Žurnalas ,,Sveikatos mokslai", Nr. 5 [PDF formatas, 1080

2002 m. “Sveikatos mokslai” Nr.5 

SVEIKATOS 

2002’5 MOKSLAI 

HEALTH SCIENCES 

Visuomenës 

sveikata 

Medicina 

Slauga 

Vilnius, 2002 

Public 

Health 

Medicine 

Nursing 

ISSN 1392-6373 

1

2 

Raktaþodþiai: anemijos korekcija, hipotenzinë anestezija 

ginekologijoje. 

Santrauka 

Net ir naudojant naujausias technologijas iðlieka 

gana didelë infekciniø ligø sukëlëjø perdavimo 

hemotransfuzijø metu tikimybë. Dël ðio 

pavojaus ir potransfuzinës imunosupresijos didëja 

dëmesys perioperaciná nukraujavimà maþinanèiø 

priemoniø taikymui bei tobulinimui visose 

chirurgijos srityse. 

Intraabdominalinëms ginekologinëms operacijoms, 

kuriø metu ðalinama gimda, nebûdingas 

labai stiprus kraujavimas, taèiau iki operacijos 

smarkiai nukraujavusioms pacientëms neretai 

jis tampa lemiama perioperacinës hemotransfuzijos 

prieþastimi. Tokioms pacientëms ir tenka 

absoliuti kraujo perpylimø dauguma. Minimalizavus 

jø intraoperaciná nukraujavimà galima 

sumaþinti perpilamo kraujo kieká, o daþniausiai 

ir visai jo iðvengti. Histerektomijos operacijoms 

ið ápratimo taikoma normotenzinë 

anestezija. Manau, kad miðrios (epiduralinës - 

bendros endotrachëjinës) hipotenzinës anestezijos 

(MHA) taikymas ir tausojanti hemotransfuzinë 

taktika gali bûti plaèiau taikoma anesteziologinë 

priemonë, galinti daþnai sumaþinti 

nors ir nedidelá, bet labai nepageidaujamà perioperaciniø 

kraujo perpylimø skaièiø atliekant 

dideles ginekologines operacijas. Tokià prielaidà 

palaiko Vilniaus greitosios pagalbos universitetinëje 

ligoninëje vykstanèio prospektinio 

tyrimo pradiniai rezultatai. Ðioje studijoje lyginamas 

intraoperacinis nukraujavimas histerektomijos 

operacijø metu taikant bendrà normotenzinæ 

anestezijà (BNA) ir miðrià hipotenzinæ 

anestezijà (MHA). Ypatingas dëmesys skiriamas 

hipotenzinës anestezijos taikymui anemijos sàlygomis, 

nes kaip tik nukraujavusioms pacientëms 

ðis metodas yra aktualiausias – padeda 

apskritai iðvengti kraujo perpylimo ar bent su- 

“Sveikatos mokslai” Nr.5 2002 m. 

HIPOTENZINË ANESTEZIJA GINEKOLOGIJOJE 

A.ANDRIJAUSKAS 

Vilniaus universiteto Anesteziologijos ir reanimatologijos klinika, 

Vilniaus greitosios pagalbos universitetinë ligoninë 

maþina perpilamà kieká. Straipsnyje apraðomi 

studijoje naudojami pacientø atrankos hipotenzinei 

anestezijai ypatumai bei hemotransfuziniai 

kriterijai, palyginami nukraujavimo tûriai 

histerektomijø operacijoms taikant hipotenzinæ 

ir normotenzinæ nejautrà. 

ÁVADAS 

Dël intraoperacinio kraujo netekimo ginekologiniø 

gimdos paðalinimo operacijø metu daþniausiai nereikia 

hemotransfuzinës korekcijos. Áprastinis 250-350 

ml nukraujavimas paprastai nekomplikuoja ir anestezijos 

eigos. Matyt, dël to anesteziologai neskiria didelës 

reikðmës nukraujavimà maþinanèiø metodø taikymui. 

Daþniausiai taikoma normotenzinë arba neþymiai 

hipotenzinë anestezija. Geras operacinës technikos 

ávaldymas, uþdelstø ir sudëtingø klinikiniø atvejø 

retëjimas lemia neilgà – daþniausiai iki dviejø 

valandø – operacijø trukmæ (mûsø uþregistruota operacijø 

hipotenzijoje vidutinë trukmë buvo 82 minutës, 

o normotenzijoje – 112 min.). Esant ryðkiai lëtinei 

arba ûminei prieðoperacinei anemijai, daþniausiai 

dar iki operacijos atliekama paruoðiamoji hemotransfuzija 

arba kraujo parinkimas perpylimui operacijos 

metu, nes aiðku, kad net nedidelá intraoperaciná 

nukraujavimà tikrai reikës koreguoti. Þinoma, pasitaiko 

ir neáprastai dideliø, nenumatytø kraujavimø operacijos 

metu esant sudëtingai hemostazei, pavyzdþiui, 

esant ryðkiai endometriozei, sàaugoms. Tada net ir 

skubos tvarka atliekamas kraujo parinkimas bei organizaciniai 

darbai, mûsø nuomone, vis tiek uþtrunka 

pakankamai ilgai, o dël to hemotransfuzija daþniausiai 

atliekama jau pooperaciniu laiku. Apibendrinant 

galima sakyti, kad problemos lyg ir nëra: áprastiniai 

nukraujavimo tûriai nedideli, iðimtys, taigi kartu 

ir intraoperacinës hemotransfuzijos retos, ikioperacinës 

anemijos korekcija irgi neproblemiðka. Akivaizdu, 

kad ginekologinio operacinio kraujavimo maþinimo 

aktualumo negalima lyginti su tokiomis kraujingomis 

operacijomis kaip klubo sànariø ortopedinis 

protezavimas, kai net ir taikant ávairias paciento krau-


jà tausojanèias priemones vidutinis intraoperacinis nukraujavimas 

siekia 625 ml (hipotenzinë epiduralinë 

anestezija) – 1875 ml (spinalinë anestezija) (7). Vis 

dëlto anesteziologinë taktika, ypaè miðri hipotenzinë 

anestezija galëtø bûti plaèiau taikoma nukraujavimui 

maþinti dideliø ginekologiniø operacijø metu. Ji gali 

lemti labai svarbø rezultatà – net ir anksèiau apraðyti, 

rodos, neiðvengiami hemotransfuziniai atvejai (prieðoperacinë 

anemija, sunkûs chirurginiai atvejai) gali 

praeiti su labai nedideliais perpilto homologinio kraujo 

tûriais, o daugiausia – apskritai be jo. Toká rezultatà 

laikau svarbiu ir ðiuolaikiðku tikslu, reikðmingai gerinanèiu 

bendrà gydymo proceso kokybæ ir maþinanèiu 

rizikà bei potencialià þalà pacientui. 

TYRIMO OBJEKTAS IR TIKSLAS 

Miðri hipotenzinë anestezija (MHA) galëtø bûti prioritetinis 

anesteziologinis metodas didelëms ginekologinëms 

operacijoms, nes, be kraujavimà maþinanèio 

efekto, MHA suteikia epiduralinio anestezijos 

komponento sàlygojamus reikðmingus privalumus: maþesnës 

bendros anestezijos preparatø dozës, galimybë 

iðvengti sisteminiø opioidø pooperaciniam nuskausminimui, 

imuninës sistemos protekcija, greitesnis peristaltikos 

susinorminimas (4), maþesnis pooperacinis 

kvëpavimo slopinimas (2), koronaroprotekcinis torakalinës 

epiduralinës blokados efektas, pooperacinës 

hiperkoaguliacinës bûklës maþinimas (2), ankstyva 

pooperacinë paciento fizinë aktyvacija. Ypaè svarbus 

pooperacinës hiperkoaguliacinës bûklës maþinimas 

kaip tromboemboliniø komplikacijø prevencija, 

nes operacijos maþajame dubenyje priskiriamos prie 

didelës tokiø komplikacijø rizikos grupës. Be to, pooperacinis 

epiduralinis nuskausminimas slopina neuroendokrininæ 

stimuliacijà, kuri derinyje su vazookliuziniu 

fenomenu laikoma daþniausia pooperacinës 

miokardo iðemijos prieþastimi. 

1 lentelë. Fizinio krûvio toleravimo praktinis vertinimas. * 8 

u jei pacientas be uþdusimo gali nesustodamas nueiti 1 mylià 

(apie 1,5 km), kairiojo skilvelio rezervas laikomas geru, o paþengusios 

koronarinës ligos (KL) tikimybë labai maþa; 

u jei pacientas be uþdusimo gali nesustodamas nueiti >500 

m ir uþlipti 3 laiptø eiles, kairiojo skilvelio rezervas laikomas patenkinamu, 

o KL neturëtø bûti toli paþengusi; 

u jei pacientas uþdûsta ir/ar pajauèia stenokardiná skausmà, 

eidamas

4 

2 lentelë. Perioperative Ischemia Research Group rekomenduojami prieðoperaciniai 

pooperacinës miokardo iðemijos prognostiniai faktoriai 

(1). 

• Kairio skilvelio hipertrofija 

• Arterinë hipertenzija anamnezëje 

• Diabetes mellitus 

• Tikrai þinomas koronarinës ligos buvimas 

• Digokino vartojimas 

INTERPRETACIJA 

Pooperacinës miokardo iðemijos rizika progresyviai didëja, didëjant 

prognostiniø faktoriø skaièiui: 22% pacientø ji gali bûti net nesant 

minëtø faktoriø; 31% pacientø su vienu faktoriumi; 46% – su dviem 

faktoriais; 70% – su trim faktoriais; 77% – su keturiais. 

4 lentelë. Nukraujavimas histerektomijos operacijø metu taikant miðrià 

hipotenzinæ (MHA) ir bendrà normotenzinæ anestezijà. 

Nukraujavimas ml MHA BNA 

Iki 55 18 0 

55-150 4 4 

280-650 0 12 

Hipotenzijoje (MHA vidurinis arterinis kraujospûdis 

maþintas 30-50%) ir normotenzijoje (BNA - ne daugiau 

kaip 30%) atliktø anestezijø registruotà intraoperaciná 

nukraujavimà lyginame vertindami kraujo tûrá 

siurblyje. 

Prieðoperacinio paciento ávertinimo akcentai – tai 

hipotenzinës anestezijos pritaikymo galimybiø ir ypatumø 

iðaiðkinimas, hemotransfuzinës taktikos numatymas 

perioperaciniu laikotarpiu. 

Hipotenzinë anestezija, ypaè anemijos fone, kelia 

reikðmingà miokardo, inkstø ir smegenø iðemijos 

pavojø (10). Todël ðiø organø kraujotakos ir funkcijos, 

kompensaciniø ir rezerviniø galimybiø prieðoperaciniam 

ávertinimui bei perioperaciniam monitoringui skiriame 

iðskirtiná dëmesá. 

Miokardo funkciná rezervà ávertinome pagal kasdieniniø 

fiziniø krûviø toleravimà (1 lentelë). Ðirdies 

funkcinei bûklei ávertinti esant ðirdies ligos poþymiams 

naudojame Niujorko ðirdies asociacijos – NYHA – klasifikacijà 

(1A lentelë). Pooperacinës miokardo iðemijos 

tikimybæ vertiname naudodamiesi naujausiais Hollenbergo 

ir Mangano vadovaujamos perioperacinës 

iðemijos tyrimø grupës (Perioperative Ischemia Research 

Group) pooperacinës miokardo iðemijos prieðoperaciniais 

prognostiniais faktoriais (2 lentelë). Geras 

fizinio krûvio toleravimas net ir esant stabiliai krûtinës 

anginai leidþia manyti, kad operacinis stresas nesukels 

miokardo disfunkcijos (8). Taèiau nestabilios 


3 lentelë. Faktoriai, maþinantys anemijos toleravimà ir hemotransfuzijos 

indikatoriø ribinius parametrus (1). 

DEGUONIES POREIKIO PADIDËJIMAS 

Hipertermija 

Hipertiroidizmas 

Nëðtumas 

RIBOTA GALIMYBË DIDINTI MINUTINÁ ÐIRDIES TÛRÁ 

Koronariniø arterijø liga 

Miokardo disfunkcija (infarktas,kardiomiopatija) 

Beta receptoriø blokada 

NEGALËJIMAS PERSKIRSTYTI KRAUJOTAKOS 

Maþà sisteminá kraujagysliø rezistentiðkumà lemianèios bûklës 

(sepsis,bûklë po ekstrakorporinës kraujo apytakos taikymo) 

Okliuzinë kraujagysliø liga (smegenø,vainikiniø arterijø) 

O 2 -Hgb KREIVËS NUKRYPIMAS Á KAIRÆ 

Alkalozë 

Hipotermija 

NENORMALUS HEMOGLOBINAS 

Konservuoto Hgb buvimas 

Hgb S (Sicle cell liga) 

ÛMINË ANEMIJA 

PABLOGËJUSI OKSIGENACIJA 

Plautinë patologija 

Didelis aukðtis 

stenokardijos buvimà laikome kontraindikacija MHA 

taikymui. Visoms pacientëms atliekame áprastiná EKG 

tyrimà prieð MHA ir po jos. Perioperacinis atenololio 

skyrimas pacientams su átariama ar þinoma koronarine 

liga maþina ilgalaikes ðirdies komplikacijas (9). 

Miokardo iðemija daþniausiai ávyksta 36-48 valandos 

po operacijos, o P.T.Manganas (12) nustatë, kad miokardo 

infarktas, nestabili krûtinës angina ir staigi mirtis 

daþniausiai pasitaiko 38-48-os valandos metu po miokardo 

iðemijos epizodo. Todël atenololio skyrimà tæsiame 

bent 72 pooperacines valandas. Intraoperaciná 

II derivacijos EKG monitoringà laikome bûtinu minimumu, 

o ST segmento stebëjimà – svarbiu taikant 

MHA didelës kardiologinës rizikos pacientëms. Prieðoperacinio 

ávertinimo metu nustatytà kardiologiniø 

komplikacijø rizikos laipsná laikome tiesiogiai proporcingu 

perioperacinio monitoringo apimèiai – kuo 

didesnë rizika, tuo platesnis monitoringo spektras. Jei 

esant maþai rizikai pakanka neinvaziniø metodø, tai 

jai didëjant reikia matuoti ir centriná veniná spaudimà 

bei tiesioginá arteriná kraujospûdá. 

Renalinë iðemija laikoma daþniausia ûminio inkstø 

nepakankamumo prieþastimi (5). Mirtingumas nuo 

jo perioperaciniu laikotarpiu vis dar gana didelis (14). 

Klinikinëje praktikoje plaèiu diapazonu skiriasi iðeminio 

inkstø insulto trukmë ir ryðkumas, sukeliantys ûminá 

inkstø nepakankamumà: vieniems pakanka net poros 

iðeminiø minuèiø, kitiems ir uþsitæsusi iðemija suke-


lia tik laikinà inkstø disfunkcijà (5). Hipotenzinë anestezija, 

ypaè anemijos fone, sukelia ypatingà inkstø 

iðemijos rizikà. Anemijos metu deguonies pasisavinimas 

inkstuose didëja atvirkðtine proporcija hematokrito 

maþëjimui (1). Todël inkstø kraujotakos, funkcijos 

ir intravaskulinio skysèiø tûrio ávertinimas prieð 

MHA yra kritiðkai svarbûs. Ðabloniðkai atliekame visà 

ðlapimo tyrimà ir serumo gliukozës, ðlapalo, kreatinino 

tyrimus. Atkreiptinas dëmesys á tai, jog tam, 

kad atsirastø nukrypimø ðlapalo ir kreatinino tyrimuose, 

glomerulinë filtracija turi sumaþëti net 75% (14). 

Svarbiausi inkstø autoreguliacijos procesai anemijos 

ir hipotenzijos fone optimaliai vyksta tik esant normovolemijai 

ir adekvaèiam kardiovaskuliniam atsakui 

(pvz., tachikardijai). Taikant MHA, epiduralinë simpatinë 

blokada (regioninës blokados aukðtis paprastai 

siekia T4-8) slopina tachikardijà, kuri, kaip ir normovolemija, 

labai svarbi kompensaciniams procesams 

gerinant anemijos ir hipotenzijos sutrikdytà deguonies 

transportavimà (4, 12). Tai dar padidina normovolemijos 

ir jos monitoringo renoprotekcinæ svarbà 

taikant MHA. Labai informatyvus centrinio veninio 

spaudimo matavimas, taèiau centrinës venos kateterizacija 

vien tik ðiuo tikslu retai pateisinama. Todël 

paprastai mes naudojame neinvaziná pletizmografiniø 

bangø monitoringà. Greta klasikiniø hipovolemijos 

poþymiø vertinimo naudojame ir toká: jà galima 

átarti, kai serumo ðlapalo / kreatinino santykis virðija 

normalià 10-20 ribà (1). Prieð MHA taikymà bûtinai 

nutraukiame nefrotoksiniø faktoriø skyrimà, ypaè 

perþiûrime perioperaciná antibiotikø vartojimà. Inkstø 

autoreguliacijos iðsaugojimo hipotenzijos fone sumetimais 

perioperaciniu laikotarpiu nutraukiame nesteroidiniø 

prieðuþdegiminiø preparatø (3) ir AKF inhibitoriø 

(14) vartojimà. Pastarieji daþniausiai keièiami 

beta receptorius blokuojanèiu preparatu siekiant 

dar ir perioperacinës koronaroprotekcijos. Principinë 

mûsø prieðoperacinio inkstø ávertinimo nuostata yra 

tokia: reikia netaikyti HMA esant bet kokios etiologijos 

ir bet kokio ryðkumo inkstø funkcijos ar kraujotakos 

sutrikimui. Operacijos, o ypaè jos hipotenzinio 

etapo metu inkstø bûklæ vertiname valandinës diurezës 

stebëjimu. Jos sumaþëjimas iki 20 ml ir maþiau 

per valandà yra grësmingas poþymis, áspëjantis apie 

bûtinumà nedelsiant gerinti inkstø perfuzijà – visø pirma 

padidinti kraujospûdá (1). 

Smegenø kraujotakos lokali autoreguliacija pastebimai 

sutrinka dël bendros anestezijos komponentø 

poveikio – tada smegenø perfuzija tampa tiesiogiai 

priklausoma nuo vidurinio arterinio kraujospûdþio 

(10). Todël taikant MHA pastebimai sumaþëja smegenø 

perfuzija. Taigi smegenø kraujotakos ir funkcijos 

prieðoperacinis ávertinimas yra labai svarbus: esant 

reikðmingiems CNS kraujotakos sutrikimams, neurologinei 

patologijai, intrakranijinio spaudimo padidëjimui 

ar liekamiesiems reiðkiniams po buvusiø traumø 

MHA netaikome. 

Histerektomijø operacijoms planine tvarka hospitalizuoti 

pacientai daþniausiai turi neseniai atliktus 

bûtinus prieðoperacinius laboratorinius tyrimus. 

Jei numatome taikyti MHA, papildomai arba pakartotinai 

skiriame hemoglobino (Hgb), hematokrito 

(Hct), serumo ðlapalo ir kreatinino, maiðyto veninio 

(kapiliarinio) kraujo PH, PO 2 ir PCO 2 tyrimus. Pooperacinei 

kontrolei atliekame Hgb, Hct, serumo laktatø, 

maiðyto veninio (kapiliarinio) kraujo PH, PO 2 

ir PCO 2 tyrimus. 

Epiduraliná kateterá ávedame apatiniame krûtininiø 

slanksteliø lygyje (T10-T12) prieð bendros endotrachëjinës 

anestezijos pradþià. Procedûros metu intraveniðkai 

sulaðiname apie 1000 ml kristaloidø tirpalø. 

Po 2 ml 2% lidokaino tirpalo testinës dozës 5 ml 

frakcijomis su 3 minuèiø intervalu suleidþiame 2 ml 

2% lidokaino ir 16-20 ml 0,5% bupivakaino tirpalus 

ir siekiame blokados aukðèio pakëlimo iki T8-4 segmento. 

Áprastai pradedame intraveniná adrenalino mikrodoziø 

skyrimà. Tada pradedame bendrà endotrachëjinæ 

anestezijà tiopentaliu ir/arba propofoliu, fentaniliu, 

N 2 O, pipekuroniumi, kartais hipotenzijos gilinimui 

vartojame izofluranà, fluoretanà. Simpatinës epiduralinës 

blokados laipsniðkas pasireiðkimas ir bendros 

nejautros sinergistinis poveikis hemodinamikai 

sukelia progresuojanèià arterinæ hipotenzijà, jos laikas 

idealiai sutampa su chirurginiø manipuliacijø perëjimu 

á kraujingiausius etapus – gimdos atidalijimà ir 

paðalinimà. Ðiuose etapuose bradikardijos fone vidurinis 

arterinis kraujospûdis palaikomas 50-60 mm Hg 

ribose – tai atitinka individualaus kraujospûdþio sumaþinimà 

30-50%. Paðalinus gimdà (daþniausiai tai 

ávyksta apie 50-70-à operacijos minutæ) kraujospûdis 

paprastai adrenalinu laipsniðkai didinamas iki prieðoperacinio 

lygio, kad bûtø uþtikrinta optimali hemostazë. 

Epiduraliná kateterá pooperaciniam nuskausminimui 

naudojame tris pooperacines paras. 

Hemotransfuziniai faktoriai. Istoriðkai ribiniais parametrais 

buvo laikomi hematokritas (Hct)

6 

vaskulinis atsakas (12). Didþiajai daugumai pacientø 

hemotransfuziniu slenksèiu laikoma riba tarp Hgb 

6–7 g·dl –1 (Hct 18–21%) ir Hgb 10 g·dl –1 (Hct 30%) 

(1). Apatinë riba taikytina jauniems ûmiai nukraujavusiems 

asmenims be kitø komplikuojanèiø bûkliø 

ir gerai kompensuotos lëtinës anemijos (Hgb 6-8 g·dl – 

1 ) atvejais (1). Hematokrito reikðmë Hct-25% paprastai 

gerai toleruojama pacientø su gerai koreguojama 

gretutine patologija, jei nëra koronarinës ligos 

poþymiø (1). Mûsø stebëjimai rodo, kad didþioji dauguma 

histerektomijø pacienèiø yra vidutinio amþiaus, 

ASA II-III, NYHA 1-2, vos ne visoms galima 

taikyti þemiausias Hgb ir Hct ribas. Koronarinës ligos 

atveju iðemijos rizikos slenksèiu laikome Hct - 

30% (1). Daþniausiai literatûroje rekomenduojama 

“chirurginei intervencijai priimtina” hematokrito riba 

moterims yra Hct 27% (10). Mûsø prieðoperaciniame 

Hct tyrime ðià ribà ne kartà laikëme priimtina 

MHA taikymui histerektomijos operacijoms – nebuvo 

perioperaciniø nepakankamo deguonies perneðimo 

poþymiø, gyvybiniø organø disfunkcijos ar 

kitø komplikacijø. Operacijø metu nukraujavimas irgi 

buvo toks menkas, kad pooperaciniø tyrimø rezultatai 

liko beveik nepakitæ lyginant su pradiniais. 

Hemotransfuzijoms indikacijø nebuvo. 

Transfuzinæ Hgb ribà didina bûklës, bloginanèios 

anemijos fiziologiniø kompensaciniø sistemø galimybes 

(3 lentelë). Ði riba didëja ir taikant DPV (12). 

Vis dëlto paminëtos mûsø taikomos rekomendacijos 

nekonkretizuoja, kiek tos slenkstinës ribos padidëja. 

Manome, kad tai turi bûti nustatoma individualiai 

vertinant kompensacinius anemijos toleravimo 

rodiklius. Idealu bûtø remtis paèiais objektyviausiais 

rodikliais: minutiniu ðirdies tûriu, arterinio ir maiðyto 

veninio kraujo oksigenacija, viso kûno deguonies 

ekstrakcijos rodikliu (2, 3, 6). Taèiau ið áproèio naudojame 

maiðyto veninio kraujo oksigenacijà. Pavojingai 

sumaþëjusá deguonies transportavimà rodo 

maiðyto veninio kraujo PO 2


3. Stoelting R.K. Pharmacology & Physiology in Anesthesia, 

3 rd edition. LWW’s Interactive Anesthesia Library, USA, 2001. 

4. Cousins, Bridenbaugh. Neural Blocade, 3 rd edition. LWW’s 

Interactive Anesthesia Library, USA, 2001. 

5. Kelley W.N. Textbook of Internal Medicine, 4 th edition. 

LWW’s Interactive Anesthesia Library, USA, 2001. 

6. Connelly N.R., Silverman D.G. Review of Clinical Anesthesia, 

3 rd edition. LWW’s Interactive Anesthesia Library, USA, 2001. 

7. Amtssygehus A. Reduced blood loss in hypotensive epidural 

anesthesia. Lecures and Abstracts: 217. 12 th World Congress of 

Anaesthesiologists, Canada, 2000. 

8. Tuman K.J. Perioperative Cardiovascular Risk: Assessment 

and Management. Review Course Lectures. International Anesthesia 

Research Society Congress, Fort Lauderdale, USA, 2001 

9. Mangano D.T. Effect of atenolol on mortality and cardiovascular 

morbidity after noncardiac surgery. New Engl. Journal of 

Medicine, 335, 1713-20, 1996. 

10. Swanson O.V.E. Perioperative Hemodynamic Control. Clinical 

Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital, 

Fifth Edition, 328, USA, 1998. 

11. Juelshaard P., Larsen U.T. Regional Anaesthesia and Pain 

medicine. 26(2), 105-10, 2001. 

12. Miller R.D. Update in Blood transfusions and blood substitudes. 

Review Course Lectures. 71-78, International Anesthesia Research 

Society Congress, Hawaii, USA, 2000. 

13. Kelley W.N. Internal Medicine. LWW’s Interactive Anesthesia 

Library, USA, 2001. 

14. Rosenthal M.H. The perioperative protection of vital organ 

function-Renal function and kidney. 55 th PGA (Post Graduate Anaesthesia) 

Assembly, New York, USA, 2001. 

Recenzavo prof. habil. dr. J.Ivaðkevièius, 

dr. S.Vosylius 

Raktaþodþiai: ûminis skausmas, lëtinis skausmas, gydymas, 

skausmo klinika. 

Santrauka 

Ûminio ir lëtinio skausmo gydymas pagrástas 

tais paèiais gydymo principais ir bûdais. Anesteziologai, 

ávaldæ regioninës anestezijos metodus, 

ûminio skausmo gydymo patirtá gali sëkmingai 

pritaikyti lëtinio skausmo gydymui. Ðiame 

straipsnyje aptariami skausmo gydymo principai, 

anesteziologo vaidmuo ir siûlomas skausmo 

gydymo ástaigø modelis. 

HYPOTENSIVE ANAESTHESIA IN GYNECOLOGY 

A.Andrijauskas 

Summary 

Even using the newest technologies and extensive testing of all 

donated blood the possibility of infectious agents to be transmitted 

during blood transfusions stays markedly high. The above mentioned 

risk and immunosuppression caused by homologous blood transfusions 

are the main reasons for increasing attention to the perioperative 

blood saving methods in all the fields of surgery. 

Hysterectomy operations usually do not cause significant blood 

loses, but in the face of preoperative bleeding history intraoperative 

bleeding may be the main cause of blood transfusions. Such cases 

are the most common in hysterectomy surgery. Minimising intraoperative 

blood loss could lower the amount and incidence of perioperative 

blood transfusions. Most widely used anaesthesia methods for 

hysterectomy surgery are normotensive. I suggest the hypotensive 

methods and especially hypotensive combinated epidural-general endotracheal 

anaesthesia should be used more frequently and blood 

saving approach to the transfusion decisions should be applied if using 

that method. Their combination could significantly reduce the 

demand for perioperative blood transfusions in hysterectomy patients. 

The supporting are the results of our recent study being carried out in 

Vilnius University Emergency Care Hospital. That study compares 

hemorrhage during hysterectomy surgery when using hypotensive combinated 

epidural-general endotracheal and normotensive general endotracheal 

anaesthesia methods. The study pays special attention for 

investigating the possibility and principles of using hypotensive anaesthesia 

methods in the face of anemia. Preoperatve anemia patients 

gain most from blood saving approach because it makes it possible 

for them to lower the amount of or even avoid blood transfusion at 

all. In this review the targets and approaches of our study are being 

described and initial results discussed. Blood transfusion indications 

are also discussed. 

Gauta 2002-09-02 

SKAUSMO GYDYMO SAMPRATA 

J.BAUBLIENË 

Vilniaus universiteto ligoninës Santariðkiø klinikos 

ÁVADAS 

Skausmo malðinimas – viena sudedamøjø anestezijos 

daliø. Dabartinë anesteziologø karta stebi ryðkius 

pokyèius skausmo sampratoje - skausmas traktuojamas 

kaip penktas gyvybinis rodiklis, jis matuojamas, 

registruojamas, o lëtinis skausmas suprantamas 

kaip savarankiðka liga, turinti savo patofiziologijà, 

anatominá substratà bei specifinius gydymo bûdus. 

Pagrindiniai ûminio skausmo gydymo principai 

- prevencija, skausmo informacijos perdavimo blokada 

regioninës anestezijos pagalba, pastovios analgetikø 

koncentracijos palaikymas ilgalaikëmis infu- 

7

8 

zijomis ar prolonguotais vaistais, skausmo protrûkio 

gydymas greito veikimo medikamentais, gali bûti pritaikyti 

lëtinio skausmo gydymui. Lëtinio skausmo gydymas 

tampa nauja anesteziologo pareiga. 

J.Cousins skausmà pavadino tylia epidemija, 21 amþiaus 

liga. Lëtinis skausmas tampa didele medicinos, 

ekonomikos ir socialine problema. Senëjanti visuomenë 

ir lëtiniø degeneraciniø ligø, traumø skaièiaus didëjimas 

pakeitë sergamumo ir invalidumo struktûrà - 

vis didëja skausmo medicinos poreikis. M. Pileckytës 

duomenimis, sergamumas ir nedarbingumas dël lëtinio 

skausmo Lietuvoje atitinka pasaulines tendencijas 

ir bûtina gerinti pagalbà lëtinio skausmo varginamiems 

ligoniams. Tokia pagalba yra ekonomiðkai naudinga, 

nes didþiausia dalis kenèianèiø lëtinius skausmus yra 

darbingo amþiaus þmonës. 

Dabar, kai skausmà gydo pagrindinës ligos specialistai, 

apie 50% suaugusiøjø kenèia nuo lëtiniø skausmø. 

Tai rodo, kad skausmo gydymas áprastais bûdais 

(daugiausia farmakologiniais) nëra sëkmingas. Reikia 

ugdyti naujà poþiûrá bei taikyti kompleksiná gydymà 

(invaziná, fizioterapiná, reabilitaciná ir kt.). Tam tarnauja 

nauja skausmo, kaip atskiros ligos, samprata. 

Pasaulinës sveikatos organizacijos metodinës rekomendacijos 

ápareigoja kurti skausmo gydymo ástaigas, 

reorganizuoti gydytojø ir sveikatos organizatoriø 

mokymà, keisti ástatymus, lengvinant nuskausminanèiø 

vaistø gavimà, ugdyti visuomenës nepakantumà 

blogai malðinamam skausmui bei iðgyvendinti nepagristà 

opioidofobijà. Anesteziologai, progresyvios 

ir radikalios màstysenos gydytojai, keièia poþiûrá á 

ûminio skausmo malðinimà, pritaiko anestezijos ágûdþius 

lëtinio skausmo gydymui, tuo praplësdami savo 

specialybës ribas. Jø darbo prilyginimas dieviðkajam 

- sedare dolorum opus divinum est – tik menkas atpildas. 

Atëjo metas áteisinti skausmo gydymà kuriant 

skausmo gydymo tarnybø tinklà, sutvarkant apmokëjimo 

klausimus, apibrëþiant ávairiø specialistø funkcijas 

ir atsakomybæ. Ðio straipsnio tikslas - pasidalyti 

sukaupta patirtimi ir pasiûlyti skausmo tarnybos vizijà 

Lietuvoje. 

Skausmo teorija 

Skausmas - visiems gerai paþástamas pojûtis. Tai 

periferinio dirgiklio informacijos perdavimas á centrinæ 

nervø sistemà, susidedantis ið transdukcijos, moduliacijos, 

transmisijos ir percepcijos. Perduodantys 

skausmo informacijà nerviniai takai, neurotransmiteriai 

átakoja skausmo pobûdá, intensyvumà bei kitas 

charakteristikas; skausmo suvokimas ir jo interpretacija 

centrinëje nervø sistemoje - baigiamasis sudë- 


tingo proceso etapas. Kiekviename ið ðiø etapø skausmas 

gali bûti veikiamas vidiniø skausmà slopinanèiø 

sistemø arba medikamentais. Skausmas - objektyvus 

audiniø paþeidimo reiðkinys, kurio subjektyvioji iðraiðka 

priklauso nuo individo iðsilavinimo, kultûros, 

ankstesnio patyrimo, motyvacijos ir daugybës kitø socialiniø 

faktoriø. Taip skausmas tampa ne tik medicinine, 

bet ir socialine problema (1, 2). 

Skausmà vertiname dvejopai: kaip simptomà, lydintá 

daugumà ligø, verèiantá ieðkoti pagalbos ir kaip 

savarankiðkà ligà. Ûmaus skausmo metu charakteringas 

simpatinës nervø sistemos dirginimas, pasireiðkiantis 

ávairiais klinikiniais simptomais (tachikardija, 

hipertenzija, tachipnoe, prakaitavimu, priverstine antalgine 

padëtimi) yra laikinas ir turi apsauginá pobûdá. 

Ðiuo atveju skausmo vaidmuo yra pozityvus. Paðalinus 

skausmo prieþastá, gydant ligà, skausmas turëtø 

praeiti ir nepalikti jokiø pëdsakø nervø ar kitose 

organizmo sistemose. Gydant neteisingai, pavëluotai, 

lëtiniø ligø ar traumø atveju, skausmas tampa lëtiniu 

(3). 

Ûminis ir lëtinis skausmas 

Lëtiniu vadinamas ilgiau nei 3 mënesius uþtrukæs 

skausmas. Bet ûminá ir lëtiná skausmà skiria ne tik 

laiko intervalas. Tai dvi to paties proceso kokybiðkai 

skirtingos sudëtinës dalys, o ne ilgiau uþsitæsæs ûminis 

skausmas. Audiniø paþeidimo vietoje iðsiskirianèios 

chemiðkai aktyvios medþiagos stimuliuoja skausmo 

receptorius (nociceptorius). Kuo ilgiau trunka tokia 

stimuliacija, tuo jautresnës tampa nervinës làstelës 

ir net silpnas dirgiklis sukelia stiprø atsakà (sensitizacija); 

dël ilgalaikio dirgiklio vyksta neuroplastiniai 

- nervinio audinio persitvarkymo - procesai: naujos, 

paprastai nedalyvaujanèios skausmo jutime nervinës 

làstelës átraukiamos á skausmo perdavimà. Tai 

pakeièia skausmo pobûdá, jo charakterá. Dël intensyvaus 

ir ilgalaikio dirginimo, neurogeninio uþdegimo 

pasekmëje sustiprëja destrukciniai nerviniø làsteliø 

procesai (apoptozë, lizë ir kt.). Todël ilgiau trunkantis 

skausmas turi neuropatinio (nervø paþeidimo) skausmo 

bruoþus (4). Gydymas parenkamas atsiþvelgiant á 

skausmo tipà: somatiná, visceraliná, neuropatiná, psichogeniná 

ir t.t. 

Nociceptinë arba informuojanti apie skausmà sistema 

funkcionuoja paraleliai su skausmà slopinanèia 

– antinociceptine sistema. Kaip atsakas á nociceptiná 

dirgiklá iðskiriami endogeniniai opioidai numalðina 

skausmà veikdami per opioidinius receptorius. Lëtinio 

skausmo ar dël kitø prieþasèiø iðsekinta antinociceptinë 

sistema nesugeba efektyviai malðinti skaus-


mo. Tada prireikia gydymo vaistais, imituojanèiais endogeniniø 

opioidø veikimà ar nutraukianèiais skausmo 

informacijos perdavimà ir suvokimà centrinëje 

nervø sistemoje. Pastaruoju metu atrandama daug kitø 

receptoriø, kurie átakoja skausmà ir jo blokada ávairiais, 

neáprastais tradiciniame skausmo gydyme vaistais 

padeda áveikti skausmà (5). 

Skausmo gydymo principai 

Teisingas skausmo gydymas grindþiamas skausmo 

patofiziologija. 

Pagrindiniai skausmo gydymo principai: prevencija, 

pastovios analgetikø koncentracijos palaikymas, 

skausmo protrûkio gydymas. 

Skausmo prevencijos bûdai yra ávairûs. Svarbu, 

kad preemptive analgezija, t.y. analgezija pradëta 

prieð audiniø paþeidimà, operacijà, bûtø tæsiama, kol 

iðnyks dirginimo þidinys. 

Prevencijos bûdai: 

1. Aktyviø algogeziniø medþiagø gamybos slopinimas 

audiniø paþeidimo vietoje. Nesteroidiniai vaistai 

nuo uþdegimo (NVNU), slopindami prostaglandinø 

gamybà, atlieka labai svarbø vaidmená skausmo 

prevencijoje. Deja, tai ámanoma, kai skausmo pradþia 

yra prognuozuojama, t.y. chirurginës operacijos 

skausmo prevencijai. Kitais atvejais NVNU naudojami 

kaip pagalbinë priemonë, padedanti sumaþinti kitø 

analgetikø poreiká. 

2. Skausminio dirgiklio perdavimo sustabdymas. 

Pastebëta, kad jau audiniø infiltracija vietiniais anestetikais 

þymiai sumaþina analgetikø poreiká. Nervo, 

rezginio, nugaros smegenø lygyje atliekamos blokados 

naudojant ilgo veikimo anestetikus ir jø miðinius 

su potencijuojanèiais komponentais kuo arèiau audiniø 

paþeidimo vietos garantuoja sëkmingà apsaugà 

nuo operacinio streso. Ði patirtis sëkmingai pritaikoma 

ir lëtiniam skausmui gydyti; ðiuo atveju taikomos 

ilgalaikës neurolitinës blokados (alkoholiu, fenoliu), 

destrukcija ðalèiu, radiodaþnumine srove, ávairios nervø 

stimuliacijos metodikos (transkutaninë, nugaros 

smegenø). Iðvardytas procedûrø spektras nëra visai 

áprastas anesteziologams, bet bazinis anesteziologo 

parengimas ir papildomas apmokymas specializuotose 

skausmo gydymo ástaigose padeda pasirengti naujam 

darbo profiliui. 

3. Skausmo moduliacija ávairiuose nervø sistemos 

lygiuose - tai poveikis ávairiausiems receptoriams, dalyvaujantiems 

skausmo grandinëje, vietiniais anestetikais, 

opioidais, klofelinu, ketaminu ir kitais, kasdien 

naujai atrandamais medikamentais. 

4. Antinociceptinës sistemos stiprinimas ar povei- 

kis antinociceptinei sistemai tricikliniais antidepresantais, 

serotonino reabsorbcijà slopinanèiais vaistais. 

5. Skausmo suvokimo centrinëje nervø sistemoje 

slopinimas medikamentais ir ávairiais nefarmakologiniais 

bûdais siekiant pakeisti skausmo dominantæ. 

Ðioje plotmëje ypaè vertingas psichologø, psichoterapeutø 

indëlis. 

Gydant skausmà ypaè svarbu pradëti gydymà laiku 

ir uþtikrinti pastovià analgetikø koncentracijà. Tai 

garantuoja ligonio bûklës stabilumà, komfortà, apsaugo 

nuo pripratimo vaistams ir lëtinio skausmo. Ilgalaikës 

vaistø infuzijos (po oda, epidurinës, spinalinës) ar 

prolonguotos vaistø formos (transderminës, peroralinës, 

rektalinës), derinant su skausmo protrûkio gydymu 

labai greito poveikio analgetikais - tai ne tik 

ûmaus, bet ir lëtinio skausmo gydymo principai. 

Anesteziologo vaidmuo gydant skausmà 

Tradiciðkai anesteziologai malðino ûmø, pooperaciná 

skausmà. Steigiamos ávairios ûmaus skausmo 

tarnybos suteikia naujà kokybæ ðiai srièiai: skausmo 

malðinimas, panaudojant ilgalaikes vaistø dozavimo 

priemones tæsiamas visà pooperaciná periodà. Ðiame 

darbe dalyvauja ir chirurginiø skyriø personalas, kineziterapeutai, 

psichologai ir kiti specialistai. Tokia 

komanda uþtikrina maksimalø ligoniø komfortà ir sumaþina 

pooperaciniø komplikacijø skaièiø, sudaro sàlygas 

vienos dienos chirurgijai, atpigina ligonio gydymà 

(3). 

Daugelyje anesteziologijos klinikø be chirurginës 

anestezijos, kritiniø bûkliø gydymo, plëtojama ir 

skausmo medicina. Dar 1951 m. skausmo medicinos 

pradininkas J.Bonica aiðkino, kad “anesteziologas, 

águdæs atlikti blokadas kaip anestezijà chirurgijoje, 

gali atlikti svarbiausià darbà ir malðinant skausmà, 

prisidëti prie ávairiø skausmingø bûkliø diagnozës, 

prognozës ir terapijos. Tuo nenorima pasakyti, kad 

ðios procedûros yra iðskirtinë anesteziologo ar kito 

specialisto pareiga, prieðingai - tai turëtø daryti visi 

norintys praktikai; greièiau norima pabrëþti, kad kiekvienas 

susidomëjæs anesteziologas gali daug prisidëti 

sprendþiant ðià sudëtingà klinikinæ problemà.” 

Amerikos anesteziologø asociacija praktinëse rekomendacijose 

suformulavo lëtinio skausmo gydymo 

tikslus: skausmo gydymas, skausmo kontrolë, jei jo 

neámanoma pagydyti; funkcinës, fizinës ir psichologinës 

bûklës pagerinimas bei gyvenimo kokybës atstatymas; 

gydymo iðlaidø sumaþinimas. 

Daugybë studijø ávertino daugiaprofesiniø skausmo 

gydymo centrø efektyvumà. Vertinant ávairius kriterijus, 

árodyta, kad gydant skausmà tokiuose cen- 

9

10 

truose, maþiau sunaudojama vaistø, greièiau atstatomas 

darbingumas, padidëja ligoniø fizinis aktyvumas, 

sumaþëja gydymo kaðtai, socialinës kompensacijos. 

Neadekvaèiai gydyto skausmo pasekmës pareikalauja 

papildomø lëðø. Pavyzdþiui, JAV daugiau nei 5 milijonai 

gyventojø tampa invalidais dël lëtinio nugaros 

skausmo. Jiems kasmet iðmokama po 300 000 $ socialiniø 

kompensacijø. JAV paskaièiuota, kad gydymas 

daugiaprofesinëse skausmo klinikose sutaupo 700 

milijonø doleriø. 

Skausmo klinikose naudojami medikamentiniai bei 

invaziniai gydymo bûdai padeda diagnozuoti ir paðalinti 

skausmo prieþastá; nutraukia skausmo signalus 

ar blokuoja jø perdavimà; kontroliuoja skausmà, jei 

jo neámanoma paðalinti. Daþnai tai bûna “paskutinë 

viltis, praradusiems viltá” (Willis) . 

Lietuvos anesteziologø-reanimatologø darbo norma 

ápareigoja diagnozuoti bei gydyti ûminá ir lëtiná skausmà, 

konsultuoti ambulatoriðkai gydomus pacientus, gydomus 

dël ûminio ir lëtinio skausmo, nustatyta tvarka 

iðraðinëti receptus. Gydytojas anesteziologas-reanimatologas 

turi iðmanyti ir mokëti atlikti epidurinæ, spinalinæ, 

nerviniø rezginiø, kamienø anestezijà; pooperacinæ 

ligonio prieþiûrà, áskaitant ûminio pooperacinio 

skausmo malðinimà, paliatyvios terapijos ir lëtinio 

skausmo gydymo principus, mokëti juos taikyti praktiðkai. 

Tai dokumentas, leidþiantis ir ápareigojantis pradëti 

veiklà skausmo gydymo srityje. 

Skausmo gydymo ástaigos 

Egzistuoja ávairûs skausmo klinikø modeliai. Suprasdami, 

kad nauja veikla visada turi nugalëti tam tikrus 

màstymo ir biurokratinius barjerus bei ávertindami tradiciðkai 

susiklosèiusià 3 lygiø medicinos pagalbà Lietuvoje, 

siûlome toká skausmo tarnybos modelá (6). 

Skausmà turi pradëti gydyti gydytojas, dirbantis 

pirminëje sveikatos prieþiûros grandyje - pirmasis, 

susidûræs su ligoniu. Jis turi mokëti atpaþinti daþnai 

pasitaikanèius nesudëtingus skausmo sindromus ir parinkti 

medikamentiná gydymà bei fizioterapijà, numatyti 

tolimesnio gydymo taktikà, laiku nukreipti ligoná 

invaziniam gydymui. Nuo to priklauso gydymo efektyvumas 

ir sànaudos. Be to, pirminës grandies gydytojas 

turëtø uþtikrinti tolimesná ligonio sekimà ir gydymà, 

kai liga yra lëtinë ir reikia tæsti parinktà gydymà. 

Tai jau paliatyvaus gydymo elementai. 

Antroje grandyje dirbantis skausmo gydymo specialistas 

turi turëti specialø pasiruoðimà, mokëti diagnozuoti 

skausmo sindromus, atlikti nesudëtingas invazines 

skausmo gydymo procedûras. Mûsø sàlygomis tai 

turëtø bûti anesteziologai, ágijæ tam tikrà skausmo gy- 


dymo patirtá rezidentûros metu arba universitetinëse ligoninëse 

darbo vietos principu. Jie turëtø tapti skausmo 

gydymo konsultantais savo gydymo ástaigoje. 

Ambulatorinis skausmo gydymo kabinetas, priemonës 

invazinëms procedûroms, galimybë atlikti rentgenologinius 

tyrimus, konsultacija su kitais specialistais 

(neurologu, neurochirurgu, onkologu ir kt.), receptø 

raðymas - privalomos sàlygos. Tokià ástaigà galëtume 

vadinti skausmo klinika. 

Treèio lygio skausmo gydymo ástaiga, trumpiau - 

skausmo gydymo centras. Jame gydomi sudëtingi, retai 

pasitaikantys skausmo sindromai, konsultuojama. 

Èia turëtø dirbti specialistø grupë - anesteziologas, 

neurologas, psichologas, kineziterapeutas, rentgenologas 

ar kt. Skausmo diagnozei nustatyti ir patikslinti 

turi bûti naudojami laboratoriniai instrumentiniai metodai, 

elektrofiziologiniai, rentgenologiniai tyrimai 

(kompiuterinë tomografija, magnetinio branduolinio 

rezonanso tyrimas). Gydymui taikomi sudëtingi invaziniai 

gydymo bûdai, atliekami rentgeno kontrolëje, 

krio, radiodaþnuminiai destrukcijos aparatai, ávairios 

neurostimuliacijos metodikos, ilgalaikiø vaistø infuzijø 

sistemos ir kt. Tokios klinikos veikla neámanoma 

be stacionarinio gydymo galimybiø, reabilitacinio profilio 

pagalbos. Toks centras turëtø atlikti ir mokymo 

bazës funkcijas. 

Vilniaus universiteto ligoninës Santariðkiø klinikoje 

1994 m. atidaryta skausmo klinika – pirmoji skausmo 

gydymo ástaiga Lietuvoje. Per ðiuos metus gydyta daugiau 

nei 3000 ligoniø, susiformavo skausmo gydymo 

modelis, kuris integruoja ávairiø specialistø pastangas 

ir leidþia gydyti skausmà daug efektyviau ir maþesnëmis 

sànaudomis. Patirtis leidþia konstatuoti, kad 

anesteziologas gali sëkmingai darbuotis ambulatorinëje 

grandyje ir suteikti pagalbà beviltiðkiems ligoniams, 

kurie iðsëmë tradicinio gydymo galimybes. 

Literatûra 

1. Stephen E. Abram, J.David Haddox eds. The pain clinic 

manual. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. 

2. P. Prithi Raj. Pain medicine. St.Louis, Mosby; 1996. 

3. Rawal N. Acute pain services revisited-good from far, far 

from good? Regional anesthesia and pain medicine 2002;27:117-131. 

4. Carol A. Warfield, Hilary J. Fausett. Manual of pain management, 

2th edition.Lippincot Williams& Wilkins; 2002. 

5. Ducharme J. Acute pain and pain control: state of art. Ann 

Emerg Med, 35 (6): 592-603, 2000. 

6. J. Baublienë. Skausmo gydymas Lietuvoje. Skausmo medicina 

2002; 1:7-8. 

Recenzavo doc. med.dr. A.Ðèiupokas, 

med.dr. V.Beiða


DEFINING PAIN TREATMENT 

J.Baublienë 

Summary 

Key words: acute pain, chronic pain, pain treatment, pain clinic. 

Treatment of acute pain as well as chronic pain is based on the 

same principles of pain pathophysiology. Anesthesiologist having experience 

in acute surgical pain treatment can successfully cope with 

chronic pain problems. This article is based on Vilnius University 

KAUDALINIS BLOKAS SUAUGUSIØJØ 

ANOREKTALINËJE CHIRURGIJOJE 

J.GUDAITYTË, I.MARCHERTIENË, D.PAVALKIS 

Kauno medicinos universitetas, Anesteziologijos, chirurgijos klinikos 

Raktaþodþiai: anestezija, regioninë, kaudalinë; analgezija, 

pooperacinë. 

Santrauka 

Darbo tikslas – ávertinti kaudalinæ anestezijà sëkmës, 

komplikacijø, hemodinamikos svyravimø 

ir pooperacinës analgezijos poþiûriu. Kauno medicinos 

universiteto klinikø (KMUK) Anesteziologijos 

klinikoje 2000-2002 06 atliktos 56 kaudalinës 

anestezijos: vienkartiniu dûriu 22G 40 

mm ilgio adata buvo suðvirkðèiama 10 ml 2 proc. 

lidokaino ir 10 ml 0,5 proc. bupivakaino. Kaudalinis 

blokas buvo sëkmingas 87,5 proc. atvejø. 

Hemodinamikos pokyèiai kliniðkai nereikðmingi, 

tik 8,16 proc. atvejø vidurinis arterinis 

kraujospûdis ir ðirdies susitraukimø daþnis sumaþëjo 

>20 proc. pradinio lygio. Visai nekomplikuoti 

buvo 65,31 proc. sëkmingø atvejø. Daþniausios 

komplikacijos: epiduralinës venos punkcija 

(6,12 proc.), parestezijos injekcijos metu 

(6,12 proc.), ðlapimo retencija (8,16 proc.), kojø 

motorinis blokas (14,29 proc.). Pooperacinës 

analgezijos vidutinë trukmë 7,84 val. (SD 4,01). 

Taigi kaudalinë anestezija suaugusiøjø anorektalinëje 

chirurgijoje yra puiki alternatyva kitoms 

metodikoms. Nepaisant gana didelio nesëkmës 

procento, ji sudaro geras sàlygas chirurgui, beveik 

nesukelia gyvybei grësmingø komplikacijø, 

pasiþymi stabilia hemodinamika ir ilgu beskausmiu 

periodu. 

11 

Hospital “Santariskiu Klinikos” Pain Clinic experience since 1994. 

We discuss the anesthesiologist role in chronic pain treatment and 

possible pain treatment models. 

Gauta 2002-09-16 

¦ 

ÁVADAS 

Tiksliø duomenø apie maþosios anorektalinës patologijos 

paplitimà Lietuvoje nëra publikuota. KMUK Chirurgijos 

klinikoje 2001 m. atliktos 337 anorektalinës 

operacijos, ið jø 146 (43,32 proc.) hemoroidektomijos 

(ataskaitos duomenys). JAV dël ðiø ligø kasmet á gydytojà 

kreipiasi keturi penki proc. suaugusiøjø populiacijos 

(1). 

Ðiø operacijø atveju anestezija turi bûti gili, nes 

sritis yra refleksogeninë, gerai aprûpinta nervinëmis 

skaidulomis (2, 3). Lietuvoje ir pasaulyje taikomos ávairios 

anestezijos metodikos: bendrinë, spinalinë, epiduralinë, 

kaudalinë, vietinë ir jø deriniai (4–9). Nuo 2000 

m. KMUK pradëjome taikyti kaudaliná blokà. 

Darbo tikslas - ávertinti kaudalinæ anestezijà sëkmës, 

komplikacijø, hemodinamikos svyravimø ir pooperacinës 

analgezijos poþiûriu. 

DARBO METODIKA 

Tiriamàjà grupæ sudarë ASA 1–3 klasës ligoniai, 

stacionarizuoti KMUK Chirurgijos klinikoje planinei 

anorektalinei operacijai ir sutinkantys su pasiûlyta 

anestezijos metodika. Premedikavus 5 mg diazepamo 

per os, po 60 min. pacientas buvo atveþamas á 

operacinæ. Èia jam kateterizuojama periferinë vena, 

prijungiamas standartinis monitoringas: EKG, ðirdies 

susitraukimø daþnis (ÐSD), saturacija (SpO 2 ), arterinis 

kraujospûdis (AKS) neinvaziniu bûdu. Ligoná paguldþius 

kniûbsèià vadinamojoje lenktinio peilio padëtyje, 

asepsinëmis sàlygomis vienkartiniu dûriu 22G 

40 mm ilgio adata punktuojama kryþkaulio-uodegi-

12 

kaulio membrana, membrana sacrococcygea (10, 11). 

Pagal iðnykusá pasiprieðinimà injekcijai identifikavus 

epiduraliná tarpà ir atsargiai aspiravus suðvirkðèiamas 

vietiniø anestetikø miðinys: 10 ml 2 proc. lidokaino ir 

10 ml 0,5 proc. bupivakaino tirpalo. Po injekcijos praëjus 

15 min. jautrumo ðalèiui metodika patikrinamas 

bloko aukðtis. Kas 5 min. matuojamas AKS, visà operacijà 

stebimas ÐSD, SpO 2 , EKG. Esant bûtinybei taikoma 

sedacija á venà diazepamu 2,5-5 mg. Infuzinë 

terapija buvo palaikoma pagal anksèiau nurodytà metodikà 

(12). 

Jei analgezija nepakankama, pereinama prie bendrinës 

anestezijos. Ðie atvejai vertinti kaip kaudalinio 

bloko nesëkmë ir toliau neanalizuojami. Po operacijos 

palatoje registruojama analgezijos trukmë, pooperacinës 

komplikacijos (ðlapimo retencija, pykinimas 

ir vëmimas, motorinë kojø blokada ir kt.). 

Duomenø bazëje registruoti ðie parametrai (skliausteliuose 

nurodytas kodavimas): 

· Paciento amþius (metai) 

· Lytis (0 – vyras, 1 – moteris) 

· Operacijos rûðis 

· Kaudalinio bloko sëkmë (0 – nesëkmingas, 1 

– sëkmingas) 

· Komplikacijos: 

1) epiduralinës venos punkcija (0 – nëra, 1 – yra); 

2) parestezijos injekcijos metu (0 – nëra, 1 – yra); 

3) motorinis blokas (0 – nëra, 1 – yra); 

4) ðlapimo retencija (0 - nëra, 1 – pasunkëjæs 

ðlapinimasis, 2 – pats nepasiðlapino, todël kateterizuota 

ðlapimo pûslë; 

5) vidurinis AKS prieð anestezijà ir po anestetiko 

injekcijos, apskaièiuojamas jø skirtumas mmHg ir 

proc.; 

6) ÐSD prieð anestetiko injekcijà ir po injekcijos, 

jø skirtumas kartais per minutæ (k./min.) ir proc.; 

7) analgezijos trukmë valandomis, apibûdinama 

kaip laikotarpis nuo kaudalinio bloko atlikimo momento 

iki pirmos analgetiko dozës po operacijos. 

REZULTATAI 

Kaudalinë anestezija 2000-2002 06 buvo taikyta 

56 pacientams, ið jø 33 (58,93 proc.) vyrams ir 23 

(41,07 proc.) moterims. Pagal amþiø tiriamieji pasiskirstë 

taip: amþiaus vidurkis 48,3 m., vidutinis kvadratinis 

nuokrypis (SD) 14,4, 95 proc. patikimumo intervalas 

44,5–52,2 metø. Pasiskirstymas pagal operacijø 

pobûdá pateikiamas lentelëje. 

Kaudalinis blokas buvo sëkmingas, t.y. gera analgezija 

S 1 -S 5 su sfinkteriø relaksacija, 49 atvejais (87,5 


Pacientø pasiskirstymas pagal patologijà. 

1 pav. Kaudalinës anestezijos komplikacijos. 

atvejø skaièius (%) 

35 

30 

25 

20 

15 

10 

5 

0 

28,57 

14,29 14,29 

14,29 12,25 

8,16 8,16 

AKS 

padidëjo 

nepakito sumaþëjo 

20%


proc.). Nesëkmingi buvo septyni atvejai (12,5 proc.), 

toliau jie neanalizuojami. Nekomplikuotos buvo 32 sëkmingos 

kaudalinës anestezijos (65,31 proc.). Pirmame 

paveiksle parodytos komplikacijos, kurios lydëjo sëkmingus 

kaudalinës anestezijos atvejus. 

Rezultatø analizë atlikta naudojant STATISTICA 5,0 

duomenø paketà. Prieð analizæ K-S ir Lilliefors testu 

buvo tikrinamas normalumas. Nustatyta, kad visi kintamieji, 

iðskyrus analgezijos trukmæ, yra normaliai pasiskirstæ 

(tenkina normos testø sàlygas: p>0,05, o n≥30). 

Vidurinio AKS vidurkis prieð operacijà 105 mm Hg 

(SD 14,3), 95 proc. patikimumo intervalas 101,1-109,3 

mm Hg. Vidurinio AKS vidurkis po anestetiko injekcijos 

97 mm Hg (SD 14,07), 95 proc. patikimumo intervalas 

92,96-101,04 mm Hg. ÐSD vidurkis prieð anestezijà 

77 k./min. (SD 12,1), 95 proc. patikimumo intervalas 

73,5-80,5 k./min. ÐSD vidurkis po anestetiko 

injekcijos 71 k./min. (SD 11,5), 95 proc. patikimumo 

intervalas 67,8-74,3 k./min. Detaliau hemodinamikos 

svyravimai pateikiami antrame ir treèiame paveiksluose. 

Vidurinio AKS kitimai ávertinti Stjudento (t) kriterijumi, 

gautas statistiðkai patikimas skirtumas tarp 

vidurkiø prieð anestetiko injekcijà ir po injekcijos 

(p=0,0001) (13). Taèiau kliniðkai skirtumas buvo nereikðmingas, 

t.y. 91,84 proc. atvejø nesiekë >20 proc. 

pradinio rodiklio. Në vienu atveju nebuvo skirtas efedrinas. 

ÐSD pokyèiai, lyginant pradinæ reikðmæ su maþiausia 

reikðme po anestetiko injekcijos, taip pat statistiðkai 

patikimai skyrësi (p=0,00002), bet 91,84 proc. 

atvejø nebuvo didesni kaip 20 proc. Vienu atveju po 

anestetiko injekcijos atsirado ryðki bradikardija, ÐSD 

suretëjo nuo 70 iki 40 k./min.; buvo suðvirkðtas atropinas. 

Tolesnë eiga buvo nekomplikuota. 

Analgezijos periodo vidurkis buvo 7,84 val. (SD 

4,01), mediana 7, moda 6, minimali reikðmë 4, maksimali 

22, 95 proc. patikimumo intervalas 6,7-8,99 

val. Ketvirtame paveiksle sugrupuotas atvejø skaièius 

(proc.) pagal analgezijos periodus. 

REZULTATØ APTARIMAS 

Mûsø rezultatai leidþia teigti, kad kaudalinæ anestezijà 

galima sëkmingai taikyti ne tik pediatrijoje, bet 

ir suaugusiøjø maþojoje anorektalinëje chirurgijoje. 

Techninës nesëkmës procentas (12,5 proc.) atitinka 

literatûros duomenis (K.McCaul 1-20 proc., A.C.Van 

Elstraete 10 proc., 8, 14). Nesëkmæ sàlygoja ne tik 

suaugusiøjø anatominiai ypatumai (uþakusi kryþkaulio 

anga), bet ir anesteziologo patirtis. Nevisavertë 

anestezija buvo keturiems pacientams pirmøjø dviejø 

metodikos taikymo mënesiø laikotarpiu, o tik trims 

13 

vëlesniu 28 mën. laikotarpiu. Literatûroje rekomenduojamas 

minimalus kaudalinio bloko technikos ásisavinimo 

laikas – ðeði mënesiai. Mes techninius ágûdþius 

ágijome pediatrijoje – kaudalinis blokas èia taikomas 

jau 10 metø. 

Viena ið pavojingiausiø kaudalinio bloko komplikacijø 

– epiduralinës venos punkcija ir galima didelio 

kiekio vietinio anestetiko injekcija á venà bei dël 

to kylanèios kraujotakos ir centrinës nervø sistemos 

toksinës reakcijos. Profilaktikai rekomenduojama 

anestetikà ðvirkðti lëtai, keletà kartø aspiruojant, á tirpalà 

ádëti adrenalino (10). Jei po punkcijos aspiruojama 

kraujo, reikia keisti adatos kryptá ir vël aspiruoti. 

Ið mûsø trijø epiduralinës venos punkcijos atvejø dviem 

ligoniams pakeitus adatos kryptá pavyko atlikti kaudaliná 

blokà. Vienu atveju net ir pakeitus adatos kryptá 

ir nesant kraujo po vietinio anestetiko injekcijos 

atsirado traukuliai, iðnyko sàmonë, matyt, anestetikas 

pateko á kraujà per buvusá paþeidimà venos sienelëje. 

Traukulius pavyko nutraukti á venà suðvirkðtus 

100 mg tiopentalio. Operacija atlikta taikant visavertæ 

kaudalinæ anestezijà. 

Kai kurie pacientai (mûsø duomenimis, trys atvejai 

– 6,12 proc.) vietinio anestetiko metu jautë nemalonias 

parestezijas kojose. Jos iðnyko tuoj pat po injekcijos, 

pooperaciniu periodu neurologinio paþeidimo 

nebuvo. Siekiant iðvengti intraneuralinës anestetiko 

injekcijos, Elisabeth Van Gessel (2002 m., asmeniniai 

kontaktai) rekomenduoja anestetikà ðvirkðti lëtai, 

ðvelniai aspiruojant, palaikyti kontaktà su pacientu. 

Jei injekcija skausminga, procedûrà siûloma nutraukti, 

keisti adatos kryptá arba pereiti prie kitos anestezijos 

metodikos. 

Ðlapimo retencija apskritai bûdinga pacientams po 

anorektaliniø operacijø dël bendros zonos inervacijos 

chirurginio paþeidimo, jø daþnumas siekia iki 52 

proc. (15, 16). Atliekant tyrimus mums nereikëjo kateterizuoti 

në vieno paciento, bet pasunkëjusiu ðlapinimusi 

(vieno balo ðlapimo retencija) skundësi 8,16 

proc. pacientø. 

Motorinis blokas, rodantis anestezijos iðplitimà ne 

tik á sakralinius, bet ir á liumbalinius segmentus, ávyko 

14,29 proc. atvejø. Tai nelaikytina tikra komplikacija, 

o yra palyginti didelio anestetiko tûrio injekcijos 

rezultatas. Tolesnio tyrimo kryptis – parinkti optimalià 

vietiniø anestetikø dozæ, kuri leistø pasiekti gerà 

analgezijà sakraliniuose segmentuose ir netrikdytø kojø 

motorikos. Planuojame taikyti adjuvantus. 

Malonu pastebëti, kad në vienu sëkmingo kaudalinio 

bloko atveju operacijos metu nereikëjo skirti pa-

14 

pildomø analgetikø. Chirurgai visais atvejais dþiaugësi 

gera tarpvietës raumenø relaksacija. Tyrimas parodë, 

kad kaudalinæ anestezijà lydi gana ilgas beskausmis 

periodas: 67,34 proc. tiriamøjø jis truko nuo 

ðeðiø iki deðimties valandø. Trumpesná negu vidutinis 

beskausmá periodà galëtume priskirti individualioms 

savybëms. Dviem atvejais beskausmis periodas truko 

net 20 ir 22 valandas. Manome, kad ávairià analgezijos 

trukmæ galima paaiðkinti operacijø ávairove: 

skausmingiausios tos operacijos, kuriø metu paþeidþiamas 

sfinkteris, pvz., hemoroidektomija. 

IÐVADOS 

Atliktas tyrimas leidþia teigti, kad kaudalinë anestezija 

yra puiki alternatyva kitoms suaugusiøjø anorektalinës 

chirurgijos metodikoms. Ji pasiþymi paciento 

hemodinamikos stabilumu, ilgu beskausmiu periodu, 

netrikdo kvëpavimo ir virðkinimo sistemø, sudaro geras 

sàlygas operuoti, minimaliai riboja paciento galimybes 

po operacijos judëti. Dël minëtø privalumø tinka 

ambulatorinei ar “dienos” chirurgijai. Taèiau reikia 

tolesniø studijø optimaliai vietinio anestetiko dozei 

nustatyti, pooperacinei analgezijai prailginti parenkant 

adjuvantus. 

Literatûra 

1. Li S., Coloma M., White P.F., Watcha M.F., Chiu J.W., Li 

H., Huber P.J. Comparison of the costs and recovery profiles of three 

anesthetic techniques for ambulatory anorectal surgery. Anesthesiology, 

2000, 93 (5), 1225 – 30. 

2. Erdman A.G. Sacral plexus, the autonomic nervous system. 

Concise Anatomy for Anaesthesia, Greenwich Medical Media, 

London, 2002, 56, 59, 70 – 75. 

3. Zykas V., Pavalkis D. Storosios þarnos anatomija. Storosios 

þarnos chirurginës ligos, Naujasis lankas, Kaunas, 1999, 9 – 19. 

4. Fleisher M., Marini C.P., Statman R., Capella J., Shevde K. 

Local anesthesia is superior to spinal anesthesia for anorectal surgical 

procedures. Am. – Surg., 1994, 60 (11), 812 – 5. 

5. Maroof M., Khan R.M., Siddique M., Tarique M. Hypobaric 

spinal anaesthesia gives selective sensory block for anorectal surgery. 

Can. J. Anaesth., 1995, 42 (8), 691 – 4. 

6. Adebamowo C.A., Ladipo J.K., Ajao O.G. Randomized comparison 

of agents for caudal anaesthesia in anal surgery. Br. J. Surg., 

1996, 83 (3), 364 – 5. 

7. Marti M.C. Anesthesie loco – regionale en chirurgie proctologique. 

Ann. Chir., 1993, 47 (3), 250 –5. 

8. Van Elstraete A.C., Lebrun F.P. Costs and recovery profiles 

of caudal anesthesia for anorectal surgery in adults. Anesthesiology, 

2001, 95 (3), 813 – 4. 

9. Van Elstraete A.C., Pastureau F., Lebrun T., Mehdaoui H. 


Caudal clonidine for postoperative analgesia in adults. Br. J. Anaesth., 

2000, 84 (3), 401 – 2. 

10. Marchertienë I. Kaudalinë anestezija. Regioninë anestezija, 

Medicina, 2001, 138 – 42. 

11. Löfström B. Caudal anaesthesia. Illustrated Handbook in 

Local Anaesthesia, Munksgaard, Copenhagen, 1969, 129 – 34. 

12. Gudaitytë J., Pavalkis D., Saladþinskas Þ., Tamelis A. Maþoji 

proktologija: anestezija ir slauga po operacijos. Lietuvos bendrosios 

praktikos gydytojas, 1999, III, 5, 445 – 6. 

13. Sapagovas J., Vilkauskas L., Raðymas A., Ðaferis V. Statistiniø 

hipoteziø tikrinimas. Informatikos ir matematinës statistikos pradmenys, 

Kaunas, 2000, 24 – 35. 

14. McCaul K. Caudal blockade. Neural Blockade, Cousins 

M.J., Bridenbaugh P.O., Philadelphia, J.B.Lippincott, 1988, 275 – 92. 

15. Cataldo P.A., Senagore A.J. Does alpha sympathetic blockade 

prevent urinary retention following anorectal surgery? Dis Colon 

Rectum, 1991, 34 (12), 1113 – 6. 

16. Pybus D.A., D’Bras B.E., Golding G., Liberman H., Torda 

T.A. Postoperative analgesia for haemorrhoid surgery. Anaesth. Int. 

Care, 1983, 11 (1), 27 – 30. 

Recenzavo prof. habil. dr. E.Ðirvinskas, 

med. dr. V.Pilvinis 

CAUDAL BLOCK FOR ADULT ANORECTAL SURGERY 

J. Gudaitytë, I. Marchertienë, D. Pavalkis 

Summary 

The aim of the study was to evaluate the quality of caudal anaesthesia 

in terms of rate of success, haemodynamic changes, complications, 

period of analgesia. Over 2000-2002.06, single-shot caudal 

block with 2% lidocaine 10 ml + 0,5%bupivacaine 10 ml was performed 

under aseptic conditions in 56 cases of elective minor anorectal 

surgery. Full sensory and and motor block S 1 -S 5 developed in 49 (87,5%) 

cases, requiring no supplemental analgesia for surgery. Haemodynamic 

changes were clinically insignificant. Only in 8,16%of cases 

mean arterial blood pressure and heart rate decreased below 20% 

preoperative values. 

Completely uneventful cases made 65,31% of successful blocks. 

Following complications were recorded: epidural vein puncture 

(6,12%), paraesthesias during injection (6,12%), urinary retention 

(8,16%), motor block in legs (14,29%) - we concider about reducing 

the dose in order to prevent it.Average duration of postoperative analgesia 

was 7,84 h (SD 4,01). 

In conclusion, caudal anaesthesia is a good choice for minor 

anorectal surgery. Despite a rather high rate of failure, it provides 

excellent conditions for surgery, minor haemodynamic changes, almost 

no life threatening complications and a long period of analgesia. 

A thorough study is necessary to determine an optimal dose of 

local anaesthetics, concidering the use of adjuvants to prolong analgesia. 

Gauta 2002-09-10 

¦


ANKSTYVA OPIOIDØ ANTAGONISTØ INDUKCIJA 

BENDROS ANESTEZIJOS METU. 

RETROSPEKTYVINIS 21 ATVEJO TYRIMAS 

T.JOVAIÐA 

Vilniaus greitosios pagalbos universitetinës ligoninës Ûminiø apsinuodijimø skyrius 

Raktaþodþiai: opioidinë priklausomybë, detoksikacija, 

opioidø antagonistai, naltreksonas, anestezija. 

Santrauka 

Pastaraisiais metais kuriamos ir tobulinamos 

metodikos, leidþianèios greièiau ir efektyviau 

atlikti detoksikacijà pacientams, priklausomiems 

nuo opioidø. Lietuvoje ankstyvos opioidø 

antagonistø indukcijos bendros anestezijos 

metu (AAIBA) metodika opioidinei detoksikacijai 

pirmà kartà panaudota 1998 metais, o nuo 

2001 metø ði metodika pradëta taikyti plaèiau. 

Tyrimo tikslas – ávertinti objektyvius organizmo 

funkcijø pokyèius ankstyvos antagonistø indukcijos 

metu, bendros anestezijos trukmæ ir 

efektyvumà koreguojant antagonistø sukeltus pokyèius 

ir komplikacijas, detoksikacijos efektyvumà. 

Atliktas retrospektyvinis 21 opioidinës abstinencijos 

gydymo pagal AAIBA metodikà atvejo tyrimas. 

Visiems pacientams fiksuotas vidutinio 

arterinio kraujospûdþio (vidutiniðkai 16,27 mm 

Hg) ir pulso daþnio (vidutiniðkai 19,48 k./min.) 

padidëjimas po antidotø indukcijos, padidëjusi 

vidutinë suminë 3 valandø diurezë (1283,33 ml). 

Procedûros metu visiems pacientams nustatytas 

paroksizminis prakaitavimas, 4 pacientai, 

nepaisant taikytos premedikacijos, viduriavo. 

Tiesioginiø anestezijos komplikacijø nebuvo. 

Vienai pacientei po AAIBA skiriant pakartotinæ 

antagonistø dozæ vidutiniðkai intensyviai paûmëjo 

abstinencija. Padaryta iðvada, kad bendra 

intubacinë anestezija yra pakankamai efektyvi 

ir saugi priemonë antagonistø sukeltø organizmo 

funkcijø pokyèiø korekcijai; detoksikacija 

buvo efektyvi visiems pacientams, gydytiems 

pagal ðià metodikà. 

15 

ÁVADAS 

Daugumai anesteziologø priklausomybës ligos asocijuojasi 

tik su problemomis anestezijos metu, pooperacinio 

nuskausminimo keblumais bei daþnai pasitaikanèia 

neigiama emocine paciento bûkle ir pasunkëjusiu 

bendradarbiavimu. Ðiandien anesteziologas gali 

ne tik spræsti ðias problemas, bet ir aktyviai dalyvauti 

priklausomø pacientø gydyme. 

Ðiuo metu labiausiai paplitusiø detoksikacijos metodikø 

(detoksikacija laipsniðkai maþëjanèiomis opioidø 

antagonistø dozëmis ir detoksikacija be opioidø, 

koreguojant abstinencijos simptomus psichotropiniais 

medikamentais) trukmë yra nuo 7 dienø iki 6 mënesiø, 

o efektyvumas ambulatorinëje praktikoje yra ne 

didesnis kaip 40 procentø, stacionare – 70 procentø. 

Tai lëmë greitesniø ir efektyvesniø metodikø paieðkà. 

Jau apie deðimt metø kuriamos ir tobulinamos procedûros, 

leidþianèios ypaè greitai áveikti fizinæ priklausomybæ 

nuo opioidø. Visame pasaulyje ði metodika 

dar net neturi visuotinai pripaþinto pavadinimo. Apþvelgiant 

literatûrà daþniausiai pasitaiko tokie pavadinimai: 

Opiate Antagonist Detoxification under Sedation 

or Anesthesia (OADUSA), Ultrarapid Opioid 

Detoxification under Anesthesia (UROD), Rapid antagonist 

induction under anesthesia (RAIA). Pastarasis 

pavadinimas bene tiksliausiai atspindi procedûros 

esmæ, todël ðiame straipsnyje vadinsime jà ankstyva 

antagonistø indukcija bendros anestezijos metu 

(AAIBA). 

TYRIMO OBJEKTAS 

Retrospektyviai vertintas 21 atvejis, kai opioidinës 

abstinencijos gydymui buvo taikyta AAIBA metodika. 

AAIBA ir kitø greitosios opioidinës abstinencijos 

bûkliø detoksikacijos metodikø esmë – anksti (24-48 

val. po paskutinës opioidø dozës) skirti antagonistus 

ir per kitas 4-48 valandas pabaigti abstinencijos peri-

16 

odà, kartu koreguojant kylanèias ûminës sunkios abstinencijos 

reakcijas (12). Skiriamos 3 pagrindinës greitosios 

detoksikacijos modifikacijos: 

a) ankstyva antidotø indukcija, taikant minimalià 

sedacijà ir abstinencijos simptomø korekcijà; 

b) ankstyva antidotø indukcija, taikant gilià sedacijà 

be intubacijos (ði metodika dël didelio aspiracijos 

pavojaus vertinama kaip nesaugi, todël yra labiausiai 

kritikuojama (10)); 

c) ankstyva antidotø indukcija bendros anestezijos 

metu (AAIBA). 

Pagrindiniai ðiø metodikø privalumai: 

1. Trumpa detoksikacijos eiga, todël net ir esant 

nepastoviai paciento motyvacijai galima sëkmingai 

uþbaigti detoksikacijà. 

2. Jau detoksikacijos metu pacientas pradeda vartoti 

opioidø antagonistus ir be pereinamojo laikotarpio 

gali pradëti ilgalaikæ antagonistø terapijà. Tai ypaè 

svarbu ankstyvuoju postdetoksikaciniu periodu, kai 

esti didþiausia atkryèiø rizika. 

3. AAIBA pacientai vertina kaip vienà priimtiniausiø 

ir geriausiai toleruojamø metodikø. Nors teiginys 

“atëjau, uþmigau ir atsibudau sveikas” nëra visiðkai 

teisingas, bet jis atspindi procedûros ðalininkø tikslus 

ir pacientø lûkesèius (8, 9). 

Pagrindinis procedûros trûkumas yra tas, kad opioidø 

vartojimo metu arba ankstyvuoju laikotarpiu po 

jø nutraukimo (iki 5 parø) skiriami antagonistai sukelia 

ûminæ, ypaè sunkios eigos abstinencijà, kurios daþniausiai 

nepavyksta koreguoti áparstinëmis priemonëmis. 

Dominuojantys AAIBA sukelti sutrikimai (1, 2, 

10, 11) yra tokie: 

1) psichikos sutrikimai – sujaudinimas, ûminë psichozë, 

haliucinacijos, delyras; 

2) ypaè stiprûs viso kûno skausmai; 

3) virðkinimo trakto sutrikimai – pykinimas, vëmimas, 

daþnas viduriavimas; 

4) ðirdies ir kraujagysliø sistemos sutrikimai– tachikardija, 

hipertenzija. 

Kiti sutrikimai – padidëjusi valandinë diurezë, gausus 

paroksizminis prakaitavimas – sunkios eigos abstinencijos 

metu kartu su virðkinimo trakto reakcijomis 

gali sukelti reikðmingus vandens-elektrolitø balanso 

sutrikimus, dehidratacijà. Yra apraðyti plauèiø 

edemos, inkstø nepakankamumo, ðirdies ritmo sutrikimø 

ir mirties atvejai taikant greitàsias detoksikacijos 

metodikas (1, 6, 11, 13). Reikia atkreipti dëmesá, 

kad ðie sutrikimai nëra bûdingi vien tik tiesioginiams 

opioidø efektams. Tikrai yra priimtina kaskadinë opioidø 

antagonistø sukeliamø efektø teorija, kad á sutri- 


kimø iðsivystymo mechanizmus átraukiamos ir adrenerginë, 

gama aminosviesto rûgðties, serotonino/dopamino, 

glutamato receptoriø sistemos (1, 2, 7, 11). 

AAIBA kritikø nuomone, pagrindinis ðios metodikos 

trûkumas – þymiai didesnë jatrogeniniø komplikacijø 

rizika, susijusi su ilgalaike anestezija ir ankstyvuoju 

periodu po jos (5, 6). 

TYRIMO TIKSLAS 

Ávertinti objektyvius organizmo funkcijø pokyèius 

ankstyvos antagonistø indukcijos metu, bendros anestezijos 

trukmæ, efektyvumà koreguojant antagonistø 

sukeltus pokyèius ir komplikacijas, detoksikacijos 

efektyvumà. 

METODAS 

Retrospektyvinis tyrimas. Visais atvejais pacientai 

atitiko ðiuos kriterijus: 

1) nustatyta opioidinës priklausomybës diagnozë 

(pagal TLK 10); 

2) bûklë pagal ASA I-II; 

3) nesëkminga ankstesnë ambulatorinë ir/ar stacionarinë 

detoksikacija arba sunki abstinencijos eiga 

taikant standartines gydymo metodikas; 

4) motyvacija visiðkai abstinencijai, palaikomai 

antagonistais. 

AAIBA protokolas 

Procedûra pradedama 24-36 valandos po paskutinës 

opioidø dozës. Ji atliekama intensyviosios terapijos 

palatoje bendros intubacinës anestezijos metu. 

Anestezijos indukcijai naudojamas tiopentalis ir pipekuroniumas, 

palaikymui skiriamas propofolis ir diazepamas, 

relaksacijos palaikymui pipekuroniumas 

kartotinëmis dozëmis. Virðkinimo trakto sutrikimø korekcijai 

po indukcijos skirtas 1 mg oktreotido á poodá 

arba lëtos intraveninës infuzijos bûdu; dozë pakartota 

po 6 valandø. Hipertenzijos ir tachikardijos korekcijai 

skirta beta adrenoblokatoriai arba klonidinas. 

Kristaloidø infuzija atlikta atsiþvelgiant á numatomà 

skysèiø deficità ir realø netekimà. Antidotø indukcijai 

naudotos dvi schemos: naloksonas iki suminës 4 

mg dozës ir vëliau naltreksonas 100-150 mg arba vien 

tik naltreksonas 100-150 mg. Tromboemboliniø komplikacijø 

profilaktikai visiems pacientams skirta vienkartinë 

5000 veikimo vienetø heparino dozë. 

Gyvybiniø funkcijø monitoringas: neinvazinis kraujospûdþio 

monitoringas, EKG, pulsinë oksimetrija. 

DPV rodikliai koreguoti atsiþvelgiant á kraujo dujø 

rodiklius, taip pat stebëta valandinë diurezë. 

Anestezija baigiama regresavus objektyviems ûmi-


nës abstinencijos reiðkiniams. Po anestezijos pacientai 

stebimi intensyviosios terapijos palatoje 12-16 valandø 

iki visiðko gyvybiniø funkcijø atgavimo. 

Retrospektyviai vertinti ðie kriterijai: 

1) anestezijos trukmë (valandomis); 

2) vidutinio arterinio kraujospûdþio (VAS) ir pulso 

daþnio pokyèiai prieð antagonistø indukcijà ir po jos; 

3) suminë diurezë per 3 valandas po antagonistø 

indukcijos; 

4) paroksizminis prakaitavimas (kokybiðkai); 

5) viduriavimas (kokybiðkai); 

6) su bendra intubacine anestezija susijusios komplikacijos; 

7) procedûros efektyvumo ávertinimas: stebëta, 

ar kità dienà skiriama standartinë 50 mg naltreksono 

dozë sukelia abstinencijos paûmëjimà. 

REZULTATAI 

Gydytas 21 pacientas: 17 vyrø (81 proc.) ir 4 moterys. 

Vidutinis amþius 24,24 metø (nuo 18 iki 30). 

Anestezijos trukmë – nuo 3 iki 11 valandø, vidutiniðkai 

6,52 valandos. Visiems pacientams fiksuotas VAS 

ir pulso daþnio padidëjimas po antidotø indukcijos: 

vidutinis VAS padidëjimas 16,27 mm Hg (3-37 mm 

Hg), vidutinis pulso daþnio padidëjimas 19,48 k./min. 

(3-43 k./min.). Vidutinë suminë 3 valandø diurezë 

1283,33 ml (400-2400 ml). Visiems pacientams procedûros 

metu buvo paroksizminis prakaitavimas, o 4 

pacientai, nepaisant taikytos premedikacijos, viduriavo. 

Vienam po anestezijos iðsivystë uretritas dël 

ðlapimo pûslës kateterizacijos (arba nekokybiðkai atlikta 

kateterizacija, arba prasta kateterio kokybë; ðiuo 

metu ðio gamintojo kateteriai mûsø ligoninëje nebenaudojami). 

Tiesioginiø bendros intubacinës anestezijos 

komplikacijø nebuvo. 

Po detoksikacijos skiriant naltreksonà vienai pacientei 

iðsivystë vidutinio intensyvumo abstinencijos 

paûmëjimas, papildomai koreguotas karbamazepinu 

per os. Po 24 valandø nuo AAIBA pradþios në vienam 

serganèiajam pakartotinai skirti opioidø antagonistai 

abstinencijos paûmëjimo nesukëlë. Visi pacientai po 

detoksikacijos pradëjo ilgalaikæ anatgonistø terapijà. 

DISKUSIJA 

Nors, kai kuriø autoriø teigimu, po AAIBA galima 

tikëtis geresniø ilgalaikiø rezultatø (4), taèiau reikia 

pripaþinti, kad nëra vienareikðmiðkai patikimø duomenø, 

árodanèiø, jog tokia detoksikacija turëtø teigiamos 

átakos ilgalaikiam priklausomybës gydymo 

efektui. Daugumas autoriø nurodo, kad maþdaug pu- 

17 

së pacientø per 6 mënesius po ankstyvos antidotø indukcijos 

vël pradeda vartoti opioidus (3, 10). Kita vertus, 

praktiðkai visi priklausomybiø specialistai pripaþásta, 

kad ilgalaiká efektà lemia ne detoksikacijos metodika, 

o ilgalaikio palaikomojo gydymo, reabilitacijos 

ir socialinës readaptacijos taikymas. Todël AAIBA 

nëra savarankiðkas gydymo metodas – tai kompleksinio 

gydymo dalis, pirmas priklausomo paciento þingsnis 

á abstinencijà. Gydant tokius pacientus turëtø dirbti 

specialistø komanda, susidedanti ið priklausomybës ligø 

specialisto, klinikinio toksikologo, psichoterapeuto, 

psichologo, socialinio darbuotojo, o dabar ir anesteziologo-reanimatologo. 

Akivaizdu, kad AAIBA turëtø 

bûti toliau tobulinama, bet kartu manau, kad kiekvienas 

naujas indëlis á priklausomybës ligø gydymo arsenalà 

yra vertingas ir teikia naujø galimybiø. 

IÐVADOS 

Bendra intubacinë anestezija yra pakankamai efektyvi 

ir saugi priemonë antagonistø sukeltos ûminës 

abstinencijos simptomø korekcijai, nors keliais atvejais 

uþfiksuoti þenklûs hemodinamikos pokyèiai, virðkinimo 

trakto reakcijos. Detoksikacija buvo efektyvi 

visiems pacientams, gydytiems pagal ðià metodikà. 

Bûtina þymiai tiksliau detalizuoti procedûros atlikimo 

eigà, palyginti atskirø medikamentø efektyvumà. 

Norint tiksliau ávertinti ávairiø organizmo funkcijø pokyèius 

reikëtø atlikti prospektinius tyrimus, palyginti 

ðios metodikos modifikacijas, taip pat AAIBA su kitomis 

detoksikacijos metodikomis. Norint kokybiðkai 

ávertinti abstinencijos korekcijos efektyvumà, reikëtø 

naudoti standartizuotas objektyvias ir subjektyvias 

abstinencijos bûklës ávertinimo skales prieð detoksikacijà 

ir po. 

Literatûra 

1. Elman I., D’Ambra M.N. Ultrarapid opioid detoxification: 

effects on cardiopulmonary physiology, stress hormones and clinical 

outcomes. Drug. Alcohol. Depend. 2001, 61, 163-72. 

2. Kienbaum P., Scherbaum N. Acute detoxification of opioid-addicted 

patients with naloxone during propofol or methohexital 

anesthesia: a comparison of withdrawal symptoms, neuroendocrine, 

metabolic, and cardiovascular patterns. Crit. Care. Med. 2000, 28(4), 

969-76. 

3. Albanese A.P., Gevirtz C. Outcome and six month follow 

up of patients after Ultra Rapid Opiate Detoxification (UROD). J. 

Addict. Dis. 2000, 19(2), 11-28. 

4. Hensel M., Kox W.J. Safety, efficacy, and long-term results 

of a modified version of rapid opiate detoxification under general 

anaesthesia: a prospective study in methadone, heroin, codeine and 

morphine addicts. Acta Anaesthesiol. Scand. 2000, 44(3), 326-33. 

5. Hamilton R.J., Olmedo R.E. Complications of ultrarapid 

opioid detoxification with subcutaneous naltrexone pellets. Acad.

18 

Emerg. Med. 2002, 9(1), 63-8. 

6. Pfab R., Hirtl C., Zilker T. Opiate detoxification under anesthesia: 

no apparent benefit but suppression of thyroid hormones and 

risk of pulmonary and renal failure. J. Toxicol. Clin. Toxicol. 1999, 

37(1), 43-50. 

7. McDonald T., Hoffman W.E. Heart rate variability and plasma 

catecholamines in patients during opioid detoxification. J. Neurosurg. 

Anesthesiol. 1999, 11(3), 195-9. 

8. Lorenzi P., Marsili M. Searching for a general anaesthesia 

protocol for rapid detoxification from opioids. Eur. J. Anaesthesiol. 

1999, 16(10), 719-27. 

9. Gold C.G., Cullen D.J. Rapid opioid detoxification during 

general anesthesia: a review of 20 patients. Anesthesiology 1999, 

91(6), 1639-47. 

10. Cucchia A.T., Monnat M. Ultra-rapid opiate detoxification 

using deep sedation with oral midazolam: short and long-term results. 

Drug. Alcohol. Depend. 1998, 52(3), 243-50. 

11. Hoffman W.E., McDonald T., Berkowitz R. Simultaneous 

increases in respiration and sympathetic function during opiate detoxification. 

J. Neurosurg. Anesthesiol. 1998, 10, 205-10. 

12. O’Connor P.G., Kosten T.R. Rapid and Ultrarapid opioid 

detoxification techniques. JAMA, 1998;279:229-234. 

13. Dyer C. Addict died after rapid opiate detoxification. British 

Medical Journal 1998, 316, 170. 

Recenzavo prof. J.Ivaðkevièius, 

dr. T.V.Kajokas 

Raktaþodþiai: intensyvioji terapija, pakartotinis ligoniø 

guldymas, prieþastys. 

Santrauka 

Pakartotinai guldomi pacientai sudaro nemaþà 

visø guldomø á intensyviosios terapijos skyrius 

(ITS) ligoniø dalá. Ðiø ligoniø mirðtamumas, studijø 

duomenimis, þymiai didesnis nei kartà gydytø. 

Darbo tikslas – ávertinti mûsø skyriaus ligoniø 

pakartotiniø guldymø daþnumà, prieþastis, ligoniø 

sunkumà. Rezultatai lyginti su studijø 

duomenimis. Per anksti ið skyriaus iðkeltø ligoniø 

skaièius atitiko studijø duomenis, o pakar- 


RAPID OPIOID ANTAGONIST INDUCTION UNDER ANESTHE- 

SIA. RETROSPECTIVE STUDY OF 21 CASE 

T.Jovaiða 

Summary 

INTRODUCTION. Over the past years several modifications of 

rapid opioid detoxification techniques was developed, an this is an 

on going process now. Rapid opioid antagonist induction under anesthesia 

(RAIA) was first performed in Lithuania in 1998, but case series 

performed only in 2001. METHOD. Retrospective analysis of 21 RAIA 

case was performed in order to evaluate objective changes during 

the procedure, duration of general anesthesia, effectiveness of general 

anesthesia in correction of withdrawal symptoms during antagonist 

induction, duration and safety of anesthesia and effectiveness of 

detoxification. RESULTS. In all cases after the antagonist induction 

the increase in mean arterial pressure (16,27 mmHg mean) and heart 

rate (19,48/min mean) was observed. Total urine output during 3 hours 

after the induction was also increased (1283,33 ml mean). All patients 

had profuse perspiration within anesthesia period. Gastrointestinal 

reactions were noted in 4 cases despite premedication with octreotide. 

Course of anesthesia was uneventful. In one case slight exacerbation 

of withdrawal symptoms was noted after repeated dose of 

naltrexone after the detoxification. CONCLUSIONS. General anesthesia 

is effective and safe method to attenuate the symptoms of acute 

withdrawal during the rapid antagonist induction. Detoxification 

was effective in all cases in this study. 

Gauta 2002-09-16 

PAKARTOTINAI GULDOMØ LIGONIØ Á INTENSYVIOSIOS 

TERAPIJOS SKYRIØ YPATYBËS IR 

PAKARTOTINIO GULDYMO PRIEÞASTYS 

A.KLIMAÐAUSKAS, G.KËKÐTAS, A.BAUBLYS, S.VILKELIS 


totiniø guldymø daþnumas buvo tik neþymiai 

didesnis nei vidutinis studijose. Svarbiausia pakartotinio 

guldymo prieþastis studijose - kvëpavimo 

nepakankamumas, o mûsø skyriuje - 

intraabdominalinë infekcija. Tokiø chirurginiø 

ligoniø dalis skyriuje þymiai didesnë nei terapiniø, 

jø visø sunkumas þymiai didesnis nei pirmà 

kartà paguldþius. Ðie duomenys neatitiko 

studijø duomenø. Pakartotinai guldytø á ITS ligoniø 

mirðtamumas buvo didesnis nei nurodyta 

studijose. Viena ið neatitikimø su studijomis prieþasèiø 

gali bûti kiekybinis ir kokybinis ligoniø, 

iðkeltø ið ITS, gydymo pakeitimas kituose ligoninës 

skyriuose.


ÁVADAS 

Intensyvioji terapija – tai vienas ið brangiausiø ligoniø 

gydymo bûdø. Iðlaidos intensyviajai terapijai 

JAV sudaro 20–30% visø ligoniniø iðlaidø, Kanadoje - 

8%. JAV tai sudaro 1% bendrojo nacionalinio produkto 

(1). Atsiradus modernesniø vaistø, technologijø, siekiant 

iðgydyti sunkesnius ir vyresnius ligonius, senëjant 

visuomenei ðios iðlaidos toliau didëja. Ieðkoma 

bûdø, kaip jas sumaþinti grieþtinant guldymo á intensyviosios 

terapijos skyrius (ITS) kriterijus (9), trumpinant 

juose ligoniø gulëjimo laikà. Trumpëjant gulëjimo 

laikui á kitus ligoninës skyrius iðkeliami vis sunkesnës 

bûklës ligoniai. Didëja ðiø ligoniø pakartotinio 

guldymo á ITS rizika, didëja jø mirðtamumas. Pakartotinai 

èia guldomø ligoniø skaièius tampa kriterijumi 

vertinant ITS ir visos ligoninës gydymo kokybæ. 

Tai verèia gydytojus, ITS administratorius atkreipti didesná 

dëmesá á bûdus, kaip iðvengti pakartotinio ligoniø 

guldymo á ðiuos skyrius. 

PACIENTAI IR TYRIMO METODAI 

Tirti ligoniai buvo gydyti Vilniaus universitetinës ligoninës 

“Santariðkiø klinikos” II anesteziologijos-reanimatologijos 

klinikos I reanimacijos-intensyviosios terapijos 

skyriuje nuo 2000 m. sausio mën. iki 2002 m. 

balandþio mën. Nustatytas ðiø ligoniø mirðtamumas intensyviosios 

terapijos skyriuje, chirurginiø ir terapiniø 

ligoniø skaièius. 

Atrinkti ligoniai, gydyti ðiame skyriuje du arba daugiau 

kartø to paties gulëjimo ligoninëje metu. Ligoniai, 

kuriems buvo planuojamas pakartotinis guldymas 

á ITS dël dviejø etapø gydymo, atmesti. Tie, kurie buvo 

atkelti á ðá skyriø greièiau nei per 24 valandas po iðkëlimo, 

vertinti kaip per anksti ið jo iðkelti (3, 4). 

Analizuotos likusiø ligoniø, guldytø á intensyviosios 

terapijos skyriø pakartotinai vëliau nei po 24 valandø 

iðkëlus juos ið èia, guldymo prieþastys. Ávertintas 

kiekvienas ðiø ligoniø guldymas á ITS, nustatyta 

gydymo ligoninëje, ðiame skyriuje, kituose ligoninës 

skyriuose tarp iðkëlimo ið ITS ir pakartotinio guldymo 

trukmë. Ligoniø sunkumo laipsnis vertintas pagal SAPS 

II (Simplified Acute Physiology Score) kiekvieno guldymo 

á ITS metu. Ligoniai suskirstyti pagal gydymo 

profilá (chirurginiai, terapiniai). Palygintas visø ir pakartotinai 

guldytø á ITS ligoniø pasiskirstymas pagal 

gydymo profilá. Nustatytas pagrindinis sindromas, dël 

kurio ligonis guldytas pakartotinai (intraabdominalinë 

infekcija, hipovoleminis ir hemoraginis ðokas, kvëpavimo 

nepakankamumas, sepsis, centrinës nervø sistemos 

paþeidimai). Analizuoti pakartotinai guldytø li- 

19 

goniø gydymo (infuzinë terapija, antimikrobinis gydymas, 

klinikinë mityba) pakeitimai kituose ligoninës 

skyriuose per 48 val. iðkëlus juos ið ITS. Palygintas 

bendras ITS ligoniø ir ligoniø, guldytø á ðá skyriø 

pakartotinai, mirðtamumas ligoninëje. 

REZULTATAI 

Per 28 mënesius intensyviosios terapijos skyriuje 

gydyti 1889 ligoniai. 126 ligoniai (6,7% visø ligoniø) 

buvo guldyti á ITS du arba daugiau kartø. 12 ligoniø 

buvo nevertinti dël taikyto dviejø etapø gydymo. 24 

(19%) ið 114 ligoniø buvo per anksti iðkelti ið ITS. 

Likæ 90 ligoniø (vidutinis ðiø ligoniø amþius 60,5 

metø, vidutinë gulëjimo ligoninëje trukmë 49,9 dienos) 

buvo pakartotinai guldyti á ITS 111 kartø. Vidutinë 

pirmo gulëjimo ITS trukmë - 4,42 dienos, SAPS II – 

32,75 balo. Vidutinë gulëjimo kituose skyriuose tarp 

guldymø á ITS trukmë – 9,05 dienos. Vidutinë antro 

gulëjimo ITS trukmë – 3,61 dienos, SAPS II – 47,5 balo. 

Ið visø 1889 ligoniø 826 (43,7%) buvo terapiniai, 

1063 (56,3%) – chirurginiai. Terapiniai ligoniai pakartotinai 

á ITS guldyti 22 kartus (19,8% pakartotiniø 

guldymø), chirurginiai – 89 kartus (80,2%). 

Pakartotinio guldymo prieþastys: hipovoleminis, 

hemoraginis ðokas – 21 atvejis (18,9%); kvëpavimo 

nepakankamumas – 31 (27,9%); sepsis – 16 (14,4%); 

CNS paþeidimai – 6 (5,4%); intraabdominalinë infekcija 

– 37 (33,3%) atvejai. 

47 (42,3%) pakartotinio guldymo atvejais infuzinës 

terapijos apimtis kituose ligoninës skyriuose per 

48 valandas nuo iðkëlimo ið ITS sumaþinta dvigubai, 

54 (48,6%) atvejais buvo nutrauktas gydymas antibiotikais 

arba skirtas kitoks antimikrobinis gydymas, 

49 (44,1%) atvejais nutraukta klinikinë (enterinë arba 

parenterinë) mityba. 22 atvejais gydymas kituose ligoninës 

skyriuose per 48 valandas po iðkëlimo ið ITS 

nebuvo pakeistas. 

Ið 1889 ligoniø, gydytø ITS, ligoninëje mirë 483 

(25,6%). Ið visø 114 ligoniø, pakartotinai guldytø á ITS, 

ligoninëje mirë 57 (mirðtamumas – 50%). 22 atvejais, 

kai gydymas kituose skyriuose nebuvo pakeistas, ligoniø 

mirðtamumas buvo 31,8%. 


Pakartotiniø guldymø á ITS daþnumas. Pakartotinai 

guldomø á ITS ligoniø skaièius (6,7%) buvo tik 

neþymiai didesnis nei vidutinis pakartotiniø guldymø 

daþnumas (2,8-5,4%; 3,9-9%) studijose (4, 5). 

Per anksti ið ITS iðkelti ligoniai. Ligoniai, per anksti 

iðkelti ið ITS, sudaro nemaþà pakartotinai guldomø

20 

ligoniø dalá (19,8%). Dël trumpinamo ligoniø gydymo 

ITS laiko to iðvengti nepavyksta niekur. L.M.Chen ir 

kt. (3), G.S.Cooper ir kt. (4) duomenimis, pakartotiniai 

guldymai per 24 valandas nuo iðkëlimo sudaro 

20-30% visø atvejø, bet pabandþius árodyti, ar ilgesnis 

ðiø ligoniø gulëjimas ITS pirmo guldymo metu sumaþintø 

pakartotinai guldomø ligoniø skaièiø, to padaryti 

nepavyko. 

Terapiniø ir chirurginiø ligoniø santykis. Chirurginiø 

ligoniø, pakartotinai guldomø á ITS, dalis (80,2%) 

neatitinka nei ITS gydomø chirurginiø ligoniø dalies 

(56,3%), nei A.L.Rosenberg ir kt. (5) duomenø (terapiniø 

pacientø, pakartotinai guldomø á ITS, dalis 10- 

40% didesnë nei chirurginiø), nei G.S.Cooper ir kt. 

(4) duomenø. 

Pakartotinai guldomø á ITS ligoniø sunkumas ir mirðtamumas. 

Pakartotinai guldyti á ITS ligoniai buvo akivaizdþiai 

sunkesnës bûklës (SAPS II – 47,5 balo) nei 

pirmo guldymo metu (SAPS II – 32,75 balo) – tai ir 

galëjo turëti átakos þymiai didesniam (50%) nei vidutinis 

(25,6%) ðiø ligoniø mirðtamumui. Daugelyje studijø 

ligoniø sunkumas vertintas pagal APACHE II skalæ. 

Jø duomenimis, pakartotinai á ITS guldytø ligoniø 

sunkumas buvo beveik toks pat kaip ir pirmo guldymo 

metu (3) arba tik neþymiai didesnis (6), o tokiø 

ligoniø mirðtamumas – 12-43% (2-4, 12). Þymiai didesnis 

nei studijose (2-4) ir bendrasis ITS pacientø 

mirðtamumas ligoninëje. Ateityje bûtina iðsami mirðtamumo 

prieþasèiø ITS analizë. 

Pakartotiniø guldymø á ITS prieþastys. Studijø duomenimis, 

pagrindinës prieþastys, dël kuriø ligoniai guldomi 

á ITS pakartotinai, – kvëpavimo nepakankamumas, 

áskaitant hipoksijà ir nepakankamà kvëpavimo 

takø prieþiûrà, ir ðirdies sutrikimai (sutrikæs ritmas, 

ðirdies nepakankamumas ir kt.) (3, 5, 6, 11). E. G. 

Kirby ir kt. (6) duomenimis, kvëpavimo nepakankamumas 

buvo 43% ligoniø pakartotinio guldymo á ITS 

prieþastimi, o L. M. Chen ir kt. (3) – 22%. Ðirdies 

ligos sudarë atitinkamai 18% ir 25%. Mûsø skyriuje 

kvëpavimo nepakankamumas yra tik viena ið pakartotinio 

guldymo prieþasèiø. Didþiausià pakartotinai 

guldomø á ITS ligoniø dalá sudaro tie, kuriems diagnozuota 

ávairios kilmës intraabdominalinë infekcija. 

Pakartotinai guldytø á ITS ligoniø gydymo kokybë 

po pirmo iðkëlimo ið ðio skyriaus. Surinkti duomenys 

neleidþia teigti, kad gydymo kokybës ir/ar apimties 

pakeitimai kituose skyriuose turi tiesioginës átakos ligoniø 

pakartotiniam guldymui á ITS ir mirðtamumui. 

Taèiau akivaizdu, kad tie, kuriems pakeièiamas gydymas 

iðkëlus juos ið ðio skyriaus, po pakankamai 


ilgo laiko (vidutiniðkai 9,05 dienos), dël infekciniø 

komplikacijø ypaè pablogëjus jø bûklei, pakartotinai 

guldomi vël èia. Kai kuriose studijose (2-5) tik uþsimenama 

apie gydymo kokybæ kituose ligoninës skyriuose 

kaip galimà pakartotinio ligoniø guldymo á ITS 

prieþastá, kitose (7, 8) – farmakoterapinio gydymo trûkumai 

kituose ligoniniø skyriuose nurodomi kaip viena 

ið pakartotinai guldomø á ITS ligoniø skaièiaus ir 

jø mirðtamumo didëjimo prieþasèiø. 

DISKUSIJOS 

Kaip sumaþinti pakartotiniø guldymø á ITS skaièiø? 

Ilginti pirmà kartà guldomø ligoniø gydymo trukmæ 

skyriuje. Gydymo trukmës ITS pailginimas labai 

padidina skyriaus iðlaidas, atsiranda bûtinybë didinti 

lovø skaièiø. Lovø skaièiaus didinimas minimas kaip 

vienas ið bûdø sumaþinti pakartotinai guldomø ligoniø 

skaièiø (2). Taèiau ligoniø gydymo ITS trukmës 

ilginimas, lovø skaièiaus didinimas visiðkai neatitinka 

ðiuo metu vyraujanèiø tendencijø stabdyti iðlaidø, 

skiriamø ðiam skyriui, didëjimà. 

Kelti ligonius ið ITS á tam skirtus specializuotus 

skyrius. Kai kuriuos sunkius ligonius, kuriems nebereikalingas 

gydymas ITS, bet bûtina nuolatinë prieþiûra, 

vienos ið gyvybiniø funkcijø stebëjimas, kelti 

ne á paprastà ligoninës palatà, o á specialiai tam skirtà 

skyriø (10, 12, 13). Tai padeda iðvengti komplikacijø, 

susijusiø su nepakankamai gera kvëpavimo takø 

prieþiûra (pvz., esant tracheostomai), suteikia galimybæ 

ilgiau stebëti ligonius su pasikartojanèiais grësmingais 

ðirdies ritmo sutrikimais ir kt. Galimybæ turëti 

tarpinæ grandá tarp ITS ir kitø ligoninës skyriø turi 

tik ligoninës, kuriose pacientø skaièius intensyviosios 

terapijos skyriuje yra pakankamai didelis; be abejo, 

tai padidina ligoninës iðlaidas (10). 

Panaudoti ITS personalà buvusiø ligoniø, kuriems 

nereikalingas gydymas ðiame skyriuje, bûklës ir gydymo 

kituose ligoninës skyriuose stebëjimui. Tai pigiausias, 

realiausias ir vienas ið efektyviausiø bûdø 

uþtikrinti kokybiðkà sunkiø ne intensyviosios terapijos 

ligoniø slaugà ir gydymà (7, 9, 10). 

IÐVADOS 

Daþniausios pakartotinio guldymo á ITS prieþastys 

– intraabdominalinë infekcija, kvëpavimo nepakankamumas. 

Chirurginiai ligoniai sudaro didþiausià pakartotinai 

á ITS guldomø ligoniø dalá. Antrà kartà guldytø 

á ðá skyriø ligoniø bûklë yra gerokai sunkesnë 

nei pirmo guldymo metu – tai lemia ir þymiai didesná


ðiø ligoniø mirðtamumà. Viena ið prieþasèiø, galinèiø 

turëti netiesioginës átakos ligoniø bûklës pablogëjimui, 

komplikacijø iðsivystymui ir didesniam mirðtamumui, 

yra gydymo, taikyto ITS, tæstinumo nebuvimas. 

ITS personalà bûtina panaudoti buvusiø pacientø, 

kuriems nereikalingas gydymas ðiame skyriuje, 

bûklës ir gydymo kokybës kituose ligoninës skyriuose 

stebëjimui. 

Literatûra 

1. Chalfin D. B., Cohen I. L., Lambrinos J. The economics and cost 

effectiveness of critical care medicine. Intensive Care Med., 1995, 21, 

952-961. 

2. Rosenberg A. L., Hofer T. P., Hayward R. A., Strachan C., Watts C. 

M. Who bounces back? Physiologic and other predictors of intensive 

care unit readmission. Crit. Care Med., 2001, 29(3), 511-518. 

3. Chen L. M., Martin C. M., Keenan S. P., Sibbald W. J. Patients 

readmitted to the intensive care unit during the same hospitalization: 

clinical features an outcomes. Crit. Care Med., 1998, 26(11), 1834-1841. 

4. Cooper G. S., Sirio C. A., Rotondi A. J., Shepardson L. B., Rosenthal 

G. E. Are readmissions to the intensive care unit a useful measure of 

hospital performance? Med. Care, 1999, 37(4), 399-408. 

5. Rosenberg A. L., Watts C. M. Patients readmitted to ICUs. A 

systematic review of risk factors and outcomes. Chest, 2000, 118, 492- 

502. 

6. Kirby E. G., Durbin C. G. Establishment of a respiratory assessment 

teams assotiated with decreased mortality in patients re-admitted 

to the ICU. Resp. Care, 1996, 41, 903-907. 

7. Russell S. Reducing readmissions to the intensive care unit. Heart 

Lung, 1999, 28(5), 365-372. 

8. Stewart S., Voss D. W. A study of unplanned readmissions to a 

coronary care unit. Heart Lung, 1997, 26(3), 196-203. 

9. Society of critical care medicine. Guidelines for ICU admission, 

discharge, and triage. Crit. Care Med., 1999, 27(3), 633-638. 

10. Cuthbertson B. H., Webster N. R. The role of the intensive care 

unit in the management of the critically ill surgical patient. J. R. Coll. 

Surg. Edinb., 1999, 44, 294-300. 

11. Cohn W. E., Sellke F. W., Sirois C., Lisbon A., Johnson R. G. 

21 

Surgical ICU recidivism after cardiac operations. Chest, 1999, 116(3), 

688-692. 

12. Blomqvist H. When is the intensive care patient ready to 

discharge? Lakartidningen 2002, 99(13), 1432-1434. 

13. Society of critical care medicine. Guidelines on admission 

and discharge for adult intermadiate care units. Crit. Care Med., 

1998, 26(3), 607-610. 

Recenzavo dr. P.Ðerpytis, 

dr. G.Martinkënas 

FEATURES OF READMITTED IN TO ICU PATIENTS AND REA- 

SONS OF READMISSION 

A.Klimaðauskas, G.Këkðtas, A.Baublys, S.Vilkelis 

Key words: intensive care, readmission of patients, reasons. 

Summary 

Readmissions are sufficient part of all admissions to ICU. According 

to the studies hospital mortality of readmitted to ICU patients is 

significantly higher than mortality of the patients which were treated 

in ICU once. 

The aim of the study was to estimate rate of readmissions, severity 

of illness, the main reasons of readmissions. Results were compared 

with the studies data. Number of premature discharges was the 

same as in the studies, readmission rate was only slightly higher than 

average in the studies. The main reason of readmissions in the studies 

is pulmonary insufficiency. In our department it was intra-abdominal 

infection. Readmission rate of surgical patients was significantly higher 

than that of medical patients, severity of illness during readmission 

was higher than during the first admission to ICU. These data 

were not relevant to the studies data. Mortality of readmitted patients 

was higher than in the studies. One of the reasons why our data do 

not correspond to the studies could be significant qualitative and quantitative 

treatment changes in other hospital departments after discharge 

of patients from ICU. 

AKIØ OPERACIJØ NUSKAUSMINIMAS 

Raktaþodþiai: akiø chirurgija, anestezija, retrobulbarinë 

/ peribulbarinë blokada. 

Santrauka 

Akiø operacijø metu anesteziologas, tinkamai 

parinkdamas ávairius nuskausminimo bûdus ir 

J.KUÈINSKIENË, V.VESELKIENË 

Kauno medicinos universiteto klinika 

Gauta 2002-0912 

medikamentus, uþtikrina sëkmingà operacijø eigà 

ir baigtá. Chirurgai turi maþiau problemø 

operuodami ligonius, kuriems taikytas kombinuotas 

– retrobulbarinë / peribulbarinë blokada 

(R/P) + á venà sedacija – nuskausminimo 

bûdas. 

¦

22 

ÁVADAS 

Kad akiø operacija bûtø sëkminga, anesteziologas 

privalo atsiþvelgti á tokius aspektus: 

1) nejudrus fiksuotas akies obuolys; 

2) ramus pacientas, gera anestezija bei sedacija; 

3) okulokardialiniø refleksø prevencija; 

4) intraokulinio slëgio maþinimas; 

5) ðvelnus budimas be pykinimo, vëmimo, blaðkymosi; 

6) pooperacinë analgezija; 

7) visø gyvybiniø organizmo funkcijø stebëjimas 

ir reguliavimas. 

Taigi anesteziologas turi pasirinkti tinkamà premedikacijà, 

tikslø nuskausminimo bûdà ir trumpo veikimo, 

lengvai valdomus anestetikus, pritaikyti juos 

ambulatorinei, “trumpø lovadieniø” akiø chirurgijai. 

Darbo tikslas – nuskausminimo bûdø, taikytø akiø 

operacijø metu Kauno medicinos universiteto klinikoje 

(KMUK), apþvalga. 

Premedikacija 

Peroralinë premedikacija nebuvo taikoma. Prieðoperacinëje 

palatoje visiems pacientams á venà ávesti 

kateteriai. Nepriklausomai nuo pasirinkto nuskausminimo 

bûdo visiems leista fentanilio 0,8-1 µg/kg á venà 5 

minutës prieð anestezijà arba 5 minutës prieð chirurginæ 

intervencijà (pasirinkus I-II nuskausminimo metodà). Atvykus 

á operacinæ paciento sujaudinimo laipsnis (taip / 

ne) buvo vertinamas anesteziologo ir pagal poreiká á 

venà leista 1-2 mg midazolamo hidrochlorido (Dormikum 

1 mg/ml) arba 2,5-5 mg diazepamo (5 mg/ml). 

Akiø operacijø metu taikyti ðie anestezijos metodai: 

I. Anestezija laðais á aká (proparakaino hidrochloridas 

0,5%). 

15 minuèiø prieð patepant operaciná laukà, pasirinkus 

I ar II nuskausminimo bûdà, á operuojamà aká 

laðinti 4 laðai proparakaino hidrochlorido 0,5% (Alcaine 

5 mg/ml), pvz.: atliekant læðio implantacijos 

operacijà, ðie laðai kartojami tris ar penkis kartus kas 

8-10 minuèiø po 2-3 laðus. Laðinama prieð darant rageniná 

pjûvá, prieð fotoemulsifikacijos pradþià ir prieð 

ádedant sintetiná læðá (1, 3). Okulistai nevartojo 1% 

lidokaino (Lidocard 20 mg/ml be konservantø), leidþiamo 

á priekinæ kamerà vietinei anestezijai sustiprinti, 

nes ðio vaisto klinika neturëjo. 

II. Anestezija laðais á aká + sedacija á/v (proparakaino 

hidrochloridas 0,5% + fentanilis – midazolamo 

hidrochloridas). 


Jei darant ragenos pjûvá pacientas 2 minutes jautë 

skausmà, papildomai leistas fentanilis (50 µg/ml); esant 

bûtinybei buvo leidþiamas dar per kitas 3 minutes. 

Papildomai sedacijai midazolamo hidrochloridas (Dormikum 

1 mg/ml) skirtas pagal reikalà. 

III. Retrobulbarinë / peribulbarinë anestezija + sedacija 

á/v (bubivakainas 0,75% + lidokainas 2% + fentanilis 

+ midazolamo hidrochloridas). 

Pasirinkus III nuskausminimo bûdà, t.y. P/R blokadà, 

atlikimo technika detaliai apraðyta (2). Naudoti 

vietiniø anestetikø miðiniai santykiui 1:1 bei 0,75% 

bubivakaino ir 2% lidokaino su epinefrinu (1:100 000). 

Vietiniø anestetikø kiekis skaièiuotas pagal paciento 

svorá: 6 ml iki 70 kg, 7 ml – 70-80 kg, 8 ml – daugiau 

kaip 80 kg. Kad vietinis anestetikas geriau infiltruotøsi 

á audinius, taikyta orbitos kompresija 200 g svareliu 

10 min., iðskyrus tuos pacientus, kuriems 6 mënesiø 

laikotarpiu jau buvo daryta tos paèios akies operacija 

(4). 

P/R blokadà atliko anesteziologai ir oftalmologai. 

Blokados efektyvumà prieð chirurginæ intervencijà tikrino 

anesteziologas. Nejudrus akies obuolys bei platus 

vyzdys rodë, jog P/R blokada atlikta gerai. Esant 

skausminiam faktoriui, analgezija ir sedacija atlikta 

kaip apraðyta II metode (5). 

IV. Bendrinë anestezija ávedant laringinæ kaukæ 

(propofolis, izofluranas). 

V. Bendrinë endotrachëjinë anestezija (atrakuriumas, 

mivakuriumas, izofluranas). 

Bendrinë anestezija (IV-V metodas) taikyta akiø 

operacijoms, kuriø trukmë buvo daugiau kaip 2 valandos: 

traumø, augliø, aðarø latakø, þvairumo korekcijø, 

ragenos persodinimo, akies paðalinimo ir endoprotezavimo, 

tinklainës atðokø bei vokø plastinëms 

operacijoms, taip pat neiðneðiotiems naujagimiams 

bei vaikams. 

Bendrinë anestezija buvo parenkama taip, jog bûtø 

lengvai valdoma: ligonis turëjo greitai uþmigti bei 

prabusti. Taikyti naujos kartos, trumpai veikiantys 

vaistai, bûtent: 

- inhaliaciniai anestetikai – izofluranas; 

- á venà ðvirkðèiamas propofolis (diprivanas) (6); 

- mioreleksantai atrakuriumas (traciumas), mivakuriumas 

(mivakronas); 

- analgetikas fentanilis. 

Bendriniø anestezijø metu plaèiai naudotos laringinës 

kaukës. Jø pranaðumas prieð endotrahëjines narkozes 

akiø operacijø metu: 

a) 95% ligoniø uþtikrinamas kvëpavimo takø saugumas;


b) nereikia raumenø relaksantø; 

c) laringinës kaukës maþina hemodinamikos ir 

intraokulinio slëgio svyravimus; 

d) neskauda gerklës; 

e) þymiai maþiau bronchospazmø; 

f) laringinës kaukës neámanoma ástumti á stemplæ 

ar deðinájá bronchà. 

Ðios kaukës daugiausia taikytos vaikø, vyresnio 

amþiaus dezorientuotø pacientø anestezijai. 

Monitoriavimas 

Monitoriavimà sudarë pulsoksimetrija, EKG stebëjimas, 

neinvazinis AKS matavimas kas 5-10 minuèiø, 

kapnometrija, kapnografija; taip pat registruota: kvëpavimo 

tûris, kvëpavimo daþnis, ákvëpimo slëgis, 

ákvepiamø ir iðkvepiamø dujø, inhaliaciniø anestetikø 

koncentracijos. 

Pacientams buvo ástumiami nosiniai kateteriai deguonies-oro 

miðiniui ákvëpti (deguonies – 2 1/min.+oro 

8 1/min.) po chirurgine plëvele, sauganèia operaciná 

laukà. 

Rezultatai 

2001 m. Kauno medicinos universiteto Akiø klinikoje 

nuskausminta 6437 þmonës. Anestezija taikyta 

visø rûðiø akiø operacijoms: dirbtiniø læðiø implantacijø, 

antiglaukominiø, tinklainës atðokø, þvairumo korekcijø, 

vitrektomijø, vokø plastikø, augliø ðalinimo 

ir kt. Ligoniø amþius buvo nuo 6 mënesiø iki 96 metø. 

Nuskausminti visi pacientai be specialios atrankos pagal 

KMUK nustatytà anesteziologiná protokolà. Parenkant 

anestezijos metodà buvo atsiþvelgiama á ligonio 

pageidavimus, sveikatos bûklæ, lydinèià patologijà, 

amþiø, operacijos sudëtingumà bei trukmæ. 

Lentelëje pateikti 2001 m. KMU klinikos akiø operacijø 

anestezijø skaièiai. Daþniausiai taikyta retrobulbarinë/peribulbarinë 

(R/P) anestezija su sedacija 

Akiø operacijos ir nuskausminimo bûdai. 

Akiø operacijos Anestezija 

laðais á aká 

Anestezija 

laðais á aká 

+ sedacija 

R/P 

blokada 

+ 

sedacija 

Laringinës 

kaukës 

Endotrachëjinë 

anestezija 

Ið 

viso 

Læðiø 

implantacija 

128 265 3991 49 - 4433 

Þvairumo 

korekcija 

- - 197 251 12 470 

Vitrektomija - - 363 21 72 456 

Antiglaukominë 22 96 224 - - 342 

Trauma - - 41 22 167 230 

Tinklainës 

atðoka 

- - 117 18 5 140 

Akies 

paðalinimas 

- - 70 9 12 91 

Akies augliai, 

akiduobës 

plastika ir kt. 

- - 208 3 64 275 

Ið viso 150 381 5211 363 332 6437 

23 

(læðio implantacijø, vitrektomijø, antiglaukominiø operacijø 

metu). Ðis nuskausminimo bûdas taikytas didesnës 

apimties bei ilgesnëms laiko atþvilgiu operacijoms. 

Kitas daþniausiai taikytas anestezijos metodas – 

anestezija laðais + sedacija (læðio implantacijø fakoemulsifikacijos 

bûdu, antiglaukominiø operacijø metu), 

t.y. maþø – iki 3 mm akies operaciniø pjûviø bei 

esant nedideliems intraokulinio slëgio svyravimo operacijoms. 

Bendrinë anestezija naudojant laringines kaukes 

bei endotrachejiná metodà taikyta ypaè traumatiðkoms 

ir ilgoms operacijoms, susijusioms su ryðkiu okulokardialiniu 

refleksu ir kraujavimu á nosiaryklæ ( akies 

traumø, þvairumo korekcijø, akiduobës plastikø, aðarø 

latakø rekonstrukciniø operacijø metu). 

Anestezija laðais á aká plaèiai netaikyta, kadangi 

operuojamas akies obuolys juda ir reikalingas betarpiðkas 

chirurgo kontaktas su pacientu visos operacijos 

eigoje. 

IÐVADOS 

1. KMUK akiø operacijø nuskausminimui daþniausiai 

taikyta retrobulbarinë/peribulbarinë (R/P) 

anestezija su sedacija. 

2. Ðis anestezijos metodas sudarë geras sàlygas 

chirurgø darbui, lëmë didesná komfortà pacientams, 

leido anesteziologui optimaliai ávykdyti akiø operacijø 

anestezijai keliamus reikalavimus. 

3. Akiø operacijø metu visi anestezijos metodai 

parinkti atsiþvelgiant á operacijø apimtá ir trukmæ, paciento 

amþiø, lydimà patologijà. 

Literatûra 

1. Maclean H., Burton T., Murray A. Pattient comfort during 

cataract surgery with modified topical and perbulbar anesthesia. J.Cataract 

Refract. Surg. 1997; 23:277-283. 

2. Sarvela P.J., Paloheimo M.P.J., Nikki P.H. Comparison of 

pH-adjusted bupivacaine 0,75% and a mixture of bupivacaine, in 

day-case cataract surgery under regional anesthesia. Anaesth. Analg. 

1994; 79:35-39. 

3. Boezaart A., Berry R., Nell M. Topical anesthesia versus 

retrobulbar block for cataract surgery: the patients’ perspective. J. 

Clin. Anaesth. 2000; 12:58-60. 

4. Pac-Soo G.K., Deacock S., Lockwood G. et al. Patientcontrolled 

sedation for cataract surgery using peribulbar block. Br. J. 

Anaesth. 1996; 77:370-374. 

5. Salmon J.F., Mets B., James M.E.M., Murray A.N.D. Intravenous 

sedation for ocular surgery under local anaesthesia. Br. J. Ophthalmol. 

1992; 76:598-601. 

6. Janzen P.R.M., Christys A., Vucevic M. Patient-controlled 

sedation using propofol in elderly patients in day-case cetaract surgery. 

Br. J. Anaesth. 1999; 82:635-636. 

7. Bailey P.L., Egan T.D., Stanley T.H. Intravenous opioid

24 

anesthetics. In: Miller R.D. ed., Anesthesia, 5 th ed., Philadelphia, PA, 

Churchill Livingstone, 2000; 1:273-376. 

Recenzavo doc. dr. I.Marchertienë, 

doc. dr. V.Barzdþiukas 

ANESTHESIA IN OPHTHALMIC SURGERY 

J.Kuèinskienë, V.Veselkienë 

Summary 

Key words: ocular surgery, anesthesia, retrobulbar/peribulbar anesthesia. 

Selection of a proper anesthetic method and medications by the 


LIGONIØ NUSKAUSMINIMAS ATLIEKANT 

STAMBIØ SÀNARIØ PAKEITIMO OPERACIJAS 

M.MICHAILOVSKAJA, I.ZDOROVEC, J.IVAÐKEVIÈIUS 



Raktaþodþiai: anestezija, klubo, kelio sànario pakeitimas. 

Santrauka 

Sànariø pakeitimo operacijos daþniausiai atliekamos 

senyvo amþiaus þmonëms dël ðlaunikaulio 

kaklelio lûþio, artroziø, reumatoidinio 

artrito, ðlaunikaulio galvutës asepsinës nekrozës. 

Dël kitø lydinèiø ligø, pasitaikanèiø daugumai 

ðitø ligoniø, prieð operacijà reikia juos 

gydyti ir paruoðti. 

Didelës ortopedinës operacijos (pvz., kelio ar 

klubo sànariø pakeitimas) susijusios su galimomis 

kardiovaskulinës sistemos pooperacinëmis 

komplikacijomis, riebaline embolija, tromboembolijomis, 

dideliu kraujo netekimu. 

Senyvas amþius, pagrindinë patologija ir gretutinës 

ligos lemia tausojanèio gyvybines funkcijas 

anestezijos bûdo pasirinkimà, uþtikrinantá 

pakankamà intraoperaciná ir pooperaciná nuskausminimà. 

Straipsnyje apraðyti trejø metø duomenys atliekant 

stambiø sànariø pakeitimo operacijas. 

anestetist, results in a successful process and outcome of the ophthalmic 

surgery. The ophthalmic surgeons reported significanty fewer difficulties 

and best surgical conditions in the combined retrobulbar/ 

peribulbar (R/P) and intravenous sedation group. 

Gauta 2002-09-23 

TYRIMO OBJEKTAS 

Sergant reumatoidiniu artritu paþeidimai daþniausiai 

prasideda smulkiuosiuose sànariuose simetriðkai 

ir plinta ácentrine kryptimi. Vystosi kremzliø ir kaulø 

destrukcijos, raumenø atrofijos, sànariø deformacijos 

bei ankilozës. Gali atsirasti nesànariniø paþeidimø 

organuose. 

Nuskausminant tokius ligonius galimi anestezijos 

sunkumai: pasunkëjusi intubacija dël kaklinës stuburo 

dalies judrumo sumaþëjimo ir hipoplastinio apatinio 

þandikaulio, pasunkëjæs venø ir arterijø kateterizavimas 

dël maþesnio rankø sànariø judrumo, kraujotakos 

nepakankamumas dël ðirdies voþtuvø ligø ir 

ilgalaikës terapijos kortikosteroidais. 

Sergant ankiloziniu spondilitu (m. Bechterewi) stuburas 

netenka judrumo ið pradþiø ileosakraliniame 

sànaryje, o vëliau ir kitose dalyse. Dël riboto krûtinës 

làstos tamprumo vystosi emfizema ir kardiopulmoninës 

komplikacijos: restrikciniai ventiliacijos sutrikimai, 

aortos voþtuvo nepakankamumas (daþnai 

subklinikinis), ðirdies laidumo sutrikimai. Reikia pasiruoðti 

sunkesnei intubacijai (fibrolaringoskopo kontrolëje). 

Dël stuburo nejudrumo daþnai neámanoma 

¦


regioninë anestezija (SA ir EA). Sànariø ir stuburo ligos 

daþnai sukelia ilgalaikæ priverstinæ imobilizacijà. 

Jos pasekmës tokios: ribotos anesteziologo galimybës 

ávertinant pacientø fiziná pajëgumà; gali sumaþëti 

ligoniø funkcinë liekamoji plauèiø talpa ir atitinkamuose 

segmentuose vystytis plauèiø uþdegimas. 

Daugelis ortopediniø operacijø susijusios su dideliu 

kraujo netekimu. Daþnai jos planuojamos ið anksto, 

tad yra sàlygos autologinio kraujo paruoðimui. Atliekant 

sànariø pakeitimo operacijas galima netekti 

1-2 l (ypaè pakartotiniø operacijø metu) kraujo. Donorinio 

kraujo ir jo preparatø perpylimo rizika susijusi 

su infekcijos perneðimu, alerginëmis reakcijomis ir 

imunosupresija. Daþniausiai aptariami ÞIV ir hepatito 

pavojai. Donorinio kraujo poreiká galima sumaþinti 

naudojant mechaninæ autotransfuzijà (pvz., Cell Saver), 

autotransfuzinæ sistemà be kraujo apdorojimo 

(pvz., Solcotrans) ar valdomà hipotenzijà (4, 5). 

Hipotenzinë epiduralinë anestezija (HEA) su vidutiniu 

arteriniu slëgiu 50 mm Hg uþtikrina arterinæ 

hipotenzijà, kuri gali bûti naudojama kraujo netekimui 

sumaþinti totalinio klubo pakeitimo atveju. Metodo 

esmë – ekstensyvus epiduralinis blokas ir maþø 

adrenalino doziø infuzija. Arterinës hipotenzijos metu 

normos ribose palaikomas centrinis veninis slëgis, 

ðirdies susitraukimø daþnis, smûginis tûris, minutinis 

tûris. Tokia metodika netrikdo ðirdies, inkstø ir smegenø 

funkcijø ir gali bûti saugiai naudojama sergantiesiems 

hipertenzija, iðemine ðirdies liga bei seniems 

þmonëms. 

Ávairûs dirbtiniai sànariø implantai kaulø guolyje 

fiksuojami kauliniu cementu. Cementas su slëgiu ápresuojamas 

á paruoðtà guolá. Po to implantas pritvirtinamas. 

Cemento polimerizacijos metu pasigamina didelis 

ðilumos kiekis. Operuojant ir keletà valandø po 

operacijos yra AKS ir SaO 2 sumaþëjimo tikimybë. Galimos 

prieþastys - riebalø ir kaulø èiulpø audiniø mikroembolizacija 

á plauèius (3), gali vystytis alerginëtoksinë 

reakcija á atneðtus polimerizuoto kaulinio cemento 

monomerus, kurie yra potencialûs periferiniai 

vazodilatatoriai ir slopina miokardà. Prieð cemento 

ádëjimà reikia siekti respiracinio ir hemodinaminio 

stabilumo, ypaè uþtikrinti normovolemijà; kauliná cementà 

dëti tik po ávykusios dalinës polimerizacijos (~ 

2-3 min). 

Ortopedinës operacijos susijusios su giliøjø venø 

trombozës pavojumi. Ligoniai, kuriems atliekamos 

ðios operacijos (kelio ar klubo sànariø pakeitimas), 

priskiriami labai didelës rizikos grupei (pagal Fifth 

ACCP Consensus Conference on Antithrombotic The- 

25 

rapy) (1). Netaikant profilaktikos tromboemboliniø 

komplikacijø skaièius siekia 40-70% atvejø giliøjø venø 

tromboziø, 2-6% atvejø ávyksta plautinës arterijos 

embolija. Veninës tromboembolijos atsiranda dël venostazës. 

Jø susidarymà pagreitina hiperkoaguliacijos 

bûklë arba venø endotelio paþeidimas (Virchovo 

triada). Leukocitø ir trombocitø adhezija ant paþeisto 

endotelio sudaro trombo þidiná. Operuojant kelio sànará 

koja daþniausiai nukraujinama iðpuèiant manþetæ. 

Uþsitæsus venostazei vystosi hipoksija, kuri irgi 

skatina leukocitø ir trombocitø adhezijà. Atliekant totaliná 

klubo sànario pakeitimà dël kojos fleksijos ir 

vidinës rotacijos ðlaunies vena persukama ir perlenkiama. 

Tai sukelia stazæ. Ruoðiant ðlaunikaulio kanalà 

ir uþpildant já kauliniu cementu ir protezu á veninæ 

kraujotakà patenka riebalø ir kaulø èiulpø, turinèiø 

audiniø tromboplastino. Visa tai uþsistovi ties perlenkta 

proksimalia ðlaunies vena. Be to, dël ilgalaikio venos 

persukimo gali traumuotis jos sienelë. Bet kuris veiksmas, 

ribojantis ðlaunies venos okliuzijos trukmæ, sumaþins 

veninæ stazæ ir tikimybæ iðsivystyti trombozëms. 

Chirurginiai veiksmai taip pat gali sumaþinti audiniø 

tromboplastino patekimà á kraujotakà. Pulsuojantis 

ðlaunikaulio kanalo plovimas gerai iðvalo kanalà, o 

tiksliai pritaikytas cemento restriktorius sumaþina slëgá 

distalinëje ðlaunikaulio dalyje. Sumaþinti tromboemboliniø 

komplikacijø skaièiø galima atliekant jø profilaktikà: 

skirti maþo molekulinio svorio heparinà, standartiná 

heparinà APTT kontrolëje, peroralinius antikoaguliantus; 

naudoti mechanines priemones (ciklinis pneumatinis 

kojø suspaudimas, elastinës kojinës); pasirinkti 

adekvatø intra- ir pooperaciná nuskausminimà bei 

ankstyvà ligoniø reabilitacijà (6). 

Ûminis pooperacinis skausmas turi didelæ átakà paciento 

gyvybinëms funkcijoms. Jis verèia ásitempti skeleto 

raumenis (krûtinës làstos, priekinës pilvo sienos), 

o dël to maþëja bendras plauèiø slankumas (vystosi 

ventiliacijos ir perfuzijos, atelektazës, pneumonitai). 

Skausmas aktyvuoja simpatinæ nervø sistemà. Tai pasireiðkia 

hipertenzija, tachikardija, ritmo sutrikimais, 

didëjanèiu periferiniu kraujagysliø pasiprieðinimu – 

gali vystytis miokardo iðemija. Efektyvus pooperacinis 

nuskausminimas (pvz., prailginta epiduralinë analgezija) 

turi didelæ reikðmæ ankstyvai pooperacinei ligoniø 

reabilitacijai. 

Ligoniams su gretutine patologija (koronarinë ðirdies 

liga, pirminë arterinë hipertenzija, lëtinës plauèiø 

ligos, cukrinis diabetas, lëtinis inkstø nepakankamumas, 

onkologinës ligos, nutukimas) didëja komplikacijø 

atsiradimo ir mirtingumo rizika. Sànariø pa-

26 

keitimo operacijø metu taikoma tiek bendroji, tiek 

regioninë nejautra. Literatûros duomenimis, nuskausminimui 

naudojant regioninæ nejautrà mirtingumas sumaþëja 

nuo 12,3% iki 6,6%, palyginti su bendràja 

nejautra (2). 

METODIKA 

Ligoniams buvo atlikta kombinuota spinalinë-epiduralinë 

nejautra. Subarachnoidinis tarpas punktuotas 

L 2-3 arba L 3-4 ir suleista 2-4 ml (10-20 mg) 0,5 % 

izobarinio bupivakaino tirpalo. Spinalinë blokada siekë 

Th 10 lygá. Epiduraliniame tarpe paliekamas kateteris, 

kad esant reikalui bûtø galima papildomai suleisti 

anestetikø operacijos metu ir pooperaciniam nuskausminimui. 

Operacijos metu uþtikrinamas veninis 

priëjimas (14 G skersmens kateteris periferinëje venoje 

arba centrinës venos kateterizavimas) adekvaèiai 

skysèio infuzijai ir monitoriuojama EKG, neinvazinis 

kraujospûdis, pulsoksimetrija, diurezë. Vidutinis 

arterinis kraujospûdis palaikytas 60-70 mm Hg ribose. 

Esant reikalui sistolinio spaudimo korekcijai naudota 

maþø doziø adrenalino infuzija (0,02-0,1 mcg/ 

kg/min.). Operacijø metu ligoniams laðinta vidutiniðkai 

1500-2000 ml kristaloidinio tirpalo. Intraoperacinis 

kraujo netekimas operuojant kelio sànará vidutiniðkai 

siekë 300 ml, klubo sànará - 750 ml. Hemoglobino 

korekcijai laðinta eritrocitø masë (2-4 vnt.). Ligoniams 

nuraminti á venà leidþiamas midazolamas. 

Taikoma dozuota oksigenoterapija per kaukæ. Pooperaciniam 

nuskausminimui per epiduraliná kateterá leidþiama 

1-3 mg morfino kartu su 0,125 % bupivakaino 

tirpalu. Skausmo stiprumas vertintas pagal 10 balø 

VAS: po klubo sànario pakeitimo operacijos VAS = 1- 

2 balai, po kelio sànario – 2-3 balai. Vidutiniðkai epiduralinis 

kateteris buvo laikomas tris paras. Dël tromboziø 

profilaktikos ligoniams leistas maþo molekulinio 

svorio heparinas (12 val. iki operacijos, po to dar 

7-10 dienø), bintuotos kojos elastiniais bintais. Pirmà 

parà po operacijos pradedama fizinë reabilitacija. 

Regioninës anestezijos pranaðumai: 

l Tausojami paciento gyvybiniø funkcijø resursai. 

l Sumaþëja intra- ir pooperaciniø tromboziø rizika. 

Operuotø ligoniø funkciniai sutrikimai. 

1 laipsnis 2 laipsnis 3 laipsnis 4 laipsnis 5 laipsnis 

Hipotenzija < 90 mm Hg 102 (6,8%) 15 (1%) - - - 

Ritmo sutrikimai 54 (3,6%) 7 (0,5%) - - - 

Desaturacija 8 (0,5%) 2 (0,1%) - - - 

Alerginës reakcijos 5 (0,3%) 1 (0,1%) - - - 

Iš viso 169 (11,2%) 25 (1,8%) - - - 


l Simpatikolizë skatina kraujotakà ir kartu gijimà. 

l Esant sunkiems respiraciniams sutrikimams regioninë 

nejautra yra pranaðesnë uþ bendràjà. 

l Ortopedinës operacijos daþnai susijusios su stipriu 

pooperaciniu skausmu. Prailginta epiduralinë analgezija 

uþtikrina veiksmingà pooperaciná nuskausminimà. 

REZULTATAI 

Atliekant sànariø pakeitimo operacijas mûsø ligoninëje 

pirmenybë teikiama kombinuotam spinalinës 

ir epiduralinës anestezijos bûdui. 

1999-2001 m. buvo atliktos 1499 sànariø pakeitimo 

operacijos: klubo - 1109 (74%), kelio - 390 (26%). 

Moterø operuota 845 (56,4%), vyrø 654 (43,6%). Operuotø 

ligoniø amþius svyravo nuo 21 iki 92 metø. Ligoniø 

bûklë buvo vertinama pagal ASA: 

I klasë - 120 (8%) ligoniø, 

II klasë - 834 (55,6%) ligoniai, 

III klasë - 525 (35%) ligoniai, 

IV klasë - 20 (1,4%) ligoniø. 

III ir IV klasës ligoniams nustatytos gretutinës ligos, 

bûtent: 

- koronarinë ðirdies liga (stabili krûtinës angina) 

–370 pacientø; 

- poinfarktinë kardiosklerozë – 31 pacientas; 

- pirminë arterinë hipertenzija – 418 pacientø; 

- lëtinës plauèiø ligos – 126 pacientai; 

- cukrinis diabetas (koreguojamas insulinu) – 51 

pacientas; 

- tromboflebitas ar tromboembolija anamnezëje 

– 24 pacientai; 

- lëtinis inkstø nepakankamumas (po inkstø persodinimo, 

hemodializës) – 16 pacientø. 

Organizmo funkcijø sutrikimai (komplikacijos) 

anestezijos metu ir ankstyvuoju pooperaciniu periodu 

mûsø klinikoje vertinami penkiais laipsniais: 

1 laipsnis - trumpalaikiai sutrikimai, praeinantys 

savaime arba po minimalios korekcijos; 

2 laipsnis – sutrikimai, kuriuos reikia intensyviai 

gydyti, taèiau jie neturi átakos pasveikimui ir hospitalizacijos 

trukmei; 

3 laipsnis - sutrikimai, pareikalavæ intensyvaus gydymo 

ir ilgalaikës hospitalizacijos, bet nesutrikdæ darbingumo; 

4 laipsnis - sunkûs gyvybiniø funkcijø sutrikimai, 

sukeliantys invalidumà; 

5 laipsnis – mirtis. 

Operuotiems ligoniams registruoti funkciniai sutrikimai 

pateikti lentelëje.


IÐVADOS 

53 I-II ASA klasës ir 85 III-IV ASA klasës ligoniams 

buvo I ir II laipsnio funkciniai sutrikimai. 

Kombinuota spinalinë-epiduralinë anestezija yra 

efektyvus ir pakankamai saugus nuskausminimo bûdas 

atliekant stambiø sànariø pakeitimo operacijas. 

Literatûra 

1. Fifth ACCP Consensus Conference on Antitrombotic Therapy, 

Chest 1998, 114 (Suppl.), 439-442. 

2. Michael Ferrante F., Timothy R. Vadeboncouer. Postoperative 

Pain Management, 1998, Chapter 24. 

3. Gelinas J.J., Cherry R., MacDonald S.J. Fat embolism syndrome 

after cementless total hip arthroplasty. J. Arthroplasty, 2000 

Sep., 15(6), 809-13. 

4. Nigel E.Sharrock, Eduardo A.Salvati. Hipotensive epidural 

anaesthesia during total hip arthroplasty. Acta Arthopedicae Scandinavica. 

1996, 67 (1), 91-107. 

5. Niemi T.T., Pikanen M., Syrjala M., Rosenberg P.H. Comparison 

of hipotensive epidural anaesthesia and spinal anaesthesia 

on blood lass and coagulation during and after total hip arthroplasty. 

Acta Anaesthesial Scaud, 2000 Apr., 44 (4), 457-464. 

6. Mollmann M., Card S., Holst D., Auf der Landwehr U. Continuos 

Spinal Anaesthesia or continuos epidural anaesthesia for postoperative 

pain control after hip replacement? Eur. J. Anaesthesiol. 

1999, Jul. 16(7), 454-61. 

Recenzavo doc.dr. J.Ðipylaitë, 

doc. habil. dr. N.Porvaneckas 

27 

ANAESTHESIA FOR MAJOR JOINT REPLACEMENT SURGERY 

M.Michailovskaja, I.Zdorovec, J.Ivaðkevièius 

Summary 

Key words: anaesthesia, hip, knee, arthroplasty. 

Orthopaedic surgery is frequently performed in the elderly patients 

suffering from arthrosis, rheumatoid arthritis, fracture of the hip, 

etc. Most of these patients are affected by significant medical illnesses, 

so careful preoperative assessment is mandatory. 

Major orthopaedic surgery (hip or knee arthroplasty) can be associated 

with severe complications such as hypotension, hypoxia, cardiovascular 

collapse, fat embolism, thromboembolism, bleeding. 

Several factors, such as age, main disease and concomittant medical 

illness, are considered in choosing anaesthetic technique which 

preserves vital organ function and ensures adequate intraoperative 

and postoperative analgesia. 

Gauta 2002-09-25 

ANESTEZIJOS YPATUMAI ATLIEKANT MIEGO ARTERIJOS 

REKONSTRUKCINES OPERACIJAS 

S.CIBULSKAITË, J.IVAÐKEVIÈIUS 


Vilniaus greitosios pagalbos universitetinës ligoninës Anesteziologijos skyrius 

Raktaþodþiai: anestezija, insultas,miego arterija, izofluranas, 

iðeminë ðirdies liga. 

Santrauka 

Miego arterijø rekonstrukcinës operacijos yra 

profilaktinës, todël jø rizika ligoniams neturi bûti 

didesnë uþ natûralios ligos eigos rizikà ar kitus, 

nechirurginius, gydymo metodus. Straipsnyje apibendrinti 

ðiø operacijø anestezijos ypatumai operuojant 

vietinëje ir bendroje nejautroje. Ligoninëje 

nuo 1992 iki 2000 metø atliktos 585 operacijos 

vietinëje ir bendroje nejautroje. Jø metu 

ávykdytas svarbiausias reikalavimas – palaikyti 

operacijos metu arteriná kraujospûdá toká, koks 

jis buvo prieð operacijà ar 20% didesná. Smegenø 

kraujotaka kritiniais operacijos momentais 

stebëta transkranijiniu dopleriu, kai kuriais atvejais 

matuotas atgalinis slëgis vidinës miego 

arterijos bigëje arba vertinta sàmoningo ligonio 

neurologinë bûklë operuojant vietinëje nejautroje. 

Sunkiø neurologiniø komplikacijø, susijusiø 

su anestezija, nebuvo. Taikant ðiuolaikinius 

nuskausminimo ir ligoniø stebëjimo metodus operacijos 

metu ir po jos, miego arterijø rekonstrukcinës 

operacijos yra saugus smegenø iðemijos 

gydymo ir profilaktikos metodas. 

¦

28 

ÁVADAS 

Galvos smegenø infarktas – tai tik lokalus bendro 

susirgimo - aterosklerozës - pasireiðkimas. Kadangi 

miego arterijø rekonstrukcinës (MAR) operacijos yra 

profilaktinës, jø rizika ligoniams neturi bûti didesnë 

uþ natûralios ligos eigos rizikà ar kitus, nechirurginius, 

gydymo metodus. Ðiuo metu galima teigti, kad 

smegenø infarktas po MA chirurginio gydymo ávyksta 

reèiau negu ligonius gydant konservatyviai (1). Didelës 

studijos nustatë keletà klinikiniø nepalankios baigties 

(miokardo infarktas, mirtis) po MAR operacijø rodikliø: 

1) amþius >75 m.; 2) neurologiniai tos paèios 

pusës simptomai; 3) sunki hipertenzija (diastolinis arterinis 

spaudimas per 110 mm Hg); 4) MAR prieð vainikiniø 

arterijø ðuntavimo operacijà; 5) aiðkus vidinës 

miego arterijos trombas ir aiðki stenozë arti sinus 

caroticus. Dviejø ir daugiau faktoriø buvimas du kartus 

padidina nepalankià baigtá. Taèiau atitinkamai atrinkdami 

pacientus galime saugiai atlikti MAR operacijas 

net aðtuoniasdeðimtmeèiams – insultø bei mirtingumo 

daþnis tarp jø nesiskirs nuo jaunesniø pacientø 

(2). 

Pagrindiniai faktoriai, didinantys MAR operacijø 

rizikà: 1) vainikinë ðirdies liga (serga iki 30-50% operuojamø 

ligoniø); 2) ðirdies nepakankamumas; 3) negydyta 

hipertenzija; 4) nutukimas; 5) sunkios lëtinës 

plauèiø ligos; 6) cukrinis diabetas; 7) lëtinis prieðirdþiø 

virpëjimas. 

Prieð operacijà labai svarbu ávertinti vainikiniø arterijø 

bûklæ, nes vainikinë ðirdies liga yra pagrindinë 

sergamumo ir mirtingumo po MAR operacijø prieþastis. 

Kardialinë rizika vertinama atsiþvelgiant á klinikinius 

simptomus, funkciná ðirdies pajëgumà ir operacijos 

specifinæ kardiologinæ rizikà (didelë, vidutinë, 

maþa). MAR operacija yra vidutinës rizikos procedûra, 

todël specifiniø kardiologiniø testø prieð operacijà 

atlikti nereikia, jeigu nëra didþiøjø klinikiniø 

padidëjusios kardiologinës rizikos poþymiø (nestabilus 

vainikinis sindromas, kaip antai: nesenas miokardo 

infarktas su þymia iðemijos rizika, nestabili stenokardija, 

dekompensuotas ðirdies nepakankamumas, 

ryðki aritmija ar sunkios voþtuvø ligos) (3). 40% ligoniø 

vainikiniø arterijø stenozë yra “tyli”. Literatûros 

duomenimis, pooperacinis MI pasitaiko 8-35% ligoniø, 

tuo tarpu insultas – tik 1-10% ligoniø. Hipertenzija 

serga 50-70% ligoniø. Tinkama prieðoperacinë 

arterinio kraujospûdþio (AKS) kontrolë sumaþina pooperacinës 

hipertenzijos pavojø, stabilizuoja ðirdies 

ir neurologinæ ligonio bûklæ. Ðiuo metu nëra galutiniø 

prognostiniø rodikliø, patvirtinanèiø, kad tam tikram 


laikui atidedant operacijà galima pasiekti tam tikrà 

AKS lygá ir sumaþinti pooperaciná sergamumà (4). Blogai 

kontroliuojama hipertenzija pasireiðkia labiliu AKS 

operacijos metu, hipotenzija ar hipertenzija po operacijos. 

Farmakologiðkai kontroliuojama hipertenzija 

maþina pooperacinës hipertenzijos rizikà, o blogai 

kontroliuojama - ne (didesnis kaip 170/95 mm Hg). 

Lëtinës hipertenzijos atveju yra pakitusi smegenø 

kraujotakos autoreguliacija, todël AKS turëtø bûti maþinamas 

laipsniðkai, o visiðkai sunorminti nereikia, 

nes tai gali sukelti þalingà poveiká nervø sistemai. 

Kraujospûdá reikia ne labai sumaþinti, o stabilizuoti. 

Jei antihipertenzinës terapijos fone AKS nevirðija 170/ 

90 mm Hg, tai neurologinë baigtis maþai skiriasi nuo 

normotenziniø ligoniø. Taèiau jei AKS > 170/95 mm 

Hg, tai po MAR operacijø neurologinio deficito rizika 

yra padidëjusi (5). Pagrindiniai anestezijos uþdaviniai 

MAR operacijos metu – uþtikrinti pakankamà smegenø 

kraujotakà, ypaè MA perspaudimo metu, ir iðvengti 

miokardo iðemijos ligoniams, kuriø ðirdis paþeista 

vainikinës ligos. Svarbiausia iðlaikyti pusiausvyrà 

tarp ðiø reikalavimø. Jei didelis AKS sukelia miokardo 

iðemijà, jis turi bûti sumaþintas (6). 

Neurologinis deficitas MA operacijø metu gali atsirasti 

dël mikroembolijos á smegenø kraujagysles bei 

smegenø hipoperfuzijos MA perspaudimo metu. Todël 

naudojamos apsauginës priemonës, pagerinanèios 

smegenø kraujotakà rizikingu momentu: 1) rutininis 

laikinas vidinis ðuntas; 2) MA perspaudimo metu tiriama 

kraujotaka ir selektyviai naudojamas ðuntas; 

3) sukelta hipertenzija; 4) PaCO 2 palaikomas normos 

ribose (35 mm Hg); 5) sumaþëjæs kraujo klampumas, 

heparinas; 6) medþiagø apykaitos lëtinimas smegenyse. 

Dauguma specialistø rekomenduoja AKS palaikyti 

artimà buvusiam prieð operacijà, kiti - 10-20% 

didesná. Nëra vienintelio patikimo metodo, uþtikrinanèio 

neurologinës bûklës ir smegenø kraujotakos 

stebëjimà MAR operacijø metu. Kad bûtø galima ávertinti, 

ar reikia ávesti laikinà vidiná ðuntà MA, naudojami 

ávairûs smegenø bûklës stebëjimo metodai (7): 

1. Kraujotakos matavimas transkranijiniu dopleriu 

(TD) operuojamos pusës vidurinëje smegenø arterijoje. 

Po MA perspaudimo kraujotaka turi bûti didesnë 

negu pusë normalios kraujotakos. 

2. Smegenø oksimetrija. 

3. Registruojami sukeliami somatosensoriniai potencialai. 

4. Stebima elektroencefalograma (EEG). 

5. Matuojamas atgalinis spaudimas ið VMA bigës 

(turi bûti daugiau kaip 50 mm Hg).


6. Tiesioginis neurologiniø funkcijø stebëjimas, 

operuojant vietinëje nejautroje (tiksliausias metodas). 

Miokardo aprûpinimà deguonimi nulemia faktoriai, 

uþtikrinantys balansà tarp O 2 poreikio ir aprûpinimo. 

MAR operacijø metu ðis jautrus balansas gali 

bûti iðkreiptas. Narkozës ávedimui bei palaikymui vartojami 

vaistai, laringoskopija, intubacija, operacinë 

stimuliacija, chirurgø manipuliacijos MA bifurkacijoje 

esanèio sinus caroticus baroreceptoriø srityje gali 

sukelti bradikardijà ir hipotenzijà, tachikardijà, kraujagysliø 

spazmà, hipertenzijà bei pabloginti miokardo 

aprûpinimà deguonimi. Miokardo bûklei ir hemodinamikai 

ávertinti, be áprastø ligonio stebëjimo bûdø, 

bûtina stebëti EKG V5 ir II derivacijose, t.y. ST 

segmento kitimus bei ðirdies ritmo sutrikimus. AKS 

matuojamas tiesioginiu bûdu arterijoje. 

MAR operacijos gali bûti daromos vietinëje nejautroje, 

atliekant kaklo rezginio blokadà (KRB) vietiniu 

anestetiku, bei bendroje intubacinëje nejautroje 

(7). Ðiuo metu literatûroje nëra vieningos nuomonës, 

kokià nejautrà geriau naudoti (1). Operuojant 

bendroje nejautroje atliekama “lengva” anestezija 

su raumenø relaksantais, intubacija, dirbtinë plauèiø 

ventiliacija teigiamu slëgiu, vengiant ðirdies ir 

kraujagysliø sistemos slopinimo dël gilios anestezijos. 

Rezultatai priklauso ne nuo to, kokie anestetikai 

vartojami, o nuo to, kaip atidþiai jie parenkami 

norint pasiekti reikiamà efektà. Pasirinkimo vaistas 

yra ir izofluranas, nes já vartojant gali bûti toleruojama 

maþesnë smegenø kraujotaka, nesukelianti iðemijos, 

palyginti su kitais inhaliaciniais anestetikais 

(8). Taikoma 0,5-1% MAK koncentracija. Anestezijai 

palaikyti vartojamos vidutinës opioidø dozës (fentanilio, 

remifentanilio), uþtikrinanèios hemodinamikos 

stabilumà. Perioperaciniame periode naudingi 

beta blokatoriai, maþinantys ðirdies susitraukimø 

daþná ir AKS svyravimus operacijos metu ir po jos 

(9). MAR operacijoms priimtinos abi anestezijø rûðys 

(vietinë ir bendra). Anestezijos pasirinkimas priklauso 

nuo chirurgo ir anesteziologo norø ir patyrimo, 

techniniø galimybiø bei nuo ligonio pageidavimo 

(7). 

Bundant po bendros anestezijos kylantá kosulá, dël 

kurio gali prasidëti kraujavimas ið þaizdos, galima 

suðvelninti álaðinus lidokaino á trachëjà per modifikuotà 

endotrachëjiná vamzdelá (1). Jeigu AKS sumaþëja 

daugiau negu 20% nuo prieðoperacinio lygio, 

hemodinamikai stabilizuoti nuolatinës infuzijos bûdu 

skiriami vazopresoriai. Taèiau yra atliktø studijø, 

kurios nurodo, kad vazopresoriai sergantiesiems ðir- 

29 

dies ligomis padidina rizikà po operacijos susirgti 

MI nuo 2 iki 8,1% (10). 

Po operacijos gali iðryðkëti neurologinis deficitas, 

nestabilus AKS, hematoma ar edema þaizdos vietoje, 

nulemianti kvëpavimo takø problemas dël obstrukcijos. 

AKS po operacijos bûna nestabilus pirmas 12-24 

valandas. Gali bûti tiek hipertenzija, tiek hipotenzija, 

kurios lemia neurologiná deficità dël hipoperfurijos 

ar kraujavimo á smegenis. Didelis AKS gali padidinti 

O 2 poreiká miokarde, taip pat gali plyðti naujai 

suformuota MA anastomozë. Gydoma nitratø ar labetololo 

infuzija. Jeigu ekstubuotam ligoniui operacinës 

þaizdos vietoje greitai formuojasi hematoma ar edema, 

ligonis turi bûti vël intubuotas, nes gali bûti sutrikdytas 

kvëpavimo takø praeinamumas. Tai gali bûti 

ámanoma atlikti tik iðardþius þaizdà. Jei tai nepavyksta, 

atliekama tracheostoma. 

Visiems ligoniams 4-6 val. po operacijos turi bûti 

stebimas tiesioginis AKS. Todël ligoniai po MAR operacijø 

pirmà naktá praleidþia intensyviosios terapijos 

skyriuje – èia intensyviai stebimas AKS, neurologinë 

bûklë bei kvëpavimo takø praeinamumas. Komplikacijos 

daþniausiai pasitaiko per pirmas 4 valandas po 

operacijos (1). 

Ðio darbo tikslas buvo apibendrinti anestezijos ypatumus 

nuskausminant MAR operacijas. 

METODAI 

Iðtirti 585 ligoniai, operuoti Vilniaus greitosios pagalbos 

ligoninëje nuo 1992 iki 2000 metø. Operuota 

421 vyras (72%) ir 164 moterys (28%). Amþius – nuo 

41 iki 84 metø, amþiaus vidurkis 64,2 ± 5,3 metø. 

Operuotø ligoniø fizinë bûklë pagal ASA atsispindi 1 

lentelëje. 

Operuoti ligoniai sirgo ávairiomis ðalutinëmis ligomis, 

kurios pateiktos 2 lentelëje. 

Vieni ligoniai buvo operuoti vietinëje nejautroje, 

atliekant kaklo rezginio blokadà lidokainu (8 mg/kg). 

Tokiø ligoniø buvo 35 (6%). Kiti 550 ligoniø operuoti 

bendroje nejautroje. 192 ligoniams (35%) atlikta bendra 

intubacinë nejautra su halotanu iki 1% arba diazepamu 

á venà 0,5mg/kg/h + N 2 O : O 2 1 : 1 + fentanilis 

6-7 mg/kg + lidokainas 1,5 mg/kg á venà prieð intubacijà. 

Likusiems 358 ligoniams (65%) á venà infuzijos 

bûdu skirtas diazepamas 0,5 mg/kg/h + fentanilis 

7-8-10 m/kg/h pirmà valandà ir 2-3 m/kg/h vëlesnëmis 

valandomis. Dideliam AKS kontroliuoti vartotas 

izofluranas 0,5-1 MAK. Vengiant smegenø ir miokardo 

iðemijos dël nestabilios hemodinamikos, AKS

30 

1 lentelë. Operuotø ligoniø fizinë bûklë pagal ASA. 

Ligoniø fizinë bûklë pagal ASA Ligoniø skaièius % 

ASA I 

ASA II 

ASA III 

ASA IV 

ASA V 

Liga 

- 

76 

434 

97 

- 

2 lentelë. Ðalutinës ligos, kuriomis sirgo operuoti ligoniai. 

Hipertenzija 

Iðeminë ðirdies liga 

Stabili stenokardija 

Bûklë po MI (daugiau kaip 6 mën.) 

Bûklë po MI (iki 6 mën.) 

Bûklë po vainikiniø arterijø ðuntavimo 

Bûklë iki vainikiniø arterijø ðuntavimo 

Kardiostimuliatorius 

Cukrinis diebetas 

Lëtinis bronchitas 

Ligoniø 

skaièius 

429 


- 

13 

74,3 

16,6 

- 

3 lentelë. Bendros anestezijos metu stebëti hemodinamikos svyravimai. 

191 

60 

6 

6 

2 

6 

56 

40 

AKS Ligoniø 

skaièius 

Sistolinio AKS kritimas ≤ 80 mm Hg 

54 

Sistolinio AKS pakilimas ≥ 200 mm Hg 

51 

Pulso padaþnëjimas > 100 k./min. 

28 

Pulso sumaþëjimas < 50 k./min. 

143 

% 

73,4 

32,8 

10,4 

1 

1 

0,3 

1 

9,7 

6,8 

% 

9,8 

9,3 

5,2 

26 

buvo stengiamasi palaikyti toká, koks jis buvo prieð operacijà 

ar 20% didesná. Todël 99 ligoniams (18%) AKS buvo koreguotas 

varopresoriais. Skirta adrenalino ar dopamino infuzija. 

Arterinio kraujospûdþio kitimas bendros anestezijos metu 

atsispindi 3 lentelëje. 

Operuojant vietinëje nejautroje buvo stabilus didelis AKS 

bei tachikardija (P 90-112 k./min.). 

AKS operacijos metu 200 ligoniø (34%) stebëtas netiesioginiu 

bûdu, o 385 (66%) – tiesioginiu bûdu, punktavus 

ir kateterizavus a. radialis. 

Operacijø metu ligoniø neurologinei bûklei stebëti ir 

smegenø kraujotakai vertinti, ypaè rizikingais momentais, 

naudoti 3 bûdai. Operuojant vietinëje nejautroje, vertinta 

ligoniø sàmonës bûklë (35 ligoniai - 6%). Deðimèiai ligoniø 

(1,7%) matuotas atgalinis spaudimas ið vidinës miego arterijos 

bigës. 520 ligoniø (88%) smegenø kraujotaka tirta 

transkranijiniu dopleriu (TD). 20 ligoniø (3,4%), nesant TD, 

naudotas laikinas ðuntas. 

Po operacijos 393 ligoniai (68%) tolesniam intensyviam 

stebëjimui ir gydymui perkelti á intensyviosios terapijos skyriø. 

Kiti ligoniai keletà valandø stebëti pooperacinëje palatoje, 

taèiau ten neuþtikrinus tiesioginio AKS matavimo buvo 

keliami á chirurgijos skyriø. 

REZULTATAI IR JØ APTARIMAS 

Ið pateiktø duomenø matyti, kad MAR operacijos daþniausiai 

buvo atliekamos vyrams per 60 metø. Ligoniai paprastai 

sirgo keletu sunkiø ðalutiniø ligø, apsunkinanèiø 

anestezijos eigà. Daþniausiai operuoti ASA III fizinës bûklës 

ligoniai. 73,4% pacientø sirgo hipertenzija. 

Hemodinamikai stabilizuoti 18% ligoniø vartoti vazopresoriai. 

Halotonas nesuderinamas su vazopresoriais, be to, 

blogina smegenø bûklæ iðemijos metu, todël pastaruoju metu 

MAR operacijoms nuskausminti nebuvo taikomas. Kadangi 

izoflurano nepakanka nuskausminti visoms MAR operacijoms, 

á venà leidþiamas diazepamas ir fentanilis didesnëmis 

dozëmis, o izofluranas vartojamas tik labai dideliam AKS 

koreguoti. Po operacijos visi ligoniai keliami á intensyviosios 

terapijos skyriø, èia jie laipsniðkai paþadinami ir ekstubuojami. 

Ypatingas dëmesys skiriamas AKS koregavimui. 

Prieð ekstubacijà ásitikinama, ar þaizdos vietoje nesiformuoja 

hematoma, ar kaklo audiniai netinsta, nes tai pablogintø kvëpavimo 

takø praeinamumà. 

Në vienam ligoniui po operacijos neiðsivystë neurologinis 

deficitas, susijæs su anestezija. Visas pooperacines neurologines 

komplikacijas lëmë chirurgø taktika ir technika. 

Du ligoniai operuoti prieð vainikiniø arterijø ðuntavimo operacijà. 

Jiems iðsivystë kairiojo skilvelio nepakankamumas, 

todël jie skubos tvarka po operacijos perkelti á Kardiochirurgijos 

klinikà. Vienam ligoniui, kuris skubos tvarka buvo 

operuotas dël kritinës vidinës miego arterijos stenozës ir sirgo 

átampos stenokardija, antrà parà po operacijos iðsivystë 

miokardo infarktas, taèiau ligonis iðgyveno. Trims ligoniams, 

ekstubuotiems operacinëje, palatoje susiformavo kaklo hematoma, 

sutrikdþiusi kvëpavimo takø praeinamumà. Iðardþius 

operacinæ þaizdà ligoniai vël buvo intubuoti. Vienas 

ligonis mirë iðsivysèius kaklo audiniø edemai 8-à valandà 

po operacijos. Po operacijos jis buvo intubuotas ir perkeltas 

á intensyviosios terapijos skyriø (ITS). Po 3 val. visiðkai 

sàmoningas ekstubuotas, bendravo su aplinkiniais. Dar po 

5 val. pradëjo dusti dël besivystanèio kaklo audiniø patinimo. 

Nepavykus intubuoti buvo bandyta atlikti tracheostomà, 

taèiau irgi nesëkmingai. Todël pastaruoju metu ligoniai 

operacinëje neekstubuojami, o keliami á ITS, kur tæsiama 

DPV, intensyviai koreguojamas AKS, stebima kaklo audiniø 

bûklë. 

IÐVADA 

Taikant ðiuolaikinius nuskausminimo ir ligoniø stebëjimo 

metodus operacijos metu ir pooperaciniu periodu, MAR 

operacijos yra saugus smegenø iðemijos profilaktikos ir gydymo 

metodas. 

Literatûra 

1. Caldicott L., Lumb A.,. McCoy D.Carotid endarterectomy.


Vascular Anaesthesia: a practical handbook, Butterworth Heineman, 

1999, 1, 143-168. 

2. Eagle K., Brundage B., Chaitman B. Guidelines for perioperative 

cardiovascular evaluation of the non cardiac surgery. A 

report of the American Heart Association / American College of Cardiology 

Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular 

Procedures.Circulation, 1996, 93, 1278-1317. 

3. Bartels C., Bechtel J., Hossmann V.,Horsch S. Cardiac risk 

stratification for high-risk vascular surgery. Circulation, 1997, 95, 2473- 

2475. 

4. Reich D. L.,Osinski T.K., Bodian C. An algorithm for assessing 

intraoperative mean arterial pressure lability. Anesthesiology,1997, 

87,156-161. 

5. Ryckwaert F.,Colson P.Hemodynamic effects of anethesia 

in patients with ischemic heart failure chronically treated with angiotenzin 

converting enzyme inhibitors. Anesthesia end Analgesia, 

1997, 84, 945-949. 

6. Messick J. M. Casement B., Sharorough F.W.Correlation of 

regional cerebral blood flow(rCBF) with EEG changes during isofliurane 

anaesthesia for carotid endarterectomy. Anesthesiology, 1987, 

6, 344-349. 

7. Stoneham M. D.,Doyle A.R ., Knighton J. D. Prospective, 

randomised comparison of deep or superficial cervical plexus block 

for carotid endarterectomy surgery. Anesthesiology, 1998, 89, 907- 

912. 

8. Harada H., Kelly P.J., Cole D. J., DrummondJ., C. Isoflurane 

reduses n-methil-d-aspartate toxicity in vivo in the rat cerebral 

cortex. Anesthesia end analgesia, 1999, 89, 1442-1447. 

9. Halm E.A., Browner W., S., Tubau J. F. Echocardiography 

for assessing cardiac risk in patients having noncardiac surgery.Study 

of Perioperative Ishemia Research Group. Ann. Intern. Med., 1996, ¦ 

31 

125, 433-441. 

10. Palda V. A., Detsky A. S. Perioperative assessment and 

management of risk from coronary artery disease. Ann. Intern. 

Med.,1997, 127, 313-328. 

Recenzavo prof. habil. dr. E.Barkauskas, 

prof. habil. dr. P.Pauliukas 

ANESTHESIA FOR SURGERY OF THE CAROTID ARTERY 

S.Cibulskaitë, J.Ivaðkevièius 

Summary 

Key words: anesthesia, stroke, carotid artery, isoflurane, ishemic 

heart disease. 

Carotid artery reconstruction operations are profilactic,so risk must 

not be higher then conservative treatment of the desease.Over a period 

from 1992 to 2000 year I have studied 585 patients.Two anaesthetic 

management methods were evaluated:generalendotracheal anaesthesia 

with or without use of inhalation agents, and regional cervical 

plexus block anaesthesia.Non of the adverse postoperative neurological 

events has been determined as a consequense of intraoperative 

arterial hypotension. CAR operation is save, keeping arterial 

blood pressure within preoperative limits during carotid clipping and 

all perioperative period and has to be adjusted to the data from brain 

perfusion monitoring, especially et the critical stages of the operation. 

Gauta 2002-09-18 

ÛMINIO NEKROZINIO PANKREATITO GYDYMAS 

INTENSYVIOJE TERAPIJOJE 

G.KËKÐTAS, A.KLIMAÐAUSKAS, M.ÐERPYTIS 


Raktaþodþiai: intensyvi terapija, ûminis nekrozinis 

pankreatitas, antibiotikai, parenterinë ir enterinë mityba. 

Santrauka 

Á reanimacijos intensyvios terapijos skyrius 

(RITS) guldomø ligoniø, serganèiø ûminiu nekroziniu 

pankreatitu (ÛNP), mirðtamumui turi 

átakos daug faktoriø: senyvas amþius, ligos sunkumas, 

ligos etiologija. ÛNP gydymo esminiai 

aspektai: diagnozës nustatymas, agresyvi skysèiø 

terapija, ðiuolaikinës klinikinës mitybos, 

ankstyvos enterinës mitybos (AEM) taikymas, 

savalaikis infekcijos nustatymas, tinkamas gydymas 

antibiotikais ir infekcijos profilaktika. 

Apþvelgiami 9 metø RITS rezultatai gydant 147 

ligonius, serganèius ÛNP. 

ÁVADAS 

Ûminis nekrozinis pankreatitas (ÛNP) – uþdegiminis 

procesas kasoje, lydimas dalinës ar visiðkos kasos 

nekrozës ir dël anatominiø kasos ypatybiø apimantis 

aplinkinius audinius. Nors sunkûs ÛNP sudaro 

tik 15-20% visø ûminiø pankreatitø atvejø, jiems

32 

bûdingas didelis mirðtamumas, didesnis nei 15%. Mirðtamumas 

bûna dar didesnis, jei liga komplikuojasi antrine 

kasos infekcija ar dauginiu organø disfunkcijos 

sindromu (DODS) (1). ÛNP gali sukelti daug etiologiniø 

faktoriø, ligos patogenezë nëra iki ðiol aiðki, todël 

ir gydymas iðlieka nespecifinis. Daþniausiai gydomos 

komplikacijos arba siekiama jø iðvengti (2). 

Darbo tikslas – ávertinti RITS gydytø ligoniø, sirgusiø 

ÛNP, standartizuoto gydymo rezultatus. 

PACIENTAI IR METODAI 

Tirti visi ÛNP sergantys ligoniai, gydyti Vilniaus 

universiteto ligoninës Santariðkiø klinikos I reanimacijos 

intensyvios terapijos skyriuje nuo 1993 iki 2002 

m. Vertintas ligoniø vidutinis amþius, ligos sunkumas 

pagal APACHE II. Per ðá laikotarpá gydant ÛNP atsisakyta 

medikamentø kasos egzokrininei funkcijai slopinti 

(citostatikø, proteaziø inhibitoriø, somatostatino), 

taip pat nebetaikoma infuzinë terapija pagal centriná 

veniná spaudimà (CVS) ankstyvoje sunkaus ÛNP 

stadijoje, pradëta intensyvi glikemijos kontrolë ir korekcija 

pastovia insulino infuzija. Stebint ligoniø bûklæ 

pradëtas rutiniðkai matuoti intraabdominalinis slëgis 

(IAS), infekuoto ÛNP diagnostikai nuo 1999 m. naudojamas 

prokalcitonino (PK) testas ir kompiuterinë tomografija. 

RITS ligoniams, sergantiems ÛNP, taikoma 

epidûrinë analgezija pastovia vietiniø anestetikø 

infuzija, kombinuota enterinë ir parenterinë mityba, 

ankstyva enterinë mityba. Parenterinë mityba taikoma 

naudojant viskas viename (all in one) sistemà. 

REZULTATAI 

Nuo 1993 iki 2002 m. RITS gydyti 147 ligoniai, 

sergantys sunkiu ÛNP. Nuo 1993 m. ligoniø, serganèiø 

ÛNP, sunkumas pagal APACHE II skalæ ir ligoniø 

amþius ið esmës nepasikeitë, o mirðtamumas þymiai 

sumaþëjo (1 lentelë). 

REZULTATØ APTARIMAS IR DISKUSIJOS 

Ûminio nekrozinio pankreatito diagnostikos ir gydymo 

taktikos ypatumai RITS 

Labai svarbu laiku nustatyti ÛNP diagnozæ ir ligos 

sunkumà, kadangi apie 30% ligoniø mirðta nuo DODS 

ankstyvoje susirgimo stadijoje. 

Ypaè svarbu iðskirti ligonius, serganèius sunkia 

ÛNP forma. Ðiø ligoniø sunkumà galima ávertinti remiantis 

Ranson kriterijais, APACHE II skale. Kompiuterine 

tomografija (KT) nustatyta kasos nekrozë rodo 

toli paþengusià ligà ir sunkià ligonio bûklæ (3). Ligos 

sunkumas lemia ir tolesniø komplikacijø (DODS ir 


kt.) daþná bei prognozæ. Jei ligos sunkumas pagal Ranson 

yra 6 balai, mirðtamumas gali siekti 100%. Ligoniø 

mirðtamumas esant 15–19 APACHE II skalës balø 

yra apie 40%, o esant 20 APACHE II balø siekia 80% 

(4, 5). Dël ðios prieþasties ligonius, serganèius sunkia 

ÛNP forma, bûtina gydyti specializuotuose RITS. Studijos 

nurodo, kad tiksli diagnozë turi bûti nustatyta 

per pirmas 48 valandas nuo susirgimo pradþios, o ankstyvos 

chirurginës intervencijos tik padidina mirðtamumà 

(1, 6). Ligoniams, sergantiems ÛNP, bûtina stebëti 

intraabdominaliná slëgá (IAS). IAS gerai atspindi 

þarnyno kraujotakos pakitimus, tai yra vienas ið geriausiø 

parametrø, leidþianèiø spræsti apie EM toleravimà. 

IAS didëjimas parodo nekroziniø plotø iðplitimà, 

padeda laiku nustatyti indikacijas chirurginei intervencijai. 

Sergantiesiems sunkia ÛNP forma bûdingas 

ryðkus uþdegiminio atsako sindromas (UAS) su 

didele C reaktyvaus baltymo (CRB) koncentracija, su 

leukocitoze, leukocitø formulës nuokrypiu á kairæ, 

karðèiavimu. Gydant ðiuos ligonius bûtina stengtis atitolinti 

infekcijà, o jai prisidëjus laiku nustatyti kasos 

infekavimosi pradþià. Kuo sunkesnis ligonis, tuo didesnë 

ankstyvos kasos infekcijos tikimybë; nepaisant 

to, studijos neparodë, kad ankstyvos operacijos, atliktos 

anksèiau nei antrà savaitæ nuo ligos pradþios, 

net ir esant kasos infekcijai nepadidino ðiø ligoniø 

iðgyvenamumo (10). 

Kasos infekavimosi nustatymas 

Daugumai ligoniø, kurie guldomi á RITS, ÛNP diagnozë 

jau bûna nustatyta. RITS svarbiausia nustatyti 

kasos infekavimosi laikà, kuris daþniausiai lemia operacijos 

laikà ir taktikà. Nors ÛNP daþnai infekuojasi 

2-3-ià savaitæ nuo susirgimo pradþios, apie 30% atvejø 

infekuojasi 1-à ligos savaitæ (9). Bakteriologiniø 

pasëliø atsakymai vëluoja, daþnai bûna neinformatyvûs, 

o neigiami pasëliø rezultatai neleidþia atmesti 

infekcijos. Didelë PK koncentracija yra vienas ið ryðkiausiø 

poþymiø, atspindinèiø sunkià serganèiøjø ÛNP 

infekcijà, reikðmingas PK koncentracijos padidëjimas 

kartais bûna vienintelis rodiklis, padedantis anksti nustatyti 

prisidëjusià kasos infekcijà. 

1 lentelë. 1993–2001 m. ligoniø, gydytø RITS, analizë. 

1993-1994 1995-1996 1997-1998 1999 2000 2001 

Ligoniai 27 24 31 22 21 22 

Amþius 51 54 51,5 53 52 46 

APACHE II 12,9 13,7 13,4 13,9 14,2 12,5 

Mirë 11 

40,7% 

8 

33,3% 

11 

30,5% 

4 

18,2% 

7 

33% 

4 

18%


Ûmaus nekrozinio pankreatito gydymo ypatumai 

Ankstyvai sunkaus ÛNP stadijai bûdingas ypaè didelis 

vandens deficitas dël skysèiø sekvestracijos parapankretiniuose 

audiniuose ir prasidëjusio uþdegiminio 

atsako. Ankstyva agresyvi skysèiø terapija pagerina 

ðiø ligoniø gydymo rezultatus (1, 6). Masyvià 

kristaloidø infuzijà reikia derinti su koloidø infuzija. 

Koloidai ilgiau iðlieka kraujotakoje ir maþina audiniø 

paburkimà. Kadangi skiriama ypaè daug skysèiø (10 

ir daugiau litrø per parà), CVS vertë tampa abejotina. 

Adekvaèios infuzinës terapijos rodiklis turi bûti pakankama 

valandinë diurezë. Vëlyvesnëse ligos stadijose 

svarbiausia tampa komplikacijø nustatymas laiku 

ir jø gydymas. ÛNP dël kasos bei retroperitoninio 

tarpo audiniø uþdegimo ir nekrozës bûdingas ryðkus 

bazinio metabolizmo padidëjimas ir aktyvus raumenø 

katabolizmas. Neigiamas azoto balansas gali siekti 

iki 40 g per parà, energijos deficitas gali bûti didesnis 

nei 10 000 kcal. Dël mitybos nepakankamumo vystosi 

funkciniai ir struktûriniai gyvybines funkcijas uþtikrinanèiø 

organø pakitimai, jø nepakankamumas, didëja 

ligoniø mirðtamumas (7, 8). Tokiems ligoniams 

ypaè svarbi klinikinë mityba. 

Klinikinë mityba 

Þarnyne ir su juo susijusiuose audiniuose yra apie 

80% viso limfinio audinio. Pagrindinis dëmesys gydant 

ÛNP turëtø bûti skiriamas þarnyno gleivinës vientisumo 

iðsaugojimui ir bakterijø translokacijos á limfiná 

audiná profilaktikai. Bakterijø translokacija pro paþeistà 

virðkinimo trakto gleivinæ gali tapti sepsio ir 

DODS iðsivystymo prieþastimi. ÛNP gydymo algoritmai 

nurodo, kad ankstyva enterinë mityba (AEM), enterinë 

mityba (EM) sumaþina sepsiniø komplikacijø 

skaièiø (1, 6). Anksti pradëta enterinë mityba uþtikrina 

normalià þarnos sienelës barjerinæ funkcijà, apsaugo 

nuo bakterijø ir toksinø translokacijos ið þarnyno 

á kraujotakà. EM yra saugi, jos taikymas efektyviai 

sumaþina paciento intoksikacijà vidutinio sunkumo 

ÛNP atveju, yra gerai toleruojama, pigesnë nei 

parenterinë mityba (PM). Ligoniams, sergantiems sunkiu 

ÛNP, tinkamiausia yra suderinta PM ir EM. Ligoniai, 

kuriø kraujospûdis palaikomas didelëmis vazopresoriø 

dozëmis, neturëtø bûti maitinami enteriniu bûdu. 

Padidëjæs deguonies suvartojimas ir nepakankama 

þarnyno sienelës kraujotaka gali tapti iðeminës 

þarnyno nekrozës prieþastimi pradëjus EM. Sunkiu 

ÛNP sergantiems ligoniams EM netoleravimas yra 

daþna problema. Pirmà ligos savaitæ iki 50% ligoniø 

gali netoleruoti EM arba jà toleruoja tik ið dalies. 

33 

PM poveikis kasos sekrecijai labai maþas, o á venà 

skiriami riebalai gerai toleruojami. Riebalø netoleruoja 

10% ligoniø, tuo tarpu gliukozës - iki 80%. 

PM sumaþina neigiamà azoto balansà ir ligoniø mirðtamumà, 

taèiau neapsaugo nuo þarnyno gleivinës atrofijos 

ir bakterijø translokacijos. Permaitinimas yra 

pagrindinis rizikos faktorius, sukeliantis komplikacijas 

taikant PM. Daþnesni glikemijos svyravimai taikant 

PM reikalauja geresnës glikemijos kontrolës ir 

intensyvaus gydymo insulinu. 

Taigi nuo ligonio, serganèio ÛNP, sunkumo, ligos 

eigos priklauso, kokia PM dalis ir kokia EM dalis turi 

bûti taikoma. 

ÛNP gydymas antibiotikais 

Infekcija prisideda 70% ligoniø, serganèiø ÛNP. 

Infekcijos sukeltas sepsis ar DODS yra pagrindinës 

mirties prieþastys. Tinkamai gydant sepsá ir DODS 

iðgydomas ir sunkus pankreatitas. 

Antibiotikai neskiriami ligoniams, sergantiems vidutinio 

sunkumo pankreatitu. 

Sunkaus ÛNP metu gydymui antibiotikais skiriamas 

didelis dëmesys. Diskutuojama tik apie profilaktiná 

antibiotikø skyrimà. P.Pederzoli (11) árodë, kad 

profilaktinis imipenemo skyrimas ryðkiai sumaþino 

sepsiniø komplikacijø skaièiø, taèiau ligoniø mirðtamumas 

sumaþëjo neþymiai. V.Saino (12) studijoje profilaktinis 

cefuroksimo vartojimas ÛNP sergantiems ligoniams 

sumaþino ne tik sepsiniø komplikacijø skaièiø, 

bet ir ligoniø mirðtamumà. Ávertinus cefuroksimo 

efektyvumà ir nedidelæ kainà jis rekomenduojamas 

infekcijos profilaktikai ÛNP metu. 

Plaèiausio spektro antibiotikai karbapenemai turëtø 

bûti skiriami infekuoto pankreatito, hospitalinës 

infekcijos gydymui. 

IÐVADOS 

Ligonius, serganèius sunkiu ÛNP, bûtina gydyti specializuotuose 

RITS. Standartizuoto gydymo taikymas 

þenkliai sumaþina ligoniø, serganèiø ûmiu nekroziniu 

pankreatitu, mirðtamumà. Siekiant sumaþinti komplikacijø 

skaièiø ir ligoniø mirðtamumà bûtini gydymo 

protokolai ir algoritmai. 

Literatûra 

1. Toouli J., Brooke-Smith M., Bassi C., Carr-Locke D., Telford 

J., Frenny P., Imrie C., Tandon R. Guidelines for management of 

acute pancreatitis. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2002, 

17, S15-S39. 

2. Andersson R., Eckerwall G., Haraldsen P. Novel strategies 

for the management of severe acute pancreatitis. Yearbook of Intensive 

Care and Emergency medicine, 2000, 379–389.

34 

3. Coad N. R. The management of acute severe pancreatitis. 

British Journal of Intensive Care, 1999, 9(2), 38–45. 

4. Baron T. H., Morgan D. E. Acute necrotizing pancreatitis. 

N. Engl. J. Med., 1999; 6, 1412–1417. 

5. Wilson C., Heath D. I., Imrie C. W. Prediction of outcome 

in acute pancreatitis: a comparative study of APACHE II, clinical 

assesment and multiple factor scoring systems. British J. Surg., 1990; 

77,1260–1264. 

6. British Society of Gastroeneterology.United Kingdom guidelines 

for the management of acute pancreatitis. Gut, 1998, 42(2), 

S1–S13. 

7. McClave S. A., Spain D. A., Snider H. L. Nutritional management 

in acute and chronic pancreatitis. Clinical Nutrition, 1998, 

27(2), 422–434. 

8. McClave S. A., Snider H. L., Owens R. D., Sexton L. K. 

Clinical nutrition in pancreatitis. Digestive Diseases and Sciences, 

1997, 42(10), 2035–2044. 

9. Isenman R., Buchler M. W., Fries H., Uhl W., Beger H. G. 

Antibiotics in acute pancreatitis. Dig. Surg., 1996, 13, 365–369. 

10. Jimenez M. F., Marshall J. C. Source control in the management 

of sepsis. Intensive Care Med., 27(1), S49-S62. 

11. Pederzoli P., Bassi C., Vesentini S., Campedelli A. A randomized 

multicenter clinical trial of antibiotic prophylaxis of septic 

complications in acute necrotizing pancreatitis with imipenem. Surg. 

Gynecol. Obstet., 1993, 176, 480-483. 

12. Saino V., Kemppainen E., Puolakkainen P. Early antibiotic 

Raktaþodþiai: operuoto stuburo skausmo sindromas 

(OSSS), epiduralinë fibrozë, neuropatinis skausmas, 

epiduralinë steroidø injekcija. 

Santrauka 

Operuoto stuburo problema ir toliau lieka svarbi 

visame pasaulyje. Apraðomas pooperacinio 

skausmo daþnis svyruoja nuo 5 iki 40 proc. 

Svarbiausia ðio skausmo prieþastis yra netiksliai 

nustatyta diagnozë prieð operacijà ir nepakankamai 

grieþta operuotinø ligoniø atranka. 

Tarp kitø svarbiø prieþasèiø paminëtinos: kar- 


OPERUOTO STUBURO SKAUSMO SINDROMO GYDYMO 

SKAUSMO KLINIKOJE REZULTATAI IR PROGNOSTINIAI 

KRITERIJAI 

R.TAMOÐAUSKAS, D.PALIONIS, K.SIMANAUSKAS 


Recenzavo prof. med. dr. A.Irnius, 

doc. dr. A.Matulionis 

TREATMENT OF SEVERE ACUTE PANCREATITIS IN CRITICAL 

CARE UNIT 

G.Këkðtas, A.Klimaðauskas, M.Ðerpytis 

Summary 

Key words: intensive therapy, acute necrotising pancreatitis, antibiotics, 

parenteral and enteral nutrition. 

The mortality of patients with acute necrotising pancreatitis hospitalised 

into intensive care unit is influenced by many factors: age, 

the severity of the disease, aetiology of pancreatitis. Diagnose making, 

aggresive fluid therapy, the use of clinical nutrition especially 

early enteral nutrition, the well-timed diagnosis of infection, proper 

antibiotic treatment and profilactic use are essential points in the 

treatment of acute necrotising pancreatitis. The results of 147 patients 

with acute necrotising pancreatitis treating during past 9 years 

are overviewed. 

Gauta 2002-09-13 

treatment in acute necrotising pancreatitis. Lancet, 1995, 346, 663. ¦ 

totinë tarpslankstelinio disko iðvarþa, epiduralinë 

fibrozë, segmentinis juosmeninës stuburo 

dalies nestabilumas ir antrinë tarpslanksteliniø 

angø stenozë. Buvo atliktas nekontroliuojamas 

retrospektyvinis anketinis tyrimas, kurio metu 

siekta ávertinti kompleksinio gydymo Skausmo 

klinikoje veiksmingumà malðinant operuotø ligoniø 

juosmens skausmà, gydant su juo susijusius 

negalavimus, taip pat iðaiðkinti, kokie rodikliai 

gali padëti prognozuoti operuoto stuburo 

skausmø gydymo baigtá. Ið 21 tyrime dalyvavusio 

ligonio 11 (52 proc.) manë, kad gydy-


mas jiems padëjo, likæ 10 (48 proc.) teigë, jog 

gydymas buvo neveiksmingas. Teigiamai vertinusiems 

gydymà ligoniams susilpnëjo ar net 

iðnyko neurologiniai simptomai (tirpimas, galûniø 

hipestezija, ðlapinimosi sutrikimai; 8 ið 

11, arba 73 proc.), tuo tarpu neigiamai vertinusiø 

ligoniø grupëje tokiø atvejø tebuvo 1 (1 ið 

10, arba 10 proc., p 0,05). 

Nustatëme, kad neigiamai gydymo rezultatus 

vertinæ ligoniai daþniau buvo operuoti pakartotinai 

(p > 0,05). Kompleksinis gydymas Skausmo 

klinikoje padëjo daugiau negu pusei gydytø 

ligoniø. Nors skausmo numalðinti nepavyko, 

ðvelnesni tapo ar net iðnyko juosmens skausmà 

lydintys neurologiniai sutrikimai. Iðlikæs normalus 

ðlapinimosi refleksas ir tik viena stuburo operacija 

anamnezëje galëtø lemti geresnæ gydymo 

Skausmo klinikoje baigtá. 

ÁVADAS 

Juosmens ir kojø skausmas po stuburo operacijos 

kamuoja þenklià ligoniø dalá. Apraðomas pooperacinio 

skausmo daþnis svyruoja nuo 5 iki 40 proc., nors 

dauguma autoriø nurodo 10–20 proc. (1, 2, 4). Vieni 

autoriai nurodo geresnius rezultatus taikant maþiau 

invazines operacijø metodikas, taèiau, kitø tyrëjø duomenimis, 

to patvirtinti nepavyksta (2). Todël pasaulyje 

atliekamos tiek perkutaninës mikrodiscektomijos 

operacijos, tiek ir laminektomijos ar spondilodezës 

su transpedikuline fiksacija (3). 

Dël prieþasèiø, sukëlusiø juosmens ir kojø skausmus 

po operacijos arba vadinamàjá operuoto stuburo 

skausmo sindromà (failed back surgery syndrome, 

FBSS angl., OSSS liet.), diskutuojama jau nuo seno. 

Daugelio autoriø nuomone, svarbiausia pooperacinio 

skausmo prieþastis yra netiksliai nustatyta diagnozë 

prieð operacijà ir nepakankamai grieþta operuotinø 

ligoniø atranka (1, 4). Tarp kitø svarbiø prieþasèiø paminëtinos 

ðios: pakartotinë tarpslankstelinio disko iðvarþa, 

epiduralinë fibrozë, segmentinis juosmeninës 

stuburo dalies nestabilumas ir antrinë tarpslanksteliniø 

angø stenozë pakitus stuburo anatomijai po abipusës 

laminektomijos ir discektomijos. 

OSSS gydymas yra sudëtingas, ilgalaikis ir, deja, 

daþnai nesëkmingas. Daþniausiai ligoniams pasireiðkia 

nocicepcinio, neuropatinio ir simpatinio skausmo 

35 

komponentø derinys, lydimas neurologiniø simptomø 

bei psichinës-emocinës bûklës sutrikimø. Pakartotinës 

chirurginës revizijos daþnai tik pablogina ilgalaikæ 

prognozæ – sukelia nevaldomà randëjimo procesà 

epiduraliniame tarpe, didina segmentiná stuburo nestabilumà, 

tarpslanksteliniø angø stenozæ (1). 

Skausmo gydymo centruose sutelkiama nemaþai 

ligoniø, serganèiø OSSS. Neretai ðios ástaigos bûna 

paskutinë vieta, kur tie ligoniai patenka prieð tai ilgai 

ir nesëkmingai gydyti kitur. Ðiuolaikinis skausmo gydymas 

suteikia naujø galimybiø veiksmingiau maþinti 

lëtiná nervinio audinio uþdegimà, uþkirsti kelià skausminës 

informacijos plitimui, jos suvokimui ir skausminio 

atsako susidarymui. Plaèiai taikomos vienkartinës 

epiduralinës steroidø, vietiniø anestetikø injekcijos. 

Siekiant, kad vaistas patektø kiek galima arèiau 

uþdegimo þidinio, ðios procedûros vis daþniau 

atliekamos kontroliuojant rentgenu (5). Transforaminalinës 

epiduralinës steroidø ir adjuvantø injekcijos 

gali bûti tiek pat ar net labiau veiksmingos gydant 

OSSS, kai yra maþesnis ðalutinis kortikosteroidø poveikis 

(6). G.Racz atliko kontroliuojamà prospektyviná 

tyrimà ir árodë, kad epiduraliniai randai gali bûti veiksmingai 

tirpdomi á epiduraliná tarpà per kateterá keletà 

kartø suleidus hipertoninio NaCl tirpalo, hialuronidazës 

ir kortikosteroidø miðiná (7). J.Raphael paskelbë 

11 metø darbo rezultatø apþvalgà, kuri átikinamai árodë, 

jog intratekalinës po oda implantuojamos vaistø 

dozavimo sistemos þenkliai sumaþino juosmens skausmà 

operuotiems ligoniams. Á subarachnoidiná tarpà 

nuolat infuzuojama nedidelë diamorfino ir adjuvantø 

(baklofeno, klonidino, vietiniø anestetikø) dozë sumaþino 

skausmà vidutiniðkai 3 balais, pagerino fiziná 

pajëgumà ir netgi darbingumà (8). Dar vienas perspektyvus 

OSSS gydymo bûdas – nugaros smegenø 

stimuliavimas. Jo veikimas grindþiamas Wall ir Melzack 

skausmo vartø teorija. Nurodoma, kad operuoto 

stuburo skausmo sindromo atveju ðis nuskausminimo 

bûdas yra efektyvus ir kartu reikðmingai pagerina 

ligoniø funkciná pajëgumà ir jø gyvenimo kokybæ (9). 

Siekdami iðsiaiðkinti, kokioms OSSS serganèiø 

ligoniø grupëms gydymas Skausmo klinikoje galëtø 

veiksmingai sumaþinti skausmà ir pagerinti gyvenimo 

kokybæ, atlikome retrospektyviná nekontroliuojamà 

uþdaro kodavimo tyrimà. Tyrimo metu siekëme 

ávertinti medikamentinio ir intervencinio gydymo 

veiksmingumà nuo operuoto stuburo skausmo. 

Kitas tikslas buvo iðaiðkinti objektyvius kriterijus, 

leidþianèius prognozuoti gydymo Skausmo klinikoje 

rezultatus.

36 

TYRIMO MEDÞIAGA IR METODIKA 

Skausmo klinikos duomenø bazëje buvo 49 ligoniai, 

gydyti dël operuoto stuburo skausmø nuo 1995 

metø sausio iki 2002 metø rugpjûèio mën. Visi ligoniai 

buvo operuoti dël juosmens tarpslanksteliniø diskø 

iðvarþø. Skausmo klinikoje jie buvo gydyti vaistais 

(nesteroidiniais vaistais nuo uþdegimo, opioidais, 

tricikliniais antidepresantais, antikonvulsantais, raumenø 

relaksantais) ir ávairiomis intervencinëmis procedûromis: 

vienkartinëmis juosmeninëmis, kryþmeninëmis, 

transforaminalinëmis epiduralinëmis kortikosteroidø 

injekcijomis; daliai buvo taikyta ilgalaikë 

epiduralinio kateterio implantacija ir opioidø infuzija, 

2 – kaudalinë pooperaciniø randø fibrinolizë. Ligoniams 

paðtu iðsiuntëme anketas, kurias uþpildæ gràþino 

29 ligoniai. Anketose buvo praðoma atsakyti á 

klausimus apie skausmà, neurologinius ir kitus simptomus 

iki stuburo operacijos, palyginti juos su savijauta 

po operacijos (ar operacijø) ir po gydymo Skausmo 

klinikoje. Skausmo intensyvumà ligoniai turëjo 

ávertinti vizualinës analoginës skausmo skalës pagalba, 

paþymëti jo lokalizacijà ir iðplitimà ant specialiø 

siluetø. Buvo vertinama skausmo trukmë iki operacijos, 

skausmo ir simptomø pokyèiai po operacijos (ar 

operacijø), tradiciniø ir netradiciniø konservatyviø 

gydymo bûdø ir gydymo Skausmo klinikoje veiksmingumas. 

Anketos buvo uþkoduotos ir pateiktos 2 nepriklausomø 

tyrëjø analizei siekiant sumaþinti rezultatø subjektyvumo 

laipsná. Apdorojant duomenis panaudota 

21 anketa, nes 8 anketos buvo uþpildytos netinkamai. 

Statistinë duomenø analizë atlikta naudojant Statistical 

Package for Social Science (SPSS Inc. Chicago, 

IL, USA) Windows XP terpei pritaikytà programà. 

Statistiniam patikimumui apskaièiuoti naudotas Yates 

modifikuotas χ 2 testas (chi-squared test with Yates’ 

correction, angl.). Statistiðkai reikðmingam pokyèiui 

nusakyti pasirinkta p reikðmë, maþesnë uþ 0,05. 

REZULTATAI 

Ið 21 tyrime dalyvavusio ligonio, 11 (52 proc.) nuomone, 

gydymas Skausmo klinikoje jiems padëjo, likæ 

10 (48 proc.) teigë, jog gydymas buvo neveiksmingas. 

Lygindami abi ðias tiriamøjø grupes nustatëme, 

kad teigiamai vertinusiems gydymà ligoniams susilpnëjo 

ar net iðnyko neurologiniai simptomai (tirpimas, 

galûniø hipestezija, ðlapinimosi sutrikimai; 8 ið 11, 

arba 73 proc.), tuo tarpu neigiamai vertinusiø ligoniø 

grupëje tokiø atvejø tebuvo 1 (1 ið 10, arba 10 proc., 

p0,05). 

Nesëkmingas gydymas buvo daþnesnis ligoniams, 

turintiems ðlapinimosi sutrikimø, atsiradusiø ar atsinaujinusiø 

po stuburo operacijos (5 ið 10, arba 50 

proc.), palyginti su ligoniais, kurie, jø manymu, Skaus- 

Ne 

Taip 

3 9 

8 

0 2 4 6 8 10 12 14 

Tiriamieji 

Tiriamieji gydymà vertinæ kaip efektyvø Gydym¹ laikê neefektyviu (p0,05) 

1 

7,8 

6,45 

Prieš operacij¹ Po operacijos(-ø) Po Skausmo klinikos 

2 diagrama. Skausmo intensyvumo vidurkiø dinamika tiriamose grupëse. 

2 ir daugiau 

1 operacija 

2 

4 

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 

Tiriamieji 

Tiriamieji gydymà vertinæ kaip efektyvø Gydym¹ laikê neefektyviu (p>0,05) 

3 diagrama. Gydymo veiksmingumo Skausmo klinikoje priklausomybë 

nuo stuburo operacijø skaièiaus. 

7 

8


mo klinikoje gavo tinkamà pagalbà (1 ið 11, arba 9 

proc.) (p>0,05). 

Neigiamai gydymo rezultatus Skausmo klinikoje 

vertinusioje ligoniø grupëje juosmens skausmas daþniau 

atsirasdavo staiga (4 ið 9, arba 44 proc.). Taip 

pat paaiðkëjo, kad ðios grupës ligoniai daþniau buvo 

operuojami pakartotinai (3 diagrama). Nepaisant to, 

kad abi ðios tendencijos gana ryðkios, statistiniu poþiûriu 

jos nebuvo reikðmingos (p>0,05). 

APTARIMAS 

OSSS gydymas yra ilgalaikis, sudëtingas ir, deja, 

daþnai nerezultatyvus. Nors pusë apklaustøjø nurodë, 

kad gydymas klinikoje buvo veiksmingas, ðio subjektyvaus 

ávertinimo nepavyko iki galo pagrásti objektyviais 

duomenimis - skausmo susilpnëjimu ar iðnykimu 

(2 diagrama). Nedidelë skausmo intensyvumo 

maþëjimo tendencija pastebima abiejose ligoniø 

grupëse, taèiau nei po chirurginio gydymo, nei po 

gydymo Skausmo klinikoje nepavyko nustatyti þymesnio 

pagerëjimo. Visi apklaustieji nurodë, kad juosmens 

skausmai juos kamavo ilgiau negu 5 metus. Mûsø 

tyrimo atveju Skausmo klinika ligoniams buvo “galutinë 

stotelë”: prieð tai jie buvo gydyti neurochirurgø, 

neurologø, reabilitologø, terapeutø, manualinës 

terapijos specialistø bei kitø alternatyvios medicinos 

atstovø. Lëtinio juosmens ir kojø skausmo trukmë yra 

svarbus veiksnys, lemiantis ilgalaikæ prognozæ. A.Nachemson 

atliktos analizës duomenimis, tik 30 proc. 

dël juosmens skausmo nedarbingø ligoniø gráþo á darbà 

po 6 mënesiø. Jeigu juosmens skausmas kamavo 

ilgiau negu metus, tokiø ligoniø darbingumo ir pasveikimo 

prognozë sumaþëjo iki 10 proc. (2). Akivaizdu, 

jog uþsitæsæs juosmens skausmas maþina pasveikimo 

galimybes ir tampa didele naðta mokesèiø 

mokëtojams. Tikëtina, kad pradëjus gydyti operuoto 

stuburo skausmà Skausmo klinikoje anksèiau prognozë 

galëtø bûti geresnë. 

Kita vertus, statistiðkai patikimai sumaþëjæs lydinèiø 

neurologiniø sutrikimø (tirpimo, galûniø hipestezijos, 

ðlapinimosi sutrikimø) daþnis teigiamai gydymà 

vertinusiø ligoniø grupëje leidþia manyti, kad 

racionaliai derinant medikamentiná ir intervenciná gydymà 

pavyko sumaþinti lëtiná nervinio audinio uþdegimà, 

o dël to sumaþëjo “arklio uodegos” ir juosmenskryþmens 

nervø ðakneliø suspaudimas. Epiduralinës, 

kaudalinës ir transforaminalinës kortikosteroidø injekcijos 

jau daugiau negu 50 metø taikomos nervø ðakneliø 

uþdegimui gydyti. Iki ðiol neatlikti patikimi kontroliuojami 

tyrimai, leidþiantys moksliðkai patvirtinti 

37 

ðiø metodø veiksmingumà, taèiau klinikinë patirtis ir 

ne viena deðimtis nekontroliuojamø prospektyviniø tyrimø 

daugiau negu átikinamai árodo jø naudà sergant 

ûmine ar lëtine radikulopatija dël tarpslankstelinio disko 

iðvarþø (10). Ðiuolaikinis operuoto stuburo skausmo 

sindromo patofiziologijos supratimas didelæ reikðmæ 

teikia lëtiniam nervø ðakneliø uþdegimui bei neuropatinio 

skausmo mechanizmams. Beveik visiems 

Skausmo klinikoje gydytiems ligoniams buvo skirtas 

prieðuþdegiminis ir antineuropatinis gydymas vaistais, 

derinant su kortikosteroidø injekcijomis, kitais analgetikais 

ir adjuvantais. Manome, kad ði gydymo taktika 

pateisino realius ligoniø lûkesèius, taèiau netiko 

ligoniams, galbût labiau linkusiems tikëtis “stebuklingos 

piliulës ar adatos”. 

Dëmesys atkreiptinas ir á keletà statistiniu poþiûriu 

nepatikimø, taèiau informatyviø tendencijø. Tie 

respondentai, kuriems Skausmo klinikoje suteikta pagalba 

nebuvo veiksminga, daþniau skundësi ðlapinimosi 

sutrikimais. Esant juosmens-kryþmens stuburo 

dalies patologijai, vadinamasis neurogeninës ðlapimo 

pûslës sindromas atsiranda paþeidus apatinius motorinius 

stuburo neuronus. Po stuburo operacijø daþna 

paþeidimo prieþastis yra “arklio uodegos” ar ið 

jos susidaranèiø S2 – S4 nervø ðakneliø.mechaninis 

suspaudimas dël epiduraliniø randø (4, 11-14). Manome, 

kad ðlapinimosi sutrikimø grupëje nervinio audinio 

paþeidimas prieð operacijà ar atsiradæs po operacijos 

dël randëjimo, iðvarþos ar nestabilumo buvo didesnis 

ir labiau iðplitæs. Galima daryti prielaidà, kad 

ðlapinimosi sutrikimai sergant OSSS galëtø bûti svarbus 

neigiamas prognostinis veiksnys atrenkant ligonius 

intervenciniam gydymui Skausmo klinikoje. Kita 

vertus, iðlikus normaliam ðlapinimosi refleksui po operacijos 

gydymo prognozë turëtø bûti geresnë. 

Daugelis autoriø nurodo, kad didesnis stuburo operacijø 

skaièius blogina ilgalaikæ pasveikimo ir darbingumo 

prognozæ (1, 2, 4). Mûsø duomenys patvirtino 

ðá faktà, taèiau statistiniam patikimumui uþtikrinti 

pritrûkome respondentø. Tik treèdalis (33 proc.) apklaustøjø, 

operuotø du ir daugiau kartø, manë, kad 

gydymas Skausmo klinikoje jiems padëjo, tuo tarpu 

vienà kartà operuotø ligoniø, mananèiø, jog gavo tinkamà 

pagalbà, buvo net 78 proc. (3 diagrama). Epiduralinë 

fibrozë yra neiðvengiama stuburo operacijø 

komplikacija, galinti sukelti juosmens ir kojø skausmus. 

Randinis audinys epiduraliniame tarpe pastebimas 

jau 6 savaitæ, o galutinai susiformuoja per 6 mënesius 

po operacijos. Manoma, kad jo susidarymà skatina 

minkðtojo tarpslankstelinio disko branduolio, krau-

38 

jo likuèiai, chirurginiø servetëliø ar smulkiø metalo 

droþliø liekanos nuo instrumentø (4). J. Jinkins manymu, 

esant didelio laipsnio epiduralinei fibrozei chirurginis 

gydymas neturëtø bûti taikomas (15). Literatûroje 

jau paskelbta daug duomenø, árodanèiø pakartotiniø 

stuburo operacijø, chirurginiø fibrinoliziø beprasmiðkumà. 

E.Fritsch nurodo, kad atliekant daugkartines 

stuburo revizijas labai didëja ne tik epiduraliniø 

randø susidarymo daþnis, bet ir segmentinis stuburo 

nestabilumas (1). Todël stuburo operacijø skaièius 

galëtø bûti dar vienas svarbus neigiamas prognostinis 

rodiklis dël intervencinio gydymo galimybiø 

Skausmo klinikoje. 

Retrospektyvinis tyrimo metodas priklauso nuo ligonio 

atminties. Ávairiø tyrimø duomenimis, lëtiná 

skausmà þmonës linkæ atsiminti tiksliau negu ûminá. 

Visada galima tikëtis, kad ligoniai yra linkæ sustiprinti 

praeityje patirtà skausmà ir taip subjektyviai pagerinti 

gydymo rezultatus. Taèiau pastebëta, jog ligoniai 

sustiprina praeityje patirtà skausmà tuomet, kai 

gydymo eigoje skausmo intensyvumas ne maþëja, bet 

didëja (8). Mûsø tyrimo rezultatai parodë, kad skausmas 

sumaþëjo tolygiai abiejose tiriamøjø grupëse. 

Savo tyrimo metu nesiekëme vertinti psichinësemocinës 

ligoniø bûklës. Nuo seno þinoma, kad asmenybës 

bruoþai bei emocinis fonas turi átakos skausmui. 

Egzistuoja dvi viena kitai prieðtaraujanèios hipotezës: 

viena teigia, kad lëtinis skausmas sukelia 

ligonio psichikos ir emocijø pokyèius, tuo tarpu kita 

hipotezë leidþia manyti, kad lëtinis skausmas daþniau 

iðsivysto tam tikros psichinës konstitucijos individams 

(16, 17). Ðiuo metu nëra vieningos nuomonës, 

kuri ið ðiø hipoteziø teisinga. Aiðku viena - lëtiniu 

juosmens skausmu besiskundþianèio ligonio psichikos 

bûklæ reikia vertinti, nes tai gali padëti nuspræsti, 

kuris gydymo bûdas gali bûti efektyvus. Ðiam tikslui 

iðvystytos medicinos ðalyse naudojama MMPI anketa 

(Minnesota Multiphasic Personality Inventory, angl.). 

F. Hansen nustatë, jog lëtiniu juosmens skausmu besiskundþiantys 

ligoniai surenka daugiau balø hipochondrijos, 

isterijos ir depresijos skalëse (18). Ði neurozës 

triada yra vertinama ligoniams, kuriems tikslingas chirurginis 

tarpslankstelinio disko iðvarþos gydymas, nes 

kiti autoriai patikimai árodë, jog padidëjæ rodikliai minëtose 

neurozës triados skalëse bei nerimo skalëje nurodo 

blogà operacinio gydymo baigtá. J. McCreary ir 

bendr. statistiniu bûdu patvirtino, jog maþesni neurozës 

triados rodikliai rodo gerà prognozæ gydant juosmens 

skausmà konservatyviai (4, 19-20). Manome, kad 


ateityje bûtø tikslinga panaudoti aprobuotà lietuviðkà 

MMPI skalës variantà operuoto stuburo skausmo sindromu 

serganèiø ligoniø asmenybei vertinti. Tyrimas 

turëtø atsakyti á klausimà, ar neurozës triados rodikliais 

galima pasikliauti atrenkant ligonius intervencinëms 

procedûroms Skausmo klinikoje. 

IÐVADOS 

Naudodami retrospektyviná anketavimo metodà 

nustatëme, kad kompleksinis gydymas Skausmo klinikoje 

padëjo daugiau negu pusei gydytø ligoniø. Nors 

skausmo numalðinti nepavyko, ðvelnesni tapo ar net 

iðnyko juosmens skausmà lydintys neurologiniai sutrikimai. 

Iðlikæs normalus ðlapinimosi refleksas ir tik viena 

stuburo operacija anamnezëje galëtø lemti geresnæ 

gydymo Skausmo klinikoje prognozæ. Reikia tolesniø 

didesnës apimties tyrimø, kurie galëtø patikrinti ðias 

dvi tendencijas. 

Literatûra 

1. Fritsch E. W., Heisel J., Rupp S. The failed back surgery 

syndrome: reasons, intraoperative findings, and long-termresults: a 

report of 182 operative treatments. Spine, 1996, 4, 626-633. 

2. Kotilainen E. Long-Term Outcome of Patients Suffering from 

Clinical Instability after Microsurgical Treatment of Lumbar Disc Herniation. 

Acta Neurochir. (Wien), 1998, 140, 120-125. 

3. O’Brien J.P. Should backache be treated with spinal fusion? 

Spinal fusion is the only treatment for discogenic pain. BMJ, 

1996, 312:38-39. 

4. Coskun E., Süzer T., Topuz O., Zencir M., Pakdemirli E., 

Tahta K. Relationships between epidural fibrosis, pain, disability, and 

psychological factors after lumbar disc surgery. Eur. Spine J., 2000, 9, 

218-223. 

5. Fredman B., Nun M.B., Zohar E., Iraqi G., Shapiro M., Gepstein 

R., Jedeikin R. Epidural steroids for treating „failed back surgery 

syndrome“: is fluoroscopy really necessary? Anesth. Analg., 1999, 

88(2), 240-2. 

6. Devulder J., Deene P., De Laat M., Van Bastelaere M., 

Brusselm G., Rolly G. Nerve root sleeve injections in patients with 

failed back surgery syndrome: a comparison of three solutions. Pain 

Clin. J., 1999, 15(2), 132-5. 

7. Racz G.B., Heavner J.E., Diede J.H. Lysis of epidural adhesions 

utilizing epidural approach. Interventional pain management. 

Edited by: Waldman S., Vinnie A. 1st ed., W.B.Saunders Comp., 1998, 

332-339. 

8. Raphael J.H., Southhall J.L., Gnanadurai T.V., Treharne G.J., 

Kitas G.D. Long-term experience with implanted intrathecal drug administration 

systems for failed back syndrome and chronic mechanical 

low back pain. BMC Muscoskeletal Disorders, 2002, 3. 

9. Krames E.S. Mechanisms of action of spinal cord stimulation. 

Interventional pain management. Edited by: Waldman S., Vinnie 

A. 1st ed., W.B.Saunders Comp., 1998, 407-412. 

10. Mulligan K.A. Rowlingson J.C. Epidural steroids. Curr Pain 

Headache Rep 2001 Dec;5(6):495-502. 

11. Van Goethem J.W., Parizel P.M., van den Hauwe L., De 

Schepper A.M. Imaging findings in patients with failed back surgery


synrome. Belge Radiol J., 1997, 80(2), 81-4. 

12. Yukawa Y., Kato F., Kajino G., Nakamura S. Serial gadolinium-enhanced 

MR imaging after lumbar disc resection: observation 

of the affected root. Spinal Disord. J., 1997, 10(5), 404-9. 

13. Albeck M.J., Wagner A., Knudsen A.A. Contrast enhanced 

computed tomography and magnetic resonance imaging in diagnosis 

of recurrent disc herniation. Acta. Neurochir. (Wien), 1996, 138, 1256- 

1260. 

14. Cervellini P., Curri D., Volpin L., Bernardi L., Pinna V., 

Beneditti A. Computed tomography of epidural fibrosis after discectomy: 

a comparison between symptomatic and asymptomatic patients. 

Neurosurgery, 1998, 23, 710-713. 

15. Jinkins J.R., Osborn A.G., Garrett J.R. Spinal nerve enhancement 

with Gd-DTPA: MR correlation with the postoperative lumbosacral 

spine. AJNR 14, 1993, 383-394. 

16. Gatchel R.J., Gardea M.A. Lower back pain: psychosocial 

issues. Their importance in predicting disability, response to treatment, 

and search for compensation. Neurol. Clin. North. Am., 1999, 

17, 149-166. 

17. Gatchel R.J., Polatin P.B., Mayer T.G. The dominant rule of 

psichosocial risk factors in development of chronic low back pain 

disability. Spine, 1995, 20, 2702-2709. 

18. Hansen F.R., Sorensen F.B., Schroll M. Minnesota Multiphasic 

Personality Inventory profiles in persons with or without low 

back pain. Spine, 1995, 20, 2716-2770. 

19. Grönblad M., Hurri H., Kouri J.P. Relationships between 

spinal mobility, physical performance tests, pain intensity and disability 

assessment in chronic low back pain patients. Scand. J. Rehabil. 

Med., 1997, 29, 17-24. 

20. Bolton J.E. Accuracy of recall of usual pain intensity in 

back pain patients. Pain, 1999, 83, 533-9. 

Recenzavo doc. dr. A.Baublys, 

doc. dr. A.Matulionis 

39 

CLINICAL EXPERIENCE WITH FAILED BACK SURGERY SYN- 

DROME IN PAIN CLINIC: TREATMENT OUTCOMES AND PROG- 

NOSTIC CRITERIA 

R.Tamoðauskas, D.Palionis, K.Simanauskas 

Summary 

Key words: failed back surgery syndrome (FBSS), epidural fibrosis, 

neuropathic pain, epidural steroid injection. 

Low back and leg pain (FBSS) remains an important complication 

of lumbar disk surgery. The incidence rate varies from 5 up to 40 

% in majority of studies published to date. Although FBSS is usually 

due to improper diagnosis and surgery, other causes such as epidural 

fibrosis, recurrent disk herniation or segmental spine instability play 

an important role. METHODS: we have investigated the efficacy of 

combined pharmacological and interventional pain therapies at Pain 

Management Center for patients with failed back surgery syndrome 

by patient questionnaire study and case notes review. We also investigated 

factors predicting treatment outcomes of such therapies. RE- 

SULTS: From 21 patients having completed questionnaires, 11 (52%) 

considered treatment at Pain Clinic to be effective, whereas 10 (48%) 

did not. There was significantly lower incidence of neurological symptoms 

(hypoaeshesia, “neurogenic bladder”) in the effective treatment 

group (χ 2 test, p0,05). More than one back surgery was also likely 

to predict negative treatment outcome, although neither former, 

nor latter tendencies did not reach statistical significance due to the 

smaller numbers in this cohort. CONCLUSIONS: Combined pharmacological 

and interventional treatment modalities executed at Pain 

Management Center were effective in half of the cases. Although 

pain scores did not decrease, significant improvement of neurologic 

deficits was achieved. Normal urination after spine surgery as well as 

history of just one back surgery were likely to predict positive treatment 

outcome at Pain Management Center. 

Gauta 2002-09-19 

¦ 

ANTSVORIO ÁTAKA MIOKARDO REVASKULIARIZAVIMO 

OPERACIJØ REZULTATAMS 

R.SAMALAVIÈIUS, I.MISIÛRIENË, I.PASKAITË, A.BAUBLYS 


Raktaþodþiai: miokardo revaskuliarizavimo operacijos, 

rizikos faktoriai, kûno masës indeksas, nutukimas. 

Santrauka 

Nutukimas yra vienas ið rizikos faktoriø, lemianèiø 

pooperaciniø komplikacijø iðsivystymà. 

Ávertinome nutukimo átakà miokardo revaskuliarizavimo 

operacijø rezultatams. Analizuoti 

1072 ligoniai, kuriems nuo 2000 01 01 iki 2001 

12 31 Vilniaus universiteto ligoninëje Santariðkiø 

klinikos atliktos miokardo revaskuliarizavimo 

operacijos. Pagal kûno masës indeksà 

(KMI) ligoniai suskirstyti á dvi grupes: KMI>30 

ir KMI≤ 30 kg/m 2 . Analizuotas hospitalinis mirðtamumas, 

pooperacinës dirbtinës plauèiø ventiliacijos 

(DPV) trukmë, ðirdies nepakankamumo, 

neurologiniø ir infekciniø komplikacijø daþ-

40 

nis, kraujo produktø panaudojimas. Grupës buvo 

panaðios pagal prieðoperacinius ir operacinius 

duomenis. Hospitalinis mirðtamumas antsvorá 

turinèiø ligoniø grupëje buvo 2%, kontrolinëje 

grupëje – 2,48%. Didesnës kûno masës 

ligoniams buvo reèiau atliekamos kraujo transfuzijos. 

Iðanalizavus pooperaciniø komplikacijø 

iðsivystymo daþná statistiðkai patikimø skirtumø 

tarp grupiø nebuvo nustatyta. Padaryta iðvada, 

kad atliekant miokardo revaskuliarizavimo 

operacijas nutukimas nëra rizikos faktorius, 

darantis átakà mirðtamumui ar pooperaciniø 

komplikacijø iðsivystymo daþniui. 

ÁVADAS 

Antsvoris – tai viena ið visuomenës sveikatos problemø. 

Literatûros duomenimis, þmoniø, turinèiø antsvorá, 

skaièius didëja visame pasaulyje. Padidëjusi 

kûno masë yra vienas ið rizikos faktoriø, lemianèiø 

koronarinës ðirdies ligos iðsivystymà (1, 2), ir yra svarbus 

veiksnys, darantis átakà serganèiø ðia liga þmoniø 

mirðtamumui ir sergamumui (3). Anesteziologai 

nutukimà daþnai laiko patikimu blogesnës pooperacinës 

prognozës rizikos faktoriumi (4). Nutukusiø ligoniø 

operavimas yra techniðkai sudëtingesnis, o pooperacinæ 

slaugà apsunkina maþesnis tokiø ligoniø 

judrumas. Taèiau pastaraisiais metais pasirodë darbø, 

árodanèiø, kad antsvoris nedidina kardiochirurginiø 

operacijø rizikos (5). 

Darbo tikslas – ávertinti antsvorio átakà miokardo 

revaskuliarizavimo operacijø rezultatams mûsø klinikoje. 

TYRIMO KONTINGENTAS IR METODIKA 

Iðtirti 1072 ligoniai, kuriems nuo 2000 01 01 iki 

2001 12 31 mûsø klinikose atliktos vainikiniø arterijø 

apeinamøjø jungèiø suformavimo operacijos. Nutukimo 

laipsnis ávertintas apskaièiuojant kûno masës 

indeksà (KMI). Kûno masës indeksas apskaièiuotas pa- 

1 lentelë. Operacinio laikotarpio duomenys. 

Operaciniai duomenys 

KMI>30 kg/m² KMI30 kg/m², buvo laikomi nutukusiais 

(remiantis PSO rekomendacijomis (7)) ir lyginti 

su kontroline grupe, kurios ligoniø KMI £ 30 kg/m². 

Tyrimo laikotarpiu visi ligoniai buvo nuskausminti 

standartine klinikoje taikoma metodika. Indukcija atlikta 

fentaniliu, midazolamu ar tiopentaliu, anestezija 

palaikyta fentaniliu, propofoliu ir inhaliaciniais 

anestetikais. Visi ligoniai operuoti tos paèios chirurgø 

grupës. 1022 ligoniai operuoti taikant DKA, 50 

ligoniø – plakanèios ðirdies sàlygomis. Visiems ligoniams 

atlikta vidurinë iðilginë sternotomija. Operacijoms 

su dirbtine kraujo apytaka taikyta áprastinë DKA 

metodika. Miokardo apsaugai naudota drungno kraujo 

kardioplegija. Aorta buvo uþspaudþiama formuojant 

distalines jungtis, vëliau ið dalies uþspaudþiama 

formuojant proksimalines jungtis. Operacinio laikotarpio 

duomenys pateikti 1 lentelëje. Po operacijos 

visi ligoniai gydyti reanimacijos-intensyviosios terapijos 

skyriuje. Duomenys apie prieðoperacinæ ligoniø 

bûklæ, rizikos faktorius, lydinèias ligas, operacinio laikotarpio 

sàlygas, operacijos detales ir pooperaciná laikotarpá 

buvo kaupiami tam tikroje formoje ir suvesti á 

kompiuterinæ duomenø bazæ (Microsoft Access). Visi 

duomenys pateikiami kaip vidurkis ± SD ir procentinëmis 

iðraiðkomis. Statistinë darbo analizë atlikta personaliniu 

kompiuteriu naudojant SPSS 7,0 programø 

paketà. Duomenys laikyti statistiðkai patikimais, kai 

p30 kg/m² 

(n= 305) 

KMI


3 lentelë. Pooperaciniai duomenys. 

Pooperaciniai duomenys KMI>30 kg/m² KMI 24val. 19 (6,2%) 33 (4,3%) 

Reintubacija 3(1%) 10 (1,3%) 

Kraujo produktø transfuzija 85 (27,9%)∗ 279 (36,4%)∗ 

KIAB 15 (4,9%) 35(4,6%) 

Drenaþas(ml) 770 ± 520 870 ± 650 

Retorakotomija 19 (6,2%) 49 (6,4%) 

ÛSKS 5 (1,64%) 9 (1,2%) 

RITS>2 dienø 83 (27,2%) 186 (24,2%) 

Mediastinitas 16 (5,2%) 33 (4,3%) 

Mirðtamumas 6 (2%) 19 (2,48%) 

DPV– dirbtinë plauèiø ventiliacija, KIAB – kontrapulsacija intraaortiniu 

balionëliu, ÛSKS – ûminis smegenø kraujotakos sutrikimas, RITS – 

reanimacijos-intensyviosios terapijos skyrius; * - p < 0,05. 

REZULTATAI 

Ligoniø, turinèiø þymø antsvorá (KMI>30 kg/m²), 

buvo 28,5% visø ðiuo laikotarpiu operuotø ligoniø. 

Abi grupës (kontrolinë ir tirtoji) buvo gana panaðios 

lyginant prieðoperacinius duomenis (2 lentelë). Kaip 

ir buvo galima tikëtis, tiriamojoje ligoniø grupëje buvo 

daugiau moterø (32,1%, palyginti su 21,3% kontrolinëje 

grupëje), didesnis procentas ligoniø, serganèiø 

cukriniu diabetu. Hipertoninë liga buvo taip pat 

daþnesnë antsvorá turinèiø grupëje (85,9%, palyginti 

su 70,2%). Lyginant kitus prieðoperacinius rizikos faktorius 

skirtumø tarp grupiø nebuvo. Vidutinis operacinës 

rizikos indeksas (EuroSCORE) tiriamojoje ligoniø 

grupëje buvo 3,1±2,2, kontrolinëje – 3,0±2,2, panaðus 

ligoniø pasiskirstymas nedidelës, vidutinës ir didelës 

operacinës rizikos grupëse. Abiejø grupiø prieðoperacinës 

bûklës ávertinimas pagal EuroSCORE metodikà 

pateikiamas 2 diagramoje. 

Analizuojant operacinio laikotarpio rodiklius (1 

lentelë) þymesniø skirtumø nenustatyta. Nesiskyrë 

operacijos, dirbtinës kraujo apytakos ar aortos uþspaudimo 

trukmë, suformuotø apeinamøjø jungèiø 

skaièius. Nutukusiø ligoniø mirðtamumas buvo 2%, 

kontrolinëje grupëje – 2,48%. Pooperaciniu laikotarpiu 

ávairiø komplikacijø atsiradimo daþnis taip pat 

buvo gana panaðus abiejose ligoniø grupëse (3 lentelë). 

Nenustatyta statistiðkai reikðmingø skirtumø 

tarp neurologiniø komplikacijø, ðirdies nepakankamumo, 

pakartotiniø operacijø dël padidëjusio pooperacinio 

kraujavimo daþnio ar gydymo reanimacijos 

skyriuje trukmës. Kraujo produktai naudoti 27,2% ligoniø, 

turinèiø antsvorá, ir 36,4% kontrolinës grupës 

ligoniø (p

42 

menimis, nutukimas nebuvo susijæs su didesniu pooperaciniø 

mediastinitø iðsivystymo daþniu. Panaðûs 

rezultatai gauti ir M.Ranucci (5) atliktame tyrime, kurio 

metu nustatyta, kad nutukusiems ligoniams daþniau 

pasitaiko pavirðiniø þaizdos supûliavimø, o tuo 

tarpu mediastinitø iðsivystymo daþniui antsvoris átakos 

nedaro. 

Pastaraisiais metais pasirodë kelios didelës studijos, 

tyrusios nutukimo átakà chirurginës miokardo revaskuliarizacijos 

ir perkutaninës koronarø angioplastikos 

rezultatams (10, 11). Jø duomenimis, nutukimas 

nedarë átakos chirurginës revaskuliarizacijos rezultatams, 

o netgi, prieðingai – antsvorá turintiems ligoniams 

koronarø angioplastika buvo sëkmingiau atliekama 

nei normalaus ar maþo svorio ligoniams. Ir nors 

tai bandoma aiðkinti didesniu tokiø ligoniø vainikiniø 

arterijø spindþiu (12), reikalingi tolesni faktoriø, daranèiø 

átakà nutukusiø ligoniø miokardo revaskuliarizavimo 

procedûrø rezultatams, tyrimai. 

IÐVADOS 

1. Nutukimas nedidina miokardo revaskuliarizavimo 

operacijø rizikos. 

2. Nutukimas maþina kraujo produktø panaudojimà 

miokardo revaskuliarizavimo operacijø metu. 

Literatûra 

1. Bjorntarp P. Obesity. Lancet 1997 ,350, 42, 3-6. 

2. Enchel R., Kraus R. American heart association call to action: 

obesity as a major risk faktor for coronary heart desease. Circulation.1998, 

97, 2099-2100, 

3. Garisson R., Higins M., Konnel W. Obesity and coronary 

heart desease. Curr. Opin. Lipidol.1996, 4, 199-202. 

4. Adams J., Murfy P. Obesity in anaesthesia and inensive 

care. Br. J. Anaesth. 2000, 85, 91-108. 

5. Ranucci M., Cazzani G., Soro G. Obesity and coronary 

surgery. J. Cardiothorac. Vasc. Surg.1999, 13(3), 280-284. 

6. Brandt M., Harder K., Walluschech K. Severe obesity affect 

periooperative mortality in coronary artery bypass surgery. Eur. J. 

Cardiothorac. Surg.2001, 19, 662-666. 

7. Prevention and managemen of the global epidemic of obesity. 

Report of the WHO consultation on obesity.(Geneva, June 1997) 

Geneva WHO. 


8. Birkmeyer N., Charlesworth D., Hernandez F. Obesity and 

risk adverse outcomes associated with coronary artery bypass surgery. 

Circulation 1998, 97, 1689– 694. 

9. Engelman D., Adams D., Byrne J. Impact of body mass 

index and albumin on morbidity and mortality after cardiac surgery. 

J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999, 118, 866–873. 

10. Gurm H., Whitlow P., Kip K. The impact of body mass index 

on short and long term outcomes in patients undergoing coronary 

revascularization. J. Am. Coll. Cardiol. 2002, 39, 834-840. 

11. Gruberg L., Weissman N., Waksman R. The impact of obesity 

on short-term and long-term outcomes after percutaneus coronary 

intervention: The obesity paradox? J. Am. Coll. Cardiol. 2002, 39, 

578-584. 

12. Schunkert H., Harrell L., Palacios I. Implications of small 

reference vessel diameter in patients undergoing coronary revascularization. 

J. Am. Coll. Cardiol. 1999, 34, 40-48. 

Recenzavo dr. G.Kalinauskas, 

doc. G.Martinkënas 

IMPACT OF OBESITY ON OUTCOMES ASSOCIATED WITH 

CORONARY ARTERY BYPASS SURGERY 

R.Samalavièius, I.Misiûrienë, I.Paskaitë, A.Baublys 

Summary 

Background: Obesity is one of the risk factors for adverse outcomes 

of major surgery. We assesed the influence of obesity on outcomes 

of CABG in our institution. 

Methods: The data of 1072 consecutive patients, who underwent 

coronary artery bypass grafting at Vilnius University Heart Surgery 

Clinic between Jan 1, 2000 and Dec 31, 2001 were analysed. Obesity 

was defined as body mass index >30.0 kg/m². Obese patients 

(n=305) were compared to the remaining group of patients. Preoperative 

risk factors, postoperative outcomes, mortality rates were analyzed. 

Associations between obesity and postoperative outcomes were 

assessed. 

Results: Preoperative and intraoperative variables were collected 

and checked for homogenity of the groups. Mortality and all major 

complications occurred with the same incidence in the two groups. 

Obese patients had a significantly lower transfusion rate (27,9% v 

36,4%; p


PALIATYVUS GYDYMAS – ALTERNATYVA EUTANAZIJAI 

A.NARBEKOVAS, K.MEILIUS 

Vytauto Didþiojo universitetas, Kauno medicinos universitetas, Lietuvos teisës universitetas 

Raktaþodþiai: paliatyvus gydymas, narkotiniai analgetikai, 

benemortasia, eutanazija, saviþudybë padedant 

gydytojui, dvigubos pasekmës principas. 

Santrauka 

Kalbant apie eutanazijà ir ieðkant jai alternatyvø 

labai svarbu ávertinti mûsø veiksmø skausmui ir kanèiai 

malðinti moralumà. Benemortazija – tai gailestingumo 

parodymas pacientui jo nenuþudant. Benemortazijos 

etika prasideda nuo þmogaus gyvybës pripaþinimo 

ðventa – tai iðplaukia ið kiekvieno asmens 

ágimto unikalumo ir orumo. Mes negalime nuspræsti, 

ar þmogaus gyvenimas prasmingas, ar ne. Ar galime 

teigti, jog þmogaus gyvenimas tapo bevertis dël to, 

kad jam skauda? Ar þmogus yra maþiau vertingas, jei 

jau senas ar nepagydomai serga? Mes turime gerbti 

kiekvieno þmogaus gyvybæ ir saugoti jà tol, kol þmogus 

bus paðauktas á amþinybæ. Krikðèionybës poþiûriu 

mirtis nëra þmogaus egzistencijos pabaiga, bet 

bûtinas perëjimas á naujà amþinà gyvenimà. Mirtis – 

tai skausmingas ir kartu didingas ávykis, kuriam reikia 

pasiruoðti ir kuris turi bûti lydimas deramos dvasinës 

bei medicinos pagalbos. 

Mirðtanèiam þmogui sunkiausia yra pakelti bejëgiðkumà, 

bûti priklausomam nuo kitø ir kæsti skausmà. 

Straipsnio pagrindinis tikslas – skausmo malðinimo 

problema. Skausmas turi bûti numalðintas, net jei 

tai bûtø susijæ su mirties pagreitinimu ar sàmonës prislopinimu 

dël vaistø ðalutinio poveikio. Nëra nei moralinio, 

nei teisinio paþeidimo, jei nuskausminantieji 

skiriami skausmui malðinti, o ne pacientui nuþudyti. 

Organinis ir fizinis skausmas kontroliuojamas ir gali 

bûti nuslopintas. Gydytojai turi nuslopinti skausmà, 

bet neþudyti to, kuris tà skausmà iðgyvena. Net ir 

labai stiprus skausmas negali bûti eutanazijos ar saviþudybës 

prieþastis. 

Nuskausminamøjø skyrimà prilyginti eutanazijai 

reikðtø padidinti bereikalingas mirðtanèiø ligoniø kanèias. 

Aiðkus eutanazijos ir narkotiniø analgetikø skyrimo 

nuskausminimui atskyrimas yra esminis teikiant 

medicinos pagalbà mirðtantiems þmonëms. Didëjantis 

susidomëjimas saviþudybe gydytojui padedant ir 

43 

eutanazija yra didesnës problemos simptomas, parodo 

mûsø nesugebëjimà tinkamai padëti kenèiantiems 

paskutinëmis jø gyvenimo dienomis. Paliatyvaus gydymo 

ir slaugos gerinimas, atsiliepimas á psichologinius, 

dvasinius ir socialinius mirðtanèiøjø poreikius 

turëtø bûti tautinis prioritetas. 

Áþanga 

Akivaizdu, kad kiekvienas protingas þmogus suvokia, 

jog gyvenimas yra vienas ið didþiausiø gëriø, kurá 

reikia saugoti ir puoselëti. Kyla klausimas, kodël nûdienos 

þmogus trokðta mirties? Kodël vis daugëja pasisakanèiø 

uþ laisvæ pasirinkti mirtá, dar daugiau - siûlanèiø 

mirtá kitiems? Ðie pasisakymai pridengiami gailestingumu 

ir meile artimui, todël ið pirmo þvilgsnio daugeliui 

atrodo patrauklûs ar net vienintelë galimybë. Mes nekalbësime 

apie staigias mirtis, nelaimingus atsitikimus, 

mirtis nuo ðirdies ligø. Mûsø tikslas – ásigilinti á padëtá 

tø, kurie mirðta lëtai nuo nepagydomø ligø, kurie kenèia 

ir neturi vilties pasveikti, ir kartu ieðkoti argumentø, 

árodanèiø, kad saviþudybë ar eutanazija – tai ne iðeitis. 

Kokie gali bûti kiti ðios problemos sprendimo bûdai? 

Kai sveikatos bûklë pablogëja nepagydomai ir mirtinai, 

þmogus pradeda baigiamàjá savo þemiðkojo gyvenimo 

tarpsná. Gyvenimas pamaþu jam tampa vis 

labiau nepatikimas ir sunkus. Prie skausmo ir fizinës 

kanèios prisideda psichologinë ir dvasinë iðsiskyrimo 

drama, kurià iðreiðkia ir þenklina mirtis. Taigi mirtinai 

serganèiam þmogui labai reikia þmogiðkos ir krikðèioniðkos 

globos: gydytojai ir medicinos seserys yra 

paðaukti ðiomis aplinkybëmis áneðti savo kvalifikuotà 

ir nepakeièiamà indëlá (1). 

Tuo turi rûpintis ir visa visuomenë, nes þmogus 

savo prigimtimi yra bendruomeninë bûtybë. Netgi norëdamas 

jis negali gyventi be kitø þmoniø ar iðtrûkti 

ið bendruomenës. Kiekvienas pagal savo iðgales prisideda 

prie bendro gërio kûrimo. Savo ruoþtu bendruomenë 

turi rûpintis kiekvienu savo nariu ir uþtikrinti 

jo teises ir asmens orumà. Tokia pareiga iðkyla 

ypaè tuomet, kai þmogus nepagydomai suserga. Taèiau 

ðiandieninë utilitarinë visuomenë ðios pareigos 

atsisako, net imama teigti, jog paèiø mirðtanèiøjø pareiga 

yra mirti dël bendro gërio. Eutanazija ar savi-

44 

þudybë gydytojui padedant, be abejo, sumaþins gydymo 

iðlaidas ir sutaupytas lëðas bus galima panaudoti 

bendrajam gëriui, kitø visuomenës nariø gerovei. 

Bet toks bendrojo gërio suvokimas vien ekonomine 

prasme primena naciø politikà, kai dël bendruomenës 

gërio buvo sunaikinami psichiðkai nesveiki, 

su genetiniais sklaidos trûkumais, tiesiog nusenæ ir 

neágalûs þmonës (2). 

Darbo tikslas – pateikti þmogaus orumà atitinkanèià 

alternatyvà siûlomai eutanazijai ir saviþudybei gydytojui 

padedant, t.y. paliatyvø gydymà ir slaugà. Þvelgiant 

á þmogø kaip á dvasinæ ir kartu kûniðkà bûtybæ, 

suvokiant jo gyvybës sakralumà, suprantama, kad ir 

pagalba turi bûti kompleksinë, kartu fizinë ir dvasinë. 

Ðiame darbe apsiribosime tik su nuskausminimu susijusia 

paliatyvaus gydymo sritimi. Kad profesionalus paliatyvus 

gydymas yra prieðingybë eutanazijai ir saviþudybei 

gydytojui padedant, bandysime árodyti ieðkodami 

atsakymø á klausimus, bûtent: kodël þmogaus gyvybë 

yra nelieèiama? ar pateisinama vartoti nuskausminamuosius 

ir raminamuosius vaistus, jei tai gali sutrumpinti 

ligonio gyvenimà ir prislopinti jo sàmonæ? 

Aptarsime ir benemortazijos sàvokà. 

Þmogaus gyvybës ðventumas ir nelieèiamumas 

Tikra, sveika plaèiàja prasme bendruomenë gailestingai 

rûpinasi mirðtanèiaisiais su asmens orumà 

atitinkanèia pagarba, á kiekvieno þmogaus netektá þiûri 

kaip á visø netektá. Taèiau kai bendruomenë mirtinai 

serganèius, neágalius þmones nori “uþmigdyti” 

kaip gyvûnus, tai rodo, kad ji pati serga ir yra labiausiai 

dvasiðkai nuskurdus (3). 

Þmogus nelieèiamas ne todël, kad jis yra gyvas. 

(Gyvûnai irgi turëtø bûti nelieèiami, nes jie taip pat 

gyvi.) Þmogaus gyvybë yra iðskirtinë, nes tik þmogus 

yra asmuo, tik jis yra vienintelis kûrinys, Dievo norëtas 

dël jo paties. Bûti asmeniu – nepriklausomai nuo 

fizinës ar psichinës bûsenos, nuo amþiaus tarpsnio – 

tai bûti þmogumi. Todël nuo pat prasidëjimo momento 

iki pat mirties þmogus yra asmuo su visomis teisëmis 

ir pirmiausia su prigimtine teise á gyvenimà. Jau 

pats buvimas þmogumi suteikia jam orumà ir nepaþeidþiamumà. 

Tai iðskiria þmogø ið daiktø pasaulio ir 

padaro subjektu. Daiktu vadiname tai, kà mes turime, 

kà mes naudojame, kà paskui sunaikiname ir iðmetame. 

Jeigu taip ðiandien elgiamasi su þmogumi, 

vadinasi, mes já sulyginame su daiktu. 

Sàmoningas apsisprendimas atimti gyvybæ nekaltam 

þmogui visada yra moralinis blogis ir niekada 

negali bûti pateisintas nei kaip tikslas savaime, nei 


kaip priemonë geram tikslui pasiekti. Nei institucija, 

nei þmogus negali jokiu bûdu leisti nuþudyti nekaltà 

þmogø, gemalà, kûdiká ar suaugusá, senà þmogø, ligoná, 

sergantá neiðgydoma liga, ar mirðtantá þmogø. 

Negana to, niekam neleidþiama praðyti nuþudyti nei 

save patá, nei asmená, patikëtà jo globai; tas, kurio 

praðo, taip pat negali sutikti su tokiu praðymu. Jokia 

valdþia negali teisëtai patarti atlikti toká veiksmà ar 

já leisti (4). 

“Teisës á gyvybæ atþvilgiu visi nekalti þmonës yra 

absoliuèiai lygûs. Ði lygybë grindþia visus autentiðkus 

socialinius santykius, kurie tokio vardo nusipelno 

tik tada, kai remiasi tiesa ir teisingumu, kai kiekvienas 

vyras ir moteris pripaþástami ir globojami kaip 

asmenys, o ne kaip naudotini objektai” (4). Kai demokratinëje 

visuomenëje norima atsikratyti mirtinai 

serganèiø þmoniø, neretai juos vadinant “darþovëmis”, 

paþeidþiamas pats demokratijos principas, paremtas 

visø lygybe. Meilë yra vienintelis deramas santykis 

tarp asmenø, todël asmuo niekada negali bûti 

naudojamas kaip objektas, kaip priemonë kokiam nors 

tikslui pasiekti. Prieðingu atveju – kitas þmogus taps 

“maþiau þmogumi” arba daiktu. Taèiau juk asmenys 

yra lygûs, tad tie, kurie paþemina kitus, kartu paþemina 

ir save (5). 

Krikðèionybë visada teigë neprilygstamà þmogaus 

gyvybës vertæ. Þmogaus gyvybë yra Dievo dovana, 

todël kiekvienà jà reikia besàlygiðkai gerbti. Ji visada 

vertinga ir prasminga, nes þmogus yra sukurtas 

pagal Dievo paveikslà ir panaðumà (6). Niekas negali 

nuspræsti, kieno gyvybë prasminga, kieno ne. Ar 

gali gyvenimas pasidaryti beprasmis dël to, kad þmogui 

skauda? Ar þmogaus orumas ir vertingumas sumaþëja 

todël, kad jis paseno ar nepagydomai serga? 

Bûtina suvokti, kad þmogaus kilnumas ir orumas negali 

bûti sunaikinamas ar prarandamas, nes þmogaus 

vertë kyla ne ið to, kà jis turi ar kaip atrodo, bet ið to, 

kas jis yra. Todël þmogaus gyvybë, bûdama vienas ið 

esminiø asmens gëriø, negali bûti laikoma maþiau ar 

daugiau vertinga priklausomai nuo þmogaus fiziniø 

ar protiniø galimybiø. 

Priklausomybë Dievui suteikia þmogaus gyvybei 

ðventumo bruoþà. Todël gyvybë tampa nedisponuotina, 

nelieèiama, tai yra ðventa. Ji ðventa ið prigimties, 

ir kiekvienas sveikas protas gali tai pripaþinti netgi 

nepriklausomai nuo religinio tikëjimo (1). Þmoniø bendruomenë 

apskritai gali egzistuoti tik pripaþindama 

kiekvienos þmogiðkos gyvybës ðventumà nuo pat prasidëjimo 

iki pat mirties. 

Krikðèionybës poþiûriu þmogus – tai neatsiejama


sielos ir kûno vienybë. Pasak “Katalikø Baþnyèios katekizmo”, 

sielos ir kûno vienybë yra tokia glaudi, jog 

“sielà galima laikyti kûno forma, vadinasi, ið medþiagos 

sudarytas kûnas, veikiant dvasinei sielai, tampa 

þmogiðkas ir gyvas kûnas; dvasia ir medþiaga þmoguje 

nëra dvi sujungtos prigimtys, bet, bûdamos suvienytos, 

sudaro vienà prigimtá – þmogiðkà prigimtá 

(7). Todël kûno gyvybë nëra tai, kas bûtø “maþiau” 

uþ asmená ir priklausytø gamtos sferai, kurioje þmogus, 

asmuo, turi vieðpatavimo galià. Þmogaus kûnas 

ir kûno gyvybë yra neatsiejama integrali þmogaus asmens 

dalis ir yra asmens gëris, o ne tik gëris asmeniui. 

Asmuo atsiranda, kai atsiranda gyvas þmogaus 

kûnas, ir egzistuoja tol, kol iðlieka gyvas jo kûnas. 

Visa tai, kas nukreipta prieð kûno gyvybæ, nukreipta 

prieð patá asmená (8). 

Eutanazijos ðalininkai teigia, kad kûno gyvybë yra 

tik gëris asmeniui, t.y. tik instrumentinis gëris. Tuo 

tarpu esminiu asmens gëriu jie laiko protingumà, pasirinkimo 

laisvæ, gebëjimà suvokti save ir aplinkà, 

gyvenimo kokybæ, þmogiðkà orumà. Jø teigimu, kûno 

gyvybë yra tik priemonë, padedanti realizuoti asmens 

gërá. Toks þmogaus dualistinis padalijimas, atskiriantis 

kûno gyvybæ nuo asmens, yra parankus eutanazijos 

idëjø skleidimui. Juk jei þmogaus kûno gyvybë 

yra tik instrumentas siekti asmens gërio, jà galima 

naudoti kaip priemonæ aukðtesnei asmens vertybei pasiekti 

(9). Todël jei þmogui kyla pavojus prarasti protà, 

sàmoningumà, tapti priklausomam nuo kitø, o taip 

neretai pasitaiko nepagydomø ligø atveju, tuomet saviþudybë 

gydytojui padedant ar eutanazija ligoniui 

pageidaujant yra tarsi morali ir kilni priemonë. 

Nors fizinë gyvybë yra pagrindinis ir nelieèiamas 

gëris, visø kitø þmogaus gëriø ðaltinis, be kurio neámanomas 

þmogaus gyvenimas, krikðèionybës poþiûriu 

tai nëra absoliutus gëris. Aukðèiausia vertybë – 

tarnystë Dievui ir artimui, Dievo paþinimas ir gyvenimas 

su Juo (8). Þmogus, bûdamas materialaus kûno 

ir dvasinës sielos vienis, turi savyje nemirtingumo pradà, 

kurio mirtis sunaikinti negali. Nors visi þmonës 

mirðta, bet mirtis nëra þmogaus asmens sunaikinimas 

ar iðnykimas. Mirtis yra ne tik kûno ir dvasinës sielos 

jungties nutraukimas, bet ir atskiro individo laikino 

egzistavimo bûdo pasikeitimas á amþinà (10). Taèiau 

niekas negali paneigti þmogaus prigimtinio polinkio 

saugoti ir ginti savo bei kitø þmoniø gyvybæ. Saviþudybë 

ar eutanazija prieðtarauja ðiam natûraliam polinkiui. 

Juk net ir prailgintas biologinis amþius negali 

patenkinti troðkimo gyventi ilgiau, troðkimo, neiðraunamo 

ið ðirdies (11). 

45 

Á gyvybæ palaikanèiø priemoniø taikymà reikia 

þvelgti ið krikðèioniðko mokymo apie gyvybæ, kanèià 

ir mirtá pozicijø. Pareiga iðlaikyti gyvybæ nëra absoliuti, 

nes þmogus gali atsisakyti priemoniø, kurios yra 

nepakankamai efektyvios ar ligoniui nepakeliamos. 

Mirimas, perëjimas á amþinà egzistavimo bûsenà, daþnai 

esti sudëtingas ir visomis prasmëmis skausmingas 

procesas. Taèiau tai yra procesas, kurá mes kiekvienas 

iðgyvensime asmeniðkai. Aplinkiniø pareiga – 

padaryti viskà, kad tas perëjimas bûtø kiek ámanoma 

prasmingesnis ir ramesnis. Turi bûti dedamos visos 

pastangos, kad þmonës mirtø apsupti gailestingumo, 

meilës ir su þmogui deramu orumu. Taip pat reikëtø 

daryti viskà, kad mirðtanèiøjø artimiesiems liktø ðviesûs 

ir meilës lydimi prisiminimai, kad jie taikiai ir 

ramiai priimtø realybæ (12). 

Pagalba mirðtanèiajam turi apimti ir fizinæ, ir psichologinæ, 

ir socialinæ, ir dvasinæ dimensijà. Taèiau 

ðiandien visuomenæ klaidina þmonës, kurie perða idëjas 

apie kitoká gailestingumà ir apie kitoká orø mirimà. 

Jie siûlo “gailestingà” mirtá ið gailestingumo nepagydomai 

sergantiems ir kenèiantiems ligoniams. 

Kadangi jie kalba gailestingumo vardu, nemaþa dalis 

þmoniø priima jø idëjas, nors ið tikrøjø nesuvokia tiesos. 

Þmogø ypaè gàsdina ilgas mirimo procesas, kai 

reikia ilgai bûti prikaustytam prie lovos, kæsti sunkiai 

pakeliamus skausmus, laukti neiðvengiamos mirties, 

tapti nesàmoningam. Tokiø baimiø fone pasisakymai 

uþ “gailestingà” numarinimà randa palankià dirvà (13). 

Norint árodyti, kad eutanazija ar saviþudybë nëra 

vienintelë ir neiðvengiama iðeitis, bûtina pateikti alternatyvios 

pagalbos galimybæ. Reikia iðaiðkinti, kà 

ið tikrøjø reiðkia gailestingumas ir kà mes turime daryti, 

kad mirðtanèiajam mirtis taptø gailestingumo ávykiu. 

Prieð atsakant á ðiuos klausimus reikia iðanalizuoti, 

kà reiðkia þodis benemortasia. 

Benemortasia 

Þodis benemortasia susideda ið dviejø lotyniðkø 

þodþiø: bene – “gera” ir mors – “mirtis”. Pati mirtis 

kaip faktas yra nei gera, nei patraukli, nei graþi. Dar 

daugiau, ji nëra joks gëris, nes á pasaulá atëjo kaip 

bausmë. Pats mirimo procesas, kai þmogus yra neiðvengiamos 

mirties akivaizdoje, gali bûti graþus ar baisus, 

ramus ar pilnas sumaiðties. Èia þodis “gera” nieko 

bendra neturi su eutanazija, nes þmogus mirðta 

nuo ligos, kai tuo tarpu eutanazijos atveju jis yra nuþudomas. 

Ir benemortazijos, ir eutanazijos ðalininkai sutaria, 

kad gailestingumas, laisvë ir orumas yra þmogið-

46 

kos vertybës. Taèiau benemortazijos etika suvokiama 

taip: (1) gailestingumas reiðkia neþudyti; (2) gailestingumas 

yra rûpinimasis mirðtanèiu ar nepagydomai 

serganèiu, dalijantis kanèia; (3) þmogaus orumas 

negali bûti prarandamas (14). Tuo tarpu eutanazijos 

atveju, atvirkðèiai, gailestingumas reiðkia þudyti, þmogaus 

orumas prarandamas susirgus. 

Benemortazija uþtikrinama paliatyvaus gydymo ir 

slaugymo. Mirtinai serganèiam þmogui turi bûti taikomos 

gydomosios priemonës, palengvinanèios mirties 

kanèià, slopinanèios ligos simptomus. Visø svarbiausia 

pagalba – su meile budëti prie mirðtanèiojo. Tai 

buvimas ðalia tikràja prasme, kuris, neþadindamas iliuzijø, 

leidþia mirðtanèiam þmogui jaustis gyvam tarp 

gyvøjø, nes jis patiria kitø dëmesá bei rûpestá kaip ir 

kiekvienas, kam to reikia. Atidus ir rûpestingas buvimas 

ðalia þadina ligonio pasitikëjimà ir viltá bei sutaiko 

já su mirtimi. Tai nepaprastas patarnavimas, kurá 

medicinos personalas visø pirma savo þmogiðka laikysena 

gali ir turi suteikti mirðtanèiajam (1). 

Paliatyvi medicina siekia pagerinti ligonio bûsenà, 

kai gydymas toliau yra neefektyvus. Paliatyvaus 

gydymo ir slaugos tikslas – patenkinti ligonio fizinius, 

psichologinius, socialinius ir dvasinius poreikius 

paskutinëmis þemiðkojo gyvenimo akimirkomis, nepagreitinant 

ligonio mirties. Ðiø poreikiø uþtikrinimas 

labai svarbus, kad ligonis galëtø adekvaèiai vertinti 

situacijà ir jam nekiltø saviþudiðkø minèiø. Paliatyvi 

medicina, taikydama ligos simptomus slopinanèias 

priemones, siekia palengvinti ligonio fizinæ bûsenà, 

o rûpestingo bei nuoðirdaus slaugymo ir buvimo 

ðalia dëka padeda áveikti dvasines kanèias, kurios 

pasireiðkia baime, depresija, pykèiu, nusivylimu, 

vieniðumu. 

Deja, ðiandieninëje visuomenëje gyvenimas vertinamas 

pagal tai, kiek malonumø ir gërio jis atneða, o 

kanèia yra naðta, nuo kurios bet kokia kaina bûtina 

iðsivaduoti. Mirtis ávardijama kaip “beprasmiðka”, jei 

ji staiga nutraukia gyvenimà, dar pilnà ateities, bet ji 

tampa “teisëtu iðsilaisvinimu”, kai pilnas skausmo ir 

þadantis dar didesnes kanèias gyvenimas jau nebelaikomas 

prasmingu (4). Kenèianèio þmogaus gyvybë nebelaikoma 

vertybe, kuriai verta skirti ypatingà dëmesá 

ar uþ jà kovoti. Utilitarinë visuomenë linkusi pastûmëti 

kiekvienà, kuris dël kokiø nors prieþasèiø nebenori 

gyventi. Jai sunku suprasti, kad praðymas padëti nusiþudyti 

labai daþnai yra pagalbos ðauksmas (12). 

Tokioje aplinkoje ir gimsta eutanazijos idëjos, siûlanèios 

“þudymà ið gailestingumo”, kad þmogø iðvaduotø 

ið kanèiø. Pagreitinta mirtis tampa priemone 


iðsivaduoti ið skausmo ir kanèios. Bûtina matyti skirtumà 

tarp fizinio skausmo ir kanèios. Fizinis skausmas 

nëra ir neturi bûti tarp prieþasèiø, dël kuriø þmogus 

praðo mirties. Eutanazijos ðalininkai skausmà iðkelia 

á pirmà vietà, kaip argumentà þmogaus nuþudymui 

ir pasiteisinimà dël to. Tuo tarpu fizinis skausmas 

yra tik penktoje vietoje tarp kitø prieþasèiø, dël 

kuriø þmogus praðo mirties. Olandijos patirtis rodo, 

kad tarp visø praðiusiø eutanazijos ar norëjusiø nusiþudyti 

padedant gydytojui tik 5% pacientø noro mirti 

prieþastimi laikë fiziná skausmà. Logiðka manyti, kad 

jei fizinis skausmas yra nenoro gyventi prieþastis, tai 

já numalðinus neturi likti prieþasties norui mirti. Tà 

tiesà patvirtina ir Olandijos pavyzdys, nes tie pacientai, 

kurie anksèiau praðë mirties padedant gydytojui, 

po tinkamo nuskausminimo pakeitë savo nuomonæ. 

Gydytojas John C. Willke sako, kad “skausmas gali 

bûti numalðintas, ir jei tavo gydytojas nesugeba to 

padaryti, susirask kità gydytojà” (12). 

Taigi ðiuolaikinë medicina yra pajëgi numalðinti 

bet koká fiziná skausmà, taèiau dël to nebûtina þudyti 

pacientà. Tai leidþia paneigti argumentà, jog vienintelë 

iðeitis nepagydomam ligoniui iðvengti skausmo 

bei kanèios esanti eutanazija ar saviþudybë gydytojui 

padedant (15). Deja, egzistuoja didelis plyðys tarp 

to, kà ðiuolaikinë medicina gali, ir tarp to, kas ið tikrøjø 

daroma skausmus kenèiantiems ligoniams. Daþnai 

pacientai nenuskausminami, nors tam ir yra efektyviø 

priemoniø. Taip atsitinka dël nepakankamo medicinos 

darbuotojø profesionalumo ir þiniø stokos, dël 

pacientø nepagrástos baimës tapti priklausomam nuo 

narkotikø. Daugeliui pacientø skausmui malðinti nereikia 

dideliø pastangø ir dideliø iðlaidø, nors retsykiais 

pasitaiko ir prieðingø atvejø (16). 

Jei nûdien þmonës vis dar kenèia fiziná skausmà ir 

mirðta nepakeliamose kanèiose, kaltas gydytojas, pati 

sveikatos apsaugos sistema. Visame pasaulyje steigiamos 

paliatyviosios terapijos ligoninës jau nuo XIX 

a. vidurio, taip pat ir Lietuvoje, nors visø poreikiams 

patenkinti tokiø ligoniniø stinga. 

Narkotiniø analgetikø, galinèiø pagreitinti paciento 

mirtá, vartojimo moralumas 

Skausmo malðinimas lëtinio ir ilgai uþsitæsusio 

skausmo atveju, kai vartojamos vis didesnës medikamentø, 

daþniausiai narkotiniø preparatø, dozës, dël 

jø ðalutinio poveikio gali pagreitinti paciento mirtá. 

Kyla neiðvengiamas klausimas, ar toks jø vartojimas 

moraliai pateisinamas? 

Atliktas tyrimas, kurio metu buvo apklausta 687


gydytojai ir 759 slaugës. Ið jø 41% patvirtino, jog dël 

baimës pagreitinti pacientø mirtá skiriant narkotines 

nuskausminamàsias priemones ligoniams nebuvo parinktas 

adekvatus nuskausminamasis gydymas (17). 

Tuo tarpu narkotiniø medþiagø skyrimas skausmui 

malðinti yra ir moraliai, ir mediciniðkai priimtinas, 

net jei jø skyrimas ir pagreitintø paciento mirtá, jeigu 

ðios medþiagos skiriamos tik skausmui malðinti, o ne 

pacientui nuþudyti. Mirðtanèiam ligoniui didelës narkotiniø 

medþiagø dozës gali bûti rizikingos, taèiau 

ðià rizikà nusveria nuskausminamasis efektas (16). 

Dël narkotiniø medþiagø skyrimo nuskausminimo 

tikslais moralinio leistinumo jau 1957 m. pasisakë popieþius 

Pijus XII, kalbëdamas gydytojø suvaþiavime. 

Jis patvirtino, kad “leistina malðinti skausmus narkotikais, 

net jei jie temdo sàmonæ ir trumpina gyvenimà, 

jeigu nëra kitokiø priemoniø ir jeigu konkreèioje 

situacijoje tai netrukdo vykdyti kitas religines bei moralines 

pareigas” (18). Tokiu atveju jokiu bûdu nëra 

norima ar siekiama mirties, nors jos rizika ir numatoma. 

Svarbiausias tikslas – efektyviai numalðinti skausmà 

turimomis medicininëmis priemonëmis (20). 

Nuskausminamøjø preparatø vartojimui terminaliniams 

ligoniams daug dëmesio skiria Popieþiðkoji 

Taryba COR UNUM. Ðios Tarybos dokumente, skirtame 

mirtinai serganèiøjø ir mirðtanèiøjø prieþiûrai, nurodoma, 

kad nuskausminamieji vaistai, kurie veikia 

centrinæ nervø sistemà, turi ðalutiniø poveikiø rizikà: 

gali neigiamai veikti kvëpavimo funkcijas, prislopinti 

sàmonæ, gali reikëti vis didinti dozes. Dël ðiø prieþasèiø 

patariama tø preparatø nevartoti tol, kol ligonio 

skausmus ámanoma nuslopinti kitomis priemonëmis. 

Bet kai kuriais nepakeliamø skausmø atvejais 

nëra prieþasties nevartoti narkotiniø medþiagø, juolab 

kad jø ðalutiná poveiká bus bandoma kruopðèiai 

sumaþinti atitinkamai derinant dozes ir tiksliai parenkant 

intervalus (19). 

Kitas Vatikano dokumentas Deklaracija apie eutanazijà 

paþymi, kad fizinis skausmas yra neiðvengiamas 

þmogaus gyvenime – biologiniame lygmenyje 

jis yra kaip áspëjimas apie pavojus ir dël to netgi 

naudingas, taèiau ilgai trunkantis skausmas daþnai 

virðija savo biologiná naudingumà ir gali sukelti norà 

bet kokia kaina já paðalinti. Pagal krikðèioniðkà mokymà 

skausmo sukeliama kanèia, ypaè kanèia paskutiniuoju 

gyvenimo laikotarpiu, uþima ypatingà vietà 

Dievo iðganomajame plane; tai dalyvavimas Kristaus 

kanèioje ir vienijimasis su atperkamàja auka, 

kurià Jis paaukojo, paklusdamas Tëvo valiai. Dokumente 

teigiama, kad pagirtini tie asmenys, kurie sa- 

47 

vo noru priima kanèias atsisakydami gydymo nuskausminamaisiais 

ir raminamaisiais vaistais, nes nori iðlaikyti 

visiðkà sàmonæ ir – jeigu tai yra tikintieji – 

sàmoningai dalyvauti Vieðpaties kanèioje; taèiau toks 

didvyriðkumas negali bûti laikomas kiekvieno þmogaus 

pareiga (20). 

Prieðingai, Deklaracija moko, kad remiantis þmogiðka 

ir krikðèioniðka iðmintimi dauguma serganèiø 

þmoniø turëtø vartoti medikamentus, galinèius numalðinti 

skausmà, nors tø vaistø sukeltas ðalutinis poveikis 

ir bûtø mieguistumas bei sàmonës prislopinimas. 

Tiems, kurie patys negali apsispræsti, remiantis numanomu 

sutikimu (juk jei pacientai bûtø kompetentingi 

iðreikðti savo valià, jie patys sutiktø vartoti nuskausminamuosius) 

tokie vaistai turi bûti skiriami pagal 

gydytojø sprendimà (20). 

Popieþius Jonas Paulius II enciklikoje Evangelium 

vitae taip pat ragina skirti dëmesá paliatyviam slaugymui, 

kuris palengvina kanèias paskutiniais ligos etapais 

ir garantuoja ligoniui iðmëginimø metu þmogiðkà 

paramà. Popieþius, remdamasis anksèiau paminëtais 

ðaltiniais, pritaria ávairiø tipø nuskausminamøjø 

ir raminamøjø vaistø skyrimui ligoniø skausmams malðinti, 

nors tai ir sutrumpintø jø gyvenimà (4). 

Katalikø Baþnyèios mokymas nuskausminamøjø 

priemoniø, galinèiø sutrumpinti ligoniø gyvenimà, vartojimo 

klausimu reziumuotas “Katalikø Baþnyèios katekizme”, 

kuriame teigiama, kad “skausmà malðinanèiø 

priemoniø vartojimas mirðtanèiojo kanèioms palengvinti, 

net rizikuojant sutrumpinti jo dienas, doriniu 

poþiûriu gali bûti suderinamas su þmogaus orumu, 

jei mirties nenorima nei kaip tikslo, nei kaip priemonës, 

o tik susitaikoma su ja, kaip su numatoma ir 

neiðvengiama. Mirðtanèiojo bûklæ lengvinanti prieþiûra 

yra tinkamiausia gailestingos meilës forma ir 

reikia skatinti tokià slaugà” (7). 

Narkotiniø analgetikø, slopinanèiø sàmonæ, vartojimo 

moralumas 

Nors daþniausiai nuskausminimas yra ámanomas 

vartojant tik nuskausminamàsias priemones, bet pasitaiko 

atvejø, kai vien ðios priemonës nepadeda. Tokiems 

pacientams taikomi sàmonæ slopinantys preparatai. 

Tuomet iðkyla ir moraliniai aspektai. 

Popieþiðkoji Taryba COR UNUM pastebi, kad egzistuoja 

didelë pagunda duoti mirðtanèiam þmogui 

narkozæ ne dël medicininiø indikacijø ar ið gailesèio, 

bet daþnai sàmoningai ar pusiau sàmoningai norint 

apsaugoti gydytojus, slaugytojus, ðeimos narius ir visus 

esanèius prie ligonio lovos nuo emocinio krûvio.

48 

Tai akivaizdþiai liudija, jog toks elgesys nëra dël mirðtanèiojo 

interesø, o daugiau tam, kad apsaugotø sveikuosius, 

kurie yra visuomenës, bijanèios mirties, nariai. 

Taèiau tokia praktika atima ið mirðtanèiojo galimybæ 

iðgyventi savo mirtá. Atimama ið mirðtanèiojo 

galimybë ramiai priimti mirtá – pajusti ramybæ ir pasidalyti 

jausmais su artimaisiais. O jeigu mirðtantis 

þmogus yra krikðèionis, ið jo atimama galimybë iðgyventi 

savo mirtá komunijoje su Kristumi (19). 

Dël to Popieþiðkoji Taryba ragina prieðintis mirðtanèiø 

ligoniø sàmonës prislopinimo taktikai ir reikalauti, 

kad medikai ir slaugantieji iðmoktø ásiklausyti á 

mirðtantájá. Medikai ir slaugytojai privalo iðmokti suformuoti 

tokius tarpusavio ryðius, kurie juos palaikytø 

per dienas naktis, praleistas prie ligonio, ir sustiprintø, 

kad jie galëtø padëti mirðtanèiojo artimiesiems, 

iðgyvenantiems savo artimojo mirtá (19). 

Popieþius Jonas Paulius II taip pat primena, kad 

neteisinga be rimtos prieþasties atimti ið mirðtanèio 

þmogaus sàmonæ: artëdami prie mirties þmonës turëtø 

turëti galimybæ patenkinti moralines bei ðeimos pareigas, 

pirmiausia – galimybæ visiðkai pasirengti galutiniam 

susitikimui su Dievu (4). 

Toks Katalikø Baþnyèios mokymas apie narkotiniø 

ir sàmonæ slopinanèiø medþiagø, galinèiø sutrumpinti 

ligonio gyvenimà, skyrimà yra pateisinamas pagal 

vadinamàjá dvigubos pasekmës principà. Tiesioginis 

nekalto þmogaus nuþudymas, kai mirties norima kaip 

tikslo arba kaip priemonës, visada yra nepateisinamas. 

Mes visuomet turime rinktis alternatyvas, kurios 

bûtø suderinamos su meile visiems asmens gëriams, 

o ypaè gyvybës gëriui. Todël niekada negalime 

rinktis priemoniø, nukreiptø prieð nekalto þmogaus 

gyvybæ (21). 

Taèiau ne visi veiksmai, kurie yra susijæ su rizika 

þmogaus gyvybei, moraliai blogi. Suprantama, neámanoma 

visà laikà iðvengti rizikos gyvybei. Vartojant 

bet kokius vaistus ar operuojant visada susiduriama 

su vienokiu ar kitokiu ðalutiniu poveikiu ir didesne ar 

maþesne rizika gyvybei. Be abejo, vaistai ar operacijos 

yra dël ligonio gërio, jo sveikatos. Taigi bijant 

ðalutinio poveikio ir su tuo susijusios rizikos galima 

neskirti ðiø priemoniø, bet tada nebus pasiektas norimas 

geras rezultatas. 

Jeigu norimas geras tikslas (ðiuo atveju skausmo 

numalðinimas) yra labai svarbus ir didelis gëris, tuomet 

nëra pareigos jo atsisakyti ir netekti gero rezultato, 

uþkertanèio blogiui kelià (22). Taigi remiantis 

dvigubos pasekmës principu galima atlikti veiksmà, 

ið kurio kyla dvi pasekmës: gera, kuri yra laukiama ir 


kitomis priemonëmis nepasiekiama (nuskausminamasis 

efektas, kuris pasiekiamas vartojant tik narkotines 

medþiagas), ir bloga pasekmë, kuri neiðvengiama, nors 

ir numatoma (gyvenimo sutrumpinimas dël ðalutinio 

poveikio). Taèiau yra ir keturios bûtinos iðlygos: 1) 

atliekamas veiksmas turi bûti geras pats savaime; 2) 

veikianèio asmens intencija turi bûti gera; 3) bloga 

pasekmë negali bûti priemonë gerai pasekmei pasiekti; 

4) turi bûti labai svarbi prieþastis atlikti veiksmà. 

Blogos pasekmës nenorima ir jos nesiekiama nei 

kaip tikslo, nei kaip priemonës tikslui pasiekti. Eutanazijos 

atveju, suðvirkðèiant mirtinà morfijaus dozæ, norima 

ligonio mirties – tai priemonë ligonio kanèioms 

nutraukti. Vartojant tà patá morfijø nuskausminimui, kad 

ligoniui bûtø palengvintos kanèios, siekiama, jog neskaudëtø, 

nors morfijus gali sutrumpinti ligonio gyvenimà 

ar net pagreitinti mirtá, taèiau tokio ðalutinio poveikio 

nenorima, nors jis neiðvengiamas (8). 

Ðio principo suvokimas ir taikymas padeda pamatyti 

ryðkià ribà tarp eutanazijos su mirtina morfijaus 

dozæ ir paliatyvaus nuskausminamojo gydymo tuo paèiu 

preparatu. Todël eutanazijos ðalininkø teiginys, 

kad paliatyvus nuskausminamasis gydymas niekuo nesiskiria 

nuo eutanazijos, yra neteisingas. Taèiau tokiø 

teiginiø paveikti þmonës, netgi nepritariantys eutanazijai, 

á narkotiniø medþiagø vartojimà nuskausminimo 

tikslais þiûri kaip á þingsná eutanazijai áteisinti. 

Mitø apie narkotinius analgetikus paneigimas 

Paplitæs neigiamas poþiûris á narkotines nuskausminamàsias 

priemones yra susijæs su galimomis nepageidaujamomis 

ðalutinëmis pasekmëmis. Taèiau yra 

atlikta tyrimø, kurie rodo, jog tinkamas morfijaus vartojimas 

onkologinëmis ligomis serganèiøjø nuskausminimui 

nekelia didesnës rizikos sutrumpinti ligonio 

gyvenimà kaip ir áprastø ðiø preparatø neadekvatus 

parinkimas bei dozavimas. Prieðingai, ligonio gyvenimo 

laikas gali prailgëti, nes pasiekus tinkamà nuskausminimà, 

kurio áprastiniai medikamentai negali 

uþtikrinti, ligonis geriau pailsi ir geriau valgo (23). 

Kitas plaèiai paplitæs mitas apie narkotines nuskausminamàsias 

medþiagas yra tas, jog jas vartojantys 

pacientai taps narkomanais. Dël to gydytojai 

kartais pagrástai bijo, kad nebûtø apkaltinti dël dideliø 

narkotiniø medþiagø skyrimo pacientams, kuriems 

reikalingos didelës ðiø medikamentø dozës. Niekas 

negali nustatyti didþiausios leidþiamos morfijaus dozës, 

nes ðio medikamento reikia individualiai kiekvienam 

vëþio sukeltus skausmus kenèianèiam ligoniui. 

Tai, kad ligoniai pripranta prie tam tikrø doziø 

morfijaus ir kad jas reikia didinti, jog bûtø pasiektas


nuskausminamasis efektas, ið esmës skiriasi nuo priklausomybës 

narkotikams. Ilgai besitæsianèiam lëtiniam 

skausmui malðinti morfijaus dozë per ilgesná laikà, 

palyginti su pradine doze, gali padidëti penkis, 

deðimt ar daugiau kartø. Taèiau jei tokiam ligoniui 

operacijos metu pavyksta paðalinti skausmo prieþastá, 

po operacijos jam nebereikia narkotiniø medþiagø 

ir jokiø kitø skausmui malðinti skirtø medikamentø. 

Atliktas tyrimas parodë, kad tik 0,04% pacientø ið 10 

000, gydytø morfijumi, tapo nuo jo psichologiðkai priklausomi 

(12, 16). Tokios paèios apimties kitas tyrimas 

parodë, kad në vienas pacientas netapo psichologiðkai 

priklausomas nuo narkotiniø analgetikø (25). 

Paliatyvaus gydymo specialistai pabrëþia skirtumus 

tarp tolerancijos, fizinës priklausomybës ir psichologinës 

priklausomybës nuo vaistø. Tolerancija ir 

fizinë priklausomybë yra bûdinga fiziologinë reakcija 

á ilgai vartojamà preparatà, pavyzdþiui, morfijø. 

Jei atsiranda tolerancija vaistui, ligoniui reikia vis didesniø 

doziø ir trumpesniø intervalø, kad bûtø galima 

pasiekti toká patá nuskausminamàjá efektà. Daugeliu 

atvejø dozës didinimas gali bûti susijæs ir su ligos 

progresavimu bei dël to stiprëjanèiu skausmu. Jeigu 

atsiranda fizinë priklausomybë, narkotiniø medþiagø 

dozës turi bûti maþinamos laipsniðkai, kad bûtø iðvengta 

vaisto nutraukimo sindromo, kai ligoniui nebereikës 

skirti nuskausminamøjø medþiagø (24). Gydytojai, 

þinodami vaisto tolerancijos ir fizinës priklausomybës 

reiðkinius, gali parinkti atitinkamus vaistus 

skausmui malðinti ir iki minimumo sumaþinti ðalutiná 

jø poveiká. Taèiau nei tolerancija vaistui, nei fizinë 

priklausomybë nuo jo nëra prieþastys neskirti tokio 

vaisto, jei jis reikalingas nuskausminamajam efektui 

pasiekti (16). 

Bûtina pabrëþti, kad vaisto tolerancija ir fizinë priklausomybë 

skiriasi nuo psichologinës priklausomybës 

arba narkomanijos. Ið anksèiau pateiktø duomenø 

matyti, kad pacientai, skausmo malðinimui gaunantys 

narkotinius analgetikus, beveik niekada netampa 

nuo jø psichologiðkai priklausomi. Ðiø pacientø 

atsakas á narkotinius analgetikus þenkliai skiriasi 

nuo tø þmoniø atsako, kurie vartoja ðias medþiagas 

nemedicininiais svaiginimosi tikslais (26). Jei pacientai, 

kuriems nuskausminimo tikslu skiriami narkotiniai 

analgetikai, anksèiau piktnaudþiavo narkotinëmis 

medþiagomis, jiems yra didesnë rizika tapti psichologiðkai 

priklausomiems. Taèiau nepaisant to galima 

imtis atsargumo priemoniø, padedanèiø ðià rizikà 

sumaþinti. 

Netgi tuo atveju, jei psichologinës priklausomy- 

49 

bës rizika yra didesnë nei paprastai, narkotiniø analgetikø 

skyrimas pacientams, kenèiantiems fizinius 

skausmus, o ypaè mirtinai sergantiems, yra pateisinamas. 

Daugeliui pacientø morfijus efektyviausiai 

malðina skausmà. Nors psichologinë priklausomybë 

yra nepageidaujama ðalutinë pasekmë, ðiø medikamentø 

nauda nepagydomiems ligoniams jà persveria. 

Todël gydytojai turi þinoti nuskausminimo svarbà 

paliatyviajai medicinai ir tai, kad labai retai iðsivysto 

psichologinë priklausomybë nuo narkotiniø analgetikø. 

Psichologinës priklausomybës baimë nepagrástai 

paplitusi ir tarp pacientø bei jø artimøjø. 1993 m. atliktas 

tyrimas parodë, kad 87% respondentø bijo bûti 

per daug priklausomi nuo skausmà malðinanèiø vaistø, 

o net 82% bijo tapti nuo jø psichologiðkai priklausomi, 

t.y. tapti narkomanais. Todël bûtina sakyti tiesà 

apie narkotinius analgetikus, kad nepagrásta baimë 

netrukdytø þmonëms rinktis efektyvaus nuskausminamojo 

gydymo (16). 

Vartojant narkotines nuskausminamàsias priemones 

iðkyla ir kitø moraliniø problemø. Viena ið tokiø 

atsiranda tada, kai ligoniui ðie preparatai iðraðomi á 

namus keletui ar net keliolikai dienø. Gydytojas tuomet 

rizikuoja, kad pacientas gali ðiuos medikamentus 

pavartoti saviþudybei. Skirdamas tokius preparatus 

gydytojas turi kiek ámanoma bûti ásitikinæs, kad 

ligonis nëra apimtas klinikinës depresijos ir neiðreiðkia 

saviþudiðkø minèiø. Nebûdamas tuo ásitikinæs, jis 

privalo pirma pasverti galimà naudà ir saviþudybës 

rizikà. Jis turi ávertinti daug faktoriø, pavyzdþiui, saviþudybës 

tikimybës laipsná, skausmø ir kitø ligos 

simptomø intensyvumà, galimas alternatyvias priemones, 

ir skirti vaistus, galinèius sumaþinti saviþudybës 

rizikà. Jis turi nevengti ir psichiatro konsultacijos, 

kuris paskirtø pacientui papildomà gydymà. Taèiau 

gydytojas yra moraliai pateisinamas, kai skiria 

narkotines nuskausminamàsias priemones, net jei iðlieka 

rizika dël ligonio saviþudybës. Mat tiek teisine, 

tiek etine prasme ði pagalba pacientui ið esmës skiriasi 

nuo situacijos, kai gydytojas tikslingai iðraðo mirtinà 

ðiø medikamentø dozæ, padëdamas pacientui nusiþudyti 

(16). 

Apibendrinimas 

Fizinio skausmo palengvinimas yra vienas ið svarbiausiø 

momentø slaugant nepagydomus ir mirðtanèius 

ligonius. Taèiau paliatyvus gydymas nesiriboja 

vien tik skausmo malðinimu medikamentais. Nustatyta, 

kad fizinis skausmas gali suintensyvëti ir dël psichologiniø 

bei socialiniø faktoriø. Todël medikamen-

50 

tai negali pakeisti slaugos bei asmeninio bendravimo, 

dvasinës pagalbos. 

Gydytojas turi ásisàmoninti, kad tinkamas rûpinimasis 

mirðtanèiaisiais yra dalis gydymo meno, kuris 

nëra matuojamas tuo, ar pacientas mirðta, ar ne, bet 

kuriam svarbiausia, kaip pacientas mirðta. Nuskausminimas, 

netgi vartojant narkotines medþiagas, neturi 

nieko bendra su eutanazija ar su saviþudybe gydytojui 

padedant. Didëjantis susidomëjimas tuo yra daug 

didesnës problemos simptomas – tai mûsø nesugebëjimas 

rûpintis nepagydomai serganèiais ir mirðtanèiais 

ligoniais. 

Literatûra 

1. Popieþiðkoji sveikatos apsaugos darbuotojø pastoracijos taryba. 

Sveikatos apsaugos darbuotojø chartija. Kaunas, Farmacija, 1997. 

2. Manning M. Euthanasia and physician assisted suicide: killing 

or caring? New York/ Mahwah, Paulist Press, 1998. 

3. Clowes B. The facts of life: and authoritative guide to life 

and family issues. Front Royal, Human life international, 1997. 

4. Jonas Paulius II. Enciklika Evangelium vitae. Vilnius, Aidai, 

1995. 

5. Narbekovas A. Asmens genealogija: santuoka ir ðeimos gyvenimas 

– didelë paslaptis // Metraðtis. 2001, XVIII t., Vilnius, Lietuviø 

Katalikø Mokslo Akademija, p. 550 - 553. 

6. Devine R. Good care, painful choices: medical ethics for 

ordinary people. Mahwah, Paulist Press, 1996. 

7. Katalikø Baþnyèios Katekizmas. Kaunas, Tarpdiecezinë katechetikos 

komisijos leidykla, 1996. 

8. Narbekovas A. Pasyvios eutanazijos ir uþsispyrëliðko gydymo 

netaikymo skirtumas // Soter. 2002, Nr. 7 (35), p. 7-18. 

9. Grisez G., Boyle J. M. Life and death with liberty and justice: 

a contribution to the euthanasia debate. Notre Dame, University 

of Notre Dame Press, 1979. 

10. Moraczewski A. Care of persons desiring to die, yet not 

terminally ill // Moral responsibility in prolonging life decisions / red. 

McCarthy D. ir Moraczewski A. St Louis, Pope John Center, 1981, p. 

230- 231. 

11. Pastoracinë Konstitucija apie Baþnyèià ðiuolaikiniame pasaulyje 

Gaudium et spes // II Vatikano susirinkimo nutarimai. Zarasai, 

Fortûna, 1994. 

12. Willke J., Wertham F., Cleaver C., Grant E., Rothe M. Assisted 

suicide and euthanasia: past and present. Cincinnati, Hayes 

Publishing Co., 1998. 

13. Callahan D. Aid – in - dying: the social dimensions // Mercy 

or murder: euthanasia, morality and public policy / red. Overberg 

K. Kansas City, Sheed and Ward, 1993, p. 171- 183. 

14. Dyck A. Beneficent euthanasia and benemortasia: alternative 

views of mercy // Death, dying and euthanasia / red. Horan 

D.J. ir Mall D. Frederick, University publications of America, Inc., 

1980, p. 348 – 362. 

15. Cronin D.A. Conserving human life. Braintree, The Pope 

John XXIII Medical- Moral research and educational center, 1989. 

16. New York State Task Force on Life and the Law. When 

death is sought: assisted suicide and euthanasia in the medical context. 

New York, 1994. 

17. Solomon M.Z. ir kt. Decisions near the end of life: professional 

views on life – sustaining treatments // American Journal of 

Public Health. 1993, Vol. 83, p. 14-23. 


18. Pijus XII. Kalba tarptautinei gydytojø grupei (1957.II.24) // 

AAS. 1957, Vol. 49, p. 145. 

19. Pontifical Council Cor Unum. Questions of ethics regarding 

the fatally ill and the dying. Vatican Press, 1981. 

20. Sacred Congregation for the Doctrine of the Faith. Vatican 

declaration on euthanasia. 1980. 

21. Narbekovas A. The existential significance of human act 

as freely chosen // Soter. 2000, Nr. 4 (32), p. 29-37. 

22. O’Donnel T.J. Medicine and christian morality. New York, 

Alba House Press, 1996. 

23. A Working Party Report. Euthanasia and clinical practice: 

trends, principles and alternatives // Euthanasia, clinical practice and 

the law / red. Gormally L. London, The Linacre Center for Health 

Care Ethics, 1994, p. 3-109. 

24. American Pain Society. Principles of analgesic use in the 

treatment of acute pain and cancer pain. Skokie, American Pain Society, 

1992. 

25. Portenoy R.K. Chronic opioid therapy in nonmalignant pain 

// Journal of pain and symptom management. 1990, Vol. 5, S 55. 

26. Foley K.M. The relationship of pain and symptom management 

to patient requests for physician- assisted suicide // Journal of 

pain and symptom management. 1991, Vol. 6, p. 291. 

27. Ashley B. Principles for moral decisions about prolonging 

life // Moral responsibility in prolonging life decisions / red. McCarthy 

D.G. ir Moraczewski A.S. St Louis, Pope John Center, 1981, p. 116- 

123. 

Recenzavo doc. A.Baublys, 

dr. A.Baniulis 

PALLATIVE TREATMENT – AN ALTERNATIVE TO EUTHANASIA 

(REVIEW) 

A.Narbekovas, K.Meilius 

Summary 

Key words: pallative treatment, narcotic painkillers, benemortasia, 

euthanasia, physician assisted suicide, principle of double effect. 

In dealing with the question of euthanasia and looking for an 

alternative ethics to it, it is very important to deal with our positive 

actions to relieve pain and suffering. In discussing an ethics of benemortasia, 

we should look for the ways in which mercy can be extended 

to patients without inducing death. The ethics of benemortasia 

starts from recognising the sacredness of human life revealed in the 

uniqueness and inherent dignity of each person. We can not make an 

arbitrary decision whether the life of an individual person is meaningful 

or not. Can we say that life is not worth living because it is 

painful or that the person now is less worthy because he is old or 

terminally ill. We must reverence all human life and work to preserve 

it until the person is called to eternity. In the Christian view death 

is not the final end of man’s existence but a necessary “passage” to a 

new and eternal life. Death then is an event, both painful and glorious, 

that calls for preparation and for spiritual as well as medical care. 

For the patient who is dying the hardest to face is the helplessness, 

dependency and pain that so often accompany terminal illness. 

The main goal of this article is related to pain management. 

Relief of pain can and should be offered to patients even when it 

means shortening the dying process or may cause as a secondary 

effect semiconsciouness and reduced lucidity. And there is no legal 

or moral objection to the administration of pain relief, provided it is 

for that purpose and not for the purpose of killing someone. The organic 

and physical pain is controllable and can be relieved. Doctors


have to kill the pain but not the person. Even severe pain is hardly a 

realistic excuse for euthanasia or suicide. 

The article stresses that characterizing the provision of pain relief 

as a form of euthanasia may well lead to an increase in needless 

suffering at the end of life. Maintaining the distinctions between euthanasia 

and the use of high doses of opioids for the relief of pain is 

essential to a coherent policy of end – of – life medical care. The 

widespread public interest in physician – assisted suicide represents 

a symptom of a larger problem: our collective failure to respond ade- 

Raktaþodþiai: transplantacija, recipientas, donoras, 

etika, visumos ir integralumo principas, solidarumo 

principas, laisvo ir informuoto sutikimo principas. 

Santrauka 

Organø ir audiniø persodinimas lieèia ne tik 

recipiento ir mediko santyká, bet neiðvengiamai 

siejasi ir su donoro interesais, todël ypaè 

daug klausimø kyla transplantacijos inter vivos 

atveju. 

Organø ir audiniø persodinimas inter vivos galimas 

tik tada, kai recipiento sveikatai ir gyvybei 

gresia rimtas pavojus ir jo neámanoma iðvengti 

kitomis priemonëmis. Funkcinio integralumo 

iðlaikymas yra svarbiausias transplantacijos 

inter vivos etiðkumo kriterijus – neleistina 

persodinti organø, kuriø netekæs þmogus 

mirs arba bus paþeistos jo kûno funkcijos. Donorystës 

objektas taip pat negali bûti þmogaus 

asmeniná bei prokreaciná identitetà iðreiðkiantys 

organai (galvos smegenys ir lytinës liaukos). 

Prieð apsisprendþiant persodinti organà ar audiná, 

bûtina ávertinti potencialià naudà, kurià 

gaus recipientas, ir realià rizikà, kurià patirs 

donoras. Donoro laisvas ir informuotas sutikimas 

dël persodinimo negali bûti duotas, jei nëra 

ásitikinta, jog prognozë tiek jam, tiek ir recipientui 

yra gera, o donoro patirta rizika nenusveria 

recipiento gautos naudos. Transplantacijos 

inter vivos atveju egzistuoja daug veiksniø, 

kurie daro átakà donoro apsisprendimo laisvei. 

¦ 

51 

quately to the suffering that patients often experience at the end of 

life. Improving pallative care, and attending to the psychological, 

spiritual, and social needs of dying patients, must be a critical national 

priority. 

Gauta 2002-09-11 

ORGANØ IR AUDINIØ PERSODINIMO 

INTER VIVOS BÛDU ETIKA 

A.NARBEKOVAS, K.MEILIUS, A.ÐIRINSKIENË 

Vytauto Didþiojo universitetas, Lietuvos teisës universitetas, Kauno medicinos universitetas 

Áþanga 

Transplantologijos paþanga ir dël to didëjanèios 

galimybës sëkmingai persodinti organà ar audiná ðiandien 

uþtikrina visavertá daugelio pacientø gyvenimà. 

Nacionalinio organø transplantacijos biuro duomenimis, 

vien Lietuvoje 2001 m. atliktos 64 inkstø, 52 ragenos, 

3 kepenø ir 5 ðirdies persodinimo operacijos 

(1). Ðie þmonës, dabar besidþiaugiantys padovanotu 

antruoju gyvenimu, dar neseniai galëjo laukti tik mirties, 

o jø egzistavimas buvo labai ribotas. Kita vertus, 

kiekviena atsiradusi technologija ir medicinos paþanga, 

atverdama naujas galimybes padëti þmogui, neiðvengiamai 

sukuria ir naujas etines problemas. Ðis 

dësnis nëra iðimtis ir transplantacijos atveju. 

Transplantacijos etika yra susijusi su daugybe klinikiniø, 

socialiniø ar net psichologiniø faktoriø ir gali 

bûti nagrinëjama labai ávairiais aspektais. Didelæ átakà 

etinei analizei daro ir persodinimui skirto organo 

ar audinio gavimo bûdas. Transplantacijos metu organai 

ar audiniai gali bûti paimti tiek ið gyvo, tiek ið 

mirusio donoro. Kai paimami mirusiojo organai, transplantacija 

kelia kur kas maþiau etiniø problemø. Jos 

kyla labiau ne tiek dël paèios transplantacijos, bet 

dël su ja susijusiø dalykø: religiniø ásitikinimø, donoro 

smegenø mirties nustatymo tikrumo, artimøjø sutikimo 

ir pan. Tuo tarpu transplantacija inter vivos, kai 

organas ar audiniai paimami ið gyvo donoro, etiniu 

poþiûriu yra labiau komplikuota, nes dalá svarstytinø 

klausimø aðtrina jau pats transplantacijos pobûdis: juk 

organas ar audinys yra imami ið gyvo ir visiðkai sveiko 

þmogaus. Kita vertus, svarstyti apie transplantacijos 

inter vivos etikà skatina ir tas faktas, jog didëjant 

transplantuotinø organø poreikiui pasaulyje ir paly-

52 

ginti maþai didëjant mirusiø donorø skaièiui atsiranda 

vis didesnis persodinimø inter vivos poreikis (2). 

Straipsnio tikslas – apibûdinti svarbiausius transplantacijos 

inter vivos etikos principus ir ávardyti kriterijus, 

kuriø laikantis organo ar audinio paëmimas 

persodinimui ið gyvo donoro bûtø etiðkai priimtinas. 

I. Visumos, integralumo, solidarumo ir dvigubos 

pasekmës principø vieta transplantacijos etikoje 

Kiekviena chirurginë procedûra susijusi su intervencija 

á þmogaus kûnà, taèiau yra esminis skirtumas 

tarp operacijos, kai paðalinamas apendiksas arba 

suvëþëjæs organas siekiant iðgelbëti gyvybæ, ir operacijos, 

kai ið sveiko þmogaus paimamas organas ar 

audinys kito þmogaus gyvybei gelbëti. Pirmuoju atveju 

intervencija daroma gydymo tikslais, ji susijusi 

tik su paties serganèiojo rizika. Antruoju, inter vivos 

donorystës atveju, bet kurio organo ar audinio paëmimas 

ið donoro nëra susijæs su gydymu, taèiau daþnai 

yra rizikinga intervencija á jo kûnà (3). Todël organo 

ar audinio paëmimas ið donoro persodinimui 

galimas tik tada, kai recipiento sveikatai ir gyvybei 

gresia rimtas pavojus ir jo neámanoma iðvengti kitomis 

priemonëmis. 

Kadangi vienas ið transplantacijos metu operuojamø 

asmenø – donoras, yra visiðkai sveikas ir organo 

ar audinio paëmimo persodinimui operacijos negalima 

vadinti jo gydymu, pirmiausia svarbu iðsiaiðkinti, 

kas pateisina sveikos kûno dalies paðalinimà persodinimo 

tikslais, ir nusibrëþti ribas, kurios nurodytø, 

iki kokio laipsnio galima negydomoji intervencija á 

þmogaus kûnà transplantacijos atveju ir kurios kûno 

dalys, organai ar audiniai gali persodinimo inter vivos 

metu tapti eksplantais. Norint atsakyti á ðiuos klausimus, 

bûtina prisiminti transplantacijos etikos raidà, 

kuri geriausiai parodo, kaip gimë pagrindiniai jos principai. 

Iki 1950 metø etiniai bei moraliniai organø ir audiniø 

persodinimo inter vivos klausimai buvo nagrinëjami 

daugiau teoriðkai, nes organø ar audiniø persodinimas 

ið gyvo asmens praktiðkai dar nebuvo ámanomas 

ir tokie mëginimai daþniausiai baigdavosi recipientø 

mirtimi (3). Todël tiek nemaþa etikos specialistø, 

tiek teologø dalis nepritarë tokiam rizikingam 

donorystës inter vivos veiksmui. Be to, jie rëmësi visumos 

ir integralumo principu, kuris teigia, kad þmogaus 

kûnas yra nedaloma autonomiðkai funkcionuojanti 

visuma, kurià galima paþeisti tik siekiant apsaugoti 

to þmogaus sveikatà ar gyvybæ, t.y. atskiras 

kûno narys gali bûti aukojamas tik visumos labui. Ka- 


dangi atskiri þmonës nëra vienas kito dalis ir negali 

vienas kitam tapti priemone tikslui pasiekti, sveiko 

organo ar audinio paðalinimas ið gyvo donoro, remiantis 

tik ðiuo principu, negalëtø bûti pateisinamas. Grieþtas 

rëmimasis visumos ir integralumo principu kai kuriems 

etikos specialistams leido teigti, kad pagrindinis 

argumentas prieð organø transplantacijà inter vivos 

yra tas, jog donoras savo noru patiria sudëtingà ir 

rizikingà operacijà, kurios tikslas nëra terapinis ir kuri 

baigiasi donoro kûno suluoðinimu bei sveikø organø 

paðalinimu (4). Todël laikantis tik visumos ir integralumo 

principo donorystë inter vivos bûtø neámanoma. 

Taèiau visame pasaulyje laikomasi vieningos 

nuomonës, kad ðá principà persveria broliðkos meilës 

principas, kuris ið meilës artimui leidþia visumos ir 

integralumo principo paþeidimà. Tà patá pastebëjo ir 

popieþius Pijus XII, kreipdamasis á pasaulio transplantologus 

(5). Taigi esminë problema yra ne pati medicininë 

procedûra (o tai, beje, daþniausiai ir pasitaiko 

medicinos etikoje), bet etinio principo taikymas. 

Tai, galima sakyti, iðgelbëjo tolesná ne tik transplantacijos 

etikos, bet ir transplantologijos vystymàsi. 

1952-1554 metais JAV atliktos pirmosios sëkmingos 

transplantacijos inter vivos identiðkiems dvyniams 

persodinant inkstus. Nepaisant to, jog ðios operacijos 

kurá laikà buvo vienintelë sëkmë tarp daugelio transplantacijos 

nesëkmiø, tapo aiðku, jog organø persodinimas 

ið gyvo asmens – realybë (3). Tai etikos specialistus 

paskatino dar kartà paþvelgti á transplantacijos 

inter vivos problemà. Vadovaujantis sveika nuovoka 

atrodytø, jog vieno þmogaus gyvybës aukoti gelbëjant 

kito þmogaus gyvybæ – negalima. Taèiau darësi 

vis akivaizdþiau, kad vien besàlygiðkai laikantis nuomonës, 

jog negalima paþeisti donoro fizinio kûno integralumo, 

transplantacijos inter vivos siûlomø galimybiø 

atmesti negalima. Todël B.Cunningham rekomendavo 

taikyti broliðka meile pagrástà solidarumo 

principà sakydamas, jog tik didelë meilë þmogui ir 

þmogiðkasis solidarumas gali paskatinti donorà leisti 

aukoti savo fiziná integralumà (2). Juk þmogus yra daugiau 

nei funkcionuojantis biologinis mechanizmas. Pirmiausia 

jis yra bendruomenëje gyvenanti bûtybë, kuri 

nebendradarbiaudama su kitais negali patenkinti 

net pagrindiniø gyvybiniø savo poreikiø. Taigi ir donorystë 

siejasi ne tik su biologiniu þmogaus integralumu, 

jo biologine visuma, bet ir su þmogiðkumo 

visuma, kuri ragina padëti nelaimëje atsidûrusiam 

þmogui (6). Solidarumo ið broliðkos meilës principo 

taikymas transplantacijos etikoje prigijo labai greitai. 

Dabar plaèiai pripaþástama, jog meilë, visus þmo-


nes vienijantis solidarumas ir gailestingumas, skatinantis 

padëti kenèiantiems, yra vienintelis teisëtas 

organø transplantacijos kontekstas (7), o transplantacija 

yra neatskiriama nuo þmogaus aukojimosi. Ðios 

aukos ðirdyje – sprendimas padovanoti savo kûno dalá 

kito asmens sveikatos ir gerovës labui. 

Þmogiðkoji gyvybë vienu metu neatsiejamai yra 

ir kûniðka, ir dvasiðka. Tiktai kûne ir per kûnà apèiuopiame 

konkretø, realø asmená. Asmuo per kûnà 

reiðkiasi bei veikia, taigi bet kuri intervencija á þmogaus 

kûnà palieèia ne vien audinius, organus ir jø 

funkcijas, bet ir patá asmená (8). Galima teigti, jog 

persodinimui paimami organai ar audiniai turi gilià 

asmeninæ prasmæ, taigi á organo atidavimà reikia 

þvelgti kaip á labai didelæ dovanà. Sveikatos apsaugos 

darbuotojø chartijoje teigiama: “Sudarydamas dalá 

ðios meilës aukojimo “ekonomijos”, pats medicininis 

persodinimo veiksmas ir net paprastas kraujo perpylimas 

nëra medicininë “intervencija kaip kitos”. Jis 

yra neatskiriamas nuo donoro aukos veiksmo ir gyvybæ 

dovanojanèios meilës” (8). Asmuo, kurio organas 

ar audinys yra imamas, privalo turëti teisæ bûti pripaþintas 

davëju - donoru, t.y. tuo, kuris savo noru sutiko 

netekti organo, o transplantacijà galima vadinti viena 

ið “tarnystës gyvybei” formø (9). Dël ðio iðskirtinio 

charakterio kyla ir ypatingi transplantologo bei recipiento 

uþdaviniai: viena vertus, operacijos sudëtingumas 

ir techninis sprendimas neturëtø priversti gydytojo 

uþmirðti meilës, pasireiðkianèios tuo, kà jis daro, 

paslapties (8); kita vertus, organà gaunantys neturëtø 

uþmirðti, kad jie ið kito gauna unikalià savæs dovanà, 

nes, pasak Jono Pauliaus II, “Bûti donoru reiðkia 

ne tik atiduoti tai, kas mums priklauso, bet ir atiduoti 

dalá savæs, kadangi kûnas negali bûti laikomas 

tik paprasta audiniø, organø ir funkcijø visuma, nes 

sielos ir kûno vienybës dëka kûnas yra tai, per kà 

asmuo save parodo ir iðreiðkia” (10). Taigi net ir didþiausios 

meilës akivaizdoje prieð imant organus bûtina 

atsiþvelgti á tai, kas yra asmuo. Asmens apibrëþimas 

apibûdina ne tik elgesá su þmogumi, bet ir elgesá 

su jo kûnu, o broliðka meilë ir solidarumas paties 

donoro atþvilgiu bus teisingi tik tada, jei rizika, kurià 

jis prisiima, bus moraliai priimtina, t.y. nesukels donoro 

mirties, jo kûno funkcijø sutrikimø. 

Aptariant donorystës inter vivos etiðkumà labai 

svarbu ávesti anatominio ir funkcinio integralumo sàvokas. 

Pasak B.Ashley ir K.O’Rourke, anatominis integralumas 

nusako fiziná kûno integralumà, o tuo tarpu 

funkcinis integralumas iðreiðkia vieningà þmogaus 

kûno funkcijø veiklà. Pavyzdþiui, kai inksto donoras 

53 

gyvena su vienu sveiku inkstu, jo anatominis integralumas 

yra paþeistas. Taèiau vieno inksto visiðkai 

pakanka, kad jo organizmas funkcionuotø gerai. Vadinasi, 

vieno inksto nebuvimas nesunaikina funkcinio 

kûno integralumo. Kiek kitaip atsitiktø ragenos 

donorystës inter vivos atveju. Èia jau bûtø paþeidþiamas 

ne vien anatominis integralumas (þmogus netenka 

ragenos), bet ir funkcinis integralumas (donoras 

nematys viena akimi ir dël to sutriks jo regëjimo funkcija) 

(3). Akivaizdu, kad funkcinio integralumo iðlaikymas 

yra vienas ið svarbiausiø transplantacijos inter 

vivos etiðkumo kriterijø. Áþvelgiant skirtumà tarp 

anatominio ir funkcinio integralumo galima paaiðkinti, 

kodël ið gyvo donoro galima paimti odos, inkstø, 

dalies kepenø eksplantus, kodël galima kraujo, kaulø 

èiulpø donorystë. Mat paimant minëtuosius organus 

bei audinius nëra paþeidþiamas funkcinis integralumas: 

organai yra arba poriniai ir likusio vieno 

pakanka, kad bûtø uþtikrintas pakankamas donoro kûno 

sistemø funkcionavimas, arba organai ir audiniai 

nuolat atsinaujina ar atauga, t.y. regeneruoja. Tuo tarpu 

neporiniø ir neregeneruojanèiø organø persodinimas, 

kuris bûtø susijæs su donoro organizmo funkcijø sutrikdymu, 

yra neetiðkas. Dël to, pavyzdþiui, neleistina 

persodinti gyvo donoro ðirdá, nes donoras mirs, arba 

panaudoti ið gyvo donoro paimtas ragenas, nes 

sutriks jo regëjimo funkcija. Ðiø organø donoru gali 

bûti tik miræs þmogus. Nors donoro apsisprendimas ir 

labai svarbus, bet jis negali reikalauti, kad bûtø paimtas 

gyvybiðkai svarbus jo organas. Asmuo yra laisvas 

dovanoti tik tai, ko jis gali atsisakyti nesukeldamas 

didelio pavojaus ar nepadarydamas þalos savo 

gyvenimui ar savo asmens tapatybei. Gyvybiðkai svarbûs 

organai gali bûti dovanojami tik po mirties. Pasak 

Jono Pauliaus II, asmuo, kad ir kaip giliai mylëdamas 

savo artimà, negali atiduoti jam gyvybiðkai 

bûtino organo ir mirti pats, kad ðis gyventø (7). Panaði 

nuostata iðsakoma ir “Katalikø Baþnyèios katekizme”, 

kuris aptaria dar ir moraliná persodinimo aspektà pripaþindamas, 

jog doriniu poþiûriu yra priimtinos tokios 

persodinimo operacijos, kurios nesiekia tiesiogiai 

suluoðinti ar net numarinti þmogaus, kad bûtø 

atitolinta kitø þmoniø mirtis (11). 

Moralinis organø transplantacijos inter vivos leistinumas 

dël galimos rizikos donorui apginamas dvigubos 

pasekmës principu, kuris taikomas moraliniam 

veiksmo vertinimui tada, kai veiksmas turi dvi pasekmes, 

ið kuriø viena esti gera (jos siekiama ir dël 

jos atliekamas veiksmas), kita – bloga (nenorima, bet 

neiðvengiama). Svarbu, kad pats veiksmas turi bûti

54 

geras savaime, o bloga pasekmë negali tapti priemone 

gerai pasekmei pasiekti (12). Pasak G.Grisez, 

skausmo sukëlimas ir þala donorui nëra veiksmo (organo 

paëmimo transplantacijai) tikslas. Paimant organà 

siekiama tik vieno – padëti kitam þmogui. Taèiau 

organo paëmimas turi dvi pasekmes: gerà, nes 

organas bûna persodinamas ir iðgelbstima recipiento 

gyvybë, bei blogà – donoras patiria þalà. Nepaisant 

to, jog þala yra numatoma, transplantacijos metu jos 

nenorima, nors ir neiðvengiama (13). Jei suþalojimø 

bûtø nepaisoma, transplantacija taptø moraliai nepriimtina 

ir nepateisinama, nes gero tikslo (padëti recipientui) 

neleistina siekti blogomis priemonëmis (pakenkti 

donorui). Organui paimti ið gyvo donoro turi 

bûti labai svarbi prieþastis – tik tada, kai jau jokios 

kitos priemonës nepadeda recipientui iðgyventi ir yra 

bûtinybë persodinti organà, o mirusio donoro nëra. 

Kalbant apie transplantacijos moralumà reikia atsakyti 

á klausimà, ar organo dovanojimas yra pareiga, 

o jei taip, tai tarsi privalomas? Á ðá klausimà sunku 

atsakyti, ypaè jei potencialus recipientas yra ðeimos 

narys ir, atrodytø, tiesiog egzistuoja moralinë pareiga 

kitam ðeimos nariui dovanoti organà. Taèiau yra 

didelis skirtumas tarp to, kas moraliai leistina, ir to, 

kas moraliai privaloma padaryti. Galima rasti daug 

transplantacijà inter vivos pateisinanèiø prieþasèiø, 

taèiau rasti tokiø, kurios leistø organø dovanojimà padaryti 

privalomà, neámanoma. Be abejo, reikia pripaþinti 

pareigà padëti serganèiam ir pagalbos reikalingam 

þmogui, taèiau ði pareiga apima tik áprastines 

pagalbos priemones. Tuo tarpu organo atidavimas, nors 

ir labai sveikintinas veiksmas, nëra áprasta pagalba – 

persodinimo metu neiðvengiama intervencija á paties 

padedanèio þmogaus kûnà (6). Be to, pripaþinus moralinæ 

pareigà dovanoti organà taip ir liktø neaiðku, 

kas ápareigotas jà vykdyti – ar tik ðeimos nariai, giminaièiai, 

ar visi tie, kuriø organai tinka persodinimui. 

Iðkiltø ir klausimas, kaip paimti organà, jei þmogus 

kategoriðkai atsisako já atiduoti. Taigi privalëjimas 

tapti donoru bûtø svetimas paèios donorystës, kuri 

visada siejasi su savanoriðku organo dovanojimu, prigimèiai. 

Organà dovanoti nëra privaloma, nes jo dovanojimas 

yra meilës artimui iðraiðka, o tikrai mylëti 

galima tik tada, kai esi laisvas pasirinkti tai daryti. 

Privaloma meilë nëra meilë, bet prievarta. Todël 

net tada, kai organas yra reikalingas artimam ðeimos 

nariui, þmogus yra laisvas apsispræsti. Atsisakymas 

duoti organà nereiðkia, jog þmogus myli nepakankamai 

arba elgiasi nemoraliai. Lygiai taip pat neprivalu 

priimti siûlomà organà ið konkretaus asmens, ypaè 


jei þinoma, jog tam prieðtarauja jo artimieji arba gali 

kilti pavojus donoro sveikatai (14). Tiek atsisakymas 

dovanoti, tiek ir atsisakymas priimti yra laisvo þmogaus 

apsisprendimas, kurá jis turi teisæ padaryti þinodamas, 

jog nebus pasmerktas. 

II. Asmens identitetà iðreiðkianèiø organø donorystë 

Ávardijant tai, kurie organai ar audiniai patenka á 

netransplantuotinø organø grupæ, ypatingà dëmesá reikia 

skirti þmogaus identitetà iðreiðkiantiems organams 

(jiems priskiriama lytinës liaukos ir galvos smegenys). 

1977-1978 metais pasirodë pirmieji praneðimai 

apie sëkmingas sëklidþiø persodinimo operacijas, po 

kuriø jø funkcija buvo pakankama pradëti vaikams. 

Tuo pat metu imta kalbëti ir apie kiauðidþiø persodinimà. 

Operacijø vis daugëja, tikima jø sëkme (15). 

Viliamasi, jog tokio pobûdþio persodinimai turi didelæ 

galimybæ iðgydyti þmogaus nevaisingumà, taèiau 

etiniu poþiûriu, kaip jau buvo minëta, ne visi organai 

gali bûti donorystës objektas. Èia susikerta etiniø bei 

techniniø galimybiø ribos. Gyvybiðkai svarbûs organai 

nedovanojami. Taip pat donorystës objektu negali 

tapti asmens identitetà iðreiðkiantys organai, nes 

jie ákûnija në su niekuo nesulyginamà asmens pobûdá, 

kurá medicina privalo saugoti ir kuris niekam kitam 

negali bûti padovanotas (8). Jei gyvybiðkai svarbiø 

organø donorystë ribojama tik inter vivos atveju, 

tai dovanoti asmens identitetà iðreiðkianèius organus 

absoliuèiai draudþiama, nes asmens identitetà galima 

paþeisti ir po mirties. Todël neleistina persodinti 

galvos smegenø, lemianèiø þmogaus asmeniðkumo 

identitetà, ir lytiniø liaukø, kurios atskleidþia jo prokreacijos 

tapatybæ. Ðiø organø persodinimas iðkeltø 

ne tik etiniø, bet ir teisiniø problemø. Tektø svarstyti 

asmens su persodintomis galvos smegenimis ar gimusio 

vaiko po tëvø lytiniø liaukø persodinimo tapatybæ. 

Su prokreacija susijusiø organø persodinimas 

santuokoje iðkelia dar vienà problemà: vaikai, gimæ 

sutuoktiniui po lytiniø liaukø persodinimo, genetiðkai 

jau bûtø ne abiejø sutuoktiniø, bet vieno sutuoktinio 

ir donoro palikuonys. 

Bûtina paþymëti, kad ið esmës yra skirtinga lytiniø 

làsteliø ir embriono donorystë. Terminas “donorystë” 

lytiniø làsteliø ir embriono atveju tëra prigijæs 

tik tradiciðkai, nes su anksèiau apraðyta donoryste 

jos negalima lyginti, ypaè kai kalbama apie vadinamàjà 

embriono donorystæ. Ji prieðtarauja paèiai donorystës 

esmei, nes þmogus negali bûti vadinamas


donoru, kai dovanoja, o daþniausiai ir parduoda tai, 

kas priklauso ne jam ir netgi yra visiðkai kitas þmogus. 

Norint embriono donorystæ padaryti maþiau problemiðka, 

ji daþnai sulyginama su lytiniø làsteliø donoryste. 

Taèiau tai nesulyginami dalykai, kadangi donorystës 

objektas ið esmës skiriasi: atiduodant spermà 

ar kiauðinëlá atiduodamos làstelës, tuo tarpu donorystës 

objektu tapus embrionui atiduodamas atskiras, 

unikalus þmogus, genetinis “donorø” vaikas. Skirtumas 

tarp embriono donorystës ir vaiko atidavimo 

yra tik tas, jog vaiko pardavimu, be abejo, piktinasi 

visi, o tuo tarpu embrionø donorystæ norima áteisinti 

ástatymu. Embrionas, kaip atskiras individas, yra teisiø 

subjektas ir negali bûti kito asmens nuosavybë, 

juolab komercijos objektas. 

Kiauðinëlio bei spermos donorystë skiriasi ir nuo 

kitø organø ar audiniø donorystës, nes lytiniø làsteliø 

susijungimas duoda pradþià naujam þmogui ir lemia 

asmens genetinius ypatumus (16). Dovanojant lytines 

làsteles netampama donoru, bet tampama tëvais su ið 

to iðplaukianèiomis prigimtinëmis teisëmis ir pareigomis. 

To neávyksta kitø organø ar audiniø donorystës 

metu. Taigi lytiniø làsteliø ar embriono donorystë 

neiðvengiamai palieèia ne tik du þmones, bet ir treèiàjá, 

tà, kuris gimë donorystës dëka ir kuris galbût 

niekada nesuþinos, jog buvo taip pradëtas. Vadinasi, 

nesuþinos ir kas buvo tie vadinamieji donorai, t.y. 

tikrieji genetiniai tëvai. Taip lytiniø làsteliø donorystë 

paþeidþia ne tik santuokos esmæ (nes santuokoje 

gimsta ne genetinis sutuoktiniø vaikas), bet ir tëvø 

bei vaikø santykius bei á þmogaus prokreacijà áneða 

naujas socialines-psichologines dimensijas. Donorystë 

paprastai visada siejama su gydymu, pagalba þmogui, 

kurio gyvybei gresia pavojus. Taèiau lytiniø làsteliø 

donorystës atveju nëra gydymo: recipientas ir 

toliau lieka nevaisingas. 

Dirbtinis apvaisinimas in vitro, naudojant donorines 

lytines làsteles ar jø nenaudojant, susijæs su “atliekamø”, 

“pertekliniø”, po dirbtinio apvaisinimo in 

vitro likusiø embrionø problema. Kai tokios donorystës 

ðalininkai kaltinami “atliekamø” embrionø þûtimi 

ar sunaikinimu, jie bando gintis motyvuodami, kad 

tada reikia uþdrausti ir ðirdies persodinimà, nes esà ir 

tuomet mirðta þmonës. Taèiau donoro mirtis prieð ðirdies 

persodinimà ir “perteklinio” embriono mirtis – 

nesulyginami dalykai. Tarp jø yra esminis skirtumas: 

ðirdies persodinimo atveju donoras jau bûna miræs ir 

nëra nuþudomas, juo ir jo mirtimi nëra pasinaudojama 

kaip priemone, tuo tarpu po dirbtinio apvaisinimo 

in vitro þûstantys embrionai sunaikinami, nes jie tapo 

55 

nebereikalingi pasiekus tikslà (apvaisinus moterá). Taip 

paþeidþiamos etinës taisyklës, jog negalima aukoti 

vieno þmogaus, kad ir patiems kilniausiems tikslams, 

jog þmogus visuomet turi bûti tikslas ir niekada negali 

tapti priemone. 

Paradoksalu, taèiau daugumoje pasaulio valstybiø 

spermos ir kiauðinëlio bei embriono donorystë turi áteisintà 

komerciná charakterá, o tuo tarpu kitø audiniø ir 

organø pardavimas laikomas neteisëtu (16). 

III. Donoro apibrëþtis transplantacijos inter vivos 

atveju 

Ið esmës organø donorystei inter vivos pritariama 

visame pasaulyje. Ávairuoja tik nuostatos, kas gali bûti 

donoru. Patirtis rodo, jog labiausiai paplitusi yra donorystë 

ðeimos ar giminës ribose. Taip dovanojant organà 

iðreiðkiamas ðeimos nariø ryðiø stiprumas. Daug 

kur toks organo paëmimas ið ðeimos nario ar giminaièio 

yra apibrëþtas ástatymu – tai vienintelë galimybë, 

kai persodinimui leidþiama naudotis gyvo þmogaus 

organais. Kai kuriø ðaliø transplantacijos ástatymai riboja 

donorystæ tais atvejais, kai donoras su recipientu 

nëra susijæ giminystës ryðiais. Pavyzdþiui, Jungtinëje 

Karalystëje recipientas turi bûti genetiðkai susijæs 

su donoru ir atitikti tam tikrus genetinio panaðumo 

kriterijus, todël prieð transplantacijà giminystës 

ryðiai turi bûti árodyti ir genetiniais tyrimais. Tuo tarpu 

kiti giminystës ryðiais nesusijæ asmenys gali bûti 

tik regeneruojanèiø organø (pvz., kaulø èiulpø) ar 

kraujo donorais (17). Lietuvoje taip pat neregeneruojanèias 

kûno dalis leidþiama imti tik ið genetiðkai artimo 

donoro arba sutuoktinio (18). Kiek liberalesnis 

yra Vokietijos transplantacijos ástatymas, kuris áteisina 

organø donorystæ tarp suþadëtiniø ir kitø asmenø, 

kuriø artimus ryðius su recipientu yra ámanoma árodyti 

(19). 

Etiniu poþiûriu nëra argumentø, kurie galëtø prieðtarauti 

pagal giminystës linijà tarpusavyje nesusijusiø 

asmenø donorystei, ypaè jei tie asmenys yra emociðkai 

susijæ, t.y. suþadëtiniai ar draugai. Reikëtø tik 

pasirûpinti, kad tokiø donorø sutikimas bûtø laisvas, 

informuotas, o ketinimai dovanoti organà – kilæ ið altruistiniø 

paskatø. Tikëtina, jog emociðkai susijusiø 

donorø altruistinë motyvacija kartais gali bûti net stipresnë 

nei tø, kuriuos sieja tik giminystë. Be to, reikia 

áþvelgti ir emociðkai susijusiø asmenø donorystës naudà. 

Ji padëtø spræsti persodinimui tinkanèiø organø 

trûkumà ið mirusiø þmoniø (17). 

Antra vertus, kai donorai yra tik draugai ar suþadëtiniai, 

lengviau pridengti prekybà organais. Ir tai

56 

yra viena ið prieþasèiø, kodël stabdoma donorystë tarp 

suþadëtiniø bei artimø draugø. Todël tenka ieðkoti tokiø 

donorystës bûdø, kuriø metu prekyba organais bûtø 

maþai tikëtina. Ðiø bûdø dëka donoru galëtø tapti bet 

kuris nustatytus medicininius kriterijus atitinkantis 

þmogus. Verta paminëti du bûdus, kai organas paimamas 

ið gyvo ir genetiðkai su recipientu nesusijusio 

asmens. Pirmas bûdas – kai donoras dovanoja savo 

organà atitinkamai þinybai ar institucijai, kuri suranda 

recipientà. Pavyzdþiui, Eurotransplantui. Ðiuo 

atveju recipientas lieka neþinomas ir labiausiai tikëtina, 

jog donoras vadovaujasi grynai altruistiniais motyvais 

(20). Antrasis bûdas – kai vyksta pasikeitimas 

organais tarp dviejø transplantacijai besirengianèiø 

sutuoktiniø porø tada, kuomet transplantacija poros 

viduje yra neámanoma, nes organas netinka persodinimui 

dël medicininiø kriterijø (17). Ðis bûdas labiausiai 

taikomas pasaulinëje praktikoje ir yra vienas ið 

tø, kai persodinimas inter vivos vyksta uþ giminystës 

ar santuokos ribø ir yra teisëtas, o organø pasikeitimo 

galimybë apsaugo nuo prekybos organais ir dël to yra 

visiðkai priimtina. Vis dëlto vykstant tokiam pasikeitimui 

reikëtø atkreipti dëmesá á donoro ir recipiento 

konfidencialumà. Ðiuo atveju, kai gyvas donoras nëra 

ið recipiento ðeimos ar artimøjø tarpo, turëtø bûti 

saugomas donoro ir recipiento anonimiðkumas. Konfidenciali 

informacija turëtø bûti prieinama tik medikø 

grupei, atsakingai uþ transplantacijà. Toks absoliutaus 

konfidencialumo reikalavimas padeda iðvengti 

tiek moraliniø, tiek teisiniø pretenzijø tarp donoro ir 

recipiento ðeimø (21). Iðpildþius ðá reikalavimà apsaugomos 

ir donoro, ir recipiento teisës. 

IV. Donoro rizikos ir recipiento gaunamos naudos 

proporcijos ávertinimo bûtinumas atliekant inter vivos 

transplantacijà 

Kaip jau minëta, transplantacija inter vivos palieèia 

ne vieno, bet dviejø asmenø teises. Tai irgi sukelia 

naujø moraliniø-etiniø klausimø, tuolab kad rizika, 

jog dovanojant organà gali iðkilti grësmë paties 

donoro sveikatai, iðlieka netgi tada, kai transplantacijos 

metu iðimami poriniai ar regeneruojantys eksplantai. 

Dël to vieningai pasisakoma, jog esant galimybei 

rinktis tarp gyvo ir mirusio donoro organø pirmiausia 

reikia rinktis mirusiojo. Tik tada, kai mirusiojo 

organai yra neprieinami arba jø tektø labai ilgai 

laukti, o tai keltø pavojø recipiento sveikatai ir gyvybei, 

leistina naudotis gyvo donoro organais. Kadangi 

ið mirusiøjø nëra paimama pakankamai organø donorystei 

(vien Lietuvoje ðiuo metu organø transplantaci- 


jos laukia apie 250 inkstø recipientø bei 25 kepenø 

recipientai) (1), organø paëmimo persodinimui ið gyvo 

þmogaus klausimas visada aktualus. O kai kuriais 

atvejais, pavyzdþiui, persodinant kaulø èiulpus, gyvo 

þmogaus donorystë yra vienintelë ámanoma iðeitis 

(21). 

Visø ðiø situacijø metu bûtina pasverti potencialià 

persodinimo naudà recipientui ir realià rizikà, kurià 

patiria donoras, nes tik taip bus apsaugotos donoro 

teisës. Sutikimas persodinimui neturi bûti duotas, jei 

nëra ásitikinta, jog prognozë tiek donorui, tiek recipientui 

yra gera, o donoro patirta rizika nenusveria 

recipiento gautos naudos. Kai kada yra svarbu ávertinti 

ir trumpo gyvenimo pratæsimo, kurá patirs recipientas, 

vertæ bei visà gyvenimà truksianèià grësmæ 

donoro sveikatai ir gyvybei, jei likæs vienas porinis 

organas nustos funkcionuoti (12). Tokià rizikos ir naudos 

proporcijà sunku nustatyti palyginti naujose transplantacijos 

srityse, pavyzdþiui, persodinant dalá kepenø, 

nes dar nëra þinomi ilgalaikiø stebëjimø rezultatai, 

kai persodinama 60 ar net 70 proc. kepenø audinio. 

Kita vertus, nepaisant to, jog ðios transplantacijos 

atveju rizikos faktoriai dar tik registruojami, taèiau 

jau dabar aiðku, jog mirðta apie 1 proc. donorø. 

Taip pat pasitaiko atvejø, kad donorams vëliau patiems 

tenka persodinti kepenis (23). Kur kas maþiau 

rizikinga inksto donorystë. Jei donoro inkstai sveiki ir 

tyrimai rodo, jog inkstø funkcijos pakitimø ateityje 

maþai tikëtina, rizika, jog persodinus vienà inkstà donoro 

sveikata pablogës, yra minimali. Inkstø persodinimo 

atveju donorø mirtingumas siekia tik 0,03 proc. 

(23). Taèiau jei donoras serga, ypaè jei tai yra inkstø 

liga, jis jau neturi teisës dovanoti savo inksto, nes 

rizikuotø sveikata, be to, toks organas netiktø transplantacijai 

dël medicininiø prieþasèiø. Ðie faktai apie 

nevienodà rizikà verèia kiekvienu atveju jà naujai 

ávertinti. Þinoma, tai paprastai atlieka medikas, todël 

labai svarbi jo atsakomybë, ypaè tada, kai persodinimo 

pasekmës dar maþai iðtyrinëtos. Noras parodyti 

technines galimybes ir bûti pirmaujanèiam naujose 

transplantacijos srityse neturëtø bûti vienas ið svarbiausiø 

apsisprendimo rizikuoti kriterijø. 

Potenciali persodinimo inter vivos nauda, palyginti 

su organø persodinimu ið mirusio þmogaus, taip pat 

ryðki. Persodinimas inter vivos maþina recipiento rizikà 

transplantacijos metu, nes reikia maþiau laukti 

tinkamo transplanto, transplantacijos laikà galima ið 

anksto numatyti ir jam ruoðtis, eksplantas yra geresnës 

kokybës (24–26). Visa tai taip pat gerina transplantacijos 

prognozes. Be to, vis daþniau pripaþásta-


ma, jog transplantacija ir medicininiai tyrimai, kurie 

atliekami rengiantis persodinimui, yra naudingi ir potencialiam 

donorui. Visø pirma, tyrimai prisideda prie 

ankstesnës susirgimø ávairiomis ligomis diagnostikos 

(27). Neverta pamirðti ir psichologinës naudos donorui. 

Þinoma, jog po operacijos pagerëja psichologinë 

bei emocinë donoro bûklë, jis labiau save vertina, 

jauèiasi praturtëjæs dvasiðkai. Tokie potyriai bûdingi 

ne tik kraujo ryðiais susijusiems donorams, bet ir tiems, 

kurie organà dovanoja vien ið altruistiniø paskatø (20). 

Deja, psichologinë nauda sunkiai iðmatuojama ir 

ja lengva manipuliuoti, kai atsiranda abejoniø dël organo 

paëmimo leistinumo. Èia ir pasitaiko daugiausia 

nesklandumø, nes neretai kilus konfliktams tarp 

maþameèio donoro ir recipiento interesø teisminiuose 

procesuose apeliuojama ne á ðeimos ryðiø moralinæ 

vertæ, bet á psichologines pasekmes donorui ir teigiama, 

jog esà galimybë atiduoti organà atspindi geriausius 

donoro interesus, nes mirus recipientui jis dar 

labiau nukentëtø: augtø gedinèioje ðeimoje, netektø 

broliuko ar sesutës draugijos ir pan. (29). Problema 

ta, jog vadinamasis psichologinis argumentas taikomas 

vis plaèiau, ne tik persodinant regeneruojanèius 

organus (kaulø èiulpus), bet ir inkstus. Dël to greta 

reikalaujamo tëvø ar globëjø sutikimo atsiranda lyg 

ir dar vienas donorystës kriterijus: donoro paþintis su 

recipientu. Jei ði paþintis egzistuoja, daroma prielaida 

apie psichologiðkai geriausius donoro interesus ir 

nedaug kalbama apie maþameèio donoro rizikà. Be 

abejo, psichologinis argumentas turi svarø pagrindimà, 

nes ryðiai su artimais þmonëmis yra be galo svarbûs 

þmogaus gerovei. Taèiau, antra vertus, toks psichologinis 

argumentas gali atverti duris piktnaudþiavimams 

paimant organus ið gyvo þmogaus. Juk bet 

kada bûtø galima teigti, kad organà leistina paimti ið 

þmogaus, kuris sunkiai suþeistas, bet kuriam dar nëra 

nustatyta visiðka smegenø mirtis, motyvuojant, jog 

jis patirtø psichologiná dþiaugsmà, jei tik suvoktø, kad 

jo mirtis atneð naudà kitiems. Panaðiai kartais bandoma 

pateisinti aborto metu þuvusio ar dël anencefalijos 

negalios mirðtanèio kûdikio audiniø panaudojimà 

(30). Tokios perspektyvos organø transplantacija ir audiniø 

persodinimas nebeatitinka dovanojimo veiksmo 

ir siejasi su þmogþudyste. 

Ypaè maþø vaikø transplantacijai tinkamø organø 

(daþniausiai kaulø èiulpø) trûkumà kartais bandoma 

iðspræsti dar vienu bûdu: pradedamas kitas vaikas tam, 

kad vëliau jis taptø serganèio broliuko ar sesutës donoru 

(31, 28). Be abejo, tokiu atveju tëvø motyvai yra 

labai geri – jie nori iðgelbëti sergantá vaikà, o kûdikis 

57 

gims ir bus auginamas, jis nebus nuþudytas, kaip tai 

atsitinka anencefalijos atveju ar naudojantis embriono 

kamieninëmis làstelëmis. Taèiau vaikas bus norëtas 

ne dël jo paties, bet dël tos naudos, kurià atneð jo 

gimimas. Dar daugiau – jis bus pradëtas kaip priemonë 

tikslui pasiekti (28). Pripaþinus leistinu toká gimdymà 

kyla klausimas, ar vëliau neteks pripaþinti ir 

to, jog galima klonuoti vaikà, kad jis bûtø panaudotas 

kitam vaikui gydyti ar “atsarginëms dalims”, kai pradës 

senti ir sirgti þmogus, kurio klonas ir buvo padarytas. 

Apie donoro rizikà ir jo psichologinæ gerovæ 

tokiu atveju tikrai nebeliktø kà ir kalbëti. 

V. Laisvo ir informuoto sutikimo bûtinybë 

Pagarba asmens autonomijai medicininëje etikoje 

iðreiðkiama laisvo ir informuoto sutikimo reikalavimu. 

Todël laisvas ir informuotas sutikimas, kurá duoda 

donoras arba jo interesus atstovaujantys artimieji, 

yra vienas ið kriterijø, nulemianèiø ir transplantacijos 

etiðkumà (30). Donoro sutikimas yra privalomas 

nepriklausomai nuo to, kokios yra aplinkybës, koks 

organas ar audinys paimamas; net tokios, atrodytø, 

dabar ið paþiûros nesudëtingos ir pavojaus nekelianèios 

donorystës kaip kraujo perpylimas atveju be donoro 

sutikimo kraujo paëmimo procedûra yra neleistina. 

Kad galëtø duoti galiojantá laisvà bei informuotà 

sutikimà, donoras turi ið anksto þinoti organo paëmimo 

tikslà, pasekmes ir operacijos rizikà. Sutikimà gali 

duoti tik þmogus, kuris visiðkai suvokia, kà jis daro; 

jo sprendimas turi bûti laisvas. Bioetikos Konvencijoje 

papildomai reikalaujama, kad gyvo donoro organas 

gali bûti paimtas tik esant kompetentingos ir nepriklausomos 

institucijos sutikimui. Toks sutikimas nëra 

bûtinas tik tais atvejais, kai donoras yra recipiento 

giminaitis arba recipientui artimas asmuo (22). 

Taèiau laisvo ir informuoto sutikimo klausimas 

transplantacijos atveju nëra toks paprastas, kaip atrodo 

ið pradþiø. Organø persodinimo inter vivos metu, 

ypaè kai egzistuoja giminystës ryðiai, dël apsisprendimo 

laisvës kyla daug klausimø. Galima iðskirti 

net tris faktorius, kurie vienaip ar kitaip verèia donorà 

apsispræsti dël organo dovanojimo. Visø pirma, 

donoras gali jausti vidinæ, psichologinæ prievartà, kuri 

atsiranda matant, jog atsisakius tapti donoru þmogus 

gali mirti, ir kartu suvokiant rizikos laipsná, jei 

operacija vis dëlto bus daroma. Be abejo, ðià kaltæ 

gali atsverti atsakomybës jausmas, meilë ðeimos nariui. 

Su tokiu dvipusiu pareigos ir baimës, meilës ir 

noro apsaugoti save jausmu þmogus susiduria labai 

daþnai, kai jam reikia rasti pusiausvyrà tarp altruiz-

58 

mo ir savø interesø. Paprastai suaugæs þmogus su tuo 

gali susitvarkyti ir ið esmës tokio pobûdþio psichologinis 

spaudimas nepanaikina sutikimo laisvës (32). Taip 

pat pastebëta, jog rizikos laipsnio atskleidimas beveik 

nedaro átakos tëvø pasiryþimui dovanoti organà 

vaikui. Tokie atvejai yra sunkiai suderinami su laisvo 

ir informuoto sutikimo principais, todël kai kurie etikos 

specialistai net siûlo tada taip pat atsisakyti organo 

persodinimo. Taèiau kita vertus, autonomiðkas þmogaus 

pasirinkimas visada atspindi ir jo vertybes, todël 

drausti organø persodinimà vien todël, jog tëvai 

vadovaujasi emocijomis ir maþai kreipia dëmesio á 

rizikà jiems patiems, nebûtø teisinga (33). Daþnam 

tëvui vaiko sveikata yra labai didelë vertybë, kuria 

jis ir gali pasirûpinti, turëdamas omenyje ribas, kuriø 

þmogui neleistina perþengti netgi tada, kai jis remiasi 

svarbiausiomis savo nuostatomis. Todël kad ir kaip 

mylëdama ir aukodamasi motina negali padovanoti 

vaikui savo ðirdies, nes viena gyvybë negali bûti aukojama 

kitai iðgelbëti. Be to, þmogus nëra savo gyvybës 

ðeimininkas, vadinasi, ir negali pats ja disponuoti, 

atiduodamas jà tada, kai mano esant reikalingiausia. 

Antrasis prievartos tipas – iðorinë prievarta. Þinant, 

jog gyvo donoro organø persodinimas didina organo 

prigijimo tikimybæ bei turint omenyje tai, jog 

transplantacijos tarp genetiðkai susijusiø ðeimos nariø 

paprastai bûna sëkmingesnës, tikëtina, jog donoras 

gali patirti tiek ðeimos, tiek ir aplinkos spaudimà. 

Spaudimas gali bûti labai ðvelnus, lydimas tik uþuominø, 

arba akivaizdus, reikalaujantis “dovanoti” organà. 

Todël pageidautina prieð transplantacijà iðsiaiðkinti, 

ar donoras organà nori tikrai dovanoti, ar yra 

tik priverstas tai daryti. Tuo tikslu rengiama konfidenciali 

konsultacija. Paaiðkëjus, jog spaudimas vis dëlto 

yra, visada lieka galimybë donorui sutikus painformuoti 

giminaièius, jog organai ðiuo atveju transplantacijai 

netinka dël medicininiø prieþasèiø (6). Kur kas 

sunkiau iðvengti transplantacija suinteresuotø gydytojø 

spaudimo. Todël pageidautina, jog donoras transplantacijos 

reikalus daugiau aptarinëtø su tokiu mediku, 

kuris nesusijæs su transplantacijà atliksianèiø medikø 

grupe (32). 

Galiausiai sutikimo laisvæ, ypaè neturtingai gyvenanèio 

þmogaus, gali riboti ir mokestis uþ organà. 

Dël to prekyba organais yra draudþiama tiek Lietuvoje 

(18), tiek ir kitose pasaulio valstybëse (17). 

Savitø etiniø problemø kelia ir organø paëmimas 

ið teisiðkai neveiksniø ar nepilnameèiø asmenø, kurie 

negali duoti galiojanèio laisvo informuoto sutiki- 


mo. Bioetikos Konvencija leidþia ið ðiø þmoniø paimti 

tik regeneruojanèius organus (kaulø èiulpus). Jø paëmimà 

pateisina artimø ðeimos nariø tarpusavio pagalbos 

principas. Vis dëlto ðiuo principu vadovautis 

galima tik tada, kai tinkamo audinio ar organo neámanoma 

gauti ið mirusio þmogaus ar pilnameèio asmens. 

Bûtina laikytis dar vienos sàlygos: jei tik potencialus 

donoras suvokia savo sprendimà, jis turi neprieðtarauti 

ir sutikti, kad organas bûtø paimtas. Kartu 

turi duoti sutikimà ir tokiø asmenø tëvai, teisëti 

atstovai ar globëjai. Taip pat keliama sàlyga ir recipientui 

– juo gali bûti tik tokio donoro brolis ar sesuo, 

kuriam nepersodinus organo grëstø mirties pavojus 

(22). Ðie kriterijai patvirtinti ir 1999 metø Europos Tarybos 

protokole (34). Lietuvos ástatymai taip pat numato 

nepilnameèio tëvø bei globëjø sutikimà bei greta 

to reikalauja dar ir savivaldybës vaikø teisiø apsaugos 

tarnybos raðtiðko sutikimo. Sutikimà privalo duoti 

ir vyresnis kaip 14 metø, bet dar pilnametystës nepasiekæs 

donoras. Audinius imti ið pilnameèio neveiksnaus 

ar ribotai veiksnaus donoro pagal Lietuvos Respublikos 

ástatymus draudþiama (18). 

Daug etiniø prieðtaravimø yra dël anencefalijos 

negalià turinèiø kûdikiø organø panaudojimo. Prieð 

duodami sutikimà tëvai daþnai susiduria su spaudimu, 

raginanèiu átikëti, jog jø kûdikis yra maþiau þmogiðkas 

nei kiti kà tik gimæ vaikai. Netgi aborto atsisakiusios 

ir neágalius kûdikius pagimdþiusios motinos 

pripaþásta, kad jei transplantacija bûtø neámanoma, 

jos bûtø pasirinkusios abortà. Darosi akivaizdu, jog 

net kai labai maþai moterø (apie 4-5 proc.) apsisprendþia 

gimdyti vaikà su negalia, jø motyvacija nëra pagrásta 

vien tuo, jog jos nuo pat pradëjimo momento 

kûdikiui pripaþásta teisæ gyventi. Todël anencefalijos 

atveju motinos ar tëvø noras ir sutikimas atiduoti organus 

gali bûti susijæs su eutanazija (30). Jei tëvai, 

þinodami apie vaiko mirties pagreitinimà (eutanazijà), 

duotø sutikimà organø transplantacijai, toks jø elgesys 

bûtø etiðkai nepriimtinas ir prieðtarautø vaiko 

interesams. 

Sunkumø dël laisvo ir informuoto sutikimo gali bûti 

ir daugiau. Nepaisant to, jog kraujo donorystë yra labiausiai 

paplitusi donorystës forma, kai kurios religinës 

grupës, daþniausiai Jehovos liudytojai, atsisako 

tiek duoti, tiek priimti perpilamà kraujà. Taigi gali 

kilti dilema, kaip elgtis su þmogumi, kuriam gresia 

mirtis ir kuris nepaisydamas to vis tiek atsisako tapti 

kraujo ar jo produktø recipientu. Taèiau þmogus pirmiausiai 

pats yra atsakingas uþ savo sveikatà ir pats 

sprendþia apie vienos ar kitos procedûros taikymà.


Be to, ðiuo atveju atsisakymà lemia ir religiniai motyvai, 

kuriuos privalu gerbti. Be laisvo ir informuoto 

sutikimo negali bûti atliekama jokia procedûra, net 

jei jos neatlikimas grëstø gyvybei. 

Nepaisant to, jog laisvas ir informuotas sutikimas 

transplantacijos atveju tampa áprastinis reiðkinys ir 

medikui, ir pacientui, visa tai dar yra labai komplikuota. 

Tai, be abejo, dar labiau didina mediko ásipareigojimus. 

Apibendrinimas 

Organø ar audiniø persodinimas lieèia dviejø asmenø 

– recipiento ir donoro – teises, todël medicinos 

praktika turi laikytis tam tikrø sàlygø, susijusiø su donoru 

ir persodinamais organais. Kad bûtø leista paimti 

organà ar audiná persodinimui, recipiento sveikatai 

ir gyvybei turi grësti rimtas pavojus, kurio iðvengti 

neámanoma kitaip kaip tik persodinant organà. Prieð 

paimant organà ar audiná negalima paþeisti funkcinio 

donoro integralumo. Donoro rizika turi bûti proporcinga 

recipiento gaunamai naudai, donoras turi 

duoti laisvà informuotà sutikimà. 

Etikos poþiûriu donorystës objektu negali bûti þmogaus 

asmeniná identitetà iðreiðkiantys organai, t.y. galvos 

smegenys ir lytinës liaukos. Svarbu atkreipti dëmesá 

á tai, jog embriono vadinamoji donorystë prieðtarauja 

paèiai donorystës prigimèiai ir nieko bendro 

su ja neturi. 

Literatûra 

1. Praneðimas spaudai, Transplantacija ir donorystë 2001 metais: 

rezultatai ir problemos. www.transplantacija.lt. 

2. May W.E., The Ethics of Organ Transplants // Ethics & Medics. 

1996, Vol.21, No.7. p.1-3. 

3. Ashley B.M., O’Rourke K.D., Health Care Ethics. A Theological 

Analysis. Washington, Georgetown University Press, 1997. 

4. May W. E., Catholic Bioethics and the Gift of Human Life. 

Huntington, Our Sunday Visitor Inc., 2000. 

5. O’Donnell T.J., Medicine and Christian Morality. New York, 

Alba house, 1991. 

6. Varga A.C., The Main Issues in Bioethics. New York, Paulist 

Press, 1984. p.223. 

7. John Paul II, Many Ethical, Legal, and Social Questions 

Must be Examined in Greater Depth (June 20, 1991) // Dolentium 

Hominum. Vatican Press, 1992. Nr.3. 

8. Popieþinë pastoracinës pagalbos sveikatos apsaugos darbuotojams 

taryba, Sveikatos apsaugos darbuotojø chartija. Kaunas, 

Farmacija, 1997. 

9. Jonas Paulius II, Enciklika apie þmogaus gyvybës vertæ bei 

nelieèiamumà Evangelium vitae. Vilnius, Aidai, 1995. 

10. The Catholic Organization for Life and Family, The Catholic 

Health Association of Canada, Giving Something of Ourselves // 

Ethics and Medics. 2002, Vol.27, Nr.8., 1-3. 

11. Katalikø Baþnyèios Katekizmas. Kaunas, TKK leidykla, 

1996. 

59 

12. Griese O.N., Catholic Identity in Health Care: Principles 

and Practice. Braintree, The Pope John Center, 1987. 

13. Grisez G., The Way of the Lord Jesus. Living a Christian 

Life. Quincy, Franciscan Press, 1993. T.II. 

14. Grisez G., The Way of the Lord Jesus. Difficult Moral Questions. 

Quincy, Franciscan Press, 1997. T.III. 

15. Dobson R., Ovarian Transplant Raises Hope for Women 

Facing Cancer Treatment // BMJ 1999, Vol.319. 

16. Comité Consultatif National d’Ethique pour les sciences 

de la vie et de la santé, Update on Studies Undertaken by the Committee 

Regarding Gamete and Embryo Donation // Le Bulletin, 1989, 

N°18. 

17. Gutmann Th., Gerok B. International Legislation in Living 

Organ Donation // Collins G.M., Dubernard J.M., Persijn G.G., Land 

W. (eds), Procurement and Preservation of Vascularized Organs. Kluwer, 

Dordrecht, 317-324. 

18. Lietuvos Respublikos þmogaus audiniø ir organø donorystës 

ir transplantacijos ástatymas. Nr.VIII-1484, 99.12.21, Þin., 2000. 

Nr.1-2 (00.01.05). III,9.5. www.transplantacija.lt. 

19. German Transplantation Act (Gesetz über die Spende, Entnahme 

und Übertragung von Organen – Transplantationsgesetz). BGBl. 

1997 I, 2631. 

20. Daar A.S., Land W., Yahya T.M., Schneewind K., Gutmann 

Th., Jakobsen A., Living Donor Renal Transplantation: Evidence-based 

Justification for an Ethical Option // Transpl Rev 1997, Vol.11:95- 

109. 

21. Rogers A., de Bousingen D.D., Bioetika Europoje. Vilnius, 

Kultûra, 2001. 

22. Þmogaus teisiø ir jo orumo apsaugos biologijos ir medicinos 

srityse konvencija // Rogers A., de Bousingen D.D., Bioetika Europoje. 

Vilnius, Kultûra, 2001. 

23. Surman O.S., The Ethics of Partial-liver Donation // New 

Engl J Med. 2002, Vol.346, No.14, p.138. 

24. Cecka J.M., Terasaki P.I. (1997) Living Donor Kidney Transplants: 

Superior Success Rates Despite Histoincompatibilities // Transpl 

Proc. Vol. 29, p.203. 

25. Terasaki P.I., Cecka J.M., Gjertson D.W., Takemoto S., High 

Survival Rates of Kidney Transplants from Spousal and Living Unrelated 

Donors // New Engl J Med. 1995, Vol.33, p.333-336. 

26. Blumstein J.F., Commentary: Live Donor Liver Transplants 

// Cambr Quart Health Care Eth. 1992, Vol.4, p.307-311. 

27. Jones J.W., Halldorson J., Elick B., Granger D.K., Matas 

A.J., Unrecognized Health Problems Diagnosed During Living Donor 

Evaluation: A Potential Benefit // Transpl Proc. 1993, Vol.25, p.3083- 

3084. 

28. Aulisio M.P., May Th., Block G.D., Procreation for Donation: 

the Moral and Political Permissibility of “Having a Child to 

Save a Child”// Cambr Quart Health Care Eth. 2001, Vol.10, 408- 

419. 

29. Crouch R.A., Elliott C., Moral Agency and the Family: the 

Case of Living Related Organ Transplantation // Cambr Quart Health 

Care Eth, 1999, Vol.8, 275-287. 

30. Ðirinskiene A., Narbekovas A., Vaisiaus bei dël anencefalijos 

neágalaus kûdikio audiniø ir organø paëmimo persodinimui etika. 

31. Thomasma D.C., Ethical Issues and Transplantation Technology 

// Cambr Quart Health Care Eth, 1992, Vol.4, 333-343. 

32. Siegler M., Lantos J.D., Commentary: Ethical Justification 

for Living Liver Donation // Cambr Quart Health Care Eth, p.320-324. 

33. Sauder R., Parker L.S., Autonomy’s Limits: Living Donation 

and Health Related Harm// Cambr Quart Health Care Eth. 2001, 

Vol.10, p.399-407.

60 

34. Council of Europe (1999) Draft Protocol on Transplantation 

of Organs and Tissues of Human Origin (CM [98]212 Addendum I). 

Recenzavo akad. prof. habil. dr. G.Uþdavinys, 

habil. dr. D.Stakiðaitis 

THE ETHICS OF ORGAN TRANSPLANTATION INTER VIVOS 

A.Narbekovas, K.Meilius, A.Ðirinskienë 

Summary 

Keywords: transplantation, recipient, donor, living organ donation, 

ethics, the principles of integrity and totality, the principle of 

solidarity, free and informed consent. 

An organ donation involves not only the relationship between a 

recipient and a medic, but requires the participation of a healthy 

donor who may be harmed by the surgery and the loss of an organ. 

Therefore the living organ donation raises the most serious ethical 

questions. 

The article states that removal of organs or tissues from a living 

person may be carried out solely for the therapeutic benefit of the 

recipient and when there is no suitable organ or tissue available and 

no other alternative exist. The donor’s functional integrity may not be 

impaired for the sake of the organ transplantation into another per- 


son. So it is forbidden to remove organs without which a person will 

die or his body functions will be deranged. Organs expressing human 

personal and procreational identity, such as brain and sexual glands, 

must not be objects for transplantation. 

Weighing the merely potential benefits against the actual risks of 

the donor is also very important before the transplantation. The benefit 

to the recipient must be proportionate to the risk taken by the 

donor. Consent should not be given unless the prognosis for both the 

donor and the recipient is good and the risk experienced by the donor 

does not overweight the recipient’s benefit. An organ or tissue may 

be removed from the living donor only after a person has given free 

informed consent. It is difficult to establish the motives and reasons 

for the donor’s wish. There are several factors, which influence the 

donor’s ability to decide freely. 

Gauta 2002-09-19 

MAÞO IR MINIMALAUS SRAUTO ANESTEZIJOS, 

METODAI IR KLINIKINË PATIRTIS 

J.NORKAITIS, S.VOSYLIUS 

Vidaus reikalø ministerijos Respublikinë Vilniaus ligoninë, 

Vilniaus universiteto Anesteziologijos ir reanimatologijos klinika 

Raktaþodþiai: maþo srauto anestezija, minimalaus 

srauto anestezija, anestetikai. 

Santrauka 

Maþø srautø anestezijos pranaðumai akivaizdûs: 

taupesnis anestetikø ir deguonies vartojimas, 

maþesnë gydymo kaina, maþesnis aplinkos 

terðimas inhaliaciniais anestetikais. Narkozës 

aparatai turi atitikti specifinius reikalavimus, 

bûti techniðkai tvarkingi ir gerai priþiûrimi. 

Maþo ir minimalaus srauto anestezijas (1,0 

ir 0,5 l/min. ðvieþiø dujø srautais) galima saugiai 

atlikti vartojant ávairius anestetikus, taip 

pat ir uþdarame kontûre. Straipsnyje pateikiamos 

ávairios maþø srautø anestezijos metodikos 

ir klinikinë patirtis. 

ÁVADAS 

Pastaraisiais metais dël ekonominiø ir aplinkosaugos 

sumetimø maþø srautø anestezija naudojama 

plaèiau (1-3). Jos privalumai akivaizdûs: taupiau 

vartojami ðiuolaikiniai brangûs anestetikai ir deguonis, 

maþesnë anestezijos kaina, maþesnis aplinkos 

terðimas inhaliaciniais anestetikais, uþtikrinama pastovi 

temperatûra ir drëgnumas kvëpavimo kontûre 

(4). Be to, ðiuo metu pakankamai daug gaminama 

moderniø anestezijos aparatø, kurie atitinka saugios 

maþø srautø anestezijos reikalavimus, o naujieji inhaliaciniai 

anestetikai (sevofluranas, desfluranas ir 

kiti) dël savo tirpumo ir kitø cheminiø savybiø taip 

pat pasirodë esà labai tinkami ðiam anestezijos metodui 

(5-7). 

Darbo tikslas - detalizuoti maþo ir minimalaus 

¦


srauto anestezijø metodikas ir apibendrinti sukauptà 

klinikinæ patirtá. 

TYRIMØ METODIKA 

Maþo srauto anestezijos ypatumai: ðvieþiø dujø 

srautas – pastovus 1,0 l/min.; dujø sudëtis – 50 proc. 

O 2 ir 50 proc. azoto suboksidas (N 2 O), arba 40 proc. 

O 2 ir 60 proc. N 2 O; gráþtamasis kvëpavimas – dalinis, 

panaudojamos perteklinës dujos, anesteziniø dujø 

koncentracija keièiasi anestezijos metu; techninë 

charakteristika – pusiau uþdaroji gráþtamojo kvëpavimo 

sistema. 

Maþo srauto anestezijos premedikacija ir indukcija 

ið esmës nesiskyrë nuo kitø anestezijos bûdø, iðskyrus 

tai, kad taikant azoto suboksidà reikalinga preoksigenacija, 

o taikant anestezijà su oru – jos nereikia. 

Ypaè grieþtai bûtina laikytis dujø srovës maþinimo 

standartø. Be to, operacijos metu bûtina á venà 

papildomai suleisti hipnotikà, analgetikà ir miorelaksantà. 

Baigus operacijà nutraukti anestetiko tiekimà, 

paliekant O 2 iki 4-5 l/min., kol pacientas pabus. 

Minimalaus srauto anestezijos ypatumai: ðvieþiø 

dujø srautas – pastovus iki 0,5 l/min; dujø sudëtis – 

O 2 – 0,3 l/min., N 2 O – 0,2 l/min. arba oro – 0,2 l/min; 

gráþtamasis kvëpavimas – didelës apimties, anesteziniø 

dujø sudëtis – kintanti anestezijos metu; techninë 

charakteristika – pusiau uþdaroji gráþtamojo kvëpavimo 

sistema. 

Minimalaus srauto anestezija su izofluranu, N 2 O 

ir O 2 . Premedikacija áprastinë, preoksigenacija apie 

5 min. Indukcija – hipnotikas á venà, analgetikas á 

venà, miorelaksantas á venà prieð trachëjos intubacijà 

ir operacijos metu. Po trachëjos intubacijos arba 

laringinës kaukës ástatymo prijungiamas narkozës aparatas. 

Pradinis anestezijos etapas trunka 10-12 min. su 

O 2 – 2 l/min., N 2 O – 2 l/min. Izoflurano koncentracija 

ákvepiant (Fi) – 2,0-2,5 tûrio proc., kol izoflurano 

koncentracija iðkvepiant (Fet) pasiekia 1,2-1,4 tûrio 

proc. Toliau maþinamas dujø srautas – O 2 iki 0,2 l/ 

min., N 2 O – 0,2 l/min. Sumaþinus dujø srautà izoflurano 

garintuvo rodiklis nustatomas – 4-5 tûrio proc., 

palaikant izoflurano koncentracijà Fet 1,0-1,2 tûrio 

proc. Baigiant anestezijà O 2 padidinamas iki 4-5 l/ 

min. iki trachëjos ekstubacijos ar laringinës kaukës 

paðalinimo. Pabudimo trukmë – iki 10-16 min. 

Minimalaus srauto anestezija su halotanu, N 2 O ir 

O 2 . Premedikacija, indukcija ir pradinio etapo trukmë 

tokia pat kaip ir vartojant izofluranà. Halotano 

koncentracija ákvepiant (Fi) nustatoma 1,0-1,5 tûrio 

61 

proc., kol jo koncentracija iðkvepiant (Fet) pasiekia 

0,9-1,0 tûrio proc. Dujø srauto maþinimas: O 2 iki 0,3 

l/min., N 2 O – 0,2 l/min. Sumaþinus dujø srautà halotano 

garintuvo rodiklis nustatomas – 2,5-3 tûrio proc., 

palaikant Fet apie 0,8-0,9 tûrio proc. 

Minimalaus srauto anestezijos su izofluranu, sevofluranu, 

O 2 ir oru, pereinant á uþdarà kontûrà, ypatumai. 

Atliekant minimalaus srauto anestezijà uþdarame 

kontûre, á kvëpavimo sistemà paduodamø ðvieþiø 

dujø kiekis ir sudëtis yra tokie, kad deguonies, 

oro ir inhaliacinio anestetiko pacientas gauna tiek, 

kiek jis tuo metu pasisavina. Taigi kvëpavimo sistemoje 

cirkuliuojanèiø dujø kiekis, ventiliacijos modelis 

bei pacientui teikiama anestetiko sudëtis per visà 

anestezijos laikà nekinta. 

Premedikacija, indukcija – tokia pat kaip anksèiau 

apraðytu anestezijos bûdu. Pradinio etapo trukmë 

iki 10-12 min. su O 2 – 2 l/min., arba su oru – 2 l/ 

min. Izoflurano Fi – 2,0-2,5 tûrio proc., kol jo Fet 

pasiekia 1,2-1,4 tûrio proc. Sevoflurano Fi – 3,0-3,5 

tûrio proc., o reikalingas Fet priklauso nuo amþiaus: 

iki 40 m. – 2,0-2,5; 40-60 m. - 1,6-1,4; per 60 m. – 

1,3-1,0 tûrio proc. 

Toliau dujø srovë maþinama: O 2 – 0,3 l/min., oro 

– 0,2 l/min. Sumaþinus dujø srautà izoflurano garintuvo 

rodiklis nustatomas – 4-5 tûrio proc., o sevoflurano 

– 4-6 tûrio proc. Po 10-15 min. iðjungiamas oras. 

Anestezija toliau vyksta nekiekybiniame uþdarame 

kontûre. O 2 skiriamas 0,2-0,4 l/min. ir toliau koreguojamas 

pagal paciento O 2 suvartojimà (O 2 Fi – 48- 

50 proc., O 2 Fet – 43-45 proc.), palaikant CO 2 Fet 38- 

45 mm Hg. Anestetiko tiekimas nutraukiamas prieð 

10-15 min. iki operacijos pabaigos. Baigus operacijà 

skiriamas O 2 – 2-3 l/min., oras – 2 l/min. iki intubacinio 

vamzdelio paðalinimo ið trachëjos. Laringinæ kaukæ 

naudoti nerekomenduojama, kol gerai neásisavintas 

ðios anestezijos metodas. 

REZULTATAI 

Maþo ir minimalaus srauto anestezijos, naudojant 

ávairius jos metodus ir anestetikus, atliktos 1164 pacientams 

Vidaus reikalø ministerijos respublikinëje ligoninëje 

Vilniuje CATO (Dräger) narkozës aparatu. 

Pacientø amþius – nuo 16 iki 93 metø. Pacientø fizinë 

bûklë vertinta pagal Amerikos anesteziologø draugijos 

(ASA) pasiûlytà klasifikacijà. ASA I klasës pacientø 

buvo 42 proc., ASA II – 34 proc., ASA III – 26 

proc. Daþniausiai pasitaikë ðios ðalutinës ligos: hipertoninë 

liga, iðeminë ðirdies liga ir jos pasekmës, 

ðirdies ritmo sutrikimai, cukrinis diabetas ir nutuki-

62 

mas. Nutukimo dydis vertintas pagal kûno masës indeksà. 

I - III klasës nutukimas buvo 12 proc. pacientø. 

Lentelëje nurodytos operacijos, atliktos taikant maþo 

ir minimalaus srauto anestezijas. 

Maþo srauto anestezijos naudotos 179 pacientams 

(122 per laringinæ kaukæ, 57 per intubaciná vamzdelá). 

Operacijos darytos dël kirkðnies iðvarþø, ûminio 

kirmëlinës ataugos uþdegimo ir kitos. 

Minimalaus srauto anestezija su izofluranu, N 2 O 

ir O 2 taikyta 619 pacientø (186 per laringinæ kaukæ, 

433 per intubaciná vamzdelá). Operacijos metu 13 

proc. pacientø á venà leistas fentanilis. 

Minimalaus srauto anestezija su halotanu, N 2 O ir 

O 2 taikyta 46 pacientams. Minimalaus srauto anestezija 

su izofluranu ar halotanu, N 2 O ir O 2 yra ðiuolaikinës 

inhaliacinës anestezijos bûdas, garantuojantis 

stabilià paciento hemodinamikà. 

Minimalaus srauto anestezijos, pereinant á uþdarà 

kontûrà, su izofluranu taikytos 243, o su sevofluranu 

– 57 pacientams (105 per laringinæ kaukæ, 195 per 

intubaciná vamzdelá). 69 (23 proc.) pacientams operacijos 

metu vartotas fentanilis (0,1-0,2 mg). Pabudimo 

trukmë 7-12 min. Komplikacijø nebuvo. Atliekant 

minimalaus srauto anestezijà uþdarame kontûre be 

azoto suboksido, ypaè iðryðkëja pacientui palankios 

anestetikø klinikinës savybës. 

APTARIMAS 

Maþø srautø anestezija atliekama su ðvieþiomis 

dujomis, kuriø greitis þymiai maþesnis uþ minutiná 

tûrá. Anestezinës dujos pacientui tiekiamos per uþdaràsias 

ar pusiau uþdaràsias gráþtamàsias kvëpavimo 

sistemas. Sumaþinus ðvieþiø dujø srovæ á sistemà, gràþinamoji 

dalis didëja, o perteklinë – maþëja (4). Maþø 

srautø anestezija yra inhaliacinës anestezijos metodas 

naudojant gráþtamojo kvëpavimo sistemas, kuriose 

gráþtamoji dalis siekia ne maþiau kaip 50 proc., 

t.y. 50 proc. iðkvëptø dujø kiekio, praëjusio anglies 

dioksido absorbcijà, kito ákvëpimo metu gràþinama 

pacientui. 

Atliktos operacijos, taikant maþo ir minimalaus srauto anestezijas. 

Operacijos Ligoniø skaièius (proc.) 

Laparoskopinë cholecistektomija 376 (32,3 proc.) 

Herniatomija 218 (18,7 proc.) 

Apendektomija 173 (14,9 proc.) 

Kitos pilvo organø operacijos 90 (7,7 proc.) 

Skydliaukës operacijos 54 (4,6 proc.) 

Inkstø operacijos 38 (3,3 proc.) 

Kaulø operacijos 35 (3,0 proc.) 

Kitos operacijos 180 (15,5 proc.) 

Iš viso 1164 (100 proc.) 


Ðvieþiø dujø tiekimà á dujomis uþpildytà gráþtamojo 

kvëpavimo sistemà galima sumaþinti laipsniðkai 

iki tokio kiekio, kuris per tam tikrà laikà yra paciento 

pasisavinamas. Didelio srauto anestezijos metu 

tiekiamas dujø srautas yra 6,0 l/min., vidutinio srauto 

anestezijos – 3,0 l/min. Maþø srautø anestezijai 

rekomenduojami tokie dujø srautø standartai: 

l maþo srauto anestezija (low flow anesthesia) 

– 1,0 l/min.; 

l minimalaus srauto anestezija (minimal flow 

anesthesia) – 0,5 l/min.; 

l uþdaras kontûras (closed system anesthesia) – 

deguonies (O 2 ) kiekis pagal suvartojimà – 0,2-0,45 

ml/min. 

Darbui su 1,0 l/min. srautu daugumai narkozës 

aparatø, jei jie yra techniðkai tvarkingi ir gerai priþiûrimi, 

nereikia jokiø techniniø korekcijø. Minimaliø 

srautø anestezijai su pusiau uþdarosiomis gráþtamosiomis 

kvëpavimo sistemomis dujø nuotëkis neturi 

bûti didesnis kaip 100 ml/min., kai vidinis sistemos 

slëgis 20 mbar (4). 

Kaip uþtikrinti minimaliø srautø anestezijos saugumà? 

Pirmiausia turi bûti apsaugotas pacientas. Per 

didelis dujø nuotëkis turi bûti laiku paðalintas. Á kvëpavimo 

sistemà dujø tiekiant maþiau negu reikia konkreèiam 

pacientui arba kai yra jø nuotëkis, pasikeis 

ventiliacijos modelis, nukris virðutinis ir plato spaudimas 

ir minutinis tûris (8, 9). Skirtumas tarp anestetiko 

koncentracijos ðvieþiose dujose ir kvëpavimo sistemoje 

didëja maþëjant srautui. Esant labai maþam 

ðvieþiø dujø srauto greièiui (< 1,0 l/min.), garintuve 

turi bûti nustatomos didesnës anestetiko koncentracijos. 

Sumaþëjus ðvieþiø dujø srautui anglies dioksido 

absorbento suvartojama daugiau (4). 

Bûtina nuolat stebëti spaudimà kvëpavimo takuose 

bei minutinio tûrio ákvepiamojo deguonies kieká. 

Taip pat labai svarbu stebëti anestetiko koncentracijos 

rodiklius. Anglies dioksido koncentracijos kvëpavimo 

sistemoje rodiklá reikia nuolat kontroliuoti (10, 

11). Jis padeda vertinti paciento bûklæ bei anestezijos 

aparato darbà. Minëtos priemonës, uþtikrinanèios saugià 

maþø srautø anestezijà, iðvardytos Europos techninëje 

normoje EN740, kuri yra privaloma visoms Europos 

Sàjungos ðalims (12). 

Azoto suboksido uþdarame kontûre atsisakoma dël 

ðiø prieþasèiø: 1) nenaudojant azoto suboksido didëja 

pertekliniø dujø kiekis, geriau uþsipildo kvëpavimo 

sistema; 2) á kvëpavimo sistemà patenkantis dujø 

tûris, kompensuojant jø nuostolius dël pasisavinimo, 

visos anestezijos metu lieka pastovus, o tai palengvi-


na maþø srautø anestezijos atlikimà ir sumaþina atsitiktinio 

dujø tûrio deficito tikimybæ; 3) trumpesnë pradinë 

anestezijos fazë, nes nebedaroma denitrogenizacija; 

4) per trumpesná laikà pasiekiama norima anestetiko 

koncentracija, nes su pradiniu dideliu srautu á 

kvëpavimo sistemà greièiau patenka reikiamas jo kiekis 

(13). Inhaliaciniø anestetikø vartojimas leidþia iðryðkinti 

jø klinikines savybes ir ypatumus mononarkozës 

metu. 

Maþø srautø anestezijos metodai leidþia vis tiksliau 

reguliuoti ðvieþiø dujø srautà (4). Kadangi yra 

skirstomasis voþtuvas, tai kvëpavimo fazëje ðvieþios 

dujos patenka ne á paèià kvëpavimo sistemà, bet laikomos 

rankinëje pûslëje, kuri yra tarsi dujø rezervuaras. 

Tik iðkvëpimo fazës metu voþtuvas atsidaro, atidarydamas 

kelià á dujø rezervuarà bei kvëpavimo sistemà. 

Taigi ðvieþiø dujø papildymas vyksta per skirstomàjá 

voþtuvà, kuris su pertrûkiais tiekia dujas á kvëpavimo 

sistemà ákvëpimo metu (CATO (Dräger), Heyer 

ir Megamed narkozës aparatuose). 

Daugelis ðiuolaikiniø narkozës aparatø tinka ávairiø 

srautø anestezijai atlikti. Maþo srauto anestezijas 

(1,0 l/min.) galima atlikti su ðiais aparatais: 

NARKOMED-4 (North American Dräger), SERVO-VEN- 

TILATOR with circle system (Siemens), SULLA 800/ 

808 (Dräger); maþo ir minimalaus srauto anestezijas 

(1,0 ir 0,5 l/min.) – su DOGMA, ACCESS, NARKOMAT 

(Heyer), FABIUS, JULIAN (Dräger), VENTILATOR-711 

(Siemens), SULLA 909 (Dräger); maþo ir minimalaus 

srauto anestezijas, pereinant á uþdarà kontûrà (1,0; 

0,5; 0,2-0,3 l/min.), – su AESTIVA 3000, AS/3 ADU 

(Datex Engström), CATO, CICERO EM (Dräger), ELSA, 

EAS 9010 (Engström), MEGAMED 700, MIVOLAN 

(Megamed), MODULUS SE, EXCEL SE (Ohmeda). 

IÐVADOS 

Maþø srautø anestezijos metodai duoda ekonominæ 

naudà, þymiai maþesni inhaliaciniø anestetikø kiekiai 

patenka á aplinkà. Narkozës aparatai maþo ir 

minimalaus srauto anestezijoms atlikti turi atitikti specifinius 

techninius reikalavimus, bûti gerai priþiûrimi. 

Maþo ir minimalaus srauto anestezijas galima saugiai 

atlikti naudojant ávairius anestetikus, taip pat ir 

uþdarame kontûre. 

Literatûra 

1. Suttner S., Boldt J. Low-flow anaesthesia. Does it have potential 

pharmacoeconomic consequences? Pharmacoeconomics 2000, 

17, 585-590. 

63 

2. Wiesner G., Harth M., Hoerauf K., Szulc R., Jurczyk W., 

Sobczynski P., Hobbhahn J., Taeger K. Occupational exposure to inhaled 

anaesthetics: a follow-up study on anaesthetists of an eastern 

European university hospital. Acta Anaesthesiol. Scand. 2000, 44, 

804-806. 

3. Byhahn C., Wilke H.J., Westpphal K. Occupational exposure 

to volatile anaesthetics: epidemiology and approaches to reducing 

the problem. CNS Drugs 2001, 15, 197-215. 

4. Baum J.A. Low-flow anesthesia: theory, practice, technical 

preconditions, advantages, and foreign gas accumulation. J. Anesth. 

1999, 13, 166-174. 

5. Joyce J.A. Xenon: anesthesia for the 21st century. AANA J. 

2000, 68, 259-264. 

6. Johansson A., Lundberg D., Luttropp H.H. Low-flow anaesthesia 

with desflurane: kinetics during clinical procedures. Eur. J. 

Anaesthesiol. 2001, 18, 499-504. 

7. Baum J., Stanke H.G. Low-flow and minimal-flow anesthesia 

with sevoflurane. Anaesthesist 1998, 47 Suppl 1, S70-76. 

8. Honemann C.W., Hahnenkamp K., Mollhoff T., Baum J.A. 

Minimal-flow anaesthesia with controlled ventilation: comparison between 

laryngeal mask airway and endotracheal tube. Eur. J. Anaesthesiol. 

2001, 18, 458-466. 

9. Coetzee J.F., Stewart L.J. Fresh gas flow is not the only 

determinant of volatile agent consumption: a multi-centre study of 

low-flow anaesthesia. Br. J. Anaesth. 2002,88, 46-55. 

10. Juniot A, Seltzer S, Louvier N, Milesi-Defrance N, Cros- 

Terraux N. Adsorption of carbon dioxide gas. Ann. Fr. Anesth. Reanim. 

1999, 18, 319-331. 

11. Higuchi H., Adachi Y., Arimura S., Kanno M., Satoh T. The 

carbon dioxide absorption capacity of Amsorb is half that of soda 

lime. Anesth. Analg. 2001, 93, 221-225. 

12. Health and Safety Executive. Anestetic agents: Controling 

Exposure under COSHH. HSE Books. ISBN 0717610438. 

13. Baum J., Sievert B., Stanke H.G., Brauer K., Sachs G. Nitrous 

oxide free low-flow anesthesia. Anaesthesiol. Reanim. 2000, 25, 

60-67. 

Recenzavo prof. habil. dr. J.Ivaðkevièius, 

doc. dr. J.Ðipylaitë 

LOW AND MINIMAL FLOW ANESTHESIA, METHODS AND 

CLINICAL EXPIERENCE 

J.Norkaitis, S.Vosylius 

Summary 

Key words: low-flow anesthesia, minimal flow anesthesia, anesthetics. 

The advantages of low-flow anesthesia are the reduction of anesthetic 

gas and vapor consumption, the decrease in atmospheric pollution 

and the significant reduction in costs. The equipment must meet 

the specific requirements and careful maintenance of the anesthetic 

machines is needed. Safe perfomance of low-flow anesthesia with a 

fresh gas flow rate of 1.0 l/min or 0.5 l/min should be possible even in 

closed circuit without any problems in routine clinical practice. Practical 

aspects and clinical experience of different methods of lowflow 

anesthesia are presented. 

Gauta 2002-09-27 

¦

64 

Raktaþodþiai: ðirdies chirurgija, mirðtamumas, rizikos 

faktoriai, geriatriniai ligoniai. 

Santrauka 

Pastaraisiais metais daugëja kardiochirurginiø 

operacijø, atliekamø vyresnio amþiaus ligoniams. 

Ávertinti senyvo amþiaus ligoniø 

operacijø rezultatai. Metodika: atlikta retrospektyvinë 

ligoniø, vyresniø nei 80 metø, operuotø 

Vilniaus universiteto Ðirdies chirurgijos 

klinikoje nuo 2000 01 01 iki 2002 06 30, 

analizë. Ávertinta ðiø ligoniø operacinë rizika, 

mirðtamumas, pooperaciniø komplikacijø 

iðsivystymo daþnis. Rezultatai: tiriamuoju 

laikotarpiu operuoti 43 ligoniai, vyresni nei 

80 metø amþiaus. Moterys sudarë 48,8%, vyrai 

51,2%. 36 ið jø (83%) atliktos miokardo 

revaskuliarizavimo, 2 (4,6%) voþtuvø protezavimo, 

4 (9,3%) kombinuotos voþtuvø ir revaskuliarizavimo 

operacijos, 1 (2,3%) kylanèios 

aortos protezavimas konduitu. Stebëtas 

hospitalinis mirðtamumas 16,2%. Komplikacijos 

buvo gana daþnos tarp senyvo amþiaus 

ligoniø. Iðvados: ðirdies operacijos buvo sëkmingai 

atliekamos daugumai ligoniø, vyresniø 

nei 80 metø, nepaisant didelës operacinës 

rizikos. 

ÁVADAS 

Per pastaruosius deðimtmeèius visame pasaulyje 

stebimas vidutinës gyventojø trukmës didëjimas. 

2001 metais JAV 12% populiacijos sudarë þmonës 

virð 65 metø amþiaus. Manoma, kad iki 2030 metø 

ðis skaièius iðaugs iki 20%, be to, vis didesnæ ðiø 

gyventojø dalá sudarys asmenys virð 80 metø (1). 

Gyventojø suraðymo duomenimis, 2001 metais Lietuvoje 

stebimas ryðkus pokytis – vyresniø nei darbingo 

amþiaus þmoniø pagausëjimas nuo 18,9% iki 


ÐIRDIES OPERACIJOS SENYVO AMÞIAUS LIGONIAMS: 

RIZIKOS FAKTORIAI IR REZULTATAI 

R.SAMALAVIÈIUS, I.MISIÛRIENË, I.PASKAITË, M.JUOZAITIS 


20,2%. Gyventojø “senëjimo” procesà paryðkina vyresniø 

nei 60 metø þmoniø dalies didëjimas nuo 

15,7% iki 19,3% (2). 

Viena daþniausiø geriatriniø pacientø mirties 

prieþasèiø iðlieka ðirdies-kraujagysliø ligos. Tikëtina, 

kad vis didesnæ dalá ligoniø, kuriems bûtina 

kardiochirurginë operacija, sudarys senyvo amþiaus 

pacientai. Bus susiduriama su situacijomis, kai ligonio 

amþius vers apsvarstyti operacijos tikslingumà. 

Tokiø problemø sprendimà galëtø palengvinti 

duomenys apie vyresnio amþiaus ligoniø pooperacinæ 

eigà, iðsivysèiusias komplikacijas, atokias iðeitis 

ir gyvenimo kokybæ po operacijos. 

Pastaraisiais metais atliktos studijos parodë, 

kad kardiochirurginës operacijos, atliktos þmonëms 

virð 75 metø, þenkliai pagerino ðiø asmenø gyvenimo 

kokybæ ir nepaisant didesnio mirtingumo ir daþnesniø 

pooperaciniø komplikacijø, geriatriniø pacientø 

ilgalaikis pooperacinis iðgyvenamumas nedaug 

skyrësi nuo ligoniø, jaunesniø nei 65 m. (3, 

4). 

Literatûros duomenimis, vertinant gyvenimo 

kokybæ konservatyvus gydymas senyviems þmonëms 

ne visada duoda tokius gerus rezultatus kaip 

kardiochirurginës operacijos. Þinoma, geriausi rezultatai, 

operuojant ðios amþiaus grupës ligonius, 

gali bûti pasiekti tik individualiai vertinant kiekvieno 

ligonio prieðoperacinæ bûklæ ir þinant bendrus 

geriatriniø ligoniø ypatumus. 

Ðirdies chirurgija senyvo amþiaus ligoniams yra 

gana naujas reiðkinys Lietuvoje. Atlikdami retrospektyvinæ 

duomenø analizæ, mes ávertinome, kaip 

sëkmingai asmenims virð 80 metø atliekamos kardiochirurginës 

operacijos mûsø klinikoje. 

TIRTØJØ KONTINGENTAS IR TYRIMO 

METODIKA 

Vilniaus universiteto Ðirdies chirurgijos kliniko-


je nuo 2000 01 01 iki 2002 06 30 operuoti 43 ligoniai, 

vyresni nei 80 metø. Tai sudarë 1,44% visø 

ðiuo laikotarpiu dirbtinës kraujo apytakos sàlygomis 

operuotø ligoniø. Vidutinis ligoniø amþius – 81,6 

±2,5 metø (nuo 80 iki 91 metø). Moterys sudarë 

48,8% visø ligoniø. Prieðoperaciniai ligoniø duomenys 

pateikiami 1 lentelëje. Didþiàjà dalá sudarë 

koronarine ðirdies liga sergantys ligoniai, jiems atliktos 

miokardo revaskuliarizavimo operacijos 

(diagrama Nr. 1). Dauguma ligoniø buvo didelës 

opercinës rizikos (vertinant EuroSCORE metodika). 

Visos operacijos atliktos naudojant standartinæ dirbtinës 

kraujo apytakos metodikà. DKA metu naudoti 

membraniniai oksigenatoriai ir ritininë pompa, ar- 

1 lentelë. Prieðoperacinë ligoniø charakteristika. 

Rizikos faktorius n=43 % 

Amþius (m) 81,6 ± 2,5 

Moteriðka lyt. 21 48,8 

NYHA IV 30 69,7 

Hipertoninë liga 29 67,4 

Diabetas 3 6,9 

Buvæ MI 26 60,4 

Buvusi PTKA 3 6,9 

COPL 9 20,9 

KIAB 1 2,3 

Skubi operacija 11 25,5 

EuroSCORE 7,9±3,1 5-18 

MI – miokardo infarktas, PTKA – perkutaninë koronarø angioplastika, 

COPL – chroninë obstrukcinë plauèiø liga, KIAB – kontrapulsacija intraaortiniu 

balionëliu. 

2 lentelë. Operaciniai duomenys. 

Operaciniai duomenys 

Operacijos trukmë (min) 224,6±78,7 

DKA trukmë (min) 116,1±47,2 

Aortos uþspaudimo trukmë (min) 64,9±26,3 

Temperatûra (ºC) 31,9±2,0 

Fentanilis (ìg/kg) 25,6±9,2 

DKA – dirbtinë kraujo apytaka. 

3 lentelë. Pooperacinës komplikacijos. 

Komplikacijos n % 

Mirðtamumas 7 16,2 

ÛSKS 3 6,9 

MI 2 4,6 

EÐS 4 9,3 

KIAB 4 9,3 

DPV>24 val. 5 11,6 

Retorakotomija 6 13,9 

Kraujo produktai 25 58,1 

RITS (dienos) 3,8±4,3 

RITS>2 d. 22 51,2 

ÛSKS – ûmus smegenø kraujotakos sutrikimas, MI – miokardo infarktas, 

EÐS – elektrinë ðirdies stimuliacija, DPV – dirbtinë plauèiø ventiliacija, RITS 

– reanimacijos-intensyvios terapijos skyrius. 

65 

terinis kraujospûdis palaikytas 70-90 mmHg, taikyta 

nedidelio (32-34°C) ir vidutinio (28-30°C) laipsnio 

hipotermija, pradinë heparinizacija - 400 vv/ 

kg, sekanèios heparino dozës kartotos palaikant 

ACT>480 s. Visiems ligoniams atlikta vidurinë iðilginë 

sternotomija. Atliekant miokardo revaskuliarizavimo 

operacijas aorta buvo uþspaudþiama formuojant 

distalines jungtis, vëliau – dalinai uþspaudþiama 

formuojant proksimalines. Miokardo apsaugai 

visiems ligoniams naudota nuo 1997 metø klinikoje 

vartojama drungno kraujo kardioplegija. 

Anestezija atlikta indukcijai naudojant standartines 

fentanilio, midazolamo ar tiopentalio dozes, palaikyta 

fentaniliu, midazolamu, propofoliu ir inhaliaciniais 

anestetikais (izofluranu). Raumenø relaksacijai 

naudotas arduanas ar trakriumas. Operacinio 

laikotarpio duomenys pateikiami 2 lentelëje. Po operacijos 

visi ligoniai gydyti reanimacijos - intensyvios 

terapijos skyriuje. 

Visi duomenys buvo kaupiami pagal sudarytà 

protokolà ir áraðomi á kompiuterinæ duomenø bazæ 

(Microsoft Excel). Duomenys pateikiami kaip vidurkis 

± SD ir procentinëmis iðraiðkomis. 

REZULTATAI 

Tiriamuoju laikotarpiu ligoniø, vyresniø nei 80 

metø, hospitalinis mirðtamumas buvo 16,2%. Penki 

ligoniai mirë po miokardo revaskuliarizavimo operacijø, 

1 po kylanèios aortos protezavimo konduitu 

ir 1 po kombinuotos SPD uþlopymo ir miokardo revaskuliarizavimo 

operacijos. Mirë 4 ið 11 skubos 

tvarka operuotø ligoniø (36,4%) ir 3 po planiniø operacijø 

(9,4%). Trims ligoniams (6,9%) pooperacinis 

laikotarpis komplikavosi ûmiu smegenø kraujota- 

90 

80 

70 

60 

50 

% 

40 

30 

20 

10 

0 

83 

4,6 2,3 

9,3 

AKS AVP Ao aneur Kombin. 

1 diagrama. Atliktos operacijos.

66 

kos sutrikimu. Didesniø doziø adrenalino infuzija 

hemodinamikos korekcijai (>0,05 µg/kg/min.) buvo 

taikyta 12 ligoniø (27,3%), o 4 ligoniams (9,3%) 

pooperaciniam ðirdies nepakankamumui gydyti 

naudota kontrapulsacija intraaortiniu balionëliu. 

Penkiems (11,6%) ligoniams trukmë iki ekstubacijos 

buvo ilgesnë nei 24 val. Kraujo produktai naudoti 

25 (58,1%) ligoniams (890±698 ml eritrocitø 

masës ir 746±339 ml ðaldytos plazmos). Vidutinë 

gydymo reanimacijos-intensyvios terapijos skyriuje 

trukmë 3,9±4,3 paros (1-19), pakartotinai á reanimacijos-intesyvios 

terapijos skyriø stacionarizuoti 

4 (9,3%) ligoniai. Dviems ligoniams pooperaciniu 

laikotarpiu reikëjo pastovaus elektrinio ðirdies stimuliatoriaus 

implantavimo. Pooperacinës komplikacijos 

pateikiamos 3 lentelëje. 48,8% ligoniø pooperacinë 

eiga buvo sklandi, be komplikacijø. 

APTARIMAS 

Pastaraisiais metais, tobulëjant chirurginei technikai, 

dirbtinës kraujo apytakos ir miokardo apsaugos 

metodikoms, daugelyje klinikø vis didesniam 

skaièiui vyresnio amþiaus ligoniø atliekamos ðirdies 

operacijos (5-7). Taèiau lyginant operacijø rezultatus 

su jaunesnio amþiaus ligoniø grupe, daugelis 

tyrinëtojø randa þymiai didesná operaciná mirðtamumà 

ir pooperaciniø komplikacijø iðsivystymo 

daþná tarp vyresniø ligoniø (8). Autoriai tai sieja su 

toliau paþengusia liga ir sumaþëjusiomis organø 

rezervinëmis galimybëmis, sàlygotomis senëjimo 

proceso (9). Mûsø klinikoje ligoniø, vyresniø nei 

80 metø, operacinis mirðtamumas - 16,2%, ávairiø 

autoriø literatûroje pateikiamas mirðtamumo procentas 

svyruoja nuo 8% iki 24% (10-12). Operacijos 

skubumas taip pat yra vienas ið svarbiausiø 

veiksniø, didinanèiø operacijos rizikà tarp senyvo 

amþiaus þmoniø (13). Mûsø duomenimis, net 25% 

operacijø buvo atliekamos skubos tvarka. Mirðtamumas 

po skubiø operacijø buvo þenkliai didesnis 

nei planine tvarka operuotø ligoniø (atitinkamai 

36,4% ir 9,4%). Ankstyvesnë ligø diagnostika tarp 

vyresnio amþiaus ligoniø ágalintø operacijas atlikti 

planine tvarka, kas galëtø teigiamai átakoti operacijø 

rezultatus. 

51,2% visø ligoniø pooperaciniu laikotarpiu turëjo 

vienokiø ar kitokiø komplikacijø. Ir nors rimtos 

komplikacijos, tokios kaip ûmus smegenø kraujotakos 

sutrikimas, maþo ðirdies minutinio tûrio sindromas 

ar retorakotomijos dël padidinto poopera- 


cinio kraujavimo buvo gana daþnos tarp ðiø ligoniø, 

panaðûs rezultatai yra pateikiami ir literatûroje 

(14). 

IÐVADOS 

1. Ðirdies operacijos gali bûti sëkmingai atliekamos 

daugumai ligoniø, vyresniø nei 80 metø, nepaisant 

didelës operacinës rizikos. 

2. Operacijos skubumas yra vienas ið faktoriø, 

didinanèiø pooperaciná mirðtamumà, todël esant galimybei 

senyvo amþiaus ligoniai turëtø bûti operuojami 

stabilizavus jø bûklæ terapinëmis priemonëmis. 

Literatûra 

1. Mark H. Bers, Berkow R. The Merck Manual,17th edition, 

1999. 

2. www.std.lt/ 

3. Sakamoto S., Matsubara J. Coronary artery bypass grafting 

in octogenarians. Cardiovasc. Surg., 2001, 5(9), 487-491. 

4. Kolh P., Kerzman A., Lahaye L. Cardiac surgery in octogenarians. 

Eur. Heart J., 2001, 22, 1235-1243. 

5. Craver J. M., Puskas D., Weintraub W. 601 octogenerians 

undergoing cardiac surgery: outcome and comparision with younger 

age groups. Ann. Thorac. Surg., 1999, 67, 1104-1110. 

6. Alexander K.P., Anstrom K.J., Muhlbaier L.H . Outcomes 

of cardiac surgery in patients > or = 80 years: results from the National 

Cardiovascular Network. J. Am. Coll. Cardiol., 2000, 35(3), 731– 

789. 

7. Miller D.J., Samuels L.E., Kaufman M.S. Coronary artery 

bypass surgery in nonagenarians. Angiology, 1999, 50(3), 613–617. 

8. Stemmer E., Aronow W. Surgical management of coronary 

arterial disease in the elderly. Coronary Artery Disease 1998, 9, 279– 

290. 

9. Christenson J., Simonet F., Schmutziger M. The influence 

of age on the outcome of the primary coronary artery bypass grafting. 

J. Cardiovasc. Surg. (Turin), 1999, 40, 333 –339. 

10. Poveda C., Calvo M., Liorca J. Factores pre y perioperatorios 

determinantes de la mortalidad precoz en pacientes mayores de 

anos sometidos a circulacion extracorporea. Rev. Esp. Cardiol. 2000, 

53(10), 1365 – 1372. 

11. Wong S., Bell S., Ruygrok P. Cardiac surgery in octogenarians 

– the Green Lane Hospital experience 1995 – 1998. Aust. NZ. J. 

M. 1999, 29(6), 782–788. 

12. Smith K., Lamy A., Arthur H. Outcomes and costs of coronary 

artery bypass grafting: comparison between octogenarians and 

septuagenarians at a tertiary care centre. C.M.A.J. 2001, 165(6), 759 

– 64. 

13. Diewick M., Tandler R., Molhhof T. Heart surgery in octogenarians 

– a study on long term survival and quality of life. Thorac. 

Cardiovasc. Surg. 1997, 45, 119–26. 

14. Mortasawi A., Schroder T., Ennker I . Arterial myocardial 

revascularization in the 9 th decade of life – own results and literature 

review. J. Clin. Basic. Cardiol. 1999, 2, 53–60. 

Recenzavo med. dr. K.Ruèinskas, 

med. dr. A.Valaika


CARDIAC SURGERY IN OCTOGENARIANS: RISK FACTORS AND 

OUTCOMES 

R.Samalavièius, I.Misiûrienë, I.Paskaitë, M.Juozaitis 

Summary 

Background: An increasing number of patients aged 80 and over 

are being accepted for cardiac surgery. The aim of the study was to 

review the experience of anesthetic management in this elderly group 

of patients at our institution. 

Methods: We conducted a retrospective database review of patients 

aged 80 years and over, who had undergone open-heart surgery 

at Vilnius University Heart Surgery Clinic between January 1, 2000 

and June 30, 2002. A total number of 43 patients were analyzed. 36 

patients underwent coronary artery bypass grafting, isolated valve 

replacement was performed in 2 cases, 4 patients underwent combined 

surgery and 1 patient was operated due to dissection of aortic 

Raktaþodþiai: anestezijos kaðtai, kaðtø maþinimo analizë, 

kaðtø naudingumo analizë. 

Santrauka 

Naudojant naujas medicinines technologijas, 

farmacijos pasiekimus, didëja anestezijos kaðtai. 

Iðnagrinëjome 56 tipines kardiochirurgines 

operacijas: voþtuvø protezavimo operacijas, ðirdies 

vainikiniø arterijø operacijas, aortos rekonstrukcines 

operacijas. 

Straipsnyje pateikti anestezijos kaðtø skaièiavimai. 

Nekomplikuotø operacijø kaðtai medikamentams, 

tyrimams, kraujo produktams sudarë 

500-880 Lt. Komplikuotø operacijø sànaudos 

buvo 1,5-2 kartus didesnës. 

Remdamiesi kaðtø maþinimo ir naudingumo 

analize, ávertinome sunaudotø medikamentø, 

kraujo produktø, atliktø tyrimø pagrástumà, padarëme 

iðvadas, leidþianèias sumaþinti anestezijos 

kaðtus ir efektyviau panaudoti skiriamas 

lëðas. 

ÁVADAS 

Senstant pasaulio visuomenei ekonomiðkai iðsivysèiusiose 

ðalyse ir didëjant iðlaidoms sveikatos apsau- 

¦ 

67 

aneurysm. Preoperative risk factors, mortality and morbidity were analyzed. 

Results: Mean age of the patients was 81,6 years (range 80-91). 

22 (51,21%) were male. 25% of operations were performed as emergency’s. 

The observed hospital mortality rate was 51,2%. Mean duration 

of postoperative intensive care stay was 3,9±4,3 days (range 1- 

19). 

Conclusion: Despite the high rate of early morbidity of patients 

over 80 years of age cardiac surgery can be performed with acceptable 

mortality. Emergency surgery should be avoided if possible. 

EKONOMINIAI ASPEKTAI 

KARDIOCHIRURGINËJE ANESTEZIJOJE 

S.STANKEVIÈIUS, A.BAUBLYS 


Gauta 2002-09-26 

gai, pastarajame deðimtmetyje ekonomika tapo “varomàja” 

sveikatos apsaugos jëga. Buvo kuriamos taupymo 

programos, atliekamos medicininiø kaðtø ekonominës 

analizës, siekiama padaryti daugiau ir kuo 

maþesnëmis sànaudomis. JAV tyrinëtojø duomenimis, 

pradedant nuo 1985 metø ðirdies vainikiniø arterijø 

operacijø skaièius dvigubëja kas penkeri metai, per 

metus atliekant apie pusæ milijono kardiochirurginiø 

operacijø, joms iðleidþiama beveik 9 milijardai JAV 

doleriø (1). 

Tarp kardiochirurginiø pacientø pastebimai didëja 

senyvo amþiaus ligoniø skaièius, jø gydymo kaðtai 

didesni, palyginus su jaunesniø ligoniø grupëmis. Specializuotoje 

medicininëje literatûroje diskutuojama, 

ar pateisinamas senyvo amþiaus þmoniø kardiochirurginis 

gydymas, turint omenyje didesná pooperaciná 

mirðtamumà ir gydymo kaðtus (3, 12). 

Anesteziologinëje literatûroje vis daþniau sutinkami 

ekonominio pobûdþio straipsniai. Taèiau Lietuvoje 

anesteziologai ðitai problemai skiria nepakankamai 

dëmesio. Tokio poþiûrio prieþastys: 

a) nepakanka þiniø ir duomenø ekonominei analizei 

atlikti, 

b) gydytojai nenori gaiðti laiko, nes, jø manymu, 

anestezijos kaðtai pernelyg maþi lyginant su visomis

68 

ligoninës iðlaidomis. 

JAV ekonomistø duomenimis, iðlaidos anestezijai 

sudaro 3-5% viso sveikatos apsaugos biudþeto ir apie 

5-6% ligoninës biudþeto (1, 5). 

Anestezijos skyriø iðlaidos vaistams sudaro 5-25% 

visø ligoninës farmaciniø iðlaidø. Sparèiai diegiant 

naujas medicinines technologijas, farmacijos pasiekimus, 

gydymo kaðtai didëja. Pinigai, iðleisti kardiochirurginio 

ligonio gydymui operacinëje, sudaro iki 

1/3 visø jo gydymo kaðtø (1). Kardiochirurginio ligonio 

gydymo kaðtus átakoja ligonio rizikos faktoriai: 

· amþius, 

· pakartotinë ðirdies operacija, 

· sumaþinta skilvelio funkcija, 

· lytis, 

· gydytojø kvalifikacija, 

· cukraligë, 

· paþeistø ðirdies kraujagysliø, voþtuvø skaièius. 

Ávertinus rizikos faktorius, prognozuojama gydymo 

iðeitis ir kaðtai (1). 

Pradëjus taikyti “maþo dujø srauto” metodikà, JAV 

per metus sutaupoma apie 100 mln. JAV doleriø. Taikant 

ankstyvà ekstubacijà, kardiochirurgijoje hospitalizacijos 

laikas sutrumpëjo 28% ir 33% sumaþëjo 

ligonio gydymo iðlaidos (1, 10). 

Daþniausiai taikomi metodai gydymo kaðtams analizuoti 

ávertina diagnostikos ir gydymo iðlaidø adekvatumà 

jø ekonominiams ir socialiniams rezultatams. 

Kaðtø analizës metodai: 

1. Kaðtø maþinimo analizë (Cost-minimisation 

analysis); 

2. Kaðtø naudingumo analizë (Cost-benefit analysis); 

3. Kaðtø efektyvumo analizë (Cost-effectiveness 

analysis); 

4. Kaðtø naudingumo-kokybiðkumo analizë (Costutility 

analysis). 

Kaðtø maþinimo analizë leidþia pasirinkti ið keliø 

vienodai efektyviø vaistø, kitø medicininiø produktø 

pigesná nepraloðiant kokybëje. 

Kaðtø naudingumo analizë. Kaip pavyzdá galima 

pateikti dviejø anestetikø panaudojimà. Inhaliacinis 

anestetikas pigesnis, taèiau duoda daugiau pooperaciniø 

komplikacijø (pykinimas, vëmimas). Propofolis 

– brangesnis, bet pooperaciniø komplikacijø pasitaiko 

maþiau, ligonis greièiau iðbunda, galima sumaþinti 

lovadieniø skaièiø, greièiau sugráþta darbingumas 

(2, 10). 

Kaðtø efektyvumo analizë nagrinëja kaðtø ir gydymo 

efektyvumo santyká, kuomet pasirinkta gydy- 


mo taktika duoda geresnius atokius rezultatus (sëkmingai 

iðgydytø ligoniø skaièius, po sunkios iðgydytos 

ligos pragyventø metø skaièius ir t.t.). Kaðtø naudingumo 

ir kaðtø efektyvumo analizës yra neretai viena 

kità keièianèios ir tarpusavyje susijusios sàvokos. 

Kaðtø kokybiðkumo (naudingumo-kokybiðkumo) 

analizë tiria iðgydytø pacientø gyvenimo kokybæ, ávertina 

gydymo kaðtø ir kokybiðkai pragyventø metø santyká. 

Anestezijos kaðtus sudaro: 

1) iðlaidos medicininiam personalui, 

2) iðlaidos vaistams, 

3) iðlaidos medicininei árangai, 

4) iðlaidos techniniam aptarnavimui. 

DARBO TIKSLAS 

1. Ávertinti anestezijos kaðtus kardiochirurgijoje 

(Vilniaus universiteto ligoninës Santariðkiø klinikose) 

bei sunaudotø medikamentø, kraujo produktø, tyrimø 

pagrástumà. 

2. Atlikti anestezijos kaðtø maþinimo ir naudingumo 

analizæ. 

TYRIMO OBJEKTAS IR METODAI 

Ávertinome 56 tipiniø kardiochirurginiø anestezijø 

sànaudas vaistams, kraujo produktams, tyrimams, 

vienkartinei medicininei árangai. Pasinaudojome 2001 

metø anestezijos protokolais ir medicininiø produktø 

pirkimo vaþtaraðèiais. 

Suskaièiavome 40 planiniø nekomplikuotø operacijø 

iðlaidas anestezijoms (trukmë ~5 val.). Jos sudarë 

~ 500-880 Lt, vidutiniðkai ~ 700 litø (1 lentelë). 

Vienos anestezijos valandos kaina ~140 litø. 

Kità grupæ sudarë 16 operacijø, kai anestezijos 

trukmë buvo daugiau kaip 7 val., dirbtinë kraujotaka 

(DKA) – daugiau kaip 3 val. Ðitos operacijos komplikavosi 

kraujavimais, ðirdies silpnumu. Gydymui taikyta 

intraaortinë balioninë kontrapulsacija (KIAB), ekstrakorporinë 

membraninë oksigenacija (ECMO), naudoti 

kraujo produktai (daugiau kaip 1 litras). 

Aktyvus komplikacijø gydymas didina sunaudotø 

vaistø, kraujo produktø ir atliktø tyrimø kieká 1,5-2 

kartus, lyginant su nekomplikuotomis operacijomis, 

atitinkamai kinta ir anestezijos kaðtai. Labiausiai anestezijos 

kaðtus didina brangiø medikamentø, kraujo tyrimø, 

kraujo produktø naudojimas (2 lentelë). 


Vilniaus universiteto ligoninës Santariðkiø klinikose 

anesteziologijai skiriama ~ 4% ligoninës biu-


dþeto. Apie 20% skiriamø lëðø sudaro farmacinës 

iðlaidos, medicinos personalo iðlaikymas ~ 60%, ûkinis 

operaciniø aptarnavimas ~ 20%. 

Mes iðnagrinëjome tà anestezijos kaðtø dalá, kuri 

tiesiogiai priklauso nuo anesteziologo priimtø sprendimø 

ir taikytø anestezijos metodikø. 

Kitos sudëtinës anesteziologijos kaðtø dalys: iðlaidos 

personalui, árangos amortizacijos kaðtai, iðlaidos 

techniniam aptarnavimui nuo anesteziologo 

nepriklauso. 

Mûsø ligoninëje aukðèiau minëtos kaðtø analizës 

neatliekamos, nes tam nesukurta bazë. 

Toks kaðtø skaièiavimo centras JAV ligoninëje me- 

1 lentelë. Vaistø ir vienkartiniø priemoniø sànaudos vienai operacijai. 

Pavadinimas Kaina (Lt) 

1. Skrandþio zondas 1,5 

2. Ðlapimo kateteris su maiðeliu 3,5 

3. Tvarsèiai-plëvelës 3 cm x 2 6 

4. Pirðtinës nesterilios, 4 poros 0,2 

5. Pirðtinës sterilios, 1 pora 0,8 

6. Kepurë, 3 vnt. 0,6 

7. Bachilai 1,05 

8. Kraneliai, 5 vnt. 3 Lt 

9. EKG elektrodai, 5 vnt. 1,65 

10. Sistemos: transfuzinë, 1 vnt. 

1,1 

Infuzinës, 5 vnt. 

3,5 

11. Mëgintuvëliai “Hemochron”, 3 vnt. 27 

12. Ðvirkðtai 20 ml x 3 

10 ml x 4 

5 ml x 2 

50 ml x 2 

2,69 

13. Prailginimo linija, 3 vnt. 4,8 

14. Monitoringo rinkinys “Combidyn” 54 

15. Kateteris veninis 18 G 1,37 

16. Kateteris arterinis 22 G 10,5 

17. Kateteris dvikanalis “Sovecath” 43 

18. Kvëpavimo aparato vamzdþiai 9 

19. Oro filtras 7,5 

20. Drëgmës surinkëjas 12 

21. Intubacinis vamzdelis 5,8 

22. Absorbentas narkozës aparatui 4 

23. Isofluran 56 

24. Propofol 500 mg 46,9-66 

25. Fentanyl 30 ml 10,5 

26. Dormicum 5 mg 3,42 

27. Etomidat 200 mg 7,96 

28. Tracrium 250 mg 74,3 

29. Nitro-Pohl 19,5 

30. Adrenalin 1 mg 0,64 

31. Dopamine 200 mg 5,4 

32. Mesaton 1 amp. 1% 1 ml 0,3 

33. Cordaron 150 mg 1,45 

34. Betaloc 1 mg 9 

35. Zinacef 3 g 45 

36. Heparin 10 ml 7,42 

37. Protamin 45 ml 49,77 

38. Gordox 1 mln.v.v. 126 

39. Gelofuzin 500 ml 28,18 

40. Sol. Ringeri N 2 5,2 

41. Sol. NaCl 0,9% 500 ml N 2 7,96 

42. Sol. Manitoli 15% 500 ml N 1 4,96 

43. Sol. KCl 10% 100 ml N 1 4,37 

44. Sol. NaHCO3 8,4% 100 ml N 1 4,62 

45. Sol. Glucosae 5% 500 ml N 1 2,6 

46. Kiti vaistai 10-15 

47. Kraujo tyrimas N 3 ~120 

69 

tams kainuoja ~ 17 milijonø JAV doleriø (1). Tai virðija 

VUL Santariðkiø klinikø metiná biudþetà. 

Kardiochirurginës anestezijos ákainis – 420 litø. 

Mûsø skaièiavimais pigiausia anestezija nekomplikuotai 

operacijai kainuoja ~ 500 litø, esant komplikacijoms 

kaðtai didëja 1,5-2 kartus. 

Dar prieð kelerius metus nekomplikuotos kardiochirurginës 

operacijos metu buvo atliekama 10-15 tyrimø. 

Hipovolemijos korekcijai daþnai naudojama albuminas, 

kraujo produktai, koloidiniai tirpalai. Naudojant 

inhaliacinius anestetikus, dujø srautas siekia 

4-6 l/min. 

Tobulëjant anestezijos ir DKA metodikoms, 2-3 kartus 

sumaþëjo atliekamø kraujo tyrimø skaièius. Hipovolemija 

daugeliu atvejø koreguojama kristaloidiniais 

tirpalais, inhaliaciniai anestetikai naudojami taikant 

“maþo dujø srauto” metodikà. 

Kaðtø maþinimo analizæ ið dalies atlieka Valstybinë 

ligoniø kasa, vykdydama centralizuotus pirkimus. 

Taèiau neretai pigesnis medicininis produktas neatitinka 

brangesnio “analogo” kokybës. 

Ligoninës ekonominis skyrius, skaièiuodamas 

anestezijos kaðtus, neatsiþvelgia á kaðtø naudingumà. 

Naujos anestezijos metodikos brangesnës vidutiniðkai 

apie 200 Lt, taèiau jø dëka sumaþëjo lovadieniø 

skaièius reanimacijos skyriuje. 

Prieð 3-4 metus po planiniø nekomplikuotø kardiochirurginiø 

operacijø ligoniai gydësi reanimacijos 

skyriuje vidutiniðkai 2-3 paras. 

Taikant greitos ekstubacijos metodikà, dauguma 

ligoniø po planiniø nekomplikuotø operacijø kità dienà 

iðkeliami ið reanimacijos skyriaus á chirurginá. 

Padidinus anestezijos kaðtus vidutiniðkai ~ 200 Lt, 

daugeliu atvejø sutaupoma 1-2 lovadieniai. Kardiochirurginio 

ligonio gydymas reanimacijos skyriuje 

ákainuotas priklausomai nuo paslaugø lygio: 

R II – 1500 Lt, 

R III – 2400 Lt. 

2 lentelë. Brangûs vaistai. 

Pavadinimas Kaina (Lt) 

1. Gordox 10 amp. 1 mln.v.v. 126 

2. Octostim 1 amp. 15 mg 35 

3. Dilzem 1 amp. 25 mg 20 

4. Tracrium 5 amp. 250 mg 75 

5. Sevofluran 1 fl. 250 ml 785 

6. Isofluran 1 fl. 100 ml 270 

7. Propofol 500 mg 46,9-66 

8. Cyclocapron 5 g 99 

9. Betaloc 1 amp. 5 mg 9 

10. Kraujo tyrimas 1 ~ 40 

11. Trombocitai 1 terapinë dozë 200-1100 

12. Eritrocitø masë 3 dozës 112

70 


Nesunku paskaièiuoti vieno lovadienio kainà. 4. Shepard D.S., Hodgkin D., Anthony Y.E. Analysis of hospi- 

Gydymo kaina 1500 Lt 

Pvz. 

Lovadieniø skaièius 

1 diena 

= 1500 Lt 

Kaðtø naudingumas akivaizdus, lovadienio kaina 

þenkliai virðija papildomas iðlaidas anestezijai. 

Sutrumpëjus ligoniø gulëjimo laikui reanimacijos 

skyriuje, 2001 m. ðirdies operacijø skaièiø pavyko 

padidinti iki 1512, ið jø 1212 su DKA. 

Ðiandien niekam nekyla abejoniø, kad tik naujø 

technologijø ir farmacijos pasiekimø dëka mes galime 

gerinti gydymo rezultatus ir siekti ekonominio 

efekto. 

IÐVADOS 

Siekiant maksimaliai efektyviai panaudoti lëðas, 

skiriamas kardiochirurginiø ligoniø gydymui, mûsø sàlygomis 

bûtina: 

1. Standartizuoti anestezijos ir DKA metodikas; 

2. Pagrástai naudoti brangius medikamentus; 

3. Hipovolemijos korekcijai naudoti kristaloidus; 

4. Grieþtinti indikacijas kraujo ir jo preparatø panaudojimui; 

5. Taikyti kombinuotà anestezijà. Tai leidþia sumaþinti 

iðlaidas iki 27% (1); 

6. Inhaliacinius anestetikus naudoti tik taikant 

“maþo dujø srauto” metodikà; 

7. Esant galimybei naudoti “greitos ekstubacijos” 

anestezijos metodikà; 

8. Racionaliai sumaþinti tyrimø kieká. 

Literatûra 

1. Kaplan J.A., Reich D.L., Konstadt S.N. Cardiac Anesthesia. 

W.B. SAUNDERS COMPANY, 1999, 39, 1327-1333. 

2. Rowe W.L. Economics and anaesthesia. Anaesthesia, 1998, 

53, 782-788. 

3. Ch.Cheng D., Djaini G.N. Intensive Care Rounds. Cardiac 

Surgery: Anaesthetic Techniques and Postoperative Sedation. TMG 

Healthcare Communications, 1999. 

tal costs: a manual for managers. WHO. Geneva, 2000. 

5. Song D., Chung F. Fact – tracking in ambulatory anesthesia. 

Canadian Journal of Anesthesia, 2001, 48, 622-625. 

6. Beaussier M. et al. Desflurane improves the throughput of 

patients in the PACU. A cost effectiveness comparison with isofluran. 

Canadian Journal of Anesthesia, 2002, 49, 339-346. 

7. Dunkan P.G. et al. A pilot study of recovery room bypass 

(“fast-track protocol”) in a community hospital. Canadian Journal of 

Anesthesia, 2001, 48, 630-636. 

8. Jackson T., Myles P.S. Total Episode Costs in a Randomized, 

Controlled Trial of the Effectiveness of Four Anesthetics. Anesth. 

Analg., 2000, 91, 1170-1175. 

9. Lockwood G.G., White D.C. Measuring the costs of inhaled 

anaesthetics. British Journal of Anaesthesia, 2001, 87(4), 559-563. 

10. Tagliente Th.M. Pharmacoeconomics of propofol in anesthesia. 

American Journal of Health-System Pharmacy, 1997, 54(17), 

1953-1962. 

Recenzavo prof. V.Sirvydis, 

med. dr. S.Miniauskas 

CARDIAC AHESTHESIA: ECONOMIC ASPECTS 

S.Stankevièius, A.Baublys 

Summary 

Key words: costs of anesthesia, cost reduction, cost-benefit analysis. 

56 typical cardiac operations, e.g. valve replacement, coronary 

artery bypass grafting, aortic reconstruction were chosen for the analysis 

Costs of anesthesia procedures were estimated. 

Expenses for the laboratory tests, medicines and blood products 

during uncomplicated cases consisted of 500 – 880 LTL. This was 1.5 

– 2 times as costly for the complicated ones. 

On the base of cost-reduction and cost-benefit analysis validity 

of the laboratory tests, medicines and blood products were evaluated. 

Conclusions presented in the article helps to reduce anesthesia 

costs and increase their effectiveness. 

Gauta 2002-09-19 

¦


SKIRTINGØ ANESTEZIJOS METODIKØ PALYGINIMAS 

REZEKCINIØ STOROSIOS ÞARNOS VËÞIO OPERACIJØ 

METU 

(Prospektinis atsitiktiniø atvejø klinikinis tyrimas) 

K.RIMAITIS, I.MARCHERTIENË, D.PAVALKIS 

Kauno medicinos universiteto klinikø Anesteziologijos ir Chirurgijos klinikos 

Raktaþodþiai: bendrinë anestezija, epiduralinë analgezija, 

narkotiniai analgetikai, storosios þarnos vëþys, 

onkologinë chirurgija. 

Santrauka 

Palygintos dvi skirtingos anestezijos metodikos 

ir ávertinti jø privalumai bei trûkumai rezekciniø 

storosios þarnos vëþio operacijø metu. Tirta 

100 pacientø, kuriems buvo atliktos storosios 

þarnos rezekcijos dël vëþio Kauno medicinos 

universiteto klinikø (KMUK) Chirurgijos 

klinikoje 2000-2002 metais. Pacientai atsitiktiniu 

bûdu suskirstyti á dvi grupes: bendrinës anestezijos 

(BA) grupæ ir bendrinës anestezijos su 

epiduraline analgezija (BA+EA). Operacijos metu 

bendrinës anestezijos indukcija ir palaikymas 

atlikti pagal standartizuotà protokolà abiejø 

grupiø pacientams. BA grupës pacientams analgezija 

palaikyta intravenine fentanilo infuzija, 

o BA+EA grupës pacientams epiduraline fentanilo 

ir bupivakaino infuzija. Po operacijos BA+ 

EA grupës pacientams tæsta bupivakaino 1 mg/ 

ml ir fentanilo 5 µg/ml epiduralinë infuzija, o 

BA grupës pacientams skirtos 0,5-1,0 mg/kg petidino 

injekcijos á raumenis kas 4 valandas. 

Abiejø grupiø pacientai statistiðkai nesiskyrë 

amþiaus, lyties, svorio, bûklës poþiûriu pagal 

ASA klasifikacijà ir operacijos trukmæ. Suminës 

fentanilo 211±73 µg ir pipekuroniumo 

2,3±2,2 mg dozës buvo statistiðkai reikðmingai 

(p

72 

mà, kartu uþtikrindama stabilià hemodinamikà, gerina 

þarnyno kraujotakà ir oksigenacijà (1-4), maþina 

kraujo netekimà operacijos metu (1, 2). EA panaudojimas 

leidþia atlikti adekvaèià BA maþomis anestetikø 

ir raumenø relaksantø dozëmis, o dël to pacientai 

greièiau atsibunda ir kokybiðkai geriau jauèiasi (5, 

6). EA pratæsimas po operacijos, palyginti su sisteminiu 

pooperaciniu nuskausminimu, yra þymiai efektyvesnis 

(3-6), daro teigiamà átakà organizmo audiniø 

oksigenacijai ir metabolizmui (6, 7, 8), maþina pooperaciniø 

komplikacijø tikimybæ ir trumpina pacientø 

hospitalizacijos laikà (1-4, 9-12). Taèiau literatûroje 

yra prieðtaringø nuomoniø dël EA átakos pooperacinei 

eigai, komplikacijø iðsivystymo ir storosios þarnos 

anastomozës gijimo (13-16). 

Daugelio klinikiniø studijø autoriai pateikia skirtingø 

pilvo chirurgijos srièiø duomenis, apibendrindami 

skirtingomis ligomis serganèiø pacientø rezultatus 

(1-4, 9, 17-19). Dël anestezijos ir pooperacinio 

nuskausminimo metodikø bei rezultatø vertinimo kriterijø 

skirtumø galima padaryti prieðtaringø ar net klaidingø 

iðvadø. Todël, norëdami palyginti dvi standartizuotas 

anestezijos ir pooperacinio nuskausminimo metodikas 

vienoje onkologinës pilvo chirurgijos srityje, 

atlikome ðià atsitiktiniø atvejø klinikinæ studijà. 

TYRIMO TIKSLAS 

Ávertinti dviejø skirtingø anestezijos metodikø privalumus 

ir trûkumus gydant storosios þarnos vëþá. 

TYRIMO OBJEKTAS IR METODIKA 

Tirta 100 ASA (American Society of Anesthesiologists) 

1-3-ios klasës pacientø, kuriems buvo atliekamos 

planinës storosios þarnos rezekcijos dël vëþio 

KMUK Chirurgijos klinikoje 2000-2002 metais. Pacientai, 

atsisakæ dalyvauti tyrime, operuojami skubos tvarka, 

o didesnës negu 3-ios ASA klasës, esant kontraindikacijø 

atlikti EA, á tyrimà neátraukti. Patvirtinus regioniniam 

etikos komitetui ir gavus kiekvieno informuoto 

ligonio raðytiná sutikimà dalyvauti studijoje, 

atsitiktinës atrankos bûdu pacientai suskirstyti á dvi 

tiriamàsias grupes po 50: BA grupë, kurioje taikyta 

subalansuota BA operacijos metu ir sisteminis nuskausminimas 

po operacijos, ir BA+EA grupë, kurioje naudota 

kombinuota bendrinë anestezija ir epiduralinë 

analgezija tæsiant pooperaciná epiduraliná nuskausminimà. 

Visas operacijas atliko keturiø koloproktologijos 

sektoriaus chirurgø brigada, o visas anestezijas 

ðiame sektoriuje praktikuojantis anesteziologas. 


Anestezijos metodika 

Abiejø grupiø pacientai buvo premedikuoti 10 mg 

diazepamo p/o likus 1 val. iki operacijos. Operacinëje 

kateterizuota periferinë vena 16G kateteriu ir prijungtas 

visavertis monitoriavimas. Iki operacijos pradþios 

visiems pacientams á venà sulaðinta 10 ml/kg 

kristaloidø. BA+EA grupës pacientams kateterizuotas 

epiduralinis tarpas T10-L2 lygiu. Epiduralinis kateteris 

ákiðtas 4-5 cm á virðø ir suðvirkðta test dozë: 2% 3 

ml lidokaino su 5 µg/ml adrenalino. Pradinë dozë 

0,25% bupivakaino su 10 µg/ml fentanilo buvo ðvirkðèiama 

po 5 ml, kol sensorinis epiduralinis blokas pasiekë 

T4 segmentiná lygá. 

Bendrinës anestezijos indukcija atlikta vienodai 

abiejø grupiø pacientams: 1,5-2,5 mg/kg propofolo, 

2-3 µg/kg fentanilo ir 50-60 µg/kg pipekuroniumo ir 

intubuota trachëja. Propofolo infuzija 3-5 mg/kg/val. 

pradëta nedelsiant anestezijai palaikyti ir tæsta iki odos 

uþsiuvimo. 

Analgezijai palaikyti BA grupëje pradëta fentanilo 

infuzija 3-5 ìg/kg/val. greièiu á venà ir tæsta iki 

pilvaplëvës uþsiuvimo. BA+EA grupëje analgezija palaikyta 

bupivakaino 2,5 mg/ml ir fentanilo 10 µg/ml 

infuzija á epiduraliná kateterá 3-6 ml/val. greièiu iki 

operacijos pabaigos. Atsiradus neadekvaèios anestezijos 

poþymiams buvo suðvirkðèiama bolus dozë ir 

keièiami propofolo, fentanilo ar bupivakaino infuzijø 

greièiai iki pakankamo klinikinio efekto. Dirbtinë 

plauèiø ventiliacija (DPV) atlikta deguonies 

(FiO 2 =33%) ir oro miðiniu, nenaudojant jokiø inhaliaciniø 

anestetikø. Raumenø relaksacijai palaikyti naudojome 

pakartotines pipekuroniumo dozes: 0,5 pradinës 

dozës pagal klinikiná poreiká. 

Abiejø grupiø pacientams uþsiuvus odà atlikta 

standartinë dekurarizacija 15-20 µg/kg atropino ir 30- 

40 µg/kg neostigmino. 99% pacientø trachëja ekstubuota 

operacinëje, jie perveþti á pooperacines palatas. 

Viena pacientë po 6 valandø trukmës iðplëstinës 

operacijos neekstubuota perveþta á intensyviosios terapijos 

skyriø tæsiant DPV. 

Monitoriavimas operacijos metu 

Operacijos eigoje Datex-Engstrôm monitorine sistema 

registruota elektrokardiograma (EKG), sistolinis, 

diastolinis ir vidurinis arterinis kraujospûdis (AKS), ðirdies 

daþnis (ÐD), kapiliarinio kraujo prisotinimas deguonimi 

(SO 2 ). Operacijos metu registruota infuzinës 

terapijos apimtis, matuota diurezë, nukraujavimas, 

operacijos trukmë, trachëjos ekstubavimo laikas, suminës 

fentanilo ir pipekuroniumo dozës, suvartotos


adekvaèiai anestezijai palaikyti. 

Pooperacinio skausmo malðinimo protokolas 

Skausmo malðinimas pradëtas po 15 minuèiø nuo 

paciento atvykimo á pooperacinæ palatà. BA grupës 

pacientams paskirtos 0,5-1,0 mg/kg petidino injekcijos 

á raumenis kas 4 valandas. BA+EA grupës pacientams 

pratæstas epiduralinis nuskausminimas 1,0 mg/ 

ml bupivakaino ir 5 µg/ml fentanilo infuzija 3-5 ml/ 

val. greièiu. 

Jeigu BA grupës pacientams vizualinës analoginës 

skalës (VAS) skausmo balai kosulio metu buvo didesni 

kaip 4, petidino dozæ didinome iki maksimalios 

1,0 mg/kg. BA+EA grupës pacientams tokiu atveju 4 

ml bolus dozë bupivakaino ir fentanilo miðinio buvo 

skiriama á epiduraliná kateterá ir 1-2 ml/val. padidinamas 

infuzijos greitis. Nepavykus pasiekti efektyvaus 

nuskausminimo minëtomis priemonëmis abiejø grupiø 

pacientams á venà skyrëme papildomus analgetikus: 

15-30 mg ketorolako, 50-100 mg diklofenako ar 

50-100 mg tramadolo. 

Pooperacinio skausmo malðinimo efektyvumo vertinimas 

Abiejø grupiø pacientai prieð operacijà buvo in- 

1 lentelë. Demografiniai pacientø duomenys. 

BA+EA grupë 

n (%) 

vidurkis ± SD 

EA grupë 

n (%) 

vidurkis ± SD 

Moterys 26 (52%) 25 (50%) 0,84 

Vyrai 24 (48%) 25 (50%) 0,84 

Amžius (m.) 67 ± 11 65 ± 13 0,41 

Svoris (kg) 70 ± 11 74 ± 13 0,10 

Ûgis (cm) 167 ± 8 169 ± 9 0,24 

ASA 1 6 (12%) 5 (10%) 0,75 

ASA 2 32 (64%) 32 (64%) 1,0 

ASA 3 12 (24%) 13 (26%) 0,82 

2 lentelë. Chirurginës operacijos ir jø trukmë tiriamose grupëse. 

Operacijos pavadinimas 

BA grupë 

n (%) 

vidurkis±SD 

BA+EA grupë 

n (%) 

vidurkis±SD 

Resectio recti anterior 20 (40%) 21 (42%) 0,84 

Proctectomia 4 (8%) 6 (12%) 0,51 

Exstirpatio recti 4 (8%) 6 (12%) 0,51 

Resectio coli sigmoidei 3 (6%) 3 (6%) 1,0 

Hemicolectomia sinistra 4 (8%) 5 (10%) 0,73 

Hemicolectomia dextra 9 (18%) 5 (10%) 0,25 

Iðplëstinës operacijos* 

6 (12%) 4 (8%) 0,51 

Operacijos trukmë (min.) 141± 45 144 ± 38 0,72 

* Rezekcinës storosios þarnos operacijos, kuriø metu simultaniðkai atliekamos 

ginekologinës ir kitos operacijos, sàlygotos onkologinio proceso iðplitimo 

ar atskiros ligos. 

3 lentelë. Infuzinë terapija, nukraujavimas ir diurezë operacijos metu. 

BA grupë BA+EA grupë 

P 

vidurkis±SD vidurkis±SD 

Nukraujavimas (ml) 347±463 245±238 0,17 

Infuzinë terapija (ml) 3042±1004 3048±741 0,97 

Diurezë (ml) 317±133 354±198 0,28 

P 

P 

73 

struktuoti, kaip naudotis VAS (0 – jokio skausmo, 10 – 

didþiausias skausmas, koká galima ásivaizduoti) skausmo 

vertinimu. 

VAS skausmo balai buvo vertinami atskirai ramybës 

sàlygomis ir kosulio metu. AKS, ÐD, SO 2 ir kvëpavimo 

daþnis buvo registruojami. Kvëpavimo daþnio 

suretëjimà maþiau negu 10 k./min. ir (ar) SO 2 < 

90% vertinome kaip kvëpavimo slopinimà. Motorinës 

blokados laipsná vertinome pagal P.R. Bromage 4 

balø skalæ: 0 = pacientas pakelia iðtiestà kojà; 1 = 

sulenkia kojas per kelius; 2 = gali pajudinti tik pëdas; 

3 = nëra jokiø judesiø. Sedacijos laipsná vertinome 

naudodami 5 lygiø skalæ: 0 = pacientas þvalus; 1 = 

mieguistas; 2 = miega, paþadinamas balsu; 3 = miega, 

paþadinamas fiziniu dirgikliu; 4 = miega, sunkiai 

paþadinamas. Pykinimo intensyvumà vertinome pagal 

3 balø skalæ: 0 = nëra nusiskundimø, 1 = tik pykinimas, 

2 = pykinimas ir vëmimas. Papildomø analgetikø 

poreiká vertinome 3 balø skale: 0 = nereikëjo 

papildomo nuskausminimo; 1 = reikëjo vienkartinës 

dozës; 2 = reikëjo daugkartiniø doziø. 

Pooperacinio skausmo malðinimo efektyvumà ir 

nepageidaujamus reiðkinius registravome pagal standartizuotà 

protokolà 15 min. intervalais pirmàsias 2 

valandas po atvykimo á pooperacinæ palatà, vëliau 

vienos valandos intervalais iki 6-os valandos po operacijos, 

po to 4 valandø intervalais iki 24 valandø po 

operacijos. 

Statistinë analizë 

Statistinë duomenø analizë atlikta naudojantis kompiuterine 

programa STATISTICA 5. Parametriniai duomenys 

(pacientø amþius, svoris, anestetikø dozës, trachëjos 

ekstubavimo laikas, nukraujavimas, diurezë 

ir kt.) tiriamosiose grupëse analizuoti naudojant Stjudento 

(t) kriterijø nepriklausomiems atvejams. Kokybiniai 

ranginiai duomenys (VAS skausmo ávertinimas, 

sedacijos laipsnis, motorinis blokas) analizuoti nau- 

4 lentelë. Nepageidaujami efektai. 

BA grupë BA+EA grupë 

Sedacijos laipsnis (0 – 4) 1,8 ± 0,9 * 1,0 ± 0,7 

Pykinimas 16 (32%) * 3 (6%) 

Pykinimas ir vëmimas 9 (18%) 9 (18%) 

Kvëpavimo slopinimas 5 (10%) 3 (6%) 

Niežulys - 11 (22%)* 

* paþymëti statistiðkai reikðmingi skirtumai tiriamose grupëse (p

74 

dojant neparametriná Mann-Whitney U - testà nepriklausomiems 

atvejams. Kokybiniai nominaliniai duomenys 

(pacientø lytis, pykinimo daþnis, papildomø 

analgetikø poreikis ir kt.) analizuoti taikant neparametriná 

kriterijø – chi kvadratà χ 2 . Skirtumus tarp abiejø 

grupiø pacientø laikëme statistiðkai reikðmingais, 

kai p


2. Liu S., Carpenter R.L., Neal J.M. Epidural anesthesia and 

analgesia. Their role in postoperative outcome. Rev. Anaesthesiology, 

1995, 82, 1474-1506. 

3. Murayi P., Joris J., Lamy M. General anesthesia vs perimedullary 

anesthesia+general anesthesia Rev. Med. Liege, 1999, 54 (7), 

588-592. 

4. De Leon-Casasola O.A., Parker B.M., Lema M.J., Groth 

R.I., Orsini-Fuentes J. Epidural analgesia versus intravenous patientcontrolled 

analgesia. Differences in the postoperative course of cancer 

patients. Reg. Anesth., 1994, 19 (5), 307-315. 

5. Handley G.H., Silbert B.S., Mooney P.H., Schweitzer S.A., 

Allen N.B. Combined general and epidural anesthesia versus general 

anesthesia for major abdominal surgery: postanesthesia recovery characteristics. 

Reg. Anesth., 1997, 22 (5), 435-441. 

6. Woolf C.J., Chong M.S. Pre-emptive analgesia: treating postoperative 

pain by preventing the establishment of central sensitization. 

Anesth. Analg., 1993, 77, 362-379. 

7. Hasoda R., Hattori M., Shimada Y. Favorable effects of 

epidural analgesia on hemodynamics, oxygenation and metabolic 

variables in the immediate post-anesthetic period. Acta Anaesth. 

Scand., 1993, 37, 469-474. 

8. Carli F., Phil M., Halliday D. Continuous epidural blockade 

arrests the postoperative decrease in muscle protein fractional synthetic 

rate in surgical patients. Anesthesiology, 1997, 86, 1033-1040. 

9. Scott D.A., Beilby D.S.N., McClymont C. Postoperative 

analgesia using epidural infusions of fentanyl with bupivacaine. A 

prospective analysis of 1014 patients. Anaesthesiology, 1995, 83, 727- 

737. 

10. Frank E, Sood O.M.P., Torjman M., Mulholland S.G., Gomella 

L.G. Postoperative epidural analgesia following radical retropubic 

prostatectomy: outcome assessment. J. Surg. Oncology, 1998,67, 

117-12. 

11. Bredtman R.D., Herden H.N., Teichmann W., et al. Epidural 

analgesia in colonic surgery: Results of randomized prospective 

study. Br. J. Surg., 1990, 77, 638. 

12. Scott N.B., James K., Murphy M., Kehlet H. Continuous 

thoracic epidural analgesia versus combined spinal/thoracic epidural 

analgesia on pain, pulmonary function and the metabolic response 

following colonic resection. Acta. Anaesth. Scand., 1996, 40, 691- 

696. 

13. Ryan P., Schweitzer S.A., Woods R.J. Effect of epidural and 

general anaesthesia compared with general anaesthesia alone in large 

bowel anastomoses. Eur. J. Surg. 1992, 158, 45-49. 

14. Sala C., García-Granero E., Molina M.J., García J.V., Lledo 

S. Effect of epidural anesthesia on colorectal anastomosis. A tonometric 

assessment. Dis. Colon Rectum, 1997, 40 (8), 958-961. 

15. Gedney J.A., Liu E.H.C. Side – effects of epidural infusions 

of opioid bupivacaine mixtures. Anaesthesia, 1998, 53, 1148-1155. 

16. White M.J., Berghousen E.J., Dumont S.W., et al. Side effects 

during continuous epidural infusion of morphine and fentanyl. 

Can. J. Anaesth. 1992, 39, 576-582. 

17. Sjöström S., Bläss J. Postoperative analgesia with bupivacaine 

and low-dose fentanyl – a comparison of two concentrations. 

Acta Anaesth. Scand. 1998, 42, 776 – 782. 

75 

18. De Leon-Casasola O.A., Parker B.M., Lema M.J., Harrison 

P., Massey J. Postoperative epidural bupivacaine-morphine therapy. 

Experience with 4227 surgical cancer patients. Anaesthesiology, 1994, 

81, 368-375. 

19. Cox C.R., Serpell M.G., Bannister J., Coventry D.M., Williams 

D.R. A comparison of epidural infusions of fentanyl or pethidine 

with bupivacaine in the management of postoperative pain. Anaesthesia, 

1996, 51, 695-698. 

Recenzavo med. dr. Þ.Saladþinskas, 

prof. habil. dr. E.Ðirvinskas 

COMPARISON OF TWO DIFFERENT METHODS OF ANESTHE- 

SIA IN COLORECTAL CANCER SURGERY 

K.Rimaitis, I.Marchertienë, D.Pavalkis 

Summary 

Background: The purpose of our study is to compare two methods 

of anesthesia in colorectal cancer surgery, and to evaluate advantages 

and limitations of each method on the postoperative course of 

these patients. 

Methods: One hundred patients scheduled to undergo elective 

colorectal cancer surgery were randomized to receive combined general 

and epidural anesthesia followed by epidural analgesia (GEN+EA 

group) or general anesthesia followed by systemic intramuscular pethidine 

analgesia (GEN group). Total doses of fentanyl and muscle 

relaxants were registered intraoperatively. Recovery characteristics 

were also evaluated. Visual analogue scale (VAS) was used to compare 

intensiveness of pain between the two groups during 24 hours 

postoperatively. Side effects of both analgesia techniques were evaluated. 

Results: Total doses of fentanyl and pipecuronium were significantly 

(p

76 

Raktaþodþiai: anestezijos bûdai, regioninë anestezija, 

komplikacijos, bupivakainas, lidokainas. 

Virðraktikaulinë peties rezginio anestezija yra patikimesnë 

negu kiti bûdai, nes uþtikrina pilnavertæ 

virðutinës galûnës anestezijà. Taèiau plauèio kupolo 

artumas nuo dûrio vietos ir pneumotorakso tikimybë 

riboja platø ðio metodo pritaikymà. Siekiant iðvengti 

ðios komplikacijos, D.Brown ir kt. (3) pasiûlë naujà 

vertikalø virðraktikaulinës peties rezginio anestezijos 

bûdà. Ðis arba vadinamasis svambalo bûdas remiasi 

patikimais anatominiais orientyrais, o adatos 

dûrio kampas skiriasi nuo klasikinio peties rezginio 

anestezijos bûdo. Indikacijos vertikaliai virðraktikaulinei 

peties rezginio anestezijai – plaðtakos ir rankos 

operacijos. Mes atlikome 180 vertikaliø virðraktikauliniø 

peties nervinio rezginio anestezijø, bet mums 

nepasitaikë pneumotorakso nei kitø sunkiø su ðiuo 

anestezijos bûdu susijusiø komplikacijø. 

Tikslas – supaþindinti ðalies anesteziologus su neseniai 

apraðytu (3) nauju petinio rezginio virðraktikaulinës 

anestezijos bûdu, pagrástu kompiuterinës tomografijos 

analize ir ryðiais tarp petinio rezginio ir 

lengvai randamø anatominiø orientyrø. Kadangi rezginys 

lengvai surandamas ir labai sëkmingai anestezuojamas, 

todël ðis bûdas labai tinka intensyvios chirurginës 

praktikos atveju. Nervø stimuliatoriumi galima 

identifikuoti atskirus rezginio elementus, kas labai 

palengvina rezidentø apmokymà. Be to, ðis bûdas 

padeda iðvengti pneumotorakso pavojaus. 

Metodika. D.Brown ir kt. (3, 5) pasiûlytu bûdu anestezija 

atliekama pacientui gulint ant nugaros ir jo galvà 

vos pasukus á prieðingà pusæ. Paciento papraðoma 

atsargiai pakelti galvà nuo stalo, nes tada iðryðkëja 

galvos sukamasis raumuo, kurá galima lengvai apèiuopti. 

Dûrio taðkas yra tiksliai virð raktikaulio, kur 

minëto raumens lateralinis kraðtas prisitvirtina prie 

raktikaulio. Adata duriama parasagitalinëje plokðtumoje 

statmenai á stalo pavirðiø (svambalo kryptimi). 

Jeigu parestezijos nëra alkûnëje arba distaliau jos ar 


VERTIKALI VIRÐRAKTIKAULINË PETINIO 

NERVINIO REZGINIO ANESTEZIJA 

A.RUÈINSKAS 


naudojant nervo stimuliatoriø nepavyksta gauti raumenø 

atsako distaliau alkûnës, arba pasiekiamas pirmasis 

ðonkaulis, tada adata iðtraukiama á poodá ir, 

palaipsniui didinant dûrio kampà, pakreipiama kranialiau. 

Adatos nuokrypis galvos link didinamas tol, 

kol pasiekiamas peties rezginys arba kampas su vertikalia 

aðimi sudaro 20°-30°. Jeigu rezginys nesurandamas, 

adata nukreipiama kaudaline kryptimi ir analogiðkai 

nuosekliai ieðkoma rezginio. Adata visada 

turi bûti sagitalinëje plokðtumoje, t.y. nepakreipta nei 

lateraliai, nei medialiai. Gavus pakankamà parestezijà 

ar adekvatø raumenø atsakà (stimuliuojant ≤0,5 

mA srove), adata imobilizuojama ir po 3-5 ml iki reikiamo 

kiekio leidþiamas pasirinktas vietinis anestetikas. 

Rezultatai. Tai retrospektyvinë I ir II ASA klasës 

180 pacientø (134 vyrø ir 46 moterø) plaðtakos, dilbio 

ir alkûnës operacijø, atliktø 2000-2001 m. aukðèiau 

apraðytos vertikalios virðraktikaulinës anestezijos bûdu, 

analizë. Pacientø amþiaus vidurkis – 42,73±10,73 

m. Ûgio vidurkis – 173,17±7,16 cm. Svorio vidurkis – 

71,14±8,87 kg. Operacijos trukmës vidurkis – 

97,23±32,06 min. Petinio nervinio rezginio paieðka 

buvo atliekama vartojant periferiniø nervø stimuliatoriø 

(Stimuplex Dig, B.Braun Melsungen) bei izoliuotas 

adatas (Stimuplex A 50, 22G). Anestezijai buvo 

vartojami 1,5% lidokaino tirpalai, papildyti adrenalinu 

(1:200 000), ir 0,5% bupivakaino tirpalai. Ðirdies 

vainikiniø kraujagysliø patologijos bei hipertenzijos 

atvejais adrenalinas nebuvo vartojamas. Vidutinë lidokaino 

dozë – 664,21±81,88 mg. Vidutinë bupivakaino 

dozë – 89,47±21,67 mg. Operacinëje visi pacientai 

buvo premedikuojami fentanilu arba diazepamu. 

Vidutinë premedikacinë fentanilo dozë – 

118,±30,17 µg arba diazepamo vidutinë dozë – 

8,75±1,87 mg. Pasikeitus operacijos taktikai, 9,9% 

atvejø pacientai buvo intubuoti arba jiems taikyta laringinë 

kaukë. Pasitaikë 2 Hornerio sindromo atvejai, 

1 trumpalaikiø traukuliø epizodas, atsitiktinai suleidus 

lidokaino á kraujagyslæ bei keletas vietiniø anes-


tetikø lengvos intoksikacijos atvejø. Nebuvo pneumotorakso 

atvejø. 

Metodikos aptarimas. Klasikinis (D.Kulenkampff’o) 

virðraktikaulinis peties rezginio anestezijos bûdas skiriasi 

nuo vertikalaus virðraktikaulinio (svambalo) bûdo 

visø pirma adatos dûrio kampu. Anestezuojant klasikiniu 

ar uþraktikauliniu perivaskuliniu bûdu, adatos 

dûrio aðis sutampa su kûno iðilgine aðimi (t.y. duriama 

lygiagreèiai stalo pavirðiui). Duriant adata abiem 

aukðèiau minëtais bûdais, adata pasiekia rezginá jo 

siauriausioje vietoje. Duriant svambalo bûdu, rezginys 

pasiekiamas jo plaèiausioje vietoje. Pastarasis 

veiksnys labai padidina anestezijos sëkmingumà ir 

yra labai patrauklus ðio bûdo bruoþas. Kasdieninëje 

praktikoje derinant svambalo metodo paprastumà su 

parestezija ar raumenø atsaku bei lokalizuojant rezginio 

nervus, labai daþnai gaunama totalinë peties 

rezginio anestezija. E.Lanz ir kt. (2) palygino paþastinæ, 

virðraktikaulinæ bei tarplaiptinæ blokadà ir nustatë, 

kad anestezuojant virðraktikauliniu bûdu gaunama 

patikimiausia virðutinës galûnës anestezija. Tiriant 

parestezijos vietos ir anestezijos iðplitimo ryðá, 

prieita vieningos iðvados, kad viduriniojo kamieno parestezijos 

atveju visada gaunama pilnavertë virðutinës 

galûnës anestezija. Virðutinio kamieno parestezijos 

atveju daþnai nepakankamai anestezuojamas apatinis 

kamienas ir atvirkðèiai – apatinio kamieno parestezijos 

atveju nepakankamai anestezuojamas virðutinis 

kamienas. Vietinis anestetikas geriausiai pasiskirsto, 

kai jis áðvirkðèiamas gavus viduriniojo kamieno 

parestezijà. Todël þinant peties rezginio anatomijà 

lengvai randamas vidurinysis rezginio kamienas. Pacientui 

gulint ant nugaros, petinio rezginio kamienai 

iðsidësto beveik horizontaliai. Jie iðsidësto cefalokaudaliai 

tokia tvarka - virðutinis, vidurinis ir apatinis. 

Poraktikaulinë arterija rezginyje eina ventraliau apatinio 

kamieno. Anestezuojant klasikiniu virðraktikauliniu 

bûdu, adata pirmiausia palieèia virðutiná kamienà. 

Duriant giliau - palieèiamas vidurinysis kamienas. 

Jeigu adata duriama ástriþai, tai viduriniojo kamieno 

gali nepasiekti, nes ðiuo atveju ji iðeina ið rezginio 

ribø. Klinikinëje praktikoje ne visada aiðku, kaip 

reikia pakreipti adatà, kai pasiekus virðutiná kamienà, 

nepavyksta rasti viduriniojo. Ði problema lengvai sprendþiama 

svambalo bûdu. Kadangi adata orientuojamà á 

plaèiausià rezginio vietà, todël pakreipus adatà lengvai 

randamas vidurinis kamienas. Pavyzdþiui, padirginus 

virðutiná kamienà, susitraukia dvigalvis þasto raumuo. 

Tada stimuliuojanti adata iðtraukiama á poodá ir 

nukreipiama vos kaudaliau, kad stimuliuotø viduriná 

77 

kamienà. Panaðiai elgiamasi ir stimuliavus apatiná kamienà 

- adata pakreipiama galvos link ir greitai gaunamas 

vidurinio kamieno atsakas. 

Vertikalios virðraktikaulinës punkcijos metu labiausiai 

reikia vengti pneumotorakso. Ði rimta komplikacija 

pasitaiko nuo 0% iki 5% (4). Akivaizdu, kad intensyviai 

naudojant ðá metodà pneumotorakso tikimybë 

maþëja ir priartëja prie nulio. Medialiai pakreipus 

adatà, bet kurios virðraktikaulinës metodikos atveju 

galima paþeisti plautá. Todël anestezuojant svambalo 

bûdu negalima nukrypti nuo parasagitalinës plokðtumos. 

Manoma, kad didþiausias ðio metodo privalumas 

- lengvai surandamas peties rezginys, bet iðlieka 

pneumotorakso tikimybë. D.Brown ir kt. (3) nurodo, 

kad ieðkant peties rezginio elementø, adatos dûrio 

krypèiai turi reikðmës paciento kûno sandara. Maþo 

ûgio ir liesiems pacientams adatà reikia pakreipti galvos 

link. Tuo tarpu stambiems ir raumeningiems pacientams 

adata pakreipiama kaudaline kryptimi. Taèiau 

liesiems ir iðsekusiems pacientams pasitaikë keletas 

pneumotorakso atvejø. Patyrimas rodo, kad 

pneumotorakso galima iðvengti, jeigu ieðkant peties 

rezginio labai liesiems pacientams ið pradþiø adata 

pakreipiama kranialiau nuo vertikalios padëties. Siekiant 

iðvengti galimo sàlyèio su plauèio kupolu, punktuojant 

adata nukreipiama kranialine kryptimi, grieþtai 

laikantis parasagitalinës plokðtumos. Punkcijos vieta 

lieka ta pati, kaip nurodyta originale, o adata pakreipiama 

kranialiai 20°-30° kampu. Jeigu nëra sàlyèio 

su peties rezginiu, tai adata palaipsniui kreipiama 

kaudaline kryptimi tol, kol pasiekiamas peties nervinis 

rezginys. Ðis metodas nedaug pailgina procedûrà, 

nes palaipsnis adatos kampo keitimas nuo galvos 

kojø link padeda greitai surasti rezginá. 

Iðvados. Vertikali virðraktikaulinë petinio rezginio 

anestezija uþtikrina greità, patikimà ir pilnavertæ virðutinës 

galûnës anestezijà. Ðá bûdà lengva suprasti ir 

iðmokti, nes naudojami patikimi orientyrai. Siekiant 

iðvengti pneumotorakso, taikoma paprasta svambalo 

adaptacija. 

Literatûra 

1. Pavilonis S., Burneckis E. ir kt. Þmogaus anatomija. Mokslo 

leidykla, 1984, 507-511. 

2. Lanz E., Theiss D., Jankovic D. The extent of blockade 

following various techniques of brachial plexus block. Anesthesia 

and analgesia. 1983, 62, 55-58. 

3. Brown D.L., Cahill D.R., Bridenbaugh L.D. Supraclavicular 

nerve block: anatomical analysis of method to prevent pneumothorax. 

Anesthesia and analgesia 1993,76, 530-534. 

4. Finucane B.T. Complications of regional anesthesia. Churchill 

Livingstone, 1999, 69-70.

78 

5. Mulroy M.F. Regional anesthesia: an illustrated procedural 

guide, 3rd ed. Lippincott Williams and Wilkins, 2002,167-168. 

Recenzavo doc. G.Martinkënas, 

med. dr. R.Samalavièius 

VERTICAL SUPRACLAVICULAR BRACHIAL PLEXUS ANAESTHE- 

SIA 

A.Ruèinskas 

Summary 

This block is performed where the brachial plexus is presented 

most compactly at the proximal division or trunk level. Brachial plexus 

location is greatly simplified by a true vertical, or plumb bob, 


needle approach at the junction of the sternocleidomastoid muscle. 

The needle is passed in the parasagittal plane until the plexus is contacted. 

For hand surgery, stimulation of the middle trunk (hand contraction) 

has been associated with higher success rates. Risk of pneumothorax 

remains a concern but the needle steps in parasagittal plane 

helps to eliminate this complication. The indications for supraclavicular 

block are surgery of the hand and arm. During 2000-2001 

years we performed 180 vertical supraclavicular anaesthesias without 

any case of pneumothorax and other serious complications. 

Gauta 2002-09-17 

HOSPITALINË INFEKCIJA IR SUNKIOS EIGOS SEPSIS 

ILGINA GYDYMÀ INTENSYVIOSIOS TERAPIJOS SKYRIUJE 

S.VOSYLIUS, J.ÐIPYLAITË, J.IVAÐKEVIÈIUS 


Raktaþodþiai: gydymo trukmë, intensyviosios terapijos 

skyrius, hospitalinë infekcija, sepsis. 

Santrauka 

Trumpesnë ligoniø gydymo trukmë reanimacijos 

ir intensyviosios terapijos skyriuje (RITS) gali 

sumaþinti hospitaliniø infekcijø rizikà ir gydymo 

kainà. Studijos tikslas - ávertinti rizikos veiksnius, 

susijusius su uþsitæsusia gydymo trukme 

RITS. Ilgiau nei savaitæ èia gydyti ligoniai buvo 

sunkesniø bûkliø, turëjo sunkesnio laipsnio 

organø disfunkcijas, jiems daþniau iðsivystë skyriuje 

ágytos infekcijos ir sunkios eigos sepsis. 

RITS ágyta infekcija diagnozuota 25 proc., sunkios 

eigos sepsis – 12 proc. ligoniø. Ligoniai su 

èia ágyta infekcija ir sunkios eigos sepsiu buvo 

gydyti atitinkamai keturis ir du kartus ilgiau, 

palyginti su tais, kuriems nepasireiðkë ðios bûklës. 

RITS ágyta infekcija ir organø disfunkcijos 

buvo svarbiausi rizikos veiksniai, susijæ su uþsitæsusia 

gydymo trukme ðiame skyriuje. 

ÁVADAS 

Sunkias ligoniø bûkles daþnai komplikuoja RITS 

ágytos infekcijos, kurios blogina gydymo rezultatus, 

ilgina jo trukmæ, didina antibiotikø suvartojimà ir kurioms 

reikia aktyviø monitoriavimo ir gydymo priemoniø 

(1). Árodyta, kad dël ávairiø prieþasèiø uþsitæsus 

gydymui RITS didëja hospitaliniø infekcijø rizika 

(2). Atlikto darbo tikslas - ávertinti rizikos veiksnius, 

susijusius su uþsitæsusiu gydymu RITS. Ðiai studijai 

panaudota didelës apimties RITS ligoniø duomenø bazë, 

sukaupta per ilgà laikotarpá naudojant standartizuotus 

kritiniø bûkliø vertinimo kriterijus (3). 

TYRIMØ METODIKA 

Atlikta 23 mënesiø apþvalginë studija Vilniaus greitosios 

pagalbos universitetinës ligoninës RITS. Dël objektyvios 

ir tikslios duomenø analizës á studijà átraukti 

ilgiau nei 24 valandas èia gydyti ligoniai, taèiau á 

jà nepateko pakartotinai per tà patá hospitalizacijos 

laikotarpá gydyti asmenys. 1194 ligoniai atitiko ðiuos 

kriterijus. Pagal gydymo trukmæ RITS ligoniai suskirstyti 

á dvi grupes: 1) gydyti ilgiau nei 7 paras (267 

ligoniai); 2) gydyti 7 paras ir trumpiau (927 ligoniai). 

Visiems ligoniams registruoti demografiniai, fiziologiniø 

funkcijø klinikiniai duomenys, bendras bûklës 

sunkumas pirmàjà parà pagal SAPS II sistemà, laboratoriniai 

kraujo ir mikrobiologiniø tyrimø duomenys, 

gydymo trukmë ðiame skyriuje ir ligoninëje (nuo per- 

¦


këlimo á RITS iki iðraðymo ið ligoninës). Infekcijø ir 

sepsio diagnostikai naudojome standartinius kriterijus 

(3). Infekcija turëjo bûti patvirtinta klinikiniais duomenimis 

arba mikrobiologiniais tyrimais. RITS ágyta 

infekcija nustatyta, jei ji pasireiðkë ir buvo diagnozuota 

ne anksèiau kaip po 48 valandø atsidûrus ðiame 

skyriuje. 

Sunkios eigos sepsis (SES) – tai sepsis, komplikavæsis 

organø disfunkcija, hipoperfuzija ar arterine hipotenzija. 

Ðeðiø pagrindiniø organø sistemø (ðirdies 

ir kraujagysliø, neurologinës, kvëpavimo, koaguliacijos, 

reninës ir hepatinës) funkcijø sutrikimø sunkumo 

laipsnis (nuo 0 iki 4 balø) buvo vertinamas kasdien 

pagal nuolatinio organø nepakankamumo ávertinimo 

sistemà SOFA (4). Apskaièiavome ðeðiø organø 

sistemø disfunkcijø SOFA balø sumà per pirmàjà parà 

(SOFA 1), visø sistemø didþiausià sumà per visà gydymo 

RITS laikotarpá (SOFA maks.). 

Statistinë analizë. Pateikiami kiekybiniø kintamøjø 

vidurkiai su standartiniu nuokrypiu, o kokybiniø - 

procentai nuo bendrojo ligoniø grupës atvejø skai- 

1 lentelë. Reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriaus ligoniø demografiniø 

ir klinikiniø duomenø palyginimas. 

Duomenys ∗ Gydymo trukmë > 7 paros Gydymo trukmë ≤ 7 

paros 

p 

Lytis, moterys 118 (44) 451 (49) NS ∗∗ 

Amþius (metai) 59,7 ± 19,6 60,9 ± 18,0 NS 

Bûklës sunkumas (SAPS II, balai) 

Organø disfunkcijos (SOFA, 

40,5 ± 13,3 35,6 ± 16,1 < 0,001 

balai) 

4,5 ± 2,5 

3,4 ± 3,0 < 0,001 

• SOFA 1 

7,1 ± 3,6 

4,4 ± 4,0 < 0,001 

• SOFA maks. 

Organø sistemø disfunkcijos 

laipsnis (balai) 

• Ðirdies ir kraujagysliø 0,8 ± 1,3 0,8 ± 1,4 NS 

• Neurologinë 2,7 ± 1,4 1,4 ± 1,6 < 0,001 

• Kvëpavimo 0,9 ± 1,3 0,4 ± 1,0 < 0,001 

• Koaguliacijos 0,9 ± 1,0 0,5 ± 0,8 < 0,001 

• Hepatinë 1,0 ± 1,2 0,8 ± 1,1 0,009 

• Reninë 0,9 ± 0,9 0,6 ± 0,9 < 0,001 

Gydymo RITS indikacijos 

• Aktyvus monitoriavimas 8 (3) 223 (24) 

• Komos 105 (39) 164 (18) < 0,001 

• Ðokai 20 (8) 157 (17) 

• Traumos 74 (28) 155 (17) < 0,001 

Daþniausios RITS ágytos 

infekcijos 

• Centrinës nervø sistemos 53 (37) 173 (16) < 0,001 

• Kvëpavimo 167 (63) 59 (6) < 0,001 

• Intraabdominalinë 13 (5) 4 (0,5) < 0,001 

• Ðlapimo takø 48 (18) 12 (1) < 0,001 

• Kraujagysliø kateteriø 32 (12) 4 (0,5) < 0,001 

• Bakteriemija 86 (32) 22 (2) < 0,001 

Sunkios eigos sepsis 53 (20) 91 (10) < 0,001 

Infekcija, ágyta iki RITS 100 (37) 317 (34) NS 

RITS ágyta infekcija 206 (77) 92 (10) < 0,001 

Gydymo trukmë ligoninëje (paros) 26,5 ± 22,7 13,7 ± 16,3 < 0,001 

Mirðtamumas RITS 69 (26) 241 (26) NS 

Mirðtamumas ligoninëje 114 (43) 301 (32) 0,002 

* pateikiama ligoniø skaièius ir procentas arba vidurkis su standartiniu 

nuokrypiu; 

**NS -nepatikimas. 

79 

èiaus. Stjudento (t) kriterijus naudotas kiekybiniams, 

o chi kvadrato (χ 2 ) kriterijus - kokybiniams kintamiesiems 

palyginti tarp dviejø ligoniø grupiø. Visi palyginimai 

buvo neporiniai, o patikimumo kriterijai dviejø 

krypèiø. Skirtumas tarp grupiø buvo statistiðkai patikimas, 

jei reikðmingumo lygmuo (p) buvo uþ 0,05. 

Dauginës tiesinës regresijos metodas taikytas ávairiø 

klinikiniø veiksniø átakai gydymo RITS trukmei ávertinti. 

REZULTATAI 

Ið 1194 ligoniø 267 (22 proc.) RITS buvo gydyti 

ilgiau nei 7 paras. Ðiems ligoniams teko daugiau nei 

pusë (59 proc.) skyriaus lovadieniø. Jø gydymo trukmë 

ligoninëje buvo du kartus ilgesnë, palyginti su tais, 

kurie RITS buvo gydyti iki 7 parø (26,5 ir 13,7 paros, 

p

80 

Ligoniai su RITS ágyta infekcija buvo gydyti keturis 

kartus ilgiau, palyginti su tais, kuriems ðios infekcijos 

nebuvo (12,7±2,9 ir 3,3±2,8 paros; p


IÐVADOS 

Ligoniai, ágijæ infekcijà RITS, buvo gydyti keturis 

kartus ilgiau, palyginti su tais, kuriems ðios infekcijos 

nebuvo. Esant SES gydymo trukmë skyriuje buvo du 

kartus ilgesnë. RITS ágyta infekcija ir organø disfunkcijos 

- svarbiausi rizikos veiksniai, susijæ su uþsitæsusia 

gydymo trukme. 

Literatûra 

1. Girou E., Stefan F., Novara A., Safar M., Fagon J.Y. Risk 

factors and outcome of nosocomial infections: results of a matched 

case-control study of ICU patients. Am. J. Resp. Crit. Care Med., 

1998, 157, 1151-1158. 

2. De Leon-Rosales S.P., Molinar-Ramos F., Dominguez-Cherit 

G., Rangel-Frausto S., Vazquez-Ramos V.G. Prevalence of infections 

in intensive care unit in Mexico: a multicenter study. Crit. Care 

Med., 2000, 28, 1316-1321. 

3. Ivaðkevièius J., Vosylius S., Ðipylaitë J. Klinikinë informacinë 

sistema ir jos reikðmë intensyviojoje terapijoje. Medicina, 2002, 

38(5), 520-528. 

4. Vincent J.L., de Mendonca A., Cantraine F., Moreno R., 

Takala J., Suter P.M., et al. Use of the SOFA score to assess the incidence 

of organ dysfunction/failure in intensive care unit: results of a 

multicenter, prospective study. Crit. Care Med., 1998, 26, 1793-1800. 

5. Alberti C., Brun-Buisson C., Burchardi H., Martin C., Goodman 

S., Artigas A., et al. Epidemiology of sepsis and infection in 

ICU patients from an international multicentre cohort study. Intensive 

Care Med., 2002, 28, 108-121. 

6. Richards M.J., Edwards J.R., Culver D.H., Gaynes R.P. Nosocomial 

infections in medical intensive care units in the United 

States. Nosocomial infections surveillance system. Crit. Care Med., 

1999, 27, 887-892. 

7. Angus D.C., Linde-Zwirble W.T., Lidicker J., Clermont G., 

Carcillo J., Pinsky M.R. Epidemiology of severe sepsis in the United 

States. Crit. Care Med., 2001, 29, 1303-1310. 

8. Wichmann M.W., Inthorn D., Andress H.J., Schilberg F.W. 

Incidence and mortality of severe sepsis in surgical intensive care. 

Intensive Care Med., 2000, 26, 167-172. 

¦ 

81 

9. Ryan T.A., Rady M.Y., Bashour A., Leventhal M., Lytle B., 

Starr N.J. Predictors of outcome in cardiac surgical patients with prolonged 

intensive care stay. Chest 1997, 112, 1035-1042. 

10. Talmor M., Hydo L., Barie P.S. Relationship of systemic inflammatory 

response syndrome to organ dysfunction, length of stay, and 

mortality in critically surgical illness. Arch. Surg., 1999, 134, 81-87. 

11. Wong D.T., Gomez M., McGuire G.P., Kavanagh B. Utilization 

of intensive care unit days in a Canadian medical-surgical 

intensive care unit. Crit. Care Med., 1999, 27, 1319-1324. 

12. Rosenberg A.L., Zimmerman J.E., Alzola C., Draper E., 

Knaus W.A. Intensive care unit length of stay: recent changes and 

future challenges. Crit. Care Med., 2000, 28, 3465-3473. 

13. Marcin J.P., Slonim A.D., Pollack M.M., Ruttiman U.E. Longstay 

patients in the intensive care unit. Crit. Care Med., 2001, 29: 

652-657. 

Recenzavo prof. habil.dr. K.Strupas, 

dr. A.Staðinskas 

INTENSIVE CARE UNIT STAY IS PROLONGED DUE TO HOSPI- 

TAL ACQUIRED INFECTION AND SEPSIS 

S.Vosylius, J.Ðipylaitë, J.Ivaðkevièius 

Summary 

The lower risk of hospital infection and reduced cost of therapy 

can be achieved by shortening stay in the intensive care unit (ICU). 

The goal of the study – to evaluate risk factors related to prolonged 

stay in the ICU. The patients with longer stay in the ICU were more 

severely ill and had higher degree of organ dysfunction. ICU-acquired 

infection and severe sepsis were more common among these patients. 

ICU-acquired infection was diagnosed in 25% and severe sepsis 

in 12% of the patients. The patients with ICU-acquired infection 

stayed four times, patients with severe sepsis - two times longer in the 

ICU. ICU-acquired infection and severity of organ dysfunction were 

the independent risk factors related to prolonged stay in the ICU. 

Gauta 2002-09-23 

PROKALCITONINO PUSIAU KIEKYBINIO EKSPRESTESTO 

JAUTRUMAS DIAGNOZUOJANT SEPSÁ 

M.ÐERPYTIS, A.KLIMAÐAUSKAS, G.KËKÐTAS, A.BAUBLYS 


Raktaþodþiai: prokalcitoninas, sepsis, sisteminio 

uþdegiminio atsako sindromas. 

Santrauka 

Sepsis – tai viena ið daþniausiø mirðtamumo 

prieþasèiø intensyviojoje terapijoje. Ankstyva 

sepsio diagnostika ir laiku pradëtas jo gydy- 

mas þymiai sumaþina mirðtamumà. Prokalcitonino 

koncentracija serume nepadidëja sisteminio 

uþdegiminio atsako sindromo atveju, taèiau 

þenkliai padidëja sisteminës bakterinës, 

parazitinës ar grybelinës infekcijos metu. Prokalcitonino 

jautrumas diagnozuojant sepsá gali 

siekti net 100%. Mûsø studijos duomenimis, pro-

82 

kalcitonino pusiau kiekybinio eksprestesto jautrumas 

siekia 69%. Manome, kad gautà maþesná 

prokalcitonino jautrumà gali sàlygoti prokalcitonino 

pusiau kiekybinio testo ypatumai. Atliekant 

ðá testà nenustatoma tiksli prokalcitonino 

koncentracija, todël galima tam tikra paklaida. 

ÁVADAS 

Viena ið didþiausiø intensyviosios terapijos problemø 

– sepsis. JAV kasmet uþregistruojama 751 000 

atvejø. Kiekvienais metais sepsiu serganèiø ligoniø 

padaugëja 1,5%. Mirðtamumas nuo sepsio siekia 

28,6% (1). Ankstyva sepsio diagnostika þenkliai sumaþina 

mirðtamumà. Mirðtamumas sisteminio uþdegiminio 

atsako sindromo (SUAS) atveju siekia tik 7%, 

tuo tarpu sepsio - 16%, sunkaus sepsio - 20% ir sepsinio 

ðoko - 46% (2). 

Nuo 1991 metø sepsio diagnostika remiasi bendrais 

klinikiniais ir laboratoriniais poþymiais, kurie 

buvo priimti Amerikos pulmonologø ir intensyviosios 

terapijos draugijø konferencijoje Èikagoje – tai kûno 

temperatûra, ðirdies susitraukimø ir kvëpavimo daþnis, 

leukocitø kiekis kraujyje (3). Taèiau ðie poþymiai 

bûdingi ne tik sepsiui, bet ir SUAS. Todël daþnai bûna 

sunku atskirti sisteminæ infekcijà nuo bûkliø, sukelianèiø 

SUAS. Iðskirti mikroorganizmus ið kraujo pavyksta 

tik 50% ligoniø, o teigiamas kraujo pasëlis daþnai 

gali bûti tiesiog terpës uþterðimas. Todël iki ðiol 

bandoma surasti idealø sepsio poþymá, kuris leistø 

anksti diagnozuoti sepsá, bûtø jautrus ir specifiðkas, 

koreliuotø su ligos sunkumu, leistø prognozuoti ligos 

baigtá, bûtø greitai ir lengvai atliekamas. Prieðingai 

nei kiti sepsio poþymiai (C reaktyvinis baltymas (CRB), 

interleukinai, tumoro nekrozës faktorius α, neopterinas, 

elastazë, amiloidas A ir kt.) prokalcitoninas (PK) 

padidëja tik generalizuotos bakterinës, parazitinës ar 

grybelinës infekcijos metu, tuo tarpu SUAS, virusinës 

ar vietinës bakterinës infekcijos atvejais jo koncentracija 

serume iðlieka normos ribose ar padidëja labai 

neþymiai. Todël ðiuo metu PK laikomas specifiðkiausiu 

ir jautriausiu sepsio poþymiu. 

Darbo tikslas - ávertinti PK pusiau kiekybinio eksprestesto 

(PKT) jautrumà diagnozuojant sepsá ir jo koreliacijà 

su ligos baigtimi. 

PK – tai skydliaukës hormono kalcitonino, reguliuojanèio 

kalcio apykaità organizme, pirmtakas. Tai yra 

baltymas, susidedantis ið 116 amino rûgðèiø grandinës. 

Normaliai PK yra gaminamas skydliaukës C làstelëse 

– dël specifiniø proteaziø poveikio èia jis suskaldo- 


mas iki kalcitonino ir á kraujotakà praktiðkai nepatenka. 

Sveikame organizme jo koncentracija plazmoje 

yra labai maþa, nesiekia 0,1 ng/ml. Taèiau sisteminës 

infekcijos metu jo kiekis plazmoje þenkliai 

padidëja ir gali siekti 500 ng/ml, retais atvejais net 

virðyti 1000 ng/ml. Sepsio atveju PK koncentracija serume 

beveik visada virðija 2 ng/ml. Nustaèius PK koncentracijà 

≥10 ng/ml galima dràsiai teigti, kad sunkaus 

sepsio ar sepsinio ðoko diagnozë yra neabejotina. 

Tuo tarpu sepsio tikimybë esti maþa, jei PK koncentracija 

serume yra didesnë kaip 0,5 ng/ml, o jei ji 

maþesnë kaip 0,5 ng/ml, reikia ieðkoti neinfekcinës 

kilmës SUAS prieþasèiø ar vietinës infekcijos (4). 

TYRIMO OBJEKTAS IR METODIKA 

Á retrospektyvinæ studijà átraukti 105 (55 vyrai, 50 

moterø, vidutinis amþius 51,5 (17-86) metø) suaugæ 

ligoniai, kurie buvo hospitalizuoti á intensyviosios 

terapijos skyriø nuo 2000 m. vasario iki 2002 m. kovo 

mënesio átariant infekcijà. Visiems 24-iø valandø laikotarpiu 

buvo paimti kraujo pasëliai ir atliktas PKT. 

PK koncentracija serume buvo nustatoma imunochromatografiniu 

pusiau kiekybiniu eksprestestu 

(BRAHMS Diagnostica GmbH). Ðeði ligonio serumo 

laðai laðinami ant testo ir po 30 min. vertinamas spalvos 

intensyvumas, remiantis standartizuota spalvine 

gama, pagal kurià nustatoma PK koncentracija (


Mirðtamumas 2-oje grupëje buvo didesnis nei 1oje, 

taèiau negauta statistiðkai patikimos koreliacijos 

tarp PK koncentracijos ir mirðtamumo (Fisher exact 

p=0,5335, Chi-square test p=0,7321) (1 lentelë). 

DARBO REZULTATØ APTARIMAS 

1991 m. likus keliems mënesiams iki karo su Iraku 

prancûzø armijos gydytojai, ieðkodami þymës inhaliaciniam 

plauèiø paþeidimui diagnozuoti, pirmieji 

atsitiktinai pastebëjo koreliacijà tarp PK koncentracijos 

ir sepsio (5). Vëliau buvo atlikta daug eksperimentiniø 

ir klinikiniø studijø, kurios árodë, kad PK yra 

jautriausias ir specifiðkiausias sisteminës bakterinës, 

grybelinës ar parazitinës infekcijos poþymis. PK nepadidëja 

SUAS atveju, virusinës, vietinës bakterinës 

infekcijos, autoimuniniø, neoplastiniø ligø metu. SUAS 

atveju PK koncentracija serume padidëja neþymiai 

(0,41±3,04 ng/ml), tuo tarpu þenkliai iðauga esant 

sunkiam sepsiui (6,91±3,87 ng/ml) ar sepsiniam ðokui 

(12,89±4,39 ng/ml) (6). Panaðûs rezultatai gauti ir kitoje 

studijoje su 337 ligoniais. PK koncentracija SUAS 

atveju buvo 0,6±2,2, mikrobiologiðkai nepatvirtinto 

sepsio – 6,6±22,5 ng/ml, mikrobiologiðkai patvirtinto 

sepsio - 8,5±19 ng/ml, sepsinio ðoko atveju - 34,7±68,4 

(7). SUAS atveju PK koncentracija nevirðija 0,5 ng/ 

ml, tuo tarpu sisteminë infekcija galima, kai PK yra 

≥0,5 ng/ml ir jos tikimybë ypaè padidëja, jei koncentracija 

yra ≥2 ng/ml. Sepsinio ðoko atveju PK koncentracija 

beveik visada esti didesnë kaip 10 ng/ml. 

Ðiuo metu PK yra laikomas jautriausiu ir specifiðkiausiu 

rodikliu diagnozuojant bakterinæ infekcijà (2 

lentelë) (8). 

Skirtingose studijose PK, kaip bakterinës infekcijos 

poþymio, jautrumas svyruoja nuo 57% iki 100%, 

specifiðkumas nuo 50% iki 100% (6, 8-19). Tokius svyravimus 

lemia skirtingas ligoniø amþius (naujagimiai, 

vaikai, suaugæ), skirtinga pagrindinë liga (trauma, pan- 

Iðgyveno Mirë 

1 grupë 6(66,7%) 3 (33,3%) 

2 grupë 12 (60,0%) 8 (40,0%) 

1 lentelë. Ligoniø iðgyvenamumas ir 

mirðtamumas priklausomai nuo 

PK koncentracijos serume. 

2 lentelë. PK, interleukino-6, CRB ir laktatø jautrumas ir specifiðkumas 

diagnozuojant sepsá (8). 

Rodiklis (slenkstinë Jautrumas Specifiðkumas 

koncentracija) (%) (%) 

Prokalcitoninas (1 ng/ml) 89 94 

Interleukinas-6 (50 pg/ml) 65 79 

CRB (100 mg/l) 71 78 

Laktatai (2 mmol/l) 40 77 

83 

kreatitas, meningitas, ávairios operacijos ir kt.) tarp 

atskirø studijø ir pasirinkta skirtinga slenkstinë PK koncentracija. 

PK, kaip bakterinës infekcijos poþymio, 

jautrumas diferencijuojant SUAS nuo sepsio sumaþëja 

nuo 98% iki 53%, jei slenkstine PK koncentracijos 

riba pasirinksime ne 0,5 ng/ml, o 3,0 ng/ml. Atitinkamai 

specifiðkumas padidëja nuo 17% iki 86% (3 lentelë) 

(20). 

Mûsø studijos duomenimis, 69% ligoniø su mikrobiologiðkai 

patvirtintu sepsiu PK koncentracija buvo 

didesnë kaip 2 ng/ml. Taèiau 31% ligoniø mikrobiologiðkai 

patvirtinus sepsá PK koncentracija buvo maþesnë 

nei 2,0 ng/ml, nors remiantis literatûros duomenimis 

turëtø bûti didesnë. Todël PK, kaip sisteminës 

bakterinës infekcijos poþymio, jautrumas mûsø 

studijoje siekia 69%. Panaðûs rezultatai gauti ir kitose 

keliose studijose (17, 19). Mûsø nuomone, maþesná 

jautrumà, palyginti su kitomis studijomis, lëmë PK 

pusiau kiekybinio testo ypatumai. Atliekant ðá testà 

nenustatoma tiksli PK koncentracija, o tik < ar ≥ 0,5 

ng/ml, ≥2 ng/ml, ≥10 ng/ml, todël galima tam tikra 

paklaida vertinant spalvos intensyvumà ir atitinkamai 

koncentracijà. 

PK yra ne tik jautriausias ir specifiðkiausias poþymis 

diagnozuojant bakterinæ infekcijà, taèiau ir vienas 

ið geriausiø rodikliø prognozuojant ligos baigtá 

(21). PK koncentracija tarp mirusiø nuo sepsio ligoniø 

yra daug didesnë (33,5±55,1) nei iðgyvenusiø 

(17,4±41,4 ng/ml) (8). Mûsø duomenimis, ligoniø, kuriø 

PK koncentracija buvo didesnë nei 2 ng/ml ar 10 

ng/ml, mirðtamumas buvo didesnis, taèiau rezultatai 

statistiðkai nepatikimi dël nedidelio ligoniø skaièiaus. 

PK koncentracija serume padeda atskirti SUAS nuo 

sepsio, sunkaus sepsio, sepsinio ðoko, bet reikia nepamirðti, 

kad PK gali padidëti ir kai kuriø kitø neinfekciniø 

bûkliø metu. Po nudegimø PK gali padidëti 

greièiau nei per 8 val., taèiau daþniausiai jo koncentracija 

serume yra ne didesnë kaip 3 ng/ml, tuo tarpu 

prisidëjus infekcijai padidëja iki 49,8±76,9 ng/ml (22). 

Operacinë trauma taip pat sukelia laikinà PK koncentracijos 

padidëjimà, kuris priklauso nuo operacijos 

apimties ir pobûdþio (23). Po nedidelës apimties 

3 lentelë. PK jautrumo, diagnozuojant sepsá, priklausomybë nuo pasirinktos 

slenkstinës PK koncentracijos (20). 

Prokalcitonino koncentracija Jautrumas Specifiðkumas 

ng/ml 

(%) 

(%) 

0,5 97,8 17,0 

1,5 75,6 77,3 

3,0 53,3 86,4

84 

operacijø (kirkðnies iðvarþos plastikos, skydliaukës, 

tulþies pûslës paðalinimo, periferiniø kraujagysliø operacijø) 

tik 3% ligoniø PK koncentracija gali bûti didesnë 

kaip 2 ng/ml (4). Tuo tarpu po didelës apimties 

operacijø ji gali þenkliai iðaugti. 65% ligoniø po plonosios, 

storosios, riestinës ar tiesiosios þarnos rezekcijos, 

po skrandþio paðalinimo operacijos ji bûna didesnë 

nei 0,5 ng/ml, 25% ligoniø didesnë nei 2 ng/ 

ml, o pavieniais atvejais gali bûti dar didesnë, taèiau 

retai virðija 10 ng/ml (4). Po ðirdies operacijø 90% 

ligoniø PK koncentracija serume yra maþesnë nei 1,77 

ng/ml (4). Maksimali PK koncentracija bûna praëjus 

24-48 val. po operacijos, o vëliau greitai maþëja ir 

pasidaro normali. Todël ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu 

nustaèius PK koncentracijà virð 10 ng/ml, reikia 

bûti budriems dël infekciniø komplikacijø. Po operacijos 

nuolatinis PK koncentracijos stebëjimas suteikia 

daugiau vertingos informacijos nei vienkartinis 

jos nustatymas. Maþëjanti PK koncentracija rodo 

sklandþià pooperacinæ eigà, o didëjanti signalizuoja 

apie prisidëjusias infekcines komplikacijas ar dauginá 

organø disfunkcijos sindromà, blogà prognozæ. Dauginës 

traumos atveju PK koncentracija per pirmas 24- 

48 valandas taip pat padidëja, taèiau nevirðija 5 ng/ 

ml ir esant nekomplikuotai eigai maþëja (25). Kardiogeninio 

ðoko, ðiluminio smûgio atveju serume taip pat 

padidëja PK koncentracija, taèiau daug maþiau nei 

sepsinio ðoko metu (26, 27). 

Nuo 1993 m., kai þurnale Lancet pasirodë pirmasis 

straipsnis apie PK, kaip sepsio poþymá, PK tampa 

vienu ið populiariausiø markeriø diagnozuojant sepsá 

(28). Ðiuo metu tai iðties yra patikimiausias sisteminës 

bakterinës infekcijos poþymis. Nepaisant to, kad 

mûsø studijoje 31% ligoniø mikrobiologiðkai patvirtinus 

sepsá PK buvo klaidingai neigiamas, jo jautrumas 

diagnozuojant sepsá didelis. Tai nëra brangus tyrimas, 

tuo tarpu jis labai vertingas diagnozuojant sepsá ir 

pagrástai skiriant antibakteriná gydymà. 

Literatûra 

1. Angus D. C., Linde-Zwirble W. T., Lidicker J., Clermont 

G., Carcillo J., Pinsky M. R. Epidemiology of severe sepsis in the 

United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs 

of care. Crit. Care Med., 2001, 29(7), 1303-1310. 

2. Rangel-Frausto M.S., Pittet D., Costigan M., Hwang T., Davis 

C. S., Wenzel R. P. The natural history of the systemic inflammatory 

response syndrome (SIRS). A prospective study. J. A. M. A., 1995, 

11, 273(2), 117-123. 

3. Matot I., Sprung C. L. Definition of sepsis. Intensive Care 

Med., 2001, 27, S3-S9. 

4. Meisner M. Procalcitonin: A new, innovative infection parameter. 

Biochemical and clinical aspects, 3rd Edition. Georg Thie- 


me Verlag, Stuttgart, 2000. 

5. Bohuon C. A brief history of procalcitonin. Intensive Care 

Med., 2000, 26, S146-S147. 

6. Brunkhorst F. M., Wegscheider K., Forycki Z. F., Nrunkhorst 

R. Procalcitonin for early diagnosis and differentiation of SIRS, 

sepsis, severe sepsis, and septic shock. Intensive Care Med., 2000, 

26, S148-S152. 

7. Al-Nawas B., Krammer I., Shah P. M. Procalcitonin in diagnosis 

of severe infections. Eur. J. Med. Res., 1996, 1, 331-333. 

8. Müller B., Becker K. L., Schächinger H., Rickenbacher P. 

R., Huber P. R., Zimmerli W., Ritz R. Calcitonin precursors are reliable 

markers of sepsis in a medical intensive care unit. Crit. Care Med., 

2000, 28(4), 977-983. 

9. Franz A. R., Kron M., Pohlandt F., Steinbach G. Comparison 

of procalcitonin with interleukin 8, C-reactive protein and differential 

white blood cell count for the early diagnosis of bacterial 

infections in newborn infants. Pediatr. Infect. Dis. J., 1999, 18(8), 

666-671. 

10. Chiesa C., Panero A., Rossi N., Stegagno M., De Giusti 

M., Osborn J. F., Pacifico L. Reliability of procalcitonin concentrations 

for diagnosis of sepsis in critically ill neonates. Clin. Infect. 

Dis., 1998, 26(3), 664-672. 

11. Lorrot M., Moulin F., Coste J., Ravilly S., Guÿerin S., Lebon 

P., Lacombe C., Raymond J., Bohuon J., Gendrel D. Procalcitonin in 

pediatric emergencies: comparison with C-reactive protein, interleukin-6 

and interferon alpha in the differentiation between bacterial 

and viral infections. Presse Med., 2000, 29(3), 128-134. 

12. Schwarz S., Bertram M., Schwab S. Serum procalcitonin 

levels in bacterial and abacterial meningitis. Crit. Care Med., 2000, 

28(6), 1821-1832. 

13. Eberhard O.K., Haubitz M., Brunkhorst F. M., Kliem V., 

Koch K. M., Brunkhorst R. Usefulness of procalcitonin for differentiation 

between activity of systemic autoimmune disease (systemic lupus 

erythematosus/systemic antineutrophil cytoplacmic antibody-associated 

vasculitis) and invasive bacterial infection. Arthritis and Rheumatism, 

1997, 40(7), 1250-1256. 

14. Hatherill M., Tibby S. M., Sykes T., Turner C., Murdoch I. 

Diagnostic markers of infection: comparison of procalcitonin with C 

reactive protein and leucocyte count. Arch. Dis. Child., 1999, 81, 

417-421. 

15. Rothenburger M., Markewitz A., Lenz T., Kaulbach H. G., 

Marohl K., Kuhlmann D., Weinhold C. Detection of acute response 

and infection. The role of procalcitonin and C-reactive protein. Clin. 

Chem. Med., 1999, 37(3), 275-279. 

16. Ugarte H., Silva E., Mercan D., De Mendonca A., Vincent 

J. L. Procalcitonin used as a marker of infection in the intensive care 

unit. Crit. Care Med., 1999, 27(2), 498-504. 

17. Suprin E., Camus C., Gacouin A., Le Tulzo Y., Lavoue S., 

Feuillu A., Thomas R. Procalcitonin: a valuable indicator of infection 

in a medical ICU? Intensive Care Med., 2000, 26(9), 1232-1238. 

18. Cheval C., Timsit J. F., Garrouste-Orgeas M., Assicot M., 

De Jonghe B., Misset B., Bohuon C., Carlet J. Procalcitonin (PCT) is 

useful in predicting the bacterial origin of an acute circulatory failure 

in critically ill patients. Intensive Care Med., 2000, 26, S153-S158. 

19. Gendrel D., Raymond J., Coste J., Moulin F., Lorrot M., 

Guérin S., Ravilly S., Lefevre H., Royer C., Lacombe C., Palmer P., 

Bohuon C. Comparison of procalcitonin with C-reactive protein, interleukin 

6 and interferon-alpha for differentiation of bacterial vs. 

viral infections. Pediatr. Infect. Dis. J., 1999, 18, 875-881. 

20. Wanner G. A., Keel M., Steckholzer U., Beier W., Stocker 

R., Ertel W. Relationship between procalcitonin plasma levels and 

severity of injury, sepsis, organ failure, and mortality in injured pa-


tients. Crit. Care Med., 2000, 28(4), 950-957. 

21. Oberhoffer M., Vogelsang H., Rubwurm S., Hartung T., Reinhart 

K. Outcome prediction by traditional and new markers of inflammation 

in patients with sepsis. Clin. Chem. Lab. Med., 1999, 37(3), 

363-368. 

22. von Heimburg D., Stieghorst W., Khorram-Sefat R., Pallua 

N. Procalcitonin-a sepsis parameter in severe burn injuries. Burns, 

1998, 24(8), 745-750. 

23. Meisner M., Tschaikowsky K., Hutzler A., Schick C., 

Schüttler J. Postoperative plasma concentrations of procalcitonin after 

different types of surgery. Intensive Care Med., 1998, 24, 680-684. 

24. Marnitz R., Zimmermann J., Gramm H. Plasma procalcitonin 

elevation is part of the inflammatory response to major surgery. 

Shock, 1997, 7, 124. 

25. Meisner M., Reinhart K. Is procalcitonin really a marker of 

sepsis? International J. Intensive Care, 2001, 8, 15-25. 

26. de Werra I., Jaccard C., Corradin S. Cytokines, nitrite/nitrate, 

soluble tumor necrosis factor receptors, and procalcitonin concentrations: 

comparison in patients with septic shock, cardiogenic 

shock, and bacterial pneumonia. Crit. Care Med., 1997, 25, 607-613. 

27. Nylen E. S., Al Arifi A., Becker K. L., Snider R. H., Alzeer 

A. Effect of classic heatstroke on serum procalcitonin. Crit. Care Med., 

1997,25(8), 1362-1365. 

28. Assicot M., Gendrel D., Carsin H., Raymond J., Guilbaud 

J., Bohuon C. High serum procalcitonin concentrations in patients 

with sepsis and infection. Lancet, 1993, 27(341), 515-518. 

Santrauka 

Labai daþnai anestezijos, operacijos ir budimo 

metu stebimas þmogaus ðerdinës temperatûros 

maþëjimas. Bûklë, kai kûno temperatûra sumaþëja 

iki 36°C (96,8F) ar dar þemiau, vadinama 

hipotermija. 

Anestezijos, operacijos metu pacientà veikia 

daugybë faktoriø, skatinanèiø já netekti ðilumos 

(vësi aplinka, vësûs infuziniai tirpalai, neizoliuotas 

nuo aplinkos kûnas, operaciniø manipuliacijø 

vieta, atviros kûno ertmës), tuo pat 

metu pati bendrinë nejautra (anestezija) slopina 

organizmo galimybes gaminti ðilumà ir reguliuoti 

vidinæ kûno temperatûrà, todël atðàlama 

(5, 7). Hipotermija gali sutrikdyti ðirdies ir 

kraujagysliø sistemos veiklà (1), yra slopinama 

Recenzavo doc. A.Matulionis, 

doc. G.Martinkënas 

¦ 

85 

SENSITIVITY OF PROCALCITONIN SEMI-QUANTITATIVE TEST 

IN THE DIAGNOSIS OF SEPSIS 

M.Ðerpytis, A.Klimaðauskas, G.Këkðtas, A.Baublys 

Summary 

Sepsis remains one of the most frequently occuring reasons of 

mortality in intensive care. Early diagnostics and well-time treatment 

of sepsis decreases mortality considerably. Concentration of procalcitonin 

in serum does not increase in case of systemic inflammatory 

response syndrome, however it increases markedly in case of systemic 

bacterial, parasitic or fungal infections. Procalcitonin sensitivity 

in sepsis diagnostics can reach even 100%. According to our study 

data, sensitivity of procalcitonin semi-quantitative rapid test in the 

diagnosis of sepsis reaches 69%. We think, that procalcitonin sensitivity 

is conditioned by peculiarities of the semi-quantitative express 

test itself. Exact concentration of procalcitonin is not measured while 

making this test, therefore a certain deviation is possible. 

Gauta 2002-09-18 

KÛNO TEMPERATÛROS KITIMAS ANESTEZIJOS METU IR 

AKTYVAUS ÐILDYMO METODØ PALYGINIMAS 

A.GELMANAS, I.MARCHERTIENË, L.LUKOÐIENË, T.JANUÐONIS, R.SLAVINSKAS 

Kauno medicinos universiteto Anesteziologijos klinika 

kraujo kreðëjimo ir imuninë sistema, daugiau 

nukraujuojama (4), didesnë pooperacinës infekcijos 

galimybë, ilgesnis sveikimo laikotarpis (2), 

o sunkesniems ligoniams hipotermija yra susijusi 

ir su didesniu mirtingumo rodikliu. Todël 

labai svarbu þinoti ðiuos faktus, tinkamai ávertinti 

ligonio bûklæ anestezijos metu ir laiku taikyti 

priemones hipotermijos prevencijai. 

Paciento ðildymui anestezijos metu naudojamas 

priemones galima suskirstyti á dvi dideles grupes 

– pasyviosios (apklotai, galûniø vyniojimas, 

temperatûros operacinëje pakëlimas ir kt.) ir 

aktyvaus ðildymo priemonës (ðildomi èiuþiniai, 

infuziniø tirpalø ðildymas, paciento apipûtimas 

ðiltu oru (konvekcinis ðildymas)). Normotermijai 

palaikyti geriausia naudoti ðiø priemoniø de-

86 

rinius, taèiau tai ne visada ámanoma, todël svarbu 

þinoti, kurios ið jø efektyviausios. 

Darbo tikslas – nustatyti hipotermijos daþná, iðsivystymo 

greitá ir lygá anestezijos ir operacijos 

metu ir palyginti turimas aktyvaus ligonio 

ðildymo metodikas – elektriná èiuþiná ir konvekcinio 

ðildymo ðiltu oru sistemà. 

METODIKA IR PACIENTAI 

Tirti pacientai, kuriems Kauno medicinos universiteto 

klinikø (KMUK) Chirurginës klinikos operaciniame 

bloke buvo atliekamos ne trumpesnës kaip 2 

valandø trukmës operacijos pilvo ertmëje taikant bendrà 

endotrachëjinæ nejautrà. Po ávadinës anestezijos 

á stemplæ buvo ávedamas temperatûros daviklis ir ðerdinë 

kûno temperatûra registruojama 10 min. intervalais 

iki operacijos pabaigos, arba 4 valandas nuo 

ávadinës anestezijos (kuri ávyksta pirmiau). 

Pacientai atsitiktinai buvo skirstomi á tris grupes: 

1. Hipotermijos grupë - ligoniai aktyviai neðildyti. 

2. „Èiuþinio” grupë - taikytas aktyvus iðorinis ðildymas 

elektriniu ðildomuoju èiuþiniu „ASTOPAD”. 

3. Konvekcinio ðildymo grupë - taikytas aktyvus 

konvekcinis ðildymas ðiltu oru naudojant sistemà Level 

I , Medtronic, JAV. 

Ðildomojo èiuþinio (2 gr.) ir puèiamo ðilto oro (3 

gr.) temperatûra buvo vienoda - 38°C. 

Infuziniø tirpalø temperatûra visose trijose grupëse 

buvo vienoda - 36°C (tirpalai šildyti termostatinëje 

spintoje). 

Temperatûra operacinëje visais atvejais buvo 22 - 

25°C. 

Sudarytos temperatûros kitimo kreivës, jos tarpusavyje 

palygintos, apskaièiuotas patikimumo rodiklis 

pagal p, statistinei analizei naudotas Stjudento koeficientas 

(t). 

REZULTATAI 

Ið viso buvo iðtirti 92 pacientai: 30 hipotermijos 

grupëje, 32 èiuþinio ir 30 konvekcinio ðildymo grupëje. 

Grupiø sudëtis pagal demografinius rodiklius ir 

prieðoperacinæ bûklæ pateikiama 1 lentelëje. 

Stemplinës temperatûros vidutiniai dydþiai pateikiami 

2-oje lentelëje. Jau po 20 min. nuo ávadinës 

anestezijos temperatûra nukrito visose trijose grupëse 

(hipotermijos – vidutiniðkai iki 36,0°C, èiuþinio – 

iki 36,1°C, konvekcinio ðildymo – iki 35,9°C). Hipo- 


termijos grupëje temperatûra taip ir liko þemesnë nei 

36,0°C (35,1°C) iki operacijos pabaigos ar 4 valandas 

nuo anestezijos pradþios. Èiuþinio grupëje temperatûra 

lëtai kilo ir tik po 2 val. nuo anestezijos pradþios 

pasiekë 36,0°C. Greièiausiai temperatûra stemplëje 

kilo pacientus apipuèiant ðiltu oru – konvekcinio ðildymo 

grupëje. Èia jau po 30 min. temperatûra virðijo 

36,0°C, o po 1 val. pasiekë 36,7°C. 

APTARIMAS 

Stabilià þmogaus kûno temperatûrà palaikanèiø 

priemoniø visuma (vadinamoji termoreguliacinë sistema) 

uþtikrina pastovià 37°C temperatûrinæ aplinkà 

ðerdiniuose organuose. Ðiluminæ pusiausvyrà su supanèia 

aplinka (kuri daþniausiai yra vësesnë) galima 

iðreikðti tokia lygtimi: 

S = M-(R+C+K)-V-E; 

èia: 

S - ðilumos kaupimas organizme, kuris gali bûti 

teigiamas ar neigiamas priklausomai nuo to, ar daugiau 

ðilumos gaunama, ar atiduodama. 

M - metaboliniø procesø metu gaminama ðiluma, 

reikalinga normotermijai palaikyti. Jei neveiktø jokie 

ðilumos netekimo mechanizmai, ðios ðilumos pakaktø 

pakelti vidinæ kûno temperatûrà 1°C per valandà 

greièiu. 

R - spinduliavimas. Tai ðilumos perdavimas nuo 

vieno objekto pavirðiaus iki kito, kai tarp jø yra temperatûrø 

skirtumas. R reikðmë gali bûti teigiama ar 

neigiama. 

C - konvekcinis ðilumos perdavimas. Tai ðilumos 

netekimas ar gavimas ið oro ar skysèiø, judanèiø aplink 

þmogaus kûnà, kai tarp jø yra temperatûrø skirtumas. 

Kai jo nëra, C=0. C reikðmë gali bûti neigiama 

ar teigiama. 

K - kondukcinis ðilumos perdavimas. Normotermijos 

sàlygomis tai nëra pagrindinis ðilumos perdavimo 

bûdas. Jis, kaip ir konvekcija, priklauso nuo linijinio 

temperatûrø skirtumo tarp kûno ir su juo tiesiogiai 

besilieèianèio objekto. K reikðmë gali bûti neigiama 

ar teigiama. 

V - kvëpuojant perduodama ðiluma. Tai vyksta keletu 

bûdø. Dël konvekcijos tarp kvëpavimo takø bei 

plauèiø ir ákvepiamo dujø miðinio ir iðgarinant su iðkvepiamu 

oru ir dujomis. V reikðmë gali bûti teigiama 

ar neigiama. 

E - ðilumos netekimas nuo kûno pavirðiaus garuojant 

skysèiams. Prakaitavimas - vienas ið veiksmin-


giausiø bûdø þmogaus kûnui netekti ðilumos. Nevyksta 

ðaltoje aplinkoje. E skaitinë reikðmë atspindi bendrà 

ðilumos netekimà. 

Organizme nuolat reguliuojama pusiausvyra tarp 

ðilumos gamybos ir netekimo. Padidëjus ðerdinei kûno 

temperatûrai didëja ðilumos atidavimas á aplinkà , 

pvz., ðiluma iðspinduliuojama ávykus periferinei vazodilatacijai 

ir iðgarinama padidëjus prakaito liaukø 

sekrecijai. 

Kai þmogaus ðerdinë kûno temperatûra sumaþëja, 

intensyvëja medþiagø apykaita, gaminama daugiau 

ðilumos ir sumaþinamas jos netekimas. Vazokonstrikcija 

ir raumenø drebulys yra pagrindinës priemonës 

organizmui kovojant su atðalimu. Termoreguliacinës 

sistemos centras yra pagumburyje. Temperatûriniams 

svyravimams jautrûs receptoriai gauna informacijà 

apie kûno temperatûros pasikeitimus ir siunèia 

kûnui signalus á juos reaguoti. 

Minëti termoreguliaciniai mechanizmai funkcionuoja 

normaliomis sàlygomis, o anestezijos metu dël 

daugelio prieþasèiø kûno temperatûra sumaþëja. Tai 

1 lentelë. Tirtø pacientø pasiskirstymas pagal demografinius rodiklius. 

Hipotermijos grupë „Èiuþinio” grupë Konvekcinio 

ðildymo grupë 

Lyèiø pasiskirstymas 

Vyrai 15 15 14 

Moterys 15 17 16 

Amþiaus grupës 

30-50 m. 8 10 7 

51-70 m. 14 15 15 

>70 m. 8 5 8 

ASA klasë 

II 16 14 18 

III 10 9 8 

IV 4 7 4 

2 lentelë. Temperatûra stemplëje anestezijos metu trijose tiriamøjø grupëse. 

Laikas nuo 

anestezijos 

pradžios min. 

Hipotermijos grupë 

°C 

Èiuþinio grupë 

°C 

Konvekcinio 

ðildymo grupë 

°C 

0 36,7±0,2 36,7±0,1 36,6±0,1 

10 36,6±0,2 36,7±0,2 36,5±0,1 

20 36,0±0,4 36,1±0,3 35,9±0,2 

30 35,5±0,3 35,7±0,3 36,1±0,3 

40 35,3±0,4 35,7±0,4 36,3±0,4 

50 35,2±0,3 35,8±0,3 36,5±0,3 

60 35,2±0,4 35,9±0,2 36,7±0,3 

70 35,3±0,2 35,8±0,1 36,8±0,2 

80 35,1±0,3 35,9±0,3 36,8±0,1 

90 35,2±0,3 35,9±0,3 36,9±0,2 

100 35,1±0,2 36,0±0,2 36,8±0,1 

110 35,0±0,1 36,1±0,3 36,9±0,2 

120 35,1±0,3 36,0±0,3 36,9±0,1 

130 35,2±0,4 36,1±0,2 36,8±0,1 

140 35,3±0,2 36,1±0,2 36,8±0,2 

150 35,1±0,3 36,1±0,3 36,9±0,1 

87 

buvo þinoma jau XX a. pradþioje (Morely, 1903). Visi 

anestetikai stipriai slopina termoreguliacijos centrà, 

maþina ðilumos gamybà tiesiogiai slopindami medþiagø 

apykaità audiniuose. Be to, didþioji anestetikø dalis 

sukelia vazodilatacijà, o dël to netenkama daugiau 

ðilumos (8). Nuslopinus termoreguliacijos centrà 

neveikia ir pagrindiniai apsauginiai mechanizmai - 

drebulys ir vazokonstrikcija. Drebulys tampa neámanomas 

ir naudojant raumenø relaksantus. Operacinëje 

pacientas nurengiamas ir paguldomas ðaltoje aplinkoje 

ant ðalto operacinio stalo. Operacinëse palaikoma 

apie 20-25°C temperatûra, kad nesidaugintø 

mikroorganizmai ir bûtø suteiktas komfortas operuojanèiai 

komandai. Daug ðilumos pacientas netenka 

garuojant nuo jo kûno pavirðiaus ðaltiems dezinfekuojantiems 

tirpalams. Ðilumos netenkama ir per chirurginiø 

manipuliacijø vietas. Oras operacinëje kondicionuojamas, 

filtruojamas, vyksta nuolatinë cirkuliacija. 

Tai sukelia ryðkø konvekciná ðilumos netekimà 

(vëjo efektas). Ðiluma iðspinduliuojama á vësius 

aplinkinius pavirðius - sienas, lubas, grindis. Ðaltos ir 

sausos anestetinës dujos tiekiamos intubuotam pacientui 

ir ðilumos netekimas per kvëpavimo takus didëja. 

Intraveniðkai tiekiami ðalti skysèiai dar labiau didina 

kondukciná ðilumos netekimà. 

Ávertinus minëtas aplinkybes ðtai kaip pasikeièia 

termobalanso su aplinka lygties reikðmës: 

S=M↓-(R↑+C↑+K↑)-V↑-E↑ 

èia: 

M - sumaþëja metabolinës ðilumos gamyba, slopinami 

termoreguliaciniai mechanizmai, 

R - ðiluma iðspinduliuojama á operacinæ aplinkà, 

C - oro kondicionavimo sistema pastoviai judina 

orà, sukeldama vëjo poveiká atidengtam kûnui, 

K - vësi aplinka, intraveniðkai tiekiami ðalti skysèiai 

didina laidiná ðilumos netekimà, 

V - vykstant dirbtinei plauèiø ventiliacijai ðaltos, 

sausos kvëpuojamojo miðinio dujos tiekiamos pacientui, 

kuris jas ðildydamas ir drëkindamas naudoja ðilumà. 

E - kûnas tepamas ðaltu tirpalu, atviros kûno ertmës 

sukelia garavimà ir ðilumos netekimà. 

Dël visø iðvardytø pokyèiø S tampa neigiamiu dydþiu, 

pacientas ðilumos nekaupia, o pasyviai atiduoda 

á aplinkà. Þmogaus organizmas tampa poikilotermine 

sistema, kurios temperatûra artëja prie aplinkos 

temperatûros – t

88 

tûra po ávadinës anestezijos maþëja greitai – per pirmàsias 

30 min. Taip ávyksta dël to, kad periferijoje 

(odoje, poodyje, raumenyse) buvæs vësesnis kraujas 

dël anestetikø poveikio iðsiplëtus kraujagyslëms ima 

maiðytis su ðerdiniø organø krauju ir maþina jo temperatûrà 

(7, 8). Hipotermija iðsivysto 60-80 procentø 

visø anestezuojamø pacientø (7). Ilgà laikà ði problema 

nesulaukë deramo dëmesio, kol nebuvo iðtirta hipotermijos 

átaka operuojamo paciento bûsenai. Daugelis 

pastaràjá deðimtmetá atliktø tyrimø atskleidë keletà 

faktø, keièianèiø poþiûrá á kûno atðalimà anestezijos 

metu. 

Koks atðalimo poveikis ávairioms kûno sistemoms? 

Centrinë nervø sistema. Hipotermija slopina centrinæ 

nervø sistemà. CNS depresija sàlygoja ilgesná 

visø anestetikø veikimà, dël to atðalæs pacientas lëèiau 

bunda po anestezijos. 

Ðirdies ir kraujagysliø sistema. Hipotermijos poveikis 

ðirdies ir kraujagysliø sistemai daþnai vadinamas 

maratono efektu. Anestezijos metu sumaþëja ðirdies 

minutinis tûris, padidëja kraujo klampumas, sulëtëja 

kraujo tëkmë. Budimo metu termoreguliacinis 

centras gauna informacijà apie sumaþëjusià ðerdinæ 

temperatûrà ir ásijungia organizmo ðilumos gamybos 

ir iðsaugojimo mechanizmai - atsiranda drebulys ir 

periferinë vazokonstrikcija. Raumenø drebulys padidina 

deguonies poreiká iki keturiø kartø, padidëja metabolinë 

ðilumos gamyba. Iðaugæs deguonies poreikis 

sukelia staigø ðirdies minutinio tûrio padidëjimà. Budimo 

ir atðalimo stresas stimuliuoja simpatinæ nervø 

sistemà - padidëja norepinefrino koncentracija plazmoje. 

Tai dar labiau paryðkina periferinæ vazokonstrikcijà 

ir didina ðirdies raumens darbà. Staigiai iðaugæs 

ðirdies darbas su stipriai padidëjusiu pokrûviu ir 

deguonies pareikalavimu ir yra maratono efektas. Netreniruotame 

ðirdies raumenyje sudaromos visos sàlygos 

vystytis deguonies badui. Tà labai akivaizdþiai 

árodo St.M.Frank’o ir bendr. atliktas tyrimas: randomizuotoje 

kontroliuojamoje klinikinëje studijoje iðtyrus 

300 pacientø, serganèiø iðemine ðirdies liga arba 

turinèiø ðios ligos rizikos faktoriø, nustatyta, kad miokardo 

iðemija, pasireiðkianti nestabilia krûtinës angina, 

miokardo infarktu ar ðirdies ritmo sutrikimu, operacijos 

metu ir pirmàjà pooperacinæ parà buvo daþnesnë 

hipotermijos (T 35,4±0,1°C) grupëje nei normotermijos 

grupëje (T 36,7±0,1°C) – 1,4 % palyginti 

su 6,3%, p 0,02. Nustatyta, kad hipotermija yra nepriklausomas 

kardiovaskuliniø komplikacijø prognos- 


tinis rodiklis (1). 

Kraujo kreðëjimo sistema. Hipotermija veikia 

kraujo kreðëjimo sistemà, sukeldama hipoterminæ koagulopatijà. 

Didesnë dalis trombocitø sekvestruojasi 

kepenyse, likusiø plazmoje aktyvumas sumaþëja (3). 

Sumaþëja cirkuliuojanèiø kreðumo faktoriø aktyvumas. 

Dël to kraujo netekimas operacijos metu hipotermijos 

sàlygomis gali bûti gerokai didesnis. Ðtai protezuojant 

klubo sànará pacientas, kurio temperatûra 

nukrenta þemiau kaip 36°C, operacijos metu ir pirmàjà 

pooperacinæ parà netenka kraujo 400-500 ml 

daugiau (4). 

Imuninio atsako sistema. Hipotermija slopina paciento 

imuninæ sistemà. Slopinamas makrofagø judrumas, 

granulocitø chemotaksinë ir fagocitinë funkcijos, 

lëtëja antikûnø gamyba. Maþëjant pO 2 audiniuose 

maþëja neutrofilø oksidacinis gynybinis pajëgumas. 

Þaizdoje vyksta vazokonstrikcija, sumaþëja 

TNF α koncentracija, dël to atsiranda hipoterminë 

imunosupresija. Þaizdos infekcijos daþnis didesnis, 

siûlø paðalinimas gali prailgëti viena diena, o tai gali 

prailginti hospitalizacijà – literatûros duomenimis, net 

iki 2,6 dienos (2). 

Farmakokinetika. Dël hipotermijos prailgëja nedepoliarizuojanèiø 

raumenø relaksantø veikimas (9). 

Hipotermija didina mirtingumà politrauminiø pacientø 

grupëje (Jurkovich, 1987). 

Be viso to, ji sukelia ryðkø diskomfortà bundanèiam 

po operacijos pacientui. 

Taigi aktyvaus ðildymo bûtinybë anestezijos metu 

tampa akivaizdi. Kaip jau minëta, mes palyginome 

du populiariausius metodus – ðildomà èiuþiná ir aktyvø 

konvekciná ðildymà. Gauti duomenys parodo, kad 

konvekcinio ðildymo bûdas efektyvesnis: po vienos 

valandos pacientø temperatûra pakilo virð 36°C, o normotermija 

palaikyta visos operacijos metu. Tai atitinka 

ir literatûros duomenis (6). 

Konvekcinio ðildymo efektyvumà galima paaiðkinti 

prisiminus termobalanso su aplinka lygtá: 

S=M-(R↓+C↓+K↓)-V-E. 

Apklojus pacientà specialiu ðiltu izoliuojanèiu apklotu 

ir á apklotà puèiant ðiltà orà, kuris tolygiai paskirstomas 

apkloto viduje ir pro specialias perforacijas 

sklinda paciento link, veikiami trys lygties dëmenys 

– R, C, ir K. Jie tampa neigiami (pacientas ðilumà 

ágyja) ir S artëja prie teigiamo dydþio – pacientas 

ðyla. Todël konvekcinis ðildymo metodas ir yra toks 

efektyvus (tà parodë ir mûsø atliktas tyrimas) ir turëtø


bûti taikomas visada, kai reikia palaikyti ar pasiekti 

normalià paciento temperatûrà. 

IÐVADOS 

1. Jau per pirmàsias 20 min. nuo anestezijos pradþios 

ðerdinë kûno temperatûra maþëja 100% pacientø. 

2. Netaikant aktyvaus ðildymo metodø, hipotermijos 

grupëje ðerdinë kûno temperatûra laipsniðkai 

maþëja ir po dviejø valandø nukrenta vidutiniðkai iki 

35,1°C. 

3. Anestezijos metu bûtinas paciento ðildymas. 

Aktyvaus ðildymo metodø pasirinkimas gana platus. 

Mes palyginome du populiariausius metodus – ðildomà 

èiuþiná ir aktyvø konvekciná ðildymà. Gauti duomenys 

rodo, kad konvekcinio ðildymo bûdas efektyvesnis: 

po vienos valandos pacientø temperatûra pakilo 

virð 36°C ir normotermija buvo palaikyta per visà 

operacijà. 

Literatûra 

1. Frank S.M., Fleisher L.A., Breslow M.J., Higgins M.S., Olson 

K.F., Kelly S., Beattie C. Perioperative maintenance of normothermia 

reduces the incidence of morbid cardiac events: A randomised 

trial. JAMA,1997, 277: 1127-1134. 

2. Kurz A., Sessler D.I., Lenhardt R., and the Study of Wound 

Infection and Temperature Group. Perioperative normothermia to re- 

Raktaþodþiai: laparoskopija, anglies dvideginis, pneumoperitoneumas, 

paðaliniai reiðkiniai. 

ÁVADAS 

Laparoskopinë chirurgija – sparèiai besivystanti 

minimaliai invazyvios chirurgijos ðaka. Dël maþesnio 

traumatizmo ir akivaizdþiø pooperacinio periodo 

privalumø (silpnesnis skausmas, trumpesnë pooperacinë 

þarnyno parezë, greitesnis paciento fizinio aktyvumo 

bei darbingumo atsistatymas) laparoskopinës 

¦ 

89 

duce the incidence of surgical wound infection and shorten hospitalisation. 

N. Engl. J. Med., 1996; 334:1209-1215. 

3. Valeri C.R., Feingold H., Cassidy G., Ragno G., Khuri S., 

Altschule M.D. Hypothermia induced reversible platelet dysfunction. 

Ann. Surg. 1987, 205 : 175-181. 

4. Shmied H., Kurz A., Sessler D.J., Kozek S., Reiter A. Mild 

hypotermia increases blood loss and transfusion requirements during 

total hip arthtroplasty. Lancet, 1996, 347: 289-292. 

5. Sessler D.J. Perianesthetic thermoregulation and heat balance 

in humans. FASEB J.,1993, 7: 638-644. 

6. Kurz A., Kurz M., Poeschl G., Farymiak B., Redl G., Hackl 

W. Forced air warming maintains intraoperative normothermia better 

than circulating water mattresses. Anesth. Analg. 1993, 77: 89-95. 

7. Matsukawa T., Sessler D.J., Sessler A.M., et al. Heat flow 

and distribution during induction of general anesthesia. Anesthesiology,1995, 

82: 662-673. 

8. Bissonnette B., Nebbia S.P. Hypothermia during anesthesia. 

Physiology and effects of anesthetics on thermoregulation. Anesth. 

Cllinics N. A., 1994, 3: 409-424. 

9. Heier T., Caldwell J.E., Sessler D.I., Miller R.D. Mild intraoperative 

hypothermia increases duration of action and spontaneous 

recovery of vecuronium blockade during nitrous oxide – isoflurane 

anesthesia in humans. Anesthesiology, 1991, 74: 815-9. 

PNEUMOPERITONEUMO PROBLEMA 

LAPAROSKOPINËJE CHIRURGIJOJE 

A.KARBONSKIENË, I.MARCHERTIENË 

Kauno medicinos universiteto Anesteziologijos klinika 

Recenzavo dr. V.Pilvinis, 

dr. Z.Dulevièius 

Gauta 2002-09-25 

operacijos tampa vis populiaresnës tiek bendrojoje, 

tiek ginekologinëje chirurgijoje (1,2). 

Ðiuo metu laparoskopinës operacijos atliekamos 

anglies dvideginio (CO 2 ) pneumoperitoneumo sàlygomis 

(3). Padidëjæs intraabdominalinis slëgis (IAS) ir 

CO 2 absorbcija ið pilvaplëvës ertmës sukelia ryðkiø 

patofiziologiniø pokyèiø, ypaè kvëpavimo, kraujotakos 

bei ðlapimo iðskyrimo sistemose. Ðiø pokyèiø iðmanymas 

labai svarbus uþtikrinant saugià anestezijos 

eigà pacientams, sergantiems sunkesnëmis gretu-

90 

tinëmis ligomis. 

Ðios apþvalgos tikslas – aptarti patofiziologinius 

pokyèius, sukeliamus padidëjusio intraabdominalinio 

slëgio ir CO 2 absorbcijos ið pilvaplëvës ertmës, kuriø 

iðmanymas labai svarbus uþtikrinant saugià anestezijos 

eigà laparoskopiniø operacijø metu. 

Pneumoperitoneumo poveikis kvëpavimo sistemai. 

Pripûtus dujø á pilvaplëvës ertmæ, diafragma pastumiama 

kranialine kryptimi. Padidëja slëgis krûtinës 

làstoje, diafragmos judesiø amplitudë kvëpavimo ciklo 

metu sumaþëja. Dël to dirbtinës plauèiø ventiliacijos 

metu maþëja dinaminis krûtinës làstos tàsumas (iki 

50 proc.) ir didëja slëgiai kvëpavimo takuose (4-6), 

didëja kvëpavimo takø barotraumos ir pneumotorakso 

pavojus. Todël pneumoperitoneumo metu indikuotina 

nuolatinë slëgio kvëpavimo takuose ir, jei yra 

galimybë, spirogramos stebësena (7). Krûtinës làstos 

tàsumas ir slëgis kvëpavimo takuose gráþta á pradinæ 

bûklæ iðleidus dujas ið pilvaplëvës ertmës (5, 6). Paciento 

padëties ant operacinio stalo (Trendelenburgo 

ar atvirkðtinës Trendelenburgo) átaka krûtinës làstos 

tàsumui yra nedidelë (8). 

Padidëjus intraabdominaliniam slëgiui, suspaudþiamos 

apatinës plauèiø dalys, taèiau sveikiems þmonëms 

ventiliacijos/perfuzijos santykio ir dujø apykaitos 

plauèiuose pablogëjimo nenustatyta (9). 

Pneumoperitoneumo metu á pilvaplëvës ertmæ pripûstas 

CO 2 greitai absorbuojamas á kraujà. Maksimalus 

absorbcijos greitis pasiekiamas esant sàlyginai nedideliam 

slëgiui pilvaplëvës ertmëje - 10 mmHg (4). 

Absorbuotas CO 2 iðskiriamas per plauèius. Visas absorbuotas 

CO 2 negali iðsiskirti anestezijos metu, nemaþa 

jo dalis iðsiskiria ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu 

(10). 

CO 2 labai tirpus kraujyje (tirpumo koeficientas - 

0,511) (11). Tirpstant CO 2 , vidinë terpë rûgðtëja. Siekiant 

iðvengti ryðkios hiperkarbijos ir respiracinës acidozës, 

minutinë plauèiø ventiliacija turi bûti didinama 

apie 30 procentø ir nuolat stebima kapnograma 

(4). Intraoperacinës hiperkarbijos ir respiracinës acidozës 

rizika ypaè didelë, jei prieð operacijà paciento 

forsuoto iðkvëpimo tûris maþiau 70 procentø normos 

(12). Tuomet indikuotinas arterinio kraujo dujø sudëties 

tyrimas operacijos metu ir ankstyvuoju pooperaciniu 

laikotarpiu. 

Pneumoperitoneumo metu CO 2 koncentracija iðkvepiamame 

dujø miðinyje didëja palaipsniui. Jei dirb- 


tinës plauèiø ventiliacijos parametrai nekeièiami, 

maksimali koncentracija pasiekiama maþdaug 40-tà 

minutæ nuo pneumoperitoneumo pradþios, kai nusistovi 

pusiausvyra tarp absorbuoto ið pilvaplëvës ertmës 

ir paðalinamo per plauèius CO 2 (13). Taip pat 

CO 2 kaupiamas ir organizmo audiniuose: pacientams, 

nesergantiems kvëpavimo sistemos ligomis, padidëjæs 

CO 2 iðsiskyrimas nustatomas apie 1 val. po operacijos, 

nors CO 2 rodikliai iðkvepiamame dujø miðinyje 

operacijos metu buvo normalûs (14). Todël pacientams, 

kuriø kvëpavimo funkcija pablogëjusi ir CO 2 eliminacija 

lëta, t.y. sergantiems lëtinëmis obstrukcinëmis plauèiø 

ligomis ar plauèiø emfizema, po operacijos yra 

didelis hiperkarbijos ir respiracinës acidozës pavojus, 

jei ekstubuojama anksti, kol kvëpavimas nepakankamas 

dël kvëpavimo centro poanestezinio slopinimo. 

Ðiems pacientams gali bûti naudinga prailginta dirbtinë 

plauèiø ventiliacija po operacijos (12). 

Pneumoperitoneumo poveikis kraujotakos sistemai. 

Pripûtus CO 2 á pilvaplëvës ertmæ, didëja ðirdies 

daþnis, kraujagysliø bendrasis sisteminis pasiprieðinimas 

bei arterinis kraujo spaudimas, o ðirdies minutinis 

tûris (ÐMT) maþëja (15). Ðiuos kitimus lemia mechaniniai 

ir humoraliniai veiksniai (1 pav.), jie nustatomi 

IAS padidëjus iki 12-15 mmHg (16). Bûtina paminëti, 

kad kraujotakos sistemos kitimø pneumoperitoneumo 

metu eksperimentiniø tyrimø iðvadø negalima 

tiesiogiai pritaikyti aiðkinant ðiuos kitimus þmogaus 

organizme: laboratoriniø gyvûnø ir þmogaus kûno 

proporcijos skirtingos, þmogaus kûno apatinei daliai 

tenka þymiai didesnë cirkuliuojanèio kraujo tûrio 

dalis (17). 

Kraujagysliø bendrasis sisteminis pasiprieðinimas 

didëja iki 100 procentø (15, 18). Tai lemia vazopresino, 

katecholaminø ir renino-angiotenzino-aldosterono 

koncentracijos padidëjimas, nustatomas jau paèioje 

pneumoperitoneumo pradþioje, ir besitæsiantis 

iki 24 val. po operacijos (19, 20). Manoma, kad vazopresinas 

– svarbiausias lemiantis veiksnys (19, 20). 

Panaudojus jo antagonistà (SR 49059), pneumoperitoneumo 

metu iðvengta þymesnio arterinio kraujo spaudimo 

kilimo (20). Katecholaminø koncentracijos padidëjimas 

atspindi bendrà organizmo atsakà á operacinæ 

traumà, jø vaidmuo kraujagysliø bendrojo periferinio 

pasiprieðinimo didëjime yra neþymus (21). 

Duomenys apie CO 2 pneumoperitoneumo átakà 

ÐMT prieðtaringi. Daugumos tyrëjø duomenimis, ÐMT 

maþëja 10–35 procentais (15, 19), taèiau jis gali ne-


kisti ar net padidëti (22, 23). Rezultatø nevienalytiðkumà 

galëjo átakoti skirtingas dujø ápûtimo greitis, 

nevienoda infuzinës terapijos apimtis prieð ápuèiant 

dujas, skirtingas slëgis pilvaplëvës ertmëje pneumoperitoneumo 

metu bei paciento padëtis ant operacinio 

stalo. Trendelenburgo padëtyje ÐMT kinta maþiau, 

o atvirkðtinëje Trendelenburgo – ÐMT maþëja iki 50 

procentø (18). 

Sistolinis tûris pneumoperitoneumo metu maþëja 

dël CO 2 sàlygoto miokardo kontraktiliðkumo sumaþëjimo, 

padidëjusio pokrûvio ir sumaþëjusio kraujo 

pritekëjimo á ðirdá (24). Iki pneumoperitoneumo pradþios 

á venà sulaðinus 10 ml/kg kristaloidiniø tirpalø 

sistolinis tûris ir ÐMT pneumoperitoneumo metu padidëjo 

(22). Adekvati cirkuliuojanèio kraujo tûrio korekcija 

prieð pradedant pneumoperitoneumà rekomenduojama 

visiems pacientams, o ypaè sergantiesiems 

kraujotakos sistemos ligomis. 

Pneumoperitoneumo metu nustatomas centrinio veninio 

spaudimo padidëjimas, tiesiogiai proporcingas 

IAS (15, 18). Centrinis veninis spaudimas padidëja, 

nes, pakilus IAS, kraujas ið pilvo organø iðstumiamas 

á veniná baseinà, o padidëjus intratorakaliniam spaudimui, 

spaudþiamos tuðèiosios venos. Tokiomis sàlygomis 

centrinio veninio spaudimo dydis nebeatspindi 

cirkuliuojanèio kraujo tûrio (16). 

Padidëjus periferiniam kraujagysliø pasiprieðinimui, 

didëja ðirdies darbas ir deguonies poreikis miokarde. 

Intraoperacinio ðirdies nepakankamumo rizi- 

1 pav. Kraujotakos kitimø prieþastys pneumoperitoneumo metu. 

91 

ka didëja, kai kairiojo skilvelio iðmetimo frakcija yra 

maþesnë nei 40 procentø (16). Pacientams, sergantiems 

paþengusiomis kraujotakos ligomis, indikuotina 

kraujotakos stebësena panaudojant plauèiø arterijos 

kateterá ar stemplinæ echokardiografijà. Taèiau didëjant 

IAS plauèiø kraujagysliø pasiprieðinimas gali 

padidëti 65 procentais, todël ir invazinës kraujotakos 

stebësenos rodikliai gali bûti netikslûs (15, 18). 

Dël padidëjusio IAS lëtëja kraujo tëkmë kojø venose, 

didëja spaudimas ðlauninëse venose. Venø trombozës 

ir plauèiø tromboembolijos rizika didëja, ypaè 

jei pacientas operuojamas atvirkðtinëje Trendelenburgo 

padëtyje (25, 26). Todël laparoskopinës operacijos 

metu rekomenduojama antitrombozinë profilaktika 

(laipsninio spaudimo kojinëmis ar maþo tankio heparinais) 

(27). 

Pneumoperitoneumo metu pasitaiko ðirdies aritmijø, 

daþniau dujø ápûtimo pradþioje. Dël klajoklio nervo 

tonuso padidëjimo tempiant pilvaplëvæ ir/ar dirginant 

refleksogenines zonas (pvz.: tulþies takus ar kiauðintakius) 

ðirdies ritmas retëja (28). Aritmijos gali kilti 

dël hiperkapnijos, miokardo kompensaciniø galimybiø 

iðsekimo ir retai dël dujø embolijos. Siekiant 

sumaþinti ðirdies aritmijø atsiradimo galimybæ, rekomenduojama 

pakankamai gili anestezija, kuo maþesnis 

slëgis pilvaplëvës ertmëje, taip pat profilaktinis 

anticholinesteraziniø vaistø (atropino, glikopirolato) 

panaudojimas (16, 28). 

Pneumoperitoneumo poveikis virðkinimo traktui. 

Padidëjus IAS (12-16 mmHg) dël tiesiogiai spaudþia- 

2 pav. Ðlapimo iðskyrimo sistemos kitimø prieþastys pneumoperitoneumo 

metu.

92 

mø pilvo organø kraujagysliø ir vazokonstriktoriø, ypaè 

vazopresino iðsiskyrimo didëja pilvo organø kraujagysliø 

pasiprieðinimas, jose lëtëja kraujo tëkmë, blogëja 

virðkinimo trakto sienelës mikrocirkuliacija (29- 

31). Kraujo tëkmë virðutinëje pasaito arterijoje ir vartø 

venoje maþëja 25 procentais (31). Sveikiems þmonëms, 

IAS padidëjus iki 10-15 mmHg, skrandþio kraujotaka 

maþëja 54 procentais, tuðèiosios þarnos - 32 

procentais, storosios þarnos - 44 procentais, pasieninës 

pilvaplëvës - 60 procentø, o dvylikapirðtës þarnos 

- 11 procentø. Kuo ilgesnë pneumoperitoneumo 

trukmë, tuo ðie pokyèiai ryðkesni (30). Siekiant iðvengti 

virðkinimo trakto kraujotakos kitimø, ypaè ilgalaikiø 

laparoskopiniø operacijø metu, rekomenduojama 

nevirðyti 8-10 mmHg slëgio pilvaplëvës ertmëje 

(29, 31). 

Pablogëjusià pneumoperitoneumo metu virðkinimo 

trakto mikrocirkuliacijà atspindi sumaþëjæs skrandþio 

intramukozinis pH (pHi) (29, 30). Teigiama, kad 

laparoskopijos metu skrandþio pHi anksèiau parodo 

audiniø oksigenacijos kitimø mastà nei kiti rodikliai 

(ðirdies minutinis tûris, bendrasis periferinis pasiprieðinimas, 

laktatø koncentracija kraujyje) (29). Kitø tyrëjø 

duomenimis, jei IAS nevirðija 11-13 mmHg, skrandþio 

pHi, þarnyno ir kepenø kraujotaka nekinta (32). 

Nustatyta, kad padidëjæs IAS ir pablogëjusi kepenø 

kraujotaka sukelia neþymø, neturintá didesnës klinikinës 

reikðmës kepenø endoteliniø ir Kupferio làsteliø paþeidimà. 

Po operacijos gali bûti nustatoma padidëjusi 

aminotransferaziø koncentracija kraujyje. Hepatocitø 

funkcija þymiau nenukenèia (33). Pacientams, kuriø kepenø 

funkcija sutrikusi, laparoskopinës operacijos gali 

bûti saugiai atliktos (34). 

Paminëtina, kad po laparoskopiniø operacijø þarnyno 

uþdegiminë reakcija silpnesnë nei po klasikiniø „atvirøjø”. 

Tai didþiàja dalimi lemia greitesná nei po laparotomijos 

virðkinimo trakto funkcijos atsistatymà (35). 

Pneumoperitoneumo poveikis ðlapimo iðskyrimo 

sistemai. Pneumoperitoneumo metu sumaþëja ðlapimo 

iðsiskyrimas, kurá lemia mechaninis inkstø parenchimos 

ir inkstø kraujagysliø suspaudimas bei humoraliniai 

veiksniai (2 pav.) (36). IAS pasiekus 20 mmHg, 

inkstø kraujagysliø pasiprieðinimas padidëja 555 procentais, 

o glomerulø filtracijos greitis sumaþëja 25 

procentais, nors infuzoterapija yra pakankama (37). 

Inkstø kraujotakos bei parcialinio deguonies slëgio 

ðlapime (inkstø ðerdinës kraujotakos ir oksigenacijos 

rodiklis (38)) sumaþëjimas nustatomi ne tik pneumo- 


peritoneumo metu, bet ir iki 3 val. po operacijos (39). 

Jei á pilvaplëvës ertmæ puèiamos paðildytos dujos, ðlapimo 

iðsiskyrimas blogëja ne taip þymiai kaip panaudojant 

ðaltas dujas (22). Manoma, kad esant aukðtesnei 

ðerdinei organizmo temperatûrai inkstø kraujagysliø 

tonusas yra maþesnis ir tai gali bûti naudinga 

pacientams, kuriø inkstø funkcija pakitusi. 

Po laparoskopiniø operacijø daþniausiai naudojami 

analgetikai yra nesteroidiniai vaistai nuo uþdegimo 

(40). Jø sukeltas inkstø kraujagysliø tonuso padidëjimas 

(41) kartu su pneumoperitoneumo sàlygotais 

pokyèiais gali bûti pavojingas pacientams, kuriø inkstø 

funkcija sutrikusi. Siekiant sumaþinti pneumoperitoneumo 

poveiká inkstø funkcijai, rekomenduojama skirti 

pakankamai skysèiø á venà iki dujø ápûtimo ir pneumoperitoneumo 

metu. Pacientams, kuriø inkstø funkcija 

sutrikusi, pirmàsias tris valandas po operacijos 

nereikëtø skirti nesteroidiniø vaistø nuo uþdegimo. 

Pooperacinio laikotarpio ypatumai. Po laparoskopiniø 

operacijø iki 60 procentø pacientø vargina pykinimas 

ir vëmimas (42). Manoma, kad, greta kitø 

pooperacinio pykinimo ir vëmimo prieþasèiø, yra svarbus 

mechaninis virðkinimo trakto suspaudimas bei klajoklio 

nervo galûnëliø dirginimas operacijos metu. Átakos 

gali turëti ir intraoperacinë hiperkarbija, dël kurios 

pleèiasi smegenø kraujagyslës ir didëja intrakranialinis 

slëgis (43). Nesant kontraindikacijø, operacijos 

pabaigoje rekomenduojama skirti antiemetiniø 

vaistø (44). Nurodoma, kad efektyviausi yra serotonino 

antagonistai (ondansetronas, tropisetronas ir kt.), 

ypaè derinant su kitais antiemetikais (deksametazonu, 

droperidoliu, metoklopramidu) (45, 46). 

Po laparoskopiniø operacijø bûdingas vidutinis ar 

stiprus skausmas. Analgezija opioidais bûtina 80 procentø 

pacientø (47). Pooperacinio skausmo intensyvumà 

lemia: n.phrenicus tempimas ir pilvaplëvës terpës 

parûgðtëjimas operacijos metu, liekamosios dujos 

pilvaplëvës ertmëje po operacijos, operacinës þaizdos 

dydis, sausø ir ðaltø dujø ápûtimas á pilvaplëvës 

ertmæ. Taip pat svarbûs ir sociokultûriniai faktoriai 

(47, 48). Siekiant susilpninti pooperaciná skausmà, rekomenduojama 

operacijos metu nevirðyti 12 mmHg 

slëgio pilvaplëvës ertmëje, vengti staigiø IAS svyravimø, 

ðildyti ir drëkinti ápuèiamas dujas, operacijos 

pabaigoje visas dujas iðleisti ið pilvaplëvës ertmës, 

taikyti iðankstinæ analgezijà ir vietinæ troakarø ákiðimo 

vietø bei diafragmos anestezijà (47, 48). 

Ar yra alternatyva CO 2 pneumoperitoneumui? Þi-


nant þalingà CO 2 pneumoperitoneumo poveiká, ieðkoma 

alternatyviø operacinio lauko vizualizacijos bûdø. 

Ðiuo metu tobulinami metodai, kai priekinë pilvo 

siena pakeliama specialiais prietaisais - AWL (angl. 

anterior wall lift) (49). Taèiau jie nëra populiarûs, nes 

operacinis laukas matomas blogiau (ypaè ðoninës sritys) 

nei pneumoperitoneumo metu, o operacijø trukmë 

ilgesnë. Azoto suboksido (N 2 O) ar inertiniø dujø 

(argono (Ar), helio (He)) pneumoperitoneumo atveju 

iðvengiama hiperkarbijos, bet padidëjusio IAS poveikis 

iðlieka. Klinikinëje praktikoje ðiø dujø pneumoperitoneumas 

nepritaikomas, nes N 2 O palaiko degimà 

(negalima naudoti elektriniø chirurginiø instrumentø), 

taip pat N 2 O, Ar bei He yra maþai tirpûs kraujyje 

ir yra pavojingi dël galimos dujø embolijos (50). 

Ðiuo metu CO 2 pneumoperitoneumas yra geriausias 

operacinio lauko vizualizacijos bûdas. Jo patofiziologijos 

iðmanymas labai svarbus teikiant anestezijà 

bendrojoje ir ginekologinëje chirurgijoje. 

Literatûra 

1. Sarli L., Pietra N., Sansebastiano G., Cattaneo G., Costi 

R., Grattarola M., Peracchia A. Reduced postoperative morbidity after 

elective laparoscopic cholecystectomy: stratified matched casecontrol 

study. World J. Surg., 1997, 21(8), 872-878. 

2. Schietroma M., Carlei F., Liakos C., Rossi M., Carloni A., 

Enang G. N., Pistoia M. A. Laparoscopic versus open cholecystectomy. 

An analysis of clinical and financial aspects. Panminerva Med., 

2001, 43(4), 239-242. 

3. Sabiston D. C. Jr., Lyerly H. K., editors. Textbook of surgery: 

the biological basis of modern surgical practice, 15th edition. W. 

B. Saunders Company, Philadelphia (Pennsylvania), 1997. 

4. Hirvonen E. A., Nuutinen L. S., Kauko M. Ventilatory effects, 

blood gas changes, and oxygen consumption during laparoscopic 

hysterectomy. Anesth. Analg., 1995, 80(5), 961-966. 

5. Makinen M. T., Yli-Hankala A. Respiratory compliance during 

laparoscopic hiatal and inguinal hernia repair. Can. J. Anaesth., 

1998, 45(9), 865-870. 

6. Makinen M. T., Yli-Hankala A. The effect of laparoscopic 

cholecystectomy on respiratory compliance as determined by continuous 

spirometry. J. Clin. Anesth., 1996, 8(2), 119-122. 

7. Makinen M. T., Yli-Hankala A., Kansanaho M. Early detection 

of CO2 pneumothorax with continuous spirometry during laparoscopic 

fundoplication. Acta Anaesthesiol. Scand., 1995, 39(3), 

411-413. 

8. Kendall A. P., Bhatt S., Oh T.E. Pulmonary consequences 

of carbon dioxide insufflation for laparoscopic cholecystectomies. 

Anaesthesia, 1995, 50(4), 286-289. 

9. Andersson L., Lagerstrand L., Thorne A., Sollevi A., Brodin 

L. A., Odeberg-Wernerman S. Effect of CO 2 pneumoperitoneum on 

ventilation-perfusion relationships during laparoscopic cholecystectomy. 

Acta Anaesthesiol. Scand., 2002, 46(5), 552-560. 

10. Iwasaka H., Miyakawa H., Yamamoto H., Kitano T., Taniguchi 

K., Honda N. Respiratory mechanics and arterial blood gases 

during and after laparoscopic cholecystectomy. Can. J. Anaesth., 1996, 

43(2), 129-133. 

93 

11. Këvelaitis E., Illert M., Hultborn H. Þmogaus fiziologija. 

Kauno medicinos universiteto leidykla, Kaunas, 1999, 330-333. 

12. Wittgen C. M., Naunheim K. S., Andrus C. H., Kaminski 

D. L. Preoperative pulmonary function evaluation for laparoscopic 

cholecystectomy. Arch. Surg., 1993, 128(8), 880-885. 

13. Baraka A, Jabbour S, Hammoud R, Aouad M, Najjar F, 

Khoury G, Sibai A. End-tidal carbon dioxide tension during laparoscopic 

cholecystectomy. Correlation with the baseline value prior to 

carbon dioxide insufflation. Anaesthesia, 1994, 49(4), 304-306. 

14. Kazama T, Ikeda K, Kato T, Kikura M. Carbon dioxide output 

in laparoscopic cholecystectomy. Br. J. Anaesth., 1996, 76(4), 

530-535. 

15. Joris J. L., Chiche J. D., Canivet J. L., Jacquet N. J., Legros 

J. J., Lamy M. L. Hemodynamic changes induced by laparoscopy and 

their endocrine correlates: effects of clonidine. J. Am. Coll. Cardiol., 

1998, 32(5), 1389-1396. 

16. Joris L. J. Anesthetic management of laparoscopy. In: Miller 

R., editor. Anesthesia updates, 4 th edition. Churchill Livingstone 

Inc., New York, NY, 1996, 6-9. 

17. Talamini M. A., Mendoza-Sagaon M., Gitzelmann C. A., 

Ahmad S., Moesinger R., Kutka M., Toung T. Increased mediastinal 

pressure and decreased cardiac output during laparoscopic Nissen 

fundoplication. Surgery, 1997, 122(2), 345-352. 

18. Joris J. L., Noirot D. P., Legrand M. J., Jacquet N. J., 

Lamy M. L. Hemodynamic changes during laparoscopic cholecystectomy.Anesth. 

Analg., 1993, 76(5), 1067-1071. 

19. Walder A. D., Aitkenhead A. R. Role of vasopressin in the 

haemodynamic response to laparoscopic cholecystectomy. Br. J. Anaesth., 

1997, 78(3), 264-266. 

20. Mann C., Boccara G., Pouzeratte Y., Eliet J., Serradel-Le 

Gal C., Vergnes C., Bichet D. G., Guillon G., Fabre J. M., Colson P. 

The relationship among carbon dioxide pneumoperitoneum, vasopressin 

release, and hemodynamic changes. Anesth. Analg., 1999, 89(2), 

278-283. 

21. Myre K., Rostrup M., Buanes T., Stokland O. Plasma catecholamines 

and haemodynamic changes during pneumoperitoneum. 

Acta Anaesthesiol. Scand., 1998, 42(3), 343-347. 

22. Backlund M., Kellokumpu I., Scheinin T., von Smitten K., 

Tikkanen I., Lindgren L. Effect of temperature of insufflated CO 2 during 

and after prolonged laparoscopic surgery. Surg. Endosc., 1998, 

12(9), 1126-1130. 

23. Odeberg S., Ljungqvist O., Svenberg T., Gannedahl P., Backdahl 

M., von Rosen A., Sollevi A. Haemodynamic effects of pneumoperitoneum 

and the influence of posture during anaesthesia for laparoscopic 

surgery. Acta Anaesthesiol. Scand., 1994, 38(3), 276-283. 

24. McLaughlin J. G., Scheeres D. E., Dean R. J., Bonnell B. W. 

The adverse hemodynamic effects of laparoscopic cholecystectomy. 

Surg. Endosc., 1995, 9(2), 121-124. 

25. Wazz G., Branicki F., Taji H., Chishty I. Influence of pneumoperitoneum 

on the deep venous system during laparoscopy. J. S. L. 

S., 2000, 4(4), 291-295. 

26. Giebler R. M., Behrends M., Steffens T., Walz M. K., Peitgen 

K., Peters J. Intraperitoneal and retroperitoneal carbon dioxide insufflation 

evoke different effects on caval vein pressure gradients in 

humans: evidence for the starling resistor concept of abdominal venous 

return. Anesthesiology, 2000, 92(6), 1568-1580. 

27. Emeljanov S. I., Fedenko V. V., Levite E. M., Panfilov S. A., 

Bobrinskaya I. G., Fedorov A. V., Matveev N. L. , Evdoshenko V. V., 

Luosev S. V., Bokarev V. V., Musaeva S. R. Pneumoperitoneum risk 

prognosis and correction of venous circulation disturbances in laparoscopic 

surgery. A pilot study. Surg. Endosc., 1998, 12(10), 1224-1231. 

28. Cunningham A. J., Brull S. J. Laparoscopic cholecystecto-

94 

my: anesthetic implications. Anesth. Analg., 1993, 76(5), 1120-1133. 

29. Knolmayer T. J., Bowyer M. W., Egan J. C., Asbun H. J. The 

effects of pneumoperitoneum on gastric blood flow and traditional 

hemodynamic measurements. Surg. Endosc. 1998, 12(2), 115-118. 

30. Schilling M. K., Redaelli C., Krahenbuhl L., Signer C., Buchler 

M. W. Splanchnic microcirculatory changes during CO2 laparoscopy. 

J. Am. Coll. Surg., 1997, 184(4), 378-382. 

31. Ishizaki Y., Bandai Y., Shimomura K., Abe H., Ohtomo Y., 

Idezuki Y. Safe intraabdominal pressure of carbon dioxide pneumoperitoneum 

during laparoscopic surgery. Surgery, 1993, 114(3), 549- 

554. 

32. Odeberg S., Ljungqvist O., Sollevi A. Pneumoperitoneum 

for laparoscopic cholecystectomy is not associated with compromised 

splanchnic circulation. Eur. J. Surg., 1998, 164(11), 843-848. 

33. Bendet N., Morozov V., Lavi R., Panski M., Halevy A., 

Scapa E. Does laparoscopic cholecystectomy influence peri-sinusoidal 

cell activity? Hepatogastroenterology, 1999, 46(27), 1603-1606. 

34. Fernandes N. F., Schwesinger W. H., Hilsenbeck S. G., 

Gross G. W., Bay M. K., Sirinek K. R., Schenker S. Laparoscopic 

cholecystectomy and cirrhosis: a case-control study of outcomes. Liver 

Transpl., 2000, 6(3), 340-344. 

35. Tung P. H., Wang Q., Ogle C. K., Smith C. D. Minimal 

increase in gut-mucosal interleukin-6 during laparoscopy. Surg. Endosc., 

1998, 12(5), 409-411. 

36. Razvi H. A., Fields D., Vargas J. C., Vaughan E. D. Jr, Vukasin 

A, Sosa R. E. Oliguria during laparoscopic surgery: evidence 

for direct renal parenchymal compression as an etiologic factor. J. 

Endourol., 1996, 10(1), 1-4. 

37. Harman P. K., Kron I. L., McLachlan H. D., Freedlender A. 

E., Nolan S. P. Elevated intra-abdominal pressure and renal function. 

Ann. Surg., 1982, 196(5), 594-597. 

38. Kitashiro S., Iwasaka T., Sugiura T., Takayama Y., Tamura 

T., Tamura K., Inada M. Monitoring urine oxygen tension during acute 

change in cardiac output in dogs. J. Appl. Physiol., 1995, 79(1), 

202-204. 

39. Koivusalo A.M., Kellokumpu I., Ristkari S., Lindgren L. 

Splanchnic and renal deterioration during and after laparoscopic cholecystectomy: 

a comparison of the carbon dioxide pneumoperitoneum 

and the abdominal wall lift method. Anesth. Analg., 1997, 85(4), 

886-891. 

40. Lindgren L. Pain after laparoscopic cholecystectomy. Do 

we do our best? Acta Anaesthesiol. Scand., 1997, 41(2), 191-192. 

41. Vane J. R., Botting R. M. Anti-inflammatory drugs and their 

mechanism of action. Inflamm. Res., 1998, 47(Suppl 2), 78-87. 

42. Thune A., Appelgren L., Haglind E. Prevention of postoperative 

nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy. A 

prospective randomized study of metoclopramide and transdermal 

hyoscine. Eur. J. Surg., 1995, 161(4), 265-268. 

43. Thomas R., Jones N. Dexamethasone reduces nausea and 

vomiting after laparoscopy. Br. J. Anaesth., 2000, 85(2), 328-329. 

44. Raeder J. C., Mjaland O., Aasbo V., Grogaard B., Buanes 

T. Desflurane versus propofol maintenance for outpatient laparoscopic 

cholecystectomy. Acta Anaesthesiol. Scand., 1998, 42(1), 106- 

110. 


45. Papadimitriou L., Livanios S., Katsaros G., Hassiakos D., 

Koussi T., Demesticha T. 

Prevention of postoperative nausea and vomiting after laparoscopic 

gynaecological surgery. Combined antiemetic treatment with tropisetron 

and metoclopramide vs. metoclopramide alone. Eur. J. Anaesthesiol., 

2001, 18(9), 615-619. 

46. Wu O, Belo SE, Koutsoukos G. Additive anti-emetic efficacy 

of prophylactic ondansetron with droperidol in out-patient gynecological 

laparoscopy. Can. J. Anaesth., 2000, 7(6), 529-536. 

47. Mouton W. G., Bessell J. R., Otten K. T., Maddern G. J. 

Pain after laparoscopy. Surg. Endosc., 1999, 13(5), 445-448. 

48. Alexander J. I. Pain after laparoscopy. Br. J. Anaesth., 1997, 

79(3), 369-378. 

49. Lukban J. C., Jaeger J., Hammond K. C., LoBraico D. A., 

Gordon A. M., Graebe R. A. Gasless versus conventional laparoscopy. 

N. J. Med., 2000, 97(5), 29-34. 

50. Neuhaus S. J., Gupta A., Watson D. I. Helium and other 

alternative insufflation gases for laparoscopy. Surg. Endosc., 2001, 

15(6), 553-560. 

Recenzavo doc.dr. Z.Dulevièius, 

med. dr. V.Pilvinis 

PROBLEM OF PNEUMOPERITONEUM IN LAPAROSCOPIC SUR- 

GERY 

A.Karbonskienë, I.Marchertienë 

Summary 

Key words: laparoscopy, carbon dioxide, pneumoperitoneum: side 

effects. 

Laparoscopic surgery is one of rapidly developing branches of 

minimally invasive surgery. Laparoscopic operations are becoming 

more and more popular due to less traumaticity and multiple postoperative 

benefits (reduction of postoperative pain and shortening of 

postoperative intestinal paresis, shortening of hospital stay, and early 

recovery of a normal activity). These operations require pneumoperitoneum 

and carbon dioxide (CO 2 ) is usually used for insufflation. Increased 

intraperitoneal pressure and absorption of CO 2 from the peritoneal 

cavity induces significant pathophysiologic changes. The aim 

of this present review was to elucidate the effects of the intraperitoneal 

carbon dioxide insufflation, on the different physiological functions 

in order to ensure safe anaesthesia course during laparoscopic 

operations. 

Gauta 2002-09-05 

¦


OUTCOME PREDICTION IN SEVERE HEAD INJURY AND 

MEDICAL MANAGEMENT 

J.GAIDELIENË, J.IVAÐKEVIÈIUS 

Vilniaus universiteto Anesteziologijos-reanimatologijos klinika, 


Keywords: Severe head injury; Outcome; Scales; Prognosis. 

Summary 

Head injury causes more deaths and disability than any other 

neurologic condition before age 50 and occurs in >70% of accidents, 

which are the leading cause of death in men and boys

96 

tional independence, and interpersonal relationship 

(1). 

Epidemiologic factors 

As it applies to prognosis, by far the most important 

epidemiologic factor is age and of somewhat lesser 

importance, mechanism of injury. In contrast, gender 

have no impact on prognosis. 

Age of patient 

Age has been shown to be a consistent and major 

predictor of brain injury outcome. There is a clear 

negative correlation of advancing age to recovery in 

SHI. Following an equivalent head injury, patients over 

65 years of age will have nearly twice the mortality 

of those under 65 (1). In our review patients were 

divided into 20-year cohorts and we found that mortality 

and vegetative state increased in a nearly linear 

fashion: 15-35 years (34 patients) – 29,4% (10 patients), 

36-55 years (41 patient) – 53,6% (22 patients), 

56-75 years (30 patients) – 80% (24 patients) (Figure 

1). Mortality from SHI until age 55 is 42,6% and than 

begins to rise quite dramatically over age 55 up to 

80%, so the mortality increased nearly twice. 

When matched according to the Glasgow Coma 

Scale (GCS) score on admission and the presence of 

extra-axial mass lesions, older patients always fare 

worse than younger ones (4). Older patients are much 

less likely to recover from posttraumatic decerebration 

than those that are younger. In fact, the presence 

of abnormal motor movement at the time of admission 

or after resuscitation in patients over 45 usually 

carries a dire prognosis (3). 

Whereas younger adults more often have diffuse 

axonal injury (DAI) without extra-axial mass lesions, 

as the age of the patient increases so does the likelihood 

of acute subdural and intracerebral hematomas, 

both of which are associated with increased mortality 

and morbidity. The incidence of traumatic subarachnoid 

hemorrhage (SAH), ventricular compression, 

compressed basal cisterns, and midline shift also increase 

with advancing age (4), all of which are associated 

with a worsened prognosis. It is also thought 

Table 1. Glasgow outcome scale. 

Score Outcome Definition 

1 

2 

3 

4 

5 

Dead 

Persistent vegetative state 

Severe disability 

Moderate disability 

Good recovery 

- 

Wakefulness without awarreness 

Conscious but dependent 

Independed but disabled 

Reintegrated (may have nondisabling 

sequelae) 


that there are intrinsic biologic changes in the aging 

brain that make it more susceptible to injury. A wide 

variety of factors, ranging from viscoelastic properties 

to neurotransmitter metabolism, appear to change 

as the brain ages, rendering it potentially more 

vulnerable to injury. Of particular importance may 

be a vulnerability to damage from excitotoxic neurotransmitters 

such as glutamate and aspartate. 

The mechanism or external cause of brain injury 

does not appear to be related to outcome once severity 

of injury and age of the patient have been accounted 

for. 

Clinical features 

Along with advancing age, the severity of the primary 

brain injury is perhaps the other most important 

variable affecting prognosis. This is best reflected in 

the results of the neurologic examinations during the 

first 24 hours following injury. Several components of 

the examination are of importance. Level of consciousness, 

as defined by the GCS score has a useful predictive 

value, particularly a low motor component. 

Abnormal upper brainstem function, such as the presence 

of anisocoria or pupillary unresponsiveness, abnormal 

extraocular motions, or loss of the corneal 

reflexes, are also of importance in determining prognosis. 

90 

80 

70 

60 

50 

40 

30 

20 

10 

0 

15-35 yrs 36-55 yrs 56-75 yrs 

Figure 1. Mortality and vegetative state after severe head injury with 

advancing age.


Level of consciousness 

Level of consciousness appear to have a particularly 

strong influence on survival and the potential 

for recovery. The GCS assesses eye opening, verbal 

response and motor response. The GCS score is a powerful 

predictor of prognosis; a low initial score is 

associated with a poor outcome. 

In our study 50% of patients with a initial GCS 

from 5 to 8 after injury achieved a good or moderately 

disabled outcome. The outcome progressively worsened 

as the initial GCS became from 3 to 4, among 

those 78,7% died. Some controversy exists as to the 

timing of GCS score determination; in a considerable 

number of patients suffering traumatic brain injury an 

initial examination done in the field will indicate that 

the patients clinical status is worse than it really is because 

of significant improvement during and after resuscitation. 

Furthermore, some of patients are intoxicated 

with alcohol - in our study it was diagnosed in 36 

cases (34,3%). Alcohol was a factor associated with exposures 

increasing risk of an injury and had an impact 

on the accuracy of diagnosis, selection and implementation 

of therapy and eventual outcome after brain injury. 

Kelly and co-workers (5) showed that a positive alcohol 

screen at the time of initial SHI is associated with 

a lower initial GCS score, and a subsequent worsened 

neuropsychologic outcome when compared to patients 

without alcohol present at the time of head injury. This 

suggest the existence of additive effects of substance 

abuse on neuropsychologic outcome. 

Table 2. Causes of reduced delivery of oxygen and metabolic substrate 

to the brain following head injury. 

Systemic insults 

Immediate 

Hypotension (decreased cerebral perfusion 

pressure) 

Hypoxemia (decreased oxygen content) 

Anemia (decreased oxygen content) 

Delayed 

Coagulopathies 

Hyperthermia (increased CMRO2) 

Hyponatremia (brain edema) 

Intracranial insults 

High ICP (decreased CBF) 

Hematomas-acute or delayed 

Edema (capillary compression) 

Brain swelling secondary to hyperemia 

Brain shift (herniation, arterial compression) 

Vasospasm (decreased CBF) 

Epileptic seizures (increased CMRO 2 ) 

97 

It is extremely important to record the time at 

which the neurological examination is done relative 

to the time of injury for the prediction to be as accurate 

as possible. In some patients the eye and verbal 

scores cannot be assessed due to swelling of the eyes 

and endotracheal intubation. The motor score alone, 

however, can be strongly predictive. In our hospital 

20 patients out of 23 (87%) without motor reaction 

(MR-1) died. The presence of higher initial motor score 

is associated with better outcome. 13% died and 

65% patients had good or moderate disability outcome 

with MR from 4 to 6. Patients with an initial motor 

score of 1 (flaccid bilaterally) have a mortality of 90%; 

The presence of a low initial motor score with age 

over 60 years is an extremely lethal combination (4). 

Lesions of the cranial nerves 

Abnormalities of pupillary function, extraocular 

movements, and abnormal patterns of motor response, 

such as extensor or flexor posturing, all predict a 

poor outcome following SHI (6). 

Anisocoria, irregular or fixed pupils, are usually 

the result of either compression of the third nerve or 

an insult to the upper brainstem, usually from transtentorial 

herniation. In a review of 153 adults with 

the clinical findings of transtentorial herniation, P.R.Cooper 

(1) reported that only 18% of patients overall 

had a favorable outcome. Among patients who had 

anisocoria at the time of admission, with some preservation 

of upper brainstem function, 27% made a 

favorable recovery, whereas if bilaterally fixed and 

dilated pupils were present, only 3,5% recovered. 

In our hospital in the review of 42 adults with abnormalities 

of pupillary function, loss of the corneal 

reflexes we reported that 88% died or remained vegetative. 

Secondary insults to the injured brain 

Ischemia is widely recognized as the primary basis 

of secondary worsening after SHI (7). Global ischemia-hypoxia 

is often observed in trauma owing to 

associated systemic injuries and/or respiratory disorders 

that frequently occur in the comatose state. This 

is particularly of note in the setting of intracranial 

mass lesions or increased intracranial pressure (ICP) 

resulting in a low cerebral perfusion pressure (CPP). 

Over the past decade monitoring and management 

of ICP have become fundamental to the treatment of 

SHI (8). We analysed 10 patients with ICP monitoring 

after SHI. The results of ICP monitoring, and the abili-

98 

ty to control ICP to within normal limits (5-15 mm Hg) 

are very useful in predicting outcome. Patients with 

persistently elevated >20 mm Hg or uncontrollable 

ICP tend to have a much poor outcome than those in 

whom ICP is never elevated, or easily controlled using 

standard treatment measures. Furthermore, the relationship 

between ICP and outcome was proportional 

to the amount of time that the ICP was greater 

than 20 mm Hg. 

The brain is the most complex and highly organized 

organ, and is also one of the most metabolically 

active. Representing only 2% of total body mass, it 

receives 13% of the cardiac output and consumes 20% 

of the total body energy expenditure in the resting 

state. The brain with its blood flow of 50-60 ml/100 g/ 

ATLS-advanced trauma life supporte 

*Only in the presence of signs of herniation or progressive neurologic 

deterioration 

From Cooper P.R. et al.,HEAD INJURY, Mc.GRAW-HILL,2000, 234 

Figure 2. An algorithm for evaluation and treatment of the severe TBI 

patient. 


min is well-perfused organ. The amount of oxygen 

that may be delivered to the brain can be estimated 

by the product of cerebral blood flow (CBF), hemoglobin 

concentration and the percentage oxygen saturation 

of hemoglobin (SaO 2 ). A decrease in CBF to 

subnormal levels has been documented during the first 

6 hours following head trauma. Most studies have reported 

a reduced CBF in the first 24-36 hours after 

head injury. The worst period of reduced cerebral blood 

flow (


given to the use of hypertonic saline in early resuscitation 

of TBI (11). In contrast to the traumatized liver, 

bovel, or extremity, the injured brain does not appear 

capable of recovery from transient hypotension. 

Systemic hypoxia is also common after SHI. In 

717 consecutive patients with SHI, 161 (28%) experienced 

a hypoxic event between the period of first 

patient contact and resuscitation (12). In this group of 

patients, 66% did not sustain extracranial trauma that 

could account for their hypoxia. In our hospital among 

comatose head injured patients 57% had initial hypoxia 

and 9,5% were hypotensive. We found only 13,3% 

incidence of hypoxia in those patients with a good or 

moderate disability outcome, while 62,3% of patients 

with fatal outcome were hypoxic. The respiratory depression 

was not attributable to a space-occupying lesion 

or gross parenchymal damage. It is likely that 

diffuse injury to medullary respiratory centers occurs 

Survivability can be increased with early institution 

of ventilatory support. Many of these patients must be 

intubated in the field, permitting early reversal of the 

hypoxic insult. 

Note that a combination of hypotension and hypoxia 

both still present at the time of hospital assessment 

carries a mortality more than two times greater 

than if neither of these secondary complications is 

present (3). In our study the mortality rate was 77,7% 

for patients with combination of hypoxia and hypotension 

compared to 18,2% of those with neither of 

these were present. 

Computed Tomography 

The findings of initial CT of the brain are also important 

when assessing prognosis following SHI. 

A completely normal CT scan at the time of admission 

after SHI is associated with a lower mortality 

and a better functional recovery than for patients whose 

scans are abnormal, even among patients with an 

initial GCS score of 3 or 4 (13). 

But CT is particularly insensitive to lesions within 

the brainstem; such lesions are often associated with 

a poor outcome. 

The presence of a surgically significant intracranial 

hematoma is associated with a worsened prognosis. 

Mass lesions, particularly subdural and intracerebral 

hematomas, are associated with increased 

mortality compared with diffuse brain injuries and cerebral 

contusions. We found a cross correlation in outcome 

comparing operated and nonoperated patients. 

99 

From those, who had operable injuries, 26,6% were 

with good or moderate outcome and 54,4% died. On 

the other hand those, who had non operable injuries 

26,9% died and 50% were with good or moderate 

outcome. There is an important age relationship to 

CT findings and outcome. Increasing age is associated 

with increased frequency and size of a sugical 

mass lesion (particularly subdural hematoma), greater 

midline shift, more frequent compression of basilar 

cisterns, and increased mortality. 

The finding of absent or compressed basilar cisterns, 

abnormal shift of midline structures on the initial 

scan is associated with worsened prognosis. 18 

patients had a shift of brain structures >15 mm associated 

with absent BCs, all of them died (14). 

In our study poor outcome occurred in 86,9% of 

those with absent cisterns, 31,6% of those with compressed 

cisterns and 17% of those with normal cisterns, 

regardless an intracranial hematoma was present. 

69% of patients with a shift of brain structures 

>15mm died, and accordingly 43% with 1-15 mm. 

Conclusions 

The GCS score is a powerful predictor of prognosis 

in SHI, a low initial score (particularly motor component) 

is associated with a poor outcome. 

There is a clear negative correlation between advancing 

age and recovery in SHI. 

One of the most important predictors for poor outcome 

is the presence of a mass lesion requiring surgical 

removal, as are the absence or compression of 

basal cisterns and abnormal midline shift. 

Impetus must be given to the establishment of the 

emergency management principles of correction of 

hypoxia and hypotension, intracranial pressure (ICP) 

control, maintenance of cerebral perfusion pressure, 

and rapid surgical intervention for mass lesions (Figure 

2). 

References 

1. Cooper P. R.,Golfinos J. G. Prognosis in severe head injury. 

Head injury, 4th Edition, Mc GRAW-HILL, United States of America, 

2000, 555-561. 

2. Marion D.W., Penrod L. E., Kelsey S. F. Treatment of traumatic 

brain injury with moderate hypothermia. New England J. Med., 

1997, 336, 540-546. 

3. Wilkins R.H., Rengachary S.S. Outcome prediction in severe 

head injury. Neurosurgery,Vol.²², Second Edition, Mc GRAW- 

HILL, United States of America, 1996, 2717-2721. 

4. Jane J.A., Francel P.C. Age and outcome of head injury. 

Neurotrauma, Mc GRAW-HILL, New York, 1996, 793-804. 

5. Kelly M.P., Johnson C.T.,Knoller N. Substance abuse, traumatic 

brain injury and neuropsychological outcome. Brain injury, 1997,

100 

11, 391-402. 

6. Leroux P. D., Newell D.W., Lam A.M. Cerebral arteriovenous 

oxygen difference: A predictor of cerebral infarction and outcome 

in patients with severe head injury. J. Neurosurgery., 1997, 87, 1- 

8. 

7. Kaye A.H., Black P.McL. Critical care management of severe 

head injury. Operative neurosurgery, Vol. 1, Harcourt Publishers 

Limited, 2000, 207-214. 

8. Bullock R., Chesnut R., Clifton G.Guidelines for the management 

of severe head injury. Eur. J. Emerg. Med., 1996, 3, 109-127. 

9. Constantinovici Al., Ciurea J., Rosu L., Mohan D. Brain 

microcirculation continuous monitoring in severe head injured patients. 

15th Congress of the Hungarian Neurosurgical Society, Miscolc, 

Hungary, 2000, May 11-13. 

10. Chesnut R.M., Gautille T., Blunt B.A. Neorogenic hypotension 

in patients with severe head injuries. J. Trauma, 1998, 44, 

958-964. 

11. Wade C., Grady J., Kramer G. Efficacy of hypertonic saline 

dextran (HSD) in patients with traumatic hypotension: Meta-analysis 

of individual patient data. Acta Anaesthesiol. Scand. Suppl., 

1997, 110, 77-79. 

12. Chesnut R.M., Marshall L.F., Klauber M.R.The role of secondary 

brain injury in determining outcome from severe head injury. 

J. Trauma, 1993, 34, 216-222. 

13. Mitchener A., Wyper D.J., Patterson J. Spect., CT and MRI 

in head injury: acute abnormalities followed up at six months. J. 

Neurosurg., Psychiatry, 1997, 62, 633-636. 

14. Greenberg M.S. Outcome prognosticators. Handbook of 

Neurosurgery, 5th Edition, Thieme Medical Publishers, New York, 2001, 

671-674. 

Recenzavo prof. habil. dr. E.Barkauskas, 

prof. dr. E.Jarþemskas 


SUNKIOS GALVOS SMEGENØ TRAUMOS PROGNOSTINIAI 

FAKTORIAI IR JØ KOREKCIJA 

J.Gaidelienë, J.Ivaðkevièius 

Santrauka 

Raktaþodþiai: sunki galvos smegenø trauma, skalës, prognostiniai 

faktoriai, baigtys. 

Galvos smegenø trauma yra pagrindinë invalidumo ir mirðtamumo 

prieþastis. Ji diagnozuojama >70% avarijø atvejø ir yra pagrindinë 

mirties prieþastis tarp vyrø iki 35 metø amþiaus. 

Nagrinëjama galvos smegenø traumos visuomenëje pasekmës, 

aptariamos kai kurios unikalios problemos, bûdingos sunkiai galvos 

smegenø traumai. 

Prognostiniai faktoriai bûtini pirminës pagalbos kokybei gerinti, 

gydymo taktikai numatyti, artimiesiems informuoti apie ligonio pasveikimo 

galimybes. Ðià sudëtingà problemà daþniausiai tenka spræsti 

anesteziologams, reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriaus gydytojams, 

neurochirurgams, greitosios pagalbos medikams. 

Mes nagrinëjome tik izoliuotà sunkià galvos smegenø traumà 

(Glasgowo komø skalë ≤ 8 balai). Ligoniai esant politraumai ar ðautiniam 

galvos suþalojimui, nebuvo átraukti á studijos grupæ. 

Retrospektyviai analizuoti 105 pacientai, gydyti nuo 2000 metø 

sausio mënesio iki 2001 metø sausio mënesio Vilniaus greitosios pagalbos 

universitetinëje ligoninëje. Vertinti tokie pagrindiniai prognostiniai 

faktoriai: ligonio amþius, neurologinio iðtyrimo, kompiuterinës 

tomografijos, intrakranijinio spaudimo duomenys, antriniai faktoriai 

(hipoksija, hipotenzija). Atlikta koreliacinë analizë pagal Glasgowo 

skalæ. 

Gauta 2002-09-17 

Gydytojø, moksliniø draugijø, organizacijø, sveikatos prieþiûros, 

mokslo ir mokymo ástaigø, bibliotekø vadovø dëmesiui 

“Sveikatos mokslai” – nuo 1991 metø einantis prestiþinis, referuojamas þurnalas, 

jame publikuojami straipsniai pripaþástami suteikiant mokslo laipsnius. 

Nuo 2003 metø þurnalà “Sveikatos mokslai” bus galima uþsiprenumeruoti visuose 

paðto skyriuose kartu su þurnalu “Sveikata”. Metinë prenumeratos kaina 60 Lt. 

Spausdiname iðraðà ið Mokslø akademijos pateikto mokslo leidiniø 

sàraðo. 

Eil. 

Nr. 

Leidinio pavadinimas Steigëjas 

84. “Sveikatos mokslai” Sveikatos apsaugos ministerija 

Lietuvos mokslø tarybos pirmininkas prof. Kæstutis Makariûnas 

Kvieèiame spausdintis! 

¦


SVEIKATOS 

2002’5 MOKSLAI 


TURINYS 

A.Andrijauskas. Hipotenzinë anestezija ginekologijoje ................2 

J.Baublienë. Skausmo gydymo samprata .....................................7 

J.Gudaitytë, I.Marchertienë, D.Pavalkis. Kaudalinis blokas suaugusiøjø 

anorektalinëje chirurgijoje .............................................11 

T.Jovaiða. Ankstyva opioidø antagonistø indukcija bendros anestezijos 

metu. Retrospektyvinis 21 atvejo tyrimas ...........................15 

A.Klimaðauskas, G.Këkðtas, A.Baublys, S.Vilkelis. Pakartotinai guldomø 

ligoniø á intensyviosios terapijos skyriø ypatybës ir pakartotinio 

guldymo prieþastys .........................................................18 

J.Kuèinskienë, V.Veselkienë. Akiø operacijø nuskausminimas .......21 

M.Michailovskaja, I.Zdorovec, J.Ivaðkevièius. Ligoniø nuskausminimas 

atliekant stambiø sànariø pakeitimo operacijas ................24 

S.Cibulskaitë, J.Ivaðkevièius. Anestezijos ypatumai atliekant miego 

arterijos rekonstrukcines operacijas ........................................27 

G.Këkðtas, A.Klimaðauskas, M.Ðerpytis. Ûminio nekrozinio pankreatito 

gydymas intensyvioje terapijoje .......................................31 

R.Tamoðauskas, D.Palionis, K.Simanauskas. Operuoto stuburo skausmo 

sindromo gydymo skausmo klinikoje rezultatai ir prognostiniai 

kriterijai ..............................................................................34 

R.Samalavièius, I.Misiûrienë, I.Paskaitë, A.Baublys. Antsvorio átaka 

miokardo revaskuliarizavimo operacijø rezultatams ................39 

A.Narbekovas. K.Meilius. Paliatyvus gydymas – alternatyva eutanazijai 

....................................................................................43 

A.Narbekovas, K.Meilius, A.Ðirinskienë. Organø ir audiniø persodinimo 

inter vivos bûdu etika ....................................................51 

J.Norkaitis, S.Vosylius. Maþo ir minimalaus srauto anestezijos, metodai 

ir klinikinë patirtis .............................................................60 

R.Samalavièius, I.Misiûrienë, I.Paskaitë, M.Juozaitis. Ðirdies operacijos 

senyvo amþiaus ligoniams: rizikos faktoriai ir rezultatai ...64 

S.Stankevièius, A.Baublys. Ekonominiai aspektai kardiochirurginëje 

anestezijoje .........................................................................67 

K.Rimaitis, I.Marchertienë, D.Pavalkis. Skirtingø anestezijos metodikø 

palyginimas rezekciniø storosios þarnos vëþio operacijø metu 71 

A.Ruèinskas. Vertikali virðraktikaulinë petinio nervinio rezginio anestezija 

..................................................................................76 

S.Vosylius, J.Ðipylaitë, J.Ivaðkevièius. Hospitalinë infekcija ir sunkios 

eigos sepsis ilgina gydymà intensyviosios terapijos skyriuje 78 

M.Ðerpytis, A.Klimaðauskas, G.Këkðtas, A.Baublys. Prokalcitonino 

pusiau kiekybinio eksprestesto jautrumas diagnozuojant sepsá ...81 

A.Gelmanas, I.Marchertienë, L.Lukoðienë, T.Januðonis, R.Slavinskas. 

Kûno temperatûros kitimas anestezijos metu ir aktyvaus ðildymo 

metodø palyginimas ..............................................................85 

101 

A.Karbonskienë, I.Marchertienë. Pneumoperitoneumo problema laparoskopinëje 

chirurgijoje .....................................................89 

J.Gaidelienë, J.Ivaðkevièius. Sunkios galvos smegenø traumos prognostiniai 

faktoriai ir jø korekcija ............................................95 

CONTENTS 

A.Andrijauskas. Hypotensive anaesthesia in gynecology ................2 

J.Baublienë. Defining pain treatment ..........................................7 

J.Gudaitytë, I.Marchertienë, D.Pavalkis. Caudal block for adult anorectal 

surgery .......................................................................11 

T.Jovaiða. Rapid opioid antagonist induction under anesthesia. Retrospective 

study of 21 case ...................................................15 

A.Klimaðauskas, G.Këkðtas, A.Baublys, S.Vilkelis. Features of reamitted 

in to ICU patients and reasons of readmission ...............18 

J.Kuèinskienë, V.Veselkienë. Anesthesia in ophthalmic surgery ....21 

M.Michailovskaja, I.Zdorovec, J.Ivaðkevièius. Anaesthesia for major 

joint replacement surgery ......................................................24 

S.Cibulskaitë, J.Ivaðkevièius. Anesthesia for surgery of the carotid 

artery ..................................................................................27 

G.Këkðtas, A.Klimaðauskas, M.Ðerpytis. Treatment of severe acute 

pancreatitis in critical care unit .............................................31 

R.Tamoðauskas, D.Palionis, K.Simanauskas. Clinical experience with 

faileed back surgery syndrome in pain clinic: treatment outcomes 

and prognostic criteria ..........................................................34 

R.Samalavièius, I.Misiûrienë, I.Paskaitë, A.Baublys. Impact of obesity 

on outcomes associated with coronary artery bypass surgery 39 

A.Narbekovas. K.Meilius. Pallative treatment – an alternative to euthanasia 

(review) ...................................................................43 

A.Narbekovas, K.Meilius, A.Ðirinskienë. The ethics of organ transplantation 

inter vivos ..............................................................51 

J.Norkaitis, S.Vosylius. Low and minimal flow anesthesia, methods 

and clinical expierence ........................................................60 

R.Samalavièius, I.Misiûrienë, I.Paskaitë, M.Juozaitis. Cardiac surgery 

in octogenarians: risk factors and outcomes .........................64 

S.Stankevièius, A.Baublys. Cardiac anesthesia: economic aspects 67 

K.Rimaitis, I.Marchertienë, D.Pavalkis. Comparison of two different 

methods of anesthesia in colorectal cancer surgery ..................71 

A.Ruèinskas. Vertical supraclavicular brachial plexus anaesthesia 76 

S.Vosylius, J.Ðipylaitë, J.Ivaðkevièius. Intensive care unit stay is prolonged 

due to hospital acquired infection and sepsis ................78 

M.Ðerpytis, A.Klimaðauskas, G.Këkðtas, A.Baublys. Sensitivity of procalcitonin 

semi-quantitative test in the diagnosis of sepsis .......81 

A.Gelmanas, I.Marchertienë, L.Lukoðienë, T.Januðonis, R.Slavinskas. 

The changes in core temperature during anesthesia and comparison 

of two intraoperative warming therapies ...........................85 

A.Karbonskienë, I.Marchertienë. Problem pneumoperitoneum in laparoscopic 

surgery ................................................................89 

J.Gaidelienë, J.Ivaðkevièius. Outcome prediction in severe head injury 

and medical management ..............................................95

102 


SVEIKATOS 

2002’5(21) 

Visuomenës 

sveikata 

Medicina 

Slauga 

MOKSLAI 


Public 

Health 

Medicine 

Nursing 

Þurnalas spausdina mokslinius straipsnius lietuviø, 

anglø ir kitomis kalbomis. 

Visi straipsniai recenzuojami þymiø tos mokslo srities mokslininkø. 

Straipsniams keliami reikalavimai atitinka 

Lietuvos prestiþiniams mokslo leidiniams 

keliamus reikalavimus 

2002 SPALIS


Redakcijos kolegija: 

Redakcijos kolegijos pirmininkas 

prof. habil. dr. A.JUOZULYNAS (Sveikatos teisës ir ekonomikos centras) 

Nariai: 

prof. habil. dr. A.AMBROZAITIS (Vilniaus universitetas) 

dr. V.ALEKNA (Eksperimentinës ir klinikinës medicinos institutas) 

prof. habil. dr. I.BALÈIÛNIENË (Vilniaus universitetas) 

prof. habil. dr. A.BAUBINAS (Vilniaus universitetas) 

dr. J.BUNEVIÈIUS (Sveikatos teisës ir ekonomikos centras) 

prof. M.EGLITË (Latvijos medicinos akademija) 

prof. habil. dr. V.GRABAUSKAS (Kauno medicinos universitetas) 

prof. habil. dr. D.GAIDAMONIENË (Respublikinë tuberkuliozës ir 

plauèiø ligø ligoninë) 

dr. I.GENYTË (Higienos institutas) 

prof. habil. dr. A.IRNIUS (Vilniaus universitetas) 

prof. habil. dr. D.KALIBATIENË (Vilniaus universitetas) 

dr. J.KUMPIENË (Sveikatos teisës ir ekonomikos centras) 

gyd. E.MAÈIÛNAS (Valstybinis visuomenës sveikatos centras) 

prof. habil. dr. A.NORKUS (Kauno medicinos universitetas) 

doc. dr. R.PETKEVIÈIUS (Pasaulio sveikatos organizacijos atstovybë 

Lietuvoje) 

doc. dr. A.PÛRIENË (Vilniaus universitetas) 

prof. O.SIVOÈIALOVA (Maskvos darbo medicinos institutas) 

prof. habil. dr. V.OBELENIS (Kauno medicinos universitetas) 

prof. habil. dr. G.VARONECKAS (Kauno medicinos universitetas) 

prof. habil. dr. A.VENALIS (Eksperimentinës ir klinikinës medicinos 

institutas) 

prof. habil. dr. D.ÞEMAITYTË (Kauno medicinos universitetas) 

Vyriausiasis redaktorius Z. TARTILAS 

Redaktorë B. KABAÐINSKIENË 

Maketavo Z. GLAVECKAS 

Leidþia UAB þurnalas “SVEIKATA”, Þ. Liauksmino g. 5, 2001 Vilnius, tel. 61 25 29, 61 90 43. SL. Nr.111. 

Spausdino AB „Spauda”, Laisvës pr. 60, Vilnius, tel. 42 44 52, 43 11 31, faksas 43 11 30. 

© “Sveikatos mokslai”, 2002. 

103

Žurnalas ,,Sveikatos mokslai", Nr. 5 [PDF formatas, 1080

Transform your PDFs into Flipbooks and boost your revenue!

Delete template?

Save as template ?