rapporten - Pauw & Witteman
rapporten - Pauw & Witteman
rapporten - Pauw & Witteman
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Neergestort tijdens nadering, Boeing 737-800,<br />
nabij Amsterdam Schiphol Airport, 25 februari 2009<br />
Den Haag, mei 2010 (projectnummer M2009LV0225_01)<br />
De <strong>rapporten</strong> van de Onderzoeksraad voor Veiligheid zijn openbaar.<br />
Alle <strong>rapporten</strong> zijn ook beschikbaar via de website van de Onderzoeksraad www.onderzoeksraad.nl
De oNDerzoeksraaD voor veiligheiD<br />
De Onderzoeksraad voor Veiligheid is ingesteld met als taak te onderzoeken en vast te stellen wat<br />
de oorzaken of vermoedelijke oorzaken zijn van individuele of categorieën voorvallen in alle sectoren.<br />
Het doel van een dergelijk onderzoek is uitsluitend toekomstige ongevallen of incidenten te<br />
voorkomen en indien de uitkomsten daartoe aanleiding geven, daaraan aanbevelingen te verbinden.<br />
De organisatie bestaat uit een raad met vijf vaste leden en een professioneel bureau. Voor<br />
specifieke onderzoeken worden begeleidingscommissies in het leven geroepen.<br />
onderzoeksraad Begeleidingscommissie<br />
Voorzitter: prof. mr. Pieter van Vollenhoven Voorzitter: mr. J.A. Hulsenbek<br />
Vice-voorzitter: mr. J.A. Hulsenbek<br />
prof. dr. ing. F.J.H. Mertens<br />
mr. Annie Brouwer-Korf<br />
E.J. Burmeister<br />
prof. dr. ing. F.J.H. Mertens<br />
J. Marijnen<br />
dr. ir. J.P. Visser<br />
prof. dr. ir. J.A. Mulder<br />
mr. H. Munniks de Jongh Luchsinger<br />
ir. J.G.W. van Ruitenbeek<br />
Algemeen<br />
secretaris:<br />
mr. M. Visser<br />
Projectleider: mr. J.W. Selles<br />
Bezoekadres: Anna van Saksenlaan 50<br />
2593 HT Den Haag<br />
Postadres: Postbus 95404<br />
2509 CK Den Haag<br />
Telefoon: +31 (0)70 333 7000 Telefax: +31 (0)70333 7077<br />
Internet: www.onderzoeksraad.nl<br />
Dit rapport is in de Nederlandse en Engelse taal gepubliceerd. Bij verschil in interpretatie dient de<br />
Nederlandse tekst als bindend te worden beschouwd.
iNhouD<br />
Beschouwing .................................................................................................................... 5<br />
lijst van afkortingen ...................................................................................................... 14<br />
1 inleiding ........................................................................................................... 17<br />
1.1 Aanleiding .......................................................................................................... 17<br />
1.2 Het onderzoek ..................................................................................................... 17<br />
1.3 Leeswijzer .......................................................................................................... 19<br />
2 Feitelijke informatie ......................................................................................... 21<br />
2.1 Inleiding ............................................................................................................. 21<br />
2.2 Relevante systemen Boeing 737-800 ...................................................................... 21<br />
2.3 Andere van belang zijnde begrippen ....................................................................... 25<br />
2.4 Het verloop van de vlucht ..................................................................................... 26<br />
2.5 Persoonlijk letsel ................................................................................................. 30<br />
2.6 Schade aan het luchtvaartuig ................................................................................ 30<br />
2.7 Overige schade ................................................................................................... 30<br />
2.8 Gegevens van de bemanning ................................................................................. 31<br />
2.9 Gegevens van het vliegtuig ................................................................................... 31<br />
2.10 Meteorologische gegevens .................................................................................... 31<br />
2.11 Navigatiehulpmiddelen ......................................................................................... 31<br />
2.12 Communicatie ..................................................................................................... 32<br />
2.13 Gegevens luchthaven ........................................................................................... 32<br />
2.14 Vluchtregistratie-apparatuur .................................................................................. 32<br />
2.15 Gegevens inzake het wrak en de inslag ................................................................... 32<br />
2.16 Medische en pathologische informatie ..................................................................... 33<br />
2.17 Brand ............................................................................................................. 33<br />
2.18 Overlevingsaspecten ............................................................................................ 33<br />
2.19 Tests en nadere onderzoeken ................................................................................ 34<br />
2.20 Organisatie- en managementinformatie .................................................................. 34<br />
2.21 Aanvullende informatie ......................................................................................... 34<br />
3 Beoordelingskader ........................................................................................... 37<br />
3.1 Algemeen ........................................................................................................... 37<br />
3.2 Wet- en regelgeving ............................................................................................. 37<br />
3.3 Richtlijnen .......................................................................................................... 39<br />
3.4 Beoordelingskader voor veiligheidsmanagement ...................................................... 40<br />
4 Betrokken partijen en hun verantwoordelijkheden ........................................... 43<br />
4.1 Bemanning vlucht TK1951 .................................................................................... 43<br />
4.2 Turkish Airlines .................................................................................................... 43<br />
4.3 Turkish Technic Inc. ............................................................................................. 44<br />
4.4 Ministerie van transport (Turkije) ........................................................................... 44<br />
4.5 Boeing ............................................................................................................. 44<br />
4.6 Federal Aviation Administration (Verenigde Staten) .................................................. 44<br />
4.7 European Aviation Safety Agency ........................................................................... 45<br />
4.8 Ministerie van Verkeer en Waterstaat ...................................................................... 45<br />
4.9 Luchtverkeersleiding Nederland ............................................................................. 45<br />
5 analyse ............................................................................................................ 47<br />
5.1 Inleiding ............................................................................................................. 47<br />
5.2 Techniek ............................................................................................................. 47<br />
5.3 Luchtverkeersleiding ............................................................................................ 55<br />
5.4 Beschikbare informatie met betrekking tot het automatische vluchtsysteem ................ 60<br />
5.5 Onderscheppen van het localizer- en glide slope signaal ............................................ 64<br />
5.6 Uitvoering landingchecklist .................................................................................... 67<br />
3
5.7 Snelheidsafname tijdens de ILS-nadering ................................................................ 67<br />
5.8 Gestabiliseerde nadering versus nadering afbreken .................................................. 69<br />
5.9 Lijnvlucht onder supervisie .................................................................................... 70<br />
5.10 Afroepen van flight mode annunciations .................................................................. 72<br />
5.11 Herstelprocedure ................................................................................................. 73<br />
5.12 Crew resource management .................................................................................. 75<br />
5.13 Training ............................................................................................................. 77<br />
5.14 Veiligheidsborging Turkish Airlines .......................................................................... 78<br />
5.15 Certificering en toezicht ........................................................................................ 79<br />
5.16 Overlevingsaspecten ............................................................................................ 83<br />
5.17 Maatregelen genomen na het ongeval .................................................................... 83<br />
6 Conclusies ........................................................................................................ 87<br />
7 aanbevelingen .................................................................................................. 91<br />
Begrippenlijst ................................................................................................................. 93<br />
Bijlagen<br />
Bijlage A: Onderzoeksverantwoording ...........................................................................99<br />
Bijlage B: Commentaar betrokken partijen................................................................... 102<br />
Bijlage C: Typekwalificatie- en herhalingstraining ..........................................................178<br />
Bijlage D: ATIS-berichten ..........................................................................................180<br />
Bijlage E: Verkennende studie overlevingsaspecten ....................................................... 181<br />
Bijlage F: Gegevens van de cockpitbemanning ............................................................. 184<br />
Bijlage G: Gegevens van het luchtvaartuig ................................................................... 187<br />
Bijlage H: Transcript luchtverkeersleiding ..................................................................... 188<br />
Bijlage I: Laatste 40 seconden flight data recorder gegevens ......................................... 190<br />
Bijlage J: Relevante cockpit voice recorder gegevens .................................................... 192<br />
Bijlage K: Schade aan het vliegtuig ............................................................................. 196<br />
Bijlage L: Diverse onderzoeken .................................................................................. 199<br />
Bijlage M: Simulatortests ........................................................................................... 203<br />
Bijlage N: Soortgelijke voorvallen ............................................................................... 207<br />
Bijlage O: Beoordelingskader ..................................................................................... 209<br />
Bijlage P: Betrouwbaarheids-monitoringprogramma ...................................................... 217<br />
Bijlage Q: Onderzoek automatische vluchtsysteem ........................................................ 218<br />
Bijlage R: Naderingsprocedures luchtverkeersleiding ..................................................... 223<br />
Bijlage S: Onderscheppen van het glide slope signaal .................................................... 226<br />
Bijlage T: Flight mode annunciations tijdens nadering ................................................... 227<br />
Bijlage U: Herstelprocedure voor overtreksituatie ......................................................... 228<br />
Bijlage V: Certificering .............................................................................................. 229<br />
4
BesChouwiNg<br />
Op 25 februari 2009 maakte een Boeing 737-800 van Turkish Airlines een vlucht (TK1951) van de<br />
luchthaven Istanbul Atatürk in Turkije naar de luchthaven Schiphol. Omdat het een ‘lijnvlucht onder<br />
supervisie’ betrof, bestond de cockpitbemanning uit drie personen: de gezagvoerder, die tevens de<br />
rol van instructeur vervulde, de eerste officier, die ervaring moest opdoen op de vliegroute en daarom<br />
onder supervisie stond, en een veiligheidspiloot die een waarnemersrol vervulde. Daarnaast<br />
waren aan boord vier cabinebemanningsleden en 128 passagiers. Tijdens de nadering voor baan<br />
18 rechts (18R) stortte het vliegtuig neer in een akker op een afstand van circa 1,5 kilometer van<br />
het begin van de baan. Hierbij kwamen vier bemanningsleden en vijf passagiers om het leven en<br />
raakten drie bemanningsleden en 117 passagiers gewond.<br />
Kort na het ongeval bleek uit de eerste resultaten van het onderzoek dat het linker radiohoogtemetersysteem<br />
een foutieve hoogte van -8 voet had doorgegeven aan onder andere het automatische<br />
gashendelbedieningssysteem (de autothrottle). Naar aanleiding hiervan heeft de Raad op 4<br />
maart 2009 een waarschuwing doen uitgaan naar Boeing. Daarmee werd extra aandacht gevraagd<br />
voor een onderdeel van de zogenoemde ‘Dispatch Deviation Guide’ van de Boeing 737-800, een<br />
voorafgaand aan de vlucht raadpleegbaar handboek met aanvullende procedures en waarschuwingen<br />
voor onderhoudstechnici en piloten. Hierin is in 2004 opgenomen dat als een radiohoogtemetersysteem<br />
niet werkt, de daaraan gekoppelde automatische piloot en de autothrottle niet<br />
mogen worden gebruikt voor de nadering en de landing. De Raad heeft Boeing in overweging<br />
gegeven te onderzoeken of deze procedure ook tijdens de vlucht van toepassing moet zijn. Ten<br />
aanzien van het gestelde in de Dispatch Deviation Guide heeft Boeing geantwoord dat een dergelijke<br />
bepaling zich niet leende om in een storingschecklist in het Quick Reference Handbook - het<br />
handboek waarin de checklists voor normale en afwijkende procedures tijdens de vlucht staan - te<br />
worden opgenomen. Enerzijds omdat een storingschecklist gebaseerd moet zijn op een duidelijk<br />
herkenbare fout die wordt aangegeven door middel van een waarschuwing of foutindicatie. Dat is<br />
bij deze fout van het radiohoogtemetersysteem niet het geval. Anderzijds omdat het een complexe<br />
fout betreft die zich op allerlei manieren manifesteert zodat het niet praktisch is een storingschecklist<br />
te ontwikkelen. Ook zou het opnemen van de procedure in het Quick Reference Handboek<br />
onnodig systeemfunctionaliteit wegnemen. Met dat laatste wordt bedoeld dat als een vliegtuig<br />
uitgerust is met twee systemen, het ene systeem het reservesysteem voor het andere systeem<br />
is. Als één van die twee systemen voor de vlucht niet werkt, is er geen reservesysteem en mag er<br />
niet worden vertrokken of mogen de systemen niet worden gebruikt. Als echter tijdens de vlucht<br />
één van de twee systemen uitvalt, neemt het tweede systeem - het reservesysteem - het over. Het<br />
niet meer mogen gebruiken van het systeem is dan een te grote beperking. Boeing heeft wel op<br />
4 maart 2009, na afstemming met de Onderzoeksraad voor Veiligheid, nog een bericht naar alle<br />
maatschappijen die met de Boeing 737 vliegen, betreffende de tot dan toe bekende feiten van de<br />
ongevalsvlucht verstuurd.<br />
Het Quick Reference Handbook is wellicht niet het juiste medium om een dergelijke procedure<br />
in op te nemen. Toch is de Raad van mening dat deze informatie ten tijde van het opnemen van<br />
de waarschuwing in de Dispatch Deviation Guide in 2004, had moeten worden gecommuniceerd<br />
met de gebruikers, in het bijzonder met de piloten. Een reactie van Boeing had bijvoorbeeld een<br />
waarschuwing kunnen zijn door middel van een ‘operations manual bulletin’. Dat is gebruikelijk in<br />
gevallen waarin vliegtuigsystemen anders functioneren dan verwacht mag worden. Deze informatie<br />
had dan in het Flight Crew Operations Manual kunnen worden opgenomen. Tijdens het onderzoek<br />
heeft Boeing niet duidelijk kunnen maken waarom in 2004 niet is overgegaan tot een dergelijke<br />
waarschuwing.<br />
Op 28 april 2009 heeft de Onderzoeksraad een voorlopig rapport gepubliceerd met de eerste<br />
onderzoeksresultaten. Het vervolg van het onderzoek richtte zich in het bijzonder op het handelen<br />
van de bemanning en de luchtverkeersleiding, de werking van de autothrottle en het<br />
radiohoogtemetersysteem.<br />
Het voorliggende rapport is het resultaat van het volledige door de Raad uitgevoerde onderzoek<br />
naar het ongeval. Dit rapport is als concept naar alle betrokken partijen gestuurd voor commentaar.<br />
Alle partijen hebben van deze gelegenheid gebruik gemaakt.<br />
5
Waardoor is het vliegtuig neergestort?<br />
De Boeing 737-800 kan zowel handmatig als automatisch worden bestuurd. Dit geldt ook voor<br />
de bediening van de motoren. De autothrottle regelt de vliegsnelheid van het vliegtuig door middel<br />
van het regelen van de stuwkracht van de motoren. Het vliegtuig is uitgerust met twee radiohoogtemetersystemen:<br />
één links en één rechts. De autothrottle maakt in beginsel gebruik van de<br />
hoogtemetingen van het linker radiohoogtemetersysteem. Alleen bij een storing in het systeem die<br />
ook als zodanig wordt herkend door het systeem, maakt de autothrottle gebruik van het rechter<br />
radiohoogtemetersysteem.<br />
Het verongelukte vliegtuig werd gevlogen door de eerste officier, die rechts zat. Op zijn primary<br />
flight display werden de door het rechter radiohoogtemetersysteem gemeten waarden weergegeven.<br />
De rechter automatische piloot was in gebruik en stond, nadat door de verkeersleiding een<br />
koers en een te vliegen hoogte was opgegeven, in de modus ‘altitude hold’ om deze vlieghoogte<br />
te handhaven. Tijdens de nadering gaf het linker radiohoogtemetersysteem een foutieve hoogte<br />
van -8 voet aan. Dit was te zien op de linker primary flight display van de gezagvoerder. De rechter<br />
primary flight display van de eerste officier gaf echter wel de correcte radiohoogtewaarde aan,<br />
afkomstig van het rechtersysteem. Het linker radiohoogtemetersysteem merkte de foutieve hoogtewaarde<br />
echter aan als een correcte waarde en registreerde geen storing. Er vond daarom ook<br />
geen overschakeling plaats naar het rechter radiohoogtemetersysteem. Daardoor werd de foutieve<br />
hoogtewaarde door diverse vliegtuigsystemen gebruikt, waaronder de autothrottle. De bemanning<br />
wist dat niet en kon dat ook niet weten. De handboeken voor gebruik tijdens de vlucht bevatten<br />
geen procedures voor storingen van het radiohoogtemetersysteem. Ook de vliegtraining die de<br />
piloten hadden gevolgd, voorzag niet in gedetailleerde systeeminformatie om het probleem te kunnen<br />
doorgronden.<br />
Toen het vliegtuig het zogenaamde glijpad (de ideale lijn) naar de landingsbaan ging volgen, ging<br />
als gevolg van de foutieve radiohoogtewaarde de autothrottle over in de ‘retard flare’ modus. Deze<br />
modus wordt normaal gesproken pas in de laatste fase van de landing - beneden 27 voet - geactiveerd.<br />
Dit was mogelijk omdat ook aan de andere randvoorwaarden was voldaan, waaronder flaps<br />
(minimaal) in stand 15. De stuwkracht van beide motoren werd daardoor tot een minimale waarde<br />
(approach idle) teruggebracht. Deze modus werd op de primary flight displays weergegeven als<br />
‘RETARD’. De ingeschakelde rechter automatische piloot ontving echter de correcte hoogte van<br />
het rechter radiohoogtemetersysteem. De automatische piloot probeerde dan ook het vliegtuig zo<br />
lang mogelijk het glijpad te laten volgen. Daardoor ging de neus van het vliegtuig steeds verder<br />
omhoog, zodat de vleugels een steeds grotere invalshoek kregen. Dat was nodig om bij een afnemende<br />
snelheid dezelfde draagkracht te handhaven.<br />
De piloten hadden in eerste instantie alleen aan de aanduiding RETARD kunnen zien dat de autothrottle<br />
niet meer de ingestelde snelheid van 144 knopen zou handhaven. Toen de snelheid op een<br />
hoogte van 750 voet onder deze waarde kwam, hadden ze dit op de snelheidsmeter van de primary<br />
flight displays kunnen zien. Toen de vliegsnelheid vervolgens 126 knopen bereikte, veranderde<br />
ook de rand om de snelheidsaanduiding van kleur en begon deze te knipperen. Tevens was op de<br />
kunstmatige horizon te zien dat de neusstand van het toestel veel te hoog werd. Op deze aanwijzingen<br />
en waarschuwingen is door de cockpitbemanning niet gereageerd. De snelheidsafname en<br />
de te hoge neusstand van het vliegtuig werden niet onderkend tot het moment van het, op een<br />
hoogte van 460 voet, afgaan van de overtrekwaarschuwing (stick shaker). Deze waarschuwing<br />
wordt geactiveerd kort voordat het vliegtuig in een overtreksituatie komt. Bij het overtrekken van<br />
een vliegtuig leveren de vleugels niet meer voldoende draagkracht en kan het vliegtuig niet meer<br />
vliegen.<br />
Wanneer bij het afgaan van een stick shaker onmiddellijk de voorgeschreven herstelprocedure correct<br />
wordt uitgevoerd, dat wil zeggen vol motorvermogen selecteren en de neus van het vliegtuig<br />
omlaag brengen, vliegt het toestel gewoon door. De eerste officier reageerde onmiddellijk op de<br />
stick shaker door de stuurkolom naar voren te duwen en de gashendels naar voren te schuiven.<br />
De gezagvoerder reageerde echter ook op het afgaan van de stick shaker door de besturing over<br />
te nemen. Aangenomen moet worden dat dit ertoe heeft geleid dat het selecteren van stuwkracht<br />
door de eerste officier werd onderbroken.<br />
6
Dit had tot gevolg dat de autothrottle, die nog niet was uitgeschakeld, de gashendels direct weer<br />
naar achter trok, terug naar de stand waarbij de motoren geen noemenswaardige stuwkracht<br />
leveren. Na het overnemen van de besturing door de gezagvoerder werd de autothrottle alsnog<br />
uitgeschakeld, maar daarbij werd op dat moment geen stuwkracht geselecteerd. Negen seconden<br />
na het afgaan van de eerste overtrekwaarschuwing werden de gashendels alsnog helemaal naar<br />
voren geschoven, maar op dat moment was het vliegtuig al overtrokken en was de nog resterende<br />
hoogte van ongeveer 350 voet onvoldoende voor herstel.<br />
De Raad concludeert dat door het niet goed functioneren van het linker radiohoogtemetersysteem<br />
de stuwkracht van beide motoren te vroeg door de autothrottle tot een minimale waarde werd<br />
teruggebracht, wat uiteindelijk een te grote snelheidsafname veroorzaakte. Door het niet in de<br />
gaten houden van de vliegsnelheid en de neusstand van het vliegtuig en door het niet correct uitvoeren<br />
van de herstelprocedure voor een overtreksituatie, raakte de vliegsnelheid onder de overtreksnelheid.<br />
Dat resulteerde in een situatie waarbij de vleugels onvoldoende draagkracht leverden<br />
en het vliegtuig neerstortte.<br />
Niet-gestabiliseerde nadering<br />
Tot het moment van de stick shaker was de bemanning nog druk bezig handelingen te verrichten<br />
ter voorbereiding op de landing, waaronder het afwerken van de landingchecklist. De standaard<br />
operationele procedures van Turkish Airlines schrijven echter voor dat als er niet voldoende zicht<br />
is, zoals hier het geval was, al deze handelingen uiterlijk moeten zijn afgerond als het vliegtuig zich<br />
op 1000 voet hoogte bevindt. Als de voorbereidingen dan niet zijn afgerond - de nadering is dan<br />
niet gestabiliseerd - moeten de piloten een doorstart maken. Dat geldt overigens niet alleen voor<br />
Turkish Airlines, maar is algemeen van toepassing. Het passeren van de 1000 voet hoogte is wel<br />
door de bemanning afgeroepen, maar leidde niet tot een doorstart. Ook het passeren van 500 voet<br />
hoogte - de doorstarthoogte bij niet gestabiliseerd zijn als het zicht wel goed is - werd afgeroepen.<br />
Dit leidde ook niet tot een doorstart, hoewel de nadering nog niet gestabiliseerd was omdat de landingchecklist<br />
nog niet volledig was afgehandeld.<br />
De gezagvoerder is eindverantwoordelijk voor een veilige vluchtuitvoering en het naleven van de<br />
(wettelijke) voorschriften en procedures van de luchtvaartmaatschappij, zolang deze niet in tegenspraak<br />
zijn met de veilige vluchtuitvoering. Het is aannemelijk dat de gezagvoerder het doorzetten<br />
van de nadering onder de 1000 voet en even later bij het passeren van 500 voet hoogte, niet zag<br />
als een inbreuk op de veilige vluchtuitvoering.<br />
Het gestabiliseerd zijn is niet alleen belangrijk om zeker te stellen dat het vliegtuig de juiste<br />
configuratie en selectie van het motorvermogen heeft voor de landing, maar geeft de piloten ook<br />
de gelegenheid alle aspecten van de eindnadering te kunnen bewaken. De Raad is dan ook van<br />
mening dat een gestabiliseerde nadering van groot belang is voor een veilige vluchtuitvoering en<br />
dat piloten zich zouden moeten houden aan de betreffende standaard operationele procedures.<br />
Samenloop van omstandigheden<br />
Dat het ongeval kon plaatsvinden is het gevolg van een samenloop van omstandigheden. Alleen in<br />
hun onderlinge samenhang hebben deze omstandigheden tot het ongeval kunnen leiden. Hieronder<br />
wordt het complex van factoren benoemd dat een rol heeft gespeeld bij dit ongeval.<br />
Oplijnen voor de landingsbaan<br />
Bij de ongevalsvlucht werd tijdens de nadering gebruik gemaakt van het instrumentlandingssysteem<br />
van de landingsbaan. Dit systeem geeft de richting (het localizersignaal) en de daalhoek naar<br />
de landingsbaan aan. Het localizersignaal wordt als eerste onderschept. Vervolgens wordt, tijdens<br />
een normale onderschepping van de signalen van het instrumentlandingssysteem, het glijpad van<br />
onderaf aangevlogen en onderschept. De bediening van de vliegtuignavigatieapparatuur is hiervoor<br />
ontworpen en geoptimaliseerd.<br />
De bemanning had echter van de verkeersleiding opdracht gekregen een hoogte van 2000 voet en<br />
een koers van 210 graden aan te houden. Deze koers resulteerde uiteindelijk in het onderscheppen<br />
van het localizersignaal op 5,5 NM (nautical mile) van de baandrempel. Volgens de verkeersleidingsprocedures<br />
had dat, gelet op die hoogte van 2000 voet, op minimaal 6,2 NM moeten gebeuren<br />
om het glijpad van onderaf te kunnen onderscheppen. De wijze van oplijnen zonder opdracht<br />
7
tot het dalen naar een lagere hoogte, leidde er toe dat het glijpad van bovenaf moest worden<br />
onderschept. Toen, als gevolg van de ‘retard flare’ modus van de autothrottle, de gashendeld naar<br />
‘flight idle’ (stationair) gingen, reageerde het vliegtuig zoals in deze situatie werd verwacht. Het<br />
vliegtuig moest snelheid verliezen en dalen om het glijpad te onderscheppen. Daarmee werd het in<br />
de ‘retard flare’ modus komen van de autothrottle gemaskeerd.<br />
Opgemerkt wordt dat het op deze wijze uitvoeren van de nadering op zichzelf niet onveilig is. De<br />
voorschriften van Luchtverkeersleiding Nederland staan dan ook het oplijnen van vliegtuigen tussen<br />
de 8 en 5 NM van de baandrempel onder bepaalde voorwaarden toe. Dat wil zeggen dat het aan<br />
de piloten moet worden ‘aangeboden’ - zodat ze zich bewust zijn van deze kortere indraai - en het<br />
vliegtuig moet opdracht krijgen te dalen naar een hoogte beneden 2000 voet om zeker te stellen<br />
dat het glijpad van onderaf wordt onderschept.<br />
De richtlijnen van de internationale burgerluchtvaartorganisatie (ICAO) geven aan dat een vlietuig<br />
in staat moet worden gesteld horizontaal te vliegen op de eindnaderingskoers voordat het<br />
glijpad wordt onderschept. In de voorschriften is niet opgenomen dat een vliegtuig de gelegenheid<br />
moet krijgen horizontaal te vliegen op de eindnaderingskoers voordat het glijpad wordt<br />
onderschept. Wel wordt in de Voorschriften Dienst Verkeersleiding aangegeven dat het glijpad van<br />
onderaf moet worden onderschept. Dit garandeert niet in alle gevallen dat het vliegtuig de door<br />
de internationale burgerluchtvaartorganisatie aangegeven horizontale vlucht kan uitvoeren op<br />
het moment dat het glijpad wordt onderschept. De Raad acht het van belang dat de voorschriften<br />
van Luchtverkeersleiding Nederland met de internationale richtlijnen in overeenstemming worden<br />
gebracht.<br />
Het oplijnen van vliegtuigen tussen 8 en 5 NM voor de baandrempel is zoals eerder aangegeven<br />
toegestaan, mits het aan de bemanning aangeboden wordt en het vliegtuig opdracht krijgt te dalen<br />
naar een hoogte lager dan 2000 voet. Door Luchtverkeersleiding Nederland is aangegeven dat deze<br />
manier van indraaien op de luchthaven Schiphol zeer vaak voorkomt. Voor baan 18 rechts vindt<br />
het in meer dan 50% van de gevallen plaats. Veelal wordt, net zoals in dit geval bij vlucht TK1951,<br />
daarbij geen melding gemaakt van een ‘aanbod’ - zodat de bemanning uit de koersaanwijzing moet<br />
opmaken dat het onderscheppen van het glijpad tussen 5 en 8 NM zal plaatsvinden - en wordt er<br />
geen lagere hoogte opgedragen. Het afwijken van de voorschriften is structureel en het feit dat het<br />
vaak voorkomt verandert aan die voorschriften niets en houdt niet in dat die niet meer van toepassing<br />
zouden zijn. De Raad acht het zorgelijk dat Luchtverkeersleiding Nederland niet de hand houdt<br />
aan haar eigen voorschriften.<br />
Toezicht door de Inspectie Verkeer en Waterstaat<br />
De Inspectie is verantwoordelijk voor het toezicht op Luchtverkeersleiding Nederland en voert<br />
periodiek audits uit. De Voorschriften Dienst Verkeersleiding zijn echter niet getoetst door de<br />
Inspectie Verkeer en Waterstaat. Daarnaast gaven de door de Inspectie Verkeer en Waterstaat<br />
uitgevoerde audits geen inzicht of individuele verkeersleiders volgens de Voorschriften Dienst<br />
Verkeersleiding handelden. Het bevreemdt de Raad dat de Inspectie Verkeer en Waterstaat een<br />
document van Luchtverkeersleiding Nederland, niet toetst aan het gestelde in de relevante voorschriften<br />
van de international burgerluchtvaartorganisatie. Daarenboven zou de toezichthouder ook<br />
moeten toetsen of verkeersleiders werken conform de interne voorschriften.<br />
De radiohoogtemeter<br />
Tijdens de nadering gaf het linker radiohoogtemetersysteem plotseling -8 voet aan, terwijl het<br />
vliegtuig zich op een grotere hoogte bevond. Het onderzoek van de Raad heeft geen oorzaak<br />
gevonden voor deze verandering van de radiohoogte naar -8 voet.<br />
Het probleem staat echter niet op zichzelf. Het falen van radiohoogtemetersystemen in Boeing 737-<br />
800 vliegtuigen kent een lange geschiedenis. Het speelde niet alleen bij Turkish Airlines maar ook<br />
bij andere luchtvaartmaatschappijen. Vanaf 2001 werd de problematiek door Turkish Airlines onder<br />
de aandacht gebracht van Boeing. Dit geschiedde in de loop der jaren op diverse momenten en<br />
op verschillende manieren. Onder meer door het aankaarten van de problemen in een forum (het<br />
‘fleet team resolution process’) onder voorzitterschap van Boeing, door het opsturen van flight data<br />
recorder informatie voor analyse en door het terugsturen en testen van enkele antennes. Ook heeft<br />
Turkish Airlines allerlei technische oplossingen gezocht om corrosie te voorkomen, een volgens<br />
8
Turkish Airlines mogelijke oorzaak van het niet goed functioneren van het radiohoogtemetersysteem.<br />
Gegeven het feit dat de problemen niet alleen bij Turkish Airlines speelden, maar ook bij andere<br />
luchtvaartmaatschappijen, lag de hoofdverantwoordelijkheid met betrekking tot het oplossen van<br />
het probleem met het radiohoogtemetersysteem niet bij Turkish Airlines, maar bij Boeing als ontwerper<br />
en fabrikant van het vliegtuig.<br />
Boeing ontvangt op jaarbasis ongeveer 400.000 meldingen betreffende technische problemen met<br />
haar vliegtuigen. Daarvan hebben ongeveer 13.000 meldingen betrekking op de Boeing 737 NG.<br />
Van die 13.000 meldingen per jaar had, in de periode 2002 tot en met 2008, een zeer beperkt aantal<br />
betrekking op problemen met het radiohoogtemetersysteem met een effect op het automatische<br />
vluchtsysteem van de Boeing 737 NG. Slechts enkele van deze meldingen hadden betrekking op<br />
het intreden van het effect van activering van de ‘retard flare’ modus van de autothrottle.<br />
Het betreft op zichzelf beschouwd geringe aantallen. Niettemin is de Raad van oordeel dat Boeing<br />
redelijkerwijs had kunnen onderkennen dat het probleem, en vooral het effect op de autothrottle,<br />
van invloed kon zijn op de veiligheid. De Raad is van mening dat niet alleen een analyse van de<br />
problemen met het radiohoogtemetersysteem en de gevolgen ervan voor de systemen die gebruik<br />
maken van de gegevens van radiohoogtemetersysteem op zijn plaats was, maar dat het tevens<br />
niet overbodig zou zijn geweest om luchtvaartmaatschappijen, en daarmee de piloten, te informeren<br />
over het probleem en de mogelijke gevolgen.<br />
De Raad komt tot dit oordeel om twee redenen. In de eerste plaats had een vraag van een luchtvaartmaatschappij,<br />
over een passage in het Flight Crew Operations Manual, al in 2004 geleid tot<br />
opname van de eerdergenoemde waarschuwing in de Dispatch Deviation Guide. Deze waarschuwing<br />
hield in dat wanneer voorafgaand aan de vlucht de radiohoogtemetersystemen niet werken,<br />
de daaraan gekoppelde automatische piloot en de autothrottle niet mogen worden gebruikt voor<br />
de nadering en landing. Daaruit blijkt dat Boeing zich bewust was van de mogelijke gevolgen van<br />
het niet goed functioneren van het radiohoogtemetersysteem. Zoals eerder gesteld heeft dat echter<br />
niet geleid tot procedures voor situaties waarin pas tijdens de vlucht problemen met het radiohoogtemetersysteem<br />
optreden.<br />
In de tweede plaats zijn in 2004 twee voorvallen besproken in de zogeheten Safety Review Board<br />
van Boeing, waarbij op respectievelijk 2100 en 1200 voet de ‘retard flare’ modus was geactiveerd<br />
als gevolg van negatieve aanwijzingen van het radiohoogtemetersysteem. Ook daaruit blijkt dat<br />
Boeing zich bewust is geweest van de mogelijkheid van het intreden van de specifieke gevolgen<br />
waarvan in dit geval sprake is geweest. Boeing concludeerde, na statistische analyse en het uitvoeren<br />
van vluchtsimulatortesten, dat het geen veiligheidsprobleem betrof onder andere omdat de<br />
piloten voldoende waarschuwingen en aanwijzingen krijgen om tijdig in te grijpen, om de situatie<br />
te herstellen en om veilig te landen. Een extra waarschuwing om zeker te zijn dat piloten tijdig<br />
ingrijpen had dan niet misstaan.<br />
Meldingen<br />
Wel speelt daarbij nog het volgende. Uit analyse van de vluchtdata is gebleken dat slechts een<br />
deel van de problemen met het radiohoogtemetersysteem door piloten van Turkish Airlines werd<br />
gemeld. Kort voorafgaande aan de ongevalsvlucht hadden zich nog twee vergelijkbare incidenten<br />
voorgedaan met het ongevalsvliegtuig. De betrokken piloten zeiden dat de onregelmatigheden niet<br />
reproduceerbaar bleken op de grond en/of zich tijdens hun terugvluchten niet opnieuw voordeden.<br />
De bemanningen hebben daarom het incident niet gerapporteerd. Ook bij andere luchtvaartmaatschappijen<br />
bleek uit analyse van vluchtdata dat het aantal keren dat foutieve radiohoogtewaarden<br />
optraden in één van de radiohoogtemetersystemen een veelvoud was van wat door piloten werd<br />
gemeld.<br />
Door het niet melden van voorvallen gaat informatie verloren, waardoor uiteindelijk, naast de<br />
luchtvaartmaatschappij, ook de vliegtuigfabrikant niet volledig bewust wordt gemaakt van het aantal<br />
significante voorvallen. Omdat een risico-analyse deels is gebaseerd op het melden van voorvallen,<br />
beïnvloedt het ‘niet melden’ onbedoeld ook de mate waarin Boeing in staat wordt gesteld de<br />
omvang van een potentieel probleem te bepalen.<br />
9
De Raad is van mening dat klachten en gebreken altijd tijdig en volledig moeten worden gemeld.<br />
Meldingen zijn essentieel voor het bepalen van de urgentie met betrekking tot het realiseren<br />
van oplossingen en daarmee voor het goed functioneren van het veiligheidssysteem binnen de<br />
luchtvaart.<br />
Lijnvlucht onder supervisie<br />
De eerste officier had in juni 2008 de overstap van de Turkse luchtmacht naar Turkish Airlines<br />
gemaakt. Hij had een vliegervaring van circa 4000 uren opgedaan in de luchtmacht. De vlucht<br />
maakte voor de eerste officier deel uit van de training ‘lijnvlucht onder supervisie’. De vlucht was<br />
voor de eerste officier de zeventiende lijnvlucht onder supervisie en de eerste vlucht naar de luchthaven<br />
Schiphol.<br />
Met een lijnvlucht onder supervisie wordt een piloot bekend gemaakt in de operationele aspecten<br />
van het vliegen met passagiers op bepaalde routes en naar bepaalde luchthavens. Deze training<br />
vangt aan nadat de piloot in kwestie de opleiding tot het besturen van een Boeing 737 met goed<br />
gevolg heeft afgerond en daarmee volledig bevoegd is voor het besturen van dit type vliegtuig. De<br />
gezagvoerder vervult tijdens dergelijke vluchten tevens de rol van instructeur. Gedurende de eerste<br />
twintig vluchten van de fase ‘lijnvlucht onder supervisie’ is er bij Turkish Airlines een extra piloot<br />
aan boord in de rol van waarnemer, de veiligheidspiloot.<br />
De aard van een lijnvlucht onder supervisie brengt met zich mee dat de gezagvoerder naast zijn<br />
verantwoordelijkheid voor een veilige vluchtuitvoering, aanvullende instructietaken heeft. Hiermee<br />
worden ook de instructiedoelen van de gezagvoerder relevant. In het kader van het duidelijk<br />
maken van een instructietechnisch punt kan de gezagvoerder besluiten af te wijken van de standaard<br />
communicatie- en coördinatieprocedures voor cockpitbemanningen, zodat de eerste officier<br />
zelf ervaart wat er, al dan niet, gebeurt.<br />
De veiligheidspiloot heeft daarom onder meer als taak de bemanning te waarschuwen als er iets<br />
belangrijks over het hoofd wordt gezien. Dit kan gebeuren doordat de gezagvoerder extra opleidingstaken<br />
uit te voeren heeft en daardoor een grotere werkbelasting ondervindt. Tijdens de<br />
nadering waarschuwde de veiligheidspiloot de gezagvoerder wel over de storing aan het radiohoogtemetersysteem,<br />
maar niet toen de snelheid onder de geselecteerde waarde zakte niet. Mogelijk is<br />
toen ook de veiligheidspiloot afgeleid geweest. Kort nadat flapstand 40 was geselecteerd, ontving<br />
hij nog een bericht dat de cabine klaar was voor de landing. Dit gaf hij door aan de gezagvoerder.<br />
In de allerlaatste fase, kort voor de overtrekwaarschuwing werd geactiveerd, was de veiligheidspiloot<br />
bezig met de opdracht van de gezagvoerder om de cabinebemanning te waarschuwen voor de<br />
aanstaande landing. Toen de stick shaker werd geactiveerd en tijdens het uitvoeren van de herstelprocedure,<br />
waarschuwde hij de gezagvoerder wel voor de te lage snelheid.<br />
Geconcludeerd wordt dat het systeem van een veiligheidspiloot aan boord van vlucht TK1951 niet<br />
voldoende heeft gefunctioneerd.<br />
Overtrektraining<br />
De voor Turkish Airlines van toepassing zijnde Europese voorschriften voor de training van piloten,<br />
de zogeheten Joint Aviation Requirements-Operations 1 en Joint Aviation Requirements-Flight Crew<br />
Licensing, schrijven overtrektraining alleen voor in het kader van de zogeheten typekwalificatietraining.<br />
Dat wil zeggen de training die vereist is voor de kwalificatie om te mogen vliegen met een<br />
bepaald vliegtuigtype. Dit kan de snelle reactie van de eerste officier op de stick shaker verklaren.<br />
Hij had kort daarvoor zijn typekwalificatietraining gehad.<br />
In herhalingstrainingen, de zogeheten recurrent training, is geen training op herstel na een overtrekwaarschuwing<br />
voorgeschreven. De gedachte hierachter is kennelijk dat een overtreksituatie<br />
niet snel zal intreden en piloten weten hoe ze hierop moeten reageren. Daarbij zijn alle standaard<br />
communicatie- en coördinatieprocedures ten aanzien van het bewaken van het vliegpad en de snelheid<br />
er op gericht om een dergelijke situatie nu juist te voorkómen.<br />
Naar het oordeel van de Raad zijn de trainingsvoorschriften echter ontoereikend: in sommige<br />
gevallen, zoals in het geval van de gezagvoerder, is het omgaan met de overtreksituatie gedurende<br />
vele jaren in het geheel niet geoefend. Het gegeven dat de overtrekwaarschuwing het laatste<br />
10
veiligheidsmiddel is, betekent dat als de overtreksituatie dan toch intreedt, er ook direct sprake is<br />
van een acute noodsituatie. Een adequate reactie van de bemanning is dan cruciaal. De Raad is<br />
daarom van oordeel dat de herhalingstrainingen van de luchtvaartmaatschappijen zouden moeten<br />
worden aangevuld met overtrektraining.<br />
Standaard operationele procedures<br />
De Raad maakt nog enkele opmerkingen over standaard operationele procedures. In de voor<br />
piloten beschikbare handboeken ontbreekt informatie over de gevolgen van een niet functionerend<br />
linker radiohoogtemetersysteem voor de overige automatische systemen. Daardoor heeft in dit<br />
geval de cockpitbemanning van vlucht TK1951 de consequenties ervan en het risico voor de nadering,<br />
niet goed kunnen beoordelen. Door het kort oplijnen en het van bovenaf aanvliegen van het<br />
glijpad, moesten er extra handelingen worden verricht en bleef er minder tijd over om de nadering<br />
tijdig gestabiliseerd te krijgen. De landingchecklist werd vervolgens op een later tijdstip uitgevoerd<br />
dan gebruikelijk. Daarnaast was deze vlucht tevens een trainingsvlucht, waardoor de gezagvoerder<br />
naast zijn eigen taken, aandacht moest geven aan de instructietaken.<br />
Bovenstaande afzonderlijke factoren en zelfs de combinatie van enkele daarvan zullen wereldwijd<br />
dagelijks tijdens vluchten voorkomen. Uniek aan dit ongeval is de combinatie van alle factoren in<br />
één vlucht. De cumulatie van deze factoren bereikte zijn hoogtepunt in de laatste fase tijdens de<br />
eindnadering van de vlucht, gedurende een periode van circa 24 seconden voor het afgaan van<br />
de overtrekwaarschuwing, toen de snelheid en de stand van het vliegtuig niet in de gaten werden<br />
gehouden toen dat noodzakelijk was.<br />
De standaard operationele procedures in de luchtvaart zijn de veiligheidsbarrières die ervoor zorg<br />
dragen dat in gevallen, zoals hierboven beschreven, de vliegveiligheid niet in het geding komt. Als<br />
voorbeeld kan de standaard operationele procedure van Turkish Airlines worden genoemd waarin<br />
wordt aangegeven dat als de nadering van het vliegtuig op 1000 voet niet gestabiliseerd is er geen<br />
poging tot landing mag worden ondernomen. Het gestabiliseerd zijn, is niet alleen belangrijk om<br />
zeker te stellen dat het vliegtuig de juiste configuratie en vermogensselectie voor de landing heeft,<br />
maar geeft de piloten ook de gelegenheid alle aspecten van de eindnadering volledig te kunnen<br />
bewaken. De keten van gebeurtenissen tijdens vlucht TK1951 toont aan dat het belang van deze<br />
standaard operationele procedure voor een veilige vluchtuitvoering niet mag worden onderschat.<br />
Veiligheidsborging Turkish Airlines<br />
Conform de eis in de Joint Aviation Requirements-Operations 1 heeft Turkish Airlines een programma<br />
ingesteld ten behoeve van de preventie van ongevallen en de bevordering van de vliegveiligheid.<br />
Dit programma omvat onder meer een systeem voor de melding van voorvallen door<br />
bemanningsleden, om het verzamelen en beoordelen van <strong>rapporten</strong> mogelijk te maken en ongunstige<br />
trends te onderkennen of tekortkomingen die de vliegveiligheid nadelig beïnvloeden aan te<br />
pakken. Het monitoren van vluchtgegevens is een belangrijk deel van het veiligheidsprogramma<br />
van Turkish Airlines. Als onderdeel van het kwaliteitsborgingsprogramma heeft Turkish Airlines ook<br />
een intern auditschema opgesteld. Opvallend is wel dat ondanks dit programma, de afdeling Flight<br />
Safety van Turkish Airlines in 2008 weliswaar 550 vliegveiligheids<strong>rapporten</strong> ontving van cockpitbemanningen,<br />
maar dat geen <strong>rapporten</strong> zijn ontvangen betreffende de problemen met het radiohoogtemetersysteem,<br />
onbedoelde waarschuwingen betreffende het landingsgestel en de autothrottle<br />
‘RETARD’ modus tijdens de nadering.<br />
Een systeem voor risico-identificatie en -management werd niet aangetroffen in het veiligheidsprogramma<br />
van Turkish Airlines. Risicogebieden (zoals gevonden in diverse managementrapportages)<br />
werden bepaald aan de hand van meningen of de frequentie van het aantal voorvallen. Een dergelijk<br />
systeem is echter essentieel. Een goed veiligheidsprogramma moet immers minimaal bestaan<br />
uit het identificeren en evalueren van risico’s, het nemen van maatregelen om de risico’s uit te<br />
sluiten of te beperken en het nagaan of die maatregelen zijn uitgevoerd.<br />
11
aaNBeveliNgeN<br />
Techniek<br />
Uit het onderzoek blijkt dat de reactie op een foutieve radiohoogtemeterwaarde verstrekkende<br />
gevolgen kan hebben voor aanverwante systemen. De Raad komt daarom tot de volgende<br />
aanbevelingen:<br />
Boeing<br />
1 Boeing dient de betrouwbaarheid van het radiohoogtemetersysteem te verhogen.<br />
luchtvaartautoriteiten van de verenigde staten (Faa) en europees agentschap voor de<br />
veiligheid van de luchtvaart (easa)<br />
2 FAA en EASA dienen er op toe te zien dat de onwenselijke reactie van de autothrottle<br />
en de vluchtbesturingscomputer op foutieve radiohoogtemeterwaarden, wordt geëvalueerd<br />
en dat de autothrottle en vluchtbesturingscomputer worden verbeterd conform de<br />
ontwerpspecificaties.<br />
Uit het onderzoek blijkt dat doordat de cockpitbemanning was afgeleid de beschikbare indicaties en<br />
waarschuwingen in de cockpit onvoldoende waren om de te grote snelheidsafname vroegtijdig te<br />
onderkennen. De Raad komt daarom tot de volgende aanbeveling:<br />
Boeing, Faa en easa<br />
3 Boeing, FAA en EASA dienen het gebruik van een geluidssignaal voor lage snelheid te<br />
onderzoeken als middel om de bemanning te waarschuwen en, indien effectief, deze dwingend<br />
voor te schrijven.<br />
operationeel<br />
Uit het onderzoek blijkt de noodzaak van een correcte herstelprocedure voor een overtreksituatie,<br />
evenals de herhalingstraining ervan. De Raad komt daarom tot de volgende aanbevelingen:<br />
Boeing<br />
4 Boeing dient zijn herstelprocedure voor een overtreksituatie te herzien ten aanzien van het<br />
gebruik van de automatische piloot en autothrottle en de noodzaak om te trimmen.<br />
Directoraat-generaal voor de burgerluchtvaart van Turkije (DgCa), internationale burgerluchtvaartorganisatie<br />
(iCao), Faa en easa<br />
5 DGCA, ICAO, FAA en EASA wordt aanbevolen in hun regelgeving op te nemen dat maatschappijen<br />
en Flying Training Organisations in hun herhalingstraining er in voorzien dat<br />
herstel van overtreksituaties tijdens de nadering wordt beoefend.<br />
Meldingen<br />
Uit het onderzoek volgt dat beperkt meldingen werden gedaan over problemen met radiohoogtemetersystemen<br />
en dat dit niet alleen het geval is bij Turkish Airlines. Het beperkt melden doet<br />
afbreuk aan de effectiviteit van bestaande veiligheidsprogramma’s. Hierdoor kan een verkeerd<br />
beeld ontstaan van risico’s bij zowel de maatschappijen als de vliegtuigfabrikant.<br />
Vervolgens kunnen risico’s onvoldoende worden beheerst. De Raad komt hierdoor tot de volgende<br />
aanbevelingen:<br />
Faa, easa en DgCa<br />
6 FAA, EASA en DGCA dienen het belang van het doen van meldingen (opnieuw) onder de<br />
aandacht te brengen van luchtvaartmaatschappijen en erop toe te zien dat meldingen<br />
plaatsvinden.<br />
Boeing<br />
7 Boeing dient het belang van het doen van meldingen (opnieuw) onder de aandacht te<br />
brengen van luchtvaartmaatschappijen die met Boeing-vliegtuigen vliegen.<br />
12
Turkish airlines<br />
8 Turkish Airlines dient het belang van het doen van meldingen onder de aandacht te<br />
brengen van zijn piloten en onderhoudstechnici.<br />
veiligheidsprogramma<br />
Uit het onderzoek is gebleken dat Turkish Airlines een programma heeft ten behoeve van de<br />
preventie van ongevallen en de bevordering van vliegveiligheid, maar dat dit programma in<br />
de praktijk een aantal minder sterke onderdelen bevat. De Raad komt daarom tot de volgende<br />
aanbeveling:<br />
Turkish airlines<br />
9 Turkish Airlines dient zijn veiligheidsprogramma in het licht van de tekortkomingen die in<br />
dit onderzoek naar voren zijn gekomen, op orde te brengen.<br />
luchtverkeersleiding<br />
Uit het onderzoek blijkt dat de wijze waarop het vliegtuig werd opgelijnd de verkeerde werking van<br />
de autothrottle voor de bemanning maskeerde en de werkdruk van de bemanning verhoogde. De<br />
Raad komt daarom tot de volgende aanbevelingen:<br />
luchtverkeersleiding Nederland (lvNl)<br />
10 LVNL dient haar procedures voor het oplijnen van vliegtuigen voor de nadering zoals<br />
beschreven in het Voorschriften Dienst Verkeersleiding (VDV) in overeenstemming te brengen<br />
met de ICAO procedures. Tevens dient LVNL er zorg voor te dragen dat verkeersleiders<br />
volgens de VDV werken.<br />
inspectie verkeer en waterstaat (ivw)<br />
11 De IVW dient er op toe te zien dat LVNL volgens de geldende nationale en internationale<br />
luchtverkeersleidingprocedures werkt.<br />
Prof. mr. Pieter van Vollenhoven mr. M. Visser<br />
Voorzitter van de Onderzoeksraad voor Veiligheid Algemeen secretaris<br />
13
lijsT vaN aFkorTiNgeN<br />
a<br />
AAIB onderzoeksinstantie voor luchtvaartongevallen (Groot-Brittannië)<br />
AD luchtwaardigheidrichtlijn<br />
AFDS automatische piloot vluchtaanwijzingssysteem<br />
AFM vliegtuighandboek<br />
AGL boven terreinniveau<br />
AIP luchtvaartgids ten behoeve van luchtvarenden<br />
AIS afgekorte verwondingsclassificatie<br />
ARR naderingsverkeersleider<br />
ATIS automatische informatieservice over een luchtvaartterrein<br />
ATPL(A) bewijs van bevoegdheid als verkeersvlieger (vleugelvliegtuigen)<br />
B<br />
BEA onderzoeksinstantie voor burgerluchtvaartveiligheid (Frankrijk)<br />
C<br />
CoPi co-piloot (eerste officier)<br />
CPL(A) bewijs van bevoegheid als beroepsvlieger (vleugelvliegtuigen)<br />
CRM crew resource management<br />
CTR plaatselijk verkeersleidingsgebied<br />
CVR cockpit voice recorder<br />
D<br />
DDG lijst minimaal vereiste werkende apparatuur aan boord (fabrikant)<br />
DGAC Directoraat-generaal voor de burgerluchtvaart (Frankrijk)<br />
DGCA Directoraat-generaal voor de burgerluchtvaart (Turkije)<br />
e<br />
EASA Europees agentschap voor de veiligheid van de luchtvaart<br />
ECAC Europese civiele luchtvaartconferentie<br />
EDFCS versterkt digitaal vluchtcontrolesysteem<br />
EG Europese Gemeenschap<br />
EHAM Luchthaven Amsterdam Schiphol<br />
EU Europese Unie<br />
F<br />
FAA federale luchtvaartautoriteit (Verenigde Staten)<br />
FAR federale luchtvaartregelingen<br />
FCOM operationeel handboek voor cockpitbemanning<br />
FCTM trainingshandboek voor cockpitbemanning<br />
FDM het monitoren van vluchtgegevens<br />
FDR flight data recorder<br />
FIR vluchtinformatiegebied<br />
FL vluchtniveau<br />
FMEA storingsmodus effect analyse<br />
g<br />
GP glijpad<br />
i<br />
IATA internationaal genootschap voor luchtvaartmaatschappijen<br />
ICAO internationale burgerluchtvaartorganisatie<br />
ILS instrumentlandingssysteem<br />
IOSA IATA operationele veiligheidsaudit<br />
IR blindvliegbevoegdheid<br />
ISS classificatie ernst van verwondingen<br />
IVW Inspectie Verkeer en Waterstaat (Nederland)<br />
14
j<br />
JAA gemeenschappelijke Europese luchtvaartautoriteiten<br />
JAR gemeenschappelijke luchtvaartregelgeving<br />
JAR-FCL JAR opleiding en brevettering van vliegtuigbemanningsleden<br />
JAR-OPS 1 JAR operationele zaken (commercieel luchtvervoer)<br />
k<br />
KLPD Korps Landelijke Politiediensten (Nederland)<br />
KNMI Koninklijk Nederlands Meteorologisch Instituut<br />
l<br />
LIFUS lijnvlucht onder supervisie<br />
LOC localizersignaal<br />
LRRA radiohoogtemetercomputer<br />
LTBA luchthaven Istanbul Atatürk<br />
LVNL Luchtverkeersleiding Nederland<br />
M<br />
MCP SPD snelheid ingesteld op het bedieningspaneel<br />
ME bevoegdheid voor meermotorige vliegtuigen<br />
MEL lijst minimaal vereiste werkende apparatuur aan boord (luchtvaartmaatschappij)<br />
MEP vliegtuig met meerdere zuigermotoren<br />
MLS microgolf landingssysteem<br />
MMEL lijst minimaal vereiste werkende apparatuur aan boord (luchtvaartautoriteiten)<br />
MP bevoegdheid voor meerkoppige cockpitbemanning<br />
MVA minimale hoogte voor het geven van koersopdrachten<br />
N<br />
ND navigatie display<br />
NG nieuwe generatie<br />
NM nautische mijl<br />
NTSB onderzoeksinstantie voor transportveiligheid (Verenigde Staten)<br />
P<br />
PANS-ATM procedures voor luchtnavigatiedienstverlening - luchtverkeersmanagement<br />
PFD primary flight display<br />
PIC gezagvoerder<br />
Q<br />
QAR vluchtregistratieapparatuur met snelle toegang tot de opgeslagen data<br />
QNH de atmosferische druk op het aardoppervlak, herleid tot gemiddeld zeeniveau in de<br />
ICAO-standaardatmosfeer<br />
QRH referentiehandboek<br />
s<br />
SAFA veiligheidsbeoordeling van buitenlandse vliegtuigen<br />
SB service bulletin<br />
SOP standaard operationele procedures<br />
SPY navigatiebaken Spijkerboor<br />
T<br />
TK Turkish Airlines<br />
TMA naderingsverkeersleidingsgebied<br />
TO/GA take-off/go-around (start/doorstart)<br />
TRI typebevoegdheid instructeur<br />
v<br />
VDV Voorschriften Dienst Verkeersleiding<br />
V/S verticale snelheid<br />
15
1 iNleiDiNg<br />
1.1 AAnleiding<br />
Op 25 februari 2009 maakte een Boeing 737-800 van Turkish Airlines een vlucht van de luchthaven<br />
Istanbul Atatürk in Turkije (LTBA) naar de luchthaven Amsterdam Schiphol Airport (EHAM). 1 Tijdens<br />
de nadering van baan 18 rechts (18R, de ‘Polderbaan’) stortte het vliegtuig neer en kwam in een<br />
akker terecht op een afstand van circa 1,5 kilometer van het begin van de baan (zie figuur 1).<br />
Hierbij kwamen vier bemanningsleden en vijf passagiers om het leven en raakten drie bemanningsleden<br />
en 117 passagiers gewond. 2<br />
Figuur 1: de neergestorte Boeing 737-800 met op de achtergrond baan 18R (bron: KLPD)<br />
1.2 Het onderzoek<br />
1.2.1 Doelen<br />
Het voorliggende rapport is het resultaat van het door de Onderzoeksraad voor Veiligheid uitgevoerde<br />
onderzoek naar het ongeval. De doelstelling van het onderzoek is tweeledig. Ten eerste<br />
beoogt de Raad lering te trekken uit het voorval en zo herhaling van een dergelijk ongeval te voorkomen.<br />
Ten tweede beoogt het onderzoek belanghebbenden, waaronder slachtoffers, nabestaanden<br />
en betrokken instanties te informeren over wat is voorgevallen op 25 februari 2009. Onderzoek<br />
naar schuld of aansprakelijkheid maakt nadrukkelijk geen deel uit van het onderzoek door de Raad.<br />
1.2.2 Onderzoeksvragen<br />
De primaire onderzoeksvraag bij het ongeval is: “Waardoor is het vliegtuig neergestort?”.<br />
Deze vraag valt uiteen in drie secundaire onderzoeksvragen die ieder bijdragen aan één of beide<br />
doelstellingen van het onderzoek:<br />
1 Amsterdam Schiphol Airport wordt verder aangeduid als luchthaven Schiphol.<br />
2 In het voorlopig rapport dat de Raad publiceerde op 28 april 2009 werd melding gemaakt van 83<br />
gewonde passagiers in plaats van 117. Dit verschil wordt veroorzaakt door het, tijdens het onderzoek,<br />
beschikbaar komen van nauwkeurige gegevens betreffende de verwondingen van de inzittenden en het<br />
toepassen van een andere letselcodering (zie bijlage E).<br />
17
• Wat is de toedracht van het ongeval en welke factoren hebben bij het ongeval een rol<br />
gespeeld?<br />
• Wat zijn de achterliggende oorzaken die tot het ongeval hebben geleid?<br />
• Hoe kan een dergelijk ongeval in de toekomst worden voorkomen?<br />
1.2.3 Afbakening en werkwijze<br />
Het onderzoek naar de oorzaak beschrijft en analyseert de feiten tot kort na het moment van<br />
het neerstorten. De Onderzoeksraad heeft besloten niet alleen het ongeval zelf, maar ook de<br />
hulpverlening na het ongeval te onderzoeken. De resultaten van dat onderzoek worden separaat<br />
gepubliceerd.<br />
1.2.4 Waarschuwing, voorlopig rapport en vervolgonderzoek<br />
Uit de eerste resultaten van het onderzoek bleek dat het linker radiohoogtemetersysteem een foutieve<br />
hoogte van -8 voet doorgaf aan onder andere de primary flight display van de gezagvoerder.<br />
De gegevens, afkomstig van dit radiohoogtemetersysteem, worden gebruikt door het automatische<br />
vluchtsysteem in het vliegtuig. Naar aanleiding hiervan heeft de Raad op 4 maart 2009 een waarschuwing<br />
doen uitgaan naar Boeing waarmee extra aandacht werd gevraagd voor een onderdeel<br />
van de Dispatch Deviation Guide van de Boeing 737-800. In dit document, dat voorafgaand aan de<br />
vlucht wordt geraadpleegd, wordt gesteld dat wanneer een radiohoogtemetersysteem niet werkt,<br />
de daaraan gekoppelde automatische piloot en de autothrottle niet mogen worden gebruikt voor<br />
de nadering en de landing. De Raad heeft Boeing in overweging gegeven te onderzoeken of deze<br />
procedure ook tijdens de vlucht van toepassing moet zijn.<br />
Boeing heeft hierop aangegeven dat een dergelijke bepaling niet in een storingschecklist in het<br />
Quick Reference Handbook, dat van toepassing is gedurende alle vluchtfasen, behoort te worden<br />
opgenomen om de volgende redenen:<br />
• Hoewel de Dispatch Deviation Guide operationele maatregelen omschrijft voor een situatie<br />
waarbij vóór vertrek van het vliegtuig een radiohoogtemeter niet werkt, is het niet juist<br />
dergelijke maatregelen in een storingschecklist op te nemen. Procedures in de Dispatch<br />
Deviation Guide zijn opgesteld om risico’s af te dekken voor het geval een systeem voor<br />
aanvang van de vlucht niet werkt; dit betekent dat deze rekening moeten houden met de<br />
volgende fout die kan optreden. De storingschecklist in het Quick Reference Handbook gaat<br />
ervan uit dat het vliegtuig correct is geconfigureerd voor de fase van de vlucht waarin het<br />
zich bevindt en dat alle systemen normaal werken voordat het probleem optreedt. Wanneer<br />
in het Quick Reference Handbook de eis in de Dispatch Deviation Guide zou worden gehanteerd,<br />
zou dit onnodig systeemfunctionaliteit wegnemen.<br />
• Een storingschecklist moet gebaseerd zijn op een duidelijk herkenbare fout en dient corrigerende<br />
acties te bevatten die geschikt zijn voor alle manieren waarop de fout zich kan<br />
manifesteren. Voor de radiohoogtemeterfout die optrad bij het ongeval werd geen waarschuwing<br />
of foutindicatie geactiveerd.<br />
• Omdat het een complexe fout betreft, is het niet praktisch om een storingschecklist te ontwikkelen<br />
die alle mogelijke situaties adresseert. Luchtvaartmaatschappijen kunnen in hun<br />
vloot tevens diverse vliegtuigen hebben met verschillende eigenschappen, die verschillend<br />
reageren op een foutieve radiohoogtewaarde, en die bekend zijn bij hun piloten. Zo kunnen<br />
bijvoorbeeld, afhankelijk van welke radiohoogtemeter de foute gegevens levert, acties van<br />
bemanningen verschillen. Deze kunnen tevens afhankelijk zijn van het serienummer van<br />
het vliegtuig binnen dezelfde vloot.<br />
Boeing stuurde nog dezelfde dag, 4 maart 2009, na afstemming met de Onderzoeksraad voor<br />
Veiligheid, een bericht naar alle maatschappijen die met de Boeing 737 vliegen, over de tot dan toe<br />
bekende feiten van de ongevalsvlucht.<br />
Op 28 april 2009 heeft de Onderzoeksraad een voorlopig rapport gepubliceerd over het onderzoek<br />
naar de oorzaak van het ongeval met daarin de eerste resultaten. Het vervolg van het onderzoek<br />
richtte zich in het bijzonder op de werking van de autothrottle, het radiohoogtemetersysteem, het<br />
handelen van de luchtverkeersleiding en de bemanning.<br />
18
1.3 leeswijzer<br />
Dit rapport bestaat uit zeven hoofdstukken. In hoofdstuk twee worden de feitelijke toedracht van<br />
het ongeval en de overige relevante feiten beschreven. Tevens bevat het een korte beschrijving van<br />
relevante begrippen en systemen. Hoofdstuk drie besteedt aandacht aan het beoordelingskader. In<br />
hoofdstuk vier worden de betrokken partijen en hun verantwoordelijkheden beschreven. Hoofdstuk<br />
vijf beschrijft de achterliggende factoren van het ongeval en bevat de analyse van de feiten met<br />
betrekking tot het neerstorten van het vliegtuig. In hoofdstuk zes worden de conclusies geformuleerd<br />
zoals die voortvloeien uit het onderzoek. Hoofdstuk zeven bevat de aanbevelingen. Aan het<br />
eind van het rapport is een lijst geplaatst waarin veelvoorkomende begrippen worden uitgelegd.<br />
De internationale burgerluchtvaartorganisatie (ICAO) heeft ten behoeve van het onderzoek van<br />
ongevallen en ernstige incidenten in de burgerluchtvaart, richtlijnen en aanbevolen werkwijzen<br />
vastgesteld. Deze zijn opgenomen in Annex 13, ‘Aircraft Accident and Incident Investigation’ van<br />
het verdrag van Chicago. Een rapport op basis van Annex 13 heeft een vaste opbouw: feitelijke<br />
informatie, analyse, conclusies en aanbevelingen. De indeling van hoofdstuk 2, feitelijke informatie,<br />
is conform Annex 13.<br />
19
2 FeiTelijke iNForMaTie<br />
2.1 inleiding<br />
Op 25 februari ontving de Onderzoeksraad voor Veiligheid rond 11.00 uur 3 een melding dat om<br />
10.26 uur een ongeval had plaatsgevonden met een vliegtuig van het type Boeing 737-800 van<br />
Turkish Airlines nabij baan 18R van de luchthaven Schiphol. Het onderzoek is onmiddellijk van start<br />
gegaan.<br />
In dit hoofdstuk worden de voornaamste feiten weergegeven die van belang zijn om de oorzaken<br />
van het ongeval te achterhalen. In paragraaf 2.2 wordt kort ingegaan op enkele relevante technische<br />
systemen van de Boeing 737-800. Paragraaf 2.3 geeft een toelichting op zaken die specifiek<br />
op deze vlucht van invloed zijn geweest. In paragraaf 2.4 wordt ingegaan op het verloop van<br />
de vlucht. Daarbij is gebruik gemaakt van gegevens afkomstig van de flight data recorder en de<br />
cockpit voice recorder. In de daarop volgende paragrafen wordt in het kort de overige informatie<br />
weergegeven.<br />
2.2 relevAnte systemen Boeing 737-800<br />
2.2.1 Automatisch vluchtsysteem<br />
De Boeing 737-800 kan zowel handmatig als automatisch worden bestuurd. Voor dit ongeval is het<br />
van belang te weten dat het automatische vluchtsysteem van de Boeing 737-800 uit twee vluchtbesturingscomputers<br />
en een computer voor het automatische gashendelbedieningssysteem (hierna<br />
te noemen: autothrottle) bestaat. Eén vluchtbesturingscomputer communiceert met de systemen<br />
van de gezagvoerder aan de linkerzijde van de cockpit en de andere computer met de systemen<br />
van de eerste officier aan de rechterzijde. De gashendels, die de stuwkracht van de motoren regelen,<br />
kunnen handmatig of automatisch worden bediend.<br />
Op een bedieningspaneel, het mode control panel, kan de bemanning selecties voor koers, hoogte,<br />
snelheid en andere vliegpadopdrachten maken. Deze selecties worden modusselecties genoemd<br />
en worden door middel van flight mode annunciations op de primary flight display van elke piloot<br />
gepresenteerd. De modusselecties worden naar de vluchtbesturingscomputers en autothrottle<br />
gestuurd die, in overeenstemming met de geselecteerde modi, opdrachten geven aan de stuurvlakken<br />
en gashendels.<br />
Indien geactiveerd geeft elke vluchtbesturingscomputer commando’s om het vliegpad en, in sommige<br />
modi, de vliegsnelheid ingesteld door de bemanning, te handhaven; dit is de automatische<br />
piloot functie van de vluchtbesturingscomputer. Ook geeft elke vluchtbesturingscomputer commando’s<br />
aan zijn eigen vluchtaanwijzingssysteem (hierna te noemen: flight director). De flight director<br />
presenteert het te volgen vluchtpad, koers en hoogte, op de primary flight display en geeft aan hoe<br />
de piloot moet sturen. Er is een aanduiding voor de rolbeweging (hierna te noemen: roll bar) en<br />
een aanduiding voor de neusstand (hierna te noemen: pitch bar).<br />
De automatische piloot en autothrottle werken samen om de vliegsnelheid van het vliegtuig te<br />
regelen. In sommige modi, zoals de start, klim, daling en doorstart, wordt de hoeveelheid stuwkracht<br />
van de motoren op een vooraf bepaalde waarde ingesteld en de automatische piloot regelt<br />
de vliegsnelheid door de klim- of daalhoek te variëren. In andere modi, zoals kruisvlucht en nadering,<br />
regelt de autothrottle automatisch de vliegsnelheid van het vliegtuig door middel van het<br />
regelen van de stuwkracht van beide motoren. Dit systeem verkrijgt de radiohoogte via een databus<br />
en maakt primair gebruik van het linker radiohoogtemetersysteem. In het geval dat de linker<br />
radiohoogte is gekenmerkt als ‘niet bruikbaar’ (‘fail warn’), zal de autothrottle gebruik maken van<br />
het rechter radiohoogtemetersysteem (zie figuur 2). Op de linker primary flight display wordt dan<br />
een zogenoemde vlagwaarschuwing getoond, de letters ‘RA’ in rood.<br />
3 Alle tijden in dit rapport zijn lokale Nederlandse tijden, tenzij anders vermeld.<br />
21
adiohoogtemetersysteem<br />
links<br />
automatische piloot<br />
links<br />
autothrottle<br />
Figuur 2: schematisch overzicht diverse systemen<br />
22<br />
radiohoogtemetersysteem<br />
rechts<br />
automatische piloot<br />
rechts<br />
primair signaal<br />
secundair signaal<br />
De autothrottle, flight director en automatische piloot worden in het algemeen gelijktijdig gebruikt,<br />
maar kunnen onafhankelijk van elkaar werken.<br />
Bij Turkish Airlines wordt zoveel mogelijk met het automatische vluchtsysteem gevlogen om de<br />
werklast te verlagen en vliegveiligheid, ‘situational awareness’ en brandstofbesparing te verhogen.<br />
Tijdens de vlucht wordt één van de twee automatische piloten ingeschakeld voor gebruik. De linker<br />
automatische piloot wordt geselecteerd als de gezagvoerder het vliegtuig bestuurt en de rechter<br />
automatische piloot als de eerste officier het vliegtuig bestuurt. Bij Turkish Airlines worden in principe<br />
beide automatische piloten voor iedere ILS-nadering ingeschakeld.<br />
2.2.2 Primary flight display en flight mode annunciation<br />
De gezagvoerder en de eerste officier beschikken beiden over een primary flight display. Dit is een<br />
beeldscherm waarop primaire vluchtinformatie wordt weergegeven, zoals een kunstmatige horizon<br />
waarmee de stand van het vliegtuig ten opzichte van de horizon wordt weergegeven. Verder<br />
worden de vliegsnelheid, daal- of klimsnelheid, druk- en radiohoogte, koers- en vliegpadinformatie<br />
gepresenteerd. Daarnaast verschaft de display informatie door middel van de flight mode annunciations,<br />
die aangeven in welke modus het automatische vluchtsysteem opereert en wat kan worden<br />
verwacht van het systeem. Deze informatie wordt boven in de primary flight display weergegeven.<br />
Deze informatie is voor piloten essentieel om zich bewust te blijven van de status van de geautomatiseerde<br />
besturingsprocessen en het te verwachten gedrag van het vliegtuig. De linker aankondiging<br />
heeft betrekking op de autothrottle en de middelste en rechter aankondigingen hebben<br />
betrekking op het horizontale en verticale vluchtpad van het vliegtuig.<br />
Op de primary flight display worden, mits ingeschakeld, de flight director roll en pitch bar en de<br />
status van de automatische piloot gepresenteerd. Zie figuur 3 voor de lay-out van een primary<br />
flight display.
ingestelde<br />
snelheid<br />
afstand tot de baan<br />
vliegsnelheid<br />
snelheidstrend<br />
radiohoogte<br />
ILS frequentie fl ight mode annunciation automatische piloot<br />
status<br />
160<br />
220<br />
200<br />
180<br />
15 0 9 87<br />
140 reF<br />
120<br />
100<br />
GS 144<br />
RETARD VOR/LOC G/S<br />
ILS 11010<br />
DME 2.8<br />
20<br />
10<br />
10<br />
20<br />
ingestelde koers<br />
Figuur 3: lay-out primary flight display<br />
SINGLE<br />
CH<br />
940<br />
10<br />
10<br />
20<br />
20<br />
183 MAG<br />
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24<br />
localizer<br />
23<br />
2000<br />
1 400<br />
1<br />
1<br />
0<br />
200<br />
09 70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
800<br />
6<br />
2<br />
1<br />
1<br />
0 600<br />
2<br />
6<br />
910<br />
1027 HPA<br />
glide slope<br />
ingestelde hoogte<br />
pitch bar<br />
roll bar<br />
drukhoogte<br />
verticale snelheid<br />
2.2.3 Horizontale en verticale vluchtpad modi<br />
Twee voor het ongeval van belang zijnde modi van het horizontale en verticale vluchtpad zijn de<br />
approach modus en de vertical speed modus.<br />
Approach modus<br />
Voor het automatisch onderscheppen van de localizer- en glide slope signalen 4 bij een nadering<br />
door middel van het instrumentlandingssysteem, moet de ‘approach’ modus (hierna te noemen:<br />
naderingsmodus) van de vluchtbesturingscomputer zijn geselecteerd.<br />
Vertical speed modus<br />
De modus ‘vertical speed’ (V/S) maakt het mogelijk automatisch met een bepaalde verticale snelheid<br />
te klimmen of te dalen. Zodra deze modus wordt geselecteerd, wordt voor de autothrottle<br />
automatisch de modus ‘mode control panel speed’ geactiveerd om de vliegsnelheid te regelen.<br />
Deze modus wordt op de primary flight display aangegeven als MCP SPD.<br />
2.2.4 Retard flare modus<br />
Een voor het ongeval van belang zijnde modus van de autothrottle is de ‘retard flare’ modus.<br />
Deze modus brengt de stuwkracht van de motoren terug naar stationair (hierna te noemen: idle) in<br />
combinatie met een neusbeweging omhoog (door de automatische piloot). Bij deze beweging, een<br />
‘flare’ genoemd, brengt de autothrottle de gashendels volledig terug tot de eindstop, kort voordat<br />
het vliegtuig met de hoofdwielen de baan raakt. Hierdoor zal het vliegtuig zijn snelheid verliezen.<br />
De piloot kan de gashendels naar voren schuiven, echter, de autothrottle zal ze zelf weer terugzetten<br />
zodra de piloot stopt met het uitoefenen van voorwaartse druk op de gashendels, tenzij de<br />
autothrottle handmatig wordt uitgeschakeld. In deze modus wordt twee seconden na de landing de<br />
autothrottle automatisch uitgeschakeld.<br />
4 Voor een beschrijving van deze signalen, zie het begrip ‘instrumentlandingssysteem’ in paragraaf 2.3.
De ‘retard flare’ modus wordt geactiveerd, indien aan een aantal voorwaarden wordt voldaan:<br />
de radiohoogte is minder dan 27 voet, de flapstand is meer dan 12,5 graden, er is een modus van<br />
de autothrottle actief (zoals MCP SPD) die de vliegsnelheid regelt en het vliegtuig klimt of daalt niet<br />
naar een ingestelde hoogte of handhaaft niet een geselecteerde hoogte. De ‘retard flare’ modus<br />
wordt op de primary flight display aangegeven met ‘RETARD’.<br />
2.2.5 Radiohoogtemetersysteem<br />
Het radiohoogtemetersysteem aan boord van de Boeing 737-800 bestaat uit twee autonome systemen,<br />
een linker- en rechtersysteem. Een radiohoogtemetersysteem wordt gebruikt om met behulp<br />
van radiosignalen de hoogte boven de grond te bepalen. De drukhoogtemeter bepaalt de hoogte<br />
aan de hand van de gemeten luchtdruk. Het principe van de radiohoogtemeting is gebaseerd op het<br />
meten van de tijd tussen een uitgezonden en via de grond teruggekaatst ontvangen signaal. Dit<br />
tijdsverschil is evenredig met de hoogte van het vliegtuig boven de grond. De gebruikte technologie<br />
is vooral geschikt voor gebruik op relatief lage hoogte boven de grond. Naarmate het vliegtuig<br />
zich dichter bij de grond bevindt, wordt de meting nauwkeuriger.<br />
De hoogtewaarden afkomstig van het linker- en rechtersysteem worden respectievelijk op de linker<br />
en rechter primary flight display weergegeven wanneer de gemeten hoogte 2500 voet of minder<br />
bedraagt. Naast de piloten maken ook systemen aan boord gebruik van de gemeten radiohoogten,<br />
ondermeer ter ondersteuning van ILS-naderingen.<br />
Het linker- en rechtersysteem hebben elk een eigen zend- en ontvangstantenne. De vier antennes<br />
zijn achter elkaar in lijn geplaatst onder de romp van het vliegtuig (zie figuur 4).<br />
Figuur 4: overzicht en posities van de zend- en ontvangstantennes<br />
2.2.6 Landingsgestelwaarschuwingssysteem<br />
Dit systeem genereert een geluidssignaal om de bemanning te waarschuwen als een landingspoging<br />
wordt ondernomen terwijl één of meer delen van het landingsgestel niet uitgeklapt en geborgd<br />
zijn.<br />
2.2.7 Overtrekwaarschuwingssysteem<br />
Een overtrek is de situatie waarbij, door vergroting van de invalshoek van de vleugel 5 , de luchtstroom<br />
het profiel van de vleugel niet meer kan volgen. De vleugel verliest dan grotendeels zijn<br />
draagkracht waardoor het vliegtuig, indien de piloot niet ingrijpt, snel hoogte zal verliezen. Het<br />
overtrekwaarschuwingssysteem wordt gebruikt om de vereiste waarschuwing te genereren vóórdat<br />
een overtrek begint. Deze waarschuwing (hierna te noemen: stick shaker) wordt gegeven door<br />
de stuurkolom(men) te laten vibreren. De activering van het systeem produceert een karakteristiek<br />
geluid dat hoorbaar is voor de bemanning. Toepassing door de piloot van de voorgeschreven<br />
herstelprocedure moet vervolgens voorkomen dat het vliegtuig daadwerkelijk in een overtreksituatie<br />
terechtkomt. Een volledige overtrek is anders dan de situatie waarbij een stick shaker waarschuwing<br />
wordt gegenereerd. Het vliegtuig kan blijven vliegen bij een invalshoek waarbij de stick<br />
shaker wordt geactiveerd. Bij een verdere vergroting van de invalshoek zal het vliegtuig overtrekken<br />
en snel hoogte verliezen.<br />
5 De invalshoek van de vleugel is de hoek die de denkbeeldige lijn tussen de voor- en achterkant van de<br />
vleugel met de luchtstroming maakt.<br />
24
2.2.8 Speed brakes<br />
Luchtremmen (hierna te noemen: speed brakes) worden gebruikt om de luchtstroming over<br />
de vleugels te verstoren. Met behulp van speed brakes wordt de luchtweerstand verhoogd en<br />
de draagkracht van de vleugels verkleind. Speed brakes worden bij de landing, direct nadat de<br />
hoofdwielen de grond raken, gebruikt. In deze situatie komen dan in beide vleugels alle panelen<br />
omhoog. Doordat de draagkracht wegvalt en de luchtweerstand verhoogd wordt, krijgt het vliegtuig<br />
meer grip op de baan en kan de remweg korter worden.<br />
Speed brakes kunnen ook tijdens de vlucht worden gebruikt om vliegsnelheid te verminderen of<br />
de daalsnelheid te vergroten. Ze kunnen automatisch of handmatig worden geselecteerd. Speed<br />
brakes worden tijdens de nadering gereed gezet voor een automatische werking tijdens de landing.<br />
Dit gebeurt door het in de ‘arm’-stand brengen van de speed brakehendel, dit wordt bevestigd door<br />
een groen ‘speed brake armed’ licht. Bij een abnormale situatie geeft een amberkleurig ‘speed<br />
brake do not arm’ waarschuwingslicht aan dat de speed brakes niet op automatisch mogen worden<br />
gezet. In een dergelijk geval moeten de speed brakes na de landing handmatig worden geselecteerd.<br />
In de begrippenlijst wordt een meer uitgebreide beschrijving over het gereed zetten van de<br />
speed brakes gegeven.<br />
2.2.9 Flap<br />
Een vleugelklep (hierna te noemen: flap) is een uitschuifbaar of verstelbaar deel aan de voor- of<br />
achterkant van een vleugel, dat ervoor zorgt dat de oppervlakte van een vleugel en/of het vleugelprofiel<br />
wordt veranderd. Bij de nadering worden de flaps in stappen uitgeschoven en omlaag gezet,<br />
waardoor het vleugeloppervlak en de welving van de vleugel in stappen steeds groter worden.<br />
Hierdoor kan de draagkracht van de vleugels gehandhaafd worden bij een lagere snelheid. De<br />
verschillende flapstanden worden aangeduid met getallen, bijvoorbeeld 1, 5, 15 en 40. Met het<br />
gebruik van flaps neemt de luchtweerstand gewoonlijk toe.<br />
2.3 Andere vAn BelAng zijnde Begrippen<br />
Cockpitbemanning<br />
De cockpitbemanning van een verkeersvliegtuig bestaat normaal gesproken uit twee piloten: een<br />
gezagvoerder en een eerste officier. Eén piloot bestuurt het vliegtuig (pilot flying) en de ander heeft<br />
een ondersteunende taak (pilot monitoring). De gezagvoerder is veelal de meest ervaren piloot en<br />
draagt de eindverantwoordelijkheid voor een veilige vluchtuitvoering. De belangrijkste ondersteunende<br />
taken van de pilot monitoring zijn het monitoren van het vluchtpad en de vliegtuigsystemen,<br />
het oplezen van checklisten, het verzorgen van de communicatie met de luchtverkeersleiding en<br />
het selecteren van de flaps en het landingsgestel. Elke luchtvaartmaatschappij heeft eigen standaard<br />
operationele procedures of hanteert die van de vliegtuigfabrikant, die aangeven welke taken<br />
door wie worden uitgevoerd. Tijdens de vluchtvoorbereiding bepaalt de gezagvoerder, in overeenstemming<br />
met de procedures van Turkish Airlines, wie de bestuurder is en wie de ondersteuning op<br />
zich neemt.<br />
Luchtverkeersleiding<br />
Vliegverkeer dat de luchthaven Schiphol nadert, wordt achtereenvolgens begeleid door de algemene<br />
verkeersleiding (area control), de naderingsverkeersleiding (approach control) en de plaatselijke<br />
verkeersleiding (aerodrome control). De algemene verkeersleiding begeleidt vliegtuigen op de<br />
vliegroutes, de naderingsverkeersleiding begeleidt ze van deze routes in het naderingsverkeersleidingsgebied<br />
(TMA) naar de luchthaven. De plaatselijke verkeersleiding begeleidt de vliegtuigen in<br />
het plaatselijk verkeersleidingsgebied (CTR), het luchtruim direct rondom de luchthaven en op de<br />
luchthaven zelf.<br />
Instrumentlandingssysteem (ILS)<br />
Een radionavigatiesysteem waarmee een precisienadering naar een landingsbaan kan worden uitgevoerd.<br />
Een categorie III ILS, zoals die in gebruik was voor baan 18R op de luchthaven Schiphol,<br />
maakt automatische naderingen en landingen mogelijk. Het systeem geeft de piloot een nauwkeurig<br />
beeld van de positie van het vliegtuig ten opzichte van de baanas en daalhoek naar een landingsbaan.<br />
Tevens geeft het systeem een indicatie van de afstand tot aan de baandrempel.<br />
Het instrumentlandingssysteem bestaat uit de volgende componenten op de grond:<br />
25
• koerslijnbaken dat een localizersignaal uitzendt<br />
• daalhoekbaken dat een glide slope signaal uitzendt (normaal 5,2% of 3 graden)<br />
• afstandsmetingapparatuur<br />
Lijnvlucht onder supervisie<br />
Lijnvlucht onder supervisie (LIFUS) is de fase van de training op een type vliegtuig, die plaatsvindt<br />
op commerciële vluchten nadat de piloot onder supervisie de initiële typekwalificatietraining heeft<br />
voltooid en een aantal starts en landingen op het type met succes heeft uitgevoerd zonder passagiers<br />
aan boord. Tijdens de lijnvlucht onder supervisie (LIFUS) is de piloot onder supervisie al<br />
bevoegd om het betreffende type toestel te vliegen, maar nog niet bevoegd om met een andere<br />
piloot dan een LIFUS-instructeur te vliegen. Tijdens de eerste fase van de LIFUS is de samenstelling<br />
van de cockpitbemanning afwijkend. De gezagvoerder is dan tevens instructeur en bij Turkish<br />
Airlines is er bij de eerste twintig vluchten van de LIFUS een veiligheidspiloot in de cockpit aanwezig.<br />
Deze veiligheidspiloot zit op de waarnemerszitplaats iets naar achter, tussen de beide piloten<br />
in. Na deze eerste LIFUS-fase vindt er een voortgangscheck plaats. Vervolgens vinden bij Turkish<br />
Airlines ter afsluiting van de training nog twintig lijnvluchten onder supervisie plaats, maar dan<br />
zonder een veiligheidspiloot aan boord. Voor een beschrijving van de typekwalificatietraining zie<br />
bijlage C.<br />
Veiligheidspiloot<br />
Een piloot die bevoegd is voor een specifiek type vliegtuig en die aan boord van het vliegtuig is<br />
tijdens een LIFUS om de positie over te kunnen nemen van de gezagvoerder of van de piloot onder<br />
supervisie wanneer één van beiden niet in staat is zijn taken uit te voeren. De rol van de veiligheidspiloot<br />
is het waarnemen van de vliegtraining en hij is verantwoordelijk voor het adviseren van<br />
de gezagvoerder in geval hij onregelmatigheden constateert. Voor aanvang van een LIFUS instrueert<br />
de gezagvoerder de veiligheidspiloot welke assisterende taken hij mag uitvoeren.<br />
2.4 Het verloop vAn de vlucHt<br />
De Boeing 737-800, met registratie TC-JGE, van Turkish Airlines steeg om 08.23 uur (lokale Turkse<br />
tijd) op vanaf de luchthaven Istanbul Atatürk in Turkije voor een passagiersvlucht met vluchtnummer<br />
TK1951 naar de luchthaven Schiphol. In de cabine bevonden zich 128 passagiers en vier<br />
bemanningsleden. De cockpitbemanning bestond uit drie piloten. In de linker cockpitstoel bevond<br />
zich de gezagvoerder, tevens instructeur, en in de rechterstoel zat de eerste officier die een ‘lijnvlucht<br />
onder supervisie’ uitvoerde. De eerste officier onder supervisie bestuurde het vliegtuig. Op<br />
de waarnemerszitplaats in de cockpit bevond zich een eerste officier als veiligheidspiloot. Voor<br />
de eerste officier als bestuurder, waren de rechter automatische piloot en de rechter flight director<br />
geselecteerd en actief. Bij de gezagvoerder, als assisterend piloot, was de linker flight director<br />
actief. De flight data recorder registreerde dat het linker radiohoogtemetersysteem, vlak na de<br />
start toen het vliegtuig een hoogte van circa 400 voet passeerde, een foutieve waarde aangaf. Het<br />
is niet bekend of de piloten dit hebben waargenomen.<br />
De beschrijving van het verdere verloop van de vlucht is onderverdeeld in tijdblokken.<br />
Naderingsbriefing<br />
Deze fase (09.53:08 - 10.15:01 uur) 6 begint met het uitvoeren van de briefing voor de nadering<br />
door de eerste officier. Enige tijd later komt vlucht TK1951 het Nederlandse luchtruim binnen. Het<br />
tijdblok eindigt met een aantal instructies met betrekking tot de koers, snelheid en hoogte door de<br />
algemene verkeersleiding, Amsterdam Area Control, van Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL).<br />
Vliegend boven Duitsland op vluchtniveau (hierna afgekort met FL) 360 7 beluisterde de bemanning<br />
de ‘automatic terminal information service’ (ATIS, zie bijlage D) van de luchthaven Schiphol. Om<br />
09.53:08 uur begon de eerste officier met de briefing voor de nadering. Hij meldde in de briefing<br />
onder meer dat baan 18R in gebruik was voor landingen, welke standaard aanvliegroute zij zouden<br />
gaan vliegen en dat het zicht 3500 meter was maar dat verwacht werd dat dit zou afnemen tot<br />
6 De tijden van de flight data recorder en de cockpit voice recorder worden in uren, minuten en seconden<br />
gepresenteerd (uu.mm:ss).<br />
7 Vluchtniveau 360 komt overeen met circa 11 kilometer hoogte.<br />
26
2500 meter. Hij meldde tevens dat een ILS categorie I nadering 8 zou worden uitgevoerd en dat de<br />
beslissingshoogte 9 voor het maken van een doorstart 200 voet was.<br />
Het vliegtuig kwam vanuit het oosten dalend het Nederlandse luchtruim binnenvliegen. Om<br />
10.04:09 uur nam de bemanning contact op met de algemene verkeersleiding, Amsterdam Area<br />
Control, en kreeg de instructie verder te dalen en de koers te verleggen, waarbij gemeld werd dat<br />
landingsbaan 18R kon worden verwacht. Daarna kreeg de bemanning een aantal malen aanvullende<br />
instructies met betrekking tot de snelheid, hoogte en koers en aansluitend om naar het zogeheten<br />
navigatiepunt ARTIP te vliegen.<br />
landingsgestelwaarschuwingen<br />
Dit tijdblok (10.15:02 - 10.22:37 uur) begint met het radiocontact met de naderingsverkeersleiding,<br />
Schiphol Approach. Er is gedurende dit tijdvak viermaal een geluidswaarschuwing betreffende<br />
het landingsgestel te horen. Aan het einde van dit tijdvak bevindt vlucht TK1951 zich op 2000 voet<br />
op een koers 265 graden en zijn de flaps geselecteerd in stand 1.<br />
Om 10.15:02 uur nam de gezagvoerder contact op met de naderingsverkeersleiding, Schiphol<br />
Approach, en meldde dat het vliegtuig aan het dalen was naar FL70 met een snelheid van 250 knopen.<br />
10 Op dat moment bevond het vliegtuig zich in het naderingsverkeersleidingsgebied, genaamd<br />
Schiphol TMA 1. De verkeersleiding gaf hierop de instructie richting het baken Spijkerboor te<br />
vliegen en verder te dalen naar FL40 voor een nadering met behulp van het instrumentlandingssysteem<br />
van baan 18R. Het vliegtuig bevond zich toen boven Flevoland. Tijdens deze instructie<br />
was een geluidswaarschuwing betreffende het landingsgestel hoorbaar; het toestel bevond zich<br />
toen tussen FL84 en FL82. De waarschuwing hield circa anderhalve minuut aan met een kleine<br />
onderbreking. Daarna maakte de gezagvoerder de opmerking ‘radiohoogtemeter’. Om 10.17:11<br />
uur ging de waarschuwing opnieuw af en was twee seconden hoorbaar. Enige tijd later maakte de<br />
gezagvoerder de opmerking ‘landing gear’ (‘landingsgestel’) en ruim anderhalve minuut later was<br />
de geluidswaarschuwing nogmaals hoorbaar, opnieuw gedurende twee seconden. Volgens gegevens<br />
van de flight data recorder was tijdens de eerste drie waarschuwingen op de primary flight display<br />
van de gezagvoerder een radiohoogte van -8 voet zichtbaar. Kort daarna kreeg vlucht TK1951<br />
de instructie naar 2000 voet 11 te dalen. Om 10.19:42 uur kreeg de bemanning de instructie van<br />
de verkeersleiding naar links te draaien naar koers 265 graden. Ruim 40 seconden later nam de<br />
gezagvoerder contact op met het grondafhandelingsbedrijf van Turkish Airlines op de luchthaven<br />
Schiphol om het passagiersaantal op te geven en de parkeerpositie aan te vragen. Rond 10.22:00<br />
uur bereikte het vliegtuig de hoogte van 2000 voet en 15 seconden later vroeg de eerste officier<br />
om flaps 1. De flaps werden in stand 1 gezet en er werd een snelheid van 195 knopen geselecteerd<br />
via het mode control panel. De modus van de autothrottle was ‘mode control panel speed’.<br />
oplijnen voor de eindnadering en landingsgestelwaarschuwing<br />
Deze fase (10.22:38 - 10.24:08 uur) begint met de opdracht koers 210 graden te vliegen en het<br />
verkrijgen van toestemming de nadering te beginnen. De geluidswaarschuwing met betrekking tot<br />
het landingsgestel is nogmaals hoorbaar. Aan het einde van dit tijdvak is het landingsgestel uitgeklapt<br />
en staan de flaps in stand 15.<br />
Om 10.22:38 uur kreeg de bemanning de instructie van de luchtverkeersleiding om verder naar<br />
links te draaien naar koers 210 graden en toestemming om de eindnadering te beginnen. Op dat<br />
moment bevond het vliegtuig zich nog in het naderingsverkeersleidingsgebied, genaamd Schiphol<br />
TMA 1.<br />
De rechter automatische piloot en de autothrottle waren reeds vanaf het vertrek in Turkije ingeschakeld.<br />
De bemanning probeerde de tweede automatische piloot bij te schakelen voor een nadering<br />
met twee automatische piloten. Deze poging had tot gevolg dat de rechter automatische piloot<br />
werd uitgeschakeld en de linker automatische piloot niet bijschakelde.<br />
8 De eerste officier voldeed nog niet aan de ervaringseisen voor het uitvoeren van een ILS categorie II<br />
en III nadering en maakte daarom een categorie I nadering.<br />
9 Op de beslissingshoogte dient de bemanning grondzicht en zicht op de baan(verlichting) te hebben en<br />
dient het vliegtuig zich in het verlengde van de baan te bevinden.<br />
10 1 knoop = 1 nautische mijl per uur = 1,852 kilometer per uur.<br />
11 Beneden een bepaalde hoogte (‘overgangsvluchtniveau’) wordt van het vliegen op vluchtniveaus (FL’s)<br />
overgegaan naar hoogten boven gemiddeld zeeniveau, uitgedrukt in voeten.<br />
27
De rechter automatische piloot werd vervolgens weer ingeschakeld. Er werd geen nieuwe poging<br />
ondernomen om de linker automatische piloot bij te schakelen.<br />
Om 10.23:34 uur werd stand 5 van de flaps en een snelheid van 170 knopen geselecteerd. Negen<br />
seconden later was de geluidswaarschuwing met betrekking tot het landingsgestel wederom hoorbaar<br />
gedurende vijf seconden. Volgens gegevens van de flight data recorder was op de primary<br />
flight display van de gezagvoerder een radiohoogte van -8 voet zichtbaar. 12 Aansluitend daarop<br />
werd het landingsgestel uitgeklapt, een snelheid van 160 knopen geselecteerd en werden de flaps<br />
in stand 15 gezet. De snelheid was op dat moment hoger, maar aan het afnemen. Het vliegtuig<br />
bevond zich nu in het plaatselijk verkeersleidingsgebied, genaamd Schiphol CTR.<br />
onderschepping localizersignaal en activering retard modus<br />
Dit tijdblok (10.24:09 - 10.24:23 uur) begint met het onderscheppen van het localizersignaal. Het<br />
glijpad wordt vervolgens vanaf een hoogte van 2000 voet van bovenaf aangevlogen. De gashendels<br />
gaan automatisch naar idle en de autothrottle flight mode annunciation wijzigt in ‘RETARD’.<br />
Om 10.24:09 uur kondigde de gezagvoerder aan dat het localizersignaal was onderschept. 13<br />
Doordat de naderingsmodus van de vluchtbesturingscomputer was ingeschakeld, ging het vliegtuig<br />
automatisch het localizersignaal volgen. Het vliegtuig draaide op dat moment in het verlengde<br />
van de baanas, maar bevond zich boven het glijpad 14 op een hoogte van 2000 voet. De snelheid<br />
was circa 175 knopen en nog steeds afnemend en de afstand tot het begin van de landingsbaan<br />
bedroeg circa 5,5 NM. Kort daarna verdween de flight director ‘roll bar’ van de primary flight display<br />
van de gezagvoerder.<br />
Er was om 10.24:19 uur een oproepsignaal vanuit de cabine hoorbaar in de cockpit. Hierop werd<br />
niet gereageerd door de piloten.<br />
Om het vliegtuig te laten dalen, moest de bemanning een lagere hoogte en een andere modus voor<br />
het verticale vluchtpad selecteren. Hiertoe werd eerst 1200 voet en na tien seconden 700 voet<br />
als hoogte ingesteld op het mode control panel. Vervolgens selecteerde de cockpitbemanning de<br />
modus ‘vertical speed’ voor het verticale vluchtpad met daarbij een daalsnelheid van 1400 voet per<br />
minuut om het glijpad van bovenaf aan te vliegen. Op het moment van selectie van deze modus<br />
van het verticale vluchtpad veranderde op beide primary flight displays de flight mode annunciation<br />
van de autothrottle in ‘RETARD’. Als gevolg van deze modus gingen de gashendels automatisch<br />
naar de idle stand. Het vliegtuig had bij de aanvang van de daling een snelheid van ongeveer 168<br />
knopen.<br />
onderschepping glide slope signaal en uitvoering landingchecklist<br />
Deze fase (10.24:24 - 10.25:22 uur) begint met het radiocontact met de plaatselijke verkeersleiding,<br />
Schiphol Tower. Het vliegtuig onderschept het glijpad. Aan het einde van het tijdvak zijn de<br />
vleugelkleppen in stand 40 gezet en is een landingssnelheid van 144 knopen geselecteerd.<br />
De bemanning kreeg om 10.24:24 uur van de naderingsverkeersleiding de instructie contact op te<br />
nemen met de plaatselijke verkeersleiding, Schiphol Tower. Twaalf seconden later, nog voordat de<br />
gezagvoerder contact opnam met Schiphol Tower, merkte de veiligheidspiloot op dat ze een storing<br />
aan de radiohoogtemeter hadden. De gezagvoerder bevestigde dit. Om 10.24:46 uur onderschepte<br />
het vliegtuig het glijpad op een hoogte van ongeveer 1300 voet. Kort daarna verdween de flight<br />
director ‘pitch bar’ van de primary flight display van de gezagvoerder. De snelheid van het vliegtuig<br />
was tijdens de periode dat in de ‘vertical speed’ modus werd gevlogen, eerst afgenomen naar 158<br />
knopen en vervolgens weer opgelopen naar 169 knopen en begon vervolgens, vanaf het moment<br />
dat het vliegtuig het glijpad voor baan 18R had onderschept, weer af te nemen. De geselecteerde<br />
snelheid voor het onderscheppen van het glide slope signaal was 160 knopen.<br />
Om 10.24:48 uur ontving de bemanning toestemming om te landen van de torenverkeersleider<br />
van baan 18R. Dit werd bevestigd door de gezagvoerder, waarna er geen contact meer was tussen<br />
de luchtverkeersleiding en vlucht TK1951. De gezagvoerder meldde aan de andere cockpitbeman-<br />
12 Voorafgaand deze waarde, bedroeg de radiohoogte gedurende korte tijd -6 en -7 voet.<br />
13 Dit houdt in dat het localizersignaal (van het intrument landingssysteem) wordt ontvangen door het<br />
vliegtuig en dat de automatische piloot er gebruik van kan maken voor de ILS nadering.<br />
14 Het glijpad is de combinatie van de koerslijn en daalhoek naar de landingsbaan.<br />
28
ningsleden dat het vliegtuig 1000 voet hoogte passeerde. Om 10.25:10 uur, op ongeveer 900 voet<br />
boven de grond, werden de flaps in stand 40 gezet. Vervolgens werd de speed brakehendel meerdere<br />
keren in en uit de ‘arm’-stand gebracht en gingen zowel het groene ‘speed brake armed’ en<br />
het amberkleurige ‘speed brake do not arm’ licht branden. Meteen daarop, rond de 800 voet, werd<br />
de snelheid van 144 knopen behorend bij flapstand 40 geselecteerd.<br />
De gezagvoerder maakte om 10.25:17 uur de opmerking ‘yes, not in checklist completed’. Hij<br />
noemde hierna de punten van de landingchecklist op die de eerste officier moest beantwoorden ten<br />
teken dat deze correct waren uitgevoerd. Ondertussen werd door de automatische piloot het horizontale<br />
staartvlak van het vliegtuig getrimd 15 en meldde de veiligheidspiloot dat hij het bericht had<br />
ontvangen dat de cabinebemanning klaar was voor de landing.<br />
vliegsnelheid zakt onder geselecteerde waarde<br />
In deze fase (10.25:23 - 10.25:46 uur) zakt de snelheid onder de geselecteerde snelheid van 144<br />
knopen. Het vliegtuig daalt naar 500 voet. De afstand tot het begin van de baan is dan circa 2,5<br />
NM.<br />
Om 10.25:23 uur kwam de snelheid op een hoogte van circa 750 voet onder de geselecteerde<br />
snelheid van 144 knopen. Voordat het laatste punt van de landingchecklist werd uitgevoerd, zei de<br />
gezagvoerder ‘500 voet’ ten teken dat het vliegtuig de hoogte 500 voet boven de grond passeerde.<br />
Als bevestiging hierop antwoordde de eerste officier met de opdracht de landingslichten aan te zetten.<br />
Het laatste punt in de landingchecklist is de controle of de cabinebemanning is gewaarschuwd<br />
dat ze moeten gaan zitten en hun veiligheidsgordels moeten omdoen. De gezagvoerder verzocht<br />
de veiligheidspiloot dit te doen wat deze direct uitvoerde. Het vliegtuig vloog op dit moment iets<br />
lager dan 500 voet met een snelheid van circa 110 knopen. Het is dan ongeveer één minuut voor<br />
de geplande landing.<br />
activering stick shaker<br />
Dit tijdblok (10.25:47 - 10.26:03 uur) begint met de activering van de stick shaker en eindigt met<br />
het neerstorten van het vliegtuig.<br />
Om 10.25:47 uur op ongeveer 460 voet boven de grond, werd de stick shaker geactiveerd. De veiligheidspiloot<br />
waarschuwde daarop voor de te lage snelheid.<br />
De gashendels werden vrijwel direct iets meer dan halverwege naar voren geschoven, maar onmiddellijk<br />
door de nog actieve autothrottle naar de idle stand teruggetrokken. De gezagvoerder reageerde<br />
onmiddellijk op het activeren van de stick shaker door de besturing over te nemen en dit<br />
laatste te melden. Op dat moment was de snelheid 107 knopen en de stand van de neus ongeveer<br />
elf tot twaalf graden boven de horizon. De veiligheidspiloot attendeerde nog tweemaal op de<br />
snelheid.<br />
Om 10.25:50 uur schakelde één van de piloten de autothrottle uit, met de gashendels in de idle<br />
stand. Een seconde later, op een hoogte van 420 voet werd de automatische piloot uitgeschakeld<br />
en de stuurkolom naar voren geduwd. 16 Vier seconden na het uitschakelen van de automatische<br />
piloot stopte de stick shaker en activeerde twee seconden later weer. De neusstand bedroeg op dat<br />
moment acht graden onder de horizon.<br />
Om 10.25:56 uur werden de gashendels naar voren geduwd voor maximale stuwkracht. In iets<br />
minder dan vier seconden na de gashendelselectie bereikten de motoren hun volle stuwkracht, wat<br />
ze behielden tot het moment van in aanraking komen van het vliegtuig met de grond.<br />
Er werden nog diverse ground proximity warning system 17 alarmsignalen gegenereerd. Er werd<br />
om 10.25:57 uur een ‘sink rate’ 18 waarschuwing gegenereerd, gevolgd door een waarschuwing om<br />
15 Met een trimsysteem wordt de stand van het horizontale staartvlak (stabilo) zodanig afgesteld, dat het<br />
vliegtuig zijn stand vasthoudt. Nadat het vliegtuig is afgetrimd, zijn er geen stuurkrachten meer vereist<br />
om de stand van het vliegtuig vast te houden.<br />
16 Met het naar voren bewegen van de stuurkolom neemt de hoogteroeruitslag naar beneden toe om de<br />
vliegtuigneusstand te verlagen en zo de vliegsnelheid te vergroten.<br />
17 Het ground proximity warning system is een systeem aan boord van een vliegtuig dat onder meer een<br />
waarschuwing genereert indien het vliegtuig tegen de grond of een obstakel aan dreigt te vliegen.<br />
18 Deze waarschuwing wordt gegenereerd als het vliegtuig met hoge daalsnelheid de grond nadert.<br />
29
de neus van het vliegtuig op te trekken en een waarschuwing met betrekking tot een plotselinge<br />
verandering in de windsnelheid en -richting. Vlak daarna raakte het vliegtuig de grond in een akker<br />
op een afstand van circa 1,5 kilometer van het begin van baan 18R. Volgens de laatste op de flight<br />
data recorder opgenomen gegevens was, op het moment dat deze apparatuur stopte met registreren<br />
(om 10.26:02 uur), de vliegtuigneusstand 22 graden boven de horizon en helde het vliegtuig<br />
10 graden naar links.<br />
2.5 persoonlijk letsel<br />
Bij het ongeval kwamen vier bemanningsleden, waaronder de drie piloten, en vijf passagiers om<br />
het leven. Honderdzeventien passagiers en drie leden van de cabinebemanning raakten gewond.<br />
Zes passagiers hadden geen letsel. Voor nadere gegevens zie bijlage E.<br />
2.6 scHAde AAn Het lucHtvAArtuig<br />
Het toestel was volledig vernield als gevolg van de inslag. De romp van het vliegtuig brak in drie<br />
stukken; de staartsectie, de hoofdsectie met de vleugels en de voorste sectie met de cockpit. De<br />
materiële schade aan het vliegtuig is beschreven in bijlage K.<br />
Figuur 5: zijaanzicht van de Boeing 737-800<br />
2.7 overige scHAde<br />
Het vliegtuig kwam in een akker neer en richtte daarbij geen schade aan de omgeving aan.<br />
30
2.8 gegevens vAn de BemAnning<br />
De drie piloten waren in het bezit van de vereiste bevoegdheden om op de Boeing 737-800 te<br />
vliegen. Voor nadere gegevens zie bijlage F. Uit het onderzoek van de trainingsdocumenten van de<br />
piloten zijn geen bijzonderheden gebleken.<br />
2.9 gegevens vAn Het vliegtuig<br />
De Boeing 737 is een tweemotorig verkeersvliegtuig met in de cabine één gangpad met aan weerszijden<br />
twee of drie stoelen per rij. De Boeing 737-800 valt onder de categorie ‘next generation’ 737<br />
modellen en kwam in april 1998 op de markt. Zie bijlage G voor meer gegevens over de Boeing<br />
737-800.<br />
Volgens het ‘load & trim sheet’ 19 dat in het vliegtuig werd aangetroffen waren het vliegtuiggewicht<br />
en de zwaartepuntligging binnen de voorgeschreven limieten. Conform de voorschriften waren de<br />
passagiers gelijkmatig over de cabine verdeeld en was de bagage over de beide bagageruimten<br />
verdeeld. Er zijn geen aanwijzingen dat het vliegtuiggewicht en de zwaartepuntligging van invloed<br />
zijn geweest op het ontstaan van het ongeval.<br />
In de onderhoudsdocumenten van het vliegtuig stonden geen gebreken of technische klachten vermeld,<br />
die nog verholpen dienden te worden.<br />
2.10 meteorologiscHe gegevens<br />
Voor de naderingsbriefing werd gebruik gemaakt van informatie verkregen via ATIS-bericht Echo.<br />
Het bericht meldde nevel en enige bewolking op 600 voet, zwaar bewolkt op 1100 voet en volledig<br />
bewolkt op 1300 voet en een zicht van 3500 meter. Het zou zwaar bewolkt worden op 600 voet<br />
en het zicht zou tijdelijk 2500 meter worden. ATIS-bericht Echo was geldig vanaf 09.39:26 uur.<br />
Daarna werden nog twee ATIS-berichten uitgezonden die niet werden uitgeluisterd door de bemanning.<br />
In bijlage D zijn de genoemde ATIS-berichten weergegeven.<br />
Een weerrapport van het KNMI gaf aan dat er ten tijde van het ongeval enige bewolking aanwezig<br />
was op 700 voet hoogte. Het was zwaar bewolkt op 800 voet en volledig bewolkt tussen 1000 en<br />
2500 voet. Het zicht bedroeg 4500 meter.<br />
2.11 nAvigAtieHulpmiddelen<br />
Baan 18R is uitgerust met een instrumentlandingssysteem categorie III en met afstandsmetingapparatuur.<br />
Ten tijde van het ongeval was het instrumentlandingssysteem van baan 18R volledig operationeel<br />
categorie III. 20 Op de dag dat het ongeval plaatsvond, zijn er geen veranderingen in de status van<br />
het instrumentlandingssysteem opgetreden. Het localizer en het glide slope signaal van het instrumentlandingssysteem<br />
vertoonden voor, tijdens en na het ongeval geen afwijkingen. Vlak voor het<br />
ongeval zijn door bemanningen van andere vluchten die gebruik maakten van het instrumentlandingssysteem<br />
van baan 18R geen onregelmatigheden betreffende het systeem gemeld.<br />
19 Een ‘load & trim sheet’ is het formulier dat de bemanning onder meer informatie verschaft over het<br />
vliegtuiggewicht, de passagiers-, bagage- en brandstofverdeling en de zwaartepuntligging.<br />
20 Dit houdt in dat het instrumentlandingssysteem ook volledig operationeel was voor een categorie I<br />
nadering, die werd uitgevoerd door de piloten van vlucht TK1951. Bij een categorie I nadering wordt<br />
een hogere beslissingshoogte toegepast dan bij een categorie III nadering.<br />
31
2.12 communicAtie<br />
Tijdens de vlucht had de bemanning radiocontact met diverse luchtverkeersleiders. Opnamen van<br />
alle gesprekken tussen de bemanning en de luchtverkeersleiding in het Nederlandse luchtruim<br />
waren beschikbaar voor het onderzoek. Een transcript is opgenomen in bijlage H.<br />
2.13 gegevens lucHtHAven<br />
De luchthaven Schiphol wordt gebruikt voor civiel luchtverkeer. De luchthaven heeft één centraal<br />
gelegen terminal voor de passagiersafhandeling. De luchthaven ligt op 11 voet beneden gemiddeld<br />
zeeniveau.<br />
Rondom de terminal liggen vier hoofdbanen. Een vijfde hoofdbaan (18R) ligt aan de westkant van<br />
de luchthaven. Een secundaire baan, hoofdzakelijk voor privé- en zakenluchtvaart, ligt aan de oostkant<br />
van de luchthaven.<br />
2.14 vlucHtregistrAtie-AppArAtuur<br />
Het vliegtuig was uitgerust met een cockpit voice recorder en een flight data recorder. De flight<br />
data recorder werd bij het ongeval beschadigd, maar dit had geen consequenties voor het uitlezen.<br />
De cockpit voice recorder werd in onbeschadigde toestand aangetroffen.<br />
Op de flight data recorder stond 25 uur aan vluchtgegevens van negen vluchten en de ongevalsvlucht.<br />
Er zijn ongeveer 1100 parameters opgenomen. Met behulp van documentatie van Boeing<br />
werden de flight data recorder gegevens uitgelezen en geanalyseerd. Voor een grafische weergave<br />
van de relevante gegevens wordt verwezen naar bijlage I.<br />
De geïnstalleerde cockpit voice recorder had een opslagcapaciteit van ongeveer twee uur. Na het<br />
uitlezen van de recorder kwamen twee bestanden van elk ongeveer twee uur en drie bestanden<br />
van de laatste 30 minuten (van hogere kwaliteit) beschikbaar voor onderzoek. Het geluid was van<br />
redelijke kwaliteit en bruikbaar voor onderzoek. Het transcript van de gesprekken in de cockpit<br />
tijdens de nadering is opgenomen in bijlage J.<br />
2.15 gegevens inzAke Het wrAk en de inslAg<br />
De inslagsporen wezen uit dat het achterste deel van de romp het eerst de grond raakte. Door de<br />
lage voorwaartse snelheid die het vliegtuig had op het moment van de inslag, kwam het relatief<br />
snel tot stilstand in de akker. De bodemgesteldheid heeft mogelijk een extra remmende werking<br />
gehad.<br />
Alle onderdelen van het vliegtuig zijn aangetroffen op de plaats van het ongeval en er zijn geen<br />
aanwijzingen dat tijdens de vlucht iets zou zijn afgebroken. Ook de flight data recorder en cockpit<br />
voice recorder data geven daar geen enkele aanwijzing voor.<br />
32
voorste sectie<br />
hoofdsectie<br />
linkermotor<br />
33<br />
rechtermotor<br />
staartsectie<br />
horizontaal staartvlak<br />
eerste inslag<br />
Figuur 6: luchtfoto van het verongelukte toestel (Bron: KLPD)<br />
2.16 mediscHe en pAtHologiscHe informAtie<br />
De piloten waren in het bezit van een geldige medische verklaring. Uit het onderzoek naar mogelijk<br />
vermoeidheidsgerelateerde effecten zijn geen aanwijzingen van vermoeidheid gebleken (zie bijlage<br />
F). Ook zijn er geen aanwijzingen waaruit blijkt dat de drie piloten onder medische behandeling<br />
waren of medicijnen gebruikten voorafgaand aan het ongeval.<br />
De afdeling pathologie van het Nederlands Forensisch Instituut voerde een sectie uit op de lichamen<br />
van de cockpitbemanning. Daaruit zijn geen lichamelijke afwijkingen naar voren gekomen die<br />
van invloed zouden kunnen zijn geweest op het ontstaan van het ongeval. Er zijn geen toxische<br />
stoffen aangetroffen die het functioneren van de piloten nadelig hadden kunnen beïnvloeden.<br />
2.17 BrAnd<br />
Er zijn geen aanwijzingen die duiden op brand tijdens de vlucht of nadat het vliegtuig de grond<br />
raakte.<br />
2.18 overlevingsAspecten<br />
Het toestel werd door onderzoekers van de Onderzoeksraad aangetroffen met twee openstaande<br />
nooduitgangen boven de rechtervleugel en met de voorste nooduitgang boven de linkervleugel<br />
open. Ook stonden beide voorste cabinedeuren open. De staartsectie, waarin zich geen zitplaatsen<br />
bevonden, was afgebroken. De achterste cabinedeuren hierin stonden gedeeltelijk open.<br />
Enkele passagiers verlieten het vliegtuig via de scheur in de rechterzijde van de romp voor de vleugel.<br />
De overige passagiers gebruikten de twee nooduitgangen boven de rechtervleugel, de voorste<br />
nooduitgang boven de linkervleugel en de opening achter in de hoofdsectie van de romp van het
vliegtuig. Uit beeldopnamen afkomstig van camera’s van Rijkswaterstaat langs de snelweg A9 is<br />
gebleken dat de voorste cabinedeuren niet voor de evacuatie zijn gebruikt.<br />
De noodglijbaan in de cabinedeur linksachter werd buiten het vliegtuig aangetroffen. Geen van de<br />
noodglijbanen in elk van de vier cabinedeuren was uitgevouwen na het openen of opengaan van de<br />
deuren. Er zijn geen aanwijzingen dat de cabinebemanning de noodglijbanen voor vertrek in Turkije<br />
niet gebruiksklaar heeft gezet. Evenmin zijn er aanwijzigingen dat de noodglijbanen vlak voor of<br />
na het ongeval zijn gedeactiveerd. Er kon niet worden vastgesteld waarom de mechanismen om de<br />
noodglijbanen te ontvouwen niet zijn geactiveerd na het ongeval toen de deuren werden geopend.<br />
Dit had normaal gesproken wel moeten gebeuren.<br />
In bijlage E worden de resultaten van een verkennende studie naar de overlevingsaspecten van<br />
het ongevalstoestel besproken.<br />
2.19 tests en nAdere onderzoeken<br />
Tijdens het onderzoek vonden bij de diverse fabrikanten tests en deelonderzoeken plaats aan respectievelijk<br />
de vluchtbesturingscomputers, de vluchtmanagementcomputer 21 , de ‘proximity switch<br />
electronics unit’, de ‘display electronic unit’, de autothrottle en het radiohoogtemetersysteem. Zie<br />
bijlage A.<br />
Voor de analyse van de nadering zijn diverse vluchtsimulatorsessies uitgevoerd. Voor een volledige<br />
reconstructie van de nadering is gebruik gemaakt van de Boeing ‘Multi-Purpose Engineering Cab<br />
Simulator’ (M-Cab).<br />
Bij een tweetal Europese maatschappijen zijn de klachten en ervaringen betreffende problemen<br />
met radiohoogtemetersystemen nader onderzocht.<br />
De onderzoeksresultaten zijn weergegeven in bijlagen L en M.<br />
2.20 orgAnisAtie- en mAnAgementinformAtie<br />
In hoofdstuk 4 worden de betrokken partijen vermeld.<br />
2.21 AAnvullende informAtie<br />
2.21.1 Motoren<br />
Het onderzoek aan de motoren is op de ongevalslocatie uitgevoerd. Dit heeft geen aanwijzingen<br />
opgeleverd voor vogelaanvaringen of het afbreken van delen van de fanbladen, schoepen of<br />
motoronderdelen vóór impact met de grond. De vastgestelde schade aan de motoren is beoordeeld<br />
als gevolgschade. Brandsporen zijn niet aangetroffen.<br />
In de brandstoftanks werd voldoende brandstof aangetroffen voor de vlucht.<br />
Uit de gegevens van de flight data recorder blijkt dat de motoren op correcte wijze hebben gereageerd<br />
op de stuwkrachtcommando’s van de autothrottle en de cockpitbemanning.<br />
2.21.2 Soortgelijke radiohoogtemetersysteem gerelateerde incidenten<br />
Uit onderzoek van de vluchtgegevens, afkomstig van de flight data recorder, bleek dat twee soortgelijke<br />
incidenten hadden plaatsgevonden met het ongevalstoestel op 23 en 24 februari 2009. In<br />
beide gevallen was de bemanning in staat de vlucht veilig voort te zetten, nadat één of beide van<br />
de geselecteerde automatische piloten en de autothrottle werden uitgeschakeld.<br />
21 Deze computer helpt de piloten onder meer bij de navigatie van het vliegtuig en het plannen van de<br />
route.<br />
34
Na het ongeval zijn vier soortgelijke incidenten onder de aandacht van de Onderzoeksraad<br />
gebracht. De bemanningen van deze vluchten, die plaatsvonden na 25 februari 2009, waren in<br />
staat het vliegtuig veilig te laten anden. In drie van de vier vluchten werden één of beide van de<br />
geselecteerde automatische piloten en de autothrottle uitgeschakeld. Bij één van de vier vluchten<br />
werd alleen de autothrottle uitgeschakeld. In alle gevallen bevond het vliegtuig zich op het glijpad<br />
en betrof het een stabiele nadering. Deze incidenten staan beschreven en worden geanalyseerd in<br />
bijlage N.<br />
35
3 BeoorDeliNgskaDer<br />
3.1 Algemeen<br />
Een beoordelingskader vormt een essentieel onderdeel van een onderzoek van de Onderzoeksraad<br />
voor Veiligheid. Het geeft een omschrijving van de situatie zoals die op grond van regelgeving,<br />
richtlijnen en de invulling van de eigen verantwoordelijkheid mag worden verwacht. Door hieraan<br />
te toetsen en de afwijkingen te identificeren kan inzichtelijk gemaakt worden waar verbetering<br />
mogelijk is en/of aanvullingen noodzakelijk zijn.<br />
Het beoordelingskader van de Raad bestaat uit drie delen. Het eerste deel betreft de wet- en<br />
regelgeving die van kracht is voor de burgerluchtvaart. Het tweede deel is gebaseerd op de internationale<br />
en nationale richtlijnen uit de branche alsmede interne bedrijfsrichtlijnen, handboeken en<br />
managementsystemen. Het derde deel beschrijft de verwachting van de Raad ten aanzien van de<br />
wijze waarop de betrokken partijen invulling geven aan de eigen verantwoordelijkheid voor veiligheid<br />
en veiligheidsmanagement.<br />
In dit hoofdstuk wordt onderscheid gemaakt tussen bindende wet- en regelgeving enerzijds en<br />
niet-bindende normen anderzijds. Veel van de internationale regelgeving is niet rechtstreeks<br />
bindend, maar wordt bindend als de regelgeving is geïmplementeerd in de nationale wetgeving.<br />
Omdat bedoelde implementatie in de Europese landen nagenoeg continu plaatsvindt, wordt<br />
dit soort internationale regelgeving geschaard onder de eerste categorie van bindende wet- en<br />
regelgeving.<br />
3.2 wet- en regelgeving<br />
De regulering van de burgerluchtvaart is sterk internationaal georiënteerd. De basis voor dit deel<br />
van het referentiekader wordt daarom voornamelijk door de internationale regelgeving gevormd.<br />
internationale regelgeving<br />
De voor dit onderzoek relevante internationale regelgeving omvat:<br />
1 De ‘Standards and Recommended Practices’ (regels en aanbevolen werkwijzen) in de bijlagen<br />
bij het verdrag van Chicago van de internationale burgerluchtvaartorganisatie (ICAO)<br />
2 Verordeningen van de Europese Unie<br />
3 Voorschriften van de Joint Aviation Authorities (JAA) met betrekking tot het gebruik van<br />
vliegtuigen ten behoeve van commercieel luchtvervoer<br />
4 Certificeringseisen van de Federal Aviation Administration (FAA)<br />
Ad. 1 De bijlagen bij het verdrag van Chicago<br />
Bijna alle landen van de wereld zijn aangesloten bij het verdrag inzake de internationale burgerluchtvaart,<br />
het verdrag van Chicago. Het verdrag bevat beginselen en regelingen over tal van zaken<br />
die van belang zijn voor de ontwikkeling van de internationale burgerluchtvaart. Het vormt tevens<br />
de rechtsgrondslag voor de instelling van de ICAO. Het verdrag van Chicago kent een groot aantal<br />
bijlagen, waarin uiteenlopende onderwerpen met een grote mate van gedetailleerdheid zijn geregeld.<br />
Deze bijlagen hebben niet dezelfde bindende kracht als het verdrag zelf, maar spelen binnen<br />
de regulering van de internationale burgerluchtvaart wel een grote rol. De bijlagen bevatten onder<br />
meer de zogeheten Standards en Recommended Practices. De lidstaten zijn verplicht in ieder geval<br />
de Standards zo nauwgezet mogelijk in hun nationale wetgeving te implementeren. Wordt afgeweken<br />
van een Standard, dan moet dat worden gemeld aan de ICAO. Een Recommended Practice is<br />
een aanbevolen werkwijze die een lidstaat in de nationale wetgeving kan opnemen. Hiertoe bestaat<br />
echter geen verplichting en het niet opnemen van een werkwijze hoeft niet gemeld te worden,<br />
maar wordt wel aanbevolen.<br />
Ad. 2 Verordeningen van de Europese Unie<br />
De verordeningen van de Europese Unie zijn rechtstreeks van toepassing in de lidstaten. De verordeningen<br />
zijn - anders dan de EG-richtlijnen, waarbij de lidstaten verplicht zijn tot implementatie<br />
37
van het betreffende onderwerp in de nationale wetgeving - in feite vergelijkbaar met wetgeving op<br />
nationaal niveau. De van belang zijnde verordeningen zijn:<br />
Verordening EG 1702/2003 van 24 september 2003. Deze regelt de taken van EASA op het gebied<br />
van de certificering betreffende de (initiële) luchtwaardigheid en de milieucertificering van luchtvaartuigen<br />
en aanverwante producten, onderdelen en uitrustingsstukken, alsmede de certificering<br />
van ontwerp- en productieorganisaties. EASA is verantwoordelijk voor alle ontwerpgerelateerde<br />
onderwerpen, dus de certificering van producten, de uitgifte van zogenaamde Airworthiness<br />
Directives 22 (AD’s) en de certificering van en het toezicht op ontwerporganisaties. De nationale<br />
autoriteiten van de lidstaten zijn verantwoordelijk voor overige onderwerpen die in de verordening<br />
worden gereguleerd; de certificering van en het toezicht op onder andere productieorganisaties en<br />
de uitgifte van bewijzen van luchtwaardigheid.<br />
Verordening EG 2042/2003 van 20 november 2003 betreffende de permanente luchtwaardigheid<br />
van luchtvaartuigen en van producten voor de luchtvaart, onderdelen en apparatuur, en de goedkeuring<br />
van organisaties en personeel dat daarbij is betrokken.<br />
Ad. 3 Voorschriften van de Joint Aviation Authorities<br />
De Joint Aviation Authorities (JAA) is een samenwerkingsverband tussen de nationale luchtvaartautoriteiten<br />
van een aantal landen, waaronder alle EU-landen en Turkije. De JAA is een aan<br />
de European Civil Aviation Conference (ECAC) verbonden orgaan. ECAC is een inter-Europees<br />
samenwerkingsverband binnen de ICAO. Doel van de JAA is de ontwikkeling en implementatie<br />
van gemeenschappelijke veiligheidsstandaards en -procedures voor de Europese luchtvaart. In<br />
feite gaat het om een uitwerking in Europees verband van de ICAO-voorschriften. De JAA vaardigt<br />
hiertoe zogeheten Joint Aviation Requirements (JAR’s) uit. De JAR’s zijn niet afdwingbaar:<br />
die afdwingbaarheid wordt pas gecreëerd met de implementatie van de JAR’s in de nationale of<br />
Europese regelgeving. Op een deel van het oorspronkelijke werkterrein van de JAA is inmiddels<br />
EASA bevoegd als Europese luchtvaartautoriteit.<br />
Turkije is geen lid van de EU. EASA is daarom niet actief in Turkije. De JAR-Operations 1 (JAR-OPS<br />
1) en JAR-Flight Crew Licensing (JAR-FCL) vormen voor dit onderzoek de basis voor de nationale<br />
Turkse wetgeving betreffende het bedrijven van commercieel luchtvervoer. In de praktijk komt<br />
het erop neer dat de JAR-OPS 1 en JAR-FCL richtlijnen vrijwel letterlijk worden overgenomen,<br />
en onverkort van kracht zijn. JAR-OPS 1 bevat regels voor het bedrijven van commercieel luchtvervoer.<br />
JAR-FCL regelt de opleiding en brevettering van piloten en hierin zijn de eisen voor type<br />
kwalificatietraining opgenomen.<br />
De EU-OPS (Verordening EG 859/2008) is op 16 juli 2008 in werking getreden en is in plaats<br />
getreden van JAR-OPS 1. EU OPS is rechtstreeks van toepassing binnen de EU-lidstaten. In zeven<br />
landen, waaronder Turkije, die aangesloten zijn bij de JAA maar geen lid zijn van de EU, blijven de<br />
JAR-OPS 1 regels van toepassing.<br />
Ad. 4 Certificeringseisen van de Federal Aviation Administration<br />
De basis waarop de Boeing 737 is goedgekeurd, volgt uit de Federal Aviation Regulations (FAR)<br />
van de Verenigde Staten. Hierin staan de eisen waaraan moet worden voldaan om een vliegtuig te<br />
certificeren. De FAR 25 (Airworthiness standards: Transport category airplanes) is het document op<br />
basis waarvan de Boeing 737 is gecertificeerd.<br />
Deze regelgeving wordt verder toegelicht in bijlage O.<br />
Nationale wetgeving<br />
Dit betreft de Luchtvaartwet en de Wet luchtvaart en de daarbij horende regelingen. De<br />
Luchtvaartwet wordt geleidelijk vervangen door de Wet luchtvaart en doet in het kader van dit<br />
ongeval niet ter zake. Zowel de Luchtvaartwet als de Wet luchtvaart kennen een gelede normstelling,<br />
dat wil zeggen dat naast algemene bepalingen in deze wetten, onderwerpen nader zijn uitgewerkt<br />
in uitvoeringsbepalingen.<br />
22 Een ‘Airworthiness Directive’ is een bindend voorschrift van de verantwoordelijke autoriteit voor certificering<br />
aan de fabrikant en/of eigenaar van een vliegtuig inzake een veiligheidsprobleem met een<br />
bepaald type vliegtuig, motor, navigatie/communicatie- of ander systeem.<br />
38
Wet Luchtvaart<br />
De voor dit onderzoek belangrijkste bepalingen zijn gesteld in de Wet luchtvaart:<br />
• Hoofdstuk 5: Luchtverkeer, luchtverkeersbeveiliging en luchtverkeersbeveiligingsorganisatie<br />
• Hoofdstuk 8: Luchthavens<br />
Luchtverkeersreglement<br />
De voorschriften met betrekking tot luchtverkeersdienstverlening zijn nader uitgewerkt in een<br />
uitwerkingsbepaling van het Luchtverkeersreglement: de Regeling Luchtverkeersdienstverlening. In<br />
deze regeling worden onder andere de aankomst- en vertrekprocedures van de luchthaven Schiphol<br />
vastgesteld.<br />
3.3 HAndBoeken<br />
Boeing<br />
Vliegtuighandboek<br />
Bij de Boeing 737-800 hoort het door de Federal Aviation Administration (FAA) van de Verenigde<br />
Staten goedgekeurde vliegtuighandboek (Aircraft Flight Manual (AFM)). Hierin staan onder andere<br />
de beschrijving van het vliegtuig, de normale procedures, de noodprocedures en de prestaties.<br />
Vlieghandboek Boeing 737-8F2<br />
Op basis van het AFM geeft Boeing ook het vlieghandboek (Flight Crew Operations Manual (FCOM))<br />
uit voor het type Boeing 737-800. Het doel van het FCOM is:<br />
• het verstrekken van operationele procedures, prestaties en systeeminformatie die de<br />
cockpitbemanning nodig heeft voor een veilige en efficiënte vluchtuitvoering met een<br />
Boeing 737<br />
• het gebruik als uitgebreid handboek tijdens de conversietraining voor de Boeing 737<br />
• het gebruik als naslagwerk tijdens herhalingstrainingen en vaardigheidstests<br />
• het verstrekken van de benodigde operationele gegevens uit het vliegtuighandboek<br />
• het vaststellen van standaardprocedures en -toepassingen om Boeing’s beleid aangaande<br />
de vluchtuitvoering te bevorderen<br />
Het FCOM bestaat uit twee delen en het Quick Reference Handbook (QRH). Deel I bevat algemene<br />
informatie, normale procedures, aanvullende procedures en informatie die de cockpitbemanning<br />
nodig heeft indien er geen vluchtondersteuning vanaf de grond is. Deel II gaat over het vliegtuig en<br />
de systemen. In het QRH staan alle checklists voor normale en afwijkende procedures en prestatiegegevens<br />
tijdens de vlucht beschreven.<br />
Flight Crew Training Manual<br />
Het Flight Crew Training Manual (FCTM) bevat informatie en aanbevelingen over manoeuvres<br />
en technieken. Het bevat informatie ter ondersteuning van de procedures die in de FCOM staan<br />
beschreven en technieken om de piloot te ondersteunen deze procedures veilig en efficiënt uit te<br />
voeren. Het FCTM wordt alleen tijdens de type kwalificatietraining en mogelijk bij de herhalingstraining<br />
gebruikt en kan niet tot de parate kennis van piloten worden gerekend.<br />
Het FCTM bevat adviezen over de volgende onderwerpen die relevant zijn voor het ongeval:<br />
• Hoofdstuk 1 Oproepen en automatische piloot vluchtaanwijzingssysteem richtlijnen<br />
• Hoofdstuk 5 Aanbevelingen voor gestabiliseerde nadering en nadering<br />
• Hoofdstuk 7 Herstelprocedure voor een overtreksituatie en herstel van een volledig ontwikkelde<br />
overtrek<br />
• Hoofdstuk 8 Richtlijnen voor abnormale situatie<br />
Minimum uitrustingslijst<br />
Ingevolge JAR-OPS 1.030 moet de exploitant van een luchtvaartmaatschappij voor elk vliegtuig een<br />
minimum uitrustingslijst (Minimum Equipment List (MEL)) vaststellen die moet zijn goedgekeurd<br />
door de nationale luchtvaartautoriteit. Deze lijst geeft aan welke systemen ten minste moeten werken<br />
wanneer een vlucht wordt aangevangen. De aard van de vlucht en de verwachte weersomstandigheden<br />
zijn van invloed op de benodigde minimale status van vliegtuigsystemen.<br />
39
Basis minimum uitrustingslijst<br />
De luchtvaartautoriteiten van de Verenigde Staten geven de basis minimum uitrustingslijst (Master<br />
Minimum Equipment List (MMEL)) uit voor de Boeing 737-800. De MEL is gebaseerd op de MMEL,<br />
en is aangepast aan de wensen van de maatschappij en dient te allen tijde te voldoen aan de<br />
MMEL.<br />
Dispatch Deviation Guide<br />
Boeing geeft de Dispatch Deviation Guide (DDG) uit. Deze bevat praktische procedures voor onderhoudstechnici<br />
en piloten, gebaseerd op de MEL.<br />
Turkish airlines<br />
Ingevolge JAR-OPS 1 (Aeroplanes), heeft Turkish Airlines in een aantal documenten de normen en<br />
procedures van het bedrijf beschreven. Dit zijn onder andere het Operations Manual, waarin onder<br />
meer de standaard operationele procedures staan beschreven, en de Boeing 737 MEL. Beide documenten<br />
zijn goedgekeurd door de Turkse luchtvaartautoriteiten en worden toegelicht in bijlage O.<br />
luchtverkeersleiding Nederland<br />
De voorschriften en procedures voor Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) staan, naast de<br />
regels en aanbevolen werkwijzen van de internationale burgerluchtvaartorganisatie ICAO, vermeld<br />
in de Europese regelgeving, de nationale wetgeving en in interne richtlijnen. Daarnaast<br />
geeft Luchtverkeersleiding Nederland namens de Nederlandse luchtvaartautoriteiten de zogeheten<br />
Aeronautical Information Publication Netherlands uit.<br />
Voorschriften Dienst Verkeersleiding<br />
Alle procedures, werkwijzen, regelgeving en voorschriften die het uitvoerend personeel nodig<br />
heeft om veilig en efficiënt zijn taak te kunnen uitvoeren, staan samengevat beschreven in de<br />
Voorschriften Dienst Verkeersleiding (VDV). Dit is een intern document. De VDV schrijven voor hoe<br />
door LVNL de luchtverkeersleiding in Nederland moet worden uitgevoerd. De VDV bestaan uit acht<br />
delen. Het deel dat voor dit onderzoek van belang is, is de VDV 2: Schiphol Tower/Approach. De<br />
relevante hoofdstukken van de VDV 2 zijn:<br />
• Hoofdstuk 2 Algemeen<br />
• Hoofdstuk 7 Runway control<br />
• Hoofdstuk 8 Approach control<br />
• Hoofdstuk 10 Noodprocedures<br />
Aeronautical Information Publication<br />
De Aeronautical Information Publication (AIP) is de luchtvaartgids ten behoeve van alle luchtvarenden.<br />
Hierin staan onder andere de Nederlandse wet- en regelgeving, de vluchtprocedures en<br />
informatie over luchthavens en luchtvaartterreinen, inclusief luchtverkeersleidingsprocedures en<br />
aankomst- en vertrekprocedures. Elke wijziging in regelgeving, procedures of informatie wordt in<br />
de AIP verwerkt.<br />
3.4 BeoordelingskAder voor veiligHeidsmAnAgement<br />
De structuur en invulling van het veiligheidsmanagementsysteem spelen een cruciale rol bij het<br />
beheersen en verbeteren van de veiligheid. Dit geldt voor alle organisaties, privaat en publiek, die<br />
actief of meer van een afstand betrokken zijn bij activiteiten waarbij een gevaar voor mensen kan<br />
ontstaan.<br />
In beginsel kan de wijze van invulling van de eigen verantwoordelijkheid voor veiligheid door een<br />
organisatie worden getoetst en beoordeeld vanuit verschillende invalshoeken. Er is dan ook geen<br />
universeel handboek dat in alle situaties toepasbaar is. Daarom heeft de Raad zelf vijf veiligheidsaandachtspunten<br />
geselecteerd die een idee geven welke aspecten in meer of mindere mate een rol<br />
kunnen spelen:<br />
40
• Inzicht in risico’s als basis voor veiligheidsaanpak<br />
• Aantoonbare en realistische veiligheidsaanpak<br />
• Uitvoeren en handhaven veiligheidsaanpak<br />
• Aanscherping veiligheidsaanpak<br />
• Managementsturing, betrokkenheid en communicatie<br />
Deze aandachtspunten zijn gebaseerd op (inter-)nationale wet- en regelgeving en op een groot<br />
aantal breed geaccepteerde en geïmplementeerde normen. De vijf aandachtspunten worden nader<br />
toegelicht in bijlage O.<br />
De Raad erkent dat de beoordeling van de wijze waarop door organisaties invulling wordt gegeven<br />
aan de eigen verantwoordelijkheid ten aanzien van veiligheid, afhankelijk is van de organisaties.<br />
Aspecten als bijvoorbeeld de aard van de organisatie of de omvang kunnen hierbij van belang zijn<br />
en dienen derhalve te worden betrokken bij de beoordeling.<br />
41
4 BeTrokkeN ParTijeN eN huN veraNTwoorDelijkheDeN<br />
Dit hoofdstuk geeft een overzicht van de partijen die een rol bij het ongeval hebben gespeeld.<br />
4.1 BemAnning vlucHt tk1951<br />
Gezagvoerder<br />
Overeenkomstig de Europese voorschriften is de gezagvoerder verantwoordelijk voor een veilige<br />
vluchtuitvoering. Hij mag tijdens de vlucht afwijken van de maatschappijvoorschriften, operationele<br />
procedures en methodes, indien hij dit in het belang van de veiligheid noodzakelijk acht. Tijdens<br />
vlucht TK1951 vervulde de gezagvoerder tevens de rol van instructeur.<br />
Eerste officier<br />
De eerste officier is verantwoordelijk voor de assistentie van de gezagvoerder in zijn taak een veilige<br />
vluchtuitvoering te bewerkstelligen. Daarbij neemt hij de aanwijzingen van de gezagvoerder in<br />
acht. De eerste officier moet de kritische fasen van de vlucht monitoren (als hij de ondersteunende<br />
taken uitvoert) en dient de gezagvoerder over elke afwijking van de regels te informeren. Indien<br />
nodig moet hij de beslissing van de gezagvoerder ter discussie stellen in het belang van de veiligheid.<br />
In geval van het onwel worden van de gezagvoerder neemt de eerste officier de taken van de<br />
gezagvoerder over.<br />
Veiligheidspiloot<br />
Een piloot die bevoegd is voor een specifiek type vliegtuig en die aan boord van het vliegtuig is<br />
tijdens een ‘lijnvlucht onder supervisie’ (LIFUS) om de positie over te kunnen nemen van de gezagvoerder<br />
of van de piloot onder supervisie wanneer één van beiden niet in staat is zijn taken uit te<br />
voeren. De rol van de veiligheidspiloot is het waarnemen van de LIFUS en hij is verantwoordelijk<br />
voor het adviseren van de gezagvoerder in geval er onregelmatigheden worden geconstateerd.<br />
Voor aanvang van een LIFUS dient de gezagvoerder de veiligheidspiloot te instrueren welke assisterende<br />
taken hij mag uitvoeren.<br />
Cabinebemanning<br />
De cabinebemanning is, onder leiding van de purser, verantwoordelijk voor de veiligheid van de<br />
passagiers tijdens de vlucht. In een noodsituatie assisteren de leden van de cabinebemanning de<br />
passagiers en bereiden zij hen voor op een eventuele evacuatie.<br />
4.2 turkisH Airlines<br />
Turkish Airlines is een luchtvaartmaatschappij, opgericht in 1933 en gevestigd in Istanbul. Het is de<br />
nationale maatschappij van Turkije en vliegt naar ruim 170 bestemmingen in Europa, het Midden-<br />
Oosten, het Verre Oosten, Afrika en de Verenigde Staten. De thuisbasis is de luchthaven Istanbul<br />
Atatürk in Istanbul. De maatschappij beschikte ten tijde van het ongeval over een vloot van 134<br />
Boeing- en Airbus-vliegtuigen, waaronder 52 Boeing 737-800 vliegtuigen.<br />
Turkish Airlines is als houder van een vergunning tot vluchtuitvoering, ingevolge JAR-OPS 1, verantwoordelijk<br />
voor de vluchtuitvoering en het onderhoud van vliegtuigen. Alle functies en verantwoordelijkheden<br />
van functionarissen staan beschreven in het Operations Manual deel A van Turkish<br />
Airlines.<br />
De algemeen verantwoordelijke persoon binnen Turkish Airlines volgens de JAA regelgeving is de<br />
verantwoordelijke manager. Hij is er voor verantwoordelijk dat alle operationele en onderhoudswerkzaamheden<br />
worden gefaciliteerd en uitgevoerd overeenkomstig de wet- en regelgeving.<br />
Tevens is hij algemeen verantwoordelijk voor de uitvoering van het kwaliteitssysteem.<br />
Ten tijde van het ongeval werd Turkish Airlines geleid door een raad van bestuur met daaraan<br />
rapporterend een uitvoerende commissie en een verantwoordelijke manager, de zogenoemde<br />
Accountable Manager. De maatschappij bestaat uit directoraten die geleid worden door directeuren.<br />
43
De directeuren van de directoraten ‘Flight Operations’, ‘Maintenance’, ‘Flight Training’, ‘Ground<br />
Operations’, ‘Quality Assurance’, ‘Flight Safety’ en ‘Security’ zijn benoemd als zogeheten ‘nominated<br />
postholder’. Deze zijn verantwoordelijk voor het management van, en toezicht op, hun eigen directoraat,<br />
zoals omschreven in de JAA regelgeving.<br />
4.3 turkisH tecHnic inc.<br />
Turkish Technic Inc. is verantwoordelijk voor de uitvoering van het onderhoud en de reparatie van<br />
vliegtuigen van Turkish Airlines en is opgericht in 2006. Het is een 100% dochteronderneming van<br />
Turkish Airlines. De onderneming is gevestigd in Istanbul en is de grootste vliegtuigonderhoud- en<br />
vliegtuigreparatie-organisatie in de regio. Het bedrijf is voor het uitvoeren van vliegtuigonderhoudswerkzaamheden<br />
gecertificeerd door het Europees agentschap voor de veiligheid van de luchtvaart,<br />
de Joint Aviation Authorities, de Federal Aviation Administration van de Verenigde Staten en het<br />
Directorate General of Civil Aviation van Turkije.<br />
4.4 ministerie vAn trAnsport (turkije)<br />
Het Directorate General of Civil Aviation (DGCA) van het Turkse Ministerie van Transport is de verantwoordelijke<br />
autoriteit voor de veiligheid op het gebied van luchtvaart in Turkije en onder andere<br />
verantwoordelijk voor het toezicht op Turkish Airlines en Turkish Technics Inc. Het DGCA toetst of<br />
de maatschappij voldoet aan de Turkse regelgeving en de JAR-voorschriften. Tevens is het verantwoordelijk<br />
voor de uitgifte van de brevetten van de Turkish Airlines bemanningen, bewijzen van<br />
luchtwaardigheid en bewijzen van inschrijving van vliegtuigen.<br />
4.5 Boeing<br />
Boeing is de fabrikant van onder andere de Boeing 737-800. Boeing ontwerpt en bouwt vliegtuigen,<br />
assembleert onderdelen en aanverwante systemen en is verantwoordelijk voor de voortdurende<br />
luchtwaardigheid. Boeing voorziet eigenaren en/of gebruikers van Boeing-vliegtuigen van informatie<br />
betreffende geconstateerde gebreken (defecten of fouten) aan de vliegtuigen en componenten<br />
daarvan. Deze gebreken worden aan Boeing gemeld door de gebruikers van de vliegtuigen.<br />
Boeing is verplicht bepaalde defecten en fouten aan de Federal Aviation Administration (FAA) te<br />
rapporteren. Als de FAA vaststelt dat de gebreken voor een onveilige situatie zorgen en dat hetzelfde<br />
probleem zich waarschijnlijk voordoet of zal ontwikkelen in andere vliegtuigen van het zelfde<br />
type-ontwerp, dan zal de FAA een Airworthiness Directive (AD) uitbrengen. Deze AD bepaalt eventuele<br />
inspecties die moeten worden uitgevoerd, voorwaarden of beperkingen waaraan moet worden<br />
voldaan en eventuele maatregelen die moeten worden genomen om de onveilige situatie op te lossen.<br />
Boeing steunt de FAA in het vaststellen en definiëren van de acties die de AD voorschrijft.<br />
4.6 federAl AviAtion AdministrAtion (verenigde stAten)<br />
De Federal Aviation Administration (FAA) is verantwoordelijk voor de veiligheid van de luchtvaart<br />
in de Verenigde Staten, met specifieke regelgevende en uitvoerende taken op het gebied van de<br />
luchtvaartveiligheid. De FAA is onder andere belast met de certificering van luchtvaartproducten en<br />
de organisaties die betrokken zijn bij het ontwerp, de productie en het onderhoud van die producten.<br />
Deze certificeringsactiviteiten zijn een middel om te waarborgen dat wordt voldaan aan de<br />
normen voor luchtwaardigheid en milieubescherming. De FAA is onder andere verantwoordelijk<br />
voor de certificering van de Boeing-producten, waaronder de Boeing 737-800. Tevens is zij samen<br />
met EASA verantwoordelijk voor de certificering van de CFM 56-7B26 motoren, waarmee het ongevalsvliegtuig<br />
was uitgerust. De FAA geeft Airworthiness Directives uit met maatregelen die moeten<br />
worden genomen in het kader van de voortdurende luchtwaardigheid of wanneer dit in verband<br />
met vliegveiligheid noodzakelijk is.<br />
44
4.7 europeAn AviAtion sAfety Agency<br />
Het Europees agentschap voor de veiligheid van de luchtvaart (EASA) is een agentschap van de<br />
Europese Unie (EU) met specifieke regelgevende en uitvoerende taken op het gebied van de luchtvaartveiligheid.<br />
Het agentschap is onder andere belast met de certificering van luchtvaartproducten<br />
en van organisaties die betrokken zijn bij het ontwerp, de productie en het onderhoud hiervan.<br />
Deze certificeringsactiviteiten zijn een middel om te waarborgen dat wordt voldaan aan de normen<br />
voor luchtwaardigheid en milieubescherming. De FAA Boeing 737-800 certificering is gevalideerd<br />
door de JAA. EASA heeft de resultaten van de JAA-validatie overgenomen. De validatie van de FAAcertificering<br />
van de CFM 56-7B26 motoren is gedaan door de Franse luchtvaartautoriteiten (DGAC).<br />
Het agentschap heeft de resultaten van de DGAC-validatie overgenomen. Er bestond geen JAAvalidatie<br />
van de betreffende motor. EASA geeft ook Airworthiness Directives uit met maatregelen<br />
die moeten worden genomen in het kader van de voortdurende luchtwaardigheid of wanneer dit in<br />
verband met vliegveiligheid noodzakelijk is.<br />
4.8 ministerie vAn verkeer en wAterstAAt<br />
Het overheidstoezicht op het luchtverkeer in het vluchtinformatiegebied Amsterdam berust bij<br />
de Inspectie Verkeer en Waterstaat van het Ministerie van Verkeer en Waterstaat. De Inspectie<br />
Verkeer en Waterstaat is belast met het toezicht op luchtvaartuigen die in Nederland zijn geregistreerd<br />
en voert steekproefsgewijs inspecties uit bij luchtvaartuigen met een buitenlands registratiekenmerk<br />
die zich op een Nederlandse luchthaven bevinden. Ook is de Inspectie Verkeer en<br />
Waterstaat belast met het toezicht op Luchtverkeersleiding Nederland. Zij toetst procedures aan de<br />
nationale en internationale wetgeving. Om de dagelijkse gang van zaken bij Luchtverkeersleiding<br />
Nederland te beoordelen, voert de Inspectie Verkeer en Waterstaat audits uit. Naast het toezicht<br />
wordt vanuit de Inspectie Verkeer en Waterstaat concreet vorm gegeven aan de bevordering van<br />
de luchtvaartveiligheid door middel van vergunningverstrekking en certificering.<br />
4.9 lucHtverkeersleiding nederlAnd<br />
Luchtverkeersleiding Nederland is een zelfstandig bestuursorgaan dat valt onder de verantwoordelijkheid<br />
van de minister van Verkeer en Waterstaat. Luchtverkeersleiding Nederland is belast met<br />
het bevorderen van een zo groot mogelijke veiligheid van het luchtverkeer in het vluchtinformatiegebied<br />
Amsterdam. Dit gebied strekt zich uit boven het Nederlandse grondgebied en een groot<br />
deel van de Noordzee. Luchtverkeersdiensten worden verleend in het belang van de algemene<br />
luchtverkeersveiligheid en een veilig, ordelijk en vlot verloop van het luchtverkeer. 23 Bij het geven<br />
van luchtverkeersdienstverlening op de luchthaven Schiphol dient te worden voldaan aan de regels<br />
voor het route- en baangebruik en heeft Luchtverkeersleiding Nederland een gedeelde zorgplicht<br />
ten aanzien van het verdelen van geluidsbelasting over wettelijke handhavingspunten rondom de<br />
luchthaven. De luchtverkeersdienstverlening bestaat uit drie taken: luchtverkeersleiding, vluchtinformatie<br />
en alarmering.<br />
23 Wet luchtvaart, hoofdstuk 5, Luchtverkeer, luchtverkeersbeveiliging en luchtverkeersbeveiligingsorganisatie.<br />
45
5 aNalYse<br />
5.1 inleiding<br />
In dit hoofdstuk wordt het ongeval geanalyseerd. Hierbij komen de volgende onderwerpen aan de<br />
orde: de techniek, de luchtverkeersleiding, beschikbare informatie met betrekking tot het automatische<br />
vluchtsysteem, het onderscheppen van het localizer- en glide slope signaal, de uitvoering<br />
van de landingchecklist, de snelheidsafname tijdens de ILS-nadering, een gestabiliseerde nadering<br />
versus het afbreken van de nadering, lijnvlucht onder supervisie, afroepen van flight mode annunciations,<br />
de herstelprocedure, crew resource management, training, veiligheidsborging Turkish<br />
Airlines, certificering, toezicht en overlevingsaspecten. Ter afsluiting worden de maatregelen<br />
beschreven die de betrokken partijen hebben genomen na het ongeval.<br />
5.2 tecHniek<br />
5.2.1 Radiohoogtemetersysteem algemeen<br />
Het radiohoogtemetersysteem aan boord van de Boeing 737-800 bestaat uit twee autonome systemen,<br />
een linker- en een rechtersysteem. Elk systeem bestaat uit een separate zend- en ontvangstantenne<br />
die via bekabeling zijn verbonden met een computer. De hoogtewaarden afkomstig van<br />
het linker- en het rechtersysteem worden respectievelijk op de linker en de rechter primary flight<br />
display weergegeven als deze waarden tussen -20 en 2500 voet bedragen. Diverse vliegtuigsystemen<br />
maken gebruik van de gemeten radiohoogte.<br />
De radiohoogtemetercomputer stuurt via de zendantenne continu signalen naar de grond en de<br />
teruggekaatste signalen worden waargenomen door de ontvangstantenne. Op basis van de kortste<br />
tijd die daarvoor nodig is, berekent de radiohoogtemetercomputer de hoogte van het vliegtuig<br />
boven de grond. Het radiohoogtemetersysteem is zodanig geijkt dat wanneer het landingsgestel<br />
van het vliegtuig tijdens de landing de baan raakt, de afgelezen hoogte ‘nul’ voet is. Als het vliegtuig<br />
zich op de grond bevindt (met het neuswiel op de grond), dan bedragen de valide waarden -2<br />
tot -6 voet.<br />
In de radiohoogtemetercomputer wordt de gemeten radiohoogte gekoppeld aan een zogenoemd<br />
‘label’. Dit label (validiteitskenmerk) zegt iets over de bruikbaarheid van de radiohoogtewaarde. De<br />
hoogte en bruikbaarheid van de gegevens worden via een databus naar andere systemen gestuurd,<br />
waaronder de autothrottle.<br />
In beginsel bestaan er drie mogelijkheden om de radiohoogtewaarde te kenmerken:<br />
• ‘normaal’ (bruikbaar): er zijn geen fouten gedetecteerd en de data wordt als bruikbaar<br />
beschouwd. Vliegtuigsystemen maken gebruik van de hoogte-informatie.<br />
• ‘fail warn’ (niet bruikbaar): als gevolg van een storing in het radiohoogtemetersysteem<br />
markeert de radiohoogtemetercomputer het signaal als onbetrouwbaar. Op de primary<br />
flight display in de cockpit verschijnt dan een zogenoemde vlag waarschuwing.<br />
Vliegtuigsystemen maken in deze situatie geen gebruik van de gemeten radiohoogte.<br />
• ‘non computed data‘ (niet bruikbaar): het radiohoogtemetersysteem werkt weliswaar<br />
correct, maar het ontvangen signaal is te zwak voor gebruik. Omdat er geen storing is,<br />
wordt ook geen waarschuwing weergegeven maar de radiohoogte wordt evenmin zichtbaar<br />
gemaakt. Dit gebeurt tijdens iedere vlucht wanneer het vliegtuig zich boven het hoogtebereik<br />
van het radiohoogtemetersysteem bevindt. Vliegtuigsystemen maken in deze situatie<br />
ook geen gebruik van de gemeten radiohoogte.<br />
5.2.2 Ongevalsvlucht<br />
Tijdens de nadering, waarbij gebruik werd gemaakt van het instrumentlandingssysteem, bleek dat<br />
het linker radiohoogtemetersysteem plotseling een foutieve hoogte aangaf van -8 voet op de linker<br />
primary flight display. De waarde -8 voet komt in de praktijk nooit voor, maar past wel binnen het<br />
(ontwerp)hoogtebereik van het radiohoogtemetersysteem.<br />
De term ‘foutief’ wordt in dit rapport gebruikt om aan te duiden dat een gemeten radiohoogte niet<br />
overeenkomt met de werkelijke hoogte van het vliegtuig boven het onderliggende terrein.<br />
47
Omdat de foutieve radiohoogte lager was dan de vereiste limiet van 27 voet voor de autothrottle<br />
om in de ‘retard flare’ modus te komen en er aan de overige (in paragraaf 2.2.4 beschreven)<br />
voorwaarden werd voldaan, bracht de autothrottle tijdens de nadering de motorstuwkracht terug<br />
naar ‘idle’. Dit was vooruitlopend op de ‘touchdown’ (wielen op de baan), waarbij de gashendels<br />
helemaal terug worden getrokken door de autothrottle.<br />
Dit was mogelijk omdat het linker radiohoogtemetersysteem de gemeten hoogten (inclusief de<br />
waarde -8) als ‘normaal’ (bruikbaar) had gekenmerkt. Onder deze voorwaarde kan de autothrottle,<br />
evenals andere systemen aan boord, deze hoogtewaarde gebruiken. De ‘retard flare’ modus werd<br />
op de primary flight display weergegeven als ‘RETARD’. Tegelijkertijd volgde de rechter automatische<br />
piloot, die gegevens van het rechter radiohoogtemetersysteem gebruikte, het glide slope<br />
signaal. Het vliegtuig nam een steeds hogere neusstand aan om het glijpad te volgen en de vliegsnelheid<br />
liep terug.<br />
5.2.3 De historie van de problemen met radiohoogtemetersystemen bij Turkish Airlines<br />
Het verongelukte vliegtuig werd in 2002 afgeleverd en was het 25 e vliegtuig van de eerste serie<br />
van 26 Boeing 737-800 vliegtuigen die tussen 1998 en 2003 door Boeing aan Turkish Airlines<br />
werd geleverd. De problematiek met radiohoogtemetersystemen binnen de Boeing 737-800 vloot<br />
van Turkish Airlines speelde al vele jaren. Dit kwam onder andere tot uitdrukking in de communicatie<br />
tussen Turkish Airlines en Boeing in de periode van 2001 tot en met 2003, waarin Turkish<br />
Airlines de problemen aankaartte. De meest voorkomende klachten waren onder meer fluctuerende<br />
en negatieve radiohoogten (zoals -8 voet), het activeren van het landingsgestelwaarschuwingssysteem,<br />
het uitvallen van de automatische piloten en waarschuwingen van het ground proximity<br />
warning system.<br />
Vanaf medio 2002 bracht de maatschappij het probleem onder de aandacht in het zogenoemde<br />
‘fleet team resolution process’, een forum voorgezeten door Boeing waarin luchtvaartmaatschappijen<br />
ervaringen en problemen kunnen delen en bespreken. Uit het forum bleek dat ook andere<br />
maatschappijen dezelfde problemen met het radiohoogtemetersysteem hadden. Turkish Airlines<br />
en andere maatschappijen behandelden de problemen als een technisch probleem en niet als een<br />
veiligheidsprobleem. In december 2002 werd het onderwerp van het forum verwijderd zonder dat<br />
de problemen waren opgelost. Wel werd als gevolg van de forumdiscussie de onderhoudshandleiding<br />
van Boeing voor storingen, het zogenoemde Fault Isolation Manual aangepast. Hierin staat<br />
een lijst opgenomen van mogelijke oorzaken (storingen of onregelmatigheden van andere componenten<br />
of in andere systemen), waardoor bijvoorbeeld het landingsgestelwaarschuwingssysteem<br />
een foutsignaal kan afgegeven. Een onvolkomenheid in het radiohoogtemetersysteem werd als<br />
mogelijke oorzaak aan deze lijst toegevoegd.<br />
In de periode 2002 tot 2006 verzocht Boeing aan Turkish Airlines gegevens uit de flight data recorder<br />
op te sturen voor analyse. De oorzaak van de klachten kon echter niet achterhaald worden.<br />
Later verschoof de communicatie van Turkish Airlines met Boeing grotendeels naar de leverancier<br />
en fabrikant van de antennes. Het terugsturen en testen van enkele antennes leverde uiteindelijk<br />
niets op.<br />
Turkish Airlines vermoedde, op basis van zijn ervaringen, dat corrosie op de antennes en de verbindingstukken<br />
door invloed van vocht, de bron van de problemen was. In de communicatie tussen<br />
Boeing en Turkish Airlines gaf de fabrikant aan dat interferentie ook een mogelijke oorzaak kan<br />
zijn voor fluctuerende radiohoogtewaarden. In december 2003 gaf Boeing in een Service Letter 24<br />
te kennen geen bezwaar te hebben tegen het installeren van pakkingen tussen de antennes van<br />
het radiohoogtemetersysteem en de romp om het binnendringen van vocht in de antennes tegen<br />
te gaan. Turkish Airlines begon, na afstemming met Boeing 25 , met de installatie van pakkingen op<br />
haar vliegtuigen in april 2004.<br />
In februari 2007 gaf de afdeling Reliability die onder Turkish Technic Inc. valt een (interne) ‘alert<br />
notification’ af voor de radiohoogtemetersystemen. 26 Het gevolg was uiteindelijk dat pakkingen<br />
24 737 Service Letter 20-045-A, uitgegeven 16 december 2003, met een ‘No Technical Objection (NTO)’<br />
voor pakkingen.<br />
25 Het betrof in dit verband een evaluatie van Boeing en Turkish Airlines, te weten de ‘Airlines Operational<br />
Performance Evaluation Meetings’.<br />
26 Zie bijlage P voor een beschrijving van het betrouwbaarheids-monitoringprogramma dat door de afdeling<br />
Reliability wordt toegepast.<br />
48
versneld werden geïnstalleerd. In oktober 2008 werd het ongevalstoestel uitgerust met pakkingen<br />
en eind 2008 was de gehele Boeing 737-800 vloot voorzien. Vanaf 11 februari 2009 begon het traject<br />
om vochtwerende kousen op de connectors aan te brengen, de antenne-connectors op vocht<br />
te controleren en de kleppen die vocht onder in de romp afvoeren te inspecteren. Tevens verzocht<br />
Boeing ervaringen door te geven voor een inventarisatie van de problemen. 27<br />
Algemene ervaringen uit het onderhoud lieten zien dat door antennes te vervangen, slecht werkende<br />
radiohoogtemetersystemen vaak daarna weer functioneerden. Sommige verwijderde antennes<br />
zijn nader getest, maar dat leverde geen inzicht op waarom klachten zich hadden voorgedaan. In<br />
sommige andere gevallen, waarbij antennes soms niet meer aan de gestelde specificaties voldeden,<br />
werd tijdens de test niettemin een juiste hoogte gemeten. Volgens Boeing functioneerden<br />
radiohoogtemetersystemen ook beter nadat pakkingen waren aangebracht, omdat klachten daarna<br />
afnamen. De Onderzoeksraad heeft dit ook geconstateerd bij Turkish Airlines in het onderzoek naar<br />
problemen met de radiohoogtemetersystemen, want de eerste resultaten lieten ook daar een, zij<br />
het lichte, afname in het aantal radiohoogtemetersysteemklachten zien. Door deze afname, en<br />
omdat behalve de bestaande procedures geen additionele procedures van de fabrikant ter beschikking<br />
stonden, heeft Turkish Airlines pakkingen versneld aangebracht voor de hele Boeing 737-800<br />
vloot. Dit heeft het probleem echter niet opgelost. Ondanks het onderling verwisselen of vervangen<br />
van vele antennes en pakkingen die werden aangebracht, bleven de problemen met foutieve radiohoogtewaarden<br />
bestaan.<br />
Uit de onderhoudsdocumentatie van Turkish Airlines blijkt dat in de periode januari 2008 tot februari<br />
2009, 235 radiohoogtemetersysteemstoringen van de 52 Boeing 737-800 vliegtuigen werden<br />
gerapporteerd. Zestien daarvan kwamen van het ongevalstoestel. De verbeteracties die werden<br />
uitgevoerd staan vermeld in de onderstaande tabel.<br />
verbeteracties<br />
verbeteracties<br />
januari 2008 tot februari 2009<br />
B737-800 vloot (52) TC-jge<br />
Antenne vervangen 57 3<br />
Antennes onderling gewisseld 24 2<br />
Schoongemaakt 8 1<br />
Systeem opnieuw opgestart 49 5<br />
Computers onderling gewisseld 44 2<br />
Computer vervangen 15 0<br />
Getest 35 3<br />
Anders 3 0<br />
Totaal 235 16<br />
Tabel 1: uitgevoerde acties naar aanleiding van onregelmatigheden in radiohoogtemetersystemen<br />
(bron: Turkish Technics Inc.)<br />
Het is vrijwel onmogelijk de juiste maatregelen te nemen als de oorzaak van de storing niet kan<br />
worden geïdentificeerd, vooral als de radiohoogtemetercomputer met de interne zelftest 28 geen storingen<br />
aangeeft. In de onderhoudsdocumentatie werden verscheidene zelftesten aangetroffen die<br />
succesvol waren verlopen, zonder dat de oorzaak van de storing was gevonden. Opgemerkt dient<br />
te worden dat ook de uitkomst van de zelftest van de linker radiohoogtemetercomputer van het<br />
ongevalstoestel na het ongeval goed was, ondanks dat die tijdens de ongevalsvlucht een foutieve<br />
waarde van -8 voet aangaf.<br />
Voor het opsporen van onregelmatigheden in de werking van het radiohoogtemetersysteem kan<br />
het interne geheugen van de radiohoogtemetercomputer worden benut. Volgens de fabrikant van<br />
27 737 NG Fleet Team Digest 34-09001, uitgegeven 11 februari 2009, met een ‘No Technical Objection’<br />
voor kousen.<br />
28 Een zelftest is een ingebouwde test waarmee de computer zichzelf toetst op fouten en een correcte<br />
werking.<br />
49
adiohoogtemetercomputers hebben maatschappijen de mogelijkheid het interne geheugen uit te<br />
lezen. Deze onderhoudsactie ligt overigens niet voor de hand wanneer de zelftest van de radiohoogtemetercomputer<br />
tot een goede uitkomst heeft geleid.<br />
Uit de geraadpleegde onderhoudsdocumentatie van het ongevalstoestel is niet gebleken dat Turkish<br />
Technic Inc. in de periode januari 2008 tot februari 2009 het interne geheugen van één van de<br />
radiohoogtemetercomputers heeft gedownload en geanalyseerd ten behoeve van het opsporen van<br />
storingen. Turkish Technic Inc. onderkende dat gebruikmaking van de interne geheugens bijdraagt<br />
aan een effectievere ‘troubleshooting’. Echter, het onderzoek van de Onderzoeksraad laat zien dat<br />
het huidige onderhoudssysteem bij maatschappijen, met name in het lijnonderhoud, hier niet op<br />
is ingesteld. Voor het opsporen van storingen wordt dan vaker gekozen om componenten te wisselen,<br />
om hiermee te bekijken of de klacht meeverhuist. Geconcludeerd wordt dat hoewel er meer<br />
informatie beschikbaar was, hier in het onderhoud geen gebruik van werd gemaakt. Bestaande<br />
onderhoudsprocedures zijn niet toereikend gebleken om klachten aan radiohoogtemetersystemen<br />
effectief te bestrijden.<br />
Geconcludeerd wordt dat Turkish Airlines, net zoals andere maatschappijen, reeds vele jaren binnen<br />
de Boeing 737-800 vloot problemen had met radiohoogtemetersystemen. De maatschappij<br />
trachtte de problemen te verhelpen door deze met Boeing en de fabrikant van de antennes van het<br />
radiohoogtemetersysteem te bespreken. Tot het ongeval richtte het bestrijden van problemen van<br />
radiohoogtemetersystemen zich voornamelijk op de veronderstelde vochtwerking en corrosie op<br />
antennes en connectors. Met het aanbrengen van pakkingen en vochtwerende kousen werd naar<br />
alle waarschijnlijkheid wel bijgedragen aan het tegengaan van corrosie maar het kon het ontstaan<br />
van foutieve radiohoogtemetingen niet voorkomen. Hoewel het bekend was dat het vervangen van<br />
antennes in het algemeen de problemen oploste, werd er geen permanente oplossing gevonden.<br />
Omdat de problemen binnen Turkish Airlines als een technisch probleem werden gezien en niet als<br />
een veiligheidsrisico, werden de piloten niet geïnformeerd over de problematiek. Dit bleek ook het<br />
geval bij andere luchtvaartmaatschappijen waar informatie over problemen met radiohoogtemetersystemen<br />
werd opgevraagd.<br />
5.2.4 Gerapporteerde radiohoogtemeterproblemen binnen Turkish Airlines<br />
In het kader van het onderzoek zijn ook de gegevens afkomstig van de quick access recorder 29<br />
(QAR) van het ongevalstoestel geanalyseerd. De gegevens laten over een periode van tien maanden<br />
zien dat 148 keer foutieve radiohoogtewaarden optraden (1143 vluchten). Slechts een klein<br />
deel van deze voorvallen werd door piloten gemeld als een technische storing in het technische<br />
klachtenboek en hebben geleid tot verbeteracties zoals weergegeven in tabel 1. Ook bij andere<br />
luchtvaartmaatschappijen bleek uit analyse van vluchtdata dat het aantal keren dat een foutieve<br />
radiohoogte optrad in één van de radiohoogtemetersystemen een veelvoud was van wat door piloten<br />
werd gemeld. QAR gegevens werden bij Turkish Airlines niet gebruikt als een primaire bron<br />
voor onderhoud.<br />
Omdat in sommige gevallen de foutieve radiohoogten meer dan 2500 voet waren, wat buiten het<br />
bereik valt dat aan de bemanning wordt getoond, kon dit niet door hen worden waargenomen.<br />
In andere gevallen werd de foutieve radiohoogte wel weergegeven maar werd deze mogelijk niet<br />
gezien door de piloten of traden er geen bijzonderheden op. Pas nadat een foutieve radiohoogte<br />
resulteerde in ingrijpende effecten op de vluchtuitvoering, werd een melding opgeschreven in het<br />
technisch klachtenboek. Een andere mogelijkheid zou kunnen zijn dat wat werd waargenomen, niet<br />
van belang werd gevonden en daarom niet werd opgeschreven.<br />
Op de flight data recorder van het ongevalstoestel zijn gegevens van vluchten waarbij soortgelijke<br />
problemen tijdens de vlucht optraden gevonden (zie bijlage N). Tijdens deze vluchten werd de<br />
‘retard flare’ modus geactiveerd in de nadering tussen 500 en 2500 voet. De betrokken vliegtuigbemanningen<br />
gaven aan dat de onregelmatigheden niet reproduceerbaar bleken te zijn op de grond<br />
en/of zich tijdens hun terugvluchten niet opnieuw hadden voorgedaan. De bemanningen hadden<br />
het voorval daarom niet gerapporteerd in het technische klachtenboek.<br />
Geconcludeerd wordt dat het technisch klachtenboek een beperkt middel is om het aantal klachten<br />
aan radiohoogtemetersystemen in kaart te brengen. Het onderzoeksteam trof vergelijkbare<br />
29 De quick access recorder is te vergelijken met de flight data recorder, maar is niet gebouwd en gecertificeerd<br />
om impact en brand als gevolg van een ongeval te doorstaan.<br />
50
ervaringen aan bij andere luchtvaartmaatschappijen (zie bijlage L).<br />
Tevens wordt geconcludeerd dat met het niet melden van problemen informatie verloren gaat en<br />
dat uiteindelijk op die manier naast de betrokken luchtvaartmaatschappij ook de vliegtuigfabrikant<br />
niet volledig bewust wordt gemaakt van het aantal significante problemen en voorvallen. Omdat<br />
een risico-analyse deels is gebaseerd op het melden van voorvallen, beïnvloedt het ‘niet melden’<br />
onbedoeld ook de mate waarin Boeing in staat wordt gesteld de omvang van een potentieel probleem<br />
te bepalen.<br />
5.2.5 Veiligheidsmanagementsysteem Boeing<br />
Op jaarbasis komen ongeveer 400.000 meldingen (onregelmatigheden of problemen in uiteenlopende<br />
gradaties) van luchtvaartmaatschappijen bij Boeing binnen, waarvan er ongeveer 13.000<br />
betrekking hebben op de Boeing 737 NG.<br />
Uit de door Boeing zelf aangeleverde informatie blijkt dat vanaf eind 2007 en in 2008 het aantal<br />
meldingen van piloten over foutieve radiohoogten die een effect hadden op het automatische<br />
vluchtsysteem van de Boeing 737 NG vloot toenam, zie tabel 2.<br />
jaar Boeing 737 Ng<br />
vlieguren<br />
effect op het automatische<br />
vluchtsysteem<br />
51<br />
activeren van ‘retard<br />
flare’ modus<br />
1999 890.000 0 0<br />
2000 1.763.000 0 0<br />
2001 2.498.000 0 0<br />
2002 3.269.000 5 0<br />
2003 3.931.000 8 5<br />
2004 4.757.000 4 0<br />
2005 5.456.000 4 0<br />
2006 6.284.000 2 0<br />
2007 7.282.000 8 0<br />
2008 7.980.000 15 2<br />
200930 Niet beschikbaar 9 5<br />
Tabel 2: aantal vlieguren en meldingen die zijn gerapporteerd met betrekking tot foutieve radiohoogten<br />
die een invloed hadden op het automatische vluchtsysteem van de Boeing 737<br />
NG vloot (Bron: Boeing)<br />
Middels een bulletin 31 probeerde Boeing de kwaliteit van de ontvangen informatie te verhogen en de<br />
luchtvaartmaatschappijen van richtlijnen te voorzien voor het melden.<br />
In 2008 waren 15 van de 2569 meldingen die radiohoogtemetersysteem gerelateerd waren, van<br />
invloed op het gedrag van het automatische vluchtsysteem. Twee hiervan hadden betrekking op de<br />
autothrottle met activering van de ‘retard flare’ modus tot gevolg. Boeing schatte in dat er in 2008<br />
456 voorvallen plaatsvonden, waarbij een foutieve radiohoogtewaarde werd geleverd door één van<br />
beide radiohoogtemetersystemen, zonder dat er een foutmelding verscheen op de primary flight<br />
display. 32 In het kader van dit onderzoek zijn alleen aan de Boeing 737 NG gerelateerde meldingen<br />
onderzocht.<br />
In het kader van de zorgplicht van Boeing naar zijn klanten en het toezicht hierop door de Federal<br />
Aviation Administration (FAA) moeten gemelde problemen worden geanalyseerd. In het geval ze<br />
een onveilige situatie opleveren, moeten maatregelen worden genomen. Boeing heeft met de FAA<br />
afspraken gemaakt om de genoemde zorgplicht in te vullen en een systeem opgezet dat uit de<br />
volgende hoofdonderdelen bestaat:<br />
30 Gegevens tot 6 juli 2009.<br />
31 Het betreft hier Bulletin Board item 3674 uitgegeven in december 2008.<br />
32 Boeing schatte in dat er in 2008 2075 afwijkingen van radiohoogten waren, waarbij een foutmelding<br />
verscheen op de primary flight display of er sprake was van een niet functionerend radiohoogtemetersysteem.
• Methoden om de in gebruik zijnde vloot continu te monitoren.<br />
• Processen voor de technische evaluatie van gegevens en informatie om potentiële veiligheidsrisico’s<br />
te identificeren.<br />
• Besluitvormingsproces, dat Engineering Investigation Boards en Safety Review Boards<br />
omvat, om de resultaten van veiligheidsanalyses te gebruiken en deze formeel te beoordelen<br />
en te classificeren en de gevallen te identificeren die corrigerende acties vereisen om<br />
de veiligheid van de in gebruik zijnde vloot te beschermen. Een vertegenwoordiger van de<br />
FAA wordt standaard als waarnemer uitgenodigd voor zowel de Engineering Investigation<br />
Board als de Safety Review Board vergaderingen.<br />
• Een proces om corrigerende acties voor de vloot te ontwikkelen en in te zetten.<br />
Bovenstaande punten worden met de FAA afgestemd en bevindingen worden met de betreffende<br />
luchtvaartmaatschappijen gecommuniceerd. Boeing gebruikt specifieke criteria om rapportages<br />
van specifieke voorvallen te evalueren met het doel potentiële veiligheidsrisico’s vast te stellen.<br />
De Boeing-criteria zijn strikter dan de door de FAA voorgeschreven criteria voor voorvallen die een<br />
vliegtuigfabrikant verplicht is te melden aan de FAA.<br />
Volgens Boeing voldeden de problemen met radiohoogtemetersystemen niet aan de criteria om te<br />
worden besproken, tenzij de fout een ander systeem negatief beïnvloedt, zoals het automatisch<br />
terugtrekken van de gashendels tijdens de ongevalsvlucht.<br />
In 2003 stelde een luchtvaartmaatschappij die met de Boeing 737 vloog een vraag aan Boeing<br />
over een passage in het Flight Crew Operating Manual betreffende het gebruik van de automatische<br />
piloot met een niet functionerend radiohoogtemetersysteem. Deze vraag had tot gevolg dat<br />
in januari 2004 de Dispatch Deviation Guide werd aangepast. In dit handboek werd de procedure<br />
toegevoegd dat wanneer voorafgaand aan de vlucht een radiohoogtemetersysteem niet werkt, de<br />
daaraan gekoppelde automatische piloot en de autothrottle niet mogen worden gebruikt tijdens de<br />
nadering en de landing.<br />
Tijdens een vergadering van de Safety Review Board in juni 2004 werden twee meldingen uit 2003<br />
besproken van een luchtvaartmaatschappij die met de Boeing 737 vloog. Bij het betreffende vliegtuig<br />
was in twee gevallen tijdens de nadering op een hoogte van respectievelijk 2100 en 1200 voet<br />
een negatieve radiohoogtewaarde weergegeven (-7 en -8 voet) en was de ‘retard flare’ modus van<br />
de autothrottle geactiveerd. Ook klonk de landingsgestelwaarschuwing zonder aanwijsbare reden<br />
in één van de gevallen. De betreffende maatschappij had meerdere malen problemen met het<br />
radiohoogtemetersysteem ervaren en aangegeven. Boeing concludeerde, na statistische analyse<br />
en het uitvoeren van vluchtsimulatortesten, dat het geen veiligheidsprobleem betrof. Voor zover<br />
de Onderzoeksraad heeft kunnen vaststellen was deze conclusie gebaseerd op de redenering van<br />
Boeing dat de kans op zo’n voorval onder 500 voet bijzonder klein is. Bovendien was Boeing van<br />
mening dat de piloten voldoende waarschuwingen en aanwijzingen krijgen om tijdig in te grijpen,<br />
de situatie te herstellen en veilig te landen. Boeing beschouwde het radiohoogtemetersysteem als<br />
nauwkeuriger naarmate het vliegtuig zich dichter bij de grond bevindt, waardoor de kans op problemen<br />
kleiner werd geacht.<br />
In juni 2005 werd een vergelijkbaar voorval met een Boeing 737-800 besproken in de Engineering<br />
Investigation Board. Bij dit incident ging de neusstand van het vliegtuig omhoog terwijl het vliegtuig<br />
zich nog op 2400 voet boven de grond bevond. De bemanning greep in door de automatische<br />
piloot uit te schakelen en met handbesturing te landen. Onderzoek van dit incident wees uit dat<br />
een vroegtijdige ‘flare’ werd geïnitieerd als gevolg van een foutieve radiohoogtewaarde. Bij dit incident<br />
werd geen melding gemaakt van een autothrottle ‘retard flare’ modus. Boeing concludeerde<br />
nogmaals dat er geen sprake was van een veiligheidsprobleem. Er werd echter wel aanbevolen om<br />
het filter aan te passen in de software van de radiohoogtemetercomputer waardoor de kans op een<br />
foutief signaal werd geminimaliseerd.<br />
Geconcludeerd wordt dat problemen met radiohoogtemetersystemen vaker voorkwamen en zich<br />
niet beperkten tot alleen Turkish Airlines.<br />
Hoewel Boeing en de FAA al jarenlang op de hoogte waren van het feit dat het radiohoogtemeter-<br />
systeem problemen opleverde en andere systemen beïnvloedde, is dit niet aangemerkt als een veiligheidsprobleem.<br />
De meldingen van problemen met radiohoogtemetersystemen rechtvaardigden<br />
52
een hernieuwde analyse van het radiohoogtemetersysteem. Opgemerkt wordt dat Boeing wellicht<br />
eerder tot het inzicht was gekomen voor een hernieuwde analyse indien Boeing significant meer<br />
meldingen had ontvangen. Wel werd als onderdeel van een algemene software-update de besturingssoftware<br />
van de autothrottle aangepast om de gevolgen van foutieve radiohoogte-waarden<br />
tegen te gaan. De invloed van foutieve radiohoogtewaarden op andere systemen werd daar niet<br />
mee voorkomen.<br />
De Raad gaf Boeing in overweging de in de Dispatch Deviation Guide genoemde procedure ook tijdens<br />
de vlucht van toepassing te laten zijn. Boeing gaf aan dat een dergelijke bepaling niet in een<br />
storingschecklist in het Quick Reference Handbook (QRH) moet worden opgenomen vanwege de<br />
redenen die reeds zijn vermeld in paragraaf 1.2.4.<br />
Hoewel het QRH wellicht niet het juiste medium is om een dergelijke procedure in op te nemen, is<br />
de Raad van mening dat relevante informatie had moeten worden gecommuniceerd. De gevolgen<br />
van een foutief radiohoogtesignaal en het onveilige autothrottle-ontwerp hadden in 2004 moeten<br />
leiden tot de conclusie dat er sprake was van een veiligheidsprobleem. Een reactie van Boeing<br />
zou zijn geweest het uitgeven van een waarschuwing aan alle gebruikers. Een waarschuwing kan<br />
bijvoorbeeld door middel van een ‘operations manual bulletin’ en is gebruikelijk in gevallen waarin<br />
vliegtuigsystemen anders functioneren dan verwacht mag worden. Deze informatie had vervolgens<br />
in het Flight Crew Operation Manual kunnen worden opgenomen.<br />
5.2.6 Technisch onderzoek radiohoogtemetersysteem<br />
De in het vliegtuig aangetroffen antennes en radiohoogtemetercomputers met bijbehorende<br />
serienummers en posities kwamen overeen met de onderhoudsadministratie en bijbehorende<br />
luchtwaardigheidsdocumenten. Als gevolg van het ongeval bleken beide zendantennes, een ontvangstantenne<br />
en de bekabeling zodanig beschadigd te zijn dat deze niet meer volledig getest<br />
en onderzocht konden worden. De niet beschadigde ontvangstantenne van het linkersysteem is<br />
uitvoerig getest en bleek goed te functioneren. Als gevolg van de schade die is ontstaan bij het<br />
ongeval zijn de resultaten van de uitgevoerde testen ontoereikend om het ontstaan van foutieve<br />
radiohoogtewaarden tijdens de ongevalsvlucht te verklaren.<br />
De radiohoogtemetercomputers van het linker- en rechtersysteem zijn afzonderlijk getest. Alhoewel<br />
er diverse foutmeldingen werden gevonden in de geheugens van de computers, functioneerden<br />
de computers naar behoren. Uit de tests kon de plotselinge verandering van de radiohoogte niet<br />
worden verklaard.<br />
Vervolgens is het radiohoogtemetersysteem in zijn geheel getest. Hierbij werd gebruik gemaakt<br />
van de oorspronkelijke ontvangstantenne (van het linkersysteem) en radiohoogtemetercomputers<br />
en nieuwe kabels en antennes. In deze configuratie functioneerde het systeem naar behoren en<br />
kon de plotselinge hoogteverandering niet worden verklaard. Voor details betreffende het technisch<br />
onderzoek, zie bijlage L.<br />
De fabrikant van de radiohoogtemetercomputers verklaarde dat de -8 waarde tijdens de ongevalsvlucht<br />
het gevolg kon zijn van ‘direct coupling’. 33 In zijn visie zijn condities met sneeuw of ijs tezamen<br />
met corrosie op antennes en connectors, omstandigheden die kunnen bijdragen aan ‘direct<br />
coupling’.<br />
Geconcludeerd wordt dat er op basis van de uitgevoerde onderzoek en tests geen eenduidige oorzaak<br />
is gevonden voor het ontstaan van de foutieve radiohoogtewaarden.<br />
5.2.7 Automatische vluchtsystemen<br />
Geschiedenis automatisch vluchtsysteem van de Boeing 737 NG<br />
De bij het ongeval betrokken Boeing 737-800 kwam begin 2002 van de productielijn en was uitgerust<br />
met een autothrottle gemaakt door fabrikant Smiths (nu GE Aviation) en twee vluchtbesturingscomputers<br />
gemaakt door de fabrikant Honeywell. Deze combinatie is vanaf de introductie van<br />
de Boeing 737 NG in 1997 tot en met 2003 ingebouwd.<br />
33 Het signaal van het zendgedeelte van het radiohoogtemetersysteem gaat direct naar het ontvangstgedeelte<br />
van het systeem zonder dat het eerst via de grond wordt teruggekaatst.<br />
53
Om computers te laten werken is besturingssoftware benodigd. Om de werking en het gebruik van<br />
het automatische vluchtsysteem te verbeteren, worden software-updates ontwikkeld. Er zijn voor<br />
de Smiths autothrottle in de periode van 1997 tot en met 2002 drie software-updates uitgebracht.<br />
Er zijn geen updates van de besturingssoftware voor de Smiths autothrottle uitgekomen sinds de<br />
ingebruikname van het ongevalstoestel.<br />
De Federal Aviation Administration (FAA) van de Verenigde Staten of andere luchtvaartautoriteiten<br />
kunnen besturingssoftware-updates verplicht stellen middels een Airworthiness Directive. Wanneer<br />
dit niet gebeurt, is het aan de vliegtuigmaatschappij om al dan niet gebruik te maken van een<br />
besturingssoftware-update. Geen van de Smiths autothrottle software-updates zijn door de FAA of<br />
andere luchtvaartautoriteiten verplicht gesteld.<br />
Vanaf 2003 is in nieuwe Boeing 737 NG’s het Enhanced Digital Flight Control System (EDFCS) van<br />
Rockwell Collins ingebouwd waarbij de autothrottlecomputer is geïntegreerd. Voor het EDFCS zijn<br />
in de periode van 2003 tot 2009 vier besturingssoftware-updates uitgebracht. In deze periode heeft<br />
de FAA één update van de besturingssoftware verplicht gesteld. 34<br />
EDFCS Autothrottlesoftware met ‘vergelijker’ functie<br />
Als onderdeel van een besturingssoftware-update werd in het Rockwell Collins EDFCS een functie<br />
ingebouwd om de linker en rechter radiohoogtewaarden te vergelijken. De kans op activering van<br />
een ongewenste ‘retard flare’ modus werd daardoor gereduceerd. Alleen wanneer het verschil tussen<br />
beide radiohoogtewaarden niet meer dan 20 voet is, kan de autothrottle ‘retard flare’ modus<br />
worden geactiveerd. De problemen met het radiohoogtemetersysteem bleven bestaan.<br />
De verbeterde software voor het Rockwell Collins EDFCS werd vanaf 2006 in nieuwe vliegtuigen<br />
geïnstalleerd. De oudere generatie vliegtuigen die met een Smiths autothtrottle was uitgerust<br />
(ongeveer 1200 vliegtuigen, waaronder het ongevalstoestel) konden geen gebruik maken van deze<br />
update. De besturingssoftware van de verschillende fabrikanten is niet onderling uitwisselbaar.<br />
Aan Turkish Airlines zijn twee series van 26 Boeing 737-800 vliegtuigen geleverd. De eerste serie<br />
was uitgerust met de Smiths autothrottle, de tweede serie met de Rockwell Collins EDFCS autothrottle.<br />
Alleen de laatste twaalf vliegtuigen van deze tweede serie van 26 zijn met een ‘vergelijker’<br />
geleverd. 35 In 2006 publiceerde Boeing een Service Letter waarin luchtvaartmaatschappijen, waaronder<br />
Turkish Airlines, werd geadviseerd hoe ze de EDFCS besturingssoftware met een ‘vergelijker’<br />
konden verkrijgen. Het gebruik van de EDFCS besturingssoftware met een ‘vergelijker’ was echter<br />
niet verplicht gesteld door de FAA of een andere luchtvaartautoriteit.<br />
Naar aanleiding van het ongeval heeft Boeing aangekondigd te onderzoeken wat de mogelijkheden<br />
zijn om de GE Aviation, voorheen Smiths, autothrottle uit te gaan voeren met een ‘vergelijker’.<br />
Onderzoek automatische vluchtsystemen<br />
Zoals eerder gemeld zijn na het ongeval vier soortgelijke voorvallen, waarbij de ‘retard flare’<br />
modus werd geactiveerd op een hoogte van meer dan 27 voet 36 , onder de aandacht van de<br />
Onderzoeksraad gebracht (zie bijlage N). Net zoals bij vlucht TK1951, werd bij deze voorvallen<br />
de ‘retard flare’ modus geactiveerd op een radiohoogte die niet overeenkwam met de werkelijke<br />
hoogte waarop het vliegtuig vloog boven het onderliggende terrein. Hierbij ging het om de autothrottle<br />
van Smiths en het Rockwell Collins EDFCS. Hieruit volgt dat het onbedoeld activeren van de<br />
‘retard flare’ modus niet was beperkt tot de Smiths autothrottle.<br />
Naar aanleiding van bovenstaande bevindingen is een testprogramma opgesteld voor de bestaande<br />
besturingssoftwareversies van de autothrottle en vluchtbesturingscomputers voor de Boeing 737<br />
NG vliegtuigen. Er bestaan in totaal acht gecertificeerde softwareversies: vier voor de Smiths en<br />
vier voor het Rockwell Collins EDFCS. Hierbij werd de reactie van de autothrottle en vluchtbesturingscomputers<br />
op een negatieve radiohoogtewaarde (foutieve waarde) met validiteitskenmerk<br />
‘normaal’ of ‘non computed data’ geobserveerd. Ook is gekeken naar de mogelijkheden hoe de<br />
‘retard flare’ modus kan worden gedeactiveerd. Dit laatste bleek mogelijk. Het testprogramma en<br />
de resultaten zijn opgenomen in bijlage Q.<br />
34 Het betrof software versie 110 (P1.1) van Rockwell Collins.<br />
35 Onderhoudspersoneel van Turkish Technic Inc. heeft verklaard onbekend te zijn met het verschil tussen<br />
de eerste en tweede serie Boeing 737-800 vliegtuigen die aan Turkish Airlines waren geleverd.<br />
36 Normaal zou de ‘retard flare’ modus niet boven de 27 voet geactiveerd kunnen worden.<br />
54
De tests van de Smith autothrottle en Honeywell vluchtbesturingscomputers hebben aangetoond<br />
dat:<br />
• De autothrottle op een ‘normaal’ en ‘non computed data’ gekenmerkte radiohoogtewaarde<br />
reageerde zoals deze is ontworpen en bedoeld is te functioneren.<br />
• De linker radiohoogtemetercomputer van vlucht TK1951 tenminste enkele negatieve radiohoogtemeterwaarden<br />
als ‘normaal’ moet hebben gekenmerkt op het moment dat de ‘retard<br />
flare’ modus op de flight data recorder werd opgenomen.<br />
Met de tests van de Rockwell Collins EDFCS autothrottle en vluchtbesturingscomputers is aangetoond<br />
dat:<br />
• De (gecertificeerde) Rockwell Collins EDFCS besturingssoftware gebruik maakt van ‘non<br />
computed data’ gekenmerkte radiohoogten om de ‘retard flare’ modus te activeren. Dit is<br />
niet zoals het systeem is ontworpen en bedoeld is te functioneren.<br />
• De Rockwell Collins EDFCS besturingssoftware met een ‘vergelijker’ functie niet altijd een<br />
ongewenste ‘retard flare’ modus kan voorkomen.<br />
Voorts is vastgesteld dat de ‘retard flare’ modus tijdens de vlucht ongedaan kan worden gemaakt.<br />
Het ongedaan maken kan worden uitgevoerd door de piloot en/of door commando’s afkomstig van<br />
de autothrottlecomputer conform de ‘retard flare’ modus logica.<br />
Geconcludeerd wordt dat het Rockwell Collins EDFCS gebruik maakt van ‘non computed data’<br />
gekenmerkte radiohoogte, terwijl dit kenmerk dat juist moet voorkomen. Dit wordt als een onveilige<br />
situatie beschouwd. Daarnaast wordt geconcludeerd dat de besturingssoftware met een<br />
‘vergelijker’ niet kon worden gebruikt in de gehele Boeing 737 NG vloot. De invoering van de<br />
besturingssoftware met een ‘vergelijker’ heeft de ongewenste ‘retard flare’ modus niet volledig<br />
uitgebannen.<br />
Ook wordt geconcludeerd dat niet alle gecertificeerde Boeing 737 besturingssoftwareversies van de<br />
autothrottle en vluchtbesturingscomputers op dezelfde manier op een ‘foutief’ radiohoogtesignaal<br />
reageren. Dit is een onwenselijke situatie, in het bijzonder wanneer verschillend reagerende versies<br />
binnen een luchtvaartmaatschappij vóórkomen en de piloten hierover niet zijn geïnformeerd.<br />
5.3 lucHtverkeersleiding<br />
5.3.1 Turbulentie veroorzaakt door voorafgaand verkeer<br />
Vlucht TK1951 naderde de luchthaven Schiphol vanuit het oosten. Even hiervoor naderde een<br />
Boeing 757 de luchthaven vanuit het westen. De Boeing 757 zou vóór vlucht TK1951 gaan landen<br />
op baan 18R. Volgens internationale en nationale voorschriften moet de minimum afstand tussen<br />
een Boeing 757 en een Boeing 737 tijdens de nadering 5 NM zijn. Dit is om te voorkomen<br />
dat het vliegtuig dat achter de Boeing 757 vliegt hinder ondervindt van de zogturbulentie, 37 veroorzaakt<br />
door de Boeing 757. Op het moment dat vlucht TK1951 toestemming kreeg de nadering<br />
aan te vangen, was de afstand tussen de beide vliegtuigen circa 6,5 NM. Tijdens de nadering liep<br />
de afstand tussen beide vliegtuigen terug tot circa 5,5 NM. Er werd dus gedurende de nadering<br />
voldaan aan de eerdergenoemde minimum afstand. Gegevens afkomstig van de flight data recorder<br />
tonen aan dat er geen corrigerende stuurbewegingen werden gemaakt tijdens de nadering als reactie<br />
op eventuele zogturbulentie.<br />
Er zijn geen aanwijzingen dat eventuele zogturbulentie veroorzaakt door de Boeing 757 van invloed<br />
is geweest op het verloop van vlucht TK1951.<br />
5.3.2 Het oplijnen van vlucht TK1951<br />
Van de naderingsverkeersleiding kreeg vlucht TK1951 in eerste instantie de opdracht volgens de<br />
voor baan 18R gepubliceerde aanvliegroute naar het navigatiepunt ARTIP boven de Flevopolder te<br />
vliegen. Even later kreeg vlucht TK1951 de opdracht naar het navigatiebaken Spijkerboor (SPY)<br />
te vliegen. Vanaf dit moment week de vlucht af van de zogenoemde standaard aanvliegroute die<br />
voorafgaande de nadering door de eerste officier was gebrieft.<br />
37 Zogturbulentie is de turbulentie die ontstaat in het kielzog van een vliegtuig. Hoe zwaarder het vliegtuig,<br />
hoe groter de turbulentie.<br />
55
Opgemerkt moet worden dat een dergelijke standaard aanvliegroute slechts in uitzonderlijke gevallen<br />
wordt gebruikt, bijvoorbeeld bij het verlies van radiocommunicatie. Het is gebruikelijk dat de<br />
luchtverkeersleiding de naderende vliegtuigen voor de luchthaven Schiphol instructies geeft met<br />
betrekking tot de koers, snelheid en hoogte, zodat het vliegtuig het localizersignaal van het betreffende<br />
instrumentlandingssysteem kan onderscheppen. Dit om een vlottere verkeersstroom te<br />
bewerkstelligen. Op de kaart die door de piloten voor de nadering werd gebruikt, stond dan ook<br />
vermeld dat de primaire wijze van navigatie naar de luchthaven is gebaseerd op koersaanwijzingen<br />
die door de luchtverkeersleiding worden gegeven. Dit is een werkwijze die wereldwijd wordt toegepast<br />
en dit was ook het geval voor vlucht TK1951. Vervolgens kreeg de vlucht de koersinstructie<br />
265 graden en de instructie naar 2000 voet te dalen.<br />
In het algemeen zijn bij het oplijnen van vliegtuigen voor een nadering met het instrumentlandingssysteem<br />
twee fasen te onderscheiden: het onderscheppen van het localizersignaal en het<br />
onderscheppen van het glide slope signaal.<br />
De internationale burgerluchtvaartorganisatie (ICAO) geeft de volgende richtlijnen betreffende het<br />
oplijnen van vliegtuigen voor de eindnadering door de luchtverkeersleiding (zie bijlage R):<br />
8.9.3.6 Aircraft vectored for final approach should be given a heading or a series of headings calculated<br />
to close with the final approach track. The final vector shall enable the aircraft to be established<br />
in level flight on the final approach track prior to intercepting the specified or nominal glide<br />
path if an MLS, ILS or radar approach is to be made, and should provide an intercept angle with<br />
the final approach track of 45 degrees or less.<br />
Vertaling:<br />
8.9.3.6 Vliegtuigen die naar een eindnadering worden gedirigeerd, zouden een koers of een aantal<br />
koersen moeten krijgen die aansluiten op het eindnaderingspad. De laatste opgedragen koers<br />
moet het vliegtuig in staat stellen om horizontaal te vliegen op het eindnaderingspad voordat het<br />
omschreven of nominale glijpad wordt onderschept wanneer een MLS, ILS of radarnadering wordt<br />
gevlogen, en zou een onderscheppingshoek met het eindnaderingspad moeten opleveren van 45<br />
graden of minder.<br />
5.4.2.1 The intermediate approach altitude/height generally intercepts the glide path/MLS elevation<br />
angle at heights from 300 m (1000 ft) to 900 m (3000 ft) above runway elevation. In this case, for<br />
a 3° glide path, interception occurs between 6 km (3 NM) and 19 km (10 NM) from the threshold.<br />
Vertaling:<br />
5.4.2.1 De voorlaatste naderingshoogte onderschept het glijpad/MLS elevatiehoek op hoogtes van<br />
300 meter (1000 voet) tot 900 meter (3000 voet) boven de baan. In dit geval vindt de onderschepping<br />
voor een 3 graden glijpad tussen de 6 km (3 NM) en 19 km (10 NM) van de baandrempel<br />
plaats.<br />
5.4.2.2 The intermediate approach track or radar vector is designed to place the aircraft on the<br />
localizer or the MLS azimuth specified for the final approach track at an altitude/height that is<br />
below the nominal glide path/MLS elevation angle.<br />
Vertaling:<br />
5.4.2.2 Het voorlaatste naderingspad of radarkoers is bedoeld om het vliegtuig op de localizer of<br />
MLS azimut voor het eindnaderingspad te plaatsen, op een hoogte welke onder de glijpad/MLS<br />
elevatie hoek is.<br />
De Voorschriften Dienst Verkeersleiding (VDV) van Luchtverkeersleiding Nederland schrijven voor<br />
dat het onderscheppen van het localizer signaal bij naderingen op 2000 voet, op minimaal 8 NM<br />
van de baandrempel en onder het glijpad moet plaatsvinden. 38 (zie bijlage R)<br />
38 VDV, hoofdstuk 8.04 (ILS-naderingen).<br />
56
De aanbevolen werkwijze van ICAO benadrukt het horizontaal vliegen op de eindnaderingskoers<br />
voordat het glijpad 39 van onderaf wordt onderschept. De VDV leggen de nadruk op afstanden in<br />
combinatie met hoogten. De ICAO-richtlijn dat een vliegtuig in staat moet worden gesteld op de<br />
eindnaderingskoers horizontaal te vliegen, voordat het glijpad wordt onderschept is niet in de VDV<br />
opgenomen. Echter het oplijnen van vliegtuigen die zich op 2000 voet bevinden op een afstand van<br />
minimaal 8 NM van de baandrempel garandeert dat vliegtuigen in de gelegenheid worden gesteld<br />
horizontaal te vliegen op de eindnaderingskoers alvorens het glijpad van onderaf wordt onderschept<br />
en is daarmee in lijn met de door ICAO voorgeschreven werkwijze.<br />
De VDV staan ook toe vliegtuigen tussen 8 en 5 NM van de baandrempel op te lijnen. Volgens de<br />
VDV kan een korte indraai worden aangeboden om de vluchtafhandeling zo efficiënt mogelijk te<br />
laten verlopen. 40 In de VDV wordt ook vermeld dat het localizersignaal onder het glijpad moet worden<br />
onderschept om de kans op een doorstart zo klein mogelijk te maken.<br />
Toepassing van een korte indraai houdt in dat het onderscheppen van het localizersignaal tussen 8<br />
en 5 NM van de baandrempel plaatsvindt. Hiermee is niet gegarandeerd dat het vliegtuig het glijpad<br />
van onderaf onderschept. Wanneer een vliegtuig een hoogte van 2000 voet aanhoudt zal het<br />
glijpad van onderaf worden aangevlogen als de localizer op 6,2 NM of grotere afstand van de baandrempel<br />
wordt onderschept. Wanneer de localizer tussen 6,2 en 5 NM van de baandrempel wordt<br />
onderschept, moet het vliegtuig beneden 2000 voet vliegen om het glijpad van onderen te kunnen<br />
onderscheppen. De VDV-instructie het vliegtuig een klaring te geven om te dalen beneden de 2000<br />
voet zonder hierbij een specifieke hoogte te noemen, garandeert echter niet dat het vliegtuig het<br />
glijpad van onderaf onderschept. Hoe korter de afstand tot de baandrempel hoe lager het vliegtuig<br />
zal moeten vliegen om aan deze voorwaarde te voldoen.<br />
Volgens ICAO-richtlijnen eindigt het verlenen van koersinstructies door de luchtverkeersleiding op<br />
het moment dat het vliegtuig de laatste opgedragen koers verlaat om de eindnadering in te zetten.<br />
Met andere woorden, de verkeersleiding heeft een verantwoordelijkheid om het vliegtuig naar het<br />
eindnaderingsegment te leiden en de vliegtuigbemanning is verantwoordelijk voor de uitvoering<br />
van de eindnadering. De bemanning kan te allen tijde een nadering om veiligheidsredenen weigeren<br />
of afbreken en een doorstart maken.<br />
De verkeersleider die vlucht TK1951 afhandelde, combineerde de verkeersleiding van het vertrekkende<br />
en het binnenkomende verkeer. Op dat moment waren er één landingsbaan (18R) en twee<br />
startbanen (24 en 18L) in gebruik. De wijze waarop vlucht TK1951 naar baan 18R werd geleid,<br />
was niet afwijkend van de wijze waarop ander verkeer dat uit oostelijke richting kwam, naar baan<br />
18R werd geleid; zie figuur 7. Omdat het verkeersaanbod aan het toenemen was, had een andere<br />
verkeersleider plaatsgenomen zodat de begeleiding van het verkeer in de Schiphol TMA 1 gesplitst<br />
kon gaan worden. De reden voor het afsplitsen is het verdelen van de werkdruk en het creëren<br />
van ruimte op de radiofrequentie. De verkeersleiders hadden afgesproken dat zij dit één vlucht na<br />
vlucht TK1951 zouden doen.<br />
De naderingsverkeersleider verklaarde dat hij de intentie had om vlucht TK1951 het localizersignaal<br />
tussen de 8 en 5 NM en het glijpad van onder te laten onderscheppen. Door de schaal 41 die de verkeersleider<br />
op zijn radarbeeld geselecteerd had, was het moeilijk te zien op welke exacte afstand<br />
het vliegtuig het localizersignaal zou gaan onderscheppen. Hij gaf opdracht om koers 210 graden te<br />
gaan vliegen. Door de heersende wind op 2000 voet resulteerde deze koersinstructie in een grondkoers<br />
van 202 graden (zie figuur 8). Hieruit volgde dat de localizer op 5,5 NM van de baandrempel<br />
werd onderschept.<br />
39 Op 2000 voet ligt het snijpunt met het glijpad op 6,2 NM van de baandrempel.<br />
40 VDV, hoofdstuk 8.05 (minimum vectoring altitudes).<br />
41 In dit geval had de verkeersleider een beeldgrootte van 72 NM geselecteerd (straal van 36 NM vanuit<br />
het middelpunt van het radarscherm).<br />
57
aan 18R<br />
10 NM<br />
2 NM<br />
1 NM<br />
9 NM<br />
8 NM<br />
7 NM<br />
6 NM<br />
5 NM<br />
4 NM<br />
3 NM<br />
58<br />
THY1951<br />
banenstelsel<br />
grenslijn Schiphol CTR<br />
Figuur 7: radargegevens naderend vliegverkeer baan 18R, tussen 09.20 en 10.30 uur op 25 februari<br />
2009 (bron: LVNL)<br />
Op het moment van de opdracht om koers 210 graden te gaan vliegen, bevond het vliegtuig zich in<br />
het naderingsverkeersleidingsgebied Schiphol TMA 1. De minimum vlieghoogte in dit gebied is 2000<br />
voet. Hierdoor mocht het toestel op dat moment niet naar een lagere hoogte worden gedirigeerd<br />
om het glijpad van onderaf aan te vliegen. Op het moment dat het vliegtuig het plaatselijk verkeersleidingsgebied<br />
(Schiphol CTR) binnenvloog, had het vliegtuig naar 1200 voet 42 kunnen worden<br />
gedirigeerd om zodoende alsnog het glijpad van onderaf aan te vliegen. De betrokken verkeersleider<br />
gaf aan dat hij het vliegtuig en het vliegpad, ook nadat het vliegtuig was overgedragen aan<br />
de plaatselijke verkeersleiding, continu heeft gemonitord. Hij constateerde hierbij dat de positie,<br />
snelheid en hoogte goed waren. Op basis van de positie van het vliegtuig bij het binnenvliegen van<br />
het plaatselijk verkeersleidingsgebied, verwachtte de verkeersleider dat het vliegtuig zich bij het<br />
onderscheppen van het localizersignaal nog onder het glijpad zou bevinden, dus vóór 6,2 NM voor<br />
de baandrempel. Echter, de opgedragen koers leidde er toe dat het vliegtuig het localizersignaal<br />
op ongeveer 5,5 NM onderschepte toen het zich nog steeds op 2000 voet, circa 170 voet boven<br />
het glijpad bevond. Daarmee werd niet voldaan aan de door ICAO aangegeven methode voor het<br />
oplijnen van een vliegtuig voor de eindnadering, noch aan de VDV. Al het verkeer dat weergegeven<br />
wordt in figuur 7 is op minimaal 2000 voet het plaatselijk verkeersleidingsgebied (CTR) binnengevlogen.<br />
Vliegtuigen die binnen de 6,2 NM van de baandrempel het localizersignaal hebben onderschept,<br />
hebben het glijpad ook van boven moeten onderscheppen.<br />
42 Minimum hoogte om koersinstructies te geven.
Glijpad<br />
onderschepping<br />
op 2000 voet<br />
wanneer formele<br />
procedure wordt<br />
gevolgd<br />
8 NM<br />
7 NM<br />
6,2 NM<br />
6 NM<br />
5 NM<br />
4 NM<br />
3 NM<br />
2 NM<br />
1 NM<br />
<br />
koers 184°<br />
baan 18R<br />
<br />
6<br />
7<br />
8<br />
9<br />
10<br />
5<br />
4<br />
3<br />
SCHIPHOL TMA 1<br />
SCHIPHOL CTR<br />
59<br />
koers 265°<br />
2000 voet<br />
2<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
7<br />
8<br />
9<br />
10<br />
<br />
<br />
1<br />
10.22:00<br />
Arriveert op 2000 voet<br />
221 knopen<br />
10.22:17 Flaps 1<br />
220 knopen<br />
10.23:32 Flaps 5<br />
195 knopen<br />
10.23:49 Flaps 15<br />
185 knopen<br />
10.23:58<br />
Landingsgestel uit<br />
6<br />
10.24:09 - 10.24:23<br />
Localizer onderschept<br />
175 knopen<br />
“V/S” modus geactiveerd<br />
Activering ‘retard fl are’ modus<br />
Gashendels idle<br />
Verlaat 2000 voet<br />
10.24:46 1300 voet<br />
169 knopen<br />
Glijpad onderschept<br />
10.25:10 900 voet<br />
158 knopen<br />
Flaps 40<br />
10.25:23 750 voet<br />
Snelheid daalt onder<br />
144 knopen<br />
10.25:47 460 voet<br />
Activering stick shaker<br />
<br />
Grondkoers 210º<br />
TK 1951<br />
Indraai 8 NM<br />
Figuur 8: bovenaanzicht ILS-nadering vlucht TK1951 versus de door de verkeersleider beoogde<br />
grondkoers<br />
Door naderende vliegtuigen instructies te geven waarbij deze op 2000 voet naar verwachting net<br />
vóór 6,2 NM de localizer zullen onderscheppen, is er geen ruimte voor afwijkingen. In dit geval<br />
resulteerde een bovenwind uiteindelijk in een onderschepping van het localizersignaal die circa<br />
1 NM zuidelijker plaatsvond dan gepland. Bij oplijnen op 8 NM zal een dergelijke afwijking geen<br />
problemen opleveren.
Geconcludeerd wordt dat met een indraai waarbij tussen 6,2 en 5 NM wordt opgelijnd, wordt afgeweken<br />
van het VDV-voorschrift om het vliegtuig het glijpad van onderaf te laten onderscheppen,<br />
als niet gelijktijdig opdracht wordt gegeven te dalen naar de corresponderende hoogte 43 beneden<br />
2000 voet.<br />
Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) geeft aan dat het indraaien tussen de 5 en 8 NM voor baan<br />
18R op de luchthaven Schiphol, zoals dit gebeurde bij vlucht TK1951, in meer dan 50% van alle<br />
naderingen voor deze baan voorkomt. Daarnaast vragen piloten soms zelf om kort ingedraaid te<br />
worden. LVNL is daarom van mening dat het oplijnen van vliegtuigen binnen de 8 NM een normale<br />
situatie is. Om diezelfde reden is LVNL van mening dat de bemanning van een vliegtuig niet<br />
gevraagd hoeft te worden of zij een dergelijke indraai kunnen of willen accepteren. LVNL stelt dat<br />
verkeersleiders de procedures voor het oplijnen van vliegtuigen zoals deze zijn opgenomen in de<br />
VDV, ruim mogen interpreteren. Ook geeft LVNL aan dat de afgelopen jaren geen signalen zijn ontvangen<br />
dat deze werkwijze leidt tot een verhoogd risico. LVNL ziet dan ook geen aanleiding om in<br />
te grijpen op de huidige werkwijze en procedures.<br />
Deze zienswijzen van LVNL worden niet gedeeld door de Onderzoeksraad. LVNL is onder andere<br />
belast met het bevorderen van een zo groot mogelijke veiligheid van het luchtverkeer in het<br />
vluchtinformatiegebied Amsterdam. Verkeersleiders dienen eenduidige instructies te krijgen. Het op<br />
bovenstaande wijze interpreteren van voorschriften is daarmee in tegenspraak. Wanneer blijkt dat<br />
de voorschriften niet werkbaar zijn, dienen deze te worden herzien. Het oplijnen van een vliegtuig<br />
op korte afstand van de baandrempel boven het glijpad heeft invloed op de reeds door de bemanning<br />
gemaakte naderingsplanning. Door te vragen of een bemanning een dergelijke indraai kan<br />
accepteren of hen hierop te attenderen, kan de bemanning eerder inschatten wat dit betekent voor<br />
de te vliegen nadering. Tijdens een normale onderschepping van de signalen van het instrumentlandingssysteem<br />
wordt het glijpad van onderaf aangevlogen en onderschept. De bediening van de<br />
cockpitnavigatieapparatuur is hiervoor ontworpen en geoptimaliseerd. Bij het aanvliegen en onderscheppen<br />
van het glijpad van bovenaf moeten meer handelingen worden verricht in een korter<br />
tijdbestek en moet de onderschepping van het glijpad nauwkeurig worden gemonitord door de<br />
cockpitbemanning (zie ook bijlage S).<br />
Luchtverkeersleiders dienen zich te houden aan de procedures zoals deze zijn omschreven in de<br />
VDV. LVNL zou individuele interpretatie van voorschriften niet mogen toestaan daar dit tot verwarring<br />
en verschillen in uitleg en daarmee tot onnodige risico’s kan leiden. Ook kan dit leiden tot<br />
verwarring bij piloten wanneer zij van dag tot dag verschillende instructies ontvangen voor dezelfde<br />
procedures.<br />
Geconcludeerd wordt dat het oplijnen van het vliegtuig zoals LVNL gedaan heeft bij vlucht TK1951,<br />
op een afstand van minder dan 8 NM van de baandrempel, zonder verzoek vooraf en daarmee<br />
zonder coördinatie met de bemanning en zonder een opdracht te dalen naar een lagere hoogte dan<br />
2000 voet, niet in overeenstemming is met de VDV.<br />
De opgedragen koersinstructies hebben het vliegtuig niet in staat gesteld om horizontaal te vliegen<br />
op de eindnaderingskoers alvorens het glijpad van onderaf te onderscheppen. Dit is niet in overeenstemming<br />
met het gestelde in de ICAO-richtlijnen voor dit soort naderingen.<br />
De Raad acht het van belang dat de door ICAO aanbevolen werkwijze dat een vliegtuig in staat<br />
moet worden gesteld op de eindnaderingskoers horizontaal te vliegen, voordat het glijpad wordt<br />
onderschept, expliciet in de VDV wordt opgenomen. Ook dienen de VDV weer te geven hoe er<br />
daadwerkelijk wordt gewerkt en dient LVNL er zorg voor te dragen dat verkeersleiders volgens de<br />
VDV procedures werken.<br />
5.4 BescHikBAre informAtie met Betrekking tot Het AutomAtiscHe vlucHtsysteem<br />
Tijdens vlucht TK1951 functioneerde het radiohoogtemetersysteem niet goed, wat afwijkend<br />
gedrag van het automatische vluchtsysteem en andere systemen van het vliegtuig tot gevolg had.<br />
43 In het plaatselijk verkeersleidingsgebied (CTR) Schiphol is 1200 voet de minimale hoogte waarop<br />
koersinstructies mogen worden gegeven.<br />
60
Onderscheid wordt gemaakt tussen bijzonderheden die vóór en tijdens de ILS-nadering van baan<br />
18R plaatsvonden.<br />
5.4.1 Bijzonderheden vóór de ILS-nadering<br />
Geluidswaarschuwingen landingsgestel<br />
Tijdens de daling boven Flevoland en kort daarna was drie keer een geluidswaarschuwing met<br />
betrekking tot het landingsgestel te horen. Deze waarschuwingen horen niet voor te komen tijdens<br />
deze fase van de vlucht. Uit analyse van de flight data recorder volgt dat de geluidswaarschuwingen<br />
samenvielen met een waarde van -8 voet van de radiohoogte op de primary flight display van<br />
de gezagvoerder, terwijl het vliegtuig boven de 2500 voet vloog waar normaliter geen radiohoogte<br />
wordt gepresenteerd op de primary flight display.<br />
Even later volgden nog twee waarschuwingen: de eerste boven de 2500 voet en de tweede op<br />
2000 voet. Uit de analyse van deze waarschuwingen volgt dat er bij de eerste waarschuwing geen<br />
radiohoogte te zien was op de primary flight display van de gezagvoerder, wat overeenkomstig de<br />
normale werking van het systeem is. Bij de tweede waarschuwing was een waarde van -8 voet te<br />
zien. Tussen de tweede en de derde waarschuwing maakte de gezagvoerder de opmerking ‘radiohoogtemeter’.<br />
Niet duidelijk is wat tussen de tweede en de derde waarschuwing op de primary<br />
flight display van de gezagvoerder te zien was. De analyse van de flight data recorder gegevens<br />
geeft hierover geen uitsluitsel.<br />
Activeren van twee automatische piloten voor de ILS-nadering<br />
Bij Turkish Airlines worden in principe beide automatische piloten voor iedere ILS-nadering ingeschakeld.<br />
Tijdens het gereedmaken van het automatische vluchtsysteem voor de ILS-nadering,<br />
wilde de eerste officier naast de al in gebruik zijnde rechter automatische piloot de linker automatische<br />
piloot inschakelen. Daarna wilde hij de naderingsmodus van de vluchtbesturingscomputer<br />
selecteren voor het onderscheppen van het localizersignaal.<br />
Het activeren van beide automatische piloten is alleen mogelijk als de frequentie van het instrumentlandingssysteem<br />
is geselecteerd en de naderingsmodus is geselecteerd op het mode control<br />
panel. Omdat de naderingsmodus nog niet was geselecteerd, was het inschakelen van de tweede<br />
automatische piloot niet mogelijk. Normaliter resulteert dan het inschakelen van de tweede automatische<br />
piloot in het automatisch overschakelen van de (in dit geval) actieve rechter automatische<br />
piloot naar de linker automatische piloot. Echter de linker automatische piloot had, als gevolg<br />
van de eerdere foutieve hoogteaanduidingen van -8 voet van het linker radiohoogtemetersysteem,<br />
deze hoogte in het geheugen geregistreerd. Dit had tot gevolg dat de linker automatische piloot<br />
niet werd geactiveerd. De consequentie was dat toen het systeem van de rechter naar de linker<br />
automatische piloot overschakelde, de rechter automatische piloot werd uitgeschakeld en de linker<br />
automatische piloot niet inschakelde, met als eindresultaat dat het vliegtuig door geen van de<br />
automatische piloten werd bestuurd.<br />
Daarna schakelde de bemanning de rechter automatische piloot weer in, waardoor deze weer<br />
actief werd. Vervolgens werd de naderingsmodus geselecteerd. Volgens de cockpit voice recorder<br />
maakte de eerste officier de opmerking ‘second autopilot engaged’. Normaliter wordt deze opmerking<br />
gemaakt als een tweede automatische piloot wordt ingeschakeld bij een al actieve automatische<br />
piloot. Op de primary flight display had de bemanning kunnen zien dat deze opmerking niet in<br />
overeenstemming was met de aanduiding van de status van de automatische piloot. Daarop stond<br />
‘SINGLE CH’ (single channel - één automatische piloot geactiveerd voor de ILS-nadering).<br />
Volgens de flight data recorder en de cockpit voice recorder gegevens is geen tweede poging<br />
ondernomen om beide automatische piloten te activeren. De nadering werd echter, met de rechter<br />
automatische piloot geactiveerd, zonder discussie voortgezet. Dit was mogelijk omdat voor deze<br />
nadering, in verband met het zicht, geen twee automatische piloten ingeschakeld hoefden te zijn. 44<br />
44 Het betrof een ILS categorie I nadering.<br />
61
Beschikbare informatie<br />
De geluidswaarschuwingen en de problemen met het activeren van de automatische piloten hadden<br />
voor de bemanning een aanleiding kunnen zijn voor het maken van een diagnose van het<br />
probleem. Op de cockpit voice recorder zijn hiervoor geen aanwijzingen gevonden. Gedurende de<br />
vlucht, met de eerste officier als bestuurder, waren de rechter automatische piloot en de rechter<br />
flight director geselecteerd. Volgens de documentatie voor Boeing 737 piloten kreeg daarmee de<br />
rechter vluchtbesturingscomputer de controle over het vliegpad, voorzag het rechter radiohoogtemetersysteem<br />
deze computer van radiohoogte-informatie en berekende de autothrottle voortstuwingscommando’s<br />
en paste de stand van de gashendels aan, zoals vereist. Een bemanning kan niet<br />
opmaken dat een probleem met het linker radiohoogtemetersysteem effect heeft op een nadering<br />
met de rechter automatische piloot en de rechter flight director ingeschakeld, en dat de autothrottle<br />
informatie van het linker radiohoogtemetersysteem gebruikt. Wat niet volledig in training of<br />
documentatie behandeld wordt (omdat die dermate weinig gedetailleerd is), zijn de verbanden tussen<br />
de verschillende automatiseringssystemen.<br />
Door de opmerking van de gezagvoerder over de landingsgestelwaarschuwing die geactiveerd werd<br />
tijdens de daling, leek de bemanning zich bewust van een probleem met het (linker) radiohoogtemetersysteem.<br />
De FCOM vermeldt nergens dat deze waarschuwing geactiveerd kan worden vanwege<br />
een niet goed werkend radiohoogtemetersysteem. De enige piloot die op zijn primary flight<br />
display de juiste radiohoogte gepresenteerd kreeg was de eerste officier. Samen heeft dit tijdens de<br />
vlucht geleid tot wat in de literatuur een ‘automatiseringsverrassing’ wordt genoemd.<br />
Primair wordt door de autothrottle het signaal van het linker radiohoogtemetersysteem gebruikt.<br />
Alleen als dit systeem niet meer functioneert, wordt overgeschakeld naar het rechtersysteem. Dit<br />
is een overblijfsel van de al lang geleden gecertificeerde Boeing 737, die in het oorspronkelijke<br />
ontwerp informatievoorziening aan de linker piloot (gezagvoerder) prioriteerde. Dit oorspronkelijke<br />
ontwerp is inmiddels achterhaald door zowel technische mogelijkheden als een democratisering<br />
en herverdeling van pilotenrollen in de cockpit. Dit ontwerp is in géén van de Boeing 737<br />
handboeken en trainingsdocumentatie voor piloten terug te vinden. Piloten hebben dus niet de<br />
juiste kennis over de verbanden tussen de besturingssystemen en invoer van gegevens van hun<br />
eigen vliegtuig. Het resultaat hiervan is een onvolledig of zelfs onjuist ‘mentaal model’ van de<br />
besturingsautomatisering.<br />
Overigens vormen zulke gebrekkige mentale modellen een breder probleem. Dit blijkt uit onderzoeken<br />
van de civiele luchtvaartautoriteiten van de Verenigde Staten 45 , de Britse civiele luchtvaartautoriteiten<br />
46 en het voormalige Australische bureau voor luchtvaartongevallen-onderzoek. 47 Al<br />
deze onderzoeken behandelen het gebrek aan systeemkennis van piloten en met name in besturingsautomatisering<br />
en wijzen op de afnemende kwaliteit van pilotenopleidingen over de afgelopen<br />
decennia.<br />
De nadering van vlucht TK1951, waarbij de autothrottle op grond van foutieve radiohoogtemetersysteemgegevens<br />
functioneerde alsof het vliegtuig zich vlak voor de landing bevond, terwijl het<br />
andere deel nog aan het vliegen was (de rechter automatische piloot was het glide slope signaal<br />
aan het volgen), presenteerde aan de bemanning een automatiseringsverrassing die niet in de<br />
Boeing 737 boeken of opleiding is terug te vinden.<br />
In het daarvoor van toepassing zijnde Quick Reference Handbook waarin de procedures voor<br />
normale en abnormale situaties tijdens de vlucht staan vermeld, staan geen procedures voor een<br />
storing van één van de radiohoogtemetersystemen, noch voor incorrecte aanwijzingen van één of<br />
beide radiohoogtemetersystemen. Ook in het aan boord aanwezige Boeing 737-800 Flight Crew<br />
Operations Manual waarvan het Quick Reference Handbook een onderdeel is, zijn deze procedures<br />
niet opgenomen.<br />
45 Federal Aviation Administration (1996, June 18). FAA Human Factors Team report on the Interfaces<br />
between flight crews and modern flight deck systems. Washington, DC: Author.<br />
46 Civil Aviation Authority (UK) (2004). Flight crew reliance on automation (CAA report no. 2004/10). Gatwick:<br />
CAA Safety Regulation Group (authored by S. Wood, Cranfield University).<br />
47 Bureau of Air Safety Investigation (1998). Advanced technology aircraft safety survey report. Canberra,<br />
ACT: BASI, Department of Transport and Regional Development.<br />
62
Uit het onderzoek van andere documenten die betrekking hebben op de Boeing 737-800, is gebleken<br />
dat de gevolgen voor de vluchtuitvoering van een defect radiohoogtemetersysteem alleen in de<br />
zogeheten Dispatch Deviation Guide van Boeing en de Minimum Equipment List van Turkish Airlines<br />
worden vermeld. De Dispatch Deviation Guide wordt gebruikt in de vluchtvoorbereidings-fase. Het<br />
moet vóór aanvang van de vlucht worden geraadpleegd als een systeem of component niet blijkt<br />
te functioneren. In de Dispatch Deviation Guide wordt gesteld dat wanneer voorafgaand aan de<br />
vlucht een radiohoogtemetersysteem niet werkt, de daaraan gekoppelde automatische piloot en de<br />
autothrottle niet voor de nadering en de landing mogen worden gebruikt. Aangezien het radiohoogtemetersysteem<br />
voor vertrek normaal functioneerde, althans nergens was vermeld dat dat niet zo<br />
was, was er voor de bemanning geen reden de Minimum Equipment List en de Dispatch Deviation<br />
Guide te raadplegen.<br />
Geconcludeerd wordt dat de bemanning niet over informatie beschikte omtrent de relatie tussen<br />
het linker radiohoogtemetersysteem en het functioneren van de autothrottle. Noch uit de cockpit<br />
voice recorder, noch uit de verdere handelingen van de bemanning blijkt dat de bemanning zich de<br />
invloed van het probleem van het radiohoogtemetersysteem op het functioneren van de autothrottle<br />
realiseerde. Van de bemanning kon niet worden verwacht dat zij, met de hen ter beschikking<br />
staande kennis op dat moment, de werkelijke betekenis van de waarschuwingssignalen konden<br />
doorgronden en daarmee het risico konden vaststellen.<br />
5.4.2 Bijzonderheden tijdens de ILS-nadering<br />
De autothrottle modus ‘retard flare’<br />
Voor het onderscheppen van het glijpad van bovenaf werd de vluchtpadmodus ‘vertical speed’ 48<br />
geselecteerd. Normaliter zou bij selectie van deze modus automatisch de voor de autothrottle<br />
corresponderende modus ‘mode control panel speed’ worden geactiveerd. Echter, tijdens vlucht<br />
TK1951 werd automatisch de ‘retard flare’ modus van de autothrottle geactiveerd. 49 Hierbij verscheen<br />
het woord ‘RETARD’ op de flight mode annunciation van beide primary flight displays.<br />
Bij de Boeing 737 NG serie wordt de modus ‘retard flare’ geactiveerd wanneer de autothrottle in<br />
gebruik is en aan bepaalde condities wordt voldaan, waaronder een radiohoogtewaarde minder dan<br />
27 voet. Deze modus behoort alleen tijdens de landing geactiveerd te worden en wordt twee seconden<br />
nadat het vliegtuig met de wielen de grond raakt automatisch gedeactiveerd. Tijdens vlucht<br />
TK1951 gaf het linker radiohoogtemetersysteem op een gegeven ogenblik een radiohoogtewaarde<br />
van -8 voet aan. Er werd niet overgeschakeld naar het rechter radiohoogtemetersysteem. Op basis<br />
van deze input en de systeemlogica schakelde de autothrottle over naar de ‘retard flare’ modus en<br />
werden de gashendels dichtgetrokken naar de stand voor minimale motorstuwkracht. De stand van<br />
de gashendels was in deze fase van de vlucht niet abnormaal omdat het vliegtuig moest dalen en<br />
snelheid moest minderen. Geconcludeerd wordt dat het van bovenaf onderscheppen van het glide<br />
slope signaal als gevolg van het op 5,5 NM onderscheppen van het localizersignaal op 2000 voet de<br />
verkeerde werking van de autothrottle voor de bemanning heeft gemaskeerd.<br />
De actieve rechter automatische piloot handhaafde het door de bemanning ingestelde vluchtpad.<br />
Door het tegelijkertijd over een langere periode dichtgetrokken houden van de gashendels en het<br />
vasthouden van het glijpad, kwam de neus van het vliegtuig steeds verder omhoog en liep de<br />
snelheid terug. In een dergelijke situatie had de vlucht veilig voortgezet kunnen worden door tijdig<br />
ingrijpen van de piloten door één van de volgende methoden:<br />
• Het indrukken van de ‘TO/GA’ knop op de gashendels om een doorstart te initiëren.<br />
• Het naar voren brengen van de gashendels en ze handmatig in die stand houden.<br />
• Het deactiveren van de autothrottle (en mogelijk de rechter automatische piloot) en handmatig<br />
de bediening overnemen.<br />
Uit beeld verdwijnen van de flight director roll en pitch bars van de gezagvoerder<br />
Uit gegevens afkomstig van de flight data recorder blijkt dat tijdens de ILS-nadering, kort na het<br />
onderscheppen van het localizer en glide slope signaal, op de gezagvoerders primary flight display<br />
respectievelijk de flight director ‘roll bar’ en ‘pitch bar’ uit beeld verdwenen. Dit is terug te voeren<br />
48 De vertical speed wordt in voeten per minuut uitgedrukt.<br />
49 De modi van respectievelijk de autothrottle en het vluchtpad werden op de primary flight display aangegeven<br />
met aan de linkerkant ‘RETARD’ in plaats van ‘MCP SPD’ en aan de rechterkant ‘V/S’.<br />
63
op het gegeven dat de linker vluchtbesturingscomputer een negatieve radiohoogte van het linker<br />
radiohoogtemetersysteem registreerde. Volgens de systeemlogica verdwijnen beneden de 50 voet<br />
de flight director ‘roll bar’ en ‘pitch bar’ van de (linker) primary flight display. De gezagvoerder<br />
maakte geen melding van het uit beeld verdwijnen van de roll- en pitch bars.<br />
Noch uit de cockpit voice recorder, noch uit de flight data recorder gegevens blijkt dat de piloten<br />
zich bewust waren van het verschijnen van de ‘RETARD’ flight mode annunciation en het verdwijnen<br />
van de flight director roll en pitch bars.<br />
Speed brake waarschuwingen<br />
Tijdens het uitvoeren van de landingchecklist, toen de speed brakes gereed voor gebruik werden<br />
gezet, brandden zowel het amberkleurige waarschuwingslicht voor een abnormale situatie als het<br />
groene licht dat de speed brakes in de automatische stand waren geplaatst. Het groene licht ging<br />
branden toen de speed brakehendel gereed voor gebruik werd gezet, hetgeen bij normale werking<br />
ook hoort. Echter vanwege het verschil in hoogtewaarden tussen het linker en rechter radiohoogtemetersysteem<br />
ging het amberkleurige waarschuwingslicht ook branden.<br />
Uit de flight data recorder en cockpit voice recorder gegevens blijkt dat de speed brakes achtereenvolgens<br />
drie keer door de bemanning in en uit de stand ‘gereed voor gebruik’ zijn geplaatst.<br />
Tijdens deze handelingen werd er door de piloten niet over de speed brakes gediscussieerd, noch<br />
werd de storingsprocedure in het Quick Reference Handbook voor het branden van het ‘speed<br />
brake do not arm’ licht genoemd. De actie werd afgedaan met de vermelding ‘Speed brake armed,<br />
green light’.<br />
Samenvattend wordt geconcludeerd dat de meeste van de in deze paragraaf beschreven aanwijzingen<br />
terug te voeren waren op het niet goed functionerende linker radiohoogtemetersysteem. Er<br />
was maar één aanwijzing die terug te voeren was op de verkeerde modus van de autothrottle en<br />
dat was de vermelding van ‘RETARD’ op de flight mode annunciation op de primary flight displays.<br />
5.5 onderscHeppen vAn Het locAlizer- en glide slope signAAl<br />
Figuur 9 geeft een beeld van de opeenvolgende acties die de bemanning moet uitvoeren tijdens<br />
een standaard ILS-nadering volgens Turkish Airlines Operations Manual B, Part B.<br />
Omdat de primary flight display de positie van de localizer- en glide slope signalen aangeeft en de<br />
navigatie display 50 de grondkoerslijn, kon de cockpitbemanning tijdens het vliegen van de opgedragen<br />
koers en hoogte van respectievelijk 210 graden en 2000 voet, zien dat het vliegtuig het<br />
localizersignaal boven het glijpad zou gaan onderscheppen.<br />
50 De navigatie display is naast de primary flight display geplaatst.<br />
64
onderscheppen localizer<br />
baankoers instellen<br />
beweging glijpadaanwijzer (‘glide slope alive’)<br />
landingsgestel uit<br />
fl aps stand 15<br />
landingchecklist<br />
onderscheppen glijpad (‘glide slope capture’)<br />
instellen doelhoogte doorstart<br />
landingsstand fl aps<br />
1000 voet<br />
500 voet<br />
Figuur 9: schematische weergave Turkish Airlines procedures voor ILS-nadering<br />
De cockpitbemanning begon met het configureren van het vliegtuig voor de nadering voordat<br />
het localizersignaal werd onderschept. Het landingsgestel werd uitgeklapt en de flaps in stand 15<br />
geselecteerd. Normaliter worden deze acties gedaan nadat het localizersignaal is onderschept en de<br />
glide slope aanwijzer op de primary flight display begint te bewegen. Hieruit volgt dat de bemanning<br />
zich ervan bewust was dat de koers naar het ILS het vliegtuig boven het glijpad zou plaatsen.<br />
Bij Turkish Airlines 51 wordt bij een ILS-nadering de landingchecklist uitgevoerd na het uitklappen<br />
van het landingsgestel en het selecteren van flapstand 15 (zie ook figuur 9). De landingchecklist<br />
werd echter op een later moment in de nadering uitgevoerd (zie figuur 10). De reden daarvoor<br />
is niet bekend. Het is mogelijk dat de cockpitbemanning dit uitstelde omdat ze extra handelingen<br />
moest verrichten in verband met het van bovenaf aanvliegen van het glijpad en dit constant moesten<br />
monitoren.<br />
Normaal worden bij een ILS-nadering met behulp van de automatische piloot het localizer en het<br />
glide slope signaal automatisch onderschept. Het glide slope signaal kan pas worden onderschept<br />
als het localizersignaal is onderschept. Omdat het localizersignaal boven het glijpad werd onderschept,<br />
werd afgeweken van de normale ILS-procedures. Het glide slope signaal kon daardoor niet<br />
automatisch worden onderschept. Het gevolg was dat de cockpitbemanning een aantal extra acties<br />
moest verrichten. Het vliegtuig moest in een steilere daalhoek worden gebracht om op het gewenste<br />
glijpad te komen. Dit is ook weergegeven in figuur 10. De handelingen die de bemanning heeft<br />
verricht om het glijpad van bovenaf te onderscheppen zijn te vinden in de tijdlijn in bijlage S.<br />
51 Operations Manual Part B, sectie B.<br />
65
Deze acties moesten snel en correct worden verricht en constant worden gemonitord om te voorkomen<br />
dat de daalhoek te steil zou worden voor het onderscheppen van het glijpad en om te<br />
voorkomen dat het vliegtuig de daling te vroeg zou afstoppen om op de geselecteerde hoogte uit<br />
te komen. 52 Volgens de cockpit voice recorder vond over deze handelingen geen discussie plaats.<br />
Gezien de volgorde en snelheid van deze selecties is het niet aannemelijk dat deze door de relatief<br />
onervaren eerste officier zijn uitgevoerd, maar dat de gezagvoerder deze handelingen, die normaal<br />
gesproken door de eerste officier als bestuurder van het vliegtuig worden uitgevoerd, naast zijn<br />
eigen taken heeft gedaan. Analyse van de cockpit voice recorder, de tijdlijn en simulatortests hebben<br />
het bovenstaande bevestigd.<br />
hoogte (voet)<br />
2000 voet<br />
CTR grens<br />
1830 voet<br />
ca. 1300 voet<br />
localizer onderschept<br />
500 voet/minuut daalsnelheid<br />
8 7 6 5 4 3 2 1<br />
6,2 5,5<br />
afstand tot de baandrempel (nautische mijlen)<br />
Figuur 10: zijaanzicht nadering vlucht TK1951<br />
66<br />
1400 voet/minuut daalsnelheid<br />
900 voet<br />
glijpad onderschept<br />
500 voet<br />
fl aps 40 / landingchecklist<br />
landingchecklist uitgevoerd<br />
<br />
normaal<br />
TK 1951<br />
baan 18R<br />
niet op schaal<br />
Volgens de standaard operationele procedures 53 van Turkish Airlines moet de assisterende piloot (in<br />
dit geval de gezagvoerder) bij het eerste teken van beweging van de glide slope aanwijzer op de<br />
primary flight display en het onderscheppen van het glide slope signaal, hier melding van maken.<br />
Volgens de cockpit voice recorder zijn deze meldingen niet gedaan. De momenten dat deze afroepen<br />
plaats hadden moeten vinden, vielen samen met de tijdstippen dat de gezagvoerder met de<br />
luchtverkeersleiding communiceerde.<br />
Gedurende de periode dat het vliegtuig in de ‘vertical speed’ modus bezig was het glijpad te onderscheppen,<br />
was de bemanning bezig, naast de communicatie met de luchtverkeersleiding, met het<br />
monitoren van dit onderscheppen van het glijpad. Negen seconden nadat het glijpad was onderschept,<br />
meldde de eerste officier dat de doorstarthoogte 54 was ingesteld. Negen seconden later<br />
meldde de gezagvoerder dat ze de 1000 voet passeerden. In feite behoorde op dit moment van<br />
de nadering de gezagvoerder een doorstart te initiëren omdat de nadering niet gestabiliseerd was,<br />
overeenkomstig de Turkish Airlines procedures. Hierop wordt teruggekomen in paragraaf 5.8. De<br />
eerste officier antwoordde met ‘check’, waarna de flaps in stand 40 werden gezet, de speed brake<br />
hendel meerdere keren in en uit de ‘arm’-stand werd gebracht en een snelheid van 144 knopen<br />
werd geselecteerd. Uit de beschikbare gegevens blijkt niet wie van de twee piloten, de gezagvoerder<br />
of de eerste officier, de speed brake hendel bediende. Daarna maakte de gezagvoerder de<br />
opmerking ‘yes, not in checklist completed’ en begon hij de punten van de landingchecklist op te<br />
noemen.<br />
52 Om te dalen, moest op het mode control panel een hoogte worden geselecteerd.<br />
53 Operations Manual Part B, sectie B.<br />
54 De hoogte waar naartoe moet worden geklommen na een eventuele doorstart.
Geconcludeerd wordt dat de onderschepping van het localizersignaal op 2000 voet en het van<br />
bovenaf aanvliegen van het glijpad, het voor de bemanning noodzakelijk maakte een aantal extra<br />
acties te verrichten om het glijpad te onderscheppen.<br />
Dit leidde tot een verhoogde werkdruk en had tevens tot gevolg dat de landingchecklist op een<br />
later moment tijdens de nadering werd uitgevoerd dan volgens de standaard operationele procedures<br />
voorgeschreven is.<br />
5.6 uitvoering lAndingcHecklist<br />
In het Operations Manual, Part A staat vermeld dat checklisten bij Turkish Airlines niet als ‘readand-do’<br />
lijsten worden gebruikt, maar worden uitgevoerd als een extra controle nadat alle acties<br />
zijn uitgevoerd.<br />
In paragraaf 5.5 is aangegeven dat de landingchecklist op een later moment tijdens de nadering<br />
werd uitgevoerd vanwege de noodzakelijke acties van de bemanning als gevolg van het bovenaf<br />
onderscheppen van het glijpad. De opdracht voor het uitvoeren van de landingchecklist moest door<br />
de eerste officier vanuit zijn functie als bestuurder worden gegeven. Echter, vanwege de acties die<br />
de bemanning pleegde tijdens en na het onderscheppen van het glijpad (communicatie met de verkeersleiding,<br />
instellen doorstarthoogte en afroepen passeren 1000 voet), is het aannemelijk dat de<br />
eerste officier op deze momenten niet om de uitvoering van de landingchecklist vroeg. Uit analyse<br />
van de cockpit voice recorder valt op te maken dat de gezagvoerder vanaf 1000 voet besefte dat<br />
het configureren van het vliegtuig voor de landing en het uitvoeren van de landingchecklist achterliep.<br />
Hij nam het initiatief over van de bestuurder met betrekking tot het initiëren van handelingen<br />
door flapstand 40 te selecteren en dit aan te geven.<br />
Een aantal punten in de landingchecklist moeten door de eerste officier worden bevestigd, gezien<br />
het belang van deze acties. Dit houdt in dat hij ook werd afgeleid van de primaire taak van het<br />
bewaken van het vliegpad en de snelheid van het vliegtuig. Dit bewaken is vooral in deze fase van<br />
de vlucht van extra belang. Tijdens het doorlopen van de checklist waren de pogingen om gedurende<br />
negen seconden de speed brakes gereed te zetten een bijkomende afleiding.<br />
Het laatste onderdeel op de checklist is de controle of de cabinebemanning is geïnstrueerd om te<br />
gaan zitten, dat normaliter 12-15 NM (ongeveer vijf minuten) voor de landing plaatsvindt. Deze<br />
melding naar de cabine is toen niet gedaan. Er zijn geen aanwijzingen gevonden op de cockpit<br />
voice recorder waarom dit toen niet heeft plaatsgevonden.<br />
5.7 snelHeidsAfnAme tijdens de ils-nAdering<br />
De acties van de bemanning zoals hiervoor beschreven, vanaf het moment van het verlaten van<br />
2000 voet hoogte om het glijpad van bovenaf te onderscheppen tot aan de overtrekwaarschuwing,<br />
speelden zich af binnen een tijdsduur van 100 seconden. Gedurende deze 100 seconden nam de<br />
vliegsnelheid van het vliegtuig af. Op de cockpit voice recorder zijn geen aanwijzingen gevonden<br />
dat de bemanning één van onderstaande aanwijzingen, dat er iets niet in orde was tijdens de snelheidsafname,<br />
heeft waargenomen. De aangegeven seconden zijn gerekend vanaf het moment van<br />
verlaten van 2000 voet (zie ook de tijdlijn in bijlage S):<br />
• [Na circa 2 seconden]; na het selecteren van de ‘vertical speed’ modus wijzigde de flight<br />
mode annunciation voor de autothrottle van ‘MCP SPD’ in ‘RETARD’ en bleef daarop staan.<br />
• [Na circa 60 seconden]; kort na de selectie van flaps stand 40 moet normaal gesproken<br />
extra stuwkracht worden geselecteerd om het vliegtuig op het glijpad te houden. 55 De<br />
gashendels bleven echter in de idle stand omdat de ‘retard flare’ modus vrijwel tot aan het<br />
eind van de nadering gehandhaafd bleef.<br />
• [Na circa 85 seconden]; het toenemen van de vliegtuigneusstand boven een waarde die<br />
niet gebruikelijk is bij een nadering (van groter dan 5 graden oplopend tot 10 graden)<br />
gedurende vijftien seconden vóór de overtrekwaarschuwing, toen de snelheid onder de<br />
geselecteerde snelheid van het vliegtuig terechtkwam.<br />
55 Dit is niet het geval bij een nadering waarbij constant wordt gedaald (‘constant descent approach’).<br />
67
• [Na circa 90 seconden]; het vierkantje rondom de snelheidsaanwijzing op de primary flight<br />
display veranderde van kleur van wit naar amberkleurig en begon negen seconden vóór de<br />
overtrekwaarschuwing te knipperen (knipperen van de snelheidsbox).<br />
Daarnaast waren er op de snelheidsband op de primary flight display nog diverse aanwijzingen (in<br />
kleur en vorm) dat de snelheid onder de geselecteerde snelheid raakte en in de buurt van de overtreksnelheid<br />
kwam.<br />
Een aannemelijke verklaring dat de bemanning de eerder genoemde aanwijzingen tijdens de snelheidsafname<br />
niet waarnam, is dat ongeveer de eerste 75 seconden in lijn waren met de opdracht<br />
die zij aan de besturingsautomatisering hadden gegeven: een daling naar het glijpad en een gelijktijdige<br />
snelheidsreductie voor de nieuwe flapstanden van 15 en daarna 40. Er was dus tijdens deze<br />
eerste 75 seconden niets abnormaals aan het feit dat het vliegtuig hoogte en snelheid verloor.<br />
Toen de bemanning op 2000 voet het vliegtuig de opdracht gaf om te dalen in de ‘vertical speed’<br />
modus, werd op de flight mode annunciation de modus ‘RETARD’ gepresenteerd. Het is goed mogelijk<br />
dat de bemanning de flight mode annunciation niet heeft opgemerkt. 56 57 Uit onderzoeken uit<br />
de negentiger jaren is gebleken dat piloten niet actief naar flight mode annunciation meldingen kijken.<br />
58 59 Onderzoeksresultaten geven aan dat het ontwerp van de huidige flight mode annunciationpanels<br />
het menselijk bewaken slecht ondersteunt en geen goede basis is voor het opbouwen van<br />
een bewustzijn betreffende welke modi actief zijn. 60 Vanuit de training, handboeken en het flight<br />
mode annunciation ontwerp had de bemanning niet kunnen opmaken dat het teruggaan van de<br />
gashendels kwam door een probleem met het linker radiohoogtemetersysteem. De effecten hiervan<br />
waren de verwachte stand van de gashendels en de snelheidsafname. Deze bleven allemaal onveranderd<br />
gedurende de 100 seconden, en de bemanning zou na 75 seconden een gebrek aan verandering<br />
hebben moeten opmerken, iets wat zeer moeilijk is. 61<br />
Niet duidelijk is waarom de bemanning de onbedoelde snelheidsreductie niet heeft opgemerkt<br />
tijdens de circa laatste 25 seconden voor de overtrekwaarschuwing. Tijdens deze periode daalde de<br />
vliegsnelheid eerst onder de op het mode control panel geselecteerde waarde en daarna onder de<br />
62<br />
zogenaamde V tot het moment dat de stick shaker werd geactiveerd.<br />
ref<br />
Wel viel de periode dat de snelheid van het vliegtuig beneden de geselecteerde eindnaderingssnelheid<br />
kwam, even later gevolgd door het toenemen van de vliegtuigneusstand en het knipperen van<br />
de snelheidsbox, samen met het oplezen van de landingchecklist en de daaraan verbonden acties.<br />
Beide piloten zijn bezig geweest met het controleren van de uit te voeren acties. Ook de opdracht<br />
aan de veiligheidspiloot tot het waarschuwen van de cabine zal afgeleid hebben van het monitoren<br />
van de snelheid en de stand van het vliegtuig.<br />
56 Sarter, N. B. (1995). “Knowing when to look where”: Attention allocation on advanced automated flight<br />
decks. In R. S. Jensen & L. A. Rakovan (Eds.), Proceedings of the Eighth International Symposium on<br />
Aviation Psychology (pp. 239-242). Columbus: Ohio State University.<br />
57 Corwin, W. H. (1995). Understanding mode annunciation: What is the pilot’s mental model? In R. S. Jensen<br />
& L. A. Rakovan (Eds.), Proceedings of the Eighth International Symposium on Aviation Psychology<br />
(pp. 249-253). Columbus: The Ohio State University.<br />
58 Mumaw, R. J., Sarter, N. B., & Wickens, C. D. (2001). Analysis of pilots’ monitoring and performance on<br />
an automated flight deck. In Proceedings of the Eleventh International Symposium in Aviation Psychology<br />
(p. 6). Columbus: Ohio State University.<br />
59 Björklund, C., Alfredsson, J., & Dekker, S. W. A. (2006). Shared mode awareness in air transport cockpits:<br />
An eye-point of gaze study. International Journal of Aviation Psychology, 16(3), 257-269.<br />
60 Huettig, G., Anders, G., & Tautz, A. (1999). Mode awareness in a modern glass cockpit attention allocation<br />
to mode information. In R. Jensen (Ed.), Proceedings of the 1999 Ohio State University Aviation<br />
Psychology Conference. Dayton: Ohio State University. Zie ook: Goteman, Ö. E., & Dekker, S. W. A.<br />
(2007). Flight crew callouts and aircraft automation modes. International Journal of Applied Aviation<br />
Studies, 6(2), 235-248.<br />
61 Christoffersen, K., Woods, D. D. (2003). Making sense of change: Extracting events from dynamic process<br />
data (Institute for Ergonomics/Cognitive Systems Engineering Laboratory Report ERGO-CSEL 01-<br />
TR-02). Columbus, OH: The Ohio State University.<br />
62 V ref staat voor ‘reference landing speed’ en is de berekende landingssnelheid; deze bedroeg 139 knopen.<br />
De op het mode control panel geselecteerde snelheid van 144 knopen was vanwege een windcorrectie<br />
5 knopen hoger dan de V ref .<br />
68
Daarnaast speelt het volgende. Hoewel de snelheidsband op de primary flight display een paar<br />
ingebouwde indicaties heeft om snelheidsveranderingen te accentueren, 63 heeft onderzoek in het<br />
verleden uitgewezen dat de snelheidsband geen goede basis vormt voor snelheidswaarneming<br />
in één oogopslag. Het ronde formaat van eerdere snelheidsinstrumenten bood bemanningen de<br />
mogelijkheid om snelheidsafwijkingen te onderscheiden en onmiddellijk te herkennen aan de hand<br />
van de stand van een wijzer, zonder een digitale waarde eerst te hoeven aflezen en mentaal te<br />
verwerken. 64 Ontwikkelingen in cockpitontwerp hebben dus snelheidsbewustzijn veranderd van<br />
een visuele herkenningstaak tot een lees- en mentale verwerkingstaak, waarvan psychologisch<br />
onderzoek heeft aangetoond dat het meer tijd en mentale aandacht vraagt. 65 Afleidingen maken<br />
het dan lastiger om in een oogopslag waar te nemen wat de hoogte en snelheid van het vliegtuig<br />
zijn. Wellicht spreekt hiervoor tot de verbeelding het moment dat de gezagvoerder meldde dat het<br />
vliegtuig de 500 voet passeerde tijdens het uitvoeren van de landingchecklist. Deze hoogte heeft<br />
hij kunnen aflezen op de rechterzijde halverwege op de primary flight display, terwijl op dezelfde<br />
hoogte aan de linkerzijde van de display de snelheid circa 125 knopen aanwees, 19 knopen onder<br />
de ingestelde snelheid.<br />
Geconcludeerd wordt dat ondanks de beschikbare indicaties in de cockpit, de cockpitbemanning de<br />
onbedoelde snelheidsafname niet heeft onderkend. Dit roept de vraag op of enkel visuele waarschuwingssignalen,<br />
zoals nu gepresenteerd voor een te lage snelheid, voldoende zijn.<br />
5.8 gestABiliseerde nAdering versus nAdering AfBreken<br />
Volgens de standaard operationele procedures 66 van Turkish Airlines moet een nadering gestabiliseerd<br />
zijn op een hoogte van 1000 voet boven het vliegveld bij het vliegen onder instrumentvliegomstandigheden<br />
en op 500 voet boven het vliegveld onder zichtvliegomstandigheden. Een<br />
nadering is gestabiliseerd als deze onder meer aan onderstaande criteria voldoet:<br />
• het vliegtuig is op het juiste vliegpad<br />
• het vliegtuig is in de juiste landingsconfiguratie<br />
• de verticale snelheid is niet groter dan 1000 voet/minuut<br />
• bij een grotere vereiste verticale snelheid (dan 1000 voet/minuut) hoort een aparte<br />
briefing<br />
• het geselecteerde motorvermogen is voldoende voor de configuratie en bedraagt niet minder<br />
dan het minimale benodigde vermogen voor de nadering volgens het handboek<br />
• alle briefings en checklist zijn uitgevoerd<br />
• alleen kleine veranderingen in koers/neusstand zijn nodig om het vliegpad te volgen<br />
• de vliegsnelheid is niet meer dan V ref + 20 knopen en niet minder dan V ref (Boeing)<br />
Het gestabiliseerd zijn is niet alleen belangrijk om zeker te stellen dat het vliegtuig de juiste configuratie<br />
en vermogensselectie voor de landing heeft, maar geeft de piloten ook de gelegenheid alle<br />
aspecten van de eindnadering volledig te kunnen bewaken.<br />
De procedure bepaalt dat vanuit een onstabiele nadering geen poging om te landen mag worden<br />
ondernomen. Met andere woorden: de nadering dient te worden afgebroken door middel van een<br />
‘doorstart’. Bij Turkish Airlines besluit niet de bestuurder, maar de gezagvoerder of er een doorstart<br />
moet worden gemaakt.<br />
Uit de meteorologische berichtgeving die de bemanning ontving, kan worden afgeleid dat de<br />
bemanning ervan uit moest gaan dat het vliegtuig op 1000 voet aan de voorwaarden voor een stabiele<br />
nadering zou voldoen. Ook de weersomstandigheden ten tijde van het ongeluk wijzen hierop.<br />
63 Voorbeelden van deze indicaties zijn een ‘snelheidsvector’, een pijl die in werkelijkheid een trendvector<br />
is, en een kader rondom het snelheidsgetal dat amberkleurig wordt en gaat knipperen wanneer de<br />
snelheid laag is.<br />
64 Hutchins, E. (1995). How a cockpit remembers its speed. Cognitive Science, 19, 265-288.<br />
65 Nikolic, M. I., Orr, J., & Sarter, N. B. (2001). The effects of display context on the effectiveness of visual<br />
onsets for attention capture. Proceedings of the 20th IEEE Conference on Digital Avionics Systems,<br />
DASC, Volume 1, pp. 5A3/1-5A3/7.<br />
66 Operations Manual Part B, sectie A.<br />
69
Toen de gezagvoerder de oproep ‘1000 voet’ maakte, was er geen discussie geweest over het<br />
mogelijk afbreken van de nadering alhoewel het vliegtuig nog niet voldeed aan onderstaande criteria<br />
voor een gestabiliseerde nadering:<br />
• het vliegtuig was niet in de juiste landingsconfiguratie (de flaps waren nog niet in stand 40<br />
geselecteerd)<br />
• het geselecteerde motorvermogen was niet in overeenstemming met de landingsconfiguratie<br />
en bedroeg minder dan het minimale benodigde vermogen voor de nadering<br />
• de landingchecklist was niet uitgevoerd<br />
• de vliegsnelheid was meer dan V ref + 20 knopen<br />
Gebleken is dat de nadering ook niet gestabiliseerd is geweest na het passeren van 1000 voet.<br />
Geconcludeerd wordt dat de gezagvoerder een doorstart had moeten maken volgens de standaard<br />
operationele procedures van Turkish Airlines toen de nadering tijdens de ILS-nadering op 1000 voet<br />
niet was gestabiliseerd.<br />
Terugkijkend kan de vraag worden gesteld waarom de bemanning de nadering niet heeft afgebroken<br />
toen de landingchecklist niet voor het bereiken van de 1000 voet was voltooid en de stuwkracht<br />
van de motoren nog in ‘idle’ stond. Uit de internationale literatuur blijkt dat het handelen<br />
van de bemanning van vlucht TK1951 niet uniek is. De Flight Safety Foundation onderzocht einde<br />
jaren negentig naderings- en landingsongevallen. 67 De onderzoeken wezen uit dat veel landingen<br />
volgen op niet geheel gestabiliseerde naderingen, vooral waar het de criteria van ‘checklist voltooid’<br />
en ‘motorstuwkracht’ betreft. Het Flight Safety Foundation onderzoek wees uit dat bemanningen<br />
niet zozeer besluiten namen op basis van formele gestabiliseerde naderingscriteria (en vooral geen<br />
kwantitatieve), maar op continue (her)onderhandelbare beoordelingen van de mogelijkheid om de<br />
nadering voort te zetten.<br />
Onderzoek heeft aangetoond dat het hier vaak draait om sterke, vroege signalen die bevestigen<br />
dat alles goed gaat en de situatie onder controle is en waar latere, zwakkere en ambigue signalen<br />
pas iets anders suggereren. 68 Dit patroon lijkt van toepassing op de nadering van vlucht TK1951. Zo<br />
werd bijvoorbeeld het vliegtuig niet naar een lagere hoogte geklaard door de luchtverkeersleiding,<br />
om zo het glijpad van onder te kunnen onderscheppen. Aanvankelijk werd dit effectief ondervangen<br />
door de bemanning door reeds het landingsgestel uit te klappen en de flaps in stand 15 te zetten.<br />
Vervolgens verliep de nadering volgens verwachting en waren er weliswaar aanwijzingen dat er iets<br />
niet in orde was, maar deze werden mogelijk niet opgemerkt door de bemanning.<br />
Het is vanwege deze tendens dat de Flight Safety Foundation gestabiliseerde naderingscriteria<br />
heeft ontwikkeld. Deze voorzien bemanningen van kwantitatieve middelen om te bepalen of ze wel<br />
of niet een nadering dienen voort te zetten, in plaats van dat ze zelf beoordelen of het wel of niet<br />
mogelijk is de nadering af te maken.<br />
Uiteindelijk is de gezagvoerder verantwoordelijk voor een veilige vluchtuitvoering en het naleven<br />
van de wettelijke voorschriften en standaard operationele procedures zolang deze niet in tegenspraak<br />
zijn met de veilige vluchtuitvoering. Het is aannemelijk, gezien het bovenstaande onderzoek,<br />
dat de gezagvoerder het doorzetten van de nadering onder de 1000 voet niet zag als een<br />
inbreuk op de veilige vluchtuitvoering.<br />
5.9 lijnvlucHt onder supervisie<br />
De eerste officier had in juni 2008 de overstap van de Turkse luchtmacht naar Turkish Airlines<br />
gemaakt. Hij had een vliegervaring van circa 4000 uren opgedaan in de luchtmacht. Omdat de<br />
eerste officier in opleiding was, was er een derde piloot aanwezig in de cockpit. De vlucht maakte<br />
voor de eerste officier deel uit van de training ‘lijnvlucht onder supervisie’ (LIFUS, Line Flying Under<br />
Supervision). Deze training wordt gestart nadat de piloot in kwestie de opleiding tot het besturen<br />
67 Khatwa, R. & Helmreich, R. (1998). Analysis of critical factors during approach and landing in accidents<br />
and normal flight. Flight Safety Foundation’s Flight Safety Digest. 17, 1-256.<br />
68 Orasanu, J., & Fischer, U. (1997). Finding decisions in natural environments: The view from the cockpit.<br />
In C. Zsambok & G. Klein (Eds.), Naturalistic decision making (pp. 343-357). Mahwah, NJ: Erlbaum.<br />
70
van een Boeing 737 met goed gevolg heeft afgerond en daarmee volledig bevoegd is dit type vliegtuig<br />
te besturen. De vlucht was voor de eerste officier de zeventiende LIFUS-vlucht en de eerste<br />
vlucht naar de luchthaven Schiphol. In het opleidingsdossier van de eerste officier werden geen<br />
negatieve of opvallende commentaren aangetroffen over zijn prestaties.<br />
LIFUS kan worden gekenschetst als een familiarisatievlucht waarbij een piloot wordt getraind in<br />
de operationele aspecten van het vliegen met passagiers op bepaalde routes, vergelijkbaar met<br />
‘on-the-job-training’. De training wordt door een gezagvoerder gegeven die tijdens de vlucht tevens<br />
de rol van LIFUS-instructeur vervult. Gedurende de eerste 20 vluchten is er bij Turkish Airlines<br />
een extra veiligheidspiloot aan boord. Na deze 20 vluchten vindt een voortgangscheck plaats.<br />
Vervolgens vinden ter afsluiting van de opleiding nog 20 LIFUS-vluchten plaats zonder een veiligheidspiloot<br />
aan boord. Dit is beschreven in een syllabus die deel uitmaakt van het door de Turkse<br />
DGCA goedgekeurde Turkish Airlines Operations Manual Part D. Gebleken is dat deze syllabus<br />
nauwkeurig is gevolgd.<br />
Er is geen informatie bekend over de vluchtvoorbereiding door de cockpitbemanning op de luchthaven<br />
Istanbul Atatürk in Turkije. Het is dan ook onbekend welke afspraken er zijn gemaakt tussen<br />
de gezagvoerder en de veiligheidspiloot over specifieke assisterende taken van de laatstgenoemde<br />
gedurende de vlucht.<br />
De aard van een LIFUS-vlucht brengt met zich mee dat de gezagvoerder naast zijn verantwoordelijkheid<br />
voor een veilige vluchtuitvoering, aanvullende instructietaken heeft. Uit analyse van de<br />
gesprekken op de cockpit voice recorder blijkt dat de gesprekspatronen tussen de gezagvoerder<br />
en eerste officier meer overeenkwamen met die tussen een instructeur en leerling dan tussen een<br />
gezagvoerder en eerste officier. Hiermee worden ook de instructiedoelen van de gezagvoerder relevant.<br />
De communicatie liet een hoge taakoriëntatie zien. In het kader van het duidelijk maken van<br />
een instructietechnisch punt kan de gezagvoerder besluiten af te wijken van de standaard communicatie-<br />
en coördinatieprocedures voor cockpitbemanningen, zodat de eerste officier zelf ervaart<br />
wat er, al dan niet, gebeurt.<br />
Nadat op 900 voet de flaps op stand 40 waren geselecteerd, werkte de bemanning de landingchecklist<br />
af. In deze fase van de nadering was het uitgebreid nalopen van de landingchecklist niet<br />
de meest voor de hand liggende keuze, ook al zou dat vanuit instructietechnisch oogmerk belangrijk<br />
zijn geweest. Het is aannemelijk dat de instructietaken van de gezagvoerder hem hebben<br />
afgeleid van het monitoren. Hierdoor kwam het controleren van het vliegpad en de snelheid in de<br />
laatste fase van de eindnadering in het gedrang. Op dit moment van de nadering had de gezagvoerder<br />
een doorstart moeten initiëren, overeenkomstig de Turkish Airlines procedures, en dit kon<br />
een les voor de eerste officier zijn geweest om het belang van een gestabiliseerde nadering aan<br />
te tonen. Een andere optie voor de gezagvoerder was geweest de landingchecklist zelf snel uit te<br />
voeren om zodoende meer tijd te creëren voor het monitoren van het vliegpad, de snelheid en het<br />
handelen van de eerste officier.<br />
Veiligheidspiloot<br />
Eén van de belangrijke taken van een veiligheidspiloot is de bemanning te waarschuwen als er<br />
iets belangrijks over het hoofd wordt gezien. Dit zou kunnen gebeuren doordat de gezagvoerder<br />
extra taken, in het kader van de opleiding van de eerste officier, uit te voeren heeft en daardoor<br />
een grotere werkbelasting ondervindt. Tijdens de nadering waarschuwde de veiligheidspiloot de<br />
gezagvoerder wel omtrent de storing aan het radiohoogtemetersysteem, maar later niet toen de<br />
snelheid onder de geselecteerde waarde zakte. Mogelijk was toen ook de veiligheidspiloot afgeleid,<br />
want kort nadat flapstand 40 was geselecteerd ontving hij nog een bericht dat de cabine klaar was<br />
voor de landing. Dit gaf hij door aan de gezagvoerder. In de allerlaatste fase, kort voor de overtrekwaarschuwing,<br />
was de veiligheidspiloot bezig met de opdracht van de gezagvoerder om de cabinebemanning<br />
te waarschuwen voor de aanstaande landing. Toen de overtrekwaarschuwing werd<br />
geactiveerd, waarschuwde hij de gezagvoerder voor de te lage snelheid.<br />
Geconcludeerd wordt dat het systeem van een veiligheidspiloot aan boord van vlucht TK1951 niet<br />
voldoende heeft gefunctioneerd. Doordat de cockpitbemanning, waaronder de veiligheidspiloot,<br />
bezig was met het uitvoeren van de landingchecklist, was er niemand die zich met de primaire<br />
taak, het bewaken van het vliegpad en de snelheid van het vliegtuig, bezighield.<br />
71
5.10 Afroepen vAn fligHt mode AnnunciAtions<br />
Aan de hand van de flight data recorder gegevens is een reconstructie gemaakt van de verschillende<br />
modi tijdens het van bovenaf onderscheppen van het glijpad. Hiervoor wordt verwezen naar<br />
het overzicht in bijlage T. In dit overzicht is ook aangegeven wat de normale modusaanduidingen<br />
hadden moeten zijn.<br />
Veel luchtvaartmaatschappijen schrijven voor dat piloten de flight mode annunciation (FMA) veranderingen<br />
afroepen.<br />
De meeste luchtvaartmaatschappijen baseren zich tegenwoordig op de richtlijnen van de vliegtuigfabrikanten.<br />
69 Airbus schrijft bij al zijn types voor dat de flight mode annunciation veranderingen<br />
dienen te worden afgeroepen.<br />
Boeing omschrijft het als volgt:<br />
“The Pilot Monitoring (PM) makes callouts based on instrument indications or observations for<br />
the appropriate condition. The Pilot Flying (PF) should verify the condition/location from the flight<br />
instruments and acknowledge. If the PM does not make the required callout, the PF should make<br />
it.” 70<br />
Vertaald:<br />
De observerende piloot (‘pilot monitoring’) roept instrumentindicaties en relevante observaties<br />
af. De piloot die het vliegtuig bestuurt (‘pilot flying’) dient de conditie/locatie van de vluchtinstrumenten<br />
te verifiëren en te bevestigen. Als de observerende piloot de benodigde afkondigingen niet<br />
maakt, dient de besturende piloot dit te doen.<br />
Veel maatschappijen interpreteren dat onder andere als volgt:<br />
“It is very important that both pilots are continuously aware of the actual flight modes and selections<br />
made. This is accomplished by announcing the changed FMA indications and AFDS 71 value.” 72<br />
en<br />
“Experience has shown that awareness is greatly enhanced when the FMA indication changes are<br />
called out.” 73<br />
Vertaald:<br />
Het is erg belangrijk dat beide piloten zich continu bewust zijn van de actuele vluchtmodi en de<br />
gemaakte selecties. Dit wordt bereikt door de gewijzigde FMA-indicaties en AFDS-waarden om te<br />
roepen.<br />
en<br />
De ervaring leert dat de bewustwording zeer wordt versterkt als de FMA-indicatiewijzigingen worden<br />
afgeroepen.<br />
Ook bij Turkish Airlines vermeldt de Operations Manual Part B, sectie A dat modusveranderingen<br />
op de flight mode annunciation moeten worden afgeroepen. Op de cockpit voice recorder was het<br />
afroepen van flight mode annunciation veranderingen niet hoorbaar. Uit interviews is gebleken dat<br />
binnen het Turkish Airlines Boeing 737-800 pilotenkorps op twee manieren werd omgegaan met het<br />
afroepen van modusveranderingen. Er was een groep die de modusveranderingen alleen verifieerde<br />
(zonder afroepen) en een groep die deze veranderingen verifieerde én afriep.<br />
De geïnterviewde piloten die flight mode annunciations niet afriepen en alleen verifieerden, verwezen<br />
naar het Flight Crew Operations Manual Boeing 737-8F2, uitgegeven door Boeing. In dit<br />
handboek staat dat modusveranderingen moeten worden geverifieerd. De geïnterviewde piloten die<br />
wél afriepen hadden veelal gevlogen met Airbus vliegtuigen waarbij in de Flight Crew Operations<br />
Manual staat voorgeschreven dat de flight mode annunciations moeten worden afgeroepen en/of<br />
69 Luchtvaartmaatschappijen hebben de vrijheid bij de fabrikant te verzoeken om afwijkingen op de standaard<br />
boekwerken toe te staan.<br />
70 Flight Crew Training Manual Boeing 777, Boeing.<br />
71 Autopilot flight director system.<br />
72 Flight Crew Training Manual Boeing 747, KLM.<br />
73 Operation Manual part A, Martinair.<br />
72
ij andere Europese luchtvaartmaatschappijen waar afroepen ook is voorgeschreven. Opgemerkt<br />
wordt dat het afroepen van flight mode annunciation veranderingen volgens het Boeing Flight Crew<br />
Operations Manual een goed gebruik volgens crew resource management 74 is. In de Turkish Airlines<br />
Operations Manuals staat niet vermeld dat het Boeing Flight Crew Operations Manual prevaleert<br />
boven het Turkish Airlines Operations Manual of andersom.<br />
Geconcludeerd wordt dat binnen het pilotenkorps van Turkish Airlines geen eenduidigheid bestond<br />
over het afroepen van flight mode annunciations, terwijl gebleken is dat het afroepen van deze<br />
annunciations het bewustzijn van de piloten over de status van het automatische vluchtsysteem<br />
bevordert. Turkish Airlines heeft op dit punt verbeteracties uitgevoerd.<br />
5.11 Herstelprocedure<br />
5.11.1 Uitvoering van de herstelprocedure<br />
Bij het eerste teken van de activering van de stick shaker moeten, volgens de herstelprocedure<br />
voor een overtreksituatie in het Boeing 737-800 Quick Reference Handbook, de gashendels geheel<br />
naar voren worden geplaatst (zie bijlage U). Uit interviews met piloten van Turkish Airlines en<br />
bestudering van de in gebruik zijnde handboeken is gebleken dat de herstelprocedure voor een<br />
overtreksituatie volgens het Quick Reference Handbook wordt toegepast.<br />
Toen het overtrekwaarschuwingssysteem geactiveerd werd 75 76 , was de eerste officier vanuit zijn<br />
functie als bestuurder de eerst aangewezen persoon om stuwkracht te selecteren. Analyse van<br />
de flight data recorder data geeft aan dat binnen één seconde de gashendels naar voren werden<br />
bewogen, dat wil zeggen dat stuwkracht werd geselecteerd. Zie bijlage I. Tevens laat de flight data<br />
recorder zien dat op hetzelfde moment vanuit de positie van de eerste officier de stuurkolom naar<br />
voren bewoog.<br />
Uit de flight data recorder en de cockpit voice recorder blijkt dat op het moment dat de gashendels<br />
halverwege naar voren waren geschoven en de eerste officier een voorwaartse kracht op het stuur<br />
uitoefende, de gezagvoerder ‘I have’ riep, ten teken dat hij de besturing overnam, waarna de voorwaartse<br />
beweging van de gashendels stopte. Dit vond twee seconden na de activering van de stick<br />
shaker plaats.<br />
De snelle reactie op de stick shaker door het selecteren van meer stuwkracht werd waarschijnlijk<br />
uitgevoerd door de eerste officier. Ook het feit dat hij onmiddellijk het stuur naar voren duwde,<br />
maakt het aannemelijk dat de eerste officier degene is geweest die in eerste instantie stuwkracht<br />
selecteerde. De daaropvolgende overname van de gezagvoerder, door middel van de instructie<br />
‘I have’ heeft hoogstwaarschijnlijk het meer stuwkracht selecteren en het naar voren duwen van<br />
het stuur door de eerste officier onderbroken. Met deze instructie nam de gezagvoerder de gehele<br />
bediening, van zowel het stuur als de gashendels over, en zal de eerste officier zijn handen van de<br />
gashendels en zijn stuur hebben gehaald.<br />
Zoals blijkt uit de flight data recorder bewoog de autothrottle, tijdens het overnemen van de<br />
besturing door de gezagvoerder, de gashendels in circa één seconde terug in de stand idle. Direct<br />
daarop werd de autothrottle uitgeschakeld, maar werden gedurende zeven seconden de gashendels<br />
niet voorwaarts bewogen vanuit de idle stand. Niet met zekerheid is vastgesteld of de gezagvoerder<br />
in deze fase van de vlucht, waarbij de neusstand werd verlaagd, zijn hand aan de gashendels<br />
heeft gehad. De totale tijdsduur tussen de activering van de stick shaker en het verplaatsen van<br />
de gashendels naar de positie voor maximale stuwkracht bedroeg negen seconden. De flight data<br />
recorder laat zien dat de initiële toename in stuwkracht, toen de gashendels halverwege naar<br />
voren werden geschoven, gevolgd door zeven seconden in de idle stand, onvoldoende was voor de<br />
herstelprocedure.<br />
74 Crew resource management heeft betrekking op het effectief aanwenden en managen van menselijke<br />
en andere aanwezige bronnen van vaardigheid en deskundigheid tijdens een vlucht, om deze veilig te<br />
kunnen uitvoeren. Zie paragraaf 5.12.<br />
75 Bij activering van de stick shaker was de computed airspeed onder de stick shaker snelheid gekomen<br />
van ongeveer 109 knopen.<br />
76 De overtreksnelheid van het ongevalstoestel met de vleugelkleppen in stand 40 en het landingsgestel<br />
uitgeklapt bedroeg circa 105 knopen.<br />
73
Het naar voren bewegen van de gashendels nadat de stick shaker geactiveerd werd, zonder eerst<br />
de autothrottle uit te schakelen (hoewel dit niet is beschreven in de herstelprocedure voor een<br />
overtreksituatie), bevestigt de grootte van de automatiseringsverrassing (zie paragraaf 5.4). De<br />
bemanning leefde in de verwachting dat de hendels handmatig konden worden bijgesteld. Dit kan<br />
inderdaad in de gebruikelijke modus in die vluchtfase, maar wordt door de ‘retard flare’ modus<br />
onmiddellijk teniet gedaan door ze weer terug te trekken.<br />
Vijf tot zes seconden na de activering van de stick shaker werd de rechter automatische piloot<br />
uitgeschakeld die tot dat moment het glijpad volgde, en werd ter compensatie van de afnemende<br />
snelheid de vliegtuigneusstand verhoogd om voldoende draagkracht te genereren. Gedurende<br />
de laatste twee seconden op de automatische piloot werd de kritieke invalshoek 77 overschreden<br />
waarna het vliegtuig overtrok. De corresponderende rompinvalshoek bedroeg ongeveer 20 graden.<br />
Het vliegtuig was hierdoor in een overtreksituatie terecht gekomen tussen 400 en 450 voet boven<br />
de grond. Zie ook bijlage M.<br />
Na het uitschakelen van de automatische piloot ging in eerste instantie alle aandacht uit naar het<br />
besturen van het vliegtuig dat in een overtrokken toestand was gekomen. De gezagvoerder duwde<br />
toen het stuur naar voren om de vliegtuigneusstand te verlagen en de invalshoek te verkleinen. Op<br />
dit moment stonden de gashendels in de idle stand, de neus van het vliegtuig begon te zakken en<br />
de daalsnelheid nam toe. Aangezien de invalshoek kleiner werd, stopte de stick shaker voor circa<br />
twee seconden. Echter op dat moment trok de gezagvoerder ook aan het stuur met als gevolg dat<br />
het vliegtuig een hogere neusstand aannam en de invalshoek vergroot werd. Ook selecteerde hij<br />
toen vol vermogen. Het vliegtuig bevond zich toen op circa 350 voet hoogte. Daarop startte de<br />
stick shaker weer en bleef deze actief gedurende de rest van de vlucht.<br />
Uit testvlieggegevens van Boeing en analyse daarvan blijkt dat wanneer het vliegtuig overtrokken<br />
is geraakt het hoogteverlies voor herstel van de overtrokken toestand circa 500 tot 800 voet hoogte<br />
bedraagt. Toen het vliegtuig in een overtrokken situatie terecht kwam, was de nog resterende<br />
hoogte van 400-450 voet niet meer voldoende om de situatie te herstellen.<br />
Geconcludeerd wordt dat de bemanning niet onmiddellijk de gashendels naar maximale stuwkracht<br />
heeft geduwd voor de herstelprocedure voor een dreigende overtreksituatie. Simulatortests hebben<br />
aangetoond dat de situatie hersteld en de vlucht gecontinueerd had kunnen worden, indien de<br />
bemanning, onmiddellijk na activering van de stick shaker, de gashendels naar maximale stuwkracht<br />
had geduwd als onderdeel van de herstelprocedure voor een dreigende overtreksituatie.<br />
5.11.2 Quick Reference Handbook procedure<br />
Uit de Quick Reference Handbook herstelprocedure voor een overtreksituatie valt op te maken dat<br />
de automatische piloot in staat is om het vliegtuig zelfstandig terug te laten keren naar de normale<br />
(geselecteerde) snelheid als er voldoende stuwkracht wordt geselecteerd. De vluchtsimulatortesten<br />
die zijn uitgevoerd tijdens het onderzoek wijzen er echter op dat in de meeste gevallen ingrijpen<br />
van de bestuurder toch noodzakelijk is. Dit om te voorkomen dat het vliegtuig in een situatie met<br />
een extreem hoge neusstand terecht komt na het geven van maximale stuwkracht, met als gevolg<br />
het alsnog overtrekken van het vliegtuig. Weliswaar staat er onder de procedure een opmerking<br />
dat als het gedrag van de automatische piloot niet acceptabel is, deze ontkoppeld dient te worden,<br />
maar dat is niet specifiek alleen voor deze procedure. Hierdoor zal deze opmerking eerder worden<br />
opgevat als een algemene waarschuwing dan als een handeling, die hoe dan ook op een niet<br />
gespecificeerde plaats in de herstelprocedure dient plaats te vinden.<br />
Daarnaast ontbreekt in de procedure informatie over de noodzaak dat er (neus omlaag) getrimd<br />
moet worden om voldoende hoogteroercontrole te behouden bij maximale stuwkracht om de<br />
neusstand te beletten ongecontroleerd te blijven toenemen. Dit is ook de conclusie van de UK Air<br />
Accidents Investigation Branch naar een onderzoek van een onstabiele nadering en overtrek tijdens<br />
een doorstart met een Boeing 737-300. 78<br />
77 De grootste invalshoek waarbij een vleugel nog draagkracht levert heet de kritieke invalshoek. Bij een<br />
grotere invalshoek zal de vleugel overtrekken, resulterend in verlies van draagkracht.<br />
78 Air Accidents Investigation Branch (2009). Report on the serious incident to Boeing 737-3Q8, registration<br />
G-THOF on approach to runway 26, Bournemouth airport, Hampshire on 23 September 2007<br />
(Aircraft Accident Report no. 2/2009). London: Department for Transport, AAIB.<br />
74
Ook het effect van mogelijk ongewenste interventies van het automatische vluchtsysteem op het<br />
beschikbaar blijven van maximale stuwkracht door een ingeschakelde autothrottle in een modus<br />
die het selecteren van maximale stuwkracht tegengaat (zoals de ‘retard flare’ modus), komt in de<br />
herstelprocedure (‘approach to stall recovery’) onvoldoende tot uiting.<br />
Resumerend wordt geconcludeerd dat de informatie in de herstelprocedure voor een overtreksituatie<br />
over het gebruik van de automatische piloot en autothrottle en de noodzaak om te trimmen in<br />
het Quick Reference Handbook onduidelijk is en tekort schiet.<br />
5.12 crew resource mAnAgement<br />
Crew Resource Management (CRM) heeft betrekking op het effectief aanwenden en managen van<br />
menselijke en andere aanwezige bronnen van vaardigheid en expertise tijdens een vlucht, om deze<br />
veilig te kunnen uitvoeren. De communicatie tussen bemanningsleden vormt hiervan een belangrijk<br />
onderdeel.<br />
Vanuit het perspectief van CRM zou een zogenaamde ‘break-down’ van CRM een mogelijke verklaring<br />
kunnen zijn voor het ongeval. Bij het beoordelen of er sprake is van een ‘break-down’ van<br />
CRM zijn er twee problemen. Eén is specifiek voor vlucht TK1951, de ander is een meer algemeen<br />
probleem. Het specifieke TK1951 probleem is de instructiecontext van de vlucht. Dit maakt niet<br />
alleen dat de gezagvoerder een dubbele rol had; enerzijds was hij als gezagvoerder de uiteindelijk<br />
verantwoordelijke voor een veilige vluchtuitvoering, anderzijds was hij instructeur en had hij een<br />
pedagogische rol. Ook was er daardoor een derde persoon, de veiligheidspiloot, in de cockpit.<br />
Dat beïnvloedde onvermijdelijk op allerlei manieren de dynamiek, rollen en communicatiepatronen<br />
tussen de bemanningsleden.<br />
Het algemene probleem bij het beoordelen of er sprake is van ‘break-down’ van CRM, is dat er<br />
geen algemeen geaccepteerde definitie is wat onder ‘goed CRM’ wordt verstaan. Dit omdat het<br />
woord ‘goed’ context gebonden is. Daarom is er ook geen goede definitie mogelijk van wat onder<br />
een ‘break-down’ van CRM wordt verstaan. 79 Voor de manier waarop CRM moet worden beoordeeld<br />
is daarom in de afgelopen jaren een veelvoud aan voorstellen geweest. 80<br />
CRM omvat een brede algemene ontwikkeling van kennis, vaardigheid en attitude, inzake onderwerpen<br />
als communicatie, ‘situational awareness’, probleemoplossing, besluitvorming, en teamsamenwerking.<br />
Dit in samenhang met alle daarmee gepaard gaande sub-disciplines die elk van deze<br />
onderwerpen met zich meebrengt. De elementen waaruit CRM is samengesteld zijn niet nieuw,<br />
maar zijn al sinds het begin van de luchtvaart in één of andere vorm onderkend, onder meer als<br />
algemene onderwerpen zoals ‘airmanship’, ‘captaincy’, ‘crew coöperation’, enzovoort. In het verleden<br />
zijn dergelijke termen echter niet op een formele wijze nader omschreven, gestructureerd of<br />
verduidelijkt en CRM kan worden beschouwd als een poging die tekortkoming te herstellen. CRM<br />
kan daarom worden omschreven als een managementsysteem waarbij optimaal gebruik wordt<br />
gemaakt van alle beschikbare bronnen, apparatuur, procedures en mensen, teneinde de veiligheid<br />
te bevorderen en de effectiviteit van de vluchtuitvoering te verbeteren. 81<br />
Bij het beoordelen van CRM-gedragingen tijdens het verloop van gebeurtenissen die leiden tot een<br />
ongeval, is het risico van ‘wijsheid achteraf’ in grote mate aanwezig. Als eenmaal bekend is dat het<br />
gevolg van het verloop van de gebeurtenissen slecht is, wordt al snel gekeken naar de vermeende<br />
‘slechte’ beoordelingen van de situatie en de ‘slechte’ besluiten die tot het uiteindelijke gevolg hebben<br />
geleid en die het vermoedelijk mede hebben veroorzaakt. Deze oorzaak-gevolg veronderstellingen<br />
maken het moeilijk om naar het gedrag van de bemanning te kijken zoals het was, zonder<br />
kennis betreffende het gevolg, omdat de bemanning die kennis ook niet had. Waar naar gekeken<br />
moet worden is wat de piloten deden en zeiden en hoe en wanneer ze dat deden, terwijl hun interacties<br />
zich ontwikkelden.<br />
79 Salas et al., 2006.<br />
80 van Avermaete, 1998; Flin & Martin, 2001; Baker & Dismukes, 2002; O’Connor et al., 2002; Goldsmith<br />
& Johnson, 2002; Thomas, 2004; Klinect, 2005; Nevile & Walker, 2005, Salas et al., 2006, Dahlström<br />
et al., 2008.<br />
81 CAP 737, Crew Resource Management (CRM) Training, Guidance For Flight Crew, CRM Instructors<br />
(CRMIS) and CRM Instructor-Examiners (CRMIES), www.caa.co.uk.<br />
75
De opnamen op de cockpit voice recorder van vlucht TK1951 zijn in het onderzoek gebruikt om te<br />
beoordelen of er sprake is geweest van een ‘break-down’ van het CRM. Zie ook het transcript van<br />
de cockpit voice recorder in bijlage J. Het probleem bij een transript van cockpit voice recorder<br />
opnames is dat er alleen op staat wat er uitgesproken wordt (geen stemverheffing, geen lichaamstaal,<br />
het wijzen op iets, gejaagdheid, e.d.) en dan alleen nog maar voor een bepaalde tijdsperiode.<br />
Acties en uitingen vinden echter altijd plaats in een bepaalde context en in een bepaalde volgorde<br />
die in relatie tot elkaar staan. Wat niet wordt gezegd of wanneer het wordt gezegd in relatie tot<br />
andere handelingen is zeker zo belangrijk als wat wordt gezegd. Met andere woorden, het is heel<br />
moeilijk om een bewering betreffende een ‘break-down’ van CRM alleen te staven op basis van<br />
alleen de primair beschikbare data, de cockpit voice recorder.<br />
Een voorbeeld is daarbij op zijn plaats. Op verschillende momenten gebruikt de eerste officier de<br />
term ‘Hocam’ als hij de gezagvoerder aanspreekt. Ook de veiligheidspiloot doet dat. Alhoewel de<br />
term technisch gezien dicht bij de term ‘meester’ komt, wordt het niet alleen in de context van<br />
instructeur-leerling gebruikt of om een gezagsrelatie aan te duiden. Interviews en nader onderzoek<br />
naar het gebruik van het woord maakten duidelijk dat het algemeen gebruikelijk is in Turkije om<br />
iemand zo aan te spreken. Collega’s bij Turkish Airlines spreken elkaar met ‘Hocam’ aan, zelfs als<br />
ze elkaar al jaren kennen en met elkaar tijdens vele gelegenheden hebben samengewerkt.<br />
Uit de cockpit voice recorder opnamen blijkt dat er geen overlappende gesprekken plaatsvonden.<br />
De bemanningsleden lieten elkaar uitspreken zonder iets te verbergen voor de andere persoon of<br />
onderbrekingen of bedenkingen. Daar waar (aannemelijke) acties werden ondernomen door een<br />
bemanningslid die onder de verantwoordelijkheid van de ander vielen, bijvoorbeeld de selectie van<br />
verticale snelheid of landingsstand van de flaps, waren deze het bijproduct van de instructeur-leerling<br />
relatie. Er waren weinig stiltes na het eerste deel van de conversaties 82 en op uitingen werd op<br />
de juiste manier gereageerd.<br />
De communicatie gaf wel blijk van een instructeur-leerling relatie, in overeenstemming met het<br />
doel van de trainingsvlucht, met hier en daar herinneringen en suggesties van de gezagvoerder/<br />
instructeur aan de eerste officier. De enige gevallen waarbij de gezagvoerder de eerste officier<br />
volledig corrigeerde 83 , waren een bijproduct van de instructeur-leerling relatie; deze kunnen niet<br />
overtuigend worden gekoppeld aan enige vorm van aanwezige hiërarchie of autoriteitsgradiënt. Er<br />
kan niet uit worden afgeleid dat er een ‘break-down’ plaatsvond van CRM tijdens de nadering.<br />
Uit de in paragraaf 5.4 vermelde bijzonderheden als gevolg van het niet-functionerende linker<br />
radiohoogtemetersysteem blijkt dat die niet of nauwelijks werden besproken door de cockpitbemanning.<br />
Volgens standaard operationele procedures voor communicatie in de cockpit moeten alle<br />
afwijkingen gemeld worden en moet (uiteindelijk) de gezagvoerder, bij niet-normale situaties in de<br />
cockpit, deze ter discussie stellen en bespreken. Opmerkelijk is ook dat er geen enkele communicatie<br />
was tussen de gezagvoerder/instructeur en de eerste officier over het niet kunnen inschakelen<br />
van de linker automatische piloot bij de al actieve rechter automatische piloot voor de nadering.<br />
Ook het feit dat er door de eerste officier en de veiligheidspiloot geen vragen aan de gezagvoerder<br />
werden gesteld toen op 1000 voet de nadering werd doorgezet, terwijl het vliegtuig (nog) niet<br />
voldeed aan de criteria voor een gestabiliseerde nadering, roept vragen op. De eerste officier en de<br />
veiligheidspiloot vertrouwden kennelijk volledig op het inzicht en de overwegingen van de gezagvoerder.<br />
Wellicht dat de procedure met betrekking tot een doorstart hier mede debet aan is, omdat<br />
volgens de Turkish Airlines standaard operationele procedures, de gezagvoerder uiteindelijk beslist<br />
over een doorstart onafhankelijk van wie het vliegtuig op dat moment bestuurt. Bovenstaand<br />
patroon van non-communicatie valt niet te rijmen met de principes van CRM en cockpit management,<br />
zoals verwoord in Operations Manual, Part B sectie A van Turkish Airlines. Zelfs niet als in<br />
ogenschouw wordt genomen dat het een LIFUS-vlucht betrof.<br />
Geconcludeerd wordt dat, hoewel er uit de cockpit voice recorder niet valt af te leiden dat er sprake<br />
was van een ‘break-down’ van CRM tijdens de nadering, de crew communicatie niet in overeenstemming<br />
was met de standaard operationele procedures voor communicatie in de cockpit van<br />
Turkish Airlines.<br />
82 De zogenaamde eerste ‘pair parts’.<br />
83 De zogenoemde ‘other-initiated-other-repair’.<br />
76
5.13 trAining<br />
De typekwalificatie- en herhalingstraining op de Boeing 737 geschiedt volgens een door de Turkse<br />
DGCA goedgekeurde syllabus, zoals vastgelegd in het Turkish Airlines Operation Manual Part D. In<br />
het kader van het onderzoek is onderzocht in hoeverre in deze trainingen aandacht is besteed aan<br />
herstel na de overtrekwaarschuwing (hierna te noemen: overtrektraining), het gebruik van automatische<br />
vluchtsystemen en crew resource management.<br />
5.13.1 Overtrektraining tijdens typekwalificatietraining<br />
De gezagvoerder had circa dertien jaar geleden zijn typekwalificatietraining op de Boeing 737<br />
gedaan en zijn typebevoegdheid gehaald. De eerste officier behaalde in december 2008 zijn typebevoegdheid<br />
op de Boeing 737 en de veiligheidspiloot in september 2006.<br />
Conform het JAR-FCL voorschrift wordt een dreigende overtreksituatie getraind tijdens de basisopleiding<br />
tot piloot. Tijdens de typekwalificatietraining van Turkish Airlines wordt het reageren op het<br />
overtrekken van het betreffende type vliegtuig drie keer beoefend in de simulator. Deze training<br />
vindt gesimuleerd op grotere hoogte in horizontale vlucht plaats en zonder storingen.<br />
Normaliter zal een bemanning niet snel in een overtreksituatie raken tijdens de eindnadering. Alle<br />
standaard communicatie- en coördinatieprocedures voor de cockpitbemanning ten aanzien van het<br />
bewaken van het vliegpad en de snelheid, zijn er op gericht om zo’n situatie te voorkomen. Het feit<br />
dat in de typekwalificatietraining een overtrek slechts drie keer voorkomt, is op zich niet ongewoon.<br />
De training van de overtrek tijdens deze training is vooral bedoeld om met de specifieke<br />
kenmerken van de overtrek of van de overtrekwaarschuwing van het specieke vliegtuigtype bekend<br />
te raken, alsmede het herstel ervan te trainen. Zie ook bijlage C.<br />
5.13.2 Overtrektraining tijdens herhalingstraining<br />
Het trainen van een herstel op een overtrekwaarschuwing tijdens herhalingstraining (verder<br />
genoemd recurrent training) is niet vereist volgens JAR-OPS 1 en JAR-FCL (zie ook bijlage C). In<br />
het Turkish Airlines Operations Manual Part D, in het zogeheten ‘recurrent training and checking’<br />
schema van 2008-2010 is geen training of ‘check’ van het herstel na de overtrekwaarschuwing<br />
opgenomen. Programma’s van eerdere data waren niet beschikbaar en er zijn geen aanwijzingen<br />
dat in eerdere recurrent trainingen het herstel na de overtrekwaarschuwing aan bod is gekomen.<br />
Dit betekent dat de bemanningsleden deze training voor de laatste keer tijdens hun typekwalificatietraining<br />
hebben gehad.<br />
Gezien de algemene aard van de typekwalificatietraining en de tijd die verstreken is sinds de<br />
gezagvoerder deze training volgde, is het verklaarbaar dat de herstelprocedure niet correct werd<br />
uitgevoerd. Een korte steekproef tijdens het onderzoek liet zien dat niet alleen bij Turkish Airlines<br />
tijdens de recurrent training geen aandacht meer wordt geschonken aan de herstelprocedure. Ook<br />
andere luchtvaartmaatschappijen volgen alleen datgene wat is voorgeschreven volgens de<br />
JAR-OPS 1 en JAR-FCL met betrekking tot dit aspect. Voor de landen van de Europese Unie is de<br />
JAR-OPS 1 vervangen door de EU-OPS.<br />
Geconcludeerd wordt dat in de JAR-OPS 1 (die door Turkish Airlines werd toegepast) en JAR-FCL<br />
neergelegde eisen ten aanzien van de overtrektraining te beperkt zijn. Deze beperkte training is<br />
niet voldoende, omdat de automatische vluchtsystemen en procedures niet altijd kunnen voorkomen<br />
dat de bemanning in een overtreksituatie zal raken. Het herstel van overtreksituaties zou ook<br />
onderdeel van recurrent training moeten zijn.<br />
5.13.3 Afhankelijkheid van automatische vluchtsystemen<br />
Eerder werd ingegaan op de afleidingen van de piloten van hun primaire vliegtaak: het monitoren<br />
van de snelheid en het vluchtpad. Mogelijk duiden deze afleidingen op een te groot vertrouwen van<br />
de piloten in de werking van de automatische systemen.<br />
Op lijnvluchten met passagiers vliegt Turkish Airlines zoveel mogelijk met behulp van de automatische<br />
systemen. Een Britse studie uit 2004 84 over het vertrouwen van de piloten op de geautomatiseerde<br />
systemen (‘automation dependency’) laat zien dat het ontdekken van storingen in een<br />
geautomatiseerd systeem moeilijker is als dat systeem in het algemeen betrouwbaar is.<br />
84 Civil Aviation Authority (UK) (2004). Flight crew reliance on automation (CAA report no. 2004/10).<br />
Gatwick: CAA Safety Regulation Group (authored by S. Wood, Cranfield University).<br />
77
De gevolgen van de storing van het linker radiohoogtemetersysteem op de autothrottle zijn een<br />
voorbeeld hiervan. Het ontdekken van storingen in minder betrouwbare systemen gaat makkelijker.<br />
Uit een kleine steekproef blijkt het trainen van storingen in betrouwbare geautomatiseerde systemen<br />
die een kritische situatie tot gevolg kunnen hebben, zoals in het geval van vlucht TK1951, niet<br />
of nauwelijks voor te komen.<br />
Bij luchtvaartmaatschappijen zijn in het algemeen de trainingsdoelen van de recurrent en checking<br />
programma’s van te voren bekend bij de piloten. Bij Turkish Airlines is gebleken dat de specifieke<br />
recurrent en checking programma’s van te voren bekend zijn bij de Turkish Airlines piloten, waardoor<br />
onverwachte situaties feitelijk niet getraind worden en het verrassingseffect geen lerende rol<br />
kan spelen. Bij de training van storingen in automatisering is het verrassingseffect juist van belang.<br />
In de JAR-OPS 1 is het onderwerp automatisering ondergebracht als een te behandelen onderdeel<br />
van de crew resource management training. Zie bijlage C. Dat houdt in dat automatisering tijdens<br />
de typekwalificatietraining diepgaand moet worden behandeld en er tijdens de initiële CRM-training<br />
en recurrent training aandacht aan moet worden besteed.<br />
Uit het onderzoek is gebleken dat Turkish Airlines al langer dan een decennium CRM-training geeft<br />
en een uitgebreid CRM-programma voor zijn piloten heeft ontwikkeld. Het onderwerp automatisering<br />
conform JAR-OPS 1 maakt daar deel van uit. Turkish Airlines probeert daarbij boven de industriestandaard<br />
uit te komen. Een voorbeeld daarvan is dat Turkish Airlines CRM-instructeurs niet<br />
alleen actieve Turkish Airlines piloten zijn, maar ook actieve vlieginstructeurs of ex-vlieginstructeurs<br />
zijn en bovendien afgestudeerd zijn in onderwerpen relevant voor CRM. De CRM-training van<br />
Turkish Airlines omvat veel onderwerpen over ‘human error’ en betrouwbaarheid. Niet is onderzocht<br />
wat de effecten zijn van deze CRM-training in het algemeen en van het onderwerp automatisering<br />
in deze training in het bijzonder.<br />
Het feit dat bij vlucht TK1951 de snelheid ongemerkt beneden de vereiste en ingestelde snelheid<br />
kwam, roept de vraag op of de zogenaamde ‘mens-machine interface’ aspecten die bij ‘automation<br />
dependency’ een rol spelen wel voldoende aandacht krijgen tijdens de opleiding en herhalingstraining<br />
van piloten.<br />
5.14 veiligHeidsBorging turkisH Airlines<br />
Conform de eis in JAR-OPS 1 heeft Turkish Airlines een programma ingesteld ten behoeve van de<br />
preventie van ongevallen en de bevordering van de vliegveiligheid. Dit programma omvat onder<br />
meer een systeem voor de melding van voorvallen door bemanningsleden, om het verzamelen en<br />
beoordelen van <strong>rapporten</strong> mogelijk te maken en ongunstige trends te onderkennen of tekortkomingen<br />
die de vliegveiligheid nadelig beïnvloeden aan te pakken. Er is een systeem voor bemanningsleden<br />
om anoniem te rapporteren.<br />
5.14.1 Afdeling Flight Safety<br />
In 2008 ontving de afdeling Flight Safety 550 vliegveiligheids<strong>rapporten</strong>, geschreven door cockpitbemanningen.<br />
De afdeling Flight Safety ontving geen <strong>rapporten</strong> betreffende problemen met radiohoogtemetersystemen,<br />
onbedoelde waarschuwingen betreffende het landingsgestel, grondnabijheid<br />
en autothrottle ‘RETARD’ modus indicaties tijdens de nadering. De afdeling voerde ieder jaar circa<br />
vijftien incidentonderzoeken uit. Er had nooit een onderzoek plaatsgevonden naar problemen met<br />
radiohoogtemetersystemen.<br />
Het monitoren van vluchtgegevens is een belangrijk deel van het veiligheidssysteem binnen Turkish<br />
Airlines. Het doel hiervan is het detecteren van afwijkingen op het gebied van de vliegoperatie en<br />
het (technisch) onderhoud. Er bestond onder meer een procedure voor het detecteren van niet<br />
gestabiliseerde naderingen op 500 voet hoogte.<br />
Een systeem voor risico-identificatie en -management werd niet aangetroffen in het veiligheidsprogramma<br />
van Turkish Airlines. Risicogebieden (zoals gevonden in diverse managementrapportages)<br />
werden bepaald aan de hand van meningen of de frequentie van het aantal voorvallen.<br />
78
5.14.2 Kwaliteitsborging en kwaliteitsbewaking<br />
Eén van de taken van het kwaliteitsborgingsprogramma is het monitoren van de effectiviteit van<br />
veranderingen in het veiligheidsprogramma.<br />
Als onderdeel van het kwaliteitsborgingsprogramma heeft Turkish Airlines een intern auditschema<br />
opgesteld. Alle aspecten van de operationele werkzaamheden worden zo beoordeeld. Observaties,<br />
aanbevelingen en bevindingen die uit die audits voortkomen, worden aangeboden in een audit-rapport<br />
om de verantwoordelijke manager(s) op de hoogte te stellen. Deze neemt vervolgacties.<br />
De tien jaar voorafgaand aan het ongeval werden vluchtaudits uitgevoerd door het directoraat<br />
Kwaliteitsborging. Er werden per jaar circa 70 cabine- en 62 cockpitaudits uitgevoerd. Tijdens alle<br />
audits die zijn uitgevoerd tot het moment van het ongeval zijn geen bevindingen aangetroffen die<br />
betrekking hadden op het volgen van standaard operationele procedures, zoals omschreven in de<br />
Operations Manual, en het gebruik van CRM.<br />
Uit het onderzoek is gebleken dat de cockpitbemanning zich niet heeft gehouden aan een aantal<br />
standaard operationele procedures tijdens de nadering. Vanuit het perspectief van menselijke factoren<br />
wordt hiervoor wel een verklaring gegeven waardoor het handelen van de bemanning begrijpelijker<br />
wordt, maar daarmee is niet verklaard hoe zich dit verhoudt tot de supervisie van Turkish<br />
Airlines met betrekking tot het volgen van de standaard operationele procedures.<br />
De vraag rijst hoe deze bevindingen uit het onderzoek zich verhouden met de uitgebreide CRMtraining<br />
die Turkish Airlines piloten krijgen en de doorgaans uitvoerige beschrijvingen van procedures<br />
in de Turkish Airlines Operations Manuals. In het Operations Manual 85 staan bijvoorbeeld de<br />
valkuilen en de ‘best practices’ van coördinatie en communicatie in de cockpit uitvoerig beschreven.<br />
Ten aanzien van het afroepen van de flight mode annunciations bleek dat het Operations Manual<br />
dit ook voorschreef, terwijl in de praktijk daar op twee manieren werd omgegaan binnen het<br />
pilotenkorps.<br />
Geconcludeerd kan worden dat Turkish Airlines conform JAR-OPS 1 een programma ten behoeve<br />
van de preventie van ongevallen en de bevordering van de vliegveiligheid heeft. De minder sterke<br />
onderdelen waren het lage aantal meldingen van veiligheidsgerelateerde voorvallen, het ontbreken<br />
van een integrale kijk op veiligheid en het gebrek aan duidelijk bewijs voor een pro-actieve benadering<br />
in het detecteren en beheersen van risico’s. Er werd bijvoorbeeld niet gecontroleerd op de<br />
standaard operationele procedure over het afroepen van flight mode annunciation wijzigingen. Een<br />
veiligheidsprogramma moet echter minimaal bestaan uit identificeren en evalueren van risico’s, het<br />
nemen van maatregelen om de risico’s uit te sluiten of te beperken en het nagaan of die maatregelen<br />
zijn uitgevoerd.<br />
5.15 certificering en toezicHt<br />
In dit hoofdstuk wordt getoetst of het radiohoogtemetersysteem aan de certificeringseisen voldoet.<br />
Vervolgens worden de veiligheidsbeoordeling van buitenlandse vliegtuigen, het toezicht door DGCA<br />
en het toezicht op Luchtverkeersleiding Nederland door de Inspectie Verkeer en Waterstaat<br />
behandeld.<br />
5.15.1 Certificeringseisen<br />
In bijlage V wordt het certificeringsproces van vliegtuigen in algemene zin beschreven. In de vliegtuigcertificeringsregelgeving<br />
van de Verenigde Staten (Federal Aviations Regulations) staat onder<br />
andere vermeld dat elk deel van geïnstalleerde apparatuur zodanig ontworpen moet zijn, dat het<br />
voldoet aan de functie-eisen en na installatie naar behoren functioneert. Ook moeten apparatuur<br />
en installaties zodanig zijn ontworpen dat zeker is gesteld dat ze functioneren onder elke voorziene<br />
operationele omstandigheid. Daarnaast moet het ontwerp zodanig zijn dat het onwaarschijnlijk is<br />
dat een fout negatief uitwerkt op de operationele omstandigheden. In dat geval moeten waarschuwingen<br />
er voor zorgen dat de piloten de noodzakelijke corrigerende handelingen kunnen uitvoeren.<br />
Ook moet het ontwerp zoveel mogelijk voorkomen dat fouten van bemanningen aanvullende gevaren<br />
creëren. Ook staat aangegeven dat elektronische apparatuur, bedrading, en dergelijke zodanig<br />
85 Operations Manual Part B, sectie A, hoofdstuk 2.1 General information.<br />
79
moeten zijn geïnstalleerd dat de werking van die apparatuur de werking van andere apparatuur<br />
niet negatief beïnvloedt. Volgens de uitleg van de certificeringseisen door de luchtvaartautoriteiten<br />
van de Verenigde Staten, wordt bij de certificering van het vliegtuig en de vliegtuigcomponenten<br />
rekening gehouden met het feit dat systemen kunnen falen en als gevolg hiervan een risico vormen<br />
voor andere systemen. Dit is het geval bij radiohoogtemetersystemen, deze vormen een risico voor<br />
onder meer het automatische vluchtsysteem.<br />
Rigide toepassing van de certificeringseis dat falende systemen niet van invloed mogen zijn op<br />
andere systemen, zou betekenen dat geen enkel vliegtuigsysteem wordt goedgekeurd. Daarom is<br />
gekozen voor een praktische benadering in het geval dat systemen falen en invloed uitoefenen op<br />
andere systemen, door hieraan de voorwaarde te stellen dat bemanningen een waarschuwing of<br />
indicatie van het falen moeten krijgen. Aan deze waarschuwing zijn twee voorwaarden verbonden:<br />
• de waarschuwing moet tijdig worden gegeven, de aandacht trekken, evident, duidelijk en<br />
niet voor meerdere uitleg vatbaar zijn. Bovendien moet, als de waarschuwing plaatsvindt<br />
op een potentieel kritisch moment, de bemanning in staat zijn maatregelen te nemen met<br />
behulp van de beschikbare vliegtuigsystemen. Foutwaarschuwingen kunnen natuurlijk<br />
(inherent) of onderdeel van het ontwerp van een systeem zijn.<br />
• de te nemen acties na de waarschuwing volgen uit de procedures zoals beschreven in het<br />
door de luchtvaartautoriteiten van de Verenigde Staten goedgekeurde vliegtuighandboek<br />
(Aircraft Flight Manual), behalve als deze worden beschouwd als een onderdeel van ‘normaal<br />
vliegerschap’.<br />
Ongevalsvlucht<br />
Boven Flevoland genereerde het linker radiohoogtemetersysteem een ‘foutieve’ negatieve radiohoogtewaarde.<br />
Dit resulteerde drie maal in een waarschuwingssignaal betreffende het landingsgestel.<br />
Deze geluidswaarschuwing kon op verschillende manieren geïnterpreteerd worden. De<br />
waarschuwing op zichzelf maakte niet duidelijk dat het linker radiohoogtemetersysteem defect was.<br />
De enige indicatie voor een afwijking in het linker radiohoogtemetersysteem was de -8 voet waarde<br />
op de linker primary flight display.<br />
Tijdens de nadering resulteerde de negatieve radiohoogtewaarde van het linker radiohoogtemetersysteem<br />
in de activering van de ‘retard flare’ modus van de autothrottle, die een snelheidsafname<br />
veroorzaakte. De vliegtuigsystemen gaven verschillende indicaties dat de snelheid afnam. De snelheidsaanwijzing<br />
en de snelheidstrendvector toonden een afnemende snelheid. Ook waren er waarschuwingssignalen,<br />
te weten het veranderen van de snelheidsaanwijzing van wit naar amberkleurig<br />
en de knipperende amberkleurige markering rond de snelheidsaanwijzing. Uiteindelijk waarschuwde<br />
de stick shaker voor de naderende overtrek. Volgens de certificatie-eisen werden deze waarschuwingen<br />
op de voorgeschreven manier en tijdig gegeven. De gepresenteerde indicaties gaven<br />
echter geen directe aanwijzing dat er een probleem was met het linker radiohoogtemetersysteem.<br />
Foutanalyses van het radiohoogtemetersysteem<br />
Het radiohoogtemetersysteem bestaat uit verschillende componenten (antennes, kabels en een<br />
computer) welke allemaal afzonderlijk volgens de geldende eisen waren gecertificeerd. Gebleken<br />
is dat de combinatie van deze componenten foutieve data kan genereren. Binnen het certificerings-proces<br />
wordt, als onderdeel van risicomanagement, het begrip ‘fouten per eenheid’ (failure<br />
rate) gebruikt om het risiconiveau aan te geven. Als eenheid wordt in de meeste gevallen de tijd<br />
gebruikt, in andere gevallen het aantal vluchten. Gebleken is dat bij de berekening van de ‘failure<br />
rate’ van het radiohoogtemetersysteem als geheel, de mogelijke interactie tussen de radiohoogtemetercomputer,<br />
antennes en kabels niet is meegenomen. Hieruit volgt dat de ‘failure rate’ van het<br />
radiohoogtemetersysteem als geheel, tijdens het certificatieproces niet correct is vastgesteld.<br />
Frequentie van radiohoogtemetersysteemfouten<br />
Boeing gaf aan dat gedurende de jaren 1999 tot en met 2008 46 gevallen zijn gerapporteerd waarin<br />
een foutieve radiohoogtemeterwaarde het automatische vluchtsysteem van de Boeing 737 NG<br />
vloot nadelig beïnvloedde. Op basis van het bovenstaande en een schatting van het totaal aantal<br />
gevlogen uren door de Boeing 737 NG vloot, was de ‘failure rate’ die invloed had op het automatische<br />
vluchtsysteem, beneden het bij de certificatie vastgestelde niveau.<br />
80
Boeing schatte dat er in 2008 456 incidenten waren waarbij een foutieve radiohoogtewaarde werd<br />
geleverd zonder dat een foutmelding verscheen op de primary flight display. Wanneer met deze<br />
getallen de ‘failure rate’ wordt berekend blijkt dat deze niet hoger is dan het niveau dat bij de<br />
certificatie is vastgesteld. Van 1999 tot en met 2008 zijn zeven gevallen gemeld aan Boeing waarbij<br />
foutieve radiohoogtewaarden leidden tot activering van de ‘retard flare’ modus. Uit de berekening<br />
van de ‘failure rate’ blijkt dat deze beneden het niveau is waarbij corrigerende maatregelen<br />
noodzakelijk zijn. Echter, in deze evaluatie moet worden meegenomen dat het radiohoogtemetersysteem<br />
de ‘retard flare’ modus van de autothrottle tijdens de nadering maar kortstondig kan<br />
beïnvloeden. Dit tijdsbestek is kort in verhouding tot de totale duur van de vlucht. Het in de berekeningen<br />
gebruiken van de totale vluchtduur in relatie tot de tijd dat de ‘retard flare’ modus actief<br />
is, is mogelijk niet representatief om de periode van blootstelling te weer te geven.<br />
Na het ongeval zijn van het ongevalsvliegtuig de gegevens van 1143 vluchten voorafgaand aan de<br />
ongevalsvlucht onderzocht (zie paragraaf 5.2.4). Binnen dit aantal vluchten is 148 keer een foutieve<br />
radiohoogtewaarde geregistreerd. Aannemende dat de gemiddelde vluchtduur drie uur bedraagt,<br />
resulteert dit in een ‘failure rate’ van het radiohoogtemetersysteem van één storing per 23,2 vlieguren.<br />
Hierbij wordt aangetekend dat deze berekening is gebaseerd op het ongevalsvliegtuig en dat<br />
de invloed van een deel van de storingen mogelijk beperkt was en daarom niet is opgevallen.<br />
Het radiohoogtemetersysteem werd beschouwd als een potentieel risico voor andere systemen.<br />
Echter, op basis van de beschikbare informatie en volgens de geldende praktijk werd het risiconiveau<br />
(‘failure rate’) vastgesteld als zijnde beneden het niveau waarop corrigerende maatregelen<br />
vereist zijn. Dit zou kunnen betekenen dat een incorrecte ‘failure rate’ van het radiohoogtemetersysteem<br />
als uitgangspunt is genomen voor de berekening van het risiconiveau van het automatische<br />
vluchtsysteem.<br />
Het bovenstaande suggereert dat de huidige certificeringspraktijk niet altijd het werkelijke risiconiveau<br />
weerspiegelt. In situaties verbonden met een specifieke fase van de vlucht, zoals de nadering,<br />
zou het zinvol kunnen zijn het risico te calculeren op basis van de werkelijke tijdsduur van de<br />
vluchtfase (in casu de nadering) in plaats van de vluchtduur. De mogelijkheid bestaat dat daarmee<br />
de risico’s beter kunnen worden ingeschat.<br />
5.15.2 Veiligheidsbeoordeling buitenlandse vliegtuigen<br />
In het Verdrag van Chicago is vastgelegd dat het toezicht op een luchtvaartmaatschappij wordt<br />
uitgeoefend door de autoriteiten van het land van vestiging. Daarnaast zijn er beperkte mogelijkheden<br />
aanwezig voor het land van bestemming om een bezoekend vliegtuig aan een platforminspectie<br />
te onderwerpen. Het SAFA (Safety Assessment of Foreign Aircraft) programma is ingevoerd om<br />
inzicht te verkrijgen in de veiligheid van bezoekende vliegtuigen. EASA is verantwoordelijk voor het<br />
coördineren van het SAFA programma. De uitvoering van de inspecties valt onder de verantwoordelijkheid<br />
van de landen die participeren in het programma.<br />
Een SAFA inspectie geeft een algemeen beeld van de staat van het betreffende vliegtuig en de<br />
voorgeschreven documenten. Inspecties van meerdere vliegtuigen van een luchtvaartmaatschappij<br />
geven een beeld van de luchtvaartmaatschappij als geheel. De inspectieresultaten gaven geen<br />
aanleiding tot EU-maatregelen tegen Turkish Airlines.<br />
5.15.3 Toezicht door DGCA<br />
De Raad heeft kort na het ongeval besloten het toezicht op Turkish Airlines en Turkish Technic<br />
Inc. door het Directorate General of Civil Aviation (DGCA) van het Turkse Ministerie van Transport<br />
in beginsel niet te onderzoeken. De resultaten van de onderzoeken bij Turkish Airlines en Turkish<br />
Technic Inc. en de EASA analyse van SAFA-inspecties van vliegtuigen in gebruik bij Turkse luchtvaartmaatschappijen<br />
gaven geen aanleiding deze beslissing te herzien.<br />
5.15.4 Toezicht op Luchtverkeersleiding Nederland<br />
Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) is een zelfstandig bestuursorgaan en legt verantwoording af<br />
over haar prestaties en beleid aan de minister van Verkeer en Waterstaat. LVNL is gecertificeerd op<br />
basis van de Europese eisen, de European Common Requirements. Dienstverleners die beschikken<br />
over een dergelijk certificaat kunnen hun diensten aanbieden in de EU. Het toezicht gebeurt ook op<br />
basis van Europees vastgestelde regels en nationale wetgeving.<br />
81
Zoals eerder gemeld is LVNL onder andere belast met het bevorderen van een zo groot mogelijke<br />
veiligheid van het luchtverkeer in het vluchtinformatiegebied Amsterdam. Dit wordt onder meer<br />
geborgd door eisen die zijn neergelegd ten aanzien van de inrichting van de organisatie en de<br />
bedrijfsprocessen (Verordening EG 2096/2005), de systematiek voor risicoanalyse, de gebruikte<br />
apparatuur, het opleidingsniveau van het personeel en de te volgen operationele procedures.<br />
LVNL onderzoekt verkeersleidingsvoorvallen en -incidenten en doet naar aanleiding hiervan aanbevelingen<br />
aan de eigen organisatie. Normaliter wordt de Inspectie Verkeer en Waterstaat (IVW) tijdens<br />
een dergelijk onderzoek op de hoogte gehouden van voorlopige bevindingen en de opgestelde<br />
aanbevelingen.<br />
Toezicht door de Inspectie Verkeer en Waterstaat<br />
De IVW is verantwoordelijk voor het toezicht op LVNL en voert periodiek audits uit. De auditplanning<br />
wordt door de IVW gemaakt op basis van risicoanalyses. Hierbij wordt er rekening mee<br />
gehouden dat alle afdelingen binnen een organisatie periodiek worden bezocht. Naast gegevens uit<br />
audits wordt door de IVW ook gereageerd op incidenten, meldingen door derden en signalen uit<br />
LVNL. Indien de hiervoor genoemde zaken bevindingen en/of verbeterpunten opleveren dan worden<br />
de door LVNL voorgestelde verbetermaatregelen na instemming van de IVW doorgevoerd. Voor<br />
bevindingen wordt door de IVW een termijn gesteld waarbinnen de bevinding moet zijn opgelost.<br />
Dit wordt gevalsafhankelijk op papier of middels een vervolgaudit gecontroleerd. Ook toetst de IVW<br />
de effecten van de genomen maatregelen.<br />
Toezicht door de IVW op vliegbewegingen<br />
Naast de genoemde audits beschikt de IVW over een systeem waarmee vliegbewegingen steekproefsgewijs<br />
worden gecontroleerd op ongewenste afwijkingen van de verplichte start- en landingsprocedures.<br />
Dit toezicht is primair gericht op milieuhandhaving (geluid). Er wordt incidenteel<br />
aanvullend onderzoek gedaan indien er een veiligheidsreden ten grondslag ligt aan een geobserveerde<br />
afwijking.<br />
IVW audits<br />
In 1993 werd het kwaliteitsmanagementsysteem van LVNL gecertificeerd. Na deze certificering<br />
hebben een externe organisatie en de Rijksluchtvaartdienst 86 tot 2005 gezamenlijk de audits<br />
uitgevoerd, gemiddeld twee keer per jaar. Hierbij werd door de Rijksluchtvaartdienst gekeken of<br />
de processen van het veiligheidsmanagementsysteem werden uitgevoerd volgens de omschreven<br />
procedures. In 2007 werd tijdens certificeringsaudits door IVW ook de werkvloer bezocht.<br />
Uit de audits die de IVW heeft uitgevoerd bij LVNL zijn geen zaken naar voren gekomen die relevant<br />
zijn voor dit onderzoek.<br />
Controle door de IVW op vliegprocedures en documentatie<br />
De naderingsprocedures voor baan 18R zijn in 2003 door de IVW samen met LVNL ontworpen. Het<br />
ontwerpen en toetsen van procedures vond gelijktijdig plaats. In 2005 is de verantwoordelijkheid<br />
voor het ontwerpen van procedures en het beoordelen hiervan vanwege de wens om onafhankelijkheid<br />
gesplitst. Sinds 2005 worden nieuwe door LVNL ontworpen procedures door de IVW op<br />
technisch-operationele veiligheidscriteria en door het Directoraat-Generaal Luchtvaart en Maritieme<br />
Zaken op milieu-effecten getoetst. Daarnaast toetst de National Supervisory Authority, die gevestigd<br />
is binnen de IVW, sinds november 2007 of de veiligheidsargumentatie voor de voorgestelde<br />
procedurewijzigingen voldoende onderbouwd is. Na een positieve beoordeling vindt formele vaststelling<br />
plaats door de minister van Verkeer en Waterstaat.<br />
De naderingsprocedures en aan- en uitvliegroutes zoals deze in de luchtvaartgids AIP zijn gepubliceerd,<br />
dienen te voldoen aan nationale en internationale wet- en regelgeving. De AIP is een<br />
overheidspublicatie waarbij de aankomst-, naderings- en vertrekprocedures deel uitmaken van de<br />
ministeriële regeling waarin deze formeel zijn vastgesteld. De IVW is zoals hierboven aangegeven<br />
betrokken bij de technisch-operationele veiligheidstoets.<br />
De Voorschriften Dienst Verkeersleiding is een LVNL-document dat onder andere richtlijnen, voorschriften<br />
en werkinstructies voor de verkeersleiders bevat. Dit document heeft geen wettelijke<br />
86 Vanaf medio 2001 zijn de taken van de Rijksluchtvaartdienst overgedragen aan de ‘nieuwe’ IVW.<br />
82
status en is daarom niet getoetst door de IVW. Uit dit onderzoek blijkt dat niet alle relevante ICAOrichtlijnen<br />
in de VDV zijn opgenomen of op de juiste wijze naar de locale procedures zijn vertaald.<br />
Geconcludeerd wordt dat de IVW toetst of de in het AIP gepubliceerde procedures in overeenstemming<br />
zijn met nationale- en internationale regelgeving. De door de IVW uitgevoerde audits hebben<br />
geen inzicht gegeven of individuele verkeersleiders volgens de VDV handelen. De IVW heeft niet<br />
getoetst of de procedures in de VDV aan de richtlijnen van ICAO voldoen.<br />
5.16 overlevingsAspecten<br />
Direct na het ongeval zijn de beschadigingen in het vliegtuig gedetailleerd gedocumenteerd. Op<br />
basis van de letsels die zijn opgetreden waaronder veel wervelkolomletsels, de aard van de vervormingen<br />
en beschadigingen in het vliegtuig en de eerste indicatie van de beweging van het vliegtuig<br />
nadat het de grond raakte, kan geconstateerd worden dat bij dit ongeval de belastingen in verticale<br />
richting het grootst zijn geweest. Voor een aantal locaties in het vliegtuig kan op basis van de<br />
beschadigingen aan de stoelen geconstateerd worden dat de belastingen op de betreffende locaties<br />
groter zijn geweest dan de belastingen die vliegtuigstoelen moeten kunnen weerstaan volgens<br />
certificeringseisen.<br />
De verkennende studie heeft zoveel gegevens opgeleverd dat dit mogelijkheden biedt om een uitgebreider<br />
onderzoek door de certificerende instanties en/of de fabrikant naar de overlevingsaspecten<br />
van de Boeing 737-800 uit te voeren. Voor verdere details wordt verwezen naar bijlage E.<br />
5.17 mAAtregelen genomen nA Het ongevAl<br />
In deze paragraaf staan de maatregelen beschreven die de diverse betrokken partijen hebben<br />
genomen na het ongeval.<br />
Door Boeing genomen maatregelen na het ongeval<br />
Op 2 maart 2009 concludeerde de Safety Review Board van Boeing op basis van het Turkish<br />
Airlines ongeval dat er sprake was van een veiligheidsprobleem voor de Boeing 737 NG. De Board<br />
stelde interim maatregelen voor om de gebruikers beter op de hoogte te brengen van de gesignaleerde<br />
problemen met radiohoogtemetersystemen en de reactie van de autothrottle.<br />
Boeing stuurde op 4 maart 2009, na afstemming met de Onderzoeksraad voor Veiligheid, een<br />
bericht naar alle maatschappijen die met de Boeing 737 vliegen, met de tot dan toe bekende feiten<br />
van de ongevalsvlucht.<br />
Op 19 maart 2009 publiceerde Boeing een Flight Operations Technical Bulletin 737-09-2 waarin de<br />
eerste bevindingen van het onderzoek kenbaar werden gemaakt: het probleem dat als gevolg van<br />
foutieve, maar wel als ‘normaal’ gekenmerkte, radiohoogte de autothrottle ‘retard flare’ modus<br />
wordt geactiveerd op een hoogte waar het niet mag voorkomen. In deze publicatie werden bemanningen<br />
aanbevolen, ongeacht of de automatische piloot staat ingeschakeld of er handmatig wordt<br />
gevlogen, om de primaire vlieginstrumenten (vliegsnelheid, stand et cetera) nauwkeurig te monitoren<br />
voor vliegtuigprestaties en de flight mode annunciations voor de modus waarin het automatische<br />
vluchtsysteem opereert.<br />
Op 31 juli 2009 lichtte Boeing vliegtuigmaatschappijen in over een toekomstig Service Bulletin 87 dat<br />
instructies bevat voor softwareversies P4.0 en P5.0 van het Rockwell Collins Enhanced Digital Flight<br />
Control System (EDFCS). Reden voor dit Service Bulletin is dat er gebruik wordt gemaakt van de<br />
vergelijkingsfunctie tussen de gemeten hoogte van het linker en rechter radiohoogtemetersysteem<br />
in de software van de vluchtbesturingscomputer, die niet is opgenomen in de versies P1.1, P2 en P3.<br />
87 Een service bulletin is een mededeling van de fabrikant aan de eigenaar/gebruiker van een vliegtuig<br />
betreffende een veiligheidsprobleem met een bepaald type vliegtuig, een motor, een navigatie- of<br />
communicatiesysteem of ander systeem. Er bestaat geen verplichting tot het opvolgen van aanbevelingen<br />
die zijn gepubliceerd in een service bulletin.<br />
83
Tevens wordt onderzocht of de GE Aviation (Smiths) autothrottlesoftware zodanig verder ontwikkeld<br />
kan worden om het vergelijken van de linker en rechter radiohoogtemeterwaarden mogelijk te<br />
maken.<br />
Op 9 september 2009 werd Boeing Maintenance Tip 737-MT-34-038 uitgebracht welke maatschappijen<br />
die met de Boeing 737 NG vliegen ervan op de hoogte bracht dat er beschadigde antennes<br />
van het radiohoogtemetersysteem waren gevonden en deze niet te strak moeten worden vastgedraaid<br />
aan de coaxverbindingsstukken.<br />
In oktober 2009 werd de procedure in de Dispatch Deviation Guide betreffende het niet mogen<br />
gebruiken van de autothrottle tijdens de nadering en de landing, indien voorafgaand aan de vlucht<br />
de radiohoogtemeter(s) niet werken, toegevoegd aan de basis minimum uitrustingslijst (MMEL).<br />
Op 15 oktober 2009 bracht Boeing een update uit van de Fault Isolation Manual (FIM) waarin verwezen<br />
wordt naar Boeing Maintenance Tip 737-MT-34-036 die voorziet in aanvullende adviezen om<br />
mankementen van het radiohoogtemetersysteem op te sporen.<br />
Op 11 december 2009 bracht de FAA Aircraft Evaluation Group (AEG) appendix 7 ‘Flight<br />
Crew Monitoring During Automatic Flight’ van het 737 NG Flight Standards Board Report uit<br />
welke aanvullende trainingscenario’s benadrukt, waaronder de effecten van niet correcte<br />
radiohoogte-waarden.<br />
Door Turkish airlines genomen maatregelen na het ongeval<br />
Ontwikkelingen in vluchtoperatie en vliegveiligheid na het ongeval<br />
Bulletins<br />
• Een waarschuwingsbulletin uitgegeven voor de Boeing-vloot nadat technische informatie<br />
van de Boeing Company was ontvangen, 12 maart 2009.<br />
• Een bulletin aan alle Boeing-piloten na ontvangst van het Engineering Bulletin MOM-MOM-<br />
09-0097-01B van de Boeing Company, 20 maart 2009.<br />
Verbetering in operatie cabinepersoneel<br />
Op 20 maart 2009 werd een revisie van de ‘fasten seatbelt sign’ procedure geïmplementeerd om<br />
de vliegveiligheid te verhogen.<br />
Vliegveiligheid<br />
• Om niet gestabiliseerde naderingen effectief te monitoren via ‘flight data monitoring’, is op<br />
18 mei 2009 een bulletin uitgegeven over stabiele naderingen waarmee het 500 voet criterium<br />
is aangepast naar 1000 voet.<br />
• Op 23 september 2009 is een online rapportagesysteem geïmplementeerd om informatieverspreiding<br />
en -toegang te versnellen.<br />
• Naast een driemaandelijkse vliegveiligheidbespreking met het hoger management, is ook<br />
een maandelijkse operationele veiligheidsvergadering ingesteld.<br />
• Het onderzoek van de Flight Safety Division naar samenhangende risico’s is versneld en er<br />
is een systeem geïmplementeerd om piloten in te lichten over respectievelijke risico’s.<br />
Training<br />
• Er is een extra simulatorsessie van in totaal twee dagen toegevoegd aan de syllabus van<br />
het tweede halfjaar van de herhalingstraining om de vliegveiligheid te verbeteren en om<br />
onderwerpen uitgebreider te behandelen. Als belangrijkste is de overtrekherstelprocedure<br />
als extra onderwerp toegevoegd, 1 juli 2009.<br />
• Losstaand van de periodieke simulatorsessies is een extra overtrekherstelsimulatorsessie<br />
op lage hoogte geïmplementeerd voor gezagvoerders en eerste officieren.<br />
84
Ontwikkelingen binnen Technic Inc. na het ongeval<br />
Rapportage vliegtuigbetrouwbaarheid<br />
Om de betrouwbaarheidsanalyse preciezer uit te voeren en efficiënter te bewaken, wordt een<br />
vliegtuigbetrouwbaarheidsrapportage voorbereid. In de voorbereiding van de vliegtuigbetrouwbaarheidsrapportage<br />
zal de betrouwbaarheidsanalyse (over piloten, onderhoud, cabine<strong>rapporten</strong>,<br />
vertragingen, operationele en grondstoringen) die nu gemaakt wordt op vlootbasis, op basis van<br />
afzonderlijke vliegtuigen gemaakt worden. Op deze manier zal het mogelijk zijn om voor elk vliegtuig<br />
het betreffende betrouwbaarheidsniveau nauwkeuriger te berekenen en te volgen.<br />
Kwaliteitsbewaking onderhoudsoperatie<br />
Er is een nieuwe studie gestart ten behoeve van het onderhoud. De analyse van vooraf vastgestelde<br />
foutcondities wordt bewaakt met behulp van Flight Data Monitoring gegevens die voor elke<br />
vlucht uit het vliegtuig gehaald worden. Op deze manier zal het mogelijk zijn om waargenomen,<br />
vooraf vastgestelde fouten te ontdekken die voorkomen bij vliegtuigsystemen en componenten. Dit<br />
zal het tijdig uitvoeren van de benodigde corrigerende acties voor deze fouten faciliteren.<br />
Afgifte van ‘New Job Cards’<br />
De publicatie van Boeing getiteld ‘Boeing 737NG-FTD-34-09001, LRRA Flags and Warnings’ van<br />
11 februari 2009 is opnieuw bekeken en ondanks het feit dat de effectiviteit van de door Boeing<br />
aanbevolen aanpassingen niet is vastgesteld, zijn twee ‘task cards’ uitgegeven. Deze worden<br />
geëvalueerd:<br />
• THY Job Card 34-013 revision 03, gedateerd 19 oktober 2009, ‘corrosion coax cable cont.<br />
of connector wrap on RA’ (oorspronkelijk uitgegeven op 20 april 2009).<br />
• THY Job Card 51-005 revision 01, gedateerd 21 augustus 2009, ‘fuselage drain valves func.<br />
ins. around RA antennas’ (oorspronkelijk uitgegeven op 8 april 2009).<br />
Verbetering van verwisselprocedures<br />
Er is geconcludeerd dat het verwisselproces verbeterd diende te worden. Voor dit doel zijn veranderingen<br />
gepland om gerelateerde procedures te herzien. De veranderingen kunnen als volgt worden<br />
samengevat:<br />
• Alle verwisselverzoeken dienen goedgekeurd te worden door het Maintenance Control<br />
Center. Dit proces is geïnstalleerd om ervoor te zorgen dat er niet meer dan twee wisselingen<br />
in drie dagen binnen hetzelfde vliegtuig plaatsvinden.<br />
• Flight data recorders mogen niet gewisseld worden tussen verschillende vliegtuigen.<br />
• ETOPS 88 gerelateerde componenten mogen niet binnen hetzelfde vliegtuig gewisseld<br />
worden.<br />
• Wanneer deze veranderingen invloed hebben op procedures, zullen deze procedures toegevoegd<br />
worden aan periodieke trainingsprogramma’s van al het betrokken technische<br />
personeel.<br />
Technische bulletins en gerelateerde onderhoudstraining<br />
Boeing heeft twee onderhoudstips uitgegeven over het radiohoogtemetersysteem op de Boeing<br />
737NG vloot:<br />
• 737 MT 34-036 revision 01, 27 augustus 2009 (oorspronkelijk uitgegeven op 31 juli 2009),<br />
‘Discrepant Low Range Radio Altimeter (LRRA) operation while the airplane is airborne’.<br />
• 737 MT 34-038 original, 9 september 2009, ‘Low Range Radio Altimeter (LRRA) antenna<br />
coax cable connector installation - hand tighten only. Do not rotate the antenna’.<br />
Boeing heeft ook aangekondigd dat ze MT-34-038 zullen herzien om een controleprocedure toe te<br />
voegen voor het verbindingsstuk van de hoogtemeterantenne aan de vliegtuigzijde. Turkish Airlines<br />
Technic Inc. Engineering Department is van plan een technisch informatiebulletin uit te geven<br />
waarmee al het betrokken technische personeel geïnformeerd zal worden over de aanbevelingen<br />
en waarschuwingen die vermeld worden in de onderhoudstips. Er is een klassikale trainingssessie<br />
gepland om deze wijzigingen toe te lichten en te bespreken. Al deze acties zullen uitgevoerd worden<br />
nadat Boeing de gereviseerde documentatie heeft uitgegeven.<br />
88 ETOPS staat voor Extended-range Twin-engine Operational Performance Standards, ofwel prestatiestandaarden<br />
voor tweemotorige vliegtuigen met een vergroot bereik.<br />
85
Door EASA genomen maatregelen na het ongeval<br />
Op 30 april 2009 publiceerde EASA het Safety Information Bulletin B737 ‘Erroneous low range radio<br />
altimeter (LRRA) indications’. In deze publicatie werd de aanbeveling van 19 maart 2009 in de<br />
Boeing publicatie herhaald.<br />
86
6 CoNClusies<br />
De Onderzoeksraad komt tot de volgende eindconclusie:<br />
Bij de ongevalsvlucht is gebleken dat tijdens de nadering met behulp van het instrumentlandingssysteem,<br />
waarbij de rechter automatische piloot was ingeschakeld, het linker radiohoogtemetersysteem<br />
een foutieve hoogte van -8 voet aangaf. Dit was te zien op de linker primary flight display.<br />
Deze foutieve waarde van -8 voet had tot gevolg dat de ‘retard flare’ modus van de autothrottle<br />
werd geactiveerd en de stuwkracht van beide motoren tot een minimale waarde (approach idle)<br />
werd teruggebracht voor de laatste fase van landing. De verkeersleiding had de bemanning een<br />
zodanige koers en hoogte gegeven voor de nadering dat het localizersignaal op 5,5 NM voor de<br />
baandrempel werd onderschept. Daardoor moest het glijpad van boven worden aangevlogen. Dit<br />
laatste maskeerde het in de ‘retard flare’ modus komen van de autothrottle. Ook werd de werkdruk<br />
van de bemanning erdoor verhoogd. De nadering was vervolgens op 1000 voet niet gestabiliseerd<br />
zodat de bemanning een doorstart had moeten maken. De rechter automatische piloot, die gegevens<br />
van het rechter radiohoogtemetersysteem gebruikte, volgde het glide slope signaal. Omdat<br />
de snelheid terug bleef lopen, nam het vliegtuig een steeds hogere neusstand aan. De snelheidsafname<br />
en de hogere neusstand werden niet onderkend door de bemanning tot het moment van<br />
de activering van de stick shaker. De herstelprocedure voor een dreigende overtreksituatie werd<br />
vervolgens niet goed uitgevoerd, waarna het vliegtuig overtrokken raakte en neerstortte.<br />
De Onderzoeksraad komt tot de volgende deelconclusies:<br />
Techniek<br />
De problematiek met radiohoogtemetersystemen binnen de Boeing 737-800 vloot speelde al vele<br />
jaren bij meerdere luchtvaartmaatschappijen, waaronder Turkish Airlines, en was bekend bij Boeing<br />
en de luchtvaartautoriteiten van de Verenigde Staten.<br />
Binnen meerdere luchtvaartmaatschappijen, waaronder Turkish Airlines, werden de problemen met<br />
radiohoogtemetersystemen als een technisch probleem gezien en niet als een risico voor de vliegveiligheid.<br />
Hierdoor werden de piloten hier niet over geïnformeerd.<br />
Bij meerdere luchtvaartmaatschappijen, waaronder Turkish Airlines, bleken bestaande procedures,<br />
tests en gebruiken ontoereikend om de problemen met foutieve radiohoogtewaarden op te lossen.<br />
Uit het onderzoek is geen eenduidige oorzaak gevonden voor het ontstaan van de foutieve<br />
radiohoogtewaarden.<br />
Uit testen is gebleken dat het Rockwell Collins EDFCS gebruik maakt van ‘non computed data’<br />
gekenmerkte radiohoogte, terwijl dit kenmerk dat juist moet voorkomen. Dit wordt als een onveilige<br />
situatie beschouwd. Daarnaast kon de besturingssoftware met een ‘vergelijker’ niet worden<br />
gebruikt in de gehele Boeing 737 NG vloot. De invoering van de besturingssoftware met een ‘vergelijker’<br />
heeft de ongewenste ‘retard flare’ modus niet volledig uitgebannen.<br />
Niet alle gecertificeerde Boeing 737 besturingssoftwareversies van de autothrottle en vluchtbesturingscomputers<br />
reageren op dezelfde manier op een foutief radiohoogtemetersignaal. Dit is een<br />
onwenselijke situatie, in het bijzonder wanneer verschillend reagerende versies binnen een luchtvaartmaatschappij<br />
vóórkomen en de piloten hierover niet zijn geïnformeerd.<br />
Meldingen<br />
Hoewel Boeing en de luchtvaartautoriteiten van de Verenigde Staten al jarenlang op de hoogte<br />
waren van het feit dat het radiohoogtemetersysteem veel problemen opleverde en andere systemen<br />
beïnvloedde, werd dit niet aangemerkt als een veiligheidsprobleem. De meldingen van<br />
problemen met het radiohoogtemetersysteem die door Boeing niet konden worden opgelost, rechtvaardigden<br />
een analyse van het radiohoogtemetersysteem en daaraan verwante systemen. Boeing<br />
en de luchtvaartautoriteiten van de Verenigde Staten hadden redelijkerwijs kunnen onderkennen<br />
dat het probleem met het radiohoogtemetersysteem, en met name de mogelijke activering van de<br />
‘retard flare’ modus van de autothrottle, van invloed kon zijn op de veiligheid.<br />
87
In de meeste gevallen werden problemen met het radiohoogtemetersysteem niet gemeld. Als de<br />
fabrikant meer meldingen had ontvangen, was Boeing wellicht eerder tot het inzicht gekomen dat<br />
een hernieuwde analyse nodig was.<br />
Alle componenten van het radiohoogtemetersysteem (antennes, kabels en de radiohoogtemeter-<br />
computers) zijn gecertificeerd volgens de geldende standaard.<br />
Bij certificering zou in situaties verbonden met een specifieke fase van de vlucht, zoals de nadering,<br />
het zinvol kunnen zijn het risico te calculeren op basis van de werkelijke tijdsduur van de vluchtfase<br />
(in casu de nadering) in plaats van de gehele vluchtduur. De mogelijkheid bestaat dat daarmee<br />
de risico’s beter kunnen worden ingeschat.<br />
Luchtverkeersleiding<br />
Er zijn geen aanwijzingen dat eventuele zogturbulentie veroorzaakt door de Boeing 757 die vóór<br />
vlucht TK1951 is geland, van invloed is geweest op het verloop van vlucht TK1951.<br />
Het oplijnen van vlucht TK1951 vond plaats op een afstand tussen 5 en 8 NM voor de baandrempel,<br />
zonder dat dit vooraf aan de piloten werd ‘aangeboden’, én zonder een opdracht te dalen<br />
naar een hoogte lager dan 2000 voet. Dit is niet in overeenstemming met de Voorschriften Dienst<br />
Verkeersleiding van Luchtverkeersleiding Nederland die gebaseerd zijn op de voorschriften van de<br />
Internationale burgerluchtvaartorganisatie.<br />
Met een indraai, waarbij tussen 6,2 en 5 NM wordt opgelijnd, zonder opdracht te dalen naar een<br />
hoogte beneden 2000 voet, wordt afgeweken van de richtlijn van de internationale burgerluchtvaartorganisatie<br />
dat het vliegtuig horizontaal moet vliegen op de eindnaderingskoers alvorens het<br />
glijpad te onderscheppen.<br />
Vluchtuitvoering<br />
De onderschepping van het localizersignaal op 5,5 NM voor de baandrempel op 2000 voet had als<br />
gevolg dat het glijpad van bovenaf moest worden onderschept. Hiervoor moest de bemanning een<br />
aantal extra acties verrichten, waardoor de werkdruk werd verhoogd. Dit had tevens tot gevolg dat<br />
de landingchecklist op een later moment tijdens de nadering werd uitgevoerd dan volgens de standaard<br />
operationele procedures is voorgeschreven.<br />
De cockpitbemanning had geen informatie beschikbaar omtrent de relatie tussen het (falen van<br />
het) linker radiohoogtemetersysteem en het functioneren van de autothrottle. Van de aanwijzingen<br />
en waarschuwingssignalen was maar één aanwijzing terug te voeren op de verkeerde modus<br />
van de autothrottle en dat was de vermelding van ‘RETARD’ op de flight mode annunciation op de<br />
primary flight displays. Met de beschikbare kennis op dat moment kon de bemanning de werkelijke<br />
betekenis van deze aanwijzingen en waarschuwingssignalen niet doorgronden en kon niet van haar<br />
worden verwacht dat zij daarmee het risico kon vaststellen.<br />
Binnen het pilotenkorps van Turkish Airlines bestond geen eenduidigheid over het afroepen van<br />
flight mode annunciations, terwijl gebleken is dat het afroepen van deze annunciations het bewustzijn<br />
van de piloten over de status van het automatische vluchtsysteem bevordert.<br />
Het van bovenaf onderscheppen van het glide slope signaal heeft de verkeerde werking van de<br />
autothrottle voor de bemanning gemaskeerd.<br />
Conform de standaard operationele procedures van Turkish Airlines had de nadering op 1000 voet<br />
moeten worden afgebroken om vervolgens een doorstart te maken, aangezien de nadering toen<br />
nog niet gestabiliseerd was. Dit is echter niet gebeurd.<br />
Ondanks de indicaties in de cockpit heeft de cockpitbemanning de te grote snelheidsafname niet<br />
waargenomen tot het moment van de overtrekwaarschuwing.<br />
Doordat de cockpitbemanning, waaronder de veiligheidspiloot, bezig was met het uitvoeren van de<br />
landingchecklist, was er niemand die zich met de primaire taak, het bewaken van het vliegpad en<br />
de snelheid van het vliegtuig, bezig hield. Daaruit valt af te leiden dat het systeem van een veiligheidspiloot<br />
aan boord van vlucht TK1951 niet voldoende heeft gefunctioneerd.<br />
88
De totale tijdsduur tussen de activering van de stick shaker en het verplaatsen van de gashendels<br />
naar de positie voor maximale stuwkracht bedroeg negen seconden. Simulatortests hebben aangetoond<br />
dat de situatie hersteld en de vlucht gecontinueerd had kunnen worden, indien de bemanning,<br />
onmiddellijk na activering van de stick shaker, de gashendels naar maximale stuwkracht had<br />
geduwd als onderdeel van de herstelprocedure voor een dreigende overtreksituatie.<br />
Het vliegtuig is met de automatische piloot ingeschakeld in een overtreksituatie terecht gekomen.<br />
De automatische piloot werd uitgeschakeld tussen 400 en 450 voet boven de grond.<br />
Uit testvlieggegevens van Boeing en analyse daarvan blijkt dat wanneer het vliegtuig overtrokken<br />
is geraakt het hoogteverlies voor herstel van de overtrokken toestand na het selecteren van maximale<br />
stuwkracht circa 500 tot 800 voet hoogte bedraagt. De nog resterende hoogte van<br />
400-450 voet was niet voldoende om de situatie te herstellen.<br />
Het gegeven dat niet onmiddellijk de gashendels naar maximale stuwkracht zijn geduwd volgens de<br />
herstelprocedure is een indicatie dat de bemanning onvoldoende getraind was voor deze situatie.<br />
De informatie over het gebruik van de automatische piloot, de autothrottle en de noodzaak om te<br />
trimmen tijdens de herstelprocedure voor een dreigende overtreksituatie in het Quick Reference<br />
Handbook is onduidelijk en schiet tekort.<br />
Het crew resource management en de crew communicatie waren tijdens de nadering niet in overeenstemming<br />
met de standaard operationele procedures voor communicatie in de cockpit van<br />
Turkish Airlines.<br />
Veiligheidsprogramma Turkish Airlines<br />
Turkish Airlines heeft conform de Joint Aviation Requirements - Operations 1 een programma ten<br />
behoeve van de preventie van ongevallen en de bevordering van de vliegveiligheid.<br />
Als onderdeel van het kwaliteitsborgingsprogramma heeft Turkish Airlines een intern auditschema<br />
opgesteld. Tijdens alle audits die zijn uitgevoerd tot het moment van het ongeval zijn geen bevindingen<br />
aangetroffen die betrekking hadden op het volgen van standaard operationele procedures,<br />
zoals omschreven in de Operations Manual, en de toepassing van crew resource management.<br />
De Flight Safety afdeling heeft in 2008 550 vliegveiligheids<strong>rapporten</strong> ontvangen van cockpitbemanningen.<br />
Geen van deze <strong>rapporten</strong> betrof problemen met radiohoogtemetersystemen, onbedoelde<br />
waarschuwingen betreffende het landingsgestel, grondnabijheid of autothrottle ‘RETARD’ modus<br />
indicaties tijdens de nadering.<br />
De Flight Safety afdeling voerde ieder jaar circa vijftien incidentonderzoeken uit. Er heeft nooit een<br />
onderzoek plaatsgevonden naar problemen met radiohoogtemetersystemen.<br />
Directoraat-generaal voor de burgerluchtvaart (Turkije)<br />
De in Joint Aviation Requirements - Operations 1 (die door Turkish Airlines werd toegepast) en Joint<br />
Aviation Requirements - Flight Crew Licensing neergelegde eisen ten aanzien van de overtrektraining<br />
zijn te beperkt. Deze beperkte training is niet voldoende, omdat de automatische vluchtsystemen<br />
en procedures niet altijd kunnen voorkomen dat de bemanning in een overtreksituatie zal<br />
raken. Het herstel van overtreksituaties zou ook onderdeel van recurrent training moeten zijn.<br />
Inspectie Verkeer en Waterstaat<br />
De Inspectie Verkeer en Waterstaat toetst of de in het Aeronautical Information Publication<br />
Netherlands gepubliceerde procedures in overeenstemming zijn met nationale- en internationale<br />
regelgeving. De door de Inspectie Verkeer en Waterstaat uitgevoerde audits hebben geen inzicht<br />
gegeven of individuele verkeersleiders volgens de Voorschriften Dienst Verkeersleiding handelen.<br />
De Inspectie Verkeer en Waterstaat heeft niet getoetst of de procedures in de Voorschriften Dienst<br />
Verkeersleiding aan de richtlijnen van de Internationale burgerluchtaartorganisatie voldoen.<br />
89
Overlevingsaspecten<br />
De verkennende studie heeft zoveel gegevens opgeleverd dat dit mogelijkheden biedt om een uitgebreider<br />
onderzoek naar de overlevingsaspecten door de certificerende instanties en/of de fabrikant<br />
van de Boeing 737-800 uit te voeren.<br />
90
7 aaNBeveliNgeN<br />
Techniek<br />
Uit het onderzoek blijkt dat de reactie op een foutieve radiohoogtemeterwaarde verstrekkende<br />
gevolgen kan hebben voor aanverwante systemen. De Raad komt daarom tot de volgende<br />
aanbevelingen:<br />
Boeing<br />
1 Boeing dient de betrouwbaarheid van het radiohoogtemetersysteem te verhogen.<br />
luchtvaartautoriteiten van de verenigde staten (Faa) en europees agentschap voor de<br />
veiligheid van de luchtvaart (easa)<br />
2 FAA en EASA dienen er op toe te zien dat de onwenselijke reactie van de autothrottle<br />
en de vluchtbesturingscomputer op foutieve radiohoogtemeterwaarden, wordt geëvalueerd<br />
en dat de autothrottle en vluchtbesturingscomputer worden verbeterd conform de<br />
ontwerpspecificaties.<br />
Uit het onderzoek blijkt dat doordat de cockpitbemanning was afgeleid de beschikbare indicaties en<br />
waarschuwingen in de cockpit onvoldoende waren om de te grote snelheidsafname vroegtijdig te<br />
onderkennen. De Raad komt daarom tot de volgende aanbeveling:<br />
Boeing, Faa en easa<br />
3 Boeing, FAA en EASA dienen het gebruik van een lage snelheid geluidswaarschuwing te<br />
onderzoeken als middel om de bemanning te waarschuwen en, indien effectief, deze dwingend<br />
voor te schrijven.<br />
operationeel<br />
Uit het onderzoek blijkt de noodzaak van een correcte herstelprocedure voor een overtreksituatie,<br />
evenals de herhalingstraining ervan. De Raad komt daarom tot de volgende aanbevelingen:<br />
Boeing<br />
4 Boeing dient zijn herstelprocedure voor een overtreksituatie te herzien ten aanzien van het<br />
gebruik van de automatische piloot en autothrottle en de noodzaak om te trimmen.<br />
Directoraat-generaal voor de burgerluchtvaart van Turkije (DgCa), internationale burgerluchtvaartorganisatie<br />
(iCao), Faa en easa<br />
5 DGCA, ICAO, FAA en EASA wordt aanbevolen in hun regelgeving op te nemen dat maatschappijen<br />
en Flying Training Organisations in hun herhalingstraining er in voorzien dat<br />
herstel van overtreksituaties tijdens de nadering wordt beoefend.<br />
Meldingen<br />
Uit het onderzoek volgt dat beperkt meldingen worden gedaan over problemen met radiohoogtemetersystemen<br />
en dat dit niet alleen het geval is bij Turkish Airlines. Het beperkt melden doet<br />
afbreuk aan de effectiviteit van bestaande veiligheidsprogramma’s. Hierdoor kan een verkeerd<br />
beeld ontstaan van risico’s bij zowel de maatschappijen als de vliegtuigfabrikant. Vervolgens kunnen<br />
risico’s onvoldoende worden beheerst. De Raad komt hierdoor tot de volgende aanbevelingen:<br />
Faa, easa en DgCa<br />
6 FAA, EASA en DGCA dienen het belang van het doen van meldingen (opnieuw) onder de<br />
aandacht te brengen van luchtvaartmaatschappijen en erop toe te zien dat meldingen<br />
plaatsvinden.<br />
Boeing<br />
7 Boeing dient het belang van het doen van meldingen (opnieuw) onder de aandacht te brengen<br />
van luchtvaartmaatschappijen die met Boeing-vliegtuigen vliegen.<br />
91
Turkish airlines<br />
8 Turkish Airlines dient het belang van het doen van meldingen onder de aandacht te brengen<br />
van haar piloten en onderhoudstechnici.<br />
veiligheidsprogramma<br />
Uit het onderzoek is gebleken dat Turkish Airlines een programma heeft ten behoeve van de preventie<br />
van ongevallen en de bevordering van vliegveiligheid, maar dat dit programma in de praktijk<br />
een aantal minder sterke onderdelen bevat. De Raad komt daarom tot de volgende aanbeveling:<br />
Turkish airlines<br />
9 Turkish Airlines dient zijn veiligheidsprogramma in het licht van de tekortkomingen die in<br />
dit onderzoek naar voren zijn gekomen, op orde te brengen.<br />
luchtverkeersleiding<br />
Uit het onderzoek blijkt dat de wijze waarop het vliegtuig werd opgelijnd de verkeerde werking van<br />
de autothrottle voor de bemanning maskeerde en de werkdruk van de bemanning verhoogde. De<br />
Raad komt daarom tot de volgende aanbevelingen:<br />
luchtverkeersleiding Nederland (lvNl)<br />
10 LVNL dient haar procedures voor het oplijnen van vliegtuigen voor de nadering zoals<br />
beschreven in het Voorschriften Dienst Verkeersleiding (VDV) in overeenstemming te brengen<br />
met de ICAO procedures. Tevens dient LVNL er zorg voor te dragen dat verkeersleiders<br />
volgens de VDV werken.<br />
inspectie verkeer en waterstaat (ivw)<br />
11 De IVW dient er op toe te zien dat LVNL volgens de geldende nationale en internationale<br />
luchtverkeersleidingprocedures werkt.<br />
Bestuursorganen aan wie een aanbeveling is gericht, dienen een standpunt ten aanzien van de opvolging van<br />
deze aanbeveling binnen een half jaar na verschijning van deze rapportage aan de betrokken minister kenbaar<br />
te maken. Niet-bestuursorganen of personen aan wie een aanbeveling is gericht dienen hun standpunt ten<br />
aanzien van de opvolging van de aanbeveling binnen een jaar kenbaar te maken aan de betrokken minister.<br />
Een afschrift van deze reactie dient gelijktijdig aan de voorzitter van de Onderzoeksraad voor Veiligheid en de<br />
minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties verstuurd te worden.<br />
92
BegriPPeNlijsT<br />
Approach modus<br />
Voor het automatisch onderscheppen van de localizer- en glide slope signalen bij een nadering door<br />
middel van het instrumentlandingssysteem, moet de ‘approach’ modus van de vluchtbesturingscomputer<br />
zijn geselecteerd.<br />
Arm modus<br />
In deze modus is de automatische bediening van de gashendels losgekoppeld van de autothrottle<br />
en kan de stuwkracht van de motoren worden geregeld door de gashendels met de hand te verplaatsen.<br />
Deze modus wordt aangegeven met ‘ARM’. In deze stand is de autothrottle gereed voor<br />
gebruik voor verdere instructies van het automatische vluchtsysteem.<br />
Automatic terminal information service (ATIS)<br />
Een radioservice die wordt aangeboden aan vertrekkend en aankomend luchtverkeer op de grotere<br />
luchthavens. ATIS bestaat uit een automatisch bericht dat continu wordt uitgezonden op één of<br />
meer frequenties. Het bericht wordt elk half uur vernieuwd, tenzij snel veranderende omstandigheden<br />
een eerdere vernieuwing noodzakelijk maken. Opeenvolgende berichten worden aangeduid<br />
met verschillende letters in de volgorde van het alfabet. Het bericht bevat informatie over ondermeer<br />
de actuele weersgesteldheid op het vliegveld en operationele bijzonderheden.<br />
Automatische piloot<br />
Een systeem waarmee automatisch de koers, hoogte of het door de bemanning ingestelde vluchtpad<br />
wordt gehandhaafd.<br />
Automatische vluchtsysteem<br />
Het automatische vluchtsysteem van de Boeing 737-800 bestaat uit twee vluchtbesturingscomputers<br />
en een computer voor het automatische gashendelbedieningssysteem. Voor het automatisch<br />
besturen van het vliegtuig communiceert de ene vluchtbesturingscomputer met de systemen van<br />
de gezagvoerder aan de linkerzijde en de andere computer met de systemen van de eerste officier<br />
aan de rechterzijde.<br />
Autothrottle<br />
De autothrottle regelt automatisch de stuwkracht van de motoren door het bewegen van de gashendels.<br />
In sommige modi wordt een constante stuwkracht geselecteerd, in andere modi stemt de<br />
autothrottle de gashendels zodanig af als vereist is om de vliegsnelheid te regelen. De autothrottle<br />
is uitgerust met slipkoppelingen zodat de piloot altijd in staat is de commando’s van de autothrottle<br />
te overstemmen en de gashendels handmatig te bewegen. De autothrottle verkrijgt de radiohoogte<br />
via een databus en maakt primair gebruik van het linker radiohoogtemetersysteem. In het geval<br />
dat de linker radiohoogtewaarde is gekenmerkt als ‘niet bruikbaar’ (‘fail warn’), zal de autothrottle<br />
gebruik maken van het rechter radiohoogtemetersysteem. Op de linker primary flight display wordt<br />
dan een zogenaamde vlagwaarschuwing getoond.<br />
Cockpit voice recorder<br />
Apparatuur die gesprekken en achtergrondgeluiden in de cockpit elektronisch registreert. Deze<br />
apparatuur is ingebouwd voor veiligheidsonderzoek en mag in beginsel niet voor andere doeleinden<br />
worden gebruikt.<br />
Flap<br />
Een vleugelklep (hierna te noemen: flap) is een uitschuifbaar of verstelbaar deel aan de voor- of<br />
achterkant van een vleugel, dat ervoor zorgt dat de oppervlakte van een vleugel en/of het vleugelprofiel<br />
wordt veranderd. Bij de nadering worden de flaps in stappen uitgeschoven en omlaag gezet,<br />
waardoor het vleugeloppervlak en de welving van de vleugel in stappen steeds groter worden.<br />
Hierdoor kan de draagkracht van de vleugels gehandhaafd worden bij een lagere snelheid. De<br />
verschillende flapstanden worden aangeduid met getallen, bijvoorbeeld 1, 5, 15 en 40. Met het<br />
gebruik van flaps neemt de luchtweerstand gewoonlijk toe.<br />
93
Flight data recorder<br />
Apparatuur waarmee een groot aantal vluchtparameters elektronisch worden opgeslagen. Deze<br />
apparatuur is ingebouwd voor veiligheidsonderzoek en mag in beginsel niet voor andere doeleinden<br />
worden gebruikt.<br />
Flight mode annunciation<br />
Informatie die aangeeft in welke modus het automatische vluchtsysteem opereert en wat kan<br />
worden verwacht van het systeem en boven in de primary flight display wordt weergegeven. Deze<br />
informatie is voor piloten essentieel om zich bewust te blijven van de status van de geautomatiseerde<br />
besturingsprocessen en het te verwachten gedrag van het vliegtuig.<br />
Instrumentlandingssysteem (ILS)<br />
Een radionavigatiesysteem waarmee een precisienadering naar een landingsbaan kan worden uitgevoerd.<br />
Een categorie III ILS, zoals die in gebruik was voor baan 18R op de luchthaven Schiphol,<br />
maakt automatische naderingen en landingen mogelijk. Het systeem geeft de piloot een nauwkeurig<br />
beeld van de positie van het vliegtuig ten opzichte van de baanas en daalhoek naar een landingsbaan.<br />
Tevens geeft het systeem een indicatie van de afstand tot aan de baandrempel.<br />
Het instrumentlandingssysteem bestaat uit de volgende componenten op de grond:<br />
• koerslijnbaken dat een localizersignaal uitzendt<br />
• daalhoekbaken dat een glide slope signaal uitzendt<br />
• afstandsmetingapparatuur<br />
Op grote luchthavens worden vliegtuigen door standaard naderingsroutes of door de luchtverkeersleiding<br />
naar een positie geleid vanwaar ze het localizer en glide slope signaal van het instrumentlandingssysteem<br />
kunnen ontvangen. Als het vliegtuig (volgens de glide slope) daalt en de<br />
beslissingshoogte bereikt, moeten de piloten de landingsbaan of de naderingsverlichting in zicht<br />
hebben. Als dat niet het geval is, dient de nadering afgebroken te worden. Er zijn drie categorieën<br />
(I, II en III) instrument landingssystemen met verschillende beslissingshoogtes. Daarnaast is de<br />
ontvangstapparatuur aan boord van het vliegtuig mede bepalend voor de beslissingshoogte. Hoe<br />
hoger de nauwkeurigheid van het instrumentlandingssysteem, hoe lager de beslissingshoogte ligt.<br />
Landingchecklist<br />
De Turkish Airlines ‘normal’ checklist voor een vlucht met een Boeing 737-NG is onderverdeeld in<br />
een ‘vertrek’ (departure) en een ‘aankomst’ (arrival) deel. De landingchecklist is een onderdeel van<br />
het ‘aankomst’ deel.<br />
Landingsgestelwaarschuwingssysteem<br />
Dit systeem genereert een geluidssignaal om de bemanning te waarschuwen als een landingspoging<br />
wordt ondernomen terwijl één of meer delen van het landingsgestel niet uitgeklapt en geborgd<br />
zijn.<br />
Lijnvlucht onder supervisie (LIFUS)<br />
De fase van de training op een type vliegtuig, die plaatsvindt op commerciële vluchten nadat de<br />
piloot onder supervisie de initiële typekwalificatietraining heeft voltooid en een aantal starts en<br />
landingen op het type met succes heeft uitgevoerd zonder passagiers aan boord. Tijdens de LIFUStraining<br />
is de piloot onder supervisie al bevoegd om het betreffende type toestel te vliegen, maar<br />
nog niet bevoegd om met een andere piloot dan een LIFUS-instructeur te vliegen. Tijdens de eerste<br />
fase van de LIFUS-training is de samenstelling van de cockpitbemanning afwijkend. De gezagvoerder<br />
is dan tevens instructeur en bij Turkish Airlines is er bij de eerste twintig vluchten van de<br />
LIFUS-training een veiligheidspiloot in de cockpit aanwezig. Deze veiligheidspiloot zit op de waarnemerszitplaats<br />
iets naar achter, tussen de beide piloten in. Na deze eerste trainingsfase vindt er<br />
een voortgangscheck plaats. Vervolgens vinden bij Turkish Airlines ter afsluiting van de training nog<br />
twintig LIFUS-trainingsvluchten plaats, maar dan zonder een veiligheidspiloot aan boord.<br />
Luchtverkeersleiding<br />
Luchtverkeersleiding is het regelen van het luchtverkeer door het geven van toestemmingen en<br />
aanwijzingen aan bestuurders van luchtvaartuigen. Dit om een veilige en geordende luchtverkeersstroom<br />
te waarborgen en botsingen met ander verkeer of obstakels te voorkomen. De luchtverkeersleiding<br />
is opgesplitst in drie werkvelden: algemene verkeersleiding, naderingsverkeersleiding<br />
en plaatselijke verkeersleiding.<br />
94
Mode control panel<br />
Een bedieningspaneel waarmee de bemanning selecties voor koers, hoogte, snelheid en andere<br />
vliegopdrachten kan maken voor de beide vluchtbesturingscomputers en selecties voor snelheid<br />
voor de autothrottlecomputer. Deze selecties worden modusselecties genoemd en worden door<br />
middel van flight mode annunciations op de primary flight display van elke piloot gepresenteerd.<br />
Mode control panel speed modus<br />
Een modus die er voor zorgt dat het vliegtuig de door de bemanning op het mode control panel<br />
geselecteerde snelheid handhaaft. Deze modus wordt aangegeven met ‘MCP SPD’.<br />
Naderingsbriefing<br />
Informatie die wordt gegeven door de piloot die het vliegtuig bestuurt aan de overige cockpitbemanningsleden<br />
voorafgaand aan de nadering van de bestemming. De briefing omvat zaken, zoals<br />
de status van het vliegtuig, relevante NOTAMs 89 , te verwachten weersomstandigheden, de standaardaanvliegroute,<br />
de eindnadering, de naderingssnelheid, de beslissingshoogte, de in gebruik<br />
zijnde baan en de hoeveelheid brandstof aan boord.<br />
Naderingsverkeersleidingsgebied<br />
Gebied rondom en boven het plaatselijk verkeersleidingsgebied van één of meerdere vliegvelden.<br />
In een naderingsverkeersleidingsgebied wordt behalve naderend en vertrekkend<br />
verkeer ook het luchtverkeer dat het gebied doorkruist, gecontroleerd.<br />
Overtrekwaarschuwingssysteem<br />
Een overtrek is de situatie waarbij, door vergroting van de invalshoek van de vleugel, de luchtstroom<br />
het profiel van de vleugel niet meer kan volgen. De vleugel verliest dan grotendeels zijn<br />
draagkracht waardoor het vliegtuig, indien de piloot niet ingrijpt, snel hoogte zal verliezen. Het<br />
overtrekwaarschuwingssysteem wordt gebruikt om de vereiste waarschuwing te genereren vóórdat<br />
een overtrek begint. Deze waarschuwing wordt gegeven door de stuurkolom(men) te laten vibreren.<br />
De activering van het systeem produceert een karakteristiek geluid dat hoorbaar is voor de<br />
bemanning. Toepassing door de piloot van de voorgeschreven herstelprocedure moet vervolgens<br />
voorkomen dat het vliegtuig daadwerkelijk in een overtreksituatie terecht komt. Als de invalshoek<br />
verder toeneemt zal het vliegtuig overtrekken en snel hoogte verliezen.<br />
Plaatselijk verkeersleidingsgebied<br />
Gebied rondom een luchthaven dat door de luchtverkeersleiding gecontroleerd wordt vanuit de verkeerstoren.<br />
Het plaatselijk verkeersleidingsgebied van de luchthaven Schiphol heeft een diameter<br />
van circa 30 kilometer en een hoogte van 3000 voet boven (gemiddeld) zeeniveau.<br />
Primary flight display<br />
Een beeldscherm in de cockpit waarop primaire vluchtinformatie wordt weergegeven, zoals een<br />
kunstmatige horizon waarmee de stand van het vliegtuig ten opzichte van de horizon wordt weergegeven.<br />
Verder worden de vliegsnelheid, daal- of klimsnelheid, druk- en radiohoogte, koers en<br />
vliegpadinformatie gepresenteerd. Daarnaast verschaft het informatie over de modus waarin het<br />
automatische vluchtsysteem zich bevindt, door middel van de flight mode annunciations.<br />
Quick acces recorder<br />
Apparatuur waarmee een groot aantal vluchtparameters elektronisch worden opgeslagen. De quick<br />
acces recorder is te vergelijken met de flight data recorder, maar is niet gebouwd en gecertificeerd<br />
om impact en brand als gevolg van een ongeval te doorstaan.<br />
Radiohoogtemetersysteem<br />
Het radiohoogtemetersysteem aan boord van de Boeing 737-800 bestaat uit twee autonome systemen,<br />
een linker- en rechtersysteem. Een radiohoogtemetersysteem wordt gebruikt om met behulp<br />
van radiosignalen de hoogte boven de grond te bepalen. De drukhoogtemeter bepaalt de hoogte<br />
aan de hand van de gemeten omgevingsdruk. Het principe van de radiohoogtemeting is gebaseerd<br />
op het meten van de tijd tussen een uitgezonden en via de grond teruggekaatst ontvangen signaal.<br />
Dit tijdsverschil is evenredig met de hoogte van het vliegtuig boven de grond.<br />
89 Notice to Airmen (NOTAM): kennisgeving met inlichtingen omtrent de instelling, toestand of verandering<br />
van enige luchtvaartfaciliteit, -dienstverlening, -procedure, -gevaar, waarvan het noodzakelijk is<br />
dat operationeel luchtvaartpersoneel tijdig kennis neemt.<br />
95
De gebruikte technologie is vooral geschikt voor gebruik op relatief lage hoogte boven de grond.<br />
Naarmate het vliegtuig zich dichter bij de grond bevindt, wordt de meting nauwkeuriger.<br />
De hoogtewaarden afkomstig van het linker- en rechtersysteem worden respectievelijk op de linker<br />
en rechter primary flight display weergegeven wanneer de gemeten hoogte 2500 voet of minder<br />
bedraagt. Naast de piloten maken ook systemen aan boord gebruik van de gemeten radiohoogten,<br />
ondermeer ter ondersteuning van ILS-naderingen.<br />
Het linker- en rechtersysteem hebben elk een eigen zend- en ontvangstantenne. De vier antennes<br />
zijn achter elkaar in lijn geplaatst onder de romp van het vliegtuig.<br />
Retard flare modus<br />
Een modus waarin de autothrottle kan opereren en die er voor zorgt dat het vliegtuig in combinatie<br />
met een neusbeweging omhoog (door de automatische piloot) een comfortabele landing maakt.<br />
Bij deze beweging, een ‘flare’ genoemd, brengt de autothrottle de gashendels volledig terug tot de<br />
eindstop, kort voordat het vliegtuig met de hoofdwielen de baan raakt. Hierdoor zal het vliegtuig<br />
zijn snelheid verliezen. De piloot kan de gashendels naar voren schuiven, echter, de autothrottle<br />
zal ze zelf weer terugzetten zodra de piloot stopt met het uitoefenen van voorwaartse druk op de<br />
gashendels, tenzij de autothrottle handmatig wordt losgekoppeld door één van de autothrottle ‘cut<br />
out’ knoppen op de gashendels in te drukken. In deze modus wordt twee seconden na de landing<br />
de autothrottle automatisch uitgeschakeld.<br />
De ‘retard flare’ modus wordt geactiveerd indien aan de volgende voorwaarden wordt voldaan:<br />
de radiohoogte is minder dan 27 voet, de flapstand is meer dan 12,5 graden, er is een modus van<br />
de autothrottle actief die de vliegsnelheid regelt en het vliegtuig klimt of daalt niet naar een ingestelde<br />
hoogte of handhaaft niet een geselecteerde hoogte. De ‘retard flare’ modus wordt op de<br />
primary flight display aangegeven met ‘RETARD’.<br />
Speed brakes<br />
Luchtremmen (hierna te noemen: speed brakes) worden gebruikt om de luchtstroming over<br />
de vleugels te verstoren. Met behulp van speed brakes wordt de luchtweerstand verhoogd en<br />
de draagkracht van de vleugels verkleind. Speed brakes worden bij de landing, direct nadat de<br />
hoofdwielen de grond raken, gebruikt. In deze situatie komen dan in beide vleugels alle panelen<br />
omhoog. Doordat de draagkracht wegvalt en de luchtweerstand verhoogd wordt, krijgt het vliegtuig<br />
meer grip op de baan en kan de remweg korter worden. Speed brakes kunnen ook tijdens de<br />
vlucht worden gebruikt om vliegsnelheid te verminderen of de daalsnelheid te vergroten. Speed<br />
brakes worden tijdens de nadering gereed gezet voor een automatische werking tijdens de landing<br />
door het in de ‘arm’-stand brengen van de speed brakehendel. De stand ‘arm’ wordt bevestigd door<br />
middel van een palletje voor de hendelpositie en een groen ‘speed brake armed’ licht. Een amberkleurig<br />
‘speed brake do not arm’ waarschuwingslicht geeft aan dat de speed brakes niet gereed<br />
mogen worden gezet vanwege een abnormale situatie of invoer van testgegevens naar het automatische<br />
speed brake systeem. In dit geval moeten de speed brakes na de landing handmatig worden<br />
geselecteerd.<br />
Veiligheidspiloot<br />
Een piloot die bevoegd is voor een specifiek type vliegtuig en die aan boord van het vliegtuig is<br />
tijdens LIFUS-training om de positie over te kunnen nemen van de gezagvoerder of van de piloot<br />
onder supervisie wanneer één van beiden niet in staat is zijn taken uit te voeren. De rol van de veiligheidspiloot<br />
is het waarnemen van de vliegtraining en hij is verantwoordelijk voor het adviseren<br />
van de gezagvoerder in geval hij onregelmatigheden constateert. Voor aanvang van een trainingsvlucht<br />
instrueert de gezagvoerder de veiligheidspiloot welke assisterende taken hij mag uitvoeren.<br />
Vertical speed modus<br />
De modus ‘vertical speed’ (V/S) maakt het mogelijk automatisch met een bepaalde verticale snelheid<br />
te klimmen of te dalen. Zodra deze modus wordt geselecteerd, wordt voor de autothrottle<br />
automatisch de modus ‘mode control panel speed’ (MCP SPD) geactiveerd om de vliegsnelheid te<br />
regelen.<br />
96
Vluchtinformatieverstrekking<br />
Vluchtinformatieverstrekking is het geven van inlichtingen door de luchtverkeersleiding aan piloten<br />
ten behoeve van een veilige en doelmatige vluchtuitvoering. Het gaat hier onder andere om<br />
informatie over het weer langs de vliegroute, inlichtingen over wijzigingen in de bruikbaarheid van<br />
navigatiehulpmiddelen en veranderingen in de staat van luchtvaartterreinen en faciliteiten.<br />
Vluchtniveau<br />
De term vluchtniveau (Engels: flight level, afgekort FL) geeft de hoogte aan ten opzichte van het<br />
grondniveau met een standaarddruk van 1013,2 hPa. Rekenend vanaf dit referentievlak met hoogte<br />
nul worden de vluchtniveaus uitgedrukt in honderdtallen voeten. Dus FL360 betekent 36.000 voet<br />
boven het referentievlak, wat niet automatisch betekent dat dit 36.000 voet boven de grond is bij<br />
de op dat moment heersende luchtdruk.<br />
97
BijlageN<br />
98
Bijlage a: oNDerzoeksveraNTwoorDiNg<br />
Melding en onderzoek Onderzoeksraad<br />
Op 25 februari 2009 rond 11.00 uur ontving de Onderzoeksraad voor Veiligheid een melding dat<br />
een ongeval had plaatsgevonden met een Boeing 737-800 van Turkish Airlines nabij baan 18R van<br />
de luchthaven Schiphol. De Onderzoeksraad is direct met het onderzoek gestart. Een ongeval met<br />
een burgerluchtvaartuig valt onder de verplichte onderzoeken. 90<br />
In overeenstemming met internationale afspraken en richtlijnen is contact gelegd met de betrokken<br />
staten, Turkije (staat van inschrijving van het vliegtuig, alsmede staat waar de luchtvaartmaatschappij<br />
is gevestigd), de Verenigde Staten (staat van de vliegtuigfabrikant en het<br />
-ontwerp, en staat van de motorenfabrikant en het -ontwerp) en Frankrijk (staat van de motorenfabrikant).<br />
In overeenstemming met ICAO Annex 13 hebben deze landen een geaccrediteerde<br />
afgevaardigde toegewezen om deel te nemen in het onderzoek en adviseurs om hem te assisteren.<br />
Vervolgens hebben betrokken partijen en organisaties uit die staten contact gelegd met de<br />
Onderzoeksraad voor Veiligheid. Dit waren onder andere het Directorate General of Civil Aviation<br />
(DGCA), de National Transportation Safety Board (NTSB), de FAA, Turkish Airlines, Boeing en CFM<br />
(de fabrikant van de motoren). De Britse Air Accident Investigation Branch (AAIB) en het Franse<br />
Bureau d’Enquêtes et d’Analyses pour la Sécurité de l’Aviation Civile (BEA) hebben hun diensten<br />
verleend. Verder zijn vertegenwoordigers van de Inspectie Verkeer en Waterstaat, de Nederlandse<br />
cabinebemannings-, luchtverkeersleiders- en pilotenvereniging op verzoek van de Onderzoeksraad<br />
toegetreden tot het onderzoeksteam.<br />
De volgende onderzoeken en activiteiten zijn uitgevoerd in 2009:<br />
• Van 26 februari tot en met 11 maart vond het initiële feitenonderzoek plaats volgens het<br />
‘party systeem’. 91 Dit houdt in dat vertegenwoordigers van de bovenvermelde partijen<br />
onder leiding van de Onderzoeksraad deelnamen aan de feitenverzameling.<br />
• Op 26 februari zijn de flight data recorder en cockpit voice recorder uitgelezen bij BEA in<br />
Parijs.<br />
• Op 4 maart bracht de Raad een waarschuwing uit aan Boeing.<br />
• 11 - 14 maart: berging van de wrakstukken.<br />
• 27 april: simulatoronderzoek bij de Flight Simulator Company te Schiphol-Oost met de<br />
AAIB.<br />
• Op 28 april publiceerde de Raad het voorlopige rapport van het onderzoek.<br />
• 4 - 8 mei: onderzoek bij DGCA in Ankara, Turkije en bij Turkish Airlines in Istanbul, Turkije.<br />
• 2 juni: simulatoronderzoek bij de Flight Simulator Company te Schiphol-Oost.<br />
• 17 juni: eerste onderzoek bij GE Aviation (fabrikant Smith autothrottle) in Cheltenham,<br />
Groot-Brittannië met de AAIB.<br />
• 25 juni: eerste onderzoek bij Thales (fabrikant radiohoogtemetercomputer; box en software)<br />
in Parijs met het BEA.<br />
• 6 - 8 juli: voorbereiding technisch onderzoek bij de Onderzoeksraad met de NTSB.<br />
• augustus - september: onderzoek door TNO.<br />
• 17 - 18 augustus: onderzoek bij Honeywell (fabrikant vluchtbesturingscomputer en ‘display<br />
electronic unit’) in Phoenix, Verenigde Staten met de NTSB en Boeing.<br />
• 20 augustus: onderzoek bij General Electric Aviation (fabrikant vluchtmanagementcomputer)<br />
in Grand Rapids, Verenigde Staten met de NTSB en Boeing.<br />
• 25 augustus: onderzoek bij BAE Systems (fabrikant ‘proximity sensing electronic unit’) in<br />
Johnson City, Verenigde Staten met de NTSB en Boeing.<br />
• 1 september: onderzoek bij Luchtverkeersleiding Nederland te Schiphol-Oost met de<br />
DGCA, Turkish Airlines en de NTSB.<br />
• 17 - 18 september: tweede onderzoek bij Thales (fabrikant radiohoogtemetercomputer;<br />
box en software) in Brive, Frankrijk, met het BEA.<br />
• 21 - 26 september: onderzoek bij Boeing in Seattle, Verenigde Staten met de NTSB, de<br />
90 Het onderzoek is uitgevoerd overeenkomstig de daartoe gestelde regelgeving krachtens de Rijkswet<br />
Onderzoeksraad voor Veiligheid, met inachtneming van de Europese en ICAO-richtlijnen met betrekking<br />
tot het onderzoek van ongevallen in de civiele luchtvaart.<br />
91 Internationaal, zowel door ICAO als door de EU, wordt voorgeschreven dat betrokken partijen deel<br />
mogen uitmaken van het onderzoek uitgevoerd door de Raad.<br />
99
FAA, de DGCA, Turkish Airlines, Sensor Systems (fabrikant radiohoogtemeterantenne) en<br />
Thales.<br />
• 13 oktober: tweede onderzoek bij GE Aviation (fabrikant Smith autothrottle) in<br />
Cheltenham, Groot-Brittannië met de AAIB en Boeing.<br />
• Augustus - oktober: verkennend onderzoek overlevingsaspecten.<br />
• 8 - 9 oktober: overleg bij de FAA in Washington, Verenigde Staten.<br />
• 24 - 25 november: onderzoek bij Boeing in Seattle, Verenigde Staten.<br />
Scope<br />
Het onderzoek van de Onderzoeksraad is gericht op het vaststellen van de oorzaken of vermoedelijke<br />
oorzaken, de achterliggende factoren die geleid hebben tot en de mogelijke structurele veiligheidstekorten<br />
die ten grondslag hebben gelegen aan het ongeval.<br />
De volgende aspecten zijn niet verder of ten dele onderzocht:<br />
• De oorzaak van het ontstaan van door radiohoogtemetersystemen gepresenteerde foutieve<br />
waarden.<br />
• Het verband tussen de onderzoeksresultaten en radiohoogtemetersysteem gerelateerd<br />
onderzoek door andere instanties.<br />
• Het verband tussen radiohoogtemetercomputers die naar de onderhoudsafdeling zijn teruggestuurd<br />
en de foutieve waarden.<br />
• Radiohoogtemetersysteem gerelateerde problemen bij andere vliegtuigtypen.<br />
• De overlevingsaspecten van het vliegtuig.<br />
De Onderzoeksraad heeft besloten niet alleen het ongeval zelf, maar ook de hulpverlening na het<br />
ongeval te onderzoeken. De resultaten van dat onderzoek worden separaat gepubliceerd.<br />
Overige onderzoeken<br />
Het Openbaar Ministerie heeft een strafrechtelijk onderzoek naar het ongeval ingesteld.<br />
Interviews<br />
In het kader van het onderzoek zijn interviews gehouden met onder meer personeel van<br />
Luchtverkeersleiding Nederland, passagiers, twee leden van de cabinebemanning, hulpverleners,<br />
ooggetuigen, managers en piloten van Turkish Airlines en medewerkers van Boeing.<br />
Analyse<br />
De analyse heeft zich gericht op de reconstructie van het ongeval en de directe en achterliggende<br />
oorzaken. In opdracht van de Onderzoeksraad zijn deelonderzoeken en analyses uitgevoerd op het<br />
gebied van de menselijke factoren, vliegveiligheid, kwaliteitsbewaking en overlevingsaspecten.<br />
Projectteam<br />
Het projectteam bestond uit de volgende personen:<br />
Mr. J.W. Selles Projectleider/onderzoeksmanager<br />
Ing. K.E. Beumkes MSHE Senior onderzoeker<br />
Ing. W.F. Furster Onderzoeker<br />
Mevr. R. Lagendijk Projectassistent<br />
G.J.M. Oomen Senior onderzoeker<br />
Ing. M.L.M.M. Peters MSHE Senior onderzoeker<br />
H. van Ruler Senior onderzoeker<br />
Ing. A. Samplonius Senior onderzoeker<br />
Ir. M.J. Schuurman Technisch onderzoeker<br />
Mr. ing. G.J. Vogelaar Senior onderzoeker<br />
Drs. H.J.A. Zieverink Senior onderzoeker<br />
Aan het projectteam zijn onder regie en verantwoordelijkheid van de Onderzoeksraad toegevoegd:<br />
R.J. Francken Inspectie Verkeer en Waterstaat<br />
Drs. M.M.C.L. van Leeuwen Koninklijke Luchtmacht<br />
J.C. de Mol Luchtverkeersleiding Nederland<br />
100
A.H. Sloetjes Vakbond van Nederlands Cabinepersoneel<br />
V.H. Telkamp Vereniging Nederlandse Verkeersvliegers, Accident<br />
Investigation Group<br />
Mevr. mr. E.C. Veenboer Vakbond van Nederlands Cabinepersoneel<br />
In opdracht van de Onderzoeksraad zijn deelonderzoeken uitgevoerd met medewerking van de<br />
volgende externe deskundigen:<br />
Ing. F.G. Bleeker Veiligheidsmanagement en kwaliteitsbewaking - Turkish<br />
Airlines<br />
Prof. dr. S.W.A. Dekker Menselijke factoren<br />
Ir. R.V. van der Velden Kwaliteitsbewaking Turkish Technic Inc.<br />
Prof. dr. ir. J.S.H.M. Wismans Verkenning onderzoek overlevingsaspecten<br />
101
Bijlage B: CoMMeNTaar BeTrokkeN ParTijeN<br />
Een conceptrapport (zonder beschouwing en aanbevelingen) is ter beoordeling op feitelijke onjuistheden<br />
aan de direct betrokken partijen voorgelegd, conform de Rijkswet Onderzoeksraad voor<br />
Veiligheid. De Onderzoeksraad heeft de ontvangen commentaren, voor zover het niet-tekstuele,<br />
technische aspecten en feitelijke onjuistheden betreft, verwerkt in het definitieve rapport. De<br />
opmerkingen zijn overgenomen in deze bijlage en voorzien van de reden waarom de Raad het rapport<br />
op deze punten wel of niet heeft aangepast. De in de opmerkingen aangehaalde paragraaf- of<br />
hoofdstuknummers verwijzen naar de nummering van het conceptrapport en komen niet altijd<br />
meer overeen met de nummering in het definitieve rapport.<br />
De inzageversie van dit rapport is voorgelegd aan de volgende partijen:<br />
• Air Accidents Investigation Branch, Groot-Brittannië<br />
• Boeing Commercial Airplanes, Verenigde Staten<br />
• Bureau d’Enquêtes et d’Analyses pour la Sécurité de l’Aviation Civile, Frankrijk<br />
• Echtgenotes van de omgekomen piloten, Turkije<br />
• European Aviation Safety Agency<br />
• GE Aviation, Groot-Brittannië<br />
• Inspectie Verkeer en Waterstaat, Divisie Luchtvaart<br />
• Luchtverkeersleiding Nederland<br />
• Minister van Verkeer en Waterstaat<br />
• Ministerie van Verkeer en Waterstaat, Directoraat Generaal Luchtvaart en Maritieme Zaken<br />
• Naderingsverkeersleider<br />
• National Transportation Safety Board, Verenigde Staten<br />
• Thales, Frankrijk<br />
• Turkish Airlines, Turkije<br />
• Turks Ministerie van Transport, Directorate General of Civil Aviation, Turkije<br />
• US Federal Aviation Administration, Verenigde Staten<br />
Van al deze partijen heeft de Raad bericht ontvangen.<br />
european aviation safety agency (easa)<br />
1. Opmerking:<br />
One of the Type III exits was still closed after the emergency evacuation. It is stated at page 23,<br />
paragraph 2.18, that “The front cabin doors were not used for the evacuation”. For the emergency<br />
exists that were not opened, it would have been useful to address if the passengers or cabin crew<br />
may have tried to open it unsuccessfully, as well as, if any tests have been performed so check<br />
whether it could be opened.<br />
In addition, it would have been interesting to know more about emergency slides not deploying.<br />
The above information could have been useful for the analysis of the survival aspects.<br />
Reactie Raad:<br />
Niet verwerkt in rapport.<br />
De nooduitgang die niet werd geopend, bleek goed te functioneren. Het is, zoals het rapport vermeld,<br />
onduidelijk gebleven waarom de noodglijbanen niet zijn opgeblazen na het openen van de<br />
deuren.<br />
2. Opmerking:<br />
Page 35: the sentence “Information showed that the radio altimeter problems also occurred with<br />
other aircraft types”, should be more explicit regarding the “other aircraft types”: other Boeing a/c<br />
or other manufacturer?<br />
Reactie Raad:<br />
Alleen het type Boeing 737 NG is onderzocht. De zin is daarom verwijderd uit het rapport.<br />
3. Opmerking:<br />
Page 30: with reference to the paragraph 4.7 “European Aviation Safety Agency”, we would like to<br />
102
e more specific regarding the certification of the Boeing 737-800. You may consider revising/integrating<br />
the sentence “The EASA has accepted the certification of the Boeing 737-800 as issued by<br />
the FAA” with the following additional information:<br />
The EASA certification basis is reflected in the EASA TCDS IM.A.120 (last version is at the issue 06<br />
dated 21.12.2009; this document is published at the EASA website).<br />
B737-800 has been validated by JAA. JAA validation date is 09.04.1998. The Agency has grandfathered<br />
the result of JAA validation. JAA certification basis contains requirements of JAR 25 Change<br />
13.<br />
Also the sentence “In addition, EASA and the FAA together have provided the certification for the<br />
CFM 56-7B26 engines with which the accident aircraft was equipped” should be revised in accordance<br />
with the following information:<br />
“Validation of CFM 56-7B26 engine has been made by DGAC France. Validation date is 17.12.1996.<br />
The Agency has grandfathered the result of DGAC validation. No JAA validation of CFM 56-7B26<br />
was existing”.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
4. Opmerking:<br />
Page 56, paragraph 5.12.2 “Safety assessment foreign aircraft”: the sentence “The EASA is in<br />
charge of this” is wrong and should be rewritten as follows:<br />
“EASA is responsible for coordinating the SAFA Programme while the performance of inspections<br />
falls under the responsibility of the states participating in the programme”.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
5. Opmerking:<br />
Page 60: in part 6 Conclusion and other previous parts in the report (paragraph 5.10.2) it is<br />
mentioned that the requirements in the JAR-OPS 1 with regard to stall training are too limited and<br />
the recovering from a stall situation is not part of the repeat training sessions. We think that the<br />
requirement you are referring is JAR-OPS 1.965 “Recurrent training and checking”. In particular at<br />
page 54, paragraph 5.10.2 “Stall training during recurrent training” it is mentioned at the very first<br />
sentence that training for a recovery from a stall warning during recurrent training is not a requirement<br />
under JAR-OPS 1.<br />
We would like to point out that JAR-OPS 1 provides high level guidance for commercial operation<br />
but the detail of training requirements would normally take place in JAR-FCL. Also, as required by<br />
EU-OPS at OPS 1.965 “Recurrent Training and Checking”, it is up to the operator to ensure that “a<br />
recurrent training and checking programme is established in the Operations Manual and approved<br />
by the Authority”.<br />
With reference to the event, the B737 proficiency check programs should be defined in the FCL<br />
type qualification program. Therefore, from the European perspective, no requirement related to<br />
stall recovery should take place in JAR-OPS.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
Frankrijk<br />
Bureau d’enquêtes et d’analyses pour la sécurité de l’aviation Civile (Bea) & Thales<br />
1. Opmerking:<br />
Each time there is a reference to “radio altimeter”, we would appreciate that you specify if the reference<br />
is to either:<br />
- the radio altimeter computer (THALES computer with the embedded software also referenced<br />
as LRRA: Low Range Radio Altimeter),<br />
or<br />
- the radio altimeter system that includes the radio altimeter computer, receive and transmit<br />
coaxial cables, receive and transmit antennae and the aircraft installation<br />
103
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
2. Opmerking:<br />
BEA believes that there is a misrepresentation of “-8 ft” value in the report. This can lead to<br />
misleading conclusions regarding the operating principle of the radio altimeter system. The valid<br />
range of the radio altimeter computer is [-20; 2500] ft. Therefore, -8 ft cannot be considered as an<br />
“erroneous” value for the radio altimeter computer as it is inside its valid range, even if this doesn’t<br />
correspond to the airplane’s height.<br />
Reactie Raad:<br />
In paragrafen 5.2.1 en 5.2.2 is het bereik van het radiohoogtemetersysteem omschreven. Hierbij is<br />
de tekst toegevoegd dat -8 voet binnen het bereik van het systeem valt.<br />
3. Opmerking:<br />
Throughout the report, there are no references to direct coupling phenomenon that can explain the<br />
-8ft value. The phenomenon of direct coupling was reproduced at Boeing facilities in the presence<br />
of the DSB and was also duplicated by Thales using other types of antennae. Environmental issues<br />
on the antennae might be an explanation. BEA considers it fundamental to explain why the system<br />
can generate the value -8ft.<br />
Reactie Raad:<br />
In paragraaf 5.2.6 wordt uitleg gegeven met betrekking tot ‘direct coupling’ en de mogelijkheid dat<br />
dit een verklaring kan zijn voor een negatieve radiohoogte.<br />
4. Opmerking:<br />
Throughout the report and specifically in paragraph 5.2, the term “wrongly marked” is used. Does<br />
“marked” describe the incorrect value displayed to the crew, or does it describe the ARINC message<br />
status (SSM) sent by the radio altimeter computer to the other systems? In this event, if the<br />
latter is the case, when measuring -8 feet, the SSM value cannot be defined as invalid.<br />
Reactie Raad:<br />
De SSM is nu in het rapport opgenomen (bijlage Q). Tevens is in de tekst (5.2.2) opgenomen wat<br />
in dit rapport wordt bedoeld met ‘foutieve’ (erroneous) data.<br />
5. Opmerking:<br />
Concerning the “certification criteria” paragraph (paragraph 5.12.1), The computer was qualified<br />
and approved by FAA TSO C87. The computer complies with the Boeing technical specification and<br />
the TSO standard. The tests performed on the radio altimeter computer after the accident confirmed<br />
that the computer complies with the Boeing technical specification and the TSO standard.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
6. Opmerking:<br />
The radio-altimeter system can’t verify a measurement within its valid range as there are no other<br />
sources of information to compare with. - 8ft is a valid measure and cannot be considered as an<br />
erroneous value by the radio altimeter system as it is inside the computer valid range.<br />
Reactie Raad:<br />
In het rapport is opgenomen wat word bedoeld met ‘foutieve’ (erroneous) data.<br />
7. Opmerking:<br />
The other systems using the output value of the radio altimeter system must have the capabilities<br />
to validate the height information by comparing this value with other means of measurement.<br />
Reactie Raad:<br />
Bij dit onderzoek is niet naar voren gekomen dat bij het gebruik van radiohoogtedata is vereist dat<br />
dit met andere informatiebronnen moet worden vergeleken.<br />
104
8. Opmerking:<br />
BEA considers that the approval of the LRRA computer is not in question. BEA considers that complete<br />
aircraft systems should be discussed when airworthiness and certification requirements are in<br />
question.<br />
Reactie Raad:<br />
In het rapport is opgenomen dat alleen de componenten zijn gecertificeerd.<br />
9. Opmerking:<br />
The report suggests a link between the -8 ft value and the LG warning (paragraph5.4.1 and<br />
Appendix I, paragraph “investigation of radio altimeter system”). Is it possible to make this link<br />
more explicit?<br />
Reactie Raad:<br />
Dit is mogelijk maar het is niet in detail in het rapport opgenomen omdat het ook niet gedaan is<br />
voor het verdwijnen van de pitch en roll bar en de speedbrake (5.4.1).<br />
10. Opmerking:<br />
For clearer understanding, is it possible to describe the use by the systems of RA1 and RA2 throughout<br />
the accident flight and explain how the systems switch from RA1 to RA2?<br />
Reactie Raad:<br />
In het rapport is gekozen voor de terminologie linker radiohoogtemetersysteem (RA1) en rechter<br />
radiohoogtemetersysteem (RA2). In paragraaf 5.4.1 is beschreven wanneer voor de autothrottle<br />
wordt overgeschakeld van het linker radiohoogtemetersysteem naar het rechter radiohoogtemetersysteem.<br />
11. Opmerking:<br />
In paragraph 2.4, it is written “on the PFD of the captain, a radio height of -8ft was visible”. It<br />
would be useful to avoid confusion and introduce nuance in the interpretation. Does the term “was<br />
visible” correspond to the fact that the crew noticed the -8 ft or does it only correspond to the<br />
information recorded by the flight recorders?<br />
Reactie Raad:<br />
In dit verband wordt bedoeld dat hoogtedata werd ‘getoond’ op de primary flight display.<br />
12. Opmerking:<br />
Same problem of misinterpretation with a term like “could be seen”. Does it indicate that the crew<br />
positively identified this information? What is the source of any visual information that you refer?<br />
Reactie Raad:<br />
Met ‘could be seen’ wordt bedoeld dat het getoond wordt. Als de bemanning zei dat ze deze informatie<br />
heeft gezien of ernaar verwijst, wordt dit in het rapport weergegeven.<br />
13. Opmerking:<br />
At the end of the first sentence of paragraph 2.21.2, it would be clearer if the dates of the two<br />
similar incidents that had taken place some days before (23 February 2009 and 24 February 2009)<br />
are indicated.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
14. Opmerking:<br />
The tests performed during the investigation have established that both Radio Altimeter computers<br />
from the accident aircraft were operational and comply with their specifications. Thales has<br />
explained to the investigation team that the height measurement delivered by the radio altimeter<br />
computer was valid when the signal acquired from the receive antenna met defined radio frequency<br />
requirements, this within the specified height range (-20ft; 2500ft) as per ARINC 707 document.<br />
Therefore, the -8 feet measure was correct because it was inside the specified height range of the<br />
105
adio altimeter computer measurement. As a consequence, Thales asks that the DSB report clarifies<br />
that the radio altimeter computer did not provide erroneous data when delivering -8 feet on<br />
the ARINC output bus.<br />
Reactie Raad:<br />
Zie de reactie op opmerkingen 2, 4 en 6.<br />
15. Opmerking:<br />
Also, a negative height measure has been reproduced by the investigation team at Seattle on<br />
September 2009 by inducing direct coupling between the receive and transmit antennas. As a<br />
conclusion and as stated by Thales during the examinations at Seattle on September 2009, Thales<br />
position is that further flight tests should be carried out to explore which operational conditions<br />
(meteorological, atmospheric,others) can lead to direct coupling between the receive and transmit<br />
antennas during flight. Thales strongly believes that ice or snow conditions, along with corrosion<br />
on the antenna connectors or antenna mounting parts are strong candidate contributing factors to<br />
direct antenna coupling.<br />
Reactie Raad:<br />
Zie de reactie op opmerking 3.<br />
16. Opmerking:<br />
Thales is requesting that this report includes the pertinent CVR data transcripts that can tell if the<br />
crew was or not aware of the direct consequences of this radio altimeter system behavior.<br />
Reactie Raad:<br />
Van de laatste 11 minuten van de cockpit voice recorder data is een transcript opgenomen in bijlage<br />
J.<br />
17. Opmerking:<br />
INTERCEPTION OF THE LOCALIZER SIGNAL AND ACTIVATION OF THE RETARD MODE “An audio<br />
signal could be heard from the cabin in the cockpit at 10.24:19 hour”<br />
Can you provide additional information about this audio signal (identification, operational role)?<br />
Reactie Raad:<br />
Het geluid werd herkend als een ‘cabin chime’, zie ook het transcript van de cockpit voice recorder<br />
data in bijlage J. Er is verder geen specifiek onderzoek gedaan naar dit geluid.<br />
18. Opmerking:<br />
“During the accident flight, the left radio altimeter suddenly indicated an incorrect altitude of<br />
-8 feet on the left primary flight display”<br />
The FDR plot shown by DSB at Thales on June 25th, 2009 shows that the only operational height<br />
value (Normal Operation status) provided by RA system #1 during this flight was -8 feet.<br />
Therefore it is incorrect to write that RA system # 1 has suddenly indicated -8 feet Again, -8 feet<br />
height is not an incorrect height according to the radio altimeter specification. Additionally, Thales<br />
proposes to replace the above sentence by:<br />
“During the accident flight, the left radio altimeter system suddenly indicated an incorrect height<br />
of -8 feet on the left primary flight display”<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
19. Opmerking:<br />
“During the accident flight, “The computer wrongly marked the altitude data and it was subsequently<br />
used by various systems including the auto throttle”<br />
Thales disagrees with this statement that implies that the radio altimeter computer made a fault<br />
when sending the -8 feet valid height data on the output bus. The tests performed during the<br />
investigation have established that both radio altimeter computers were fully operational.<br />
Also, Thales has demonstrated to the DSB that the radio altimeter computer complies with Boeing<br />
technical specification in such a case, as the radio signal coming from the receive antenna was<br />
106
valid. Please add the validity criteria (ref to document ref ATA/09/002127 Ir 00, dated July 7th,<br />
2009): The height delivered by the radio altimeter computer was valid when the signal acquired<br />
from the receive antenna meets defined radio frequency requirements, this within the specified<br />
height range (-20ft; 2500ft) as per ARINC 707 document.<br />
Thales propose to replace the original syntax by the following wording:<br />
The Radio Altimeter System #1 provided an incorrect height value and it was subsequently<br />
used by various systems including the autothrottle<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
20. Opmerking:<br />
Sub-section Measures undertaken at Turkish Airlines “Turkish Airlines suspected based on their<br />
experience that corrosion on the connecting parts due to moisture”<br />
As DSB refers to corrosion, Thales understands that this sentence refers to the antennas. If this is<br />
correct, can you precise: “on the connecting parts of the antennas<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
21. Opmerking:<br />
Thales is surprised that this section neither mentions the two previous incidents experienced on<br />
this same aircraft and that are listed in Appendix J, nor establishes if they have been formally<br />
reported or not to the attention/awareness of the crew.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
22. Opmerking:<br />
Sub-section Maintenance system<br />
“The data from the radio altimeter system internal memory could possibly provide information on<br />
the cause. However, these systems can only be read and analysed at the radio altimeter<br />
computer manufacturer.”<br />
This is incorrect: the ERT-550 Component Maintenance Manual provides all information necessary<br />
for Non Volatile Memory data retrieval and analysis. This document ref 34-42-51-04 is available at<br />
Turkish Airlines and it was delivered by Thales to the DSB during the investigation.<br />
“That is why the airlines cannot and will not use directly the information of the internal memories<br />
that could probably provide the most insight into the faults but cannot be read anywhere but at the<br />
manufacturer’s. Most of the incorrect data remains invisible due to this system being used.”<br />
This is incorrect, see above comment.<br />
“It can be concluded that the options to resolve the radio altimeter complaints and the corresponding<br />
risks effectively are limited within the current maintenance system.”<br />
Thales disagrees with this conclusion because there is no access restriction to the Radio Altimeter<br />
computer maintenance data as per Component Maintenance Manual ref 34-42-51-04.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
23. Opmerking:<br />
“The radio altimeter system was subjected to a technological investigation because the altitude<br />
value was not correctly marked and the -8 feet value was taken to be correct while the aircraft<br />
was at a different altitude”<br />
107
Thales disagrees with this statement that implies that the radio altimeter computer made a fault<br />
when sending the -8 feet valid height data on the output bus. Thales has demonstrated to the DSB<br />
that the radio altimeter computer complies with Boeing specification in such a case, as the radio<br />
signal coming from the receive antenna is valid.<br />
Thales suggests the following wording:<br />
The radio altimeter system was subjected to a technological investigation because the -8 feet<br />
height value was taken to be correct while the aircraft was at a different height.<br />
“The results are too limited due to the extensive damage to the equipment to be able to determine<br />
a link between the development of the incorrect values during the accident flight.”<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
24. Opmerking:<br />
Can you precise which equipment it is referred to, as the radio altimeter computers have been<br />
tested during the investigation and have performed correctly during those tests?<br />
Reactie Raad:<br />
In bijlage L zijn de testen in een samenvatting beschreven.<br />
25. Opmerking:<br />
“Even though the memory of the computer included various error messages”<br />
This is misleading and one may understand that the radio altimeter computers have recorded various<br />
error messages during the accident flight, which is not the case.<br />
Please clarify according to the following: Thales has sent to the DSB the analysis of the NVM of<br />
both radio altimeter computers (ref ATA/09/003086 Ir 01 dated October 8, 2009), establishing that<br />
the radio altimeters height computation during the accident flight was correct: * radio altimeter<br />
computer SN 1141 did log one fault during the accident flight. This is a power supply fault that<br />
was transient (not permanent) and that was not consolidated, therefore it did not lead to any radio<br />
altimeter computer error. On top of this, radio altimeter computer SN 1141 recorded 136 faults<br />
over about 2,000 legs, all faults were transient (not permanent) and except the Receiving Antenna<br />
Fault#67 of leg 534, all other faults were not consolidated (
Reactie Raad:<br />
Bij het onderzoek naar de methoden om radiohoogten te meten is theoretisch vastgesteld dat -8<br />
voet waarden het gevolg kunnen zijn van ‘direct coupling’. Uit het testen met de apparatuur komt<br />
naar voren dat er problemen zijn, echter onderzoek heeft niet reproduceerbare -8 voet radiohoogtewaarden<br />
kunnen vinden. Er kan dus geen harde conclusie worden getrokken naar aanleiding van<br />
deze testen. Zoals aangegeven is verder onderzoek noodzakelijk om dit wel te kunnen doen.<br />
27. Opmerking:<br />
Thales strongly disagree with the following statement and request its deletion: “The manufacturer<br />
of the radio altimeter computer stated that this should not generate any errors. The certification<br />
was also based on zero errors. In practical terms, the computer did generate errors.”<br />
Indeed, the radio altimeter computer LRRA has not delivered any errors. It has normally functioned<br />
according to the signal that it has received. The -8 feet value is inside a valid range and can<br />
be explained by a direct coupling between the antennas. Thales insists on the fact that the radio<br />
altimeter computer LRRA complies with the technical specification from Boeing and has been qualified<br />
and approved as equipment according to the FAA TSO C87. All tests and inspections performed<br />
during the accident investigation have confirmed that the LRRA computer complies with the Boeing<br />
specification and the TSO standard. Thales considers that the radio altimeter computer (LRRA) is<br />
not in question and has properly functioned. In addition, Thales would like to highlight that it is the<br />
aircraft manufacturer that makes the integration of the LRRA into the Radio Altimeter System and<br />
the installation of this system into the aircraft. The aircraft manufacturer is responsible to show<br />
compliance of aircraft/systems with certification requirements to the Primary Certification Authority,<br />
the FAA.<br />
Reactie Raad:<br />
In de tekst is aangegeven aan welke certificatievoorwaarden moet worden voldaan. Verder zijn<br />
wijzigingen in de tekst aangebracht ter verduidelijking.<br />
Nederland<br />
inspectie verkeer en waterstaat, Divisie luchtvaart & minister van verkeer en waterstaat<br />
& Ministerie van verkeer en waterstaat, Dg luchtvaart en Maritieme zaken<br />
1. Opmerking:<br />
Bij het controleren van het rapport op eventuele feitelijke onjuistheden of onduidelijkheden wordt<br />
het transcript van de ‘Cockpit Voice Recorder’ gemist. Uit het rapport blijkt niet of onderzocht is of<br />
de cockpitbemanning volgens de Standard Operating Procedures (SOP) heeft gehandeld. Indien<br />
niet kennis kan worden genomen van het transcript van de Cockpit Voice Recorder bestaat het<br />
risico dat de bevindingen van de Raad ter discussie worden gesteld waardoor de aandacht te weinig<br />
wordt gelegd op de te leren lessen.<br />
Reactie Raad:<br />
Van de laatste 11 minuten van de cockpit voice recorder data is een transcript opgenomen in bijlage<br />
J.<br />
2. Opmerking:<br />
Het is onjuist dat certificering en het toezicht aangaande Verordening (EG) 1702/2003 geheel in<br />
handen ligt van EASA. EASA is verantwoordelijk voor alle ontwerpgerelateerde onderwerpen, dus<br />
de certificering van producten, de uitgifte van Airworthiness Directives (AD’s) en de certificering<br />
van en het toezicht op ontwerporganisaties. De nationale autoriteiten van de lidstaten zijn verantwoordelijk<br />
voor overige onderwerpen die in genoemde verordening worden gereguleerd: dus de<br />
certificering van en het toezicht op onder andere productieorganisaties en de uitgifte van BvL’s,<br />
Permit Fly etc.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
3. Opmerking:<br />
In de tweede alinea wordt voor het borgen van de veiligheid van het luchtverkeer door LVNL gewezen<br />
op de ISO 9001 certificering. Dat behoort echter Verordening EC 2096/2005 te zijn.<br />
109
Deze verordening beschrijft de eisen ten aanzien van de inrichting van de organisatie en de<br />
bedrijfsprocessen (het veiligheidsmanagement systeem) van LVNL.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
4. Opmerking:<br />
De IVW kan zich niet herkennen in de opmerking dat er geen audits hebben plaatsgevonden op de<br />
werkvloer of bij de procedureafdeling. De Norske Veritas (DNV) heeft het kwaliteitsmanagement<br />
systeem van LVNL in 1993 gecertificeerd. Dit was op basis van de ISO 9001/1994 en later de ISO<br />
9001/2000 norm. Na deze certificering hebben DNV en de RLD (later IVW) tot 2005 gezamenlijk de<br />
audits uitgevoerd, gemiddeld 2x per jaar. Hierbij werd door de RLD gekeken of de processen van<br />
het veiligheidsmanagementsysteem werden uitgevoerd volgens de omschreven procedures.<br />
In dit verband wordt erop gewezen, dat op de volgende data er audits hebben<br />
plaatsgevonden:<br />
• 18, 20 en 27 juni 2002 bij de afdeling procedureontwerp.<br />
• 7 oktober 2002, een zogenoemde verificatie audit als follow up van vorengemelde audit.<br />
• maart 2003. Naar aanleiding van een risicoanalyse van begin 2003 naar de factoren die<br />
een rol spelen bij de veilige afhandeling van verkeer door LVNL. Het ging hier met name<br />
om de human factors ten aanzien van de verkeersleider.<br />
• 15 januari 2007 en 23 januari 2007 Certificeringsaudits, waarbij ook de werkvloer bezocht<br />
is. Met name is gekeken hoe de verkeersleider omgaat met het melden van incidenten.<br />
Reactie Raad:<br />
In de tekst is opgenomen dat IVW tijdens de certificeringsaudits in 2007 ook de werkvloer heeft<br />
bezocht.<br />
5. Opmerking:<br />
Cockpit Resource Management (CRM)<br />
In JAR-OPS 1.940 en verder is bepaald aan welke training bemanningen moeten voldoen met<br />
betrekking tot het aspect van CRM. In het rapport is de CRM onvoldoende belicht. Uit het rapport<br />
blijkt niet of onderzocht is of de cockpitbemanning volgens de Standard Operating Procedures<br />
(SOP) heeft gehandeld.<br />
Reactie Raad:<br />
Er is een apart CRM hoofdstuk en de SOP’s worden in het rapport geadresseerd. Opgemerkt wordt<br />
dat de scope van het onderzoek is beperkt tot vlucht TK1951 en de bemanning en niet van toepassing<br />
is op alle Turkish Airlines piloten.<br />
6. Opmerking:<br />
In de conclusies van de Onderzoeksraad mis ik een verwijzing naar het belang van crew resource<br />
management aan boord in algemene zin en de uitvoering bij TA en deze vlucht in het bijzonder.<br />
Voor de toekomst is het immers essentieel om een beeld te hebben of het juist toepassen van de<br />
beginselen van crew resource management voldoende waarborgen kan bieden dat de mogelijkheid<br />
van niet goed functionerende automatische systemen expliciet aan de orde wordt gesteld.<br />
Reactie Raad:<br />
De rol van CRM is nader verduidelijkt in het rapport.<br />
7. Opmerking:<br />
Menselijke factoren<br />
Voor zover uit het rapport van de Onderzoeksraad moet worden afgeleid dat conclusies met betrekking<br />
tot ondermeer de hiervoor genoemde hoofdstukken 5.4.2. en 5.7.1 zijn opgenomen in het<br />
hoofdstuk over de menselijke factoren, merken zowel DGLM als de IVW volgende op.<br />
Allereerst valt op dat het onderzoek van de Onderzoeksaad naar menselijke factoren zich alleen<br />
heeft gericht op het handelen van de cockpitbemanning. Dit terwijl ook elders mensenwerk aan<br />
de orde is. Het rapport zou aan zeggingskracht winnen indien wordt gemotiveerd waarom er een<br />
beperkte selectie is gehanteerd. Daarnaast valt op dat in dit hoofdstuk evenmin conclusies worden<br />
verbonden aan de bevindingen.<br />
110
Reactie Raad:<br />
De Raad heeft ervoor gekozen om de menselijke aspecten die mogelijk een rol hebben gespeeld bij<br />
de verkeersleider niet te onderzoeken. Hoewel de wijze waarop vlucht TK1951 werd opgelijnd niet<br />
conform de VDV was, was dit volgens LVNL een normale werkwijze. De verkeersleider handelde<br />
niet anders dan normaal. Daarnaast was het handelen van de verkeersleider slechts een bijzaak in<br />
de keten van het ontstaan van het ongeval.<br />
De paragraaf “Menselijke factoren” zoals die in het inzagerapport stond, komt in het herziene rapport<br />
niet meer terug. Onderdelen uit deze paragraaf zijn nu verdeeld over de verschillende analyse<br />
hoofdstukken.<br />
8. Opmerking:<br />
Line Flying Under Supervision (LIFUS)<br />
In het rapport wordt in hoofdstuk 5.8 nader ingegaan op de zogeheten lijnvlucht onder supervisie<br />
en de aanwezigheid van een extra veiligheidspiloot. Deze veiligheidspiloot heeft als “één van<br />
de belangrijkste taken de bemanning te waarschuwen als er iets belangrijks over het hoofd wordt<br />
gezien.”<br />
De Raad komt dan ook in hoofdstuk 5.8 tot de conclusie dat het systeem van een veiligheidspiloot<br />
niet voldoende heeft gefunctioneerd. Gemist wordt of er sprake is van een structureel probleem,<br />
bijvoorbeeld ten aanzien van anciënniteit. Ook hier zouden de IVW en DGLM de Onderzoeksraad<br />
willen vragen dit in de eindconclusies te vermelden, opdat een van de aanbevelingen van de<br />
Onderzoeksraad gericht kan zijn op verbetering van dit systeem en hieruit lering kan worden<br />
getrokken.<br />
Reactie Raad:<br />
Om aan te tonen of sprake is van een structureel probleem zouden meer LIFUS-vluchten moeten<br />
worden onderzocht. Het onderzoek is beperkt tot de LIFUS-vluchten van de eerste officier (bestuurder<br />
vlucht TK1951). Derhalve kunnen hierover geen conclusies worden getrokken.<br />
9. Opmerking:<br />
§ 5.9.2<br />
In het rapport wordt uitgelegd dat de RETARD aanduiding twee verschillende betekenissen heeft.<br />
Een RETARD “descent” gedurende een normale daling met het gas dicht en een RETARD “flare”<br />
gedurende de afvang manoeuvre. Het is een gegeven dat deze twee verschillende modes in de AT<br />
niet als zodanig op het FMA aangeduid worden. Voor beide gevallen wordt gebruik gemaakt van<br />
één aanduiding: RETARD. De effecten en gevolgen hiervan voor cockpitbemanning, in het bijzonder<br />
de bemanning van Turkish Airlines, worden niet dan wel onvoldoende belicht en beoordeeld in het<br />
rapport.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
10. Opmerking:<br />
In de vierde alinea, vijfde en zesde aandachtspunt van pag. 87 wordt over de gestabiliseerde<br />
naderingscriteria geschreven dat het geselecteerde motorvermogen voldoende moet zijn voor de<br />
configuratie en niet minder mag bedragen dan het minimale benodigde vermogen volgens het<br />
handboek. Tevens dienen alle briefings en checklists te zijn uitgevoerd. Het rapport geeft geen<br />
informatie waarom de bemanning niet besloten heeft een doorstart te maken op deze beslissingshoogte<br />
van 1000ft.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
11. Opmerking:<br />
Basic flying skills<br />
In deze paragraaf wordt aangegeven dat de bemanning volkomen verrast was en veel op het<br />
automatische systeem vertrouwde, (pag. 48). Dienaangaande wordt opgemerkt dat in het rapport<br />
onvoldoende tot uiting wordt gebracht dat nagegaan is of de ‘basic flying skills’ voldoende zijn<br />
toegepast.<br />
111
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
12. Opmerking:<br />
§ 2.21.2<br />
Uit deze paragraaf blijkt dat er twee soortgelijke voorvallen hadden plaatsgevonden. Echter in §<br />
2.9, pag. 20 staat dat er in de onderhoudsdocumenten geen melding was gemaakt van gebreken<br />
of technische klachten. In het rapport wordt niet belicht dat de piloten van de desbetreffende<br />
voorgaande vluchten volgens de geldende procedure van Turkish Airlines deze voorvallen hadden<br />
moeten melden in een trip report, ATL o.i.d.<br />
Reactie Raad:<br />
In paragraaf 5.2.4 is vermeld dat de betrokken vliegtuigbemanningen hebben aangegeven dat de<br />
onregelmatigheden niet reproduceerbaar bleken te zijn op de grond en/of zich tijdens hun terugvluchten<br />
niet opnieuw hadden voorgedaan. De bemanningen hadden daarom het incident niet<br />
gerapporteerd.<br />
13. Opmerking:<br />
In de vierde alinea staat: “In februari 2007 gaf de afdeling Engineering een ‘alert notification’ af<br />
voor de radiohoogtemeters”. Gewezen wordt echter op ref. 26 bijlage L waar staat dat ‘een “alert<br />
notification” wordt afgegeven naar de afdeling Engineering’ (door de afdeling Reliability).<br />
Doordat uit het rapport niet duidelijk blijkt wie de “alert notification” heeft afgegeven en in het rapport<br />
verder niet wordt beschreven of Turkish Airlines en Turkish Technic volgens procedure hebben<br />
gehandeld op de alert notification, krijgt de lezer geen volledig beeld of Turkish Airlines en Turkish<br />
Technic hun verantwoordelijkheden juist hebben ingevuld.<br />
Reactie Raad:<br />
In de concepttekst was sprake van een schrijffout. De ‘alert notification’ werd afgegeven door<br />
‘Reliability’, een onderdeel van de Engineering Directorate van Turkish Technic Inc. De afdeling<br />
Engineering heeft hier opvolging aan gegeven door een Engineering Order (EO E-3433-001) uit te<br />
geven. Op basis van deze Engineering Order zijn door de onderhoudsafdeling alle Boeing 737-800<br />
vliegtuigen bij Turkish Airlines voorzien van pakkingen.<br />
Het reliability programme is opgezet volgens JAR-OPS subpart M.<br />
14. Opmerking:<br />
§ 5.12.1 Certificeringseisen<br />
De gemelde eisen zien slechts op de installatie van het radiohoogtemeter systeem in het desbetreffende<br />
vliegtuig en geven geen volledig beeld van het certificatieproces. De eisen die aan het radiohoogtemeter<br />
systeem zelf worden gesteld, zijn terug te vinden in de Technical Standard Orders van<br />
de FAA en JAA/EASA. Voor radiohoogtemeter is dit TSO-C67 (FAA) of ETSO-2C87 (EASA). In het<br />
rapport wordt geen verdere analyse gemaakt van welke systemen aan boord van de 737-800 nog<br />
meer van de radiohoogtemeter gebruik maken en hoe die worden beïnvloed door de faalmode van<br />
het radiohoogtemeter systeem. Dit wordt als een gemis ervaren. Te meer omdat nu het beeld kan<br />
ontstaan dat vliegtuigen die dit type radiohoogtemeter systemen aan boord hebben niet luchtwaardig<br />
zijn, wat een uitermate significant punt voor de veiligheid van de vliegtuigen is.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
15. Opmerking:<br />
In het rapport wordt op diverse plaatsen melding gemaakt van het feit dat door de foutieve radiohoogtemeter<br />
aanduiding bepaalde indicaties, waaronder de ‘flight director’, op een zeker moment<br />
verdwenen. Wat betreft de ‘Human Factors’ wordt beschreven dat de snelheidsmeter in tapeformaat<br />
in principe inferieur is aan bijvoorbeeld het klokformaat, met name omdat niet in één oogopslag<br />
kan worden gezien wat de betreffende informatie is. Uit het rapport blijkt niet dat, dan<br />
wel in welke mate, onderzocht is of (andere) cruciale informatie nog wel aanwezig was voor de<br />
cockpitbemanning.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
112
16. Opmerking:<br />
Niet wordt vermeld wie verantwoordelijk is voor de certificering en het toezicht aangaande<br />
Verordening (EG) 2042/2003.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
17. Opmerking:<br />
§ 4.5. Opgemerkt wordt dat Boeing Type Certificate Holder’ is. De daaruit voortvloeiende verantwoordelijkheden<br />
kunnen niet onder de term ‘After sales support’ worden vervat, maar zouden apart<br />
moeten worden benoemd.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
18. Opmerking:<br />
Bijlage I, pag. 78<br />
1. In de alinea die begint met ‘Radiohoogtemetercomputer met s/n 1141...’ wordt aangegeven dat<br />
Radiohoogtemetercomputer met s/n 1157 op 31 december 2007 werd geïnstalleerd vanwege een<br />
technische klacht. Uit het rapport blijkt niet op welke wijze deze klacht aan het systeem is gemeld.<br />
Dit is belangrijk om te weten, omdat klachten aan het systeem voorafgaande aan de ongevalvlucht<br />
zoals weergegeven in bijlage J (p. 81) klaarblijkelijk niet zijn gemeld en uit de flight data recorder<br />
zijn opgemerkt. Mogelijk worden binnen Turkish Airlines technische klachten niet consistent volgens<br />
een duidelijke procedure gemeld en wordt een aanbeveling haar hierdoor onthouden.<br />
Reactie Raad:<br />
In het Aircraft Maintenance and Performance Log van 31 december 2007 staat een klacht genoteerd<br />
dat in systeem #2 een radiohoogte van -8 voet werd afgelezen tijdens de daling door 6000<br />
voet. Tevens wordt gemeld dat een waarschuwing afging van het landing gear en het Predictive<br />
Weather System niet meer werkte. Verder konden beide automatische piloten niet meer worden<br />
ingeschakeld. Radiohoogtemetercomputer met s/n 1223 werd er uitgehaald en radiohoogtemetercomputer<br />
met s/n 1157, afkomstig van een andere Boeing 737-800 NG van deze maatschappij,<br />
werd geïnstalleerd. Volgens het Aircraft Maintenance and Performance Log zou s/n 1157 in systeem<br />
#2 zijn geplaatst.<br />
19. Opmerking:<br />
Bijlage I, pag. 78<br />
2. De historie van de radiohoogtemetercomputers, geeft aanleiding om s/n 1141 als verdacht<br />
aan te merken en ook de de periferie van systeem 2 als verdacht aan te merken. Immers na het<br />
installeren van s/n 1141 in systeem bleef het probleem aanwezig in systeem 2 waardoor in eerste<br />
instantie de periferie van systeem 2 verdacht is omdat verondersteld wordt dat s/n 1141 geen<br />
mankement heeft. Na het installeren van s/n 1157 in systeem 2 verhuist s/n 1141 klaarblijkelijk<br />
naar systeem l de klachten gaan dan zowel in systeem 1 als systeem 2 optreden gezien de opmerking<br />
dat beide s/n 1157 en s/n 1141 meerdere malen gewisseld worden en ook antennes. Het<br />
radiohoogtemeter systeem is kennelijk onbetrouwbaar dat meerdere fouten tegelijkertijd in de<br />
hardware kunnen optreden.<br />
Reactie Raad:<br />
Niet overgenomen. De klachten manifesteerden zich niet blijvend en bleken na de vlucht niet<br />
reproduceerbaar. Er kan daarom niet zondermeer worden gesteld dat, met het overzetten van bijvoorbeeld<br />
s/n 1141 van systeem 2 naar systeem 1, de klacht meeverhuist. Ook wanneer niet werd<br />
omgewisseld konden klachten op volgende vluchten weer verdwijnen. Het verwisselen van radiohoogtemetercomputers<br />
en/of antennes moet worden gezien als een symptoom van het feit dat de<br />
oorzaak van een klacht aan het radiohoogtemetersysteem niet kon worden gevonden.<br />
20. Opmerking:<br />
Bijlage L, pag. 89<br />
De eerste alinea vermeldt dat Turkish Technic haar werkzaamheden uitvoert ter ondersteuning van<br />
het onderhoud. In het rapport komt niet dan wel onvoldoende tot uiting en wordt ook niet nader<br />
113
elicht dat de AOC houder (i.c. Turkish Airlines) ingevolge JAR-OPS1, Subpart M, een onderhoudsmanagementplicht<br />
heeft.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
21. Opmerking:<br />
Bijlage L, pag. 89<br />
In de alinea aangaande alerts wordt aangegeven dat de resultaten niet resulteerden in het informeren<br />
van piloten over de problematiek en de eventuele gevolgen hiervan voor de vluchtuitvoering,<br />
omdat de problemen niet als een bedreiging voor de veiligheid werden gezien (door Turkish<br />
Airlines). In de conclusie (hoofdstuk 6) wordt gesteld dat de aanmerking als niet vliegveiligheidsprobleem<br />
door Boeing en FAA een hernieuwde analyse rechtvaardigen.<br />
Waarom een dergelijke conclusie niet ook op Turkish Airlines van toepassing zou kunnen zijn, blijft<br />
onduidelijk.<br />
Reactie Raad:<br />
Als de vliegtuigfabrikant het radiohoogtemetersysteemprobleem niet als een vliegveiligheidsprobleem<br />
zag, rijst de vraag in hoeverre de klant wel in staat was de operationele risico’s in kaart te<br />
brengen. Het veiligheidsprogramma van Turkish Airlines voldeed aan de regelgeving maar heeft de<br />
operationele risico’s, verbonden aan de problemen met radiohoogtemetersystemen, niet kunnen<br />
blootleggen.<br />
22. Opmerking:<br />
In overweging wordt gegeven om inzichtelijker te maken, dat in 2005 de verantwoordelijkheid voor<br />
het ontwerpen van procedures en het beoordelen hiervan vanwege de wens om onafhankelijkheid<br />
is gesplitst. LVNL is sinds 2005 verantwoordelijk voor het ontwerpen van de procedures, IVW voor<br />
het beoordelen hiervan. Daarnaast toetst de National Supervisory Authority (NSA) sinds november<br />
2007 of de veiligheidsargumentatie voor de voorgestelde procedure wijziging voldoende onderbouwd<br />
is. De NSA is gevestigd binnen IVW.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
23. Opmerking:<br />
§ 5.2.6.<br />
Gemeld wordt dat tijdens verder onderzoek naar diverse autothrottlesystemen in de 737-800 er is<br />
gevonden dat het EDFCS van Collins bij zijn interne berekeningen gebruik maakt van radiohoogtemeterdata<br />
die gelabeld zijn als niet-valide. Opgemerkt wordt, dat Boeing in een Service Bulletin<br />
een oplossing voor dit probleem heeft aangedragen. Gelet hierop en in het licht van het onderhavige<br />
ongeval wordt dringend in overweging gegeven alle implicaties hiervan - voor zover dit niet<br />
reeds heeft plaatsgevonden - opnieuw na te gaan.<br />
Reactie Raad:<br />
De Onderzoeksraad doet onderzoek naar ongevallen en incidenten en heeft geen inspectie- of<br />
handhavingstaken. Het nagaan van alle implicaties is een onderdeel van de certificerings- en<br />
handhavingstaak en daarmee een verantwoordelijkheid van de certificerende en toezichthoudende<br />
autoriteiten. Gelet op de uitkomsten van dit onderzoek kan de IVW zich genoodzaakt zien om actie<br />
te ondernemen.<br />
24. Opmerking:<br />
Bijlage K, pag. 84, Verordening (EG1 1702/2003<br />
De certificering en het toezicht op het naleven van deze regelgeving voor zover ontwerp gerelateerde<br />
onderwerpen ligt in handen van EASA: dus de certificering van producten, het uitgeven van<br />
AD’s en het certificeren van en het toezicht op ontwerporganisaties. De nationale autoriteiten van<br />
de lidstaten zijn verantwoordelijk voor de certificering van en het toezicht op de andere in Part 21<br />
gereguleerde onderwerpen, onder andere productieorganisaties, uitgifte van BvL’s, Permit Fly etc.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
114
25. Opmerking:<br />
Bijlage K, pag. 84, Verordening (EG) 2042/2003<br />
Consistent aan wat hierboven onder Verordening (EG) 1702/2003 staat, wordt in overweging gegeven<br />
om hier te vermelden dat binnen de lidstaten de certificering en het toezicht op het naleven<br />
in handen is van de nationale autoriteiten. Buiten de EU ligt dit in handen van EASA voor zover de<br />
daar gevestigde bedrijven hun werkzaamheden binnen de EU erkend willen hebben.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
26. Opmerking:<br />
Luchtverkeersleiding, §3.2<br />
Bij de internationale regelgeving ontbreekt de Europese verordening EC2096/2005 tot vaststelling<br />
van de gemeenschappelijke eisen voor de verlening van luchtverkeersdienst-verlening. In deze verordening<br />
staat onder andere aan welke eisen het veiligheidsmanagement systeem van LVNL moet<br />
voldoen.<br />
Reactie Raad:<br />
Deze verordening is niet in het rapport opgenomen, omdat het veiligheidsmanagementsysteem van<br />
LVNL niet is onderzocht.<br />
27. Opmerking:<br />
Luchtverkeersleiding, §5.3<br />
De stelling dat LVNL de vlieger had moeten informeren over de korte indraai wordt niet door ICAO<br />
voorgeschreven. De documentatie die door ICAO wordt gegeven kan geïnterpreteerd worden, dat<br />
in het geval van een ILS-nadering de localizer in een horizontale vlucht wordt onderschept voordat<br />
het glijpad wordt onderschept. De documentatie geeft niet aan of het glijpad van boven of<br />
van beneden moet worden onderschept. Gebruikelijk is echter dat het glijpad van beneden wordt<br />
onderschept. De werkwijze zoals omschreven in VDV voldoet aan de ICAO documentatie. De in het<br />
VDV vermelde hoogtes en afstanden garanderen een horizontaal aanvliegen van de localizer. Nader<br />
onderzocht zou kunnen worden of de in procedure duidelijker omschreven zou kunnen worden,<br />
zodat de eis van horizontaal aanvliegen van de localizer duidelijk wordt vermeld. Tevens zou de<br />
betekenis en van de term ‘aanbieden’ duidelijker omschreven kunnen worden.<br />
ICAO Doc 4444 stelt ten aanzien van het aanvliegen van het eindnaderingstraject het volgende:<br />
“8.9,3,6 Aircraft vectored for formal approach should be given a heading or a series of<br />
headings calculated to close with the final approach track. The final vector shall enable the<br />
aircraft to be established in level flight on the final approach track prior to intercepting the<br />
specified or nominal glide path if an MLS, ILS or radar approach is to be made, and should<br />
provide an intercept angle with the final approach track of 45 degrees or less.”<br />
Reactie Raad:<br />
Het rapport geeft aan dat het aanbieden van een korte indraai in de VDV staat vermeld. Dat dit ook<br />
een ICAO-eis zou zijn staat niet in het rapport.<br />
Voor wat betreft de interpretatie van de ICAO-richtlijn voor het oplijnen van een vliegtuig voor een<br />
ILS nadering heerst kennelijk enige onduidelijkheid. ICAO geeft aan dat een vliegtuig dusdanig<br />
moet worden opgelijnd dat het in staat wordt gesteld horizontaal op de eindnaderingskoers (localizer)<br />
te vliegen alvorens het glijpad wordt onderschept. De stelling van de IVW dat ICAO aangeeft<br />
dat de localizer horizontaal moet worden aangevlogen is onjuist.<br />
ICAO geeft wel degelijk aan dat het glijpad van onder aangevlogen dient te worden. Op verzoek<br />
van LVNL is onder andere de volgende ICAO-regel toegevoegd aan bijlage R van het rapport:<br />
5.4.2.2 The intermediate approach track or radar vector is designed to place the aircraft on the localizer<br />
or the MLS azimuth specified for the final approach track at an altitude/height that is below<br />
the nominal glide path/MLS elevation angle.<br />
5.4.2.2 The intermediate approach track or radar vector is designed to place the aircraft on the localizer<br />
or the MLS azimuth specified for the final approach track at an altitude/height that is below<br />
the nominal glide path/MLS elevation angle.<br />
115
De stelling dat de VDV-procedures het horizontaal aanvliegen van de localizer garanderen doet niet<br />
ter zake, daar ICAO aanbeveelt dat horizontaal op de localizer gevlogen kan worden alvorens het<br />
glijpad te onderscheppen. Voor wat betreft het onderscheppen van de localizer geeft ICAO alleen<br />
een maximale onderscheppingshoek aan (45 graden of minder).<br />
28. Opmerking:<br />
§ 5.3.2 (laatste alinea)<br />
Volgens ICAO moet de ILS in een horizontale vlucht worden aangevlogen. De verwoording in de<br />
alinea dat de vlucht onder de 2000 voet moet dalen als tussen de 6.2 en 5 mijl wordt opgelijnd,<br />
is niet volledig. Een correcte bewoording is: Om de ILS tussen de 6.2 en 5 mijl in een horizontale<br />
vlucht aan te vliegen moet de vlucht op een hoogte onder de 2000 voet vliegen.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
29. Opmerking:<br />
§5.5.1.<br />
Zie de passage: “omdat de primary flight display de positie van de localizer- en glide slope signalen<br />
aangeeft, kon de bemanning tijdens het vliegen van de opgedragen koers van 210 graden op 2000<br />
voet zien dat het vliegtuig het localizersignaal boven het glijpad zou gaan onderscheppen.” Zonder<br />
nadere informatie kan deze passage niet goed worden beoordeeld.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
30. Opmerking:<br />
§ 5.5.2.<br />
Gesteld wordt op pagina 46: “Geconcludeerd kan worden dat het korte indraaien en het van boven<br />
af aanvliegen van het glijpad het voor de bemanning noodzakelijk maakte een aantal extra acties<br />
te verrichten gedurende een kortere tijd. Het vliegtuig was daardoor later gestabiliseerd voor de<br />
eindnadering en er was voor de bemanning minder tijd over om de landingchecklist op te lezen.”<br />
In het rapport zijn echter onvoldoende aanknopingspunten te vinden voor deze conclusie.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
31. Opmerking:<br />
Weer/zichtbaarheid naderingslichten<br />
(…) Daarnaast blijft onduidelijk of door die omstandigheden de naderingslichten op de landingsbaan<br />
niet konden worden waargenomen.<br />
Reactie Raad:<br />
Op de CVR zijn geen aanwijzingen dat de bemanning de naderingslichten of de landingsbaan waarnam.<br />
32. Opmerking:<br />
Herstelprocedure<br />
Ten aanzien van de herstel procedure geldt juist dat de bevindingen summier zijn waardoor het<br />
belang van de conclusie niet goed geplaatst kan worden.<br />
Reactie Raad:<br />
De tekst is aangepast en er is een bijlage toegevoegd over resultaten van simulatorvluchten (bijlage<br />
M).<br />
116
luchtverkeersleiding Nederland (lvNl)<br />
algemeen<br />
1. Opmerking:<br />
De tijdlijn die de Raad bij het onderzoek heeft gebruikt in het rapport op te nemen.<br />
Reactie Raad:<br />
De tijdlijn die voor het onderzoek is gebruikt is zeer gedetailleerd en niet geschikt om op te nemen<br />
in het rapport. Een vereenvoudigde tijdlijn is opgenomen in bijlage S van het rapport.<br />
2. Opmerking:<br />
De LVNL mist in het rapport het transcript van de cockpit voice recorder en het transcript van de<br />
communicatie met de luchtverkeersleiders.<br />
Reactie Raad:<br />
Van de laatste 11 minuten van de cockpit voice recorder data is een transcript opgenomen in bijlage<br />
J. Een transcript van de communicatie met de luchtverkeersleiders is opgenomen in bijlage H.<br />
3. Opmerking:<br />
Ook de gegevens, of tenminste de meest relevante parameters, afkomstig van de Flight Data<br />
Recorder zijn, behalve voor een klein gedeelte in bijlage O, niet opgenomen.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
specifieke punten<br />
4. Opmerking:<br />
Pagina 30, sectie 4.8<br />
De Raad stelt dat de hoofdtaak van LVNL het bevorderen van een zo groot mogelijke veiligheid van<br />
het luchtverkeer in het vluchtinformatiegebied Amsterdam is. De Raad vermeldt echter niet dat<br />
artikel 5.12 van de Wet luchtvaart expliciet aangeeft dat luchtverkeersdiensten worden verleend in<br />
het belang van de algemene luchtverkeersveiligheid en een veilig, ordelijk en vlot verloop van het<br />
verkeer. LVNL is integraal verantwoordelijk voor verkeersveiligheid en een vlotte doorloop.<br />
In ICAO Annex 11 is dit als volgt verwoord:<br />
Annex 11-2.2 Objectives of the air traffic services<br />
The objectives of the air traffic services shall be to:<br />
a. prevent collisions between aircraft;<br />
b. prevent collisions between aircraft on the maneuvering area1 and obstructions on that<br />
area;<br />
c. expedite and maintain an orderly flow of air traffic;<br />
d. provide advice and information useful for the safe and efficient conduct of flights;<br />
e. notify appropriate organizations regarding aircraft in need of search and<br />
f. rescue aid, and assist such organizations as required.<br />
In de procedures in de Voorschriften Dienst Verkeersleiding (VDV) voor Schiphol komen deze<br />
aspecten terug.<br />
Ook is LVNL gehouden aan de milieuregelgeving. Op grond van artikel 8.20 Wet luchtvaart, dient<br />
er bij het geven van luchtverkeersdienstverlening op Schiphol eveneens te worden voldaan aan de<br />
regels voor het route- en baangebruik en heeft LVNL een gedeelde zorgplicht ten aanzien van het<br />
verdelen van geluidbelasting over wettelijke handhavingspunten rondom Schiphol (artikel 8.18 Wet<br />
luchtvaart). LVNL wordt hierop door IVW gehandhaafd.<br />
Gezien het gewicht dat de Raad geeft aan de aspecten van luchtverkeersleiding in dit ongeval is<br />
de beschrijving in het conceptrapport aangaande de verantwoordelijkheden van LVNL, gelet op het<br />
vorenstaande, incompleet en daarmee onjuist.<br />
117
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
5. Opmerking:<br />
Pagina 38, sectie 5.3.2 en bijlage N<br />
De artikelen 5.4.2.1 en 5.4.2,2 van Doc. 8168, volume 1 van ICAO ontbreken in het rapport. In het<br />
eerstgenoemde artikel is bepaald dat onderschepping van de localizer over het algemeen plaatsvindt<br />
tussen 3 NM en 10 NM van de baandrempel en op een hoogte tussen 1000 en 3000 voet,<br />
In artikel 5.4.2.2 staat dat een radarvector erop gericht is om het vliegtuig beneden het glijpad<br />
te onderscheppen. Hieruit volgt als algemene richtlijn dat de verkeersleider weliswaar een zodanige<br />
instructie dient te geven dat tijdig en op de juiste hoogte van onderaf het glijpad kan worden<br />
onderschept door het vliegtuig, maar feitelijke uitvoering en realisatie liggen bij de gezagvoerder.<br />
Conform ICAO Annex 11 geeft de verkeersleider adviezen en informatie aan de piloot, ter ondersteuning<br />
van een veilige uitvoering van de vlucht. De informatie waar de piloot over beschikt via<br />
zijn boordinstrumenten is vanzelfsprekend nauwkeuriger en actueler dan de informatie die (radar-)<br />
systemen aan de verkeersleider verschaffen. Zeker in de eindnaderingsfase, waarbij het vliegtuig<br />
wordt begeleid door het Instrument Landing Systeem (ILS) is dit het geval. ICAO (doc 4444, par.<br />
8.9.3 en 8.9.4) specificeert dan ook dat het geven van koersinstructies stopt zodra het vliegtuig het<br />
ILS heeft onderschept.<br />
In plaats van deze artikelen over de rol van de verkeersleider bij de eindnadering, wordt door<br />
het concept rapport (alleen) artikel 8.9,3.6. van Doe 4444 (chapter 8) aangehaald. In dat artikel<br />
staat echter enkel dat de instructies van de verkeersleider erop gericht moeten zijn om horizontaal<br />
te vliegen voordat het glijpad wordt onderschept. De verantwoordelijkheid dat dit daadwerkelijk<br />
gebeurt kan de verkeersleider niet dragen. Het resultaat is immers afhankelijk van de feitelijke uitvoering<br />
door de piloot, de vliegsnelheid en veranderende weersomstandigheden. Ter ondersteuning<br />
hiervoor wijzen wij op de bepalingen in ICAO en in de Wet luchtvaart die de eindverantwoordelijkheid<br />
voor een veilige uitvoering van de vlucht neerleggen bij de gezagvoerder.<br />
Artikel 2.3.1 van Annex 2 luidt:<br />
Annex 2 - 2.3 Responsibility for compliance with the rules of the air<br />
2.3.1 Responsibility of pilot-in-command.<br />
The pilot-in-command of an aircraft shall, whether manipulating the controls or not, be<br />
responsible for the operation of the aircraft in accordance with the rules of the air, except<br />
that the pilot-in-command may depart from these rules in circumstances that render such<br />
departure absolutely necessary in the interests of safety.<br />
2.4 Authority of pilot-in-command of an aircraft<br />
The pilot-in-command of an aircraft shall have final authority as to the disposition of the<br />
aircraft while in command.<br />
Article 4.5.1.3. Doc 4444:<br />
(...) ATC clearances do not constitute authority to violate any applicable regulations for<br />
promoting the safety of flight operations or for any other purpose; neither do clearances<br />
relieve a pilot-in-command of any responsibility whatsoever in connection with a possible<br />
violation of applicable rules and regulations.<br />
Dit betekent dat de piloot zelfs zou moeten afwijken van een klaring als de veiligheid van de vlucht<br />
dat noodzakelijk maakt. Zowel de Nederlandse Wet luchtvaart, artikel 5.9, als JAR-OPS, 1.085<br />
‘Crew responsibilities’ bevestigen dit.<br />
Door maar één ICAO-bepaling aan te halen schept het conceptrapport een onvolledig en daarmee<br />
onjuist beeld van de verantwoordelijkheid van de verkeersleiding, in het bijzonder bij de<br />
naderingsprocedures.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
6. Opmerking:<br />
Pagina 38,2e alinea<br />
Het conceptrapport stelt dat het de intentie van de naderingsverkeersleider was om de localizer<br />
118
tussen 8 en 5 NM te laten onderscheppen. Dit betreft de verwijzing van de verkeersleider naar de<br />
algemeen geldende procedures in de VDV. Ten aanzien van de specifieke vlucht TK1951 was het de<br />
intentie om het glijpad van onderen te laten onderscheppen, dus vóór 6.2 NM voor de baandrempel.<br />
Het conceptrapport vermeldt dit correct onderaan op bladzijde 39.<br />
Door de Raad wordt ten onrechte een verband gelegd met een procedure uit de interne richtlijnen<br />
van LVNL ‘short turn-in’ door te stellen dat “De cockpitbemanning werd niet gevraagd of zij deze<br />
korte indraai wilde accepteren”. Deze opmerking is niet relevant omdat deze procedure niet is<br />
toegepast door de luchtverkeersleider. Zoals eerder opgemerkt was het de intentie om het glijpad<br />
van onderaf te laten onderscheppen. Daarmee is door de verkeersleider correct invulling gegeven<br />
aan de in het conceptrapport beschreven procedures die van toepassing zijn. Tijdens uw onderzoek<br />
heeft LVNL u mondeling en schriftelijk geïnformeerd dat er van het toepassen van de procedure<br />
‘short turn-in’ geen sprake was. Op grond van enkele voorgaande vluchten verwachtte de verkeersleider<br />
met de gegeven koersinstructies een grondkoers waarmee de vlucht de localizer onder het<br />
glijpad zou hebben onderschept. Dit verklaart ook waarom niet is gevraagd een korte indraai te<br />
accepteren; daar was immers geen sprake van.<br />
Uit de data waarover LVNL beschikt, blijkt dat de grondkoers van de ongevalsvlucht echter verschillend<br />
is van de grondkoersen van de voorafgaande en volgende vluchten, die vergelijkbare vliegsnelheden<br />
hadden en dezelfde interceptieheading hebben gekregen. Deze afwijkende grondkoers<br />
leidde ertoe dat het vliegtuig de localizer zuidelijker onderschepte dan op basis van het gedrag van<br />
de andere vliegtuigen verwacht zou mogen worden. Dit verschil is vooralsnog niet verklaard, maar<br />
LVNL acht dit voor de interpretatie van de resultaten, de analyse en conclusie zeer relevant.<br />
Reactie Raad:<br />
LVNL heeft aangegeven dat het oplijnen van vliegtuigen tussen de 8 en 5 NM van de baandrempel<br />
veelvuldig wordt toegepast door verkeersleiders. De VDV geven echter aan dat dit alleen onder<br />
bepaalde voorwaarden kan, een dergelijke nadering dient aangeboden te worden en het vliegtuig<br />
dient een hoogte onder de 2000 voet te krijgen. Door dit niet te doen is afgeweken van de eigen<br />
LVNL-procedures. Omdat dit blijkbaar de gebruikelijke gang van zaken was, zijn de passages waar<br />
het handelen van de verkeersleider in verband wordt gebracht met de korte indraai procedure in<br />
paragraaf 5.3 van het rapport, hiermee in lijn gebracht.<br />
Uit radargegevens, verstrekt door LVNL, concludeert de Raad dat er geen sprake was van een<br />
afwijkende grondkoers; zie figuur 7 van het rapport. Daarnaast heeft de verkeersleider aangegeven<br />
dat, hoewel hij de vlucht ‘constant gemonitord en diverse malen heeft geconstateerd dat positie,<br />
snelheid en hoogte goed waren’, hij geen aanleiding heeft gezien een aanvullende koerscorrectie<br />
op te dragen.<br />
7. Opmerking:<br />
Pagina 38,4e alinea<br />
In het conceptrapport staat dat de standaardwerkwijze is om het glijpad van onderen aan te vliegen,<br />
LVNL ondersteunt dit uitgangspunt als een algemene werkwijze zoals in ICAO en de VDV is<br />
opgenomen. Ook vlucht TK1951 werd een instructie gegeven met als doel het glijpad van onderen<br />
te naderen. Daarmee is op een juiste wijze invulling gegeven aan de eerder vermelde ICAObepalingen<br />
en de VDV.<br />
Vanwege de zuidelijker dan verwachte track werd het glijpad echter van bovenaf onderschept. Het<br />
glijpad van boven aanvliegen is voor vliegtuigen en vliegers geen ongebruikelijke procedure. Zowel<br />
Boeing, Airbus als andere fabrikanten leveren procedures waarmee het glijpad van bovenaf wordt<br />
onderschept.<br />
Reactie Raad:<br />
Bij een vector die als doel heeft het vliegtuig op 2000 voet het localizersignaal te laten onderscheppen<br />
rond de 6,2 NM van de baandrempel, bestaat altijd de gerede kans dat deze later wordt onderschept<br />
(dichter bij de baandrempel) en daarmee boven het glijpad. Dit in tegenstelling tot een<br />
vector met de intentie het vliegtuig op 2000 voet op 8 NM het localizersignaal te laten onderscheppen.<br />
Hier kunnen windverschillen en kleine koersverschillen ook zorgen dat de localizer later wordt<br />
onderschept, maar dan is er wel voldoende marge ten opzichte van het glijpad.<br />
8. Opmerking:<br />
Pagina 39, figuur<br />
Het conceptrapport laat in figuur 7 de gevlogen route van het vliegtuig zien. De figuur in het<br />
119
conceptrapport blijkt echter niet juist. De vliegbaan van het vliegtuig zoals weergegeven in de<br />
figuur komt niet overeen met de, volgens de gegevens van LVNL beschikbare radardata, gevlogen<br />
baan. De hoek die de baan van het vliegtuig maakt met het verlengde van de baanas, is met ca. 8<br />
graden te veel aangegeven. Het vliegpad gedurende de periode dat het vliegtuig op heading 265<br />
vliegt, is ook zuidelijker aangegeven dan LVNL kan reconstrueren.<br />
Deze afwijking is relevant gezien de zwaarte die het conceptrapport geeft aan de interceptie van de<br />
localizer boven het glijpad. In de figuur is ook de onderliggende topografische kaart feitelijk op een<br />
onjuiste positie weergegeven. De kaart Is een halve mijl verschoven naar het noorden ten opzichte<br />
van CTR-grens en vluchtpad. Mogelijk is ook de landingsbaan naar het noorden verschoven. Het<br />
kan ook zijn dat de kaart op een afwijkende schaal is weergegeven. Het stippellijntje dat claimt de<br />
interceptieprocedure te zijn volgens de LVNL richtlijnen is geen correcte weergave omdat de procedure<br />
naderingen tussen 5 en 8 NM toestaat.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
9. Opmerking:<br />
Pagina 40,2e alinea, laatste zin<br />
Het conceptrapport stelt dat “Een en ander laat onverlet dat een bemanning te allen tijde een<br />
nadering om veiligheidsredenen kan weigeren of afbreken en een doorstartkan maken.” De missed<br />
approach als veiligheidsklep is een standaard procedure en wordt regelmatig toegepast, om zeer<br />
uiteenlopende redenen. Elke verkeersleider en vlieger is daar uitvoerig op getraind. Nadat interceptieheading<br />
210 was opgedragen en de (vooralsnog onverklaarde) afwijkende grondkoers zich<br />
ontwikkelde, heeft de verkeersleider met regelmatige scans gecontroleerd of de vlucht zijn nadering<br />
kon voltooien. Het gedrag van de vlucht op het radarscherm, in vliegbaan én hoogte, gaf geen<br />
aanleiding anders te veronderstellen. Aan de kant van de vliegers werd géén missed approach<br />
geïnitieerd. De verkeersleider had ook verder geen aanwijzingen dat de bemanning geen gehoor<br />
zou kunnen geven aan de instructies. Het conceptrapport maakt in deze context dan ook niet duidelijk<br />
wat precies wordt bedoeld met “Een en ander laat onverlet...”. De principiële verdeling van<br />
verantwoordelijkheden tussen vlieger en verkeersleider (zie ook punt 2) blijft in het conceptrapport<br />
met deze alinea eveneens onderbelicht.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
10. Opmerking:<br />
Pagina 40,1” en 5” alinea<br />
In het conceptrapport wordt er steeds van uitgegaan dat de verkeersleider een ‘short turn-in’ zoals<br />
beschreven in het VDV wilde laten uitvoeren. Op basis van het resultaat, met de vooralsnog onverklaarde<br />
afwijkende track, heeft de Raad geconcludeerd dat er sprake was van een verkorte indraaiprocedure.<br />
Dit gaat in tegen de verklaring van de verkeersleider.<br />
De Raad neemt nu achteraf, zonder dit te onderbouwen met onderzoeksgegevens, de resulterende<br />
vliegbaan als uitgangspunt om vast te stellen welke procedure kennelijk van toepassing was.<br />
Daarmee is deze aanname feitelijk onjuist.<br />
In het conceptrapport staat ook dat de verkeersleider niet heeft gewerkt conform het VDV. Ook dit<br />
is feitelijk onjuist.<br />
De procedure uit het VDV-deel 2. Naderingsprocedures Schiphol, paragraaf 8.05 pagina 9 luidt:<br />
Vluchtafhandeling door de ARR - De taak van de ARR is vluchten in een efficiënte<br />
volgorde naar de eindnadering te dirigeren met behulp van vectors. Om de kans op<br />
een missed approach zo klein mogelijk te maken dient de ARR;<br />
- interceptie van de LOC beneden het GP laten plaatsvinden;<br />
- snelheid tijdig reduceren;<br />
- oplijnen op minimaal 5 NM;<br />
- voldoende separatie tijdens de eindnadering toepassen, met name !n bijzondere situaties<br />
(bijv. in geval van een geblokkeerde exit).<br />
Uit de gegevens in het conceptrapport blijkt dat deze procedure bij vlucht TK1951 is toegepast. De<br />
koersinstructie was gericht op het van onderen onderscheppen van het glijpad. Het was dus niet<br />
120
nodig om de bemanning om toestemming te vragen, noch om een lagere hoogte op te dragen. Dat<br />
het in de praktijk anders heeft uitgepakt, doet hier niet aan af.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen daar waar het de intentie van de verkeersleider betreft. De Raad blijft echter op het<br />
standpunt dat het oplijnen binnen de 8 NM alleen onder bepaalde voorwaarden kan plaatsvinden<br />
zoals in de VDV aangegeven en dat er dus niet volgens de voorschriften is gewerkt.<br />
11. Opmerking:<br />
Pagina 40,4B alinea<br />
In het conceptrapport staat dat toestaan van eigen interpretatie van procedures tot onduidelijkheid<br />
bij de verkeersleiders leidt en dat dit kan leiden tot verwarring bij de piloten. Deze stelling<br />
komt voort uit de constatering van de Raad dat de interpretaties van LVNL afwijken van de VDV<br />
en ICAO. Dit is onjuist: er Is geen sprake geweest van eigen interpretatie van procedures door de<br />
verkeersleider: de verkeersleider heeft de VDV gevolgd, echter de vlucht is anders gevlogen dan hij<br />
verwachtte. Het conceptrapport geeft ook geen onderbouwing voor de stelling van de Raad over de<br />
genoemde verwarring die bij piloten zou optreden op basis van eigen interpretatie van procedures<br />
door verkeersleiders. Er is geen onderzoek naar gedaan.<br />
Reactie Raad:<br />
LVNL heeft aangegeven dat procedures ruim mogen worden geïnterpreteerd. VDV-procedures<br />
verlangen een minimum oplijnafstand van 8 NM van de baandrempel wanneer het vliegtuig zich op<br />
2000 voet bevindt of een afstand tussen 5 en 8 NM waarbij de nadering moet worden aangeboden<br />
aan bemanningen en het vliegtuig naar een hoogte onder de 2000 voet geklaard moet worden.<br />
ICAO schrijft voor dat vliegtuigen instructies moeten krijgen om deze in staat te stellen horizontaal<br />
op de eindnaderingskoers te vliegen alvorens het glijpad te onderscheppen. LVNL geeft zelf ook<br />
aan dat in circa 50% van de gevallen er tussen 5 en 8 NM wordt opgelijnd, dit betekent dat een<br />
grote groep verkeersleiders regelmatig van de VDV afwijkt.<br />
De stelling dat e.e.a. bij piloten tot verwarring zou kunnen leiden is in het rapport gekomen nadat<br />
dit tijdens het onderzoek door verschillende piloten naar voren is gebracht.<br />
12. Opmerking:<br />
Pagina 45, 5 e alinea<br />
De stelling in het conceptrapport, dat het van bovenaf onderscheppen onvermijdelijk met zich<br />
meebracht dat de landingchecklist pas laat kon worden nagelopen en dat daardoor het monitoren<br />
van het vliegpad en de snelheid in de laatste fase van de eindnadering in het gedrang kwam, is<br />
niet aannemelijk en wordt door de gegevens in het conceptrapport niet onderbouwd. Het toepassen<br />
van de Tripod-Betamethodiek zou naar verwachting moeten hebben geleid tot inzicht in die<br />
causaliteit, inclusief een weging ten opzichte van andere factoren. Het resultaat van de genoemde<br />
Tripod Bèta analyse (pagina 23, sectie 2.22) is voor de lezer echter moeilijk waarneembaar. LVNL<br />
heeft, om een zo goed mogelijk begrip van het ongeval en de rol van de luchtverkeersleiding daarin<br />
te krijgen en gebruikmakend van de gegevens uit het conceptrapport, getracht de Tripod Bèta<br />
analyse te reconstrueren. Natuurlijk kan deze analyse niet volledig zijn zonder een transcript van<br />
de cockpit volce recorder. De voorlopige conclusie is echter zeker niet, dat de extra acties die nodig<br />
waren voor het onderscheppen van het glijpad van bovenaf het late tijdstip van het oplezen van de<br />
landingchecklist kunnen verklaren. Onder punt 12 komen we daar nog uitgebreider op terug.<br />
Reactie Raad:<br />
Omdat de verwijzing naar de Tripod-Betamethodiek verwarrend werkt, is deze uit het rapport<br />
gehaald. De extra handelingen die verricht dienden te worden staan omschreven in paragraaf 5.5<br />
en bijlage S. Het CVR transcript is opgenomen in bijlage J. In paragraaf 5.6 wordt een verklaring<br />
gegeven waarom de landingchecklist op een later tijdstip is uitgevoerd.<br />
13. Opmerking:<br />
Pagina 50, e.v.<br />
Het valt op dat in het rapport een human-factorsanalyse is uitgevoerd (par, 5.9) naar de vluchtuitvoering<br />
door de bemanning, maar dat dit niet is gedaan voor de verkeersleiding. Het rapport<br />
rechtvaardigt deze keuze niet. De afhandeling door de verkeersleiding wordt voornamelijk op basis<br />
van voorschriften en procedures onderzocht.<br />
121
Daarmee wordt wel beschreven wat er gebeurd is, maar niet waarom het gebeurd is en dit laatste<br />
is nodig ais basis voor veiligheidsverbetering. Er is sprake van een onbalans: het handelen van de<br />
bemanning wordt zoveel mogelijk onderzocht op menselijke factoren (pag. 50, en verder), terwijl<br />
het onderzoek naar de verkeersleiding beperkt blijft tot het al of niet volgen van voorschriften.<br />
Reactie Raad:<br />
De Raad heeft ervoor gekozen om de menselijke aspecten die mogelijk een rol hebben gespeeld bij<br />
de verkeersleider niet te onderzoeken. Hoewel de wijze waarop vlucht TK1951 werd opgelijnd niet<br />
conform de VDV was, was dit volgens LVNL een normale werkwijze. De verkeersleider handelde<br />
niet anders dan normaal. Daarnaast was het handelen van de verkeersleider slechts een bijzaak in<br />
de keten van het ontstaan van het ongeval.<br />
14. Opmerking:<br />
Pagina 59, 7 e alinea<br />
Het conceptrapport stelt in deze conclusie dat het oplijnen niet conform de voorschriften van ICAO<br />
en de richtlijnen van LVNL was. LVNL acht dit feitelijk onjuist, zoals hiervoor betoogd in de punten<br />
3, 4 en 7.<br />
Reactie Raad:<br />
Zie voorgaande reacties.<br />
15. Opmerking:<br />
Pagina 50, 8e alinea, alsook pagina 46, 3” alinea<br />
In het conceptrapport staat “Het kort indraaien en het van bovenaf aanvliegen van het glijpad<br />
maakte het voor de bemanning noodzakelijk een aantal extra acties te verrichten gedurende een<br />
kortere tijd.” Uit bijlage O leidt LVNL af dat dit 12 seconden is geweest. Er wordt echter niet aannemelijk<br />
gemaakt dat de werkbelasting voor de vliegers daardoor zo hoog werd dat de landingchecklist<br />
niet tijdig kon worden afgewerkt. Vliegtuigfabrikanten hebben procedures ontwikkeld voor het<br />
van bovenaf onderscheppen van het glijpad. De bemanning was zich bewust van de onderschepping<br />
van bovenaf (pagina 44). Het bleek dat de bemanning de nadering van het glijpad van boven<br />
zonder discussie en succesvol heeft uitgevoerd. De initiële afwijking bleef beperkt tot 170 voet en<br />
het vliegtuig heeft het glijpad onderschept op ten laatste1300 voet.<br />
In totaal zitten er dus 70 seconden tussen het initiëren van de extra acties en het oplezen van de<br />
landingchecklist, waarvan de eerste 12 besteed werden aan het maken van die extra selecties. Het<br />
conceptrapport slaagt niet in het leggen van een causaal verband tussen het initiëren van de extra<br />
acties en het daardoor te late oplezen van de landingchecklist. Daarmee blijft de stelling van de<br />
Raad, dat door de benodigde extra acties voor de onderschepping van het glijpad van bovenaf er<br />
minder tijd voor de bemanning over was om de landingchecklist voor te lezen, niet onderbouwd. De<br />
conclusie op pagina 59 is daarmee onjuist.<br />
Reactie Raad:<br />
Paragrafen 5.5 en 5.6 zijn aangepast en geven in combinatie met de tijdlijn in bijlage S weer welke<br />
handelingen en acties de bemanning tijdens het onderscheppen van het glide slope signaal verrichtte<br />
tot en met de landingschecklist.<br />
16. Opmerking:<br />
a. Hoe kan het dat bij eenzelfde headinginstructie aan verschillende vluchten, met vergelijkbare<br />
snelheden en windcondities een verschillende track resulteert? LVNL heeft<br />
gegevens verzameld van andere vluchten die een vergelijkbare ILS-interceptie hebben<br />
uitgevoerd op dezelfde dag, vlak vóór en vlak na vlucht TK1951;<br />
b. Een breder onderzoek naar de human factors van de luchtverkeersleiding. Ook de door<br />
ons gereconstrueerde Tripod Bèta analyse zou voor de Raad mogelijk van belang kunnen<br />
zijn;<br />
c. De juistheid van de afgebeelde track (en de getoonde luchtruimstructuur) op blz. 39.<br />
Reactie Raad:<br />
a. Zoals al eerder aangegeven blijkt uit radargegevens, verstrekt door LVNL, dat er geen<br />
sprake was van een afwijkende grondkoers. Het plannen van de nadering zodat het vliegtuig<br />
nabij 6,2 NM zou oplijnen is te krap en geeft geen marge voor afwijkingen.<br />
122
. Zie reactie Raad bij punt 10.<br />
c. De afbeelding is aangepast.<br />
Naderingsverkeersleider<br />
1. Opmerking:<br />
Bij het handelen van de verkeersleiding en zijn eigen handelen in het bijzonder worden de menselijke<br />
aspecten niet genoemd of behandeld.<br />
Reactie Raad:<br />
De Raad heeft ervoor gekozen om de menselijke aspecten die mogelijk een rol hebben gespeeld bij<br />
de verkeersleider niet te onderzoeken. Hoewel de wijze waarop vlucht TK1951 werd opgelijnd niet<br />
conform de VDV was, was dit volgens LVNL een normale werkwijze. De verkeersleider handelde<br />
niet anders dan normaal. Daarnaast was het handelen van de verkeersleider slechts een bijzaak in<br />
de keten van het ontstaan van het ongeval.<br />
2. Opmerking:<br />
Heeft de Raad voldoende onderzocht hoe op andere velden wordt opgelijnd.<br />
Reactie Raad:<br />
De Raad heeft zelf geen onderzoek in het buitenland gedaan, maar heeft deze informatie via zusterorganisaties<br />
(AAIB, BFU en BEA verkregen). De passage:<br />
“Uit navraag bij enkele luchtverkeersleidingdiensten van grote Europese luchthavens blijkt dat,<br />
ongeacht de afstand waarop het localizersignaal wordt onderschept, het horizontaal vliegen op de<br />
naderingskoers alvorens het glijpad van onderaf te onderscheppen, de standaard werkwijze is.”<br />
is uit de hoofdtekst in paragraaf 5.3 gehaald omdat de ontvangen informatie alleen de gehanteerde<br />
procedures omschrijft. Het geeft niet aan of er daadwerkelijk zo gewerkt wordt.<br />
3. Opmerking:<br />
Ook geeft de naderingsverkeersleider aan dat hij het vliegtuig en vliegpad, ook nadat deze was<br />
overgedragen aan de toren, continue heeft gemonitord. Hij heeft hierbij geconstateerd dat de<br />
positie, snelheid en hoogte goed waren. Het was volgens hem de bedoeling het vliegtuig het glijpad<br />
van onderen te laten onderscheppen.<br />
Reactie Raad:<br />
De verklaring van de verkeersleider dat hij het vliegtuig en vliegpad continue heeft gevolgd is nu in<br />
paragraaf 5.3 van het rapport opgenomen.<br />
4. Opmerking:<br />
Het rapport geeft onvoldoende inzicht in het handelen van de bemanning.<br />
Reactie Raad:<br />
Met het opnemen van de relevante FDR gegevens en het CVR-transcript in respectievelijk bijlage<br />
I en bijlage J en de aanpassingen in paragraaf 5.4, geeft het rapport meer duidelijkheid over het<br />
handelen van de bemanning.<br />
Turkije<br />
Turkish airlines & Ministerie van Transport, DgCa<br />
1. Opmerking:<br />
Section 1.2.4, Paragraph 4, Page 10.<br />
“For the Low Range Radio Altitude fault identified in connection with this accident, no alert or flag is<br />
displayed…”<br />
REFER TO APPENDIX I - “QRH Examples”. In addition to this statement, it should be noted in the<br />
report, that there are several items in the non-normal checklist that originate from situations with<br />
no aural or visual warnings as well as differentiation from different aircraft series. It would be<br />
beneficial for this to be known to all who read this section on Boeing’s philosophy.<br />
123
Reactie Raad:<br />
Originele tekst van Boeing. Niet gewijzigd.<br />
2. Opmerking:<br />
Section 2.2.1, Paragraph 3, Page 12.<br />
“The autopilot function can take over manual control from the pilot”<br />
It is not clear what is meant by “take over”, “override” or “take the place of”. In the former case it<br />
should be noted that the autopilot cannot override the pilot.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
3. Opmerking:<br />
Section 2.2.1, Paragraph 6, Page 13.<br />
“At Turkish Airlines, the automatic flight system is used as much as possible.”<br />
“to reduce workload, enhance flight safety, situational awareness and fuel economy” should be<br />
added to the end of this sentence to avoid any negative connotations.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
4. Opmerking:<br />
Section 2.2.5, Paragraph 2, Page 14.<br />
“supporting ILS approaches…”<br />
“more advanced than CAT I” should be added to the end of the sentence.<br />
Reactie Raad:<br />
Niet aangepast. Dit geldt ook tijdens een CAT I nadering.<br />
5. Opmerking:<br />
Section 2.3, Paragraph 1, Page 15.<br />
“…the captain determines”<br />
“in accordance with CRM procedures” should be added into the sentence to clarify that it is part of<br />
company procedures.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
6. Opmerking:<br />
Section 2.3, Paragraph 4, Page 16.<br />
The word “training” must be removed since LIFUS is not considered as training.<br />
Reactie Raad:<br />
Hoewel de piloot onder supervisie al volledig bevoegd is om het betreffende type toestel te vliegen,<br />
mag hij dit met passagiers aan boord alleen doen als er een LIFUS-instructeur en een veiligheidspiloot<br />
aan boord zijn. Daarnaast is LIFUS bedoeld om routes te leren kennen en procedures op<br />
diverse luchthavens. Er is daarmee sprake van zogenaamde on-the-job training.<br />
7. Opmerking:<br />
Section 2.4, Paragraph 4, Page 16.<br />
“The first officer did not make any remarks about the use of the autopilot and the autothrottle<br />
during the approach.”<br />
Turkish Airlines Operations Manual Part B clearly specifies the use of autopilot and autothrottle<br />
during approaches. At this stage, as there is no indication of radio altimeter failure, there would<br />
have been no further need for an additional briefing before descent about the use of autopilot and<br />
autothrottle during approaches.<br />
Inclusion of CVR transcript as an appendix is highly recommended.<br />
124
Reactie Raad:<br />
De tekst is aangepast en van de laatste 11 minuten van de CVR data is een transcript opgenomen<br />
in bijlage J.<br />
8. Opmerking:<br />
Section 2.4, Paragraph 7, Page 17.<br />
“More than 40 seconds later the captain contacted the ground handling company…”<br />
“at the altitude of 3800 feet” must be added for clarification.<br />
Reactie Raad:<br />
Dit is voor het verloop van het ongeval niet relevant.<br />
9. Opmerking:<br />
Section 2.4, Paragraph 24, Page 19.<br />
“…by the still active autothrottle.”<br />
The expression “in accordance with Boeing procedures” must be added in this sentence.<br />
Reactie Raad:<br />
Dit staat niet in de Boeing-procedures.<br />
10. Opmerking:<br />
Section 2.9, Paragraph 3, Page 20.<br />
“defects … were not reported in the maintenance documents”<br />
There were no defects or technical complaints, which required resolution, in the technical log of the<br />
aircraft at the time of the accident.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
11. Opmerking:<br />
Section 2.10, Paragraph 1, Page 20.<br />
“Another two ATIS messages were transmitted afterwards that were not monitored by the crew.”<br />
Section 2.10 concerns with meteorological information. If deemed necessary, this statement can be<br />
expressed in another section.<br />
Reactie Raad:<br />
De twee ATIS-berichten bevatten onder meer meteorologische gegevens en zijn daarom in deze<br />
paragraaf vermeld.<br />
12. Opmerking:<br />
Section 2.18, Paragraph 4, Page 23.<br />
“It is probable that the cabin crew armed the emergency slides before departure…”<br />
This is a vague and inaccurate description. The Turkish Airlines Cabin Crew Manual requires crosscheck<br />
of the slides before departure. Therefore the wording should read: “There are no indications<br />
that the slides were not armed before departure”.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
13. Opmerking:<br />
Section 2.21.2, Paragraph 1, Page 23.<br />
“similar incidents”<br />
There is no basis provided on the criteria for the similarity. There needs to be a greater amount of<br />
detail on the similarity. The title should read as “occurrences involving LRRA’s error”.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
125
14. Opmerking:<br />
Section 4.5, Paragraph 1, Page 30.<br />
“ … the TRIPOD Beta method were used for the analysis.”<br />
Even though it is stated that the TRIPOD Beta method is used for the analysis, any information that<br />
concerns the core diagrams, the accident causation path, the controls and the barriers were neither<br />
provided by the report nor with any other means. It is an obvious fact that the definitions of these<br />
components are vital for accuracy of the analysis, and thus requires deliberations.<br />
Reactie Raad:<br />
Omdat de verwijzing naar de Tripod-Beta methodiek verwarrend werkt, is deze uit het rapport<br />
verwijderd.<br />
15. Opmerking:<br />
Section 4.5, Paragraph 1, Page 30.<br />
“Boeing is responsible for the construction of aircraft, parts and related systems and after sales<br />
support. One of the responsibilities of Boeing in the area of safety is informing owners and/or users<br />
of Boeing aircraft regarding identified defects/faults…”<br />
With respect to the FAA’s System Safety approach, there exists a safety order of precedence, thus,<br />
an order for responsibilities. This order is given in the following table. With regards to these already<br />
defined responsibilities, the paragraph needs to be restated to clarify Boeing’s understated responsibilities.<br />
In FAA’s System Safety Handbook, the Safety Order of Precedence is given in the following<br />
table:<br />
Description Priority Definition<br />
Design for minimum<br />
risk<br />
Incorporate safety<br />
devices<br />
Provide warning<br />
devices<br />
Develop procedures<br />
and<br />
training<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
1 Design to eliminate risks. If the identified risk cannot be eliminated,<br />
reduce it to an acceptable level through design selection.<br />
2 If identified risks cannot be eliminated through design selection, reduce<br />
the risk via the use of fixed, automatic, or other safety design features or<br />
devices. Provisions shall be made for periodic functional checks of safety<br />
devices.<br />
3 When neither design nor safety devices can effectively eliminate<br />
identified risks or adequately reduce risk, devices shall be used to detect<br />
the condition and to produce an adequate warning signal. Warning<br />
signals and their application shall be designed to minimize the likelihood<br />
of inappropriate human reaction and response. Warning signs and<br />
placards shall be provided to alert operational and support personnel of<br />
such risks as exposure to high voltage and heavy objects.<br />
4 Where it is impractical to eliminate risks through design selection or<br />
specific safety and warning devices, procedures and training are used.<br />
However, concurrence of authority is usually required when procedures<br />
and training are applied to reduce risks of catastrophic, hazardous,<br />
major, or critical severity.<br />
16. Opmerking:<br />
Section 5.2.1, Paragraph 1, Page 32.<br />
“the autothrottle attempted to land the aircraft.”<br />
The autothrottle system has no capability to land the aircraft. This sentence must be rephrased as<br />
“The autothrottle was in the Retard Flare mode.”<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
17. Opmerking:<br />
Section 5.2.2, Paragraph 1, Page 32.<br />
“... in addition to the PFD ...”<br />
The PFD does not make use of the RA. It only displays the data for information. Thus, it must be<br />
rephrased as “Several aircraft systems use the measured radio heights as shown in the primary<br />
flight displays.”<br />
126
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
18. Opmerking:<br />
Section 5.2.3, Paragraph 7, Page 33.<br />
“pilots were not informed”<br />
“The conclusion is that Turkish Airlines already had problems with the radio altimeters of the Boeing<br />
737-800 fleet for many years. The airline attempted to resolve the problems through discussions<br />
with Boeing and the radio altimeter system antenna manufacturer. The cause of the problems was<br />
not found and the problem persisted. The problems within Turkish Airlines were considered to be a<br />
technical problem and not a threat to safety; this was the case for all airlines where this information<br />
was requested. Since radio altimeter problems were considered as technical problems, related<br />
engineering order was still in implementation phase and there were no other recommendation or<br />
alternate procedures advised by the manufacturers to follow, therefore pilots were not informed.”<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
19. Opmerking:<br />
Section 5.2.3, Paragraph 7, Page 33.<br />
“…Turkish Airlines…”<br />
“As well as other operators” must be added to avoid misleading information.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
20. Opmerking:<br />
Section 5.2.3, Paragraph 12, Page 34.<br />
“Refer to Appendix L...”<br />
This section should include all of the information given in Appendix L, since this information is factual<br />
and directly related information.<br />
Reactie Raad:<br />
Er is voor gekozen om detailinformatie in de bijlage te zetten en in de hoofdtekst te verwijzen naar<br />
de bijlage.<br />
21. Opmerking:<br />
Section 5.2.4, Paragraph 7, Page 35.<br />
“…at an altitude of less than 500 feet very small”<br />
In this sentence, beside the probability, the severity must also be stated in order to indicate that a<br />
complete risk assessment was done.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
22. Opmerking:<br />
Footnote 29, Page 35.<br />
“2075 incidents”<br />
The ratio that concerns the number of incidents per number of B737-800 flights in the same period<br />
must be included for a proper risk assessment.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
23. Opmerking:<br />
Section 5.2.5, Paragraph 6, Page 36.<br />
“Further investigation is required….”<br />
Must be rephrased as: “Further investigation by Boeing is required…”.<br />
127
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
24. Opmerking:<br />
Section 5.4.1, Paragraph 6, Page 42.<br />
“It is not clear why the crew did not attempt to activate the second autopilot system once more<br />
and why they did not even discuss the issue.”<br />
Since the approach was a CAT I, there was neither requirement for the second autopilot, nor a discussion<br />
per say at that stage. Therefore, this sentence must be removed.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
25. Opmerking:<br />
Section 5.4.1, Paragraph 7, Page 43.<br />
“The audio warnings and the problems when activating the autopilots could have been reason<br />
enough for the crew to diagnose the problem”<br />
The first sentence of this paragraph is excessively speculative, incorrect and contradicts to the rest<br />
of the paragraph, it must be removed.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
26. Opmerking:<br />
Section 5.5.2, Paragraph 3, Page 46.<br />
“Within Turkish Airlines, during a normal ILS approach, the landingchecklist is performed after the<br />
call-off “glide slope alive” is made”<br />
The landingchecklist is called for after “gear down flaps 15”, not call of “glide slope alive”.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
27. Opmerking:<br />
Section 5.5.2, Paragraph 4, Page 46.<br />
“five minutes before landing.”<br />
Reference to Turkish Airlines Operations Manual Part B, it must be replaced by “12-15 NM from the<br />
field.”<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
28. Opmerking:<br />
Section 5.5.2, Paragraph 6, Page 47.<br />
Bullets 1 and 2<br />
There is neither basis nor requirement for a pilot in any training to know about the subtle indications<br />
such as noise or attitude of the aircraft. There is no known study or statistic for a 737-800<br />
that was published in order to support a statement such as “This is longer than usual”. Therefore,<br />
bullets 1 and 2 must be removed.<br />
Reactie Raad:<br />
De opmerking over het geluid van de trim is overgenomen. De ongewone stand van de neus is in<br />
het rapport blijven staan. De stand van het vliegtuig ten opzichte van de horizon (attitude of the<br />
aircraft) is niet een subtiele indicatie maar is bij de landing een hoofdaandachtspunt, tezamen met<br />
snelheid.<br />
29. Opmerking:<br />
Section 5.5.3, Entire Paragraph 4, Page 47.<br />
Turkish Airlines feels that this is an assumption, unless there is CVR or data on this. Therefore, this<br />
paragraph must be completely removed.<br />
128
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
30. Opmerking:<br />
Section 5.6, Paragraph 2, Page 48.<br />
“they should have assumed …”<br />
There is no known CVR fact or correlation. Weather report received by the crew reported a ceiling<br />
of 1300 ft. Thus stabilization expectation would have been 500 ft (expecting visual condition).<br />
Reactie Raad:<br />
Gebaseerd op het ATIS-bericht Echo (dat werd uitgeluisterd door de bemanning en is opgenomen<br />
in bijlage D) en de Turkish Airlines procedure, is de Raad van mening dat de vlucht op 1000 voet<br />
gestabiliseerd diende te zijn. Het actuele weerrapport gaf aan dat er ten tijde van het ongeval<br />
enige bewolking aanwezig was op 700 voet hoogte. Het was zwaar bewolkt op 800 voet en volledig<br />
bewolkt tussen 1000 en 2500 voet.<br />
31. Opmerking:<br />
Section 5.6, Paragraph 3, Page 48.<br />
“1000 feet call”<br />
The report states that ATIS information received by the crew prior to doing the descent briefing<br />
stated that ceiling was 1300ft. This is what the crew would have been expecting, and therefore<br />
planning stabilisation of the approach by 500ft.<br />
During the descent 2 more ATIS updates were broadcasted, but the crew didn t receive that<br />
information. Unfortunately, the sequencing of worlkload was so high that actions to be made were<br />
getting late. But the crew probably had in mind that as the ceiling was 1300 ft, they could be stabilised<br />
by 500 AAL as Turkish Airlines Operations Manual Part B allowed.<br />
At the time of the accident, the latest ATIS information was broadcasting a ceiling of 1000ft.<br />
According to ICAO DOC 9365, chapter 6:<br />
“A measurement of cloud base will not normally give a very good indication of the height at which<br />
a pilot will acquire visual contact with the the ground for a number of reasons: the measurement<br />
is unlikely to be made underneath the position of the glide path where the pilot establishes visual<br />
contact; the cloud is likely to have an uneven base; the position on glide path may coincide with a<br />
break in the cloud; and the distance that a pilot can see while still in cloud will vary with the thickness<br />
of the cloud as well as with the visibility below the cloud”.<br />
Also the previous landing aircraft was not questionned as to what the weather conditions were.<br />
Report also mentioned that the communication level was not as good as it should have been, therefore<br />
within that increased workload we can not expect the flight crew to call “ground is in sight, will<br />
be stabilised at 500ft”, because they are already doing their best to be stabilised at 500 voet AGL.<br />
When flight conditions become VMC, proceeding to 500 ft to be stabilized complies with applicable<br />
procedures.<br />
Reactie Raad:<br />
Zie vorige reactie van de Raad.<br />
32. Opmerking:<br />
Section 5.7.1, Paragraph 9, Page 49.<br />
“The crew was relying heavily on the automatic system.”<br />
The crew was relying on automation according to Boeing and Turkish Airlines manuals. There were<br />
no indications for the crew not to trust the automation. It is not possible to quantify reliance as<br />
heavy or not.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
33. Opmerking:<br />
Section 5.7.2, Paragraph 5, Page 49.<br />
“on the use of autopilot…”<br />
“and autothrottle” must be added into this remark. As it is a crucial part of what went wrong, and<br />
also missing in the documentation.<br />
129
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
34. Opmerking:<br />
Section 5.8, Paragraph 7, Page 50.<br />
“shortly after selecting position 40 for the flaps.”<br />
The wording suggests that the safety pilot selected flaps 40, whereas it should have been the<br />
captain.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
35. Opmerking:<br />
Section 5.9.2, Paragraph 6, Page 52.<br />
“This would have allowed him…”<br />
There is no known study that shows the industry about the situational awareness of a pilot, in comparison<br />
to his body and hand position. Having a hand on the control column would not be sufficient<br />
to indicate to a pilot about the pitch attitude of the aircraft as the control column is centered in this<br />
flight phase due to autopilot operation.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
36. Opmerking:<br />
Section 5.9.2, Paragraph 6, Page 53.<br />
“without first disengaging the autothrottle, confirms the degree of automation surprise”<br />
It is not mentioned in the Boeing manual to disconnect the autothrottle during the stall recovery<br />
procedure. The phrase must be removed.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
37. Opmerking:<br />
Section 5.10.2, Paragraph 1, Page 54.<br />
“It is explicable, considering the general nature of the training and the time that has passed, that<br />
the recovery procedure was not undertaken correctly.”<br />
The crew actions were in accordance with Boeing’s Stall Recovery Procedure but the procedure was<br />
inadequate since it did not include autothrottle disengagement. Therefore, this sentence must be<br />
removed.<br />
Reactie Raad:<br />
De herstelprocedure werd, los van het wel of niet ontkoppelen van de autothrottle, niet correct<br />
uitgevoerd door de bemanning. Zo werd er niet meteen stuwkracht geselecteerd.<br />
38. Opmerking:<br />
Section 5.10.3, Paragraph 2, Page 54.<br />
“…automated systems as much as possible…”<br />
“to reduce workload, enhance flight safety, situational awareness and fuel economy.” should be<br />
added to the end of this sentence to avoid any negative connotations.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
39. Opmerking:<br />
Section 5.11.1, Paragraph 1, Page 55.<br />
“In 2008 some 250 flight safety reports ... ”<br />
The number of reports must be revised to 550.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
130
40. Opmerking:<br />
Section 5.11.1, Paragraph 2, Page 55.<br />
“ … not to detect malfunctions in aircraft systems ... ”<br />
Flight Data Monitoring (FDM) system contains two different sets of procedures which are aimed<br />
to detect deviations in flight operations and maintenance (technical) issues and are called Flight<br />
Operations Quality Assurance (FOQA) and Maintenance Operations Quality Assurance (MOQA)<br />
procedures respectively. In accordance with the global situation, the MOQA procedure set is not as<br />
extensive as FOQA procedure set.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
41. Opmerking:<br />
Section 5.11.1, Paragraph 2, Page 55.<br />
“There was no active monitoring of stabilized approaches.”<br />
Generally, in an FDM system, deviations from normal values and/or exceedances beyond the<br />
threshold values are monitored. In THY’s FDM system, a procedure for detection of unstabilised<br />
approaches exists since the establishment of the system and the procedure was presented to DSB<br />
investigator.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
42. Opmerking:<br />
Section 5.11.1, Paragraph 3, Page 55.<br />
“A system for risk identification and management was not found … ”<br />
In Turkish Airlines, the system for risk identification and management was in existence in the past<br />
and still exists. Factual evidence for this can be provided in two folds:<br />
1. Risk identification and management is one of the items included in the IOSA checklist and<br />
Turkish Airlines is an IOSA operator since 2005. This can be verified from the independent<br />
audit reports that Turkish Airlines has a system in place. Further details concerning IOSA<br />
and its scope of safety are provided within the assessment of the last paragraph of Section<br />
5.11.<br />
2. In DSB draft report, it is stated that “Risk areas (as found in several management reports)<br />
were determined based on opinions or the frequency of the number of incidents”.<br />
• Literary, risk value is assessed as a function of severity and probability. It is obvious<br />
that the probability value can be derived from the number of incidents but the severity<br />
value needs to be estimated by taking into account the consequences. The latter, unfortunately<br />
depends on “specialist opinion”.<br />
• In the same context, THY strongly believes that the appropriate section about the<br />
BOEING’s risk assessment approach needs to be revised. In that section, even though<br />
the probability of an accident due to LRRA failure was included in the draft report and<br />
expressed as very low, the estimated severity value which needs to be “catastrophic”<br />
was lacking.<br />
• “Risk Areas” is actually an abridged topic included in the Safety Board Review Meeting<br />
which is held quarterly. Newly emerged or experienced occurrences within the last<br />
quarter either due to their severities (single cases) or frequencies are presented in this<br />
section. But this is just a part of the overall assessment comprising of FDM results,<br />
operational and technical performance measures, audit results, and safety notifications.<br />
These topics can also be verified from the same management reports.<br />
Reactie Raad:<br />
Niet overgenomen. Hoewel tijdens de laatste IATA Operational Safety Audit (IOSA) in 2009 geen afwijkingen<br />
van de standaard werden aangetroffen, werd door de onderzoekers in het veiligheidsprogramma<br />
conform JAR-OPS 1 van Turkish Airlines geen systeem voor risico-identificatie en -management<br />
aangetroffen. Er was een gebrek aan duidelijk bewijs voor een pro-actieve benadering in het<br />
detecteren en beheersen van risico’s. Risicogebieden (zoals gevonden in diverse managementrapportages)<br />
werden bepaald aan de hand van meningen of de frequentie van het aantal voorvallen.<br />
131
Een veiligheidsmanagementprogramma moet minimaal bestaan uit identificeren en evalueren van<br />
risico’s, het nemen van maatregelen om de risico’s uit te sluiten of te beperken en het nagaan of<br />
die maatregelen zijn uitgevoerd.<br />
43. Opmerking:<br />
Section 5.11.1, Paragraph 4, Page 55.<br />
“ … no system was found for determining and measuring the effectiveness of the measures taken<br />
…”<br />
This paragraph concerns both the hazard and risk identification process and performance measure<br />
monitoring process. In addition to the explanations for the third paragraph, it can be verified from<br />
the independent IOSA audit reports that Turkish Airlines has a monitoring system for performance<br />
measures in place. Further details concerning IOSA and its scope of safety are provided within<br />
the assessment of the last paragraph of Section 5.11. And as it is stated in the DSB investigation<br />
report, factual evidence is included in the meeting minutes.<br />
Also, the fourth paragraph of the report is contradictory to the first paragraph of 5.11.2.<br />
Reactie Raad:<br />
De vierde alinea van paragraaf 5.11.1 is verwijderd.<br />
44. Opmerking:<br />
Section 5.11.2, Paragraph 1, Page 55.<br />
“One of the tasks of the quality assurance programme is to monitor the effectiveness of changes<br />
resulting from proposals for adjustment measures arising from the safety management system.”<br />
This paragraph is contradictory to the fourth paragraph of section 5.11.1.<br />
Reactie Raad:<br />
De vierde alinea van paragraaf 5.11.1 is verwijderd.<br />
45. Opmerking:<br />
Section 5.11.2, Paragraph 3, Page 55.<br />
“It can be concluded that in principle Turkish Airlines has a safety management system which complies<br />
with the regulations. However the system does not operate satisfactorily … ”<br />
The assessment framework of the DSB consists of three parts as it is stated in Section 3.1 of the<br />
report. These are:<br />
1. The first part concerns legislation and regulations that are in force for civil aviation.<br />
2. The second part is based on the international and national guidelines from the sector as<br />
well as internal corporate guidelines, manuals and management systems.<br />
3. The third part describes the expectations of the Board with regard to the manner in which<br />
the involved parties provide the details for their own responsibility for safety and safety<br />
management.<br />
4. The justification for unacceptance of the third paragraph is provided below with respect to<br />
DSB’s assessment framework:<br />
1. Legislation and Regulations<br />
The Turkish Civil Aviation requirements that concern the technical, administrative and<br />
financial aspects are stated in SHY-6A regulation. As it is stated in SHY-6A regulation:<br />
a. The regulation is prepared in accordance with ICAO Annexes and JAR-OPS 1-3 [Item<br />
3],<br />
b. In case of situation which is stated in the regulation, associated items in the ICAO<br />
Annexes and JAR-OPS 1-3 documents will be ruling [Item 46],<br />
c. Operators conducting scheduled passenger and cargo transportation are required to be<br />
IOSA registered [Item 37].<br />
Turkish Airlines is subject to a biennial operational audit of Turkish DGCA.<br />
2. International and National Guidelines<br />
IOSA which is an acronym for IATA Operational Safety Audit, is an extensive source of<br />
standards and recommended practices and a globally accepted safety audit programme. In<br />
its formal definition, it is stated that:<br />
“IOSA Standards and Recommended Practices (ISARPs) incorporate the relevant operati-<br />
132
ons, maintenance and security specifications from ICAO Annexes that are applicable to an<br />
air operator. During an IOSA Audit, an operator is assessed against the ISARPs contained<br />
in this manual. To determine conformity with any standard or recommended practice, the<br />
Auditor will assess the degree to which specifications are documented and implemented by<br />
the operator.”<br />
Since Turkish Airlines is an IOSA registered operator since 2005, it can be concluded that<br />
its documentations and implementations are in accordance with the requirements in force.<br />
The last audit, which is conducted in 2009, concerns the items enlisted below as the<br />
ISARPs within the Safety and Quality Management Systems. Since there was no deviation<br />
from the standards, the audit was concluded with “No Findings”.<br />
3. Safety and Safety Management<br />
The ISARPs enlisted in the previous item contain both the standards and recommended<br />
practices. Since it is a factual evidence that, regarding the Safety and Quality Management<br />
Systems, Turkish Airlines’ audit is concluded with “No findings and only 1 observation”,<br />
it should have been assessed that THY’s state was beyond compliance to standards. This<br />
assessment would be in conformance with THY’s approach that motivates to actively seek<br />
improvement areas.<br />
An example of this active approach is the implementation of Safety Management System in<br />
2006 before it becomes a requirement. Safety Management System will become an international<br />
requirement in 2010.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
46. Opmerking:<br />
Section 5.11.2, Paragraph 3, Page 55.<br />
“Each year approximately 70 cabin and “28” flight deck audits were carried out.”<br />
The actual number of flight deck audits is “62”. This should be reflected correctly in this sentence.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
47. Opmerking:<br />
Section 5.11.2, Paragraph 3, Page 55.<br />
“no audit results were found….”<br />
“Throughout the entire audits which have been executed up to the time of accident no concern or<br />
findings have been highlighted on the matters of following standard operational procedures, as<br />
described in the Operation Manuals and the use of CRM.”<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
48. Opmerking:<br />
Appendix C, Paragraph 4, Page 71.<br />
“their contents are known to Turkish Airlines pilots in advance.”<br />
Knowing the contents of the training sessions and checks in advance is an authority approved<br />
method that is highly beneficial and widely used in aviation. In order to avoid any negative<br />
meaning, the expression “their contents are known to Turkish Airlines pilots in advance” must be<br />
removed.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
49. Opmerking:<br />
Appendix E, Table 6, Page 73.<br />
“Boeing 737 Type Rating: … valid until 23 September 2008.”<br />
The validity date must be revised to be 18 June 2009. Evidence is provided in Appendix V - “Flight<br />
Crew License copy of Safety Pilot OLGAY ÖZGÜR”.<br />
133
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
50. Opmerking:<br />
Appendix L, Paragraph 4, Page 92.<br />
“… flight execution …”<br />
“due to lack of information about system interaction” must be added immediately after the word<br />
“execution”.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
51. Opmerking:<br />
Appendix L, Paragraph 4, Page 92.<br />
“did not result in informing pilots”<br />
The radio altimeter issues were discussed seven times during the six-weekly Operations meetings<br />
with pilots, Fleet Management and Engineering, Maintenance and Quality directors. Based on<br />
reliability analysis, Service Letter B737-SL-20-045 was decided to be applied to B737NG fleet as<br />
corrective action on 30 January 2008 by the Reliability Control Board and the Service Letter was<br />
applied to TC-JGE on 27 October 2008. The problems within Turkish Airlines were considered to be<br />
a technical problem and not a threat to safety; this was the case for all airlines where this information<br />
was requested. Since radio altimeter problems considered as technical problems, related<br />
engineering order was still in implementation phase and there were no other recommendation or<br />
alternate procedures advised by the manufacturers to follow, therefore pilots were not informed.<br />
Reactie Raad:<br />
Het beschreven commentaar is verspreid in het rapport (onder meer in 5.2.3) opgenomen.<br />
52. Opmerking:<br />
Appendix L, Paragraph 5, Page 92.<br />
The following must be added to this paragraph: “Based on the Turkish Airlines’ reliability analysis,<br />
Service Letter B737-SL-20-045 was decided to be applied to B737NG fleet as corrective action on<br />
30 January 2008 and the Service Letter was applied to TC-JGE on 27 October 2008.”<br />
Reactie Raad:<br />
Het beschreven commentaar is verspreid in het rapport opgenomen.<br />
53. Opmerking:<br />
Appendix L, Paragraph 6, Page 92.<br />
“Regular maintenance is not performed on radio altimeters”<br />
“EASA and FAA require the Aircraft Type Certificate holder to prepare and revise the initial minimum<br />
scheduled maintenance requirements that are applicable to a dedicated aircraft (Regulatory<br />
Requirement CS/FAR 25.1529). This document is called the Maintenance Review Board Report<br />
(MRBR), and provides the scheduled maintenance tasks and their frequencies (intervals) for the<br />
aircraft systems (including powerplant), structure and zones. MRBR development is based on the<br />
Maintenance Steering Group (MSG)-3 method which is used to develop scheduled maintenance. All<br />
Maintenance Significant Item (MSI)’s are subjected to the MSG-3 analysis. Even though Boeing and<br />
the FAA have known for many years of the radio altimeter problems, the radio altimeter system<br />
has not been evaluated as an MSI since it was not considered to be a safety problem. Therefore, no<br />
scheduled task card has been added into the subject aircraft MRBR. Aircraft manufacturers are responsible<br />
for updating MRBR pursuant to in-service data reported by airlines by organising a maintenance<br />
programme evolution exercises such as Industry Steering Committee (ISC) and Maintenance<br />
Working Group (MWG) meetings. Since there is no any scheduled maintenance task card regarding<br />
this issue, work will only be performed after a complaint from a crew member or when it emerges<br />
during maintenance that something is not working correctly.”<br />
Reactie Raad:<br />
In Bijlage O is opgenomen dat, in overeenstemming met de eisen van de fabrikant en het toezicht,<br />
geen regulier onderhoud plaatsvindt aan radiohoogtemetersystemen.<br />
134
groot-Brittannië<br />
air accidents investigations Branch (aaiB)<br />
1. Opmerking:<br />
Paragraph 1.2.4<br />
The altitude of -8ft was not incorrect within the radio altimeter system, it was only incorrect in the<br />
context of the aircraft’s true height above ground. Can it then be described as a ‘incorrect altitude’?<br />
(Also, radio altimeter systems do not measure altitude, but height.)<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
2. Opmerking:<br />
Paragraph 2.2.1<br />
“At Turkish Airlines, the automatic flight system is used as much as possible.”<br />
Should the report explain whether this is because of laid-down procedure, or custom and practice?<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
3. Opmerking:<br />
Paragraph 2.2.1<br />
“At Turkish Airlines, both autopilots are activated in case of a fully automatic landing or for preparing<br />
for a possible automatic go-around during the approach for an ILS approach.<br />
Should this be clarified so the reader understands that the ‘two autopilots’ policy is also a THY<br />
policy, not Boeing’s?<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
4. Opmerking:<br />
Paragraph 2.2.4<br />
“The ‘retard flare’ mode is indicated on the primary flight display with ‘RETARD’.”<br />
Should the report mention level change retard, as this is the normal mode which causes a ‘RETARD’<br />
annunciation, to explain the presence of this other retard mode?<br />
Reactie Raad:<br />
Niet overgenomen. De ‘retard descent’ modus wordt bij selectie ‘level change’ geactiveerd, tijdens<br />
het dalen vanaf grote hoogte en niet bij een ILS-nadering. Daarnaast zal bij deze selectie de ‘RE-<br />
TARD’ annunciation na 10 seconden overgaan in ‘ARM’. Ook dit laatste vond niet plaats tijdens de<br />
nadering. De omstandigheden voor gebruik en de kenmerken van de ‘retard descent’ modus zijn zo<br />
verschillende ten opzicht van de modus ‘retard flare’ dat opname hiervan in het rapport zou suggereren<br />
dat de bemanning onvoldoende systeem-kennis had op dit gebied.<br />
5. Opmerking:<br />
Paragraph 2.9<br />
“Defects or technical complaints that still had to be resolved were not reported in the maintenance<br />
documents of the aircraft up to before the accident flight.”<br />
Suggest revising this comment. At present, it sounds as though there were defects but they were<br />
not reported.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
135
6. Opmerking:<br />
Paragraph 2.10<br />
“The briefing for the approach for which, among other information, use had been made of information<br />
obtained through the Echo ATIS message did not contain any particulars.”<br />
Suggest revising this sentence… What does ‘did not contain any particulars’ mean?<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
7. Opmerking:<br />
Paragraph 4.1<br />
Safety pilot description<br />
What is the source of this description - is it given in the THY manuals? In many companies, there is<br />
no formal definition of the role.<br />
Reactie Raad:<br />
Dit staat in het Operations Manual van Turkish Airlines vermeld.<br />
8. Opmerking:<br />
Paragraph 5.2.1<br />
“The computer wrongly marked the altitude data and it was subsequently used by various systems<br />
including the autothrottle.”<br />
Suggest this sentence is examined very carefully; at present it suggests that the computer malfunctioned,<br />
but we believe it did not.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
9. Opmerking:<br />
Paragraph 5.2.1<br />
“In order to follow the glide path, the aircraft nose position was increased was pitched up, causing<br />
the air speed to fall under the selected approach speed and the aircraft finally ended in a stall situation<br />
and had insufficient height to recover this situation.<br />
Suggest reviewing this last sentence carefully - did the simulations not show that it was possible to<br />
recover with ground contact?<br />
Reactie Raad:<br />
Niet overgenomen. Tijdens vlucht TK1951 was er onvoldoende hoogte om het vliegtuig vanuit de<br />
overtreksituatie te herstellen.<br />
10. Opmerking:<br />
Paragraph 5.2.3<br />
“The development of incorrect radio height data could not be explained by Turkish Airlines by the<br />
corrosion of the system.”<br />
Suggest the report is amended to explain this statement in more detail.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
11. Opmerking:<br />
Paragraph 5.2.3<br />
“Pilots were not informed of the problems because the problems within Turkish Airlines were considered<br />
to be a technical problem and not a threat to safety.”<br />
136
There should have been a risk assessment of the hazard, suggest it might be added to the report.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
12. Opmerking:<br />
Paragraph 5.2.3<br />
“It has emerged that this was the case for all airlines where this information was requested.”<br />
Suggest the report might give some detail to back up this assertion.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
13. Opmerking:<br />
Paragraph 5.2.5<br />
”Further investigation is required to determine the cause.”<br />
Suggest some explanation of this further investigation, and how its results will be published, here<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is verwijderd.<br />
14. Opmerking:<br />
Paragraph 5.2.6<br />
“It is remarkable that the Smith software had not been updated anymore since 2003.”<br />
Suggest this sentence is considered very carefully - why is it remarkable that the software had not<br />
been updated? If it functioned as intended, without faults, it would not need to be updated.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
15. Opmerking:<br />
Paragraph 5.2.6<br />
“As a result of the accident Boeing announced that the Smiths autothrottle software will now also<br />
be provided with a comparison function.”<br />
Suggest a little detail is provided on this point - what will it achieve, and when will it be fitted?<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
16. Opmerking:<br />
Paragraph 5.2.6<br />
“In other cases the system logics allowed the aircraft to fly up to the area outside the area where it<br />
can fly.”<br />
Suggest this sentence is considered and altered to make it clearer - at present, we are not sure<br />
what it means.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
17. Opmerking:<br />
Paragraph 5.2.6<br />
“The Collins’ EDFCS, without an integrated comparison function, turned out to use radio heights<br />
that were marked as non-valid and, therefore, activated a ‘retard flare’ mode.”<br />
Were the radio heights marked as non-valid?<br />
137
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
18. Opmerking:<br />
Paragraph 5.4.1<br />
“When the aircraft was descending above Flevoland and just after that, three landing gear audio<br />
warnings were heard. These warnings are not usual during this phase of the flight.”<br />
Suggest the report details that these warnings ARE normal on the B737-EG aircraft, and experience<br />
on that type may have had an effect on the commander’s reaction.<br />
Reactie Raad:<br />
Deze paragraaf geeft slechts een overzicht van de gevolgen van het disfunctioneren van het linker<br />
radiohoogtemetersysteem op de overige systemen en die aan de bemanning werden gepresenteerd.<br />
Wat de bemanning hiervan vond of niet vond, wordt elders in het rapport beschreven.<br />
19. Opmerking:<br />
Paragraph 5.4.1<br />
“The result was that when the system switched from the right autopilot to the left autopilot, the<br />
right autopilot was switched off but the left autopilot did not activate itself.”<br />
Suggest this paragraph is examined carefully - it does not seem to fit with the FDR data available.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
20. Opmerking:<br />
Paragraph 5.4.1<br />
“According to the cockpit voice recorder, the first officer indicated that the second autopilot was<br />
activated (‘second autopilot engaged’).”<br />
Suggest it may be a good idea to mention that it is normal to make a statement along these lines<br />
when selecting the second autopilot, rather than when it has engaged. Also, it is normal for there<br />
to be a check of FLARE armed, which is the error trap for the error suggested (THY’s manuals<br />
should be checked for their procedure in this regard).<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
21. Opmerking:<br />
Paragraph 5.4.1<br />
“It can, therefore, be concluded that the crew did not have any information available regarding the<br />
relation between the left radio altimeter and the operation of the autothrottle.”<br />
Suggest this statement is considered carefully - they had access to the MEL/DDG, which did give<br />
this information. Many pilots do examine the information available in such documents in flight, as it<br />
may highlight problems such as those at the heart of this accident<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
22. Opmerking:<br />
Paragraph 5.4.2<br />
“The ‘retard flare’ mode is activated when the autothrottle is in use and the following (main) conditions<br />
have been met with regard to the complete Boeing 737 NG series: landing gear down,”<br />
Suggest this condition be checked for validity; landing gear down is not a condition, at least according<br />
to the available documents.<br />
138
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
23. Opmerking:<br />
Paragraph 5.4.2<br />
“This mode should normally only be activated during the landing and is activated when the wheels<br />
of the aircraft touch the ground.”<br />
Suggest deleting this sentence as it is untrue, the Boeing manual states: ‘the A/T begins retarding<br />
thrust at approximately 27 feet RA so as to reach idle at touchdown. A/T FMA annunciates<br />
RETARD’.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
24. Opmerking:<br />
Paragraph 5.5.1<br />
“This shows that the crew were anticipating on the shorter distance that the aircraft would cover.”<br />
Suggest that there was a second plausible reason, the crew may have wished to extend the landing<br />
gear early, to determine whether there was a genuine problem or not, and they may have done<br />
this by completing some procedural steps (gear down, flap 15) ahead of time.<br />
Reactie Raad:<br />
Niet overgenomen. Er zijn geen aanwijzingen op de cockpit voice recorder die deze mogelijkheid<br />
ondersteunen.<br />
25. Opmerking:<br />
Paragraph 5.5.1<br />
“The crew could see that the aircraft would intercept the localizer signal above the glide path while<br />
flying the instructed 210 degrees heading at 2000 feet, because the primary flight display specifies<br />
the position of the localizer and glide slope signals.”<br />
Suggest reviewing this sentence very carefully - although the LOC and G/S are displayed, they are<br />
not displayed in a way which makes determining that the one will be intercepted before the other<br />
very easy, and interpretation and experience are necessary.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
26. Opmerking:<br />
Paragraph 5.5.2<br />
“Normally, additional thrust must be selected after the selection of position 40 for the flaps at an<br />
altitude of approximately 900 feet to ensure the aircraft is kept on the glide path.”<br />
Suggest considering that this is not necessarily true, especially for a constant descent approach.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
27. Opmerking:<br />
Paragraph 5.5.2<br />
“The noise of the automatic trim system can be clearly heard during 16 of the 23 seconds before<br />
the stall warning, when the speed went below the selected target speed for the aircraft. This is<br />
longer than usual.”<br />
Suggest the report may discuss that the auto-trim for autoland involves prolonged running of the<br />
pitch trim during final approach, and therefore pilots are used to this happening and may be less<br />
able to identify an abnormality.<br />
139
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
28. Opmerking:<br />
Paragraph 5.7.1<br />
“The fact that neither the first officer nor the safety officer reported that maximum thrust had not<br />
been selected is an indication that the crew was completely taken by surprise. The crew was relying<br />
heavily on the automatic system.”<br />
Suggest this last sentence is considered - what evidence is there that the crew were relying upon<br />
the automatic system in this respect?<br />
Reactie Raad:<br />
Deze zin is verwijderd.<br />
29. Opmerking:<br />
Paragraph 5.8<br />
“That is why, during the first half of the LIFUS phase at Turkish Airlines, that is to say the first 20<br />
flights, an additional first officer is also on board.”<br />
Suggest this sentence is considered carefully - the reason for the third pilot being present may not<br />
be as stated; often they are there in order that, for example, incapacitation does not become a<br />
concern, or so that a CAT 3 landing may be carried out if circumstances demand it.<br />
Reactie Raad:<br />
Vertaalfout. Nederlandse tekst is correct.<br />
30. Opmerking:<br />
Paragraph 5.8<br />
“No information is available regarding the pre-flight preparations by the cockpit crew at Istanbul<br />
Atatürk airport in Turkey. It is, therefore, not know which agreements were made between the captain<br />
and the safety pilot regarding specific assisting tasks for the latter during the flight.”<br />
Does the THY operations manual specify the tasks of the ‘safety pilot’, or does it explain that he<br />
must be specifically briefed?<br />
Reactie Raad:<br />
De weerslag van het Operational Manual van THY is weergegeven in paragraaf 4.1.<br />
31. Opmerking:<br />
Paragraph 5.9.1<br />
“According to the documentation for Boeing 737 pilots, this means that the right-hand flight control<br />
computer has control over the flight path, an independent radio altimeter provides this computer<br />
with altitude data, that computer also continues to calculate thrust commands, and the autothrottle<br />
adjusts the thrust levers with instructions from the computer.”<br />
Suggest this statement be checked for accuracy, or better translated from the Dutch version.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
32. Opmerking:<br />
Paragraph 5.9.2<br />
“During checks of every item on the landingchecklist, the captain’s vision would have been<br />
focussed primarily on the checklist, and that of the first officer on the various instruments and control<br />
buttons.”<br />
Suggest this sentence is reviewed; both pilots should cross-check each item during the execution<br />
of the checklist; also, if this were the case, neither pilot ‘should have’ been monitoring the flight<br />
displays.<br />
140
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
33. Opmerking:<br />
Paragraph 5.9.2<br />
“This would have allowed him to get an indication of the engine thrust and the changes in the aircraft’s<br />
pitchnose attitude.”<br />
Suggest this change as the stick position is not, in aircraft with trimmable stabilizers, an indication<br />
of pitch attitude, though it does give some indication of pitching motion.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
34. Opmerking:<br />
Paragraph 5.10.3<br />
“Turkish Airlines uses automated systems as much as possible on its scheduled passenger flights.<br />
A British study in 2004 on pilots’ reliance on the automated systems showed that the perception<br />
of faults in an automated system is much more difficult if that system is generally reliable, while<br />
perceiving faults in less reliable systems is much easier. The fault in the left hand radio altimeter<br />
and its consequences for the autothrottle are an example of this. A small random sample shows<br />
that there is little or no training for faults in reliable automated systems, which can have a critical<br />
result, as was the case with flight TK1951.”<br />
Suggest that pilots’ impressions of the reliability of radio altimeter systems on the B737 might be<br />
included; my own experience is that the rad alt is one of the most unreliable systems on the aircraft<br />
(both EG and NG variants, over nine years of operating them).<br />
Reactie Raad:<br />
Niet overgenomen. Het gaat om de gevolgen van een niet goed functionerend radiohoogtemetersysteem<br />
op de automatische vluchtsystemen. Deze moeten door monitoring worden ontdekt,<br />
hetgeen niet een sterke menselijke eigenschap is.<br />
35. Opmerking:<br />
Paragraph 5.11.2<br />
“It can be concluded that in principle Turkish Airlines has a safety management system which complies<br />
with the regulations. However, the system does not operate satisfactorily.”<br />
Suggest that the report is reviewed to see whether there is sufficient evidence for this statement?<br />
Also, should comparisons not be made with other operators, and did the civil aviation authority in<br />
Turkey attempt to evaluate the system, and why did it not identify that the system was faulty and<br />
take action to correct it?<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
36. Opmerking:<br />
Paragraph 5.12.3<br />
“As already mentioned, the main task of LVNL is promoting the highest degree of air traffic safety.”<br />
Is this their first purpose, stated in their manual? In the UK, and other States, safety is not the<br />
first priority of air traffic service providers.<br />
Reactie Raad:<br />
Zie paragraaf 4.9.<br />
37. Opmerking:<br />
Paragraph 5.12.3<br />
“From the audits that the IVW has already carried out at LVNL, issues have not arisen that are relevant<br />
to this investigation.”<br />
141
Suggest it may be helpful to provide more information on the number, regularity, and scope of<br />
these audits.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
38. Opmerking:<br />
Chapter 6<br />
“The radio altimeter system does not meet all certification requirements of the FAA.”<br />
Suggest that the report is reviewed to see whether this statement can be made based only upon<br />
the information presented in the report.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
39. Opmerking:<br />
Appendix H<br />
“The distortions to a number of seats indicated that a deceleration of more than 14g had occurred.”<br />
Suggest the report might comment on the integrity of the floor, as well as the seats which are attached<br />
to it.<br />
Reactie Raad:<br />
Niet overgenomen. Het uitvoeren van nader onderzoek naar de overlevingsfactoren acht de Raad<br />
een taak van de certificerende autoriteiten en fabrikanten.<br />
ge aviation<br />
1. Opmerking:<br />
Page 37<br />
“Autothrottle software with comparison function” should include reference that it is applicable only<br />
to the EDFCS system.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
2. Opmerking:<br />
Page 37<br />
Sentence starting “It is remarkable that…” could be read as unfairly accusatory. Suggest either<br />
deleting the sentence, or rewording to “The original software was not subject to further update<br />
after 2003.”<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
3. Opmerking:<br />
Page 43, paragraph 5.4.2<br />
For the GE Autothrottle (and we cannot comment on other configuration), Landing Gear Down is<br />
not a logic condition for flare retard mode, nor is Weight on Wheels.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
4. Opmerking:<br />
Page 51, paragraph 5.9.1<br />
This sentence is confusing and not correct: “…the right-hand flight control computer has control<br />
over the flight path [-CORRECT], an independent radio altimeter provides this computer with altitude<br />
data [-CORRECT], that computer also continues to calculate thrust commands [-NOT TRUE] and<br />
the autothrottle adjusts the thrust levers with instructions from the computer [COULD BE TRUE].”<br />
142
Suggest rewording to: “…the right-hand flight control computer has control over the flight path,<br />
an independent radio altimeter provides this flight control computer with radio altitude data, an<br />
independent autothrottle computer continues to calculate thrust commands and adjusts the thrust<br />
levers as required.”<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
5. Opmerking:<br />
Page 66<br />
Suggest add after “levers,” the words “unless the autothrottle is manually disengaged by either one<br />
of the autothrottle cut-out buttons on the throttle levers.”<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
6. Opmerking:<br />
Page 93<br />
There are actually 5 options to disengage the mode. The first bullet should be changed to “The pilot<br />
switches off the autothrottle either by using the A/T ARM switch on the MCP, or by using one of the<br />
A/T cutout buttons on the throttle levers.”<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
7. Opmerking:<br />
Page 93<br />
“The autothrottle is fitted with only one configuration” is confusing, as the previous sentence states<br />
that there are 9. Suggest that the sentence be deleted, or rewording to “Although there are nine<br />
possible configurations of A/T software, on two different vendor’s hardware, any given aircraft can<br />
only be operating one hardware and one software standard at any one time.”<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
8. Opmerking:<br />
Page 93<br />
Suggest rewording to: “The radio altimeter system (left or right) that transmits an unrepresentative<br />
(incorrect but valid) radio altimeter signal with a value of 27 feet or less.”<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
9. Opmerking:<br />
Page 94, two times on same page<br />
Suggest rewording to “The autothrottle does not respond (due to other condition not satisfying the<br />
“retard flare” logic) and the autopilot…”<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
verenigde staten<br />
National Transportation safety Board (NTsB) & Federal aviation administration (Faa) &<br />
Boeing Commercial airplanes<br />
summary<br />
1. Opmerking:<br />
In addition, the U.S. team notes that the draft report does not align with the Annex 13 format<br />
143
ecommended in ICAO Doc 9756, Manual of Aircraft Accident and Incident Investigation, Part IV,<br />
Reporting. The DSB’s choice to deviate from established formatting conventions may also minimize<br />
the safety impact of the lessons learned from this accident. (…)<br />
Reactie Raad:<br />
Het Annex 13 format is een ‘recommendation’, geen ‘standard’.<br />
2. Opmerking:<br />
(…) the sink rate was greater than 1,000 feet per minute (1,300 fpm); (…)<br />
Reactie Raad:<br />
Uit de flight data recorder en de M-Cab simulatorvlucht volgt dat de verticale daalsnelheid op het<br />
moment van passeren van 1000 voet barometrische hoogte (1027 hPa) minder dan 1000 voet<br />
per minuut bedroeg.<br />
De verticale daalsnelheid op het moment van passeren van 1000 voet hoogte onder standaardatmosferische<br />
omstandigheden (1013.25 hPa) bedroeg circa 1300 voet per minuut. Dit is niet van<br />
toepassing.<br />
3. Opmerking:<br />
This communication pattern led to breakdowns in checklist usage, standard callouts and<br />
recognition of non-normal situations. There is no evidence that the FO, as the pilot flying,<br />
initiated the Descent, Approach (at 10,000 feet), and Landingchecklists as required by company<br />
procedures. The draft report does describe that an approach briefing was completed; however, it<br />
does not indicate if this was in conjunction with the descent checklist (since it is the last item on<br />
the checklist). (…)<br />
Reactie Raad:<br />
Op de cockpit voice recorder zijn de gesprekken van de piloten in de cockpit en de radiocommunicatie<br />
van piloten van andere vliegtuigen met de verkeersleidingdienst opgenomen. Niet kon worden<br />
vastgesteld of de descent en approach checklists door de eerste officier werden geïnitieerd. Het is<br />
aannemelijk dat de radiocommunicatie dit heeft overstemd.<br />
4. Opmerking:<br />
(…) The DSB draft report does not contain, nor was the U.S. team provided, a significant amount<br />
of information regarding the pilots’ training history or company procedures. The draft report only<br />
addresses two areas: the lack of approach to stall training requirements and the inconsistent practices<br />
within the Turkish Airlines pilot community regarding mode annunciator callouts. However,<br />
the team does not believe these areas are sufficiently developed or emphasized in the conclusions<br />
consistent with their role in safe operating practices.<br />
Reactie Raad:<br />
De Raad kiest ervoor de relevant geachte informatie in het rapport op te nemen.<br />
Daarnaast zijn de trainingsdocumenten van de piloten bekeken. Daarin zijn geen bijzonderheden<br />
naar voren gekomen. In hoofdstuk 2.8 ‘Gegevens van de bemanning’ is vermeld dat uit de trainingsdocumenten<br />
geen bijzonderheden zijn gebleken.<br />
5. Opmerking:<br />
Other questions regarding training that were asked by the U.S. team during the investigation but<br />
were not answered include:<br />
What techniques are taught during approach to stall training (e.g. hand position)? What are the<br />
policies and procedures regarding use of the autothrottle (e.g. guarding of the throttle on approach)?<br />
What are the policies and procedures regarding altitude changes and approach callouts?<br />
What are the policies and procedures regarding operation of the speed brake handle and lights<br />
prior to landing? What are the policies and procedures for autopilot approach procedures?<br />
Reactie Raad:<br />
Naast bestudering van de standaard operationele procedures uit het QRH, Operations Manual en<br />
FCOM is ervoor gekozen geen ‘in-depth’ onderzoek uit te voeren naar hoe er specifiek wordt getraind<br />
op bovenstaande punten. Als is afgeweken van de standaardprocedures is dit in het rapport<br />
vermeld.<br />
144
6. Opmerking:<br />
Is there specific training for captains on conducting line training?<br />
Reactie Raad:<br />
De door Turkish Airlines gehanteerde en door de DGCA goedgekeurde syllabus bevat o.m. Type<br />
Rating Instructor en Type Rating Examinator training.<br />
7. Opmerking:<br />
The draft report also does not contain any information regarding the pilots’ duty and sleep periods<br />
prior to the accident flight. (…)<br />
Reactie Raad:<br />
Uit het onderzoek van de piloten 72 uur voorafgaande de ongevalsvlucht zijn geen bijzonderheden<br />
naar voren gekomen. In het rapport is in hoofdstuk 2.16 ‘Medische en pathologische informatie’<br />
opgenomen dat uit het onderzoek geen aanwijzingen van vermoeidheid zijn gebleken.<br />
8. Opmerking:<br />
(…) The M-Cab simulation showed that the airplane was easily recoverable if normal stall recovery<br />
techniques were initiated within a few seconds of stick shaker activation. (…)<br />
Reactie Raad:<br />
Het vliegtuig was te herstellen met gebruikmaking van de normale hersteltechniek volgens de<br />
Quick Reference Handbook Approach to stall procedure. Hiervoor wordt verwezen naar de resultaten<br />
van de simulator sessies in bijlage M. Dit laat onverlet dat de QRH procedure verbeterd kan<br />
worden. De NTSB is hiermee akkoord. In paragraaf 5.11.2 ‘Quick Reference Handbook procedure’<br />
is verwoord dat de QRH herstelprocedure voor een overtreksituatie over het gebruik van de automatische<br />
piloot en autothrottle en de noodzaak om te trimmen onduidelijk is en tekortschiet.<br />
9. Opmerking:<br />
The DSB draft report includes a section titled, “History of radio altimeter failures”; however, there is<br />
no discussion of the FDR data recovered from the accident airplane. (…) None of the radio altimeter<br />
failures or two autothrottle retard events were included in the airplane maintenance log by the<br />
flight crews. Had these events been written up by the pilots, the subsequent flights would have<br />
been required to operate under the Dispatch Deviation Guide which states that the corresponding<br />
autopilot and autothrottle may not be used for the approach and landing phase of flight.<br />
In addition, although the draft report states that there were similar radio altimeter failures on 148<br />
flights out of the 1,143 flights stored on the quick access recorder, it does not document that most<br />
of these malfunctions were also not recorded in the airplane log book by the flight crews. Although<br />
the report states that flight crews were not informed of the radio altimeter maintenance problems,<br />
it does not mention that maintenance crews were also not informed of the radio altimeter flight<br />
problems, nor does it expand on what effect these shortcomings had on the accident. The U.S.<br />
team believes that this data supports the DSB conclusion that the Turkish Airlines safety management<br />
system did not operate satisfactorily and that the maintenance practices at the airline did not<br />
promote identification of in-service deficiencies.<br />
Reactie Raad:<br />
Het bovenstaande commentaar is opgenomen in 5.2.4 om een betere weergave van de radiohoogtemetersysteem<br />
problematiek te geven. In deze paragraaf wordt ingegaan op de reactie van bemanning<br />
op radiohoogtemeterproblemen. Aangezien er geen melding was gemaakt van problemen<br />
in het maintenance log voor de vlucht was er geen reden om de DDG te raadplegen (5.4.1). Vanuit<br />
deze gegevens wordt het voorval geanalyseerd. Opgemerkt wordt dat wanneer deze incidenten<br />
waren gemeld, de klacht ook zou zijn behandeld door onderhoudspersoneel. Wat betekende dat<br />
(waarschijnlijk) opnieuw geen reden zou zijn geweest voor de bemanning om de DDG te raadplegen.<br />
De bovenstaande veronderstelling is daarom niet volledig.<br />
In paragraag 5.2.4 wordt de QAR data geanalyseerd in relatie tot the radiohoogtemeter problematiek<br />
en het melden van incidenten.<br />
10. Opmerking:<br />
The U.S. team does not agree with the DSB conclusion that the radio altimeter system does not<br />
meet FAA federal aviation regulations (FAR). The draft report suggests that the radio altimeter was<br />
145
providing erroneous data but not failed. This is incorrect because the radio altimeter system was in<br />
a failed state because it was providing erroneous data.<br />
(…) Taking these regulations and advisory material into account, the following conclusions can be<br />
made: 1) failure of the radio altimeter was identified by the flight crew; 2) the effect of the failed<br />
radio altimeter caused the autothrottle system to command the thrust levers to idle; 3) there were<br />
inherent timely, obvious, clear, and unambiguous system and performance indications to the flight<br />
crew of this state, primarily the loss of airspeed and attendant non-normal indications and throttle<br />
position; 4) indications were provided at a point where the airplane’s capability and the crew’s<br />
ability still remained sufficient for appropriate corrective crew action to have taken place;<br />
5) there was no impact on the ability of the crew to operate the airplane since the crew could<br />
advance the throttles (even without disconnecting the autothrottle); and 6) the corrective actions<br />
required by the crew would be considered normal airmanship (i.e. part of standard pilot skills tests)<br />
since airspeed monitoring is required for normal flight.<br />
The U.S. team also disagrees with the statement in section 5.12.1 that the radio altimeter was<br />
certified based on zero errors. Rather, the radio altimeter was originally certified that no single<br />
faults within the computer would result in erroneous radio altitude indications. The original analysis<br />
conducted for certification did not take into account that faults in the antennas and cables could<br />
result in erroneous radio altitude readings. As a result, the original analysis did overestimate the<br />
reliability of the radio altimeter system. However, analysis of the system reliability subsequent to<br />
the accident show that the rate of erroneous readings from the radio altimeter system remains<br />
less than the rate required by the regulations, when the antenna and cable faults are taken into<br />
account.<br />
Therefore, the U.S. team believes that the radio altimeter system complies with all certification<br />
requirements. However, the team agrees with the DSB that modifications to the B737NG autothrottle<br />
system should be pursued to enhance safety and have included a recommendation at the end of<br />
this summary.<br />
Reactie Raad:<br />
In paragraaf 5.15.1 is verwerkt op welke manier de certificering heeft plaatsgevonden. In het<br />
hoofdstuk over certificering wordt niet ingegaan op de gevolgen van de ‘erroneous’ data. Dit wordt<br />
gedaan in hoofdstuk 5, paragraaf 5.4 en verder. Geconcludeerd wordt dat de componenten van het<br />
radiohoogtemetersysteem gecertificeerd waren volgens de geldende normen.<br />
11. Opmerking:<br />
(…) While there is some discussion in the draft report regarding survival factors, it lacks detailed<br />
analysis of the data related to the design standards and safety implications for the cabin interior.<br />
(…)<br />
Since the DSB report will not be including detailed analysis of the data collected pertaining to<br />
seats (crew and passenger), seat tracks, seat belts, overhead bins, and PSUs, the U.S. team would<br />
encourage the DSB make this data available to the industry so that a full analysis could be<br />
completed. This would include a more detailed database of the passenger injuries and autopsy<br />
results since the information provided by the Injury Severity Score (ISS) does not provide sufficient<br />
detail. As an example, the report states that there were numerous spinal column injuries,<br />
which could include a number of related injuries like compression, fractures, strains, etc. Additional<br />
details of the passenger injuries would be invaluable in relating the cabin damage to the specific<br />
injuries suffered by the passengers.<br />
Reactie Raad:<br />
De Raad zal de gegevens op verzoek beschikbaar stellen aan certificerende instanties op luchtvaartgebied,<br />
mits de gegevens niet herleidbaar zijn tot indiviuele personen.<br />
Details<br />
1. Opmerking:<br />
1.2.4 Warning, provisional report and follow-up investigation (page 10)<br />
On 28 April 2009, the Dutch Safety Board published a preliminary report about the investigation<br />
146
into the cause of the accident that included the initial results. The follow-up to the investigation<br />
focused, in particular, on the operation of the autothrottle, the radio altimeter system and the way<br />
in which air traffic control and the crew acted. The preliminary report did not give Boeing cause to<br />
take any further action.<br />
Rationale: Boeing has taken a number of actions since the accident which are documented in section<br />
5.14 of the report. The last sentence is misleading and should be omitted.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
2. Opmerking:<br />
On the same day, 4 March 2009, in coordination with the DSB, Boeing sent a message to all airlines<br />
that operate the Boeing 737, regarding the facts about the accident flight that were known at that<br />
time.<br />
Rationale: To clarify that this message was sent with permission of the State of Investigation.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
3. Opmerking:<br />
2.2.1 Automatic flight system (page 12)<br />
The crew can make selections regarding heading and altitude, speed and other flight path commands<br />
for both flight control computers and speed selections regarding the autothrottle computer<br />
on the AFDS control panel (hereinafter to be referred to as the mode control panel (MCP)). These<br />
selections are referred to as mode selections and are presented on the primary flight display of<br />
each pilot through flight mode annunciations. The MCP transmit these mode selections to the flight<br />
control computers and autothrottle which command the flight controls and throttles in accordance<br />
with the selected modes.<br />
When engaged, each flight control computer issues commands to maintain the heading and altitude<br />
of the flight path and, in some modes, airspeed selected by the crew (this is the autopilot function<br />
of the flight control computer).<br />
Rationale: The current text does not correctly portray the autoflight system behavior, especially in<br />
“speed-on-elevator” modes during which a fixed thrust rating is used.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
4. Opmerking:<br />
The autopilot and autothrottle work together to control the airspeed of the airplane. In some modes<br />
(such as takeoff, climb, descent, and go-around), the engine thrust level is set to a predetermined<br />
value and the autopilot controls the airspeed by varying the climb or descent angle. In other modes<br />
(such as cruise and approach), the autothrottle automatically controls the air speed of the aircraft<br />
by regulating the engine thrust.<br />
…<br />
The autothrottle, flight director and autopilot are generally used simultaneously but operate can be<br />
operated independently from each other.<br />
Rationale: The current text does not correctly portray the autoflight system behavior, especially in<br />
“speed-on-elevator” modes during which a fixed thrust rating is used.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
5. Opmerking:<br />
At Turkish Airlines… Both autopilots are activated in case of a fully automatic landing or for preparing<br />
for a possible automatic go-around during the approach for each approach.<br />
147
Rationale: During the field phase of the investigation, Turkish Airlines reported that their company<br />
procedure is to use both autopilots for each approach, not just for automatic landings or<br />
go-arounds. This point is relevant because the single channel approach that occurred is part of the<br />
sequence of events that led to the accident.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
6. Opmerking:<br />
The autothrottle automatically controls the air speed of the aircraft by regulating the engine thrust<br />
on both engines.<br />
Rationale: Clarification.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
7. Opmerking:<br />
2.2.2 Primary flight display and flight mode annunciation (page 13)<br />
The air speed, the rate of descent or climb, barometric and radio height and track and angle of descent<br />
vertical speed information are also presented.<br />
Rationale: Angle of descent is not presented on the primary flight display (PFD), however vertical<br />
speed is shown on the right hand side.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
8. Opmerking:<br />
Illustration 3: primary flight display<br />
Rationale: Illustration 3 does not accurately depict a 737-800 PFD. The illustration shows wind<br />
direction and velocity in the upper left corner. Wind is not displayed on the PFD. This corner should<br />
be blank. Further, the precise placement of items, text, font size and colors do not exactly match<br />
those displayed in the airplane.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
9. Opmerking:<br />
2.2.5 Radio altimeter (page 14)<br />
The radio altimeter system on board of the Boeing 737-800 comprises two autonomous systems,<br />
a left- and a right-hand side system. A radio altimeter is used to determine the height above the<br />
ground by using radio signals. This in contrast to the pressure altimeter that determines altitude<br />
by measuring air pressure. The principle of radio height measurement is based on measuring the<br />
time that it takes for a signal to be transmitted towards the ground and to be reflected back to the<br />
aircraft. This time difference is proportional to the height of the aircraft above the ground. The used<br />
technology is especially suitable for use at relatively low heights above the terrain. As the aircraft<br />
comes closer to the ground, the measurement will become more accurate and the number of measurements<br />
per second will increase.<br />
Rationale: The description contained in the last sentence is specific to Thales LRRA transceivers.<br />
This particular detail does not appear relevant to the remainder of the report, especially as the<br />
number of height measurements reported to the airplane systems by the LRRA does not increase.<br />
If the DSB decides to retain this sentence, explanatory text should be added to indicate it is specific<br />
to internal operation of Thales LRRA transceivers and not to the reporting of radio altitude to the<br />
airplane systems.”<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
148
10. Opmerking:<br />
2.2.7 Speed brakes (page 15)<br />
Speed brakes are used to disrupt the airflow over the wings. The drag is increased and the lift of<br />
the wings is decreased by using them. Speed brakes are used during landing immediately after the<br />
main wheels touch the ground. A number All of the panels will rise on both wings. Because the lift<br />
drops and the drag increases, the aircraft is given more grip on the runway and the braking distance<br />
can become shorter. Speed brakes can also be used during the flight to reduce speed or to<br />
increase the rate of descent. During the approach, speed brakes are armed for an automatic operation<br />
during the landing by putting the speed brake lever in the ‘arm’ position. The ‘arm’ position<br />
is confirmed by means of a tactile detent for the lever position and a green ‘speed brake armed’<br />
light. A deviating situation is indicated by the red An amber ‘speed brake do not arm’ warning light<br />
indicates the speed brakes should not be armed because of an abnormal condition or test inputs to<br />
the automatic speed brake system. In this case, the speedbrakes must be manually deployed after<br />
landing.<br />
Rationale: The current text does not correctly describe ground spoiler operation and the ‘SPEED<br />
BRAKE DO NOT ARM’ light and associated non-normal procedure.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
11. Opmerking:<br />
2.4 History of Flight - Approach Briefing (page 17)<br />
The aircraft entered Dutch airspace from the east whilst descending. Up to this moment, nothing<br />
unusual had happened on board as far as is known. The FDR records that the left radio altimeter<br />
provided erroneous readings beginning shortly after takeoff as the airplane climbed through<br />
approximately 400 ft.<br />
Rationale: The FDR records anomalous left RA operation shortly after takeoff.”<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
12. Opmerking:<br />
2.4 History of Flight - Aligning for the final approach and landing gear configuration warning (page<br />
17)<br />
The approach was executed with the right autopilot and the autothrottle activated. These systems<br />
had already been activated as from departure in Turkey. An attempt was made to also engage the<br />
left autopilot to enable a possible automatic go around conduct a dual channel approach. This could<br />
not be done. The approach mode button and left autopilot button were selected in the wrong order<br />
and the attempt to engage both autopilots was not successful. On the other hand, the right autopilot<br />
deactivated itself, accompanied by an audio warning. The right autopilot was again activated<br />
after three seconds by one of the pilots and the audio warning stopped.<br />
Rationale: A dual channel approach requires that the “APP” button on the MCP be selected before<br />
attempting to engage the second autopilot. The FDR indicates that the “APP” button was not<br />
pushed before attempting to engage the second autopilot.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
13. Opmerking:<br />
2.4 History of Flight - Interception of the glide slope signal and execution of the landingchecklist<br />
(page 18)<br />
Subsequently, the speed brake lever was put in moved in and out of the ‘arm’ position several<br />
times and both the green ‘speedbrake armed’ and red amber ‘speedbrake do not arm’ warning light<br />
lights illuminated. The crew did not discuss the warning light nor the associated nonnormal procedure<br />
contained in the QRH.<br />
149
Rationale: Correction to more accurately describe motion of the speedbrake handle and indication<br />
lights that is recorded on the FDR and CVR.<br />
Reactie Raad:<br />
In analyse vermeld.<br />
14. Opmerking:<br />
2.4 History of Flight - Stall warning (page 19)<br />
The captain reacted immediately to the activation of the stick shaker by taking over the controls<br />
and by reporting this. At this time, the speed was 107 just below 100 knots and the position of the<br />
nose approximately eleven to twelve degrees above the horizon. The safety pilot pointed out the<br />
speed two more times.<br />
Rationale: FDR data indicates that the airspeed was 107 knots at the time the captain took control.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
15. Opmerking:<br />
2.9 Aircraft Information (page 20)<br />
Defects or technical complaints that still had to be resolved were not reported in the maintenance<br />
documents of the aircraft up to before the accident flight. The radio altimeter malfunctioned on<br />
the 9 previous flights recorded on the FDR and the autothrottle transitioned to “retard flair” mode<br />
during two of the flights. However, none of the malfunctions were entered into the airplane maintenance<br />
logbook by the flight crews.<br />
Rationale: FDR data indicates that the radio altimeter was not operating normally before the<br />
accident flight. Interviews with Turkish Airlines crews confirmed they were aware of autothrottle<br />
anomalies which occurred on previous flights”<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
16. Opmerking:<br />
2.15 Wreckage and impact information (page 21)<br />
The aircraft came to a standstill in a field relatively quickly due to the high nose attitude low forward<br />
speed that the aircraft had when impact took place. The soil conditions may possibly have<br />
had an additional braking effect.<br />
Rationale: We are not aware of any data that indicates the touchdown attitude significantly affected<br />
the slide distance. Rather, the physics of the situation suggest that the low forward speed and soil<br />
plowing/braking effect were much more significant contributors.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
17. Opmerking:<br />
2.18 Survival Aspects (page 22)<br />
None Only one of the emergency slides, most likely the aft left evacuation, was found deployed.<br />
The other in each of the four three cabin doors slides were found in the stowed postition had been<br />
unfolded after the doors (were) opened.<br />
Rationale: Factual correction from on-scene data.<br />
Reactie Raad:<br />
De noodglijbaan in de cabinedeur linksachter werd buiten het vliegtuig aangetroffen. Deze glijbaan<br />
was niet uitgevouwen.<br />
150
18. Opmerking:<br />
2.16 Medical and Pathological Information (page 22)<br />
There are no indications that the pilots had not sufficiently rested before the flight.<br />
Rationale: This is an analytical statement and is not supported with any factual information. If<br />
additional factual information is detailed in the report supporting this, then the statement should be<br />
moved to the analysis section.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
19. Opmerking:<br />
2.21.1 Engines (page 23)<br />
The investigation on the engines was performed at the site of the accident. All damage to the engines<br />
was consistent with impact damage. There was no evidence of fire, bird ingestions, or failure of<br />
fan blades or vanes or broken parts on engines that may have been present before<br />
impact with the ground. This has not provided indications regarding bird strikes or that parts of the<br />
fan blades or other vanes broke off before impact with the ground. The determined damage to the<br />
engines has been assessed as being consequential damage. Fire traces have not been found.<br />
Rationale: Clarification.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
20. Opmerking:<br />
3.2 Legislation and Regulations - relevant manuals - Boeing (page 27)<br />
Flight Crew Training Manual (FCTM)<br />
The FCTM provides information and recommendations on maneuvers and techniques. It provides<br />
information in support of procedures listed in the Flight Crew Operations Manual (FCOM) and techniques<br />
to help the pilot accomplish these procedures safely and efficiently. The FCTM is written in a<br />
format that is more general than the FCOM.<br />
The FCTM contains guidance on the following topics relevant to this accident:<br />
• Chapter 1 - Callouts, AFDS Guidelines<br />
• Chapter 5 - Stabilized Approach Recommendations, Approach<br />
• Chapter 7 - Approach to Stall Recovery, Recovery from a Fully Developed Stall<br />
• Chapter 8 - Non-Normal Situation Guidelines<br />
Rationale: The Flight Crew Training Manual is relevant and should be added to this section<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
21. Opmerking:<br />
4.5 Boeing (page 30)<br />
Boeing is the manufacturer of, amongst others, the Boeing 737-800. Boeing is responsible for the<br />
construction of constructs the aircraft, assembles parts and related systems and provides after<br />
sales support. One of the responsibilities of Boeing provides in the area of safety is informing<br />
owners and/or users of Boeing aircraft with information regarding indentified defects/faults to the<br />
aircraft and components thereof. These defects/faults are reported to Boeing by aircraft users.<br />
Boeing is required to report certain defects/faults to the Federal Aviation Administration. If the<br />
Federal Aviation Administration determines that the defects/faults represent an unsafe condition<br />
and that the condition is likely to exist or develop in other aircraft of the same type design the<br />
Federal Aviation Administration will issue an airworthiness directive specifying any inspections that<br />
must be carried out, conditions or limitations that must be complied with, and any actions that<br />
must be taken to resolve the unsafe condition. Boeing supports the Federal Aviation Administration<br />
in determining and defining the airworthiness directive actions. analysis the reported defects/faults<br />
and decides in consultation with the national aviation authority whether additional measures are<br />
required and whether other users must be informed about these defects/faults and the measures<br />
that may possibly have to be taken.<br />
151
Rationale: These revisions more accurately reflect Boeing’s activities and responsibilities under FAR<br />
and ICAO Annex 8 requirements.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
22. Opmerking:<br />
4.7 European Aviation Safety Agency (page 30)<br />
The EASA has accepted validated the certification of the Boeing 737-800 as issued by the FAA.<br />
Rationale: The EASA does more than just accept the FAA certification, they validate that the FAA<br />
certification also satisfies any EASA airworthiness regulatory differences.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
23. Opmerking:<br />
5.2.1 Accident flight (page 32)<br />
During the accident flight, the left radio altimeter suddenly indicated an incorrect altitude of -8 feet<br />
on the left primary flight display. The computer wrongly marked the altitude data and it was subsequently<br />
used by various systems including the autothrottle. The radio altimeter is calibrated so that<br />
it reads zero when the main gear touch down during landing. The -8 feet value itself otherwise falls<br />
between the range of values that can be measured, and represents a situation where the aircraft is<br />
on the ground but is a value never encountered in normal operation. The valid values of the radio<br />
altimeter when the airplane is stationary on the ground are -2 to -6 feet. The ‘retard flare’ mode<br />
of the autothrottle was, therefore, activated and the thrust of both engines was decreased to the<br />
minimum value. This mode was indicated on the primary flight display with ‘RETARD’. The autothrottle<br />
retarded the throttles in anticipation of touchdown. attempted to land the aircraft. At the<br />
same time the autopilot attempted to have the aircraft follow the glide slope. As airspeed decayed,<br />
the aircraft began pitching up in order to follow the glide path, the aircraft nose position was increased,<br />
causing the air speed to fall under the selected approach speed and<br />
Airspeed continued to decay until the stick-shaker activated. Simulation studies and piloted demonstrations<br />
showed that recovery from the point of stickshaker was possible if conducted in accordance<br />
with the non-normal procedure published by Boeing. Further, simulation studies showed that<br />
recovery was possible even if thrust application was delayed up to 9 seconds after stick shaker,<br />
provided that pitch was controlled to prevent a full stall. The accident aircraft finally ended in a stall<br />
situation and had insufficient height to recover this situation from the full stall.<br />
Rationale: The existing text mischaracterizes the -8 reading as a normal reading of the radio altimeter.<br />
Also, the paragraph as written is misleading as it does not mention that the accident could<br />
have been avoided even after the stick-shaker sounded.<br />
Reactie Raad:<br />
De tekst is aangepast, zie ook bijlage M.<br />
24. Opmerking:<br />
5.2.2 Radio altimeter system in general (page 32)<br />
The radio altimeter computer continuously receives signals from the transmitting and receiving<br />
antennas and calculates the altitude based on these signals. The altitude is given a usability reference<br />
and is conveyed to the aircraft systems through a data bus. In principle, there are two three<br />
options. The usability reference is:<br />
• Normal Valid (usable): No faults are detected and the data is deemed reliable. Aircraft systems<br />
will use the measured altitude.<br />
• Fail-Warn Non-valid (unusable): Systems will not use the measured altitude. This may be<br />
because there is a fault in the system and, therefore, the computer marks the system to be<br />
‘failed’ ‘broken’. A fault flag is then displayed on the primary flight display. Another option<br />
is that the system does operate correctly but that the signal is too weak to be used.<br />
• No Computed Data (unusable): The system does operate correctly but that the signal is<br />
too weak to be used. In the case of the radio altimeter, this occurs on every flight when the<br />
152
airplane climbs above the range of the radio altimeter (approximately 6000 to 8000 ft). It<br />
does not indicate a fault in the system. In this case the radio altitude is not displayed on<br />
the primary flight display, nor is a fault flag displayed.<br />
Rationale: The existing text does not accurately describe the ARINC 429 sign status matrix bits<br />
used to transmit radio altitude data.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
25. Opmerking:<br />
5.2.3 History of radio altimeter problem (page 33)<br />
The most common complaints concerned fluctuating radio altimeter values, negative radio altimeter<br />
values (for example, -8 feet), activation of the landing gear configuration warning system, both<br />
autopilots breaking down disconnecting and warnings from the ground proximity warning system.<br />
Rationale: Reports reviewed indicated instances of the autopilot disconnecting, but not of faults<br />
within the autopilot.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
26. Opmerking:<br />
The development of incorrect radio height data could not be explained by Turkish Airlines by the<br />
corrosion of the system. However, Turkish Airlines found that malfunctioning radio altimeter systems<br />
could be corrected by replacing the radio altimeter antennas. This is consistent with the<br />
experience of other airplanes and with the guidance provided to airlines by Boeing. Unfortunately,<br />
subsequent testing of the removed antennas did not uncover any problems with the antennas,<br />
even though their replacement corrected the radio altimeter problems. As of this writing, no satisfactory<br />
explanation has been found to explain why replacing the antennas resolved the radio altimeter<br />
problems. The negative values of the radio height were an indication of interference. This led<br />
to the conclusion that adding new gaskets on the Boeing 737-800 fleet antennas would not resolve<br />
the incorrect radio height data.<br />
Rationale: We are not aware that interference has been conclusively identified as the explanation<br />
for the radio altimeter anomalies. In fact, some airlines have found that their incidence of radio<br />
altimeter anomalies decreased when they chose to install the new gaskets. If the conclusions here<br />
are intended to be DSB conclusions, rather than conclusions of Boeing and the airlines, the text<br />
should be revised to indicate they are DSB conclusions.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
27. Opmerking:<br />
The conclusion is that Turkish Airlines already had problems with the radio altimeters of the Boeing<br />
737-800 fleet for many years. The airline attempted to resolve the problems through discussions<br />
with Boeing and the radio altimeter system antenna manufacturer. Although it was known that<br />
replacing the antennas generally resolved the problems, no permanent solution The cause of the<br />
problems was not found and the problems persisted. Pilots were not informed of the problems<br />
because the problems within Turkish Airlines were considered to be a technical problem and not a<br />
threat to safety. It has emerged that this was the case for all airlines where this information was<br />
requested.<br />
Rationale: The proposed change better reflects the state of knowledge regarding radio altimeter<br />
system anomalies prior to the accident.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
153
28. Opmerking:<br />
5.2.3 History of radio altimeter problem (page 34)<br />
The Turkish Airlines maintenance documents show that radio altimeter-related problems for the<br />
complete Boeing 737 fleet could often not be reproduced and that the cause could not be<br />
determined. This is confirmed by the other airlines. Reports logged by the pilots and/or flight data<br />
from the QAR of the Boeing 737-800 show that there were irregularities but not what<br />
caused them. The data from the radio altimeter system internal memory could possibly provide<br />
information on the cause. However, these systems can only be read and analysed at the radio altimeter<br />
computer manufacturer.<br />
Rationale: These statements are misleading and should be deleted as the LRRA does contain selftest<br />
circuitry and indications on the front panel and instructions for conducting<br />
the self test are contained in the Fault Isolation manual.”<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
29. Opmerking:<br />
It can be concluded that replacing the antennas was the only consistently successful way the options<br />
to resolve the radio altimeter complaints. and the corresponding risks effectively are limited<br />
within the current maintenance system.<br />
Rationale: As noted earlier, many airlines, including Turkish Airlines, found that replacing the<br />
antennas consistently resolved the complaints. This is consistent with the maintenance advice that<br />
Boeing provided to operators.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
30. Opmerking:<br />
5.2.4 Boeing (page 34)<br />
It is concluded that the radio altimeter problems occurred frequently and were widespread.<br />
Year 737Ng Flight hours effect on automatic<br />
flight system<br />
154<br />
results in autothrottle<br />
retard<br />
1999 890,000 - -<br />
2000 1,763,000 - -<br />
2001 2,498,000 - -<br />
2002 3,269,000 5 -<br />
2003 3,931,000 8 5<br />
2004 4,757,000 4 -<br />
2005 5,456,000 4 -<br />
2006 6,284,000 2 -<br />
2007 7,282,000 8 -<br />
2008 7,980,000 15 2<br />
2009 not available 9 5<br />
Rationale: The draft report should include information on the number of 737NG flights that occurred<br />
between 1999 and 2009 to provide a context as to frequency of the reported problems, rather<br />
than simply using the imprecise phrase “problems occurred frequently and were widespread”.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
31. Opmerking:<br />
5.2.4 Boeing - Boeing safety management (page 35)
Reported problems must be analysed within the framework of Boeing’s duty of care towards its<br />
customers and the supervision of this by the Federal Aviation Administration (FAA). Measures have<br />
to be undertaken if they result in unsafe situations. Boeing made agreements with the FAA to give<br />
shape to the aforementioned duty of care. Boeing set up a system to assess the reports on the problems.<br />
This includes the Engineering Investigation Board (board for technical investigation) and the<br />
Safety Review Board (board for safety assessment) as important components of this system. The<br />
Engineering Investigation Board processes technical issues. When a report is considered to contain<br />
a safety problem this is discussed in the Safety Review Board. The Boeing continued operational<br />
safety process includes the following major components: 1. methods for continuous monitoring of<br />
the in service fleet, 2. processes for technical evaluation of data and information to identify potential<br />
safety concerns, 3. decision process including Engineering Investigation Boards and Safety<br />
Review Boards to utilize the results of safety analysis to formally assess and classify those issues<br />
requiring corrective actions to protect the safety of the operating fleet, and 4. a process to develop<br />
and deploy corrective actions to the fleet. The continued operational safety process is coordinated<br />
with FAA and key findings are communicated to affected operators. Boeing uses specific criteria to<br />
evaluate reports of specific events for potential safety issues. The Boeing criteria are broader than<br />
the criteria contained in FAR 21.3 that describes the types of events a manufacturer is obligated to<br />
report to the FAA.<br />
Rationale: The existing paragraph is technically incorrect, incomplete, and overly simplifies the continued<br />
operational safety process.”<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
32. Opmerking:<br />
According to Boeing, the problems with the radio altimeter system are not eligible for discussion by<br />
definition did not meet that criteria unless when the error influences another system in a negative<br />
way such as the thrust levers being automatically pulled back during the accident flight. A representative<br />
of the FAA is invited as standard to both the Engineering Investigation Board and the<br />
Safety Review Board meetings.<br />
Rationale: Any issue is eligible to be brought before the EIB or Safety Review Board. However the<br />
text correctly states that erroneous radio altimeter readings by themselves do not satisfy any of<br />
the criteria which require that the issue be reviewed as a potential safety issue.”<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
33. Opmerking:<br />
The Safety Review Board meeting, after reviewing extensive statistical analysis and pilot simulator<br />
testing, concluded that this was not a safety problem.<br />
Rationale: Added text to more accurately describe the SRB findings.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
34. Opmerking:<br />
In June 2005, a comparable accident with an older type an incident involving another Boeing 737-<br />
800 was discussed at an Engineering Investigation Board meeting. In this incident, the autopilot<br />
pitched the airplane nose up when the airplane was still at 2400 ft AGL. The crew intervened by<br />
disconnecting the autopilot and landing the airplane manually. Investigation revealed that the early<br />
flare was the results of erroneous radio altimeter readings. The event report made no mention of<br />
autothrottle retard. The EIB concluded that Again the conclusion was that it was not a safety problem,<br />
but recommended that radio altimeter upgrades be pursued to eliminate the potential for the<br />
scenario to recur. The upgrades in question provided improved filtering in the LRRA units to reduce<br />
the likelihood of erroneous readings.<br />
155
Rationale: The existing text mischaracterizes the event reviewed by the EIB in 2005 as an accident.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
35. Opmerking:<br />
The Board believes that Boeing and the FAA could and should, in all fairness, have identified that<br />
the radio altimeter problem, and the possible activation of the ‘retard flare’ mode of the autothrottle,<br />
could influence safety.<br />
Rationale: As is evidenced by the original certification work, the 2004 SRB review, and the subsequent<br />
development of the radio altimeter comparator in Collins EDFCS P4.0 software, Boeing<br />
did recognize that erroneous radio altimeter resulting in autothrottle retard could influence safety.<br />
Based on the original certification work, published piloting standards, and all information available<br />
to the SRB in 2004, Boeing concluded that autothrottle retard events were rare and in the unlikely<br />
event of a recurrence, the crew would have ample time to intervene and manually override or<br />
disconnect the autothrottle. Based on both qualitative assessments and quantitative evaluations<br />
consistent with published safety guidelines in AC 25.1309, Boeing concluded that the situation did<br />
not present an undue safety risk.<br />
Reactie Raad:<br />
Boeing en FAA waren al jarenlang op de hoogte van het feit dat het radiohoogtemetersysteem veel<br />
problemen opleverde en andere systemen beïnvloedde. De meldingen van radiohoogtemeterproblemen,<br />
die niet door Boeing konden worden opgelost, rechtvaardigden een hernieuwde analyse van<br />
het radiohoogtemetersysteem en daaraan verwante systemen. Boeing en de FAA hadden redelijkerwijs<br />
kunnen en moeten onderkennen dat het probleem met het radiohoogtemetersysteem, en<br />
met name de mogelijke activering van de ‘retard flare’ modus van de autothrottle, van invloed kon<br />
zijn op de veiligheid.<br />
36. Opmerking:<br />
The Board is of the opinion that Boeing should have informed airlines and pilots by means of a<br />
Safety Bulletin of the radio altimeter problems and the consequences it can have on the automatic<br />
flight system and also on the execution of the flight. In this case the information in this Safety<br />
Bulletin could have been entered in the Operation Manuals.<br />
Rationale: Boeing did provide appropriate guidance to flight crews on use of automatic systems<br />
in the Flight Crew Training Manual (FCTM). The FCTM states that When the automatic systems do<br />
not perform as expected, the pilot should reduce the level of automation until proper control of<br />
path and performance is achieved. Additionally, it is not clear that having additional information in<br />
the operations manual specific to radio altimeter would have affected the crew’s performance as<br />
a number of other published procedures were not followed during the approach. For example, the<br />
approach was not stabilized, but the go-around procedure was not followed. Further, the ‘speedbrake<br />
do not arm’ light illuminated, but the published non-normal procedure was not followed.<br />
Reactie Raad:<br />
De Raad is van mening dat een waarschuwing aan alle gebruikers een gepaste reactie van Boeing<br />
zou zijn geweest na de vergadering van de Safety Review Board in 2004 waarin de twee meldingen<br />
werden besproken waarbij als gevolg van een negatieve radiohoogte de ‘retard flare’ modus tijdens<br />
de nadering werd geactiveerd.<br />
37. Opmerking:<br />
5.2.6 Automatic flight system - History of the automatic flight system in the Boeing 737 NG (page<br />
37)<br />
Software is updated to improve the operation and use of the automatic flight system. The software<br />
of the Smiths autothrottle was updated three times from 1997 to 2003. This means that system<br />
development was stopped in 2003. The installation of these updates is not compulsory. The three<br />
updates had been implemented in TC-JGE. No updates to the Smiths autothrottle software have<br />
been released since the time TC-JGE entered service.<br />
156
Rationale: Software upgrades are developed to provide additional features and to correct any<br />
safety issues that are identified. Installation of software updates is compulsory when the FAA or<br />
other airworthiness authority issues an airworthiness directive mandating the upgrade. As drafted,<br />
the last sentence suggests that updates were installed on TCJGE during service. We have proposed<br />
new language to make clear no updates have been released since the airplane was delivered.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
38. Opmerking:<br />
5.2.6 Automatic flight system - Autothrottle software with a comparison function (page 37)<br />
The second series of 26 Boeing 737-800 aircraft that was delivered to Turkish Airlines was, in<br />
contrast to the first series, provided with a comparator, eligible for the 2006 software upgrade that<br />
provided the comparator. The last 12 of this second series of 26 were delivered with the updated<br />
software. Boeing published a Service Letter in 2006 advising operators, including Turkish Airlines,<br />
how to obtain upgrade for eligible airplanes.<br />
Rationale: Revised to correct history of introduction of the comparator function into the Turkish<br />
Airlines fleet.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
39. Opmerking:<br />
It is remarkable that the Smith software had not been updated anymore since 2003 and the consequences<br />
of the incorrect radio heights were suppressed by changing the software of the autothrottle<br />
instead of tackling the cause of the problem.<br />
Rationale: Basic models of system safety include the concept of layered defenses against safety<br />
threats such as system malfunctions and human error. Therefore, if an unacceptable risk is identified,<br />
a number of approaches to reducing that risk may be considered, either separately or<br />
together. For example, a system may be revised to decrease the chance it can send an erroneous<br />
input, or different system could be modified to prevent erroneous inputs from resulting in undesired<br />
behavior. Boeing was actively working to understand and correct the reported radio altimeter<br />
anomalies and had published maintenance tips and service bulletins regarding improved installation<br />
procedures and filtering for radar altimeter units. Further, no unacceptable risk had been identified<br />
that would require an autothrottle software modification. Therefore, this sentence in the draft is<br />
misleading and should be omitted.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
40. Opmerking:<br />
As a result of the accident Boeing announced that the Smiths autothrottle software will now also be<br />
provided with a comparison function it is studying the feasibility and effectiveness of an enhancement<br />
to the GE (formerly Smiths) Autothrottle to provide an LRRA data comparison<br />
capability.<br />
Rationale: Revised to correct the announcement made by Boeing.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
41. Opmerking:<br />
5.2.6 Automatic flight system - Control software operation tests and autothrottle retard system test<br />
(page 37)<br />
The investigation showed that the ‘retard flare’ mode was activated at an altitude of more than 27<br />
feet by different types of autothrottles (Smiths and Collins) and by various types of radio altimeter<br />
systems in the Boeing 737-700 and 737-800 series airplanes. In each of the four cases, flight<br />
157
crews intervened to manually control the throttles within 5 seconds of the retard event. In none of<br />
these four cases did the airspeed drop more than 4 knots below the selected speed.<br />
Rationale: Some of the cases described occurred on 737-700, not 737-800 airplanes. It should also<br />
be noted that in all four cases, flight crews intervened to reduce the level of automation when the<br />
automatic systems did not perform as expected, in accordance with the FCTM guidance.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
42. Opmerking:<br />
This test demonstrated that There are nine eight different software configurations for the autothrottle<br />
that were certified for various versions of the Boeing 737 NG, however, only one version<br />
was applicable to the accident airplane TC-JGE.<br />
Rationale: Four versions of the Smiths autothrottle software are available, but only one version<br />
(-54) can be used on airplanes with winglets, such as TC-JGE. In addition there are 4 versions of<br />
the Collins autothrottle software available.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
43. Opmerking:<br />
It emerged during the testing of this scenario that the EDFCS of Collins, that did not have an integrated<br />
comparison function, did use this non-valid radio height and, therefore, a ‘retard flare’ mode<br />
was activated. This result made Boeing announce a service bulletin (SB) to adjust the software at<br />
the end of July 2009.<br />
Rationale: Boeing has not announced a service bulletin related to this condition. We have<br />
announced that we are studying the feasibility and effectiveness of an enhancement to the GE (formerly<br />
Smiths) Autothrottle to provide an LRRA data comparison capability<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
44. Opmerking:<br />
5.4.1 Peculiarities before the ILS approach - activating two autopilots for the automatic go-around<br />
(page 42)<br />
It is only possible to activate both autopilots after the instrument landing system frequency has<br />
been selected and the approach mode has been selected by pressing the ‘APP’ button on the mode<br />
control panel. The frequency approach mode had not been selected yet and, therefore, the second<br />
autopilot could not be activated.<br />
Rationale: FDR data indicates that the ILS frequency was tuned to the runway 18R frequency before<br />
the top of descent approximately 36 minutes before the attempt to engage the second autopilot.<br />
It is not possible to engage both autopilot if the approach mode has not yet been selected.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
45. Opmerking:<br />
Normally when a second autopilot is switched on, the first, right, autopilot would be switched off<br />
and the left autopilot would have been switched on. In this case, however, the left autopilot had,<br />
due to the previous erroneous -8 feet altitude indication of the left radio altimeter, registered this<br />
altitude in the memory. The autopilot cannot be switched on when the aircraft is at an altitude of<br />
less than 250 feet. This meant that As a result, the left autopilot could not be activated according<br />
to the system logics. The result was that when the system switched from the right autopilot to the<br />
left autopilot, the right autopilot was switched off but the left autopilot did not activate itself.<br />
158
Rationale: The text as stated does not correctly describe the system logic. In this case, the left<br />
autopilot disengaged because both autopilots were momentarily engaged during the transfer from<br />
right to left autopilot (which occurred because APP had not been selected). The logic that triggered<br />
the disconnect is that both autopilots may not be engaged below 350 ft radio altitude if FLARE ARM<br />
has not yet been annunciated. There is no general prohibition on engaging a single autopilot below<br />
250 feet, other than a restriction that only occurs during the takeoff phase.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
46. Opmerking:<br />
The frequency of the instrument landing system was next selected. Thereafter the right autopilot<br />
was switched on and became active again. Following selection of the right autopilot, the approach<br />
mode was selected.<br />
Rationale: See comment above on the timing of frequency selection. The approach mode was<br />
eventually selected, but only after the right autopilot was re-engaged.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
47. Opmerking:<br />
5.4.1 Peculiarities before the ILS approach - Available information (page 43)<br />
The Dispatch Deviation Guide states that if the radio altimeter(s) do(es) not work before a flight,<br />
the corresponding autopilot and autothrottle may not be used for the approach and the landing.<br />
Although the radio altimeter operated normally before the flight, had malfunctioned on each of the<br />
9 previous flights recorded on the FDR and inappropriate autothrottle retards had occurred on two<br />
of these flights, no entries were made in the airplane log. therefore, As a result, the flight crew<br />
had no reason to consult the Minimum Equipment List (MEL) and the Dispatch Deviation Guide. In<br />
contrast, had the discrepancies been properly reported, the crew would have been prompted to<br />
consult the Dispatch Deviation Guide which would have informed them that the left autopilot and<br />
the autothrottle should not be used for the approach and landing.<br />
Rationale: FDR data indicates that the radio altimeter was not operating normally before the<br />
accident flight. Interviews with Turkish Airlines crews confirmed they were aware of autothrottle<br />
anomalies which occurred on previous flights”<br />
Reactie Raad:<br />
Niet overgenomen. Betrokken piloten (van vluchten waar ‘retard flare’ werd geactiveerd) gaven<br />
aan dat de onregelmatigheden niet reproduceerbaar bleken te zijn op de grond en/of zich tijdens<br />
hun terugvluchten niet opnieuw hadden voorgedaan. De bemanningen hadden het voorval daarom<br />
niet gerapporteerd. In 5.4.1 staat dat nergens was vermeld dat het radiohoogtemetersysteem voor<br />
vertrek niet normaal functioneerde.<br />
48. Opmerking:<br />
5.4.2 Peculiarities before the ILS approach - The autothrottle ‘retard flare’ mode (page 44)<br />
The ‘retard flare’ mode is activated when the autothrottle is in use and the following (main) conditions<br />
have been met with regard to the complete Boeing 737 NG series: landing gear down, flaps in<br />
a specific position and radio height less than 27 feet. This mode should normally only be activated<br />
during the landing and is activated automatically deactivated when 2 seconds after the wheels of<br />
the aircraft touch the ground.<br />
Rationale: Revised to autothrottle system logic description.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
159
49. Opmerking:<br />
The flight could only have been continued safely in such a situation if the pilots had intervened on<br />
time by any of the following methods:<br />
• pressing the TO/GA button on the thrust levers to initiate a go-around<br />
• advancing the throttles and overriding the autothrottle<br />
• deactivating the autothrottle (and possibly the right autopilot) and taking over control<br />
manually<br />
The effectiveness of these interventions was verified by simulation sessions and is also confirmed<br />
by the experience of other flight crews faced with similar situations.<br />
Rationale: A number of options were available to the flight crew to continue the flight safety.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
50. Opmerking:<br />
5.4.2 Peculiarities before the ILS approach - Speed brake warnings (page 44)<br />
The ‘speed brake armed do not arm’ light went on when the speed brake level was put in the<br />
arm position. However, because of the difference between the left and right radio altimeter readings,<br />
the due to the registration of the negative radio height of the left radio altimeter by the left<br />
flight control computer. On the other hand, the right flight control computer registered the correct<br />
altitude above the ground of the right radio altimeter and, therefore, the ‘speed brake do not<br />
arm armed’ light also illuminated. Both warning lights lit up simultaneously as a result of being<br />
driven by two separate systems that receive different input from the left and right radio altimeter<br />
systems.<br />
Rationale: The current text does not correctly portray the system logic for the ‘SPEED BRAKE<br />
ARMED’ and ‘SPEED BRAKE DO NOT ARM’ lights.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
51. Opmerking:<br />
The flight data recorder and cockpit voice recorder data show that the speed brakes were put in<br />
and out of the automatic arm position three times consecutively by the crew. During these<br />
actions, they did not discuss the speed brakes, nor did they mention the non-normal procedure<br />
associated with the speedbrake do not arm light that is contained in the QRH. The action was concluded<br />
with the statement ‘Speed brake armed, green light’.<br />
Rationale: In light of the suggestion made by the DSB that an additional non-normal procedure<br />
related to radio altimeter may have affected the outcome of this flight, it should be pointed out that<br />
existing non-normal procedures were not followed.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
52. Opmerking:<br />
5.5.1 Interception of the localizer signal (page 45)<br />
Normally, these actions are performed during following the localizer capture signal when the glide<br />
slope indicator on the primary flight display starts to move (“”glide slope alive””).<br />
Rationale: Clarification.”<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
53. Opmerking:<br />
Configuring the aircraft for landing at a late moment during the approach meant unavoidably that<br />
the landingchecklist was only gone through at a later moment. This meant that monitoring the<br />
160
flight path and the speed during the last phase of the final approach was postponed. As a result,<br />
the approach was unstable and should have been abandoned in favour of a go-around.<br />
Rationale: The problems faced by the crew were avoidable, had they followed the Turkish Airlines<br />
guidance in regards to stabilized approaches. Monitoring the flight path and airspeed are primary<br />
duties that must be performed continually, not simply as a part of the landingchecklist.<br />
Reactie Raad:<br />
Niet overgenomen. Er is geen direct verband gevonden tussen het laat afwerken van de landingchecklist<br />
en de niet gestabiliseerde nadering. De nadering is nooit gestabiliseerd geweest. De conclusie<br />
van paragraaf 5.5 is herschreven.<br />
54. Opmerking:<br />
No indications were found on the cockpit voice recorder that the crew observed one of the indications<br />
below, that is, that something was not right, during the interception and when following the<br />
localizer and glide slope signal up to the stall warning being emitted:<br />
• The approach was by definition unstable and should have been abandoned when the<br />
airplane descended below 1000 ft out of configuration, with the landingchecklist not yet<br />
complete, and with speed not yet stabilized.<br />
• Normally, additional thrust must be selected after the selection of position 40 for the flaps<br />
at an altitude of approximately 900 feet to ensure the aircraft is kept on the glide path. The<br />
thrust levers remained in the stationary position because the ‘retard flare’ mode was maintained<br />
to basically the end of the approach.<br />
• The noise of the automatic trim system can be clearly heard during 16 of the 23 seconds<br />
before the stall warning, when the speed went below the selected target speed for the aircraft.<br />
This is longer than usual.<br />
• The increase of the aircraft’s nose position above a value that is not usual with regard to an<br />
approach (from more than 5 degrees increasing to 10 degrees) during 15 seconds before<br />
the stall warning when the speed went below the selected speed of the aircraft.<br />
• The flashing of the speed box around the airspeed indicator on the primary flight display<br />
changed color from white to amber and began flashing during 10 seconds before the stall<br />
warning.<br />
Rationale: The fact that several of the stabilized approach criteria were not satisfied should also<br />
have alerted the crew that something was not right.<br />
Reactie Raad:<br />
De eerste bullet is niet overgenomen omdat deze tekst een opsomming betreft van aanwijzingen<br />
dat er iets niet in orde was tijdens de snelheidsafname. De derde bullet is verwijderd. De wijzigingen<br />
op de laatste bullet zijn overgenomen.<br />
55. Opmerking:<br />
It can be concluded that the short turn-in manoeuvre and the approach from above with regard<br />
to the glide path resulted in an unstable approach. made it necessary for the crew to perform a<br />
number of additional actions during a short period of time. The aircraft was, therefore, stabilised<br />
late for the final approach and there was less time for the crew to read aloud the landingchecklist A<br />
go-around should have been performed.<br />
Rationale: It was not necessary that the crew attempt to complete the landing from an unstable<br />
approach. It was necessary that the crew perform a go-around.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst aangepast.<br />
56. Opmerking:<br />
5.6 Stabilized approach versus cancelling the approach (page 47)<br />
The captain decides whether a go-around must be performed at Turkish Airlines.<br />
Rationale: The DSB may wish to discuss why only the captain can decide to perform a goaround.<br />
161
Any crew member must be able to initiate a go-around.<br />
Reactie Raad:<br />
Verwerkt in 5.12, CRM. In het licht van de huidige CRM-principes is deze procedure opmerkelijk te<br />
noemen.<br />
57. Opmerking:<br />
5.7.1 Flight execution recovery due to a stall warning (page 48)<br />
This force was approximately 20 pounds, which was too little to disengage override the autopilot<br />
and this, therefore, had no effect. An activated autopilot will disengage can be overridden when the<br />
pilot exerts a force of 25 pounds or more on the control column.<br />
Rationale: The autopilot will be overridden at 25 pounds of force but will not disengage.<br />
Reactie Raad:<br />
Deze twee zinnen zijn verwijderd.<br />
58. Opmerking:<br />
The flight data recorder and the cockpit voice recorder show that the captain called out ‘I have’ to<br />
show he was taking over control when the thrust levers were moved forward halfway and the first<br />
pilot officer exerted a forward force on the control column, after which the forward movement of<br />
the thrust levers stopped. This took place two seconds after the start of the stall warning. The flight<br />
data recorder shows that the thrust increase, when the thrust levers were moved halfway, was<br />
insufficient for the recovery procedure.<br />
The fast response to the stall warning by selecting more thrust cannot be explained by anything<br />
else than that was most likely performed by the first officer did this. He should have had his left<br />
hand on the thrust levers. The fact that he also pushed the control column forward immediately<br />
makes it plausible that the first officer was the one who selected thrust in the first instance. It is<br />
highly probable that the takeover by the captain that followed through the instruction ‘I have’ led<br />
to the first officer to interrupt selecting more thrust and moving the levers forward. The captain<br />
took over the full control of both the control column and the thrust levers with his ‘I have’ instruction<br />
and the first officer will probably have taken his hands off the thrust levers. Maximum thrust<br />
was not immediately selected after control was taken over. According to the flight data recorder,<br />
the autothrottle put moved the thrust levers in to the stationary idle position in approximately one<br />
second during the takeover of the control. The autothrottle was deactivated immediately following<br />
this, but thrust was not selected levers were not moved from the idle position for another seven<br />
seconds. It has not been determined for certain whether the captain had his hand on the thrust<br />
levers during this phase of the flight, when the nose attitude was lowered. The total time between<br />
the activation of the first stall warning and the movement of the thrust levers to the position for<br />
maximum thrust was nine seconds. The flight data recorder shows that the initial thrust increase,<br />
when the thrust levers were moved halfway, followed by seven seconds at idle, was insufficient for<br />
the recovery procedure.<br />
Rationale: The effect of the initial thrust increase to approximately half-way depends on the<br />
subsequent motion of the thrust levers. Therefore, any assessment of the effects of<br />
the thrust level motion should take into account that subsequent motion and be<br />
discussed after the motion is described.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
59. Opmerking:<br />
By doing this the critical angle of attack, where the aircraft starts to stall, was exceeded. The critical<br />
angle of attack is approximately 20 degrees. The aircraft entered a stall somewhere between<br />
400 and 450 feet above ground. At that moment the aircraft was flying at 450 feet.<br />
After disengaging the autopilot, all attention was focused on flying the aircraft, which was in a stalled<br />
position at that moment. The captain moved the control column forward, in order to lower the<br />
nose of the aircraft and build up speed. At this moment the engine was letting thrust levers were<br />
162
at idle, the stall warning stopped for a short moment the airplane pitch attitude began to decrease,<br />
and the rate of descent increased. As the angle of attack reduced below the stall warning trip<br />
point, the stall warning stopped for approximately 2 seconds. However, also at this time the captain<br />
pulled on the column, causing the pitch attitude and angle of attack to increase. Therefore the stall<br />
warning started again and continued for the duration of the flight. Boeing test flight data demonstrates<br />
that once the aircraft has stalled, the minimum typical loss of altitude required to restore<br />
recover from the stalled condition is approximately 500 to 800 feet. When the aircraft stalled, the<br />
remaining altitude of approximately 450 feet was not sufficient to restore the situation. It should be<br />
noted that a full stall is different than stick-shaker warning. The airplane can continue to fly normally<br />
at an angle of attack at which stack-shaker activates without stalling.<br />
Rationale: During the September meeting at Boeing, a plot showing altitude vs. time for flight<br />
test stall data was presented which indicated a post-stall altitude loss of approximately 800 feet.<br />
However, minimizing altitude loss was not a criterion for these maneuvers when they were flown.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
60. Opmerking:<br />
5.7.2 Quick Reference Handbook procedure (page 49)<br />
The Quick Reference Handbook procedure ‘approach to stall recovery’ demonstrates that the autopilot<br />
is able to return the aircraft independently to the normal (selected) speed if sufficient thrust is<br />
selected. The flight simulator tests, which have been performed during the investigation, show that<br />
this is not the case. The in some cases, the pilot has to eventually intervene to prevent the aircraft<br />
from coming in a situation where the nose up position is extreme after applying maximum thrust,<br />
which would still cause the aircraft to stall.<br />
Rationale: Corrected to more accurately describe those cases in which nose down trim is<br />
required and the timing required.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
61. Opmerking:<br />
5.8 Line flight under supervision (page 50)<br />
A LIFUS flight means that the captain is not only responsible for a safe flight but also has the task<br />
to instruct. The analysis of the conversations on the cockpit voice recorder shows that the pattern<br />
of the conversation was more that of an instructor and a student than that of a captain and<br />
a first officer. This makes the instruction objectives of the captain a relevant issue. The communication<br />
showed a high task orientation. For the purpose of instruction, the captain may decide to<br />
deviate from the standard (communications and coordination) procedures for cockpit crew members<br />
to ensure that the first officer experiences firsthand what does and does not take place. In<br />
other words, the dual responsibilities of the captain may conflict and safety risks (deviations from<br />
standard procedures) may intentionally be taken in order to meet the training responsibilities.<br />
Rationale: Additional statement clarifies the inherent conflict between safety and training when<br />
deviating from standard procedures.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
62. Opmerking:<br />
At this stage of the flight, reading the checklist was not the most obvious choice, even though this<br />
would have been important from the perspective of the training. Another option for the captain<br />
would have been to quickly go through the landingchecklist himself in order to have more time for<br />
monitoring the flight path and the actions of the first officer. It is plausible that the captain’s training<br />
duties had distracted him from his primary duties as pilot monitoring. In fact, at this stage of<br />
the flight, the captain was obligated to initiate a go-around, which was required by Turkish Airlines<br />
procedures and could also have provided an lesson on the importance of stabilized approaches to<br />
the first officer.<br />
163
Rationale: The current text ignores the captain’s primary responsibility to perform the duties of the<br />
pilot monitoring as well as his obligation to initiate a go-around at this stage of the flight.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
63. Opmerking:<br />
5.9.1 The automation surprise (page 51)<br />
This sort of defective mental model is part of a wider problem, according to research by the Federal<br />
Aviation Administration , the British Civil Aviation Authorities and the former Australian Bureau of<br />
Air Safety Investigation , all of whom deal with the lack of pilot training in familiarity with systems,<br />
and particularly automated flight control, and point out the worsening quality of pilot training<br />
courses in recent decades.<br />
Comment: Given this sentence, did the DSB investigate the Turkish Airlines training regarding<br />
monitoring of the automated systems?<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
64. Opmerking:<br />
According to the documentation for Boeing 737 pilots, this means that the right-hand flight control<br />
computer has control over the flight path, an independent radio altimeter provides this computer<br />
with altitude data, that computer also continues to calculate thrust commands, and the autothrottle<br />
calculates thrust commands and adjusts the thrust levers. with instructions from the computer.<br />
Rationale: The flight control computer does not calculate thrust commands. It does request autothrottle<br />
mode changes, but the thrust calculations are done by the autothrottle.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
65. Opmerking:<br />
The comment made about the landing gear configuration warning during the descent seems to<br />
indicate that the crew were aware of a problem with the (left-hand) radio altimeter. There is no<br />
mention anywhere in the manuals that this warning can be activated because of a radio altimeter<br />
that is not working properly.<br />
Rationale: Communication between Turkish Airlines and Boeing as early as 2003 indicates that<br />
Turkish Airlines understood the connection between the landing gear configuration warning and<br />
the radio altimeter. In fact, as recently as 11 February 2009, Boeing had advised operator of this<br />
connection.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
66. Opmerking:<br />
The approach of flight TK1951, where a part of the automated system (the auto-throttle) initiated<br />
the landing on the basis of invalid information, while the other part was still actively flying (the<br />
right-hand autopilot was following the glide path), presented the crew with an effectively impossible<br />
surprise that cannot be traced in the Boeing 737 books or training courses an example of the<br />
type of situation referred to in the FCTM in which it states:<br />
When the automatic systems do not perform as expected, the pilot should reduce the level of automation<br />
until proper control of path and performance is achieved.<br />
This is the background against which the actions or failures by the crew must be understood.<br />
Rationale: The 737 is designed and certified to be flown by a crew trained to monitor the path and<br />
performance of the airplane. The guidance in the FCTM makes clear the<br />
expectations of the crew.<br />
164
Reactie Raad:<br />
Niet overgenomen. De Raad is van mening dat een dergelijke algemene opmerking in de FCTM niet<br />
voldoende is om de piloten op de hoogte te brengen van de problemen met het radiohoogtemetersysteem<br />
en de gevolgen die dit kan hebben op het automatische vluchtsysteem en dus op de<br />
vluchtuitvoering. De FCTM wordt niet (veel) meer gebruikt na een type-opleiding. Wat daarin staat<br />
mag dus ook niet gerekend worden tot parate kennis bij piloten.<br />
67. Opmerking:<br />
These all remained unchanged for 100 seconds, so that the crew would have had to notice an<br />
absence of change after 75 seconds, which is very difficult for humans to do.<br />
Comment: This is a confusing and potentially misleading statement. There was a clear point where<br />
the airspeed decreased below the selected airspeed (indicated on the speed tape on the displays).<br />
In addition there were numerous indications that the airspeed was getting too slow such as the<br />
speed trend vector, rising amber band on the speed tape and flashing amber box around the<br />
airspeed. And finally, all pilots are trained to actively monitor airspeed in relation to their desired<br />
speed.<br />
Reactie Raad:<br />
Niet overgenomen. Uit het onderzoek is gebleken dat het opmerken van een gebrek aan verandering<br />
iets is wat voor mensen zeer moeilijk is, ondanks de diverse indicaties dat de snelheid terugliep.<br />
68. Opmerking:<br />
The crew correctly expected that the thrust levers could be adjusted manually and in fact did so.<br />
However, they may not have expected that the autothrottle would again retard the throttles if they<br />
removed their hands from the thrust levers. , which is indeed possible in the usual mode in that<br />
phase of flight, but which is immediately cancelled out by the ‘retard flare’ mode by pulling them<br />
back again.<br />
Comment: The thrust levers can always be manually positioned, regardless of the engagement<br />
state or mode of the autothrottle.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
69. Opmerking:<br />
5.9.3 Why not abandon the approach and initiate a go-around? (page 53)<br />
In retrospect, the question arises as to why the crew did not abandon the approach when the<br />
landingchecklist had not been completed before reaching 1000 feet, and the engine thrust was still<br />
at idle. It appears, from the international literature, that the actions of the crew of flight TK1951<br />
were not unique. The Flight Safety Foundation financed researched approach and landing accidents<br />
at the end of the nineties into approach and landing accidents. The research indicated that many<br />
landings were made after approaches that had not been fully stabilised, mainly with regard to the<br />
criteria of ‘checklist complete’ and ‘engine thrust’. Major deviations from the glide slope or localizer<br />
signal are stronger triggers for a go-around, but neither of these occurred initially, thanks to the<br />
right-hand autopilot of flight TK1951. The Flight Safety Foundation research indicated that crews<br />
were making their decision based not so much on formal stabilised approach criteria (and certainly<br />
not quantitative criteria), as on continuous assessments (that can be acted upon, repeatedly if it<br />
needs to be) of the possibility of continuing the approach.<br />
Because of this, the Flight Safety Foundation developed the Approach and Landing Accident<br />
Reduction (ALAR) tool kit that includes stabilized approach criteria that provided crews a quantitative<br />
means to determine whether they should or should not continue the approach.<br />
Comment: Revised to more accurately reflect the research completed by the Flight Safety<br />
Foundation.<br />
165
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
70. Opmerking:<br />
Research by NASA has shown that this often involves strong and early signs confirming that everything<br />
is going well and that the situation is under control, with only later, weaker and ambiguous<br />
signs suggesting something else. This pattern appears to apply to the approach of flight TK1951.<br />
Thus, for instance, the short turn-in was not offered and the aircraft was not cleared to a lower altitude<br />
by the air traffic controller. Initially, the crew coped well with this by having the landing gear<br />
selected down and selecting the flaps at position 15. Also, clearance had already been obtained to<br />
land and the runway was in sight. All that remained was the landingchecklist and the selection of<br />
the flaps to 40.<br />
Comment: The clearance to land was obtained well above the reported cloud ceiling. Further, there<br />
is no evidence on the CVR that the crew ever had the runway in sight; certainly not before the landingchecklist<br />
and flaps were set.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
71. Opmerking:<br />
According to NASA research, the crew would have regarded their continued approach as achievable,<br />
a situation that could not be undone by later, weaker and ambiguous signs. It is because of<br />
this tendency that the stabilized approach criteria exist - to provide crews a quantitative means to<br />
determine whether they should or should not continue the approach, rather than relying on their<br />
judgment about whether it is possible to complete the approach.<br />
Comment: Revised to reflect the rationale for stabilized approach criteria.<br />
Reactie Raad:<br />
Aangepast.<br />
72. Opmerking:<br />
5.10.2 Approach-to-stall training during recurrent training (page 54)<br />
Comment: The relevant training is approach to stall recovery, which is different from stall recovery.<br />
Reactie Raad:<br />
Aangepast.<br />
73. Opmerking:<br />
5.10.3 Dependence on automated flight systems (page 54)<br />
A British study in 2004 on pilots’ reliance on the automated systems showed that the perception of<br />
faults in an automated system is much more difficult if that system is generally reliable, while perceiving<br />
faults in less reliable systems is much easier. The fault in the left hand radio altimeter and<br />
its consequences for the autothrottle are an example of this.<br />
Comment: This section of the report contradicts an earlier section in which it is stated that problems<br />
with the radio altimeter were “frequent and widespread”.<br />
Reactie Raad:<br />
Het ontdekken van storingen in een geautomatiseerd system is veel lastiger als dat systeem in het<br />
algemeen betrouwbaar is. In 5.2.5 wordt geconcludeerd dat problemen met radiohoogtemetersystemen<br />
vaker voor zijn gekomen en zich niet beperkten tot alleen Turkish Airlines. Dit is niet met<br />
elkaar in tegenstrijd.<br />
74. Opmerking:<br />
5.12.1 Certification criteria (page 56)<br />
The manufacturer of the radio altimeter computer stated that this should not generate any errors<br />
no single faults within the LRRA would result in erroneous radio altitude indications. The analysis<br />
166
conducted for certification was also based on zero errors did not take into account that faults in<br />
the antennas and cables could result in erroneous radio altitude readings. As a result, the analysis<br />
overestimated the reliability of the radio altimeter system. Even taking this into account, the rate of<br />
erroneous readings from the radio altimeter was still less than the rate required by the regulations.<br />
In practical terms, the computer did generate errors. The operation of the auto flight system was<br />
influenced negatively due to the erroneous radio height value during the accident flight. The errors<br />
in the radio altimeter system, therefore, had a negative effect on the other systems. Erroneous<br />
radio height indications by the radio altimeter system are, moreover, misleading should the pilots<br />
not be clearly warned about these erroneous indications, at least, not with regard to the consequences<br />
of this erroneous indication for other systems. Applying the certification regulations on the<br />
radio altimeter system means that the system does not comply with the certification criteria. It has<br />
been assumed within this context that, during the accident flight, the system operated correctly in<br />
accordance with its own logics, it did not switch itself off and it characterised the erroneous data as<br />
usable.<br />
Rationale: The current text mis-represents the documented certification analysis. Further, the<br />
demonstrated rate of erroneous radio altitude readings is still less than the rate required by the<br />
regulations.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
75. Opmerking:<br />
In accordance with the explanation of the American certification criteria, it is taken into account<br />
when certifying the aircraft and aircraft components that systems can fail and, therefore, may<br />
influence other systems. Rigid application of the certification criteria that failing systems may not<br />
influence other systems would mean that no aircraft system would ever be approved. This is why<br />
the decision was taken to use a practical application when systems fail by setting the proviso that<br />
crew members must be provided with a failure warning or indication that has been designed or<br />
integrated into the system. Two conditions must be met with regard to this warning:<br />
• The warning must be issued in time, catch the attention of the crew, must be evident and<br />
clear and it must not be open to multiple interpretations. The crew must, moreover, be able<br />
to take measures using the available aircraft systems when the warning takes place at a<br />
potentially critical moment.<br />
• The actions to be taken after the warning follow from the procedures as described in the<br />
Aircraft Flight Manual approved by the Federal Aviation Administration, unless considered<br />
part of normal airmanship.<br />
Rationale: The current text omits a portion of the requirement.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
76. Opmerking:<br />
That the left radio altimeter system did not operate correctly became clear in time and it attracted<br />
attention through, for example, the audio warnings issued in relation to the landing gear. However,<br />
this warning was open to multiple interpretations and it was absolutely not evident that the autothrottle<br />
was being influenced due to this failure. After all, should the left radio altimeter fail, a<br />
flag should have been displayed on the left primary flight display and the autothrottle should have<br />
started to use the right radio altimeter, which operated as it should. It was not determined that a<br />
flag was displayed from the analysis of the landing gear audio warnings. In other words, a warning<br />
or similar was not displayed with regard to the error of the left radio altimeter that occurred during<br />
this flight in combination with the autothrottle that did not operate correctly through that.<br />
However, the effect of the autothrottle malfunction was the decay in airspeed which occurred<br />
during the approach. The airplane provided a number of warnings to the crew regarding airspeed<br />
including the airspeed indicator, trend vector, amber band, flashing amber box around the airspeed,<br />
and finally the stick-shaker. All of these warnings were provided with sufficient time for the crew to<br />
react and recover from the results of the radio altimeter fault.<br />
167
From the above it follows that the radio altimeter system does not comply with all certification<br />
criteria.<br />
Rationale: The current text mis-applies the certification criteria and reaches an incorrect<br />
conclusion.<br />
Reactie Raad:<br />
Paragraaf 5.15.1, Certificeringseisen, is volledig herschreven.<br />
77. Opmerking:<br />
5.13 Survival Factors (page 58)<br />
It can also be established, for a number of locations in the aircraft, on the basis of the damage<br />
found to the seats, that the loads in the locations in question were larger than the values that have<br />
to be met by aircraft seats.<br />
Comment: Additional information is required to support this conclusion. Additional analysis of the<br />
data is required.<br />
Reactie Raad:<br />
De Raad is van mening dat de beschadigingen en vervormingen van een aantal stoelen zodanig<br />
groot waren, dat gesteld kan worden dat de belastingen op deze locaties groter zijn geweest dan<br />
de certificeringseisen waar vliegtuigstoelen aan moeten voldoen. De Raad zal de gegevens op verzoek<br />
beschikbaar stellen aan certificerende instanties op luchtvaartgebied, mits de gegevens niet<br />
herleidbaar zijn tot indiviuele personen.<br />
78. Opmerking:<br />
The number of aircraft accidents around the world that are suitable for an analysis of crashworthiness<br />
is relatively small.<br />
Comment: Survival factors is examined in the majority of aircraft accidents that are investigated.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
79. Opmerking:<br />
5.14 Measures taken after the accident - Measure taken by Boeing after the accident (page 58-59)<br />
On 2 March 2009 the Safety Review Board of Boeing concluded that a safety issue was involved<br />
with regard to the Boeing 737 NG based on the Turkish Airlines accident. The Board proposed interim<br />
measures to inform users more completely about the identified radio altimeter problems and<br />
the response of the Autothrottle.<br />
On 19 March 2009 Boeing published a Flight Operations Bulletin 737-09-2 in which the first findings<br />
of the investigation were published: the problem that the Autothrottle retard flare modewas<br />
activated at an altitude where it should not have been activated as a result of a nonrepresentative<br />
radio height. Crews were advised in this publication to keep an eye on all indications regardless of<br />
whether it involved a flight with or without an activated autopilot “Whether in automated or manual<br />
flight, flight crews must carefully monitor primary flight instruments (airspeed, attitude etc.) for<br />
aircraft performance and the FMA for autoflight modes”.<br />
On 31 July 2009 Boeing informed airlines about a future Service Letter Bulletin that provides retrofit<br />
instructions introduced the for software versions P4.0 and P5.0 of the Rockwell Collins Enhanced<br />
Digital Flight Control System (EDFCS) flight control computer and Autothrottle (combination),<br />
versions 4 and 5. The reason for this Service Bulletin Letter is that use is made of the comparison<br />
function between the measured altitude of the left and right radio altimeters in the software of<br />
the flight C control computer not incorporated in versions P1.1, P2 and P3 and the Autothrottle.<br />
Whether the first generation GE Aviation (Smiths) Autothrottle software can be further developed<br />
to such an extent to ensure that the comparison of left and right altimeter values can be made possible<br />
is also being investigated.<br />
168
On 9 September 2009, Boeing released Boeing Maintenance Tip 737-MT-34-038 which notified<br />
737NG operators that damaged radio altimeter antennas had been found and to not over tighten<br />
the radio altimeter antennas to the coax connectors.<br />
In October 2009, the procedure in the Dispatch Deviation Guide which states that it is not<br />
allowed to use the Autothrottle during the approach and landing when the radio altimeter(s) did not<br />
function prior to the flight was added to the Master Minimum Equipment List (MMEL).<br />
On 15 October 2009, Boeing released an update to the Fault Isolation Manual (FIM) that<br />
incorporated a reference to Boeing Maintenance Tip 737-MT-34-036 which provides additional<br />
radio altimeter troubleshooting advise.<br />
On 11 December 2009, the FAA Aircraft Evaluation Group (AEG) released Appendix 7 “Flight Crew<br />
Monitoring During Automatic Flight” of the 737NG Flight Standards Board Report which emphasizes<br />
additional training scenarios including the effects of erroneous radio altitude.<br />
Rationale: The current text does not correctly portray all of the additional actions taken.<br />
Reactie Raad:<br />
Aangepast.<br />
80. Opmerking:<br />
Boeing/FAA<br />
The issues with radio altimeters within the Boeing 737-800 fleet were already present at many airlines<br />
for many years, including at Turkish Airlines, and Boeing and the FAA were aware of them.<br />
The radio altimeter issues were viewed as a technical problem within many airlines including<br />
Turkish Airlines and not as a threat to air safety. This is the reason why pilots were not informed.<br />
Even though Boeing and the FAA have known for many years of the problems with the radio<br />
altimeter and that it influences other systems, it was not considered to be a safety problem. The<br />
continuous reports on radio altimeter problems that could not be solved by Boeing justified a new<br />
analysis of the radio altimeter system and related systems. Boeing and the FAA could and should,<br />
in all fairness, have identified that the radio altimeter problem, and the possible activation of the<br />
‘retard flare’ mode of the autothrottle, could influence air safety.<br />
The fact that there are nine different software configurations for the autothrottle that respond differently<br />
to a non-valid radio altimeter signal is an undesired situation.<br />
The information about the use of the autopilot and the necessity to trim during the recovery procedure<br />
for a stall situation falls short in the Quick Reference Handbook.<br />
The radio altimeter system does not meet all certification requirements of the FAA.<br />
Comment: See Summary of U.S. team’s comments.<br />
Reactie Raad:<br />
Conclusies zijn aangepast.<br />
81. Opmerking:<br />
Air Traffic Control the Netherlands (LVNL)<br />
The short turn-in manoeuvre and the approach from above with regard to the glide path contributed<br />
to the unstabilized approach. made it necessary for the crew to perform a number of additional<br />
actions during a shorter period of time. The aircraft was, therefore, stabilised late for the final<br />
approach and there was less time for the crew to read aloud the landingchecklist.<br />
Comment: Stabilized approach issues are the responsibility of the flight crew.<br />
Reactie Raad:<br />
Conclusies zijn aangepast.<br />
82. Opmerking:<br />
Cockpit crew<br />
The cockpit crew did not have any information available regarding the relation between the left<br />
169
adio altimeter and the operation of the autothrottle. The crew could not understand the actual<br />
significance of the warning signals and, therefore, could not determine the risk with the knowledge<br />
they had at that moment in time.<br />
In accordance with the procedures of Turkish Airlines, the approach had to be cancelled at 1000<br />
feet to perform a go-around since the aircraft was not yet stabilized at 1000 feet.<br />
The system of having a safety pilot on board the aircraft did not work sufficiently.<br />
Comment: Conclusions from the body of the DSB draft report.<br />
Reactie Raad:<br />
Conclusies zijn aangepast.<br />
83. Opmerking:<br />
Approach Briefing (page 63)<br />
Information that is provided by the pilot flying to the other cockpit crew members prior to the<br />
approach to the destination. The briefing comprises issues such as the status of the aircraft, relevant<br />
NOTAMs , the weather conditions to be expected, the standard route, the end approach, the<br />
approach speed, the decision altitude, the runway being used, and the quantity of fuel on board<br />
and management of the AFDS.<br />
Rationale: The current text does not correctly portray all of the FCTM guidance for approach<br />
briefings.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
84. Opmerking:<br />
Autopilot (page 63)<br />
A system which automatically maintains the heading, and altitude, and or the flight path, selected<br />
by the crew, automatically.<br />
Rationale: Re-word for clarification.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
85. Opmerking:<br />
Autothrottle (page 63)<br />
The autothrottle automatically controls the air speed of the aircraft by regulating regulates the<br />
engine thrust by moving the thrust levers. In some modes a fixed thrust level is set, in other<br />
modes, the autothrottle modulates the thrust levers as required to control airspeed. The autothrottle<br />
is equipped with clutches so that the pilot is always able to override the autothrottle commands<br />
and move the thrust levers manually. It receives the radio height via a databus, primarily using the<br />
left radio altimeter. In case the left radio height is defined as invalid, the autothrottle will use data<br />
from the right radio altimeter. In such a case, a flag will be shown on the left primary flight display.<br />
Rationale: Re-word for clarification.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
86. Opmerking:<br />
Flight level (page 64)<br />
The term flight level (FL) indicates the altitude with regard to the ground level with a standard<br />
pressure of 1013.2 hPa. Flight levels are expressed in hundreds of feet calculating from this datum<br />
with an altitude of zero. FL010, therefore, means 1000 feet above the datum, which does not automatically<br />
mean that this is 1000 feet above ground with regard to the air pressure that dominates<br />
at that moment in time.<br />
170
Rationale: The DSB may wish to choose another example as flight level is not often used to describe<br />
altitude below the transition level.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
87. Opmerking:<br />
Landing gear warning system (page 64)<br />
This system generates an audible warning to warn the crew when a landing attempt is being made<br />
while one or more wheels of the landing gear are not down and locked.<br />
Rationale: The system senses the position of the landing gear, not the wheels.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
88. Opmerking:<br />
Mode control panel (page 65)<br />
A control panel with which the crew can make selections regarding heading, and altitude and flight<br />
path for both flight control computers and speed selections regarding the autothrottle computer.<br />
These selections are referred to as mode selections and are presented on the primary flight display<br />
of each pilot through flight mode annunciations.<br />
Rationale: The MCP and AFDS can control more than heading and altitude.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
89. Opmerking:<br />
Radio altimeter (page 65)<br />
The radio altimeter system on board of the Boeing 737-800 comprises two autonomous systems,<br />
a left- and a right-hand side system. A radio altimeter is used to determine the height above the<br />
ground by using radio signals. This in contrast to the pressure altimeter that determines altitude<br />
by measuring air pressure. The principle of radio height measurement is based on measuring the<br />
time that it takes for a signal to be transmitted towards the ground and to be reflected back to the<br />
aircraft. This time difference is proportional to the height of the aircraft above the ground. The used<br />
technology is especially suitable for use at relatively low heights above the terrain. As the aircraft<br />
comes closer to the ground, the measurement will become more accurate and the number of measurements<br />
per second will increase.<br />
Rationale: The description contained in the last sentence is specific to Thales LRRA transceivers.<br />
This particular detail does not appear relevant to the remainder of the report, especially as the<br />
number of height measurements reported to the airplane systems by the LRRA does not increase.<br />
If the DSB decides to retain this sentence, explanatory text should be added to indicate it is specific<br />
to Thales LRRA transceivers and not to the reporting of radio altitude to the airplane systems.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
90. Opmerking:<br />
Speedbrakes (page 66)<br />
During the approach, speed brakes are armed for an automatic operation during the landing by<br />
putting the speed brake lever in the ‘arm’ position. The ‘arm’ position is confirmed by means of a<br />
green ‘speed brake armed’ light and a tactile detent in the lever mechanism. A deviating situation<br />
condition that may prevent the automatic speed brake system from operating as expected is indicated<br />
by the red amber ‘speed brake do not arm’ warning light..<br />
Rationale: The current text does not correctly portray the color of and reason for the ‘speedbrake<br />
do not arm’ lights.<br />
171
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
91. Opmerking:<br />
Investigation Explanation (page 67)<br />
In accordance with international agreements and guidelines, contact was made with the involved<br />
states; Turkey (the state of registration of the aircraft as well as state of the operator), the United<br />
States of America (the state of the aircraft manufacturer and state of design, and state of engine<br />
manufacture and design) and France (the state of the engine manufacturer). In accordance<br />
with ICAO Annex 13, each of these countries appointed an Accredited Representative to participate<br />
in the investigation. The U.S. Accredited Representative appointed the U.S. FAA, Boeing,<br />
Honeywell, and CFM International as technical advisors. Next, the involved parties and organisations<br />
from these states contacted the Dutch Safety Board. They included the DGCA of Turkey,<br />
the National Transportation Safety Board (NTSB), the FAA, Turkish Airlines, Boeing and CFM (the<br />
manufacturer of the engines). The British Air Accident Investigation Branch (AAIB) and the French<br />
Bureau d’Enquêtes et d’Analyses pour la Sécurité the l’Aviation Civile (BEA) offered their services.<br />
Representatives of the Dutch Transport, Public Works and Water Management Inspectorate and the<br />
Dutch cabin crew, air traffic controller and pilot association, furthermore, joined the investigation<br />
team at the request of the Dutch Safety Board.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
92. Opmerking:<br />
Damage to the aircraft (page 75)<br />
The damage description starts from the point of the first ground contact and subsequently continues<br />
into the direction of flight where the parts and wreckage came to a stop and were found in<br />
the debris field. It should be noted that the condition of the wreckage was documented after the<br />
rescue efforts had been completed.<br />
Rationale: Portions of the airplane and particularly the interior were affected by the rescue efforts.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
93. Opmerking:<br />
Damage to the aircraft - Tail section (page 75)<br />
This part of the fuselage with the vertical stabiliser still attached was broken off all around in front<br />
of the rear cabin doors and was heavily damaged. This section comprised the rear pantry and the<br />
two rear doors and referring to the direction of the fuselage it was found turned 114 degrees to the<br />
left towards the right wing. The doors of the left and right exits were partially open while the closing<br />
mechanism of both doors was still locked. Both the normally rearwards directed right and left<br />
cabin crew seats were found outside the aircraft wreckage.<br />
Rationale: Clarify location of the tail.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
94. Opmerking:<br />
Damage to the aircraft - Main section including the wings (page 76)<br />
The engine mounts strut attach fittings under the wings were found intact. All engine strut-to-wing<br />
fuse pins connecting the engines struts to the wing had sheared off.<br />
Rationale: Clarify nomenclature.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
172
95. Opmerking:<br />
Few Almost all passenger service units (PSU’s) and video monitors had become loose from under<br />
the overhead bins and were found on passenger seats and on the floor.<br />
Rationale: Factual correction from on-scene data.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
96. Opmerking:<br />
The floor, seats and seat mounts had been severely damaged or destroyed distorted.<br />
Rationale: Factual correction from on-scene data.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
97. Opmerking:<br />
Miscellaneous investigations (page 81)<br />
Investigation of landing gear warning system proximity switch electronics unit. The proximity<br />
switch electronics unit contains the logic for the landing gear warning system. The memory of the<br />
proximity switch electronics unit landing gear warning system, which stores error reports, was read<br />
out at the manufacturer. Various reports were recorded during the accident flight, which related to<br />
the aircraft’s configuration.<br />
Rationale: Clarify nomenclature.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
98. Opmerking:<br />
Investigation of display electronics units<br />
The memory of the display electronics units, which stores error reports, was read out at the manufacturer.<br />
No faults were found that could be connected with the accident.<br />
Rationale: Add description of DEU examination<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
99. Opmerking:<br />
Similar incidents (page 84)<br />
TC-JGE was involved in two similar incidents, which came to the attention due to the flight data<br />
recorder. Neither event had been entered in the aircraft technical log. After the accident, both flight<br />
crews were interviewed by DSB investigators and were able to provide detailed explanations of the<br />
occurrences. Both crews explained that they decided to watch for a repetition of the fault on the<br />
return leg to Istanbul and planned to enter the fault into the log if it recurred.<br />
Rationale: Added factual information about the aircraft technical log related to incidents A and B.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
100. Opmerking:<br />
Incident 1<br />
A Boeing 737-800 made an ILS approach for runway 16R with two autopilots engaged at Sydney<br />
airport in Australia on 7 April 2009. The left radio altimeter specified a value of 60 -7 feet and the<br />
ground proximity warning system generated a 10-feet warning when it passed callout as the airplane<br />
descended through 150 feet altitude AGL. Since two autopilots had been engaged and there<br />
was a difference in radio altitude input between the two radio altimeters, both autopilots switched<br />
173
themselves off. The autothrottle was put in the “retard flare” mode and the throttles moved backwards<br />
as a result of the radio altitude values. The crew, next, disengaged the autothrottle and<br />
again brought the throttles forward manually. Subsequently, the aircraft landed safely.<br />
Rationale: Corrected details of incident 1<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
101. Opmerking:<br />
Assessment framework - JAR-OPS 1 - Commercial Air Transport (Aeroplanes) (page 87)<br />
Comment: JAR-OPS 1 has been replaced with EU-OPS 1 effective July 16th, 2008. The transfer<br />
keeps the numbering (almost) identical. Reference to JAR-OPS 1 should in some cases (past 16<br />
July 2008) refer to EU-OPS 1 instead.<br />
Reactie Raad:<br />
Verwerkt in hoofdstuk 3.<br />
102. Opmerking:<br />
Assessment framework - JAR-FCL 1 - Flight Crew Licensing (Aeroplane) (page 87)<br />
Comment: JAR-OPS 1 has been replaced with EU-OPS 1 effective July 16th, 2008. The transfer<br />
keeps the numbering (almost) identical. Reference to JAR-OPS 1 should in some cases (past 16<br />
July 2008) refer to EU-OPS 1 instead.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
103. Opmerking:<br />
Automatic flight system investigation (page 93)<br />
When the “retard flare” mode is engaged, there are four three options to disengage this mode<br />
before touchdown:<br />
• The pilot switches off the autothrottle.<br />
• The pilot performs a go-around and presses the switch intended for this purpose.<br />
• The engines fall below the minimum revolutions per minute and a protection will ensure the<br />
engines do not cut out.<br />
• The left radio altimeter signal specifies a higher altitude than 27 feet, or the left radio altimeter<br />
either declares itself failed or stops transmitting altogether (in which case the correct<br />
radio altitude will be read from the right radio altimeter).<br />
None of the above took place prior to stick-shaker activation.<br />
Rationale: Revised to correct system logic. We are unsure what is referred to by the third bullet,<br />
but does not appear relevant to the investigation. FDR data shows that the autothrottle was in fact<br />
disconnected and also shows that the left radio altimeter began working correctly again at approximately<br />
380 ft. Therefore both the first and last bullet did occur during the accident flight, although<br />
not prior to stick-shaker activation.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
104. Opmerking:<br />
The autothrottles of the Boeing 737 are manufactured by two different manufacturers who both<br />
have their own software versions. It has emerged that there are nine eight different software configurations<br />
for the autothrottle certified for use on various versions of the 737-600, 737-700, 737-<br />
700C, 737-800, 737-900, and BBJ models. Only one version was applicable to the accident airplane<br />
TC-JGE. The autothrottle is fitted with only one software configuration at a time.<br />
Rationale: Four versions of the Smiths autothrottle software are available, but only one version<br />
(-54) can be used on airplanes with winglets, such as TC-JGE. In addition there are 4 versions of<br />
the Collins autothrottle software available.<br />
174
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
105. Opmerking:<br />
Two variables play a role when determining the responses of the different configurations:<br />
• The active autopilot. There are three four possibilities within this context: Either the left<br />
autopilot or right autopilot is engaged or both are engaged with either the left or right<br />
being the first autopilot engaged. This can be selected in the cockpit on the mode control<br />
panel with a button in the cockpit that specifies CMD A, CMD B or CMD A and CMD B<br />
(DUAL).<br />
• The radio altimeter system (left or right) that does not transmit a representative radio altitude<br />
with a value of 27 feet or less.<br />
Rationale: Testing demonstrated that the response of dual channel situations could depend on<br />
which autopilot was engaged first.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
106. Opmerking:<br />
Investigation of the response of the automatic flight system to incorrect but valid radio altitude<br />
data (page 94)<br />
Comment: The descriptions of the testing are written quite generally and do not uniquely define<br />
the set of conditions resulting in a specific result. As such, this section could be misleading. The<br />
DSB may wish to either delete the details or revise the text to more closely reflect the test report.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
107. Opmerking:<br />
Illustration 12 (page 95)<br />
Comment: The lower illustration on page 95 shows that for a left radio altimeter fault with right<br />
autopilot engaged that a flare maneuver can results. This is not the case.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
108. Opmerking:<br />
The following actions were performed successively:<br />
• Extra selections of the mode control panel and monitoring the interception of the glide<br />
slope signal. This will be explained further along in this document. In-between, checkout to<br />
approach control.<br />
• Switching to and report to the tower controller from whom clearance to land on runway<br />
18R was obtained.<br />
• List and select the altitude of 2000 feet in the mode control panel for the possible<br />
goaround.<br />
• Call off 1000 feet (stabilised approach).<br />
• Select flaps 40 and monitor immediately followed by selecting a speed of 144 knots on the<br />
mode control panel.<br />
• Arm the speed brakes.<br />
• Read out and check the landingchecklist. The 500 feet point (stabilised approach) was<br />
called out in-between this and the additional first officer received the message from the<br />
purser that the cabin was ready for landing and he instructed the cabin crew to take their<br />
seats.<br />
Comment: The current text implies that the 1000 ft and 500 ft callouts related to a stabilized<br />
approach were completed successfully. In fact, the approach was never stable. Further, the action<br />
“Arm the speed brakes” was not fully completed, because the “speedbrake do not arm” light<br />
175
illuminated yet the crew did not comment on this light or perform the associated non-normal<br />
procedure.<br />
Reactie Raad:<br />
Verwijderd.<br />
109. Opmerking:<br />
Approach mode selected:<br />
Comment: At this point, prior to interception of the localizer or glideslope, the autopilot FMA<br />
annunciation is a green “CMD”, not “SINGLE CH”. “SINGLE CH” does not annunciate prior to localizer<br />
or glideslope capture.”<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
110. Opmerking:<br />
Comment: At or very near to the point of glideslope intersection, for a dual channel approach which<br />
is what the crew intended, the FMA would have changed again to show a green “CMD” instead of<br />
amber “SINGLE CH” and white “FLARE ARM” below the “G/S” indication.”<br />
Reactie Raad:<br />
De afbeelding geeft de nadering van de ongevalsvlucht weer, met een ‘single channel approach’.<br />
111. Opmerking:<br />
The following is immediately accomplished at the first indication of stall, buffet stall buffet or stick<br />
shaker.<br />
Rationale: The DSB may wish to check if the comma exists in the Turkish Airlines QRH. There is no<br />
comma in the Boeing published QRH and the inclusion here changes the meaning of the statement.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
112. Opmerking:<br />
Note: *If an approach to stall is encountered with the autopilot engaged, apply maximum thrust<br />
and allow the airplane to return to the normal airspeed.<br />
Note: **If autopilot response is not acceptable, it should be disengaged.<br />
Note: *If an approach to stall is encountered with the autopilot engaged, apply maximum thrust<br />
and allow the airplane to return to the normal airspeed.<br />
Note: **At high altitude, it may be necessary to descend to accelerate.<br />
Note: If autopilot response is not acceptable, it should be disengaged.<br />
Rationale: The DSB may wish to check if the Notes published in the Turkish Airlines QRH are accurately<br />
reflected in Appendix Q as they differ from the text in the Boeing published QRH.<br />
Reactie Raad:<br />
Overgenomen.<br />
113. Opmerking:<br />
Certification<br />
The following steps can be identified in the certification process once the organisation has applied<br />
for type certificate: determining the requirements for the certification basis and demonstrating conformity<br />
compliance with the requirements.<br />
Rationale: In certification terminology conformity relates to the physical article being configured in<br />
accordance with the type design. With regards to type certification the applicant for a type design<br />
demonstrates compliance to the applicable airworthiness requirements. See additional instances<br />
below where the term “compliance” should be used instead of conformity.<br />
176
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
114. Opmerking:<br />
Demonstrating conformity compliance (page 101)<br />
For systems such as the radio altimeter system or the autothrottle, the first two methods is<br />
are generally used. It is demonstrated through a Failure Mode Effect Analysis (FMEA) Fault Tree<br />
Analysis (FTA) that the probability of a system failing is smaller than the requirement set for this.<br />
The probability of failure with catastrophic consequences must be demonstrably ‘extremely unlikely<br />
improbable’ (on the order of 1*10-9 per flying hour). The probability of the system failing is determined<br />
with an FMEA FTA based on the failure probability of each of the components of the system.<br />
…<br />
Once conformity compliance with the certification basis has been established, the authority will<br />
issue a type certificate.<br />
Rationale: A FMEA is an analysis technique that assumes the failure of each component of a system<br />
separately and evaluates the consequences of those failures. A fault three analysis is a probabilistic<br />
analysis technique used to show compliance to FAR/CS 25.1309 as is discussed in this paragraph.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
115. Opmerking:<br />
Designer responsibility (page 102)<br />
Once the type design certification has been issued, the designer continues to be responsible for the<br />
airworthiness of reporting in-service problems with the design. This responsibility is given shape<br />
through, for example, the continuous gathering of experiences of users and the investigation of<br />
reported issues and incidents by the design organisation to the authority in the country of design.<br />
The regulations that apply to design organisations demand such a system. The authority in the<br />
country where the design organisation is established supervises compliance with this obligation.<br />
Rationale: The revised wording correctly defines the regulatory responsibility of the design<br />
organization.<br />
Reactie Raad:<br />
Tekst is aangepast.<br />
177
Bijlage C: TYPekwaliFiCaTie- eN herhaliNgsTraiNiNg<br />
De typekwalificatie- en herhalingstraining op de Boeing 737 geschiedt volgens een door de Turkse<br />
DGCA goedgekeurde syllabus, zoals vastgelegd in de Turkish Airlines Operation Manual Part D.<br />
Wetgeving<br />
De toepasselijke regelgeving waarop het goedgekeurde OM part D van Turkish Airlines is gebaseerd<br />
zijn de volgende JAR-reglementen:<br />
JAR-OPS 1.965 Recurrent training and checking:<br />
(a) General. An operator shall ensure that:<br />
(1) Each flight crew member undergoes recurrent training and checking and that all such<br />
training and checking is relevant to the type or variant of aeroplane on which the flight<br />
crew member operates;<br />
(2) A recurrent training and checking programme is established in the Operations Manual<br />
and approved by the Authority;<br />
JAR-FCL 1.245 Type and class ratings - Validity, revalidation and renewal<br />
(See Appendices 1 to 3 to JAR-FCL 1.240)<br />
(b) Type ratings and multi-engine class ratings, aeroplane - Revalidation. For revalidation of<br />
type ratings and multi-engine class ratings, aeroplane, the applicant shall complete:<br />
(1) a proficiency check in accordance with Appendix 1 to JAR-FCL 1.240 in the relevant<br />
type or class of aeroplane within the three months immediately preceding the expiry<br />
date of the rating;<br />
Hieruit volgt dat JAR-OPS 1 voorschrijft dat er een goedgekeurd ‘training en checking’ programma<br />
dient te zijn, terwijl JAR-FCL de inhoud van het checking programma beschrijft. Over de inhoud van<br />
de ‘recurrent’ training wordt niets gezegd.<br />
Met betrekking tot de training van de overtrek en het herstel daarvan valt op te merken dat dit wel<br />
verplicht getraind dient te worden bij het verkrijgen van een typebevoegdheid, maar dat het checken<br />
daarvan niet verplicht is bij het verlengen van deze typebevoegdheid. 92<br />
Typekwalificatietraining<br />
De typekwalificatietraining (ook conversietraining genaamd) bestaat uit 18 ‘full flight’ simulatorbeurten<br />
van vier uur. Hierin wordt ook het typebevoegdheid (‘type rating’) examen gedaan.<br />
Afhankelijk van de ervaring van de piloot moeten daarna nog een aantal landingen op het vliegtuig<br />
gemaakt worden alvorens de piloot-in-opleiding mag beginnen aan lijnvluchten onder supervisie<br />
(LIFUS).<br />
Training met betrekking tot het overtrekken van het vliegtuig wordt gegeven in de simulatorbeurten<br />
één, vijf en zes. In de eerste simulatorbeurt wordt een volledige overtrek geoefend en in<br />
de twee andere beurten wordt een komen tot en herstel van de overtrek beoefend. Zowel in de<br />
training voor de gezagvoerder als voor de instructeur wordt verder niet meer teruggekomen op de<br />
training van het herstel van een overtrek.<br />
Herhalingstraining en checking<br />
De herhalingstraining bestaat uit een driejaarlijks programma waarin alle grote storingen met het<br />
vliegtuig eens in de drie jaar aan bod komen. Per jaar wordt er één simulatorbeurt gegeven voor<br />
training met aansluitend de dag daarop een brevetverleningscontrole (‘flight crew license’ - FCL<br />
check). Na een half jaar dient er nog een operators-controle (‘OPS check’) te worden uitgevoerd.<br />
Alle trainingen en checks worden op de simulator gegeven.<br />
In de paragrafen over training en checking staat niets vermeld over het trainen van het herstel<br />
van de overtrek. In het programma 2008 - 2010 kwam dit trainingsonderdeel dan ook niet voor.<br />
Programma’s van eerdere data waren niet beschikbaar voor het onderzoek.<br />
92 Appendix 2 to JAR-FCL 1.240 & 1.295. Contents of the ATPL/type rating/training/skill test and proficiency<br />
check on multi-pilot. Aeroplanes (See JAR-FCL 1.240 through 1.262 and 1.295)<br />
178
Training piloten vlucht TK1951<br />
De gezagvoerder had in 1996 zijn typekwalificatietraining op de Boeing 737-400 gedaan en een<br />
conversietraining op de Boeing 737-800 in 1999. Zijn opleiding tot gezagvoerder deed hij in januari<br />
2005 en zijn opleiding tot instructeur in augustus 2006. De eerste officier behaalde in december<br />
2008 zijn typebevoegdheid Boeing 737. De veiligheidspiloot had in september 2006 zijn typebevoegdheid<br />
op de Boeing 737 gehaald.<br />
Training piloten inzake ‘automation’<br />
In de uitleg van de JAR-OPS 1 verplichting over het gebruik van automatisering als één van de tien<br />
onderdelen van crew resource management in de conversietraining 93 is het volgende opgenomen:<br />
1. ‘De conversietraining dient training te bevatten in het gebruik en kennis van automatisering<br />
en in het herkennen van systemen en menselijke beperkingen met betrekking tot het<br />
gebruik van automatisering. Een luchtvaartmaatschappij dient er daarom voor te zorgen<br />
dat een lid van de cockpitbemanning training krijgt op het gebied van:<br />
a. De toepassing van het operationeel beleid met betrekking tot het gebruik van automatisering<br />
zoals vermeld in de Operations Manual; en<br />
b. Systeembeperkingen en menselijke beperkingen met betrekking tot het gebruik van<br />
automatisering.<br />
2. De doelstelling van deze training dient te zijn het aanbieden van passende kennis, vaardigheden<br />
en gedragspatronen voor het beheren en bedienen van geautomatiseerde systemen.<br />
Speciale aandacht dient te worden besteed aan de manier waarop automatisering<br />
de behoefte van bemanningen vergroot om een gemeenschappelijk inzicht te hebben in de<br />
manier waarop het systeem functioneert, en mogelijke onderdelen van automatisering die<br />
dit inzicht bemoeilijken.’<br />
93 Acceptable Means of Compliance OPS 1.945(a)(9) Crew Resource Management - Use of Automation.<br />
179
Bijlage D: aTis-BeriChTeN<br />
Hieronder staan de aankomst ATIS-berichten Echo, Foxtrot en Golf vermeld, zoals die op 25 februari<br />
2009 zijn uitgezonden. Informatie Echo is door de bemanning tijdens de voorbereiding op de<br />
nadering naar de luchthaven Schiphol gebruikt.<br />
Tekstopname aTis Betekenis<br />
This is Schiphol arrival information Echo Dit is Schiphol aankomstinformatie, bulletin Echo<br />
Main landing runway 18 right Hoofdlandingsbaan 18 rechts<br />
Transition level 40 Overgangsvluchtniveau 40<br />
200 degrees, 7 knots Windrichting 200 graden, windsnelheid 7 knopen<br />
Visibility 3500 metres, mist Zicht 3500 meter, nevel<br />
Few 600 feet, broken 1100 feet, overcast<br />
1300 feet<br />
Enige bewolking op 600 voet, zwaar bewolkt op 1100 voet, volledig<br />
bewolkt op 1300 voet<br />
Temperature 4, dewpoint 2 Temperatuur 4 °C, dauwpunt 2 °C<br />
QNH 1027 HectoPascal Luchtdruk 1027 HectoPascal<br />
Becoming broken 600 feet, temporary<br />
visibility 2500 meters<br />
Contact approach and arrival call sign<br />
only<br />
Tabel 3: ATIS-bericht Echo vanaf 09.39:26 uur<br />
De bedekkingsgraad verandert naar zwaar bewolkt op 600 voet,<br />
tijdelijk zicht 2500 meter<br />
Neem contact op met de naderingsverkeersleiding en noem dan<br />
alleen uw roepnaam (Turkish 1951)<br />
Foxtrot vanaf 09.51:40 uur<br />
This is Schiphol Arrival information Foxtrot, main landing runway 18R, transition level 40, 200<br />
degrees 8 knots, visibility 4000 meters, mist, few 600 feet, broken 800 feet, overcast 1100 feet,<br />
temperature 4, dew point 3, QNH 1027 hPa, temporary visibility 2500 meters, contact approach<br />
and arrival call sign only.<br />
Golf vanaf 10.21:39 uur<br />
This is Schiphol Arrival information Golf, main landing runway 18R, transition level 40, operational<br />
report VOR and DME SPL not available, 210 degrees 8 kts, visibility 4500 meters, mist scattered<br />
700 feet, broken 800 feet, overcast 1000 feet, temperature 4, dew point 3, QNH 1027 hPa, temporary<br />
visibility 2500 meters, contact approach and arrival call sign only.<br />
180
Bijlage e: verkeNNeNDe sTuDie overleviNgsasPeCTeN<br />
Inleiding<br />
De Onderzoeksraad heeft een verkennende studie uitgevoerd naar de overlevingsaspecten van<br />
TC-JGE. Door een juiste constructie van het vliegtuig en met name van de stoelen en de veiligheidsgordels<br />
kan het risico op letsel van de inzittenden in het geval van een ongeval worden<br />
beperkt. Door de analyse van vliegtuigongevallen kan inzicht in de overlevingsaspecten van vliegtuigen<br />
worden verkregen, op basis waarvan maatregelen kunnen worden genomen om deze te<br />
verbeteren. Dit kan bijvoorbeeld resulteren in aanpassingen of nieuwe eisen ten aanzien van de<br />
overlevingsaspecten van een vliegtuig. Van belang zijn in dit geval vooral de wettelijke eisen 94 die<br />
gesteld worden aan vliegtuigstoelen en veiligheidsgordels.<br />
Het doel van de verkennende studie was om na te gaan of het zinvol is om voor dit ongeval<br />
een uitgebreide studie naar de overlevingsaspecten uit te voeren. Hiervoor is gebruik gemaakt<br />
van onder meer de medische gegevens van de passagiers, die geïnventariseerd zijn door het<br />
Academisch Medisch Centrum in Amsterdam, en uitgebreide metingen van de schade in de cabine<br />
en de cockpit.<br />
Er vinden weinig vliegtuigongevallen plaats die zich lenen voor een gedetailleerde analyse van de<br />
overlevingsaspecten. Redenen hiervoor zijn het ontstaan van brand of ernstige beschadigingen<br />
waardoor een dergelijke analyse niet zinvol of mogelijk is. Het ongeval met TC-JGE leent zich echter<br />
goed voor een gedetailleerde analyse.<br />
Letsel inzittenden<br />
In het toestel zaten 128 passagiers en zeven bemanningleden. Er zijn negen inzittenden, waaronder<br />
de drie piloten, overleden als gevolg van het ongeval. De meeste doden en ernstig gewonden<br />
vielen in de voorste sectie. In deze sectie zijn ook de grootste beschadigingen van het interieur<br />
opgetreden. Van de 126 overige inzittenden (waaronder een baby) hadden de meesten één of<br />
meer letsels. Zes passagiers hadden geen letsels. De meeste licht gewonden zaten in de hoofdsectie.<br />
Hierbij dient opgemerkt te worden dat onder de categorie licht gewonden zich ook gewonden<br />
bevonden die korte tijd bewusteloos zijn geweest. In het geval van uitbreken van brand kan dit letsel<br />
levensgevaarlijke gevolgen hebben, omdat deze inzittenden niet zelf tijdig het vliegtuig kunnen<br />
verlaten. Van één passagier is het letsels niet exact bekend. Wel is bekend dat deze persoon na<br />
behandeling op een afdeling spoedeisende hulp is ontslagen.<br />
De letsels zijn gecodeerd aan de hand van de internationaal gebruikelijke AIS-schaal (abbreviated<br />
injury score). Deze schaal kent een indeling die oploopt in de ernst van het letsel van 0 naar 6. De<br />
codering AIS 0 wordt toegekend als er geen letsel is opgetreden, AIS 1 bij een licht letsel oplopend<br />
tot AIS 6 voor dodelijk letsel.<br />
Tabel 4 geeft een overzicht van de AIS-schaal met voorbeelden van typische letsels die frequent<br />
zijn opgetreden bij het ongeval. Van de passagiers die de dood vonden bij het ongeval is niet<br />
bekend waar ze aan overleden zijn, omdat er geen autopsie op hen is verricht.<br />
ais Beschrijving letsels<br />
1 Verstuiking, een gebroken rib<br />
2 Korte bewusteloosheid, borstbeenfractuur, twee tot drie ribfracturen<br />
3 Wervelfractuur (zonder beschading van het ruggenmerg), complexe beenbreuk<br />
4 Longcontusie<br />
5 Zwaar hersenletsel<br />
Tabel 4: voorbeelden van letsels met AIS-codering<br />
94 FAR Part 25 Airworthiness standards: Transport category airplanes. Emergency Landing Conditions,<br />
Parts 25.561 (General) en 25.562 (Emergency landing dynamic conditions).<br />
181
Veel van de gewonden hadden meerdere letsels. Het is ook internationaal gebruikelijk om in dit<br />
geval bij een slachtoffer in plaats van de AIS-schaal de zogenaamde ISS-schaal (injury severity<br />
score) toe te passen. Deze schaal neemt voor de drie lichaamgebieden waar de meest ernstige<br />
AIS-letsels zijn opgetreden, de som van het kwadraat van de maximale AIS-waarden in<br />
elk gebied. 95 In de onderstaande tabel zijn de ISS-coderingen aangegeven met de bijbehorende<br />
letselernst.<br />
iss codering letselernst<br />
0-8 Geen/licht<br />
9-15 Matig<br />
16 en hoger Ernstig<br />
Tabel 5: ISS codering met bijbehorende letselernst<br />
Figuur 11 geeft informatie over de ernst van de letsels van de inzittenden als functie van de vliegtuigstoel<br />
waar zij gezeten hebben. De stoelen waarop de inzittenden zaten ten tijde van het ongeval<br />
zijn bepaald aan de hand van de passagierslijst, interviews die hebben plaatsgevonden met<br />
inzittenden en de vragenlijsten die door hen zijn ingevuld. Hierbij dient opgemerkt te worden dat<br />
niet alle inzittenden zijn geïnterviewd of de vragenlijst retour hebben gestuurd. Het is daarom<br />
mogelijk dat enkele posities in de illustratie niet overeenkomen met de feitelijke situatie.<br />
Geen of licht letsel (ISS 0- 8) is aangeduid met de kleur groen, matig letsel (ISS 9-15) met de<br />
kleur oranje en ernstig letsel (ISS 16 en meer) met de kleur blauw. De zitlocatie van de dodelijke<br />
slachtoffers is aangeduid met de kleur rood. Stoelen die wit zijn aangegeven waren niet bezet. Er<br />
was een baby aan boord die bij één van de ouders op de schoot zat (stoelnummer 21 E/F). De passagier<br />
waarvan niet bekend is wat de ISS score is, is met geel aangegeven. Bij 12 slachtoffers die<br />
het ongeval overleefd hebben, was sprake van ernstig letsel en bij 22 slachtoffers van matig letsel.<br />
Schade aan het vliegtuig<br />
Na het ongeval werden gedetailleerde metingen verricht aan de opgetreden schade aan het interieur<br />
van het vliegtuig. Het doel hiervan was om deze zo goed mogelijk te documenteren in verband<br />
met een mogelijke latere vervolgstudie naar overlevingsaspecten.<br />
Metingen werden onder meer verricht aan de passagiers- en bemanningsstoelen (doorbuigingen<br />
van frames, beschadigingen et cetera), de stoelbevestigingen, de veiligheidsgordels (kleine beschadigingen<br />
van de gordels die er op duiden of de gordel gedragen is), de bagageruimtes boven de<br />
stoelen, de afstanden tussen de stoelen, vloer- en cabinevervormingen en nooduitgangen. De<br />
beschadigingen en vervormingen van de stoelen waren het grootst in het voorste deel van het<br />
vliegtuig en op die plekken waar de vliegtuigromp was gebroken.<br />
Vliegtuigstoelen dienen aan luchtvaarteisen op het gebied van de botsveiligheid te voldoen. Deze<br />
eisen zijn gebaseerd op botstesten in een laboratorium. Er bestaan twee typen testen: een test<br />
waarbij de belasting vooral voorwaarts gericht is met een maximale vertraging van 16g (16 maal<br />
de zwaartekracht) en een test waarbij de belasting vooral vertikaal gericht is met een maximale<br />
vertraging van 14g. Een eerste bestudering van de stoelvervormingen leidde tot de conclusie dat<br />
er bij dit ongeval vooral sprake was van een verticale belasting. De vervormingen van een aantal<br />
stoelen duiden er op dat er een vertraging van meer dan 14g is opgetreden.<br />
De verkennende studie heeft zoveel gegevens opgeleverd dat deze mogelijkheden biedt om een<br />
uitgebreider onderzoek naar de overlevingsaspecten van de Boeing 737-800 uit te voeren. De<br />
Onderzoeksraad voor Veiligheid stelt hiertoe de relevante gegevens ter beschikking aan de Federal<br />
Aviation Administration.<br />
95 Bijvoorbeeld twee AIS 3 letsels (9+9) en een AIS 2 letsel (4) resulteren in ISS 22.<br />
182
Figuur 11: ernst van letsel van inzittenden per zitplaatslocatie volgens ISS-schaal<br />
183
Bijlage F: gegeveNs vaN De CoCkPiTBeMaNNiNg<br />
In deze bijlage zijn de gegevens van de cockpitbemanning, de werktijden voorafgaande vlucht<br />
TK1951 en het onderzoek naar vermoeidheidsgerelateerde effecten op de bemanning opgenomen.<br />
Bewijs van bevoegdheid JAR ATPL(A)<br />
Turkse nationaliteit; man; 54 jaar; in dienst bij de<br />
luchtvaartmaatschappij sinds 11 juni 1996.<br />
Bevoegdheden Boeing 737-300/900, TRI B737-300/900, IR CAT IIIA PIC<br />
Laatste vaardigheidstest 31 oktober 2008<br />
Laatste lijncheck 2 augustus 2008<br />
Check/training gezagvoerder 30 december 2004<br />
Boeing 737 type rating 6 juni 1996, geldig tot 24 december 2009<br />
Boeing 737 gezagvoerder 14 april 2005<br />
Medische verklaring Klasse 1; geldig tot 26 juli 2009<br />
Vliegervaring Totaal: circa 17000 uur<br />
Tabel 6: gegevens gezagvoerder<br />
Bewijs van bevoegdheid JAR CPL(A)<br />
Boeing 737: circa 10885 uur<br />
Boeing 737 als gezagvoerder: 3058 uur<br />
Laatste 90 dagen: 46.45 uur<br />
Laatste 30 dagen: 22.45 uur<br />
Laatste 24 uur: 3.45 uur<br />
Turkse nationaliteit; man; 42 jaar; in dienst bij de<br />
luchtvaartmaatschappij sinds 12 juni 2008.<br />
Bevoegdheden Boeing 737-300/900, IR CAT IIIA CoPi, MEP(land), IR(ME/MP)<br />
Laatste vaardigheidstest 5 december 2008<br />
Boeing 737 type rating 19 december 2008, geldig tot 2 december 2009<br />
Medische verklaring Klasse 1; geldig tot 26 juni 2009<br />
Vliegervaring Totaal: circa 4146 uur<br />
Tabel 7: gegevens eerste officier<br />
Boeing 737: circa 44 uur<br />
Laatste 90 dagen: 44 uur<br />
Laatste 30 dagen: 26.45 uur<br />
Laatste 24 uur: 3.45 uur<br />
184
Bewijs van bevoegdheid JAR CPL(A)<br />
Turkse nationaliteit; man; 28 jaar; in dienst bij de<br />
luchtvaartmaatschappij sinds 27 juni 2006.<br />
Bevoegdheden Boeing 737-300/900, IR CAT IIIA CoPi, IR(ME/MP)<br />
Laatste vaardigheidstest 29 december 2008<br />
Laatste lijncheck 22 augustus 2008<br />
Boeing 737 type rating 24 september 2006, geldig tot 18 juni 2009<br />
Medische verklaring Klasse 1; geldig tot 10 juni 2009<br />
Vliegervaring Totaal: 2126 uur<br />
Tabel 8: gegevens veiligheidspiloot<br />
werktijden cockpitbemanning<br />
Dag<br />
Start werktijd<br />
[uu.mm]<br />
Boeing 737: circa 720 uur<br />
Laatste 90 dagen: 191.45 uur<br />
Laatste 30 dagen: 69.45 uur<br />
Laatste 24 uur: 3.45 uur<br />
gezagvoerder<br />
Einde werktijd<br />
[uu.mm]<br />
185<br />
Totale werktijd<br />
[uu.mm]<br />
17 februari 2009 06.20 13.10 06.50<br />
Opmerkingen<br />
18 februari 2009 19.30 - simulatorvlucht<br />
19 februari 2009 - 01.00 05.30 simulatorvlucht<br />
22 februari 2009 11.30 17.00 05.30 simulatorvlucht<br />
25 februari 2009 07.07 vlucht TK1951<br />
eerste officier<br />
20 februari 2009 09.15 17.30 08.15<br />
22 februari 2009 04.50 17.10 12.20<br />
25 februari 2009 07.07 vlucht TK1951<br />
veiligheidspiloot<br />
21 februari 2009 20.50 - -<br />
22 februari 2009 - 07.00 10.10<br />
23 februari 2009 19.50 - -<br />
24 februari 2009 - 00.15 -<br />
24 februari 2009 08.30 12.45 8.40<br />
nachtstop met<br />
overnachting<br />
25 februari 2009 07.07 vlucht TK1951<br />
Tabel 9: werktijden cockpitbemanning (lokale tijd Istanbul)
Ten einde te kunnen vaststellen of vermoeidheidseffecten een rol gespeeld hebben bij de totstandkoming<br />
van dit ongeluk is gekeken naar de bezigheden van de cockpitbemanning in de 72 uur<br />
voorafgaand aan het ongeval.<br />
De volgende factoren zijn beoordeeld:<br />
• Lengte van de slaap<br />
• Werktijden (duty time)<br />
• Dag/nachtritme<br />
• Slaapstoornissen en/of medicatie en verslavingsproblematiek<br />
Lengte van de slaap<br />
Een persoon heeft gemiddeld 8 uur slaap nodig per nacht. Dit kan echter per individu verschillen.<br />
Bekeken is of er sprake was van acuut of opgebouwd slaaptekort. Twee lokale nachten met minimaal<br />
de benodigde slaap per individu kan een slaaptekort opheffen.<br />
Voorafgaande aan de ongevalsvlucht hebben de gezagvoerder en de eerste officier minimaal twee<br />
nachten thuis doorgebracht met voldoende slaapuren, zonder opgebouwd slaaptekort. De veiligheidspiloot<br />
ging de avond voorafgaande de ongevalsvlucht om 22.15 uur naar bed en stond om<br />
06.00 uur op. Voor de veiligheidspiloot geldt dat er geen sprake was van een acuut slaaptekort,<br />
maar wel van enig opgebouwd slaaptekort gezien het vliegschema van de 72 uur voorafgaande de<br />
ongevalsvlucht.<br />
Werktijden<br />
Bij werktijden boven de 12 uur begint een vermindering van prestaties op te treden, en vanaf 16<br />
uur blijkt er sprake van ernstige verminderde prestaties. In de 72 uur voorafgaande aan de ongevalsvlucht<br />
hebben de gezagvoerder en de veiligheidspiloot geen werktijden gehad van meer dan<br />
12 uur. Aan het begin van de 72 uurs periode heeft de eerste officier een werktijd gehad van 12.20<br />
uur.<br />
Dag/nachtritme<br />
Het venster met verminderde prestaties ligt primair tussen 3 en 5 uur in de ochtend, gerekend in<br />
lokale tijd van het individu tot 48 uur geleden, met een omringende periode van 12 uur ‘s nachts<br />
tot 6 uur in de ochtend. Een tweede venster ligt in de middag tussen 3 en 5 uur.<br />
De gezagvoerder en de eerste officier hebben in de 48 uur voorafgaand aan het ongeval, standplaats<br />
Istanbul gehad. De veiligheidspiloot heeft in deze periode één nacht in Milaan doorgebracht.<br />
De meldingstijd voor de ongevalsvlucht is volgens het schema om circa 07.00 uur lokale tijd<br />
Istanbul geweest, terwijl het ongeval om 10.26 uur (11.26 uur lokale tijd Istanbul) heeft plaatsgevonden.<br />
Deze werkperiode lag buiten de vensters met verminderde prestaties.<br />
Slaapstoornissen en/of medicatie en verslavingsproblematiek<br />
Uit het onderzoek zijn geen bijzonderheden op dit gebied naar boven gekomen.<br />
Gedrag bemanning<br />
Naast het vaststellen van de aanwezigheid van één of meerdere vermoeidheidsgerelateerde factoren,<br />
moet ook gekeken worden naar de mate waarin deze factoren bijgedragen kunnen hebben aan<br />
verminderde prestaties, die een primaire of bijkomende rol gespeeld hebben bij het ontstaan van<br />
het ongeluk. Hiervoor is gekeken of de bemanningsleden gedrag hebben vertoond dat in overeenstemming<br />
is met de effecten van (ernstige) vermoeidheid. Daarvoor zijn in het onderzoek geen<br />
aanwijzingen gevonden.<br />
Samenvattend<br />
Vastgesteld wordt dat nagenoeg geen van de bovengenoemde vermoeidheidsgerelateerde factoren<br />
bij één van de vliegers aanwezig is geweest. Ook is niet gebleken dat er bij het gedrag van de<br />
piloten sprake was van deze factoren. Vermoeidheidsgerelateerde effecten hebben derhalve geen<br />
rol gespeeld bij dit ongeval.<br />
186
Bijlage g: gegeveNs vaN heT vliegTuig<br />
Algemeen<br />
De Boeing 737 is een tweemotorig ‘narrow-body’ 96 verkeersvliegtuig met een kort tot middellang<br />
bereik dat sinds 1967 door Boeing wordt geproduceerd. De Boeing 737-800 valt onder de categorie<br />
‘next generation’ (NG) 97 737 modellen en werd in april 1998 in gebruik genomen. Het typecertificaat<br />
dat voor de Boeing 737 is uitgegeven door de Federal Aviation Administration (FAA) is<br />
gebaseerd op het eerste model uit 1967. De NG’s hebben een volledig nieuwe vleugel (eventueel<br />
voorzien van ‘winglets’) met vergrote brandstofcapaciteit en verbeterde vliegtuigelektronica in de<br />
cockpit, vliegtuigsystemen en motoren. Een uiterlijk verschil tussen de verschillende NG modellen<br />
is de romplengte. In maart 2009 waren wereldwijd 1469 Boeing 737-800’s in gebruik.<br />
De Boeing 737-800 werd bij Turkish Airlines in gebruik genomen in oktober 1998. TC-JGE werd op<br />
27 maart 2002 aan Turkish Airlines geleverd. Het vliegtuig was uitgevoerd met vier cabinedeuren<br />
en twee nooduitgangen boven elke vleugel. Elke cabinedeur was voorzien van een noodglijbaan.<br />
Type Boeing 737-800<br />
Bouwjaar 2002<br />
Registratie TC-JGE<br />
Serienummer 29789<br />
Cabine-indeling 157 stoelen (16 business en 141 economy)<br />
Maximum startgewicht 79.015 kg<br />
Bewijs van inschrijving Datum van uitgifte: 1 april 2002<br />
Bewijs van luchtwaardigheid Geldig tot 21 december 2009<br />
Tabel 10: gegevens van het luchtvaartuig<br />
96 Een narrow-body is een vliegtuig met één gangpad met aan weerszijden twee of drie stoelen per rij.<br />
97 De ‘NG-familie’ bestaat uit de modellen B737-600, -700, -800 en -900.<br />
187
Bijlage h: TraNsCriPT luChTverkeersleiDiNg<br />
Het onderstaande transcript is verkregen van Luchtverkeersleiding Nederland. Voor de tijden in<br />
de beschrijving van het verloop van de vlucht in paragraaf 2.4 is gebruik gemaakt van gegevens<br />
afkomstig van de flight data recorder en de cockpit voice recorder. Omdat er voor de tijden in het<br />
transcript gebruik is gemaakt van een andere bron lopen de tijden op sommige momenten niet volledig<br />
synchroon met elkaar.<br />
Time (uTC) Between Content Time (uTC) Between Content<br />
09:04:09 THY - ACC Amsterdam good morning THY1951 descend 280<br />
(heading) 310.<br />
09:04:13 ACC - THY THY1951 good day to you, turn left heading 300,<br />
descend to FL150 runway 18R.<br />
09:04:19 THY - ACC 18R, heading 300 descending 180 confi rm?<br />
09:04:23 ACC - THY FL150 THY1951 speed 300 knots or greater.<br />
call from other ACFT<br />
09:04:34 ACC - THY THY1951 to confi rm heading 300 descend FL150<br />
and your speed 300 knots or greater.<br />
09:04:42 THY - ACC Heading 300 or greater, eh speed 300 or greater,<br />
heading 300 descending 150..1..951.<br />
Transcript 2009-02-25 THY1951<br />
THY = THY1951 ACC = Amsterdam Sector 2 APP = Schiphol Approach TWW = Tower West<br />
JAT = JAT262 CFE = CFE78A NWA = NWA60<br />
09:05:25 ACC - THY THY1951 route direct to ARTIP.<br />
09:05:28 THY - ACC ARTIP thank you 1951.<br />
09:07:36 ACC - THY THY1951 descend to FL 100 to be level by ARTIP<br />
maintain the speed.<br />
09:07:42 THY - ACC Maintain the speed, 100 be level ARTIP, 1951.<br />
09:09:54 ACC - THY THY1951 descend to FL70, after ARTIP to Sierra<br />
Papa Lima.<br />
09:09:57 THY - ACC [Unreadable] 70, ARTIP Siera Papa Lima, 1951.<br />
09:14:46 ACC - THY THY1951 your speed 250 knots and contact Approach<br />
119.050 good-bye.<br />
188<br />
09:14:48 THY - ACC 250.... thanks ....05.... [unreadable].<br />
09:15:01 THY - APP Amsterdam THY1951 descending 70, speed 250.<br />
09:15:06 APP - THY THY1951 hello, proceed SPY, descend to 40, speed<br />
okay for ILS 18R.<br />
09:15:30 APP - THY Break THY1951 proceed inbound SPY, descend level<br />
40, ILS 18R.<br />
09:15:36 THY - APP SPY 40 18R, THY1951.<br />
09:19:06 APP - THY THY1951 descend to 2000 1027.<br />
09:19:09 THY - APP 2000 1027, 1951.<br />
09:19:43 APP - THY THY1951 turn left heading 265.<br />
09:19:46 THY - APP Left 265, 1951.<br />
09:22:07 NWA - TWW Schiphol Tower, NWA60, runway 18R.<br />
09:22:12 TWW - NWA Good morning NWA60, you’re cleared to<br />
land on 18R, the surface wind is 210 at 8.<br />
09:22:16 NWA - TWW Cleared to land 18R, NWA60.<br />
09:22:38 APP - THY THY1951 to the left heading 210 cleared approach<br />
18R.
Time (uTC) Between Content Time (uTC) Between Content<br />
09:22:42 THY - APP Left 210 cleared 18R THY1951.<br />
09:24:23 APP - THY THY1951 contact tower 118 27.<br />
09:24:26 THY - APP 11827. Thank you sir.<br />
Transcript 2009-02-25 THY1951<br />
THY = THY1951 ACC = Amsterdam Sector 2 APP = Schiphol Approach TWW = Tower West<br />
JAT = JAT262 CFE = CFE78A NWA = NWA60<br />
09:24:42 THY - TWW Amsterdam Tower, good morning, THY1951 18R.<br />
09:24:46 TWW - THY THY1951 good morning, runway 18R cleared to<br />
land, wind 210 at 9.<br />
Figuur 12: transcript luchtverkeersleiding<br />
09:24:51 THY - TWW Cleared to land, thank you, 1 uh... 951.<br />
09:26:18 JAT - TWW Morning, this is JAT262, 1500, 18R.<br />
09:26:21 TWW - JAT JAT262 good morning, number 2.<br />
09:26:23 JAT - TWW Number 2.<br />
189<br />
09:26:50 CFE - TWW Tower, CFE78A, 7 miles, [unr.] established.<br />
09:26:54 TWW - CFE CFE78A roger.<br />
09:27:02 TWW - THY THY1951...<br />
09:27:12 TWW - JAT JAT262 please go around. JAT262 go<br />
around.<br />
09:27:15 JAT - TWW Go around, JAT262.<br />
09:27:29 TWW - THY THY1951...<br />
09:27:34 TWW - JAT JAT262 do you see something on the<br />
ground which happened over there?<br />
09:27:39 JAT - TWW Negative sir, we are in clouds, we are making<br />
the approach.<br />
09:27:43 TWW - JAT Okay.
Bijlage i: laaTsTe 40 seCoNDeN FlighT DaTa reCorDer gegeveNs<br />
Figuur 13: parameters flight data recorder, laatste 40 seconden vlucht TK1951<br />
190
Parameter naam omschrijving<br />
RADIO HEIGHT L (feet) Linker radiohoogtemetersysteem (voet)<br />
RADIO HEIGHT R (feet) Rechter radiohoogtemetersysteem (voet)<br />
COMPUTED AIRSPEED (KNOTS) Berekende luchtsnelheid (knopen)<br />
FMC AIRSPEED SEL (KNOTS) Geselecteerde snelheid die de vluchtbesturingscomputer aanhoudt<br />
STICK SHAKER L (0-.,1-ACTIVE) Stick shaker activering (1 = actief)<br />
CAPT DISPLAY PITCH ATT (DEG) Getoonde neusstand (graden) van vliegtuig op de PFD van de<br />
gezagvoerder. Een positieve hoek is neus omhoog.<br />
CTRL CLMN POSN CAPT (degrees) Positie stuurkolom van de gezagvoerder (graden). Positieve waarde<br />
betekent stuurkolom naar voren, neus van het vliegtuig gaat omlaag.<br />
CTRL CLMN POSN F/O (degrees) Positie stuurkolom van de eerste officier (graden). Positieve waarde<br />
betekent stuurkolom naar voren, neus van het vliegtuig gaat omlaag.<br />
CMD A FCC (0-.,1-SEL) Linker vluchtbesturingscomputer (1 = geselecteerd)<br />
CMD B FCC (0-.,1-SEL) Rechter vluchtbesturingscomputer (1 = geselecteerd)<br />
A/T DISCONNECT SWITCH (0-.,1-<br />
ENGA)<br />
Autothrottle deactiveringsschakelaar (1 = ingedrukt)<br />
A/T RETARD (0-.,1-RETARD) Autothrottle modus ‘RETARD’ (1 = RETARD)<br />
THR TORQUE E1 (IN-OZ) De hoeveelheid koppel (draaikracht) waarmee de gashendels naar<br />
achteren worden getrokken in ounce-inches (E1 = links)<br />
THR TORQUE E2 (IN-OZ) De hoeveelheid koppel (draaikracht) waarmee de gashendels naar<br />
achteren worden getrokken in ounce-inches (E2 = rechts)<br />
SEL TRA FILTERED E1 (DEG) De positie in graden van de gashendel (E1 = links). De waarde van 35<br />
graden is ‘idle’.<br />
SEL TRA FILTERED E2 (DEG) De positie in graden van de gashendel (E2 = rechts) De waarde van 35<br />
graden is ‘idle’.<br />
SEL N1 INDICATED E1 (%RPM) Het fantoerental van de motor in procenten, dit is een maat voor de<br />
stuwkracht. (E1 = linker motor)<br />
SEL N1 INDICATED E2 (%RPM) Het fantoerental van de motor in procenten, dit is een maat voor de<br />
stuwkracht. (E2 = rechter motor)<br />
Tabel 11: legenda vluchtdataparameters<br />
191
Bijlage j: relevaNTe CoCkPiT voiCe reCorDer gegeveNs<br />
G/V gezagvoerder<br />
E/O eerste officier<br />
V/P veiligheidspiloot<br />
LVL luchtverkeersleiding<br />
GTA grondafhandeling Turkish Airlines<br />
O/I omroepinstallatie<br />
??? onverstaanbaar/niet duidelijk<br />
Legenda cockpit voice recorder parameters<br />
actor lokale tijd inhoud vertaling en opmerkingen<br />
G/V 10:15:02 “Amsterdam Turkish 1-9-5-1<br />
descending 70 speed 250”<br />
10:15:06 Landingsgestelwaarschuwingssysteem<br />
- aan<br />
LVL 10:15:07 “Turkish 1951 hello, proceed S-P-Y<br />
descent to 40, speed okay for ILS<br />
1-8-R”<br />
10:15:17 Landingsgestelwaarschuwingssysteem<br />
- uit<br />
10:15:18 Landingsgestelwaarschuwingssysteem<br />
- aan<br />
LVL 10:15:29 "Break, Turkish 1-9-5-1, proceed<br />
inbound S-P-Y, descend level 4-0,<br />
I-L-S 1-8 Right"<br />
G/V 10:15:35 "S-P-Y, 4-0, 1-8 Right, Turkish 1-9-<br />
5-1”<br />
192<br />
“Amsterdam, Turkish 1951 dalend<br />
naar 70 snelheid 250”<br />
“Turkish 1951, ga naar SPY daal naar<br />
40, snelheid oké voor ILS 18 rechts”<br />
“Pauze, Turkish 1951, ga naar SPY<br />
daal naar level 40, ILS 18 rechts”<br />
“SPY, 40, 18 rechts, Turkish 1951”<br />
E/O 10:15:39 “40 set Hocam” “40 ingesteld Hocam” (Hocam is<br />
Turks voor instructeur)<br />
G/V? 10:16:01 “VOR un uzerine 330 basla kacacagiz<br />
12,1 mile kadar gidecegiz Hocam”<br />
10:16:33 Landingsgestelwaarschuwingssysteem<br />
- uit<br />
“We gaan door tot de VOR met de<br />
koers 330 graden en gaan door tot<br />
12,1 mijl Hocam”<br />
G/V 10:16:52 "Radyo altimetre" “Radiohoogtemeter”<br />
10:17:11 Landingsgestelwaarschuwingssysteem<br />
- aan<br />
10:17:13 Landingsgestelwaarschuwingssysteem<br />
- uit<br />
G/V 10:17:53 "Landing gear" “Landingsgestel”<br />
E/O 10:17:56 "Tamam, Hocam" “Oké, Hocam”<br />
E/O 10:18:08 "Korslar bagl 184 manuali aktif<br />
edecegim klird edildigim zaman"<br />
“Alle koersen op 184 ingesteld, ik zal<br />
de ILS frequenties activeren wanneer<br />
toestemming voor de nadering is<br />
verkregen”
actor lokale tijd inhoud vertaling en opmerkingen<br />
10:18:59 Landingsgestelwaarschuwingssysteem<br />
- aan<br />
10:19:01 Landingsgestelwaarschuwingssysteem<br />
- uit<br />
E/O 10:19:02 “Ikiyuz yirmiye dusuruyorum 13<br />
binden, Hocam"<br />
LVL 10:19:04 "Turkish 1-9-5-1, descend to two<br />
thousand, 1-0-2-7"<br />
193<br />
“Reduceren naar tweehonderdtwintig<br />
van 13 duizend, Hocam”<br />
“Turkish 1951, dalen naar<br />
tweeduizend, 1027”<br />
G/V 10:19:08 "Two thousand, 1-0-2-7, 1-9-5-1" “Tweeduizend, 1027, 1951”<br />
E/O 10:19:17 "Level change Vereyim mi, Hocam?" “Kan ik verandering van level geven,<br />
Hocam?”<br />
G/V 10:19:23 "OK" “Oké”<br />
G/V 10:19:25 "Surati dusurecen mi?" “Ga je snelheid verminderen?”<br />
E/O 10:19:28 "Dusurececem Hocam 13 mil`e<br />
gelmedik de o yuzden"<br />
G/V 10:19:40 "Bin yirmiye set" “27 ingesteld”<br />
“Ik ga snelheid verminderen Hocam<br />
omdat we de 13 mijl nog niet zijn<br />
genaderd”<br />
E/O 10:19:41 "??? bin yirmiyediler set Hocam" “1027 ingesteld Hocam”<br />
LVL 10:19:42 "Turkish 1-9-5-1, turn left heading<br />
2-6-5"<br />
G/V 10:19:47 "Left 2-6-5, 1-9-5-1" “Links 265, 1951”<br />
G/V 10:19:51 "Left 2-6-5" “Links 265”<br />
E/O 10:19:52 "2-6-5" “265”<br />
G/V 10:20:10 "F-M-S in" “Jouw FMS”<br />
E/O 10:20:13 ???<br />
G/V 10:20:18 ??? Telsiz sende “Jij hebt de radio”<br />
E/O 10:20:21 ??? Bir sey dedi(n) mi? “Wat zegt u?”<br />
“Turkish 1951, draai links koers 265”<br />
GTA 10:20:22 "Turkish 1-9-5-1, good morning" “Turkish 1951, goedemorgen”<br />
G/V 10:20:25 "Good morning, time is 3-0, we have<br />
??? on board"<br />
GTA 10:20:30 "Turkish 1-9-5-1, you may expect<br />
parking stand Golf 2"<br />
G/V 10:20:34 "Thank you very much. See you next<br />
on the ground."<br />
G/V 10:20:41 "??? Park yeri brifingde kapsadigimiz<br />
gibi”<br />
E/O 10:20:42 "Tamam, Hocam" “Oké, Hocam”<br />
“Goedemorgen, tijd is 30, we hebben<br />
??? aan boord”<br />
“Turkish 1951, u kunt parkeren op<br />
plaats G2 verwachten”<br />
“Dank u wel, tot ziens op de grond”<br />
“??? Parkeerpositie dezelfde als de<br />
vorige keer”<br />
E/O 10:22:15 "Flaps 1, speed check" “Flaps 1, controleer snelheid”<br />
E/O 10:22:22 "Speed 1-9-5, Hocam" “Snelheid 195, Hocam”<br />
LVL 10:22:38 "Turkish 1-9-5-1, turn* left heading<br />
2-1-0, cleared approach, 1-8 right"<br />
G/V 10:22:42 "Left 2-1-0, clear(ed) I-L-S, Turkish<br />
1-9-5-1"<br />
“Turkish 1951, draai (*naar - LVNL<br />
transcript vermeldt “to the”) links<br />
koers 210, toestemming voor<br />
nadering 18 rechts”<br />
“Links 210, toestemming ILS, Turkish<br />
1951”<br />
E/O 10:22:47 "2-1-0 set, Hocam" “210 ingesteld, Hocam”
actor lokale tijd inhoud vertaling en opmerkingen<br />
E/O 10:22:53 "Approach selected, Hocam, second<br />
autopilot"<br />
10:22:58 Geluid uitschakelen automatische<br />
piloot (duurt 4 seconden)<br />
194<br />
“Nadering ingesteld, tweede<br />
automatische piloot”<br />
E/O 10:23:04 "Korslar aktif, Hocam" “Koersen actief, Hocam”<br />
E/O 10:23:10 "Second autopilot engaged" “Tweede automatische piloot<br />
ingeschakeld”<br />
G/V 10:23:12 "Tamam" “Oké”<br />
E/O 10:23:13 "Engaged" “Ingeschakeld”<br />
E/O 10:23:30 "Flaps 5"<br />
??? 10:23:32 ???<br />
10:23:43 Landingsgestelwaarschuwingssysteem<br />
- aan<br />
10:23:48 Landingsgestelwaarschuwingssysteem<br />
- uit<br />
E/O 10:23:49 "??? Flaps, gear down" “??? Flaps, landingsgestel naar<br />
beneden”<br />
E/O 10:23:50 "Flaps 15"<br />
G/V 10:24:04 "Localizer alive" “Localizer beweegt”<br />
E/O 10:24:07 "Hocam"<br />
G/V 10:24:09 "Localizer capture" “Localizer onderschept”<br />
E/O 10:24:14 "Speed 1-4-0, setting set" “Snelheid 140, instelling ingesteld”<br />
(De betekenis hiervan kon niet<br />
worden vastgesteld)<br />
10:24:19 Cabine oproepsignaal<br />
LVL 10:24:24 "Turkish 1-9-5-1, contact tower, 1-18-<br />
27, bye, bye*"<br />
“Turkish 1951, neem contact op<br />
met toren, 11827, dag, dag” (*LVNL<br />
transcript vermeldt geen “bye bye”)<br />
G/V 10:24:27 "18-27 thank you sir" “1827 dank u wel”<br />
V/P 10:24:36 "Hocam, radyo altimetre arizamiz<br />
var, Hocam"<br />
G/V 10:24:38 "Tamaaaam" “Oookéé”<br />
G/V 10:24:44 "Amsterdam Tower, Turkish 1-9-5-1,<br />
1-8-Right"<br />
LVL 10:24:48 "Turkish 1-9-5-1, good morning,<br />
runway 1-8-Right, cleared to land,<br />
wind 2-10 at 9"<br />
“Hocam, we hebben een defecte<br />
radiohoogtemeter, Hocam”<br />
“Amsterdam toren, Turkish 1951, 18<br />
rechts”<br />
“Turkish 1951, goedemorgen, baan<br />
18 rechts, toestemming om te<br />
landen, wind 210 met 9”<br />
G/V 10:24:52 "Cleared to land. Thank you." “Toestemming om te landen. Dank u<br />
wel”<br />
E/O 10:24:55 "Established altitude set" “Hoogte ingesteld”<br />
G/V 10:25:04 "Bin" “Duizend”<br />
E/O 10:25:06 "Check"<br />
E/O 10:25:12 "Speed set" “Snelheid ingesteld”<br />
G/V 10:25:17 "Yes, not in checklist completed" “Ja, checklist is niet klaar”<br />
G/V 10:25:19 "Speedbrake"<br />
E/O 10:25:20 "Speedbrake armed, green light" “Speedbrake ge-armed, groen licht”
actor lokale tijd inhoud vertaling en opmerkingen<br />
10:25:21 2 klikgeluiden<br />
G/V 10:25:26 "Bir, bir, bir" “Één, één, één”<br />
E/O 10:25:27 "Speedbrake armed, green light" “Speedbrake ge-armed, groen licht”<br />
G/V 10:25:28 "Landing gear hih" “Landingsgestel OK”<br />
E/O 10:25:29 Gear down, please, three green" “Landingsgesteld naar beneden<br />
alstublieft, drie groen”<br />
G/V 10:25:31 "Flaps"<br />
E/O 10:25:32 "Flaps 40, green light" “Flaps 40, groen licht”<br />
V/P 10:25:33 "Cabin report confirmed" “Cabinerapport ontvangen”<br />
E/O 10:25:34 "Missed approach altitude set" “Vastgestelde doorstarthoogte<br />
ingesteld”<br />
G/V 10:25:37 "Bes yuz " “Vijfhonderd”<br />
E/O 10:25:38 "All lights on" “Alle lichten aan”<br />
G/V 10:25:40 "Kabine de ikaz edimiz" “Waarschuw de cabinebemanning”<br />
V/P 10:25:42 "ah-huh"<br />
O/I 10:25:44 "Kabin ekibi yerlerinize" “Cabinepersoneel neem uw plaatsen<br />
in”<br />
10:25:47 Stick shaker – aan<br />
V/P 10:25:49 "Sürat, Hocam" “Snelheid, Hocam”<br />
G/V 10:25:49 "I have" “Ik heb hem”<br />
V/P 10:25:51 "Yüz knots tayiz, Hocam " “100 knopen, Hocam!”<br />
V/P 10:25:52 "Sürat, Hocam" “Snelheid, Hocam”<br />
Waarschuwingstoon uitschakelen<br />
automatische piloot<br />
10:25:57 Stick shaker - uit<br />
10:25:57 "Sink rate" “Daalsnelheid”<br />
10:25:58 "Pull up, pull up" “Omhoog trekken, omhoog trekken”<br />
10:25:59 Sticker shaker – aan<br />
10:26:02 ???<br />
10:26:03 Einde van opname<br />
195
Bijlage k: sChaDe aaN heT luChTvaarTuig<br />
In deze bijlage wordt de schade aan het vliegtuig beschreven zoals deze is geconstateerd door<br />
onderzoekers van de Onderzoeksraad direct na het ongeval. Alleen de schade aan de belangrijke<br />
constructieve onderdelen is beschreven. De volgorde van de beschrijving is vanaf het punt waar<br />
het eerste grondcontact heeft plaatsgevonden. Na de reddingswerkzaamheden is begonnen met<br />
het wrakonderzoek.<br />
Het horizontaal staartvlak werd ondersteboven aangetroffen waarbij de voorrand was gedraaid in<br />
de richting van het punt waar het vliegtuig de grond voor de eerste keer raakte. Het staartvlak was<br />
volledig losgeraakt van de romp van het vliegtuig waarbij beplating van de staart aan het staartvlak<br />
vast zat. De aandrijfspindel 98 was gebroken en werd in een stand aangetroffen, behorende bij<br />
een hoge neusstand (voorafgaand aan het ongeval).<br />
Afdrukken van de inslag van beide delen van het hoofdlandingsgestel werden aangetroffen voor<br />
de plaats waar het horizontaal staartvlak lag, gezien in de vliegrichting. De afdruk van het linker<br />
hoofdlandingsgestel werd, kijkende in de vliegrichting, ongeveer twee meter voor de afdruk van<br />
het rechter hoofdlandingsgestel aangetroffen. De afdruk van het linker hoofdlandingsgestel was<br />
ongeveer één meter diep, de afdruk van de rechterzijde was ongeveer 0,8 meter diep. De beide<br />
landingsgestellen werden compleet aangetroffen.<br />
Kijkend in de vliegrichting werden indrukken in de grond en losse onderdelen van de beide motoren<br />
aangetroffen kort voorbij de plaats waar het horizontaal staartvlak werd aangetroffen. Uit luchtfoto’s<br />
blijkt dat de linkermotor de grond eerder heeft geraakt dan de rechtermotor.<br />
Staartsectie<br />
Dit deel van de romp met het kielvlak er nog aan, was vóór de achterste cabinedeuren rondom<br />
afgebroken en raakte zwaar beschadigd. Deze sectie omvatte de achterste pantry en de twee<br />
achterste deuren en werd onder een hoek van 114 graden aangetroffen, naar de rechtervleugel<br />
gedraaid. De deuren van de linker- en rechteruitgang waren gedeeltelijk open terwijl de sluiting<br />
van beide deuren nog vergrendeld was. Zowel de rechter als linker naar achter gerichte cabinebemanningstoelen<br />
bevonden zich buiten de staartsectie.<br />
Figuur 14: staartsectie<br />
staartsectie<br />
stoelrij 28 links<br />
98 De aandrijfspindel is een onderdeel van het trimsysteem waarmee het stabilo wordt afgesteld. De<br />
aandrijfspindel heeft een schroefdraad waarover het stabilo kan bewegen.<br />
196
Hoofdsectie inclusief de vleugels<br />
Het middengedeelte van de romp was tot stilstand gekomen met een lichte helling naar rechts.<br />
Hierdoor lag de linkervleugel iets hoger dan de rechtervleugel. De stoelen in deze rompsectie<br />
waren in een goede conditie en bevonden zich nog in de montagerails op een aantal uitzonderingen<br />
na. De laatste rij stoelen in het vliegtuig was 28 aan de linkerkant en 29 aan de rechterkant.<br />
De romp was rondom gebroken ter hoogte van rij 28 en de cabinevloer raakte de grond. Vanaf rij<br />
21/22 tot rij 28 was de vloer vervormd en de ruimte van het gangpad (tussen de linker- en rechterstoelen)<br />
verminderd. Stoelrij 29 rechts bevond zich buiten het vliegtuigwrak en de poten van rij<br />
28 rechts waren gebroken.<br />
Bijna alle passagier service units 99 en videomonitoren waren losgekomen van onder de bagageopbergruimten<br />
en werden aangetroffen op passagierstoelen en op de vloer. De meerderheid van de<br />
opbergruimten was vast blijven zitten aan het plafond.<br />
De ophangpunten onder de vleugels voor de bevestiging van beide motoren werden intact aangetroffen.<br />
Alle pennen die de motoren verbinden met de ophangpunten waren afgebroken.<br />
De brandstoftanks in de vleugels waren intact na het ongeval. De brandstoftank in de romp was<br />
zwaar beschadigd en opengescheurd. De flaps aan de rompzijde van beide vleugels ontbraken.<br />
De kleppen aan de voorzijde van de vleugels waren alle aanwezig en onbeschadigd. Het bovenste<br />
gedeelte van de beide winglets 100 was afgebroken. Beide buitenste flaps werden aangetroffen in een<br />
volledig uitgeschoven stand die overeenkomt met flapstand 40 graden.<br />
De voorste sectie inclusief de cockpit<br />
Het voorste gedeelte van de romp, met daarin de cockpit en de stoelrijen 1 tot en met 7, was tot<br />
stilstand gekomen onder een hoek van ongeveer 22 graden naar links ten opzichte van de hoofdsectie.<br />
De romp was voor de vleugelvoorrand gebroken. De vloer, stoelen en stoelbevestigingspunten<br />
waren zwaar beschadigd. Plafondpanelen, bagageopbergruimten, passagier service units en<br />
videomonitoren waren losgekomen. In dit deel van de cabine, de ‘business class’, werd de meeste<br />
schade aangetroffen.<br />
De deur van de cabine naar de cockpit werd door de onderzoekers gedeeltelijk open aangetroffen.<br />
Het interieur van de cockpit was zwaar beschadigd.<br />
De romp was aan de rechterzijde vóór de vleugels opengescheurd. Er zat een opening van circa 1<br />
meter aan de rechterkant van de romp tussen rijen 7 en 8. Aan de linkerkant was de romp tussen<br />
de rijen 7 en 8 naar binnen geknikt, zodanig dat de externe oppervlakten van twee cabineramen<br />
elkaar bijna raakten. Er was zware schade aan de rompstructuur in de cockpit en rondom rij 1 van<br />
de cabine.<br />
Het voorste gedeelte van de romp kwam ongeveer 50 centimeter lager tot stilstand dan het middengedeelte<br />
van de romp. De onderzijde van het vliegtuig was aan de voorzijde ernstig beschadigd.<br />
De grootste schade was vanaf de onderzijde van de romp tot de lijn waar de cabinevloer zich<br />
bevindt. Van de cockpit was de raamstijl in het midden en de binnenzijde van het raam aan de<br />
zijde van de gezagvoerder gebroken.<br />
Beide motoren werden aangetroffen in een verder gelegen akker, gezien in de vliegrichting. Tussen<br />
de plekken waar de motoren de eerste keer de grond raakten en de positie waar ze werden aangetroffen,<br />
werden voor elke motor meerdere inslagmarkeringen aangetroffen.<br />
99 Een passagier service unit bestaat uit bedieningsknoppen waarmee de luchttoevoer en leesverlichting<br />
per passagiersstoel kan worden geregeld.<br />
100 Een winglet is een meestal opstaande verlenging van een vliegtuigvleugel die wervelingen in de lucht<br />
vermindert, waardoor het toestel efficiënter vliegt.<br />
197
Figuur 15: hoofdsectie en voorste sectie<br />
198
Bijlage l: Diverse oNDerzoekeN<br />
Deze bijlage bevat een overzicht van de diverse onderzoeken die zijn uitgevoerd.<br />
Onderzoek vluchtbesturingscomputers<br />
De geheugens van de twee vluchtbesturingscomputers, waarin foutmeldingen worden opgeslagen,<br />
zijn bij de fabrikant uitgelezen. Van de periode 18 tot en met 25 februari 2009 konden foutmeldingen<br />
worden uitgelezen. Het afschakelen van vluchtbesturingscomputer A tijdens de ongevalsvlucht<br />
was als foutmelding in het geheugen vastgelegd.<br />
Onderzoek vluchtmanagementcomputer<br />
Het geheugen van de vluchtmanagementcomputer, waarin foutmeldingen worden opgeslagen, is<br />
bij de fabrikant uitgelezen. Er werden geen meldingen aangetroffen die in verband kunnen worden<br />
gebracht met het ongeval. Op het moment van het ongeval was de database met correcte routeinformatie<br />
bijgewerkt en werden geen afwijkingen geconstateerd.<br />
Onderzoek proximity switch electronics unit<br />
De proximity switch electronics unit bevat de logica voor het landingsgestelwaarschuwingsysteem<br />
Het geheugen van het landingsgestelwaarschuwingsysteem, waarin foutmeldingen worden opgeslagen,<br />
is bij de fabrikant uitgelezen. Tijdens de ongevalsvlucht werden diverse foutmeldingen geregistreerd<br />
die verband hielden met de vliegtuigconfiguratie.<br />
Onderzoek display electronics unit<br />
Het geheugen van de display electronics unit, waarin foutmeldingen worden opgeslagen, is bij<br />
de fabrikant uitgelezen. Er werden geen meldingen aangetroffen die in verband kunnen worden<br />
gebracht met het ongeval.<br />
Onderzoek autothrottle<br />
Het geheugen van de authothrottle, waarin foutmeldingen worden opgeslagen, is bij de fabrikant<br />
uitgelezen. Er werden geen foutmeldingen aangetroffen die in verband kunnen worden gebracht<br />
met het ongeval.<br />
Onderzoek radiohoogtemetersysteem<br />
Componenten van het radiohoogtemetersysteem zijn bij de vliegtuigfabrikant getest. Aanvullend<br />
zijn de radiohoogtemetercomputers apart bij de fabrikant van de radiohoogtemetercomputers<br />
getest.<br />
Historie radiohoogtemetercomputers met serienummers (s/n) 1141 en 1157.<br />
Ten tijde van het ongeval was een radiohoogtemetercomputer met serienummer (s/n) 1141<br />
geïnstalleerd in systeem 1 (links) en een radiohoogtemetercomputer met s/n 1157 in systeem 2<br />
(rechts). Op grond van de bijbehorende onderhoudsdocumenten bleken beide computers geschikt<br />
voor gebruik.<br />
Aan radiohoogtemetersystemen vindt alleen onderhoud plaats nadat klachten of onregelmatigheden<br />
worden geconstateerd. Volgens de documenten is aan de radiohoogtemeter computer met s/n<br />
1157 sinds aflevering door de fabrikant geen onderhoud gepleegd. De computer met s/n 1141 is<br />
eenmaal in onderhoud geweest bij de onderhoudsafdeling van Turkish Airlines en op 6 september<br />
2007 vrijgegeven voor gebruik.<br />
Radiohoogtemetercomputer met s/n 1141 werd op 27 oktober 2007 ter vervanging van een<br />
andere computer geïnstalleerd op TC-JGE, omdat radiohoogtemetersysteem 2 niet meer werkte.<br />
Radiohoogtemetercomputer met s/n 1157 werd op 31 december 2007 geïnstalleerd vanwege<br />
klachten aan systeem 2. Er was onder andere een negatieve radiohoogte (-8 voet) gegenereerd en<br />
een waarschuwing van het landingsgestelwaarschuwingssysteem geactiveerd. Beide computers zijn<br />
meerdere malen van systeem 1 naar systeem 2 en terug verwisseld op TC-JGE. Tussentijds werden<br />
antennes van de radiohoogtemetersystemen gewisseld of vervangen.<br />
199
Uitlezen van niet-vluchtige geheugens radiohoogtemetercomputers en quick access recorder (QAR)<br />
De geheugens van de besturingssoftware in de radiohoogtemetercomputers bevatten de oorspronkelijke<br />
besturingssoftware en lieten geen bijzonderheden zien. De geheugens waarin fouten worden<br />
gelogd, de zogenoemde niet-vluchtige geheugens, lieten zien dat de computers vier maal van<br />
positie waren verwisseld.<br />
Voor meer dan 2000 vluchten zijn in totaal 217 maal onderbrekingen in de elektrische voeding<br />
geregistreerd. Het is van beide computers onduidelijk hoeveel vluchten van de geregistreerde<br />
vluchten zijn terug te voeren op TC-JGE, omdat hier ook fouten tussen kunnen zitten die zijn<br />
gelogd toen de radiohoogtemetercomputers in andere vliegtuigen waren geïnstalleerd. In de<br />
computer met s/n 1141 werd 58 maal een rekenfout van de hoogte bij één van de besturingschips<br />
aangetroffen. In het niet-vluchtige geheugen van de computer met s/n 1157 waren dit er drie. Er<br />
is verder niet onderzocht in hoeverre deze storingen in verband kunnen worden gebracht met de<br />
foutieve hoogten (erroneous heights), zoals bijvoorbeeld -8 voet.<br />
Wel is gekeken in hoeverre binnen de huidige onderhoudssystematiek gebruik wordt gemaakt van<br />
data in interne geheugens van de radiohoogtemetercomputers. Procedures voor uitlezen van de<br />
interne geheugens staan opgenomen in het Component Maintenance Manual voor zover de fabrikant<br />
die mogelijkheid geeft. Dit manual wordt niet primair gebruikt in het onderhoud.<br />
Onderhoud aan vliegtuigen, en dus ook aan radiohoogtemetersystemen, wordt primair uitgevoerd<br />
aan de hand van het Aircraft Maintenance Manual en indien nodig het Fault Isolation Manual. Vanaf<br />
februari 2010 zijn voor slechts drie Boeing 737 NG vliegtuigen van Turkish Airlines procedures<br />
beschikbaar in het Fault Isolation Manual, dat ondersteunt in troubleshooten, om interne geheugens<br />
uit te lezen. Het uitlezen van interne geheugens is niet opgenomen in het AMM.<br />
Volgens Turkish Airlines verschillen de bestaande procedures voor uitlezen per fabrikant van<br />
radiohoogtemetercomputers. Er zou meer gebruik gemaakt kunnen worden van de interne geheugens<br />
als databron voor troubleshooten. Minder verschillende procedures voor alle typen radiohoogtemetercomputers<br />
en fabrikanten zou naar de mening van Turkish Technic Inc. welkom zijn.<br />
Aangepaste procedures en instructies zouden meer opgenomen moeten worden in de regulier<br />
onderhoudsboeken.<br />
Met behulp van gegevens, afkomstig van de quick access recorder, zijn de laatste 1143 vluchten<br />
van het ongevalsvliegtuig geanalyseerd. Tijdens 148 vluchten werden verschillen in gemeten radiohoogten<br />
geconstateerd tussen de systemen 1 en 2.<br />
Andere componenten van het radiohoogtemetersysteem<br />
Het onderzoeksteam heeft tijdens het onderzoek besloten de kabels niet te onderzoeken, omdat de<br />
oorspronkelijke (dis)continuïteit, impedantie en de (vocht)conditie ten tijde van het ongeval niet<br />
konden worden gereconstrueerd. Boeing heeft (na het ongeval) een studie ingesteld naar de werking<br />
van de coaxkabels van de radiohoogtemetersystemen, waarbij met name de weerstand tegen<br />
de interferentie de aandacht had. Hiervan waren geen definitieve resultaten beschikbaar op het<br />
moment dat de Raad zijn onderzoek afrondde.<br />
Drie (van de vier) antennes waren zwaar beschadigd door de impact. Vanwege het ontstaan van<br />
foutieve radiohoogten in radiohoogtemetersysteem 1 waren de twee antennes van dit systeem het<br />
meest interessant voor onderzoek. Het stralingspatroon van de ontvangstantenne met s/n 47021<br />
van systeem 1 is vergeleken met een nieuwe antenne (voorbeeldantenne). De stralingspatronen<br />
van beide antennes kwamen sterk met elkaar overeen. In een isolatietest voldeed de antenne<br />
met s/n 47021 als ontvangstantenne aan de eisen. De zendantenne van systeem 1 was te zwaar<br />
beschadigd voor stralingspatroon- en isolatietests.<br />
Alvorens de radiohoogtemetercomputers op te sturen naar klanten voert de fabrikant eerst een<br />
automatische testprocedure uit. De Raad heeft deze test ook gebruikt voor zijn onderzoek. De<br />
automatische testprocedure voor hoogtemetingen van beide radiohoogtemetercomputers verliep<br />
zonder foutmeldingen.<br />
200
Op dit gebied voldeden beide radiohoogtemetercomputers aan de specificaties 101 van vliegtuigfabrikant<br />
Boeing.<br />
Tijdens lektesten van beide radiohoogtemetercomputers werden geen lekkages van het zendsignaal<br />
(energie) gemeten rondom de computers. Daarnaast werden de computers onderworpen aan een<br />
test waarbij geforceerd teveel energie werd geretourneerd in de kabels tussen de computers en<br />
antennes. In alle gevallen doorstonden de computers de test door geen valse signalen te veroorzaken<br />
en te verwerken. Dergelijke lekkages en/of teveel energieterugslag in de coaxkabels kunnen<br />
aanleiding geven tot interferentie. Interferentie is een mogelijke oorzaak voor foute gegevens.<br />
De waarden -6 voet en -8 voet kwamen eenmalig en kortstondig voor nadat gereedschap vlak voor<br />
de antennes werd gehouden en waren vervolgens niet meer reproduceerbaar.<br />
Ze waren gemarkeerd als ‘non computed data’ en kwamen derhalve niet overeen met de kenmerken<br />
voor de bruikbaarheid van de signalen tijdens de ongevalsvlucht.<br />
Onderzoek naar 18 andere antennes<br />
Het onderzoeksteam heeft aanvullend 18 antennes onderzocht afkomstig van Boeing 737-800 NG’s<br />
van Turkish Airlines met vergelijkbare of identieke klachten aan het radiohoogtemetersysteem.<br />
Vrijwel alle antennes vertoonden beschadigingen, merendeels in de connectors, of vormen van<br />
corrosie. Bijna alle antennes maten dezelfde hoogte, inclusief een aantal antennes dat niet door de<br />
continuïteitstest kwam. Ondanks beschadigingen of soms overschrijdingen van limieten werd geen<br />
overtuigend effect op de kwaliteit van de hoogtemeting gevonden.<br />
Tijdens het onderzoek bij de vliegtuigfabrikant werd middels simulatie de isolatiewaarde tussen<br />
geïnstalleerde antennes steeds verder verlaagd totdat de radiohoogtemetercomputer een<br />
radiohoogte aangaf van -8 voet, waarbij een kenmerk ‘normaal’ aan het signaal werd toegekend.<br />
Wanneer dit effect optreedt spreekt men van ‘direct coupling’, in dit geval optredend tussen twee<br />
antennes.<br />
Verder werd eenmalig, nadat de elektrische voeding (per ongeluk) kortstondig werd onderbroken,<br />
een foutieve waarde door het systeem afgeven variërend tussen de 7432 en 7168 voet.<br />
TNO onderzoek<br />
De onderzoeksorganisatie TNO 102 heeft in opdracht van de Onderzoeksraad onderzoek verricht dat<br />
tot doel had een onderbouwde en aannemelijke inschatting te maken van de waarschijnlijkheid<br />
van enkele vermoedelijke oorzaken die hebben geleid tot het optreden van foute radiohoogten in<br />
radiohoogtemetersystemen.<br />
Het onderzoek wees uit dat het op basis van de beschikbare informatie moeilijk is een heldere<br />
oorzaak vast te stellen. Het plotseling verspringen van de radiohoogte kan niet in direct verband<br />
worden gebracht met corrosie op antennes of connectors. Het ontstaan van foutieve hoogtewaarden<br />
(erroneous heights) kan niet worden verklaard door de invloed van corrosie op het systeem,<br />
omdat de werking van het systeem hier ongevoelig voor lijkt. De negatieve waarden van de radiohoogte<br />
zijn eerder een aanwijzing dat interferentie een rol speelt. Van wat voor soort interferentie<br />
er sprake is, is onduidelijk gebleven. Interferentie als enige oorzaak lijkt hoogst onwaarschijnlijk.<br />
Vluchtsimulatorsessies<br />
Voor de analyse van de vlucht is gebruik gemaakt van twee Boeing 737-800 vluchtsimulators; één<br />
op de luchthaven Schiphol en één bij Turkish Airlines in Istanbul. Het doel daarbij was tweeledig:<br />
• Inzicht verkrijgen in de werkdruk van de cockpitbemanning tijdens de ILS nadering voor<br />
baan 18R.<br />
• Nagaan of herstel van de vlucht mogelijk was volgens de herstelprocedure van het Boeing.<br />
Op basis van de gegevens van het vliegtuig (configuratie, gewicht- en zwaartepuntligging), brandstofhoeveelheid,<br />
vliegroute, de cockpit voice recorder, flight data recorder gegevens en het weer is<br />
de vlucht diverse keren nagevlogen. Het was niet de bedoeling een exacte reconstructie te maken<br />
van de vlucht.<br />
101 De fabrikant van radiohoogtemetercomputers heeft voldaan aan de ontwerpspecificaties voor de<br />
radiohoogtemetercomputer zoals vastgelegd in de industrienorm Technical Standard Order (TSO) C87<br />
en vereist door de vliegtuigfabrikant. De vliegtuigfabrikant dient zorg te dragen dat het totale radiohoogtemetersysteem<br />
zoals dat wordt geïnstalleerd in het vliegtuig voldoet aan certificatie-eisen van de<br />
Federal Avaition Administration (FAA).<br />
102 TNO is een in Nederland gevestigde onafhankelijke onderzoeksorganisatie. TNO werkt voor uiteenlopende<br />
opdrachtgevers: overheden, grote en kleine bedrijven, dienstverleners en maatschappelijke<br />
organisaties.<br />
201
Voor de analyse van de reconstructie van de nadering is gebruik gemaakt van de Boeing Multi-<br />
Purpose Engineering Cab Simulator (M-Cab) die voor alle typen Boeing vliegtuigen kan worden<br />
geprogrammeerd. Deze reconstructie gaf inzicht in de audiovisuele presentaties en de bewegingen<br />
en corresponderende krachten van de stuurkolommen in de cockpit. In de volgende bijlage wordt<br />
hier verder op ingegaan.<br />
Onderzoek naar problemen met radiohoogtemetersystemen bij andere maatschappijen<br />
Wereldwijd bleken meerdere luchtvaartmaatschappijen problemen te ervaren met radiohoogtemetersystemen.<br />
Ter vergelijking zijn van een tweetal Europese maatschappijen de klachten en ervaringen<br />
nader onderzocht.<br />
Luchtvaartmaatschappij A<br />
Bij één van de luchtvaartmaatschappijen waren vanaf eind 2007 van eenzelfde toestel een viertal<br />
meldingen door piloten ontvangen, waarbij de automatische piloot uitviel tijdens de naderingen.<br />
Beide automatische piloten waren ingeschakeld voor het maken van automatische landingen. In<br />
alle gevallen werd daarna een doorstart gemaakt.<br />
Uit daarop volgend onderzoek van vluchtdata kwam naar voren dat in alle vier de gevallen het<br />
rechtersysteem op lage hoogte een radiohoogte van 0 voet aangaf. Eenmaal in de doorstart keerde<br />
de juiste hoogte korte tijd daarna weer terug. Na het ongeval met vlucht TK1951 heeft deze luchtvaartmaatschappij<br />
alsnog 17 vergelijkbare voorvallen ontdekt in verzamelde vluchtdata van dit<br />
toestel. Van deze voorvallen, welke zich overigens vóór het ongeval van vlucht TK1951 voordeden,<br />
zijn geen meldingen door de bemanningen gemaakt. De luchtvaartmaatschappij vermoedde dat zij<br />
deze afwijkingen niet hebben waargenomen en concludeerde dat eenmaal geland dergelijk fouten<br />
noch reproduceerbaar, noch traceerbaar waren met het volgen van de voorgeschreven onderhoudsprocedures<br />
(trouble shooting). De radiohoogtemetercomputer in het betrokken vliegtuig zou<br />
volgens ontwerp één klacht per 30.000 uren moeten hebben, maar bij deze luchtvaartmaatschappij<br />
bedroeg het gemiddelde één klacht per ongeveer 5.900 uren.<br />
Luchtvaartmaatschappij B<br />
Een andere luchtvaartmaatschappij voerde een intern betrouwbaarheidsonderzoek uit naar aanleiding<br />
van antennes van radiohoogtemetersystemen, die waren verwijderd nadat klachten optraden.<br />
Het betrof voornamelijk systemen die een ‘vlagwaarschuwing lieten zien’ ten teken dat het systeem<br />
niet meer werkte en verder fluctuerende en/of negatieve radiohoogten. Onvolkomenheden<br />
aan radiohoogtemetersystemen werden bij deze luchtvaartmaatschappij in eerste instantie vastgesteld<br />
via meldingen door piloten. De luchtvaartmaatschappij stelde vast dat de betrouwbaarheid<br />
van antennes voor de oudere Boeing 737’s ongeveer één klacht per ongeveer 9.200 vlieguren<br />
bedroeg. Dit waren andere antennes en radiohoogtemetercomputers dan die waarmee het ongevalsvliegtuig<br />
was uitgerust. Voor de Boeing 737 NG, uitgevoerd met antennes zoals op TC-JGE<br />
maar ook met andere radiohoogtemetercomputers, was dat één klacht per 5.300 vlieguren bij deze<br />
luchtvaartmaatschappij.<br />
Naar het oordeel van de luchtvaartmaatschappij biedt ‘trouble shooten’ weinig inzicht over waar het<br />
probleem zich precies bevindt in het systeem. Zij concludeerde dat corrosie niet als oorzaak wordt<br />
gezien voor fluctuerende radiohoogte. De luchtvaartmaatschappij trof veel scheurtjes en slechte<br />
contacten aan in de onderzochte antennes. Dit waren dezelfde soort antennes als op het ongevalsvliegtuig.<br />
De maatschappij sloot de mogelijkheid van interferentie in dit verband niet uit.<br />
202
Bijlage M: siMulaTorTesTs<br />
Bij Boeing werd een onderzoek uitgevoerd naar het gedrag van de Boeing 737-800 tijdens het<br />
herstel volgend op een overtrekwaarschuwing (activering van de stick shaker). Ook werd de eindnadering<br />
gereconstrueerd en geanalyseerd. Het onderzoek werd uitgevoerd in de Multi-Purpose<br />
Engineering Cab Simulator (MCab) 103 in de aanwezigheid van onderzoekers/vertegenwoordigers van<br />
de Onderzoeksraad, de NTSB, de Turkse DGCA, Turkish Airlines en Boeing.<br />
De simulator was geconfigureerd als een 737-800 model met winglets (737-800W) en maakte<br />
gebruik van hetzelfde aerodynamische pakket als wordt gebruikt in commerciële Boeing 737-800W<br />
simulators met JAR-STD niveau D certificering. Het ongeval werd in de M-Cab gesimuleerd door<br />
de simulator te vliegen op basis van de vliegtuigpositie- en versnellingsgegevens uit de flight data<br />
recorder van vlucht TK1951 (ook wel een ‘backdrive’ van het ongeval genoemd) en de geheugengegevens<br />
van verschillende andere relevante vliegtuigsystemen, waaronder de twee vluchtbesturingscomputers<br />
en de autothrottlecomputer. Boeing testvluchtgegevens waren ook beschikbaar<br />
voor analyse.<br />
De instrumenten in de M-Cab werden gelijk gesteld met de instrumentgegevens vastgelegd door de<br />
flight data recorder zodat deze als referentie konden dienen voor het onderzoeksteam in de M-Cab.<br />
Bovendien werd een kunstmatige kopie van de gegevens uit de cockpit voice recorder gecreëerd op<br />
basis van een door het onderzoeksteam verstrekte transcript en enkele keren werd de oorspronkelijke<br />
geluidsopname van de luchtverkeersleiding afgespeeld samen met de kunstmatige geluidsopname<br />
van de cockpit voice recorder. Er werd een onderbrekingsmogelijkheid ingesteld die de<br />
piloten in de M-Cab in staat stelde de automatische herhaling van het voorval uit te schakelen en<br />
de bediening van de simulatie over te nemen. Het onderzoeksteam maakte gebruik van de herhaling<br />
van het ongeval om inzicht te krijgen in de timing en om een weergave van de signalen en<br />
waarschuwingen te bekijken waarmee de piloten tijdens het ongeval werden geconfronteerd. Het<br />
team gebruikte de onderbrekingsmogelijkheid ook om verschillende theoretische hersteltechnieken<br />
te beoordelen.<br />
Er werden ook simulatortesten uitgevoerd op twee standaard commerciële Boeing 737-800 trainingsimulators<br />
met JAR-STD niveau D certificering. Dit waren een trainingsimulator van Flight<br />
Simulation Company op Schiphol-Oost en een simulator in het trainingsgebouw van Turkish Airlines<br />
in Istanbul. Alle simulators toonden gelijke prestaties en gedrag.<br />
De simulatortesten toonden aan dat het vliegtuig weer onder controle had kunnen komen vanaf het<br />
begin van de stick shaker tot ongeveer vijf seconden daarna, gebruikmakend van normale ‘approach<br />
to stall’ overtrektechnieken. Volgens de normale reactietijden die gelden om te voldoen aan<br />
de eisen voor FAR 25 certificering is slechts één seconde herkenningstijd beschikbaar tijdens de<br />
naderings- en landingsfase. De belangrijkste factor voor herstel was de tijdige selectie van stuwkracht.<br />
De stuurkrachten tijdens de herstelpogingen waren redelijk en ruim binnen de vereisten<br />
van FAR 25.143. Er werden meerdere pogingen ondernomen om het vliegtuig weer onder controle<br />
te krijgen zonder het stabilo opnieuw te trimmen totdat het vliegtuig op een veilige snelheid en<br />
meer dan 2.000 voet boven de grond vloog (met één hand aan het stuurkolom). Daarnaast werden<br />
herstelpogingen gedemonstreerd met één en beide automatische piloten ingeschakeld. De automatische<br />
piloot voerde met succes de initiële herstelpoging uit. Na de initiële herstelpoging was echter<br />
interventie van de piloot nodig (met één automatische piloot eerder dan met beide automatische<br />
piloten ingeschakeld).<br />
Evaluatie van de aerodynamische prestatiegegevens liet zien dat toen het vliegtuig eenmaal overtrok<br />
(ongeveer vijf seconden na de activering van de stick shaker) er onvoldoende hoogte was om<br />
het vliegtuig met succes weer onder controle te krijgen. De corrigerende vluchthandelingen na de<br />
overtrek zijn daarom niet onderzocht tijdens de simulatietesten in de M-Cab.<br />
Analyse van de gegevens uit de flight data recorder toonde aan dat de automatische piloot, terwijl<br />
het glijpad werd gevolgd met de gashendels in idle, de neusstand van het vliegtuig omhoog bracht<br />
103 De Multi-Purpose simulator van Boeing is een simulator met zes vrijheidsgraden voor beweging die<br />
voor alle Boeing-modellen kan worden geprogrammeerd.<br />
203
naar ongeveer 18 graden boven de horizon. Dit gebeurde ter compensatie van de afnemende<br />
draagkracht die het gevolg was van de afnemende snelheid. Er bestaat een directe relatie tussen<br />
de stand van de neus en de rompinvalshoek (angle of attack: AOA) als een vliegtuig zich op het<br />
glijpad bevindt. Bij dit ongeval kwam de stand van de neus van 18 graden overeen met een rompinvalshoek<br />
van 22 graden.<br />
Figuur 16 geeft aan dat maximum lift wordt bereikt bij een invalshoek van ongeveer 20 graden.<br />
Het vergroten van de invalshoek resulteert verder in verlies van lift en meer luchtweerstand.<br />
Figuur 16: lift coëfficiënt tegenover de invalshoek, Boeing 737-800, flapssstand 40 (bron: Boeing)<br />
204
Definitie van overtrekken volgens FAR 25.103:<br />
“De voorschriften van § 25.201(d) bepalen dat de overtrokken situatie zich voordoet wanneer een<br />
vliegtuig een invalshoek heeft bereikt die aanzienlijk groter is dan die voor maximale lift. De corresponderende<br />
overtreksnelheid wordt gedefinieerd als de minimum snelheid bereikt in de overtrekmanoeuvre<br />
(…).”<br />
Als de invalshoek groter is dan de kritieke invalshoek 104 bevindt het vliegtuig zich in overtrokken<br />
toestand. Omdat tijdens vlucht TK1951 de automatische piloot werd uitgeschakeld toen de kritieke<br />
invalshoek al was bereikt, vloog de bemanning het vliegtuig op de automatische piloot in een<br />
overtrek.<br />
Hoogteverlies tijdens overtrek<br />
Op basis van testvluchten en analyses verklaart Boeing:<br />
105 “Het hoogteverlies van de 737-800 na de overtrek met idle vermogen (tussen C en positieve<br />
Lmax<br />
klimsnelheid) is uiterst afhankelijk van de manoeuvre. Belangrijke factoren die van invloed zijn<br />
op het hoogteverlies zijn onder andere de timing en omvang van de selectie van stuwkracht en<br />
neusstand/snelheidsmanagement. Het te verwachten hoogteverlies voor deze manoeuvres ligt in<br />
de orde van een paar honderd voet. Een simulatie-analyse uitgevoerd om het hoogteverlies na de<br />
overtrek te evalueren resulteerde in een minimaal hoogteverlies van ongeveer 400 voet, uitgaande<br />
van een reactietijd van de piloot van nul seconden tussen CLmax en de toepassing van maximale<br />
stuwkracht. Iedere extra seconde vertraging in de toepassing van stuwkracht resulteerde in een<br />
extra hoogteverlies van ongeveer 50 voet.”<br />
De tijdsduur tussen het moment dat C Lmax werd bereikt en de toepassing van maximale stuwkracht<br />
was ongeveer vijf seconden. Het bijbehorende hoogteverlies is ongeveer 250 voet. Als het hoogteverlies<br />
door overtrek gemeten tijdens de Boeing testvlucht (400 voet, zoals hierboven vermeld)<br />
wordt meegerekend, komt het totale hoogteverlies op ongeveer 650 voet, hoewel dit getal kan<br />
variëren afhankelijk van de neusstand/snelheidsmanagement.<br />
Uit bovenstaande testvlieggegevens en de analyse van de simulatorvluchten bleek dat wanneer het<br />
vliegtuig overtrokken raakte het hoogteverlies voor herstel van de overtrokken toestand circa 500<br />
tot 800 voet hoogte bedroeg. Toen tijdens vlucht TK1951 het vliegtuig in een overtrokken situatie<br />
terecht kwam, was de nog resterende hoogte van 400-450 voet niet meer voldoende om de situatie<br />
te herstellen.<br />
Hoogteverlies zonder overtrek<br />
Verder werden door Boeing testen uitgevoerd waarbij de neusstand van het vliegtuig werd beperkt<br />
tot de waarde van de ‘pitch limiter indicator’ op de kunstmatige horizon (‘attitude direction indicator’),<br />
vlak boven de snelheid waarbij de stick shaker wordt geactiveerd. Een computersimulatie met<br />
hetzelfde aerodynamische model als de M-Cab werd gebruikt om een aantal theoretische herstelscenario’s<br />
te genereren. Een mathematisch model (ter vervanging van de piloot) werd gebruikt<br />
voor de selectie van stuwkracht om de invalshoek van het vliegtuig onder de kritieke invalshoek te<br />
houden, en maximale stuwkracht werd geselecteerd op verschillende momenten na activering van<br />
de stick shaker. De simulatie liet zien dat door de invalshoek onder de kritieke invalshoek te houden,<br />
de toepassing van stuwkracht kon worden vertraagd tot maximaal 9 seconden na activering<br />
van de stick shaker en tevens dat herstel nog steeds mogelijk was door de automatische piloot op<br />
het moment van de activering van de stick shaker uit te schakelen en handmatig te vliegen. Dit<br />
werd uitgevoerd en bevestigd door twee niet-Boeing piloot-onderzoekers. Omdat het stabilo door<br />
de elektrische trim van de automatische piloot tot vlak voor de activering van de stick shaker met<br />
de neus volledig naar boven was getrimd, was het vliegtuig min of meer in trim. De daarop volgende<br />
stuurkracht was daarom laag en er was nauwelijks enige stuurkracht nodig om de neusstand<br />
rond de ‘pitch limit indicator’ waarde te houden. Het hoogteverlies had te maken met de vertraging<br />
in de selectie van maximale stuwkracht. Het overeenkomstige hoogteverlies bij een vertraging van<br />
negen seconden in de selectie van maximale stuwkracht was ongeveer 450 voet (dat wil zeggen<br />
geen grondcontact).<br />
104 Zodra het vliegtuig de kritieke invalshoek overschrijdt waarbij maximum lift wordt gegenereerd, zal de<br />
vleugel overtrekken.<br />
105 Maximum aerodynamische liftcoëfficiënt.<br />
205
Herstelgedrag<br />
Er werd ook onderzoek uitgevoerd naar de hersteleigenschappen van de Boeing 737-800 op het<br />
moment dat de stick shaker werd geactiveerd, met en zonder de automatische piloot ingeschakeld.<br />
Rekening houdend met de reactietijd, werd één seconde na de stick shaker waarschuwing maximale<br />
stuwkracht geselecteerd. Het vliegtuig werd gevlogen met de automatische piloot ingeschakeld<br />
en het stabilo getrimd tot een snelheid werd bereikt iets boven de snelheid waarop de overtrekwaarschuwing<br />
begon. Bij deze snelheid bereikte het stabilo zijn maximale neus-omhoog stand<br />
(neusstand trim volledig naar boven) en kon niet verder neus-omhoog worden getrimd. Dit was<br />
ook het geval bij vlucht TK1951. Als gevolg van het maximale neus-omhoog moment en de bijbehorende<br />
lage snelheid net boven de overtreksnelheid, die lager was dan de FAR 25.103 criteria (zie<br />
hieronder), was de effectiviteit van het hoogteroer mogelijk minder dan gedemonstreerd tijdens<br />
certificatietesten.<br />
De FAR 25.103 overtrekprocedures tijdens (certificatie-)testen geven aan:<br />
…Het vliegtuig dient voor automatische vlucht te zijn getrimd op een snelheid die 20 tot 40 procent<br />
boven de overtreksnelheid ligt,….<br />
De selectie van maximale stuwkracht resulteert bij motoren onder de vleugel in een extra neusomhoog<br />
moment. Als de snelheid laag genoeg is, moet de neus naar beneden worden getrimd om<br />
volledige controle te behouden over de neusstand. Deze situatie werd tijdens de M-Cab sessies<br />
bevestigd.<br />
Handmatig herstel<br />
Tijdens het handmatige herstel, onder de hierboven aangegeven omstandigheden, moest de<br />
stuurkolom volledig naar voren worden geduwd om te voorkomen dat de neusstand hoger zou<br />
worden dan de ‘pitch limit indicator’ waarde, wat zou leiden tot het overtrekken van het vliegtuig.<br />
Naarmate het herstel vorderde, was het niet altijd mogelijk de neusstand van het vliegtuig op of<br />
onder de ‘pitch limit indicator’ waarde te houden, in de meeste gevallen zonder het stabilo te trimmen.<br />
Er was echter gedurende minstens 40 seconden voldoende controle over het hoogteroer voordat<br />
moest worden getrimd. De bedieningskracht lag maximaal tussen 30-50 pond en was zodanig<br />
dat de stuurkolom met één hand volledig naar voren kon worden geduwd. Evaluatie van verschillende<br />
hersteltechnieken liet zien dat tijdige toepassing van stuwkracht kon zorgen voor herstel na<br />
activering van de stick shaker. Als er niet binnen enkele seconden na activering van de stick shaker<br />
stuwkracht werd toegepast, kon het vliegtuig nog steeds worden hersteld door te sturen ter voorkoming<br />
dat het vliegtuig overtrok.<br />
Herstel met één ingeschakelde automatische piloot<br />
Herstel met één automatische piloot ingeschakeld was toereikend gedurende de eerste 15-20<br />
seconden. Daarna had de automatische piloot onvoldoende controle over de neusstand, wat leidde<br />
tot een onbeheersbare toename van de neusstand van veel meer dan 25 graden, resulterend in een<br />
overtrek. Om de neusstand onder controle te krijgen en te voorkomen dat het vliegtuig zou overtrekken,<br />
moest de controle binnen 20 seconden handmatig worden overgenomen en moest binnen<br />
ongeveer 40 seconden worden getrimd.<br />
Herstel met twee ingeschakelde automatische piloten<br />
Ook in deze situatie overschreed de neusstand de 25 graden, hoewel minder sterk, vanwege de<br />
toegenomen capaciteit van de automatische piloten om kracht uit te oefenen op het hoogteroer.<br />
Het handmatig ontkoppelen van de automatische piloot en verlagen van stuwkracht of trimmen van<br />
het stabilo resulteerde in succesvol herstel.<br />
206
Bijlage N: soorTgelijke voorvalleN<br />
TC-JGE was bij twee soortgelijke voorvallen betrokken, welke bekend zijn geworden via de flight<br />
data recorder.<br />
Voorval A<br />
Op 23 februari 2009 maakte TC-JGE een ILS nadering met twee automatische piloten ingeschakeld<br />
voor baan 27 links van de luchthaven London Heathrow in Engeland. Bij het passeren van 500 voet<br />
hoogte gaf het radiohoogtemetersysteem van de gezagvoerder (links) een negatieve waarde aan<br />
en de twee automatische piloten schakelden zichzelf uit. De autothrottle kwam op dit moment in<br />
de ‘retard flare’ modus en de gashendels gingen naar achteren. De vliegsnelheid daalde onder de<br />
geselecteerde snelheid. Na vier seconden schakelde de bemanning de autothrottle uit en bracht de<br />
gashendels met de hand weer naar voren. Het vliegtuig landde vervolgens veilig.<br />
Voorval B<br />
Op 24 februari 2009 maakte TC-JGE een ILS nadering met de rechter automatische piloot ingeschakeld<br />
voor baan 23 rechts van de luchthaven Damascus in Syrië. Bij het passeren van 4000<br />
voet hoogte gaf het radiohoogtemetersysteem van de gezagvoerder (links) een negatieve waarde<br />
aan. Nadat de flaps op ongeveer 2500 voet waren geselecteerd kwam de autothrottle in de ‘retard<br />
flare’ modus. De vliegsnelheid op dat moment was 209 knopen en de geselecteerde snelheid was<br />
155 knopen. Na 74 seconden op 1500 voet gevlogen te hebben kwam de vliegsnelheid onder de<br />
geselecteerde snelheid. Op 1400 voet hoogte was de snelheid 16 knopen onder de geselecteerde<br />
snelheid gekomen. De gashendels werden naar voren geschoven; hierop volgde een neusbeweging<br />
omhoog met een hoogte- en snelheidtoename. Vervolgens werd door de bemanning de geselecteerde<br />
snelheid verlaagd naar 138 knopen. Enkele seconden later schakelde de bemanning de<br />
autothrottle en de automatische piloot uit. De ‘retard flare’ modus was voor 94 seconden geactiveerd<br />
geweest.<br />
Op 1600 voet werd door de bemanning de autothrottle weer ingeschakeld. Na 10 seconden kwam<br />
de autothrottle voor een tweede keer in de ‘retard flare’ modus. Twee seconden later schakelde<br />
de bemanning de autothrottle uit en bracht de gashendels met de hand naar voren. Het vliegtuig<br />
landde vervolgens veilig met het automatische vluchtsysteem uitgeschakeld.<br />
Na het ongeval met TC-JGE op 25 februari zijn nog vier soortgelijke voorvallen ter kennis gesteld<br />
aan de Onderzoeksraad, aangeduid als voorval 1 t/m 4.<br />
Voorval 1<br />
Op 7 april 2009 maakte een Boeing 737-800 een ILS nadering met twee automatische piloten<br />
ingeschakeld voor baan 16R van de luchthaven Sydney in Australië. Bij het passeren van 150 voet<br />
hoogte gaf het linker radiohoogtemetersysteem een waarde aan van -7 voet en genereerde het<br />
ground proximity warning system een 10 voet signaal. Omdat twee automatische piloten waren<br />
ingeschakeld en er een verschil in radiohoogte input was tussen de twee radiohoogtemeters, schakelden<br />
beide automatische piloten zichzelf uit. Als gevolg van de linker radiohoogtewaarde kwam<br />
de autothrottle in de ‘retard flare’ modus en gingen de gashendels naar achteren. Hierop schakelde<br />
de bemanning de autothrottle uit en bracht de gashendels met de hand weer naar voren. Het vliegtuig<br />
landde vervolgens veilig.<br />
Voorval 2<br />
Op 10 april 2009 maakte een Boeing 737-800 een ILS nadering met één automatische piloot<br />
ingeschakeld voor baan 18C van de luchthaven Schiphol. Na het neerlaten van het landingsgestel<br />
veranderde de aanduiding van het linker radiohoogtemetersysteem plotseling van 1800 voet naar<br />
-5 voet. Het rechter radiohoogtemetersysteem gaf een correcte hoogte aan. Op hetzelfde moment<br />
werd de ‘retard flare’ modus van de autothrottle geactiveerd. De bestuurder schakelde na acht<br />
seconden de autothrottle uit en bracht de gashendels met de hand in de stand die op dat moment<br />
vereist was. Op 800 voet gaf het linker radiohoogtemetersysteem weer een hoogtewaarde aan die<br />
overeenkwam met de waarde van het rechter radiohoogtemetersysteem. Tijdens het resterende<br />
deel van de nadering gaven de rechter en linker radiohoogtemetersystemen dezelfde waarden aan.<br />
In de laatste fase faalde de geluidsindicatie die vanaf 500 voet boven de grond elke 100 voet de<br />
hoogte aangeeft. Er werd een veilige landing gemaakt.<br />
207
Voorval 3<br />
Op 12 juli 2009 maakt een Boeing 737-700 een nadering voor baan 16 van de luchthaven Calgary<br />
in Canada. De eerste officier bestuurde het vliegtuig. Bij het passeren van een hoogte van 1000<br />
voet schakelde de eerste officier de automatische piloot uit om vervolgens de nadering handmatig<br />
te vliegen; de autothrottle bleef echter wel ingeschakeld. Hij hield zijn hand op de gashendels. Op<br />
een hoogte van circa 150 voet voelde hij de gashendels naar achteren bewegen. Ook constateerde<br />
hij dat de snelheid onder de geselecteerde snelheid van 133 knopen zakte. De autothrottle modus<br />
‘retard flare’ bleek te zijn geactiveerd. Dit was zichtbaar via de flight mode annunciator met de<br />
aanduiding ‘RETARD’. De eerste officier schakelde de autothrottle uit, selecteerde handmatig vermogen<br />
en maakte een veilige landing.<br />
Voorval 4<br />
Op 28 september 2009 maakt een Boeing 737-700 een nadering voor baan 16 van de luchthaven<br />
Salzburg in Oostenrijk. De twee automatische piloten waren ingeschakeld. Op ongeveer 150 voet<br />
hoogte ontstond er een verschil tussen de weergegeven radiohoogtewaarden van het linker en<br />
rechter radiohoogtemetersysteem. De autothrottle kwam in de ‘retard flare’ modus. Als gevolg van<br />
het verschil tussen de radiohoogtewaarden schakelden beide automatische piloten zichzelf vervolgens<br />
uit. Op ongeveer 120 voet hoogte veranderde de autothrottle modus van ‘retard flare’ naar<br />
de modus ‘mode control panel speed’. De bemanning schakelde daarna de autothrottle uit en het<br />
vliegtuig landde vervolgens veilig.<br />
In elk van de vier voorvallen, grepen de piloten in door handmatig de gashendels te bedienen binnen<br />
10 seconden na de activering van de ‘retard flare’ modus. In geen van de voorvallen daalde de<br />
vliegsnelheid meer dan 4 knopen onder de geselecteerde snelheid.<br />
208
Bijlage o: BeoorDeliNgskaDer<br />
internationale regelgeving<br />
De voor dit onderzoek relevante internationale regelgeving omvat:<br />
1. De ‘Standards en Recommended Practices’ (regels en aanbevolen werkwijzen) in de bijlagen<br />
(Annexen) bij het verdrag van Chicago van de internationale burgerluchtvaartorganisatie<br />
(ICAO)<br />
2. Verordeningen van de Europese Unie<br />
3. Voorschriften van de Joint Aviation Authorities (JAA) met betrekking tot het gebruik van<br />
vliegtuigen ten behoeve van commercieel luchtvervoer<br />
4. Certificeringseisen van de Federal Aviation Administration (FAA)<br />
ad. 1 De annexen bij het verdrag van Chicago<br />
ANNEXEN (bijlagen)<br />
In het kader van het onderhavige onderzoek zijn vijf Annexen van bijzonder belang, te weten de<br />
Annexen 2, 6, 8, 10 en 11.<br />
ICAO Annex 2 - Rules of the Air<br />
De regels in dit document bepalen samen met de regels en aanbevolen werkwijzen in Annex 11, de<br />
toepassing van de ‘Procedures for Air Navigation Services — Air Traffic Management (PANS-ATM)’<br />
en de ‘Regional Supplementary Procedures - Rules of the Air and Air Traffic Services’, die in document<br />
7030 staan. In het laatstgenoemde document staan aanvullende procedures voor regionale<br />
toepassing.<br />
Het voor dit onderzoek relevante hoofdstuk is:<br />
• Hoofdstuk 2, toepasbaarheid van de ‘rules of the air’<br />
ICAO Annex 6 - Operation of Aircraft, part I - International Commercial Air Transport - Aeroplanes<br />
Het doel van Annex 6 is de veiligheid van de internationale luchtvaart te bevorderen door het stellen<br />
van criteria voor de gebruiksvoorschriften van luchtvaartuigen. Daarmee wordt bevorderd dat<br />
de aangesloten staten commerciële luchtvaartuigen van een andere staat, waarvan het gebruik aan<br />
deze criteria voldoet, zullen toelaten boven hun grondgebied en zodoende bijdragen aan de doelmatigheid<br />
en orde van het internationale burgerluchtvaartverkeer.<br />
Annex 6, deel I, bevat de voorschriften ten behoeve van commercieel luchtverkeer met vliegtuigen.<br />
In hoofdstuk 2 (toepasselijkheid) van deze Annex wordt bepaald:<br />
“The Standards and Recommended Practices contained in Annex 6, Part I, shall be applicable to the<br />
operation of aeroplanes by operators authorized to conduct international commercial air transport<br />
operations.”<br />
Vertaling<br />
“De in Annex 6, deel I, opgenomen regels en aanbevolen werkwijzen dienen te worden toegepast<br />
bij het gebruik van vliegtuigen door luchtvaartmaatschappijen die geautoriseerd zijn internationaal<br />
commercieel luchtvervoer uit te voeren.”<br />
Annex 6, deel I, bevat diverse voor dit onderzoek relevante voorschriften. Het betreft onder meer:<br />
• Hoofdstuk 3.2 veiligheidsmanagement<br />
• Hoofdstuk 4.2 operationele certificering en toezicht<br />
• Hoofdstuk 4.4 procedures tijdens de vlucht<br />
• Hoofdstuk 6 instrumenten, uitrusting en documenten<br />
• Hoofdstuk 8 onderhoud<br />
• Hoofdstuk 9 cockpitbemanning<br />
• Hoofdstuk 11 hand- en logboeken<br />
• Hoofdstuk 12 cabinebemanning<br />
209
Voorts bevat Annex 6 een aantal relevante bijlagen:<br />
• Bijlage 2 indeling en inhoud van een operations manual<br />
• Bijlage 5 toezicht op veiligheid bij luchtvaartmaatschappijen<br />
• Bijlage C gebruikslimieten voor vliegtuigen<br />
ICAO Annex 8 - Airworthiness of Aircraft<br />
Annex 8 bevat de regels en aanbevolen werkwijzen voor de luchtwaardigheid van luchtvaartuigen.<br />
Het betreft de typecertificering, ontwerpgoedkeuring, certificering van luchtwaardigheid en de<br />
zogenoemde permanente luchtwaardigheid. Deel III A van Annex 8 vermeldt de regels en aanbevolen<br />
werkwijzen met betrekking tot de luchtwaardigheid van grote vliegtuigen (boven 5700 kilogram)<br />
waarvan de certificering na 13 juni 1960 en voor 2 maart 2004 heeft plaatsgevonden.<br />
De voor dit onderzoek relevante hoofdstukken zijn:<br />
• Hoofdstuk 2 vlucht<br />
• Hoofdstuk 8 instrumenten en uitrusting<br />
• Hoofdstuk 9 gebruiksgrenzen en informatie<br />
ICAO Annex 10 - Aeronautical Telecommunications, Volume 1 - Radio Navigation Aids<br />
Annex 10, deel 1 Radio Navigation Aids, bevat regels en aanbevolen werkwijzen voor bepaalde<br />
radionavigatiehulpmiddelen.<br />
Het voor dit onderzoek relevante hoofdstuk is:<br />
• Hoofdstuk 3.1 specificaties voor ILS<br />
ICAO Annex 11 - Air Traffic Services<br />
Annex 11 bevat regels en aanbevolen werkwijzen met betrekking tot luchtverkeersleiding. Deze<br />
Annex heeft betrekking op de indeling van het luchtruim en luchtverkeersleidingsdiensten die een<br />
veilige, ordelijke en vlotte afwikkeling van het luchtverkeer tot doel hebben. De regels en aanbevolen<br />
werkwijzen van deze Annex zijn van toepassing in de delen van het luchtruim die onder de<br />
jurisdictie van een aangesloten staat vallen en waar luchtverkeersleidingsdiensten worden verleend.<br />
Voor dit onderzoek relevante hoofdstukken zijn:<br />
• Hoofdstuk 2 algemeen<br />
• Hoofdstuk 3 luchtverkeersleidingsdiensten<br />
• Hoofdstuk 6 communicatievoorschriften voor luchtverkeersleidingsdiensten<br />
Overige documenten<br />
Naast Annex 11, geeft ICAO document 4444 ‘Procedures for Air Navigation Services — Air Traffic<br />
Management (PANS-ATM)’, nadere bepalingen met betrekking tot luchtverkeersleidingsprocedures.<br />
PANS-ATM is aanvullend op Annex 11. De hoofdstukken in dit document die voor het onderzoek<br />
relevant zijn, zijn:<br />
• Hoofdstuk 1 veiligheidsmanagement<br />
• Hoofdstuk 4 algemene bepalingen voor luchtverkeersleiding<br />
• Hoofdstuk 6 separatie in de nabijheid van luchthavens<br />
• Hoofdstuk 7 procedures voor plaatselijke luchtverkeersleidingsdiensten<br />
• Hoofdstuk 8 luchtverkeersdiensten toezichtprocedues<br />
Daarnaast is er document 8168 ‘Procedures for Air Navigation Services - Aircraft Operations’,<br />
Volume 1 Flight Procedures, dat onder meer operationale procedures beschrijft, die worden aanbevolen<br />
als leidraad voor vluchtoperationeel personeel en vliegtuigbemanningen. Het hoofdstuk in dit<br />
document dat voor het onderzoek relevant is, is:<br />
• Hoofdstuk 5 eindnaderingssegment<br />
ad. 2 verordeningen van de europese unie<br />
Verordening EG 1592/2002<br />
Het Europees agentschap voor de veiligheid van de luchtvaart (EASA) is opgericht bij verordening<br />
EG 1592/2002 van 15 juli 2002 (inmiddels vervangen door verordening 216/2008 van 20<br />
210
februari 2008). De taken van EASA zijn allereerst nader uitgewerkt in zogeheten Implementing<br />
Rules, die eveneens zijn neergelegd in verordeningen: verordening EG 1702/2003 en verordening<br />
EG 2042/2003. EASA geeft vervolgens nadere uitwerking aan de wijze waarop het zijn taken zal<br />
uitvoeren door middel van, onder meer, zogeheten Acceptable Means of Compliance. Deze hebben<br />
geen wettelijke status, maar geven weer op welke manieren in ieder geval kan worden voldaan<br />
aan vereisten uit de Implementing Rules. Men blijft echter vrij om, binnen de mogelijkheden die<br />
daartoe aanwezig zijn, op andere wijze aan die vereisten van de Implementing Rules te voldoen.<br />
Daarnaast vaardigt EASA zogeheten Guidance Material uit, waarin nadere uitleg over de voorschriften<br />
is opgenomen.<br />
Verordening EG 1702/2003<br />
Deze verordening, van 24 september 2003, regelt de taken van EASA op het gebied van de certificering<br />
van de (initiële) luchtwaardigheid en de milieucertificering van luchtvaartuigen en aanverwante<br />
producten, onderdelen en uitrustingsstukken, alsmede de certificering van ontwerp- en<br />
productieorganisaties. Bij de verordening is een gedetailleerde bijlage gevoegd, het zogeheten Part<br />
21. Hierin zijn de vereisten en procedures neergelegd waaraan moet worden voldaan om voor de<br />
bedoelde vormen van certificering in aanmerking te komen. Zowel de certificering als het toezicht<br />
op het naleven van deze regelgeving, voor zover ontwerp gerelateerde onderwerpen, liggen in handen<br />
van EASA; dus de certificering van producten, het uitgeven van Airworthiness Directives en het<br />
certificeren van en het toezicht op ontwerporganisaties. De nationale autoriteiten van de lidstaten<br />
zijn verantwoordelijk voor de certificering van en het toezicht op de andere in Part 21 gereguleerde<br />
onderwerpen, onder andere productieorganisaties, uitgifte van bewijzen van luchtwaardigheid et<br />
cetera.<br />
Verordening EG 2042/2003<br />
Deze verordening, van 20 november 2003, betreft de permanente luchtwaardigheid van luchtvaartuigen<br />
en van producten voor de luchtvaart, onderdelen en apparatuur, en de goedkeuring van<br />
organisaties en personeel dat daarbij is betrokken. Daarin worden gemeenschappelijke technische<br />
vereisten en administratieve procedures vastgelegd ten behoeve van de permanente luchtwaardigheid<br />
van luchtvaartuigen, waarbij inbegrepen elk onderdeel dat daarin wordt geïnstalleerd, die in<br />
een lidstaat zijn geregistreerd. Binnen de lidstaten liggen de certificering en het toezicht op het<br />
naleven in handen van de nationale autoriteiten. Buiten de EU ligt dit in handen van EASA voor<br />
zover de daar gevestigde bedrijven hun werkzaamheden binnen de EU erkend willen hebben.<br />
ad. 3 voorschriften van de joint aviation authorities<br />
Op een deel van het oorspronkelijke werkterrein van de JAA is inmiddels EASA bevoegd als<br />
Europese luchtvaartautoriteit. De Europese regelgeving die aan de basis ligt van de taakuitoefening<br />
door EASA is ontleend aan JAR’s. De tekst van de bijlagen bij de Verordeningen 1702/2003<br />
en 2042/2003 is grotendeels identiek aan de tekst van de vroegere JAR’s. Ook de nummering is<br />
gehandhaafd.<br />
JAR-OPS 1 - Commercial Air Transportation (Aeroplanes)<br />
Het hoofdstuk ‘Applicability’ van JAR-OPS 1 luidt als volgt:<br />
“JAR-OPS Part 1 beschrijft de vereisten die van toepassing zijn op het gebruik van elk civiele vliegtuig<br />
ten behoeve van het commerciële luchtvervoer door elke luchtvaartmaatschappij wiens voornaamste<br />
plaats van werkzaamheden is gevestigd in een JAA lidstaat.”<br />
De volgende voorschriften uit JAR-OPS 1 zijn met name van belang voor dit onderzoek:<br />
• JAR-OPS 1.005 General<br />
• JAR-OPS 1.035 Quality system<br />
• JAR-OPS 1.037 Accident prevention and flight safety programme<br />
• JAR-OPS 1.085 Crew responsibilities<br />
• JAR-OPS 1.090 Authority of the commander<br />
• JAR-OPS 1.200 Operations manual<br />
• JAR-OPS 1.205 Competence of operations personnel<br />
• JAR-OPS 1.210 Establishment of Procedures<br />
211
• JAR-OPS 1.230 Instrument departure and approach procedures<br />
• JAR-OPS 1.310 Crew members at stations<br />
• JAR-OPS 1.320 Seats, safety belts and harnesses<br />
• JAR-OPS 1.325 Securing of passenger cabin and galley(s)<br />
• JAR-OPS 1.420 Occurrence reporting<br />
• JAR-OPS 1.652 IFR or night operations - Flight and navigational instruments and<br />
associated equipment<br />
• JAR-OPS 1.940 Composition of flight crew<br />
• JAR-OPS 1.943 Initial operators CRM-training<br />
• JAR-OPS 1.945 Conversion training and checking<br />
• JAR-OPS 1.965 Recurrent training and checking<br />
• JAR-OPS 1.975 Route and aerodrome competence qualification<br />
• JAR-OPS 1.1040 General Rules for Operations Manuals.<br />
JAR-FCL - Flight Crew Licensing (Aeroplane)<br />
Joint Aviation Requirements voor Flight Crew Licensing (JAR-FCL) zijn ontwikkeld voor alle soorten<br />
vliegbrevetten en bevoegdheden om het gebruik hiervan mogelijk te maken in elk van de JAA<br />
lidstaten zonder dat hier aanvullende (nationale) formaliteiten voor nodig zijn.<br />
Uit JAR-FCL zijn van belang:<br />
• JAR-FCL 1.240 Type and class ratings - Requirements<br />
• JAR-FCL 1.245 Type and class ratings - Validity, revalidation and renewal<br />
• JAR-FCL 1.262 Type and class ratings - Skill<br />
• JAR-FCL 1.295 Skill (ATPL)<br />
ad. 4 Certificeringseisen van de Federal aviation administration (Faa)<br />
Op basis van de certificeringseisen in de Federal Aviation Regulations FAR 25 (Airworthiness<br />
standards - Transport category airplanes) is de Boeing 737 goedgekeurd. Voor het onderzoek zijn<br />
de volgende FAR’s van belang:<br />
• FAR 25.143 Controllability and Maneuverability, subpart B Flight<br />
• FAR 25.1301 Function and installation, subpart F Equipment<br />
• FAR 25.1309 Equipment, systems, and installations, subpart F Equipment<br />
• FAR 25.1431 Electronic equipment, subpart F Equipment<br />
Voor de interpretatie van de FAR’s zijn de volgende Advisory Circulars (AC) van belang:<br />
• AC 25-7A, secties over 25.1301, 25.1309 en 25.1431<br />
• AC 25.1309-1A<br />
In FAR 25.143 Controllability and Maneuverability, subpart B Flight staat vermeld:<br />
(a) The airplane must be safely controllable and maneuverable during:<br />
(1) Takeoff;<br />
(2) Climb;<br />
(3) Level flight;<br />
(4) Descent; and<br />
(5) Landing.<br />
(b) It must be possible to make a smooth transition from one flight condition to any other flight<br />
condition without exceptional piloting skill, alertness, or strength, and without danger of exceeding<br />
the airplane limit-load factor under any probable operating conditions, including:<br />
(1) The sudden failure of the critical engine;<br />
(2) For airplanes with three or more engines, the sudden failure of the second critical engine when<br />
the airplane is in the en route, approach, or landing configuration and is trimmed with the critical<br />
engine inoperative; and<br />
(3) Configuration changes, including deployment or retraction of deceleration devices.<br />
(c) The airplane must be shown to be safely controllable and maneuverable with the critical ice<br />
212
accretion appropriate to the phase of flight defined in appendix C, and with the critical engine<br />
inoperative and its propeller (if applicable) in the minimum drag position:<br />
(1) At the minimum V2 for takeoff;<br />
(2) During an approach and go-around; and<br />
(3) During an approach and landing.<br />
(d) The following table prescribes, for conventional wheel type controls, the maximum control forces<br />
permitted during the testing required by paragraph (a) through (c) of this section:<br />
Force, in pounds, applied to the control wheel or rudder pedals Pitch Roll<br />
For short term application for pitch and roll control, two hands available<br />
for control… 75 50<br />
For short term application for pitch and roll control, one hand available<br />
for control… 50 25<br />
In FAR 25.1301 Function and installation, subpart F Equipment staat vermeld:<br />
‘(a) Each item of installed equipment must--<br />
(1) Be of a kind and design appropriate to its intended function;<br />
(2) …<br />
(3) …<br />
(4) Function properly when installed.<br />
(…)’<br />
In FAR 25.1309 Equipment, systems, and installations, subpart F Equipment staat vermeld:<br />
‘(a) The equipment, systems, and installations whose functioning is required by this subchapter,<br />
must be designed to ensure that they perform their intended functions under any foreseeable<br />
operating condition.<br />
(b) The airplane systems and associated components, considered separately and in relation to<br />
other systems, must be designed so that--<br />
(1) …<br />
(2) The occurrence of any other failure condition which would reduce the capability of the airplane<br />
or the ability of the crew to cope with adverse operating conditions is improbable.<br />
(c) Warning information must be provided to alert the crew to unsafe system operating conditions,<br />
and to enable them to take appropriate corrective action. Systems, controls, and associated<br />
monitoring and warning means must be designed to minimize crew errors which could create<br />
additional hazards.<br />
(…)’<br />
In AC 25-7A (25.1309) staat vermeld:<br />
‘(…)<br />
(d) Compliance with the requirements of paragraph (b) of this section must be shown by analysis,<br />
and where necessary, by appropriate ground, flight, or simulator tests. The analysis must consider<br />
- (4) The crew warning cues, corrective action required, and the capability of detecting<br />
faults.<br />
(…)’<br />
In aanvulling daarop staat in AC 25.1309 vermeld:<br />
‘(…)<br />
(g) Acceptable means of compliance with Section 25.1309(c). Section 25.1309(c) requires that<br />
warning information must be provided to alert the crew to unsafe system operating conditions,<br />
and to enable them to take appropriate corrective action. It also requires that systems, controls,<br />
and associated monitoring and warning means must be designed to minimize crew errors<br />
which could create additional hazards. Compliance with this section is shown qualitatively.<br />
(1) Failure warning or indication may either be natural (inherent) or designed into a system. In<br />
either case, it should be timely, rousing, obvious, clear, and unambiguous. It should occur at a<br />
point in a potentially catastrophic sequence of failures where the airplane’s capability and the<br />
crew’s ability still remain sufficient for appropriate corrective crew action.<br />
(2) Unless they are accepted as normal airmanship, procedures for the crew to follow after the<br />
213
occurrence of failure warning should be described in the FAA approved Airplane Flight Manual<br />
(AFM) or AFM revision or supplement.<br />
(…)’<br />
In AC 25-7A (25.1309) staat vermeld:<br />
‘(…)<br />
(2) Evaluate failure conditions, as appropriate, to determine their impact on the capability of the<br />
airplane or the ability of the crew to operate it.<br />
(4) Verify that adequate warnings are provided of unsafe conditions, and that these warnings enable<br />
the flightcrew to take appropriate corrective action with a minimum of error.<br />
(…)’<br />
In FAR 25.1431 Electronic equipment, subpart F Equipment staat vermeld:<br />
‘(a) …<br />
(b) …<br />
(c) Radio and electronic equipment, controls, and wiring must be installed so that operation of any<br />
one unit or system of units will not adversely affect the simultaneous operation of any other<br />
radio or electronic unit, or system of units, required by this chapter.’<br />
Documenten Turkish airlines<br />
Operations manual<br />
Ingevolge JAR-OPS 1.200 heeft Turkish Airlines het Operations Manual uitgegeven. Dit handboek is<br />
verdeeld in vier hoofdstukken overeenkomstig JAR-OPS 1.1045:<br />
Deel A - Algemeen/basis<br />
Deel B - Vliegtuigoperationele zaken<br />
Deel C - Route- en luchthaveninstructie en informatie<br />
Deel D - Training<br />
Deel A beschrijft onder andere de inrichting van de organisatie en de algemene vluchtprocedures.<br />
De voor dit onderzoek relevante hoofdstukken van deel A zijn:<br />
• Hoofdstuk 1 Organisatie en verantwoordelijkheden<br />
• Hoofdstuk 2 Operationele controle en supervisie<br />
• Hoofdstuk 3 Kwaliteitssysteem<br />
• Hoofdstuk 4 Samenstelling van de bemanning<br />
• Hoofdstuk 5 Kwalificatie-eisen<br />
• Hoofdstuk 8 Operationele procedures<br />
Deel B beschrijft de Standaard Operationele Procedures voor het gebruik van alle vliegtuigen binnen<br />
Turkish Airlines. Sectie A beschrijft de standaardprocedures, die niet type-afhankelijk zijn.<br />
Sectie B beschrijft de standaardprocedures per type vliegtuig, in dit geval de Boeing 737-800.<br />
De voor dit onderzoek relevante hoofdstukken van sectie B zijn:<br />
• Hoofdstuk 1 Beperkingen<br />
• Hoofdstuk 2 Normale procedures<br />
• Hoofdstuk 3 Afwijkende en noodprocedures<br />
• Hoofdstuk 4 Prestaties<br />
• Hoofdstuk 9 Minimum uitrustingslijst<br />
• Hoofdstuk 11 Evacuatieprocedures<br />
• Hoofdstuk 12 Vliegtuigsystemen<br />
Deel C verwijst naar handboeken (Jeppesen, FCOM, ICAO, JAR-OPS 1) die informatie en instructies<br />
betreffende routes en luchthavens bevatten.<br />
Deel D vermeldt de interne richtlijnen en voorschriften met betrekking tot de training van zowel de<br />
cockpit- als cabinebemanningen van Turkish Airlines.<br />
214
De voor dit onderzoek relevante hoofdstukken van deel D zijn:<br />
• Hoofdstuk 1 Algemeen<br />
• Hoofdstuk 2 Training van cockpitpersoneel<br />
Paragraaf 9 Lijntraining en checks<br />
Paragraaf 10 Lijst van trainingen<br />
• Hoofdstuk 3 Training van cabine personeel<br />
• Hoofdstuk 5 Procedures voor training en checks<br />
aandachtspunten onderzoeksraad voor veiligheid<br />
Veiligheidsmanagement heeft betrekking op de manier waarop organisaties, naast de beschikbare<br />
wet- en regelgeving, normen en richtlijnen, invulling geven aan hun verantwoordelijkheid met<br />
betrekking tot veiligheid. Het gaat dan bijvoorbeeld over de manier waarop risico’s voor betrokkenen<br />
in kaart worden gebracht en gestructureerd worden beheerst. Om dit hele proces uit te voeren<br />
en transparant te maken, en mogelijkheden voor continue verbetering te creëren, is een structuur<br />
noodzakelijk binnen de organisatie. Die structuur wordt het veiligheidsmanagement-systeem<br />
genoemd. Uit diverse ongevallen in het verleden is gebleken dat de structuur van het veiligheidsmanagementsysteem<br />
en de manier waarop betrokken partijen daaraan invulling geven, een cruciale<br />
rol spelen bij het beheersen, borgen en continu verbeteren van veiligheid.<br />
De Onderzoeksraad hanteert bij zijn onderzoeken vijf algemene veiligheidsuitgangspunten om na<br />
te gaan of en zo ja hoe partijen invulling hebben gegeven aan hun eigen verantwoordelijkheid voor<br />
veiligheid. De minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties is hierover per brief door de<br />
Onderzoeksraad geïnformeerd.<br />
1. Aantoonbaar inzicht verwerven in de risico’s ten aanzien van de veiligheid als basis voor de<br />
veiligheidsaanpak<br />
Startpunt voor het bereiken van het vereiste niveau van veiligheid is:<br />
• een verkenning van het hele systeem, en<br />
• een inventarisatie van de bijbehorende risico’s.<br />
Op basis hiervan wordt vastgesteld welke gevaren dienen te worden beheerst en welke<br />
preventieve en repressieve maatregelen daarvoor noodzakelijk zijn.<br />
2. Aantoonbare en realistische veiligheidsaanpak<br />
Ter voorkoming en beheersing van ongewenste gebeurtenissen moet een realistische en<br />
praktisch toepasbare veiligheidsaanpak (ofwel veiligheidsbeleid) worden vastgelegd. Deze<br />
veiligheidsaanpak is gebaseerd op:<br />
• relevante vigerende wet- en regelgeving (paragraaf 3.2);<br />
• beschikbare normen, richtlijnen en “best practices” uit de branche, eigen inzichten<br />
en ervaringen van de organisatie en de voor de organisatie specifiek opgestelde<br />
veiligheidsdoelstellingen.<br />
3. Uitvoeren en handhaven van de veiligheidsaanpak<br />
Het uitvoeren en handhaven van de veiligheidsaanpak en het beheersen van de geïdentificeerde<br />
risico’s vindt plaats door:<br />
• een beschrijving van de manier waarop de gehanteerde veiligheidsaanpak tot uitvoering<br />
wordt gebracht, met aandacht voor de concrete doelstellingen, en inclusief de<br />
daaruit voortvloeiende preventieve en repressieve maatregelen;<br />
• transparante, eenduidige en voor ieder toegankelijke verdeling van verantwoordelijkheden<br />
ten aanzien van de veiligheid op de werkvloer voor wat betreft de uitvoering en de<br />
handhaving van veiligheidsplannen en maatregelen;<br />
• duidelijke vastlegging van de vereiste personele inzet en deskundigheid voor de verschillende<br />
taken;<br />
• een duidelijk en actieve centrale coördinatie van veiligheidsactiviteiten.<br />
• realistisch oefenen en testen van de veiligheidsaanpak.<br />
215
4. Aanscherping van de veiligheidsaanpak<br />
De veiligheidsaanpak dient continu te worden geëvalueerd en aangescherpt op basis van:<br />
• het periodiek en in ieder geval bij iedere wijziging van uitgangspunten, uitvoeren van<br />
(risico)analyses op het gebied van veiligheid, observaties, inspecties en audits (proactieve<br />
aanpak);<br />
• een systeem van monitoring en onderzoek van bijna-ongevallen en ongevallen in het<br />
complex, en een deskundige analyse daarvan (reactieve aanpak).<br />
Op basis hiervan worden evaluaties uitgevoerd en verbeterpunten aan het licht<br />
gebracht waarop actief kan worden gestuurd.<br />
5. Managementsturing, betrokkenheid en communicatie<br />
Het management van de betrokken partijen/organisatie dient:<br />
• intern zorg te dragen voor duidelijke en realistische verwachtingen ten aanzien van de<br />
veiligheidsambitie, zorg te dragen voor een klimaat van continue verbetering van de<br />
veiligheid op de werkvloer;<br />
• extern duidelijk te communiceren over de algemene werkwijze, de wijze van toetsing<br />
daarvan, procedures bij afwijkingen et cetera, op basis van heldere en vastgelegde<br />
afspraken met de omgeving.<br />
216
Bijlage P: BeTrouwBaarheiDs-MoNiToriNgPrograMMa<br />
De afdeling Reliability<br />
De afdeling Reliability, die onder Turkish Technic Inc. valt, bewaakt de betrouwbaarheid van vliegtuigen,<br />
systemen en componenten en doet dit voornamelijk ter ondersteuning van het onderhoud.<br />
De afdeling analyseert data om corrigerende acties aan de vloot van Turkish Airlines te sturen en te<br />
ondersteunen.<br />
Bij Turkish Airlines is er een betrouwbaarheids-monitoringprogramma aanwezig. Het doel van dit<br />
programma is het monitoren onderdelen of systemen middels het verzamelen en analyseren van<br />
defecten of incidenten. De afdeling Reliability maakt daarbij gebruik van talrijke bronnen binnen<br />
de operationele dienst waaronder piloten, het onderhoud of het onderhouds- en logistieke systeem<br />
van Turkish Technic Inc. Zij rapporteert aan de afdeling Engineering, die oplossingen dient aan te<br />
dragen voor de geconstateerde afwijkingen of problemen binnen de vloot. De analyses kunnen corrigerende<br />
maatregelen ondersteunen ter voorkoming van defecten en operationele verstoringen.<br />
De analyses geven tevens inzicht in veiligheid en in maatregelen die de veiligheid kunnen verbeteren.<br />
De afdeling Reliability is echter niet een specifiek veiligheidsinstrument, maar eerder een<br />
instrument ter bevordering van de continuïteit van de inzetbaarheid van de eigen vloot.<br />
Alerts<br />
Het betrouwbaarheids-monitoringprogramma maakt gebruik van referentiewaarden, die ondermeer<br />
worden ontleend aan gegevens afkomstig van Boeing. Indien op basis van de eigen statistieken<br />
wordt vastgesteld dat onderdelen of systemen qua betrouwbaarheid sterk afwijken van deze referentiewaarden,<br />
dan wordt een ‘alert notification’ afgegeven naar de afdeling Engineering. Hiermee<br />
moet de afdeling Engeering een actieplan maken om de problemen aan te pakken.<br />
De radiohoogtemeterproblemen werden zeven keer besproken in de zeswekelijkse Operations<br />
bijeenkomst met piloten, de leiding van de vloot en de managers van Engineering, Onderhoud en<br />
Kwaliteit. Deze bijeenkomsten resulteerden niet in het informeren van de piloten over de radiohoogtemeterproblemen<br />
en de gevolgen ervan voor de vluchtuitvoering. De radiohoogtemeterproblemen<br />
werden niet als een bedreiging voor de veiligheid beschouwd. Volgens vertegenwoordigers<br />
van Turkish Technic Inc. waren beide radiohoogtmetersystemen ‘back ups’ voor elkaar voor het<br />
geval één van de twee systemen kapot zou gaan. Zij waren van mening dat, om de feitelijke wisselwerking<br />
tussen het autothrottle- en radiohoogtemetersysteem te kunnen doorgronden, informatie<br />
in de handleidingen ontbrak.<br />
Reliability Control Meeting<br />
In de Reliability Control bijeenkomsten, voorgezeten door de directie Onderhoud en tevens bijgewoond<br />
door de directie Flight Operations, werden kwesties over de technische betrouwbaarheid<br />
besproken. Tot oktober 2008 woonde de afdeling Kwaliteitsbewaking & Vliegveiligheid de bijeenkomsten<br />
bij. In de periode tussen 16 februari 2007 en 11 februari 2009 werden in deze bijeenkomst<br />
vier keer de radiohoogtemeterproblemen, en die van TC-JGE voorop, besproken.<br />
Vliegtuigonderhoud aan TC-JGE<br />
Een compleet onderhoudsoverzicht uitgevoerd aan TC-JGE was beschikbaar gesteld voor het<br />
onderzoek. In overeenstemming met de eisen van de fabrikant en het toezicht vindt geen regulier<br />
onderhoud plaats aan radiohoogtemetersystemen. Pas na een klacht van een bemanning of<br />
als tijdens een check door grondwerktuigkundigen een onregelmatigheid wordt vastgesteld, wordt<br />
nader onderhoud uitgevoerd. Het vliegtuig kreeg de laatste C-check 106 op 20 oktober 2008, waarbij<br />
alle antennes van pakkingen werden voorzien. De laatste A-check 107 werd uitgevoerd op 19 en<br />
20 februari 2009, kort voor het ongeval. Omdat in de onderhoudsdocumentatie geen klachten van<br />
radiohoogtemetersystemen waren opgeschreven, bleek het niet nodig om onderhoud aan het radiohoogtemetersysteem<br />
uit te voeren.<br />
106 C-check: regulier onderhoud aan het vliegtuig dat iedere 7000 vlieguren of 2 jaar (welke het eerst<br />
gebeurt) plaatsvindt. Dit varieert per type vliegtuig en gebruik. Het vliegtuig is enige tijd buiten gebruik<br />
tijdens dit onderhoud.<br />
107 A-check: regulier onderhoud aan het vliegtuig dat iedere 600 vlieguren of 2 maanden (welke het eerst<br />
gebeurt) plaatsvindt. Dit varieert per type vliegtuig en gebruik. Dit onderhoud kan ’s nachts aan de<br />
gate plaatsvinden zonder dat het vliegtuig uit de dienstregeling wordt genomen.<br />
217
Bijlage Q: oNDerzoek auToMaTisChe vluChTsYsTeeM<br />
Inleiding<br />
De radiohoogtewaarde wordt over een ARINC 429 databus verzonden met een validiteitskenmerk,<br />
de ‘system state matrix’ (SSM). Dit kenmerk identificeert of de data gebruikt kan worden door subsystemen,<br />
waaronder de autothrottle en de vluchtbesturingscomputers. In beginsel bestaan er drie<br />
mogelijkheden om de radiohoogtewaarde te kenmerken:<br />
• ‘normaal’ (bruikbaar): er zijn geen fouten gedetecteerd en de data wordt als bruikbaar<br />
beschouwd. Vliegtuigsystemen maken gebruik van de hoogte-informatie.<br />
• ‘fail warn’ (niet bruikbaar): als gevolg van een storing in het radiohoogtemetersysteem<br />
markeert de radiohoogtemetercomputer het signaal als onbetrouwbaar. Vliegtuigsystemen<br />
maken geen gebruik van de gemeten radiohoogte.<br />
• ‘non computed data‘ (niet bruikbaar): het radiohoogtemetersysteem werkt weliswaar correct,<br />
maar het ontvangen signaal is te zwak voor gebruik. Vliegtuigsystemen maken geen<br />
gebruik van de hoogte-informatie.<br />
Het validiteitskenmerk van de radiohoogte wordt niet opgenomen op de flight data recorder.<br />
Andere voorvallen<br />
Bij de in bijlage N beschreven vergelijkbare voorvallen, werd de ‘retard flare’ modus geactiveerd<br />
op een radiohoogte die niet overeenkwam met de werkelijke hoogte waarop het vliegtuig vloog.<br />
Daarbij ging het om zowel de autothrottle van Smiths als die van Rockwell Collins (EDFCS). Bij één<br />
voorval schakelden beide vluchtbesturingscomputers automatisch uit.<br />
Onderzoek reactie van foutieve radiohoogtewaarde op autothrottle en vluchtbesturingscomputers<br />
Naar aanleiding van bovenstaande bevindingen is een testprogramma opgesteld om de reactie van<br />
de autothrottle en vluchtbesturingscomputers te bepalen op een negatieve radiohoogtewaarde met<br />
validiteitskenmerk ‘normaal’ of ‘non computed data’. Bij de tests werd aan de ‘retard flare’ modus<br />
logicacondities voldaan, met uitzondering van de radiohoogtewaarde, deze was variabel. Ook<br />
werden, zoals bij de ongevalsvlucht, gelijktijdig verschillende waarden ingevoerd voor de linker en<br />
rechter radiohoogtewaarde. Deze gekozen scenario invoergegevens waren gebaseerd op de gemelde<br />
voorvallen en variaties daarop.<br />
Naast de manieren hoe een ‘retard flare’ modus kan worden geactiveerd, is ook gekeken naar de<br />
mogelijkheden hoe deze modus kan worden gedeactiveerd.<br />
De autothrottle en vluchtbesturingscomputers (configuratieapparatuur) werden aangesloten op<br />
simulatieapparatuur en een Boeing 737 NG cockpitsimulator. De resultaten werden opgenomen en<br />
konden in de simulator worden gepresenteerd. Figuur 17 geeft een schematische weergave van de<br />
test.<br />
218
scenario invoergegevens confi guratie apparatuur reactie<br />
radiohoogtedata met<br />
kenmerk normal en/of non<br />
computed data<br />
linker<br />
radiohoogtemetersysteem<br />
additionele invoergegevens<br />
noodzakelijk voor werking<br />
vluchtbesturingscomputer<br />
en autothrottle<br />
rechter<br />
radiohoogtemetersysteem<br />
radiohoogtedata met<br />
kenmerk normal en/of non<br />
computed data<br />
autothrottle<br />
vluchtbesturingscomputer<br />
besturingssoftware<br />
Figuur 17: diagram van het automatische vluchtsysteem onderzoek<br />
219<br />
autothrottle reactie<br />
vluchtbesturingscomputer<br />
reactie<br />
Testconfiguraties besturingssoftware<br />
Voor het onderzoek is gekozen om drie besturingssoftwareconfiguraties van de autothrottle en<br />
vluchtbesturingscomputer te testen. Deze drie testconfiguraties zijn representatief voor de werking<br />
van de autothrottle en vluchtbesturingscomputers waarmee de Boeing 737 NG vloot is uitgerust.<br />
De testen zijn uitgevoerd op productiegelijkwaardige autothrottle en vluchtbesturingscomputers<br />
waarbij het mogelijk was de besturingssoftware te wisselen. Hieronder wordt beschreven hoe de<br />
keuze voor de drie testconfiguraties tot stand is gekomen.<br />
De Smiths autothrottle en het Enhanced Digital Flight Control System (EDFCS) van Rockwell Collins<br />
hebben elk hun eigen computerbesturingssoftware. De Smiths autothrottle werkt samen met een<br />
Honeywell vluchtbesturingscomputer. Bij het EDFCS zijn de autothrottle en de vluchtbesturingscomputer<br />
geïntegreerd.<br />
Er zijn vier verschillende softwareversies voor de Smiths autothrottle (51, 52, 53 en 54). 108 Op een<br />
Boeing 737 NG uitgerust met winglets en een Smiths autothrottle kan alleen softwareversie 54<br />
worden geïnstalleerd. Dit was ook het geval bij het ongevalsvliegtuig. Het gebruik en de toepassing<br />
van het radiohoogtemetersignaal in de besturingslogica van de software van versie 54 is niet<br />
veranderd ten opzichte van de eerste drie softwareversies (51, 52 en 53). Daarom is alleen softwareversie<br />
54 gebruikt voor de test. Dit is testconfiguratie 1: Smiths autothrottle en Honeywell<br />
vluchtbesturingscomputer.<br />
Voor het Rockwell Collins EDFCS zijn vier verschillende softwareversies (P2, P3, P4 en P5) 109<br />
beschikbaar. Het autothrottle gedeelte van het EDFCS maakt gebruik van dezelfde ‘retard flare’<br />
logica als dat van de Smiths autothrottle besturingssoftware versie 54. Het gebruik en de toepassing<br />
van het radiohoogtemetersignaal in de besturingslogica van versie P3 is niet veranderd ten<br />
opzichte van versie P2. Daarom is softwareversie P3 gebruikt voor de test. Dit is testconfigu-ratie<br />
2: Rockwell Collins EDFCS softwareversie 130 (P3).<br />
In de P4 en P5 besturingssoftwareversie is een zogenaamde ‘vergelijker’ ingebouwd. Dit is niet<br />
het geval bij de P2 en P3 besturingssoftwareversie. Het P5 EDFCS maakt wel gebruik van dezelfde<br />
‘retard flare’ logica als die van de P3. Het gebruik en de toepassing van het radiohoogtemeter-signaal<br />
in de besturingslogica van de computer van versie P5 is niet veranderd ten opzichte van versie<br />
108 Gecertificeerd om te worden gebruikt in de modellen: 737-600, 737-700, 737-700C, 737-800, 737-<br />
900 en BBJ (Boeing Business Jet).<br />
109 Gecertificeerd om te worden gebruikt in de modellen: 737-600, 737-700, 737-700C, 737-800, 737-<br />
900 en BBJ (Boeing Business Jet).
P4. Daarom is softwareversie P5 gebruikt voor de test. Dit is testconfiguratie 3: Rockwell Collins<br />
EDFCS softwareversie 150 (P5).<br />
Hieronder volgen samenvattingen van de observaties die zijn gedaan bij elke testconfiguratie.<br />
Testconfiguratie 1: Smiths autothrottle en Honeywell vluchtbesturingscomputer<br />
Om de autothrottle ‘retard flare’ modus te activeren zijn tenminste enkele radiohoogtewaarden<br />
van minder dan 27 voet met een kenmerk ‘normaal’ vereist. De autothrottle werkte op een ‘normaal’<br />
gekenmerkte radiohoogtewaarde zoals ontworpen. Een vergelijkbaar scenario met een ‘non<br />
computed data’ gekenmerkte radiohoogtewaarde leverde geen reactie op van de autothrottle. Deze<br />
reactie is conform het ontwerp.<br />
De vluchtbesturingscomputer bij een ‘single channel’ automatische piloot (CMD A of CMD B) 110 die<br />
gevoed werd met verschillende gekenmerkte radiohoogtewaarden, leverde verschillende reacties<br />
op. De reactie hing af van de geselecteerde (actieve) automatische piloot en van welke kant (linker<br />
of rechter radiohoogtemetersysteem) de foutieve radiohoogtemeterwaarde afkomstig was. Onder<br />
bepaalde omstandigheden zorgde de vluchtbesturingscomputer voor een automatische neusstandtoename<br />
(afvangmanoeuvre) voor de landing of er was geen reactie. In dit laatste geval volgde de<br />
vluchtbesturingscomputer het ingestelde vliegpad.<br />
Bij de vluchtbesturingscomputer in een ‘dual’ operatie (CMD A en CMD B) hing de reactie af van<br />
welke computer als eerste operationeel was. Bij het opstarten van de computers ontstaat namelijk<br />
een ‘master-slave’ hiërarchie tussen de twee systemen. Deze ‘master-slave’ hiërarchie blijkt invloed<br />
te hebben op de reactie van de vluchtbesturingscomputers. Een reactie die werd waargenomen als<br />
gevolg van een foutieve radiohoogtewaarde was onder meer een automatische afschakeling van<br />
beide vluchtbesturingscomputers.<br />
Ongevalscenario<br />
Daarnaast werd het ongevalscenario onderzocht met een ‘normaal’ gekenmerkte radiohoogtewaarde<br />
(single channel, CMD B: rechter vluchtbesturingscomputer ingeschakeld en actief). Het<br />
resultaat kwam overeen met de gegevens op de flight data recorder. Bij eenzelfde scenario met<br />
een radiohoogtewaarde waarbij de data als ‘non computed data’ werd gekenmerkt, werd de ‘retard<br />
flare’ modus niet geactiveerd. Dit resultaat was afwijkend van vlucht TK1951, waar de ‘retard<br />
flare’ modus wel werd geactiveerd. Voor de ongevalsvlucht volgt hieruit dat op het moment dat de<br />
‘retard flare’ modus op de flight data recorder werd opgenomen, de linker radiohoogtemetercomputer<br />
tenminste enkele negatieve radiohoogtemeterwaarden als ‘normaal’ moet hebben gekenmerkt.<br />
De actieve vluchtbesturingscomputer aan de rechterkant werd gevoed met data uit het rechter<br />
radiohoogtemetersysteem wat zorgde voor een normaal functioneren van dit systeem. De rechter<br />
vluchtbesturingscomputer volgde het glide slope signaal door het trimmen van de stuurvlakken van<br />
het vliegtuig.<br />
Testconfiguratie 2: Rockwell Collins EDFCS softwareversie 130 (P3)<br />
Bij het testen van de autothrottle met P3 besturingssoftware bleek dat bij zowel een ‘normaal’ als<br />
een ‘non computed data’ gekenmerkte radiohoogtewaarde de ‘retard flare’ modus wordt geactiveerd.<br />
Het autothrottle gedeelte van de EDFCS reageerde op een ‘normaal’ gekenmerkte radiohoogtewaarde<br />
zoals ontworpen. Dit was niet het geval bij een ‘non computed data’ gekenmerkte<br />
radiohoogtewaarde.<br />
De reacties van de vluchtbesturingscomputers met de EDFCS P3 besturingssoftware zijn ook waargenomen.<br />
Deze reacties waren gelijk aan die van testconfiguratie 1 (Honeywell).<br />
Testconfiguratie 3: Rockwell Collins EDFCS softwareversie 150 (P5)<br />
Bij het testen van de autothrottle met P5 besturingssoftware bleek dat bij zowel een ‘normaal’ als<br />
een ‘non computed data’ gekenmerkte radiohoogtewaarde de ‘retard flare’ modus werd geactiveerd.<br />
Het autothrottle gedeelte van het EDFCS reageerde op een ‘normaal’ gekenmerkte radiohoogtewaarde<br />
zoals ontworpen. Dit was niet het geval bij een ‘non computed data’ gekenmerkte<br />
radiohoogtewaarde.<br />
110 CMD A betekent dat de linker automatische piloot ingeschakeld en actief is. CMD B betekent dat rechter<br />
automatische piloot ingeschakeld en actief is.<br />
220
Het testen van de scenario’s waarbij een verschil tussen de linker- en rechter radiohoogtewaarde<br />
werd gesimuleerd toonde aan dat de ‘vergelijker’, die in de P5 software is ingebouwd, werkte zoals<br />
ontworpen.<br />
De reacties van de vluchtbesturingscomputers op verschillende radiohoogtemeterwaarden met de<br />
EDFCS P5 besturingssoftware waren vrijwel vergelijkbaar met de resultaten van de P3 software.<br />
Hoewel de besturingssoftware een ‘vergelijker’ functie heeft was het toch mogelijk om een ‘retard<br />
flare’ modus te activeren op het moment dat de linker en rechter radiohoogtewaarden verschilden.<br />
Bij deze test werd de ‘retard flare’ modus geactiveerd tijdens een ‘dual channel’ nadering. De ‘master’<br />
vluchtbesturingscomputer activeerde het ‘flare’ commando. Op de flight mode annunciation<br />
verscheen voor korte tijd ‘FLARE’. De autothrottle gebruikte het ‘flare’ commando en activeerde<br />
de ‘retard flare’ modus. De ‘retard flare’ modus bleef actief wanneer de linker radiohoogtewaarde<br />
minder dan 27 voet was.<br />
In figuur 18 is een vereenvoudigd overzicht weergegeven van de meest relevante reacties op de<br />
invoergegevens van de drie testconfiguraties. Niet alle reacties zijn in dit overzicht opgenomen. In<br />
het overzicht ontbreken onder meer de verschillen tussen de Smiths en Collins vluchtbesturingscomputers<br />
met ‘non computed data’ gekenmerkte radiohoogtewaarden.<br />
radiohoogtemetersysteem<br />
links<br />
radiohoogtemetersysteem<br />
rechts<br />
actieve automatische<br />
piloot<br />
CMD A<br />
CMD A<br />
CMD A<br />
CMD B<br />
CMD B<br />
CMD B<br />
CMD A CMD B<br />
221<br />
autothrottle<br />
retard<br />
-<br />
retard<br />
-<br />
retard<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
reactie<br />
vluchtbesturingscomputer<br />
afvang manoeuvre<br />
automatisch<br />
uitschakelen<br />
vliegpad<br />
vliegpad<br />
automatisch<br />
uitschakelen<br />
automatisch<br />
uitschakelen<br />
-<br />
afvang manoeuvre<br />
automatisch<br />
uitschakelen<br />
automatisch<br />
uitschakelen<br />
Figuur 18: vereenvoudigde schematisch weergave van de reactie van de autothrottle en vluchtbesturingscomputer<br />
op een foutief radiohoogtemetersignaal (
Uitschakelen van de ‘retard flare’ modus<br />
Behalve de manieren hoe een ‘retard flare’ modus kan worden geactiveerd, is ook gekeken naar<br />
de mogelijkheden hoe deze modus kan worden gestopt of worden gedeactiveerd. Dit leverde vier<br />
mogelijkheden op:<br />
• De piloot schakelt de autothrottle uit door middel van een knop op de gashendel of via het<br />
mode controle panel.<br />
• De piloot maakt een go-around en drukt de (TO/GA) schakelaar in voor deze manoeuvre.<br />
• Het linker radiohoogtemetersysteem geeft een radiohoogtewaarde van meer dan 27 voet<br />
door.<br />
• De linker radiohoogtemetercomputer verklaart zichzelf als kapot en stopt met de transmissie<br />
van data. In dat geval wordt overgeschakeld naar het rechter radiohoogtemetersysteem.<br />
Om de ‘retard flare’ modus te stoppen moet de hoogtedata boven de 27 voet zijn en<br />
als ‘normaal’ worden gekenmerkt, of het rechter radiohoogtemetersysteem is ook kapot en<br />
stopt met de transmissie van gegevens.<br />
Geen van de hierboven condities heeft plaatsgevonden bij vlucht TK1951 voordat de stick shaker<br />
was geactiveerd.<br />
Bij de vier in bijlage N beschreven voorvallen waarbij de ‘retard flare’ modus actief was, kon deze<br />
worden gestopt door het uitschakelen van de autothrottle. Derhalve was er geen reden om dit te<br />
testen.<br />
De tweede mogelijkheid om de ‘retard flare’ modus te deactiveren door middel van het indrukken<br />
van de TO/GA knop functioneerde voor alle drie de testconfiguraties. De derde mogelijkheid, waarbij<br />
de ‘retard flare’ modus wordt gedeactiveerd wanneer de radiohoogte boven de 27 voet komt,<br />
bleek afhankelijk te zijn van de besturingssoftwareversie en het kenmerk van de radiohoogtemeterwaarde.<br />
Dit resultaat geldt ook voor de vierde mogelijkheid.<br />
Uit de tests is ook gebleken dat de Rockwell Collins EDFCS P5 met een ‘vergelijker’ functie alleen<br />
effectief is om niet in de ‘retard flare’ modus te komen. Deze functie heeft geen nut om uit de<br />
‘retard flare’ modus te komen.<br />
Samenvatting<br />
De reacties van de vluchtbesturingscomputers en autothrottle waren divers en van verschillende<br />
factoren afhankelijk. De volgende factoren zijn bij het onderzoek relevant gebleken:<br />
• Het tijdstip en kenmerk (‘normaal’ of ‘non computed data’) van het foutieve<br />
radiohoogtemetersignaal.<br />
• Welk radiohoogtemetersysteem een foutief signaal doorgaf (links of rechts).<br />
• Welke vluchtbesturingscomputer was ingeschakeld (‘single channel’ CMD A of CMD B).<br />
• Welke vluchtbesturingscomputer als eerste was geïnitialiseerd (‘master’) in ‘dual mode’.<br />
• Welke besturingssoftware was geïnstalleerd (Smiths softwareversie 54 en Honeywell,<br />
Rockwell Collins EDFCS P3 of P5).<br />
Met de tests is aangetoond dat:<br />
• Bij de bestaande besturingssoftwareversies voor de Boeing 737 NG vliegtuigen, de ‘retard<br />
flare’ modus op ongewenste momenten tijdens de vlucht kan worden geactiveerd.<br />
• De logica van de Smiths autothrottle reageert op een als ‘normaal’ en ‘non computed data’<br />
gekenmerkte radiohoogtewaarde zoals ontworpen en bedoeld is te functioneren.<br />
• De linker radiohoogtemetercomputer van vlucht TK1951 tenminste enkele negatieve radiohoogtemeterwaarden<br />
als ‘normaal’ moet hebben gekenmerkt op het moment dat de ‘retard<br />
flare’ modus op de flight data recorder werd opgenomen.<br />
• De (gecertificeerde) Rockwell Collins EDFCS besturingssoftware van ‘non computed data’<br />
gekenmerkte radiohoogtewaarden gebruik maakt om de ‘retard flare’ modus te activeren.<br />
Dit is niet zoals het systeem is ontworpen en bedoeld te functioneren.<br />
• De besturingssoftware met een ‘vergelijker’ functie niet altijd een ongewenste ‘retard flare’<br />
modus kan voorkomen.<br />
Daarnaast is vastgesteld dat de ‘retard flare’ modus kan worden uitgeschakeld volgens de bestaande<br />
mogelijkheden. Het uitschakelen kan het gevolg zijn van de handeling van de piloot en/of van<br />
de aansturing door de autothrottlecomputer ‘retard flare’ moduslogica.<br />
222
Bijlage r: NaDeriNgsProCeDures luChTverkeersleiDiNg<br />
De procedures met betrekking tot het oplijnen van vliegtuigen voor de eindnadering door de<br />
luchtverkeersleiding staan omschreven in document 4444, Procedures for Air Navigation Services,<br />
Air Traffic Management, en document 8168, Procedures for Air Navigation Services, Aircraft<br />
Operations, van de internationale burgerluchtvaartorganisatie en in de Voorschriften Dienst<br />
Verkeersleiding van Luchtverkeersleiding Nederland.<br />
Internationale richtlijnen:<br />
ICAO Doc 4444, hoofdstuk 8<br />
8.9.3.6 Aircraft vectored for final approach should be given a heading or a series of headings calculated<br />
to close with the final approach track. The final vector shall enable the aircraft to be established<br />
in level flight on the final approach track prior to intercepting the specified or nominal glide<br />
path if an MLS, ILS or radar approach is to be made, and should provide an intercept angle with<br />
the final approach track of 45 degrees or less.<br />
Vertaling:<br />
Vliegtuigen die naar een eindnadering worden gedirigeerd, zouden een koers of een aantal koersen<br />
moeten krijgen die aansluiten op het eindnaderingspad. De laatste opgedragen koers moet het<br />
vliegtuig in staat stellen om horizontaal te vliegen op het eindnaderingspad voordat het omschreven<br />
of nominale glijpad wordt onderschept wanneer een MLS, ILS of radarnadering wordt gevlogen,<br />
en zou een onderscheppingshoek met het eindnaderingspad moeten opleveren van 45 graden of<br />
minder.<br />
ICAO DOC 8168, hoofdstuk 5<br />
5.4.2 Final approach length<br />
5.4.2.1 The intermediate approach altitude/height generally intercepts the glide path/MLS elevation<br />
angle at heights from 300 m (1000 ft) to 900 m (3000 ft) above runway elevation. In this case, for<br />
a 3° glide path, interception occurs between 6 km (3 NM) and 19 km (10 NM) from the threshold.<br />
Vertaling:<br />
De voorlaatste naderingshoogte onderschept het glijpad/MLS elevatie hoek op hoogtes van 300<br />
meter (1000 voet) tot 900 meter (3000 voet) boven de baan. In dit geval vindt de onderschepping<br />
voor een 3 graden glijpad tussen de 6 km (3 NM) en 19 km (10 NM) van de baandrempel plaats.<br />
5.4.2.2 The intermediate approach track or radar vector is designed to place the aircraft on the<br />
localizer or the MLS azimuth specified for the final approach track at an altitude/height that is<br />
below the nominal glide path/MLS elevation angle.<br />
Vertaling:<br />
Het voorlaatste naderingspad of radarkoers is bedoeld om het vliegtuig op de localizer of MLS<br />
azimut voor het eindnaderingspad te plaatsen, op een hoogte welke onder de glijpad/MLS elevatie<br />
hoek is.<br />
Luchtverkeersleiding Nederland, Voorschriften Dienst Verkeersleiding (VDV)<br />
In dit handboek worden in hoofdstuk 8.04 en 8.05 de eisen en procedures voor het oplijnen<br />
van vliegtuigen voor de nadering besproken. Hieronder volgen de relevante passages uit deze<br />
hoofdstukken.<br />
VDV 8.04: ILS-naderingen<br />
De benodigde afstand tussen het onderscheppen van de localizer en het glijpad is afhankelijk van<br />
het type vliegtuig en de hoek waaronder de localizer wordt onderschept.<br />
223
onderscheppingshoek localizer Categorie a/B vliegtuigen<br />
224<br />
Categorie C/D/e 112<br />
vliegtuigen<br />
0 - 15 graden 1,5 NM 1,5 NM<br />
16 - 30 graden 2,0 NM 2,0 NM<br />
31 - 60 graden 2,0 NM 2,5 NM<br />
61 - 90 graden 2,0 NM 3,0 NM<br />
Tabel 12: onderscheppingshoeken localizersignaal<br />
Het onderscheppen van de localizer geschiedt normaal gesproken:<br />
• onder een hoek van maximaal 30 graden<br />
• bij naderingen op 2000 voet, op minimaal 8 NM van de baandrempel<br />
• bij naderingen op 3000 voet, op minimaal 11 NM van de baandrempel<br />
• beneden het glijpad (niet lager dan 2000 voet respectievelijk 3000 voet)<br />
De naderingsverkeersleider geeft vectors 112 aan de piloot om de localizer te onderscheppen. Zodra<br />
het vliegtuig de laatst opgegeven koers verlaat om de localizer te onderscheppen, stopt de naderingsverkeersleider<br />
met het geven van vectors. Als de opgedragen onderscheppingskoers meer<br />
dan 30 graden afwijkt van de localizer, dient vectoring te worden voortgezet tot de localizer is<br />
onderschept.<br />
ILS-onderschepping kan ook plaatsvinden in aansluiting op een racetrack procedure, procedure<br />
turn, base turn of transitie. Bij een transitie kan een onderscheppingshoek van meer dan 30 graden<br />
worden gehanteerd.<br />
VDV 8.05: Minimum vectoring altitudes (MVA)<br />
Om obstacle clearance 113 in de Schiphol TMA’s en Schiphol CTR te garanderen zijn onderstaande<br />
MVA’s 114 vastgesteld.<br />
luchtruim Mva Toelichting<br />
Schiphol TMA 1 2000 voet Deze hoogtes zijn gebaseerd op:<br />
Schiphol TMA 2 transitielevel<br />
Schiphol TMA 3 3000 voet<br />
Schiphol TMA 4 transitielevel<br />
Schiphol TMA 5 FL060<br />
Schiphol TMA 6 transitielevel<br />
• een minimum obstacle clearance van 1000 voet tijdens<br />
het initial approach segment; en<br />
• een minimale separatie van 500 voet met onbekend<br />
VFR-verkeer dat net onder de ondergrens van de TMA kan<br />
vliegen.<br />
Schiphol CTR 1200 voet Deze hoogte is gebaseerd op een minimum obstacle clearance van<br />
500 voet tijdens het intermediate approach segment. Houdt hierbij<br />
wel rekening met de eventuele aanwezigheid van onbekend VFRverkeer<br />
beneden 1500 voet dicht langs de CTR-grens.<br />
Tabel 13: minimale hoogtes voor het geven van koersopdrachten<br />
Om de vluchtafhandeling zo efficiënt mogelijk te laten verlopen kan een korte indraai worden<br />
aangeboden. In dat geval wordt de vlucht tussen 5 en 8 NM van de baandrempel opgelijnd voor de<br />
localizer. Om de vlucht het glijpad te laten onderscheppen moet de vlucht een klaring krijgen om te<br />
dalen beneden 2000 voet.<br />
Vluchtafhandeling door de ARR 115<br />
De taak van de ARR is vluchten in een efficiënte volgorde naar de eindnadering te dirigeren met<br />
behulp van vectors.<br />
111 Onderverdeling van vliegtuigen aan de hand van de verschillende naderingssnelheden.<br />
112 Een vector is een opdracht een bepaalde koers te vliegen.<br />
113 Dit is de verticale separatie ten opzichte van obstakels op de grond.<br />
114 De minimum vectoring altitudes (MVA’s) zijn de mimale hoogtes waarop koersinstructies mogen worden<br />
gegeven aan piloten.<br />
115 ARR is de afkorting voor naderingsverkeersleider.
Om de kans op een missed approach zo klein mogelijk te maken dient de ARR:<br />
• interceptie van de LOC 116 beneden het GP 117 laten plaatsvinden<br />
• snelheid tijdig reduceren<br />
• oplijnen op minimaal 5 NM<br />
• voldoende separatie tijdens de eindnadering toepassen, met name in bijzondere situaties<br />
(bijvoorbeeld in geval van een geblokkeerde exit)<br />
116 LOC is de afkorting voor localizersignaal.<br />
117 GP is de afkorting voor glijpad.<br />
225
Bijlage s: oNDersChePPeN vaN heT gliDe sloPe sigNaal<br />
De bemanning moest vanaf het moment van het onderscheppen van het localizersignaal boven het<br />
glijpad een aantal acties verrichten om het vliegtuig gereed te maken voor de landing. De tijdsduur<br />
tot aan de activering van de stick shaker waarbinnen zich dit afspeelde bedroeg 100 seconden.<br />
Deze acties zijn in een tijdlijn weergegeven in de onderstaande figuur.<br />
Om het vliegtuig te kunnen laten dalen, moest de bemanning een lagere hoogte 118 en een andere<br />
modus voor het verticale vluchtpad selecteren. Aan de hand van de flight data recorder gegevens<br />
en de simulatortests blijken achtereenvolgens de volgende extra acties te zijn verricht voor het<br />
onderscheppen van het glijpad van bovenaf dat in totaal circa 40 seconden tijd in beslag nam (zie<br />
ook tijdlijn):<br />
• instellen van de hoogte van 1100 voet waar het vliegtuig naar moest dalen<br />
• selectie van de ‘vertical speed’ modus voor het verticale vliegpad<br />
• instellen van de daalsnelheid van 500 voet per minuut<br />
• instellen van de daalsnelheid van 1400 voet per minuut<br />
• instellen van de hoogte 700 voet waar het vliegtuig naar moet dalen<br />
• monitoren van de daling van het vliegtuig op de stijg- en daalsnelheidsmeter en het onderscheppen<br />
van het glijpad via de glide slope aanwijzer op de primary flight display<br />
handelingen op<br />
mode control panel +<br />
onderscheppen glijpad +<br />
indicaties op PFD<br />
FMA “RETARD”<br />
radiocommunicatie<br />
luchtverkeersleiding +<br />
“call outs”<br />
landing checklist<br />
snelheid<br />
tijd afl opend (m:ss)<br />
tijd (uu.mm:ss)<br />
nauwkeurigheid<br />
± 1 seconde<br />
selecties hoogte<br />
en daalsnelheid<br />
verdwijnen fl ight<br />
director roll bar<br />
gezagvoerder<br />
“localizer<br />
capture”<br />
1:40 10.24:07<br />
1:35 10.24:12<br />
onderscheppen glijpad<br />
glide slope alive glide slope capture<br />
naderingsverkeersleiding<br />
1:30 10.24:17<br />
1:25 10.24:22<br />
1:20 10.24:27<br />
1:15 10.24:32<br />
1:10 10.24:37<br />
verdwijnen fl ight<br />
director pitch bar<br />
gezagvoerder<br />
plaatselijke<br />
verkeersleiding<br />
1:05 10.24:42<br />
226<br />
“1000”<br />
instellen<br />
doorstarthoogte 2000 voet<br />
1:00 10.24:47<br />
0:55 10.24:52<br />
0:50 10.24:57<br />
0:45 10.25:02<br />
selectie snelheid<br />
144<br />
activeren speedbrakes<br />
fl aps van stand<br />
15 naar 40<br />
0:40 10.25:07<br />
0:35 10.25:12<br />
“500”<br />
waarschuwen<br />
cabinebemanning<br />
amberkleurige snelheidsband/knipperende<br />
snelheidsbox + in zicht komen overtreksnelheid<br />
snelheid beneden geselecteerde snelheid<br />
0:30 10.25:17<br />
0:25 10.25:22<br />
0:20 10.25:27<br />
0:15 10.25:32<br />
0:10 10.25:37<br />
stick shaker<br />
0:05 10.25:42<br />
0:00 10.25:47<br />
Figuur 19: tijdlijn van genomen acties door bemanning tussen het onderscheppen van het localizersignaal<br />
en de activering van de overtrekwaarschuwing<br />
118 Omdat het vliegtuig zich nog niet op het glijpad bevond, moest handmatig een lagere hoogte worden<br />
geselecteerd voor de vluchtbesturingscomputer.
Bijlage T: FlighT MoDe aNNuNCiaTioNs TijDeNs NaDeriNg<br />
In de onderstaande figuur zijn de verschillende flight mode annunciations weergegeven zoals die<br />
verschenen tijdens de ILS-nadering van vlucht TK1951.<br />
approach modus geselecteerd<br />
MCP SPD HDG SEL<br />
VOR/LOC<br />
CMD<br />
ALT HOLD<br />
G/S<br />
ILS nadering 2000 voet<br />
onderscheppen localizer<br />
MCP SPD VOR/LOC<br />
SINGLE<br />
CH<br />
situatie TK1951<br />
vertical speed modus geselecteerd<br />
RETARD VOR/LOC<br />
SINGLE<br />
CH<br />
V/S<br />
G/S<br />
ALT HOLD<br />
G/S<br />
227<br />
normale situatie<br />
vertical speed modus geselecteerd<br />
MCP SPD VOR/LOC<br />
SINGLE<br />
CH<br />
V/S<br />
G/S<br />
situatie TK1951<br />
glijpad onderschept<br />
RETARD VOR/LOC G/S<br />
SINGLE<br />
CH<br />
normale situatie<br />
glijpad onderschept<br />
MCP SPD VOR/LOC G/S<br />
SINGLE<br />
CH<br />
Figuur 20: flight mode annunciations tijderings de nadering van vlucht TK1951<br />
<br />
baan 18R
Bijlage u: hersTelProCeDure voor overTreksiTuaTie<br />
In het Boeing 737-800 Quick Reference Handbook (QRH) staat de procedure voor het herstel van<br />
een overtreksituatie beschreven:<br />
Herstelprocedure bij overtrek<br />
De volgende handelingen dienen onmiddellijk te worden uitgevoerd bij de eerste indicatie van een<br />
overtrektrilling of stick shaker.<br />
Pilot Flying<br />
• Duw de gashendels naar maximum stuwkracht.*<br />
• Pas geleidelijk de neusstand** aan om grondcontact of obstakels te vermijden.<br />
• Trek het vliegtuig vlak (maak geen wijzigingen in de configuratie van de flaps of het<br />
landingsgestel).<br />
• Trek de remkleppen in.<br />
Wanneer grondcontact niet langer een factor is:<br />
• Pas de neusstand aan om te accelereren en om hoogteverlies tot een minimum te beperken.<br />
• Keer terug naar de snelheid die gepast is voor de configuratie.<br />
Pilot Monitoring<br />
• Vermeld hardop iedere mogelijke ontwikkeling in de richting van terreincontact.<br />
• Verifieer of alle vereiste acties zijn uitgevoerd en vermeld hardop alle mogelijke omissies.<br />
NB: * Als een overtrek zich voordoet terwijl de automatische piloot is ingeschakeld, selecteer dan<br />
maximum stuwkracht en laat het vliegtuig terugkeren naar de normale snelheid.<br />
NB: **Op grote hoogte is het wellicht noodzakelijk te dalen om te versnellen.<br />
NB: Als de respons van de automatische piloot niet acceptabel is, dan dient deze te worden<br />
uitgeschakeld.<br />
228
Bijlage v: CerTiFiCeriNg<br />
Certificering<br />
Het internationaal opereren met vliegtuigen geschiedt volgens de regels en aanbevolen werkwijzen<br />
van de internationale burgerluchtvaartorganisatie. Op basis van deze regels en werkwijzen zijn<br />
door individuele landen luchtvaartwetten opgesteld. Om met een vliegtuig als de Boeing 737-800<br />
te mogen vliegen, moet het toestel beschikken over een geldig bewijs van luchtwaardigheid (BvL).<br />
Dat wordt afgegeven door de luchtvaartautoriteit van het land van registratie, in dit geval Turkije.<br />
Voor het verkrijgen van een dergelijk BvL moet onder andere zijn aangetoond dat het vliegtuig<br />
overeenkomt met het goedgekeurde ontwerp, het typecertificaat. Het typecertificaat wordt uitgereikt<br />
door de luchtvaartautoriteit van het land van registratie na het succesvol verlopen van<br />
het certificeringsproces. Het typecertificaat wordt door de ontwerporganisatie normaliter eerst<br />
aangevraagd bij de luchtvaartautoriteit van het land waarin de ontwerporganisatie is gevestigd.<br />
Deze autoriteit wordt de primaire certificerende autoriteit. Voor Boeing is dit de Federal Aviation<br />
Administration (FAA). Na de aanvraag van een typecertificaat kunnen de volgende stappen in het<br />
certificeringsproces worden onderscheiden: het vaststellen van de eisen in de certificeringsbasis en<br />
het aantonen van overeenstemming met de eisen.<br />
Certificeringsbasis<br />
Aan het begin van het certificeringsproces wordt in de certificeringsbasis vastgelegd aan welke<br />
eisen het ontwerp van het vliegtuig moet voldoen. Hierbij wordt uitgegaan van de voor het type<br />
vliegtuig opgestelde luchtwaardigheidscode, zoals deze geldt op het moment van aanvraag. Voor<br />
een vliegtuig als de Boeing 737-800 is de luchtwaardigheidscode voor de Verenigde Staten vastgelegd<br />
in FAR-25. Dergelijke luchtwaardigheidscodes worden regelmatig aangepast op basis van<br />
nieuwe ontwikkelingen, nieuwe inzichten of geconstateerde tekortkomingen.<br />
In het geval dat een nieuw vliegtuigontwerp is afgeleid van een reeds bestaand type wordt vaak<br />
de luchtwaardigheidscode die is gebruikt voor het oorspronkelijke ontwerp, opnieuw als basis<br />
gebruikt, tenzij het ontwerp wezenlijk afwijkt van het oorspronkelijke ontwerp. Voor de Boeing 737<br />
NG, waaronder de Boeing 737-800, is een nieuwe certificeringsbasis opgesteld ten opzichte van de<br />
oude, in de zestiger jaren ontworpen, Boeing 737’s.<br />
Eventuele noodzakelijke afwijkingen van de luchtwaardigheidscode worden in de certificeringsbasis<br />
vastgelegd. Dit is bijvoorbeeld het geval bij het gebruik van nieuwe technologie die nog niet in de<br />
luchtwaardigheidscode is opgenomen. Ook in het geval van een nieuw ontwerp dat is afgeleid van<br />
een bestaand complia, worden vaak aanvullende eisen gesteld ten opzichte van de oorspronkelijke<br />
luchtwaardigheidscode omdat deze een noodzakelijk geachte verhoging van de veiligheid opleveren.<br />
Op deze wijze beschrijft de certificeringsbasis in detail aan welke eisen het ontwerp dient te<br />
voldoen. Deze kunnen per land enigszins verschillen.<br />
Aantonen overeenstemming<br />
Na het vaststellen van de certificeringsbasis is het de taak van de ontwerper, in dit geval Boeing,<br />
aan te tonen dat het ontwerp van het vliegtuig voldoet aan de eisen uit de certificeringsbasis. Dit<br />
kan door één of een combinatie van de volgende methoden:<br />
• analyse en berekening<br />
• testen<br />
• vergelijking met soortgelijke goedgekeurde ontwerpen<br />
Voor systemen, zoals het radiohoogtemetersysteem of de autothrottle worden in het algemeen de<br />
eerste twee methoden gebruikt. Door middel van een ‘system safety assessment’ (SSA) wordt aangetoond<br />
dat de kans op het falen van een systeem kleiner is dan de hiervoor gestelde eis. De kans<br />
op falen met catastrofale gevolgen dient aantoonbaar ‘extreem onwaarschijnlijk’ te zijn<br />
(1*10 -9 per vieguur). Een ‘failure mode and effects analysis’ (FMEA) is onderdeel van een SSA.<br />
Met een FMEA kan het effect op het systeem worden geanalyseerd die een fout van een deel van<br />
het systeem op het geheel heeft. Met een ‘fault tree analysis’ (FTA) kan de kans op falen van het<br />
gehele systeem worden bepaald, op basis van de faalkans van elk van de componenten van dat<br />
systeem. De certificerende autoriteit toetst de geleverde bewijsvoering en vraagt zo nodig om<br />
229
aanvullende onderbouwing. Het geheel wordt vastgelegd in <strong>rapporten</strong> en samengevat in een compliance<br />
checklist.<br />
In het geval dat het vliegtuigontwerp reeds door de primaire certificerende autoriteit is goedgekeurd,<br />
zal een volgende autoriteit voor een deel vertrouwen op de bewijsvoering en toetsing<br />
daarvan welke door de primaire autoriteit is uitgevoerd. De mate waarin dit plaatsvindt, hangt af<br />
van het onderling vertrouwen tussen de autoriteiten en de verschillen in de certificeringsbases. Het<br />
systeem dat in de Verenigde Staten wordt gebruikt voor het toetsen van de bewijsvoering wordt in<br />
het algemeen gelijkwaardig beschouwd aan het Europese systeem, zodat bevindingen van de FAA<br />
bij een gelijke certificeringsbasis in veel gevallen worden overgenomen.<br />
Nadat overeenstemming met de certificeringsbasis is vastgesteld, wordt door de autoriteit een<br />
typecertificaat afgegeven.<br />
Nazorg<br />
Nadat het typecertificaat is afgegeven, blijft de ontwerper verantwoordelijk voor het rapporteren<br />
van problemen tijdens de operatie met het ontwerp. Deze verantwoordelijkheid wordt onder andere<br />
ingevuld door het voortdurend verzamelen door de ontwerporganisatie van ervaringen van gebruikers<br />
en het onderzoeken van, aan de autoriteiten in het land van ontwerp, gerapporteerde problemen<br />
en incidenten. De ontwerper is verplicht rapportages van specifieke ‘in-service’ voorvallen<br />
aan de luchtwaardigheidsauthoriteiten te melden om te assisteren bij de identificatie van potentieel<br />
onveilige condities.<br />
De regelgeving die op ontwerporganisaties van toepassing is, vereist een dergelijk systeem. De<br />
autoriteit in het land waar de ontwerporganisatie is gevestigd, ziet toe op de naleving van deze<br />
verplichting. Op basis van de resultaten van deze onderzoeken kunnen door de ontwerporganisatie<br />
wijzigingen worden ontwikkeld en voorgesteld aan de gebruikers. Deze hebben in het algemeen de<br />
vorm van een Service Bulletin of Service Letter. Indien onvolkomenheden worden vastgesteld die<br />
een onveilige situatie opleveren die zich waarschijnlijk ook bij andere vliegtuigen van dat type kan<br />
voordoen, zullen voorgestelde wijzigingen door de luchtvaartautoriteiten verplicht worden gesteld<br />
door middel van een Airworthiness Directive (AD). AD’s uitgegeven door de primair certificerende<br />
autoriteit worden daarbij in het algemeen door andere landen overgenomen. Gebruikers of eigenaren<br />
van vliegtuigen zijn verplicht de instructies van een AD op te volgen. Hierop wordt door de<br />
autoriteit van het land van registratie toegezien.<br />
230