Jacques de Bekker - Veilige zorg, ieders zorg

Oorzaken en factoren
Kennisdag risicoanalyse GGZ Nederland
Jacques de Bekker
20 juni 2011

Mijn presentatie
• Verander je organisatie, begin bij de teams
• TRIAS-model
• Visie op leren
• Teamontwikkeling: let’s MOVE
• Veiligheid Carrousel: incidenten en risico’s
• Oorzaken en factoren
• Risicoscan

Het TRIAS-model
behandeling-zorg-onderzoek-verblijf
risico’s inventariseren
bijna-incident meevaller tegenvaller calamiteit
Spoor 1
Individueel
•EHBI
•communicatie
•rapportage
•behandelplan
Spoor 2
Team (MD)
•melden
•analyseren
•maatregelen
preventief
maatregelen borging (pdca)
Spoor 3
Instelling (MIP)
•op trends
analyseren
•adviseren
•rapporteren
(Spoor 4)
Directie
•melden IGZ
•Intern
onderzoek
•rapportage
•maatregelen

LEER-ontwikkeling volgens Triaspect
Contro-LEREN
huidige tijdgeest, afvinkcultuur,
voldoen aan talloze eisen,
normen, regels, voorschriften,
bureaucratisering
Stimu-LEREN
regie bij de teams, regelruimte
bieden, verantwoordelijkheid /
vertrouwen / vrijheid geven,
instrumenten, training, coaching
Excel-LEREN
good practices, kennis delen
door te vermenigvuldigen,
internaliseren van p-d-c-a

Verbeterend vermogen
Let’s MOVE: ontwikkeling van een team
M eldcultuur
O pen cultuur
V erbetercultuur
E xcelleercultuur
Tijd

PRISMA methode: incidentanalyse *
Onderzoeks
team
Incident
Reconstructie
Oorzaken
Analyse
Suboorzaken
Verbeteren
* Optionele module in TriasWeb
P D
A C
Risico Reductie
P D
A C
P D
A C

Veiligheid Carrousel
Prospectieve én retrospectieve analyse
Vooraf:
risico’s
Achteraf:
incidenten

Hoe ontstaat een incident?
Gatenkaas-model

Hoofdoorzaken en suboorzaken
P D
A C

Hoofdoorzaken
en
basisoorzaken
PRISMA
met codering *
* Optioneel in TriasWeb
Type basisoorzaak Code
Technisch Extern T-EX
Technisch Ontwerp TD
Technisch Constructie TC
Technisch Materiaal TM
Organisatorisch Extern O-EX
Organisatorisch Kennisoverdracht OK
Organisatorisch Protocollen OP
Organisatorisch Managementprioriteiten OM
Organisatorisch Cultuur OC
Menselijk Extern H-EX
Menselijk Redeneren HKK
Menselijk Kwalificaties HRQ
Menselijk Coördinatie HRC
Menselijk Verificatie HRV
Menselijk Interventie HRI
Menselijk Bewaken HRB
Menselijk Fijne motoriek HSS
Menselijk Grove motoriek HST
Patiënt gerelateerd PRF
Overig (niet classificeerbaar) X

Oorzaken (incidenten)
en factoren (risico’s)

Organisatorisch Technisch
Protocollen / richtlijnen Apparatuur
Taken, verantwoordelijkheden en
bevoegdheden
Hulpmiddelen
Overdracht (binnen / tussen afdeling) Onderhoud
Overleg Bediening
Logistiek Handleidingen
Cultuur Instructie
Planning Accommodatie / terrein
Dossiervoering ICT
Budget / management prioriteiten Alarmering
Formatie / bezetting Sloten / sleutels
Anders, …. Anders, ….

Medewerker Cliënt
Deskundigheid Ziektebeeld
Ervaring Conditie (lichamelijk, geestelijk)
Ingewerkt zijn Stemming
Zorgvuldigheid Therapietrouw / motivatie
Oplettendheid / vergissing Groepssamenstelling
Werkdruk / draagkracht Waarden / normen
Veiligheidsbewustzijn Juridische status
Teamsfeer / afdelingscultuur Alcohol / drugs
Conditie (lichamelijk, geestelijk) Medicatie
Bekwaamheid / bevoegdheid Culturele achtergrond
Anders, …. Anders, ….

Risicoanalyse
“Prospectieve Risicoanalyse”:
PLEONASME
(net als trouwens
“retrospectieve incidentanalyse…”)

Risicomanagement (TRIAS-model)
behandeling-zorg-onderzoekverblijf-werk-bezoek
inventariseren
analyseren
RISICO’S
borgen (pdca)
maatregelen

Analyse organisatorische oorzaken
(voorbeeld TriasWeb)

Risicoscan (voorbeeld uit TriasWeb)

Risicoscan: op welke afdelingen?

Het Nieuwe Melden
Van een meldcultuur naar een lerende organisatie.
Visie op melden en verbeteren in de praktijk.
Met een concrete uitwerking
van rollen van medewerkers,
teamleiders, locatiemanagers,
stafafdeling en directie/RvB
www.triaspect.nl

Triaspect Training
Onder andere…
Prisma LIGHT
Carrousel Analyse LIGHT
Het Nieuwe Melden