Opvang en behandeilng van brandwonden - Belsurg

belsurg.org

Opvang en behandeilng van brandwonden - Belsurg

Opvang en behandeling van

brandwonden

19.11.2011 dr. C. Lafaire


Brandwonden komen

vaak voor, thv. huid,

slijmvliezen en

onderliggende weefsels

Hospitalisatie in 6 a 7%

van de gevallen.

3 a 4 % intensieve

verzorging nodig

In deze groep is de

mortaliteit hoog: 20 tot

25%.

Bij 80% was het letsel

te voorkomen.


Etiologie 2000 - 2009


1. Eerste contact met brandwondenpatiënt

Beoordeling van de wonde

Ambulant of doorverwijzing?


A. Beoordeling van brandwonden

volgens:

1.Diepte

2.Grootte

3.Etiologie

B. Doorverwijzing

C. Opnamecriteria


A. Beoordeling brandwonde

1. Diepte


1 ste graad verbranding

•Rood droog aspect

•Gering oedeem

•Pijnlijk


2 de graads oppervlakkig

•Blaarvorming

•De wondbodem is rood en

vochtig

•Er is capillaire refill aanwezig

•Pijnlijk


TWEEDE OPPERVLAKKIG


CAPILLAIRE REFILL


2 de graads diep

•Wonde is rood en wit

gemarbreerd

•Wonde is minder vochtig

•Geen of verminderde

capillaire refill

•Minder pijnlijk


TWEEDE GRAAD DIEP


TWEEDE GRAAD DIEP


3 de graad

Uitzicht afhankelijk van

etiologie

•Vlamverbranding:

bruin uitzicht

•Contact of scaldverbranding:

wit uitzicht

•Chemische brandwonde:

afhankelijk van het product


BRUIN GEBLAKERD BIJ

VLAMVERBRANDING


WIT BIJ

CONTACTVERBRANDING


Chemische brandwonden


Differentiaal diagnose / de pin prik test

•1ste graad niet nodig

•2de graad oppervlakkig niet nodig

•2de graad diep nog lichte gevoeligheid

•3de graad ongevoelig

Juist uitvoeren !!!!!


2. Grootte


BSA = Body Surface Area

•Is het percentage van het lichaamsoppervlak dat

verbrand is ( normaal lichaamsoppervlak is 1,7 tot 2

m²)

•Er wordt gerekend met de regel van 9

•Gebruik bij twijfel de regel van de handpalm (van de

patiënt)

•Lund – Browder tabel

•1ste graad telt niet mee


De regel van 9


De regel van de

handpalm


Lund-Browder tabel


3. Etiologie


Vlamverbranding

•Brand

•Stookplaats (BBQ - kampvuur)

•Explosie (soms samengaand met chemische

verbranding)

•Dikwijls ernstig

•Vaak menggevallen

•Cave inhalatieletsels


VUURWERK


VUURWERK


Contactverbranding

• de ernst van de verbranding hangt af van

de temperatuur van het voorwerp, de duur

van het contact en de eventuele combinatie

met druk

• dikwijls diepe verbrandingen

• komt voor bij epilepsie of bewusteloosheid

• ook vaak bij jonge kinderen


Vloeistof of scaldverbrandingen

•Meest frequent huis, tuin en keukenverbranding

•Vaak bij kinderen

•Meestal tweede graad oppervlakkig of diep

•!!Heet water is vaak erger dat kokend vet!!!!


MEESTAL 2DE

OPPERVLAKKIG


Chemische brandwonden

•Van weefselbeschadiging tot inactivatie

•CAVE systeem resorptie

•Thermische brandwonde=/chemische brandwonde


Meest voorkomende produkten

> Pek

> Natriumhydroxide

> Zwavelzuur

> Fosfor

> Fluorwaterstof

> Calciumhydroxide

> Cement

> Fenol


B. Doorverwijzingscriteria

1. Scald bij kinderen

1. Donorhuidapplicatie

2. Tweede graads diepe letsels

1. Eventueel twee weken afwachten

2. Heelkundige ingreep

3. Aanmeten drukkledij of silicone

3. Circulaire letsels thv ledematen

4. Derde graads letsels

1. Heelkundige ingreep

5. Chemische brandwonden

6. Electrocutieletsels

7. Vlamverbranding aangezicht


C. Opnamecriteria

Opname volgens ABA Criteria

1. 2 de - en 3 de graads brandwonden > 10%BSA

(patiënten < 10 of > 50 jaar).

2. 2 de - en 3 de graads brandwonden > 20% BSA

(patiënten tussen 10 en 50).

3. 2 de - en 3 de graads brandwonden met ernstige

functionele of esthetische bedreiging van aangezicht,

handen, voeten, genitalia, perineum en andere crucial

punten.


4. 3 de graads brandwonden > 5% BSA in 1 locus

5. Specifieke brandwonden door elektriciteit of bliksem

of chemische agentia.

6. Inhalatieletsels.

7. Circulaire brandwonden ter hoogte van hals, thorax

en ledematen.


8. Voorafbestaande medische aandoeningen die het

herstel zullen verlengen of bemoeilijken

9. Pediatrische brandwondenpatiënten opgenomen in

hospitalen zonder pediatrie.

10.Concomitant trauma waarbij de brandwonde de

grootste risicofactor voor overlijden vormt. Voor

transport eerst alle traumata stabiliseren!


2. Initiële behandeling


• Spoelen met H2O

• Tetanusvaccin toedienen zo nodig


Eerste graads brandwonde

• Pijnstilling

• Hydratatie lokaal

>vb Flamigel

• Hydratatie systemisch

>Voldoende drinken


Tweede graads oppervlakkige brandwonde

• Pijnstilling

>Dafalgan

>NSAID

• Wondzorg

>Spoelen onder stromend water

>Flammazine 1x/d – Jelonet+Flaminal

>Donorhuidapplicatie bij kinderen


LDI (Laser Doppler Imaging)

• niet invasief

• geen contact met wonde

• beeld = bloedflow in bw


LDI

• wanneer: tss dag 3-5 PB

• afstand: 30-70 cm

• hoe voorbereiden: zalfresten +

blaren verwijderen.


LDI

• hoe beoordelen:

>kleur komt overeen met bloedflow

• zwart/blauw/groen/geel/

oranje/rood

>HP = healing potential

• HP>21d blauw – zwart

• HP>14-21d geel – groen - oranje

• HP>14d rood


3. Doorverwijzing voor lokale behandeling

A.Donorhuidapplicatie

B.Heelkunde


A. DONORHUIDAPPLICATIE

Scaldverbrandingen

•Vaak baby’s en kleine kinderen

•Geven hypertrofie of keloïde littekens


•De wonde moet zo snel mogelijk bedekt worden met

menselijke donorhuid uit de donorbank


B. CHIRURGIE

> Bij diepe tweede en

derdegraadsbrandwonden


WAT IS HET?

> Laagje per laagje wegsnijden van het

eschar tot in goed bloedend weefsel

met een speciaal mes

(handdermatoom)

> Bij diepe tweedegraads tot in de

lederhuid.

Bij derdegraads tot in het onderhuids

vet.


WELKE TECHNIEKEN?

> Excisietechnieken

> Tangentiële excisie

> Avulsie

> Bedekkingstechnieken

> Klassieke:

- Sheet graft

- Mesh graft

- Donorhuid

- Meek – Wall procedure

> “inovaties”:

- Integra

- Keratinocyten

- PRP


TANGENTIELE EXCISIE

wegsnijden van het escar


AVULSIE

“losrukkenvan het escar


HUID OOGSTEN VOOR EEN AUTOGREFFE

De zo gewonnen

huid

is zeer dun zodat er

op

de donorplaats geen

litteken overblijft


SHEET GRAFT

> GELAAT

> HANDEN

> ESTHETISCH BETER


DE HUID VERGROTEN

Met het meshgraft

dermatoom kan men

vergrotingen van

1/1.5 tot 1/9

bekomen.

Meestal wordt 1/1.5

of 1/3 gebruikt.


MESH GRAFT

De bewerkte huid

vertoont kleine

sneetjes

die de vergroting

bepalen.


MESH GRAFT

Bij het aanbrengen

gaat men de huid

expanderen. Een mesh

graft laat ook toe om

een contourprobleem op

te lossen en geeft een

goede drainage van

bloed.


MESH GRAFT

Deze transplantatie

groeit in ongeveer vijf

dagen vast en de

gaatjes zijn dan

meestal ook gesloten.


VERBAND TECHNIEKEN

> BEDEKKENDE VERBANDEN OM DRUK AAN

TE BRENGEN EN WRIJVING TEGEN TE

GAAN

> TEGAPORE/TEGADERM CONTACT

> MEPITEL

> VETVERBAND bv. JELONET


DONORHUID

>Tijdelijke bedekking

>Sandwich – techniek

>Skalds bij kinderen


TIJDELIJKE BEDEKKING


MEEK-WALL PROCEDURE

> WAT IS HET ?

> INDICATIES ?

> TECHNIEK

> RESULTATEN


WAT IS HET?

> 1958 C.P.MEEK

> “POSTAGE STAMP” autogreffen

> Speciaal dermatoom

> Kurkje

> Voorgeplooide gaasjes (surfasoft)

> EXPANSIE RATIO 1:4 ; 1:6 ; 1:9


INDICATIES

> UITGEBREIDE BRANDWONDEN MET

BEPERKTE DONORSITES

> NOOD AAN GROTE EXPANSIE

> > MEEK


TECHNIEK

• 1ste INGREEP

> EXCISIE EN HEMOSTASE

> SPLITT SKIN GREFFE

> TWEEMAAL SNIJDEN

> LIJMEN OP VOORGEPLOOIDE GAASJES

> UITREKKEN

> AANBRENGEN MET NIETJES


KURKJE


TWEEMAAL SNIJDEN


OP GEPLOOID GAAS KLEVEN


ONTPLOOIEN


VASTNIETEN


5 DAGEN TER PLAATSE


TECHNIEK

• 2de INGREEP NA 5 DAGEN

> SURFASOFT° VERWIJDEREN

> GLYCEROL GEPRESERVEERDE ALLOGREFFES

1/1.5

> SEMITRANSPARANT POLYAMIDE VERBAND


NA WEGNAME DRAGERS


RESULTATEN

COSMETISCH ACCEPTABEL


INTEGRA

> HUID:

- epiderm: bescherming van het

lichaam

- dermis: comfort van de huid

souplesse

beweeglijkheid

expressie


INTEGRA = ARTIFICIEEL DERM


INTEGRA

Dermal Regeneration Template


INTEGRA


INTEGRA


INTEGRA


INTEGRA


20.07.2000


20.07.2000 EXCISIE

argon electrocauter


PLATYSMA MEE VERWIJDERD


METICULEUZE TECHNIEK


10.08.2000 (na 21 dagen)


10.08.2000


Definitieve transplantatie

• “ultradunne” split skin ?

• Take 70 % wegens infectie

(staph.aureus)

• Bijkomende transplantatie op

22.08.2000


aanvankelijk glad en ontspannen


CONCLUSIE

> Voordelen: - geen hypertrofie

- geen krimp

> Nadelen: - prijs

- operatietechniek

- immobilisatie

- infectiegevoelig


ESCHAROTOMIE

Bij patiënten met circulaire letsels ter hoogte van de hals,

thorax en ledematen bestaat er risico op constrictoir

oedeem.

Aan hals en thorax risico op respiratoire distress.

Bij ledematen kan er ischemie ontstaan.

Dus bij alle getroffen ledematen frequente controle van:

> Temperatuur van de extremiteit

> Capillaire refill.

> Arteriële pulsaties (doppler toestel).


Indien de ledematen vasculair bedreigd zijn: dringende

escharotomie (herstel van de circulatie).

Gevaar voor constrictoir oedeem blijft gedurende de

eerste 48 uur aanwezig.

Strikte opvolging en documentatie absoluut noodzakelijk.

Bij twijfel kan compartiment drukmeting (meestal is

kliniek voldoende)

Ringen en andere juwelen vormen zeer groot risico.


4. OPNAME VOOR SYSTEMISCHE BEHANDELING


1.ECG bij electrocutie, monitoring aanleggen

2.Laryngoscopie bij vermoeden inhalatie

3.Intubatie zo nodig

4.RX thorax

5.Plaatsen van centrale veneuze en arteriële

catheters

6.Bloedname afh van etiologie

7.Vochtreanimatie zo nodig

8.Plaatsen blaassonde zo nodig

9.Plaatsen maagsonde zo nodig

10.Doppler van ledematen

11.Adekwate pijnstilling

12.Wassen en verbandzorg

13.Toedienen van antidoot


5. Chemische brandwonden


•Van weefselbeschadiging tot inactivatie

•CAVE systeem resorptie

•Thermische brandwonde /= chemische

brandwonde


•Diepte bij opname is moeilijk te bepalen

•3de graad lijkt oppervlakkig

•Herevaluatie is noodzakelijk

Bel steeds het anti-gif centrum 070 / 245 245


Maatregelen na blootstelling

•1 Verwijderen uit de schadelijke omgeving

•2 ABC

•3 Bescherming personeel

•plastiek schort

•rubber handschoenen

•beschermbril

•eventueel gasmasker

•4 Kleding verwijderen en in zak steken


Maatregelen na blootstelling

•5 Verwijder het chemisch agens

•Voorkomen van diepere brandwonden

•6 Zo snel mogelijk 30-60 min. spoelen met zuiver

watercave

•uitzonderingen

•7 Eventueel antidota

•8 Herevaluatie diepte na enkele dagen


Pek / bitumen verbranding

•Heeft een spectaculair

uitzicht

•Verwijderen met tafelolie

of boter

•Behandelen als thermale

brandwonde


HF / Waterstoffluoride / Fluorwaterstofzuur

•Toxiciteit na:

•ingestie

•inhalatie

•huidcontact ( meest frequent)

•Symptomen afhankelijk van de concentratie

•< 20 % pijn en erytheem delay 24 uur

•20-50 % delay 8 uur

•>50 % onmiddellijke weefseldestructie,

eventueel systemische fluoride intoxicatie,

botdemineralisatie


Fluorwaterstofzuur: behandeling

• Bepaling van Ca++ in serum

• Lokale applicatie van

Calciumgluconaatcompressen/4 uur

• Toedienen van iv calciumgluconaat

• Plaatsen van een omgekeerde arteriële catheter

voor toediening van calciumgluconaat

• Nagelextractie zo nodig

• GEEN PIJNSTILLING!


Natriumhydroxide: behandeling

• Dit is een sterke base, die lang en diep

doorbrandt

• Rode letsels worden conservatief behandeld

• Witte letsels worden initieel conservatief

behandeld en secundair geëxcideerd en gegreft

• Bruine letsels noodzaken een vroegtijdige excisie

en plaatsen van donorhuid, pas in een tweede

tijd kan veilig een greffe geplaatst worden


Brandwonde met Na OH


Fenol

•Geeft een acute intoxicatie

•huidresorptie

•inhalatie

•Ingestie

•Heeft als antidoot Polyethyleenglycol


Fenol


Fenol geeft niet enkel huidnecrose


Lijnen op een voetbalveld bevatten

soms CaOH


Batterijzuur op de huid geeft diepe letsels


Cementletsels zijn niet zo bekend


Zwavelzuur geeft een typisch uitzicht


Zwavelzuur / Vitriool H2SO’


Fosfor


Fosfor


6. Elektrocutie


Elektrische brandwonden

•Elektrocutie flash of boogverbranding

niet te beoordelen op zicht.

De schade ontstaat van binnenuit

•Bot warmt op tot hoge temperatuur en

verbrandt het omliggend weefsel

•Soms is de huid bijna niet aangetast

•In en uitgang is niet altijd duidelijk te

zien.

Bij elektrocutie steeds hospitalisatie!!!


Electrocutie

• WARMTE EFFECT VOLGENS DE WET VAN

JOULE

J = I² x R x T

• HOGERE WEERSTAND GEEFT HOGERE

TEMPERATUREN


WEERSTAND WEEFSELS

BOT

VET

PEES

HUID

SPIER

BLOEDVAT

ZENUW


Electrocutie brandwonden

> De schade ontstaat van binnenuit

> Bot warmt op tot hoge temperatuur

en verbrandt het omliggend weefsel

> Soms is de huid bijna niet aangetast


Huidweerstand

> Vochtigheid - vascularisatie – dikte - perspiratie

> normale handpalm = 5000 ohm/cm²

> natte handpalm = 1000 ohm/cm²

> vereelte handpalm = 1 à 2milj.ohm/cm²

> mucosa = 100 ohm/cm²


Ontstane schade

> stroom:

>type

>spanning

>intensiteit

> weerstand weefsel

> duur van het contact

> afgelegde weg


LAAGSPANNING

> tot 1000 volt

> stroom volgt de weg van de minste weerstand

> Bij wisselstroom ontstaat het

no-release fenomeen (afh. van frequentie)


Hoogspanning

> MEER DAN 1000 VOLT

> stroom volgt de kortste weg tussen bron en aarding

> lichaam werkt als een volume conductor


Elektrocutie kan massieve weefseldestructie

veroorzaken,niet gecorreleerd aan de oppervlakte


Stopcontact en breipriemen


Amputatie noodzakelijk


7. Heatstroke


• wat?

> centrale t°≥40°C en CNS dysfunctie

> onevenwicht tussen productie en afvoer

• wie?

> jonge mensen (atleten, militairen) die zware

arbeid doen zonder voorbereiding in hitte

> ouderen met cardiovasculaire problemen


• soorten

> heat-cramps:

>spierpijn na oefenen in warme omgeving

tgv zouttekort

> heat exhaustion:

>moeheid, spierzwakte, tachycardie,

syncope bij rechtstaan, nausea, braken,

defecatiedrang tgv deshydratatie en

hypovolemie

>t° > 39°C

> heat stroke


• fysiopathologie van heat stroke

> beschadiging van parenchym en vasculaire

organen

> cytokine geïnduceerde activatie van inflammatie

> CNS erg gevoelig

> lever + nierschade

> subendocardiale schade soms transmuraal infarct

> DIC


• symptomen

> aan denken bij neurologische veranderingen in

warme omgeving

> t° >40°C (intrarectaal)

> duizelig, hoofdpijn, nausea, spierzwakte

> paarse huidskleur

> tachycardie (140 à 170/min)

> CVD

> BD

> tachypnoe 60’min resp. alkalase

> pulmonair oedeem + bloederige secretie

> dehydratatie


• labo

> Na normaal of

> K

> AST, LDH, CK

> proteïnurie

> DIC (laag fibrinogeen, fibrine afbraakprod.


• preventie en behandeling

> preventie:

> langzaam opbouwen van oefenschema ifv. tijdstip

van de dag

> veel drinken

> middaguren rusten

> behandeling:

> snel afkoelen: patiënt sproeien met 15° H 2O,

ijsbad, ijspackings

intrarectale t° volgen: t°=38,9°C extreme cooling

stoppen

> O 2 geven, zo nodig intubatie

> vocht + electrolyten ~ CVD/BD/urine-output

> bij DIC R\ Heparine

> soms inotropica


• prognose

> slecht indien

> t°>42°C

> coma >2 uur

> shock

> hyper K

> AST > 1000 units/L

> 10% mortaliteit bij correcte R\

> vroege mortaliteit tgv. hersenbeschadiging

> late mortaliteit tgv. nier, lever –en hartfalen


8. Vrieswonden


• wat?

> bevriezen van weefsels

> ijskristallen in en tussen de cellen VC

ischemie

> huid en spieren gevoeliger dan pezen en bot

(lagere O 2 nood)

• hoe?

> blootstelling aan koude

> metaal of gas

> bij gegeneraliseerde hypothermie


• symptomen

> forstsnip: voosheid + blanching bij blootgestelde

delen (neus, kin, vingertoppen

> vrieswonde: frostbite: gevoelloos, pijnloos, wit

aspect

> superficial: huid + onderhuids weefsel

> deep: diepere delen

> na opwarmen: paars, pijnlijk, gevoelig, blaren


• behandeling

> opwarmen in H2O 40-42,2°C 20 à 30 min.

> ontdooien enkel als pt warm gehouden wordt

> blaren ter plaatse laten, antiseptica + topical

ointments geen zin

> vasodilatatie agentia of hk sympatectomie geen

zin

> langzame spontane heling met demarcatie van

dode zone en langzame loslating

dus vroege D/ onmogelijk

afwachtende houding, best geen hk


• prognose

> herstel tot normale functie bij goede R\


9. Respiratoire letsels


• respiratoire letsels bij bw

> belangrijkste doodsoorzaak na bw is respiratoir

falen of complicaties thv. luchtwegen

inhalatieletsel, aspiratie, bact.pneumonie,

pulmonair oedeem

> rookinhalatie

> CO intoxicatie

> bovenste luchtweg

> onderste luchtweg


• CO intoxicatie

> wanneer:

> brand in gesloten ruimte

> wat:

> 200x hogere affiniteit voor Hb

> linksverschuiving oxyHbdissociatiecurve

> symptomen:

> >20 en tss 40 en 60% CHHb: hallucinaties, confusie,

atoxie, collapscoma

> >60% COHb: fataal


• stoffen belangrijk bij rookinhalatie?

> welke?

> houtvuur: aldehyde gas (=acrolein)

irritatie mucosale membraan

> plastiek (polyurethaan): gassen nl. CN - , zwavelzuur,

Chloor

> gevolgen:

> mucosa oedeem + loslating

- cave plugs en atelectase

- bronchiolitis bronchopneumonie

- chemische tracheobronchitis ARDS

> D/ RX thorax

sputumkweek

bronchoscopie


Nabehandeling

> UV protectie

> Hydratatie

> Druktherapie/silicone

> Kinesitherapie

> Spalken en prothesen

> Psychologische begeleiding

> Aanvullende chirurgische correcties

172


Waarom druktherapie

> Minder zwelling van het lidmaat

> Minder jeuk

> Beter uitzicht van de letsels

> Betere mobiliteit

173


Druktherapie

174


Siliconentherapie

> samenstelling:

> polymeren op basis van een

siliconenelement

- verschillende vormen:

vloeibaar

gelvorm

solide

> gebonden aan zuurstof

> 2 de meest voorkomende element in de

aardkorst


Siliconentherapie

CH 3 CH 3 CH 3

CH 3 – Si - o – Si - o – Si - CH 3

CH 3 CH 3 CH 3

x


Combinatietherapie:

Druk en siliconen

> wat:

> siliconenelastomeren drukkledij

> maskers

> pelottes (opvullingen)

opblaasbare siliconen pelottes (ISIS)

doel: - druk regelbaar maken

- occlusief verband

> praktische tips:

> siliconen R/ progressief opbouwen

> goede hygiëne


Voorbeeld siliconekraag


Splinting


Massage

> wat:

> doel:

> immatuur litteken

R/ rekking

verzachting

cave blaarvorming

> rijp litteken

R/ diepe massage

suctie

> hydratatie

> tegengaan verklevingen

> verbeteren huidelasticiteit

> welke producten:

> vettige neutrale crème (greffen)

> voedende crème (greffen)

> hydraterende bodymelk (ds)

!NOT EVIDENCE BASED!


Cremes en lotions

> samenstelling:

> vitamine A, E, D

> cyclosporines

> collageeninhibitoren

> corticoïden

> collageen

> zink

> siliconenoliën en gels

!NOT EVIDENCE BASED!


Microdermabrasie

> wat:

> Sinds 1950

> steriele kristallen worden via vacuumtechniek over huid

gespoten

ketsen op huid en oude en dode huidcellen komen los (vgl.

zandstralen)

> voordeel:

> intenser dan scrub

> veiliger dan chemische peeling

> toepassing:

> (rest) acné

> littekens

> rimpels

> vergrote poriën

> huidverkleuringen

> R/

> 1x per week tot gewenste resultaat

> erna alle 4 tot 6 weken

- opfrissen huid 4 – 5 R/

- littekens 12 – 15 R/

> na R/: liposomaal extract serum UV block


Camouflage en permanente maquillage

> samenwerking met gespecialiseerde

schoonheidsinstituten


Haarstamceltransplantatie


Haarstamceltransplantatie

• Toepassingsmogelijkheden

> Anrogentica man/vrouw

> Areata

> Frontal Fibrosing Alopecia

> Pseudopelade van Brocq

> Transgender

> Agv externe schade

> bw

> operatie

> aangeboren

> eerdere haartransplantatie(s)


HST- donorgebied


HST- donorgebied

Graft


HST- extractie


HST- de grafts

0 1 2

cm


HST- na extractie

0 1 2

cm


HST-implantatie

> Middels “stick & place” worden de

grafts in het litteken geplaatst

> Minimale schade van de huid

> Mogelijkheid tot een zo hoog

mogelijke densiteit

> Minimale korstvorming


HST- herstel donorgebied

Voor het uitnemen van HaarStamcellen


HST- herstel donorgebied

Één week na het uitnemen van HaarStamcellen


Na behandeling

Resultaat na 3 maanden


Vóór behandeling

Resultaat


Vóór behandeling


Einde behandeldag 1 e HST


Resultaat


Bedankt voor jullie

aandacht !

Vragen?

More magazines by this user
Similar magazines