MAX VIERGEVER: 'VEEL KLINISCHE ... - UMC Utrecht

HR beeld opgevraagd bij Hester 25.05
UMC UTRECHT OKTOBER 2010 NR. 4
MAX VIERGEVER: ‘VEEL KLINISCHE TOEPASSINGEN ZIJN TECHNOLOGIEGEDREVEN’ / ZES VRAGEN OVER DE POLYPIL
TELEMEDICINE À LA CARTE /DE UMC-OPLEIDING VOOR GEVANGENISARTSEN / DISCUSSIE: IF DISNEY RAN YOUR HOSPITAL
WAT KOST EEN DOTTERBEHANDELING? / LEVEN MET EEN COCHLEAIR IMPLANTAAT / PELGRIMAGE VOOR DE WETENSCHAP

ZORG
12 Dokter 2.0
De zorg digitaliseert in rap tempo. Maar helpen computers art-
sen écht een handje mee? Twee initiatieven van clinical decision
support van het UMC Utrecht laten een glimp van de toekomst
zien.
20 Minder foute diagnoses door één diagnostisch loket
26 Reportage: de UMC-opleiding voor gevangenisartsen
30 Discussie: If Disney ran your hospital
36 Zes vragen over de polypil
38 Leven met een cochleair implantaat
44 De aandoening: een aangeboren hartafwijking
2 Uniek Foto omslag: Hester Doove.
INHOUD
VASTE PRIK
4 Uniek moment: Assistenten leren de nieuwste
Da Vinci-operatierobot te gebruiken
6 Nieuws van het UMC Utrecht
15 Kost dat: dotterbehandeling met stentplaatsing
19 Column Jan Kimpen
25 Mensenwerk: ‘Knalpsychotisch door
onderdosering’
33 Column Miquel Bulnes
42 Promoties in het UMC Utrecht
48 Dagboek van een bio-informaticus
Uniek is een uitgave van het Universitair Medisch Centrum Utrecht (www.umcutrecht.nl). Uniek verschijnt vier keer per jaar in een oplage
van 20.000 exemplaren Redactie Diane Marbus, Elke Lautenbag, Rinze Benedictus (voor UMC Utrecht), Bas Kooman en Rens Ulijn
(voor vdbj_) Redactieadres UMC Utrecht, Interne en Externe Communicatie, Huispostnummer D01.343, Postbus 85500,
3508 GA Utrecht. Telefoon: (088) 755 74 83. E-mail: uniek@umcutrecht.nl.
Internet: www.umcutrecht.nl/uniek Concept & realisatie vdbj_ (www.vdbj.nl)
Ontwerp & vormgeving Anne Rose Oosterbaan Martinius Lithografi e & drukwerk vdbj_ print support ISSN 1874-8244

ONDERWIJS
34 Telemedicine à la carte
ONDERZOEK
8 ‘Veel klinische toe passingen
zijn technologiegedreven’
Een informaticus die een divisie van een academisch
ziekenhuis leidt, je komt het niet vaak tegen.
Prof. dr. Max Viergever staat al acht jaar aan het roer
van de divisie Beeld van het UMC Utrecht. Het zegt veel
over de activiteiten van de divisie.
11 Stamcellen herstellen hersenschade
16 Het belang van het epidemiologisch
EPIC-onderzoek
22 Hoe gezond is een pelgrimstocht naar Santiago?
Utrechtse coassistenten en arts-assistenten volgen via beeldscherm operaties
die in Frankrijk worden uitgevoerd.
Foto’s: Hester Doove, Vincent Boon. Illustratie: Milo.
Uniek 3

4 Uniek Tekst: Rinze Benedictus. Foto: Bob Bronshoff.

Operatieassistenten leren de derde generatie Da Vinci-operatierobot te gebruiken. Bij een operatie bestuurt de chirurg via de ‘cockpit’ (links)
de robotarmen (rechts). De robotarmen hebben mechanische polsgewrichten met dezelfde vrijheidsgraden als menselijke polsen. De chirurg
beschikt over een tienmaal vergroot beeld terwijl de computer spiertrillingen corrigeert. Dankzij de operatierobot verliezen patiënten minder
bloed, liggen korter in het ziekenhuis, herstellen sneller en kampen met kleinere littekens. Chirurgen gebruiken de robot jaarlijks zo’n honderd
keer voor operaties zoals het verwijderen van de slokdarm of het weghalen van levertumoren, en gynaecologische en urologische ingrepen.
Uniek 5

NIEUWS
Nieuwe techniek verlaagt hoge bloeddruk
Eind juli is in het UMC Utrecht voor het eerst in Nederland een nieuwe kathetertechniek toegepast
bij een patiënt met een extreem hoge bloeddruk. De techniek is ontwikkeld en onderzocht in het
buitenland en biedt perspectief aan mensen met een hoge bloeddruk waarbij medicijnen onvol-
doende effect hebben.
6 Uniek
De afdelingen cardiologie, nefrologie en radiologie van het
UMC Utrecht passen deze techniek nu toe. Bij de nieuwe
ingreep opereert de arts via de zogenoemde kathetertechniek.
Hij prikt hierbij een dijbeenslagader aan en brengt vervolgens
via een slangetje een katheter naar de nierslagader. De katheter
geeft radiofrequente energie af waarmee de arts de
werking van de nierslagader uitschakelt. Dit bemoeilijkt de
communicatie tussen hersenen en nieren waardoor de bloeddruk
verlaagt.
Van alle volwassenen in Nederland heeft ongeveer één op
de vijf een verhoogde bloeddruk. Patiënten met een te hoge
bloeddruk gebruiken medicijnen om hun bloeddruk onder
controle te krijgen, maar bij vijftien tot twintig procent van de
patiënten werken de medicijnen onvoldoende. Dit vergroot het
risico op een hartinfarct, beroerte of het verlies van nierfunctie.
De nieuwe kathetertechniek wordt toegepast bij patiënten die
een bovendruk hebben van meer dan 160 mmHg ondanks het
gebruik van ten minste drie soorten medicijnen.
Tekst: Rinze Benedictus. Foto’s: Hollandse Hoogte / Frank Muller; Shutterstock / Oleg Golovnev, Patricia Hofmeester.

UMC HEEFT BESTE ZIEKENHUISSITE
De website van het UMC Utrecht is als beste uit de bus gekomen in de landelijke Zorgwebmonitor. Het
ziekenhuis dankt de eerste plaats onder andere aan de negen patiëntenportalen. De hoogste score van
het UMC Utrecht was voor de beveiliging van de persoonlijke gegevens van de patiënt. Het ziekenhuis
scoorde ook goed op gebruiksvriendelijkheid en transparantie. Dat is de mate waarin het ziekenhuis
tijdige en duidelijke informatie geeft op de website. Bij deze thema’s spelen de patiëntenportalen een
belangrijke rol. Via patiëntenportalen kunnen patiënten onder andere hun medisch dossier en labuitslagen
inzien. Dit kan de patiënt doen wanneer het hem uitkomt. Ook kunnen patiënten behandelafspraken
terugzien, herhaalrecepten aanvragen en vragenlijsten invullen. Zorgwebmonitor beoordeelde
de websites van alle Nederlandse ziekenhuizen op tien thema’s.
PELGRIMSTOCHT
VERBETERT
CHOLESTEROL
Het lopen van de pelgrimstocht naar Santiago
de Compostela heeft een gunstig effect op het
cholesterolgehalte. Onderzoekers van het UMC
Utrecht schrijven dat in juli in het tijdschrift Atherosclerosis.
Ze volgden 29 gezonde vrijwilligers
die vorig jaar een stuk van 280 kilometer van de
pelgrimstocht naar Santiago de Compostela in
Spanje liepen. Tijdens de wandeling daalde het
gewicht van de deelnemers, nam hun buikomvang
af, daalde het ‘slechte’ LDL-cholesterol en
steeg het ‘goede’ HDL-cholesterol juist. Maar na
enkele weken waren al deze waarden echter alweer
op het niveau van vóór de pelgrimstocht. De
Santiago-lopers waren na twee maanden gemiddeld
nog wel steeds twee kilo meer afgevallen
dan de thuisblijvers. Lees meer over dit onderzoek
op pagina 22 van deze Uniek.
DRIE BUITENLAND-
SUBSIDIES VOOR
ONDERZOEKERS
UMC UTRECHT
De Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk
Onderzoek (NWO) heeft drie onderzoekers
van het UMC Utrecht een Rubiconsubsidie
toegekend. Hiermee kunnen pas gepromoveerde
onderzoekers ervaring opdoen aan (buitenlandse)
topinstituten. Clara Elbers van de divisie
Biomedische Genetica gaat aan de University of
Pennsylvania twee jaar onderzoek doen naar het
effect van voedingspatronen op de genetische
eigenschappen van de mens in Afrika. Aan het
Imperial College in Londen gaat Ilse Jongerius van
de divisie Laboratoria en Apotheek op zoek naar
de reden waarom mensen ziek worden van de
bacterie die hersenvliesontsteking veroorzaakt.
Robbert Spaapen van de divisie Laboratoria en
Apotheek blijft in Nederland. Hij gaat twaalf
maanden naar het Nederlands Kanker Instituut
Celbiologie in Amsterdam om de eiwitten te bestuderen
die huidkankercellen uitscheiden om het
afweersysteem te omzeilen.
In totaal dienden 155 onderzoekers een aanvraag
in, 31 van hen ontvangen de subsidie.
OPEN DAG VAN UMC UTRECHT
Altijd al willen weten hoe het is om in een ziekenhuis te werken? Op zaterdag 9 oktober organiseert het
UMC Utrecht een open dag. U bent van harte welkom een kijkje achter de schermen te nemen van een
groot academisch ziekenhuis. Jong en oud kunnen kennis maken met de nieuwste ontwikkelingen op het
vlak van wetenschappelijk onderzoek, patiëntenzorg en onderwijs. Tijdens de open dag geven diverse
toponderzoekers lezingen voor een breed publiek. Prof. Elsken van der Wall vertelt bijvoorbeeld over de
toekomst van het onderzoek naar borstkanker en prof. Frank Visseren legt uit waarom buikvet slecht voor
je gezondheid is. Dit is maar een greep uit het programma, kijk voor een overzicht van alle activiteiten
op www.umcutrecht.nl/opendag.
GENETISCH
ONDERZOEK
NAAR MANISCHE
DEPRESSIVITEIT
Het UMC Utrecht en de University
of California Los Angeles ontvangen
van de Amerikaanse onderzoeksfi -
nancier NIMH een subsidie van zes
miljoen dollar. Hoogleraar Humane
genetica prof. dr. Roel Ophoff gebruikt
het geld voor wetenschappelijk
onderzoek naar bipolaire
stoornis (‘manische depressiviteit’).
In het vijfjarige project wil Ophoff
de genetische eigenschappen van
2.500 Nederlandse patiënten, hun
ouders en eventuele broers of zussen
in kaart brengen. In totaal zou
het aantal deelnemers kunnen oplopen
tot tienduizend. Het onderzoek
zal bijdragen aan een beter begrip
van bipolaire stoornis en het belang
van genen bij het ontstaan van de
ziekte. Utrechtse onderzoekers verzamelen
patiënten en de gegevens,
de verwerking ervan vindt plaats in
University of California Los Angeles,
waar Ophoff ook een aanstelling
heeft.
Uniek 7

‘Wij doen hier zeker
niet alleen een kunstje’
Informaticus prof. dr. Max Viergever staat al acht jaar aan het roer van de divisie Beeld van het UMC
Utrecht. Informatici, natuurkundigen en artsen bedenken er samen nieuwe beeldvormende technieken.
Wiskunde en geautomatiseerde beeldherkenning worden ingezet tegen kanker en hart- en vaatziekten.
Altijd leuk om te weten: hoeveel MRIscanners
heeft het UMC Utrecht en hoe
sterk zijn ze?
‘Nergens in Nederland staat zo veel magneetsterkte
bij elkaar als hier in het UMC Utrecht.
Opgeteld hebben we 23 tesla aan magneetsterkte
in scanners die gebruikt worden bij mensen.
Eén 7T MRI-scanner, twee van 3T,
zesmaal 1,5T en één open scanner van 1T.
In het ziekenhuis gebruiken we natuurlijk
ook andere scanners, maar het wetenschappelijk
onderzoek is duidelijk gefocust op MRI.
We hebben zo’n tachtig promovendi binnen de
divisie, van wie de helft zich bezighoudt met
MRI. In samenwerking met Philips zijn wij in
Nederland daarmee de grootste MRI-onderzoeksgroep.’
En wat levert dat onderzoek zoal op?
‘We hebben bijvoorbeeld een patent op het
zichtbaar maken van katheters die gebruikt
worden voor ingrepen in bloedvaten in een
MR-scanner. Door op de katheter ringetjes aan
te brengen van een stofj e dat een verstoring
van het magneetveld geeft , krijg je de katheter
prachtig in beeld. Een ander voorbeeld is een
patent op het opsporen van bloedvatafwijkingen
op het netvlies. Een computerprogramma
kan op foto’s van het netvlies kleine vaatverwijdingen
herkennen die wijzen op netvliesbeschadiging
door diabetes. Deze ‘diabetische
retinopathie’ is een veelvoorkomende complicatie
van diabetes. Vroege opsporing ervan is
belangrijk om blindheid te voorkomen.’
8 Uniek Tekst: Rinze Benedictus. Foto’s: Hester Doove.
Veel van uw onderzoek is gericht op
opsporing van kanker.
‘Veel, maar lang niet alles. Het afb eelden van
bloedvaten, onder meer in de hersenen, is
een andere grote tak. En we verrichten veel
onderzoek naar “beeldregistratie”. Dat is het
op elkaar passen van een serie beelden van
een lichaam of orgaan, die op verschillende
tijdstippen gemaakt zijn. Maar inderdaad,
kanker zichtbaar maken is een belangrijke
onderzoekslijn.
Zo hebben we bijvoorbeeld een prostaat-atlas
gemaakt die de behandeling van prostaatkanker
verbetert.’
Pardon, een prostaat-atlas?
‘Jazeker. Het is een verzameling van vijft ig
afb eeldingen die de meest voorkomende
anatomische variatie van de prostaat dekt.
Voor het bestralen van de prostaat tegen
kanker moet een arts op MRI-beeld de
prostaat “intekenen”. Aan de hand daarvan
berekent de computer waar de bestraling
terecht moet komen.
Het intekenen is een klusje dat aardig wat
tijd vergt, terwijl de prostaat, net als alle
inwendige organen, enigszins beweegt en
dus voor elke bestraling opnieuw gemarkeerd
moet worden. Om dit proces te versnellen,
hebben we de atlas gemaakt. De computer
kan de prostaat van een patiënt matchen aan
beelden uit de atlas en zo snel de vorm
bepalen. Natuurlijk checkt een arts dit,
maar het meeste werk is dan al gedaan.’

ONDERZOEK
Uniek 9

Wat karakteriseert de divisie Beeld van het
UMC Utrecht?
‘De samenwerking tussen clinici en natuurwetenschappers
typeert de divisie. Natuurkundigen
hebben bij ons een klinische vraag nodig
om aan het werk te kunnen. Uiteindelijk levert
het besliskundige informatie voor artsen op.
Deze samenwerking hebben we uitgebreid tot
een driehoek tussen universiteit, industrie en
kliniek.’
Met welk bedrijf doen jullie zaken?
‘Samenwerking met industrie betekent voor
ons: Philips. Dat is dan met mensen van Philips
uit Best, maar ook uit Eindhoven, Hamburg en
Helsinki. We hebben ook geprobeerd samen
te werken met Philips in Cleveland, Verenigde
Staten, maar dat bleek door cultuurverschillen
lastiger dan gedacht. We werken daarentegen
ook nauw samen met Elekta uit Zweden en dat
gaat prima.’
Wetenschap is dus toch niet grenzeloos?
‘Er zijn grenzen aan cultuurverschillen die je
kunt overbruggen. In de Verenigde Staten hebben
ze toch vaak het idee dat in Europa niet zo
veel bijzonders gebeurt. Dat blijkt bijvoorbeeld
10 Uniek
uit het feit dat Amerikaanse wetenschappers
voornamelijk publicaties citeren van andere
Amerikaanse wetenschappers. In Europa
citeren we in principe gewoon de beste, meest
ter zake doende onderzoeken.’
Wat hebben het UMC Utrecht en Philips aan
deze samenwerking?
‘Een van de hoekstenen van onze samenwerking,
is dat wij onze patenten op een presenteerblaadje
aanbieden aan Philips. Het lijkt
alsof we ze te makkelijk weggeven, maar we
krijgen er veel voor terug, vooral onderzoeksgelden.
Soft warepatenten zijn bovendien erg
moeilijk te onderhouden, daar willen wij ons
niet mee bezighouden. Zo hebben we een
patent aan Philips overgedragen over het effi
ciënt opslaan van beelden. Het zou voor ons
onmogelijk geweest zijn na te gaan of bedrijven
daarop inbreuk plegen.’
Wel jammer als een patent opeens goud
waard blijkt te zijn…
‘In de paraplu-overeenkomst is ook opgenomen
dat wij wel weer delen in de winst als een
patent later opeens echt veel geld blijkt op te
leveren. Valorisatie is voor ons dus de normaalste
zaak van de wereld, daar hoeven we geen
enkele moeite voor te doen.’
De belangen van de academie en een
internationaal bedrijf overlappen
elkaar altijd?
‘We ervaren geen confl ict tussen academische
en commerciële belangen in onze samenwerking.
Ik kan me in al die jaren slechts drie
gevallen herinneren waarbij Philips bezwaren
had tegen een publicatie. Dat leidde een keer
tot een vertraging van een proefschrift en een
publicatie, maar bijvoorbeeld ook weer tot een
patent voor de betrokken onderzoeker. Philips
heeft eventuele vertragingen gefi nancierd.
We zijn er in goede samenspraak dus altijd
uitgekomen.’
‘Samenwerking met industrie
betekent voor ons: Philips’
Misschien een verschil tussen commercie
en academie: in het verleden hebt u zich
beklaagd over het kleine loonstrookje van
promovendi. Hoe is dat tegenwoordig?
‘Salarissen van aio’s zijn de afgelopen jaren fl ink
opgetrokken. Dat is een enorme verbetering,
hoewel het een onverwacht neveneff ect heeft .
Voorheen wilden mensen zo snel mogelijk klaar
zijn met hun promotie om elders een écht salaris
te verdienen. Die urgentie om snel weg te zijn, is
tegenwoordig minder.’
Het vervullen van vacatures kost dus weinig
moeite? Dat spreekt in een academische
omgeving niet vanzelf.
‘Wij hebben inderdaad geen groot probleem
om personeel te vinden. Nu niet, maar in het
verleden met matiger salarissen trouwens ook
niet. Ongeveer een kwart van onze mensen komt
uit het buitenland, veel uit het nabije buitenland,
geografi sch of cultureel.’
Wat wordt the next big thing in medische
beeldvorming?
‘Een van de trends in medische beeldvorming is
molecular imaging. Over de precieze afb akening
van dat concept bestaat discussie, maar het komt
neer op het afb eelden van gelabelde stofj es. Die
stofj es kunnen een fysiologisch proces laten zien,
zoals (verminderde) doorbloeding of diff amatie.
Daarnaast zijn ze zichtbaar te maken in een
scanner, in ons geval meestal een MR-scanner.
Het maken van die stofj es doen we gewoonlijk
niet zelf, het zichtbaar maken en analyseren wel.
Samen met cardiologen proberen we bijvoorbeeld
stamcellen te volgen die een beschadigd
hart repareren.’
Lossen jullie alleen maar medische puzzels
op?
‘We doen hier zeker niet alleen een kunstje.
We hebben ook ruimte voor fundamenteel
onderzoek. Ik vind het belangrijk dat we dat
blijven doen. Vergeet niet dat veel toepassingen
technologiegedreven zijn. Het idee voor de
MRI-versneller komt van een natuurkundige, al
was die natuurlijk wel goed op de hoogte van de
klinische behoeft e aan nauwkeurige bestraling.
Sinds kort kunnen we bijvoorbeeld via MRI
wittestofb anen in de hersenen zichtbaar maken,
dat is belangrijk voor onderzoek naar schizofrenie.
Maar die ontdekking was geen antwoord
op een vraag van hersenonderzoekers.’

STAMCELLEN VIA NEUS NAAR SCHADEPLEK
NEUSSPRAY
TEGEN
HERSENLETSEL
Hersenschade door zuurstof gebrek is bij pasgeboren muizen terug te
dringen met mesen chymale stamcellen. Stamcellen die via de neus worden
toe gediend, reizen op eigen kracht naar de plaats van de hersenbescha-
diging. Onderzoek bij de mens staat op stapel.
Voor hersenschade door
zuurstofgebrek rondom de
geboorte bestaat geen goede
behandeling. ‘Koeling van
de hersenen is het enige wat
we nu hebben’, zegt neuroimmunoloog
Annemieke Kavelaars. ‘Maar
die therapie werkt alleen bij baby’s met weinig
hersenschade na een volledige zwangerschap
en niet als ze te vroeg zijn geboren. Bovendien
moet de koeling binnen zes uur na het ontstaan
van de schade plaatsvinden. Veel baby’s komen
dus niet voor deze therapie in aanmerking.’
SCHADE BEPERKEN
In samenwerking met hoogleraar neuro-immu -
nologie Cobi Heijnen en hoogleraar neonatologie
Frank van Bel kwamen oio Cindy van
Velthoven en senior onderzoeker Annemieke
Kavelaars op het idee om een heel nieuwe
aanpak te proberen. Kavelaars: ‘We zijn gaan
onderzoeken of we met mesenchymale stamcellen
de schade konden beperken, misschien zelfs
te herstellen.’ Dat kan, zo blijkt uit onderzoek
dat Van Velthoven bij muizen heeft uitgevoerd.
Bij muizen met hersenschade treedt ook zonder
hulp enig herstel op, waarbij nieuwe cellen
worden aangemaakt. ‘Dat proces piekt op dag
drie na het ontstaan van de schade’, zegt Van
Velthoven. ‘We wilden dat herstel stimuleren
door precies op dat moment de mesenchymale
stamcellen, afk omstig uit beenmerg, toe te
dienen. Dat heeft een positief eff ect, want we
zien dat er meer cellen gaan delen en diff erentiëren
en bovendien wordt het gat in de hersenen
kleiner. Door de hersenschade hebben de
muizen een verminderde motorische functie.
Ook die functie verbetert na de stamceldonatie.
Een goed resultaat: gedeeltelijk herstel van de
schade en ook een functioneel herstel.’
STAMCELSPRAY
Ook al treedt meer herstel op in vergelijking
met de niet behandelde muizen, toch gaat de
toestand net na de hersenschade nog altijd
wat achteruit. Kavelaars: ‘Daarom hebben we
op de tiende dag na de hersenschade nog een
tweede keer stamcellen toegediend. Dat leidt
niet tot nog meer celdeling, maar het stimuleert
wel een verder herstel, bijvoorbeeld door
de uitgroei van zenuwuiteindes en de opbouw
van myeline, de bekleding van uitlopers van de
hersencel. Met die tweede stamceldonatie zet je
de progressie van de schade vrijwel stil.’
In zeer korte tijd lijken Kavelaars en Van Velthoven
daarmee een veelbelovend alternatief
voor koeling op het spoor. Maar de toedieningswijze
van de mesenchymale stamcellen
– rechtstreekse injectie in de hersenen – is
een serieus struikelblok voor de stap naar de
kliniek. In de literatuur stuitte Van Velthoven
echter op de mogelijkheid om stamcellen via
een neusspray in de hersenen te krijgen.
NAVELSTRENG
Dat werkt beter dan gedacht. Van Velthoven:
‘Vanuit beide neusgaten zoeken ingespoten
stamcellen via de reukzenuw zelf hun weg naar
de juiste locatie en de schade vermindert sterk.
Het lijkt erop alsof ze gedurende die reis beter
op hun taak worden toegerust dan de stamcellen
die rechtstreeks in de hersenen worden
gebracht. Toediening via de neus lijkt ideaal.’
Heel voorzichtig wordt al aan een eerste toepassing
in de kliniek gedacht, waarbij eventueel
mesenchymale stamcellen uit de navelstreng
van de baby gebruikt zullen worden.’
Tekst: Pieter Lomans. Foto: Shutterstock / Melissa King.
Uniek 11

Dokter 2.0
Met enige regelmaat kondigt een futuroloog de digitale apocalyps aan: binnenkort beheersen intelligente
computers de wereld. Die dreiging lijkt telkens mee te vallen, ook al integreren computers steeds verder in
ons leven. Ook de zorg digitaliseert in rap tempo, maar helpen computers artsen écht een handje mee? Twee
initiatieven van clinical decision support van het UMC Utrecht laten een glimp van de toekomst zien.
Huisartsen vormen de eerste
linie van de gezondheidszorg.
Het betekent dat
ze veel bezorgde mensen
moeten geruststellen,
maar ook dat ze aan álles
moeten denken. Dat ze wel eens zeldzame
aandoeningen over het hoofd zien, wekt geen
verbazing. Maar ook routinematige zorg
waarvoor heldere richtlijnen bestaan – zoals
de monitoring van diabetespatiënten – vergt
veel van huisartsen. Ze passen de behandeling
van patiënten die slecht op medicijnen reageren
vaak te langzaam aan, de beruchte ‘klinische
inertie’. ‘Men kent de richtlijnen wel, voor
bijvoorbeeld hoge bloeddruk, maar geeft tóch
die tablet er niet bij’, legt diabetesspecialist prof.
dr. Guy Rutten van het UMC Utrecht uit. Hij
verwacht dat computerondersteuning uitkomst
kan bieden. Zijn onderzoeksgroep testte samen
met het bedrijf Vital Health in 55 huisartsenpraktijken
een soft warepakket dat artsen helpt
de juiste diabeteszorg te verlenen. Het was
voor het eerst in Nederland dat een klinisch
beslissingsondersteunend soft warepakket in de
weerbarstige praktijk is getest.
12 Uniek
Tekst: Rinze Benedictus. Illustratie: Milo.
CHECKLIST
Het programma is bedrieglijk simpel. Het
voert geen geavanceerde berekeningen of
diepgravende analyses van medische databases
uit. Het confronteert de huisarts simpelweg
met de diabetesrichtlijn. Rutten: ‘Als de arts
het dossier opent van een diabetespatiënt, moet
hij verplicht een checklist doorlopen.
Het programma stelt vragen: de bloeddruk
is zo hoog, is dat medicijn voorgeschreven?
Bij een patiënt met voetproblemen herinnert
het systeem bijvoorbeeld elke drie maanden
aan de voetcontrole.’
De vragen houden de arts scherp, meent
Rutten. ‘Het is alsof er iemand achter je staat.
De computer blijft even hangen bij alle beslissingen
en dwingt de arts om na te denken over
de behandeladviezen. De arts kan er natuurlijk
nog steeds voor kiezen een medicijn níét voor
te schrijven, maar hij heeft het advies dan wel
expliciet genegeerd. Hij moet iets doen om het
niet op te volgen.’
Het computerprogramma van Vital Health
kent meer functies die bijdragen aan het succes.
Elke drie maanden geeft het programma de
huisarts een overzicht van diabetespatiënten
‘Het is alsof er iemand achter je staat’
van wie de zorg beter zou kunnen. Bovendien
vergelijkt het programma de ‘zorgprestaties’
– hebben patiënten de juiste bloeddruk en
suikerspiegel? – van de deelnemende huisartsenpraktijken.
Het competitie-element kan een
stimulans vormen voor betere behandeling.
BETER AF
Rutten en collega’s beschrijven de opbrengst
van het computerprogramma in een wetenschappelijk
artikel in het tijdschrift Diabetes
Medicine van april. Patiënten uit huisartsenpraktijken
met het soft waresysteem blijken
beter af te zijn: hun cholesterolniveaus en
bloeddruk zijn beter. Dat vertaalt zich naar
een kleinere kans op hart- en vaatziekten: het
tienjarig risico daalt 1,4 procent meer dan in
de controlegroep. Maar de bloedsuikerspiegel,
de belangrijkste maat bij de behandeling van
diabetes, was in beide groepen gelijk en bij aanvang
van het onderzoek werd de streefwaarde
al gehaald. Rutten: ‘Het betrekkelijk kleine
verschil komt waarschijnlijk door de goede
diabeteszorg in Nederland. Er is relatief weinig
winst te behalen. Gebruik van het programma
is in dit geval niet kosteneff ectief.’

ZORG
Uniek 13

ZWAARD VAN DAMOCLES
Promedas, een van de eerste initiatieven op het gebied van clinical decision
support stamt alweer uit 1996. ‘Een diagnose over het hoofd zien, hangt als een
zwaard van Damocles boven de internist’, stelt initiatiefnemer Jan Neijt, internist
bij het UMC Utrecht. Samen met collega’s bedacht hij het computerprogramma
veertien jaar geleden om de specialist een handje te helpen. Promedas is eigendom
van UMC Utrecht en Radboud Universiteit Nijmegen en is gekoppeld aan
het elektronisch patiëntendossier. Het programma verschaft op basis van symptomen
en laboratoriumonderzoeken een aantal mogelijke diagnoses en baseert
zich daarbij op door specialisten verzamelde kennis uit de wetenschappelijke
literatuur. Promedas is in het UMC Utrecht als experiment beschikbaar voor de
divisie Interne Geneeskunde. Het is nog niet duidelijk hoe de ontwikkeling van
het programma verder gaat. Voor Neijt is Promedas slechts een voorbeeld van
computerondersteuning voor dokters. Hij verwacht veel van ICT in de zorg. ‘We
krijgen zoveel elektronische data aangereikt, het zou heel dom zijn om daar
geen gebruik van te maken.’
Toch voorspelt Rutten voor clinical decision
support een grote toekomst. ‘Het is niet alleen
toepasbaar bij diabetes, maar ook bij andere
chronische ziekten waar diagnose en behandeling
gevoeglijk bekend zijn. Het gaat om patiënten
die vaak terugkomen bij (huis)artsen en bij
wie kleine veranderingen in risicofactoren toch
aanpassing van de behandeling vergen. Deze
kennis ligt weliswaar vast in richtlijnen, maar
niet alle artsen volgen die even strikt.’
SPECIALISTEN
‘Ook voor specialisten zou het bruikbaar
kunnen zijn’, verwacht Rutten. ‘Bij een bepaald
symptoom of een ziekte, bijvoorbeeld een
longembolie, kan het programma aan de specialist
vragen of hij de benodigde diagnostische
tests heeft uitgevoerd.’ De immer uitdijende
wetenschappelijke literatuur maakt het voor
artsen schier onmogelijk de stand van zaken in
het vakgebied optimaal bij te houden. Het valt
voor artsen daarom niet mee alle beslissingen
te nemen op basis van het beste bewijs uit
onderzoek.
Dr. Geert van der Heijden, klinisch epidemioloog
en universitair hoofddocent bij het Julius
Centrum, bedacht daarom een computersy-
14 Uniek
steem dat op basis van het elektronisch patiëntendossier
klinische aanbevelingen doet –
evidence based en wel. Met steun van bedrijven
hoopt hij het systeem geschikt te maken voor
de praktijk.
Uitgangspunt is een database met evidence
based case reports met best-practice aanbevelingen.
Het zijn samenvattingen van 1200
woorden (ongeveer zo lang als dit hele artikel)
waarin het best beschikbare klinisch bewijs
voor een klinisch probleem op een rijtje gezet
is. Utrechtse geneeskundestudenten schrijven
deze samenvattingen in het laatste jaar van hun
opleiding (en ze werken bestaande teksten bij).
De database bevat inmiddels zo’n tweeduizend
verslagen en groeit elk jaar met ongeveer 350.
KLINISCH HULPMIDDEL
Van der Heijden hoopt de database te transformeren
tot een klinisch hulpmiddel. Hij ziet de
toekomst als volgt. Een arts voert tijdens een
consult patiëntgegevens in het elektronisch
patiëntendossier in, krijgt automatisch de suggestie
voor een aantal relevante zoekwoorden,
vinkt de meestgeschikte aan en klikt op OK.
Uit de database rollen vervolgens de klinische
aanbevelingen voor besluitvorming die het
beste passen bij het medische probleem waar
de patiënt mee kampt. De computer baseert
zich daarbij niet puur op trefwoorden (‘Dat is
het stenen tijdperk’), maar op ontologische en
semantische analyse van de teksten. Simpel
gezegd: de computer begrijpt waar de samenvattingen
over gaan en kan daardoor veel beter
advies geven. Per vraag verwerkt het programma
ongeveer tweeduizend wetenschappelijke
artikelen, om uiteindelijk de vijf à tien beste te
gebruiken voor het antwoord.
Van der Heijden: ‘Een patiënt heeft pijn op
de borst, dat kan door opspelend maagzuur
komen, maar ook het gevolg zijn van
hartklachten. Het systeem kan op basis van
relevante zoekwoorden aangeven welke testen
of onderzoeken een hartinfarct zo eenvoudig
mogelijk bevestigen of uitsluiten. Maar het systeem
geeft ook gestructureere samenvattingen
met aanbevelingen voor de behandeling.’
BEDRIJFSPLAN
Het opzetten en testen van zo’n computersysteem
is echter een enorme klus en de benodigde
ICT-kennis is niet voorhanden in het UMC
Utrecht. Van der Heijden heeft daarom van het
UMC Utrecht negen maanden de tijd gekregen
om zijn idee om te zetten in een bedrijfsplan.
Hij werkt daarvoor samen met ICT-bedrijven
en een wetenschappelijke uitgever. Als de
samenwerking lukt en de fi nanciering rond
komt, zou het programma in de komende twee
jaar gemaakt moeten worden. Van der Heijden
hoopt het dan in 2013 te lanceren.
Dat duurt nog even, maar Van der Heijden
heeft een helder doel voor ogen. Het zou de behandeling
van patiënten ten goede moeten komen
als artsen consequent de laatste inzichten
toepassen. ‘In theorie reduceert deze werkwijze
de variatie in behandelingen. We gaan toe naar
best practices, gebaseerd op evidence based
medicine.’
‘Het zou de behandeling van patiënten
ten goede moeten komen als artsen consequent
de laatste inzichten toepassen’

Naam: een dotterbehandeling van het hart
met stentplaatsing.
Wat: bij een dotterbehandeling of PCI (percutane
coronaire interventie) brengt een arts via de lies een
katheter in de bloedbaan. Aan de punt ervan zit een
ballonnetje dat de arts opblaast in een vernauwd bloedvat
rond het hart. Hierdoor verwijdt het bloedvat weer en kan
het bloed ongehinderd stromen. Vernauwde vaten zijn vaak
het gevolg van atherosclerose (slagaderverkalking).
Na het dotteren plaatst de arts meestal een ‘stent’ (een
gazen buisje) om het bloedvat open te houden.
Kosten: € 6.672,05 tot € 7.955,89 afhankelijk van de
moeilijkheidsgraad van de operatie. Het bedrag omvat alle
kosten van de behandeling zoals opname, operatiekamer,
instrumenten en verpleging.
UMC Utrecht: voerde vorig jaar 1794 dotter behandelingen
uit en plaatste 1990 stents, soms dus meer dan één per
ingreep.
Tekst: Rinze Benedictus, met dank aan de afdelingen Zorgregistratie en Hartkatheterisatie van het UMC Utrecht. Foto: Vincent Boon.
Uniek 15

EPIDEMIOLOGISCH ONDERZOEK VAN EPIC
Meer
dan een statistisch verband
Resultaten van epidemiologisch onderzoek halen regelmatig het nieuws. Soms lijkt dat nieuws met elkaar in
tegenspraak, soms lijkt het alsof het om een toevalstreffer gaat. Niets is minder waar, betogen Bas Bueno-de-
Mesquita en Yvonne van der Schouw, die beiden nauw betrokken zijn bij het zeer succesvolle EPIC-onderzoek.
Het epidemiologisch onderzoek
van EPIC (European
Prospective Investigation
into Cancer and Nutrition)
leerde ons bijvoorbeeld
dat een hoger vitamine
B-gehalte in het bloed zowel bij niet-rokers als
bij rokers samenhangt met een lagere kans op
longkanker. Dat mensen met meer vitamine D
in hun bloed een kleiner risico hebben op dikkedarmkanker.
Dat het dagelijks drinken van
drie of meer koppen zwarte thee of koffi e de
kans op diabetes type II met ongeveer veertig
procent verkleint. En dat de kans op hartaandoeningen
lager wordt door het drinken
van diezelfde thee. Ook zijn voor een aantal
vormen van kanker nieuwe genen gevonden
die bij het ontstaan zijn betrokken.
GEEN TOEVAL
‘Dat zijn geen toevallige nieuwssnippers. Ze
vormen het resultaat van degelijk onderzoek
in meerdere Europese landen’, stelt Yvonne
van der Schouw, die voor het UMC Utrecht
het EPIC-onderzoek naar hart- en vaatziekten
leidt. Want het EPIC-consortium beperkt zich
16 Uniek Tekst: Pieter Lomans. Foto: Getty Images / James Lauritz .
niet tot Nederland, maar is onderdeel van
een Europees consortium waarin Engeland,
Frankrijk, Duitsland, Italië, Noorwegen,
Zweden, Griekenland en Spanje participeren.
Van der Schouw: ‘Een Europees EPIC-onderzoek
omvat een stuk of tien afzonderlijke
onderzoeken die allemaal in dezelfde richting
kunnen wijzen. Daardoor is het meer dan alleen
een “statistisch verband”’.
‘Wat bij het algemene publiek vaak blijft hangen’,
zegt Bas Bueno-de-Mesquita, projectleider
vanuit het RIVM voor EPIC Nederland en
lid van het Europese EPIC steering committee,
‘is dat epidemiologie alleen maar gaat over statistische
verbanden. Journalisten dragen daar
door hun berichtgeving ook aan bij. Dan wordt
al gauw gedacht: tsja, wat zijn nou statistische
verbanden, de volgende keer kan er net zo goed
iets anders uitrollen. Dat maakt dat er al snel
wordt getwijfeld aan de waarde van epidemiologisch
onderzoek. Maar, zo ligt dat dus niet.
Ik vind het ongefundeerde kritiek.’
EPIC OP STOOM
EPIC-NL werd begin jaren negentig opgezet
door Bueno-de-Mesquita van het RIVM en
Petra Peeters van het Julius Centrum, eveneens
projectleider vanuit het UMC Utrecht voor
EPIC Nederland en lid van het Europese EPIC
steering committee. Van der Schouw is er sinds
1993 bij betrokken. Bueno-de-Mesquita: ‘In
de periode daarvoor deden epidemiologen
veel patiëntcontroleonderzoek. Dan bemeet,
bevraag en bemonster je mensen met een
chronische ziekte, waarna je die groep vergelijkt
met een controlegroep zonder ziekte. Zo
probeer je factoren op te sporen die bijdragen
aan het ontstaan van chronische ziekten. Die
gegevens kunnen minder betrouwbaar zijn.
Met EPIC stonden we aan het begin van de opkomst
van het cohortonderzoek. Daar vraag je
grote aantallen ogenschijnlijk gezonde mensen
om mee te doen. Je laat ze vragenlijsten invullen,
je neemt bloed af, je meet buikomvang,
bloeddruk, gewicht en dergelijke zaken. Het
materiaal vries je in, de gegevens sla je op.
Op die manier zijn er tussen 1993 en 1997
ruim 40.000 mensen tussen de 20 en 70 jaar
verzameld in EPIC-NL en ruim 500.000 in
het Europese EPIC-onderzoek.’
EPIC-NL en zijn Europese counterparts zijn
in eerste instantie opgezet om de relatie tussen

ONDERZOEK
Uniek 17

voeding en kanker te onderzoeken, maar al
snel breidde het onderzoeksgebied zich verder
uit. Ook gegevens over de levensstijl en andere
chronische ziekten als hart- en vaatziekten,
diabetes en overgewicht werden bekeken.
Cohortonderzoek, zoals bij EPIC, is altijd
iets van de lange adem. Nadat alle mensen zijn
verzameld, is het wachten op het ontstaan van
ziekten. Vandaar dat EPIC pas nu stevig op
stoom begint te komen en dat de volgende
tien, twintig jaar nog veel bevindingen
gepubliceerd zullen worden.
LEEFSTIJL, STOFWISSELING, GENEN
Bueno-de-Mesquita: ‘In de EPIC-groep
worden mensen na verloop van tijd ziek; ze
krijgen kanker, hart- en vaatziekte, enzovoort.
Na enige tijd heb je in Nederland – of in Europees
verband of in samenwerking met nog
andere cohorten – voldoende mensen met een
bepaalde ziekte om daarover iets zinnigs en
betrouwbaars te zeggen. Juist omdat we al vóór
hun ziekte allerlei gegevens in kaart hebben
gebracht, kunnen we gericht naar verbanden
zoeken. Heeft het met het eetpatroon te maken,
speelt beweging een rol? Maar we kunnen ook
in het bloed kijken naar stoff en die mogelijk
een rol spelen, zoals groeihormonen, vitaminen,
enzovoort.
Door de sterke opkomst van genonderzoek,
nemen die mogelijkheden alleen maar toe.
Ook kunnen we onderzoeken of kleine genetische
verschillen in de bevolking bijdragen
aan een grotere kans op de ziekte. Juist die
koppeling tussen voeding, leefstijl, stofj es in
het bloed en genetische factoren maakt dit
epidemiologische onderzoek tot veel meer dan
een toevallig statistisch verband. En hoe vaker
andere studies dezelfde verbanden vinden,
hoe “harder” het resultaat.’
18 Uniek
ALVLEESKLIERKANKER
Soms levert epidemiologisch onderzoek
nieuwe, verrassende inzichten op. Zoals bij
het onderzoek naar alvleesklierkanker, een
moeilijk te behandelen kanker waaraan de helft
van de patiënten binnen een half jaar overlijdt.
Bueno-de-Mesquita: ‘Er was een aanwijzing dat
mensen met een A of B in hun bloedgroep een
verhoogde kans hebben. Dit is in ons onderzoek
verder verfi jnd. Variaties in die bloedgroep
hebben invloed op de activiteit van een bepaald
enzym. Die verandering kan – voorzover we
nu denken – op twee manieren leiden tot meer
alvleesklierkanker. Misschien stimuleert dat
enzym de aanmaak van stoff en die bijdragen
aan het ontstaan van kanker. Maar het is ook
mogelijk dat het enzym kolonisatie van de
alvleesklier door de bacterie Helicobacter pylori
makkelijker maakt. We weten dat die bacterie
een rol speelt bij maagkanker. Er wordt nu
onderzocht of er vaker antilichamen tegen sommige
soorten H. pylori in het bloed zitten van
mensen die later alvleesklierkanker krijgen en of
dat samenhangt met de bloedgroep. Een bewijs
is nog niet geleverd, maar het geeft aan dat epidemiologisch
onderzoek aanleiding kan geven
tot nieuw biologisch en genetisch onderzoek.’
INDIVIDUELE RICHTLIJNEN
Blijft het punt dat mensen door de versnipperde
berichtgeving soms niet goed weten wat ze
precies met de epidemiologische bevindingen
aan moeten. Is koffi e nou gezond of niet? Zijn
extra vitaminen nodig, en zo ja, welke dan? Van
der Schouw: ‘Epidemiologie doet uitspraken
op bevolkingsniveau. Daar zijn niet meteen
individuele richtlijnen uit af te leiden. Daarvoor
moet je óók rekening houden met individuele,
genetische verschillen.’
Daarnaast zit de werkelijkheid soms complex in
elkaar. ‘Neem vitamine K’, zegt ze. ‘Vitamine
K is belangrijk voor de stolling. Daar gaat het
echter vooral om vitamine K1, dat voornamelijk
in de lever zit. Ook voor kalkafzetting
in botten en vaten speelt vitamine K waarschijnlijk
een rol, maar daar gaat het meer om
vitamine K2. Vitamine K2 lijkt gunstig om
osteoporose – botontkalking – en slagaderverkalking
tegen te gaan.’ Bueno-de-Mesquita vult
aan: ‘Een calciumrijk dieet verlaagt waarschijnlijk
de kans op darmkanker, maar verhoogt de
kans op prostaatkanker. Dus lees je in de media
dat veel calcium goed is. En slecht.’
Bueno-de-Mesquita en Van der Schouw
zouden het geweldig vinden wanneer de media
vaker naar meta-analyses en systematische
literatuurreviews zouden kijken. Daarin wordt
het eff ect van verschillende onderzoeken bij
elkaar gebracht, waardoor een meer afgewogen
beeld ontstaat. Ze wijzen ook op de belangrijke
rol van het World Cancer Research Fund
(www.wcrf.org en www.wcrf-nl.org). Deze
organisatie publiceert met enige regelmaat een
afgewogen, systematisch overzicht van alle
literatuur over voeding en kanker.
DIABETES
Wat betreft EPIC verwachten ze dat de komende
jaren veel gepubliceerd zal gaan worden over
de relatie tussen diabetes, hart- en vaatziekten
en gen-omgevingsfactoren. Van der Schouw:
‘Vier jaar geleden hebben we een forse subsidie
van de EU voor het diabetesonderzoek gekregen,
en recent van de Britse Hartstichting en
MRC voor het hart- en vaatziektenonderzoek.
Nu zijn we zover dat we in een groep van
15.000 diabetici genetische analyses gaan doen,
met speciaal daarvoor ontwikkelde DNAchips.
We zijn ontzettend nieuwsgierig naar
wat dat allemaal gaat opleveren.’
‘Epidemiologie doet uitspraken op
bevolkingsniveau. Daar zijn niet meteen
individuele richtlijnen uit af te leiden’

Prof. dr. Jan Kimpen is bestuursvoorzitter
van het UMC Utrecht.
Ook bij de behandeling van
kinderen met kanker is de kennis
en kunde van andere specialismen
dan oncologie hard nodig
Het samenwerkingsverband van kinderoncologen (SKION), de Vereniging
Ouders, Kinderen en Kanker (VOKK) en de Stichting ODAS, wil een Nationaal
Kinderoncologisch Centrum realiseren bij het Nederlands Kanker
Instituut/Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis in Amsterdam. Daar moeten
alle Nederlandse kinderen met kanker behandeld worden, ruim vijfhonderd
nieuwe patiënten per jaar. Deze concentratie zou de overleving van
kinderkanker verhogen van zeventig naar negentig procent, aldus SKION.
Aan het initiatief gaat een lange geschiedenis vooraf. Kinderartsen die zich bezighouden
met oncologie zijn verenigd in de SKION, een organisatie die voortkomt uit de Stichting
Nederlandse Werkgroep Leukemie bij Kinderen. In eerste instantie richtte de werkgroep
zich vooral op de landelijke afstemming van behandelprotocollen. In de loop der jaren is
het focus van SKION verbreed tot het behartigen van de belangen van de kinderoncologie
in zijn geheel, waarbij concentratie van zorg als een belangrijke stap werd gezien in de
richting van betere zorg voor het kind met kanker. Daaruit ontstond het plan voor een
Nationaal Kinderoncologisch Centrum.
De Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) onderschrijft de concentratiegedachte,
maar wil deze inbedden in de structuur van de academische afdelingen
kindergeneeskunde. Zo kunnen we een integrale benadering van de patiënt blijven
garanderen. Concentratie is nodig om kwaliteit en betaalbaarheid te waarborgen, zeker
tegen de achtergrond van de onzekere macro-economische situatie. Ook de deels overlappende
activiteiten van acht UMC’s maken verdeling van expertise nodig. De concentratie
van kinderhartchirurgie op instigatie van het ministerie van VWS in vier centra is een
voorbeeld van die trend. De NFU wil ook andere topreferente ziektebeelden concentreren
in een beperkt aantal centra.
Voor de kinderoncologie pleit de NFU voor een constructie met twee expertisecentra
en twee academische shared care-centra (dat verschilt van het SKION-plan met één
expertisecentrum en veel meer shared care-centra, waaronder een aantal algemene ziekenhuizen).
Tussen twee expertisecentra ontstaat enige competitie, maar dat prikkelt
artsen voortdurend om beter te worden en het geeft ouders een keuze. Bovendien kan
een tweede centrum nodig zijn als een calamiteit een van de beide centra tot tijdelijke
sluiting noopt. Verder komt enige geografi sche spreiding van kinderoncologische expertise
de bereikbaarheid ten goede.
Belangrijk aan de opzet van de NFU is dat de kinderoncologie gehuisvest blijft in de
academische ziekenhuizen. Om de kwaliteit van onderzoek, onderwijs en opleiding te
waarborgen, is het nodig dat kinderoncologie in de UMC’s ondergebracht is. Ook bij de
behandeling van kinderen met kanker is de kennis en kunde van andere specialismen
dan oncologie hard nodig, kindergeneeskunde is een integraal vak. Die samenwerking
verloopt het best als alle specialismen onder één dak te vinden zijn. Ook de fi nanciering
van deze hoog gespecialiseerde zorg verloopt makkelijker via bestaande ziekenhuizen.
Het zelfstandig verlenen van zorg brengt meerkosten met zich mee, naar schatting zo’n
dertig procent.
De NFU zal de komende periode hard moeten werken om de concentratie van kinderoncologische
zorg te realiseren. Maar we zijn overtuigd van de kracht van ons plan.
Foto: Chris Timmers.
COLUMN
DE GRENZEN VAN CONCENTRATIE
Uniek 19

20 Uniek
Prof. dr. Wouter van Solinge
is als hoogleraar Klinische Chemie en
Laboratorium geneeskunde verbonden
aan het UMC Utrecht. Daar is hij onder
meer lid van de stuurgroep Vernieuwing
Zorg ICT. Hij sprak op 2 juni zijn oratie
‘From vein to brain’ uit.
‘Fragmentarisch aangeleverde informatie is een
risico voor de patiëntveiligheid’
Meer laboratoriumtests leiden niet altijd
tot betere diagnoses. Hoogleraar Wouter
van Solinge pleit onder meer voor één
diagnostisch loket in het ziekenhuis.
Hij reageert op vijf stellingen.
Tekst: Rinze Benedictus. Foto:Marcel Bakker | HiRez Images.
Artsen stellen altijd de juiste
diagnose
‘NIET WAAR. Ongeveer de helft van de zaken waarover
de Tuchtcolleges voor de Gezondheidszorg zich buigen, betreft patiënten
die onjuist behandeld zijn of bij wie een verkeerde diagnose
gesteld is. Uit onderzoek van het VUMC en het NIVEL, recent gepubliceerd
in het tijdschrift Archives of Internal Medicine, blijkt bij ruim
driehonderd van achtduizend patiënten in veertig ziekenhuizen een
onjuiste diagnose gesteld te zijn. De foute diagnose had in meer dan
tachtig procent van de gevallen voorkomen kunnen worden. Voor
patiënten heeft een verkeerde diagnose vaak ernstige gevolgen. Het
heeft mij verrast dat fouten in de diagnostiek zo veel voorkomen. Net
als veel anderen dacht ik dat vooral medicatiefouten een probleem
vormden. De volgende stap is natuurlijk: hoe dringen we het aantal
verkeerde diagnoses terug.’

Bloedonderzoek helpt artsen bij het
nemen van beslissingen
‘WAAR. Laboratoriumtesten helpen artsen bij het stellen van
de diagnose. Bloedwaarden verschaffen bijvoorbeeld informatie over
het functioneren van organen of de aanwezigheid van infecties.
Maar het valt niet mee om alle informatie uit het ziekenhuis bijeen
te sprokkelen. Artsen moeten meerdere testen bij verschillende afdelingen
aanvragen en informatie is fragmentarisch beschikbaar. We
maken het artsen niet heel makkelijk met verschillende aanvraagformulieren
en verschillende laboratoria met eigen regels in aanvragen
en rapporteren. Ik denk dat het instellen van één diagnostisch loket
in het ziekenhuis een enorme verbetering zou zijn.’
Informatie wordt overzichtelijk aan
artsen gepresenteerd
‘NIET WAAR. Fragmentarisch aangeleverde informatie is
een risico voor de patiëntveiligheid. Dat wordt in Nederland te weinig
onderkend. Ik denk dat veel diagnostische problemen en fouten te
wijten zijn aan een slechte presentatie van alle gegevens die tot een
diagnose moeten leiden. Artsen moeten veel schermen openen om
alle informatie tevoorschijn te halen. Veel informatie staat wel in het
elektronisch patiëntendossier, maar het is niet geïntegreerd. Je moet
veel heen en weer bladeren, het is moeilijk een goed overzicht te
krijgen. Bovendien stijgt het aantal aangevraagde laboratoriumtesten
jaarlijks, waardoor artsen steeds meer informatie te verwerken
krijgen. In het UMC Utrecht is die stijging ongeveer vijf procent
per jaar. Ons Laboratorium voor Klinische Chemie en Haematologie
verwerkt dagelijks tweeduizend verschillende buizen met bloed,
urine, soorten hersenvocht en andere monsters. We produceren
twintigduizend testresultaten per dag, dat zijn zo’n zeven miljoen
laboratoriumuitslagen per jaar.’
Computers moeten dus een grotere
rol krijgen
‘WAAR. Speciale software zou artsen sterk kunnen helpen.
Ik stel me voor dat alle informatie van één patiënt in één scherm
te vinden is, hetzelfde scherm waarin de arts ook klinische aantekeningen
maakt. Grafi eken en kleuren geven het verloop in de tijd
van diverse bloedwaarden aan. De technologie hiervoor bestaat
gewoon, maar het invoeren ervan is natuurlijk een hele klus. Ik
realiseer me dat het niet makkelijk zal zijn dit te veranderen. Alle
diagnostische informatie maakt al deel uit van het elektronisch patiëntendossier,
maar het zou op een slimmere manier gepresenteerd
kunnen worden. Beslissingsondersteunende software kan op basis
van die gegevens adviezen geven over diagnose en behandeling. Op
basis van symptomen – bijvoorbeeld geelzucht, buikpijn en diarree
– kan software aanbevelingen doen bepaalde tests uit te voeren.
Als de diagnose bekend is, kan de software ook adviseren over
de behandeling. Nee, dat leidt niet tot luie artsen of almachtige
computers die zelfstandig beslissingen nemen. Uiteindelijk beslist
de arts over diagnose en behandeling, op basis van de hele patiënt
die hij voor zich heeft. Suggesties van een computer zetten de arts
juist aan het denken: heb ik overal aan gedacht? Waarom trek ik
deze conclusie?
Stel je een polikliniek voor waar een arts elke tien minuten een
andere patiënt ziet. Het is bijna niet te doen om à la minuut de
resultaten van bloedonderzoek met tientallen parameters te doorgronden.
Je kunt niet verwachten dat elke arts al die kennis altijd
paraat heeft. Klinische beslissings ondersteuning door computers is
absoluut de toekomst.’
Een patiënt is een verzameling
testuitslagen
‘NATUURLIJK NIET. Maar het aantal beschikbare én
aangevraagde laboratoriumtests stijgt wel. In principe komt op die
manier inderdaad steeds meer diagnostische informatie beschikbaar.
Daarbij komt dat artsen steeds meer inzoomen op delen van patiënten
waarin zij gespecialiseerd zijn. Ze kunnen daarbij het geheel soms
uit het oog verliezen. De mogelijkheid om allerlei tests aan te vragen,
draagt daaraan bij. Voor de arts een patiënt ziet, heeft hij misschien
al diverse onderzoeken aangevraagd. De toestand van de patiënt
wordt gevangen in bloedonderzoek, in een röntgenfoto, terwijl het
om de hele patiënt draait. Daarom is een goede presentatie van al
die gegevens zo belangrijk. Als uitslagen en foto’s in één oogopslag,
overzichtelijk beschikbaar zijn, steunt dat de arts in de beoordeling
van de patiënt als geheel.’
‘De toestand van de patiënt
wordt gevangen in bloedonderzoek,
in een röntgenfoto, terwijl het om
de hele patiënt draait’
Uniek 21

Pelgrimage voor
de wetenschap
Lopen voor je brood, zweten voor je wijn, ploeteren voor je ziel.
Voor niets komt alleen de zon op. Toch was het heel gezellig, met
z’n allen op pelgrimstocht voor de wetenschap. Veertien vrouwen
en vijftien mannen liepen de laatste 280 kilometer van de Camino
naar Santiago de Compostela in Spanje. Op de beblaarde voet
gevolgd door een busje van het UMC Utrecht.
22 Uniek Tekst: Manou van de Zande. Foto’s: UMC Utrecht; ANP / George Mollering.

Wat zou er met ons
westerse lichaam
gebeuren als we het
lieten doen wat onze
voorouders elke
dag deden: fysieke
arbeid verrichten voor het dagelijks brood?
Met een schoff el op de schouder lopen naar het
knollenveld in plaats van met de auto een zakje
voorgesneden sla en een halfj e wit halen? Wat
is het eff ect van een tijdje géén bureaustoelen,
géén computers, géén lift en en roltrappen?
‘Ik kwam tijdens een vakantie – gewoon met
gezin en auto – in bedevaartsoord Santiago
de Compostela terecht. Daar zag ik massa’s
pelgrims aankomen op het grote plein voor de
kathedraal. Indrukwekkend en inspirerend’,
zegt internist en vasculair expert Frank Visseren,
hoogleraar in het UMC Utrecht. Een
onderzoeksidee was geboren, een idee dat paste
binnen de bestaande onderzoekslijn naar de
rol van onder andere vetcellen in de buik bij
het ontstaan van vasculaire ziekten. Samen
met internist in opleiding Remy Bemelmans,
wat collega’s en Wessel Wesseldijk, een van de
lopers, zette Visseren Th e Santiago Study op:
29 (oorspronkelijk 30, maar een vrouw viel vlak
voor vertrek af) gezonde mannen en vrouwen
tussen de 40 en 70 jaar lopen 280 kilometer,
van Léon naar Santiago. Wat gebeurt er tijdens
die tocht met hun gewicht, tailleomtrek, bloeddruk,
cholesterol en vaatconditie?
WARM WEERZIEN
Op 12 juni – precies een jaar na de tocht –
presenteerden Bemelmans en Visseren de
bevindingen van hun onderzoek met de titel
De vasculaire en metabole eff ecten van twaalf
dagen Camino Santiago. Ook de lopers en de
thuisblijvers waren erbij. Ze vormden de controlegroep
van mensen van hetzelfde geslacht,
dezelfde leeft ijd en ongeveer hetzelfde conditieniveau
als de pelgrims. Het is een warm
en luidruchtig weerzien. ‘Ha! Hoeveel weeg jij
nu?’ ‘Kijk, ik heb het boekje van de tocht naar
Rome!’ ‘Wij fi etsen echt véél meer nu.’ ‘Wij
hebben de auto er helemaal aan gegeven.’
Visseren en Bemelmans zijn trots. Hun artikel
is geaccepteerd door Atherosclerosis, een
toonaangevend Europees tijdschrift . Bemelmans:
‘Tot nu toe lag de focus in de wetenschap
vooral op gecontroleerd bewegen: in trainingscentra,
met meetapparatuur en stopwatch.
Naar natuurlijk bewegen is weinig onderzoek
gedaan, en daarbij is het eff ect van bewegen op
zowel lange als korte termijn zelden gecombineerd.
Dat hebben wij wél gedaan.’
Hoe stak het onderzoek in elkaar? Bij alle
deel nemers – dus ook bij de thuisblijvers –
werden in het ziekenhuis op vier tijdstippen,
vier verschillende metingen uitgevoerd: twee
maanden voor vertrek, vlak voor vertrek, vlak
na de tocht en twee maanden na de fi nish.
Gemeten werden de vaatstijfh eid (met een echo
van de bloedvaten), de bloeddruk, het cholesterol,
de insuline, het gewicht en de taille-omtrek.
Tijdens de tocht zelf reden Bemelmans en
vierdejaars geneeskundestudent Paulus Blom-
ONDERZOEK
PELGRIMEREN IS POPULAIR
Je krijgt je pelgrimskruis als je ten minste de laatste honderd kilometer van de
Camino naar Santiago hebt gelopen. Naarmate de reis vordert, wordt het dan
ook steeds drukker onderweg. Pelgrimeren zit in de lift: in 1986 kwamen er 2500
pelgrims aan in de Noord-Spaanse stad, in 2009 bijna 146.000. Deze zomer – het
is een heilig jaar – worden 300.000 pelgrims verwacht in het bedevaartsoord. Op
de fi ets en te paard pelgrimeren telt ook voor de katholieke kerk, maar ruiters
en fi etsers dienen onderweg rekening te houden met wandelaarshoon.
maert met een meetbusje voor de lopers uit.
Om de dag, voor het ontbijt, werden bij iedere
pelgrim de bloeddruk, het gewicht, de taille, de
polsfrequentie en – met een vingerprik –
de bloedsuiker en het cholesterol gemeten.
Dan met een stappenteller en een klokje op
stap, voor een voettocht van gemiddeld 5,5 uur,
23,5 kilometer en 31.000 stappen.
Alle 29 lopers haalden de eindstreep, en ze
vielen gemiddeld 0,8 kilo af. Niet veel, maar
eigenlijk stond niemand daarvan te kijken.
De copieuze maaltijden onderweg waren het
gesprek van de dag, vertellen de onderzochten
glunderend. Wijn, bier, vette kazen, biefstukken
en dubbele porties friet.
MARIJKE JOOSTEN (61) ZOU ZO WEER MEEDOEN
‘Mijn twee kilo’s zijn er nog steeds af. Ik had al wandelervaring: twee keer het
Pieterpad, en de eerste etappe van de Santiago-tocht. Het middenstuk ga ik nog
een keer doen. Ik loop zo’n twintig kilometer per week; ik woon in Twente dus
heb veel mogelijkheden. Bij de beginmetingen in het UMC Utrecht bleek dat ik
een traagwerkende schildklier had. Nu is die redelijk in balans. De onderzoeken
onderweg waren soms wel zwaar, maar het lopen was heerlijk. Ik heb veel
mensen leren kennen. Een sportkind was ik niet, en als maatschappelijk werker
had ik een zittend beroep. Ik had beweging nodig en ben gaan wandelen. Zelf
zou ik wel willen onderzoeken wat het effect is van fysieke inspanning op je
geestelijke gezondheid. Zou je bijvoorbeeld kunnen meten wat het rendement
is van een uur wandelen met je maatschappelijk werker en van een even lang
gesprek in een spreekkamer?’
‘Ha! Hoeveel weeg jij nu?’
Uniek 23

Internist in opleiding Remy Bemelmans in actie tijdens het veldonderzoek
De tailleomtrek nam ook af: gemiddeld met
bijna twee centimeter. Opmerkelijk en bemoedigend,
vindt Visseren. Ook opmerkelijk: twee
maanden na de tocht is het gewichtsverlies
ongeveer gelijk gebleven, maar zit de twee
centimeter taille er weer bij. En jammer: de
vaatconditie was niet signifi cant verbeterd.
‘Misschien komt dat omdat jullie al in goede
conditie waren toen jullie vertrokken’, oppert
Bemelmans. ‘Gezonder dan gezond kun je niet
worden.’
VERRASSEND CHOLESTEROL
Het meest verrassend voor de onderzoekers
was het acute eff ect van veel en lang lopen
op het cholesterolgehalte. LDL, het slechte
cholesterol (blijft plakken aan de vaatwand
waardoor bloedvaten stijver worden), kelderde
in een paar dagen met dertig procent. En HDL,
de goede variant (zorgt voor de afvoer van
LDL), steeg met vijft ien procent. Fantastisch,
vindt Visseren. ‘En dat zelfs in combinatie met
al dat royale eten! Helaas blijkt dat zodra jullie
weer gaan zitten en autorijden, die waardes zó
weer terug bij af zijn. Ons cholesterolgehalte
is de laatste decennia steeds hoger geworden,
ongeveer vier keer zo hoog als bij beesten,
24 Uniek
HARRY BRUMMEL (58) HAD ’M AL GEFIETST
‘Ik had al sinds mijn veertiende geen schoenen meer gedragen; altijd klompen.
Een maand voor vertrek kocht ik een paar wandelschoenen. De eerste dag was
negentien kilometer, zo veel had ik nog nooit achter elkaar gelopen. Aan het
eind van de Camino woog ik 116 kilo, nu 121. Drie jaar geleden heb ik de tocht
gefi etst, vanuit Groningen. Wat een kick om met de dag je conditie te voelen
verbeteren! Daarvoor had ik vijf jaar niet gefi etst; ik was ziek en overspannen.
Ik ben lid van het genootschap St. Jacob, zo hoorde ik van dit onderzoek. Het
was twee weken feest, net een schoolreisje. Thuis kreeg ik op mijn kop van mijn
kinderen: ik dronk veel te veel wijn. Als ik zo’n onderzoek mocht organiseren,
dan zou ik eenzelfde soort groep zes weken laten lopen, en dan ook onderweg
de vaatconditie meten, niet alleen voor en na in het ziekenhuis. Wat zouden de
effecten na nog langere inspanning zijn?’
pasgeborenen en mensen die onder primitieve
omstandigheden leven. Dus onze voornaamste
conclusie en aanbeveling: blijf bewegen!’
‘Iedereen moet een beetje wennen aan dit soort
onderzoeken – ikzelf ook’, vertelt Visseren
terwijl de lopers en de thuisblijvers na de presentatie
aanvallen op Spaanse wijn en worstjes.
‘Als wetenschapper is het vreemd om het
super precieze aspect los te laten. Maar buiten-
‘Onze voornaamste conclusie en
aanbeveling: blijf bewegen!’
onderzoek is heel waardevol. Wij hebben laten
zien dat het op een volwaardige en volwassen
manier kan.’ De resultaten zijn bemoedigend
en bieden veel aanknopingspunten voor verder
onderzoek, zowel basaal als ‘buiten’. Hij zou zoiets
nog eens willen doen met mensen die lijden
aan bijvoorbeeld obesitas of suikerziekte. ‘Wie
weet zijn de verschillen dan veel spectaculairder
en blijvender.’

Hoeveel ze ook meemaken, de medewerkers van het
UMC Utrecht, soms laat een ervaring hen niet meer
los. Het verhaal van arts Ian Leistikow.
Die vrijdag heb ik crisisdienst. Ik ben arts-assistent op de afdeling
acute psychiatrie. Met het afdelingshoofd kan ik het
prima vinden. Zij is psycholoog en heeft veel ervaring: ze
doet dit werk al vijftien jaar. Ik ben de enige arts die aanwezig
is en mag dus – als broekie – ook als enige medicijnen
voorschrijven. Dat voelt niet raar, dat is altijd zo, dat ben ik
gewend. Alleen artsen mogen tenslotte voorschrijven. En op de achtergrond
is er altijd een supervisor die ik bij twijfel kan bellen.
In de loop van de dag komt het afdelingshoofd naar me toe en vraagt of
ik een recept wil uitschrijven: tien milligram Haldol, eenmaal daags. Dat is
een antipsychoticum. Ik ken de patiënt niet, heb hem niet gezien, kan niet
inschatten wat hij nodig heeft. Dat komt vaker voor, het komt niet eens in me
op haar te vragen of ik de patiënt kan spreken, dan vertraag ik de boel alleen
maar. Het is een aardige vrouw, het voelt heel onnatuurlijk en wantrouwig
om aan haar te twijfelen. Ik vind de dosering wel erg hoog: twee tot drie
milligram is normaal. Ik twijfel toch, dus vraag haar of ze het zeker weet. Zij
weet het zeker. Ik ga af op haar expertise, vertrouw haar en schrijf het recept.
Aan het einde van mijn dienst, al dicht bij het weekend, belt de apotheker.
‘Klopt dat wel?’, vraagt hij. ‘Is tien milligram Haldol niet erg veel?’ ‘Ja’, zeg
ik. ‘Dat vind ik ook erg veel.’ De twijfel die ik eerder die dag had, komt
twee keer zo hard terug. Daadkrachtig stelt de apotheker voor de dosis te
halveren. Vijf milligram is nog steeds veel en vast ook genoeg. Ik vind het
een goed plan. Ik twijfelde toch ook al? Die dosering is toch ook erg hoog?
Apothekers weten toch wat normaal is? Ik heb nog nooit eerder zo veel
voorgeschreven. Het afdelingshoofd heeft zich vast vergist. Ik stem toe.
Opgelucht leg ik de telefoon neer. Dat is goed opgelost. Een naar incident
is me bespaard gebleven. En ik geniet van mijn weekend.
Maandagochtend. Ik ben bij de overdracht op de crisisdienst. Kort wordt
doorgenomen wat er het weekend is gebeurd. Een man die al twintig jaar
aan zware schizofrenie lijdt, is zaterdag met spoed opgenomen. In een acute
psychose stond hij met een zwaard – woest – in de tuin van de buren om
zich heen te zwaaien. Knalpsychotisch. Hij gebruikte wel medicijnen, maar
veel te weinig, een zware onderdosering. Tegen zijn zin is hij opgenomen
en in de isoleercel geplaatst.
Tekst: Elke Lautenbag. Foto: Shutterstock / Tonobalaguerf.
Uniek 25

ZORG
Gevangenisarts Maarten Goedhart
26 Uniek

UMC-OPLEIDING VOOR GEVANGENISARTSEN
‘Je moet wel een beetje
van ze houden’
Enkele jaren geleden vond de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ)
dat de kwaliteit van de gezondheidszorg in de gevangenis onder de maat
was. Het UMC Utrecht ontwikkelde een gerichte opleiding voor gevange-
nisartsen. Maarten Goedhart is een van de eerste ‘studenten’.
Lange gangen langs getraliede
ramen. Een regelmatig patroon
van zware metalen deuren die
met een elektronisch klinkende
klik op afstand worden
geopend. Met grote stappen
beent gevangenisarts Maarten Goedhart door
Penitentiaire Inrichting Leeuwarden richting
de isoleercel. ‘Gisteravond is er iemand in
de isoleer gezet. Dan moeten we altijd even
checken hoe hij het maakt.’
Na het kritische rapport van de Inspectie voor
de Gezondheidszorg namen de Landelijke
Vereniging voor Penitentiaire Geneeskunde
en de Dienst Justitiële Inrichtingen het initiatief
voor de gevangenisartsenopleiding. Ze
legden de ontwikkeling en uitvoering van het
artsendeel van de opleiding bij professor Guus
Schrijvers van het UMC Utrecht neer. Inmiddels
hebben de eerste artsen hun diploma.
Opleider Joep van Buuren geeft aan dat het de
bedoeling is dat alle honderddertig gevangenisartsen
de opleiding volgen.
De spreekkamer van Maarten Goedhart in
de penitentiaire inrichting oogt hetzelfde als
die van iedere huisarts. Een groot bureau,
een computer en enkele doktersattributen.
De tralies voor het raam en de bewaker die
net om de hoek van de deur heeft postgevat,
maken duidelijk dat het toch geen gewone
huisartsenpost is. ‘Een klant voor je’, zegt de
bewaker terwijl hij zijn hoofd om de hoek
steekt. Ahmed komt binnen. Mediterraan
type, hip baardje. Hij heeft wat last van zijn
onderrug en zijn nek. ‘Sport je wel eens?’,
vraagt Goedhart. ‘Hier binnen soms, buiten
helemaal niet.’ ‘Hoe lang heb je die rugpijn al?’
‘Lang, ik werkte als afwasser in een pizzeria.
Ik ging regelmatig naar de fysiotherapeut, dat
hielp. En ik ben rapper.’ ‘Wat zou ik voor je
kunnen doen?’ ‘Regelen dat ik hier ook naar
de fysio kan. Ik moet nog negentien maanden
zitten, ik heb veel aan m’n hoofd. Niet veel
tijd om te sporten.’ Goedhart wil eerst de rug
eens bekijken. Na het lichamelijk onderzoek
concludeert hij dat Ahmed vooral wat aan
zijn houding moet doen, die veroorzaakt
de klachten. En hij moet sporten. Goedhart
schrijft een verwijzing naar de fysiotherapeut
voor aanvullende begeleiding.
Tekst: Elke Lautenbag. Foto’s: Vincent Boon.
Uniek 27

ALARM
De gevangenisarts zit gewoon tegenover
de gedetineerde patiënt aan tafel. Hij heeft
natuurlijk zijn alarm, en er is hulp om de hoek,
maar toch. Bang is Goedhart niet. ‘Ze zitten
hier al vast. De structuur is duidelijk en werkt
de-escalerend. Hij doet dit werk nu een jaar of
vijf. Daarnaast runt hij een huisartsenpraktijk
in Leeuwarden en hij houdt een daklozenspreekuur.
‘Sommigen van mijn patiënten kom
ik in alledrie mijn praktijken tegen.’
Het werk van de gevangenisarts is vaak niet
anders dan dat van een reguliere arts, vindt
opleider Van Buuren. ‘De mensen komen met
dezelfde dingetjes en dingen naar je praktijk.’
Op een aantal gebieden is het echter wel duidelijk
anders. Er is een relatief hoge comorbiditeit
met name op het gebied van psychiatrische
aandoeningen, verslavingen, chronische
aandoeningen en achterstallig onderhoud.
‘We zien niet ontdekte of verwaarloosde
suikerziekte, hoge bloeddruk en bijvoorbeeld
hepatitis B of C en niet te vergeten: soa’s. Veel
patiënten lijden aan veel meer dan waarvoor ze
naar de arts komen. Door verslavings-, maar
ook psychiatrische en existentiële problemen,
vergt communicatie met de patiënt de nodige
stuurmanskunst.’
Maar ook de samenwerking is anders. Een arts
is slechts een paar dagen per week een paar uur
in de gevangenis, de verpleegkundige is er elke
dag. De arts kijkt dus naar de patiënt door het
fi lter van de verpleegkundige. Zij is de eerste
contactpersoon, zij bekijkt of artsenbezoek
nodig is. ‘Dat doet een groot beroep op de
samenwerking tussen arts en verpleegkundige’,
weet Goedhart. ‘En als zij er niet is, ’s avonds,
’s nachts of in het weekend, heeft de cipier, tegenwoordig
Penitentiair Inrichtingen Werker
genoemd, die rol. Want ook die kan natuurlijk
een arts oproepen als het nodig is.’
Het derde verschil is de context waarin de
gevangenisarts werkt. Hij is als onderdeel van
de gevangenis ook medewerker van justitie.
‘Als iemand al dertig jaar onfatsoenlijke
manieren heeft , dan heeft hij ze hier ook’
28 Uniek
Net als buiten werkt de gevangenisarts gewoon
volgens de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst
(WGBO) en hij is daarin
autonoom. Daarnaast is hij ook onderworpen
aan de Penitentiaire Beginselenwet (PBW),
waarin de autonomie beperkt kan worden. Van
Buuren: ‘Dat zijn artsen niet gewend. Die zijn
gewend min of meer eigen baas te zijn. Hier
moet je je houden aan allerlei regels.’ Aan de
spanning tussen enerzijds veiligheid in brede
zin en anderzijds hulpvaardigheid, wordt in de
opleiding veel aandacht besteed.
DE VRAAG ACHTER DE VRAAG
Guus komt binnen, jaar of 45, dun, weinig haar,
oogt onzeker en spreekt nauwelijks verstaanbaar.
Hij heeft last van nierstenen, hoewel hij
daar zelf niet van overtuigd is. Goedhart vertelt
dat deze patiënt een grote angst heeft voor
ziekenhuizen en operaties. Hij heeft veel pijn.
‘Hoe gaat het nu met je?’ ‘Ik moet me rustiger
houden.’ ‘Werken de pijnstillers wel?’ ‘Ja,
ietsie.’ ‘Gelukkig. Het is een soort morfi ne dat
je krijgt, tegen de pijn. Als je het alleen tegen
de pijn gebruikt, kun je er niet verslaafd aan
raken.’ ‘Dat lijkt me stug.’ ‘Toch is het zo.’ ‘Hoe
kan dat dan?’ ‘Dat is lastig om uit te leggen,
maar zo werkt het nu eenmaal. Ik help je nu wel
met de pijn, maar ik kan niet de oorzaak wegnemen.
Dat moeten ze in het ziekenhuis doen.’
‘Daar ga ik niet heen. Het stoort me trouwens
heel erg dat ik gewoon moet werken. Dat gaat
vaak echt niet. En dan zitten ze toch achter m’n
kont aan. Laatst kreeg ik een belachelijke brief
dat ik niet naar jou toe mocht.’ ‘Ja, maar toen
was je net de dag daarvoor nog bij mij geweest.’
Guus windt zich op. ‘Dan hoeven ze toch niet
zo’n brief te sturen. En hoe zit dat met het extra
kussen.’ ‘Dat is helaas niet mogelijk. Iedereen
wil extra kussens, en voor je niersteen heb je
daar niks aan. Ik zie je binnenkort wel weer.’
Mopperend verlaat Guus de ruimte.
‘Mooi hè,’ zegt Goedhart glunderend als Guus
uit de kamer is. ‘Ze zijn zo leuk, die jongens.
Veel leuker haast dan doorsnee patiënten. Dat
komt omdat ze hier niks meer op hoeven te
houden. Er zit veel meer oorspronkelijkheid
in. Maar ook vaak een dubbele bodem, of een
dubbele agenda. Daar moet je altijd rekening
mee houden: wat willen ze echt, waarvoor zijn
ze hier, wat is de vraag achter de vraag?’
‘De “alibivraag” is er een die iedere arts, maar
júíst de gevangenisarts zich keer op keer moet
stellen, reageert opleider Joep van Buuren. ‘Wat
is het echte doel waarvoor iemand komt? Komt
iemand inderdaad voor jeuk aan zijn oor, of wil
hij een briefj e dat hij niet hoeft te werken, of
heeft hij behoeft e aan een praatpaal?’
Goedhart: ‘Je moet in ieder geval niet repressief
reageren. Als gevangenisarts moet je accepteren
dat je niet altijd hetzelfde behandeld wordt
als dat je in het dagelijks leven gewend bent. Als
iemand al dertig jaar onfatsoenlijke manieren
heeft , dan heeft hij die hier ook. Dat leer je ze
niet zomaar af. Dan kun je erop gaan staan dat
je fatsoenlijk behandeld wordt, eisen dat ze beleefd
zijn, maar dat werkt niet. Dat leidt alleen
maar tot confl icten. Je moet gewoon niet te snel
beledigd zijn. Om dit werk goed te doen, moet
je wel een beetje van ze houden.’
EIGEN IDENTITEIT
Goedhart vindt de gevangenisartsenopleiding
een goed initiatief. Hij gaat er met plezier naar
toe. ‘Ik heb bijvoorbeeld veel aan de bijeenkomsten
over verslavingsproblematiek en de
regelgeving daaromheen gehad. Bovendien
is het prettig om met collega’s te praten. Die
kom je anders weinig tegen. Het is goed om te
horen hoe zij met bepaalde dingen omgaan.’
Van Buuren is dat met hem eens. ‘De opleiding
geeft de gevangenisartsen een eigen identiteit.
Je staat niet alleen, er zijn meer mensen die op
dezelfde problemen stuiten, je hebt collega’s
met wie je daarover kunt praten.’
‘Het mooie van dit werk is dat je je realiseert
dat de scheidslijn tussen deze en de andere
kant van de tafel heel dun is’, vindt Goedhart.

‘Ik realiseer me dat sommigen hier door een
dwaling van het recht onterecht vastzitten.
Weer anderen zijn hun hele leven brave burgers
geweest, maar hebben in een vlaag van verstandsverbijstering
iets vreselijks gedaan.’ Dan
relativerend: ‘Het grootste deel zit terecht hoor,
maar soms heb je het gevoel dat het je zomaar
kan gebeuren dat je zelf vastzit.’
AGRESSIE
Een belangrijk punt in de opleiding is omgaan
met agressie. Hoe ga je om met boze patiënten?
Van Buuren geeft een voorbeeld. ‘Er komt een
vent binnenlopen, met een pet op. Hij geeft
geen hand, ploft neer op de stoel en eist een
voorraadje oxazepam. “Nou niet zeiken man,
geef me dat gewoon, dan heb je geen last meer
van me.” Hoe pak je dat aan?’ De strijd aangaan
heeft volgens Van Buuren niet zo veel zin. Dat
leidt vaak tot escalatie. Dan raak je het contact
met je patiënt kwijt. Doorschuiven is soms een
optie. Maar dan verschuil je je als arts achter
het beleid van de directie, en zeg je dat de
patiënt daar maar een verzoek moet indienen.
Meestal niet zo bevorderlijk voor het verdere
contact. ‘Een andere methode is de judomethode,
waarbij je een beetje met de patiënt
meebeweegt. Een beetje toegeven om de angel
eruit te halen. “Ik geef je nu voor twee dagen
oxazepam mee, en dan maken we dan een afspraak
om te kijken hoe het met je gaat.” Op de
opleiding oefenen de artsen dit soort situaties
met acteurs. Dat geeft ook de mogelijkheid om
ook eens wat anders dan je eigen aanpak uit te
proberen.’
Bob komt binnen. Een zenuwachtige veertiger,
onrustige blik. ‘Ik zit er helemaal door’, zegt
hij. ‘Ik heb 36 maanden gekregen. Ze hebben
helemaal niet naar mijn kant van het verhaal
gekeken. Ik ga in hoger beroep, dit is niet
acceptabel. De afstand tot mijn kinderen was
al zo groot. En die wordt nu nog groter.’ De
tranen stromen over zijn wangen. ‘Ik heb ze
tien jaar niet gezien, dat begint er steeds meer
in te hakken. Soms denk ik, ik hang mezelf op.
Voor mij hoeft het niet meer. M’n hele leven
bajes in, bajes uit. Het is te veel van het goede.
Altijd loopt het mis. Dikke twintig jaar gezeten,
ik móét eruit. Nu was het echt zelfverdediging,
maar omdat m’n verleden tegenzit, krijg ik de
volle mep. Ik kan er niet meer tegen. Soms sla
ik helemaal dicht, dan explodeer ik, heb ik me
niet in de hand, zwart voor m’n ogen.’ Goedhart
constateert dat hij een probleem heeft zijn
impulsen te controleren. Bob zegt niet te weten
hoe hij zich nog staande moet houden. ‘Ik wil
200 mg erbij vragen.’ ‘Nou, laten we beginnen
met 100 mg extra Seroquel.’ ‘Nee, ik wil er 200
bij, dat heb ik nodig. En dan die verpleegkundige,
ze zegt dat ik niet ziek ben, ik moet gewoon
aan het werk! Nou, tot nu toe heb ik me rustig
gehouden, maar ik geef ’t hier nu duidelijk aan:
de volgende keer gaat het echt mis. Dan kan ik
niet respectvol meer zijn.’
Goedhart geeft Bob de toezegging dat een
eventuele extra dosis Seroquel zal worden besproken
in het psychomedische overleg (PMO).
Een rustgevend medicijn, maar medisch gezien
in dit geval niet noodzakelijk. ‘Maar je moet
iets voor ze doen om ze te helpen zich hier
staande te houden’, weet Goedhart. ‘Soms moet
je een beetje meeveren om de boel in de hand
te houden. Het hele riedeltje van verslavingsgedrag
en de zucht naar middelen is bekend:
boosheid, tranen, eisen, enzovoort.’ Goedhart
herhaalt dat de gedetineerden vaak een dubbele
agenda hebben. ‘Ik heb een groot vertrouwen
in mensen, nog steeds. En ik ben ook blij dat ik
dat kan behouden. Hoewel ik hier natuurlijk
wel wat voorzichtiger ben. Mijn voorganger zei:
“Ga ervan uit dat alles gelogen is wat ze zeggen.”
Toen dacht ik, tjonge jonge, het wordt tijd
dat jij weggaat. Inmiddels ben ik door schade
en schande ook wel wat wijzer geworden.’
De namen van de gedetineerden in dit artikel
zijn gefi ngeerd.
Uniek 29

De Disneydoctrine
Moet het UMC een ‘beleving’ zijn?
juiste bejegening van
de patiënt is niet in een
gedragsrichtlijn vast te
leggen, maar iedereen
herkent de verhalen ‘De
als hij ze hoort’, stelde
Fred Lee in juni in een seminar in het UMC
Utrecht. In 2004 schreef Lee het boek If Disney
Ran Your Hospital: 9 ½ Th ings You Would Do
Diff erently. Lee was onder meer senior vice
president van Florida Hospital en werknemer
bij Disney. Hij heeft nu een eigen bedrijf in
healthcare marketing and service excellence.
Volgens Lee moet ziekenhuispersoneel een
patiënt het gevoel willen geven dat hij speciaal
is. Daarvoor moeten ziekenhuizen van ‘gestandaardiseerde
hoff elijkheid’ naar persoonlijke
zorg.
‘Voor verpleegkundigen ís de beleving van de
patiënt al het allerbelangrijkst’, reageert unithoofd
Ariane van Wamel. ‘Empathie en
accuratesse, het zou zo in een personeelsadvertentie
voor verpleegkundigen kunnen
30 Uniek
Aan de verwachtingen van patiënten voldoen, is niet genoeg, want een tevreden patiënt
is nog geen fan of ambassadeur van je ziekenhuis. Alleen een ‘geweldige ervaring’ zorgt
ervoor dat patiënten jouw ziekenhuis bij anderen gaan aanbevelen. Aldus voormalig Disney-
employee Fred Lee en schrijver van het boek If Disney ran your hospital. Medewerkers van
het UMC Utrecht reageren op zijn ideeën.
Tekst: Rinze Benedictus. Foto: Anne van Gelder.
staan! Het type mensen dat hier veel waarde
aan hecht, kiest voor dit vak. Het is dus niks
nieuws, maar dat zegt Lee zelf ook al.’ Van
Wamel is senior unithoofd van de verpleegafdeling
B3west van de divisie Hart & Longen.
Daarnaast is zij voorzitter van het Verpleegkundig
Convent, een adviesorgaan dat de
Raad van Bestuur adviseert over verpleegkundige
zaken.
‘Voor verpleegkundigen is het idee wellicht niet
nieuw, maar Lee heeft zijn boek voornamelijk
geschreven voor sceptische managers’, zegt
Robert van Barneveld, manager zorg
van de divisie Hart & Longen. ‘Alleen heeft
Lee zijn concept overgoten met een Amerikaanse
saus. Het is de kunst daardoorheen te
kijken.’
GOED IS NIET GOED GENOEG
Ziekenhuizen moeten volgens Fred Lee niet
streven naar tevreden patiënten, maar naar
loyale patiënten. Dat spreekt Van Barneveld
wel aan. ‘Als we een acht scoren, vinden we het
wel prima. Maar is dat de essentie van zorg
leveren? Laat je bij patiënten dan een indruk
achter die beklijft ? Ik denk het niet. Als we
inderdaad onze naamsbekendheid willen
vergroten, moeten we zorgen dat patiënten verhalen
te vertellen hebben over hun excellente
ervaring in het UMC. We moeten die verhalen
verzamelen en met elkaar delen.’
Ook Ineke Haasnoot, manager zorg van de
divisie Interne Geneeskunde en Dermatologie,
is enthousiast. ‘Ik ben het met Lee eens dat
patiënttevredenheid alleen niet voldoende is.
We moeten streven naar patiëntloyaliteit.
Het is makkelijk om genoegzaam achterover
te leunen als we in patienttevredenheidsonderzoeken
vier punten uit vijf scoren.’
Samen met de leiding van verpleegafdelingen
werkt Haasnoot nu aan een manifest dat
patiënten vertelt wat ze mogen verwachten
van de dienstverlening in haar divisie. Het
maakt deel uit van een programma om de
‘klantgerichtheid’ te vergroten. ‘De loyaliteit
van patiënten verloopt via de beleving en die

ZORG
Uniek 31

is inderdaad onmeetbaar. Maar in the end
weten we allemaal wat het betekent. Als ik
een unithoofd vraag om een zeer betrokken
verpleegkundige, dan komt ze met een naam.
Tegelijkertijd moeten we realistisch zijn en
bedenken dat Nederland een calvinistisch land
is’, relativeert Haasnoot. ‘Voor veel patiënten is
de “gewone” benadering voldoende. Hoewel ik
denk dat het goed is te streven naar méér dan
tevredenheid, vind ik “übervriendelijkheid”
meer iets voor Amerikanen. Volgens Haasnoot
worden patiënten vooral geraakt door passie
en bevlogenheid van het ziekenhuis personeel.
‘Je zou kunnen denken dat patiënten juist
professionele distantie waarderen. Maar alleen
je werk goed doen, is niet voldoende. Uit
onderzoek blijkt dat patiënten juist veel waarde
hechten aan betrokkenheid en invoelendheid.’
VAN DIENSTVERLENING NAAR
EEN ERVARING
‘Een tevreden patiënt kan loyaal worden als
het ziekenhuisverblijf een ervaring was’,
vertelt Lucie van Woerkom, unithoofd van
de verpleegafdeling B4west van de divisie Hart
& Longen. ‘Verpleegkundigen van het UMC
Utrecht proberen verder te gaan dan alleen
dienstverlening.’ Van Woerkom vertelt over
een jongen van negen met een hartritmestoornis
die op de volwassenenafdeling opgenomen
werd. ‘In overleg met de ouders, de specialist en
het WKZ hebben we besloten dat hij toch in het
kinderziekenhuis bij leeft ijdsgenootjes kon
liggen. Het vergde goede afspraken over de
directe bereikbaarheid van zijn behandelend
arts.’
Inspelen op de beleving van patiënten betekent
iets extra’s doen, beaamt zorgmanager
Haasnoot. ‘Iets wat buiten de gewone zorg valt
en wat patiënten verrast. Daar is zeker ruimte
voor in het UMC Utrecht. Onlangs lag hier een
patiënt met een slecht werkend immuunsysteem,
hij had erg weinig witte bloedcellen. Hij
wilde heel graag zijn hond zien waar hij dol op
32 Uniek
was. Vanwege infectiegevaar kan dat eigenlijk
niet. De patiënt heeft beschermende kleding
aangekregen en de hond is bij de patiënt op bezoek
geweest. Hier is een schitterende foto van
gemaakt. De patiënt overleed niet lang daarna.
Het was de laatste keer dat hij zijn hond zag.
Een simpel voorbeeld is ook het geven van een
roos aan alle patiënten die op hun verjaardag
een endoscopie moeten ondergaan.’
HOFFELIJKHEID
Lee denkt ook dat ziekenhuizen gastvrijer kunnen
zijn. Een zakelijke ontvangst moet
hoff elijke gastvrijheid worden, vindt hij.
‘Hoff elijkheid kan heel simpel zijn’, vindt
Haasnoot. ‘Zeg wat je gaat doen en waarom.
Een verpleegkundige die klopt op een kamerdeur,
hallo zegt en meldt dat ze de gordijnen
dicht komt doen om de privacy te vergroten,
maakt een heel andere indruk dan een verpleegkundige
die zonder toelichting de kamer
binnenloopt en de gordijnen dichttrekt.
De goede bedoeling is in beide gevallen hetzelfde,
maar de eerste verpleegkundige komt
een stuk zorgzamer over. Als je niet zegt wat
je doet, voelt de patiënt zich minder gezien en
betrokken.’
Als zorgprofessional ben je te gast in het leven
van de patiënt, vinden ook Van Wamel en Van
Woerkom. ‘Behandel de ander niet alleen zoals
je zelf behandeld zou willen worden, maar
probeer je ook te verplaatsen in de patiënt.
Dat vond ik wel een eye opener van Lee. Dat
gezichtspunt zou voor sommigen nog wel eens
nieuw kunnen zijn. Als ik een patiëntenkamer
inga, vind ik het soms genant dat ik inbreek in
de belevingswereld van die patiënt. Het is zijn
kamer en ik benoem dat ook.’
Misschien niet zo verrassend, maar werkdruk
komt het medeleven van verpleegkundigen
niet ten goede, legt Van Wamel uit: ‘Verpleegkundigen
moeten veel zorg leveren in weinig
tijd. Sommigen zijn geneigd niet te vragen naar
extra wensen, uit vooronderstelde angst dat het
‘Als zorgprofessional ben je te gast
in het leven van de patiënt’
extra tijd gaat kosten.’ Haasnoot denkt dat de
hoff elijke benadering niet veel extra tijd kost.
‘Het gaat om kleine dingen. Een patiënt bij z’n
naam noemen, jezelf voorstellen. Zaken waarbij
we nog veel van Amerikanen kunnen leren.
Het is een houding, het zijn niet zozeer extra
handelingen. Een patiënt voelt zich gehoord als
je bij een wasbeurt oogcontact zoekt en vraagt
hoe het met iemand gaat.’
WEES BLIJ MET KLACHTEN!
Volgens Lee moeten ziekenhuizen blij zijn
met klachten, dat zijn namelijk kansen voor
verbeteringen. Van Barneveld verzamelt alle
binnenkomende klachten. ‘We proberen daar
altijd van te leren, we vragen ons altijd af of
een klacht noopt tot een beleidsverandering.
Klachten gaan regelmatig over de bejegening
door artsen of verpleegkundigen. Dat levert
voor de medewerker in kwestie altijd een
gesprek met de leidinggevende op.’
Nederland kent misschien een open cultuur
met geen overdreven respect voor hiërarchie,
het wil niet zeggen dat patiënten makkelijk
hun hart luchten. ‘Mensen zijn voornamelijk
positief, kijk maar op de prikborden met
enthousiaste brieven. Maar je hoort niet alles’,
geeft unithoofd Van Wamel toe. ‘In patiënttevredenheidsonderzoeken
geven mensen thuis
andere antwoorden dan in het ziekenhuis.’
Zorgmanager Van Barneveld erkent dat.
‘Het is ook niet zo verwonderlijk, tussen
zorgpersoneel en patiënt bestaat een hoge mate
van ongelijkheid. In het ziekenhuisbed zijn
patiënten afh ankelijk van verpleegkundigen en
artsen, ze vinden het dan moeilijk om kritiek
te leveren.’
Maar ziekenhuizen spreken patiënten wel
steeds meer aan op hun eigen verantwoordelijkheid,
erkent Van Barneveld. ‘Patiënten
kunnen zelf bijdragen aan hun herstel. Als
artsen de visite lopen en een patiënt heeft een
vraag dan verwachten wij ook dat een patiënt
assertief genoeg is om die vraag te stellen.’

Miquel Bulnes is arts-microbioloog en
schrijver. Hij publiceerde onder meer drie
romans: Zorg, Lab en Attaque.
Ambitieuze onderzoekers
doen er goed aan geen
langdurige fi nanciële
verplichtingen aan te gaan
Nadat de Amerikaanse tandarts Horace Wells in een rondreizende kermis het
effect van lachgas had ondervonden, ging hij het vanaf 1845 met succes gebruiken
als verdoving bij zijn patiënten. Twee jaar later begon de Hongaarse
arts Ignaz Semmelweis te werken op de afdeling Gynaecologie van het Weense
universiteitsziekenhuis. Deze kliniek was een gevaarlijke plek om een kind ter
wereld te brengen, want ongeveer een op de tien kraamvrouwen overleed er aan kraamvrouwenkoorts.
Semmelweis ontdekte dat de ziekte kon worden voorkomen als artsen hun
handen desinfecteerden voordat ze een bevalling begeleidden. Door de invoering van een
handenwasverplichting kelderde de sterfte aan kraamvrouwenkoorts tot minder dan één
procent, waarmee hij in feite de grondlegger werd van de infectiepreventie in ziekenhuizen.
Nog zo’n geniaal idee kwam in 1929 van de Duitse cardioloog in opleiding Werner Forssmann.
Deze schoof een zeventig centimeter lange slang door een ader in zijn elleboog naar
zijn hart, spoot een contrastvloeistof in, en maakte een foto met een röntgenapparaat: de
allereerste hartkatheterisatie.
Afgezien van hun vooruitziende blik en hun jonge leeftijd (Wells was destijds 30, Semmelweis
27, Forssmann 25), hadden deze drie artsen nóg iets gemeenschappelijk: hun ontdekkingen
pakten rampzalig uit voor hun carrières.
Wells maakte bij een demonstratie aan artsen uit zijn stad een fout met de toediening van het
lachgas, waardoor de proefpersoon bij wie een tand werd uitgetrokken het uitschreeuwde
van de pijn. Het publiek hoonde hem weg en uit schaamte gaf Wells zijn praktijk op om aan
de slag te gaan als rondreizende kanarieverkoper. Semmelweis en Forssmann werden allebei
door hun ziekenhuizen op staande voet ontslagen. Ambitieuze onderzoekers doen er goed
aan geen langdurige fi nanciële verplichtingen aan te gaan.
Geneeskunde is een uitermate conservatieve wetenschap en wie een al te revolutionair idee
lanceert, kan een fl inke dosis wantrouwen tegemoet zien. Terecht, want voor elke Wells,
Semmelweis en Forssmann lopen er honderd ernstig verwarde zielen en honderd regelrechte
oplichters rond: de artsen die ontkennen dat aids wordt veroorzaakt door een virus, degenen
die de bofvaccinatie zien als de oorzaak van autisme, die kanker willen genezen met wat
voedingssupplementen, die epilepsie behandelen met magnetische velden… tot en met de
uitvinder van de baringscentrifuge (door de zwangere rond te draaien wordt de baby naar
buiten geslingerd).
Terecht, maar wel lastig voor mensen die de geneeskunde écht vooruit helpen. Zoals de Australische
internist Barry Marshall. Hij was 31 toen hij in 1982 bedacht dat maagzweren niet
werden veroorzaakt door stress maar door een bacterie, en suggereerde ze te behandelen
met antibiotica. Pas na jarenlang op congressen belachelijk te zijn gemaakt door collega’s –
en nadat hij zichzelf een maagzweer had bezorgd door een oplossing met de bacterie op te
drinken – begon men eindelijk Marshalls gelijk te erkennen. Vijf jaar geleden ontving hij de
Nobelprijs voor zijn ontdekking.
Ook op dit moment zijn jonge onderzoekers over de hele wereld tegendraadse theorieën
aan het ontwikkelen die vooralsnog niemand van ze wil aannemen. Wie van hen geniaal zijn
en wie alleen levensgevaarlijk kan ik u helaas pas over een jaar of twintig vertellen. Wellicht
heeft tegen die tijd elk ziekenhuis zijn eigen baringscentrifuge.
Foto: Michel Campfens.
COLUMN
VERNIEUWERS IN DE MEDISCHE WETENSCHAP
Uniek 33

Telemedicine
à la carte
Utrechtse coassistenten en arts-assistenten volgen op een metersbreed
beeldscherm KNO-operaties die in Frankrijk worden uitgevoerd.
Verslag van een middenooroperatie bij een jonge vrouw met gehoor-
problemen. Live vanuit de Causse Ear Clinique in Béziers.
e?’, vraagt Ruben van
der Wekken aan zijn vijf
mede-coassistenten. Ze
hebben vanochtend om
acht uur de eerste oor-
‘Koffi
operatie gezien en zijn nu
in afwachting van de tweede. De colloquiumzaal
van de divisie Heelkunde is verduisterd en
het beeldscherm aan de wand is zo groot als in
een kleine bioscoop. De derdejaars coassistenten
zitten naast elkaar achter aaneengeschoven
tafels.
Gewoonlijk volgen ze op dinsdag vier of vijf
ooroperaties, vandaag slechts twee omdat de
34 Uniek Tekst: Riëtte Duynstee. Foto’s: Vincent Boon.
Franse KNO-arts Robert Vincent een aantal
buitenlandse gasten heeft . Die wonen de
operaties straks ter plekke bij en volgen daarna
een door Vincent georganiseerde International
Course. Om half tien wordt de patiënt de operatiekamer
binnengereden, een jonge vrouw met
gehoorproblemen. Mogelijk is er sprake van
‘otosclerose’: botgroei rondom de stijgbeugel,
een van de drie gehoorbeentjes in het middenoor.
Vaak is de afwijking niet zichtbaar op CTscans.
Bij otosclerose kan de stijgbeugel geen
trillingen meer doorgeven aan het slakkenhuis
in het binnenoor. Daarom wordt bij de patiënt
in Béziers straks waarschijnlijk de stijgbeugel
verwijderd en vervangen door een prothese.
We zien hoe de operatiekamerassistent voorbereidingen
treft . De patiënt – nu nog bij kennis
- wordt met drie stevige riemen gefi xeerd op
een smalle operatietafel. ‘Bij ons zijn de tafels
breder’, valt de oplettende coassistent Chaniëlle
Salsbach op. ‘En in Utrecht worden patiënten
met een brede band gefi xeerd. Niet met leren
riemen.’ Dan verschijnt de anesthesist in beeld.
Hij verdooft het keelgebied van de patiënt met
een spray om een kokhalsrefl ex te voorkomen
als hij de patiënt even later intubeert. We zien
hoe de patiënt onder narcose wordt gebracht.
Er wordt een operatielaken over het hoofd
gelegd, met daarin een gat voor het oor.
ANY QUESTIONS FROM UTRECHT?
Dan komt Robert Vincent de operatiekamer
binnenstappen, met in het kielzog zijn gasten.
Vincent wendt zich even tot de camera: ‘Goodmorning
Utrecht’. ‘Goodmorning’, antwoorden
de coassistenten in koor. Alleen als ze op een
knop drukken en in de microfoon praten, zijn

ze verstaanbaar in Béziers. Het valt hun op dat
de gasten in de operatiekamer nog niet alle hygiënemaatregelen
hebben getroff en. ‘Ik zie een
horloge, een armband, een ring en handtas’,
somt Lisa Tang op. De operatie begint, de tas
wordt naar een naastgelegen vertrek gebracht.
We zien hoe Vincent een bloedvat uit de rechteronderarm
haalt. De buitenste laag van de
opengewerkte ader zal straks de voetplaat van
de stijgbeugel vervangen die het ovale venster
naar het binnenoor afsluit. ‘Changer le camera’,
verordonneert Vincent in zijn moedertaal een
assistent als hij overgaat tot de operatie van het
oor. Vervolgens kijken we via een trechter mee
door de operatiemicroscoop. We bevinden ons
in de gehoorgang. Vincent snijdt zorgvuldig
de huid rondom het trommelvlies los, zodat hij
het vlies kan omklappen en de gehoorbeentjes
kan bereiken. Hij schept wat botweefsel weg,
en de stijgbeugel verschijnt in beeld. Hij checkt
de beweeglijkheid. Daar blijkt niets mee mis te
zijn. Er is helemaal geen sprake van otosclerose.
Daarom snijdt Vincent de pees van een spiertje
door dat aan de stijgbeugel bevestigd is. Het
spiertje wordt gewoonlijk ter bescherming
gespannen bij veel decibellen. Maar staat het
te strak, dan belemmert het de overdracht al
bij normale geluidssterkte. Zonder otosclerose
is de kans groot dat dít de oplossing is
van het gehoorprobleem. Het trommelvlies
wordt weer op zijn plaats gelegd en de huid zal
vanzelf weer vastgroeien. ‘Any questions from
Utrecht?’, vraagt Vincent, terwijl hij van achter
zijn mondkapje in de camera kijkt. Nee, geen
vragen meer.
MET DE NEUS ER BOVENOP
Prof. dr. Wilko Grolman is opleider KNO
in Utrecht. Op dit moment biedt hij zijn
studenten alleen operaties uit Béziers aan,
hij heeft daartoe goede afspraken gemaakt
met Robert Vincent. In de nabije toekomst
zullen coassistenten en arts-assistenten een
keuze kunnen maken uit verschillende KNOoperaties
wereldwijd. Telemedicine à la carte,
zo wordt het genoemd. Grolman: ‘Omwille
van de hygiëne mag er tegenwoordig maar één
coassistent meekijken met operaties. Dat is
‘Omwille van de hygiëne mag er tegenwoordig
maar één coassistent meekijken met operaties.
Dat is voor het onderwijs een wezenlijk probleem’
ONDERWIJS
voor het onderwijs een wezenlijk probleem. Via
de camera echter, staan ze met net zo veel als ze
willen met hun neus boven op het operatieveld.
Ze kunnen de chirurg tussentijds steeds vragen
stellen. Juist die interactie maakt het systeem
zo waardevol. De interactie is essentieel.’
Ook de coassistenten zijn enthousiast over de
telemedicine. ‘Zo’n gehoorbeentje is twee, drie
millimeter lang’, zegt Eva Molmans. ‘Zonder
camera, microscoop en beeldscherm kun je
überhaupt niet zien hoe er in het oor wordt
geopereerd.’ De studenten Geneeskunde hebben
allemaal al een aantal coschappen gelopen,
maar nog bij geen ander specialisme hebben ze
via de camera live operaties gevolgd. Om eerlijk
te zijn, denken ze ook dat het bij bijvoorbeeld
buikoperaties interessanter is om er écht bij
te zijn. ‘Wij zitten hier lekker met een kopje
koffi e te kijken’, zegt Bart Dam. ‘Maar als je in
de operatiekamer aanwezig bent, voel je de hectiek
veel meer. Dan mag je ook de buik open
houden, de darm aan de kant schuiven, bloed
wegzuigen of een wond hechten. Daar leer je
natuurlijk óók erg veel van.’
Uniek 35

6vragen over
Nog voor de polypil goed en wel ontwikkeld
is, leidt hij al tot talloze discussies. Geef iedere
55-plusser zo’n pil en we voorkomen heel veel
hart- en vaatziekten, roepen de voorstanders.
Waarom gezonde mensen pillen laten slikken,
was het argument van de tegenstanders. On-
langs is het UMC Utrecht – samen met andere –
een onderzoek begonnen naar het effect van
de polypil. Professor Rick Grobbee zet de feiten
op een rij.
36 Uniek Tekst: Elke Lautenbag.
1 Wat
is de polypil?
‘Het is één pil die een lage dosis van vier medicijnen
tegen hart- en vaatziekten combineert: een
bloedverdunner, een cholesterolverlager en twee
bloeddrukverlagers. Patiënten met een hoog risico
op hart- en vaatziekten slikken deze medicijnen vaak allemaal, maar
dan in een andere dosering en met een veelvoud aan pillen. Sommige
mensen slikken elf pillen per dag. Voor hen zou de polypil
enorm gemakkelijk zijn. Hij zou absoluut de therapietrouw vergroten.
Cijfers laten zien dat als mensen één pil per dag moeten slikken,
twintig procent dat al niet doet. Zo gauw het aantal pillen stijgt naar
drie, slikt de helft al niet meer. Voor mensen in niet-Westerse landen
kan het voordeel van de polypil nog veel groter zijn. Omdat deze
pil voor één persoon in die landen ongeveer vijft ien euro per jaar
kost, is hij vele malen goedkoper dan de medicijnen die nu gangbaar
zijn. Veel mensen die nu vanwege de hoge kosten geen medicijnen
gebruiken tegen hart- en vaatziekten, kunnen dat straks wél doen.
Daarmee vallen wereldwijd honderdduizenden levens te redden.’
2
Waarom is onderzoek
nog nodig?
‘We willen weten of de polypil doet wat we ervan
verwachten: het verbeteren van het risicoprofi el
en het reduceren van het aantal mensen dat overlijdt aan hart- en
vaatziekten. En met welk percentage neemt het aantal sterfgevallen
af? Sommigen rekenen op tachtig procent. Dat lijkt mij erg veel: vijft ig
procent zou ook al heel mooi zijn. Daarnaast willen we weten bij wie
de pil werkt. Alleen bij mensen met een hoog risico op hart- en vaatziekten
of ook bij mensen met een lager risico daarop? Waar ligt het
omslagpunt? Kun je die vier medicijnen eigenlijk wel bij elkaar stoppen?
Werken ze dan nog net zo eff ectief? Sommige kun je beter voor
het eten innemen, andere na het eten. Beïnvloeden ze elkaar niet op
een negatieve manier? Dit soort vragen moeten beantwoord worden.
We doen het onderzoek in samenwerking met Groot-Brittannië, India,
Nieuw-Zeeland. De pil is een jaar of zes geleden in Engeland bedacht.
Nu wordt hij in India geproduceerd omdat daar de nood vrij hoog
is. Ze kampen met een epidemie van hart- en vaatziekten, maar het

de polypil
land heeft geen geld voor grote hoeveelheden dure medicijnen. Voor
India zou de polypil een uitkomst zijn. We gaan in totaal tweeduizend
mensen de polypil geven en bekijken dan de resultaten. Op basis van
eerdere kleinschalige onderzoeken zijn we optimistisch over de verwachte
resultaten. Als dat optimisme terecht is, zal het ongeveer nog
twee jaar duren voordat de polypil op de markt is.’
3
Is straks iedereen
van 55 jaar en ouder
aan de polypil?
‘Nee, dat is nog een brug te ver. Ieder medicijn heeft bijwerkingen.
Als je het niet nodig hebt, moet je geen medicijnen gebruiken. We
willen geen mensen medicaliseren. Maar het is wel interessant om
uit te zoeken vanaf welk omslagpunt de voordelen tegen de nadelen
opwegen. Feit is dat we er nu niet in slagen om alle patiënten voldoende
te beschermen tegen hart- en vaatziekten. Het is nog steeds
doodsoorzaak nummer één. Ook met onze individuele behandeling
sterven er heel veel mensen aan. We weten het gewoon vaak
niet. Dit zou wel eens een veel beter alternatief kunnen zijn. Alleen
al omdat mensen dan beter hun medicijnen slikken. Ik krijg talloze
mailtjes van patiënten die over dit onderzoek gelezen hebben en die
niet kunnen wachten tot de polypil op de markt is. Stel je eens voor
dat je elf pillen per dag op verschillende tijdstippen moet innemen!’
4
Wat moet iemand die
een te hoge bloeddruk
heeft met cholesterolverlagers?
‘Sommigen hebben inderdaad maar op één gebied een hoger risico. Veel
vaker gaan de verschillende risico’s wel samen. Sterker nog: in absolute
aantallen overlijden er aan hart- en vaatziekten veel meer mensen die
enkele licht verhoogde risicofactoren combineren, dan patiënten met
ZORG
één hoge risicofactor. Als je puur naar de getallen kijkt, zie je onder
de slachtoff ers veel mensen die een beetje overgewicht hadden, een
lichte bloeddrukverhoging én een matige cholesterolstijging. De groep
overledenen met één grote risicofactor – heel hoge bloeddruk, veel te
hoog cholesterolgehalte, of zwaar overgewicht – is veel kleiner. De polypil
heeft naar verwachting vooral veel eff ect bij mensen die meerdere
risicofactoren combineren.’
5
De polypil gaat volledig
in tegen de huidige trend:
medicijnen op maat.
‘Klopt. Op dit specifi eke gebied is er een verandering van denken
nodig. Het idee van de polypil is gebaseerd op epidemiologische
waarnemingen van risico’s op ziekte bij de totale bevolking. Waarschijnlijk
zou individueel maatwerk beter werken. Maar in de praktijk
doen we dat niet goed. Mensen met een combinatie van lage
risicofactoren krijgen meestal helemaal geen behandeling. Maar ook
mensen met een hoge risicofactor die al hart- en vaatziekten hebben,
worden vaak niet goed genoeg behandeld. Twintig tot veertig
procent van hen haalt – ondanks die behandeling – de streefwaarde
niet. We willen het wel, maar we redden het niet. Dat is een belangrijke
reden om naar alternatieve strategieën als de polypil te kijken.’
6
Zo’n polypil is toch
een droom voor
iedere fabrikant?
‘Nee, helemaal niet. Op al deze medicijnen is het patent al lang verlopen.
Daarom heeft het ook vrij lang geduurd voordat we genoeg geld bij
elkaar hadden om dit onderzoek te doen. Er valt namelijk weinig aan
te verdienen. Het voordeel daarvan is natuurlijk dat hij zo goedkoop
te produceren is, dat hij wereldwijd gebruikt zou kunnen worden. Dat
zou – als onze verwachtingen uitkomen – honderdduizenden slachtoffers
per jaar sparen.’
Uniek 37

ZORG
38 Uniek

Ontsnapt aan de stilte
Leven met een cochleair implantaat
Peter Helmhout (49) was twintig jaar geleden een van de eerste patiënten
die bij het UMC Utrecht een cochleair implantaat (CI) kreeg. Dankzij het
apparaat kan hij vrijwel alles wat wordt gezegd weer verstaan. Al lijken
de klanken op een oude radiozender die net niet goed staat afgesteld:
‘Ik ben bevrijd uit mijn geluidsisolement.’
Vitaminen slikken en in
beweging blijven. Dat
advies kreeg de toen zeventienjarige
Peter Helmhout
van de Spaanse huisarts
toen hij met knallende
hoofdpijn in het vakantieappartement lag dat
hij met een aantal vrienden had gehuurd. Hij
kan zich nog herinneren hoe hij op een gegeven
moment, gestut door twee van hen, over de
galerij op en neer liep. Hij moest toch bewegen?
Tot het zwart voor zijn ogen werd en hij in een
ziekenhuis in Girona ontwaakte. Daar was ge-
constateerd dat hij hersenvliesontsteking had.
Helmhout: ‘Toen ik weer bijkwam, was ik van
de hoofdpijn af, maar ik kon niets meer horen.
De communicatie met de Spaanse specialisten
verliep via pen en papier. Ik ontdekte dat mijn
Engels veel beter was dan dat van hen. Dat
vond ik een opsteker. Een ander pluspunt was
dat ik niet meer naar school hoefde, dacht ik.’
Peters vriendin grijpt in: ‘Peter is erg zakelijk
en nuchter’, schatert ze. ‘Onthoud dat voor
de rest van het interview.’ ‘Ik had de hoop dat
alles wel weer goed zou komen’, verduidelijkt
Helmhout.
‘Na een halfuur heb ik het implantaat
uitgezet. Al dat geluid werd me te veel’
Tekst: Karin Fleuren. Foto’s: Hester Doove.
Uniek 39

KARAKTER zich afzondert. En de meeste mensen hielden
Maar terug in Nederland blijkt die hoop ijdel te er rekening mee dat ik niets kon horen: ze arti-
zijn. Helmhout krijgt te horen dat hij voor altijd culeerden extra goed en keken me aan. Dus ik
doof blijft . Bovendien wordt binnen een week werkte, ging uit en bleef ook zaalvoetballen, al
een doven- en slechthorendenschool voor hem was ik steeds een fractie te laat omdat ik de bal
gevonden. Na twee jaar verlaat hij die met een niet hoorde aankomen. Maar ik was toch al niet
havo-diploma op zak, waarna hij solliciteert als zo’n topvoetballer.’ ‘Dat wilde ik net zeggen’,
administratief medewerker bij wat nu Fokker proest zijn vriendin. Helmhout gaat onverstoor-
Aerostructures heet. Hij werkt er nog steeds, zij baar verder: ‘Toch, echt niets horen, is heel saai.
het tegenwoordig als cost engineer: hij berekent En soms ook genant. Dan zat ik bijvoorbeeld
welke werkmethode het bedrijf nu en in de in een stil café in het oor van een vriend te
toekomst het meeste geld oplevert.
toeteren omdat ik dacht dat de muziek heel
‘Op school leerde ik liplezen en eerlijk gezegd hard stond. Bovendien was ik vaak onzeker: wat
veranderde mijn leven niet zo heel erg toen zeggen ze precies? Gaat het over mij?’
ik doof werd. Maar dat heeft ook met mijn
karakter te maken. Ik ben niet iemand die GOUDEN OOR
De jaren verstrijken. Helmhout trouwt en krijgt
een meisje en een jongen. Eind jaren tachtig
leest hij voor het eerst over ‘het gouden oor’,
zoals een cochleair implantaat in het artikel
genoemd werd. Hij blijkt ervoor in aanmerking
te komen en een paar weken na de geboorte van
zijn tweede kind wordt hij in juli 1990 geopereerd
in het UMC Utrecht.
Bij normaal horende mensen lopen geluidsgolven
uit de omgeving via het trommelvlies en
het middenoor naar het slakkenhuis (cochlea).
De trillingen worden in het slakkenhuis door
kleine trilhaarcellen omgezet in elektrische
stroompjes. Via de gehoorzenuw worden deze
stroompjes naar de hersenen geleid, die ze als
geluid herkennen. Bij de meeste dove mensen
zijn de trilhaarcellen beschadigd, maar werken
de zenuwvezels in de gehoorzenuw nog prima.
Het cochleair implantaat stimuleert de gehoorzenuw
rechtstreeks, waardoor de haarcellen
niet meer nodig zijn. Het implantaat heeft een
uitwendig en een inwendig deel. Het uitwendig
deel bestaat uit de microfoon, de spraakprocessor
– een soort computertje – en de zendspoel.
De zendspoel klikt met een magneetje vast op
de schedel en de microfoon hangt, gecombi-
‘Ik hoorde voor het eerst mijn baby huilen.
Dat klonk als muziek in mijn oren’
40 Uniek
neerd met de spraakprocessor, achter het oor.
Ook kan de spraakprocessor op het lichaam
worden gedragen of aan een riem. De microfoon
vangt de geluiden op, de spraakprocessor
haalt er de belangrijkste informatie uit en
vertaalt die in een elektronische code. De zendspoel
geeft deze code door aan het inwendige
deel. Dat deel bestaat uit een ontvanger, direct
onder de hoofdhuid, en 16 tot 22 elektroden
die in het slakkenhuis naar binnen worden
geschoven. De ontvanger zet de elektrische
code om in stroompjes die via de elektroden de
gehoorzenuw activeren. De gehoorzenuw seint
de signalen door naar de hersenen. Iedere elektrode
wordt apart geprogrammeerd en draagt
signalen van verschillende sterkten over. Tussen
de elektroden is ook verschil in toonhoogte.
KAKAFONIE
Helmhout herinnert zich nog het moment
waarop het implantaat voor het eerst werd
aangesloten: ‘Hé, hij doet het, was het eerste wat
ik dacht. Dat was al een prestatie op zich. Het
CI zat nog in een experimentele fase; ik was een
van de eersten die er een kregen. Een kakofonie
aan geluiden, waarvan ik er geen één kon thuisbrengen,
kwam op me af. Na een halfuur kon ik
al naar huis. Toen ik de auto startte, wat klonk
alsof ik een dreun tegen mijn hersens kreeg,
heb ik het CI uitgezet. Al dat geluid werd me te
veel.’ Alle CI-gebruikers hebben deze ervaring.
Daarom wordt aangeraden het apparaat in het
begin een aantal uren per dag te dragen en dat
aantal geleidelijk op te voeren.
Er volgde een revalidatieproces van zo’n halfjaar
waarin Helmhout in het begin twee keer en
later eens per week naar het UMC Utrecht ging
om de spraakprocessor af te regelen. De stroom
werd zo afgesteld dat de gehoorzenuw op de
juiste sterkte wordt geprikkeld zodat geluiden
niet te hard, maar ook niet te zacht binnenkomen.
Verder leerde hij geluiden en klanken te

Peter en Betty dragen allebei een cochleair implantaat. ‘Kennelijk blijft het toch: soort zoekt soort.’
onderscheiden, te onthouden en te herkennen.
De logopedist las bijvoorbeeld korte zinnen of
losse woorden voor. Hij moest luisteren hoe
ze voor hem klonken, zodat hij een volgende
keer kon thuisbrengen wat er werd bedoeld.
Th uis deed hij dagelijks ongeveer twee uur
dezelfde oefening. Bij toerbeurt lazen vrienden
of zijn inmiddels ex-vrouw hem voor. Geluiden
oefende hij door bijvoorbeeld een deur open te
maken en dicht te doen of een kraan te laten
lopen. En hij hoorde voor het eerst zijn baby
huilen: ‘Dat klonk als muziek in mijn oren.’
SOORT ZOEKT SOORT
Door de jaren heen zijn de CI’s technisch steeds
beter geworden. Helmhout heeft pas geleden
nog een test gehad en het blijkt dat hij tachtig
procent van wat wordt gezegd, kan verstaan.
Overigens lukt dat het beste wanneer iemand
recht tegenover hem zit en duidelijk praat.
Wanneer er te veel achtergrondgeluiden zijn of
mensen door elkaar praten, raakt hij de draad
kwijt. Muziek is, op drummen na, ‘een ratjetoe
voor zijn oren’ en telefoneren lukt eigenlijk
helemaal niet.
‘Maar het belangrijkste is: ik ben bevrijd uit
mijn geluidsisolement. En er is meer melodie
in zijn stem gekomen, zeggen mensen met
wie ik veel omga. Door de jaren heen was ik
monotoner gaan praten omdat ik mezelf niet
kon horen.’
Zijn vriendin Betty heeft hij ongeveer tien
jaar geleden opnieuw ontmoet. Ze hadden
daarvoor al bij elkaar op de doven- en slecht-
horendenschool gezeten, maar hij had toen
geen oog voor haar – ze was twaalf. Ook Betty
kreeg hersenvliesontsteking, op haar achtste.
Zij werd behalve doof ook slechtziend. Net als
Helmhout draagt zij een CI. ‘Mijn ex-vrouw
was ook slechthorend. Kennelijk blijft het toch:
soort zoekt soort. Misschien omdat je beter
van elkaar begrijpt wat je bedoelt.’
Toch lukt dat niet altijd. Zo eens per week
doet zich een misverstand voor. ‘Betty kan
dan bij wijze van spreken met een schaar
komen aanlopen in plaats van met de sigaar
waar ik om heb gevraagd’, vertelt Helmhout.
‘De kinderen hebben altijd als eersten in de
gaten wanneer onze communicatie misloopt,
maar die zeggen natuurlijk niks. Hilarische
momenten zijn dat.’
Uniek 41

PROMOTIES
BEGINNENDE
PSYCHOSE ZICHTBAAR
IN DE HERSENEN
Ruim vijftien procent van de jongeren met
een hoog risico op psychose, ontwikkelt
binnen twee jaar een psychose. De kans
dat hun klachten verminderden in die
twee jaar, was echter ruim drie keer zo
groot. Dat schrijft Tim Ziermans in zijn
proefschrift. Hij wilde weten of jongeren
met een verhoogd risico op psychose
goed op te sporen zijn. Ziermans bracht
met behulp van MRI-scans en EEG-opnames
de hersenstructuur en hersenfunctie
in kaart. Bij de eerste meting waren er
nog geen duidelijke verschillen tussen
jongeren met een verhoogd risico en
gezonde leeftijdsgenoten. Maar twee
jaar later bleek dat jongeren met een
verhoogd risico meer moeite hadden om
harde geluidsprikkels te verwerken die
vooraf werden gegaan door een zacht geluid.
Bij jongeren die psychotisch werden,
bleek verder dat het hersenvolume van
sommige gebieden sneller afnam en dat
de hersenschors dunner was. Deze hersenveranderingen
hangen vermoedelijk
samen met problemen in het verwerken
van verschillende soorten informatie. Ziermans
hoopt dat dergelijke veranderingen
op termijn bruikbaar worden om psychoses
te voorspellen, of zelfs te voorkomen.
Tim Ziermans, In transition:
A longitudinal exploration of
the adolescent brain at risk for
psychosis
Promotor: prof. dr. H. van
Engeland (30 sep)
42 Uniek
BETERE BEHANDELING VAN TERUGKERENDE
PROSTAATKANKER
Het onderzoek van Maaike Moman kan de vooruitzichten voor patiënten met prostaatkanker verbeteren.
Zij laat zien dat een bijzondere vorm van MRI, de zogenaamde dynamisch contrast versterkte
MRI (DCE-MRI), kan aantonen bij welke patiënten de kanker na de eerste behandeling terugkomt.
Artsen hebben voor deze patiënten nog maar één genezend redmiddel: de prostaat nogmaals volledig
bestralen of verwijderen. Die behandeling is niet populair omdat de kansen op succes klein zijn
en de kans op ernstige en blijvende bijwerkingen groot is. DCE-MRI kan ook het doelgebied voor de
tweede behandeling verkleinen. Dat vermindert de bijwerkingen. Moman concludeert dan ook dat er
een klinisch acceptabel behandelalternatief bestaat voor patienten met teruggekeerde prostaatkanker.
Maaike Moman, Towards focal salvage therapy for prostate cancer recurrences
Promotoren: prof. dr. W.P.Th.M. Mali & prof. dr. J.J. Battermann (7 sep)
INTENSIEVE BEGELEIDING APOTHEKER KAN
ZIEKENHUISOPNAMES VERMINDEREN
Eén op de achttien niet geplande ziekenhuisopnames wordt veroorzaakt door
een geneesmiddel, zo blijkt uit het HARM-onderzoek. Bijna de helft van deze
opnames is mogelijk te voorkomen. In haar proefschrift laat Anne Leendertse
zien dat deze opnames gedeeltelijk te voorkomen zijn als apotheker, huisarts
en patiënt intensief samenwerken (het nieuwe PHARM-onderzoek).
Leendertse vergeleek 364 patiënten mét intensieve begeleiding met 310
patiënten zonder deze begeleiding. Bij de intensieve begeleiding sprak de
apotheker uitvoerig met de patiënt over zijn ervaringen, klachten en wensen.
Vervolgens stelden de apotheker en de huisarts samen mogelijke problemen
vast en stelden zij een farmacotherapeutisch behandelplan op. In de intensieve
begeleidingsgroep waren minder ziekenhuisopnames die veroorzaakt
werden door geneesmiddelen. Dit beschermende effect was groter bij patiënten
die meerdere ziektes hadden. Dertig patiënten met vijf ziektes zouden
op deze manier begeleid moeten worden om één ziekenhuisopname door
geneesmiddelen te voorkomen.
Anne Leendertse, Hospital Admissions Related to Medication:
Prevalence, Provocation and Prevention
Promotoren: prof.dr. A.C.G. Egberts & prof. dr. J.J. de Gier (30 sep)
DOWNSYNDROOM GAAT VAAK SAMEN MET RS-VIRUS
Kinderen met het downsyndroom hebben een hoger risico op het respiratoir syncytieel virus. Dit blijkt
uit het promotieonderzoek van Beatrijs Bloemers. Ze publiceerde eerder over haar bevindingen in het
tijdschrift Pediatrics. Het RS-virus kan ernstige ontstekingen van de lage luchtwegen veroorzaken.
Vooral vroeggeboren baby’s en kinderen met aangeboren hartafwijkingen lopen een verhoogd risico.
Veel kinderen met het downsyndroom hebben aangeboren hartafwijkingen. Maar, ook als dat niet
het geval is, blijft het risico verhoogd. Zij hebben een dertien keer verhoogd risico op een infectie met
het RS-virus. Jaarlijks worden in Nederland twee- tot driehonderd kinderen met het downsyndroom
geboren. Op basis van haar resultaten raadt Bloemers aan een onderzoek te doen naar het nut van
passieve immunisatie tegen het RS-virus bij kinderen met het downsyndroom.
Beatrijs Bloemers, Severe RSV infections in children with Down syndrome:
the contribution of an impaired immune system
Promotoren: prof. dr. J.L.L. Kimpen & prof. dr. A.M. van Furth (9 sep)
Tekst: Rinze Benedictus. Foto’s: Vincent Boon; Shutterstock / o.a. AJT, Marcel Jancovic.

Screening op downsyndroom
is te verbeteren
Betere opsporing van het downsyndroom bij ongeboren
kinderen, daarop promoveert arts-onderzoeker Wendy Koster
op 14 september. Ze ontdekte nieuwe eiwitten die het down-
syndroom kunnen voorspellen.
Als een aanstaande moeder wil weten of haar baby misschien het downsyndroom
heeft, kan ze een vruchtwaterpunctie laten doen. Bij die ingreep bestaat echter een
kleine kans op een miskraam. Hiervoor bestaat al enige tijd een eenvoudig alternatief:
bloedonderzoek. In het bloed van moeders die in verwachting zijn van een kind
met het downsyndroom, blijken eiwitten in andere concentraties voor te komen dan
wanneer het kind gezond is. De oorzaak daarvan is niet helemaal duidelijk.
Zo zijn 70 tot 75 procent van de downzwangerschappen op te sporen.
Koster ontdekte nieuwe eiwitten die het downsyndroom kunnen voorspellen.
Hoewel de resultaten nog bevestiging behoeven, verwacht ze dat nu bijna
90 procent van de downzwangerschappen op te sporen is. Daarvoor is het wel
nodig twee keer in de zwangerschap bloed te prikken.
Wendy Koster studeerde geneeskunde en werd gegrepen door de wetenschap.
Haar promotieonderzoek voerde ze uit aan het RIVM, waar ze nu ook
aan de slag gaat als postdoc.
‘Onze droom is een chip te maken waarmee alle prenatale
screeningen in één keer te doen zijn. Via bloedonderzoek
is dan niet alleen het downsyndroom te voorspellen,
maar ook andere genetische afwijkingen zoals
trisomie 13 en 18, én bijvoorbeeld zwangerschaps -
vergiftiging.’
Wendy Koster: Innovations in Down
syndrome screening
Promotoren: prof. dr. G.H.A. Visser
& prof. dr. H.S. Cuckle (14 sep)
Uniek 43

ZORG
44 Uniek

DE AANDOENING
Als het hart niet
helemaal klopt
Jaarlijks worden er in Nederland zo’n vijftienhonderd kinderen met een hartafwij-
king geboren. Opereren is in een derde van de gevallen noodzakelijk. Het Kinder-
hartcentrum van het UMC Utrecht neemt 375 van die operaties voor zijn rekening.
Plus het voortraject en de levenslange nazorg.
Dinsdag is de belangrijkste
dag van de week in het
Utrechtse kinderhartcentrum.
Dan zitten de negen
kindercardiologen, drie
kinderhartchirurgen en
de rest van het team bij elkaar om de kinderen
die op de lijst staan door te nemen en te
besluiten wat er met ze moet gebeuren en wie
dat gaat doen. ‘In principe zijn we allemaal
volledig uitwisselbaar’, zegt Gabriëlle van Iperen,
kindercardioloog. ‘De patiënten hebben
geen vaste arts. Ze kunnen wel hun voorkeur
uitspreken, maar in principe springen we allemaal
voor elkaar in. Al is het altijd leuk om
op de poli een kind te zien dat je nog kent uit
het voortraject.’
20 WEKENECHO
Dat voortraject begint vaak al voor de geboorte.
Sinds de invoering van de 20 wekenecho
in 2007, worden hartafwijkingen veel vaker
tijdens de zwangerschap opgespoord. Dat heeft
de zorg voor kind en ouders vervroegd én veranderd.
Van Iperen: ‘Als er op de 20 wekenecho
een afwijking aan het hartje te zien is of als er
aanleiding is om dat te verwachten, komt de
moeder bij ons. Dan kijken de kindercardioloog
en de gynaecoloog samen hoe het hartje
er op de echo uitziet.’ Soms blijkt het een kleine
afwijking waaraan niets gedaan hoeft te wor-
tussen de hartkamers. Bij andere defecten zal
het kind – ondanks een ingrijpende operatie –
nooit ouder worden dan een jaar of veertig.
Zo ver voor de geboorte is meestal nog niet
alles met zekerheid te zeggen. Wel komen de
ouders alvast bij een van de kindercardiologen
terecht. Daar krijgen ze voorlichting over de
afwijking die hun kind heeft en de risico’s
daarvan. Van Iperen: ‘We vertellen welke
operaties het kind te wachten staan en wat de
belasting en beperkingen kunnen zijn voor de
ouders en het kind.’
En dan moeten de ouders een besluit nemen.
Willen ze hun nog niet eens geboren kind zo’n
operatietraject laten ondergaan? Hoe schatten
ze hun eigen belastbaarheid in? Willen ze
deze zwangerschap uitdragen, of laten ze hem
afb reken? Wie wil, kan hulp krijgen van een
maatschappelijk werker. ‘Ik geef geen advies’,
stelt van Iperen. ‘Ik wil niet dat mijn waardeoordeel,
of mijn positie als arts, de beslissing
van de ouders stuurt.’
Door de vroege diagnose staat na de geboorte
direct de juiste medische hulp klaar. ‘Vroeger
werden kinderen met een hartafwijking soms
prachtig roze geboren om een paar dagen later
grauw en bleek en met gillende sirenes naar
het ziekenhuis te worden gebracht’, vertelt
van Iperen. ‘Nu zijn de ouders weliswaar niet
meer onbekommerd zwanger, maar dat de
den, bijvoorbeeld een klein gaatje in de wand
overlevingskansen beter zijn en dat ze naar de
operatie toe kunnen leven, geeft toch rust.’
Tekst: Liesbeth Jongkind. Fotos: Vincent Boon.
Uniek 45

NA DE BEVALLING
Het is maar zelden nodig het kind meteen
vanuit de baarmoeder de operatiekamer in
te rijden. Eerst wordt nogmaals een echo van
het hart gemaakt, omdat je nu eenmaal meer
kunt zien als er niet ook nog een moederbuik
en vruchtwater om het kind heen zitten. En
die echo kan vaak ook heel goed de volgende
ochtend, als moeder en kind een beetje zijn
bijgekomen van de bevalling. Soms krijgt het
kind direct medicatie om te zorgen dat de ductus
arteriosus open blijft . Dat is een verbinding
tussen de longslagader en de aorta die kort na
de geboorte dichtgroeit. Bij sommige hartafwijkingen
treden er dan problemen op.
En dan kan de operatie gepland worden. Op
de dinsdagse vergadering wordt ieder kind na
grondig onderzoek voorgesteld aan de chirurg.
Nee, niet persoonlijk, maar als dossier vol
medische gegevens. Na diep nadenken besluit
het team gemeenschappelijk óf er geopereerd
moet worden en op welke manier. Ook besluiten
ze of het een spoedoperatie wordt of een
kind voorrang krijgt of dat het op de gewone
wachtlijst komt. Soms is aanvullend onderzoek
noodzakelijk, bijvoorbeeld door middel van
een hartkatheterisatie. Hierbij wordt onder
narcose via een bloedvat in de lies een slangetje
met contrastvloeistof in het hart gebracht voor
het maken van een fi lmpje.
Pas als het kind voor de operatie wordt opgenomen
in het ziekenhuis, komt het patiëntje bij de
kinderhartchirurg in beeld. Heel even maar. ‘Ik
zie de kinderen weinig wakker’, zegt kinderhartchirurg
Paul Schoof.
46 Uniek
‘Met de ouders houd ik in ieder geval een preoperatief
gesprek op de poli en kort voor de
operatie. Bij een meer complexe ingreep spreek
ik ze ook na de operatie nog.’
Samen opereren Schoof en zijn twee snijdende
collega’s Felix Haas en Jola Evens zo’n tien
kinderen per week. Dat is een groot aantal.
Kinderhartcentra moeten minstens 375 kinderhartoperaties
per jaar uitvoeren, zo blijven de
vaardigheden van de chirurgen op voldoende
hoog peil. Want makkelijk is het repareren van
defecten aan zulke kleine hartjes niet. Schoof:
‘Technisch is het heel uitdagend. Je moet voor
dit vak een zekere natuurlijke aanleg hebben.’
Schoof is afk omstig uit het
Nijmeegse kinderhartcentrum dat in april 2009
met dat van Utrecht fuseerde. Beide
centra gingen samenwerken om de kwaliteit
van deze complexe zorg te vergroten.
FOLLOW UP
Na het verblijf op de intensive care – hoe lang
dat duurt, is niet te voorspellen – coördineert
de kindercardioloog op de verpleegafdeling de
nazorg van kind en ouders weer. Bij die revalidatie
is soms een diëtiste betrokken, want deze
kinderen hebben heel veel calorieën nodig.
En vaak ook een logopediste om de soms door
sondevoeding verstoorde mondmotoriek te
herstellen. Ook kan fysiotherapie nodig zijn
bij motorische problemen na langdurige bedlegerigheid
of door neurologische schade.
Van Iperen: ‘Maar in het algemeen knappen
kinderen heel snel op. Volwassenen liggen
na een hartoperatie zes weken plat, een kind
fi etst vaak na een dag of vier alweer over de
afdeling.’ Dat snelle herstel en het bijbehorende
snelle ontslag uit het ziekenhuis kan de ouders
behoorlijk onzeker maken. Wat mag de kleine
hartpatiënt nu al wel en wat nog niet?
Daarom is een belangrijke taak van de ver-
pleging tijdens de herstelperiode de ouders te
helpen om de dagelijkse zorg voor hun kind
weer van het ziekenhuis over te nemen. Verpleegkundige
Jorien Hut: ‘We leren ze omgaan
met de voedingssonde, hoe ze hun kind de
medicatie moeten geven en bij welke signalen
ze bij ons aan de bel moeten trekken. Want ook
als het kind naar huis gaat, is het nog steeds
aan het herstellen. Wij geven de ouders het
vertrouwen dat ze goed voor hun kind kunnen
zorgen.’
Na de operatie blijft het kind levenslang onder
controle, al hoeft dat soms maar eens in de vijf
jaar. En eerder kan altijd als de ouders zich
zorgen maken. Meestal wordt er dan een echo
gemaakt en een inspanningstest gedaan. Soms
is er een MRI van het hart of een katheterisatie
nodig om genoeg informatie te krijgen.
Die controles gaan natuurlijk ook door als
het kind achttien wordt en niet meer in
een kinderziekenhuis thuishoort. Een hart
waarin gesneden is, blijft altijd een risico,
bijvoorbeeld doordat littekenweefsel tot latere
ritmestoornissen kan leiden. Daarom begint
als de kinderen zestien zijn het afscheid nemen
van het kinderziekenhuis. In het transitiepolitraject
begeleidt een verpleegkundige, de
transitiecoördinator, de verhuizing naar de
afdeling cardiologie van een ziekenhuis voor
volwassenen. In het ideale geval – zoals in het
UMC Utrecht – werkt daar een kindercardioloog
gespecialiseerd in GUCH (grown up
congenital heartdiseases). Van Iperen: ‘Want
volwassenen met hartproblemen zijn niet te
vergelijken met volwassenen met een aangeboren
hartafwijking. Daar kun je niet een gewone
cardioloog met verstand van kransslagaders op
zetten. De zorg voor mensen met aangeboren
hartafwijkingen moet een continuüm zijn. De
cultuurshock van het verlaten van het kinderhartcentrum
is al groot genoeg.’
‘Het is maar zelden nodig het kind meteen
vanuit de baarmoeder de operatiekamer
in te rijden’

Nicole Plum is projectleider ‘Patiëntenperspectief
in de zorg’ bij het UMC Utrecht
Cancer Center
Zorgverleners kunnen en
hoeven steeds minder
verantwoordelijkheid te nemen
voor de “totale” mens
De geneeskunde benut nauwelijks de genezende werking die in potentie
aanwezig is in de relatie tussen zorgverlener en patiënt. De Griekse
arts Galenus wist het al in de tweede eeuw na Christus: ‘Hij in wie
de mensen het meest vertrouwen hebben, geneest het beste. Wees
congruent. Zorg voor innerlijke zekerheid en zelfvertrouwen. Zorg
voor motivatie van de klant. Geef tijd en aandacht. Wees liefdevol,
begripvol en aardig.’
We kennen dit eeuwenoude recept tegenwoordig als het placebo-effect. Een verzamelnaam
voor het verschijnsel dat mensen beter kunnen worden zonder dat een
bekend werkzame behandeling wordt toegepast. Niemand twijfelt aan het bestaan
van placebo-effecten, maar meestal worden ze beschouwd als onwaardig en nep.
Want wat we niet (makkelijk) kunnen ‘controleren en herhalen’, wordt te vuur en
te zwaard bestreden en uitgefi lterd. Het zijn immers de hoogtijdagen van evidence
based medicine.
Evidence based medicine heeft veel goeds opgeleverd, maar kent ook een schaduwkant.
Een overwaardering van het medisch-technisch handelen waardoor veel patiënten
zich niet ‘gehoord en gezien’ voelen. De vergaande technocratisering, specialisatie
en functiedifferentiatie in de geneeskunde versterken dat effect. Zorgverleners kunnen
en hoeven steeds minder verantwoordelijkheid te nemen voor de ‘totale’ mens. Waar
sommige zorgverleners dit zien als een vrijbrief om te verzakelijken, raken andere
hierdoor juist het gevoel kwijt dat ze ooit voor de zorg deed kiezen. Zij missen het
contact met de patiënt en verliezen plezier in hun werk.
Terwijl de meeste patiënten juist grote behoefte hebben aan ‘echt’ contact. Het ziekenhuis
is een plek waar zorgverleners zieke mensen ontvangen. Bij die ontmoeting
treffen ze mensen vaak in hun meest kwetsbare en onzekere moment. Er is sprake
van een grote afhankelijkheidsrelatie en daarmee grote behoefte aan geruststelling.
Het wordt steeds duidelijker hoe communicatie kan bijdragen aan de kwaliteit van
diagnostiek en behandeling. Artsen behalen de beste resultaten wanneer ze niet alleen
cognitieve ondersteuning (informatie en advies) geven, maar ook emotionele steun
bieden. Een warme en geruststellende bejegening die erop gericht is angstgevoelens
te verminderen. Zo’n patiëntgerichte stijl van communiceren, vergroot patiënttevredenheid
en therapietrouw. Je zou kunnen zeggen: het versterkt het placebo-effect.
Maar veel onderzoek op het gebied van communicatie schiet, volgens de strikte
normen van de medische wetenschap, methodologisch tekort. Als gevolg daarvan
weet deze kennis de weg naar de dagelijkse praktijk maar mondjesmaat te vinden.
Hetzelfde geldt voor de fi nanciering.
We zullen dus meer robuuste kennis moeten ontwikkelen. Met behulp van de Spinozapremie
gaat prof. dr. Jozien Bensing (Universiteit Utrecht/NIVEL) een bijdrage leveren
aan de ontrafeling van het placebo-effect, zodat we meer duidelijkheid krijgen over
de werkzame elementen in de arts-patiëntrelatie. Ondertussen ligt er een taak voor
ons allen – zorgverleners, onderzoekers, managers, bestuurders en patiënten – om
reeds bestaande kennis beter te benutten. Het UMC Utrecht Cancer Center en de
Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties starten (dankzij de Muntendamprijs
die Els Borst ontving van het KWF) samen een project waarin kankerpatiënten
en naasten in gesprek gaan met een multidisciplinaire groep van zorgverleners. We
leren zo van elkaar. Hopelijk nemen we de les van Galenus ter harte.
Foto: De Beeldredaktie / Christiaan Krouwels.
COLUMN
HET ENE DOEN EN HET ANDERE NIET LATEN
Uniek 47

Een week uit het leven van de
bio-informaticus
Sander van Hooff is bio-informaticus bij het genomics-laboratorium
van professor Frank Holstege. Hij combineert data over genen in de
hoop nieuwe verbanden te vinden die de artsen van het UMC Utrecht
van pas kunnen komen.
Maandag Via een kopietje van zichzelf
maken actieve genen bijbehorende eiwitten.
Zo’n kopie heet een RNA-streng. Hoe meer
RNA-strengen, hoe actiever het gen, oftewel
hoe meer genexpressie. Je telt RNA-strengen
op een micro-array, een glazen plaatje met
spots waaraan het RNA blijft plakken. Voor een
mensencel met drieëntwintigduizend genen telt
het plaatje drieëntwintigduizend bijbehorende
spots. Een micro-array-analyse resulteert in zo
veel data, dat het voor een arts of bioloog lastig
wordt die te verwerken. Ik kan dat wel. Vanochtend
werk ik aan een onderzoek voor darmspecialisten.
Zij willen weten of je aan de hand van
genexpressie kunt voorspellen of bij een patiënt
met darmkanker het gevaar voor uitzaaiingen
bestaat. Om 12.30 uur gaan we gezamenlijk
lunchen, zo’n twintig onderzoekers uit het lab.
Vandaag is voetbal een veelbesproken thema:
de wereldkampioenschappen zijn begonnen.
’s Middags bereid ik een presentatie voor die ik
morgenochtend zal geven tijdens het werkoverleg.
Het gaat over gistcellen. Celbiologen in ons
lab schakelen de genen stuk voor stuk uit. Van
al die verschillende zogenoemd aangepaste
gistcellen worden kweken gemaakt. Zo ont-
48 Uniek
staan er zesduizend verschillende culturen. Ze
missen allemaal een ander gen. Vervolgens kijken
we naar verschillen op genexpressieniveau:
welke genen zijn actief in een cel waarin gen a,
b of c ontbreekt? Zo heeft ons researchlab in de
loop der jaren een unieke dataset van gegevens
over gistcellen opgebouwd. We werken nu aan
een wetenschappelijke publicatie daarover. Om
17.00 uur fi ets ik nog even langs mijn volkstuin.
Daar pluk ik bessen voor de verjaardagstaart die
ik vanavond ga bakken.
Dinsdag De dag begint zoals
gewoonlijk om 6.00 uur als mijn zoontje aan
het bed staat. Hij is drie, zijn broertje één.
Vandaag breng ik ze naar de crèche. Ik hang
de bessentaart voorzichtig in een tas aan het
stuur. Om 8.30 uur begint het overleg. Ik wil
aantonen dat onze dataset ongeloofl ijk veel
mogelijkheden biedt voor onderzoek. Dat je er
bij wijze van spreken willekeurig een subset uit
kunt plukken waarin je interessante en veelbelovende
gegevens aantreft. Daarvoor gebruik
ik gegevens die verzameld zijn door een groep
Amerikaanse onderzoekers. Zij hebben vierduizend
gistmutanten blootgesteld aan verschil-
lende omstandigheden. Hoe reageren ze op
bijvoorbeeld zout, temperatuur en UV-straling?
Ik vergelijk hun resultaten met onze bijbehorende
genexpressie-informatie. Zo kunnen we
zien dat bij gistcellen die bestand zijn tegen
zout, andere genen actief zijn dan bij cellen die
juist bestand zijn tegen hoge temperaturen.
Na afl oop van de presentatie krijg ik het advies
om uit de wolk aan mogelijkheden een aantal
details in de diepte uit te werken. Donderdag is
er weer een presentatie. Dan wordt dit project
uitvoeriger besproken. Ik heb dus twee dagen
de tijd om focus aan te brengen. Na de lunch
gaan we naar buiten. Het is prachtig weer, we
zitten op het grasveld. Ik snijd de taart aan: een
bodem van zanddeeg en een vulling van eiwit,
bessen en walnoten. Hij is iets te zoet, maar
valt desondanks in de smaak. Om 14.00 uur zit
ik weer achter mijn computer. Ik selecteer vier
details over gist waarop ik mij komende tijd ga
concentreren. ’s Avonds sproei ik na het eten
nog even de tuin en kijk ik met een half oog
naar Spanje-Portugal.
Woensdag In ons vak zijn er ideeën
in overvloed. Hypotheses genereren is heel
gemakkelijk. De kunst is juist hypotheses met
een grote kans van slagen te formuleren. Een
vraagstelling waarvan het antwoord werkelijk
iets prijsgeeft over het functioneren van een
gistcel. Morgen moet ik mijn collega’s en mijn
baas ervan overtuigen dat mijn vier details veel
potentie hebben. Ik zal ze dus goed moeten
motiveren. Dat doe ik onder meer door relevante
datagegevens te visualiseren: de cijfers
‘De kunst is juist hypotheses met een grote kans
van slagen te formuleren’
Tekst: Riëtte Duynstee. Foto’s: Edwin Walvisch.

Uniek 49

omtoveren in goed georganiseerde inzichtelijke
patronen op het beeldscherm. Er bestaan
honderden kant-en-klare softwareprogramma’s
waarmee je dat kunt doen. Ze maken van cijfers
grafi eken, diagrammen, vlekken-, strepen- of
stippelpatronen. Je kunt naar keuze selecteren:
‘Hé, als ik gegevens van deze genen op deze
wijze samenvoeg, zie ik opvallende patronen.’
Misschien beïnvloeden de genen de energiehuishouding
van de cel of zijn ze betrokken bij
de celdeling. Ik probeer nieuwe patronen te
vinden in de totale dataset van onze verzameling
gemuteerde gistcellen. Het resultaat is
een zwart vlak met blauwe vlekken en in het
midden en rechtsonder een gele vlek. Blauw
betekent weinig activiteit, zwart gemiddeld,
en geel betekent veel activiteit. Ik ben niet
tevreden: het patroon kan mooier. Ik vraag mijn
collega om advies: ik weet dat zij ervaring heeft
met het combineren van de juiste software.
Om 14.00 uur ga ik een uurtje sporten in de
fi tnesszaal van Olympus. Ooit was hardlopen
mijn grote passie. Vanwege een zwakke knie
50 Uniek
doe ik tegenwoordig vooral krachttraining. Om
15.00 uur ga ik weer aan het werk.
Donderdag Onze beroepsgroep
is competitief. Je moet steeds bewijzen dat
je je geld en tijdsinvestering waard bent. In
ons lab werken we vooral veel aan genen van
gistcellen: ze zijn gemakkelijk te manipuleren en
tonen veel overeenkomsten met mensengenen.
Maar elke onderzoeker is geïnteresseerd in een
andere set. Ik moet dus alles uit de kast trekken
om ze vanmiddag óók te interesseren voor de
vier details die ik heb geselecteerd. Als bioinformaticus
heb ik immers biologen nodig die
checken of de patronen op mijn beeldscherm
werkelijk betekenis hebben. Zij moeten het nut
ervan inzien om er moeite in te steken. Mijn
presentatie gaat goed: men vindt mijn motieven
steekhoudend. ’s Middags heb ik een extern
overleg met een klinische groep waarmee wij
een vijfjarig samenwerkingsverband hebben.
Ze willen weten of je kunt voorspellen
bij welke patiënten met hoofd-halskanker de
kans groot is dat je uitzaaiingen aantreft in de
lymfeklieren. Daarvoor zijn gegevens van meer
dan tweehonderd patiënten verzameld. Een
deel van hen had uitzaaiingen, een ander deel
niet. Vind je in die twee groepen verschil in
genexpressie? Als dat zo blijkt te zijn, blijft in de
toekomst een aantal patiënten een rigoureuze
operatie van lymfeklieren bespaard. Als ik ’s
avonds thuiskom, is Janneke naar school voor
de diploma-uitreiking. Ze is lerares. Ik kook, en
als de kinderen in bed liggen, print ik de tickets
uit voor de reis die ik ga maken met een vriend:
een trektocht door Syrië, Jordanië en Israël.
Vrijdag Op vrijdag werk ik thuis. De
kinderen zijn dan ook thuis. Om 10.00 uur
staan mijn ouders voor de deur. Zij passen op
hen. We drinken koffi e en dan gaan zij naar
de kinderboerderij in Lunetten. Ik werk in mijn
kamer op zolder aan het darmkankerproject:
we hebben de drieëntwintigduizend genen van
125 patiënten bij wie darmkanker is uitgezaaid
naar de lever, en die vergelijken we met de
genen van patiënten bij wie darmkanker niet is
uitgezaaid naar de lever. Zijn er genen die in de
ene groep wel actief zijn en in de andere groep
niet? Ik maak een lijst van mogelijk verantwoordelijke
subsets. Op mijn zolderkamer is
het bloedheet; een goede training voor mijn
trektocht door het Midden-Oosten. Om 15.30
uur rijden mijn ouders weg en even later komt
Janneke thuis. We blazen in de tuin het zwembadje
voor de kinderen op. Terwijl zij spelen, ga
ik orde op zaken stellen in de volkstuin. Want
die zal het drie weken lang zonder onderhoud
moeten doen; Janneke gaat met de kinderen
naar Fair Isle in Schotland. Ik span netten over
de bessen, bind de bramen op en ik dief de
tomaten: ik verwijder de vruchtloze stelen uit de
oksel zodat de energie naar de tomaten gaat.
Om 19.00 uur kom ik thuis met een paar kroppen
sla. De kinderen liggen al in bed, Janneke
en ik eten samen in de tuin. Het zijn de laatste
dagen samen voor de vakantie.
‘Onze beroepsgroep is competitief. Je moet steeds
bewijzen dat je je geld en tijdsinvestering waard bent’

Steun de kinderen in het WKZ
‘We schrokken enorm toen onze Bram opeens ernstig ziek werd en naar
het Wilhelmina Kinderziekenhuis moest. Gelukkig kan hij meedoen aan
leuke activiteiten. Zo heeft hij zelf een echte film gemaakt in
kindertheater De Hoge Hoed. Hij is apetrots!’
Anke van den Bergh, moeder van Bram (5 jaar)
Word Vriend van het WKZ
Giro 303
Dankzij de hulp van donateurs zijn er al veel mooie projecten opgestart. Geld blijft echter hard nodig,
bijvoorbeeld voor het kindertheater De Hoge Hoed.
Kijk op www.vriendenwkz.nl en word vandaag nog donateur. U ontvangt gratis de WKZ nieuwsbrief.

‘Ik heb een groot
vertrouwen in mensen,
nog steeds’
Gevangenisarts Maarten Goedhart,
‘Je moet wel een beetje van ze houden’, p. 26