Pieteikuma anketa - Baltikums

baltikums.online.lv

Pieteikuma anketa - Baltikums

VESELĪBAS APTAUJAS ANKETA

FIZISKU PERSONU VESELĪBAS APDROŠINĀŠANAI

VISPĀRĒJA INFORMĀCIJA PAR APDROŠINĀMO

APDROŠINĀTĀ PERSONA (no 18 gadiem līdz 75 gadiem ieskaitot)

I.lapa

Vārds, uzvārds

Personas kods

Dzīvesvietas adrese (faktiskā adrese)

LV -

Kontakttālrunis

Izvēlētā apdrošināšanas programma

PRIVAT S PRIVAT M PRIVAT L

JAUTĀJUMI APDROŠINĀMAJAI PERSONAI

1. Jūsu svars

2. Jūsu augums

3. Vai Jūs smēķējat?

kg

cm

līdz 3 cigaretēm dienā

4-20 cigaretes dienā

virs 20 cigaretēm dienā

vairs nesmēķēju


4. Vai Jūs lietojat alkoholu?

(50 ml degvīna = 1 vienība, 200 ml vīna = 1 vienība,

250 ml alus = 1 vienība)

5. Vai Jūs lietojat/esat lietojis narkotiskās

vai citas apreibinošās vielas?

6. Vai Jūs esat ārstējies dienas/diennakts stacionārā?

7. Vai Jums ir bijušas traumas ar paliekošām sekām?

8. Vai Jums ir veiktas operācijas

(ieskaitot ambulatori veiktās)?

zem 6 vienībām nedēļā

virs 6 vienībām nedēļa

lietoju tagad

pirms gada un senāk

šī gada laikā


viena

divas un vairāk

vairs nelietoju


vairs nelietoju


neesmu ārstējies stacionārā


nav veiktas operācijas

9. Vai Jums ir bijušas sūdzības, veselības traucējumi vai saslimšanas, kas saistītas ar:

a) elpošanas orgāniem, piemēram:

b) sirds un asinsvadu sistēmu, piemēram:

c) gremošanas sistēmu, piemēram:

d) vielmaiņas traucējumiem, piemēram:









angīna

bronhiālā astma

bronhīts

AT- hipertenzija

sirds aritmija

sirds nepietiekamība

miokarda infarkts

gastrīts

kuņģa erozija

kuņģa čūla

žultspūšļa slimības

vairogdziedzera slimības

vielmaiņas slimības

cukura diabēts

pneimonija

citas

insults

galvas smadzeņu asinsrites traucējumi

varikozas vēnas

citas

aizkuņģa dziedzera slimības

zarnu slimības

citas

citas


II.lapa

e) kaulu un locītavu sistēmu, piemēram:



spondiloze

skolioze

artrīts

reimatisms

osteoparoze

citas

f) nieru, urīnceļu, dzimumorgānu sistēmu, piemēram:


nieru iekaisums

urīnpūšļa iekaisums

nieru nepietiekamība

nierakmeņi

prostatīts

citas


g) galvas un muguras smadzeņu, nervu sistēmas

vai psihiskiem traucējumiem, piemēram:


galvas sāpes

migrēnas

neirozes

insults

depresija

citas


h) acu slimībām, piemēram:



tuvredzība

tālredzība

nistagms

glaukoma

citas

i) ausu slimībām, piemēram:



otīts

dzirdes traucējumi

citas

j) asins slimībām, piemēram:



mazasinība-anēmija

asins recēšanas

traucējumi

leikēmija

citas

k) imūnsistēmu vai infekcijas slimībām, piemēram:



autoimūnas saslimšanas

sēnīte

tuberkuloze

hepatīts

STS (seksuāli transmisīvās slimības)

HIV vīruss

citas

l) citām slimībām, kas nav minētas iepriekš?

10. Vai Jūs pēdējo trīs gadu laikā esat slimojis vairāk nekā piecas reizes gadā?

11. Vai Jūs pēdējo trīs gadu laikā esat lietojis medikamentus vienā saslimšanas

gadījumā ilgāk par četrām nedēļām?

12. Vai Jums ir plānota uzturēšanās stacionārā, operācija un/vai izmeklējumi

(t.sk. ambulatori veicamie)?

13. Vai Jūs nodarbojaties ar paaugstināta riska vaļaspriekiem?

14. Vai Jūsu tēvs, māte, brāļi, māsas slimo vai ir slimojuši ar hroniskām vai

iedzimtām slimībām?

15. Vai Jūs esat pēdējo trīs gadu laikā apmeklējis zobārstu (t.sk. higiēnistu)?

16. Sieviešu dzimuma pieteikuma iesniedzējām:

a) vai Jūs esat grūtniecības stāvoklī/plānojat grūtniecību?

b) vai Jums ir bijušas ginekoloģiskās saslimšanas vai krūts saslimšanas?

17. Norādiet, lūdzu, Jūsu ģimenes ārstu:

Vārds, uzvārds


















More magazines by this user
Similar magazines