Priklausomybė nuo opioidinių analgetikų – problema ar ... - I-Manager

Priklausomybė nuo opioidiniųanalgetikų – problema ar mitas?Robertas BadarasVilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninėToksikologijos centras

Netiesioginiai prikausomybėspožymiai I• Pakitęs elgesys:•dėmesio stoka•vangumas↔aktyvumas•priešiškumas, pykčio priepuoliai•sutrikę santykiai šeimoje, melavimas•interesų susiaurėjimas•naujas pažįstamų ratas•pastovus pinigų trūkumas

Tolerancija• Fenomenas, kai dėl organizmo adaptacijospakartotinas tos pačios PAM dozėsvartojimas sukelia vis mažesnį efektą• Pacientas gali atrodyti ir jaustis normaliai,netgi vartodamas teoriškai mirtinus PAMkiekius

Abstinencijos būklė• Vystosi, kai priklausomas pacientasnegauna įprastos PAM dozės įprastumetu• Eiga ir trukmė priklauso nuo vartojamosPAM kiekio, vartojimo trukmės, pacientosavybių

Psichologinė priklausomybė• Nuotaikos svyravimai• Nemiga• Silpnumas• Nenumaldomas potraukis vartoti PAM• Išlieka ilgiau, nei fizinė priklausomybė

99% - “telefonas”1% - “radijas”

Neurotropinis cheminiųpriklausomybių mechanizmas

Neurotropinis cheminiųpriklausomybių mechanizmas

Dopaminas ir priklausomybėBe pranešimoAtsakas +Pranešimas yraAtsakas +Pranešimas yraAtsakas -S+ Pr+ S+ Pr+ S-

PET - narkotikų “atmintis”Migdolinis branduolysGamtos vaizdaiKokaino vaizdai

Gretutinės patologijos I• Chirurginės:• pūlinės komplikacijos• tromboflebitai, trofinės opos• neaiškios etiogijos pilvo skausmai• VT kraujagyslių išemija• Terapinės:• dažnos kvėpavimo takų ligos• greitas svorio kritimas• rezistentiški gydymui VT motorikos sutrikimai• sunkiai koreguojamos hipertenzinės krizės• neaiškios etiologijos ryški hipertermija

Gretutinės patologijos II• Neurologinės:• koordinacijos sutrikimai• diskinezijos• polineuropatijos• smegenų kraujotakos sutrikimai• Psichiatrinės:• nemiga, nerimas, panikos atakos• depresija, suicidinės mintys• baimė, pykčio priepuoliai, psichozės• dėmesio, atminties sutrikimai

Gretutinės patologijos III• Ginekologinės:• įprastiniam gydymui rezistentiška amenorėja• skausmai mažajame dubenyje• Dermatologinės:• įprastiniam gydymui rezistentiški bėrimai• hiperpigmentacijos ir dūrių žymės• plaštakų patinimas ir cianozė• pavieniai ar dauginiai odos nekrozės židiniai

Gretutinės patologijos IV• LOR:• nosies pertvaros defektai• nosiaryklės gleivinės atrofija• Infekcinės:• virusiniai hepatitai• ŽIV• pneumonija, sepsis• TV endokarditas• Traumatologinės:• audinių suspaudimo sindromas• Stomatologinės:• greitai progresuojantis kariesas

PAM identifikavimasVilniaus toksikologijos klinika 2003

Priklausomybės įrodymas• Tipiška PAM vartojimo klinika:• perdozavimas• abstinencija• Nustačius PAM laboratoriškai (MS, DCh)

Opioidai• Agonistai• Antagonistai• Agonistai – antagonistai (daliniai agonistai)

OpioidaiAgonistaiNatūralūs(opiatai)MorfinasKodeinasPusiau sintetiniaiHeroinasSintetiniai(opioidai)MetadonasBuprenorfinasFentanilisTramadolis

MorfinasIstorija I• 1804 m. vokiečių farmacininkasFriedrich Wilhelm Serturnerišskyrė opijaus aktyviąjąmedžiagą• Pavadino “morphium” graikųmiego dievo Morfėjaus garbei• Pirmasis išskirtas alkaloidas

MorfinasIstorija II• I parenteraliai panaudotas vaistas- morfinas (1853)• Dr. Alexander Wood "A NewMethod for Treating Neuralgia bythe Direct Application of Opiatesto Painful Points", EdinburghMedical and Surgical Journal(1855)

DiacetilmorfinasIstorija• Pirmą kartą sukurtas C. R. Wright 1874 m.• Pakartotinai susintetintas Bayer 1897 m.(F. Hofmann, 2 savaitės po ASA)• Nuo 1899 m. Bayer gamino po 1 tonąheroino per metus• Nustotas gaminti 1913 m. ?VGPUL ūminių apsinuodijimų skyrius

Heroino poveikis CNSSchema

PAM žalos palyginimasNutt D. King LA. et all (2007). “Development of a rational scale toasess the harm of drugs of potential misuse”. Lancet 369 (9566):1047-53

Priklausomybės kriterijai (TLK–10)• Diagnozuojama, jei per paskutinius metus ≥3 kriterijų:• Sudėtinga kontroliuoti medžiagos vartojimą, t.y. vartojimopradžią, nutraukimą ar vartojamą kiekį• Kompulsyvus potraukis vartoti medžiagą• Dėl psichoaktyvios medžiagos vartojimo vis mažėjantis dėmesyskitiems (alternatyviems) malonumams. Vis daugiau laiko skiriamamedžiagos įsigyjimui, vartojimui ar sveikimui po vartojimo• Tolimesnis vartojimas, nepaisant aiškių vartojimo skeliamosžalos įrodymų, vartojimo sukeliamų depresinių sutrikimų ar supsichoaktyvios medžiagos vartojimu susijusių pažinimo sutrikimų• Tolerancijos atsiradimas, pasireiškiantis tuo kad reikalingos visdidesnės dozės norint pasiekti tą patį efektą• Fiziologinės nutraukimo būsenos, kai sumažinamas arnutraukiamas medžiagos vartojimas, pasireiškiančios tipiniusindromu nutraukus medžiagos vartojimą, o siekiant sumažinto joišraišką vartojama ta pati ar į ją panaši medžiaga

Priklausomybės paplitimas tarpskausmo pacientų• “Nenustatyta jokio priklausomybėspaplitimo skirtumo tarp skausmo pacientųgydomų pirminėje grandyje ir kitų ten patgydomų pacientų”Brown R. L. et al. 1996

Neteisingai teigiamas įvertinimas• Dėl nepakankamo nuskausminimo tokie pacientai galivartoti didesnes nei paskirta vaistų dozes.• Pacientai gali nesėkmingai bandyti nutraukti opioidųvartojimą• Tolerancijos ir abstinencijos atsiradimas neišvengiamaskiekvienam pacientui, kuris ilgą laiką vartoja opioidus• Skausmo pacientams tai gali atspindeti tik adekvatausnuskausminimo trūkumą ir neuroplastiškumo procesus• Pacientas, atitinkantis šiuos kriterijus, gali neturėti jokiųasmenybės pokyčių, būdingų priklausomam pacientui

Neteisingai neigiamas įvertinimas• Opioidų šaltinis yra legalus, todėl jųįsigijimo procesas neatitinkapriklausomybės kriterijų• Gali būti sunku atskirti ar darbinė, socialinėveikla ir kiti interesai yra ribojami skausmoar priklausomybės

Naujas priklausomybės apibrėžimas I• Priklausomybė – tai pirminė, lėtinė,neurobiologinė liga, kurios vystymąsį ir išraiškąįtakoja genetiniai, psichosocialiniai ir aplinkosfaktoriai. Jai būdingi vienas ar daugiau žemiauišvardintų elgesio sutrikimų:• sutrikusi medžiagos (vaisto) vartojimo kontrolė,• kompulsyvus vartojimas,• vartojimas nepaisant akivaizdžios žalos,• nenumaldomas noras toliau vartoti (angl. craving)American Academy of Pain Medicine, American Pain Society, American Society of Addiction Medicine 2001

Naujas priklausomybės apibrėžimas II• Naujajame apibrėžime nebėra „fizinėspriklausomybės“ faktorių, t.y. tolerancijos irabstinencinio sindromo, jie yra aiškiaiatskirti nuo priklausomybės suvokimo• Tai didelis žingsnis vertinant ilgalaikįopioidų skyrimą skausmo pacientams

Pseudo-priklausomybė(pseudoaddiction)• Skausmo pacientams pasireiškiantys elgesiosutrikimai, kurie gali būti klaidingai vertinami kaippriklausomybė• Dažnai tai tėra nepakankamo nuskausminimorezultatas• Skausmo pacientams adekvatus nuskausminimaspagerina aktyvumą, reakcijos greitį, dėmesioišlaikymo trukmę ir nuotaiką, neįtakoja kognityviniųfunkcijų, tuo tarpu priklausomiems asmenimsdidesnės opioidų dozės veikia atvirkščiai

Priklausomų ir pseudo-priklausomųpacientų palyginimasPseudo-priklausomybėPriklausomybėDozės didinimasPasiekus pakankamąnuskausminimą doziųnebedidina arba siekiasumažintiNuolatos didina dozęEuforijos siekimas Ne TaipIntoksikacijos požymiai(slopinimas, sutrikimas)Domėjimasis šalutiniaisefektaisDomėjimasis šalutinių efektųpadariniaisKitų gydymo rekomendacijųlaikymasisNeTaipTaipTaipTaipNeNeNeFishbain DA, 2003

Opioidų įtaka priklausomybėsvystymuisi• Kuo trumpiau veikia opioidai, tuo greičiauvystosi tolerancija; trumpo veikimoopiodams būdingas „bangavimo“ efektas• Prailginto veikimo opioidų formomsbūdingas ypatingai mažas piktnaudžiavimopotencialas; Brookoff (1993) - 60 proc.opiodinių narkomanų pareiškė, kad šiemedikamentai jiems visai netiko

Opioidų nutraukimas• Opioidų nutraukimas susijęs su išliekančiuskausmu ir opioidinės abstinencijos būkle beihiperalgezija• Skausmo pacientams rekomenduojama taikytilaipsnišką opioidų dozės mažinimo schemą• Medicininę detoksikaciją galima taikyti išimtiniaisatvejais, jei kitaip nepavyksta nutraukti vartojimo.Jos esmę sudaro:• opioidų nutraukimas detoksikacijos pradžioje arbagreitai mažinant dozes (per 7- 14 d.)• abstinencinės būklės korekcija kitais medikamentais

“Greitosios“ detoksikacijos• Opioidų antagonistais sukeliama labaiintensyvi, tačiau greitai praeinantiabstinencijos būklė. Tai leidžia nutraukimolaikotarpį sutrumpinti iki 24-72 val.• Pagrindinė problema – ūmios, sunkiosabstinencinės būklės korekcija, tamdažniausiai taikoma įvairaus gylio sedacijaiki bendrosios nejautros

“Greitoji“ detoksikacija skausmo gydyme• Ypatingai didelė tolerancija opioidams(1300 mg paros morfino dozėnebeefektyvi)• Pacientui atlikta medicininė detoksikacijabendroje nejautroje, tris savaites nevartojoopioidų• Vėl pradėjus opioidus, efektyviamnuskausminimui pakako 90 mg morfinoBreitfeld C. et al. 2003

Toksikologų ir skausmo specialistųbendradarbiavimo ateitis