Artikel Huisarts Nu

Het diagnosticeren van hartfalen in de huisartsenpraktijk is
verre van eenvoudig. Overduidelijke gevallen laten geen twijfel,
maar van zodra het klinisch beeld iets minder duidelijk
wordt, is het voor de huisarts niet meer mogelijk om de diagnose
met zekerheid te stellen. Nochtans heeft het al dan niet
stellen van de juiste diagnose belangrijke consequenties voor
de patiënt. Aan de hand van een casus gaan de auteurs dieper
in op de problemen die zich stellen bij de diagnostiek van hartfalen.
De cruciale vraag hierbij is: hoe kunnen we als huisarts
het aantal onjuiste diagnoses tot een minimum beperken?
Door de toenemende vergrijzing van de bevolking krijgt de
huisarts in zijn praktijk steeds meer te
maken met hartfalen. Deze diagnose correct
stellen is echter niet altijd eenvou- ??
dig. Dit komt door de atypische presentatie
van klachten op oudere leeftijd en
de vaak aanwezige comorbiditeit.
Nochtans heeft het al dan niet stellen
van de juiste diagnose belangrijke consequenties
voor de patiënt. Het miskennen
van de diagnose hartfalen kan de
prognose in belangrijke mate ondermijnen.
Overdiagnostiek leidt dan weer tot
overbehandeling en vooral onnodige ongerustheid,
hetgeen de levenskwaliteit
van de patiënt kan aantasten.
Hoe kunnen we als huisarts het aantal onjuiste diagnoses
tot een minimum beperken? Dit artikel gaat, aan de hand
van een casus, dieper in op de problemen die zich stellen bij
de diagnostiek van hartfalen.
C a s u s
Op maandagochtend komt Robert op consultatie. Robert
is een kranige 76-jarige man. Als HIBO in een plattelandspraktijk
in Noord-Nederland ken ik hem vooral omdat
ik hem vaak door het dorp zie fietsen.
Robert maakt zich duidelijk zorgen. Al meer dan een jaar
heeft hij regelmatig last van een benauwd gevoel op de
borst. De klachten treden vooral op wanneer hij bergop
H U I S A R T S & P R A K T I J K
H A R T F A L E N I N D E H U I S A R T S E N P R A K T I J K
Faalt de diagnostiek?
A. COURTENS, W. SMOLDERS, D. VAN DUPPEN
of tegen de wind in moet fietsen. Omdat hij dan meer lucht
nodig heeft, denkt hij ergens een vernauwing op de luchtpijp
te hebben.
Het verhaal doet me in eerste instantie denken aan angina
pectoris. Bij navraag gaat het inderdaad om een drukkende
pijn, eerder dan om benauwdheid. De pijn straalt niet
uit, is retrosternaal gelokaliseerd en treedt altijd op bij matige
inspanning. Als Robert dan rustig verder fietst, zakt
de pijn vanzelf weer weg. Hij kan echter niet zeggen hoe
frequent dit gebeurt. De laatste tijd komt het in elk geval
niet vaker voor. In rust of ‘s nachts zijn er geen klachten.
Ik vraag Robert waarom hij precies nu op raadpleging
komt. Aanvankelijk dacht hij last te
hebben van slijmen op de borst die
maar niet wilden loskomen. De klachten
bleven echter terugkomen, terwijl
hij eigenlijk nooit slijmen kon ophoesten.
Daarom vermoedt hij dat er
toch ergens een vernauwing op die luchtpijp
zit. Hij was vroeger een verstokt roker
en je weet maar nooit!
Ik besluit dieper in gaan op zijn klachten.
Echt kortademig is Robert niet, tenzij
hij wat harder op de trappers gaat
duwen. Er is geen nachtelijke dyspnoe
en ook hoesten gebeurt eerder sporadisch.
Met roken is hij blijkbaar al meer
dan vijfentwintig jaar gestopt. Hij is niet vermagerd, integendeel.
Verdere exploratie van de cardiovasculaire risicofactoren
brengt weinig bijzonderheden aan het licht. In
het verleden waren er geen noemenswaardige cardiopulmonale
problemen. Hij heeft geen hypertensie, geen verhoogd
cholesterol, noch diabetes. Hij gebruikt momenteel
geen medicatie. Wel heeft hij de laatste tijd vaker last van
gezwollen voeten.
Klinisch onderzoek en diagnose
Gezien Roberts vraag concentreer ik mij bij het klinisch
onderzoek in eerste instantie op de auscultatie van de longen.
Er is bilateraal gedaald vesiculair ademgeruis, maar
geen ronchi of basale crepitaties. Er is geen drukpijn op de
Huisarts Nu oktober 2003; 32(8) 409

Argumenten uit anamnese en klinisch onderzoek
Welke argumenten uit anamnese en klinisch onderzoek
vergroten of verkleinen nu bij onze patiënt de kans op hartfalen?
In onze casus was het in eerste instantie het bilateraal pitting
oedeem dat de arts aan de mogelijkheid van hartfalen
deed denken. Hoe sterk is nu het argument ‘enkeloedeem’
bij het aantonen van hartfalen? Onderzoek naar de waarde
van symptomen en klinische bevindingen bij het vaststellen
van hartfalen is schaars en niet eenduidig 10 . Een
antwoord op onze vraag vinden we terug in een studie van
Harlan et al. bij patiënten met coronair lijden en hartfalen 11 .
Tabel 1 vermeldt de belangrijkste bevindingen uit dit onderzoek.
Zo heeft volgens de tabel ‘enkeloedeem’ een sensitiviteit
van 10 % en een specificiteit van 93 %. Hoe kunnen
we dit vertalen naar onze patiënt? De begrippen sensitiviteit
en specificiteit zijn afkomstig uit de epidemiologie.
Vanuit diagnostisch standpunt zijn ze echter minder relevant.
Interessanter in gebruik is ‘de kracht van een argument’
of de likelihood ratio: deze geeft aan in welke mate
een ziekte aannemelijker (aantonende kracht) of minder
aannemelijk (ontkennende kracht) wordt na het vinden
van een bepaald argument 7 . De aantonende kracht van het
argument ‘enkeloedeem’ bij de diagnose van hartfalen kan
worden berekend met behulp van de volgende formule:
Aantonende kracht =
sensitiviteit (%)
100 - specificiteit (%)
Deze bedraagt hier 10/(100-93) of 1,43. Dit betekent dat
enkeloedeem ongeveer anderhalve keer meer voorkomt
bij mensen met hartfalen dan bij mensen zonder. Het werken
met de aantonende kracht heeft als voordeel dat op
een vrij eenvoudige manier de nakans kan worden berekend
met volgende formule:
Voorkans
(uitgedrukt in
odds)
De voorkans op hartfalen bedroeg bij onze patiënt 20 %.
Omgerekend naar odds ratio betekent dit 20 kansen (wél
hartfalen) tegen 80 kansen (géén hartfalen). Hierdoor wordt
de formule:
Voorkans
20
80
x Aantonende kracht =
x
x
Aantonende kracht
10 %
(100-93 %)
=
=
Nakans
(uitgedrukt in
odds)
Nakans
2
5,6
HUISARTS & P r a k t i j k
Zet men nu de nakans (2 kansen wél hartfalen, tegen 5,6
kansen geen hartfalen) terug om van odds ratio naar waarschijnlijkheid
in procenten, dan heeft men een nakans
van 2 kansen op 2 + 5,6 of 26,3 % 7 . Het vaststellen van
bilateraal pitting oedeem verhoogt bij Robert dus de kans
op hartfalen van 20 naar 26,3 %. Een bescheiden winst.
Perifeer oedeem is bij bejaarden immers meestal een gevolg
van veneuze insufficiëntie, minder vaak een gevolg
van hartfalen 10 .
Afwezige argumenten
Zijn er bij Robert nog andere argumenten die aan hartfalen
doen denken? Keren we terug naar tabel 1, dan bemerken
we ook een aantal argumenten die in onze casus
niet aanwezig zijn. Zo is er niet echt sprake van paroxysmale
nachtelijke dyspnoe of dyspnoe bij normale inspanning,
en werden bij klinisch onderzoek geen derde
harttoon, crepitaties of tachycardie vastgesteld. Ook deze
argumenten hebben hun belang! Net zoals de aantonende
kracht kan worden berekend, kan men ook de ontkennende
kracht van argumenten gaan berekenen. Dit gebeurt
met de formule:
Ontkennende kracht =
100 - sensitiviteit (%)
specificiteit (%)
Door, net als bij de aantonende kracht, de voorkans (in
odds) met de ontkennende kracht (OK) te vermenigvuldigen,
bekomt men de nakans (in odds) 7 . Passen we dit
toe op onze patiënt voor de argumenten ‘dyspnoe’, ‘nachtelijke
dyspnoe’, ‘tachycardie’, ‘basale crepitaties’ en ‘derde
harttoon’, dan geeft dit de volgende mathematische
berekening:
Voorkans OK dyspnoe
26,3
73,7
0,34
0,53
OK nacht.
dyspn.
0,67
0,76
OK
tachyc.
0,93
0,99
OK
crep.
0,87
0,91
OK 3de
toon
0,69
0,95
x x x x x =
Nakrans
3,34
24,93
Omrekening van odds ratio naar waarschijnlijkheid in procenten
levert dan een nakans op van 3,34 kansen (3,34 +
24,93) of 11,8 %. Na inachtneming van de voornaamste
argumenten uit anamnese en klinisch onderzoek, is bij
Robert de kans op hartfalen dus 11,8 %. Dit is nog steeds
ver van onze uitsluitingsdrempel van 1 %.
Nog belangrijker is echter de boodschap dat het voor de
huisarts niet altijd eenvoudig is om op basis van anamnese
en klinisch onderzoek de diagnose hartfalen te stellen.
Huisarts Nu oktober 2003; 32(8) 411

Verschillende onderzoeken in de eerste lijn bevestigen dit.
Slechts 30 % van de door de huisarts als hartfalen gediagnosticeerde
patiënten blijken uiteindelijk ook hartfalen
te hebben 12 . De reden van dit ontmoedigend resultaat vinden
we terug in tabel 1: geen enkel klinisch argument is
immers voldoende krachtig om een belangrijke stap voorwaarts
te zetten in het diagnostisch proces. Behalve in overduidelijke
gevallen, zullen we daarom een beroep moeten
doen op aanvullende diagnostiek om hartfalen met voldoende
zekerheid aan te tonen of uit te sluiten 5 .
Aanvullend onderzoek
Over welke aanvullende onderzoeken
beschikt de huisarts? Een ECG of een
RX-thorax lijken een logische eerste stap.
Welk onderzoek geniet de voorkeur? De
Improvement-studie onderzocht in vijftien
Europese landen de aanpak van
huisartsen bij een vermoeden van hartfalen.
Hieruit blijkt dat 94 % van de
Belgische huisartsen bij de diagnostiek
van hartfalen gebruikmaakt van een
ECG, terwijl 85 % een RX-thorax aanvraagt.
In Nederland zijn deze cijfers respectievelijk
58 en 74 % 13 . Heel wat
Nederlandse huisartsen zijn immers niet vertrouwd met
het afnemen van een ECG in de eigen praktijk en verwijzen
hiervoor door naar de cardioloog of het huisartsenlaboratorium.
412 Huisarts Nu oktober 2003; 32(8)
HUISARTS & P r a k t i j k
Sens.(%) Spec.(%) VW+ (*) AK OK
Anamnese
Dyspnoe 66 52 23 % 1,37 0,65
Orthopnoe 21 81 25 % 1,11 0,97
Nachtelijke dyspnoe 33 76 26 % 1,37 0,88
Lichamelijk onderzoek
Hartritme >100/min 7 99 6 % 7 0,94
Basale crepitaties 13 91 27 % 1,44 0,96
Derde harttoon 31 95 61 % 6,2 0,73
Enkeloedeem 10 93 26 % 1,43 0,97
RX-Thorax
Cardiothoracale index > 0,5 62 67 32 % 1,88 0,57
(*) = positief voorspellende waarde uitgaande van een voorkans op hartfalen van 20 %
Tabel 1: Sensitiviteit, specificiteit en positief voorspellende waarde (VW+) van klachten en onderzoeksbevindingen bij hartfalen 11 . De aantonende kracht
(AK) en ontkennende kracht (OK) werden op basis van deze gegevens berekend.
??
Omdat in het geval van Robert geen ECG-toestel in de
praktijk voorhanden was en hij sneller kon worden doorgestuurd
voor een RX-thorax dan voor een ECG, werd in
eerste instantie geopteerd voor een RX- thorax. Een thoraxfoto
kan zinvol zijn om cardiomegalie (cardiothoracale
index >0,5) of longcongestie te detecteren. Dit bewijst op
zich geen hartfalen. Uit tabel 1 valt af te leiden dat een vergrote
cardiothoracale index een sensitiviteit van 62 % en
een specificiteit van 67 % heeft. Een thoraxfoto met afwijkingen
draagt bijgevolg bij tot de diagnose, maar is onvoldoende
om de diagnose te bevestigen. Een normale
longfoto sluit hartfalen niet uit 5,14 .
Bij een ECG ligt dit enigszins anders.
Afwijkingen op het ECG zoals linkerventrikelhypertrofie,
tekenen van ischemisch
hartlijden, ritmestoornissen,
intraventriculaire geleidingsstoornissen
of aspecifieke repolarisatiestoornissen
komen vaak voor bij hartfalen.
De sensitiviteit van een afwijkend ECG
in het voorspellen van linkerventrikeldisfunctie
is hoog (89 %). De specificiteit
is rentegen laag (46 %) 15 . Dit betekent
dat slechts één patiënt op tien
met linkerventrikeldisfunctie een normaal
ECG heeft. Een normaal ECG is dus een vrij goede
uitsluiter. Een abnormaal ECG heeft voor het stellen van
de diagnose hartfalen een beperkte waarde, maar kan wel
aanwijzingen geven over de etiologie 5,14,15 .

Wachtkamerkans
20%
AK * perifeer oedeem
26,3%
OK ** (dyspnoe, nachtelijke dyspnoe,
tachycardie, crepitaties, derde harttoon
11,8%
RX-thorax
Sens.: 62%
Spec.: 67% 11
cardiomegalie geen cardiomegalie
20,1%
ECG
afwijkend normaal
Sens.: 89%
Spec.: 46% 15
HUISARTS & P r a k t i j k
29,3% 5,7% 11,0%
1,8%
7,0%
ECG
afwijkend normaal
* AK: aantonende kracht; ** OK: ontkennende kracht
Figuur 1: Kans op hartfalen bij Robert bij achtereenvolgens een RX-thorax en een ECG, vertrekkende van een voorkans van 20 %. De uitsluitingsdrempel
werd in deze casus gelegd rond de 1 %.
Huisarts Nu oktober 2003; 32(8) 413

Juiste keuze?
Was een RX-thorax in deze casus dan een goede keuze?
Zoals al eerder vermeld, proberen we bij Robert in de eerste
plaats hartfalen uit te sluiten. We willen dus zo weinig
mogelijk vals-negatieven, oftewel een zo hoog mogelijke
sensitiviteit. Een ECG was bijgevolg een betere eerste keuze
geweest.
Wanneer ik Robert de volgende dag met de thoraxfoto op
de praktijk terugzie, blijkt er toch sprake te zijn van cardiomegalie.
Omdat dit een extra, maar onvoldoende argument
is om hartfalen aan te tonen, besluit ik om Robert
door te verwijzen voor echocardiografie.
Stel nu dat de RX-thorax normaal was geweest, was hartfalen
dan voldoende uitgesloten? In figuur 1 berekenen we
bij Robert de kans op hartfalen wanneer achtereenvolgens
een RX-thorax en een ECG waren gebeurd. Een normale
RX had de kans doen dalen naar 7 %, op zich nog onvoldoende
om hartfalen uit te sluiten. Een bijkomend normaal
ECG had de kans verder kunnen verlagen naar 1,8 %.
Vermoeden van hartfalen
op basis van symptomen en
klinische tekenen
Hartziekte aantonen
door [EKG én RX-thorax],
óf natriuretische peptides
Onderzoek
afwijkend
414 Huisarts Nu oktober 2003; 32(8)
Beeldvorming door echocardiografie
(of Nucleaire angiografie of NMR)
Onderzoek
afwijkend
Aantonen van oorzaak, ernst en
uitlokkende factoren van hartfalen,
+ bepalen van het type cardiale disfunctie
Kies behandeling
Onderzoek
normaal
Onderzoek
normaal
Figuur 2: Diagnose van hartfalen volgens de European Society of Cardiology 5.
HUISARTS & P r a k t i j k
Hiermee was onze uitsluitingsdrempel bereikt. Een afwijkend
ECG had de kans opnieuw op 11 % gebracht, met verwijzing
tot gevolg.
De belangrijkste conclusie uit figuur 1 is dat een normale
RX-thorax én ECG bij Robert voldoende waren geweest om
hartfalen uit te sluiten en bijgevolg te starten met een ßblokker.
Een afwijkende RX-thorax of een abnormaal ECG
was daarentegen voldoende om onze patiënt door te verwijzen
voor echocardiografie. De conclusie uit onze berekeningen
stemt volledig overeen met de in 2001 gepubliceerde
richtlijnen van de ‘European Society of Cardiology’
5 . Figuur 2 vat deze richtlijnen in een stappenplan samen.
Ook hier zijn een normaal ECG én RX-thorax
voldoende om de diagnose hartfalen te herzien, terwijl een
afwijkend onderzoek aanvullende diagnostiek door de cardioloog
noodzakelijk maakt. Naast het objectief vaststellen
van de diagnose hartfalen, onderstrepen deze richtlijnen
ook het belang van het opsporen van de oorzaak van de
pompdisfunctie en de uitlokkende factoren.
Hartfalen weinig waarschijnlijk
Hartziekte aantonen
door [EKG én RX-thorax],
óf natriuretische peptides

Nieuwe diagnostische middelen
Omdat de diagnose hartfalen in de eerste lijn zo moeilijk
te stellen is, ging men de afgelopen jaren op zoek naar nieuwe
diagnostische hulpmiddelen. Met de ontdekking van
de natriuretische peptiden is dit onderzoek in een stroomversnelling
geraakt. Natriuretische peptiden zijn biologisch
actieve stoffen die bij verhoogde intracardiale druk vrijkomen
uit de hartventrikels. Vooral de serumbepaling van het
N-terminal pro Brain Natriuretic Peptide (NT-proBNP)
blijkt een eenvoudig en betrouwbaar diagnostisch hulpmiddel
te zijn bij onbehandeld hartfalen. In Brits epidemiologisch
onderzoek leverde de test, bij een serumspiegel
van 36 pmol/liter als drempel, binnen de algemene bevolking
een sensitiviteit op van 100 % en een specificiteit van
70 % 16 . De test profileert zich dus in de eerste plaats als een
betrouwbare uitsluiter bij vermoeden van hartfalen (zie ook
figuur 2) 5 . Dit maakt deze test bijzonder geschikt voor de
eerste lijn. Een normale testuitslag maakt het verwijzen
voor een duurdere echocardiografie overbodig; bij een afwijkende
waarde kan alsnog worden verwezen 5 . Momenteel
is de test in België wel commercieel beschikbaar, maar terugbetaling
is nog niet voorzien. Ook moet men rekening
houden met een groot tijdsinterval tussen het afnemen van
de test en de bekendmaking van de resultaten. Bovendien
is verder onderzoek naar de bruikbaarheid ervan in de dagelijkse
praktijk volop aan de gang. Het zal dus nog wel
even duren vooraleer de huisarts deze test aan zijn diagnostisch
arsenaal kan toevoegen.
B e s l u i t
Wat leert ons deze casus? Het diagnosticeren van hartfalen
is verre van eenvoudig. Overduidelijke gevallen laten
geen twijfel, maar van zodra het klinisch beeld iets minder
duidelijk wordt, is het voor de huisarts niet meer mogelijk
om de diagnose met zekerheid te stellen. In die gevallen kan
hij/zij in eerste instantie aanvullend onderzoek gebruiken
om hartfalen uit te sluiten. Een ECG is op dat moment de
meest logische eerste stap, eventueel aangevuld met een
RX-thorax. Zijn beide onderzoeken negatief, dan berusten
de klachten hoogstwaarschijnlijk niet op hartfalen. Is één
van beide onderzoeken afwijkend, dan verwijst men beter
door voor aanvullend (echocardiografisch) onderzoek.
Veel wordt verwacht van de bepaling van het NT-proBNP.
Verder onderzoek zal moeten bevestigen of deze eenvoudige
bloedtest inderdaad de ideale test is om hartfalen in
de huisartsenpraktijk uit te sluiten.
HUISARTS & P r a k t i j k
AUTEURS
A. Courtens is als huisarts verbonden aan het wijkgezondheidscentrum De
Sleep te Gent;
W. Smolders is werkzaam als cardioloog in het Algemeen Centrum Ziekenhuis
Antwerpen, campus Sint-Erasmus te Borgerhout (Antwerpen);
D. Van Duppen is huisarts en praktijkopleider in de groepspraktijk ‘Geneeskunde
voor het Volk’ te Deurne (Antwerpen).
L i t e r a t u u r
1 1. Rutten FA, Bohnen AM, Hufman P, et al. NHG-standaard angina pectoris.
In: Thomas S, Geijer RMM, Van der Laan JR, Wiersma TJ (reds).
NHG-standaarden voor de huisarts II. Utrecht: Bunge, 1996:65-72.
2 Black ER, Bordley DR, Tape TG, Panzer RJ. Diagnostic strategies for common
medical problems [2nd edition]. Philadelphia: ACP Publishing,
1999:47-60.
3 Van Weert HCPM, Bär FWHM, Grundmeijer HGLM. Pijn op de borst.
Huisarts Wet 2002;45:259-64.
4 Missault L, Bauwens F, Van Veldhuisen DJ. Het gebruik van bètablokkers
bij licht tot ernstig chronisch hartfalen. Tijdschr Geneesk 2002;58:98-104.
5 Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure,
European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment
of chronic heart failure. Eur Heart J 2001;22:1527-60.
6 Scanlon PJ, Faxon DP, Audet AM, et al. ACC/AHA guidelines for coronary
angiography. A report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on
Coronary Angiography). J Am Coll Cardiol 1999;33:1756-824.
7 Van den Ende J, Derese A, Debaene L et al. Dossier medische besliskunde.
Een nieuw accent in de Vlaamse huisartsengeneeskunde. Huisarts Nu
1996;9:281-344.
8 Davies MK, Hobbs FDR, Davis RC, et al. Prevalence of left-ventricular
systolic dysfunction and heart failure in the Echocardiographic Heart or
England Screening study: a population based study. Lancet 2001;358:
439-44.
9 Davis RC, Hobbs FDR, Kenkre JE, et al. Prevalence of left ventricular systolic
dysfunction and heart failure in high risk patients: community based
epidemiological study. BMJ 2002;325:1156.
10 Grundmeijer HGLM, Meeter KA, Hoes AW, Mosterd A. De diagnostiek van
chronisch hartfalen in de huisartspraktijk. Huisarts Wet 1996;39:3-11.
11 Harlan WR, Oberman A, Grimm R, Rosati RA. Chronic congestive heart
failure in coronary artery disease: clinical criteria. Ann Intern Med 1977;
86:133-8.
12 Hobbs FDR, Davis CR, Lip GYH. Heart failure in general practice. Clinical
Review. ABC of heart failure. BMJ 2000;320:626-9.
13 Cleland JG, Cohen-Solal A, Aguilar JC, et al. Management of heart failure
in primary care (the improvement of heart failure programme): an international
survey. Lancet 2002;360:1631-9.
14 Khunti K, Baker R, Grimshaw G. Diagnosis of patients with chronic heart
failure in primary care: usefulness of history, examination, and investigations.
Br J Gen Pract 2000;50:50-4.
15 Houghton AR, Sparrow NJ, Toms E, Cowley AJ. Should general practitioners
use the electrocardiogram to select patients with suspected heart
failure for echocardiography? Int J Cardiol 1997;62:31-6.
16 Hobbs FDR, Davis RC, Roalfe AK, et al. Reliability of N-terminal pro-brain
natriuretic peptide assay in diagnosis of heart failure: cohort study in representative
and high risk community populations. BMJ 2002;324:1498.
DIT ARTIKEL WERD BEKROOND MET DE TWEEDE PRIJS CASUÏSTIEK IN DE HUISARTSENPRAKTIJK 2002.
Huisarts Nu oktober 2003; 32(8) 415