Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Suïcidaal gedrag
Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Suïcidaal gedrag
Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Suïcidaal gedrag
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek <strong>en</strong> behandeling <strong>van</strong> suïcidaal <strong>gedrag</strong><br />
Sam<strong>en</strong>vatting
Multidisciplinaire richtlijn<br />
diagnostiek <strong>en</strong> behandeling<br />
<strong>van</strong> suïcidaal <strong>gedrag</strong><br />
Sam<strong>en</strong>vatting<br />
A.M. <strong>van</strong> Hemert, A.J.F.M. Kerkhof, J. de Keijser, B. Verwey, C. <strong>van</strong> Bov<strong>en</strong>,<br />
J.W. Hummel<strong>en</strong>, M.H. de Groot, P. Lucass<strong>en</strong>, J. Meerdinkveldboom,<br />
M. Ste<strong>en</strong>dam, B. Stringer <strong>en</strong> A.A. Verlinde (werkgroep) <strong>en</strong><br />
G. <strong>van</strong> de Glind (projectleiding)<br />
Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Psychiatrie (NVvP), Nederlands Instituut <strong>van</strong><br />
Psycholog<strong>en</strong> (NIP), Verpleegkundig<strong>en</strong> & Verzorg<strong>en</strong>d<strong>en</strong> Nederland (V&VN)<br />
De Tijdstroom, Utrecht
© 2012 Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Psychiatrie, Nederlands Instituut <strong>van</strong> Psycholog<strong>en</strong><br />
E-mail: info@nvvp.net<br />
Omslagontwerp: Cees Brake bno, Enschede<br />
Uitgegev<strong>en</strong> door De Tijdstroom uitgeverij BV, Postbus 775, 3500 AT Utrecht.<br />
Internet: www.tijdstroom.nl<br />
E-mail: info@tijdstroom.nl<br />
Aan de totstandkoming <strong>van</strong> deze uitgave is de uiterste zorg besteed. Voor informatie die<br />
nochtans onvolledig of onjuist is opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>, aanvaard<strong>en</strong> auteur(s), redactie <strong>en</strong> uitgever<br />
ge<strong>en</strong> aansprakelijkheid. Voor ev<strong>en</strong>tuele verbetering<strong>en</strong> <strong>van</strong> de opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> gegev<strong>en</strong>s<br />
houd<strong>en</strong> zij zich gaarne aanbevol<strong>en</strong>.<br />
Waar dit mogelijk was is aan auteursrechtelijke verplichting<strong>en</strong> voldaan. Wij verzoek<strong>en</strong><br />
e<strong>en</strong>ieder die me<strong>en</strong>t aansprak<strong>en</strong> te kunn<strong>en</strong> ontl<strong>en</strong><strong>en</strong> aan in dit boek opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> tekst<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> afbeelding<strong>en</strong>, zich in verbinding te stell<strong>en</strong> met de uitgever.<br />
Alle recht<strong>en</strong> voorbehoud<strong>en</strong>. Niets uit deze uitgave mag word<strong>en</strong> verveelvoudigd, opgeslag<strong>en</strong><br />
in e<strong>en</strong> geautomatiseerd gegev<strong>en</strong>sbestand of op<strong>en</strong>baar gemaakt in <strong>en</strong>ige vorm of op<br />
<strong>en</strong>ige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnam<strong>en</strong> of <strong>en</strong>ige andere<br />
manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming <strong>van</strong> de Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging<br />
voor Psychiatrie. Toestemming voor gebruik <strong>van</strong> tekst(gedeelt<strong>en</strong>) kunt u schriftelijk <strong>en</strong><br />
uitsluit<strong>en</strong>d bij de Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Psychiatrie aanvrag<strong>en</strong>.<br />
Voor zover het mak<strong>en</strong> <strong>van</strong> kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond <strong>van</strong> artikel<br />
16b Auteurswet 1912 juncto het Besluit <strong>van</strong> 20 juni 1974, Stbl. 351, zoals gewijzigd bij<br />
het Besluit <strong>van</strong> 23 augustus 1985, Stbl. 471, <strong>en</strong> artikel 17 Auteurswet 1912, di<strong>en</strong>t m<strong>en</strong> de<br />
daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding<strong>en</strong> te voldo<strong>en</strong> aan de Stichting Reprorecht,<br />
Postbus 882, 1180 AW Amstelve<strong>en</strong>.<br />
Voor het overnem<strong>en</strong> <strong>van</strong> gedeelt<strong>en</strong> uit deze uitgave in bloemlezing<strong>en</strong>, readers <strong>en</strong> andere<br />
compilatiewerk<strong>en</strong> (artikel 16 Auteurswet 1912) di<strong>en</strong>t m<strong>en</strong> zich tot de uitgever te w<strong>en</strong>d<strong>en</strong>.<br />
Financiering: ZonMw, programma KKCZ.<br />
Opdrachtgevers: Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Psychiatrie (NVvP) <strong>en</strong> Nederlands<br />
Instituut <strong>van</strong> Psycholog<strong>en</strong> (NIP).<br />
Organisatie: Trimbos-instituut.<br />
Eindredactie: M.H. de Groot <strong>en</strong> G. <strong>van</strong> de Glind.<br />
Deze richtlijn is ge<strong>en</strong> standaard die in alle omstandighed<strong>en</strong> <strong>van</strong> toepassing verklaard kan<br />
word<strong>en</strong>. Standaard<strong>en</strong> zijn dwing<strong>en</strong>d <strong>en</strong> m<strong>en</strong> di<strong>en</strong>t er in principe niet <strong>van</strong> af te wijk<strong>en</strong>.<br />
Van richtlijn<strong>en</strong> mag in individuele gevall<strong>en</strong>, mits bered<strong>en</strong>eerd, afgewek<strong>en</strong> word<strong>en</strong>. Ze zijn<br />
bedoeld om rationeel klinisch handel<strong>en</strong> te ondersteun<strong>en</strong>.<br />
Deze richtlijn is ook beschikbaar via www.ggzrichtlijn<strong>en</strong>.nl.<br />
ISBN 978 90 5898 224 7<br />
NUR 875
Inhoud<br />
1 Inleiding — 7<br />
1.1 Doel — 7<br />
1.2 Doelgroep — 7<br />
1.3 Afbak<strong>en</strong>ing — 7<br />
2 Visie op suïcidaal <strong>gedrag</strong> — 8<br />
2.1 Stress, kwetsbaarheid <strong>en</strong> <strong>en</strong>trapm<strong>en</strong>t — 8<br />
2.2 <strong>Diagnostiek</strong> <strong>en</strong> behandeling <strong>van</strong> suïcidaal <strong>gedrag</strong> — 10<br />
3 Algem<strong>en</strong>e principes bij diagnostiek <strong>en</strong> behandeling — 11<br />
3.1 Contact — 11<br />
3.2 Naast<strong>en</strong> — 12<br />
3.3 Veiligheid <strong>en</strong> continuïteit <strong>van</strong> zorg — 13<br />
4 Het diagnostische proces — 14<br />
4.1 Schema voor diagnostiek — 15<br />
4.2 Voorbeeldvrag<strong>en</strong> suïcidale toestand — 17<br />
5 Schema voor behandeling — 19<br />
5.1 Behandelsetting — 19<br />
6 Professioneel handel<strong>en</strong> na e<strong>en</strong> suïcide — 21<br />
7 Aanbeveling<strong>en</strong> voor SEH <strong>en</strong> huisarts — 23<br />
7.1 Spoedeis<strong>en</strong>de hulp (SEH) — 23<br />
7.2 Huisarts — 24<br />
8 Wet- <strong>en</strong> regelgeving in de praktijk — 25<br />
Literatuur — 29
Sam<strong>en</strong>vatting<br />
1 Inleiding<br />
1.1 Doel<br />
Hier volgt e<strong>en</strong> korte versie <strong>van</strong> de Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek<br />
<strong>en</strong> behandeling <strong>van</strong> suïcidaal <strong>gedrag</strong>. Deze sam<strong>en</strong>vatting heeft als doel om<br />
de richtlijn <strong>en</strong> de belangrijkste aanbeveling<strong>en</strong> toegankelijk te mak<strong>en</strong> voor<br />
de praktijk. De volledige tekst <strong>van</strong> de richtlijn (hoofdstuk 1-10) bevat de<br />
wet<strong>en</strong>schappelijke onderbouwing voor de vele vraagstukk<strong>en</strong> over diagnostiek<br />
<strong>en</strong> behandeling <strong>van</strong> suïcidaal <strong>gedrag</strong>. Die wet<strong>en</strong>schappelijke onderbouwing<br />
heeft met de overige overweging<strong>en</strong> geleid tot de aanbeveling<strong>en</strong> (zie<br />
hoofdstuk 3 tot <strong>en</strong> met 10 <strong>en</strong> bijlage 1). De werkgroep realiseert zich dat er<br />
behoefte is aan e<strong>en</strong> handzame, praktisch te gebruik<strong>en</strong> sam<strong>en</strong>vatting. Het is<br />
onvermijdelijk dat bij het sam<strong>en</strong>vatt<strong>en</strong> nuancering<strong>en</strong> verlor<strong>en</strong> zijn gegaan.<br />
Voor toelichting <strong>en</strong> achtergrondinformatie verwijz<strong>en</strong> wij dan ook met<br />
nadruk naar de integrale tekst <strong>van</strong> de richtlijn (hoofdstuk 1 tot <strong>en</strong> met 10).<br />
1.2 Doelgroep<br />
De opstellers <strong>van</strong> deze richtlijn zijn psychiaters, psycholog<strong>en</strong>, huisarts<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> verpleegkundig<strong>en</strong>. Wij bevel<strong>en</strong> de richtlijn aan de volg<strong>en</strong>de beroepsgroep<strong>en</strong><br />
aan: arts<strong>en</strong>, verpleegkundig<strong>en</strong>, psycholog<strong>en</strong> <strong>en</strong> psychotherapeut<strong>en</strong><br />
die werkzaam zijn in de gezondheidszorg.<br />
1.3 Afbak<strong>en</strong>ing<br />
<strong>Richtlijn</strong><strong>en</strong> zijn niet bedoeld als uitputt<strong>en</strong>de <strong>en</strong> limitatieve beschrijving<br />
<strong>van</strong> alle vorm<strong>en</strong> <strong>van</strong> zorg die bij individuele patiënt<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong><br />
toegepast. Het zijn ook ge<strong>en</strong> standaard<strong>en</strong> die in alle omstandighed<strong>en</strong> <strong>van</strong><br />
toepassing kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> verklaard. Als professional hebt u de verantwoordelijkheid<br />
om op basis <strong>van</strong> onderzoek te kom<strong>en</strong> tot e<strong>en</strong> indicatiestelling<br />
voor behandeling.<br />
De professional komt tot e<strong>en</strong> oordeel op basis <strong>van</strong> alle beschikbare informatie,<br />
rek<strong>en</strong>ing houd<strong>en</strong>d met de actuele mogelijkhed<strong>en</strong> <strong>en</strong> beperking<strong>en</strong>.<br />
Door deze richtlijn te volg<strong>en</strong>, zult u als professional bijdrag<strong>en</strong> aan zorgvuldig<br />
klinisch handel<strong>en</strong> bij patiënt<strong>en</strong> met suïcidaal <strong>gedrag</strong>, maar het biedt<br />
ge<strong>en</strong> garantie voor e<strong>en</strong> gunstige uitkomst bij elke patiënt. Ook bij zorgvuldig<br />
klinisch handel<strong>en</strong> zull<strong>en</strong> er patiënt<strong>en</strong> zijn die suïcide pleg<strong>en</strong>.<br />
Deze richtlijn is niet bestemd voor patiënt<strong>en</strong> met de vraag om hulp bij zelfdoding.<br />
Hiervoor verwijz<strong>en</strong> wij naar de <strong>Richtlijn</strong> omgaan met het verzoek
8 Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek <strong>en</strong> behandeling <strong>van</strong> suïcidaal <strong>gedrag</strong><br />
om hulp bij zelfdoding door patiënt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> psychiatrische stoornis<br />
(Thol<strong>en</strong> et al., 2009).<br />
2 Visie op suïcidaal <strong>gedrag</strong><br />
De term ‘suïcidaal <strong>gedrag</strong>’ verwijst naar het geheel aan gedacht<strong>en</strong>, voorbereidingshandeling<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> poging<strong>en</strong> die e<strong>en</strong> zekere int<strong>en</strong>tie uitdrukk<strong>en</strong> om<br />
zichzelf te dod<strong>en</strong>. De term ‘<strong>gedrag</strong>’ verwijst naar zowel handeling<strong>en</strong> als<br />
naar gedacht<strong>en</strong>. De werkgroep heeft voor deze algem<strong>en</strong>e term gekoz<strong>en</strong> in<br />
aansluiting op het internationale gebruik <strong>van</strong> het begrip suicidal behavior.<br />
Gedacht<strong>en</strong> aan suïcide word<strong>en</strong> niet altijd geuit, maar kunn<strong>en</strong> wel word<strong>en</strong><br />
vermoed. De <strong>en</strong>ige manier om achter deze vorm <strong>van</strong> suïcidaal <strong>gedrag</strong> te<br />
kom<strong>en</strong>, is door er onderzoek naar te do<strong>en</strong>. Deze richtlijn behandelt <strong>gedrag</strong><br />
dat verband houdt met de int<strong>en</strong>tie om dood te gaan, waaronder gedacht<strong>en</strong><br />
aan suïcide, fantasieën over suïcide, plann<strong>en</strong> mak<strong>en</strong> om e<strong>en</strong> suïcidepoging<br />
te do<strong>en</strong>, <strong>en</strong> het do<strong>en</strong> <strong>van</strong> e<strong>en</strong> suïcidepoging, hoe ambival<strong>en</strong>t dit ook is.<br />
Daarbij is inbegrep<strong>en</strong> zelfbeschadig<strong>en</strong>d <strong>en</strong>/of risicovol <strong>gedrag</strong> waarbij de<br />
persoon de kans loopt te overlijd<strong>en</strong>, of het risico <strong>van</strong> overlijd<strong>en</strong> niet uit de<br />
weg gaat.<br />
De int<strong>en</strong>tie <strong>van</strong> suïcidaal <strong>gedrag</strong> is niet altijd e<strong>en</strong>duidig vast te stell<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
kan variër<strong>en</strong> in de tijd: op het <strong>en</strong>e mom<strong>en</strong>t kan iemand dood will<strong>en</strong>, op e<strong>en</strong><br />
volg<strong>en</strong>d mom<strong>en</strong>t niet meer. Naast e<strong>en</strong> int<strong>en</strong>tie om dood te gaan, is er vaak<br />
e<strong>en</strong> int<strong>en</strong>tie om te lev<strong>en</strong>.<br />
Motiev<strong>en</strong> voor suïcidaal <strong>gedrag</strong> kunn<strong>en</strong> sterk uite<strong>en</strong>lop<strong>en</strong>. Het kan gaan<br />
om e<strong>en</strong> uitgesprok<strong>en</strong> w<strong>en</strong>s om te sterv<strong>en</strong>, e<strong>en</strong> gevoel of overtuiging het<br />
lev<strong>en</strong> niet langer aan te kunn<strong>en</strong> of niet meer te will<strong>en</strong> lev<strong>en</strong>, e<strong>en</strong> behoefte<br />
om te ontsnapp<strong>en</strong> uit e<strong>en</strong> situatie die de persoon als ondraaglijk ervaart,<br />
of om het d<strong>en</strong>k<strong>en</strong> te stopp<strong>en</strong>. Soms is suïcidaal <strong>gedrag</strong> e<strong>en</strong> uiting <strong>van</strong> de<br />
behoefte om ander<strong>en</strong> iets duidelijk te mak<strong>en</strong>. <strong>Suïcidaal</strong> <strong>gedrag</strong> kan ook<br />
impulsief <strong>en</strong> zonder veel voorafgaand overweg<strong>en</strong> optred<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> patiënt<br />
heeft niet altijd e<strong>en</strong> vrije keus in zijn gerichtheid op dood <strong>en</strong> sterv<strong>en</strong>. Niet<br />
zeld<strong>en</strong> is er sprake <strong>van</strong> e<strong>en</strong> wanhoopsdaad, e<strong>en</strong> onvrije keuze waarbij de<br />
patiënt zich gedrev<strong>en</strong> voelt door de omstandighed<strong>en</strong> <strong>en</strong>/of door onmacht.<br />
Elke vorm <strong>van</strong> suïcidaal <strong>gedrag</strong> is geassocieerd met e<strong>en</strong> verhoogd risico<br />
op suïcide. Professionals die met suïcidaal <strong>gedrag</strong> word<strong>en</strong> geconfronteerd,<br />
moet<strong>en</strong> het <strong>gedrag</strong> – hoe ambival<strong>en</strong>t of og<strong>en</strong>schijnlijk onschuldig ook –<br />
serieus nem<strong>en</strong>. Weeg altijd af of medisch handel<strong>en</strong> geïndiceerd is.<br />
2.1 Stress, kwetsbaarheid <strong>en</strong> <strong>en</strong>trapm<strong>en</strong>t<br />
Bij ieder individu wordt het suïcidale <strong>gedrag</strong> veroorzaakt door e<strong>en</strong> uniek<br />
complex <strong>van</strong> biologische, psychologische <strong>en</strong> sociale factor<strong>en</strong>. In het <strong>gedrag</strong><br />
zijn twee aspect<strong>en</strong> te onderscheid<strong>en</strong>: (1) de suïcidale toestand <strong>en</strong> (2)
Sam<strong>en</strong>vatting 9<br />
achterligg<strong>en</strong>de factor<strong>en</strong> die bijdrag<strong>en</strong> aan het ontstaan <strong>en</strong> in stand houd<strong>en</strong><br />
<strong>van</strong> de suïcidale toestand. Voor deze achterligg<strong>en</strong>de factor<strong>en</strong> is e<strong>en</strong> model<br />
ontwikkeld voor suïcidaal <strong>gedrag</strong>, aan de hand <strong>van</strong> de begripp<strong>en</strong> stress,<br />
kwetsbaarheid <strong>en</strong> <strong>en</strong>trapm<strong>en</strong>t.<br />
Suïcidale toestand<br />
De suïcidale toestand omvat suïcidegedacht<strong>en</strong> <strong>en</strong> suïcidale handeling<strong>en</strong><br />
in de rec<strong>en</strong>te <strong>en</strong> ruimere voorgeschied<strong>en</strong>is <strong>en</strong> gedacht<strong>en</strong> over de nabije<br />
toekomst. Cruciaal zijn betek<strong>en</strong>iss<strong>en</strong> <strong>van</strong> gedacht<strong>en</strong> <strong>en</strong> handeling<strong>en</strong> in<br />
term<strong>en</strong> <strong>van</strong> motiev<strong>en</strong>, int<strong>en</strong>ties, overweging<strong>en</strong> <strong>en</strong> plann<strong>en</strong> zoals door de<br />
patiënt gerapporteerd.<br />
Achterligg<strong>en</strong>de factor<strong>en</strong><br />
De achterligg<strong>en</strong>de factor<strong>en</strong> <strong>van</strong> suïcidaal <strong>gedrag</strong> zijn in de richtlijn geord<strong>en</strong>d<br />
in e<strong>en</strong> geïntegreerd model voor <strong>van</strong> stress-kwetsbaarheid (Goldney,<br />
2008) <strong>en</strong> <strong>en</strong>trapm<strong>en</strong>t (Williams et al., 2005), weergegev<strong>en</strong> in figuur S.1. Het<br />
model is gebaseerd op het uitgangspunt dat suïcidaal <strong>gedrag</strong> voortkomt uit<br />
duurzame factor<strong>en</strong> die de individuele kwetsbaarheid verhog<strong>en</strong> of verlag<strong>en</strong>,<br />
in combinatie met stressor<strong>en</strong> die het suïcidale <strong>gedrag</strong> ‘losmak<strong>en</strong>’ <strong>en</strong> onderhoud<strong>en</strong>.<br />
Entrapm<strong>en</strong>t omvat het psychologische proces waarlangs kwetsbare<br />
individu<strong>en</strong> onder invloed <strong>van</strong> stressor<strong>en</strong> suïcidaal <strong>gedrag</strong> kunn<strong>en</strong><br />
ontwikkel<strong>en</strong>.<br />
Figuur S.1 Geïntegreerd model <strong>van</strong> stress, kwetsbaarheid <strong>en</strong><br />
<strong>en</strong>trapm<strong>en</strong>t voor suïcidaal <strong>gedrag</strong> (naar Goldney, 2008; Williams<br />
et al., 2005)<br />
Erfelijke <strong>en</strong> biochemsiche Persoonlijkheid Lev<strong>en</strong>sbeschouwing Maatschappelijk <strong>en</strong><br />
factor<strong>en</strong> interpersoonlijk<br />
steunsysteem<br />
Kwetsbaarheid<br />
Psychiatrische aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
(inclusief alcohol / d rugs)<br />
Psychologische<br />
factor<strong>en</strong><br />
Stress<br />
Ingrijp<strong>en</strong>de<br />
lev<strong>en</strong>sgebeurt<strong>en</strong>iss<strong>en</strong>/<br />
verlieservaring<strong>en</strong><br />
Beleving <strong>van</strong><br />
hopeloosheid /<br />
uitzichtloosheid/<br />
"Entrapm<strong>en</strong>t"<br />
<strong>Suïcidaal</strong> <strong>gedrag</strong>
10 Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek <strong>en</strong> behandeling <strong>van</strong> suïcidaal <strong>gedrag</strong><br />
Toelichting op het model<br />
Bij iemand die kwetsbaar is voor het int<strong>en</strong>s <strong>en</strong> heftig ervar<strong>en</strong> <strong>van</strong> gebeurt<strong>en</strong>iss<strong>en</strong><br />
in term<strong>en</strong> <strong>van</strong> ‘vernedering’, ‘verlies’ of ‘afwijzing’, kan verlies <strong>van</strong><br />
zelfrespect <strong>en</strong> eig<strong>en</strong>waarde optred<strong>en</strong>. Als dit wordt versterkt door e<strong>en</strong><br />
gebrek aan probleemoploss<strong>en</strong>d vermog<strong>en</strong>, kan dit leid<strong>en</strong> tot e<strong>en</strong> toestand<br />
<strong>van</strong> wanhoop <strong>en</strong> uitzichtloosheid. Er ontstaat e<strong>en</strong> situatie <strong>van</strong> <strong>en</strong>trapm<strong>en</strong>t<br />
(‘in e<strong>en</strong> val opgeslot<strong>en</strong> zitt<strong>en</strong>’). De persoon komt in e<strong>en</strong> situatie waarin<br />
hij of zij zelf ge<strong>en</strong> ontsnapping meer ziet <strong>en</strong> redding door ander<strong>en</strong> ook<br />
niet mogelijk acht, met suïcidaal <strong>gedrag</strong> tot gevolg. De toestand hangt<br />
vaak sam<strong>en</strong> met psychiatrische stoorniss<strong>en</strong>. Naar schatting is de helft tot<br />
driekwart <strong>van</strong> alle suïcides mede toe te schrijv<strong>en</strong> aan psychiatrische stoorniss<strong>en</strong><br />
(Ca<strong>van</strong>agh et al., 2003). Naast psychiatrische stoorniss<strong>en</strong> spel<strong>en</strong><br />
psychologische <strong>en</strong> sociale factor<strong>en</strong> zoals impulsiviteit, wanhoop <strong>en</strong> sociaal<br />
isolem<strong>en</strong>t e<strong>en</strong> rol.<br />
2.2 <strong>Diagnostiek</strong> <strong>en</strong> behandeling <strong>van</strong> suïcidaal <strong>gedrag</strong><br />
Het geïntegreerde model <strong>van</strong> stress, kwetsbaarheid <strong>en</strong> <strong>en</strong>trapm<strong>en</strong>t biedt<br />
voor de klinische praktijk de mogelijkheid om factor<strong>en</strong> die bijdrag<strong>en</strong> aan<br />
suïcidaal <strong>gedrag</strong> in onderlinge sam<strong>en</strong>hang te plaats<strong>en</strong>. Het model di<strong>en</strong>t als<br />
uitgangspunt voor diagnostiek <strong>en</strong> behandeling.<br />
Basisvaardighed<strong>en</strong><br />
<strong>Diagnostiek</strong> <strong>van</strong> suïcidaal <strong>gedrag</strong> omvat:<br />
– herk<strong>en</strong>ning <strong>van</strong> suïcidaal <strong>gedrag</strong>;<br />
– onderzoek naar de suïcidale toestand;<br />
– onderzoek naar het complex <strong>van</strong> factor<strong>en</strong> dat bij de individuele patiënt tot<br />
het suïcidale <strong>gedrag</strong> heeft geleid;<br />
– beoordeling <strong>van</strong> de mate waarin de patiënt in staat geacht mag word<strong>en</strong><br />
zijn of haar belang<strong>en</strong> te overzi<strong>en</strong> <strong>en</strong> te waarder<strong>en</strong>.<br />
Structuurdiagnose<br />
Het resultaat <strong>van</strong> het systematische onderzoek naar suïcidaal <strong>gedrag</strong> wordt<br />
sam<strong>en</strong>gevat in e<strong>en</strong> structuurdiagnose <strong>van</strong> het suïcidale <strong>gedrag</strong>, bestaande<br />
uit:<br />
– e<strong>en</strong> beschrijving <strong>van</strong> de huidige suïcidale toestand;<br />
– e<strong>en</strong> beschrijving <strong>van</strong> de rele<strong>van</strong>te stress- <strong>en</strong> kwetsbaarheidsfactor<strong>en</strong>;<br />
– hypothes<strong>en</strong> over de etiologie (ontstaansvoorwaard<strong>en</strong>) <strong>en</strong> pathog<strong>en</strong>ese<br />
(ontstaanswijze) <strong>van</strong> het suïcidale <strong>gedrag</strong>;<br />
– de mate <strong>van</strong> wilsbekwaamheid.<br />
Op basis <strong>van</strong> deze informatie maakt de professional, voor zover mogelijk<br />
sam<strong>en</strong> met de patiënt <strong>en</strong> di<strong>en</strong>s naast<strong>en</strong>, e<strong>en</strong> inschatting <strong>van</strong> de prognose.
Sam<strong>en</strong>vatting 11<br />
Ook stelt de professional de indicatie voor interv<strong>en</strong>ties op de korte <strong>en</strong><br />
langere termijn voor het verminder<strong>en</strong> of voorkom<strong>en</strong> <strong>van</strong> (herhaald) suïcidaal<br />
<strong>gedrag</strong>.<br />
Tak<strong>en</strong><br />
De werkgroep is <strong>van</strong> m<strong>en</strong>ing dat het herk<strong>en</strong>n<strong>en</strong> <strong>van</strong> suïcidaal <strong>gedrag</strong> <strong>en</strong><br />
het uitvoer<strong>en</strong> <strong>van</strong> e<strong>en</strong> oriënter<strong>en</strong>d onderzoek tot de basisvaardighed<strong>en</strong><br />
behoort <strong>van</strong> alle arts<strong>en</strong>, verpleegkundig<strong>en</strong>, psycholog<strong>en</strong> <strong>en</strong> psychotherapeut<strong>en</strong><br />
in de gezondheidszorg. Oriënter<strong>en</strong>d onderzoek omvat contact<br />
mak<strong>en</strong>, onderzoek do<strong>en</strong> naar de actuele suïcidale toestand, stress- <strong>en</strong><br />
kwetsbaarheidsfactor<strong>en</strong> in kaart br<strong>en</strong>g<strong>en</strong>, naast<strong>en</strong> betrekk<strong>en</strong> bij de zorg,<br />
e<strong>en</strong> inschatting mak<strong>en</strong> <strong>van</strong> de noodzaak om door te verwijz<strong>en</strong>, <strong>en</strong> zorg<strong>en</strong><br />
voor veiligheid <strong>en</strong> continuïteit <strong>van</strong> zorg.<br />
Het onderzoek naar etiologie <strong>en</strong> pathog<strong>en</strong>ese <strong>van</strong> het suïcidale <strong>gedrag</strong> <strong>en</strong><br />
de indicatiestelling voor behandeling zijn specialistische vaardighed<strong>en</strong>: die<br />
word<strong>en</strong> uitgevoerd door e<strong>en</strong> deskundige die daartoe bevoegd <strong>en</strong> bekwaam<br />
is. De beoordeling of iemand wilsbekwaam is om te besliss<strong>en</strong> over noodzakelijke<br />
medische behandeling, is voorbehoud<strong>en</strong> aan e<strong>en</strong> arts. Voor zover de<br />
professionele bevoegdhed<strong>en</strong> niet zijn geregeld in de Wet Bopz (dwangopname)<br />
<strong>en</strong> de Wet big (onder andere voorschrijv<strong>en</strong> <strong>van</strong> medicatie), legt de<br />
instelling waar de deskundige werkt de professionele bevoegdhed<strong>en</strong> vast in<br />
het professionele statuut.<br />
Het Kwaliteitsdocum<strong>en</strong>t Ket<strong>en</strong>zorg bij suïcidaliteit (Herm<strong>en</strong>s et al., 2010)<br />
maakt onderscheid tuss<strong>en</strong> erk<strong>en</strong>de verwijzers die rechtstreeks naar de<br />
(acute) geestelijke gezondheidszorg kunn<strong>en</strong> verwijz<strong>en</strong> (namelijk huisarts<strong>en</strong>,<br />
medisch specialist<strong>en</strong>, seh-arts<strong>en</strong>, Bureau Jeugdzorg <strong>en</strong> bedrijfsarts<strong>en</strong>)<br />
versus toeleiders die niet rechtstreeks kunn<strong>en</strong> verwijz<strong>en</strong> naar de geestelijke<br />
gezondheidszorg (zoals personeel in de sector onderwijs, welzijn, jeugdzorg<br />
<strong>en</strong> gehandicapt<strong>en</strong>zorg). Aanbevol<strong>en</strong> wordt dat erk<strong>en</strong>de verwijzers in<br />
elk geval beschikk<strong>en</strong> over de in deze paragraaf g<strong>en</strong>oemde basisvaardighed<strong>en</strong>.<br />
3 Algem<strong>en</strong>e principes bij diagnostiek <strong>en</strong> behandeling<br />
3.1 Contact<br />
Het is belangrijk om e<strong>en</strong> beeld te krijg<strong>en</strong> <strong>van</strong> de suïcidale toestand <strong>en</strong> het<br />
unieke complex <strong>van</strong> factor<strong>en</strong> dat bij de patiënt heeft geleid tot suïcidaal<br />
<strong>gedrag</strong>. Daarvoor is goed contact tuss<strong>en</strong> patiënt <strong>en</strong> professional onontbeerlijk.<br />
E<strong>en</strong> positieve werkrelatie bevordert de validiteit <strong>en</strong> betrouwbaarheid<br />
<strong>van</strong> de verzamelde informatie. Goed contact houdt in dat de patiënt zich<br />
vrij kan voel<strong>en</strong> om over zijn suïcidegedacht<strong>en</strong> te prat<strong>en</strong>. De professional
12 Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek <strong>en</strong> behandeling <strong>van</strong> suïcidaal <strong>gedrag</strong><br />
gaat e<strong>en</strong> werkrelatie aan met de patiënt. Die relatie vormt de basis voor het<br />
ton<strong>en</strong> <strong>van</strong> betrokk<strong>en</strong>heid <strong>en</strong> begrip, het legg<strong>en</strong> <strong>van</strong> contact met ev<strong>en</strong>tuele<br />
naast<strong>en</strong> <strong>van</strong> de patiënt, <strong>en</strong> het organiser<strong>en</strong> <strong>van</strong> veiligheid <strong>en</strong> continuïteit<br />
<strong>van</strong> zorg.<br />
Met de patiënt in contact kom<strong>en</strong> kan bemoeilijkt word<strong>en</strong> door de somatische,<br />
psychiatrische <strong>en</strong>/of psychologische toestand <strong>van</strong> de patiënt.<br />
Hierdoor kan het zicht op de suïcidegedacht<strong>en</strong> beperkt zijn. Zeker bij geïntoxiceerde<br />
patiënt<strong>en</strong> of bij ernstig somatisch zieke patiënt<strong>en</strong> kan het systematische<br />
onderzoek <strong>van</strong> het suïcidale <strong>gedrag</strong> niet of niet volledig mogelijk<br />
zijn. In deze situaties is het aan te bevel<strong>en</strong> om het verzamel<strong>en</strong> <strong>van</strong> meer<br />
complete informatie uit te stell<strong>en</strong> tot e<strong>en</strong> later mom<strong>en</strong>t <strong>en</strong>/of de informatie<br />
te verkrijg<strong>en</strong> via naast<strong>en</strong>. Veiligheid <strong>en</strong> continuïteit <strong>van</strong> zorg kunn<strong>en</strong> op dat<br />
mom<strong>en</strong>t eerste prioriteit zijn.<br />
3.2 Naast<strong>en</strong><br />
<strong>Suïcidaal</strong> <strong>gedrag</strong> speelt zich niet alle<strong>en</strong> af tuss<strong>en</strong> de patiënt <strong>en</strong> professionals,<br />
maar ook tuss<strong>en</strong> de patiënt <strong>en</strong> zijn directe leefomgeving. Het is<br />
daarom aan te bevel<strong>en</strong> om bij elke fase <strong>van</strong> het onderzoek <strong>en</strong> de behandeling<br />
naast<strong>en</strong> <strong>van</strong> de patiënt te betrekk<strong>en</strong>. Zij k<strong>en</strong>n<strong>en</strong> de patiënt veelal goed<br />
<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> e<strong>en</strong> belangrijke bron <strong>van</strong> informatie zijn. Daarnaast kunn<strong>en</strong><br />
naast<strong>en</strong> als bondg<strong>en</strong>oot hulp <strong>en</strong> steun bied<strong>en</strong> bij de op<strong>van</strong>g <strong>en</strong> begeleiding<br />
<strong>van</strong> de patiënt <strong>en</strong> bij de evaluatie <strong>van</strong> de behandeling. De volg<strong>en</strong>de<br />
uitgangspunt<strong>en</strong> zijn <strong>van</strong> belang.<br />
– De patiënt <strong>en</strong> di<strong>en</strong>s naast<strong>en</strong> gaan ermee akkoord dat de naast<strong>en</strong> bij de<br />
zorg word<strong>en</strong> betrokk<strong>en</strong>.<br />
– De mate waarin naast<strong>en</strong> bij de zorg betrokk<strong>en</strong> word<strong>en</strong>, is in<br />
overe<strong>en</strong>stemming met hun draagkracht <strong>en</strong> bereidheid.<br />
– Naast<strong>en</strong> betrekk<strong>en</strong> bij onderzoek <strong>en</strong> behandeling di<strong>en</strong>t in<br />
overe<strong>en</strong>stemming te zijn met de wet- <strong>en</strong> regelgeving voor het recht op<br />
privacy <strong>en</strong> met het beroepsgeheim.<br />
– Weeg het recht op privacy <strong>en</strong> het beroepsgeheim af teg<strong>en</strong> veiligheid <strong>en</strong><br />
mogelijk ernstig nadeel door het bij de zorg betrekk<strong>en</strong> <strong>van</strong> naast<strong>en</strong>.<br />
– De patiënt moet de mogelijkheid hebb<strong>en</strong> om vertrouwelijke zak<strong>en</strong> met<br />
uitsluit<strong>en</strong>d de onderzoeker te besprek<strong>en</strong>.<br />
– Bij jonger<strong>en</strong> is het sterk aan te bevel<strong>en</strong> om vooral de ouders bij de zorg te<br />
betrekk<strong>en</strong>. Dat is <strong>van</strong> belang voor de diagnostiek <strong>en</strong> behandeling, maar<br />
ook <strong>van</strong>wege wettelijke vereist<strong>en</strong>. De verplichting om ouders <strong>van</strong> kinder<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> jonger<strong>en</strong> te betrekk<strong>en</strong> bij diagnostiek <strong>van</strong> suïcidaal <strong>gedrag</strong> <strong>en</strong> het<br />
vaststell<strong>en</strong> <strong>van</strong> de behandelovere<strong>en</strong>komst, hangt af <strong>van</strong> de leeftijd <strong>van</strong> het<br />
kind.<br />
– Bij kinder<strong>en</strong> jonger dan 12 jaar is het wettelijk verplicht om de ouders<br />
die het ouderlijke gezag hebb<strong>en</strong>, te betrekk<strong>en</strong> bij het vaststell<strong>en</strong> <strong>van</strong><br />
de behandelovere<strong>en</strong>komst. Jonger<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> 12 <strong>en</strong> 16 jaar hebb<strong>en</strong> met
Sam<strong>en</strong>vatting 13<br />
de ouders e<strong>en</strong> gedeeld recht op het sluit<strong>en</strong> <strong>van</strong> e<strong>en</strong> behandelovere<strong>en</strong>komst.<br />
Vanaf 16 jaar is de instemming <strong>van</strong> de ouders wettelijk niet meer<br />
noodzakelijk.<br />
– Het ouderlijke gezag vervalt als het kind 18 jaar is, maar de ouders<br />
hebb<strong>en</strong> tot 21 jaar e<strong>en</strong> zorgplicht. Het ouderlijke gezag over kinder<strong>en</strong><br />
tot 18 jaar kan gedeeld zijn met, of overg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> zijn door e<strong>en</strong> voogd.<br />
Bij de afweging om de ouders te betrekk<strong>en</strong> bij de zorg moet de professional<br />
zich niet alle<strong>en</strong> lat<strong>en</strong> leid<strong>en</strong> door de leeftijd, maar ook door de<br />
ernst <strong>van</strong> het klinische beeld, de mate waarin direct handel<strong>en</strong> noodzakelijk<br />
is, de w<strong>en</strong>s<strong>en</strong> <strong>van</strong> de jongere, <strong>en</strong> het oordeel <strong>van</strong> de professional<br />
over mogelijkhed<strong>en</strong> <strong>van</strong> de jongere om de situatie juist in te schatt<strong>en</strong>.<br />
Naast<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> vaak behoefte aan uitleg, hulp <strong>en</strong> steun. Wanneer professionals<br />
aan deze behoefte tegemoetkom<strong>en</strong>, kan dit e<strong>en</strong> positief effect<br />
hebb<strong>en</strong> op het contact met de patiënt, de kwaliteit <strong>van</strong> de werkrelatie met<br />
de patiënt <strong>en</strong> zijn naast<strong>en</strong>, <strong>en</strong> op de therapietrouw.<br />
3.3 Veiligheid <strong>en</strong> continuïteit <strong>van</strong> zorg<br />
De ernst <strong>van</strong> het suïcidale <strong>gedrag</strong>, de somatische toestand <strong>en</strong> de mate <strong>van</strong><br />
coöperatie bepal<strong>en</strong> welke interv<strong>en</strong>ties nodig zijn om de patiënt teg<strong>en</strong> zichzelf<br />
te bescherm<strong>en</strong>.<br />
– Professionals moet<strong>en</strong> oog hebb<strong>en</strong> voor de directe noodzaak <strong>van</strong><br />
behandeling <strong>van</strong> de somatische toestand.<br />
– Professionals moet<strong>en</strong> oog hebb<strong>en</strong> voor het verhinder<strong>en</strong> <strong>van</strong> de toegang<br />
tot middel<strong>en</strong> waarmee iemand zich zou kunn<strong>en</strong> beschadig<strong>en</strong>.<br />
– Professionals moet<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> rek<strong>en</strong><strong>en</strong> op bijstand <strong>van</strong> hulpdi<strong>en</strong>st<strong>en</strong><br />
(politie, brandweer, ambulance). In zorgsettings moet<strong>en</strong> professionals<br />
daarnaast e<strong>en</strong> beroep kunn<strong>en</strong> do<strong>en</strong> op collega’s <strong>en</strong> – indi<strong>en</strong> aanwezig – op<br />
beveiligingspersoneel.<br />
– Als de veiligheid <strong>van</strong> de patiënt niet gegarandeerd is, kunn<strong>en</strong> onvrijwillige<br />
opname <strong>en</strong> dwangmaatregel<strong>en</strong> nodig zijn. Het handel<strong>en</strong> moet allereerst<br />
gericht zijn op de veiligheid; direct daarna op de juridische afhandeling <strong>en</strong><br />
herstel <strong>van</strong> wederkerigheid in de behandelrelatie.<br />
– <strong>Suïcidaal</strong> <strong>gedrag</strong> k<strong>en</strong>t e<strong>en</strong> wissel<strong>en</strong>d beloop. Het onderzoek naar de<br />
suïcidale toestand moet geregeld herhaald word<strong>en</strong>.<br />
– Tijd<strong>en</strong>s transitiemom<strong>en</strong>t<strong>en</strong> in de behandeling (bij overplaatsing naar e<strong>en</strong><br />
andere behandelsetting <strong>en</strong> bij ontslag) <strong>en</strong> in niet-acute situaties krijgt<br />
zorg voor veiligheid <strong>en</strong> continuïteit <strong>van</strong> zorg vorm door goede afsprak<strong>en</strong><br />
te mak<strong>en</strong> over nazorg. Veiligheidsafsprak<strong>en</strong> word<strong>en</strong> vastgelegd in het<br />
veiligheidsplan, signaleringsplan of behandelplan.<br />
– Bij de zorg voor veiligheid <strong>en</strong> continuïteit zijn vaak meerdere intra-<br />
<strong>en</strong> extramurale (zorg-) disciplines betrokk<strong>en</strong>. Goede afsprak<strong>en</strong> met<br />
ket<strong>en</strong>partners zijn noodzakelijk. Zie Kwaliteitsdocum<strong>en</strong>t Ket<strong>en</strong>zorg bij<br />
suïcidaliteit (Herm<strong>en</strong>s et al., 2010).
14 Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek <strong>en</strong> behandeling <strong>van</strong> suïcidaal <strong>gedrag</strong><br />
4 Het diagnostische proces<br />
Onderzoek <strong>van</strong> suïcidaal <strong>gedrag</strong> is geïndiceerd bij iedere<strong>en</strong> die met <strong>en</strong>ige<br />
overtuiging suïcidale uitsprak<strong>en</strong> doet, of die e<strong>en</strong> suïcidepoging heeft<br />
gedaan. Suïcidale patiënt<strong>en</strong> br<strong>en</strong>g<strong>en</strong> hun suïcidegedacht<strong>en</strong> echter niet<br />
altijd uit zichzelf ter sprake. Doe in de volg<strong>en</strong>de situaties actief navraag<br />
naar suïcidegedacht<strong>en</strong>:<br />
– bij psychiatrisch onderzoek <strong>en</strong>/of crisissituaties, vooral bij depressieve<br />
symptom<strong>en</strong>;<br />
– bij uiting<strong>en</strong> <strong>van</strong> wanhoop;<br />
– na ernstige verliez<strong>en</strong> (inclusief verlies <strong>van</strong> gezondheid) <strong>en</strong> ingrijp<strong>en</strong>de<br />
(traumatische) gebeurt<strong>en</strong>iss<strong>en</strong>;<br />
– op transitiemom<strong>en</strong>t<strong>en</strong> in de lop<strong>en</strong>de psychiatrische behandeling<strong>en</strong>, zoals<br />
bij wisseling <strong>van</strong> behandelaar of bij ontslag na e<strong>en</strong> klinische opname;<br />
– bij onverwachte verandering<strong>en</strong>, gebrek aan verbetering, of verslechtering<br />
<strong>van</strong> het klinische beeld <strong>van</strong> e<strong>en</strong> psychiatrische stoornis;<br />
– in elke andere situatie waarin de professional vermoedt dat sprake kan zijn<br />
<strong>van</strong> suïcidaal <strong>gedrag</strong>.<br />
Onderzoek <strong>van</strong> suïcidaal <strong>gedrag</strong> is bedoeld om e<strong>en</strong> inschatting te mak<strong>en</strong><br />
<strong>van</strong> de prognose <strong>van</strong> suïcide, om e<strong>en</strong> indicatie te stell<strong>en</strong> voor noodzakelijke<br />
of gew<strong>en</strong>ste zorg, <strong>en</strong> om zorg te kunn<strong>en</strong> organiser<strong>en</strong>. U onderzoekt de<br />
suïcidale toestand, de wilsbekwaamheid <strong>en</strong> de rele<strong>van</strong>te stress- <strong>en</strong> kwetsbaarheidsfactor<strong>en</strong>.<br />
CASE-b<strong>en</strong>adering<br />
We bevel<strong>en</strong> u aan om de suïcidale toestand systematisch te onderzoek<strong>en</strong><br />
aan de hand <strong>van</strong> de case-b<strong>en</strong>adering (Chronological Assessm<strong>en</strong>t of<br />
Suïcide Ev<strong>en</strong>ts: Shea, 1998): u vraagt eerst naar de actuele gedacht<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> gebeurt<strong>en</strong>iss<strong>en</strong>, dan naar de rec<strong>en</strong>te voorgeschied<strong>en</strong>is (4-8 wek<strong>en</strong>)<br />
<strong>en</strong> vervolg<strong>en</strong>s naar de ruimere voorgeschied<strong>en</strong>is <strong>van</strong> eerdere episodes<br />
<strong>van</strong> suïcidaal <strong>gedrag</strong>. Tot slot vraagt u hoe de patiënt de toekomst ziet,<br />
welke plann<strong>en</strong> hij of zij heeft, <strong>en</strong> wat er zou moet<strong>en</strong> verander<strong>en</strong> om het<br />
toekomstperspectief te verbeter<strong>en</strong>.<br />
– Zie paragraaf 4.2, Voorbeeldvrag<strong>en</strong> suïcidale toestand.<br />
Wilsbekwaamheid<br />
Indi<strong>en</strong> u als professional moet beoordel<strong>en</strong> of de patiënt met suïcidaal<br />
<strong>gedrag</strong> wilsbekwaam is, beoordeelt u het begripsvermog<strong>en</strong> <strong>en</strong> de beslisvaardigheid<br />
<strong>van</strong> de patiënt <strong>en</strong> maakt u e<strong>en</strong> afweging <strong>van</strong> waard<strong>en</strong> (zie<br />
hoofdstuk 2, paragraaf 6). Stel hoge eis<strong>en</strong> aan die beslisvaardigheid bij<br />
weigering <strong>van</strong> interv<strong>en</strong>ties die lev<strong>en</strong>sredd<strong>en</strong>d zijn.
Sam<strong>en</strong>vatting 15<br />
Stress-kwetsbaarheidsfactor<strong>en</strong><br />
Factor<strong>en</strong> g<strong>en</strong>oemd in paragraag 4.1, Schema voor diagnostiek, zijn richtinggev<strong>en</strong>d<br />
voor het systematische onderzoek <strong>van</strong> de stress- <strong>en</strong> kwetsbaarheidsfactor<strong>en</strong>.<br />
Structuurdiagnose <strong>en</strong> prognose<br />
Het systematische onderzoek mondt uit in e<strong>en</strong> structuurdiagnose die is<br />
opgebouwd uit e<strong>en</strong> formulering <strong>van</strong> de suïcidale toestand, e<strong>en</strong> formulering<br />
<strong>van</strong> de belangrijkste stress- <strong>en</strong> kwetsbaarheidsfactor<strong>en</strong>, e<strong>en</strong> werkhypothese<br />
over de etiologie (ontstaansvoorwaard<strong>en</strong>) <strong>en</strong> pathog<strong>en</strong>ese (ontstaanswijze)<br />
<strong>van</strong> het suïcidale <strong>gedrag</strong>, <strong>en</strong> de mate waarin de patiënt in staat geacht<br />
mag word<strong>en</strong> zijn of haar belang<strong>en</strong> bij het suïcidale <strong>gedrag</strong> te overzi<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> te waarder<strong>en</strong>. Uit de diagnostische formulering volgt e<strong>en</strong> individuele<br />
inschatting <strong>van</strong> de prognose, e<strong>en</strong> indicatiestelling voor interv<strong>en</strong>ties voor de<br />
kortere (dag<strong>en</strong>) <strong>en</strong> langere (wek<strong>en</strong>) termijn, <strong>en</strong> e<strong>en</strong> (voorlopig) behandelplan<br />
of veiligheidsplan.<br />
4.1 Schema voor diagnostiek<br />
Doel<strong>en</strong><br />
– Inschatt<strong>en</strong> <strong>van</strong> de prognose <strong>van</strong> suïcide.<br />
– Indicatiestelling voor zorg.<br />
– Organiser<strong>en</strong> <strong>van</strong> zorg.<br />
Voorbereid<strong>en</strong><br />
– Organiseer veiligheid.<br />
– Verzamel voorinformatie.<br />
– Organiseer de setting.<br />
Onderzoek<br />
1 Contact mak<strong>en</strong>.<br />
2 Bepaal de suïcidale toestand (case-b<strong>en</strong>adering: Shea, 1998).<br />
3 Bepaal stress- <strong>en</strong> kwetsbaarheidsfactor<strong>en</strong>.<br />
4 Betrek naast<strong>en</strong> bij het onderzoek.<br />
5 Formuleer de structuurdiagnose.<br />
6 Bepaal de indicatie voor verdere zorg.<br />
Afrond<strong>en</strong><br />
– Maak e<strong>en</strong> plan met de patiënt (op schrift):<br />
– Organiseer veiligheid.<br />
– Betrek naast<strong>en</strong> bij de diagnostiek.<br />
– Maak afsprak<strong>en</strong> over vervolg; wat als … .<br />
– Bepaal de noodzaak <strong>van</strong> vervolgonderzoek.<br />
– Organiseer de verdere zorg actief.<br />
– Rapporteer.
16 Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek <strong>en</strong> behandeling <strong>van</strong> suïcidaal <strong>gedrag</strong><br />
Kader S.1 Selectie <strong>van</strong> stress- <strong>en</strong> kwetsbaarheidsfactor<strong>en</strong><br />
– Suïcidepoging.<br />
– Letaliteit <strong>van</strong> de poging.<br />
– Suïcidegedacht<strong>en</strong>, int<strong>en</strong>tie, plann<strong>en</strong>.<br />
– Beschikbaarheid <strong>van</strong> e<strong>en</strong> middel.<br />
– Eerdere poging<strong>en</strong> of zelfdestructief <strong>gedrag</strong>.<br />
Persoonsk<strong>en</strong>merk<strong>en</strong><br />
– Leeftijd (ouder).<br />
– Geslacht (man).<br />
Psychiatrische aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
– Stemmingsstoornis.<br />
– Angststoornis.<br />
– Schizofr<strong>en</strong>ie of psychotische stoornis.<br />
– Intoxicatie (alcohol <strong>en</strong>/of drugs).<br />
– Verslaving.<br />
– Eetstoornis.<br />
– Persoonlijkheidsstoornis.<br />
– Voorgeschied<strong>en</strong>is <strong>van</strong> psychiatrische behandeling.<br />
– Slaapstoornis (bij ouder<strong>en</strong>).<br />
– Suïcide in de familie.<br />
Psychologische factor<strong>en</strong><br />
– Wanhoop.<br />
– Negatief d<strong>en</strong>k<strong>en</strong>.<br />
– D<strong>en</strong>kt e<strong>en</strong> last te zijn voor ander<strong>en</strong>.<br />
– Angst.<br />
– Agitatie <strong>en</strong>/of agressie.<br />
– Impulsiviteit.<br />
Gebeurt<strong>en</strong>iss<strong>en</strong> <strong>en</strong> verlies<br />
– Verlieservaring<strong>en</strong>.<br />
– Ingrijp<strong>en</strong>de gebeurt<strong>en</strong>iss<strong>en</strong> (onder andere huiselijk geweld,<br />
seksueel misbruik, verwaarlozing).<br />
– Lichamelijke ziekte, pijn.<br />
– Werkloosheid.<br />
– Det<strong>en</strong>tie.<br />
Overig<br />
– Onvoldo<strong>en</strong>de contact bij onderzoek (te weinig informatie).<br />
Bescherm<strong>en</strong>de factor<strong>en</strong> (selectie)<br />
– Goede sociale steun.<br />
– Verantwoordelijkheid teg<strong>en</strong>over ander<strong>en</strong>, kinder<strong>en</strong>.<br />
– Actief betrokk<strong>en</strong> zijn bij e<strong>en</strong> religieuze geme<strong>en</strong>schap.<br />
– Goede therapeutische relatie.
Sam<strong>en</strong>vatting 17<br />
4.2 Voorbeeldvrag<strong>en</strong> suïcidale toestand<br />
Als er e<strong>en</strong> indicatie is om naar suïcidaal <strong>gedrag</strong> te vrag<strong>en</strong>, kunt u afhankelijk<br />
<strong>van</strong> de situatie gebruikmak<strong>en</strong> <strong>van</strong> e<strong>en</strong> hiërarchie <strong>van</strong> oriënter<strong>en</strong>de<br />
vrag<strong>en</strong>, oplop<strong>en</strong>d <strong>van</strong> algeme<strong>en</strong> naar specifiek.<br />
– Hoe gaat het met u?<br />
– Hoe ziet u de toekomst op dit mom<strong>en</strong>t?<br />
– Ziet u voor zichzelf nog <strong>en</strong>ige toekomst?<br />
– Hebt u wel e<strong>en</strong>s het idee dat het lev<strong>en</strong> niet meer de moeite waard is?<br />
– D<strong>en</strong>kt u wel e<strong>en</strong>s aan de dood; wat zijn dat voor gedacht<strong>en</strong>?<br />
– D<strong>en</strong>kt u wel e<strong>en</strong>s dat u e<strong>en</strong> einde aan uw lev<strong>en</strong> zou will<strong>en</strong> mak<strong>en</strong>?<br />
Bij aanwijzing<strong>en</strong> voor suïcidegedacht<strong>en</strong> moet de inhoud zo concreet mogelijk<br />
word<strong>en</strong> nagevraagd.<br />
Gedacht<strong>en</strong> <strong>en</strong> gebeurt<strong>en</strong>iss<strong>en</strong> die aanleiding war<strong>en</strong> voor het onderzoek<br />
– Hebt u gedacht<strong>en</strong> aan zelfmoord? D<strong>en</strong>kt u dat u dood beter af b<strong>en</strong>t?<br />
– Hebt u plann<strong>en</strong> om zelfmoord te pleg<strong>en</strong>?<br />
– Hoe zi<strong>en</strong> die plann<strong>en</strong> er uit? Welke method<strong>en</strong> hebt u overwog<strong>en</strong>?<br />
– Welke voorbereiding<strong>en</strong> hebt u getroff<strong>en</strong>?<br />
– Hoeveel haast hebt u om uw plann<strong>en</strong> uit te voer<strong>en</strong>?<br />
Na e<strong>en</strong> suïcidepoging<br />
Na e<strong>en</strong> suïcidepoging vraagt u nauwkeurig na wat er precies is gebeurd.<br />
De onderzoeker maakt als het ware e<strong>en</strong> videofragm<strong>en</strong>t <strong>van</strong> het mom<strong>en</strong>t<br />
waarop de suïcidepoging is uitgevoerd.<br />
– Hoe was de situatie? (doorvrag<strong>en</strong>)<br />
– Wat hebt u gedaan? (doorvrag<strong>en</strong>)<br />
– Wat war<strong>en</strong> uw gedacht<strong>en</strong> daarbij? (doorvrag<strong>en</strong>)<br />
Rec<strong>en</strong>te voorgeschied<strong>en</strong>is<br />
– Hoe lang speelt dit al? Hoe was dit in de laatste wek<strong>en</strong>?<br />
– Hoe vaak had u deze gedacht<strong>en</strong>? Hoe vaak per dag (ti<strong>en</strong>maal,<br />
honderdmaal? Meer nog?)<br />
– Hebt u terugker<strong>en</strong>d kwell<strong>en</strong>de gedacht<strong>en</strong>? Wat d<strong>en</strong>kt u op zo’n mom<strong>en</strong>t?<br />
– Wat zijn aanleiding<strong>en</strong> voor u om zo te d<strong>en</strong>k<strong>en</strong>?<br />
– Hoeveel tijd b<strong>en</strong>t u per dag bezig met deze gedacht<strong>en</strong>? (Vier uur? Acht<br />
uur? Meer nog?)<br />
– Hebt u plann<strong>en</strong> gehad of gemaakt om uzelf iets aan te do<strong>en</strong>?<br />
– Hebt u geprobeerd om e<strong>en</strong> einde aan uw lev<strong>en</strong> te mak<strong>en</strong>?<br />
Ruimere voorgeschied<strong>en</strong>is<br />
– B<strong>en</strong>t u wel e<strong>en</strong>s eerder zo wanhopig geweest?<br />
– Hebt u ooit eerder e<strong>en</strong> periode gehad waarin u deze gedacht<strong>en</strong> gehad?<br />
Wat was er to<strong>en</strong> aan de hand?
18 Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek <strong>en</strong> behandeling <strong>van</strong> suïcidaal <strong>gedrag</strong><br />
– Hebt u ooit eerder geprobeerd e<strong>en</strong> einde aan uw lev<strong>en</strong> te mak<strong>en</strong>? Wat<br />
was er to<strong>en</strong> aan de hand?<br />
– Wanneer was dat? Wat hebt u to<strong>en</strong> gedaan?<br />
Figuur S.2 Interv<strong>en</strong>ties bij suïcidaal <strong>gedrag</strong> op korte <strong>en</strong> lange<br />
termijn<br />
Eerste interv<strong>en</strong>ties<br />
bij alle patiënt<strong>en</strong> met suïcidaal <strong>gedrag</strong><br />
Somatische interv<strong>en</strong>ties<br />
(op indicatie)<br />
Psychiatrische <strong>en</strong> psychosociale interv<strong>en</strong>ties<br />
• Contact mak<strong>en</strong> (bij onvoldo<strong>en</strong>de coöperatie <strong>en</strong>/of vermoed<strong>en</strong> <strong>van</strong> psychiatrische stoornis<br />
ter zake bevoegd <strong>en</strong> bekwaam deskundige consulter<strong>en</strong> of lat<strong>en</strong> beoordel<strong>en</strong>) .<br />
• <strong>Suïcidaal</strong> <strong>gedrag</strong> beïnvloed<strong>en</strong>.<br />
• Veiligheid bevorder<strong>en</strong>.<br />
Beïnvloeding aanleiding<strong>en</strong><br />
• Verhelder<strong>en</strong> oorzak<strong>en</strong> (naast<strong>en</strong> hierbij betrekk<strong>en</strong>; bij jonger<strong>en</strong>: de ouders) .<br />
• Indi<strong>en</strong> nodig: behandel<strong>en</strong> <strong>van</strong> psychiatrische ontregeling <strong>en</strong>/of beïnvloeding <strong>van</strong><br />
aanleiding<strong>en</strong>.<br />
• Versterk<strong>en</strong> <strong>van</strong> bescherm<strong>en</strong>de factor<strong>en</strong>.<br />
Indicatiestell<strong>en</strong> voor de behandelsetting <strong>en</strong> zorg<strong>en</strong> voor continuïteit<br />
Ambulante <strong>en</strong> opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong><br />
patiënt<strong>en</strong><br />
• Veiligheidsplan mak<strong>en</strong>.<br />
• Behandelplan mak<strong>en</strong> (betrek<br />
naast<strong>en</strong> bij interv<strong>en</strong>ties) .<br />
Na suïcidepoging<br />
• Therapietrouw bevorder<strong>en</strong> na ontslag .<br />
• Overweeg telefonische herbeoordeling of<br />
herbeoordeling aan huis.<br />
Langere termijn: behandeling<br />
op indicatie<br />
* Het niveau (niveau 1-4) geeft aan hoe sterk het bewijs is voor het effect <strong>van</strong> de inter-<br />
v<strong>en</strong>tie. De niveaus zijn e<strong>en</strong> indicatie voor de bewijskracht <strong>van</strong> onderzoek naar het<br />
effect <strong>van</strong> de interv<strong>en</strong>ties: niveau 1 staat voor e<strong>en</strong> zeer sterke bewijskracht (zie ook<br />
bijlage 9)
Sam<strong>en</strong>vatting 19<br />
Actuele gedacht<strong>en</strong> <strong>en</strong> directe plann<strong>en</strong> voor de toekomst<br />
– Hoe is het nu voor u?<br />
– Hoe ziet de toekomst? Ziet u nog <strong>en</strong>ige toekomst?<br />
– Wat gaat u do<strong>en</strong> als u straks weer thuis b<strong>en</strong>t [of:] als ik weg b<strong>en</strong>?<br />
5 Schema voor behandeling<br />
Bij de behandeling <strong>van</strong> suïcidaal <strong>gedrag</strong> onderscheid<strong>en</strong> wij eerste interv<strong>en</strong>ties<br />
versus interv<strong>en</strong>ties voor de langere termijn, zie figuur S.2.<br />
5.1 Behandelsetting<br />
In kader S.2 staan indicaties voor de behandelsetting. Deze indicaties zijn<br />
overg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> uit de praktijkrichtlijn voor de beoordeling <strong>en</strong> behandeling<br />
<strong>van</strong> patiënt<strong>en</strong> met suïcidaal <strong>gedrag</strong> <strong>van</strong> de American Psychiatric Association<br />
(apa, 2003). De aanwijzing<strong>en</strong> gev<strong>en</strong> richting aan het beleid; zij mog<strong>en</strong><br />
niet word<strong>en</strong> opgevat als voorschrift.<br />
Kader S.2 Indicaties voor de behandelsetting bij suïcidaal<br />
<strong>gedrag</strong> (APA, 2003)<br />
Bij voorkeur opnem<strong>en</strong> (in psychiatrische kliniek of PAAZ)<br />
1.1 Na e<strong>en</strong> suïcidepoging indi<strong>en</strong>:<br />
– de patiënt psychotisch, waanachtig depressief of delirant is;<br />
– de poging gewelddadig, bijna dodelijk of weloverwog<strong>en</strong> was;<br />
– voorzorg<strong>en</strong> zijn g<strong>en</strong>om<strong>en</strong> om ontdekking te voorkom<strong>en</strong>;<br />
– er e<strong>en</strong> persister<strong>en</strong>d plan of e<strong>en</strong> persister<strong>en</strong>de int<strong>en</strong>tie is;<br />
– de patiënt spijt heeft dat hij of zij nog leeft, of indi<strong>en</strong> e<strong>en</strong> gevoel <strong>van</strong><br />
spanning is toeg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>;<br />
– de patiënt e<strong>en</strong> man is <strong>van</strong> middelbare leeftijd of ouder, met e<strong>en</strong><br />
nieuwe psychiatrische aando<strong>en</strong>ing of nieuw suïcidaal <strong>gedrag</strong>;<br />
– de patiënt weinig ondersteuning heeft (inclusief huisvesting);<br />
– er bij onderzoek uiting<strong>en</strong> zijn <strong>van</strong> impulsief <strong>gedrag</strong>, ernstige agitatie,<br />
zwak oordeelsvermog<strong>en</strong>, of weigering <strong>van</strong> hulp;<br />
– er e<strong>en</strong> psychiatrische stoornis is met e<strong>en</strong> metabole, toxische, infectueuze<br />
etiologie, waarvoor nader onderzoek in e<strong>en</strong> gestructureerde<br />
setting noodzakelijk is.<br />
1.2 Bij suïcidegedacht<strong>en</strong> met:<br />
– e<strong>en</strong> specifiek suïcideplan met hoge letaliteit;<br />
– e<strong>en</strong> sterke doodsw<strong>en</strong>s;<br />
– vitale uitputting <strong>van</strong>wege langdurige slapeloosheid <strong>en</strong>/of stress.
20 Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek <strong>en</strong> behandeling <strong>van</strong> suïcidaal <strong>gedrag</strong><br />
Mogelijk opnem<strong>en</strong><br />
2.1 Na e<strong>en</strong> suïcidepoging zonder de k<strong>en</strong>merk<strong>en</strong> bij 1.1 <strong>en</strong> 1.2<br />
beschrev<strong>en</strong>.<br />
2.2 Bij suïcidegedacht<strong>en</strong> in combinatie met:<br />
– e<strong>en</strong> psychose of e<strong>en</strong> andere ernstige psychiatrische aando<strong>en</strong>ing;<br />
– suïcidepoging<strong>en</strong> in de voorgeschied<strong>en</strong>is, vooral als die ernstig war<strong>en</strong>;<br />
– e<strong>en</strong> lichamelijke ziekte als bijkom<strong>en</strong>de factor;<br />
– e<strong>en</strong> beperkt steunsysteem (inclusief het ontbrek<strong>en</strong> <strong>van</strong> huisvesting);<br />
– e<strong>en</strong> onwerkzame ambulante of deeltijdbehandeling;<br />
– gebrek aan medewerking aan e<strong>en</strong> ambulante of deeltijdbehandeling;<br />
– e<strong>en</strong> ontbrek<strong>en</strong>de arts-patiëntrelatie of ge<strong>en</strong> toegang tot ambulante<br />
voorzi<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>;<br />
– de noodzaak <strong>van</strong> deskundige observatie, medisch onderzoek of diagnostisch<br />
onderzoek waarvoor e<strong>en</strong> gestructureerde setting nodig is.<br />
2.3 Zonder poging of gerapporteerde suïcidegedacht<strong>en</strong>, -plan of<br />
-int<strong>en</strong>tie als:<br />
– er uit psychiatrisch onderzoek <strong>en</strong>/of heteroanamnese aanwijzing<strong>en</strong><br />
zijn voor e<strong>en</strong> hoog suïciderisico <strong>en</strong> e<strong>en</strong> rec<strong>en</strong>te acute to<strong>en</strong>ame <strong>van</strong><br />
het risico.<br />
Mogelijk naar huis<br />
Na e<strong>en</strong> suïcidepoging of bij de aanwezigheid <strong>van</strong> suïcidegedacht<strong>en</strong> of<br />
-plan indi<strong>en</strong>:<br />
– het suïcidale <strong>gedrag</strong> e<strong>en</strong> reactie is op e<strong>en</strong> gebeurt<strong>en</strong>is (bijvoorbeeld<br />
zakk<strong>en</strong> voor e<strong>en</strong> exam<strong>en</strong>, relatieproblem<strong>en</strong>), vooral als de opvatting<strong>en</strong><br />
<strong>van</strong> de patiënt over de gebeurt<strong>en</strong>is inmiddels zijn veranderd;<br />
– het plan of de methode e<strong>en</strong> geringe letaliteit heeft;<br />
– de patiënt e<strong>en</strong> stabiele <strong>en</strong> ondersteun<strong>en</strong>de omgeving heeft;<br />
– de patiënt in staat is om mee te werk<strong>en</strong> aan advies over follow-up.<br />
Bij voorkeur naar huis<br />
Bij chronisch suïcidaal <strong>gedrag</strong>:<br />
– zonder voorgeschied<strong>en</strong>is met e<strong>en</strong> suïcidepoging met hoge letaliteit,<br />
maar met e<strong>en</strong> veilige, ondersteun<strong>en</strong>de omgeving <strong>en</strong> e<strong>en</strong> lop<strong>en</strong>de<br />
ambulante behandeling.
Sam<strong>en</strong>vatting 21<br />
6 Professioneel handel<strong>en</strong> na e<strong>en</strong> suïcide<br />
Hoe u als professional di<strong>en</strong>t te handel<strong>en</strong> na suïcide <strong>van</strong> e<strong>en</strong> patiënt of e<strong>en</strong><br />
ernstige suïcidepoging, is weergegev<strong>en</strong> in tabel S.1.<br />
Tabel S.1 Tak<strong>en</strong> <strong>van</strong> de professional na suïcide of e<strong>en</strong> ernstige<br />
suïcidepoging<br />
Tak<strong>en</strong> Toelichting<br />
Direct na de suïcide<br />
Informer<strong>en</strong><br />
– Familie/ev<strong>en</strong>tuele naast<strong>en</strong>.<br />
– Eindverantwoordelijk<strong>en</strong> <strong>van</strong> de instelling.<br />
– Ev<strong>en</strong>tuele medepatiënt<strong>en</strong>.<br />
– Led<strong>en</strong> <strong>van</strong> het multidisciplinaire team<br />
<strong>en</strong>/of medebehandelaars.<br />
– Huisarts <strong>van</strong> de patiënt.<br />
– Rapporteer.<br />
Op<strong>van</strong>g organiser<strong>en</strong><br />
– Voor familie ev<strong>en</strong>tuele andere<br />
naast<strong>en</strong>.<br />
– Voor ev<strong>en</strong>tuele medepatiënt<strong>en</strong>.<br />
– Onderzoek medepatiënt<strong>en</strong> op de<br />
aanwezigheid <strong>van</strong> suïcidaal <strong>gedrag</strong>.<br />
– Voor led<strong>en</strong> <strong>van</strong> het multidisciplinaire<br />
team <strong>en</strong>/of medebehandelaars.<br />
Middellange termijn (binn<strong>en</strong> zes wek<strong>en</strong> na de suïcide)<br />
Reconstruer<strong>en</strong> <strong>van</strong> de suïcide<br />
– Met familie <strong>en</strong> andere naast<strong>en</strong>.<br />
– Met led<strong>en</strong> <strong>van</strong> het multidisciplinaire<br />
team <strong>en</strong>/of medebehandelaars.<br />
– Rapporteer.<br />
– Zie De Groot & De Keijser, 2010.<br />
– Houd het dossier beschikbaar voor<br />
evaluatie.<br />
– Zorg voor veiligheid <strong>en</strong> continuiteit.<br />
– Verzamel persoonlijke bezitting<strong>en</strong><br />
<strong>van</strong> de patiënt.<br />
– Zie De Groot & De Keijser, 2010.<br />
– Zorg voor veiligheid.<br />
– Zie paragraaf 4.1, Schema voor<br />
diagnostiek.<br />
– Betrek ev<strong>en</strong>tueel de huisarts <strong>van</strong><br />
de patiënt <strong>en</strong>/of de geestelijk<br />
verzorger bij de zorg.<br />
– Overweeg het (lat<strong>en</strong>) bijwon<strong>en</strong><br />
<strong>van</strong> de uitvaart door led<strong>en</strong> <strong>van</strong> het<br />
multidisciplinaire team.<br />
– Betrek ev<strong>en</strong>tueel de huisarts <strong>van</strong> de<br />
patiënt <strong>en</strong>/of geestelijk verzorger<br />
bij de zorg.
22 Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek <strong>en</strong> behandeling <strong>van</strong> suïcidaal <strong>gedrag</strong><br />
Tabel S.1 vervolg<br />
Tak<strong>en</strong> Toelichting<br />
Rapporter<strong>en</strong> voor het interne systeem<br />
<strong>van</strong> ler<strong>en</strong> <strong>en</strong> verbeter<strong>en</strong><br />
Meld<strong>en</strong> <strong>van</strong> de suïcide bij de Inspectie<br />
voor de Gezondheidszorg indi<strong>en</strong>:<br />
– e<strong>en</strong> Bopz-maatregel <strong>van</strong> kracht was;<br />
– er sprake was <strong>van</strong> beperk<strong>en</strong>de<br />
middel<strong>en</strong>, waaronder e<strong>en</strong> verblijf<br />
in e<strong>en</strong> p<strong>en</strong>it<strong>en</strong>tiaire inrichting, e<strong>en</strong><br />
for<strong>en</strong>sisch-psychiatrische kliniek of<br />
e<strong>en</strong> justitiële jeugdinrichting;<br />
– de instelling <strong>van</strong> m<strong>en</strong>ing is dat de<br />
suïcide sam<strong>en</strong>hangt met tekortkom<strong>en</strong>de<br />
zorg.<br />
Lange termijn (binn<strong>en</strong> <strong>en</strong>kele wek<strong>en</strong> of maand<strong>en</strong> na de suïcide)<br />
Consolider<strong>en</strong><br />
– Organiseer op<strong>van</strong>g <strong>en</strong>/of zorg voor<br />
nabestaand<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> expliciete<br />
hulpvraag <strong>en</strong>/of e<strong>en</strong> verhoogd risico<br />
<strong>van</strong> suïcidaal <strong>gedrag</strong> <strong>en</strong>/of problem<strong>en</strong><br />
in de verliesverwerking.<br />
– Implem<strong>en</strong>teer ev<strong>en</strong>tuele verbetering<strong>en</strong><br />
in de zorg voor suïcidale<br />
patiënt<strong>en</strong>.<br />
– Zie Handreiking uniforme<br />
meldingsroute bij suïcides <strong>en</strong> suïcidepoging<strong>en</strong><br />
met ernstig letsel (GGZ<br />
Nederland, 2011): http://www.<br />
ggznederland.nl/kwaliteit-<strong>van</strong>zorg/suicideprev<strong>en</strong>tie/handreiking-suicide-02-05-2011-def.pdf.<br />
– Door de Raad <strong>van</strong> Bestuur.<br />
– De meldingsvoorwaard<strong>en</strong> geld<strong>en</strong><br />
ook bij suïcidepoging<strong>en</strong> met<br />
ernstig letsel.<br />
– Zie www.igz.nl > Meld<strong>en</strong> > Meld<strong>en</strong><br />
als zorgaanbieder > Format<br />
melding suïcide <strong>en</strong> suïcidepoging<br />
met ernstig letsel aan de inspectie.<br />
– Zie De Groot & De Keijser, 2010.<br />
– Zie paragraaf 5, Schema voor<br />
behandeling.<br />
– Betrek ev<strong>en</strong>tueel de huisarts of<br />
geestelijk verzorger bij de zorg.<br />
– Verwijs naast<strong>en</strong> naar<br />
www.113online.nl.<br />
– Verwijs kinder<strong>en</strong> <strong>en</strong> jonger<strong>en</strong> naar<br />
www.survivalkid.nl.<br />
– Zie Handreiking uniforme<br />
meldingsroute bij suïcides <strong>en</strong> suïcidepoging<strong>en</strong><br />
met ernstig letsel (GGZ<br />
Nederland, 2011): http://www.<br />
ggznederland.nl/kwaliteit-<strong>van</strong>zorg/suicideprev<strong>en</strong>tie/handreiking-suicide-02-05-2011-def.pdf.
Sam<strong>en</strong>vatting 23<br />
7 Aanbeveling<strong>en</strong> voor SEH <strong>en</strong> huisarts<br />
Professionals werkzaam op e<strong>en</strong> afdeling voor spoedeis<strong>en</strong>de hulp (seh) <strong>en</strong><br />
huisarts<strong>en</strong> zijn niet ingebed in de ggz. Omdat zij vaak in aanraking kom<strong>en</strong><br />
met patiënt<strong>en</strong> met suïcidaal <strong>gedrag</strong>, heeft de werkgroep voor deze groep<strong>en</strong><br />
professionals specifieke aanbeveling<strong>en</strong> geformuleerd. In alle omstandighed<strong>en</strong><br />
geld<strong>en</strong> de algem<strong>en</strong>e principes als contact mak<strong>en</strong>, zorg voor veiligheid<br />
<strong>en</strong> continuïteit <strong>en</strong> het bij de zorg betrekk<strong>en</strong> <strong>van</strong> naast<strong>en</strong>. seh-professionals<br />
<strong>en</strong> huisarts<strong>en</strong> di<strong>en</strong><strong>en</strong> te beschikk<strong>en</strong> over basisvaardighed<strong>en</strong> voor de<br />
omgang met suïcidaal <strong>gedrag</strong>. Daarnaast di<strong>en</strong><strong>en</strong> zij:<br />
– te herk<strong>en</strong>n<strong>en</strong> of mogelijk sprake is <strong>van</strong> e<strong>en</strong> psychiatrische stoornis;<br />
– te kunn<strong>en</strong> beoordel<strong>en</strong> of verwijzing <strong>en</strong>/of consultatie <strong>van</strong> e<strong>en</strong> deskundige<br />
nodig is. Aandachtspunt<strong>en</strong> zijn: is de patiënt somatisch voldo<strong>en</strong>de stabiel;<br />
<strong>en</strong>: is de patiënt in staat tot e<strong>en</strong> gesprek?<br />
7.1 Spoedeis<strong>en</strong>de hulp (SEH)<br />
<strong>Suïcidaal</strong> <strong>gedrag</strong> op e<strong>en</strong> seh betreft meestal patiënt<strong>en</strong> die e<strong>en</strong> suïcidepoging<br />
hebb<strong>en</strong> gedaan, of op<strong>en</strong>lijk of bedekt duidelijk mak<strong>en</strong> e<strong>en</strong> doodsw<strong>en</strong>s<br />
te hebb<strong>en</strong>. Bij e<strong>en</strong> suïcidepoging hebb<strong>en</strong> somatische diagnostiek <strong>en</strong> behandeling<br />
prioriteit. In beide gevall<strong>en</strong> doet de professional oriënter<strong>en</strong>d onderzoek<br />
naar suïcidaal <strong>gedrag</strong> <strong>en</strong> betrekt daarbij e<strong>en</strong> bevoegd <strong>en</strong> bekwaam<br />
deskundige.<br />
Triage<br />
Tijd<strong>en</strong>s triage word<strong>en</strong> beoordeeld:<br />
– welke maatregel<strong>en</strong> nodig zijn voor de veiligheid <strong>van</strong> de patiënt;<br />
– of e<strong>en</strong> somatische behandeling noodzakelijk is.<br />
– De noodzaak tot somatisch handel<strong>en</strong> gaat vooraf aan psychiatrische<br />
diagnostiek <strong>en</strong> behandeling.<br />
– Als de patiënt noodzakelijke somatische behandeling weigert, moet<br />
word<strong>en</strong> beoordeeld of de patiënt wilsbekwaam is om zelf besluit<strong>en</strong> te<br />
nem<strong>en</strong>.<br />
– Als de patiënt wilsonbekwaam wordt geacht om te besliss<strong>en</strong> over de<br />
noodzakelijke somatische behandeling, zoekt de behandelaar zo mogelijk<br />
ver<strong>van</strong>g<strong>en</strong>de toestemming. Voor maatregel<strong>en</strong> die noodzakelijk zijn<br />
om ernstig nadeel af te w<strong>en</strong>d<strong>en</strong> <strong>en</strong> die ge<strong>en</strong> uitstel duld<strong>en</strong>, di<strong>en</strong>t de<br />
behandelaar als goed hulpverl<strong>en</strong>er te handel<strong>en</strong> conform de wgbo.<br />
nb E<strong>en</strong> patiënt zonder psychiatrische stoornis die betrekkelijk impulsief<br />
twintig tablett<strong>en</strong> paracetamol heeft geslikt <strong>en</strong> die behandeling weigert, zal<br />
in de meeste gevall<strong>en</strong> als wilsonbekwaam moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong> beschouwd,<br />
omdat redelijkerwijs aang<strong>en</strong>om<strong>en</strong> kan word<strong>en</strong> dat hij de consequ<strong>en</strong>ties <strong>van</strong><br />
zijn besluit <strong>en</strong> het ernstige nadeel daar<strong>van</strong> onvoldo<strong>en</strong>de kan overzi<strong>en</strong>.
24 Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek <strong>en</strong> behandeling <strong>van</strong> suïcidaal <strong>gedrag</strong><br />
Consultatie <strong>en</strong> verwijzing<br />
De (arts-assist<strong>en</strong>t-) psychiater of consultatief psychiatrisch verpleegkundige<br />
kunn<strong>en</strong> op elk gew<strong>en</strong>st mom<strong>en</strong>t tijd<strong>en</strong>s het onderzoek <strong>en</strong> de behandeling<br />
<strong>van</strong> de patiënt als deskundige op de seh in consult word<strong>en</strong> gevraagd.<br />
Consultatie <strong>van</strong> e<strong>en</strong> deskundige wordt in elk geval gedaan bij iedere patiënt<br />
die e<strong>en</strong> suïcidepoging heeft gedaan, of bij patiënt<strong>en</strong> die op de seh zijn<br />
gekom<strong>en</strong> <strong>van</strong>wege suïcidale uiting<strong>en</strong>. Afhankelijk <strong>van</strong> de ernst <strong>van</strong> het<br />
suïcidale <strong>gedrag</strong> <strong>en</strong> de diagnose maakt de consul<strong>en</strong>t sam<strong>en</strong> met de patiënt,<br />
<strong>en</strong> zo mogelijk ook met de naast<strong>en</strong>, e<strong>en</strong> (voorlopig) behandelplan <strong>en</strong> kiest<br />
de consul<strong>en</strong>t de juiste behandelsetting voor de uitvoering daar<strong>van</strong>. Bij<br />
overplaatsing binn<strong>en</strong> het ziek<strong>en</strong>huis of naar e<strong>en</strong> andere instelling hebb<strong>en</strong><br />
de seh-arts <strong>en</strong> de consul<strong>en</strong>t beid<strong>en</strong> e<strong>en</strong> verantwoordelijkheid voor continuïteit<br />
<strong>van</strong> zorg:<br />
– er word<strong>en</strong> afsprak<strong>en</strong> gemaakt wie als hoofdbehandelaar optreedt;<br />
– er vindt telefonische overdracht <strong>van</strong> informatie plaats. Schriftelijke<br />
verslaggeving <strong>van</strong> zowel SEH-arts als de consul<strong>en</strong>t volgt zo snel mogelijk.<br />
– Bij patiënt<strong>en</strong> met chronisch suïcidaal <strong>gedrag</strong> kan de zorg die de spoedeis<strong>en</strong>de<br />
hulp verle<strong>en</strong>t na e<strong>en</strong> suïcidepoging, beschrev<strong>en</strong> word<strong>en</strong> in e<strong>en</strong><br />
ev<strong>en</strong>tueel veiligheidsplan waarbij afstemming plaatsvindt met andere<br />
betrokk<strong>en</strong> disciplines, <strong>en</strong> ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s met de naast<strong>en</strong> <strong>van</strong> de patiënt.<br />
7.2 Huisarts<br />
De huisarts kan te mak<strong>en</strong> krijg<strong>en</strong> met patiënt<strong>en</strong> met elke vorm <strong>van</strong> suïcidaal<br />
<strong>gedrag</strong>: gedacht<strong>en</strong> aan de dood, suïcidegedacht<strong>en</strong>, suïcideplann<strong>en</strong>, na<br />
e<strong>en</strong> suïcidepoging, of met naast<strong>en</strong> <strong>van</strong> person<strong>en</strong> overled<strong>en</strong> door suïcide.<br />
Voor de huisarts geld<strong>en</strong> de volg<strong>en</strong>de tak<strong>en</strong>:<br />
– patiënt<strong>en</strong> met gedacht<strong>en</strong> aan de dood, maar zonder plann<strong>en</strong> er e<strong>en</strong> eind<br />
aan te mak<strong>en</strong>, psychiatrisch onderzoek<strong>en</strong>, vooral naar de aanwezigheid<br />
<strong>van</strong> depressieve symptom<strong>en</strong>;<br />
– patiënt<strong>en</strong> die d<strong>en</strong>k<strong>en</strong> er e<strong>en</strong> einde aan te mak<strong>en</strong> maar ge<strong>en</strong> (gedetailleerd)<br />
plan hebb<strong>en</strong>, verwijz<strong>en</strong> naar e<strong>en</strong> bevoegd <strong>en</strong> bekwaam deskundige. De<br />
huisarts di<strong>en</strong>t zich zo mogelijk er<strong>van</strong> te vergewiss<strong>en</strong> dat de verwijzing<br />
daadwerkelijk tot stand is gekom<strong>en</strong>;<br />
– patiënt<strong>en</strong> met concrete plann<strong>en</strong> met spoed verwijz<strong>en</strong> naar e<strong>en</strong><br />
deskundige, meestal de ggz;<br />
– na e<strong>en</strong> suïcidepoging de patiënt somatisch onderzoek<strong>en</strong>, <strong>en</strong> beoordel<strong>en</strong> of<br />
(verwijzing voor) somatische behandeling nodig is;<br />
– na suïcide <strong>van</strong> e<strong>en</strong> patiënt zo nodig de geme<strong>en</strong>telijk lijkschouwer<br />
inschakel<strong>en</strong>;<br />
– na suïcide <strong>van</strong> e<strong>en</strong> patiënt naast<strong>en</strong> informer<strong>en</strong> <strong>en</strong> beoordel<strong>en</strong> welke<br />
nazorg nodig is.
Sam<strong>en</strong>vatting 25<br />
In noodsituaties moet de huisarts ervoor zorg<strong>en</strong> dat de patiënt niet alle<strong>en</strong><br />
is; naast<strong>en</strong> <strong>van</strong> de patiënt kunn<strong>en</strong> hierbij word<strong>en</strong> ingeschakeld.<br />
– Zie ook paragraaf 3.3, Veiligheid <strong>en</strong> continuïteit <strong>van</strong> zorg.<br />
– Zie ook paragraaf 3.3, Veiligheid <strong>en</strong> continuïteit <strong>van</strong> zorg, zesde punt.<br />
– Zie ook paragraaf 3.2, Naast<strong>en</strong>.<br />
Zorg voor continuïteit<br />
De huisarts kan de continuïteit <strong>van</strong> zorg bevorder<strong>en</strong> <strong>en</strong> daarmee de veiligheid<br />
<strong>van</strong> de suïcidale patiënt als volgt vergrot<strong>en</strong>:<br />
– zo veel mogelijk rele<strong>van</strong>te informatie verstrekk<strong>en</strong> bij de verwijzing <strong>van</strong> de<br />
patiënt naar e<strong>en</strong> andere behandelsetting;<br />
– de doktersdi<strong>en</strong>st informer<strong>en</strong> over suïcidaal <strong>gedrag</strong> <strong>van</strong> de patiënt;<br />
– de rol <strong>van</strong> de huisarts in de zorg voor de suïcidale patiënt (lat<strong>en</strong>)<br />
beschrijv<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> ev<strong>en</strong>tueel veiligheidsplan <strong>van</strong> de patiënt <strong>en</strong> dit<br />
afstemm<strong>en</strong> met andere betrokk<strong>en</strong> disciplines, <strong>en</strong> ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s met de naast<strong>en</strong><br />
<strong>van</strong> de patiënt (zie Kwaliteitsdocum<strong>en</strong>t Ket<strong>en</strong>zorg bij suïcidaliteit: Herm<strong>en</strong>s et<br />
al., 2010);<br />
– herhaald <strong>en</strong> geregeld contact mak<strong>en</strong> over de suïcidegedacht<strong>en</strong> <strong>van</strong><br />
de patiënt, in het bijzonder bij patiënt<strong>en</strong> die herstell<strong>en</strong>de zijn <strong>van</strong> e<strong>en</strong><br />
klinische depressie;<br />
– geregeld proactief navraag do<strong>en</strong> naar suïcidegedacht<strong>en</strong> bij patiënt<strong>en</strong> die<br />
in het (rec<strong>en</strong>te) verled<strong>en</strong> suïcidaal <strong>gedrag</strong> hebb<strong>en</strong> vertoond.<br />
8 Wet- <strong>en</strong> regelgeving in de praktijk<br />
Bevoegdheid om de patiënt te beoordel<strong>en</strong><br />
Wie mag e<strong>en</strong> patiënt met suïcidaal <strong>gedrag</strong> beoordel<strong>en</strong>? De Wet op de<br />
beroep<strong>en</strong> in de individuele gezondheidszorg (Wet big) regelt dat voor elke<br />
professional geldt: niet bekwaam is niet bevoegd. In e<strong>en</strong> instelling wordt<br />
vaak in e<strong>en</strong> professioneel statuut vastgelegd wie verantwoordelijk wordt<br />
geacht voor beoordeling <strong>van</strong> suïcidaal <strong>gedrag</strong>. Professionals di<strong>en</strong><strong>en</strong> goed<br />
op de hoogte te zijn <strong>van</strong> de richtlijn<strong>en</strong> <strong>van</strong> de instelling <strong>en</strong> <strong>van</strong> die <strong>van</strong> hun<br />
beroepsver<strong>en</strong>iging.<br />
Deze richtlijn wordt in het bijzonder aanbevol<strong>en</strong> aan iedere arts, psycholoog,<br />
verpleegkundige <strong>en</strong> psychotherapeut die werkzaam is in de gezondheidszorg.<br />
De werkgroep is <strong>van</strong> m<strong>en</strong>ing dat het herk<strong>en</strong>n<strong>en</strong> <strong>van</strong> suïcidaal<br />
<strong>gedrag</strong> <strong>en</strong> het uitvoer<strong>en</strong> <strong>van</strong> e<strong>en</strong> oriënter<strong>en</strong>d onderzoek tot de basisvaardighed<strong>en</strong><br />
behoort <strong>van</strong> iedere afzonderlijke professional uit deze beroepsgroep<strong>en</strong>.<br />
Oriënter<strong>en</strong>d onderzoek omvat contact mak<strong>en</strong>, onderzoek do<strong>en</strong><br />
naar de suïcidale toestand, het in kaart br<strong>en</strong>g<strong>en</strong> <strong>van</strong> stress- <strong>en</strong> kwetsbaarheidsfactor<strong>en</strong>,<br />
het bij de beoordeling betrekk<strong>en</strong> <strong>van</strong> naast<strong>en</strong>, e<strong>en</strong> inschatting<br />
mak<strong>en</strong> <strong>van</strong> de noodzaak om door te verwijz<strong>en</strong> <strong>en</strong> het zorg<strong>en</strong> voor
26 Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek <strong>en</strong> behandeling <strong>van</strong> suïcidaal <strong>gedrag</strong><br />
veiligheid <strong>en</strong> continuïteit <strong>van</strong> zorg.<br />
Het onderzoek naar etiologie <strong>en</strong> pathog<strong>en</strong>ese <strong>van</strong> het suïcidale <strong>gedrag</strong> <strong>en</strong><br />
de indicatiestelling voor behandeling word<strong>en</strong> beschouwd als specialistische<br />
vaardighed<strong>en</strong>. De beoordeling of de patiënt wilsbekwaam is om te<br />
besliss<strong>en</strong> over de noodzakelijke medische behandeling, <strong>en</strong> de beoordeling<br />
in het kader <strong>van</strong> de Wet Bopz, zijn voorbehoud<strong>en</strong> aan e<strong>en</strong> arts. Als de<br />
beoordeling weg<strong>en</strong>s de Wet Bopz niet is gedaan door e<strong>en</strong> psychiater, di<strong>en</strong>t<br />
deze beoordeling zo snel mogelijk alsnog te volg<strong>en</strong>. Het is aan te bevel<strong>en</strong><br />
e<strong>en</strong> psychiater bij diagnostiek <strong>en</strong> behandeling te betrekk<strong>en</strong> als e<strong>en</strong> ernstige<br />
psychiatrische stoornis vermoed wordt <strong>en</strong>/of als de noodzaak tot e<strong>en</strong><br />
psychiatrische opname afgewog<strong>en</strong> moet word<strong>en</strong>.<br />
Toestemming patiënt voor behandeling<br />
Mag e<strong>en</strong> professional e<strong>en</strong> patiënt zonder di<strong>en</strong>s toestemming behandel<strong>en</strong><br />
na e<strong>en</strong> suïcidepoging? Bij de indicatiestelling kan spanning bestaan tuss<strong>en</strong><br />
de artikel<strong>en</strong> in de grondwet die autonomie <strong>en</strong> zelfbeschikking <strong>van</strong> de<br />
patiënt bescherm<strong>en</strong> (artikel 10, 11, <strong>en</strong> 15) versus de sociale artikel<strong>en</strong> die<br />
meer verplichting tot zorg bepal<strong>en</strong> (artikel 22). Hierdoor kan e<strong>en</strong> dilemma<br />
optred<strong>en</strong> dat niet kan word<strong>en</strong> opgelost met wettelijke regels.<br />
E<strong>en</strong> somatische behandeling zonder toestemming <strong>van</strong> de patiënt kan alle<strong>en</strong><br />
plaatsvind<strong>en</strong> indi<strong>en</strong> de patiënt als wilsonbekwaam wordt beoordeeld om<br />
besluit<strong>en</strong> te nem<strong>en</strong> over behandeling, <strong>en</strong> wanneer ernstig nadeel moet<br />
word<strong>en</strong> afgew<strong>en</strong>d (bijvoorbeeld maagspoel<strong>en</strong> na e<strong>en</strong> suïcidepoging met<br />
letale middel<strong>en</strong>). Indi<strong>en</strong> u als professional moet beoordel<strong>en</strong> of de patiënt<br />
met suïcidaal <strong>gedrag</strong> wilsbekwaam is, beoordeelt u het begripsvermog<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> de beslisvaardigheid <strong>van</strong> de patiënt <strong>en</strong> maakt u e<strong>en</strong> afweging <strong>van</strong><br />
waard<strong>en</strong> (zie hoofdstuk 2, paragraaf 6). Van belang is dat aan de beslisvaardigheid<br />
hoge eis<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gesteld bij weigering <strong>van</strong> interv<strong>en</strong>ties<br />
die lev<strong>en</strong>sredd<strong>en</strong>d zijn. Als dat mogelijk is, di<strong>en</strong>t ver<strong>van</strong>g<strong>en</strong>de toestemming<br />
te word<strong>en</strong> gezocht.<br />
Wanneer het risico <strong>van</strong> suïcide of ernstige zelfbeschadiging hoog wordt<br />
ingeschat, overweegt u of e<strong>en</strong> gedwong<strong>en</strong> opname geïndiceerd is om het<br />
gevaar af te w<strong>en</strong>d<strong>en</strong>. In dit geval di<strong>en</strong>t u zich te realiser<strong>en</strong> dat het gevaar<br />
moet voortkom<strong>en</strong> uit e<strong>en</strong> psychiatrische stoornis. Bij uw onafhankelijke<br />
beoordeling <strong>van</strong> e<strong>en</strong> inbewaringstelling (ibs) of e<strong>en</strong> rechterlijke machtiging<br />
(rm) volg<strong>en</strong>s de Wet Bopz laat u zich leid<strong>en</strong> door de <strong>Richtlijn</strong> Besluitvorming<br />
dwang (Van Tilburg et al., 2008).<br />
Ontslag teg<strong>en</strong> advies in of gedwong<strong>en</strong> ontslag<br />
Hoe di<strong>en</strong>t u te handel<strong>en</strong> wanneer e<strong>en</strong> suïcidale patiënt teg<strong>en</strong> advies in met<br />
ontslag wil, of bij e<strong>en</strong> gedwong<strong>en</strong> ontslag? De eerste periode na e<strong>en</strong> klinische<br />
opname is kwetsbaar. U regelt e<strong>en</strong> goede continuïteit <strong>van</strong> zorg: in het<br />
bijzonder bij e<strong>en</strong> gedwong<strong>en</strong> ontslag <strong>en</strong> bij ontslag teg<strong>en</strong> het advies <strong>van</strong> de
Sam<strong>en</strong>vatting 27<br />
behandelaar in (Kwaliteitswet Zorginstelling<strong>en</strong>, Kwaliteitsdocum<strong>en</strong>t Ket<strong>en</strong>zorg<br />
bij suïcidaliteit, Herm<strong>en</strong>s et al., 2010).<br />
Professionals di<strong>en</strong><strong>en</strong> te overlegg<strong>en</strong> met ket<strong>en</strong>partners <strong>en</strong> in het dossier vast<br />
te legg<strong>en</strong> wie de regie <strong>en</strong> de verantwoordelijkheid heeft voor (onderdel<strong>en</strong><br />
<strong>van</strong>) de behandeling, voor welke termijn dat geldt, <strong>en</strong> hoe de afsprak<strong>en</strong> zijn<br />
over sam<strong>en</strong>werking, zie het Kwaliteitsdocum<strong>en</strong>t Ket<strong>en</strong>zorg bij suïcidaliteit<br />
(Herm<strong>en</strong>s et al., 2010).<br />
U weegt de voor- <strong>en</strong> nadel<strong>en</strong> af <strong>van</strong> e<strong>en</strong> ambulante versus e<strong>en</strong> klinische<br />
behandeling. U b<strong>en</strong>t zich bewust <strong>van</strong> de groei<strong>en</strong>de verantwoordelijkheid<br />
<strong>van</strong> de psychiater naarmate de psychiatrische problematiek ernstiger <strong>en</strong><br />
complexer is <strong>en</strong> opname wordt overwog<strong>en</strong>. U handelt steeds als goed hulpverl<strong>en</strong>er.<br />
Wanneer het risico <strong>van</strong> suïcide of ernstige zelfbeschadiging hoog<br />
wordt ingeschat, overweegt u of e<strong>en</strong> gedwong<strong>en</strong> opname geïndiceerd is.<br />
Beoordeling noodzaak gedwong<strong>en</strong> opname<br />
Wie moet beoordel<strong>en</strong> of e<strong>en</strong> gedwong<strong>en</strong> opname nodig is? Dit di<strong>en</strong>t<br />
indi<strong>en</strong> mogelijk te word<strong>en</strong> gedaan door e<strong>en</strong> (bij voorkeur onafhankelijke)<br />
psychiater. Als die niet beschikbaar is dan mag de beoordeling ook word<strong>en</strong><br />
gedaan door e<strong>en</strong> arts die ge<strong>en</strong> psychiater is. In het laatste geval moet de<br />
patiënt binn<strong>en</strong> e<strong>en</strong> redelijke termijn alsnog door e<strong>en</strong> psychiater word<strong>en</strong><br />
beoordeeld.<br />
Ander<strong>en</strong> informer<strong>en</strong> over verhoogd suïciderisico<br />
Mog<strong>en</strong> professionals ander<strong>en</strong> (bijvoorbeeld andere professionals, naast<strong>en</strong><br />
<strong>van</strong> de patiënt) informer<strong>en</strong> over e<strong>en</strong> verhoogd suïciderisico? In het kader<br />
<strong>van</strong> goed hulpverl<strong>en</strong>erschap moet e<strong>en</strong> professional bij acute <strong>en</strong> concrete<br />
suïcideplann<strong>en</strong> <strong>en</strong> e<strong>en</strong> hoog risico op e<strong>en</strong> fatale afloop afweging<strong>en</strong> mak<strong>en</strong><br />
over wilsbekwaamheid <strong>en</strong> de noodzaak om ernstig nadeel af te w<strong>en</strong>d<strong>en</strong>.<br />
Daarbij kan het noodzakelijk zijn om de minimaal noodzakelijke informatie<br />
met naast<strong>en</strong> of andere professionals te del<strong>en</strong>. De patiënt wordt<br />
hier<strong>van</strong> direct, of zo snel als verantwoord mogelijk is, op de hoogte gesteld.<br />
Als professional di<strong>en</strong>t u systematisch na te gaan welke rele<strong>van</strong>te ander<strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong> ingelicht: huisarts, crisisdi<strong>en</strong>st, supervisor, familie <strong>en</strong>/of naast<strong>en</strong>. U<br />
weet dat daarbij e<strong>en</strong> conflict <strong>van</strong> plicht<strong>en</strong> kan optred<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> geheimhoudingsplicht<br />
<strong>en</strong> informatieplicht. Indi<strong>en</strong> u het noodzakelijk acht naast<strong>en</strong> <strong>van</strong><br />
de patiënt te informer<strong>en</strong> <strong>en</strong> de patiënt hiervoor ge<strong>en</strong> toestemming geeft,<br />
zal de professional er alles aan moet<strong>en</strong> do<strong>en</strong> om de patiënt te overtuig<strong>en</strong><br />
<strong>van</strong> de noodzaak om ander<strong>en</strong> te informer<strong>en</strong>.
28 Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek <strong>en</strong> behandeling <strong>van</strong> suïcidaal <strong>gedrag</strong><br />
Verzoek om hulp bij zelfdoding<br />
Hoe moet e<strong>en</strong> professional omgaan met e<strong>en</strong> verzoek <strong>van</strong> e<strong>en</strong> patiënt om<br />
hulp bij zelfdoding? U toetst e<strong>en</strong> verzoek <strong>van</strong> de patiënt tot hulp bij zelfdoding<br />
<strong>en</strong> uw handel<strong>en</strong> aan de <strong>Richtlijn</strong> Omgaan met het verzoek om hulp<br />
bij zelfdoding door patiënt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> psychiatrische stoornis (Thol<strong>en</strong> et al.,<br />
2009).<br />
Dossiervorming<br />
Wat moet in het dossier word<strong>en</strong> vastgelegd? In het dossier moet<strong>en</strong> alle<br />
rele<strong>van</strong>te bevinding<strong>en</strong>, afweging<strong>en</strong> <strong>en</strong> beslissing<strong>en</strong> zorgvuldig word<strong>en</strong> vastgelegd,<br />
in het bijzonder wanneer wordt afgewek<strong>en</strong> <strong>van</strong> e<strong>en</strong> richtlijn. Voor<br />
e<strong>en</strong> klacht<strong>en</strong>commissie of de tuchtrechter is wat door de professional is<br />
gerapporteerd rele<strong>van</strong>ter dan wat de professional dacht of heeft gezegd.<br />
Inzage door nabestaand<strong>en</strong><br />
Mog<strong>en</strong> nabestaand<strong>en</strong> na e<strong>en</strong> suïcide inzage hebb<strong>en</strong> in het dossier? De<br />
algem<strong>en</strong>e regel is dat de geheimhoudingsplicht zich uitstrekt tot na het<br />
overlijd<strong>en</strong> <strong>van</strong> de patiënt (knmg, 2010). Nabestaand<strong>en</strong> <strong>en</strong> andere partij<strong>en</strong><br />
hebb<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> wettelijk recht op informatie of inzage in <strong>en</strong> afschrift <strong>van</strong> het<br />
dossier. In beginsel wordt alle<strong>en</strong> informatie gegev<strong>en</strong> indi<strong>en</strong> de overled<strong>en</strong>e<br />
daarvoor bij lev<strong>en</strong> toestemming heeft gegev<strong>en</strong>.<br />
Er zijn drie uitzondering<strong>en</strong>: veronderstelde toestemming <strong>van</strong> de patiënt,<br />
e<strong>en</strong> wettelijk voorschrift, <strong>en</strong> e<strong>en</strong> conflict <strong>van</strong> plicht<strong>en</strong> bij de behandelaar<br />
weg<strong>en</strong>s zwaarweg<strong>en</strong>de belang<strong>en</strong> <strong>van</strong> derd<strong>en</strong> (knmg, 2010). In veel situaties<br />
kan veronderstelde toestemming e<strong>en</strong> redelijke grond zijn om wel informatie<br />
te gev<strong>en</strong>. Emotionele problem<strong>en</strong> <strong>van</strong> familieled<strong>en</strong> na het overlijd<strong>en</strong><br />
<strong>van</strong> de patiënt wordt niet opgevat als zwaarweg<strong>en</strong>d belang. De informatie<br />
die na het overlijd<strong>en</strong> wordt verstrekt, is zo rele<strong>van</strong>t <strong>en</strong> beperkt mogelijk,<br />
zo veel mogelijk in de geest <strong>van</strong> de overled<strong>en</strong>e, <strong>en</strong> wordt gegev<strong>en</strong> in e<strong>en</strong><br />
gesprek met de betrokk<strong>en</strong><strong>en</strong>.<br />
Familie<br />
Kan familie <strong>van</strong> e<strong>en</strong> patiënt na di<strong>en</strong>s suïcide e<strong>en</strong> klacht indi<strong>en</strong><strong>en</strong>? Bij de<br />
klacht<strong>en</strong>commissie kunn<strong>en</strong> familieled<strong>en</strong> of naast<strong>en</strong> <strong>van</strong> de patiënt e<strong>en</strong><br />
klacht indi<strong>en</strong><strong>en</strong> teg<strong>en</strong> e<strong>en</strong> zorgaanbieder over ‘e<strong>en</strong> <strong>gedrag</strong>ing <strong>van</strong> hem of<br />
<strong>van</strong> voor hem werkzame person<strong>en</strong>’ jeg<strong>en</strong>s e<strong>en</strong> patiënt die inmiddels is<br />
overled<strong>en</strong>.
Sam<strong>en</strong>vatting 29<br />
Literatuur<br />
APA. (2003). Practice guideline for the assessm<strong>en</strong>t and treatm<strong>en</strong>t of pati<strong>en</strong>ts with<br />
suicidal behaviors. Washington, DC: American Psychiatric Association.<br />
Ca<strong>van</strong>agh, J.T.O., Carson, A.J., Sharpe, M., & Lawrie, S.M. (2003). Psychological<br />
autopsy studies of suicide: A systematic review. Psychological Medicine, 33,<br />
395-405.<br />
GGZ Nederland. (2011). Handreiking uniforme meldingsroute bij suïcides <strong>en</strong><br />
suïcidepoging<strong>en</strong> met ernstig letsel. Raadpleegbaar via: http://www.ggznederland.nl/kwaliteit-<strong>van</strong>-zorg/suicideprev<strong>en</strong>tie/handreiking-suicide-<br />
02-05-2011-def.pdf.<br />
Goldney, D.R. (2008). Suicide prev<strong>en</strong>tion. Oxford: Oxford University Press.<br />
Groot M. de, & Keijser, J de. (2010). De op<strong>van</strong>g <strong>van</strong> nabestaand<strong>en</strong> na suïcide. In<br />
A.J.F.M. Kerkhof, & B.J. <strong>van</strong> Luyn (Red.), Suïcideprev<strong>en</strong>tie in de praktijk.<br />
Utrecht: Bohn Stafleu <strong>van</strong> Loghum.<br />
Herm<strong>en</strong>s, M, Wett<strong>en</strong>, H. <strong>van</strong>, & Sinnema, H. (2010). Kwaliteitsdocum<strong>en</strong>t Ket<strong>en</strong>zorg<br />
suïcidaliteit: Aanbeveling<strong>en</strong> voor zorgvuldige sam<strong>en</strong>werking in de ket<strong>en</strong>.<br />
Utrecht: Trimbos-instituut.<br />
Shea, S.C. (1998). The chronological assessm<strong>en</strong>t of suicide ev<strong>en</strong>ts: A practical<br />
interviewing strategy for the elicitation of suicidal ideation. The Journal of<br />
clinical psychiatry, 59, 58-72.<br />
KNMG. (2010). <strong>Richtlijn</strong><strong>en</strong> inzake het omgaan met medische gegev<strong>en</strong>s. Utrecht:<br />
KNMG.<br />
Thol<strong>en</strong> et al. (2009). <strong>Richtlijn</strong> Omgaan met het verzoek om hulp bij zelfdoding<br />
door patiënt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> psychiatrische stoornis. Utrecht: De Tijdstroom.<br />
Tilburg W. <strong>van</strong>, Veldhuiz<strong>en</strong>, J.R. <strong>van</strong>, Beijaert, E.W., et al.; (NVvP commissie<br />
richtlijn besluitvorming dwang). (2008). <strong>Richtlijn</strong> besluitvorming dwang:<br />
opname <strong>en</strong> behandeling. Utrecht: De Tijdstroom.<br />
Williams, J.M.G., et al.(2005). Psychology and suicidal behavior: Elaborating<br />
the <strong>en</strong>trapm<strong>en</strong>t model. In: K. Hawton (Ed.), Prev<strong>en</strong>tion and treatm<strong>en</strong>t of<br />
suicidal behavior: From sci<strong>en</strong>ce to practice (pp. 71-78). Oxford: Oxford<br />
University Press.<br />
Zuijderhoudt, R.H. (2004). Praktijkreeks Bopz deel 8: Stoornis <strong>en</strong> de Bopz. D<strong>en</strong><br />
Haag: Sdu.
Dit is e<strong>en</strong> sam<strong>en</strong>vatting <strong>van</strong> de Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek<br />
<strong>en</strong> behandeling <strong>van</strong> suïcidaal <strong>gedrag</strong>. De complete richtlijn (circa 400<br />
pagina's) is <strong>van</strong>af juli 2012 verkrijgbaar via www.tijdstroom.nl <strong>en</strong> de<br />
(online) boekhandel.<br />
ISBN 978 90 5898 223 0, € 20,00.