Jacques de Bekker - Veilige zorg, ieders zorg
Jacques de Bekker - Veilige zorg, ieders zorg
Jacques de Bekker - Veilige zorg, ieders zorg
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Oorzaken en factoren<br />
Kennisdag risicoanalyse GGZ Ne<strong>de</strong>rland<br />
<strong>Jacques</strong> <strong>de</strong> <strong>Bekker</strong><br />
20 juni 2011
Mijn presentatie<br />
• Veran<strong>de</strong>r je organisatie, begin bij <strong>de</strong> teams<br />
• TRIAS-mo<strong>de</strong>l<br />
• Visie op leren<br />
• Teamontwikkeling: let’s MOVE<br />
• Veiligheid Carrousel: inci<strong>de</strong>nten en risico’s<br />
• Oorzaken en factoren<br />
• Risicoscan
Het TRIAS-mo<strong>de</strong>l<br />
behan<strong>de</strong>ling-<strong>zorg</strong>-on<strong>de</strong>rzoek-verblijf<br />
risico’s inventariseren<br />
bijna-inci<strong>de</strong>nt meevaller tegenvaller calamiteit<br />
Spoor 1<br />
Individueel<br />
•EHBI<br />
•communicatie<br />
•rapportage<br />
•behan<strong>de</strong>lplan<br />
Spoor 2<br />
Team (MD)<br />
•mel<strong>de</strong>n<br />
•analyseren<br />
•maatregelen<br />
preventief<br />
maatregelen borging (pdca)<br />
Spoor 3<br />
Instelling (MIP)<br />
•op trends<br />
analyseren<br />
•adviseren<br />
•rapporteren<br />
(Spoor 4)<br />
Directie<br />
•mel<strong>de</strong>n IGZ<br />
•Intern<br />
on<strong>de</strong>rzoek<br />
•rapportage<br />
•maatregelen
LEER-ontwikkeling volgens Triaspect<br />
Contro-LEREN<br />
huidige tijdgeest, afvinkcultuur,<br />
voldoen aan talloze eisen,<br />
normen, regels, voorschriften,<br />
bureaucratisering<br />
Stimu-LEREN<br />
regie bij <strong>de</strong> teams, regelruimte<br />
bie<strong>de</strong>n, verantwoor<strong>de</strong>lijkheid /<br />
vertrouwen / vrijheid geven,<br />
instrumenten, training, coaching<br />
Excel-LEREN<br />
good practices, kennis <strong>de</strong>len<br />
door te vermenigvuldigen,<br />
internaliseren van p-d-c-a
Verbeterend vermogen<br />
Let’s MOVE: ontwikkeling van een team<br />
M eldcultuur<br />
O pen cultuur<br />
V erbetercultuur<br />
E xcelleercultuur<br />
Tijd
PRISMA metho<strong>de</strong>: inci<strong>de</strong>ntanalyse *<br />
On<strong>de</strong>rzoeks<br />
team<br />
Inci<strong>de</strong>nt<br />
Reconstructie<br />
Oorzaken<br />
Analyse<br />
Suboorzaken<br />
Verbeteren<br />
* Optionele module in TriasWeb<br />
P D<br />
A C<br />
Risico Reductie<br />
P D<br />
A C<br />
P D<br />
A C
Veiligheid Carrousel<br />
Prospectieve én retrospectieve analyse<br />
Vooraf:<br />
risico’s<br />
Achteraf:<br />
inci<strong>de</strong>nten
Hoe ontstaat een inci<strong>de</strong>nt?<br />
Gatenkaas-mo<strong>de</strong>l
Hoofdoorzaken en suboorzaken<br />
P D<br />
A C
Hoofdoorzaken<br />
en<br />
basisoorzaken<br />
PRISMA<br />
met co<strong>de</strong>ring *<br />
* Optioneel in TriasWeb<br />
Type basisoorzaak Co<strong>de</strong><br />
Technisch Extern T-EX<br />
Technisch Ontwerp TD<br />
Technisch Constructie TC<br />
Technisch Materiaal TM<br />
Organisatorisch Extern O-EX<br />
Organisatorisch Kennisoverdracht OK<br />
Organisatorisch Protocollen OP<br />
Organisatorisch Managementprioriteiten OM<br />
Organisatorisch Cultuur OC<br />
Menselijk Extern H-EX<br />
Menselijk Re<strong>de</strong>neren HKK<br />
Menselijk Kwalificaties HRQ<br />
Menselijk Coördinatie HRC<br />
Menselijk Verificatie HRV<br />
Menselijk Interventie HRI<br />
Menselijk Bewaken HRB<br />
Menselijk Fijne motoriek HSS<br />
Menselijk Grove motoriek HST<br />
Patiënt gerelateerd PRF<br />
Overig (niet classificeerbaar) X
Oorzaken (inci<strong>de</strong>nten)<br />
en factoren (risico’s)
Organisatorisch Technisch<br />
Protocollen / richtlijnen Apparatuur<br />
Taken, verantwoor<strong>de</strong>lijkhe<strong>de</strong>n en<br />
bevoegdhe<strong>de</strong>n<br />
Hulpmid<strong>de</strong>len<br />
Overdracht (binnen / tussen af<strong>de</strong>ling) On<strong>de</strong>rhoud<br />
Overleg Bediening<br />
Logistiek Handleidingen<br />
Cultuur Instructie<br />
Planning Accommodatie / terrein<br />
Dossiervoering ICT<br />
Budget / management prioriteiten Alarmering<br />
Formatie / bezetting Sloten / sleutels<br />
An<strong>de</strong>rs, …. An<strong>de</strong>rs, ….
Me<strong>de</strong>werker Cliënt<br />
Deskundigheid Ziektebeeld<br />
Ervaring Conditie (lichamelijk, geestelijk)<br />
Ingewerkt zijn Stemming<br />
Zorgvuldigheid Therapietrouw / motivatie<br />
Oplettendheid / vergissing Groepssamenstelling<br />
Werkdruk / draagkracht Waar<strong>de</strong>n / normen<br />
Veiligheidsbewustzijn Juridische status<br />
Teamsfeer / af<strong>de</strong>lingscultuur Alcohol / drugs<br />
Conditie (lichamelijk, geestelijk) Medicatie<br />
Bekwaamheid / bevoegdheid Culturele achtergrond<br />
An<strong>de</strong>rs, …. An<strong>de</strong>rs, ….
Risicoanalyse<br />
“Prospectieve Risicoanalyse”:<br />
PLEONASME<br />
(net als trouwens<br />
“retrospectieve inci<strong>de</strong>ntanalyse…”)
Risicomanagement (TRIAS-mo<strong>de</strong>l)<br />
behan<strong>de</strong>ling-<strong>zorg</strong>-on<strong>de</strong>rzoekverblijf-werk-bezoek<br />
inventariseren<br />
analyseren<br />
RISICO’S<br />
borgen (pdca)<br />
maatregelen
Analyse organisatorische oorzaken<br />
(voorbeeld TriasWeb)
Risicoscan (voorbeeld uit TriasWeb)
Risicoscan: op welke af<strong>de</strong>lingen?
Het Nieuwe Mel<strong>de</strong>n<br />
Van een meldcultuur naar een leren<strong>de</strong> organisatie.<br />
Visie op mel<strong>de</strong>n en verbeteren in <strong>de</strong> praktijk.<br />
Met een concrete uitwerking<br />
van rollen van me<strong>de</strong>werkers,<br />
teamlei<strong>de</strong>rs, locatiemanagers,<br />
stafaf<strong>de</strong>ling en directie/RvB<br />
www.triaspect.nl
Triaspect Training<br />
On<strong>de</strong>r an<strong>de</strong>re…<br />
Prisma LIGHT<br />
Carrousel Analyse LIGHT<br />
Het Nieuwe Mel<strong>de</strong>n
Change language