TRIgonum TRI - Mariaziekenhuis
TRIgonum TRI - Mariaziekenhuis
TRIgonum TRI - Mariaziekenhuis
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
igonum<br />
trigonum<br />
tri<br />
oktober - november - december 2009<br />
spine unit<br />
<strong>Mariaziekenhuis</strong><br />
Noord-Limburg<br />
medisch informatieblad voor artsen<br />
3e jaargang l nr.3<br />
kindermishandeling<br />
kindermishandeling heeft grote gevolgen<br />
spine-unit: multidisciplinaire behandeling van rugproblemen<br />
dienst in de kijker: psychologen in het mariaziekenhuis<br />
over de grens: samenwerking met het uZ ‘ayder teaching<br />
referral hostpital’ in mekelle, ethiopië.
trigonum<br />
tri<br />
colofon<br />
trigonum is het medisch<br />
tijdschrift van het maria-<br />
Ziekenhuis vZw.<br />
algemeen<br />
mariaziekenhuis vzw<br />
maesensveld 1 i b-3900 overpelt<br />
tel. +32 11 826 000<br />
fax +32 11 826 001<br />
www.mariaziekenhuis.be<br />
info@mznl.be<br />
algemeen directeur<br />
roger luyten<br />
hoofdgeneesheer<br />
dr. griet vander velpen<br />
redactie<br />
trigonum@mznl.be<br />
hebben meegewerkt<br />
aan dit nummer<br />
dr. jos christens<br />
dr. lieve swinnen<br />
dr. veerle dirckx<br />
dr. diederik peuskens<br />
dr. thomas daenekindt<br />
dr. peter vorlat<br />
dr. donald bobbaers<br />
dr. stephan claessens<br />
psychologen<br />
foto’s<br />
sabine van bree<br />
verantwoordelijke uitgever<br />
roger luyten<br />
inhoud<br />
3 voorwoord<br />
4 symposium:<br />
kindermishandeling heeft grote gevolgen<br />
6 dossier 1: de neurobiologische gevolgen<br />
van kindermishandeling<br />
9 dossier 2: ‘gekwetst. blijvend gekwetst?’<br />
14 symposium:<br />
spine-unit: multidisciplinaire behandeling van<br />
rugproblemen<br />
18 dossier 1: facettair syndroom<br />
21 dossier 2: lumbo-ischialgie bij discushernia,<br />
what to do<br />
24 dossier 3: plaats van chirurgische ingrepen<br />
voor degeneratief lijden van de lumbale<br />
wervelkolom<br />
29 dossier 4: lumbale kanaalstenose:<br />
een update<br />
33 dossier 5: evoluties in de rugrevalidatie<br />
36 dienst in de kijker<br />
43 over de grens: ethiopië
Dr. Jos Verbeek<br />
Nucleaire geneeskunde<br />
trigonum in een<br />
nieuw jasje<br />
<strong>Mariaziekenhuis</strong><br />
Noord-Limburg<br />
trigonum steekt in een nieuw jasje. we hopen dat het u bevalt.<br />
het is niet de bedoeling om met deze trendy outfit onze<br />
verkoopcijfers op te krikken. neen, het heeft alles te maken<br />
met inhoud.<br />
nu onze digitale nieuwsbrief voor huisartsen goed is ingeburgerd,<br />
en u zo op de hoogte wordt gehouden van de laatste nieuwe<br />
weetjes in ons ziekenhuis, hebben we van de gelegenheid gebruikt<br />
gemaakt om trigonum voor te behouden voor meer diepgang.<br />
door het aanbod aan artikels te beperken scheppen we meer<br />
ruimte om de besproken onderwerpen uitgebreider aan bod te<br />
laten komen.<br />
het is een open deur intrappen als we zeggen dat een goede<br />
medische behandeling onmogelijk nog gedaan kan worden door<br />
één persoon. multidisciplinaire benadering is het orderwoord. dit<br />
komt zeer goed tot uiting in de twee behandelde onderwerpen<br />
zoals u verderop kunt lezen.<br />
kindermishandeling is niet alleen een fysisch en emotioneel<br />
gebeuren. ook socio-economische en sociopsychologische<br />
factoren spelen een rol. Zowel in het<br />
ontstaan als in de aanpak van deze complexe materie.<br />
eenzelfde conclusie geldt voor de ogenschijnlijk louter<br />
fysische aangelegenheid van de rugproblematiek. en<br />
alhoewel hier de materiële behandelingsmogelijkheden<br />
een zeer grote rol spelen, zijn zij niet alléén zaligmakend.<br />
immers dé succesoplossing lijkt niet te bestaan en een<br />
uitgebreide interdisciplinaire samenwerking is nodig<br />
om het resultaat voor de patiënt en zijn omgeving te<br />
optimaliseren.<br />
als sluitstuk wordt de taak van de psychologen in dit radarwerk<br />
belicht. voor hen die er niet vertrouwd mee zijn valt hun<br />
aanwezigheid niet op. toch bewegen ze zich geruisloos en<br />
onopvallend in het labyrint van de multidisciplinaire aanpak. Ze<br />
zijn een onmisbaar en een zeer belangrijk onderdeel geworden in<br />
de aanpak van problemen en in het aanbieden van een optimale<br />
behandeling. Zonder hen zou ons ziekenhuis niet zo een goede<br />
dienstverlening kunnen bieden aan de bevolking en daar is het<br />
uiteindelijk allemaal om te doen.<br />
oktober 2009 l trigonum<br />
tri 3<br />
voorwoord
symposium<br />
compilatie<br />
4 trigonum<br />
tri l oktober 2009<br />
donderdag 25 juni 2009<br />
de opstart van een nieuw protocol<br />
rond kindermishandeling vormde<br />
een gelegenheid om tijdens<br />
een symposium alle betrokken<br />
hulpverleners te verzamelen.<br />
de sprekers lichtten vanuit hun<br />
betrokkenheid en vakgebied het<br />
nieuwe protocol toe en gaven een<br />
woordje uitleg over de gevolgen<br />
van kindermishandeling.<br />
De neurobiologische gevolgen van<br />
kindermishandeling.<br />
Dr. Jos Christens,<br />
kinderarts en vertrouwensarts<br />
‘gekwetst. blijvend gekwetst?’<br />
over de psychische gevolgen van<br />
kindermishandeling bij het kind.<br />
Dr. Lieve Swinnen,<br />
kinderpsychiater<br />
1.<br />
Kindermishandeling<br />
heeft grote gevolgen
kindermishandeling en -misbruik<br />
zijn traumatische ervaringen, het<br />
slachtoffer is ernstig gekwetst.<br />
kindermishandeling dient zoveel<br />
mogelijk voorkomen, snel gedetecteerd<br />
en adequaat behandeld<br />
te worden, opdat herstel mogelijk<br />
is. dat is het doel van het protocol<br />
kindermishandeling.<br />
beweren dat kindermishandeling<br />
schadelijk is voor een kind, en dat<br />
het negatieve gevolgen kan hebben<br />
voor zijn ontwikkeling, is een open<br />
deur intrappen. iedereen weet dat.<br />
toch is het zinvol om stil te staan<br />
bij wat eigenlijk de gevolgen dan<br />
wel zijn; zowel op neurobiologisch<br />
(dossier 1) als op sociaal-emotioneel<br />
vlak (dossier 2). Ons bewust worden<br />
van de mogelijke ernst van de<br />
gevolgen, zal ons ertoe aanzetten<br />
meer aandacht te schenken aan de<br />
problematiek, en sneller te zoeken<br />
naar gepaste hulp.<br />
protocol<br />
kindermishandeling:<br />
aandacht hebben voor<br />
kindermishandeling of<br />
risicosituaties, om tijdig<br />
hulpverlening op te<br />
starten en een gezonde<br />
ontwikkeling (opnieuw)<br />
te bevorderen.<br />
kindermishandeling:<br />
definitie en voorkomen<br />
kindermishandeling of misbruik omvat alle vormen van<br />
fysieke en/of emotionele mishandeling, seksueel misbruik,<br />
verwaarlozing of nalatigheid, commerciële of andere exploitatie;<br />
die feitelijke of mogelijke schade toebrengt aan de gezondheid<br />
en/of overlevingskansen van een kind, de ontwikkeling en<br />
waardigheid ervan; en dit binnen een context van een relatie met<br />
verantwoordelijkheid, vertrouwen of macht.<br />
vormen van kindermishandeling:<br />
• Mishandeling (lichamelijk, emotioneel): daden met een actief<br />
karakter; door iets te doen wordt er geweld gepleegd.<br />
• Seksueel misbruik: elk seksueel contact tussen een volwassene<br />
en een kind; men onderscheidt extrafamiliair misbruik en incest.<br />
ook betrokken worden bij seksueel getinte activiteiten die niet<br />
aan de leeftijd van het kind zijn aangepast, behoort hiertoe.<br />
• Verwaarlozing (lichamelijk, emotioneel): kinderen tekort doen in<br />
hun elementaire behoeften.<br />
• Munchausen bij proxy syndroom: het kind wordt opzettelijk ziek<br />
gemaakt door de ouder.<br />
• Huiselijk geweld (kan reeds prenataal optreden!): kinderen zijn<br />
geen getuige van geweld, ze worden er aan blootgesteld; ze<br />
zijn erbij betrokken, kunnen het horen, zien, aanvoelen of aan<br />
den lijve ondervinden.<br />
kindermishandeling is niet zeldzaam. meldingen op de<br />
vertrouwenscentra (5.000 per jaar) betreffen vooral de jongere<br />
kinderen van 0 tot 6 jaar, meisjes (seksueel misbruik) en risicogezinnen<br />
(relationele en materiële problemen, pedagogische onmacht,<br />
persoonlijke problematiek ouder, …). In werkelijkheid vermoedt men<br />
dat het voorkomen veel hoger ligt, tot 20.000 kinderen per jaar.<br />
50% van de slachtoffers van fysieke kindermishandeling en 75%<br />
van emotioneel-affectieve verwaarlozing wordt ongemoeid gelaten,<br />
omdat ze ‘licht tot matig’ zijn.<br />
oktober 2009 l trigonum<br />
tri 5
dossier 1<br />
dr. jos christens<br />
kinderarts & vertrouwensarts<br />
birth 3 months 2 years<br />
Fig. 1: ontwikkeling van de hersenen<br />
6 trigonum<br />
tri l oktober 2009<br />
de neurobiologische gevolgen<br />
van kindermishandeling<br />
de ontwikkeling van de hersenen<br />
de eerste 3 tot 4 levensjaren van een kind zijn essentieel in de<br />
ontwikkeling van de hersenen. de hersenmassa neemt dan sterk<br />
toe. nochtans ligt het aantal neuronen ongeveer vast bij de geboorte.<br />
de toename van de hersenmassa is te wijten aan het vormen van<br />
dendrieten, die synapsen leggen, en zo ontelbare hersenbanen<br />
vormen. (Fig. 1)<br />
bij het vormen van deze synapsen en hersenbanen, zijn de stimuli<br />
en de ervaringen die een kind opdoet essentieel. kinderen die aan<br />
ernstige verwaarlozing zijn blootgesteld, zullen minder synapsen<br />
maken omdat ze minder stimuli krijgen. het is dan ook aangetoond dat<br />
dergelijke kinderen ook een beduidend kleinere hersenmassa kunnen<br />
hebben. daarenboven kunnen de synapsen ook op een verkeerde<br />
manier gelegd worden (verkeerde verbindingen), wat aanleiding kan<br />
geven tot gedragsstoornissen op latere leeftijd.<br />
hersenstructuren<br />
de hersenen vormen verschillende structuren, die verschillende<br />
functies hebben. maar tussen die structuren lopen ook verbanden,<br />
van boven naar beneden en vice versa. de verschillende hersendelen<br />
hebben dan ook een invloed op elkaar. dit kan met volgend voorbeeld<br />
>>
geïllustreerd worden: een flashback<br />
(cortex) van een traumatisch feit,<br />
kan angst oproepen (limbisch<br />
systeem) waardoor men sneller gaat<br />
ademen (hersenstam) of andersom,<br />
door joga en biofeedbackoefeningen<br />
(limbisch systeem),<br />
komt het lichaam ook lichamelijk tot<br />
rust (middenhersenen) en kan men<br />
de aandacht terug gaan richten<br />
(cortex).<br />
door de verbanden tussen de<br />
verschillende hersendelen, vormen<br />
zich ook een aantal schema’s.<br />
die vormen patronen, wetmatigheden,<br />
verwachtingen, …<br />
die terugkomen. we hebben elk<br />
duizenden van die schema’s<br />
opgeslagen in onze hersenen. Ze<br />
bepalen eigenlijk onze kennis van<br />
de wereld rond ons, en worden<br />
gevormd door de ervaringen die<br />
we opdoen. de eerste schema’s die<br />
we vormen zijn bepalend voor later.<br />
kindermishandeling, -misbruik<br />
of -verwaarlozing leidt tot het vormen<br />
van gestoorde of verwrongen<br />
schema’s. vergelijk het met het<br />
schrijven van een boek; het begint<br />
met een leeg blad, dan komen er<br />
volgende pagina’s bij. de eerste<br />
hoofdstukken zijn bepalend voor<br />
het verder verloop van het boek.<br />
belangrijk bij de hersenstructuren<br />
is het limbisch systeem. dit zijn<br />
eigenlijk de emotionele hersenen.<br />
Ze hebben een belangrijke<br />
beoordelingsfunctie. het bevat<br />
onder andere de amygdalae, die<br />
het emotioneel geheugen bevatten,<br />
de hippocampus, die het expliciet<br />
geheugen bevat, en het ruimtelijk<br />
geheugen, dat een herinnering<br />
plaatst in tijd en ruimte. dit is<br />
ook een essentieel deel voor het<br />
leerproces.<br />
het corpus callosum vormt de<br />
verbinding tussen de linker en de<br />
rechter hersenhelft. links is vooral<br />
belangrijk voor taal, spraak,<br />
verstand en logica, rechts voor de<br />
negatieve emoties en het ruimtelijk<br />
en visueel geheugen<br />
het alarmmechanisme<br />
bij gevaar zetten de hersenen<br />
een dubbel alarmmechanisme<br />
in gang. het bevat een eerste, zeer<br />
snel mechanisme: de fight, flight,<br />
freeze reactie. dit is een zeer snelle<br />
lichamelijke reactie, waarbij er een<br />
stijging optreedt van adrenaline.<br />
dit brengt het lichaam in een staat<br />
van paraatheid om snel te reageren<br />
(vluchten, vechten, ...). (fig. 2)<br />
tezelfdertijd wordt een tweede,<br />
trager verlopend mechanisme<br />
in gang gezet, via de hpa axis<br />
(hypothalamus - hypofyse - bijnier).<br />
deze zorgt voor een verhoging van<br />
cortisol, (fig. 3), die als belangrijkste<br />
functie hier heeft de snelle stress<br />
e 2<br />
hypertension<br />
a 1 , e 2<br />
alertness<br />
vasodilation<br />
in muscle<br />
e 1<br />
e 2<br />
peripheral<br />
vasoconstriction<br />
e 2<br />
decrease<br />
in digestion<br />
reactie van het lichaam te temperen<br />
(dit naast de andere functies in het<br />
lichaam zoals immunosuppressie,<br />
regulering van glycemie, ...).<br />
bij repetitieve of langdurige<br />
gevaarsituaties, zoals in het<br />
geval van kindermishandeling,<br />
functioneert dit alarmsysteem<br />
niet meer goed. men komt tot<br />
toestanden met een chronisch<br />
verhoogde adrenaline spiegel,<br />
wat aanleiding geeft tot een hyper<br />
arrousal toestand, met motorische<br />
onrust, overprikkelbaarheid, en<br />
impulsiviteit. anderzijds veroorzaakt<br />
een chronisch verhoogde cortisol<br />
spiegel een immunosuppressie, wat<br />
leidt tot verhoogde vatbaarheid<br />
voor ziektes, een stoornis in<br />
de groei, en een verminderde<br />
vruchtbaarheid. daarenboven is<br />
een hoge cortisolspiegel toxisch<br />
voor de hippocampus en het<br />
e 1 , e 2<br />
pupilary<br />
dilatation<br />
e 1 , e 2<br />
bronchiolar<br />
dilatation<br />
>><br />
e 1 , e 2<br />
tachycardia<br />
e 1 , e 2<br />
elevated<br />
blood sugar &<br />
metabolic rate<br />
‘fight or<br />
flicht<br />
reaction’<br />
Fig. 2: snelle stressreactie met stijging adrenaline<br />
oktober 2009 l trigonum<br />
tri 7
corpus callosum. dit leidt dus tot<br />
geheugenstoornissen, leermoeilijkheden, en<br />
een gestoorde verbinding tussen linker<br />
en rechter hersenhelft, waarbij de rechter<br />
hersenhelft gaat domineren.<br />
8 trigonum<br />
tri l oktober 2009<br />
Fig. 3: HPA axis<br />
besluit<br />
kindermishandeling en -verwaarlozing kan leiden tot een<br />
gestoorde hersenontwikkeling, waarbij de delen niet<br />
op de juiste manier connecteren, en elkaar niet op de juiste<br />
manier beïnvloeden en modifiëren. vooral jonge kinderen<br />
zijn, gezien het stadium van hersenontwikkeling, hiervoor<br />
zeer kwetsbaar.<br />
tevens leiden de neurobiologische effecten tot heel wat<br />
functionele stoornissen. stoornissen in de affect regulatie,<br />
motorische onrust en impulsiviteit, leerstoornissen en<br />
geheugenproblemen, groeistoornissen, slaapstoornissen,<br />
verminderde immuniteit en seksuele stoornissen zijn maar<br />
enkele om op te noemen.<br />
blijft tot slot nog de vraag of dit reversiebel is. gelukkig<br />
zijn hersenen plastisch en kunnen er nog nieuwe<br />
synapsen en banen gevormd worden. emotionele warmte,<br />
voorspelbaarheid, rust en regelmaat bevorderen het herstel.<br />
door positieve ervaringen worden goede verbanden gelegd.<br />
echter de plasticiteit neemt snel af met de leeftijd. het is dus<br />
belangrijk zo snel mogelijk te starten met herstel.
‘gekwetst. blijvend gekwetst?’<br />
over de psychische gevolgen van kindermishandeling bij het kind<br />
hoe overleven bij geweld?<br />
Bij kindermishandeling is de jongere het kind van de rekening: om<br />
geweld te overleven offert het kind door splitsing, zelfbeschuldiging en<br />
zich verantwoordelijk voelen zijn normale ontwikkelingskansen op.<br />
elke schokkende gebeurtenis wordt gevolgd door een proces dat<br />
schokverwerking wordt genoemd. de eerste fase is gekenmerkt<br />
door verdoving. de reacties van het slachtoffer zijn gecontroleerd,<br />
men vertelt honderduit, vaak met de glimlach. kortom, het lijkt nogal<br />
mee te vallen. in de daaropvolgende fase wisselen momenten van<br />
herbeleving – met huilbuien, hyperalert gedrag, concentratieproblemen<br />
en woedeaanvallen – af met periodes van ontkenning. hierbij kan<br />
amnesie optreden, maar ook zien we dat slachtoffers de aandacht<br />
verplaatsen en zich extreem gaan bemoeien met anderen, of dat<br />
ze in apathie verzeilen en overal afhaken. deze fase is nodig om<br />
de gebeurtenissen een plaats te kunnen geven. in een derde fase<br />
heeft integratie plaats: de traumatische ervaring krijgt een plaats in<br />
het zelfbeeld. het kind of de jongere verwerft een beter zicht op de<br />
eigen reacties op de gebeurtenis, kan die beter begrijpen, maakt<br />
zichzelf minder verwijten. de gevoelens tegenover de dader worden<br />
realistischer - zijn verantwoordelijkheid komt op de voorgrond<br />
- en dienen verwerkt. lang niet ieder slachtoffer slaagt erin tot een<br />
goede traumaverwerking te komen. het normale proces daartoe kan<br />
verstoord worden, bijvoorbeeld wanneer het trauma niet onderkend<br />
wordt, geheimhouding centraal staat, ...<br />
>><br />
dossier 2<br />
dr. lieve swinnen<br />
kinderpsychiater<br />
hoe reageren kinderen op<br />
dergelijke trauma’s en welke<br />
zijn de gevolgen voor hun<br />
ontwikkeling? niet ieder<br />
kind reageert identiek, naast<br />
kwetsbaarheid mag de term<br />
veerkracht - het dynamisch proces<br />
van goede adaptatie in een<br />
context van belangrijke risico’s -<br />
niet ontbreken.<br />
oktober 2009 l trigonum<br />
tri 9
inadequate mechanismen van<br />
overleving zijn de volgende:<br />
• Splitsing: terwijl in de normale<br />
ontwikkeling het kind een<br />
zelfbeeld ontwikkelt waarbij<br />
het aanvaardt dat eenieder,<br />
ook hijzelf, zowel goede als<br />
slechte eigenschappen heeft,<br />
komt dit vroegtijdige proces van<br />
integratie door de traumatische<br />
ervaringen niet op gang. het<br />
slechte is te beangstigend<br />
en ondermijnend. het kind<br />
blijft hangen in zwart/wit<br />
denken, kan niet nuanceren.<br />
relaties worden gekleurd<br />
door aantrekken en afstoten,<br />
agressiviteit.<br />
• Dissociatie: wat gevoeld, gehoord<br />
en gezien wordt tijdens<br />
een situatie van mishandeling<br />
of misbruik, wordt losgekoppeld<br />
van het gewone bewustzijn.<br />
• Amnesie: geheugenverlies voor<br />
wat gebeurd is.<br />
• Hardnekkige herbelevingen -<br />
overvalt je, je bent niet zomaar<br />
toeschouwer, zit er middenin<br />
- en triggers: gebeurtenis in<br />
het heden die verbinding legt<br />
met het verleden en de daarbij<br />
horende desastruese emotionele<br />
ervaringen.<br />
• Een identiteit in fragmenten:<br />
men ontwikkelt geen harmonieuse<br />
persoonlijkheid, maar<br />
deelpersoonlijkheden. ook hier<br />
lukt de integratie niet. te vergelijken<br />
met een boom waarvan<br />
de stam zich opsplitst in veel<br />
delen die elk een eigen groei<br />
hebben.<br />
kinderen vertonen een verhoogd<br />
risico op een verstoorde traumaverwerking.<br />
dit door hun speciale<br />
positie, namelijk de afhankelijkheid<br />
van de ouder/volwassene. de term<br />
loyauteit (= trouw aan aangegane<br />
verplichtingen) staat hierbij centraal.<br />
10 trigonum<br />
tri l oktober 2009<br />
de ouder-kind-relatie ontstaat van<br />
voor de geboorte, de zeer intense<br />
afhankelijkheidsrelatie die de start<br />
van het leven kenmerkt, versterkt<br />
die verbondenheid. de behoefte<br />
aan bescherming botst met de angst<br />
voor de mishandelende ouder. dit<br />
innerlijke conflict maakt het kind<br />
nog afhankelijker en loyaler. vaak<br />
hanteert de mishandelende ouder<br />
pedagogische motieven: het slechte<br />
kind lokt zijn gedrag uit, het kind<br />
mag blij zijn dat er nog mensen om<br />
hem geven. dader en slachtoffer<br />
vormen zo een traumatische tweeeenheid.<br />
de prijs voor<br />
overleven is hoog<br />
mishandeling heeft een negatieve<br />
invloed op belangrijke<br />
basisprocessen binnen de ontwikkeling.<br />
mishandeling op zeer<br />
jonge leeftijd tast het veiligheidsgevoel<br />
aan. het vertrouwen in<br />
volwassenen ontbreekt, wat het<br />
hechtingsproces bemoeilijkt tot onmogelijk<br />
maakt. dit hypothekeert<br />
het aangaan van stabiele relaties<br />
nu èn in de toekomst.<br />
de regulatie van emoties en<br />
gedrag verloopt verstoord. de<br />
ouder reageert op gedrag en<br />
uitingen van emoties van een<br />
kind, deze leert op zijn beurt<br />
uit die - veelal stabiele - sturing<br />
van de ouder. bij mishandeling<br />
maakt het kind erg verwarrende<br />
situaties mee: ouders die<br />
impulsief reageren, zich agressief<br />
gedragen, onvoorspelbaar zijn,…<br />
dit bemoeilijkt het begrijpen,<br />
benoemen en reguleren van eigen<br />
emoties. gedrags- en emotionele<br />
problemen van het kind zijn hierbij<br />
een weerspiegeling van het falen<br />
van de ouders op deze domeinen.<br />
daarnaast belemmert mishandeling<br />
de sociale ontwikkeling. modelling<br />
(als ouder leef je het leven voor)<br />
het is belangrijk dat we dit<br />
voor ogen houden: kinderen<br />
die vanaf jong leeftijd<br />
mishandelinger varingen<br />
hebben, worden niet op een<br />
normale manier voorbereid<br />
op het leven als volwassene,<br />
op een zelfstandig leven.<br />
zorgt ervoor dat het kind leert<br />
dat geweld een manier is om met<br />
anderen om te gaan, problemen<br />
op te lossen. daarbij leven deze<br />
gezinnen vaak geïsoleerd, zodat<br />
andere modellen ontbreken.<br />
de kans dat schade blijft bestaan<br />
wordt groter naarmate de mishandeling<br />
op jongere leeftijd start,<br />
de feiten die gepleegd worden<br />
ernstiger zijn, het geweld langer<br />
duurde, de plicht op geheimhouding<br />
sterker was, de hechting van het<br />
kind zwaarder getroffen werd en<br />
de afhankelijkheidsrelatie groter is.<br />
>>
jonge kind puber volwassene<br />
leerproces ontwikkelingtaken worden lange termijngevolgen:<br />
- alle energie gaat naar overleven bemoeilijkt - 30% van de slachtoffers<br />
- verstoorde ik-functies: - ontwikkeling van identiteit ontwikkelt ernstige problemen:<br />
concentratie, geheugen, - aangaan van vriendschappen depressie, eetstoornissen,<br />
zelfcontrole, probleemoplossend - aangaan van intieme en verslaving, psychosomatische<br />
vermogen seksuele relaties klachten, posttraumatische<br />
- beperkte sociale vaardigheden stressstoornis, persoonlijkheidsstoornis<br />
(borderline),<br />
delinquent gedrag<br />
gevoelsleven gedrag/emoties cfr. lange termijngevolgen<br />
- wat slecht voelt noemt men goed - beschadiging op jonge leeftijd<br />
- beperkt zelfvertrouwen, leidt tot meer gedrags- en<br />
negatief zelfbeeld emotionele problemen<br />
- woede naar zichzelf uit zich als - leven in gewelddadig gezin leidt<br />
agressief gedrag naar anderen tot meer depressie, agressie en<br />
- beperkt empathisch vermogen jeugdcriminaliteit<br />
relationeel relationeel relationeel<br />
- autonomie verstoord: langer ontwikkelingtraject tot ouderschap<br />
afhankelijk - dader (meer bij jongens) - 1/3 hervalt als ouder in zelfde<br />
- tast verbondenheid tussen - slachtoffer (meer bij meisjes) opvoedingspatroon<br />
mensen aan: belemmert - mishandelende ouder:<br />
samenwerking, leerproces bij maximum 50% spelen<br />
- van allemansvriendjes tot angst gelijkaardige ervaringen in de<br />
voor en afzetten tegen jeugd een rol<br />
volwassenen<br />
veerkracht<br />
Veerkracht betekent de mogelijkheid<br />
om met stress en moeilijke<br />
levensomstandigheden om te gaan<br />
op een wijze waardoor de ontwikkeling<br />
van zelfvertrouwen en<br />
sociale competentie bevorderd<br />
wordt. Veerkracht verwijst dus naar<br />
de mogelijkheden waarop mensen<br />
problemen in hun ontwikkeling<br />
overwinnen en van trauma’s kunnen<br />
herstellen.<br />
Tabel 1: de gevolgen van kindermishandeling voor de ontwikkeling<br />
niet ieder kind reageert op<br />
dezelfde manier. sommigen<br />
lijken beter bestand tegen de negatieve<br />
gevolgen van traumatische gebeurtenissen.<br />
men duidt dit aan met<br />
veerkracht: het dynamisch proces<br />
van ‘goede’ adaptatie in een context<br />
van belangrijke risico’s. in het<br />
ontwikkelen van veerkracht spelen<br />
neurobiologische (neuroplasticiteit,<br />
cardiovasculaire processen, immuunsysteem,…)<br />
en psychologische mechanismen<br />
een rol. deze laatsten<br />
kunnen eigen zijn aan het kind, of<br />
bepaald worden door de omgeving.<br />
individuele factoren die de veerkracht<br />
bevorderen:<br />
• Temperament: flexibele zelfregulatie,<br />
sociaal ingesteld zijn,<br />
taakgerichtheid<br />
• Executieve functies: inhibitiecontrole,<br />
planning, problemsolving,<br />
emotie-regulatie<br />
• Cognitieve vaardigheden: leerbaarheid,<br />
informatieverwerking<br />
(cave kwetsbaarheid minder begaafde<br />
kinderen!)<br />
>><br />
oktober 2009 l trigonum<br />
tri 11
omgevingsfactoren die de veerkracht<br />
bevorderen:<br />
• Veilige hechting<br />
• Goed functionerend gezin<br />
• Netwerk van sociale ondersteuning<br />
lange tijd is ‘temperament’ aanzien<br />
als één van de belangrijkste<br />
factoren in het ontwikkelen van<br />
veerkracht. nu ligt de nadruk op<br />
de wisselwerking tussen factoren.<br />
het genetisch bepaald temperament<br />
lokt een vorm van aandacht<br />
wie gewond is<br />
moet verZorgd<br />
worden<br />
een kind dat mishandeld is, heeft<br />
nood aan zorg.<br />
veiligheid is een basisvoorwaarde<br />
om tot hulpverlening te komen.<br />
in de verdere hulp moet het kind<br />
centraal staan - wat heeft dìt kind<br />
nodig - opdat het zich ook herkent<br />
in de hulp die men aanbiedt.<br />
het kind heeft daarnaast zijn<br />
gezin nodig. een kind bouwt zijn<br />
12 trigonum<br />
tri l oktober 2009<br />
en stimulatie uit dat effect van risicofactoren<br />
kan beperken/versterken.<br />
kwaliteit van ouderschap blijkt de<br />
kritische factor in het ontwikkelen<br />
van veerkracht.<br />
veerkracht kan versterkt worden<br />
door positieve ervaringen van kinderen<br />
– met zichzelf en in relaties<br />
- te stimuleren hen op te vangen<br />
wanneer zij negatieve ervaringen<br />
ondergaan. een stevig, positief<br />
gekleurd zelfbeeld bevordert veerkracht.<br />
evenals het leren uit wat<br />
Heling na geweld<br />
wortelt in<br />
respect voor de beleving van het slachtoffer,<br />
verkeerd loopt en het steun durven<br />
aanvaarden en gebruiken.<br />
na mishandeling kan veerkracht<br />
zich alsnog ontplooien. gunstig<br />
hierbij zijn: een interventie in de<br />
jeugdjaren, het kunnen terugkeren<br />
met het gezin naar een veilig samenleven,<br />
het steunen van een<br />
kind (vanuit familie, omgeving).<br />
ook blijvende contacten met leeftijdsgenoten<br />
en veilige, affectieve,<br />
zorgende volwassenen buiten het<br />
gezin, werken helend.<br />
de erkenning van de gevoelens van het slachtoffer,<br />
de inspanning om er samen over te praten en wat aan te doen.<br />
bestaansrecht op binnen zijn gezin:<br />
van daaruit moet gekeken worden<br />
of er kansen zijn tot herstel en groei.<br />
de zorg voor mishandelde kinderen<br />
en jongeren is echter vaak veel<br />
specifieker dan hier beschreven<br />
via de algemene termen van<br />
bevorderen van veerkracht, steunen<br />
van het kind, contact houden met<br />
volwassenen, … traumatherapie,<br />
behandeling van gedrags- en<br />
emotionele problemen, sociaal<br />
disfunctioneren en psychiatrische<br />
problematieken vragen deskundige<br />
hulp. ik verwijs naar specialistische<br />
literatuur hierover.<br />
>>
esluit<br />
mishandeling werkt in<br />
op basisprocessen<br />
binnen de ontwikkeling van<br />
kinderen, de gevolgen voor<br />
het jonge kind, de puber en<br />
later de volwassene zijn dan<br />
ook vaak ernstig. de speciale<br />
positie van kinderen -<br />
afhankelijkheid en loyauteit<br />
- versterkt dit nogmaals. hoe<br />
jonger het kind, hoe langer<br />
het misbruik en hoe ernstiger<br />
de feiten; hoe groter de<br />
schade.<br />
niet ieder kind reageert<br />
hetzelfde, de elementen die<br />
veerkracht bepalen en bevorderen<br />
werden besproken.<br />
duidelijk is alleszins dat mishandeling<br />
zo snel mogelijk<br />
moet onderkend worden. dit<br />
om de schade te beperken<br />
en de kans op herstel groter<br />
te maken. het installeren van<br />
een protocol kindermishandeling<br />
binnen het ziekenhuis<br />
is een belangrijke aanzet<br />
daartoe.<br />
Verdrietig<br />
Boos<br />
boos: vader schreeuwt tegen hem:<br />
‘Als hij (= broer) wil timmeren,<br />
waarom timmert hij dan niet op<br />
u!!!!<br />
verdrietig: vader heeft gedreigd<br />
zijn konijn dood te schieten.<br />
Bang<br />
jongen van 10 jaar die thuis (vooral emotioneel) mishandeld wordt.<br />
Blij<br />
bang: ’s avonds in bed denkt hij<br />
aan wat er de volgende dag gaat<br />
komen.<br />
blij: wanneer hij met papa op de<br />
motor door europa zou rijden. de<br />
loyauteit is hier heel duidelijk.<br />
literatuur<br />
• Adriaenssens P, Smeyers L, Ivens C<br />
en Vanbeckevoort B. In vertrouwen<br />
genomen. Leuven, Lannoo. 1998.<br />
• Broos D. & Van Dun K.(Red). Hou me<br />
(niet) vast. Leuven, Garant. 1997.<br />
• De Groof K & De Gendt T (Red.). Kans<br />
op slagen .Leuven, Lannoo.2007.<br />
• Herman J.L. Trauma en herstel. Am-<br />
sterdam, Wereldbibliotheek. 1993.<br />
• Slachtofferhulp, Steunpunt Algemeen<br />
Welzijnswerk. Kinderen helpen na<br />
een schokkende gebeurtenis. Leuven,<br />
Lannoo. 2003.<br />
oktober 2009 l trigonum<br />
tri 13
symposium<br />
compilatie<br />
14 trigonum<br />
tri l oktober 2009<br />
Zaterdag 25 april 2009<br />
de spine-unit staat in voor de multidisciplinaire aanpak van ruglijden<br />
in al zijn facetten. het is een samenwerkingsinitiatief tussen de<br />
bestaande disciplines orthopedie, neurochirurgie, anesthesie en fysische<br />
geneeskunde.<br />
met de oprichting van de spine-unit wil het mariaziekenhuis een referentiecentrum<br />
worden voor de behandeling van rugproblemen in limburg.<br />
Facettair Syndroom<br />
Dr. Veerle Dirckx, anesthesiste - pijntherapeute<br />
acute lumbo-ischialgie op basis<br />
van discushernia<br />
Dr. Thomas Daenekindt, neurochirurg<br />
lumbale fusie: zin en onzin<br />
Dr. Diederik Peuskens, neurochirurg<br />
lumbale spinaal stenose<br />
Dr. Peter Vorlat, orthopedisch chirurg<br />
evoluties in de revalidatie van<br />
rugpijn<br />
Dr. Donald Bobbaers, revalidatiearts<br />
2.<br />
spine-unit: multidisciplinaire<br />
behandeling van rugproblemen
de ontwikkeling van een<br />
spine unit heeft geleid<br />
tot een uitbreiding, een<br />
verbetering en een betere<br />
toegankelijkheid van<br />
de bestaande behandelingsmogelijkheden.<br />
de spine unit werkt samen<br />
met alle artsen die<br />
patiënten met rugpro-<br />
blemen behandelen.<br />
rugpijn:<br />
frequent voorkomend<br />
probleem<br />
rugpijn vormt een frequent voorkomend probleem waarmee<br />
patiënten consulteren bij zowel de huisarts als bij verschillende<br />
specialismen binnen het ziekenhuis. tot 30% van de werkende<br />
bevolking wordt jaarlijks getroffen door deze aandoening met een<br />
life-time prevalentie van 70% tot 80%.<br />
Bij 90% is de ergste pijn voorbij is na 6 weken (met weliswaar hoog<br />
recidiefpercentage).<br />
patiënten die nadien nog niet beter zijn, vormen vaak een moeilijk<br />
behandelbare groep.<br />
daarom beschikt het mariaziekenhuis - als een van de eerste en<br />
enige in vlaanderen - over een samenwerking van alle artsen die<br />
zich op rugaandoeningen toeleggen. elke patiënt heeft hiermee<br />
toegang tot het volledige gamma van behandelingen dat voor zijn<br />
aandoening voorhanden is. hij wordt nu ook sneller en efficiënter<br />
geholpen. bovendien brengt de spine unit ook een uitbreiding en<br />
een verbetering van het bestaande therapeutische aanbod met zich<br />
mee.<br />
>><br />
oktober 2009 l trigonum<br />
tri 15
voor de meeste ziekten bestaat<br />
er na de eerstelijnsverzorging,<br />
één specialisme in de tweede lijn.<br />
een eczeem wordt naar een dermatoloog<br />
doorverwezen. iemand met<br />
een aandoening van de wervelkolom,<br />
kan echter verwezen worden<br />
naar fysische geneeskunde, naar<br />
het pijncentrum of naar een chirurg.<br />
deze specialisten hebben allen hun<br />
eigen inzichten, therapeutische benadering<br />
en arsenaal. wanneer<br />
de verwijzer en de patiënt bewust<br />
kiezen voor de specifieke benadering<br />
van één specialisme, is dit een<br />
ideale situatie.<br />
iemand met musculaire rugpijn,<br />
kan het meest gebaat zijn bij revalidatie.<br />
iemand met symptomatisch<br />
facetlijden, is vaak goed geholpen<br />
met facetinfiltraties. lokale instabiliteit<br />
van de wervelkolom is dikwijls<br />
enkel met chirurgie te verhelpen. al<br />
deze aandoening presenteren zich<br />
als rugpijn. het is bovendien eerder<br />
regel dan uitzondering dat ze<br />
in meer of mindere mate tegelijk bij<br />
één patiënt voorkomen. de beleving<br />
van de rugpijn en de impact ervan<br />
op het leven en functioneren van<br />
de patiënt, is bovendien nog sterk<br />
afhankelijk van persoonlijke en<br />
omgevingsfactoren. dit leidt soms<br />
tot complexe problemen. wanneer<br />
een arts geconfronteerd wordt met<br />
zo’n complex probleem, is het nuttiger<br />
dat hij overlegt met collega’s<br />
eerder dan zijn therapeutisch arsenaal<br />
uit te putten en de patiënt nadien<br />
door te verwijzen.<br />
onder andere om dit overleg<br />
te organiseren werd de spine<br />
unit opgericht. het is een formele<br />
en systematische samenwerking<br />
tussen fysische geneeskunde, het<br />
pijncentrum, neurochirurgie en orthopedie<br />
voor alle aspecten van<br />
diagnose en behandeling van<br />
wervelaandoeningen. hoewel in<br />
enkele vlaamse universitaire<br />
ziekenhuizen een aanzet tot een<br />
dergelijke samenwerking bestaat,<br />
bijv. door de integratie van de<br />
16 trigonum<br />
tri l oktober 2009<br />
diensten fysische geneeskunde en<br />
orthopedie, is geen van deze centra<br />
al zo ver dat een systematisch<br />
overleg tussen al deze diensten<br />
over dit onderwerp bestaat. met<br />
onze spine unit wordt een dergelijk<br />
overleg wel op systematische<br />
wijze georganiseerd; en dat op<br />
twee manieren. om de 14 dagen<br />
is er een formele patiëntenbespreking<br />
met in principe alle leden van<br />
de unit. er is ook het onmiddellijk<br />
overleg tussen twee artsen van<br />
verschillende disciplines tijdens<br />
hun consultatie. dit overleg wordt<br />
mogelijk gemaakt door de artsen<br />
van verschillende disciplines zoveel<br />
mogelijk gelijktijdig op dezelfde<br />
plaats te laten consulteren. dergelijke<br />
overlegmomenten laten toe onmiddellijk<br />
de meest efficiënte therapie<br />
voor de patiënt te kiezen, een<br />
behandelingstraject op te stellen of<br />
verschillende behandelingen tegelijk<br />
in te stellen. het laat ook toe onnodige<br />
consultaties te vermijden en<br />
veel sneller te verwijzen naar een<br />
collega die bovendien reeds op de<br />
hoogte is van alle aspecten van het<br />
probleem. Zo wordt ook ‘medical<br />
shopping’ vermeden.<br />
waar het laatste hiaat in<br />
diagnostische mogelijkheden<br />
met de komst van de magnetische<br />
resonantie (NMR) in ons<br />
ziekenhuis verdwenen is, krijgen<br />
alle patiënten nu ook toegang tot het<br />
volledige gamma aan mogelijke behandelingen.<br />
de oprichting van een<br />
spine unit heeft de uitbouw van het<br />
pijncentrum gestimuleerd. Zo kunnen<br />
patiënten met rugproblemen nu<br />
in ons eigen ziekenhuis terecht voor<br />
gespecialiseerde behandelingen<br />
zoals radiofrequente facetdenervaties<br />
en transforaminale injecties.<br />
een ander voorbeeld is het rugreconditioneringsprogrammawaarvoor<br />
ons ziekenhuis samenwerkt<br />
met het Ziekenhuis maas en kempen.<br />
door de samenwerking komt<br />
dit programma eenvoudiger binnen<br />
het bereik van patiënten die initieel<br />
niet naar fysische geneeskunde<br />
verwezen werden. dit is een belangrijk<br />
pluspunt omdat in bree de<br />
artsen bijgestaan worden door een<br />
team van paramedici; bestaande<br />
uit een ergotherapeut, kinesisten en<br />
een psycholoog. in dit programma<br />
worden de patiënten gedurende 12<br />
weken intensief getraind om niet alleen<br />
betere rompspieren, maar ook<br />
een betere algemene conditie te<br />
bekomen. de combinatie met een<br />
gedragsmatige aanpak maakt dat<br />
patiënten beter leren omgaan met<br />
hun probleem en zo beter leren<br />
functioneren.<br />
ook op chirurgisch vlak brengt de<br />
spine unit vooruitgang. de schaalvergroting<br />
die ontstaat door de samenwerking<br />
van drie rugchirurgen,<br />
maakt de aankoop van apparatuur<br />
mogelijk die anders niet binnen<br />
ons bereik zou liggen. Zo kunnen<br />
de chirurgen nu al beschikken over<br />
een topmodel operatiemicroscoop.<br />
de aankoop van een nieuw performant<br />
fluoroscopietoestel staat<br />
op stapel en de aankoop van een<br />
chirurgisch navigatietoestel en een<br />
driedimensioneel fluoroscopietoestel<br />
wordt onderzocht. de goede<br />
verstandhouding tussen de chirurgen<br />
stimuleert ook het verwerven<br />
van nieuwe en de uitwisseling<br />
van bestaande technische knowhow.<br />
op termijn kan dit leiden tot<br />
verdere subspecialisering.<br />
>>
de spine unit stimuleert ook<br />
een meer uniforme ‘evidence<br />
based’ benadering van de rugaandoeningen<br />
door de leden de spine<br />
unit. het continue overleg en de<br />
laagdrempelige toegang tot elkaars<br />
therapeutische arsenaal maakt dat<br />
vaste behandelingsschema’s zich<br />
stilaan ontwikkelen. een mooi voorbeeld<br />
hiervan is de aanpak van de<br />
lumbale discushernia. alle leden<br />
van de spine unit behandelen<br />
deze aandoening initieel conservatief<br />
met voorzichtige mobilisatie en<br />
activatie van de patiënt, aangevuld<br />
met peridurale infiltraties. enkel<br />
in geval van parese, of wanneer<br />
deze aanpak niet werkt, wordt een<br />
microdiscectomie voorgesteld.<br />
de spine unit werkt samen met alle<br />
artsen die patiënten met rugproblemen<br />
behandelen. Zowel huisartsen<br />
als de orthopedisch chirurgen van<br />
ons ziekenhuis sturen patiënten,<br />
specifiek voor voorstelling in de<br />
spine unit. ook wanneer een lid<br />
vindt dat een patiënt in aanmerking<br />
komt voor doorverwijzing naar een<br />
collega, komt hij bijna automatisch<br />
op de agenda van de spine unit.<br />
agenderen van een patiënt kan<br />
door verwijzing naar één van de<br />
leden:<br />
• dr. Donald Bobbaers<br />
(fysische geneeskunde)<br />
• dr. Thomas Daenekindt<br />
(neurochirurgie)<br />
• dr. Veerle Dirckx<br />
(pijncentrum)<br />
• dr. Diederik Peuskens<br />
(neurochirurgie)<br />
• dr. Peter Vorlat<br />
(orthopedische heelkunde)<br />
de voordelen<br />
van de spine unit<br />
het proces van patiënten die pas<br />
doorgeschoven worden als ze uitbehandeld<br />
zijn, wordt vermeden.<br />
vermeden wordt dat patiënten zich vastzetten<br />
in een enge visie over hun probleem<br />
en het voorkomt tegenspraak tussen de<br />
behandelaars.<br />
patiënten kunnen simultaan behandeld<br />
worden door verschillende disciplines.<br />
wachttijden worden sterk verkort. dat<br />
vermindert de kans op chroniciteit.<br />
het maakt de behandeling minder afhankelijk<br />
van het specialisme waar de patiënt als eerste<br />
terechtkomt.<br />
meer informatie maakt dat we met meer<br />
achtergrond kunnen beslissen om een<br />
behandeling wel of niet uit te voeren.<br />
snel informeel advies is mogelijk over<br />
welbepaalde onderwerpen waar een ander<br />
misschien meer bekend mee is (beeldvorming,<br />
verzekeringstechnische kwesties, medicatie,<br />
…)<br />
er is een combinatie van medische en<br />
paramedische behandelingen mogelijk.<br />
door de vele specialisten die meewerken,<br />
zijn zowat alle behandelingen mogelijk<br />
binnen het mariaziekenhuis.<br />
oktober 2009 l trigonum<br />
tri 17
dossier 1<br />
dr. veerle dirckx<br />
anesthesiste-pijntherapeute<br />
Fig. 1: facetgewricht<br />
18 trigonum<br />
tri l oktober 2009<br />
anatomie<br />
facettair syndroom<br />
het facetgewricht is het enige beenderige element van het axiale<br />
skelet waar de wervels elkaar raken. Ze worden bezenuwd<br />
door de mediale tak van de ramus dorsalis van de spinale zenuw.<br />
voor elk facetgewricht zijn er twee verschillende spinale niveaus<br />
verantwoordelijk voor de bezenuwing en dit speelt een belangrijke rol<br />
in de therapeutische benadering.<br />
pathofysiologie<br />
facet gemedieerde pijn is pijn op mechanische basis. elke structuur<br />
van het facetgewricht kan een oorzaak zijn van de pijn. trauma,<br />
degeneratie of repetitieve belasting kan een faciliterende factor zijn. het<br />
gewrichtje van het facet vult met vloeistof, zet uit en kan zo aanleiding<br />
geven tot pijn. ook kan de nabij gelegen spinale zenuw geïrriteerd<br />
worden en zo aanleiding geven tot ischialgie-achtige klachten.<br />
>>
indicatoren<br />
door de jaren heen is er fel<br />
gediscussieerd of er zoiets bestaat<br />
als het facettair syndroom. recent<br />
heeft een panel van experten een<br />
lijst van indicatoren vooropgesteld<br />
die de diagnose van facet<br />
gemedieerde pijn kunnen doen<br />
vermoeden. de lijst is opgesteld in<br />
dalende orde van belangrijkheid.<br />
• Pijnverlichting na medial branch<br />
bloks<br />
• Gelokaliseerde unilaterale lage<br />
rugpijn<br />
• Geen radiculaire symptomen<br />
• Pijntoename door unilaterale<br />
druk op het facetgewricht of op<br />
de proc.transversus<br />
• Pijn bij extensie, lateroflexie of<br />
rotatie naar de ipsilaterale zijde<br />
• Unilaterale spierhypertonie<br />
ter hoogte van de betrokken<br />
facetgewrichten<br />
• Gerefereerde pijn in het been<br />
beperkt tot boven de knie<br />
• Pijn in extensie<br />
• Bij palpatie: locale unilaterale<br />
beweging toont een beperking<br />
of toegenomen stijfheid aan de<br />
kant van de facetpijn<br />
• De voorgeschiedenis laat niet toe<br />
pijn als oorzaak te weerhouden<br />
• Pijn wordt verlicht door flexie<br />
de lijst is redelijk aspecifiek en vele<br />
lage ruglijders zullen zich in één<br />
van de indicatoren terugvinden.<br />
er is dus geen enkel teken<br />
pathognomonisch voor het stellen<br />
van de diagnose. dit zowel voor<br />
wat betreft de symptomen als voor<br />
het klinisch onderzoek.<br />
Zijn er bijkomende technische<br />
onderzoeken noodzakelijk?<br />
een rX van de wervelzuil zou<br />
een idee kunnen geven van de<br />
graad van degeneratie over het<br />
algemeen, maar heeft verder geen<br />
echte toegevoegde waarde. een<br />
ct toont het best de degeneratie,<br />
maar toch blijft een nmr<br />
superieur voor wat de anatomische<br />
detailweergave betreft. een botscan<br />
kan hyperactieve spots<br />
geven op het niveau van de<br />
facetaantasting. let wel, de graad<br />
van radiografische aantasting komt<br />
niet altijd overeenkomt met de<br />
ernst van de pijn. dit omdat vaak<br />
de meest aangetaste niveaus het<br />
minst mobiel zijn en dus het minst<br />
verantwoordelijk zijn voor de pijn.<br />
wel zijn bijkomende technische<br />
onderzoeken nuttig om eventuele<br />
red flags uit te sluiten. natuurlijk<br />
heeft de huisarts hierin ook een zeer<br />
belangrijke rol. meestal kent hij de<br />
patiënt en zijn voorgeschiedenis<br />
beter dan wie ook en zullen<br />
belangrijke veranderingen in de<br />
gezondheidstoestand van de patiënt<br />
het snelst door hem gedetecteerd of<br />
gesignaleerd kunnen worden.<br />
medial branch<br />
bloks<br />
de belangrijkste indicator die<br />
een facettair lijden kan doen<br />
vermoeden is een pijnverlichting<br />
na een medial branch blok. het<br />
is een toediening van een lokaal<br />
anestheticum (meestal Marcaïne<br />
0,5% 1cc per facetgewricht) ter<br />
hoogte van de mediale tak van de<br />
ramus dorsalis die verantwoordelijk<br />
is voor de bezenuwing van het<br />
aangetaste facetgewricht en dit<br />
op drie verschillende niveaus. na<br />
een 60-tal minuten wordt opnieuw<br />
de pijnscore geëvalueerd en indien<br />
de vas-score met meer dan 50%<br />
afneemt, dan wordt het proefblok<br />
als positief beschouwd. let wel dat<br />
er een vals positieve ratio is van<br />
11% en een vals negatieve ratio van<br />
15 à 40%. het eerste kan te wijten<br />
zijn aan aberrante bezenuwing,<br />
technisch falen of vasculaire uptake<br />
van het lokale anestheticum. de<br />
vals positieve resultaten kunnen te<br />
wijten zijn aan het placebo effect,<br />
gebruik van sedatie of excess van<br />
lokaal anethesticum.<br />
>><br />
Fig. 2: Medical branch block<br />
oktober 2009 l trigonum<br />
tri 19
therapeutische<br />
opties<br />
de behandeling van facet gemedieerde<br />
pijn kan conservatief<br />
zijn. deze omvat dan onder andere<br />
een cognitief gedragsmatige<br />
therapie, manuele therapie, revalidatiebehandeling,<br />
oefentherapie,<br />
psychiatrische evaluatie, farmacologische<br />
therapie, … dit allen met<br />
als doel reïntegratie en reactivatie<br />
van de patiënt in zijn thuis- en werksituatie.<br />
het interventionele behandelluik<br />
kan intra-articulair corticoïdinfiltraties<br />
omvatten of radiofrequente<br />
denervatie. dit met vooral pijnstilling<br />
voor ogen. geen van beide<br />
technieken is superieur. de medial<br />
branch bloks worden het meest uitgevoerd.<br />
voor de heelkundige behandelingstechnieken<br />
bestaat er geen enkele<br />
evidentie voor de efficiëntie ervan.<br />
het is enkel bij spinaal kanaalstenosering<br />
of bij toenemende instabiliteit,<br />
listhesis dat een ingrijpen<br />
verantwoord kan worden. meestal<br />
gaat het immers over een oudere<br />
patiëntenpopulatie met multilevellijden<br />
waarbij de spontane evolutie<br />
restabilisatie zal zijn omwille<br />
van de toenemende immobiliteit<br />
en daardoor vermindering van de<br />
pijn.<br />
welke behandelingsstategie er<br />
ook gevolgd wordt, een multidisciplinaire<br />
aanpak is steeds beter met<br />
het oog op blijvend resultaat. hierin<br />
heeft de huisarts een belangrijke<br />
rol, want hij zal de patiënt moeten<br />
blijven motiveren en begeleiden bij<br />
zijn revalidatie, met oog voor de<br />
behoeften van de patiënt.<br />
20 trigonum<br />
tri l oktober 2009<br />
radiofrequente<br />
denervatie van het<br />
facetgewricht<br />
na een positief proefblok kan<br />
de patiënt een radiofrequente<br />
ablatie van de medial branch ondergaan.<br />
tijdens deze procedure<br />
wordt er een hittelaesie ter hoogte<br />
van de mediale tak van de ramus<br />
dorsalis aangebracht en dit ook<br />
steeds weer op drie verschillende<br />
niveaus.<br />
deze procedure vindt plaats onder<br />
een lichte sedatie. de patiënt kan<br />
de eerste weken na de behandeling<br />
een neuritis of na-pijn ontwikkelen<br />
in het behandelde gebied. deze<br />
zal echter na enkele weken spontaan<br />
verdwijnen. de patiënt mag<br />
hiervoor een pijnstiller nemen (type<br />
NSAID’s). Het pijnstillend effect<br />
van de behandeling laat een 8-tal<br />
weken op zich wachten. na een<br />
eerste periode met toegenomen<br />
pijn, zal het analgetisch effect langzaam<br />
optreden. deze behandeling<br />
kan in principe herhaald worden,<br />
maar het analgetsich effect kan<br />
toch 6 tot 12 maanden aanhouden.<br />
microelectrode<br />
inserted<br />
radiofrequency<br />
applied<br />
Fig. 3: radiofrequente denervatie van het<br />
facetgewricht<br />
besluit<br />
w e kunnen dus stellen<br />
dat er geen gouden<br />
standaard bestaat om facet<br />
gemedieerde pijn te diagnostiseren<br />
of te behandelen.<br />
wel kan beroep gedaan<br />
worden op de vooropgestelde<br />
indicatoren, om de<br />
diagnose zo waarschijnlijk<br />
mogelijk te maken. als er<br />
een sterk vermoeden is dat<br />
de pijn facet gemedieerd is,<br />
kan de behandeling op multidisciplinaire<br />
wijze aangepakt<br />
worden, waar zowel de<br />
conservatieve technieken en<br />
de interventionele technieken<br />
hun plaats hebben afhankelijk<br />
van het beoogde doel.
lumbo-ischialgie bij discushernia<br />
what to do?<br />
lage rugpijn is een zeer frequent voorkomende klacht van de<br />
bevolking op alle leeftijden. in 85% van de gevallen kan zelfs<br />
geen specifieke diagnose gevonden worden. studies toonden<br />
aan dat 90% van deze klachten spontaan beteren na één maand.<br />
toch ligt lage rugpijn nog steeds voor 15% aan de basis van de<br />
totale werkonbekwaamheid.<br />
in dit artikel gaan we dieper in op de aanpak van acute lumbo-<br />
ischialgie veroorzaakt door een lumbale discushernia. hierin<br />
speelt de eerstelijns opvang door de huisartsen een cruciale<br />
rol. door de multidisciplinaire samenwerking in de spine unit<br />
van het mariaziekenhuis, kunnen patiënten bij wie deze eerste<br />
conservatieve aanpak lijkt te falen, snel gezien en geholpen<br />
worden.<br />
dossier 2<br />
dr. thomas daenekindt<br />
neurochirurg<br />
klinische presentatie<br />
Bij patiënten die zich presenteren<br />
met lumbo-ischialgie,<br />
pijn-uitstraling vanuit de rug naar<br />
het been, wordt telkens gekeken of<br />
er argumenten zijn voor een specifieke<br />
radiculopathie. Hierbij wordt<br />
nagegaan of pijnuitstraling, krachtsverlies,<br />
gevoelsverlies en reflexveranderingen<br />
toegewezen kunnen<br />
worden aan dysfunctie van één<br />
of meerdere lumbale zenuwen.<br />
Bij een paramediane discushernia<br />
op L3-L4 krijgen we compressie van<br />
L4, op L4-L5 compressie van L5 en<br />
op L5-S1 compressie van S1. Bij<br />
foraminale en laterale (extraforaminale)<br />
discushernia’s wordt meestal<br />
de uittredende zenuw van dat<br />
niveau geraakt, waardoor we een<br />
L3 compressie krijgen op L3-L4, L4<br />
compressie op L4-L5 en L5 compressie<br />
op L5-S1.<br />
Achtereenvolgens worden de radiculaire<br />
syndromen besproken volgens<br />
L4, L5 en S1.<br />
>><br />
oktober 2009 l trigonum<br />
tri 21
een l4-radiculopathie komt voor<br />
in 5% van de lumbale discushernia’s.<br />
de pijnuitstraling verloopt<br />
dan typisch via de posterolaterale<br />
zijde van het bovenbeen tot in het<br />
scheenbeen. krachtsuitval mogen<br />
we verwachten van de musculus<br />
quadriceps (knie extensie) en<br />
gevoelsverlies komt meestal goed<br />
overeen met de pijnverdeling,<br />
namelijk scheenbeen en ook vaak<br />
mediale malleolus. wat de reflexen<br />
betreft, zien we meestal een verzwakking<br />
van de kniepeesreflex.<br />
bij een l5-radiculopathie, die ongeveer<br />
40-45% uitmaakt van de<br />
presentatie van lumbale discushernia’s,<br />
verloopt de pijn meestal via<br />
posterolateraal bovenbeen naar<br />
de buitenzijde van het onderbeen<br />
tot aan de buitenenkel of soms<br />
voetwreef. krachtsuitval zien we<br />
meestal ter hoogte van de musculus<br />
extensor hallucis longus (grote teenheffer)<br />
en musculus tibialis anterior<br />
(voetdorsiflexie). Het gevoelsverlies<br />
komt mooi overeen met de pijnzones<br />
en bij een l5-radiculopathie<br />
zien we meestal geen reflexuitval.<br />
de s1-radiculopathie wordt in ongeveer<br />
45-50% van de gevallen<br />
van een lumbale discushernia gezien.<br />
hierbij straalt de pijn vooral<br />
uit via de posterieure zijde van<br />
boven – en onderbeen tot in de hiel<br />
en voetzool. krachtsuitval zien we<br />
ter hoogte van de musculus gastrocnemius<br />
(teengang) en ook ditmaal<br />
is het te verwachten gevoelsverlies<br />
mooi overeenkomstig met de<br />
pijnzones. typisch mogen we een<br />
verminderde of afwezige achillespeesreflex<br />
verwachten bij een<br />
s1-radiculopathie.<br />
om na te gaan of er een werkelijke<br />
prikkeling is van de zenuwwortel,<br />
zijn er enkele klinische testen die<br />
ons hierbij kunnen helpen zoals de<br />
proeven van lasègue en bragard,<br />
waarbij het been in rugligging<br />
gestrekt wordt opgeheven. ter differentiatie<br />
met heupproblemen is de<br />
22 trigonum<br />
tri l oktober 2009<br />
patrick-faber test hulpzaam, hierbij<br />
wordt de hiel van het ene been op<br />
de knie van het andere been geplaatst<br />
en wordt er door de onderzoeker<br />
een exorotatie uitgevoerd<br />
met de geplooide knie. dit zorgt<br />
voor meer stress op het heupgewricht<br />
zonder exacerbatie van de<br />
ischialgie.<br />
op klinische basis kan meestal<br />
al een vrij goede voorspelling<br />
gemaakt worden van het niveau<br />
van een discushernia, een radiologische<br />
staving is uiteraard altijd<br />
nodig bij rugpijn die niet spontaan<br />
betert of bij ischialgie.<br />
anatomie<br />
en normale<br />
radiologie<br />
de wervelkolom bestaat eigenlijk<br />
uit drie stevige pijlers. de<br />
sterkste pijler bestaat uit de opeenstapeling<br />
van wervellichamen<br />
met daartussen telkens een tussenwervelschijf,<br />
zijdelings en meer<br />
naar achter heb je de twee laterale<br />
pijlers die bestaan uit de opeenstapeling<br />
van de verschillende facetgewrichten.<br />
de tussenwervelschijf<br />
of discus bestaat uit een sterke fibrotische<br />
ring, annulus fibrosus, met<br />
daarin centraal een zwakkere kern,<br />
de nucleus pulposus. een discushernia<br />
is dan ook een herniatie van<br />
dit zachtere weefsel doorheen een<br />
scheur in de annulus naar buiten.<br />
het ligamentum longitudinale posterius<br />
is een pijngevoelig ligament<br />
dat posterieur van de wervelkolom<br />
loopt en de discus van het spinaalkanaal<br />
afscheidt. bij ontstaan van<br />
een discushernia krijgen we druk<br />
op dit ligament en dit veroorzaakt<br />
hevige pijn, met soms een acute<br />
lumbago tot gevolg. bij perforatie<br />
door de hernia van dit ligament of<br />
bij subligamentaire uitbreiding van<br />
de discushernia, krijgen we druk op<br />
de passerende zenuwwortels met<br />
radiculaire prikkeling en al dan niet<br />
radiculaire uitval tot gevolg.<br />
op ct beelden kunnen we vooral<br />
goed de beenderige structuren<br />
evalueren. dit is vooral handig bij<br />
de evaluatie van de degeneratie<br />
van de facetgewrichten en wervel-<br />
lichamen. de zenuwwortels en<br />
weke structuren kunnen het best<br />
gezien worden op nmr beelden<br />
(fig. 1 en 2). het ene onderzoek sluit<br />
het andere onderzoek niet uit.<br />
omwille van deze complementaire<br />
informatie, vaak worden ze dan<br />
ook beide gevraagd indien de<br />
eerste beeldvorming geen duide-<br />
lijke informatie biedt overeenkomstig<br />
met de kliniek.<br />
behandeling<br />
en meerwaarde<br />
spine-unit<br />
wanneer patiënten met rugpijn<br />
aankloppen bij de huisarts,<br />
is een grondige anamnese en<br />
klinisch onderzoek primordiaal.<br />
hierbij wordt specifiek gelet op de<br />
zogenaamde red flags, symptomen<br />
of tekens verdacht voor onderliggende<br />
ernstige pathologie zoals<br />
carcinoma’s en infecties. ook het<br />
klinisch onderzoek is van groot belang<br />
om krachtsverlies, gevoelsverlies<br />
en reflexuitval te documenteren.<br />
indien dit geruststellend is, wordt<br />
er best gestart met adequate pijnstilling,<br />
nsaid en eventueel een<br />
spierontspanner. hiermee zullen de<br />
meeste patiënten goed geholpen<br />
zijn. indien de pijnklachten echter<br />
hiermee niet goed onder controle<br />
kunnen gebracht worden of bij<br />
bestaan van een duidelijke radiculopathie,<br />
wordt best beeldvorming<br />
gevraagd en kan het advies van<br />
de spine-unit ingewonnen worden.<br />
hierbij wordt de patiënt gezien<br />
door de neurochirurg, orthopedist,<br />
fysisch geneesheer of pijnspecialist<br />
en nadien multidisciplinair besproken.<br />
afhankelijk van de duur en<br />
>>
de ernst van de symptomen, krijgt<br />
de patiënt een epidurale infiltratie,<br />
intensief revalidatieprogramma, ingreep<br />
of een combinatie van deze<br />
mogelijkheden. deze beslissing<br />
wordt uiteraard met de patiënt en<br />
verwijzende huisarts besproken.<br />
cauda equina syndroom, een<br />
acuut ontstane en progressieve<br />
parese en oncontroleerbare pijn<br />
zijn indicaties voor een snelle<br />
microchirurgische decompressie<br />
met resectie van de discushernia.<br />
Fig. 1a: normale CT Fig. 2a: sagittale beeld<br />
Fig. 1b: NMR lumbale wervelkolom Fig. 2b: axiale beeld<br />
Fig. 1a & 1b: Het CT beeld (1a) toont<br />
duidelijker de verkalkte structuren,<br />
durazak en beide zenuwwortels zijn<br />
hier mooi te onderscheiden. Het<br />
NMR beeld (1b) toont duidelijker de<br />
weke delen zoals de paravertebrale<br />
spieren, durazak met zenuwwortels<br />
en de uittredende zenuwwortels bilateraal.<br />
Fig. 2a & 2b: NMR beelden van een<br />
grote geperforeerde discushernia<br />
op L5-S1 rechts met compressie van<br />
zenuwwortel S1 rechts. Op het sagittale<br />
beeld (2a) is op L5-S1 een subligamentaire<br />
bulging zichtbaar met<br />
daarbovenop een geperforeerd stuk<br />
discushernia. Het axiale beeld (2b)<br />
toont de posterieure verplaatsing van<br />
de zenuwwortel S1 door de forse discushernia<br />
rechts.<br />
besluit<br />
lumbo-ischialgie op basis<br />
van een lumbale discushernia<br />
is slechts een klein<br />
deel van het brede spectrum<br />
van lage rugpijn bij<br />
onze patiënten. mits een<br />
gestroomlijnde opvang kunnen<br />
de meeste patiënten snel<br />
en goed geholpen worden,<br />
zodat de werkongeschiktheid,<br />
fysische en psychische<br />
belasting voor de patiënten<br />
beperkt blijven.<br />
oktober 2009 l trigonum<br />
tri 23
dossier 3<br />
dr. diederik peuskens<br />
neurochirurg<br />
plaats van chirurgische ingrepen<br />
voor degeneratief lijden van de lumbale wervelkolom<br />
Fig. 1: aspect van een lumbale discus op NMR<br />
ig.1:Aspect van een lumbale discus op MRI<br />
a: nucleus pulposus, b: annulus fibrosus,<br />
c: werveleindplaat (kraakbeen en bot)<br />
1: Nucleus pulposus, 2: annulus fibrosus, 3:<br />
Werveleindplaat (kraakbeen en bot)<br />
24 trigonum<br />
tri l oktober 2009<br />
a<br />
b<br />
c<br />
1<br />
2<br />
3<br />
chronische lagerugpijn van degeneratieve origine is één van<br />
de belangrijkste oorzaken van arbeidsongeschiktheid in de<br />
westerse wereld. de kost van medische behandelingen in het<br />
algemeen en chirurgische technieken in het bijzonder, is de laatste<br />
20 jaar exponentieel gestegen. nochtans bestaat er geen bewezen<br />
vermindering van invaliditeit na heelkundige ingrepen ondanks de<br />
enorme financiële investering vanwege de gezondheidszorg, zodat<br />
zich terecht de vraag stelt welke plaats kan worden gegeven aan<br />
operatieve behandelingen voor lagerugpijn.<br />
er bestaat algemene consensus in de wereldliteratuur om de<br />
behandeling van aanslepende rugpijn volgens een multidisciplinair<br />
model te benaderen, omdat invaliditeit bij patiënten de resultante is<br />
van verschillende factoren waarvan slechts een deel chirurgisch te<br />
benaderen zijn.<br />
pathogenese degeneratief lijden<br />
lumbale wervelkolom<br />
het wordt aangenomen dat het ontstaan van degeneratieve<br />
afwijkingen in de wervelkolom ontstaat met vroegtijdige<br />
degeneratie van de tussenwervelschijf of discus.<br />
>>
de normale tussenwervelschijf (fig. 1)<br />
fungeert als een schokdemper tussen<br />
wervellichamen en is opgebouwd<br />
uit een stevige circulaire<br />
buitenrand van concentrische bindweefselbanden<br />
(annulus fibrosus).<br />
binnenin bevindt zich de nucleus<br />
pulposus die bestaat uit een gelatineuze<br />
massa van osmotisch actieve<br />
glycoproteïnen. in onbelaste<br />
toestand rehydrateert de nucleus<br />
pulposus zich met verhoogde druk<br />
op de annulus fibrosus, vergelijkbaar<br />
met de werking van een<br />
autoband. vrij snel na het bereiken<br />
van de volwassen leeftijd, ontstaan<br />
echter progressieve degeneratieve<br />
afwijkingen, sneller dan in om het<br />
even welk gewricht van het menselijk<br />
lichaam. er treedt onomkeerbaar<br />
verlies van glycoproteinen<br />
op met daardoor onvoldoende<br />
schokabsorptie en ongelijkmatige<br />
drukverdeling op de annulus fibrosus<br />
en werveleindplaten. ook in de<br />
annulus fibrosus treedt er beschadiging<br />
op met fissuratie. in de meeste<br />
gevallen gaat deze beginnende slijtage<br />
niet gepaard met symptomen,<br />
soms echter ondervinden patiënten<br />
acute hevige rugpijn, zogenaamde<br />
acute lumbago, vermoedelijk na<br />
optreden van een scheur in de annulus<br />
fibrosus. indien de nucleus<br />
pulposus doorheen zulk een scheur<br />
naar buiten wordt geduwd, ontstaat<br />
een uitpuiling die discushernia<br />
wordt genoemd. in dit laatste geval<br />
kan druk op de zenuwen optreden<br />
met uitstralende pijn in het been<br />
(ischias). In sommige gevallen is er<br />
dermate druk op de zenuw zodat<br />
een operatieve resectie van de hernia<br />
wordt uitgevoerd (discectomie).<br />
met of zonder ingreep wordt in de<br />
meeste gevallen vrij vlot herstel gezien;<br />
bij de meeste patiënten in de<br />
loop van enkele weken met nadien<br />
normaal functioneren.<br />
over verloop van vele jaren treedt<br />
verdere evolutie op met verlies van<br />
de hoogte van de tussenwervel-<br />
Fig.2: Verschillende (vlnr) acutestadia discushernia, van degeneratie chronische aantasting (vlnr)acute met inzakking discushernia, discus en<br />
chronische h i h osteofytaire aantasting t ti degeneratie, met t iinzakking uitgebreide kki di discus arthrose en over osteofytaire tverschillende f t i ddegeneratie, segmententi<br />
uitgebreide arthrose over verschillende segmenten<br />
schijven, beschadiging van het<br />
kraakbeen dat de wervels zelf<br />
aflijnt en ontsteking in het wervelbot<br />
zelf (fig. 2).<br />
ook de kleine facetgewrichten<br />
krijgen door inzakken van de discusruimte<br />
meer druk te verwerken.<br />
het proces van arthrose van deze<br />
kleine gewrichten is vergelijkbaar<br />
met dat van andere kleinere gewrichten<br />
met optreden van verdikking,<br />
verstijving en pijn. de meerderheid<br />
van de volwassenen van<br />
middelbare leeftijd voelen met de<br />
jaren toenemende verstijving van<br />
Fig. 2: Verschillende stadia van degeneratie<br />
de wervelkolom en pijn bij overbelasting<br />
optreden. het verlies in<br />
lichaamshoogte is vooral toe te<br />
schrijven aan discushoogteverlies<br />
en toegenomen kromming van de<br />
wervelkolom. tenslotte zal verzwakking<br />
van de rug- en buikspieren een<br />
zeer belangrijke rol spelen en zijn<br />
ook de sociale omstandigheden<br />
waarin mensen functioneren bepalend<br />
hoeveel pijn en beperking<br />
ze voelen. Zoals voorgesteld in<br />
figuur 3, is het logisch dat de oorzaak<br />
van chronische lagerugpijn in<br />
de meeste gevallen multifactorieel<br />
is.<br />
RADICULOPATHIE<br />
FACETARTHROSE DISCOGENE PIJN<br />
CLRP<br />
MUSCULOLIGAMENTAIR PSYCHOSOCIALE FACTOREN<br />
POSTURALE INBALANS<br />
Fig. 3: verschillende factoren die meespelen in het ontstaan<br />
van chronsiche lagerugpijn (CLRP)<br />
Fi Fig.3:Verschillende 3 V hill d ffactoren t di die meespelen l iin hhet t ontstaan t t van llagerugpijn ij<br />
>><br />
Fig. 2: Medical branch block<br />
oktober 2009 l trigonum<br />
tri 25
chirurgische<br />
mogelijkheden in<br />
de behandeling<br />
van lagerugpijn<br />
er bestaat een zeer brede waaier<br />
van ingrepen die beogen<br />
klachten van de lumbale wervelkolom<br />
te verbeteren. het is belangrijk<br />
een verschil te maken tussen operaties<br />
die welomlijnde problemen<br />
aanpakken en ingrepen die interfereren<br />
met het multifactorieel slijtageproces.<br />
tot de eerste categorie horen de<br />
operaties voor ischias of claudicatio<br />
op basis van zenuwcompressie,<br />
alsook voor instabiliteit door<br />
fractuur of spondylolyse. bij deze<br />
specifieke oorzaken van pijn wordt<br />
breed aanvaard dat operatieve behandelingswijzen<br />
bij aanslepende<br />
pijn een duidelijke meerwaarde<br />
hebben, vergeleken met niet-operatieve<br />
behandelingen.<br />
de tweede groep van ingrepen gebeurt<br />
voor wat voorheen als ‘aspecifieke’<br />
rugpijn werd bestempeld.<br />
er wordt hier aangenomen dat pijn<br />
ontstaat bij normale belasting van<br />
de wervelkolom, vooral ter hoogte<br />
van de tussenwervelschijf en/of de<br />
facetgewrichten. in essentie kan<br />
er geopteerd worden voor operaties<br />
die de beweeglijkheid volledig<br />
opheffen dan wel technieken waarbij<br />
beweeglijkheid bewaard/hersteld<br />
wordt.<br />
initieel werden enkel stabilisaties<br />
uitgevoerd die de wervels aan<br />
elkaar fixeerden (fusie-ingrepen).<br />
omdat de precieze effecten hiervan<br />
erg betwist bleken, bestond<br />
er decennia lang weinig enthousiasme<br />
voor het veralgemeend<br />
uitvoeren van deze ingrepen. pas<br />
nadat gerandomiseerde studies enkele<br />
jaren terug een duidelijk effect<br />
op pijn konden aantonen, minstens<br />
even efficiënt als een doorgedreven<br />
revalidatie, kon de lumbale fusie<br />
26 trigonum<br />
tri l oktober 2009<br />
Fig. 4: Verschillende soorten van stabiliserende ingrepen<br />
Fig.4: Verschillende (v.l.n.r.): fusie, soorten discusprothese, van stabiliserende dynamische ingrepen stabilisatie<br />
(vlnr): fusie,<br />
discusprothese discusprothese, dynamische stabilisatie<br />
ook wetenschappelijk een plaats<br />
verwerven in de behandeling van<br />
chronische aspecifieke lagerugpijn.<br />
gelijklopend met de behandeling<br />
van andere gewrichten, waar<br />
een aanzienlijke verbetering werd<br />
gezien na invoeren van gewrichtssparende<br />
en prothesechirurgie,<br />
gaat de laatste jaren veel aandacht<br />
uit naar technieken die de<br />
tussenwervelschijf/facetgewrichten<br />
vervangen of ondersteunen.<br />
discusprothesen vervangen de<br />
tussenwervelschijf na uitgebreide<br />
resectie van de discus en ondersteunende<br />
ligamenten. andere<br />
technieken als nucleusprothesen<br />
(vervanging van enkel de nucleus<br />
pulposus) en ‘dynamische fusiesystemen’<br />
die alleen van extern<br />
ondersteuning verlenen, werden eveneens<br />
gecommercialiseerd (fig. 4).<br />
heden ten dage wordt in vele<br />
ziekenhuizen het hele gamma van<br />
ingrepen aangeboden, daar de<br />
technische aspecten hiervan niet<br />
onoverkomelijk complex zijn. de<br />
wetenschappelijke onderbouw van<br />
al deze nieuwe technieken wordt<br />
echter belemmerd door verschillende<br />
factoren.<br />
gezien aanslepende rugpijn een<br />
multifactorieel bepaalde aandoening<br />
is, kan natuurlijk om het even<br />
welke chirurgische ingreep maar<br />
een gedeeltelijk effect hebben op<br />
de problematiek.<br />
een ander voornaam obstakel is<br />
het bepalen van de meerwaarde<br />
van chirurgisch ingrepen in vergelijking<br />
met minder invasieve behandelingen.<br />
alle nieuwere technieken<br />
werden vergeleken met de effecten<br />
van fusie, zonder de meerwaarde<br />
ervan te (willen) bewijzen vooral<br />
omwille van de grote patiëntaantallen<br />
die dit zou vereisen (onbetaalbare<br />
studie). Bovendien worden de<br />
meeste gerandomiseerde onderzoeken<br />
opgezet in het kader van<br />
erkenning voor de amerikaanse<br />
fda, die enkel een gelijkwaardigheid<br />
van technieken vereist.<br />
Zo ontstaan er geregeld nieuwe<br />
veelbelovende technieken die na<br />
enige tijd weer vervangen werden<br />
door andere, zonder dat ooit de<br />
meerwaarde van deze verandering<br />
in medische opinie kan bewezen<br />
worden.<br />
tenslotte zijn de patiënten met invaliderende<br />
rugpijn gemiddeld vele<br />
tientallen jaren jonger en ook veel<br />
actiever dan bijvoorbeeld bij knie-<br />
of heupprothesen. het ligt in de lijn<br />
der verwachtingen dat slijtage van<br />
het implantaat zelf en de interactie<br />
met het degeneratief proces op<br />
lange termijn problemen zal stellen.<br />
in de medische wereld bestaat<br />
er dus veel discussie of technische<br />
nieuwigheden wel de verbetering<br />
brengen die er theoretisch van<br />
verwacht wordt, temeer daar veel<br />
studies betreffende nieuwe implantaten<br />
onvoldoende gecontroleerd<br />
zijn en op korte termijn afgesloten.<br />
>>
plaats van operatieve<br />
behandeling<br />
voor aspecifieke<br />
lagerugpijn<br />
het type behandeling voor<br />
patiënten met aspecifieke rugpijn<br />
hangt in het algemeen af van<br />
de duur van de klachten en de<br />
graad van slijtage die de wervelkolom<br />
vertoont.<br />
het is alom aanvaard bij acute<br />
problemen (minder dan zes weken)<br />
de nadruk te leggen op de voorbijgaande<br />
aard van de meeste<br />
pijnsyndromen en werkongeschiktheid<br />
zoveel als mogelijk te vermijden.<br />
de overgrote meerderheid<br />
van de patiënten zal immers herstellen<br />
zonder operatieve ingreep.<br />
aanslepende arbeidsongeschiktheid<br />
blijkt daarenboven een belangrijke<br />
negatieve predictor van<br />
succes bij om het even welke therapievorm.<br />
Bij dreigende chronificatie (tussen<br />
3 en 6 maanden) moet actief werk<br />
gemaakt wordt van specifieke musculaire<br />
revalidatie en socioprofessionele<br />
re-integratie, ondanks de<br />
beperkingen die patiënten vaak<br />
nog voelen.<br />
slechts bij falen hiervan kan gedacht<br />
worden in de richting van<br />
een operatieve ingreep, echter na<br />
overleg met patiënt over de realistisch<br />
te verwachten resultaten.<br />
voor patiënten is rugpijn desalniettemin<br />
een groot obstakel in<br />
het dagelijks leven met dat hun<br />
de kans op normaal functioneren<br />
ontneemt met dreigend verlies van<br />
werk en belangrijke sociale repercussies.<br />
omdat ook andere therapieën<br />
(fysiotherapie, medicatie)<br />
geen genezing brengen, is er de<br />
wens naar een ‘definitieve’ oplossing.<br />
patiënten zijn doorgaans de<br />
mening toegedaan dat chirurgie<br />
bijna steeds goede en blijvende<br />
resultaten oplevert (‘genezing’) en<br />
een mooie kans biedt op werkhervatting.<br />
wanneer men echter de<br />
aard van lumbale degeneratie en<br />
de beperkingen van de operatieve<br />
ingrepen in acht neemt, kan begrepen<br />
worden dat slechts de helft<br />
van de geopereerde patiënten min<br />
of meer normaal kunnen functioneren.<br />
patiënten moeten dus goed<br />
begrijpen dat de vergelijking, tussen<br />
het behandelen van heup- of<br />
knieproblemen en de operaties<br />
voor rugpijn, niet opgaat. voor de<br />
vervanging van bijvoorbeeld een<br />
heupgewricht, dat mechanisch eerder<br />
eenvoudig is, bestaat er reeds<br />
Heelkunde<br />
Cognitieve Gedragstherapie-<br />
Coping: Kinesiofobie-<br />
Stressoren<br />
vele tientallen jaren ervaring met<br />
resultaten van implantaten. de lumbale<br />
wervelkolom is qua functie en<br />
structuur echter veel meer complex,<br />
de bestaande implantaten bootsen<br />
slechts een deel hiervan na en<br />
omdat erg veel kracht ontwikkeld<br />
wordt in de lendenwervelkolom<br />
staan ze ook meer bloot aan slijtage-effecten.<br />
het verschil in visie tussen wat<br />
patiënten verwachten en wat medisch<br />
de meest aangewezen therapie<br />
is, wordt geïllustreerd in figuren<br />
5 en 6.<br />
• Pijnbestrijding:<br />
• Interventioneel<br />
• Medicamenteus<br />
Kinesitherapeutisch-<br />
Functionaliteit:<br />
Reactivatie-Revalidatie<br />
Fig. Fig.5: 5: g plaats Plaats van verschillende verschillende behandelingen behandelingen g voor rugpijn voor gp j rugpijn volgens g volgens ppatient:<br />
de patiënt:<br />
operatieve behandeling<br />
operatieve<br />
lijkt<br />
behandeling<br />
vaak de enige<br />
lijkt<br />
oplossing<br />
vaak de enige oplossing.<br />
Heelkundig<br />
Interventioneel<br />
Medicamenteus<br />
Cognitieve Gedragstherapie-Coping:<br />
Kinesiofobie Kinesiofobie-Stressoren<br />
Stressoren<br />
Kinesitherapeutisch-Functionaliteit:<br />
Reactivatie-Revalidatie<br />
Evidence<br />
Fig.6: Wetenschappelijke evidentie relativeert erg de idee die bij patiënten<br />
Fig. lleeft 6: ft wetenschappelijke over dde werkzaamheid k h evidentie id van operatieve relativeert ti iingrepen, erg het di die idee een dat rol l bij kkrijgen ij patiënten iin<br />
leeft<br />
over de een werkzaamheid multidisciplinair van behandelingsmodel<br />
operatieve ingrepen, die een rol krijgen<br />
in een multidisciplinair behandelingsmodel.<br />
>><br />
oktober 2009 l trigonum<br />
tri 27
de meest aangewezen techniek<br />
bij ingreep hangt vooral af van<br />
de graad van slijtage en de nog<br />
aanwezige mobiliteit. bij vergevorderde<br />
slijtage, wordt meestal<br />
een operatie uitgevoerd die het<br />
pijnlijke segment volledig fixeert.<br />
deze ingrepen kunnen op verscheidene<br />
manieren worden uitgevoerd,<br />
zowel via anterieur (anterieure<br />
lumbale intercorporiële fusie<br />
(ALIF)), lateraal als via posterieur<br />
(posterieur of transforaminale intercorporiële<br />
fusie (PLIF of TLIF)), waarbij<br />
gekozen wordt voor de meeste<br />
KeyPoINTS<br />
28 trigonum<br />
tri l oktober 2009<br />
stabiliteit op de minst invasieve<br />
werkwijze.<br />
wanneer er nog veel beweeglijkheid<br />
resteert, komen patiënten in<br />
aanmerking voor een ‘dynamische<br />
stabilisatie’.<br />
omdat elke actueel bestaande techniek<br />
de werking van de wervelkolom<br />
onherroepelijk verandert, zullen<br />
ingrepen op drie niveaus of meer in<br />
het algemeen worden ontmoedigd:<br />
onvoorspelbare resultaten met zelfs<br />
verslechtering van de toestand kan<br />
optreden.<br />
bij veel patiënten leeft het idee dat chirurgie de beste<br />
oplossing is voor aanslepende lagerugpijn. nochtans leert de<br />
wetenschappelijke literatuur dat alleen bij uitgesproken problemen<br />
operaties kunnen worden overwogen, dat chirurgie zelden het<br />
probleem blijvend oplost en dat de lange termijneffecten van<br />
ingrepen niet altijd veel verschillen van het natuurlijk verloop.<br />
aspecifieke chronische lagerugpijn is geen aandoening die actueel<br />
of in de nabije toekomst ‘genezen’ kan worden en patiënten<br />
moeten hiervan voldoende op de hoogte gebracht worden.<br />
het type ingreep dat gekozen wordt voor een specifieke patiënt<br />
hangt af van graad van slijtage van de wervelkolom en een<br />
aantal factoren die patiëntgebonden zijn en kan bestaan uit<br />
een fusie-ingreep, dan wel een of andere vorm van dynamische<br />
ondersteuning.<br />
besluit<br />
chronische lagerugpijn<br />
is een belangrijke oorzaak<br />
van pijn en beperkingen<br />
in onze huidige maatschappij.<br />
de recente evolutie<br />
in heelkundige technieken,<br />
maakt dat een aantal patiënten<br />
met zogenaamde aspecifieke<br />
pijn kunnen worden<br />
behandeld. omdat de oorzaak<br />
van pijnklachten en<br />
beperkingen in essentie multifactorieel<br />
is, wordt chirurgie<br />
best als een deel van een<br />
globale en multidisciplinaire<br />
aanpak gezien, waarbij op<br />
elk ogenblik de nadruk moet<br />
worden gelegd op verhogen<br />
van zelfredzaamheid en<br />
aanvaarden van residuele<br />
klachten.
lumbale kanaalstenose: een update<br />
steeds vaker worden we<br />
geconfronteerd met de<br />
vraag naar een adequate<br />
aanpak van lumbale<br />
kanaalstenose. hoewel de<br />
behandelingsmogelijkheden<br />
weinig veranderd zijn de<br />
laatste jaren, is er wel steeds<br />
meer informatie beschikbaar<br />
over de waarde van de<br />
verschillende behandelingen.<br />
pathogenese<br />
Wanneer we spreken over<br />
lumbale kanaalstenose, gaat<br />
het over een vernauwing van het<br />
centrale lumbale neurale kanaal<br />
over één of meer segmenten vaak<br />
gecombineerd met vernauwing<br />
van de laterale recessus. Dit heeft<br />
neurogene claudicatio tot gevolg.<br />
Focale stenose van de laterale<br />
recessus of van het neuroforamen<br />
resulteert in een monoradiculair<br />
lijden. Een congenitale stenose is<br />
het gevolg van een verminderde<br />
diameter van het beenderige kanaal,<br />
vooral door korte pedikels. Dit ziet<br />
men vrij vaak bij dwergen. Ook ten<br />
gevolge van de ziekte van Paget en<br />
door trauma kan het beenderige<br />
kanaal vernauwen. Dit artikel gaat<br />
echter over degeneratieve stenose.<br />
Hierbij is het beenderige kanaal op<br />
zich groot genoeg, maar verkleint<br />
dossier 4<br />
dr. peter vorlat<br />
orthopedisch chirurg<br />
de diameter door degeneratieve<br />
processen. Klassiek wordt gesteld<br />
dat die degeneratie start in de discus.<br />
Door veroudering ontstaat eerst een<br />
dehydratatie en een hoogteverlies<br />
van de discus. Deze gaat hierdoor<br />
niet alleen uitpuilen (bulging), maar<br />
ook de oorzaak zijn van een microinstabiliteit.<br />
Door deze instabiliteit<br />
en door het hoogteverlies vooraan,<br />
gaan de facetgewrichten posterieur<br />
overbelast geraken. Hierdoor ontstaat<br />
facethypertrofie en facetdegeneratie<br />
met ook osteophytvorming. Hierdoor<br />
verkleint het kanaal verder. De lokale<br />
instabiliteit en het hoogteverlies<br />
brengen bovendien een ontspannen<br />
en een soms vrij spectaculaire<br />
hypertrofie van het ligamentum<br />
flavum mee, waardoor het kanaal<br />
opnieuw nauwer wordt. Indien de<br />
lokale instabiliteit belangrijk is,<br />
kan bovendien een degeneratieve<br />
anterolisthesis ontstaan, waardoor<br />
de passage voor de durazak<br />
opnieuw afneemt. Al deze factoren<br />
zijn verantwoordelijk voor een<br />
>><br />
oktober 2009 l trigonum<br />
tri 29
mechanische druk op de inhoud van<br />
het neurale kanaal. Of de schade<br />
aan de neurologische structuren<br />
en de symptomen zuiver hierdoor<br />
veroorzaakt worden of dat ook de<br />
verstoring van de lokale circulatie<br />
die deze druk met zich meebrengt,<br />
een rol speelt, is een academische<br />
discussie.<br />
symptomen<br />
Klachten ontstaan het vaakst in<br />
de vijfde tot en met de achtste<br />
decade van het leven. Deze klachten<br />
kunnen gaan van een vaag ongemak<br />
in de rug of de benen tot echte<br />
pijn, paresthesieën en krampen.<br />
65% van de mensen met een stenose<br />
klaagt over z’n rug, 85% over de<br />
benen. Typisch is dat deze klachten<br />
erger worden tijdens het stappen en<br />
weer verbeteren in rust. Een neurogene<br />
claudicatio onderscheidt zich<br />
van een vasculaire door het feit<br />
dat het niet zozeer het stoppen van<br />
het stappen is, maar wel lumbale<br />
flexie (waardoor het kanaal een<br />
klein beetje vergroot) die de klachten<br />
doet verbeteren. Het is daarom dat<br />
iemand met een arteriële claudicatio<br />
gewoon blijft staan om te recupereren<br />
terwijl iemand met een neurogene<br />
gewoonlijk gaat zitten. Gebogen<br />
lopen, gebukt blijven staan of<br />
tegen een muur of bank leunen doen<br />
de neurogene klachten echter ook<br />
verminderen. Een typisch verhaal is<br />
dat stappen erg moeilijk is terwijl<br />
fietsen, lopen met een winkelkarretje<br />
of de trap oplopen (allen met<br />
lumbale flexie) veel beter gaan. Bij<br />
ernstige stenose (bij ongeveer 10%<br />
van de patiënten) zijn er ook urinaire<br />
incontinentie, urineweginfectie<br />
of urineretentie.<br />
klinisch onderZoek<br />
Het klinisch onderzoek is weinig<br />
spectaculair. Er zijn de tekenen<br />
30 trigonum<br />
tri l oktober 2009<br />
geassocieerd met facetlijden, namelijk<br />
verminderde amplitude en soms<br />
ook pijn bij extensie en rotatie van<br />
de lumbale wervelzuil. Het neurologisch<br />
onderzoek toont verminderde<br />
tot afwezige reflexen in de benen.<br />
Soms zijn er gevoelsstoornissen in<br />
de benen. Zelden is er een krachtverlies.<br />
Het teken van Lasègue is zelden<br />
positief. Omdat de belangrijkste differentiaaldiagnose<br />
arterieel lijden<br />
is, moeten steeds de pulsaties in de<br />
benen nagekeken worden.<br />
technische<br />
onderZoeken<br />
Om de diagnose te bevestigen,<br />
volstaat meestal een CT zonder<br />
contrast. Omdat stenose boven L3<br />
niet zó zeldzaam is, wordt best de<br />
hele lumbale wervelzuil gescand.<br />
Voor het gedetailleerd beoordelen<br />
van de laterale recessus is een NMR<br />
nuttiger. Een bijkomend voordeel van<br />
dit onderzoek is dat myelografiebeelden<br />
bekomen kunnen worden<br />
zonder dat contrast gebruikt wordt.<br />
Een klassieke myelografie zelfs met<br />
CT, is dan ook niet meer van deze<br />
tijd. Voor deze onderzoeken valt op<br />
te merken dat er geen grenswaarden<br />
voor de oppervlakte of de diameter<br />
van het kanaal bestaat vanaf<br />
dewelke men kan spreken over een<br />
absolute of zekere lumbale kanaalstenose.<br />
Sommige mensen verdragen<br />
een ernstige constrictie van het<br />
kanaal terwijl andere bij veel minder<br />
stenose al symptomen krijgen. Onze<br />
indruk is bovendien dat dit fenomeen<br />
leeftijdsgebonden is: oudere<br />
patiënten klagen pas bij veel ergere<br />
vernauwingen dan jongere.<br />
Een EMG is vooral nuttig voor de<br />
differentiaaldiagnose van andere<br />
oorzaken van polyradiculair lijden,<br />
zoals polyneuropathie - een vrij<br />
frequente aandoening bij oudere<br />
mensen. EMG is positief bij tot 80%<br />
van de patiënten met een lumbale<br />
stenose.<br />
Vermits pijn een frequente klacht is,<br />
worden vaak pijnstillers gegeven.<br />
Niet-steroidale anti-inflammatoire<br />
middelen zijn niet beter op dit vlak<br />
dan andere pijnstillers. Zeker bij<br />
een oudere populatie zijn de nevenwerkingen<br />
wel verschillend!<br />
conservatieve<br />
behandeling<br />
Aan de evolutie van de aandoening<br />
verandert medicatie niets.<br />
Patiënten die enkel met analgetica<br />
behandeld worden zijn na vier jaar<br />
in 70% van de gevallen onveranderd,<br />
15% is wat beter, 15% is<br />
slechter. Bij EMG onderzoek blijkt<br />
38% er slechter aan toe na vier jaar.<br />
Trage progressie lijkt dus de regel1 .<br />
Daarom lijkt pijnstilling alleen nuttig<br />
bij pijnopstoten.<br />
Kinesitherapie wordt vaak voorgeschreven<br />
bij lumbale problemen.<br />
Over het nut ervan bij lumbale<br />
kanaalstenose bestaan echter geen<br />
aanwijzingen in de literatuur. Als er<br />
al melding van gemaakt wordt, vermeldt<br />
men dat ze posturaal, therapeutisch<br />
of versterkend is. Of dit<br />
beter is dan niets doen is geenszins<br />
aangetoond. Kinesitherapie dient<br />
dan ook zelden voorgeschreven te<br />
worden voor dit probleem.<br />
Dit kan niet gezegd worden over<br />
lumbale peridurales. Hoewel klassiek<br />
wordt aangenomen dat voor de efficiëntie<br />
ervan geen bewijzen bestaan,<br />
heeft menig clinicus de sterke<br />
overtuiging dat ze bij veel patiënten<br />
de klachten voor lange tijd kunnen<br />
doen verdwijnen of verminderen.<br />
Deze overtuiging werd recent ook<br />
onderbouwd door een literatuuroverzicht<br />
waarin gesteld werd voor lumbale<br />
kanaalstenose wel degelijk een<br />
therapeutisch effect aangetoond kan<br />
worden en dat bij die patiënten bij<br />
wie er een respons is op deze behandeling<br />
(meer dan de helft), de<br />
pijnvermindering zelfs na 30 weken<br />
50% is en dat bij hen de disability<br />
met 40% verbetert2 .<br />
>>
chirurgische<br />
behandeling<br />
Op het vlak van de chirurgie zijn<br />
er twee benaderingen: er is de<br />
decompressieve chirurgie en de nieuwere<br />
zogenaamde conservatieve<br />
chirurgie. Van de decompressieve<br />
chirurgie bestaan er verschillende<br />
varianten. De gouden standaard is<br />
de laminectomie, waarbij de processus<br />
spinosi van de betrokken segmenten<br />
samen met het middenstuk<br />
van de wervelboog weggenomen<br />
worden om toegang te krijgen tot<br />
het kanaal. Vanuit deze toegang<br />
kunnen dan het hypertrofische liga-<br />
mentum flavum en eventuele osteophyten<br />
van de facetten weggenomen<br />
worden. Uit vrees voor destabilisatie<br />
van de wervelzuil werden alternatieven<br />
ontwikkeld. Eén ervan is de al<br />
dan niet partiële hemilaminectomie<br />
van waaruit eventueel ook de contralaterale<br />
kant gedecomprimeerd<br />
kan worden. Een andere is de ladderlaminectomie<br />
waarbij de decompressie<br />
vanuit de interlaminaire<br />
ruimtes gebeurt terwijl de bogen<br />
min of meer intact gelaten worden.<br />
Hoewel met deze alternatieven bij<br />
dierproeven (met een normale - niet<br />
degeneratieve - wervelzuil) een betere<br />
stabiliteit aangetoond werd,<br />
wordt bij de mens geen betere kli-<br />
nische uitkomst bekomen.<br />
De conservatieve heelkunde bestaat<br />
uit het plaatsen van spacers tussen de<br />
spinosi. Dit kan zelfs percutaan. De<br />
bedoeling is om de functionele diameter<br />
van het kanaal te vergroten<br />
door de wervels ten opzichte van<br />
elkaar wat in flexie te brengen. Zoals<br />
vaak bij nieuwigheden in de rugchirurgie<br />
waren de eerste resultaten<br />
van deze techniek bemoedigend. De<br />
recent gemelde resultaten zijn dat<br />
niet 3 .<br />
Over de resulaten van decompressieve<br />
chirurgie bestaan nauwelijks<br />
vergelijkende studies. Slechts<br />
recent werd een dergelijk onderzoek<br />
gemeld, waarbij hard gemaakt<br />
wordt dat de resultaten van chirur-<br />
gie op korte termijn beter zijn voor<br />
pijn en disability dan die van een<br />
conservatieve behandeling 4 . Niet<br />
vergelijkende studies rapporteren<br />
dat 60 tot 80% van de patiënten<br />
minder pijn en een betere ADL-score<br />
hebben na chirurgie en dat drie<br />
kwart van de patiënten tevreden is.<br />
Door de vergrijzing worden we<br />
steeds vaker geconfronteerd met erg<br />
oude mensen met neurogene claudicatio.<br />
Omdat de levensverwachting<br />
en ook de functionele eisen van deze<br />
groep toegenomen zijn is er dan ook<br />
een toenemende vraag naar een afdoende<br />
behandeling. In een recente<br />
studie waarbij 39 patiënten van<br />
meer dan 80 geopereerd werden,<br />
steeg het aantal patiënten zonder<br />
gangproblemen met meer dan 30%<br />
door chirurgie 5 . Het aantal dat 50<br />
meter of minder kon stappen verminderde<br />
met 28%. De gemiddelde<br />
visuele analoge pijnscore daalde<br />
van 8,9 naar 3,6. Drie kwart van<br />
de geopereerden was tevreden met<br />
het bereikte resultaat en de Barthelindex<br />
(voor disability) steeg van<br />
63 preoperatief naar 77% postop.<br />
Hoewel dit geen vergelijkende studie<br />
is, zijn de resultaten toch van een andere<br />
orde dan die van conservatieve<br />
behandeling. Bij deze 39 patiënten<br />
werden in de helft van de gevallen<br />
perioperatieve complicaties gemeld,<br />
waarvan de helft banaal was. Er vielen<br />
ook geen doden te betreuren tot<br />
er is in toenemende mate informatie beschikbaar over de waarde<br />
van de verschillende behandelingen.<br />
door de toenemende functionele eisen van ouderen en door de<br />
vergrijzing, worden we meer dan vroeger geconfronteerd met de<br />
vraag naar een adequate behandeling, ook bij erg oude mensen.<br />
ook bij erge oude mensen is een beperkte en doelgerichte<br />
heelkundige decompressie mogelijk.<br />
3 maanden na de ingreep. De ergste<br />
complicatie was een CVA, 4 weken<br />
na de ingreep. Deze studie illustreert<br />
dat ook bij erge oude mensen,<br />
beperkte en doelgerichte heelkunde<br />
met goede resultaten mogelijk is.<br />
Een vaak gestelde vraag is of een<br />
fusie geassocieerd moet worden aan<br />
decompressieve heelkunde. Dit is enkel<br />
geïndiceerd bij manifeste lokale<br />
instabiliteit. Zoals gezegd kan deze<br />
zich uiten in een degeneratieve anterolisthese.<br />
In alle andere gevallen<br />
kon tot nu toe niet bewezen worden<br />
dat de resultaten verbeteren door de<br />
toevoeging van een fusie. De complicaties<br />
nemen er wel door toe.<br />
>><br />
oktober 2009 l trigonum<br />
tri 31
Fig. 1:<br />
A: een voorbeeld van axiale CT-beelden van een matige lumbale stenose: het beenderige<br />
kanaal is congenitaal wat nauw. Bovendien is er hypertrofie van de facetten<br />
(gele cirkels) en hpertrofie van het ligamentum flavum (pijlen).<br />
B: Dezelfde beelden na een klassieke laminectomie: het kanaal werd geopend en het<br />
hypertrofische flavum werd weggenomen. De facetten konden ongemoeid gelaten<br />
worden. De wervelzuil blijft hierdoor stabiel.<br />
Fig. 2: Sagittale beelden in botvenster van dezelfde patiënt als die van figuur 1<br />
A: preoperatief<br />
B: postoperatief<br />
literatuur<br />
1 Johnsson Ke, Rosen I, Uden A: The<br />
natural course of lumbar spinal stenosis.<br />
Clin orthop 1992;279:82-86.<br />
2 Conn A, Buenaventura RM, Datta S,<br />
et al. Systematic review of caudal epidural<br />
injections in the management of<br />
chronic low back pain. Pain Physician<br />
2009;12:109-135.<br />
3 Brussee P, Hauth J, Donk RD, et al.<br />
Self-rated evaluation of outcome<br />
of the implantation of interspinous<br />
32 trigonum<br />
tri l oktober 2009<br />
proces distraction (X-stop) for neurogenic<br />
claudication. eur Spine J<br />
2008;17:200-203.<br />
4 Malmivaara A, Slätis P, Heliovaara M<br />
et al. Surgery reduced pain and disability<br />
in lumbar spinal stenosis better<br />
than nonoperative treatment. J Bone<br />
Joint Surg 2007;89-A:1872.<br />
5 Shabat S et al. Long-term outcome<br />
of decompressive surgery for lumbar<br />
spinal stenosis in octogenarioans. eur<br />
Spine J 2008;17:193-8<br />
besluit<br />
steeds vaker worden<br />
we geconfronteerd met<br />
mensen met claudicatioklachten.<br />
wanneer aangetoond<br />
wordt dat deze het<br />
gevolg zijn van lumbale<br />
kanaalstenose, staan verschillendebehandelingsmogelijkheden<br />
ter beschikking.<br />
behalve chirurgie is<br />
géén ervan in staat de (meestal<br />
trage) evolutie naar verergering<br />
van de compressie<br />
van de neurologische structuren<br />
te stoppen of te vertragen.<br />
indien de stenose niet<br />
te erg is, of indien er contraindicaties<br />
voor heelkunde<br />
zijn, kunnen de symptomen<br />
met peridurales vaak langdurig<br />
onderdrukt worden.<br />
een hoge leeftijd is op zich<br />
geen onoverkomelijk probleem<br />
voor decompressieve<br />
chirurgie.
evoluties in de rugrevalidatie<br />
babelonische<br />
spraakverwarring<br />
Ondanks dat rugpijn een zeer frequent<br />
en belangrijk probleem<br />
is, slaagden we er tot op heden niet<br />
in om onze patiënten een min of meer<br />
uniform behandelplan aan te bieden.<br />
Dat er zoveel behandelaars bestaan<br />
(huisarts, fysische geneeskunde,<br />
neurochirurgie, orthopedie, reumatologie,<br />
anesthesie, kinesitherapeuten,<br />
en meer alternatieve geneeswijzen),<br />
elk met een eigen visie op<br />
etiologie en behandelwijze, is al een<br />
aanwijzing dat deze aandoening<br />
eigenlijk aan ieders controle ontsnapt.<br />
Globaal kunnen we stellen dat er<br />
twee grote stromingen zijn, de medisch-technische<br />
benadering en de<br />
functionele. Taal is hierbij een belangrijk<br />
hulpmiddel om het probleem als<br />
onderdeel van de eigen specialiteit<br />
te claimen. Typisch voor de medisch-<br />
technische benadering is dat het<br />
anatomische substraat dat verondersteld<br />
wordt mee te spelen in de etiologie,<br />
voorkomt in de naam. Denk<br />
hierbij maar aan hypermobiliteitssyndroom,<br />
facettair syndroom, discopathie,<br />
laterale recessusstenose, …<br />
De naam leidt dan automatisch naar<br />
een behandeling die meestal betrekking<br />
heeft op een bepaalde specialistische<br />
invalshoek.<br />
Dit heeft twee wat perverse voor-<br />
delen. Ten eerste kan je door een<br />
goede naamkeuze de ander beter<br />
uitsluiten. Wat vast zit moet los, wat<br />
instabiel is moet gefusioneerd, een<br />
stenose moet opengemaakt en door<br />
deze cocktail van medicamenteuze<br />
antagonisten en fysische zenuwblokkades<br />
is er geen pijnprikkel die<br />
nog uw sensorische cortex bereikt.<br />
Technische onderzoeken en een<br />
goede selectie van outcome-parameters<br />
zijn hierbij een belangrijke hulp.<br />
Vrijliggen van de zenuwwortel op<br />
NMR, afname VAS na facetbloks of<br />
toename kracht na revalidatie, per-<br />
dossier 5<br />
dr. donald bobbaers<br />
revalidatiearts<br />
centage beenderige fusie, … in het<br />
belang van het eigen gelijk.<br />
Verder maakt een goede naamkeuze<br />
het ook gemakkelijker het resterend<br />
probleem te kunnen doorverwijzen<br />
naar de andere collega’s. “De mobiliteit<br />
en kracht zijn toegenomen<br />
maar uw tussenwervelschijf is nog<br />
versleten…” of omgekeerd.<br />
“En kan ik dan gaan werken?” …<br />
“Dat moet je maar aan de huisarts<br />
vragen.” Dat het attest ongeschikt<br />
voor rugbelastende arbeid kan leiden<br />
tot jarenlange werkloosheid, een<br />
aldus gemiddeld twee jaar kortere<br />
levensverwachting en minder kansen<br />
voor de kinderen van de getroffenen,<br />
is dankzij de splitsing medisch-<br />
sociaal luik ons probleem toch niet?<br />
Eigenlijk weten we allemaal wel dat<br />
het probleem complexer is dan een<br />
louter anatomisch substraat. Maar<br />
het gemak van een houvast voor onszelf<br />
als cartesiaanse denkers of voor<br />
de patiënt die een duidelijk antwoord<br />
wenst, is vaak te verleidelijk.<br />
Rugpijn zonder technische afwijking<br />
>><br />
oktober 2009 l trigonum<br />
tri 33
blijft in dit model een probleem, net<br />
zoals de resterende klachten na het<br />
oplossen van de vermeende afwijking<br />
op beeldvorming of wat nog het<br />
snelst vergeten wordt, het niet hebben<br />
van klachten ondanks afwijkingen op<br />
beeldvorming. Anderzijds verklaart<br />
een dergelijk model wel dat verschillende<br />
pathologieën een verschillende<br />
outcome kennen.<br />
Ook de typische gevallen uit de<br />
dagdagelijkse praktijk waarbij op<br />
basis van anamnese en kliniek, bijna<br />
met zekerheid de afwijking op beeldvorming<br />
kan voorspeld worden, sterkt<br />
ons in deze medisch-technische visie.<br />
Denk hierbij aan de 35-jarige met<br />
een acute rugpijn en later een ischialgie<br />
met parese wat een discushernia<br />
is tot het tegendeel bewezen is.<br />
Als reactie op deze medicalisering<br />
van het probleem, is er een beweging<br />
op gang gekomen die rugpijn bijna<br />
louter ziet als een functionele klacht.<br />
Beeldvorming heeft geen relatie<br />
met pijn, aan een failed back surgery<br />
heeft het weinig zin nog iets te<br />
onderzoeken of te doen, het is een<br />
aspecifieke lage rugpijn, … dit zijn<br />
allemaal gedachten of begrippen<br />
die in dit kader thuishoren. Niet de<br />
anatomie moet gewijzigd, maar de<br />
relatie belasting-belastbaarheid moet<br />
terug in evenwicht gebracht door een<br />
ruim aanbod van maatregelen met de<br />
nadruk op het aanpassen van de omgeving<br />
aan de mens.<br />
Taal definieert hier eerder het functioneren<br />
of de prognose.<br />
Dit soort benaderingen hoor je meer<br />
in de huisartsgeneeskunde of sociale<br />
geneeskunde.<br />
Het voordeel is dat dit model wel<br />
meer open staat voor een multidisciplinaire<br />
aanpak van het probleem.<br />
De talrijke studies hebben nu opvallend<br />
andere variabelen en outcomeparameters<br />
die bestudeerd<br />
worden. Relaties tussen rugpijn en<br />
werkomstandigheden of vergoedingstelsels,<br />
rookgedrag, psycho-sociale<br />
kenmerken, percentage werkhervatting<br />
etc. staan hier op de voorgrond.<br />
34 trigonum<br />
tri l oktober 2009<br />
Degeneratie zonder pijn is perfect<br />
verklaarbaar net zoals rugpijn met<br />
normale NMR en ook het vaak onvoorspelbare<br />
effect van infiltraties te<br />
verklaren binnen dit model.<br />
Dagdagelijks zien we echter dat ook<br />
dit model, indien te strikt toegepast,<br />
fouten genereert.<br />
Een 35-jarige met uitval heeft nu<br />
eenmaal een hernia tot het tegendeel<br />
bewezen is en waarom werken epidurales<br />
dan vaak wel?<br />
Beide zijn dus nodig voor een vollediger<br />
begrip. De ruimte ontbreekt<br />
hier, maar Google eens op ‘ICF - Core<br />
Sets - Low back pain’ en u zal zien<br />
dat er wel degelijk gewerkt wordt aan<br />
oplossingen voor dit probleem.<br />
De terminologie die we gebruiken<br />
is dus niet alleen een basis voor onbegrip<br />
maar bepaalt ook de actoren<br />
die van belang zijn in de aanpak én<br />
de financiering.<br />
Op dit laatste vlak volgt de overheid<br />
een wat dubbel spoor. Interventionele<br />
pijntherapieën worden beter vergoed<br />
net zoals er een nomenclatuurnummer<br />
kwam voor rugrevalidatie. Er<br />
is ook het project via het Fonds van<br />
Beroepsziekten waarbij patiënten<br />
het volledige remgeld en de reiskos-<br />
ten kunnen terugbetaald krijgen op<br />
voorwaarde van onder andere een<br />
overleg tussen arbeidsgeneesheer en<br />
behandelend arts (zie http://www.<br />
fmp-fbz.fgov.be/prev/RUGPREVEN-<br />
TIE/index.html).<br />
Een deel van deze verwarring, in de<br />
hand gewerkt door de terminologie,<br />
ligt waarschijnlijk in het feit dat de<br />
relaties tussen verschillende componenten<br />
van rugklachten minder<br />
evident zijn dan je spontaan zou<br />
aannemen (fig 1). Ook wat betreft de<br />
gekende prognostische factoren voor<br />
lage rugpijn, zien we dat deze slechts<br />
beperkt kunnen beïnvloed worden<br />
door ons medisch handelen (Overzicht 1).<br />
rugrevalidatie<br />
Voor vele collega’s is de inhoud<br />
van een revalidatiebehandeling<br />
vaak onbekend.<br />
Wat veralgemeend gesteld zien we<br />
dat ook in dit type van behandelingen<br />
het concept etiologie van belang is:<br />
door fango en massage wordt spierspanning<br />
weggenomen, TENS maakt<br />
gebruikt van de poorttheorie, tracties<br />
en manipulaties doen een gestoorde<br />
mechanica veronderstellen en bij een<br />
verminderde stabiliteit moet je aan<br />
core training doen.<br />
Ook hier dus soms vrij enge visies als<br />
achtergrond bij een behandeling.<br />
Vaak is het wel zo dat de bewezen<br />
effect-size van een dergelijke behandeling<br />
in strikte zin vaak nogal<br />
beperkt is. Want de hoop dat bijvoorbeeld<br />
louter door het geven van<br />
ergonomie-adviezen, we de frequentie<br />
van het optreden van rugklachten<br />
veel kunnen beïnvloeden, is al langer<br />
ijdel gebleken.<br />
Van belang voor ons als voorschrijvers<br />
van onder andere kinesitherapie-behandelingen,<br />
is dat we zelf<br />
eerst een keuze dienen te maken in<br />
het doel dat we wensen te bereiken.<br />
Het effect van een behandeling is<br />
namelijk grotendeels therapiespecifiek.<br />
Het is weinig waarschijnlijk dat<br />
de belastbaarheid veel zal toenemen<br />
met een goede massage en als een<br />
werkhervatting tot uw doelstellingen<br />
behoort, is het wenselijk dat ook uw<br />
medebehandelaar dit aanhaalt op<br />
eenzelfde wijze.<br />
Er is namelijk een wezenlijk verschil<br />
tussen “U heeft arthrose” of “Na<br />
gemiddeld 6 weken kan u terug gaan<br />
werken”.<br />
Gelukkig gebeurt er tijdens zo’n monodisciplinaire<br />
behandeling ook veel<br />
meer. Dit echter al te vaak impliciet.<br />
Zo maken we gebaseerd op onze<br />
ervaring een globale inschatting<br />
van de patiënt en passen onze verbale<br />
en non-verbale communicatie<br />
hierop aan. We kiezen ook op basis<br />
>>
LBP: Matige correlaties<br />
7%<br />
Performance<br />
muscle power, ROM etc.<br />
25%<br />
Pain<br />
Disability (RMQ)<br />
20%<br />
26%<br />
Psychology<br />
stress, fear-avoidance etc.<br />
Total Variance explained (Disability): 51,4%<br />
36%<br />
Fig. 1: Interrelationship between performance, psychological, psychological, pain factors, and pain disability factors, and<br />
(explained proportion of variance using multiple regression analyses)<br />
disability (explained proportion of variance using multiple regression analyses)<br />
Prognostische factoren bij rugpijn<br />
Positief<br />
Negatief<br />
Jong<br />
GGeen comorbiditeiten bidit it<br />
Hoger inkomen<br />
Werkvreugde<br />
Actieve levensstijl<br />
(Interne locus of control)<br />
Samenwonend<br />
…<br />
Arbeider<br />
RRoker k<br />
Hogere leeftijd<br />
Vrouw<br />
Werkstress<br />
Zwaar tillen<br />
Werkloos/part-time p werk<br />
Obesitas<br />
Lange duurtijd pijn<br />
Depressie<br />
Modic veranderingen<br />
Fusie (vgl met discectomie)<br />
…<br />
Overzicht 1: Prognostische factoren bij rugpijn<br />
van dit fingerspitzengefühl een welbepaalde<br />
behandeling en tot slot<br />
creëren we zo bepaalde verwachtingen<br />
bij die patiënt ten aanzien van<br />
de prognose van zijn rugklachten.<br />
Echter het systematisch navragen en<br />
meten van prognostische factoren,<br />
helpt om het probleem beter te kunnen<br />
inschatten en dus ook om de<br />
behandeling beter te kunnen sturen.<br />
Dit is al een eerste doel van een multidisciplinair<br />
revalidatieprogramma.<br />
Het gebeurt door een grondige anamnese,<br />
een psychometrische testing<br />
waar nodig aangevuld met een psychologisch<br />
consult, samen met een<br />
krachttesting en een submaximale<br />
inspanningstest.<br />
Zo kan al de kans op verbetering ingeschat<br />
worden.<br />
Iemand met rugklachten en de aanwezigheid<br />
van een discopathie, met<br />
hoge scores op depressie- en angstschalen,<br />
kinesiofobie, een zwakke<br />
conditie en wat arbeidsproblematiek,<br />
heeft een ander perspectief dan<br />
iemand met dezelfde type afwijkingen<br />
op beeldvorming, maar die<br />
overal goed scoort op deze punten.<br />
Ook voor multidisciplinaire revalidatiebehandelingen<br />
kunnen we dezelfde<br />
vragen stellen als voor elke<br />
andere behandeling. Wat is de te<br />
verwachten effect-size, voor wie geïndiceerd,<br />
wat zijn betrouwbare testen<br />
en wat zijn de bepalende variabelen?<br />
Wat betreft de multidisciplinaire programma’s<br />
tonen goed uitgevoerde<br />
studies een vergelijkbaar effect met<br />
chirurgische interventies. Studies<br />
tussen revalidatiebehandelingen en<br />
bijv. infiltratietechnieken zijn niet<br />
voorhanden.<br />
De onderdelen uit waaruit een programma<br />
moet bestaan zijn zeker<br />
stretching en training en een cognitief-gedragstherapeutische<br />
aanpak<br />
bij langer bestaand lijden. Een langere<br />
duurtijd van behandeling en de<br />
adherence zijn eveneens belangrijk.<br />
Gesuperviseerde groepstherapie<br />
blijkt even efficiënt als individuele<br />
>><br />
oktober 2009 l trigonum<br />
tri 35
ehandeling en zo nodig worden best<br />
de concrete werkomstandigheden mee<br />
betrokken.<br />
Er is echter geen verschil aangetoond<br />
tussen specifieke en algemene<br />
oefentherapie. Rekening houdend met<br />
de algemene prognostische factoren<br />
voor lage rugpijn bestaat een programma<br />
quasi steeds uit een combinatie van<br />
aerobe reconditionering, graded rugspecifieke<br />
reconditionering, educatie,<br />
ergonomie, gedragsmatige aanpak,<br />
fear avoidance en demedicalisering.<br />
Het doel van een dergelijk programma is<br />
dus niet in de eerste plaats pijnreductie,<br />
maar wel het verbeteren van de andere<br />
variabelen (functioneren, kinesiofoie,<br />
pijnvermijding, kracht en conditie, …).<br />
De capaciteit om patiënten op te<br />
vangen in dergelijk programma is ook<br />
relatief beperkt door de lange duurtijd<br />
ervan en de kostprijs (remgeld in<br />
range 60-180 euro) zodat dit best<br />
geschikt is voor personen met rugklachten<br />
vanaf de subacute fase (meer<br />
dan zes weken) met een functioneel<br />
deficit én voldoende motivatie.<br />
Het is dus geen starttherapie, maar belangrijker<br />
ook geen ‘einde stroom’ behandeling<br />
als al de rest al eens geprobeerd is.<br />
Het programma dat wij aanbieden gaat<br />
patiënten in kleine groepjes gedurende<br />
12 weken à rato van 3 keer per week<br />
begeleiden. Naar het einde van het<br />
programma proberen we op het fysieke<br />
vlak een belasting te bereiken die reële<br />
omstandigheden simuleert. Er wordt<br />
geprobeerd een realistische verwachting<br />
te creëren ten aanzien van rugklachten<br />
door het breder kader waarin deze zich<br />
bevinden bespreekbaar te maken. Ook<br />
de potentiële effecten van medische interventies<br />
worden in deze bredere context<br />
geplaatst om een grotere interne locus of<br />
controle te bereiken. Zo nodig worden<br />
ook contacten gelegd met arbeidsgeneesheren<br />
en huisartsen of worden<br />
doorverwijzingen naar externen voorzien<br />
voor verdere psychologische<br />
bijstand. Hertestingen vinden plaats in<br />
week zes en bij het beëindigen van het<br />
programma om het effect te valideren.<br />
36 trigonum<br />
tri l oktober 2009<br />
<strong>Mariaziekenhuis</strong><br />
Noord-Limburg<br />
rugrevalidatie in het<br />
mariaZiekenhuis<br />
het programma dat wij aanbieden begeleidt patiënten<br />
gedurende 12 weken à rato van 3 keer per week<br />
waarbij de zwaarte van de oefeningen aangepast wordt<br />
aan de individuele krachtscores bij de initiële testing. naar<br />
het einde van het programma toe proberen we een belasting<br />
te bereiken die reële omstandigheden simuleert.<br />
het doel van zo een programma is in eerste plaats geen<br />
pijnnreductie, maar wel het verbeteren van de andere<br />
variabelen (functioneren, kinesiofobie, pijnvermijding,<br />
conditie, coping en een correcte educatie).<br />
hertestingen vinden plaats in de zesde week en bij het<br />
beëindigen van het programma. dit meten is uitermate<br />
belangrijk om teveel subjectiviteit te vermijden.<br />
gezien de beperkte capaciteit door de lange duur van het<br />
programma en de kostprijs (remgeld in range 60 tot 180<br />
euro voor een gemiddeld programma), is dit best geschikt<br />
voor personen met rugklachten vanaf de subacute fase (meer<br />
dan zes weken) met een functionele deficit én voldoende<br />
motivatie.<br />
Op basis van de anamnese (waarbij het beoordelen van<br />
prognostische factoren een belangrijk onderdeel vormt),<br />
psychometrische testing en functietesten, wordt vooraf de<br />
kans op verbetering ingeschat. het is dus geen starttherapie<br />
of lost cause behandeling.<br />
het beeld dat we op deze manier van een patiënt krijgen, is<br />
merkelijk anders dan dit van beeldvorming. een voorbeeld:<br />
een discopathie bij een persoon met hoge scores op<br />
depressie- en angstschalen, veel kinesiofobie, een zwakke<br />
conditie en arbeidsproblematiek, heeft - in gelijk welke<br />
behandeling - een ander perspectief dan iemand met<br />
dezelfde type afwijkingen op beeldvorming, maar die overal<br />
goed scoort op deze punten.
in de KijKer<br />
dienst<br />
sinds 1 juni 2009 telt het<br />
mariaziekenhuis 8 psychologen,<br />
elk met hun eigen expertise. het<br />
psychologisch team engageert<br />
zich binnen het ziekenhuis voor<br />
een veelheid aan initiatieven<br />
en multidisciplinaire teams,<br />
dit alles uiteraard in nauwe<br />
samenwerking met de betrokken<br />
artsen en/of onder supervisie<br />
van de psychiaters. hoewel het<br />
werkgebied van de psychologie<br />
zich voortdurend uitbreidt binnen<br />
het ziekenhuis, is de huidige<br />
situatie zeker de moeite waard<br />
om even onder de loep te nemen.<br />
3.<br />
psychologen in het mariazieKenhuis<br />
oktober 2009 l trigonum<br />
tri 37
in de kijker<br />
v.r.n.l.: sigrid claes, isabelle hermans,<br />
esther beckers, karlien kuyken, sarah<br />
mangelschots, elke bussels, christof<br />
van baekel en laure rubens.<br />
38 trigonum<br />
tri l oktober 2009<br />
psychologen in het mariaZiekenhuis<br />
een groeiend team vol diversiteit<br />
doelgroep<br />
het grootste misverstand is dat enkel patiënten die op de psychiatrische<br />
afdeling opgenomen zijn, kunnen rekenen op psychologische<br />
ondersteuning. echter, dankzij de diversiteit binnen ons team<br />
en de verschillende gebieden van expertise, valt geen enkele patiënt<br />
uit de boot. iedereen die ingeschreven wordt in het mariaziekenhuis<br />
en psychologische ondersteuning nodig heeft, kan na overleg met de<br />
liaisonpsychiater beroep doen op een van de psychologen binnen het<br />
team.<br />
voorstelling en werkveld van de<br />
teamleden<br />
Naast de specifieke taken, bestaat het werk van een psycholoog<br />
uiteraard ook uit andere taken, die soms als vanzelfsprekend beschouwd<br />
worden. Deze taken omvatten onder andere: vertrouwensfunctie<br />
voor personeel, crisisopvang van allerlei aard binnen het ziekenhuis,<br />
obesitasraadpleging, diabeteseducatie, verslaggeving, multidisciplinaire<br />
samenwerking en –overleg, contact met externe hulpverleners en andere<br />
betrokken partijen, psycho-educatie (zowel door middel van vormingen<br />
als via brochures), …<br />
Het is bijna onmogelijk om alle werkzaamheden van de psychologen tot<br />
in de details uit te werken. Ze werken immers doorheen het hele ziekenhuis<br />
en interveniëren in de meest uiteenlopende situaties. Om deze reden<br />
>>
worden enkel de taken die het grootste<br />
deel van de tijd in beslag nemen<br />
uitgebreid toegelicht.<br />
cardiale revalidatie<br />
De psychologen verbonden aan<br />
de cardiale revalidatie staan<br />
enerzijds in voor het ondersteunen<br />
van cardiale patiënten met psychologische<br />
problemen, anderzijds voor<br />
gezondheidspreventie.<br />
Na een hartinfarct kampt ongeveer<br />
één op vier patiënten met psychologische<br />
problemen. De psychologe<br />
maakt meestal kennis met de patiënt<br />
tijdens zijn opname in het ziekenhuis.<br />
Zij peilt in eerste instantie<br />
naar psychiatrische antecedenten,<br />
en naar zijn leefgewoonten (vooral<br />
roken en stress). Meestal worden in<br />
dit eerste gesprek ook enkele tips<br />
aangereikt om leefgewoonten te<br />
verbeteren. Wanneer de patiënten<br />
ambulant komen revalideren, kunnen<br />
zij verder beroep doen op<br />
ondersteuning door de psychologe.<br />
Vooral wanneer zij ten gevolge van<br />
hun hartinfarct depressief worden, of<br />
kampen met angst, krijgen zij deze<br />
ondersteuning. Indien nodig wordt<br />
ook de partner hierbij betrokken.<br />
Naast individuele gesprekken verzorgt<br />
de psychologe samen met de<br />
sociaal verpleegkundige twee infosessies;<br />
een over risicofactoren en<br />
een ander over de psychologische<br />
gevolgen bij hart- en vaatziekten.<br />
Tot slot organiseren de psychologen<br />
meerdere keren per jaar het rookstopprogramma<br />
en de stressmanagementcursus.<br />
Deze programma’s<br />
worden ook opengesteld voor het<br />
brede publiek.<br />
De psychologen werkzaam binnen<br />
dit team zijn Sigrid Claes en Karlien<br />
Kuyken.<br />
coördinatie therapeutisch<br />
project<br />
noord-limburg<br />
De psycholoog leidt het Therapeutisch<br />
Project dagelijks in<br />
goede banen. De werking van het<br />
Therapeutisch Project werd uitgebreid<br />
beschreven in de Trigonum van<br />
mei 2008. Om het geheugen even<br />
op te frissen, wordt de werking hieronder<br />
kort toegelicht.<br />
Het Therapeutisch Project richt zich<br />
enkel op die personen met een chronische<br />
psychiatrische problematiek<br />
die voor de hulpverlening moeilijk<br />
bereikbaar of zorgmijdend zijn.<br />
Deze doelgroep ervaart moeilijkheden<br />
op diverse levensdomeinen en<br />
heeft vaak een complexe (indirecte)<br />
zorgvraag.<br />
Doorgaans krijgen mensen met een<br />
psychiatrische problematiek reeds<br />
hulp van verschillende hulpverleners<br />
en organisaties, denk maar<br />
aan de huisarts, psychiater, CGG/<br />
DAGG, thuisbegeleidingsdiensten,<br />
OCMW’s, dagactiviteitencentra, begeleide<br />
woonvormen, etc. Ongewild<br />
komen deze verschillende hulpverleningsinstanties<br />
echter soms niet of te<br />
weinig met elkaar in contact, met als<br />
gevolg dat de hulpverlening niet optimaal<br />
afgestemd of georganiseerd<br />
geraakt. Het Therapeutisch Project<br />
stelt zich tot doel gecoördineerd<br />
overleg te organiseren, om de samenwerking<br />
en communicatie tussen<br />
alle betrokken hulpverleningsinstanties<br />
te verbeteren. De cliënt staat<br />
hierin centraal; op die manier kan<br />
een meer aangepaste en kwaliteitsvolle<br />
zorg geboden worden, zodat<br />
hij continuïteit van zorg geniet. Zorg<br />
op maat en zorgcontinuïteit worden<br />
mogelijk doordat de verschillende<br />
hulpverleners samen rond de tafel<br />
zitten en samen de hulpverlening afstemmen<br />
op de cliënt.<br />
Personen kunnen door iedere zorg-<br />
of hulpverlener aangemeld worden<br />
via een van de betrokken projectpartners<br />
(PAAZ <strong>Mariaziekenhuis</strong>,<br />
Psychiatrische Thuiszorg NET Thuis,<br />
DAGG Lommel, CGG Overpelt, SIT<br />
Listel, SIT Lommel) of rechtstreeks<br />
aan de psycholoog/projectcoördinator.<br />
Wanneer de cliënt in kwestie<br />
zijn toestemming geeft, kan er<br />
overgegaan worden tot een eerste<br />
overleg (inclusievergadering), zodat<br />
bepaald kan worden of de cliënt<br />
inderdaad een geschikte kandidaat<br />
is voor het Therapeutisch Project en<br />
welke zorg- en hulpverleners betrokken<br />
dienen te worden voor verder<br />
overleg.<br />
De psychologe die deze taak normaliter<br />
uitvoert, is Sarah Mangelschots.<br />
Zij wordt nu tijdelijk vervangen<br />
door Süreyya Yayla.<br />
dagkliniek<br />
psychiatrie<br />
De psychiatrische dagbehandeling<br />
biedt een psychotherapeutisch<br />
programma aan voor volwassen<br />
die disfunctioneren in hun<br />
familiale, sociale of professionele<br />
(werk/studies) leven en voor wie een<br />
beperkte ambulante behandeling<br />
ontoereikend is en/of een residentiële<br />
opname onnodig. De patiënt<br />
bevindt zich niet meer in een crisissituatie<br />
en beschikt over voldoende<br />
mogelijkheden om zich buiten de<br />
therapie-uren te handhaven. Daarnaast<br />
biedt de psychiatrische dagbehandeling<br />
intensieve nazorg aan<br />
na een psychiatrische opname.<br />
Concrete indicaties kunnen zijn:<br />
depressie, wisselende stemmingen,<br />
sociale angst, relationele problemen,<br />
psychosomatische klachten, levensloopproblemen,<br />
afhankelijkheid<br />
(medicatie/alcohol), moeilijkheden<br />
in de organisatie van dagdagelijkse<br />
activiteiten,…<br />
>><br />
oktober 2009 l trigonum<br />
tri 39
De psycholoog is verantwoordelijk<br />
voor de individuele en groepspsychotherapeutische<br />
sessies in de<br />
a-dagkliniek.<br />
De vaste psychologe op deze dienst<br />
is Esther Beckers<br />
geheugenkliniek<br />
De geheugenkliniek maakt deel uit<br />
van het geriatrisch dagziekenhuis<br />
en wordt aangestuurd door de<br />
gerontopsychiater. De doelpopulatie<br />
bestaat uit ouderen met cognitieve<br />
en/of emotionele en gedragsproblemen.<br />
Patiënten worden verwezen door<br />
de huisarts, een andere specialist<br />
of komen op eigen initiatief. Het<br />
intakegesprek wordt gevoerd door<br />
de gerontopsychiater. Zij maakt een<br />
eerste inschatting van de aard en<br />
ernst van de problemen en beslist<br />
welke onderzoeken dienen te gebeuren.<br />
De terugkoppeling van de<br />
resultaten van deze onderzoeken<br />
aan de patiënt en de familie gebeurt<br />
opnieuw door de gerontopsychiater.<br />
Tijdens dit gesprek wordt ook het<br />
behandelvoorstel meegedeeld. De<br />
behandeling kan zowel medicamenteus<br />
als niet-medicamenteus zijn.<br />
Behalve een diagnostisch luik bestaat<br />
er binnen de geheugenkliniek<br />
ook een therapeutisch luik. Patiënten<br />
kunnen er terecht voor individuele<br />
cognitieve training en/of emotionele<br />
ondersteuning. Daarnaast bestaat<br />
er ook een groepsprogramma.<br />
Patiënten komen dan een voormiddag<br />
naar de geheugenkliniek. Ook<br />
mantelzorgers kunnen in de geheugenkliniek<br />
terecht voor educatie en<br />
emotionele ondersteuning.<br />
Een eerste taak van de psycholoog<br />
bestaat uit het uitvoeren van neuropsychologische<br />
diagnostiek. Dit<br />
betreft een anamnese, hetero-<br />
anamnese, observatie, gedragsneu-<br />
40 trigonum<br />
tri l oktober 2009<br />
rologische taken en psychometrische<br />
testen. Aan de hand hiervan maakt<br />
de psycholoog een inschatting van<br />
de aard, de ernst en het verloop van<br />
de symptomen. De psycholoog heeft<br />
hierbij zowel oog voor de sterktes als<br />
de zwaktes van de patiënt. De cognitieve<br />
functies worden in kaart gebracht<br />
en ook eventuele co-morbide<br />
psychische of psychiatrische problemen.<br />
Behalve het in kaart brengen van<br />
de symptomen dient de psycholoog<br />
ook oog te hebben voor het systeem<br />
waarvan de patiënt deel uitmaakt.<br />
Vragen die hierbij gesteld kunnen<br />
worden zijn: Is er voldoende zorg?<br />
Hoe zijn de relaties binnen het systeem?<br />
Hoe zit het met de verhouding<br />
tussen de draagkracht en de<br />
draaglast bij de mantelzorger? Welke<br />
invloed hebben de problemen op<br />
het alledaags functioneren (sociaal,<br />
huishoudelijke taken, hobby’s, ...)?<br />
De psycholoog doet echter niet enkel<br />
aan diagnostiek maar engageert<br />
zich ook voor het geven van psychoeducatie,<br />
individuele cognitieve<br />
training en individuele begeleiding.<br />
Ook de mantelzorger kan bij de psycholoog<br />
terecht voor psycho-educatie<br />
en individuele ondersteuning.<br />
De vaste psychologe in dit team is<br />
Isabelle Hermans.<br />
interne<br />
geriatrische<br />
liaison<br />
De Interne Geriatrische Liaison<br />
richt zich vooral op patiënten<br />
boven de 75 jaar, die op een nietgeriatrische<br />
dienst opgenomen zijn.<br />
De opgenomen patiënten worden gescreend<br />
aan de hand van een aantal<br />
risicofactoren. Wanneer er sprake<br />
is van een geriatrische risicopatiënt,<br />
probeert het multidisciplinaire team<br />
van de interne geriatrische liaison<br />
de betrokken patiënt zoveel mogelijk<br />
geriatrische hulp te brengen op de<br />
dienst waar hij verblijft.<br />
De psychologe binnen dit team voert<br />
enerzijds, samen met de coördinator,<br />
de verkennende gesprekken om na te<br />
gaan welke hulp een patiënt kan gebruiken,<br />
anderzijds staat zij in voor<br />
de cognitieve onderzoeken en voor<br />
ondersteunende gesprekken. De<br />
cognitieve onderzoeken gebeuren<br />
meestal als er een schatting nodig is<br />
van het cognitieve functioneren voor<br />
een aanvraag tot revalidatie of wanneer<br />
er twijfel is over de haalbaarheid<br />
van de thuissituatie omwille<br />
van het cognitieve functioneren. Indien<br />
nodig, kan er een uitgebreider<br />
neuropsychologisch onderzoek uitgevoerd<br />
worden. Dit gebeurt steeds<br />
in overleg met de behandelende arts<br />
en de gerontopsychiater.<br />
De ondersteunende gesprekken<br />
worden eveneens aangeboden in<br />
samenspraak met de gerontopsychiater.<br />
Het thema van deze gesprekken<br />
is zeer wisselend. Het gaat erom de<br />
patiënt te laten spreken over wat<br />
voor hem op dat moment het meest<br />
emotioneel belastend is, ongeacht of<br />
er een verband is met de reden van<br />
opname.<br />
De vaste psychologe in dit team is<br />
Elke Bussels.<br />
kinderpsychiatrie<br />
De dienst kinderpsychiatrie<br />
richt zich tot kinderen tot 18<br />
jaar, en voorziet momenteel binnen<br />
het ziekenhuis in twee vormen<br />
van dienstverlening: liaisonwerking<br />
(kinderpsychiatrische ondersteuning<br />
op de kinderafdeling en kinderpsychiatrisch<br />
advies op andere diensten)<br />
en consultaties (crisisconsultaties<br />
en consulten). Het team op de<br />
dienst kinderpsychiatrie bestaat momenteel<br />
uit een kinderpsychiater en<br />
een orthopedagoge.<br />
>>
Op vraag van de kinderartsen kunnen<br />
patiënten, opgenomen op de<br />
kinderafdeling, gescreend worden.<br />
Er wordt een inschatting gemaakt<br />
van de psychische factoren die<br />
meespelen in het somatische ziekteproces.<br />
Dit leidt tot diagnosestelling<br />
en voorstel tot behandeling.<br />
Hierbij dient veelal doorverwezen<br />
naar een ambulante dienst of in<br />
mindere mate naar een residentiële<br />
setting. Een aantal protocollen voor<br />
bepaalde patiëntengroepen, zijn<br />
reeds uitgewerkt: bijv. huilbaby’s of<br />
dubbelsporenbeleid bij psychosomatische<br />
klachten. Daarnaast is er<br />
betrokkenheid bij het globale functioneren<br />
van de dienst via deelname<br />
aan briefings, stafvergadering en het<br />
managementteam. Hierbij komen<br />
thema’s als kindvriendelijkheid,<br />
voorbereiding van kinderen op ingrepen,<br />
… aan bod.<br />
Op de ambulante raadpleging is<br />
diagnostiek en/of behandeling<br />
mogelijk bij kinderen en jongeren<br />
met dringende vragen, veelal met<br />
een crisisaspect. Deze begeleiding is<br />
beperkt in tijd, doorverwijzing naar<br />
andere begeleidingsdiensten is de<br />
regel. Daarnaast is kinderpsychiatrisch<br />
advies mogelijk wanneer een<br />
kind of jongere reeds elders begeleid<br />
wordt. De aanmeldingsklachten<br />
kunnen erg verscheiden zijn: angstig<br />
gedrag, schoolweigering, slaapmoeilijkheden,<br />
vermoeden van<br />
ontwikkelingsstoornissen, suïcidedreiging,<br />
sociale strubbelingen,<br />
concentratieproblemen, hechtingsmoeilijkheden,<br />
enz.<br />
Binnen de dienst gebeurt een ontwikkelingsscreening,<br />
neurologisch<br />
onderzoek en psychiatrische diagnostiek<br />
door de kinderpsychiater.<br />
Het psychodiagnostisch onderzoek,<br />
als onderdeel van de kinderpsychiatrische<br />
diagnostiek of bij een<br />
psychologische problematiek, is in<br />
handen van de orthopedagoge. Dit<br />
onderzoek richt zich enerzijds op het<br />
functionele (IQ, concentratie, …) en<br />
anderzijds op het socio-emotionele<br />
luik (beleving, sociaal, inzicht, …).<br />
Behandeling in de vorm van medicatie<br />
en gezinstherapie, is veelal<br />
de taak van de kinderpsychiater.<br />
Opvoedingsondersteuning, psychoeducatie<br />
en individuele begeleiding<br />
wordt verder door de orthopedagoge<br />
opgenomen. De kinderpsychiater<br />
is eindverantwoordelijke en<br />
superviseert.<br />
De orthopedagoge in dit team is<br />
Laure Rubens.<br />
oncologisch<br />
begeleidingsteam<br />
De psychologen worden door de<br />
arts of verpleging ingeschakeld<br />
na de diagnosemededeling. Het doel<br />
hiervan is laagdrempeligheid te bewerkstelligen,<br />
zodat de patiënt (vrijblijvend)<br />
de psycholoog leert kennen<br />
en niet zelf die stap moet zetten. In<br />
een eerste gesprek wordt vooral kennis<br />
gemaakt, nagegaan welke de<br />
draagkracht en omgevingssteun van<br />
de patiënt zijn, of er psychiatrische<br />
antecedenten waren, … Wanneer<br />
er kleine kinderen in het gezin zijn,<br />
worden er tips en boekjes op kindermaat<br />
gegeven over hoe zij dit<br />
aan de kinderen kunnen overbrengen.<br />
Na dit eerste gesprek worden<br />
vooral de patiënten met psychologische<br />
problemen (angst, depressie,<br />
verwerking, …) verder opgevolgd,<br />
wanneer zij naar het ziekenhuis<br />
komen voor chemotherapie. De nazorg<br />
wordt momenteel verder uitgebouwd,<br />
omdat ervaring ons leert dat<br />
patiënten het dikwijls na het stopzetten<br />
van de behandeling, wanneer ze<br />
door iedereen als ‘genezen’ worden<br />
beschouwd, het moeilijk krijgen.<br />
De psychologen van het oncologisch<br />
begeleidingsteam werken ook voor<br />
het palliatief support team. Hiervoor<br />
is bewust gekozen om de continuïteit<br />
in de psychologische zorg voor de<br />
patiënt te garanderen. Het oncolo-<br />
gisch begeleidingsteam is pas recent<br />
officieel opgestart.<br />
De vaste psychologen binnen dit<br />
team zijn Sigrid Claes, Esther Beckers<br />
en Karlien Kuyken.<br />
palliatief support<br />
team<br />
De psychologen ondersteunen de<br />
palliatieve patiënt en zijn omgeving<br />
vanaf de slecht-nieuws-mededeling.<br />
Ook hier wordt laagdrempelig<br />
gewerkt. Ze doen dit in nauwe<br />
samenwerking met de verpleegkundige<br />
coördinator van het palliatief<br />
support team, die vooral aandacht<br />
besteedt aan de pijn- en symptoomcontrole<br />
maar ook oog heeft voor de<br />
emotionele beleving van de patiënt.<br />
De taken van de psycholoog binnen<br />
het palliatief support team zijn vooral<br />
het bieden van emotionele ondersteuning<br />
tijdens het hele ziekteproces<br />
van de patiënt. Ze geven de patiënt<br />
de gelegenheid gevoelens, zoals verdriet,<br />
angst, woede en hulpeloosheid<br />
te uiten. De psycholoog peilt naar<br />
de coping van de patiënt, eventuele<br />
angst of depressie, mogelijke communicatieproblemen<br />
met partner of<br />
familie, … De psycholoog tracht ook<br />
de familie bij deze ondersteuning te<br />
betrekken en biedt soms na het overlijden<br />
van de patiënt de mogelijkheid<br />
tot rouwzorg.<br />
Verder zorgen de psychologen, in<br />
samenwerking met de coördinator<br />
van het palliatief support team, voor<br />
intervisiemomenten voor de referentieverpleegkundigen<br />
palliatieve<br />
zorg binnen het ziekenhuis. Ook<br />
worden er regelmatig bijscholingen<br />
georganiseerd waarin de palliatieve<br />
zorgcultuur binnen het hele ziekenhuis<br />
uitgedragen wordt.<br />
De vaste psychologen binnen dit<br />
team zijn Sigrid Claes, Esther Beckers<br />
en Karlien Kuyken.<br />
>><br />
oktober 2009 l trigonum<br />
tri 41
psychiatrie<br />
De PAAZ richt zich naar volwassenen<br />
die lijden onder een psychosociale<br />
crisissituatie. Hierbij kan<br />
psychopathologie optreden of bestaande<br />
pathologie zwaarder doorwegen.<br />
De PAAZ tracht als team een<br />
biopsychosociale visie te hanteren.<br />
De psychologen op de PAAZ verrichten<br />
een aantal diverse taken.<br />
De hoofdtaak bestaat uit het ondersteunen<br />
en begeleiden van de<br />
patiënten op individuele basis, in<br />
groepsgesprekken en in eventuele<br />
koppelgesprekken. Hierbij wordt<br />
veel aandacht besteedt aan de subtiele<br />
wisselwerking tussen enerzijds<br />
de bewuste representatie van de<br />
klacht en anderzijds de somatische<br />
uitingen van onbewuste gevoelens.<br />
We trachten factoren die een diepgaand<br />
emotioneel contact belemmeren<br />
weg te nemen met een bijzondere<br />
aandacht voor de individuele<br />
tolerantie om diepgaande gevoelens<br />
te beleven.<br />
Diagnostiek rond cognitieve stoornissen,<br />
psychopathologie of persoonlijkheidsmoeilijkheden<br />
is een<br />
belangrijke andere taak waarin gebruik<br />
gemaakt wordt van testmateriaal<br />
en de klinische bevindingen.<br />
De vaste psychologen op deze dienst<br />
zijn Christof Van Baekel en Karlien<br />
Kuyken.<br />
42 trigonum<br />
tri l oktober 2009<br />
de psychologen in het mariaziekenhuis willen zich in<br />
de komende jaren als team steeds meer ontplooien,<br />
maar ook als team naar buiten treden. er zijn de afgelopen<br />
maanden meerdere ideeën naar voren gebracht, die uiteraard<br />
nog verder overleg vergen om de haalbaarheid ervan te<br />
achterhalen. de rode draad doorheen de toekomstvisie<br />
van de psychologen is zoveel mogelijk mensen, die op de<br />
één of andere manier met het ziekenhuis in contact komen,<br />
bereiken en begeleiden, waar dat nodig blijkt. indien nieuwe<br />
projecten opgestart worden, zal u daar uiteraard van op de<br />
hoogte gehouden worden.<br />
<strong>Mariaziekenhuis</strong><br />
Noord-Limburg<br />
ToeKoMSTVISIe
samenwerking<br />
over de grens<br />
✔<br />
het ‘ayder teaching referral<br />
hospital’ is het universitaire<br />
Ziekenhuis van mekelle. het<br />
ziekenhuis, dat qua grootte<br />
vergelijkbaar is met het mariaziekenhuis,<br />
staat in voor de zorg<br />
van 5 miljoen mensen.<br />
4. samenwerKing met het<br />
uz ‘ayder teaching referral hostpital’<br />
in meKelle, ethiopië.<br />
oktober 2009 l trigonum<br />
tri 43
ethiopie<br />
dr. stephan claessens<br />
orthopedist<br />
samenwerking met het universitaire ziekenhuis ‘ayder<br />
teaching referral hostpital’ in mekelle, ethiopië<br />
Fig. 1: Mekelle is de hoofdstad van de<br />
provincie Tigray en ligt in het noorden van<br />
ethiopië. De stad telt ongeveer 300.000<br />
inwoners; Tigray zelf telt vijf miljoen inwoners.<br />
44 trigonum<br />
tri l oktober 2009<br />
De Katholieke Universiteit Leuven heeft een groots project aan de faculteit landbouw<br />
in Mekelle, en is eigenlijk de motor geweest van de ontwikkeling van<br />
de universiteit. Het project wordt geleid door de universiteit van Leuven, maar is<br />
in feite een interuniversitair project van de vier Vlaamse universiteiten, gesteund<br />
door de VLIR (Vlaamse Interuniversitaire Raad). En het is langs deze weg dat dr.<br />
Claessens in contact kwam met Mekelle.<br />
✔<br />
>><br />
>>
Foto 1:<br />
De werkgroep ethiopië samen<br />
met dr. Wendaferaw<br />
Wendemu Dea en Dr.<br />
Abdulkadir Mohammed<br />
Said<br />
V.l.n.r. Tine Nelis (ziekenhuishygiëne),<br />
dr. Stephan<br />
Claessens (orthopedist),<br />
Marc Vanderbeeken (beleidsadviseur),<br />
dr. Wendaferaw<br />
Wendemu Dea,<br />
dr. Griet Van der Velpen<br />
(hoofdgeneesheer), Jef<br />
Stinkens (diensthoofd), Dr.<br />
Abdulkadir Mohammed<br />
Said en Koen in ‘t Ven (pastoraal<br />
werker)<br />
Mekelle heeft sinds vijftien jaar een<br />
universiteit. Het is uitgegroeid van<br />
een bescheiden instituut tot een<br />
volwaardige universiteit met op<br />
dit ogenblik 20.000 studenten. De<br />
universiteit is verspreid over verschillende<br />
campussen, waarvan de<br />
‘Ayder Campus’ met de faculteit geneeskunde<br />
er één is.<br />
De eerste geneesheren zijn dit jaar<br />
gepromoveerd aan de universiteit.<br />
Het ziekenhuis, verbonden aan de<br />
universiteit, is een jaar geleden officieel<br />
geopend en werkt nu op halve<br />
kracht. Het is een mooi gebouw<br />
langs buiten, maar binnenin is het<br />
nog maagdelijk; er is nog zeer veel<br />
werk aan de winkel.<br />
ondersteuning<br />
De steun die het universitair<br />
ziekenhuis vraagt is gestoeld op<br />
drie pijlers.<br />
Vooreerst is er de materiële hulp. Het<br />
ziekenhuis kan bijna alles gebruiken.<br />
Dit gaat van materialen voor<br />
de operatiezalen tot medicamenten,<br />
boeken, computers, …<br />
Ten tweede is er ondersteuning nodig<br />
voor de organisatie en uitbouw<br />
van het ziekenhuis, zoals management,<br />
personeelsorganisatie, ziekenhuishygiëne,<br />
…<br />
Een derde belangrijke peiler is opleiding,<br />
en dit zowel geneesheren,<br />
verpleegkundigen als paramedici.<br />
Dit kan gerealiseerd worden wederzijdse<br />
uitwisseling; door zowel<br />
mensen naar hier te laten overkomen<br />
als door ze naar ginder te zenden.<br />
In het <strong>Mariaziekenhuis</strong> is een Werkgroep<br />
Ethiopië opgericht. Samen<br />
werken ze actieplannen uit die<br />
stoelen op de drie pijlers. Momenteel<br />
zijn er ook al verschillende organisaties<br />
die willen meewerken aan<br />
het project, o.a. de K.U.Leuven, de<br />
gemeentes Overpelt en Neerpelt, de<br />
VLIR etc.<br />
>><br />
oktober 2009 l trigonum<br />
tri 45
beZoek uit mekelle<br />
De eerste grote stap was het uitnodigen<br />
van twee geneesheren<br />
om enkele weken mee te draaien in<br />
het <strong>Mariaziekenhuis</strong>.<br />
Dr. Abdulkadir Mohammed Said,<br />
pediater en decaan van de faculteit<br />
geneeskunde, en dr. Wendaferaw<br />
Wendemu Dea, orthopedist, waren<br />
te gast in het <strong>Mariaziekenhuis</strong> van<br />
23 juli tot 6 augustus.<br />
Zij werden ontvangen door bijna<br />
alle diensten van het ziekenhuis<br />
en hebben een gedegen uitleg<br />
gekregen over de werking ervan.<br />
Dr. Wendaferaw Wendemu Dea<br />
heeft verschillende orthopedische<br />
ingrepen meegedaan. Tevens<br />
46 trigonum<br />
tri l oktober 2009<br />
hebben ze andere zorgverlenende<br />
instellingen bezocht en hebben ze<br />
kennis gemaakt met onze streek.<br />
Ze bezochten verschillende steden<br />
waaronder Antwerpen, Brugge,<br />
Brussel en Hasselt.<br />
Op donderdag 19 augustus werd er<br />
een infoavond georganiseerd met<br />
henzelf, waarop een afvaardiging<br />
van de KUL, het Virga Jesse<br />
ziekenhuis, het Salvatorziekenhuis<br />
en de gemeenten Overpelt en<br />
Neerpelt aanwezig waren. Het<br />
was een interessante en vruchtbare<br />
avond.<br />
Een afvaardiging van het ziekenhuis<br />
zal op het einde van dit jaar een<br />
bezoek brengen aan Mekelle, in het<br />
kader van de wederzijdse uitwisseling.<br />
Dr. Abdulkadir Mohammed Said<br />
en dr. Wendaferaw Wendemu Dea<br />
waren erg onder de indruk van onze<br />
organisatie en hopen op een verder<br />
doorgevoerde samenwerking.<br />
Wij zijn er ons terdege van bewust<br />
dat het pad van de samenwerking<br />
niet op rozen zal verlopen, maar<br />
we houden ons aan de leuze “start<br />
small, end big”.<br />
Foto 2:<br />
Dr. Wendaferaw<br />
Wendemu Dea<br />
volgt een orthopedische<br />
ingreep<br />
>>
uniek theaterconcert<br />
Zondag 18 oktober 2009 om 14.30 uur<br />
in het cc dommelhof te neerpelt.<br />
kaarten kosten 8 euro en kunnen nu reeds gekocht worden bij koen<br />
in ’t ven op het nummer 011 826 087.<br />
De pastorale dienst van het <strong>Mariaziekenhuis</strong><br />
nodigt jullie van harte uit op een<br />
Uniek Theaterconcert<br />
van<br />
Miel Cools & GeBak<br />
Een programma om van te smullen ... met vitamientjes voor je hart!<br />
datum zondag 18 oktober 2009<br />
aanvang om 14.30 uur<br />
plaats CC Dommelhof te Neerpelt<br />
inkom 8 euro<br />
miel cools & GeBak<br />
Snel zijn is de boodschap want de kaarten vliegen de deur uit!<br />
van<br />
harte<br />
welkom!<br />
genummerde plaatsen • reservatie noodzakelijk op weekdagen tussen 9 en 12 uur, 011 826 087<br />
De opbrengst van dit concert gaat integraal naar het goede doel!<br />
Een samenwerkingsproject van het <strong>Mariaziekenhuis</strong> vzw<br />
met het ziekenhuis van Mekelle in Ethiopië.<br />
financiële steun is welkom op het rekeningnummer:<br />
735-0223274-65<br />
(IBAN: BE18 73502232 7465, BIC-CODE KREDBEBB)<br />
vermeld duidelijk uw naam, adres, woonplaats en uw e-mailadres.<br />
<br />
<br />
<br />
fondswerving<br />
een groot probleem is<br />
het werven van fondsen<br />
ter ondersteuning van het<br />
ziekenhuis in ethiopië. een<br />
eerste stap naar het verzamelen<br />
van financiële steun, was<br />
het optreden van miel cools,<br />
georganiseerd door koen in<br />
’t ven en de pastorale dienst.<br />
de zanger stond op 7 juni<br />
op de planken van een volledig<br />
uitverkocht dommelhof.<br />
het overdonderende succes<br />
van dit eerste concert, gaf<br />
aanleiding tot de organisatie<br />
van een tweede concert<br />
van de vlaamse troubadour.<br />
dit gaat door op zondag 18<br />
oktober 2009.<br />
een ander initiatief is<br />
het oprichten van een<br />
vriendenkring voor mekelle.<br />
door lid te worden, kunt u<br />
zelf een financieel steentje<br />
bijdragen aan het samenwerkingsproject.<br />
het lidgeld<br />
bedraagt 10 euro, een hoger<br />
bedrag mag natuurlijk altijd.<br />
het lidgeld wordt volledig<br />
gebruikt bij de ondersteuning<br />
van de talrijke projecten die<br />
ons ziekenhuis op poten zet.<br />
als lid van de vriendenkring<br />
wordt u vier keer per jaar op<br />
de hoogte gebracht over de<br />
activiteiten voor het universitaire<br />
Ziekenhuis te mekelle.<br />
eenmaal per jaar ontvangt u<br />
ook een financieel rapport.<br />
oktober 2009 l trigonum<br />
tri 47
dhr. <br />
<br />
<br />
trigonum<br />
tri<br />
48 trigonum<br />
tri l oktober 2009<br />
medisch informatieblad voor artsen<br />
<strong>Mariaziekenhuis</strong><br />
Noord-Limburg<br />
mariaziekenhuis vzw ■ maesensveld ■ b-3900 overpelt ■ www.mariaziekenhuis.be<br />
belgië-belgique<br />
p.b. - p.p.<br />
3900 overpelt<br />
bc 13638<br />
3-maandelijks tijdschrift • editie oktober - november - december • Erk.nr. P910661 • Afgiftekantoor 3900 Overpelt • V.U. Roger Luyten, Maesensveld 1, 3900 Overpelt
Change language