Palliatieve zorg

Selecties:
Pijn
Palliatieve zorg
■ klassieke pijnstilling:
- trap 1: paracetamol, ibuprofen
- trap 2: paracetamol + codeïne
- trap 3: morfine of fentanyl (transdermaal systeem, bij ernstige ongewenste
effecten onder morfine of bij slikproblemen)
■ neuropathische pijn, bij falen van klassieke pijnstilling met opioïden:
- eerste keuze: amitriptyline
- tweede keuze: carbamazepine
- veroorzaakt door tumorale compressie en oedeem: dexamethason
■ adjuverende pijnstilling voor nociceptieve pijn: geen geneesmiddel geselecteerd
Depressie
■ citalopram, nortriptyline
Angst en acute agitatie
■ lorazepam, midazolam
Verwardheid en delier
■ haloperidol, eventueel in combinatie met midazolam
Slapeloosheid
■ lorazepam
Dyspnoe
■ zuurstof, lorazepam, midazolam, morfine (eventueel in combinatie met midazolam)
Hoest
■ hevige en onstilbare hoest: morfine
■ overdreven speekselproductie: scopolamine
■ hemoptoe: tranexaminezuur
Stridor
■ dexamethason
Doodsreutel
■ scopolamine of butylhyoscine
Nausea, braken
■ metoclopramide of haloperidol
■ metabole oorzaken: haloperidol
■ functionele gastroparese: metoclopramide
■ verhoogde intracraniele druk: dexamethason of cyclizine
■ vestibulair lijden: cyclizine of scopolamine

Hik
■ eerste keuze: metoclopramide
■ indien onvoldoende effect: haloperidol
Obstipatie
■ sorbitol, bisacodyl
Intestinale obstructie
■ combinatie van morfine + butylhyoscine + haloperidol
Anorexie
■ dexamethason
Mondzorg
■ chloorhexidine
Xerostomie
■ pilocarpine
Orale candidose
■ miconazol of nystatine
Aften
■ lidocaïne
Jeuk
■ mentholcrème, hydrocortisoncrème, cetirizine
Koorts
■ algemeen: paracetamol
■ tumorkoorts: NSAID’s (bv. ibuprofen) en corticosteroïden (bv. dexamethason)
wanneer paracetamol niet werkzaam is
■ terminale koorts: geen geneesmiddel geselecteerd
Wijzigingen in de selecties ten opzichte van de uitgave 2011:
■ miconazol wordt opnieuw geselecteerd voor de behandeling van orale candida-infectie,
omwille van zijn breder spectrum en hogere werkzaamheid
■ de selectie van codeïne voor de behandeling van hoest wordt niet meer behouden omdat
er geen evidentie is voor de werkzaamheid van codeïne in deze indicatie

Inleiding
Palliatieve zorg betekent niet hetzelfde als zorg bij het levenseinde; het is de zorg voor
patiënten met een levensbedreigende aandoening. De WHO definieerde palliatieve zorg in
2002 als volgt: “Palliatieve zorg is een benadering die de kwaliteit van leven verbetert van
patiënten en hun naasten die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening,
door het voorkomen en verlichten van lijden door middel van vroegtijdige signalering en
zorgvuldige beoordeling van pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale en
spirituele aard.” 1 . In België worden de “beslissingen bij het levenseinde” (zoals stopzetten
of niet opstarten van verdere behandeling tot en met sterven op een vooraf overlegd moment)
ook vervat in de palliatieve zorg 2 .
In het WZC-Formularium komt van de palliatieve zorg slechts een beperkt onderdeel aan
bod, met name het somatisch aspect met in hoofdzaak de medicamenteuze behandeling.
Het selecteren van geneesmiddelen voor de palliatieve zorgbehandeling is, zeker in de
terminale fase, zelden op strikte evidentie gebaseerd. De specifieke context van de palliatieve
zorg laat, uit ethische en praktische overwegingen, vaak niet toe om gecontroleerd onderzoek
uit te voeren voor elke specifieke behandeling. Om die reden blijken in de literatuur heel wat
therapeutische opties tijdens de laatste levensfase te steunen op empirische basis en op
adviezen van experten of consensus. Extrapolatie van resultaten uit onderzoek buiten de
palliatieve setting is gebruikelijk.
1. Pijnbeheersing in de palliatieve zorg
Ongeveer de helft van alle personen ondervindt hinder van pijn in de maand voor het
overlijden 3 .
In principe wordt voor de medicamenteuze pijnbestrijding de WHO-pijnladder gevolgd:
● Trap 1: niet-opioïden - met of zonder adjuverende therapie (dit zijn middelen met
pijnstillende eigenschappen, maar die niet in eerste instantie pijnstillers zijn)
● Trap 2: zwakke opioïden (met of zonder middelen uit trap 1- met of zonder adjuverende
therapie)
● Trap 3: sterkwerkende opioïden (met of zonder middelen uit trap 1 maar niet uit trap 2
- met of zonder adjuverende therapie)
Langere levensverwachting en een toenemende complexiteit van het ziekteproces brengen
de beperkingen van deze eenvoudige principes aan het licht 4 . Er zijn goede argumenten om
trap 2 van de WHO pijnladder over te slaan in de palliatieve setting: zwak werkende opioïden
hebben bij adequate doseringen immers dezelfde bijwerkingen als sterk werkende opioïden.
Pijn kan geëvalueerd worden door te luisteren naar de patiënt, hem rechtstreeks te bevragen
en/of door de patiënt te observeren. De pijn wordt ook best beschreven naar aard (scherp,
knagend, brandend, …), locatie en uitstraling aangezien dit repercussies heeft op de manier
van behandelen.
Wanneer communicatie over pijn moeilijk wordt, maar er is geen enkel bezwaar om dit ook
voordien te doen, is het aangewezen een evaluatieschaal te gebruiken. De visueel analoge
schaal (VAS) wordt vaak gebruikt, maar is de meest abstracte schaal. De Numerical Rating
Scale (NRS) is een schaal van 0 (geen pijn) tot 10 (ergst denkbare pijn) wordt het meest
Palliatieve zorg
115

gebruikt 1 . Bij personen met cognitieve stoornissen is dit vaak moeilijk hoewel uit onderzoek
blijkt dat de meerderheid wel één of andere pijnschaal kan begrijpen. Zo zijn er verbale,
horizontaal visuele, verticaal visuele en “pijn op het gelaat”-schalen. Er zijn voor de niet
communicatieve oudere of de oudere met ernstige begripsstoornissen ook de observationele
evaluatieschalen. In deze schalen wordt gebruik gemaakt van non-verbale signalen als
gelaatsuitdrukking, taalgebruik, geluiden, lichaamshouding, omgang met anderen,
veranderingen in activiteitenpatroon en gemoedstoestand 5 .
1.1. Algemene principes bij palliatieve pijnbeheersing 6
1. Genomen beslissingen moeten in overeenstemming zijn met de verwachtingen van de
patiënt, die in eerste instantie de ernst van zijn/haar pijn beoordeelt; er wordt dus ook
van uitgegaan dat er geloof moet worden gehecht aan de pijnklachten van de patiënt 7 .
Ook de betekenis van de pijn voor de patiënt kan hierbij een rol spelen.
2. Medicamenteuze pijnbeheersing is slechts een deel van het totale pijnbehandelingsplan.
Hou ook rekening met psychosociale en spirituele achtergronden.
3. Pijnanamnese en het observeren van de patiënt is belangrijk voor een aangepaste
pijnbeheersing, waarbij duidelijke informatie aan de patiënt en zijn/haar omgeving en
omkadering door de zorgverstrekker onontbeerlijk is.
4. Kies in de mate van het mogelijke geneesmiddelen die qua samenstelling en
toedieningsweg de zelfredzaamheid van de patiënt respecteren.
5. Behandel pijn met een specifieke oorzaak met het (de) aangepaste geneesmiddel(len).
Denk ook aan ‘mechanische’ redenen voor pijn (bv. urineretentie, obstipatie).
6. Herevalueer continu (in acute fasen desnoods meerdere malen per dag) de ernst van de
pijn, bij voorkeur en indien mogelijk door middel van een pijnschaal. Bij (terminale)
palliatieve patiënten die niet in staat zijn een pijnschaal te hanteren blijft observatie zeer
belangrijk. Maak afspraken over wie deze pijnevaluatie uitvoert.
7. Hou bij de basisbehandeling steeds rekening met de mogelijkheid van associatie met
adjuvante therapie.
8. Opteer voor geneesmiddelen die de overgang naar sterker werkende medicatie vlot
mogelijk maken. Vermijd middelen die de werking van een sterker geneesmiddel, indien
ermee gecombineerd, kunnen teniet doen bv. de vaste combinatie van tilidine met
naloxone in combinatie met morfine of het combineren van buprenorfine met morfine.
9. Anticipeer op pijn door toediening op vaste tijdstippen (afhankelijk van de werkingsduur
van het toegediende preparaat). Zorg ervoor dat de patiënt de klok rond pijnstilling krijgt.
10. Informeer over én anticipeer op ongewenste effecten.
11. Durf de weerstand bij de patiënt en bij uzelf (bv. de vrees voor afhankelijkheid of voor
een versnelling van het levenseinde) t.o.v. het gebruik en de posologie van sterke opioïden
te overwinnen.
12. Zorg dat de continuïteit van zorg is gewaarborgd door correcte rapportage in het dossier.
1.2. Analgetica in de palliatieve zorg
Indien de mogelijkheid bestaat om een oorzakelijke pijnbehandeling te geven, komt deze
uiteraard in aanmerking. Vaak is hierbij de tussenkomst van de specialist vereist.
116
Palliatieve zorg

Gebruik geen verschillende analgetica met hetzelfde of gelijkaardig werkingsmechanisme
naast elkaar: een hogere dosis van 1 middel is te verkiezen boven de combinatie van 2
gelijkaardige producten, beide aan een lagere dosis.
Alle palliatieve patiënten met matige of ernstige pijn, van welke oorsprong dan ook, zouden
een proeftherapie met opioïden moeten krijgen 8 .
1.2.1. Trap 1: niet-opioïden
Paracetamol
Paracetamol is de basisbehandeling voor pijnstilling bij ouderen (zie ook hoofdstuk ‘Pijn en
koorts’). De levertoxiciteit die kan optreden is een relatief bezwaar. Men moet vooral op zijn
hoede zijn bij patiënten met een zeer laag gewicht, waarbij de aanbevolen dosis van 3 g/dag
al aanleiding kan geven tot ernstige leverschade 9 .
Niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen
NSAID’s worden vaak gebruikt bij kankerpijn. Indien er een hoog risico van ongewenste
gastro-intestinale effecten bestaat, is het raadzaam het NSAID te combineren met een PPI 8 .
Het WZC-Formularium opteert voor ibuprofen 10 , wegens het gunstigste profiel
werkzaamheid/veiligheid. Bij ouderen worden lagere doses dan de maximaal aanbevolen
dosering aanbevolen.
1.2.2. Trap 2: zwakke opioïden
Paracetamol + codeïne
Codeïne, een prodrug met morfine als voornaamste metaboliet, versterkt het effect van
paracetamol; het wordt hiermee in associatie gebruikt. Voor het gebruik van codeïne alleen
is geen plaats 11 . T.o.v. morfine wordt het analgetische effect geschat op 1/10 (10 mg codeïne
= 1 mg morfine). Codeïne heeft een analgetisch plafond (dosis van 360 mg). Dit betekent
dat hogere dosissen geen bijkomend analgetisch effect geven maar enkel een toename van
de ongewenste effecten.
Andere
Tramadol is bij benadering vijf maal minder krachtig dan morfine 12 (5 mg tramadol = 1 mg
morfine) en niet werkzamer dan de associatie van paracetamol met codeïne 13 . Tramadol
heeft wel heel wat medicamenteuze interacties 13 en, zoals de andere opioïden, heel wat
ongewenste effecten 14 . De plaats van tramadol bij deze indicatie lijkt beperkt 6 . Voor tramadol
geldt tevens een plafonddosering (400 mg/dag). Tramadol is geen alternatief voor morfine
bij ernstige pijn 15 . Er zijn onvoldoende argumenten om tramadol aan te bevelen 8,12 .
Af te raden zijn pentazocine en tilidine.
1.2.3. Trap 3: sterke opioïden
Morfine
Morfine via perorale weg is de gouden standaard bij de behandeling van matige tot ernstige
kankerpijn 12,15 . Het introduceren van orale morfinepreparaten met vertraagde afgifte (morfine
Palliatieve zorg
117

zelf is een kortwerkend middel) heeft de toepassing van morfine aanzienlijk vergemakkelijkt.
Langwerkende morfinepreparaten komen in aanmerking na het bereiken van adequate
pijnstilling door morfine met normale, niet vertraagde vrijstelling (‘titreren’ van de morfine).
De initiële aanbevolen dosis bij ouderen is 2 mg tot 5 mg per os om de 4 uur. Bij zeer zwakke
ouderen is een nog lagere startdosis aanbevolen. Bij onvoldoende pijncontrole (te evalueren
na 24 uur) 10 kan de aanvangsdosis geleidelijk opgedreven worden met 25 tot 50% van de
dagelijkse dosis (= titratie). Het is belangrijk om broze oudere patiënten van nabij te observeren
bij het opstarten van een behandeling met morfine. Zo is er een gevaar voor het optreden
van hypopnoe. Nausea of braken vanaf het toedienen van de eerste dosis kan wijzen op
overdosering.
Bij doorbraakpijn (d.i. een matige of ernstige, sneloptredende, voorbijgaande pijntoestand
die optreedt boven op een met opioïden gestabiliseerde pijn 12,16 ) kan supplementair morfine
met onmiddellijke vrijstelling toegediend worden 17 . Subcutane toediening is eveneens een
verdedigbare optie. Men kan op empirische basis een dosis die gelijk is aan één zesde van
de totale dagdosis toedienen 18 . Indien verschillende doses nodig zijn voor episodes van
spontaan optredende doorbraakpijn, wordt de dosis langwerkende morfine verhoogd in
functie van de totale dagdosis die noodzakelijk is voor een goede pijncontrole (dit is dan de
“basisdosis” verhoogd met toegevoegde doses).
Andere (orale) middelen
Fentanyl in sublinguale vorm of nasale spray heeft mogelijk een kleine plaats in de behandeling
van doorbraakpijn. Het werkt vrij snel (na 10 minuten). Er is geen vergelijkend onderzoek
beschikbaar met orale morfine met onmiddellijke vrijstelling 19 . Afhankelijk van de positie van
het hoofd kan een deel van de in de neus gespoten fentanyl in de keel terechtkomen en
gastro-intestinaal geresorbeerd worden. Er is een reëel risico van (accidentele) overdosering
met de neusspray. Deze producten zijn (zeer) duur en niet terugbetaald 20 .
Oxycodon is beschikbaar als middel met vertraagde vrijstelling en wordt alleen terugbetaald
na goedkeuring door de medische adviseur, indien andere sterke opioïden ineffectief blijken
of niet verdragen worden. Tien milligram oraal oxycodon is equivalent aan 20 mg oraal
morfine. Het middel biedt geen bijzondere voordelen boven morfine, noch wat werkzaamheid
noch wat ongewenste effecten aangaan 21 . Gezien de terugbetalingsvoorwaarden lijkt het
raadzaam om dit product slechts te gebruiken na specialistisch advies. Er bestaat een ‘instant’
vorm in smelttabletten. Deze vorm (terugbetaald zonder toestemming van de adviserend
arts) heeft geen voordeel t.o.v. de morfinepreparaten met onmiddelijke afgifte noch t.o.v.
oxycodonpreparaten met vertraagde vrijstelling 22 . De parenterale vorm wordt niet terugbetaald.
Er is een combinatiepreparaat beschikbaar dat naast oxycodon tevens naloxon bevat. Door
het locale effect van naloxon kan obstipatie worden tegengegaan. In hoeverre dit een
meerwaarde is t.o.v. een correct gebruik van laxativa bij een behandeling met krachtige
opioïden is onduidelijk, want hierover is geen onderzoek verricht 23 .
Methadon kan een alternatief zijn voor morfine bij kankerpijn bij patiënten die onvoldoende
reageren op morfine of die er te veel ongewenste effecten van ondervinden 12 . Het gebruik
van methadon wordt best voorbehouden voor of in overleg met artsen die ervaring hebben
met dit middel 6 .
118
Palliatieve zorg

Hydromorfon heeft als indicatie pijnstilling van ernstige en aanhoudende pijn. Slechts een
zeer beperkt aantal studies is hierover gepubliceerd 24-26 . Toediening van hydromorfon kan
overwogen worden bij ondraaglijke ongewenste effecten met morfine 27 .
Opioïdrotatie in de pijnbehandeling met (sterke) opioïden is gebaseerd op de wetenschap
dat er een sterke interindividuele variatie bestaat in respons van opioïdreceptoren en in
farmacokinetisch en farmacodynamisch gedrag van de verschillende krachtige opioïden. Een
patiënt die slecht reageert op een specifiek opioïd kan een betere reactie hebben op een
ander. Dit blijkt in praktijk ook soms het geval. Het veranderen (roteren) van het ene middel
naar het ander vraagt het gebruik van conversietabellen 28 die echter niet alle even betrouwbaar
zijn. De hulp van een pijnspecialist is hier aan te bevelen 29 .
Transdermale preparaten
Fentanyl is beschikbaar in transdermale vorm (met vertraagde vrijstelling). Het kan een
alternatief zijn voor de subcutane of orale toediening van morfine bij stabiele pijn én indien
bepaalde ongewenste effecten (obstipatie, slaperigheid overdag) niet onder controle kunnen
gebracht worden 30 . Het gebruik van een transdermaal systeem bij slikstoornissen kan
verantwoord zijn indien subcutaan toedienen van morfine minder geschikt is (bv. wanneer
er nog een behoorlijke levensverwachting (meerdere weken) is). Het moet duidelijk zijn dat
de perorale toedeningsvorm van een sterk opioïd te verkiezen is boven alle andere vormen:
de dosistitrering kan optimaal verlopen en men kan beter inspelen op wisselende
dosisbehoeften. Tot slot is ook het risico op een intoxicatie beperkter dan bij een transdermale
toedieningsweg 31 .
Bij het overschakelen van morfine naar fentanyl moet naar een equivalente dosis gestreefd
worden (zie geneesmiddelenfiche) 32 : de potentieverhouding tussen morfine en fentanyl
bedraagt 2,4 tot 3,8; hierbij is morfine uitgedrukt in mg per os en fentanyl in µg vrijgesteld
per uur, dus: 2,4 tot 3,8 mg morfine per os stemt overeen met 1 µg fentanyl vrijgesteld per
uur). Indien de patiënt pijnvrij was met morfine per os, wordt best overgeschakeld naar 50
à 75% van de equivalente dosis. Bij overschakelen wegens onvoldoende controle van de
pijn, kan naar 100% van de equivalente dosis worden overgeschakeld.
Nadat de eerste pleister is aangebracht, duurt het 12 tot 17 uur vooraleer een constante
fentanylspiegel is bereikt. Daarom moet men de oorspronkelijke dosis morfine nog tenminste
12 uur voortzetten. Het duurt ongeveer twee à drie pleisters vooraleer een stabiele
plasmaconcentratie wordt bereikt. Daarom is het bij personen waarbij men snelle aanpassingen
dient te doen aan de opioïd dosis (zoals in terminale fase) niet wenselijk om nog te starten
met een pleister. Bovendien is het starten met pleisters zonder voorafgaandelijk gebruik van
andere opioïden is moeilijk te verantwoorden. Fentanylpleisters zijn relatief duur t.o.v. morfine.
Buprenorfine is een partiële agonist van opioïdreceptoren en kan (bij gebruik van hoge doses)
het effect van later toegediende opioïden verminderen, waardoor morfine per os niet bruikbaar
is als rescue-medicatie en er bij overschakelen naar bv. morfine tijdelijk nood zal zijn aan een
hogere dosis morfine). De eventuele plaats van transdermaal buprenorfine in de palliatieve
setting staat nog niet vast 33-34 .
Palliatieve zorg
119

1.3. Adjuverende pijnstilling
Adjuverende analgetica (of co-analgetica) zijn middelen waarvan pijnstilling niet de eerste
indicatie is. Ze kunnen in de palliatieve zorg als pijnstiller worden toegevoegd aan de
behandeling van “echte” analgetica, en ook soms als enig middel bij zeer specifieke of meer
zeldzame pijnklachten. Ze vinden een toepassing bij nociceptieve (somatische en viscerale)
pijnen en bij neuropathische pijn. Adjuvantia worden best niet toegediend binnen het kader
van de palliatieve pijnbehandeling vooraleer de behandeling met opioïden, die de basis van
de analgesie vormen, is geoptimaliseerd.
1.3.1. Neuropathische pijn
Voor de behandeling van neuropathische pijn bij patiënten met bv. kanker worden zeer vaak
middelen voorgeschreven die bij deze zeer broze groep nauwelijks zijn onderzocht. Of de
werkzaamheid en de ongewenste effecten van deze middelen dezelfde zijn als bij niet
terminale (kanker)patiënten, is niet duidelijk 35 . Het gebruik van deze middelen is dan ook
vaak “off-label”.
Opioïden
In de behandeling van neuropathische pijn in de palliatieve setting wordt geen onderscheid
gemaakt tussen het behandelen van chronische of zeurende en van schietende of lancinerende
pijn. Opioïden blijven bij de palliatieve pijnbehandeling de eerste keuze. Er bestaat geen
twijfel over hun werkzaamheid, ook bij neuropathische pijn 36 . Neuropathische pijn is echter
vaak, althans gedeeltelijk, “resistent” aan een behandeling met opioïden. Dan wordt gebruik
gemaakt van adjuverende analgetica.
Tricyclische antidepressiva
Van tricyclische antidepressiva is het meeste bewijs van werkzaamheid bij de behandeling
van neuropathische pijn geleverd 12 . Dit geldt voor centrale pijn na een CVA, postherpetische
neuralgie, diabetische neuropathie en het post-mastectomie syndroom. Er is zeer weinig
onderzoek over de werkzaamheid van antidepressiva bij neuropathische pijn van maligne
oorsprong 12 .
De pijnstillende werking van tricyclische antidepressiva staat los van hun antidepressief effect
en kan reeds na enkele dagen duidelijk worden. Het kan wel verschillende weken duren
vooraleer een optimaal resultaat wordt bereikt.
Amitriptyline is het product waarvan de werkzaamheid het beste is aangetoond 37 . Het is
geselecteerd als eerste keuze. De evidentie voor een pijnstillend effect van SSRI’s of van
andere, nieuwere, antidepressiva zoals duloxetine is tot op heden te beperkt 12,37 om een
selectie te verantwoorden.
Anti-epileptica
Anti-epileptica zijn volgens sommige richtlijnen een evenwaardige keuze als tricyclische
antidepressiva, zonder aangetoond verschil in werkzaamheid of tolerantie t.o.v. deze
middelen 10,12 . Er zijn geen directe vergelijkende gegevens tussen anti-epileptica onderling 12 .
120
Palliatieve zorg

Carbamazepine heeft een bewezen effect bij chronische neuropathische pijn 38 en kan de
voorkeur wegdragen. De dosis moet geleidelijk worden opgedreven.
Van gabapentine, een ander anti-epilepticum, is in deze indicatie eveneens de werkzaamheid
aangetoond 39 . Ongewenste effecten t.g.v. het gebruik van carbamazepine of van amitriptyline
kunnen een argument zijn om voor gabapentine te kiezen 40 . Indien voor gabapentine wordt
geopteerd moet ook hier de dosering zeer traag opgetritreerd worden. Dit kan verscheidene
weken duren 10 .
Van fenytoïne is een pijnstillend effect aangetoond 41 , maar er zijn slechts beperkte gegevens.
Pregabaline is bewezen werkzaam bij heel wat neuropathische pijncondities en wordt soms
als eerste keus gebruikt bij neuropathische pijnbehandeling. Deze voorkeurspositie stoelt
niet op wetenschappelijk bewijs 42 . Er zijn geen studies die de werkzaamheid van pregabaline
onderzoeken bij patiënten die onvoldoende effect hadden met amitriptyline of gabapentine.
De veiligheid op lange termijn is onbekend 43 . Er zijn tot op heden geen medicamenteuze
interacties bekend; bij gebruik bij ouderen wordt gepleit voor het gebruik van de laagst
mogelijke effectieve dosis 44 .
Andere
Er is weinig bekend over de behandeling van refractaire neuropathie, in het bijzonder over
het effect van de nieuwere middelen bij deze moeilijk behandelbare aandoening 45 .
Capsaïcine in topische vorm heeft op basis van weinig robuste evidentie enige werkzaamheid
bij sommige vormen van neuropathie, maar veroorzaakt verschillende ongemakken (o.a.
huidirritatie) en is weinig praktisch in gebruik, omdat het meermaals daags moet worden
aangebracht 46 .
Een lidocaïnepleister heeft een werkzaamheid bij postherpetische neuralgie. Over
werkzaamheid bij aan kanker gerelateerde pijn zijn geen gegevens 12 .
Er werd gesuggereerd dat cannabinoïden een effect zouden hebben op neuropathische
pijnklachten 12 . Er zijn echter onvoldoende argumenten om deze middelen een plaats te geven
in de pijnbehandeling bij kankerpatiënten 12 .
Pijn t.g.v. compressie
Neuropathische pijn veroorzaakt door tumorale compressie en oedeem, reageert op
corticosteroïden. Aanbevolen wordt om te starten met een relatief hoge dosis, de respons
na 1 week te beoordelen en de dosis af te bouwen tot de klachten weer toenemen. Hiervoor
kan dexamethason gebruikt worden. Het doseren gebeurt in functie van de klinische respons.
Indien er binnen de week geen effect is wordt de behandeling best stopgezet 6 .
1.3.2. Somatische en viscerale nociceptieve pijn 47
Bij chronische nociceptieve pijn is de werkzaamheid van myorelaxantia zoals benzodiazepines,
of van neuroleptica niet aangetoond. Beide klassen worden hiervoor dus niet aanbevolen.
Er zijn weinig overtuigende aanwijzingen dat antidepressiva, en dan meer specifiek de
tricyclische, een analgetisch effect kunnen vertonen bij verscheidene types van chronische
pijn (dus buiten de neuropathische pijn). De richtlijnen geven geen plaats aan antidepressiva
voor chronische, maligne pijn.
Palliatieve zorg
121

Er is enige evidentie dat bisfosfonaten (alleen deze die via intraveneuze weg kunnen worden
toegediend) (matig) werkzaam zijn bij de behandeling van botpijn veroorzaakt door
metastasen. Ze zouden bij sommige patiënten voor een kortstondige pijnverlichting kunnen
zorgen 48 . De complexiteit die het meten van de pijn met zich kan meebrengen maakt het
moeilijk om het klinisch belang van dit effect in te schatten 49 . Hun plaats als
eerstelijnsbehandeling is onvoldoende aangetoond. Deze behandeling kan overwogen
worden, indien andere behandelingen ondoeltreffend bleken. Overigens is deze behandeling
niet zonder gevaar voor ernstige ongewenste effecten, zoals osteonecrose van de kaak 12 . De
relevantie hiervan binnen de palliatieve setting kan worden in vraag gesteld. De tussenkomst
van een specialist is hoe dan ook een vereiste.
Het nut van corticosteroïden bij botpijn, net zoals dit van NSAID’s, is niet bewezen door
methodologisch correct uitgevoerd onderzoek. Corticosteroïden hebben wel een plaats in
de behandeling van pijn door druk op het leverkapsel bij levermetastase en bij hoofdpijn
t.g.v. een primaire hersentumor of hersenmetastasen 6,50 .
2. Symptoomcontrole (andere dan pijn)
Symptoombestrijding dient te gebeuren in overleg met de patiënt. Indien hierover op voorhand
geen afspraken zijn gemaakt, kunnen deze nog steeds gemaakt worden. Het is aangewezen
tijdig het palliatief netwerk in te schakelen. Hun expertise en praktische hulp blijkt vaak van
onschatbare waarde (dit geldt voor alle aspecten van de palliatieve zorg).
2.1. Depressie, angst, acute agitatie, verwardheid en delirium, slapeloosheid
Voorlichting en psychologische begeleiding zijn zinvol zowel voor de patiënt als voor zijn
omgeving.
2.1.1. Depressie
Depressie blijft een veel gemiste diagnose bij patiënten in een palliatieve levensfase. Het
stellen van de diagnose is dan ook niet eenvoudig. Heel wat lichamelijke symptomen die tot
de diagnostische (DSM-IV) criteria van depressie horen (slapeloosheid, anorexie,
gewichtsverlies, moeheid, futloosheid) kunnen net zo goed door een levensbedreigend
ziekteproces zijn veroorzaakt 6 . Ook kunnen de behandelingen vergelijkbare klachten uitlokken.
Preventieve maatregelen om een depressie te voorkomen komen vooral neer op een adequate
medische, psychologische en maatschappelijke begeleiding van de patiënt. Hij/zij heeft in
deze omstandigheden vooral nood aan een rustgevende en comfortabele omgeving.
We wijzen nadrukkelijk op de zeer betrekkelijke waarde van medicalisering voor deze
problematiek. Door gebrek aan evidentie over depressie in de palliatieve fase verwijzen we
voor de medicamenteuze behandeling naar het hoofdstuk ‘Zenuwstelsel’ in het
WZC-Formularium. Nortriptyline en citalopram komen in aanmerking.
2.1.2. Angst en acute agitatie
Er is geen methodologisch correcte studie over de behandeling van angst bij personen in de
laatste levensfase 51 . Een benzodiazepine kan gebruikt worden. Afhankelijk van de
levensverwachting van de patiënt en van het moment van opstarten is de behandeling bij
122
Palliatieve zorg

voorkeur kort of verloopt ze intermitterend, dit vooral om geleidelijke afname van het
anxiolytisch effect te voorkomen. Lorazepam kan, zoals aangegeven in het hoofdstuk
‘Zenuwstelsel’ van het WZC-Formularium, een goede eerste keuze zijn. Desnoods kan het
middel parenteraal toegediend worden. Midazolam, subcutaan of intramusculair, kan een
alternatief zijn. Wees bedacht op het optreden van (paradoxale) agitatie ten gevolge van het
gebruik van deze geneesmiddelen.
2.1.3. Verwardheid en delirium
Delirium is zeer frequent bij stervenden 6,52 . Gebruik van o.a. middelen met een sedatief effect,
anticholinergica verhogen het risico. Het abrupt staken van een langdurig gebruik van
benzodiazepines is een belangrijke oorzaak van het optreden van delirante beelden. Ook
opioïden kunnen een delier uitlokken. Wanneer de verschijnselen van een delier worden
geïnterpreteerd als een reactie op de toename van de pijn, kan het verhogen van de dosis
opioïden een verergering van het delier uitlokken.
Andere oorzaken van verwardheid zijn een volle blaas, obstipatie, onvoldoende bestreden
pijn of dyspnoe, en de extrapiramidale ongewenste effecten van neuroleptica en anti-emetica 6 .
Voorlichting en niet-medicamenteuze aanpak
Probeer de patiënt zo weinig mogelijk alleen te laten. Tracht de patiënt duidelijk te maken
dat allen die een rol spelen in de verzorging begrip kunnen opbrengen voor de situatie en
waarborg een veilige omgeving voor de patiënt 6 . Goede voorlichting aan de naastbestaanden
over de oorzaak en mogelijk verloop van deze in principe reversibele situatie is belangrijk.
Medicamenteuze aanpak
Indien een oorzakelijke behandeling onmogelijk is (bv. door het onderbreken of verminderen
van een bepaalde behandeling) is een medicamenteuze behandeling soms slechts noodzakelijk
gedurende zeer korte tijd (bv. tot wanneer reversibele oorzaken zoals een infectie of dehydratie
onder controle zijn). In andere gevallen blijft deze behandeling noodzakelijk tot aan het
overlijden.
Neuroleptica, zoals haloperidol, kunnen, op basis van consensus, als eerste keuze
aangewezen zijn bij psychotisch gedrag of bij verwardheid 53 . De ongewenste effecten, zeker
deze op langere termijn, zijn irrelevant bij patiënten met een zeer korte levensverwachting.
Bij episodes van ernstige acute verwardheid kan een combinatie van hoge doses haloperidol
(10 tot 30 mg per dag) met midazolam (15 tot 60 mg per dag) noodzakelijk zijn, beide
sucbutaan toegediend.
Gebruik van benzodiazepines alleen n.a.v. een delirium is niet aangewezen: men moet steeds
bedacht zijn op het optreden van paradoxale reacties.
2.1.4. Slaapproblemen
Bij slaapproblemen gaat het niet altijd om insomnia. Er is ook sprake van hypersomnia, van
circadiane stoornissen en parasomnia (zoals praten tijdens de slaap, nachtmerries en
nachtangsten). Insomnia komt wel het vaakst voor.
Palliatieve zorg
123

Niet-medicamenteuze aanpak
De meeste niet-medicamenteuze benaderingen van insomnia zijn in de palliatieve fase niet
meer opportuun. Toch moet men proberen om de meest optimale omstandigheden te creëren
(voldoende verduistering, aangepaste matras, geschikte omgevingstemperatuur, eventueel
relaxerende massage, …).
Medicamenteuze aanpak
Binnen het kader van de palliatieve behandeling zijn geen harde onderzoeksresultaten terug
te vinden over het nut van benzodiazepines of aanverwante middelen bij de aanpak van
slapeloosheid 54 . In principe komt elk benzodiazepine in aanmerking. Een kort (of halflang)
werkend benzodiazepine (bijvoorbeeld lorazepam) kan een keuze zijn.
2.2. Dyspnoe, hoest, stridor, doodsreutel
2.2.1. Dyspnoe
Gezien de vele, zowel maligne als niet-maligne oorzaken en beïnvloedende factoren, is een
geïndividualiseerde aanpak van dyspnoe noodzakelijk 55 . Waar mogelijk is een oorzakelijke
aanpak uiteraard aangewezen (bv. bronchodilatatoren, bloedtransfusie, …) Het inroepen
van specialistische hulp is dikwijls nodig.
Niet-medicamenteuze maatregelen
Het goed positioneren van de patiënt, fysiotherapeutische maatregelen, relaxatietechnieken
en geruststelling zijn zinvolle maatregelen. Een voldoende hoge luchtvochtigheid en een niet
te hoge omgevingstemperatuur zijn eveneens nuttig.
Het nut van zuurstof is zeer beperkt bij dyspnoeïsche patiënten die niet hypoxemisch zijn 56-58 .
Het (continu of intermittent) toedienen van zuurstof kan aanzien worden als een niet
specifieke aanpak van kortademigheid 55 .
Medicamenteuze aanpak
Systemisch (bv. subcutaan) toegediende opioïden, zoals morfine, (in lage dosis, indien nog
geen opioïden werden toegediend) geven een gunstig effect bij dyspnoe 59-60 . Zorgvuldig
evalueren van het effect is essentieel 61 . Bij correct doseren is er weinig risico op respiratoire
depressie 62 . Transdermaal toegediende fentanyl blijkt minder geschikt gezien de wisselende
behoefte aan opioïden 63 .
Benzodiazepines kunnen, door hun anxiolytisch en sedatief effect, dyspnoe verlichten als
niet-medicamenteuze maatregelen en opioïden falen 64 . Lorazepam is hierbij een geschikte
optie 55 . Indien parenterale toediening nodig is komt ook midazolam in aanmerking.
De combinatie van een anxiolyticum met morfine kan eveneens een optie zijn bij het verlichten
van ernstige dyspnoe. Zo lijkt het continu toedienen van morfine samen met midazolam
(5 mg om de 4 uur) het dyspnoegevoel positief te beïnvloeden 65 .
Corticosteroïden kunnen nuttig zijn bij uitgesproken luchtwegobstructie. Specialistisch advies
is vaak gewenst 55 .
124
Palliatieve zorg

2.2.2. Hoest
Hoest kan zeer veel verschillende oorzaken hebben, en diverse oorzaken kunnen bij dezelfde
patiënt tegelijk voorkomen 66 . Zorg bij de behandeling in eerste instantie voor voldoende
luchtvochtigheid.
Storende niet-productieve hoest
Men kan pogen met codeïnesiroop (of zelfs met eenvoudige siroop (sirupus simplex) zonder
codeïne) 66 een hardnekkige, ‘droge’ hoest symptomatisch te bestrijden. De werkzaamheid
is echter niet bewezen.
Morfine peroraal (bv. 2,5 tot 5 mg om de 4 uur) kan helpen bij onstilbare hoest. Indien de
patiënt reeds morfine gebruikt kan de dosis met 1/3 tot de helft verhoogd worden 6 .
Mucus
Indien mucus een probleem vormt, kan nebulisatie van fysiologische zoutoplossing een
uitkomst bieden. Tapotage heeft geen zin 6 .
Overdreven speekselsecretie
Bij overdreven speekselsecretie kan het subcutaan toedienen van het anticholinergicum
scopolamine (hyoscine) (magistraal voor te schrijven, aan een dosis van 0,25 mg per ampulle)
nuttig zijn. Glycopyrronium, dat een kort halfleven heeft en een minder duidelijk
absorptiepatroon, is een (duur) alternatief 67 .
Hemoptoe
De behandeling van hemoptoe is afhankelijk van de ernst van de bloeding en de oorzaak en
prognose van de aandoening. Waar mogelijk is uiteraard een etiologische behandeling te
verkiezen. Bij een geringe bloeding kan tranexaminezuur nuttig zijn.
2.2.3. Stridor
Het correct positioneren van de patiënt, namelijk zo recht mogelijk, kan voor verlichting
zorgen.
Corticosteroïden, zoals dexamethason (16 mg per dag), kunnen de hinder verbeteren.
Sommige experten adviseren hieraan midazolam te associëren om angstsymptomen te
onderdrukken. De tussenkomst van een specialist (bv. plaatsen van een stent,…) is vaak
noodzakelijk.
2.2.4. Doodsreutel
Doodsreutel kan worden verminderd door het beperken van de vochttoediening, het
positioneren van de patiënt in een laterale houding met de borstkas opgeheven en aspireren.
Het gebruik van een anticholinergicum, zoals subcutaan scopolamine (hyoscine) (250 tot
400 µg, in totaal 1,5 mg/dag) of subcutaan butylhyoscine (20 mg, in totaal 60 mg/dag) is
effectief 6,67 . Ook subcutaan atropine (0,5 mg, tot 3 mg/dag) blijkt even effectief als voorgaande
middelen 68 . Glycopyrronium (200 µg SC) is een alternatief 69 . Het werkt trager dan de andere
middelen maar zou minder centraal-nerveuze effecten en minder tachycardie uitlokken 70 .
Vroegtijdige (preventieve) behandeling blijkt in de praktijk effectiever dan een laattijdige
aanpak.
Palliatieve zorg
125

2.3. Nausea en braken, hik, obstipatie en intestinale obstructie
2.3.1. Nausea en braken
Een etiologische aanpak is te verkiezen, maar niet altijd mogelijk.
De toedieningsweg voor de medicamenteuze behandeling wordt gekozen in functie van de
toestand van de patiënt.
Braken t.g.v. opioïdgebruik
Nausea en braken kunnen een probleem zijn tijdens de eerste week van een behandeling
met opioïden of bij een te hoge (start)dosis of een te snelle dosisverhoging van opioïden.
Ook een door opioïden uitgelokte obstipatie kan verantwoordelijk zijn.
Na aanpassen van de dosering van morfine of eventueel veranderen van opioïd, kan
metoclopramide (4dd 10 à 20 mg per os; 40 à 100 mg s.c.) gebruikt worden 71 . Haloperidol
(2dd 1 à 2 mg per os of s.c.) is, op basis van casuïstische mededelingen, een alternatief 72-73 .
Braken t.g.v. metabole of gastro-intestinale oorzaak
Bij nausea en braken ten gevolge van metabole oorzaken zoals nierinsufficiëntie en
hypercalcemie (bv. bij patiënten met botmetastasen), is haloperidol (2dd 1 à 2 mg s.c.)
doeltreffend.
Bij functionele gastroparese is een (parenteraal) prokineticum zoals metoclopramide eerste
keuze 6 .
Braken t.g.v. andere oorzaken
Bij verhoogde intracraniële druk is dexamethason (start met 8 à 16 mg/dag, nadien terug
te brengen tot 4 à 6 mg/dag) te verkiezen.
Het antihistaminicum cyclizine (magistraal voor te schrijven, 3 maal 25 à 50 mg per dag) is
een alternatief.
Bij nausea en braken als gevolg van vestibulair lijden worden cyclizine of scopolamine
(hyoscine) aanbevolen 6,72 .
Nausea en braken t.g.v. chemotherapie behoort tot het domein van de specialist 71,74-75 .
De huidige gegevens laten niet toe om voor deze klachten cannabinoïden een plaats te
geven 71,76 .
2.3.2. Hik
Verschillende niet-medicamenteuze maatregelen zijn mogelijk, alle met wisselend effect en
afhankelijk van de toestand van de patiënt niet steeds haalbaar of uitvoerbaar: de adem
inhouden met de nek in extensie, prikkelen van neus of farynx, valsalva manoeuvre, … 77-78 .
Metoclopramide (3 maal 10 mg/dag) is een goede keuze bij de behandeling van hik indien
deze het gevolg is van gastrische stase of uitzetting van de maag 77 .
Indien dit geen resultaat geeft of daar waar geen duidelijke oorzaak voor hik aantoonbaar
is of een etiologische behandeling onmogelijk is, komt ook haloperidol in aanmerking 77 .
Gebruik van andere middelen (baclofen, chloorpromazine, gabapentine, midazolam) valt
binnen de competentie van de specialist 77 .
126
Palliatieve zorg

2.3.3. Obstipatie
Zowel in preventie als in behandeling van obstipatie zijn er medicamenteuze en
niet-medicamenteuze maatregelen mogelijk.
Niet-medicamenteuze maatregelen
Schep een gunstige “sanitaire” omgeving met respect voor privacy en mogelijkheden van
de patiënt. Zorg in de mate van het mogelijke voor voldoende vochtinname en
lichaamsbeweging.
Preventieve medicamenteuze maatregelen
Een preventieve medicamenteuze behandeling van obstipatie is noodzakelijk bij het opstarten
van diverse geneesmiddelen (in het bijzonder bij het starten van zowel zwakke als
sterkwerkende opioïden). Hiervoor wordt bij voorkeur een osmotisch laxativum (sorbitol of
lactulose) gekozen.
Onderzoek over de werkzaamheid van (methyl)naltrexon bij door opioïden uitgelokte obstipatie
toonde een effect aan dat iets beter was dan placebo. Het middel wordt bestempeld als
“eventueel nuttig” 79-81 . Het lijkt te vroeg om over deze aanpak een betrouwbare uitspraak
te doen. Hetzelfde geldt voor naloxon 82 .
Medicamenteuze aanpak
De oorzaak van obstipatie kan ziektegerelateerd zijn (bv. hypercalcemie t.g.v. botmetastasen)
en/of door medicatie uitgelokt. Ook bijkomende aandoeningen kunnen een rol spelen
(diabetes, hypothyroïdie, hypokaliëmie, hemorroïden, anale fissuur, …) 6 . Intestinale obstructie
moet worden uitgesloten. Zolang hierover twijfel bestaat mogen enkel osmotische laxativa
gebruikt worden (sorbitol of lactulose).
Overloopdiarree (of paradoxale diarree) kan wijzen op fecalomen. Bij twijfel is een rectaal
toucher aangewezen. Indien het rectum vol (harde) fecalomen zit is manuele verwijdering
nodig (eventueel na zachter maken van de stoelgang met glycerinesuppositoria, eventueel
gecombineerd met bisacodyl rectaal). Een klein lavement met bv. natriumdocusaat of
natriumcitraat kan eveneens zinvol zijn 83 .
Zit het rectum vol zachte stoelgang is het toedienen van een oraal laxativum met overwegend
stimulerend effect op de peristaltiek (bisacodyl) en eventueel supplementair ook rectale
toediening aangewezen.
Bij afwezigheid van stoelgang in het rectum verdient de orale toediening een peristaltiek
stimulerend laxativum (bisacodyl) samen met een osmotisch laxativum (sorbitol) de voorkeur.
2.3.4. Intestinale obstructie
Waar chirurgie, in principe de voorkeursbehandeling, geen uitkomst kan bieden of niet
wenselijk is, dienen alternatieve maatregelen zich aan (bv. een maagsonde bij hoge obstructie).
Er is ook een plaats voor medicamenteuze behandeling 84 (waardoor de obstructie niet wordt
opgeheven!). Deze behandeling is steeds parenteraal. Deze combinatie wordt aanbevolen:
morfine + butylhyoscine + haloperidol. De eerste twee zijn bedoeld om de koliekpijnen
die met een obstructie gepaard gaan te bestrijden, haloperidol wordt gebruikt voor zijn
Palliatieve zorg
127

anti-emetisch effect. Wegens zijn anti-oedemateus effect wordt hieraan vaak dexomethason
toegevoegd, maar hierover bestaat controverse.
2.4. Anorexie, cachexie en vermoeidheid
2.4.1. Anorexie, cachexie
Vooraleer een behandeling bij een cachectische en/of anorectische patiënt in te stellen, is
het belangrijk aan de patiënt, zijn omgeving en verzorgers duidelijk te maken wat men hiervan
kan verwachten 85 . Noch intensieve voeding, noch een medicamenteuze aanpak hebben enige
weerslag op de overlevingsduur bij een gevorderd ziekteproces. Eenvoudige maatregelen
zoals maaltijden een aantrekkelijk uitzicht geven, zijn soms zinvoller dan gesofisticeerde
medicamenteuze of technische benaderingen.
Medisch geassisteerd voeden en hydrateren
Er is te weinig betrouwbaar onderzoek gebeurd om een uitspraak te doen over medisch
geassisteerd voeden in het kader van de palliatieve zorg 86 . Dit geldt ook voor wat medisch
geassisteerd hydrateren aangaat 87 . Het al dan niet toepassen hiervan moet gekaderd worden
binnen een beslissing rond het levenseinde. Duidelijke en tijdige communicatie met de patiënt
en/of zijn naastbestaanden hierover is van bijzonder belang, vanuit medisch, ethisch en
medicolegaal oogpunt 88 .
Een in de palliatieve zorg bijzondere situatie is deze van oudere patiënten met gevorderde
dementie, die niet meer kunnen eten of slikken. Bij deze patiënten wordt wel eens overgegaan
tot sondevoeding, hetzij nasogastrisch, hetzij via PEG-sonde. Van dergelijke aanpak is niet
aangetoond dat ze levensverlengend zou werken, noch dat de levenskwaliteit of de
voedingstoestand van de patiënt ermee zou verbeteren 89 . Er is evenmin gunstig effect bij de
preventie van het ontstaan van drukulcera aangetoond 90-91 .
Om die redenen raden we aan in deze situatie niet geforceerd te hydrateren of te voeden.
Medicamenteuze opties
Corticosteroïden hebben een zuiver subjectief gunstig effect op het anorectisch gevoel en
de vermoeidheid van de patiënt. Een dagelijkse dosis van of equivalent aan 5 mg
dexamethason (dat subcutaan kan worden toegediend) wordt aanbevolen. Het effect houdt
meestal maar enkele weken aan 92 . Gezien de ongewenste effecten op langere termijn en
het verdwijnen van het effect bij aanhoudende behandeling is dergelijke maatregel alleen
toepasbaar bij een korte levensverwachting of ook als kortdurende symptomatische
behandeling (maximaal 4 weken) bij patiënten met een langere levensverwachting wanneer
er een reden is om te verwachten dat de vermoeidheid tijdelijk is (bv. gedurende of direct
na chemotherapie) 85 .
Bij anorexie zouden zeer hoge doses progestagenen (medroxyprogesteronacetaat,
megestrolacetaat) een beperkt nut hebben. Hun werkzaamheid op gebied van levenskwaliteit
staat niet vast 93 , net zo min als een eetluststimulerend effect 94 . Hiervoor zijn deze middelen
in België ook niet geregistreerd. De beslissing om deze producten eventueel toch te gebruiken
gebeurt in overleg met de specialist. Een literatuuroverzicht 95 toont aan dat gebruik van
128
Palliatieve zorg

megestrol wel kan leiden tot verhoogde eetlust en gewichtstoename, maar plaatst een
vraagteken bij het effect op levenskwaliteit.
Gastroprokinetica (metoclopramide of domperidon) kunnen zinvol zijn bij anorectische
patiënten die bovendien nauseëus zijn of klagen van een snel verzadigingsgevoel.
Over zogenaamde “eetlust stimulerende middelen” (zoals bv. het antihistaminicum
cryptoheptadine) zijn geen betrouwbare gegevens terug te vinden.
2.4.2. Vermoeidheid
Niet-medicamenteuze aanpak
Van psychosociale interventies is een bescheiden effect op vermoeidheid bij kankerpatiënten
aangetoond 96 .
Medicamenteuze aanpak
Een systematisch literatuuroverzicht wijst op een klinisch relevant effect van methylfenidaat
(en hematopoietische middelen) bij kankergerelateerde vermoeidheid 97 . Geneesmiddelen
gebruikt bij vermoeidheid in palliatieve context lijken slechts matig werkzaam 98 . De gegevens
zijn beperkt en laten niet toe om een verantwoorde selectie voor deze geneesmiddelen te
maken, maar kunnen het gebruik ervan, na specialistisch advies, rechtvaardigen.
Een meta-analyse toont aan dat hematopoetische middelen weliswaar de levenskwaliteit van
anemische kankerpatiënten positief beïnvloeden, maar anderzijds op een significante wijze
het risico van overlijden en optreden van ernstige ongewenste effecten doen toenemen 97,99 .
Corticosteroïden hebben een zuiver subjectief gunstig effect op het anorectisch gevoel en
de vermoeidheid van de patiënt (zie hoger).
2.5. Mondzorg
Allerhande mondproblemen kunnen zich voordoen bij patiënten in de palliatieve fase:
xerostomie, halitosis, smaakstoornissen, ontstekingen en infecties van de mondholte en
pijn 6,100-101 .
2.5.1. Algemene principes
Geregeld inspecteren van de mondmucosa en adequate vochttoediening zijn primordiaal.
Het voorzichtig reinigen van tanden, tandvlees en tongrug met een zachte tandenborstel
(minstens twee maal daags) is een doeltreffende maatregel. De mond regelmatig spoelen
met (lauw) water (of fysiologische zoutoplossing), eventueel met chloorhexidine 2% is
eveneens nuttig. Dit laat toe om debris te verwijderen. Let steeds op voor verslikken.
2.5.2. Xerostomie
Xerostomie of monddroogte kan veroorzaakt worden door een systemische aandoening,
dehydratie, het voortdurend door de mond ademen, het inademen van niet-gehydrateerde
zuurstof, het anticholinerge effect van bepaalde geneesmiddelen, chemotherapie of lokale
radiotherapie. Behandeling van de oorzaak is, indien mogelijk, vanzelfsprekend.
Palliatieve zorg
129

Niet-medicamenteuze maatregelen
Het laten smelten van ijsblokjes (in een gaasje verpakt) in de mond of het regelmatig drinken
van kleine slokjes koud water kan een subjectieve hulp betekenen. Ook (suikervrije) kauwgom
of snoepjes kunnen verlichting geven. Ook kunstspeeksel kan verlichting brengen (bv. na
radiotherapie). Het gebruik van stokjes met glycerine en citroen (“lemon swabs”) wordt
afgeraden 6 .
Medicamenteuze aanpak
Van pilocarpine (magistraal voor te schrijven in gelulen van 5 mg, 3 maal daags in te nemen)
is de werkzaamheid aangetoond, vooral wanneer de xerostomie door medicatie geïnduceerd
is of door een speekselklieraandoening wordt veroorzaakt 102-103 . Het middel kan wel storende
ongewenste effecten veroorzaken, zoals overmatig transpireren, blaas- en darmklachten.
2.5.3. Halitose
Halitose (of foetor ex ore) is geen specifiek probleem in de palliatieve levensfase maar komt
er wel frequent bij voor en vindt in de overgrote meerderheid der gevallen zijn oorzaak in
de mond. Een oorzakelijke behandeling geniet de voorkeur. Een goede mondhygiëne is een
must (zie hoger) 104-106 . Infecties moeten behandeld worden.
Halitose te wijten aan tumoringroei in de mond, keel of slokdarm of door infectie met
anaëroben kan worden behandeld met metronidazol (of eventueel clindamycine) per os.
Fecale geur kan wijzen op (beginnende) obstructie.
2.5.4. Smaakstoornissen
Smaakstoornissen kunnen het gevolg zijn van mondhygiënische problemen, diverse
onderliggende aandoeningen, medicatie, infecties in de mond… Indien een oorzakelijke
behandeling niet mogelijk is, zijn de therapeutische mogelijkheden beperkt tot het
onderhouden van een goede mondhygiëne (zie hoger).
2.5.5. Mondinfecties
Het overgrote deel van de mondinfecties in de palliatieve fase zijn schimmelinfecties met
Candida als de belangrijkste verwekker. Deze infectie kan ook uitgelokt worden door een
kankerbehandeling. Preventie is soms mogelijk door gebruik te maken van een middel dat
door de maag-darmtractus wordt geabsorbeerd (bv. fluconazol, itraconazol, miconazol),
maar niet door middelen die niet geabsorbeerd worden (bv. nystatine, chloorhexidine) 107 .
Bij orale candidose wordt miconazol (in orale gel) vaak als eerste keuze aanzien 108 , omwille
van zijn breder spectrum en hogere werkzaamheid dan nystatine (lokaal gebruik) 101 . Met
nystatine slaagt men er evenwel ook in de meeste orale candida-infecties succesvol te
behandelen 108 . Er bestaat geen bewijs t.o.v. placebo voor deze candidosebehandeling bij
patiënten die chemo- of radiotherapie krijgen 109 . Nystatine wordt als tweede keuze aangeraden
in geval van risico op potentiële interacties met miconazol. Wij selecteren dus miconazol en
nystatine (zie ook hoofdstuk ‘Infecties’).
Bij immuungedeprimeerde patiënten of bij candida-infecties die binnen 1 week onvoldoende
reageren op een topische behandeling, wordt oraal fluconazol (50 mg/dag gedurende 1
week) als de voorkeursbehandeling aangeraden.
130
Palliatieve zorg

2.5.6. Pijnlijke mond
Bij pijnlijke mondmucosa door stomatitis al dan niet met ulcera of aften, is de oorzaak soms
duidelijk (bv. cytostatica of radiotherapie) maar niet altijd te voorkomen of etiologisch te
behandelen.
Sommige maatregelen (honing, smelttabletten met antibiotica, ijs, …) hebben een beperkt
effect in de preventie van mucositis ten gevolge van een kankerbehandeling 110 .
De richtlijnen 6,101 zijn niet eenduidig. Bij ulcera of aften wordt o.a. het gebruik van een gel
op basis van lidocaïne aangeraden. Bij ‘banale’ aften kan dit volstaan 111 .
Bij meer diffuse letsels en branderig gevoel in mond en keel wordt, naast het gebruik van
systemische pijnstilling, het gebruik van sucralfaatsuspensie geadviseerd of eventueel een
magistraal te bereiden morfine-houdend mondspoelmiddel (morfine 0,2%) 6 . Zeer regelmatig
(om het uur) spoelen met steriele fysiologische zoutoplossing lijkt ook zinvol. Specialistisch
advies is aan te bevelen.
2.6. Huidzorg
2.6.1. Wondzorg
Een correcte verpleegkundige zorg is primordiaal om decubitusproblemen te vermijden 91 .
Middelen (bv. matrassen, kussens) en maatregelen (bv. positionering) die de druk en
schuifkracht verminderen zijn hierbij zeer belangrijk 112 . Zelfs de beste zorgen kunnen niet
altijd voorkomen dat er decubitusletsels ontstaan. De behandeling van decubitus werd
uitgebreid besproken in een Geneesmiddelenbrief 113 .
Uiteraard moeten ulcera lege artis worden verzorgd: zo nodig het wondoppervlak spoelen
met fysiologische oplossing of lauw kraantjeswater (bv. via stortbad) om debris te verwijderen.
Verbanden geschikt om sterk exsuderende wonden te behandelen (bv. hydrocolloïdverbanden
e.d.m.) kunnen noodzakelijk zijn. Bij sterk ruikende wonden kunnen geurabsorberende
verbanden die koolstof bevatten geprobeerd worden 114 .
Oraal of topisch metronidazol kan de concentratie van de anaërobe bacteriën die vaak voor
de geurhinder verantwoordelijk zijn, in belangrijke mate doen verminderen 114 . Topisch
metronidazol (1%) kan bereid worden in carbomeergel.
De aanpak van maligne ulceraties van de huid vraagt bijzondere zorgen die best door of in
samenspraak met de specialist worden toegediend.
2.6.2. Jeuk
Jeuk kan, naast algemene oorzaken (icterus, nierfalen, lymfoom, medicatie, …) het gevolg
zijn van een droge huid. In dit geval is regelmatig gebruik van hydraterende lotions of crèmes
aangewezen. Lokaal menthol (1% in crème of waterpasta) of hydrocortison (1% in crème)
is werkzaam, evenals het toedienen van een antihistaminicum zoals cetirizine (of loratadine).
De ervaring leert dat een ouder antihistaminicum (zoals bv. dimetindeen) soms doeltreffender
is.
Palliatieve zorg
131

2.7. Koorts
Tumorkoorts kan een paraneoplastisch fenomeen zijn en treedt op bij 5% van de
kankerpatiënten 6 . Uiteraard zijn infecties of bv. een longembool in deze situatie ook mogelijke
en meer frequente oorzaken van koorts.
Indien tot de diagnose van tumorkoorts wordt besloten, kunnen NSAID’s aan lage doses (bv.
ibuprofen 200-400mg 3 maal daags; diclofenac 25 mg 3 maal daags) en corticosteroïden
(bv. dexamethason 4-8 mg per dag, per os of sc) effectieve middelen zijn, wanneer
paracetamol niet werkzaam is 6 . Afkoelen van de patiënt kan via aanpassen van de
omgevingstemperatuur, ventilatie e.d.m. Ijspakkingen zijn oncomfortabel en dus niet
aangewezen.
Terminale koorts wordt meestal niet behandeld, tenzij de kans op stuipen reëel is. De
ongewenste effecten eigen aan deze behandeling kunnen voor de patiënt meer belastend
zijn dan de koorts zelf. Bovendien is de ervaring dat terminale koorts meestal niet wijkt met
koortswerende middelen, doch vaak een signaal is dat het einde niet lang meer op zich laat
wachten.
3. Keuzes rond het levenseinde in WZC
Welke beslissingen ook rond het levenseinde worden genomen, deze moeten steeds een
uiting zijn van de wil van de voorafgaandelijk correct geïnformeerde patiënt. In vele gevallen
kan palliatieve comfortzorg probleemloos voortgezet worden tot aan het moment van
overlijden. Sommige patiënten echter zullen een meer actieve aanpak wensen, zoals palliatieve
sedatie of euthanasie.
Voor een uitgebreidere bespreking van deze keuzes rond het levenseinde verwijzen we naar
de Geneesmiddelenbrief hierover 115 .
3.1. Palliatieve sedatie
3.1.1. Definitie en algemene principes
We definiëren palliatieve sedatie als het verlagen van het bewustzijn van een persoon in de
terminale fase, bij wie de klachten op een andere manier niet te verlichten zijn (d.w.z. refractair
zijn) en een “ondraaglijk” lijden veroorzaken. De meest voorkomende refractaire symptomen
zijn pijn, dyspnoe en delier. Men moet er zich terdege van vergewissen dat hier om werkelijk
onbehandelbare symptomen gaat. Het primaire doel van het toedienen van sedativa is dus
het nastreven van een bewustzijnsverlaging, waardoor de symptomen en klachten die voor
het ondraaglijk lijden verantwoordelijk zijn niet langer worden waargenomen 116 .
Bij palliatieve sedatie, die weliswaar in theorie omkeerbaar is, gaan we er van uit dat eens
de sedatie wordt ingesteld, deze wordt aangehouden tot het moment van overlijden. De
beslissing om palliatieve sedatie op te starten betekent dat het overlijden mag verwacht
worden op korte termijn (max. 14 dagen, afhankelijk van voedsel- en vochtstop) 117 . Dit is
soms moeilijk in te schatten door de zorgverleners. Dit alles moet vooraf aan alle betrokkenen
duidelijk gemaakt worden. Voor de naastbestaanden is dit een duidelijk moment om afscheid
te nemen.
132
Palliatieve zorg

3.1.2. Praktische uitvoering
Alle handelingen en ingrijpen, moeten vooraf met de patiënt of, indien dit niet meer mogelijk
is, met zijn/haar vertegenwoordiger besproken zijn. Afspraken over de te volgen procedure,
doseren van medicatie e.d.m. moeten op een ondubbelzinnige wijze worden besproken en
vastgelegd met andere zorgverleners binnen de noodzakelijke interdisciplinaire setting. De
arts is van bij het begin aanwezig en blijft aanwezig of op zijn minst bereikbaar tot wanneer
de patiënt rustig is. Bij complexe problematiek is de tussenkomst van een gespecialiseerde
palliatieve equipe met anesthesist onontbeerlijk.
Al dan niet kunstmatige voeding- of vochttoediening en alle medicatie per os wordt stopgezet.
Vocht blijven toedienen komt het comfort van de patiënt niet ten goede en kan aanzien
worden als zinloos medisch handelen 118 . De bestaande pijnmedicatie wordt behouden en
van perorale naar subcutane toediening overgeschakeld.
Er wordt gestart met midazolam. De continue subcutane toediening met een pompje is de
aangewezen methode. Bij oudere, zwakke en magere (< 60 kg) patiënten worden lage
doseringen aangeraden, bv. 10 tot 15 mg over 24 uur. Indien een dosering van >50 mg/dag
noodzakelijk is om adequate sedatie te bekomen kan naar een volgende stap (d.w.z. een
bijkomend middel is noodzakelijk) worden overgegaan. In dit geval is de hulp van een ‘support
team’ aangewezen. De noodzaak voor het gebruik van andere middelen dan midazolam zal
zich echter eerder zelden voordoen. Eventueel kan haloperidol in een dosis van 5 tot 10 mg
s.c. over 24 uur worden toegevoegd bij uitgesproken agitatie.
Bij de meeste patiënten in de WZC-setting, die reeds ernstig verzwakt zijn door onderliggend
lijden, verminderde inname van vocht en voeding en hoge leeftijd, zal het op deze manier
hoogstens 2 dagen duren vooraleer het overlijden intreedt 119 . Soms duurt het langer en zullen
bijvoorbeeld maatregelen genomen moeten worden tegen bv. decubitus. Ook dit dient op
voorhand met de patiënt besproken te worden.
Tenslotte bestaat ook de mogelijkheid dat palliatieve sedatie niet lukt: soms slaagt men er
niet in voldoende diepe sedatie te bekomen. Agitatie kan paradoxaal worden uitgelokt en
is vaak moeilijk onder controle te krijgen, zelfs bij gebruik van zeer hoge doses sedativa.
Morfine heeft bij palliatieve sedatie geen plaats als sedativum. Hoge doses morfine maken
wel suf, maar leiden niet noodzakelijk tot een adequate bewustzijnsdaling zoals bedoeld bij
palliatieve sedatie. Morfine moet wel verder worden gegeven bij palliatieve sedatie als
analgeticum of voor de bestrijding van dyspnoe 117 .
3.2. Euthanasie
3.2.1. Definitie en algemene principes
Volgens de wetgeving inzake euthanasie is euthanasie het opzettelijk levensbeëindigend
handelen door een andere dan de betrokkene op diens verzoek. Het is geen misdrijf indien
aan de in wet specifieke voorwaarden wordt voldaan en de arts een welomschreven procedure
volgt. Een arts die meent over onvoldoende expertise te beschikken in het uitvoeren van
euthanasie kan zich laten adviseren door artsen die deze expertise wel hebben (bv.
“Leifartsen”/ Palliatieve referentieartsen vanuit de palliatieve thuiszorg). In een WZC-setting
(en in de thuissituatie) kan de arts hierin best bijgestaan worden door een palliatief
verpleegkundige en is overleg (uiteraard mits toestemming van de patiënt) tussen de
Palliatieve zorg
133

verschillende disciplines die bij de verzorging betrokken zijn, aangewezen en ook door de
wetgever opgelegd.
Voor de te volgen procedures die verschillend zijn afhankelijk van de situatie waarin de patiënt
verkeert, verwijzen we naar de instructies en gegevens vanwege de Belgische overheid 120 .
3.2.2. Praktische uitvoering
Euthanasie wordt uitgevoerd door middel van een medicamenteuze coma-inductie gevolgd
door medicamenteus uitgelokte ademhalingsstilstand en hartstilstand. Dit wordt aan de
patiënt (en aan zijn naasten indien de patiënt dit verlangt) uitgelegd. Steeds in overleg met
de patiënt (en zijn omgeving) wordt besproken welke euthanatica zullen gebruikt worden
en hoe deze toegediend zullen worden.
De noodzakelijke farmaca met het nodige toebehoren worden voorgeschreven op naam van
de patiënt met de vermelding dat het om een voorschrift gaat binnen het kader van
euthanasie. In principe moeten de middelen door de arts zelf bij de apotheker worden
opgehaald. De apotheker heeft het wettelijke recht zijn medewerking te weigeren en mag
naar een collega apotheker doorverwijzen. Afspraken worden best tijdig gemaakt. De niet
gebruikte farmaca moeten achteraf door de arts zelf aan de apotheker terugbezorgd worden
(dit laatste is een richtlijn, geen wettelijke verplichting).
Kijk tijdig (bv. de dag eerder) na of er een goede i.v. toegangsweg is (eventueel waakinfuus
of vlindernaaldje voorzien, bv. via portacath indien die aanwezig is).
Start met thiopenthal: 20 mg/kg (per 1 g opgelost in 10 cc fysiologische oplossing) in bolus
i.v. Dit barbituraat lokt soms binnen enkele seconden een diep coma uit en zal vaak al (na
een 5-tal minuten) ademhalingsstilstand en hartstilstand de dood veroorzaken. De enige
specialiteit op basis van thiopental verdween in de loop van 2011 definitief van de markt in
België. Om tegemoet te komen aan de onbeschikbaarheid van thiopental voor injectie in
België, werd een afwijking toegestaan om de invoer en distributie in de Belgische handel
van een gelijkwaardig geneesmiddel uit het buitenland toe te laten 121 .
(Voorschrift: R/ Pentothal DT. één flacon i.v. van 1 g, steeds voldoende reserve voorzien)
Een alternatief voor thiopental is propofol (Diprivan®), in principe alleen te krijgen in
ziekenhuisapotheken. Dit product dient steeds in overleg met een anesthesist (wegens het
gebruik van vrij hoge dosissen) toegediend te worden. Propofol wordt in bolus intraveneus
toegediend aan een dosis van 10 mg/kg (spuitampulle van 1 g/50 ml). Diprivan is prikkelend
voor venen, daarom is aangewezen om vooraf 2 ml Xylocaïne® 1% langzaam in te spuiten.
De spierverslapper (zie verder) wordt onmiddellijk na de dosis propofol toegediend.
Vecuronium (0,3 mg/kg) of atracurium (0,5 mg/kg) zijn spierverslappers die aan thiopental
kunnen worden toegevoegd (slechts nadat de patiënt met zekerheid in een diep coma verkeert
maar toch nog ademt), maar bij gebruik van propofol steeds moeten worden toegediend.
Deze middelen lokken binnen de 2 minuten een ademhalingsstilstand uit, die op zijn beurt
tot een hartstilstand leidt 122 .
(Voorschrift R/ Norcuron DT. één verp. 10 x 4 mg + solvens of R/ Tracrium DT. één verp. 10
x 25 mg)
De orale toediening van een barbituraat, eventueel door de patiënt zelf in te nemen, is
eveneens een optie. De patiënt moet wel in staat zijn deze relatief grote hoeveelheid drank
134
Palliatieve zorg

snel in te nemen. De arts moet hierbij aanwezig zijn. Om braken te voorkomen kan
voorafgaandelijk metoclopramide worden gegeven.
Hiervoor wordt een magistrale siroop bereid (in de koelkast te bewaren):
R/ Pentobarbital 9 g
Alcohol 96% 16,2 g (20 ml)
Aqua purificata 15 g
Propyleenglycol 10,4 g (10 ml)
Saccharinum natricum 250 mg
Sirupus simplex 65 g
Anisi aetroleum 1g
Opioïden en benzodiazepines hebben geen plaats als euthanatica. Ze hebben soms niet te
voorziene ongewenste effecten (bv. braken, agitatie) en zullen vaak niet leiden tot het
overlijden van de patiënt.
Einddatum literatuuronderzoek: eind juli 2011.
Palliatieve zorg
135