Authentieke versie downloaden (pdf)

zoek.officielebekendmakingen.nl

Authentieke versie downloaden (pdf)

Rapport van Ongeval, F-16, 31 augustus 2006, Afghanistan

Rapport van Ongeval

Vliegongeval F-16, 31 augustus 2006

Afghanistan

Pagina 1


Rapport van Ongeval, F-16, 31 augustus 2006, Afghanistan

Rapport van Ongeval

van het onderzoek naar de oorzaak

van het ongeval met F-16AM

op 31 augustus 2006 te Afghanistan.

In overeenstemming met STANAG 3531 is het doel van het ongevallenonderzoek, uitgevoerd door de

onderzoekscommissie van de KLu (CLSK), het vaststellen van de (vermoedelijke) oorzaak van een

ongeval en niet het vaststellen van schuld of aansprakelijkheid.

Pagina 2


Rapport van Ongeval, F-16, 31 augustus 2006, Afghanistan

INHOUD

AFKORTINGENLIJST............................................................................................................................... 5

1.1. DE VLUCHT.................................................................................................................................... 7

1.2. WEER........................................................................................................................................... 7

1.3. PLANNING. .................................................................................................................................... 7

1.4. VLUCHTUITVOERING........................................................................................................................ 7

1.5. LETSEL. ........................................................................................................................................ 8

1.6. SCHADE AAN HET LUCHTVAARTUIG. ................................................................................................... 8

1.7. GEGEVENS VAN HET LUCHTVAARTUIG ................................................................................................ 8

1.8. RADIOCOMMUNICATIE...................................................................................................................... 9

1.9. WRAKONDERZOEK EN GEGEVENS INSLAG. .......................................................................................... 9

1.10. VLUCHTPADRECONSTRUCTIE.........................................................................................................10

1.11. MEDISCHE EN GEDRAGSWETENSCHAPPELIJKE GEGEVENS. .................................................................10

1.12. OVERLEVINGSASPECTEN...............................................................................................................10

1.13. VLIEGVEILIGHEIDSUITRUSTING. ......................................................................................................11

1.14. ONTSNAPPINGSSYSTEEM. .............................................................................................................11

1.15. NADERE ONDERZOEKEN................................................................................................................11

2. ANALYSE. ........................................................................................................................................13

2.1. DE VLUCHT...................................................................................................................................13

2.2. LETSEL, MEDISCHE EN GEDRAGSWETENSCHAPPELIJKE GEGEVENS. .......................................................14

2.3. GEGEVENS VAN HET LUCHTVAARTUIG ...............................................................................................15

2.4. RADIOCOMMUNICATIE.....................................................................................................................19

2.5. FLIGHTRECORDERS. ......................................................................................................................20

2.6. WRAKONDERZOEK EN GEGEVENS INSLAG. .........................................................................................20

2.7. VLUCHTPADRECONSTRUCTIE...........................................................................................................21

2.8. OVERLEVINGSASPECTEN. ...............................................................................................................21

2.9. VLIEGVEILIGHEIDSUITRUSTING. ........................................................................................................22

2.10. UITWERKEN MOGELIJKE OORZAKEN. ...............................................................................................23

3. HUMAN FACTORS ANALYSES & CLASSIFICATION ........................................................................30

4. CONCLUSIES ...................................................................................................................................32

4.1. DE VLUCHT...................................................................................................................................32

4.2. LETSEL, MEDISCHE, PATHOLOGISCHE EN GEDRAGSWETENSCHAPPELIJKE GEGEVENS................................32

4.3. GEGEVENS BEMANNING..................................................................................................................32

4.4. GEGEVENS VAN HET LUCHTVAARTUIG ...............................................................................................33

4.5. FLIGHTRECORDERS. ......................................................................................................................33

4.6. WRAKONDERZOEK EN GEGEVENS INSLAG. .........................................................................................33

4.7. VLUCHTPADRECONSTRUCTIE...........................................................................................................34

4.8. OVERLEVINGSASPECTEN. ...............................................................................................................34

4.9. VERLOOP NA HET ONGEVAL. ...........................................................................................................34

Pagina 3


Rapport van Ongeval, F-16, 31 augustus 2006, Afghanistan

4.10. ONTSNAPPINGSSYSTEEM. .............................................................................................................34

4.11. MOGELIJKE OORZAKEN.................................................................................................................34

5. OORZAAK ........................................................................................................................................36

6. OVERIGE BEVINDINGEN EN AANBEVELINGEN. .............................................................................37

6.1. PROCEDURE URINEREN. .................................................................................................................37

6.2. DRINKEN VOOR EN TIJDENS DE VLUCHT.............................................................................................37

6.3. KLEUR EN HERKENBAARHEID SDR ...................................................................................................37

Pagina 4


Rapport van Ongeval, F-16, 31 augustus 2006, Afghanistan

Afkortingenlijst

ADX Air Defense All Weather

AHR Automated History Records, onderhoudsgegevens

AIWS Action Item Work Sheet, onderhoudswerkorder

AMSL Above Mean Sea Level, boven zeeniveau

AGM Air to Ground Misile, lucht-grond raket

CAMS Core Automated Maintenance System, geautomatiseerde onderhoudsboekhouding

CAOC Centralized Air Operations Command

CAP Critical Action Procedure, noodprocedure

CLSK Commandant (Commando) Luchtstrijdkrachten

ContCo Contingentscommandant

CRO Combat Rescue Officer

CSAR Combat Search and Rescue

CVA Cerebro Vasculair Accident

CvO Commissie van Onderzoek

DMO Defensie Materieel Organisatie

ECA Electronic Component Assembly

ECS Environmental Control System

EDU Engine Diagnostics Unit

EPU Emergency Power Unit

FBC Fighter Bomber Command(er)

FL Flightlevel

FL Flight Lead

FLCC Flight Control Computer

FLCS Flight Control System

FSR Field Service Report

HFACS Human Factors Analyses and Classification System

HOFU Hydraulic Oil Fill Unit

HT Horizontal Tail

IF(R) Instrument Flight (Rules)

ISAF International Stabilisation and Assistance Force Afghanistan

JOAP Joint Oil Analyzing Program

KAIA Kabul international Airport

kts Knots, knopen

LEF Leading Edge Flaps

LOX Liquid Oxigen, vloeibare zuurstof

LM Lockheed Martin

LSO Liaisonofficier

MOFU Motor Oil Fill Unit

MSL Mean Sea Level, zeeniveau

NASA North American Space Agency

NDI Non Destructive Inspection

NOTAMS Notice to Airmen, luchtvaartinformatie

NSE National Support Command

NVG Night Vision Goggles

ODR Oxigen Demand Regulator

OPS Operations , operaties

OTI One Time Inspection

PIC Pilot in Command, gezagvoerder

PJ Para Jumper, rescue officer

PL Paarleider

POL Petrol, Oil and Lubricants

PRT Provincial Reconstruction Team

QRF Quick Reaction Force

Rx Rocket motor

SDR Seat Data Recorder

STANAG Standard Nato Agreement, navo-overeenkomt

TCTO’s Time Compliant Technical Order, modificatie-order

TRO Tactical Recce Operations, visual

TUC Time of Useful Consciousness

UTC Uniform Time Table, wintertijd in Engeland

ULT Unit Level Trainer, F-16 simulator

Pagina 5


Rapport van Ongeval, F-16, 31 augustus 2006, Afghanistan

Alle tijden in dit rapport zijn locale tijden (UTC + 4 1/2) tenzij anders vermeld.

ALGEMENE INFORMATIE BETREFFENDE HET ONGEVAL

Plaats : Afghanistan

Datum : 31 augustus 2006

Luchtvaartuig : F-16AM

Bemanning : kapitein F-16 vlieger

Fase van de vlucht : kruisvlucht

Type ongeval : Uncontrolled Flight into Terrain

HET ONDERZOEK

Het onderzoek is uitgevoerd door een Commissie van Onderzoek (CvO) van het Commando

Luchtstrijdkrachten.

KORTE SAMENVATTING

Een formatie van 2 F-16 vliegtuigen vertrekt naar het inzetgebied in het kader van de International

Stabilisation and Assistance Force Afghanistan (ISAF).

De formatie is enige tijd onderweg op een hoogte van FL320 met een snelheid van ongeveer 280 knopen

(kts) als door de leider van de formatie plotseling een “MAYDAY call” wordt gemaakt. Zijn vliegtuig start een

rechter rolbeweging waarbij de neus van het vliegtuig steeds dieper komt. Ongeveer 30 seconden na de

MAYDAY call komt het vliegtuig met hoge snelheid en een neerwaartse neusstand van ongeveer 80° op

ongeveer 10.000 voet boven zeeniveau in aanraking met de rotsachtige grond zonder enige verdere

communicatie van zijn zijde.

Na de aanvaring gaat het vliegtuig op in een korte, intense vuurbal en wordt volledig gedesintegreerd

teruggevonden. De vlieger is bij het ongeval om het leven gekomen.

Pagina 6


Rapport van Ongeval, F-16, 31 augustus 2006, Afghanistan

FEITELIJKE INFORMATIE

1.1. De vlucht.

Een formatie van twee F-16 vliegtuigen voert een transitievlucht uit in het kader van ISAF naar het

inzetgebied. De vlucht wordt initieel uitgevoerd op flightlevel (FL)285 met een snelheid van ongeveer 280

knopen (kts).

Op enig moment tijdens de vlucht, op een hoogte van FL320, wordt een MAYDAY uitgeroepen. Enkele

seconden hierna wordt het ongevalsvliegtuig door de volgvlieger waargenomen in een daling met rechter

bocht en met toenemende helling (rolbeweging).

De volgvlieger ziet het ongevalsvliegtuig in de periode van zijn observatie naar eigen zeggen ongeveer vier

slagen om de langsas maken. Daarna ziet hij het ongevalsvliegtuig, met een geschatte neusstand van 80

graden onder de horizon, vrijwel verticaal met hoge snelheid op ongeveer 10.000 voet boven zeeniveau

(AMSL) in aanraking komen met de grond. Door de hoge snelheid en de grote daalhoek, in combinatie met

de uit rotsen bestaande ondergrond desintegreert het vliegtuig volledig en gaat op in een korte intense

vuurbal (flash fire). De vlieger komt bij het ongeval om het leven.

1.2. Weer.

Gedurende de (vroege) ochtend is het voornamelijk in stedelijk gebied heiig met 5 tot 10 km zicht, maar de

zichten lopen gedurende de ochtend op naar waarden van meer dan 10 km. Boven de bergen komen lokaal

zichten tot 40 km voor.

Tegen het einde van de ochtend ontstaan boven de bergen geïsoleerd Cumuluswolken met een basis van

FL120-140 (MSL). In de namiddag en avond groeit een enkele cumulus uit tot een geïsoleerd Cumulo

Nimbus (TCU/CB), voornamelijk richting het noordoosten en oosten, en drijven er enige velden Altocirrus en

Cirrus (Ac/Ci) over met een basis van FL180 en toppen rond FL240 (AMSL).

1.3. Planning.

Beide vliegers van de formatie zijn kamergenoten en staan die ochtend rond 05.00 uur locale tijd (Kabul) op.

Na gedoucht te hebben begeven zij zich individueel naar de OPS-room van het detachement op KAIA. Na

de urgente Intell gegevens te hebben gecheckt, wordt een ontbijt genuttigd en wordt de missie

doorgesproken. Dit duurt ongeveer een half uur. De planning verloopt normaal, het betreft een standaard

missie zoals zij die reeds eerder hebben gevlogen. Na de missie te hebben besproken wordt bij de INTELL

de laatste briefing verzorgd. Hierna worden op OPS de laatste gegevens gecheckt, inclusief het weer van die

dag. Beide vliegers halen de vliegeruitrusting, trekken het Anti-G pak aan en begeven zich naar de

gereedstaande vliegtuigen.

1.4. Vluchtuitvoering.

Bij het vliegtuig aangekomen wordt een normale start uitgevoerd en worden via de radio de laatste NOTAMS

met verkeersleiding gecheckt. De zogenaamde tankerslot voor de missie is 40 minuten uitgesteld en

derhalve wordt de take-off 20 minuten uitgesteld. In de tussenliggende periode wordt 20 minuten met

draaiende motoren gewacht op het platform. Nadat een Antonov vliegtuig op KAIA is geland wordt

uitgetaxied en wordt de take-off uitgevoerd met een onderlinge tussentijd van ongeveer anderhalve minuut.

Na take-off wordt gejoined en de vliegtuigen vliegen in een line abreast formatie, met een snelheid van

ongeveer 280 knopen in de kompasrichting 240, klimmend naar een hoogte van FL285.

Ongeveer 20 minuten na take-off, enige tijd na het kruisen van civiel verkeer op de route, hoort de

volgvlieger “MAYDAY, MAYDAY, MAYDAY” over de radio. Als hij na enige seconden visueel contact heeft

met zijn voorganger ziet hij het vliegtuig met 30 graden helling en 20 graden neuslage stand, waarbij het

vliegtuig een versnellende beweging om de langsas maakt (rolbeweging). De volgvlieger stuurt zijn vliegtuig

naar de positie van de leider en geeft de MAYDAY call door aan het grondstation (relay). De volgvlieger volgt

zijn leider tijdens de daling waarbij het ongevalvliegtuig in een rollende beweging van 100 tot 120 graden per

seconde over rechts wordt waargenomen.

Pagina 7


Rapport van Ongeval, F-16, 31 augustus 2006, Afghanistan

Op een door de volgvlieger geschatte hoogte van 20.000 voet, ongeveer 30 seconden na de MAYDAY call,

wordt door de volgvlieger een "check altitude" call uitgegeven, hierop wordt door het ongevalvliegtuig niet

gereageerd. Nadat de volgvlieger een schaduw van het vliegtuig op de grond ziet realiseert hij zich dat het

vliegtuig zich inmiddels wel erg dicht bij de grond bevindt en geeft een "EJECT - EJECT - EJECT" call. Kort

daarna crasht het vliegtuig van de paarleider met een helling van ongeveer 120 graden over rechts en een

neustand van 80 graden onder de horizon waarbij een korte, hevige vuurbal ontstaat.

1.5. Letsel.

De vlieger komt bij het ongeval om. Gelet op de aard van de verwondingen kan worden gesteld dat de dood

onmiddellijk is ingetreden.

1.6. Schade aan het luchtvaartuig.

Het vliegtuig is tijdens het ongeval volledig verloren gegaan.

1.7. Gegevens van het luchtvaartuig

1.7.1. Algemeen

Vliegtuigtype: F-16AM

Bouwjaar: 1984

Vliegtuiguren: 2726.0

Het Bewijs van Inschrijving is afgegeven in 1987. Hierop staan vermeld: inschrijvingsdatum,

inschrijvingskenmerk, typeaanduiding van het vliegtuig, naam van de fabrikant en het fabrieksnummer van

het vliegtuig.

Het Bewijs van Luchtwaardigheid is afgegeven in 1987.

Daar beide bewijzen bij het ongeval verloren zijn gegaan heeft de CvO de inschrijfdatum en

inschrijvingnummer bij de Defensie Materieelorganisatie (DMO) opgevraagd.

1.7.2. Motor(en)

Type PRATT & WHITNEY F100-PW220

Motoruren: 4482.9

1.7.3. Configuratie vliegtuig

De configuratie van het vliegtuig geeft aan in welke hoedanigheid het vliegtuig wordt ingezet voor een

missie. De F-16 heeft onder haar vleugels en romp negen stations (ophangpunten) ten behoeve van het

ophangen van wapens en systemen (station 5, het midden van het vliegtuig, is verdeeld in drie posities:

links, midden en rechts). Om de taak te kunnen uitvoeren, was de het vliegtuig in de voor haar missie

bestemde standaard configuratie opgebouwd.

1.7.4. Gegevens over het onderhoud

Voor wat betreft het vliegtechnisch onderzoek ligt de focus op technische data die voorhanden is tot vlak

voor het ongeval teneinde technische vliegtuigsystemen en grondapparatuur die mogelijk een oorzakelijk

verband kunnen hebben met het ongeval uit te sluiten. De CvO beperkt zich tot vliegtuigsystemen die

noodzakelijk zijn om te kunnen vliegen, het ontsnappingssysteem en de voor het onderhoud gebruikte

apparatuur en bedrijfsstoffen.

Onmiddellijk na het ongeval is er een tijdelijk gebruiksverbod gelast voor de volgende apparaten en stoffen:

de hydraulische test stand, de Hydraulic Oil Fill Unit (HOFU), de Motor Oil Fill Unit (MOFU), de vloeibare

zuurstof (LOX) fill unit en de vliegtuigbrandstof. Vervolgens zijn monsters genomen uit al deze apparaten

voor analyse om vervuiling van de systemen c.q. vervuilde stoffen uit te sluiten. Alle genomen monsters

voldoen aan de gestelde eisen en er is geen vervuiling geconstateerd.

Pagina 8


Rapport van Ongeval, F-16, 31 augustus 2006, Afghanistan

1.8. Radiocommunicatie.

Tijdens de start, take-off en klim heeft de formatie contact met de verkeerstoren. Gedurende de rest van de

vlucht wordt gewerkt op de frequentie van het grondstation, de regionale instantie belast met de afhandeling

van het luchtverkeer en de inzet van de luchtmiddelen in de regio. Daarnaast wordt door de vliegers

onderling gecommuniceerd op de eigen tactische frequentie. Omdat tijdens de transitievlucht de

datarecorders van beide vliegtuigen uitstaan (de vluchtduur is zodanig dat de gehele vlucht niet zou passen

op de tapes in de recorders, voor het hele theater is afgesproken de recorders derhalve niet te gebruiken

anders dan tijdens de daadwerkelijke inzet) zijn hiervan geen gegevens verkregen.

1.9. Wrakonderzoek en gegevens inslag.

Bij aankomst van het CSAR-team, het PRT en het recceteam, enige uren na het ongeval, lijkt er sprake van

te zijn dat locale bewoners al op de plaats van het ongeval zijn geweest.

Figuur 1, ANA op locatie Figuur 2, wraklocatie

De resten van het vliegtuig zijn als gevolg van de impact verspreid over een gebied van ongeveer 100 bij 80

meter (diepte – breedte) en teruggevonden op een dalende rotshelling met een gradiënt van ongeveer 30

graden. Op de plaats waar het vliegtuig de grond heeft geraakt bevindt zich als gevolg van de impact een

kleine krater met een doorsnede van enkele meters en ongeveer een halve meter diep. In de krater

bevinden zich relatief kleine onderdelen van de cockpit, de motor en vele kleine stukjes van het vliegtuig die

niet direct herkenbaar zijn. Opvallend is dat er geen grote vliegtuigdelen zijn te herkennen, anders dan de

motor en delen van de staart. Delen van het landingsgestel zijn teruggevonden zonder enig spoor van de

banden op de aangetroffen velgen. Van de schietstoel, die zich ten tijde van het ongeval nog in het vliegtuig

bevond, zijn slechts kleine delen teruggevonden. Geen van de delen bevatte de door de CvO wenselijk

geachte Seat Data Recorder (SDR) of bruikbare delen van het activeringsmechanisme. De cockpitbeglazing

(canopy) is in delen teruggevonden op de ongevalslocatie waarbij de metalen rand ervan eveneens in

stukken is teruggevonden.

Op de rand van de krater bevinden zich sporen die duiden op een korte hevige brand zoals deze door de

volgvlieger zijn omschreven. Op plaatsen waar de warme delen van de motor zijn teruggevonden is geen

sprake van brand.

Figuur 3, impact, geen sprake van langdurige brand Figuur 4, locatie motor

Pagina 9


Rapport van Ongeval, F-16, 31 augustus 2006, Afghanistan

1.10. Vluchtpadreconstructie

Het vliegtuig is van een gecontroleerde kruisvlucht op FL320 met ongeveer 280 KIAS binnen een halve

minuut in een rechter rolbeweging met toenemende snelheid naar beneden gekomen. De stand van het

vliegtuig ten tijde van de aanraking met de grond was volgens de volgvlieger ongeveer 80 graden neuslaag

en 120 graden helling over rechts.

In samenwerking met de firma Lockheed Martin (fabrikant) zijn diverse simulaties en animaties van de vlucht

geconstrueerd. Hierbij is getracht een beeld te vormen van de mogelijke vluchtbewegingen van het vliegtuig

in een poging de oorzaak van het ongeval te achterhalen.

1.11. Medische en gedragswetenschappelijke gegevens.

Betrokken vlieger is vliegmedisch gekeurd. De vliegmedische keuring laat geen relevante afwijkingen zien.

De vlieger is volledig vliegmedisch geschikt verklaard. Betrokken vlieger was tandheelkundig gesaneerd en

dental fit.

De laatste training in de hypobare kamer heeft plaatsgevonden op het Centrum voor Mens en Luchtvaart.

Hier zijn geen bijzonderheden waargenomen.

Uit de getuigenissen van familie komt naar voren dat betrokken vlieger regelmatig hoofdpijnklachten had. Dit

wordt geweten aan te weinig drinken, of een intensieve werkdag. Deze klachten zijn nimmer gepaard

gegaan met misselijkheid, stoornissen in het zien of lichtschuwheid. Het vliegen met Night Vision Goggles

(nachtzichtkijkers) heeft voor zover bekend nooit tot hoofdpijnklachten geleid.

Drie dagen voorafgaande aan het ongeval heeft betrokken vlieger tegenover een van de detachementsleden

en via een e-mailbericht aan zijn echtgenote geklaagd over een forse hoofdpijn.

Er zijn geen aanwijzingen gevonden dat de vlieger voorafgaande aan de vlucht vermoeidheidsverschijnselen

vertoonde of overbelast was. Er zijn geen gedragsveranderingen van de vlieger waargenomen in de periode

voorafgaande aan het ongeval. Er zijn geen aanwijzingen voor relevante problemen in privé-sfeer.

Volgens getuigenissen van direct betrokkene, inclusief de volgvlieger, is het gedrag van betrokken vlieger op

de dag van het ongeval volledig normaal. Het vluchtverloop is eveneens normaal te noemen tot aan de

plotselinge noodoproep.

Er is bij de betrokken vlieger geen gebruik van medicijnen, inclusief slaapmiddelen en stimulantia,

aangetoond in de week voorafgaand aan het ongeval. Er zijn geen recente relevante aandoeningen

geconstateerd door de detachementsarts.

Aanvullende toxicologische bepalingen laten geen conclusies toe. Er zijn geen aanwijzingen gevonden voor

de aanwezigheid van geneesmiddelen of drugs. De lage concentratie alcohol in het weefsel is naar alle

waarschijnlijkheid postmortaal gevormd. Het koolmonoxidegehalte in het spierweefsel was niet verhoogd.

Over een mogelijk zuurstoftekort zijn geen uitspraken te doen.

De gevonden lichaamsdelen zijn zeer ernstig beschadigd. De patholoog-anatoom concludeert dat het beeld

van de stoffelijke resten past bij een zeer hoog energetisch trauma met een vertraging van meer dan 350 G.

Op de resten van het lichaam zijn sporen gevonden van thermische beschadiging in de vorm van

verschroeiing van uiteinden van hoofdharen. Er zijn geen sporen gevonden van diepe verbranding.

1.12. Overlevingsaspecten.

Tijdens de daling vanaf kruishoogte tot de uiteindelijke crash is voor zover is na te gaan geen gebruik

gemaakt van de schietstoel. Onduidelijk voor de commissie is of de vlieger de stoel heeft geactiveerd en

deze door technisch falen het vliegtuig niet heeft verlaten. Gelet op de historische gegevens van de ACES II

Pagina 10


Rapport van Ongeval, F-16, 31 augustus 2006, Afghanistan

stoel is dit niet waarschijnlijk, Lockheed Martin verklaart op vragen van de CvO dat er in de geschiedenis van

de ACES II nog nimmer een stoel gefaald heeft zonder duidelijk aanwijsbare reden 1 .

Door de aard van het ongeval, een bijna verticale impact met hoge snelheid op rotsachtige bodem, kan

worden verondersteld dat hier sprake is van een ongeval zonder kans op overleven. Door het reddings- en

verkenningsteam dat de plaats van het ongeval heeft bezocht zijn geen grote delen van het vliegtuig

teruggevonden anders dan een deel van de staart.

Op de wraklocatie zijn delen van het seat pack op redelijk korte afstand van elkaar gevonden. De delen

bevonden zich echter wel op grotere afstand van de plaats van impact, dicht bij de motor die het verst van de

impact is verwijderd.

Een dag na het ongeval wordt een aantal personeelsleden van het F-16 detachement, waaronder de

squadronvliegveiligheidsfunctionaris, de detachementsarts en diverse technici vanuit Kabul overgevlogen

naar de plaats van het ongeval. Er wordt door hen een groot aantal foto's van de locatie genomen die voor

de CvO van belang blijken te zijn.

1.13. Vliegveiligheidsuitrusting.

Een deel van vliegveiligheidsuitrusting is in de nabijheid van de motor teruggevonden die zich op ongeveer

80 meter van de impactlocatie bevindt. De uitrusting is gedeeltelijk gescheurd en licht verbrand, delen van de

uitrusting zijn als gevolg van de impact en de daaropvolgende desintegratie van het vliegtuig ernstig

beschadigd. Opvallend is dat de overlevingsuitrusting als een van de weinige delen van het vliegtuig als

zodanig herkenbaar is teruggevonden.

1.14. Ontsnappingssysteem.

Van de schietstoel, de canopy en het canopymechanisme zijn slechts enkele kleine delen teruggevonden.

1.14.1. Schietstoel

Van de schietstoel zijn slechts enkele delen teruggevonden: de Drogue Gun, een gedeelte van de Pilot

Recovery Parachute en een deel van de kabel waaraan de D-handle verbonden zit.

1.14.2. Canopy.

Op foto's die op de crashlocatie genomen zijn, zijn delen van de canopy en het canopy frame te zien. Hieruit

mag worden afgeleid dat de canopy niet is afgeschoten. Als de Canopy afgeschoten zou zijn dan waren de

restanten hiervan verder van de crash locatie, en waarschijnlijk minder beschadigd, terug gevonden.

1.15. Nadere onderzoeken.

Door de CvO is getracht zo veel mogelijk relevante informatie met betrekking tot het ongeval te vergaren.

Hiertoe is een beroep gedaan op NAVO-partners en de fabrikant van het ongevalsvliegtuig. In eerste

instantie is hierbij aan de NAVO-partners (in het kader van de Allied Forces Flight Safety Committee Europe)

gevraagd of zich, in de historie van het gebruik van de F-16 door partners, dan wel bij het gebruik van

overige vergelijkbare vliegtuigtypen, vergelijkbare ongevallen hebben voorgedaan. Vervolgens is navraag

gedaan bij de fabrikant van het ongevalsvliegtuig over mogelijke oorzaken, alsmede om assistentie bij het

uitvoeren van simulaties en het vervaardigen van computeranimaties.

In de eerste week van december is een deel van de onderdelen in drie boxpallets in Nederland aangekomen

en door de CvO onderzocht. De pallets bevatten vele duizenden kleine onderdelen van het vliegtuig, veelal

versplinterd plaat- en framemateriaal, enige kleine motoronderdelen, onderdelen van munitie, bomscherven,

en twee canopy-actuators ten behoeve van het afschieten van de canopy in geval van ejection alsmede een

1 Tijdens een draadaanvaring (hoogspanningsleiding) van een Noorse F-16 in Noorwegen heeft een stoel dienst

geweigerd. Reden hiervoor was dat de data van de canopy naar de stoel verstoord was omdat de canopy tijdens de

draadaanvaring verdraaid op de cockpit zat en de stoel informatie verkreeg dat de canopy op het vliegtuig aanwezig was

en derhalve niet activeerde. Hierop heeft een modificatie plaatsgevonden op de sensoren van de cockpit / canopy die

een dergelijke hapering van de stoel moet voorkomen.

Pagina 11


Rapport van Ongeval, F-16, 31 augustus 2006, Afghanistan

deel van de staalkabel waarmee de D-handle is bevestigd aan het activeringsmechanisme van de

schietstoel. De aard en staat van de vliegtuigresten die zijn onderzocht duidt er op dat sprake is geweest van

impact met hoge snelheid op een harde ondergrond. Anders dan de canopy-actuators zijn er geen voor het

onderzoek bruikbare delen teruggevonden in de verzameling aangeleverd materiaal die een aanwijzing

kunnen geven over het ontstaan en verloop van het ongeval.

Tijdens het onderzoek is assistentie gevraagd van Lockheed Martin die diverse simulaties en animaties voor

de CvO heeft verzorgd.

Pagina 12


Rapport van Ongeval, F-16, 31 augustus 2006, Afghanistan

2. ANALYSE.

In dit hoofdstuk wordt de gehele vlucht van de voorbereiding tot en met de acties na het ongeval

geanalyseerd aan de hand van de onderzoeksgegevens uit deel 1.

2.1. De vlucht.

2.1.1. Weer.

Gelet op de condities van het weer kan worden gesteld dat de weersomstandigheden geen invloed hebben

gehad op het ontstaan of het verdere verloop van het ongeval.

2.1.2. Planning.

De vluchtvoorbereiding heeft op een degelijke wijze plaatsgevonden. Na gedurende een half uur de missie

te hebben besproken wordt in de container van de sectie Intell de laatste Intell-briefing verzorgd. Hierna

worden op OPS de laatste gegevens gecheckt, inclusief het weer van die dag. Vervolgens halen beide

vliegers de vliegeruitrusting, trekken het Anti-G pak aan en begeven zich naar de vliegtuigen. Niets tijdens

de planning lijkt abnormaal, het betreft een standaard missie zoals zij die reeds eerder hebben gevlogen.

De vlucht en de missie zijn grondig doorgenomen waarbij tevens, voorafgaande aan de start, de NOTAMS

zijn opgevraagd en bestudeerd. Er is geen reden om aan te nemen dat de vluchtvoorbereiding heeft

bijgedragen aan het ontstaan of verloop van het ongeval.

2.1.3. Vluchtuitvoering.

Na een uitstel van ongeveer 20 minuten vanwege een uitgesteld tankerslot worden de beide vliegtuigen

opgestart en wordt vervolgens ongeveer 20 minuten met draaiende motoren gewacht op het platform.

Uiteindelijk wordt een take-off uitgevoerd met een onderlinge tussentijd van ongeveer anderhalve minuut.

Hierna wordt frequentie gewisseld naar het grondstation. De klim wordt vervolgd naar een hoogte van FL

320. Om brandstof te besparen in verband met de uitgestelde tankerslot wordt de snelheid gehandhaafd op

280 tot 290 knopen (range speed). Gedurende de vlucht worden onderling gegevens uitgewisseld over

verkeer in de regio. De vlucht verloopt op normale wijze en er wordt normaal gecommuniceerd tot juist voor

het ongeval.

Na enige tijd krijgt de formatie informatie over een kruisend vliegtuig dat zich op FL 330 bevindt. De

volgvlieger daalt enigszins, de leider geeft aan op hoogte te blijven daar het vliegtuig zich 1000 voet boven

hen bevindt en ze visueel contact met het kruisende verkeer hebben. Na het passeren van het vliegtuig klimt

de volgvlieger terug naar hoogte, komt ietwat voor de leider uit en vermindert zijn snelheid om terug in

formatie te komen. De afhandeling van het kruisende verkeer heeft geen invloed gehad op het verdere

verloop van de vlucht.

Op enig moment in de vlucht, ongeveer vier minuten na het passeren van het verkeersvliegtuig, op een

hoogte van FL320, wordt een MAYDAY uitgeroepen. Op dat moment is er ongeveer 2 mijl afstand tussen de

beide vliegtuigen. Als de volgvlieger visueel contact heeft met zijn leider ziet hij het vliegtuig met 30 graden

helling en 20 graden neuslage stand. De volgvlieger stuurt zijn vliegtuig naar de positie de leider en geeft

binnen enkele seconden de MAYDAY call door aan het grondstation (relay call).

De volgvlieger volgt het ongevalsvliegtuig tijdens de daling waarbij het een constante rolbeweging over

rechts maakt. De geschatte rolbeweging bedraagt uiteindelijk 90 tot 120 graden per seconde. Bij herhaalde

navraag tijdens het onderzoek wordt deze rolsnelheid steeds bevestigd. Op een geschatte hoogte van

ongeveer 20.000 voet wordt door de volgvlieger een "check altitude" call uitgegeven, hierop wordt niet

gereageerd. Nadat de volgvlieger een schaduw van het ongevalsvliegtuig op de grond ziet realiseert hij zich

dat het zich inmiddels wel erg dicht bij de grond bevindt en geeft een "eject - eject - eject" call. Op de

achtergrond van de oproep is een waarschuwing "altitude" te horen, afkomstig van het eigen vliegtuig vande

volgvlieger. Kort daarna crasht het ongevalvliegtuig met een geschatte helling van ongeveer 120 graden en

een neustand van 80 graden onder de horizon waarbij een korte, hevige vuurbal ontstaat.

De tijd tussen de MAYDAY call en de impact bedraagt ongeveer 35 seconden. Dit is afgeleid aan de

opnames die beschikbaar zijn van de communicatie op de frequentie van het grondstation. In deze korte

Pagina 13


Rapport van Ongeval, F-16, 31 augustus 2006, Afghanistan

periode wordt een hoogte overbrugd van ongeveer 20.000 voet wat resulteert in een gemiddelde snelheid

van 625 voet per seconde, ofwel 375 knopen. Tijdens het navliegen van de manoeuvre in de simulator werd

een snelheid geklokt van ongeveer 1.2 Mach op het moment van grondcontact.

Bij diverse testen door Lockheed Martin en de CvO, waarbij is gesimuleerd dat een volledige rollinput op de

side stick wordt gegeven, (vergelijkbaar met een volledige uitslag van de rolroeren - in het geval van een F-

16 de flaperons -, al dan niet door het vliegtuig of de vlieger gegenereerd) wordt initieel een rolbeweging van

meer dan 180 graden per seconde verkregen. Bij de toename van de voorwaartse vliegsnelheid neemt deze

rolbeweging af om vanaf een hoogte van ongeveer 20.000 voet te stabiliseren rond de 90 tot 100 graden per

seconde. De vliegsnelheid tijdens de simulaties loopt op tot ver boven de 500 knopen juist voor impact.

Testen door de CvO in de F-16 vluchtsimulator (ULT) tonen aan dat relatief eenvoudig is om een

rolbeweging zoals geschetst door de volgvlieger in te zetten en vol te houden. Het is wel erg lastig om een

full deflection rolbeweging op spierkracht langdurig vol te houden.

Voor en na de MAYDAY call worden door de vlieger geen verdere berichten uitgezonden.

Door de hoge snelheid en de grote daalhoek, in combinatie met de uit rotsen bestaande ondergrond

desintegreert het vliegtuig volledig en gaat op in een korte intense vuurbal (flash fire).

2.2. Letsel, medische en gedragswetenschappelijke gegevens.

2.2.1. De beschikbare informatie over de gebeurtenissen tijdens het ongeval wijzen op een zeer plotseling

incident.

Indien de oorzaak medisch is geweest moet het een aandoening zijn geweest die zich zeer snel heeft

voorgedaan. Een medisch probleem met een langzaam verloop is zeer onwaarschijnlijk, gezien normaal

functioneren van betrokkene tot vlak voor het ongeval.

2.2.2. Mogelijke acute medische situaties tot een plotseling incident kunnen leiden: Cardiovasculair (hart- /

vaataandoening) of Hypoxia (zuurstoftekort).

Cardiovasculair. De twee meest waarschijnlijke acute aandoeningen met potentieel catastrofale gevolgen

betreffen het hart of de hersenen. Alhoewel de periodieke medische keuringen in het algemeen slechts

beperkte informatie op deze gebieden opleveren is er in de verslaglegging geen aanleiding te vinden om

deze pathologie als oorzaak aan te wijzen. Dit geldt eveneens voor de medische status.

Voldoende drinken is essentieel voor een goede doorstroming van het bloed. Te weinig drinken maakt het

bloed stroperiger wat de doorstroming kan hinderen. Dit kan een bijdragende factor zijn bij het ontstaan van

een acute hart- of vaataandoening. De missie was echter pas ongeveer 20 minuten gaande en conform

getuigenis van de volgvlieger heeft betrokken vlieger voor take-off nog gedronken. Vochttekort als primaire

oorzaak is dan ook onwaarschijnlijk.

Hypoxia. Een F-16 vlieger heeft zowel een zuurstofmasker als een drukcabine ter bescherming tegen de

lage zuurstofconcentratie in de ijle lucht op grote hoogte. Indien de zuurstofvoorziening hapert gaat er een

waarschuwingslampje in de cockpit branden. Vervolgens heeft de vlieger (bij een drukcabinehoogte van

12.000 voet) meer dan 30 minuten om te reageren voordat het effect van Hypoxia op de hersenfunctie te

groot wordt. Dit heet Time of Useful Consciousness (TUC). Indien ook de drukcabine niet functioneert, wordt

de cabinedruk gelijk aan de druk op vlieghoogte, in dit geval 32.000 voet. Ook dan heeft de vlieger nog

ongeveer een minuut om te reageren vooraleer Hypoxiaverschijnselen intreden.

Pagina 14


Rapport van Ongeval, F-16, 31 augustus 2006, Afghanistan

Het onderzoek van de LOX-bottles liet geen afwijkingen zien.

Time of usefull consciousness, hoogte in voeten versus gemiddelde tijden:

Hoogte in voeten TUC

43.000 < 15 seconden

35.000 30 tot 60 seconden

30.000 1 tot 2 minuten

25.000 3 tot 5 minuten

20.000 5 tot 10 minuten

18.000 20 tot 30 minuten

Tabel 1, hoogte versus TUC

Uit bovenstaande volgt dat Cardiovasculair of Hypoxia als primaire oorzaak voor het ongeval

onwaarschijnlijk is.

Slaapmedicatie als bijdragende factor is onwaarschijnlijk gezien het alerte functioneren van betrokkene tot

aan het ontstaan van het ongeval.

Er is geen enkele aanwijzing voor psychologische problematiek of instabiliteit.

De beschikbare informatie levert onvoldoende bewijs voor een medische oorzaak van het ongeval. Een CVA

is echter niet uit te sluiten.

2.3. Gegevens van het luchtvaartuig

De CvO heeft zich gericht op de onderhoudsgeschiedenis van het vliegtuig tot vóór haar laatste missie. De

volgende vijf aspecten werden onder de loep genomen: het uitsluiten van middelen en bedrijfsstoffen op

respectievelijk mankement(en) en vervuiling, het analyseren van geautomatiseerde onderhoudsdata, het

bestuderen van debriefsheets en formbladen, het interpreteren van modificaties en klachten, en controle op

de periodieke inspecties.

De eerste actie van de CvO was het controleren van alle grondapparatuur op werking. Daarnaast werd

gecontroleerd of alle bedrijfsstoffen voldeden aan de gestelde specificaties. Uitslag van deze controles gaf

geen afwijking aan van de werking en specificaties van respectievelijk grondapparatuur en stoffen zoals

LOX, hydraulische olie, motorolie en vliegtuigbrandstof. Bij de aankomst van de CvO bleek dat de database

reeds was afgeschermd.

De CvO heeft binnen de logistieke kanalen verzocht de volgende informatie te verstrekken:

• een rapportage van alle klachten die tijdens het faseonderhoud zijn geconstateerd,

• een rapportage van alle klachtafdoeningen,

• een uitdraai van alle onlangs uitgevoerde Time Compliant Technical Orders (TCTO’s),

• een uitdraai van alle nog openstaande TCTO’s,

• een lijst van afgeronde en openstaande inspecties.,

• een lijst van alle Action Item Worksheets (AIWS) van betreffend vliegtuig,

• een uitdraai van alle Field Service Reports (FSR), en

• een uitdraai van de Automated History Records (AHR).

Onderhoudsgegevens van de laatste 300 uurs faseonderhoud geven geen bijzonderheden aan. Uit de

geschiedenis van correctief onderhoud die essentieel zijn om te kunnen vliegen is geen patroon van

klachten aan een bepaald systeem te herkennen. Ook de debriefsheets en formbladen geven geen

vliegtuigsystemen aan die de laatste tijd zeer onderhoudsgevoelig zijn geweest.

Alle modificaties die het vliegtuig heeft ondergaan zijn correct afgesloten. Hetzelfde geldt voor de AIWS.

Inspecties, waaraan het vliegtuig met een gesteld tijdsinterval onderhevig was, liepen synchroon. Al met al

zijn bij geen van de vijf aspecten onregelmatigheden of onrechtmatigheden aangetroffen.

Pagina 15


Rapport van Ongeval, F-16, 31 augustus 2006, Afghanistan

2.3.1. Algemeen

De LuForm 002 is een formulier waarop het vluchtrapport en statusgegevens van het vliegtuig worden

geregistreerd. Het vluchtrapport wordt ingevuld door de vlieger en de statusgegevens worden vermeld door

het onderhoudspersoneel. Werkzaamheden aan het vliegtuig worden door het onderhoudspersoneel

verantwoord op de LuForm 004. Tevens verantwoordt elke monteur zijn/haar werk in een database die de

Koninklijke Luchtmacht gebruikt om alle F-16 gerelateerd onderhoud te registreren en op te slaan. Dit

systeem is het Core Automated Maintenance System (CAMS). Debriefsheets zijn formulieren waarop de

vlieger na de vlucht tekortkomingen aan de vliegtuigsystemen vermeldt. Aan de hand van deze gegevens

wordt er een foutcode aan de klacht gekoppeld, zodat de specialist de foutcode correct kan interpreteren,

vervolgens de fout kan traceren en verhelpen. Bij het bestuderen van de LuForms 002 en de debriefsheets, ,

valt niets op wat meer aandacht behoeft. Uit de CAMS geschiedenis is gebleken dat het vleigtuig onlangs

een 300 uurs fase-onderhoudsinspectie heeft ondergaan op de Vliegbasis Volkel. Om het verloop van de

faseonderhoud te kunnen bestuderen heeft de CvO een CAMS uitdraai opgevraagd vanaf het moment dat

betreffend vliegtuig aan de afdeling faseonderhoud werd aangeboden.

2.3.2. Electrical Power System.

De CvO heeft een uitdraai laten maken van alle on en off equipment onderhoud over de periode tot vlak voor

het ongeval. On equipment onderhoud betreft werkzaamheden die fysiek aan het vliegtuig worden verricht

en off equipment onderhoud betreft werkzaamheden aan vliegtuigonderdelen die vooraf dienen te worden

uitgebouwd, omdat het onderhoud in de avionicawerkplaats of op het depot dient te worden uitgevoerd. Na

het bestuderen van deze gegevens kan de CvO geen link maken naar een mogelijke oorzaak van het

ongeval. Deze conclusie wordt bekrachtigd door het feit dat de vlieger via de radio in staat is geweest tot

juist voor het ongeval radiotransmissies uit te voeren. Een totale uitval van het elektrische systeem lijkt

hierdoor onwaarschijnlijk.

2.3.3. Het Flight Control System (FLCS)

Helaas is de Seat Data Recorder (SDR) tot op heden niet geborgen. De SDR is avionica, gemonteerd aan

de schietstoel, die gegevens opslaat van de Flight Control Computer (FLCC, vluchtbesturingssysteem) en de

Electronic Component Assembly (ECA). De FLCC registreert onder andere snelheid, hoogte, angle of attack

(invalshoek) van het vliegtuig en slaat alle systeemfouten op. De ECA is avionica dat gegevens, verkregen

van probe-metingen, verwerkt teneinde het vliegtuig optimaal te kunnen vliegen. De FLCC en ECA zijn

beiden viervoudig uitgevoerd. Een uitdraai van de opgeslagen data zou dit onderzoek op het technisch vlak

zeker een andere wending geven. De CvO moet nu putten uit onderhoudsgegevens uit het archief van de F-

16 onderhoudsregistratie. De CvO heeft een uitdraai van alle flight control system gerelateerde

onderhoudswerkzaamheden laten genereren, over de periode tot vlak voor het ongeval. Tijdens het

bestuderen van deze data zijn geen bijzonderheden aangetroffen.

2.3.4. De vliegtuigbrandstof

Vliegtuigbrandstof wordt door twee instanties getest op de samenstelling en reinheid. Enerzijds door de

leverancier en anderzijds door het zittend detachement zelf. De leverancier in deze is Shell en voor het

detachement is de afdeling Petrol, Oil & Lubrication (POL) verantwoordelijk voor de kwaliteitsbewaking van

de vliegtuigbrandstof. Het analyseren van de brandstofmonster gaf geen bijzonderheden aan. De

vliegtuigbrandstof was “fit for aircraft use”.

2.3.5. LOX-systeem

Het LOX- of zuurstofsysteem voorziet de vlieger van de juiste hoeveelheid zuurstof tijdens zijn vlucht. Ook

voor dit systeem heeft de CvO een uitdraai van alle LOX gerelateerde onderhoudswerkzaamheden laten

printen. Hieruit kwam één onderwerp naar voren waaraan meer aandacht is besteed. Uit CAMS is gebleken

dat de LOX-convertor recentelijk in het vliegtuig was geïnstalleerd. De LOX-convertor dient voor het opslaan

van zuurstof ten behoeve van de vlieger. Uit voorgaande vluchtregistraties is gebleken dat deze LOXconvertor

ook in een andere F-16 geïnstalleerd is geweest. Op de debriefsheets van dit vliegtuig staan geen

klachten vermeld betreffende het LOX-systeem. Gezien de eenvoud van de LOX-convertor mag worden

geconcludeerd dat betreffende LOX-convertor correct moet hebben gefunctioneerd.

Pagina 16


Rapport van Ongeval, F-16, 31 augustus 2006, Afghanistan

2.3.6. Support equipment.

De hydraulic test stand wordt gebruikt om het hydraulische systeem van het vliegtuig op druk te krijgen.

Hydraulische druk is nodig om de stuurvlakken van het vliegtuig te bewegen. Door de hydraulic test stand

aan te sluiten aan het hydraulische circuit van het vliegtuig is het mogelijk om het flight control system

(vluchtbesturingssyteem) te testen zonder dat de vliegtuigmotor wordt opgestart. De hydraulische olie in het

gesloten systeem van het vliegtuig stroomt door poortjes met gekalibreerde openingen. Vervuilde

hydraulische olie in het systeem van de hydraulic test stand zou het hydraulische circuit van het vliegtuig

kunnen vervuilen. Dit zou een niet correct werkende aansturing van één of meer stuurvlakken tot gevolg

kunnen hebben. Analyse van het getrokken oliemonster wijst uit dat het systeem in de hydraulic test stand

niet vervuild was.

HOFU staat voor hydraulic oil fill unit. Dit apparaat wordt gebruikt voor het bijvullen van hydraulische olie

teneinde het olieniveau van het hydraulische systeem van het vliegtuig op peil te houden. Na analyse van

een oliemonster was geen sprake van vervuilde hydraulische olie in de HOFU.

MOFU staat voor motor oil fill unit. Dit apparaat wordt gebruikt om het olieniveau van de vliegtuigmotor op

peil te houden. Ook hieruit werd op KAIA een oliemonster getrokken en geanalyseerd. Het resultaat geeft

aan dat de motorolie in de MOFU voldeed aan de norm.

LOX fill unit. Dit apparaat wordt gebruikt om de zuurstofcontainer van het vliegtuig te vullen met vloeibare

zuurstof benodigd voor het ademhalingssysteem aan boord van het vliegtuig. Dit systeem regelt de

zuurstoftoevoer zodanig dat de vlieger te allen tijde wordt voorzien van voldoende zuurstof. Dit om te

voorkomen dat de vlieger op grote hoogten wordt blootgesteld aan Hypoxia. Onderzoek van het genomen

LOX monster geeft aan dat de zuurstof schoon was.

2.3.7. Motor

Vliegtuigmotor: Het vliegtuig was voorzien van een PW220 vliegtuigmotor. De vliegtuigmotor is uitgerust met

een Engine Diagnostic Unit (EDU). De EDU registreert en slaat alle fouten op die tijdens het in werking zijn

van de motor optreden. Gegevens uit deze EDU zouden de CvO informeren over het wel dan niet falen van

vliegtuigmotor of motordelen. De inspectiekaarten voor de boroscoopinspecties die gebundeld “het

motorboek” wordt genoemd, laten niets opvallends zien.

Na elke vlucht wordt uit de vliegtuigmotor een oliemonster getrokken. Dit olie-analyseapparaat wordt

wereldwijd gebruikt door elke gebruiker van dit type vliegtuigmotor. Het oliemonster wordt gecontroleerd op

de aanwezigheid van bepaalde metalen. De concentratie van de aanwezigheid is een maat voor slijtage van

bepaalde motoronderdelen. De drie oliemonsters die de CvO in ontvangst heeft genomen, zijn bij terugkeer

in Nederland nogmaals geanalyseerd. Ook hier was het resultaat dat de meetwaarden binnen de toleranties

vallen.

2.3.8. Gegevens over het onderhoud

Het vliegtuig heeft recentelijk een 300 uurs faseonderhoud ondergaan. Uit de rapportages van de

faseklachten en de afdoening van deze klachten zijn geen bijzondere of specifieke klachten naar voren

gekomen. Dit geldt ook voor de lijst van Field Service Reports (FSR). Wanneer er bij de fabrikant een item

wordt geconstateerd welke onder de aandacht moet worden gebracht, maakt zij dit aan alle F-16 gebruikers

bekend middels een FSR.

Time Compliant Technical Order (TCTO). Dit is een modificatie of een eenmalige inspectie dat binnen een

bepaald gesteld termijn dient te zijn uitgevoerd op het vliegtuig. Zo’n eenmalige inspectie wordt een “One

Time Inspection” (OTI) genoemd. Op de uitdraai van de uitgevoerde TCTO’s vallen drie TCTO’s op:

• OTI ejection seat swivel

• OTI for installation MOD A ODR

• OTI chafing A1 tank

Swivel inspectie

Pagina 17


Rapport van Ongeval, F-16, 31 augustus 2006, Afghanistan

De Swivel is een verbindingsstuk tussen de Rocket Catapult en de schietstoel en bevindt zich aan de

bovenzijde van de achterkant van de schietstoel. Deze Swivels worden o.a. in de F-15 en F-16 gebruikt.

Tijdens een ejection zal de Rocket motor (Rx) geactiveerd worden. Deze Rx drukt tegen de Swivel en zal de

schietstoel uit het toestel duwen. Bij de USAF zijn in het verleden Swivels ontdekt die gescheurd en

gebroken waren.

Voor deze inspectie is een TCTO geschreven met als doel de

hardheid van de Swivel te achterhalen van de gescheurde

Swivels. Bepaalde Swivels hebben geen hardheid behandeling

gekregen tijdens het fabricage proces, andere wel. Voor de KLu

zijn alle Swivels geïnspecteerd door middel van een nondestructive-inspection

(NDI). Hieruit zijn geen gescheurde

Swivels naar voren gekomen wel een aantal met een afwijkende

waarde dan in de TCTO aangegeven. Uit voorzorg zijn deze

Swivels gewisseld.

Voor de complete vloot zijn inmiddels nieuwe Swivels

aangevraagd en een aantal zijn er inmiddels gewisseld. De

resterende Swivels worden tijdens de inspectie van de Ejection Seat verwisseld.

De TCTO op de Oxygen Demand Regulator (ODR) betrof geen modificatie als zodanig, maar een One Time

Inspection (OTI). Men diende enkel te controleren of het onderdeel voorzien was van het juiste waarmerk.

De TCTO op de OTI chafing A1 tank betreft een routine-inspectie die elke 720 dagen dient te worden

uitgevoerd. Deze OTI betreft een controle op chafing tussen twee kabels (tussen fuel sensing line en fuel

quantity line) die in de tank lopen. Het blootstellen van elektrische kabels aan vloeistoffen of metaal kan

(kort)sluiting tot gevolg hebben. De uiterlijke inspectiedatum zou twe manden na het ongeval aflopen, wat

aangeeft dat men nog ruim de tijd had om deze OTI uit te voeren.

TCTO. Op de lijst van de nog uit te voeren TCTO’s valt er een op. Deze TCTO had enige maanden voor het

ongeval uitgevoerd moeten zijn. Navraag bij het bureau technische ondersteuning (BTO) leert dat deze

TCTO is stopgezet door de wapensysteemmanager. Deze TCTO betreft een vervanging van de nose

landing gear door - en retract actuator. Dit betreft een onderdeel dat de deur van het neuslandingsgestel

aanstuurt en een onderdeel dat het intrekmechanisme van het neuslandingsgestel aanstuurt. Tevens geeft

de TCTO aan dat de door actuator van de main landing gear dient te worden vervangen. Dit onderdeel stuurt

de deur van het hoofdlandingsgestel aan. De statuscode geeft aan dat het stopzetten van de TCTO is te

wijten aan materiaal tekort. Geen van deze TCTO’s kunnen het probleem dat heeft geleid tot het ongeval

hebben veroorzaakt.

AIWS. Indien er sprake is van een technisch mankement dient door het BTO van de betreffende vliegbasis

een Action Item Work Sheet (AIWS) te worden opgemaakt, eventueel met een kruisverwijzing naar een Air

Safety Report (ASR). In het AIWS wordt verslag gedaan van de klachtomschrijving, het technisch

onderzoek, de oorzaak, genomen acties en eventuele aanbevelingen. Naar aanleiding van een AIWS

kunnen vliegtuigcomponenten “exhibit” worden verklaard. Dit houdt in dat de betreffende componenten

dienen te worden ingeleverd voor nader onderzoek en/of analyse. Een AIWS kan aanleiding zijn tot een

Pagina 18


Rapport van Ongeval, F-16, 31 augustus 2006, Afghanistan

TCTO. Op een lijst van AIWS-en betreffende het ongevalsvliegtuig vanaf het jaar 1995 tot en met heden

vallen een aantal onderwerpen op.

De eerstgenoemde AIWS betreft een lekkage langs de pakking van de outlet diffuser / airduct assembly,

waarbij door de vlieger een fluittoon rechtsachter vanaf de canopyseal (afdichting tussen cockpitkap en het

vliegtuigframe) werd geconstateerd. Onderzoek heeft uitgewezen dat de outlet diffuser / airduct met te lange

schroeven was bevestigd. Hierdoor was een goede afdichting niet mogelijk. Het ongevalsvliegtuig had toen

nog geen Mid Life Update (MLU) ondergaan. DWO/LSFM was van mening dat een inspectie TCTO geen

toegevoegde waarde had, omdat een inspectie tijdens MLU al plaats vond en aanpassing van de TO niet

nodig was. Immers stond de TO het gebruik van kortere schroeven reeds toe.

Het tweede AIWS betreft een defecte leidingklem van het Environmental Control System (ECS). De ECS

regelt het klimaat in de cockpit. Na het vervangen van de klem was de klacht verholpen.

Het laatstgenoemde AIWS betreft de aanwezigheid van vet op en in een zuurstofleiding en de koppelingen.

Er bleek ook verkeerd vet op de wartels te zijn aangebracht. Dit was een luchtmachtbreed probleem. Onjuist

vet en zuurstof kunnen een ontvlambaar mengsel vormen. De vervuilde leidingen zijn gereinigd conform de

voorschriften. Na montage van de leidingen is het gehele zuurstofsysteem gepurgd. Purgen is noodzakelijk

nadat er een bepaalde tijd geen schone zuurstof door het systeem is gestroomd. In de zuurstofleidingen

kunnen zich namelijk bacteriën gaan nestelen. De vlieger zou in voorkomend een vergiftiging op kunnen

lopen. De procedure in het kort is dat gedurende 45 minuten hete zuurstof door het systeem wordt geblazen

teneinde de bacteriën te doden. Daarna wordt gedurende 15 minuten zuurstof van omgevingstemperatuur

door het systeem te blazen om het systeem te laten acclimatiseren. Hiermee is het AIWS gesloten.

2.3.9. Weight and Balance

Hiermee wordt bedoeld de gewichtsverdeling van het vliegtuig, Elk vliegtuig ondergaat een weegprocedure

waarin de gewichtsverdeling wordt gemeten. Dit is nodig om het vliegtuig gebalanceerd te laten vliegen. Het

weight and balance verhaal bestaat uit twee delen.

Het eerste deel heeft te maken met regels omtrent het verkrijgen van recente en correcte informatie

betreffende het basisgewicht, momenten (krachten) waaraan het vliegtuig onderhevig is tijdens de vlucht en

de locatie van het zwaartepunt. Om de informatie recent te houden dient het vliegtuig na welke vorm van

gewichtsverplaatsing (b.v. Ten gevolge van een modificatie) dan ook een weight and balance procedure

ondergaan.

Het tweede deel heeft te maken met het zorgdragen dat het totaalgewicht van het vliegtuig en de locatie van

het zwaartepunt zich binnen de limieten blijven bevinden. Dit wordt geregistreerd voorgaand aan de missie,

door middel van een Form F. Deze form wordt aan het vliegtuigform toegevoegd. De gevlogen configuratie

wordt standaard gevoerd tijdens de ISAF missies. Hiermee is het geen bijzondere situatie ten aanzien van

weight and balance. Daar het vliegtuigform ten gevolge van het ongeval verloren is geraakt is pro forma een

Form F opgesteld.

2.4. Radiocommunicatie.

Tijdens de start, take-off en klim heeft de formatie contact met de verkeerstoren. Gedurende de rest van de

vlucht wordt gewerkt op de frequentie van het grondstation, de regionale instantie belast met de afhandeling

van het luchtverkeer en de inzet van de vliegende middelen in de regio. Daarnaast werd door de vliegers

onderling gecommuniceerd op de eigen tactische frequentie. Omdat tijdens de vlucht de datarecorders van

beide vliegtuigen uitstaan (de vluchtduur is zodanig dat de gehele vlucht niet zou passen op de recorders,

voor het hele theater is afgesproken de recorders derhalve niet te gebruiken) zijn geen gegevens verkregen

van het moment van het ongeval vanuit een van beide vliegtuigen.

Tijdens het onderzoek is een kopie verkregen van de geluidsopnamen van de gesprekken gevoerd op de

frequentie van het grondstation. De kopie in Windows Media Format omvat de gesprekken vanaf het

moment dat de formatie zich meldt bij het grondstation en duurt ongeveer een uur. Na 12 minuten 58

seconden op de opname is de MAYDAY call te horen, op 13 minuten 30 seconden de eject call van de

volgvlieger, de crash volgt onmiddellijk op deze eject call.

Pagina 19


Rapport van Ongeval, F-16, 31 augustus 2006, Afghanistan

Op een door hem geschatte hoogte van 20.000 voet wordt door de volgvlieger een "check altitude" call

uitgegeven, hierop werd niet gereageerd. Nadat hij een schaduw van het ongevalsvliegtuig op de grond ziet

realiseert hij zich dat het zich wel erg dicht bij de grond bevindt en geeft een "eject - eject - eject" call. Op de

achtergrond van de oproep is op de geluidsdrager een waarschuwing "altitude" te horen, afkomstig van het

eigen vliegtuig van de volgvlieger.

Navraag door CvO bij de Amerikaanse NTSB over mogelijkheden om stemanalyse te doen zijn welwillend

beantwoord maar de hoeveelheid audio die de CvO ter beschikking stond was onvoldoende om gedegen

onderzoek te doen. Om enige vorm van betrouwbaarheid te hebben moet minimaal een half uur gesproken

tekst van redelijk goede kwaliteit beschikbaar zijn, vergelijkbaar met een op de cockpit voicerecorder

opgenomen conversatie in de cockpit van een verkeersvliegtuig. Daarnaast staat de techniek nog in de

kinderschoenen en biedt onvoldoende bewijs om mogelijke scenario's hard te maken.

2.5. Flightrecorders.

Op de plaats van het ongeval zijn geen recorders of gegevensdragers teruggevonden.

2.6. Wrakonderzoek en gegevens inslag.

Bij aankomst van CSAR, PRT en recceteam lijkt er sprake van te zijn dat lokale bergbewoners al op de

plaats van het ongeval zijn geweest. Tijdens het verblijf van de diverse partijen zijn locale Afghan National

Police (ANP) eenheden in uniform nabij de plaats van het ongeval gesignaleerd. Het is daarom niet uit te

sluiten dat delen van het vliegtuig al voor de komst van eigen troepen door lokale bevolking zijn

meegenomen.

Vanuit Nederland is, vooruitlopend op de reis van de CvO naar de plaats van het ongeval, contact geweest

tussen de CvO en het detachement waarbij is aangegeven op de wraklocatie, buiten het stoffelijke

overschot, op zoek te gaan naar tapes, delen van de schietstoel, de Seat Data Recorder (SDR), of enig

ander bruikbaar deel van het vliegtuig dat aanwijzingen geeft over het ontstaan en verloop van het ongeval.

Op de plaats van het ongeval zijn geen datadragers gevonden.

De resten van het vliegtuig zijn verspreid over een gebied van ongeveer 100 bij 80 meter (diepte – breedte)

teruggevonden op een dalende rotshelling met een gradiënt van ongeveer 30 graden. Het gebied is ruig,

droog en bestaat uit grote rotsformaties met enige erosie en grote en kleinere verspreide rotsblokken. Op de

plaats waar het vliegtuig de grond heeft geraakt bevindt zich als gevolg van de impact een kleine krater met

een doorsnede van enkele meters en ongeveer een halve meter diep. In de krater bevinden zich onderdelen

van de cockpit, de motor en vele kleine stukjes van het vliegtuig die niet direct herkenbaar zijn.

Figuur 5, impact Figuur 6, deel van landingsgestel

Op de wraklocatie zijn delen van het "seat pack" op redelijk korte afstand van elkaar gevonden. De delen

bevonden zich echter wel op grotere afstand van de plaats van impact, dicht bij de motor die het verste van

de impact is verwijderd (ongeveer 80 meter). Het vermoeden bestaat dat de resten door de relatief zware

motor zijn "meegenomen" toen deze zich door de massatraagheid van achter uit het vliegtuig via de positie

van de cockpit naar voren bewoog.

Gelet op de aard en toestand van de gevonden brandbare delen zoals kledingresten, delen van de canopy

en remparachute en delen van het overlevingspakket, kan worden gesteld dat er geen sprake is geweest

Pagina 20


Rapport van Ongeval, F-16, 31 augustus 2006, Afghanistan

van een langdurige, hevige brand. Dit wordt bevestigd door sporen op de rand van de krater. Deze geven

blijk van een korte hevige brand (flash fire) zoals deze door de volgvlieger zijn omschreven. Op plaatsen

waar de warme delen van de motor zijn teruggevonden is geen sprake van brand, de schaars aanwezige

droge vegetatie is intact en heeft geen sporen van brand.

Tijdens het onderzoek heeft de CvO een video-opname bestudeerd van testen gedaan door NASA waarbij

een Phantom F-4 vliegtuig op enkele rails met een snelheid van 800 kilometer per uur tegen een betonnen

muur werd bewogen. Hoewel de snelheid ten tijde van deze test beduidend lager was dan de vermoedelijke

snelheid waarmee het ongevalsvliegtuig uiteindelijk de grond raakte, is het testvliegtuig volledig

gedesintegreerd waarbij het lijkt alsof het volledig wordt verpulverd voor het oog van de camera. Deze

testbeelden gaven de CvO een goed beeld van de vernietigende krachten die vrijkomen bij een botsing met

hoge snelheid op een harde ondergrond.

Figuur 7 - 8 - 9, crashtest F-4 Phantom op rails

Het beeld van de wraklocatie geeft aan dat er sprake is geweest van een vrijwel verticale impact met hoge

snelheid waarbij het vliegtuig als het ware is versplinterd. Hierdoor is het merendeel van het vliegtuig in

(zeer) kleine delen terug te vinden en zijn nauwelijks voor het onderzoek bruikbare delen teruggevonden.

2.7. Vluchtpadreconstructie

Het vliegtuig is van een gecontroleerde kruisvlucht op FL320 met ongeveer 280 KIAS binnen een halve

minuut in een rechter dalende rolbeweging met toenemende snelheid naar beneden gekomen. De stand van

het vliegtuig ten tijde van de aanraking met de grond was volgens de volgvlieger ongeveer 80 graden

neuslaag en 120 graden helling over rechts.

De bij de CvO bekende gegevens, afkomstig uit de verklaringen van de volgvlieger en de tijdsgegevens

verkregen van de geluidsopname van de transmissies op de frequentie van het grondstation, zijn

uitgewisseld met de firma Lockheed Martin (LM). Aan de hand van deze gegevens zijn door LM diverse

simulaties uitgevoerd. Deze simulaties zijn verwerkt in enige animaties. Bij de simulaties zijn diverse

mogelijke oorzaken verwerkt en getest. Hoewel de simulaties en animaties een redelijk beeld geven van het

uiteindelijke verloop van de vlucht geven zij geen duidelijkheid over de oorzaak van het ongeval.

2.8. Overlevingsaspecten.

Tijdens de daling vanaf kruishoogte naar de uiteindelijke crash is, voor zover is na te gaan, geen gebruik

gemaakt van de schietstoel. Onduidelijk voor de commissie is of de vlieger de stoel heeft geactiveerd en

deze door technisch falen het vliegtuig niet heeft verlaten. Gelet op de historische gegevens van de ACES II

stoel is dit niet waarschijnlijk.

Door de aard van het ongeval, een bijna verticale impact met hoge snelheid op rotsachtige bodem, kan

worden verondersteld dat hier sprake is van een ongeval zonder kans op overleven. Door het reddings- en

verkenningsteam dat de plaats van het ongeval heeft bezocht zijn geen grote delen van het vliegtuig

teruggevonden anders dan een deel van de staart. Van de stoel en de vlieger zijn slechts delen

teruggevonden.

Pagina 21


Rapport van Ongeval, F-16, 31 augustus 2006, Afghanistan

2.9. Vliegveiligheidsuitrusting.

Een deel van vliegveiligheidsuitrusting is in de nabijheid van de motor teruggevonden die zich op ongeveer

80 meter van de impactlocatie bevindt. De uitrusting is gedeeltelijk gescheurd en licht verbrand, delen van de

uitrusting zijn als gevolg van de impact en de daaropvolgende desintegratie van het vliegtuig ernstig

beschadigd. Opvallend is dat de overlevingsuitrusting die zich tijdens de vlucht onder de schietstoel bevindt

als een van de weinige delen van het vliegtuig als zodanig herkenbaar is teruggevonden. Waarschijnlijk is de

aard van de materialen, voornamelijk stof of door stof omgeven materiaal, redelijk bestand tegen een botsing

met hoge snelheid.

2.9.1. Ontsnappingssysteem.

Omdat er slechts enkele kleine onderdelen van de schietstoel zijn aangetroffen, moet dit onderzoek als

beperkt aangetekend worden. Volledigheidshalve wordt de werking van het escape systeem kort toegelicht.

2.9.2. Werking ejection systeem.

Het escape systeem is zo ontwikkeld dat wanneer de vlieger besluit gebruik te maken van het ejection

systeem, deze met één handeling in werking wordt gesteld. Wanneer de vlieger aan het zogenaamde Dhandle

trekt, zal de het systeem door middel van explosieve componenten geactiveerd worden waarna eerst

de canopy van het vliegtuig wordt verwijderd en daarna de schietstoel zal worden uitgeschoten.

2.9.3. Schietstoel

Van de schietstoel is een aantal onderdelen teruggevonden, de Drogue Gun en een gedeelte van de Pilot

Recover Parachute evenals twee niet geëxplodeerde canopy actuators en een klein stuk van de staaldraad

die de D-handle verbindt met het activeringsmechanisme van de stoel. De Drogue Gun zorgt ervoor dat de

schietstoel na het verlaten van het toestel wordt afgeremd (afhankelijk van de snelheid en hoogte van het

toestel).

De Droque Gun is een behuizing waarin een metalen prop zit die door een explosief uitgeschoten wordt. Aan

de metalen prop is een kleine parachute bevestigd die de grotere remparachute uit de achterkant van de

schietstoel trekt. De Drogue Gun is met een klein gedeelte van de kleine parachute teruggevonden. De

Drogue Gun was losgebroken van de schietstoel en niet geactiveerd. Uit oogpunt van munitieveiligheid is de

Drogue Gun op Kabul aan de plaatselijk aanwezige EOD ter vernietiging aangeboden.

Op de ongevalslocatie is ook een gedeelte van de Pilot Recovery Chute teruggevonden. De Pilot Recovery

Chute zorgt ervoor dat de hoofdparachute uit de container van de schietstoel getrokken wordt. Een gedeelte

van de Pilot parachute is met de Mortar tube op de ongevalslocatie teruggevonden. Het was aan de

gevonden restanten van deze parachute niet te zien of deze geactiveerd was. Wanneer er gebruik wordt

gemaakt van het ontsnappingssysteem zal de Pilot Recovery Chute nooit op de crashlocatie aangetroffen

worden.

Pagina 22


Rapport van Ongeval, F-16, 31 augustus 2006, Afghanistan

2.9.4. Canopy.

Op foto's die op de crashlocatie genomen zijn, zijn gedeeltes van de canopy en het canopy frame te zien.

Daar delen van de canopy op de impactlocatie gevonden zijn mag worden aangenomen dat de canopy niet

is afgeschoten. Het terugvinden van twee niet geëxplodeerde canopy actuators bevestigt dit. Als de Canopy

afgeschoten zou zijn dan waren actuators niet meer intact en zouden de restanten van de canopy verder van

de crash locatie, en waarschijnlijk minder beschadigd, zijn teruggevonden.

Figuur 10 - 11, delen van de canopy

2.9.5. Nadere onderzoeken.

Bij het onderzoek is veelvuldig gebruik gemaakt van de expertise van de fabrikant en gegevens die door de

leden van de AFFSC(E) zijn aangeleverd. Helaas heeft dit niet geleid tot kennis over het ontstaan van het

ongeval.

Tijdens het onderzoek zijn diverse scenario's (storingen en noodprocedures) getest in de F-16 flight

simulator (ULT). De initiële bevindingen van deze tests zijn teruggekoppeld met de fabrikant die vervolgens

middels berekeningen en simulaties de bevindingen van de CvO heeft onderbouwd.

Tijdens de tests in de ULT zijn ook testen gedaan met verschillende willekeurige stick inputs, variërend in

richting en sterkte om mogelijk bewustzijnsverlies en daarbij veronderstelde inputs te testen op hun effect.

Hierbij is gebleken dat bij relatief geringe krachten (2 a 3 kilogram stick force) rolbewegingen kunnen worden

geïnitieerd die vergelijkbaar zijn met de door de volgvlieger geobserveerde waarden. De bevindingen en

waarnemingen van de ULT tests zijn geverifieerd bij de fabrikant.

Pogingen om verdere tests te doen in de 3D motion simulator van het NLR (Desdemona) om de krachten op

het lichaam te bestuderen bij de veronderstelde roll en pitch bewegingen zijn gestrand om reden dat de 3D

simulator om redenen van persoonlijke veiligheid nog niet is vrijgegeven voor bemanning.

2.10. Uitwerken mogelijke oorzaken.

Bij de analyse van het ontstaan van het ongeval gaat de CvO uit van de volgende feitelijke gegevens,

verkregen van de volgvlieger. Het vliegtuig vloog voorafgaande aan het ongeval op FL 320 met een snelheid

van ongeveer 280 knopen in line abreast formatie met zijn volgvlieger. Na de MAYDAY call wordt het

vliegtuig intact waargenomen in een continue en gelijkmatige dalende rolbeweging. Er zijn geen rook, vuur of

enige andere visuele indicaties waargenomen die duiden op het ontstaan van het ongeval. Er zijn na de

MAYDAY call geen andere berichten ontvangen. Ongeveer 35 seconden na de oproep komt het vliegtuig op

een hoogte van ongeveer 10.000 voet met hoge snelheid, met een neuslage stand en ongeveer 120 graden

rechts helling in aanraking met de grond.

De CvO heeft geen duidelijke aanwijzingen gevonden voor het ontstaan van het ongeval. Om die reden

heeft de CvO een aantal mogelijke noodsituaties geanalyseerd en op grond van waarschijnlijkheid

geclassificeerd.

Voor alle situaties wordt aan de hand van onderstaand schema aangegeven wat, naar de mening van de

CvO, de waarschijnlijkheid van de hieronder geschetste mogelijke oorzaken is.

Pagina 23


Rapport van Ongeval, F-16, 31 augustus 2006, Afghanistan

2.10.1. Motorstoring

Na een totale motorstoring levert de motor geen vermogen meer en zal het vliegtuig hoogte en snelheid

verliezen.

Een motorstoring is geen reden voor een F-16 om in een rolbeweging terecht te komen en met grote

snelheid hoogte te verliezen.

Een motorstoring veroorzaakt een verlies aan hoogte en snelheid, maar op de hoogte waarop het probleem

zich voordeed (FL320) zou het vliegtuig nog ongeveer 4 tot 5 minuten moeten kunnen vliegen (glijvlucht)

voordat 10.000 voet wordt bereikt.

Deze oorzaak wordt door de CvO als zeer onwaarschijnlijk geclassificeerd.

2.10.2. Flight Control problemen

Het flight control systeem van de F-16 is een computergestuurd systeem dat hydraulische actuators

aanstuurt om de stuurvlakken te bewegen. Inputsignalen worden door de vlieger gegeven door middel van

een side stick, voetpedalen en een trimpaneel. Het systeem is voorzien van een aantal backups in de vorm

van een viervoudig uitgevoerd computersysteem, dubbel uitgevoerde hydraulische systemen en meerdere

spanningsbronnen.

Het voert te ver om de werking van de flight control computer hier in zijn geheel te omschrijven, maar het

systeem is zo ontworpen dat problemen in de flight control computer automatisch worden opgevangen door

de overige delen van het systeem. In geval van een gedeeltelijke uitval van de flight control computer wordt

dit zichtbaar gemaakt aan de vlieger. De vlieger kan hierop eventueel corrigerend optreden en het vliegtuig

zal, mogelijk met enige beperkingen, bestuurbaar blijven.

Bij een complete, acute uitval of storing van de flight control cumputer is niet exact aan te geven wat het

vliegtuig zal gaan doen en in hoeverre deze nog is te besturen. Dit is afhankelijk van de mate en soort van

de uitval of storing. Het is hierbij niet onmogelijk dat het vliegtuig in het geheel niet meer controleerbaar is

maar het is onwaarschijnlijk dat een dergelijk fout resulteert in een steady roll zonder beweging in een van

de andere assen.

In het verleden zijn binnen de Koninklijke Luchtmacht, voor zover de CvO bekend, twee maal eerder

ongevallen veroorzaakt door een fout in het computergedeelte van het flight control systeem. Het betreft hier

een ongeval uit 1990 waarbij door overbelasting van het elektrische systeem de controle over het vliegtuig

werd verloren wat resulteerde in een succesvolle bail-out gevolgd door een crash. Een tweede geval betreft

een ongeval uit 1993 waarbij het vliegtuig op relatief lage hoogte spontaan ongecontroleerd begon te rollen.

De vlieger kon zich ook hierbij redden met de schietstoel.

Deze oorzaak wordt door de CvO als onwaarschijnlijk geclassificeerd.

Asymmetrische stand van de Leading Edge Flaps. In het verleden zijn vaker LEF problemen opgetreden 2 .

Aangezien de F-16 op grote hoogte en met relatief lage snelheid vloog, zou er voldoende tijd en control

authority aanwezig moeten zijn om de roll rate op tijd en in voldoende mate te controleren. Verklaringen van

Lockheed Martin bevestigen dit.

De roll rate kon echter in alle gevallen worden gecontroleerd of gecompenseerd door stick inputs te geven.

Dit is door de CvO nagebootst in de ULT waarbij dit probleem kon worden opgeheven.

De volgvlieger beschrijft géén ongecontroleerde bewegingen, maar juist een vloeiende rolbeweging. Dit wijst

erop dat de vlieger geen corrigerende stuurbewegingen heeft gemaakt.

2 Bij de Deense luchtmacht hebben zich tot nu toe drie gevallen voorgedaan waarbij één van de ISA´s (hydraulische bediening van

stuurvlakken) een volledige uitslag heeft gegeven. Alle drie de voorvallen gebeurde op de grond en hebben daarom niet tot incidenten

geleid.

Pagina 24


Rapport van Ongeval, F-16, 31 augustus 2006, Afghanistan

Deze oorzaak wordt door de CvO als onwaarschijnlijk geclassificeerd.

Asymmetrische Flaperon. In het verleden zijn vaker Flaperon problemen opgetreden. Roll rate kon echter in

de meeste gevallen worden gecontroleerd door sidestick inputs te geven. Dit is afhankelijk van hoogte en

snelheid. Aangezien het ongevalsvliegtuig op grote hoogte en met relatief lage snelheid vloog, zou

voldoende tijd en control authority aanwezig moeten zijn om de roll rate op tijd en in voldoende mate te

controleren. Dit is door de CvO nagebootst in de ULT waarbij dit probleem kon worden opgeheven.

De volgvlieger beschrijft géén ongecontroleerde bewegingen, maar juist een vloeiende rolbeweging. Dit wijst

erop dat de vlieger geen corrigerende stuurbewegingen heeft gemaakt.

Deze oorzaak wordt door de CvO als onwaarschijnlijk geclassificeerd.

Asymmetrische Horiziontal Tail problemen zouden kunnen optreden in het geval van een ISA fout. De roll

rate kan in de meeste gevallen worden gecontroleerd door sidestick inputs te geven. Dit is afhankelijk van

hoogte en snelheid. Aangezien het vliegtuig op grote hoogte en met relatief lage snelheid vloog, zou

voldoende tijd en control authority aanwezig moeten zijn om de roll rate op tijd en in voldoende mate te

controleren. Dit is door de CvO nagebootst in de ULT waarbij dit probleem kon worden opgeheven.

De volgvlieger beschrijft géén ongecontroleerde bewegingen, maar juist een vloeiende rolbeweging. Dit wijst

erop dat de vlieger geen corrigerende stuurbewegingen heeft gemaakt.

Deze oorzaak wordt door de CvO als onwaarschijnlijk geclassificeerd.

Indien de sidestick (deels) los komt zou de F-16 ongecontroleerde bewegingen kunnen maken. Echter, het is

ook mogelijk dat een losse stick één bepaalde input genereert, wat kan leiden tot één vloeiende beweging.

Het (deels) loskomen van een sidestick is één maal gebeurd in de historie van de F-16 waarbij een veilige

landing is uitgevoerd.

Het feit dat een (deels) losgeraakte sidestick slechts één maal is voorgekomen in de historie van de F-16

leidt tot de conclusie dat deze oorzaak zeer onwaarschijnlijk is.

2.10.3. Elektrische problemen

Het vliegtuig is voorzien van een generator, een noodgenerator (aangesloten op de Emergency Power Unit -

EPU) en een vliegtuigbatterij.

Indien de generator uitvalt start de EPU. Deze voorziet onder meer het FLCS van spanning. Indien de EPU

niet automatisch opstart kan deze handmatig worden gestart. Wanneer de EPU niet opstart of de

noodgenerator geen spanning levert valt het FLCS terug op de vliegtuigbatterij, voldoende voor maximaal 55

minuten spanningsvoorziening.

Het uitvallen van de totale stroomvoorziening is statistisch gezien zeer onwaarschijnlijk. Dit is één maal

eerder gebeurd bij de Italiaanse luchtmacht en heeft toen tot een ongeluk geleid. Dit gebeurde tijdens een

nachtvlucht, in de wolken (IMC) en laag bij de grond. Hierdoor is de kans op desoriëntatie vele malen groter

dan in het geval van deze vlucht, overdag, in goed weer en op grote hoogte.

De vlieger heeft een noodoproep gedaan (MAYDAY 3x). Dit duidt erop dat er geen sprake kan zijn geweest

van een totale elektrische storing. Hieruit kan worden afgeleid dat ook spanning geleverd werd aan het

FLCS.

Deze oorzaak wordt door de CvO als zeer onwaarschijnlijk geclassificeerd.

2.10.4. Hydraulische problemen

Het vliegtuig is voorzien van twee gescheiden hydraulische systemen (A en B) die beiden onder meer druk

leveren aan het FLCS. In het geval een van beide systemen uitvalt levert het andere systeem voldoende

druk om het vliegtuig te kunnen besturen. Indien beide systemen uitvallen start de EPU. Deze zorgt voor

voldoende hydraulische druk (op systeem A) om het vliegtuig te kunnen besturen. Indien de EPU niet

Pagina 25


Rapport van Ongeval, F-16, 31 augustus 2006, Afghanistan

automatisch opstart kan deze handmatig worden gestart. Statistisch gezien is dit probleem zeer

onwaarschijnlijk aangezien drie (grotendeels onafhankelijke) systemen het tegelijkertijd moeten begeven.

Het uitvallen van de totale hydraulische druk is omschreven als een critical action procedure (CAP) en wordt

als zodanig ook beoefend in de ULT. De CAP schrijft voor dat in het geval geen hydraulische druk meer

beschikbaar komt, het vliegtuig onmiddellijk moet worden verlaten.

Indien er sprake is van een totaal verlies van hydraulische druk door het uitvallen van alle systemen zou de

laatste beweging van de F-16 een “nose up” beweging zijn. Het is zonder hydraulische druk niet mogelijk om

het vliegtuig in een continue rolbeweging te houden.

Deze oorzaak wordt door de CvO als zeer onwaarschijnlijk geclassificeerd.

2.10.5. Brand

Nadat een externe brand uitbreekt zal rook en/of vuur zichtbaar zijn. Ooggetuigenverslag van de volgvlieger

beschrijft géén rook en/of vuur.

Het feit dat géén rook en/of vuur is waargenomen door de volgvlieger leidt tot de conclusie dat deze oorzaak

uitgesloten is.

Vuur of rook in de cockpit kan door veel oorzaken ontstaan. Het meest voor de hand liggend is dat er bij één

van de avionica componenten (b.v. instrumenten) kortsluiting is ontstaan waardoor brand kan uitbreken. Het

is ook mogelijk dat de brand is ontstaan door onderdelen van de survival uitrusting van de vlieger. Eventueel

kan door de aanwezigheid van zuurstof (lek in zuurstof systeem) de brand worden geïntensiveerd.

Figuur 12 - 13, slechts sporen van lichte verbranding

Op de plek van de crash zijn onderdelen gevonden uit de cockpit (Survival kit straps, recovery parachute

risers, lapbelt) die lichte sporen van verbranding hebben als gevolg van de flashfire die is ontstaan tijdens de

crash maar die niet duiden op een cockpitbrand. Voor zover bij de CvO bekend, is het niet eerder voor

gekomen dat een Day/Night flare spontaan is afgegaan of dat de batterij van de noodradio spontaan is gaan

branden. Ook zijn geen aanwijzingen gevonden die wijzen op brand in de cockpit.

Volgens de vliegtuigfabrikant is er in de geschiedenis van de F-16 niet eerder brand in de cockpit

voorgekomen. Ook zijn geen aanwijzingen gevonden die wijzen op brand in de cockpit. Verder zou een

brand in de cockpit normaal niet leiden tot een neerstortend vliegtuig binnen ongeveer 30 seconden.

Uit sectie blijkt niet dat de vlieger heeft blootgestaan aan brand, met uitzondering van de korte flash fire die

ontstond tijdens de impact van het vliegtuig met de grond. De brandsporen op de onderdelen uit de cockpit

komen overeen met een korte, intense brand (flash fire tijdens impact), niet een (langdurige) brand in de

cockpit.

Deze oorzaak wordt door de CvO als zeer onwaarschijnlijk geclassificeerd.

Pagina 26


Rapport van Ongeval, F-16, 31 augustus 2006, Afghanistan

2.10.6. Cabinedruk problemen

De vlieger draagt normaal zijn masker (onder meer om te kunnen communiceren met luchtverkeersleiding en

overige vliegers). Via het masker krijgt de vlieger een mix van zuurstof en cockpit lucht. De verhouding is

afhankelijk van de luchtdruk in de cockpit

Indien de cockpitdruk zou zijn afgenomen tot boven de 32.000 voet, krijgt de vlieger (bijna) alleen nog maar

pure zuurstof binnen via zijn masker. De kans dat de vlieger door problemen met de cockpitdruk zelf

problemen krijgt (b.v. gebrek aan zuurstof) is dan zeer klein.

Het is mogelijk dat de vlieger gedurende korte tijd met het masker los heeft gevlogen (b.v. als het masker

even irriteert of als vlieger zijn neus wil snuiten). Als op dat moment sprake is van een afnemende

cockpitdruk zou hij Hypoxia symptomen kunnen krijgen. Deze symptomen (welke v.w.b. herkenning worden

beoefend in de hypobare kamer op het CML), in combinatie met een bij een cabinedruk van 22.500 voet

oplichtende “CABIN PRESS Caution Light”, zouden de vlieger tijdig moeten waarschuwen voor de

problemen.

In geval van een decompressie dient zo snel mogelijk te worden gedaald tot beneden de 10.000 voet en

dient 100% zuurstof te worden geselecteerd. Als tijdens deze daling de vlieger het bewustzijn verliest, zou

dat een mogelijke oorzaak kunnen zijn van het ongeval. Dit is echter geen reden voor de continue

rolbeweging die door de volgvlieger is gezien.

Deze oorzaak wordt door de CvO als onwaarschijnlijk geclassificeerd.

2.10.7. Vervuilingproblemen ademlucht

Vliegers krijgen ademlucht toegediend via het masker. De toegediende lucht is een mengsel van cabinelucht

en zuurstof uit een zuurstoffles aan boord van het vliegtuig. De samenstelling van de lucht is afhankelijk van

de hoogte van de cabinedruk en wordt bepaald door de Oxygen Demand Regulator (ODR). Als er een

probleem is met de cabinelucht kan dit worden verholpen door 100% zuurstof te selecteren. Als er een

probleem is met de zuurstof uit de zuurstoffles kan zuurstof worden betrokken uit een zich op de stoel

bevindende noodfles.

In het verleden heeft zich eerder een aantal zuurstof vervuilingproblemen voorgedaan bij de Koninklijke

Luchtmacht. In al deze gevallen hebben de vliegers de problemen onderkend en zodanig gehandeld dat zij

(met enige beperkingen) het vliegtuig hebben geland.

Door de CvO zijn monsters genomen van diverse LOX-bottles en de LOX-converter. Hierbij zijn geen

afwijkingen gevonden.

Zuurstofproblemen in het verleden hebben altijd veroorzaakt dat de vlieger een vreemde geur waarnam in

het masker. Dit was dan de aanleiding voor de vlieger om de problemen tijdig te onderkennen en de juiste

handelingen uit te voeren om verdere problemen te voorkomen (masker afzetten en dalen naar een lagere

hoogte). Deze problemen hebben dan ook in het verleden nooit geleid tot ongelukken.

Deze oorzaak wordt door de CvO als zeer onwaarschijnlijk geclassificeerd.

2.10.8. Blokkeren van de besturing

Sinds de KLu lange afstanden vliegt met de F-16, onder meer bij ferry vluchten naar Amerika en Canada, en

bij de inzet van F-16’s in vredesoperaties, wordt door vliegers regelmatig gebruik gemaakt van de

mogelijkheid om te plassen in het vliegtuig. Hiervoor heeft de vlieger de beschikking over een speciaal

daarvoor ontworpen kunststof zakje dat de vloeistof vasthoudt en omzet in een soort gelei. Gelet op het feit

dat al jaren langeafstandsvluchten worden gemaakt mag worden verondersteld dat vliegers bekend zijn met

het fenomeen. De bij het ongeval betrokken vlieger was ervaren in het uitvoeren van langere vluchten.

Volgens zijn kamergenoot in het uitzendgebied maakte betrokken vlieger tijdens de vlucht regelmatig gebruik

van de mogelijkheid om te plassen. Hierbij meldde hij van te voren over de radio dat hij “seat safe” was.

Het is gebruikelijk dat de vlieger voorafgaande aan het daadwerkelijke urineren de stoel veilig stelt (seat

safe) en de stoel omhoog selecteert om ruimte te maken voor de plaszak in verband met de positie van de

Pagina 27


Rapport van Ongeval, F-16, 31 augustus 2006, Afghanistan

het middenconsole. Om bewegingsvrijheid te creëren wordt over het algemeen de veiligheidsriem

losgekoppeld en wordt de gesp aan de kant gelegd.

Tijdens het omhoog selecteren van de stoel bestaat de mogelijkheid dat de sluiting van de veiligheidsriem

zich tussen de stoel en de side stick klemt en een heftige rolbeweging naar rechts initieert (volledige

stickuitslag). Dit is in het verleden voorgekomen bij de Amerikaanse luchtmacht (in 1993). In onderhavig

geval heeft de vlieger vóór het urineren de veiligheidsriem open gemaakt en deze naast de stoel gelegd.

Hierna heeft hij de stoel omhoog gebracht waarna de gesp klem kwam te zitten tussen de schietstoel en de

stick. Hij was niet meer in staat om de gesp vrij te krijgen en heeft daarna succesvol van de schietstoel

gebruik gemaakt. Ook heeft een aantal vergelijkbare situaties plaatsgevonden waarbij de gesp wel vrij

gemaakt kon worden, wat niet tot verdere problemen heeft geleid.

Volledige stickinput bij het klemmen van de gesp tussen de stoel en de side stick resulteert in een heftige

rolbeweging, vergelijkbaar met een volledige aileron uitslag. Testen in de ULT en testen gedaan door

Lockheed Martin bij een volledige uitslag resulteren in dat geval in meer dan twintig rolbewegingen tot aan

impact. De volgvlieger beschrijft slechts een viertal volledige rolbewegingen tot aan het moment van impact.

Deze oorzaak wordt door de CvO als onwaarschijnlijk geclassificeerd.

2.10.9. Schietstoelprobleem

In een aantal van de hierboven omschreven situaties was het gebruik van de schietstoel een mogelijke of

uiteindelijk de enige optie. De schietstoel is een volledig autonoom werkend mechanisme dat niet afhankelijk

is van spanning of enig ander systeem van het vliegtuig.

Delen van de schietstoel en de canopy zijn op de plaats van ongeval teruggevonden in de directe omgeving

van de impact. Hieruit concludeert de CvO dat de schietstoel niet is geactiveerd, dan wel niet heeft

gefunctioneerd.

De statistische kans dat er én een (catastrofaal) technische probleem is ontstaan én dat daarna de

schietstoel niet (correct) heeft gefunctioneerd is zeer klein. Volgens de vliegtuigfabrikant zijn er geen

gegevens bekend waarbij de schietstoel niet naar behoren heeft gefunctioneerd. Enige uitzondering hierop is

een mislukte ejection na een aanvaring van een Noorse F-16 met een hoogspanningskabel waarbij de

sensoren van de schietstoel en de canopy verkeerde informatie kregen. Hierop is een modificatie uitgevoerd

waardoor een dergelijk probleem zich niet langer kan voordoen.

De mogelijkheid dat de schietstoel is geactiveerd maar niet heeft gefunctioneerd wordt door de CvO als zeer

onwaarschijnlijk geclassificeerd.

2.10.10. Medische problemen

Nadat door de vlieger één maal een noodoproep heeft gedaan (MAYDAY 3x) is geen reactie meer van de

vlieger waargenomen. Er is geen reactie meer gekomen op de oproepen (“check altitude” en “eject, eject,

eject”), er zijn geen stuurbewegingen door de vlieger meer waargenomen en de vlieger heeft geen gebruik

gemaakt van zijn schietstoel.

Het feit dat, na de noodoproep geen reactie meer is waargenomen van de vlieger, maakt “Pilot

incapacitation” een mogelijke oorzaak van dit ongeval. Het vliegtuig is waargenomen in een continue

rolbeweging. Hiervoor is, als deze door de vlieger (al dan niet bewust) wordt geïnitieerd, een constante input

op de stick noodzakelijk. Dit is bij incapacitation, gelet op de bewegingen van het vliegtuig en de variërende

G-krachten, onwaarschijnlijk.

De beschikbare informatie levert onvoldoende bewijs voor een medische oorzaak van het ongeval. Een CVA

is onwaarschijnlijk.

2.10.11. Vogels en ongedierte

Vogelaanvaring. Op een hoogte van 30.000 voet komen vanwege de geringe luchtdruk en lage temperatuur

nauwelijks vogels voor om reden dat het voor vogels fysiek moeilijk is zich onder deze omstandigheden op te

houden. Er zijn echter gevallen bekend van gieren en zwanen die zijn aangetroffen op hoogten van

Pagina 28


Rapport van Ongeval, F-16, 31 augustus 2006, Afghanistan

respectievelijk 37.900 boven het Himalaya-gebergte en 27.000 voet boven de Atlantische Oceaan. De

ganzensoort Anser Indicus is bekend om zijn tochten rond 30.000 voet over de Himalaya op reis tussen India

en Tibet. Er zijn geen duidelijke sporen van overblijfselen van vogels aangetroffen op de resten van het

vliegtuig. Gelet op de aard van de restanten is het vrijwel niet mogelijk om deze, als ze al aanwezig waren,

alsnog aan te tonen.

F-16 cockpit beglazing (canopy) is getest bij gesimuleerde vogelaanvaringen met vogels tot een gewicht van

4 pond direct voor de HUD met een gesimuleerde vliegsnelheid tot 350 knopen. De locatie op de canopy

voor de HUD is als meest kwetsbaar bestempeld voor zowel de canopy als de vlieger. Vogelaanvaringen

buiten de centerline (onder een hoek) worden als minder kritisch beschouwd en hierbij zou de canopy beter

bestand zijn voor vogelaanvaringen met zwaardere vogels. Er zijn echter geen testresultaten van testen met

zwaardere vogels of vliegtuigen op grote hoogten om reden dat deze tests nooit zijn uitgevoerd. Een

vliegtuig op 32.000 voet met een snelheid van 280 knopen calibrated airspeed (CAS), vliegt ongeveer 450

knopen true airspeed (TAS). Een vogel die voldoet aan de vereisten van de tests (2.4 pond) zou op deze

hoogte en met deze snelheid een gelijke impact hebben als een vogel van 4 pond bij de testsnelheid van

350 knopen, een vogel van meer dan 2 kilo (gieren en dergelijke) zouden op deze hoogte en met deze

snelheid ruim boven de (geteste) limiet van de canopy vallen. Daarmee is het zeer wel mogelijk dat de

canopy het begeeft.

Alhoewel het niet vaak voorkomt dat vogels zich op grote hoogten bewegen valt niet uit te sluiten dat zich

een vogelaanvaring heeft voorgedaan waarbij schade is opgetreden aan de cockpit van het vliegtuig. Dit

wordt echter, mede gelet op de afwezigheid van sterke verstoringen in de radiotransmissie (ernstig

windgeruis), als onwaarschijnlijk geacht.

Ongedierte in de cockpit. In het verleden is het eerder voorgekomen dat zich grote spinnen (camel spider),

muizen en slangen in de cockpit van vliegtuigen en helikopters bevinden. Daar waar vliegtuigen (en met

name helikopters) buiten geparkeerd staan bestaat de mogelijkheid dat ongedierte zich nestelt in de cockpit.

Gedurende de periode dat het F-16 detachement zich op Kabul bevond is het tenminste een keer

voorgekomen dat een vliegtuig een dag aan de grond is gehouden omdat zich een camel spider (een grote

kreeftachtige die veelvuldig voorkomt in de Afghanistan en vanwege zijn uiterlijk als spin wordt benoemd) in

de cockpit bevond. Daarnaast komen diverse slangensoorten voor waaronder cobra's.

De meest voorkomende slangen in Afghanistan zijn zaagschubbadders en cobra’s. Deze geven bij een beet

meteen pijn ter plaatse en (via het autonome zenuwstelsel aangestuurde) angst en misselijkheid. (Heftige)

locale verschijnselen als zwelling en evt. systemische verschijnselen (hematologische in geval van

zaagschubadder en neurologische na cobrabeet) ontstaan pas na enige uren. Hetzelfde verhaal geldt voor

schorpioenen.

De veel voorkomende camelspider schrikt af door imposante grootte, geeft een matig pijnlijke beet, maar

verder geen toxische verschijnselen. Zeer snel intredende ernstige onbekwaamheid dat adequaat handelen

verhindert na een beet van een giftige slang, schorpioen e.d. is m.i. niet aan de orde. Daarnaast speelt nog

een rol dat deze beesten in geschetste situatie waarschijnlijk onvoldoende geoxygeneerd zijn om aan te

kunnen vallen. Een acute toxische reactie na bijen- of wespensteek lijkt evenmin gespeeld te hebben.

Doorgaans is een persoon hiermee bekend. Bijen en wespen vinden in de directe omgeving van vliegvelden

geen geschikte habitat.

De beschikbare informatie levert onvoldoende bewijs voor de aanwezigheid van ongedierte, maar kan niet

worden uitgesloten. Een schrikreactie als gevolg van de aanwezigheid van grote spinnen of slangen zou

mogelijk de reactie van de vlieger over de radio en een verschuiving van de aandacht van het besturen van

het vliegtuig naar het bestrijden van het ongedierte verklaren.

Pagina 29


Rapport van Ongeval, F-16, 31 augustus 2006, Afghanistan

3. Human Factors Analyses & Classification

In de systematiek van HFACS wordt de onveilige handeling die het incident of ongeval veroorzaakt heeft

gedetermineerd naar eventuele fouten (Errors) en/of opzettelijke overtredingen van geldende regelgeving

(Violations). Vervolgens wordt gekeken naar eventuele omstandigheden (Preconditions) die fouten of

overtredingen door de bemanning in de hand hebben gewerkt. Deze worden verder uitgewerkt naar

omgevingsfactoren (Environmental Factors), de gesteldheid van de bemanning (Conditions of Operators)

en/of de wijze waarop de bemanningsleden invulling hebben gegeven c.q. kunnen geven aan hun taak en de

daarbij behorende verantwoordelijkheden (Personnel Factors ).

Het volgende niveau beschouwt de aanwezige supervisiestructuur en -effectiviteit (Unsafe Supervision),

immers, de verantwoordelijkheid voor de implementatie en bewaking van de noodzakelijke randvoorwaarden

en standaardisering ligt in het domein van de supervisie. Tenslotte wordt de organieke omgeving beschouwd

in welke de supervisie ligt ingebed, waarbij de aandacht zich richt op zaken als resource management,

bestuurlijk klimaat en bedrijfsvoering.

Gelet op het feit dat er geen datarecorders zijn teruggevonden en de vlieger het ongeval niet heeft overleefd

is het voor de CvO niet na te gaan of sprake is geweest van errors tijdens het uitvoeren van de vlucht net

voor en tijdens het ontstaan van het ongeval. Voor zover bij de CvO bekend zijn er geen gegevens die

duiden op errors van de zijde van de vlieger. Het kan niet worden uitgesloten dat na het ontstaan van de

oorzaak die heeft geleid tot het uiteindelijke ongeval sprake is geweest van enige vorm van (skill-based)

errors. Met name wordt hierbij gedacht aan task saturation, of task overload, visual illusions of

misinterpretatie van hoogte en / of snelheid, dan wel spatial desorientation tijdens de daling na het ontstaan

van de rolbeweging.

Gelet op het feit dat de vlieger het ongeval niet heeft overleefd is het moeilijk na te gaan of sprake is

geweest van violations tijdens het uitvoeren van de vlucht net voor en tijdens het ontstaan van het ongeval.

Voor zover gegevens bekend over de voorbereiding van de vlucht en uitvoering van het eerste deel ervan

zijn de CvO geen details opgevallen die duiden op violations van de zijde van de vlieger.

De CvO zijn geen details opgevallen die duiden op omgevingsfactoren die van invloed zijn geweest op het

ontstaan van het ongeval. Het weer, de omgeving, en het feit dat de vlucht overdag heeft plaatsgevonden

geven geen aanleiding tot het ontstaan van het ongeval. Mogelijk hebben factoren aan of in het vliegtuig

bijgedragen aan het ongeval. Hierbij valt te denken aan het falen van vliegtuigcomponenten. Hierover is

tijdens het onderzoek geen duidelijkheid verkregen. Er zijn geen aanwijzingen gevonden die duiden op

oorzaken die het gevolg zijn van onvoldoende of achterstallig onderhoud of gereedstelling van het vliegtuig.

De CvO zijn geen details opgevallen die duiden op factoren aan de gesteldheid van de vlieger die van

invloed zijn geweest op het ontstaan van het ongeval. Er zijn geen beperkingen aangetroffen in de mentale

of fysieke staat van de vlieger voorafgaande aan de vlucht.

De CvO zijn geen details opgevallen die duiden op problemen in de supervisie. Het detachement op Kabul

gaf blijk van een professionele aanpak waarbij leidinggevenden duidelijk waren in hun taakuitvoering. Al het

personeel was voldoende geoefend en getraind voor de taken die zij dienden uit te voeren. Voor zover

mogelijk in crisistijd vastgehouden aan de werk- en rusttijdenregeling en was er geen sprake van mogelijke

oververmoeidheid bij het personeel.

De CvO zijn geen details opgevallen die duiden op geplande onduidelijke of onmogelijke missies. Al het

personeel was voldoende geoefend en getraind voor de taken die zij dienden uit te voeren. Voorafgaand aan

de missies werden duidelijke, volledige missiebriefings uitgevoerd. De ongevalvlucht was binnen het kader

van de ISAF missie een duidelijke, afgebakende vlucht zoals deze in het verleden ook door de betrokken

vliegers is uitgevoerd. Er waren geen redenen om de vlucht niet te laten uitvoeren.

Er zijn geen problemen gevonden bij de het onderhoud, de gereedstelling, de voorbereiding van de vlucht of

de uitvoering ervan tot het moment van het ontstaan van het ongeval. Alle onderhoudswerkzaamheden

zoals deze gepland stonden voor het betrokken vliegtuig en de grondapparatuur zijn uitgevoerd.

Pagina 30


Rapport van Ongeval, F-16, 31 augustus 2006, Afghanistan

De CvO zijn geen details opgevallen die duiden op overtredingen tijdens de uitvoering van supervisie. De

vlucht was geautoriseerd, beide vliegers voldoende geoefend en getraind. Er zijn geen tekortkomingen

gevonden in de documentatie, het vluchtautorisatieboek of de vliegtuigonderhoudboekwerken.

De CvO zijn geen details opgevallen die duiden op tekortkomingen in de Human Resources of Human

Resources Management. Binnen het detachement was voldoende personeel aanwezig voor de uitvoering

van de aan het detachement opgelegde taken. Er was geen sprake van vermoeidheid bij het personeel, de

werksfeer binnen het detachement was goed. Beide vliegers waren voldoende geoefend en getraind. Beide

vliegers hebben in het recente verleden meermaals samen een dergelijke missie uitgevoerd.

Pagina 31


Rapport van Ongeval, F-16, 31 augustus 2006, Afghanistan

4. CONCLUSIES

4.1. De vlucht.

4.1.1. Het weer.

Gelet op de condities van het weer kan worden gesteld dat de weersomstandigheden geen invloed hebben

gehad op het ontstaan of het verdere verloop van het ongeval.

4.1.2. Planning.

De vlucht en de missie zijn grondig doorgenomen waarbij tevens, voorafgaande aan de start, de NOTAMS

zijn opgevraagd en bestudeerd. Er is geen reden om aan te nemen dat de vluchtvoorbereiding heeft

bijgedragen aan het ontstaan of verloop van het ongeval.

4.1.3. Vluchtuitvoering.

De vlucht verloopt op normale wijze en er wordt normaal gecommuniceerd tot het moment juist voor het

ongeval.

De afhandeling van het kruisende verkeer heeft geen invloed gehad op het verdere verloop van de vlucht en

het verloop van de vlucht tot dit moment lijkt op een normale wijze te verlopen.

Op enig moment in de vlucht, ongeveer vier minuten na het passeren van het verkeersvliegtuig, op een

hoogte van FL320, wordt een MAYDAY uitgeroepen.

Na de noodoproep wordt het vliegtuig in een dalende rollende beweging gezien. Na een aantal slagen komt

het vliegtuig met hoge snelheid in aanraking met de grond. Het vliegtuig heeft hierbij een neuslage stand van

80 graden onder de horizon en een helling van ongeveer 120 graden over rechts.

De tijd tussen de MAYDAY call en de impact bedraagt 32 seconden.

Testen door de CvO in de F-16 vluchtsimulator (ULT) tonen aan dat relatief eenvoudig is om een

rolbeweging zoals geschetst door de volgvlieger in te zetten en vol te houden. Het is wel erg lastig om een

full deflection rolbeweging op spierkracht langdurig vol te houden.

Voor en na de MAYDAY call worden geen verdere berichten uitgezonden.

Door de hoge snelheid en de grote daalhoek, in combinatie met de uit rotsen bestaande ondergrond

desintegreert het vliegtuig volledig en gaat op in een korte intense vuurbal.

4.2. Letsel, medische, pathologische en gedragswetenschappelijke gegevens.

4.2.1. De beschikbare informatie over de gebeurtenissen tijdens het ongeval wijzen op een zeer plotseling

incident. Met name de inhoud van de noodoproep wijst op een plotseling opdoemend probleem dat zonder

veel waarschuwing vooraf is gebeurd.

4.2.2. Er is geen enkele aanwijzing voor psychologische problematiek of instabiliteit.

4.2.3. Over vlieggeschiktheid is uit anatomisch of toxicologisch opzicht geen uitspraak te doen. Ook de

overige beschikbare medische gegevens geven onvoldoende bewijs om een medische oorzaak van de

crash te vermoeden. Daarbij dient echter te worden aangemerkt dat een CVA niet uit te sluiten is.

4.3. Gegevens bemanning.

De vliegtuigcommandant was ten tijde van de ongevalsvlucht voldoende opgeleid en getraind. Gelet op zijn

staat van vliegen kan hij als ervaren worden omschreven. Er zijn geen beperkingen in de medische en

vliegtechnische currencies.

Pagina 32


Rapport van Ongeval, F-16, 31 augustus 2006, Afghanistan

4.4. Gegevens van het luchtvaartuig

4.4.1. Onderhoudsgegevens van de laatste 300 uurs faseonderhoud geven geen bijzonderheden aan.

Alle modificaties die het vliegtuig heeft ondergaan zijn correct afgesloten. Hetzelfde geldt voor de AIWS.

Inspecties, waaraan het vliegtuig met een gesteld tijdsinterval onderhevig was, liepen synchroon.

Een totale uitval van het elektrische systeem lijkt onwaarschijnlijk.

Tijdens het bestuderen van de historische FLCS onderhoudsdata zijn geen bijzonderheden aangetroffen.

Gezien de gevonden gegevens van de LOX-convertor mag worden geconcludeerd dat betreffende LOXconvertor

correct moet hebben gefunctioneerd.

4.4.2. Support equipment.

Het systeem in de “hydraulische test stand” was niet vervuild.

Er was geen sprake van vervuilde hydraulische olie in de HOFU.

De motorolie in de MOFU voldeed aan de norm.

De vliegtuigbrandstof was “fit for aircraft use”.

Het genomen LOX monster geeft aan dat de zuurstof schoon was.

4.4.3. Motor

De inspectiekaarten voor de boroscoopinspecties laten niets opvallends zien.

De oliemonsters van de motor waren binnen de toleranties.

4.4.4. Gegevens over het onderhoud

Het vliegtuig een 300 uurs faseonderhoud ondergaan. Uit de rapportages van de faseklachten en de

afdoening van deze klachten zijn geen bijzondere of specifieke klachten naar voren gekomen.

4.4.5. Weight and Balance

De configuratie van het vliegtuig wordt standaard gevoerd tijdens de ISAF missies en is daarmee geen

bijzondere situatie ten aanzien van weight and balance.

4.5. Flightrecorders.

Op de plaats van het ongeval zijn geen gegevensdragers gevonden.

4.6. Wrakonderzoek en gegevens inslag.

De resten van het vliegtuig zijn verspreid over een gebied van ongeveer 100 bij 80 meter teruggevonden op

een dalende rotshelling met een gradiënt van ongeveer 30 graden.

Gelet op de aard en toestand van de gevonden brandbare delen zoals kledingresten, delen van de canopy

en remparachute, en delen van het overlevingspakket, kan worden gesteld dat er geen sprake is geweest

van een langdurige, hevige brand.

Gelet op de aard en verspreiding van de wrakdelen kan worden geconcludeerd dat het vliegtuig vrijwel

loodrecht met hoge snelheid in aanraking is gekomen met de grond.

Pagina 33


Rapport van Ongeval, F-16, 31 augustus 2006, Afghanistan

4.7. Vluchtpadreconstructie

Het vliegtuig is van een gecontroleerde kruisvlucht op FL320 met ongeveer 280 KIAS binnen ongeveer een

halve minuut in een rechter dalende rolbeweging met toenemende snelheid naar benenden gekomen. De

stand van het vliegtuig ten tijde van de aanraking met de grond was volgens de volgvlieger ongeveer 80

graden neuslaag en 120 graden helling over rechts. De geschatte snelheid ten tijde van de impact bedraagt

meer dan 550 knopen (Mach 1.2).

4.8. Overlevingsaspecten.

Door de aard van het ongeval, een bijna verticale impact met hoge snelheid op rotsachtige bodem, kan

worden gesteld dat hier sprake is van een ongeval zonder kans op overleven. De vlieger is bij het ongeval

om het leven gekomen.

4.9. Verloop na het ongeval.

De acties zoals deze zijn genomen door de instanties in het theater zijn adequaat te noemen. Redelijk snel

na het ongeval waren middelen boven de ongevalslocatie aanwezig en konden informatie verstrekken over

de plaats van het ongeval. Helaas was deze informatie niet altijd even duidelijk en was sprake van

tegenstrijdige berichtgeving.

4.10. Ontsnappingssysteem.

Tijdens de daling vanaf kruishoogte naar de uiteindelijke crash is voor zover is na te gaan geen gebruik

gemaakt van de schietstoel. Gelet op de historische gegevens van de ACES II stoel is het niet waarschijnlijk

dat deze heeft gefaald.

Van de schietstoel, de canopy en het canopymechanisme zijn slechts enkele kleine delen teruggevonden.

Op foto's die op de crashlocatie genomen zijn, zijn gedeeltes van de canopy en het canopy frame te zien.

Daar delen van de canopy op de impactlocatie gevonden zijn mag worden aangenomen dat de canopy niet

is afgeschoten.

4.11. Mogelijke oorzaken.

4.11.1. Motorstoring

Een motorstoring is geen reden voor een F-16 om in een rolbeweging terecht te komen en met grote

snelheid hoogte te verliezen. Een motorstoring wordt derhalve als zeer onwaarschijnlijk geclassificeerd

4.11.2. Flight control problemen

Bij een complete, acute uitval of storing van de flight control cumputer is niet exact aan te geven wat het

vliegtuig zal gaan doen en in hoeverre deze nog is te besturen. Dit is afhankelijk van de mate en soort van

de uitval of storing. Het is hierbij niet onmogelijk dat het vliegtuig in het geheel niet meer controleerbaar is

maar het is onwaarschijnlijk dat een dergelijk fout resulteert in een steady roll zonder beweging in een van

de andere assen.

De roll rate die ontstaat bij een LEF probleem kon in alle gevallen worden gecontroleerd of gecompenseerd

door stick inputs te geven. Dit is door de CvO nagebootst in de ULT waarbij dit probleem kon worden

opgeheven.

De roll rate die ontstaat bij een flaperon probleem kon in alle gevallen worden gecontroleerd of

gecompenseerd door stick inputs te geven. Dit is door de CvO nagebootst in de ULT waarbij dit probleem

kon worden opgeheven.

De roll rate die ontstaat bij een horizontal tail probleem kon in alle gevallen worden gecontroleerd of

gecompenseerd door stick inputs te geven. Dit is door de CvO nagebootst in de ULT waarbij dit probleem

kon worden opgeheven.

Pagina 34


Rapport van Ongeval, F-16, 31 augustus 2006, Afghanistan

Het feit dat een (deels) losgeraakte side stick slechts één maal is voorgekomen in de historie van de F-16

waarbij het vliegtuig uiteindelijk is geland, maakt deze oorzaak zeer onwaarschijnlijk.

4.11.3. Elektrische problemen

De ongevalsvlieger heeft een noodoproep gedaan (MAYDAY 3x). Hieruit kan worden afgeleid dat er op het

moment van het ontstaan van het ongeval geen sprake kan zijn geweest van een totale elektrische storing

en dus ook spanning aan het FLCS werd geleverd.

4.11.4. Hydraulische problemen

Het is zonder hydraulische druk niet mogelijk om het vliegtuig in een continue rolbeweging te houden.

Daarom wordt een complete hydraulische storing of uitval als zeer onwaarschijnlijk geclassificeerd.

4.11.5. Brand

Nadat een externe brand uitbreekt zal rook en/of vuur zichtbaar zijn. Volgens de volgvlieger is er geen

sprake geweest van rook en/of vuur. Uit sectie blijkt niet dat de vlieger heeft blootgestaan aan brand, met

uitzondering van de flash fire die ontstond tijdens de impact van het vliegtuig met de grond. De brandsporen

op de onderdelen uit de cockpit komen overeen met een korte, intense brand (flash fire tijdens impact), niet

een (langdurige) brand in de cockpit. Het ontstaan van brand aan boord dat heeft geleid tot het ongeval

wordt als zeer onwaarschijnlijk geclassificeerd.

4.11.6. Cabinedruk- en zuurstofproblemen

Indien de cockpitdruk zou zijn afgenomen tot boven de 32.000 voet, krijgt de vlieger (bijna) alleen nog maar

pure zuurstof binnen via zijn masker. De kans dat de vlieger door te lage cockpitdruk problemen krijgt (b.v.

gebrek aan zuurstof) wordt als onwaarschijnlijk geclassificeerd.

In het verleden heeft zich eerder een aantal zuurstof vervuilingproblemen voorgedaan bij de Koninklijke

Luchtmacht. In al deze gevallen hebben de vliegers de problemen onderkend en zodanig gehandeld dat zij

(met enige beperkingen) het vliegtuig hebben geland.

4.11.7. Blokkeren van de besturing

Volledige stickinput bij het klemmen van de gesp tussen de stoel en de side stick resulteert in een heftige

rolbeweging, vergelijkbaar met een volledige aileron uitslag. Testen in de ULT en testen gedaan door

Lockheed Martin resulteren in dat geval in meer dan twintig rolbewegingen tot aan impact. De volgvlieger

beschrijft slechts vier volledige rolbewegingen tot aan het moment van impact. Volledige blokkering wordt als

onwaarschijnlijk geclassificeerd.

4.11.8. Schietstoelprobleem

De mogelijkheid dat de schietstoel is geactiveerd maar niet heeft gefunctioneerd wordt door de CvO als zeer

onwaarschijnlijk geclassificeerd.

4.11.9. Medische problemen

De beschikbare informatie levert onvoldoende bewijs voor een medische oorzaak van het ongeval. Een CVA

wordt als onwaarschijnlijk geclassificeerd.

4.11.10. Ongedierte in de cockpit.

De beschikbare informatie levert onvoldoende bewijs voor de aanwezigheid van ongedierte, maar kan niet

worden uitgesloten. Een schrikreactie als gevolg van de aanwezigheid van grote spinnen of slangen zou

mogelijk de reactie van de vlieger over de radio en een verschuiving van de aandacht van het besturen van

het vliegtuig naar het bestrijden van het ongedierte verklaren. De aanwezigheid van ongedierte met een

resultaat als in onderhavig ongeval wordt als onwaarschijnlijk geclassificeerd.

Pagina 35


Rapport van Ongeval, F-16, 31 augustus 2006, Afghanistan

5. OORZAAK

Door de hoge snelheid en de grote daalhoek, in combinatie met de uit rotsen bestaande ondergrond

desintegreert het bemande vliegtuig volledig.

Onderzoek van de grondapparatuur, de historische onderhoudsgegevens en de op Kabul aanwezige

bedrijfsstoffen geven geen aanleiding het ontstaan van het ongeval te wijten aan een technisch falen.

Noch de informatie van de patholoog-anatoom, noch de medische historie van betrokken vlieger leidt tot het

aantonen of uitsluiten van een medische oorzaak.

Analyse van de mogelijke technische en externe problemen die zouden hebben kunnen leiden tot het

ongeval geeft geen duidelijkheid.

Bovenstaande, in combinatie met de summiere communicatiegegevens en ontbrekende gegevensdragers

vanuit het vliegtuig, geeft de Commissie van Onderzoek onvoldoende aanwijzingen waaruit het ontstaan van

het ongeval met zekerheid kan worden afgeleid.

Pagina 36


Rapport van Ongeval, F-16, 31 augustus 2006, Afghanistan

6. OVERIGE BEVINDINGEN en AANBEVELINGEN.

6.1. Procedure urineren.

6.1.1. De CvO heeft tijdens haar onderzoek geconstateerd dat er geen duidelijke procedure is voor het

urineren tijdens de vlucht. Hoewel dit niet als oorzakelijk wordt gezien, verdient het aanbeveling hiervoor op

korte termijn een procedure op te stellen en deze aan de vliegergemeenschap kenbaar te maken.

6.2. Drinken voor en tijdens de vlucht

6.2.1. Gedurende het onderzoek is de mogelijkheid van een CVA als gevolg van te weinig drinken geopperd.

Daarnaast zijn er in het recente verleden enkele gevallen geweest waarbij vliegers door onvoldoende

drinken tijdens de vlucht last kregen van hoofdpijn of onwel werden. In combinatie met lange vluchten en de

mogelijke schroom of ongemak van enkele individuen met betrekking tot het onder 6.1 genoemde onderwerp

verdient het aanbeveling om de (gehele) vliegerpopulatie te wijzen op het belang van voldoende drinken

voor en tijdens lange vluchten.

6.3. Kleur en herkenbaarheid SDR

6.3.1. Door de kleur van de SDR en de overige datadragers vallen deze niet op en zijn na een ongeval zeer

slecht terug te vinden op het moment dat deze loskomen van de stoel of de rest van het vliegtuig. Het

verdient aanbeveling om, in navolging van bijvoorbeeld de Noorse luchtmacht, belangrijke datadragers als

de SDR die kunnen bijdragen tot het vinden van oorzaken van ongevallen, in een opvallende kleur uit te

voeren.

Pagina 37