inhoudsopgave 2005 - Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen

revalidatiegeneeskunde.nl

inhoudsopgave 2005 - Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen

Inhoudsopgave 2005

Bij de voorplaat

• Stichting Revalidatiecentrum Breda #123 2

• Revalidatie Friesland #124 3

• Een nieuw logo #125 2

• AMC: het wordt mooi! #126 4

• Centrum voor Revalidatie (CVR) Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) #127 2

• Het multidisciplinaire spreekuur voor spasticiteitgerelateerde problemen #128 2

Onderzoek en Publicaties

• Supplement Dwarslaesierevalidatie #123 6

• Revalidatiebehandelprogramma’s voor jongeren met functionele

klachten in zes Nederlandse revalidatiecentra #124 9

• Diepe hersenstimulatie geïndiceerd bij primaire gegeneraliseerde dystonie? #124 16

• Revalidatieonderzoek ter verbetering van diagnostiek, behandeling en reïntegratie

van patiënten met chronische lage rugpijn #125 4

• SCPE reference and training manual #125 12

• ‘De druppel die overloopt…’ #125 14

• De mobiliteitsschaal voor beengeamputeerden: de SIGAM – WAP mobiliteitsschaal #126 8

• Transitie naar volwassenheid. De kinderrevalidatie, en dan? #126 12

• Demografische kenmerken van het multicentrum-, prospectieve cohortonderzoek

‘Herstel van mobiliteit in de dwarslaesierevalidatie’ #127 6

• Traumatische dwarslaesie in het algemene ziekenhuis #127 15

• De European Brain Injury Questionnaire: een geschikt instrument om

langetermijnfunctioneren van patiënten met traumatisch hersenletsel vast te leggen? #127 21

• De microprocessorgestuurde knie (MPK); verstrekking, techniek en therapie #127 29

• Contextual Cognitive-Behavioral Therapy: nieuwe ontwikkelingen en mogelijkheden

in de behandelingen bij chronische pijn #128 6

• Revalidatie bij HMSN: wat is specifiek? #128 8

VRA-symposia

• VRA-voorjaarssymposium 2004

• Veranderingen in de spier bij spasticiteit na CVA #123 10

• VRA-najaarssymposium 2004

• Clearing the fog #123 16

• Self-management in osteoarthritis of hip or knee; a randomized

clinical trial in a primary health care setting #123 18

• Pain-related fear and daily functioning in patients with osteoarthritis #123 20

• Assessment of readiness to change in patients with osteoarthritis.

Development and application of a new questionnaire #123 22

• Performance in daily rehabilitation care can be measured (and improved) #123 25

• Silent period in the prognosis of hand motor recovery after severe stroke #123 27

• Wel of geen injectietherapie bij schouderaandoeningen? #123 29

• A questionnaire survey of the effect of different interface types

on patient satisfaction and perceived problems among transtibial amputees #123 43

• VRA-Lustrumsymposium

• 50 jaar VRA; een ‘grenzeloos’ lustrum #124 7

• Poliklinische revalidatiebehandeling van voedselweigering bij

jonge kinderen met een ontwikkelingsstoornis #128 16

• Posters Arnhem op VRA-site #128 20

• Hoe functioneren kinderen met cerebrale parese in de puberteit?

Een cross sectionele analyse op basis van het PERRIN CP 9 – 15 jaar onderzoek #128 23

• De behandeling van spastische beenspieractivatiepatronen

bij kinderen met cerebrale parese (CP) #128 26

• Brain Integration; secundaire neuropsychologische revalidatie bij NAH:

beschrijving en effectevaluatie van het behandelprogramma #128 28

• Inventarisatie van de ervaren beperkingen in mobiliteit bij

amputatiepatiënten met behulp van de Vragenlijst loopvaardigheid #128 32


Inhoudsopgave 2005

Symposiumverslag

• Pijnrevalidatie: hoe eerder, hoe beter? #126 19

• Diabetes Hulpmiddelen in Breed Perspectief #128 33

Special

• 100-jarig jubileum Jan van Breemen Instituut #126 26

Actueel

• De prikpil in de revalidatie: gecontraïndiceerd in verband met

osteoporose! #123 44

• Vijftig jaar revalidatie #123 46

• Vooronderzoek Landelijk Innovatieprogramma Kinderrevalidatie gestart #124 18

• Minister Hoogervorst maakt kennis met de revalidatie: een jonge sector vol beloften #124 20

• Fellowship Kinderrevalidatie #124 23

• Benoeming J.G. Becher tot strategisch hoogleraar #124 23

• Reactie van het Concilium op de lustrumtoespraak van prof.dr. J.H.B. Geertzen #125 21

• Eerste fellow kinderrevalidatiegeneeskunde voltooid! #125 22

• “Een specialisme in beweging; een eeuw revalidatie – vijf decennia VRA” #125 24

• ‘Kunst en Hulpmiddelen. De invalide mens verbeeld’ #126 30

• Benoeming dr. M.J. IJzerman tot hoogleraar #126 30

• Koninklijke onderscheiding voor Anneke Klein-Wierenga #127 41

• Verslag van de UEMS-sectie PRM en European Board of PRM #128 35

• Nieuws van ESPRM #128 36

• Omgevingsvalide revalidatie in het Centre for Neuro Skills; verslag van een werkbezoek #128 39

Opinie

• Ledenvergadering weer eens het stiefkind #128 44

Van de gremia

• Digitaal indienen van abstracts voor VRA-symposia #124 26

• Kerngroep 2005: ‘kritisch betrokken’ #124 27

• Bijeenkomst Platform kinderrevalidatieartsen op 21 januari 2005 #124 29

• Jaarverslag 2004 bestuur VRA #124 30

• Jaarverslag 2004 Commissie voor kwaliteitsbeleid en visitatie niet-opleidingspraktijken #124 31

• Jaarverslag 2004 Kerngroep #125 29

• Jaarverslag december 2003 – 2004 Commissie Buitenland (BuCo) VRA #125 33

• Jaarverslag 2004 Werkgroep TraumaRevalidatie (WTR) #125 38

• Jaarverslag 2004 Plenaire Visitatiecommissie Opleidingspraktijken Revalidatiegeneeskunde #125 39

• Jaarverslag 2004 Concilium VRA #125 43

• Verslag Minisymposium Werkgroep TraumaRevalidatie

d.d. 22 februari 2005 in het UMC Utrecht #125 44

• Jaarverslag 2004 Scholingscommissie VRA #125 45

• Eerste WAP-dag voor protheseteams succes #126 31

• Vertegenwoordiging van aios revalidatiegeneeskunde binnen de LVAG #128 46

• Themadag Kerngroep 2005: het Leerplan #128 49

• Vergadering Platform Kinderrevalidatieartsen d.d. 16 september 2005 #128 51

Commentaar

• Tekort aan revalidatieartsen? #123 49

• Onderzoek in de Revalidatiegeneeskunde: volop in ontwikkeling #125 26


Inhoudsopgave 2005

Boekbespreking

• Botulinum Toxin type-a to treat Drooling #123 8

• The Stroke-unit Discharge Guideline. A prognostic framework for the discharge

destination from the hospital stroke-unit #125 18

• Treatment related morbidity in breast cancer patients.

A comparative study between sentinel lymph node biopsy

and axillary lymph node dissection #126 24

• Recovery of Standing Balance in Patients with a Supratentorial Stroke #127 36

• Measuring Mobility #127 37

• Patient preferencies for reconstructive interventions of the upper limb in paraplegia #128 11

• Caregivers, partners in stroke rehabilitation #128 15


Voorplaat

Stichting Revalidatiecentrum Breda

Op 26 januari 2005 opende Stichting

Revalidatiecentrum Breda (SRCB)

opnieuw haar deuren, nu met een

tweede etage op het revalidatiecentrum.

Het was een belangrijke dag:

specialistische revalidatie, hartrevalidatie

en nu ook longrevalidatie

daadwerkelijk in één gebouw. Deze

gezamenlijke huisvesting biedt SRCB

volop kansen voor de verdere ontwikkeling

van de revalidatiezorg.

Een kort historisch overzicht

Stichting Revalidatiecentrum Breda

omvat dus twee centra:

Revalidatiecentrum Breda en

Schoondonck, centrum voor longrevalidatie.

Maar beide centra hebben

hun eigen unieke historie.

Revalidatiecentrum Breda bestaat

bijna vijftig jaar. In 1956 richtte

dokter Zeegers de stichting op om

kinderen en volwassenen poliklinisch

te behandelen voor de gevolgen van

een ziekte of een ongeval. In de loop

van de jaren hebben de activiteiten

zich sterk uitgebreid, met als belangrijke

momenten de start van de

hartrevalidatie in 1975 en van de

klinische opname voor volwassen

revalidanten, vanaf 2000.

Ook de zorg voor long- en luchtwegaandoeningen

kent in Breda een lange

geschiedenis. In 1943 startte Stichting

Sanatorium De Klokkenberg de

behandeling voor kinderen met astma.

Medisch centrum De Klokkenberg

richtte in 1975 een long- en

astmacentrum op. Een kwarteeuw

later gaat de functie longrevalidatie

over naar SRCB; vanaf dat moment

onder de naam Schoondonck, centrum

voor longrevalidatie. Het is dan

1 januari 2001; ruim drie jaar later

verhuist Schoondock naar de

nieuwbouw op de locatie van het

revalidatiecentrum.

SRCB heeft tevens een dochterstichting:

Orthopedisch Instrumentmakerij

Brabant. O.I.M. Brabant maakt

ortheses en protheses en is ook

gehuisvest in het revalidatiecentrum.

SRCB tegenwoordig

SRCB biedt verschillende behandelmogelijkheden:

– (poli)klinische revalidatie voor

volwassenen;

– poliklinische revalidatie voor

kinderen;

– poliklinische hartrevalidatie;

– (poli)klinische longrevalidatie.

SRCB kent twee sectoren: de

polikliniek en de kliniek. Sinds

september 2003 worden beide

sectoren aangestuurd door een sectormanager

èn een medisch manager; in

managementjargon: een duale

managementstructuur. De benoeming

van de medisch managers heeft tot

kwaliteitsverhoging van de aansturing

van de organisatie geleid.

De sectoren zijn onderverdeeld in

units waarbinnen multidisciplinaire

specialistische teams de behandeling

uitvoeren.

Het revalidatiecentrum heeft met

name een regionaal karakter. Het

verzorgingsgebied van Schoondonck is

groter en bestaat uit Zuid-Holland,

Zeeland en Noord-Brabant.

De afgelopen jaren is veel aandacht

uitgegaan naar het vormgeven van de

klinische revalidatie en de verhuizing

van Schoondonck naar het revalidatiecentrum.

Nu werkt SRCB aan een

nieuwe koers vanuit een gezamenlijke

visie op de patiëntenzorg.

Een nieuwe koers

Voor de komende vijf jaar zijn de

pijlers van de koers: zorgbeleid,

samenwerking en opleiding en

wetenschap.

De medische staf heeft prioriteiten

2

Revalidata 123 februari 2005


gesteld om zo richting te geven aan

de (her)ontwikkeling van het

zorgbeleid.

Tot 2009 zijn de speerpunten:

– handletsel/handproblematiek;

– amputatiezorg van de onderste

extremiteiten;

– CVA-zorg;

– niet-invasieve beademing;

– cerebrale parese bij kinderen, met

als doel bijdrage aan wetenschappelijk

onderzoek;

– neuromusculaire aandoeningen bij

kinderen;

– de niet-klinische longrevalidatie;

– reactivering van COPD-patiënten na

ziekenhuisopname voor exacerbatie;

– hart-longrevalidatie.

SRCB gaat ook werken aan vooruitgang

via Thema's. De Thema's zijn:

moeheid en meten. De gedachte is dat

werken met Thema's verdieping èn

verbreding van de expertise van de

behandelaars oplevert. De verbreding

ontstaat omdat de behandelaars de

deskundigheid rond een thema voor

meerdere doelgroepen kunnen gaan

inzetten.

Met de tweede pijler richt de SRCB

zich vooral op de samenwerking met

het Amphia Ziekenhuis Breda, het

opzetten van consulentschappen

longrevalidatie, het verdiepen van de

samenwerking met RGZ en op het

Voorplaat

uitbreiden van de samenwerking met

universitaire en topklinische centra.

Deze samenwerkingsverbanden zijn

ook erg belangrijk voor de derde pijler:

opleiding en wetenschap. SRCB streeft

naar het voldoen aan alle eisen voor

de erkenning voor de opleiding tot

revalidatiearts. En daarnaast gaat

SRCB de benodigde (organisatorische)

randvoorwaarden creëren om

wetenschappelijk onderzoek binnen de

organisatie een grote stimulans te

geven.

Kortom, SRCB zet een nieuwe koers

uit met veel ambitie en uitdaging,

vanuit het perspectief dat kwalitatief

goede revalidatie een aantoonbare

meerwaarde oplevert voor de

revalidant.

Wie meer informatie wil, kan een

exemplaar van het medisch

beleidsplan opvragen via de

secretaresse van de medische staf:

i.machlick@rcbreda.nl

Samenstelling medische staf:

– mevr. drs. N.D.M. Ringeling-van

Leusen, revalidatiearts, voorzitter

– mevr. drs. A.D. van Velzen,

revalidatiearts, secretaris

– drs. H.N.A. Belderbos, longarts

– mevr. drs. S. Borsje, revalidatiearts

– drs. W.A.J. Bruggeling, cardioloog

– drs. J.W.G. van Gendt, longarts

– drs. J.G. Kuijpers, revalidatiearts en

medisch manager

– mevr. drs. L.J.M. Rijnders,

revalidatiearts

– drs. W.L.M. Smulders, revalidatiearts

– drs. D. Steenbeek, revalidatiearts

– mevr. drs. J.M.E. Thijs-van Nies,

longarts en medisch manager

– drs. M.P.C. van Woensel,

revalidatiearts

– mevr. drs. A. Xanthouli,

revalidatiearts

5

Revalidata 123 februari 2005


Onderzoek en

publicaties

Supplement Dwarslaesierevalidatie

Abonnees op de achtereenvolgende reeks van basis- en nascholingsklappers

werden in november 2004 verrast met een van de gebruikelijke uitvoering

en inhoud afwijkend exemplaar.

Normaliter bestaan deze klappers uit een cursusprogramma, een lijst van

sprekers en een reeks meer of minder en soms zeer uitgebreide weergaven

van de gehouden voordracht, met een opgave van relevante literatuur. In

de loop van de jaren hebben we de overige leden van de vereniging daarop

een blik gegund door bepaalde voordrachten ook in Revalidata weer te

geven, menigmaal met een na de cursus alweer herziene en aangevulde

tekst.

We hopen daar ook mee door te gaan, maar willen die gewoonte voor één

keer onderbreken om aandacht te geven aan de aflevering van november jl.

in haar geheel.

Daarvoor moeten we eerst even terug

gaan in de tijd om op pagina 19 van

Revalidata 86 (het decembernummer

van 1998) te lezen:

“Op 15 oktober waren een aantal

genodigden en belangstellenden in het

RC de Hoogstraat bij elkaar voor de

presentatie van een nieuw handboek

geschreven rond dwarslaesieproblematiek

en -revalidatie. Het boek is de

opvolger van de VRA-basiscursusklapper,

die voor basiscursussen in de

jaren 80 en 90 samen met de Werkgroep

Dwarslaesie Nederland en het

Nederlands-Vlaams Dwarslaesiegenootschap

werd samengesteld”.

We vermelden dit zo uitvoerig omdat

daarmee werd opgemerkt, dat de

basis- en nascholingscursussen niet

alleen van belang zijn voor de kennisvorming

van individuele deelnemers,

maar ook voor de groei van het hele

kennissubstraat van het vakgebied van

de revalidatiegeneeskunde. Bij de

bedoelde presentatie in 1998 wees

Daan Wever erop hoe juist hierdoor in

de loop van de tijd een raadpleegbare

literatuur was ontstaan. Hij noemde

“de reeks van boeken een reeks van

ankers waarmee de identiteit van de

Revalidatiegeneeskunde steeds meer

werd en wordt vastgelegd. Het

gepresenteerde handboek is te zien als

een plechtanker waarmee die

identiteit op stroom kan worden

gehouden”.

Terecht is ingezien dat ook ‘het

plechtanker’ zelf op stroom moet

worden gehouden. Bij de presentatie

wees de eindredacteur, collega F.W.A.

van Asbeck, erop “dat tot het laatste

moment getracht is de ontwikkelingen

bij te houden, maar dat desondanks

het boek een momentopname is en

zelfs op het moment van presentatie

alweer nieuwe mogelijkheden

onbesproken laat”, een ervaring die,

zoals boven al even werd aangestipt,

vele sprekers hebben voordat hun

tekst in Revalidata of waar dan ook in

druk verschijnt.

Reden genoeg ook om nascholingscursussen

te blijven volgen, ook al is er

een boek beschikbaar dat gaat over de

desbetreffende onderwerpen.

Terug in het heden ontvingen we kort

voor de jaarwisseling de (na)scholingsklapper

‘Supplement 2004' op het

Handboek Dwarslaesierevalidatie. Er

was al eens eerder een supplement op

verschenen (in 2001) maar de tekst

daarvan is helemaal in dit supplement

verweven. In het voorwoord schrijft de

eindredacteur, nog steeds collega Van

Asbeck: “Gezien de voortgaande

ontwikkelingen heeft de basiscursuscommissie

verzocht voor de

basiscursus in november 2004 dit

supplement naast het Handboek uit te

brengen”.

Aan dat verzoek is voldaan met 94

A4-pagina’s bestaande deels uit

nieuwe tekst en deels uit nieuwe

literatuurverwijzingen alsmede een

bijlage, ‘Neurologische

Standaardclassificatie Dwarslaesie’ met

quiz, van 14 pagina’s.

In dit supplement is geen hoofdstuk

van het handboek ongemoeid gelaten.

Zo is hoofdstuk 6 van een geheel

nieuwe bijlage voorzien: een vertaling

van de officiële handleiding bij de

‘Internationale Standaard voor

neurologische en functionele classificatie

van dwarslaesiepatiënten’ en

kregen de hoofdstukken over gastrointestinale

respectievelijk genitale

stoornissen vele pagina’s nieuwe tekst

met betrekking tot de behandeling

van obstipatie en faecale incontinentie

respectievelijk erectiestoornissen

en fertiliteitstechnologie.

Eigenlijk is het aantal nieuwe teksten

en dus nieuwe inzichten te groot om

op te sommen. Maar toch willen we er

nog een paar noemen, waaruit blijkt

dat niet alleen verschuiving van

inzichten is geregistreerd maar ook

dat het handboek met zijn tijd

meegaat. In de indeling van decubitus

op pagina 135 wordt een herziene

(2002) classificatie geformuleerd. Deze

is een vertaling van de Europese en

gebaseerd op de Amerikaanse. We

6

Revalidata 123 februari 2005


citeren: “Bij gebruik hiervan zijn

resultaten dus internationaal

vergelijkbaar”.

In hoofdstuk 17 zijn nieuwe ontwikkelingen

als Handmaster en

Freehandsysteem nu beide voorzien

van een alinea met klinische

ervaringen, terwijl een vierde fessysteem,

de ‘Bionic glove’, wordt

beschreven. Ook in de paragrafen over

indicatie voor en evaluatie van deze

behandelsystemen zijn nieuwe

ervaringen gemeld. De literatuurverwijzing

geeft voorts onder andere een

vijftal recente (2003-2004) titels uit

de Nederlandse praktijksfeer.

Hoofdstuk 18 over rolstoel en

gebruiker is over de hele linie grondig

onder handen genomen met kleinere,

maar niet onbelangrijke tekstcorrecties

en -aanvullingen terwijl de al

uitgebreide literatuurlijst nog eens

met een twintigtal recente (2002-

2004) publicaties is uitgebreid.

We willen het hierbij laten, ook al zijn

in de volgende hoofdstukken nog tal

van tekstwijzigingen en -uitbreidingen

te vinden. Maar uit het voorgaande

Onderzoek en

publicaties

blijkt voldoende dat het handboek

zonder dit supplement niet meer

compleet is.

Wel is het zo dat het lezen in het

handboek geen sinecure meer is.

Eigenlijk moet men bij elke bladzijde

of paragraaf het supplement erbij

nemen om te zien of dit mogelijk

nadere aanvulling vermeldt. De

redactie van het supplement is daarop

ingericht door een duidelijke

vermelding van hoofdstukken en

pagina’s, terwijl de nieuwe teksten

onderstreept zijn en steeds ‘genest’ in

regels van de tekst van het handboek.

Men weet dus precies waar een nieuw

stuk tekst hoort, maar het blijft heen

en weer schakelen tussen boek en

supplement, terwijl dit laatste als

ringband natuurlijk niet zo’n vlot te

hanteren formaat heeft.

Eigenlijk is het zo dat deze combinatie

niet meer te verkopen is. Dat geldt

letterlijk voor het Handboek (als er

tenminste van de oplage van de

voorgaande druk nog exemplaren te

koop zijn) en figuurlijk voor beide.

Cursisten zijn aan ringbandklappers

gewend, leden van de vereniging

kunnen er wellicht mee leven, maar

extern kan men met deze knowhow

alleen nog voor de dag komen als het

supplement verwerkt is in een

volgende druk van het handboek.

Gezien de redactie van het

supplement lijkt dat in dit stadium

technisch niet eens meer zo’n

geweldig karwei. Vrijwel alle

groepeerwerk is gedaan. Maar de

kostenpost kan mogelijk een

beperking vormen. Deze roept er dan

om om uit weg geruimd te worden.

7

Revalidata 123 februari 2005

JCJ

De (na)scholingsklappers zijn een

uitgave van VRA en PAOG-Heyendael.

Exemplaren hiervan kunnen nabesteld

worden bij PAOG-Heyendael,

Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.


Botulinum Toxin type-a to treat Drooling

Titel: Botulinum Toxin type-a

to treat Drooling

Een studie bij kinderen

met Cerebrale Parese

Auteur: P.H. (Peter) Jongerius

ISBN: 90-9018510-0

Uitgever: Radboud Universiteit

Nijmegen (dissertatie)

Jaar: 2004

INHOUD:

Deze studie concentreert zich op het

kwijlen bij kinderen met cerebral

parese, een fenomeen temidden van

vele problemen met het houdings- en

bewegingapparaat dat wel eens

onvoldoende aandacht dreigt te

krijgen. Maar terecht wordt al op de

eerste pagina van dit proefschrift

gesteld dat “apart from mobility, oralmotor

achievements are of great

importance for social functioning”

niet alleen met betrekking tot het

spraakvermogen maar ook “in basic

functions as sucking, swallowing,

breathing and coughing”. Defecten in

die vermogens resulteren vaak in

fysieke en maatschappelijke

stoornissen.

Hiervan is het kwijlen een voorbeeld.

“It is one of de problems that may be

ignored or overlooked in the wide

variety of disabilities the child is

confronted with”. Hiermee is de toon

gezet en wordt dit probleem expliciet

geplaatst in het aandachtsveld van

revalidatieartsen die in de praktijk

diagnostiek en behandeling van

kinderen met CP uitoefenen. “The

specialist for rehabilitation has the

task to propose, execute and coordinate

therapy programs during

development ages of the handicapped

child”.

Boekbespreking

Hoofdstuk 1 gaat hierop als algemene

inleiding in. De incidentie wordt

beschreven evenals het klinische en

sociale beeld, de pathogenese en de

behandeling. ”Kwijlen bij kinderen met

een CP ontstaat in principe door een

slechte verwerking van het speekselaanbod

in de mond en is over het

algemeen niet het gevolg van een

verhoogde speekselproductie”.

De behandeling van kwijlen heeft

echter altijd als doel het zichtbare

speekselverlies te verminderen,

waarvoor drie categorieën van

behandeling worden aangegeven

namelijk conservatieve, invasieve/nietchirurgische

en chirurgische

behandeling.

“Bij de invasieve/niet-chirurgische

behandeling wordt de innervatie van

de speekselklieren beïnvloed. De behandeling

van kwijlen middels injecties

met Botuline Toxine (BoNT) in de

speekselklieren is daar een voorbeeld

van en vormt de experimentele

behandelmethode die is onderzocht

in dit promotieonderzoek.

De hypothese van het onderzoek is

gebaseerd op het gegeven dat

Botuline Toxine (BoNT) de prikkeloverdracht

van cholinerge zenuwuiteinden

naar het doelorgaan

remt”.

Onderzocht is of BoNT (experimentele

behandeling), geïnjecteerd in de

speekselklier, voldoende remmende

werking op het speekselklierparenchym

vertoont om een tot een

klinisch merkbare afname van de

speekselvloed te komen, waarbij het

effect van BoNT wordt vergleken met

dat van 'scopolamine' als controlebehandeling.

Er werd uitgegaan van drie

onderzoeksvragen:

1 Heeft BoNT invloed op de speekselproductie

van de glandulae

submandibularis?

2 Vermindert het kwijlen indien de

speekselproductie afneemt?

3 Verbetert de kwaliteit van leven

door de interventies?

Hoofdstuk 2 omvat een literatuuranalyse

met betrekking tot het effect

van anticholinergica bij de behandeling

van kwijlen en omvat een

systematisch overzicht van de wereldliteratuur

('systematic review') waarin

gezocht wordt naar bewijs voor de

effectiviteit van anticholinergische

medicatie. Beschreven wordt hoe het

literatuuronderzoek is uitgevoerd en

de eisen waaraan de betrokken literatuur

moest voldoen.

Hieruit komt naar voren dat er niet

veel publicaties werden gevonden met

onweerlegbaar bewijs voor de effectiviteit

van anticholinergica tegen

kwijlen, terwijl in de klinische praktijk

anticholinergica toch het kwijlen bij

kinderen met een CP lijkt te verminderen.

Hoofdstuk 3 gaat over de speekselproductie

bij gezonde kinderen. Onder

andere werd gekeken of bij gezonde

kinderen de leeftijd of het geslacht,

invloed had op de speekselproductie.

Hierbij werden geen verschillen gevonden

in de productie tussen jongens

en meisjes of de verschillende betrokken

leeftijden. Ook wordt in dit

hoofdstuk de bij de speekselmeting

gebruikte techniek (de wattenmethode

of swab method) kwalitatief besproken,

terwijl in hoofdstuk 4 aandacht

wordt besteed aan een kwantitatieve

analyse ervan. De toepasbaarheid

en de reproduceerbaarheid

van de wattenmethode werden

getoetst omdat in de literatuur geen

8

Revalidata 123 februari 2005


gegevens te vinden waren voor

kinderen met een cerebrale parese of

een vergelijkbare handicap.

In hoofdstuk 5 wordt de techniek van

het injecteren doorgenomen met

onder andere een verslag van een invivo

studie en van een in-vitro studie,

waarbij het vooral ging om het

bestuderen van mogelijke nevenwerking

wanneer de injectie niet

precies op de beoogde plaats terechtkwam.

De technieken hiervan worden

weergegeven en leidden tot de

conclusie dat algehele narcose nodig

is voor het adequaat uitvoeren van de

procedure bij gehandicapte kinderen

in de leeftijd van 3 tot 16 jaar. Onrust

door angst of bewegingen door de

primaire motorisch stoornis kan met

algehele anesthesie worden voorkomen.

Dit geeft de beste garantie dat

Botox op de juiste plaats wordt

geïnjecteerd.

Hoofdstuk 6 bestaat uit een in 2001

gepubliceerde pilotstudie over

Botuline Toxine-injecties in de glandulae

submandibularis. Het doel van

dit studieonderdeel was het protocol

van speekselmetingen en BoNTbehandeling

te testen. De resultaten

van de eerste cases (N = 3) die behandeld

zijn met BoNT zijn in dit

hoofdstuk besproken en wezen op een

positief effect. Dit leidde tot de

aanbeveling om een nadere studie te

verrichten bij een grotere groep

kinderen (N = 45) waarvan de hoofdstukken

7 en 8 de bevindingen weergeven.

Het was een knap onderzoek

en werd eerder gepubliceerd in

september 2004. We willen dat graag

signaleren. De context van deze

dissertatie maakt dat dàt verhaal

alleen nog maar meer kleur krijgt.

Boekbespreking

Speekselverlies wordt onderscheiden in

‘anterior drooling’ en ‘posterior

drooling’ respectievelijk speekselverlies

uit de mond en naar achter in de

hypopharynx. Complicaties bij dit

laatste zijn onder andere pharyngeale

slikstoornissen met zich herhalende

pneumonie en/of gastro-oesophageale

reflux met voedselaspiratie in de

bovenste luchtwegen. In hoofdstuk 9

wordt de casus besproken van een

rolstoelgebonden jongen van 9 jaar

oud met een spastisch athetotisch

beeld. Hij had de laatste 2 jaar gemiddeld

7 maal een pneumonie gehad.

Na een dubbelzijdige injectie met

Botuline Toxine in de glandulae

submandibularis nam de speekselproductie

aanzienlijk af blijkend uit

vermindering van het zichtbare

kwijlen, maar nog meer uit het

uitblijven van longontstekingen en

verbetering van zijn conditie.

Dit voert de dissertatie naar de

kwaliteit van leven in relatie met

kwijlen. Daar gaat hoofdstuk 10 over.

Om inzicht te krijgen op de invloed

van kwijlen op de kwaliteit van leven

werd een uitgebreide vragenlijst

ontworpen. Van 42 kinderen werden

de gegevens ontvangen en verwerkt.

Ten gevolge van de behandeling

namen kwijlgedrag en zorgbehoefte

af, terwijl de tijdsbesteding door

ouders verbeterde. Zo bleek het

minder nodig mond en kin te drogen

of kleding te verschonen, terwijl ook

minder schade ontstond aan communicatieapparatuur

en computers.

In dit verband citeren we stelling 10 bij

dit proefschrift, die de lijfspreuk van

de revalidatiegeneeskunde zou kunnen

zijn: “Niet het leven zelf, maar een

goed en waardig leven dient te worden

gewaardeerd (Socrates, 469-399 v.C.)”.

In hoofdstuk 11 wordt een algemene

discussie gevoerd en worden aanbevelingen

gegeven voor verder onderzoek.

Hier worden een aantal opmerkelijke

feiten uiteengezet. De verleiding is

groot om hiervan een gedetailleerd

beeld te geven, maar een boekbespreking

is alleen een signalement. Het

is aan de lezer om daar zelf verder

kennis van te nemen.

Wie het boek niet kan krijgen, vindt

een deel van de inhoud in ondervermelde

tijdschriften*. Wel moet zij of

hij dan de belangwekkende hoofdstukken

1 en 11 missen.

We denken tenslotte dat deze studie

niet alleen als wetenschappelijke bron

kennis kan aanvullen, maar ook als

beeldvorming kan dienen voor de aanpak

van wetenschappelijk onderzoek.

Proficiat voor promovendus en

promotores!

De dissertatie werd verdedigd op 10

november jl. in de aula van de

Radboud Universiteit te Nijmegen.

* hfst.2: Arch.dis.child 2003;88:911 ev

* hfst.3: Int.J.Ped.Otorhinolaryngology

2004;68/6: 767 ev.

* hfst.4: Laryngoscope 2004; nog niet

verschenen

* hfst.5: Laryngoscope 2003; 113;107

ev

* hfst.6: Eur.J.Pediatr.2001; 160:509

ev

* hfst.7: Neurology 2004; nog niet

verschenen

* hfst.8: Pediatrics 2004; 114(3):620

ev

* hfst.9 en 10: Nog niet elders

verschenen

9

Revalidata 123 februari 2005


Bij de behandeling van spasticiteit

wordt de 'verhoogde reflexactiviteit'

op verschillende niveaus van de

reflexkring beïnvloed. Afferente en

efferente signaaloverdracht wordt

gestimuleerd door elektrostimulatie

(bijv. Bolton et al., 2004; de Kroon et

al., 2004), supraspinale signaaloverdracht

wordt geremd door orale/

intrathecale toediening van baclofen

(bijv. Becher et al., 1999) en afferente/

efferente paden worden geheel of

gedeeltelijk geblokkeerd door fenolisatie

of toediening van botuline

toxine (bijv. Salazar-Torres et al.,

2004). In de chronische fase van

spasticiteit na CVA slagen wij er

echter maar ten dele in om de negatieve

gevolgen (parese, hypertonie,

co-activatie en pijn) van spasticiteit te

bestrijden.

Bij al deze behandelingen is de

vooronderstelling een dominante rol

van de spinale reflexkring. In het

LUMC verbreden wij het onderzoek

naar spasticiteit door naast spinale

reflexen ook veranderingen in de

spierfysiologie en spiermorfologie te

betrekken in de verklaring voor de

klinische fenomenen. Aan de hand van

onze bevindingen hopen wij een beter

inzicht te krijgen in de determinanten

VRA-voorjaarssymposium

Veranderingen in de spier bij spasticiteit

na CVA

Jurriaan de Groot, Carel Meskers, Paulien Goossens en Hans Arendzen

INLEIDING

Tijdens het VRA-voorjaarsymposium 2004 is de onderzoekslijn van de afdeling

revalidatiegeneeskunde in het Leids Universitair Medisch Centrum

(LUMC) gepresenteerd in de voordracht 'Veranderingen in de spier bij

spasticiteit'. In dit artikel wordt de inhoud samengevat en geven wij een

overzicht van onze onderzoeksaanpak.

Spasticiteit wordt in de klinische praktijk gedefinieerd als een snelheidsafhankelijke

weerstand van de spier tegen rek met verhoogde peesreflexen

(Lance 1980, Delwaide en Young, 1985) en wordt klinisch gekenmerkt door

hypertonie.

Afd. Revalidatiegeneeskunde LUMC, Leiden

van spasticiteit om vervolgens de

ontwikkeling van spasticiteit na CVA

gunstig te kunnen beïnvloeden.

In het eerste deel van dit artikel

verdedigen wij de volgende stelling:

De waargenomen snelheidsafhankelijke

weerstand bij spasticiteit kan

worden verklaard uit intrinsieke

spiereigenschappen.

In het tweede deel geven wij een

overzicht van ons fundamentele

onderzoek in het LUMC waarin naast

de gangbare hypothesen ook deze

stelling getoetst wordt.

DYNAMICA VAN DE SPIER

Voor het classificeren van spasticiteit

wordt veelal een vorm van de

Ashworth-schaal gebruikt, waarbij de

arts via een aantal langzame en snelle

flexie- en/of extensie-bewegingen van

Figuur 1. Schematische weergave van een deel van componenten in de spinale reflexboog.

De Ia- en II-afferenten zijn afkomstig van spierspoeltjes welke de spierlengte (positie) en spierlengteveranderingen

(snelheid) registreren. De Ib-afferenten zijn afkomstig van de Golgi-lichaampjes in

de spierpees en registreren vervormingen van de pees (kracht).

Rek van het spier-peescomplex resulteert in afferente positie-, snelheid- en krachtinformatie.

Wanneer deze rek als gevolg van een verstoring optreedt zal de spier via de a-motorneuronen tot

contractie worden gebracht waardoor de verstoring wordt tegengegaan.

De gevoeligheid van de sensoren wordt door het centraal zenuwstelsel gemoduleerd. Bij spasticiteit

is de supra-spinale inhibitie op de afferente signalen uit de spierspoeltjes verminderd waardoor de

spier bij rek sterker dan normaal wordt geactiveerd. Dit verklaart mogelijk de verhoogde tonus en

een snelheidsafhankelijke weerstand tegen rek.

10

Revalidata 123 februari 2005


ijvoorbeeld de elleboog de mate van

weerstand bepaalt. Door het vergroten

van de ellebooghoek worden de

elleboogflexoren gerekt en indien

spastisch, gaan deze spieren de rek in

bepaalde mate tegen. De mate van

spasticiteit wordt op een Ashworthschaal

subjectief uitgedrukt maar

blijkt voldoende beschrijvend voor

classificatie van de patiënt.

De door de onderzoekend arts

waargenomen weerstand wordt

verklaard uit een snelheidsafhankelijke

rekreflex van de spier. De Ia- en IIafferente

signalen welke in de

spierspoeltjes worden opgewekt,

resulteren via een spinale reflex in een

spierspanning welke de rek tegengaat

(figuur 1). Dit is de verklaring van de

hoge spierstijfheid bij spasticiteit

(weerstand tegen bewegen). Deze

actieve stijfheid zou in theorie

gepaard moeten gaan met een hoog

energieverbruik in de spastische spier.

Naar onze indruk is dit niet het geval.

Dit roept de vraag op of de spastische

spier op normale wijze reageert op de

motorische, efferente signalen en of

de verhoogde stijfheid in de spier niet

beter te verklaren is door veranderingen

in de spier zelf. Gezien de

bovengenoemde stelling denken wij

dat er een aantal factoren zijn in de

dynamica van de spier die mogelijk

leiden tot de bij spasticiteit waargenomen

verhoogde spierstijfheid. Aan

de hand van de lengte-krachtrelatie

en de lengte-snelheidsrelatie, twee

basale eigenschappen van

spierweefsel, geven wij aan wat de rol

van de spier zou kunnen zijn.

Lengte-krachtrelatie: de lengtekrachtrelatie

van een spier is terug te

voeren op de mate van overlap van de

actine- en myosinefilamenten in het

sarcomeer, de oriëntatie van de

spiervezels in de spier en de interactie

van de spiervezels met de elastische

bindweefsels, ofwel de architectuur

van de spier. De theoretische bijdrage

van de actieve component, namelijk

de interactie tussen het actine- en

myosinefilament, en de passieve

bijdrage van de elastische bind-

VRA-voorjaarssymposium

Figuur 2. De (theoretische) relatie tussen spiervezelspanning (kracht per oppervlakte) en spiervezelrek

(relatieve lengteverandering).

De zwarte doorgetrokken lijn geeft de actieve spanning weer welke wordt bepaald door de overlap

van (aantal cross-bridges tussen) de actine- en myosinefilamenten. De onderbroken lijn geeft de

passief-elastische spanning in de spiervezel weer. De grijze dikke lijn geeft de som van actieve en

passieve spanning in de spiervezel.

Wanneer maximaal gecontraheerd (rek kleiner dan ongeveer –0.45 of 45% verkorting) genereert de

geactiveerde spiervezel geen kracht doordat er geen cross-bridges kunnen worden gevormd tussen

actine en myosine. Bij optimale lengte (rek = 0) is de actieve kracht maximaal door optimale

overlap tussen actine en myosine waarbij een maximaal aantal cross-bridges kan worden gevormd.

De passieve kracht is nihil. Bij hogere rek neemt de actieve kracht af door afname van de overlap

tussen actine en myosine. De passief elastische kracht neemt echter toe.

In de linkerfiguur is de spanning in een spiervezel bij optimale lengte gemarkeerd met een gevulde

cirkel (actieve kracht) en een open cirkel (passieve kracht).

In de rechterfiguur is de spanning bij een spastische spiervezel gemarkeerd met een gevulde cirkel

(actieve kracht op doorgetrokken lijn; totale kracht op grijze lijn) en een open cirkel (passieve

kracht). Door de relatieve toename van de sarcomeerlengte is de overlap tussen actine en myosine,

en daarmee de actieve kracht afgenomen. Door de grotere rek is de passieve kracht toegenomen. Bij

spastische spiervezels zijn grotere sarcomeerlengtes aangetroffen en een toegenomen stijfheid van

de afzonderlijke spiervezels (Friden and Lieber, 2003; Lieber and Friden, 2002).

weefsels is weergegeven in figuur 2.

Verhoogde stijfheid van een gewricht

kan worden verklaard door een

toename van de stijfheid in de

elastische bindweefsels van de spier.

Voor een gelijke gewrichtshoekverandering

is hierdoor bij spasticiteit meer

kracht nodig. Er zijn recentelijk

aanwijzingen gevonden voor een

dergelijke verandering (Friden and

Lieber, 2003; Lieber and Friden, 2002).

In deze studies is aangetoond dat de

sarcomeerlengte in spastische spieren

is vergroot. Dit wordt verklaard door

een afname van het aantal

sarcomeren waardoor met minder

sarcomeren eenzelfde (spier)lengte

tussen origo en insertie wordt

overspannen. Zij berekenden een

toegenomen rek van de sarcomeren

met ongeveer 50%. Bovendien

toonden zij aan dat de geïsoleerde

spastische spiervezel intra-cellulair een

verhoogde stijfheid vertoont, terwijl

de extra-cellulaire passieve stijfheid is

verminderd.

Zoals in figuur 2 is weergegeven leidt

een verlenging van de sarcomeren tot

een hogere kracht in de (geactiveerde)

spier welke is samengesteld uit een

grotere passieve component bij een

kleinere actieve component. Wanneer

dit in agonist en antagonist in

vergelijkbare mate optreedt, leidt dit

tot een hogere gewrichtsstijfheid bij

een lagere actief te genereren kracht.

Dit is precies wat bij patiënten kan

worden waargenomen.

Dit verklaart echter niet de snelheidsafhankelijke

component welke

karakteristiek is bij spasticiteit.

Hiervoor dienen wij te kijken naar een

andere fundamentele eigenschap van

spieren, namelijk de kracht-snelheidrelatie.

11

Revalidata 123 februari 2005


Kracht-snelheidrelatie: de krachtsnelheidrelatie

van spierweefsel wordt

bepaald door het dynamische gedrag

van de cross-bridges en kan worden

beschreven met een S-curve (figuur 3).

Bij een concentrische contractie

(verkorting van de spier) kan de spier

een kleinere kracht leveren dan

isometrisch (constante lengte). Bij een

excentrische contractie (verlenging

van de spier) wordt bij gelijke activatie

een grotere kracht geleverd. De

weerstand tegen bewegen van een

geactiveerde gezonde spier is dus

richting- en snelheidsafhankelijk! De

bevindingen bij spasticiteit, zoals

bijvoorbeeld bij een Ashworth-test,

kunnen eveneens vanuit (veranderde)

intrinsieke spiereigenschappen worden

verklaard.

Bij spasticiteit rond een gewricht

wordt een verhoogde weerstand

waargenomen bij excentrische ‘rek’

van de spier. De patiënten zijn zelf

nauwelijks in staat tot het genereren

van een concentrische spierkracht. Dit

is met de grijze lijn weergegeven in

figuur 2. Deze theoretisch veranderde

spiereigenschappen leiden tot een

groter vermogen van de spier om

energie uit de omgeving op te nemen

bij het tegengaan van de beweging

bijvoorbeeld tijdens het bepalen van

de Ashworth. Daarnaast blijken

patiënten veelal slechts met lage

krachten langzame bewegingen te

kunnen genereren. In mechanische

termen betekent dit dat de spieren

nauwelijks actieve arbeid kunnen

leveren.

In het onderzoek binnen de afdeling

revalidatie zoeken wij naar de verklaringen

voor de bovengenoemde

veranderde mechanische

eigenschappen welke bij de patiënt

worden gemeten. Wij kijken hierbij (1)

op het niveau van reflexactiviteiten

inclusief de activatie/de-activatie

dynamica van de spieren, (2) naar de

energetische aspecten welke vereist

zijn voor het leveren van spierarbeid

en (3) naar de morfologische veranderingen

op microniveau van de

spastische spier.

VRA-voorjaarssymposium

Figuur 3. De relatie tussen spiervezelspanning (kracht per oppervlakte) en relatieve reksnelheid van

de spier (links) met een maximale concentrische snelheid van ongeveer 17 rustlengtes per seconde.

In de rechterfiguur is in grijs de hypothetische verandering van de kracht-snelheidrelatie weergegeven

welke de geobserveerde veranderingen beschrijft bij spasticiteit, namelijk (1) snelheidsafhankelijk

verhoogde kracht bij spierverlenging (positieven reksnelheid) en (2) afgenomen kracht bij

spierverkorting (negatieven reksnelheid).

HET SPASTICITEITONDERZOEK IN

HET LUMC

De hoofddoelstelling van het spasticiteitonderzoek

is het verwerven van

inzicht in de volledige keten van

bewegen van de bovenste

extremiteiten bij patiënten met

spasmen na centraal neurologisch

letstel (CVA). In deze keten richten wij

ons in eerste instantie op de identificatie

van spinale reflexen, spierfysiologie

en spiermorfologie.

Identificatie van spinale reflexen. De

hypothese achter spasticiteit is dat

een verhoogde rekreflex leidt tot een

verhoogde weerstand (stijfheid) tegen

bewegen.

In samenwerking met de sectie Mens-

Machine Systemen van de T.U. Delft is

een instrument in gebruik genomen

waarmee de sterkte van de verschillende

spinale reflexen kan worden

geïdentificeerd. Met dit instrument

kunnen krachtsverstoringen rondom

de pols worden aangebracht. De

proefpersoon / patiënt wordt de

opdracht gegeven om deze verstoringen

tegen te gaan. Uit de interactie

van de patiënt met het instrument

kan de mate van stijfheid van de pols

worden bepaald. De totale stijfheid

rondom de pols wordt uitgedrukt in

drie parameters: massa, elastische

stijfheid en viscositeit. Deze zijn

fysisch bepaald door respectievelijk de

massa van de pols en hand en de

mechanische eigenschappen van de

spier- en bindweefselstructuren, in

combinatie met reflexactiviteit van de

spieren rond de pols. Door ook het

EMG van de polsflexoren en

extensoren te meten is het mogelijk

om een kwantitatief onderscheid te

maken tussen de bijdrage van passief

elastische weefsels en de actieve

bijdrage door spieractiviteit. Het is

zelfs mogelijk om de individuele

sterkte van de II-, Ia- en Ibafferenten

te schatten (respectievelijk

positie- en snelheidinformatie uit de

spierspoeltjes en krachtinformatie uit

de Golgi-peeslichaampjes).

Met dit instrument kan de hypothese

ten aanzien van de rol van versterkte

rekreflexen worden getoetst en

mogelijk verfijnd. Daarnaast kan dit

instrument een belangrijke rol spelen

bij het bepalen van de werking en

dosering van medicatie op de reflexen.

Spierfysiologie. Over de rol van de

spier in de keten van spasticiteit is

nog zeer weinig bekend. Zoals in het

eerste deel van dit artikel aangegeven,

zijn er wel degelijk argumenten aan te

dragen om naar mogelijke veranderingen

in de spier te zoeken. De

werkhypothese in dit onderzoek luidt

12

Revalidata 123 februari 2005


dat een spastische spier bij het leveren

van een isometrische of exentrische

kracht minder ATP verbruikt dan een

vergelijkbare normale spier. De

spastische spier kan daardoor per

definitie ook minder arbeid leveren.

Deze hypothese wordt verklaard uit

het mechanisme van binding en

ontbinding van de cross-bridges

tussen de contractiele filamenten

waarbij de concentratie calciumionen

en de aanwezigheid van ATP een

regulerende rol spelen. De concentratie

calciumionen bepaalt of de

kopjes van het myosinefilament aan

het actinefilament kunnen binden;

ATP is nodig voor de arbeidsslag van

de myosinekopjes, maar tevens voor

het ontkoppelen van de ‘uitgewerkte’

kopjes én het verlagen van de calciumconcentratie.

Een lage concentratie

ATP kan, door een hogere concentratie

calcium, leiden tot een snellere crossbridgevorming

terwijl de cross-bridgeontkoppeling

wordt vertraagd.

In samenwerking met de afdeling

radiologie van het LUMC bepalen wij

door middel van fosfaatspectrometrie

(31P-Nuclear Magnetic Resonance)

tijdens spieractiviteit het energiemetabolisme.

De veranderingen in het

fosfaatspectrum van ATP, ADP,

fosfocreatine en anorganisch fosfaat

worden geregistreerd voor gezonde en

spastische spieren. Overeenkomsten en

verschillen in de spectra moeten een

beeld geven van het mogelijk

gewijzigde energiemetabolisme van de

spastische spier.

De hypothese van gewijzigde binding

en ontbinding van cross-bridges komt

ook tot uiting in de activatie/deactivatie

dynamica van de spier. Hierbij

gaat het om veranderingen in krachtsopbouw

en –afbouw (ontspanning)

van de spier na starten respectievelijk

stoppen van de neurogene input. Door

middel van vrijwillig of op commando

genereren van flexie- en extensiekrachten

rond de pols, en het gelijktijdig

registreren van deze kracht in

combinatie met het EMG van de

polsflexoren en extensoren, kunnen de

VRA-voorjaarssymposium

kenmerken van spieractivatie en deactivatie

worden geschat.

Beide methodes zullen antwoord

geven op de vraag of de dynamica van

de spastische spier veranderd is ten

opzichte van de normale spier. Ook

deze niet-invasieve methodes kunnen

mogelijk gebruikt worden bij het

ontwikkelen en evalueren van behandelmethodes

voor het voorkomen en

verminderen van spastische verschijnselen

na CVA.

Spiermorfologie. Er zijn duidelijke

aanwijzingen dat de microscopische

architectuur van de spastische spier

gewijzigd is ten opzichte van de

normale spier (Friden and Lieber, 2003;

Lieber and Friden, 2002).

De hypothese voor dit onderzoek luidt:

microscopische veranderingen in de

vezelstructuur van spastische spieren

kunnen de veranderingen in klinische

eigenschappen mede verklaren. De

veranderingen op sarcomeerniveau

worden geverifieerd en gerelateerd

aan het mogelijke optreden van een

gecontroleerde celdood (apoptose).

Het verminderde aantal kernen in de

spiervezels zou kunnen verklaren

waarom de hoeveelheid contractiele

eiwitten (sarcomeren) en extracellulaire

eiwitten (collageen) afneemt. Op

elektronenmicroscopisch niveau wordt

in samenwerking met het Instituut

voor Biologie Leiden gekeken naar

structurele veranderingen in het

sarcomeer welke de verhoogde

stijfheid van het sarcomeer kunnen

verklaren. Als laatste zal ook worden

bepaald of het aantal mitochondriën

is veranderd in vergelijking met

gezonde spieren.

Door het gepresenteerde onderzoek op

de verschillende niveaus, hopen wij een

beter inzicht te verkrijgen in het

verschijnsel spasticiteit. Het fundamentele

inzicht dat op basis van de

genoemde aanpak zal worden

verkregen wordt uiteraard getoetst in

de praktijk. De instrumenten welke

worden ontwikkeld voor de doelen van

reflexidentificatie en het bepalen van

metabole dynamica en structurele

microscopische veranderingen in de

spastische spier zullen tevens kunnen

worden aangewend voor het bepalen

van de werking en dosering van

medicatie en het toetsen van interventies

zoals spier/zenuwblokkades en

neuromusculaire elektrostimulatie.

Met de verkregen kennis kan mogelijk

in de toekomst een bijdrage worden

geleverd aan het vertragen of tegengaan

van spasticiteit, het ontwikkelen

van instrumentatie om medicatie en

andere behandelvormen beter af te

stemmen op de individuele patiënt en

het verbeteren van prognostiek ten

aanzien van bewegingsstoornissen na

CVA.

REFERENTIES

• Becher,J.G., Lankhorst,G.J., van

Bennekom,C.A., and Vogelaar,T.W. (1999)

Measurement of the effect of a bolus dose

of intrathecal baclofen by a repetitive

movement test. J.Neurol. 246, 1080-1085.

• Bolton,D.A.E., Cauraugh,J.H., and

Hausenblas,H.A. (2004) Electromyogramtriggered

neuromuscular stimulation and

stroke motor recovery of arm/hand

functions: a meta-analysis. Journal of the

Neurological Sciences 223, 121-127.

• de Kroon,J.R., IJzerman,M.J., Lankhorst,G.J.,

and Zilvold,G. (2004) Electrical stimulation

of the upper limb in stroke - Stimulation

of the extensors of the hand vs. alternate

stimulation of flexors and extensors.

American Journal of Physical Medicine &

Rehabilitation 83, 592-600.

• Friden,J. and Lieber,R.L. (2003) Spastic

muscle cells are shorter and stiffer than

normal cells. Muscle Nerve 27, 157-164.

• Lieber,R.L. and Friden,J. (2002) Spasticity

causes a fundamental rearrangement of

muscle-joint interaction. Muscle Nerve 25,

265-270.

• Salazar-Torres,J.D.,Pandyan, A.D.,Price,

C.I.M., Davidson,R.I., Barnes,M.P., and

Johnson,G.R. (2004) Does spasticity result

from hyperactive stretch reflexes?

Preliminary findings from a stretch reflex

characterization study. Disability and

Rehabilitation 26, 756-760.

15

Revalidata 123 februari 2005


Het rijbewijs wordt afgegeven op basis

van twee verklaringen:

1e verklaring van rijvaardigheid;

2e verklaring van geschiktheid.

Het vaardigheidsdeel blijft normaal

gesproken geldig, dat is immers wat je

op het examen hebt laten zien en

waarvoor je geslaagd bent. Wel

kunnen er omstandigheden zijn

waardoor twijfel aan verantwoord

autorijden ontstaat. Mensen kunnen

door ziekte of ongeval beperkingen

hebben opgelopen die wel degelijk

invloed kunnen hebben op het

autorijden. In de revalidatiecentra

kunnen we daarvan voorbeelden

tegenkomen zoals status na CVA,

hersenletsel na ongeval, paraplegie of

tetraparese. Ruwweg maken we

onderscheid tussen mensen met

locomotore problemen, cognitieve

problemen of combinaties van beide.

Deze problemen kunnen op alle

VRA-najaarssymposium

Clearing the fog

Jos de Vries *)

Veel rijbewijsbezitters die nu opnieuw een rijexamen zouden moeten afleggen,

zullen dit examen waarschijnlijk niet halen. Zijn het dan allemaal

onverantwoorde bestuurders; meestal niet natuurlijk! Maar er is bijna geen

enkele ervaren automobilist die nog net zo rijdt als bij zijn rijexamen. Daar

moest immers alles volgens het boekje gaan om de beginnende automobilist,

die weinig ervaring heeft, een basis te geven om de aangeleerde

procedures op een veilige en verantwoorde manier uit te voeren. Deze basis

moet voldoende zijn om door deze beginners uitgebreid te worden tijdens

het zelfstandig autorijden. De ervaren bestuurder heeft zich echter al een

“eigen wijze” van rijden aangeleerd door de ervaring van alledag. Heeft

veel situaties meegemaakt, veel leermomenten gehad, verkeersinzicht

opgebouwd en dat alles bij elkaar heet rijvaardigheid. Veel van onze oudere

klanten die we zien voor een rijtest om de rijgeschiktheid te beoordelen,

vertellen nog over zijn of haar rijexamen. Hoe lang geleden ook, het klinkt

of ze alle details nog weten. Of dat beeld klopt, is een andere vraag, maar

het maakt duidelijk dat het rijexamen een belangrijke gebeurtenis is en

zeker in het verleden voor een aantal mensen ook het enige examen dat ze

hebben afgelegd.

leeftijden optreden, zowel bij jongere

als bij oudere bestuurders.

Zoals eerder vermeld: een rijexamen is

nodig om een rijbewijs te halen, maar

als het eenmaal behaald is, moet er

dan na een ziekte of ongeval weer een

nieuw rijexamen afgelegd worden?

Nee, natuurlijk niet … het rijvaardigheidsdeel

blijft immers intact, maar

we willen wel weten of onder de

gewijzigde omstandigheden het

autorijden nog verantwoord is. Dat

heet onderzoek naar rijgeschiktheid.

Allereerst zal moeten worden voldaan

aan de minimum medische eisen zoals

omschreven in de nationale wetgeving

gebaseerd op de rijbewijs directive

91/439 Annex III. Iemand die onvoldoende

kan zien of niet-behandelde

epileptische aanvallen heeft, is volgens

deze wetgeving ongeschikt om te

rijden. Er zijn een aantal diagnosen

waarbij het noodzakelijk is om in de

*) manager autoaanpassingen en rijtesten, Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen, Rijswijk

praktijk te onderzoeken of er nog

krachtig en op tijd geremd en gestuurd

kan worden, er aanpassingen

aan het voertuig nodig zijn en of er

nog tijdig kan worden gereageerd in

het verkeer, ook in complexe situaties.

Dit kan in de spreekkamer niet worden

vastgesteld. Daar kan de verkeersdeelname,

met al zijn complexe taken,

niet worden gesimuleerd.

RIJTESTEN

Om de verwarring tussen deze

geschiktheid en vaardigheid uit de

weg te ruimen, spreken we voor onze

onderzoeken naar rijgeschiktheid niet

over rijexamens, maar over rijtesten

om de praktische geschiktheid vast te

stellen (assessment of practical fitness

to drive). Deze term wordt al langer

gebruikt in wetenschappelijke publicaties

over autorijden na een aandoening.

Bijvoorbeeld in Training

compensatory viewing strategies van

Coeckelberg, Brouwer, Cornelissen en

Kooijman, en in publicaties van het

Departement of Transport in het

Verenigd Koninkrijk.

In Nederland worden deze rijtesten

door het hele land uitgevoerd door

dertien medewerkers van de Medische

afdeling van het Centraal Bureau

Rijvaardigheidsbewijzen (CBR). Deze

medewerkers worden Deskundige

Praktische Rijgeschiktheid genoemd

(DPR), voorheen aanpassingsdeskundige.

Deze experts zijn deskundig in

compenseren van functiebeperkingen

door voertuigaanpassingen, zoals het

toepassen van handbediening voor gas

geven en remmen voor een bestuurder

met een paraplegie. Ook kunnen zij

beoordelen of bestuurders met een

functiebeperking verantwoord aan het

16

Revalidata 123 februari 2005


verkeer kunnen deelnemen. Dat

kunnen bestuurders zijn met oogbeperkingen,

locomotore of cognitieve

beperkingen of zelfs combinaties

daarvan. Daarbij gaat het natuurlijk

om de mobiliteit en veiligheid van de

bestuurder zelf, maar ook om de

veiligheid voor de overige weggebruikers.

Het trainen van een bestuurder

tijdens of na de revalidatie is

hierbij van wezenlijk belang. Immers

na een CVA is er meestal een tijd niet

meer gereden. Alle aandacht en

energie zijn naar de revalidatie gegaan

en er moet vaak gewend worden aan

een andere manier van rijden. Rijlessen

gericht op het kunnen uitvoeren

van alle rijtaken is onontbeerlijk. Maar

ook hier zijn deskundige rijopleiders

nodig. Niet gericht op het klaarstomen

voor een rijexamen, nee dat kan juist

averechts werken. Ervaren bestuurders

kunnen volledig in de war raken van

het weer “schools” moeten rijden. De

training dient gericht te zijn op het

verkeer van alledag, op het zelfstandig

kunnen functioneren in dat verkeer

kortom op verkeersveiligheid. Training

van jeugdgehandicapten kan soms

meer tijd in beslag nemen, zij hebben

immers in hun jeugd geen enkele

verkeerservaring kunnen opbouwen

tijdens fietsen of bromfietsrijden zoals

de meeste leeftijdgenoten.

Dan het praktisch onderzoek, de

rijtest, hoe gaat dat in zijn werk? In de

al dan niet aangepaste (les)auto wordt

op de openbare weg in het verkeer

gereden. De nadruk ligt op het kunnen

bedienen van rem en stuur, het

zelfstandig kunnen omgaan met het

verkeer in de diverse situaties.

Tijdens de rijtest wordt zowel in

opdracht gereden: “Gaat u links-

/rechtsaf”. Maar ook het zelfstandig

rijden wordt beoordeeld, bijvoorbeeld:

“Blijft u de borden richting Centrum

volgen”. Dit om de bestuurder in staat

te stellen te laten zien dat hij in het

VRA-najaarssymposium

verkeer meer rijtaken tegelijk aankan,

in combinatie met waarnemen, verwerken,

reageren en het veilig beheersen

van het voertuig.

Publicaties over onderzoeken naar

strategische, tactische en operationele

stadia van autorijden geven aan waar

de grenzen liggen. De keuzes om met

de auto of de trein op reis te gaan of

op welk tijdstip van de dag er gereisd

wordt, zijn strategische. Tactiek toepassen

tijdens autorijden gaat onder

andere over de naderingsnelheid bij

kruispunten of over voldoende afstand

houden tot een voorligger in combinatie

met de snelheid die wordt gereden.

Het uitvoeren van echt operationele

taken in het verkeer gebeurt in

seconden. Voorbeelden zijn op tijd

remmen voor een overstekende voetganger

of de auto recht in zijn koers

laten rijden. Ervaren rijders hebben

soms in de loop der jaren hebbelijkheden

of soms zelfs wat onhebbelijkheden

aangeleerd. Mits de verkeersveiligheid

niet wordt aangetast hoeft

dat geen belemmering te zijn. Zodra

echter de operationele rijtaken in het

verkeer niet meer kunnen worden

uitgevoerd, is het autorijden niet meer

verantwoord.

Er is verschil in de opbouw van de

rijtesten. Bij het beoordelen van

bestuurders met alleen locomotore

beperkingen gaat de meeste aandacht

naar het kunnen beheersen van het

voertuig in combinatie met de aangepaste

wijze van besturen en/of

bedienen. Bij het beoordelen van

bestuurders met cognitieve beperkingen

gaat het, naast de rijtaken en

voertuigbeheersing, juist om het vermogen

in het verkeer waar te nemen,

deze informatie te verwerken en daar

adequaat op te kunnen reageren. Ook

in de ingewikkelder en drukke

verkeerssituaties. Daarom zijn er

speciale protocollen ontwikkeld om

per diagnose de inhoud van het

praktisch onderzoek, de rijtest, te

garanderen.

RIJSIMULATOR

Tot slot de rijsimulator; deze is

langzaam maar zeker niet meer weg

te denken uit onze technologische

maatschappij. In een aantal landen in

de EU wordt gewerkt met de Static

Rigg, dit is een statisch dashboard met

pedalen en stuur. Daar kunnen kracht

en reactiesnelheid worden gemeten bij

het bedienen van pedalen of stuurwiel.

Ook kunnen er statisch reactiesnelheden

gemeten worden tijdens

enkelvoudige en meervoudige

opdrachten. De uitkomsten zijn een

indicatie van de (on)mogelijkheden

van de bestuurder die in de praktijk

verder getest moeten worden om tot

een definitief oordeel te komen. Een

rijsimulator met verschillende

verkeerssituaties, zoals rijden bij mist,

invoegen op de autosnelweg, inhalen

en gedrag op kruispunten, geeft

mogelijkheden om bestuurders daarin

te trainen. Dit wordt al wel toegepast

aan het begin voor de reguliere

rijopleiding. Op dit moment is de

software om het verkeer interactief te

laten reageren op het weggedrag van

de bestuurder, het zogenoemde

dynamisch rijden, nog niet beschikbaar.

Er wordt door de Rijksuniversiteit

Groningen, prof.dr. W.H.Brouwer,

dynamische software ontwikkeld

gericht op het trainen van praktische

rijgeschiktheid. Daarnaast zijn er

plannen onderzoek te doen naar de

validiteit van deze simulatortesten op

basis van de rijtest op de weg. Door

middel van diverse Europese projecten

op het gebied van procedures,

assessment en techniek wordt gewerkt

om kennis en ervaring Europawijd te

delen.

17

Revalidata 123 februari 2005


SETTING

Recruitment of participants,

treatments and follow-up

measurement all were performed in a

general health care setting and was

done by GPs and via advertisements.

Self-management was instructed by

physiotherapists.

PARTICIPANTS

Two-hundred-and-seventy-three

patients (age between 40 and 60

years) with osteoarthritis in hip(s)

and/or knee(s).

MAIN OUTCOME MEASURES

Pain severity in hip(s) and/or knee(s),

the main other complaints and

functional limitations.

INTERVENTION:

SELF-MANAGEMENT OR CARE-

AS-USUAL.

The self-management programme was

based on earlier studies and publications

(1-6) and rewritten and

VRA-najaarssymposium

Self-management in osteoarthritis of hip or

knee: a randomized clinical trial in a primary

health care setting

Peter H.T.G. Heuts 1,2 , Rob de Bie 3 , Marion Drietelaar 2 , Karin Aretz 2 , Marijke Hopman-Rock 4 , Caroline H.G. Bastiaenen 3 ,

Job F.M. Metsemakers 2 , Chris van Weel 5 , Onno C.P. van Schayck 2

OBJECTIVE

To assess in a primary health care setting the efficacy of a self-management

programme in middle-aged patients with osteoarthritis.

DESIGN

Two-group randomized controlled trial. The experimental intervention was

compared with care-as-usual. Duration of follow-up was 21 months after

start of the intervention.

redesigned especially for this study.

The self-management intervention

consisted of 6 sessions of each 2 hours

and was lead by two physiotherapists.

These meetings were highly structured.

Standardized training materials

were developed and administered: for

example, sheets and audiovisual

material used by physiotherapists

during the sessions and booklets for

participants, as well as a short

handbook on osteoarthritis and selfmanagement

with an overview of all

relevant information. In the selfmanagement

programme participants

were taught how to take initiative in

their personal health and functioning.

The programme included the following.

Participants learned to use adequate

goal setting in combination with selfincentives

as motivators to optimize

level of activity. A rational adherence

to prescribed medication and other

treatments was discussed. Self-relaxation

was trained both for pain

control as well as for improvement of

1 Rehabilitation Foundation Limburg, Hoensbroek, The Netherlands

2 Department of General Practice, Research Institute CAPHRI, Maastricht University, The Netherlands

3 Department of Epidemiology, Maastricht University, The Netherlands

4 Department Physical Activity and Health, TNO Prevention and Health, Leiden, The Netherlands

5 Department of Family Medicine, University Medical Centre St Radboud, Nijmegen, The Netherlands

overall well-being. Problem-solving

was part of the self-management

programme for empowering the

participant in handling daily hassles.

Self-diagnostic skills were taught for

monitoring and interpreting changes

in one’s health status. Participants also

received information about

community resources and skills were

trained to optimize use of health care

services.

Care-as-usual was described as

prescribed by family physician or

consulted specialist and not

influenced.

DATA ANALYSIS

All data analyses were done with SPSS

statistical software. At baseline mean

scores on patient characteristics and

outcome measures of both interventions

were compared. For each

individual the differences between

baseline and post-treatment scores of

the outcome measures were calculated

at 3 months and 21 months followup.

These difference-scores were

calculated in such a way that a

positive score represents an improvement

(e.g. T4 minus T0 of SF36,

because a higher score on SF36

represents improvement and T0 minus

T4 on VAS of pain, because a lower

score represents an improvement), and

a negative score represents a deterioration.

ANOVA was calculated for the

mean difference scores of the both

intervention groups.

RESULTS

See table 1, figure 1 and figure 2.

18

Revalidata 123 februari 2005


DISCUSSION

In sum, the effects of the current selfmanagement

intervention

administered in a primary health care

setting showed improvement in pain

and self-reported daily functioning,

while the control group deteriorated.

The differences between the groups

increased during follow-up in favour

of the self-management group. These

findings are in line with previous trials

on self-management with positive

outcome in osteoarthritis patients and

therefore broader implementation of

this intervention in primary care

settings is warranted.

(This study will be published as an

article in: The Journal of

Rheumatology. In press; will appear in

the March 2005 issue.)

Mean differences scores

0.8

0.6

0.4

0.2

0

-0.2

-0.4

-0.6

3 months 21 months onths

Follow-up

Figure 1: Differences between means of scores on VAS pain knee of self

management and control group

TABLE 1: BASELINE CHARACTERISTICS (TOTAL N=273).

Self-management Control

Patient characteristics (n)

Number of participants 132 141

Age in years (mean/SD) 51.0 (5.0) 52.2 (5.1)

Gender:

- male 54 56

- female 78 85

Recruitment:

- general practice 69 80

- advertisement 63 61

SES

- education low 32 38

- education middle 43 39

- education high 24 31

- paying job: yes/no 55/44 55/53

Primary outcome measures (mean/SD)

WOMAC 32.7 (14.7) 35.7 (17.3)

PSFS 4.9 (2.5) 5.0 (2.6)

VAS knee pain 4.3 (2.4) 3.8 (0.8)

VAS hip pain 3.2 (2.6) 3.5 (2.9)

Secondary outcome measures (mean/SD)

TSK 36.0 (6.8) 36.7 (7.9)

ASES 3.8 (0.7) 3.7 (0.8)

SF36

- Health change 45.0 (18.5) 42.3 (19.6)

- Physical functioning 61.6 (18.3) 59.1 (21.3)

- General health perception 61.0 (17.0) 58.9 (19.2)

SM

CaU

VRA-najaarssymposium

3 monnths 21 months

Follow-up

Figure 2: Differences between means of scores on WOMAC of self

management and control group

19

Revalidata 123 februari 2005

Mean differences scores

3

2.5

2

1.5

1

0.5

0

-0.5

-1

-1.5

SM

CaU


METHODS

Participants

The population consisted of 254 OA

patients between 40 and 60 years of

age in a primary health care setting.

Patient characteristics are presented in

table 1.

Measures

1 The WOMAC (Western Ontario and

McMaster Universities Osteoarthritis

Index) is a three-dimensional

(i.e., pain, stiffness, physical

function), disease-specific (OA),

self-administered health status

questionnaire.

2 Radiographs were taken at baseline

from the hips and the knees and

scored by an experienced radio-

VRA-najaarssymposium

Pain-related fear and daily functioning in

patients with osteoarthritis

Peter H.T.G. Heuts 1,2 , Johan W.S. Vlaeyen 3 , Jeffrey Roelofs 3 , Rob A. de Bie 4 , Karin Aretz 2 , Chris van Weel 5 ,

Onno C.P. van Schayck 2 .

INTRODUCTION

The main research question was to examine the degree to which painrelated

fear influences daily functioning in osteoarthritis (OA) patients

(Heuts et al. 2004). The purpose op the present paper was twofold. First,

the present study provides a first attempt to examine the factor structure

of the Tampa Scale of Kinesiophobia in OA patients. Second, the role of

pain-related fear in OA disability was investigated.

logist. The Kellgren score obtained

in each of the four joints (two

knees and hips) ranged from 0 to 4.

Consequently, total Kellgren scores

ranged from 0 to 16.

3 Pain intensity in the hips and knees

was measured with visual analogue

scales (VAS).

4 The Dutch version of the Tampa

Scale for Kinesiophobia (TSK) was

used to assess pain-related fear.

This is a 17-item questionnaire that

is aimed at the assessment of fear

of (re-)injury due to movement.

Each item is provided with a 4point

Likert scale with scoring

alternatives ranging from “strongly

agree” to “strongly disagree”.

TABLE 1: DESCRIPTIVE STATISTICS OF THE STUDY POPULATION.

Mean SD

WOMAC-function (n =244) 22.8 11.7

Kellgren (n =241) 4.0 2.9

TSK-AA (n = 254) 17.7 4.9

TSK-SF (n = 254) 10.6 3.2

VAS pain hip (n = 248) 3.3 2.7

VAS pain knee (n = 248) 4.0 2.6

Age (in years) (n = 254) 51.7 5.0

1 Rehabilitation Foundation Limburg, Zandbergsweg 111, 6432 CC Hoensbroek, The Netherlands

2 Department of General Practice, Research Institute CAPHRI, Maastricht University, P.O. Box 616,

6200 MD Maastricht, The Netherlands

3 Department of Medical, Clinical and Experimental Psychology, Maastricht University, P.O. Box 616,

6200 MD Maastricht

4 Department of Epidemiology, Research Institute CAPHRI, Maastricht University, P.O. Box 616, 6200

MD Maastricht, The Netherlands

5 Department of Family Medicine, University Medical Centre St Radboud, Nijmegen, The Netherlands

Statistical analyses

The goodness-of-fit of the four-factor

(Vlaeyen et al., 1995) and two-factor

model (Clark et al., 1996) of the TSK

was examined by means of confirmatory

factor analysis (CFA) using the

statistical package LISREL version 8.54.

This analysis of the factor structure

offers clinicians several possibilities for

adaptation and shortening of the

questionnaire.

Regression analyses were carried out

to examine the extent to which painrelated

fear, radiological changes,

pain, age and gender are associated

with daily (physical) functioning. Daily

functioning (WOMAC) is the

dependent variable. Independent

variables are: radiological findings

(Kellgren score), pain-related fear

(factor Actvity Avoidance and Somatic

Focus of TSK), pain (VAS hip and VAS

knee), age and gender. The forced

entry method was applied in order to

be able comparing the standardised

beta’s (table 2). It should be noted

that these analyses were conducted in

a cross-sectional fashion such that

relationships are to be interpreted as

associations.

RESULTS

Factor structure of the TSK

Figure 1 presents factor loadings of

the two-factor model.

Pain-related fear

Table 2 presents the main results of

the regression analyses with the

forced entry method resulting in two

models, one in which the TSK-AA and

radiological changes, age, gender, knee

pain and hip pain were entered as

independent variables, and another

20

Revalidata 123 februari 2005


Figure 1. Factor loadings as obtained with

confirmatory factor analysis for osteoarthritis

patients.

with the TSK-SF along with the same

other independent variables. The

dependent variable was daily functioning

as measured with the WOMAC

of which only 17 item-subscales

measuring functioning were included.

In the forced entry regression

analyses, TSK subscales and pain

measures (VAS pain knee and VAS

pain hip) were significantly associated

with daily functioning (WOMAC). The

radiological findings, however, did not

significantly contribute to functioning.

R-square values were .387 for

model 1 and .403 for model 2. It

should be noted that for analyses

without knee pain and hip pain (VAS)

as predictors, TSK-AA (ß= 0.30, p <

0.001) and TSK-SF (ß= 0.36, p < 0.001)

remained significant predictors of

daily functioning.

VRA-najaarssymposium

TABLE 2: STANDARDIZED BETA WEIGHTS AND CONFIDENCE

INTERVALS (CI) FROM REGRESSION ANALYSES (FORCED ENTRY

METHOD), INCLUDING TSK AA (MODEL 1), TSK SF (MODEL 2) AND

OTHER PREDICTORS OF DAILY FUNCTIONING IN OSTEOARTHRITIS

PATIENTS (N=227).

Beta SE beta 95% CI P-value

Model 1

Kellgren .056 .056 -.055 – .167 .320

TSK AA .147 .057 .035 – .260 .011

VAS pain hip .463 .056 .354 – .573


METHODS

According to the “stages-of-change”model,

firstly presented bij Prochaska

and DiClemente, a 21-item questionnaire

was developed (paper version

available: P.Heuts@srl.nl ). The items

were chosen along the stages of

change and formed three groups of

each 7 items corresponding with

respectively the precontemplation

stage (Pre), the contemplation (Cont)

and the action (Act) stage.

Reliability and structure of this questionnaire

were investigated by

assessing Cronbach’s alphas and factor

analysis. The questionnaire was used in

a sample of osteoarthritis patients

entering a randomized clinical trial.

SUBJECTS AND SETTING

The questionnaire was offered to 273

patients, who entered a randomized

clinical trial on self-management in a

primary health care setting.

RESULTS

Cronbach’s alphas in the three

VRA-najaarssymposium

Assessment of readiness to change in patients

with osteoarthritis. Development and

application of a new questionnaire

Peter H.T.G. Heuts 1,2 , Rob A. de Bie 3 , Arie Dijkstra 4 , Onno C.P. van Schayck 2

OBJECTIVE

To develop a self-report measure for assessment of the stage-of-change in

patients with osteoarthritis in order to identify those osteoarthritis patients

who most likely will participate successfully in self-management programmes.

1 Rehabilitation Foundation Limburg,

Hoensbroek, The Netherlands.

2 Department of General Practice, Research

Institute CAPHRI, Maastricht University, The

Netherlands.

3 Department of Epidemiology, Research

Institute CAPHRI, Maastricht University, The

Netherlands.

4 Department of Social and Organizational

Psychology, University of Groningen, The

Netherlands.

subgroups were calculated before and

after factor analysis and item

reduction. Factor analysis revealed

that most items were corresponding

to the a priori described groups, while

some items were not loading on the

presumed factor. In each subgroup the

two items that performed less well

were deleted, resulting in a 15-item

questionnaire. Cronbach’s alpha’s

changed from .70 to .72 (Pre), from

.77 to .76 (Cont) and from .74 to .79

TABLE 1: FACTOR MATRIX OF 21-ITEMLIST AND OF 15-ITEMLIST,

USING CONFIRMATORY PRINCIPAL COMPONENT ANALYSIS,

EXTRACTING THREE FACTORS (VARIMAX ROTATION). ITEMS WERE

DELETED WHEN FACTOR LOADINGS WERE LESS THAN .500, WHEN

AN ITEM LOADED ON ANOTHER FACTOR THAN PREDICTED. A

SECONDARY REASON WAS THE AIM TO COME UP WITH A QUES-

TIONNAIRE WITH EQUAL NUMBERS OF ITEMS IN EACH GROUP

(THEREFORE ITEM 2 WAS NOT DELETED).

Factor analysis

Itemlist 21 items 15 items

1 P 2 C 3 A 1 P 2 C 3 A

1 .587 .109 .022 .599 .091 .043

2 .062 .392 .235 .077 .363 .242

3 .267 -.124 .285

4 .699 -.113 .085 .704 -.158 .101

5 -.070 .565 .337 -.049 .541 .334

6 -.089 .235 .749 -.087 .234 .749

7 .291 .500 .239

8 -.009 .316 .567 -.021 .307 .569

9 .685 .220 -.045 .715 .188 -.019

10 .063 .791 .111 .075 .826 .106

11 .182 .705 .077 .216 .682 .103

12 .054 .306 .403

13 .115 -.024 .786 .117 -.048 .792

14 .530 -.040 .012 .484 -.049 .001

15 .107 .709 -.028 -.087 .706 -.037

16 .258 -.254 .307

17 .529 .145 -.063 .511 .103 -.051

18 .122 .243 .303

19 .099 .168 .643 .111 .138 .668

20 .333 -.272 .173

21 -.037 .013 .581 -.039 .012 .579

22

Revalidata 123 februari 2005


(Act) and factor loadings were

satisfactory (see table 1).

There were few differences between in

stages-of-change between the two

groups (see table 2). The statistical

significant difference in preparers is of

interest and can easily explained by

influence of the differences in

recruitment procedure.

VRA-najaarssymposium

TABLE 2: DIFFERENCES IN STAGE-OF-CHANGE ACCORDING TO

DIFFERENT WAYS OF RECRUITMENT:

General Advertisement (%) Chi-square

practitioner (%) N=124

N=147

Precontemplation 4.1 1.6 n.s.

Contemplation 5.5 3.2 n.s.

Preparation 33.6 49.2 0.006

In action 18.5 18.5 n.s.

Relapse 8.9 7.3 n.s.

Unclassifiable 29.5 20.1 0.044

APPENDIX A:

STAGES OF CHANGE QUESTIONNAIRE IN OSTEOARTHRITIS

THE ITEMS 3, 7, 12, 16, 18 AND 20 ARE DELETED (REASON BETWEEN BRACKETS).

strongly disagree neutral agree strongly

disagree agree

1 It doesn’t make sense to deal with my pain differently. 1 2 3 4 5

2 I would like to be less disabled by the pain. 1 2 3 4 5

3 Not the pain, but I myself decide how free I am.

(non-discriminative and factor loading below .35)

4 For me there is no better way to cope with my pain. 1 2 3 4 5

5 I would like to learn to cope with my pain in a better way. 1 2 3 4 5

6 I’m trying to cope with my pain in a better way. 1 2 3 4 5

7 I don’t need more freedom, I want to get rid of the pain.

(not loading on presumed subscale)

8 At last I’m trying to cope with my pain in a better way. 1 2 3 4 5

9 For me it is not possible to cope with my pain in another 1 2 3 4 5

way.

10 I really believe that I should change the way of coping 1 2 3 4 5

with my pain.

11 The way I’m coping now with my pain possibly leads to 1 2 3 4 5

certain limitations in my freedom.

12 Strategies to be less limited by the pain may possibly

help me. (not loading on presumed subscale)

13 I’m working to minimise the disabilities caused by the 1 2 3 4 5

pain in my life.

14 I don’t think that I’ve more freedom when I cope 1 2 3 4 5

differently with my pain.

15 I believe that I should change the way of coping with 1 2 3 4 5

osteoarthritis.

16 I take care that the pain doesn’t restrict my freedom.

(non-discriminative and factor loading below .35)

17 I don’t know how to cope differently with my pain.

18 It could be worthwhile for me to be able influencing my 1 2 3 4 5

own functioning. (not loading on presumed subscale)

19 Often I feel limited by the pain, but I’m working on it. 1 2 3 4 5

(not loading on presumed subscale)

20 I don’t think that the way in which I cope with the pain

does lead to unnecessary limitations.

(not loading on presumed subscale)

21 I’m actively looking for better ways to cope with my 1 2 3 4 5

osteoarthritis.

23

Revalidata 123 februari 2005


CONCLUSIONS

The 15-item-questionnaire to assess

the “stage-of-change” of a patient

with osteoarthritis, showed good

reliability and adequate factor

structure. The findings in the groups of

preparers are in favor of its validity. We

conclude that the questionnaire can be

used in OA-populations for research

purposes, but it seems not to be ready

yet for use in healthcare settings.

VRA-najaarssymposium

This study is in press (article in Clinical

Rehabilitation: ( 1 ))

Acknowledgements: Dutch Artritis

Association (Nationaal Reumafonds),

and Rehabilitation Foundation

Limburg (Stichting Revalidatie

Limburg)

REFERENCE

1 Heuts PH, Bie de RA, Dijkstra A, Aretz K,

Vlaeyen JW, Schouten HJ, et al.

Assessment of readiness to change in

patients with osteoarthritis. Development

and application of a new questionnaire.

(In press; will appear in Clinical

Rehabilitation in 2005, volume 19,

issue 2.).

24

Revalidata 123 februari 2005


VRA-najaarssymposium

Performance in daily rehabilitation care can

be measured (and improved)

2

3

consultation

Team goal

Smart goals

J.H.M. Dekker, P.C. Siemonsma, C. van Dijk, J. Zwaal en M. Fluit

Department of rehabilitation medicine and psychology, Jan van Breemen Instituut, Amsterdam

Concept

critical steps in the rehabilitation process

team conference

Problem

1 4

identification

consultation

Concordance

Evaluation

goals

evaluation

Effectiveness

Effeciency

(team)

Clinical

Relevance

(patient)

translated from team minutes into indicators

OBJECTIVE

Improve client centred approach and evaluate

outcome of daily care in rehabilitation teams by

means of a set of performance indicators.

discharge

SETTING

An outpatient centre for rehabilitation and rheumatology

in Amsterdam.

METHODS

Team approach and team communication were

changed using four interventions over a period of two

years. Monitoring continued for two more years.

Intervention 1: Training all rehabilitation staff.

Intervention 2: Training at team level, structuring

team conferences

Intervention 3: Structuring team minutes and reports

Intervention 4: Provide feedback on performance

5

6

7

METHODS

Performances indicators for client centred team

approach and evaluation of care were developed,

monitoried and given as feedback in all nine rehabilitation

teams during a four year study:

1 Identification of the patients main problem. (client

centred)

2 Identification of the common team goal. (client

centred)

3 Identification of client centred treatment goals

[smart criteria]. (client centred)

4 Concordance between patient and team on goals.

(communcation check)

5 Verification of goal altainment by team.

(effectiveness)

6 Average amount of treatment hours. (efficiency for

patient and team)

7 Relevance of goal attainment as judged by the

patient. (effectiveness)

RESULTS

Over two thousand patients and over eight thousand

goals were evaluated. The patients main problem

identification improved 40%, team goal identification

also by 40%, proper phrasing of treatment goals

(SMART) improved by 50%, goal attainment improved

35% and relevance as judged by the patient improved

30%. Judgement on effectiveness of treatment by

patients and by team members showed structural

differences (patients were less optimistic). The average

amount of treatment hours dropped by 35%.

CONCLUSIONS

The focus of rehabilitation professionals has changed towards more client centred care. The study shows major

improvements in possibilities of evaluation of rehabilitation care.

IMPLICATIONS

The indicators are extracted from an existing data and registration source the weekly minutes of the team conferences.

Because the indicator set reflects the rehabilitation process itself, no separate information or data needs to be collected

for different diagnostic groups. Computer processing of data is realistic. This set of indicators might be of use in a

benchmark system.

contact: j.dekker@janvanbreemen.nl, (020) 589 65 89

25

Revalidata 123 februari 2005


ORIENTATION

1 4

2

3

5

5

5

EVALUATION

6

7

7

7


Silent period in the prognosis of hand motor

recovery after severe stroke

OBJECTIVE

To study the additional prognostic

value of the SP to MEP for predicting

post-stroke hand motor recovery.

MATERIALS AND METHODS a,b

We studied 40 acute stroke patients

with initially complete paralysis of the

upper extremity, admitted to the dept.

Neurology at a university hospital.

TMS of the motor cortex was

performed at 1 week (t1) and at 4

weeks post-stroke (t2). Abductor digiti

minimi (ADM)-MEP and SP were

recorded from the affected and the

unaffected side (fig. 1). The neurophysiologic

assesment has been

described in details by Hendricks et

al. 2 and van Kuijk et al 1 . MEP and SP

were correlated with the sumscore of

the 7 hand items from the Fugl-Meyer

Motor Assessment (FMA) score

recorded on admission, at t1 and t2,

and at the 26th week post-stroke.

RESULTS (fig. 2)

Voluntary contraction of the hand

muscles in the majority of our

patients was so severely impaired that

no SP could be recorded. In only 5

Onderzoek VRA-najaars- en

symposium publicaties

A. van Kuijk 1,4 , J. Pasman 2 , S. Geurts 3 and H. Hendricks 1

INTRODUCTION

Hand motor recovery in stroke patients with initially complete paralysis can

be predicted reasonably reliably by transcranial magnetic stimulation (TMS)

as shown by the study of Hendricks et al. 2 Motor evoked potentials (MEP)

have a high specificity, but a low sensitivity with regard to prediction of

hand motor recovery in acute stroke patients with initially complete upper

(UE) paralysis. The silent period (SP) has been proposed as an additional

factor to MEP that might optimize its sensitivity.

1 UMC Sint Radboud, Dept. Rehab. Medicine

2 Dept. Clin. Neurophysiology, Nijmegen,

3 Rehabilitation Centre Sint Maartenskliniek,

Nijmegen

4 Rehabilitation Centre Tolbrug,

’s-Hertogenbosch

patients a SP could be elicited at week

4. In these patients, the SP was

accompanied by motor recovery

sufficient to voluntarily move the

hand (FMA>4).

SP’s were prolonged (4 patients) or

normal (1 patient) and, if any

difference, increased inter-side

differences were found. The mean

absolute SP duration at the affected

side was 349.4 (range 237-487) msec

Figure 1

versus 199.2 (range 127-244) msec at

the unaffected side.

All patients with a SP present at week

4 showed full recovery of hand motor

function at the 26-week motor

assessment. These patients, however,

could also be identified by the

presence of a MEP response at t2. The

SP could not identify patients with

only partial recovery of hand motor

function at the 26th week motor

assessment, whereas these patients

could be identified by the presence of

a MEP response at t2.

CONCLUSIONS

In patients with initially complete UE

paralysis, the SP seems to have no

additional prognostic value to MEP for

predicting hand motor recovery. This is

27

Revalidata 123 februari 2005


Figure 2

in agreement with the literature.

Changes in the intrinsic inhibitory

properties (SP) proved to be of little

prognostic value, whereas early

Onderzoek VRA-najaars- en

symposium publicaties

reductions in the intrinsic excitatory

properties, i.e. MEP, are associated

with poor motor recovery.

REFERENCES

1 Kuijk van AA, JW Pasman, ACH Geurts, HT

Hendricks. How salient is the silent

period? The role of the silent period in the

prognosis of upper extremity motor

recovery after severe stroke. Accepted J

Clin Neurophysiol 2004

2 Hendricks HT, Pasman JW, van Limbeek J,

Zwarts MJ. Motor evoked potentials in

predicting recovery from upper extremity

paralysis after acute stroke.

Cerebrovascular Diseases 2003;16:265-71

E-mail: A.v.kuijk@tolbrug.nl

Revalidata 123 28

februari 2005


INLEIDING

Schouderklachten komen veel voor. In

de huisartspraktijk worden incidentiecijfers

gerapporteerd van 6 tot 25 per

1000 patiënten per jaar. 1,2 Dit betekent

1 tot 2 patiënten per week in een

gemiddelde huisartspraktijk. Ongeveer

20% van alle patiënten wordt in

Nederland behandeld met injectietherapie.

3 Er is nog veel onbekend over de

resultaten van injectietherapie, met

name ten aanzien van de langetermijneffecten.

4 Recentelijk is de

Cochrane review over corticosteroïd

Onderzoek en

publicaties

Wel of geen injectietherapie bij

schouderaandoeningen?

F.B. van de Weg 1 , D.A.W.M. van der Windt 2 en J.C. Winters 3

SAMENVATTING

Doel - In een systematische review onderzoeken of injectietherapie en

andere gangbare interventies bij schouderklachten rationeel en effectief

zijn. Speciale aandacht wordt besteed aan de relevantie van beschikbaar

onderzoek voor de huisartspraktijk.

Methode - Middels een search in zeven databases werden randomised

controlled trials (RCTs) van 1980 tot 1 februari 2003 geïdentificeerd. Bij

de methodologische beoordeling aan de hand van een 17-punts checklist

werden punten toegekend aan items die kenmerken beschrijven van interne

validiteit, generaliseerbaarheid en statistische power. Bewijs voor de effectiviteit

van corticosteroïd injecties werd samengevat door middel van een

best-evidence synthese.

Resultaten - 25 RCTs werden geschikt bevonden. De kwaliteit van het onderzoek

is in de afgelopen 20 jaar geleidelijk toegenomen. Slechts 5 RCTs

behalen 13 punten of meer; drie hiervan zijn afkomstig uit een eerstelijnspopulatie.

Op basis van de best-evidence synthese concluderen wij dat er

een sterk bewijs is dat corticosteroïd injecties op korte termijn effectiever

zijn dan fysiotherapie in een eerstelijnspopulatie. Het bewijs voor de effectiviteit

van corticosteroïd injecties ten opzichte van placebo of medicatie is

inconsistent.

Beschouwing - Het empirisch bewijs voor de effectiviteit van injectietherapie,

zeker op de lange termijn, is beperkt. Op grond van de bewezen

kortetermijneffecten kan het rationeel zijn injectie(s) te geven, waarbij de

patiënt goed geïnformeerd moet worden over de kans van slagen, de

mogelijke bijwerkingen en de onbekendheid met de langetermijneffecten.

Met name naar dit laatste moet nog nader onderzoek worden verricht.

injecties bij schouderklachten geactualiseerd.

5 Zoals ook in het juni-2004nummer

van Huisarts en Wetenschap

gememoreerd 6 komen de auteurs door

de heterogeniteit van hun materiaal

eigenlijk niet verder dan een beschrijving

van de resultaten. De zeer

terughoudende opstelling ten aanzien

van corticosteroïd injecties lijkt in

tegenspraak met de aanbeveling in de

laatste versie van de NHG-Standaard

schouderklachten 7 , waarin de

mogelijkheid van een corticosteroïd

injectie nadrukkelijk wordt genoemd.

1 Revalidatiearts, revalidatiecentrum Amsterdam.

2 Epidemioloog, Afdeling Huisartsgeneeskunde, Instituut voor Extramuraal Geneeskundig

Onderzoek, VU medisch centrum Amsterdam

3 Huisarts, Disciplinegroep Huisartsgeneeskunde, Rijksuniversiteit Groningen.

Deze schijnbare tegenstelling komt

waarschijnlijk voort uit een verschil in

(onderzoeks)populaties. De meeste

onderzoeken, en dus ook de Cochrane

review, baseren zich op patiënten

afkomstig van secundaire en tertiaire

centra; negentig procent van de

patiënten echter wordt behandeld

door de huisarts. 4,8 De eerste- en

tweedelijnspopulaties kunnen

wezenlijk van elkaar verschillen – voor

de uitkomst van de interventie kan

het nogal uitmaken of de patiënt na

een week schouderpijn naar de

huisarts gaat of dat deze zich na een

lange reeks interventies en een

pijnanamnese van anderhalf jaar bij

de medisch specialist presenteert.

Uitkomsten van trials gedaan in

tweedelijnscentra kunnen dan ook niet

zonder meer gegeneraliseerd worden

naar de huisartspraktijk. De Cochrane

review biedt derhalve weinig houvast

voor de huisartspraktijk.

Welke behandeling zou het meest

rationeel en effectief zijn als we

onderstaande casus in beschouwing

nemen?

De heer Van de B., account manager

van beroep, is twee weken geleden

tijdens het skaten op zijn rechterarm

gevallen. Nadien is zijn schouder

pijnlijk gebleven, ook ‘s nachts, en stijf

geworden. Bewegingen van de

cervicale wervelkolom zijn in alle

richtingen onbeperkt en onpijnlijk. Bij

het schouderonderzoek is de passieve

abductie beperkt tot 45 graden, de

passieve exorotatie 10 graden en de

endorotatie slechts licht beperkt. Uw

werkdiagnose luidt post-traumatische

“frozen shoulder”, in NHG-standaardterminologie

een “pijnlijke schouder

met beperking van de passieve

beweeglijkheid”. Tijdens het eerste

29

Revalidata 123 februari 2005


consult besluit u NSAID’s voor te

schrijven. Twee weken later blijkt de

pijn iets te zijn afgenomen, de

bewegingsbeperking is echter

onveranderd. Wat nu? Bekend is dat

dit beeld vaak van voorbijgaande aard

is. U kunt het spontane beloop

afwachten, of verwijzen naar een

collega-huisarts of specialist (meestal

orthopedisch chirurg, revalidatiearts of

reumatoloog) met “specifieke deskundigheid

op het gebied van schouderklachten”.

7

Een derde optie is zelf injecteren.

Patiënten kunnen immers langdurig

heftige invaliderende (nachtelijke) pijn

hebben – dus waarom maanden

wachten als een of twee injecties

mogelijk soelaas bieden? De injectietechniek

is eenvoudig en onder andere

beschreven in een handzaam boekje

voor huisartsen. 9 Een reden voor

terughoudendheid kan zijn dat

systemische of lokale bijwerkingen

optreden. Napijn wordt het meest

frequent gerapporteerd. Ernstige, doch

zeldzame complicaties zijn aseptische

kopnecrose, bacteriële artritis en

peesrupturen. 7

In dit artikel wordt gepoogd een

antwoord te geven op de vraag of

injectietherapie in de huisartspraktijk

rationeel en effectief is door alle

gerandomiseerde trials op dit gebied

sedert 1980 kritisch en systematisch te

beoordelen en te vergelijken met

andere gangbare interventies. Vanwege

de bijzondere relevantie voor de

huisartspraktijk wordt extra aandacht

besteed aan de methodologisch solide

eerstelijnsonderzoeken.

METHODEN

Selectie van artikelen

Relevante publicaties van 1980 tot

1 februari 2003 werden verzameld via

een search in Medline, Current

Contents, Online Contents, de

Cochrane Musculoskeletal Group trials

register, Cochrane controlled trials

register in de Cochrane library, CINAHL,

EMBASE-Excerpta medica, DOC.online,

via literatuurlijsten van de gevonden

artikelen alsmede een drietal proefschriften.

Van alle twijfelgevallen werd

de volledige publicatie opgevraagd.

Onderzoek VRA-najaars- en

symposium

publicaties

Onderzoeken van 1970 tot 1980 (3 in

totaal) bleken onbruikbaar vanwege

het ontbreken van informatie over

elementaire methodologische uitgangspunten

of het ontbreken van

een voldoende presentatie van de

gegevens.

De volgende artikelen werden geïncludeerd:

alle randomised controlled

trials (RCTs) bij patiënten met schouderpijn

en/of beperkte beweeglijkheid

in het schoudergewricht, onafhankelijk

van het diagnostische label. Ten

minste één van de groepen moest

behandeld zijn met injectie(s) met

corticosteroïden. Als uitkomstmaten

moest ten minste pijn en/of bewegingsbeperking

beoordeeld zijn.

Geëxcludeerd werden trials gericht op

extrinsieke oorzaken van schouderpijn

(bijvoorbeeld cervicobrachialgie). Als

zoektermen werden gebruikt “shoulder

pain” (trefwoord en MESH-heading),

“steroid-sensitive artritis”, “periarthritis”,

“frozen shoulder”, “adhesive

capsulitis”, “tendinitis” en “bursitis” en

onderlinge combinaties hiervan. In de

Engelse, Duitse en Nederlandse

publicaties die dit opleverde werd

verder gezocht via de trefwoorden

“treatment”, “injection”, “randomised

clinical trial”, “multicenter study” en

“corticosteroids”.

Beoordeling methodologische

kwaliteit

De methodologische kwaliteit van elk

geselecteerd artikel werd aan de hand

van een 17-punts checklist door twee

onderzoekers (DW, BW) onafhankelijk

van elkaar beoordeeld, waarna

consensus werd bereikt over de uiteindelijke

score. Voor RCTs waarbij één

van de auteurs zelf betrokken was

werd een derde, onafhankelijke

epidemioloog gevraagd het artikel te

scoren. Bij de methodologische

beoordeling werden punten toegekend

aan items die kenmerken beschrijven

van interne validiteit, generaliseerbaarheid

en statistische power (tabel

1). De criteria in deze checklist zijn

deels afgeleid van bestaande

richtlijnen voor de beoordeling van

RCTs 10 en aangevuld met extra items

ten aanzien van generaliseerbaarheid

van resultaten. De maximaal haalbare

score was 21 punten. Een onderzoek

met een score van 13 punten of hoger

werd beschouwd als ‘van hoge

kwaliteit’. Tevens werd gekeken naar

de subscore voor interne validiteit:

een onderzoek met een score van

minimaal 7 punten voor validiteit

werd beschouwd als ‘valide’.

Het beschikbaar bewijs voor de

effectiviteit van corticosteroïd

injecties werd ten slotte samengevat

door middel van een best-evidence

synthese. In deze analyse werden het

aantal beschikbare RCTs, de consistentie

van de gevonden effecten en de

kwaliteit van het onderzoek meegenomen.

De best-evidence synthese

maakt een systematische samenvatting

van resultaten mogelijk

wanneer statistische pooling (metaanalyse)

niet mogelijk of zinvol is.

Onze best-evidence synthese is

afgeleid van de methode beschreven

door de Cochrane Collaboration Back

review Group, maar iets vereenvoudigd.

11 De analyse leidt uiteindelijk

tot één van de volgende conclusies:

Sterk bewijs – consistente bevindingen

(significant effect van corticosteroïd

injecties) in meerdere RCT’s van hoge

kwaliteit.

Zwak bewijs – consistente bevindingen

in 1 RCT van hoge kwaliteit en

minimaal 1 RCT van lage kwaliteit of

consistente bevindingen in meerdere

RCTs van lage kwaliteit.

Onvoldoende bewijs – slechts 1 RCT

beschikbaar (hoge of lage kwaliteit).

Tegenstrijdig bewijs – Inconsistente

bevindingen van RCTs.

Met consistente bevindingen wordt

bedoeld dat de resultaten van

minimaal 75% van de RCTs in dezelfde

richting wijzen (wel of geen positieve

effecten van corticosteroïd injecties).

Aparte analyses werden uitgevoerd

voor de volgende vergelijkingen:

corticosteroïd injecties versus

fysiotherapie, corticosteroïd injecties

versus placebo of orale medicatie en

corticosteroïd injecties versus corticosteroïd

injecties (verschillende

doseringen of toedieningsvormen).

Revalidata 123 30

februari 2005


RESULTATEN

Selectie van RCTs en methodologische

beoordeling

In totaal werden 30 relevante

artikelen geïdentificeerd waarvan er 5

werden geëxcludeerd. De redenen

hiervoor waren: geen controlegroep

(n=3), afwijkend onderzoeksdesign

(n=1) en één RCT waarin de effectiviteit

van manipulatie werd

bestudeerd (corticosteroïd injectie

bleek co-interventie). In totaal 25

RCTs 1,12-35 werden geschikt bevonden.

De mediane methodologische score

was 9.6, ofwel 46% van de maximaal

haalbare score. In figuur 1 (p. 28)

wordt de associatie weergegeven

tussen jaar van publicatie en

Onderzoek VRA-najaars- en

symposium publicaties

TABEL 1. CRITERIA VOOR DE METHODOLOGISCHE BEOORDELING

VAN GERANDOMISEERD ONDERZOEK NAAR DE EFFECTIVITEIT VAN

CORTICOSTEROÏD INJECTIES BIJ SCHOUDERAANDOENINGEN

Item

Interne validiteit

V1 Is er op valide wijze gerandomiseerd? (1 punt)

V2 Zijn de interventiegroepen bij de voormeting vergelijkbaar? (1 punt)

V3 Zijn co-interventies beschreven voor alle groepen? (1 punt) en gelijk

verdeeld? (1 punt)

V4 Is de patiënt geblindeerd voor de interventie? (1 punt)

V5 Is uitkomstmeting geblindeerd voor de interventie? (1 punt)

V6 Zijn bijwerkingen gerapporteerd? (aard en ernst: 1 punt, frequentie:

1 punt)

V7 Wat is de duur van follow-up? (0-2 maanden: 0 punten, 3-4 maanden:

1 punt, > 4 maanden: 2 punten)

V8 Is uitval tijdens het onderzoek < 20% (1 punt)

V9 Heeft de analyse plaatsgevonden volgens het intention-to-treat principe?

(1 punt)

Generaliseerbaarheid

G1 Is de onderzoekspopulatie duidelijk omscheven? (in- en exclusiecriteria,

1 punt)

G2 Zijn alle patiënten die in aanmerking komen voor het onderzoek ook

daadwerkelijk gerandomiseerd? (1 punt)

G3 Is de interventie (injectie) duidelijk omschreven? (1 punt)

G4 Is de alternatieve interventie (controle) duidelijk omschreven? (1 punt)

G5 Zijn relevante uitkomstmaten gebruikt? (pijn en/of beweeglijkheid:

1 punt, dagelijks functioneren: 1 punt)

G6 Zijn de conclusies toepasbaar in de huisartspopulatie? (1 punt)

Statistische power

P1 Zijn de groepen groot genoeg? (> 25 patiënten per groep: 1 punt)

P2 Is een minimaal klinisch relevant verschil a priori beschreven? (1 punt)

Totale score: maximaal 21 punten (validiteit: 12, generaliseerbaarheid: 7,

power: 2)

methodologische score. Het blijkt dat

de kwaliteit van het onderzoek in de

afgelopen 20 jaar geleidelijk is

toegenomen. Slechts 5 RCTs behalen

minimaal 13 punten 1,15,28,31,35 , waarvan

4 1,15,28,31 tevens een goede score voor

interne validiteit krijgen. Vier andere

RCTs 17,21,24,26 behalen wel een goede

score voor validiteit (7 punten), maar

de totaalscore bleek net onvoldoende

(11 of 12 punten). De tekortkomingen

betreffen meestal aspecten van power

en generaliseerbaarheid (tabel 2): de

powerberekening (item P2, gebaseerd

op een vooraf gedefinieerd klinisch

relevant verschil) is zelden beschreven,

de groepsgrootte is klein (P1), niet alle

geschikte patiënten komen in

aanmerking voor randomisatie (G2),

een intention-to-treat analyse wordt

meestal niet uitgevoerd (V9) en

generaliseerbaarheid van resultaten

naar de huisartspraktijk is beperkt

(G6).

Effectiviteit van injecties

In tabel 3 (p.30 e.v.) wordt voor elke

RCT een korte beschrijving gegeven

van de onderzoekspopulatie, interventies,

bijwerkingen en conclusies

betreffende de effectiviteit van

corticosteroïd injecties. De RCTs zijn

grofweg gerangschikt naar de aard

van de controlebehandeling: fysiotherapie

of manuele therapie, placebo

injectie of NSAID, vergelijking van

dosering en type corticosteroïd,

injectietechniek en distensie. Binnen

deze categorieën zijn de trials zo goed

mogelijk gerangschikt conform de

diagnostische classificering van de

NHG-standaard: pijnlijke schouder met

bewegingsbeperking (capsulitis, frozen

shoulder), pijnlijke schouder zonder

bewegingsbeperking (subacromiaal

impingement syndroom, rotator cuff

tendinitis etc.) en overige diagnosen.

Er blijkt sprake van aanzienlijke

heterogeniteit tussen de studies, wat

betreft definitie van de onderzoekspopulatie

(setting, diagnose, duur van

klachten), de gekozen interventies

(aantal injecties, injectievloeistof,

controlebehandeling), duur van

follow-up en uitkomstmaten. Hierdoor

is het niet goed mogelijk de resultaten

van de verschillende studies onderling

te vergelijken of de resultaten kwantitatief

te analyseren (statistische

pooling). De resultaten lijken niet

consistent: in ongeveer 40% van de

RCTs worden positieve resultaten van

corticosteroïd injecties gemeld, in de

andere helft kunnen geen significante

of relevante effecten worden

aangetoond.

We richten de aandacht op de 5

onderzoeken die in de eerste lijn zijn

verricht (tabel 4 [p.34]). 1,20,22,31,35 Drie

van deze trials 1,31,35 zijn van relatief

goede kwaliteit (> 12 punten). In twee

Nederlandse trials worden significante

korte-termijn (i.e. < 2 maanden)

31

Revalidata 123 februari 2005


effecten gevonden ten gunste van

injecties. Een verschil tussen de twee

onderzoeken is dat in de een 1 alleen

patiënten werden opgenomen met een

pijnlijk stijve schouder (capsulitis,

frozen shoulder) en in de ander 35 een

mix van pijnlijke (subacromiaal) en

pijnlijk stijve schouders. Beide rapporteren

bij een eerstelijnspopulatie een

significant sneller herstel van klachten

Onderzoek VRA-najaars- en

symposium publicaties

TABEL 2. RESULTATEN VAN DE BEOORDELING VAN DE METHODO-

LOGISCHE KWALITEIT:

AANTAL (%) RCTS MET POSITIEVE BEOORDELING PER ITEM

Item Score (%)

P2 Beschrijving minimaal klinisch relevant verschil 3 (12)

V9 Intention to treat analyse 4 (16)

G6 Conclusies toepasbaar in huisartspopulatie 5 (20)

P1 Groepsgrootte 5 (20)

G2 Alle patiënten gerandomiseerd 6 (24)

V6 Bijwerkingen geregistreerd 10 (42)

V1 Valide randomisatie 11 (44)

V3 Co-interventies beschreven 11 (44)

V7 Follow-up lang genoeg 12 (48)

V5 Uitkomstmeting geblindeerd voor interventie 13 (52)

V4 Patiënt geblindeerd voor interventie 13 (52)

G5 Gebruik relevante uitkomstmaten 14 (56)

V8 Uitval tijdens onderzoek lager dan 20% 15 (60)

V2 Interventiegroepen bij voormeting vergelijkbaar 16 (64)

G1 Duidelijk omschreven onderzoekspopulatie 20 (80)

G4 Duidelijk beschreven controle behandeling 23 (92)

G3 Duidelijk omschreven interventie 24 (96)

Figuur 1. Somscores checklist vs. jaar van publicatie

vergelijking met fysiotherapie of

manuele therapie. Het verschil in herstelpercentage

na 6 tot 7 weken is 31

tot 55% (NNT = 2 tot 3). Een NNT

(number needed to treat) van 3 betekent

dat 3 patiënten met injecties

moeten worden behandeld om één

extra succes te behalen ten opzichte

van fysiotherapeutische behandeling.

1,35 Op lange termijn (na 3 tot 6

Revalidata 123 34

februari 2005

in

maanden) bleken de verschillen minimaal

en niet statistisch significant.

Het derde Nederlandse onderzoek

maakt deel uit van een proefschrift. 22

De resultaten hiervan zijn moeilijk te

interpreteren. De populatie omvatte

ook patiënten met elleboogklachten

en slechts een deel van de interventiegroep

kreeg injecties. Een aparte analyse

van deze subgroep bleek niet

mogelijk. Het vierde onderzoek 31 , een

van de twee kwalitatief goede bij

patiënten zonder bewegingsbeperking,

kenmerkt zich door de zeer korte

follow-up van vier weken. Er werden

geen significante verschillen vastgesteld

voor de uitkomstmaten algemeen

herstel, pijn en bewegingsbeperking.

De vijfde trial 20 is minder

relevant omdat één van de interventies,

distensie van het gewrichtskapsel

door inspuiten van een combinatie

van lucht en een lokaal anaestheticum,

in Nederland niet tot het

standaardrepertoire van de huisarts

behoort.

Best-evidence synthese

Op basis van de best-evidence synthese

kunnen voor de eerste lijn de

volgende conclusies worden getrokken:

1 Er is sterk bewijs dat corticosteroïd

injecties op korte termijn (i.e. < 2-3

maanden) effectiever zijn dan

fysiotherapie (positieve effecten in

2 trials van hoge kwaliteit).

2 Het bewijs voor de effectiviteit van

corticosteroïd injecties ten opzichte

van placebo of medicatie is

inconsistent.

3 Er is onvoldoende bewijs voor de

effectiviteit van een bepaalde dosis,

type corticosteroïd, injectietechniek

en injectiefrequentie (meestal

slechts 1 RCT per vergelijking

beschikbaar).

BESCHOUWING

In beschrijvende studies uit de jaren ‘60

van de vorige eeuw zijn zeer goede

resultaten beschreven van het gebruik

van injecteerbare corticosteroïden bij

schouderaandoeningen. Pas sinds de

jaren ‘80 maken onderzoeken met een

vergelijkend prospectief karakter

opgang. In deze review werd expliciet

gekeken naar randomised clinical trials


(RCT’s) omdat de bewijskracht hiervan

het grootst is. Wij hebben in

tegenstelling tot bovengenoemde

Cochrane review, geprobeerd bijzondere

aandacht te besteden aan de toepasbaarheid

van de beschikbare gegevens

voor de huisartspraktijk. De kwaliteit

van tot op heden verricht onderzoek is

teleurstellend. Slechts vijf 1,15,28,31,35

onderzoeken waren van hoge kwaliteit

(> 12 punten). Verheugend is dat drie

van de vijf “goede” onderzoeken in de

eerste lijn verricht zijn. 1,31,35

De conclusies van de overige onderzoeken

moeten met enige voorzichtigheid

geïnterpreteerd worden. Onze

best-evidence synthese geeft aan dat er

– voor patiënten in de huisartsprakijk –

sterk bewijs is voor gunstige kortetermijneffecten

van injecties ten opzichte

van fysiotherapeutische interventies. De

schijnbare tegenstelling tussen de

resultaten van onze review en die van

de Cochrane review berusten dan ook

voornamelijk op een verschil in

onderzoekspopulaties. De meeste RCTs

zijn uitgevoerd in specialistische centra,

terwijl in Nederland de meerderheid van

de patiënten in de eerste lijn behandeld

wordt. Voor de tweedelijnspopulatie is

er geen bewijs voor de effectiviteit van

corticosteroïd injecties, hetgeen

consistent is met de bevindingen van de

Cochrane review. De beschikbare RCTs

geven ook aan dat de verschillen op

langere termijn minimaal zijn en niet

statistisch significant. Zeer recentelijk

(na het afronden van onze zoekstrategie)

is een RCT gepubliceerd waarin

de effectiviteit van corticosteroïd

injecties werd vergeleken met die van

fysiotherapie. 36 Deze trial werd uitgevoerd

in de eerstelijnsgezondheidszorg

in Engeland. In deze trial

konden geen significante verschillen

tussen beide interventies worden

aangetoond. Er zijn enkele verschillen in

de kenmerken van de onderzoekspopulaties

tussen de Engelse en de

Nederlandse RCTs en de injectietherapie

in de Engelse RCT bestond uit een

eenmalige injectie. Het is echter niet

duidelijk of deze verschillen de

afwijkende resultaten volledig kunnen

verklaren. Doorslaggevend bewijs voor

de effectiviteit van corticosteroïd

Onderzoek VRA-najaars- en

symposium publicaties

injecties in de eerste lijn lijkt nog niet

voorhanden.

Uiteraard is ons afkappunt voor hoge

kwaliteit arbitrair. Echter, zelfs bij een

afkapscore van 50% (> 10 punten) blijft

het merendeel van de onderzoeken

beneden de maat. De toekenning van

de scores per item is eveneens in zekere

zin arbitrair. Het is moeilijk om harde,

objectieve criteria te formuleren voor –

bijvoorbeeld – een maximaal acceptabel

uitvalpercentage of de toepasbaarheid

van resultaten in de huisartspraktijk. De

gebruikte procedure is echter transparant

en lijkt een geschikte methode

om RCTs van relatief hoge kwaliteit te

identificeren. In onze review bleek

overigens dat de resultaten van trials

van hoge kwaliteit vergelijkbaar waren

met die van trials van relatieve lage

kwaliteit: de verhouding tussen het

aantal RCTs met gunstige resultaten

voor corticosteroïd injecties was gelijk

(3 : 2).

Jammer genoeg waren de uitkomstmaten

in de meeste RCTs alleen gericht

op pijn en/of beperking van de beweeglijkheid

in het glenohumerale gewricht.

Vanuit het perspectief van de patiënt

zou het zinvol zijn om juist de

beperkingen in de arm-handfunctie als

uitkomstmaat te hanteren. Een ander

probleem is de follow-upduur. Een

gemiddelde follow-up van 12 weken is

wel erg kort voor een aandoening die

maanden (en soms jaren) kan duren en

de neiging heeft te recidiveren. Over

het curatief effect van injecties op

langere termijn is dus weinig bekend. In

het onderzoek van Winters 37 et al

werden patiënten 2-3 jaar na de

interventie opnieuw beoordeeld: 58%

van de patiënten had sedert de

interventie klachten gehad en 32% had

nog schouderklachten ten tijde van het

onderzoek. Ook na behandeling kunnen

de langetermijneffecten dus teleurstellend

zijn. Tot slot de bijwerkingen.

Slechts in twee onderzoeken werden

helemaal geen bijwerkingen geconstateerd.

In de overgrote meerderheid van

de RCTs (15) werd niets vermeld over

bijwerkingen, waardoor onduidelijk is of

deze niet geregistreerd of niet

geconstateerd zijn. In de overige

onderzoeken varieert het percentage

neveneffecten van 4 tot 68 (tabel 3

[p.30]). Zeker als het nut van de

interventie niet vaststaat worden aard,

ernst en frequentie van optreden van

bijwerkingen een belangrijke factor om

mee te wegen in de besluitvorming.

Moet de heer Van de B. nu wel of niet

een injectie krijgen als we bovenstaande

beschouwing in overweging

nemen? Wij denken dat het rationeel is

om bij ernstige pijnklachten wel te

injecteren, waarbij de patiënt goed

geïnformeerd moet worden over de

kans van slagen, de mogelijke bijwerkingen

en de twijfel over de langetermijneffecten.

In het geval van de heer

Van de B. is een expectatief beleid

weinig aantrekkelijk. Het natuurlijke

beloop kan immers zeer geprotraheerd

zijn.

Welke vragen moeten nog beantwoord

worden om de NHG-standaard maximaal

te kunnen onderbouwen? Ten

eerste moet meer duidelijkheid worden

verkregen over de langetermijneffecten

van corticosteroïd injecties. Ten tweede

moet op basis van evidence een

duidelijke keuze worden gemaakt voor

injecties, pijnstillers, of een combinatie

hiervan. Nader onderzoek zal moeten

uitwijzen welk corticosteroïd, welke

dosis, welke frequentie en welke

injectietechniek de grootste kans op

succes bieden. Hoopgevend is in dit

opzicht dat uit figuur 1 valt op te

maken dat de onderzoeken in de loop

der jaren kwalitatief steeds beter zijn

geworden.

REFERENTIES

1 Van der Windt DA, Koes BW, Deville W,

Boeke AJ, De Jong BA, Bouter LM.

Effectiveness of corticosteroid injections

versus physiotherapy for treatment of

painful stiff shoulder in primary care:

randomised trial. BMJ 1998; 317: 1292-

6.

2 Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van

klacht naar diagnose. Episodegegevens

uit de huisartspraktijk. Bussum:

Uitgeverij Coutinho, 1998.

3 Van der Windt DAWM, Koes BW, de Jong

BA, Bouter LM. Shoulder disorders in

general practice: incidence, patient

characteristics and management. Ann

Rheum dis 1994;54:959-964.

(vervolg op p.36)

35

Revalidata 123 februari 2005


Onderzoek VRA-najaars- en

symposium publicaties

TABEL 3. KENMERKEN VAN DE RCTS: ONDERZOEKSPOPULATIE, METHODOLOGISCHE KWALITEIT, INTERVENTIES, B

1e auteur Totaalscore Populatie Interventie

(subscore validiteit) (aantal patiënten)

Corticosteroïd injectie versus fysiotherapie, manuele therapie of manipulatie

Pijnlijke schouder (subacromiaal impingement syndroom, rotator cuff tendinitis, aspecieke schouderklachten)

Winters 13 (5) Schouderklachten i max. 3x 40 mg TCA

ii ongeveer 12x oefentherapie,

applicaties en massage (35)

iii max. 6x manipulatie (32)

Jonquière 10 (6) Schouderpijn i behandeling volgens Cyriax,

injecties (54)

ii fysiotherapie (62)

Pijnlijke stijve schouder (capsulitis, frozen shoulder)

Van der Windt 19 (10) Capsulair syndroom i max 3x 40 mg TCA (53)

(volgens standaard) ii max 12x oefeningen en

Dacre 12 (7) Periarthritis i 1x 20 mg TCA (22)

ii 4 - 6 weken fysiotherapie

iii 1x 20 mg TCA +

Arslan 8 (4) Capsulitis adhaesiva i 1x 1ml MP acetaat + 1 ml

ii passieve oefeningen,

applicatie + acemethazine

Bulgen 6 (3) Frozen shoulder i 3x 20 mg intra-articulair

[54] MP en lidocaine (11)

ii Maitland mobilisaties (11)

iii ijspakkingen +

facilitatie (12)

iv pendulaire oefeningen,

Thomas 6 (3) Frozen shoulder i 20 mg valium i.v. +

acetaat (12)

ii als i + manipulatie (15)

Overige diagnosen

Knorre 6 (2) Schouderklachten bij i 1x 40 mg intra-articulair

reumapatiënten ii 2 weken ultrageluid (30)

iii 5 dagen cryotherapie (30)

Corticosteroïd injectie versus placebo injectie of NSAIDs

Pijnlijke schouder (subacromiaal impingement syndroom, rotator cuff tendinitis, aspecieke schouderklachten)

Blair 13 (7) Subacromiale impingement i 2ml 40 mg TCA + 4 ml

ii 6 ml 1% lidocaine (21)

Vecchio 13 (7) Rotator cuff tendinitis i 1x 40 mg subacromiaal MP

ii 1x subacromiaal

4 weken

Niet vermeld

Vervolg Tabel 3

Revalidata 123 36

februari 2005


IJWERKINGEN EN RESULTATEN

Onderzoek VRA-najaars- en

symposium publicaties

Follow-up Bijwerkingen Resultaten: conclusies volgens auteurs

duur (% patiënten)

meerdere locaties (47) 2-3 jaar Niet vermeld Significante verschillen ten gunste van TCA voor tijd

fysische tot herstel. Op lange termijn geen verschillen.

soms met 24 weken 8% Geen significante verschillen voor algemeen herstel,

recidieven, behandelduur.

52 weken i 53% Significante verschillen ten gunste van TCA voor pijn,

mobilisaties (56) ii 56% functie, ROM op korte termijn. Na 3 maanden geen

verschil.

(vnl mobilisaties) (20)

fysiotherapie (20)

26 weken Niet vermeld Geen significante verschillen voor pijn en ROM.

2% lidocaine (10) 12 weken Niet vermeld Geen significante verschillen voor pijn en ROM.

ultrageluid en warmte-

120 mg/dd (10)

plus intrabursaal 26 weken Niet vermeld Geen significante verschillen voor pijn en ROM.

proprioceptieve neuromusculaire

analgetica, diazepam (8)

50 mg hydrocortison 13 weken Niet vermeld Significante verschillen ten gunste van manipulatie

voor pijn en functie

TCA (30) 12 weken Niet vermeld Sigificante verschillen na 12 weken ten gunste van TCA

voor pijn, geen verschillen voor ervaren herstel, ROM.

1% lidocaine (19) 33 (12-52) weken Niet vermeld Significante verschillen ten gunste van TCA voor pijn en

ROM, niet voor functie

+ lidocaine (28) 4 weken Niet vermeld Geen significante verschillen voor algemeen herstel,

lidocaine (27) pijn ROM

37

Revalidata 123 februari 2005


Onderzoek VRA-najaars- en

symposium

publicaties

1e auteur Totaalscore Populatie Interventie

(subscore validiteit) (aantal patiënten)

Petri 11 (7) Pijnlijke schouder (niet i 1x 40 mg intrabursaal TCA

frozen shoulder) placebo naproxen (25)

ii 1x 40 mg intrabursaal TCA

1000 mg dd (25)

iii 1x intrabursal lidocaine

iv 1x intrabursal lidocaine

Adebajo 11 (6) Rotator cuff tendinitis i 1x 80 mg subacromiaal

diclofenac (20)

ii 1x subacromiaal lidocaine

iii 1x subacromiaal lidocaine

White 1986 7 (3) Rotator cuff tendinitis i 1x 40 mg intrabursaal TCA

indomethacine (20)

ii 1x intrabursaal fysiologisch

100 mg (20)

Ströbel 7 (2) Chronische schouderpijn i 1x 20 mg TCH +

ii 1x 0.5% mepivacaine (17)

Withrington 6 (3) Supraspinatus tendinitis i 1x 80 mg MP

ii 1x fysiologisch zout (13)

Berry 6 (3) Schouderpijn (uitgezonderd frozen i 1x 40 mg intra-articulair

shoulder) placebo tolmetin (12)

ii 1x 40 mg MP & lidocaine

1200 mg dd (12)

iii acupunctuur (12)

iv ultrageluid (12)

v placebo ultrageluid

Pijnlijke stijve schouder (capsulitis, frozen shoulder) of andere diagnose

Rizk 11 (7) Capsulitis adhaesiva i 3x 40 mg intra-articulair

ii 3x 40 mg intrabursaal

iii 3x intra-articulair

iv 3x intrabursaal lidocaine (8)

Snels 14 (8) Hemiplegische schouderpijn i 3 x 40 mg intra-articulair

ii 3 x 1 ml intra-articulair

Vergelijking van verschillende typen of dosering van corticosteroïd

Shibata 10 (6) Rotator cuff ruptuur i max 5x 25 mg hyaluronaat

ii 2 mg dexamethason

Plafki 9 (5) Subacromiaal impingement i 1x 10mg subacromiaal TCA

syndroom bupivacaine (20)

ii 1x 2.5 mg dexamethason

iii 1x bupivacaine (10)

De Jong 12 (7) Capsulitis adhaesiva i 3x 40 mg intra-articulair

ii 3x 10 mg triamcinolone (32)

Vervolg tabel 3

Revalidata 123 38

februari 2005


Onderzoek VRA-najaars- en

symposium publicaties

Follow-up Bijwerkingen Resultaten: conclusies volgens auteurs

duur (% patiënten)

+ lidocaine plus 4 weken 12 % Significante verschillen ten gunste van TCA voor pijn,

ROM, functie.

+ lidocaine plus naproxen

plus placebo naproxen (25)

plus naproxen 1000 mg dd (25)

TCA + lidocaine + placebo 4 weken Niet vermeld Significante verschillen ten gunste van i en ii voor pijn,

ROM, functie. Grootste verbetering na TCA.

+ diclofenac 150 mg dd (20)

+ placebo diclofenac (20)

+ placebo 3 tot 6 weken Geen Geen significante verschillen voor algemeen herstel, pijn,

ROM.

zout + indomethacine

0.5% mepivacaine (14) 51 weken Niet vermeld Significante verschillen ten gunste van TCA voor pijn en

functie.

+ lidocaine (12) 8 weken Niet vermeld Geen significante verschillen voor algemeen herstel, pijn,

gebruik analgetica.

MP + lidocaine + 4 weken 17% in i en ii Geen significante verschillen voor algemeen herstel, pijn,

ROM.

+ tolmetin natrium

plus placebo tolmetin (12)

MP + lidocaine (16) 24 weken Niet vermeld Geen significante verschillen voor pijn en ROM.

MP + lidocaine (16)

lidocaine (8)

TCA (18) 12 weken 68% Geen significante verschilllen voor pijn, functie, ROM.

fysiologisch zout (19)

+ 3 ml 1% lidocaine (38) 4 weken Geen Geen significante verschillen voor pijn, functie, ROM.

+ 3 ml 1% lidocaine (40)

+ 10 ml 0.5% 26 weken Niet vermeld Trial werd gestaakt in de placebogroep (iii).

Geen significante verschillen tussen i en ii.

+ bupivacaine (20)

TCA (25) 6 weken 41% Significante verschillen ten gunste van 40 mg TCA voor

ROM, pijn, functie.

39

Revalidata 123 februari 2005


Onderzoek VRA-najaars- en

symposium publicaties

1e auteur Totaalscore Populatie Interventie

(subscore validiteit) (aantal patiënten)

Vergelijking van verschillende injectietechnieken en/of distensie

Gam 10 (6) Frozen shoulder i max 6x 20 mg intraii

distensie 19 ml lidocaine

Jacobs 10 (6) Capsulitis adhaesiva i 3x 40 mg intra-articular

ii 3x 40 mg intra-articulair

bupivacaine / 3 ml lucht (18)

iii alleen distensie (14)

White 1996 8 (4) Capsulitis adhaesiva i 1x 4 ml 25 mg

1% + 4 ml urograffine,

ii idem, posterieur (20)

Hollingworth 5 (2) Schouderpijn i 40 mg MP volgens Cyriax

ii 40 mg MP + lidocaine op

Cross-over studie

Afkortingen: ROM = range of movement, VAS = visueel analoge schaal, TCA = triamcinolonacetonide,

TABEL 4. RESULTATEN VAN RCTS VERRICHT IN EEN EERSTELIJNSPOPULATIE (IN AFNEMENDE TOTAALSCORE VOO

1e auteur Totaalscore Interventiegroepen

(populatie) (subscore validiteit) (aantal patiënten)

Van der Windt 19 (10) i intra-articulair triamcinolon (53)

(capsulair syndroom) ii oefeningen, mobilisaties & fysische

applicaties (56)

Vecchio 13 (7) i subacromiaal methylprednisolon

(rotator cuff tendinitis) & lidocaine (28)

ii subacromiaal lidocaine (27)

Winters 13 (5) i triamcinolon (47)

(schouderklachten) ii oefeningen, fysische applicaties

en massage (35)

iii manipulatie (32)

Jacobs 11 (6) i 3x 40 mg intra-articular triamcinolon (15)

(capsulitis adhaesiva) ii 3x 40 mg intra-articulair triamcinolon +

distensie 6 ml bupivacaine / 3 ml lucht (18)

iii alleen distensie (14)

Jonquière 10 (6) i behandeling volgens Cyriax, soms met injecties (54)

(schouderpijn) ii fysiotherapie (62)

* NNT = number needed to treat

Revalidata 123 40

februari 2005


Onderzoek VRA-najaars- en

symposium publicaties

Follow-up Bijwerkingen Resultaten: conclusies volgens auteurs

duur (% patiënten)

articulair TCH (8) 12 weken 9% Significante verschillen ten gunste van distensie voor

0.5% + TCH (12) ROM, gebruik analgetica

TCA (15) 16 weken 4% Significante verschillen ten gunste van TCA voor

TCA + distensie 6 ml ROM, geen verschillen tussen i and ii.

hydrocortisone + lidocaine 6 weken Niet vermeld Accurate plaatsing significant vaker bij anterieure

anterieur (20) injecties. Geen significante verschillen voor herstel,

goede respons alleen na accurate plaatsing.

(functionele injectie, 39) 8 weken Niet vermeld Significante verschillen ten gunste van functionele

trigger punten (38) (Cyriax) injecties voor algemeen herstel.

TCH = triamcinolonhexacetonide, MP = methylprednisolon.

R METHODOLOGISCHE KWALITEIT)

Follow-up Herstelpercentage en verschil (95% BI) tussen groepen, NNT*

(weken)

7 Veel verbetering of volledig herstel volgens patiënt:

i: 40/52 (77%); 26/56 (46%)

i versus ii: 31% (13 - 48%), NNT = 3

4 Volledig herstel van pijn en beweeglijkheid:

i: 9/28 (32%); ii: 7/27 (26%)

i versus ii = 6% (-18 – 30%), NNT = 17

6 Genezen volgens patiënt

i: 35/47 (75%); ii: 7/35 (20%); iii: 13/32) 40%

i versus ii: 55% (36 – 73%), NNT = 2

i versus iii: 34% (13 – 55%), NNT = 3

16 Significante verschillen ten gunste van triamcinolon voor beweeglijkheid, geen verschillen tussen i en ii.

24 Geen significante verschillen voor algemeen herstel, recidieven, behandelduur

41

Revalidata 123 februari 2005


(vervolg van p.29)

4 Winters JC, Sobel JS, Groenier KH,

Arendzen JH, Meyboom-de Jong B. The

long-term course of shoulder

complaints: a prospective study in

general practice. Rheumatology 1999;

38: 160-3.

5 Green S, Buchbinder R, Youd JM.

Corticosteroid injections for shoulder

pain (Cochrane review). The Cochrane

library, Issue 2, 2003. Oxford: Update

Software.

6 J.C. Winters. Corticosteroidinjecties voor

schouderpijn. Huisarts & Wetenschap

2003;46(7):404-5

7 Winters JC, de Jongh AC, van der Windt

DAWM, Jonquiere M, de Winter AF, van

der Heijden GJMG. NHG standaard

schouderklachten, eerste herziening.

Huisarts Wet 1999;42:222-317 .

8 Van der Windt DAWM, Koes BW, Boeke

AJP, Deville WLJM, de Jong BA, Bouter

LM. Shoulder disorders in general

practice: prognostic indicators of

outcome. British J Gen Practice

1996;46:519-23.

9 Winters JC. Schouderklachten. Practicum

huisartsgeneeskunde, een serie voor

opleiding en nascholing. Elsevier

gezondheidszorg. Maarssen, 2003.

10 Van Tulder MW, Assendelft WJJ, Koes BW,

Bouter LM. Methodologic guidelines for

systematic reviews in the Cochrane

Collaboration Back Review Group for

Spinal Disorders. Spine 1997; 22: 2323-30.

11 Van Tulder MW, Furlan A, Bombardier C,

Bouter LM, and the editorial board of

the Cochrane Collaboration Back Review

Group. Updated method guidelines for

systematic reviews in the Cochrane

Collaboration Back Review Group. Spine

2003; 28: 1290-9.

12 Adebajo OA, Nash P, Hazleman BL. A

prospective double blind dummy placebo

controlled study comparing triamcinolone

hexacetonide injection with oral

diclofenac 50 mg TDS in patients with

rotator cuff tendinitis. J Rheumatol

1990; 17: 1207-10.

13 Arslan S, Celiker R. Comparison of the

efficacy of local corticosteroid injection

and physical therapy for the treatment

of adhesive capsulitis. Rheumatol Int

2001;21:20-23.

14 Hamilton EB. Clinical study comparing

acupuncture, physiotherapy, injection

and oral anti-inflammatory therapy in

Onderzoek VRA-najaars- en

symposium publicaties

shoulder-cuff lesions. Curr Med Res Opin

1980; 7: 121-6.

15 Blair B, Rokito AS, Cuoma F, Jarolem K,

Zuckerman JD: Efficacy of corticosteroids

for subacromial impingement

syndrome. J Bone Joint S 1996;78-

A:1685-9.

16 Bulgen DY, Binder AI, Hazleman BL,

Dutton J, Roberts S. Frozen shoulder:

prospective clinical study with an

evaluation of three treatment regimens.

Ann Rheum Dis 1984; 43: 353-60.

17 Dacre JE, Beeney N, Scott LD. Injections

and physiotherapy for the painful stiff

shoulder. Ann Rheum Dis 1989;48:322-

5.

18 Gam AN, Schydlowski P, Rosssel I,

Remvig L, Jensen EM. Treatment of

“frozen shoulder with distension and

glucocortcoid compared with glucocorticoid

alone. Scand J Rheumatol

1998;27:425-30.

19 Hollingworth GR, Ellis RM, Hattersley TS.

Comparison of injection techniques for

shoulder pain: results of a double blind,

randomised study. BMJ 1983; 287:

1339-41.

20 Jacobs LGH, Barton MA, Wallace WA,

Ferrousis J, Dunn NA, Bossingham DA.

Intra-articular distension and steroids in

the management of capsulitis of the

shoulder. BMJ 1991;302:1498-501.

21 De Jong BA, Dahmen R, Hogeweg JA,

Marti RK. Intra-articular triamcinolone

acetonide injection in patients with

capsulitis of the shoulder: a comparative

study of two dose regimens. Clin Rehabil

1998; 12: 211-5.

22 Jonquiere M. de behandeling van

schouder- en elleboogsaandoeningen

volgens de richtlijnen van Cyriax.

Proefschrift 11-6-1987;tweede druk

1997.

23 Knorre B, Keitel W. vergleichende

therapiestudie: ultraschall, kryotherapie

und intraartikulare kortisonoide bei

veranderungen der schultergelenkes aus

entzundlicher ursache. Z. Physiother.

1990;42:221-5.

24 Petri M, Dobrow R, Neiman R, Whiting-

O'Keefe Q, Seaman WE. Randomised,

double-blind, placebo-controlled study

of the treatment of the painful shoulder.

Arthr Rheum 1987; 30: 1040-5.

25 Plafki C, Steffen R, Willburger RE,

Wittenberg RH. Local anaesthetic

injection with and without corticosteroids

for subacromial impingement

syndrome. Int Orthop 2000;24:40-2.

26 Rizk TE, Pinals RS, Talaiver AS.

Corticosteroid injections in adhesive

capsulitis: investigation of their value

and site. Arch Phys Med Rehabil 1991;

72: 20-2.

27 Shibata Y, Midorikawa K,Emoto G, Naito

M. Clinical evaluation of sodium

hyaluronate for the treatment of

patients with rotator cuff tear. Shouder

Elbow Surg 2001;10:209-16.

28 Snels IAK, Beckerman H, Twisk JWR,

Dekker JHM, de Koning P, Koppe PA et al.

Effect of triamcinolone acetonide

injections on hemiplegic shoulder pain.

Stroke 2000;31:2396-2401.

29 Strobel G: Therapeutic effects of an

injection of either Mepivacain

hydrochloride or of a combination of

MVH and triamcinolon hexaacetonide in

chronic periarticular disorder of the

shoulder with regard to pain, mobility

and working ability. Rehabilitation

1996;35:176-8.

30 Thomas D, Williams RA, Smith DS. The

frozen shoulder: a review of manipulative

treatment. Rheumatology and

rehabilitation 1980;19:173-9.

31 Vecchio PC, Hazleman BL, King RH. A

double-blind trial comparing subacromial

methylprednisolone and lignocaine in

acute rotator cuff tendinitis. Br J

Rheumatol 1993; 32: 743-5.

32 Withrington RH, Girgis FL, Seifert MH. A

placebo-controlled trial of steroid

injections in the treatment of supraspinatus

tendonitis. Scand J Rheumatol

1985; 14: 76-8.

33 White RH, Paull DM, Fleming KW.

Rotator cuff tendinitis: comparison of

subacromial injection of a long acting

corticosteroid versus oral indomethacin

therapy. J Rheumatol 1986; 13: 608-13.

34 White AET, Tuite JD. The accuracy and

efficacy of shoulder injections in

restrictive capsulitis. J orthop Rheum

1996;9:37-40.

35 Winters JC, Sobel JS, Groenier KH,

Arendzen HJ, Meyboom-de Jong B.

Comparison of physiotherapy, manipulation,

and corticosteroid injection for

treating shoulder complaints in general

practice: randomised, single blind study.

BMJ 1997; 314 :1320-5.

Revalidata 123 42

februari 2005


36 Hay EM, Thomas E, Paterson SM,

Dziedzic K, Croft PR. A pragmatic

randomised controlled trial of local

corticostroid injection and physiotherapy

for the treatment of new episodes of

unilateral shoulder pain in primary care.

Ann Rheum Dis 2003;62:394-9

37 Winters JC, Jorritsma W, Groenier KH,

Sobel JS, Meyboom-de Jong B, Arendzen

HJ. Treatment of shoulder complaints in

general practice: long term results of a

randomised, single blind study

comparing physiotherapy, manipulation,

and corticosteroid injection. BMJ 1999;

318: 1395-6.

Onderzoek VRA-najaars- en

symposium publicaties

WAT IS ER BEKEND?

Uit literatuuronderzoek kan met enige

voorzichtigheid geconcludeerd worden

dat corticosteroidinjecties niet

effectief zijn bij schouderklachten in

de tweede lijn.

De Cochrane review (en andere

reviews) bieden weinig houvast voor

de huisartspraktijk omdat uitkomsten

van trials in tweedelijnscentra niet

zonder meer gegeneraliseerd kunnen

worden naar de huisartspraktijk.

WAT IS NIEUW?

Onze best-evidence synthese geeft

aan dat er – voor patiënten in de

huisartspraktijk – sterk bewijs is voor

gunstige korte termijn effecten van

injecties ten opzichte van fysiotherapeutische

interventies.

De meeste RCT’s schieten in methodologisch

opzicht in belangrijke mate

tekort

Dit artikel is eerder gepubliceerd in Huisarts en Wetenschap 2004;47(4):178-83.

A questionnaire survey of the effect of

different interface types on patient

satisfaction and perceived problems among

transtibial amputees

Design: A Postal questionnaire (based

on the Prosthesis Evaluation

Questionnaire) was sent to 353

patients. Patients were classified

according to their interface type:

polyethylene foam (PEF) inserts,

silicone liners (SIL) and polyurethane

liners (PUL). Differences concerning

satisfaction and problems between

interface types were computed and

adjusted for potential confounding by

age, gender, reason for amputation

and time since first prosthesis.

F.B. van de Weg 1 en D.A.W.M. van de Windt 2

Objectives: To investigate the effect of three interface types on consumer

satisfaction and perceived problems among transtibial amputees in the

Netherlands.

Results: 220 patients responded

(62%). Patients wearing liners

reported a significantly poorer

durability and higher maintenance

time compared to patients using PEF

inserts. Sum-scores for satisfaction or

problems did not show any significant

difference between groups. Analysis of

individual items showed a significant

difference only for satisfaction with

sitting and walking on uneven terrain

in favour of PEF inserts.

1 Consultant Physical Medicine & Rehabilitation, rehabilitation centre Amsterdam

2 Epidemiologist, EMGO institute, Free University Medical Centre, Amsterdam

Conclusion: In contrast to most

studies, we have included interface

type as a possible determinant of

customer use, satisfaction, and

perceived problems. The perceived

differences between the three

suspension types are to a large extent

small and non-significant. Our

findings do not support liner

prescription as a matter of course for

all transtibial amputees. A careful

analysis of patients’ preferences

should be made to determine the best

course of action. Further studies,

preferably prospective, need to be

conducted to determine which

systems are most comfortable and

offer least complaints.

43

Revalidata 123 februari 2005


Onderzoek en

publicaties

Actueel

De prikpil in de revalidatie: gecontraïndiceerd

in verband met osteoporose!

DE PRIKPIL

De ‘prikpil’ is sinds bijna 40 jaar in

gebruik als anticonceptiemiddel bij de

vrouw en wordt in Nederland nog

gebruikt door 16.750 vrouwen. De

injectie bevat 150 mg van de

progestagene stof medroxyprogesteron

acetaat (MPA) en wordt

driemaandelijkse intramusculaire

toegediend. Het heet daarom ook wel

depot-MPA of kortweg DMPA.

Deze bijzondere vorm van anticonceptie

is om verschillende redenen

veel gebruikt in bepaalde groepen

binnen de revalidatie-populatie.

Ongeveer 60% van de gebruiksters

krijgt na enige injecties geen menstruaties

meer, wat een groot praktisch

voordeel is bij vrouwen die door

fysieke of verstandelijke handicap

zichzelf niet kunnen verzorgen. De

methode heeft een zeer hoge

betrouwbaarheid en er is geen risico

dat diarree of braken de betrouwbaarheid

vermindert. De injecties

hoeven slechts éénmaal in de drie

maanden te worden toegediend (een

groot voordeel vergeleken met de

anticonceptiepil) en de intramusculaire

manier van toedienen garandeert

dat de methode werkt, wat vooral

belangrijk is bij vrouwen met een

verstandelijke handicap. Bovendien

bevat DMPA geen oestrogenen en mag

W.L. Gianotten *)

SAMENVATTING

De voordelen van de prikpil wegen inmiddels niet meer op tegen de nadelen.

De oestrogeenspiegel is bij de prikpil sterk gedaald wat leidt tot

osteoporose. Omdat osteoporose juist in de revalidatie zo’n belangrijk

onderwerp is, wordt uitgebreid aandacht gegeven aan die relatie tussen

prikpil en osteoporose. Daarbij worden ook enige alternatieven gegeven en

enige adviezen met betrekking tot preventie.

*) Arts-psychotherapeut, afdeling Medische Seksuologie, UMC, Utrecht

Consulent revalidatieseksuologie, De Hoogstraat en De Trappenberg

daardoor ook worden gebruikt bij

lichte en matige hypertensie, bij diepe

veneuze trombose en bij longembolie.

OSTEOPOROSE

Die afwezigheid van oestrogeen is niet

alleen maar gunstig. Bij DMPA zijn de

oestrogeenspiegels in het bloed

verlaagd. In de laatste jaren werd dan

ook steeds duidelijker dat de botstofwisseling

door DMPA negatief wordt

beïnvloed en dat daarbij de kans op

osteoporose toeneemt (Naessen et al,

1995; Kass-Wolff, 2001; Scoles et al,

2002). Ook in recente artikelen zijn die

negatieve effecten van DMPA op bot

en op de minerale botdichtheid

duidelijk aangetoond (Rome et al,

2004; Cromer et al, 2004).

Voor de revalidatie is dat belangrijk

omdat DMPA met name nog wordt

voorgeschreven bij vrouwen met

fysieke en/of verstandelijke handicaps,

dus een populatie die al een duidelijk

verhoogde kans op osteoporose heeft.

De kans op osteoporose neemt toe bij

sommige neuromusculaire aandoeningen

(bijvoorbeeld juveniele

dermatomyositis), bij afgenomen

mobiliteit, bij gebruik van bepaalde

medicatie (corticosteroïden) en bij

minder goede voeding. Vooral te lage

calciumopname is een bekend

verschijnsel bij jonge vrouwen in

puberteit en adolescentie (Kass-Wolff,

2004). Ook vele antiepileptica

versnellen de afbraak van oestrogenen

en vergroten daarmee de kans op

osteoporose. Datzelfde geldt overigens

ook voor roken.

Het recente onderzoek naar DMPA

vond vooral plaats bij jonge vrouwen.

Het merendeel van de botmassa

ontwikkelt zich in puberteit en

adolescentie. Op 18-jarige leeftijd is

90% van het bot al uitgerijpt. Als dat

onvoldoende gebeurt, neemt later de

kans op osteoporose toe. De negatieve

effecten van DMPA op het bot worden

al gevonden op jonge leeftijd. Dit

vormt inmiddels een sterke indicatie

om af te stappen van de prikpil als

anticonceptiemiddel bij jonge

vrouwen (Busen, 2004). Ook voor de

populatie waar de revalidatiearts mee

te maken heeft, dus de populatie met

een vergrote kans op osteoporose,

mogen we stellen dat DMPA gecontraindiceerd

is.

ALTERNATIEVEN

Wat zijn acceptabele alternatieven

voor de prikpil bij vrouwen met een

verhoogde kans op osteoporose?

Als een goede therapietrouw te

verwachten is, kan een gewone

combinatiepil worden geadviseerd. Het

lijkt dan verstandig een pil te kiezen

met een niet te lage dosis oestrogeen.

Ook bij een combinatiepil met slechts

20 microgram ethinyl oestradiol waren

aanwijzingen voor onderdrukking van

de botstofwisseling (Cromer et al,

2004).

Als geen goede therapietrouw te

verwachten is of als geen oestrogene

hormonen mogen worden gebruikt,

kan gekozen worden voor subcutane

of intrauteriene progestagenen. Net

Revalidata 123 44

februari 2005


als bij DMPA hebben ook deze

methoden een zeer hoge betrouwbaarheid,

er is geen risico bij diarree

of braken, en het aantal interventies is

zeer gering.

Een implantaat met het progestageen

etonogestrel (Implanon®) wordt

subcutaan geplaatst voor een periode

van drie jaar. Bij 20-40% van de

vrouwen treedt een amenorroe op,

maar, vooral in het begin, treedt vaak

onregelmatig bloedverlies op. De

ovariële activiteit wordt niet volledig

onderdrukt en de estradiolniveaus

blijven hoog genoeg om osteoporose

te voorkomen (Davies et al, 1993). Bij

een groep vrouwen met een

vergelijkbare subcutane methode (met

het progestageen levonorgestrel) werd

een toename van de minerale

botdichtheid gevonden (Naessen,

1995).

Bij intrauteriene toediening wordt

voor een periode van vijf jaar een IUD

geplaatst waaromheen een minicontainer

met het progestageen levonorgestrel

(Mirena ®). Ook hierbij treedt

vaak eerst een fase van onregelmatig

bloedverlies op, waarna bij een

Onderzoek en

publicaties

Actueel

toenemend aantal vrouwen de menses

stoppen. Na zes maanden heeft 20%

van de vrouwen een amenorroe en na

vijf jaar 50%.

AANBEVELINGEN BIJ

OSTEOPOROSE

Osteoporose is een van de belangrijke

gezondheidsproblemen voor vrouwen

en dat geldt extra voor de revalidatiepopulatie.

Juist bij die patiënten is

preventie dan ook belangrijk, zeker

voor ex-DMPA-gebruiksters. Naast

optimale anticonceptie en optimale

beweging en botbelasting hoort

daarbij ook aandacht voor goede

voeding (met calcium, vitamine D en

andere micronutriënten), niet roken en

niet te veel alcohol. Extra aandacht

voor osteoporosepreventie is nodig bij

vrouwen die antiepileptica en/of

corticosteroïden gebruiken.

LITERATUUR

• Busen NH. Bone mineral density in

adolescent women using depot medroxyprogesterone

acetate. J Am Acad Nurse

Pract. 2004; 16: 57-62.

• Cromer BA, Stager M, Bonny A, et al.

Depot medroxyprogesterone acetate, oral

contraceptives and bone mineral density

in a cohort of adolescent girls. J Adolesc

Health. 2004; 35: 434-41.

• Davies GC, Feng LX, Newton JR, et al.

Release characteristics, ovarian activity

and menstrual bleeding pattern with a

single contraceptive implant releasing 3ketodesogestrel.

Contraception. 1993; 47:

251-61.

• Kass-Wolff JH. Bone loss in adolescents

using Depo-Provera. J Soc Pediatr Nurs.

2001; 6: 21-31.

• Kass-Wolff JH. Calcium in women: healthy

bones and much more. J Obstet Gynecol

Neonatal Nurs. 2004; 33: 21-33.

• Naessen T, Olsson SE, Gudmundson J.

Differential effects on bone density of

progestogen-only methods for contraception

in premenopausal women.

Contraception 1995; 52: 35-9.

• Rome E, Ziegler J, Secic M, et al. Bone

biochemical markers in adolescent girls

using either depot medroxyprogesterone

acetate or an oral contraceptive. J Pediatr

Adolesc Gynecol. 2004; 17: 373-7.

• Scholes D, LaCroix AZ, Ichikawa LE, et al.

Injectable hormone contraception and

bone density: results from a prospective

study. Epidemiology. 2002;13: 581-7.

45

Revalidata 123 februari 2005


In 1975 mocht ik, bij ons twintigjarig

bestaan, als voorzitter van onze

vereniging een overzicht geven van

onze problematiek. Het betrof toen

met name:

• de verwarring over de begrippen

revalidatie en fysiotherapie;

• de rol van de revalidatiearts in de

algemene ziekenhuizen;

• de plaats van de revalidatiearts in

het revalidatieteam.

Onder het motto “In het verleden ligt

ons heden, in het nu wat komen gaat”

heb ik daarbij voor onze verjaardag

een verlanglijst opgesteld.

In 1985 was mijn thema “Een zinvolle

geboorte”. Dit doelde op een huwelijk

tussen de Nederlandse Vereniging van

Artsen-Physicotherapeuten, onder de

bezielende leiding van collega De

Groot met de artsen-protheseologen

van de SVB onder voorzitterschap van

collega Wester.

Het wensenpakket van 1975 was voor

een groot gedeelte vervuld, maar

vooral de revalidatiearts in het

algemene ziekenhuis was nog steeds

problematisch. In dit op de toekomst

gerichte verhaal werd het accent

gelegd op protocollair werken en de

actieve participatie van de patiënt in

de besluitvorming van zijn revalidatieprogramma.

Ook onderwijs aan

medische studenten liet zeer veel te

wensen over. Het wensenpakket voor

de toekomst bleek groot.

In 1995 werd onder de titel “Weer

twintig jaar later” opnieuw nagegaan

hoe de problematiek van de afgelopen

veertig jaar geleidelijk aan was

opgelost. Er is sprake van een stabilisatie

en het begin van verdieping. Er

wordt nog een viertal wensen

Onderzoek en

publicaties

Actueel

Vijftig jaar revalidatie

A.P.M. van Gestel

geformuleerd die daarop wijzen.

De conclusie was dat we nu op de

grens stonden van een volwassen

worden met alle daaraan verbonden

problemen en wensen. Ik hoopte dat

die veertigjarige leeftijd niet een soort

midlifecrisis zou meebrengen, maar

dat we met onze ervaring een

evenwichtige en duidelijke toekomst

van de revalidatiegeneeskunde zouden

kunnen ontwikkelen.

In 2005 ligt de toekomst duidelijk

voor ons; natuurlijk zijn er problemen,

maar echte nieuwe wensen zijn er

niet. Een kijken naar de onbekende

toekomst is niet nodig.

Ik heb daarom nu een geheel ander

gevoel, een gevoel van weemoed

vooral wanneer ik terugkijk naar die

groep pioniers, physicotherapeuten,

huisartsen, artsen uit de tropen vanuit

zending en oliemaatschappijen, met

als enig doel het veranderen van de

geneeskunst voor een grote groep

mensen die al gehandicapt waren of

voor wie een handicap dreigde.

De eerste opleidingseisen waren dan

ook vooral op hun eigen omscholing

gericht, zoals een jaar interne, bij

voorkeur reumatologie, om weer in

het medische stramien terug te keren,

twee jaar revalidatie, wat dat toen ook

was, en een jaar ter beoordeling van

de SRC, om hun hobby's te kunnen

blijven beoefenen. De opleiding was

weinig gestructureerd en eigenlijk

geheel gebaseerd op eigen initiatieven.

Je moest feitelijk alle onderdelen bij

elkaar sprokkelen en lacunevorming

lag dus voor de hand. Hier wordt de

weemoed naar het verleden duidelijk

overheerst door een jaloezie naar het

heden.

In die soms wat chaotische diversiteit

van geesten uit die tijd, springen,

volledig aselectief, enkele personen

eruit, zoals Miedema (zendingsarts),

De Groot (arts-physicotherapeut), Bom

(leraar MO en heilgymnast), Venema

(provinciaal arts), Van Gogh (militair

arts), Te Riele (provinciaal arts voor de

revalidatie). Ze werden de eerste

opleiders, waarbij het colloquium een

basis moest vormen, buitenstaanders

waren daar dan ook de belangrijkste

sprekers. Bom was daarbij de eerste

die in Groningen in 1957 een volledige

opleiding op één plaats realiseerde.

Toch zijn dit allemaal namen die in

onze geschiedenis helaas steeds verder

naar de schimmige achtergrond

verschuiven. Hoe dichter je bij deze

pioniers staat, des te groter is je

weemoed. Hopelijk geldt nu, dat zij

die verder van die eersten in ons vak

staan met een zekere jaloezie naar die

tijd terugkijken.

Alles kabbelde langzaam voort, totdat

in 1972 de SRC het specialisme met

opheffing bedreigde. Groot alarm; alle

inzet om tot een volwaardig specialisme

te komen, leek voor niets te zijn

geweest. Kernprobleem was dat de

SRC onze nog steeds voorlopige

opleidingseisen uit 1955 niet om wilde

zetten in de door ons voorgestelde

definitieve vorm. Zij vond ons specialisme

niet specifiek genoeg.

In enkele maanden werden toen door

een drietal leden, namelijk Jongbloed,

Bangma en schrijver dezes, verweerstukken

opgesteld, die een stevige

basis bleken te zijn voor onze

methodologie, werksituatie, doelgroep

en opleiding. Uitgangspunten die voor

iedere revalidatiearts in 2005 geheel

vanzelfsprekend zijn. Die eerste

documenten waren zo duidelijk, dat

de SRC ons bestaan bevestigde en de

Revalidata 123 46

februari 2005


door ons ingediende opleidingseisen

goedkeurde.

Een heruitgave van die map artikelen

valt zeker te overwegen rond ons

vijftigjarig bestaan.

Het was onze eerste kritieke tijd,

waarbij de instelling van vertegenwoordigers

van verschillende specialismen

tegenover ons vakgebied niet

erg positief bleek te zijn. De pioniers

in de revalidatiegeneeskunde waren

misschien inhoudelijk niet de zwaarste

figuren uit ons vakgebied, maar wel

echte idealisten die, volledig overtuigd

van ons bestaansrecht, tegen de

medische stroom in bleven zwemmen.

Vijftig jaar betekent de kracht van je

leven, maar toch met meer verleden

dan toekomst. In het besef dat in het

heden ons verleden te vinden is en in

het nu onze toekomst, is het nuttig ons

te beperken in allerlei visioenen voor

de toekomst, maar vooral eens terug te

kijken met een zekere melancholie.

We mogen tevreden terugblikken naar

wat we bereikt hebben en in het bij-

Onderzoek en

publicaties

Actueel

zonder ook trots zijn op de rol die we

gespeeld hebben bij de internationale

opzet van de revalidatiegeneeskunde.

Wel zullen we eindelijk los moeten

komen van onze wortel: de fysische

geneeskunde; de indertijd gekozen

naam “Revalidatie en Physische

Geneeskunde” was een compromis in

de richting van de artsen-physicotherapeuten.

Revalidatie- en fysische

geneeskunde is voor mij een

compromis in de richting van onze

buitenlandse vakgenoten. Nu zijn we in

Nederland zover dat we van een

geïntegreerd begrip uit moeten gaan

en alleen nog maar spreken van

“Revalidatiegeneeskunde”.

Misschien dat we nu een discussie gaan

krijgen over de begrippen revalidatiearts

en revalidatiegeneeskundige?

In 2015 ?????

Revalidatie 12/75 10-12 Twintig jaar revalidatie

Revalidata okt./85 1-3 30 jaar revalidatie, een zinvolle geboorte?

Revalidata 3/95 30-32 Weer twintig jaar later

48

Revalidata 123 februari 2005


Het artikel van collega Stam*) raakt

mijns inziens een essentieel punt

binnen de discussie over het tekort

aan revalidatieartsen. Het stuk is

prikkelend geschreven en ten behoeve

van de discussie neem ik de vrijheid

erop te reageren.

Nu reikt mijn revalidatiegeheugen niet

zo ver terug als dat van collega Stam,

maar enkele wetmatigheden meen ik

toch te kunnen opmaken uit de door

mij opgedane ervaringen. Ik ben het

eens met de constatering dat revalidatieartsen

veelal buiten hun kerngebied

worden ingezet of tenminste verleid

worden om zich daar te bewegen. De

aangehaalde voorbeelden van

managementparticipatie, werkgroepen

etc. zijn hier getuigen van. De vraag is

echter wat de beweegredenen zijn van

de individuele collegae en de organisatie

waarin hij of zij werkt om deze

*) Revalidata 122 (dec. 2004), p.17-18

Onderzoek

Commentaar

en

publicaties

Tekort aan revalidatieartsen?

Erwin Baars

“taakvervuiling” toe te laten. Immers,

beiden weten dat dit de productiviteit

in het kader van de directe patiëntenzorg

negatief beïnvloedt. Of is dit

een verkeerde constatering?

Nu grijp ik terug naar mijn ervaring

binnen de revalidatie, waarbij mij

opvalt dat dit misschien niet het geval

is. Met name de managementparticipatie

van de revalidatiearts als zorginhoudelijke

belangenbehartiger blijkt

van essentieel belang te zijn. Immers,

de managers binnen de revalidatie

hebben, hoewel ik me realiseer dat

generalisatie op dit gebied niet geheel

terecht is, vaak (te) beperkt inzicht in

de gevolgen voor de zorg die beheersmatige

besluiten met zich mee kunnen

brengen. Dit speelt zich zowel af in

ziekenhuizen als revalidatiecentra.

Nu zou de conclusie wel eens kunnen

zijn dat er een tekort bestaat aan

managers met voldoende inzicht in de

zorg. Om in deze situatie de zorgprocessen

goed en efficiënt te laten

verlopen is de revalidatiearts-manager

nodig. Deze zal trachten het beheersbesluitvormingsproces

in goede banen

te leiden en de zorg binnen de kaders

kwalitatief hoog en uitvoerbaar te

houden. De revalidatieartsen vullen op

deze wijze eigenlijk het tekort aan

zorgonderlegde managers deels aan.

Bij het verder doorvoeren van deze

redenering zou het investeren in deze

laatste groep gunstig kunnen

uitpakken voor het tekort binnen onze

beroepsgroep; immers, wij kunnen dan

met een gerust hart weer terug naar

het uitvoeren van onze kerntaken, te

weten het uitoefenen van het

prachtige specialisme revalidatiegeneeskunde.

49

Revalidata 123 februari 2005


In de alinea hierboven kwam u het

woord ‘locatie’ tegen. Dit impliceert

dat er meer locaties van Revalidatie

Friesland zijn. Door de grote spreiding

van de ruim 600.000 inwoners van

Friesland is revalidatiebehandeling

‘om de hoek’ niet een vanzelfsprekendheid.

Toch is dat wel het

uitgangspunt voor Revalidatie

Friesland: breng de revalidatiegeneeskunde

en de behandeling zo dicht

mogelijk bij de mensen. Daarom is

gekozen voor één provinciebrede

organisatie, die een fijnmazig netwerk

heeft om alle facetten van de revalidatie

in de directe omgeving te

kunnen bieden.

In tegenstelling tot wat de naam

Revalidatie Friesland doet vermoeden,

zijn de grenzen van de provincie niet

bepalend voor het adherentiegebied.

Delen van de aangrenzende provincies

maken ook gebruik van onze diensten

en voor de kinderrevalidatie is de

klinische functie de enige in de drie

noordelijke provincies, de kop van

Overijssel en soms Noord-Holland.

Binnen dit netwerkmodel is er ten

behoeve van de kwaliteit gekozen om

de kennis van de behandeling van

kleine doelgroepen te clusteren en te

centreren. Een grotere reisafstand is

dan geen belemmering voor een

kwalitatief optimale behandeling.

HET NETWERK

Revalidatie begint bij het spreekuur

van de revalidatiearts. In alle zes

ziekenhuizen in Friesland wordt

Voorplaat

Revalidatie Friesland

Sinds ruim een jaar wordt er met veel plezier gewerkt in de nieuwbouw op de

locatie Beetsterzwaag, waarvan u op de voorplaat een luchtfoto ziet. De

officiële opening door Hare Koninklijke Hoogheid Prinses Margriet der

Nederlanden werd verricht op donderdag 14 oktober 2004. Hiermee was de

afronding van een jarenlang lopend project een feit.

spreekuur gehouden. De meeste

patiënten blijven bij deze poortfunctie

en worden waar nodig door

eerstelijnsparamedici behandeld. In

het ziekenhuis heeft de revalidatiearts

verder taken als deelname aan multidisciplinaire

overleggen, spreekuren en

intercollegiale consultatie, medebehandeling

en artsenrondes op de

klinische afdelingen.

Voor Poliklinische Revalidatie

Behandeling zijn er vier locaties in

Friesland. Drie binnen of op het

terrein van de ziekenhuizen in

Leeuwarden, Sneek en Heerenveen en

één in het voormalige ‘Lyndensteyn' te

Beetsterzwaag, waar het ziekenhuis te

Drachten gebruik van maakt.

Momenteel wordt er een vijfde locatie

opgezet in Dokkum.

De klinische revalidatie vindt plaats in

Beetsterzwaag. Er zijn 64 bedden,

waarvan 12 de jongerenafdeling

vormen.

Om de kennis en kunde verder te

verspreiden, komt er in elk verpleeghuis

in Friesland en Emmeloord een

revalidatiearts als consulent. Ook in

kinderdagcentra wordt spreekuur

gehouden.

Op deze manier lukt het om optimaal

zorg te bieden en dit dicht bij de

mensen te brengen. Is specialistische

advisering nodig, dan is het 'multifunctionele

consult' een bijzondere

mogelijkheid. Dit is een eenmalige

Poliklinische Revalidatie Behandeling

in één dagdeel. Het revalidatieteam

doet een inventarisatie, geeft advies

en draagt dit over aan verwijzers en

behandelaars in de eerste lijn.

DE INHOUD

Behandelvormen, specialismen en

aandachtsgebieden kun je op veel

manieren beschrijven. Er is revalidatie

voor volwassenen en voor jongeren. Er

is poliklinische en klinische revalidatie.

Hier kiezen we ervoor om met een

beperkte opsomming een beeld te

geven van de veelheid aan bijzondere

mogelijkheden:

• handletsels;

• prothesiologie voor de bovenste

extremiteit;

• M. Parkinson;

• reumagroepen;

• (poli)klinische hartrevalidatie;

• cognitieve revalidatie;

• functionele klachten bij jongeren;

• (poli)klinische pijnrevalidatie;

• DCD en gedragsproblemen;

• jongeren met ademhalingsondersteuning;

• neuromusculaire aandoeningen;

• sport (met een paralympische

sporthal);

• arbeidsrevalidatie.

DE KINDERREVALIDATIE

Het is dit jaar 90 jaar geleden dat de

Corneliastichting werd opgericht. Van

tbc-kliniek en buitenkliniek voor

poliopatiënten is de kinderrevalidatie

uitgegroeid tot een modern en

‘volwassen’ product. Van 150 bedden

zonder ambulante zorg naar

12 bedden met over de 100 kinderen

in Poliklinische Revalidatie

Behandeling met 20.000 RBU’s per

jaar is een fraaie illustratie hiervan.

Er is een intensieve samenwerking met

het Cluster 3-onderwijs. Samen met

School Lyndensteyn is dit vormge-

3

Revalidata 124 april 2005


geven in 'Eén Kind Eén Plan'. Dit is een

gezamenlijk behandelplan waarbij

onderwijs en revalidatie op elkaar

afgestemd zijn.

Ook de klinische supraregionale

functie met onder meer revalidatie

van jongeren met (continue) ademhalingsondersteuning

verdient het

genoemd te worden. In de kliniek

worden verder programma’s geboden

voor ‘functionele klachten’, postoperatieve

revalidatie en niet-aangeboren

hersenletsel.

Ten slotte mag ook de voortrekkersrol

binnen de DCD niet onopgemerkt

blijven. Binnen de behandeling van

deze groep is veel expertise betreffende

de gedragsproblemen die vaak

het beeld compliceren. Het

combineren van de motoriek en het

gedrag is hierin uniek. Momenteel

wordt in de regio een netwerk opgezet

met andere instanties (onder andere

GGZ, Jeugdzorg, Cluster 3- en 4onderwijs)

om tot een betere bereikbaarheid

van de juiste zorg voor het

kind te komen.

DE TOEKOMST

Binnen Revalidatie Friesland werken

we aan de toekomst. Dit doen we door

twee, en in de loop van dit jaar

waarschijnlijk drie arts-assistenten in

opleiding te begeleiden en veel

stagiaires van andere disciplines een

plaats te bieden. Er vindt intensief

gezamenlijk wetenschappelijk

onderzoek door psychologen,

paramedici en revalidatieartsen plaats

in samenwerking met het UMCG. Dit

onderzoek wordt ondersteund door

een researchmedewerker, door

mevrouw prof.dr. M. Hadders-Algra en

door de revalidatieartsen die de SGOcursus

doorlopen hebben. Mevrouw

Hadders is bijzonder hoogleraar

Voorplaat

ontwikkelingsneurologie aan het

UMCG. Haar leerstoel is mogelijk

gemaakt door Revalidatie Friesland.

De ontwikkelingen binnen Revalidatie

Friesland staan ook niet stil. Vanuit

het Medisch Beleidsplan geeft de

organisatie vorm aan het nòg meer

vraag- en klantgericht werken, het

versterken van de interdisciplinaire

samenwerking en aan een voortvarende

aanpak van de inhoudelijke

en technologische ontwikkeling zoals

de behandeling van spasticiteit.

EEN SKÛTSJE

Revalidatie Friesland is een al lang

bestaande organisatie, die met de tijd

mee blijft gaan en hierin voorop wil

blijven lopen. Met de enorme

hoeveelheid kennis en kunde die alle

medewerkers bezitten en blijven

verwerven is de basis goed. Door de

wil tot samenwerken en voor het

product te staan, ontstaat er een

hecht team. Met de revalidatiearts als

schipper van de teams vaart dit

skûtsje vol trots uit met als doel de

revalidant te helpen met zijn vragen

en behoeften.

Voor meer informatie over de

organisatie, of over de uitbreiding met

2 fte van de medische staf in de

komende periode, kunt u contact

opnemen met de voorzitter van de

Medische Staf:

harald.laman@revalidatie-friesland.nl.

Tevens nodigen wij u van harte uit om

onze website te bezoeken:

www.revalidatie-friesland.nl

Namens de revalidatieartsen van

Revalidatie Friesland,

Annemarijke Boonstra

Gerlof Balk

Nienke Haga

Marjan Hartlief

Evert Heybroek

Harald Laman

Eric Lammers

Marja Meinsma

Jitze Posthumus

Sven Slikkerveer

Frank de Vries

Kees Hein Woldendorp

4

Revalidata 124 april 2005


De sluitingsdatum voor het inzenden

van kopij voor dit nummer van

Revalidata was 1 maart, ruim twee

weken vóór het lustrumcongres. Het is

dus duidelijk dat dit nummer nog

geen abstracts of full texts kan

presenteren. Wel heeft de redactie met

de uitgever afgesproken ruimte te

reserveren voor wat impressies en

foto’s.

Het congres en het avondprogramma

vonden plaats in Het Kurhaus te

Scheveningen. Een betere locatie voor

dit gedenkwaardige feest had de

lustrumcommissie, bestaande uit

Marinca de Beer, Sandra van Manen,

Peter Janssens en de voorzitter Wim

Wertheim, niet kunnen bedenken.

De ambiance was geweldig; de

grandeur van het gebouw en van de

grote zaal, waar het diner plaatsvond,

de overige zalen, de technische

ondersteuning; indrukwekkend. Maar

ook het organisatiebureau Janssens &

van Deutekom is gepokt en gemazeld

in het vak. De combinatie van het

bedrijf Kurhaus, het organisatiebureau

en de lustrumcommissie alsmede de

inspanningen van de WeCo, het

Bestuur en de sponsoren hebben alles

nagenoeg vlekkeloos laten verlopen en

de feestgangers een onvergetelijke

dag bezorgd.

Tijdens de openingsceremonie,

voortreffelijk en vol humor verzorgd

door Erica Terpstra, voorzitter

VRA-lustrumsymposium

50 jaar VRA

Een ‘grenzeloos’ lustrum

NOC*NSF, werd het nieuwe VRA-logo

(met de nieuwe naam!) onthuld. In het

volgende nummer van Revalidata zal

een uiteenzetting worden gegeven

over het onderwerp.

Het congres werd gelardeerd met de

presentatie van twee fraaie

boekwerken: Kunst en Hulpmiddelen,

de invalide verbeeld, samengesteld

door Joke ten Kate, Christien Oele en

Hanna Vos-Niël, en Een specialisme in

beweging, een eeuw revalidatie, vijf

decennia VRA, geschreven door Willem

van der Meij.

Met een indrukwekkende ‘Balkenbrij’

werd de Algemene Ledenvergadering

afgesloten.

Het congres zelf, efficiënt voorgezeten

door Frans Nollet en Hans Arendzen,

was van begin tot eind boeiend.

Rondom het thema ‘toekomst’ werd

een aantal visies gepresenteerd. In de

ochtend werden ontwikkelingen ten

aanzien van vraagsturing,

regievoering, cliëntbetrokkenheid en

marktwerking besproken. De middag

was vooral bestemd voor voordrachten

over gewenste en te verwachten

ontwikkelingen op het gebied van

onderwijs, opleiding en wetenschappelijk

onderzoek.

Alle inleiders, met name de ‘externe’

sprekers – prof. dr. O.P. Bleker,

mevrouw drs. I. van Bennekom en

prof. dr. J. van Gijn – bleken begenadigde

sprekers, zonder hierbij de

’interne’ tekort te doen; de redactie

hoopt in een volgend nummer hierbij

wat uitgebreider te kunnen stilstaan.

Het congres werd afgesloten met een

heerlijk diner in de grote zaal van het

Kurhaus. Tijdens het diner was er een

optreden van popzangeres Hind. Zij

wist de stemming er goed in te

brengen. En natuurlijk werd het

traditionele cabaret van de lustrumcommissie

opgevoerd. Zij werd hierbij

ondersteund door Henk Jan Buijs,

Gelske van der Wilden en ondergetekende.

Uit de reacties op te maken

bleek het een daverend succes te zijn.

Het cabaret werd voorafgegaan door

presentaties van de aios over heden en

verleden van de opleidingscircuits.

Na het diner volgde een indrukwekkend

en oorverdovend feest, dat in

de kleine uurtjes werd voortgezet. Veel

leden hadden een kamer in het

Kurhaus gereserveerd; voor hen was

de ambiance helemaal compleet.

Zeer veel dank gaat uit naar al

diegenen, in het bijzonder de lustrumcommissie,

die tot het welslagen van

onze vijftigste verjaardag hebben

bijgedragen.

Bijgaande foto’s (volgende pagina)

laten een paar impressies zien van

deze ‘grenzeloze’ dag.

Ben Drentje

7

Revalidata 124 april 2005


VRA-lustrumsymposium

Fotoimpressie VRA-lustrum-symposium

Foto’s: Haskon Photography (www.haskon.nl)

8

Revalidata 124 april 2005


Om meer inzicht te krijgen in de

samenstelling van deze groep

jongeren, het succes van de behandeling

en de factoren die mogelijk van

invloed zijn op de resultaten van de

revalidatiebehandeling is in 2001 een

Onderzoek en

publicaties

Revalidatiebehandelprogramma’s voor

jongeren met functionele klachten in zes

Nederlandse revalidatiecentra

Inleiding

Een toenemend aantal jongeren met functionele klachten wordt behandeld in

Nederlandse revalidatiecentra. De term functionele klachten is een benaming

voor verschillende lichamelijke klachten op het gebied van houding en beweging

die niet of onvoldoende verklaard kunnen worden door aantoonbare organische

defecten. Onder de patiëntengroep vallen bijvoorbeeld jongeren met

sympathische reflexdystrofie, chronische rugklachten, chronische klachten van

gewrichten of bewegingsapparaat, whiplash, fibromyalgie en het chronisch

vermoeidheidssyndroom (De Blecourt et al 2003). Deze functionele klachten

belemmeren vaak het uitvoeren van leeftijdsadequate activiteiten als schoolbezoek,

sport en sociale contacten. De toename van het aantal kinderen dat

vanwege functionele klachten in een revalidatiecentrum wordt behandeld,

wordt mogelijk verklaard door de interdisciplinaire aanpak en doordat een

verwijzing naar een revalidatiecentrum door kind en ouders makkelijker

geaccepteerd wordt dan een verwijzing naar een instelling voor Geestelijke

Gezondheidszorg. Het schaarse onderzoek wijst erop dat de revalidatiebehandeling

redelijk succesvol is (De Graaf et al 1999; De Blecourt et al 2003). Er blijft

echter discussie of deze patiëntengroep past binnen de jeugdrevalidatie.

Bovendien lijken er ogenschijnlijk verschillen te bestaan in behandelaanpak

tussen de centra. Vanuit de behoefte aan informatie-uitwisseling is in 1997 een

landelijke werkgroep “Functionele klachten binnen de kinderrevalidatie”

opgericht, die tweemaal per jaar bij elkaar komt. Deze werkgroep bestaat uit

revalidatieartsen, psychologen en orthopedagogen uit verschillende revalidatiecentra

waar kinderen en jongeren met functionele klachten worden behandeld.

Een belangrijke doelstelling van de werkgroep is te komen tot een gezamenlijke

visie, indicatiestelling en behandelaanpak.

landelijk registratieonderzoek gestart.

Dit onderzoek wordt gesubsidieerd

door het Johanna Kinderfonds. Van

alle jongeren wordt een beperkt

aantal algemene, medische en psychologische

gegevens bijgehouden, wordt

1 Susan Jedeloo was gedurende het onderzoek werkzaam als projectleider en projectmedewerker bij

het iRv, Kenniscentrum voor Revalidatie en Handicap

2 Vera Gijzel was gedurende het onderzoek student fysiotherapie aan de Hogeschool van Arnhem en

Nijmegen

3 Gwenn Thyssen was gedurende het onderzoek student fysiotherapie aan de Hogeschool van

Arnhem en Nijmegen

4 Imelda de Groot is programmaleider Chronische pijn en revalidatie bij het iRv, Kenniscentrum voor

Revalidatie en Handicap

5 Marcel Post is werkzaam als kwaliteitsfunctionaris en projectleider bij het iRv, Kenniscentrum voor

Revalidatie en Handicap

S. Jedeloo 1 , V. Gijzel 2 , G. Thijssen 3 , I.J.M. de Groot 4 , M.W.M. Post 5

bij start en einde van de behandeling

en een jaar daarna de ernst van de

klachten genoteerd en wordt door

kind en ouder een vragenlijst voor de

algemene gezondheidstoestand

ingevuld. Als onderdeel van dit project

zijn de behandelprogramma’s in de zes

deelnemende centra (De Hoogstraat,

De Trappenberg, Leypark, Het

Roessingh, Revalidatie Friesland

locatie Lyndensteijn en Rijndam) op

hoofdlijnen in kaart gebracht. De

belangrijkste bevindingen worden in

dit artikel beschreven.

METHODEN

Op basis van gesprekken met inhoudsdeskundigen

en literatuur zijn vragenlijsten

voor interviews opgesteld. De

semi-gestructureerde interviews zijn,

in de periode december 2002 – maart

2003, gehouden met revalidatieartsen,

fysiotherapeuten en psychologen/orthopedagogen

in elk centrum en

omvatten elementen aangaande de

behandelvisie en het behandelprogramma

van de deelnemende

centra. De interviewverslagen zijn ter

controle aan de geïnterviewden voorgelegd.

De gecorrigeerde inventarisaties

zijn in de landelijke werkgroep

besproken en vastgesteld (3).

RESULTATEN

Gehanteerde benamingen

Net als in de literatuur is er geen

overeenstemming gevonden omtrent

de gehanteerde benamingen. Hoewel

er verschillende benamingen worden

gehanteerd, blijkt uit de gegeven

toelichtingen daarop toch een grote

overeenkomst (tabel 1).

9

Revalidata 124 april 2005


Onderzoek en

publicaties

TABEL 1: GEHANTEERDE DEFINITIES

Hoogstraat Somatoforme stoornissen

Het is een verzamelnaam die de lading van de diagnoses dekt en de psychische kant van de

klachten niet expliciet noemt.

Roessingh Functionele klachten

De klacht staat voor een beperking op functieniveau en de klacht heeft een signaalfunctie. Deze

term dekt de lading van het gezondheidsprobleem. Functionele klachten is een verzamelnaam,

waaronder verschillende gezondheidsproblemen vallen. Hierdoor vermijd je discussies omtrent

gezondheidsproblemen met revalidant en systeem.

Leijpark Onbegrepen lichamelijke klachten

Deze term maakt duidelijk dat er meer aan de hand is. De klacht is niet in overeenstemming met

de somatische aandoening. Onbegrepen lichamelijke klachten nodigen de revalidant uit om samen

met de behandelaars te zoeken naar wat er aan de hand is. De woordkeuze is bij deze revalidanten

erg belangrijk omdat ze zich vaak niet serieus genomen voelen.

Rijndam Functionele klachten (zal binnenkort veranderen in chronische pijn en vermoeidheid)

Chronische pijn en vermoeidheid dekt de lading van de klachten en is duidelijk voor iedereen.

Revalidatie Friesland Functionele klachten

Eerst werd alleen de term chronische pijn gebruikt, maar niet iedereen heeft alleen pijnklachten

(ook conversie en vermoeidheid komen bijvoorbeeld voor). Vandaar nu functionele klachten, dat

wil zeggen klachten die het normale functioneren van de jongere belemmeren. Ten gevolge van

deze klachten kunnen de jongeren hun normale, bij de leeftijd passende, activiteiten niet meer

uitvoeren.

Trappenberg Psychosomatische klachten

Dit is een algemene term, waar men alles onder kan scharen. Somatoforme stoornissen verwijst

naar DSM-IV, terwijl hier niet alle gezondheidsproblemen onder vallen.

Patiëntenpopulatie: kenmerken,

problematiek en omvang

De beoogde patiëntenpopulatie van de

centra komt overeen: jongeren

(voornamelijk meiden) in de puberleeftijd

waarbij een discrepantie

bestaat tussen het voorkomen en de

ernst van de klachten en objectiveerbare

medische bevindingen.

Verder noemen de centra een aantal

algemene kenmerken die regelmatig

gezien worden binnen deze groep:

onzeker/angstig, hoog streefniveau/perfectionistisch,

moeilijk uiten van

emoties, niet kennen van eigen

grenzen, matige sociale vaardigheden,

life-events in voorgeschiedenis, te veel

of te weinig structuur binnen gezin,

en ouders (veelal de moeder) die ook

onverklaarde lichamelijke klachten

hebben.

Sommige centra geven aan dat de

problematiek de laatste jaren

complexer wordt. Hiermee wordt met

name de psychische en sociale problematiek

bedoeld, die bij deze groep een

belangrijke rol speelt.

Wat leeftijd en omvang van de groep

betreft, bestaan er wel verschillen

tussen de centra (zie tabel 2). In De

Trappenberg waren er twee leeftijdsgroepen

en hadden beide groepen een

apart behandelprotocol 6 . Binnen de

meeste centra stijgt het aantal

aanmeldingen en een aantal centra

kent een wachtlijst. Revalidatie

Friesland neemt, in tegenstelling tot

andere centra, op vaste momenten

drie keer per jaar vier revalidanten

tegelijk op en geeft als enige centrum

een daling in de omvang aan.

Verklaringsmodel en behandeldoelen

De centra hebben een overwegend

gemeenschappelijk verklaringsmodel

voor de gezondheidsproblematiek. Ook

hier blijken verschillen in terminologie

in de omschrijvingen. Centraal in het

verklaringsmodel wordt gezien een

verstoord evenwicht tussen belasting

en belastbaarheid van de revalidant,

waarbij zowel fysieke, cognitieve als

emotionele factoren van invloed

kunnen zijn op de belastbaarheid. Er

wordt van uitgegaan dat de klachten

multicausaal zijn. Het totaal aan

oorzaken maakt dat meerdere kleine

TABEL 2: LEEFTIJD EN OMVANG REVALIDANTEN

Hoogstraat Roessingh Leijpark Rijndam Friesland Trappenberg

Leeftijd ± 8 – 20 ± 10 - 21 ± 4 – 21/22 ± 6 – 20 ± 10 – 18 ± 16 – 28

± 4 – 15

Omvang (gem./jaar) 40 25 40 20/22 12 Onbekend

(3x4 opnames)

Omvangverloop Omvang Omvang Schom- Omvang Omvang Onbekend

stijgt stijgt melingen stijgt daalt

12

Revalidata 124 april 2005


problemen elkaar in stand houden of

negatief beïnvloeden en het kind/de

jongere en het systeem in een

negatieve spiraal terechtkomen.

Alle centra streven in hun behandeling

naar herstel van leeftijdsadequaat

functioneren zonder beperkingen,

waarbij enkele centra er nadrukkelijk

van uitgaan dat het verdwijnen van de

klachten niet altijd haalbaar is.

Behandeldoelen zijn het opbouwen

van het activiteitenniveau en het

aanleren van adequaat gedrag binnen

het gezin en schoolomgeving.

Indicatiecriteria en de rol van de

revalidant en het systeem

In tabel 3 zijn de indicatiecriteria (in

de vorm van inclusie- en exclusiecriteria)

weergegeven, die door de

centra zijn genoemd. Alleen voor

Revalidatie Friesland is chronische

vermoeidheid (zonder andere lichamelijke

klachten) een exclusiecriterium.

Ernstige vormen van psychopathologie

worden door alle centra als exclusiecriterium

genoemd.

In de centra wordt van de revalidant

een actieve houding verwacht. De

revalidant moet gemotiveerd zijn en

medewerking verlenen gedurende de

gehele behandeling, en verantwoordelijkheid

nemen voor zijn herstelproces.

Alleen in Leijpark is motivatie niet per

definitie een vereiste, maar kan dit

ook een (tussentijds) behandeldoel

zijn. Er worden voor de behandeling in

het algemeen en per discipline doelen

vastgesteld. De sancties die worden

genomen wanneer de doelen niet

worden behaald, verschillen per

centrum (bijvoorbeeld in het weekend

niet naar huis mogen). Wanneer de

doelen meerdere keren niet gehaald

worden, wordt in alle centra de

behandeling gestaakt. Ook van het

systeem wordt motivatie en

medewerking verwacht om naar het

handelen te kijken en eventueel te

veranderen.

Behandelprogramma

In alle centra is de behandeling

gebaseerd op het bio-psycho-sociale

model. De behandeling kan worden

Onderzoek en

publicaties

omschreven als een gecombineerd

tweesporenbeleid: het somatische

spoor en het psychische spoor. Het

psychische spoor bestaat uit de

sociale, emotionele, gedragsmatige en

cognitieve aspecten. Binnen het

somatische spoor wordt middels

oefentherapie een gedoseerde opbouw

gemaakt van spierkracht, mobiliteit en

conditie. Binnen het psychische spoor

wordt onder andere gewerkt aan

beïnvloeding van overtuigingen en

opvattingen over lichamelijke klachten

en aan vermindering van aan pijn

gerelateerde angst. Het leren kennen

van eigen grenzen speelt een belangrijke

rol. Door het praktisch oefenen

van vaardigheden wordt ervaren dat

gemaakte attributies niet gegrond

zijn. Hierdoor wordt voor de revalidant

een basis gelegd om weer vertrouwen

te krijgen in zijn/haar eigen lijf.

Er zijn accentverschillen te zien in de

vormgeving van de behandeling. Deze

accentverschillen uiten zich bijvoorbeeld

in de rolverdeling van de

disciplines of in de invulling van het

behandelprogramma. Zo bestaat er

een verschil in de opbouw van

activiteiten in de behandeling: alle

centra streven naar een opbouw in de

hoeveelheid therapieën en een afbouw

van het aantal rustperiodes met

uitzondering van Revalidatie Friesland,

waar niet de hoeveelheid therapieën

op een dag wordt opgebouwd, maar

de intensiteit binnen de therapieën.

Voor de ouders zijn er gesprekken met

de behandelaars en zijn er meeloopdagen.

Behandelfasen

In alle centra bestaat de behandeling

uit een observatiefase, behandelfase

en nazorgfase. In ieder centrum vindt

ook een intake plaats, die door De

Hoogstraat en Rijndam als een aparte

fase worden benoemd. Ook wordt

gesproken van reïntegratie- of

integratiefase. De Hoogstraat en Het

Roessingh benoemen deze als aparte

fase terwijl deze door de ander centra

als onderdeel van de behandelfase

wordt gezien.

In alle centra wordt de voorkeur

gegeven aan klinische opname, omdat

daardoor de revalidant uit het systeem

wordt gehaald en het systeem vaak

een grote rol speelt in het ontstaan en

het instandhouden van de klachten.

Met uitzondering van Revalidatie

Friesland biedt elk centrum de

mogelijkheid tot poliklinische

behandeling. Dit bijvoorbeeld voor

revalidanten bij wie het systeem de

revalidatiebehandeling positief kan

ondersteunen of wanneer de

revalidant door werk, studie of andere

omstandigheden niet klinisch

opgenomen kan worden. Het

voornaamste verschil zit in de

reïntegratiefase van de behandeling.

Rijndam, Het Roessingh en Revalidatie

Friesland kiezen voor een klinische

reïntegratiefase. De revalidant verblijft

in het centrum en mag steeds vaker

naar huis. De nazorgfase is wel poliklinisch.

Andere centra hebben

gekozen voor een poliklinische reïntegratiefase.

Hierin gaat de revalidant

weer thuis wonen maar komt terug

naar het centrum voor therapieën.

Behandelduur

Alle centra verschillen van elkaar wat

de nagestreefde behandelduur betreft:

in de meeste centra varieert die tussen

de 8 en 28 weken, meestentijds tussen

de 12 en 20 weken. In Leijpark wordt

een onderscheid gemaakt tussen

chronisch vermoeidheidssyndroom

(8 weken) en chronische pijn (12-

16 weken). In Rijndam en in Het

Roessingh is er geen vaste afspraak

omtrent behandelduur.

In ieder centrum zijn er afspraken

omtrent de behandelfasen. Zo mag er

in De Hoogstraat één keer een fase

overgedaan worden. Leijpark kent een

lange nazorgfase, die individueel

bepaald wordt, waarin de revalidatiearts

contact blijft houden met de

revalidant. In Revalidatie Friesland is

verlenging van de behandeling niet

mogelijk.

Behandelteam

In alle centra bestaat het behandelteam

uit de volgende disciplines:

revalidatiearts, psycholoog/orthopeda-

13

Revalidata 124 april 2005


goog, maatschappelijk werkende,

fysiotherapeut, ergotherapeut,

verpleegkundige/sociaal-pedagogisch

medewerker en leerkracht. Tevens is er

een consulent kinderpsychiater. De rol

die elke discipline binnen de

behandeling inneemt, is bijna overal

dezelfde. Daarnaast zijn er centra die

werken met een muziektherapeut, een

bewegingsagoog, een groepsleider of

haptotherapeut. Er bestaat een

verschil in de mate van contact tussen

de disciplines en de mate van

ervarenheid met de doelgroep.

In alle centra worden groepsbehandelingen

gegeven door de fysiotherapeut,

ergotherapeut en/of

bewegingsagoog. Er zijn groepsactiviteiten

voor jongeren met dezelfde

problematiek, maar ook voor revalidanten

met verschillende gezondheidsproblemen.

Zo zijn er

zwemgroepen, sportgroepen en

kookgroepen. Leijpark heeft als enige

een groepsactiviteit onder leiding van

een psycholoog (gesprekken aan de

hand van thema’s).

Ontslag en verwijzing

Als belangrijkste voorwaarde voor

beëindiging van de behandeling geldt

in alle centra dat de gestelde doelen

behaald zijn. Tot beëindiging kan ook

besloten worden na de observatieperiode

als activiteitenopbouw niet

Onderzoek en

publicaties

TABEL 3: IN- EN EXCLUSIECRITERIA VOOR BEHANDELING

(COMPILATIE VAN CRITERIA; PER CENTRUM KAN EEN ANDERE

SAMENSTELLING GELDEN)

Inclusiecriteria:

- Leeftijd

- Alle medische diagnostiek is afgerond

- Geen andere behandeltrajecten, medisch of paramedisch

- Minimaal klachtenniveau in termen van functie, vaardigheden en participatie

- De revalidant geeft toestemming tot tweesporenbeleid

- De revalidant is actief betrokken bij revalidatieproces

- Het systeem geeft toestemming tot tweesporenbeleid

- Het systeem is actief betrokken bij revalidatieproces

- Eisen aan beginniveau ??

Exclusiecriteria:

- Er is sprake van ernstige psychopathologie

- Belemmerende cultuur- en communicatieproblemen revalidant/systeem

- Lopende juridische procedures (indien belemmerend voor revalidatiebehandeling)

- Volledige bedlegerigheid

mogelijk blijkt of er psychische en

sociale factoren blijken te zijn die

belemmerend zijn voor opbouw op

langere termijn. De nazorgfase vormt

in de meeste centra een probleem.

Ervaringsfeit is dat tijdens de

behandeling in de meeste gevallen het

tempo van het psychische herstel

achterblijft bij dat van het lichamelijke

herstel. Een juiste doorverwijzing

na de behandeling is dan van belang.

Dit blijkt echter vaak moeilijk te

organiseren door wachtlijsten in de

GGZ. Een aantal centra lost dit

probleem op door de nazorgfase te

verlengen waardoor de jongere nog

psychische hulp binnen het centrum

krijgt tot er een plaatsje vrijkomt. Het

Roessingh en Leijpark verwijzen vaker

door naar speciale woonvormen.

DISCUSSIE EN CONCLUSIE

Uit de inventarisatie blijkt dat de

behandelvisie op en de behandelprogramma’s

voor jongeren met

functionele klachten sterk overeenkomen.

Door verschil in gebruik van

terminologie lijken de verschillen op

het eerste gezicht groter dan bij een

nadere beschouwing. Wel zijn er

accentverschillen in de uitvoering. In

de behandeling wordt door alle centra

uitgegaan van een tweesporenbeleid:

het somatische en psychische spoor.

Daar deze visie in de centra

afzonderlijk is ontwikkeld en er dus

sprake is van ‘common practice’

suggereert dit ‘experience-based

evidence’. De eerste tussentijdse

resultaten van het nu lopende

registratieonderzoek wijzen erop dat

de behandeling een positief effect

sorteert (4).

Enkele kanttekeningen moeten

geplaatst worden: niet alle centra

waar jongeren met functionele

klachten behandeld worden, participeren

in het registratieproject. Een

afwijkende visie en een afwijkend

behandelprogramma zijn derhalve

mogelijk, echter hierover kan met deze

inventarisatie geen uitspraak worden

gedaan. De tweede kanttekening is dat

dit inventarisatieonderzoek in de

werkgroep “Functionele klachten

binnen de kinderrevalidatie” is

besproken wat aanleiding kan zijn

geweest voor bijstellen van criteria en

behandelprogramma binnen de diverse

centra. De inventarisatie zou dan niet

de huidige situatie meer weergeven.

De verwachting is echter dat de

verschillen tussen de diverse revalidatiecentra

eerder kleiner dan groter zijn

geworden.

De inventarisatie biedt aanknopingspunten

voor het komen tot een

gezamenlijke terminologie en

omschrijving van de reeds bestaande

gemeenschappelijke visie en behandelaanpak.

Ook bieden de resultaten

houvast voor het analyseren van de

gegevens uit het nog lopende registratieonderzoek.

Wij willen de leden van de werkgroep

“Functionele klachten binnen de

kinderrevalidatie” en de medewerkers

van de revalidatiecentra bedanken

voor hun medewerking. In het

bijzonder bedanken wij de toenmalige

voorzitter van de werkgroep, M.J. van

Tol-de Jager (revalidatiearts, de

Hoogstraat), voor haar bijdrage aan

de opzet van het onderzoek. Het

onderzoek werd mede mogelijk

gemaakt door het Johanna

Kinderfonds.

14

Revalidata 124 april 2005


LITERATUUR

1. de Graaf I, van Tol-de Jager M, Heijnen L,

Post M (1999). Jongeren met chronisch

pijn- of vermoeidheidssyndroom. Een

follow-up studie na revalidatiebehandeling.

Revalidata, 21 p4-9

2. de Blecourt ACE, Schiphorst Preuper HR

en Breedveld RJ. Chronisch pijnsyndroom

in het houdings- en bewegingsapparaat.

In: Meihuizen-de Regt et al (red)

Kinderrevalidatie. Assen: van Gorcum,

2003. p501-511

3. Gijzel V en Thijssen G (2003) Somatoforme

stoornissen bij jongeren. Een inventarisatie

van de behandeling in zes revalidatiecentra

in Nederland. Hogeschool van

Arnhem en Nijmegen

4. Jedeloo S, Post MWM (2003)

Somatoforme stoornissen bij jongeren.

Eerste tussenrapportage, iRv, Hoensbroek

Onderzoek en

publicaties

VOETNOOT

6 De situatie in De Trappenberg is

veranderd: er zijn nu twee behandelteams

voor 4 - 15 en 15 - 20 jaar. De protocollen

van voorgaande teams zijn gelijk. Boven

de 20 jaar worden de personen met

functionele klachten behandeld in het

Chronisch pijnteam van de volwassen

kant, waar een vergelijkbaar protocol

wordt gehanteerd.

Correspondentieadres:

mevrouw dr. I.J.M. de Groot, iRv,

Kenniscentrum voor Revalidatie en

Handicap,

Postbus 192,

6430 AD Hoensbroek;

i.degroot@irv.nl

15

Revalidata 124 april 2005


Primaire gegeneraliseerde dystonie

(synoniem: dystonia musculorum

deformans of torsie dystonie) is een

progressieve neurodegeneratieve

aandoening die vaak begint voor het

26ste levensjaar en het eerste

symptoom is meestal een dystonie aan

de voet of het been. Vervolgens is er

een uitbreiding naar andere lichaamsdelen

(romp, nek en armen), waardoor

een invaliderend ziektebeeld ontstaat,

vaak leidend tot rolstoel- en/of

bedgebondenheid. De ziekte kan

sporadisch of binnen bepaalde families

voorkomen. Bij een deel van de

Onderzoek en

publicaties

Diepe hersenstimulatie geïndiceerd bij

primaire gegeneraliseerde dystonie?

J.D. Speelman 1 en E.M. Foncke 2

patiënten kan een mutatie van het

DYT 1 gen op chromosoom 9q34

worden aangetoond. Medicamenteuze

therapieën en fysiotherapie zijn vaak

teleurstellend. In Nederland zijn naar

schatting 800 patiënten met primaire

gegeneraliseerde dystonie.

In de literatuur wordt melding

gemaakt van goede functionele

verbetering bij ernstig geïnvalideerde

patiënten door dubbelzijdige diepe

hersenstimulatie in de globus pallidus.

Gecontroleerde studies zijn niet

gepubliceerd. Dit is de reden dat in

Nederland een ‘gerandomiseerd,

placebo-gecontroleerd en dubbelblind

onderzoek’ is gestart met vier centra

gespecialiseerd in diepe hersenstimulatie.

Doel van de studie: onderzoek naar de

effectiviteit en risico’s van chronische

diepe hersenstimulatie bij patiënten

met primaire gegeneraliseerde

dystonie.

Berekend is dat 24 patiënten nodig

zijn om een uitspraak over de effectiviteit

van de behandeling te kunnen

doen.

Inclusiecriteria Exclusiecriteria

Ínvaliderende primair gegeneraliseerde dystonie Secundaire gegeneraliseerde dystonie

Ziekteduur > 4jaar Mentale retardatie, dementie, depressie

Leeftijd tussen 12 en 60 jaar Eerdere stereotactische hersenoperaties

Tekortschieten van medicamenteuze en fysiotherapie Ernstige hersenatrofie op de MRI-scan

Chirurgische contra-indicaties

Porte d’entree voor micro-organismen

Het onderzoek is opgezet in

samenwerking met de afdeling

klinische epidemiologie en biostatistiek

van het AMC.

Deelnemende centra zijn: AMC te

Amsterdam (dr. J.D. Speelman, prof.dr.

D.A. Bosch, drs. E.M. Foncke); UMCG

te Groningen (prof.dr. K.L. Leenders),

AZM te Maastricht (dr. V. Visser-

VandeWalle) en het MST te Enschede

(dr. P. Poels, drs. M. Lenders).

Voor deelname aan het onderzoek

kunnen patiënten worden verwezen

naar een der deelnemende centra.

1 Dr. J.D. Speelman is neuroloog in het AMC te Amsterdam.

2 Drs. E.M. Foncke is neuroloog-onderzoeker in het AMC te Amsterdam.

REFERENTIES

1. Vidailhet M, Vercueil L, Houete J-L,

Krystkowiak P, Benabid A-L, Cornu P et al.

Bilateral deep-brain stimulatio of the

globus pallidus in primary generalized

dystonia N Engl J Med 2005;352:459-67

2. Greene P. Deep-brain stimulation for

generalized dystonia, N Eng J Med

2005;352:498-500

Inlichtingen over het onderzoek

kunnen worden verkregen bij:

Drs. E.M. Foncke of dr. J.D. Speelman,

afdeling Neurologie van het AMC,

Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam.

Tel.: (020) 566 38 42

Fax: (020) 697 14 38

E-mail: e.m.foncke@amc.uva.nl;

j.d.speelman@amc.uva.nl

Het onderzoek wordt gefinancierd

door het Prinses Beatrix Fonds.

16

Revalidata 124 april 2005


AANLEIDING

Revalidatie Nederland en de Nederlandse

Vereniging van Revalidatieartsen

(VRA) hebben in 2000, in

reactie op het STG-rapport

‘Jongleren met beperkingen’ het

‘Toekomstperspectief kinderrevalidatie

in Nederland’ geformuleerd. Hierin zijn

aan de hand van tien thema’s

doelstellingen aangegeven voor de

ontwikkeling van de kinderrevalidatie

in de komende jaren.

Om hieraan uitvoering te geven is

door Revalidatie Nederland en de VRA

gezamenlijk een subsidieaanvraag

geformuleerd en ingediend bij

bovengenoemde fondsen. In

september 2004 zijn de fondsen

akkoord gegaan met de subsidieaanvraag.

Met het oog op een vervolg

(een landelijk innovatieprogramma

voor meerdere jaren) is in de subsidie-

Actueel

Vooronderzoek Landelijk Innovatieprogramma

Kinderrevalidatie gestart

Maaike Ketelaar 1 en Greet Meihuizen-de Regt 2

Het Vooronderzoek Landelijk Innovatieprogramma Kinderrevalidatie is gestart

op 1 januari 2005 onder verantwoordelijkheid van Revalidatie Nederland en de

VRA. Gedurende het vooronderzoek wordt er nauw samengewerkt met de

Vereniging van Mytyl- en Tyltylscholen (VMT), Vereniging van motorisch

gehandicapten en hun ouders (BOSK) en Vereniging Spierziekten Nederland

(VSN). Financiering vindt plaats door het Johanna Kinderfonds (JKF), de Stichting

BIO Kinderrevalidatie (BIO) en de Stichting Rotterdams Kinderrevalidatiefonds

Adriaanstichting (KFA). Doel is het opzetten van een landelijk innovatieprogramma

kinderrevalidatie en een overlegstructuur waarin afstemming tussen

de diverse ontwikkelingen/activiteiten op het gebied van de kinderrevalidatie,

wordt geoptimaliseerd.

aanvraag nadruk gelegd op de

inbedding van het vooronderzoek in

één van de aanvragende organisaties.

Tevens is er rekening gehouden met de

behoefte aan brede betrokkenheid van

het veld rond de doelgroep. Het

vooronderzoek wordt uitgevoerd door

een beleidsmedewerker van

Revalidatie Nederland, Maaike

Ketelaar, en wordt verder ondersteund

door een stuurgroep bestaande uit

vertegenwoordigers van de VRA,

Revalidatie Nederland, VMT, BOSK,

VSN en het JKF (als toehoorder

namens de fondsen), onder voorzitterschap

van Greet Meihuizen-de Regt.

INHOUD VAN HET

VOORONDERZOEK

Het vooronderzoek heeft een

doorlooptijd van zes maanden en zal

worden afgerond met een invitational

1 Drs. M.E. Ketelaar is beleidsmedewerker bij Revalidatie Nederland te Utrecht en secretaris van het

vooronderzoek.

2 Dr. M.J. Meihuizen-de Regt is oud-directeur patiëntenzorg Revalidatie Friesland en voorzitter van

de stuurgroep.

conference in september 2005, waarin

de resultaten van het vooronderzoek

gepresenteerd zullen worden. Deze

resultaten bestaan uit:

- een voorstel voor een overlegstructuur

waarin optimale

afstemming plaats kan vinden

tussen de diverse ontwikkelingen/activiteiten

op het gebied van de

kinderrevalidatie, waaronder het te

ontwikkelen en uit te voeren

innovatieprogramma;

- een inventarisatie van lopende en

recentelijk afgesloten projecten op

het terrein van de door Revalidatie

Nederland, VRA, VMT, BOSK en VSN

als meest belangrijk geïdentificeerde

thema’s;

en in aansluiting hierop:

- een voorstel voor een landelijk

innovatieprogramma bestaande uit

drie concrete projectvoorstellen die

ook in de praktijk zullen worden

uitgevoerd.

Om tot deze resultaten te komen zal

een aantal stappen gezet worden.

1. Vaststellen van de gezamenlijke

visie op kinderrevalidatie en uitgangspunten

Doel van deze stap is het actualiseren

en bekrachtigen van de gezamenlijke

visie op de kinderrevalidatie. Dit is

belangrijk mede met het oog op

commitment en verankering van het

vooronderzoek en het op te zetten

innovatieprogramma. De afgelopen

vijf jaar zijn diverse visies op de

toekomst van de kinderrevalidatie

geformuleerd. Deze zullen in hoofdlijnen

worden samengevat tot een

gezamenlijke visie. Met die gezamenlijke

visie in de hand worden interviews

afgenomen bij een aantal

sleutelfiguren in de sector. Op basis

Revalidata 124 18

april 2005


van deze gesprekken wordt de visie

verder uitgewerkt en besproken in de

tweede bijeenkomst van de stuurgroep.

Op deze wijze ontstaat er een

actuele visie die door de gezamenlijke

partijen wordt gedragen, zonder dat

eerder verricht werk onbenut blijft.

Deze visie vormt de basis van waaruit

het innovatieprogramma vorm zal

krijgen. In deze eerste interviewronde

zullen naast de visie ook de te

prioriteren thema’s benoemd worden.

Eveneens zal aandacht besteed

worden aan de op te zetten overlegstructuur.

2. Vaststellen van prioriteiten binnen

de visie van waaruit de inventarisatie

van lopende en recentelijk afgesloten

projecten kan plaatsvinden

De prioritering van de thema’s heeft

in de interviewronde van stap 1 al

plaatsgevonden. In deze fase staat met

name centraal het binnen de geprioriteerde

thema’s inventariseren van

projecten die al lopen dan wel

recentelijk zijn afgerond. Op basis van

deze inventarisatie wordt bekeken

waar het innovatieprogramma zich

concreet op gaat richten. Door middel

van het aanschrijven van fondsen en

het interviewen van tien à vijftien

vertegenwoordigers vanuit de diverse

belanghebbende organisaties, zullen

deze inventarisatie en het ontwikkelen

van een innovatieprogramma (in de

vorm van drie concrete projecten)

worden ingevuld. Deze stap resulteert

in een voorstel voor een meerjarig

landelijk innovatieprogramma.

3. Ontwikkelen van een voorstel voor

een overlegstructuur

Deze stap loopt gelijk op met stap 2.

In de interviews wordt ook besproken

hoe de betreffende vertegenwoordigers

aankijken tegen een overlegstructuur

van waaruit gezamenlijke

projecten – zoals het innovatieprogramma

– en activiteiten opgezet en

gecoördineerd kunnen worden. Het

eindresultaat van deze stap is een

voorstel voor een overlegstructuur.

4. Gezamenlijk vaststellen en

accorderen van de voorstellen en

vervolgafspraken maken

De resultaten uit de bovengenoemde

stappen zullen, na vaststelling door de

diverse betrokken organisaties,

gepresenteerd worden in een invitational

conference.

De conferentie zal plaatsvinden in

september en zal vooral gericht zijn

op het presenteren van de voorstellen,

het committeren van partijen en het

toewerken naar de uitvoering van het

Landelijk Innovatieprogramma

Kinderrevalidatie.

STAND VAN ZAKEN

Op dit moment – begin maart 2005

zijn de interviews in stap 1 met een

achttal sleutelfiguren (namens VRA,

Revalidatie Nederland, VMT, BOSK,

VSN, MEE, NIP en NVO) afgerond en is

de visie verder aangescherpt. In de

tweede bijeenkomst van de

stuurgroep, op 7 maart jl., zijn de visie

en de daarin geprioriteerde thema’s

vastgesteld. Hiermee is stap 1

afgerond en is er een start gemaakt

met stap 2.

De komende maanden wordt u via

verschillende kanalen, waaronder

Revalidata, op de hoogte gehouden.

Voor meer informatie kunt u contact

opnemen met Revalidatie Nederland:

drs. Maaike E. Ketelaar, secretaris

Vooronderzoek Landelijk

Innovatieprogramma Kinderrevalidatie,

tel.: (030) 273 93 84 of op

www.revalidatie.nl kijken.

FINANCIERS:

Actueel

Samenstelling Stuurgroep

Vooronderzoek Landelijk

Innovatieprogramma

Kinderrevalidatie

• mevrouw dr. A.M.C. Horemans

(beleidsmedewerker VSN);

• drs. E.J.K. Boldingh (Revalidatie

Nederland; lid Raad van Bestuur

Sophia Revalidatie; voorzitter

Adviescommissie Kinderrevalidatie

Revalidatie Nederland/VRA);

• mevrouw K.A. Bron (directeur

BOSK);

• mevrouw drs. M.E. Ketelaar

(Revalidatie Nederland; secretaris

vooronderzoek);

• drs. G.J.J. Kusters (VMT; directeur

mytylschool Roosendaal; lid

Dagelijks Bestuur VMT);

• mevrouw dr. M.J. Meihuizen-de Regt

(oud-directeur patiëntenzorg

Revalidatie Friesland; voorzitter

stuurgroep);

• drs. R.F. Pangalila (VRA; revalidatiearts

Rijndam Revalidatiecentrum;

lid Adviescommissie Kinderrevalidatie

Revalidatie Nederland/-

VRA);

• drs. C. Pijls (Revalidatie Nederland;

Raad van Bestuur Revalidatiecentrum

Leijpark; lid Adviescommissie

Kinderrevalidatie

Revalidatie Nederland/VRA );

• mevrouw drs. M.J. van Tol-de Jager

(VRA; revalidatiearts revalidatiecentrum

De Hoogstraat; voorzitter

Platform Kinderrevalidatie VRA; lid

Adviescommissie Kinderrevalidatie

Revalidatie Nederland/VRA ).

Toehoorder namens de fondsen:

• mevrouw drs. A.C. van der Leeuw

(medewerker projecten Johanna

Kinderfonds).

Revalidata 124 19

april 2005


INLEIDING VAN DE MINISTER

Minister Hoogervorst licht zijn

motivatie voor dit soort bijeenkomsten

kort toe: er staat een nieuw

stelsel voor de financiering in de

gezondheidszorg in de startblokken,

dat nog wacht op wetgeving die via

de Tweede en Eerste Kamer moet

lopen. Vooruitlopend op die

procedures wil de minister graag meer

en eerder beweging in de zaak krijgen.

Daartoe is een aantal initiatieven

genomen. Zo is aan een aantal buitenstaanders

– deskundigen uit het

bedrijfsleven – gevraagd eens kritisch

naar de organisatie van de zorg te

kijken, bijvoorbeeld naar de patiëntveiligheid,

de logistiek en de

maatschappelijke verantwoording.

Daartoe zijn interessante signalen

afgegeven.

Naast deze initiatieven heeft de

minister ook behoefte om ‘geluiden

uit het veld’ te horen.

De kosten van de gezondheidszorg zijn

hoog. Nederland staat in de top drie

van Europa wat die kosten betreft.

Ruim 12% van de beroepsbevolking is

momenteel werkzaam in de gezondheidszorg.

De vergrijzing zet door. In

de toekomst zou 20% werkzaam

kunnen zijn in de sector zorg en

welzijn. Hoogste tijd dus om kritisch

te kijken naar de efficiency en de

Actueel

Minister Hoogervorst maakt kennis met

de revalidatie: een jonge sector vol beloften

In het kader van het project “Sneller Beter” is een aantal bijeenkomsten belegd

om een nadere kennismaking te realiseren tussen de minister van VWS en ‘het

veld’. Op 23 februari 2005 staat de revalidatie op de agenda van de minister.

Als locatie voor deze bijeenkomst is gekozen voor het fraai gerestaureerde kerkje

op het voormalige eiland Schokland. Uitgenodigd zijn de directies van de

revalidatie-instellingen, het bestuur van de wetenschappelijke vereniging van

revalidatieartsen (VRA) en een spreekster namens de zorgverzekeraars. De

minister laat zich vergezellen door enkele (top)ambtenaren, terwijl ook de Orde

van Medisch Specialisten en de NVZ, als mede-initiatiefnemers voor de

Schoklandconferenties, hun belangstelling tonen.

kostenontwikkeling. De minister

memoreert in dit verband de initiatieven

met betrekking tot “Sneller

Beter” waarin acht ziekenhuizen het

voortouw hebben genomen om best

practices verder uit te werken.

DE INHOUD VAN DE REVALIDA-

TIEGENEESKUNDIGE ZORG

Vervolgens krijgt mevrouw L. Heijnen,

revalidatiearts en directeur van RC De

Trappenberg, de gelegenheid om iets

uit de dagelijkse praktijk van de

revalidatiearts te laten zien. Zij doet

dat aan de hand van twee casussen.

De eerste casus betreft een jongen die

na een traumatisch been- en hersenletsel

motorisch goed herstelt, maar

later toch nog terugkomt in verband

met cognitieve problematiek. Ook voor

deze tweede zorgvraag biedt de revalidatiesector

goede behandelingsmogelijkheden.

De tweede casus betreft een ex-visser,

die binnenkomt met een indicatie

voor pijnrevalidatie (WPN-niveau 4)

en die na de revalidatie in staat is om

binnen drie weken het Pieterpad te

lopen.

DE CONTEXT VAN DE ZORG

Hierna wordt door de heer Sj. Vegter,

algemeen directeur van De

Trappenberg, de revalidatiebehan-

deling geplaatst in de context van de

organisatie. De heer Vegter gaat

daarbij in op de kwaliteit, externe

toetsing, revalidatieonderzoek, de

DBC’s en de haken en ogen die

daaraan zitten, en noemt en passant

de goede samenwerking tussen

Revalidatie Nederland en de VRA.

Vervolgens mondt zijn betoog erin uit

dat de revalidatiesector zich vooral wil

profileren op basis van kwaliteit in

plaats van concurrentie en op het

voorkómen van onnodige zorgconsumptie.

Met andere woorden: de

juiste patiënt op de juiste plaats. Geen

dure multidisciplinaire behandeling als

het ook met een enkelvoudige

behandeling afkan. Maar wel optimale

zorg, hetzij binnen de eigen instelling

of in één van de andere revalidatiecentra

of ziekenhuizen waar revalidatieartsen

werkzaam zijn.

WAT VINDT DE ZORG-

VERZEKERAAR BELANGRIJK?

De laatste spreekster is mevrouw A.G.

Hartemink van Univé, zorgverzekeraar,

die met name actief is in Noord-

Holland Noord. Univé is medecontractant

voor de revalidatie in

Heliomare en drie ziekenhuizen in

Noord-Holland. Spreekster benadrukt

wat zorgverzekeraars noodzakelijk

vinden. Instellingen moeten meer

bedrijfsmatig gaan werken. Meer

inzicht geven in welke patiënten

instromen, wanneer zij uitstromen en

wat er in de tussentijd is gebeurd. Ook

wil de zorgverzekeraar meer zicht op

de feitelijke kosten versus effectiviteit

van de behandeling. Tenslotte zou zij

zich kunnen voorstellen, dat de instellingen

een ‘productgarantie’ bieden op

de standaardbehandeling. Zij doelt

daarmee op een soort garantie dat

20

Revalidata 124 april 2005


wanneer de zorg niet goed geleverd is,

de behandeling zonder extra kosten

wordt overgedaan.

Kwaliteitsnormen die de artsen zelf

hanteren, vindt zij minder interessant;

zij wil wel weten wat het effect is van

de behandeling, wat het heeft gekost,

of de kwaliteit door de patiënt als

goed ervaren wordt en of de patiënt

tevreden is. Zij roept de instellingen

op zich meer te gaan gedragen als

ondernemer/bedrijf en niet als

budgetbewaker.

DISCUSSIE

Onder leiding van Lennart Booy wordt

de discussie in gang gezet. De heer

Booy houdt de aanwezigen een

spiegel voor en vraagt wat de sector

van zichzelf vindt en wat er zou

moeten gebeuren om het beter te

laten verlopen. Als antwoord daarop

komt uit de zaal naar voren dat er

meer structuur geboden zou moeten

worden aan innovatie, revalidatieonderzoek,

het uitbouwen van

behandelprogramma’s; revalidatieartsen

zouden sneller betrokken

moeten worden bij de indicatiestelling

voor revalidatie waardoor de juiste

patiënten eerder op de juiste plek

komen. De heer Booy legt de vraag in

het midden: “Hoe kan een patiënt

weten voor welke behandeling hij

waar moet zijn?”. Doet de branche wel

voldoende aan benchmarking? Zijn er

voor de patiënt ook gegevens

beschikbaar over de kwaliteit van de

behandeling in de verschillende instellingen?

Gewezen wordt op het brancherapport

van Revalidatie Nederland en op de

initiatieven die gaande zijn om

kennisuitwisseling te realiseren. De

voorzitter van de VRA, de heer D.

Wever, wijst in dit verband op bijvoorbeeld

de link tussen DBC’s en ICF

(International Classification of

Functioning, Disability and Health),

waar de VRA veel waarde aan hecht.

Hierdoor wordt uitwisseling van

gegevens mogelijk.

De voorzitter van de Orde van

Medisch Specialisten, de heer P.A.M.

Actueel

Vierhout, vraagt hoe het staat met de

verhouding tussen ziekenhuizen en

revalidatiecentra. Toegelicht wordt

door mevrouw Heijnen dat vanuit

bijvoorbeeld De Trappenberg

detachering van revalidatieartsen

plaatsvindt naar diverse ziekenhuizen.

Maar ook als er geen detachering

plaatsvindt, is er een netwerk van

ziekenhuizen en revalidatiecentra

waarin goede samenwerking plaatsvindt.

Algemeen is het uitgangspunt:

de beste zorg zo dicht mogelijk bij de

patiënt. De behandeling door een

revalidatiearts begint vaak in het

ziekenhuis en gaat zonodig poliklinisch

dan wel in de eerste lijn verder,

maar als het nodig is, zijn daar de

revalidatiecentra die in een aantal

gevallen ook klinische behandeling

kunnen bieden. Het streven blijft

natuurlijk: zo snel mogelijk weer terug

naar de thuissituatie en weer

deelnemen aan het arbeids- en

maatschappelijk proces.

FINANCIERING VAN DE ZORG

De heer M.J. van Rijn, directeurgeneraal

gezondheidszorg VWS, vraagt

in hoeverre de verschillende financieringsstromen

een nadelige invloed

hebben op de zorg. Opnieuw wordt

gewezen op de onvoldoende

erkenning van de taak van de revalidatiearts

in ziekenhuizen. De

vergoeding van s 32 per jaar voor een

nieuwe patiënt in een ziekenhuis,

biedt niet veel mogelijkheden.

Desgevraagd geven enkele aanwezigen

aan wel mogelijkheden te zien voor

‘marktwerking’. Genoemd wordt de

arbeidsrevalidatie, waarbij werkgevers

een deel van de kosten betalen. Ook

het ‘verkopen’ van expertise wordt

genoemd.

Minister Hoogervorst brengt in

discussie dat iedere sector steeds weer

vraagt om geld. Hij legt de vraag in

het midden: “Welke keuze moet ik

maken: dure oncologische

behandeling of juist meer revalidatie?”.

Dit ethische dilemma is niet in één

middag op te lossen. Enkele artsen

vragen zich af of deze vraag ook wel

bij hen moet worden gelegd: het is

meer een algemene maatschappelijke

discussie die hier aan de orde is.

Vervolgens komen nog enkele

belemmeringen aan de orde die in de

dagelijkse praktijk worden ervaren. Zo

brengt bijvoorbeeld de nog steeds

bestaande machtigingsprocedure veel

administratieve rompslomp met zich

mee. Alle aanwezigen – inclusief de

vertegenwoordigster van de zorgverzekeraars

– zijn van mening, dat het

‘machtigingensysteem’ achterhaald is

en dat de resterende rudimenten snel

van de baan moeten.

Best practices en marktwerking (of

bedrijfsmatig werken) werken tegen

elkaar in. De revalidatiesector brengt

liever de kwaliteit op een hoger peil

dan dat zij onderling gaat concurreren.

Eén van de aanwezigen merkt

op: “Als ik met collega’s moet concurreren,

ga ik niet met mijn best

practices naar buiten. Marktwerking

heeft dus het gevaar in zich van

kwaliteitsverlies.”.

Ook de nieuwe regeling ziekenvervoer

komt aan de orde als een tijdrovende

en niet-doelmatige maatregel. De

minister is van mening dat de regeling

zoals die nu is, met een hardheidsclausule

voor schrijnende gevallen,

een goede regeling is. In het begin

kwam er veel protest van patiënten,

maar momenteel is het rustig en zijn

er kennelijk oplossingen gevonden.

Het pleidooi vanuit de zaal om de

artsen een centrale rol te geven in het

voorschrijven van wel of geen ziekenvervoer

wijst minister Hoogervorst van

de hand. Hij is van mening dat

gebleken is, dat het niet aan de arts

kan worden overgelaten. Die wijkt snel

voor argumenten van de portemonnee

van de patiënt en gaat moeilijke

gesprekken uit de weg. Diverse revalidatieartsen

wijzen erop dat het juist

de taak van de revalidatiearts is om

moeilijke gesprekken aan te gaan met

patiënten. Veel patiënten willen de

duurste zorg die voorhanden is, opdat

de revalidatie snel en doeltreffend

wordt aangevangen. Het is de taak

van de revalidatiearts om de patiënt

21

Revalidata 124 april 2005


te overtuigen dat de duurste zorg niet

altijd de meest aangewezen zorg is,

maar dat juist doeltreffende zorg,

uitgaande van het niveau dat haalbaar

en door de patiënt gewenst is,

geboden moet worden.

DANKWOORD

De heer G.R. Visser heeft als voorzitter

van Revalidatie Nederland de eer om

deze geanimeerde middag met een

dankwoord af te sluiten. In korte

bewoordingen vat hij samen dat de

zorg onderdeel blijft van het publieke

domein. Maar dat er wel een einde is

Actueel

gekomen aan de planeconomie. Goede

kwaliteit, goede bereikbaarheid en

betaalbaarheid blijven vanzelfsprekend

voorop staan, maar met de invoering

van DBC’s, prestatie-indicatoren en

vrijere prijzen, worden prikkels

gegeven om op een andere wijze

binnen de zorg werkzaam te zijn.

Belangrijk is dat de prijs-kwaliteitverhouding

meetbaar wordt waar

mogelijk. Productprijzen zijn daarbij

een must. Revalidatie is gericht op

reïntegratie, zowel in de thuissituatie

als in het werk. De revalidatieartsen

kenmerken zich als een professionele

beroepsgroep, rustig en betrokken bij

de patiënt.

Met een dankwoord aan de minister

en aan allen die bij de organisatie en

het welslagen van deze middag

betrokken zijn geweest, sluit de heer

Visser de bijeenkomst.

Schokland, 23 februari 2005

Janny Landheer

Beleidsmedewerker VRA

22

Revalidata 124 april 2005


Per 1 mei 2005 is er een vacature voor

een fellow kinderrevalidatiegeneeskunde

op de afdeling revalidatiegeneeskunde

van het VUmc te

Amsterdam voor 08 – 1,0 FTE .

De fellow kinderrevalidatiegeneeskunde

krijgt een aanvullende

opleiding in de kinderrevalidatiegeneeskunde

in algemene zin

(Diagnosegroepen Cerebrale Parese,

Psychomotore retardatie, Spina Bifida,

Arthrogryposis Multiplex Congenita,

Spierziekten, Mitochondriale

Encephalopathieën, Congenitale

Reductiedefecten / Amputaties,

Chromosomale afwijkingen,

Meervoudig Complex Gehandicapte

kinderen, met multidisciplinaire

teambesprekingen volgens de

systematiek van het Kinder-RAP), met

speciale aandacht voor het verkrijgen

van vaardigheden ten aanzien van het

De raad van bestuur van het VU

medisch centrum wenst dr. J.G. Becher

van harte geluk met zijn benoeming

tot deeltijds strategisch hoogleraar in

de Revalidatiegeneeskunde in het

bijzonder de kinderrevalidatie met

ingang van 1 februari 2005.

Ook de redactie van Revalidata

feliciteert Jules Becher met deze

benoeming.

Actueel

Fellowship Kinderrevalidatie

gebruik van gangbeeldanalyse voor

het formuleren van een therapieadvies,

behandeling van een centraal

motorische parese en slappe parese

van bovenste en onderste

extremiteiten, orthesiologie en

specifieke behandelingen voor een

spastische parese, zoals Intra-Thecale

Baclofentherapie, Botulinetoxinebehandeling,

Selectieve Dorsale

Rhizotomie en Single Event Multi

Level Orthopedische chirurgie.

Wetenschappelijk onderzoek behoort

niet tot uw takenpakket, al zijn

hiervoor wel mogelijkheden aanwezig.

De laatste zes maanden van de

opleiding worden ingevuld met stages

in vakgebieden van de kinderbehandeling,

relevant voor de kinderrevalidatiegeneeskunde.

Aanstelling in samenwerking met een

revalidatiecentrum behoort tot de

mogelijkheden.

Benoeming J.G. Becher tot

strategisch hoogleraar

De inaugurele rede, met een

symposium, is gepland op woensdag

26 oktober 2005.

Indien u belangstelling hebt en uw

opleiding tot revalidatiearts recentelijk

hebt voltooid, of zes maanden rond de

vacaturedatum zult gaan voltooien,

dan kunt u contact opnemen met dr.

Jules Becher, revalidatiearts van het

VUmc, tel. (020) 444 07 60

(jg.becher@vumc.nl).

Informatie over de invulling van het

fellowship kunt u inwinnen bij de

huidige fellow, mevrouw K. Folmer, tel.

(020) 444 07 60 (k.folmer@vumc.nl).

Uw sollicitatiebrief kunt u sturen aan

dr. J. Becher, revalidatiearts, VU

medisch centrum, afdeling revalidatie,

Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam.

23

Revalidata 124 april 2005


Het indienen van abstracts voor het

houden van een voordracht of een

posterpresentatie tijdens een VRAsymposium

kan sinds 1 april 2005

digitaal geschieden. Hiertoe is door de

VRA-webmaster in samenspraak met

de WeCo een digitaal invulformulier

ontworpen, dat te vinden is op de

website:

www.revalidatiegeneeskunde.nl. Met

dit invulformulier kunnen abstracts

betreffende een wetenschappelijk

onderzoek, een casus of een

Van de gremia

Digitaal indienen van abstracts

voor VRA-symposia

systematic review worden ingediend

volgens een vastgesteld format.

Uitgebreide instructies hierover en

informatie over de beoordelingsprocedure

van de abstracts zijn ook op de

site te vinden.

De WeCo wil er met klem op wijzen

dat abstracts voor een VRAsymposium

vanaf 1 april 2005 alleen

nog digitaal kunnen worden

ingediend.

De uiterste inleverdatum van abstracts

voor het najaarssymposium op 28 en

29 oktober aanstaande te Arnhem is

1 juni 2005.

De WeCo

26

Revalidata 124 april 2005


In Revalidata 121 is aangegeven dat

de Kerngroep duidelijk betrokken wil

zijn c.q. blijven bij de nieuwe ontwikkelingen

in de opleiding tot revalidatiearts

en het vak revalidatiegeneeskunde.

Daarbij zijn de statutair

vastgelegde speerpunten – opleiding,

maatschappelijke en financiële zaken –

richtinggevend.

Dit jaar zullen de Kerngroepleden weer

vertegenwoordigd zijn in de meeste

VRA-gremia.

De taakverdeling die in de afgelopen

jaren werd gehanteerd, was voornamelijk

gericht op opleidingsgerelateerde

zaken. Wij zijn van mening dat

we actiever betrokken moeten zijn bij

de Landelijke Vereniging voor Assistent

Geneeskundigen (LVAG), zodat ook

voldoende aandacht uit kan gaan naar

de twee laatstgenoemde, maar

niettemin relevante speerpunten. De

LVAG is de belangenbehartiger van

(niet) in opleiding zijnde artsen, bij

alle specialismenoverschrijdende

zaken. Alle juniorverenigingen van

artsen (niet) in opleiding tot medisch

specialist zijn hierin vertegenwoordigd.

Besloten is dat het lidmaatschap van

de LVAG vanuit de Kerngroep één

volledige functie behelst, zodat we zo

goed mogelijk op de hoogte zijn van

de landelijk geldende normen en

vraagstukken ten aanzien van aios.

Dit heeft geleid tot een herschikking

van afvaardigingen en de terugtrekking

van een lid uit één van de

VRA-gremia. Het KwaCo-lidmaatschap

wordt vanaf dit jaar niet meer

ingevuld, aangezien de activiteiten

van deze commissie reeds langere tijd

niet meer werden beschouwd als

passend bij de speerpunten.

Van de gremia

Kerngroep 2005: ‘kritisch betrokken’

De Kerngroep heeft zich voor 2005

onder meer ten doel gesteld de

informatieverstrekking sneller en

transparanter te laten verlopen. Dit

betreft voor aios relevante informatie,

gericht op opleiding, maatschappelijke

en financiële zaken. Dit doel willen wij

bereiken door meer gebruik te maken

van de VRA-website en door een vaste

column in Revalidata. Tevens zal

ernaar gestreefd worden de op de

VRA-website beschikbare informatie

betreffende de opleiding tot revalidatiearts,

zoals de aios-map, ook

toegankelijk te maken voor in het vak

geïnteresseerde, niet in opleiding

zijnde artsen (voorheen: AGNIO’s). Om

het bovenstaande te realiseren is per

februari 2005 een nieuwe functie

gecreëerd, te weten: functionaris

Revalidata – Website. Met het

instellen van deze functie wordt

tevens tegemoet gekomen aan de

wens van het VRA-bestuur dat de

Kerngroep actief deelneemt aan de

redactieraad van Revalidata.

Naast bovenstaande items werd ook

per commissie een aantal doelstellingen

opgesteld.

Zo zal de AGIKO-vertegenwoordiger

dit jaar wederom een gezamenlijke

vergadering beleggen met alle

AGIKO’s 1 en zal zij de vierjaarlijkse

enquête weer verspreiden.

Aangezien de aandachtspunten van de

Beroeps-Belangen Commissie (BBCo)

in principe de “nabije toekomst van

aios” betreffen, is de aanwezigheid

van een afgevaardigde binnen deze

commissie zeer belangrijk.

Het doel van het Kerngroeplid in de

Buitenlandcommissie (BuCo) is onder

andere (dat de aios) informatie

1 Voor AGIKO’s is, in tegenstelling tot voor AGIO’s, nog geen definitieve nieuwe term beschikbaar.

vergaren betreffende de congresagenda,

buitenlandstages en het

Europees Examen. Vanaf dit jaar zal

het Kerngroeplid meer gebruik gaan

maken van de VRA-website en

Revalidata om de aios van de nodige

informatie te voorzien.

De twee afgevaardigde Kerngroepleden

in het Concilium hebben zich

ten doel gesteld onder andere kritisch

betrokken te zijn bij de besprekingen

aangaande het ten uitvoer brengen

van het Kaderbesluit, dat op 1 januari

2005 van kracht is geworden, het open/of

bijstellen van de opleidingseisen

revalidatiegeneeskunde en het ontwikkelen

van de door het CCMS voorgestelde

toetsing. Tevens zullen zij via

de VRA-website, Revalidata en de

overige Kerngroepleden trachten de

aios zo volledig mogelijk inzicht te

geven in de consequenties van een en

ander voor de aios.

Vanuit de Commissie Leerplan houdt

het Kerngroeplid de aios in de circuits

wederom op de hoogte van ontwikkelingen

ten aanzien van het Leerplan,

dat dit jaar overal geïmplementeerd

dient te worden. Daarnaast zullen dit

jaar onder andere het ontwikkelen van

de door het CCMS voorgestelde

toetsing en de consequenties van het

Leerplan ten aanzien van supervisie

kritisch worden gevolgd door het

Kerngroeplid. In de nog te vormen

“toetsingscommissie” zal een

Kerngroeplid zitting nemen.

Om dit jaar nog beter te kunnen

voorzien in de zeer gewaardeerde

evaluatieverslagen van het VRAscholingsprogramma,

hebben de twee

Kerngroepleden in de Scholingscommissie

(SchoCo) zichzelf ten doel

gesteld ervoor te zorgen dat het (door

aios gemaakte) evaluatieverslag van

27

Revalidata 124 april 2005


het scholingsprogramma uiterlijk drie

weken na een cursus verspreid wordt

binnen de verschillende circuits. De

evaluatie door de Kerngroep dient

binnen twee maanden na het

verspreiden plaats te vinden en

doorgestuurd te worden naar de

SchoCo.

Tot voor kort was de secretaris van de

Kerngroep tevens contactpersoon

tussen de Kerngroep en de Jonge Orde.

In november 2004 heeft de Kerngroep

echter het lidmaatschap van de Jonge

Orde opgezegd, aangezien de

besproken onderwerpen voornamelijk

betrekking hadden op maatschapgerelateerde

items en het lidmaatschap

relatief prijzig was in vergelijking met

de weinig inhoudelijke winst die het

opleverde. Daar de banden met de

LVAG zijn aangehaald, gaat de

Kerngroep ervan uit via deze weg de

voor haar achterban meest relevante

informatie te kunnen verkrijgen.

Gezien de ontwikkelingen c.q.

vraagstukken op het gebied van de

capaciteitsbepaling heeft de

Kerngroepafgevaardigde in de

Stuurgroep Capaciteitsbepaling een

belangrijke signalerende functie voor

en richting de aios. Door het halfjaarlijks

bijhouden van het aantal in

opleiding zijnde aios levert zij een

belangrijke bijdrage aan het

uitbrengen van het capaciteitsadvies.

Het Kerngroeplid in het VRA-bestuur

heeft naast een actieve bijdrage aan

Van de gremia

de bestuursvergaderingen tevens de

functie de VRA-leden tijdens de

Algemene Ledenvergadering op de

hoogte te stellen van de ontwikkelingen

in en activiteiten van de

Kerngroep.

Voor de Wetenschappelijke Commissie

(WeCo) zal weer jaarlijks een overzicht

worden bijgehouden van de lopende

onderzoeksprojecten van de aios

(peildatum 1 januari).

Naast de gremiumspecifieke taken

heeft de Kerngroep ook de taak de

aios-map regelmatig aan te passen

aan de meest recente ontwikkelingen.

De map, die bedoeld is om informatie

te verstrekken aan aios revalidatiegeneeskunde

is te vinden op de VRAwebsite.

Zij bevat voornamelijk

opleidingsgerelateerde items, waarbij

te denken valt aan een samenvatting

van de opleidingseisen en verwijzingen

naar relevante websites voor onder

andere het Kaderbesluit, CCMSbesluiten

en opleidingsformulieren.

Tevens wordt de aios op de hoogte

gebracht van zijn rechten en plichten

in het kader van zijn opleiding, onder

meer ten aanzien van de MSRC/VRA.

Ook overzichten van opleidingcircuits

en voorbeelden voor het bijhouden

van een portfolio en het opstellen van

een onderzoeksopzet zijn hierin terug

te vinden. In de toekomstige

Kerngroepcolumn in Revalidata zal

worden aangegeven of er wijzigingen

in de inhoud van de map zijn

aangebracht.

Zoals gemeld hoopt de Kerngroep de

aios te voorzien van relevante en

actuele informatie betreffende de

opleiding en maatschappelijke c.q.

financiële zaken door gebruik te

maken van de VRA-website en

Revalidata. Indien een aios nog vragen

of opmerkingen heeft ten aanzien van

deze speerpunten dan kan hij zowel bij

het Kerngroeplid uit het eigen circuit

als bij de secretaris van de Kerngroep

terecht (N.Zusterzeel@SRL.NL).

Wij stellen het zeer op prijs dat we

ook dit jaar weer de mogelijkheid

krijgen om de aios revalidatiegeneeskunde

te kunnen vertegenwoordigen

binnen de VRA en hopen dan ook een

actieve rol te kunnen spelen in de

verdere ontwikkeling van ons

(toekomstig) vak.

Bij dezen wil ik de recentelijk

vertrokken Kerngroepleden, in het

bijzonder mijn voorganger Jan

Wagenaar, van harte bedanken voor

de prettige samenwerking en hun

actieve bijdrage tijdens de afgelopen

twee jaar.

Namens de Kerngroep,

R. van Vliet

Voorzitter

28

Revalidata 124 april 2005


Tijdens het ochtendprogramma werd

gediscussieerd over een aantal nieuwe

initiatieven.

Vanuit de Revalidatie Nederland/VRAcommissie

kinderrevalidatie wordt dit

voorjaar het Vooronderzoek Meerjarig

InnovatieProgramma van de

Kinderrevalidatie gestart. Dit is een

voortvloeisel uit het rapport van de

stichting Toekomstscenario’s

Geneeskunde betreffende de kinderrevalidatie

in 2000 en het Toekomstperspectief

van de VRIN en VRA

hieropvolgend in november 2000.

Hierin werd de aanbeveling gedaan

dat wij binnen de kinderrevalidatie

meer aandacht zouden moeten

hebben voor begeleiding van het

gezin en hulpvraaggericht werken.

Daarnaast was er aandacht nodig voor

transitie en wetenschappelijk

onderzoek. Ook was een eenduidige

visie van de verschillende medewerkers

binnen de kinderrevalidatie noodzakelijk.

Hierop is de visie van de

kinderrevalidatie gevolgd, opgesteld in

juni 2003 met vertegenwoordigers

van de VRA, het NIP en NVO. Men

vond dat er binnen de kinderrevalidatie

te weinig samenwerking werd

gezocht met de patiëntenverenigingen

en andere organisaties die begeleiding

van kinderen tot doel hebben.

Ontschotting was hierbij een sleutelwoord.

Al deze thema’s leidden binnen

de VRA/Revalidatie Nederland-

Van de gremia

Bijeenkomst Platform kinderrevalidatieartsen

op 21 januari 2005

commissie tot het opzetten van het

Meerjarig InnovatieProgramma

Kinderrevalidatie. Maaike Ketelaar,

beleidsmedewerker bij Revalidatie

Nederland, gaat in het komende

halfjaar een inventarisatie maken van

de lopende projecten op het gebied

van de genoemde thema’s. Het is de

bedoeling om te komen tot een

overlegstructuur met Revalidatie

Nederland/VRA, patiëntenverenigingen

en organisaties zoals MEE, NIZW en

overheidsinstellingen, om te werken

aan projecten binnen de gezamenlijk

geïdentificeerde thema’s. Het platform

heeft meegedacht over organisaties

die daarin betrokken zouden kunnen

worden.

Verder was aan de orde dat het

platform van plan is om een

Nederlandse versie van de EACD

(European Academy of Childhood

Disability) op te richten. Dit zou dan

de DACD worden (Dutch Academy of

Childhood Disability). Er is een

werkgroep geformeerd om hiermee te

starten. In 2007 is er een congres van

de EACD in Groningen.

Daarna richtten we ons op items

betreffende de kinderrevalidatie voor

het komende beleidsplan van de VRA.

Het ochtendprogramma werd

afgesloten met een casus van een kind

dat behandeld werd volgens de ABRtherapie.

In het middaggedeelte werd verslag

uitgebracht van de diverse

werkgroepen binnen het platform en

J.W. Gorter gaf een presentatie over

de mogelijkheden van ICF binnen de

kinderrevalidatie. Aan de hand van

een discussiestuk over de taken van

kinderrevalidatieartsen, gemaakt door

de collega’s uit Zwolle, werd gediscussieerd

over de taken en de

grensgebieden van de kinderrevalidatie.

Ook werd er weer verslag uitgebracht

van de diverse wetenschappelijke

onderzoeken, zoals het PERRINproject,

stand van zaken rond de PEDI

en de MPOC en het onderzoek “Ik tel

mee!” betreffende taal- en rekenontwikkeling

bij kinderen met CP.

Het was al met al weer een

geanimeerde dag met veel verschillende

onderwerpen.

De volgende platformvergadering is op

16 september 2005 van 10.00 tot

16.00 uur in het revalidatiecentrum

De Hoogstraat. Iedereen die belangstelling

heeft voor de kinderrevalidatie,

en lid is van de VRA, kan deze

dag bijwonen en lid worden van het

platform. Nieuwe leden kunnen zich

aanmelden via

m.v.tol@dehoogstraat.nl.

M.J. van Tol-de Jager

29

Revalidata 124 april 2005


Het bestuur van de VRA heeft een

druk jaar achter de rug. Formeel

werden in 2004 acht vergaderingen

van het Dagelijks Bestuur gehouden,

waarvan vijf telefonisch. Het

Algemeen Bestuur vergaderde

viermaal, terwijl er ook nog een

beleidsdag belegd werd. Daarnaast

vergaderden delegaties van het

bestuur viermaal met Revalidatie

Nederland. Verder werd door

delegaties vergaderd met de DBCregiegroep,

met de Werkgroep

hulpmiddelen en met nog een aantal

organisaties.

Van de gremia

Jaarverslag bestuur VRA 2004

Tweemaal werd een vergadering

belegd met het Concilium en de

KwaCo.

Er werden in het verslagjaar drie

Algemene Ledenvergaderingen

gehouden: in april te Leiden, in

september te Edinburgh en in

november te Utrecht.

Omtrent de tijdens de diverse

vergaderingen behandelde

onderwerpen wordt verwezen naar de

column “Van het bestuur” in de

nummers 117 – 122 van dit blad.

Tijdens de voorjaarsvergadering

werden de voorzitter, drs. D. Wever, en

De samenstelling van het bestuur was op 31 december 2004:

Voorzitter Drs. D. Wever

Vice-voorzitter Drs. W.J. Wertheim

Secretaris Dr. W.K.N. van der Meij

Penningmeester Drs. E.P.F. Janssen

Lid namens het Concilium Vacature

Lid namens de KwaCo Drs. P.J. Janssens

Lid namens de WeCo Dr. A.V. Nene

Lid namens de BBCo Drs. E.W.J.M. Peusens

Lid namens de BuCo Drs. C.M. van Gestel

Lid namens de LuCo Drs. W.J. Wertheim (d)

Lid namens de Kerngroep Drs. M.A.N. Siebrecht

Lid Drs. M.C.C. de Beer

Lid Drs. K.S. de Boer

Lid Drs. M.A.B.M. Danen

Lid Drs. W.G.M. Janssen

Lid Dr. C.G.B. Maathuis

de bestuursleden drs. M.A.B.M. Danen

en dr. A.V. Nene herkozen. Namens de

Kerngroep werd drs. M.A.N. Siebrecht

aan het bestuur toegevoegd. Dr.

W.K.N. van der Meij was na acht jaar

formeel niet meer herkiesbaar. Omdat

geen opvolger gevonden kon worden,

kon hij, op grond van artikel 21 van

het huishoudelijk reglement van de

VRA voor een jaar herbenoemd

worden.

Tijdens de najaarsvergadering in

november werd een voorstel om te

komen tot wijziging van de naam van

de vereniging aangenomen. De nieuwe

naam zou tijdens de volgende

Algemene Ledenvergadering worden

vastgesteld.

Op 31 december 2004 had de

vereniging 607 ingeschreven leden,

en wel

10 ereleden;

333 gewone leden;

47 rustende leden;

127 aspirant-leden;

8 buitengewone leden;

3 corresponderende leden.

Dr. W.K.N. van der Meij

Secretaris VRA

30

Revalidata 124 april 2005


De Commissie voor kwaliteitsbeleid en

visitatie niet-opleidingspraktijken

(KwaCo) heeft in 2004 tienmaal

vergaderd: vijfmaal telefonisch en

viermaal ‘lijfelijk’ in Utrecht, terwijl in

november een vergadering is

gecombineerd met de jaarlijkse

evaluatiedag in Rotterdam. Tweemaal

is er een gezamenlijke vergadering

met het VRA-bestuur en het

Concilium geweest, voorafgaand aan

de Algemene Ledenvergadering van de

VRA. Met het bestuur en het

Concilium zijn een aantal items

besproken die voor betrokken gremia

van belang zijn.

Er is deelgenomen aan bijeenkomsten

van een aantal landelijke commissies

die zich bezighouden met het

kwaliteitsbeleid, zoals het Platform

Kwaliteit van de Orde van Medische

Specialisten, de Medisch

Wetenschappelijke Raad van het CBO

en diverse Revalidatie Nederland/-

VRA-commissies.

VISITATIES

De praktijken die in het verslagjaar

gevisiteerd zijn, zijn vrijwel allemaal

vijf jaar geleden voor de eerste maal

gevisiteerd. Daardoor zijn veranderingen

naar aanleiding van de eerste

visitatie nu goed te beoordelen.

In 2004 zijn negentien praktijken

aangeschreven voor visitatie:

zeventien zijn gevisiteerd en twee

praktijken hebben uitstel aangevraagd

en gekregen wegens vacatures en

organisatorische redenen.

.

CRITERIA

In 2004 is het ‘smart’ maken van de

criteria gecontinueerd.

De voorwaarden waaraan de

inrichting van een voorlichting- en

Van de gremia

Jaarverslag 2004 Commissie voor

kwaliteitsbeleid en visitatie

niet-opleidingspraktijken

informatiestand, spreek-, werk- en

onderzoekkamer moeten voldoen, zijn

geconcretiseerd.

Duidelijk is beschreven waar een

netwerk van revalidatiegeneeskunde

aan moet voldoen.

De eisen ten aanzien van statusvoering

zijn vastgelegd en aan de

ledenvergadering gepresenteerd.

Criteria aan de hand waarvan

richtlijnen, protocollen en behandelprogramma’s

beoordeeld worden, zijn

beschreven.

OVERIGE ACTIVITEITEN

De KwaCo heeft zich tevens beziggehouden

met de verbetering van de

kwaliteit van het revalidatiegeneeskundig

handelen. Het

onderwerp dat specifiek aan de orde

gekomen is, is de ontwikkeling van

het kwaliteitsplan. Een subcommissie

is – samen met mevrouw J. Landheer,

beleidsmedewerker van de vereniging

– bezig met de uitwerking hiervan.

Door de veranderende eisen ten

aanzien van kwaliteitsmeetinstrumenten,

zoals de prestatie-indicatoren,

heeft deze subgroep in 2004

weinig activiteiten kunnen

ontplooien.

Adviezen aan het bestuur zijn

gegeven over het kwaliteitsprofiel

‘cognitieve revalidatie’ en de

handleiding kwaliteitsprofiel.

De laatste maanden van het jaar zijn

besteed aan de actualisatie van de

visitatie, het nieuwe systeem van

visiteren, dat binnen alle wetenschappelijke

verenigingen van start gaat.

Omdat er belangrijke wijzingen gaan

komen, is, in afwachting van het

nieuwe systeem, de visitatievragenlijst

slechts beperkt aangepast.

Twee leden van de commissie hebben

plaatsgenomen in de stuurgroep

prestatie-indicatoren en zijn intensief

bezig geweest met het ontwikkelen

van prestatie-indicatoren. Een van de

commissieleden heeft meegewerkt

aan de totstandkoming van de

‘handleiding kwaliteitsprofiel’.

PERSONELE BEZETTING

In 2004 zijn twee nieuwe leden tot de

commissie toegetreden: mevrouw

J.T.G. Smallenbroek en mevrouw

C.D. van Houten. In 2004 liep de

zittingstermijn van de heer A.W.L.

Jong, mevrouw M.A. Karssemeijer en

de heer R.F. Pangalila af. Zij stelden

zich herkiesbaar en zijn door het

bestuur voor een tweede zittingstermijn

aangesteld.

Mevrouw J. van Meeteren, die namens

het Concilium in de KwaCo zitting

had, heeft in verband met het

aanvaarden van het voorzitterschap

van het Concilium haar plaats in de

KwaCo op moeten geven. Met het

Concilium vindt nog overleg plaats

hoe de informatie tussen deze twee

gremia het beste gestroomlijnd kan

worden.

De heer P.J. Janssens heeft in het

verslagjaar de liaisonfunctie met het

bestuur vervuld. Met het bestuur

heeft overleg plaatsgehad hoe de

bestuursvertegenwoordiging vanuit de

KwaCo te continueren is, gezien de

zware belasting van dubbele functies.

De KwaCo-vergaderingen werden

regelmatig bijgewoond door mevrouw

J. J. Landheer. Zij ontvangt de

vergaderstukken en is desgewenst, van

haar kant of van de kant van de

commissie, aanwezig. Binnen de groep

van ad hoc-leden hebben geen

wijzigingen plaatsgevonden.

31

Revalidata 124 april 2005


Op 31 december 2004 bestond de

vaste commissie uit de volgende

leden.

Voorzitter: de heer P.J. Janssens

(Platform Kwaliteit Orde; medisch

wetenschappelijke raad CBO, tijdelijk

vertegenwoordiging in bestuur)

Secretaris: mevrouw N. Haga

Leden:

de heer R.M.C.M. Brenner

de heer H.J.R. Buijs (stuurgroep

prestatie-indicatoren)

mevrouw C.D.van Houten

de heer A.W.L. de Jong

mevrouw M.A. Karssemeijer

(commissie externe toetsing

Revalidatie Nederland)

de heer G.H.F. van der Leeuw

(bestuurscommissie onderzoek,

innovatie en kwaliteit (BOIK) van

Revalidatie Nederland; stuurgroep

prestatie-indicatoren)

mevrouw Y.M. van Laar (vanuit de

Kerngroep)

de heer R.F. Pangalila (stuurgroep

richtlijnen VRA)

mevrouw J.T.G. Smallenbroek

de heer M.P.C. van Woensel

Administratieve ondersteuning/

notuliste : mevrouw R. Bakker

Zoals eerder vermeld, werd dankbaar

gebruik gemaakt van de assessorgroep,

bestaande uit de volgende

leden:

de heer K.S. de Boer

mevrouw J.G. Broeks

de heer R. Dekker

mevrouw C.A.J.G. van Dijk

de heer L. Kriek

mevrouw H.F.M. Pernot

Van de gremia

de heer D.P.A.M. Rijs

de heer H.W.J. Rockx

mevrouw dr. C.K. van der Sluis

mevrouw A.M. ter Steeg

mevrouw M.A. van Unnik-Stibbe

VISITATIES

In de periode van januari tot en met

december 2004 werden in totaal

zeventien visitaties uitgevoerd bij

praktijken ≥ 0,2 FTE, te weten:

Streekziekenhuis Winterswijk

Ziekenhuis Rivierenland Tiel

Ziekenhuis St Jansdal Harderwijk

IJsselmeer Ziekenhuizen

Emmeloord/Lelystad

Van Weel Bethesda Ziekenhuis

Dirksland

Catharina Ziekenhuis Eindhoven

Ziekenhuis Leyenburg Den Haag

Ziekenhuis Gelderse Vallei Ede

Viecuri medicentrum Venray

De Trappenberg (Volwassenen) Huizen

Ziekenhuis BovenIJ Amsterdam

Maxima Medisch Centrum Veldhoven

Vlietland Ziekenhuis Vlaardingen

Ziekenhuis Tjongerschans Heerenveen

’t Lange Land Ziekenhuis Zoetermeer

St. Anna Ziekenhuis Geldrop

Elkerliekziekenhuis Helmond

De vergoedingen voor de visitaties,

door VWS ter beschikking gesteld en

door de Orde van Medisch

Specialisten uitbetaald, zullen evenals

voorgaande jaren worden gestort op

de rekening van de vereniging.

In 2005 zal de KwaCo zich, naast het

verrichten van de kwaliteitsvisitaties,

bezighouden met de actualisatie van

het visitatiekader, conform de

landelijke ontwikkelingen. Met het

Concilium zal bekeken worden op

welke wijze gekomen kan worden tot

gemeenschappelijke visitatie van

opleidingspraktijken. Daarnaast zal

ook ingespeeld moeten gaan worden

op inhoudelijke wijzigingen. Wellicht

dat als gevolg daarvan een stuk

scholing van de visitatoren zal plaatsvinden.

Overigens biedt de gemeenschappelijke

visitatie (zowel

opleidings- als kwaliteitsvisitatie) die

revalidatieartsen die niet betrokken

zijn bij de opleiding de mogelijkheid

aan een visitatie deel te nemen.

De commissie zal zich ook richten op

de kwaliteitsonderdelen van het

verenigingsbeleidsplan 2006-2010.

Tot slot wil de commissie alle leden

adviseren regelmatig te website te

raadplegen, aangezien hierop

informatie te vinden is over de

visitaties en andere kwaliteitsaspecten.

Ook wil de commissie het visitatierooster

onder de aandacht brengen,

omdat informatie over de praktijken

mogelijk verouderd of veranderd is. Zo

blijkt soms dat een praktijk groter is

geworden en gevisiteerd moet

worden.

N. Haga

Secretaris KwaCo

januari 2005

33

Revalidata 124 april 2005


Het zal u inmiddels opgevallen zijn

dat onze beroepsvereniging met een

nieuw logo is verrijkt.

Tijdens het 50-jarig lustrum van de

VRA is dit nieuwe logo onthuld.

Degenen die niet op dit lustrumcongres

aanwezig waren hebben er

inmiddels, via binnengekomen

brieven, dit tijdschrift of anderszins,

kennis mee gemaakt. Het is daarbij

opvallend hoe consequent het Bestuur

het nieuwe logo heeft ingevoerd in en

op alles wat je maar kunt bedenken.

Zelfs de aanduiding van de huisvesting

van de VRA (Oudlaan 4 te

Utrecht, 5e verdieping) op de lift is er

mee opgesierd. Het briefpapier heeft

een subtiele achtergrond gekregen en

zelfs is er via het VRA-secretariaat een

tweetal templates verkrijgbaar.

Alleen op de oude site is het vorige

logo nog herkenbaar. Het is

ontworpen in 1978 door ons erelid

Hugo Lous (‘de heer Lous’), indertijd

onze onvolprezen notulist. Hugo is op

29 april jl. overleden; een in

memoriam leest u elders in dit blad

Hoewel het in die tijd een prachtig

ontwerp was, leek dit logogram,

gemeten naar huidige maatstaven,

volledig achterhaald. Welke die

maatstaven moge zijn is natuurlijk

hoogst onduidelijk; waarschijnlijk

Bij de voorplaat

Een nieuw logo

bepalen het modebeeld en andere

trends het ‘moderne’ aanzien.

Vanwege het gedateerde karakter is

het oude logo reeds in 2003 van

Revalidata afgehaald, waarschijnlijk

zonder dat iemand dat is opgevallen.

Toen was bij mij en bij Hans Groen,

uitgever van Revalidata ook al het

plan opgekomen een nieuw ontwerp

te maken. Wij hebben dan ook gretig

meegedaan aan de prijsvraag die het

Bestuur uitschreef (zie Revalidata

nr 120). Het resultaat is u inmiddels

bekend.

Hoe is dit logo tot stand gekomen?

Bij de prijsuitreiking heb ik al

aangegeven dat ik hulp van anderen

heb gehad; zelf zou ik onvoldoende

teken- en computervaardigheden

hebben gehad. Samen met Hans

Groen en Ellen van der Veen,

ontwerpster, is het resultaat tot stand

gekomen.

Begonnen werd met een aantal

schetsontwerpen op basis van een

aantal herkenbare statements:

tijdloosheid, groei en ontwikkeling,

beweging, transparantie, vereniging,

netwerk en ketenzorg.

Enkele honderden schetsjes met

diverse thema’s zijn door onze handen

gegaan. Op de omslag zijn de

bovenste een voorbeeld daarvan.

Maar hierin komen de statements

nauwelijks naar voren. De middelste

twee zijn tussenontwerpen die we

bijna hadden ingediend, maar we

vonden de enkele boogjes toch wat

ielig. Het exemplaar met de Engelse

tekst was een idee om aan te geven

dat we ook aan een Engelse

naamgeving hebben gedacht; (De

Engelse naam luidt echter:

Netherlands Society of Physical and

Rehabilitation Medicine). Uiteindelijk

is gekozen voor een tweetal

ontwerpen welke verder zijn

uitgewerkt en op bijzondere wijze

aangeboden aan het Bestuur. De

voorstadia van het winnende ontwerp

treft u ook aan op de omslag van dit

blad; het zijn de onderste twee.

Hans Groen en Ellen van der Veen

hebben het ontwerp geheel

belangeloos afgestaan aan de VRA.

Door het organisatiebureau Janssens

en Van Deutekom is het verder

aangepast en geschikt gemaakt voor

definitief gebruik. Op het uiteindelijke

resultaat kunnen wij met z’n allen

trots zijn, al zeg ik het zelf...

B. Drentje, revalidatiearts

2

Revalidata 125 juni 2005


In de afgelopen jaren zijn zeven

studies van start gegaan, waarvan één

studie is opgesplitst in twee deelstudies.

Inmiddels hebben twee studies

geleid tot een promotie. Alle studies

zijn (mede) gefinancierd door subsidies

van Zorgonderzoek Nederland

(ZonMw). Afronding van de laatste

LOBADIS-studie vindt naar

verwachting in 2009 plaats.

Alle zeven studies zijn verbonden aan

een universiteit en worden uitgevoerd

binnen één of meerdere revalidatiecentra.

Hiermee is een breed werkveld

tussen wetenschap en praktijk

ontstaan.

Deze samenwerking met de praktijk

komt onder andere ook tot uiting in

een hechte samenwerking met de

Werkgroep Implementatie Revalidatie

Research (WIRR). De WIRR is opgericht

in 1999 met als doel wetenschappelijk

onderzoek binnen de centra te

verrichten en dit te implementeren op

Onderzoek en

publicaties

Revalidatieonderzoek ter verbetering van

diagnostiek, behandeling en reïntegratie van

patiënten met chronische lage rugpijn

S. Brouwer

In 1998 is Zorg Onderzoek Nederland (ZonMw) van start gegaan met een

Revalidatieonderzoek-programma met als doel het versterken en verankeren van

de onderzoeksinfrastructuur voor het revalidatieonderzoek en het bevorderen

van onderzoek.

In 1999 is binnen dit programma het landelijke onderzoeksprogramma LOBADIS

(Low Back pain Disability) gestart. LOBADIS richt zich op onderzoek naar

chronische lage rugpijn en is gericht op een verbetering van zowel de differentiële

diagnostiek, de revalidatiebehandeling en de reïntegratie van patiënten

met chronische lage rugpijn.

Naast het verkrijgen van kennis door het doen van onderzoek is een belangrijk

doel deze kennis beschikbaar te stellen voor de revalidatiepraktijk. In onderstaand

artikel willen de betrokken onderzoekspartijen u op de hoogte brengen

van lopend onderzoek en de eerste resultaten presenteren.

de dagelijkse werkvloer. De WIRR

bestaat uit zes instituten in Nederland

(Hoensbroeck, Blixembosch, Het

Roessingh, Jan van Breemen Instituut,

Centrum voor Revalidatie-UMCG en

Revalidatie Friesland) die twee keer

per jaar bij elkaar komen.

Per studie wordt een korte beschrijving

gegeven van het doel, de

methode en, voorzover mogelijk,

worden resultaten beschreven alsmede

de klinische relevantie van de studies

voor de praktijk. In bijlage 1 is weergegeven

welke mensen zijn betrokken

bij de verschillende studies.

Studie 1. Disuse en fysieke deconditionering

in patiënten met

chronische lage rugpijn

Looptijd: maart 1996 – januari 2004

Onderzoeker: Jeanine Verbunt,

Stichting Revalidatie Limburg,

Hoensbroek

Dr. Sandra Brouwer is cluster-ondersteunend coördinator LOBADIS bij het Centrum voor Revalidatie,

locatie Universitair Medisch Centrum Groningen.

s.brouwer@rev.umcg.nl

Doel van het onderzoek was het

bepalen van de rol die een achteruitgang

van de lichamelijke conditie

speelt in het ervaren beperkingenniveau

van patiënten met chronische

lage rugklachten.

Patiënten met chronische pijnklachten

voelen zich regelmatig beperkt in het

uitoefenen van hun dagelijkse bezigheden.

Als een van de onderhoudende

factoren van het ervaren beperkingenniveau

wordt vaak een verminderde

lichamelijke conditie genoemd. In dit

onderzoek is de samenhang van

lichamelijke activiteiten en conditie

met het ervaren beperkingenniveau in

een aantal deelstudies onderzocht.

Uit het onderzoek blijkt dat het

niveau van lichamelijke activiteit in

het dagelijks leven van patiënten met

chronische lage rugklachten niet

verminderd is ten opzichte van

gezonden. Niet het huidige activiteitenniveau

of de lichamelijke conditie,

maar het ervaren verlies aan

activiteiten na het ontstaan van pijn

lijkt bij een subgroep van de patiënten

beperkend.

Ter beoordeling van de beperkende

invloed van verminderde lichamelijke

activiteit is het hierdoor zinvol om het

activiteitenniveau van de patiënt te

vergelijken met het activiteitenniveau

van voor het ontstaan van de

pijnklachten. Vergelijking van het

activiteitenniveau met het niveau van

personen met dezelfde leeftijd en

geslacht heeft geen meerwaarde.

In de behandeling lijkt het bovendien

zinvol om individuele factoren die een

ervaren activiteitenvermindering

bepalen of/en een activiteitenopbouw

4

Revalidata 125 juni 2005


elemmeren, te behandelen. Deze

factoren zijn meer gedragsgeoriënteerd

(bijvoorbeeld door angst en

catastroferen) en minder fysiek

(bijvoorbeeld lichamelijke conditie)

bepaald. Deze bevinding pleit voor een

gedragsgeoriënteerde aanpak in

tegenstelling tot een aanpak gericht

op de opbouw van de lichamelijke

conditie wanneer een activiteitenopbouw

op lange termijn wordt

nagestreefd. Tevens pleit de bevinding

dat er subgroepen zijn binnen de

patiënten met chronische rugklachten

ten aanzien van beweeggedrag

(disuse/overuse) voor nader onderzoek.

Deze studie is inmiddels afgerond en

heeft geleid tot een proefschrift.

In een vervolgstudie zal het onderzoek

naar verschillende subgroepen van

beweeggedrag (disuse/overuse)

worden voortgezet binnen LOBADIS.

Studie 2. Meten van beperkingen bij

patiënten met chronische lage

rugpijn: meeteigenschappen van

ADL- en werkgerelateerde instrumenten

a. Betrouwbaarheid, stabiliteit en

responsiviteit

Looptijd: september 1999 – september

2004

Onderzoeker: Sandra Brouwer,

Centrum voor Revalidatie, Universitair

Medisch Centrum Groningen

b. Concurrente en predictieve

validiteit

Looptijd: september 2002 – december

2005

Onderzoeker: Wietske Kuijer, Centrum

voor Revalidatie, Universitair Medisch

Centrum Groningen

Deze studie is opgesplitst in twee

deelstudies: deelstudie A en B.

Doel van de gehele studie is het

verkrijgen van (een) meetinstrument-

(en) om de functionele mogelijkheden

en beperkingen als gevolg van

chronische lage rugpijn (CLRP) op

lange termijn te meten zowel in de

ADL- als werksituatie. Om de meeteigenschappen

te bepalen worden de

psychometrische eigenschappen

(betrouwbaarheid, responsiviteit,

Onderzoek en

publicaties

concurrente en predictieve validiteit)

van verschillende reeds bestaande

meetinstrumenten onderzocht:

• de Nederlandse versie van de

‘Roland Morris Disability

Questionnaire’ (RMDQ), een veel

gebruikte ADL-vragenlijst bij CLRPpatiënten

binnen de revalidatiegeneeskunde,

• de ‘Werk en Handicap Vragenlijst’

(WHV), ontwikkeld en in gebruik

door TNO Arbeid,

• het ‘Functie informatie systeem’

(FIS) en de ‘Functionele mogelijkheden

lijst’ (FML), scoringslijst voor

verzekeringsartsen bij arbeidsongeschiktheidsbeoordelingen,

• de ‘Isernhagen Work Systems

Functional Capacity Evaluation’

(IWS FCE), een functionele test om

de mogelijkheden te meten om

werkgerelateerde activiteiten uit te

voeren.

Deelstudie A

Doel van deelstudie A is de betrouwbaarheid

(mate van overeenstemming)

en responsiviteit (mate van gevoeligheid

om verandering te meten) van

verschillende meetinstrumenten te

bepalen. Bovendien is een vergelijking

gemaakt tussen de mate van werkgerelateerde

beperkingen beoordeeld

vanuit verschillende perspectieven

(patiënt, arts, functioneel testen). Uit

het onderzoek blijkt dat met de RMDQ

op een betrouwbare manier ADLbeperkingen

worden gemeten bij

CLRP-patiënten. Door een aanzienlijke

natuurlijke variatie van zes punten

(schaal van 0 – 24) kan van een

daadwerkelijk behandeleffect pas

worden gesproken bij een verschil van

zes punten of meer. Het bepalen van

de responsiviteit hangt samen met het

gehanteerde criterium voor het

bepalen van de mate van verbetering.

De RMDQ is responsief bij het gebruik

van de verschillende criteria.

Met de WHV, het FIS en de FML

worden geen betrouwbare gegevens

verkregen van de werkgerelateerde

beperkingen van CLRP-patiënten

binnen de revalidatiegeneeskunde.

Met de meeste testen van de IWS FCE

worden betrouwbare gegevens

verkregen over de performance van

CLRP-patiënten in een laboratoriumsetting.

Echter een aanzienlijke

natuurlijke variatie treedt op (bijvoorbeeld

‘tillen laag’: 20 kg). De meeste

patiënten zijn niet/nauwelijks beperkt

in het uitvoeren van de testen. Toch

ervaren zij beperkingen in het dagelijks

functioneren. Dit wordt bevestigd

wanneer wordt gekeken naar de mate

van werkgerelateerde beperkingen

beoordeeld vanuit verschillende

perspectieven: beperkingen gerapporteerd

door de patiënt zijn aanzienlijk

hoger dan de beperkingen gerapporteerd

door arts en op basis van functioneel

testen. Ook de beperkingen

gerapporteerd door de arts blijken

aanzienlijk hoger te zijn dan op basis

van functioneel testen. Studie A is

inmiddels afgerond en heeft geleid tot

diverse publicaties en een proefschrift.

Deelstudie B

Doel van deelstudie B is de concurrente

en predictieve validiteit van de

RMDQ en de IWS FCE te onderzoeken.

Beide validiteitsvormen hebben

betrekking op de relatie tussen testresultaten

van verschillende meetinstrumenten.

Concurrente validiteit

kwantificeert de mate van correlatie

tussen twee of meer meetinstrumenten

of extern criterium die op

gelijke tijd zijn afgenomen bij dezelfde

personen. In deze studie wordt door

middel van een cross-sectioneel

onderzoek de relatie tussen het

externe criterium werk status en de

meetinstrumenten RMDQ, de IWS FCE,

alsmede andere (fysieke en psychosociale)

variabelen onderzocht. Tevens

wordt de relatie tussen het veilig

aanbevolen tilgewicht volgens de FCEtiltest

en het aanbevolen tilgewicht

volgens richtlijnen van de NIOSH

(National Institute of Occupational

Safety and Health) voor deze tiltest

onderzocht. Predictieve validiteit heeft

betrekking op de mate waarin de test

een voorspeller is van een al dan niet

beschikbare criteriummaat, in dit

geval ziekteverzuim. Om deze validiteitvraag

te beantwoorden is een

5

Revalidata 125 juni 2005


longitudinale studie opgezet, waarbij

de metingen plaatsvinden direct na

afloop van de revalidatiebehandeling

met een follow-up vier, acht en twaalf

maanden na de metingen. Naast

testdagen en het invullen van vragenlijsten

wordt een werkplekonderzoek

uitgevoerd om de fysieke arbeidsbelasting

in kaart te brengen. Gekeken

wordt in hoeverre de RMDQ en de

FCE, maar ook andere fysieke en

psychosociale factoren ziekteverzuim

kunnen voorspellen, in het jaar na

revalidatiebehandeling.

Uit deelstudie A is gebleken dat

slechts twee meetinstrumenten, de

RMDQ en verschillende deeltesten van

de IWS FCE, een acceptabele betrouwbaarheid

hebben bij patiënten met

CLRP. Op basis van de stabiliteitsstudie

moeten we echter concluderen dat

gebruik in de praktijk van zowel de

RMDQ als de FCE op individueel

niveau voor problemen kan zorgen,

gezien de aanzienlijke natuurlijke

variatie. Voor wat de responsiviteit

betreft, concluderen we dat de

responsiviteit van de RMDQ bij alle

gebruikte externe criteria goed is. De

RMDQ kan dan ook gebruikt worden

voor het vaststellen van de effectiviteit

van behandelingen op de functionele

status bij groepen CLRPpatiënten.

Het verschil in resultaten bij

de bepaling van de mate van beperkingen

door de patiënt, arts en op

basis van functioneel testen bevestigt

de noodzaak van het gebruik van

verschillende perspectieven met

behulp van vragenlijsten en objectieve

metingen.

Het onderzoek naar de validiteit is nog

niet afgerond. Naar verwachting zal

eind 2005 ook de validiteit van de

meetinstrumenten bekend zijn en zal

de uiteindelijke uitspraak over de

meeteigenschappen en implicaties

voor het gebruik van deze twee

meetinstrumenten kunnen worden

bepaald.

Onderzoek en

publicaties

Studie 3. De (kosten)effectiviteit van

een fysieke, gedragstherapeutische

en een geïntegreerde behandeling

Looptijd: januari 2001 – januari 2007

Onderzoeker: Rob Smeets,

Revalidatiecentrum Blixembosch,

Eindhoven

Doel van deze studie is het evalueren

van de (kosten)effectiviteit van een

fysieke, een gedragstherapeutische en

een geïntegreerde behandeling in

vergelijking met elkaar en met een

controlegroep. Bovendien wordt

getracht een antwoord te krijgen op

de vraag of voorspellende factoren

voor succes/falen voor de afzonderlijke

behandelingen kunnen worden

geïdentificeerd waardoor een verbeterde

selectie van behandelingen

kan worden bereikt. Tevens wordt

onderzocht op welke wijze iedere

afzonderlijke behandeling haar succes

behaalt (mediatie). Andere deelstudies

zijn het bepalen van de test-hertestbetrouwbaarheid

van zeven eenvoudige

performancetaken, de invloed

van VO2max en kinesiofobie op deze

taken en het al dan niet bestaan van

aërobe deconditionering en de relatie

met potentieel verantwoordelijke

factoren zoals activiteitenniveau,

kinesiofobie, ernst en duur

beperkingen.

De drie behandelingen zijn niet

overgenomen vanuit de praktijk maar

ontwikkeld op basis van kennis

voortkomend uit de literatuur en

overleg met inhoudsdeskundigen. De

fysieke training bestaat uit kracht- en

uithoudingsverbetering van rugextensoren,

gluteaalmusculatuur en

conditieverbetering. De gedragstherapeutische

training bestaat uit

een methode om stapsgewijs voor de

patiënt belangrijke activiteiten uit te

breiden en een methode om beter met

alledaagse problemen en stress te

leren omgaan (problem solving). De

geïntegreerde behandeling bestaat uit

de fysieke en probleemoplossende

vaardigheidstraining en wordt na

enkele weken aangevuld met het

stapsgewijs uitbreiden van voor de

patiënt belangrijke activiteiten. De

controlegroep krijgt na tien weken

wachttijd (de duur van de andere drie

behandelingen) de reguliere revalidatiebehandeling.

Het onderzoek wordt uitgevoerd in

drie revalidatiecentra (Eindhoven,

Tilburg en Breda). De inclusie van de

patiënten voor het onderzoek is

inmiddels gestopt en er doen

223 patiënten mee aan het onderzoek.

Afronding van de behandelingen werd

verwacht in maart 2005. Op dit

moment zijn hierdoor nog geen

resultaten bekend. Aangezien de

verschillende behandelingen uitgebreid

protocollair zijn beschreven en

vrij eenvoudig aan te leren zijn, kan de

implementatie bij gebleken effectiviteit

relatief snel en eenvoudig in de

dagelijkse praktijk plaatsvinden. De

resultaten van de voorspellende

factoren en kennis over de wijze

waarop behandelingen hun eventueel

effect bereiken, zullen gebruikt

worden voor een betere selectieprocedure

en aanscherping van de

behandelinhoud. De laatste deelstudie

is intussen afgerond en een artikel is

geaccepteerd voor publicatie in Spine.

Studie 4. Een exposure in vivo

behandeling bij chronische lage

rugpijn patiënten met pijngerelateerde

vrees: een multicenter RCT

Looptijd: september 2002 – september

2007

Onderzoeker: Maaike Leeuw,

Departement Medische, Klinische en

Experimentele Psychologie,

Universiteit van Maastricht

Doel van deze studie is om de

(kosten)effectiviteit van een exposure

in vivo behandeling in vergelijking

met een reguliere graded activity

behandeling te onderzoeken bij

chronische lage rugpijnpatiënten met

pijngerelateerde vrees, in een multicenter

randomised clinical trial (RCT).

Angst voor beweging/letsel speelt een

belangrijke rol in het ontstaan en

instandhouden van chronisch lage

rugpijnklachten. De traditionele

graded activity behandeling, die op dit

6

Revalidata 125 juni 2005


moment de meest aangewezen

behandeling is voor aspecifieke

chronische lage rugpijn, grijpt hier

echter niet systematisch op in.

Daarom is een nieuwe behandeling

ontwikkeld: de graded exposure in

vivo. Deze is gericht op het uitdagen

van onjuiste gedachten met

betrekking tot de relatie tussen

bewegingen en het optreden van

schade aan de rug (‘als ik dit gewicht

til, dan loop ik kans om verlamd te

raken’) en het reduceren van pijngerelateerde

vrees. Uit voorgaande studies

met een gering aantal patiënten blijkt

dat een graded exposure in vivo

behandeling effectiever is dan graded

activity. Patiënten worden minder

bang, het activiteitenniveau neemt

toe, en functionele beperkingen

nemen af.

Exposure in vivo beslaat twaalf

behandelsessies van één uur en wordt

uitgevoerd door de psycholoog en de

paramedicus samen. Aan de exposure

in vivo behandeling gaan een intake,

educatie en het opstellen van een

angsthiërarchie vooraf. Patiënten

worden blootgesteld aan activiteiten

die voorheen vermeden werden uit

angst voor beweging/letsel. Aanvullend

kunnen gedragsexperimenten

worden gebruikt waardoor de

patiënten hun onjuiste overtuigingen

met betrekking tot de relatie tussen

beweging en letsel leren herzien.

Hierdoor zullen patiënten de vermijding

van activiteiten leren doorbreken

en zal de bewegingsvrees

afnemen. De reguliere graded activity

bestaat, naast vijf basislijnbepalingen,

uit vijftien sessies en wordt voornamelijk

uitgevoerd door de paramedicus.

Tevens vinden er tijdens

graded activity twee psychologische

sessies plaats. Bij de graded activity

behandeling leren patiënten op

tijdcontingente wijze activiteiten uit

te voeren, waarbij behaalde activiteitenquota’s

positief worden

bekrachtigd. Doordat het activiteitenniveau

middels positieve bekrachtiging

geleidelijk wordt verhoogd, worden

doelen op een systematische manier

bereikt. Bij beide behandelingen geeft

Onderzoek en

publicaties

de revalidatiearts voor de start van de

behandeling een korte educatie aan

de patiënt, waarin het diagnostische

materiaal wordt besproken. Beide

behandelingen worden uitgevoerd

door dezelfde therapeutenteams die

onder begeleiding staan van een

revalidatiearts.

In totaal zullen 110 patiënten met

aspecifieke chronische lage rugpijn en

bewegingsvrees via randomisatie

(toeval) worden toegewezen aan òf de

graded activity interventie òf de

exposure in vivo interventie. Tijdens de

meetmomenten worden gegevens over

beperkingen, functionele status,

activiteitenniveau, bewegingsvrees,

catastroferen, aandacht voor pijn,

depressie, pijnintensiteit, kwaliteit van

leven, en medische kosten verzameld.

De meetmomenten vinden twee keer

voor de start van de behandelingen,

na afloop van de behandelingen, en

zes en twaalf maanden na de

behandeling plaats. Tussen de intake

en de laatste behandelsessie worden

dagelijkse gegevens over bijvoorbeeld

catastroferen, vrees voor pijn en

beperkingen verzameld.

De patiënten worden behandeld in

drie behandelcentra: revalidatiecentrum

Hoensbroeck, het Academisch

Ziekenhuis Maastricht en het Maaslandziekenhuis

Sittard. Behandelaars

uit revalidatiecentrum Blixembosch en

het Laurentius Ziekenhuis Roermond

worden eveneens getraind in beide

behandelingen, zodat deze behandelcentra

mogelijkerwijs in de toekomst

kunnen participeren aan deze multicenter

studie.

De eerste resultaten worden medio

2007 verwacht. Indien de behandeling(en)

effectief blijkt/blijken te

zijn kan de implementatie op een

eenvoudige wijze gaan plaatsvinden

aangezien de behandelingen

uitgebreid zijn geprotocolleerd.

Studie 5. Percepties van ziekte en

beperking van het activiteitenniveau

bij chronische lage rugklachten

Looptijd: september 2002 – maart

2009

Onderzoeker: Petra Siemonsma, Jan

van Breemen Instituut, Amsterdam

Doel van de studie is te onderzoeken

welke patiënten met chronische lage

rugklachten (CLRP), met welke

karakteristieken baat hebben bij

behandeling van ziektepercepties.

Multidisciplinaire behandeling voor

deze patiënten bevat een veelheid aan

theorieën en therapeutische interventies.

Onbekend is meestal wat de

actieve ingrediënten van behandeling

zijn, wat kritische behandelvoorwaarden

zijn en hoe het proces van

therapeutische verandering werkt. Een

beter begrip van de werking en het

beoogde effect van cognitieve

behandeling bij patiënten met CLRP is

noodzakelijk. In deze studie wordt een

specifieke cognitieve behandelcomponent

onderzocht, namelijk

cognitieve herstructurering gebaseerd

op Leventhal’s zelfregulatiemodel.

De studie heeft een theoriegestuurde

opgezet, wat inhoudt dat het

onderzoeksdesign in sterke mate

wordt geïnformeerd door de inhoud

en theorieën van de te onderzoeken

behandeling. Stappenplan:

1)zorgvuldige conceptualisatie van de

behandeling,

2)vaststellen van behandelintegriteit

en identificatie van relevante

variabelen,

3)integratie van de kennis uit de

stappen 1 en 2 in een behandelprotocol.

In het protocol staan de

inhoud van de behandeling, de

behandelsessies en de specifieke

vaardigheden van de behandelaars

beschreven. Met dit protocol is in

het najaar van 2004 gestart met een

longitudinale studie met een followup

van één jaar en met als primaire

uitkomstmaat het individueel activiteitenniveau.

De behandelintegriteit wordt op dit

moment onderzocht met behulp van

7

Revalidata 125 juni 2005


geluidsopnamen van de behandelsessies.

Centrale vraag hierbij is op

welke punten de behandeling afwijkt

van het protocol, zodat de

behandeling en het protocol

aangescherpt kunnen worden voordat

de trial begint. Paramedici, psychologen

en revalidatieartsen zijn

getraind en voeren de intake, diagnostiek

en behandeling volgens de

protocollen uit.

Naar aanleiding van de resultaten van

de longitudinale studie zal een

geactualiseerd behandelprotocol

beschikbaar zijn voor implementatie

en zullen cursussen cognitieve

educatie worden georganiseerd.

Studie 6. Interculturalisatie:

Diagnostische Evaluatie bij

Allochtone patiënten met Lage

rugklachten (IDEAL)

Looptijd: maart 2003 – maart 2007

Onderzoeker: Emmanuel Scheppers,

Jan van Breemen Instituut (JBI),

Amsterdam

Doel van het IDEAL-project is het

verwerven van kennis over cultuurgerelateerde

factoren die het gebruik

van revalidatiezorg door patiënten van

allochtone afkomst belemmeren.

Revalidatieartsen veronderstellen dat

patiënten van Turkse en Marokkaanse

afkomst met chronische aspecifieke

lage rugklachten de revalidatiezorg

vaak al na het eerste consult

voortijdig beëindigen. Dit wordt

vermoedelijk veroorzaakt door de

verschillende zienswijze van de

allochtone patiënt en revalidatiearts

omtrent het ziekteprobleem en de

manier van behandelen.

De studie is kwalitatief en explorerend

van aard en wordt in het JBI Instituut

voor Reumatologie en Revalidatie

verricht. De kernactiviteit bestaat uit

het afnemen van interviews van

allochtone patiënten en revalidatieartsen

over het eerste revalidatiegeneeskundig

consult. Het interview is

semi-gestructureerd en de gespreksonderwerpen

omvatten onder andere

het verloop van de communicatieve

Onderzoek en

publicaties

interactie tussen patiënt en arts, de

verwachtingen die men van elkaar

heeft en het verklaringsmodel van

gezondheid en ziekte. De onderzoekspopulatie

bestaat uit vijfentwintig

patiënten van Turkse afkomst, vijfentwintig

patiënten van Marokkaanse

afkomst en zes revalidatieartsen. Met

de verworven kennis worden voorwaarden

en adviezen geformuleerd

om de toegankelijkheid van de zorg te

verbeteren. De adviezen richten zich

op de allochtone patiënt, de revalidatiearts,

de patiënt-arts-interactie en

de omgeving van de zorg.

De resultaten van de eerste achttien

interviews maakten duidelijk dat er, in

tegenstelling tot de veronderstelling,

tijdens het eerste consult in het JBI

geen verschil in zorguitval optrad

tussen allochtone en autochtone

patiënten. Mogelijk treedt het verschil

in zorguitval in een later stadium op

en is de situatie in andere revalidatieinstellingen

niet gelijk aan die van het

JBI. Daarom wordt nu eerst een

kwantitatief retrospectief dossieronderzoek

verricht naar het verschil in

zorguitval tussen allochtone en

autochtone patiënten. Doel van dit

onderzoek is het achterhalen of de

zorguitval van allochtone en

autochtone patiënten verschilt en op

welke momenten het verschil in

zorguitval optreedt. Dit dossieronderzoek

wordt in vier netwerkinstellingen

van de gezondheidsregio

Groot-Amsterdam uitgevoerd. Op basis

van de resultaten van dit dossieronderzoek

wordt bij gebleken verschil

in zorguitval de IDEAL-onderzoeksopzet

aangepast om verder te

onderzoeken welke factoren bij het

verschil in zorguitval een rol spelen.

Studie 7. Programma-innovatie:

een TRANSFORM-project

Looptijd: september 2004 – september

2007

Onderzoeker: Bas Poels, Centrum voor

Revalidatie, Universitair Medisch

Centrum Groningen.

Doel van het TRANSFORM-project is

de 'kenniskloof' tussen onderzoek en

praktijk op het gebied van de CLRPrevalidatie

te overbruggen. In dit

innovatieve ontwikkelproject worden

de resultaten van de drie LOBADISeffectonderzoeken

(studie 3, 4 en 5)

vertaald naar de bestaande revalidatiepraktijk.

De verwachting is dat een

gedetailleerd inzicht in overeenkomsten

en verschillen tussen

bestaande en experimentele CLRPbehandelprogramma's

de implementatie

van resultaten van

LOBADIS-onderzoek kan bevorderen.

Als de complexe zorg van de CLRPrevalidatie

namelijk impliciet blijft, is

de kans groot dat de implicaties van

nieuwe onderzoeksbevindingen voor

de revalidatiepraktijk niet worden

herkend, of dat ze geen werkelijke

oplossing bieden voor de problemen

waar het praktijkveld mee wordt

geconfronteerd.

De programmadoelen zijn drieledig:

1) de inhoud en theoretische

uitgangspunten van bestaande en

experimentele behandelprogramma's

van vier in het LOBADISprogramma

participerende

revalidatie-instellingen op een

gedetailleerde en wetenschappelijk

verantwoorde manier in kaart

brengen,

2) de LOBADIS-onderzoeksbevindingen

vertalen in bruikbare vernieuwingen

voor het praktijkveld,

3) de vernieuwingen trapsgewijs

invoeren in de vier revalidatieinstellingen.

In deze studie wordt gebruik gemaakt

van kwalitatieve onderzoekstechnieken

om de inhoud van de CLRPrevalidatiezorg

expliciet te maken.

Documenten en observatiemateriaal

over de bestaande en experimentele

behandelprogramma's aangevuld met

letterlijke transcripten van interviews

en focusgroepstudies met behandelaars,

patiënten en onderzoekers,

verschaffen de ruwe data voor de

analyse. Met behulp van inzichten en

technieken uit het wetenschapsonderzoek

en een conceptueel

8

Revalidata 125 juni 2005


aamwerk uit de theoriegestuurde

programma-evaluatie zal het

materiaal worden geanalyseerd,

gespecificeerd en worden vertaald in

bruikbare vernieuwingen voor de

revalidatiepraktijk.

Dit onderzoeksproject zal voor de

deelnemende revalidatie-instellingen

(Centrum voor Revalidatie, UMCG, Jan

van Breemen Instituut, Revalidatiecentrum

Blixembosch, Revalidatiecentrum

Hoensbroeck) een

instructieboek opleveren met daarin

op maat gesneden vernieuwingen voor

de bestaande praktijk. Daarnaast

wordt er een handleiding ontwikkeld

die voor de revalidatie in haar

algemeenheid handvaten moet bieden

bij het systematisch in kaart brengen

van de inhoud en theoretische

uitgangspunten van behandelprogramma's.

Waardoor behandelprogramma’s

geschikt gemaakt

worden voor theoriegestuurd

evaluatieonderzoek.

Onderzoek en

publicaties

Bijlage 1

Programmaleider: Jan H.B. Geertzen,

Centrum voor Revalidatie, Universitair

Medisch Centrum Groningen

Cluster-ondersteunend coördinator:

Sandra Brouwer, Centrum voor

Revalidatie, Universitair Medisch

Centrum Groningen

Studie 1.

Jeanine Verbunt1 , Henk Seelen1,2 ,

Johan Vlaeyen3 , Geert van der

Heijden4 , Eric Bousema2 , Andre

Knottnerus5 1 SRL, Stichting Revalidatie Limburg,

Hoensbroek

2 iRv, Kenniscentrum voor Revalidatie

en Handicap, Hoensbroek

3 Departement Medische, Klinische en

Experimentele Psychologie,

Universiteit Maastricht

4 Juliuscentrum, Universiteit Utrecht

5 Departement huisartsgeneeskunde,

Universiteit Maastricht.

Studie 2.

Sandra Brouwer1,2 , Wietske Kuijer1,2 ,

Pieter U. Dijkstra1,2 , Johan W.

Groothoff2 , Jan H.B. Geertzen1,2 1 Centrum voor Revalidatie,

Universitair Medisch Centrum

Groningen

2 Noordelijk Centrum voor

Gezondheidsvraagstukken,

Groningen

Studie 3.

Rob J.E.M. Smeets1 , Alita Hidding2 ,

Johan W.S. Vlaeyen3 , Geert J.M.G. van

der Heijden4 , Saskia Beelen1 , André

J.A. Knottnerus5 1 Revalidatiecentrum Blixembosch,

Eindhoven.

2 iRv, Kenniscentrum voor Revalidatie

en Handicap, Hoensbroek

3 Departement Medische, Klinische en

Experimentele Psychologie,

Universiteit Maastricht

4 Juliuscentrum, Universiteit Utrecht

5 Netherlands School of Primary Care

Research, Universiteit Maastricht

Studie 4.

Maaike Leeuw 1 , Johan W.S. Vlaeyen 1 ,

Jeroen R. de Jong 1,2 , Madelon Peters 1 ,

Peter H.T.G. Heuts3 , Mariëlle J.E.B.

Goossens1 1 Departement Medische, Klinische en

Experimentele Psychologie,

Universiteit van Maastricht

2 Departement Medische Psychologie,

Academisch Ziekenhuis Maastricht

3 Revalidatiecentrum Hoensbroeck,

Hoensbroek

Studie 5.

Petra C. Siemonsma1 , Ant. T. Lettinga2 ,

Guus J. Lankhorst3 , Jos H.M. Dekker1 ,

C. Schroder1 1 Afdeling Revalidatiegeneeskunde en

Psychologie, Dr. Jan van Breemen

Instituut, Amsterdam

2 Centrum voor Revalidatie,

Universitair Medisch Centrum

Groningen

3 Afdeling Revalidatiegeneeskunde,

Vrij Universiteit, Amsterdam

Studie 6.

Emmanuel F. Scheppers1 , Els van

Dongen2 , Jos H.M. Dekker3 , Jan H.B.

Geertzen4 , Joost Dekker5 1 Afdeling Onderzoek en Onderwijs,

JBI Instituut voor Reumatologie en

Revalidatie, Amsterdam

2 Faculteit der Maatschappij- en

Gedragswetenschappen, Sectie

Medische Antropologie, Universiteit

van Amsterdam

3 Afdeling Revalidatiegeneeskunde en

Psychologie, JBI Instituut voor

Reumatologie en Revalidatie,

Amsterdam

4 Centrum voor Revalidatie,

Universitair Medisch Centrum

Groningen

5 Afdeling Revalidatiegeneeskunde,

Instituut voor Extramuraal

Geneeskundig Onderzoek, Vrije

Universiteit Medisch Centrum,

Amsterdam

Studie 7.

Bas J.J. Poels1,2 , Ant. T. Lettinga1,2 ,

Klaas Postema1,2 1 Centrum voor Revalidatie,

Universitair Medisch Centrum

Groningen

2 Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken,

Groningen

9

Revalidata 125 juni 2005


Onderzoek en

publicaties

SCPE reference and training manual

ONDERZOEK OP BEVOLKINGS-

NIVEAU

Publicaties over aspecten van CP zoals

prevalentie, beschrijving van risicofactoren,

beloop en bijkomende

problemen ontlenen de basisgegevens

aan de kinderen met CP uit een

zorgvuldig gedefinieerde populatie, als

bedoeld in bovenstaande inzet,

tenminste als de ambitie bestaat om

resultaten te presenteren die als

representatief gelden voor de CPpopulatie

als geheel.

Onderzoek kan ook gedaan word

anders dan op bevolkingsniveau bij

een aantal of zelfs vrij veel kinderen

of jongeren met CP, bijvoorbeeld

gerelateerd aan het effect van

bepaalde behandelingen. Als de kinderen

of jongeren vanuit een bepaalde

praktijk of meerdere vergelijkbare

praktijken geïïncludeerd worden maar

zowel de bevolkingsadherentie als de

mate van compleetheid van de

acquisitie niet bekend is, spreekt men

in het Engels van een ‘convenience

sample’. Er is geen goed Nederlands

equivalent voor dat woord (gemaksmonster?).

Het zijn kinderen die men

in die praktijken kende; dus is er

sprake van enige selectie. Een bezwaar

hoeft dit niet te zijn als bij het presenteren

en bespreken van bevindingen

uit zo'n ‘convenience sample’

de selectie maar vermeld wordt.

M.J. Wichers

Naar een voordracht tijdens de Basiscursus ‘Cerebrale Parese’ in januari 2005

Voor epidemiologisch onderzoek met betrekking tot welke aandoening dan

ook moet het onderzoek worden gedaan in een gedefinieerde, afgebakende

populatie waarin nagestreefd wordt ieder aan de inclusiecriteria voldoend

individu te vinden.

M.J. Wichers is revalidatiearts in het RC Leypark, Tilburg

WAT IS SCPE?

Een aantal Europese onderzoekers die

‘population-based’ epidemiologisch

onderzoek deden bij CP spraken elkaar

op een congres in 1994. Ze wilden

gegevens kunnen bundelen en deden

een subsidie-aanvraag in het kader

van het stimuleringsprogramma

BIOMED - Public Health van de

Europese Gemeenschap. Doel was het

poolen van geanonimiseerde gegevens

over de kinderen in een gezamenlijke

CP-database; die database moest op

Europees niveau onderling vergelijkbaar

zijn middels een gedeeld begrippenkader.

De subsidie werd verworven.

Surveillance of Cerebral Palsy in

Europe of SCPE ging van start met een

looptijd van 1998 tot 2001 1 . Na afloop

van die eerste periode kwam er nog

een SCPE2. Omdat er in ons land geen

‘population-based’ CP-onderzoek

plaatsvindt over de geboortejaren na

1977-1988 en de gecombineerde

database van SCPE2 geboortejaren

vanaf 1990 bestudeerde, kon in

tegenstelling tot bij SCPE1 er geen

Nederlands onderzoek in SCPE2

participeren.

Deelnemende centra in het SCPE1traject

kwamen uit Duitsland,

Frankrijk, Ierland, Italië, Nederland

(Arnhem), Verenigd Koninkrijk,

Zweden. Uit sommige landen deed

meer dan één centrum mee, in het

Verenigd Koninkrijk relatief veel. De

data die de partners inbrachten,

kwamen hetzij uit ‘population-based’

studies (die staan in de tijd gezien op

zich zelf, zijn meestal redelijk diepgaand

en uitgevoerd door clinici, zoals

de Nederlandse studie 2 of uit registers

die in een afgebakend gebied op basis

van gevoerd beleid de stand van zaken

met betrekking tot bepaalde vormen

van chronische ziekte bij de kinderen

uit die regio bijhouden. Deze registers

betrekken hun informatie over

individuen uit formele samenwerkingsverbanden

met relevante

partijen in de regio: bijvoorbeeld uit

de jeugdgezondheidszorg. Deze

registers zijn in de meerderheid binnen

SCPE 1.3 . In de meeste registers wordt

een zogenaamde minimum-CP-dataset

bijgehouden. De meeste CP-epidemiologen

van de registers verwerken de

informatie zoals die binnenkomt en

zien de kinderen zelf niet.

Vier grote Britse registers leverden de

meerderheid van de casus aan. In het

algemeen zijn de bevindingen van de

klinische bevolkingsonderzoeken

ondanks kleinere aantallen goed

vergelijkbaar met het gehele beeld van

de grote database van meer dan 6000

kinderen 3 . Een voorbeeld is de

overeenkomst van de verdeling van de

aangetroffen klinische manifestaties

van CP zoals blijkt in een te verschijnen

artikel uit het Nederlandse

onderzoek 4 .

VERGELIJKBAARHEID EN

STANDAARDISERING ZIJN

NOODZAAK

Dataverzameling, zeker in meercentra-verband

staat of valt met de

consensus over het gezamenlijke

12

Revalidata 125 juni 2005


egrippenkader. De gebundelde

gegevens moeten vergelijkbaar zijn. In

afzonderlijke werkgroepbijeenkomsten

van SCPE1 in Arnhem is het begrippenkader

dat als basis van de database

zou dienen uitgebreid besproken. De al

genoemde afzonderlijke publicatie uit

december 2000 in DMCN is het

resultaat daarvan 1 . Deze gaat

uitgebreid in op SCPE als project en

inhoudelijk op datgene dat werd

afgesproken rond: definities – geen

nieuwe maar een onderkenning van

de vijf essentiële elementen in de

definitie van CP –, de inclusie- en

exclusiecriteria inclusief een

zogenaamde beslisboom rond de

classificatie.

DE CD-ROM

Tijdens die gesprekken en ook bij

plenaire bijeenkomsten van de SCPEgroep

ontstond de gedachte om

datgene dat in het artikel uit

december 2000 stond aan te vullen

met richtlijnen voor dit type

onderzoek en vooral met beeldmateriaal

met typische voorbeelden van de

diverse klinische beelden voor de

praktijk van epidemiologisch

onderzoek, als instructie en referentie.

Dit vanuit de gehanteerde classificatie

en dat alles op een cd-rom. Er waren

in SCPE1 geen middelen en tijd meer

om dit te verwezenlijken. Het maken

van zo'n instructie- en referentie-cdrom

is een van de doelen geworden

van SCPE2.

Nu is er – vooral door inspanningen

van Duitse kinderneurologen – dan

vanuit SCPE2 een tweede proefversie

beschikbaar van een Reference and

Training Manual welke in de

basiscursus getoond zal worden. De

eerste proefversie is een keer getoond

Onderzoek en

publicaties

en besproken op het kinderplatform

en onder andere de feedback vanuit

Nederland heeft de basis gelegd voor

de huidige versie 2 .

Deze versie is in technisch en

inhoudelijk opzicht een hele

verbetering ten opzichte van de

eerste. Echter het doel is naar mijn

mening nog niet bereikt: een goed

draaiende cd-rom (vertaald in de

diverse talen, ook Nederlands) met

complete eenduidige voorbeelden en

een helder begrippenkader. Een enkel

klinisch voorbeeld is nog discutabel

(mening MJW). Zodra deze versie

definitief aan de hand van het

commentaar van de uitprobeerders

zoals wij verbeterd en vertaald is, zal

de definitieve versie voor weinig geld

beschikbaar komen en door professionals

te gebruiken zijn, maar – let

wel – voor niet meer en voor niet

minder dan als training en referentie.

Zo’n cd-rom is aantrekkelijk (het

wordt echt een hebbeding) en de

valkuil is dat het gezien wordt als een

soort arbitrageboek bij klinisch

moeilijke gevallen. Die verwachting zal

deze cd-rom niet waar kunnen maken

want er zullen altijd gevallen zijn waar

de aard van de cerebrale laesie tot

mengbeelden of varianten aanleiding

geeft. Die moeilijkste gevallen die we

allemaal soms tegenkomen, zullen

clinici zowel blijven inspireren als van

mening doen verschillen.

De bijdrage aan de basiscursus

Cerebrale Parese was een presentatie

in vogelvlucht van de opbouw en

inhoud van deze proefversie van de

cd-rom met als boodschap: na deze

tweede proefversie is een definitieve

versie te verwachten die breed

beschikbaar dient te komen.

JCJ

LITERATUUR

1. SCPE Surveillance of cerebral palsy in

Europe: a collaboration of cerebral palsy

surveys and registers. Surveillance of

Cerebral Palsy in Europe (SCPE).

Dev.Med.Child Neuro1.2000. Dec;

42(12):816-24

2. Wichers MJ, Schouw YT v.d., Moons KGM,

Stam HJ, and Nieuwenhuizen 0 v.

Prevalence of Cerebral Palsy in The

Netherlands (1977-1988). European

Journalof Epidemiology 17(6):527532,

2001.

3. SCPE, Prevalence and characteristics of

children with cerebral palsy in Europe.

Dev.Med.Child Neurol; 2002, 44: 633-640

4. Wichers MJ, Odding E, Stam HJ, and

Nieuwenhuizen 0 v. Clinical presentation,

associated disorders and aetiological

moments in Cerebral Palsy; a Dutch

population based study. Disability &

Rehabilitation (in september 2004

geaccepteerd voor publicatie).

De (na)scholingsklappers zijn een

uitgave van VRA en PAOG-Heyendael.

Exemplaren hiervan kunnen nabesteld

worden bij PAOG-Heyendael,

Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

13

Revalidata 125 juni 2005


Van alle kinderen met een cerebrale

parese (CP) heeft eenderde een

gestoorde mondmotoriek die onder

andere tot uiting komt in ongecontroleerde

tongbewegingen, onvolkomen

lipsluiting en een inadequate slikact.

In combinatie met anatomische

afwijkingen zoals een malocclusie van

het gebit kan dit leiden tot ongewild

speekselverlies. Kwijlen bij kinderen

met een CP is een medisch en sociaal

probleem waarvan epidemiologische

gegevens schaars zijn. Bovendien

worden de beschikbare getallen

bepaald door de wijze waarop kwijlen

in de verschillende studies is gedefinieerd.

In een Belgische onderzoek

werden alle kinderen met een natte

kin geïncludeerd en bleek de incidentie

37,5% 1 . Dit getal daalt tot 10%

indien alleen die kinderen worden

gescoord bij wie dagelijks de kleding

en het meubilair nat worden 2 .

Bij bestudering van het probleem

moet een onderscheid worden

gemaakt tussen het ‘anterior

drooling’: het zichtbare kwijlen, en het

‘posterior drooling’: het ongecontroleerd

overlopen van speeksel over de

Onderzoek en

publicaties

‘De druppel die overloopt …’

P. H. Jongerius

Naar een voordracht tijdens de (na)scholingscursus ‘Cerebrale Parese’ in

januari 2005

Kwijlen (Engels: drooling) bij kinderen met een cerebrale parese (CP) wordt

door de naaste omgeving zoals ouders, therapeuten en verzorgenden vaak als

een indringend sociaal probleem ervaren. Ongewild speekselverlies kan voor het

kind leiden tot ongemakken zoals een geïrriteerde huid rond de mond en op de

kin maar ook tot serieuzere medische problematiek zoals recidiverende longontstekingen

als er sprake is van het zogenoemde posterior drooling.

achterzijde van de tong in de

hypopharynx.

Anterior drooling leidt tot huidirritatie

van de kin en het gebied rond de

mond. Dit zet de kinderen veelal aan

om de tong naar buiten te brengen

met een verergering van de

symptomen tot gevolg. Bij kinderen

die zich bewust zijn van het probleem

geeft het kwijlen een gevoel van

schaamte door de negatieve

cosmetische aanblik en de hinderlijke

vieze geur uit de mond.

In praktische zin kan het speekselverlies

schade veroorzaken aan

boeken, communicatieapparatuur,

computers of andere elektronisch

bestuurde voorwerpen.

De ouders van kwijlende kinderen en

andere verzorgenden worden dagelijks

met het speekselverlies geconfronteerd,

hetgeen vraagt om extra

verzorging zoals het drogen en

reinigen van de huid, het verschonen

van slabbetjes en kleding.

Het kwijlende kind kan in een relatief

sociaal isolement raken. Aan leeftijdgenootjes

is de oorzaak van het

kwijlen niet uit te leggen. Het kind

Dit artikel is een samenvatting van een wetenschappelijk onderzoek naar de mogelijkheden om

chronisch kwijlen te behandelen met intra-glandulaire Botuline toxine injecties. De studie heeft

plaatsgevonden van 1999 tot 2004.

De auteur promoveerde op het onderwerp in november 200411 .

Dr. P.H. Jongerius is revalidatiearts bij het UMC Radboud, Nijmegen.

wordt als speelkameraadje minder

gezien. Ook volwassenen zullen het

kind mijden en minder knuffelen met

mogelijk een negatieve invloed op de

sociaal-emotionele ontwikkeling.

Tijdens de baseline-metingen voor

onze studie werd ouders gevraagd

naar de ernst van het kwijlprobleem

middels een gerichte vragenlijst. In de

beleving van ouders bleek het kwijlen

een opvallend negatieve factor in

relatie tot de sociale interactie. Op de

vraag of hun gehandicapte kind door

andere kinderen wordt vermeden,

antwoordt 41% van de ouders dat dit

inderdaad zo is. Daarbij geeft 33%

tevens aan dat dit naar hun mening

een directe relatie heeft met het

kwijlen. De ouders van 44% van de

kinderen vinden dat volwassenen hun

kinderen op afstand houden en

datzelfde percentage heeft de overtuiging

dat dit door het kwijlen komt.

Verder geeft 54% aan dat hun kind

met regelmaat te laag mentaal wordt

ingeschat; 18% legt hier een directe

relatie met het kwijlgedrag van hun

kind.

Posterior drooling wordt in de zorg

voor gehandicapte kinderen

waarschijnlijk onvoldoende herkend,

hoewel epidemiologische gegevens

hierover ontbreken. Een verslikkingspneumonie

is een serieuze complicatie

indien de pharyngeale en oesophageale

fase van het slikken gestoord

zijn. De anamnese is van belang om

dit fenomeen te onderkennen aangezien

er geen diagnostische test

bestaat.

Een goede diagnostiek van het kwijlen

bestaat naast het standaard lichamelijk

onderzoek uit een grondig

logopedisch onderzoek van de mond-

14

Revalidata 125 juni 2005


en tongmotoriek en het slikken,

eventueel aangevuld met een slikvideo.

In de literatuur wordt een aantal

behandelopties aangegeven. Vele

operatieve benaderingen zijn

beschreven. De rerouting van de

ductus Whartoni beiderzijds vanuit de

mondholte (de caruncula sublingualis)

naar de achterzijde van de tong

(tongbasis) is momenteel de

standaardoperatie. Deze ingreep dient

gecombineerd te worden met excisie

van de glandulae sublingualis om

ranula vorming te voorkomen 3 .

Kinderen met een CP hebben in

principe een normale speekselproductie

die echter niet adequaat in

de mondholte wordt verwerkt. Een

tweede behandelingsconcept bestaat

uit het remmen van de speekselvloed

om zodanig een nieuw evenwicht aan

te brengen tussen het aanbod van

speeksel en de mogelijkheid tot

verwerking. De speekselvloed kan

geremd worden door blokkade van de

postganglionaire parasympathische

zenuwvezels. De toepassing van

systemisch toegediende anti-cholinergica

is vaak succesvol maar stuit bij

langdurig gebruik op bezwaren in

verband met ernstige bijwerking in

andere orgaansystemen (verstoorde

visus, onrust, obstipatie,

blaasretentie) 4 . Bovendien zijn er

slechts weinig studies met een

onweerlegbaar bewijs voor de effectiviteit

van de anticholinergica.

Een ander lokaal toe te passen

anticholinergicum is het Botuline

Toxine (BTX). BTX is een neurotoxine

met een krachtige anticholinerge

werking dat na injectie in het geïnfiltreerde

weefsel blijft en zich hecht

aan specifieke receptoren op de

presynaptische membraan van de

parasympathische zenuwvezels die de

speekselklieren innerveren. Na een

proces van endocytose wordt het BTX

gesplitst in een lange en een korte

keten. De korte keten is het actieve

deel dat zich kan binden aan SNAP-25

(synaptosomal associated protein), een

enzym dat in het celmembraan nodig

Onderzoek en

publicaties

is voor het vrijmaken van de

neurotransmitter ‘acethylcholine’. Na

binding van de korte BTX-keten aan

het SNAP-25 wordt de fysiologische

keten van het vrijzetten van de

neurotransmitter geblokkeerd; na

injectie zijn de speekselklieren in feite

gedenerveerd. Theoretisch wordt

hierdoor de speekselproductie

geremd 5 . De werking van BTX op het

kwijlgedrag bij kinderen met een

cerebrale parese is het onderwerp dat

in dit onderzoek verder is bestudeerd.

Hiertoe werd een klinische studie

uitgevoerd bij kinderen met een CP.

De nulhypothese dat ‘het anticholinergicum

scopolamine een sterkere

speekselremmende werking zou

hebben dan BTX’ werd getoetst.

METHODE EN PATIËNTEN

Na goedkeuring door de medisch

ethische commissie werden 45 ernstig

kwijlende kinderen met CP geïncludeerd.

Geen van de kinderen gebruikte

medicatie die de speekselvloed zou

kunnen beïnvloeden, verandering van

medicatie tijdens het onderzoek was

niet toegestaan en leidde eventueel

tot uitsluiting. De studie werd

uitgevoerd als een ‘controlled openlabel

clinical trial’: de vergelijking van

een eerder toegepaste behandeling

met een experimentele behandeling.

De transdermale toediening van

scopolamine (Scopo-derm TTS® 1.5,

Novartis Consumer Health BV, Breda,

Nederland, 10 dagen) werd vergeleken

met een eenmalige injectie met BTX

(Botox®, Allergan BV, Nieuwegein,

Nederland) in de glandulae submandibularis

beiderzijds in dosis die

afhankelijk werd gesteld van het

lichaamsgewicht, variërend van 30-50

U Botox®. De injecties werden ECHOgeleid

gegeven onder algehele

anesthesie 6 .

Naast ‘baseline’-scores werden effectmetingen

gedaan tijdens Scopo-derm

gebruik, gevolgd door een meting

tijdens een wash-out-periode en

daarna respectievelijk 2, 4, 8, 16 en 24

weken na de BTX-injecties.

Om de speekselvloed te evalueren

werd de verzadiging van wattenrollen

gemeten (swab-method) in een 5minutentijdsinterval.

Bij deze meetmethode

werden na het droogvegen

van de mondholte met een gaas,

tandartswattenrollen intra-oraal

geplaatst bij de uitgangen van de

ducti van de grote speekselklieren 7 . De

gewichtstoename per minuut vormde

de uitkomstmaat, uitgedrukt in

ml/min.

Als klinische maat voor het kwijlen

werd de ‘Drooling Quotiënt (DQ)’

gemeten. Dit is een observatiemethode

waarbij volgens definitie de

vorming van nieuw speeksel aan de lip

of kin elke 15 seconden wordt

gescoord gedurende een 15-minutenperiode.

Na omrekening levert dit een

percentagegetal op van positieve

scores.

Verder werd de mate van kwijlen

geëvalueerd met de Teacher Drooling

Scale (TDS) en aan de hand van

Visueel Analoge schalen (VAS). De TDS

is een 5-puntsschaal die op basis van

informatie, verkregen van ouders, de

ernst van het kwijlen uitdrukt. De VAS

werden ingevuld door ouders en

gebruikt om op een aantal stellingen

of vragen een waardeoordeel te

verkrijgen van de ouders over het

kwijlen in de thuissituatie.

STATISTIEK

Het minimumaantal deelnemers voor

adequate statistische bewerkingen

(power .80 met een alpha .05) werd

berekend op ~ 40 patiënten. Tijdens

intakegesprekken werden 53 patiënten

gezien waarvan er 45 konden worden

opgenomen in de studie (zes zagen

van deelname af om geografische

redenen, twee voldeden niet aan de

inclusiecriteria).

Gezien de intensiviteit van het studieprotocol

in combinatie met de

kwetsbaarheid van de kinderen waren

‘missing data’ onvermijdelijk tijdens de

gegevensverzameling. De belangrijkste

analyses werden gedaan met een

bestand dat was aangepast volgens

het principe van ‘carrying the last

observation forward’. Gezien het

onderzoeksdesign, de verzamelde data

en de uitkomsten vormde dit een

15

Revalidata 125 juni 2005


verantwoorde manier van aanpassing

van de dataset.

Om een patroon in de responsie te

ontdekken werd een MANOVA gedaan

met de verschillende meetmomenten

als onafhankelijke variabelen. Dit werd

uitgevoerd voor de speekselvloed, de

Drooling Quotiënt en de Analoge

Schalen.

Het effect over de tijd werd vervolgens

gedetailleerder onderzocht met

een analyse van de verschilscores op

de meetmomenten (paired samples

t-test) voor de speekselvloed en de

Drooling Quotiënt.

RESULTATEN

Scopolamine gaf een gemiddelde

speekselreductie van 24,7% en BTX

42%. Ten opzichte van baseline bleek

de verschilscore voor scopolamine

(p = 0,001) en voor BTX (p ≤ 0,002)

significant. Voor BTX werd de maximale

reductie behaald bij respectievelijk

2, 4 en 8 weken ná de injecties.

Ook bleek BTX bij de metingen na 2, 4

en 8 weken een significant betere

speekselreductie te geven dan

scopolamine (p ≤ 0,014).

Als maat voor het succes van de

behandelingen werd gedefinieerd dat

de speekselproductie in vergelijking

met baseline meer dan 30% moest

afnemen. Onder deze voorwaarde

bleek scopolamine bij ~ 95% van de

kinderen effectief te zijn. Het succespercentage

2 weken na de Botox

injectie bedroeg ~ 70 en nam

geleidelijk af tot ~ 49 na 24 weken.

De volgende centrale onderzoeksvraag

was of het ‘kwijlen’ zou afnemen als

gevolg van een verminderde speekselproductie

8,9 . Uit de berekeningen bleek

dat er geen verschil bestond tussen de

metingen tijdens baseline en na washout

van de scopolamine.

Deze bevinding minimaliseert het

risico dat er een overdrachtseffect kon

bestaan van scopolamine naar BTX.

Het bleek dat het grafiekpatroon van

de opeenvolgende meetmomenten van

de speekselproductie grote overeenkomst

vertoonde met het beloop van

de Drooling Quotiënt als maat voor

Onderzoek en

publicaties

het kwijlen. Bij analyse van de

verschilscores vertoonden alle

metingen van de DQ tijdens scopolamine

en na de BTX-injecties een

significante verandering ten opzichte

van de baselinemetingen (p < 0.001).

De grootste afname van het kwijlgedrag

werd twee weken na de BTXinjecties

bereikt. Na 24 weken, het

officiële eindpunt van de studie, werd

bij de helft van de populatie nog

steeds een aanmerkelijk effect

gevonden. Als maat voor succes ten

aanzien van het kwijlen werd gedefinieerd

dat er in vergelijking met

baseline een reductie van 50% in de

DQ moest zijn bij de metingen na

behandeling met respectievelijk

scopolamine en BTX. Tijdens

scopolamine kon 53% van de kinderen

worden aangemerkt als responder.

Twee weken na BTX was dit

percentage 64. Bij 24 weken liep dit

geleidelijk terug tot 49%. De

resultaten van de TDS en de VAS

kwamen overeen met de uitkomsten

van de DQ.

DISCUSSIE

De doelstelling van deze studie was

om het effect van Botuline Toxine op

de speekselproductie te vergelijken

met een systemisch anticholinergisch

medicament (scopolamine) dat al

vaker als behandeling is toegepast.

Aangetoond werd dat BTX, gespoten in

de speekselklier, de speekselproductie

substantieel vermindert. Het

percentage kinderen met een positieve

respons bedroeg op de korte termijn

70 en voor de langere termijn 50

(circa 6 maanden).

Voor de patiënten die ook nog na de

officiële afronding van de studie

konden worden gemeten, bleef de

gunstige trend aanwezig tot 48 weken

na de BTX-behandeling. Hieraan

worden uiteraard geen conclusies

ontleend. Gebaseerd op anderen

onderzoeken lijkt het echter

aannemelijk dat de werking van BTX in

het autonome zenuwstelsel langer

aanhoudt dan in het willekeurige

zenuwstelsel 10 .

Als niet gegeten en gedronken wordt,

bestaat de speekselproductie in een

rustsituatie voor circa 70% uit submandibulair

speeksel, 25% komt uit de

glandulae parotis en 5% uit de

glandulae sublingualis. In dit onderzoek

werd gekozen om uitsluitend de

submandibulaire klieren te injecteren

met BTX. De baselinemetingen

bevestigen dat de ‘rust’-speekselproductie

voor een groot deel door de

submandibularis klieren wordt verzorgd.

Als een speekselreducerende ingreep

gewenst is bij kwijlende kinderen met

CP dan is een eerste benadering met

injecties in de submandibulaire klieren

een logische stap.

In de literatuur wordt in toenemende

mate een pleidooi gehouden voor het

injecteren van de parotiden omdat

deze anatomisch gezien de grootste

speekselklieren zijn. Het is echter niet

aan te raden om primair deze klieren

te behandelen omdat: 1) de parotiden

slechts 25% van de flow verzorgen in

een ‘rust’-situatie en 2) gemiddeld

~1/3 van de kinderen met een CP al

een gestoorde mondmotoriek heeft en

derhalve moeite ondervindt met de

verwerking van voedsel, hetgeen

toeneemt bij een flow afname vanuit

de parotiden. Bij onvoldoende klinisch

resultaat na injectie van de submandibularis

kan men overwegen om de

parotiden gedeeltelijk aanvullend te

behandelen. De ontwikkeling van

richtlijnen hiervoor is een uitdaging

voor verder onderzoek.

Op drie manieren werd een positieve

reactie op de aangeboden behandelingen

gedefinieerd.

De eerste definitie had als eis dat ten

opzichte van baseline de speekselproductie

met 30% moest verminderen.

Er bleek een verschil te bestaan

tussen het succespercentage op

scopolamine en BTX, ten gunste van

scopolamine. Bij nadere analyse van

de data bleek dat een vrij groot aantal

van de patiënten die niet werden

aangemerkt als responder ten gevolge

van BTX, zeer dicht tegen de 30%grens

aanzat.

16

Revalidata 125 juni 2005


De tweede definitie voor succes

verlangde dat ten opzichte van

baseline de DQ, als maat voor het

kwijlen met ten minste 50% zou

verminderen. Bij deze analyse vielen

de cijfers gunstiger uit voor BTX.

De derde definitie bestond uit een

samenvoeging van de eerste en de

tweede definitie. Om als responder

aangemerkt te worden moest ten

opzichte van baseline 30% reductie in

speekselproductie en 50% reductie in

kwijlen behaald worden. Dit moest

tenminste gescoord kunnen worden

op een van de meetmomenten op

BTX-2, BTX-4 of BTX-8. Deze definitie

aanhoudende was het algehele

succespercentage 74,4 voor BTX.

Tijdens de toediening van scopolamine

werden in ~82% van de gevallen

bijwerkingen gezien. Het meest werd

melding gemaakt van een droge

mond, onrust, verwardheid en

gestoorde visus. Er werden weinig en

overwegend milde bijwerkingen na de

BTX-injecties gezien. Twee patiënten

vertoonden een griepachtig gevoel en

twee andere patiënten meldden lichte

slikklachten tot enkele uren na de

behandeling. Dit werd toegeschreven

aan een lokale zwelling van de

speekselklier.

Op basis van de injectietechniek, de

resultaten van dit onderzoek en de

geobserveerde bijwerkingen kan

gesteld worden dat de behandeling

met BTX voor de indicatie ‘kwijlen’

veilig is uit te voeren, effectief is en

een gunstig profiel van neveneffecten

laat zien.

Een uitdaging voor de nabije toekomst

is BTX-injecties bij de behandeling van

ernstig chronisch kwijlen een juiste

plaats te geven tussen de conservatieve

en chirurgische interventies.

Verder moet onderzocht worden wat

voor factoren de aard en de ernst van

het speekselverlies bepalen om te

komen tot een therapeutische

beslisboom.

JCJ

Onderzoek en

publicaties

LITERATUUR

1. Van De Heyning PH, Marquet JF, Creten

WL. Drooling in children with cerebral

palsy. Acta Otorhinolaryngol.Belg.

1980;34:691-705.

2. Ekedahl C, Mansson I, Sandberg N.

Swallowing disorders and drooling.

JFORL.J.Fr.Otorhinolaryngol.Audiophonol.C

hir Maxillofac. 1974;23:727-31.

3. Crysdale WS, Raveh E, McCann C, Roske

L, Kotler A. Management of drooling in

individuals with neurodisability: a surgical

experience. Dev.Med.Child Neurol.

2001;43:379-83.

4. Jongerius PH, van Tiel P, van Limbeek J,

Gabreels FJ, Rotteveel JJ. A systematic

review for evidence of efficacy of

anticholinergic drugs to treat drooling.

Arch.Dis.Child 2003;88:911-4.

5. Bushara KO. Sialorrhea in amyotrophic

lateral sclerosis: a hypothesis of a new

treatment--botulinum toxin A injections

of the parotid glands. Med.Hypotheses

1997;48:337-9.

6. Jongerius PH, Joosten F, Hoogen FJ,

Gabreels FJ, Rotteveel JJ. The treatment

of drooling by ultrasound-guided intraglandular

injections of botulinum toxin

type A into the salivary glands.

Laryngoscope 2003;113:107-11.

7. Jongerius PH, van Limbeek J, Rotteveel JJ.

Assessment of salivary flow rate: biologic

variation and measure error.

Laryngoscope 2004;114:1801-4.

8. Jongerius PH, Rotteveel JJ, van den HF,

Joosten F, van Hulst K, Gabreels FJ.

Botulinum toxin A: a new option for

treatment of drooling in children with

cerebral palsy. Presentation of a case

series. Eur.J.Pediatr. 2001;160:509-12.

9. Jongerius PH, van den Hoogen FJ, van

Limbeek J, Gabreels FJ, van Hulst K,

Rotteveel JJ. Effect of botulinum toxin in

the treatment of drooling: a controlled

clinical trial. Pediatrics 2004;114:620-7.

10. Naumann M, Lowe NJ, Kumar CR, Hamm

H. Botulinum toxin type a is a safe and

effective treatment for axillary hyperhidrosis

over 16 months: a prospective

study. Arch.Dermatol. 2003;139:731-6.

11. JCJ Dissertatiebespreking, Revalidata

2005;123:8-9.

De (na)scholingsklappers zijn een

uitgave van VRA en PAOG-Heyendael.

Exemplaren hiervan kunnen nabesteld

worden bij PAOG-Heyendael,

Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

17

Revalidata 125 juni 2005


Auteur: R. Meijer

Subtitel: A prognostic framework

for the discharge

destination from the

hospital stroke-unit

Uitgever: Universiteit van

Amsterdam; dissertatie

ISBN: 90-9019268-9

Jaar: 2005

Iedere CVA-patiënt dient te worden

opgenomen op een gespecialiseerde

stroke-unit; medische en revalidatiegeneeskundige

behandeling dienen

georganiseerd te zijn in een transmurale

stroke service keten. Op dat

moment is ook de ontslagbestemming

uit de stroke-unit aan de orde,

alsmede de criteria die daarbij een rol

(horen te) spelen.

De auteur beschrijft in het inleidende

hoofdstuk 1 van dit proefschrift dat

een weloverwogen keuze van de

ontslagbestemming belangrijk is om

het optimale revalidatietraject voor de

patiënt te realiseren en wijst erop dat

de CBO Richtlijnen Stroke 2000 geen

ontslagrichtlijn bevatten. We citeren:

‘Een verkeerde ontslagbestemming kan

de oorzaak zijn van een verkeerd

revalidatieprogramma waardoor de

kans op een goede uitkomst afneemt,

van onnodig psychisch lijden voor de

patiënt en zijn/haar familie, van

potentieel ernstige fouten in het lange

termijn management en van inefficiënt

gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen’.

Het doel van dit onderzoek was de

ontwikkeling van een richtlijn om tot

een dergelijk individueel ontslagbeleid

vanuit de stroke-unit te komen: de

Stroke-unit Discharge Guideline (SDG).

.

Boekbespreking

The Stroke-unit Discharge Guideline

Daarvoor werd in de eerste jaren 2000

een eerste literatuuronderzoek gedaan

waarvan in hoofdstuk 2 verslag wordt

uitgebracht. De presentatie van dit

onderzoek verscheen als publicatie in

Clinical Rehabilitation 2003 op p. 119-

129 onder de titel ‘Prognostic factors

for ambulation and activities of daily

living in the subacute phase after

stroke’ en leidde tot de conclusie: ‘The

present evidence concerning possible

predictors in the subacute stafe of

stroke has insufficient quality to make

an evidence based prediction of ADL

and ambulation after stroke’.

Hoofdstuk 3 omvat een tweede literatuuronderzoek,

eveneens geplaatst in

Clin. Rehab. (p.512-520)

getiteld ‘Prognostic factors in the

subacute phase after stroke for the

future residence after one year’.

Er werden 1027 potentieel relevante

studies voor doorgenomen, waarvan

10 aan de inclusiecriteria voldeden.

Uit dit werk resulteerde de conclusie:

‘At present there is insufficient

evidence concerning possible

predictors in the subacute stage of

stroke to make an evidence based

prediction of the future residence…

None of the studies in this review

described a conceptual framework as

basis for the choice of the examined

prognostic factors’.

De titel van het derde literatuuronderzoek

(hoofdstuk 4) luidt:

‘Prognostic social factors in the

subacute phase after a stroke for the

discharge destination from the

hospital stroke-unit’. Dit onderzoekverslag

werd gepubliceerd in Disability

and rehabilitation: p.191-197.

Het prognostisch onderzoek werd

uitgevoerd in overeenstemming met

de desbetreffende criteria en met

gebruikmaking van adequate binaire

uitkomstmaten zoals geadviseerd door

de EvidenceBased Medicine Working

Group. Het doel van de reviews was

om evidence based prognostische

factoren te identificeren in de

subacute fase na het CVA voor ADL,

ambulantie en toekomstige woonsituatie.

We citeren: ‘Deze systematische

reviews leverden echter onvoldoende

sociale prognostische factoren op,

hetgeen strijdig is met onze klinische

ervaring. Daarom werd ook een

sensitieve systematische review

uitgevoerd om prognostische sociale

factoren te identificeren in de

subacute fase na het CVA voor de

ontslagbestemming vanuit de

ziekenhuis stroke-unit (hoofdstuk 5)’.

Dit hoofdstuk werd onder de titel ‘The

use of a Modified Delphi procedure

for the determination of 26

prognostic factors’ gepubliceerd in het

International Journal of Rehabilitation

Research 2003, p. 265-271. De auteur

schrijft hierover: ‘Omdat het

wetenschappelijk bewijs dat wij

verkregen uit onze systematische

reviews onvoldoende en een conceptueel

raamwerk afwezig was, wilden

we de verkregen prognostische

factoren uitbreiden met factoren

afkomstig van meningen van een

multidisciplinair team van klinische

experts uit het hele land. Het doel

hiervan was om consensus te bereiken

over de prognostische factoren die

gebruikt worden bij beslissingen over

ontslagbestemming uit de stroke-unit

van een ziekenhuis en om een

prognostisch conceptueel raamwerk te

construeren. Om een optimale

integratie te bereiken van kennis

afkomstig van onderzoeksbevindingen

en van klinische ervaring van expert

18

Revalidata 125 juni 2005


meningen gebruikten we een ‘gemodificeerde

Delphi Techniek’, welke de

meest gebruikte methode is voor de

productie van klinische richtlijnen. De

procedure leverde 26 prognostische

factoren op, die werden gerangschikt

in klinische en sociale subdomeinen.

[…]. Met deze procedure kunnen

onderzoeksgebaseerde en consensusgebaseerde

kennis worden gecombineerd.’.

Het streven naar een op consensus

gebaseerde richtlijn, de SDG, vraagt

om een ontwerp voor een op

wetenschappelijk bewijs gebaseerde

set van meetinstrumenten voor de

prognostische factoren van de SDG.

Hoofdstuk 6 beschrijft de deelstudie

daartoe. Voor 17 van de 26

prognostische factoren werden

toepasbare meetinstrumenten

gevonden, voor 7 was een aanpassing

mogelijk en voor 2 factoren moest een

nieuw instrument geconstrueerd

worden. Als resultaat hiervan bevat de

SDG een op wetenschappelijk bewijs

gebaseerde set van prognostische

factoren en meetinstrumenten. Deze

kunnen worden toegepast in de

stroke-unit van een ziekenhuis.

In hoofdstuk 7 worden de resultaten

gepresenteerd bij de eerste 338

patiënten van een cohortstudie

betreffende de toepassing van de SDG.

De uitkomst van het onderzoek

bestond uit de verschillende ontslag-

Boekbespreking

bestemmingen. We citeren de

samenvatting: ‘De binaire logistische

regressie analyse toont een uitstekende

voorspellende waarde van het

ontslagmodel (91%)’.

De tekst van de hoofdstukken 6 en 7

is voor publicatie geaccepteerd door

Int. J. Rehab Research. respectievelijk

Clin. Rehab. onder de titel

‘Development of the Stroke-unit

Discharge Guideline’ respectievelijk

‘The SDG, a prognostic Framework for

the discharge destination’.

Het proefschrift wordt afgerond met

een Algemene Discussie (hoofdstuk 8).

We citeren tot slot enkele zinsneden

uit de samenvatting:

‘De ontwikkeling van de SDG was het

eerste doel van ons onderzoek [...] De

verwachte resultaten van de

toepassing van de SDG zijn: realisatie

van het optimale revalidatie-

/zorgtraject voor de individuele

patiënt, een afname van het verkeerde

gebruik van ziekenhuisbedden, een

optimaal gebruik van de beperkte

middelen in de gezondheidszorg en

reductie van ongewenste interprofessionele

variabiliteit […] Wanneer

de SDG-gegevens van 1000 patiënten

beschikbaar zullen zijn betreffende de

ontslagbestemming vanaf de ziekenhuis

stroke-unit, het revalidatietraject

en de woonsituatie een jaar na het

CVA, kan de uiteindelijke analyse van

de gegevens van dit deel van het

onderzoek plaatsvinden. […] De SDG

verschaft een klinisch en sociaal

patiëntenprofiel, dat de basis vormt

voor de prognose en behoefte aan

behandeling van de patiënt. De SDG

kan toegepast worden in elk gezondheidszorgsysteem

en in elke regionale

setting, maar in elke setting dient de

SDG gematcht te worden met de

instroomcriteria van de beschikbare

ontslagbestemmingen.’.

We begrijpen hieruit dat het

onderzoek ook na de promotie zal

worden voortgezet en zien met veel

belangstelling de resultaten daarvan

tegemoet. Overigens vormt dit

hoofdstuk ook een rijke bron van

inspiratie voor onderzoekers die hierbij

willen aansluiten.

We wensen promovendus en

promotoren van harte geluk met dit

geweldige werk.

De promotie vond plaats op 20 april

2005 in de aula van de Universiteit

van Amsterdam. Het proefschrift telt

alles bij elkaar 205 pagina’s,

inclusief een lijst van afkortingen en

acroniemen (die ontbreekt vaak) en

weegt 465 gram.

Proficiat!!

19

Revalidata 125 juni 2005

JCJ


In zijn voordracht voor de lustrumvergadering

van de VRA was collega

prof.dr. J.H.B. Geertzen heel duidelijk

over zijn rol. Hij sprak puur op

persoonlijke titel, en waarschuwde dat

hij het innemen van prikkelende en

uitdagende standpunten niet zou

schuwen.

Tegelijkertijd sprak hij als voormalig

voorzitter van het Concilium en mocht

dus worden verwacht dat feitelijke

verwijzingen naar die periode correct

zouden zijn.

Collega Geertzen stelde dat de

opleiders niet bereid waren differentiatie

in eisen aan wetenschappelijke

output te aanvaarden. De gezamenlijke

opleiders en het Concilium

hebben inderdaad vergaderd over de

vraag of er niet gedifferentieerd

moest worden in de te stellen eisen

betreffende wetenschappelijke

activiteit c.q. output tussen opleiders

in verschillende settings. De opleiders

waren het er geheel over eens dat dat

eigenlijk wel zou moeten, en dat van

een hoogleraar een hogere

wetenschappelijke output mag worden

verlangd dan van een perifere

opleider.

Probleem was echter dat de

regelgeving alleen opleider en plaatsvervangend

opleider erkent en dat aan

Actueel

Reactie van het Concilium op de lustrumtoespraak

van prof.dr. J.H.B. Geertzen

beiden dezelfde wetenschappelijke

eisen moeten worden gesteld. Omdat

de regelgeving aldus differentiatie

uitsloot, hebben de opleiders besloten

dan maar bescheiden uniforme eisen

aan alle opleiders te stellen.

Collega Geertzen stelde dat, zelfs met

deze in verhouding tot ander specialismen

lage eisen, de opleiders nog

steeds niet aan de vereiste wetenschappelijke

output voldoen. Enerzijds

heeft hij gelijk. Hoewel de vereiste

output zeker niet hoog is, voldoet een

deel van de 64 (!!) opleiders en plaatsvervangend

opleiders niet aan deze

eisen. Mogelijk ontstond de indruk dat

de opleiders onvoldoende actief

waren. Deze indruk dient te worden

genuanceerd. Er is de afgelopen jaren

een groei van de totale wetenschappelijke

output te zien geweest. Diverse

stimuleringsprogramma’s, onder

andere het VRA-SGO-scholingsprogramma,

hebben hier een krachtige

impuls aan gegeven. Maar ook de

nieuwe, helder geformuleerde

opleidingseis ten aanzien van

wetenschappelijke output van

opleiders heeft hier een duidelijk

effect gesorteerd.

Bovenstaande bijstelling is belangrijk

om de essentie van het betoog van

Geertzen goed naar voren te kunnen

halen. De bijzondere organisatie van

de revalidatieopleiding in circuits,

bestaande uit verschillende

opleidingsinrichtingen, leidt tot de

noodzaak van een zeer groot aantal

opleiders en plaatsvervangend

opleiders. Een beroepsgroep van circa

400 specialisten kan geen

60 kwaliteitswetenschappers leveren.

Daarnaast moeten we ons realiseren

dat opleiden meer inhoudt dan

wetenschappelijke actief zijn, ook de

patiëntenzorg verdient aandacht. In de

circuits kunnen de accenten per

opleidingsinrichting verschillend zijn

voor de aspecten die een opleiding tot

revalidatiearts behelst. Het is daarom

heel bemoedigend dat het nieuwe

Kaderbesluit, ingegaan per 1 januari

2005, ons de ruimte biedt om beleidsregels

te formuleren die differentiatie

in eisen ten aanzien van wetenschappelijke

output wel mogelijk maken en

waarmee meer recht gedaan kan

worden aan de individuele

capaciteiten van opleiders.

Het Concilium zal deze ruimte in de

komende periode gaan benutten.

Namens het Concilium,

mevr. J. van Meeteren, voorzitter

21

Revalidata 125 juni 2005


INTERNATIONALE SITUATIE

De kinderrevalidatiegeneeskundige

zorg wordt internationaal zeer divers

ingevuld. In Amerika, Canada en

Australië is het een subspecialisatie

van de revalidatiegeneeskunde. In die

landen zijn er ook fellowships in de

kinderrevalidatiegeneeskunde. Het is

geen officieel geregistreerd subspecialisme.

In Europa is in de

Scandinavische landen de situatie

vergelijkbaar: revalidatieartsen

verdiepen zich in het onderdeel

kinderrevalidatie. Voorzover mij

bekend, bestaan daar geen fellowopleidingen.

In de meeste landen wordt de revalidatiegeneeskundige

zorg voor

kinderen met een lichamelijke

handicap door verschillende disciplines

ingevuld: kinderartsen die zich

specialiseren in dit onderwerp, waarbij

meestal geen onderscheid tussen

verstandelijke en lichamelijke

handicap wordt gemaakt (developmental

medicine is de overkoepelende

term). Daarnaast zijn er kinderorthopeden,

kinderneurologen en

revalidatieartsen die zich specialiseren

in de zorg voor lichamelijk gehandicapte

kinderen, zonder dat daar

specifieke opleidingen voor

beschikbaar zijn.

INHOUD VAN HET PROGRAMMA

Het programma bestond uit anderhalf

jaar vier dagen per week poliklinische

Actueel

Eerste fellow kinderrevalidatiegeneeskunde

voltooid!

Op 1 maart 2005 heeft Katinka Folmer in het VUmc te Amsterdam als eerste in

Europa een fellowship kinderrevalidatiegeneeskunde voltooid. Op vrijwillige basis

heeft zij een tweejarige vervolgopleiding gevolgd na het afronden van de specialisatie

in de revalidatiegeneeskunde. Nederland heeft daarmee internationaal

gezien een vooraanstaande plaats in de ontwikkeling van de revalidatiegeneeskundige

zorg voor kinderen met een lichamelijke handicap.

en klinische werkzaamheden in de

kinderrevalidatiegeneeskunde. Daarbij

is aandacht besteed aan de volgende

onderwerpen.

– Uitoefenen reguliere kinderrevalidatie

in teamverband.

Teambesprekingen worden gestructureerd

volgens de systematiek van

het KinderRAP. In het VUmc

worden externen (leerkrachten,

perifere kinderfysiotherapeuten,

logopedisten, ambulante begeleiders,

maatschappelijk werk MEE

etc.) tevens uitgenodigd om deel te

nemen aan de teambesprekingen.

Qua diagnosegroepen worden

vooral kinderen met complexere

medische problematiek gezien

(cerebrale parese, spina bifida,

psychomotore retardatie, obstetrisch

plexus brachialis letsel

[OPBL], syndromale en chromosomale

afwijkingen met stoornissen

in het bewegen, arthrogryposis

multiplex congenita, osteogenesis

imperfecta, congenitale reductiedefecten,

verworven amputaties,

spierziekten, progressieve neurologische

aandoeningen). Wat de

regionale zorg betreft, worden

vooral jonge kinderen (1 – 2jarigen)

gezien voor het bepalen

van de functionele prognose en het

organiseren van de vereiste revalidatiegeneeskundige

behandeling en

voorzieningen. Oudere kinderen

worden gezien voorzover zij

gewoon onderwijs volgen, of met

specifieke medische vraagstellingen.

– Gespecialiseerde kinderrevalidatiegeneeskundige

zorg: rond 70% van

de kinderen wordt verwezen met

specifieke vraagstellingen, zoals

chirurgische interventie bij OPBL,

advies ten aanzien van verbetering

van loopvaardigheid en advies voor

behandeling van beperkingen in

functioneren door spasticiteit en

dystonie.

- Bijzondere aandachtspunten:

binnen de afdeling zijn de volgende

onderwerpen bijzondere aandachtpunten:

diagnostiek met behulp

van klinische gangbeeldanalyse,

orthesiologie, behandeling van

spasticiteit ter verbetering van

loopvaardigheid, handvaardigheid

of ADL met: - multi-level botulinetoxine;

- intra-thecale baclofen

therapie; - selectieve dorsale

rhizotomie; - opstellen van een

behandelplan voor Single Event

Multi Level Orthopedische

chirurgie.

– Stages in de kinderspecialismen.

Gedurende zes maanden wordt er

stage gelopen op de afdelingen

kindergeneeskunde (subspecia-

Revalidata 125 22

juni 2005


lismen infectiologie, gastroenterologie,

pulmonologie), kinderneurologie,

kinderurologie, kinderchirurgie

en kinderorthopedie.

– Externe stages: naar wens is er

ruimte voor het deelnemen aan

activiteiten bij andere centra. De

protesiologie heeft aandacht

gekregen door deelname aan de

speciale spreekuren in RC De

Hoogstraat te Utrecht, collega A.

Mulders.

Het uiteindelijke doel van het

fellowship is dat men de kinderrevalidatiegeneeskunde

beheerst ten

aanzien van de attitude naar kind en

ouder, specifieke anamnese, lichamelijk

onderzoek, opstellen van een

behandelplan met kennis voor indicatiestelling

voor bijzondere behandelingen.

Aanvullende diagnostiek met

Actueel

behulp van gangbeeldanalyse wordt

beheerst, alsmede behandelingen zoals

botulinetoxine (onder narcose) van de

bovenste en onderste extremiteit,

redressiegips, orthesiologie.

BELANGSTELLING?

Voor degenen met bijzondere interesse

voor de kinderrevalidatiegeneeskunde

is het fellowship een goede

mogelijkheid tot verdieping van

kennis. Zowel aanstelling op een

fellowplaats op de afdeling revalidatiegeneeskunde

van het VUmc als

detachering vanuit de huidige

werkgever behoort tot de mogelijkheden.

Als u meer informatie wilt over de

mogelijkheden, kunt u contact

opnemen via e-mailadres:

jg.becher@vumc.nl, of met mevrouw

M. Heslenfeld (secretariaat) via

telefoonnummer (020) 444 07 63.

Prof.dr. J.G. Becher

Revalidata 125 23

juni 2005


De titel van het nieuwste boek van dr.

W.K.N. van der Meij doet vermoeden

dat de geschiedenis van de VRA in de

afgelopen eeuw niet te vergelijken

valt met een rustig deinend bootje op

een kabbelend meertje, en dat is juist

gezien.

Hoewel de revalidatiegeneeskunde als

vak aan het begin van de twintigste

eeuw opkwam, duurde het tot 1955

voor het medische specialisme

voorlopig erkend werd en daarna nog

eens 22 jaar voor die erkenning

definitief was. Aan het eind van de

zestiger en het begin van de

zeventiger jaren van de vorige eeuw

dreigde het specialisme weer geheel te

verdwijnen, maar dankzij de vasthoudendheid

van een aantal VRA-leden

bestaat de revalidatiegeneeskunde tot

op de dag van vandaag. De revalidatiegeneeskunde

lijkt wel een vak dat

bloeit als het maatschappelijk goed

gaat en in de problemen komt in

tijden van bezuiniging.

Actueel

“Een specialisme in beweging;

een eeuw revalidatie – vijf decennia VRA”

De auteur ziet kans de politieke en

maatschappelijke ontwikkelingen in

Nederland in de twintigste eeuw, te

combineren met de geschiedenis van

de vereniging van revalidatieartsen, in

een fraai boekwerk van ruim 300

pagina’s, verlucht met meer dan 75

foto’s. Een specialisme in beweging;

een eeuw revalidatie – vijf decennia

VRA is goed gedocumenteerd en van

een uitgebreid notenapparaat

voorzien. Voor wie belangstelling

heeft voor medische geschiedenis, is

het boek een aanrader.

Het boek is verkrijgbaar bij het bureau

van de VRA te Utrecht. Leden krijgen

een exemplaar gratis toegestuurd;

niet-leden betalen € 19,95 plus

verzendkosten (€ 2,50 binnen

Nederland, € 8,10 voor overige landen

in Europa).

U kunt Een specialisme in beweging

bestellen door het sturen van een

e-mailbericht aan Désirée van Male

(d.vanmale@revalidatiegeneeskunde.nl).

Wilt u eraan denken in uw e-mailbericht

het adres te vermelden

waarnaar het boek gestuurd moet

worden. Bovendien wordt u verzocht

aan te geven of u wel/geen VRA-lid

bent.

24

Revalidata 125 juni 2005


Op 18 maart 2005 vierde de VRA, de

Nederlandse Vereniging van

Revalidatieartsen, haar 50-jarig

bestaan. Van 1935 tot 1954 bestond

er een vereniging van artsen/Physicotherapeuten.

Deze vereniging bestond

voornamelijk uit artsen die het

medisch specialisme Physische

Therapie uitoefenden, welke erkend

was door de Specialisten Registratie

Commissie. In 1937 werd de Nederlandse

Vereniging van Artsen/Physicotherapeuten

opgericht. Op 16 april

1955 werd uiteindelijk de VRA

opgericht, een samensmelting van de

twee verenigingen. 1

In de decennia die hierop volgden,

richtten de revalidatieartsen zich met

name op patiëntenzorg en op

onderwijs en in mindere mate op

wetenschappelijk onderzoek. De

scheiding tussen de revalidatiecentra

en de algemene ziekenhuizen die de

overheid in de jaren zeventig van de

vorige eeuw eerst percipieert als

voorwaarde voor behoud van zelfstandigheid

en eigen identiteit van de

Revalidatiegeneeskunde, zette het

revalidatieonderzoek uiteindelijk op

een achterstand.

De inbedding in medische faculteiten

was gering en het veld was weinig

geacademiseerd: er was geen onderzoekstraditie

en -cultuur ontstaan. Het

eerste overzicht van een bestaand

revalidatieonderzoek dateert uit 1990

en is van de hand van de Werkgroep

Revalidatie Motorisch Gehandicapten,

waarvan prof. W.H. Eisma voorzitter

was, en daarnaast de projectgroep

Zintuiglijk- en Orgaangehandicapten.

De werkgroepen voerden een inventa-

Commentaar

Onderzoek in de Revalidatiegeneeskunde:

volop in ontwikkeling

J.H.B. Geertzen en C.G.B. Maathuis

risatie uit op het gebied van

motorisch, zintuiglijk en orgaangehandicapten.

Het doel was om met

deze inventarisatie de relevante

ministeries van adequate informatie te

voorzien als basis voor de ontwikkeling

van research in het veld van de

Revalidatiegeneeskunde.

De aanbevelingen waren onder andere

het ontwikkelen van regionale clusters

van afdelingen Revalidatie van

medische faculteiten, revalidatiecentra

aan universiteiten voor technologie en

faculteiten voor Sociale Wetenschappen.

De afdelingen Revalidatie

van universiteiten zouden gestimuleerd

en versterkt moeten worden en

er zouden coördinatiecentra opgericht

moeten worden. 2

Het Ministerie van Onderwijs en

Wetenschappen publiceerde in 1988 in

het kader van het Stimuleringsprogramma

Gezondheidsonderzoek

(SGO) een rapport: onder de titel ‘Op

zoek naar leemten in het geneeskundig

onderzoek’ (SGO). 3 In dit

onderzoek kwam specifiek naar voren

dat er inadequaat revalidatieonderzoek

plaatsvond in de universitaire

revalidatieafdelingen in

academische ziekenhuizen. Het advies

was dan ook om revalidatieartsen op

te leiden tot klinisch wetenschappelijk

onderzoeker. Daarnaast werd geadviseerd

om de geringe infrastructuur

voor research zo mogelijk op enkele

plaatsen uit te breiden. Hiervoor

kwam drie miljoen gulden beschikbaar.

Dit was het eerste geld beschikbaar

gesteld voor revalidatiegeneeskundig

onderzoek. Eindelijk werd met dit geld

een drietal revalidatieartsen onder-

Prof.dr. Jan H.B. Geertzen is revalidatiearts bij het Universitair Medisch Centrum Groningen

Dr. Karel G.B. Maathuis is revalidatiearts bij het Universitair Medisch Centrum Groningen

zoekers in opleiding (RAOIO) opgeleid

en de cursus werd in 1994 afgesloten.

In de evaluatie van het SGOprogramma

Revalidatie (1996) komt

de programmacommissie tot de

conclusie dat de opleiding en deskundigheidsbevordering

het belangrijkste

positieve resultaat van het programma

geweest is, naast de moeilijk te

kwantificeren invloed die het

programma heeft gehad op het

toenemende besef in de revalidatiewereld

van het belang van het doen

van wetenschappelijk onderzoek en

van patiëntgebonden onderzoek in het

bijzonder. 4

De omvang en het niveau van het

wetenschappelijk onderzoek waren

versterkt en in het algemeen was de

bereidheid om wetenschappelijk

onderzoek te verrichten gegroeid,

evenals de wens van revalidatiecentra

tot academisering te komen. Het

opleidingsprogramma dat tot dan toe

van de VRA en SGO gezamenlijk was,

werd overgenomen door de VRA met

behulp van een extra subsidie van het

SGO. Vanaf 1996 werd, als een soort

spin-off, aan groepen van steeds

ongeveer twintig revalidatieartsen,

gedurende twee jaar, driemaal per jaar

één week (in totaal zes weken)

onderwijs gegeven in het kader van

het doen van wetenschappelijk

onderzoek. Epidemiologie, statistiek,

technology assessment, ethiek en

klinimetrie zijn enkele van de thema’s

die besproken werden. De cursisten

leerden ook het opzetten van

onderzoeksvragen en het vertalen

ervan tot klinische onderzoeksvragen.

De cursus wordt gelardeerd met

presentatietechnieken.

Momenteel hebben ruim honderd

revalidatieartsen deze VRA-SGO-

26

Revalidata 125 juni 2005


cursus gevolgd; vijfentwintig volgen

de cursus op dit moment nog. Er werd

een enquête gestuurd naar de

honderd revalidatieartsen en enkele

AGIKO’s en AIO’s die de cursus met

succes hebben afgerond.

Er werd een respons van 75 (75%;

56% is man) verkregen. Dertien

cursisten zijn na het volgen van de

cursus gepromoveerd. Het gemiddelde

aantal gepubliceerde internationale

peer reviewed artikelen voor de cursus

was 1,5 (range 0-11) en na de cursus

3,5 (range 0-45). (Pearson-correlatie

betreffende tijdsspanne na de cursus

en enquête is 0,44.) Als men de

positieve uitschieters naar boven toe

verdisconteert, is de output niet

wezenlijk gestegen (zie figuur 1).

Figuur 1

VRA-SGO

verschil voor en na cursus

Zeventien deelnemers zijn na het

volgen van de cursus (plaatsvervangend)

opleider geworden.

De evaluatiecommissie van het SGOprogramma

Revalidatiegeneeskunde

kwam in 1996 tot de volgende

uitspraak: ‘In de toekomst zou de

nadruk in het revalidatieonderzoek

naar de mening van de programmacommissie

vooral kunnen liggen op

multidisciplinair onderzoek, ook met

andere belendende medische

disciplines, op verdere versterking van

het patiëntgebonden (evidence-based)

onderzoek, op een adequaat leerstoelenbeleid

in de Revalidatiegeneeskunde

en op bevordering van

Commentaar

theorievorming en modelontwikkeling.’

In 1997 was er nog maar een zeer

beperkt aantal hoogleraren Revalidatiegeneeskunde

in Nederland

aanwezig: aan de Rijksuniversiteit

Groningen, de Vrije Universiteit

Amsterdam en de Erasmus Universiteit

Rotterdam. Aan de Rijksuniversiteit

Limburg, de Katholieke Universiteit

Nijmegen, de Universiteit van

Amsterdam en de Universiteit

Maastricht waren in die tijd nog geen

vakgroepen Revalidatie en nog zeker

geen hoogleraar Revalidatiegeneeskunde.

Inmiddels zijn aan alle universiteiten

één of meerdere hoogleraren

Revalidatiegeneeskunde benoemd. Uit

de voordracht van prof.dr. Henk Stam

op 18 maart 2005 bleek dat er nogal

spreiding zit betreffende de wetenschappelijke

output van de betreffende

hoogleraren. Het nodige werk

moet nog verricht worden.

Bij de Rijksuniversiteit Limburg is een

gasthoogleraar vanuit Engeland

benoemd. Aan de Universiteit Twente

is langdurig een hoogleraar

Revalidatiegeneeskunde verbonden

geweest; sinds kort is er een vacature.

HOOFDTHEMA’S REVALIDATIE-

ONDERZOEK

Zoals bovenvermeld zou het revalidatieonderzoek

in Nederland meer

gestimuleerd en ingebed moeten

worden in de medische faculteiten. Tot

dit advies kwam de Raad voor

Gezondheidsonderzoek (RGO) in 1997. 5

Kenmerk voor het revalidatieonderzoeksterrein

was dat veel ontwikkelingen

tegelijkertijd en versnipperd

plaatsvonden. Meer afstemming en

coördinatie in het onderzoek waren

gewenst. Bovendien ontstond de

behoefte aan meer clinici werkzaam in

de revalidatiezorg die geschoold zijn

in het verrichten van wetenschappelijk

onderzoek.

Bij revalidatieonderzoek gaat het

vooral om het onderzoek dat gericht is

op vermindering van (dreigende)

blijvende lichamelijke en cognitieve

stoornissen, verlies aan vaardigheden

en/of participatieproblemen ten

gevolge van ziekte, aangeboren

afwijkingen of een trauma. Het

functioneren van de patiënt met de

gevolgen van een ziekte staat

centraal. Essentieel is dat in het

onderzoek de verbinding wordt gelegd

tussen stoornissen, beperkingen en/of

handicaps en dat het onderzoek zich

niet alleen concentreert op de situatie

binnen de instelling, maar ook op de

overgang naar en het verblijf thuis.

Samen met het werkveld, hoogleraren

Revalidatiegeneeskunde en ZonMw

werd een achttal thema’s in het

revalidatieonderzoek vastgesteld. De

belangrijkste doelstelling van dit

gezamenlijke programma was het

versterken en verankeren van de

onderzoeksinfrastructuur voor het

revalidatieonderzoek en het

bevorderen van onderzoek op het

terrein van volgende acht thema’s, te

weten:

1. herstel loopvaardigheid na CVA;

2. functionele prognose bij neurologische

aandoeningen;

3. mobiliteitsherstel en behandeling

van mensen met een dwarslaesie;

4. beperkingen van chronische lage

rugpijn; een integratie van gedragsmatige

en fysiologische behandelingen;

5. revalidatietechnische hulpmiddelen

en bruikbaarheid;

6. cognitieve revalidatie;

7. revalidatieonderzoek van kinderen;

8. revalidatieonderzoek van ouderen.

De inhoudelijke invulling van deze

acht onderzoeksthema’s is in handen

van de werkgroep

Revalidatieonderzoek, waarin onder

meer wetenschappers en vertegenwoordigers

uit de revalidatiesector zijn

vertegenwoordigd. Het programma

omvat meer dan 50 onderzoeken,

binnen de eerdergenoemde acht

onderzoeksthema’s. In totaal is bijna

€ 16.000.000,- beschikbaar. Ruim

€ 10.000.000,- komt van het

Ministerie van VWS en ruim

€ 2.000.000,- van het Ministerie van

OC&W. De revalidatiecentra dragen uit

hun budget meer dan € 2.500.000,bij.

27

Revalidata 125 juni 2005


Bij deze acht onderzoeksthema’s zijn

alle universiteiten betrokken, evenals

eenentwintig revalidatiecentra en acht

afdelingen Revalidatiegeneeskunde

van algemene ziekenhuizen.

In 2005 eindigt het stimuleringsprogramma

revalidatieonderzoek. Op

basis van de eerdergenoemde gelden

zijn onderzoekers /promovendi (acht

revalidatieartsen, één ergotherapeut

en één fysiotherapeut) en een

hoogleraar benoemd aan de universitaire

centra. In totaal is er ten

minste een twintigtal structurele

formatieplaatsen voor onderzoek

gecreëerd. Er is een goede infrastructuur

ontstaan. Er vond een

evidente verhoging van de wetenschappelijke

output plaats. Volgens de

presentatie van prof.dr. Hans Arendzen

op 18 maart jl. zijn er ongeveer 70

peer reviewed publicaties uit voortgekomen.

Weinige hiervan zijn echter

van revalidatieartsen. Er zijn inmiddels

drie assistent-geneeskundigen in

opleiding tot klinisch onderzoeker

(AGIKO) gepromoveerd en er werken

op dit moment nog veertien AGIKO’s

aan hun promotie.

De opvolger, het IIe programma

Revalidatieonderzoek, is in voorbereiding.

Dit programma krijgt een

looptijd van een aantal jaren,

vooralsnog wordt uitgegaan van

minimaal vijf jaar: 2006 – 2010. 6

Het ligt in de lijn der verwachting dat

Commentaar

Revalidatie Nederland, VRA en ZonMw,

Nationaal Revalidatiefonds, Prinses

Beatrixfonds, Johanna Kinderfonds,

Nederlandse Patiënten Consumenten

Federatie en Chronisch Zieken en

Gehandicaptenraad samen dit

programma gaan trekken. Ook streven

zij ernaar om gezamenlijk voor de

financiering zorg te dragen. Er wordt

gestreefd naar het minimale bedrag

van € 600.000,- per jaar, exclusief

eerste geldstroom. Voor vijf jaar zal dit

€ 3.000.000,- zijn. Het is te hopen dat

alle acht onderzoekslijnen hiervan de

vruchten kunnen blijven plukken.

Het stimuleringsprogramma

Revalidatieonderzoek heeft een stevig

fundament voor het onderzoeksklimaat

in de Revalidatiegeneeskunde

gebracht. Er zijn samenwerkingsoverkomsten

tussen de universitaire

ziekenhuizen en de revalidatiecentra

afgesloten. Er wordt volop aandacht

besteed aan de implementatie van de

bereikte onderzoeksresultaten naar het

werkveld. De academisering verloopt

naar wens. Met het IIe programma

Revalidatieonderzoek proberen we als

specialisme het evidence-based

patiëntgebonden onderzoek verder te

stimuleren met het intact houden van

het bereikte.

Met dank aan dr. Pieter U. Dijkstra

(Centrum voor Revalidatie, UMCG).

LITERATUURLIJST

1) Lotgevallen en herinneringen. Ter

gelegenheid van het 40-jarig bestaan der

Nederlandse Vereniging van Artsen voor

Revalidatie- en Physische Geneeskunde

1955-1995, Dr. A. Wildervank, 1995.

2) De ontwikkeling van de

Revalidatiegeneeskunde 20ste eeuw,

afscheidscollege uitgesproken op 20 juni

2000 door Prof. W.H. Eisma.

3) Adviesgroep SGO. Op zoek naar leemten in

het geneeskundig onderzoek. Uitgangspunten

en werkwijze van het

Stimuleringsprogramma

Gezondheidsonderzoek (SGO), 1988.

4) Evaluatie van het SGO-programma

Revalidatiegeneeskunde Stimuleringsprogramma

Gezondheidsonderzoek,

november 1996. Raad voor Gezondheidsonderzoek.

Advies Revalidatieonderzoek,

Advies nummer 13 RGO, 1997

5) Evaluatie van het stimuleringsprogramma

Gezondheidsonderzoek (SGO) 1986-1997

Rapport van de externe evaluatiecommissie

Den Haag, juni 1997.

6) Revalidatieonderzoek, 1998-2005… en

verder. Katern bij Revalidatie Magazine

nummer 4, 2004.

28

Revalidata 125 juni 2005


In het verslagjaar heeft de Kerngroep

vijf keer regulier vergaderd in Utrecht

en eenmaal voor de beleidsdag in Wijk

aan Zee.

Beleidsdag

Om meer betrokken te zijn bij de

ontwikkeling van de opleiding en het

vak revalidatiegeneeskunde heeft de

Kerngroep een beleidsdag gehouden.

Er is gediscussieerd en nagedacht over

de rol van de Kerngroep binnen

verschillende gremia van de Nederlandse

Vereniging van Revalidatieartsen

(VRA). Een overzicht van de

gemaakte afspraken is in Revalidata

124 gepubliceerd.

Opleiding

Modernisering:

De Kerngroep is betrokken geweest bij

de verdere modernisering van de

opleiding tot revalidatiearts, met name

op het gebied van onderwijs en

toetsing.

Visitaties:

De secretaris, vice-voorzitter en

voorzitter van de Kerngroep zaten in

de visitatiecommissie ad hoc voor de

visitaties van de volgende opleidingscircuits:

Zwolle (RC De Vogellanden/

Isala Klinieken), Groningen

(Academisch Ziekenhuis Groningen/RC

Beatrixoord/Revalidatie Friesland),

Amsterdam/Haarlem/Wijk aan Zee

(Vrije Universiteit/Spaarne Ziekenhuis/

RC Heliomare), Rotterdam (Erasmus

MC/RC Rijndam), Arnhem (RC Groot

Klimmendaal/Ziekenhuis Rijnstate),

Leiden (Rijnlands RC/Leids UMC)

Hoensbroek/Eindhoven/Tilburg (RC

Hoensbroeck/RC Blixembosch/Sint

Elizabeth Ziekenhuis) en Utrecht (RC

De Hoogstraat/UMC Utrecht/Sint

Antonius Ziekenhuis).

Van de gremia

Jaarverslag 2004 Kerngroep

Onderwijs

Via de afgevaardigden in de

Scholingscommissie werden evaluaties

verzorgd van het Scholingsprogramma

van de VRA, hetgeen als een zeer

positieve bijdrage werd ervaren

door de Scholingscommissie. In

verscheidene circuits is het Leerplan

Revalidatiegeneeskunde geïmplementeerd;

de Kerngroep is hierbij intensief

betrokken. Naast deze implementatie

vindt ook het toetsen van het cyclische

onderwijs in steeds meer opleidingen

plaats.

Belangenbehartiging

Het stappenplan ‘Signaleren problemen

binnen een opleidingscircuit’ is

gepubliceerd in Revalidata en op de

website van de VRA. Verder is geïnventariseerd

hoe de CAO’s binnen de

verschillende circuits worden

nageleefd; een aantal conclusies

hieromtrent zal in 2005 in Revalidata

worden gepubliceerd.

Symposia/Congressen

In het najaar vn 2004 is ongeveer

eenderde van de revalidatieartsen in

opleiding naar het VRA-symposium in

Edinburgh geweest. Het ene circuit was

beter vertegenwoordigd dan het

andere. De Kerngroep heeft gepleit

voor aanwezigheid van alle aios, maar

dit was helaas financieel niet haalbaar.

Informatieverstrekking

Revalidata:

In het verslagjaar heeft de Kerngroep

meerdere stukken gepubliceerd in

Revalidata. Gezien de ontwikkelingen

en ter verbetering van de informatievoorziening

is er binnen de Kerngroep

een nieuwe functie ontstaan: een

afgevaardigde zal zich volledig richten

op Revalidata en de website.

Aios-map:

De aios-map is grotendeels

herschreven en volledig geactualiseerd;

binnenkort verschijnt de versie van

2005 op de website.

Samenstelling

De Kerngroep werd uitgebreid met een

vertegenwoordiger uit het opleidingscircuit

Hoensbroek/Eindhoven/Tilburg

(HET); de nieuwe functie redactielid

Revalidata kan nu ingevuld worden.

Daarnaast kon ook circuit Limburg aan

het eind van het jaar 2004 een

Kerngroeplid leveren. Daarmee zijn alle

circuits, conform de richtlijnen ven de

VRA, vertegenwoordigd in de

Kerngroep. In februari 2005 vond de

reglementaire wisseling plaats van zes

Kerngroepleden die twee jaar zitting

hebben gehad.

De nieuwe leden wil ik veel succes

wensen met al de werkzaamheden

binnen de Kerngroep. De Kerngroep

van 2004 wil ik bedanken voor een

enerverend en zeer inspirerend jaar.

Met name de vertrekkende leden Catja

Dijkstra, Willemijn Faber, Yvette van de

Laar, Suzanne Lambregts en Erica van

Doorn wil ik bedanken voor hun

enthousiasme en humor. Verder

bedank ik Reinout van Vliet voor zijn

enorme inzet en steun. Als voorzitter

van de Kerngroep 2005 wens ik hem

heel veel plezier met het verder

ontwikkelen van alle activiteiten.

J. Wagenaar

Voorzitter Kerngroep 2004

De samenstelling van de Kerngroep

staat op pagina 32.

29

Revalidata 125 juni 2005


Van de gremia

De Kerngroep van 2005 bestaat uit de volgende personen:

Reinout van Vliet Enschede Voorzitter/Concilium

Annemiek L’Ortye Rotterdam Vice-voorzitter/ Concilium

Nicole Zusterzeel Limburg Secretaris

Janneke Stolwijk Amsterdam aios in opleiding tot klinisch

onderzoeker (voorheen AGIKO)

Petra van Kampen Arnhem Wetenschappelijke Commissie

Monique van Mechelen Utrecht LVAG

Annet Kuipers Zwolle Werkgroep Leerplan

Maikel Siebrecht Amsterdam VRA-bestuur

Göran Zemack Nijmegen Scholingscommissie

Sotice Pieters Den Haag Scholingscommissie

Helma Hijdra HET Beroepsbelangencommissie/

Stuurgroep Capaciteitsbepaling

Tijs van Bezeij Amsterdam Buitenlandcommissie

Paul Pieter Hartman Groningen Revalidata/website

32

Revalidata 125 juni 2005


ACTIVITEITEN:

De Commissie Buitenland vergaderde

tussen 1 oktober 2002 en 1 november

2004 vijfmaal, waarvan de laatste

maal telefonisch. Besloten werd om de

vergaderingen telefonisch te laten

plaatsvinden en éénmaal per jaar

gezamenlijk te Utrecht.

INTERNATIONALE CONTACTEN:

IRMA

(collega Peek)

De stichting IRMA 2001 werd in 2003

opgeheven. Er resteert nog een

bewaarplicht van de stukken van

zeven jaar.

UEMS & European Board

(collega Terburg)

De kerntaak van de European Board is

Van de gremia

Jaarverslag december 2003 – 2004 Commissie

Buitenland (BuCo) VRA

Samenstelling:

De BuCo was in februari 2005 als volgt samengesteld:

Erevoorzitter: drs. A.P.M. van Gestel

Voorzitter: prof.dr. G.J. Lankhorst (juni 2003: interim 1,5 jaar)

Secretaris: drs. C.M. van Gestel

Leden: drs. D. Wever

prof.dr. H.J. Stam

drs. M. Terburg

prof.dr. J.H.B. Geertzen

drs. H.J.M. van Kuppevelt

drs. T. van Bezeij (namens Kerngroep)

Ondersteuning: mw. drs. P.H. Wagenaar

Eind 2002: collega Van Gestel komt en wordt secretaris.

Eind 2002: collega Ter Steeg verlaat de BuCo.

2003: collega Peek draagt het voorzitterschap over aan

collega Lankhorst.

Eind 2004: collega Tepper verlaat de BuCo.

Eind 2004: collega Van Kuppevelt komt.

Eind 2004: collega Van Bezeij (lid namens de Kerngroep) komt en

vervangt collega Hijdra.

Mevrouw Vedder nam in 2003 afscheid van de BuCo en werd opgevolgd

door mevrouw Wagenaar

onderwijs en nascholing: Continuous

Medical Education (CME).

2 juni 2003:

• De definitie van inhoudelijke

aspecten van het specialisme staat

op de agenda.

• Omdat er meer deelname aan de

Europese visitaties van Nederlandse

collegae gewenst is, bericht collega

Lankhorst de definitie c.q. eisen die

aan Europese opleiders gesteld

worden aan de Nederlandse

opleiders.

24 november 2003:

• Voorzitter collega Ekholm is

afgetreden. Volgend jaar wordt

collega Vanderstraeten voorzitter

van de Board.

• UEMS: Er komt steeds meer

structuur met tweemaal per jaar

vergaderen, workshops van de

education committee, clinical affairs

committee, professional affairs

committee, met rapportage aan de

National Assembly.

Continuous Medical

Education/Continuous Professional

Development (CME/CPD)

Education Committee: het Europees

Examen voor 2003 kent 45 kandidaten,

dit wordt in de deelnemende

landen zelf gehouden. Per land

wordt een National Manager

benoemd; voor Nederland is dit

collega Terburg. Het examengeld

gaat naar € 200,- (was € 300,-). De

‘Board certification by equivalence’

(op dossier) stopt per 1 oktober

2005 (exclusief nieuwkomende

staten in Europa).

• De re-accreditatie van gevisiteerde

instituten is begonnen (start 1997).

In 2002 zijn twaalf visitaties

verricht, daarbij waren geen

Nederlandse instellingen. Er komt

een websiteversie van het logboek.

Er is een liaison officer benoemd

voor de ISPRM (collega Sjølund).

• Na een lange administratieve

procedure (eerst moest de procedure

tot naamswijziging worden

gewijzigd) werd de nieuwe definitie

van het specialisme: ‘PRM is an

independent medical specialty

concerned with the promotion of

physical and cognitive functioning,

activities (including behavior),

participation (including quality of

life) and modifying personal and

environmental factors. It is thus

responsible for the prevention,

diagnosis, treatment and rehabilitation

management of people with

disabling medical conditions and

co-morbidity across all ages.

33

Revalidata 125 juni 2005


Specialists in PRM have a holistic

approach to people with acute and

chronic conditions, examples of

which are musculo-skeletal and

neurological disorders, amputations,

pelvic organ dysfunction, cardiorespiratory

insufficiency and the

disability due to chronic pain and

cancer.

PRM specialists work in various

facilities from acute care units to

community settings. They use

specific diagnostic assessment tools

and carry out treatments including

pharmacological, physical,

technical, educational and

vocational interventions. Because of

their comprehensive training, they

are best placed to be responsible

for the activities of multi-professional

teams in order to achieve

optimal outcomes.

a. New definition will be sent to

each National Society for

information, asking their support

and promotion.

b. This definition will be used in

external contacts.’

29 maart 2004:

• Elections: collega Vanderstraeten

wordt voorzitter van de Board, vicevoorzitter

wordt collega Michail.

• Examination 2003 : 41 deelnemers,

van wie vier zijn gezakt.

• Er is een andere samenstelling van

de Examen Cie: voorzitter collega

Viton (Marseille), collega Ceravolo

(Ancona), collega Michail, collega

Vanderstraeten, collega Ward.

• Examination fee 2004 is € 200,

voorheen € 300, ter stimulatie van

deelname aan het examen.

• De ‘Board Certified list’ bevat nu

ongeveer 1800 personen die via

examen of via equivalence gecertificeerd

zijn. Hiervoor is een

updating van deze lijst nodig. De

nationale managers van elk land

(Nederland: collega Terburg) worden

hiermee belast. In de vergadering in

Dublin wordt over de stand van

zaken gerapporteerd.

• European Teaching Programs: er is

nog weinig deelname vanuit

Van de gremia

Nederland door AGIO’s. Het streven

is ook elders te trachten over andere

onderwerpen een dergelijk

programma op te zetten. Hiervoor

zijn ook aanvragen voor subsidie

vanuit Brussel nodig. Deze fondsenwerving

is ingewikkeld en zeer

tijdrovend.

Clinical Affairs Committee

• Collega Sjölund is voorzitter.

Accreditatie van Quality of Care is

aandachtspunt van deze commissie.

Men is bezig te kijken hoe met

betrekking tot PRM een Europees

programma kan worden ontwikkeld.

• Daarnaast zal een Internet Diary

met betrekking tot Europese

congressen PRM worden opgezet die

per land via een bepaalde code kan

worden gevuld of gewijzigd. Collega

Terburg neemt dit in eerste instantie

voor Nederland op zich. Het

primaire doel: afstemmen en

informeren.

Professional Affairs Committee

• De activiteiten zullen liggen op het

vlak van: ontwikkelen van de

definitie PRM, de relatie met andere

professies en medisch specialisten,

management van clinical pathways,

publicising in PRM, opbouw

contacten in Brussel met EUvertegenwoordigers

en patiëntenorganisaties.

• Het Whitebook zal worden

herschreven ter betere positionering

van het specialisme. In september

zal in Dublin het eerste concept

worden gepresenteerd.

Liaison Officers met betrekking tot

negen organisaties

• Er is behoefte de banden met ISPRM

nauwer aan te halen.

• Vergaderschema: 9 – 11 september

2004 Dublin.

• Congres Vienna mei 2004 : ter

stimulering van presentaties door

trainees op internationale

congressen zal een jury tien goede

presentaties selecteren en deze

zullen worden gehonoreerd met een

stimuleringsprijs van € 500.

1 november 2004:

• De Europese accreditatie van

congressen is in Brussel

ondertekend. Dit heeft geen

nationale consequenties. Er komt

een nieuw Whitebook aan en er is

een vernieuwde website.

Collega Wever: er is behoefte om de

contacten in de International

Society en de Europese Organisatie

te verbeteren. Sommige landen zijn

nog geen lid. Bij de ESPRM zijn er

twee afgevaardigden (collegae

Terburg en Stam). Voorgesteld wordt

om te kijken of collega Wever een

rol als liaison hierin kan vervullen.

De diverse belangen die de

vertegenwoordigers behartigen

dienen met zorg te worden bezien.

Wordt vervolgd…

European Federation

(collega Stam)

De kerntaak van de European

Federation is wetenschap

(www.esprm.org).

7 oktober 2002:

• In de komende vergadering in

Wenen 12-15 mei 2004 worden de

statuten van de European Society

opnieuw besproken. Een groot

probleem lijkt de definiëring van het

buitengewoon lidmaatschap.

24 november 2003:

• De Europese federatie bestaat nog

steeds. De statuten voor de nieuwe

organisatie zijn op 10 november

gepasseerd. Er bestaat consensus

over de maatregel het bijzonder

lidmaatschap niet te activeren. De

opheffing van de federatie volgt in

Italië binnenkort. Het volledige

bestuur gaat dan over naar de

Society; collega Stam wordt

voorzitter. De website moet nog

worden geactiveerd. De task force

zal in twee jaar de activiteiten van

de Board en de Society op elkaar

afstemmen.

1 november 2004:

• Verslag van de Algemene

Ledenvergadering van de European

Society of Physical & Rehabilitation

Medicine in Dublin d.d. 8 september

2004.

34

Revalidata 125 juni 2005


• Het individuele lidmaatschap van de

European Society was onderwerp

van discussie. Elk lid van een

nationale vereniging aangesloten bij

de voormalige European Federation,

is automatisch lid van de ESPRM.

Het gaat nu om de procedure die

moet leiden tot beschikbaarheid van

de ledenlijsten van de nationale

verenigingen. De ESPRM dient

immers te beschikken over emailadreslijsten

om haar individuele

leden te kunnen bereiken. Een

eerdere mailing hierover in het

najaar van 2003 aan alle vertegenwoordigers

van de nationale verenigingen

had geen reactie opgeleverd.

Afgesproken werd dat na deze

vergadering in Dublin de voorzitter

opnieuw alle landen op de hoogte

zou stellen van de procedure, met

de vraag om dit binnen hun

nationale verenigingen te bespreken

en een besluit kenbaar te maken

aan de voorzitter.

• De opheffing van de European

Federation heeft nog niet plaatsgevonden.

De statuten vereisen een

schriftelijke aankondiging drie

maanden voor de opheffingsvergadering

en een besluit met tweederde

van de stemmen. Besloten werd de

opheffing van de Federatie te laten

plaatsvinden in Hannover (2005).

• Het derde bespreekpunt was het

congres in 2006 in Madrid, 29 mei –

6 juni. De titel van het congres is

‘Chronic conditions and quality of

life’. Verschillende suggesties werden

gedaan om de onderwerpen in het

congres te verbeteren.

• Vervolgens vond een stemming

plaats over de kandidatuur voor het

congres in 2008. Brugge werd

gepresenteerd door professor Guy

Vanderstraeten. Hij bleek de enige

kandidaat te zijn en bij acclamatie

werd zijn kandidatuur geaccepteerd.

• Een task force, ingesteld in maart in

Pavia, deed verslag van zijn activiteiten.

De opdracht aan de task

force was het ontwikkelen van een

reglement voor de toekomstige

congressen. De systematiek van