Masterthesis - Geneeskunde voor het Volk
Masterthesis - Geneeskunde voor het Volk
Masterthesis - Geneeskunde voor het Volk
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Forfait versus Prestatiegeneeskunde<br />
De perceptie van de huisarts op de 2 grote systemen in de huisartsgeneeskunde en hun mogelijke<br />
invloed op de arts-patiënt relatie.
Forfait versus Prestatiegeneeskunde<br />
De perceptie van de huisarts op de 2 grote systemen in de huisartsgeneeskunde en hun mogelijke<br />
invloed op de arts-patiënt relatie.<br />
Te verdedigen door: Stefanie De Winter<br />
Promotors: Prof. Dr Dirk Avonts<br />
Dr. Louis Ferrant<br />
Dr. Katrien Bombeke<br />
Voorlopige rapportering Masterproef<br />
Ter verkrijging van de Manama Huisartsgeneeskunde<br />
Academiejaar 2009- 2010<br />
2
Samenvatting<br />
Context: In België wordt in de eerstelijns geneeskunde gebruik gemaakt van 2 grote betalingssystemen: de<br />
prestatiegeneeskunde, waarin de arts vergoed wordt per geleverde prestatie, en de forfaitaire geneeskunde,<br />
waarbij de arts per ingeschreven patiënt een forfaitair bedrag ontvangt.<br />
Uit verschillende studies blijkt de wijze van betaling invloed te hebben op <strong>het</strong> gedrag van de arts, de<br />
gezondheidsuitgaven en de kwaliteit van zorg. Er is echter weinig bekend over de manier waarop artsen de<br />
verschillende systemen en de mogelijke invloed hiervan op de arts- patiënt relatie ervaren.<br />
Onderzoeksvraag: Het opzet van dit onderzoek is na te gaan hoe artsen, die in beide systemen gewerkt<br />
hebben, dit ervaren hebben; welke de <strong>voor</strong>- en nadelen zijn die zij aanhalen en welke indrukken zij hebben<br />
over de mogelijke invloed van <strong>het</strong> betalingssysteem op de arts- patiënt relatie.<br />
Methode: Ik startte met een systematische literatuuronderzoek, waarin ik op zoek ging naar de mogelijke<br />
invloed van de betalingswijze op de arts – patiënt relatie en naar wat in de literatuur gekend was over de <strong>voor</strong>-<br />
en nadelen van de forfaitaire betaling en de betaling per prestatie. Daarnaast werd bij 5 Vlaamse huisartsen,<br />
die in beide systemen werkzaam waren, een semi-gestructureerd interview afgenomen. De opnames werden<br />
thematisch geanalyseerd op geluid aan de hand van een matrix, opgesteld op basis van de geïdentificeerde<br />
sleutelthema’s. Alle interviews werden volgens dit framework gecodeerd en 2 onderzoekers bediscussieerden<br />
deze resultaten.<br />
Resultaten: 4 thema’s werden uit de interviews weerhouden: organisatie en werkomstandigheden, arts-<br />
patiënt relatie, financiële implicaties, kwaliteit van zorg. Wat opvalt, is dat sommige aspecten door de artsen<br />
eenduidig als <strong>voor</strong>- of nadeel beschouwd worden- zo wordt een goede administratieve ondersteuning als een<br />
<strong>voor</strong>deel van <strong>het</strong> forfaitaire systeem ervaren en staan de artsen unaniem negatief tegenover de rompslomp<br />
die met <strong>het</strong> cash afrekenen gepaard gaat- daar waar andere aspecten heel tegenstrijdig ervaren worden – zo<br />
betekende <strong>voor</strong> sommige artsen de samenwerking met paramedici in de eigen praktijk een verlichting van de<br />
medische taken, en <strong>voor</strong> anderen een beknotting van hun vrijheid van doorverwijzing.<br />
Of eigenschappen van <strong>het</strong> forfaitaire systeem of van <strong>het</strong> systeem van betaling per prestatie als <strong>voor</strong>- of<br />
nadeel ervaren werden hing zowel van persoonlijke factoren af als van praktijkfactoren (aantal collega’s,<br />
praktijkpopulatie,…) en is dus niet zuiver systeemgebonden.<br />
Uit wat de artsen vertelden, blijkt <strong>het</strong> betalingssysteem de arts– patiënt relatie niet wezenlijk te veranderen.<br />
Wel merken we een invloed op een aantal deelaspecten van dit complexe begrip: de verplichte inschrijving in<br />
<strong>het</strong> forfaitaire systeem blijkt toch van invloed op de machtsverhouding tussen arts en patiënt. De arts kan hier<br />
meer als reglementeerder optreden, en de drempel om af te wachten en de patiënt terug te laten komen als<br />
zijn ziektetoestand niet verbetert, ligt lager. Ook <strong>het</strong> wel of niet moeten afreken op <strong>het</strong> einde van de<br />
consultatie kan <strong>het</strong> gedrag van de arts mee bepalen. In de prestatiegeneeskunde melden sommige artsen dat<br />
<strong>het</strong> vragen van geld in bepaalde situaties (bvb. bij <strong>het</strong> vaststellen van een overlijden) bij hen een zekere<br />
schroom teweegbrengt. In <strong>het</strong> forfaitaire systeem ligt de drempel tot consulteren dan weer zeer laag,<br />
3
waardoor artsen de indruk krijgen dat er toch sneller – soms <strong>voor</strong> een peulenschil- wordt beroep gedaan op<br />
hun diensten.<br />
Conclusies: De arts- patiënt relatie blijkt niet wezenlijk verschillend te zijn tussen beide systemen, al hebben<br />
sommige factoren, eigen aan <strong>het</strong> betalingssysteem (vaste inschrijving, afrekenen) hierop toch een invloed.<br />
In de prestatiegeneeskunde bestaat er een duidelijke vraag van de artsen naar administratieve<br />
vereenvoudiging. Het afrekenen wordt beschouwd als onnodig belastend en tijdrovend. Over vele andere<br />
aspecten zijn de meningen verdeeld. Het ziet er naar uit dat, naast factoren eigen aan <strong>het</strong> betalingssyteem,<br />
ook andere factoren (persoonlijke ervaring, praktijkgebonden factoren) hierin een rol spelen. Voor vele artsen<br />
is <strong>voor</strong>al een goede praktijkondersteuning en –organisatie van primordiaal belang om goed te kunnen<br />
functioneren als arts. Daar waar dit vroeger dé troeven waren van de forfaitaire geneeskunde, zien we dit de<br />
laatste jaren in toenemende mate ook in praktijken die per prestatie werken.<br />
De verplichte inschrijving en <strong>het</strong> ‘gratis’ werken in <strong>het</strong> forfait blijven belangrijke verschilpunten, die echter niet<br />
eensluidend als positief of negatief worden ervaren. Een belangrijk aandachtspunt is de grotere aandacht<br />
<strong>voor</strong> preventie in <strong>het</strong> forfaitaire systeem.<br />
Trefwoorden: Family practice, Fee for Service, Capitation, Patient Satisfaction<br />
4
Dankwoord<br />
Graag bedank ik volgende mensen <strong>voor</strong> hun, al dan niet rechtstreekse, jarenlange steun bij deze scriptie:<br />
In de eerste plaats Professor Avonts en Dr. Ferrant, mijn promotoren, <strong>voor</strong> hun begeleiding.<br />
Prof. Avonts leerde me gestructureerd te werk te gaan en de dingen helder te zien als ik soms door de bomen<br />
<strong>het</strong> bos niet meer zag. Dr. Ferrant was dan weer een ervaringsdeskundige en wierp vanuit dit perspectief<br />
meermaals een nieuw licht op de zaak.<br />
Dr. Katrien Bombeke, <strong>voor</strong> <strong>het</strong> delen van haar expertise omtrent kwalitatief wetenschappelijk onderzoek en<br />
<strong>het</strong> keer op keer nalezen van dit manuscript. Maar ook <strong>voor</strong> <strong>het</strong> warme onthaal van mezelf met al mijn vragen<br />
en de mentale opvang in tijden van ‘masterproefcrisis-momenten’.<br />
Ook Prof De Maeseneer, <strong>voor</strong> de inwijding in dit onderwerp dat hem zo nauw aan <strong>het</strong> hart ligt.<br />
De artsen die bereid waren geïnterviewd te worden, <strong>voor</strong> de tijd die ze hier<strong>voor</strong> vrijmaakten en de oprechtheid<br />
waarmee ze spraken.<br />
Verder mogen ook mijn respectievelijke praktijkopleiders niet ontbreken: Dr Nuyts die me <strong>het</strong> eerste jaar<br />
coachte en Dr Jan Baekelandt, die me begeleidde bij <strong>Geneeskunde</strong> <strong>voor</strong> <strong>het</strong> volk. Voor hun interesse en<br />
betrokkenheid, niet enkel wat dit project betrof, maar in mijn hele groeiproces als jonge huisarts. Hierin<br />
stonden ze zeker niet alleen: mijn dank gaat natuurlijk ook uit naar alle collega’s, in beide praktijken, <strong>voor</strong> de<br />
fijne samenwerking.<br />
Dokter Bart van Balen, mijn stagecoördinator, <strong>voor</strong> de begeleiding van de seminaries, zijn gedrevenheid <strong>voor</strong><br />
en bezorgdheid om zijn ‘pupillen’. En mijn seminariegenoten, <strong>voor</strong> de boeiende uitwisseling, <strong>het</strong> groepsgevoel<br />
en de leuke momenten samen.<br />
Mijn broer, Lieven, <strong>voor</strong> <strong>het</strong> minutieus nalezen van dit manuscript.<br />
Mijn ouders, die me altijd de kans hebben gegeven mijn eigen weg te zoeken en te gaan, en me daarin<br />
steeds on<strong>voor</strong>waardelijk hebben gesteund.<br />
Tot slot: Matthias, <strong>voor</strong> zijn trouwe steun, zijn geduld en aanmoedigingen tijdens de moeilijke momenten en<br />
zijn on<strong>voor</strong>waardelijke liefde.<br />
5
Inhoudstafel<br />
1. Inleiding 8<br />
1.1. Persoonlijke motivatie 8<br />
1.2. Kaderen van <strong>het</strong> thema in de huidige situatie in de Belgische gezondheidszorg 10<br />
1.3. Beschrijving van de betalingssystemen in België: prestatie vs forfaitaire geneeskunde 10<br />
1.3.1. Prestatiegeneeskunde (fee for service) 10<br />
1.3.2. Forfaitaire geneeskunde (capitation) 11<br />
1.4. De arts- patiënt relatie 12<br />
2. Doelstelling en onderzoeksvraag 13<br />
3. Methode 14<br />
3.1. Literatuurstudie 14<br />
3.2. Kwalitatief onderzoek 15<br />
4. Resultaten 16<br />
4.1. Literatuurstudie 16<br />
4.1.1. Sterktes en zwaktes van beide betalingssystemen 16<br />
4.1.1.1. Internationale literatuur 16<br />
4.1.1.2. Situatie in België 17<br />
4.1.2. De arts- patiënt relatie 19<br />
4.2. Kwalitatief onderzoek 20<br />
4.2.1. Organisatie van de praktijk en werkomstandigheden van de huisarts 20<br />
4.2.1.1. Praktijkondersteuning 20<br />
4.2.1.2. Afrekenen 22<br />
4.2.1.3. Werkdruk 22<br />
4.2.1.4. Tevredenheid van de artsen 23<br />
4.2.2. Financiële implicaties 24<br />
4.2.3. De arts – patiënt relatie 24<br />
4.2.3.1. Machtsverhouding 25<br />
4.2.3.2. Afrekenen 25<br />
4.2.4. Kwaliteit van zorg 27<br />
4.2.4.1. Statuut & preventie 27<br />
6
4.2.4.2. Verplichte inschrijving 28<br />
4.2.4.3. Personeel en materiaal 28<br />
4.2.4.4. Watchful waiting 28<br />
4.2.5. Samenvattend 28<br />
5. Bespreking en besluiten 30<br />
5.1. Resultaten 30<br />
5.2. Sterktes en zwaktes 31<br />
5.3. Implicaties <strong>voor</strong> de praktijk 31<br />
6. Referenties 33<br />
7. Bijlagen 34<br />
7.1. Bijlage 1: Draaiboek interviews 35<br />
7.2. Bijlage 2: Coderingsframe 38<br />
7
1. Inleiding<br />
1.1. Persoonlijke motivatie<br />
Tijdens mijn 1 e jaar als Haio in een groepspraktijk die per prestatie werkte, verbaasde ik me al snel over de<br />
veelheid aan betalingsmethoden die werden gebruikt tijdens de consultaties. In mijn ogen veroorzaakte dit<br />
onnodig veel rompslomp (<strong>het</strong> juiste nomenclatuurnummer invullen, niet vergeten 2x een handtekening en<br />
stempel te zetten; zorgen dat je genoeg wisselgeld in huis hebt; soms grote bedragen innen in <strong>het</strong> midden<br />
van de nacht; <strong>het</strong> wekelijks naar de bank moeten lopen om al je cashgeld te storten…). Ik vroeg me dan ook<br />
af of er geen alternatieven waren die <strong>het</strong> allemaal wat eenvoudiger konden maken.<br />
Een tweede frustratie, hield ook verband met dat afrekenen op <strong>het</strong> einde van een consultatie…: ik voelde me<br />
vaak gegeneerd als ik om geld vroeg… En dit dan <strong>voor</strong>al wanneer <strong>het</strong> maar een kort consult betrof<br />
(bloedname, vaccinatie,…), wanneer ik <strong>het</strong> gevoel had de patiënt niet echt te hebben kunnen helpen (niet<br />
tegemoet kwam aan een gevraagd <strong>voor</strong>schrift of werkonbekwaamheid), of in een – <strong>voor</strong> de patiënt-<br />
emotioneel zware situatie (vaststellen van een overlijden, acute opname in <strong>het</strong> ziekenhuis,…). Gelukkig kon<br />
ik, bij patiënten die <strong>het</strong> duidelijk minder breed hadden, <strong>het</strong> systeem van derde betaler toepassen (ook al<br />
betekende dit nog meer administratie: opmaken van verzamelstaten, versturen naar de verschillende<br />
ziekenfondsen, etc.).<br />
Naar aanleiding van dit gevoel, rees een tweede vraag: heeft de wijze van betaling mogelijks een invloed op<br />
de arts- patiënt relatie…? Is <strong>het</strong> zo dat je je meer in een handelaarspositie bevindt als je op <strong>het</strong> einde van een<br />
consult contant afrekent? Komen patiënten vaker ‘onnodig’ naar de huisarts omdat <strong>het</strong> ‘gratis’ is (in <strong>het</strong><br />
forfaitaire systeem)?...<br />
Al snel werd duidelijk dat er 2 grote systemen bestaan in ons land: de forfaitaire betalingsmethode en de<br />
betaling per prestatie. Het leek me interessant deze verschillende manieren van werken van dichtbij mee te<br />
maken. Niet in <strong>het</strong> minst om <strong>voor</strong> mezelf uit te kunnen maken, welk systeem mij persoonlijk <strong>het</strong> beste zou<br />
liggen als ik later als afgestuurde huisarts zou moeten kiezen.<br />
Het 2 e jaar werkte ik in een groepspraktijk van ‘<strong>Geneeskunde</strong> <strong>voor</strong> <strong>het</strong> <strong>Volk</strong>’. Daar werkt men forfaitair,<br />
waardoor ik als arts meteen van een hoop administratieve rompslomp bevrijd was 1 : geen tijdverlies meer aan<br />
<strong>het</strong> einde van <strong>het</strong> consult, meer tijd <strong>voor</strong> <strong>het</strong> echte medisch werk. Het ‘gratis’ werken, verlaagt niet enkel de<br />
drempel <strong>voor</strong> de patiënt om te consulteren, maar ook mijn drempel om mensen terug te bestellen en de<br />
tijdsfactor uit te spelen als een diagnose niet helemaal duidelijk is… ik merkte bij<strong>voor</strong>beeld dat ik minder snel<br />
geneigd was om antibiotica <strong>voor</strong> te schrijven en meer durfde af te wachten en de patiënt adviseerde terug te<br />
komen indien de klachten verergerden.<br />
Bovendien werd er in deze praktijk duidelijk meer tijd gemaakt <strong>voor</strong> overleg, zowel medisch als met <strong>het</strong> ganse<br />
team. Er werd nagedacht over een goed gemeenschappelijk beleid (bvb. over astma of INR, afspraken rond<br />
<strong>het</strong> uniform invullen van <strong>het</strong> EMD) en er was aandacht <strong>voor</strong> de volksgezondheid buiten de muren van de<br />
1 Deze administratieve verlichting is enerzijds <strong>het</strong> gevolg van <strong>het</strong> niet te moeten afrekenen, maar anderzijds omdat de<br />
onthaalmedewerkers een grote taak hierin overnemen: <strong>het</strong> forfait brengt andere administratieve taken met zich mee, maar heeft als<br />
<strong>voor</strong>deel dat er ook personeel <strong>voor</strong> kan aangenomen worden, zodat de arts zich op zijn eigenlijke – medische- taak kan toeleggen.<br />
8
consultatieruimte (actie rond <strong>het</strong> Lange Wapper viaduct in Antwerpen, waarbij 200 000 bewoners in de<br />
hoogrisico zone zouden komen te wonen wat betreft luchtvervuiling en geluidsoverlast). Ik had meer <strong>het</strong><br />
gevoel echt in een team te werken.<br />
Een ander aspect dat ik ervaren heb als verschillend tussen beide praktijken (maar dat niet strikt<br />
systeemgebonden is) is <strong>het</strong> afsprakensysteem. In de eerste praktijk werkte men regelmatig met vrije<br />
raadpleginguren: tussen bepaalde uren konden patiënten zonder afspraak komen aanschuiven in de<br />
wachtzaal. Dit heeft als gevolg dat de consultatieduur erg on<strong>voor</strong>spelbaar is. Op sommige dagen kwamen er<br />
weinig patiënten opdagen, terwijl je op andere dagen geconfronteerd werd met een volle wachtzaal.<br />
Dit gaf me vaak een opgejaagd gevoel. Het feit dat ik niet wist om hoe laat ik klaar zou zijn, maakte bovendien<br />
dat ik na de uren vaak niet concreet iets kon afspreken en dit had dan weer zijn weerslag op mijn sociaal<br />
leven. Ook <strong>voor</strong> de patiënten was dit niet ideaal: niet alleen moesten ze soms uren wachten <strong>voor</strong> ze bij de<br />
dokter kwamen, bovendien hing de lengte van <strong>het</strong> consult af van de drukte in de wachtzaal.<br />
In de tweede praktijk werkte men uitsluitend op afspraak. Dit betekende een verademing: ik had nu vaste uren<br />
en wist ongeveer om hoe laat ik thuis was. Er werd 20 minuten gerekend per patiënt, wat me de tijd gaf om op<br />
een rustige manier consultatie te doen. En hoewel ik in totaal meer uren werkte, ging ik met minder stress<br />
naar huis.<br />
Hieronder vindt u een tabel ter samenvatting van de <strong>voor</strong>- en nadelen die ik zelf ervoer. Hierbij dient<br />
opgemerkt te worden dat ik zowel in de eerste als in de tweede praktijk een vast maandloon had. Dit maakt<br />
dat <strong>het</strong> verschil in statuut, dat er in beide systemen normaal gezien is, op mij niet van toepassing was, en dat<br />
ik daar dus geen uitspraken over kan doen… (hoewel ik als schijnzelfstandige toch meer administratie had,<br />
dan ik nu als bediende van SUI vzw heb)<br />
Tabel 1: Voor- en nadelen die ik zelf ervaren heb in de verschillende praktijken<br />
+<br />
Prestatiegeneeskunde Forfait<br />
9<br />
- Ik heb meer tijd per patiënt<br />
- Ik werk op afspraak, <strong>het</strong>geen ik als<br />
beduidend minder stresserend ervaar<br />
- Er is een betere ondersteuning door<br />
<strong>het</strong> onthaal: geen telefoontjes tijdens<br />
de RP bvb.<br />
- Groter team, dus minder problemen<br />
als er iemand uitvalt<br />
- Teamspirit<br />
- We werken meer volgens de richtlijnen<br />
- Er is een goed EMD, dat zeer volledig<br />
is, waardoor ik als HAIO beschik over<br />
de nodige informatie over de patiënt<br />
- Er is meer tijd en aandacht <strong>voor</strong><br />
preventie
-<br />
- Ik ervaar veel stress door de<br />
on<strong>voor</strong>spelbaarheid van de open<br />
raadpleging<br />
- Het afrekenen betekent <strong>voor</strong> mijn<br />
tijdverlies, meer administratie, schroom<br />
- Er wordt minder rekening gehouden<br />
met de richtlijnen<br />
- Er is weinig/geen tijd <strong>voor</strong> preventie<br />
- Het EMD is niet altijd even goed<br />
ingevuld.<br />
1.2. Kaderen van <strong>het</strong> thema in de huidige situatie in de Belgische gezondheidszorg<br />
In België bestaan er twee financieringssystemen <strong>voor</strong> de zorgverlening in de huisartsgeneeskunde: de<br />
betaling per prestatie, die veruit <strong>het</strong> meest <strong>voor</strong>komt, en de forfaitaire betaling die wordt toegekend aan de<br />
zorgverstrekkers bij wie de patiënten zich hebben ingeschreven.<br />
Er is een brede consensus dat de vergoedingswijze van de zorgverstrekkers niet zonder gevolg is <strong>voor</strong> de<br />
kosten en de kwaliteit van de zorg 1 .<br />
Bovendien klinkt, met de wereldwijd oplopende kosten van de gezondheidszorg, de vraag naar een <strong>voor</strong> de<br />
gemeenschap betaalbare en <strong>voor</strong> iedereen toegankelijke en kwaliteitsvolle eerstelijnszorg steeds luider 2 .<br />
Overheden hebben de keuze tussen verschillende technieken om de eerstelijnszorg te financieren.<br />
1.3. Beschrijving van de betalingssystemen in België: prestatie versus forfaitaire geneeskunde<br />
1.3.1. Prestatiegeneeskunde (Fee for service)<br />
In België is dit tot op heden <strong>het</strong> meest <strong>voor</strong>komende systeem. De arts krijgt een vergoeding <strong>voor</strong> elke<br />
prestatie die door hem wordt geleverd. Deze prestaties zijn op wisselende wijze gedetailleerd beschreven in<br />
een zogenaamde nomenclatuur. Artsen beslissen autonoom over de zorg die zij aanbieden, patiënten kunnen<br />
vrij hun arts kiezen. Andere landen, waaronder Frankrijk, Duitsland, Zwitserland, Japan en Luxemburg werken<br />
eveneens volgens dit systeem.<br />
Ook in dit systeem duiken de laatste jaren echter meer en meer forfaitair vergoedingen op. Om <strong>het</strong> beroep<br />
van huisarts aantrekkelijker te maken <strong>voor</strong> de jongere generaties werden ‘praktijkondersteunende fondsen’<br />
opgericht, zoals Impulseo I, II en binnenkort ook III; premies ter ondersteuning van de informatisering, etc… In<br />
die zin kunnen we in België toch ook spreken van een gemengd systeem.<br />
De grote verschillen met <strong>het</strong> pure forfaitaire systeem blijven echter: <strong>het</strong> statuut van de huisarts en <strong>het</strong> al dan<br />
niet afrekenen op <strong>het</strong> einde van de consultatie.<br />
10
1.3.2. Forfaitaire geneeskunde (capitation)<br />
Sinds enkele jaren zien we echter een stijging in <strong>het</strong> aantal praktijken dat forfaitair werkt (zie tabel 2).<br />
Op 30 juni 2007 werden 188.787 patiënten (een kleine 2% van de Belgische bevolking) verzorgd in 88<br />
praktijken die dit systeem toepassen. De 19 Vlaamse wijkgezondheidscentra en 11 praktijken van<br />
‘<strong>Geneeskunde</strong> <strong>voor</strong> <strong>het</strong> <strong>Volk</strong>’ werken allen met forfaitaire betaling, naast een kleine 90 ‘Maisons Médicales 2 ’.<br />
Daarnaast zijn er nog een handvol andere praktijken die een “akkoord betreffende forfaitaire betaling”<br />
afsloten 3 .<br />
Tabel 2 Evolutie van <strong>het</strong> aantal forfaitair ingeschrevenen op 30 juni 2008 (bron: Riziv)<br />
Patiënten Forfaitaire praktijken<br />
2002<br />
2003<br />
2004<br />
2005<br />
2006<br />
2007<br />
2008<br />
104.161<br />
112.266<br />
122.820<br />
143.294<br />
155.913<br />
164.739<br />
188.787<br />
11<br />
51<br />
55<br />
59<br />
67<br />
71<br />
80<br />
88 (324 huisartsen)<br />
In <strong>het</strong> systeem van de forfaitaire betaling wordt de patiënt als eenheid gebruikt. Niet hoeveel prestaties men<br />
doet, maar wel <strong>voor</strong> hoeveel en <strong>voor</strong> welke patiënten men de verzorging opneemt, bepaalt <strong>het</strong> bedrag dat<br />
men ontvangt. Het forfait per patiënt kan wisselen volgens een aantal sociale variabelen 4 . (Zie tabel 3)<br />
Tabel 3: Forfaitaire maandbedragen van toepassing vanaf 1 april 2009 (Bron: Riziv)<br />
Categorie van<br />
Rechthebbende<br />
Algemeen geneeskundigen Kinesitherapeuten Verpleging<br />
Gewone rechthebbenden<br />
die de verhoogde<br />
verzekeringstegemoetkoming<br />
niet genieten<br />
Gewone rechthebbenden<br />
die de verhoogde<br />
verzekeringstegemoetkoming<br />
wel genieten<br />
Gepensioneerden, invaliden,<br />
weduwen en wezen<br />
die de verhoogde<br />
verzekeringstegemoetkoming<br />
niet genieten<br />
Gepensioneerden, invaliden,<br />
weduwen en wezen<br />
die de verhoogde<br />
verzekeringstegemoetkoming<br />
wel genieten<br />
6,31 EUR 2,58 EUR 0,59 EUR<br />
12,94 EUR 6,64 EUR 9,63 EUR<br />
16,99 EUR 9,36 EUR 22,10 EUR<br />
35,03 EUR 20,40 EUR 84,13 EUR<br />
De patiënt ondertekent een contract met een zorgverstrekker (meestal een multidisciplinaire praktijk) en ook<br />
de verzekeringsinstelling van de patiënt ontvangt een exemplaar. Hierdoor verbindt de zorgverstrekker zich<br />
tot een continue hulpverlening van de in <strong>het</strong> contract vermelde disciplines.<br />
2 Niet alle forfaitair werkende artsen beschikken over <strong>het</strong> bediendestatuut. In de Vlaamse WGC’s is dit één van de<br />
vereisten (naar multidisciplinaire samenwerking en preventie). In Wallonië zien we echter dat artsen in sommige Maisons<br />
Médicales <strong>het</strong> zelfstandigen statuut behouden.<br />
3 Zij zijn geen lid van de vereniging van WGC, maar werken toch forfaitair.<br />
4 in België gebeurt dit aan de hand van de, aan de patiënt toegekende, Rizivcode.
Voor wat huisartsgeneeskunde betreft kan de patiënt, zonder dat er een bijkomende bijdrage wordt gevraagd,<br />
een beroep doen op de huisarts <strong>voor</strong> consultaties en huisbezoeken. Eventuele technische prestaties worden<br />
via de regeling derde betaler verrekend. Prestaties die door andere huisartsen worden verstrekt en<br />
aangerekend in <strong>het</strong> kader van de georganiseerde week- of weekendwachtdienst, worden door de<br />
zorgverstrekker aan de patiënt terugbetaald (en niet door de verzekeringsinstelling). Terugbetaling van<br />
prestaties die door andere huisartsen worden aangerekend buiten deze wachtdienst, en binnen <strong>het</strong> gebied<br />
van de praktijk waarbij de patiënt is aangesloten, kan door de zorgverstrekker geweigerd worden.<br />
Dit ‘capitation’ systeem wordt in mindere of meerdere mate toegepast in o.a. Nederland, <strong>het</strong> Verenigd<br />
Koninkrijk, Denemarken, Italië, Indonesië en Finland. In België zijn <strong>het</strong> <strong>voor</strong>namelijk de wijkgezondheidscentra<br />
en de praktijken van ‘<strong>Geneeskunde</strong> <strong>voor</strong> <strong>het</strong> <strong>Volk</strong>’ die deze abonnementsgeneeskunde in de praktijk brengen.<br />
1.4. De arts – patiënt relatie<br />
Weinig zaken blijken zo moeilijk te definiëren als een ‘relatie’. Het spreekt <strong>voor</strong> zich dat een goede<br />
verstandhouding of relatie tussen de arts en diens patiënt belangrijk is <strong>voor</strong> <strong>het</strong> vlotte verloop van <strong>het</strong> consult.<br />
Maar <strong>het</strong> reikt verder dan dat: uit studies blijkt dat een goede arts- patiënt relatie niet enkel als ‘aangenaam’<br />
wordt ervaren; maar dat dit bovendien van fundamenteel belang is <strong>voor</strong> goede geneeskunde.<br />
Bij uitstek is de huisarts iemand die je als patiënt moet kunnen vertrouwen. Maar ook <strong>voor</strong> de arts is <strong>het</strong><br />
belangrijk te weten wat hij van zijn patiënt kan verwachten.<br />
Men zou kunnen vermoeden dat <strong>het</strong> afrekenen op <strong>het</strong> einde van de consultatie mogelijks van invloed is op de<br />
arts – patiënt relatie. De arts in kwestie bevindt zich hierdoor meer in een handelaars positie, waarbij de klant<br />
tevreden gehouden dient te worden en de patiënt waar <strong>voor</strong> zijn geld verwacht (‘<strong>voor</strong> wat, hoort wat’).<br />
In <strong>het</strong> kader van mijn nakend afstuderen en <strong>het</strong> kiezen van een eigen praktijk leek <strong>het</strong> me zinvol na te gaan<br />
wat de <strong>voor</strong>- en nadelen van de bestaande betalingssystemen waren.<br />
Verschillende internationale studies werden hierover reeds gepubliceerd. Hoe artsen dit zelf ervaren werd<br />
echter nog niet onderzocht.<br />
Daarnaast is de idee, dat de manier waarop artsen betaald worden van invloed is op hun klinische en<br />
professionele gedrag, wijd verspreid. Zelf ervoer ik dit ook al in de praktijk. Men zou zich echter de vraag<br />
kunnen stellen of dit ook opgaat <strong>voor</strong> de arts- patiënt relatie?<br />
In dit eindwerk trachten we hierop een antwoord te formuleren.<br />
12
2. Doelstelling en onderzoeksvraag<br />
Met deze studie wilde ik nagaan hoe Vlaamse huisartsen die zowel in <strong>het</strong> forfaitair als per prestatiesysteem<br />
werkzaam waren, beide systemen ervaren, en meer bepaald:<br />
1) welke <strong>voor</strong>- en nadelen zij ondervinden in beide systemen<br />
2) of en welke invloed zij ervaren van <strong>het</strong> betalingssysteem op de arts – patiënt relatie<br />
13
3. Methode<br />
3.1. Literatuurstudie<br />
In mijn systematische zoektocht heb ik in eerste instantie <strong>voor</strong>al gebruik gemaakt van Medline (via Cebam). Ik<br />
vertrok vanuit een aantal <strong>voor</strong>opgestelde PICO’s, bvb.:<br />
P: arts (family practice)<br />
I: patiënt betaalt (capitation fee)<br />
C: patiënt betaalt niet (fee-for- service)<br />
O: arts- patient relatie (exp Consumer Satisfaction/ or exp Patient Satisfaction/ or exp Physician-<br />
Patient Relations)<br />
In een geavanceerde zoektocht, gaf ik eerst de trefwoorden uit mijn PICO in, waarna ik de juiste MeSH<br />
termen (zie hoger) selecteerde. Deze termen liet ik zo breed mogelijk (‘explode’), om zoveel mogelijk artikels<br />
met dit onderwerp te includeren.<br />
Op deze manier ging ik ook te werk <strong>voor</strong> de andere trefwoorden van mijn PICO. Uiteindelijk liet ik de databank<br />
de artikels opzoeken die deze termen combineren door gebruik te maken van de Boolean operatoren (and-<br />
or- not).<br />
Ik selecteerde in eerste instantie aan de hand van de titel en, waar mogelijk, ook aan de hand van <strong>het</strong><br />
abstract.<br />
Zoekacties meer in detail:<br />
- family Practice AND Medical Fees AND Physician-Patient Relations leverde 19 resultaten op waarvan<br />
1 mogelijk interessant <strong>voor</strong> <strong>het</strong> onderzoek.<br />
- family Practice AND Fee-for-service plans AND Physician-Patient Relations leverde 5 resultaten op,<br />
waarvan geen enkel relevant.<br />
- family Practice AND Fee-for-service plans AND Consumer Satisfaction/ Patient Satisfaction/<br />
Physician-Patient Relations leverde 11 resultaten op, waarvan 2 bruikbaar.<br />
- family Practice AND Capitation Fee AND Consumer Satisfaction/ Patient Satisfaction/ Physician-<br />
Patient Relations leverde 11 resultaten op, waarvan 1 interessant.<br />
- family Practice AND Fee-for-service plans AND Capitation Fee AND Consumer Satisfaction/ Patient<br />
Satisfaction/ Physician-Patient Relations leverde 2 resultaten op, waarvan 1 relevant.<br />
Nadien werd een zoekactie naar review artikels ondernomen via de Cochrane databank. Ook daar werden<br />
enkele relevante artikels weerhouden.<br />
Een tweede bron van informatie bestond uit de artikels die me werden doorgestuurd door Prof. De<br />
Maeseneer. Ook via Myriam Suetens van de Vereniging van Wijkgezondheidscentra en Katrien Bombeke,<br />
14
wiens doctoraat handelt over de patiëntgerichtheid van studenten geneeskunde, kreeg ik een aantal relevante<br />
artikels.<br />
Ik bekeek ook telkens de lijst van referenties op zoek naar bijkomende studies die mogelijk interessant<br />
konden zijn <strong>voor</strong> mijn onderzoek.<br />
3.2. Kwalitatief onderzoek<br />
Ik deed een steekproef waarbij de deelnemers doelgericht werden geselecteerd met maximale variatie 20 . Aan<br />
de hand van een vast draaiboek (zie bijlage), interviewden we –na een mondelinge geïnformeerde<br />
toestemming en garantie op anonimiteit- 5 huisartsen. Bij een aantal gebeurde dit telefonisch, bij anderen in<br />
een life gesprek.<br />
Nadien werden de opnames thematisch geanalyseerd 19 : 2 onderzoekers (Katrien Bombeke (KB) en ik)<br />
luisterden eerst naar de opgenomen interviews om vertrouwd te raken met de data en om de centrale thema’s<br />
te verkennen (= familiarisatie). Vervolgens werd door deze 2 onderzoekers, onafhankelijk van elkaar, een<br />
thematisch ‘framework’ opgesteld, waarin de sleutelthema’s werden ondergebracht. Deze thema’s werden<br />
dan bediscussieerd en na overeenkomst werd hiervan een matrix opgesteld: enerzijds met de <strong>voor</strong>- en<br />
nadelen van <strong>het</strong> forfaitaire systeem versus de prestatiegeneeskunde; anderzijds met de verschillende<br />
sleutelthema’s die naar voren kwamen.<br />
In een volgende stap codeerde ik alle interviews aan de hand van deze matrix. Bij dit coderen werd speciale<br />
aandacht gegeven aan nieuwe thema’s die nog niet in de matrix opgenomen waren. Op die manier werd de<br />
matrix soepel aangepast aan nieuwe bevindingen. Specifieke citaten werden per veld bijgehouden. Over elk<br />
gecodeerd interview werd overlegd met Katrien Bombeke (KB).<br />
De laatste fase bestond uit de interpretatie van de gecodeerde data door ons beiden: de interviews werden<br />
opnieuw beluisterd, er werd gezocht naar associaties tussen verschillende thema’s, en aandacht geschonken<br />
aan de interpretatie van deze thema’s in de context van de geïnterviewde. Op die manier werden de<br />
overeenkomsten en tegenstellingen verklaard vanuit persoonlijke- en praktijk context.<br />
15
4. Resultaten<br />
4.1. Literatuurstudie<br />
4.1.1. Sterktes en zwaktes van beide betalingssystemen<br />
4.1.1.1. Internationale literatuur<br />
Eerst en <strong>voor</strong>al valt op dat er veel theoretische studies gemaakt werden over de te verwachten effecten van<br />
elk betalingssysteem, maar dat de empirische studies in de minderheid zijn. Uit deze empirische studies blijkt<br />
evenwel dat de verwachte effecten in praktijk minder zwaar wegen dan in theorie werd gedacht.<br />
Volgens de internationale literatuur ziet een arts in de prestatiegeneeskunde meer patiënten per week 6,7,8,9 en<br />
plant hij vaker follow-up raadplegingen. Doordat zijn inkomen recht evenredig is met <strong>het</strong> aantal<br />
patiëntencontacten is er mogelijk een risico op overconsumptie (supplier –induced- demand). 8,9,15 Daarnaast<br />
wordt er meer doorverwezen naar specialisten en wordt er vaker gebruik gemaakt van diagnostische en<br />
curatieve diensten. 8 Er wordt echter minder medicatie <strong>voor</strong>geschreven en ook worden patiënten minder vaak<br />
gehospitaliseerd. 8<br />
In <strong>het</strong> forfaitaire systeem wordt vaker in groep gewerkt, zien we gemiddeld jongere en vrouwelijke artsen 9,10 .<br />
Zij zien minder patiënten per week 6,7,8,9 , hebben kortere raadplegingen 7,11 maar stimuleren de zelfzorg van<br />
de patiënt en geven meer <strong>voor</strong>lichting. 8, 10,16 Ook de preventieve zorg zou hier beter ontwikkeld zijn 6,11 , al is<br />
niet helemaal duidelijk of dit <strong>het</strong> gevolg is van <strong>het</strong> forfaitaire systeem op zich, dan wel van <strong>het</strong> werken in een<br />
groepspraktijk met de nodige ondersteuning. 14<br />
Omgekeerd stelt men in de forfaitaire geneeskunde geen ‘onderbehandeling’ vast. 12 Wel wordt<br />
gewaarschuwd <strong>voor</strong> een risicoselectie bij <strong>het</strong> inschrijven van patiënten. Voor patiënten met een hoog risico of<br />
zwaardere zorgbehoeften is niet altijd een aangepaste betaling <strong>voor</strong>zien. In theorie zou dit kunnen leiden tot<br />
een selectie bij inschrijving in <strong>het</strong> forfaitaire systeem, waarbij deze patiënten benadeeld zouden kunnen<br />
worden. Jonge, gezonde patiënten brengen evenveel op, maar vergen veel minder werk van de huisarts<br />
(creamskimming). 8<br />
De kwaliteit van zorg blijkt in beide systemen volgens verschillenden artikels evenwaardig te zijn. 1, 7, 11 Ook<br />
zien we geen verschil in attitude van de artsen in beide systemen wat betreft ideeën over ziekte en<br />
gezondheid, ziekte uitlokkende factoren, omgaan met andere culturen en <strong>het</strong> benoemen van drempels in de<br />
toegankelijkheid van de eerstelijnszorg. 14<br />
In alle doorgenomen artikels blijkt <strong>het</strong> betalingssysteem invloed te hebben op <strong>het</strong> gedrag van de arts. Toch<br />
was niet altijd even duidelijk in hoeverre deze verschillen <strong>het</strong> gevolg waren van <strong>het</strong> betalingssysteem, dan wel<br />
van de organisatie van de praktijk (solo vs groepspraktijk, infrastructuur, ondersteuning,…). 9<br />
16
Tabel 4: <strong>voor</strong>- en nadelen van beide systemen volgens de literatuur<br />
Bron: studie KCE - tot - - : slecht tot zeer slecht 0 : neutraal + à +++: goed tot zeer goed ? : onbekend<br />
- toegankelijkheid<br />
- continuïteit van zorg<br />
- financiële zekerheid<br />
- autonomie<br />
- kwaliteit van de raadpleging<br />
- toegankelijkheid<br />
- keuzevrijheid<br />
- <strong>voor</strong>spelbaarheid van de<br />
gezondheidsuitgaven<br />
- equity (billijkheid)<br />
- supplier induced demand<br />
- risicoselectie<br />
- overmatig doorverwijzen naar de 2e lijn<br />
- kortere raadpleging<br />
- medicatie<strong>voor</strong>schriften<br />
Prestatiegeneeskunde Forfait<br />
Gezondheidsobjectieven<br />
Voordelen <strong>voor</strong> de arts<br />
17<br />
-<br />
-<br />
?<br />
++<br />
Voordelen <strong>voor</strong> de patiënt<br />
++<br />
+<br />
++<br />
Voordelen <strong>voor</strong> de gemeenschap<br />
Nadelen<br />
Opvallend is dat geen enkele van de geraadpleegde studies de professionele tevredenheid van de artsen<br />
bevroeg.<br />
4.1.1.2. Situatie in België<br />
In september 2008 publiceerde <strong>het</strong> Federaal Kenniscentrum <strong>voor</strong> de Gezondheidszorg (KCE) een rapport<br />
waarin kosten en kwaliteit in <strong>het</strong> systeem van forfaitaire betaling en in dat van betaling per prestatie werden<br />
vergeleken 1 . Het rapport toont aan dat de forfaitair gefinancierde praktijken zoals ze momenteel in België<br />
werken, niet dezelfde nadelen vertonen als degene die algemeen worden gesuggereerd in de literatuur.<br />
Het blijkt dat de kosten van de twee systemen <strong>voor</strong> de gemeenschap gelijk zijn. 5 Voor de patiënt zijn de<br />
kosten in een systeem met forfaitaire betaling lager: hij betaalt geen remgeld bij <strong>het</strong> wijkgezondheidscentrum<br />
en zijn inschrijving is gratis. Bovendien blijkt dat medische huizen patiënten vaak generische, en dus<br />
goedkopere, geneesmiddelen <strong>voor</strong>schrijven en hen minder doorverwijzen naar ziekenhuizen en specialisten<br />
5 Dit resultaat brengt niet enkel de kosten van de eerstelijnsgeneeskunde an sich in rekening. Daarnaast wordt ook rekening gehouden<br />
met andere factoren, zoals <strong>het</strong> meer/minder gebruik maken van de tweede lijn, <strong>het</strong> <strong>voor</strong>schrijven van medicatie, etc…<br />
In België wordt <strong>het</strong> forfait berekend op basis van de gemiddelde kostprijs van een patiënt in de prestatiegeneeskunde, vermeerderd met<br />
30%.<br />
--<br />
-<br />
Ja<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
++<br />
+<br />
+<br />
+<br />
+<br />
++<br />
+<br />
++<br />
++<br />
-<br />
ja<br />
ja<br />
ja<br />
ja
(in tegenstelling tot wat in de literatuur wordt beschreven), wat de patiënt remgeld en supplementen doet<br />
uitsparen. Dit maakt de forfaitaire praktijken toegankelijker. Een <strong>voor</strong>deel van de forfaitaire geneeskunde is<br />
bovendien dat de kosten meer <strong>voor</strong>spelbaar zijn dan in de prestatiegeneeskunde.<br />
De kwaliteit van zorg is, <strong>voor</strong> wat de onderzochte indicatoren (opvolging van diabetes, astma en hypertensie)<br />
betreft, beter in de forfaitaire geneeskunde. De forfaitaire medische huizen respecteren vaker de<br />
aanbevelingen bij <strong>het</strong> <strong>voor</strong>schijven van antibiotica en scoren ook beter op <strong>het</strong> gebied van ziektepreventie<br />
(bvb. opsporen van borstkanker, vaccinatie tegen griep,…)<br />
Hier<strong>voor</strong> zijn 2 mogelijke verklaringen: enerzijds weegt de niet- vergoeding van preventieve geneeskunde<br />
zwaarder door <strong>voor</strong> artsen die per prestatie werken, dan <strong>voor</strong> degenen die in een forfaitair systeem werken;<br />
anderzijds werkt <strong>het</strong> groepswerk – dat men in de forfaitaire geneeskunde vaker ziet- een snellere opvolging<br />
van de aanbevelingen in de medische praktijk en een efficiëntere organisatie van preventiecampagnes in de<br />
hand.<br />
Wat de vrees op risicoselectie in de forfaitaire geneeskunde betreft: deze blijkt in België ongegrond: de<br />
patiëntenpopulatie is sociaal zwakker, maar vertoont geen minder zware morbiditeit. Gemiddeld zien we dat<br />
de populatie in deze praktijken wel iets jonger is, maar aangezien bejaarden, die deel uitmaken van <strong>het</strong>zelfde<br />
gezin, niet geweigerd kunnen worden, lijkt dit geen bewuste selectie van patiënten. Bovendien bestaat in<br />
België, zoals reeds gezegd, wel een (zij <strong>het</strong> rudimentair) aangepaste vergoeding, naargelang <strong>het</strong> ‘statuut’ van<br />
de patiënt.<br />
Ook wat betreft de consultatieduur, wordt afgeweken van wat in de internationale literatuur wordt gesteld:<br />
deze is volgens een studie gemiddeld even lang in beide systemen (Kesteloot 2003).<br />
Tabel 5: resultaten KCE studie<br />
Prestatiegeneeskunde Forfaitair systeem<br />
Kosten gemeenschap = =<br />
Toegankelijkheid ↓ ↑<br />
Doorverwijzing 2 e lijn ↑ ↓<br />
Generische producten ↓ ↑<br />
Kwaliteit van zorg ↓ ↑<br />
Opvolgen aanbevelingen ↓ ↑<br />
Preventie ↓ ↑<br />
risicoselectie = =<br />
18
4.1.2. De Arts – Patiënt relatie<br />
Een goede arts- patiënt relatie is meer dan alleen een aangename samenwerking tussen de verschillende<br />
partijen. Ze blijkt van fundamenteel belang te zijn <strong>voor</strong> <strong>het</strong> beoefenen van goede geneeskunde. Het precies<br />
definiëren van deze relatie blijkt echter een complexe zaak: verschillende factoren moeten hier<strong>voor</strong> immers in<br />
kaart gebracht worden.<br />
In een review artikel van Mead en Bower 18 spreekt men van patiëntgerichtheid en wordt deze in 5 dimensies<br />
beschreven:<br />
- Het bio-psycho-sociaal model: waarin de patiënt in al zijn aspecten wordt benaderd en niet enkel wat<br />
betreft zijn fysieke klachten.<br />
- De patiënt als persoon: met zijn cultuur, opvoeding, vroegere ervaringen, etc die zijn denkbeelden<br />
rond ziekte beïnvloeden.<br />
- Het delen van macht en verantwoordelijkheid: (i.t.t. de paternalistische benadering) de patiënt heeft<br />
een actieve rol in de besluitvorming over de behandeling. Dit bevordert de therapietrouw en de<br />
zelfredzaamheid van de patiënt.<br />
- De therapeutische alliantie: <strong>het</strong> uitzetten van gemeenschappelijke doelen, nagaan wat de ideeën van<br />
de patiënt zijn rond de behandeling. De arts toont empathie en betrokkenheid.<br />
- De arts al persoon: ook de arts heeft zijn eigen cultuur, opvoeding, ideeën, etc… en deze kunnen <strong>het</strong><br />
contact met zijn patiënt ook beïnvloeden, zowel in positieve als in negatieve zin.<br />
De zogenaamde ‘therapeutische alliantie’ benadert <strong>het</strong> sterkst de arts – patiënt relatie, zoals die hier bedoeld<br />
wordt.<br />
Ook over de juiste meet- methode bestaat discussie. Hierover gebeurde zowel kwantitatief onderzoek (met<br />
als <strong>voor</strong>deel: groot aantal inclusies, nadeel: risico van <strong>het</strong> herleiden van de arts-patiënt relatie tot enkele<br />
meetbare parameters), als kwalitatief onderzoek (<strong>voor</strong>deel: onderwerp wordt breed benaderd, nadeel:<br />
arbeidsintensief, minder inclusies).<br />
19
4.2. Kwalitatief onderzoek<br />
We interviewden 5 artsen die in beide systemen gewerkt hadden (tabel 6). We bespreken de resultaten aan<br />
de hand van de 4 thema’s die naar voren kwamen: organisatie en werkomstandigheden, arts- patiënt relatie,<br />
financiële implicaties, kwaliteit van zorg. Sommige topics zullen in verschillende thema’s aan bod komen,<br />
omdat ze van invloed zijn op meerdere domeinen (bvb. afrekenen op <strong>het</strong> einde van een consultatie). Per<br />
thema worden de <strong>voor</strong>- en nadelen van beide systemen beschreven.<br />
4.2.1. Organisatie van de praktijk en werkomstandigheden van de huisarts<br />
Gezien organisatie en werkomstandigheden sterk met elkaar verbonden waren, bespreken we ze samen.<br />
4.2.1.1. Praktijkondersteuning<br />
Allereerst valt een belangrijk verschil in omkadering of praktijkondersteuning in beide systemen op. Deze is in<br />
praktijken die forfaitair werken veel beter uitgebouwd. Het team bestaat uit onthaal, verpleging, kinesisten,<br />
artsen, intercultureel bemiddelaars etc… daar waar dit in de prestatiegeneeskunde vaak beperkt blijft tot een<br />
secretaresse (zie ook tabel 6).<br />
Grofweg kan men de ‘omkadering’ opdelen in een administratief- /infrastructureel luik (onthaal, administratief<br />
verantwoordelijke, kuisploeg, …) en een paramedisch luik (verpleging, kine, diëtiste).<br />
Wat de administratie en infrastructuur betreft, zijn alle artsen <strong>het</strong> erover eens: een goede omkadering is een<br />
duidelijke meerwaarde.<br />
Citaat 1 ‘wij (prestatiegeneeskunde) werken met 2 en moeten letterlijk àlles zelf doen: lampen vervangen,<br />
WC’s kuisen etc…’ (Arts 3)<br />
Citaat 2 ‘Voor een goed leven als arts, heb je echt wel een secretaresse nodig!’(Arts 4)<br />
Ook <strong>het</strong> statuut (zelfstandige vs bediende) blijkt van invloed te zijn op de door de huisartsen ervaren<br />
administratieve overlast.<br />
Citaat 3 ‘ <strong>het</strong> bediendestatuut kan ik maar niet genoeg aanprijzen: ik heb elk jaar slecht 15 minuten nodig om<br />
mijn belastingsbrief in te vullen. De hele rompslomp in verband met sociale zekerheid, boekhouding, etc. is<br />
niet simpel als zelfstandige!’ (Arts 5)<br />
De samenwerking met paramedici kan enerzijds een verlichting van medisch- technische taken betekenen;<br />
anderzijds wordt de verplichte samenwerking in de forfait soms ook als storend ervaren.<br />
Citaat 4 ‘Bloednames, EKG’s en uitstrijkjes worden door de verpleegster gedaan. We (forfait) hebben de<br />
indruk dat we ons hierdoor kunnen concentreren op <strong>het</strong> echte medische werk.’(Arts 1)<br />
Citaat 5 ‘De samenwerking met een vast team van verpleegkundigen en kinesisten vind ik geen pluspunt,<br />
want je bent als patiënt verplicht om naar die kinesist te gaan. … ik vind dat nefast; je wordt als arts enorm<br />
beknot in je doorverwijzinggedrag. Heel storend.’ (Arts 2)<br />
20
Tabel 6: persoonlijke en professionele karakteristieken van de geïnterviewde artsen<br />
Arts 1 Arts 2 Arts 3 Arts 4 Arts 5<br />
Geslacht Man Man Man Vrouw Vrouw<br />
Leeftijd 63j 50 30j 32j 45j<br />
Praktijk<br />
Forfait PP Forfait PP Forfait PP Forfait PP Forfait PP<br />
WGC<br />
Stedelijk gebied<br />
Groepspraktijk<br />
Stedelijk<br />
gebied<br />
WGC<br />
Stad<br />
Groepspraktijk<br />
Stad<br />
21<br />
GvhV<br />
Stedelijk<br />
gebied<br />
Duoprakt<br />
Landelijk<br />
WGC<br />
Stad<br />
Groepspraktijk<br />
Stedelijk<br />
gebied<br />
GvhV<br />
Stedelijk<br />
gebied<br />
Gedurende 2j 31j 2j 22j 1j 3j 1j 4j 6j 24j<br />
Aantal collega-<br />
artsen<br />
Omkadering<br />
Aantal ptn.<br />
4 + 2 Haio’s 2 + 1 Haio 11 3 en 1 Haio<br />
• Onthaal<br />
• Verpleging<br />
• Kinesist<br />
• Coördinator<br />
• Administratieve<br />
kracht (forfaits)<br />
• Raad van bestuur<br />
• poetsvrouwen<br />
4000<br />
(25%omnio)<br />
• secretaresse<br />
• Intercultureel<br />
bemiddelaar<br />
3000<br />
(30% 3 e<br />
betaler)<br />
• Onthaal<br />
• Kinesisten<br />
• Verpleging<br />
• Preventiemedewerkers<br />
• Maatschappelijk werkers<br />
• Diëtiste<br />
• Intercultureel<br />
bemiddelaar<br />
• Poetsvrouwen<br />
• Logistiek medewerkers<br />
• Administratief<br />
medewerkers<br />
• Secretaresse<br />
• Logistiek<br />
medewerkster<br />
• diëtiste<br />
6 + 2<br />
Haio’s<br />
• Onthaal<br />
• Manager<br />
• Boekhouder<br />
• Vrijwilligers<br />
• poetsvrouw<br />
GvhV<br />
Stad<br />
stedelijk<br />
gebied<br />
1 1 4 8 + 2 Haio’s 6 + 2 Haio’s<br />
geen<br />
• Onthaal<br />
• Raad v<br />
bestuur<br />
• Verpleging<br />
• kinesist<br />
secretaresse<br />
• Onthaal<br />
• Verpleging<br />
• Diëtiste<br />
• Poetsvrouwen<br />
5000 1500-2000 2500 500 700 5000 4500 ?<br />
Patiëntenstop? Neen Neen Ja Neen Ja Neen Neen Ja Ja Neen<br />
Aantal<br />
consult/week<br />
Tijd per consult 20 min<br />
100 ? 100 75 50 35 30 100 45 45<br />
Afhankelijk van<br />
drukte<br />
wachtzaal<br />
• Onthaal<br />
• Diëtiste<br />
• poetsvrouw<br />
15 min 20 min 20 min 20 min 20MIN 15 min 20 min 20 min
Een groot team betekent meer overleg (-momenten), meer mensen om rekening mee te houden. Daar waar<br />
sommigen dit als een positieve zaak beschouwden, waren anderen er veel minder over te spreken.<br />
Citaat 6 ‘je werkt echt samen als een team, ook de patiënten voelen dit’ (Arts 1)<br />
Citaat 7 ’<strong>het</strong> (forfait) was ook een heel stroeve organisatie, <strong>het</strong> duurde soms weken eer knopen werden<br />
doorgehakt’ (Arts 4).<br />
4.2.1.2. Afrekenen<br />
Eén van de essentiële verschillen tussen <strong>het</strong> forfaitaire systeem en de prestatiegeneeskunde is <strong>het</strong> al dan<br />
niet afrekenen op <strong>het</strong> einde van een consult. Wat de puur praktische kant van de zaak betreft, waren de<br />
meningen eensluidend: door alle artsen (forfaitair werkend of per prestatie) werd dit als een tijdrovende en<br />
onnodig administratief belastende handeling beschouwd.<br />
Citaat 8 ‘Ik ben blij dat ik van die geldbeugel vanaf ben. Cash geld vragen is een middeleeuws systeem. Dat<br />
soort zaken zouden rechtstreeks via <strong>het</strong> ziekenfonds moeten gaan, zoals een soort 3 e betaler regeling.’<br />
(Arts 2)<br />
Citaat 9 ‘Ik vind <strong>het</strong> niet onze taak als arts om ons met onnozele papiertjes bezig te moeten houden, we<br />
hebben wel betere dingen te doen.’ (Arts 4)<br />
Hierbij blijkt dat sommige artsen zich bovendien veiliger voelen als ze niet met zoveel geld op zak moeten<br />
rondlopen:<br />
Citaat 10 ‘’ik ben vroeger 2 of 3 keer aangevallen bij <strong>het</strong> verlaten van de praktijk, omdat ze dachten dat ik<br />
veel geld op zak had... nu we forfaitair werken, voelen we ons op dat vlak toch wat veiliger’ (Arts 1)<br />
4.2.1.3. Werkdruk<br />
Ook over de ervaren werkdruk kan niet eenduidig een verschil worden aangetoond in beide systemen. Voor<br />
Eén van de artsen betekende de overstap naar <strong>het</strong> forfaitaire systeem een duidelijke vermindering van de<br />
werkdruk:<br />
Citaat 11 ‘Er heerst hier (forfait) nu een betere sfeer dan <strong>voor</strong>dien. Voordien (prestatiegeneeskunde) zat<br />
iedereen op zijn adem te trappen. Had ik geweten dat <strong>het</strong> zo goed zou gaan, dan was ik al veel eerder<br />
overgeschakeld.’(Arts 1)<br />
Voor een andere arts was dit echter allesbehalve <strong>het</strong> geval. Het werken in <strong>het</strong> forfaitaire systeem bracht<br />
veel stress en overuren met zich mee. Zij startte na haar opleiding in een WGC met slechts 1 andere<br />
collega. Door <strong>het</strong> kleine team en <strong>het</strong> bediendestatuut kon de continuïteit niet voldoende gegarandeerd<br />
worden: telkens wanneer één van de twee artsen de andere verving, telde dit als overuren, die later dan<br />
weer opgenomen konden worden, waardoor de collega arts ook weer overuren presteerde, die dan ook<br />
weer opgenomen konden worden, etc… Deze vicieuze cirkel was moeilijk te doorbreken. De geïnterviewde<br />
arts merkte op dat ze op de duur bijna alleen aan <strong>het</strong> werk was. Ze nam haar compensatie- uren niet meer<br />
op omdat dit betekende dat ze dan nadien weer zou moeten invallen <strong>voor</strong> de aldus verworven compensatie-<br />
uren van haar collega. Bovendien voelde ze zich verantwoordelijk <strong>voor</strong> de patiënten die toch bij hen terecht<br />
moesten kunnen. Al snel werd de werkdruk dan ook veel te hoog (zie ook citaten 15 en 33).<br />
22
Citaat 12 ‘Op de duur was ik daar (forfait) alleen aan <strong>het</strong> werken, <strong>voor</strong> een belachelijk laag loon. Ik deed<br />
enorm veel overuren, die ik nooit heb kunnen opnemen. Nu (prestatiegeneeskunde) werk ik even hard en<br />
verdien ik veel meer.’(Arts 4)<br />
Daarnaast blijkt ook <strong>het</strong> werken op afspraak <strong>voor</strong> veel artsen veel comfortabeler. Uit alle interviews bleek<br />
dat deze manier van werken een belangrijke stressreductie betekende. Hoewel dit aspect niet strikt<br />
systeemgebonden is, zien we dat in forfaitaire systemen <strong>het</strong> werken op afspraak eerder regel dan<br />
uitzondering is.<br />
Citaat 13 ‘… Wij werken nu (forfait) volledig op afspraak. Voor ons als artsen werkt dit heel comfortabel: ik<br />
heb nu meer tijd per patiënt en ook de druk van een volle wachtzaal valt weg. ’ (Arts 1)<br />
Zoals hoger reeds besproken, valt <strong>het</strong> administratieve werk in <strong>het</strong> forfaitair veel beter mee dan in de<br />
prestatiegeneeskunde; daar zijn alle artsen <strong>het</strong> erover eens.<br />
4.2.1.4. Tevredenheid artsen<br />
Als we de tevredenheid en voldoening van de artsen nagaan, dan blijkt ook hier geen van beide systemen<br />
unaniem verkozen te worden. Sommigen zweren bij <strong>het</strong> comfort van <strong>het</strong> forfaitaire systeem, andere<br />
beroepen zich op hun vrijheid in de prestatiegeneeskunde.<br />
Citaat 14 ‘De vrijheid die ik nu (prestatiegeneeskunde) ervaar, miste ik in <strong>het</strong> forfaitaire systeem. Dat is toch<br />
een heel belangrijk punt <strong>voor</strong> mij.’(Arts 4)<br />
Dit gevoel van vrijheid blijkt <strong>voor</strong> sommigen toch een heikel punt te zijn: 3 van de 5 geïnterviewde artsen<br />
vermeldden dit als een <strong>voor</strong>deel van de prestatiegeneeskunde en <strong>het</strong> daarmee gepaard gaande<br />
zelfstandigen statuut.<br />
Twee van de ondervraagde artsen lieten verstaan toch teleurgesteld te zijn geweest in hun verwachtingen<br />
na hun omschakeling naar <strong>het</strong> forfaitaire systeem.<br />
Citaat 15 ‘Ik ben er uit idealisme aan begonnen, maar ik ben de man met de hamer tegen gekomen. Ik<br />
botste op een muur van frustraties, en kwam met mezelf in conflict: tussen mijn idealisme en de rauwe<br />
realiteit.’ (Arts 4)<br />
Citaat 16’ ik ben eerlijk gezegd wat in <strong>het</strong> systeem teleurgesteld; ik had andere dingen verwacht. Ik had<br />
gehoopt meer impact te zullen hebben op <strong>het</strong> begeleiden van mensen in hun proces van ziekte en<br />
gezondheid, dat ik meer sturend had kunnen optreden. Het comfort is hier groter, maar de voldoening is<br />
minder.’(Arts 2)<br />
23
4.2.2. Financiële implicaties<br />
Ook financieel zien we verschillen: de ervaringen zijn sterk gekleurd door de individuele situaties waarin de<br />
artsen zich bevonden.<br />
Zo is er de jonge, pas gestarte zelfstandige huisarts, in een nieuwe praktijk. Aangezien zijn<br />
patiëntenpopulatie nog moet aangroeien en hij ondertussen veel kosten heeft, is zijn maandelijks inkomen<br />
eerder laag.<br />
Citaat 17 ‘ Het leven is als beginnend huisarts zeer duur… uit financiële overwegingen moet je geen<br />
huisarts worden, zeker niets als je pas start.’(Arts 3)<br />
Hij merkt ook op dat <strong>het</strong>, op momenten van zwaar werk, weekendwachten, nachtwerk enz. troostend is, te<br />
weten dat dit financieel gecompenseerd wordt. Voor hem is prestatiegeneeskunde toch meer loon naar<br />
werk.<br />
Twee van de vijf artsen bevestigden echter dat ze, ondanks even hard of zelfs harder werkten, in <strong>het</strong><br />
forfaitaire systeem een lager inkomen hadden dan in de prestatiegeneeskunde (zie Citaat 12).<br />
Een andere arts, die na een lange carrière in de prestatiegeneeskunde, besliste om met zijn praktijk over te<br />
stappen naar een forfaitair systeem zag de totale inkomsten duidelijk toenemen, Zijn persoonlijk inkomen<br />
bleef gelijk. Wel bleek er plots veel meer financiële ruimte te zijn <strong>voor</strong> <strong>het</strong> aanwerven van nieuw personeel<br />
en de aankoop van nieuw materiaal.<br />
Citaat18:’ Wij waren heel verwonderd: de massa geld die via <strong>het</strong> forfait binnen komt is zo groot dat wij alle<br />
personeel makkelijk kunnen betalen. Ik verdien nu evenveel, maar in betere werkomstandigheden.’(Arts 1)<br />
Een laatste arts werkt bij ‘<strong>Geneeskunde</strong> <strong>voor</strong> <strong>het</strong> <strong>Volk</strong>’ en kiest daarbij <strong>voor</strong> een lager loon.<br />
Het loon van een arts is dus zeker niet enkel bepaald door <strong>het</strong> systeem waarin hij werkt. Ook andere<br />
aspecten moeten hierbij in rekening gebracht worden, zoals: anciënniteit, patiëntenpopulatie, etc…<br />
4.2.3. De arts- patiënt relatie<br />
De vraag of <strong>het</strong> werken in een ander systeem een invloed had gehad op hun persoonlijke band met de<br />
patiënt, de arts- patiënt relatie, bleek moeilijk te beantwoorden. Bij verdere analyse bleken de meningen<br />
echter overeen te komen: In de ogen van de geïnterviewde huisartsen had de relatie met de patiënt niet<br />
zozeer met <strong>het</strong> al dan niet afrekenen op <strong>het</strong> einde van een consult te maken, dan wel met de<br />
persoonlijkheid van de arts (en de patiënt).<br />
Bij artsen die in hun eigen praktijk overstapten van prestatiegeneeskunde naar <strong>het</strong> forfaitaire systeem,<br />
kwam dit <strong>het</strong> sterkst tot uiting. Dit is de meest zuivere situatie: <strong>het</strong> patiëntenbestand bleef <strong>het</strong>zelfde, enkel<br />
<strong>het</strong> betalingssysteem veranderde.<br />
Citaat 19 ’Ik denk dat je persoonlijke band en je communicatieve vaardigheden meer invloed hebben op de<br />
arts – patiënt relatie’(Arts 1)<br />
24
Een andere arts, die wel van praktijk was veranderd, vond dan weer dat er wel een verschil was, maar weet<br />
dit aan <strong>het</strong> andere patiëntenpubliek.<br />
Citaat 20 ’ Het contact met de patiënten is anders: er is minder engagement van de patiënten zelf, en vaak<br />
zijn ze zeer eisend… maar dat staat los van de centen, denk ik, <strong>het</strong> heeft meer te maken met <strong>het</strong> publiek en<br />
met de taalbarrière.’(Arts 2) 6<br />
4.2.3.1. Machtsverhouding (power)<br />
Het al dan niet ‘artificieel’ creëren van een band tussen huisarts en patiënt (door een verplichte inschrijving)<br />
heeft duidelijk invloed op de ervaren machtsverhouding tussen beiden. Opvallend genoeg staan de<br />
ervaringen zelfs binnen éénzelfde systeem lijnrecht tegenover elkaar.<br />
Sommigen beschouwen dit als een pluspunt: er is volgens hen minder risico op shopgedrag bij de patiënt,<br />
je kan als vaste huisarts patiënten beter opvolgen (want <strong>het</strong> publiek is beperkt en er is minder in- en uitloop)<br />
en <strong>het</strong> geeft je ergens een sterkere positie als arts. Eén van de artsen omschreef <strong>het</strong> zo:<br />
Citaat 21 ‘In <strong>het</strong> forfaitaire systeem heb je als arts <strong>het</strong> recht om iets terug te vragen, omdat de drempel zo<br />
laag ligt. Je bent meer de reglementeerder. Als patiënten je in de prestatiegeneeskunde op huisbezoek<br />
laten komen <strong>voor</strong> bvb. een <strong>voor</strong>schriftje <strong>voor</strong> de pil, kan je daar als arts moeilijker tegenin gaan, want dan<br />
zeggen ze: ‘ik betaal er toch <strong>voor</strong>?- dan heb je als arts niets terug te piepen’(Arts 5)<br />
Citaat 22 ’Er is ook <strong>het</strong> gemak van iemand terug te kunnen zien (in forfait)… vroeger hadden we altijd de<br />
indruk: als iemand komt en betaalt, dan ben je bijna verplicht om een <strong>voor</strong>schrift mee te geven, terwijl je nu<br />
kunt zeggen:’ we wachten nog wat af en als <strong>het</strong> echt niet gaat, kom je terug.’’(Arts 1)<br />
Terwijl een andere arts die in <strong>het</strong> forfaitaire systeem werkt, net <strong>het</strong> tegenovergestelde idee had:<br />
Citaat 23 ‘Patiënten consumeren maar, er is geen enkel engagement van hun kant. Ze komen vragen <strong>voor</strong><br />
briefjes <strong>voor</strong> de kinesist en je voelt duidelijk de onderliggende evidentie in hun ogen: ik ben hier<br />
ingeschreven, dus jij (als arts) kan dat niet weigeren.’(Arts 2)<br />
In de prestatiegeneeskunde beschouwden de artsen de vrije keuze <strong>voor</strong> de huisarts toch ook als een<br />
pluspunt: hierdoor kregen ze <strong>het</strong> gevoel dat patiënten hen echt als vaste huisarts kozen. En dit schiep toch<br />
een andere band, <strong>het</strong> gaf je als arts een andere status.<br />
Citaat 24: ‘ de vaste inschrijving in <strong>het</strong> forfaitaire systeem vind ik eerder een nadeel… ik heb geen nood aan<br />
dat gevoel van controle over mijn patiënten. Ik geloof er ook totaal niet in: mensen doen wat ze willen en<br />
maken je wijs wat ze willen. Er zijn andere manieren om afspraken te maken met je patiënten.’(Arts 3)<br />
4.2.3.2. Afrekenen<br />
Zoals hoger reeds vermeld, ondervinden de artsen die per prestatie werken veel hinder van <strong>het</strong> papierwerk<br />
en <strong>het</strong> tijdsverlies die bij <strong>het</strong> afrekenen op <strong>het</strong> einde van de consultatie. Dit is echter niet <strong>het</strong> enige aspect<br />
dat hierbij komt kijken. We zien dat <strong>het</strong> afrekenen zowel bij artsen als bij patiënten een drempel kan<br />
betekenen.<br />
6 Deze arts startte in een forfaitaire praktijk, in een andere stad. Zijn patiëntenpubliek veranderde dus ook volledig: meer 4 e wereld<br />
publiek, meer anderstaligen...<br />
25
Bij sommige artsen speelt soms een zekere schroom als <strong>het</strong> er op aan komt geld te moeten vragen, en dit<br />
<strong>voor</strong>al in een aantal specifieke situaties zoals bij <strong>het</strong> vaststellen van een overlijden, of als de arts <strong>het</strong> gevoel<br />
had niet tegemoet te zijn gekomen aan de wensen van de patiënt.<br />
Citaat 25 ‘zowel mijn collega’s als ikzelf hadden moeite met <strong>het</strong> vragen van geld. Zo werden er bvb. amper<br />
GMD’s geïnd, omdat de drempel gewoon te hoog was om die 25 euro te vragen… ook als ik op wachten of<br />
in <strong>het</strong> weekend een overlijden moet gaan vaststellen… ik durf dat niet te vragen, heb er veel moeite mee<br />
om dan te zeggen: ‘dat is dan 75 euro aub.’- dat doe je toch niet… en dood ga je er niet van, van dat een<br />
paar keer te laten vallen.’ (Arts 4)<br />
Het systeem van 3 e betaler bleek <strong>voor</strong> vele artsen in de prestatiegeneeskunde hierbij een goede oplossing<br />
<strong>voor</strong> patiënten aan wie ze anders, door omstandigheden (armoede, frequente opvolging, etc…), moeilijker<br />
geld zouden durven vragen.<br />
Sommigen herkenden de moeite die ik als jonge, pas startende huisarts in de prestatiegeneeskunde soms<br />
ondervond om geld te vragen of patiënten te laten terugkomen. Maar deze terughoudendheid blijkt in de<br />
loop der jaren toch wat te verminderen. Hierin lijken <strong>voor</strong>al <strong>het</strong> op eigen benen staan en <strong>het</strong> opstarten van<br />
een eigen praktijk, met <strong>het</strong> bijhorende kostenplaatje, van invloed te zijn.<br />
Citaat 26 ‘Als Hibo had ik vaak schroom om mensen terug te laten komen. Nu is die schroom helemaal<br />
weg: als je pas start met een praktijk dan bots je elke maand op inkomsten en uitgaven en moet je dat<br />
kunnen dekken…’(Arts 3)<br />
Aangezien de patiënt in een forfaitaire praktijk niets moet betalen na de raadpleging, kan men<br />
veronderstellen dat de drempel tot consulteren lager zal zijn. Dit heeft natuurlijk als belangrijk <strong>voor</strong>deel dat<br />
(<strong>het</strong> gebrek aan) geld geen barrière betekent <strong>voor</strong> medische zorgen.<br />
Citaat 27 ‘De drempel is nu (forfait) lager <strong>voor</strong> de consultaties, maar niet <strong>voor</strong> de huisbezoeken- daar zijn<br />
we streng in…’(Arts 1)<br />
De andere kant van de medaille is dan weer dat een lage drempel overconsumptie in de hand kan werken,<br />
de zogenaamde ‘frequent attenders’. Alle artsen die forfaitair werkten bevestigden dat dit wel eens <strong>voor</strong>valt.<br />
Maar er werd ook meteen aan toegevoegd dat dit een kwestie van patiëntenopvoeding is.<br />
Citaat 28 ‘…vroeger zagen we toch minder kinderen met snotneuzen en zonder koorts, dan wachtten de<br />
mensen meer af…’(Arts 1)<br />
Citaat 29 ‘Naar patiënten toe is <strong>het</strong> geen goed systeem: ze consumeren maar, er is geen wederzijds<br />
engagement…. Misschien zet <strong>het</strong> feit dat je als patiënt moet betalen, je aan om te reflecteren.’(Arts 2)<br />
Citaat 30 ‘overconsumptie gebeurt ook bij ons, en vaker bij laag opgeleide mensen, maar als ze zouden<br />
moeten betalen, dan zou er geen dokter komen en dan zouden we veel wantoestanden missen.… Het idee<br />
toch remgeld te moeten vragen omdat mensen anders misschien te vaak consulteren, vind ik onterecht! Als<br />
mensen te vaak komen, dan is dat een probleem dat bij de arts ligt, <strong>het</strong> is een kwestie van duidelijke<br />
afspraken maken en patiëntenopvoeding.’(Arts 5)<br />
26
Ook in dit geval kan <strong>het</strong> systeem van 3 e betaler een oplossing bieden in de prestatiegeneeskunde. Uit de<br />
interviews bleek dat veel van de huisartsen dit gebruikten. Het grote verschil met <strong>het</strong> forfaitaire systeem is<br />
dat je zelf als arts bepaalt wanneer je dit al dan niet toepast.<br />
Citaat 31 ‘wij werkten per prestatie zeer veel met 3 e betalersregeling, we hadden ook veel<br />
omniopatiënten.’(Arts 1)<br />
Citaat 32 ’ <strong>het</strong> verschil is dat de patiënt <strong>voor</strong> de 3 e betalersregeling helemaal afhangt van de goodwill van de<br />
arts. Als deze zegt: dit is de prijs en daar wordt niet van afgeweken, dan doe je aan een soort selectie en<br />
sluit je de kansarmen uit.’(Arts 3)<br />
4.2.4. Kwaliteit van zorg<br />
4.2.4.1. Statuut & Preventie<br />
Het verschillende statuut van de artsen werd hierboven al even kort aangehaald. In <strong>het</strong> forfaitaire systeem<br />
werk je onder <strong>het</strong> bediendestatuut, daar waar je in de prestatiegeneeskunde zelfstandige bent. Naast<br />
andere sociale <strong>voor</strong>waarden en een verschil in administratieve taken heeft dit ook andere belangrijke<br />
implicaties <strong>voor</strong> de manier van werken: vaak wordt gesproken van de patiëntgerichte drive in <strong>het</strong> forfaitaire<br />
systeem, en de prestatiegerichte drive in de prestatiegeneeskunde.<br />
In een forfaitaire praktijk ben je als arts verzekerd van een vast loon, dat niet afhankelijk is van de<br />
hoeveelheid patiënten die je per dag ziet. Doordat <strong>het</strong> inkomen van de arts en <strong>het</strong> aantal<br />
patiëntencontacten van elkaar losgekoppeld worden, ontstaat ruimte <strong>voor</strong> andere zaken, zoals <strong>het</strong><br />
uitwerken van praktijkrichtlijnen en een beter preventiebeleid, en wordt de zelfredzaamheid van de patiënt<br />
meer gestimuleerd.<br />
Het risico dat er aan verbonden is, is dat je als arts op je lauweren zou kunnen gaan rusten (want je loon is<br />
verzekerd op <strong>het</strong> einde van de maand).<br />
Citaat 33 ‘Je zit met dat vervelende van <strong>het</strong> loontrekkende statuut, en dat is helemaal geen soepel<br />
systeem… hoe meer overuren je doet, hoe meer je er mag opnemen… mijn collega nam deze ook allemaal<br />
op, waardoor ik daar op de duur alleen aan <strong>het</strong> werk was…dat statuut is volgens mij moeilijk te verenigen<br />
met de eigenheden van <strong>het</strong> huisartsenbestaan als <strong>het</strong> niet gepaard gaat met een gevoel van<br />
idealisme…(Arts 4)<br />
In de prestatiegeneeskunde hangt je loon wel rechtstreeks af van <strong>het</strong> aantal patiënten dat je als arts ziet.<br />
Het risico bestaat dat je als arts prestatiegericht gaat werken: hoe meer patiënten per dag, hoe hoger je<br />
loon. De uren waarin je niet met patiënten bezig bent, zijn in die zin ‘onbetaald’ en ‘verlieslatend’. Hierin ligt<br />
mogelijks ook een verklaring <strong>voor</strong> <strong>het</strong> vaak minder goed uitgebouwde preventiebeleid in deze praktijken.<br />
(uiteraard speelt hier ook de minder goede omkadering een belangrijke rol.)<br />
Citaat 34 ‘Ik heb zelf nog meegewerkt aan <strong>het</strong> schrijven van praktijkrichtlijnen bij GvhV. Je kreeg daar tijd en<br />
ruimte <strong>voor</strong>… maar mijn verloning is nu (startend huisarts, prestatiegeneeskunde) toch wel beperkt, en als<br />
27
dan de praktijk volloopt en je moet kiezen tussen patiënten zien en je bezig houden met praktijkrichtlijnen,<br />
dan heb ik snel gekozen…’’(Arts 3)<br />
4.2.4.2. Verplichte inschrijving<br />
Arts 5 merkte op dat de verplichte inschrijving in <strong>het</strong> forfaitaire systeem, in zeker mate bijdraagt tot een<br />
betere opvolging van de patiënt. Er is 1 dossier per patiënt waarin alle informatie gecentraliseerd wordt, met<br />
minder kans op shopping gedrag bij de patiënt. Doordat er minder in- en uitloop is in <strong>het</strong> patiëntenbestand,<br />
wordt <strong>het</strong> <strong>voor</strong> de arts ook makkelijker patiënten goed op te volgen en beter te leren kennen.<br />
4.2.4.3. Personeel en materiaal<br />
Eén van de artsen merkte op dat ze in <strong>het</strong> forfaitaire systeem meer inkomsten hadden, en dus meer geld<br />
hadden <strong>voor</strong> <strong>het</strong> aanwerven van extra personeel, maar ook <strong>voor</strong> de aankoop van nieuw medisch materiaal,<br />
wat ook bijdraagt tot de kwaliteit van zorg. Dankzij <strong>het</strong> extra personeel, is er een betere taakverdeling,<br />
waardoor artsen zich meer kunnen concentreren op <strong>het</strong> echte medische werk. (zie citaat 4)<br />
4.2.4.4. Watchful waiting<br />
Eén van de artsen haalde hierboven reeds aan dat hij <strong>het</strong> in de prestatiegeneeskunde soms moeilijker vond<br />
om mensen zonder <strong>voor</strong>schrift naar huis te sturen en hen uit te nodigen terug te komen als de symptomen<br />
niet verbeterden of erger werden. (zie citaat 22)<br />
4.2.5. Samenvattend<br />
Wat opvalt in bovenstaande resultaten is dat de meningen duidelijk verdeeld zijn. Sommige aspecten<br />
worden door de artsen eenduidig als <strong>voor</strong>- of nadeel beschouwd (bvb. een goede administratieve<br />
ondersteuning), daar waar andere aspecten heel tegenstrijdig ervaren werden. Zo kon eenzelfde thema<br />
door verschillende artsen als een <strong>voor</strong>deel of juist als een nadeel beschreven worden. (zie tabel 7)<br />
Dit hangt enerzijds af van persoonlijke factoren (<strong>voor</strong>keuren, ervaring, familiale situatie), anderzijds van<br />
praktijkfactoren (patiëntenpopulatie, praktijkorganisatie, cultuur, collega’s, …) (tabel 6), en dus niet zuiver<br />
van <strong>het</strong> systeem waarin de arts werkzaam is.<br />
28
Tabel 7 Hoe ervaren huisartsen de verschillende betalingssystemen?<br />
Praktijk ondersteuning:<br />
administratief<br />
Praktijkondersteuning:<br />
Paramedici<br />
Vrije keuze <strong>voor</strong> HA/<br />
verplichte inschrijving<br />
Cash betalen/ gratis<br />
geneeskunde<br />
Vrije keuze kinesist/verpleging <strong>voor</strong><br />
zowel arts als patiënt<br />
Prestatiegeneeskunde Forfaitaire geneeskunde<br />
+ - + -<br />
Weinig administratieve ondersteuning<br />
Artsen moeten veel zelf doen<br />
Geen/weinig paramedische onder-<br />
steuning in de praktijk: arts doet alles<br />
alleen<br />
Ptn kiezen echt <strong>voor</strong> jou als arts Risico op doktershoppen<br />
Remgeld <strong>voor</strong>komt overconsumptie<br />
Zelfstandige/bediende Autonomie, vrijheid<br />
Kwaliteit van zorg<br />
Tijdrovend<br />
Administratief belastend<br />
Onveiligheidsgevoel<br />
‘Voor wat hoort wat’<br />
financiële drempel <strong>voor</strong> de pt<br />
schroom in sommige situaties<br />
Veel administratie<br />
Meer onzekerheid<br />
Betaling per patiëntencontact: al <strong>het</strong><br />
werk daarbuiten wordt niet vergoed<br />
Minder aandacht/tijd <strong>voor</strong> preventieve<br />
maatregelen<br />
29<br />
verlichting administratieve taken<br />
Multidisciplinaire samenwerking wordt<br />
eenvoudiger<br />
Artsen kunnen meer focussen op <strong>het</strong><br />
echte medische werk<br />
Arts als reglemteerder<br />
Betere opvolging ptn, want minder in-<br />
en uitloop<br />
Gecentraliseerd medisch dossier<br />
Geen tijdsverlies of extra administratie<br />
<strong>voor</strong> de arts<br />
Arts als reglementeerder<br />
Geen financiële drempel <strong>voor</strong> pt<br />
Makkelijker om pt terug te bestellen<br />
Minder administratie<br />
Beter sociaal statuut<br />
Vergoeding niet afhankelijk van aantal<br />
Patiëntencontacten<br />
Meer aandacht <strong>voor</strong> preventie, richtlijnen,<br />
etc<br />
Beknotting vrijheid van doorverwijzing<br />
van de arts<br />
Ptn kunnen zelf niet kiezen naar<br />
wie ze gaan<br />
Minder engagement vanuit de patiënt<br />
Risico op overconsumptie<br />
Minder autonomie<br />
Risico op ambtenarenmentaliteit
5. Bespreking en besluit<br />
5.1. Resultaten<br />
In dit onderzoek heb ik getracht een antwoord te vinden op de vraag hoe artsen de verschillende<br />
betalingssystemen in België ervaren. We merken echter dat de meningen hierover niet altijd eenduidig<br />
zijn.<br />
Over een aantal onderwerpen zijn de artsen <strong>het</strong> wel eens: zo ervaren ze de administratieve<br />
rompslomp die gepaard gaat met <strong>het</strong> afrekenen op <strong>het</strong> einde van de consultatie, <strong>het</strong> uitwisselen van<br />
contant geld, enzo<strong>voor</strong>t unaniem als belastend en niet meer van deze tijd.<br />
Het comfort van een goede administratieve organisatie met personeel en <strong>het</strong> werken op afspraak werd<br />
door alle artsen als zeer positief ervaren. Ook over <strong>het</strong> betere preventiebeleid in <strong>het</strong> forfaitaire<br />
systeem zijn de artsen <strong>het</strong> zo goed als eens.<br />
Over vele andere onderwerpen zijn de meningen verdeeld, tot zelfs tegengesteld: wel of geen<br />
remgeld, verplichte inschrijving, samenwerking met paramedici, …. Deze verschillende kijk op de<br />
zaken heeft <strong>voor</strong>al te maken met de situationele context waarin de artsen zich bevinden en hun<br />
vroegere ervaringen met beide systemen.<br />
In ieder geval blijkt <strong>het</strong> betalingssysteem duidelijk zijn weerslag te hebben op de tijd en energie die<br />
artsen vrijmaken <strong>voor</strong> <strong>het</strong> opstellen van praktijkrichtlijnen en de aandacht die ze besteden aan<br />
preventie…<br />
De 2 e vraag: of de betalingswijze volgens de huisartsen ook invloed had op hun relatie met de patiënt<br />
werd met de nodige nuance beantwoord. Aan de essentie van de arts- patiënt relatie wordt niet<br />
geraakt, maar in de betalingswijze lijkt wel van invloed te zijn op enkele deelaspecten.<br />
Zo versterkt de verplichte inschrijving 7 in <strong>het</strong> forfaitaire systeem de positie van de arts als<br />
reglementeerder. Er is minder risico op shopgedrag van de patiënt.<br />
De lage drempel tot consulteren, maakt echter wel dat sommige patiënten sneller (en vaker <strong>voor</strong><br />
minimale klachten) beroep doen op de arts. Een goed patiëntenopvoeding is hier dan ook van cruciaal<br />
belang.<br />
7 De laatste jaren ziet men in Vlaanderen <strong>het</strong> aantal huisartsen afnemen, <strong>het</strong>geen zelfs bij sommige praktijken die per prestatie<br />
werken leidt tot een ‘patiëntenstop’. In sommige gebieden (impulseo) is <strong>het</strong> als patiënt tegenwoordig niet eenvoudig om een<br />
huisarts te vinden. Dit heeft tot gevolg dat men in een bijna gelijkaardige situatie terecht komt als in de forfaitaire praktijken met<br />
hun verplichte inschrijving: patiënten zijn meer artsgebonden. Waar <strong>het</strong> vroeger, door een overschot aan artsen, belangrijk was<br />
je patiënten (cliënten) tevreden te houden, zien we dat dit nu veel minder speelt: huisartsen hebben over <strong>het</strong> algemeen genoeg<br />
(te veel?) werk en verkeren daardoor in een sterkere positie ten opzichte van hun patiënten. Dit is volgens mij ook 1 van de<br />
redenen waarom <strong>het</strong>, in de literatuur aangehaalde, risico op supplier – induced- demand, hier minder meespeelt.<br />
30
In de prestatiegeneeskunde ervoeren enkele artsen toch een zekere schroom wanneer ze in bepaalde<br />
situaties naar geld moesten vragen. Ook merkten artsen dat ze <strong>het</strong>, na hun overschakeling naar <strong>het</strong><br />
forfaitaire systeem, makkelijker vonden om niet meteen medicatie <strong>voor</strong> te schrijven, maar de patiënten<br />
terug te laten komen als de klachten niet verbeterden: de patiënt moest toch niet opnieuw betalen. Zo<br />
ziet men dat <strong>het</strong> betalen op <strong>het</strong> einde van de consultatie niet enkel een drempel kan betekenen <strong>voor</strong><br />
de patiënt, maar ook <strong>voor</strong> de arts en dat dit toch diens beleid mee kan sturen.<br />
5.2. Sterktes en zwaktes<br />
De sterkte van dit onderzoek ligt in feit dat er gepeild wordt naar de persoonlijke ervaringen van artsen<br />
die in beide systemen gewerkt hebben en ze aldus van binnenuit kennen. Er werd getracht een zo<br />
gevarieerd mogelijke selectie te maken van de geïnterviewden. 1 van de artsen (Arts 1) levert ons <strong>het</strong><br />
‘zuiverste’ onderzoeksmateriaal op, wanneer <strong>het</strong> gaat over de ervaren verschillen tussen beide<br />
betalingssystemen, aangezien hij met zijn bestaande praktijk overgeschakeld is van de<br />
prestatiegeneeskunde naar <strong>het</strong> forfaitaire systeem, zonder dat dit fundamentele veranderingen<br />
teweegbracht in <strong>het</strong> patiëntenbestand.<br />
Een zwakte van deze studie behelst <strong>het</strong> aantal geïnterviewde artsen. Een groter aantal geïnterviewde<br />
artsen had ons misschien een duidelijker beeld geleverd over de ervaren <strong>voor</strong>- en nadelen.<br />
5.3. Implicaties <strong>voor</strong> de praktijk<br />
Daar waar ik bij de aanvang van dit eindwerk begonnen was met een duidelijke <strong>voor</strong>keur <strong>voor</strong> de<br />
forfaitaire geneeskunde (betere organisatie, beter sociaal statuut, geen financiële drempel <strong>voor</strong> de<br />
patiënten, tijd en ruimte <strong>voor</strong> preventie, teamwork…), merkte ik dat dit daarom niet altijd vanzelf<br />
sprekend is. Enkele huisartsen bleken toch wel teleurgesteld te zijn bij hun overstap naar <strong>het</strong><br />
forfaitaire systeem. Ook zien we dat er toch een grote turn-over is van huisartsen in de (jonge)<br />
wijkgezondheidscentra. Veel van de ontevredenheid heeft te maken met situatiegebonden<br />
omstandigheden, deels in de hand gewerkt door <strong>het</strong> betalingssysteem.<br />
Enkele van de uitgangspunten, waarmee ik aan dit werk begonnen was, blijken in realiteit toch minder<br />
door te wegen dan ik zelf gedacht had. Zo had ik geen rekening gehouden met <strong>het</strong> huidige tekort aan<br />
huisartsen, waardoor de positie van de arts eigenlijk sterker wordt. De idee die ik eerst had, dat artsen<br />
in de prestatiegeneeskunde slaafs de grillen van hun patiënten dienen te volgen, blijkt dus gelukkig<br />
zwaar overdreven.<br />
Zelf, heb ik enkele positieve ervaringen van mijn Haiojaar bij <strong>Geneeskunde</strong> <strong>voor</strong> <strong>het</strong> <strong>Volk</strong>. De kans<br />
bestaat dat ik hier volgend jaar dan ook aan <strong>het</strong> werk blijf. Vooral <strong>het</strong> feit dat er aandacht is <strong>voor</strong><br />
goede EBM en <strong>voor</strong> geneeskunde buiten de praktijkmuren, maakt <strong>het</strong> <strong>voor</strong> mij interessant. Het gevoel<br />
van voldoening wordt er enkel groter door.<br />
31
Met de toenemende vervrouwelijking van <strong>het</strong> huisartsenberoep, klinkt meer en meer de vraag naar<br />
welomlijnde werkuren, halftijds werk en een gedeelde verantwoordelijkheid. De dagen van de<br />
mannelijke solo- arts die continu ter beschikking staat van zijn patiënten lijken <strong>voor</strong>bij.<br />
Groepspraktijken zijn dan ook de toekomst.<br />
Daarnaast zorgt een brede omkadering van de arts (door extra personeel) <strong>voor</strong> een belangrijke<br />
stressreductie. Een goed uitgebouwde groepspraktijk, met voldoende artsen en personeel om de<br />
taken te verdelen, een multidisciplinaire samenwerking, en een goed elektronisch medisch dossier zijn<br />
troeven die <strong>het</strong> beroep van huisarts enkel aantrekkelijker kunnen maken.<br />
Bij alle artsen hoor je de onderliggende vraag naar administratieve vereenvoudiging, zodat ze zich<br />
meer zouden kunnen toeleggen op <strong>het</strong> echte medische werk. Het huidige systeem van <strong>het</strong> cash<br />
betalen in <strong>het</strong> dokterskabinet is in die zin achterhaald. Er zou snel werk gemaakt moeten worden van<br />
een rechtstreekse verrekening van de kosten via de mutualiteit.<br />
Als laatste: veel van de <strong>voor</strong>delen die oorspronkelijk eigen waren aan <strong>het</strong> forfaitaire systeem (goed<br />
uitgebouwd onthaal, vermindering van de administratieve last, groepswerk, etc…) zien we nu ook<br />
meer en meer in groepspraktijken die per prestatie werken. De verschillen tussen beide systemen<br />
worden in die zin kleiner door de logistieke ondersteuning vanuit de overheid… Bovendien kan men in<br />
de prestatiegeneeskunde niet echt spreken van een zuiver ‘zelfstandigen statuut’, aangezien, op <strong>het</strong><br />
remgeld na, <strong>het</strong> grootste deel van <strong>het</strong> loon van de huisarts wordt betaald door <strong>het</strong> Riziv (en dus door<br />
de overheid). In die zin evolueren we meer en meer naar een ‘gemengd’ systeem.<br />
Er zou evenwel dringend een oplossing gevonden moeten worden <strong>voor</strong> de onderwaardering van<br />
preventieve maatregelen, en intellectuele arbeid buiten de consultatie uren die men <strong>voor</strong>namelijk in de<br />
prestatiegeneeskunde aantreft. In <strong>het</strong> buitenland zien we dat hier<strong>voor</strong> een soort ‘target payment’ in<br />
leven werd geroepen, waarbij huisartsen die bepaalde <strong>voor</strong>opgestelde doelen/ targets (bvb wat betreft<br />
de vacinnatiestatus van hun patiënten, of <strong>het</strong> aantal vrouwen dat een uitstrijkje liet doen) haalden,<br />
hier<strong>voor</strong> een vergoeding kregen. Hierdoor werd preventie gestimuleerd (en vergoed). De vraag is<br />
natuurlijk of dit de beste methode is, en of dit een haalbare kaart is in België.<br />
32
Referenties<br />
1. Annemans L, Closon J-P, Closon M-C, Heymans I, Lagasse R, Mendes da Costa E, et al., Federaal<br />
Kenniscentrum <strong>voor</strong> de Gezondheidszorg (KCE). Vergelijking van de kost en kwaliteit van twee<br />
financieringssystemen <strong>voor</strong> de eerstelijnszorg in België. Brussel: Health Services Research (HSR); 2008. p158<br />
2. Scott Brown MD. Physician funding and health care systems – an international perspective. A summery of a<br />
conference hosted by the WHO, WONCA and RCGP at St John’s College, Cambridge. London: The Royal<br />
College of General Practitioners; 1999. p110.<br />
3. Mortelmans D. Handboek kwalitatieve onderzoeksmethoden. Uitgeverij Acco; 2007.p536<br />
4. Pope C, Ziebland S, Mays N. Qualitative research in health care, analysing qualitative data. BMJ 2000; 320:114-<br />
116<br />
5. Bruno Art, Jan De Maeseneer. Forfaire betaling: een beter systeem <strong>voor</strong> patiënt en huisarts? Gent<br />
6. Gosden T, Pedersen L, Torgerson D. How should we pay doctors: a systematic review of salary payments and<br />
their effect on doctor behaviour. QJM: an international Journal of Medicine. 1999; 92 (1): 47-55<br />
7. Gosden T, Sibbald B, Williams J, Petchey R, Leese B. Paying doctors by salary: a controlled study of general<br />
practitioner behaviour in England. Health Policy 2003; 64: 415-423<br />
8. Gosden T, Forland F, Kristiansen IS, Sutton M, Leese B, Giuffrida A, Sergison M, Pedersen L. Capitation, salary,<br />
fee-for-service and mixed systems of payment: effects on the behaviour of primary care physicians. Cochrane<br />
Database Syst Rev. 2000;(3)<br />
9. Kinder K. Assessing the Impact of Payment Method and Practice Setting on German Physicians’ Practice<br />
Patterns. J Ambulatory Care Manage 2001; 24(2): 11–18<br />
10. Hibbard J, Greenlick M, Kunkel L, Capizzi J. Mode of payment, practice characteristics, and physician support<br />
for patient self care. American Journal of Preventive Medicine 2001; 20:118-123<br />
11. Balkrishnan R, Hall MA, Mehrabi D, Chen GJ, Feldman SR, Fleischer AB Jr. Capitation payment, length of visit,<br />
and preventive services: evidence from a national sample of outpatient physicians. Am J Manag Care 2002; 8(4):<br />
332-40.<br />
12. Berwick DM. Quality of health care part 5: payment by capitation and the quality of care. The New England<br />
Journal of Medicine 1996; 335 (16)<br />
13. Kristiansen. The general practioner’s use of time: is it influenced by the remuneration system? Social Science<br />
and medicine 1993, 37 (3)<br />
14. Art B, Snauwaert C, Masureel B, De Maeseneer J. GP Attitudes towards health, prevention and poverty in<br />
deprived communities: does working with capitation or fee-for-service make a difference? Arch Public Health<br />
2006;64:175-183.<br />
15. Delnoij D. Physician payment systems and cost control. Social Science & Medicine 1994, 41:601-602<br />
16. Hibbard J. Mode of payment, Practice characteristics, and Physician Support for Patient Self Care. American<br />
Journal of Preventive Medicine 2001; 20: 118- 123<br />
17. Haidet P, Dains J, Paterniti Debora, Hechtel L, Chang T, Tseng E, Rogers J. Medical student attitudes toward the<br />
doctor- patient relationship. Medical Education 2002; 36: 568-574<br />
18. Mead N, Bower P. Patient-centredness: a conceptual framework and review of the empirical literature. Social<br />
Science & Medicine 2000; 51: 1087-1110<br />
19. Epstein R, Franks P, Fiscella K, Shields C, Meldrum S, Kravitz R, Duberstein P. Measuring Patient-centered<br />
communication in Patient- Physician consultations: Theoretical and practical issues. Social science & Medicine<br />
2005; 61:1516- 1528<br />
20. Street R, Krupat E, Bell R, Kravitz R, Haidet P. Beliefs about control in the physician – patient relationschip: effect<br />
on communication in Medical Encounters. J Gen Inter Med 2003; 18:609-616<br />
33
6. Bijlagen<br />
34
6.1. Bijlage 1: Draaiboek Interviews<br />
Attituden van de huisarts tov de patiënt in praktijken die gebruik maken van verschillende betalingsmethoden.<br />
1. Doelstelling:<br />
Nagaan in welke mate <strong>het</strong> al dan niet afrekenen op <strong>het</strong> einde van de consultatie een invloed zou kunnen hebben<br />
op de arts patiënt- relatie. Omwille van tijdsgebrek werd in eerste instantie besloten in dit interview enkel de artsen<br />
hierover te interviewen.<br />
2. Theoretische achtergrond<br />
Studies die specifiek handelen over de invloed op de arts-patiënt relatie werden niet gevonden. De studies die <strong>het</strong><br />
meest aanleunden bij <strong>het</strong> onderwerp beschreven de meer ‘meetbare’ componenten van <strong>het</strong> consult: duur van <strong>het</strong><br />
consult, aantal doorverwijzingen, <strong>voor</strong>schriften <strong>voor</strong> medicatie, preventieve geneeskunde, etc.<br />
Dit werd dan <strong>voor</strong>namelijk vergeleken tussen praktijken die werken met betaling per prestatie tov praktijken met<br />
vaste loondienst. Men kwam tot volgende besluiten:<br />
Artsen in praktijken die werken in vaste loondienst…<br />
- doen meer aan preventieve geneeskunde dan praktijken die werken met betaling per prestatie- Gosden<br />
(al bestaat de mogelijkheid dat dit eerder zou afhangen van groeps -vs solo werking- Art)<br />
- vragen minder bijkomende onderzoeken aan- Gosden<br />
- zien minder patiënten per week- Gosden<br />
- hebben minder ziekenhuisopnames- Gosden<br />
- hebben minder administratief werk<br />
- …<br />
3. Wie interviewen?<br />
We interviewden artsen die ervaring hebben met beide systemen. We trachtten een zo gevarieerde mogelijke<br />
populatie te includeren: mannen en vrouwen, van alle leeftijden, solo en groepspraktijken, etc<br />
35
Beste dokter;<br />
Ik stel mij even <strong>voor</strong>, ik ben Stefanie de Winter, huisarts in beroepsopleiding en maak een manama over betalingswijzen in<br />
de huisartsenpraktijk. Ik heb specifiek u uitgekozen <strong>voor</strong> dit interview omdat u zowel <strong>het</strong> forfaitair systeem als <strong>het</strong> betalen per<br />
prestatie van binnenuit kent. Met dit interview wil ik uw ervaringen hiermee beter leren kennen.<br />
Alvast bedankt <strong>voor</strong> uw bereidwillige medewerking.<br />
• Klopt <strong>het</strong> dat u ervaring hebt met beide systemen?<br />
• (Met welk systeem werkt u op dit moment?)<br />
• Hoe is dat <strong>voor</strong> u om op die manier te werken?<br />
• Is er een bepaalde reden of motivatie geweest om van betalingssysteem te veranderen?<br />
• Hoe was <strong>het</strong> <strong>voor</strong> de patiënten om over te schakelen? Ging dit probleemloos?<br />
• Zijn er verschillen die u opgevallen zijn?<br />
En dan meer specifiek op uw relatie met de patiënt:<br />
• Vindt u dat deze veranderd is? In welke zin dan?<br />
• In welke zin dan? Bvb<br />
o meer/minder tijd <strong>voor</strong> patient,<br />
o afstand tss arts en patiënt,<br />
o verzoeken van patiënten waar u mss niet helemaal achter staat?<br />
o Continuïteit van zorg?<br />
• Zijn er zo concrete <strong>voor</strong>beelden die u te binnen schieten?<br />
• Hebben deze verschillen echt met de betalingswijze op zich te maken? Of zouden er andere factoren kunnen<br />
meespelen?<br />
• Vindt of vond u <strong>het</strong> soms moeilijk om op <strong>het</strong> einde van een consult te moeten afrekenen?<br />
• In welke situaties komt/kwam dit <strong>voor</strong>? (Zijn er concrete vbn die u te binnen schieten?)<br />
• Wanneer rekende u wel/niet af?<br />
• Heeft afrekenen volgens u soms <strong>voor</strong>delen?<br />
• Werkt(e) u veel met derde betalersregeling?<br />
• welk van beide systemen zou u een beginnende collega aanraden?<br />
• Zijn er zaken die u zelf nog wil aanbrengen over dit onderwerp?<br />
36
Om af te sluiten; nog enkele korte vraagjes:<br />
Naam:<br />
Geslacht:<br />
Leeftijd:<br />
• Hoe lang duurt een gemiddelde consultatie per patiënt bij u?<br />
• Heeft u een idee hoeveel patiënten u per week ziet?<br />
• Hoeveel jaar heeft u in elk systeem gewerkt?<br />
Praktijk: solo/groep Per prestatie/forfaitair GVHV/WGC<br />
37
6.2. Bijlage 2: Coderingsframe<br />
38
1. Achtergrondinfo<br />
Per prestatie Forfait<br />
31j Groepspraktijk per prestatie<br />
22j Groepspraktijk per prestatie<br />
3j Duopraktijk per prestatie<br />
4j Groepspraktijk per prestatie<br />
24j GvhV per prestatie aan terugbetalingstarief<br />
39<br />
2j WGC<br />
2j WGC<br />
1j Gvhv als Haio<br />
1j WGC<br />
6j GvhV<br />
Arts 1, man, 63j<br />
Arts 2, man, 50j<br />
Arts 3, man, 30j<br />
Arts 4, vrouw, 32j<br />
Arts 5, vrouw, 45<br />
2. Overstap<br />
2.1 Naar wat? Forfait, mei 2008<br />
Forfait 2007<br />
PP<br />
PP<br />
Forfait, 2004<br />
2.2 Aanleiding? Vertrek van collega wegens<br />
overwerkt. Zaten met te weinig artsen<br />
(2+1 hibo), moest echt iets<br />
veranderen<br />
Start eigen praktijk na opleiding<br />
Burn out in forfaitair systeem<br />
Praktische overwegingen, gratis<br />
2.3 Hoe? - nieuw gestart met 1 collega.<br />
- instap in bestaande groepspraktijk in impulseogebied,<br />
patiëntenstop sinds 5j<br />
- Moeilijk owv administratieve berg<br />
- mbv vereniging WGC<br />
- 1 jaar <strong>voor</strong>bereid<br />
- vlot verloop<br />
- remming: wantrouwen, zal dat wel gaan?<br />
eerlijke werkverdeling?<br />
- Instap in bestaand WGC<br />
- Praktijk en patiëntenbestand bleef <strong>het</strong>zelfde,<br />
nagaan of financieel mogelijk was, toen bleek<br />
dat dat ok is: met vrijwilligerswerk alle<br />
patiënten ingeschreven<br />
geneeskunde<br />
2.4 reacties patiënt? - gratis naar de dokter kunnen:<br />
vonden ze natuurlijk goed<br />
- soms wel moeite met verplichte<br />
inschrijving
- sommige patiënten haakten af,<br />
want konden door vaste<br />
inschrijving niet meer gaan<br />
shoppen<br />
- <strong>voor</strong> de rest: iedereen zeer<br />
tevreden<br />
2.5 reacties omgeving? - andere artsen uit de buurt: weinig<br />
rechtstreeks. Sommigen voelen<br />
zich toch benadeeld door <strong>het</strong> wgc<br />
- ziekenhuizen: positieve reacties<br />
3. Werking<br />
3.1 Organisatorisch<br />
- omkadering - enkel secretaresse betaalbaar met GMD’s<br />
- wij vonden dat dat meer moest zijn (intercultureel<br />
bemiddelaar<br />
- secretaresse + 12 artsen<br />
- geen secretaresse of ander personeel, alles zelf doen<br />
- secretaresse en 3 artsen<br />
- afspraak vs open RP - alles vrije RP, wij dachten dat afspraken niet zouden<br />
werken bij ons publiek<br />
- zowel open RP als op afspraak<br />
- alles op afspraak<br />
- hoeveel pat./ week? - 35 pat per week op RP, zeer weinig HB want zeer<br />
jonge patiënten<br />
- 100 pat per week<br />
40<br />
- onthaal<br />
- verpleegster<br />
- coördinator (prakt zaken: gebouw, kuisen,…)<br />
- admin kracht (forfaits)<br />
- 4 artsen, 2 hibo’s<br />
- WGC: 12 artsen, 8 kinés, verpleging, onthaal,<br />
…<br />
- Gvhv Deurne: onthaal, verpleging, veel artsen,<br />
etc.<br />
- er is daar ook admin werk, maar dat wordt door<br />
iemand anders gedaan<br />
- onthaal, 2 artsen, 1 VPK en 1 kine<br />
- onthaal, 10 artsen, 2 Hibo’s, 2 VPK, 1 diëtiste<br />
- bijna enkel nog op afspraak: 20min pp<br />
- lukt goed met onze patiënten<br />
- rustiger werken<br />
- enkel op afspraak<br />
- alles op afspraak, buiten vrijdag avond en<br />
zaterdag vm: vrije RP<br />
- 5 HB en 100 RP<br />
- meer dan in PP<br />
3.2 Arts Patiënt relatie -<br />
- tijd per consult - open RP: tijd afhankelijk van hoe druk de wachtzaal - 20’ pp
is, veel mensen sneller werken<br />
- 20 min pp<br />
- 20 min pp<br />
- 15 min pp, met om de 4 afspraken een buffer van<br />
15min<br />
- Arts - patiënten kwamen écht <strong>voor</strong> jou<br />
- andere status<br />
- weinig verschil in de AP relatie, zo lang je op een<br />
redelijke manier kan werken in beidesystemen, dan<br />
zijn er andere factoren veel belangrijker<br />
- geen nood aan gevoel van controle over de patiënt<br />
(door verplichte inschrijving), er zijn andere<br />
manieren om met je pat afspraken te maken<br />
- je zit in een sterkere onderhandelingspositie<br />
- geen schroom meer om geld te vragen: je moet elke<br />
maand rondkomen<br />
- relatie hangt toch eerder af van je<br />
communicatievaardigheden en persoonlijke band<br />
met je pat dan van <strong>het</strong> geld.<br />
- Patiënt - mensen zijn gewoon te moeten betalen. Het is<br />
eerder <strong>het</strong> omgekeerde dat ze niet gewoon zijn.<br />
- als <strong>het</strong> hen niet zint, gaan ze wel naar een andere<br />
arts<br />
- pat doen wat ze willen en maken je ook wijs wat ze<br />
willen<br />
- mensen kunnen je uittesten, blijven als ze tevreden<br />
zijn<br />
- patiënten weten wat ze wel of niet mogen vragen<br />
van medicatie via telefoon, lijst hangt in de<br />
wachtzaal<br />
- ook redelijk aan praktijk gebonden, vermits<br />
impulseogebied en patiëntenstop en dus weinig<br />
andere keuze…<br />
- weinig shoppers, strikte regels in de praktijk,<br />
worden goed gevolgd<br />
- drempel - laatste 4-5j toch serieus meer 3 e betalersregeling<br />
- 3 e betaler bij mensen die <strong>het</strong> vragen, of die WIGW<br />
statuut hebben<br />
- veel 3 e betaler, dus ook geen drempel <strong>voor</strong> mensen<br />
41<br />
- 15’ pp<br />
- 20’pp, bovendien verlies je geen tijd aan<br />
afrekenen<br />
- 20’ pp<br />
- minder verplicht voelen VS mee te geven, pat<br />
eerder laten terugkomen (citaat)<br />
- op afspraak: comfortabeler <strong>voor</strong> de arts<br />
- de relatie zelf tss arts en pat is niet veel<br />
veranderd<br />
- Arts: minder voldoening van <strong>het</strong> werk<br />
- Minder nauwe band met patiënt, komen iets<br />
van je vragen<br />
- Je staat als arts sterker omdat je geen geld<br />
vraagt, geen ‘<strong>voor</strong> wat hoort wat’ mentaliteit<br />
- Ervaren afsprakensysteem als iets positiefs<br />
- kunnen meestal de dag zelf nog op RP komen<br />
- meer continuïteit van zorg: wgc blijft bestaan,<br />
zelfs als je arts op pensioen gaat<br />
- pat voelt dat er meer groepsgevoel is<br />
- pt kunnen meestal dag zelf nog op RP komen<br />
- zeer veeleisend, hoge verwachtingen: ‘wij zijn<br />
hier ingeschreven, dus…<br />
- Non verbaal gedrag: ‘wij zijn hier<br />
ingeschreven, wij hebben daar allemaal recht<br />
op’<br />
- Taalproblemen/ cultuurverschillen<br />
- Het is gratis dus…<br />
- Je trekt een ander soort pat aan, meer sociaal<br />
zwakkeren<br />
- lager <strong>voor</strong> de RP, maar niet <strong>voor</strong> de HB (citaat<br />
snotvallingen)<br />
- controle <strong>voor</strong> HB door onthaal<br />
- triagefunctie door capabel persoon zou goed
die <strong>het</strong> moeilijk hebben.<br />
- moeite om als arts geld te vragen: GMD’s,<br />
overlijden vaststellen, als je niet voldaan had aan de<br />
wensen van de patiënt<br />
3.3 Financieel - we hielden weinig over, ondanks <strong>het</strong> harde werk,<br />
konden geen extra personeel betalen<br />
- nog geen superdrukke praktijk, dus nog niet<br />
superveel inkomsten.<br />
- hard en lang werken, maar op een wacht verdien je<br />
dan weer veel geld<br />
3.4 Werkomstandigheden<br />
arts<br />
- goed werk leveren<br />
- heel veel werk<br />
- overvraagd: ‘iedereen zat op en zijn adem te<br />
trappen’<br />
- geen tijd om te vergaderen<br />
- spanningen in de groep door hoge werkdruk<br />
- je moet alles zelf doen, geen omkadering, van<br />
patiënten zien tot de wc’s kuisen<br />
- vrijblijvender, geen regeltjes<br />
- heel aangenaam: toffe collega’s, werkt even hard,<br />
maar doet <strong>het</strong> graag<br />
- eerlijke werkverdeling<br />
- veel meer vrijheid<br />
- nu veel minder administratie: want secretaresse doet<br />
dat en bovendien veel minder illegalen,<br />
vluchtelingen etc<br />
42<br />
zijn.<br />
- Zéér laag, mensen consulteren bij <strong>het</strong> minste.<br />
Consumeren, geen engagement meer naar eigen<br />
gezondheid toe<br />
- Drempel is lager, mensen consulteren sneller,<br />
met futiliteiten, want <strong>het</strong> is toch gratis<br />
- Drempel is laag, maar je moet wel kiezen om<br />
vast ingeschreven te worden<br />
- citaat: makkelijk te betalen! (veel- 25%-<br />
omnio’s: groter inkomen dan doorsnee WGC)<br />
- Ik verdien evenveel als er<strong>voor</strong><br />
- Voor de gemeenschap: veel duurder! Vroeger<br />
deden we veel meer zelf, niet alles werd<br />
aangerekend.<br />
- Geldverspilling (<strong>voor</strong> de samenleving): pat<br />
komen <strong>voor</strong> <strong>het</strong> minste<br />
- Lager inkomen dan er<strong>voor</strong><br />
- evenveel uren werk<br />
- betere sfeer, groepswerk<br />
- meer tijd <strong>voor</strong> vergaderen meer kwaliteit<br />
- meer verantwoordelijkheid (als <strong>voor</strong>zitter vzw)<br />
- veiliger gevoel: deur gaat om 19u dicht,<br />
controle via onthaal, geen cash geld (vroeger 2-<br />
3x overvallen geweest)<br />
- als ik nu opnieuw zou moeten beginnen, zou ik<br />
direct in forfait starten<br />
- veel minder administratieve rompslomp, je bent<br />
werknemer, dus geen boekhouding meer na de<br />
uren<br />
- ik zie meer patiënten dan er<strong>voor</strong><br />
- ik voel me beknot in mijn doorverwijzingsgedrag<br />
- Veel regeltjes, tal van <strong>voor</strong>waarden, mogelijks<br />
controle op je manier van werken, vies gevoel<br />
- Heel hard moeten werken, meer dan voltijds<br />
hoewel ze volgens contract maar 19u had.
3.5 Kwaliteit van zorg - je kan minder op praktijkniveau werken, je hebt<br />
zoveel werk met alles wat er rond komt kijken dat er<br />
weinig tijd overschiet om aan preventie etc te doen.<br />
Bovendien word je betaald pp en betekent <strong>het</strong> dus<br />
ergens een verlies aan inkomen, als je daar tijd in<br />
steekt.<br />
43<br />
- Tegen lage verloning<br />
- Collega die van de situatie (loontrekkende<br />
statuut) profiteerde, waardoor zij <strong>voor</strong> veel<br />
meer werk opdraaide<br />
- Gevoel dat dingen boven haar hoofd werden<br />
beslist en ze te weinig gewicht had om er<br />
tegenin te gaan<br />
- Desillusie/ burn-out, hoewel gestart met veel<br />
idealisme<br />
- Veel regeltjes, geen soepel systeem<br />
- betere taakverdeling: je kan je meer<br />
concentreren op <strong>het</strong> echte medisch werk<br />
- minder snel VS meegeven, gemakkelijker om<br />
pat terug te laten komen.<br />
- Continuïteit van zorg is beter<br />
- Meer mogelijkheid tot vernieuwing van<br />
materiaal<br />
- In principe meer risico om aan slechte<br />
geneeskunde te doen (citaat), je hebt vaste<br />
inkomsten, pat merken <strong>het</strong> niet. Aanstellen van<br />
gezondheidspromotor die dit controleert. Ook<br />
interne controle: door collega’s, onthaal, etc<br />
(bvb ben je consequent in <strong>het</strong> <strong>voor</strong>schrijven van<br />
AO?)<br />
- Patiënten komen sneller langs HA, <strong>voor</strong>aleer<br />
naar de specialist/spoed te gaan (ook omdat ze<br />
soms denken dat ze dit dan ook uit eigen zak<br />
zullen moeten betalen)<br />
- Meer vergaderen: komt de kwaliteit van zorg<br />
ten goede<br />
- Beter preventiebeleid, want betere logistieke<br />
ondersteuning<br />
- Verplichte doorverwijzing naar de<br />
kinesist/verpleging van <strong>het</strong> WGC is nefast. Je<br />
kan niet gericht doorverwijzen naar iemand met<br />
een bepaalde specialiteit<br />
- Zelf nog meegewerkt aan <strong>het</strong> opstellen van
3.6 Nadelen? - teveel werk, iedereen zat op zijn adem te trappen,<br />
spanningen in de groep<br />
- geen financiële ruimte om extra personeel aan te<br />
werven<br />
- ‘alles komt op je af, je moet alles zelf regelen,<br />
financieel alles goed in’t oog houden<br />
- je moet alles zelf doen, veel administratieve<br />
rompslomp, veel tijdverlies<br />
- -afrekenen op <strong>het</strong> einde van een consult= onnozel<br />
tijdsverlies<br />
- minder aandacht <strong>voor</strong> preventie etc<br />
- onnozele papiertjes invullen en geld innen<br />
- geen nomenclatuurnr <strong>voor</strong> bvb opvolging van<br />
depressie… wordt ondergewaardeerd.<br />
- door impulseo en ptstop: ptn zitten aan je vast:<br />
kunnen niet echt kiezen<br />
3.7 Voordelen? - je bent meer je eigen baas, met je eigen visie op<br />
geneeskunde, zelfstandiger<br />
- je hebt je eigen stijl en publiek, mensen komen echt<br />
<strong>voor</strong> jou<br />
44<br />
richtlijnen. Je krijgt er tijd en ruimte <strong>voor</strong>.<br />
- Er werd aan preventie gedaan, terwijl de<br />
basiszorg niet kon ingevuld worden, wat absurd<br />
is<br />
- lage drempel <strong>voor</strong> consultatie, soms RP <strong>voor</strong><br />
onnozele snotvalling<br />
- nog evenveel werkuren<br />
- ‘schijn’zelfstandige statuut<br />
- is zowel werknemer als werkgever<br />
- wie mag zetelen in raad van beheer? bij ons<br />
teveel intern volk, en te weinig externen in raad<br />
van beheer.<br />
- Betaling tegen welk barema?<br />
- Patiënten zijn veeleisender<br />
- Minder voldoening van <strong>het</strong> werk<br />
- Financieel minder interessant<br />
- Je verdwijnt een beetje in de massa (minder<br />
eigen visie, zelfstandigheid)<br />
- Geen wachtvergoeding, na een wacht moest je<br />
<strong>het</strong> geld afgeven<br />
- Veel regeltjes, tal van <strong>voor</strong>waarden, controle op<br />
je manier van werken, vies gevoel<br />
- Verplichte inschrijving van patiënten<br />
- Verplichte inschrijving: ptn hebben geen keuze,<br />
moeten <strong>het</strong> totaalpakket nemen, ook al klikt <strong>het</strong><br />
mss niet met alle leden van <strong>het</strong> team. ‘gaat deze<br />
arts me even goed verzorgen als die toch weet<br />
dat ik sowieso terugkom?’<br />
- Bediendestatuut, risico op gemakzucht,<br />
ambtenarenmentaliteit<br />
- Veel regeltjes, log systeem, niet soepel<br />
- Teveel werk, consultatie steeds overvol<br />
- beter omringd: meer artsen, meer personeel<br />
- groter veiligheidsgevoel (bij vrouwelijke<br />
collega’s)<br />
- betere sfeer, groepswerk
- toch een andere status<br />
- minder regels, minder gebonden<br />
- meer loon naar werk ‘boter bij de vis’<br />
- vrijheid, eigen baas zijn, meer zelf kunnen kiezen<br />
hoe je je organiseert als team. (bvb ook<br />
samenwerking met een VPK, maar die niet mee in<br />
de praktijk zit- wordt ervaren als een <strong>voor</strong>deel)<br />
- gelijkwaardigheid onder collega’s<br />
- hoger inkomen<br />
3.8 punten ter verbetering - meer en meer evolueren naar een gemengd systeem:<br />
waar ook met forfaits gewerkt wordt, maar <strong>het</strong><br />
zelfstandige statuut behouden blijft, om niet in de<br />
ambtenarenmentaliteit te verzeilen<br />
45<br />
- financieel comfortabel<br />
- op afspraak werken<br />
- blij dat ik van die geldbeugel vanaf ben<br />
- minder administratie<br />
- beter preventiebeleid, meer logistieke<br />
ondersteuning hier<strong>voor</strong><br />
- geen afrekenen meer<br />
- tijd <strong>voor</strong> praktijk richtlijnen en preventie<br />
- geen administratie, want iemand anders doet<br />
dat <strong>voor</strong> jou<br />
- geen geldtransacties<br />
- triage door verpleegster of opgeleide<br />
praktijkassistente: wat is ernstig, wat kan<br />
wachten?<br />
- nog geen officieel barema <strong>voor</strong> de artsen<br />
- ik ga zelf een nieuw WGC mee opstarten en <strong>het</strong><br />
helemaal anders doen: meer grenzen stellen<br />
naar patiënten toe. Geen HB <strong>voor</strong> snotvallingen<br />
- forfait is mss nodig, in de eerste plaats in de<br />
grote steden, waar anders veel mensen uit de<br />
boot vallen. Maar opgepast <strong>voor</strong> Matheus effect<br />
in andere gevallen…