moters dubens organų nusileidimas. šiuolaikinis požiūris

More documents

Recommendations

Info

mokslinës klinikinës studijos makšties sienelės gleivinę, susiuvami rektovaginalinės pertvaros įplyšimai, jei pertvara atitrūkusi nuo sausgyslinio kūno – suartinami kraštai. Pararektalinė fascija (makšties � broraumeninis sluoksnis) susiuvama pavienėmis siūlėmis. Jei reikia, susiaurinamas lyties plyšys suartinant stormeninio akytkūnių raumens ar išangės keliamojo raumens pluoštus. Esant tarpvietės kūno defektų, atliekama jo rekonstrukcija. Susiuvami paviršiniai tarpvietės raumenys, fascia bulbocavernosus, rektovaginalinės fascijos atitrūkimai nuo tarpvietės kūno [2, 5]. Užpakalinė kolpora� ja atkuria normalią anatomiją 76–90 proc. Išmatų nelaikymui ir konstipacijoms koreguoti operacija nėra tinkama, jos efektas minimalus arba jokio [2, 9]. Po operacijos atsiradusios dispareunijos dažnis, vienų autorių duomenimis, siekia 8–26 proc., kitų autorių duomenimis, jis nereikšmingas ir neigiamai neveikia lytinio gyvenimo, o lytinis gyvenimas po operacijos pagerėja [2, 9]. Užpakalinės makšties sienelės nusileidimas su rektocele gali būti operuojamas ir laparoskopiniu būdu: rektovaginalinis tarpas disekuojamas iki tarpvietės kūno, susiuvami išangės pakeliamieji raumenys ir jų fascija [2]. Koloproktologai neretai operuoja rektocelę transanaliai, šalindami rectum sienelės perteklinį audinį, susiuva raumeninį sluoksnį, neįpjaudami makšties gleivinės, – manoma, kad operuojant šiuo būdu, rečiau sutrinka seksualinė funkcija. Tokia operacija atkuriama 70–98 proc. anatomijos, gerokai sumažėja obstipacijų, išmatų nelaikymas. Infekcijų ir rektovaginalinės � stulių pasitaiko retai. Ginekologiniu požiūriu, transanaliai operacija gali būti atliekama tik gydant defekacijos sutrikimus, bet ne užpakalinės makšties sienelės nusileidimą [2]. Anot Karališkosios akušerių-ginekologų draugijos, slenkant makšties bigei po histerektomijos, tiek priekinė, tiek užpakalinė kolpora� ja yra nepakankamos operacijos slinkimui koreguoti [10]. MANČESTERIO OPERACIJA Šios operacijos pradininkas A.Donaldas 1888 m., vėliau ją atliko, aprašė ir išpopuliarino Fothergilas Anglijoje. Operacija taikytina, kai DON sukelia gimdos kaklelio hipertro� nis pailgėjimas. Esminiai operacijos etapai: pagrindinių gimdos raiščių sutvirtinimas ir pailgėjusio gimdos kaklelio amputacija. Cirkuliariai apipjovus gimdos kaklelį, įpjovus priekinę makšties sienelę, atseparavus šlapimo pūslę nuo gimdos, surandami kardinaliniai raiščiai, susiuvami tarpusavyje ir prisiuvami prie gimdos. Amputuojamas kaklelis. Atliekama ir makšties sienelių plastika pagal indikacijas. Operacijos efektyvumas siekia iki 80 proc., tačiau jai reikia įgūdžių [2, 5, 6]. MAKŠTIES UŽSIUVIMO OPERACIJA (VIDURINĖ KOLPORAFIJA, COLPOCLEISIS) Pirmąją makšties užsiuvimo operaciją atliko 1867 m. Naugebaueris, tačiau pirmą kartą ji aprašyta tik 1877 m. Le Fort’o [11]. Makšties užsiuvimas atliekamas esant sunkiai bendrai moters būklei, kai kontraindikuotinos makštį atkuriančios operacijos, dėl III–IV stadijos dubens organų nusileidimo ir iškritimo senyvo amžiaus moterims, kurios neturi lytinių santykių [6]. Colpocleisis gali būti dalinė ir visiška. Atliekant dalinę, priekinėje ir užpakalinėje makšties sienoje išpjaunami keturkampiai gleivinės lopai ir tarpusavyje susiuvami jų kraštai. Atliekant visišką vidurinę kolpora� ją, visa gleivinė pašalinama, o žaizdų kraštai susiuvami atskiromis siūlėmis įverčiant prolapsą [6, 11, 12]. Vidutinė operacijos trukmė – 90–112 min., netenkama 119–150 ml kraujo, hospitalizacija užtrunka 1,6 d. [11, 13]. Operacijos efektyvumas siekia 90–100 proc., po jos greitai pasveikstama [2, 11]. Karališkoji akušerių-ginekologų draugija teigia, kag vidurinė kolpora� ja yra saugi ir efektyvi operacija, atliekama moterims, negyvenančioms lytinio gyvenimo (B lygio rekomendacija) [10]. Perioperacinių komplikacijų dažnis siekia 5–15 proc., jos dažniausiai susijusios ne su operacija, o su senyvu amžiumi ir gretutine patologija [11]. Galimos operacijos komplikacijos: įtampos šlapimo nelaikymas – 27–30 proc., šlaplės okliuzija – 10 proc. Pasitaiko pavienių šlapimo pūslės, šlaplės pažeidimo, šlapimtakio perlenkimo atvejų [5, 13]. Prieš atliekant vidurinę kolpora� ją būtina įsitikinti, ar nesama gimdos ar gimdos kaklelio patologijos (atlikti endometro biopsiją, gimdos kaklelio citologinį tyrimą), nes atlikus operaciją sunku vertinti kraujavimą iš gimdos, apžiūrėti kaklelį [2, 12]. MAKŠTIES VIRŠŪNĖS TVIRTINIMAS PRIE KRYŽMENINIO DYGLIO RAIŠČIO (SAKROSPINALINĖ FIKSACIJA) Panaši operacija paminėta Zwiefelio 1892 m., modi� - kuota ir išsamiai aprašyta Amreicho 1951 m. (� ksacija prie lig.sacrotuberale) bei Sederlio 1958 m. (� ksacija prie lig.sacrospinale). Pastarąją išpopuliarino Richteris [14]. Operacija atliekama slenkant makšties bigei po gimdos pašalinimo. Dažniausiai operuojama per makštį. Separuojamas perirektalinis tarpas iki sėdimojo dyglio lygmens, kol identi� kuojamas sakrospinalinis raištis, jis persiuvamas dviem siūlais ir tais pačiais siūlais prisiuvama makšties bigė. Makštis gali būti persiuvama tik per � bromuskulinį sluoksnį arba per visą sienelės storį; siūlai surišami [2, 5, 6]. Iš pradžių buvo atliekama abipusė sakrospinalinė � ksacija, vėliau išpopuliarėjo vienpusė. Neatlikta randomizuotų kontroliuojamų tyrimų abipusės ir vienpusės � ksacijos 454 teorija ir praktika 2010 - T. 16 (Nr. 4)
efektyvumui palyginti [10, 15]. Operacija gali būti atliekama per makštį arba laparoskopiškai. Dažnai ji atliekama kaip vienas chirurginio DON gydymo etapų, derinant su gimdos pašalinimu, priekinės ir užpakalinės makšties sienų susiuvimu, gimdos kaklelio amputacija ir kt. [16–18]. Operacijos trukmė – 34–92 min., jos metu netenkama 79–188 ml kraujo, hospitalizacija dažniausiai užtrunka 5–6 dienas [16–19]. Recidyvų dažniausiai atsiranda per pirmuosius metus, jų dažnis siekia 2,9–18 proc. [8, 15, 16, 18]. Northas su bendraautoriais aprašo 22 laparoskopines sakrospinalines � ksacijas, po kurių per dvejus metus recidyvų jie nepastebėjo [20]. Pasitaiko asimptominių DON recidyvų, kuriems netaikomas pakartotinis chirurginis gydymas. Tokie atvejai dažniausiai yra pavieniai [16, 19], nors kai kurių autorių duomenimis, net iki 92 proc. [15]. Intraoperacinės komplikacijos – šlapimo pūslės, tiesiosios žarnos, kraujagyslių pažeidimas – pasitaiko gana retai, dažniausiai, kai sakrospinalinė � ksacija kombinuojama su kita operacija [8, 15–17, 19]. Dažniausios pooperacinės komplikacijos – hematoma mažajame dubenyje, praeinantis sėdmenų srities skausmas, praeinanti dispareunija, naujai atsiradęs šlapimo nelaikymas (dėl užpakalinės uretrovezikalinės jungties ištiesinimo). Bendras pooperacinis sergamumas siekia 7,6–17,1 proc. [8, 16, 18, 19, 21]. Operacija teigiamai veikia gyvenimo kokybę ir seksualinę funkciją [8, 19, 21]. RCOG rekomenduoja atlikti sakrospinalinę � ksaciją, jei, atlikus vaginalinę histerektomiją, makšties bigė slenka iki makšties prieangio (introitus) (B lygio rekomendacija) [10]. KULDOPLASTIKA, UŽPAKALINĖS DAUBOS PLASTIKA PAGAL MCCALL, SAKROUTERININIŲ RAIŠČIŲ SUSPENZIJA Naudojama kaip pro� laktinė makšties bigės slinkimo priemonė atliekant histerektomiją arba kaip gydomoji priemonė esant makšties bigės nusileidimui, pirmą kartą aprašyta McCallo 1957 m. [5, 14]. Karališkoji akušerių-ginekologų draugija rekomenduoja (A lygio rekomendacija) šią operaciją atlikti kaip pro� laktinę šalinant gimdą per makštį [10]. Sakrouterininiai raiščiai persiuvami keletu siūlų, kurie perveriami ir per makšties � broraumeninį sluoksnį. Kai kurie chirurgai raiščius suartina ir padaro kelias pilvaplėvės klostes. Procedūra obliteruoja užgimdinę įdubą, palaiko makšties viršūnę ir pailgina užpakalinę makšties sieną. Kiti chirurgai renkasi makšties bigės kairiosios ir dešiniosios pusių prisiuvimą atskirai prie ipsiolateralinio raiščio, palieka užgimdinę įdubą atvirą ir taip nerizikuoja pažeisti rectum [2, 5, 14]. Recidyvų dažnis siekia 2–15,3 proc. [2, 14, 22, 23]. Neretai operacija komplikuojasi šlapimtakio obstrukcija dėl persiuvimo ar perlenkimo (1,8–11 proc.) [10, 14, teorija ir praktika 2010 - T. 16 (Nr. 4) mokslinës klinikinës studijos 22]. Po kuldoplastikos atsiradusios dispareunijos dažnis – 5,8–20,8 proc., dažniausiai dispareunija praeina savaime. Makšties ilgis dažniausiai lieka pakankamas, seksualinė funkcija nenukenčia 81,2–94 proc. [14, 22]. Sakrouterininių raiščių suspenziją galima atlikti taikant ir laparotomiją, ir laparoskopiją [2]. Fiksavimas prie fascia iliococcygeus atliekamas esant sakrouterininių raiščių nepakankamumui. Pirmąkart šią operaciją aprašė Inmonas 1963 m. Efektyvumas panašus kaip sakrospinalinės � ksacijos. Kraujagyslių, nervų, šlapimtakių pažeidimas pasitaiko rečiau nei kitų vaginalinių suspenzijų atvejais [2, 5]. MAKŠTIES VIRŠŪNĖS TVIRTINIMAS PRIE KRYŽKAULIO (ABDOMINALINĖ SAKROKOLPOPEKSIJA) Operacija gali būti atliekama taikant laparotomiją arba laparoskopiją. Dažniausiai makščiai pritvirtinti prie kryžkaulio naudojami sintetiniai implantai (tinkleliai), gali būti naudojami siūlai. Makšties bigė ar gimdos kaklelis (norint išsaugoti gimdą ar gimdos kaklelį) � ksuojami prie lig.longitudinalis anterior. Operacijos efektyvumas –78–100 proc. (dažniausiai daugiau nei 90 proc.) [2, 24–26]. Pranašumai prieš vaginalines operacijas – mažiau randinių pakitimų ir inervacijos sutrikimų paravaginaliai. Dėl naudojamo implanto operacijos efektas ilgalaikis ir patikimesnis nei operacijų, kurių metu naudojami defektyvūs moters audiniai. Dažniausios komplikacijos: siūlių ar tinklelio erozija į makštį 2–3,4 proc., intraoperacinis kraujavimas iš presakralinių rezginių 2–4,8 proc., pooperacinis žarnų nepraeinamumas iki 2 proc., sąaugos pilve, žaizdos infekcija 5–7 proc. [2, 24]. Atliekant sakrokolpopeksiją per laparotomiją jos trukmė – 127–168 min., netenkama 139–412 ml kraujo, hospitalizacijos trukmė – 2,6–12 d. [24, 25]. Laparoskopinės operacijos trukmė – 183 min., hospitalizacijos trukmė – 1,5 d., kraujo netekimas – 104 ml [25]. GIMDOS PAŠALINIMO OPERACIJA/ HISTEREKTOMIJA Dažniau gimda šalinama esant kitų indikacijų, bet operacija gali būti atliekama ir vien dėl DON. Tokiu atveju operuojama per makštį. Vaginalinę histerektomiją, atliekamą esant DON, būtina kombinuoti su kitomis DON koreguojančiomis operacijomis: makšties bigę � ksuojančiomis, makšties sienelių nusileidimą koreguojančiomis operacijomis [6]. Tai viena seniausių ginekologinių operacijų, pirmąkart atlikta būtent dėl gimdos iškritimo ir aprašyta Sorano iš Efeso apie 120 m. [27] Gimdos pašalinimas per makštį užtrunka trumpiau nei kitais būdais šalinant gimdą (vidutiniškai 39–90 min.), 455
Page 1 and 2: MOTERS DUBENS ORGANŲ NUSILEIDIMAS.
Page 3: terims daryti Kegelio bei pilvo pre
Page 7 and 8: moters savijautos pagerėjimas, pap

moters dubens organų nusileidimas. šiuolaikinis požiūris

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?