invaliditeit - Imelda
invaliditeit - Imelda
invaliditeit - Imelda
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
VERZEKERINGSGENEESKUNDE<br />
Dr.C.Aelvoet 14-11-2009
TOPICS<br />
Rechtsleer & rechtspraak: basisbegrippen …..opdracht<br />
Arbeidsongeval (“in wet”)<br />
Gemeen Recht<br />
Fysische-Economische Invaliditeit<br />
Wettelijk verplicht: AO-voertuigen-jacht<br />
Andere polissen :LO-GI-Groepsverz.-Schoolverz. …..
Raadgevend geneesheer<br />
Correcte volledige schade-evaluatie<br />
Overleg met zorgenverstrekker<br />
Niet beknibbelen op de schade of zoveel mogelijk<br />
afwijzen<br />
Volledige objectiviteit en intellectuele<br />
onafhankelijkheid (deontologie!)
INVALIDITEIT EN<br />
ARBEIDSONGESCHIKTHEID<br />
Belangrijk voor een goed begrip van het<br />
Belgisch vergoedingssysteem is het verschil<br />
tussen het begrip fysische <strong>invaliditeit</strong> en<br />
arbeidsongeschiktheid
FYSISCHE INVALIDITEIT<br />
Door de rechtspraak gedefinieerd als een<br />
medisch begrip dat de anatomische of<br />
functionele vermindering uitdrukt,<br />
onafhankelijk van de repercussies op de<br />
lucratieve activiteiten van het slachtoffer.
FYSISCHE INVALIDITEIT<br />
Invaliditeit beoogt de vermindering uit te<br />
drukken van de mens als psychosomatisch<br />
geheel en, samenhangend hiermee en in een<br />
ruimere betekenis, van de mogelijkheid om<br />
handelingen van het dagelijks leven te<br />
verrichten. De vermindering wordt<br />
uitgedrukt in een % ten overstaande van de<br />
valide persoon die de waarde 100 %<br />
vertegenwoordigt.
FYSISCHE INVALIDITEIT<br />
Is de vermindering van de lichamelijke<br />
integriteit van de verzekerde. De graad<br />
hiervan wordt bepaald bij medische<br />
beslissing onder verwijzing naar de Officiële<br />
Belgische Schaal tot vaststelling van de<br />
graad van <strong>invaliditeit</strong>(OBSI) en de terzake<br />
geldende Belgische rechtspraak.
FYSISCHE INVALIDITEIT<br />
Beoordeling : in abstracto, bij de evaluatie<br />
van de graad van blijvende <strong>invaliditeit</strong> mag<br />
de geneesheer zich inspireren op een<br />
barema : ons land : verwezen naar OBSI;<br />
wel geen bindend karakter<br />
Mogelijk Europese schaal tot vaststelling<br />
van de lichamelijke en geestelijke<br />
<strong>invaliditeit</strong> binnen afzienbare tijd plaats van<br />
OBSI gaan innemen.
ECONOMISCHE INVALIDITEIT<br />
Is de vermindering van de arbeidsgeschiktheid<br />
van de verzekerde, als gevolg van de fysiologische<br />
<strong>invaliditeit</strong> waardoor hij getroffen werd. Het<br />
percentage ervan wordt uitsluitend vastgesteld<br />
evenredig aan het verlies van de fysieke<br />
geschiktheid van verzekerde tot het uitoefenen van<br />
om het even welke beroepsactiviteit die<br />
overeenkomt met zijn sociale toestand, met zijn<br />
kennis en zijn geschiktheden. Ze is volledig<br />
onafhankelijk van om het even welk ander<br />
economisch criterium.
O.B.S.I.: Oorlogsletsels
O.B.S.I.<br />
Overzichtelijk? Verouderde baremas!<br />
Fysisch-psychisch: imperatief-indicatief<br />
Te lijvig objectief referentiewerk<br />
Nattevingerwerk!: te brede vorken ( 1 à 40%)<br />
O.B.S.I.: sowieso vertrekpunt fysische <strong>invaliditeit</strong><br />
Initieel beschrijving oorlogsletsels – later zonder<br />
aanpassingen referentie schadeëvaluatie VKO<br />
Zeer verdienstelijk hulpmiddel desalniettemin<br />
(België)
O.B.S.I.<br />
Aantal gebreken: medische benadering<br />
lidstaten EU<br />
De 4 e Europese richtlijn: regeling schade<br />
VKO binnen EU vereenvoudigenharmoniseren<br />
Europese schaal: eenheid, duidelijkheid,<br />
transparantie met 1 medisch barema voor<br />
alle lidstaten
EU: Uniformiteit
Europese Schaal: rechtvaardiging<br />
van beoordeling via schaal<br />
EU: beoordeling van en vergoeding lichamelijke<br />
schade: sociale en wettelijke overeenkomsten elke<br />
lidstaat<br />
Gemeen recht: economische en niet-economische<br />
schade<br />
Economische schade: beoordeling in concreto ,<br />
niet op basis van een schaal<br />
Niet-economische schade: aantasting kwaliteit<br />
dagelijks leven; identieke beoordeling:<br />
schaalsysteem
A.M.A.: Guides to the<br />
Evaluation of<br />
Permanent Impairment
Hoofdstuk 2: Zintuigen<br />
Art. 12-1: verlies gezichtsvermogen beide<br />
ogen: 85% (O.B.S.I.: art. 732a: 100%)<br />
Art. 12-2: verlies gezichtsvermogen één oog:<br />
25% (O.B.S.I.: art. 724: 30%)<br />
Art. 13 & 14: gezichtsvermogens beide ogen<br />
en gezichtsvelden: correcter beschreven in<br />
O.B.S.I.<br />
Art. 15-1: diplopie: tot 25% (O.B.S.I.: art.<br />
738a: tot 20%)
In praktijk<br />
Besluitend :na evaluatie 250 BI-dossiers<br />
met uiteenlopende pathologieën,<br />
restletsels op verschillende niveaus:<br />
Europese Schaal percentages 13% lager<br />
in vgl. met O.B.S.I.
ARBEIDSONGEVAL<br />
“Ongeval in wet”<br />
Definitie arbeidsongeval : een plotselinge<br />
gebeurtenis die een lichamelijk letsel<br />
teweegbrengt en waarvan de oorzaak of één van de<br />
oorzaken buiten het organisme van de getroffene<br />
ligt. Waar bij het ongeval de werknemer tijdens en<br />
door het feit van de uitvoering van de<br />
overeenkomst moet overkomen.
CONSTITUTIEVE<br />
ELEMENTEN<br />
Een plotselinge gebeurtenis (moet niet abnormaal zijn)<br />
Een letsel (fysisch of psychisch/met de dood,<br />
arbeidsongeschiktheid, minstens medische kosten als<br />
gevolg)<br />
Tijdens en door de uitoefening van de<br />
arbeidsovereenkomst<br />
Maar ook (en dit omwille van tegenbewijs) : de oorzaak of<br />
één van de oorzaken van de plotselinge gebeurtenis die het<br />
letsel heeft veroorzaakt moet “buiten” het organisme van<br />
het slachtoffer liggen (vb.val)
BEWIJS EN WETTELIJKE<br />
VERMOEDENS<br />
----Als het slachtoffer bewijs levert :<br />
- van ongeval tijdens de uitvoering van de overeenkomst<br />
- van plotselinge gebeurtenis en van letsel<br />
----Spelen de twee wettelijke vermoedens met name<br />
- ongeval = overkomen door uitvoering van de overeenkomst<br />
- letsel = veroorzaakt door het ongeval<br />
----Beide vermoedens enkel te counteren mits tegenbewijs<br />
- tegenbewijs met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid
VERGOEDING ARBEIDSONGEVAL<br />
(PRIVESECTOR)<br />
- Arbeidsongevallenwet 10 april 1971<br />
- Kosten (erelonen artsen, kinesisten,… 100 % tarief RIZIV, geneesmiddelen<br />
integraal, verblijf ziekenhuis gemeenschappelijke kamer, kosten prothese en<br />
orthopedische toestellen, … voor alternatieve verzorging zoals osteopathie,<br />
homeopathie is voorafgaand akkoord van de maatschappij nodig)<br />
- Vergoeding voor tijdelijke arbeidsongeschiktheid:<br />
- Gewone arbeidsovereenkomst : eerste 30 dagen AO door werkgever<br />
normaal loon uitbetaald krachtens de wetgeving arbeidsovereenkomst,<br />
vanaf de 31ste dag per kalenderdag vergoeding 90% gemiddeld dagloon<br />
(minimum/maximum bedrag)<br />
- Vergoeding TAO : geheel of gedeeltelijk uitbetaald tot aan dag volledige<br />
werkbekwaamheid
VERGOEDING BLIJVENDE<br />
ARBEIDSONGESCHIKTHEID:BAO<br />
- Arbeidsongeschiktheid wordt blijvend (volledig of<br />
gedeeltelijk) vanaf het ogenblik letsels niet meer evolueren,<br />
men spreekt dan van CONSOLIDATIE<br />
- Enkel het verlies van de economische arbeidsgeschiktheid,<br />
dit is de aantasting van het economisch potentieel in<br />
verhouding tot de algemene arbeidsmarkt, geeft aanleiding<br />
tot vergoeding<br />
- Vanaf consolidatiedatum : al dan niet geïndexeerde<br />
jaarvergoeding, berekend in functie van BAO en basisloon
VERGOEDING BLIJVENDE<br />
ARBEIDSONGESCHIKTHEID<br />
- Jaarlijkse vergoedingen afhankelijk van minder<br />
dan 10%, tussen 10 en minder dan 16%, minstens<br />
16% …..<br />
- AO wet : bijkomende vergoeding hulp van andere<br />
persoon (hulp van derden), op basis van<br />
gewaarborgd gemiddeld maandelijks<br />
minimumloon.
- Bekrachtiging : FAO<br />
- Herziening : 3 jaar<br />
ARBEIDSONGEVAL<br />
- de betaling in kapitaal (minimum 16 %<br />
BAO), maximum 1/3 van de waarde van de<br />
rechten in kapitaal uit te betalen op vraag
- Vergoeding bij overlijden<br />
ARBEIDSONGEVAL<br />
- Begrafeniskosten : forfaitaire vergoeding = 30x gemiddelde<br />
dagloon<br />
- Renten : echtgenoot/echtgenote geïndexeerde lijfrente =<br />
30 % van het basisloon; ieder rechthebbend kind :<br />
geïndexeerde tijdelijke rente van 15% van het basisloon met<br />
maximum van 45% voor 3 of meer kinderen (tot einde<br />
kinderbijslag of maximum tot 18 jaar)<br />
- …
BLIJVENDE<br />
ARBEIDSONGESCHIKTHEID<br />
--- Doelt op de gevolgen van functionele beperkingen op de mogelijkheid<br />
om arbeid te kunnen verrichten.<br />
De evaluatie gebeurt in concreto volgens die arbeidsongeschiktheid.<br />
---Aantasting van het arbeidsvermogen kan zich manifesteren door :<br />
-- een vermindering van het verdienvermogen<br />
-- een vermindering van de kansen op de arbeidsmarkt of<br />
aantasting van het concurrentievermogen<br />
--de noodzaak om onbetaalde meerinspanningen te leveren
CONSOLIDATIE, TAO, BAO<br />
-Omslagpunt in de tijd tussen tijdelijke en blijvende<br />
<strong>invaliditeit</strong> of arbeidsongeschiktheid wordt<br />
consolidatie genoemd.<br />
-Consolidatie is de krijtlijn tussen de tijdelijke en<br />
blijvende schade,het is het groen licht dat door de<br />
medicus gegeven wordt om over te gaan tot de<br />
definitieve regeling (geldelijke waardering van de<br />
gevolgen van het ongeval).
CONSOLIDATIE<br />
Traditioneel wordt aan consolidatie voor de<br />
benadeelde ook een heilzame werking<br />
toegeschreven die het effect sorteert van een<br />
genezenverklaring of de definitieve<br />
erkenning van een handicap waardoor de<br />
bladzijde van de ziektegeschiedenis en de<br />
levensbiografie kan worden omgedraaid, en<br />
de normale dagorde kan worden hernomen.
ARBEIDSONGEVAL<br />
Publieke sector/Prive sector<br />
Voorafbestaande toestand<br />
Esthetische schade: econ. waarde<br />
aangetast?
ERGOLOGISCHE EVALUATIE<br />
- Nodig bij bepaling economische<br />
arbeidsongeschiktheid bij ernstige schade.<br />
- Zware dossiers : aantasting van het<br />
economisch potentieel, vermindering van<br />
het verdienvermogen, economische<br />
ongeschiktheid.
ERGOLOGISCH ONDERZOEK<br />
Taak ergoloog : doet beroep op variabelen :<br />
- vermindering van haalbare alternatieven op de arbeidsmarkt<br />
- vermindering van concurrentiële vermogen ten aanzien van de<br />
nog haalbare betrekkingen<br />
- vermindering van haalbaar loonniveau<br />
Voor het begroten van deze variabelen zijn volgende factoren bepalend :<br />
- persoonlijke pretraumatische of premorbide arbeidsmarkt<br />
- functionele beperking
ARBEIDSONGEVALLEN EN<br />
GEMEEN RECHT<br />
- Bijkomende schadeposten<br />
- Subrogatierecht<br />
- Arbeidsongevallenregeling heeft voorrang op de regeling<br />
volgens gemeen recht<br />
- Cumulatieverbod : de gemeenrechtelijke vergoeding mag<br />
geen betrekking hebben op de vergoeding van de<br />
lichamelijke schade zoals ze gedekt is door de<br />
arbeidsongevallenwet.<br />
- Verschillen in schadevergoeding tussen beide systemen !
CASUS<br />
- Man, geboren in 1966, beroep : industriële<br />
reiniging.<br />
- Ongeval : 23.01.2003 : defecte zuiginstallatie, bij<br />
overbrengen van inhoud tank ongebluste kalk naar<br />
andere tank, kalk vrijgekomen in het aangezicht.<br />
- Letsels : chemische verbranding graad IV<br />
rechteroog waarvoor o.a. stamceltransplantatie,<br />
visus rechteroog blijft stabiel nagenoeg 0 à<br />
0,05/10.<br />
- Ergologische evaluatie : 20 % economische<br />
<strong>invaliditeit</strong>.
CASUS<br />
- Man, geboren in 1984<br />
- Beroep: dakwerker<br />
- Ongeval 2004 : weggeslingerde nagel in rechteroog<br />
terechtgekomen.<br />
- Letsels : cornea laceratie<br />
- Klachten : opmerken van hinderlijke voorwerpen<br />
moeilijk, bv. overhangende tak, moeilijkheden bij<br />
positioneren van bepaalde onderdelen.<br />
- Na ergologisch onderzoek : BWO van 8 % (patiënt<br />
heeft verder gestudeerd als architect).
- Man; geboren in 1981<br />
CASUS<br />
- Letsels : 1991 : zwaar verkeersongeval; extreem zware<br />
locomotorische polytraumaletsels, zwaar craniocerebraal<br />
trauma met totale blindheid tot gevolg.<br />
- Verdere studie : informaticus op universitair niveau.<br />
- Op 22 jaar bepaling bestendige graad van <strong>invaliditeit</strong> BI<br />
fysisch aan 100%<br />
- Ergologisch onderzoek : 80 % (hulp van derden,<br />
hulpmiddelen,…)
GEMEENRECHT<br />
AANSPRAKELIJKHEIDSPARTIJ<br />
FOUT--------CAUSALITEIT---------SCHADE
GEMEEN RECHT<br />
- Artikels 1382 en 1383 van het Burgerlijk Wetboek bepalen dat hij die<br />
door zijn fout, nalatigheid of onvoorzichtigheid aan een ander schade<br />
heeft veroorzaakt, die schade moet vergoeden. Het begrip schade<br />
wordt in de wet echter niet omschreven.<br />
- In de rechtspraak wordt de schade omschreven als elk geheel of<br />
gedeeltelijk verlies van een goed dat men bezit of van een voordeel dat<br />
men mocht verwachten.<br />
- Men gaat dus een vergelijking maken tussen de reëele toestand na de<br />
onrechtmatige daad en de hypothetische toestand die er zou geweest<br />
zijn indien het schadeverwekkend feit niet zou gebeurd zijn.
GEMEEN RECHT<br />
- In beginsel moet gestreeft worden naar herstel in<br />
natura. Indien herstel niet mogelijk is, moet de<br />
schadevergoeding gelijkwaardig worden begroot.<br />
Dit gebeurt bijna steeds onder een geldelijke<br />
vorm. Ook de lichamelijke schade na<br />
onrechtmatige daad wordt aldus vergoed.<br />
- De aansprakelijkheidsverzekeraar zal die<br />
lichamelijke schade vergoeden, doch verzekeren<br />
is meer dan alleen centenwerk !
GEMEEN RECHT : SOORTEN<br />
LETSELSCHADE<br />
Hoofdzakelijk ingedeeld in materiële schade<br />
en morele schade.
MATERIELE SCHADE<br />
Dekt niet alleen zaakschade en uitgaven, maar heeft ook betrekking<br />
op de economische gevolgen van de aantasting van de fysieke<br />
integriteit. Effectieve inkomensverlies ! Zelfs zonder inkomensverlies<br />
kan er echter ook materiële schade bestaan. Zo zal de vermindering<br />
van de economische waarde van het slachtoffer op de algemene<br />
arbeidsmarkt ten gevolge van een blijvende arbeidsongeschiktheid een<br />
materiële schade betekenen. Zo zal ook de extra inspanning die het<br />
slachtoffer moet leveren om hetzelfde rendement te verkrijgen, zowel<br />
tijdens een tijdelijke arbeidsongeschiktheid (TO) als bij een blijvende<br />
arbeidsongeschiktheid door de rechtspraak doorgaans als een<br />
materiële schade vergoed worden. Ook het verlies of de vermindering<br />
van de bekwaamheid om huishoudelijke arbeid te verrichten of om een<br />
andere buiten- of postprofessionele bezigheid uit te oefenen, betekent<br />
materiële schade.
MORELE SCHADE<br />
Is het immateriële psychische aspect van elke letselschade<br />
: pijn en smarten, de vrees voor de toekomst, het verdriet<br />
om het verlies of het lijden van een geliefd wezen, ook<br />
sexuele schade, genoegenschade, esthetische schade, enz.<br />
Morele schade is per definitie onherstelbaar : vergoeding is<br />
niet meer dan een vorm van troost, een compensatie die<br />
ertoe geeft de pijn, smarten of enig ander moreel leed te<br />
lenigen, heeft vooral symboolwaarde.
TIJDELIJKE<br />
ARBEIDSONGESCHIKTHEID -<br />
A. Materiële schade :<br />
INVALIDITEIT<br />
1. inkomensverlies : in concreto<br />
2. meerinspanning (forfaitair)<br />
3. economische waarde huishoudelijke arbeid<br />
(forfaitair)
TIJDELIJKE<br />
ARBEIDSONGESCHIKTHEID –<br />
B. Morele schade:<br />
INVALIDITEIT<br />
- Quantum doloris, schaal 1 tot 7<br />
- Fysische smarten van niveau 1 tot 3 zitten vervat in de graden van<br />
arbeidsongeschiktheid en/of <strong>invaliditeit</strong><br />
- De morele schade omvat de normale pijn en smarten en alle<br />
courante ongemakken als gevolg van de vastgestelde letsels, evenals<br />
hun impact op persoonlijke activiteiten intern, sport, hobby en het<br />
pretium doloris tot de graad van 3 op een schaal van 7<br />
- Morele schade : forfaitair
BLIJVENDE<br />
ARBEIDSONGESCHIKTHEID<br />
INVALIDITEIT<br />
Wijze van vergoeding van de materiële schade<br />
- Geïndexeerde rente<br />
- Kapitalisatie/splitsingmethode<br />
- Vergoeding per punt
BLIJVENDE<br />
ARBEIDSONGESCHIKTHEID –<br />
INVALIDITEIT<br />
- Inkomensverlies : in concreto<br />
- Huishoudelijke schade : forfaitair<br />
- Hulp van derden : in concreto<br />
- Postprofessionele schade : forfaitair<br />
- Morele schade : forfaitair<br />
- Sexuele schade : beschrijving<br />
- Esthetische schade : in concreto/in abstracto<br />
- Genoegenschade : forfaitair<br />
- Schade door weerkaatsing : uitzonderlijke pijnen !
- Begrafeniskosten<br />
- Schade ex haerede<br />
OVERLIJDEN<br />
- Morele schade van de nabestaanden<br />
- Economische schade bij overlijden<br />
- ….
SLOTBESCHOUWING<br />
Principes schadeloosstelling van menselijke schade :<br />
- Schade is het negatief verschil tussen 2 toestanden nl. de toestand<br />
waarin het slachtoffer zich ingevolge de onrechtmatige daad bevindt en<br />
de toestand waarin hij zich bij ontstentenis van de onrechtmatige daad<br />
zou hebben bevonden<br />
- Schade zoveel mogelijk in concreto te begroten zodat het slachtoffer<br />
voor zoveel als mogelijk teruggeplaatst wordt in de toestand waarin hij<br />
zich zou hebben bevonden indien er geen ongeval gebeurd zou zijn. In<br />
natura ? Vergoeding ?<br />
- Toekomstige schade : zeer moeilijk te begroten omdat het bestaan en<br />
de omvang van de waardeaantasting minder makkelijk is vast te<br />
stellen.
TAKING HOME MESSAGE<br />
In wet ! Gemeen recht ! Fysische/economische <strong>invaliditeit</strong> !<br />
- Basisbegrippen !<br />
-Qualificaties ? Voor de oogarts ?<br />
Referenties :<br />
“De behandeling van lichamelijke schadedossiers en 10 jaar indicatieve<br />
tabel”<br />
(uitgever Larcier, auteur Walter Peeters, Martine Vandenbossche)<br />
“Schaderegeling in België”<br />
(uitgever Kluwer, auteur Jacques Schrijvers en Hilde Ulrichts)