Alexander de Graeff

Behandeling van doorbraakpijn:
klinische studies
Alexander de Graeff, internist-oncoloog,
Universitair Medisch Centrum Utrecht
Academisch Hospice Demeter, De Bilt
Snel werkende fentanylpreparaten:
me too!
• Beschikbaar in Nederland:
– Actiq ® (oromucosaal)
– Instanyl ® (intranasaal)
– Abstral ® (sublinguaal)
– Effentora ® (buccaal)
• In de pijplijn:
– PecFent ® (intranasaal)
– Onsolis ® (buccaal)
– Fentanylspray (sublinguaal)
Snel werkend fentanyl
• Effect soms al merkbaar binnen enkele
minuten
• Significante afname van doorbraakpijn na
10-15 minuten
• Maximale afname van doorbraakpijn na 30
(Instanyl ® ) – 60 (Actiq ® en Effentora ® ) min.
Achtergrond
• Doorbraakpijn van oudsher behandeld met
immediate release morfine of oxycodon
• Geen gerandomiseerde studies
• In afgelopen jaren toenemend aantal
preparaten met snelwerkend fentanyl op de
markt
• Farmacokinetisch profiel van snelwerkend
fentanyl lijkt beter te passen op het profiel
van doorbraakpijn dan dat van immediate
release morfine en oxycodon
De ideale behandeling
• De ideale behandeling van doorbraakpijn bij
kanker:
– is effectief
– werkt snel en heeft een korte werkingsduur
– heeft minimale bijwerkingen
– is gebruiksvriendelijk
Vraagstellingen ten aanzien van
snel werkende fentanylpreparaten
bij patiënten met kanker
• Effectiviteit t.o.v. placebo
• Effectiviteit en bijwerkingen in vergelijking
met immediate release morfine en oxycodon
• Onderlinge vergelijking t.a.v. effectiviteit,
bijwerkingen, gebruiksgemak en kosten
• Kosten-baten analyses
22-11-2012
1

Review
• Smith H. A comprehensive review of rapidonset
opioids for breakthrough pain.
CNS Drugs 2012; 26(6): 509-535.
Vissers 2010: indirecte vergelijking
Fentanyl vs morfine/oxycodon (2)
• Instanyl ® vs IR morfine (indirecte vergelijking):
verschillen in pijnscores na:
– 15 min.: -1.7 (95% betrouwbaarheidsinterval 1.1-2.3)
– 30 min.: -1.4 (0.8-2.1)
– 45 min.: -1.1 (0.5-1.7)
– 60 min.: -0.9 (0.2-1.6)
Fentanyl t.o.v. placebo
• Negen dubbelblinde studies met Actiq ® (1),
Instanyl ® (1), Abstral ® (2), Effentora ® (2),
PecFent ® (1), Onsolis ® (1) en sublinguale
fentanylspray (1) bij 27-111 (mediaan 85)
patiënten met kanker
• Eindpunten: (som)scores van pijn bij
meerdere metingen in 1e uur na toediening
• Alle studies lieten signficant betere
pijnstilling zien bij fentanyl
Fentanyl vs morfine/oxycodon (1)
• Actiq ® vs IR morfine (n=93): snellere en betere
pijnstilling op alle meetmomenten voor Actiq ®
• Actiq ® vs morfine i.v. (n=25): geen verschillen
in mate en snelheid van afname van pijn
• Effentora ® vs IR oxycodon bij niet-maligne
pijn (n=190): snellere en betere pijnstilling op
alle meetmomenten voor Effentora ®
• PecFent ® vs IR morfine (n=84): snellere en
betere pijnstilling tot 30 min met PecFent ® ;
patiëntenvoorkeur voor PecFent ®
Onderlinge vergelijking
• Instanyl ® vs Actiq ® :
– gerandomiseerde, open-label, crossover studie
bij 139 patiënten
– snellere ‘betekenisvolle pijnverlichting’ bij
Instanyl ® (11 vs 16 minuten)
– patiëntenvoorkeur voor Instanyl ®
• Indirecte vergelijking: Geen significante
verschillen tussen Instanyl ® en Actiq ® en
tussen Instanyl ® en Effentora ®
22-11-2012
2

Toedieningsvorm
• Onderzoek bij 30 patiënten met kanker
(England 2011)
• Onderlinge vergelijking van intranasale spray,
buccaal tablet en sublinguaal tablet, allen met
placebo
• Overall, significante voorkeur voor
sublinguaal tablet
Bijwerkingen en kosten
• Bijwerkingen: m.n. sufheid en
misselijkheid, vergelijkbaar met andere
opioïden
• Zelden specifieke problemen gerelateerd
aan toedieningsvorm
• Kosten: 6-8 Euro per gift (afhankelijk van
middel en dosering)
• Geen kosten-baten analyses van snel
werkende fentanylpreparaten in vergelijking
met IR morfine/oxycodon
Conclusies
• Snel werkende fentanylpreparaten zijn
effectiever dan placebo bij de behandeling van
doorbraakpijn
• Vergelijkende studies suggereren meerwaarde
van snel werkende fentanylpreparaten boven
IR morfine/oxycodon bij vergelijkbare
bijwerkingen
• Op basis van verricht onderzoek geen voorkeur
uit te spreken voor één preparaat
• Kosten zijn een (groot) probleem
Dosis
• Geen relatie tussen effectieve dosis voor
snel werkend fentanyl en dosis van
onderhoudsbehandeling
• Advies voor alle middelen om te starten met
de laagste dosering en te titreren aan de
hand van het effect
Kanttekeningen bij onderzoeksresultaten
• Klinische relevantie van gevonden verschillen?
• Vrijwel alle studies gesponsored door
farmaceutische industrie
• Publicatiebias?
Stelling
• Snel werkende fentanylpreparaten zijn de
‘standard of care’ bij de behandeling van
doorbraakpijn bij patiënten met kanker,
ongeacht de aard van de onderhoudsbehandeling
22-11-2012
3