OCTA APDROŠINĀŠANA Atlīdzības pieteikums - BTA

bta.lv

OCTA APDROŠINĀŠANA Atlīdzības pieteikums - BTA

OCTA APDROŠINĀŠANA

Atlīdzības pieteikums

(Par transportlīdzekļu bojājumiem vai bojāeju)

Aizpilda BTA pārstāvis!

Saņemšanas datums:

Saņēmēja vārds, uzvārds:

Atlīdzību lieta Nr.:

Paraksts:

Pieteikuma iesniedzējs:

Vārds, uzvārds:

Adrese:

e-pasts:

Informācija par ceļu satiksmes negadījumu (CSNg):

Pasta indekss:

Pers.kods:

Tālrunis:

Datums:

Laiks:

Vieta:

Informācija par Jūsu transportlīdzekļa īpašnieku (skatīt transportlīdzekļa reģistrācijas apliecībā):

Vārds, uzvārds/Nosaukums:

Pers.kods/Reģ.Nr.:

Adrese:

Pasta indekss:

Tālrunis:

Informācija par Jūsu transportlīdzekļa turētāju (skatīt transportlīdzekļa reģistrācijas apliecībā):

Vārds, uzvārds/Nosaukums:

Adrese:

Informācija par Jūsu transportlīdzekļa vadītāju:

Vārds, uzvārds:

Adrese:

Vadītāja apliecības Nr.:

Informācija par transportlīdzekļiem:

Jūsu transportlīdzeklis:

Marka, modelis:

Valsts reģ.Nr.:

Pasta indekss:

Pasta indekss:

Otrs transportlīdzeklis:

Marka, modelis:

Valsts reģ.Nr.:

Pers.kods//Reģ.Nr.:

Tālrunis:

Pers.kods:

Tālrunis:

Reģ.apliecības Nr.:

OCTA



Apdrošinātājs:

OCTA



Apdrošinātājs:

Polises numurs:

Polises numurs:

Papildus informācija:

KASKO Nē


Apdrošinātājs:

Papildus informācija:

Polises numurs:

Par notikušo paziņots:

Policijai ________________________________________________________

ieradās neieradās

sastādīja protokolu nesastādīja protokolu

Valsts ugunsdzēsības un glābšanas dienestam

Apdrošināšanas sabiedrībai: _______________________________________

Citam _________________________________________________________

20 . “ ”. plkst.

20 . “ ”. plkst.

20 . “ ”. plkst.

20 . “ ”. plkst.

Sastādīja Saskaņoto paziņojumu:

Jā Nē

Jūsu transportlīdzekli BTA norīkots eksperts var apskatīt:

BTA teritorijā

Citur:

Nodarīto zaudējumu apmērs:

(ja ir zināms)

(norādīt adresi, kontaktpersonas vārdu, uzvārdu un tālruni)

Datums:

Pieteikuma iesniedzējs:

Vārds, uzvārds:

Paraksts:

1/2

2010 - 1


Bojājumi Jūsu transportlīdzeklim pirms šī negadījuma:

Nav

Ir

Vai kāds no CSNg iesaistītajiem transportlīdzekļu vadītājiem bija alkohola

vai narkotisko vielu iespaidā?


(norādīt kādi)


(norādīt kurš)

Vai kāds no CSNg iesaistītajiem transportlīdzekļu vadītājiem bija atstājis

negadījuma vietu?



(norādīt kurš)

Vai kādam CSNg dalībniekam bija nodarīti miesas bojājumi?



(norādīt kuram)

Vai CSNg rezultātā ir bojā gājušie?



(norādīt kurš)

Informācija par CSNg apstākļiem:

CSNg apraksts:

(Notikumu gaitas apraksts hronoloģiskā secībā)

CSNg shēma negadījuma brīdī:

(Radušos bojājumu apraksts)

Cits transportlīdzeklis

Jūsu transportlīdzeklis

krustojums

šķērslis

ceļa zīme

Transportlīdzekļa

bojātā vieta

* Ja CSNg piedalījās vairāk nekā divi transportlīdzekļi, tad uzzīmēt visus

CSNg apstākļi:

Ceļa un laika apstākļi:

Jūsu transportlīdzekļa ātrums tieši pirms CSNg:

Informācija par pieteikumam pievienotajiem dokumentiem:

Atļautais kustības ātrums:

Vadītāja apliecības kopija

Transportlīdzekļa reģistrācijas apliecības kopija

Saskaņotais paziņojums (oriģināls)

OCTA polises kopija

KASKO polises kopija

Cits ___________________________________________________________

Parakstot šo pieteikumu apliecinu, ka:

1. Iesniegumu apdrošināšanas atlīdzības saņemšanai, kas jāaizpilda transportlīdzekļa īpašniekam, saņēmu.

2. Ar atbildīgo personu par zaudējumu atlīdzināšanu vienošanās ir nav noslēgta; ir nav saņemta zaudējumu atlīdzība.

3. Apliecinu, ka Sniegtā informācija ir patiesa, pilnīga un precīza. Man ir izskaidrots, ka nepatiesu vai maldinošu ziņu sniegšanas gadījumā BTA ir tiesīga samazināt vai atteikt

izmaksāt apdrošināšanas atlīdzību un par to var iestāties Krimināllikuma 177.pantā (krāpšana) vai 178.pantā (apdrošināšanas krāpšana) paredzētā kriminālatbildība. Ja

iepriekš minēto iemeslu dēļ BTA samazinās vai atteiks apdrošināšanas atlīdzības izmaksu, apņemos atlīdzināt visus līdz ar to nodarītos zaudējumus;

4. Atļauju BTA, kā sistēmas pārzinim, personas datu saņēmējam un personas datu operatoram, apdrošināšanas līguma izpildei saņemt un apstrādāt manus personas datus,

tai skaitā sensitīvus personas datus un personas identifikācijas (klasifikācijas) kodus saskaņā ar Fizisko personu datu aizsardzības likumu un citiem LR normatīviem aktiem.

Datums:

Pieteikuma iesniedzējs:

Vārds, uzvārds:

Paraksts:

2/2

2010 - 1

More magazines by this user
Similar magazines