toekomstigeouderenzorg - Tilburg University

Toekomstige ouderenzorg
De vraag aan bod? ...of... vangt de oudere bot?
Exploratie van de toekomstige vraag naar en het toekomstige aanbod van ouderenzorg in Nederland
en
exploratie van een route voor de zoektocht vanuit een cliëntgericht aanbiederperspectief naar adequate
inhoudelijke en strategische antwoorden op de dynamiek van de kloof tussen vraag en aanbod
Strategie en Management van Organisaties in de Gezondheidszorg
Drs. Vincent A.J.M. Vroom
Bertilla

Toekomstige ouderenzorg
De vraag aan bod ?……of……vangt de oudere bot ?
Exploratie van de toekomstige vraag naar en het toekomstige aanbod van
ouderenzorg in Nederland
en
exploratie van een route voor de zoektocht vanuit een cliëntgericht
aanbiederperspectief naar adequate inhoudelijke en strategische antwoorden op de
dynamiek van de kloof tussen vraag en aanbod.
Drs. Vincent A.J.M. Vroom
Stichting ZuidOostZorg
Verpleeg- en reactiveringscentrum Bertilla, Drachten.
April 2003

Inhoudsopgave
Nawoord vooraf
Voorwoord
Hoofdstuk 1 Inleiding
1.1 1 Achtergrond van dit leeronderzoek
1.2 2 Onderzoeksdoelen en bijbehorende vraagstellingen
1.3 3 Definities
1.4 6 Werkwijze/opzet en indeling
Hoofdstuk 2 Exploratie van de dynamiek van de toekomstige vraag
2.1 7 Inleiding
2.2 8 Vraaggerichte en vraaggestuurde zorg
2.3 11 Demografisch overzicht
2.4 17 Epidemiologische aspecten
2.4.1 17 Inleiding
2.4.2 17 Epidemiologie
2.4.3 17 Epidemiologie van de veroudering
2.4.4 19 What’s new?
2.4.5 20 Wie zijn het meest kwetsbaar?
2.4.6 22 Ziektebeelden en zorgbehoeften
2.4.7 23 Enkele hoofdzaken voortvloeiend uit epidemiologische gegevens
2.5 25 Sociaal-culturele trends en ontwikkelingen
2.5.1 25 Inleiding
2.5.2 26 Onderwijs en opleiding
2.5.3 27 Arbeidsmarktpositie
2.5.4 28 Financiële positie van huidige en toekomstige ouderen
2.5.5 30 Wonen
2.5.6 32 Gezondheid
2.5.7 34 Lichaamsbeweging
2.5.8 34 Gebruik van dienstverlening en zorgvoorzieningen
2.5.9 35 ICT-gebruik
2.5.10 35 Allochtone ouderen
2.5.11 36 Ontkerkelijking en democratisering
2.5.12 37 Levensloopaspecten
2.6 43 Schets van de wensen, vragen, noden en behoeften van de ‘toekomstige oudere’
2.6.1 43 Inleiding
2.6.2 43 Klantpreferenties
2.6.3 45 Kwaliteit van leven
2.6.4 45 Een visie op ouderen en hun behoeften aan zorg- en dienstverlening in 2020

Hoofdstuk 3 Exploratie van de dynamiek van het toekomstige aanbod
3.1 50 Inleiding
3.2 51 Politieke aspecten
3.2.1 52 Beleidsuitdagingen in het licht van levensloopaspecten aan de aanbodzijde
3.2.2 54 Modernisering van de AWBZ
3.2.3 57 Effecten van het overheidsbeleid op het huidige en toekomstige aanbod
3.3 58 Economische aspecten
3.3.1 58 Inleiding
3.3.2 58 Enkele economische dimensies die van belang zijn voor aanbod van ouderenzorg
3.3.2.1 58 Betaalbaarheid
3.3.2.2 62 Bemensbaarheid
3.3.2.3 63 Gevolgen van vergrijzing voor de overheidsfinanciën
3.3.3 63 Marktwerking in de gehele zorgsector: een zorg extra?
3.3.4 64 Marktwerking in de ouderenzorg: een zorg minder?
3.4 65 Sociaal-culturele aspecten
3.4.1 65 Inleiding
3.5 66 Zal het toekomstige aanbod de kloof met de vraag weten te overbruggen?
Hoofdstuk 4 De analyse van de strategische kloof : de strategische keuzes van
ouderenzorgaanbieders als antwoord op de dynamiek van de kloof tussen vraag
en aanbod
4.1 67 Inleiding
4.2 68 Heroriëntatie, herordening en transformatie
4.2.1 68 What business are we in?
4.3 69 Welk aanbod past bij de in hoofdstuk 2 geschetste vraag(-ontwikkeling)?
4.3.1 69 Inleiding
4.3.2 69 Hulpvrager perspectief op de vraag(-ontwikkeling)
4.3.3 70 Hulpverlener perspectief op de vraag(-ontwikkeling)
4.4 73 Huidige en toekomstige positionering van ouderenzorgaanbieders
4.4.1 73 Huidige positionering van ouderenzorgaanbieders
4.4.2 74 Toekomstige positionering van ouderenzorgaanbieders
4.4.3 74 Voorzien in meerwaarde voor de zorgvrager en onderscheidend vermogen verwerven
4.4.4 77 Van opties naar strategische keuzes
Beschouwing 82
Literatuur 83
Bijlagen 85

Nawoord vooraf
Varifocus.
Dynamiek belichten terwijl je er zelf onderdeel van uitmaakt is lastig. Om een helder beeld te
krijgen is rust en afstand nodig. Echter in “in het spitsuur van het leven“ – zie verderop in
deze scriptie – is er per definitie geen rust en geen tijd om eens gefocust te raken op een uit
te lichten onderwerp.
Om een helder beeld te krijgen van een bewegend voorwerp moet de sluitertijd kort zijn. Nou
die tijd was kort. Als tijd schaars is dan wel in een situatie van 120 % baan met avond-,
nacht- en weekenddiensten en kinderen in de zwemlesleeftijd. Tevens belandden mijn
ouders gedurende de cursustijd in de vijfde levensfase namelijk die met ernstige
gezondheidsproblemen en werden zij beiden kort na elkaar opgenomen in een verpleeghuis.
Hoe kon ik me als verpleeghuisarts beter in het onderwerp verdiepen, ik werd gefocust nu
ook eens vanuit een ander perspectief. Niets mis mee: hoe voegen anderen waarde toe en
hou jezelf eens een spiegel voor.
Meestal lees je in een voorwoord allerlei dankbetuigingen. Ik bezondig mezelf daar niet aan.
Niet dat ik niemand dank verschuldigd zou zijn, maar veeleer omdat bij mij enig berouw
opborrelt. Immers wie haalt het in zijn hoofd om tijdens het spitsuur te besluiten links en
rechts, zoals in China – onze buitenlandse bestemming – maar dat terzijde, in te gaan halen.
Het gezegde luidt toch “bij twijfel niet inhalen”? Geen gebrek aan twijfel genoten zeker zo
rond mei 2000 toen ik mij bij Aad de Roo aanmeldde voor de SMOG 10 expeditie.
Geen dankbetuigingen dus, maar op de eerste plaats welgemeende excuses aan al degenen
waarop ik mij in absolute dan wel in relatieve zin onvoldoende heb gefocust en wel met
name tijdens het schrijven van dit prachtige werkstuk, dat naar ik aanneem voor de auteur de
meeste toegevoegde waarde zal hebben. Ik zal mij in het post-opleidings-tijdperk socialer
focussen, die zorg zal ik aan bod laten komen, waarvan akte.
Grou, 3 april 2003
Vincent Vroom.

Voorwoord
Deze scriptie is geschreven in het kader van een leeronderzoek ter afronding van het
postdoctorale programma “Strategie en Management van Organisaties in de
Gezondheidszorg”. Tijdens deze opleiding krijgen de cursisten een enorme hoeveelheid
informatie over zich uitgestort. Ze gooien zichzelf als het ware in een snelle kweekreactor
want door al die informatie en de fors interactieve opzet van het onderwijsprogramma wordt
in sneltreinvaart het blikveld van de deelnemers verruimd c.q. vertroebeld. De hoop en
verwachting is vervolgens dat deze aantasting van gegroeide percepties van de
werkelijkheid leidt tot het ter discussie stellen van bestaande paradigma’s. Voor de
deelnemers geldt dat ze “still confused but on a higher level” terechtkomen. De uitkomst zou
moeten zijn dat de cursisten t.z.t. beter in staat zijn aan strategie ontwikkeling te doen. Dit
schijnt over het algemeen redelijk te lukken.
Strategie ontwikkeling is mensenwerk. Het vindt plaats op basis van strategische analyse
waarin feiten en ontwikkelingen en de daarmee gepaard gaande invloeden volgens een of
ander analysemodel in contact worden gebracht met kennis, ervaring en subjectieve
beleving, het gevoel en de intuïtie, van managers.
Volgens Johnson en Scholes (1) verloopt strategie ontwikkeling in vier fases:
- probleembewustwording
- probleemformulering
- ontwikkeling van oplossingen
- het selecteren van de oplossing.
Januari 2002 werden weer verkiezingen gehouden en iedereen leek zich terdege bewust van
de vergrijzingvraagstuk. De zorg voor de zorg en in het bijzonder ook voor ouderenzorg staat
prominent in de partijprogramma’s en daarmee voor de komende jaren op de politieke
agenda. Of is het wellicht toch – weer – de zorg voor het geld, de economische groei en de
welvaart die centraal staat, in plaats van de zorg voor welzijn.
Zoals gezegd strategie ontwikkeling is mensenwerk. Mensen zijn geen computers waarin je
variabelen stopt en een uitkomst laat berekenen. Mensen kennen gevoel. Ze proberen wel
rationeel over te komen en de werkelijkheid te bevatten maar zoals Mintzberg het
formuleerde: “Nobody can have reality in his/her head, because no head is big enough”.
Mintzberg (2) is er is er in de bestudering van strategisch management achter gekomen dat
het overgrote deel van strategie ontwikkeling berust op intuïtie. Veel strategie is
“opportunistic” of “emergent strategy” die nogal eens “planned strategy” doorkruist. Soms
wordt strategie bijvoorbeeld door wetgeving opgelegd: “imposed strategy”, dit is zeker in de
publieke sector een belangrijke sturende factor.
In het kader van deze scriptie dien ik mij te beperken tot hoofdlijnen en ben ik me ervan
bewust dat je ook niet moet denken dat je ontwikkelingen en de invloeden ervan kunt
voorspellen. Dit wordt simpelweg al duidelijk uit het feit dat de invloeden van historische
ontwikkelingen vaak al niet goed te begrijpen zijn.
Grou, 3 april 2003
Vincent Vroom

Hoofdstuk 1 Inleiding
1.1 Achtergrond van dit leeronderzoek
Waarom een scriptie?
De toegevoegde waarde van het schrijven van een scriptie in dit
onderwijsprogramma moet m.i. gezien het in het voorwoord genoemde niet gezocht
worden in belangwekkende uitkomsten van de analyse tussen invloeden van allerlei
ontwikkelingen en de strategische keuzes die in dat licht als optimaal zouden moeten
worden gekwalificeerd, maar veeleer in het persoonlijke zoek- en leerproces. Deze
scriptie is in verband daarmee met name ook een verslag van deze zoektocht. Ik
verwacht dat ik in deze verslaggeving daarom ook af en toe naar het oordeel van
sommige lezers het pad enigszins zal verlaten omdat mijn denken over dit onderwerp
dat dan op dat moment van mij verlangt.
Een voorbeeld hiervan is het navolgende:
Wat brengt ons de toekomst? Wie had ooit gedacht dat in 1989 de Berlijnse muur
zou vallen en ook de rest van het ”IJzeren gordijn” zou verdwijnen en de eenwording
van Europa mogelijk zou worden? Niet alle veranderingen verlopen geleidelijke en/of
voorspelbaar (voorstelbaar). Verrassingen zijn en blijven mogelijk. Geplande
strategie wordt niet zelden ingehaald door nieuwe ontwikkelingen en
omstandigheden. Als schrijver van een scriptie die de titel draagt “Medisch aspecten
van oorlogs- en vredesvraagstukken “ kan ik daarom dan ook niet nalaten deze
scriptie ook in de belangrijke internationale politieke en sociale context van de
globalisering te plaatsen.
Heden ten dage is er niet meer sprake van een “koude oorlog” maar een is er een
nieuwe tweedeling in “good guys and bad guys” oftewel de Verenigde Staten
(en – in haar kielzog? – de VN ?) tegen de landen van “de as van Het Kwaad”.
De nieuwe tweedeling zou ook als een conflict tussen twee systeemopvattingen
kunnen worden benoemd nl. die tussen het open – op democratische “westerse”
beginselen gestoelde – en het gesloten – op religieus en/of politiek
fundamentalistische uitgangspunten gebaseerde – systeem. (Een en ander werd
begin december 2002 prachtig toegelicht in een uitzending van het programma
Tegenlicht van de VPRO.)
Het is helaas niet denkbeeldig dat dit wereldconflict in de nabije toekomst ook ons
relatief veilige Europa danig zal beïnvloeden.
Het feit dat er in veel landen op deze planeet niet eens een fatsoenlijke moeder- en
kindzorg bestaat en dat vele kinderen – als ze niet zelf al vroegtijdig zijn overleden –
door het ten gevolge van allerlei infectieziekten vroegtijdig overlijden van hun ouders
als wees moeten opgroeien zou ons in relatie tot het eigen ouderenzorgvraagstuk en
onze gezondheidszorgvraagstukken in het algemeen enig relativeringsvermogen
moeten kunnen geven. Tevens zou het tot het inzicht moeten leiden dat onze
(Nederlandse/Europese) veiligheid, onze vrijheid, ons welzijn in de huidige
werkelijkheid onlosmakelijk verbonden is met die van andere delen van de
wereldbevolking.
Als verpleeghuisarts, sociaal geriater en verpleeghuismanager heb ik nu ongeveer
15 jaar ervaring opgedaan. Verpleeghuiszorg richt zich niet alleen op ouderen maar

de ouderendoelgroep is wel de belangrijkste doelgroep. Voor mijzelf vond ik het
nodig om nu eens wat indringender stil te staan bij de belangrijkste dimensies van
het vergrijzingvraagstuk met de strategische invalshoeken die daarbij vanuit ‘de
ouderenzorg- sector’ aan de orde zijn of (moeten) zullen komen.

1.2 Onderzoeksdoelen en bijbehorende vraagstellingen
- De hoofddoelstelling van dit leeronderzoek luidt: zicht krijgen op de dynamiek van
de kloof tussen vraag en aanbod in de ouderenzorg in de komende jaren en het
vinden van een route die instrumenteel kan zijn om aangrijpingspunten voor m.n.
zorgaanbieders te vinden die gebruikt kunnen worden om de kloof te verkleinen.
Kortom : het vinden van een systematische en praktische wijze om te komen tot
strategie ontwikkeling.
De bijbehorende vraagstellingen luiden:
Welke dynamiek zal de kloof tussen zorgbehoefte en zorgaanbod in de ouderenzorg
de komende jaren onder invloed van allerlei ontwikkelingen (kansen en
bedreigingen), zoals met name de sociaal-culturele ontwikkelingen, te zien geven?
Zijn er aangrijpingspunten voor zorgaanbieders te benoemen om die kloof te
verkleinen? Op welke wijze – met behulp van welke methoden/methodieken – zijn
deze aangrijpingspunten door de diverse aanbieders te vinden?
- Een belangrijke nevendoelstelling luidt: trachten via analyse van de verzamelde
gegevens een visie te ontwikkelen die ondersteuning kan geven aan zowel
persoonlijke (strategische) keuzes als ook strategische keuzes voor de ‘eigen’
organisatie c.q. ouderenzorg in het algemeen: kortom de strategie ontwikkeling zelve.
De bij deze nevendoelstelling behorende vraagstelling luidt:
Hoe ontwikkelt de kloof zich bij ongewijzigde strategische positionering van de
aanbieders in de ouderenzorg en welke veranderingen in die trend zijn nodig om de
kloof (verder) te verkleinen.

1.3 Definities
In deze scriptie zijn een aantal begrippen aan de orde die nadere omschrijving casu
quo definiëring behoeven.
Ouderen:
In rapporten van bijvoorbeeld het Sociaal Cultureel Planbureau wordt de – arbitraire -
grens waarop mensen tot de ouderen worden gerekend, bij 55 jaar gelegd. Dat is op
zich niet verwonderlijk aangezien in die rapporten vaak een vergelijking wordt
gemaakt met andere volwassenen, met name de groep van 35 tot 55 jaar. Deze in
zekere zin lage grens in het licht van deze scriptie waarin gezocht wordt naar m.n.
toekomstige vraagtrends wel handig want de jongere ouderen van vandaag zijn
immers de nieuwe ouderen van na circa 2015. In het algemeen verstaat men onder
‘ouderen’ de mensen vanaf 65 jaar , de leeftijd waarop men AOW gerechtigd is.
Bezien vanuit de invalshoek van de gezondheidszorg is het overigens weinig
zinvol ‘ouderen’ als een homogene categorie te beschouwen. Het is zeker waar
dat een groeiende categorie ouderen met het klimmen der jaren geconfronteerd
wordt met een cumulatie van (chronische) ziekten (de zogenoemde multi-
of co-morbiditeit). Dit neemt evenwel niet weg dat een aanzienlijk deel van
de ouderen vrij is van dit soort ziekten en geen of weinig last heeft van lichamelijke
beperkingen of psychische problemen (zie hoofdstuk 2). Ook deze constatering
leidt tot de conclusie dat een gedifferentieerde benadering wenselijk
is.
Gezondheidszorg:
Wat onder gezondheidszorg wordt verstaan, is in de loop der tijden sterk gewijzigd.
Stond aanvankelijk het voorkomen van ziekte en voortijdige sterfte
centraal (preventieve en curatieve zorgvoorzieningen), thans wordt een bredere
definitie gehanteerd. Ook de zorg voor personen met een langdurige ziekte
of handicap behoort nu tot het aandachtsgebied van de gezondheidszorg. Het
gaat hierbij om de verzorging en verpleging alsook om voorzieningen in de
sfeer van de welzijnssector (persoonlijke verzorging, huishoudelijke ondersteuning
en dergelijke). Verder zijn de zorg- en woonvoorzieningen dichter bij elkaar
komen te liggen. Deze brede benadering van de gezondheidszorg vormt
het vertrekpunt van deze scriptie.
In de gezondheidszorg wordt veelal een tweedeling gemaakt tussen cure en
care. Bij de cure gaat het om de geneeskundige zorg en bij de care wordt gedoeld
op de zorg aan chronisch zorgbehoevenden. In de praktijk doen zich
echter steeds meer tussenvormen voor, waardoor dit onderscheid aan belang
verliest.
Het onderscheid tussen cure en care is in hoofdlijnen terug te vinden in de
compartimentering van de zorg in drie gedeelten. Een nadere toelichting daarop is
handig, bijvoorbeeld omdat de mogelijkheden die de overheid heeft om de
(financiering van) gezondheidszorg te beïnvloeden daarin wat duidelijker worden,

maar deze wil ik buiten de scriptie houden en is daarom als bijlage (bijlage 1)
toegevoegd.
Ouderenzorg:
- Zorg voor ouderen en meer dan dat.
De zorgverlening aan ouderen, ouderenzorg, bestrijkt het brede domein van
ondersteuning , begeleiding, huishoudelijke hulp, persoonlijke verzorging en
verpleging. Ouderenzorg wordt in deze scriptie breed opgevat als een geheel van
voorzieningen, dat is geëent op wensen en behoeften van ouderen. Ouderenzorg is
daarmee meer dan alleen zorgverlening in engere zin. Het is dienstverlening aan
ouderen van zowel sociale als zakelijke aard en omvat aspecten als wonen, zorg en
diensten, maar ook de onderlinge afstemming daarvan.
De wisselwerking tussen informele en formele zorgverleners is daarbij uitgegroeid tot
een apart aandachtsveld voor onderzoek.
Hoewel ouderen ook relatief veel gebruik maken van andere zorgvoorzieningen ( o.a.
ziekenhuizen, eerstelijnszorg , medicijnen en hulpmiddelen) en daar belangrijke
waardetoevoegingen worden gerealiseerd, zal ik mij in het kader van deze scriptie
voornamelijk richten te op de zogeheten basisvoorzieningen voor ouderen, namelijk
de thuiszorg (gezinsverzorging en wijkverpleging), de verzorgingshuizen en de
verpleeghuizen.
In de ouderenzorg ligt het accent vaak op ‘care’, ook al kunnen tegelijkertijd ook
‘cure’- vragen aan de orde zijn. Van Lieshout (1994) heeft uiteengezet, dat het
onderscheid tussen beide begrippen – care en cure – niet zo duidelijk te trekken is
als vaak wordt gesuggereerd (3). Naar zijn mening gaat het in de praktijk van de
zorgverlening vaak om het tussengebied tussen het elimineren van een ziekte of
stoornis enerzijds en het volledig overnemen van levenstaken anderzijds. Voor veel
chronische ziekten is de zorg primair gericht op het afremmen en zo mogelijk
mitigeren van het beloop, op het behandelen van de gevolgen van de ziekte en op de
preventie van complicaties. (4)
Het verzekeringstechnische onderscheid tussen de drie compartimenten in het
verzekeringsstelsel negeert dit tussengebied. De impliciete veronderstelling is dat het
eerste compartiment (AWBZ) gericht is op ‘care’. De ouderenzorg wordt over het
algemeen in het eerste compartiment geplaatst, met als uitzondering de curatieve
zorg voor geriatrische patiënten. Daarmee kan worden vastgesteld dat op z’n minst in
kwantitatieve zin thuiszorginstellingen, verzorgingshuizen en verpleeghuizen de
voornaamste leveranciers van ouderenzorg zijn. Van oudsher wordt ook het Welzijn
Ouderen vaak tot de ouderenzorg gerekend. Deze werksoort valt hoofdzakelijk onder
de beleidsverantwoordelijkheid van de gemeenten en kent de Welzijnswet als
richtinggevend wettelijk kader (5).
- Zorg van ouderen.
‘Ouderenzorg’ wordt zo blijkt uit het bovenstaande gedefinieerd als de zorg in brede
zin voor ouderen echter met een beetje fantasie kan men ook denken aan een
betekenis op macroniveau die met name ouderen zelf en hun belangenverenigingen,
maar ook andere bezorgde betrokkenen, eraan zouden kunnen hechten namelijk de
zorg van ouderen ten aanzien van de bedreigingen – en zo men wil de kansen –
waaraan de zorg voor ouderen in de toekomst bloot zal komen te staan. Deze
scriptie beoogt met name ook ouderenzorg in die betekenis in beeld te brengen en te

zoeken naar nieuwe perspectieven vanuit zowel zorgvragers als ook – en niet in de
laatste plaats – de aanbieders en andere betrokken instanties.
Ook op microniveau kan er een betekenis aan toegekend worden, namelijk belicht
vanuit de trend dat in toenemende mate het de oudere zelf is die de regie wenst te
voeren en zijn eigen dienstverlening inkoopt dan wel aan een ‘zorgmakelaar’
uitbesteedt.
Tevens kan men denken aan de zorg die ouderen aan elkaar ter beschikking stellen
c.q. voor elkaar op de een of andere wijze arrangeren. Ook dit zal in de toekomst een
steeds vaker voorkomende inhoud zijn die aan de term ouderenzorg kan worden
gekoppeld: de zorg van ouderen voor ouderen (‘ouderen voor ouderen’).
Sector:
Het woord sector wordt zowel voor de gezondheidszorg als geheel, zorgsector, en
als ook voor een bedrijfstak, bijvoorbeeld de sector V&V gebruikt.
Vraag:
Het begrip ‘vraag’ heeft enerzijds een informele individuele betekenis namelijk de
uitdrukking van wensen (‘wants’) en objectieve behoeften (‘needs’), anderzijds een
formele individuele betekenis in de vertaling van de wensen en behoeften naar
formele aanspraken indicaties genaamd met andere woorden formele aanspraken op
zorg (‘demands’). In paragraaf 2.2 zal uitgebreid ingegaan worden op begrippen die
samenhangen met ‘de vraag’, zoals vraaggericht en vraaggestuurd.
Aanbod:
Als ‘vraag’ een subjectieve behoefte is of de ‘geobjectiveerde’ formele aanspraak
dan is ‘aanbod’ de dienst die beoogt in de behoefte of de rechtmatige aanspraak te
voorzien.
Vergrijzing:
Met vergrijzing wordt gedoeld op het toenemende aandeel van ouderen in de
totale bevolking. De mate en ontwikkeling van vergrijzing wordt veelal bepaald
door het aantal 65-plussers in procenten van de totale bevolking uit te
drukken.
Dubbele vergrijzing:
Bij dubbele vergrijzing gaat het om ontwikkelingen die ertoe leiden dat de categorie
80-plussers binnen de categorie ouderen het snelst toeneemt. Met andere
woorden: het aandeel van 80-plussers in de populatie 65-plussers stijgt.
De grijze druk:
De grijze druk is een aan de vergrijzing gerelateerd demografisch kengetal en
drukt het aantal 65-plussers uit als percentage van het aantal 20-64-jarigen (de
potentiële beroepsbevolking). De grijze druk geeft de verhouding weer tussen
de draaglast en het (potentiële) draagvlak. Het feitelijke draagvlak is afhankelijk
van de ontwikkeling van de arbeidsparticipatie en het aantal gewerkte
uren.
PEST-analyse:
Een analyse aan de hand van een inventarisatie van Politieke, Economische,
Sociaal- Culturele en Technologische invloeden.

Waardeketen
De waardeketen is een praktisch model om de diverse mogelijkheden om
waardetoevoeging
voor de afnemer van een product of dienst te realiseren op het spoor te komen.
Men zou kunnen stellen dat een product of een dienst een bepaalde waarde voor de
afnemer heeft of vertegenwoordigt; toegevoegde waarde ontstaat in optima forma
door goed te ‘luisteren’ naar de klant en op die manier in te zoomen op zijn/haar
waarden en behoeften en kan vervolgens via een praktische vertaalslag gerealiseerd
worden door: de service die wordt geboden ( ‘after-sales zijn belangrijker dan sales’
); door de bejegening (uitermate belangrijk in dienstverlening); de
klachtenbehandeling; de versterkte informatie; de kredietmogelijkheden etc.
De term waardesysteem, een vlechtwerk van waardeketens van de aanbodzijde om
klanten optimaal te bedienen en daarmee tevreden te stellen en als klant te
behouden, hangt hier nauw mee samen. In paragraaf 4.2 ‘heroriëntatie, herordening
en transformatie’ zal uitgebreid op het waardeketendenken worden ingegaan.
1.4 Werkwijze/opzet en indeling
In hoofdstuk 2 wordt aan de hand van een PEST-analyse de dynamiek van de
toekomstige vraag geëxploreerd, daarbij ligt een duidelijk zwaartepunt op sociaalculturele
aspecten.
Eerst zal uitvoerig worden stilgestaan bij wat onder vraag, vraaggericht en
vraaggestuurd allemaal wordt verstaan (2.2). Duidelijk zal worden dat deze termen
door verschillende ‘spelers’, belangengroepen, in hun eigen voordeel en dus niet
eenduidig worden uitgelegd. Vervolgens zal een demografisch overzicht worden
gegeven zodat enigszins duidelijk wordt welke veranderingen we in de
bevolkingsopbouw tegemoet gaan (2.3). Daarna komen epidemiologische aspecten
die hun invloed op de vraagkant doen gelden aan de beurt (2.4).
De voorlaatste paragraaf van dit hoofdstuk belicht belangrijke sociaal-culturele trends
zoals die door het SCP recent zijn geregistreerd (2.5). Dit is een belangrijk onderdeel
want dit deel vormt de opmaat naar waar het feitelijk om draait bij het optimaal
bedienen van de klant namelijk inzoomen op en aansluiting trachten te vinden bij de
preferenties van de (toekomstige) klant. In de laatste paragraaf, 2.6, zal op
hoofdlijnen een beschrijving van die preferenties worden gegeven. Tevens zal een
visie op ouderenzorg in 2020 worden verwoord.

In hoofdstuk 3 wordt de hierboven genoemde PEST-analyse voortgezet om de
dynamiek van het toekomstige aanbod op macroniveau te belichten, in die exploratie
komen met name P(politieke) en E(economische) aspecten aan de orde.
Toekomstige betaalbaarheid en bemensbaarheid zullen op hoofdlijnen worden
benoemd. Dat ook aan de aanbodkant de realiteit niet altijd eenduidig en helder is
maar dat het veeleer een krachtenveld is dat het decor vormt waarin de ‘spelers’,
waaronder ook aanbieders, hun strategische opties moeten formuleren en zullen
moeten proberen tot de juiste strategische keuzes te komen zal worden belicht.
In hoofdstuk 4 wordt desondanks geprobeerd zicht te krijgen op de dynamiek van de
kloof tussen vraag en aanbod in de ouderenzorg in de komende jaren en het vinden
van een route die instrumenteel kan zijn om aangrijpingspunten voor m.n.
zorgaanbieders te vinden die gebruikt kunnen worden om de kloof te verkleinen. De
aandacht zal daarbij uitgaan naar het meso- en met name ook het microniveau waar
het natuurlijk allemaal om gaat: het zo goed mogelijk vertalen van de diverse wensen
en behoeften van ouderen in een daadwerkelijk passend persoonlijk maar ook
professioneel verantwoord aanbod. Het waardeketendenken staat, naast zorgethiek
en wettelijke kaders met betrekking tot professionele zorgverlening, daarbij vanuit het
leverancier-klant perspectief centraal.
Een route zal worden beschreven die het vinden van een enigszins systematische en
praktische wijze om te komen tot strategie ontwikkeling mogelijk maakt, de
hoofddoelstelling van deze scriptie.
In de ‘Beschouwing’, waarmee de scriptie wordt afgesloten, zal het accent naar de
eigen visie voor de toekomst worden verlegd. Deze visie komt als het ware voort uit
een reactie op de actuele strategische positionering van allerlei spelers in de
ouderenzorg waarmee ik nu in de praktijk van alle dag bij de uitvoering van mijn
brede takenpakket geconfronteerd word en de stortvloed aan indrukken die ik tijdens
dit leeronderzoek op me in heb laten werken.

Hoofdstuk 2 Exploratie van de dynamiek van de toekomstige vraag
2.1 Inleiding
Het Nederlandse ouderenbeleid ontstond na de Tweede Wereldoorlog. Globaal worden daarin
door Huijsman (6) vijf perioden in onderscheiden:
- groei zonder beleid (1955-1970)
- beleid zonder groei (1970-1983)
- kostenbeheersing en substitutie (1983-1992)
- interbellum van zoeken naar nieuwe beleidswegen (1992-1996)
- (de start van) de modernisering van de ouderenzorg (vanaf 1996)
Jarenlang heeft niet de vraag maar het aanbod centraal gestaan uit een oogpunt van
kostenbeheersing. Dit heeft geleid tot het formuleren van de vraag casu quo de behoefte van
de zorgvrager in aanbodtermen zoals ‘ik heb behoefte aan een verzorgingshuisplaats’ in
plaats van een nadere analyse van de problematiek met een samenstelling van een op de
zorgvraag afgestemd dienstverleningsaanbod. Tevens heeft deze insteek geleid tot
wachtlijsten voor bijvoorbeeld thuiszorg en verpleeghuiszorg. Deze situatie deed geen recht
aan het collectieve verzekeringskarakter van de AWBZ en heeft geleid tot een operatie die dit
jaar (2003) in een zeer belangrijke zo niet cruciale fase belandt: de modernisering van de
AWBZ. Onder de gevleugelde titel ‘Klanten Kiezen” is door het ministerie van VWS deze
exercitie nader toegelicht. Eindelijk lijkt ‘de vraag’ aan bod te komen.
In dit hoofdstuk zal ik eerst enkele belangrijke kwantitatieve (2.3 en 2.4) en vervolgens een reeks
kwalitatieve trends en ontwikkelingen (2.5) aan de orde stellen die – naar verwachting – van invloed
zullen zijn op de vraag naar zorg en andere dienstverlening aan ouderen. De zich wijzigende en reeds
gewijzigde klantpreferenties zullen langs hoofdlijnen belicht worden. Aldus zal een beeld geschetst
worden van de (al dan niet subjectieve) behoeften van de huidige en – naar verwachting – de
toekomstige ouderen.
Allereerst is het echter van belang om stil te staan bij het begrip ‘vraag’ en wat er onder verstaan kan
worden en welke termen , zoals ‘vraaggericht’ en ‘vraaggestuurd’ – kernbegrippen in de
moderniseringsoperatie – , ermee samenhangen en hoe die zaken onderling weer in relatie tot elkaar
gebracht kunnen worden (2.2).

2.2 Vraaggerichte en vraaggestuurde zorg
Over de inhoud van de termen vraaggerichte en vraaggestuurde zorg, die vaak door
elkaar heen worden gebruikt, bestaat veel begripsverwarring. Dit komt voornamelijk
omdat het vanuit verschillende belangen(-groepen) wordt belicht en ingevuld niet in de
laatste plaats met het doel om vanuit eigen strategisch denken en handelen de discussie
rond de implementatie van de begrippen in de dagelijkse praktijk maximaal te beïnvloeden.
Invalshoeken zijn o.a. : de individuele cliënt, de Nederlandse Patiënten/Consumenten
Federatie, de professionele hulpverlener, de indicatiesteller (gemeentelijke of provinciale
overheid), de centrale overheid.
In deze paragraaf zal ik tot verheldering van deze begrippen proberen te komen (7), tot slot
zal de positie van dienstverlening in ouderenzorg worden toegelicht.
Wants, needs en demands
Allereerst het begrip ‘vraag’. Feitelijk gaat het hier om behoeften van een zorgvrager.
In de literatuur wordt dikwijls een onderscheid gemaakt tussen de aan het Engels
ontleende begrippen wants, needs en demands.
Het begrip wants wordt wel omschreven als de subjectieve behoefte: de wensen en
de verwachtingen die een individuele patiënt heeft. Het gaat daarbij om de hulp en
ondersteuning die het individu in staat stellen te leven volgens zijn eigen kwaliteitsnormen.
Het perspectief van de zorgvrager staat centraal.
Het begrip needs verwijst naar een geobjectiveerde behoefte. Dat wil zeggen de behoefte
aan zorg volgens de opvattingen van deskundigen, veelal de professionele hulpverleners,
maar bijvoorbeeld ook indicatiestellers. Het accent ligt op het proces van interactie tussen
zorgvrager en hulpverlener.
Centraal daarbij staat de professionele standaard die gebaseerd is op begrippen als medisch
noodzakelijk, doeltreffend en doelmatig. Bij de indicatiestelling wordt op dit moment als
standaard het zogenaamde BIO-protocol gehanteerd. (Een ruim 40 pagina’s tellend
objectiviteit suggererend gedrocht opgesteld door het ‘Breed Indicatie Overleg’; je zou bijna
denken dat het iets met (het) leven te maken heeft.)
Het begrip demands wordt gebruikt voor dat deel van de subjectieve behoefte dat
door de patiënt daadwerkelijk is omgezet in een vraag naar zorg.
De relatie tussen deze drie begrippen is als volgt. Een mogelijke objectieve behoefte
aan zorg (need) zal worden bepaald door stoornissen, gebreken of problemen. De
beleving daarvan leidt tot een subjectief ervaren behoefte (want). De daadwerkelijke
vraag naar zorg (demand) wijkt hier weer vanaf. Niet alles waar behoefte aan is, door
wie dan ook bepaald, leidt tot een vraag om zorg.
Vooral het begrip ‘need’ geeft veel aanleiding tot discussie. Immers: wat is ‘objectief’
en wie bepaalt dat?
Vraaggerichte zorg

Wanneer we kijken naar de rol van de vraag in het hulpverleningsproces wordt de
waarde en de betekenis van de drie begrippen wants, needs en demands verder
duidelijk (8).
De gezondheidszorg kenmerkt zich onder meer door een professionele
verantwoordelijkheid voor de zorgverlening.
De hulpvrager moet proberen helder te krijgen wat zijn probleem is en welke wensen
hij heeft voor de oplossing van zijn problemen. De hulpverlener heeft tot taak de
patiënt te ondersteunen en te begeleiden dat deze een helder zicht krijgt op zijn
problemen en zijn wensen over de oplossing daarvan. Vervolgens probeert de
hulpverlener oplossingen aan te reiken die aansluiten bij de (zonodig) verhelderde
wensen van de patiënt. De hulpverlener heeft daarbij de plicht alleen die oplossingen
aan te bieden die voldoen aan professionele standaarden. In een open dialoog
tussen hulpvrager en hulpverlener wordt tenslotte besloten over de te leveren zorg.
Daarbij heeft de patiënt het laatste woord. Alleen hij kan uiteindelijk beslissen of het
hulpaanbod ook wordt geëffectueerd. In een open communicatie kan worden
voorkomen dat de vraag van de patiënt verwordt tot een eis aan de hulpverlener of
dat de hulpverlener een aanbod opdringt dat niet tegemoet komt aan de behoeften
van de patiënt.
Gegeven deze typering van het hulpverleningsproces komt de RVZ tot de volgende
omschrijving van het begrip vraaggerichte zorg:
Vraaggerichte zorg is een gezamenlijke inspanning van de patiënt en hulpverlener die er in resulteert
dat de patiënt de hulp ontvangt die tegemoet komt aan zijn wensen en verwachtingen en die tevens
voldoet aan professionele standaarden (8).
Om optimaal vraaggerichte zorgverlening te realiseren, is een open relatie tussen
patiënt en zorgverlener noodzakelijk, met respect voor en eerbiediging van de
wederzijdse posities en verantwoordelijkheden. Hoe meer de hulpverlening er in
slaagt zich in te leven in de positie van de patiënt en hoe meer de patiënt bekend
maakt wat hij wil en belangrijk vindt, des te groter is de kans op een vraaggerichte
zorgverlening.
Vraaggestuurde zorg.
In de literatuur worden twee betekenissen van het begrip vraaggestuurde zorg
gehanteerd, die wezenlijk van elkaar verschillen. (Van der Grinten 2000; (9) )
In de eerste plaats wordt het begrip vraagsturing gebruikt als tegenhanger van
aanbodsturing. Daarmee wordt aangeduid dat door beïnvloeding van de vraag (en
niet door het aanbod te reguleren) de aard en de omvang van de geleverde zorg
gestuurd wordt. Dit kan omschreven worden door als sturing van de vraag (de vraag
is het object).
Daarnaast wordt het begrip vraagsturing gebruikt om aan te duiden dat de (zoveel
mogelijk geobjectiveerde) vraag naar zorg de grondslag moet zijn voor het
gezondheidszorgbeleid. Deze betekenis van vraagsturing houdt in dat het
zorgsysteem zodanig wordt ingericht (macroniveau), dat een optimale zorgverlening
mogelijk wordt. Of de zorgverlening ook daadwerkelijk vraaggericht is, hangt af van
de feitelijke gang van zaken in de individuele zorgrelatie (microniveau).

De RVZ reserveert de term vraagsturing voor de tweede betekenis: het faciliteren
van een vraaggerichte zorgverlening. Dat wil dus zeggen: sturing door de vraag (de
vraag is het subject):
Vraagsturing is het mogelijk maken dat binnen de structuur en de financiering van de
gezondheidszorg en de daaraan direct gerelateerde beleidsterreinen beter ingespeeld wordt op wat
patiënten willen en belangrijk vinden. Vraagsturing is dus facilitering van vraaggerichte zorgverlening
(8).
Deze keuze voor ‘vraagsturing als facilitering van de vraaggerichte zorgverlening’
betekent in de visie van de RVZ niet, dat er geen plaats zou zijn voor
vraagbeïnvloeding (bijvoorbeeld door het stimuleren van goed patiëntschap). De
raad is ervan overtuigd dat in de symbiose van goed hulpverlenerschap en goed
patiëntschap een adequaat hulpaanbod tot stand komt dat in veel gevallen zal
afwijken van de in eerste instantie door de patiënt geëxpliciteerde vraag naar hulp,
maar dat uiteindelijk veel beter voldoet aan zijn behoefte.
Goudriaan en Vaalburg (9) hebben op basis van literatuur onderzoek en gesprekken met
gebruikers de begrippen vraaggerichte en vraaggestuurde zorg gedefinieerd vanuit het
perspectief vanuit de zorgvragers.
Een vraaggericht aanbod is dat aanbod dat, op collectief of individueel niveau, naar de opvatting van
de gebruiker of zijn vertegenwoordiger, optimaal bijdraagt aan het omgaan met de problemen die hij
ervaart.
Een vraaggestuurd aanbod is dat aanbod dat, op collectief of individueel niveau, naar de opvatting
van de gebruiker of zijn vertegenwoordiger, optimaal bijdraagt aan het omgaan met de problemen die
hij ervaart én waarbij hij zelf de middelen heeft om het aanbod daadwerkelijk te sturen (9).
Ook in deze laatste definitie wordt vraagsturing opgevat als facilitering van
vraaggerichte zorg, maar de auteurs expliciteren dit als: het beschikken door de
vrager over financiële middelen om de zorg en dienstverlening daadwerkelijk aan te
sturen.
Goudriaan en Vaalburg leggen de nadruk op de autonomie van de gebruiker. Ze
gaan uit van een autonome, zelfbewuste hulpvrager. Bij hen weegt de want zwaarder
dan de need en het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt zwaarder dan de
professionele standaarden van de hulpverlener.
Sevenhuijsen (1996,2000; (7) ) en van Houten (1999,2001; (12) ) wijzen vanuit een
zorgethisch perspectief op de beperkingen van het begrip autonomie. Zij
benadrukken dat kwetsbaarheid een onlosmakelijk deel is van het leven en van de
ouderdom. Volledige autonomie bestaat niet, in werkelijkheid is sprake van
‘relationele autonomie’. De leidende gedachte van de zorgethiek luidt: dat mensen
elkaar nodig hebben om een goed leven te kunnen leiden en dat ze slechts als
individu kunnen bestaan door en via zorgende relaties met anderen.
Zorgrelaties zijn per definitie ongelijkwaardig, met een voortdurende spanning tussen
afhankelijkheid en autonomie. Een groot deel wil of kan niet zelf de zorg regisseren en
zal daarvoor een beroep willen of moeten doen op anderen (familie of vrienden,
professionele zaakwaarnemers, zoals ouderenadviseur of hulpverleners).
Vanuit de vaststelling dat autonomie in de praktijk begrenst is en in een relationele
context bekeken moet worden is betoogd dat op de vraaggestuurde ideologie zoals
die door Goudriaan en Vaalburg naar voren is gebracht, nogal wat valt af te dingen.
Het proces waarin een vraag naar zorg wordt vertaald in een adequaat en

samenhangend arrangement van dienstverlening wordt gekenmerkt door een hoge
mate van complexiteit.
Dienstverlening
Dikwijls wordt dienstverlening naast verpleging en verzorging -gefinancierd vanuit het
AWBZ- gezet.
Enerzijds gaat het om welzijnsfuncties, zoals die op basis van de Welzijnswet en de
Wet Voorzieningen Gehandicapten, WVG, door gemeentelijke overheden worden
gefinancierd en georganiseerd en anderzijds gaat het om diensten die privaat als
uitkomst van privaat/publieke samenwerking worden aangeboden. Sterk in
ontwikkeling is bijvoorbeeld het aanbod van zogenaamde brengdiensten die het
langer zelfstandig wonen ondersteunen. Brengdiensten zijn bijvoorbeeld: alarmering,
warme maaltijdvoorzieningen, huishoudelijke hulp, klussendienst en informatie en
advies.
Dienstverlening hoeft echter niet naast verpleging en verzorging te worden geplaatst.
Welzijnsdiensten kunnen worden gezien in het verlengde van en ter ondersteuning
van woon- en zorgdiensten. Dienstverlening heeft dus betrekking op zowel woon-,
zorg- en welzijnsdiensten. Deze diensten kunnen in verschillende privaat/publieke
arrangementen kunnen worden aangeboden.
2.3 Demografisch overzicht
In deze paragraaf wordt een beeld geschetst van de omvang van de
ouderenpopulatie
in Nederland. Tevens wordt aandacht besteed aan enkele kenmerken van deze
bevolkingsgroep.
Op 1 januari 2000 waren er 3,7 miljoen mensen van 55 jaar of ouder in Nederland;
dat is circa 23% van de bevolking. Ter vergelijking: in 1970 waren er 2,5 miljoen en
in 2030 zullen er, naar verwachting, circa 6 miljoen mensen van 55 jaar of ouder zijn
(zie ook figuur 1.1). Dit betekent dat het aantal 55-plussers de komende dertig jaar,
naar verwachting, met circa 63% zal toenemen.

Uit figuur 1.1 valt op te maken dat de komende tien jaar met name het aantal
van het absolute aantal ouderen heeft ook gevolg voor het percentage ouderen
binnen
de bevolking. Op dit moment is circa 23% van de Nederlanders 55 jaar of ouder. Dit
percentage zal toenemen tot 35% in 2030 (zie figuur 1.2). Niet alleen het aantal
ouderen
zal stijgen, maar ook zullen toekomstige ouderen op tal van aspecten verschillen van
de huidige generatie ouderen. Aan een aantal van deze aspecten zal in paragraaf
2.5 aandacht worden besteed.
Uit figuur 1.2 blijkt dat het aandeel 15-64-jarigen – de potentiële beroepsbevolking –
de komende jaren steeds kleiner zal worden. Dit verschijnsel heeft zich nog niet
eerder
voorgedaan. Voorheen ging een toenemend aandeel ouderen gepaard met een
afnemend aandeel jongeren en bleef het percentage 15-64-jarigen ongeveer gelijk.
Deze afname van het aandeel 15-64-jarigen is aanleiding voor een brede
maatschappelijke
discussie over de betaalbaarheid van de AOW en de zorg voor ouderen.

In tabel 1.1 worden enkele demografische kenmerken van de groep 55-plussers
weergegeven.
Iets meer dan de helft van hen is vrouw en ongeveer 30% alleenstaand. Deze
aandelen vrouwen en eenpersoonshuishoudens stijgen met de leeftijd. Er zijn in
Nederland
bijna 75.000 ouderen uit de vier grootste etnische minderheidsgroeperingen. In
paragraaf 2.5.10 wordt ingegaan op de leefsituatie van deze ouderen.

De oudste leeftijdsgroepen blijken voornamelijk uit vrouwen te bestaan. Zo is 63%
van de 75-84-jarigen en 74% van de 85-plussers vrouw. Deze aandelen zijn niet
altijd
zo hoog geweest. In 1970 was het aandeel vrouwen bij de 75-plussers
nog circa 58%. De verwachting is dat de komende jaren het aandeel vrouwen weer
zal
dalen. Dit hangt onder meer samen met het feit dat het verschil in levensverwachting
tussen mannen en vrouwen kleiner wordt (10).
Dat het verschil in de gemiddelde levensverwachting tussen mannen en vrouwen
steeds kleiner wordt, hoeft niet te betekenen dat ook het aandeel alleenstaanden zal
afnemen. De komende jaren zal het percentage ouderen in een
eenpersoonshuishouden
ongeveer gelijk blijven, iets minder dan 30%, volgens de prognoses van het Centraal
Bureau voor de Statistiek (CBS). Bij de huishoudenvorm speelt natuurlijk niet alleen
verweduwing een rol. Mensen kunnen ook als gevolg van echtscheidingen een
eenpersoonshuishouden voeren of nooit hebben samengewoond.
Een deels hiermee samenhangend belangrijk gegeven met betrekking tot de omvang
van de totale zorgvraag is het feit dat de meest kwetsbare categorie ouderen, te
weten de alleenstaande vrouwen van 80 jaar en ouder, in de komende 20 jaar veel
minder snel zal groeien dan de afgelopen 20 jaar. Deze groep zal in aantal met 18%
toenemen, terwijl de totale oudere bevolking circa 50% meer personen zal tellen.
Gezondheidsproblemen en daarmee de vraag naar zorg nemen toe met het stijgen
van de leeftijd. Hieronder wordt een prognose gegeven van de 65+ en de 80+
ouderen als onderdeel van de totale bevolking. Tevens is het % van de vrouwen in
die leeftijdgroep vermeld (waarmee ook het % mannen bekend is). Zichtbaar wordt
dat dit percentage de komende decennia daalt. Allereerst zal een prognose van de
omvang van de totale Nederlandse bevolking worden gegeven.
Tabel 2: Totale Nederlandse bevolkingsprognose, aantallen x1000;
bron CBS, 1999
2000 15.848

2010 16.611 (toename met 4,8 % t.o.v. 2000; gemiddeld ca. ½ % per jaar)
2030 17.389 (toename met 9,7 % t.o.v 2000; gemiddeld ca. ¼ % per jaar vanaf 2010)
Verwacht wordt dat de bevolking zal groeien tot een maximum van 18 miljoen in
2040.
Tabel 3: Bevolkingprognose ( middenvariant; april 1999), aantallen x
1000; bron CBS, 1999
2000 totaal % van totale bevolking % vrouw binnen de leeftijdgroep
65+ 2.154 13,6 59,2
80+ 503 3,2 69,8
(65-79 1.651 10,4)
2010 totaal % van totale bevolking % vrouw binnen de leeftijdgroep
65+ 2.465 14,8 56,8
80+ 618 3,7 66,7
(65-79 1.847 11,1)
2030 totaal % van totale bevolking % vrouw binnen de leeftijdgroep
65+ 3.772 21,7 53,9
80+ 985 5,7 59,6
(65-79 2.787 16,0)
Duidelijk wordt de vergrijzing van de bevolking in absolute en relatieve zin zichtbaar.
Nadere analyse maakt ook iets opmerkelijks duidelijk want binnen de groep 65+
neemt het 80+-aandeel volgens bovenstaande prognose niet schrikbarend toe.
Namelijk van 23,4 % in 2000 via 25,1% in 2010 toe tot 26,1% in 2030.
Gelet op de in hoofdstuk 1 gegeven definitie van dubbele vergrijzing kan op grond
van bovenstaande prognose gesteld worden dat het met de dubbele vergrijzing in
Nederland tot 2030 wel meevalt.
In absolute zin neemt het aantal 80+-ouderen tussen 2010 en 2030 met 367.000 toe:
dit komt neer op gemiddeld18.350 extra 80+-ouderen per jaar. Een toename van 5,7
- 3,7= 2% in 20 jaar: gemiddeld 0,1 % toename t.o.v. de totale bevolking.

In absolute zin neemt het aantal 65-79 jarige in dezelfde periode toe van 1.847.000
naar 2.787.000 een toename van 940.000 oftewel gemiddeld 47.000 extra 65-79
jarigen per jaar.
Een toename van 16 -11,1= 4,9 % in 20 jaar: gemiddeld 0,25 % per jaar.
Duidelijk wordt dat tot 2030 de groep ouderen van 65-79 jaar gemiddeld 2,5x sterker
per jaar toeneemt dan de groep tachtigplussers.
Deze constatering is van belang in het licht van een mogelijkerwijs tijdens de
vergrijzing van de bevolking optredende tendens om als oudere voor andere – veelal
– nog oudere ouderen (bijvoorbeeld de eigen ouders) op de een of andere wijze zorg
te dragen: ‘ouderen voor ouderen’. Een toenemend solidariteitsgevoel waaraan
daadwerkelijk inhoud zal worden gegeven kan de vraag naar professionele
dienstverlening sterk beïnvloeden. Aannemelijk is dat deze solidariteit toeneemt
naarmate het formele aanbod op dat moment al niet aan de vraag kan voldoen dan
wel dat ouderen, die op dat moment nog niet zorgbehoeftig zijn, geconfronteerd
dreigen te worden met een onttoereikend aanbod (zie ook paragraaf 2.5.12 en
3.2.1).
Na 2030 stroomt de groep 65-79 jarigen vanzelfsprekend door naar de 80+-groep.
Men verwacht dat tot 2040 het percentage 65+ in de Nederlandse bevolking zal
blijven stijgen tot een maximum van ca. 23 %. De babyboomgeneratie begint daarna
geleidelijk aan uit te sterven. Dit betekent dat pas vanaf ca. 2030 de dubbele
vergrijzing een fenomeen is dat kwantitatief belangrijker wordt.
Ongeveer 5% van de 65-plussers woont in een verzorgingshuis en circa 2% in een
verpleeghuis (zie figuur 1.4). In totaal wonen er ongeveer 160.000 ouderen (65plussers)
in een tehuis. Dit zijn met name hoogbejaarde ouderen: ruim 80.000 ouderen die in
een verzorgings- of verpleeghuis wonen, zijn 85 jaar of ouder. In de paragrafen 2.5.5
(wonen) en 2.5.8 (zorg) zal meer aandacht worden besteed aan het gebruik van
deze voorzieningen.

Over het aantal ouderen in beschermende woonvormen zijn geen landelijke
gegevens
beschikbaar. Dit komt doordat definities van hetgeen onder een beschermende
woonvorm
verstaan moet worden, variëren en doordat een landelijk registratiesysteem
ontbreekt.
De Stuurgroep Experimenten Volkshuisvesting (SEV) spreekt over 32.000 woningen
in woonzorgcomplexen die na 1987 zijn gebouwd (waarvan 20% niet aan alle eisen
voldoet die de SEV heeft opgesteld om van een woonzorgcomplex te kunnen
spreken) en 66.000 woningen (hof-, aanleun- en steunpuntwoningen) van voor 1987
(11). Ongeveer 25% van deze woningen wordt door twee personen bewoond. Dit zou
betekenen dat er eind jaren negentig ongeveer 122.000 ouderen in een
beschermende woonvorm woonden.
Belangrijke punten:
• De Nederlandse bevolking vergrijst door ouder wordende babyboomers , het
lage geboortecijfer en een stijgende levensverwachting. In 2040 bedraagt de
piek in het aantal 65-plussers als percentage van de bevolking 23.
• In vergelijking met andere Europese landen valt de vergrijzing mee. Ook
wordt de Nederlandse piek tien jaar eerder bereikt.
• Tot 2030 is er sprake van een geringe ‘dubbele vergrijzing’.
• De bevolking blijft groeien, tot 18 miljoen in 2040. Daarna zet de krimp in.

2.4 Epidemiologische aspecten
2.4.1 Inleiding
Ook epidemiologische aspecten zijn van invloed op de kwantiteit en de kwaliteit van
de vraag. Nederland vergrijst en dat zal een grotere vraag naar zorg met zich
meebrengen. In deze paragraaf zullen enkele van de achtergronden van deze op
zich juiste bewering aan de orde komen. De bedoeling daarvan is om te laten zien
dat er geen simpele enkelvoudige verklaring voor dit verschijnsel bestaat, maar dat
het gaat om een verwevenheid van demografische, technologische, culturele en
zorginhoudelijke processen.
2.4.2 Epidemiologie
De epidemiologie is de wetenschappelijke discipline die de onderbouwing levert van
uitspraken over het voorkomen van ziekten en beperkingen op groepsniveau en die
als basis kan dienen voor voorspellingen van gezondheid en zorgbehoeften in de
toekomst.
De epidemiologie levert dus informatie over de kans om op een bepaalde leeftijd een
ziekte of beperking te krijgen. Maar ook levert zij informatie over groepen in de
bevolking die een grotere kans hebben op ziekten en beperkingen dan gemiddeld.
De definitie van ‘epidemiologie’ is: de leer van de verspreiding en de veroorzaking
van ziekten. Veroudering omvat echter meer en is complexer dan het optreden van
afzonderlijke ziekten. Het gaat niet alleen om ziekten in de strikte zin van het woord,
maar ook om de daarmee samenhangende beperkingen, psychische gesteldheid en
hulpbehoevendheid. Naar analogie van de standaarddefinitie ‘epidemiologie’ kan met
‘epidemiologie van de veroudering’ worden aangeduid: de studie van (de
verspreiding en veroorzaking van) veranderingen van de gezondheid bij het ouder
worden (12).
2.4.3 Epidemiologie van de veroudering
De epidemiologie van de veroudering geeft in de eerste plaats een beschrijving van
de veranderingen in de gezondheid in brede zin die met het ouder worden optreden.
In de tweede plaats bestudeert zij de achtergronden van gezondheidsveranderingen,
waarmee zij een voorspelling probeert te geven van de kansen op
gezondheidsveranderingen naar gelang van de kenmerken van de persoon en diens
omgeving. Beide onderstaande figuren geven schematisch het bovenstaande weer
(12). Daarmee is zij niet alleen uit op oorzakelijke samenhangen door het bepalen

van risicofactoren, maar heeft ook tot doel groepen of individuen te onderscheiden
met een verhoogd risico op achteruitgang in de gezondheid.
Uit deze omschrijving blijkt wel dat de epidemiologie van de veroudering niet een
puur medische wetenschap is. Zij vertoont overlap met de sociologie, de psychologie,
de demografie, de biologie en zorgwetenschappen, en heeft duidelijke raakvlakken
met de economie en de politicologie. Zij is daarmee bij uitstek interdisciplinair.
Onderstaande schema’s geven grafisch de ontwikkeling van gezondheidsproblemen
weer. Het eerste schema geeft daarbij weer dat een ziekte kán leiden tot een stoornis
en een stoornis vervolgens kán leiden tot een beperking die vervolgens ook niet altijd
hoeft te leiden tot een hulpbehoefte. Het hebben van een ziekte zegt daarom nog
niets of de persoon in kwestie ook tot een hulpbehoefte, lees zorgvraag zal komen.
Het tweede schema geeft vervolgens aan welke invloeden (persoon/omgeving) waar
een invloed uitoefenen en duidelijk wordt aangegeven dat van psychisch
welbevinden een invloed uitgaat op alle onderdelen van de cascade en vice versa.
De min of meer centrale rol van het psychisch welbevinden komt in dit schema helder
uit de verf. In ‘What’s new’, waarmee het betoog zal worden voortgezet, zal dit nader
worden toegelicht.
ziekte
Ontwikkeling van gezondheidsproblemen
hulp-
behoefte
beperking
stoornis
ziekte
persoon omgeving
stoornis
lichamelijke
beperking
rolbeperking/
hulpbehoefte

2.4.4 What’s new?
Psychisch welbevinden
Uit recente onderzoeken blijkt dat het aantal mensen met overgewicht in Nederland
schrikbarend stijgt (14) Uit het advies van de RVZ blijkt dat op dit moment 4 van de 10
Nederlanders last hebben van overgewicht en dat zeker 1 van hen lijdt aan obesitas.
Nederland lijkt met ongeveer 10 jaar verschil de Amerikaanse trend te volgen.
Overgewicht kan leiden tot c.q. gepaard gaan met ziekten en depressies.
Overgewicht en obesitas hebben een grotere invloed op het aantal chronische
aandoeningen dan rookgedrag of excessief alcoholgebruik. De ermee gepaard
gaande co-morbiditeit zoals diabetes en gewrichtklachten c.q. mobiliteitsproblemen
zullen waarschijnlijk tot een groter beroep op zorgdiensten zullen gaan leiden en
helaas niet alleen door ouderen. Indien Nederland de Amerikaanse trend gaat
volgen, dan zullen in een generatie de directe kosten, veroorzaakt door overgewicht
en obesitas, verdrievoudigen (15).
Toch is het niet zo dat iedere ‘need’ leidt tot een ‘demand’. Dit is onder andere te
verklaren uit het gegeven dat met het toenemen van de leeftijd en het achteruitgaan
van de lichamelijke conditie de ‘ervaren gezondheid’ (hetgeen als maat kan dienen
voor psychisch welbevinden) veelal gelijk blijkt te blijven. De ervaren gezondheid
houdt kennelijk geen gelijke tred met de objectieve ziektelast. Tevens blijkt de
ervaren gezondheid een goede voorspeller voor de overlevingsduur te zijn. Het
bieden van een adequaat pakket van welzijnsdiensten aan ouderen zou dus wel
eens een belangrijke sleutel kunnen zijn voor het inperken van wants, needs en
demands op het vlak zorgdiensten. In relatie tot wat kan worden omschreven als
‘subjectieve gezonde levensverlenging’ dringt de vraag zich op of interventies die
aan het psychisch welbevinden ondersteuning bieden wellicht effectiever zijn dan
zorg- en/of behandelinginterventies? Anders gezegd of het welzijnsaspect in de
ouderenzorg, zeker in het licht van ‘scheiden van wonen en zorg’ waarbij welzijn het

kind dreigt te worden dat met het badwater wordt weggegooid, niet veel meer
aandacht moet krijgen.
Om een voorbeeld te geven van hoe zo’n psychische aanpassing in zijn werk kan
gaan, gaan we na wat ouderen belangrijk vinden in hun leven. Hier hebben we een
negental nevenaspecten in willekeurige volgorde:
- een goede geestelijke gezondheid
- een leuk gezin
- een goede huisvesting
- een goed huwelijk
- een goed inkomen
- een goede lichamelijke gezondheid
- een sterk geloof
- veel vrienden en kennissen
- een zinvolle tijdsbesteding.
De lezer kan zelf nagaan welke aspecten hij/zij belangrijk vindt.
De deelnemers werd gevraagd welke drie van de negen aspecten hij belangrijkst
vonden.
De meerderheid heeft een goede lichamelijke gezondheid als hoogste prioriteit. Als
we onderscheid maken tussen gezonde ouderen en ouderen met een chronische
ziekten, dan zien we iets opmerkelijks. Het percentage zieke ouderen dat belang
hecht aan een goede lichamelijke gezondheid is kleiner dan bij niet zieke ouderen?
Het is inderdaad beter om iets wat je niet hebt, ook niet belangrijk te vinden, dan om
belang te blijven hechten aan iets wat je niet meer hebt – in dit geval een goede
gezondheid. Zo bezien is hier sprake van een psychische aanpassing.
Verder is het zo, dat als het ene aspect minder belangrijk wordt, een andere aspect
belangrijker kan worden. Met andere woorden, er kan een verschuiving in prioriteiten
optreden. Dit is inderdaad het geval: zieke ouderen vinden een goede huisvesting
belangrijker dan gezonde ouderen. Dit is begrijpelijk, want met een goede
huisvesting, hebben zij minder last van de beperkingen waarmee ziekten gepaard
kunnen gaan. Misschien nog opmerkelijker is, dat zieke ouderen een sterk geloof
belangrijker vinden dan gezonde ouderen. Wellicht putten zieke ouderen kracht in
hun geloof, terwijl geloof voor gezonde ouderen minder relevant is (12).
2.4.5 Wie zijn het meest kwetsbaar?
(Hoge) Ouderdom komt met gebreken. Eens zelfbewuste en mondige burgers
kunnen door ziekte en aftakeling hun mondigheid verliezen. Behoeften veranderen
als mensen ouder worden. Mensen worden kwetsbaarder en meer onzeker. De
behoefte aan veiligheid, intimiteit en samen zijn neemt toe. Maar kwetsbaarheid kan
iedereen in elke fase van het leven overkomen. Een aantal factoren blijkt daardoor
bepalend te zijn.
Volgens Duyvendak (20) wordt kwetsbaarheid bepaald door de mate waarin mensen
beschikken over contextueel kapitaal (sociaal netwerk), sociaal-economisch kapitaal
(financiële middelen), sociaal-cultureel kapitaal (sociale vaardigheden).
Timmermans (21) noemt dezelfde factoren als bepalend voor het huidige gebruik van
AWBZ voorzieningen. Overigens zal, zoals in het demografisch overzicht (2.3) al

werd gemeld, de op dit moment meest kwetsbare categorie – alleenstaande vrouwen
van 80 jaar en ouder – in de komende 20 jaar veel minder snel groeien dan de
afgelopen 20 jaar.
In bijgevoegde tabel zet de Klerk (2001; (7) ) de risicofactoren voor het ontstaan van
lichamelijke en psychische stoornissen en beperkingen bij ouderen op een rij. De
risicofactoren worden ingedeeld in vier groepen: persoons- en
persoonlijkheidskenmerken, tekorten in hulpbronnen, leefstijlkenmerken en
gezondheidsproblemen.
Veel factoren komen in beide rijen in de tabel voor en blijken dus het risico op zowel
de lichamelijke als de psychische beperkingen te vergroten.
Risicofactoren van lichamelijke beperkingen en psychische stoornissen of beperkingen onder ouderen
(de Klerk)
Lichamelijke beperkingen Psychische stoornissen
en/of beperkingen
_________________________________________________________________________________
Persoons- en per- kwetsbaarheid kwetsbaarheid
soonlijkheidsken- gebrek aan competentie/ gebrek aan competentie/
merken veerkracht veerkracht
vrouw vrouw
zeer hoge leeftijd zeer hoge leeftijd
bewoner grote stad

Hulpbronnen lage sociaal-economische lage sociaal-economische positie
positie
klein sociaal netwerk weinig sociaal contact
verlies van belangrijke netwerk-
leden
Leefstijlkenmerken risicovolle leefstijl alleen wonen
inadequaat hulpzoekgedrag inadequaat hulpzoekgedrag
Gezondheidspro-
blemen 2 of meer chronische aan- 2 of meer chronische aan-
doeningen doeningen
beroerte beroerte
dementie dementie
ziekten van het bewegings- ziekten van het ademhalings-
apparaat wegen
depressie- en angststoornissen andere psychische stoornissen
hartziekten
lichamelijke beperkingen
In dit overzicht staan de belangrijkste risicofactoren die van invloed zijn op de
kwetsbaarheid van ouderen. Opvallend is dat een aantal aandoeningen of
omstandigheden in beide rijen in de tabel voorkomen. Dat illustreert de wisselwerking
tussen lichamelijke aandoeningen, psychische stoornissen en fysieke dan wel
psychische beperkingen.
De meest kwetsbare categorie ouderen, namelijk alleenstaande vrouwen ouder dan
80 jaar, werd in de voorgaande paragraaf vanuit demografisch oogpunt kort
besproken.
Kwetsbaarheid blijkt ook groter indien men ergens, mogelijk zelf zeer lang geleden in
de levensloop een traumatische gebeurtenis heeft moeten incasseren. Een
voorbeeld is de Hongerwinter van 1944-45. De deelnemers aan het Longitudinal
Aging Study Amsterdam (LASA)-onderzoek waren toen zeven jaar en ouder.
Deelnemers die destijds in de steden in het Westen woonden – dus acht maanden
honger hadden – werden vergeleken met degenen die op het platteland woonden –
dus geen honger hadden. Kijken we naar de ervaren gezondheid anno 1993, dan
blijkt dat die slechter bij degenen die de Hongerwinter aan den lijve hebben
meegemaakt. Het doet er niet toe hoe oud zij waren tijdens de Hongerwinter, al deze
ouderen ervaren nú hun gezondheid als slechter.
Dit gegeven betekent voor de praktijk van de analyse van de zorgvraag men terdege
stil moet staan bij traumatische gebeurtenissen in de levensloop ook al zijn die zeer
vroeg het leven van de persoon in kwestie opgetreden.
2.4.6 Ziektebeelden en zorgbehoeften
Op dit moment zijn de voornaamste zorgvragen van cliënten die in intramurale
voorzieningen verblijven een gevolg van aandoeningen als dementie (in al zijn
verschijningsvormen), CVA’s, neurologische aandoeningen (zoals de ziekte van

Parkinson) en kanker. Deze ziekten leiden tot beperkingen in zelfzorg en tot
psychosociale problematiek.
Dementie: preventie en therapie
Van groot belang voor de vraag, in zowel kwantitatieve als kwalitatieve zin, naar
intramurale, semi- en extramurale verpleeghuis- en verzorgingshuiszorg zijn de
diverse aandoeningen die leiden tot een dementie syndroom. De meest frequent
voorkomende vorm van dementie is de ziekte van Alzheimer. Andere kwantitatief
belangrijke maar minder vaak voorkomende vormen zijn multi-infarct dementie,
Lewy-body-dementie en Frontaalkwab dementie. De twee laatst genoemde typen
mogen dan weliswaar niet zo frequent voorkomen, de erbij optredende
gedragsstoornissen, die nogal eens slecht op medicatie reageren, leiden tot een
grote vraag naar allerlei zorgdiensten.
De pathogenese van deze ziekten is verschillend. Wereldwijd wordt veel onderzoek
verricht om de exacte oorzaak-gevolg-route uiteindelijk leidend tot de klinische
diagnose ‘Dementie syndroom’ te ontrafelen. Toch, zo blijkt uit een recent advies van
een commissie van de Gezondheidsraad getiteld ‘Dementie’, mag er op korte termijn
geen belangrijke doorbraak op het gebied van de behandeling, primaire preventie
van enkele in kwantitatief opzicht belangrijke oorzaken van dementie, zoals
bijvoorbeeld Seniele Dementie van het Alzheimer Type (SDAT), worden verwacht
(13).
Dementie is een ziekte die vooral de zeer oude mensen treft. Van de 65-jarigen lijdt
bijna 1% aan dementie. Dit percentage loopt op tot ruim 40 bij mensen van 90 jaar
en ouder. Het aantal zeer oude mensen in ons land neemt de komende decennia
aanzienlijk toe. Als de prevalentiecijfers niet veranderen en curatieve behandelingen
uitblijven, zal het aantal mensen met dementie, dat nu ruim 175 000 bedraagt, in
2010 zijn opgelopen tot ruim
207 000. In 2050 zullen er naar verwachting 412 000 dementiepatiënten zijn. Anders
gezegd:
in 2000 was naar schatting 1 op de 93 mensen in ons land dement, in 2010 zal dat 1
op de 81 zijn, en in 2050 1 op de 44. De vraag naar zorg voor deze doelgroep zal de
komende jaren dus fors stijgen. De noodzakelijke zorg, behandeling en begeleiding
kunnen nu al niet altijd op tijd worden geboden. Daarbij komt dat de omvang van de
potentiële beroepsbevolking (mensen van 15 tot 64 jaar) nog aanzienlijk zal krimpen.
Stonden er in 2000 tegenover elke dementerende nog 63 potentiële werknemers, in
2010 zijn dat er nog maar 55 en in 2050 slechts 27. De commissie komt in verband
met het bovengenoemde tot de slotsom dat er jaarlijks maar liefst ca. 1300
instellingsplaatsen (ongeveer 6 verpleeghuizen) moeten worden toegevoegd aan de
huidige capaciteit om de verschraling van de zorg aan deze doelgroep niet verder te
laten toenemen.
Dementering is een ziekteproces dat dermate ingrijpend inwerkt dat voor een groot
deel van deze patiënten een opname in een verpleeghuis (of een verzorgingshuis)
noodzakelijk wordt. Niet zelden is opname het beste voor zowel de patiënt als zijn
partner/ mantelzorger. Terecht wordt er op gewezen dat de manier waarop de
overheid de wenselijkheid van uitstel van opname beklemtoont, het gevoel versterkt
dat het verkeerd is om een dementerende naaste te laten opnemen. (Een belangrijk
stukje van de zorgkloof tekent zich al af).

Dat er discussie over de aantallen bestaat blijkt uit vergelijking van bovenstaande
cijfermateriaal met de gegevens, uit een andere bron afkomstig mag verondersteld
worden, die hieronder vermeld staan. De totalen liggen meer dan 25.000 onder de
eerder genoemde aantallen uit het rapport van de Gezondheidsraad: een verschil
van 15 tot 20 %!
Tabel 4: Prognose ontwikkeling dementie in 2000, 2010 en 2030 naar leeftijdscategorie;
becijferd op basis van : CBS, 1999 en Tester et al., 1999 (16)
2000 Totaal aantal 2010 Totaal aantal 2030 Totaal aantal
dementerenden dementerenden dementerenden
65-79 57.615 62.695 96.545
80-84 35.750 43.768 76.050
85-89 34.128 42.768 59.400
90-94 18.354 21.252 32.200
Totaal 145.847 170.525 264.195
Door de gegevens van tabel 2,3 en 4 te combineren zou in 2010 170.525 van de
2.465.000 65+-ers dement zijn Dit is 6,9 % van die leeftijdgroep. Ruim 1 % van de
totale bevolking.
17.4 % van de 80+-ers blijkt dement. In 2030 blijkt ruim 1.5 % van de totale bevolking
dement.
2.4.7 Enkele hoofdzaken voortvloeiend uit epidemiologische gegevens
Van der Maas (18) trekt in zijn essay ‘Vergrijzing, volksgezondheid en de vraag naar
zorg’ een paar heldere conclusies waarmee ik deze paragraaf over epidemiologie wil
besluiten:
1. De vergrijzing in Nederland is vooral het gevolg van het ouder worden van de grote
naoorlogse geboortegolf, waardoor er in de komende decennia veel meer
bejaarden zullen zijn. De toename van de levensverwachting levert in de komende
decennia slechts een zeer beperkte bijdrage aan de vergrijzing.
2. Wanneer het totale zorggebruik van de Nederlander van een bepaalde
leeftijd de komende decennia constant zou blijven, zouden de kosten van
de gezondheidszorg met ongeveer 1% stijgen. Dat hoeft economisch en
maatschappelijk geen enkel probleem te zijn. Maar het is vrijwel zeker dat
het totale zorggebruik per Nederlander van een bepaalde leeftijd juist veel
verder zal stijgen, onder meer dankzij een toenemend effectieve,
preventieve en curatieve gezondheidszorg. Wij zijn in staat voor veel ziekten
het optreden van ernstige verschijnselen en vervolgens sterfte uit te stellen

maar daarvoor is vaak vroege diagnostiek en levenslange behandeling
nodig. Daarnaast verhoogt effectieve levensverlenging de kans op het
krijgen van nu nog niet goed te bestrijden aandoeningen die wel
zorgafhankelijk maken. Zoals mobiliteitsbeperkingen, verlies van
gezichtsvermogen en dementie.
3. Door de combinatie van de onder 1 en 2 genoemde factoren zal de totale
zorgvraag in Nederland in de komende decennia waarschijnlijk exponentieel
verder stijgen. De stijging van de vraag op hoge leeftijd zal zowel medische
interventies (cure) als zorg (care) betreffen. De discussie over keuze in de
zorg zal dan ook een steeds minder vrijblijvend karakter krijgen en
verdelingsvraagstukken, ook die betreffende naar leeftijd, zullen steeds
urgenter worden.
4. Naast deze beschrijving uit demografisch en epidemiologisch perspectief
moeten we ook op een meer inhoudelijke manier naar de geneeskunde en de
gezondheidszorg in de laatste leeftijdsfase kijken. De plaats die ouderen in de
toekomstige samenleving zullen innemen is niet gemakkelijk te voorspellen. In
een stabiele samenleving en gunstig economisch klimaat zal deze positie
gunstiger zijn dan in een situatie van onrust en schaarste. De beschikbaarheid
van zorg en de bereidheid deze beschikbaar te stellen zijn daarmee ook nogal
onvoorspelbaar. Maar onafhankelijk van deze omstandigheden, zal de laatste
leeftijdsfase, waarin de kans op zorgafhankelijkheid toeneemt, waarin vaak comorbiditeit
aanwezig is en waarin medische gerichtheid op levensverlenging
voor de patiënt niet vanzelfsprekend is, speciale eisen stellen aan de inzet aan
cure en care.
De dynamiek van de vraag is in de voorgaande paragrafen vanuit demografische
(2.3) en epidemiologische (2.4) optiek belicht.
In de navolgende paragraaf zal de exploratie van de dynamiek van de vraag verder
worden doorgezet en wel gebruik makend van onderzoek dat recent is verricht naar
belangrijke sociaal-culturele ontwikkelingen en maatschappelijke trends.

2.5 Sociaal-culturele trends en ontwikkelingen
2.5.1 Inleiding
In het navolgende wordt een overzicht gegeven van sociaal-culturele feiten,trends en
ontwikkelingen (19). Deze onderwerpen, bijvoorbeeld op het gebied van financiële
positie, wonen, gezondheid en gebruik van dienstverlening en zorgvoorzieningen,
zeggen veel over de veranderende positie van ouderen in de samenleving en geven
daarmee ook een schetsmatig beeld van veranderende maatschappelijke positie van
ouderen. Achtereenvolgens zullen de volgende sociaal-culturele aspecten worden
belicht:
- onderwijs en opleiding
- arbeidsmarktpositie
- financiële positie van huidige en toekomstige ouderen
- wonen
- gezondheid
- lichaamsbeweging
- gebruik van dienstverlening en voorzieningen
- ICT-gebruik
- allochtone ouderen
- ontkerkelijking en democratisering
- levensloopaspecten
Uiteraard kent ieder onderwerp zijn eigen specifieke vraagstellingen. Toch worden al
deze domeinen ongeveer langs hetzelfde stramien belicht. Zo worden zoveel
mogelijk de volgende vragen beantwoord:
– In hoeverre nemen ouderen deel aan de samenleving (onderwijs, arbeidsmarkt,
enz.)?
– Wat zijn de kenmerken van de ouderen die hieraan deelnemen?
– Wat zijn de belemmeringen die ouderen ondervinden bij de maatschappelijke
integratie – een belangrijke doelstelling van opeenvolgende kabinetten – ?
– Zijn er hierin ontwikkelingen in de tijd (de jaren negentig) te zien?
– In hoeverre verschilt de positie van ouderen in beschermende woonvormen,
verzorgings- en verpleeghuizen van die van ouderen die zelfstandig wonen?
Alvorens op deze onderwerpen nader in te gaan wil ik een stukje tekst aanhalen dat ik op
mijn zoektocht naar gegevens tegen kwam. Het betreft de huidige generatie ouderen.
De huidige generatie ouderen
“Veel mensen hebben een wat belegen en erg uniform beeld van de huidige generatie
ouderen. Alsof ze allemaal alleen maar van klassieke muziek en schilderijen van
Ruijsdael houden. Maar onder de Nederlandse ouderen van nu zitten ook al mensen
die aan het begin stonden van de jaren 60-revolte, mensen die van jazz houden en van
hiphop. Er is veel meer diversiteit dan dikwijls verondersteld wordt. En dan hebben

we nog niet eens over de mensen met een andere etnisch-culturele achtergrond”
(Booij, De Schildershoek).
2.5.2 Onderwijs en opleiding
Aangezien juist de mensen met een meer dan gemiddelde opleiding (de zogenaamd
‘hoger opgeleiden’) en de (hogere) middenklasse veelal trendsetters zijn en andere
lager geschoolden trendvolgers is het niet verwonderlijk dat de reeks onderwerpen
die belicht wordt begint met juist dit onderwerp. Uitgaande van de definitie van
‘ouderen’ zoals die gehanteerd wordt door het SCP, dat zoals eerder vermeld de
leeftijdsgrens bij 55 jaar legt, zal het thema vanuit twee gezichtspunten worden
behandeld: het opleidingsniveau van de ouderen en de deelname van de ouderen
aan opleidingen en cursussen waaronder het up-to-date houden van kennis en
vaardigheden van oudere werknemers.
Kennis en informatie spelen een belangrijke rol in de hedendaagse samenleving. Om
volwaardig en in zelfstandigheid te kunnen functioneren, moeten volwassenen
beschikken over een minimum aan kennis en vaardigheden. Het streven alle
jongeren
minimaal tot een zogenoemde startkwalificatie op te leiden, berust op dat
uitgangspunt.
De in het jeugdonderwijs opgedane kennis en vaardigheden zijn evenwel geen
eindpunt. Scholing en opleiding kunnen de aanvankelijke kennis en vaardigheden in
de verdere levensloop aanvullen, verbreden, verdiepen of vernieuwen. Het beleid
gaat
ervan uit dat een 'leven lang leren' een noodzaak is voor alle burgers (OCenW 1998).
Ouderen hebben een opleidingsachterstand op jongere volwassenen. Elke volgende
lichting jongeren gaat langer naar school dan de voorgaande en wanneer zij eenmaal
van school af is, verandert haar opleidingsniveau niet zo heel veel meer. Zo ontstaat
de situatie dat ouderen bijna per definitie lager zijn opgeleid dan jongere
volwassenen.
De omvang van de achterstand hangt af van het tempo waarin de groei van de
onderwijsdeelname in het verleden is verlopen; hoe hoger het groeitempo, hoe groter
de
achterstand van ouderen. Met name onder oudere vrouwen zijn er nog vele – bijna
vier op de tien – die niet meer dan basisonderwijs hebben gevolgd, en de
achterstand
van oudere vrouwen op de vergelijkingsgroep van 35-54 jaar is dan ook groot. Het
opleidingspeil van oudere mannen is hoger – 22% heeft niet meer dan
basisonderwijs
voltooid – en hun achterstand op jongere volwassenen geringer.
In vergelijking met enkele decennia terug is het opleidingsniveau van ouderen sterk
toegenomen; in de vroege jaren zeventig had nog 60% à 70% van de ouderen niet
meer dan basisonderwijs doorlopen.

Bewoners van verpleeg- en verzorgingshuizen zijn in doorsnee lager opgeleid dan
zelfstandig wonende ouderen; meer dan de helft van de tehuisbewoners heeft
slechts
basisonderwijs voltooid.
Het opleidingsniveau is slechts een indicatie voor kennis en vaardigheden. Echter,
ook
een directe meting van de zogeheten ’functionele geletterdheid’ wijst op een
achterstand:
het percentage ouderen met een laag niveau van functionele geletterdheid is
ongeveer
twee keer zo hoog als bij jongere volwassenen.
Gezien de voorspellende kracht van het
opleidingsniveau op tal van terreinen, is de
stijging van het opleidingsniveau van ouderen een belangrijke ontwikkeling.
Niettemin
lijkt er reden voor enige relativering. Door alleen af te gaan op het formele
opleidingsniveau worden de capaciteiten van oudere volwassenen waarschijnlijk
onderschat.
De komende decennia zal het opleidingspeil van ouderen verder toenemen. Over 25
jaar zullen drie op de tien oudere mannen en ruim twee op de tien oudere vrouwen
hoger opgeleid zijn. Nog slechts één op de tien ouderen zal ongeschoold zijn (alleen
basisonderwijs). Oudere vrouwen zullen hun achterstand op oudere mannen tegen
die
tijd voor een groot deel hebben ingelopen. De stijging van het opleidingsniveau zal
waarschijnlijk gunstige gevolgen hebben voor de leefsituatie en de zelfstandigheid
van
ouderen en het beroep op zorgvoorzieningen afremmen. Of de achterstand op
jongere
volwassen zal verdwijnen is onzeker. Zolang de deelname aan het initiële onderwijs
blijft toenemen – en daar ziet het in ieder geval de komende jaren naar uit – zullen
ouderen een achterstand houden.
Een minderheid van de ouderen van 55-64 jaar neemt deel aan betaalde arbeid. Het
up-to-date houden van de kennis en vaardigheden van oudere werknemers kan
bijdragen
aan het verhogen van de arbeidsparticipatie van deze leeftijdsgroep. Haar deelname
aan scholing en opleiding – het gaat doorgaans om bedrijfsopleidingen – volgt wel
een stijgende lijn maar is nog altijd gering in vergelijking met andere leeftijdsgroepen.
De korte periode waarin de investering moet worden terugverdiend, werkt
waarschijnlijk
belemmerend.
Verreweg de meeste ouderen die een opleiding willen volgen, weten de weg naar het
aanbod te vinden. De groep die wel een opleiding wil volgen, maar daar niet aan
toekomt,
is niet zo groot (circa 5%). Als belangrijkste reden om geen opleiding of cursus

te (willen) volgen noemt men het feit dat men het te druk heeft of dat men simpelweg
de behoefte niet voelt. Daarnaast zijn er ouderen die in feite wel een opleidingswens
hebben, maar die de wens hebben laten varen vanwege de gevoelde onmogelijkheid
hem te vervullen.
2.5.3 Arbeidsmarktpositie
De forse stijging van de arbeidsdeelname van ouderen, die in de Rapportage
ouderen
1998 werd gesignaleerd, heeft zich de afgelopen jaren onverminderd voortgezet.
Sinds
in 1993 het dieptepunt in de arbeidsparticipatie van ouderen werd bereikt, is het
aandeel
55-64-jarige mannen dat betaald werk verricht met tien procentpunten toegenomen
en het aandeel werkende vrouwen van 55-64 jaar met negen procentpunten. Sinds
1997
is ook de arbeidsdeelname van mannen van 60 jaar en ouder voor het eerst
gestegen.
Bij vrouwen in deze leeftijdscategorie neemt de arbeidsparticipatie echter nog
nauwelijks
toe. In totaal had in 2000 een op de drie personen van 55-64 jaar betaald werk:
de helft van de mannen en een op de vijf vrouwen in deze leeftijdscategorie.
Dat nu ook de arbeidsdeelname onder 60-64-jarige mannen stijgt, duidt erop dat de
wijzigingen in VUT-regelingen, die de afgelopen jaren in de meeste CAO’s zijn
overeengekomen, inmiddels effect beginnen te sorteren. De ’spilleeftijd’ waarop de
meeste
mannen het arbeidsproces verlaten, is verschoven van 60 naar 61 jaar. Bij de
vrouwen
wint daarentegen de uittredingsleeftijd van 60 jaar steeds meer aan populariteit,
waarschijnlijk doordat steeds meer werkende vrouwen gebruik kunnen maken van
een VUT-regeling.
In de periode 1993-1997 kon de stijging van de arbeidsparticipatie van 55-59-jarige
mannen voor een belangrijk deel worden verklaard uit het feit dat steeds minder
oudere
mannen werkloos werden. In de meest recente jaren was de instroom van oudere
mannen
in de WW echter stabiel, terwijl de instroom in de WAO weer iets toenam. Mogelijk
is de stijging in de arbeidsdeelname van mannen van 55-59 jaar ten dele te danken
aan het feit dat meer mannen met een (gedeeltelijke)
arbeidsongeschiktheidsuitkering
(blijven) werken.
Het percentage werkende ouderen varieert sterk tussen de bedrijfstakken. In de
horeca
en in de computer- en informatiesector werken de minste 50-plussers (minder dan
10%
van het personeelsbestand), in nutsbedrijven (energie en waterleiding), het
onderwijs,

de uitgeverijen, de sociale werkplaatsen en in onderzoekinstellingen de meeste
(minimaal
25%). Deze percentages zeggen overigens nog weinig over de verschillen in de
kans om tot relatief hoge leeftijd te blijven werken. Een vergrijzend
personeelsbestand
kan namelijk ook het gevolg zijn van een geringe instroom van jongeren, bijvoorbeeld
doordat de werkgelegenheid in een sector stagneert.
Op basis van de ontwikkeling in de periode 1994-1999 kan worden vastgesteld dat in
de landbouw en visserij en in de zakelijke dienstverlening meer dan de helft van de
55-59-jarigen vijf jaar later nog steeds werkzaam is. In de sectoren onderwijs en
cultuur
en overige dienstverlening blijven ongeveer twee op iedere vijf werkenden tussen 55
en 59 jaar nog minimaal vijf jaar werken. In de andere sectoren geldt dit voor niet
meer dan een kwart van het personeel van 55-59 jaar.
Wanneer 50-plussers het arbeidsproces verlaten, betekent dit nog niet dat zij niet
meer
actief zijn. Een deel gaat bijvoorbeeld onbetaald vrijwilligerswerk doen. Van de 50-
64-
jarigen die geen betaald werk (meer) doen, blijkt dan ook een hoger percentage
actief
te zijn in het vrijwilligerswerk dan van degenen die (nog) wel een betaalde baan
hebben.
Dat het verschil tussen beide groepen vrij klein is, komt ten dele doordat de
samenstelling
van de groep niet-werkende ouderen naar opleiding en geslacht afwijkt van
die van de groep werkenden. Bij gelijk opleidingsniveau en sekse doen ouderen
zonder
betaald werk wel degelijk aanzienlijk vaker vrijwilligerswerk dan leeftijdgenoten
met betaald werk.
2.5.4 Financiële positie van huidige en toekomstige ouderen
Bij de gemiddelde 65-plusser vormt, eind 1998, de AOW 68% van het inkomen. Dit
aandeel is in de jaren negentig iets in belang gedaald, terwijl de pensioeninkomsten
iets
belangrijker zijn geworden, vooral bij mannen. 31% van de mannen heeft het
pensioen
als belangrijkste bron van inkomen, tegenover 8% van de vrouwen. Verwacht wordt
dat de toekomstige ouderen meer inkomen uit pensioenen zullen krijgen. Wordt niet
naar het gemiddelde voor elke persoon, maar naar de samenstelling van het totale
inkomen van de ouderen gekeken, dan is in 1998 ruim 50% afkomstig uit de AOW en
30-40% uit pensioenen. De inkomsten uit andere bronnen dan de AOW zijn dus
geconcentreerd bij een kleine groep.
Het gemiddelde besteedbare inkomen van oudere huishoudens is tussen 1990 en
1998
nauwelijks gestegen (en daarmee is de inkomensontwikkeling dezelfde als die van

35-54-jarigen).
Het inkomen van ouderenhuishoudens is gemiddeld 15.000 gulden per jaar lager dan
van de huishoudens van 35-54-jarigen. Hoe ouder het huishouden, des te lager is
het
inkomen. Alleenstaande vrouwen hebben het laagste gemiddelde inkomen, personen
in tehuizen buiten beschouwing gelaten.
In het algemeen geldt dat hoe ouder het huishouden is, des te vaker het een laag
inkomen
heeft. In 1998 is het aandeel ouderen met een laag inkomen duidelijk gedaald ten
opzichte van 1990. Het verschil met de niet-ouderen (van 35-54 jaar) is gehalveerd,
en leeftijdsverschillen spelen een geringere rol. Toch heeft nog altijd 21% van de 75-
plussers een laag inkomen. Ouderen moeten niet alleen vaak rondkomen van een
laag
inkomen, maar zij hebben vaak ook voortdurend een laag inkomen. Dit komt doordat
zij nauwelijks kansen hebben om het eigen inkomen te vergroten.
Het aantal huishoudens dat rapporteert (zeer) moeilijk rond te kunnen komen met het
inkomen, maakt ruim 10% uit van alle huishoudens, zowel van de totale bevolking als
van de ouderen. Dit percentage is in 1999 vrijwel even hoog als in 1990. Alleen
alleenstaande vrouwen geven vaker (20%) op moeilijk rond te kunnen komen.
Ouderen in
beschermende woonvormen zeggen vrijwel net zo vaak met het inkomen goed rond
te
kunnen komen als ouderen die zelfstandig wonen.
De vaste lasten zijn in de jaren negentig voor iedereen gestegen, maar voor ouderen
het
meest; respectievelijk 3,8 procentpunten voor huishoudens van 65-plussers en 1,5
procentpunt voor huishoudens van 35-54-jarigen. Dit is vooral het gevolg van de
stijging
van de directe woonlasten (kale huur; de huurwaarde) en de lokale heffingen.
In 1998 geven huishoudens van 75-plussers, alleenstaande oudere vrouwen en
ouderenhuishoudens met een laag inkomen (voor een deel overlappende groepen)
vaak bijna de helft van hun inkomen uit aan vaste lasten.
Bij de bewoners van verzorgings- en verpleeghuizen valt het relatief hoge
percentage
op dat zij uitgeven aan vaste lasten. Als van hun, vaak geringe, inkomen de eigen
bijdrage
voor het tehuis en de vaste kosten voor levensonderhoud (verzekering, kosten
van persoonlijke verzorging) zijn betaald, lijkt er relatief weinig over te blijven voor
zaken als cadeautjes.
Het Nederlandse pensioenstelsel bestaat uit de volgende drie pijlers:
1. De AOW, een sociale voorziening ten behoeve van 65-plussers, gefinancierd
door middel van een omslagstelsel. De werkenden dragen dus premies af,
waarmee de uitkering van gepensioneerden wordt betaald.

2. De bedrijfspensioenregelingen, waarbij werknemers en werkgevers via hun
CAO worden verplicht om pensioenpremies af te dragen zodat de werknemer
na het bereiken van de pensioengerechtigde leeftijd aanspraak kan maken
op een aanvullend pensioen. Financiering van dit pensioen gebeurt door
middel van een kapitaaldekkingsstelsel. Een werknemer spaart hierbij in
principe voor zijn eigen pensioen. De laatste jaren krijgen werknemers ook
steeds vaker de mogelijkheid om op vrijwillige basis extra premies af te
dragen om zodoende hun bedrijfspensioen te verhogen.
3. De individuele pensioenvoorzieningen, waarbij individuen vrijwillig door
middel van extra besparingen hun toekomstig pensioen verhogen. Ook
hierbij wordt gebruik gemaakt van een kapitaaldekkingsstelsel.
Als gevolg van de financiering via een omslagstelsel zijn de gevolgen van
vergrijzing het duidelijkst bij de AOW. De sterke stijging van het aantal 65-plussers
ten opzichte van het aantal werkenden leidt ertoe dat het bedrag dat jaarlijks aan
AOW-uitkeringen moet worden uitgekeerd flink zal oplopen, terwijl het aantal
werkenden dat deze uitkeringen moet bekostigen relatief zal dalen. Als gevolg van
de huidige opzet van de aanvullende pensioenen, de tweede en de derde pijler
van het pensioenstelsel, zal de vergrijzing echter ook hier gevolgen hebben.
Het gemengde stelsel met zowel kapitaaldekking als omslag, is vanuit het oogpunt
van risicospreiding gunstig. De eerste pijler (AOW) is beter bestand tegen macroeconomische
risico’s zoals inflatie, de tweede pijler (verplicht pensioen) is beter
bestand tegen demografische risico’s. De kapitaaldekking van de tweede – en veelal
ook de derde pijler – zijn is echter kwetsbaar in door de sterke afhankelijkheid van
het beursklimaat. Grote wijzigingen in de samenstelling van dit systeem zijn dan ook
niet gewenst. Flexibilisering van de pensioengerechtigde leeftijd maakt het mogelijk
dat dit risico voor de werknemer is op te vangen. Zo heeft langer werken het effect
van een tweesnijdend zwaard: het pensioenvermogen stijgt terwijl het verwachte
aantal jaren van pensioen genieten afneemt. Voor de maandelijkse pensioenuitkering
heeft dit al snel een effect van enkele procenten. Sinds de introductie van de AOW is
de levensverwachting flink toegenomen. Dat rechtvaardigt een verhoging van de
pensioengerechtigde leeftijd. Betaalbaarheid van oudedagsvoorzieningen is verder
gebaat bij waardevaste in plaats van welvaartvaste aanspraken. In het eerste geval
wordt gecorrigeerd voor inflatie, in het tweede geval voor de loonontwikkeling. Het
nadeel van de welvaartsvaste pensioenen is dat een stijging van de
arbeidsproductiviteit de financierbaarheid niet helpt (omdat op de lange duur lonen
de productiviteitsontwikkeling volgen).
Wat kan t.a.v. de toekomstige financiële positie van
ouderen voorspeld worden?
Gezien het grote aantal plussen en minnen is het niet mogelijk om harde uitspraken
te doen over de toekomstige financiële positie van ouderen. Grosso modo verwacht
de CSED ( Commissie Sociaal-Economische Deskundigen) dat de gemiddelde
inkomenspositie van de toekomstige ouderen in absolute zin nog zal verbeteren.
Verder is het moeilijk om een uitspraak te doen over de mate waarin de gemiddelde
inkomenspositie zal verbeteren; onderzoeken geven aanleiding te veronderstellen
dat een inkomensverbetering van ouderen weinig spectaculair zal zijn. Dit kan echter

veranderen bij een forse stijging van de arbeidsparticipatie, bijvoorbeeld ten gevolge
van een sterk groeiende economie. De ervaring die ouderen bezitten of krapte op de
arbeidsmarkt zal hen langer dan in een haperende economie aan hun baan binden.
Of de relatieve inkomenspositie van toekomstige ouderen (ten opzichte van
toekomstige werkenden) gemiddeld al dan niet zal verbeteren, is afhankelijk
van een groot aantal onzekere factoren. Duidelijk is wel dat er binnen de groep
toekomstige ouderen grote verschillen zullen zijn naar inkomens- en
vermogenspositie.
2.5.5 Wonen
In dit onderdeel is de woonsituatie van de bevolking van 55 jaar en ouder
beschreven.
Voor het eerst in de reeks ouderenrapportages is er specifieke aandacht voor de
woonsituatie van ouderen in beschermende woonvormen, zowel extramuraal als
intramuraal.
De kwaliteit van de woningen van zelfstandig wonende ouderen is iets toegenomen
tussen 1990 en 1998. Dit is enerzijds het gevolg van het feit dat zij steeds vaker in
relatief nieuwe woningen wonen vanwege de toename van de bouw van specifiek
voor
ouderen bedoelde woningen. Anderzijds is de ruimte in de woning van ouderen
toegenomen.
Zij wonen minder vaak in een- of tweekamerwoningen en hebben in 1998 een
grotere woonkamer dan in 1990 het geval was.
De leeftijd, de gezondheid en de huishoudenvorm spelen een belangrijke rol in het
verhuisgedrag van ouderen. Dit uit zich in het feit dat zij steeds vaker een speciaal
voor ouderen bestemde woning betrekken of willen betrekken. Hierbij gaat het om
zelfstandige woonruimten die het label ’ouderenwoning’ dragen. Dit is een zeer
heterogene
categorie, die loopt van een flat met lift tot een woning met zorg. Vooral
alleenstaande
ouderen opteren voor een dergelijke woning. De wens om naar een dergelijke
woning te verhuizen is aanzienlijk toegenomen in de jaren negentig.
Een verhuizing naar een ’ouderenwoning’ betekent meestal dat de eigen woning
moet
worden ingeruild voor een huurwoning. Het aanbod van koopappartementen speciaal
bedoeld voor ouderen is beperkt. Dit heeft tot gevolg dat een aanzienlijk deel van de
ouderen die willen verhuizen en het liefst een woning zouden kopen, genoodzaakt is
te gaan huren. Deze wens tot kopen neemt toe omdat een steeds groter deel van de
ouderen eigenaar-bewoner is, vooral ouderen tot 75 jaar.
De woonlasten van hurende ouderen zijn in de jaren negentig fors toegenomen.
Gemiddeld besteden zij in 1998 een kwart van hun besteedbaar inkomen aan
woonlasten;
dit aandeel beliep in 1990 niet meer dan 20%. Bijna de helft van de hurende ouderen
besteedt meer dan 25% van het inkomen aan woonlasten. Worden de energielasten
en

de lokale heffingen bij de huurlasten opgeteld, dan blijken ouderen meer dan een
derde
van hun inkomen aan totale woonlasten te besteden. 30% van de ouderen besteedt
meer
dan 40% van het inkomen aan de totale woonlasten.
Deze cijfers staan in schril contrast met de woonlasten in de koopsector. De
woonlasten
van oudere eigenaren-bewoners zijn veel lager dan die van oudere huurders. Dit
komt
doordat het verloop in de tijd van de woonlasten in de huur- en koopsector sterk van
elkaar verschillen. In de koopsector ligt de piek in de woonlasten in de eerste jaren
na
aankoop, om daarna gestaag af te nemen. In de huursector loopt in het gunstigste
geval de huurprijs mee met de algemene kostenstijging. Overigens moet hierbij
worden
aangetekend dat bij de woonlasten in de koopsector het gederfde rendement op het
in
de woning opgebouwde vermogen niet is meegeteld. Toch zijn ook bij de ouderen
met
een eigen woning de woonlasten fors toegenomen. Dit komt doordat zij steeds
minder
vaak de hypotheek op de woning hebben afgelost. Het aandeel ouderen met een
hypotheekvrije woning is tussen 1990 en 1998 afgenomen van 56% naar 40%.
Desondanks
is het in de woning opgebouwde vermogen van ouderen in de jaren negentig fors
toegenomen.
Is de kwaliteit van de woning van ouderen erop vooruitgegaan, ook over de
woonomgeving
hebben zij relatief weinig klachten. Ouderen zijn veel meer tevreden over
de fysieke aspecten van het woonmilieu dan de rest van de bevolking. Zij vinden de
bebouwing aantrekkelijker en ervaren minder overlast van stank, stof, lawaai en
verkeer
dan het jongere deel van de bevolking. Ook omtrent de sociale aspecten van de
woonomgeving zijn zij beter te spreken. Toch voelt een derde van de ouderen zich
niet
gehecht aan de buurt waar zij wonen. Het enige aspect waarin ouderen in negatieve
zin afwijken van de overige bevolking, is de angst die men heeft voor beroving of
lastiggevallen worden op straat in de buurt.
De geschiktheid van de woningvoorraad voor ouderen is beperkt. Niet meer dan 20%
is zonder traplopen bereikbaar en heeft binnen ook geen trappen. Terwijl het aandeel
ouderen toeneemt, neemt het aandeel van dergelijk 0-trapswoningen in de voorraad
af.
Nog geen derde van alle ouderen woont in een 0-trapswoning.
Het aantal ouderenwoningen is in de jaren negentig meer dan verdubbeld tot
450.000.
Steeds vaker gaat het om flat-/etagewoningen en steeds vaker betreft het ruimere
woningen dan voorheen. Vrijwel altijd bevinden ze zich in de huursector. Bekend is
dat gezondheidsrisico’s en daarmee ook de gezonde levensverwachting en het

gezonde levenspercentage afhankelijk zijn van sociaal-economische klasse (16).
Mensen die in huurwoningen wonen behoren vaker dan gemiddeld tot de lagere
sociaal-economische groepen. Of deze relatie ook voor ouderen, die immers nogal
eens heel bewust om praktische redenen en met het oog op de toekomst kiezen voor
een huurwoning, in dezelfde mate een rol speelt heb ik in het kader van deze scriptie
niet nagezocht.
Ook al zijn er steeds meer woningen speciaal bedoeld voor ouderen, ook binnen de
reguliere voorraad is het mogelijk een woning geschikt te maken voor bewoning door
ouderen met specifieke fysieke beperkingen. De Wet voorzieningen gehandicapten
voorziet in de financiële mogelijkheid de woning aan te passen. Twee derde van de
mensen die gebruikmaakt van deze regeling, is 65 jaar of ouder. Het gebruik van
deze
regeling is tussen 1995 en 1999 meer dan verdubbeld en betreft nu 120.000 nieuwe
toekenningen per jaar. Hiermee is het mogelijk om vrijwel elke woning geschikt te
maken voor bewoning door ouderen met beperkingen.
Veel ouderen besluiten echter de woning niet aan te passen, maar naar een
aangepaste
woning te verhuizen, waar een of andere vorm van zorgverlening mogelijk is. Deze
beschermende woonvormen hebben diverse namen, zoals een woonzorgcomplex of
aanleunwoning. In vrijwel alle gevallen is er een leeftijds- en/of zorgindicatie nodig
om in een dergelijke woning te kunnen wonen. De meeste liggen in de buurt van een
verzorgingshuis. Vrijwel altijd is er sprake van een alarmeringssysteem. Meer dan de
helft van dit soort woningen heeft niet meer dan twee kamers. Naarmate ze van
recentere
datum zijn, is het kamertal en het totale woonoppervlak groter. Dit is vooral voor de
oudere (echt)paren een uitkomst. De reden om naar een dergelijke woning te
verhuizen
is vooral gelegen in de ongeschiktheid van de vorige woning. De zorgbehoefte speelt
nog geen hoofdrol in de verhuisbeslissing.
Dit is wel het geval wanneer ouderen naar niet-zelfstandige (intramurale)
woonvoorzieningen
verhuizen. Ouderen zien zich genoodzaakt naar een verzorgingshuis te verhuizen
vanwege afnemende mogelijkheden een zelfstandig leven te leiden. De zwaarte
van het (regelen van het) huishouden wordt het vaakst (57%) opgegeven als
belangrijke
reden om deze stap te zetten. Daarnaast noemt een derde van de bewoners van
verzorgingshuizen de zorgbehoefte als belangrijke verhuisreden.
Een verhuizing naar een verzorgingshuis betekent een sterke afname van de ruimte
in
de woning. Het grootste deel (83%) van de woonverblijven aldaar heeft niet meer
dan
één kamer. Het aandeel tweekamerwoningen is in de jaren negentig wel iets
toegenomen.
Een kwart van de ouderen in verzorgingshuizen is ontevreden over de omvang van
het
woonverblijf.
De capaciteit van verzorgingshuizen wordt de laatste jaren sterk teruggebracht. Zij
die in een verzorgingshuis worden opgenomen of verblijven zijn in toenemende mate

afhankelijk van zorg. De ontwikkeling van de zorgzwaarte van bewoners van
verzorgingshuizen uitgedrukt in gemiddeld aantal zorgminuten per dag is van 1993
tot 1997 van ca. 93 naar 102 gestegen (16). Veelal worden bewoners van
verzorgingshuizen door middel van substitutie van verpleeghuiszorg in staat gesteld
in hun appartement te blijven wonen dan wel wordt overplaatsing naar een
verpleeghuissetting zo lang als mogelijk en verantwoord is uitgesteld.
Bij de bewoners van verpleeghuizen leeft er veel meer onvrede over de eigen ruimte
die men tot zijn/haar beschikking heeft. Niet meer dan een kwart van de
verpleeghuisbewoners verblijft op een eigen kamer, terwijl meer dan de helft van de
bewoners die een kamer moeten delen, daarover ontevreden is. Dit is niet
verwonderlijk omdat 40% van de verpleeghuisbewoners een kamer heeft waarin drie
tot zes personen zijn
gehuisvest. Dat een dergelijke huisvestingssituatie niet meer aan de moderne
maatstaven
voldoet, blijkt uit het gegeven dat er in verpleeghuizen gebouwd na 1990 alleen nog
maar een- en tweepersoonskamers (50/50) voorkomen. Als de wensen van de
verpleeghuisbewoners zouden worden gehonoreerd, zou het aandeel
eenpersoonskamers nog veel verder moeten toenemen. De aandacht voor de
woonfunctie in verpleeghuizen
neemt de afgelopen jaren dus toe, ook al blijft het een woonvoorziening waar
ouderen vanwege een hoge mate van zorgbehoefte noodgedwongen naartoe
verhuizen.
2.5.6 Gezondheid
Een meerderheid van de ouderen voelt zich gezond, heeft geen ernstige chronische
aandoeningen of een aandoening die weinig last geeft dankzij medische
behandeling.
Van fysieke of psychische beperkingen heeft eveneens een meerderheid geen of
weinig
last. Bovendien blijken ziekten en beperkingen ook bij ouderen nogal eens van
voorbijgaande aard. Zo bezien is de uitspraak ‘ouderdom
komt met gebreken’ beslist te negatief.
Maar het werd ook duidelijk dat een minderheid van de ouderen in Nederland kampt
met psychische problemen, met ernstige chronische aandoeningen en met blijvende
ernstige cognitieve of lichamelijke beperkingen. Er zijn wat dit betreft grote
verschillen
tussen categorieën ouderen. Oudere vrouwen hebben veel meer en vaker
gezondheidsproblemen dan oudere mannen; deze man-vrouwverschillen doen zich
overigens ook onder de jongere bevolking voor. Belangrijker is het verschil naar
leeftijd: onder degenen van 80 jaar en ouder heeft een meerderheid met relatief
ernstige gezondheidsproblemen te kampen. Bovendien lijdt een groot aantal van hen
aan verschillende van zulke problemen. Toch blijkt er onder deze categorie oude
ouderen een grote groep te zijn, die tot op zeer hoge leeftijd – en vermoedelijk tot
vlak voor hun overlijden – redelijk tot goed gezond blijft.

Oudere personen maken meer gebruik van medische zorg dan jongere, maar het zijn
vooral de zieke ouderen die veel zorg vragen. Zeker wanneer er sprake is van comorbiditeit
worden er bovendien vaak meerdere vormen van medische dienstverlening naast
elkaar gebruikt. Ouderen met CARA en/of kanker (vaak gepaard gaand met
lichamelijke
beperkingen en depressie) en degenen met hart- en vaat- en/of suikerziekte doen
het
meest een beroep op de medische voorzieningen. Na het 65ste jaar zijn dementie en
gewrichtsaandoeningen de diagnosen die tot de hoogste kosten leiden, ook doordat
dit
ziektebeeld meestal tot een langdurig zorggebruik (dikwijls binnen een tehuis) leidt.
De huisarts is de zorgverlener die het vaakst wordt geraadpleegd. Zijn of haar kennis
van de problematiek van de oudere is van cruciaal belang, want, meer dan in andere
fasen van het leven, hangen in de ouderdom verschillende klachten samen.
Preventie
van het ontstaan van nieuwe klachten en van ongevallen is belangrijk.
Verschillen in gezondheid tussen ouderen worden voor een belangrijk deel bepaald
door aanleg maar ook door gedrag, positieve en negatieve ervaringen, en kansen
eerder
in de levensloop. Toch ontstaat ook veel gezondheidsproblematiek door
omstandigheden
die zich op latere leeftijd voordoen. Zo blijkt een grote groep ouderen riskante
gewoonten
als roken en overmatig eten of alcoholgebruik te hebben, en een nog groter deel
neemt
minder beweging dan voor hun gezondheid gewenst is. Gezonde leefgewoonten
hebben
een gunstiger effect op de gezondheid naarmate daarmee op jongere leeftijd wordt
begonnen, maar ook op oudere leeftijd levert gezond leven nog gezondheidswinst
op.
Psychische problemen doen zich onder een vrij grote groep ouderen voor. Ook
hierbij
ligt het begin vaak in het verleden. Aanleg, een in de jeugd verworven
kwetsbaarheid,
maar ook zeer negatieve oorlogservaringen blijken voor een deel verantwoordelijk
voor de psychische problematiek op latere leeftijd. Voor een ander deel ontstaan
zulke
problemen door verlieservaringen op oudere leeftijd; het verlies van de partner, van
de
eigen gezondheid of van sociaal contact blijken relatief vaak tot depressie- en
angststoornissen te leiden.
Lichamelijke beperkingen ontstaan op oudere leeftijd voornamelijk doordat
chronische
aandoeningen optreden. Ziekten van het bewegingsapparaat – waaronder reuma en
artrose –, dementie en beroerte blijken de meest invaliderende ziekten, maar de
achteruitgang in lichamelijk functioneren is het grootst als er sprake is van co-

morbiditeit:
het hebben van twee of meer chronische aandoeningen.
Ook de gevolgen van psychische stoornissen blijken ingrijpend. Ze leiden vaak tot
andere psychische problemen, tot cognitieve beperkingen en tot lichamelijke
beperkingen,
en tasten het welbevinden en sociaal functioneren sterk aan.
Bij een groep ouderen gaan gezondheidsproblemen en daardoor ontstane sociale
problemen elkaar zodanig oproepen en versterken dat hun gezondheid in een
neerwaartse
spiraal geraakt, die uiteindelijk leidt tot verlies van de zelfstandigheid. Naar
verhouding komt dit het vaakst onder de oude ouderen voor. Het hoeft dan ook geen
verbazing te wekken dat onder deze laatste groep relatief veel personen voorkomen,
die zich door chronische ziekten of handicaps ernstig belemmerd voelen in hun
dagelijks
functioneren – een kwart van de personen van 75 jaar en ouder.4.6
2.5.7 Lichaamsbeweging
In het kader van dit thema wordt belicht in hoeverre ouderen – 55-plussers –
lichamelijk
actief zijn en welke factoren van invloed zijn op lichamelijke activiteit. Daarnaast is
het verband tussen beweging en gezondheid belicht.
Oudere sporten minder dan jongere mensen. Toch sport bijna de helft (44%) van de
55-plussers. Het percentage sporters onder de 35-plussers is tussen 1983 en 1999
toegenomen van 47% tot 61%. De grootste toename is te zien bij de 55-plussers.
Ouderen
doen vooral aan zwemmen, fietsen, tennis en wandelen, sporten die ook onder
jongeren
veel beoefend worden. Slechts een klein aandeel van de ouderen doet aan
teamsport
of sport via een vereniging.
Overige vormen van lichaamsbeweging zijn met name lopen en fietsen, maar ook
klussen en tuinieren. Ook hier geldt dat naarmate de leeftijd toeneemt, men minder
aan lichaamsbeweging doet. Dit hangt vooral samen met de gezondheid: ouderen
bewegen minder, omdat zij vaker lichamelijke beperkingen hebben dan anderen.
Naast de vraag of men wel of niet aan lichaamsbeweging doet, is om een effect op
de
gezondheid te kunnen bereiken, ook de intensiteit van de beweging van belang.
Ouderen
wordt aangeraden minimaal vijf dagen per week een half uur per dag matig
intensieve
inspanning te leveren, bijvoorbeeld door te zwemmen, fietsen of te lopen. Het exacte
aandeel dat aan deze norm voldoet, is moeilijk vast te stellen, omdat veel afhangt

van
het type activiteiten dat wordt meegenomen, en de manier waarop wordt vastgesteld
of de intensiteit voldoende is. Hildebrandt et al. (20) menen dat ongeveer 20% van de
bevolking zou voldoende aan sportieve activiteiten deelneemt om aan deze norm te
beantwoorden. Als ook andere activiteiten (in het huishouden, op het werk of lopen
en fietsen) worden meegenomen, voldoet ongeveer 40% van de Nederlanders, naar
eigen zeggen, aan de norm. Duidelijk is in ieder geval dat de meerderheid van de
bevolking niet
genoeg actief is om aan de norm te voldoen.
Uit de literatuur is op te maken dat er een verband is tussen lichamelijke gezondheid
en sport: bewegen leidt tot reductie van het risico op ziekten en heeft ook een positief
effect op het beloop van bepaalde ziekten. Ook in dit onderzoek komt een relatie
tussen
lichamelijke gezondheid – met name de aanwezigheid van lichamelijke beperkingen
–
en de deelname aan lichaamsbeweging naar voren. Het wordt echter niet duidelijk of
mensen door meer te sporten, gezonder zijn, of dat zij meer sporten, omdát ze
gezonder
zijn. Een relatie tussen bewegen en psychische stoornissen kon in deze studie alleen
worden aangetoond bij de cognitieve stoornissen. Ook hier is echter de richting van
het verband niet bekend.
2.5.8 Gebruik van dienstverlening en zorgvoorzieningen
Het al dan niet gebruik maken van dienstverlening en zorgvoorzieningen komt voort uit een
behoefte dan wel het ontbreken ervan en het op een andere manier sublimeren van die
behoefte. Het bovenstaande onderwerp heeft zowel vraag- als ook aanbodaspecten in zich.
Het huidige gebruik van dienstverlening en zorgvoorzieningen zegt iets maar
niet alles over de huidige vraag naar deze voorzieningen. In een vanwege
kostenbeheersing op schaarste gefocuste aanbodgestuurde
uitvoeringsorganisatie is niet de vraag maar het aanbod bepalend voor het
gebruik van de beschikbare capaciteit, er is immers altijd een gebrek aan
capaciteit. In de afgelopen twintig jaar hebben verpleeg- en
verzorgingshuizen altijd op volle bezetting gedraaid. Dat komt door de
stringente beheersing in de AWBZ van de intramurale capaciteit:
gecontroleerde schaarste. Economen zien daarin een aanwijzing dat het
aanbod vraag oproept. Professionals in het veld zien daarin een bevestiging
van de inschatting dat de verkeerde politieke keuzes zijn gemaakt dan wel
op z’n minst dat de centrale overheid haar verplichtingen verzaakt,
aangezien voor de AWBZ wel een premie moet worden betaald, maar dat
als het erop aan komt, het toch niet een echte verzekering blijkt te zijn.
Historische gegevens over het gebruik van intramurale zorgvoorzieningen
zeggen dus, omdat er sprake is van ‘gecontroleerde schaarste’, niets over de
werkelijk aanwezige vraag en zijn een onvoldoende valide basis om
uitspraken te doen over toekomstige ontwikkelingen aan de vraagkant. De

conclusie moet worden getrokken dat dit onderdeel in het volgende
hoofdstuk, dat de exploratie van de dynamiek van het toekomstige aanbod
tot onderwerp heeft, besproken moet worden.
2.5.9 ICT-gebruik
ICT-gebruik stelt de zorgvragers in staat achtergrondinformatie over hun
aandoening(en) op te zoeken en daardoor beter geïnformeerd hun (toekomstige)
zorgvraag te articuleren tevens stelt ICT-gebruik hen in staat het aanbod letterlijk en
figuurlijk in beeld te brengen en zelfs zelf een dienstverleningsarrangement in de
brede zin van het woord samen te stellen.
Al met al is het onderwerp ‘ICT-gebruik’ daarmee met name een item dat in het
volgende hoofdstuk, waarin de exploratie van het toekomstige aanbod besproken
wordt, aan de orde moet komen.
2.5.10 Allochtone ouderen
De bevindingen over de positie van allochtone ouderen wijzen steeds in dezelfde
richting.
Turkse en Marokkaanse ouderen zijn nauwelijks in de Nederlandse samenleving
geïntegreerd, terwijl de integratie van Surinaamse en Antilliaanse ouderen veel
verder
is gevorderd.
Bij de Turkse en de Marokkaanse ouderen is de economische, sociale en culturele
afstand ten opzichte van de autochtone samenleving zeer groot. Ook is hun
gezondheid
slechter dan van de ouderen uit de andere onderzochte groepen. Veel Turkse en
Marokkaanse ouderen bevinden zich in de marge van de Nederlandse samenleving.
Onder Turkse en Marokkaanse ouderen is het aantal inactieven hoog en hebben
vele
zeer lage inkomens waarvan ze naar eigen zeggen niet of moeilijk kunnen
rondkomen.
Voorts onderhouden Turkse en Marokkaanse ouderen in hun vrije tijd nauwelijks
sociale contacten met autochtonen; zij verkeren vooral in eigen kring. Qua
opvattingen
over onder meer man-vrouwrollen en godsdienst wijken zij sterk af van het
autochtone 'gemiddelde'. De Turkse en de Marokkaanse ouderen zijn groepen op
zichzelf,
afgesneden van de economische, sociale en culturele hoofdstroom van de
Nederlandse samenleving.
Op gezette tijden gaan er stemmen op om onder de Turkse en Marokkaanse
ouderen
die niet langer economisch actief zijn, de arbeidsparticipatie te bevorderen. Afgaande
op de bevindingen in dit hoofdstuk mag men verwachten dat dergelijke initiatieven
niet licht tot succes zullen leiden. Bedacht moet worden dat het om een categorie

gaat
met voor de arbeidsmarkt zeer ongunstige individuele kenmerken. Velen van hen
hebben
nauwelijks scholing gehad, zijn praktisch analfabeet en beheersen het Nederlands
niet of nauwelijks. Bovendien zijn velen al geruime tijd uit het arbeidsproces en
oriënteren zich niet langer op betaalde arbeid. Om werkgevers ervan te overtuigen
personen uit deze categorie aan te nemen, alsmede te stimuleren dat Turkse en
Marokkaanse ouderen zich op de arbeidsmarkt gaan richten, zal niet eenvoudig zijn.
De posities van de Surinaamse en de Antilliaanse ouderen verschillen dag en nacht
met die van de Turkse en Marokkaanse ouderen. Op verschillende punten
onderscheiden
zij zich nauwelijks van autochtone ouderen. Zij hebben een redelijk goede sociaal-
economische positie weten te verwerven en zijn eveneens in sociaal en cultureel
opzicht in sterke mate geïntegreerd. Deze uitkomst is onder andere toe te schrijven
aan de migratiegeschiedenis van deze groepen. Een substantieel deel van de
Surinaamse en Antilliaanse ouderen is afkomstig uit de bovenlaag van de
(toenmalige)
Surinaamse respectievelijk Antilliaanse samenleving. Vooral met het onderwijs als
mobiliteitskanaal zijn ze in Nederland geïntegreerd, zowel in economisch, cultureel
als sociaal opzicht. Dit beeld geldt overigens niet voor alle Surinaamse en
Antilliaanse
ouderen. Anderen die doorgaans lager zijn opgeleid en vaak als arbeidsmigrant of op
jonge leeftijd met de familie zijn meegekomen, hebben een minder gunstige positie
weten te behalen. Alles bijeengenomen is de integratie van nogal wat Surinaamse en
Antilliaanse ouderen echter tamelijk voorspoedig verlopen, hetgeen van de Turkse
en
Marokkaanse ouderen niet kan worden gezegd.
2.5.11 Ontkerkelijking en democratisering
De verwachte grotere mondigheid van ouderen in de toekomst wordt niet alleen in
verband gebracht met een hoger opleidingsniveau en meer beschikking over
informatie.
Brinkgreve (2001; (7)) wijst op de invloed van ontkerkelijking (secularisering) die een
andere houding met zich heeft meegebracht in ons denken over lichaam en ziel, over
ziekte en gezondheid. Zij verwijst hierbij naar het boek ‘Betoverde wereld’ van
Dunning (1999; (21)).
Dunning beschrijft hierin dat zonder uitzicht op het hiernamaals en zonder de
zekerheid van een aanwezige God berusting in lot en lijden is verdwenen en heeft
plaats gemaakt voor een houding waarin maximaal gestreefd wordt al onze
verlangens in ons aardse bestaan te realiseren. Dit is een ingrijpende verandering in
het denken: geen lot, geen berusting, geen gelatenheid en ook geen troost van
hemel en voorzienigheid. Het is niet meer de gedachte van Gods hand, maar de taal
van het recht geworden. Het recht op gezondheid, het recht op zorg, of in elk geval
de eis dat alles in het werk wordt gesteld tot instandhouding van het leven. Een goed
voorbeeld van deze houding is te vinden in een krantenberichtje in najaar 1999 van
een vrouw die van de ziekenhuisartsen in het AZU eist dat deze haar doodzieke door
de artsen opgegeven vader in leven houden.

Brinkgreve wijst tevens op het feit dat de algehele democratisering van de
gezagsverhoudingen ook in de gezondheidszorg is doorgedrongen, waardoor de
autoriteit van artsen en andere hulpverleners is verzwakt. Ook van Houten (2001; (7))
meent dat binnen de gezondheidszorg, mede gelet op nu al bestaande regelingen op
het gebied van patiëntenrechten, weinig ruimte voor patriarchale verhoudingen
overblijft. Patiënten en cliënten en cliënten zullen een respectvolle bejegening eisen,
waarbij zij serieus genomen worden en er rekening wordt gehouden met de eigen
ervaringsdeskundigheid.
De invloed van secularisering en democratisering versterken elkaar en leiden ertoe
dat de vraag naar behandeling en zorg nog sterker zal toenemen dan op de eerder
geschetste trends mag worden verwacht.
Brinkgreve: “ De als gevolg van de secularisering veranderde houding ten opzichte
van het leven (‘als dit leven het enige is, moet het ten volle geproefd’) leidt tot een
cultivering van de gezondheid. Gezondheid is voor veel mensen de belangrijkste
waarde geworden, scoort het hoogst volgens het onderzoek van het SCP; en steeds
hoger, ruim voor een gelukkig huwelijk en een gelukkig gezinsleven. Dit leidt tot een
eisende houding aan artsen – de eis van zorg en voortdurende behandeling – maar
behelst ook een taak voor het individu. Ziekte wordt steeds meer gezien als iets waar
wat aan te doen valt, wat te bestrijden is, en wat dus ook binnen het gebied van de
eigen verantwoordelijkheid valt. Het werken aan je gezondheid is een morele code
geworden, die je schendt als je het laat waaien, als je het gevecht tegen de ziekte
niet aangaat, als je berust”.
Van belang is het te realiseren dat de eigen verantwoordelijkheid voor de gezondheid
voor de vraag naar zorg tweeërlei gevolgen kan hebben. Enerzijds kunnen mensen
een gezondere leefstijl aanmeten en daarmee ziekte en zorg mogelijk voorkomen.
Aan de andere kant kan het niet berusten in de ziekte die je overkomt juist naar een
grotere vraag naar zorg leiden, omdat mensen alles in het werk zullen stellen om
beter te worden of de zorg te verkrijgen die men nodig acht. Het idee van een
maakbare samenleving mag dan aan kracht hebben ingeboet, maar – in lijn met de
individualisering – de gedachte van een maakbare gezondheid viert hoogtij. Het
ideaal is, zoals Paul Schnabel (directeur SCP) het formuleerde, om gezond te
sterven en dit behoeft veel zorg en behandeling(……) Hier komt ook de discussie
over de zgn. ‘pil van Drion’ om de hoek kijken: als het leven klaar is en de uitzichtloze
verveling en/of eenzaamheid gelijkgeschakeld lijkt te gaan worden aan uitzichtloos
lijden zou volgens sommigen een ‘gezond einde’ middels ‘de pil van Drion’ mogelijk
gemaakt dienen te worden.
Onze gezondheid is gemiddeld inderdaad beter dan die van onze ouders, al zijn er
nog steeds grote verschillen tussen bevolkingsgroepen. De sociaal economische
gezondheidsverschillen zijn het gevolg van verschillen in kansen en risico’s tijdens de
levensloop, die met sociaal economische posities samenhangen.
Of onze gunstige gezondheidstoestand zich op langere termijn zal handhaven hangt
af van diverse factoren zoals: milieu, technologie, werkgelegenheid, economie en
geluk. Over de afloop wordt getwist. Sommige deskundigen menen, dat we door alle
technologie wel ouder maar ook zieker worden. Anderen veronderstellen, dat met het
stijgen van de levensverwachting er weliswaar meer, maar ook gezondere tachtig
jarigen zullen zijn. (Zie ook paragraaf 2.4 ‘Epidemiologische aspecten’.)

2.5.12 Levensloopaspecten
In paragraaf 2.4 kwam het levensloopperspectief al even aan de orde. Daar lag toen
de nadruk op traumatische ervaringen die zich in het leven van een individu al dan
niet hebben voorgedaan in relatie tot de door die persoon ‘ervaren gezondheid’.
Hier gaat het om levensloopaspecten op populatieniveau. Hier zal kort worden
stilgestaan bij trends die waar te nemen zijn in de verschillende stadia van het leven
en dan met name toegespitst op zorg, gezondheid en de levensloop van ouderen
(22,25)
Destandaardisering
Inleiding
We zien de laatste decennia grote belangrijke maatschappelijke veranderingen
optreden. Een van deze zeer belangrijke ontwikkelingen heeft betrekking op wat de
biografie van de gemiddelde burger genoemd zou kunnen worden. Was in het
midden van de vorige eeuw nog sprake van een standaardbiografie, in het laatste
kwart zette de trend naar destandaardisering in. Ongeacht leeftijd en de fase van hun
leven willen burgers steeds meer zelf invulling geven aan hoe zij werken, leren,
zorgen, wonen en maatschappelijk participeren, afgestemd op hun individuele
behoeften en wensen.
Eerst volgt een schets van de overgang van een standaardbiografie naar een
keuzebiografie (I). Ondanks de toegenomen keuzemogelijkheden die mensen
tegenwoordig hebben om hun leven volgens eigen behoeften in te vullen, zijn er wel
een drietal patronen te onderscheiden. Die staan in II. In III gaat het om de vraag
welke veranderingen in vraagpatronen zich aftekenen op de terreinen wonen en,
tenslotte, zorg en gezondheid. In hoofdstuk 3 (paragraaf 3.2.1) zal ingegaan worden
op enkele daaruit voortvloeiende beleidsuitdagingen.
I : Van standaardbiografie naar keuzebiografie
De standaardbiografie van leren-werken/zorgen-pensioen kende in de jaren ‘50 en
‘60 van de vorige eeuw haar hoogtepunt. Er was sprake van een drietal duidelijk te
onderscheiden fasen in het leven van mensen, die voornamelijk seksespecifiek
werden ingevuld. In de eerste fase kregen kinderen verzorging en scholing, waarbij
jongens een ander opleidingspatroon volgden dan meisjes. Volwassen mannen
richtten zich in hun tweede fase exclusief op betaald werk, terwijl volwassen vrouwen
voornamelijk de zorg op zich namen. Een ander patroon dan dat van kostwinner en
huisvrouw was er in die tweede fase vrijwel niet. Brak de derde fase, ‘de oude dag’,
eenmaal aan, dan waren mannen vrijgesteld van betaalde arbeid, terwijl vrouwen
hun zorgverantwoordelijkheid behielden. De overgangen tussen de verschillende
fasen kwamen voor vrijwel iedereen op hetzelfde moment. Deze standaardbiografie
weerspiegelde zich in wet- en regelgeving, onderwijs, betaalde arbeid en zorg. Ook
de indeling en inrichting van woningen en wijken waren er op afgestemd. Meer in het
algemeen kan worden geconstateerd dat de verzorgingsstaat was ingericht volgens
een eenduidige, seksespecifieke ordening van de levensloop van burgers.
Breuken in deze standaardlevensloop begonnen in het laatste kwart van de vorige

eeuw zichtbaar te worden. Dit heeft onder meer te maken met toenemende
individualisering, een sterke stijging van de participatie van vrouwen aan onderwijs
en arbeid, acceptatie van anticonceptie, een hogere levensverwachting en een
grotere behoefte van mannen om meer dan alleen betaald werk te verrichten. Met de
komst van een diensten- en kenniseconomie, de toenemende betekenis die
volwassenen aan opleiding toekennen en ict-ontwikkelingen werd de
standaardbiografie geleidelijk omgezet in een keuzebiografie. De multiculturalisering
van onze samenleving tenslotte droeg er mede toe bij dat oude
vanzelfsprekendheden ter discussie kwamen te staan. Veel gezinnen uit nietwesterse
landen hebben zelf overigens de stap naar een keuzebiografie nog niet
gemaakt.
In deze keuzebiografie willen individuen zelf meer verantwoordelijkheid dragen voor
de prioriteiten, keuzes en beslissingen in hun leven. De gedragsveranderingen die
hiervan het gevolg zijn, beperken zich trouwens niet tot de jongere generatie, maar
zijn ook bij ouderen zichtbaar. Ook ouderen zijn autonomie en keuzevrijheid steeds
belangrijker gaan vinden, bijvoorbeeld als het gaat om hun woonsituatie of hun
verwachtingen op het gebied van gezondheid en zorg.
II : Nieuwe patronen
De keuzemogelijkheden voor burgers om hun levensloop naar eigen inzicht in te
vullen, zijn anno 2002 dan wel toegenomen, dat betekent niet dat er in de moderne
levensloop geen patronen te onderscheiden zijn. Het gaat om de volgende drie:
- het doorlópen van vijf levensfasen;
- combinaties van activiteiten in alle levensfasen;
- transities tussen en binnen verschillende levensfasen.
Vijf levensfasen
De levensloop van burgers strekt zich tegenwoordig niet uit over drie, maar over vijf
fasen.
De twee nieuwe fasen zijn die van de jongvolwassenheid en de actieve ouderdom,
de tweede en de vierde fase.
De eerste fase, die van de vroege jeugd, duurt tot ongeveer het 15e jaar. In de
tweede fase die tot ongeveer het 30e jaar duurt leggen jongeren zich nog niet vast in
een baan of een duurzame relatie. Het is ook een periode met weinig
zorgverantwoordelijkheid voor anderen. De derde fase, globaal vanaf 30 tot 60 jaar,
is voor de meeste mensen de fase waarin gezin en kinderen centraal staan. Het is de
drukke middenfase van het leven waarin velen werken, leren en zorgen combineren.

De traditionele eenverdienerhuishoudens wijken inmiddels in aantal voor de
anderhalfverdienershuishoudens, vooral bij de hoger opgeleiden.
De vierde fase, vanaf circa 60 - 65 jaar tot doorgaans 80 jaar of zelfs later, die van de
actieve
ouderdom, is als zelfstandige levensfase vrij recent. Het is vooral de ‘gezonde
levensverwachting’, de periode dus waarin ouderen hun leven in redelijke
gezondheid doorbrengen, die de opkomst van deze nieuwe fase verklaart. Hoewel
de levensverwachting is toegenomen, is de leeftijd waarop mensen uittreden uit het
arbeidsproces de afgelopen decennia gedaald. Dit heeft zich in de meeste West-
Europese landen voorgedaan.
Of en wanneer de vijfde fase ingaat hangt af van de mate waarin ouderen lichamelijk
of geestelijk aangewezen raken op intensieve zorg van anderen. Dat verschilt sterk
individueel. Zo woont, (N.B.) meer dan 80 procent van de 85+-ers nog zelfstandig en
is minder dan een vijfde van hen afhankelijk van anderen als het gaat om de
dagelijkse activiteiten.
Combinaties van activiteiten
Stond in de standaardlevensloop in elke levensfase één activiteit centraal,
tegenwoordig wordt gesproken van een ‘cultuur van combineren’. Dit geldt het sterkst
voor de middenfase waarin mensen werken, zorgen en leren combineren. Deze fase
wordt ook wel het ‘spitsuur van het leven’ genoemd (22). Voor huishoudens met
kinderen is de financiële druk en de tijdsdruk in deze fase hoog. Vooral mannen
hebben het de laatste decennia steeds drukker gekregen: zij zijn meer tijd gaan
besteden aan de zorg voor kinderen, terwijl ook hun tijdsbesteding aan de betaalde
arbeid licht is toegenomen. Voor vrouwen is de tijdsdruk relatief minder sterk
gestegen omdat de extra tijdsbesteding aan betaalde arbeid deels ten koste gaat van
de onbetaalde arbeid, onderstaande figuur geeft een indruk.

Bron: SCP, Trend in de tijd: een schets van recente ontwikkelingen in tijdsbesteding
en tijdsordening, Den Haag, 2001.
Transities binnen en tussen levensfasen
Veelvuldig wensen mensen tegenwoordig transities te maken van het ene domein of
de ene leefsfeer naar de andere. De ambities van mensen op de arbeidsmarkt zijn
anders dan voorheen. Dit leidt tot regelmatige baanwisselingen of tot de overstap
van loondienst naar zelfstandige. Transities, gewenst dan wel gedwongen, doen zich
ook voor als mensen er een tijdje tussen uit gaan om te zorgen, te leren, te reizen of
bij ziekte, werkloosheid of het begeleiden van een terminale patiënt. Soms wordt
hiervoor een hoge prijs betaald in de zin van directe inkomensdaling, afname van
verdiencapaciteit of verlies van opgebouwde rechten in de sociale zekerheid. De
brug van de ene leefsfeer naar de andere laat niet altijd tweerichtingsverkeer toe.
Kenmerk van de transities die mensen tussen levensfasen maken is dat die transities
tegenwoordig diffuser zijn en veelal langer duren dan toen de standaardbiografie nog
gold. Zij markeren minder dan voorheen dat de ene levensfase is afgesloten en een
nieuwe is begonnen.
In het navolgende onderdeel, III , zal een link worden gelegd tussen de
levensloopveranderingen enerzijds en de betekenis daarvan voor de aard en de
omvang van de – toekomstige – vraag naar zorg- en dienstverlening anderzijds.

Anders gezegd in het navolgende wordt geprobeerd de vraag te beantwoorden hoe
de nieuwe keuzevrijheid in levensloopplanning zich vertaalt in de wensen en
verwachtingen van burgers als het gaat om zorgen, wonen en gezondheid?
(Levensloopveranderingen op het gebied van onderwijs en werken hebben met
name invloed aan de aanbodzijde en zullen in een volgend hoofdstuk belicht
worden).
We zijn hier aangekomen op een belangrijk punt in de analyse aan de vraagkant: de
vertaling van allerlei levenslooptrends naar de invloed daarvan op klantpreferenties
en de daaruit voortvloeiende vraagpatronen.
In de paragraaf die volgt op het hieronder geschreven stuk, 2.6, zal een afrondend
beeld van de wensen, vragen, noden en behoeften van de ‘toekomstige oudere’
gegeven worden. Het onderstaande behoort tot de verhandeling over
levensloopveranderingen en staat daarom nog in deze paragraaf. Het kan ook
beschouwd worden als een deel van de volgende paragraaf.
III : Gevolgen voor vraagpatronen van burgers, d.i. ouderen.
Kanttekeningen vooraf (23)
Voordat de veranderingen in preferenties en de daaruit voortvloeiende
vraagpatronen worden beschreven, zijn drie kanttekeningen op hun plaats.
In de eerste plaats slaan nieuwe trends in de levensloop niet bij alle burgers tegelijk
en in dezelfde mate aan. Vrouwen, jongeren en hoger opgeleiden zijn duidelijke
voorlopers, terwijl bij anderen veranderingen veel trager verlopen of zich helemaal
niet voordoen. Zo wordt in verschillende migratieculturen levensloop meer
beschouwd als een ‘lot’ waar men maar ten dele iets aan kan doen. Nieuwkomers die
op latere leeftijd naar Nederland komen, hebben vaak ook andere vraagpatronen.
In de tweede plaats manifesteert de behoefte aan bepaalde voorzieningen zich soms
pas als er een concreet beroep op kan worden gedaan. Kinderopvang is daar een
voorbeeld van: ondanks de uitbreiding is er nog steeds sprake van forse wachtlijsten,
wat duidt op een latente behoefte. Daarom gaan de door Sociale Zaken en
Werkgelegenheid voor deze Verkenning Levensloop geraadpleegde externe
deskundigen in hun analyses ook in op te
verwachten ontwikkelingen in de vraag die vooralsnog niet of weinig gearticuleerd is.
Tenslotte is er naast verandering ook sprake van continuïteit. Ondanks de
toegenomen keuzevrijheid en de nadruk op eigen verantwoordelijkheid, blijken de
meeste mensen bijvoorbeeld nog steeds bereid om collectieve premies te betalen
voor goede voorzieningen op het terrein van sociale zekerheid en gezondheid. En als
het gaat om het combineren van betaald werk met andere activiteiten, doet een
meerderheid dit het liefst vanuit een vaste positie op de arbeidsmarkt (24).
Gevolgen ten aanzien van wonen (23)
Verhuisden mensen vroeger meestal maar twee keer in hun leven, bij trouwen en na
pensionering, tegenwoordig zijn er veel meer momenten waarop van een verhuizing
sprake kan zijn, al blijven mensen sinds kort weer langer in hun woning wonen. Dit
heeft te maken met het toegenomen eigen woningbezit, het belang dat mensen

hechten aan het eigen huis en de eisen die ze eraan stellen. Dit zal leiden tot een
groeiende behoefte aan multifunctionele woningen: het huis waar men woont dient
meerdere doeleinden, zoals kantoor (telewerken), winkel (teleshoppen), school
(teleleren) en, met de toenemende vraag naar thuiszorg, ook ‘zorgcentrum’. Deze
nieuwe gerichtheid op de eigen woning maakt ook de directe woonomgeving
belangrijker. De vraag naar voorzieningen binnen een bereikbare afstand neemt toe
door de krappere tijdsbudgetten van mensen. Volwassenen wonen
bovendien vaker op grote afstand van familie, omdat zij in verband met hun studie of
werk naar een andere plaats of regio zijn verhuisd. Het netwerk van informele hulp is
daarmee deels weggevallen. Mensen hebben daarom meer behoefte aan
vervangende sociale netwerken op buurt- en wijkniveau. Ook de toegenomen
levensverwachting heeft consequenties voor de kwantitatieve en kwalitatieve eisen
die aan de woningvoorraad worden gesteld. De wens van steeds meer mensen om
zelfstandig te blijven wonen als zij zorg nodig hebben, vertaalt zich in het type
woningen dat hiervoor nodig is.
Het bejaardentehuis verdwijnt en maakt plaats voor een brede schakering aan
seniorenwoningen.
Bij voorkeur dienen zorg en de daarmee samenhangende dienstverlening
georganiseerd te worden rondom de plek waar het dagelijkse bestaan zich voltrekt.
Deze benadering wordt wel aangeduid met de term ‘territoriaal’(7). Verbetering van
de sociale kwaliteit van de hele leefomgeving staat daarbij voorop.
Etnische groepen stellen andere voorwaarden aan het woningbestand: zij leven vaak
in grotere gezins- of familieverbanden. Dat stelt weer andere eisen aan
levensloopbestendig wonen. Daarnaast heeft men vaak andere preferenties ten
aanzien van de voorzieningen in de publieke ruimte.
Gevolgen ten aanzien van zorg en gezondheid (23)
Wat het zorgen betreft heeft destandaardisering van de levensloop op verschillende
manieren invloed op de vraag van burgers. Omdat de zorg voor kinderen, een zieke
partner of oudere ouders steeds vaker wordt gecombineerd met betaalde arbeid is
de vraag naar kinderopvang en andere gezinsvervangende zorgvoorzieningen
(huishoudelijke hulp, wasserijen of klussendiensten) sterk toegenomen en het
verzadigingspunt lijkt nog lang niet bereikt. Weliswaar zijn er vandaag de dag meer
mogelijkheden om zorg uit te besteden dan in het verleden, het aanbod loopt nog
steeds achter bij de vraag. Het is één van de factoren die ertoe bijdragen dat
vrouwen in Nederland op hogere leeftijd hun eerste kind krijgen of in het geheel
afzien van kinderen. Niet alleen wordt zorg in gezinsverband steeds vaker
gecombineerd met betaalde arbeid, de tijd die mensen eraan besteden is ook
toegenomen. Daardoor is de tijds- en leefdruk in de middenfase sterk toegenomen.
Soms loopt de stress zo hoog op dat de gezondheid erdoor wordt aangetast. Samen
met de vergrijzing, het
toenemend aantal alleenstaanden en de hogere waardering van een goede
gezondheid dragen deze ontwikkelingen ertoe bij dat de vraag naar informele en
professionele zorg in de komende decennia verder zal toenemen.

2.6 Schets van de wensen, vragen, noden en behoeften van de ‘toekomstige
oudere’
2.6.1 Inleiding
Om de klant optimaal van dienst te kunnen zijn moet de aanbieder goed weten
waarmee hij voor de klant de meeste toegevoegde waarde creëert. De aanbieder
moet goed weten welke wensen, vragen, noden en behoeften de klant heeft. Als hij
erin slaagt zijn aanbod naadloos te laten aansluiten aan datgene wat de cliënt op dat
moment in die situatie wenst te ontvangen dan wordt voor beide een win-win situatie
bereikt want de klant is tevreden en de aanbieder versterkt zijn onderscheidend
vermogen en daarmee zijn marktpositie.
In alle voorgaande paragrafen van dit hoofdstuk zijn veel trends en ontwikkelingen
benoemd die (uit)zicht bieden op de veranderingen in klantpreferenties. In deze
paragraaf zal een schetsmatige samenvatting worden gemaakt, 2.6.4,die als het
ware meegenomen moet worden naar de volgende hoofdstukken die gaan over de
ontwikkelingen die aan de aanbodkant te zien (zullen) zijn, hoofdstuk 3, en zullen
moeten zijn, hoofdstuk 4.
Vooraf gaande daaraan en als aanloop naar die schetsmatige samenvatting zullen in
grote algemene termen de hoofdzaken van de klantpreferenties benoemd en
toegelicht worden (2.6.2) en zal aandacht gegeven worden aan ‘kwaliteit van leven’
als dé kernparameter in de chronische zorg (2.6.3).
2.6.2 Klantpreferenties
Wat vindt de klant belangrijk en welke trends zijn daarbij van belang, want het
klantgedrag is aan veranderingen onderhevig. De vraag naar (veranderende)
wensen ten aanzien van zorg, gezondheid en levensloop is een vraag naar
(veranderende) waarden, betekenissen en doeleinden die zowel op het niveau van

een samenleving als geheel (macroniveau) als op het niveau van individuele burgers
beantwoord kan worden. Belangrijk is het in dit verband te beseffen dat nieuwe
trends het eerst aanslaan bij hoger opgeleiden en mensen uit de (hogere)
middenklasse. Het kan soms jaren duren voordat deze veranderingen optreden bij
lager opgeleiden, lagere inkomensgroepen of allochtone groepen.
Waarden die centraal staan zijn:
Zelfstandigheid, goede gezondheid en gelijkwaardigheid. (25, 26)
Zelfstandigheid
Er zal sprake zijn van een verdere emancipatie van ouderen resulterend in een grotere mate
van zelfbewustzijn en een toenemend belang dat gehecht wordt aan zelfstandigheid en
onafhankelijkheid. Deze trend is een gevolg van een sterk toegenomen deelname aan het
(hoger) onderwijs, de erosie van gezagsverhoudingen (democratisering), toegenomen
welvaart, betere rechtspositie van patiënten (klachtrecht) en een grotere beschikbaarheid
van medische informatie.
Op individueel niveau leidt de toegenomen zelfstandigheid tot een nadrukkelijker formuleren
van individuele wensen of ervaringen.Moderne cliënten nemen een assertieve houding aan
tegenover degene die hen zorg biedt. Meer inspraak in de eigen behandeling – reeds
geformaliseerd in de WGBO ( wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst ) – en
een respectvolle behandeling, dat is waar het bij de meeste mensen om gaat en meer en
meer om zal gaan. Iemand kan wel een ziekte of een beperking hebben maar dat betekent
niet dat deze persoon in een afhankelijkheidsverhouding ten opzichte van de hulpverlening
dient te staan. De toekomstige premiebetaler eist waar voor zijn geld en zal steeds vaker om
individueel maatwerk vragen. Uiteindelijk zullen patiënten een grotere inbreng bij de
organisatie van de zorg opeisen. Ook zullen zij inkoopcoöperaties voor budgethouders
vormen die hen de werkgeversverplichtingen en administratieve lasten uit de handen nemen.
Goede gezondheid.
Een andere centrale waarde betreft de sterk toegenomen betekenis van lichamelijke
gezondheid in de afgelopen decennia. Dit onder meer als gevolg van het proces van
secularisering. In een tijd waarin mensen hun persoonlijk heil vooral op geestelijk
niveau zoeken en verwachten dat dit heil zich pas na de dood optimaal zal
voltrekken, is het lichamelijke van secundair belang. Vanaf de jaren zestig zien we
evenwel een meer positieve houding tegenover het lichamelijke ontstaan. Naarmate
het leven na de dood achter de horizon verdwijnt, komt de kwaliteit van het leven
vóór de dood meer in de belangstelling. Deze ontwikkeling is - behalve door
secularisering - ook bewerkstelligd
door de vorderingen van medische technologie. Hoewel de dood nog niet
uitgebannen is, kan men haar door diagnostiek en prognose langer van zich
afhouden. Door de toename van het aantal gezonde levensjaren krijgt het fysieke
welbevinden nadrukkelijker betekenis. Bovendien heeft de welvaart van de afgelopen
decennia een definitief einde gemaakt aan de cultuur van soberheid die Nederland
zo lang kenmerkte. Door dit alles is de collectieve
waardering van een goede gezondheid in de loop der jaren sterk gestegen.
Overigens dragen ook de hogere verwachtingen met betrekking tot de eigen vitaliteit
en een grotere gevoeligheid voor ongemakken op lichamelijk gebied bij aan de
toegenomen medische consumptie en is deze dus niet uitsluitend een gevolg van
demografische ontwikkelingen.
Een en ander komt ook bij individuele waardeoordelen tot uitdrukking. Midden jaren
negentig merkt meer dan de helft van de bevolking (53 procent) een goede
gezondheid als het voornaamste in het leven aan, terwijl dat dertig jaar daarvóór nog

maar een derde was (36 procent) (27). Vreemd genoeg brengt dit óók nieuwe zorgen
met zich mee. Terwijl de gezondheid eind jaren vijftig voor 20 procent van de
ondervraagden een bron van bezorgdheid was, komt dat aandeel in 1995 al bijna op
de helft uit (46 procent) (28). Dit is opmerkelijk omdat er geen aanwijzingen bestaan
dat de objectieve gezondheidstoestand
van de Nederlanders verslechterd is. Integendeel, de meeste indicatoren wijzen uit
dat veel burgers juist gezonder leven dan enkele decennia terug.
Gelijkwaardigheid
Deze waarde heeft vooral betrekking op de derde van de vijf levensfasen en ik zal er daarom
niet diep op ingaan. Het gaat om gelijkwaardige ontplooiing in de breedte voor zowel
mannen als vrouwen als het gaat om de zorg voor kinderen, het verwerven van inkomen
en deelname aan uiteenlopende sectoren van het sociale leven.
Ook de toekomstige oudere gaat op een nieuwe wijze consumeren. Vuursteen (29) beschrijft
in zijn essay, “Het nieuwe consumeren”, de verdere ontwikkeling van de kritische
consument. Hij voorspelt ondermeer een toename van individualiteit, autonomie, en
zelfbeschikking van consumenten. Ondersteund door goede informatievoorziening (vaak
mondiaal) ontstaat meer inzicht in kosten en baten voor de consument. Hierdoor ontstaat
een situatie waarin de keuzevrijheid van de consument ook zinvol is. De consument is in
staat te onderhandelen en hierin eigen afwegingen te maken. Daarnaast zal de consument
ook gehoord worden door de toekomstige producent, hierdoor wordt bevestigd dat er een
tweerichtingsverkeer ontstaan is tussen producent en consument. In het bovenstaande
scenario heeft de consument diverse instrumenten om tot “onderhandeling” te komen met de
producent. Deze onderhandeling vindt plaats tijdens het verkoopproces, maar ook nog
voordat het product vervaardigd is. Kortom, de afhankelijke consument heeft plaats gemaakt
voor de “nieuwe consument”:
- De consument die steeds meer individuele eisen stelt aan producten en diensten.
- De consument zal steeds meer willen onderhandelen over de kosten en baten van
producten en diensten die hij wil aanschaffen.
- De consument zal steeds meer behoefte hebben aan instrumenten die het
bovenstaande proces faciliteren.
- De consument zal op het vlak van service meer eisen gaan stellen.
2.6.3 Kwaliteit van leven
Kwaliteit van leven wordt wel opgevat als de tevredenheid over het eigen leven. In de
gerontologie heeft kwaliteit van leven te maken met ’succesvol ouder worden’ en
staat in directe relatie tot: functionele mogelijkheden, subjectief welbevinden, pijn,
energieniveau, regie over eigen leven en eigenwaarde. ‘Kwaliteit van leven’ is als het
ware per definitie een zeer persoonlijke aangelegenheid, die bij verminderde
geestesvermogens van de persoon in kwestie slechts door iemand die de persoon
goed kent (gekend heeft) met een zekere mate van adequaatheid kan worden
waargenomen.
Onderzoek heeft 16 levensdimensies naar voren gebracht die gerelateerd zijn aan
tevredenheid over het leven en levensgeluk.
Deze dimensies zijn:
1. gezondheid
2. eigenwaarde
3. waarden en normen (levensfilosofie)
4. levensstandaard (geld)
5. werk
6. ontspanning
7. leren

8. creativiteit
9. hulp, sociale ondersteuning
10. liefdesrelatie
11. vriendschappen
12. relatie met kinderen
13. relaties met familie
14. huis
15. buurt, omgeving
16. gemeenschap
Gezondheid heeft niet alleen betrekking op de objectieve of objectiveerbare gezondheid
zoals in de voorgaande paragraaf is besproken maar als ook de ‘ervaren gezondheid’ , de
subjectieve gezondheid, zoals die in paragraaf 2.4.4 als zeer belangrijk is gesignaleerd.
Hulp, sociale ondersteuning, buurt, omgeving en gemeenschap zijn in de voorgaande
paragraaf onder het kopje ‘Gevolgen voor vraagpatronen van burgers’ al nader belicht.
Eigenwaarde zal waar het gaat om hulpbehoevendheid sterk in relatie staan tot het kunnen
handhaven van een zekere mate van autonomie en zelfstandigheid.
Kwaliteit van leven wordt in toenemende mate beschouwd als kernparameter voor de
kwaliteit van zorg in de chronische sector. Het gaat daarbij om een continuüm van zorg,
gericht op:
- het bevorderen van algeheel welbevinden
- het versterken van sociale integratie
- het voorkomen van medische complicaties
- het tegengaan van functionele beperkingen
2.6.4 Een visie op ouderen en hun behoeften aan zorg- en dienstverlening in 2020
- Wie zijn de ouderen van 2020?
- Wat zijn hun sociaal-economische kenmerken?
- Welke andere kenmerken zijn belangrijk?
- Op welke gebieden ontwikkelen zij behoeften aan dienstverlening vanwege hun
ouderdom?
Bovenstaande vragen zijn vragen die in de afronding van dit hoofdstuk over de
dynamiek van de toekomstige vraag aan de orde zijn. Beantwoording ervan moet
leiden tot de in de inleiding van deze paragraaf genoemde ‘schetsmatige
samenvatting’.
De ouderen van 2020 en enige van hun kenmerken
In 2020 staan we aan de vooravond van de echte vergrijzinggolf (zie ook fig.1.1), die
in 2040 zijn piek zal bereiken als ca. 23% van de totale bevolking 65 jaar of ouder zal
zijn . De babyboomers verlaten de arbeidsmarkt en treden hun vierde levensfase
binnen. Over het algemeen zijn zij nog redelijk vitaal. De groep 65+-ers t/m 85 jarigen
is vele malen groter dan de groep 85+-ers. De overgrote meerderheid tot 85 jaar

verblijft zelfstandig thuis. Boven de 75 woont de meerderheid alleen. Slechts een
klein deel van de ouderen onder de 85 jaar is op formeel dan wel informeel
geleverde zorg aangewezen en slechts een minderheid daarvan maakt daarbij
gebruik van verzorgingshuis- of verpleeghuiszorg ( zie fig. 1.4). Dat neemt niet weg
dat velen van hen, waarschijnlijk een minderheid, zich door chronische ziekten of
handicaps ernstig belemmerd voelen in hun dagelijks functioneren. Deze
problematiek neemt boven de 85 jaar fors toe, zo is bijvoorbeeld ca. 25%
dementerend. Al dan niet in combinatie met dementie hebben vele hoogbejaarden
een of meer lichamelijke aandoeningen – leidend tot stoornissen en vervolgens
veelal ook beperkingen – zoals artrose, ziekten van de luchtwegen en hart- en
vaatziekten.Velen zijn daarbij aangewezen op een dermate intensieve vorm van zorg
dat die niet altijd meer thuis geleverd kan worden.
De babyboomers zijn gemiddeld genomen beter opgeleid dan hun ouders die veelal
niet meer dan lagere school onderwijs hadden genoten. Zij hebben de economische
herstelperiode van de jaren zestig en zeventig met al haar vernieuwende sociaalculturele
impulsen van nabij meegemaakt en zelf mede vorm gegeven. Velen van
hen hebben ondanks vliegtuigkapingen en de aanslagen met de vliegtuigen op het
WTC veelvuldig het luchtruim gekozen en veel van de wereld gezien. Door de
verplichte bedrijfspensioenen is er op z’n minst een extra inkomstenbron naast de
AOW-uitkering, die vanaf 68 jaar wordt uitbetaald. Door toegenomen eigen
woningbezit vallen voor een grote groep de woonlasten aanzienlijk lager uit.
Sommige babyboomers hebben tijdens hun derde levensfase een tijdlang minder
gewerkt om zich even los te maken van het gevoel dat zij leven om te werken of om
de zorg voor de kinderen wat beter te kunnen verdelen. Nu ze richting
pensioengerechtigde leeftijd schreiden besluiten steeds meer van hen, met name de
hoger opgeleiden, om deels betaald deels vrijwillig (onbetaald) nog maatschappelijk
actief te blijven. Ze blijven ook lang politiek actief. Geregeld zijn ze in Europa maar
ook daarbuiten op vakantie maar ook spannen ze zich in om voor hulpbehoevende
ouderen in hun naaste omgeving datgene mogelijk te maken wat zij zelf ook bij
toenemende zorgbehoefte gerealiseerd zouden willen zien, namelijk zo lang mogelijk
in de eigen vertrouwde omgeving blijven wonen temidden van het sociale netwerk
van dorp, wijk of buurt. Ze zijn allergisch voor personen en instanties die menen de
regie over hun leven te moeten nemen, zij kennen hun rechten en zijn zolang de
cognitieve functies niet haperen goed in staat zelf keuzes te maken en raadplegen
daar regelmatig het Internet voor. Via dat medium komen veel ouderen in de steden
in contact met vrijwilligersnetwerkjes of bouwen ze zelf aan een netwerkje.
Verschillen in gezondheid tussen ouderen worden voor een belangrijk deel bepaald
door aanleg maar ook door gedrag, positieve en negatieve ervaringen, en kansen
eerder
in de levensloop. Niet alle ouderen hebben tijdens de jaren zestig en zeventig en de
daarop volgende perioden de wind mee gehad. Tijdens de jaren tachtig zijn velen,
met name de lager opgeleiden, buiten de boot gevallen en ondanks de ‘Melkertbanen’
en de in de jaren negentig aantrekkende economie niet uit de lagere sociaaleconomische
positie los gekomen. Zij zijn duidelijk een kwetsbare groep en zijn
relatief oververtegenwoordigd in residentiële zorgvoorzieningen.
Een grote groep ouderen houdt er riskante gewoonten als roken en overmatig eten of
alcoholgebruik op na, en een nog groter deel neemt minder beweging dan voor hun
gezondheid gewenst is.

De allochtone groep ouderen is net als de ouderen groep als geheel heterogeen wat
betreft etnische achtergrond, religie en culturele identiteit. Turken, Marokkanen,
Surinamers en Antillianen (Arubanen inbegrepen) vormen de grootste
minderheidsgroepen, gevolg door Molukkers, vluchtelingen en asielzoekers. In 2020
zijn ongeveer 300.000 van hen ouder dan 60 jaar. Velen van hen, waarschijnlijk ca.
50 %, zijn in Nederland geboren en zijn onderdeel van de ‘tweede generatie’. Een
deel van hen wordt, bijvoorbeeld in onderzoeken, tot de categorie ‘allochtoon’
gerekend maar voelt zich niet allochtoon. De verschillen, zoals in aandoeningen,
gezondheidsbeleving en zorgconsumptie, met de autochtone ouderen maar ook van
subgroepen binnen de categorie zoals die in 2000 nog duidelijk aanwezig waren zijn
aan het verbleken.
De vraag naar woon-, zorg- en welzijnsdiensten in 2020
Wat hebben mensen die in 2020 langdurig op zorg en verpleging zijn aangewezen nodig en
hoe willen zij dat aan hun vraag wordt beantwoord.
De vraag zal integraal zijn en de hele leefsituatie omvatten: (blijven) wonen in je
eigen huis, jezelf in je omgeving kunnen redden en als je iets gaat mankeren de zorg
zelf – of samen met zelfgekozen anderen – willen en kunnen organiseren. De
gevraagde woon-, zorg- en welzijnsdiensten moeten de kwaliteit van leven
verbeteren en het sociaal participeren bevorderen.
De vraag naar zorg en andere dienstverlening zal sterk geïndividualiseerd worden
verwoord. Te verwachten zijn een toenemende mondigheid en een kritische houding
van cliënten en een grotere behoefte aan goede informatie. Cliënten zullen zich niet
automatisch aan de gegeven omstandigheden aanpassen, maar hun wensen
kenbaar maken en zij verwachten dat die daadwerkelijk gerealiseerd worden. Ze
willen meer zeggenschap en meer keuzevrijheid.
Tegelijkertijd zal het aantal mensen met een hogere opleiding en gewend aan een
relatief hoge levensstandaard flink gestegen zijn. Mondige ouderen zullen een
vooraanstaande positie innemen in het publieke debat, er zullen grijze opinion
leaders opstaan. De vraag naar woon-, zorg- en welzijnsdiensten zal ook pluriformer
worden doordat steeds meer allochtonen in Nederland oud worden. Tegelijkertijd
zullen ook meer Nederlanders hun oude dag geheel of gedeeltelijk in het buitenland
doorbrengen.
In 2020 heeft een op de vier Nederlanders een chronische aandoening. Langdurig
zorggebruik wordt dus eigenlijk heel gewoon. Langdurige zorggebruikers zullen – al
dan niet met behulp van anderen – zelf willen formuleren wat hun vraag precies is.
Zolang zij dat kunnen, willen velen de benodigde zorg en andere dienstverlening
zoveel mogelijk zelf regisseren en inkopen: collectief gefinancierde diensten via een
PGB of PVB, vouchers of andere betaalmiddelen, aanvullende diensten door deze
zelf te betalen of door hiervoor een particuliere verzekering af te sluiten.
Veel mensen zullen bij het maken van keuzes een beroep willen of moeten doen op
de steun van anderen. Dit kunnen familie, vrienden of kennissen zijn, maar er zal ook
een groeiende vraag zijn naar professionele ondersteuning, advies en bemiddeling.
Het aantal ouderen- adviseurs, zorgmakelaars en case managers zal dan ook flink
toenemen.

Langdurige zorggebruikers zullen zich steeds beter als kritische consumenten
organiseren. Cliënten vragen goede consumenten informatie en zij zullen een
vergelijking willen maken tussen de dienstverlening van verschillende aanbieders.
Ook zullen er inkoopcoöperaties voor budgethouders zijn gevormd die hen de
werkgeversverplichtingen en administratieve lasten uit handen nemen.
Er zal veel vraag zijn naar dienstverlening in de brede betekenis: woon- en
welzijnsdiensten die nodig zijn om zelfstandig te blijven leven. In feite alles wat vooraf
gaat aan een zorgvraag: huishoudelijke hulp, boodschappenservice,
vervoersdiensten, maaltijden aan huis enz. Er zal veel gebruik gemaakt worden van
e-commerce, diensten worden veelvuldig door internet besteld.
“Met de jaren zal er sprake zijn van een groeiende groep zorgvragers met
koopkracht. Zij zullen geen genoegen nemen met de kale, schrale zorg binnen de
huidige beperkingen van de AWBZ. Mensen willen het leefniveau dat zij tijdens het
werkzame leven hebben opgebouwd voortzetten als zij ouder zijn. Wanneer zij hun
hele leven een huishoudelijke hulp hebben gehad of een comfortabele woning met
dienstverlening, dan wil men die leefstijl op de oude dag continueren” (Verstegen
2001; (7) ).
Aan de kwaliteit van leven in de thuissituatie zullen hogere eisen worden gesteld. Het
welbevinden van cliënten en hun mantelzorgers wordt beïnvloed door de vaak
intensieve zorgbehoefte en de daarmee gepaard gaan inperkingen van mobiliteit en
sociale contacten. De vraag naar welzijnsdiensten als zorgondersteuning, respijtzorg,
lotgenotencontact en activering van het sociale netwerk zal daarom toenemen.
Verwacht wordt dat mensen in de toekomst veel meer op basis van welzijnsmotieven
dan op basis van medische indicatie kiezen voor een geconcentreerde woonvorm.
De behoefte aan veiligheid, beschutting en een sociaal netwerk spelen daarbij een
belangrijke rol. Een volwaardig zelfstandig appartement met gezamenlijke
voorzieningen en diensten kan hierin voorzien. Daarmee wordt geanticipeerd op de
mogelijkheid dat men in de toekomst meer zorgafhankelijk wordt. Als de problematiek
zwaarder wordt, kan geleidelijk naar een oplossing worden gezocht en de overstap
naar een verpleeghuis dikwijls worden voorkomen.
Men zal dit liever niet hardop uitspreken. Mensen in de leeftijd van 60/65 jaar, die in
alle opzichten nog vitaal zijn, zijn dikwijls geneigd tot het voeren van
struisvogelpolitiek. Men wil liever niet geassocieerd worden met invalide of
gehandicapte mensen. De term ‘woonzorgcomplex’ zal dan ook niet
meer worden gebezigd, men spreekt liever van een ‘residentie’. Ook een term als
’woonzorgzone’ lijkt negatieve associaties met een getto op te roepen.
Zorgvriendelijke wijken is dan een beter woord.
Aan het leefklimaat in woonzorgvoorzieningen zullen eveneens hogere eisen worden
gesteld. Ruimte voor zelfstandigheid en privacy, maar vooral voldoende en
respectvolle aandacht wordt de norm.
“Als men op een gegeven moment toch op een woonzorgvoorziening is aangewezen,
dan blijft de zelfstandigheid zoveel mogelijk intact. Uiteraard is de privacy
gewaarborgd en de cliënt kan zijn normale leefpatroon doorzetten. Dus ook het
respecteren van die kleine dingen in het leven, zoals eten op tijdstippen die men
gewend was en een glaasje wijn dat daarbij hoorde. De dagelijkse dingen die het

leven aangenaam maken moeten ook in collectieve voorzieningen beschikbaar zijn”
(Verstegen 2001; (7) ).
Mensen die gebruik maken van voorzieningen voor zorg met verblijf zullen
gemakkelijk gebruik willen maken van een restaurant, winkels, sportfaciliteiten zoals
een fitnessruimte en een zwembad, recreatieve activiteiten als bridge, klaverjassen,
het theater en de bioscoop. Zij willen hun hond of kat meenemen naar de
woonzorgvoorziening. Ook ouderen die op een residentiële voorziening zijn
aangewezen zullen allerlei sociale activiteiten willen ondernemen en niet geïsoleerd
van de rest van de samenleving met alleen maar ouderen willen leven.
Met bovenstaande schetsmatige samenvatting van de oudere en zijn/haar wensen,
vragen, noden en behoeften, in het – arbitrair gekozen – jaar 2020 beëindig ik de
exploratie van de toekomstige vraag en vervolg ik het leeronderzoek met een
exploratie van het toekomstige aanbod op macroniveau, hoofdstuk 3.

Hoofdstuk 3
Exploratie van de dynamiek van het toekomstige aanbod
op macroniveau
3.1 Inleiding
In het voorgaande hoofdstuk is aan de hand van een PEST-analyse, die zich met
voornamelijk op demografische, epidemiologische en sociaal-culturele aspecten richtte, de
toekomstige vraag naar ouderenzorg verkend en is voorts een beeld van de preferenties van
de ‘toekomstige oudere’ geschetst.
In dit hoofdstuk wordt deze analyse voortgezet en met behulp daarvan de dynamiek van het
toekomstige aanbod op macroniveau verkend en een beeld gecreëerd van het politiekeconomische
krachtenveld. Dit krachtenveld vormt het andere deel van het decor waarin de
‘spelers’, waaronder ook aanbieders, hun strategische opties moeten formuleren en zullen
moeten proberen tot de juiste strategische keuzes te komen.
Uitgaande van de noodzakelijkheid om door middel van een persoonlijke én professionele
vertaling van de wensen, vragen, noden en behoeften van de klant optimaal klantgericht te
werken, microniveau , zullen aanbieders tot een adequate strategische positionering,
mesoniveau, moeten komen. In hoofdstuk 4 zal een methode worden aangereikt om deze
vertaling slagvaardig en met oog voor kerncompetenties te maken en strategische opties te
formuleren om tenslotte tot strategie ontwikkeling te komen.

3.2 Politieke aspecten
3.2.1 Beleidsuitdagingen in het licht van levensloopaspecten aan de aanbodzijde
Zorg en levensfase: een maatschappelijke uitdaging
Nederlandse burgers hebben in de afgelopen decennia meer mogelijkheden gekregen om
hun levensloop naar eigen inzicht in te richten. Mensen kunnen én willen steeds meer zelf
bepalen hoe zij invulling geven aan werken, leren, zorgen en wonen. Dit wordt ook wel de
destandaardisering van de levensloop genoemd (zie paragraaf 2.5.12). De moderne
levensloop brengt een aantal uitdagingen met zich mee. Zo is de gezonde
levensverwachting fors toegenomen, terwijl de leeftijd waarop mensen het arbeidsproces
verlaten juist is gedaald. Gevoegd bij de langere opleidingsduur betekent dit dat het
werkzame leven steeds korter wordt. Investeren in menselijk kapitaal wordt daarmee
onaantrekkelijker terwijl deze investeringen in het licht van de opkomst van de
kennissamenleving juist harde noodzaak zijn. Daarnaast wordt de periode waarin mensen
werken steeds vaker gecombineerd met de zorg voor kinderen en het volgen van
opleidingen. Door dit stapelen van taken is voor veel burgers een grote tijdsdruk ontstaan,
die niet zelden tot voortijdige uitval uit het arbeidsproces leidt. Collectieve belangen als een
duurzaam financieel draagvlak voor collectieve voorzieningen en sociale cohesie dreigen
daarmee op termijn, mede in het licht van de vergrijzing, in gevaar te komen.
Toenemende aandacht voor levensloop in maatschappelijke discussie
Het is tegen deze achtergrond niet verbazingwekkend dat de aandacht voor ontwikkelingen
in de levensloop is toegenomen. In 2001 zijn vele rapporten en artikelen verschenen over dit
thema, zoals het rapport van de Commissie van Sociaal-Economische Deskundigen van de
SER, verschillende publicaties van politieke partijen, het Nyfer-rapport, het rapport van de
Nederlands Gezinsraad en het Centraal Bureau voor de Statistiek en het eerder verschenen
WRR-rapport over generatiebewust beleid. De rapporten bewegen zich voornamelijk op het
sociaal-economische terrein, en pleiten voor meer of minder ingrijpende hervormingen in
sociale zekerheid en pensioenen (22,25).
… en in het beleid
Ook de centrale overheid bezint zich op het belang van het levensloopperspectief voor haar
beleid. Natuurlijk is er de afgelopen jaren al het nodige beleid op dit thema gevoerd. Te
denken valt aan het beleid rond oudere werknemers, een leven-lang-leren, arbeid en zorg,
verlofsparen, kinderopvang, brede school en levensloopbestendige woningen. In de vijf
verkenningen die onlangs zijn verricht is eveneens aandacht besteed aan het thema
levensloop (32).
Brede aanpak
Het is goed om - met het oog op de komende kabinetsperiode - na te gaan of er nog meer
moet en kan gebeuren.
Voor deze Verkenning is een brede Interdepartementale Stuurgroep samengesteld. Ook is
gebruik gemaakt van externe deskundigen en een klankbordgroep van deskundige personen
en maatschappelijke organisaties (33).
Uitgangspunten
Levensloop gaat niet zozeer om een nieuw beleidsterrein, maar om een perspectief
waarmee maatschappelijke problemen in onderlinge samenhang kunnen worden bezien.
Het kabinet heeft voor het sociaal-economisch terrein uitgangspunten vastgesteld die
relevant zijn voor een verkenning van de levensloopbestendigheid van het beleid en die
tevens voor een aantal andere beleidsterreinen aanknopingspunten bieden (34). Zo wordt er

van uitgegaan dat mensen in principe gedurende hun hele levensloop economisch
zelfstandig kunnen zijn. Daarnaast kunnen mensen in wisselende mate arbeid combineren
met zorg en worden zij in staat gesteld gedurende de hele levensloop hun employability in
stand te houden. Tenslotte worden meer mensen gestimuleerd hun loopbaan vorm te geven
als zelfstandig ondernemer.
Uiteraard is het daarbij van belang dat de collectieve sector zo is ingericht dat deze in
principe op lange termijn houdbaar is. Daarbij gaat het om een grotere arbeidsparticipatie
over de hele levensloop om zo het draagvlak voor de financiering van collectieve
voorzieningen in het licht van de vergrijzing veilig te stellen. Het gaat ook om een grotere
kwaliteit van de samenleving door meer ruimte te creëren voor onbetaalde zorg, de talenten
van alle burgers aan te spreken en tegemoet te komen aan de wens van burgers om meer
zeggenschap te hebben over hun eigen leven.
Veranderende rol overheid
Structurele veranderingen in de levensloop werpen nieuwe uitdagingen op voor de overheid.
Wil de overheid deze uitdagingen aangaan, dan moet zij bereid zijn binnen de
randvoorwaarden van de collectieve belangen haar beleid meer af te stemmen op de
wensen van burgers.
Invloed van levensloopveranderingen op de aanbodkant
Ook op het aanbod van zorg- c.q. dienstverlening hebben veranderingen in de levensloop
van mensen invloed. Nederlanders blijken een sterke voorkeur te hebben om tenminste een
deel van de zorg zelf te verrichten (25). Het verruimen van de mogelijkheden voor
werkenden om ‘zorgverlof’ op te nemen kan hierbij behulpzaam zijn.
Dat geldt niet alleen voor ouders als het gaat om hun kinderen, maar ook voor kinderen
ten opzichte van hun zieke of terminaal-zieke ouders, of voor partners. Gaat het om
intensieve informele zorg (mantelzorg), bijvoorbeeld als er sprake is van een handicap of
chronische ziekte van kind, partner of ouder, dan is deze zorg niet tot nauwelijks te
combineren met een baan, de zorg voor het eigen gezin en/of opleiding.
In de vierde levensfase ontstaat er ruimte voor nieuwe activiteiten door het wegvallen van de
zorg voor eigen kinderen en de betaalde arbeid. Veel senioren zoeken in deze fase een
nieuwe invulling van hun bestaan, bijvoorbeeld door een opleiding of cursus te volgen, zich
als vrijwilliger in te zetten in het onderwijs of door de kleinkinderen op te vangen.
De mogelijkheden voor intensieve vormen van mantelzorg lijken af te nemen doordat
mantelzorgers minder beschikbaar zijn en ook de zorgontvanger meer zelf wil kunnen kiezen
wie voor hem of haar zorgt. Om mantelzorgers bij hun vaak zware taak te ondersteunen
verdient het aanbeveling mogelijkheden voor respijtzorg verder uit te breiden. Hierbij valt te
denken aan het aanbieden van de mogelijkheid om chronisch zieken één of meer
weekenden per jaar kortdurend op te nemen zodat de mantelzorger dan is ontlast. Ook is te
denken aan het organiseren van respijtdagen en -weekenden of korte vakanties voor
mantelzorgers, al dan niet in gezelschap van degenen die zij verzorgen. Ook door
flexibilisering van de inzet van de professionele zorg kan de situatie voor mantelzorgers
beter te dragen zijn, omdat de zorg met spoed kan worden overgenomen als zij zelf
tijdelijk uitvallen. Te denken valt aan een pool van professionals die in zo’n geval flexibel in te
zetten zijn. In elk geval is het belangrijk dat professionele zorg flexibel inzetbaar is: zo kan de
mantelzorger haar of zijn inzet leveren op momenten dat het schikt.
Om jongeren beter toe te rusten voor een leven waarin werken, leren en zorgen worden
gecombineerd, valt te denken aan ‘service learning’ zoals dat in de VS in het reguliere
onderwijscurriculum is geïncorporeerd. Het gaat om maatschappelijke dienstverlening en
vrijwilligerswerk waarbij het geleerde gekoppeld wordt aan de inhoud van lessen. Ook
zogeheten intergenerationele ‘service learning’ is een optie: scholen kunnen contracten
sluiten met zorginstellingen voor ouderen, waarbij jongeren hand- en spandiensten
verrichten.
Het aantal mensen dat in de vierde levensfase verkeert, neemt met het ouder worden van de

abyboomgeneratie toe. In 2010 omvat die generatie bijna 3 miljoen personen. Deze
mensen zijn voor het merendeel redelijk gezond en goed opgeleid. De diversiteit aan
competenties en ambities van deze leeftijdsgroep is groot. Traditionele kaders voor bestaand
vrijwilligerswerk hebben deze ondernemende en ‘zelfsturende’ ouderen weinig te bieden.
Liever nemen zij zelf initiatieven om te voorzien in een maatschappelijke behoefte,
bijvoorbeeld door een basisschool te adopteren of een sociaal restaurant op te zetten.
Dergelijke projecten sluiten aan bij hun eigen ambities en preferenties.
Door deze te faciliteren kan een reservoir aan kennis en kunde voor uiteenlopende
maatschappelijke doelen worden ingezet.
Intermezzo
De laatste tijd lees ik steeds vaker dat gewaarschuwd wordt voor de effecten die het via een PGB
betaalbaar stellen c.q. maken van mantelzorg of zelfs ouder-kind zorg zal gaan hebben. Gesteld wordt
in die artikelen dat het om uitzonderingen gaat, maar bij 5% van de toepassingen vraagt men zich op
z’n minst af waar de grenzen van de vraagsturing nu eigenlijk liggen.Te lezen valt ook dat het
indicatieorgaan voor de gehandicaptenzorg geneigd is te indiceren wat de cliënt vraagt: ”Heeft een
cliënt nu twintig , dertig of veertig uur begeleiding nodig? Het verschilt per indicatieadviseur welke
indicatie een cliënt krijgt”. Hoezo objectieve indicatiestelling, wat een farce. Wie laat zich dat nog
langer wijs maken? Als we niet uitkijken hebben we binnenkort een parlementaire enquête over de
indicatiestelling en besteding van PGB’s. Dit zou wel eens een enorme spons kunnen blijken te
worden waardoor zeer veel geld weglekt. Door een interpretatie van vraagsturing als sturing door de
vraag in plaats van sturing op de vraag. Het lijkt mij dat als je als overheid snel van je geld af wilt, je de
cliënt maximaal moet verwennen en je de illusie dat het via ‘objectieve’ indicatiestelling allemaal wel
goed zal komen zo lang mogelijk moet zien te handhaven.
Als de verzekeraars de organisaties zijn die de kosten moeten zien te beheersen laat hen dan ook
maar bedenken hoe zij tezamen met aanbieders waarmee ze samenwerking zijn aangegaan de
‘schade’ willen bepalen en hun gezamenlijke klanten willen bedienen.
Overigens is de vraag naar zorg een soort van vraag die niet zelden ook door vrees wordt geleid en
dient een uiterst professionele afweging plaats te vinden of de vraag altijd middels een aanbod
gehonoreerd dient te worden. Het zou goed zijn eens na te gaan of er niet een andere poortwachterrol
voor de huisarts c.q. een toekomstige ‘ouderenarts’ weggelegd zou kunnen zijn als het gaat om het
beschikbaar stellen van zorg-in-natura (ZIN) dan wel in de vorm van een PGB.
(Zie ook bijlage 2: ‘Vraagsturing’.)
Met vergrijzing neemt de (getals)macht van de ouderen in onze samenleving toe. Zij zullen
het algemene overheidsbeleid en dus ook het ouderenbeleid in steeds grotere mate kunnen
gaan beïnvloeden. In bijlage 3, ‘ouderenbeleid’, staan de belangrijkste thema’s die daarbij
aan de orde zijn. Nog niet zo lang geleden waren ouderen met eigen ‘ouderenpartijen’
vertegenwoordigd in de Tweede Kamer. Hun positie mag dan in dat opzicht vervaagd zijn
maar ze zijn nog wel degelijk een machtsfactor van belang. Een aantal ouderenorganisaties
werken samen in het CSO: Coördinatieorgaan Samenwerkende Ouderenorganisaties. Zij
hebben voor een projectminister ouderenbeleid gepleit. Ook oefenen ze invloed uit via de
NP/CF: de Nederlandse Patiënten/Consumenten Federatie.
De dynamiek aan de aanbodzijde in de zorg in het algemeen en ouderenzorg in het
bijzonder zal sterk afhangen van de invloed die de ‘ouderenlobby’ op de beleidskeuzes van
toekomstige Nederlandse regeringen zal weten uit te oefenen. Ouderenorganisaties hebben
slechts een beperkte invloed op het overheidsbeleid. Dit blijkt duidelijk uit stukken van de
CSO gericht aan die overheid zoals bijvoorbeeld de ‘Statementnotitie ouderenorganisaties
‘Nota met Zorg Kiezen’ 29 januari 2002. Zij geven daarin tevens aan hun rol als ‘derde partij’
moeilijk waar te kunnen maken. In datzelfde schrijven worden zorgverzekeraars door de
CSO afgeschilderd als organisaties die oudere zorggebruikers in de eerste plaats als
kostenveroorzakers in de gezondheidszorg zien. De CSO constateert daarmee blijkbaar een

weinig klantgerichte benadering van de kant van een partij die zichzelf in de discussie
impliciet als eerste of tweede partij ziet. Verwacht mag worden dat de invloed van ouderen,
die nu nog niet heel dominant is, met het toetreden van meer en meer ouderen uit de
babyboomgeneratie sterk zal toenemen.
In deze paragraaf, 3.2.1, zijn een aantal beleidsuitdagingen in het licht van
levensloopaspecten aan de aanbodzijde benoemd die van invloed zijn op het informele
zorgaanbod. In een intermezzo zijn enkele zorgen geuit die betrekking hebben op het
betaalbaar stellen van dit informele aanbod. Deze mogelijkheid is een ontstaan in het kader
van de modernisering van de AWBZ. Deze modernisering zal globaal in de volgende
paragraaf worden belicht.
3.2.2 Modernisering van de AWBZ
Inleiding
In paragraaf 2.1, de inleiding van hoofdstuk 2, werd kort even stilgestaan bij de geschiedenis
van het Nederlandse ouderenbeleid. De modernisering van de AWBZ, in gang gezet onder
‘Paars 2’, zal van grote invloed zijn op de kwaliteit en de kwantiteit van zorg- en
dienstverlening aan ouderen. Deze operatie is een goed voorbeeld van hoe politieke
besluitvorming van invloed is en wordt op de dynamiek van het aanbod, nu eens door
vraagsturing en niet door het op basis van beperking van de ‘zogenaamde’ collectieve lasten
centraal beheersen van het aanbod, jarenlang de veroorzaker van capaciteitstekorten en
daarmee van wachtlijsten.
Tot nu, maart 2003, toe is van een echte verandering in het aanbod aan ouderenzorg en
-dienstverlening nog geen of slechts in beperkte mate sprake. Per 1 april zal daarin door de
invoering van functiegerichte indicatiestelling ook nog niet snel veel gaan veranderen, maar
wel zal geleidelijk een meer vraaggericht aanbod tot stand komen doordat ook voor ouderen
het PGB, Persoons Gebonden Budget – met de daarbij behorende vrijheid in het kiezen van
een aanbieder – , zijn intrede zal doen.
In 1996 is het Project Modernisering Ouderenzorg van start gegaan. Met dit project werd
door het Ministerie van VWS beoogd een betere afstemming tussen de verschillende
voorzieningen voor de ouderenzorg tot stand te brengen. In 1998 is dit project opgegaan in
de Modernisering AWBZ. Het project Modernisering AWBZ is gebaseerd op een gewijzigde
benadering van de zorgverlening. Als uitgangspunt is hierbij genomen dat de cliënt met zijn
of haar zorgvraag centraal staat en dat zorg op maat geleverd moet worden. Dit betekent ten
opzichte van het oude systeem dat er een omslag moest plaatsvinden van aanbod- naar
vraagsturing in de AWBZ. Een dergelijk groot en complex traject als de modernisering van
de AWBZ bergt noodzakelijkerwijs momenten van herbezinning in zich. De zorgkantoren en
het departement hebben als gevolg daarvan geopereerd in een omgeving waarin van tijd tot
tijd pas op de plaats gemaakt moest worden totdat duidelijkheid kwam over noodzakelijke
randvoorwaarden als de status van de zorgkantoren en de financiering van het opzetten en
inrichten van basisregistraties van vraag en aanbod.
Zorgketen
De uitwerking van het moderniseringsproject vindt plaats door, op regionaal niveau, het
gehele traject tussen hulpvraag en zorgverlening vorm te geven in een zogenoemde
zorgketen. Als uitgangspunt werden daarbij de versterking van de positie van de cliënt en de
‘éénloketgedachte’ gehanteerd. De zorgketen bestaat uit drie schakels, waarin steeds een
actor domineert, te weten de:

• Regionale Indicatie Organen (RIO’s) ; deze organen zijn belast met de objectieve,
onafhankelijke en integrale vaststelling van de zorgbehoefte;
• Zorgkantoren; deze zijn belast met de zorginkoop op basis van de zorgvraag binnen hun
regio, het contractbeheer en de zorgbemiddeling inclusief wachtlijstbeheer;
• Zorgaanbieders, die de geïndiceerde zorg verlenen.
Het bestaande AWBZ zorgpakket voor zowel het persoonsgebonden budget (PGB) als zorgin-natura
(ZIN) is in een zevental functies omschreven. Het gaat om de functies:
- huishoudelijke verzorging
- persoonlijke verzorging
- verpleging
- ondersteunende begeleiding
- activerende/adviserende begeleiding
- behandeling *
- verblijf *
Deze functies beogen het gehele AWBZ domein te omvatten. De omvang van zorg – of
anders gezegd de zorgzwaarte – wordt aangegeven in diverse klassen bij de functies.
Vervolgens worden waarden/bedragen gekoppeld aan de functies en klassen voor het
vaststellen van het PGB. Voor degene die voor zijn indicatie een PGB wil hebben moet het
zorgkantoor de waarde kunnen bepalen. Om zorg te kunnen inkopen, moet dat zorgkantoor
kunnen beschikken over (maximum- of richt-)prijzen per functie. Die instrumenten moeten
worden vastgelegd in regelgeving en de organisaties die er mee werken, moeten daar op 1
april 2003 toe in staat zijn. 1 april 2003 is de datum waarop de vereenvoudigde AWBZ-brede
regeling voor het PGB in werking treedt.
Regionale Indicatie Organen (RIO’s)
De indeling in functies en klassen heeft consequenties voor de indicatiestelling in de gehele
AWBZ. Een wijziging van het besluit zorgaanspraken is nodig. De huidige
instellingsgebonden aanspraken moeten worden gewijzigd in de bovengenoemde 7 functies.
Er ontstaat een indicatiestelling nieuwe stijl met als doelstelling: een onafhankelijke,
objectieve (uniform, geprotocolleerd, professioneel) en integrale indicatie (verbreding naar de
AWBZ-sectoren gehandicaptenzorg en geestelijke gezondheidszorg (GGZ) en de Wet
Voorzieningen Gehandicapten, W.V.G.). VWS heeft een landelijk AWBZ-breed en
functiegericht indicatieprotocol met bijbehorende formulierenset (42 A-viertjes) laten
ontwikkelen. (Dat moet wel objectief zijn of moeten we zeggen ‘de Beer’ is los?) De RIO’s
staan onder controle van een of meerdere gemeenten en aldus kan ook de gemeentelijke
politiek invloed uitoefenen.
Ten behoeve van de bovengenoemde onafhankelijke indicatiestelling is in 1998 een nieuw
orgaan in het leven geroepen: het RIO. Het RIO dient onafhankelijk, objectief en integraal
vast te stellen van welke lichamelijke of geestelijke beperkingen bij de cliënt sprake is en
welke zorg daarom geïndiceerd is. Dit moet dus gebeuren met behulp van het AWBZ-breed
protocol op basis waarvan functioneel geïndiceerd wordt. Dit brengt met zich dat de
indicatieorganen geprofessionaliseerd zullen moeten gaan worden in termen van
deskundigheid (scholing) en bedrijfsvoering (automatisering). Dit leidt her en der tot fusies
van RIO’s tot wat in sommige delen van Nederland, zoals bijvoorbeeld Friesland, een
Provinciaal Indicatie Orgaan (PIO ?) zal gaan heten. De invloed van de provinciale politiek
komt dan min of meer rechtstreeks via het indicatie orgaan en via de met participanten in het
veld opgestelde regiovisie tot stand.
*: Vooralsnog kan behandeling en verblijf niet via het PGB mogelijk worden gemaakt, dus helemaal compleet is
de ‘overgang’ per 1 april 2003 nog niet. Ik heb ze daarom in het bovenstaande rijtje cursief geschreven.
Door de Rekenkamer is in juni 2000 een rapport gepubliceerd over de organisatie van de
indicatiestelling en de oprichting van RIO’s (35).

De belangrijkste conclusies uit het onderzoek waren dat:
• er sinds medio 1999 een landelijk dekkend net van RIO’s tot stand was gekomen;
• de RIO’s voortvarend werkten aan de uitvoering van de wettelijk opgedragen taken;
• in de praktijk (nog) geen gebruik werd gemaakt van informatie die kon leiden tot een
vraaggestuurde planning van zorgvoorzieningen, alhoewel daarvoor volgens de
Rekenkamer geen enkele belemmering bestond;
• de onaantastbaarheid van het indicatiebesluit nog niet geheel was afgedekt.
Over dit laatste punt heeft de toenmalige staatssecretaris laten weten dat een RIO indicatie
niet langer de status van advies heeft maar dat het een besluit betreft waaraan de cliënt
rechten kan en mag ontlenen. Dit standpunt is geheel conform een belangrijk uitgangspunt
van de modernisering van de AWBZ namelijk het versterken van de positie van de klant.
Zorgkantoren
Formeel zijn de uitvoeringsorganen AWBZ (i.e. de zorgverzekeraars) verantwoordelijk voor
deze schakel. Deze hebben hun taak gemandateerd aan de zorgkantoren. De kern van de
modernisering komt er voor de zorgkantoren op neer dat ze zich voor de uitvoering van de
gemoderniseerde AWBZ ontwikkelen van (passief, administrerend) verbindingskantoor tot
(regionaal actief, vraag en aanbod afstemmend, doelmatigheid en kwaliteit bevorderend)
zorgkantoor. De zorgkantoren vervullen in hun functie als uitvoerend orgaan AWBZ een
belangrijke rol. De taak van de zorgkantoren is af te leiden uit de AWBZ (zie met name art. 6,
16 (het daarop gegronde Administratiebesluit bijzondere ziektekostenverzekering, en op de
mandaten en volmachten van de uitvoeringsorganen), 42 en 43 AWBZ). Zij dienen zorg te
dragen voor het tot gelding kunnen brengen van een aanspraak op zorg door verzekerden.
Voor een deel zijn de taken ook af te leiden uit de rationale van de modernisering van de
AWBZ.
Samenvattend wordt onder de wettelijke taken van de zorgkantoren verstaan het verkrijgen
van inzicht in de regionale zorgbehoefte (AWBZ-brede zorgregistratie), de inkoop van zorg,
het verkrijgen van zekerheid over de juiste uitvoering van de overeenkomsten, waaronder
uitdrukkelijk begrepen de uitvoering van de indicatiebesluiten, en de organisatie van het
wachtlijstbeheer zodanig, dat een onafhankelijke zorgtoewijzing kan plaatsvinden.
Zorgaanbieders
In deze schakel van de zorgketen wordt de geïndiceerde hulp daadwerkelijk verleend door
zorgaanbieders. De zorg dient verleend te worden conform de wettelijk voorschriften en met
inachtneming van de in de overeenkomst vastgelegde afspraken. Voor de zorgaanbieders
geldt dat zij zich op heldere wijze over de geleverde prestaties verantwoorden. Voor de
zorgkantoren geldt dat zij, als contractant, zich ervan vergewissen dat de afspraken worden
nagekomen.
Overige actoren
Het CVZ, College voor Zorgverzekeringen, is belast met de aansturing en de coördinatie van
de uitvoering van de AWBZ. Eén van de instrumenten die het CVZ daartoe heeft is het
vaststellen van beleidsregels. Het CTZ * dient als toezichthouder toe te zien op de wijze
waarop de zorgkantoren de AWBZ uitvoeren. De Inspectie voor de Gezondheidszorg is
belast met het toezicht op de zorgaanbieders.
*:Vanaf 1 april 2001 is de voormalige CTU, Commissie Toezicht Uitvoeringsorganisatie, in het kader van de
modernisering van het toezicht omgevormd en verzelfstandigd onder de naam College Toezicht
Zorgverzekeringen (CTZ).

3.2.3 Effecten van het overheidsbeleid op het huidige en toekomstige aanbod
Het beleid van de afgelopen decennia werd ingegeven door op kostenbeheersing gestoelde
aanbodsturing. De residentiële capaciteit werd beperkt. Waren er in 1975 per 100 75+-ers
ruim 26 plaatsen in een verzorgingshuis beschikbaar en bijna 8 bedden in een verpleeghuis,
in het jaar 2000 zijn dat er nog maar ruim 12 respectievelijk 6 plaatsen per 100 75+-ers (47).
De afname van de residentiele capaciteit ging gepaard met substitutiebeleid waardoor een
forse extramuralisering van verzorgingshuis en verpleeghuiszorg mogelijk werd gemaakt.
Deze extramuralisering neemt zeer snel toe (47). Zorgdiensten komen in toenemende mate
beschikbaar in de vorm van thuiszorgdiensten die veel flexibeler in te zetten zijn en die
blijkens de wijzigende klantpreferenties ook nog eens beter aansluiten bij de actuele
behoeften van zorgvragers. Het beleid heeft effect gehad en de weg is geëffend voor een
meer vraaggestuurde benadering die noodzakelijk is om de moderne ouderen adequaat te
kunnen bedienen. Daartoe moet de AWBZ worden gemoderniseerd.
De huidige AWBZ wordt gemoderniseerd. Ondertussen zal diezelfde AWBZ, blijkens
uitspraken van de bij de kabinetsformatie betrokken partijen, ook getransformeerd dienen te
worden. Al met al ontwikkelingen die moeilijk te voorspellen effecten zullen hebben op het
formele deel van het zorgaanbod. In ieder geval zal van deze grote mate van onzekerheid
geen positieve stimulans op het aanbod uitgaan.
Veel, maar zeker niet alles, hangt af van de invulling die de verschillende zorgkantoren
zullen gaan geven aan de rol van zorginkoper enerzijds en van kostenbeheerser
(afgeschoven door de centrale overheid) anderzijds. Duidelijk werd dat de CSO niet onder de
indruk is van de klantgerichtheid van zorgkantoren. Uit recent veldwerk is gebleken dat de
diverse zorgkantoren hun rol op heel verschillende manieren opvatten en als gevolg daarvan
ook zeer verschillend invullen (52). Dit zou kunnen leiden tot het achterblijven van een
substantieel zorgaanbod. Of dit optreedt hangt met name af van de populariteit die het PGB
bij ouderen of hun zaakwaarnemers zal weten te verwerven.
In de navolgende paragraaf zal ingegaan worden op economische aspecten in de dynamiek
van het toekomstige aanbod.
Van een tegenvallende economische groei zal een toenemende aantrekkelijkheid voor een
baan in de zorgsector uit gaan waardoor het juist de komende jaren beter mogelijk wordt om
een adequaat aanbod van thuiszorgdiensten aan te bieden waarmee de wens van vele
ouderen om zo lang mogelijk in de eigen woning te kunnen blijven wonen wordt vervuld.
Diensten die dankzij de gemoderniseerde AWBZ flexibeler kunnen worden gearrangeerd en
betaald. Een zekerheid lijkt er de komende jaren in de ouderenzorg in ieder geval wel te
bestaan en dat is dat nog geruime tijd de vraag het aanbod zal overtreffen. Zo beschouwd
geen slechte markt voor een (startende) ondernemer, die door gematigde loonontwikkeling
de wind mee zal hebben indien de economie moeilijk groeit. Dat ook dit niet zeker is zal,
naast vele andere economische aspecten, in het volgende hoofdstuk aan de orde komen.

3.3 Economische aspecten
3.3.1 Inleiding
Als we het over de economie in relatie tot vergrijzing hebben moeten we ons realiseren dat
de gezondheidszorg maar een onderdeel is dat de overheid in het licht van de vergrijzing
voor dilemma’s plaatst. Duidelijk is dat vergrijzing verstrekkende gevolgen zal hebben voor
de overheidsfinanciën en dat de manier waarop de komen 10 tot 15 jaar met de
overheidsfinanciën om wordt gegaan van invloed zal zijn op de (toekomstige) betaalbaarheid
van allerlei gezondheidszorgvoorzieningen.
3.3.2 Enkele economische dimensies die van belang zijn voor aanbod van ouderenzorg
In deze paragraaf zullen enkele economische dimensies van ouderenzorg aan de hand van
een tweetal rapporten worden besproken. De Sociaal-Economische Raad, SER, heeft in
1999 door de Commissie Sociaal-economische Deskundigen een gedegen rapport
uitgebracht met als titel ‘Gezondheidszorg in het licht van de toekomstige vergrijzing’. Hierin
staan tal van analyses en beleidsopties om oplossingsrichtingen voor allerlei
ouderenzorgknelpunten en betaalbaarheidvraagstukken te vinden. Ook de ABN-AMRO bank
heeft het ‘Economisch Bureau’ opdracht gegeven onderzoek te doen naar vergrijzing in
Nederland (36).
Uit bovenstaande studies zal ik een aantal zaken naar voren laten komen die van belang zijn
voor de (toekomstige) aanbodkant. De belangrijkste daarvan zijn:
- Betaalbaarheid (3.3.2.1)
- Bemensbaarheid (3.3.2.2)
- Gevolgen van vergrijzing voor de overheidsfinanciën (3.3.2.3)
3.3.2.1 Betaalbaarheid
Kunnen we de gezondheidszorg straks nog betalen?
Volgens de meeste ramingen zullen in de komende decennia de uitgaven voor de
gezondheidszorg in Nederland gemiddeld met 3% per jaar stijgen, na correctie
voor inflatie, met een demografische component van 1 procentpunt. De
trendmatige groei van het BBP (na inflatiecorrectie) zal lager uitpakken dan 3%,
zodat het aandeel van de uitgaven voor de gezondheidszorg in het BBP in de
komende 40 jaar met bijna de helft zal toenemen, namelijk van thans 9% tot 13 à
14% in 2040. Het gaat hier om de zorguitgaven die vallen onder het budgettair kader zorg
(waaronder particuliere verzekeringen in het tweede compartiment). Op zich is dit niveau niet
onbetaalbaar. De VS geeft op dit moment 14% van het BBP uit aan gezondheidszorg
(collectief en particulier). Het verschil is wel dat het collectieve deel in de VS zeer beperkt is -
zodat de financiering de arbeidsmarkt minder verstoort (via de wig die premies drijven tussen
bruto- en nettoloon). In Nederland zou de groei van de zorguitgaven ook voor een belangrijk
deel van particuliere middelen kunnen komen. Zo neemt het aantal ouderen met
alleen inkomsten uit de AOW af. Door deze toenemende welvaart kunnen ouderen

meer aan gezondheidszorg uitgeven. Waarschijnlijk zullen zij dat ook doen als hun
een ruimere keuze wordt geboden.
Kunnen we de gezondheidszorg straks nog betalen? Om deze vraag te beantwoorden moet
gekeken worden naar de kosten, de zorguitgaven. Wat zijn kosten verhogende,verlagende
c.q. beheersende factoren? Zorguitgaven zullen in relatie tot demografische ontwikkelingen
en technologische ontwikkelingen worden belicht. Ook zal stil worden gestaan bij effecten
van overheidsbeleid m.b.t. het gezondheidszorgstelsel en de gevolgen van vergrijzing voor
de overheidsfinanciën in het algemeen.
Alleen naar kosten kijken is te beperkt. Daarom zal ook stil worden gestaan bij zorguitgaven
in relatie tot productiviteit. Bij zorguitgaven en technologische ontwikkelingen zal daar al een
aanloop toe worden gegeven.
Zorguitgaven
De invloed van de vergrijzing op de zorguitgaven is relatief gering. Het zijn vooral medisch
technologische ontwikkelingen die de uitgaven opdrijven. Nu gaat 9% van het nationaal
inkomen naar zorg, in 2040 zal dat 13 à 14% zijn. Om te voorkomen dat de wig tussen bruto-
en nettoloon teveel toeneemt - dat kost namelijk banen en schaadt de concurrentiepositie -
kan het collectief gefinancierde pakket aan zorg worden verkleind. Zo kunnen zaken als
huishoudelijke hulp uit het pakket. Steeds minder zal de toegankelijkheid van de
gezondheidszorg een probleem vormen, omdat het aantal ouderen met alleen AOW
afneemt. Tegelijkertijd neemt door de groei van het aantal koopkrachtige ouderen de druk
toe om meer keuzevrijheid en marktwerking in de zorg te krijgen.
In het navolgende zal in twee delen worden toegelicht wat in de eerste zinnen van de
bovenstaande alinea is beweerd. De onderdelen zijn:
• Zorguitgaven en demografie
en
• Zorguitgaven en technologie
Zorguitgaven en demografie
Gezondheidseconomen berekenen de uitgaven per leeftijdsgroep of ziekte om er
de toekomstige zorguitgaven mee te ramen. Met behulp van dergelijke ramingen
kan de overheid inschatten hoeveel middelen zij moet reserveren om een
adequate zorgverlening in financiële zin veilig te stellen. Over het algemeen doen
ouderen vaker een beroep op de gezondheidszorg dan jongeren. Het
leeftijdsprofiel van de zorguitgaven vertoont een steil patroon. In 1994 was slechts
13% van de Nederlandse bevolking ouder dan 65 jaar, maar deze groep nam wel
42% van de uitgaven voor de gezondheidszorg voor haar rekening. Binnen de
groep ouderen zijn de verschillen aanzienlijk. Zo bedroegen de kosten per hoofd van de
groep mensen tussen 80 en 85 jaar bijna vier keer de kosten van de groep van 65 tot 70
jaar. Toch leggen de alleroudsten niet het grootste beslag op de middelen voor zorg. Dat
komt door een schaaleffect: er zijn relatief veel minder hoogbejaarden.

Wanneer het aandeel van ouderen in de bevolking toeneemt, zullen ook de
uitgaven voor de gezondheidszorg stijgen. Dit wordt duidelijk wanneer we de
omvang van de verschillende leeftijdsgroepen vermenigvuldigen met de gemiddelde uitgaven per
groep. Maar daarmee zijn we er nog niet. Er vindt ook een verschuiving plaats in de ziektepatronen en
de overlijdensoorzaken. Dat is immers uiteindelijk de reden van de toegenomen levensverwachting.
Helaas worden de extra jaren niet allemaal in goede gezondheid doorgebracht. Zo treden met name de
chronische ziekten meer op. De relatief ‘goedkope’ doodsoorzaken in termen van kosten voor de
gezondheid – een hartaanval bijvoorbeeld – maken plaats voor 'duurdere' oorzaken van overlijden
zoals dementie en kanker.
Het spreekt voor zich dat zowel een groeiend aantal chronisch zieken als de
verschuiving naar andere doodsoorzaken de totale zorguitgaven opwaarts
beïnvloeden. Er is echter ook een tegengesteld effect. Veel kosten voor de
gezondheidszorg hangen samen met het overlijden van de patiënt. Deze kosten
voor intensieve zorg worden in het laatste levensjaar gemaakt. Een stijging van de
levensverwachting betekent dat de kosten voor deze zorg worden uitgesteld.
Volgens de gezondheidseconomen Lubitz en Spillman heeft een toegenomen
levensduur twee belangrijke effecten (37).
De totale kosten voor acute zorg (ziekenhuizen, artsen) zullen afnemen. Zo worden ouderen
relatief minder vaak geopereerd - een patiënt moet fit genoeg zijn om een operatie aan te
kunnen en te herstellen en dat is niet altijd meer het geval. De kosten voor de langdurige
zorg, denk aan verpleging en verzorging, zullen echter stijgen. Welk effect zal
overheersen, is moeilijk te zeggen. De auteurs verwachten in ieder geval dat het
netto-effect van een hogere levensverwachting veel kleiner zal zijn dan het
uitgavenverhogende effect dat ontstaat door het toenemend aantal ouderen.
Verschillende instellingen hebben een schatting gemaakt van het demografische aandeel in de
volumestijging van de uitgaven voor de gezondheid in Nederland in de komende tientallen jaren. De
meeste schattingen van de demografische component op langere termijn komen neer op een
gemiddelde volumestijging van 1,0% per jaar. Slechts een beperkt deel daarvan is toe te schrijven aan
vergrijzing. Zo zal de komende twintig jaar de Nederlandse bevolking gemiddeld met 0,5% per jaar
toenemen. (Hierbij kan opgemerkt worden dat een deel van de bevolkingstoename ontstaat door de
stijgende levensverwachting en dus samenhangt met vergrijzing. Het effect op de bevolkingsomvang
van de stijgende levensverwachting is echter relatief gering). Volgens het CPB zal tussen 1997 en het
toppunt van de vergrijzing in
2040 de door vergrijzing veroorzaakte stijging van de zorguitgaven gemiddeld
ongeveer 0,3% per jaar bedragen (38).
Zorguitgaven en technologie
Technologische innovaties in de medische wereld zorgen voor een forse toename
van de uitgaven voor de gezondheidszorg. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat
ongeveer de helft van de groei van de uitgaven voor de gezondheidszorg in de
geïndustrialiseerde landen in het Westen voor rekening komt van de medische
technologie (39,40). Volgens berekeningen van het CPB heeft technologie in Nederland
over de periode 1960-1997 een kostenopdrijvend effect gehad van 2,3% per
jaar (38).
Vaak maakt technologie door hogere productiviteit de dingen beter en goedkoper.
Toch vertaalt het zich meestal niet in lagere zorguitgaven. In de zorg heeft
technologie de neiging opwaartse druk op zowel de prijs- als volumecomponent
uit te oefenen. Kwaliteitsverbeterende innovaties (bijvoorbeeld minder
bijwerkingen) gaan vaak gepaard met een hogere prijs. Weliswaar kan dat per
'kwaliteitseenheid' kostenefficiënt zijn, maar de totale uitgaven stijgen erdoor. Ook
innovaties die leiden tot een hogere productiviteit van het medisch handelen
(bijvoorbeeld het sneller en beter verwijderen van de amandelen) kunnen de

kosten doen stijgen. Een veel voorkomend verschijnsel is de indicatieverruiming -
ook patiënten die er minder erg aan toe zijn komen dan in aanmerking voor
behandeling en zijn erin geïnteresseerd. Dat kan bijvoorbeeld zijn omdat de
therapie of operatie sneller kan of gepaard gaat met minder pijn. Dat medische
technologie de zorguitgaven verhoogt betekent uiteraard niet dat het ongewenst
is. Patiënten hebben baat bij innovaties.
Duidelijk is door de bovenstaande toelichting de stelling onderbouwd dat het niet
voornamelijk de vergrijzing is die leidt tot een enorme stijging van de uitgaven voor de
gezondheidszorg maar dat met name technologische innovaties daaraan debet zijn.
Hierna zullen twee andere invloeden op zorguitgaven worden besproken:
• Zorguitgaven en productiviteitsontwikkelingen
en
• Zorguitgaven en overheidsbeleid
Zorguitgaven en productiviteitsontwikkelingen
Behalve door productiviteitsontwikkelingen binnen de gezondheidszorgsector
worden uitgaven ook beïnvloed door stijging van de productiviteit buiten de sector.
Op veel plaatsen binnen de gezondheidssector blijft de productiviteit achter.
Gewoon omdat ook het menselijk contact een rol speelt of omdat de
dienstverlening, zoals het wassen van mensen, moeilijk te mechaniseren is. Als
desondanks de lonen wel de generieke loonontwikkeling volgen, veroorzaakt dat
opwaartse druk op de uitgaven voor de gezondheidszorg (het Baumol-effect).
Zorguitgaven en overheidsbeleid m.b.t. het stelsel van gezondheidszorg
In een poging de collectieve lasten in de hand te houden heeft de overheid de
afgelopen decennia het zorgaanbod beheerst, zowel in de volume- als prijssfeer.
Pogingen om onnodige groei van de zorgconsumptie te remmen door middel van
prijsprikkels bij de zorgvragers zijn gestrand (denk aan de medicijnenknaak, eigen
bijdrage regeling in het ziekenfonds). In de huidige situatie overtreft de vraag naar
zorg het aanbod, getuige bijvoorbeeld de wachtlijstproblemen. De aanbodschaarste beperkt in de
praktijk de keuzevrijheid van zorgvragers. Dat heeft als bijkomend nadeel dat niet-klantgerichte
zorgaanbieders niet worden gedisciplineerd door 'met de voeten stemmende' patiënten. In een recente
studie zegt de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) dat door het gebrek aan marktkrachten in
de zorgsector slecht presterende zorgaanbieders niet
verdwijnen. In de marktsector ontstaat vernieuwing o.a. door geboorte en sterfte van
ondernemingen. Zorginstellingen daarentegen lijken vaak het eeuwige leven te hebben.
Volgens de Raad geldt in de marktsector ‘creatieve destructie’, maar in
de zorgsector eerder ‘creatieve conservering’ (41).
De overheid is zich bewust van bovenstaande tekortkomingen en wil meer
vraagsturing in het zorgstelsel, met een regierol voor de zorgverzekeraars (42). Het
vrijer laten van de zorgaanbieders maakt prikkels aan de vraagkant noodzakelijk,

via de zorgverzekeraar of direct door de zorgvrager. Op dit moment is de
effectieve prijs van zorgconsumptie veelal nul. Zo kent het ziekenfonds geen eigen bijdrage of eigen
risico; (grofweg tweederde van de Nederlanders valt onder het ziekenfonds). Ook betalen particulier
verzekerden niet altijd bij. De stelselwijziging zal hoe dan ook gepaard gaan met elementen zoals eigen
bijdragen en eigen risico. De overheid is ook van plan op grotere schaal gebruik te maken van
vouchers, waarbij de patiënt middelen krijgt om te besteden bij een zorgaanbieder naar keuze. (Ook
een mogelijkheid om ‘misbruik’ van PGB-geld tegen te gaan).
Een meer marktgerichte benadering zal de zorg naar verwachting niet goedkoper
maken. Immers, er zal groter privaat aanbod ontstaan, de informatievoorsprong
van arts op patiënt blijft en kwaliteit lijkt een belangrijker gegeven dan de prijs voor
de vragers. Toch lijken hogere zorguitgaven de prijs waard om te betalen. De
samenleving zit te wachten op een zorgsector die inspeelt op haar behoeften.
Is het nu betaalbaar of niet?
Het beantwoorden van de vraag of en zo ja in welke mate en op welke wijze toekomstige
gezondheidszorg in het algemeen en ouderenzorg in het bijzonder betaalbaar is of kan
worden gemaakt zal hangt af van veel factoren. Een belangrijke factor daarbij is de invloed
die zal worden toegestaan aan een of andere al dan niet gereguleerde vorm van
marktwerking. Daar zal in paragraaf 3.3.3 nader op ingegaan worden en ook daar zal
aandacht voor betaalbaarheid zijn.
Nu wordt eerst nog stilgestaan bij de vraag of er wel voldoende personeel in de
gezondheidszorg ter beschikking zal kunnen komen, ook dit vraagstuk heeft via de
loonkostenontwikkeling in de sector een belangrijke – zo niet doorslaggevende – betekenis
voor het al dan niet betaalbaar zijn van de toekomstige gezondheidszorg.
3.3.2.2 Bemensbaarheid
Wie gaan er straks voor ons zorgen?
De gemiddelde leeftijd van werknemers in de gezondheidszorg loopt op, terwijl de
sector zelf ook een forse groei doormaakt. De vraag naar personeel zal toenemen
terwijl het aanbod mogelijk achterblijft. Er zijn nu al personeelstekorten. Het werk
in de gezondheidszorg is vaak fysiek inspannend en onregelmatig. Dat is bepaald
niet het meest aantrekkelijke werk voor ouder wordende, veelal vrouwelijke,
werknemers. Door toenemende geobjectiveerde zorgzwaarte enerzijds en onvoldoende bij-
en nascholing anderzijds ontstaat ook een wijder wordende kwalitatieve zorgkloof (van
Loveren & partners in opdracht van de NVVZ ,1999), die waarschijnlijk ook van invloed zal
zijn op de arbeidstevredenheid en het ziekteverzuim dat in de zorgsector ruim boven het
landelijk gemiddelde van andere sectoren ligt.
In 2000 waren in Nederland ongeveer 860.000 mensen in de gezondheidszorg werkzaam.
Dit is ongeveer 10% tot 11% van de actieve beroepsbevolking. Omdat de meeste
werknemers in de sector een parttime dienstverband hebben, is er evenwel sprake van een
latent arbeidsreservoir. Voorts kan verhoging van de arbeidsparticipatie soelaas bieden.
Aangezien de uitgaven in de gezondheidszorg een volumegroei van 3% laten zien, is het
niettemin duidelijk dat productiviteitsverbeteringen nodig zijn om te voorkomen dat
de personeelstekorten uit de hand lopen. In sommige delen van de zorg blijft de
arbeidsproductiviteit achter, in andere delen van de zorg is een inhaalslag mogelijk. Veel
functie-eisen in de zorg zijn thans niet meer in overeenstemming met de feitelijke aard van
het werk – de mensen zijn vaak te hoog opgeleid. Personeel dat is opgeleid om complexe
problemen op te lossen, houdt zich voornamelijk bezig met routinewerk. Dit is geen
doelmatige inzet van werknemers. Door de complexe processen te scheiden van de meer
routinematige processen (business proces redesign) kan de arbeidsproductiviteit

omhoog. Een voorbeeld van efficiënter gebruik van arbeid is de opkomst van de
'superzuster' die de arts routineklussen uit handen neemt (43). Ook zou er in
arbeidsbesparende technologieën moeten worden geïnvesteerd.
Overigens is het zo dat een matig tot slecht draaiende economie niet in alle opzichten slecht
hoeft te zijn voor de (ouderen)zorgsector. In tijden van economische tegenspoed zullen
immers meer mensen zich aangetrokken voelen tot een sector waar weinig kans is op
gedwongen ontslag. Zo beschouwd is er niets op tegen om de komende 10 tot 20 jaar wat
economische tegenwind te hebben omdat dan de kans dat er na 2020 als voldoende handen
aan het bed beschikbaar zijn duidelijk groter is dan indien het bedrijfsleven zoals ten tijde
van economische voorspoed sterk aan beschikbare arbeidspotentieel trekt. Dat komt goed
uit want de komende tien jaar kan nog gerekend worden op een hoge economische
trendgroei door een 'demografisch dividend', de groei van de potentiële beroepsbevolking.
Voor het eerste decennium van deze eeuw schatten de economen van de ABN AMRO de
gemiddelde economische groei op 2,6% per jaar (2,0% per hoofd van de bevolking). Het
tweede decennium ligt de groei met 1,9% (1,6% per hoofd) een stuk lager en het zal tot de
jaren veertig duren voor de economische groei weer structureel boven de 2% uitkomt. Niet
uitgesloten is dat de werkelijke groei gedurende lange periodes onder de berekende
trendgroei uitkomt. De technologische vooruitgang waar we een deel van de groei aan
danken, is niet vanzelfsprekend.
3.3.2.3 Gevolgen van vergrijzing voor de overheidsfinanciën
De gevolgen van vergrijzing voor de AOW, WAO, het onderwijs en de zorg, hebben
verstrekkende gevolgen voor de overheidsfinanciën. Hierbij is een belangrijke rol weggelegd
voor de stijging van de AOW-uitgaven. Als gevolg van de financiering via het omslagstelsel
leidt de relatieve stijging van het aantal 65-plussers namelijk tot een aanzienlijke groei van
de overheidsuitgaven in de komende decennia. In de studie 'Ageing in the Netherlands' heeft
het CPB een poging gedaan om deze gevolgen te kwantificeren.
De ABN AMRO economen komen o.a. tot de conclusie dat de vergrijzing niet alleen
negatieve gevolgen heeft voor de AOW, die via een omslagstelsel gefinancierd wordt, maar
ook vervelende gevolgen kan hebben voor aanvullende pensioenregelingen, gefinancierd via
een kapitaaldekkingsstelsel en tevens dat zonder extra beleid de gevolgen van de
aankomende vergrijzing leiden tot een ontsporing van de overheidsfinanciën. Voorts zal in
tegenstelling tot wat men vaak denkt, zal het aantal WAO-ers door de vergrijzing gaan
toenemen, ook geen aanlokkelijk vooruitzicht: Nederland is blijkbaar toch zieker dan we
wilden geloven (zie bijlage 4: WAO).
3.3.3 Marktwerking in de gehele zorgsector: een zorg extra?
De invoering van marktwerking in de gezondheidszorg is niet alleen op ideologische gronden maar ook
op basis van economisch-wetenschappelijke inzichten omstreden. Dit blijkt bijvoorbeeld uit een artikel
in Medisch Contact van 17 mei 2002 (50). Daarin wordt de vooraanstaande econoom prof. dr. Sweder
van Wijnbergen geïnterviewd en waarschuwt hij dat ‘een beetje marktwerking gevaarlijk kan zijn’.
Hij geeft aan dat dit het geval is omdat de zorgsector simpelweg niet aan de vereiste randvoorwaarden
kán voldoen.
De redenen waarom de zorgsector niet aan deze randvoorwaarden kan voldoen zijn:
• Er bestaat behandelplicht. Een pure marktoplossing gaat dus per definitie niet werken
want ook al betaalt iemand niet, dan nog zal deze persoon op humanitaire gronden
behandeld worden. In een pure marktoplossing met behandelplicht zou niemand

etalen. We hebben in verband hiermee verplichte verzekeringen en de
acceptatieplicht ingevoerd, maar daarmee zijn de kosten moeilijk te beheersen: als je
eenmaal verzekerd bent kan de prijs van een individuele behandeling je niets meer
schelen.
• De klant is prijsongevoelig. Hij of zij wil gewoon beter worden en heeft ook geen
manier om de prijs te beoordelen. Hij/zij heeft ‘recht op zorg’. Zolang er schaarste
bestaat is er sprake van een niet-competitieve markt. In een dergelijke markt
marktwerking introduceren zal de prijzen de pan uit doen rijzen. (De bomen groeien
natuurlijk niet tot in de hemel en daarom is er ooit al eens in 1991 een commissie
Keuzen in de Zorg samengesteld. Die het rapport ‘Kiezen en delen’ heeft uitgebracht.
Belangrijk onderwerp in dat rapport is het criterium ‘noodzakelijkheid’. De toepassing
van dit criterium is, ondanks het feit dat het cruciaal is, nooit van de grond gekomen.
Onlangs is in het NTVG een artikel verschenen waarin voorgesteld wordt
‘noodzakelijkheid’ te definiëren in termen van ziektelast. In dat artikel wordt
voorgesteld om relatief noodzakelijke behandelingen volledig te vergoeden, minder
noodzakelijke slechts gedeeltelijk (44).)
• De klant is onvoldoende in staat de kwaliteit van het ‘product’ te beoordelen. Het is
een soort ‘geloofsgoed’, de vraag naar second opinions zal toenemen en de kosten
zullen daardoor stijgen. Er zal dus een instantie moeten zijn die in staat is de kwaliteit
te bewaken.
• In de beoogde markt zul je, zeker bij gebrek aan huisartsen, zien dat huisartsen de
kosten laag zullen willen houden en sneller en meer gaan doorverwijzen. Daardoor
zullen de totale kosten de pan uit rijzen. Concurrentie bij huisartsen zal averechts
werken.
Het ‘zomaar’ invoeren van marktwerking in de gezondheidszorg zal volgens van Wijnbergen leiden tot
een debacle als bij de Nederlandse Spoorwegen waar in 1995 zonder goed na te denken over de
consequenties marktwerking werd geïntroduceerd. Het gevolg is: hogere prijzen en verslechterende
dienstverlening (50). Een zorg extra!
3.3.4 Marktwerking in de ouderenzorg: een zorg minder?
De ouderenzorgmarkt onderscheidt zich in menig opzicht van de gezondheidszorgmarkt in het
algemeen. In de ouderenzorg gaat het voor een zeer groot deel niet primair om gezondheidszorg in
engere zin maar om ‘kwaliteit van leven’ wat veel breder is en waarin deelmarkten zijn te
onderscheiden waarin m.i. wel degelijk plaats is voor (gereguleerde) marktwerking omdat de
prijs/kwaliteit verhouding door de klant wel redelijk goed kan worden beoordeeld. Het gaat bijvoorbeeld
ook om dienstverlening waar, zeker in tijden van economische tegenspoed, geen gebrek aan
personeel voor is, zoals huishoudelijke ondersteuning. Privaat aanbod bestaat al en zal onder invloed
van het PGB snel naar de vraag toe kunnen groeien. Als het gaat om handhaving van een bepaalde
mate van kwaliteit van leven zal de gemiddelde oudere daarvoor als het enigszins gaat desnoods ook
zonder PGB zeker bereid zijn de portemonnee te trekken. Hoewel over de toekomstige financiële
positie van ouderen niet veel met zekerheid te zeggen is, paragraaf 2.5.4, mag verondersteld worden
dat de kwaliteit van leven meer prioriteit zal hebben dan het achterlaten van fikse erfenis.
Het gaat in de ‘ouderenzorgmarkt’ niet in alle opzichten om een niet-competitieve markt: een markt
waarin schaarste domineert. Gelukkig, dat is een zorg minder!

3.4 Sociaal-culturele aspecten
3.4.1 Inleiding
Deze paragraaf gaat over het huidige gebruik van dienstverlening en zorgvoorzieningen en het ICTgebruik.
De bespreking ervan werd in paragraaf 2.5.8 en 2.5.9 aangekondigd.
Huidig gebruik kan een voorspellende waarde hebben voor het gebruik van deze voorzieningen in de
toekomst. Het tegenwoordige gebruik van dienstverlening en zorgvoorzieningen komt echter voort uit
de huidige op behoud van schaarste gestoelde aanbodsturing. Om de lijn in de analyse van het
toekomstige aanbod op macroniveau niet te veel te onderbreken heb ik de informatie in een aparte
bijlage, bijlage 5, ondergebracht.
Datzelfde heb ik voor het onderwerp ‘ICT-gebruik’ gedaan, ook dit onderwerp is niet een echt een
onderwerp dat in dit hoofdstuk op z’n plaats is. Het onderwerp is wel van groot belang voor toekomstig
aanbod maar past niet goed in de macroniveau insteek van dit hoofdstuk. Het is toegevoegd als bijlage
6.

3.5 Zal het toekomstige aanbod de kloof met de vraag weten te overbruggen?
In deze paragraaf zal geen antwoord op macroniveau op deze vraag kunnen worden
gegeven. Te zeer is op dit moment nog onduidelijk welke stabiele koers voor de langere
termijn voor wat betreft de herziening van het zorgstelsel en de mate van introductie van
marktwerking zal worden uitgezet. Het antwoord op de bovenstaande vraag heeft alles te
maken met de financierbaarheid van het aanbod dat zich naar het vraagniveau zou moeten
begeven. Daarover zullen enkele feiten en dilemma’s zullen worden benoemd.
Zolang de vraag het aanbod overtreft is er sprake van een niet-competitieve markt.
In een dergelijke markt marktwerking introduceren wordt als onverstandig beschouwd omdat
het leidt tot hoge prijzen en daarmee tot ongewenste inkomenseffecten. Medewerkers in de
gezondheidszorg zullen bij de introductie van vergaande vormen van marktwerking hogere
salarissen gaan eisen. Immers, waarom de arbeidsverhoudingen buiten beschouwing laten
als marktwerking het motto is? Bijker en Dolfsma waarschuwen in het Financiële Dagblad
voor een kostenexplosie (48).
De Kam benadrukt dat de overheid zich niet alleen gedetailleerd bemoeit met de financiering
van de zorg maar eveneens met de capaciteit van intramurale voorzieningen en van cruciale
opleidingen en tevens met tarieven, prijzen en arbeidsvoorwaarden. Kostenbeheersing is het
hoofdmotief. Door dit beleid is een vraagoverschot ontstaan. Vraagsturing en marktwerking
zijn door de politiek geïntroduceerd om wachtlijst problematiek op te lossen. De politiek heeft
daarmee bewust gekozen voor aanzienlijk hogere uitgaven voor zorgconsumptie *. Het roer
lijkt 180 graden om te zijn gegaan (49).
Het primaat van de vraagsturing is echter niet de enige kostenopdrijver. In dit hoofdstuk is
ook aandacht geschonken aan de effecten van vergrijzing en die van technologische
verbeteringen. De aanbodsturing heeft geleid tot personeelstekorten. Dit heeft de loonkosten
in de sector verhoogd: de grootste kostenopdrijver. Zowel aanbod- als vraagsturing hebben
blijkbaar een duit in het kostenzakje gedaan (51).
De cijfers van het ministerie van Volksgezondheid geven een helder beeld. Sinds 1994
liepen de kosten voor de zorg van 23,5 miljard euro steil op naar 40,5 miljard dit jaar;
exclusief de eigen bijdragen (2 tot 3 miljard per jaar). Een parlementair onderzoek is
aangekondigd. De president van de Nederlandse Bank, Nout Wellink, is bezorgd over deze
‘tikkende tijdbom in de zorg’. Elke oplossing roept echter verzet op: pakketverkleining,
hogere eigen bijdragen, terug naar aanbodsturing (51).
De vraag is nu of de politiek in staat is de zelfgemaakte tijdbom tijdig te demonteren.
In het hierna volgende hoofdstuk zal beschreven worden hoe de in de ouderenzorg actieve
‘spelers’ zich adequaat strategisch kunnen positioneren, mesoniveau. Zij zullen daarbij uit
moeten gaan van de noodzakelijkheid om door middel van een persoonlijke én professionele
vertaling van de wensen, vragen, noden en behoeften van de klant optimaal klantgericht te
werken, microniveau. Daarmee moet duidelijk worden op welke wijze zij de strategische
opgave, namelijk het overbruggen van de kloof tussen vraag en aanbod op deze beide
niveaus, tegemoet kunnen treden.
In hoofdstuk 4 zal een methode worden aangereikt om deze vertaling slagvaardig en met
oog voor kerncompetenties te maken en strategische opties te formuleren om aldus tot
strategie ontwikkeling te komen.
* Gezondheidskosten zijn echter niet uitsluitend kosten, consumptieve uitgaven, die via een stijging van de
collectieve uitgaven de concurrentiepositie benadelen, maar ook investeringen die door middel van
productiviteitsstijging voor een verbetering van de internationale concurrentiepositie kunnen zorgen (50). Dit zal
ook het geval zijn indien zorgbehoeftige ouderen geen beroep hoeven te doen op hun in het arbeidsproces
actieve kinderen.

Hoofdstuk 4
De analyse van de strategische kloof : de strategische keuzes van ouderenzorgaanbieders
als antwoord op de dynamiek van de kloof tussen vraag en aanbod
4.1 Inleiding
In hoofdstuk 2 is de dynamiek van de vraag en in hoofdstuk 3 die van het aanbod aan de
orde geweest. Feitelijk is daarmee de dynamiek van de kloof tussen vraag en aanbod in
beeld gebracht, de in hoofdstuk 1 genoemde ‘probleembewustwording’.
Er is sprake van een kloof in kwantitatief en kwalitatief opzicht. De kloof in kwantitatief
opzicht is duidelijk zichtbaar door de wachtlijsten die in de ouderenzorg zijn ontstaan. Met
het toenemend aantal ouderen met name ook door een toename van het aantal zeer
ouderen en een ontgroening van de bevolking zal het nog lastig worden om deze kloof te
overbruggen. Een andere kloof is echter tevens aan het ontstaan deze kloof is meer van
kwalitatieve aard. Deze kloof ontstaat omdat de klant verandert en daarmee de
klantpreferenties. Zorgaanbieders zullen, zeker als er sprake zal zijn van marktwerking in de
ouderenzorgsector, beter aansluiting moeten vinden bij deze veranderende vraag. De
strategische opgave voor de ouderenzorgsector is dus tweeërlei. Meer maar niet meer van
hetzelfde. ‘Meer en tevens klantgerichter’ luidt feitelijk in het kort de uitdaging.
In dit hoofdstuk zal getracht worden iets te zeggen over de keuzes die aanbieders kunnen
maken om zo goed mogelijk – in zowel kwantitatieve als kwalitatieve zin – aan te sluiten op
de toekomstige vraag van ouderen. Daarmee zullen ze een bijdrage leveren de kloof te
overbruggen.
In dit hoofdstuk zal ook een analyseroute worden aangegeven waarmee door aanbieders
opties gevonden kunnen worden om uiteindelijk tot strategische keuzes te komen.
De hoofdpunten van deze analyseroute zullen cursief en onderstreept weergegeven worden.
Enkele hoofdzaken zullen worden genoemd. Het voert te ver om in detail op deze keuzes in
te gaan. Welke optie uiteindelijk tot een keuze leidt en of die vervolgens ook effectief zal
blijken te zijn hangt af van tijd- en plaatsgebonden factoren. Nog meer hangt mogelijk af de
nog onvoorspelbare effecten van de operatie ‘modernisering AWBZ’ en van de hervormingen
die de komende jaren in het verzekeringsstelsel doorgevoerd gaan worden: als de spelregels
plots weer eens veranderen is het lastig om het spel goed te blijven spelen. Dat wil zeggen
dat het vrijwel onmogelijk is de risico’s van de eigen strategische keuzen in te schatten.
Onvoorspelbare condities kunnen leiden tot improductief en dus ongewenst gedrag van
spelers zoals bijvoorbeeld extreem vluchtgedrag zoals extra fusiebewegingen om ingedekt te
zijn tegen de ‘onbetrouwbare overheid/buitenwereld’ tot en met extreme voorzichtigheid, ‘blijf
zitten waar je zit en verroer je niet’. Geen ideaal klimaat om de vraag nu eens echt aan bod
te laten komen. Het is de echter de vraag of het klimaat daarvoor ooit ideaal zal worden,
daarom moet men dus niet blijven afwachten maar zullen organisaties zich gedreven door
inhoud en met open oog en oor voor de wensen en behoeften van de individuele klant en
medewerker samenwerkingsgericht in hun omgeving moeten opereren en zoveel mogelijk
zelf kansen moeten creëren en bedreigingen het hoofd bieden.
Het devies is daarom hou het hoofd koel en bezint eer ge begint. Belangrijke eerste stap is
een heroriëntatie. Het is voor aanbieders van cruciaal belang stil te staan bij een aantal
vragen die zo voor de hand liggen dat ze dreigen te worden overgeslagen. De belangrijkste
vraag luidt: ‘What business are we in’? De aanbieder zal zich eerst eens op de eigen
percepties en het paradigma moeten herbezinnen. Is de werkelijkheid nog die werkelijkheid
die het was? En wat zijn nu eigenlijk onze huidige kernactiviteiten? In welke behoeften willen
we voorzien en in hoeverre zien we in dit verband de reikwijdte van onze dienstverlening?

4.2 Heroriëntatie, herordening en transformatie
In het bovenstaande werd al aangekondigd dat een heroriëntatie door aanbieders op hun
core-business* van groot belang is. Zij zullen dit moeten doen uit het oogpunt van ‘voldoen
aan de toekomstige vraag in zowel kwalitatieve als kwantitatieve zin’; hun strategische
opgave. Dit zal leiden tot een herordening en een (geleidelijke) transformatie van de
bedrijfstak. Daarover gaat deze paragraaf. Belangrijk in dat kader is ook stil te staan wat dan
precies beschouwd moet worden als ‘de bedrijfstak’.
4.2.1 What business are we in?
Wat is onze markt?
Deze markt zou men kunnen omschrijven als de markt waarin de kwaliteit van leven centraal
staat.
Om optimale kwaliteit van leven te bereiken wordt uitgegaan van de mogelijkheden die de
cliënt nog wel heeft en terdege rekening gehouden met de beperkingen waarmee de cliënt
behept is. De zorg, behandeling, preventie en andere dienstverlening wordt zo goed als
maar enigszins mogelijk is persoonlijk met de cliënt en/of diens zaakwaarnemer afgestemd
en ook persoonlijk verleend, dwz met in achtneming en respect voor de persoonlijke
levensgeschiedenis en wensen en behoeften van de cliënt. Indien mogelijk wordt gestreefd
naar verbetering van de situatie van de cliënt. Tevens is er niet aflatende aandacht voor het
zowel psychisch als fysiek dragelijk maken van ongemak. Ook service, met name in de vorm
van goede voorlichting en allerlei andere ondersteuningsactiviteiten speelt richting de cliënt
c.q. het hem/haar omringende systeem een grote rol.
Nu de vraagkant nadrukkelijker aan bod komt is het is een beschrijving van de bedrijfstak
gestoeld op de verwachtingen van de klant aan de orde. Daarom kan nu in plaats van
verpleeghuiszorg of thuiszorg of care-sector beter gesproken worden van de bedrijfstak
waarbij de kwaliteit van leven centraal staat. Ouderenzorg is een onderdeel daarvan. Deze
bedrijfstak staat dan als het ware deels tegenover en deels naast en in het verlengde van die
welke zich richt op de markt van de verlenging van het leven, de kwantiteit van leven: de
cure-sector. Waarmee niet gezegd wordt dat deze sector niet ook een bijdrage aan de
kwaliteit van leven levert of zou kunnen leveren.
In bijlage 7 wordt een mogelijke omschrijving van de bedrijfstak die zich op de kwaliteit van
leven voor ouderen richt gegeven.
Deze herdefiniëring is psychologisch erg belangrijk en kan behulpzaam zijn de zorgvisie en
daarmee de missie van de ouderenzorgaanbieders nieuwe richting te geven en levert aldus
niet slechts een symbolische bijdrage aan het overbruggen van de zorgkloof. Deze
psychologische stap maakt het mogelijk om open te staan voor een doelgerichte vertaling
van de wensen, vragen, noden en behoeften van de toekomstige ouderen.
Na de oriëntatie op hun business zullen de ouderenzorgaanbieders in algemene termen
moeten analyseren welk aanbod past bij de in de voorgaande delen van deze scriptie
geschetste vraag(-ontwikkeling). Daarover meer in de volgende paragraaf.
* Ook binnen de verpleeghuisartsenberoepsgroep vindt al enige tijd een dergelijke heroriëntatie plaats. Men is op
zoek naar een herordening van het takenpakket van de verpleeghuisarts t.o.v. de sociaal geriater (45). Niet
verwonderlijk omdat door de transmuralisatie gaandeweg het eilanddenken in de verpleeghuissector is verstoord.

4.3 Welk aanbod past bij de in hoofdstuk 2 geschetste vraag(-ontwikkeling)?
4.3.1 Inleiding
De titel van deze paragraaf roept in eerste instantie een gedachte op die uitgaat van de
hulpvrager als klant. In deze paragraaf zal echter ook stilgestaan worden bij de behoeften
van de hulpverlener die immers in relatie met de hulpvrager moet treden als persoon en niet
in de laatste plaats als professional*.
De vraag is hoe een aanbieder optimaal vraag van de klant in een passend aanbod kan
vertalen. In dit hoofdstuk wordt daarvoor naar een route voor strategie ontwikkeling gezocht.
Belangrijk onderdeel daarin is stil te staan hoe dat aanbod eruit zou moeten zien. Eerst zal
daarom in algemene termen iets over dat aanbod moeten worden gezegd. Verderop in dit
hoofdstuk zal met behulp van met name het waardeketendenken verder worden ingezoomd.
4.3.2 Hulpvrager perspectief op de vraag(-ontwikkeling)
Persoonsgericht, integraal en territoriaal.
Als gevolg van de in hoofdstuk 2 geschetste sociaal-culturele ontwikkelingen, veranderende
leefstijlen en voorkeuren van cliënten en de toenemende diversiteit in hun zorgbehoeften en
-wensen zal de vraag naar woon-, zorg- en welzijndiensten de komende jaren zowel
kwalitatief als kwantitatief ingrijpend veranderen. Als we onze tijdhorizon op 2020 richten dan
kunnen we proberen een inschatting te maken van datgene wat ouderen die in 2020 op
verzorging en verpleging zijn aangewezen nodig hebben en hoe zij willen dat aan hun vraag
tegemoet wordt gekomen. Duidelijk is dat er een nieuwe generatie ouderen aankomt: de
babyboomers. Ze worden nu geconfronteerd met een veelal inadequate ouderenzorg voor
hun ouders, met wie ze bemoeienis hebben. Ze hebben beelden over hun eigen wensen en
behoeften in de toekomst. Deze beelden wijken af van hetgeen momenteel geboden wordt.
De babyboomers zijn de huidige machthebbers en zij zullen nu al de loop van de
transformatie in de door hen gewenste richting trachten te beïnvloeden.
Toekomstige ouderen willen persoonlijk en persoonsgericht en met respect voor hun
autonomie tegemoet getreden worden. Zoekend naar de zorgvisie c.q. de waarden waarmee
(toekomstige) ouderen tegemoet getreden willen worden dan kan Tronto daarbij behulpzaam
zijn, want hij onderscheidt vier verschillende fasen of dimensies: zorgen om, zorgen voor,
verzorgen en zorg ontvangen (30).
De vier bijbehorende waarden zijn: aandacht, verantwoordelijkheid, competentie en
ontvankelijkheid. Deze waarden vormen de kern van zorg als praktijk.
Hieronder staan dimensies van zorg enerzijds en de praktijkwaarden ervan anderzijds
overzichtelijk naast elkaar geplaatst.
* Tevens is er nog het organisatieperspectief met enerzijds het aspect van ‘hoe organiseren we het primaire
proces zodanig dat het optimaal aansluit bij de behoeften van de cliënt’ ( deels aan de orde in 4.2.3) en ‘wat
kunnen we zelf en waarvoor is samenwerking met anderen noodzakelijk’. Deze laatste aspecten zullen in

paragraaf 4.3 en volgende vanuit een strategisch perspectief worden belicht.
‘Zorg’ dimensies van zorg praktijkwaarden van zorg
zorgen om aandacht
zorgen voor verantwoordelijkheid
verzorgen competentie
zorg ontvangen ontvankelijkheid
Het kijken naar zorg als proces en praktijk brengt ons bij een toekomstvisie op verpleging,
verzorging en daarmee samenhangende andere dienstverlening, die persoonsgericht en
integraal is.
Zorg kan niet louter teruggebracht worden tot een product, omdat dan de intrinsieke waarden
– aandacht, verantwoordelijkheid, competentie en ontvankelijkheid – verloren gaan. Goede
zorg is aandachtige zorg, waarbij de hele persoon ertoe doet en niet alleen het defect.
Het begrip integraal kent meerdere betekenissen. Enerzijds wordt gepleit de cliënt in zijn of
haar sociale context te benaderen en samenhangende woon-, welzijn- en zorgdiensten aan
te bieden. Anderzijds wordt integraal geplaatst tegenover categoraal. In de gevarieerde
samenleving van de toekomst wordt niet gedacht in homogene stereotiepe categorieën,
maar staan gelijkwaardig burgerschap en diversiteit centraal: mensen worden gerespecteerd
zoals ze zijn, inclusief leeftijd, ziekte, etniciteit en geslacht (van Houten 2001; (7) ).
De geleverde woon-, welzijns- en zorgdiensten moeten cliënten helpen een goed bestaan te
realiseren en – zoveel men wil en kan – deel te nemen aan het maatschappelijk leven. Zorg
en daarmee samenhangende dienstverlening moeten dan ook georganiseerd worden
rondom de plek waar het dagelijks bestaan zich voltrekt. Verbetering van de sociale kwaliteit
van de hele leefomgeving staat daarbij voorop.
Zo’n territoriale benadering is met name voor mensen in sociaal-economisch zwakke
posities, voor ouderen en mensen met beperkingen van belang, omdat zij sterk zijn
aangewezen op de nabijheid van de buurt. Niet alleen de systeemlogica van aanbieders en
verzekeraars, maar juist ook de leefwereldlogica van de cliënt zou de leidraad voor de
organisatie van zorg en andere dienstverlening moeten worden.
4.3.3 Hulpverlener perspectief op de vraag(-ontwikkeling)
Een consequentie voor de organisatie van een dergelijk aanbod is dat ook vanuit de
organisatie die het aanbod levert veel persoonlijke aandacht uitgaat naar de individuele
medewerker. Aandacht voor het ontwikkelen van competenties door de individuele
medewerkers zou idealiter ook gepaard moeten gaan met het vergroten van het dragen van
verantwoordelijkheid voor de inhoud en de kwaliteit van de zorg (7).
Alleen dan kan de organisatie de kerncompetentie ontwikkelen die de toekomstige
hulpvrager vanzelfsprekend acht bij een zorgleverancier. Belangrijk bij dit type
dienstverlening is de menselijke maat. Een menselijke maat die ook vertaling moet krijgen
naar de individuele medewerker.

Deze aandacht is ook uit strategisch oogpunt van groot belang gezien de krapte op de
zorgarbeidsmarkt enerzijds en de veranderende levenslooppatronen in relatie tot onderwijs
en sociaal stelsel en werken anderzijds. Voor wat specifiek de ouderenzorg betreft zullen
werkgevers extra moeite moeten doen om zich in positieve zin te onderscheiden op de
arbeidsmarkt voor zorgprofessionals anders vangen zij bot en daarmee ook de ouderen die
zij willen bedienen.
Deze veranderende levenslooppatronen die hier aan de orde zijn zullen hieronder kort
worden toegelicht.
Onderwijs
Op het terrein van onderwijs versterken de veranderingen in de levensloop de
maatschappelijke behoefte aan kennis en aan een leven-lang-leren. Dit betekent dat de
onderwijsvraag enerzijds toeneemt en anderzijds over de levensloop wordt uitgesmeerd.
Onderwijs wordt naast arbeid, zorg en vrije tijd een steeds belangrijker onderdeel van de
volwassen levensfase. Mensen willen op maat gesneden onderwijs, gericht op de eigen
situatie en doeleinden. Dit betekent dat er steeds meer behoefte ontstaat aan differentiatie
van onderwijs, of het nu gaat om inhoud, plaats, vorm of tijdstip.
Niet alleen de kennissamenleving vraagt van mensen dat zij hun kennis en competenties
blijven ontwikkelen, ook burgers zelf wensen leeractiviteiten die hun keuzemogelijkheden in
de levensloop vergroten. Zo willen scholieren en studenten meer aandacht voor bredere,
sociale competenties die voorbereiden op deelname aan een samenleving waarin steeds
opnieuw keuzes moeten worden gemaakt. Zij vinden hun huidige onderwijsprogramma’s te
eenzijdig op kennisverwerving gericht.
Ook beroepsgerichte opleidingen voor volwassenen besteden nog weinig aandacht aan
sociale competenties. Speciale aandacht vragen tenslotte risicogroepen die het onderwijs
zonder of met alleen maar een startkwalificatie de rug toekeren of die helemaal geen
onderwijs in Nederland genoten hebben.
Onder hen bevinden zich veel Turkse en Marokkaanse Nederlanders die, evenals oudere
werklozen en WAO-ers, uitgedaagd zouden kunnen worden om hun kennis en competenties
te vergroten. Nieuwkomers die naar Nederland komen moeten vaak nog de Nederlandse taal
leren en hebben vaak onvoldoende kwalificaties om direct aan de arbeidsmarkt deel te
nemen. Dit betekent dat men vaak in een latere levensfase een onderwijscarrière start.
Sociaal stelsel en werken
Ook ten aanzien van werk en inkomen hebben burgers in het algemeen behoefte aan meer
maatwerk en keuzemogelijkheden. Dit uit zich onder meer in de behoefte aan meer
zeggenschap over werktijden en keuzevrijheid wat betreft arbeidsvoorwaarden. Voor een
deel wordt hier al op ingespeeld, bijvoorbeeld met flexibele tijdregelingen, de Wet
aanpassing arbeidsduur en CAO’s à la carte.
Doordat steeds meer mensen werken, zorgen en leren combineren, krijgt een toenemend
aantal huishoudens met name in de fase dat er jonge kinderen te verzorgen zijn, te maken
met een stijgende tijdsdruk en financiële druk. Hierbij is voor een deel ook een afweging aan
de orde tussen (meer of minder) betaald werk enerzijds en gemist inkomen anderzijds.
Hierdoor groeit de behoefte aan meer flexibele vormen van inkomensbescherming dan
alleen de traditionele (werkloosheid, arbeidsongeschiktheid of overlijden), bijvoorbeeld als
mensen kiezen voor een periode van verlof in verband met de zorg voor kinderen of andere
zorgafhankelijken. Ook de behoefte aan kinderopvang en aan uitbesteding van
huishoudelijke taken blijft groeien. Vrouwen die met de komst van kinderen zijn gestopt met
werken, willen vaak terugkeren naar de arbeidsmarkt als de kinderen wat groter zijn. Om de
overstap naar betaald werk te kunnen maken, geven herintreedsters aan niet alleen behoefte
te hebben aan kinderopvang en aangepaste werktijden, maar ook aan

(bij)scholingsmogelijkheden en begeleiding om thuis te raken in de regels rond werk,
scholing en kinderopvang.
De meeste Nederlanders verlaten ruim voor het 65e levensjaar de arbeidsmarkt. Algemeen
verwachten ze dat ouderen in de toekomst langer door (moeten) werken. Ook geven ze aan
behoefte te hebben aan meer rust en balans in hun (werkende) leven. Het valt te verwachten
dat, wanneer aan het laatste meer tegemoet kan worden gekomen, bijvoorbeeld door meer
ruimte te creëren in de middenfase, het eerste makkelijker te realiseren valt.
Hierboven werd al aangegeven dat ouderenzorgaanbieders zich, al was het maar met het
oog op de arbeidsmarkt, duidelijk moeten positioneren. In de nu volgende paragraaf wordt
hier nader bij stilgestaan. Het allerbelangrijkste onderdeel heeft betrekking op de
positionering van de aanbieder als klantgerichte leverancier van diensten. De aanbieder zal
namelijk uit het oogpunt van klantgerichtheid stil moeten staan bij de wijze waarop de
primaire en ondersteunende processen georganiseerd zijn. Daarbij moet ook uit
bedrijfsvoeringperspectief gekeken worden naar doelmatigheid. Zeker in een business
waarin geleidelijk aan meer marktwerking zal worden geïntroduceerd is het van belang tijdig
de organisatie aan de marktontwikkelingen aan te passen omdat men anders ‘out of
business’ raakt.

4.4 Huidige en toekomstige positionering van ouderenzorgaanbieders
4.4.1 Huidige positionering van ouderenzorgaanbieders
Verschillende bedrijfsconcepten
Wanneer men kijkt naar de huidige strategische positionering van aanbieders dan valt op dat
onder invloed van maatschappelijke ontwikkelingen zoals in het voorgaande toegelicht en
allerlei onzekerheden die ook in de ouderenzorg door het overheidsbeleid zijn
geïntroduceerd er allerlei ‘maten en soorten’ ouderenzorgorganisaties zijn ontstaan. Zo zijn
er nog steeds de min of meer zelfstandig opererende verpleeg- en verzorgingshuizen, sinds
kort ook voor een groot deel opgenomen in de AWBZ, maar ook zijn er vele van deze
instellingen gefuseerd. Soms zijn deze organisaties gefuseerd met een thuiszorgorganisatie.
Er zijn zelfs voorbeelden te vinden van organisaties die zowel thuiszorg, als
verpleeghuiszorg als ziekenhuiszorg leveren (bijv. in Gorichem). Er is sprake van
verschillende bedrijfsconcepten.
De brancheorganisaties Arcares en LVT behartigen belangen in het domein dat veelal wordt
aangeduid met V&V ( verzorging en verpleging). Een groot deel van deze sector V&V heeft
betrekking op ouderenzorg. Het betreft ouderenzorg verleend in twee min of meer
aanpalende en complementaire deelsectoren: in de thuissituatie en intramurale zorg. De
bedrijfsconcepten zijn gebaseerd op het vergunningenstelsel in de AWBZ en WBO ( Wet op
de Bejaardenoorden). Onder invloed van o.a. de modernisering van de AWBZ zullen
bedrijfsconcepten in toenemende mate onderhevig zijn aan veranderingen. Belangrijk daarbij
is de zogenaamde ‘ontschotting’ die plaats zal vinden. Een gevolg daarvan zal zijn dat de
variatiebreedte van bedrijfsconcepten vanaf 1 april 2003 nog verder toe kan nemen.
Interessant is in dit verband in ‘Ruimte voor zorg, toekomstverkenningen’ van Arcares te
lezen (47). Deze achtergrondstudie, gemaakt door Prismant, is gebruikt als uitgangspunt voor
het formuleren van ambities voor de branche, in de ambitienota ‘Ruimte voor zorg’.Op blz. 37
staat bij de conclusies te lezen:
“De vraag is niet óf zorgorganisaties zich op de extramurale en transmurale zorg moeten
richten, maar veel meer ‘hoe’: op welke doelgroepen moeten zij zich richten en op welke niet,
waar de grenzen zijn van extramurale zorg, de grenzen van verantwoorde zorg, de grenzen
aan de mogelijkheden van medewerkers, de financiële grenzen ( de omslagpunten in de
zorg) en grenzen aan de strategische allianties of organisatorische verbanden met andere
zorgaanbieders. De komende tijd zullen deze vragen indringend worden opgeworpen. Na de
fase van ontwikkeling en implementatie van extramurale zorg, breekt thans de fase aan van
evaluatie. Medewerkers en management van zorgorganisaties, cliënten, zorgverzekeraars
en overheden vragen inzicht in de meerwaarde van deze concepten, zorginhoudelijk,
financieel en qua personeelsbeleid”.
In algemene zin kan gesteld worden dat de huidige positionering van de aanbieders in de
ouderenzorg er een is die gekenmerkt wordt door een grote variatiebreedte, van
monosectoraal , de ‘speciaalzaak’, tot multisectoraal , het ‘grootwinkelbedrijf’ en tevens met
een grote variatie-‘diepte’ want ook bestaat er verschil in doelgroepenkeuze door allerlei
aanbieders. Zo zijn er verpleeghuizen die zich richten op diverse categorieën revalidanten,
jongeren, terminale patiënten of mensen met de ziekte van Huntington. Transmuraal komt
het doelgroepenbeleid vooral tot uitdrukking in ketenzorg.
Organisaties maken blijkbaar onder vergelijkbare omstandigheden uiteenlopende
strategische keuzes en komen tot verschillende bedrijfsconcepten en visies op de wijze
waarop ze hun klanten optimaal denken te bedienen. Met deze verschillende

edrijfsconcepten kan men succesvol zijn.
4.4.2 Toekomstige positionering van ouderenzorgaanbieders
De toekomstige positionering van zorgaanbieders in de ouderenzorg dient zodanig te zijn dat
deze zich allereerst bezinnen op welke markt ze willen bedienen en op welke doelgroep ze
zich willen richten: of ze zich uitsluitend op ouderen of ook op andere leeftijdscategorieën
wensen te richten. Gesteld dat ze uitsluitend gaan voor de doelgroep ouderen dan zullen ze
goed in beeld moeten brengen waaraan die ouderen in hun omgeving behoefte hebben als
het gaat om dienstverlening in de meest ruime zin van het woord. Gebruik kan daarbij
worden gemaakt van allerlei gegevens zoals die in hoofdstuk 2, 3 en met name ook
paragraaf 4.2.2 van deze scriptie zijn beschreven. Een persoonsgericht, integraal en
territoriaal aanbod zal zo goed mogelijk tot stand gebracht moeten worden. Vervolgens
zullen ze moeten bepalen hoe ze meerwaarde voor de ze – potentiële – klanten zullen willen
gaan realiseren en op welke wijze ze daarmee zich willen onderscheiden van de overige
aanbieders die op dezelfde markt actief zijn of binnenkort actief zouden kunnen gaan
worden. Hoe die meerwaarde tot stand kan worden gebracht zal met name van locale
omstandigheden afhangen. Ze zullen een waardeketen moeten opbouwen en vervolgens
sterktes en zwaktes daarin moeten opsporen en hun strategisch (on)vermogen in beeld
moeten brengen. Ze zullen hun huidige kerncompetenties op robuustheid moeten
onderzoeken en moeten vaststellen of daar ook in de toekomst nog voldoende meerwaarde
voor de klant mee gegenereerd kan worden, anders raken ze spoedig ‘out of business’.
Wordt deze laatste vraag ontkennend beantwoord dan is de vraag aan de orde op welke
wijze die meerwaarde wel gerealiseerd kan worden en welke transformatie daarvoor nodig
is. Duidelijk zal dan ook worden wat ze zelf kunnen maken en wat ze door middel van
koppelingen (bijv. samenwerking met andere organisaties eventueel ook buiten de zorg)
zullen moeten trachten te realiseren.
4.4.3 Voorzien in meerwaarde voor de zorgvrager en onderscheidend vermogen verwerven
Meerwaarde & onderscheidend vermogen
Het invullen van de meerwaarde is nu nog voornamelijk afhankelijk van de (individuele)
professionaliteit van medewerkers en de manier waarop de aanbieder deze professionals
faciliteert. De meerwaarde in de zorgsector is aldus vooral ingevuld vanuit een professioneel
perspectief. De eisen die de klant stelde waren niet hoog en niet maatgevend omdat de klant
over weinig informatie beschikte en – mede daardoor – weinig keuze had. Dat verandert nu,
door middel van vraagsturing wordt gewerkt aan het opbouwen van een situatie waarin de
opvattingen van de klant van groter belang worden voor de continuïteit van het bedrijf. De
onderhandelingsmacht van klanten wordt langzamerhand groter en de zekerheden van
organisaties in de gezondheidszorg kleiner. Door middel van klantgebonden financiering
(zoals in een PGB of PVB) krijgt de klant meer invloed op de levering van de door hem
gewenste zorg.
De budgetgarantie van zorgaanbieders wordt door deze ontwikkeling en het vooruitzicht van
de contracteervrijheid van zorgverzekeraars sterk gereduceerd. Maar ook voor
zorgverzekeraars zijn er onzekerheden wanneer met de komst van de stelselwijziging er
sprake zal zijn van concurrerende verzekeraars die ook de AWBZ risicodragend gaan
uitvoeren. Dat roept ook in de zorgsector, voor aanbieders en verzekeraars, de vraag op
naar wat de klant wil en wat dan de meerwaarde moet zijn.
Spelers in de gezondheidszorg zullen zich drukker moeten gaan maken dan voorheen over
het realiseren van door de klant gedefinieerde meerwaarde, teneinde de eigen marktpositie
te behouden of uit te bouwen. Het onderscheidend vermogen van organisaties zal vooral

epaald worden door de mate waarin men erin slaagt aansluiting te vinden bij de
klantpreferenties en daardoor een toegevoegde waarde voor de klant kan bewerkstelligen.
De route verder vervolgend komen we uit bij het waardeketendenken. ‘Waardesysteem’ is
een centraal begrip in het waardeketendenken. In dit denken zijn de volgende
gedachtegangen van belang:
Waardeactiviteiten zijn activiteiten die waarde voor de cliënt opleveren. Zodra deze
waardeactiviteiten door middel van (‘slimme’) koppelingen tot een waardeketen geschakeld
zijn leveren ze een totaal aan toegevoegde waarde voor de klant op die groter kan worden
dan de som der delen. Meerwaarde ten bate van de klant wordt dus gecreëerd door
activiteiten en de samenhang (configuratie) daartussen. Een waardeketenanalyse richt zich
daarom niet alleen op de beschrijving van de verschillende waardeactiviteiten, maar belicht
ook de koppelingen. Gezocht moet worden naar de gevraagde meerwaarde zoals die in
hoofdstuk 2 in beeld is gebracht. Deze analyse van de vraag moet leiden tot een diversiteit
aan waardeactiviteiten die zo bekwaam mogelijk moeten worden verricht. Als dat goed gaat
leidt het tot onderscheid.
Te onderscheiden zijn primaire en ondersteunende activiteiten.
Primaire activiteiten zijn activiteiten die onderdeel uit maken van het primaire proces, oftewel
die activiteiten waarvoor de organisatie, c.q. het organisatieonderdeel, ooit opgericht is.
Ondersteunende activiteiten ondersteunen niet alleen de primaire activiteiten maar ook
elkaar.
Activiteiten komen tot stand door het inzetten van personele en materiële middelen. Een
waardeketenanalyse kun je omschrijven als een methode om de beschikbaarheid,
aanwending en beheersing van de middelen in de primaire en ondersteunende activiteiten in
kaart te brengen.
De waardeketen van een bedrijf in een bepaalde bedrijfstak is ingebed in een bredere
stroom van activiteiten die waardesysteem genoemd wordt.
Duidelijk zal zijn dat een waardeketenanalyse het centrale analyse-instrument is om
aangrijpingspunten te vinden om zowel kwalitatief als kwantitatief een brug te slaan over de
kloof tussen vraag en aanbod.
Schematisch ziet de generieke waardeketen er als volgt uit:
De generieke waardeketen,vrij naar Porter (46)
o a
n c
d t
e i
r v
s I
t t
e e
u i
n t
e e
n n
d
e
Primaire activiteiten
ingaande operaties uitgaande marketing & service
logistiek logistiek P.R. & sales (“after sales”)
verwerving van mensen en middelen
technologie-ontwikkeling
menselijk kapitaal management
infrastructuur

In het bovenstaande schema heb ik de ondersteunende activiteiten onder de primaire
geplaatst om daarmee visueel beter hun functie weer te geven. De stippellijn geeft weer dat
de verwerving, technologie en menselijk kapitaal met de specifieke activiteiten in verband
kunnen worden gebracht en eveneens dat ze de hele waardeketen ondersteunen. De
infrastructuur van het bedrijf wordt niet in verband gebracht met bepaalde primaire
activiteiten, maar ondersteunt de gehele keten.
Primaire activiteiten en koppelingen.
Primaire activiteiten zijn activiteiten die samenhangen met de totstandkoming van de
dienstverlening, de marketing en de service (‘after sales’). Dienstverlening aan de klant.
In gezondheidszorgland is er echter niet sprake van een simpele relatie tussen de klant en
de leverancier. Er bestaat een ingewikkelde verhouding tussen de zorgvrager, de
verzekeraar en de aanbieder en soms ook nog eens de locale overheid (vertegenwoordigd
door de RIO) en een verwijzer (bijvoorbeeld de huisarts). Er zijn in verband daarmee
verschillende klanten denkbaar. In deze analyse wordt echter alleen de zorgvrager als klant
beschouwd en wordt alleen gekeken naar optimale bediening van de preferenties van die
klant.
Om naadloos waardetoevoeging te bereiken moet goed beoordeeld worden hoe koppelingen
met aanpalende waardeketens optimaal tot stand kunnen worden gebracht.
Ondersteunende activiteiten
Ondersteunende activiteiten zijn activiteiten die de primaire activiteiten ondersteunen,
waarvan de eerste drie generieke categorieën in verband worden gebracht met specifieke
activiteiten. De infrastructuur ondersteunt de gehele waardeketen.
Een waardeketenanalyse is een middel om sterktes en zwaktes op te sporen, zowel binnen
de eigen organisatie als in de koppelingen naar buiten toe. Het doel is feitelijk je strategische
vermogen te bepalen. Het gaat altijd over zaken in verhouding tot. Wat kan de eigen
organisatie beter dan andere organisaties? Waarin onderscheidt deze zich van anderen? De
antwoorden op deze vragen op het niveau van locale aanbieders zijn uiteraard van tijd en
plaatsgebonden factoren afhankelijk. In die context moeten de voor- en nadelen van de
gevonden opties worden gewikt en gewogen en uiteindelijk zullen knopen moeten worden
doorgehakt: strategische keuzes zullen moeten worden geformuleerd. Het voert in het kader
van deze scriptie te ver om daar in detail op in te gaan.*
In de navolgende paragraaf zal een schema dat als hulpmiddel kan dienen om strategische
opties te vinden worden gepresenteerd en globaal worden toegelicht.
*Een stakeholdersanalyse zal niet mogen ontbreken alvorens een optie tot keuze te maken. Ook moet er goed
zicht zijn op de interne rivaliteit binnen de bedrijfstak. Deze interne concurrentie is sterk afhankelijk van met name
gedragskenmerken van conculega’s, zoals de persoonlijke opvattingen en ambities van het management van
andere aanbieders binnen de bedrijfstak.

4.4.4 Van opties naar strategische keuzes
In hoofdstuk 1, de inleiding tot deze scriptie, dit leeronderzoek, heb ik vermeld dat volgens
Johnson en Scholes strategie ontwikkeling verloopt volgens vier fases:
- probleembewustwording
- probleemformulering
- ontwikkeling van oplossingen
- het selecteren van de oplossing
In paragraaf 4.1 is terugblikkend op hoofdstuk 2 en 3 stil gestaan bij de
probleembewustwording en de formulering van de uitdaging voor de bedrijfstak: ‘meer en
tevens klantgerichter’. In de daarop volgende paragrafen is een route aangegeven voor het
vinden van een systematische en praktische wijze om te komen tot strategie ontwikkeling, de
hoofddoelstelling van deze scriptie.
We zijn nu bij de laatste fase aangekomen.
Het gaat er nu om gebruik makend van alle in de voorgaande fase gevonden informatie te
vertalen in strategische opties. Daarbij kan het volgende schema structuur en overzicht
bieden. Want wanneer binnen een organisatie nagedacht wordt over de opties voor de
toekomst, in het kader van de strategische ontwikkelingsmogelijkheden, zijn er volgens
Johnson & Scholes (1), drie dimensies die hierbij betrokken dienen te worden. Deze
dimensies staan in het volgende schema dat structuur en overzicht biedt.
Welke keuze? Welke basis? Welke Koers? Hoe?
ALGEMENE
STRATEGIEËN
Kosten
Differentiatie
Focus
ONTWIKKELING VAN
STRATEGIEËN
ALTERNATIEVE
KOERSEN
Terugtrekken
Consolideren
Penetratie
Produktontwikk.
Marktontwikk.
Koerswijzigen
* binnen markt
* buiten markt
ALTERNATIEVE
METHODES
Interne
ontwikkeling
Acquisitie
Gezamenlijke
ontwikkeling of
allianties

Algemene strategieën/generieke strategie
Algemene strategieën kunnen ook generieke competitieve keuzes genoemd worden. Het
gaat daarbij om keuzes waardoor een aanbieder zich in de toekomst kan onderscheiden van
overige aanbieders in dezelfde bedrijfstak. Deze keuzes zijn vooralsnog ingeperkt aangezien
de ouderenzorg, gefinancierd met publieke gelden, door wet- en regelgeving van overheden
m.n. voor wat betreft de capaciteit (volume) en de prijs van de diensten strak gereguleerd is.
Aanbieders zijn nog overwegend maatschappelijke organisaties, professionele
bureaucratieën, die een duidelijke maatschappelijke verantwoordelijkheid hebben en waar in
toenemende mate gepoogd wordt door en binnen het kader van maatschappelijk
ondernemersschap toch een strategisch voordeel te behalen.
Kostenleiderschap
Kostenleiderschap speelt bij het maatschappelijk ondernemerschap nu nog geen belangrijke
rol in de competitie. Gepoogd wordt binnen het toegekende budget een zo gedifferentieerd
mogelijk dienstenaanbod van een zo hoog mogelijke kwaliteit aan zoveel mogelijk
verschillende cliënten te bieden. In de toekomst zal de cliënt door ‘zelf’ (deels via een PGB
en het toevoegen van eigen middelen) te betalen wellicht meer invloed gaan nemen op de
kwaliteit van het ingekochte dienstenpakket. Meer privé-klinieken waarin aan ouderen zorg
wordt verleend zullen gaan ontstaan en de prijs/kwaliteit verhouding zal dan een
belangrijkere ‘normalere’ positie in kunnen gaan nemen.
Differentiatie
Een strategie gericht op differentiatie is een andere basis voor een concurrentievoordeel.
In de voorgaande hoofdstukken is een en andermaal aangegeven dat je met een
‘eenheidsworst’ niet aan kan komen bij de toekomstige oudere. Het aanbod moet
persoonsgericht en liefst ook met persoonlijke service geleverd worden. Differentiatie heeft
betrekking op de kwaliteit, uniciteit en de gevarieerdheid van het dienstenaanbod. Van groot
belang is het de (toegevoegde) waarde voor de cliënt in het vizier houden. Hoe kan een
organisatie waarde creëren voor haar cliënten en tevens een concurrentievoordeel, een
duurzaam voordelige positie in de bedrijfstak verwerven. Belangrijk in dit verband is te
bedenken dat de aanbieder het moet hebben van menselijk kapitaal. De gemotiveerde en
goed opgeleide medewerker die over een reeks van competenties beschikt en
arbeidssatisfactie verwerft uit een grote mate van eigen verantwoordelijkheid voor de
geleverde dienst. De aanbieder zal daarom moeten investeren in z’n medewerkers. Door
veel aandacht te geven aan interne scholing en stimulatie van betrokkenheid bij het primaire
proces – ook van medewerkers die niet direct bij dat primaire proces betrokken zijn – wordt
getracht een ‘we care also about you’ klimaat/cultuur neer te zetten die zijn spin off moet
krijgen naar allerlei facetten van de kwaliteit van de dienstverlening in zowel de primaire als
de ondersteunende processen.
Indien aanbieders in de bedrijfstak ‘Kwaliteit van leven’ deze aandacht voor hun personeel
beter weten te organiseren dan in andere bedrijfstakken kunnen ze zichzelf in staat stellen
om en klantgerichter en doelmatiger te zijn en bereiken ze ook langs die route
concurrentievoordeel. Dit kan ook leiden tot een concurrentievoordeel binnen de
gezondheidssector als geheel.
Verder zal toegevoegde waarde ontstaan door speciale aandacht te schenken aan
belangrijke zaken als de bejegening (ook daarop moet bij- en nascholing zich richten), de
klachtenbehandeling, het verstrekken van informatie, de communicatie: voor de mondige en
kritische cliënt zeer essentiële aspecten in de waardering van dienstverlening

Verticale integratie biedt de mogelijkheid om het zorgpakket te verbreden: differentiatie.
Veelal wordt verticale integratie bereikt door de een of andere vorm van samenwerking met
een collega-instelling up- of downstream aan te gaan. Zo ontstaat schaalvergroting die
behalve tot differentiatie ook kan leiden tot specialisatie (kerncompetenties kunnen beter en
gemakkelijker uit- of opgebouwd worden) en diversificatie (meer kans op succes bij het
opzetten van grotendeels of geheel nieuwe activiteiten). Schaalvergroting kan ook een beter
perspectief bieden op een krapper wordende arbeidsmarkt omdat medewerkers in een
grotere instelling meer doorgroeimogelijkheden hebben, dan wel dat aan medewerkers
bijvoorbeeld kinderopvang in eigen beheer kan worden aangeboden.
Focus
Focus strategie. Het woord ‘focus’ in dit verband wordt over het algemeen gehanteerd als te
maken hebbend met de breedte van je assortiment producten en/of diensten dan wel op
welke klantendoelgroep een bedrijf zich richt. Ik breng in het navolgende een andere
interpretatie in.
Er wordt wel gesteld dat er in de gezondheidszorg in Nederland geen concurrentie zou zijn
omdat de huidige vraag vele malen groter is dan het aanbod. Dat mag zo zijn maar van
competitie is toch zeker sprake. Trouwens vanzelfsprekend is er wel degelijk sprake van
concurrentie want het is maar waar je op focust. De arbeidsmarkt zal in toenemende mate
het toneel van de concurrentie zijn.
Hiermee en met hetgeen hierboven onder ‘differentiatie’ al vermeld werd wordt duidelijk dat
niet uitsluitend een focus op een bepaalde cliëntendoelgroep een algemene strategische
keuze is die van voordeel kan zijn, maar ook is een concurrentievoordeel te behalen door je
strategie te richten op het zeer aantrekkelijk zijn als werkgever c.q. werkplek. Deze strategie
zal kunnen leiden tot een verbetering van de kwaliteit van de dienstverlening in absolute zin
of in relatieve zin. (Beter en /of meer goed opgeleid personeel werkzaam in de eigen
organisatie waardoor bijvoorbeeld in de eigen instelling kwaliteitsverlies door
personeelsgebrek niet of pas veel later optreedt). En als de eigen organisatie daardoor weer
beter bekend staat en gemakkelijker aan personeel kan komen is deze in staat een grotere
omzet te halen dan andere aanbieders op dezelfde markt. Daarmee kan in beide opzichten
worden voldaan aan de uitdaging die voor de bedrijfstak ‘kwaliteit van leven’ in paragraaf 4.1
werd verwoord: ’meer en tevens klantgerichter’.
Alternatieve koersen
Terugtrekken
Terugtrekken is een koers die weinig wordt gevolgd en weinig aandacht krijgt of pas
aandacht krijgt als het heel slecht met een bepaalde activiteit gaat of dreigt te gaan. Soms is
het van groot belang iets af te stoten, te snoeien in activiteiten, om daarmee meer ruimte te
geven aan in de schaduw staande of geheel nieuwe activiteiten.
Consolidatie
Consolidatie is een begrip dat gezien moet worden in het licht van de markt waarin
geconsolideerd moet worden. De opgaven voor een organisatie die wil consolideren in een
groeimarkt, een ‘volwassen markt’ dan wel een krimp markt zijn sterk van elkaar
verschillend. Consolidatie vergt aanpassing en vraagt van de organisatie daarom
aanpassingsvermogen.
Marktpenetratie
Met marktpenetratie wordt beoogd marktaandeel te vergroten. Dit kan bijvoorbeeld door

verbetering van de kwaliteit of de productiviteit. Het gemak waarmee marktpenetratie wordt
bereikt hangt vanzelfsprekend af van de aard van de markt (groei, krimp of stabiel) en de
positie van de concurrenten.
Productontwikkeling/dienstontwikkeling
Hier moet voor wat betreft ouderenzorg gesproken worden van dienstontwikkeling. Een
onderneming kan besluiten dat consolidatie van de huidige product-/marktcombinaties niet
voldoende kansen oplevert. Zij gaat dan op zoek naar alternatieven die gebaseerd zijn op
huidige kennis en ervaring. Een mooi voorbeeld hiervan is de schaatsfabriek die besloot niet
langer schaatsen maar gereedschap bestaande uit hout en staal zoals beitels e.d. te gaan
produceren. Verpleeghuizen zouden kunnen besluiten zich gezien de zich wijzigende
klantpreferenties meer op thuiszorgdiensten toe te gaan leggen en een link kunnen leggen
met tijdelijke opnames intramuraal om de mantelzorg c.q. het thuisfront af en toe eens flink te
ontlasten.
Marktontwikkeling
In het geval van marktontwikkeling behoudt de onderneming de zekerheid t.a.v. haar
producten/diensten terwijl zij nieuwe markten betreedt. Marktontwikkeling kan betekenen:
toetreding tot nieuwe marktsegmenten, waarbij de producten/diensten anders worden
aangewend of in nieuwe geografische gebieden worden geïntroduceerd. Uiteraard kunnen
product-/dienstontwikkeling en marktontwikkeling hand in hand gaan. Al was het maar omdat
toetreding tot een nieuwe markt variatie vraagt van de geleverde producten/diensten.
Diversificatie
Diversificatie is een begrip dat verschillend wordt gebruikt. Het kan bijvoorbeeld worden
gebruikt in de betekenis dat het de koers van een onderneming zowel van haar product als
van haar markt afbrengt. Daarbij is het noodzakelijk onderscheid te maken tussen
samenhangende en niet-samenhangende diversificatie. Samenhangende diversificatie is de
ontwikkeling voorbij de huidige product/marktcombinatie, maar nog wel binnen de brede
lijnen van de bedrijfstak. Niet-samenhangende diversificatie speelt zich buiten die lijnen af.
Alternatieve methoden
Interne ontwikkeling
Soms uit noodzaak , soms op grond van financiële overwegingen, soms uit principe of uit
concurrentie overwegingen komen ondernemingen tot de keuze om ‘het zelf te doen’.
Overnames en fusies
Er kunnen vele argumenten ten grondslag liggen aan een fusie of overname. Soms zijn er
kostenvoordelen te behalen. Bijvoorbeeld omdat met de overname of fusie ook veel know
how binnen wordt gebracht. Dat kan ook veel tijdwinst opleveren waardoor men de
concurrentie te snel af kan zijn.
Gezamenlijke ontwikkeling en strategische allianties
De diverse vormen van samenwerking zijn:
- Jointventures
- Consortia
- Netwerken
- Allianties

In de ouderenzorg zal in de toekomst veel in netwerkverband worden gewerkt. Voor of door
ouderen zullen allerlei zeer goed op maat gesneden zorgarrangementen worden
samengesteld waarbij diensten en producten uit verschillende organisaties en
ondernemingen naar believen zullen worden gekoppeld. Zo zal een waardeketennetwerk
ontstaan dat de oudere in zijn/haar wankele evenwicht optimaal moet begeleiden en tevens
in geval van nood als het ware als een vangnet dienst kan doen.
Hier eindigt de routebeschrijving
Hier eindigt de routebeschrijving want welke opties op het niveau van locale aanbieders
zullen worden geselecteerd en als strategische keuzes verder ontwikkeld zullen worden is,
zoals in 4.4.3 al is aangegeven, uiteraard van tijd en plaatsgebonden factoren afhankelijk. In
die context moeten de voor- en nadelen van de gevonden opties worden gewikt en gewogen
en uiteindelijk zullen knopen moeten worden doorgehakt: strategische keuzes zullen moeten
worden geformuleerd, strategie ontwikkeling tot stand gebracht. De finale van de 4 fases
zoals Johnson en Scholes die benoemden. Hiermee wil ik de toelichting op dit schema en
hoofdstuk 4 beëindigen. Het is niet mogelijk hierop verder, dan in het bovenstaande in
algemene zin al is geschied, in te gaan.
De hoofddoelstelling van de scriptie, namelijk een routebeschrijving voor het vinden van een
systematische en praktische wijze om te komen tot strategie ontwikkeling te komen, is
bereikt.
Hierna zal nog een korte beschouwing worden gegeven als afronding van dit leeronderzoek.

Beschouwing
De vraag aan bod?….. of……. vangt de oudere bot?
Om deze vraag althans enigszins te beantwoorden moeten we doordringen tot de
kern van de zorgkloof. De kern bestaat niet alleen uit een kwantitatieve maar met
name ook een kwalitatieve discrepantie tussen vraag en aanbod. De vraag gaat
zowel kwantitatief als kwalitatief het aanbod te boven. Vele partijen hebben een rol in
de overbrugging van deze kloof. In deze scriptie is gefocust op de rol die de
ouderenzorgaanbieders kunnen c.q. moeten spelen. De aanbieders moeten de
mensen verwerven en vervolgens in staat stellen hun diensten professioneel en zo
klantgericht mogelijk te leveren. Zorg benoemen als product is de ontkenning van de
kern van de kernactiviteit. Dienstverlening is en blijft mensenwerk. Medewerkers
vormen het hart van de zaak.
Ter overbrugging van de zorgkloof dient de toekomstige oudere centraal te staan.
Echter om de klant centraal te kúnnen stellen zullen de ouderenzorgaanbieders de
medewerker persoonlijker moeten bedienen in hun verlangen om meer competenties
te vergaren en meer verantwoordelijkheid te dragen. Daarmee stelt de aanbieder de
medewerker in staat om de klantgerichte relatie aan de gaan met de klant en diens
autonomie optimaal te ondersteunen. Mogelijk niet optimaal efficiënt maar zeer
effectief, want optimaal beantwoordend aan de behoeften van de cliënt. De
persoonsgerichte vertaling van de zorgvraag leidt naar de menselijke maat van de
vrager en onherroepelijk en noodzakelijkerwijs ook tot – het hervinden van – de
menselijke maat van de aanbieder richting de medewerker. Alleen dan kan de vraag
echt aan bod komen. De aanbieder zal zich zowel naar de cliënt als naar de
medewerker zeer klantgericht dienen op te stellen want alleen op die manier kan de
aanbieder een effectieve bijdrage leveren aan het overbruggen van de kwantitatieve
en kwalitatieve zorgkloof.

Literatuur
1 Johnson, G.en Scholes K. Exploring Corporate Strategy. Prentice Hall, 1999.
2 Mintzberg, H. Op strategie-safari, Schiedam: Scriptum, 1999.
3 Lieshout, PAH van. Care and cure: samenhang als uitgangspunt. Zoetermeer: Nationale Raad voor de
Volksgezondheid, 1994.
4 Hertogh, CMPM. Functionele geriatrie. Probleemgerichte zorg voor chronische zieke ouderen. Tweede druk.
Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom, 1999.
5 Boot, JM, Knapen MHJM. De Nederlandse Gezondheidszorg. Utrecht: Het Spectrum,
1996 (negende druk).
6 Huijsman, R, Klerk MMY de. Succesvolle zorgverlening aan ouderen in Nederland;
een overzicht van beleidsontwikkelingen en onderzoeksinzichten. Tijdschr Soc Geneeskunde,
1997;75:406-16.
7 STG-Rapport:’Welzijn en waardigheid voor langdurige zorggebruikers. Op weg naar 2020’.Maarssen:
Elsevier gezondheidszorg, 2002.
8 Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (1998a), Naar een meer vraaggerichte zorg. Advies. RVZ,
Zoetermeer.
9 Goudriaan, G en Vaalburg A (1998), ‘De vraag als maat. Vraaggerichtheid vanuit gebruikersperspectief’.
Nederlandse Patiënten/Consumenten Federatie (NP/CF), Utrecht.
10 Maas, IAM, Gijsen R, Lobbezoo IE en Poos MJJC (red.). Volksgezondheid toekomst
verkenning
1997, I. De gezondheidstoestand: een actualisering. Maarssen/Bilthoven: Elsevier/De Tijdstroom/RIVM.
11 Singelenberg, JPJ. Eindrapport nationale survey woonzorgcomplexen. Rotterdam: Stuurgroep experimenten
volkshuisvesting 1999: 66.
12 Deeg, DJH . Oratie ‘Ouder worden, een kwetsbaar succes’. April 2002 (www.emgo.nl).
13 Dementie. Advies van een commissie van de Gezondheidsraad. Nr 2002/04, Den Haag, 12 maart 2002.
14 The World Health Report 2002, WHO;’Gezondheid op koers?’, RIVM.
15 Gezondheid en gedrag, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 11 december 2002.
16 STG-Rapport:’Welzijn en waardigheid voor langdurige zorggebruikers. Op weg naar 2020’.Maarssen:
Elsevier gezondheidszorg, 2002, blz 43.
17 Timmermans, J ( (2001a), Wat stelt de AWBZ voor? Zeven vragen namens gebruikers. Sociaal en cultureel
plan bureau, Den Haag.
18 Maas van der, P ; Delden van, JJM, Hertogh CMPM, Manschot HAM (red.) Morele problemen in de
ouderenzorg. Assen: van Gorcum 1999, p. 7-47.
19 Rapportage ouderen 2001, Sociaal en cultureel plan bureau, Den Haag, 2001.
20 Hildebrandt VH, Ooijendijk WTM en Stiggelbout M (red.). Trendrapport bewegen en gezondheid
1998/1999. Lelystad: Koninklijke Vermande, 1999.
21 Dunning, AJ , Betoverde wereld. Over ziek en gezond in onze tijd. Amsterdam: Meulenhof, 1999.
22 SER, Commissie Sociaal-Economisch Deskundigen, Levensloopbanen: veranderende arbeidspatronen en
hun gevolgen, Den Haag, september 2001; Werkgroep levensloop D66, Tijd van leven, september 2001;
Wetenschappelijk Instituut voor het CDA, De druk van de ketel; Naar een levensloopstelsel voor duurzame
arbeidsdeelname, en tijd en geld voor scholing, zorg en privé, Den Haag, september 2001; Nyfer, Tijd voor
arbeid en zorg: spreiding van de arbeidstijd over de levensloop, Breukelen, 2001; Nederlandse Gezinsraad,

Gezin: beeld en werkelijkheid, Signalement 1, Den Haag, 2001; Nederlandse Gezinsraad/Centraal Bureau
voor de Statistiek, Levensloop en gezin, Den Haag/Voorburg, 2001; Wetenschappelijke Raad voor het
Regeringsbeleid, Generatiebewust beleid, Rapporten aan de regering nr. 55, Den Haag, Sdu Uitgevers,
1999.
23 Leijse, F, Het nieuwe werken, Verkennend rapport Sociaal Cultureel Planbureau, 2001.
24 P. Ester, P, Vinken H, Een dubbel vooruitzicht. Denkbeelden en droombeelden van arbeid, zorg en vrije tijd in
de 21e eeuw, Bussum, Coutinho, 2001.
25 SZW, Verkenning levensloop. Den Haag, 2002.
26 Brink van den, GJM, Vries de IM. Zorg, gezondheid en levensloop. SZW, Den Haag, 2002.
27 SCP, Sociaal en cultureel rappor t 1996, p. 466.
28 SCP, Sociaal en cultureel rappor t 1996, p. 469.
29 Vuursteen, K, Het nieuwe consumeren, Verkennend rapport Sociaal Cultureel Planbureau, 2001.
30 Tronto, JC, Moral Bounderies. A political argument for an Ethic of Care. Routledge, New York/London., 1993.
31 Nies, HLGR. Tijdschr Gerontol Geriatr 2002;33: 98-100
32 De vijf verkenningen zijn: Grenzeloos leren; Sociaal gericht, sociaal verplicht; Zorg met
toekomst; Naar een
hoogwaardige en duurzame kenniseconomie; Belastingen en premies, augustus 2001.
33 Aan de klankbordgroep hebben deelgenomen: VNO-NCW (drs. R.W.P.A.M. de Leij); FNV (drs. C.E.
Roozemond); E-Quality (drs. J. Ferrier); Expertisecentrum Leeftijd en Maatschappij LBL (drs. L. Groenman);
Sociaal-Economische Raad (prof. dr. K.P. Goudswaard); Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling (prof. dr.
J.van Doorne-Huiskes); Nederlandse Gezinsraad (O.M.B. Fles); Stichting Maatschappij en Onderneming
(dr. W.J.de Ridder); Stichting Werk en Onderneming (dr. V. Th. Tjon a Ten).
34 Meerjarenbeleidsplan Emancipatie, , Kamerstukken II, 2000-2001, 27 061, nr. 3 , p. 35.
35 Planning en indicatie AWBZ-voorzieningen; TK, 1999-2000, 27 1 80, nrs. 1-2.
36 Nog vele jaren! Verslag van een onderzoek naar de vergrijzing in Nederland . Het Economisch Bureau van ABN AMRO,
2002.
37 Lubitz, J. and Spillman, B.C. (2000) The effect of longevity on spending for acute and long term care, New
England Journal of Medicine, 342, p 1409-15.
38 Centraal Planbureau, Uitgavenontwikkeling in de gezondheidszorg , CPB Memorandum 16, Den Haag, juli
2001.
39 Cutler, D.M. (1996), Public policy for health care, National Bureau for Economic Research, Working paper
5591.
40 Newhouse, J.P. (1992), Medical care cost: how much welfare loss?, Journal of Economic Perspectives, vol.
6, no.3, p. 3-21.
41 Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2001), Technologische innovatie in de zorg , Zoetermeer.
42 Ministerie van VWS (2001), Vraag aan bod, hoofdlijnen van vernieuwing van het zorgstelsel, Tweede Kamer,
2000-2001, 27855, nrs. 1 en 2.
43 Volkskrant,Superzuster vervangt de dokter , 6 november 2001
44 Poley MJ ea. Ziektelast als uitwerking van het criterium ‘noodzakelijkheid’ bij het maken van keuzen in de
zorg. Ned Tijdschr Geneeskd 2002 30 november; 146(48).
45 Hoek, JF. Verpleeghuisarts of Geriater? Tijdschrift voor Verpleeghuisgeneeskunde 2000;24:20-22.
46 Porter, M. Concurrentievoordeel, Amsterdam: Veen, 1991 .

47 Nies, HLGR, Swinkels, M, Kleefstra, S, Ruimte voor zorg. Toekomstverkenningen. Arcares, Utrecht, november 2000.
48 Bijker, H, Dolfsma, W, Meer marktwerking in zorg betekent explosieve kosten. Het Financiële Dagblad, 03-10-2002.
49 Kam, CA de, Met markt meer kans? Handout, Tias Business School SMOG, Themadag ‘Bij de tijd’, 18-10-2002.
50 Crul, BVM, Een beetje marktwerking kan gevaarlijk zijn. Medisch Contact , 17 mei 2002, 57 nr. 20 p 772-774).
51 Volkskrant, Politiek koos bewust voor duurdere zorg, 1 april 2003.
52 Jansen, JthAM, Husson, PH,Vos, J,Vroom, VAJM, De regiefunctie van het zorgkantoor binnen een zich
moderniserende AWBZ, Van verbindingskantoor naar lotsverbondenheid? Veldwerkopdracht Tias
Business School, SMOG 10, april 2002