epilepsie syndromen diagnostiek en behandeling

epilepsienukanhetbeter.nl

epilepsie syndromen diagnostiek en behandeling

epilepsie syndromen op de

kinderleeftijd

diagnostiek en behandeling

Floor Jansen

Kinderneuroloog UMC Utrecht


epileptische aanval

plotselinge kortdurende functiestoornis van

de hersenen die wordt veroorzaakt door een

acute overmatige ontlading van

hersencellen en gepaard gaat met

waarneembare verschijnselen


epilepsie

• aandoening van de hersenen gekarakteriseerd door

– blijvende predispositie om aanvallen te genereren

– cognitieve, psychologische en sociale gevolgen

• tenminste 1 aanval


classificatie

• beschrijving aanval

• classificatie aanvalstype

epilepsiesyndroom

• etiologie

• beperkingen


classificatie

• beschrijving aanval

• classificatie aanvalstype

epilepsiesyndroom= aanval + EEG

• etiologie= onderliggende oorzaak

• beperkingen


classificatie

• idiopatische lokalisatie gebonden epilepsie

• idiopatische gegeneraliseerde epilepsie

• symptomatische lokalisatiegebonden epilepsie

• symptomatische gegeneraliseerde epilepsie


symptomatische gegeneraliseerde epilepsie

• Otahara syndroom

• West syndroom

• Lennox Gastaut syndroom

• Dravet syndroom

• Rett syndroom

• Angelman syndroom

• Landau Kleffner syndroom/ CSWS

epileptische encephalopathie


epileptische encephalopathie

conditie waarbij de epileptische activiteit zelf bijdraagt

aan progressieve functiestoornis

• type aanvallen

• stilstand ontwikkeling

• herkenbaar EEG patroon


West syndroom

epilepsie

• debuut 3-12 mnd, piek 6 mnd

• salaamkrampen= tonische aanvallen

= flexie of extensie van armen/benen en romp

• cluster/ reeks

• vaak meer clusters op een dag

• tussen verkrampingen door nl bewustzijn

• zelden bedreiging vitale functies


West syndroom

EEG patroon

• verstoord achtergrondpatroon

• multifocale epileptiforme activiteit

• chaos


West syndroom

ontwikkeling

• 70% al achterstand

• stilstand of verlies van vaardigheden

• verlies van contact

• minder oogcontact

• minder lachen


West syndroom

oorzaken

• tubereuze sclerose, aanlegstoornis

• zuurstoftekort rond geboorte

• bloeding

• stofwisselingsziekte

• congenitale infectie

• chromosoomafwijking: Down

• genetische aandoening anderszins

• etc


tubereuze sclerose

• erfelijke multiorgaan aandoening

• huid, hart, nieren, hersenen

epilepsie, ontwikkelingsachterstand


aanlegstoornis

PMG HME LIS


DNET

laaggradige tumoren

T2 FLAIR


perinatale bloeding


West syndroom

onderzoek

• MRI

• stofwisselingsonderzoek

• screenend: bloed, urine, hersenvocht

• gericht: enzymen

• oogarts

• genetisch onderzoek

• screenend (chromosoom onderzoek)

• erffactoren (DNA onderzoek)


West syndroom

behandeling

• tubereuze sclerose: vigabatrine (Sabril)

• 1 ste keus: ACTH: im injecties, 4 wk

• 2 de keus: vigabatrine

• 3 de keus: nitrazepam


West syndroom

prognose

• onderliggende aandoening

• debuutleeftijd> 4 mnd

• afwezigheid atypische spasmen

• afwezigheid eerdere aanvallen

• symmetrisch EEG

• snelheid van behandeling

• therapie effect


Lennox Gastaut syndroom

• piek 3-5 jaren

epilepsie

• 40% voorafgaand West syndroom

• combinatie van aanvallen

• tonische aanvallen= verkramping

• valaanvallen (tonisch, atoon)

• myoclonieen, absences, GTCS

• vele per dag

• vaak helm nodig


LGS syndroom

EEG patroon

• verstoord achtergrondpatroon

• bisynchrone piekgolf complexen


LGS

ontwikkeling

• al achterstand

• weinig vooruitgang

• mn verstandelijke beperking

• gedragsstoornis


LGS

oorzaak

• tubereuze sclerose, aanlegstoornis

• zuurstoftekort rond geboorte

• bloeding

• stofwisselingsziekte

• genetische aandoening

• infectie

• etc


intrauterine infectie

cytomegalie


postinfectieus

pneumococcen meningo-encephalitis


metabool

pyruvaat dehydrogenase complex deficiencie


LGS

aanvullend onderzoek

• MRI

• stofwisselingsonderzoek

• screenend: bloed, urine, hersenvocht

• gericht: enzymen

• genetisch onderzoek

• screenend

• erffactoren


• medicatie

LGS

behandeling

• valproaat, clobazam, lamotrigine

• felbamaat, topiramaat

• ketogeen dieet

• nervus vagusstimulatie

• operatie:

• resectie

• callosotomie


Dravet syndroom

epilepsie

• koortsstuipen: lang, herhaald, eenzijdig, jong

• blijvend koorts en temperatuur gevoelig

• vanaf 1:

• myoclonieën, GTCS, tonische aanvallen, absences

• op volwassen leeftijd mn GTCS

• lichtflitsgevoelig zelfinductie (25%)


Dravet syndroom

EEG patroon

• eerste levensjaar normaal

• daarna polypiekgolfcomplexen

• verstoord achtergrondpatroon


Dravet syndroom

ontwikkeling

• eerste levensjaar normaal

• vanaf 1 stagnatie, soms regressie

• verstandelijke handicap

• coördinatie stoornis

• soms lichte spasticiteit


Dravet syndroom

• SCN1A mutatie (60-90%) =

oorzaak

ziekte veroorzakende verandering in een Na kanaal gen

• maar deze verandering komt ook voor bij milder beeld

• relatie type mutatie – ernst ziekte slechts deels bekend


Dravet syndroom

diagnostiek

• DNA onderzoek


Dravet syndroom

behandeling

• medicatie:

• valproaat

• + clobazam

• + stiripentol

• GEEN lamotrigine

• ketogeen dieet


• 80%

Rett syndroom

epilepsie

• direct na geboorte tot kinderleeftijd

• myoclonieën, GTCS, tonische aanvallen, absences


Rett syndroom

ontwikkeling

• eerste levensjaar normaal

• vanaf 1 stagnatie, soms regressie

• verlies contact

• lage spierspanning

• hand stereotypie/ verlies v handfunctie


Rett syndroom

overig

• opvallend ademhalingspatroon

• slaapstoornis

• kleine hoofdomvang

• kleine lengte laag gewicht

• obstipatie


Rett syndroom

oorzaak

X gebonden

• MECP2= klassieke Rett

• CDKL5= atypische Rett


Rett syndroom

diagnostiek

• DNA onderzoek


Rett syndroom

behandeling

• ondersteuning:

– FT, logopedie

behandeling van reflux, obstipatie etc

epilepsie

– medicatie:

– ketogeen dieet

– NVS


• 80-90%

• kinderleeftijd

Angelman syndroom

epilepsie

• myoclonieën, GTCS, tonische aanvallen, absences


Angelman syndroom

• vertraagd

• lage spierspanning

ontwikkeling

• geen taalontwikkeling

• lachbuien

• handen flapperen


Angelman syndroom

• slaapstoornis

overig

• kleine hoofdomvang

• voedingsproblemen

• obstipatie


Angelman syndroom

oorzaak

chromosoomafwijking


Angelman syndroom

diagnostiek

• genetisch onderzoek


Angelman syndroom

behandeling

• ondersteunende behandeling

epilepsie

– medicatie:

– ketogeen dieet


LKS/ CSWS

epilepsie syndroom met ESES


definitie ESES

status epilepticus in slaap


LKS/ CSWS

epilepsie

• debuut 4-8 jaar (1-14)

• aanvallen 80%

• verschillende typen aanvallen

• ESES verdwijnt in puberteit


LKS/ CSWS

ontwikkeling

• knik

• taalstoornis

– LKS: auditieve agnosie lijken doof

– CSWS: globale taalstoornis

• globale verstandelijke handicap

• gedragstoornis: ADD, PDD

• motorische problemen


LKS/ CSWS

oorzaak

• onbekend

• immunologisch

• genetisch

• multifactorieel


LKS/ CSWS

genetisch

• kleine chromosoom afwijkingen

• gendefect

– neuroserpine

– SRPX2


LKS/ CSWS

aanvullend onderzoek

• MRI

• stofwisselingsonderzoek

• screenend: bloed, urine, hersenvocht

• gericht: enzymen

• genetisch onderzoek

• screenend

• erffactoren


• debuutleeftijd ESES

• duur ESES

LKS/ CSWS

prognose

• mate en uitgebreidheid epileptiforme activiteit


LKS/ CSWS

behandeling

AEDs

• valproaat, benzodiazepines

• sulthiame, ethosuximide, levetiracetam

averechts

• carbamazepine, fenytoine, fenobarbital

immunomodulatie

• methylprednison, IVIG


• 1993-2007

• 44 kinderen

behandeling

corticosteroiden

• hydrocortison gedurende 18 mnd

• 1 ste 3 mnd pos effect bij 34/ 44

• lange termijn effect bij 20/ 44

• bijwerkingen 7/ 44

• betere respons bij hoger IQ en kortere duur CSWS


ehandeling

immunoglobuline

• 2002-2006

• 6 kinderen

• geen EEG verbetering

• verbetering NPO bij 1

• kan effect hebben bij individuele patiënt,

echter geen hard bewijs voor effectiviteit


epileptische encephalopathieën

behandeling

• anti epileptica

• immunomodulatie

• ketogeen dieet

• nervus vagus stimulatie

epilepsie chirurgie


snelle ontwikkeling AED’s


1912 phenobarbital

1935 mephobarbital

1938 fenytoin

1946 trimethadion

1947 mephenytoin

1949 paramethadion

1950 phenthenylate

1951 phenacemide

1952 metharbital

1952 benzchlorpropamide

1953 phensuximide

1954 primidon

1957 methsuximide

1957 ethotoin

1960 aminoglutethimide

1960 ethosuximide

1963 sulthiame

1968 diazepam

1974 carbamazepine

1975 clonazepam

1978 nitrazepam

1978 valproate

1978 stiripentol

1981 clorazepate

1991 vigabatrine

1993 felbamate

1993 gabapentin

1994 lamotrigine

1996 fosphenytoin

1996 topiramate

1999 levetiracetam

2000 zonisamide

2000 retigabine

2006 eslicarbazepine

2007 lacosamide

2007 carisbamaat

2008 rufinamide


AEDs

bijwerkingen

• maag darm

• gedrag/ stemming

• alertheid/ cognitie

• huid


het ketogeen dieet

sinds 1921


55%

normale voeding

10%

35%

vet

kh

eiwit


klassiek dieet

4% 6%

90%

vet

kh

eiwit


60%

MCT dieet

11%

10%

19%

vet

kh

eiwit

MCT


werkingsmechanisme

energiemetabolisme

glucose verbruik vetzuuroxidatie: ketose

• exacte werking niet bekend


voor wie: soort epilepsie

• therapie-resistente epilepsie

• epileptische encefalopathieën

• bepaalde aanvallen

– atypische absences

– myoclonieën

– atone aanvallen


effectiviteit

• aanvalsvrij?

• medicatievrij?


diverse studies

1998-2008

• 20-200 patiënten (1335)

• 1 maand- 24 jaar

• bij 6 mnd f-u

– 56% > 50% minder aanvallen

• 32% > 90% minder aanvallen


aantal AEDs tijdens dieet

50

40

30

20

10

0

Hemingway et al 2001

begin 1 jaar 3 - 6 jaar

0 1 2 3 >


ijwerkingen

• maag-darm

– braken

– diarree

• nierstenen

• verhoging vetten


VNS


VNS

• programmeerbare pulsegenerator, onderhuids

geïmplanteerd

• stimulatie elektrode onderhuids getunneld

naar linker nervus vagus


werking NVS

• continue cyclus: aan: 30 s ; uit 5 min

• versterking stroom

• extra stimulatie bij aanval via magneet


effectiviteit VNS

NL studie 2 jr f-u

• 19 patienten

• 1 pt aanvalsvrij

• 4 pt > 50% vermindering v aanvallen

• 8 pt < 50% vermindering v aanvallen

• geen negatieve effecten op KvL


ijwerkingen VNS

• heesheid (b.v. tijdens praatje stimulator

uitschakelen)

• prikkeling keel

• slikproblemen (stimulator uit tijdens eten)


epilepsiechirurgie


principes epilepsie chirurgie

• wegnemen (resectie)

• isoleren (disconnectie)


esectie

enkelvoudig

te detecteren

te demarkeren

niet-vitaal


esectie

callosotomie

MST

deconnectie


chirurgie bij kinderen:

van temporaal naar extratemporaal

multifocaal

detectie

demarcatie

vitaal !


esectie bij epileptische

encephalopathie

eenzijdige structurele afwijking


disconnectie bij epileptische

encephalopathie

• hemisferotomie bij afwijking in 1 hersenhelft

• callosotomie bij LGS

• MST bij LKS


temporale resecties 1992-2008


extratemporale resecties

18

1

16 dysplasieën

2 tubers

5

12

vasc

tumor

migratie

no PA


hemisferectomieën

5 4

R

CC

26

20

media inf 12

SWS 7

AVM 1

hemimegalencefalie 9

vasc

migratie

infecties

no PA


circulatie

media infarct


porencephalie

pre-op 1 ste operatie 2 de operatie


hemimegalencephalie


aanlegstoornis: corticale dysplasie


tubereuze sclerose


sturge weber syndroom


tumor: DNET


4

3,5

3

2,5

2

1,5

1

0,5

0

hemisferectomie

gevolgen voor spierkracht

pre 6 m 1 yr 2 yr

arm prox

arm dist

leg prox

leg dist

neck

trunk


intelligentie na chirurgie (IQ)

IQ score

90

80

70

60

50

toename= 4.4 punten

61.4 (sd =13) 65.8 (sd = 10.4)

40

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Chronological Age (Yr)


geen chirurgie


geen chirurgie

• Dravet syndroom

• Angelman syndroom

• Rett syndroom

• etc


epileptische encephalopathie

• D= combinatie aanvallen, EEG, ontwikkeling

• verscheidene oorzaken

• problemen cognitie en gedrag

• grote impact voor patiënt, ouders en omgeving

• moeilijk behandelbaar

• denk aan niet medicamenteuze behandeling!

More magazines by this user
Similar magazines