31.08.2013 Views

best practices rondom dwangreductie in de geestelijke ...

best practices rondom dwangreductie in de geestelijke ...

best practices rondom dwangreductie in de geestelijke ...

SHOW MORE
SHOW LESS

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

Best PraCtiCes<br />

<strong>rondom</strong> dwangreduCtie<br />

<strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>geestelijke</strong> gezondheidszorg<br />

Yolan<strong>de</strong> Voskes<br />

Just<strong>in</strong>e Theunissen<br />

Guy Wid<strong>de</strong>rshoven


Best Practices<br />

<strong>rondom</strong> <strong>dwangreductie</strong><br />

<strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>geestelijke</strong> gezondheidszorg<br />

Een <strong>in</strong>ventariserend on<strong>de</strong>rzoek naar <strong>best</strong> <strong>practices</strong> bij<br />

<strong>de</strong> reductie van dwang<br />

Amsterdam, <strong>de</strong>cember 2011<br />

Yolan<strong>de</strong> Voskes<br />

Just<strong>in</strong>e Theunissen<br />

Guy Wid<strong>de</strong>rshoven


Voorwoord<br />

”Laat 1.000 bloemen bloeien”, zo typeren Yolan<strong>de</strong> Voskes, Just<strong>in</strong>e Theunissen en Guy Wid<strong>de</strong>rshoven <strong>de</strong> afgelopen jaren<br />

waar<strong>in</strong> ggz-<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen zochten naar mogelijkhe<strong>de</strong>n en alternatieven om met name het gebruik van <strong>de</strong> separeer te<br />

verm<strong>in</strong><strong>de</strong>ren. Na 26 <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen te hebben bezocht, <strong>de</strong> teams gesproken en <strong>de</strong> af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen bekeken hebben zij een vol<br />

boeket met een bonte variëteit aan bloemen weten te plukken. Voor u verzameld, ie<strong>de</strong>re bloem apart beschreven en ook<br />

<strong>de</strong> v<strong>in</strong>dplaats vermeld.<br />

Het is verheugend te lezen hoe hulpverleners hun energie en creativiteit hebben <strong>in</strong>gezet om dwang <strong>in</strong> <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g<br />

te verm<strong>in</strong><strong>de</strong>ren en vooral te voorkomen. Yolan<strong>de</strong>, Just<strong>in</strong>e en Guy, jullie dank ik namens alle le<strong>de</strong>n van <strong>de</strong> Lan<strong>de</strong>lijke<br />

Stuurgroep Dwang en Drang voor het vele werk en het prachtige resultaat!<br />

Dat <strong>de</strong>ze vlot leesbare bloemlez<strong>in</strong>g u allen mag uitnodigen er voor uw team, uw kl<strong>in</strong>iek die bloemen uit te plukken die<br />

uw <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g mogen sieren op weg naar separeervrij behan<strong>de</strong>len.<br />

Hans Hesta, psychiater<br />

Voorzitter Lan<strong>de</strong>lijke Stuurgroep Dwang en Drang<br />

2 | <strong>best</strong> <strong>practices</strong> <strong>rondom</strong> <strong>dwangreductie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>geestelijke</strong> gezondheidszorg


<strong>in</strong>houdsopgave<br />

1 achtergron<strong>de</strong>n ................................................................................................................................................................................................................................................ 4<br />

1.1 Aanleid<strong>in</strong>g on<strong>de</strong>rzoek ................................................................................................................................................................................................................ 4<br />

1.2 Doel- en vraagstell<strong>in</strong>g ............................................................................................................................................................................................................... 4<br />

1.3 On<strong>de</strong>rzoeksopzet .............................................................................................................................................................................................................................. 4<br />

1.4 Leeswijzer .................................................................................................................................................................................................................................................. 5<br />

2 theoretisch ka<strong>de</strong>r ..................................................................................................................................................................................................................................... 6<br />

2.1 Best Practices ....................................................................................................................................................................................................................................... 6<br />

2.1.1 Def<strong>in</strong>itie .................................................................................................................................................................................................................................... 6<br />

2.1.2 Overdracht van <strong>best</strong> <strong>practices</strong> ................................................................................................................................................................... 6<br />

2.2 Dwangreductie: een systeemtransitie ................................................................................................................................................................. 7<br />

3 Best Practices ................................................................................................................................................................................................................................................... 8<br />

3.1 Bejegen<strong>in</strong>g & contact ................................................................................................................................................................................................................ 8<br />

3.2 Preventief werken & risicotaxatie ............................................................................................................................................................................ 12<br />

3.3 De-escalerend werken .............................................................................................................................................................................................................. 17<br />

3.4 Evaluatie ...................................................................................................................................................................................................................................................... 20<br />

3.5 Reflectie ........................................................................................................................................................................................................................................................ 22<br />

3.6 Samenwerk<strong>in</strong>g & consultatie .......................................................................................................................................................................................... 24<br />

3.7 Participatie van cliënten ....................................................................................................................................................................................................... 27<br />

3.8 Participatie van naastbetrokkenen ......................................................................................................................................................................... 28<br />

3.9 Registratie ................................................................................................................................................................................................................................................. 30<br />

3.10 Intensive Care ...................................................................................................................................................................................................................................... 31<br />

3.11 Samenwerk<strong>in</strong>g met <strong>de</strong> ambulante zorg ........................................................................................................................................................... 34<br />

3.12 Tot slot ........................................................................................................................................................................................................................................................... 36<br />

4 als escalatie niet voorkomen kan wor<strong>de</strong>n ............................................................................................................................................... 38<br />

5 knelpunten ............................................................................................................................................................................................................................................................ 41<br />

5.1 Samenwerk<strong>in</strong>g ..................................................................................................................................................................................................................................... 41<br />

5.2 Lei<strong>de</strong>rschap & aanstur<strong>in</strong>g .................................................................................................................................................................................................... 41<br />

5.3 Dwang en drang, <strong>de</strong> zorg van <strong>de</strong> kl<strong>in</strong>iek? ..................................................................................................................................................... 42<br />

5.4 Meten is weten? ............................................................................................................................................................................................................................... 42<br />

5.5 Bezu<strong>in</strong>ig<strong>in</strong>gen ...................................................................................................................................................................................................................................... 42<br />

6 conclusies en aanbevel<strong>in</strong>gen ............................................................................................................................................................................................ 43<br />

6.1 Conclusies .................................................................................................................................................................................................................................................. 43<br />

6.2 Aanbevel<strong>in</strong>gen ..................................................................................................................................................................................................................................... 44<br />

literatuur .................................................................................................................................................................................................................................................................. 45<br />

Bijlagen ........................................................................................................................................................................................................................................................................ 48<br />

dankwoord ............................................................................................................................................................................................................................................................ 52<br />

<strong>best</strong> <strong>practices</strong> <strong>rondom</strong> <strong>dwangreductie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>geestelijke</strong> gezondheidszorg | 3


1 achtergron<strong>de</strong>n<br />

1.1 aanleid<strong>in</strong>g on<strong>de</strong>rzoek<br />

“Er moet m<strong>in</strong><strong>de</strong>r gesepareerd wor<strong>de</strong>n!”<br />

Dit is <strong>de</strong> boodschap vanuit <strong>de</strong> politiek maar ook vanuit <strong>de</strong> Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) zelf.<br />

De afgelopen vijf jaar is er veel aandacht uit gegaan naar het terugdr<strong>in</strong>gen van dwang <strong>in</strong> het algemeen en separatie <strong>in</strong><br />

het bijzon<strong>de</strong>r. Veel ggz-<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen zijn gestart met projecten om dwang en voornamelijk het aantal separaties te<br />

reduceren en te bekorten. Bovendien wil<strong>de</strong> men <strong>de</strong> kwaliteit van zorg rond dwang en drang verbeteren. Om dit te<br />

realiseren kunnen ggz-<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen op basis van <strong>de</strong> beleidsregel dwang en drang (premiemid<strong>de</strong>len) <strong>in</strong> aanmerk<strong>in</strong>g komen<br />

voor f<strong>in</strong>anciële mid<strong>de</strong>len als stimulans om projecten gericht op het terugdr<strong>in</strong>gen van dwang en drang uit te voeren.<br />

De afgelopen jaren zijn er zowel door <strong>de</strong> brancheorganisatie als <strong>de</strong> <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen zelf veel <strong>in</strong>itiatieven genomen om dwang<br />

te reduceren. Maar wat is er ontwikkeld? En wat draagt er succesvol bij aan <strong>dwangreductie</strong>? Kortom, welke <strong>best</strong><br />

<strong>practices</strong> zijn er “<strong>in</strong> omloop” en wat moet een <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g doen om succesvol dwang te reduceren? Om op <strong>de</strong>ze vragen<br />

antwoord te kunnen geven is, <strong>in</strong> opdracht van het m<strong>in</strong>isterie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en GGZ<br />

Ne<strong>de</strong>rland, een <strong>in</strong>ventarisatieon<strong>de</strong>rzoek opgezet naar <strong>best</strong> <strong>practices</strong> <strong>rondom</strong> <strong>dwangreductie</strong> b<strong>in</strong>nen 26 ggz-<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen<br />

<strong>in</strong> Ne<strong>de</strong>rland.<br />

1.2 doel en vraagstell<strong>in</strong>g on<strong>de</strong>rzoek<br />

Dit <strong>in</strong>ventariserend on<strong>de</strong>rzoek beoog<strong>de</strong> enerzijds <strong>best</strong> <strong>practices</strong> rond dwang en drang <strong>in</strong> Ne<strong>de</strong>rland <strong>in</strong> kaart te brengen.<br />

An<strong>de</strong>rzijds beoog<strong>de</strong> het zicht te krijgen op <strong>de</strong> wijze van implementatie van <strong>best</strong> <strong>practices</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen en knelpunten<br />

bij <strong>de</strong> reductie van dwang en drang.<br />

Deze doelstell<strong>in</strong>gen lei<strong>de</strong>n tot <strong>de</strong> volgen<strong>de</strong> vragen:<br />

1 Welke <strong>in</strong>terventies wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong> <strong>de</strong> praktijk <strong>in</strong>gezet om dwang te reduceren?<br />

2 Welke <strong>in</strong>strumenten wor<strong>de</strong>n gehanteerd om dwang te reduceren?<br />

3 Hoe wor<strong>de</strong>n <strong>de</strong>ze <strong>in</strong>terventies en <strong>in</strong>strumenten geïmplementeerd?<br />

4 Wat zijn knelpunten <strong>in</strong> <strong>de</strong> reductie van dwang en drang en hoe wordt er <strong>in</strong> <strong>de</strong> praktijk mee omgegaan?<br />

1.3 on<strong>de</strong>rzoeksopzet<br />

Om <strong>best</strong> <strong>practices</strong> te <strong>in</strong>ventariseren zijn zesentw<strong>in</strong>tig <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen geauditeerd (zie bijlage A voor een overzicht van <strong>de</strong><br />

geauditeer<strong>de</strong> <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen). Deze <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen zijn alle langer dan een jaar bezig met een project om dwang te reduceren.<br />

Tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> audits werd <strong>in</strong> eerste <strong>in</strong>stantie gesproken met <strong>de</strong> projectlei<strong>de</strong>r en/of <strong>de</strong> portefeuillehou<strong>de</strong>r van het project.<br />

In dit gesprek kwam <strong>de</strong> organisatie van het project en <strong>de</strong> stand van zaken b<strong>in</strong>nen <strong>de</strong> gehele <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g aan <strong>de</strong> or<strong>de</strong>.<br />

B<strong>in</strong>nen verschillen<strong>de</strong> <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen waren bij dit eerste gesprek ook <strong>de</strong> Raad van Bestuur, directeuren, an<strong>de</strong>re le<strong>de</strong>n van <strong>de</strong><br />

projectgroep of een ervar<strong>in</strong>gs<strong>de</strong>skundige aanwezig. Vervolgens wer<strong>de</strong>n twee af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen bezocht en werd er gesproken<br />

met betrokkenen op <strong>de</strong> af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g zoals verpleegkundigen, psychiater, leid<strong>in</strong>ggeven<strong>de</strong>, manager en <strong>in</strong> sommige gevallen<br />

was er een ervar<strong>in</strong>gs<strong>de</strong>skundige aanwezig. De keuze van af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen was aan <strong>de</strong> <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g zelf. Vaak werd er gekozen<br />

voor <strong>de</strong> acute opname af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g(en) maar ook an<strong>de</strong>re af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen zijn bezocht. Voorbeel<strong>de</strong>n hiervan zijn langduren<strong>de</strong> zorg,<br />

ou<strong>de</strong>renpsychiatrie, gespecialiseer<strong>de</strong> af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen (bijv. Kl<strong>in</strong>ische Intensieve Behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g), k<strong>in</strong><strong>de</strong>r- en jeugdaf<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen en<br />

forensische psychiatrie. Vragen die aan bod kwamen tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> audit op <strong>de</strong> af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen waren on<strong>de</strong>r an<strong>de</strong>re: Wat is<br />

volgens jullie <strong>de</strong> belangrijkste factor die heeft bijgedragen aan <strong>de</strong> reductie van dwang? Waar zijn jullie het meeste trots<br />

op? Wat zijn <strong>de</strong> belangrijkste <strong>in</strong>terventies? En welke knelpunten wor<strong>de</strong>n er gesignaleerd? Buiten een gesprek met<br />

betrokkenen van <strong>de</strong> af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g werd er een rondleid<strong>in</strong>g op <strong>de</strong> af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g gegeven.<br />

4 | <strong>best</strong> <strong>practices</strong> <strong>rondom</strong> <strong>dwangreductie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>geestelijke</strong> gezondheidszorg


1.4 leeswijzer<br />

De rapportage beg<strong>in</strong>t met het theoretisch ka<strong>de</strong>r <strong>in</strong> hoofdstuk twee. Vervolgens zullen <strong>in</strong> hoofdstuk drie <strong>best</strong> <strong>practices</strong><br />

beschreven wor<strong>de</strong>n naar aanleid<strong>in</strong>g van elf thema’s. In hoofdstuk vier gaan we <strong>in</strong> op <strong>best</strong> <strong>practices</strong> als escalatie niet<br />

voorkomen kan wor<strong>de</strong>n. In hoofdstuk vijf komen <strong>de</strong> knelpunten bij <strong>de</strong> reductie van dwang en drang aan bod. Tot slot<br />

volgen <strong>in</strong> hoofdstuk vijf <strong>de</strong> conclusies en <strong>de</strong> belangrijkste aanbevel<strong>in</strong>gen.<br />

<strong>best</strong> <strong>practices</strong> <strong>rondom</strong> <strong>dwangreductie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>geestelijke</strong> gezondheidszorg | 5


2 theoretisch ka<strong>de</strong>r<br />

Wat is een <strong>best</strong> practice? Moet een <strong>best</strong> practice altijd evi<strong>de</strong>nce based zijn? Kunnen we niet beter spreken van good<br />

<strong>practices</strong>? Er <strong>best</strong>aat veel ondui<strong>de</strong>lijkheid wat er wordt verstaan on<strong>de</strong>r een <strong>best</strong> practice. Er wor<strong>de</strong>n wereldwijd uiteenlopen<strong>de</strong><br />

<strong>de</strong>f<strong>in</strong>ities gehanteerd en er <strong>best</strong>aan verschillen<strong>de</strong> criteria om een <strong>best</strong> practice te beoor<strong>de</strong>len (Pel et. al., 2011).<br />

Om <strong>de</strong>ze re<strong>de</strong>n wordt <strong>in</strong> paragraaf 1 beschreven wat er wordt verstaan on<strong>de</strong>r een <strong>best</strong> practice en welke <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itie <strong>in</strong> dit<br />

rapport wordt gehanteerd. Het vorm geven aan <strong>best</strong> <strong>practices</strong> vereist diepgaan<strong>de</strong> veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> <strong>de</strong> zorg. Dergelijke<br />

veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>gen kunnen wor<strong>de</strong>n aangeduid als systeemtransitie. In paragraaf twee wordt het begrip systeemtransitie<br />

toegelicht. Dit vormt het ka<strong>de</strong>r waar<strong>in</strong> <strong>best</strong> <strong>practices</strong> <strong>in</strong> dit rapport beschreven zullen wor<strong>de</strong>n.<br />

2.1 Best Practices<br />

2.1.1 Def<strong>in</strong>itie<br />

Best practice is een populair begrip. De term ‘<strong>best</strong> practice’ wordt vaak ruim opgevat en gebruikt om alles te beschrijven<br />

van <strong>in</strong>novatieve i<strong>de</strong>eën tot en met evi<strong>de</strong>nce based practice (Peters & Heron, 1993). Er <strong>best</strong>aan dan ook verschillen<strong>de</strong><br />

<strong>de</strong>f<strong>in</strong>ities van een <strong>best</strong> practice. Bertrams (1999) <strong>de</strong>f<strong>in</strong>ieert een <strong>best</strong> practice als ‘stukken kennis die wor<strong>de</strong>n gemaakt<br />

tij<strong>de</strong>ns en na <strong>de</strong> uitvoer<strong>in</strong>g van een succesvol verlopen project’. Pel en an<strong>de</strong>ren (2011) omschrijven een <strong>best</strong> practice<br />

als ‘een vernieuwen<strong>de</strong> en veelbeloven<strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie welke op basis van ervar<strong>in</strong>g en (beperkte) evi<strong>de</strong>ntie kwalitatief<br />

goe<strong>de</strong> zorg of een verbeter<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> kwaliteit van zorg belooft te bevor<strong>de</strong>ren’. Uit <strong>de</strong>ze beschrijv<strong>in</strong>g blijkt dat een<br />

<strong>best</strong> practice niet doorontwikkeld hoeft te wor<strong>de</strong>n tot er bewezen is dat <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie werkzaam is. Ook m<strong>in</strong><strong>de</strong>r<br />

geëxpliciteer<strong>de</strong> of on<strong>de</strong>rbouw<strong>de</strong> <strong>in</strong>terventies kunnen een goed voorbeeld zijn voor an<strong>de</strong>re <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen. Een <strong>best</strong> practice<br />

hoeft dus niet altijd evi<strong>de</strong>nce based te zijn, ook <strong>de</strong> ervar<strong>in</strong>g van mensen <strong>in</strong> <strong>de</strong> praktijk met een bepaal<strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie<br />

(experience based) speelt een belangrijke rol. Om het on<strong>de</strong>rscheid te maken tussen goe<strong>de</strong> i<strong>de</strong>eën en meer on<strong>de</strong>rbouw<strong>de</strong><br />

praktijkvoorbeel<strong>de</strong>n maakt Pr<strong>in</strong>s (2008) een on<strong>de</strong>rscheid tussen:<br />

• Inspireren<strong>de</strong> (praktijk) voorbeel<strong>de</strong>n: een werkwijze die meer practice based dan evi<strong>de</strong>nce based is.<br />

• Evi<strong>de</strong>nce based good <strong>practices</strong>: een werkwijze waarbij <strong>de</strong> kwaliteit van <strong>de</strong> <strong>in</strong>novatieve werkwijze beter on<strong>de</strong>rbouwd is.<br />

In dit rapport zullen werkwijzen en praktijkvoorbeel<strong>de</strong>n beschreven wor<strong>de</strong>n die niet altijd evi<strong>de</strong>nce based zijn. Er kan<br />

dus ook gesproken wor<strong>de</strong>n over veelbeloven<strong>de</strong> <strong>in</strong>terventies.<br />

2.1.2 Overdracht van <strong>best</strong> <strong>practices</strong><br />

Best <strong>practices</strong> zijn vaak afhankelijk van <strong>de</strong> context waardoor het overnemen van een <strong>best</strong> practice van een an<strong>de</strong>re<br />

<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g lastig kan zijn. In dit rapport wordt zoveel mogelijk aangegeven welke <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g(en) bena<strong>de</strong>rd kan/ kunnen<br />

wor<strong>de</strong>n voor <strong>de</strong> <strong>best</strong> practice. Vanzelfsprekend zijn hierbij niet alle <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen beschreven maar is er gekozen voor <strong>de</strong><br />

<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g die <strong>de</strong> <strong>best</strong> practice heeft ontwikkeld of <strong>de</strong> <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g die het meest <strong>in</strong>tensief of succesvol werkt met <strong>de</strong>ze <strong>best</strong><br />

practice. Desondanks zullen <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen zelf moeten bepalen of <strong>de</strong> werkwijze aansluit bij <strong>de</strong> context en waar nodig zal<br />

<strong>de</strong> werkwijze aangepast moeten wor<strong>de</strong>n. Een <strong>best</strong> practice zal dus aangepast en verbeterd wor<strong>de</strong>n door gebruikers.<br />

De omgang met <strong>best</strong> <strong>practices</strong> kan beschouwd wor<strong>de</strong>n als een cont<strong>in</strong>u proces.<br />

6 | <strong>best</strong> <strong>practices</strong> <strong>rondom</strong> <strong>dwangreductie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>geestelijke</strong> gezondheidszorg


2.2 <strong>dwangreductie</strong>: een systeemtransitie<br />

De bezochte <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen zijn al enkele jaren actief om dwang te reduceren. Veel mensen <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen zijn gemotiveerd<br />

om dit b<strong>in</strong>nen <strong>de</strong> verschillen<strong>de</strong> af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen te realiseren. De ervar<strong>in</strong>g leert dat dit niet eenvoudig is. Het creëren van een<br />

an<strong>de</strong>re manier van werken en het implementeren van nieuwe werkwijzen kost veel tijd en verloopt vaak moeizaam. Een<br />

verklar<strong>in</strong>g hiervoor kan gevon<strong>de</strong>n wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong> theorieën over transities van complexe systemen (Loorbach, 2007; Raak,<br />

2010). Deze theorie gaat ervan uit dat complexe systemen, zoals <strong>de</strong> psychiatrie, <strong>in</strong> stand wor<strong>de</strong>n gehou<strong>de</strong>n door ten<br />

eerste een eigen cultuur met breed ge<strong>de</strong>el<strong>de</strong> waar<strong>de</strong>n en normen die het <strong>de</strong>nken structureren, ten twee<strong>de</strong> door vaste<br />

en ge<strong>de</strong>el<strong>de</strong> werkwijzen die het han<strong>de</strong>len aansturen, en ten <strong>de</strong>r<strong>de</strong> door een structuur die <strong>de</strong> werkwijzen en een cultuur<br />

organisatorisch <strong>best</strong>endigd (Abma et. al. 2009). Werkelijke veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>gen van complexe systemen dienen op alle drie <strong>de</strong><br />

niveaus plaats te v<strong>in</strong><strong>de</strong>n wil er sprake zijn van een breed gedragen en goed veranker<strong>de</strong> transformatie.<br />

In dit rapport zullen we <strong>de</strong> on<strong>de</strong>rver<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g werkwijzen (doen), structuur (organisatie) en cultuur (<strong>de</strong>nken) hanteren<br />

om dui<strong>de</strong>lijk te maken dat <strong>dwangreductie</strong> meer is dan het implementeren van werkwijzen, of <strong>in</strong>terventies.<br />

<strong>best</strong> <strong>practices</strong> <strong>rondom</strong> <strong>dwangreductie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>geestelijke</strong> gezondheidszorg | 7


3 Best Practices<br />

Best <strong>practices</strong> die tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> audits aan <strong>de</strong> or<strong>de</strong> kwamen zijn door <strong>de</strong> on<strong>de</strong>rzoekers geclusterd <strong>in</strong> elf thema’s: bejegen<strong>in</strong>g<br />

en contact, preventief werken en risicotaxatie, <strong>de</strong>-escalerend werken, evaluatie, reflectie, samenwerk<strong>in</strong>g, participatie<br />

van cliënten, participatie van naastbetrokkenen, registratie, Intensive Care en samenwerk<strong>in</strong>g met <strong>de</strong> ambulante zorg.<br />

Aan <strong>de</strong> hand van <strong>de</strong>ze thema’s zullen <strong>best</strong> <strong>practices</strong> beschreven wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong> termen van werkwijzen, structuur en cultuur<br />

(voor een overzicht van alle <strong>best</strong> <strong>practices</strong>, zie bijlage A).<br />

3.1 Bejegen<strong>in</strong>g & contact<br />

Werkwijzen<br />

Instell<strong>in</strong>gen hebben veel <strong>in</strong>terventies ontwikkeld om <strong>de</strong> bejegen<strong>in</strong>g van en het contact met cliënten te verbeteren.<br />

Een goe<strong>de</strong> bejegen<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> cliënt beg<strong>in</strong>t <strong>in</strong> eerste <strong>in</strong>stantie bij <strong>de</strong> opname van <strong>de</strong> cliënt. Veel <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen hebben een<br />

‘beleid bij b<strong>in</strong>nenkomst’ ontwikkeld. Waar voorheen cliënten direct bij opname gesepareerd wer<strong>de</strong>n, wordt <strong>de</strong> cliënt<br />

nu eerst beoor<strong>de</strong>eld op <strong>de</strong> af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. De beoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> crisisdienst wordt hiermee niet “klakkeloos” overgenomen.<br />

Over het algemeen wordt gezien dat <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen meer oog hebben voor <strong>de</strong> eerste behoeften van <strong>de</strong> cliënt en het<br />

creëren van contact bij opname. Een concreet voorbeeld van een veran<strong>de</strong>ren<strong>de</strong> werkwijze bij b<strong>in</strong>nenkomst is ‘<strong>de</strong> eerste<br />

vijf m<strong>in</strong>uten bij opname’. Deze <strong>best</strong> practice wordt vrijwel b<strong>in</strong>nen ie<strong>de</strong>re <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g gehanteerd, zij het niet altijd even<br />

doordacht en even effectief.<br />

De eerste vijf m<strong>in</strong>uten bij opname<br />

Deze <strong>in</strong>terventie gaat ervan uit dat het eerste contact bepalend is voor <strong>de</strong> kwaliteit van het ver<strong>de</strong>re contact.<br />

Non-verbaal gedrag en han<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen hebben veel <strong>in</strong>vloed op <strong>de</strong> kwaliteit van het ver<strong>de</strong>re contact. De wijze waarop<br />

professionals contact maken met <strong>de</strong> cliënt kan als maatgevend gezien wor<strong>de</strong>n voor <strong>de</strong> rest van het contact. Voor<br />

cliënten is het van belang om <strong>in</strong> <strong>de</strong>ze fase zicht te krijgen op persoonlijke eigenschappen van professionals zoals<br />

betrouwbaarheid, <strong>in</strong>schatt<strong>in</strong>gsvermogen, en een respectvolle bena<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g. Er dient aandacht te zijn voor <strong>de</strong><br />

voorbereid<strong>in</strong>g op <strong>de</strong> opname, <strong>de</strong> ontvangst van <strong>de</strong> cliënt, <strong>de</strong> <strong>in</strong>troductie van <strong>de</strong> cliënt (op <strong>de</strong> af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g) en regelzaken.<br />

Instell<strong>in</strong>g(en): GGZ <strong>in</strong>Geest<br />

Behoud van contact<br />

Separeren wordt gezien als het verbreken van contact. Het vertrouwen van <strong>de</strong> cliënt <strong>in</strong> <strong>de</strong> hulpverlen<strong>in</strong>g wordt<br />

hiermee geschaad en draagt niet bij aan behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. Daarnaast vraagt het herstellen van het contact (na<br />

een separatie) met <strong>de</strong> cliënt veel tijd en gaat vertrouwen <strong>in</strong> <strong>de</strong> hulp verloren. Behoud van contact wordt als<br />

belangrijkste mid<strong>de</strong>l gezien om dwang te voorkomen. Belangrijk hierbij is <strong>de</strong> herbeoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> cliënt bij<br />

opname wanneer <strong>de</strong>ze aangemeld wordt met een separeer<strong>in</strong>dicatie. Uitgangspunt is dat agressie buiten <strong>de</strong><br />

af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g geen <strong>in</strong>dicatie hoeft te zijn voor agressie b<strong>in</strong>nen <strong>de</strong> af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g.<br />

Instell<strong>in</strong>g(en): GGz Centraal, Pro Persona<br />

Behalve <strong>de</strong> bejegen<strong>in</strong>g en het contact bij opname van <strong>de</strong> cliënt is ook het contact en <strong>de</strong> bejegen<strong>in</strong>g tij<strong>de</strong>ns opname<br />

van belang. Er is ook een ‘eerste vijf m<strong>in</strong>uten van je dienst’ ontwikkeld. Hier wordt <strong>in</strong> <strong>de</strong> praktijk veel m<strong>in</strong><strong>de</strong>r aandacht<br />

aan <strong>best</strong>eed.<br />

8 | <strong>best</strong> <strong>practices</strong> <strong>rondom</strong> <strong>dwangreductie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>geestelijke</strong> gezondheidszorg


De eerste vijf m<strong>in</strong>uten bij <strong>de</strong> start van <strong>de</strong> dienst<br />

De eerste vijf m<strong>in</strong>uten van <strong>de</strong> dienst gaat er vanuit dat het eerste contact <strong>in</strong> <strong>de</strong> dienst van een verpleegkundige<br />

bepalend is voor <strong>de</strong> kwaliteit van het ver<strong>de</strong>re contact. Belangrijke aspecten <strong>in</strong> <strong>de</strong> eerste vijf m<strong>in</strong>uten zijn on<strong>de</strong>r<br />

an<strong>de</strong>re: het bij aanvang van een dienst op een persoonlijke wijze actief contact leggen met <strong>de</strong> cliënt, <strong>de</strong> cont<strong>in</strong>ue<br />

aanwezigheid van een verpleegkundige op <strong>de</strong> af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g ook tij<strong>de</strong>ns overdrachtsmomenten, het toewijzen van een<br />

cliënt aan een verpleegkundige en het maken van een werkver<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. (Welleman et.al., 2011)<br />

Instell<strong>in</strong>g(en): GGZ <strong>in</strong>Geest<br />

In lijn met een goe<strong>de</strong> ontvangst is gastvrijheid een belangrijk item. De focus op gastvrijheid verschilt per <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen.<br />

Sommige <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen hebben hun project ‘gastvrije zorg’ genoemd. An<strong>de</strong>re <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen benoemen gastvrijheid niet<br />

als een <strong>best</strong> practice als het gaat om <strong>dwangreductie</strong> maar v<strong>in</strong><strong>de</strong>n dat dit hoort bij <strong>de</strong> algemene kwaliteit van zorg.<br />

Een aantal <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen heeft hulp van buitenaf <strong>in</strong>geroepen (bijvoorbeeld <strong>de</strong> Hogere Hotelschool) om gastvrijheid<br />

b<strong>in</strong>nen <strong>de</strong> <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g te ontwikkelen.<br />

Ook het activeren van cliënten en het zorg dragen voor een z<strong>in</strong>volle dag<strong>best</strong>ed<strong>in</strong>g lijken een positieve <strong>in</strong>vloed te hebben<br />

op het voorkomen van oplopen<strong>de</strong> spann<strong>in</strong>gen b<strong>in</strong>nen <strong>de</strong> leefomgev<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> cliënt. Er is een groot verschil <strong>in</strong> aanbod<br />

per <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g. Veel <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen hebben activiteiten begeleid<strong>in</strong>g op, of net buiten, <strong>de</strong> af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. Bovendien heeft een<br />

aantal <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen een sport/ fitness ruimte gecreëerd op <strong>de</strong> af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g of <strong>in</strong> het gebouw. Deze sportruimten wor<strong>de</strong>n<br />

ook <strong>in</strong>gezet <strong>in</strong> het ka<strong>de</strong>r van spann<strong>in</strong>gsregulatie en dragen op <strong>de</strong>ze wijze bij aan <strong>de</strong> preventie van escaleren<strong>de</strong> situaties.<br />

Een aantal <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen is creatief als het gaat om dag<strong>best</strong>ed<strong>in</strong>g. B<strong>in</strong>nen V<strong>in</strong>cent van Gogh heeft men een ‘tu<strong>in</strong> project’<br />

opgezet. Cliënten kunnen tegen een kle<strong>in</strong>e vergoed<strong>in</strong>g het groen op het terre<strong>in</strong> bijhou<strong>de</strong>n. B<strong>in</strong>nen Rivierdu<strong>in</strong>en heeft<br />

men <strong>de</strong> <strong>in</strong>tentie een ‘hon<strong>de</strong>nopvang’ te beg<strong>in</strong>nen op het terre<strong>in</strong> van <strong>de</strong> <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g waar zowel opgenomen cliënten<br />

als personeel hun hond voor een dag of langer on<strong>de</strong>r kunnen brengen. Deze hon<strong>de</strong>nopvang zal gerund wor<strong>de</strong>n<br />

door cliënten.<br />

Een an<strong>de</strong>re belangrijke <strong>in</strong>terventie als het gaat om <strong>de</strong> bejegen<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> cliënt is het afschaffen van af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gsregels.<br />

Afschaffen van af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gsregels<br />

Professionals ervaren dat algemene af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gsregels vaak voor spann<strong>in</strong>gen en conflicten zorgt. Vaak zijn algemene<br />

regels overbodig als fatsoensnormen gehanteerd wor<strong>de</strong>n en <strong>de</strong> cliënt meer <strong>in</strong>dividueel bena<strong>de</strong>rd wordt.<br />

Met name b<strong>in</strong>nen <strong>de</strong> k<strong>in</strong><strong>de</strong>r –en jeugdpsychiatrie zijn veel ongeschreven pedagogische regels geëxpliciteerd,<br />

ter discussie gesteld en afgeschaft.<br />

Instell<strong>in</strong>g(en): V<strong>in</strong>cent van Gogh, <strong>de</strong> Bascule<br />

<strong>best</strong> <strong>practices</strong> <strong>rondom</strong> <strong>dwangreductie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>geestelijke</strong> gezondheidszorg | 9


In dit verband is ook het ‘mo<strong>de</strong>l Willem Kle<strong>in</strong>e Schaars’ (WKS mo<strong>de</strong>l) van belang. Het mo<strong>de</strong>l geeft houvast bij het<br />

on<strong>de</strong>rhan<strong>de</strong>len met <strong>de</strong> cliënt. Twee <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen werken hiermee.<br />

WKS mo<strong>de</strong>l<br />

In het WKS mo<strong>de</strong>l gaat men niet uit van iemands handicap of beperk<strong>in</strong>gen maar van iemands mogelijkhe<strong>de</strong>n.<br />

Ie<strong>de</strong>r persoon heeft een ka<strong>de</strong>r waar<strong>in</strong> hij zelf verantwoor<strong>de</strong>lijk is. Hoe groter het ka<strong>de</strong>r <strong>de</strong>s te meer mogelijkhe<strong>de</strong>n<br />

<strong>de</strong> persoon heeft. Wanneer je <strong>in</strong> het ka<strong>de</strong>r van iemand gaat zitten, neem je verantwoor<strong>de</strong>lijkhe<strong>de</strong>n over die <strong>de</strong><br />

persoon zelf aankan (betuttelen). Stel je geen grenzen dan wordt <strong>de</strong> persoon overvraagd. In het WKS mo<strong>de</strong>l<br />

wordt <strong>de</strong> cliënt begeleid door een zaakwaarnemer en een procesbegelei<strong>de</strong>r. De zaakwaarnemer on<strong>de</strong>rsteunt het<br />

<strong>in</strong>dividu <strong>in</strong> zijn weg naar <strong>de</strong> balans <strong>in</strong> zelfbepal<strong>in</strong>g. Hij overlegt en structureert waar nodig, om overvrag<strong>in</strong>g te<br />

voorkomen. De procesbegelei<strong>de</strong>r begeleidt het proces tussen cliënt en zaakwaarnemer, en ziet erop toe dat het<br />

verantwoord verloopt. (Kle<strong>in</strong>e Schaars, 2009).<br />

Instell<strong>in</strong>g(en): GGZ Oost Brabant, GGz E<strong>in</strong>dhoven<br />

Structuur<br />

Werkwijzen zijn alleen <strong>best</strong>endig als ze gebaseerd zijn op een passen<strong>de</strong> structuur. B<strong>in</strong>nen veel <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen zijn veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>gen<br />

<strong>in</strong> <strong>de</strong> structuur zichtbaar. Deze veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>gen on<strong>de</strong>rsteunen <strong>de</strong> wijze waarop cliënten bejegend (kunnen) wor<strong>de</strong>n.<br />

Een belangrijk voorbeeld is <strong>de</strong> aanpass<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> fysieke omgev<strong>in</strong>g. Af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen en huiskamers wor<strong>de</strong>n zo <strong>in</strong>gericht dat<br />

een prettigere sfeer ontstaat. B<strong>in</strong>nen veel <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen is te zien hoe stoelen <strong>in</strong> <strong>de</strong> huiskamers vervangen wor<strong>de</strong>n door<br />

comfortabelere banken en hoe met behulp van kleuren een prettigere sfeer gecreëerd wordt. Bovendien gaat er veel<br />

aandacht uit naar kunst aan <strong>de</strong> muur, vaak door cliënten zelf gemaakt. Ook wor<strong>de</strong>n er specifieke ruimtes gecreëerd<br />

om tot rust te komen. Een voorbeeld hiervan is <strong>de</strong> comfortroom.<br />

Comfortroom<br />

Een comfortroom is een prettig <strong>in</strong>gerichte kamer die op vrijwillige basis gebruikt kan wor<strong>de</strong>n door cliënten<br />

wanneer zij zich angstig, onrustig of boos voelen. Een comfortroom is geen alternatief voor separatie maar<br />

een ruimte waar cliënten tot rust kunnen komen en zich even af kunnen zon<strong>de</strong>ren van <strong>de</strong> drukte van <strong>de</strong><br />

af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. Enerzijds draagt een comfortroom dus bij aan <strong>de</strong> cliëntvrien<strong>de</strong>lijkheid op <strong>de</strong> af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g an<strong>de</strong>rzijds kan<br />

het on<strong>de</strong>rsteunend zijn <strong>in</strong> het voorkomen van een crisis of escalatie. Hoe <strong>de</strong> kamer <strong>in</strong>gericht wordt is on<strong>de</strong>r<br />

an<strong>de</strong>re afhankelijk van <strong>de</strong> doelgroep. Een af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g voor ou<strong>de</strong>ren zal <strong>de</strong> ruimte an<strong>de</strong>rs <strong>in</strong>richten dan een af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g<br />

met voornamelijk jongeren. Op af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen voor volwassenen en ou<strong>de</strong>ren zijn comfortrooms vaak <strong>in</strong>gericht<br />

met comfortabel meubilair (bankstel, zitzak), (rustgevend) licht en geluid, rustgeven<strong>de</strong> kleuren of behang en<br />

sommige <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen maken gebruik van aromatherapie. De comfortrooms op af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen voor jongeren zijn<br />

buiten het comfortabel meubilair vaak <strong>in</strong>gericht met een spelcomputer. De comfortroom is afkomstig uit <strong>de</strong><br />

Verenig<strong>de</strong> Staten en is daar onlosmakelijk verbon<strong>de</strong>n met het engagement mo<strong>de</strong>l.<br />

Instell<strong>in</strong>g(en): Mediant, Pro Persona<br />

10 | <strong>best</strong> <strong>practices</strong> <strong>rondom</strong> <strong>dwangreductie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>geestelijke</strong> gezondheidszorg


Comfortroom (Pro Persona) Comfortroom (Mediant)<br />

Om ervoor te zorgen dat verpleegkundigen veel aanwezig zijn op <strong>de</strong> groep en goed het contact kunnen behou<strong>de</strong>n met<br />

<strong>de</strong> cliënt, heeft een aantal <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen het verpleegkundig kantoor “afgebroken” en een open balie gemaakt.<br />

Open balie en laptops <strong>in</strong> <strong>de</strong> huiskamer<br />

Er is <strong>de</strong> afgelopen jaren veel aandacht uitgegaan naar het aanwezig zijn op <strong>de</strong> af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g en het behou<strong>de</strong>n van<br />

het contact met <strong>de</strong> cliënt. Hierdoor wor<strong>de</strong>n signalen van een crisis of mogelijk escalatie eer<strong>de</strong>r opgepikt door<br />

verpleegkundigen. Echter “kantoorverpleg<strong>in</strong>g” was en is een probleem <strong>in</strong> <strong>de</strong> GGZ. Verpleegkundigen verblijven<br />

vaak en lang op kantoor enerzijds om adm<strong>in</strong>istratieve taken uit te voeren, an<strong>de</strong>rzijds om te praten. Het kantoor<br />

heeft vaak een grote aantrekk<strong>in</strong>gskracht. Om ervoor te zorgen dat verpleegkundigen <strong>de</strong> adm<strong>in</strong>istratieve taken<br />

<strong>in</strong> <strong>de</strong> huiskamer van <strong>de</strong> af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen kunnen doen, hebben veel <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen laptops aangeschaft. Een aantal<br />

<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen heeft op <strong>de</strong> plek van het kantoor een open balie gecreëerd. Hierdoor kunnen verpleegkundigen zich<br />

niet meer terugtrekken op kantoor en zijn goed bereikbaar voor cliënten.<br />

Instell<strong>in</strong>g(en): Mondriaan, GGZ <strong>in</strong>Geest<br />

Open balie (GGZ <strong>in</strong>Geest)<br />

<strong>best</strong> <strong>practices</strong> <strong>rondom</strong> <strong>dwangreductie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>geestelijke</strong> gezondheidszorg | 11


Cultuur<br />

Professionals zijn zich meer bewust van het belang van bejegen<strong>in</strong>g en contact bij het voorkomen van dwang.<br />

Ze beseffen dat separatie betekent dat het contact verbroken wordt. Om <strong>de</strong>ze re<strong>de</strong>n zijn professionals gemotiveerd<br />

om an<strong>de</strong>re manieren te zoeken om een cliënt <strong>in</strong> crisis te kunnen behan<strong>de</strong>len, het contact kunnen blijven behou<strong>de</strong>n is<br />

hier<strong>in</strong> belangrijk. Er is b<strong>in</strong>nen veel <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen sprake van een cultuurveran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g van beheersen naar contact. Er wordt<br />

beter geluisterd naar cliënten die <strong>in</strong> crisis opgenomen wor<strong>de</strong>n en er is meer oog voor <strong>de</strong> (eerste) behoeften van <strong>de</strong><br />

cliënt. Professionals zien het <strong>in</strong> toenemen<strong>de</strong> mate als hun verantwoor<strong>de</strong>lijkheid een eigen <strong>in</strong>schatt<strong>in</strong>g te maken van <strong>de</strong><br />

crisis en het mogelijke gevaar. Agressie buiten <strong>de</strong> af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g (bijvoorbeeld bij <strong>de</strong> politie) betekent niet per <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itie meer<br />

dat iemand gesepareerd moet wor<strong>de</strong>n. Men is zich bewust dat <strong>de</strong> situatie op <strong>de</strong> af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g an<strong>de</strong>rs kan zijn. Hoewel men<br />

zich bewust is van het belang van contact tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> opname is er b<strong>in</strong>nen veel <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen nog sprake van “kantoorverpleg<strong>in</strong>g”,<br />

waardoor <strong>de</strong> mate van contact beperkt blijft. Hierdoor wordt <strong>de</strong> omslag van beheersen naar contact maar<br />

ten <strong>de</strong>le gemaakt.<br />

Ook over gastvrijheid wordt an<strong>de</strong>rs gedacht. Voorheen was b<strong>in</strong>nen veel <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen <strong>de</strong> gedachte dat men het niet<br />

“te gezellig” moest maken op <strong>de</strong> af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g omdat an<strong>de</strong>rs hospitalisatie <strong>in</strong> <strong>de</strong> hand gewerkt werd. Hier werd ook naar<br />

gehan<strong>de</strong>ld. Af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen zagen er vaak sober uit en <strong>de</strong> ruimtes waren niet comfortabel. De angst voor hospitalisatie is<br />

sterk verm<strong>in</strong><strong>de</strong>rd en men beseft dat een comfortabel verblijf op <strong>de</strong> af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g bijdraagt aan het herstel van cliënten.<br />

Toch is gastvrijheid nog niet overal <strong>in</strong> <strong>de</strong> wortels van <strong>de</strong> organisatie doorgedrongen. Er zijn ook af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen die een<br />

verwaarloos<strong>de</strong> <strong>in</strong>druk maken. Achterstallig on<strong>de</strong>rhoud zoals het niet vervangen van ernstig beschadigd meubilair is<br />

regelmatig gezien.<br />

3.2 Preventief werken & risicotaxatie<br />

Werkwijzen<br />

Er zijn veel <strong>in</strong>terventies ontwikkeld om een na<strong>de</strong>ren<strong>de</strong> crisis op tijd te signaleren en te voorkomen. Vroeg signaleren<br />

wordt door veel professionals beschouwd als een van <strong>de</strong> belangrijkste preventieve <strong>in</strong>terventies. Door op tijd spann<strong>in</strong>gen<br />

te signaleren en hiernaar te han<strong>de</strong>len kan een separatie vaak voorkomen wor<strong>de</strong>n. Het signaler<strong>in</strong>gsplan is een belangrijk<br />

mid<strong>de</strong>l als het gaat om vroeg signaleren.<br />

Signaler<strong>in</strong>gsplan voor <strong>de</strong> cliënt<br />

Een signaler<strong>in</strong>gsplan wordt <strong>in</strong>gezet om terugval van een cliënt te voorkomen en op tijd, voordat er sprake is van<br />

terugval, a<strong>de</strong>quate hulp te starten. Het plan wordt samen met <strong>de</strong> cliënt opgesteld en or<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> signalen die<br />

cliënt afgeeft wanneer hij zich goed voelt, dreigt te <strong>de</strong>compenseren of is ge<strong>de</strong>compenseerd. Bij het opstellen van<br />

signaler<strong>in</strong>gsplannen gaat men uit van <strong>de</strong> faser<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> crisis, die per patiënt uniform verloopt. Het doel is om <strong>de</strong><br />

patiënt zo snel mogelijk terug te brengen tot fase 0 (Kuijpers, 2005). Bovendien hebben veel cliënten baat bij<br />

dui<strong>de</strong>lijkheid over welke stappen <strong>de</strong> professional zal zetten <strong>in</strong> geval van na<strong>de</strong>ren<strong>de</strong> crisis en vormt het tevens een<br />

soort sociaal contract dat on<strong>de</strong>rsteunend kan werken naar <strong>de</strong> werkrelatie toe. Ook als het niet komt tot een concreet<br />

plan kan <strong>de</strong>ze methodiek <strong>de</strong> gevoeligheid voor belangrijke signalen wel vergroten (Kappen & Kuijpers, 2010).<br />

Instell<strong>in</strong>g(en): GGz E<strong>in</strong>dhoven, GGZ Friesland<br />

12 | <strong>best</strong> <strong>practices</strong> <strong>rondom</strong> <strong>dwangreductie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>geestelijke</strong> gezondheidszorg


In een van <strong>de</strong> bezochte <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen maakt men gebruik van <strong>de</strong> ‘Iris co<strong>de</strong>’ om een crisis te voorkomen.<br />

Iris Co<strong>de</strong><br />

De Iris co<strong>de</strong> (Reach <strong>in</strong> Si<strong>de</strong>) is een schaal voor <strong>de</strong> hoeveelheid begeleid<strong>in</strong>g die een cliënt nodig heeft, afhankelijk<br />

van <strong>de</strong> mate van ziekte. Hoe ernstiger iemand ziek is, <strong>de</strong>s te meer begeleid<strong>in</strong>g er nodig is. Iris kent zes stadia,<br />

variërend van <strong>in</strong>tensieve een op een begeleid<strong>in</strong>g tot en met contact voornamelijk op <strong>in</strong>itiatief van <strong>de</strong> cliënt.<br />

Instell<strong>in</strong>g(en): Rivierdu<strong>in</strong>en<br />

Steeds vaker zijn professionals zich ervan bewust dat spann<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> het team of bij <strong>de</strong> professional van <strong>in</strong>vloed is op <strong>de</strong><br />

spann<strong>in</strong>gen en een crisis van <strong>de</strong> cliënt. Om spann<strong>in</strong>gen b<strong>in</strong>nen het team of op <strong>de</strong> af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g te signaleren werken <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen<br />

met groepssignaler<strong>in</strong>g of signaler<strong>in</strong>gsplannen voor het team.<br />

Groepssignaler<strong>in</strong>g<br />

Het groepssignaler<strong>in</strong>gsplan is een methodiek met een bijbehorend computerprogramma. Dit is ontwikkeld<br />

door GGz E<strong>in</strong>dhoven <strong>in</strong> samenwerk<strong>in</strong>g met <strong>de</strong> Ne<strong>de</strong>rlandse Verenig<strong>in</strong>g voor Groeps dynamica en <strong>de</strong> Technische<br />

Universiteit E<strong>in</strong>dhoven (TU/e). Door het groepssignaler<strong>in</strong>gsplan kunnen signalen van oplopen<strong>de</strong> spann<strong>in</strong>gen <strong>in</strong><br />

<strong>de</strong> groep vroeg gesignaleerd wor<strong>de</strong>n. Deze groepsdynamiek op af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen wordt beschreven <strong>in</strong> een plan en<br />

tevens via een Grid zichtbaar gemaakt. Het Grid <strong>best</strong>aat uit acht groepsdynamische parameters met elk een<br />

vijfpuntsschaal. Het plan <strong>in</strong> comb<strong>in</strong>atie met het veran<strong>de</strong>ren<strong>de</strong> Grid on<strong>de</strong>rsteunt het reflectieniveau van het<br />

team bij oplopen<strong>de</strong> spann<strong>in</strong>gen.<br />

Instell<strong>in</strong>g(en): GGz E<strong>in</strong>dhoven<br />

<strong>best</strong> <strong>practices</strong> <strong>rondom</strong> <strong>dwangreductie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>geestelijke</strong> gezondheidszorg | 13


Signaler<strong>in</strong>gsplan voor het team<br />

Het signaler<strong>in</strong>gsplan voor het team is ontwikkeld om <strong>de</strong> situatie <strong>in</strong> het team <strong>in</strong> kaart te brengen. Er kan gescoord<br />

wor<strong>de</strong>n op drie kleuren:<br />

• Groen: ontspannen sfeer, goe<strong>de</strong> samenwerk<strong>in</strong>g, voldoen<strong>de</strong> steun ervaren van collega’s en voldoen<strong>de</strong> aandacht<br />

kunnen geven aan cliënten<br />

• Oranje: gevoel van onrust, achter <strong>de</strong> feiten aanlopen, niet aan alle cliënten aandacht kunnen <strong>best</strong>e<strong>de</strong>n en niet<br />

alle taken uit kunnen voeren<br />

• Rood: veel ziekte, gevoel dat an<strong>de</strong>ren, of <strong>de</strong> professional zelf, over grenzen heengaan, onveiligheid, onmachts-<br />

gevoelens, m<strong>in</strong><strong>de</strong>r samenwerk<strong>in</strong>g, geen plezier <strong>in</strong> het werk<br />

In het signaler<strong>in</strong>gsplan staat tevens aangegeven wat men kan doen om spann<strong>in</strong>gen te voorkomen of om terug te<br />

keren naar een betere situatie. Het signaler<strong>in</strong>gsplan wordt ie<strong>de</strong>re dienst bijgehou<strong>de</strong>n en er wordt tevens een<br />

weekoverzicht gemaakt.<br />

Instell<strong>in</strong>g(en): <strong>de</strong> Bascule (k<strong>in</strong><strong>de</strong>r- en jeugdpsychiatrie)<br />

Crisiskaart<br />

De crisiskaart is een kaartje waarop cliënten aan kunnen geven wat ze belangrijk v<strong>in</strong><strong>de</strong>n <strong>in</strong> een crisis, wat ze<br />

nodig hebben en wie er bijvoorbeeld bena<strong>de</strong>rd kan wor<strong>de</strong>n. De cliënt is <strong>de</strong> eigenaar van <strong>de</strong> kaart en bepaalt wat<br />

erop komt te staan.<br />

De crisiskaartconsulent, die bij voorkeur een ervar<strong>in</strong>gs<strong>de</strong>skundige is, on<strong>de</strong>rsteunt <strong>de</strong> cliënt bij het opstellen van<br />

<strong>de</strong> crisiskaart. Hij/zij voert gesprekken over wat <strong>de</strong> cliënt belangrijk v<strong>in</strong>dt <strong>in</strong> crisis en verwerkt <strong>de</strong>ze <strong>in</strong>formatie<br />

op <strong>de</strong> crisiskaart.<br />

Cliënten ontvangen door <strong>de</strong> crisiskaart vaak eer<strong>de</strong>r <strong>de</strong> goe<strong>de</strong> zorg die ze nodig hebben. Dit voorkomt veel<br />

misverstan<strong>de</strong>n, frustraties, conflicten en eventueel dwang. Door <strong>de</strong> crisiskaart krijgt <strong>de</strong> cliënt <strong>de</strong> regie over<br />

zijn eigen behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g, ook <strong>in</strong> tij<strong>de</strong>n van crisis (participatie <strong>in</strong> eigen behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g). (van <strong>de</strong>r Ham, Voskes,<br />

van Kempen, Wid<strong>de</strong>rshoven, 2011)<br />

Instell<strong>in</strong>g(en): Pro Persona<br />

Naast vroeg signaleren en <strong>de</strong> crisiskaart wordt ook het taxeren van het risico op agressie beschouwd als een belangrijk<br />

mid<strong>de</strong>l om gevaarlijke situaties en eventuele separaties te kunnen voorkomen. Risico’s kunnen verkle<strong>in</strong>d wor<strong>de</strong>n door<br />

aanvullend gebruik van specifieke observatie <strong>in</strong>strumenten (van <strong>de</strong> San<strong>de</strong>, 2009). Instell<strong>in</strong>gen hanteren verschillen<strong>de</strong><br />

<strong>in</strong>strumenten om risico’s te taxeren. Sommige <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen hanteren bijvoorbeeld <strong>de</strong> Brøset Violence Checklist (BVC)<br />

om het risico op agressie te taxeren. An<strong>de</strong>re <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen hanteren <strong>de</strong> volledige crisismonitor.<br />

14 | <strong>best</strong> <strong>practices</strong> <strong>rondom</strong> <strong>dwangreductie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>geestelijke</strong> gezondheidszorg


Brøset Violence Checklist (BVC)<br />

In <strong>de</strong> BVC wordt dagelijks een <strong>in</strong>schatt<strong>in</strong>g gemaakt van het risico op agressie, geweld en controleverlies. Er wordt<br />

gescoord op <strong>de</strong> aanwezigheid van: verwardheid, geïrriteerdheid, luidruchtigheid, fysiek bedreigend zijn, verbaal<br />

bedreigen zijn en aanvallen op voorwerpen. Dit helpt bij het i<strong>de</strong>ntificeren van voorspellers van agressie en<br />

controleverlies (Almvik, Woods & Rasmussen, 2004). De checklist wordt <strong>de</strong> eerste vijf dagen van opname <strong>in</strong>gevuld<br />

om zodoen<strong>de</strong> een goe<strong>de</strong> risico-<strong>in</strong>schatt<strong>in</strong>g te kunnen maken. De lijst geeft ook mogelijke <strong>in</strong>terventies die<br />

uitgevoerd kunnen wor<strong>de</strong>n om eventuele agressie te voorkomen of verm<strong>in</strong><strong>de</strong>ren.<br />

In <strong>de</strong> BVC wor<strong>de</strong>n tevens een lijst met <strong>in</strong>terventies aangebo<strong>de</strong>n om <strong>de</strong> escalatie af te wen<strong>de</strong>n.<br />

Instell<strong>in</strong>g(en): Lentis, Dimence<br />

CrisisMonitor<br />

De CrisisMonitor is een samenhangen<strong>de</strong> set van <strong>best</strong>aan<strong>de</strong> observatieschalen om risico’s voor escalatie bij ernstig<br />

ontregel<strong>de</strong> patiënten te objectiveren. De volgen<strong>de</strong> observatieschalen wor<strong>de</strong>n gebruikt:<br />

Dagelijks<br />

• Kennedy- As V: Brengt kracht en zwakte van het actuele functioneren van cliënten <strong>in</strong> beeld op acht verschillen<strong>de</strong><br />

dome<strong>in</strong>en<br />

• Broset Violence Checklist: I<strong>de</strong>ntificeert voorspellers van agressie en controleverlies<br />

Wekelijks<br />

• Brief Psychiatric Rat<strong>in</strong>g Scale: Objectiveert <strong>de</strong> samenstell<strong>in</strong>g en ernst van een breed scala symptomen<br />

• Schaal voor gevaar: I<strong>de</strong>ntificeert <strong>de</strong> ernst van Bopz- gerelateer<strong>de</strong> gevaarcriteria<br />

• Social Dysfunction and Agression Scale: Brengt <strong>de</strong> prikkelbaarheid en diverse vormen van agressie en<br />

zelf<strong>de</strong>structief gedrag <strong>in</strong> <strong>de</strong> afgelopen week <strong>in</strong> kaart<br />

Bij <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nten<br />

• SOAS-R: Registreren van agressie <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nten<br />

Het doel van het werken met <strong>de</strong> CrisisMonitor is om vals-positieve en vals-negatieve <strong>in</strong>schatt<strong>in</strong>gen van risico’s op<br />

het optre<strong>de</strong>n van agressie jegens zichzelf of an<strong>de</strong>ren tot een m<strong>in</strong>imum te beperken. On<strong>de</strong>rschatt<strong>in</strong>g van gevaar<br />

kan lei<strong>de</strong>n tot escalaties en overschatt<strong>in</strong>g van gevaar kan lei<strong>de</strong>n tot het toepassen van buitenproportionele<br />

dwangmaatregelen (van <strong>de</strong> San<strong>de</strong>, 2009; p.542).<br />

Instell<strong>in</strong>g(en): Parnassia Bavo Groep, V<strong>in</strong>cent van Gogh<br />

Tot slot is medicatie ook een belangrijke preventieve <strong>in</strong>terventie. Met name op acute opnameaf<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen wordt door veel<br />

<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen gezocht naar <strong>de</strong>, voor <strong>de</strong> cliënt, <strong>best</strong>e wijze om met behulp van medicatie zo snel mogelijk het ziektebeeld<br />

te stabiliseren en het risico op escaleren<strong>de</strong> situaties te verkle<strong>in</strong>en. B<strong>in</strong>nen verschillen<strong>de</strong> <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen wordt er meer<br />

proactief gewerkt als het gaat om medicatie. Wanneer <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>lend arts zorgvuldig <strong>in</strong> het behan<strong>de</strong>lplan beschrijft bij<br />

welk type gedrag er bepaal<strong>de</strong> medicatie gegeven kan wor<strong>de</strong>n is het mogelijk om ook tij<strong>de</strong>ns avon<strong>de</strong>n of weeken<strong>de</strong>n,<br />

wanneer <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>lend psychiater niet aanwezig is, ervoor te zorgen dat <strong>de</strong> verpleegkundige (<strong>in</strong> overleg met <strong>de</strong><br />

waarnemend arts) medicatie verstrekt waardoor een ver<strong>de</strong>r oplopen<strong>de</strong> crisissituatie voorkomen kan wor<strong>de</strong>n. Bovendien<br />

is er b<strong>in</strong>nen veel <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen meer aandacht voor <strong>de</strong> wensen van <strong>de</strong> cliënt ten aanzien van medicatie. Wensen wor<strong>de</strong>n<br />

opgenomen <strong>in</strong> <strong>de</strong> crisiskaart of een crisisplan.<br />

<strong>best</strong> <strong>practices</strong> <strong>rondom</strong> <strong>dwangreductie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>geestelijke</strong> gezondheidszorg | 15


Structuur<br />

Om agressie, escalatie en eventueel dwang te voorkomen is het van belang dat vroeg signaleren en risicotaxatie goed<br />

geborgd wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong> <strong>de</strong> dagelijkse praktijk. Op <strong>de</strong>ze wijze kan er optimaal gebruik gemaakt wor<strong>de</strong>n van <strong>de</strong>ze <strong>in</strong>strumenten.<br />

B<strong>in</strong>nen een <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g wordt bijvoorbeeld casuïstiek<br />

besprek<strong>in</strong>gen gehou<strong>de</strong>n om professionals te on<strong>de</strong>rsteunen <strong>in</strong> het opstellen en werken met een signaler<strong>in</strong>gsplan. B<strong>in</strong>nen<br />

an<strong>de</strong>re <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen wordt <strong>de</strong> crisismonitor verbon<strong>de</strong>n aan <strong>de</strong> verpleeg- en behan<strong>de</strong>lplannen of is <strong>de</strong> BVC lei<strong>de</strong>nd <strong>in</strong> <strong>de</strong><br />

zorg door mid<strong>de</strong>l van het werken met <strong>de</strong> ‘BVC pirami<strong>de</strong>’.<br />

De CrisisMonitor <strong>in</strong> verpleeg- en behan<strong>de</strong>lplannen<br />

Door <strong>de</strong> CrisisMonitor te verb<strong>in</strong><strong>de</strong>n aan <strong>de</strong> verpleeg- en behan<strong>de</strong>lplannen wor<strong>de</strong>n <strong>de</strong> observaties van <strong>de</strong> verpleegkundigen<br />

wekelijks met <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>laar besproken. Hierdoor is <strong>de</strong> CrisisMonitor on<strong>de</strong>rsteunend <strong>in</strong> het beleid.<br />

De verschillen<strong>de</strong> discipl<strong>in</strong>es spreken door <strong>de</strong> CrisisMonitor meer <strong>de</strong>zelf<strong>de</strong> taal en bij een afwijken<strong>de</strong> score kan<br />

men gericht <strong>in</strong> gesprek gaan over een item, hierdoor duren <strong>de</strong> wekelijkse evaluaties korter.<br />

Instell<strong>in</strong>g(en): V<strong>in</strong>cent van Gogh<br />

De “BVC pirami<strong>de</strong>” op kantoor<br />

Op <strong>de</strong> BVC pirami<strong>de</strong> staat beschreven wat <strong>in</strong>terventies kunnen zijn bij een bepaal<strong>de</strong> BVC score. Hierdoor kunnen<br />

professionals han<strong>de</strong>len op het moment dat ze een risico signaleren. Op het kantoor van verschillen<strong>de</strong> af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen<br />

hangt een poster met <strong>de</strong>ze pirami<strong>de</strong> zodat <strong>de</strong>ze gemakkelijk te raadplegen is.<br />

Instell<strong>in</strong>g(en): Lentis<br />

Niet b<strong>in</strong>nen alle <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen zijn <strong>de</strong> <strong>in</strong>strumenten goed geborgd <strong>in</strong> <strong>de</strong> zorg. Vaak is ondui<strong>de</strong>lijk welke functie <strong>de</strong> <strong>in</strong>strumenten<br />

hebben <strong>in</strong> <strong>de</strong> dagelijkse praktijk. Vroeg signaleren is dan een doel op zich <strong>in</strong> plaats van een mid<strong>de</strong>l om een crisis te<br />

voorkomen. Een voorbeeld hiervan is dat <strong>de</strong> BVC wel wordt <strong>in</strong>gevuld, maar dat er geen <strong>in</strong>terventies aan wor<strong>de</strong>n verbon<strong>de</strong>n.<br />

Cultuur<br />

Instell<strong>in</strong>gen zijn gaan<strong>de</strong>weg meer gericht op het voorkomen van een crisis of escalatie <strong>in</strong> plaats van het voorkomen van<br />

separatie. Waar voorheen <strong>de</strong> aandacht uitg<strong>in</strong>g naar “het puntje van <strong>de</strong> ijsberg” (separatie), heeft men nu meer aandacht<br />

voor het traject wat daar aan voorafgaat. Hierdoor is er een veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g opgetre<strong>de</strong>n van reactief <strong>de</strong>nken en werken (pas<br />

han<strong>de</strong>len als er sprake is van een crisis) naar proactief <strong>de</strong>nken en werken (voorkomen van een crisis). Deze manier van<br />

<strong>de</strong>nken vormt <strong>de</strong> basis waarop <strong>de</strong> genoem<strong>de</strong> <strong>in</strong>terventies en <strong>in</strong>strumenten kunnen functioneren.<br />

16 | <strong>best</strong> <strong>practices</strong> <strong>rondom</strong> <strong>dwangreductie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>geestelijke</strong> gezondheidszorg


3.3 <strong>de</strong>-escalerend werken<br />

Werkwijzen<br />

Veel <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen zijn actief <strong>in</strong> <strong>de</strong>-escalerend werken en maken hierbij op verschillen<strong>de</strong> manieren gebruik van het<br />

crisisontwikkel<strong>in</strong>gsmo<strong>de</strong>l.<br />

Crisisontwikkel<strong>in</strong>gsmo<strong>de</strong>l<br />

Het crisisontwikkel<strong>in</strong>gsmo<strong>de</strong>l gaat ervan uit dat er <strong>in</strong> het ontstaan van een crisis verschillen<strong>de</strong> fasen zijn. Het<br />

crisisontwikkel<strong>in</strong>gsmo<strong>de</strong>l beschrijft <strong>de</strong>ze fasen aan <strong>de</strong> hand van observeerbaar gedrag en koppelt aan elke<br />

stadium verschillen<strong>de</strong> attitu<strong>de</strong>s en <strong>in</strong>terventiemogelijkhe<strong>de</strong>n. Bij <strong>de</strong> ontwikkel<strong>in</strong>g van een crisis wordt er <strong>in</strong> het<br />

mo<strong>de</strong>l uitgegaan van een toename van angst enerzijds en een afname van controle an<strong>de</strong>rzijds<br />

(RINO, 2001).<br />

Instell<strong>in</strong>g(en): Yulius, Pro Persona<br />

<strong>best</strong> <strong>practices</strong> <strong>rondom</strong> <strong>dwangreductie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>geestelijke</strong> gezondheidszorg | 17


Fysieke technieken met behoud van contact (Trifier)<br />

Een belangrijk verschil met an<strong>de</strong>re fysieke tra<strong>in</strong><strong>in</strong>gen is <strong>de</strong> wijze waarop Trifier me<strong>de</strong>werkers tra<strong>in</strong>t. Naast verbale<br />

<strong>de</strong>-escaleren<strong>de</strong> technieken wor<strong>de</strong>n cursisten getra<strong>in</strong>d om ook tij<strong>de</strong>ns escalaties, wanneer fysiek <strong>in</strong>grijpen<br />

onontkoombaar is, contact te behou<strong>de</strong>n met <strong>de</strong> cliënt.<br />

De volgen<strong>de</strong> uitgangspunten wor<strong>de</strong>n gehanteerd:<br />

• Fysiek <strong>in</strong>grijpen dient een zeldzaam <strong>in</strong>gezet mid<strong>de</strong>l te zijn en altijd vorm gegeven vanuit cliënten en<br />

behan<strong>de</strong>lperspectief<br />

• Er wor<strong>de</strong>n geen pijnprikkels toegediend door bijvoorbeeld overstrekk<strong>in</strong>g van le<strong>de</strong>maten. Het toedienen<br />

van een pijnprikkel beïnvloedt het contact negatief en schaad <strong>de</strong> begeleid<strong>in</strong>gsrelatie<br />

• Bij verlies van controle over <strong>de</strong> situatie wordt erop getra<strong>in</strong>d <strong>de</strong> situatie zo veilig mogelijk te maken door<br />

tij<strong>de</strong>lijk <strong>de</strong> controle over te nemen. De controle wordt weer terug gegeven zodra <strong>de</strong> cliënt verbaal of<br />

non-verbaal aangeeft weer controle over zichzelf te hebben<br />

• Voortduren<strong>de</strong> dialoog en samenwerk<strong>in</strong>g met <strong>de</strong> cliënt blijft altijd centraal staan<br />

Instell<strong>in</strong>g(en): Pro Persona<br />

B<strong>in</strong>nen een aantal <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen hanteert men een specifiek <strong>de</strong>-escalatie mo<strong>de</strong>l zoals ‘<strong>de</strong> response methodiek’.<br />

B<strong>in</strong>nen een k<strong>in</strong><strong>de</strong>r- en jeugd<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g hanteert men <strong>de</strong> methodiek ‘Non-Violent Resistance’ (NVR). Ook tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g ‘<strong>de</strong> Mat’<br />

wordt <strong>in</strong>gezet om <strong>in</strong>teracties tussen professional en cliënt zichtbaar te maken en zo <strong>de</strong>-escalerend te kunnen werken.<br />

Responsemethodiek<br />

De responsemethodiek is afkomstig uit <strong>de</strong> Verenig<strong>de</strong> Staten en ontwikkeld door W<strong>in</strong>dcaller (2002). De responsemethodiek<br />

is een crisis<strong>in</strong>terventie- en conflicthanter<strong>in</strong>gsmo<strong>de</strong>l dat draait om veiligheid en respect. De <strong>de</strong>elnemers<br />

leren kalm en neutraal te han<strong>de</strong>len <strong>in</strong> conflictsituaties <strong>in</strong> plaats van te reageren vanuit hun eigen emotie.<br />

Het mo<strong>de</strong>l heeft niet als doel om conflicten op te lossen, maar escalatie af te wen<strong>de</strong>n en veiligheid van <strong>de</strong><br />

me<strong>de</strong>werkers en betrokkenen te waarborgen. In het responsemo<strong>de</strong>l ligt <strong>de</strong> nadruk op praten en luisteren.<br />

Instell<strong>in</strong>g(en): Emergis<br />

18 | <strong>best</strong> <strong>practices</strong> <strong>rondom</strong> <strong>dwangreductie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>geestelijke</strong> gezondheidszorg


Non-Violent Resistance (NVR)<br />

Bij NVR ligt <strong>de</strong> focus ligt op respectvol met elkaar samenwerken en zoeken naar oploss<strong>in</strong>gen die voor alle partijen<br />

acceptabel zijn. De belangrijkste pr<strong>in</strong>cipes van NVR zijn:<br />

• Geweld en agressie zijn onacceptabel op <strong>de</strong> af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g<br />

• Om geweld te voorkomen ligt <strong>de</strong> focus op het veran<strong>de</strong>ren van <strong>de</strong> attitu<strong>de</strong> van het team<br />

• Het is mogelijk hel<strong>de</strong>re regels en grenzen te stellen zon<strong>de</strong>r altijd direct te reageren op moeilijk gedrag<br />

• Respectvol omgaan met een cliënt is een vereiste, zelfs <strong>in</strong> situaties met veel agressie<br />

• De af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g is niet geïsoleerd van <strong>de</strong> buitenwereld, maar moet juist werken op een open en transparante<br />

manier, bijv. met familie<br />

Belangrijke technieken bij <strong>de</strong> NVR zijn:<br />

• Reperation act: <strong>de</strong> boodschap die uitgestraald wordt naar <strong>de</strong> jongeren is dat het goed is om een iets te doen<br />

om <strong>de</strong> scha<strong>de</strong> te herstellen (bijv. excuses aanbie<strong>de</strong>n of iets wat <strong>in</strong> woe<strong>de</strong> stuk gemaakt is te herstellen)<br />

• Announcement: wordt <strong>in</strong>gezet als onacceptabel gedrag herhaal<strong>de</strong>lijk blijft voorkomen. De jongere wordt<br />

schriftelijk <strong>in</strong>gelicht over <strong>de</strong> <strong>in</strong>tenties, welk gedrag professionals niet langer kunnen accepteren en dat an<strong>de</strong>re<br />

mensen zullen wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong>lichten over <strong>de</strong> situatie.<br />

• Silent Message Send<strong>in</strong>g (SMS): SMS wordt <strong>in</strong>gezet na een Announcement. Het doel is <strong>de</strong> jongere dui<strong>de</strong>lijk te<br />

maken dat <strong>de</strong> af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g het <strong>de</strong>structieve gedrag niet langer kan accepteren. De teamle<strong>de</strong>n gaan vijftien<br />

m<strong>in</strong>uten <strong>in</strong> stilte <strong>in</strong> <strong>de</strong> kamer van <strong>de</strong> jongere zitten. Wanneer er een oploss<strong>in</strong>g wordt gegeven, kan <strong>de</strong>ze<br />

oploss<strong>in</strong>g geaccepteerd wor<strong>de</strong>n en stopt <strong>de</strong> SMS.<br />

Buiten <strong>de</strong> bovenstaan<strong>de</strong> pr<strong>in</strong>cipes en technieken is het belangrijk dat boodschappen naar <strong>de</strong> patiënt gebracht<br />

wor<strong>de</strong>n als “wij boodschappen”. Dit voorkomt een persoonlijke strijd en maakt dui<strong>de</strong>lijk dat het hele team <strong>de</strong><br />

actie on<strong>de</strong>rschrijft (Goddard et.al., 2009).<br />

Instell<strong>in</strong>g(en): <strong>de</strong> Bascule (k<strong>in</strong><strong>de</strong>r- en jeugdpsychiatrie), Yulius<br />

Methodiek ‘De Mat’<br />

Deze tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g werkt met een mat met ro<strong>de</strong> en groene vlakken. Tij<strong>de</strong>ns een rollenspel kunnen <strong>de</strong>elnemers aangeven<br />

of ze het gedrag van <strong>de</strong> an<strong>de</strong>r wel (groen) of niet (rood) accepteren. Op <strong>de</strong>ze manier wordt er <strong>in</strong>zichtelijk gemaakt<br />

wat <strong>de</strong> an<strong>de</strong>r <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>in</strong>teractie oproept en vice versa.<br />

De Mat werkt op drie lagen: gedragsniveau, niveau van <strong>de</strong> overtuig<strong>in</strong>gen en beperk<strong>in</strong>gen (normen en waar<strong>de</strong>n)<br />

en i<strong>de</strong>ntiteitsniveau. Telkens nodigt <strong>de</strong> professional <strong>de</strong> cliënt uit om op <strong>de</strong>ze drie lagen te on<strong>de</strong>rzoeken of dat wat<br />

<strong>de</strong> cliënt <strong>in</strong> het contact doet, naar het gestel<strong>de</strong> doel toe leidt of er van af. De cliënt wordt zich zo bewust van<br />

zichzelf en zijn omgev<strong>in</strong>g. Hierdoor wordt <strong>de</strong> autonomie van <strong>de</strong> cliënt bevor<strong>de</strong>rd. Er wordt tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g een<br />

on<strong>de</strong>rscheid gemaakt <strong>in</strong> ‘niet kunnen’ en ‘niet willen’. De wijze waarop gereageerd wordt op <strong>de</strong> cliënt is afhankelijk<br />

van dit on<strong>de</strong>rscheid. Bovendien wordt er tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g gebruik gemaakt van ‘<strong>de</strong> tas’. Dit is een mid<strong>de</strong>l om<br />

zichtbaar te maken dat mensen verantwoor<strong>de</strong>lijkhe<strong>de</strong>n en lasten dragen (die soms niet eens van henzelf zijn).<br />

Instell<strong>in</strong>g(en): GGZ Noord Holland Noord, GGZ Friesland, GGZ Westelijk Noord Brabant<br />

<strong>best</strong> <strong>practices</strong> <strong>rondom</strong> <strong>dwangreductie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>geestelijke</strong> gezondheidszorg | 19


Structuur<br />

Om <strong>de</strong>-escalerend te kunnen werken dienen me<strong>de</strong>werkers getra<strong>in</strong>d te wor<strong>de</strong>n. B<strong>in</strong>nen alle <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen wor<strong>de</strong>n tra<strong>in</strong><strong>in</strong>gen<br />

structureel aangebo<strong>de</strong>n. Veel tra<strong>in</strong><strong>in</strong>gen hebben een an<strong>de</strong>re naam dan <strong>de</strong> hierboven genoem<strong>de</strong> voorbeel<strong>de</strong>n. Voorbeel<strong>de</strong>n<br />

hiervan zijn bijvoorbeeld DDG (Dreigend Destructief Gedrag) nieuwe stijl en OMA (Omgaan Met Agressie) tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g.<br />

Sommige <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen tra<strong>in</strong>en <strong>in</strong>tern, an<strong>de</strong>ren laten <strong>de</strong> me<strong>de</strong>werkers tra<strong>in</strong>en door externe bureaus. Opleid<strong>in</strong>gsbureau<br />

Trifier heeft bij meer<strong>de</strong>re <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen goe<strong>de</strong> resultaten bereikt. Aangezien een eenmalige tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g niet voldoen<strong>de</strong> is,<br />

wor<strong>de</strong>n er regelmatige ‘opfriscursussen’ gegeven en wor<strong>de</strong>n me<strong>de</strong>werkers opgeleid tot tra<strong>in</strong>ers (tra<strong>in</strong> <strong>de</strong> tra<strong>in</strong>er),<br />

zodat <strong>de</strong> tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g zelfstandig voortgezet kan wor<strong>de</strong>n.<br />

De-escalerend werken vraagt niet alleen om vaardighe<strong>de</strong>n van <strong>de</strong> me<strong>de</strong>werker. Ook is het van belang dat er ruimtes zijn<br />

waar <strong>de</strong> cliënt tot rust kan komen of een prettige ruimte waar een gesprek gevoerd kan wor<strong>de</strong>n zoals een comfortroom.<br />

Bovendien is het van belang dat verpleegkundigen contact on<strong>de</strong>rhou<strong>de</strong>n met cliënten en dus veel op <strong>de</strong> groep aanwezig<br />

zijn. Ook bijvoorbeeld een ‘open balie’ draagt dus (<strong>in</strong>direct) bij aan het vermogen om <strong>de</strong>-escalerend te werken (zie<br />

paragraaf 3.1).<br />

Cultuur<br />

Professionals zijn zich steeds meer bewust dat <strong>de</strong> <strong>in</strong>teractie met <strong>de</strong> cliënt van <strong>in</strong>vloed is op het voorkomen van een<br />

escalatie. Er is een veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g zichtbaar van “straf” bij een escalatie naar het begrijpen van <strong>de</strong> cliënt en <strong>de</strong> <strong>in</strong>teractie<br />

met <strong>de</strong> cliënt. Dit is van groot belang wanneer er <strong>de</strong>-escalerend gehan<strong>de</strong>ld moet wor<strong>de</strong>n. Om b<strong>in</strong>nen een (acute)<br />

crisissituatie toch <strong>de</strong>-escalerend te kunnen han<strong>de</strong>len, zal <strong>de</strong> professional <strong>in</strong> staat moeten zijn (om ondanks <strong>de</strong> druk die<br />

gevoeld wordt) a<strong>de</strong>quaat te blijven reflecteren op eigen gedrag en emoties en <strong>de</strong> <strong>in</strong>vloed daarvan op <strong>de</strong> <strong>in</strong>teractie met<br />

<strong>de</strong> cliënt. Daarnaast zal <strong>de</strong> professional <strong>in</strong> staat moeten zijn om goed aan te sluiten bij <strong>de</strong> mogelijkhe<strong>de</strong>n en onmogelijkhe<strong>de</strong>n<br />

die <strong>de</strong> cliënt heeft als gevolg van zijn ziektebeeld, waarbij <strong>de</strong> nadruk blijft liggen op contactbehoud. Zon<strong>de</strong>r<br />

machtsvertoon zal <strong>de</strong> potentiële conflictsituatie omgebogen moeten wor<strong>de</strong>n naar een positieve situatie. Beschreven<br />

vaardighe<strong>de</strong>n zijn hoogcomplex en kunnen niet verwacht wor<strong>de</strong>n van een pas afgestu<strong>de</strong>er<strong>de</strong> verpleegkundige. Deze<br />

vaardighe<strong>de</strong>n vragen om voorbeeldgedrag. Wanneer dit niet aanwezig is <strong>in</strong> een team kan ‘coach<strong>in</strong>g on the job’ een<br />

bijdrage leveren.<br />

3.4 evaluatie<br />

Werkwijzen<br />

Veel <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen evalueren <strong>de</strong> toegepaste dwangmaatregelen zowel met het team als met <strong>de</strong> cliënt. De evaluatie met <strong>de</strong><br />

cliënt kan zowel mon<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g als schriftelijk gebeuren. De meeste <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen hanteren een vragenlijst met open en<br />

gesloten vragen.<br />

Schriftelijke evaluatie<br />

Een schriftelijk evaluatie gebeurt vaak na separatie en <strong>in</strong> sommige gevallen na opname. Vragen die gesteld<br />

wor<strong>de</strong>n zijn bijvoorbeeld: is er uitgelegd waarom u gesepareerd bent? Waren er volgens u alternatieven voor<br />

<strong>de</strong> separatie? Wat had er beter gekund voor, tij<strong>de</strong>ns of na <strong>de</strong> separatie? Het doel van <strong>de</strong> evaluatie is een beeld<br />

te krijgen van <strong>de</strong> ervar<strong>in</strong>gen van <strong>de</strong> cliënt en naar aanleid<strong>in</strong>g hiervan <strong>de</strong> kwaliteit van zorg te verbeteren.<br />

De evaluaties kunnen door verschillen<strong>de</strong> personen uitgevoerd wor<strong>de</strong>n. Vaak is dit een verpleegkundige. Ook kan<br />

een ervar<strong>in</strong>gs<strong>de</strong>skundige <strong>de</strong> evaluatie uitvoeren. Hierdoor is <strong>de</strong> evaluatie voor <strong>de</strong> cliënt mogelijk laagdrempeliger.<br />

Instell<strong>in</strong>g(en): GGZ Friesland<br />

20 | <strong>best</strong> <strong>practices</strong> <strong>rondom</strong> <strong>dwangreductie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>geestelijke</strong> gezondheidszorg


Een aantal <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen evalueert door mid<strong>de</strong>l van het voeren van spiegelgesprekken.<br />

Spiegelgesprekken<br />

Tij<strong>de</strong>ns spiegelgesprekken gaan cliënten en familiele<strong>de</strong>n met elkaar <strong>in</strong> gesprek over <strong>de</strong> zorg die wordt geleverd op<br />

<strong>de</strong> af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. Dit wordt geleid door een gesprekslei<strong>de</strong>r. De professionals hebben <strong>de</strong> rol van toehoor<strong>de</strong>r. De af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g<br />

levert on<strong>de</strong>rwerpen en/of thema’s aan. De gesprekken wor<strong>de</strong>n opgenomen en uitgewerkt. Met behulp van <strong>de</strong>ze<br />

uitwerk<strong>in</strong>g wor<strong>de</strong>n aanbevel<strong>in</strong>gen gedaan aan <strong>de</strong> af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. De spiegelgesprekken kunnen handvatten bie<strong>de</strong>n voor<br />

het verbeteren van <strong>de</strong> zorg.<br />

Instell<strong>in</strong>g(en): Emergis, Ark<strong>in</strong><br />

De evaluatie met het team gebeurt b<strong>in</strong>nen sommige <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen ad hoc, an<strong>de</strong>re <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen komen op een vast tijdstip<br />

bij elkaar om dwangtoepass<strong>in</strong>gen te evalueren zoals bij <strong>de</strong> crisisbesprek<strong>in</strong>g.<br />

De crisisbesprek<strong>in</strong>g<br />

Tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> crisisbesprek<strong>in</strong>g wor<strong>de</strong>n zowel separaties als an<strong>de</strong>re <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nten besproken. De besprek<strong>in</strong>g is multidiscipl<strong>in</strong>air<br />

en v<strong>in</strong>dt eens <strong>in</strong> <strong>de</strong> twee weken op een vast tijdstip plaats.<br />

Ook betrokkenen buiten <strong>de</strong> kl<strong>in</strong>iek (bijvoorbeeld dienstdoen<strong>de</strong> artsen) wor<strong>de</strong>n uitgenodigd. Van ie<strong>de</strong>re besprek<strong>in</strong>g<br />

wor<strong>de</strong>n notulen gemaakt. Ie<strong>de</strong>reen ontvangt <strong>de</strong>ze notulen. De besprek<strong>in</strong>g draagt bij aan <strong>de</strong> bewustword<strong>in</strong>g van<br />

dwang en drang. Bovendien leert men van elkaar en wor<strong>de</strong>n protocollen en <strong>in</strong>terventies geëvalueerd en waar<br />

nodig aangepast.<br />

Instell<strong>in</strong>g(en): Lentis<br />

Structuur<br />

Om evaluatie op structurele basis te doen plaatsv<strong>in</strong><strong>de</strong>n, is coörd<strong>in</strong>atie noodzakelijk. Veel af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen wijzen een<br />

verpleegkundige aan die <strong>de</strong> evaluaties met cliënten coörd<strong>in</strong>eert of alle evaluaties zelf doet. Het doel van evaluatie<br />

is tweeledig:<br />

• De cliënt <strong>de</strong> gelegenheid bie<strong>de</strong>n te praten over <strong>de</strong> ervar<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> <strong>de</strong> separeer<br />

• De evaluatie gebruiken om ervan leren om zo <strong>in</strong> <strong>de</strong> toekomst vergelijkbare separaties te kunnen voorkomen.<br />

Om <strong>de</strong> twee<strong>de</strong> doelstell<strong>in</strong>g te behalen bewaart een aantal af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen <strong>de</strong> evaluaties (digitaal of bijvoorbeeld <strong>in</strong> een<br />

klapper) zodat ze eens per kwartaal besproken kunnen wor<strong>de</strong>n. Evaluaties wor<strong>de</strong>n niet altijd bewaard of besproken.<br />

Hierdoor is het leereffect beperkt.<br />

<strong>best</strong> <strong>practices</strong> <strong>rondom</strong> <strong>dwangreductie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>geestelijke</strong> gezondheidszorg | 21


Cultuur<br />

Veel professionals zijn zich bewust dat separatie door <strong>de</strong> cliënt als een traumatische <strong>in</strong>terventie kan wor<strong>de</strong>n ervaren. Ook<br />

hebben veel professionals zelf <strong>in</strong> toenemen<strong>de</strong> mate moeite met het gebruiken van <strong>de</strong> separeer. Om <strong>de</strong>ze re<strong>de</strong>n v<strong>in</strong><strong>de</strong>n<br />

professionals het belangrijk <strong>in</strong> gesprek te gaan over <strong>de</strong> ervar<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> <strong>de</strong> separeer of <strong>de</strong> ervar<strong>in</strong>gen met een an<strong>de</strong>re<br />

dwangmaatregel. Bovendien zijn professionals zich ervan bewust dat er geleerd kan wor<strong>de</strong>n van <strong>de</strong> ervar<strong>in</strong>gen van <strong>de</strong><br />

cliënt. Professionals wor<strong>de</strong>n dus responsiever als het gaat om <strong>de</strong> ervar<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> <strong>de</strong> separeer. Ondanks dat <strong>de</strong> Inspectie<br />

voor <strong>de</strong> Gezondheidszorg het nabespreken van separaties op heeft genomen <strong>in</strong> <strong>de</strong> toets<strong>in</strong>gscriteria (IGZ, 2008) blijkt het<br />

evalueren van een separatie bij een aantal <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen niet structureel te gebeuren. Mogelijk heeft dit te maken met <strong>de</strong><br />

openheid die dit van me<strong>de</strong>werkers vraagt, om samen met <strong>de</strong> cliënt te reflecteren op <strong>de</strong> ontstane situatie en daarbij<br />

ontvankelijk te zijn voor feedback van <strong>de</strong> cliënt. Ook van <strong>de</strong> ervar<strong>in</strong>gen tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> opname kan veel geleerd wor<strong>de</strong>n. Hier<br />

gaat veel m<strong>in</strong><strong>de</strong>r aandacht naar uit. Evaluatie zou structureel on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el uit moeten maken van <strong>de</strong> zorg, niet alleen bij<br />

<strong>dwangreductie</strong>.<br />

3.5 reflectie<br />

Werkwijzen<br />

Alle <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen hanteren reflectie als <strong>in</strong>strument om <strong>de</strong> praktijk te verbeteren. Veel <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen hebben gezamenlijk<br />

<strong>in</strong>tervisie, meestal volgens <strong>de</strong> <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>ntmetho<strong>de</strong>.<br />

Intervisie: <strong>de</strong> <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>ntmetho<strong>de</strong><br />

De <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>ntmetho<strong>de</strong> is een metho<strong>de</strong> om b<strong>in</strong>nen <strong>in</strong>tervisie op een doelgerichte gestructureer<strong>de</strong> wijze aan een<br />

probleemstell<strong>in</strong>g te werken. De werkvorm helpt <strong>de</strong>elnemers zich te verdiepen <strong>in</strong> een bepaal<strong>de</strong> situatie d.m.v.<br />

het bespreken en analyseren van een gekozen situatie uit <strong>de</strong> praktijk <strong>in</strong>gebracht door een van <strong>de</strong> <strong>de</strong>elnemers. Na<br />

<strong>in</strong>breng van een probleem volgt verdiep<strong>in</strong>g van het probleem door mid<strong>de</strong>l van een vragenron<strong>de</strong>. Hier opvolgend<br />

wordt tijd <strong>best</strong>eed aan <strong>de</strong> analyse van het probleem waarbij alle <strong>de</strong>elnemers een actieve rol behou<strong>de</strong>n. Na<br />

adviser<strong>in</strong>g aan <strong>de</strong> <strong>in</strong>brenger (wat zou je zelf doen <strong>in</strong> <strong>de</strong> gegeven situatie) v<strong>in</strong>dt er een evaluatie plaats gericht op<br />

het leerren<strong>de</strong>ment van <strong>de</strong> bijeenkomst. De begeleid<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> <strong>in</strong>tervisie mid<strong>de</strong>ls <strong>de</strong> <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>ntmetho<strong>de</strong> v<strong>in</strong>dt bij<br />

voorkeur plaats door een me<strong>de</strong>werker welke geen on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el uitmaakt van het betreffen<strong>de</strong> team.<br />

Instell<strong>in</strong>g(en): Pro Persona<br />

22 | <strong>best</strong> <strong>practices</strong> <strong>rondom</strong> <strong>dwangreductie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>geestelijke</strong> gezondheidszorg


Naast <strong>in</strong>tervisie wordt moreel beraad door een aantal <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen toegepast als wijze van reflectie.<br />

Moreel beraad<br />

Een moreel beraad is een bijeenkomst tussen betrokkenen <strong>in</strong> <strong>de</strong> zorg (professionals, management, Raad van<br />

Bestuur, cliënten, familieraadsle<strong>de</strong>n) waar<strong>in</strong> men op systematische wijze reflecteert op één van hun morele<br />

vragen, afkomstig uit <strong>de</strong> eigen praktijk. Een moreel beraad wordt gefaciliteerd door een specifiek getra<strong>in</strong><strong>de</strong>,<br />

non-directieve gesprekslei<strong>de</strong>r en wordt gestructureerd mid<strong>de</strong>ls een methodische opbouw. B<strong>in</strong>nen het moreel<br />

beraad wor<strong>de</strong>n drie type vragen geformuleerd: normatieve vragen (wat is het goe<strong>de</strong> om te doen <strong>in</strong> <strong>de</strong>ze specifieke<br />

situatie en hoe doen we dat op <strong>de</strong> goe<strong>de</strong> wijze?); filosofische/conceptuele vragen (wat betekent ‘respect’?) en<br />

vragen met betrekk<strong>in</strong>g tot <strong>de</strong> existentiële dimensie of <strong>de</strong> dimensie van <strong>de</strong> <strong>de</strong>ugd (wanneer ben ik een goe<strong>de</strong><br />

professional?). De drie centrale doelstell<strong>in</strong>gen van een moreel beraad zijn:<br />

• Het verbeteren van <strong>de</strong> kwaliteit van zorg b<strong>in</strong>nen <strong>de</strong> context van <strong>de</strong> casus<br />

• Toename van professionele morele competenties<br />

• Het verbeteren van <strong>de</strong> kwaliteit van zorg op het niveau van <strong>de</strong> organisatie door het stimuleren van een<br />

gezamenlijk leerproces en het verb<strong>in</strong><strong>de</strong>n van moreel beraad met beleid. (Molewijk, 2010)<br />

Instell<strong>in</strong>g(en): GGNet, GGZ Drenthe, GGZ <strong>in</strong>Geest<br />

Structuur<br />

B<strong>in</strong>nen <strong>de</strong> meeste <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen gebeurt reflectie structureel door mid<strong>de</strong>l van <strong>in</strong>tervisiebijeenkomsten. Er is een groot<br />

verschil waarneembaar <strong>in</strong> frequentie, samenstell<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> groep en begeleid<strong>in</strong>g. Sommige af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen komen een keer<br />

<strong>in</strong> <strong>de</strong> week bij elkaar en an<strong>de</strong>re een keer <strong>in</strong> <strong>de</strong> maand. Op <strong>de</strong> ene af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g is <strong>de</strong> <strong>in</strong>tervisie vooral gericht op <strong>de</strong> verpleegkundigen<br />

en op an<strong>de</strong>re af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen is <strong>de</strong> <strong>in</strong>tervisie multidiscipl<strong>in</strong>air. De ene <strong>in</strong>tervisie wordt begeleid door een ervaren<br />

<strong>in</strong>tervisor, an<strong>de</strong>re af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen doen <strong>de</strong> <strong>in</strong>tervisie zelf of on<strong>de</strong>r begeleid<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> leid<strong>in</strong>ggeven<strong>de</strong>. Moreel beraad wordt<br />

eveneens <strong>in</strong> verschillen<strong>de</strong> frequenties toegepast, van <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nteel, via een of twee keer per jaar, naar maan<strong>de</strong>lijks.<br />

Sommige <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen hebben eigen gesprekslei<strong>de</strong>rs opgeleid, an<strong>de</strong>re <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen maken gebruik van een externe<br />

gesprekslei<strong>de</strong>r.<br />

Cultuur<br />

Het reduceren van dwang vereist creativiteit van professionals en het terugdr<strong>in</strong>gen van rout<strong>in</strong>ematig werken. M<strong>in</strong><strong>de</strong>r<br />

rout<strong>in</strong>ematig werken houdt <strong>in</strong> dat professionals ondanks bepaal<strong>de</strong> afspraken op <strong>de</strong> af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g, voortdurend aandacht<br />

dienen te hebben voor <strong>de</strong> unieke situatie van <strong>de</strong> specifieke cliënt (zorg op maat). Werkwijzen kunnen dan ook niet<br />

volledig wor<strong>de</strong>n gestandaardiseerd, maar dienen voortdurend on<strong>de</strong>rzocht te wor<strong>de</strong>n op z<strong>in</strong>volheid <strong>in</strong> geval van <strong>de</strong><br />

specifieke cliënt en context. Reflectie op eigen han<strong>de</strong>len en evaluatie van <strong>de</strong> gebo<strong>de</strong>n zorg wordt hiermee steeds<br />

belangrijker. B<strong>in</strong>nen <strong>de</strong> <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen raken professionals zich steeds meer bewust hiervan.<br />

B<strong>in</strong>nen een aantal <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen is reflectie nog (te) vrijblijvend en wordt het beschouwd als een verantwoor<strong>de</strong>lijkheid van<br />

<strong>de</strong> professionals op <strong>de</strong> af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. Echte cultuurveran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g vereist dat men <strong>in</strong> alle lagen van <strong>de</strong> organisatie doordrongen<br />

is van het belang van reflectie. Het management dient hier achter te staan en dit ook te faciliteren. Dit laatste betekent<br />

dat structureel tijd vrijgemaakt moet wor<strong>de</strong>n en dat personeel moet wor<strong>de</strong>n vrij geroosterd voor <strong>de</strong> bijeenkomsten.<br />

Cultuur en structuur grijpen hier <strong>in</strong> elkaar. Evaluatie en reflectie moeten niet alleen beschouwd wor<strong>de</strong>n als bron van<br />

<strong>in</strong>spiratie en motivatie maar ook als me<strong>de</strong> bepalend voor <strong>de</strong> kwaliteit, doeltreffendheid en doelmatigheid van <strong>de</strong> zorg.<br />

<strong>best</strong> <strong>practices</strong> <strong>rondom</strong> <strong>dwangreductie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>geestelijke</strong> gezondheidszorg | 23


3.6 samenwerk<strong>in</strong>g en consultatie<br />

Werkwijzen<br />

Reductie van dwang vereist goe<strong>de</strong> samenwerk<strong>in</strong>g tussen verschillen<strong>de</strong> af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen en <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen. Een aantal <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen is<br />

gestart met een consultatieteam <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g. Bij consultatie wordt <strong>de</strong> verantwoor<strong>de</strong>lijkheid niet overgenomen, maar<br />

wordt samen met <strong>de</strong> af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g gezocht naar een oploss<strong>in</strong>g. Een an<strong>de</strong>re vorm van het versterken van samenwerk<strong>in</strong>g is het<br />

organiseren van uitwissel<strong>in</strong>g van verpleegkundigen tussen af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen.<br />

Consultatieteam<br />

Het consultatieteam is een team <strong>best</strong>aan<strong>de</strong> uit verschillen<strong>de</strong> discipl<strong>in</strong>es (verpleegkundigen, psychiater, psycholoog,<br />

ervar<strong>in</strong>gs<strong>de</strong>skundige) en kan <strong>in</strong>geroepen wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong> vastgelopen situaties, <strong>in</strong> situaties waarbij separatie dreigt of<br />

bij cliënten die langdurig gesepareerd zijn. Het team kan vastgelopen situaties op af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen analyseren en <strong>de</strong><br />

reflectie van het team bevor<strong>de</strong>ren. Bovendien kan het team ook zelf <strong>de</strong>-escalerend te werk gaan op <strong>de</strong> af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g<br />

maar veel belangrijker is dat het, met specialistische kennis, <strong>de</strong> af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g on<strong>de</strong>rsteunt en <strong>de</strong> <strong>de</strong>skundigheid op <strong>de</strong><br />

af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen bevor<strong>de</strong>rt. Tot slot kan het team ook verb<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gen leggen tussen af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen en zo <strong>de</strong> samenwerk<strong>in</strong>g<br />

tussen af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g verbeteren.<br />

Instell<strong>in</strong>g(en): GGz E<strong>in</strong>dhoven, GGZ <strong>in</strong>Geest<br />

Uitwisselen van verpleegkundigen<br />

Tussen verschillen<strong>de</strong> af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen van een <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g kunnen verpleegkundigen uitgewisseld wor<strong>de</strong>n.<br />

Op <strong>de</strong>ze manier kunnen verpleegkundigen kennis maken met an<strong>de</strong>re af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen en kan men van elkaar te leren.<br />

Een uitwissel<strong>in</strong>g geeft <strong>de</strong> verpleegkundige <strong>in</strong>zicht <strong>in</strong> eigen rout<strong>in</strong>es en <strong>de</strong> rout<strong>in</strong>es van <strong>de</strong> eigen af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. Dit geeft<br />

<strong>in</strong>spiratie en nodigt uit tot reflectie over zaken die vooraf als vanzelfsprekend wer<strong>de</strong>n ervaren. Bovendien kunnen<br />

af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen elkaar op <strong>de</strong>ze wijze <strong>in</strong>spireren tot nieuwe ontwikkel<strong>in</strong>gen rond <strong>dwangreductie</strong> (Lan<strong>de</strong>weer, Welleman<br />

& Wid<strong>de</strong>rshoven, 2011).<br />

Instell<strong>in</strong>g(en): GGZ <strong>in</strong>Geest, Delta<br />

Veel <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen brengen over en weer een bezoek aan elkaar om van elkaar te kunnen leren. Enkele <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen<br />

hebben er voor gekozen met een aantal me<strong>de</strong>werkers naar het buitenland te gaan om daar kennis te maken met een<br />

an<strong>de</strong>re visie op het gebruik van dwang en drang. Dit is leerzaam en werkt <strong>in</strong>spirerend en motiverend<br />

Een aantal <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen <strong>de</strong>elt kennis en ervar<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> een lerend netwerk en leren op <strong>de</strong>ze wijze van elkaar.<br />

24 | <strong>best</strong> <strong>practices</strong> <strong>rondom</strong> <strong>dwangreductie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>geestelijke</strong> gezondheidszorg


Lerend netwerk<br />

Een lerend netwerk wordt gevormd door een groep mensen die een bepaal<strong>de</strong> <strong>in</strong>teresse of zorg over een on<strong>de</strong>r-<br />

werp <strong>de</strong>len en die hun kennis en expertise hierover verdiepen door op regelmatige basis elkaar te ontmoeten en<br />

i<strong>de</strong>eën en ervar<strong>in</strong>gen uit te wisselen. Zij helpen elkaar bij het oplossen van problemen en verb<strong>in</strong><strong>de</strong>n waar<strong>de</strong> aan<br />

het leren van en met elkaar. In <strong>de</strong> loop van <strong>de</strong> tijd ontwikkelen mensen die bijeenkomen <strong>in</strong> een lerend netwerk<br />

een uniek perspectief op hun on<strong>de</strong>rwerp, alsme<strong>de</strong> gemeenschappelijke kennis, uitvoer<strong>in</strong>g en bena<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g (Wenger<br />

et al., 2002). Door het gezamenlijke leerproces dat le<strong>de</strong>n van een lerend netwerk vormgeven wordt een bijdrage<br />

geleverd aan het veran<strong>de</strong>ren van werk- en <strong>de</strong>nkcultuur (Abma et al., 2009).<br />

Instell<strong>in</strong>g(en):<br />

• Zui<strong>de</strong>lijk Netwerk: V<strong>in</strong>cent van Gogh, Mondriaan zorggroep, GGz Breburg, GGz E<strong>in</strong>dhoven, GGZ Oost Brabant<br />

• Centraal Netwerk: Ark<strong>in</strong>, Altrecht, GGZ <strong>in</strong>Geest, Pro Persona, Rivierdu<strong>in</strong>en, GGNet<br />

Sommige <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen schakelen externe consultatie <strong>in</strong>. Ook dat betekent samenwerk<strong>in</strong>g, waarbij men over en weer<br />

bereid is van elkaar te leren. Een voorbeeld hiervan is het Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE). Een aantal<br />

<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen heeft hier goe<strong>de</strong> ervar<strong>in</strong>gen mee. Het CCE is <strong>in</strong> <strong>de</strong>ze <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen on<strong>de</strong>rsteunend geweest <strong>in</strong> het op een<br />

an<strong>de</strong>re manier kijken naar <strong>de</strong> cliënt. Bovendien hebben <strong>de</strong>ze <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen op <strong>de</strong>ze wijze kennis gemaakt met een an<strong>de</strong>re<br />

werkwijze.<br />

Centrum voor Consultatie en Expertise<br />

Het CCE kan <strong>in</strong>geroepen wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong> complexe situaties waar professionals b<strong>in</strong>nen <strong>de</strong> <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g geen oploss<strong>in</strong>g<br />

meer voor hebben. De consulenten van het CCE (specialisten zoals orthopedagogen, psychologen, verpleegkundigen<br />

en psychiaters) kijken mee <strong>in</strong> <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g en zorg voor <strong>de</strong> cliënt en werken nauw samen met <strong>de</strong> professionals<br />

en naastbetrokkenen. Omdat zij van buiten <strong>de</strong> <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g komen kunnen ze met een frisse blik naar <strong>de</strong><br />

vastgelopen situaties kijken. Zij geven advies op maat aan professionals, het uitgangspunt is dat professionals<br />

zelf weer ver<strong>de</strong>r kunnen met een cliënt. (www.cce.nl)<br />

Instell<strong>in</strong>g(en): GGZ Noord Holland Noord, V<strong>in</strong>cent van Gogh<br />

B<strong>in</strong>nen een aantal <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen wordt ook samengewerkt met <strong>de</strong> politie. Enkele <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen beschikken over een<br />

Tij<strong>de</strong>lijke Opvang Arrestanten (TOA). B<strong>in</strong>nen <strong>de</strong>ze opvang wordt <strong>de</strong> arrestant beoor<strong>de</strong>eld op psychiatrische problematiek.<br />

De TOA heeft vrijwel altijd een nauwe verb<strong>in</strong>d<strong>in</strong>g met <strong>de</strong> opnameaf<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. Door samen <strong>de</strong> verantwoor<strong>de</strong>lijkheid te<br />

nemen wil men voorkomen dat psychiatrische patiënten ten onrechte lang <strong>in</strong> een politiecel zitten <strong>in</strong> afwacht<strong>in</strong>g op een<br />

beoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> crisisdienst. De ervar<strong>in</strong>g leert dat cliënten die voorafgaan<strong>de</strong> aan <strong>de</strong> opname een nacht of enkele uren<br />

<strong>in</strong> een politiecel hebben gezeten, bij opname een verhoog<strong>de</strong> kans op separatie lopen. Bij GGZ Delfland is <strong>de</strong>ze samenwerk<strong>in</strong>g<br />

ver<strong>de</strong>r geïntensiveerd. Vertrouwen en samenwerk<strong>in</strong>g tussen politie en GGZ zijn belangrijke pijlers.<br />

<strong>best</strong> <strong>practices</strong> <strong>rondom</strong> <strong>dwangreductie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>geestelijke</strong> gezondheidszorg | 25


Samenwerk<strong>in</strong>g met <strong>de</strong> politie<br />

Wanneer bij <strong>de</strong> arrestant een vermoe<strong>de</strong>n van psychiatrische problematiek <strong>best</strong>aat meld <strong>de</strong> dienstdoen<strong>de</strong> politie<br />

dit bij <strong>de</strong> chef van dienst. Bij een bevestig<strong>in</strong>g van dit vermoe<strong>de</strong>n neemt <strong>de</strong> chef van dienst contact op met GGZ<br />

Delfland. De cliënt wordt zon<strong>de</strong>r discussie overgenomen. De politie zorgt voor een veilige overdracht naar <strong>de</strong><br />

af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. Wanneer <strong>de</strong> af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g om bijstand vraagt <strong>in</strong> <strong>de</strong> begeleid<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> cliënt wordt <strong>de</strong>ze gegeven door <strong>de</strong><br />

politie. In 2011 zijn er 112 cliënten op <strong>de</strong>ze wijze opgenomen waarvan slechts 15 cliënten zijn gesepareerd.<br />

Als gevolg van <strong>de</strong>ze samenwerk<strong>in</strong>g is <strong>de</strong> zorg voor psychiatrische cliënten verbeterd en is het een <strong>in</strong>terventie die<br />

(voor sommige cliënten) voorafgaat aan het concept ‘<strong>de</strong> eerste 5 m<strong>in</strong>uten’.<br />

Instell<strong>in</strong>g(en): GGZ Delfland<br />

Structuur<br />

Een goe<strong>de</strong> on<strong>de</strong>rl<strong>in</strong>ge samenwerk<strong>in</strong>g en afstemm<strong>in</strong>g tussen <strong>de</strong> verschillen<strong>de</strong> discipl<strong>in</strong>es maar ook tussen verpleegkundigen<br />

on<strong>de</strong>rl<strong>in</strong>g tij<strong>de</strong>ns een dienst is belangrijk voor <strong>de</strong> cliënt. Wanneer hier voldoen<strong>de</strong> aandacht aan wordt <strong>best</strong>eed<br />

versterkt dit <strong>de</strong> voorspelbaarheid voor <strong>de</strong> cliënt en kan dit bijdragen aan vertrouwen <strong>in</strong> <strong>de</strong> hulpverlen<strong>in</strong>g.<br />

In <strong>de</strong> dagelijkse praktijk is niet altijd voldoen<strong>de</strong> ruimte om <strong>in</strong> gesprek te gaan over <strong>de</strong> samenwerk<strong>in</strong>g. Vaak staat <strong>de</strong> zorg<br />

voor <strong>de</strong> cliënt voorop waardoor er we<strong>in</strong>ig tijd overblijft voor het organiseren van overleg. Ook tij<strong>de</strong>ns reflectiebijeenkomsten<br />

(<strong>in</strong>tervisie, moreel beraad) gaat het vaak meer over <strong>de</strong> cliënt dan over <strong>de</strong> samenwerk<strong>in</strong>g on<strong>de</strong>rl<strong>in</strong>g. Bovendien zijn<br />

<strong>de</strong> bijeenkomsten niet altijd multidiscipl<strong>in</strong>air waardoor men niet op <strong>de</strong> hoogte is van elkaars visie of waar<strong>de</strong>n en normen<br />

<strong>in</strong> het werk. Dit kan problematisch zijn <strong>in</strong> <strong>de</strong> zorg <strong>rondom</strong> <strong>de</strong> cliënt. Om <strong>de</strong> samenwerk<strong>in</strong>g op <strong>de</strong> af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g te verbeteren is<br />

het belangrijk dat dit een aandachtspunt wordt door <strong>de</strong> gehele <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g. Samenwerk<strong>in</strong>g betreft niet enkel het werk op<br />

<strong>de</strong> af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g, maar ook <strong>de</strong> relatie tot het management en <strong>de</strong> Raad van Bestuur.<br />

Cultuur<br />

Samenwerk<strong>in</strong>g vereist een open cultuur gericht op leren van elkaar en leren van an<strong>de</strong>ren. Instell<strong>in</strong>gen met een open<br />

cultuur staan vaak ook open voor bezoek van an<strong>de</strong>re <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen en schakelen ook gemakkelijker hulp <strong>in</strong> van buitenaf<br />

(zoals het CCE). Instell<strong>in</strong>gen met een meer gesloten cultuur zijn m<strong>in</strong><strong>de</strong>r bereid van elkaar en van an<strong>de</strong>ren te leren.<br />

Deze <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen proberen vaak moeilijke situaties en langdurige separaties zelf op te lossen.<br />

Om een open cultuur te creëren is het van belang dat <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen en af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen hun <strong>de</strong>uren openen voor mensen van<br />

buitenaf. Het uitwisselen van verpleegkundigen is een voorbeeld van het “laagdrempelig” b<strong>in</strong>nen laten van buitenstaan<strong>de</strong>rs.<br />

Op <strong>de</strong>ze wijze kan een <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g of af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g ervaren wat er van an<strong>de</strong>ren geleerd kan wor<strong>de</strong>n. Deze ervar<strong>in</strong>g kan<br />

het makkelijker maken om ook mensen van buiten <strong>de</strong> <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g b<strong>in</strong>nen te laten. Hierdoor kunnen mogelijkhe<strong>de</strong>n voor<br />

verbeter<strong>in</strong>gen zichtbaar wor<strong>de</strong>n. Ook <strong>in</strong> <strong>de</strong> literatuur komt dit naar voren, een sterke groepscohesie leidt tot sterke<br />

groepsnormen en een grote druk om zich aan <strong>de</strong>ze normen te conformeren (Lan<strong>de</strong>weer, Abma & Wid<strong>de</strong>rshoven, 2011).<br />

Intolerantie voor afwijkend gedrag kan toenemen en dit kan lei<strong>de</strong>n tot afname van <strong>de</strong> behoefte aan veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g en<br />

on<strong>de</strong>rdrukk<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> creativiteit (Molleman, 2001)<br />

Als het gaat om <strong>de</strong> samenwerk<strong>in</strong>g met an<strong>de</strong>re af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen, an<strong>de</strong>re <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen of externe partners is het van belang dat<br />

<strong>de</strong> Raad van Bestuur actief is <strong>in</strong> het creëren van een open cultuur. Zij kunnen hier een belangrijke rol <strong>in</strong> vervullen door<br />

zelf transparant te zijn naar <strong>de</strong> <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g.<br />

26 | <strong>best</strong> <strong>practices</strong> <strong>rondom</strong> <strong>dwangreductie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>geestelijke</strong> gezondheidszorg


3.7 Participatie van cliënten<br />

Werkwijzen<br />

B<strong>in</strong>nen bijna alle <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen zijn ervar<strong>in</strong>gs<strong>de</strong>skundigen betrokken bij het <strong>dwangreductie</strong> project en <strong>in</strong> <strong>de</strong> projectgroep.<br />

Een aantal <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen gaat hier nog ver<strong>de</strong>r <strong>in</strong>. B<strong>in</strong>nen <strong>de</strong>ze <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen werken ervar<strong>in</strong>gs<strong>de</strong>skundigen <strong>in</strong> <strong>de</strong> zorg op<br />

af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen of wor<strong>de</strong>n ervar<strong>in</strong>gs<strong>de</strong>skundigen betrokken bij het opzetten of uitvoeren van <strong>best</strong> <strong>practices</strong>.<br />

Ervar<strong>in</strong>gs<strong>de</strong>skundigen op <strong>de</strong> af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g<br />

Ervar<strong>in</strong>gs<strong>de</strong>skundigen op een af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g zijn werkzaam <strong>in</strong> <strong>de</strong> zorg aan cliënten. Doordat zij een an<strong>de</strong>r perspectief op<br />

zorg <strong>in</strong>brengen, komt er reflectie op gang bij me<strong>de</strong>werkers. Tevens kunnen ervar<strong>in</strong>gs<strong>de</strong>skundigen laagdrempelig<br />

contact aangaan met cliënten, kunnen ze cliënten hoop bie<strong>de</strong>n en kunnen ze feedback geven op <strong>de</strong> zorg die verleend<br />

wordt op een af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. Dit zorgt voor een veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g <strong>in</strong> cultuur en werkwijzen bij professionals (Voskes, 2009).<br />

Instell<strong>in</strong>g(en): Mediant, GGZ Noord Holland Noord<br />

Ervar<strong>in</strong>gs<strong>de</strong>skundigen bij het opzetten of uitvoeren van <strong>best</strong> <strong>practices</strong><br />

B<strong>in</strong>nen een aantal <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen zijn ervar<strong>in</strong>gs<strong>de</strong>skundigen betrokken of werkzaam bij het opzetten of uitvoeren<br />

van <strong>best</strong> <strong>practices</strong>. Het opstellen van een crisiskaart gebeurt over het algemeen door crisiskaart consulenten<br />

met ervar<strong>in</strong>gs<strong>de</strong>skundigheid en b<strong>in</strong>nen een <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g wer<strong>de</strong>n mid<strong>de</strong>len en maatregelen geëvalueerd door een<br />

ervar<strong>in</strong>gs<strong>de</strong>skundige. Het voor<strong>de</strong>el is dat ervar<strong>in</strong>gs<strong>de</strong>skundigen vaak onafhankelijk zijn, bovendien kunnen<br />

ervar<strong>in</strong>gs<strong>de</strong>skundigen zich goed <strong>in</strong>leven <strong>in</strong> <strong>de</strong> cliënt waardoor cliënten zich sneller en beter begrepen voelen<br />

(“aan een woord genoeg hebben”).<br />

Veel <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen betrekken ervar<strong>in</strong>gs<strong>de</strong>skundigen bij het vormgeven en <strong>in</strong>richten van comfortrooms.<br />

Instell<strong>in</strong>g(en): Altrecht, GGz E<strong>in</strong>dhoven, V<strong>in</strong>cent van Gogh<br />

Structuur<br />

Het aantal ervar<strong>in</strong>gs<strong>de</strong>skundigen <strong>in</strong> een <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g verschilt. Ook <strong>de</strong> randvoorwaar<strong>de</strong>n waaron<strong>de</strong>r ervar<strong>in</strong>gs<strong>de</strong>skundigen<br />

werkzaam zijn, verschillen. B<strong>in</strong>nen sommige <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen zijn ervar<strong>in</strong>gs<strong>de</strong>skundigen volledige werknemers. Hiervoor zijn<br />

dan ook bepaal<strong>de</strong> randvoorwaar<strong>de</strong>n gecreëerd zoals een functieomschrijv<strong>in</strong>g. B<strong>in</strong>nen <strong>de</strong>ze <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen zijn ervar<strong>in</strong>gs<strong>de</strong>skundigen<br />

vaak betaal<strong>de</strong> krachten en wor<strong>de</strong>n ervar<strong>in</strong>gs<strong>de</strong>skundigen ook begeleid en on<strong>de</strong>rsteund <strong>in</strong> hun werkzaamhe<strong>de</strong>n.<br />

B<strong>in</strong>nen an<strong>de</strong>re <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen wor<strong>de</strong>n ervar<strong>in</strong>gs<strong>de</strong>skundigen <strong>in</strong>gezet als “extraatje”. In <strong>de</strong>ze <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen zijn randvoorwaar<strong>de</strong>n<br />

vaak afwezig.<br />

De wijze waarop ervar<strong>in</strong>gs<strong>de</strong>skundigen werkzaam zijn is sterk afhankelijk van <strong>de</strong> cultuur en <strong>de</strong> visie van management en<br />

Raad van Bestuur. Om ervar<strong>in</strong>gs<strong>de</strong>skundigheid b<strong>in</strong>nen een <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g tot een succes te maken is het van belang dat zij<br />

hier<strong>in</strong> stell<strong>in</strong>g nemen.<br />

<strong>best</strong> <strong>practices</strong> <strong>rondom</strong> <strong>dwangreductie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>geestelijke</strong> gezondheidszorg | 27


Cultuur<br />

B<strong>in</strong>nen een aantal <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen is er een verschuiv<strong>in</strong>g zichtbaar <strong>in</strong> het belang dat wordt gehecht aan <strong>de</strong> men<strong>in</strong>g en visie<br />

van cliënten en ervar<strong>in</strong>gs<strong>de</strong>skundigen. Waar dit voorheen nog wel eens als ‘lastig’ werd ervaren v<strong>in</strong><strong>de</strong>n veel <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen<br />

het nu leerzaam en bijdragen aan <strong>de</strong> kwaliteit van zorg. Echter dit is nog niet zichtbaar b<strong>in</strong>nen alle <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen.<br />

B<strong>in</strong>nen een aantal <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g lijken ervar<strong>in</strong>gs<strong>de</strong>skundigen betrokken te wor<strong>de</strong>n omdat “het tegenwoordig zo hoort”.<br />

In <strong>de</strong>ze <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen is <strong>de</strong> ervar<strong>in</strong>gs<strong>de</strong>skundige meer een symbool dan een volwaardige werknemer. Het betrekken van<br />

ervar<strong>in</strong>gs<strong>de</strong>skundigen vraagt om een open en leergierige cultuur. B<strong>in</strong>nen sommige <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen is er nog weerstand<br />

tegen het b<strong>in</strong>nenlaten van ervar<strong>in</strong>gs<strong>de</strong>skundigen.<br />

Het betrekken van ervar<strong>in</strong>gs<strong>de</strong>skundigen kan vragen en dilemma’s opleveren. Kan een ervar<strong>in</strong>gs<strong>de</strong>skundige iets an<strong>de</strong>rs dan<br />

een verpleegkundige? Moeten we verpleegkundige formatie <strong>in</strong>leveren voor het aanstellen van een ervar<strong>in</strong>gs<strong>de</strong>skundige?<br />

Het omgaan met <strong>de</strong>rgelijke vragen vereist een open en creatieve opstell<strong>in</strong>g waarbij <strong>de</strong> meerwaar<strong>de</strong> en <strong>de</strong> unieke<br />

expertise van <strong>de</strong> ervar<strong>in</strong>gs<strong>de</strong>skundige niet uit het oog moet wor<strong>de</strong>n verloren.<br />

3.8 Participatie van naastbetrokkenen<br />

Werkwijzen<br />

Naastbetrokkenen kunnen veel betekenen <strong>in</strong> <strong>de</strong> zorg voor cliënten. Allereerst kennen zij <strong>de</strong> cliënt goed waardoor ze een<br />

belangrijke bron van <strong>in</strong>formatie zijn voor professionals. Naastbetrokkenen kunnen echter ook actief een rol vervullen<br />

als het gaat om (<strong>de</strong> preventie van) dwang en drang. Zo kunnen ze een belangrijke <strong>in</strong>breng hebben <strong>in</strong> het signaler<strong>in</strong>gplan<br />

en een signaleren<strong>de</strong> rol spelen. Bovendien kan <strong>de</strong> aanwezigheid van een naastbetrokkene ook rustgevend werken voor<br />

<strong>de</strong> cliënt <strong>in</strong> een crisissituatie. Naastbetrokkenen zijn dan ook steeds vaker welkom op <strong>de</strong> af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g en <strong>in</strong> <strong>de</strong> separeer.<br />

Bij allochtone cliënten die geen Ne<strong>de</strong>rlands spreken kan <strong>de</strong> familie een belangrijke rol vervullen als tolk.<br />

Een goe<strong>de</strong> afstemm<strong>in</strong>g tussen professionals, <strong>de</strong> cliënt en <strong>de</strong> naastbetrokkenen (<strong>de</strong> tria<strong>de</strong>) is van groot belang. Om dit<br />

te bereiken werken een paar <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen met ‘<strong>de</strong> tria<strong>de</strong>kaart’. De tria<strong>de</strong>kaart is niet specifiek gemaakt voor familieparticipatie<br />

bij <strong>dwangreductie</strong> maar het kan wel een belangrijk hulpmid<strong>de</strong>l zijn om wensen en verwacht<strong>in</strong>gen met<br />

familie en naasten af te stemmen en zo <strong>de</strong> samenwerk<strong>in</strong>g te optimaliseren.<br />

De tria<strong>de</strong>kaart<br />

De Tria<strong>de</strong>kaart is een <strong>in</strong>strument om <strong>de</strong> rol van naasten en familiele<strong>de</strong>n "<strong>in</strong> kaart te brengen". Om afspraken<br />

te maken over <strong>de</strong> <strong>in</strong>breng van naasten <strong>in</strong> <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g of bejegen<strong>in</strong>g, moet eerst dui<strong>de</strong>lijk zijn waar ie<strong>de</strong>rs<br />

wensen zitten. De kaart bevat daarom een uitgebrei<strong>de</strong> lijst van taken. De cliënt, familie en behan<strong>de</strong>laar kunnen<br />

ie<strong>de</strong>r voor zich aankruisen over welke taken zij het graag willen hebben. Dat kan bijvoorbeeld zijn omdat iemand<br />

bereid is <strong>de</strong>ze taak op zich te nemen, maar ook omdat <strong>de</strong> betreffen<strong>de</strong> taak juist door niemand wordt gedaan of<br />

door <strong>de</strong> ‘verkeer<strong>de</strong>’ persoon. In het ‘tria<strong>de</strong>gesprek’ wor<strong>de</strong>n afspraken gemaakt over het vervolg en over <strong>de</strong><br />

on<strong>de</strong>rsteun<strong>in</strong>g. De kaart dient daarbij als handige agenda voor het gesprek (www.ypsilon.org/tria<strong>de</strong>kaart).<br />

Instell<strong>in</strong>g(en): Mediant<br />

28 | <strong>best</strong> <strong>practices</strong> <strong>rondom</strong> <strong>dwangreductie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>geestelijke</strong> gezondheidszorg


Een aantal <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen neemt <strong>de</strong>el aan het project ‘<strong>de</strong> familie als bondgenoot’<br />

De familie als bondgenoot<br />

Het project ‘<strong>de</strong> familie als bondgenoot gaat ervan uit dat het herstel van <strong>de</strong> cliënt een gezamenlijke verant-<br />

woor<strong>de</strong>lijkheid is van cliënt, naastbetrokkenen en professionals. Het doel van het project is het bun<strong>de</strong>len van<br />

ervar<strong>in</strong>gskennis van zowel cliënten als naastbetrokkenen met <strong>de</strong> praktijkkennis van professionals. Op <strong>de</strong>ze wijze<br />

kunnen naastbetrokkenen beter on<strong>de</strong>rsteund wor<strong>de</strong>n en kunnen naastbetrokkenen beter hun <strong>de</strong>skundigheid<br />

<strong>in</strong>zetten voor het herstelproces van <strong>de</strong> cliënt.<br />

Als basis van <strong>de</strong> schol<strong>in</strong>g dienen <strong>de</strong> ervar<strong>in</strong>gsverhalen van familiele<strong>de</strong>n en cliënten. Deze gecomb<strong>in</strong>eer<strong>de</strong> kennis<br />

wordt allereerst aangewend om professionals te scholen an<strong>de</strong>rs om te gaan met familiele<strong>de</strong>n en hun naasten.<br />

De schol<strong>in</strong>g <strong>best</strong>aat uit zes lesmodules. Elke lesmodule gaat <strong>in</strong> op een thema, dat door familiele<strong>de</strong>n en cliënten<br />

belangrijk wordt gevon<strong>de</strong>n om bij professionals on<strong>de</strong>r <strong>de</strong> aandacht te brengen. Familiele<strong>de</strong>n en cliënten geven<br />

samen met een professional les aan professionals. (www.familiealsbondgenoot.nl)<br />

Instell<strong>in</strong>g(en): GGZ Oost Brabant, GGz E<strong>in</strong>dhoven<br />

Structuur<br />

Om samen te werken met naastbetrokkenen <strong>in</strong> <strong>de</strong> zorg aan cliënten op af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen, voeren <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen structuurveran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>gen<br />

door. Instell<strong>in</strong>gen of af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen schaffen bezoekuren af, hierdoor kunnen naastbetrokkenen makkelijker op bezoek<br />

komen en wordt het gemakkelijker <strong>de</strong> naastbetrokkenen <strong>in</strong> plek te geven <strong>in</strong> <strong>de</strong> zorg voor <strong>de</strong> cliënt. Ook komen er op<br />

af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen meer mogelijkhe<strong>de</strong>n voor ‘room<strong>in</strong>g <strong>in</strong>’ en wor<strong>de</strong>n er familiekamers ontwikkeld.<br />

Room<strong>in</strong>g <strong>in</strong> en <strong>de</strong> familiekamer<br />

‘Room<strong>in</strong>g <strong>in</strong>’ houdt <strong>in</strong> dat naastbetrokkenen kunnen blijven overnachten bij <strong>de</strong> cliënt op <strong>de</strong> af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. Op sommige<br />

af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen kan er een extra bed op <strong>de</strong> kamer van <strong>de</strong> cliënt wor<strong>de</strong>n gezet. Op an<strong>de</strong>re af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g is er een familiekamer<br />

ontwikkeld. De familiekamer is voor verschillen<strong>de</strong> doele<strong>in</strong><strong>de</strong>n te gebruiken. Allereerst kan <strong>de</strong> ruimte<br />

gebruikt wor<strong>de</strong>n voor gesprekken met <strong>de</strong> cliënt en naastbetrokkenen. Ook kan er <strong>in</strong> <strong>de</strong> familiekamer bezoek<br />

ontvangen wor<strong>de</strong>n. Cliënten met jonge k<strong>in</strong><strong>de</strong>ren kunnen hier gebruik van maken aangezien <strong>de</strong> af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g soms<br />

niet geschikt is voor jonge k<strong>in</strong><strong>de</strong>ren. In een aantal familiekamers staat een ‘bedbank’ zodat naastbetrokkenen<br />

hier ook kunnen overnachten.<br />

Instell<strong>in</strong>g(en): Accare (k<strong>in</strong><strong>de</strong>r-en jeugdpsychiatrie), GGZ <strong>in</strong>Geest<br />

<strong>best</strong> <strong>practices</strong> <strong>rondom</strong> <strong>dwangreductie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>geestelijke</strong> gezondheidszorg | 29


Familiekamer (GGZ <strong>in</strong>Geest)<br />

Cultuur<br />

Voorheen waren naastbetrokkenen vooral een belangrijke bron van <strong>in</strong>formatie, dan wel een partij die geïnformeerd<br />

moest wor<strong>de</strong>n. Momenteel is er een verschuiv<strong>in</strong>g te zien naar daadwerkelijke samenwerk<strong>in</strong>g. Bovendien is er meer oog<br />

voor naastbetrokkenen als object van zorg. In <strong>de</strong> praktijk is dit echter niet gemakkelijk. Soms wor<strong>de</strong>n naastbetrokkenen<br />

alleen betrokken “als het <strong>de</strong> professionals uitkomt” en is er we<strong>in</strong>ig oog voor <strong>de</strong> behoeften van <strong>de</strong> naastbetrokkenen zelf.<br />

Te vaak wordt er ook nog voor <strong>de</strong> naastbetrokkenen gedacht. Zo beslissen professionals vaak dat een samenwerk<strong>in</strong>g <strong>in</strong><br />

een crisissituatie te zwaar zou zijn voor <strong>de</strong> naastbetrokkene. Hier<strong>in</strong> komt naar voren dat <strong>de</strong> communicatie tussen <strong>de</strong><br />

verschillen<strong>de</strong> partijen niet altijd open is. Ook <strong>de</strong> participatie van naastbetrokkenen vraagt om een open cultuur waar<strong>in</strong><br />

men geïnteresseerd is <strong>in</strong> het perspectief van <strong>de</strong> an<strong>de</strong>re partij en open staat om te leren.<br />

3.9 registratie<br />

Werkwijzen<br />

Registratie is een belangrijke voorwaar<strong>de</strong> voor reductie van dwang. Waar voorheen ie<strong>de</strong>re <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g zijn eigen wijze<br />

van registreren had, registreert nu ie<strong>de</strong>re <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g volgens <strong>de</strong> ‘Argus gegevensset’.<br />

Argus<br />

Het registreren volgens <strong>de</strong> Argus gegevensset gebeurt door <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen naast <strong>de</strong> huidige registratie van vrijheidsbeperken<strong>de</strong><br />

<strong>in</strong>terventies en dwang <strong>in</strong> het ka<strong>de</strong>r van <strong>de</strong> Wet BOPZ. In <strong>de</strong> gegevensset wor<strong>de</strong>n separatie, afzon<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g<br />

en fixatie (en an<strong>de</strong>re vormen van fysieke en ruimtelijke vrijheidsbeperken<strong>de</strong> <strong>in</strong>terventies) en <strong>de</strong> toepass<strong>in</strong>g van<br />

parenterale medicatie en vocht en voed<strong>in</strong>g die wordt toegediend met fysiek verzet van <strong>de</strong> patiënt geregistreerd,<br />

ongeacht <strong>de</strong> juridische status van <strong>de</strong> patiënt. Hierdoor wordt <strong>in</strong>zicht verkregen <strong>in</strong> <strong>de</strong> daadwerkelijke omvang<br />

van <strong>de</strong>ze <strong>in</strong>terventies. Doel van <strong>de</strong> gegevensset Argus is een gegevensset te <strong>in</strong>troduceren <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>geestelijke</strong><br />

gezondheidszorg die meer vali<strong>de</strong> en betrouwbare gegevens oplevert over daadwerkelijke vorm, aantal en duur<br />

van <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventies. Deze gegevens leveren accurate <strong>in</strong>formatie die beschikbaar kan wor<strong>de</strong>n gemaakt voor<br />

management<strong>in</strong>formatie, toezicht, wetenschappelijk on<strong>de</strong>rzoek en transparantie-eisen op verschillen<strong>de</strong> niveaus:<br />

patiënt, af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g, <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g en land (GGZ Ne<strong>de</strong>rland, M<strong>in</strong>isterie van VWS & IGZ, 2011).<br />

Instell<strong>in</strong>g(en): alle<br />

30 | <strong>best</strong> <strong>practices</strong> <strong>rondom</strong> <strong>dwangreductie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>geestelijke</strong> gezondheidszorg


Structuur<br />

Het registeren met <strong>de</strong> Argus gegevensset vereist goe<strong>de</strong> structurele randvoorwaar<strong>de</strong>n. Het moet dui<strong>de</strong>lijk zijn wat er<br />

exact geregistreerd moet wor<strong>de</strong>n, on<strong>de</strong>r welke condities er geregistreerd moet wor<strong>de</strong>n en wat bij voorbeeld een episo<strong>de</strong><br />

is. B<strong>in</strong>nen veel <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen ontbreekt het aan een gebruiksvrien<strong>de</strong>lijk digitaal <strong>in</strong>strument.<br />

B<strong>in</strong>nen een beperkt aantal <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen wor<strong>de</strong>n <strong>de</strong> gegevens structureel en frequent teruggekoppeld en wordt er ook<br />

gericht “gestuurd” op <strong>de</strong>ze gegevens.<br />

Terugkoppel<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> Argus gegevens<br />

De Argus gegevens zijn een belangrijke bron van <strong>in</strong>formatie op zowel af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gs- als <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gsniveau. Door<br />

nauwkeurige (digitale) registratie kunnen <strong>de</strong> gegevens snel verwerkt wor<strong>de</strong>n en ie<strong>de</strong>r kwartaal teruggekoppeld<br />

wor<strong>de</strong>n naar <strong>de</strong> af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen en het management. De gegevens kunnen dan door betrokkenen geduid wor<strong>de</strong>n<br />

waardoor professionals zich bewust wor<strong>de</strong>n van <strong>de</strong> toegepaste mid<strong>de</strong>len en maatregelen en het tevens mogelijk<br />

is gericht te sturen op <strong>de</strong> gegevens.<br />

Instell<strong>in</strong>g(en): GGZ Friesland<br />

Cultuur<br />

Veel <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen v<strong>in</strong><strong>de</strong>n registratie belangrijk. Men wil graag weten of er een reductie plaats v<strong>in</strong>dt van mid<strong>de</strong>len en<br />

maatregelen. Echter over het algemeen is men zich onvoldoen<strong>de</strong> bewust dat <strong>de</strong> gegevens ook een feedback functie<br />

kunnen hebben en zodoen<strong>de</strong> een functie hebben <strong>in</strong> <strong>de</strong> dagelijkse praktijk en <strong>in</strong> het verbeteren van <strong>de</strong> zorg.<br />

Het terugkoppelen van gegevens kan zowel lei<strong>de</strong>n tot bewustword<strong>in</strong>g bij professionals als tot discussie, bijvoorbeeld<br />

bij een discrepantie tussen <strong>de</strong> cijfers en <strong>de</strong> eigen waarnem<strong>in</strong>g. De ervaren discrepantie kan aanleid<strong>in</strong>g zijn afspraken<br />

te maken over het registreren van <strong>de</strong> vrijheidsbeperken<strong>de</strong> <strong>in</strong>terventies <strong>in</strong> Argus. Kortom, terugkoppel<strong>in</strong>g van<br />

(geïnterpreteer<strong>de</strong>) uitkomsten verhoogt <strong>de</strong> motivatie van me<strong>de</strong>werkers om <strong>de</strong> data goed <strong>in</strong> te voeren en biedt <strong>de</strong><br />

gelegenheid <strong>de</strong> <strong>in</strong>terpretatie aan te vullen met <strong>de</strong> <strong>in</strong>zichten en ervar<strong>in</strong>gen van betrokken me<strong>de</strong>werkers. Dat vereist een<br />

cultuurveran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g van tellen naar vertellen.<br />

3.10 <strong>in</strong>tensive care<br />

Werkwijzen<br />

Op een opname af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g heeft men vaak te maken met ernstig zieke cliënten. Soms zijn cliënten zo ziek dat zij <strong>in</strong>tensieve<br />

zorg nodig hebben. Intensive Care <strong>in</strong> <strong>de</strong> psychiatrie is een relatief nieuw begrip, daarom werken ook niet alle <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen<br />

met (mogelijkhe<strong>de</strong>n tot) Intensive Care.<br />

<strong>best</strong> <strong>practices</strong> <strong>rondom</strong> <strong>dwangreductie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>geestelijke</strong> gezondheidszorg | 31


Intensive Care (op een opname af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g)<br />

Intensive Care is een <strong>in</strong>tensieve behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g en begeleid<strong>in</strong>g van cliënten met ernstige psychiatrische problematiek<br />

<strong>in</strong> een acute situatie. Het doel van Intensive Care is het versterken van <strong>de</strong> controle over het eigen han<strong>de</strong>len,<br />

preventie van escaleren<strong>de</strong> situaties en <strong>de</strong> stabilisatie van het ziektebeeld met behoud van contact. Bij Intensive<br />

Care krijgt <strong>de</strong> cliënt zoveel mogelijk contact aangebo<strong>de</strong>n aansluitend bij zijn mogelijkhe<strong>de</strong>n en behoeften.<br />

Afhankelijk van <strong>de</strong> situatie wordt er gekozen voor een op een of twee op een begeleid<strong>in</strong>g. Er wordt een <strong>in</strong>dividueel<br />

programma opgesteld met rustmomenten en activiteiten passend bij <strong>de</strong> <strong>in</strong>dividuele behoefte en mogelijkhe<strong>de</strong>n<br />

van <strong>de</strong> cliënt. Bovendien wordt het contact met <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>laar (psychiater) geïntensiveerd. Als het mogelijk is<br />

kan aan <strong>de</strong> familie gevraagd wor<strong>de</strong>n een bijdrage te leveren <strong>in</strong> <strong>de</strong> zorg aan <strong>de</strong> cliënt.<br />

Instell<strong>in</strong>gen: Pro Persona, GGz Centraal<br />

Intensive Care Unit (GGz Centraal)<br />

Intensive Care kan op verschillen<strong>de</strong> manieren gebo<strong>de</strong>n wor<strong>de</strong>n. B<strong>in</strong>nen GGz Westelijk Noord Brabant <strong>best</strong>aat een af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g<br />

Zeer Intensieve Behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g.<br />

Zeer Intensieve Behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g (ZIB)<br />

Op <strong>de</strong> af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g Zeer Intensieve Behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g wor<strong>de</strong>n cliënten opgenomen met ernstige psychiatrische problematiek<br />

en/ of persoonlijkheidsstoornissen. Vaak is er sprake van langdurige en frequente perio<strong>de</strong>n van separatie <strong>in</strong> het<br />

verle<strong>de</strong>n en <strong>de</strong> relatie met <strong>de</strong> hulpverlen<strong>in</strong>g is gekenmerkt door conflicten. De af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g beschikt over vier bed<strong>de</strong>n<br />

en <strong>de</strong> bezett<strong>in</strong>g is hoog (twee vroege diensten, twee late diensten en een nachtdienst) waardoor er veel mogelijkhe<strong>de</strong>n<br />

zijn voor een op een begeleid<strong>in</strong>g. De maximale verblijfsduur op <strong>de</strong> af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g is twee jaar. Op <strong>de</strong> af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g<br />

is altijd een verpleegkundige aanwezig en <strong>de</strong> attitu<strong>de</strong> is gebaseerd op contact, on<strong>de</strong>rhan<strong>de</strong>len en een gelijkwaardige<br />

relatie. Er wordt gewerkt met een begeleid<strong>in</strong>gsplan en een persoonlijk signaler<strong>in</strong>gsplan. Bovendien<br />

zijn verpleegkundigen kundig <strong>in</strong> <strong>de</strong>-escalerend werken.<br />

Instell<strong>in</strong>g(en): GGZ Westelijk Noord Brabant<br />

32 | <strong>best</strong> <strong>practices</strong> <strong>rondom</strong> <strong>dwangreductie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>geestelijke</strong> gezondheidszorg


Structuur<br />

B<strong>in</strong>nen <strong>de</strong> meeste <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen is men nog zoeken<strong>de</strong> hoe Intensive Care het <strong>best</strong>e georganiseerd kan wor<strong>de</strong>n.<br />

De term ‘Intensive Care’ wordt nog zeer divers gebruikt. B<strong>in</strong>nen sommige <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen wordt het separeerblok<br />

gebruikt als Intensive Care Unit maar is <strong>de</strong> werkwijze nauwelijks veran<strong>de</strong>rd; <strong>de</strong> cliënt wordt gesepareerd <strong>in</strong> <strong>de</strong>ze unit.<br />

Enkele <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen hebben <strong>de</strong> beschikk<strong>in</strong>g over een specifiek <strong>in</strong>gerichte (re<strong>de</strong>lijk) veilige ruimte (Intensive Care Unit)<br />

waar het mogelijk is <strong>de</strong> cliënt <strong>in</strong>tensieve zorg te geven.<br />

Intensive Care Unit<br />

De Intensive Care Unit (I.C.U) geeft <strong>de</strong> mogelijkheid om contact te behou<strong>de</strong>n met cliënten <strong>in</strong> een (ernstige) crisis.<br />

Een I.C.U is vaak een grote ruimte die <strong>best</strong>aat uit een woonkamer, een slaapkamer en een badkamer. In <strong>de</strong>ze<br />

ruimte kan <strong>de</strong> verpleegkundigen een op een (of twee op een) begeleid<strong>in</strong>g geven aan <strong>de</strong> cliënt. De ruimte is<br />

prettig <strong>in</strong>gericht met een bank, tafel en stoel en vaak zijn er mogelijkhe<strong>de</strong>n om muziek te luisteren of televisie<br />

te kijken. De meubels zijn vaak van stevig materiaal en <strong>de</strong> radio en televisie staan <strong>in</strong> een kast achter glas.<br />

De slaapkamer is een aparte ruimte, grenzend aan <strong>de</strong> woonkamer. De I.C.U. is vaak op <strong>de</strong> af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g gelegen.<br />

Instell<strong>in</strong>g(en): Pro Persona, GGz Centraal<br />

Intensive Care Unit (Pro Persona)<br />

Eigen appartement<br />

B<strong>in</strong>nen enkele af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen voor langduren<strong>de</strong> psychiatrie heeft men een eigen appartement voor <strong>de</strong> cliënt gerealiseerd.<br />

In dit appartement is een woonkamer, slaapkamer en badkamer aanwezig. Deze appartementen zijn<br />

specifiek ontwikkeld voor cliënten die wanneer zij b<strong>in</strong>nen een groep zou<strong>de</strong>n wor<strong>de</strong>n begeleid een veel groter<br />

risico lopen op separatie (vaak blijkend uit hun voorgeschie<strong>de</strong>nis). Door <strong>in</strong>tensieve begeleid<strong>in</strong>g en meer privacy<br />

plus <strong>de</strong> mogelijkheid om afhankelijk van <strong>de</strong> gemoedstoestand van <strong>de</strong> cliënt te kiezen voor een verb<strong>in</strong>d<strong>in</strong>g met <strong>de</strong><br />

groepsruimte of <strong>de</strong>ze <strong>de</strong>ur te sluiten kan separatie voorkomen wor<strong>de</strong>n.<br />

Instell<strong>in</strong>g (en): GGZ Noord Holland Noord, Pro Persona<br />

<strong>best</strong> <strong>practices</strong> <strong>rondom</strong> <strong>dwangreductie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>geestelijke</strong> gezondheidszorg | 33


Naast <strong>de</strong> begeleid<strong>in</strong>g en behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>in</strong> een I.C.U. zijn vormen van <strong>in</strong>tensieve zorg gezien welke niet specifiek afhankelijk<br />

zijn van een ruimte b<strong>in</strong>nen <strong>de</strong> opname af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g of zelfs ambulant kunnen wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong>gezet. Een aantal <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen ziet<br />

Intensive Care als ‘stepped care’ (opschalen van zorg), <strong>de</strong> Intensive Care Unit en het consultatieteam maken hier<br />

on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el vanuit.<br />

Stepped Care<br />

Het stepped care mo<strong>de</strong>l gaat ervan uit dat<br />

<strong>dwangreductie</strong> en het bie<strong>de</strong>n van goe<strong>de</strong> zorg <strong>de</strong><br />

verantwoor<strong>de</strong>lijkheid zijn van <strong>de</strong> gehele <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g.<br />

Door <strong>de</strong> nadruk te leggen op het preventief<br />

werken op alle af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen en het werken met<br />

een consultatieteam wordt voorkomen dat <strong>de</strong><br />

Intensive Care unit gezien wordt als “een<br />

vuilnisvat” voor ernstig zieke cliënten.<br />

Instell<strong>in</strong>g(en): GGz E<strong>in</strong>dhoven<br />

Cultuur<br />

B<strong>in</strong>nen een aantal <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen is men zich steeds meer bewust dat er, voor ernstige zieke cliënten, mogelijkhe<strong>de</strong>n<br />

moeten komen om <strong>in</strong>tensieve zorg te verlenen. Zoals eer<strong>de</strong>r beschreven wor<strong>de</strong>n er veel verschillen<strong>de</strong> <strong>in</strong>itiatieven<br />

genomen b<strong>in</strong>nen <strong>de</strong> <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen. Deze <strong>in</strong>itiatieven hebben vooral betrekk<strong>in</strong>g op aanpass<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> <strong>de</strong> fysieke omgev<strong>in</strong>g<br />

(structuur). De ene <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g kiest voor een Intensive Care Unit op <strong>de</strong> gesloten opnameaf<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g, an<strong>de</strong>re <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen<br />

kiezen voor een aparte Intensive Care af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g waar meer<strong>de</strong>re cliënten kunnen verblijven. Echter een Intensive Care<br />

af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g kan niet op zichzelf staan. Het is van belang dat alle af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen b<strong>in</strong>nen <strong>de</strong> <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g crisissituaties vroegtijdig<br />

signaleren en zodanig werken dat overplaats<strong>in</strong>g naar <strong>de</strong> IC af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g voorkomen kan wor<strong>de</strong>n. Als dit niet gebeurt, is het<br />

gevaar dat <strong>de</strong> IC af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g volstroomt met ‘lastige cliënten’ en zodoen<strong>de</strong> een ‘vuilnisvat’ wordt voor ernstig psychiatrisch<br />

zieken. In dat geval hoeven an<strong>de</strong>re af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen b<strong>in</strong>nen <strong>de</strong> <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g zich niet meer verantwoor<strong>de</strong>lijk te voelen voor <strong>de</strong><br />

omgang met lastige cliënten en <strong>de</strong> reductie van dwang. Intensive Care vereist een bre<strong>de</strong> cultuur waar meer verantwoor<strong>de</strong>lijkhe<strong>de</strong>n<br />

bij <strong>de</strong> cliënt komen te liggen, meer on<strong>de</strong>rhan<strong>de</strong>ld wordt, beter aangesloten wordt bij <strong>de</strong> behoeften<br />

van <strong>de</strong> cliënt en proactief gewerkt wordt. Dwangreductie is geen zaak van een <strong>in</strong>tensive care unit alleen; Intensive<br />

Care werkt alleen <strong>in</strong> een context waar<strong>in</strong> <strong>dwangreductie</strong> wordt beschouwd als een zaak voor ie<strong>de</strong>reen <strong>in</strong> <strong>de</strong> organisatie<br />

(Voskes & Abma, 2010).<br />

3.11 samenwerk<strong>in</strong>g met <strong>de</strong> ambulante zorg<br />

<strong>in</strong>tensive<br />

care unit<br />

consultatieteam<br />

Preventieve <strong>in</strong>terventies<br />

Vroegsignaleren<br />

Werkwijzen en structuur<br />

Het voorkomen van een crisis en het daarbij behoren<strong>de</strong> risico op separatie wordt <strong>in</strong> <strong>de</strong> GGZ vaak gezien als verantwoor<strong>de</strong>lijkheid<br />

van <strong>de</strong> kl<strong>in</strong>iek. Echter door samenwerk<strong>in</strong>g en afstemm<strong>in</strong>g tussen <strong>de</strong> ambulante zorg en <strong>de</strong> kl<strong>in</strong>iek kunnen veel<br />

acute situatie/ escalaties voorkomen wor<strong>de</strong>n. Een tijdige (“liever twee dagen te vroeg dan een dag te laat”), kortduren<strong>de</strong><br />

opname kan soms erger voorkomen. Er zijn <strong>de</strong> afgelopen jaren verschillen<strong>de</strong> mo<strong>de</strong>llen ontwikkeld om ambulante zorg<br />

te kunnen verlenen aan cliënten <strong>in</strong> crisis en om <strong>de</strong> samenwerk<strong>in</strong>g tussen <strong>de</strong> ambulante zorg en <strong>de</strong> kl<strong>in</strong>iek te verbeteren.<br />

Voorbeel<strong>de</strong>n hiervan zijn Functie Assertive Community Treatment (FACT), Intensive Home Treatment (IHT) en Critical<br />

Time Intervention (CTI). Aangezien bovenstaan<strong>de</strong> mo<strong>de</strong>llen organisatorische mo<strong>de</strong>llen zijn waar<strong>in</strong> werkwijzen<br />

geïntegreerd zijn wor<strong>de</strong>n ‘werkwijzen’ en ‘structuur’ <strong>in</strong> <strong>de</strong>ze paragraaf samen beschreven<br />

34 | <strong>best</strong> <strong>practices</strong> <strong>rondom</strong> <strong>dwangreductie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>geestelijke</strong> gezondheidszorg


Functie Assertive Community Treatment (FACT)<br />

Met behulp van FACT wordt aan mensen met een ernstig psychiatrische aandoen<strong>in</strong>g zorg én behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong><br />

eigen omgev<strong>in</strong>g verleend. Het behan<strong>de</strong>laanbod sluit aan bij het gewone leven en richt zich, naast <strong>de</strong> verm<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>in</strong>g<br />

van psychische klachten, op wonen, werken, leren, vrijetijds<strong>best</strong>ed<strong>in</strong>g, sociale en <strong>in</strong>tieme relaties en het familieleven.<br />

Een FACT-team <strong>best</strong>aat naast casemanagers, sociaal psychiatrische verpleegkundigen en een psycholoog<br />

uit een trajectbegelei<strong>de</strong>r, een verslav<strong>in</strong>gs<strong>de</strong>skundige en een ervar<strong>in</strong>gs<strong>de</strong>skundige. Er zijn drie typen <strong>in</strong>terventies<br />

te on<strong>de</strong>rschei<strong>de</strong>n: behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g, rehabilitatie en herstel, en <strong>in</strong>tensiver<strong>in</strong>g van zorg bij ontregel<strong>in</strong>g/crisissituaties.<br />

Een FACT team verleent dus niet alleen zorg aan <strong>de</strong> groep ‘onstabiele’ (vaak psychotische) cliënten maar ook<br />

aan <strong>de</strong> groep cliënten die stabiel functioneert. Als <strong>de</strong> cliënt, ondanks <strong>de</strong> <strong>in</strong>tensieve zorg vanuit het FACT team<br />

opgenomen moet wor<strong>de</strong>n blijft <strong>de</strong> casemanager contact hou<strong>de</strong>n met <strong>de</strong> cliënt om het ontslagplan voor te<br />

berei<strong>de</strong>n. De kl<strong>in</strong>iek nodigt <strong>de</strong> casemanager ook uit bij besprek<strong>in</strong>gen (Veldhuizen, Bähler & Teer, 2006).<br />

Instell<strong>in</strong>g(en): GGZ Noord Holland Noord<br />

Intensive Home Treatment (IHT)<br />

Waar FACT zich richt op <strong>de</strong> doelgroep mensen met een 'Ernstige Psychiatrisch Aandoen<strong>in</strong>g met beperk<strong>in</strong>gen op<br />

meer<strong>de</strong>re levensterre<strong>in</strong>en, die langdurig behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g en begeleid<strong>in</strong>g nodig hebben', richt IHT zich vooral op <strong>de</strong><br />

kortduren<strong>de</strong> crisis bij mensen met meer enkelvoudige problematiek.<br />

Een IHT team is een team dat behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g en on<strong>de</strong>rsteun<strong>in</strong>g biedt aan cliënten <strong>in</strong> een (dreigen<strong>de</strong>) crisis. Doel<br />

van <strong>de</strong> IHT teams is om flexibele, proactieve, op <strong>de</strong> situatie afgestem<strong>de</strong>, gecoörd<strong>in</strong>eer<strong>de</strong> en geïntegreer<strong>de</strong> zorg<br />

te leveren aan mensen met een ernstige psychiatrische aandoen<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> eigen omgev<strong>in</strong>g. Op <strong>de</strong>ze wijze wordt<br />

geprobeerd een opname te voorkomen of <strong>de</strong> opname zo kort mogelijk te laten duren. Naast <strong>de</strong> zorg voor <strong>de</strong> cliënt<br />

wor<strong>de</strong>n familie/ betrokkenen on<strong>de</strong>rsteund geduren<strong>de</strong> <strong>de</strong> crisis. Het team is multidiscipl<strong>in</strong>air en zeven dagen per<br />

week, vierentw<strong>in</strong>tig uur per dag bereikbaar. Het IHT-team heeft een poortwachterfunctie bij <strong>de</strong> kl<strong>in</strong>ieken, zij<br />

kijken of een opname geïndiceerd is en of er nog ambulante mogelijkhe<strong>de</strong>n zijn. Dit zal lei<strong>de</strong>n tot een reductie<br />

van het aantal kl<strong>in</strong>ische opnames. (www.ihtnu.nl)<br />

Instell<strong>in</strong>g(en): GGZ Noord Holland Noord<br />

Critical Time Intervention (CTI)<br />

CTI is ontwikkeld <strong>in</strong> New York en heeft als doel om personen met complexe, meervoudige sociaal maatschappelijke<br />

en/of psychiatrische problematiek op gestructureer<strong>de</strong> wijze <strong>in</strong> verb<strong>in</strong>d<strong>in</strong>g te brengen met passen<strong>de</strong> on<strong>de</strong>rsteun<strong>in</strong>g.<br />

CTI werkt volgens <strong>de</strong> pr<strong>in</strong>cipes van proactieve en outreachen<strong>de</strong> zorg op <strong>de</strong> zogenoem<strong>de</strong> kritische momenten.<br />

CTI is bovendien tijd gebon<strong>de</strong>n (gemid<strong>de</strong>ld negen maan<strong>de</strong>n) en is gestructureerd <strong>in</strong> drie fasen: veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>gsfase,<br />

testfase en een overdrachtsfase. In <strong>de</strong> eerste fase ligt het accent op het tot stand brengen van het contact, het<br />

systematisch <strong>in</strong> kaart brengen van <strong>de</strong> problematiek en het opstellen van een behan<strong>de</strong>lplan. In <strong>de</strong> twee<strong>de</strong> fase ligt<br />

het accent op het testen en aanpassen van het plan <strong>in</strong> <strong>de</strong> praktijk. In <strong>de</strong> <strong>de</strong>r<strong>de</strong> fase wordt, als het zorgnetwerk<br />

verbeterd is, <strong>de</strong> zorg overgedragen en trekt <strong>de</strong> casemanager zich terug.<br />

(van <strong>de</strong>r Plas et. al., 2008)<br />

Instell<strong>in</strong>g(en): GGz Breburg<br />

<strong>best</strong> <strong>practices</strong> <strong>rondom</strong> <strong>dwangreductie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>geestelijke</strong> gezondheidszorg | 35


Om <strong>de</strong> communicatie tussen FACT teams en <strong>de</strong> kl<strong>in</strong>iek te verbeteren werkt een <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g met Zorgafstemm<strong>in</strong>gsgesprek-<br />

ken (ZAG).<br />

Zorgafstemm<strong>in</strong>gsgesprekken (ZAG)<br />

Het zorgafstemm<strong>in</strong>gsgesprek heeft als doel <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g af te stemmen <strong>in</strong> <strong>de</strong> kl<strong>in</strong>iek, dui<strong>de</strong>lijkheid verschaffen<br />

<strong>in</strong> <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>lvraag voor alle betrokken partijen en dui<strong>de</strong>lijkheid verschaffen over <strong>de</strong> verantwoor<strong>de</strong>lijkhe<strong>de</strong>n<br />

tij<strong>de</strong>ns opname. Bovendien heeft het als doel <strong>de</strong> opnameduur te verkorten en mogelijk opname te voorkomen.<br />

Tij<strong>de</strong>ns een ZAG wordt het behan<strong>de</strong>lplan voor <strong>de</strong> crisisopname opgesteld door <strong>de</strong> aanwezigen. Aanwezig zijn: <strong>de</strong><br />

ambulant behan<strong>de</strong>lcoörd<strong>in</strong>ator, <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>laar van <strong>de</strong> kl<strong>in</strong>iek, <strong>de</strong> persoonlijk begelei<strong>de</strong>r van <strong>de</strong> kl<strong>in</strong>iek, <strong>de</strong> cliënt<br />

en naastbetrokkenen van <strong>de</strong> cliënt. Op drie momenten is v<strong>in</strong>dt er een ZAG plaats, bij opname, halverwege<br />

opname en aan het e<strong>in</strong>d van <strong>de</strong> opname. (www.ggz-nhn.nl)<br />

Instell<strong>in</strong>g(en): GGZ Noord Holland Noord<br />

Cultuur<br />

B<strong>in</strong>nen een aantal <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen zijn professionals zich ervan bewust dat een crisis vaak al eer<strong>de</strong>r voorkomen kan wor<strong>de</strong>n.<br />

Om <strong>de</strong>ze re<strong>de</strong>n wor<strong>de</strong>n er verschillen<strong>de</strong> <strong>in</strong>itiatieven genomen om <strong>de</strong> cliënt thuis <strong>in</strong>tensieve behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g en begeleid<strong>in</strong>g<br />

te kunnen geven. Men v<strong>in</strong>dt dat cliënten actiever en <strong>in</strong>tensiever bezocht moeten wor<strong>de</strong>n en drang hoeft hierbij niet<br />

geschuwd te wor<strong>de</strong>n.<br />

Het voorkomen van een crisis wordt echter nog te we<strong>in</strong>ig gezien als een gezamenlijke verantwoor<strong>de</strong>lijkheid tussen<br />

ambulante en kl<strong>in</strong>ische zorg. Wanneer ambulant <strong>de</strong> mogelijkhe<strong>de</strong>n zijn uitgeput wordt <strong>de</strong> cliënt vaak <strong>in</strong> crisis opgenomen<br />

en <strong>de</strong> verantwoor<strong>de</strong>lijkheid doorgeschoven naar <strong>de</strong> kl<strong>in</strong>iek. Er is nog we<strong>in</strong>ig sprake van een gezamenlijke verantwoor<strong>de</strong>lijkheid.<br />

Hierdoor is er we<strong>in</strong>ig cont<strong>in</strong>uïteit van zorg. Dit kan stagnatie <strong>in</strong> <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g en veel verwarr<strong>in</strong>g opleveren<br />

voor <strong>de</strong> cliënt. Er lijkt nog veel w<strong>in</strong>st te behalen <strong>in</strong> <strong>de</strong> reductie van dwang en drang wanneer er meer aandacht geschonken<br />

gaat wor<strong>de</strong>n aan <strong>de</strong> samenwerk<strong>in</strong>g tussen <strong>de</strong> ambulante zorg en <strong>de</strong> kl<strong>in</strong>iek. Een paar <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen kan hier een voorbeeldfunctie<br />

<strong>in</strong> vervullen. Ook zijn er <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen waar men <strong>de</strong> overtuig<strong>in</strong>g heeft dat <strong>de</strong> cliënt beter thuis aan zijn herstel kan<br />

werken dan <strong>in</strong> een psychiatrisch ziekenhuis.<br />

3.12 tot slot<br />

Veel <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen zetten <strong>in</strong> op meer<strong>de</strong>re <strong>best</strong> <strong>practices</strong>. B<strong>in</strong>nen sommige <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen is dit willekeurig, b<strong>in</strong>nen an<strong>de</strong>re<br />

<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen heeft men een mo<strong>de</strong>l ontwikkeld van elkaar versterken<strong>de</strong> <strong>in</strong>terventies. B<strong>in</strong>nen <strong>de</strong>ze <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen is het vaak<br />

voor veel professionals dui<strong>de</strong>lijk waarop <strong>in</strong>gezet wordt en welke competenties daarvoor nodig zijn. Zo kan er door <strong>de</strong><br />

<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g ook een dui<strong>de</strong>lijk personeelsbeleid gevoerd wor<strong>de</strong>n. Het voor een langere tijd <strong>in</strong>zetten op een mo<strong>de</strong>l is voor<br />

een aantal <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen succesvol gebleken. Voorbeel<strong>de</strong>n van mo<strong>de</strong>llen die gehanteerd wor<strong>de</strong>n zijn het engagement<br />

mo<strong>de</strong>l en het mo<strong>de</strong>l ‘Separeervrij behan<strong>de</strong>len’.<br />

36 | <strong>best</strong> <strong>practices</strong> <strong>rondom</strong> <strong>dwangreductie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>geestelijke</strong> gezondheidszorg


Engagement mo<strong>de</strong>l<br />

Het Engagementmo<strong>de</strong>l heeft als doel het aantal separaties terug te dr<strong>in</strong>gen en ligt ten grondslag aan <strong>de</strong> comfor-<br />

trooms. Het mo<strong>de</strong>l wordt gekenmerkt door een aantal pr<strong>in</strong>cipes:<br />

1 Traumageïnformeer<strong>de</strong> zorg. Kennis over <strong>de</strong> scha<strong>de</strong>lijkheid van trauma’s en welke gevolgen die mentaal en<br />

fysiek kunnen hebben is voor ie<strong>de</strong>reen <strong>in</strong> <strong>de</strong> organisatie van belang. In <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g en bejegen<strong>in</strong>g van<br />

cliënten moet daar reken<strong>in</strong>g mee gehou<strong>de</strong>n wor<strong>de</strong>n<br />

2 Nivelleren van hiërarchie. In <strong>de</strong> omgang met elkaar en met <strong>de</strong> cliënten meer gelijkheid brengen, met behoud<br />

van <strong>de</strong> professionele rol, levert een an<strong>de</strong>re manier van omgaan met elkaar op. Af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gsbijeenkomsten waar<strong>in</strong><br />

ie<strong>de</strong>reen met elkaar spreekt over wat er goed en niet goed gaat op <strong>de</strong> af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g, zijn daar een <strong>in</strong>strument voor.<br />

3 Lei<strong>de</strong>rschap. Door een hel<strong>de</strong>re missie en opstell<strong>in</strong>g uitdragen dat er naar veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g gestreefd wordt is op<br />

alle niveaus belangrijk. Verantwoor<strong>de</strong>lijkheid nemen en geven staan daarbij centraal.<br />

4 Aandacht voor <strong>de</strong> fysieke omgev<strong>in</strong>g. Als een af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g er goed verzorgd, vrien<strong>de</strong>lijk uit ziet, geeft dat een an<strong>de</strong>re<br />

belev<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> opname dan wanneer dat niet zo is. Huiselijkheid en gezelligheid dragen bij aan een goe<strong>de</strong> sfeer.<br />

5 Datamanagement. Door op verschillen<strong>de</strong> manieren goed bij te hou<strong>de</strong>n wat er op het gebied van dwang en drang<br />

gebeurt tij<strong>de</strong>ns een behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g, treedt er meer bewustzijn op, en wordt belangrijke <strong>in</strong>formatie over <strong>in</strong>dividuele<br />

gevallen en over bepaal<strong>de</strong> patronen verzameld. <strong>de</strong> analyse daarvan en <strong>de</strong> bev<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gen terug koppelen naar<br />

teams en daarop veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>gen bouwen, levert een belangrijke kwaliteitsimpuls op. (De Veen et. al., 2009)<br />

Instell<strong>in</strong>g(en): Mediant, GGNet<br />

‘Separeervrij behan<strong>de</strong>len’<br />

Het mo<strong>de</strong>l ‘separeervrij behan<strong>de</strong>len’ gaat ervan uit dat separatie alleen als uiterste optie mag wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong>gezet.<br />

Er wordt een on<strong>de</strong>rscheid gemaakt tussen <strong>in</strong>terventies gericht op het team en <strong>in</strong>terventies gericht op <strong>de</strong> cliënt.<br />

Interventies gericht op het team:<br />

- Ontwikkel<strong>in</strong>g van een eenduidige zorgvisie gericht op <strong>de</strong> reductie van dwang en drang op alle niveaus.<br />

- Inzet van Trifier tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g voor alle kl<strong>in</strong>ische me<strong>de</strong>werkers. Het behoud van contact is <strong>de</strong> belangrijkste <strong>in</strong>steek.<br />

- Multidiscipl<strong>in</strong>aire <strong>in</strong>tervisie (wekelijks)<br />

- Werkbezoeken (ook <strong>in</strong> het buitenland)<br />

- Versterken van <strong>de</strong> samenwerk<strong>in</strong>g met <strong>de</strong> ambulante zorg<br />

- Inzet van on<strong>de</strong>rzoek (zowel kwalitatief als kwantitatief) en structurele terugkoppel<strong>in</strong>g aan teams<br />

Interventies gericht op cliënt:<br />

- Behoud van contact staat voorop<br />

- Het betrekken van naastbetrokkenen bij <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> cliënt<br />

- Een <strong>in</strong>dividuele bena<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g (bijv. geen algemene af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gsregels)<br />

- De <strong>in</strong>zet van non-verbale alternatieven.<br />

- Het eer<strong>de</strong>r stellen van grenzen en aanbie<strong>de</strong>n van alternatieven.<br />

- Evaluatie van separatie<br />

- Insteek bij opname is ‘liever twee dagen te vroeg dan een dag te laat’<br />

Buiten bovenstaan<strong>de</strong> <strong>in</strong>terventies is er doorlopend aandacht voor het actief betrekken van managers.<br />

(Theunissen & Hesta, 2009)<br />

Instell<strong>in</strong>g: Pro Persona<br />

<strong>best</strong> <strong>practices</strong> <strong>rondom</strong> <strong>dwangreductie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>geestelijke</strong> gezondheidszorg | 37


4 als escalatie niet voorkomen kan wor<strong>de</strong>n<br />

De ontwikkel<strong>de</strong> <strong>best</strong> <strong>practices</strong> zijn er voornamelijk op gericht om escalatie en, dwang te voorkomen. Ondanks alle<br />

ontwikkel<strong>de</strong> <strong>best</strong> <strong>practices</strong> en <strong>in</strong>zet van professionals lukt het <strong>in</strong> een aantal gevallen echter niet om een escalatie te<br />

voorkomen. Om <strong>in</strong> <strong>de</strong>ze situaties <strong>de</strong> cliënt op een verantwoor<strong>de</strong> manier te blijven begelei<strong>de</strong>n en het contact te kunnen<br />

behou<strong>de</strong>n zijn er b<strong>in</strong>nen een aantal <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen alternatieven ontwikkeld voor separatie. In het geval dat separatie niet te<br />

voorkomen is, zijn er <strong>in</strong> een aantal <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen mid<strong>de</strong>len ontwikkeld om het verblijf <strong>in</strong> <strong>de</strong> separeer aangenamer te maken.<br />

Werkwijzen<br />

Als er sprake is van escalatie en een onveilige situatie zijn er we<strong>in</strong>ig alternatieven ontwikkeld om separatie te voorkomen.<br />

B<strong>in</strong>nen een aantal <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen wordt tij<strong>de</strong>ns een escalatie, separatie voorkomen door veilig fysiek <strong>in</strong> te grijpen, ook wel<br />

‘hold<strong>in</strong>g’ genoemd.<br />

Hold<strong>in</strong>g (Trifier)<br />

“Hold<strong>in</strong>g” is een fysieke techniek waarbij <strong>de</strong> cliënt <strong>in</strong> geval van controleverlies op <strong>de</strong> buik op <strong>de</strong> grond ligt en<br />

daar door begelei<strong>de</strong>rs wordt vastgehou<strong>de</strong>n. De beweg<strong>in</strong>gen wor<strong>de</strong>n beperkt maar <strong>de</strong> cliënt behoudt <strong>de</strong> mogelijkheid<br />

om spann<strong>in</strong>g mid<strong>de</strong>ls beweg<strong>in</strong>g af te laten vloeien en vaak ontstaat er na enige tijd ontspann<strong>in</strong>g. Een<br />

“taakcoörd<strong>in</strong>ator” houdt geduren<strong>de</strong> het hele proces contact met <strong>de</strong> cliënt en probeert aansluit<strong>in</strong>g te krijgen en<br />

<strong>de</strong> zelfregie van <strong>de</strong> cliënt te herstellen. De gebruikte technieken zijn gebaseerd op beweg<strong>in</strong>gsbeperk<strong>in</strong>g mid<strong>de</strong>ls<br />

<strong>de</strong> druk van grote lichaamvlakken waardoor <strong>de</strong> fixatie pijnloos is. De “armmensen” kunnen op aangegeven van <strong>de</strong><br />

“taakcoörd<strong>in</strong>ator” <strong>de</strong> druk variëren en daarmee <strong>de</strong> beweg<strong>in</strong>gsruimte subtiel variëren.<br />

De “taakcoörd<strong>in</strong>ator” heeft als rol om voortdurend met <strong>de</strong> cliënt <strong>in</strong> contact te blijven, regie te voeren over <strong>de</strong><br />

professionals en te on<strong>de</strong>rzoeken of <strong>de</strong> controle van buitenaf kan verm<strong>in</strong><strong>de</strong>ren. Dit vraagt een subtiele communicatieve<br />

techniek die gebaseerd is op gelijkwaardigheid waar<strong>in</strong> <strong>de</strong> “taakcoörd<strong>in</strong>ator” maximale zorg heeft voor<br />

<strong>de</strong> cliënt.<br />

Hold<strong>in</strong>g<br />

Instell<strong>in</strong>g(en): GGZ <strong>in</strong>Geest, Accare (k<strong>in</strong><strong>de</strong>r-en jeugdpsychiatrie)<br />

38 | <strong>best</strong> <strong>practices</strong> <strong>rondom</strong> <strong>dwangreductie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>geestelijke</strong> gezondheidszorg


Structuur<br />

‘Hold<strong>in</strong>g’ kan niet zo maar gedaan wor<strong>de</strong>n, het is van belang dat af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen hier<strong>in</strong> getra<strong>in</strong>d wor<strong>de</strong>n en ook zorgen hier<strong>in</strong><br />

bekwaam te blijven. Instell<strong>in</strong>gen die ‘hold<strong>in</strong>g’ toepassen zijn enthousiast over <strong>de</strong>ze techniek. Vooral <strong>de</strong> mogelijkheid<br />

het contact te blijven behou<strong>de</strong>n is een voor<strong>de</strong>el. Deze <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen v<strong>in</strong><strong>de</strong>n het vaak wel lastig om een geschikte ruimte<br />

te v<strong>in</strong><strong>de</strong>n waar <strong>de</strong> hold<strong>in</strong>g toegepast kan wor<strong>de</strong>n. B<strong>in</strong>nen enkele af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> <strong>de</strong> k<strong>in</strong><strong>de</strong>r-en jeugdpsychiatrie zijn <strong>de</strong>ze<br />

ruimtes al aanwezig. Een aantal reguliere ggz-<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen heeft plannen om een specifieke ruimte voor hold<strong>in</strong>g te<br />

creëren. Deze ruimtes hebben vaak een rustgeven<strong>de</strong> uitstral<strong>in</strong>g (rustgeven<strong>de</strong> kleuren) en er is een zachte on<strong>de</strong>rgrond<br />

aanwezig zodat <strong>de</strong> cliënt zon<strong>de</strong>r pijn of scha<strong>de</strong> gefixeerd kan wor<strong>de</strong>n op <strong>de</strong> grond.<br />

Bij een escalatie waarbij zowel verbaal als fysiek <strong>in</strong>grijpen niet meer toereikend is, wor<strong>de</strong>n cliënten toch vaak nog<br />

gesepareerd. In <strong>de</strong> afgelopen jaren zijn er veel mid<strong>de</strong>len ontwikkeld om <strong>de</strong> separeer aangenamer te maken door het<br />

gebruik van vrien<strong>de</strong>lijke kleuren, mogelijkhe<strong>de</strong>n om zelf licht en geluid te kunnen reguleren, een mediazuil, aanpass<strong>in</strong>g<br />

aan het bed en het gebruik van een telefoon <strong>in</strong> <strong>de</strong> separeer.<br />

Telefoon <strong>in</strong> <strong>de</strong> separeer<br />

Cliënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> separeer krijgen een telefoon waarmee ze te allen tij<strong>de</strong> een verpleegkundige kunnen bereiken.<br />

De telefoon is zodanig <strong>in</strong>gesteld dat, welk nummer ze ook draaien, ze altijd een verpleegkundige aan <strong>de</strong> lijn krijgen.<br />

Instell<strong>in</strong>g(en): GGZ Friesland, GGZ Drenthe<br />

Mediazuil<br />

De mediazuil is een tegen <strong>de</strong> muur gemonteerd scherm met touchscreen. Op het scherm kunnen cliënten<br />

<strong>in</strong>formatie lezen over <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g, <strong>de</strong> namen van hun behan<strong>de</strong>laar en <strong>de</strong> verpleegkundigen en <strong>de</strong> contactgegevens<br />

van <strong>de</strong> patiëntvertrouwenspersoon. Ook is er op het scherm praktische <strong>in</strong>formatie beschikbaar over<br />

het verblijf <strong>in</strong> <strong>de</strong> separeerruimte en hoe ze <strong>in</strong> contact komen met een verpleegkundige op <strong>de</strong> af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. Buiten<br />

<strong>de</strong> beschikbare <strong>in</strong>formatie kunnen cliënten op <strong>de</strong> mediazuil spelletjes spelen en televisie kijken. De mediazuil<br />

is verbon<strong>de</strong>n met een computer op het verpleegkundig kantoor. Op <strong>de</strong>ze manier kunnen verpleegkundigen <strong>de</strong><br />

<strong>in</strong>formatie aanpassen en het gebruik van <strong>de</strong> mediazuil observeren.<br />

Instell<strong>in</strong>g(en): GGZ Friesland, Parnassia Bavogroep<br />

Tot slot wordt er <strong>in</strong> <strong>de</strong> ou<strong>de</strong>renpsychiatrie, om separatie of fixatie te voorkomen, veel gebruik gemaakt van domotica.<br />

Domotica is het gebruik van elektronische voorzien<strong>in</strong>gen om veiligheid, comfort en communicatie te verbeteren. In <strong>de</strong><br />

ou<strong>de</strong>renpsychiatrie wordt bijvoorbeeld gebruik gemaakt van belmatjes en beweg<strong>in</strong>gssensoren. An<strong>de</strong>re alternatieven<br />

voor fixatie/ separatie zijn bijvoorbeeld <strong>de</strong> ballen<strong>de</strong>ken (een <strong>de</strong>ken gevuld met ballen) en een tentbed. Een tentbed is<br />

echter wel een vrijheidsbeperken<strong>de</strong> maatregel waardoor dit ook als dwangmaatregel geregistreerd dient te wor<strong>de</strong>n.<br />

Het tentbed wordt zowel door cliënten als professionals als een vrien<strong>de</strong>lijker en prettiger mid<strong>de</strong>l beschouwd.<br />

<strong>best</strong> <strong>practices</strong> <strong>rondom</strong> <strong>dwangreductie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>geestelijke</strong> gezondheidszorg | 39


Tentbed<br />

Cultuur<br />

In het verle<strong>de</strong>n werd separatie gezien als noodzakelijke <strong>in</strong>terventie waarbij gedacht werd dat <strong>de</strong> ruimtelijke structuur<br />

van een separeercel en het gebrek aan prikkels een positief effect zou hebben op het psychiatrisch ziektebeeld van <strong>de</strong><br />

cliënt. Tegenwoordig zijn professionals zich bewust van <strong>de</strong> impact van separatie en zijn er <strong>in</strong>zichten dat een prikkelarme<br />

ruimte kan lei<strong>de</strong>n tot meer halluc<strong>in</strong>aties en angsten. Om <strong>de</strong>ze re<strong>de</strong>n wordt gezocht naar alternatieven en an<strong>de</strong>re m<strong>in</strong><strong>de</strong>r<br />

<strong>in</strong>grijpen<strong>de</strong> mid<strong>de</strong>len.<br />

Tegelijkertijd wordt ook naar mid<strong>de</strong>len gezocht om <strong>de</strong> separeer “aangenamer” te maken. Aangenamer staat hier bewust<br />

tussen aanhal<strong>in</strong>gstekens. Hoe mooi en comfortabel <strong>de</strong> separeer ook is, het blijft eenzame opsluit<strong>in</strong>g en het contact met<br />

<strong>de</strong> cliënt wordt verbroken (“Ook al draagt een aap een gou<strong>de</strong>n r<strong>in</strong>g, het is en blijft een lelijk d<strong>in</strong>g”). Aan het eenzaam<br />

opsluiten en het verbreken van contact met ernstige zieke psychiatrisch patiënten zitten risico’s. Bovendien loopt men<br />

het risico het gebruik van een ‘ aangename separeer’ te bagatelliseren. Het is van belang dat <strong>de</strong> aandacht blijvend<br />

uitgaat naar het voorkomen van escalatie en daarmee het voorkomen van dwang en <strong>in</strong> het bijzon<strong>de</strong>r het voorkomen<br />

van separatie.<br />

40 | <strong>best</strong> <strong>practices</strong> <strong>rondom</strong> <strong>dwangreductie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>geestelijke</strong> gezondheidszorg


5 knelpunten<br />

De bezochte <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen zijn unaniem enthousiast <strong>in</strong> het streven dwang te reduceren. Er zijn veel <strong>in</strong>terventies en<br />

<strong>in</strong>strumenten ontwikkeld. Het lukt echter niet alle <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen om dwang te reduceren conform <strong>de</strong> doelstell<strong>in</strong>gen<br />

die zijn geformuleerd door GGZ Ne<strong>de</strong>rland (Noorthoorn et. al., 2011). Instell<strong>in</strong>gen lopen regelmatig tegen barrières en<br />

knelpunten aan. Deze knelpunten betreffen <strong>de</strong> structuur en <strong>de</strong> cultuur. In het vorige hoofdstuk werd aangegeven wat<br />

op <strong>de</strong>ze punten nodig is om veelbeloven<strong>de</strong> werkwijzen daadwerkelijk succesvol te maken. Wanneer <strong>de</strong> randvoorwaar<strong>de</strong>n<br />

<strong>in</strong> structuur en cultuur onvoldoen<strong>de</strong> geborgd zijn, wor<strong>de</strong>n nieuwe werkwijzen niet effectief geïmplementeerd. In <strong>de</strong><br />

bezoeken aan <strong>de</strong> <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen werd expliciet gevraagd naar <strong>de</strong> ervaren knelpunten. In dit hoofdstuk zullen <strong>de</strong> belangrijkste<br />

door <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen genoem<strong>de</strong> knelpunten wor<strong>de</strong>n beschreven.<br />

5.1 samenwerk<strong>in</strong>g<br />

Een knelpunt <strong>in</strong> het werken aan reductie van dwang betreft <strong>de</strong> kwaliteit van samenwerk<strong>in</strong>g tussen verpleegkundigen en<br />

psychiaters en tussen verpleegkundigen on<strong>de</strong>rl<strong>in</strong>g. Psychiaters hebben vaak een beperkte aanstell<strong>in</strong>g op een af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g,<br />

zijn we<strong>in</strong>ig aanwezig en maken hierdoor vaak geen on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el uit van het team. Hierdoor voelen ze zich ook m<strong>in</strong><strong>de</strong>r<br />

verantwoor<strong>de</strong>lijk voor <strong>de</strong> reductie van dwang op <strong>de</strong> af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. Verpleegkundige teams zijn vaak groot door het aantal<br />

verpleegkundigen dat <strong>in</strong> <strong>de</strong>eltijd werkt. Hierdoor is het moeilijk gezamenlijke doelen, visie en beleid te bepalen. Dat is<br />

essentieel voor het verhogen van we<strong>de</strong>rzijds vertrouwen en het ervaren van ge<strong>de</strong>el<strong>de</strong> verantwoor<strong>de</strong>lijkhe<strong>de</strong>n.<br />

Bij een aantal <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen waren <strong>de</strong> psychiaters tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> audits niet of nauwelijks aanwezig. Op af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen waar dit<br />

wel het geval was, werd een grote betrokkenheid waargenomen. Tevens heeft <strong>de</strong> psychiater op <strong>de</strong>ze af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen vaak<br />

een coachen<strong>de</strong> rol. Een psychiater gaf aan het als zijn taak te zien <strong>de</strong> verpleegkundigen te “empoweren”/ <strong>in</strong> hun kracht<br />

te zetten. Hierdoor ervaren verpleegkundigen meer verantwoor<strong>de</strong>lijkheid en vertrouwen. Dit draagt bij aan <strong>de</strong> reductie<br />

van dwang.<br />

5.2 lei<strong>de</strong>rschap & aanstur<strong>in</strong>g<br />

Over het algemeen zijn <strong>de</strong> projecten sterk ‘bottom up’ georganiseerd. Af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen hebben veel vrijheid met betrekk<strong>in</strong>g<br />

tot <strong>de</strong> te ontwikkelen of <strong>in</strong> te zetten <strong>in</strong>terventies en er is b<strong>in</strong>nen een aantal <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen we<strong>in</strong>ig aanstur<strong>in</strong>g vanuit het<br />

management. De verantwoor<strong>de</strong>lijkheid voor <strong>de</strong> projecten ligt b<strong>in</strong>nen <strong>de</strong>ze <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen bij <strong>de</strong> af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g en <strong>de</strong> projectlei<strong>de</strong>r.<br />

Hierdoor zijn het project en <strong>de</strong> veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g kwetsbaar.<br />

Tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> audits wer<strong>de</strong>n organisatie en lei<strong>de</strong>rschap regelmatig als knelpunt genoemd. Net als bij het vorige knelpunt<br />

was bij <strong>de</strong> bezoeken een dui<strong>de</strong>lijk on<strong>de</strong>rscheid waar te nemen tussen <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen waarbij vanuit management en<br />

Raad van Bestuur actief aan het project wordt bijgedragen, en <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen waar dat m<strong>in</strong><strong>de</strong>r of niet gebeurt.<br />

Om dwang ver<strong>de</strong>r te reduceren en het project te borgen is meer centrale aanstur<strong>in</strong>g en lei<strong>de</strong>rschap nodig waar<strong>in</strong><br />

gezorgd wordt voor een geïntegreer<strong>de</strong> aanpak: zowel topdown en planmatig als bottom up en participatief. Dit vraagt<br />

om actieve betrokkenheid van verschillen<strong>de</strong> partijen zoals <strong>de</strong> Raad van Bestuur, <strong>de</strong> projectlei<strong>de</strong>r, het management,<br />

leid<strong>in</strong>ggeven<strong>de</strong>n, psychiaters en verpleegkundigen. Deze mensen dienen allemaal uit te stralen dat dwang gereduceerd<br />

moet wor<strong>de</strong>n en op welke wijze dat moet gebeuren b<strong>in</strong>nen <strong>de</strong> <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g. Het formuleren van hel<strong>de</strong>re doelstell<strong>in</strong>gen en<br />

dit structureel evalueren (<strong>in</strong> bijvoorbeeld jaargesprekken) is hierbij van groot belang.<br />

<strong>best</strong> <strong>practices</strong> <strong>rondom</strong> <strong>dwangreductie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>geestelijke</strong> gezondheidszorg | 41


5.3 dwang en drang, <strong>de</strong> zorg van <strong>de</strong> kl<strong>in</strong>iek?<br />

In veel <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen ligt <strong>de</strong> nadruk van het <strong>dwangreductie</strong> project op <strong>de</strong> kl<strong>in</strong>iek. Dat is historisch begrijpelijk, want het<br />

oplossen van een ernstige crisis en het daarbij behoren<strong>de</strong> risico op separatie is <strong>in</strong> <strong>de</strong> GGZ traditioneel <strong>de</strong> verantwoor<strong>de</strong>lijkheid<br />

van <strong>de</strong> kl<strong>in</strong>iek. Door een focus op <strong>de</strong> kl<strong>in</strong>iek zijn <strong>in</strong> veel projecten successen geboekt. Een bezwaar van <strong>de</strong>ze<br />

aanpak is echter, dat het risico <strong>best</strong>aat dat <strong>de</strong> veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> werkwijzen, structuur en cultuur tot <strong>de</strong> kl<strong>in</strong>iek beperkt<br />

blijven. Door betere samenwerk<strong>in</strong>g en afstemm<strong>in</strong>g tussen <strong>de</strong> ambulante zorg en <strong>de</strong> kl<strong>in</strong>iek kunnen veel acute situaties<br />

en escalaties voorkomen wor<strong>de</strong>n, en kan over en weer <strong>de</strong>skundigheid wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong>gezet, mochten <strong>de</strong>rgelijke situaties zich<br />

toch voordoen. Dit gebeurt tot op he<strong>de</strong>n b<strong>in</strong>nen <strong>de</strong> meeste <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen te we<strong>in</strong>ig.<br />

5.4 meten is weten?<br />

In veel <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen wor<strong>de</strong>n knelpunten gesignaleerd rond het verzamelen en gebruiken van Argus gegevens. Verpleegkundigen<br />

zijn niet altijd voldoen<strong>de</strong> getra<strong>in</strong>d, en weten vaak niet waar het verzamelen van <strong>de</strong> gegevens toe dient. Dat<br />

doet afbreuk aan <strong>de</strong> validiteit van <strong>de</strong> gegevens. Op basis van <strong>de</strong> Argus dataset kunnen uitspraken wor<strong>de</strong>n gedaan over<br />

<strong>de</strong> mate waar<strong>in</strong> <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen er<strong>in</strong> slagen <strong>de</strong> doelstell<strong>in</strong>gen van GGZ Ne<strong>de</strong>rland te halen (Noorthoorn e.a, 2011). De data<br />

kunnen ook gebruikt wor<strong>de</strong>n om <strong>de</strong> aanpak op af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gsniveau te evalueren. Dat gebeurt b<strong>in</strong>nen veel <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen niet<br />

systematisch.<br />

5.5 Bezu<strong>in</strong>ig<strong>in</strong>gen<br />

B<strong>in</strong>nen veel <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen zijn <strong>de</strong> gevolgen van bezu<strong>in</strong>ig<strong>in</strong>gen aan <strong>de</strong> or<strong>de</strong> geweest. Verschillen<strong>de</strong> <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen hebben<br />

aantoonbaar last van <strong>de</strong>ze realiteit. Geen vervang<strong>in</strong>g bij ziekteverzuim of geen vacaturestell<strong>in</strong>g bij vertrek van verpleegkundigen<br />

zijn hier voorbeel<strong>de</strong>n van. Ook <strong>de</strong> <strong>in</strong>zet van dag<strong>best</strong>ed<strong>in</strong>g georganiseerd door activiteitenbegelei<strong>de</strong>rs lijkt<br />

hieron<strong>de</strong>r te lij<strong>de</strong>n. Daarbij dient te wor<strong>de</strong>n aangetekend dat er grote verschillen <strong>best</strong>aan tussen <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen en<br />

af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> het bereiken van <strong>de</strong> doelstell<strong>in</strong>gen gericht op <strong>de</strong> reductie van dwang. Omdat <strong>de</strong> bezett<strong>in</strong>g tij<strong>de</strong>ns diensten<br />

m<strong>in</strong><strong>de</strong>r uiteenloopt, zijn er af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen die met een relatief lage bezett<strong>in</strong>g toch goe<strong>de</strong> resultaten behalen <strong>in</strong> het verm<strong>in</strong><strong>de</strong>ren<br />

van dwang. Het ‘te we<strong>in</strong>ig personeel’ argument mag geen vrijbrief wor<strong>de</strong>n om een an<strong>de</strong>re werkwijze gericht op<br />

het voorkomen van separeren niet aan te hoeven gaan.<br />

42 | <strong>best</strong> <strong>practices</strong> <strong>rondom</strong> <strong>dwangreductie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>geestelijke</strong> gezondheidszorg


6 conclusies en aanbevel<strong>in</strong>gen<br />

6.1 conclusies<br />

“Laat duizend bloemen bloeien”, is een mooie karakteriser<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> praktijk van reductie van dwang <strong>in</strong> <strong>de</strong> afgelopen<br />

jaren (Langelaan, 2009). Er is een grote verschei<strong>de</strong>nheid aan <strong>in</strong>terventies en <strong>in</strong>strumenten ontwikkeld en <strong>in</strong>gezet om<br />

dwang te reduceren. Uit dit <strong>in</strong>ventariserend on<strong>de</strong>rzoek blijkt dat er veel <strong>best</strong> <strong>practices</strong> zijn ontwikkeld <strong>in</strong> <strong>de</strong> laatste jaren.<br />

Er zijn veel professionals die zich met hart en ziel <strong>in</strong>zetten om dwang <strong>in</strong> het algemeen, en separatie <strong>in</strong> het bijzon<strong>de</strong>r,<br />

b<strong>in</strong>nen hun <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g te reduceren. Deze professionals geven aan separatie niet langer te zien als goe<strong>de</strong> zorg en zijn er<br />

van overtuigd dat het an<strong>de</strong>rs kan en moet.<br />

Het aanbod aan nieuwe werkwijzen is overweldigend. In dit rapport hebben we een overzicht gegeven van <strong>de</strong> belangrijkste<br />

<strong>in</strong>terventies. Deze wor<strong>de</strong>n over het algemeen <strong>in</strong> meer<strong>de</strong>re <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen toegepast, en <strong>in</strong> veel <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen wordt ook<br />

een mix van <strong>in</strong>terventies benut. Instell<strong>in</strong>gen nemen over wat el<strong>de</strong>rs goed werkt, en proberen veel nieuwe d<strong>in</strong>gen uit.<br />

Dat getuigt van enthousiasme en <strong>in</strong>ventiviteit. In dit rapport is een veertigtal <strong>in</strong>terventies beschreven, geclusterd <strong>in</strong><br />

twaalf thema’s: bejegen<strong>in</strong>g, preventief werken, <strong>de</strong>-escalerend werken, evaluatie, reflectie, samenwerk<strong>in</strong>g, cliëntenparticipatie,<br />

participatie van naastbetrokkenen, registratie, <strong>in</strong>tensive care, en samenwerk<strong>in</strong>g met <strong>de</strong> ambulante zorg.<br />

Interventies zijn geen kunstjes die je even van elkaar leert. Ze vereisen een veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> organisatie van het werk<br />

en <strong>de</strong> houd<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> me<strong>de</strong>werkers. Een veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g <strong>in</strong> werkwijzen is alleen effectief en duurzaam wanneer <strong>de</strong>ze<br />

gepaard gaat met en on<strong>de</strong>rsteund wordt door een veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g <strong>in</strong> structuur en cultuur. We hebben bij elk van <strong>de</strong><br />

<strong>in</strong>terventies aangegeven welke structurele voorwaar<strong>de</strong>n erbij passen. Voorbeel<strong>de</strong>n daarvan zijn veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> <strong>de</strong><br />

fysieke omgev<strong>in</strong>g (<strong>in</strong>richten van verpleegposten, comfortrooms, familiekamers, Intensive Care Units), aanpass<strong>in</strong>g van<br />

werkplannen en werkbesprek<strong>in</strong>gen (crisismonitor) en structurele on<strong>de</strong>rsteunen<strong>de</strong> activiteiten (evaluatie, terugkoppel<strong>in</strong>g<br />

van gegevens, tra<strong>in</strong><strong>in</strong>gen). Ook hebben we aangegeven welke cultuurveran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>gen nodig zijn om <strong>in</strong>terventies op een<br />

a<strong>de</strong>quate manier toe te passen, bij voorbeeld: van beheersen naar contact, van reactief naar proactief, van controleren<br />

naar <strong>de</strong>-escaleren, van evalueren naar leren, van rout<strong>in</strong>e naar creativiteit, van <strong>in</strong>formeren naar participeren, van<br />

<strong>in</strong>dividueel naar gezamenlijk. In het schema <strong>in</strong> ‘bijlage A’ staat een overzicht van <strong>de</strong> <strong>best</strong> <strong>practices</strong>, met een aanduid<strong>in</strong>g<br />

van <strong>de</strong> werkwijze, <strong>de</strong> structuur en <strong>de</strong> cultuur.<br />

Tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> audits hebben we ook knelpunten gesignaleerd <strong>in</strong> <strong>de</strong> projecten. Een eerste knelpunt is samenwerk<strong>in</strong>g. Vaak<br />

ontbreekt het b<strong>in</strong>nen teams aan goe<strong>de</strong> samenwerk<strong>in</strong>g tussen verpleegkundigen on<strong>de</strong>rl<strong>in</strong>g en tussen verpleegkundigen<br />

en psychiaters. Ook samenwerk<strong>in</strong>g tussen verschillen<strong>de</strong> teams is niet vanzelfsprekend. In dit verband is met name <strong>de</strong><br />

samenwerk<strong>in</strong>g tussen ambulante en <strong>in</strong>tramurale zorg een punt van aandacht.<br />

Een belangrijke voorwaar<strong>de</strong> voor het succesvol reduceren van dwang is lei<strong>de</strong>rschap. Dwangreductie is nog (te) vaak een<br />

verantwoor<strong>de</strong>lijkheid van verpleegkundigen. Leid<strong>in</strong>ggeven<strong>de</strong>n en psychiaters zijn m<strong>in</strong><strong>de</strong>r betrokken, terwijl zij belangrijke<br />

cultuurdragers zijn op af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen en b<strong>in</strong>nen een <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g. De verantwoor<strong>de</strong>lijkheid voor <strong>de</strong> reductie van dwang<br />

stopt niet bij <strong>de</strong> leid<strong>in</strong>ggeven<strong>de</strong>n. Betrokkenheid en aanstur<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> Raad van Bestuur en het management (centrale<br />

aanstur<strong>in</strong>g) blijkt bij <strong>de</strong> succesvolle <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen een belangrijke factor te zijn. Dit is niet alleen b<strong>in</strong>nen <strong>de</strong> <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen zo<br />

maar ook zorgverzekeraars en <strong>de</strong> politiek verb<strong>in</strong><strong>de</strong>n (nog) geen consequenties aan het veelvuldig of langdurig separeren.<br />

Dwangreductie is daarom <strong>in</strong> Ne<strong>de</strong>rland nog sterk afhankelijk van <strong>de</strong> <strong>in</strong>tr<strong>in</strong>sieke motivatie van me<strong>de</strong>werkers.<br />

Vaak wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong>terventies <strong>in</strong>gevoerd zon<strong>de</strong>r dat een evaluatie wordt <strong>in</strong>gebouwd. Het is van belang om na te gaan welke<br />

<strong>in</strong>terventies werken, en waarom (niet). Argusgegevens kunnen gebruikt wor<strong>de</strong>n om <strong>de</strong> effecten van <strong>in</strong>terventies te<br />

beoor<strong>de</strong>len. Terugkoppel<strong>in</strong>g van Argusgegevens naar betrokken af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen en besprek<strong>in</strong>g daarvan met <strong>de</strong> me<strong>de</strong>werkers<br />

helpt niet alleen om beter te begrijpen waarom een <strong>in</strong>terventie wel of niet effectief is, maar motiveert <strong>de</strong> me<strong>de</strong>werkers<br />

ook om <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie te verbeteren en aan <strong>dwangreductie</strong> te blijven werken.<br />

<strong>best</strong> <strong>practices</strong> <strong>rondom</strong> <strong>dwangreductie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>geestelijke</strong> gezondheidszorg | 43


Een punt van aandacht is cont<strong>in</strong>uïteit. Vaak is het slagen van <strong>dwangreductie</strong> afhankelijk van een enthousiaste project-<br />

lei<strong>de</strong>r en enkele voortrekkers b<strong>in</strong>nen het team. In het ka<strong>de</strong>r van (het afron<strong>de</strong>n van) een opleid<strong>in</strong>g wordt er vaak tij<strong>de</strong>lijk<br />

extra aandacht <strong>best</strong>eed aan <strong>de</strong> <strong>in</strong>zet en het effect van een <strong>in</strong>terventie specifiek gericht op <strong>de</strong> reductie van dwang. Bij<br />

vertrek van <strong>de</strong>ze me<strong>de</strong>werkers is <strong>de</strong> aandacht van het team voor een goe<strong>de</strong> implementatie van <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie <strong>in</strong> <strong>de</strong><br />

praktijk snel verloren.<br />

Reductie van dwang vereist verschillen<strong>de</strong> (samenhangen<strong>de</strong>) <strong>in</strong>terventies en <strong>in</strong>strumenten. De bloemen hoeven niet van<br />

<strong>de</strong>zelf<strong>de</strong> soort zijn, maar er moet sprake zijn van een goed en evenwichtig samengesteld boeket. Om te kunnen bloeien<br />

is het boeket afhankelijk van <strong>de</strong> juiste vaas (structuur) en het juiste water met <strong>de</strong> goe<strong>de</strong> voed<strong>in</strong>g (cultuur), en moet het<br />

voldoen<strong>de</strong> aandacht en verzorg<strong>in</strong>g krijgen (a<strong>de</strong>quate <strong>best</strong>uurlijke randvoorwaar<strong>de</strong>n).<br />

6.2 aanbevel<strong>in</strong>gen<br />

De hierboven geformuleer<strong>de</strong> conclusies lei<strong>de</strong>n tot <strong>de</strong> volgen<strong>de</strong> aanbevel<strong>in</strong>gen:<br />

1 Dwangreductie wordt bevor<strong>de</strong>rd door van een breed spectrum aan <strong>in</strong>terventies. Zet <strong>in</strong> op meer<strong>de</strong>re, elkaar aanvullen<strong>de</strong><br />

methodieken.<br />

2 Kijk wat bij an<strong>de</strong>re <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen werkt, en leer van elkaar.<br />

3 Best <strong>practices</strong> zijn geen kunstjes. Het verbeteren van <strong>de</strong> kwaliteit van zorg vereist een veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g <strong>in</strong> werkwijzen,<br />

structuur en cultuur. Besteed aandacht aan aanpass<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> structuur en veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> cultuur.<br />

4 Bevor<strong>de</strong>r <strong>de</strong> samenwerk<strong>in</strong>g tussen psychiaters en verpleegkundigen.<br />

5 Kijk over <strong>de</strong> grenzen van <strong>de</strong> kl<strong>in</strong>iek heen; bevor<strong>de</strong>r samenwerk<strong>in</strong>g met <strong>de</strong> ambulante zorg.<br />

6 Zorg voor een geïntegreer<strong>de</strong> aanpak met een dui<strong>de</strong>lijke stur<strong>in</strong>g (top down). Laat tegelijkertijd ruimte voor creativiteit<br />

van <strong>de</strong> werkvloer (bottom up).<br />

7 Evalueer <strong>in</strong>terventies, zowel op effect (wordt dwang gereduceerd?) als op proces (wordt er gedaan wat beoogd was?<br />

Hoe ervaren betrokkenen het uitvoeren van <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventies?). Maak gebruik van structurele wijzen van dataverzamel<strong>in</strong>g<br />

(Argus, procesmonitor<strong>in</strong>g).<br />

8 Garan<strong>de</strong>er cont<strong>in</strong>uïteit; zorg dat het project breed gedragen is en niet afhankelijk van enkele enthousiaste me<strong>de</strong>werkers.<br />

44 | <strong>best</strong> <strong>practices</strong> <strong>rondom</strong> <strong>dwangreductie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>geestelijke</strong> gezondheidszorg


literatuur<br />

Abma, T., Voskes, Y., Lan<strong>de</strong>weer, E., Emmaneel, R., Scholten, M., Kuijpers, E., Richartz, B., Bijnens, L., Herrmann, G,<br />

en Wid<strong>de</strong>rshoven, G. (2009). Leren<strong>de</strong> netwerken. Uitdag<strong>in</strong>gen en oploss<strong>in</strong>gen voor <strong>dwangreductie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> praktijk.<br />

Maandblad Geestelijke volksgezondheid (MGv), 64 (6), 571-582.<br />

Bertrams, J. (1999). De kennis<strong>de</strong>len<strong>de</strong> organisatie. Schiedam: Scriptum.<br />

GGZ Ne<strong>de</strong>rland, M<strong>in</strong>isterie van VWS & IGZ (2011). ‘Fol<strong>de</strong>r Argus’ Uniforme registratie van vrijheidsbeperken<strong>de</strong><br />

<strong>in</strong>terventies <strong>in</strong> <strong>de</strong> Geestelijke Gezondheidszorg.<br />

Goddard, N., van G<strong>in</strong>k, K., van <strong>de</strong>r Stegen, B., van Driel, J. & Cohen, A.P. (2009). ‘Smeed het ijzer als het koud is’<br />

Non-Violent Resistance op een acuut psychiatrische af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g voor adolescenten. Maandblad Geestelijke<br />

Volksgezondheid, 64, 531-539.<br />

Ham, van <strong>de</strong>r, L., Voskes, Y., van Kempen, N. & Wid<strong>de</strong>rshoven, G. (2011). Effecten van <strong>de</strong> crisiskaart. Maandblad<br />

Geestelijke Volksgezondheid, 66 (12), 916-928.<br />

IGZ (2008). Voorkomen van separatie van psychiatrische patiënten vereist versterk<strong>in</strong>g van patiëntgerichte zorg.<br />

Den Haag: m<strong>in</strong>isterie van Volksgezondheid Welzijn en Sport<br />

Kappen, M. & Kuijpers, E. (2010). Visiedocument ‘het roer om’: <strong>de</strong> ontwikkel<strong>in</strong>g naar High Care. E<strong>in</strong>dhoven: Geestelijke<br />

Gezondheidszorg E<strong>in</strong>dhoven<br />

Kle<strong>in</strong>e Schaars, W. (2009). Gewoon een kwestie van respect. On<strong>de</strong>rsteun<strong>in</strong>g <strong>in</strong> zorg on<strong>de</strong>rwijs en opvoed<strong>in</strong>g. Zutphen:<br />

AKS tra<strong>in</strong><strong>in</strong>gen.<br />

Kuijpers, E. (2005). Signaler<strong>in</strong>gsplannen ter voorkom<strong>in</strong>g van agressie. Psychopraxis, 4, 131-136.<br />

Kuipers, T. (2003). Laat zien waar je staat, tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g van <strong>in</strong>teractievaardighe<strong>de</strong>n voor <strong>de</strong> psychiatrie. Maandblad<br />

Geestelijke volksgezondheid, 58, p. 1137-1148<br />

Lan<strong>de</strong>weer, E., Abma, T. & Wid<strong>de</strong>rshoven, G. (2011). Moral marg<strong>in</strong>s with<strong>in</strong> a mental health <strong>in</strong>stitution. A case study<br />

of moral <strong>de</strong>velopment concern<strong>in</strong>g the use of coercion. Nurs<strong>in</strong>g Ethics, 18, 304-316.<br />

Lan<strong>de</strong>weer, E., Welleman, R. & Wid<strong>de</strong>rshoven, G. (2011). Uitwissel<strong>in</strong>g verpleegkundigen tussen drie gesloten<br />

opnameaf<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen van GGZ <strong>in</strong>Geest. Amsterdam: VUmc/ GGZ <strong>in</strong>Geest.<br />

Langelaan, M. (2009). Separeren is armoe<strong>de</strong>bod. Psy, 1, 28-29.<br />

Loorbach, D. (2007). Transition Management: new mo<strong>de</strong> of governance for susta<strong>in</strong>able <strong>de</strong>velopment. Doctoral thesis<br />

Erasmus University Rotterdam.<br />

Molewijk, B. (2010). Op goe<strong>de</strong> manier aan ethiek doen. Van waaruit, waarom en waartoe Moreel Beraad? (pp. 35-48).<br />

In: Abma, T., Visse, M., Molewijk, B. & Wid<strong>de</strong>rshoven. G. (Eds.) Reflectie en participatie <strong>in</strong> zorg. Utrecht: Boom Lemma<br />

Molleman, E. (2001). Samenwerken: tussen afhankelijkheid en autonomie. Over <strong>de</strong> kenmerken van teamwerk. Gron<strong>in</strong>gen:<br />

Rijksuniversiteit Gron<strong>in</strong>gen.<br />

<strong>best</strong> <strong>practices</strong> <strong>rondom</strong> <strong>dwangreductie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>geestelijke</strong> gezondheidszorg | 45


Noorthoorn, E., Janssen, W., Hoogendoorn, A., Bousardt, A., Voskes, Y., Smit, A., Nijman, H., Mul<strong>de</strong>r, N. & Wid<strong>de</strong>rshoven, G.<br />

(2011). Vier jaar Argus, rapportage uitkomsten vrijheidsbeperken<strong>de</strong> <strong>in</strong>terventies 2010.<br />

Pel, R., Re<strong>de</strong>ker, I., Hann<strong>in</strong>g, R., Visser, T., Rijkaart, A., van Rooijen, S. (2011). Een <strong>in</strong>ventarisatie van Best Practices <strong>in</strong><br />

<strong>de</strong> <strong>in</strong>tramurale ou<strong>de</strong>renzorg, thuiszorg, gehandicaptenzorg en langduren<strong>de</strong> GGZ. Vilans<br />

Peters, M. T., & Heron, T. E. (1993). When the <strong>best</strong> is not good enough: An exam<strong>in</strong>ation of <strong>best</strong> practice. Journal of<br />

Special Education, 26, 371–385.<br />

Plas, van <strong>de</strong>r, A, van Hemert AM, Valencia E, Beune E, Hoek HW. (2008). Cont<strong>in</strong>uïteit van zorg <strong>in</strong> <strong>de</strong> OGGZ met Critical<br />

Time Intervention. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 63, 414-424.<br />

Raak, R. van (2010). The transition (management) perspective on long- term change <strong>in</strong> health care. (pp. 49-84).<br />

In: Broerse, J.E.W. & Bun<strong>de</strong>rs, J.F.G. (Eds.) Transitions <strong>in</strong> Health Systems: Deal<strong>in</strong>g with Persistent Problems.<br />

Amsterdam: VU University Press<br />

San<strong>de</strong>, R. van <strong>de</strong> (2009). ‘De CrisisMonitor’ het signaleren van agressie en het voorkomen van separatie. Maandblad<br />

Geestelijke Volksgezondheid, 64, 540-550.<br />

Welleman, R., Str<strong>in</strong>ger, B., Lan<strong>de</strong>weer, E. & Gijsbers van Wijk, C.M.T. (2011). De eerste vijf m<strong>in</strong>uten <strong>in</strong> <strong>de</strong> verleng<strong>in</strong>g.<br />

Implementatie en borg<strong>in</strong>g van <strong>best</strong> <strong>practices</strong> <strong>dwangreductie</strong> (2008-2011). Amsterdam: GGZ <strong>in</strong>Geest.<br />

Theunissen, J. & Hesta, H. (2009). Op weg naar <strong>in</strong>tensieve psychiatrische zorg. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid,<br />

64, 561- 570.<br />

Veen, R.C.A. <strong>de</strong>, Vruw<strong>in</strong>k, F.J., Voskes, Y., Mul<strong>de</strong>r, C.L. & Noorthoorn,E.O. (2009). Het comfortroom-project Mediant,<br />

ervar<strong>in</strong>gen en uitkomsten. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 64, 551-560.<br />

Veldhuizen, J.R., Bähler, M. & Teer, W. (2006). Fact: <strong>de</strong> ‘Functie act’. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 61, 525-534.<br />

Voskes, Y. (2010). Ervar<strong>in</strong>gs<strong>de</strong>skundige <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>geestelijke</strong> gezondheidszorg: bondgenoot of bruggenbouwer? (pp. 171 -189).<br />

In: Abma, T., Visse, M., Molewijk, B. & Wid<strong>de</strong>rshoven. G. (Eds.) Reflectie en participatie <strong>in</strong> zorg. Utrecht: Boom<br />

Lemma<br />

Voskes, Y. & Abma, T.A. (2010). Intensive Care <strong>in</strong> <strong>de</strong> psychiatrie. Deviant, 64, 24.<br />

Wenger, E., McDermott, R., Sny<strong>de</strong>r, W.M. (2002). Cultivat<strong>in</strong>g Communities of Practice. Boston, Masachusetts:<br />

Harvard Bus<strong>in</strong>ess School Press.<br />

W<strong>in</strong>dcaller, A. (2002). Lead<strong>in</strong>g Chaos: An Essential Gui<strong>de</strong> to Conflict Management. Haley’s<br />

46 | <strong>best</strong> <strong>practices</strong> <strong>rondom</strong> <strong>dwangreductie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>geestelijke</strong> gezondheidszorg


<strong>in</strong>ternetbronnen<br />

www.cce.nl<br />

www.familiealsbondgenoot.nl<br />

www.ggz-nhn.nl<br />

www.ihtnu.nl<br />

www.ypsilon.org/tria<strong>de</strong>kaart<br />

<strong>best</strong> <strong>practices</strong> <strong>rondom</strong> <strong>dwangreductie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>geestelijke</strong> gezondheidszorg | 47


Bijlage a overzicht <strong>best</strong> <strong>practices</strong><br />

thema werkwijzen structuur cultuur<br />

Bejegen<strong>in</strong>g • De eerste vijf m<strong>in</strong>uten • Comfortroom ‘Van beheersen naar contact’<br />

bij opname • Open balie<br />

• Behoud van contact • Laptops <strong>in</strong> <strong>de</strong> huiskamer<br />

• Eerste vijf m<strong>in</strong>uten bij <strong>de</strong><br />

start van <strong>de</strong> dienst<br />

• Afschaffen van af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gsregels<br />

• WKS mo<strong>de</strong>l<br />

Preventief • Signaler<strong>in</strong>gsplan voor • De crisismonitor <strong>in</strong> ‘Van reactief naar proactief’<br />

werken <strong>de</strong> cliënt verpleeg- en behan<strong>de</strong>l-<br />

• Iris Co<strong>de</strong> plannen<br />

• Groepssignaler<strong>in</strong>g • De ‘BVC pirami<strong>de</strong>’<br />

• Signaler<strong>in</strong>gsplan voor<br />

het team<br />

• Crisiskaart<br />

• BVC<br />

• Crisismonitor<br />

op kantoor<br />

De-escalerend • Crisisontwikkel<strong>in</strong>gsmo<strong>de</strong>l • Tra<strong>in</strong><strong>in</strong>gen ‘Van controleren naar<br />

werken • Trifier methodiek<br />

• Response methodiek<br />

• Non-Violent Resistance<br />

• De Mat<br />

<strong>de</strong>-escaleren’<br />

Evaluatie • Schriftelijke evaluatie • Terugkoppel<strong>in</strong>g van ‘Van evalueren naar leren’<br />

• Spiegelgesprekken<br />

• Crisisbesprek<strong>in</strong>g<br />

evaluaties<br />

Reflectie • Intervisie: <strong>de</strong> • Facilitatie door het ‘Van rout<strong>in</strong>e naar creativiteit’<br />

<strong>in</strong>ci<strong>de</strong>ntmetho<strong>de</strong><br />

• Moreel Beraad<br />

management<br />

48 | <strong>best</strong> <strong>practices</strong> <strong>rondom</strong> <strong>dwangreductie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>geestelijke</strong> gezondheidszorg


thema werkwijzen structuur cultuur<br />

Samenwerk<strong>in</strong>g • Interne consultatie • Openheid en transparantie ‘Van gesloten naar open’<br />

• Uitwisselen van<br />

verpleegkundigen<br />

• Leren<strong>de</strong> Netwerken<br />

• Externe consultatie (CCE)<br />

• Samenwerk<strong>in</strong>g met<br />

<strong>de</strong> politie<br />

Cliënten- • Ervar<strong>in</strong>gs<strong>de</strong>skundigen • Randvoorwaar<strong>de</strong>n ‘Van Last naar leren’<br />

participatie op <strong>de</strong> af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g (bijvoorbeeld<br />

• Ervar<strong>in</strong>gs<strong>de</strong>skundigen bij<br />

het opstellen of uitvoeren<br />

van Best Practices<br />

functieomschrijv<strong>in</strong>g)<br />

Participatie • De tria<strong>de</strong>kaart • Room<strong>in</strong>g <strong>in</strong> ‘Van <strong>in</strong>formeren naar<br />

van naastbetrokkenen<br />

• De familie als bondgenoot • Familiekamer participeren’<br />

Registratie • Argus • Terugkoppelen van<br />

gegevens<br />

• Kwalitatieve duid<strong>in</strong>g<br />

‘Van tellen naar vertellen’<br />

Intensive Care • Intensive Care/ • Intensive Care unit ‘Van <strong>in</strong>dividueel naar<br />

<strong>in</strong>tensieve zorg<br />

• Zeer Intensieve<br />

Behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g<br />

• Stepped Care gezamenlijk’<br />

Samenwerk<strong>in</strong>g • Functie Assertive ‘Van <strong>in</strong>dividueel naar ge<strong>de</strong>eld’<br />

met <strong>de</strong> Community Treatment<br />

ambulante (FACT)<br />

zorg • Intensive Home<br />

Treatment (IHT)<br />

• Critical Time<br />

Intervention (CTI)<br />

• Zorgafstemm<strong>in</strong>gsgesprek<br />

(ZAG)<br />

<strong>best</strong> <strong>practices</strong> <strong>rondom</strong> <strong>dwangreductie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>geestelijke</strong> gezondheidszorg | 49


Bijlage B geauditeer<strong>de</strong> <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen<br />

1 Acarre (k<strong>in</strong><strong>de</strong>r- en jeugdpsychiatrie)<br />

2 Altrecht<br />

3 Ark<strong>in</strong><br />

4 De Bascule (k<strong>in</strong><strong>de</strong>r- en jeugdpsychiatrie)<br />

5 GGz Breburg<br />

6 GGz Centraal (Voorheen Symfora)<br />

7 GGZ Delfland<br />

8 Delta psychiatrisch centrum<br />

9 Dimence<br />

10 GGZ Drenthe<br />

11 GGz E<strong>in</strong>dhoven<br />

12 Emergis<br />

13 GGZ Friesland<br />

14 Pro Persona (voorheen Gel<strong>de</strong>rse Roos)<br />

15 GGNet<br />

16 GGZ <strong>in</strong>Geest<br />

17 Lentis<br />

18 Mediant<br />

19 Mondriaan zorggroep<br />

20 GGZ Noord Holland Noord<br />

21 GGZ Oost Brabant<br />

22 Parnassia Bavogroep<br />

23 Rivierdu<strong>in</strong>en<br />

24 V<strong>in</strong>cent van Gogh<br />

(voorheen GGz Noord- en Mid<strong>de</strong>n Limburg)<br />

25 GGZ Westelijk Noord Brabant<br />

26 Yulius (k<strong>in</strong><strong>de</strong>r- en jeugdpsychiatrie)<br />

50 | <strong>best</strong> <strong>practices</strong> <strong>rondom</strong> <strong>dwangreductie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>geestelijke</strong> gezondheidszorg


Bijlage c Vragen audit<br />

1 Op welke wijze is het project georganiseerd?<br />

2 Wat is volgens jullie <strong>de</strong> belangrijkste factor die heeft bijgedragen aan <strong>de</strong> reductie van dwang?<br />

3 Waar zijn jullie het meeste trots op?<br />

4 Wat zijn <strong>de</strong> belangrijkste <strong>in</strong>terventies?<br />

• Hoe wordt <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie vormgegeven?<br />

• Hoe lang loopt <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie?<br />

• Is <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie geëxpliciteerd?<br />

• Is <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie overdraagbaar?<br />

• Is er on<strong>de</strong>rzoek verricht naar <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie?<br />

• Draagt <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie succesvol bij aan <strong>de</strong> reductie van dwang (on<strong>de</strong>rzoek en ervar<strong>in</strong>g)?<br />

• Is <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie breed geïmplementeerd?<br />

5 Welke knelpunten wor<strong>de</strong>n er gesignaleerd?<br />

<strong>best</strong> <strong>practices</strong> <strong>rondom</strong> <strong>dwangreductie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>geestelijke</strong> gezondheidszorg | 51


dankwoord<br />

Al een aantal jaren zijn verschillen<strong>de</strong> partijen <strong>in</strong> Ne<strong>de</strong>rland bezig met <strong>de</strong> reductie van dwang en drang en <strong>in</strong> het bijzon<strong>de</strong>r<br />

separatie. De afgelopen jaren hebben we ervaren dat het niet gemakkelijk is om dwang te reduceren maar door <strong>de</strong> <strong>in</strong>zet<br />

van goe<strong>de</strong> <strong>in</strong>terventies, aanpass<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> <strong>de</strong> organisatie en een an<strong>de</strong>re manier van <strong>de</strong>nken kan het aantal separaties en<br />

<strong>de</strong> duur van <strong>de</strong> separaties teruggedrongen wor<strong>de</strong>n. Om erachter te komen welke <strong>in</strong>terventies er <strong>de</strong> afgelopen jaren<br />

ontwikkeld zijn en wat er moet veran<strong>de</strong>ren <strong>in</strong> <strong>de</strong> organisatie en <strong>de</strong> cultuur van een <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g, hebben we alle <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen<br />

bezocht die langer dan een jaar bezig zijn met <strong>de</strong> reductie van dwang en drang.<br />

Het was een <strong>in</strong>tensief jaar en “we hebben er heel wat kilometers op zitten”. Maar veel belangrijker is dat we veel goe<strong>de</strong>,<br />

mooie, <strong>in</strong>teressante d<strong>in</strong>gen hebben gehoord, gelezen, gezien en “geroken”. Niet alleen voor ons was het <strong>in</strong>tensief, we<br />

hebben ons ter<strong>de</strong>ge gerealiseerd dat <strong>de</strong> <strong>in</strong>vester<strong>in</strong>g die door alle <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen is gedaan een grote is. Onze dank gaat dan<br />

ook uit naar alle <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen die wij bezocht hebben. Veel me<strong>de</strong>werkers zijn betrokken geweest bij <strong>de</strong> audits en hebben<br />

een belangrijke bijdrage geleverd aan <strong>de</strong>ze rapportage. Opvallend was <strong>de</strong> grote openheid en het enthousiasme van<br />

zaken waarmee gesproken werd over <strong>de</strong> praktijk. Zowel <strong>de</strong> goe<strong>de</strong> praktijkvoorbeel<strong>de</strong>n als <strong>de</strong> verbeterpunten kwamen<br />

aan bod <strong>in</strong> <strong>de</strong> gesprekken. Specifieke dank gaat uit naar <strong>de</strong> projectlei<strong>de</strong>rs die betrokken waren bij het organiseren van<br />

<strong>de</strong>ze dagen. Kortom, het is een rapport dat door ons is geschreven maar zon<strong>de</strong>r <strong>de</strong> openhartigheid van alle <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen<br />

had dit rapport er nooit gelegen. Dank hiervoor!<br />

Wij hopen dat dit rapport bijdraagt aan <strong>de</strong> ver<strong>de</strong>re reductie van dwang en drang en een verbeter<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> kwaliteit van<br />

zorg b<strong>in</strong>nen alle <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen. Het kan!<br />

52 | <strong>best</strong> <strong>practices</strong> <strong>rondom</strong> <strong>dwangreductie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>geestelijke</strong> gezondheidszorg


Colofon<br />

Het on<strong>de</strong>rzoek is mogelijk gemaakt met subsidie van het<br />

m<strong>in</strong>isterie van VWS<br />

Yolan<strong>de</strong> Voskes: VU medisch centrum, Amsterdam;<br />

y.voskes@vumc.nl<br />

Just<strong>in</strong>e Theunissen: Pro Persona; j.theunissen@propersona.nl<br />

Guy Wid<strong>de</strong>rshoven: VU medisch centrum, Amsterdam;<br />

g.wid<strong>de</strong>rshoven@vumc.nl<br />

Hamp Harmsen, GGZ Ne<strong>de</strong>rland, Amersfoort,<br />

hharmsen@ggzne<strong>de</strong>rland.nl<br />

Drukwerk:<br />

ZuidamUithof Drukkerijen<br />

Grafisch ontwerp:<br />

Law<strong>in</strong>e grafisch ontwerp<br />

Utrecht

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!