Bestand (1.7 MB) - VVOG

Verantwoordelijke uitgever: V. Leclercq • Varenslaan 6, 1950 Kraainem GUN_14_5_N_2009
GuNaïKeia Gunaikeia
Vol 14 nr 5 - juni 2009
Maandelijks - Verschijnt niet in januari, juli en augustus
Afgiftekantoor: Charleroi X - P301162
Vrouwelijke
genitale verminking:
diagnostiek
en behandeling
(2de deel)
Jean-Jacques Amy,
Fabienne Richard
Officieel tijdschrift
Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en
Gynaecologie
VVOG
Koninklijke Belgische
Vereniging voor
Gynaecologie en
Verloskunde
V V O G
K A T E R N
VVOG Lentevergadering, Keerbergen, maart 2009
Activiteitenverslag VVOG 2008
Jan Bosteels, Mireille Merckx
VVOG Lentevergadering, Keerbergen, maart 2009
• Voormiddagsessie:
prenatale diagnostiek
Verslag van Annelies Lust
• Namiddagsessie: Sectio Caesarea
Verslag van Silke Schockaert
ISSN 1373-6647

GuNaïKeia Gunaikeia
10 nummers per jaar
(speciale edities inbegrepen)
Gunaïkeia is het officieel
tijdschrift van de
en is uitsluitend bestemd
voor Gynaecologen en Obstetrici
In samenwerking met de
Hoofdredacteur
Luc De Baene
luc.debaene@telenet.be
Adjunct-hoofdredacteurs
Geert Page
Philippe Vantrappen
Redactieraad
Frédéric Amant
Ivo Brosens
Luc De Catte
Petra De Sutter
Philippe De Sutter
Herman Depypere
Roland Devlieger
Marc Dhont
Gilbert Donders
Walter Foulon
Piet Hinoul
Yves Jacquemyn
Patrick Neven
Willem Ombelet
Hetty Sonnemans
Dirk Timmerman
Ingrid Witters
Vlaamse Vereniging
voor Obstetrie
en Gynaecologie
Koninklijke Belgische
Vereniging voor
Gynaecologie en
Verloskunde
De uitgever kan niet verantwoordelijk
worden gesteld voor de inhoud van de
artikels, die onder de verantwoordelijkheid
van de auteurs vallen.
Omwille van de snelle evolutie van de
medische wetenschap, is het aan te
bevelen de diagnostische richtlijnen en
therapeutische aanbevelingen extern te
verifiëren.
GV150N_2009
Trouw aan haar traditie startte de VVOG haar lentesessie met een statutaire ledenvergadering.
Na een bondig jaarverslag volgde een overzicht van komende wetenschappelijke activiteiten en tevens de aankondiging van
het nieuwe ‘VVOG-jaarcongres’, dat nu als jaarlijkse happening in het kader van 50 jaar VVOG wordt opgestart. Het financiële
jaarverslag was hoopgevend. De koppeling van de VVOG aan de beroepsvereniging VBS is aan zijn zilveren jubileum toe en heeft
de gynaecoloog al menig financieel voordeel bezorgd. De voorzitter schetste tevens het toekomstperspectief en benadrukte het
veranderende imago van de gynaecoloog, bij wie het belang van de persoonlijke levenskwaliteit de normen van het specialisme
doet verschuiven.
Na deze introductie startte de ochtendsessie over perinatologie met Roland Devlieger als moderator. Paul Defoort volgde hem op
in een namiddagzitting over het sectiobeleid in Vlaanderen.
Het hoogtepunt van de dag was de state of the art-voordracht van Krystos Nicolaides over de perinatale diagnostiek van vandaag
en morgen. In een retorische stijl die hem eigen is, gaf hij zijn visie over de benadering van de foetus bij anemie, thrombocytopenie,
hypoxie, arythmie, chirurgie, lasergebruik,… Hij stelde levendig maar kritisch dat foetale celdetectie in het maternale bloed
waardeloos is en dat de foetale DNA-dosering ter detectie van het Down-syndroom weliswaar een mooie droom, maar geen te
volgen route is.
Luc De Catte bracht de cijfers van de prenatale perifere en universitaire diagnosecentra in Vlaanderen. Hij schetste de evolutie van
1998 tot 2004 en benadrukte zijn teleurstelling, daar de eerste trimester triple test voor aneuploïdie de invasieve procedures niet
liet dalen. Het kostenplaatje werd er niet beter op. Centrale uniforme registratie en kansberekening zijn nodig ter reëvaluatie.
Sindy Helsen gaf als psychologe haar mening over counseling bij prenatale testen. ‘De zuigende kracht’ van de prenatale screening en
de grote complexiteit van de inherente beslissing, werd aangeklaagd. Het niet problematiseren en het vermijden van angstinductie
zijn de doelstellingen. De illusie van het perfecte kind is fout. Uit statistische gegevens van de CRZ te Leuven scoort de gynaecoloog
als counseler vrij goed, de huisarts en de vroedvrouw wijzen de patiënt beter op zijn recht om neen te zeggen. De samenwerking
tussen elk van hen verhoogt de keuzevrijheid van de patiënt.
In het satelietsymposium besprak Johan Verhaeghe de rationale om het pilvrije interval te verkorten door middel van een 24+4 laag
gedoseerd anticonceptivum op basis van drospirenone. Hier blijkt dat dit progestageen met langere t1/2 een betere follikelsupressie
geeft bij pilvergetelheid en minder escape ovulaties. Het PMS-syndroom vaart er ook wel bij.
Marleen Temmerman evalueerde de sectio in bijzondere omstandigheden. Stuitbevalling leidt heden ten dage frequenter tot sectio,
zodat de vaginale expertise van de gynaecoloog erop achteruitgaat. De vele studies wijzen op 1,6% neonatale morbiditeit bij
sectio tegenover 5% bij vaginale partus. Spijtig genoeg bestaan er voor de perinatale sterftecijfers van de pasgeborenen geen
retrospectieve gegevens over morbiditeit door bijvoorbeeld simultane GBS-infectie.
Baptist Trimbos gaf een lezing over de heelkundige techniek bij sectio en stelde het incisietype in vraag. Complicaties worden
bepaald door de openingstechniek, bij voorkeur met weefselschade a minima, door ‘doorlopend’ te hechten en ook door het type
en de hoeveelheid hechtmateriaal: ‘grote happen met kleine stappen’.
Ten slotte kwam met Hendrik Cammu en Guy Martens de sectio-ratio in Vlaanderen aan de beurt. Hun synthese van het verslag van
het SPE wees erop dat de gegevens aan zoveel variabelen onderhevig zijn, dat hun interpretatie moeilijk is. De ratio blijkt met 120%
te stijgen, namelijk van 9,1% in 1987 naar 19,2% in 2006. De WHO stelt 15% als streefdoel. In de Europese Unie springt België er
niet echt bovenuit, wel in tegendeel. Hendrik Cammu vergeleek in een scherpe analyse de sectio-ratio doorheen de wereld. In de
onderontwikkelde en zelfs in de iets meer ontwikkelde landen, krijgen de rijkeren bijna steeds een sectio-ratio die 10 keer hoger
ligt dan bij het armere deel van de bevolking. Op zijn minst moet gesteld worden dat deze discordantie in Vlaanderen niet bestaat.
Analyse van de cijfers toont eerder het tegendeel en de vraag (die Hendrik onbeantwoord liet) is: Waarom?
Tot besluit, een zeer succesvolle vergadering op een mooie lentedag met een grote ledenopkomst en een mooi wetenschappelijk
programma.
Mireille Merckx
Ondervoorzitter
Mireille Mercks
Editoriaal
VVOG-Lentevergadering
134 3
GUNAIKEIA - Vol 14 nr 5 - 2009

GuNaïKeia Gunaikeia
Oplage: 2.500 exemplaren
Publicatiedirecteur
Pierre-Emmanuel Dumortier
pe.dumortier@rmnet.be
Vaste medewerkers
Jan Bosmans
Erik Briers
Chantal De Boevere
Jean-Yves Hindlet
Micheline Van Migro
Alex Van Nieuwenhove
Productie
Nathalie Denys
Coördinatie
Stéphanie Hérion
Publiciteit
Laurence Girasa
Medical Director
Dominique-Jean Bouilliez
Verantwoordelijke uitgever
Dokter V Leclercq
Jaarlijks abonnement
�120
Alle rechten voorbehouden,
inclusief vertalingen,
zelfs gedeeltelijk.
Verschijnt eveneens in het frans.
De uitgever kan niet verantwoordelijk
worden gesteld voor de
inhoud van de artikels, die onder de
verantwoordelijkheid van de auteurs
vallen.
Omwille van de snelle evolutie van
de medische wetenschap, is het
aan te bevelen de diagnostische
richtlijnen en therapeutische
aanbevelingen extern te verifiëren.
Copyright
Varenslaan 6 - 1950 Kraainem
02/785.07.20 - www.rmnet.be
Inhoud
EDItO
VVOG-Lentevergadering
Mireille Merckx (Ondervoorzitter) 134
Vrouwelijke genitale verminking:
diagnostiek en behandeling (2de deel)
Jean-Jacques Amy (VUB), Fabienne Richard (vroedvrouw, Antwerpen) 136
9th European Congress on Clinical and Economic Aspects of
Osteoporosis and Osteoarthritis, Athene, 18-21 maart 2009
De botten: soms te weinig, dan weer te veel…
Dominique-Jean Bouilliez 141
Foetale RhD-genotypering op plasma van de moeder
en klinische toepassingen
Jean-Marc Minon, Maria Retz, Jean-Pierre Schaaps, Jean-Marc Senterre (CHR de la Citadelle, Liège),
Vincent Bours (CHU de Liège, ULg), Jean-Michel Foidart (CHR de la Citadelle, Université de Liège) 147
V V O G
K A T E R N
VVOG Lentevergadering, Keerbergen, maart 2009
Activiteitenverslag VVOG 2008
Jan Bosteels, Mireille Merckx 153
VVOG Lentevergadering, Keerbergen, maart 2009
• Voormiddagsessie: prenatale diagnostiek
Verslag van Annelies Lust (KULeuven) 157
• Namiddagsessie: Sectio Caesarea
Verslag van Silke Schockaert (GSO KULeuven) 160
KORTE BERICHTEN 164
fINANCIëN
Veiligheid en geld: een kwestie van gezond verstand!
Jo Viaene (Optima Financial Planners) 166
UW MOOISTE BEELD IN GUNAïKEIA
Echografie van een vaginaal uitgezakte arm bij een dwarsligging
Jeroen Kaijser, Annie Pecceu, Jan Aerts (AZ Sint Jozef, Turnhout) 167
AGENDA 168
135
GUNAIKEIA - Vol 14 nr 5 - 2009
Lactobacillus acidophilus (10 8 ) - Estriol (0,03 mg)

G1200N_2009
Jean-Jacques Amy Fabienne Richard
Artsen en vooral dan gynaecologen en vroedvrouwen moeten
ingelicht worden over de omstandigheden van vrouwelijke
genitale verminking, de gevolgen ervan voor de gezondheid, de
mogelijke behandelingen en de preventie van die plaag. In dit
artikel vindt u een beknopt, maar zo volledig mogelijk overzicht
van die verschillende aspecten.
techniek van desinfibulatie
Dit is een zeer eenvoudige ingreep. Men brengt een vinger of een
gesloten Kocherklem in via de achterste opening van de vulva
tot onder het litteken van de infibulatie. Dit laatste wordt dan
over zijn hele lengte doorgesneden (Figuur 4) zonder de urethra
en in voorkomend geval de clitoris te beschadigen. Zelfs bij ernstige
vormen van infibulatie kan de clitoris immers nog aanwezig
zijn. De wondranden van de grote schaamlippen worden met
hemo statische hechtingen van resorbeerbare draad gehecht met
figuur 4: Desinfibulatie (voorste incisie).
Vrouwelijke genitale
verminking: diagnostiek en
behandeling (2de deel)
Jean-Jacques Amy 1 , Fabienne Richard 2
1. Professor emeritus aan de VUB, hoofdredacteur European Journal of Contraception and Reproductive
Health Care
2. Vroedvrouw, MSc, Afdeling Volksgezondheid, Instituut voor tropische Geneeskunde, Antwerpen
Ke y w o r d s: c l i to r i d e c to m y – excision – infibulation – f e m a l e g e n i ta l mutilation
136
GUNAIKEIA - Vol 14 nr 5 - 2009
aparte hechtingen (Figuren 5 en 6). Daarna wordt een klassieke
postoperatieve zorg gegeven. Meerdere malen per dag dient een
vulva toilet te worden verricht. Men dient ervoor te zorgen dat de
stompen van de grote schaamlippen niet met elkaar vergroeien.
Als er na de desinfibulatie nog bloederige zones zijn, kan er een
vaselinegaas (‘tulle gras’) op worden gelegd. De patiënte moet
weten dat de urinelozing, de maandstonden en de geslachtsgemeenschap
anders zullen zijn na de desinfibulatie.
Vrouwen die zich niet kunnen uitdrukken op het ogenblik van de
interventie, moeten op langere termijn psychologische hulp krijgen.
Ze moeten informatie krijgen over het associatieve en sociale
netwerk dat ze kan helpen en advies geven, ook voor de andere
problemen waar ze vaak mee te kampen krijgen (asielvraag,
analfabetisme, isolatie…).
Re-infibulatie
De medische deontologie in België staat een re-infibulatie niet
toe. In de landen van herkomst van die vrouwen wordt wel een
re-infibulatie uitgevoerd na een bevalling of in andere omstandigheden.
Artikel 409 van het strafwetboek over VGV verbiedt
re-infibulatie niet uitdrukkelijk, maar leent zich toch voor interpretatie
in die zin. We kunnen ook verwijzen naar artikel 400 van
het strafwetboek, dat slagen en verwondingen bestraft, om te
weigeren om een re-infibulatie uit te voeren.
‘Reconstructieve’ chirurgie van de
clitoris
Een Franse uroloog heeft een techniek uitgewerkt om de clitorisstomp
naar beneden te halen. Die techniek wordt momenteel
toegepast in verschillende ziekenhuizen in frankrijk, Spanje en
bepaalde landen in Afrika (Burkina faso, Egypte) bij vrouwen die
een excisie hebben ondergaan (15, 22). De huid over het distale

uiteinde van de clitorisstomp wordt weggesneden. De clitoris
wordt dan vrijgemaakt uit het omliggende littekenweefsel, en het
ligamentum suspensorium van de clitoris wordt doorgesneden om
de clitoris naar beneden te kunnen halen. Het sectievlak van de
clitoris wordt gefixeerd op de plaats waar hij zich normaal bevindt
aan het uiteinde van de initiële huidincisie. Met een steek door het
periost en interpositie van de twee musculi bulbocavernosi boven
het distale gedeelte van de clitorisstomp wordt verhinderd dat die
laatste weer naar omhoog zou trekken. Het bovenste gedeelte van
de huidincisie wordt dan in twee vlakken gehecht (22).
Figuur 5: Hemostatische hechtingen na desinfibulatie.
figuur 6: Dezelfde patiënte als in figuur 3 (zie 1ste deel). Uitzicht van
de uitwendige geslachtsorganen onmiddellijk na een desinfibulatie
uitgevoerd onder plaatselijke verdoving na premedicatie met
midazolam en piritramide. De groeve die is ontstaan na het
wegsnijden van de clitoris tijdens de VGV, is bijzonder goed te zien
(© J.J. Amy).
137
GUNAIKEIA - Vol 14 nr 5 - 2009
Er is maar één studie gepubliceerd van de resultaten van de Franse
ervaring. De auteurs rapporteren dat ze in 87% van de gevallen
een clitorismassief hebben gezien zes maanden na de interventie;
75% van de patiënten zou gemeld hebben dat de seksuele functie
van de clitoris verbeterd was. Die laatste werd geëvalueerd door
ondervraging van de patiënte en niet door meting van het orgasme
met de huidige technieken (MRI, thermische of vibratiesondes
enz.). Zoals de auteurs onderstrepen, is het moeilijk de weerslag
van VGV op de seksualiteit te ramen bij gebrek aan gegevens over
wat normaal is ter zake. Daar komt bij dat de meeste vrouwen een
excisie ondergaan op zeer jonge leeftijd voor ze geslachtsgemeenschap
hebben gehad, zodat ze niet kunnen vergelijken met wat
ze zouden hebben gevoeld met een intacte clitoris. Veel vrouwen
vragen om geopereerd te worden om ‘de blessure te herstellen’,
om ‘weer een volwaardig mens te worden’, om ‘hun identiteit als
vrouw te herstellen’ (2). In het hoofd van die vrouwen die het
slachtoffer zijn geweest van verminking, kan blijkbaar alleen een
mes herstellen wat een mes heeft vernietigd. ‘Herstellen’ betekent
voor hen opnieuw ‘het recht hebben om een vrouw te zijn’. Dat illustreert
mooi de psychologische dimensie en de symboolwaarde
van de operatie, ook als de functie van de clitoris niet herstelt
(22). De vrouwen kunnen zich beter voelen na een operatie, maar
het is moeilijk uit te maken in hoeverre dat te danken is aan de
operatie zelf dan wel aan de andere aspecten van de behandeling
die ze krijgen: consultaties bij een psycholoog en een seksuoloog,
een luisterend oor, empathie. De behandeling van een vrouw die een
excisie heeft ondergaan, mag immers niet worden teruggebracht
tot een ‘reconstructie’ van de clitoris. Het is essentieel dat de vrouw
haar verwachtingen kan uiten, dat ze wordt opgevangen door een
multidisciplinair team en dat ze objectieve informatie krijgt over de
resultaten die ze van de operatie mag verwachten. Een gesprek met
de verschillende leden van de groep kan zeer verhelderend zijn. Sommige
vrouwen verkiezen zich niet te laten opereren als er andere
methoden zijn die hun probleem kunnen oplossen (gespreksgroepen,
sessies met een seksuoloog…). Aan het Hôpital Trousseau in Parijs
heeft slechts 30% van de vrouwen die aanvankelijk een reconstructie
hadden gevraagd, zich daadwerkelijk laten opereren (23). Volgens een
franse collega, die deze operatie uitvoert, verwachten die vrouwen
dat ze na die operatie weer intact genitaliën hebben, wat onmogelijk
is. In een aantal gevallen is er een lichte, vrij esthetische verhevenheid
op de plaats waar de clitoris werd vrijgemaakt; in andere gevallen is
het uitzicht ongeveer hetzelfde als voor de operatie (2). Door de heling
en de spontane epithelialisatie tijdens de eerste weken wordt de
nieuw gevormde glans clitoridis weer naar binnen getrokken. Daarom
raadt de Franse groep aan om op het einde van de operatie een zeer
duidelijke neoglans te laten die groter is dan de normale, om te voorkomen
dat het resultaat later ontoereikend zou zijn (22).
Preventie van VGV bij de dochters
van de patiënte
De preventie van VGV begint bij de zwangerschap van vrouwen
afkomstig uit landen waar die praktijk wordt toegepast. In een

niet-onaanzienlijk aantal gevallen wordt de verminking immers
uitgevoerd tijdens de eerste kinderjaren. Verloskundigen en
vroedvrouwen staan dan ook in de frontlijn als het op preventie
aankomt. Tijdens de prenatale visites zullen ze de vrouw helpen
om het verband te leggen tussen eventuele complicaties die zich
hebben voorgedaan voor of tijdens de zwangerschap, en de verminking
die ze heeft ondergaan (last om te wateren, herhaalde
urinaire infecties…). Stilaan wordt de toekomst van het meisje dat
nog moet worden geboren, en van haar oudere zusjes, aangesneden.
Men moet zeggen dat een excisie pijn doet en gevaarlijk is
voor het kind, dat de godsdienst dat niet vereist en dat een excisie
verboden is door de Belgische wet. Na die gesprekken moet men
trachten van de ouders een formele belofte te krijgen dat ze zich
zullen verzetten tegen verminking van hun dochter.
Dit is geen gemakkelijk onderwerp, noch voor de vrouw zelf, die
niet de gewoonte heeft om over intieme zaken te spreken met
een vreemde, noch voor de gezondheidswerker, die niet altijd
goed voorbereid is op die taak. Hij moet woorden kiezen die geen
aanstoot geven. Men moet dus spreken van excisie, besnijdenis of
infibulatie eerder dan van verminking. De vrouw zal zeggen dat ze
gesloten of genaaid is.
Repressie, een onvermijdelijke stap
bij de preventie
Artikel 409 van de wet van 28 november 2000 over de bescherming
van minderjarigen, die in voege is getreden op 1 april 2001,
voorziet een gevangenisstraf en opsluiting voor iedereen die zich
schuldig maakt of medeplichtig is aan een VGV. De straf is zwaarder
als de verminking wordt uitgevoerd bij een minderjarige. Het
principe van ‘uitgebreide territoriale bevoegdheid’ (dat al van toepassing
is bij repressie van het ‘sekstoerisme’) slaat ook op VGV
als het slachtoffer minderjarig is: de inbreuk die in het buitenland
wordt begaan, kan in België worden vervolgd als de persoon die
de inbreuk heeft begaan, in ons land is. Artikel 458bis van het
strafwetboek stelt dat het beroepsgeheim kan worden opgeheven
als het gaat om een minderjarige. In een dergelijk geval mag
de procureur des konings worden ingelicht over een vastgestelde
VGV of als er een ernstig risico dreigt dat er een VGV zou worden
uitgevoerd. Als het risico op verminking bewezen is, kan de rechter
in kort geding de hoede over het meisje toevertrouwen aan een
ander familielid en het meisje verbieden het land te verlaten. Dat
is een extreme maatregel, die zware gevolgen heeft: de ouders
hebben het immers niet slecht voor met hun dochter en beide
partijen zullen de scheiding ongewettigd vinden (24).
Dankzij de mediabelangstelling voor de vervolgingen die in tal van
onthaallanden werden ingesteld tegen de ouders en de ‘exciseuse’
is de frequentie van VGV in die landen sterk verminderd. Frankrijk
kent sinds meer dan 30 jaar een uiterst strenge rechtspraak. De
vrouwen die de excisie verrichten en de ouders van de slachtoffertjes
verschijnen voor het assisenhof en worden veroordeeld
138
GUNAIKEIA - Vol 14 nr 5 - 2009
tot strenge celstraffen. Sporadisch gewaagt de pers nog van een
verminking in een westers onthaalland. In januari 2009 werd een
meisje van zeven jaar dat in Frankrijk verbleef, het slachtoffer van
een ernstige bloeding na een poging tot excisie door haar eigen
ouders (van Guinese oorsprong). Tot nog toe werd er nog niemand
strafrechterlijk vervolgd in België; we weten echter niet of er ooit
een klacht werd ingediend.
Tot wie kan men zich wenden
Als u verneemt dat een meisje riskeert te worden verminkt, moet
u onverwijld contact opnemen met een vereniging die strijdt
tegen VGV. De Groupement pour l’Abolition des Mutilations
Sexuelles (GAMS)-België (www.gams.be), die werd opgericht in
1996, bestaat hoofdzakelijk uit vrijwilligers. De GAMS geeft individuele
informatie, informatie voor het grote publiek en informatie
en opleiding voor gezondheidswerkers. De GAMS probeert
ook de Afrikaanse gemeenschappen in België ervan te overtuigen
om definitief af te zien van die praktijken. Ze helpt geëxciseerde
vrouwen die in België leven om juridische, medische en psychosociale
hulp te krijgen. Ze zal ook proberen meisjes die in België leven,
te beschermen als ze een risico lopen op excisie bij terugkeer
naar hun land. Ze geeft Afrikaanse vrouwen les over hun lichaam
en over de schadelijke effecten van VGV. Die lessen helpen hun
sociale insertie te bevorderen.
GAMS-België investeert in preventie en informatie en probeert de
mentaliteit te veranderen bij bepaalde groepen van immigranten.
Om niet het vertrouwen te verliezen dat ze van die immigranten
krijgt, zal de GAMS feiten die haar ter ore komen, niet aan de
kaak stellen. Dat is de taak van een andere, recentelijk opgerichte
organisatie.
Op 26 januari werd de vzw INtACt (www.intact-associations.org)
boven de doopvont gehouden. Die vzw gaat juridisch de strijd aan
tegen VGV, rekening houdende met de specificiteit van de problematiek
en de culturele lading ervan voor diegenen die de verminking
uitvoeren. De vereniging wil iedereen (slachtoffer, naast
familielid, leerkracht, arts…) helpen die op de hoogte is van een al
uitgevoerde VGV of een dreigende VGV. Om de ouders op andere
gedachten te brengen, zal de vereniging ze eraan herinneren dat
een dergelijke verminking bij wet verboden is. Ze zal de jeugdrechter
vragen om een bedreigd meisje elders onder te brengen. Als de
excisie riskeert te worden uitgevoerd tijdens een vakantie in het
land van herkomst zal ze een zaak in kortgeding aanspannen om
het meisje te verbieden het land te verlaten.
Vaststelling van de letsels, opstellen
van een certificaat, bijhouden van
het dossier
Artsen en andere gezondheidswerkers hebben nog onvoldoende
ervaring met VGV. Gezien het stijgende aantal migranten uit

Plaats, datum ...........................................................................
Medisch attest
Aan de rechthebbende,
Ik, ondergetekende, ......................................., arts, verklaar te hebben onderzocht
mevr./mej. ............................................, geboren op ......................
in ........................, van .................. origine en van ..............nationaliteit.
Nr. SP (asielzoeker) of identiteitskaart ......................................................
(indien een kind, de gegevens van de ouders invullen)
Deze laatste heeft de volgende genitale verminking ondergaan (definitie van de WGO van 2007):
Types (het type aankruisen) Weggesneden zones in het rood Aspect na helin
Type 1
‘Clitoridectomie’:
gedeeltelijke of gedeeltelijke
ablatie van het clitoriskapje
en/of de clitoris
Type 2
‘Excisie’: gedeeltelijke of
volledige ablatie van de clitoris
en de kleine schaamlippen met
of zonder excisie van de grote
schaamlippen
Type 3
‘Infibulatie’: vernauwing van
de opening van de vagina door
ablatie en tegen elkaar brengen
van de kleine en/of de grote
schaamlippen met of zonder
excisie van de clitoris
Type 4 andere vormen (incisie, cauterisatie)
Preciseer:
Gevolgen:
❏ Chronische pijn
❏ Keloïdlittekens
❏ Dermoïdcysten
❏ Urinaire of fecale problemen (dysurie, urinaire of fecale
incontinentie…)
❏ Genitale of urinaire infecties
❏ Dysmenorroe, stoornissen van de seksualiteit, verminderd libido
❏ Steriliteit
❏ Problemen tijdens de zwangerschap of de bevalling
❏ Psychologische stoornissen: angst/depressie/
gedragsstoornissen
❏ Andere (preciseer)
Commentaar
Medisch attest ‘genitale verminking bij vrouwen’. © GAMS België Editie 2009. Tekeningen Dimi Dumo (www.dimidumo.be) naar schetsen van F. Richard (19).
9
Gegevens van de arts (stempel)
Voorgestelde behandeling
❏ Regelmatige medische follow-up en geschikte behandeling(en)
❏ Chirurgische behandeling (marsupialisatie cyste,
desinfibulatie…)
❏ Reconstructie van de clitoris
❏ Consult bij een psycholoog
❏ Consult bij een seksuoloog
❏ Andere (preciseer)
Handtekening

landen waar die praktijken plaatsvinden, moet dat onderwerp
echter worden behandeld tijdens de opleiding van huisartsen, kinderartsen,
gynaecologen-obstetrici en vroedvrouwen in België.
Artsen worden almaar vaker opgeroepen om de restletsels van
een VGV of omgekeerd de integriteit van de vulva vast te stellen.
Wij stellen voor om het hierbijgevoegde getuigschrift te gebruiken.
Dat kan dan worden overhandigd aan de bevoegde administratieve
instanties. Het document werd opgesteld door een groep
vroedvrouwen en artsen die samenwerken met GAMS-België. Een
gedetailleerde beschrijving van de vastgestelde letsels, bij voorkeur
met een foto of een tekening en een omstandig verslag worden
bij het medisch dossier gevoegd. Dat is van het grootste belang
voor de follow-up van iemand die het risico loopt (opnieuw) een
verminking te ondergaan.
Tekeningen Dimi Dumo (www.dimidumo.be) naar schetsen van F. Richard (19).
140
GUNAIKEIA - Vol 14 nr 5 - 2009
Referenties
1. UNICEF. Female genital mutilation/cutting, a statistical exploration. New York: UNICEF 2005.
2. Bellas Cabane C. La coupure – L’excision ou les identités douloureuses. Paris: La Dispute 2008, pp. 53,
181, 191, 194.
3. Amy JJ. Contexte socioculturel et religieux des mutilations génitales féminines. Bruxelles: Centre
d’Action Laïque, Outils de Réflexion 2002;17:18-20.
4. Leye E, Deblonde J. Belgian legislation regarding FGM and the implementation of the law in Belgium.
International Centre for Reproductive Health (ICRH), publication No. 9. Lokeren: De Consulterij 2004.
5. ONE. Registre des naissances Région Wallonie-Bruxelles 2007.
6. Leye E, Ysebaert I, Deblonde J, Claeys P, Vermeulen G, Jacquemyn Y, Temmerman M. Female genital
mutilation: knowledge, attitudes and practices of Flemish gynaecologists. Eur J Contracept Reprod
Health Care 2008;13:182-90.
7. GGOLFB. La gynécologie-obstétrique face aux défis de la multiculturalité. GGOLFB: Communiqué de
presse 15-11-2008 (cfr. Le Soir du 15 novembre 2008: Pas d’interdit sur le certificat de virginité).
8. Mager f, Noriega tontor C. Les mutilations génitales féminines, mieux les comprendre pour mieux
les prendre en charge. Mémoire de fin d’études pour l’obtention du diplôme de sage-femme. Liège:
Institut St-Julienne 2003.
9. Henrion R. Mutilations génitales féminines, mariages forcés et grossesses précoces. Bull Acad Natle
Méd 2003;187/6:1-9.
10. WHO. Female genital mutilation: an overview. Geneva: World Health Organization 1998.
11. WHO. A systematic review of the health complications of female genital mutilation including sequelae
in childbirth. Geneva: World Health Organization 2000.
12. Okonofua FE, Larsen U, Oronsaye F, Snow RC, Slanger TE. The association between female genital
cutting and correlates of sexual and gynaecological morbidity in Edo State, Nigeria. BJOG
2002;109:1089-96.
13. Alsibiani SA, Rouzi AA. Sexual function in women with female genital mutilation. Fertil Steril 2008; ter
perse. (doi:10.1016/j.fertnstert.2008.10.035).
14. Catania L, Abdulcadir O, Puppo V, Verde JB, Abdulcadir J, Abdulcadir D. Pleasure and orgasm in women
with Female Genital Mutilation/Cutting (FGM/C). J Sex Med 2007;4:1666-78.
15. Thabet S, Thabet A. Defective sexuality and female circumcision: the cause and the possible
management. J Obstet Gynaecol Res 2003;29:12-9.
16. Behrendt A, Moritz S. Posttraumatic stress disorder and memory problems after Female Genital
Mutilation. Am J Psychiatry 2005;162:1000-2.
17. WHO study group on female genital mutilation and obstetric outcome, Banks E, Meirik O, farley t,
Akande O, Bathija H, Ali M. Female genital mutilation and obstetric outcome: WHO collaborative
prospective study in six African countries. Lancet 2006;367:1835-41.
18. Denholm N. Female genital mutilation teaching component. New Zealand FGM Education Programme
1998.
19. Richard F, Daniel D, Ostyn B, Colpaert E, Amy JJ. Vrouwelijke genitale verminking (vrouwenbesnijdenis)
- Handleiding voor bij de bevalling/Mutilations génitales féminines: Conduite à tenir à l’accouchement.
Technisch advies voor gezondheidspersoneel in België / Guide technique pour les professionnels de
santé. Brussel: Ministerie van Consumentenzaken, Volksgezondheid en Leefmilieu, 2000, 14 p.
20. Danish National Board of Health. Prevention of female circumcision. Albertslund: Sundhedsstyrelsens
2000.
21. Rouzi AA, Aljhadali EA, Amarin ZO, Abduljabbar HS. The use of intrapartum defibulation in women
with female genital mutilation. Br J Obstet Gynaecol 2001;108:949-51.
22. Foldes P, Louis-Sylvestre C. Résultats de la réparation chirurgicale du clitoris après mutilation sexuelle:
453 cas. Gynécol Obstét Fertil 2006;34:1137-41.
23. Conseil de l’Ordre National des Sages-Femmes. Réparation de l’excision: la sage-femme au coeur du
dispositif. Contact sages-femmes 2008;16:20.
24. Jaspis P. Les mutilations génitales féminines – Aspects juridiques. Lezing gehouden in het kader van
een vorming door de Federale Politie georganiseerd, Brussel, 12 september 2005.

G1206N_2009
Van alle reumatische aandoeningen komt artrose het meest
voor. Artrose is een vorm van slijtage aan het kraakbeen van de
gewrichten en vertaalt zich voor de patiënten klinisch in pijn
met soms ernstige functionele beperkingen. Beperkingen die
ook osteoporose creëert, een aandoening waarvan de frequentie
onmiskenbaar exponentieel toeneemt met de leeftijd. Maar
de organisatoren van het ECCEO-congres onder leiding van
Jean-Yves Reginster (ULg) en John Kanis (WHO Collaborating
Centre for Metabolic Bone Diseases, Sheffield) hadden vooral
aandacht voor de socio-economische aspecten van deze twee
aandoeningen. Een overzicht van de voltallige zittingen.
9th european co n g r e s s o n clinical a n d ec o n o m i c aspects o f
os t e o p o r o s i s a n d osteoarthritis, at h e n e, 18-21 maart 2009
De botten: soms te weinig,
dan weer te veel…
Dominique-Jean Bouilliez
Ke y w o r d s: o s t e o p o r o s i s – compliance – p h a r m a c o e c o n o m i c s – b i s p h o s p h o n at e –
frax – teriparatide – strontium ranelate – d e n o s u m a b – raloxifene – vitamin d
141
GUNAIKEIA - Vol 14 nr 5 - 2009
Osteoporose en therapietrouw:
de kwadratuur van de cirkel (1)?
Therapietrouw is een dagelijks probleem bij patiënten met osteoporose,
net zoals bij veel chronische aandoeningen. “Toch kan het
gebrek aan therapietrouw niet rechtstreeks worden toegeschreven
aan vergeetachtigheid, aldus Stuart Silverman (Los Angeles), veel
vaker is het een gevolg van het gebrek aan kennis van onze patiënten
over hun ziekte, meer in het bijzonder omdat osteoporose
meestal asymptomatisch verloopt. Daarom zijn patiënten die hun
behandeling spontaan en vrijwillig stopzetten, legio.” En vooral bij
“Dit 9de congres gewijd aan de klinische
en economische aspecten van artrose had
meer dan 4.200 deelnemers, van wie 80%
uit Europa, en we hebben hiermee de doelen
die we ons bij de start hadden gesteld,
zeker bereikt. Met dit congres wilden we
artsen de kans geven om hun kennis over
de aandoening aan te scherpen. Maar om
die kennis in de praktijk te brengen, moet ze
worden gekaderd in de economische realiteit;
en precies daarover ging het in veel van
onze presentaties. We bevinden ons op een scharnierpunt: 2009 is een
uitgelezen jaar om osteoporose te herdefiniëren. We zeggen dit omdat
we vaststellen dat de huidige situatie, waarin volgens de aanbevelingen
alleen die patiënten moeten worden behandeld met een minerale
botdensiteit ≤ -2,5SD, erg zwart-wit is. Dat gaf aanleiding tot een zeer
(te) hoge incidentie van fracturen, meer in het bijzonder bij personen die
lijden aan osteoporose en bijkomende klinische risicofactoren vertonen
(familiale voorgeschiedenis van fracturen, roken,…). De ontwikkeling
van het FRAX-model lag dan ook voor de hand.
Ik stel overigens tot mijn plezier vast dat de Belgische delegatie zeer
aanwezig was, zowel in aantal (ze waren met meer dan 150) als qua
aanwezigheid van de voornaamste universiteiten tijdens de voltallige
zittingen of de presentatie van grote klinische studies, waarvan
sommige wereldwijde premières zijn.”
Jean-Yves Reginster

ejaarden komen daar nog twee specifieke problemen bij: het gebruik
van verschillende geneesmiddelen (polymedicatie) – met de
hele resem bijwerkingen die daarbij horen – en cognitieve beperkingen.
In die omstandigheden is het logisch dat de industrie alles
in het werk stelt om de therapietrouw te verbeteren: interactieve
programma’s, websites, brochures die worden verspreid via artsen
en apothekers… “Deze maatregelen hebben weliswaar een impact,
maar die blijft beperkt – hoewel toch reëel, vervolgt Silverman,
net als de impact van elektronische of andere berichten die artsen
versturen om hun patiënten aan de behandeling te herinneren…”
Silverman bekeek verschillende studies over middelen om de compliance
te verbeteren en onthoudt dat er met slechts één methode
goede resultaten worden geboekt: automonitoring na educatie
van de patiënten over de details van hun aandoening. Deze educatie
moet overigens continu zijn, niet gericht zijn op één enkele
consultatie en het grootste deel van de tijd de arts-patiëntrelatie
vertegenwoordigen. In deze context is het interessant om op te
merken dat de consistente controle van de botresorptiemarkers
de compliance minstens net zo sterk beïnvloedt als de continue
aanwezigheid van een verpleegkundige (2) en dat ongeacht het
gebruikte product. Hoe dan ook, concludeert Silverman, bieden
veel interventies de beste garantie voor therapietrouw, zowel bij
het begin van de behandeling als bij latere consultaties.
Non-compliance: de gevolgen zijn
ook economisch (3)
Gebrek aan therapietrouw en staken van de behandeling – veel
voorkomend gedrag bij langdurig behandelde patiënten – hebben
grote klinische en economische gevolgen. Toch als we de onderzoeksresultaten
van een Belgisch team onder leiding van Marc
Hilligsmann (ULg) moeten geloven. Ze gebruikten een microsimulatiemodel
van Markov om de impact van het niveau van trouw
aan een behandeling met bisfosfonaten op de gezondheidstoestand
van de patiënten te onderzoeken (evaluatiecriteria waren
het aantal vermeden fracturen en QALY, Quality Adjusted Life Year
of één jaar in goede gezondheid), alsook de kosten-effectiviteits-
142
GUNAIKEIA - Vol 14 nr 5 - 2009
verhouding van deze behandeling ten opzichte van therapeutische
onthouding. Om de voortzetting van de behandeling (persis tence)
te evalueren, werden verschillende scenario's opgesteld. Er werden
enkele persistence-modellen opgemaakt: optimaal of ‘realistisch’,
met verschillende percentages drop-outs in de loop van de tijd.
De compliance werd gekwantificeerd met behulp van de Medical
Possession Ratio (MPR) en bedroeg 0 tot 100%. Literatuurgegevens
werden gebruikt om de correlatie te bepalen tussen de
compliance en de daling van het aantal fracturen. De analyses
werden uitgevoerd bij vrouwen ouder dan 65 met een T-score van
MBD ≤ -2,5SD zonder eerdere fracturen.
De winst uitgedrukt in QALY en het aantal vermeden fracturen
dankzij de behandeling stegen significant naarmate de compliance
groter was en de behandeling werd voortgezet (persistence).
Aan de hand van een simulatie van een perfecte compliance,
gedefinieerd als de inname van 100% van de geneesmiddelen
voorgeschreven op één jaar en een ‘realistische’ persistence,
vertegenwoordigden de winst op het vlak van QALY en aantal
vermeden fracturen 48 en 42% van de cijfers berekend met een
model van volledige compliance (optimale persistence). Voor een
compliance (MPR) van 80% lagen de bijhorende cijfers nog lager:
respectievelijk 27 en 23%.
In het kader van een ‘realistische’ persistence steeg de kost van de
behandeling met bisfosfonaten op het vlak van QALY progressief
naarmate de compliance afnam: respectievelijk €19.068, €32.278
en €81.690 voor een geneesmiddeleninname (MPR) van 100%,
80% en 50% van de voorgeschreven geneesmiddelen.
In het scenario van een optimale persistence, zonder één enkele
stopzetting van de behandeling, stegen de kosten eveneens naarmate
de compliance afnam, al lagen de cijfers iets lager: €16.997,
€24.401 en €68.836 met een MPR van 100%, 80% of 50%.
Deze studie bewijst dat gebrek aan trouw aan behandelingen tegen
osteoporose niet alleen aanleiding geeft tot een achteruitgang
van de gezondheidstoestand maar ook tot een significante
stijging van de kosten-effectiviteitsverhouding van deze geneesmiddelen.
Interventies om de therapietrouw van de patiënten te
verbeteren, zijn dus essentieel.

Behandeling van osteoporose op
lange termijn met bisfosfonaat: veel
aspecten die pleiten vóór (4), en
enkele tegen ‘voor de vorm’… (5)
Om een debat op gang te brengen, is een controverse nodig.
En die is maar magertjes als men de langdurige behandeling van
osteoporose met bisfosfonaten als uitgangspunt neemt.
Dat paradigma, dat briljant werd verdedigd door John Bilezikian
(Columbia University, New York) vindt zijn oorsprong in de onvergelijkbare
resultaten op het vlak van werkzaamheid, die men
vaststelt – en dat op alle onderzochte botzones – onder alendronaat,
risedronaat en zoledronaat, alsook onder ibandronaat (maar
in mindere mate omdat sommige analyses werden uitgevoerd op
subgroepen). Voor die laatste twee beschikt men over gegevens
van zelden meer dan 5 jaar follow-up. Daarom is het interessant
om zich te buigen over de eerste twee bisfosfonaten, waarvoor
we wel beschikken over gegevens die de werkzaamheid ervan
op lange termijn bevestigen: 10 jaar voor alendronaat en 7 jaar
voor risedronaat; de beste resultaten betroffen patiënten met een
minerale botdensiteit bij baseline van ≤ -2,5SD.
Maar wie langdurige behandeling zegt, zegt ook veiligheid. Op dat
vlak is, van de potentiële risico's, alleen van dyspepsie en oesofagiale
ulceratie (die worden bevorderd wanneer het geneesmiddel
liggend werd ingenomen) aangetoond dat ze frequent voorkomen.
Het risico op voorkamerfibrillatie kwam slechts in één studie
aan bod, met zoledronzuur; resultaten over andere moleculen
van deze geneesmiddelencategorie werden niet gerapporteerd.
De FDA heeft dan ook besloten om met deze bijwerking geen
rekening te houden.
Op het vlak van het risico gerelateerd aan een excessieve botturnover
is er veel te doen geweest rond osteonecrose van de kaak,
een risico dat met dezelfde frequentie wordt teruggevonden in
143
GUNAIKEIA - Vol 14 nr 5 - 2009
de algemene bevolking bij patiënten die worden behandeld voor
osteoporose. Dat is echter niet het geval in de oncologie, waar
de gebruikte doses (heel) duidelijk hoger liggen. Men moet benadrukken
dat deze osteonecrosen alleen worden gerapporteerd
in bijzondere omstandigheden, met name wanneer er sprake is
van een slechte tandhygiëne en/of een tandheelkundige ingreep.
Subtrochantere fracturen, waarvan het bestaan nog niet zo lang
bekend is, zijn zeer zeldzaam en houden waarschijnlijk verband
met voorlopig nog onbekende factoren.
Samenvattend kunnen we, zoals John Bizelikian, zeggen dat het
aantal patiënten dat moet worden behandeld (Number Needed to
Treat) om een bijwerking met een langdurig gebruikt bisfosfonaat
te voorkomen, zeer klein is. Het aantal patiënten dat aan de behandeling
moet worden blootgesteld om een bijwerking te kunnen
vaststellen (Number Needed to Harm) ligt dan weer extreem hoog.
De baten-risicoverhouding helt dus duidelijk over in het voordeel
van deze geneesmiddelen, waarvan het belang op lange termijn is
bewezen voor alendronaat en risedronaat. Nu is het uitkijken naar
de gegevens over onderzoek met andere bisfosfonaten.
Bij wijze van weerwerk tegen deze vaststellingen antwoordde
Socrates Papapoulos (Universiteit Leiden) zuinigjes dat Amerikaanse
oncologen zich grote zorgen maken over het risico op
osteonecrose van de kaak, vooral wanneer de bisfosfonaten IV
worden toegediend – het risico is hoger naarmate de cumulatieve
dosis groter is. In zijn conclusies over de meer algemene aspecten
baseert Papapoulos zich voornamelijk op FLEX; hij bevestigt dat
alendronaat geen voordelen bleek te hebben als het werd toegediend
gedurende 10 jaar ten opzichte van een kortere periode
(5 jaar), behalve voor klinische wervelfracturen en wanneer de
MBD ≤ -2,5SD bedraagt. “Maar die voortgezette studies werden
niet uitgevoerd om de werkzaamheid tegen fracturen te onderzoeken,
maar om de veiligheid te evalueren. En het veiligheidsprofiel is
zeer geruststellend”, concludeert hij.

FRAX of MBD, of beide en in welke
verhouding?
We zullen het hier niet meer hebben over FRAX, waar we al
uitvoerig op zijn ingegaan in ons tijdschrift; al dient te worden
opgemerkt dat aan FRAX al talloze presentaties zijn gewijd.
Om het belang ervan in Groot-Brittannië, waar de toegang tot
DXA beperkt is, beter te kunnen inschatten, analyseerde Eugene
McCloskey (WHO Collaborating Centre for Metabolic Bone,
Sheffield) (6) de gegevens van prospectieve cohorten, waarin de
minerale densiteit van de botten en de risicofactoren voor osteoporose
werden geregistreerd om met behulp van het FRAX-model
het risico op een heupfractuur en de mortaliteit bij vrouwen ouder
dan 65 en dit op 10 jaar, te bepalen. Vervolgens voerde hij een simulatie
uit op groepen van 1.000 vrouwen voor wie een meting van
de MBD zou zijn uitgevoerd, en wel volgens drie scenario’s: bij alle
vrouwen, bij geen enkele vrouw of in tussenverhoudingen om te
bepalen vanaf welk moment een behandeling kosteneffectief werd.
In de praktijk: als men het aantal onderzoeken naar MBD verhoogt
van 0 naar 100% na indeling van het risico volgens FRAX stijgt
het aantal vrouwen dat een hoog risico loopt. Maar de NNT om
een heupfractuur te voorkomen, daalt. De evolutie van het NNT is
niet lineair en gaat van 54 in geval van exclusief gebruik van de
klinische risicofactoren tot 33 als dit systematisch wordt gecombineerd
met een meting van de MBD. De meting van de MBD zonder
dat rekening wordt gehouden met de klinische risicofactoren
doet het NNt stijgen tot 47.
Met andere woorden, het team van McCloskey kwam tot de conclusie
dat het zinvol was – wanneer mogelijk – om de epidemiologische
hulpmiddelen van FRAX (de risicofactoren) en de meting
van de MBD te combineren om de populatie met een groot risico
op fracturen van de heup op 10 jaar te identificeren en zo het
NNT te verlagen. Als de toegang tot DXA beperkt is, moet deze
techniek worden voorbehouden voor vrouwen van wie het risico
berekend met FRAX de drempelwaarden voor verhoogd risico zo
dicht mogelijk benadert.
144
GUNAIKEIA - Vol 14 nr 5 - 2009
In de lijn van het voorgaande bracht Juliet Compston aanvullende
gegevens aan van de studie die is verschenen in Osteoporosis International
(2008;19(10):1395-408) en waarin men op basis van
FRAX trachtte te bepalen vanaf welke kans op fractuur een meting
van de MBD of een therapeutische interventie aangewezen
was. De kosten-effectiviteitsanalyses werden uitgevoerd voor
vrouwen met een eerdere osteoporotische fractuur en de drempel
voor een meting van de MBD kwam overeen met de aanbevelingen
voor goede praktijken in het Verenigd Koninkrijk, waar proefpersonen
worden beschouwd als ‘in aanmerking komend voor een
BDM’ bij ten minste één klinische risicofactor (7).
Op basis van de studieresultaten konden de auteurs een therapeutische
interventie aanbevelen bij vrouwen van 50 jaar van wie
de kans op een ernstige osteoporotische fractuur over 10 jaar ten
minste gelijk is aan 7,5%. Die waarde stijgt geleidelijk met de leeftijd,
tot 30% op een leeftijd van 80 jaar. De drempelwaarden vanaf
welke een meting van de MBD wordt aanbevolen, stijgen eveneens
met de leeftijd (van 6% op 50 jaar tot 18% op 80 jaar).
Op basis van deze drempelwaarden en in het kader van een strategie
voor de screening van personen met een hoog risico op fracturen,
zou 6 tot 20% van de vrouwen in aanmerking komen voor
een meting van de MBD in functie van de leeftijd, en 23 tot 46%
van de vrouwen zou in aanmerking komen voor een behandeling.
Kort overzicht van enkele grote
studies die werden voorgesteld
tijdens mondelinge zittingen
- Steven Boonen (KULeuven) combineerde de gegevens van de
vrouwen ouder dan 75, die werden opgenomen in de studies
HORIZON en HORIZON-HF, en kwam tot de conclusie dat zoledronzuur
5mg 1x/jaar werkzaam was. Het product reduceert
het totale risico op een fractuur met 35% op 36 maanden; het
risico op klinische wervelfracturen met 66% en het risico op
niet-wervelfracturen met 27% (8).

- In een studie waarin de toediening van alendronaat 10mg/
dag werd vergeleken met de toediening van teriparatide 20µg/
dag bij patiënten met corticogeïnduceerde osteoporose stelde
Jean-Pierre Devogelaer (UCL) vast dat teriparatide de MBD
significant sterker verhoogde. Dat maakt een duidelijk en
significant hogere reductie mogelijk van de incidentie van radiografische
wervelfracturen (1,7% vs. 7,7%; p = 0,007) (9).
- Voor diezelfde indicatie presenteerde Christian Roux (Hôp. Cochin,
Parijs) de resultaten van een studie waarin het effect van zoledronzuur
5mg IV werd vergeleken met dat van risedronaat 5mg/dag op
de lumbale MBD. Alle vooraf gedefinieerde subgroepen vertoonden
een significant hogere stijging onder zoledronzuur (10).
- Diezelfde Christian Roux onderzocht de evolutie van vrouwen
onder alendronaat (gedurende ten minste 6 maanden),
die vervolgens overschakelden op denosumab of de behandeling
met alendronaat voortzetten. Uit deze studie (STAND),
eveneens een studie van fase III, kwam een significant hogere
verbetering van de turn-over en de MBD na overschakeling
op denosumab naar voren; in de groep die verder alendronaat
Er is een verband tussen een tekort aan
vitamine D en een afname van de loopsnelheid.
Dat verband kan worden verklaard door de
effecten van hypovitaminose D op de spieren
en de motorische coördinatie van de onderste
ledematen; die effecten veroorzaken een
stijging van het risico op vallen maar ook een
daling van de mechanische weerstand van het
skelet (Annweiler C et al. Poster P185). Het
lijkt stilaan vast te staan dat vitamine D in het
algemeen en alfacalcidol in het bijzonder het
effect van alendronaat versterken, ook in de
subgroep van postmenopauzale vrouwen met
osteoporose (Böck O, et al. Poster P234).
De werkzaamheid tegen wervelfracturen is ook
duidelijk aanwezig ter hoogte van de perifere
botten, waarvan alle botparameters (densiteit,
corticale oppervlak en botweerstand)
significant worden verbeterd als men vitamine
D combineert met alendronaat (Felsenberg D,
et al. Poster P112).
De nieuwe criteria van de fDA bevelen bij
osteoporose een concentratie 25-hydroxyvitamine
D (25(OH)D) > 60nmol/l vóór
randomisering in klinische studies aan. Maar
hoe kunnen we die concentratie snel bereiken?
Om het antwoord daarop te vinden, analyseerde
Hans Hoeck, van de afdeling endocrinologie van
het ziekenhuis van Aalborg (Denemarken), de
gegevens van 433 niet-geïnstitutionaliseerde
vrouwen in de menopauze, van gemiddeld
68,5 jaar oud, die niet waren opgenomen
in een ziekenhuis en die deelnamen aan
een klinische studie naar osteoporose. Ze
moesten daarvoor een in DXA aangetoonde
osteoporose hebben met een T-score ≤ -2,5
145
GUNAIKEIA - Vol 14 nr 5 - 2009
innam, was dat niet het geval. Bovendien treedt die winst zeer
vroeg op (vanaf de 6e maand voor de MBD en vanaf de 5e dag
voor de turn-overparameters) en op alle plaatsen (11).
- Olivier Bruyère (ULg) analyseerde de gegevens van jaar 6 tot 8
onder behandeling met strontiumranelaat en stelde niet alleen
vast dat het effect van strontium op de minerale botdensiteit
behouden bleef, maar ook dat er een duidelijk verband was
tussen de stijging van de MBD en de daling van de incidentie
van nieuwe wervelfracturen (12).
- Raloxifeen werd onderzocht in verscheidene klinische studies
(MORE, CORE, RUTH), waarvan de gegevens werden samengebracht
door Deborah Grady (Pittsburgh). Zo wist zij aan te
tonen dat dit SERM een reductie van 10% mogelijk maakt van
de mortaliteit voor alle oorzaken samen (p = 0,053), voornamelijk
door een daling van de niet-cardiovasculaire (p = 0,007)
en niet-oncologische mortaliteit (p = 0,011) (13).
- René Rizzoli (Genève) onderzocht de microarchitectuur van
de botten in een vergelijkende analyse van alendronaat/
strontiumranelaat en stelde op één jaar vast dat strontium-
Besparen op vitamine- en calciumsupplementen is geen goed idee
SD of een score tussen -1, 0 en -2,5 SD in
combinatie met een eerdere fractuur. Zonder
in detail te treden over de cijfers kunnen we
vaststellen dat een behandeling van 10 dagen
met vitamine D3 in verschillende doseringen
het mogelijk maakt om de concentratie 25(OH)
D significant en volstrekt veilig te verhogen.
Kennis van de kinetiek van de 25-hydroxylasen
in de lever zou het mogelijk kunnen maken om
nauwkeurigere aanbevelingen te formuleren
om concentraties 25(OH)D > 60 nmol/l te
bereiken tijdens de screeningperiode van een
klinische studie. Hoe dan ook zou de duur van
de behandeling om deze streefconcentraties
te bereiken, kunnen worden verlengd tot meer
dan 10 dagen (in plaats van nadien de dosis
vitamine D3 te moeten verhogen) (Poster
P186).

anelaat een sterker effect had op alle parameters van deze
microarchitectuur (14).
- In de studie MOBILE werd het effect van ibandronaat op
2 jaar onderzocht. Door deze behandeling nog 3 jaar langer
voort te zetten, kon men een continue stijging van de minerale
botdensiteit realiseren ter hoogte van de lenden (8,2%
met 100mg en 8,4% met 150mg); de densiteit op andere
plaatsen bleef behouden op een niveau dat op zijn minst vergelijkbaar
was met het niveau dat werd verkregen na 2 jaar,
concludeerde Dieter felsenberg (La Charité, Berlijn) (15).
- Nogmaals in het kader van de studie FREEDOM, waarvan de
uitzonderlijke resultaten waren voorgesteld op de ASBMR,
vermeldde Steve Cummings (San Francisco) voornamelijk
de reductie met 68% van het risico op nieuwe wervelfracturen,
hoewel ook het risico op niet-wervelfracturen was
gereduceerd met 20%, dat op heupfracturen met 40% en dat
op ernstige osteoporotische fracturen met 35% (16).
- Denosumab bleek een voordeel te bieden op drie niveaus:
werkzaamheid, tevredenheid en voorkeur. Oskar Ström vertaalde
dat in farmaco-economische termen en berekende
dat de kosten-effectiviteitsverhouding van denosumab respectievelijk
€14.300 en €10.700 per QALY bedroeg bij vrouwen
ouder dan 70 zonder andere risicofactor behalve een MBD
≤ -2,5SD ten opzichte van risedronaat en placebo… (17).
- Een gelijkaardige studie, maar dan versus placebo en op basis
van de FREEDOM-studie, werd uitgevoerd in ons land door
Marc Hilligsmann (ULg); hij kwam uit op een winst per QALY
tussen €21.063 en €28.369 op basis van een behandeling van
3 jaar (18).
- En Yves Rolland (Universiteit Toulouse III) kon het nut bevestigen
van strontiumranelaat bij ‘kwetsbare’ bejaarde vrouwen (19).
Referenties
1. Silverman S. Implications of improving adherence to osteoporosis treatment. Plenary Lecture 1. 19
mars 2009.
2. Clowes J, et al. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:1117-23.
3. Hiligsmann M et al. Clinical and economic implications of non-adherence with osteoporosis
medications. Oral Communication 10. 19 mars 2009.
4. Bizelikian J. Debate: long-term treatment of osteoporosis with bisphosphonates: good. Plenary
lecture 7. 21 mars 2009.
5. Papapoulos S. Debate: long-term treatment of osteoporosis with bisphosphonates: bad. Plenary
lecture 8. 21 mars 2009.
6. McCloskey E et al. Impact of carrying BMD resources on prediction of hip fractures using FRAX.
P122, 19 mars 2009.
7. Compston J et al. Case finding for the management of Osteoporosis with FRAX - Assessment and
intervention thresholds for the UK. Oral Communication 41. 21 mars 2009.
8. Boonen S, et al. Annual treatment with zoledronic acid is effective in elderly postmenopausal
women. Oral Communication 14, 19 mars 2009.
9. Devogelaer JP, et al. Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced
osteoporosis: results at 36 months. Oral Communication 15. 19 mars 2009.
10. Roux C, et al. Effect of single annual infusion of zoledronic acid (5mg) on lumbar spine bone mineral
density versus daily oral risedronate (5mg) in subgroups of patients receiving glucocorticoid therapy.
Oral Communication 16. 19 mars 2009.
11. Roux C, et al. Assessment of bone mineral density and bone turnover markers in postmenopausal
women transitioned from alendronate to denosumab. Oral Communication 22. 20 mars 2009.
12. Bruyère O, et al. Relationship between changes in bone mineral density and vertebral fractures
incidence: an analysis of the last 3 years of an 8-year treatment with strontium ranelate. Oral
Communication 23. 20 mars 2009.
13. Grady D, et al. Effect of raloxifene on all-cause mortality across clinical trials. Oral communication
28. 20 mars 2009.
14. Rizzoli R, et al. Strontium ranelate has a more positive influence than alendronate on distal tibia
cortical and trabecular bone microstructure in women with postmenopausal osteoporosis. Oral
communication 31. 20 mars 2009.
15. Felsenberg D, et al. Efficacy of monthly oral ibandronate is maintained over 5 years: the MOBILE LTE
study. Oral communication 32. 20 mars 2009.
16. Cummings S, et al. The effects of twice-yearly denosumab on fracture risk in women with
osteoporosis. Oral communication 33. 20 mars 2009.
17. Ström O, et al. Cost-effectiveness model for denosumab incorporating FRAX and adherence in a UK
setting. Oral communication 42. 21 mars 2009.
18. Hilligsmann M, et al. Cost-utility of denosumab for the treatment of postmenopausal osteoporotic
women. Oral communication 34. 20 mars 2009.
19. Rolland Y, et al. Strontium ranelate reduces vertebral fractures in frail osteoporotic women. Oral
communication 43. 21 mars 2009.

G1141N_2008
Jean-Marc Minon
We bespreken de plaats van foetale RhD-genotypering op
plasma van de moeder gekoppeld aan echodopplermeting van
de maximale systolische snelheid in de arteria cerebri media
(PSV-ACM) als directe indicator van foetale anemie bij de
aanpak van hemolytische ziekte van de pasgeborene en de
foetus (HZPF).
Bij resusnegatieve vrouwen kan steeds een foetale RhDgenotypering
op bloed van de moeder worden aangevraagd
voor een beter gerichte verloskundige follow-up en profylaxe
met anti-D-immunoglobulines (RhIg). De systematische
preventie na 28 weken zwangerschap en het tijdschema voor
opsporing van onregelmatige agglutinines (OOA) worden
herzien in het licht van foetale RhD-genotypering.
Inleiding
Het D-antigeen (D of RhD) is het meest immunogene en dus belangrijkste
erytrocytaire antigeen van het resussysteem. Gezien
die immunogeniciteit is het D-antigeen naast het ABO-systeem
het enige antigeen waarvoor een primaire preventie wordt gegeven
bij transfusie van labiele bloedproducten (waarbij rekening
wordt gehouden met het D-isofenotype) en bij een zwangerschap
(door injectie van anti-D-immunoglobuline, RhIg).
tijdens de zwangerschap, een speciale ‘transfusiesituatie’, bedroeg
het risico op allo-immunisatie tegen D voor het tijdperk
van profylaxe met RhIg 13%, als een resusnegatieve (D-) moeder
een resuspositieve (D+) baby ter wereld bracht (1).
Ondanks een veralgemeende preventie met RhIg blijft anti-Dallo-immunisatie
de frequentste en ernstigste oorzaak van hemolytische
ziekte bij de foetus en de pasgeborene (2). Een ernstige
HZPF wordt gedefinieerd als noodzaak tot transfusie in utero of bij
de geboorte. In frankrijk en Nederland bedraagt de incidentie van
HZPF door anti-D-allo-immunisatie bijna 1 op de 1.000 geboortes
(0,09% vrouwen/jaar) (3, 4).
Een HZPF ontstaat als rode bloedcellen van het kind een antigeen
dragen waar de moeder antilichamen tegen heeft. Bij anti-D-allo-
Foetale RhD-genotypering
op plasma van de moeder en
klinische toepassingen
Jean-Marc Minon 1 , Maria Retz 2 , Jean-Pierre Schaaps 3 , Jean-Marc Senterre 1 ,
Vincent Bours 4 , Jean-Michel Foidart 3
1. Dienst Klinische biologie, CHR de la Citadelle, Liège
2. Dienst Gynaecologie-Verloskunde, CHR de la Citadelle, Liège, ULg
3. Afdeling Gynaecologie-Verloskunde, CHR de la Citadelle, Liège, ULg
4. Centrum voor genetica, CHU de Liège, ULg
Ke y w o r d s: alloimmunization a n t i-d – f o e ta l r h d genotype – h a e m o l y t i c disease
o f t h e f o e t u s a n d n e w b o r n – a n t i-d prophylaxis
147
GUNAIKEIA - Vol 14 nr 5 - 2009
immunisatie is het dus belangrijk om de resusgroep van de foetus
te bepalen.
Het bloed van de moeder blijkt vrij foetaal DNA te bevatten. Daardoor
is het nu mogelijk het foetale RhD-gen op te sporen in het
plasma van de moeder. Die techniek wordt sinds november 2002
in de klinische routine in ons laboratorium uitgevoerd bij het beleid
bij resusnegatieve vrouwen (5).
Foetale RhD-genotypering op
plasma van de moeder
Die nieuwe techniek van bepaling van het foetale RhD-statuut
stoelt op drie belangrijke elementen:
– aanwezigheid van vrij foetaal DNA in het plasma van de
moeder;
– aanwezigheid van het gezochte gen in het foetale genoom
en afwezigheid ervan in het genoom van de moeder: als
het plasma van een resusnegatieve zwangere vrouw (die dus
zelf het D-gen niet bevat) sequenties van het RhD-gen bevat,
wijst dat dus op een resuspositieve foetus. Belangrijk om te
onthouden is dat het RhD-genotype van de foetus kan worden
bepaald door middel van moleculaire biologie, ongeacht
de bron van het foetale DNA. Het verkregen genotype wordt
dan gebruikt om het uitgedrukte RhD-fenotype (het foetale
RhD-statuut) te voorspellen;
– de gevoeligheid en de specificiteit van realtime PCRtechnieken
(polymerase chain reaction) (t-PCR): zijn hoger
dan die van de klassieke amplificatietechnieken, waarbij de
detectie met elektroforese gebeurt. Met t-PCR kunnen zeer
kleine hoeveelheden foetaal DNA (van de ordegrootte van
pg/ml) in het plasma van de moeder worden onderzocht.
Zoals bij elke diagnostische test moet rekening worden gehouden
met de gevoeligheid (foutnegatieve uitkomsten) en de specificiteit
(foutpositieve uitkomsten).

Het gevaar van een foutnegatieve uitkomst bestaat erin dat een
foetus D-negatief wordt verklaard terwijl hij in feite D-positief is.
De zwangerschap zal dan niet worden opgevolgd zoals het hoort
of er zal profylactisch geen RhIg worden toegediend bij potentieel
sensibiliserende evenementen. Om dat te voorkomen, wordt een
concomitante amplificatie uitgevoerd van meerdere regio’s van
het gen in meerdere exemplaren en wordt het SRY (gen van het
Y-chromosoom) gebruikt als merker van foetaal DNA in geval van
een mannelijke foetus.
Het gevaar van een foutpositieve uitkomst zou kunnen zijn dat
tijdens de zwangerschap overbodige en zelfs schadelijke medische
handelingen worden verricht wegens een zogenaamd risico op
HZPF of dat RhIg wordt toegediend waar dat in feite niet nodig
is. Om dat te voorkomen, versterken we meerdere specifieke segmenten
van het functionele RhD-gen.
Na onderzoek van 1.662 plasmamonsters van moeders is de test
bijzonder betrouwbaar gebleken bij het voorspellen van het foetale
RhD-statuut. De gevoeligheid was 99,9% en de NVW 99,8% (wegens
een foutnegatief resultaat bij een vrouwelijke foetus). De specificiteit
en de PVW waren 100%. In de meta-analyse van Geifman-
Holtzman met in totaal 2.293 patiënten was de totale accuraatheid
96,5% (95% BI: 95,6 – 97,2); in meerdere studies werd zelfs een
diagnostische accuraatheid van bijna 100% aangetoond (6).
De waarde bij het voorspellen van het foetale RhD-statuut op
plasma van de moeder is vergelijkbaar met die bij meting op
vruchtwatercellen (7, 8).
De interne controle, die gebaseerd is op opsporing van SRY-gen,
kan maar worden toegepast bij zwangerschappen met een mannelijke
foetus. Als er geen amplificatie van de verschillende specifieke
sequenties van het RhD-gen en het SRY-gen wordt vastgesteld,
kan dat getuigen van een resusnegatieve vrouwelijke foetus
of het kan een foutnegatieve uitkomst zijn doordat er weinig of
geen foetaal DNA in het onderzochte monster zit.
Veiligheidshalve voegen we sinds januari 2008 in geval van een
RhD- vrouwelijke foetus steeds het volgende commentaar toe bij
het protocol: “Bij gebrek aan interne controle die de aanwezigheid
van foetaal DNA bevestigt (resultaten van de exonen RhD en
SRY negatief), moeten we enige reserve aan de dag leggen wat de
conclusie betreft. Het Collège National Français des Obstétriciens
Gynécologues raadt in dat geval aan een tweede onderzoek te verrichten
2-3 weken later” (9). Het resultaat van een D- vrouwelijke
foetus kan dan worden bevestigd met een tweede monster.
Nieuwe strategie bij de behandeling
van een D-negatieve vrouw die
geïmmuniseerd is tegen D
Prenatale immunohematologische follow-up
In het begin van de zwangerschap worden stelselmatig verschillende
immunohematologische onderzoeken verricht: bepaling
van de ABO-RhD-groep, Rh-Kellfenotypering en opsporing van
onregelmatige agglutinines (OOA).
148
GUNAIKEIA - Vol 14 nr 5 - 2009
Als die laatste positief zijn, moet de specificiteit van de alloantistoffen
worden bepaald om na te gaan of ze gevaarlijk zouden
kunnen zijn bij HZPF.
Als een zwangere vrouw alloantistoffen vertoont, ongeacht hun
specificiteit, betekent dat daarom nog niet dat de foetus HZPF
zal krijgen. Als de foetus het D-antigeen niet heeft, zal de allo-
immunisatie zonder gevolg blijven. Maar als de foetus het antigeen
wel heeft, moet worden getracht om een hemolytische anemie
als gevolg van sensibilisering van de foetale rode bloedcellen
door antistoffen van de moeder op te sporen en de ernst ervan te
evalueren. Genotypering van foetaal DNA dat vrij in het plasma
van de moeder circuleert, is de beste niet-invasieve techniek geworden
om het foetale RhD-statuut bij resusnegatieve moeders
te evalueren.
Evaluatie van het risico op anemie in utero
Als bij bepaling van het RhD-statuut van de foetus blijkt dat hij
drager is van het D-antigeen, moet tijdens de follow-up van de
zwangerschap vooral aandacht worden besteed aan de foetale
anemie.
Een indirect teken van het risico op foetale anemie is de intensiteit
van de hemolyse in utero. Gewoonlijk worden twee predictoren
van hemolyse gebruikt: 1) de titer van maternele alloantistoffen
en 2) de Liley-index (∆OD450) gemeten op vruchtwater.
De combinatie van die twee indicatoren heeft een hoge voorspellende
waarde. Maar gezien de complicaties die kunnen optreden
bij een herhaalde vruchtwaterpunctie (foetaal verlies en verergering
van de sensibilisering van de moeder), is men gaan zoeken
naar niet-invasieve technieken. Echodoppleronderzoek van de
maximale systolische snelheid in de arteria cerebri media (PSV-
ACM) wordt nu beschouwd als de betrouwbaarste directe techniek
en vervangt in ons centrum de Liley-index (10).
Dosering van de anti-D-alloantistoffen
De antistoftiter bepaalt het risico op hemolyse, maar laat niet toe
om de ernst van de foetale anemie te voorspellen. In de praktijk is
het een screeningtest die wordt gebruikt om te bepalen wanneer
de zwangerschap met andere middelen moet worden gevolgd dan
met serologie.
Als de foetus D-incompatibel is, stijgt de antistoftiter tijdens de
zwangerschap, maar die stijging is niet constant. Omgekeerd is
een stijging van de titer van maternele antistoffen een indirect
bewijs van een foetoplacentaire incompatibiliteit. Het verloop van
de titer is niet te voorspellen. Het onderzoek moet dan ook maandelijks
worden herhaald tot 20 weken amenorroe, daarna om de
2 weken en zelfs wekelijks tot het einde van de zwangerschap.
De frequentie van foetomaternele bloedingen stijgt immers met
de zwangerschapsleeftijd en dergelijke bloedingen kunnen een
vooraf bestaande allo-immunisatie verergeren. Wij gebruiken een
grenswaarde van 1/16. Andere auteurs beschouwen een verviervoudiging
van de antistoftiter als significant (van 1/4 tot 1/32
bijvoorbeeld).

De klinische biologen moeten echter steeds de referentietechniek
gebruiken om anti-D-alloantistoffen te doseren (11). Dat is de
techniek die in een fysiologische zoutoplossing bij 37 °C wordt
uitgevoerd met een indirecte Coombsreactie met een specifieke
anti-IgG-immunoglobuline. Geltechnieken zijn niet goed, want er
is in de literatuur geen duidelijke grenswaarde te vinden en bovendien
is er geen correlatie met de titers gemeten met de referentietechniek
op een proefbuisje. Als de patiënte door meerdere
laboratoria wordt gevolgd die verschillende methoden toepassen,
kan het bovendien gebeuren dat men op grond van de hogere
titers die worden gemeten met geltechnieken, ten onrechte denkt
dat de titer gestegen is. Voor een valabele follow-up wordt dus
aanbevolen de antistoftiter steeds te bepalen in hetzelfde laboratorium,
zodat het huidige monster samen met het vroegere monster
kan worden getest.
Na een invasieve handeling zoals een vruchtwaterpunctie heeft
het weinig zin om de titer nog te volgen omdat de invasieve handeling
zelf vaak de productie van maternele antistoffen opnieuw
stimuleert.
Meting van de snelheid in de foetale arteria cerebri media
Door een doppleronderzoek van de foetus met meting
van de systolische pieksnelheid in de arteria cerebri media
zijn sommige groepen erin geslaagd om het aantal
invasieve ingrepen bij de behandeling van allo-immunisatie
met ongeveer 70% te verlagen (12).
Bij anemie vermindert de viscositeit van het bloed en
past het lichaam zich aan door het te verhogen. Een gevolg
van die fysiologische veranderingen is een toename
van de bloedstroom, die met echodoppler kan worden
onderzocht in de ACM. Bij dopplerechografie werd duidelijk
aangetoond dat de ernst van de foetale anemie
omgekeerd evenredig is met de toename van de PSV-
ACM (13).
De groep van Mari heeft precieze criteria opgesteld om
de PSV-ACM te meten (rustige foetus, proximale ACM,
meethoek…) en stelt voor om foetale anemie echografisch
te volgen. Invasieve onderzoeken worden alleen
voorgesteld als de PSV-ACM hoger is dan 1,5 maal de
mediane waarde voor de zwangerschapsleeftijd, wat
overeenstemt met een hoog risico op ernstige anemie, en als een
transfusie in utero wordt overwogen (14-16).
Ernstige anemie wordt, afhankelijk van de auteurs, gewoonlijk
gedefinieerd als een hemoglobinegehalte (Hb) ≤ 5 SD onder het
gemiddelde voor de zwangerschapsleeftijd of een gehalte ≤ 0,55
maal de mediane waarde.
Oepkes et al hebben in hun prospectieve, multicentrische studie
een gevoeligheid gevonden van 88% (BI: 78 tot 93%), een NVW
van 89%, een specificiteit van 82% (BI: 73 tot 89%), een PVW van
80% en een accuraatheid van 85% (BI: 79 tot 90%), als anemie
wordt gedefinieerd als een Hb-gehalte ≤ 5 SD (17). Die gegevens
zijn vergelijkbaar met de recente gegevens van Carbonne et al:
149
GUNAIKEIA - Vol 14 nr 5 - 2009
gevoeligheid van 86,7%, een NVW van 97,8%, een specificiteit van
87,8%. Als criterium van ernstige foetale anemie zijn zij, net zoals
Mari, uitgegaan van een Hb-gehalte van 0,55-maal de mediane
waarde (18).
De techniek wordt minder gevoelig na de 35e zwangerschapsweek
en voorzichtigheid is geboden op het einde van de zwangerschap
(19).
ter vergelijking: de Liley-index heeft een gevoeligheid van 76%
(BI: 69 tot 82), een NVW van 80%, een specificiteit van 77%
(BI: 67 tot 84%), een PVW van 73% en een accuraatheid van 76%
(BI: 69 tot 82%). Meting van de PSV-ACM is significant correcter en
gevoeliger dan de Liley-index. De verschillen zijn evenwel niet significant
als alleen rekening wordt gehouden met metingen gedaan tijdens
het tweede trimester van de zwangerschap (voor de 27e week) (17).
Die twee niet-invasieve technieken, opsporing van het foetale
RhD-gen in het plasma van de moeder en meting van de maximale
systolische snelheid in de ACM, hebben het algoritme voor
de follow-up van patiënten met een allo-immunisatie tegen D
gewijzigd (Figuur 1).
Figuur 1: Algoritme van de aanpak van een resusnegatieve patiënte die
geïmmuniseerd is tegen D.
Foetale RhD-genotypering op
plasma van de moeder
vanaf week 12
foetus RHD-
( 2x)
Stop
Echo-doppler
van de ACM
Sequentiële
echo-dopplers
foetus
RHD+
Partner niet bekend
of vaderschap niet zeker
Tegen D geïmmuniseerde resusnegatieve patiënte
Het Rh-fenotype van de vader bepalen
(het waarschijnlijkste genotype)
RhD+
Kritische titer of 4x stijging?
ja neen
Vruchtwaterpunctie voor
foetale genotypering en �OD 450
RHD+ foetus RHD- foetus
Herhaalde vruchtwaterpuncties
�OD 450
Stop
RhD-
De titer opnieuw
meten
■ Nieuw algoritme ■ Oud algoritme
Stop
Als een patiënte bij OOA in het begin van de zwangerschap geïmmuniseerd
blijkt te zijn tegen D, wordt vanaf de 12e zwangerschapsweek
een foetale RhD-typering uitgevoerd op plasma van
de moeder. Als de foetus RhD- is (controle indien vrouwelijke foetus),
wordt de patiënte gerustgesteld en wordt ze op dezelfde manier
gevolgd als een resuspositieve patiënte. Als de foetus RhD+
is en als er geen kritische titer van anti-D-antistoffen is, wordt de
PSV-ACM gemeten bij de reglementaire echografische controles.
Maar als de antistoftiter een kritische drempel bereikt, wordt de
PSV-ACM regelmatig gemeten (om de week of om de 2 weken).
Verdere meting van de antistoftiter is dan aanvechtbaar en van
weinig belang. Als de stroomsnelheid sterk toeneemt, worden invasieve
technieken overwogen.

Profylaxe met RhIg in het tijdperk
van foetale RhD-genotypering op
plasma van de moeder
Context
Als een adequate dosis van RhIg wordt geïnjecteerd binnen 72 uur
na de geboorte en in situaties die een risico inhouden op foetomaternele
bloeding, daalt de frequentie van anti-D-immunisatie
tot 1-2% (20). Mislukkingen zijn merendeels te wijten aan een
miskende foetomaternele bloeding opgetreden tijdens het 3e trimester
van de zwangerschap en, in meer dan 30% van de gevallen,
aan een niet-naleving van de regels van profylaxe (21).
In België stoelt de profylaxe van foetomaternele anti-D-allo-
immunisatie bij resusnegatieve moeders op een postnatale
preventie bij de geboorte van een resuspositief kind en op een
gerichte preventie in situaties die een risico inhouden op foetomaternele
bloeding tijdens de zwangerschap.
Om de frequentie van anti-D-immunisatie nog te verlagen, wordt
in veel landen tevens systematisch een prenatale injectie van
anti-D gegeven (RAADP of Routine Antenatal Anti-D Pro phylaxis)
na 28-29 weken amenorroe. Als een systematische preventie
wordt toegepast na de 28e zwangerschapsweek, daalt het risico
met meer dan 60 tot 80% (22). Een economische evaluatie van
systematische prenatale profylaxe valt buiten het bestek van
deze studie. Dankzij foetale RhD-genotypering uitgevoerd op een
bloedmonster van de moeder kan die prenatale profylaxe worden
beperkt tot de patiënten die een resuspositieve foetus dragen.
Voordelen van opsporing van
het foetale RhD-gen
Als het RhD-statuut van de foetus bekend is, kan bij ongeveer
40% van de resusnegatieve vrouwen van wie ook de foetus D- is,
niet alleen worden afgezien van een systematische preventieve
injectie van immunoglobulines na 28-29 weken, maar ook van
een gerichte preventie in situaties die een risico op foetomaternele
bloeding inhouden. Doordat die D- moeders/D- foetussen
geen injecties van RhIg hoeven te krijgen, kunnen de meerkosten
daarvan met minstens 40% worden verlaagd. Die rationelere
strategie verlaagt ook de kosten voor de verloskundige follow-up
doordat er minder immunohematologische en echografische onderzoeken
dienen te worden uitgevoerd (23). Bij het berekenen
van de kostenbatenverhouding hangt het resultaat uiteraard af
van de kosten van foetale RhD-genotypering, maar die test heeft
nog geen nomenclatuurnummer en wordt dus nog niet terugbetaald
door het Riziv.
Door genotypering kan ook worden voorkomen dat resusnegatieve
vrouwen die drager zijn van een resusnegatieve foetus, nodeloos
zouden worden blootgesteld aan een van humaan bloed
afgeleid product, waarvan de infectieuze risico’s niet met absolute
zekerheid kunnen worden uitgesloten.
150
GUNAIKEIA - Vol 14 nr 5 - 2009
De relatief geringe voorraad van RhIg is eveneens een argument
voor foetale RhD-genotypering (24).
Om al die redenen wordt er gepleit voor systematische foetale
RhD-genotypering op bloed van de moeder bij resusnegatieve
zwangeren (23, 25).
Die genotypering moet worden ingeschreven in de lijst van de
handelingen van klinische biologie (afdeling moleculaire biologie),
want alleen dan kan een groter aantal patiënten baat vinden bij
die nieuwe techniek (26). In België mag een laboratorium maar
analyses van moleculaire biologie doen als het een 15189 accrediteringscertificaat
heeft en deelneemt aan een externe kwaliteitscontrole.
Herziening van het tijdschema
voor opsporing van onregelmatige
agglutinines
In het tijdperk van foetale RhD-genotypering op plasma van de
moeder en van systematische profylaxe met RhIg na 28 weken
zwangerschap, moet het tijdschema voor OOA worden herzien
(Tabel 1).
Gewoonlijk
In Frankrijk wordt de timing voor opsporing van alloantistoffen
tegen erytrocyten bepaald door decreet nr. 92-143 van 14 februari
1992 (JO van 16 februari 1992) betreffende de onderzoeken
die verplicht zijn tijdens de pre- en de postnatale periode.
Onregelmatige agglutinines moeten tijdens de zwangerschap
worden opgespoord:
– 4-maal bij resusnegatieve patiënten: bij het 1e prenatale onderzoek
(voor het einde van de 3e maand) en daarna tijdens de
6e, de 8e en de 9e maand;
– minstens 2-maal bij resuspositieve primiparae zonder antecedenten
van transfusie: voor het einde van de 3e maand en
tijdens de 8e of de 9e maand;
– 4-maal bij resuspositieve patiënten met antecedenten van
transfusie of vanaf de 2e zwangerschap volgens hetzelfde
tijdschema als bij resusnegatieve vrouwen.
Bij de bevalling:
– voor de injectie van RhIg bij resusnegatieve patiënten;
– steeds als een transfusie moet worden gegeven.
Ook in de VS en Nederland wordt een OOA aanbevolen bij alle
zwangeren, ongeacht het RhD-fenotype, bij de 1e visite bij de verloskundige.
Nadien zijn de eisen minder streng.
Tijdens de zwangerschap:
– resusnegatieve patiënten: controle in de 28e week van de
zwangerschap;
–
resuspositieve patiënten: niet nodig.

Tabel 1: Voorstel voor een tijdschema voor opsporing van onregelmatige agglutinines bij zwangere niet-allogeïmmuniseerde vrouwen in 2008.
Visites 1e 4e 6e 7e
Maand 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Zwangerschapsweek 28
RhD-negatief ↑ ↑ ↑
daarna (-7 d)
RhIg
RhD-positief ↑ ↑ (↑)
primipara (-7 d)
RhD-positief ↑ ↑ (↑)
met transfusieaccidenten (-7 d)
of 2e zwangerschap
RhD-negatief ↑ ↑ ↑ ↑ ↑(↑) ↑(↑) ↑↑ ↑↑ ↑↑
anti-D-foetus RhD+ of + of + of +
RhD-negatief ↑ ↑ (↑)
anti-D-foetus RhD- (-7 d)
Bij de bevalling en voor injectie van RhIg:
– advies van de AABB: OOA vereist voor injectie van RhIg en bij
de bevalling;
– advies van het ACOG ( American College of Obstetricians and
Gynecologists): de beslissing wordt overgelaten aan de verloskundige.
Eenmalige opsporing van onregelmatige agglutinines bij een resuspositieve
patiënte stoelt op twee studies. Rothemberg heeft een
studie uitgevoerd bij 9.348 patiënten die in het 1e trimester geen
onregelmatige antistoffen hadden. In het 3e trimester hadden
6 vrouwen (0,06%) een klinisch significante alloantistof ontwikkeld
(27). De tweede studie werd uitgevoerd bij 17.468 patiënten,
van wie er 58 (0,24%) voor het eerst een alloantistof hadden vertoond
bij de bevalling (28). Bij geen enkele van de gevolgde 26.816
patiënten hadden alloantistoffen die voor het eerst werden ontdekt
bij de bevalling, significante gevolgen voor de pasgeborene.
Het British Committee for Standards in Haematology (BCSH) raadt
aan een tweede keer onregelmatige agglutinines op te sporen bij
D+ patiënten, hoewel er aanwijzingen zijn dat antistoffen die alleen
tijdens het 3e trimester van de zwangerschap worden gedetecteerd,
geen significante HZPF veroorzaken (29). De bevindingen
van een zeer recente Nederlandse studie uitgevoerd bij 305.000
zwangerschappen zetten die aanbeveling kracht bij. Er werd immers
aangetoond dat de gevoeligheid van screening tijdens het 1e
trimester maar 75% was voor andere dan anti-D-alloantistoffen
die een ernstige HZPF kunnen veroorzaken en vooral dan anti-K-
en anti-c-antistoffen (4). De auteurs van die studie besluiten dan
ook dat het gewettigd is onregelmatige antistoffen op te sporen
na ongeveer 30 weken zwangerschap.
In geval van een vroegere traumatische bevalling of erytrocytentransfusie
is iedereen het erover eens dat extra bepalingen van de
onregelmatige antistoffen verantwoord zijn, ongeacht het RhDfenotype
van de patiënte. OOA blijft noodzakelijk als een transfusie
moet worden gegeven.
Nieuwe voorstellen
De experts van het Collège National des Obstétriciens Gynécologues
Français zeggen dat “als er systematisch een profylaxe wordt
151
GUNAIKEIA - Vol 14 nr 5 - 2009
gegeven, er geen nieuwe OOA dient te gebeuren om anti-D-immunisatie
op te sporen en dat tot de bevalling” (30). Dat advies sluit
aan bij de Britse richtlijnen (BCSH), die werden geschreven voor
het tijdperk van de RAADP: “All pregnant women should be ABO
and D typed and screened for the presence of red cell antibodies
early in pregnancy and at 28 weeks gestation – No further blood
grouping or antibody screening is necessary after 28 weeks” (29).
Als er geen sensibiliserend evenement en/of klinisch suggestief
teken is, hoeft de OOA dus niet te worden herhaald na 8 en 9
maanden, als er na 28 weken stelselmatig een profylaxe wordt
gegeven, voorafgegaan door een screening-OOA.
L. Mannessier preciseert dat een bepaling van onregelmatige agglutinines
tijdens de negende maand en zo dicht mogelijk tegen
het einde, noodzakelijk blijft in geval van transfusiebehoefte (31).
Wat is de definitie van ‘transfusiebehoefte’ in de verloskunde? In
veel centra worden onregelmatige agglutinines opgespoord voor
elke dringende of geprogrammeerde keizersnede.
In een studie van Larsen bij 4.434 gevallen van keizersnede vertoonden
10 vrouwen (0,23%) een alloantistof die tijdens het 1e
trimester niet was gedetecteerd, en hadden er 147 (3,3%) een
transfusie nodig (32). De kans dat een vrouw een alloantistof heeft
die voordien niet is gedetecteerd en een transfusie nodig heeft, is
dus 1/11.050. Hij besluit dan ook dat het niet nodig is om voor een
transfusie systematisch onregelmatige agglutinines op te sporen,
als men tijd genoeg heeft om die test uit te voeren en wetende
dat slechts 13% van de bestelde erytrocytenconcentraten wordt
toegediend tijdens of binnen 2 uur na de keizersnede. Die Deense
studie werd uitgevoerd voor de invoering van RAADP. Maar sinds
de invoering van RAADP is het misschien toch raadzaam om een
OOA uit te voeren op het einde van de zwangerschap als er een
transfusiebehoefte zou kunnen rijzen. Injectie van RhIg en zeker
systematische injectie van RhIg na 28 weken, leidt immers vaak
tot een positief resultaat bij opsporing van onregelmatige agglutinines
doordat monsters die worden afgenomen na 28 weken
zwangerschap, een passieve anti-D-antistof kunnen bevatten.
Die monsters moeten dan worden getest op een panel van rode
bloedcellen om andere alloantistoffen op te sporen, die voordien
niet waren gedetecteerd. Als er een transfusie zou nodig zijn bij
een verloskundige urgentie, zou een positieve OOA tot gevolg kunnen
hebben dat het veel langer zal duren om geschikte bloedzakjes
te leveren. Om die tijd te verkorten en om op een veilige manier

loed te kunnen leveren in geval van een verloskundige bloeding
(die vaak plotseling en onverwacht optreedt), zou men kunnen
aanraden om onregelmatige agglutinines op te sporen de laatste
7 dagen voor de bevalling om eventuele andere alloantistoffen
dan een passieve anti-D-antistof op te sporen in het serum van de
moeder (13). OOA enkele dagen voor de bevalling vergemakkelijkt
ook de organisatie van de bloedbank. Die houding strookt volledig
met de richtlijnen van het British Committee for Standards in
Haematology, dat stipuleert: “It is recognized that there may be a
problem obtaining samples from pregnant women, who, for example,
are booked for elective caesarean section but may not arrive in
the hospital until shortly before surgery. As immunization is more
likely to occur during the last trimester of pregnancy, samples used
for pretransfusion testing in these patients should never be more
than 7 days old and must meet labelling requirements. Where possible,
it is advisable that a sample taken immediately before transfusion
be also made available for retrospective testing in the event
of a transfusion reaction occurring” (34).
In geval van klinisch relevante alloantistof moet een kruisproef
worden uitgevoerd (31).
De verschillende groepen volgen een vrij vergelijkbaar beleid wat
de immunohematologische follow-up van een patiënte met een
anti-D-allo-immunisatie betreft: identificatie en bepaling van de
titer om de maand tot de 5e maand en daarna om de 2-4 weken
tot de 28e week en vervolgens om de 2 weken of nog vaker tegen
het einde van de bevalling. Dat tijdschema geldt voor moeders
met een resuspositieve foetus. Als de foetus echter resusnegatief
is, is de follow-up dezelfde als bij resuspositieve moeders.
Conclusie
Foetale RhD-genotypering op plasma van de moeder is een van de
belangrijkste aanwinsten in de foetale geneeskunde en de verloskunde
van de laatste jaren. Het foetale RhD-statuut kan zo goed
worden voorspeld zodat foetale RhD-genotypering kan worden
uitgevoerd in plaats van invasieve technieken en waardoor het
onderzoek systematisch kan worden aangevraagd bij alle resusnegatieve
vrouwen.
Er worden zeer ernstige vragen gesteld bij de plaats van een
vruchtwaterpunctie bij de evaluatie van het risico op hemolyse.
Het is kennelijk beter om rechtstreeks de anemie te evalueren door
meting van de maximale systolische snelheid in de arteria cerebri
media. Het is nu tijd to put the needles away, om Moise te parafraseren,
zowel bij de bepaling van het foetale RhD-statuut en de
evaluatie van foetaal lijden, als bij de behandeling van resusnegatieve
patiënten met een anti-D-allo-immunisatie (35).
Foetale RhD-genotypering op plasma van de moeder is gewettigd
bij de preventie van anti-D-allo-immunisatie met RhIg. Die laatste
kan dan worden gereserveerd voor resusnegatieve patiënten met
een resuspositieve foetus, zowel bij een gerichte profylaxe als bij
een systematische profylaxe na 28 weken zwangerschap. Hopelijk
kan deze studie bijdragen tot een multidisciplinaire consensus en
tot een gelijkvormiger beleid in België op vlak van het beleid bij
resusnegatieve zwangere vrouwen en profylaxe met RhIg.
152
GUNAIKEIA - Vol 14 nr 5 - 2009
Referenties
1. Bowman JM. Thirty-five years of Rh prophylaxis. Transfusion 2003;43:1661-6.
2. Daniels G. Blood group antibodies in haemolytic disease of the fetus and newborn, in Alloimmune
disorders of pregnancy. A. Hadley and P. Soothill, Editors. 2002, Cambridge Unversity Press: Cambridge.
p. 21-40.
3. Brossard Y, Parnet-Mathieu F, Larsen M. Incompatibilité foeto-maternelle érythrocytaires, in
Transfusion sanguine: une approche sécuritaire, J. Lefrère and P. Rouger, Editors. 2000, John Libbey
Eurotext: Montrouge. p. 294.
4. Koelewijn JM, et al. Effect of screening for red cell antibodies, other than anti-D, to detect hemolytic
disease of the fetus and newborn: a population study in the Netherlands. Transfusion 2008;48(5):941-
52.
5. Minon JM., et al. Routine fetal RHD genotyping with maternal plasma: a four-year experience in
Belgium. Transfusion 2008;48(2):373-81.
6. Geifman-Holtzman O, Grotegut CA, Gaughan JP. Diagnostic accuracy of noninvasive fetal Rh
genotyping from maternal blood--a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2006;195(4):1163-73.
7. Pereira JC, et al. Prenatal determination of the fetal RhD blood group by multiplex PCR: a 7-year
Portuguese experience. Prenat Diagn 2007;27(7):633-7.
8. Goebel JC, et al. Prenatal diagnosis of the Rhesus D fetal blood type on amniotic fluid in daily practice.
Arch Gynecol Obstet 2008;277(2):155-60.
9. Cortey A, et al. Prevention of fetomaternal rhesus-D allo-immunization. Perspectives. J Gynecol Obstet
Biol Reprod (Paris) 2006;35(1 Suppl):1S119-1S22.
10. Segata M, Mari G. Fetal anemia: new technologies. Curr Opin Obstet Gynecol 2004;16(2):153-8.
11. AABB. Standards for Blood Banks and transfusion Services. 22nd ed. 2003, Bethesda, Maryland.
12. Mari G, et al. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal redcell
alloimmunization. Collaborative Group for Doppler Assessment of the Blood Velocity in Anemic
Fetuses. N Engl J Med 2000;342(1):9-14.
13. Delle Chiaie L, et al. Prediction of fetal anemia with Doppler measurement of the middle cerebral
artery peak systolic velocity in pregnancies complicated by maternal blood group alloimmunization or
parvovirus B19 infection. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18(3):232-6.
14. Zimmerman R, et al. Longitudinal measurement of peak systolic velocity in the fetal middle cerebral
artery for monitoring pregnancies complicated by red cell alloimmunisation: a prospective multicentre
trial with intention-to-treat. BJOG 2002;109(7):746-52.
15. Detti L, Mari G. Noninvasive diagnosis of fetal anemia. Clin Obstet Gynecol 2003;46(4):923-30.
16. Mari G, et al. Middle cerebral artery peak systolic velocity: technique and variability. J Ultrasound Med
2005;24(4):425-30.
17. Oepkes D, et al. Doppler ultrasonography versus amniocentesis to predict fetal anemia. N Engl J Med
2006;355(2):156-64.
18. Carbonne B, et al. Use of peak systolic velocity of the middle cerebral artery in the management of
fetal anemia due to fetomaternal erythrocyte alloimmunization. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris)
2008;37(2):163-9.
19. Kumar S, Regan F. Management of pregnancies with RhD alloimmunisation. BMJ,
2005;330(7502):1255-8.
20. Ratsimbazagy V, Alba J, Cohen J. L’allo-immunisation foetomaternelle anti-D. Gynecol Obstet
2002;450:20-3.
21. Socol M, Porter T. ACOG practice bulletin. Number 4: Prevention of Rh D alloimmunization. Int J
Gynecol Obstet, 1999;66:63-70.
22. Chilcott J, et al. Review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of routine anti-D
prophylaxis for pregnant women who are rhesus-negative. Health Technol Assess 2003;7:1-72.
23. Carbonne B, et al. Non invasive fetal RhD genotyping: Time for use in all RhD negative pregnant
women. Gynecol Obstet Fertil 2008;36(2):200-3.
24. van der Schoot CE, Hahn S, Chitty LS. Non-invasive prenatal diagnosis and determination of fetal Rh
status. Semin Fetal Neonatal Med 2008;13(2):63-8.
25. Kumar S. Universal RHD genotyping in fetuses. BMJ 2008;336(7648):783-4.
26. Carbonne B, Marpeau L, Brossard Y. About: Prevention of fetomaternal anti-D alloimmunization:
should should noninvasive fetal genotyping be instituted now? J Gynecol Obstet Biol Reprod, n
1-2006. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2006;35(2):200-1.
27. Rothenberg JM, et al. Is a third-trimester antibody screen in Rh+ women necessary? Am J Manag Care
1999;5(9):1145-50.
28. Heddle NM, et al. A retrospective study to determine the risk of red cell alloimmunization and
transfusion during pregnancy. Transfusion 1993;33(3):217-20.
29. Gooch A, et al. Guideline for blood grouping and antibody testing in pregnancy. transfus Med
2007;17(4):252-62.
30. Cortey A, Brossard Y. Prevention of fetomaternal rhesus-D allo-immunization. Practical aspects. J
Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2006;35(1 Suppl):1S123-1S30.
31. Mannessier L. Immunohematologic surveillance of the pregnant woman and the new prevention
policy of anti-RH1 allo-immunization. Transfus Clin Biol 2007;14(1):112-9.
32. Larsen R, et al. Cesarean section: is pretransfusion testing for red cell alloantibodies necessary? Acta
Obstet Gynecol Scand 2005;84(5):448-55.
33. Sherman SJ, et al. Obstetric hemorrhage and blood utilization. J Reprod Med 1993;38(12):929-34.
34. Chapman JF, et al. Guidelines for compatibility procedures in blood transfusion laboratories. Transfus
Med 2004;14(1):59-73.
35. Moise KJ, Jr. Diagnosing hemolytic disease of the fetus--time to put the needles away? N Engl J Med
2006;355(2):192-4.

GV151N_2009
V V O G
K A T E R N
Jan Bosteels Mireille Merckx
Data 2008
In 2008 telde de VVOG 487 effectieve leden, 118 assistenten,
76 senioren, 12 ereleden en 31 buitenlandse leden, wat een totaal
opleverde van 724 leden.
Vergaderingen 2008
trouw aan de traditie van het verleden blijft de VVOG een actieve
vereniging.
Om dit te illustreren enkele data over de frequentie van de
verschillende vergaderingen.
– De Raad van Bestuur vergaderde in 2008 8-maal.
– In 2008 gaf voorzitter Piet Hinoul zijn ontslag omwille van een
nieuwe carrière bij Johnson & Johnson. Binnen de Raad van
Bestuur bleek Ignace Vergote bereid om de functie van voorzitter
over te nemen. Deze beslissing werd door de Raad van
Bestuur bekrachtigd. Aan Mireille Merckx werd gevraagd of
zij bereid was om als eerste plaatsvervangend lid van de Raad
van Bestuur een mandaat op te nemen. Dit mandaat werd
door een bijzondere algemene ledenvergadering bekrachtigd.
– Dit jaar werd door de Raad van Bestuur nadruk gelegd op een
betere samenwerking met de verschillende werkgroepen en
BIG’s. Een conclaafvergadering werd gehouden te Sint-Niklaas
op 15 oktober 2008. Aan de voorzitters van de werkgroepen
en BIG’s en aan de secretarissen werd de mogelijkheid gegeven
tot inzage van de notulen van de Raad van Bestuur. Een
beter gestroomlijnde samenwerking is noodzakelijk omdat de
tendens tot verdere subspecialisatie risico’s inhoudt tot een te
fel doorgedreven versplintering van de vereniging.
– Op 12 december 2008 vond een zeer interessante overlegvergadering
plaats te Sint-Niklaas tussen de besturen van
de NVOG en de VVOG. Hierbij werd wederzijds informatie
en ervaring uitgewisseld. Een aantal gezamenlijke projecten
zoals aansluiting bij de Nederlandse bekkenbodemclub en
gezamenlijke multicentrische studies worden gepland.
vvog lentevergadering, Keerbergen, maart 2009
Activiteitenverslag
VVOG 2008
Jan Bosteels, Eerste Secretaris
Voorgedragen door Mireille Merckx, Ondervoorzitter
153
GUNAIKEIA - Vol 14 nr 5 - 2009
– Tevens werd de aanzet gegeven voor de oprichting van een ad
hoc commissie opleiding onder impuls van Annelies Lust. Deze
commissie kwam op 8 januari 2009 voor het eerst samen te
Sint-Niklaas.
– Binnen de Raad van Bestuur werd in 2008 ook gestart met
een nieuwe cultuur van teleconferencing als antwoord op de
drukke verplichtingen die op de bestuursleden rust tot het bijwonen
van de vergaderingen op zaterdag. Via deze tC wordt
trouwens efficiënter vergaderd.
– De KWP, die traditiegetrouw is samengesteld uit leden van
de Raad van Bestuur, de hoogleraren-diensthoofden van de
4 Vlaamse universitaire diensten gynaecologie en de voorzitters
van de 4 VVOG-werkgroepen, vergaderde in 2008 driemaal.
Het voorzitterschap van deze commissie wordt waargenomen
door Mireille Merckx. Het Dagelijks Bestuur, bestaande uit
de voorzitter, de penningmeester, de eerste secretaris en de
vice-voorzitter vergadert volgens de urgentie van de zich aandienende
problemen via intens e-mail of telefonisch contact.
– De verschillende werkgroepen, namelijk VWV, VWAG, VWRG
en VWOG vergaderden in 2008 elk drie- tot vijfmaal.
– De verschillende BIG’s vergaderden elk minstens driemaal.
– De Beroepsbelangencommissie vergaderde in 2008 tweemaal.
Wetenschappelijke activiteiten
Een bijzondere samenwerking tussen de verschillende universiteiten
liet de VVOG toe ook in 2008 haar leden te vergasten op een
rijk gevuld programma. Van veldafhankelijk tot grensverleggend,
dat is in een notendop de evolutie die de VVOG via zijn werkgroepen
weer aflegde. Een evolutie waardoor ze een alsmaar rijkere
inhoud krijgt, onze website is daar het levend bewijs van. De
vereniging bespeelt duidelijk alle registers die haar aanbelangen
en vernieuwing is haar op het lijf geschreven.
Zo komen we tot goed opgeleide gynaecologen die blijvend de
professionele ladder beklimmen. Zij zijn trouwens de ruggensteun
van onze bijeenkomsten en hun nooit aflatende aanwezigheid op

de vergaderingen is motiverend voor werkgroepen en bijzondere
interessegroepen.
De Lentevergadering op zaterdag 1 maart 2008 in de
Lamot te Mechelen mocht rekenen op een opkomst van 133
ingeschrevenen.
De VWAG organiseerde het wetenschappelijke programma.
Obesitas en bariatrische heelkunde werden belicht vanuit het
gynaecologisch-verloskundig perspectief. Collega Burger gaf een
state-of-the-art lezing over de risico’s van de fertiliteitsbehandeling.
tevens werden twee topics besproken uit de sexuologie.
Laat in de namiddag werd de Algemene Statutaire Ledenvergadering
gehouden waar echter een voor de Raad van Bestuur
teleurstellende lage opkomst werd vastgesteld.
Traditioneel werd het avondprogramma afgesloten door het
VVOG-Lentebanket.
Op 29 maart 2008 had de jaarlijkse assistentendag plaats in het
Hof van Liere te Antwerpen.
Na een blinde selectie hadden onze aspiranten de mogelijkheid
zich te profileren via postersessies en mondelinge voordrachten.
Andermaal werd het een geslaagd evenement.
Op zaterdag 19 april 2008 werd te Brussel in het Radisson SAS
Hotel het 14de colloquium Ethiek en Gezondheidseconomie
georganiseerd met als thema “Ethische problemen in de gynaecologie-verloskunde”.
Deze vergadering werd bijgewoond door
197 VVOG-leden.
De interactieve cursus colposcopie en lage genitale tractus
pathologie werd op 16 mei 2008 in het Elewijt Center te Elewijt
gehouden. De organisatie van deze cursus in is handen van de BIG
cervix/colposcopie. De verschillende sprekers stonden borg voor
een degelijke wetenschappelijke bijscholing die werd bijgewoond
door 36 aanwezigen waarvan 21 aspiranten.
Van 28 tot 30 mei 2008 was de VVOG te gast en mede-organisator
van de co-productie NVOG/VVOG Gynaecongres te Haarlem.
Hoewel deze vergadering vanuit Vlaanderen een minimale opkomst
kende, waren diegenen die het congres bijwoonden zeer
enthousiast over de organisatie en het programma.
Ook het sociaal evenement was een absoluut hoogtepunt.
Vlaanderen zal moeten toegeven dat onze Calvinistische
Noorderburen zeer goed weten ‘hoe zij uit de bol moeten gaan’.
Dit voorbeeld verdient zeker navolging.
In de marge van dit congres vond een kort formeel overleg plaats
tussen de Raden van Bestuur van de VVOG en de NVOG.
De organisatie van de Herfstvergadering op 27 september 2008
in Kinepolis Brugge was in de handen van de VWOG met als
thematiek “VWOG in actie”.
Ondanks enige kritiek op de organisatie van de wetenschappelijke
programmatie, zowel binnen de Raad van Bestuur als vanuit
de basis, was er toch een ruime opkomst van 164 ingeschreve-
nen. In de voormiddagsessie werd binnen de gynaecologische
oncologie de tendens tot subspecialisatie en de rol van de algemene
gynaecoloog belicht. In de namiddagsessie werd door verschillende
VWOG-bestuursleden een state-of-the-art gegeven
in de gynaecologische oncologie anno 2008. Deze voordrachten
zullen de basis vormen van richtlijnen die via de VVOG website
zijn vrijgegeven voor verdere lezing en opmerkingen alvorens te
publiceren als richtlijn.
Op 10 oktober 2008 werd in het Elewijt Center te Elewijt een
nieuwe vulvacursus gehouden, bijgewoond door 63 leden.
Op 18 oktober 2008 organiseerde de BIG gynaecologische endoscopie
onder het VWAG vaandel voor het eerst een postgraduaat
cursus endoscopische vaardigheden.
Deze praktijkcursus werd georganiseerd in het Centrum voor Heelkundige
technologieën te Leuven als basiscursus voor de perifere
gynaecoloog die zijn/haar niveau van endoscopische expertise wil
optimaliseren.
De ervaringen opgedaan uit deze eerste editie zijn zeer positief.
Een beperkte groep van twaalf cursisten wordt bijgestaan door
4 tot 6 instructeurs bij het aanleren van endoscopische technieken
op ‘droge’ modellen, een proefdiermodel en virtuele simulator.
De mond-aan-mond reclame en de bestaande nood aan blijvende
praktische postgraduaatopleiding in de endoscopische heelkunde
gaven aanleiding tot een volledige bezetting van de tweede cursus
op 14 februari dit jaar binnen de 6 dagen na elektronische mailing.
Een derde basiscursus wordt georganiseerd op 16 mei 2009. Later
dit jaar in september zal een eerste geavanceerde cursus worden
georganiseerd voor een 20-tal deelnemers in het trainingscentrum
te Elancourt in de buurt van Parijs. Voor komende edities
staat een samenwerking op het programma met de European
Academy en met EndoGent.
Er wordt ook gedacht aan het maken van een eigen VVOG-
endotrainerbox die blijvende praktische training moet faciliteren.
Het Elewijt Center te Zemst-Elewijt was op 13 november 2008
de locatie voor de Postuniversitaire Studiedag 2008, georganiseerd
door de UZ Brussel met als thema: “PCO syndroom”.
Deze vergadering kon ook rekenen op een grote belangstelling
met 143 aanwezigen.
De interactie tussen de zaal en de sprekers werd vergemakkelijkt
door de sympathieke “sofazetelopstelling” geconcipieerd door
Paul De Vroey.
Op 15 november werd door de VWV de traditionele CTG-cursus
georganiseerd.
Hiervoor werden 51 inschrijvingen weerhouden, waarvan
40 aspiranten.
Op 28 en 29 november 2008 organiseerde de VWV de cursus
“Praktische Vaardigheden in de Verloskunde”.
Deze editie was andermaal zeer succesvol met 56 aanwezigen
waarvan 27 aspiranten.
154
GUNAIKEIA - Vol 14 nr 5 - 2009

Op 4 en 5 december 2008 werd de postgraduaatcursus van het
Concilium van Hoogleraren Gynaecologie en Verloskunde in
samenwerking met de VVOG gehouden in het Hotel Aldhem te
Grobbendonk. Het thema van de postgraduaat cursus betrof “Het
ovarium”.
Deze vergadering werd bijgewoond door 61 aanwezigen waarvan
32 aspiranten.
Werking van de werkgroepen en
BIG’s
De verschillende VVOG-werkgroepen hebben in 2008 op
regelmatige basis vergaderd met de bedoeling om naast wetenschappelijke
vergaderingen ook andere initiatieven te ontplooien.
Een uiteenzetting van de genomen initiatieven van iedere werkgroep
of BIG zou ons te ver leiden. Het volstaat om de grote hoeveelheid
ingestuurde notulen op de VVOG-website te consulteren
om dit te bevestigen.
BBC
Naast de organisatie van het 14de colloquium Ethiek en Gezondheidseconomie
blijft de BBC een belangrijke commissie binnen de
VVOG. Voorzitter Guy Verhulst neemt dit jaar de verantwoordelijkheid
op zich om deze commissie grondig te herstructureren.
Anno 2009 is het voor een moderne beroepsvereniging niet meer
mogelijk om te cocoonen in het traditionele Vlaamse corporatisme
zoals Jacob Van Artevelde en Frans Agneessens ons ooit
hebben voorgedaan. Deze twee beroemde Vlamingen hebben hun
corporatisme trouwens met hun leven moeten bekopen zoals
de geschiedenis ons heeft geleerd. In de onderhandelingen met
de gesprekspartners over onderwerpen van beroepsbelang zoals
nomenclatuur, tarifering en honorering, staan naast gedegen
diplomatie en lobbying ook gedegen dossierkennis en ‘value for
medicine’ op het voorplan.
De komende jaren zal moeten worden geïnvesteerd in het aantrekken
en opleiden binnen de beroepsvereniging van gemotiveerde
lobbyisten, die hun weg kennen in het labyrint van de vele
bevoegde overheden die dit ingewikkelde land kent om onze beroepsbelangen
te vrijwaren. De structuur van de BBC dient hierop
te worden aangepast.
Dit zal de VVOG ongetwijfeld meer slagkracht geven bij de te voeren
onderhandelingen waarvan de resultaten zich vaak slechts op
langere termijn laten gelden, getuige de recente herwaardering
van de gynaecologische heelkunde.
Seniorencomissie
De seniorencommissie geleid door Dries Bekaert is binnen de
VVOG nog steeds zeer actief.
155
GUNAIKEIA - Vol 14 nr 5 - 2009
De nog steeds belangrijke aanwezigheid op de vele symposia en
congressen toont aan dat onze senioren weten dat wetenschap
onderhouden moet worden.
Bovendien zijn zij in 2009 van plan hun betrokkenheid bij de VVOG
extra in de verf te zetten met een initiatief naar aanleiding van het
50-jarig lustrum van de VVOG.
Assistenten
Annelies Lust heeft dit jaar de aanzet gegeven tot het oprichten
van de commissie opleiding.
De Raad van Bestuur steunt haar volledig bij deze taak.
In de komende periode zal de beroepsvereniging toezien
op de kwaliteit van de opleiding van de nieuwe generatie gynaecologen.
Samen met de aspiranten zullen de nieuwe Europese reglementen
aangaande de recuperatietijd worden geëvalueerd en geïmplementeerd
hopelijk zonder dat dit aanleiding zou geven tot het
verder uitbreiden van de totale opleidingsduur.
De voortschrijdende tendens tot subspecialisatie en de belangenconflicten
die dit veroorzaakt met de algemene gynaecoloog, heeft
zeker zijn weerslag op de ontwikkeling van het curriculum van
morgen. Het is duidelijk dat wij hier op een keerpunt staan waar
rekening zal moeten worden gehouden met persoonlijke factoren
zoals interesse, feminisatie en levenskwaliteit maar ook algemene
factoren zoals kwaliteit van beroepsbeoefening, opbouwen en
onderhouden van expertise, betrokkenheid bij de beroepsgroep en
verdediging van beroepsbelangen.
Het is de hoogste tijd om een evenwichtsoefening te maken tussen
de subspecialisatie en de algemene gynaecologie en om de
huidige evolutie en behoeften te betrekken in deze denkoefening
vanaf het begin van de opleiding. Wederzijdse communicatie en
begrip zijn hier basisbegrippen met een zeer groot belang.
Reisclub
De vroegere reiscommissie wordt geleid door coördinator Geert
De Bruyne.
Van 25 tot 29 oktober 2008 werd een VVOG-reis gemaakt naar
thailand naar aanleiding van IGCS Bangkok.
Voor 2009 staat van 27 september tot 02 oktober een reis naar
Zuid-Afrika op het programma nav het FIGO-congres 2009.
Onze Website
Onze website was in 2008 alweer een drukke bedoening (4-5.000
bezoekers per maand, en sinds het opstarten reeds meer dan
1.200.000 bekeken topics). Onze verantwoordelijke Interne Communicatie
en webmaster, Luc De Baene dankt alle leden die meer
en meer gebruik maken van onze website om zich in te schrijven
voor een VVOG-congres en om hun adresgegevens up to date te
houden. Dit alles verlicht enorm de werkdruk op ons secretariaat.

Verenigingsleven
In het jaar 2008-2009 betreuren we het verlies van volgende collega’s:
- Pieter Godts op 08/10/2008
- Jan Lantsoght op 23/02/2008
- Robert Peel op 02/03/2008
- Fernand Michiels op 12/09/2008
- J.Timmerman op 30/03/2008
- Prof Dirk Vandekerckhove op 02/01/2008
- René Meersseman in februari 2009
Woord van dank
Aan het einde van dit activiteitenverslag wil ik besluiten met een
woord van dank.
Dank aan de collega’s raadsleden en aan de administratief secretaressen
van de VVOG Marleen Parisis en Katja Reyniers op wie
de Raad van Bestuur en de VVOG steeds beroep kunnen doen bij
allerhande activiteiten.
Hartelijk dank aan Ria, Peter en Nancy van Orga-Med voor de
vlotte samenwerking bij de organisatie van de verschillende
wetenschappelijke VVOG-activiteiten.
Hartelijk dank ook aan de verschillende sponsors van de farmaceutische
industrie.
Zonder de financiële en logistieke ondersteuning van deze
partners zou het organiseren van VVOG-activiteiten niet meer
mogelijk zijn in deze peniebele financiële tijden.
Hartelijk dank voor jullie blijvende aanwezigheid op onze
VVOG-activiteiten.
Vergeet niet te noteren dat onze vereniging dit jaar 50 jaar is geworden
en dat wij dit uitgebreid gaan vieren in Gent op 23 en 24 oktober.

GV155N_2009
Annelies Lust
De lentevergadering van de VVOG
deed dit jaar zijn naam wel alle eer
aan. Op een van de eerste zonnige
lentedagen van maart verenigden
de Vlaamse gynaecologen zich in
Keerbergen voor het lentecongres
georganiseerd door de werkgroep
Verloskunde. De lezingen werden één
voor één bijzonder goed gesmaakt
Roland Devlieger door het talrijk opgekomen publiek.
Als organisator van de vergadering
verwelkomde Roland Devlieger (UZ Leuven) iedereen op deze
mooie groene locatie.
Invasieve prenatale
diagnostiek in
Vlaanderen
Luc De Catte (UZ Leuven),
Anne Loccufier (AZ Sint Jan, Brugge)
Als eerste spreker was Luc De Catte (UZ
Leuven) aan het woord over de statistiek
Anne Loccufier
omtrent de prenatale diagnostiek. Aangezien deze gegevens nog
niet officieel zijn, wachten wij nog even met het neerschrijven
hiervan. Later volgt ongetwijfeld meer hierover…
Aansluitend stelde Anne Loccufier (AZ Sint-jan, Brugge) de nieuwe
VVOG-brochure over prenatale diagnose voor, waarin kort
en in begrijpelijke taal uitleg gegeven wordt over echo. tevens
biedt het reeds een antwoord op enkele van de meest gestelde
vragen door patiënten (bv. geen meerwaarde van meer dan drie
echo’s, geen uitsluitsel van foetale afwijkingen ondanks normale
echografische beelden, 3-dimensionele echo’s bieden maar in
zeldzame gevallen een meerwaarde t.o.v. 2-D…). Er wordt ook uitgelegd
voor wie prenatale diagnose bestemd is en wat het nut en
de mogelijke consequenties hiervan zijn. Men hoopt op een wijd
verspreid gebruik van deze praktische brochure om de patiënten
te informeren.
vvog lentevergadering, Keerbergen, maart 2009
Voormiddagsessie:
prenatale diagnostiek
Verslag van Annelies Lust (KULeuven)
Ke y w o r d s: obstetrics – prenatal s c r e e n i n g – vvog – s p r i n g meeting 2009
157
GUNAIKEIA - Vol 14 nr 5 - 2009
Counseling bij
prenatale testen.
Resultaten van de
cRZ/VVOG-enquête
Sindy Helsen (KULeuven, cRZ)
Sindy Helsen
Sindy Helsen, medewerkster van het
cRZ (centrum voor Relatievorming
en Zwangerschapsproblemen), stelde de resultaten voor van de
enquête georganiseerd door het cRZ, in samenwerking met de
VVOG, Domus Medica, de VLOV en UVV aangaande de counseling
bij prenatale testen. Het was de bedoeling een debat op gang
te trekken, niet zozeer over de testen op zich, maar wel over de
grotere toegankelijkheid die alom geboden wordt tot zwangerschapsafbreking
en de complexiteit rond heel dit beslissingsproces.
De enquête bevroeg gynaecologen, huisartsen en vroedvrouwen,
aangezien ze allen betrokken partij zijn bij de counseling.
(De resultaten van deze enquête kunt u terugvinden op de VVOGwebsite.
Op de website van het cRZ (www.crz.be) kunt u terecht
voor meer informatie.)
De uiteindelijke boodschap is dat onder andere de gynaecoloog de
bijzonder belangrijke taak heeft de patiënte en partner voldoende
in te lichten, zodat zij een weloverwogen keuze kunnen maken
zonder dat zij zich gedwongen voelen in de één of andere richting,
noch onvoldoende op de hoogte zijn van de mogelijke gevolgen
van een bepaalde test – en vooral van de resultaten ervan. Prenatale
screeningstesten, zoals bijvoorbeeld de gecombineerde test
voor risico op trisomie 21, zijn immers maar een eerste stap in een
heel traject van testen die eventueel kunnen uitgevoerd worden
wanneer een verhoogd risico vastgesteld wordt.
De counseling kan echter ook gebeuren door de huisarts of vroedvrouw.
Het is van belang de complementariteit van deze drie
groepen (gynaecoloog-huisarts-vroedvrouw) te erkennen en hun
taken op elkaar af te stemmen. Door een goede samenwerking
kunnen ze de patiënte en partner nog beter sensibiliseren en informeren.
Uit de enquête werd duidelijk dat deze drie groepen
over het algemeen wel allemaal de medische en wetenschappelijke

De Infolijn Prenatale Diagnose, een initiatief van het cRZ, i.s.m. de vier
Vlaamse Universitaire Centra Menselijke Erfelijkheid (UZ Leuven, UZ
Brussel, UZ Gent, UZ Antwerpen). Van maandag tot en met donderdag,
tijdens de kantooruren, kunnen (toekomstige) ouders naar het
centrale nummer 078-153.555 bellen. De bedoeling van de Infolijn
is een aanvullend aanbod te bieden, met een lage drempel om mensen
voorbereidend of volgend op een afspraak te kunnen opvangen en zo
volledig mogelijk te informeren. Deze Infolijn kan uiteraard nooit een
gesprek met een deskundige zoals de eigen huisarts, gynaecoloog of
vroedvrouw vervangen.
Begeleidingsgesprekken
voor ouders na
zwangerschapsafbreking op
medische indicatie
Ouders die kiezen voor een zwangerschapsafbreking op medische
indicatie, moeten door een specifiek rouwproces. Het is niet altijd
evident om hiervoor de aangepaste (professionele) psychologische
begeleiding te vinden. Het cRZ biedt voor deze doelgroep individuele
begeleidingsgesprekken aan, aanvullend op het aanbod vanuit de
centra voor prenatale diagnose.
Men kan een afspraak maken bij Sindy Helsen, psycholoog,
systeemtherapeute en stafmedewerker cRZ, prenatale diagnose.
Telefonisch via het nummer 0477/930.771 of via e-mail:
sindy.helsen@med.kuleuven.be. De prijs voor een gesprek bedraagt
40 euro.
kant belichten alsook de keuzevrijheid omtrent de testen, doch dat
het voornamelijk de vroedvrouwen en in tweede instantie de huisartsen
zijn die extra aandacht hebben voor de belevings aspecten.
Merken we echter op dat bijna 1/4 van de vroedvrouwen en huisartsen
van zichzelf vindt onvoldoende kennis te hebben omtrent
het puur wetenschappelijke en medische luik.
Niet alleen de informatie zelf, maar ook het tijdstip waarop deze
informatie wordt gegeven, is van belang! Daarbij kan men zich
de vraag stellen of het niet nuttig zou zijn om al bij een preconceptieadvies
de prenatale counseling te doen en de patiënten
in te lichten omtrent de mogelijkheden rond de prenatale testen
die hen zullen aangeboden worden. Zo kan misschien vermeden
worden dat, zoals actueel het geval is, nog bij meer dan 1/10 van
de gevallen de uitleg op het moment van de test zelf gegeven
wordt…
Daarnaast erkennen vooral de gynaecologen de meerwaarde van
een infobrochure; desalniettemin wordt deze brochure maar weinig
gebruikt in de praktijk.
Het cRZ heeft sinds haar bestaan reeds een hele weg afgelegd en
ook op het domein van prenatale diagnose intussen al een aantal
initiatieven ontwikkeld. Hierin zien we als mijlpalen de oprichting
158
GUNAIKEIA - Vol 14 nr 5 - 2009
van de ‘Infolijn Prenatale Diagnose’ in 2004, met de steun van
de Vlaamse overheid in 2007 de enquête prenatale screening,
en uiteindelijk in 2009 de mogelijkheid tot individuele begeleidingsgesprekken
voor koppels na een zwangerschapsafbreking op
medische indicatie, wat heel positief onthaald wordt.
Fetal medicine: present and future
Kypros Nikolaides (Kings College London, UK)
De voormiddagsessie werd afgesloten met een klapper van formaat:
Kypros Nikolaides, oprichter van The Fetal Medicine Foundation.
Een spreker die altijd goed is voor een beetje sensatie en
wat ‘lichte overdrijvingen’, maar zeker stof tot nadenken aanreikt.
We hoorden gedurende een halfuur een muisstille zaal, afgewisseld
met uitbundige lachsalvo’s. Deze éminence grise schetste
kort de successen maar ook de tekortkomingen van de foetale
geneeskunde tot nog toe en wat we nog kunnen verwachten in
de toekomst.
Foetale interventie bij foetale anemie obv rhesus-immunisatie, bij
allo-immune thrombocytopenie, bij foetale arrythmie, open foetale
chirurgie bij congenitale hernia diafragmatica, bij spina bifida
ter preventie van paralyse, vesico-amniotische shunts bij obstruc-
Figuur 1: Screening for trisomy 21.
(%)
60
50
40
30
20
10
0
Nasal bone
Present Absent
Euploid Trisomy 21

figuur 2: Invasive diagnosis.
Deaths/100.000 abortions
6
4
2
0
CVS
Abortions in the USA 1988-1997
(Bartlett et al. 2004)
0,5
10 12 14 16 18 20
Gestation (weeks)
Amnio
11 16 20 40
Gestation (weeks)
◆ 2nd trimester amnio – miscarriage 1%
◆ TA CVS – No di�erence from amnio
Randomized studies on safety, Cochrane Library
tieve uropathie… al deze technieken passeerden de revue en vele
ervan werden als ontoereikend beschouwd. Naast technische problemen
ontbreken vaak ook gegevens over neonatale follow-up bij
kinderen bij wie foetaal ingegrepen werd, waardoor geen correcte
4
159
GUNAIKEIA - Vol 14 nr 5 - 2009
conclusies kunnen worden gemaakt. De groep van Jan Deprest
binnen de KULeuven (foetoscopische plugging voor congenitale
hernia diafragmatica), zal deze fout niet maken en werkt aan
een grote studie over de neonatale follow-up bij deze kinderen.
Hiervan worden veelbelovende resultaten verwacht! Twin-to-twin
transfusion-syndroom wordt er gelijkaardig aangepakt met grote
follow-up-studies en ook deze resultaten zijn bemoedigend.
Nikolaides benadrukte tevens in zijn betoog dat we een andere weg
zouden moeten inslaan qua prenatale diagnostiek voor trisomie
21. Ondanks het feit dat reeds in 1992 door hem beschreven werd
dat Down-kinderen een verdikte nekplooi hebben en dit sinds 1999
met een maternale bloedafname (vrij bHCG en PAPP-a) gecombineerd
werd in de ‘eerstetrimesterscreening’ (in 2001 nog uitgebreid
met het al dan niet detecteren van het neusbot (Figuur 1), in 2005
met tricuspid flow en in 2008 met ductus venosus flow), worden
toch nog teveel invasieve procedures uitgevoerd voor detectie van
trisomie 21. Het veralgemeend toepassen van de eerstetrimesterscreening
door middel van nekplooi en maternaal bloed, reduceert
niet alleen zwangerschapscomplicaties te wijten aan de invasieve
testen; het verhoogt tevens de detectieratio van trisomie 21, daar
het grootste aantal voorkomt in de laagrisicopopulatie. Daarnaast
stelde hij vast dat chorionvillus sampling (CVS) (onterecht) veel
minder aan bod komt dan amniocentese (AC), ondanks het gelijke
risico van zwangerschapsverlies van 1 (0,5)% (Figuur 2) en het
extra voordeel van CVS van vroegere detectie rond 11 à 12 weken
i.p.v. 16 weken bij AC. Nikolaides gaf ook een clear cut antwoord
op de vraag hoeveel ingrepen je moet uitgevoerd hebben om de
techniek te beheersen. Het antwoord was als volgt: de gevaarlijkste
periode is als je er een tiental gedaan hebt: je denkt dat het
niets inhoudt en je voelt je onfeilbaar. Als je er een stuk of vijftig
uitgevoerd hebt, begin je al de mogelijke problemen te begrijpen
en eens je er honderd achter de rug hebt, dan kan je het (of zal je
het nooit kunnen). En zo is het met elke technische ingreep.

GV155bN_2009
Silke Schockaert
Heelkundige technieken
B Trimbos (LUMC, Leiden, Nederland)
B Trimbos, pelvien oncoloog, lichtte een aantal belangrijke chirurgische
aspecten van de keizersnede toe.
De naam Sectio Caesarea wordt vaak verkeerdelijk toegeschreven
aan een legende die beweert dat Julius Caesar zelf met deze techniek
ter wereld kwam. De oorsprong van deze ingreep is echter
de Lex Caesarea die stelde dat als een barende vrouw kwam te
overlijden, het kind zo snel mogelijk door een buiksnede moest
worden verlost, in de hoop het zo alsnog te redden.
Stap voor stap werden we doorheen de procedure geloodst.
Bij de keuze van de huidincisie en het openen van het abdomen,
zijn er verschillende mogelijkheden (Figuur 3).
De Pfannenstiehl-incisie (gekromde snede van 15cm met laagste
punt 2cm boven de pubis) is bedacht als een wisselsnede waarbij
een aantal lagen dwars en andere overlangs worden geopend. Dit
gebeurt allemaal scherp (mes, schaar of diathermie) en het distale
en proximale blad van de fascia worden losgemaakt van de onderste
spierlaag.
Daarnaast kan ook de Joel Cohen-techniek gebruikt worden, die in
1983 in het Misgav Ladach-ziekenhuis te Jeruzalem werd ontwik-
figuur 3: Incisietechniek.
Pfannenstiehl
incision
Namiddagsessie:
Sectio Caesarea
Verslag van Silke Schockaert (GSO KULeuven)
Midline incision
Mayland incision
Cohen’s incision
160
GUNAIKEIA - Vol 14 nr 5 - 2009
keld voor de abdominale hysterectomie. Dit is een ‘scheurtechniek’
die streeft naar chirurgisch minimalisme en het beperken
van weefselschade.
De huid wordt scherp recht ingesneden 3cm boven de pubis,
waarna de subcutis stomp transversaal wordt opengescheurd. De
fascia wordt vervolgens scherp ingesneden en stomp transversaal
geopend. Het wordt in tegenstelling tot bij de Pfannenstiehl-techniek
niet losgemaakt van de rectusspier. Het peritoneum wordt
stomp longitudinaal geopend en het blaasperitoneum wordt in
de volgende stap scherp transversaal geopend. Door het hoger
openen van de huid lijkt het risico van blaaslaesies af te nemen.
Het onderste uterussegment wordt scherp gemarkeerd en vervolgens
digitaal transversaal geopend. Na de geboorte van het kind
wordt de uterus geëxtracorporealiseerd, de placenta wordt manueel
verwijderd en de uterus wordt in één laag voortlopend gefestoneerd
gesloten. Na goede hemostase wordt het peritoneum
open gelaten, om minder necrose en adhesievorming te veroorzaken.
De fascia wordt in één laag doorlopend gesloten. Er worden
geen subcutane hechtingen geplaatst. De huid wordt drie maal
geknoopt gesloten.
Deze techniek geeft een kortere operatietijd, minder bloedverlies
en minder risico op infecties. Ook pijnstillingsbehoefte, risico van
darmletsels, opnameduur en hervatten van de werksituatie scoren
hierdoor beter. Maar de scheur techniek kan niet altijd worden
toegepast: denk maar aan repeat-sectio’s, endometriose of veranderde
anatomie. Voor zulke situaties blijft een goede beheersing
van de scherpe techniek onontbeerlijk.
De volgende stap die onder de loep werd genomen, is de uterusincisie.
De dwarse incisie van het onderste uterussegment, is de
gouden standaard. Hierbij wordt aanbevolen om scherp te markeren
tot op de chorionvezels met een mes. Het gebruiken van een
nieuw mes om risico’s van infecties te vermijden is niet bewezen
zinvol. De incisie wordt vervolgens stomp geopend door digitale
tractie in transversale richting. tractie in longitudinale richting
geeft significant meer risico van uitscheuren en meer bloedverlies.
Door de dextropositie van de patiënte tijdens de ingreep gebeurt
het inscheuren vaker aan de linkerzijde.
Er zijn een aantal relatieve indicaties voor het uitvoeren van een
corporeale incisie, met name extreme prematuriteit waarbij geen
onderste uterussegment kan worden onderscheiden, PPROM,
dwarsligging, een groot cervicaal myoom, ernstige adhesies in het
kleine bekken en eventueel een placenta praevia met vaten over
het onderste uterussegment.

figuur 4: Running figure of eight.
Voor het sluiten van de uterusincisie blijkt uit een Cochrane review
van 2007 dat het voortlopend sluiten van de uterus in één
laag sneller verloopt, een goede spanningsverdeling geeft over
de wonde, gepaard gaat met minder bloedverlies en minder kans
geeft op endometritis dan tweelagig sluiten. Uit de Caesar trial
blijkt eveneens dat het niet méér risico geeft op uterusruptuur
bij een volgende zwangerschap. Het festoneren van de hechting
heeft geen meerwaarde. Belangrijk is wel om de hoeken van de
incisie goed mee in de hechting te nemen. Het al dan niet vrijlaten
van de decidua lijkt geen verschil te maken in het ontstaan van
endometriose postoperatief.
Bij de keuze van de draad voor het sluiten van de uterus, moet zoals
altijd rekening worden gehouden met de fysische eigenschappen
van de verschillende hechtdraden. Vicryl wordt in dit geval
aanbevolen.
De cruciale stap van de hele procedure is het sluiten van de fascia.
De incidentie van dehiscentie varieert van 3 tot 12%, maar de
mortaliteit ervan bedraagt 10 tot 30%! Een gewone voortlopende
hechting kan een intra-abdominale druk van 198mmHg dragen
alvorens er dehiscentie optreedt. Bij de zogenaamde running figure
of eight-hechting (Figuur 4) kan de druk tot 230mmHg oplopen
alvorens dehiscentie ontstaat. toch gaat deze extra stevige
hechting gepaard met een significant verhoogde mortaliteit (21
versus 8%) en meer risico van longembolieën (17 versus 5%). Wat
de fascia wint aan stevigheid, moet hij weer inboeten door tekort
aan elasticiteit. Bij verhoogde intra-abdominale druk, kan de
fascia daardoor minder ‘meegeven’ en moet de druk zich op een
andere manier ontlasten.
Voor het sluiten van de fascia wordt dus een voortlopende hechting
met een traag resorberend monofilament zoals bevoordeeld
PDS aanbevolen. Belangrijk is het gebruik van voldoende draadlengte:
minstens vier maal de lengte van de wonde. Daarnaast
moet bij elke hechting een flinke rand weefsel worden genomen.
161
GUNAIKEIA - Vol 14 nr 5 - 2009
Grote happen en kleine stappen, luidt het advies.
Het sluiten van de subcutis lijkt alleen zinvol te zijn als deze meer
dan 2cm dik is. Het hechten geeft dan minder risico op bloeding
en infecties. Maar bij een dunnere subcutis ontstaat door het
hechten vaak een onesthetische intrekking door verkleving van de
huid aan de fascia. Openen via het staircase-principe, waarbij elke
laag iets hoger wordt geopend dan de vorige, kan hier preventief
werken. Bij voorkeur wordt een ‘Vicryl rapide’ gebruikt.
De huid wordt best intradermaal gesloten, waarbij Monocryl zowel
esthetisch als functioneel de voorkeur geniet. De Egyptenaren
zouden in de Oudheid al een soort nietjes hebben gehad: een mier
werd op de wonde gelegd, er werd in het achterlijf geknepen zodat
de mier haar kaken zou sluiten en dan werd de rest van het
lijf afgesneden.
Trimbos sloot af met een aantal persoonlijke tips.
Electieve sectio’s worden best uitgesteld tot na 39 weken om
het risico van RDS van de foetus te minimaliseren. Het nut van
anti biotica peroperatoir bij electieve sectio is bediscussieerbaar,
bij secundaire sectio is er wel een consensus om het toe te dienen.
Zo mogelijk wordt de Joel Cohen-techniek toegepast voor
het openen van het abdomen. Intra-abdominaal hoeft de blaas
niet steeds te worden afgeschoven. De placenta wordt verwijderd
door spontane geboorte of controlled cord traction, omdat
dit minder bloedverlies geeft en minder risico van endometritis.
De uterus wordt niet systematisch geëxcorporealiseerd, alleen bij
een moeilijk te onderscheiden caudale wondrand. De uterus wordt
eenlagig voortlopend gesloten. Er wordt niet geperitonealiseerd.
Drains worden best niet routinematig geplaatst.
De keizersnede is een bijzondere ingreep en waarschijnlijk de laatste
die door laparoscopisten zal worden overgenomen, besluit
Trimbos!
Sectio’s in
Vlaanderen:
cijfers en trends
Hendrik Cammu (UZ Brussel, VUB),
Guy Martens (SPE)
Na het praktische deel over de keizer-
Hendrik Cammu
snede, werden de trends in Vlaanderen
geanalyseerd. Hendrik Cammu en Guy Martens gaven een onthullend
overzicht op basis van de cijfers van het Studiecentrum voor
Perinatale Epidemiologie (SPE).
Volgens de definitie van het SPE is een primaire sectio een sectio
uitgevoerd op een gepland tijdstip, bij een zwangere vrouw met
intacte vliezen en niet in arbeid. Alle overige sectio’s moeten als
secundair worden beschouwd.

figuur 5: % keizersneden in EU (Peristat II, 2004).
Nederland
Noorwegen
Finland
Zweden
Vlaanderen
Frankrijk
Denemarken
Engeland
Schotland
Polen
Duitsland
Ierland
Portugal
Italië
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Figuur 6: Sectiotrends in Vlaanderen (1987-2006;
verlossingen 1.177.322).
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
10,1
12,7
15,4
18,1
1987-1991 1992-1996 1997-2001 2002-2006
Bij het begin van de registratie door het SPE in 1987, bedroeg het
totaal aantal sectio’s in Vlaanderen 9,1%, waarvan 3,9% secundair
en 5,2% primair waren. Bijna 20 jaar later wordt een totaal
aantal sectio’s van 19,8% genoteerd, waarvan 8% secundair en
11,8% primair. Dit terwijl de aanbevolen frequentie/percentage
keizersnedes volgens de WHO gesteld wordt op 10 à 15%.
Als we de gegevens van de Peristat II uit 2004 bekijken, doen onze
noorderburen het aanzienlijk beter. Nederland kent een sectiopercentage
van 15% en de drie Scandinavische landen blijven ver
onder de 20%. De zuiderburen gaan duidelijk wat sneller naar het
mes grijpen met een sectiopercentage van 34% in Portugal en
38% in Italië (Figuur 5).
Maar er is geen reden tot groot jolijt. Analyse van de cijfers toont
een flinke toename in de stijging van het percentage sectio’s. Daar
waar in de periode 1987-1991 het percentage nog gemiddeld
10,1% bedroeg, zien we in de periode 2002-2006 een percentage
van gemiddeld 18,1%. Dit betekent een toename van 8% en een
stijging van 80% (Figuur 6)!
Als we kijken hoe die toename van 8% onderverdeeld is, dan zien
we in de ‘risicogroep’ voor sectio’s (stuitligging, pretermen, meerlingen)
een stijging van 2,9%. Het is vooral het aantal sectio’s bij
de ‘niet-risicogroep’ dat schrikbarend toeneemt met 5,1%.
162
GUNAIKEIA - Vol 14 nr 5 - 2009
De 2,9% stijging van de ‘risicogroep’ is
voor het grootste deel, nl. 1,9%, te wijten
aan de toename van sectio’s voor
stuitligging bij eenlingen. In de periode
1987-1991 bedroeg dit percentage nog
55,5%, maar na het verschijnen van de
Term Breech Trial zien we in de periode
van 2002-2006 een sterke toename
naar 89,9%. Dit betekent een stijging
van 62%. De bijdrage aan deze risicosectio’s
door de pretermen onder 37
weken (stijging van 52%) en meerlingen
(stijging van 37%) is beperkter, respectievelijk
0,6% en 0,4%.
Maar zoals gezegd is het vooral de analyse
van de stijging van het sectio-ratio
bij de niet-risicogroep, nl. de à terme
nullipara met inductie, die hoge ogen
gooit. In de periode 1987-1991 bedroeg het sectiopercentage nog
8%. In de periode van 2002-2006 was dit echter gestegen naar
17,6%, met andere woorden een stijging van zomaar 120%! Een
volgende zwangerschap is daardoor van in het begin gecompliceerd
met een littekenuterus.
Natuurlijk zijn er een aantal externe parameters die deze stijging
beïnvloeden. De populatie van 2006 is niet meer die van 1987. De
gemiddelde leeftijd van de vrouw bij haar eerste partus is toegenomen:
31,3% van de barenden is ouder dan 40 jaar. Daarmee
gepaard zien we meer hypertensie en diabetes. Er zijn ook meer
zwangerschappen na medische begeleiding.
Maar toch kan hiermee niet alles worden verklaard. Een case control-studie
uitgevoerd in 1997 en 2006 in hetzelfde ziekenhuis
bij zwangere vrouwen met dezelfde leeftijd en dezelfde zwangerschapsduur,
toont een beperkte daling van het aantal inducties,
en toename van het aantal epidurale en een toename van zowel
primaire als secundaire sectio’s.
Naast de populatieveranderingen, zijn er ook belangrijke verschuivingen
in de algemene cultuur. De gynaecoloog-patiënt-relatie is
meer één van dialoog geworden, medico-legale aspecten wegen
meer door, onze zorgverzekering werkt anders en, niet te onderschatten,
de werkdruk in de verloskamer is veranderd: we hebben
niet meer één vroedvrouw per patiënt.
Michael Robson (National Maternity Hospital, Dublin, Ierland)
ontwierp in 2001 een nieuw classificatiesysteem voor de indeling
van sectio’s. Bedoeling hiervan is om duidelijker het aandeel van
elk subtype sectio in de stijging van het totale aantal aan het licht
te brengen en zo efficiënter te kunnen ingrijpen.
Als we deze classificatie toepassen op de cijfers voor Vlaanderen
in 2006 (Tabel 1), zien we duidelijk het belangrijke aandeel van de
nullipara à terme met een eenling in hoofdligging en de repeatsectio’s.
Het is dus niet de pathologie die het toegenomen aantal
sectio’s verklaart!
De Robson-classificatie werd verder toegepast op de sectiocijfers
in de periode 2001-2005 van de verschillende universitaire cen

tra en vier perifere centra met meer dan 2.000 bevallingen per
jaar. Opvallend zijn toch de sterke individuele verschillen tussen
de centra.
Het besluit is duidelijk voor onze epidemiologen: het management
van de à terme nullipare vrouw met een foetus in hoofdligging is
van cruciaal belang. Niet te vroeg induceren en een afwachtende
houding zijn beter dan onmiddellijk interveniëren. Door minder
keizersneden uit te voeren bij nullipara, kunnen we het aantal littekenuterussen
verminderen en zo het aantal repeat-sectio’s op
termijn doen dalen.
Tabel 1: Robson-classificatie (Vlaanderen 2006).
1. Nulli, eenling, hoofd, ≥ 37w, spontaan 2,2
2. Nulli, eenling, hoofd, ≥ 37w, inductie of prim. sectio 3,7
3. Multi, eenling, hoofd, ≥ 37w, spontaan (excl. vorige sectio) 0,4
4. Multi, eenling, hoofd, ≥ 37w, inductie (excl. vorige sectio) 1,1
5. Vorige sectio, eenling, hoofd, ≥ 37w 4,7
6. Alle sluitliggingen, nulli, eenling 2,5
7. Alle sluitliggingen, multi, eenling 1,5
8. Alle meerlingen 1,9
9. Alle dwarsliggingen 0,3
10. Alle eenlingen, hoofd, ≤ 36w (pretermen) 1,5
Marleen Temmerman
Benadering van
bijzondere situaties
Marleen Temmerman (UZ Gent, UG)
Marleen Temmerman sloot de namiddagsessie
af met een analyse van de
sectiocijfers bij de risicogroepen.
A terme ligt 4% van de foetussen in stuitligging. Het verminderen
van het aantal sectio’s voor eenlingen in stuitligging zal dus geen
grote impact hebben op het sectiopercentage in Vlaanderen.
Sinds 2000, het verschijnen van de Hannah-studie, is het aantal
primaire sectio’s voor stuitligging echter fors toegenomen. Voordien
werd de voorkeur gegeven aan vaginale baring. Eerdere studies
wezen op eenzelfde foetale uitkomst, maar een zeven maal
hogere maternale morbiditeit na keizersnede (Collae 1980). Een
onderzoek van Gimovsky in 1983 toonde geen verschil aan in de
uitkomst voor zowel foetus als moeder en de conclusie was dan
ook dat beide bevallingswijzen aan te bevelen waren.
Maar in 2000 kwam de beruchte prospectieve Term Breech Trial
waarbij een significant toegenomen neonatale mortaliteit en
morbiditeit aangetoond werd, 1,6% bij keizersnede versus 5% bij
vaginale partus. Maternaal bleek er geen verschil te zijn qua morbiditeit.
De conclusie van de auteurs was dan ook heel scherp:
‘there is no place left for vaginal birth in singleton term breeches’.
Deze studie wordt aangevochten wegens verschillende methodologische
beperkingen. Maar de conclusie werd wel ondersteund
163
GUNAIKEIA - Vol 14 nr 5 - 2009
door nieuw uitgevoerde retrospectieve studies. De studies van
Herbst in 2001 en die van Rietberg in 2003 leidden tot beleidswijzigingen,
zowel in de Scandinavische landen als in Nederland: de
sectio werd de aanbevolen baringswijze.
Ook een analyse van de SPE-gegevens voor de periode 2001-2005
concludeerde dat bij stuitligging de vroege neonatale sterfte vier
keer hoger ligt bij een vaginale partus. Bij verdere analyse van de
gevallen van neonatale sterfte, bleek dat dit voornamelijk te wijten
was aan neonatale infecties in de vaginale groep. Dit was wel
in een periode waarin er nog geen systematische screening voor
GBS werd toegepast en er enkel werd behandeld volgens risicofactoren
(Tabel 2).
Het dilemma blijft: voor een foetus in stuitligging lijkt een primaire
sectio beter te zijn, voor de moeder lijkt een vaginale baring
beter te zijn. Het probleem van expertise met stuitbevallingen
wordt steeds groter, gezien jonge gynaecologen vrijwel geen vaginale
stuitbevallingen meer zien tijdens hun opleiding en dus ook
de vaardigheden missen. Informed consent van de ouders i.v.m.
modus partus bij een stuitligging is van cruciaal belang.
Het percentage sectio’s bij meerlingen in 2007 bedroeg 1,7%. Over
de periode 1998-2007 vertoont dit een lichte daling. Dit hangt
voornamelijk samen met een daling in het aantal meerlingen na
medisch begeleide bevruchting.
Toch zal bij 50% van de tweelingen met beide kinderen in hoofdligging
een keizersnede worden uitgevoerd.
Een nullipara met een meerling ondergaat in 57,6% van de gevallen
een sectio. Bij een multipara zonder voorgaande keizersnede
bedraagt dit 53,5%. Een multipara mét sectiolitteken gaat in 90%
van de gevallen onder het mes.
De laatste risicogroep wordt gevormd door de pretermen. Bij de
extreem prematuren blijkt er uit een Cochrane review van 2007
onvoldoende evidence te zijn voor het uitvoeren van een primaire
sectio ter preventie van neurologische sequellen.
Bij analyse van de sectiocijfers voor preterme eenlingen in Vlaanderen,
blijkt onder de 28 weken 24,7% via sectio te worden verlost,
tussen 28 en 31 weken 49,5% en tussen 32 en 36 weken 27,4%.
Conclusie: we kunnen nog een aantal sectio’s uitsparen door meer de
vaginale weg te accepteren bij meerlingen en bij vroeggeboorte. Het
laatste woord is nog niet gezegd over de beste modus partus bij stuiten,
maar de belangrijkste winst moet gezocht worden in het minder
medicaliseren van de bevalling, m.a.w. minder electieve inducties!
tabel 2: Stuit, sectio en kindersterfte in Vlaanderen (2001-2005).
A terme eenling Totaal (N) % Kindersterfte (N) %
in sluitligging
Geplande 9.003 78,0 21 0,23
keizersnede
Secundaire 1.539 13,3 4 0,26
keizersnede
Vaginale 978 8,6 5 0,51
partus

G1207N_2009 Korte
berichten
Roche voorziet kankerpatiënten van informatie
De informatiebehoefte van patiënten rond een pathologie is des te groter wanneer het om ziektes gaat als
kanker. De zoektocht naar goede informatie is evenwel niet gemakkelijk. Via de geschreven pers, radio, televisie
en het wereldwijde web komt er een gigantische massa informatie af op de patiënt. Maar welke informatie
valt er te betrouwen?
Om aan deze informatiebehoefte tegemoet te komen, stelt Roche
2 gidsen ter beschikking voor twee frequent voorkomende kankers:
borstkanker en colorectale kanker. De gidsen werden samengesteld
door experten in het domein. “Begrijpen en behandelen van
colorectale kanker” kwam tot stand onder de leiding van prof. Van
Laethem en dr. Raphaël Marechal van het Erasmus Ziekenhuis,
terwijl de gids “Begrijpen en behandelen van borstkanker” een
samenwerking is tussen dr. Denys (UZ Gent) en dr. Stragier (HH
Ziekenhuis Roeselare). Prof Van Laethem vat het nut van de gids
als volgt samen “Patiënten geconfronteerd met de ziekte worden
overrompeld door de diagnose en blijven met veel vragen zitten
over wat er hen te wachten staat, over de behandeling en de prognose. Uiteraard speelt de behandelende
geneesheer een sleutelrol in de voorlichting en begeleiding van de patiënt, maar deze gids zet alles nog
eens op een rijtje en helpt de patiënt het gebeuren beter te begrijpen en de juiste vragen te stellen.”
Soja tijdens kinderjaren
verlaagt kans op borstkanker
met 60%
Vrouwen die als kind regelmatig soja aten, blijken 60% minder
kans op borstkanker te hebben dan vrouwen die weinig tot geen
soja aten als kind. Ook sojaconsumptie tijdens adolescentie en op
volwassen leeftijd gaat gepaard met een daling van het risico op
borstkanker. Dit blijkt uit een recente studie uitgevoerd bij ruim
1.500 Amerikaanse vrouwen van Aziatische afkomst.
In de studie is de sojaconsumptie van 597 vrouwen met borstkanker
vergeleken met die van 966 vrouwen zonder borstkanker. Het
betrof vrouwen tussen 20 en 55 jaar oud van Chinese, Japanse of
Filippijnse afkomst, wonend in de VS. De sojaconsumptie tijdens
kinderjaren (5-11 jaar), adolescentie (12-19 jaar) en op volwassen
leeftijd (vanaf 20 jaar) is in kaart gebracht. Om de sojaconsumptie
tijdens de kinderjaren na te gaan, werden de moeders, die ook in
de VS wonen, gevraagd naar de soja inname van hun dochters op
kinderleeftijd.
De resultaten van deze studie geven aan dat het borstkankerrisico
daalt naarmate soja vaker geconsumeerd werd. Een sojaconsumptie
van jongs af aan van minimaal 6 keer per maand ging gepaard
met een 60% lager risico op borstkanker, vergeleken met een
sojaconsumptie van minder dan 3 keer per maand. Dit effect was
onafhankelijk van ras, onderzoeksregio en geboorteland (Azië of
VS).
Naar een persbericht van Alpro op basis van: Korde, LA, et al. Childhood soy intake and breast
cancer risk in Asian American women. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2009;18(4).
U kunt een exemplaar aanvragen via brussels.oncology@roche.com
Naar een persbericht van Roche.
164
GUNAIKEIA - Vol 14 nr 5 - 2009
Nieuwe resultaten voor Gardasil ®
Begin mei werden nieuwe studieresultaten over het vier-type HPV
vaccin Gardasil ® voorgesteld op de 25 th International Papillomavirus
Conference (IPV) te Malmö (Zweden).
De resultaten van de "Proof of Principle"-studie (fase II) ondersteunen
de argumenten dat de bescherming geboden Gardasil® langdurig zou
zijn. De studie bestudeerde het één-type HPV16 vaccin, component
voor Gardasil®, en vond dat er gemiddeld 8 jaar en tot 9,5 jaar na
de vaccinatie geen HPV 16-gerelateerde klinische ziekten (letsels van
de baarmoederhals of voorstadia van kanker) werden waargenomen
in de vaccingroep (1). Alle waargenomen ziekten traden op in de
placebogroep. Bij sommige vrouwen duurde de follow-up reeds 9,5
jaar. Dit is de langste bescherming die gedocumenteerd werd voor
een HPV vaccin.
Een tweede studie toonde aan dat Gardasil ® snel voordelen toont
in het echte leven. De Australische observationele studie vergeleek
het aandeel (de proportie) van het aantal diagnosen van genitale
wratten op het totaal aantal diagnosen van seksueel overdraagbare
aandoeningen in het Melbourne Sexual Health Centre in de periode
voor en na de invoering van de vaccinatie met Gardasil ® . Een
vermindering met 48% van dit aandeel werd al opgetekend na slechts
één jaar na de vaccinatie (bij vrouwen jonger dan 28 jaar) (2).
Referenties
1. Rowhani-Rahbar, A et al. Long-term efficacy of a prophylactic human papillomavirus type 16
vaccine. 25 th International Papillomavirus Conference, May 8-14 Malmö, Sweden.
2. Fairley K. Decline in presentations of genital warts one year after implementation of a
quadrivalent Human Papillomavirus vaccination program in young women.
Bron: persbericht van sanofi pasteur MSD.

Het UMC Sint-Pieter viert de inhuldiging van haar kliniek voor perineologie
Op woensdag 6 mei heeft HKH prinses Astrid van België de Kliniek voor
Perineologie van het UMC Sint-Pieter ingehuldigd.
Men schat dat een vrouw op drie klachten heeft in het perineum
(aandoeningen van de bekkenbodem) zoals urine-incontinentie,
genitale prolaps, problemen met het legen van blaas of darm, seksuele
en overgevoeligheidsklachten, en chronische pijnklachten.
Lang waren deze aandoeningen verspreid over verschillende
specialismen, zonder samenwerking of overleg tussen specialisten.
Omdat ze verschillende specialisten moesten consulteren was het
traject van de patiënten een zwaar parcours. Het UMC Sint-Pieter heeft
het initiatief genomen om deze interdisciplinaire samenwerking in het
leven te roepen dankzij de perfecte samenwerking van de verschillende
betrokken diensten, het departement gynaecologie, en de diensten
digestieve chirurgie, urologie, de gastro-enterologie, radiologie en
kinesitherapie. Onder de leiding van Michel Degueldre en dankzij de
inspanningen van Ann Pastijn, kunnen de patiënten voortaan rekenen
op een globale benadering van hun klachten en dit binnen een
eenheid van tijd en plaats, in een uniek multidisciplinair centrum. De
bekkenbodemproblematiek tijdens de perinatale periode is eveneens in
deze eenheid geïntegreerd.
Evista ® verbetert de therapietrouw van de patiënt bij de behandeling van
osteoporose
De gegevens die werden bekendgemaakt tijdens
het 8 ste European Congress on Menopause
(EMAS) toonden aan dat de meerderheid
van de osteoporosepatiënten behandeld met
Evista ® (raloxifen) trouw bleef aan de therapie
gedurende de eerste twee jaar.
300 postmenopauzale osteoporosepatiënten
kregen een orale behandeling met Evista ® .
De patiënten werden beschouwd als
therapietrouwe patiënten indien ze ten minste
80% van hun medicatie hadden ingenomen
(1). Prof. Dr. P. Hadji (universiteitsziekenhuis
van Giessen en Marburg, Marburg, Duitsland)
vertelde dat “de resultaten aantonen dat na 12,
24 en 36 maanden respectievelijk 96,4%, 80,5%
en 62% van de patiënten trouw bleef aan de
therapie. De gemiddelde MPR was 52,8%.
Uiteindelijk werd 38,5% van alle patiënten
geclassificeerd als adherent”.
De behandeling van osteoporose bij postmenopauzale
vrouwen vormt een enorme uitdaging
op het gebied van de gezondheidszorg,
omdat een langetermijn strategie is vereist om
fracturen en chronische invaliditeit te voorkomen
(2). De huidige resultaten benadrukken
het belang van een goede therapietrouw
bij het helpen bereiken van de therapeutische
voordelen voor de patiënten en bij het
165
GUNAIKEIA - Vol 14 nr 5 - 2009
Kliniek voor perineologie - UMC Sint-Pieter - Campus César De Paepe
Cellebroersstraat, 11-13, 1000 Brussel
Afspraken: 02/506.70.91
verminderen van de druk die osteoporose legt
op individuen en de gezondheidszorg (3).
Referenties
1. Hadji P, Wetzel K, Ziller V et al. (2009) Compliance during
osteoporosis therapy with raloxifene. Poster presented at
EMAS 2009
2. Turbi C, Herrero-Beaumont G, Acebes JC et al. (2004)
Compliance and Satisfaction with Raloxifene Versus
Alendronate for the Treatment of Postmenopausal
Osteoporosis in Clinical Practice: An Open-Label, Prospective,
Nonrandomized, Observational Study. Clin Therap 26; 245-256
3. Siris ES, Selby PL, Saag KG et al. (2009) Impact of Osteoporosis
Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and
Europe. The American Journal of Medicine (2009) 122, S3–S13
Bron: persbericht van Daiichi-Sankyo.

G1211N_2009
Financiën Veiligheid en geld:
een kwestie van
gezond verstand!
Jo Viaene
COO Optima Financial Planners
De financiële crisis heeft veel mensen met een forse kater opgezadeld.
Euronext Brussel, de beurs voor de goede huisvader, donderde
vorig jaar liefst 53% naar beneden. Paniek in vele huiskamers.
Banken in moeilijkheden en spaargelden (tijdelijk) geblokkeerd. Dé
hamvraag die zich opdringt: hoe kan u als vermogende particulier
uw zuurverdiende centen beter beschermen? Hoe de veiligheid
van het vermogen verhogen?
Les één in vermogensbescherming: spreid uw vermogen!
Beleggen is een combinatie van allerlei activa. Vastgoed is hierin
een belangrijke component. In veel portefeuilles ziet men zware
onevenwichten: teveel belegd in één activaklasse (bijvoorbeeld
aandelen) en te weinig aandacht voor vastgoed als investering.
Onroerend goed is nochtans opnieuw een vaste waarde gebleken
in 2008. Private bankers besteden hier echter weinig aandacht
aan, zij zijn vooral gefocust op roerende beleggingen.
tip twee: beleg consequent in functie van uw risicoprofiel. Als u
het geld niet kan missen (omdat het dient als toekomstig pensioen
of omdat u straks gaat bouwen), vermijd dan elk risico op korte
of middellange termijn. Ook als u wakker ligt van verlies, is een
beursbelegging voor u uiterst ongeschikt. Uw risicoprofiel bepalen
is meer dan het antwoorden op een aantal standaardvragen; het
is een intense oefening (met uw partner of echtgeno(o)t(e) erbij)
waarbij voor- en nadelen op een rij worden gezet.
ten derde raden wij aan te werken aan een gestructureerde
pensioen vorming zonder risico. Als het gaat om uw toekomstige
levensstandaard, is elk risico te vermijden. Pensioensparen, een
spaarverzekering, een groepsverzekering of vrij aanvullend pensioenverzekering
zijn producten die idealiter uw pensioen op een
fiscaal optimale manier samenstellen en tegelijkertijd zorgen voor
een risicovrije oude dag. Het kapitaal wordt gevormd door spaarinlagen
die met een vast rendement beleggen op lange termijn.
Uw pensioenvorming koppelen aan beursevoluties (wat technisch
mogelijk is bij bepaalde van deze formules) is riskant en overbodig.
Speculeren op beurzen – voor de mensen die het risico bewust
willen nemen- dat doet u best met andere centen.
166
GUNAIKEIA - Vol 14 nr 5 - 2009
Tot slot: bekijk de veiligheden van de partijen waarmee u vandaag
werkt. Fantastische rendementen (cfr Kaupthing) houden
vaak grotere risico’s in (een les die we collectief vergeten waren).
Zoek systemen om uw veiligheid te verhogen. Spreiden door bij
verschillende banken telkens een bepaald bedrag te beleggen is
een mogelijkheid. Nog beter is structuren te zoeken (en vinden)
die ervoor zorgen dat bij fraude of faling 100% van de dagwaarde
aan de belegger wordt terugbetaald. De Luxemburgse levensverzekering
is hier een voorbeeld van.
Het is waarschijnlijk overbodig te stellen dat ook fiscaliteit en successierechten
het vermogen aantasten. Het op een legale manier
beperken van de impact van deze “belastingen” verhoogt uiteraard
op een significante wijze de waarde van uw portefeuille.
www.optima.be

G1205N_2009
Uw mooiste beeld in Gunaïkeia
Jeroen Kaijser
Een 24-jarige G4P2A1, met in haar
obstetrische voorgeschiedenis een
preterme partus bij 36 en 34+5 weken
amenorroe, werd opgenomen in
verband met een dreigende arbeid bij
30+3 weken amenorroe. Onderzoek toont
een beweeg lijk caput boven de bekkeningang
(cbbbi). Transabdominale echografie
laat geen afwijkingen zien. transvaginale
echografie toont cervicale verkorting
tot 15mm zonder funneling. Er werd gestart
met tocolyse (atosiban), longrijping
(beta methason) en antibiotica. Na 48 uur
behandeling werd de tocolyse gestaakt.
Bij 30+5 weken breken haar vliezen manifest
met aflopend meconiaal vrucht water
van graad III. Bij uitwendig onderzoek
blijkt er echter geen duidelijk aanwezig
lichaamsdeel voelbaar. Transabdominale
echografie ter hoogte van de symfyse
in het midsagitale vlak, bevestigt een
vaginaal uitgezakte rechterarm bij een
dwarsligging (Figuur 1).
De vrouw ontwikkelt een fulminante arbeid.
Bij vaginaal toucher is er sprake van
3cm ontsluiting met een drie kwart verstreken
cervix en een tastbaar handje net
voorbij de spinae ischiadicae. Er wordt
besloten een secundaire sectio caesarea
uit te voeren. Na een t-incisie wordt
een stuitextractie verricht, waarbij een
gezonde dochter geboren wordt van
1.695 gram.
Echografie van een vaginaal
uitgezakte arm bij een
dwarsligging
Jeroen Kaijser, Annie Pecceu, Jan Aerts
Dienst Gynaecologie & Verloskunde, AZ Sint Jozef, Turnhout
Figuur 1: Transabdominale echografie.
figuur 2: Bijgevoegd ter visuele ondersteuning.
167
GUNAIKEIA - Vol 14 nr 5 - 2009

GA1405f_2009
Vlaamse Vereniging voor
Obstetrie en Gynaecologie
Agenda
CTG cursus, Diegem
19/09/2009
Samedi 17 octobre 2009: «Le prolapsus génital»
Point Centre – Aéropole Gosselies
Organisation scientifique: Didier Oberweis
Organisation, informations, renseignements: Jacqueline Coppée
(ggolfb@skynet.be)
08.30 Accueil, enregistrement et visite de l’exposition
Présidence: Michel Degueldre (ULB) et Didier Oberweis (Charleroi)
09.00 Introduction: l’enquête du GGOLFB (Didier Oberweis, Charleroi)
09.15 Epidémiologie, facteurs de risque et prévention (Dario Bucella, ULB)
09.30 Indications opératoires et alternatives (Stefan Smajda, Bruxelles)
09.50 De la nécessité des examens paracliniques. Lesquels, quand et
pourquoi? (Jean-Louis Pestiaux, Charleroi)
10.10 Discussion
10.20 Pause café et visite de l’exposition
10.50 Les corrections chirurgicales classiques (Mireille Smets, UCL)
VVOG
Info: Marleen Parisis • Tel. 03/776.03.64 Fax 03/766.07.56 • E-mail: vvog@online.be
VVOG JAARCONGRES, Het Pand, Gent
23-24/10/2009
Contact: Nancy Habils, congres@vvog.be
Koninklijke Belgische
Vereniging voor Gynaecologie
en Verloskunde
GGOLfB
Info: Jacqueline Coppée • 6, rue Jean Bury • 4000 Liège • Tél./Fax 04/372.03.54 • E-mail: ggolfb@skynet.be
168
GUNAIKEIA - Vol 14 nr 5 - 2009
Groupement des Gynécologues
Obstétriciens de Langue
Française de Belgique
11.10 Les nouvelles corrections chirurgicales (Michel Cosson, Lille)
11.40 Discussion
11.50 Symposium satellite de BESINS Healthcare
12.20 Walking lunch parmi les exposants
Présidence: Jacques Beco (Verviers) et Mireille Smets (UCL)
13.30 Gestes associés: incontinence urinaire/hystérectomie (Renaud De
Tayrac, Nîmes)
14.00 Complications! (Michelle Nisolle, ULg)
14.20 Table ronde: «Quelle intervention choisir? Vers un algorithme du
GGOLfB»
Modérateur: Didier Oberweis (Charleroi). Avec la participation de tous
les orateurs.
15.20 Clôture
Autre date prévisionnelle:
Samedi 5 décembre 2009: «Ethique: la loi sur les droits du patient:
7 ans après…» (Château du Lac de Genval)

Agenda
XII e Journées liégeoises de Gynécologie-Obstétrique
24-25 septembre 2009 – Palais des congrès: Esplanade de l’Europe, 2,
4020 Liège
Adaptation d’une discipline à un monde en mutation (première annonce)
Une organisation du Département de Gynécologie-Obstétrique de l’Université de Liège
Présidents du congrès: JM. Foidart et F. Kridelka
Organisation, inscriptions, informations: Jacqueline Coppée
(Jacqueline.coppee@gmail.com)
Secrétariat scientifique: Colette Gerday (Colette.gerday@chrcitadelle.be)
www.jlgo.ulg.ac.be
July
International Workshop on the
Molecular Pharmacology and
Therapeutics of Bone Disease
06/07/09-08/07/09, Oxford, England
(United Kingdom)
Info: janet@janet-crompton.com
3rd International Consultation on
Sexual Medicine
10/07/09-13/07/09, Paris (France)
Info: info@icms2009.org, www.icms2009.org
22nd Annual In Vitro Fertilization
and Embryo Transfer A
Comprehensive Update – 2009
12/07/09-15/07/09, Santa Barbara, CA
(United States)
Info: eayala@mednet.ucla.edu
Women’s Health with a Focus
on Pre- and Post- Reproduction
Issues
18/07/09-26/07/09, Rotterdam (Netherlands)
Info: Sandra@continuingeducation.net
Society for the Study of
Reproduction: 42nd Annual
Meeting
18/07/09-22/07/09, Pittsburgh, PA
(United States)
Info: ssr@ssr.org, www.ssr.org
50th Annual Short Course on
Medical and Experimental
Mammalian Genetics
19/07/09-31/07/09, Bar Harbor, ME
(United States)
Info: erin.mcdevitt@jax.org
NATIONALE VERGADERINGEN
INTERNATIONALE VERGADERINGEN
Intense Breast MRI with PET
Screening and Mammography
Correlation
29/07/09-29/07/09, Seattle, WA (United States)
Info: bethsmith@proscan.com
August
Accelerated Partial Breast
Irradiation Symposium
21/08/09-22/08/09, San Diego, CA
(United States)
Info: ocme@ucsd.edu
Advanced Life Support in
Obstetrics (ALSO)
22/08/09, Albuquerque, NM (United States)
Info: CMEWeb@salud.unm.edu
September
European Surgical Institute:
Minimally Invasive Techniques in
Gynaecology
07/09/09-10/09/09, Norderstedt (Germany)
Info: info@esi-online.de
18th Annual Urogynecology and
Disorders of the Female Pelvic
Floor
09/09/09-12/09/09, Scottsdale, AZ
(United States)
Info: cme-jax@mayo.edu / cme@mayo.edu /
mcs.cme@mayo.edu
18th Society of Laparoendoscopic
Surgeons Annual Meeting and
Endo Expo 2009
09/09/09-12/09/09, Boston, MA (United States)
Info: conferences@sls.org
169 50
GUNAIKEIA - Vol 14 nr 5 - 2009
Jeudi 24 septembre 2009 - Matinée
Session 1: Ménopause: les nouvelles sont bonnes, les choses s’arrangent, mais ça ne va
pas mieux…
Session 2: High tech
Jeudi 24 septembre 2009 - Après-midi
Session 3: Oncologie pelvienne et mammaire
Session 4: La salle de naissance
Vendredi 25 septembre 2009 - Matinée
Session 5: Un cycle et des femmes
Session 6: L’obstétricien à la page
Vendredi 25 septembre 2009 - Après-midi
Session 7: Brèves d’imagerie
Session 8: Vers quelques attitudes cohérentes…
European Society of Urogenital
Radiology: 16th Symposium of the
ESUR
10/09/09-13/09/09, Athens (Greece)
Info: ESUR2009@prctravel.gr
8th Congress of the European
Society of Gynecology
10/09/09-13/09/09, Rome (Italy)
Info: www.seg2009.com, www.seg-web.org
19th World Congress on
Ultrasound in Obstetrics and
Gynecology
13/09/09-17/09/09, Hamburg (Germany)
Info: congress@isuog.org
European Surgical Institute:
Complication Management in
Gynaecology (MIS)
14/09/09-15/09/09, Norderstedt (Germany)
Info: info@esi-online.de
8th German Congress of
Endometriosis
16/09/09-19/09/09, Muenster (Germany)
Info: endometriose@conventus.de
7th International Symposium on
Minimal Residual Cancer
16/09/09-19/09/09, Athens (Greece)
Info: info@ismrc2009.org
10th ESC Seminar, Barriers to
Modern Contraception Use and
Possible Solutions
18/09/09-19/09/09, Belgrade (Serbia)
Info: congress@contraception-esc.com