01.03.2013 Views

Jacques de Bekker - Veilige zorg, ieders zorg

Jacques de Bekker - Veilige zorg, ieders zorg

Jacques de Bekker - Veilige zorg, ieders zorg

SHOW MORE
SHOW LESS

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

Oorzaken en factoren

Kennisdag risicoanalyse GGZ Nederland

Jacques de Bekker

20 juni 2011


Mijn presentatie

• Verander je organisatie, begin bij de teams

• TRIAS-model

• Visie op leren

• Teamontwikkeling: let’s MOVE

• Veiligheid Carrousel: incidenten en risico’s

• Oorzaken en factoren

• Risicoscan


Het TRIAS-model

behandeling-zorg-onderzoek-verblijf

risico’s inventariseren

bijna-incident meevaller tegenvaller calamiteit

Spoor 1

Individueel

•EHBI

•communicatie

•rapportage

•behandelplan

Spoor 2

Team (MD)

•melden

•analyseren

•maatregelen

preventief

maatregelen borging (pdca)

Spoor 3

Instelling (MIP)

•op trends

analyseren

•adviseren

•rapporteren

(Spoor 4)

Directie

•melden IGZ

•Intern

onderzoek

•rapportage

•maatregelen


LEER-ontwikkeling volgens Triaspect

Contro-LEREN

huidige tijdgeest, afvinkcultuur,

voldoen aan talloze eisen,

normen, regels, voorschriften,

bureaucratisering

Stimu-LEREN

regie bij de teams, regelruimte

bieden, verantwoordelijkheid /

vertrouwen / vrijheid geven,

instrumenten, training, coaching

Excel-LEREN

good practices, kennis delen

door te vermenigvuldigen,

internaliseren van p-d-c-a


Verbeterend vermogen

Let’s MOVE: ontwikkeling van een team

M eldcultuur

O pen cultuur

V erbetercultuur

E xcelleercultuur

Tijd


PRISMA methode: incidentanalyse *

Onderzoeks

team

Incident

Reconstructie

Oorzaken

Analyse

Suboorzaken

Verbeteren

* Optionele module in TriasWeb

P D

A C

Risico Reductie

P D

A C

P D

A C


Veiligheid Carrousel

Prospectieve én retrospectieve analyse

Vooraf:

risico’s

Achteraf:

incidenten


Hoe ontstaat een incident?

Gatenkaas-model


Hoofdoorzaken en suboorzaken

P D

A C


Hoofdoorzaken

en

basisoorzaken

PRISMA

met codering *

* Optioneel in TriasWeb

Type basisoorzaak Code

Technisch Extern T-EX

Technisch Ontwerp TD

Technisch Constructie TC

Technisch Materiaal TM

Organisatorisch Extern O-EX

Organisatorisch Kennisoverdracht OK

Organisatorisch Protocollen OP

Organisatorisch Managementprioriteiten OM

Organisatorisch Cultuur OC

Menselijk Extern H-EX

Menselijk Redeneren HKK

Menselijk Kwalificaties HRQ

Menselijk Coördinatie HRC

Menselijk Verificatie HRV

Menselijk Interventie HRI

Menselijk Bewaken HRB

Menselijk Fijne motoriek HSS

Menselijk Grove motoriek HST

Patiënt gerelateerd PRF

Overig (niet classificeerbaar) X


Oorzaken (incidenten)

en factoren (risico’s)


Organisatorisch Technisch

Protocollen / richtlijnen Apparatuur

Taken, verantwoordelijkheden en

bevoegdheden

Hulpmiddelen

Overdracht (binnen / tussen afdeling) Onderhoud

Overleg Bediening

Logistiek Handleidingen

Cultuur Instructie

Planning Accommodatie / terrein

Dossiervoering ICT

Budget / management prioriteiten Alarmering

Formatie / bezetting Sloten / sleutels

Anders, …. Anders, ….


Medewerker Cliënt

Deskundigheid Ziektebeeld

Ervaring Conditie (lichamelijk, geestelijk)

Ingewerkt zijn Stemming

Zorgvuldigheid Therapietrouw / motivatie

Oplettendheid / vergissing Groepssamenstelling

Werkdruk / draagkracht Waarden / normen

Veiligheidsbewustzijn Juridische status

Teamsfeer / afdelingscultuur Alcohol / drugs

Conditie (lichamelijk, geestelijk) Medicatie

Bekwaamheid / bevoegdheid Culturele achtergrond

Anders, …. Anders, ….


Risicoanalyse

“Prospectieve Risicoanalyse”:

PLEONASME

(net als trouwens

“retrospectieve incidentanalyse…”)


Risicomanagement (TRIAS-model)

behandeling-zorg-onderzoekverblijf-werk-bezoek

inventariseren

analyseren

RISICO’S

borgen (pdca)

maatregelen


Analyse organisatorische oorzaken

(voorbeeld TriasWeb)


Risicoscan (voorbeeld uit TriasWeb)


Risicoscan: op welke afdelingen?


Het Nieuwe Melden

Van een meldcultuur naar een lerende organisatie.

Visie op melden en verbeteren in de praktijk.

Met een concrete uitwerking

van rollen van medewerkers,

teamleiders, locatiemanagers,

stafafdeling en directie/RvB

www.triaspect.nl


Triaspect Training

Onder andere…

Prisma LIGHT

Carrousel Analyse LIGHT

Het Nieuwe Melden

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!