Presentatie 24-03-2013 361

1
2
Zondag 24 maart 2013
Verloop van de avond

Het verband tussen Duvel®,
Whisky en
hypertriglyceridemie:
een raadselachtige casus...
Dr. Klin. Biol. Hannah Segers
Inleiding
Lipemie
Wat?
Oorzaken van hypertriglyceridemie
Casus
Beschrijving
Uitwerking
3
4

Oorzaken van
hypertriglyceridemie
Post-prandiaal
Diabetes Mellitus
Ethanol abusus
Chronische nierinsufficiëntie
Pancreatitis
Hyperlipidemieën volgens Fredrickson
Intralipid
PBC
Farmaca
Lipemisch staal
Opaak, melkachtig serum
Hypertriglyceridemie
Aanwezigheid van andere lipoproteinen: VLDL
en chylomicronen.
Belang van de lipemische index (turbidimetrisch
bichromatisch op 660 en 700 nm)
Interferentie met turbidimetrische en
colorimetrische testen, ISE
5
6

Hyperlipidemie volgens 7 Fredrickson
Type I IIa IIb III IV V
Synoniem
Serum
uitzicht
Cholest
erol
Triglycer
iden
Familiale
hyperchylomicronemie
Romig laagje
bovenaan
Familiale
hypercholesterolemi
e
Gecombinee
rde
hyperlipidemi
e
Helder Licht
troebel
Familiale
dysbetalipoproteinem
ie
Endogene
hypertriglyceridemi
e
Gecombinee
rde
hypertriglycer
idemie
Lipemisch Lipemisch Lipemisch
Normaal ↑ ↑ ↑ Normaal of
↑
Normaal of
↑
↑↑ Normaal ↑ ↑ ↑ ↑
LDL ↓ ↑ ↑ Normaal tot
↑
Normaal tot
↑
Normaal tot
↑
HDL ↓ Meestal ↓ Meestal ↓ Meestal ↓ Meestal ↓ Meestal ↓
Atherog
een?
- +++ +++ +++ ++ +
Casus: ♂, 57 jaar, dialysepatiënt
Analyte Value Reference
Hemoglobin (g/dL)
MCV (fL)
Sodium (mmol/L)
Bicarbonate (mmol/L)
Lactate (mmol/L)
Osmolality (mOsm/kg)
ALT (U/L)
AST (U/L)
GGT (U/L)
Alkaline phosphatase (U/L)
LDH(U/L)
Vrijdagavond …
14.6
102.8
134
26
5
310
78
89
579
169
783
values
13.3-17.7
80.5-99.7
135-144
21-28
1-2
275-295
7-40
0-37
12-64
30-120
231-462
8
Analyte Value Reference
Creatinine (mg/dL)
Ureum (mg/dL)
Uric acid (mg/dL)
eGFR
(mL/min/1.73 m²)
Lipemic index
Triglycerides (mg/dL)
7.07
103
9.0
7
10
996*
values
0.62-1.14
13-43
3.4-7
100-130

Glycerol interferentie?!
Opm.*: vermoeden van aanwezigheid van
glycerol (glycerol kinase deficiëntie)
Discrepantie lipemische index en
triglyceridengehalte
Glycerol in urine: 205.5 mg/dl
Glycerol in PD vocht: 42.6 mg/dl
Triglyceriden glycerol blanked : 113 mg/dl (↓↓)
Triglyceriden assay
Colorimetrische assay
Eerste stap: lipase splitst glycerol van acylgroepen en
daarna wordt de hoeveelheid glycerol gemeten.
Lipase
Normale omstandigheden: 1mg/dl vrij glycerol i serum ≈ 10mg/dl
triglyceriden.
9
10

11
Triglyceriden op chemie automaat:
enzymatische colorimetrische assay
Klinisch beeld
Patiënt met polycystische nieren (ADPCKD)
Opgenomen op spoed met klachten van
anorexie, malaise en diarree.
Roker (1 pakje/dag)
6 (??) eenheden alcohol/dag, (Duvel® of
whisky).
Bilateraal pitting oedeem
CT-scan abdomen: grote trombus in
abdominale aorta, hypodense gebieden in
falciform ligament, suggestief vr leverischemie.
12

Oorzaken van hyperglycerolemie
1. Glycerol kinase deficiëntie (GKD) (endogeen)
Glycerol kinase (EC 2.7.1.30):
ATP + glycerol Glycerol-P + ADP
X-linked (Komt enkel tot uiting bij mannen)
Pseudohypertriglyceridemie en glycerolurie
3 grote vormen:
Infantiel: complexe GKD geassocieerd met CAH en/of Z v
Duchenne
Juveniele vorm geassocieerd met episodes van braken,
acidose en stupor.
Zeldzame benigne of asymptomatische volwassen vorm,
meestal toevallige vondst bij routine lab onderzoek.
Slechts 6 families beschreven met benigne GKD
13
14
+1 in USA

Glycerol, een interferent…
2. Exogeen:
15
Gestegen inname: Voedsel en drank
Gedaalde klaring
Farmacologisch gebruik o.a. suppositoires,
dialysevloeistof (osmotisch agens)
Pre-analytisch: interferentie door
huidprodukten, contaminatie via doppen
van bloedbuizen
Glycerol kinase deficiëntie??
Overleg met clinicus:
Geen glycerol toegediend bij peritoneale
dialyse! (geen zetpillen, geen bloedbuis met
glycerolstopper,…)
Dossier: vorige dossiergegevens wijzen NIET op
genetische glycerolkinase deficiëntie !!!!
Verworven GKD? Niet beschreven in literatuur!
Verband met ADPCKD?
Verband met alcohol? (foezeloliën)
16

Analyse naar ernst van ethylisme,
inname van foezeloliën
Analyte Value Reference values
CDT (%)
Ethanol (g/L)
Methanol (g/L)
Isobutanol (g/L)
Isoamyl alcohol (g/L)
2.8
0.253
0.008
17
Negative
Negative
18

Transiënte glycerolemie: effect van
“drooglegging”
Benigne GKD uitgesloten
19
Exogene bron?
Gedaalde klaring
(t1/2=46h)
Transiënte/partiële GKD?
Follow up van het triglyceriden (stippellijn) en glycerol (x10) gehalte in serum
van de patiënt
normalisatie van het triglyceridengehalte en verdwijnen van de
glycerolemie.
Exogene oorzaak?
Peritoneale dialysevloeistof?
Glycerol in serum ≈ 2 x glycerol in PD
Samenstelling Baxters dialysevloeistof:
Glucose
Calcium
Lactaat
Bicarbonaat
Glycerol komt niet uit het dialysaat.
20

21
Analyse van niet-humane biologische vloeistoffen
Exogene oorzaak?
Bevatten Duvel ® en Whisky glycerol?
Alcoholische dranken Glycerol inhoud (mg/dL)
Witte wijn 468
Duvel ® 227
Abdijbier (Chimay ® ) 189
Jupiler ® 96
Rode wijn 85
Guinness ® 68
Whisky 0
22

Waarom zoveel glycerol in Duvel ®?
Glycerol:
= glycerine, een heldere, hygroscopische kleurloze, stroperige
vloeistof.
Niet toxische, ietwat zoetige component in alcoholische dranken.
Is een bijproduct bij alcoholische fermentatie.
Brouwerij Moortgat : een extra dosis vergistbare suikers (sucrose)
en actieve gistcellen wordt aan het bier toegevoegd, waardoor
we een tweede gisting in de fles bekomen en het
alcoholgehalte van Duvel ® opdrijven (8.5 % Alc. Vol.) .
Dit proces zorgt ervoor dat het bier een rijker aroma en
volmondigere smaak verkrijgt. Deze hergisting gebeurt bij een
temperatuur van 22 ° Celsius in de warme kelders waar het bier
14 dagen rijpt.
Saccharomyces cerevisiae
= bakkersgist, wijngist, biergist:
de meest gebruikte gist voor het fermenteren van koolhydraten.
Aeroob of anaeroob metabolisme:
Anaeroob: maximale alcoholproductie
Aeroob: groei en vermenigvuldiging.
De anaerobe reactie met glucose als voorbeeld is:
C 6 H 12 O 6 → 2 C 2 H 5 OH + 2 CO 2
Alcoholische dranken:
concentratie van ca 100 miljoen gistcellen per ml
gistkuip hermetisch gesloten
Anaeroob proces waarbij koolzuurgas kan ontsnappen, maar geen
zuurstof kan toetreden.
De gebruikte giststam levert een belangrijke bijdrage aan het aroma
van het eindproduct.
23
24

Saccharomyces cerevisiae
Glycerol is een bijproduct van de gist bij de ethanolproductie.
25
Glycerol tolerantietest
Proefpersoon dronk 2 Duvels binnen 1 uur tijd.
Bloedafname voor, 1h en 2h post inname alsook na urinestaal
2h en na 10h.
Resultaat: normaal gehalte triglyceriden en geen glycerolurie
+
26
Patiënt heeft een gedaalde
glycerol verwerkingscapaciteit.

Gedaalde glycerol klaring
Nierinsufficiëntie (ESRD) met eGFR 7ml/min
27
Leverischemie (CT-scan)
Chronisch ethanol gebruik vermindert de
fosforylering van glycerol wijzend op een
verminderde GK-activiteit
(CDT-waarde patiënt =2.8% (cut off 1.3%))
Foezelolie: oorzaak v patiënts
malaise?
Foezeloliën: hogere alcoholen;
propanol,(iso) butanol en amylalcohol
Komen vooral voor in sterke dranken en
likeuren ( whisky, cognac, cointreau)
Dragen bij tot geur, kleur en smaak
Veroorzaken de beruchte ‘kater’
(hoofdpijn, nausea)
Geen foezelalcoholen in patiëntenserum,
noch in Duvel ® , wel in Whisky.
28

Acetaldehyde en acetaat
Glycerol bevattende alcoholische
dranken bevatten ook acetaldehyde en
acetaat.
Eveneens fermentatie bijproduct bij
ethanolproductie door S. cerevisiae.
Patiëntenserum en urine bevatte spoor
acetaldehyde.
Lage GFR accumulatie?
29
Bijdrage tot de malaise?
Link tusen ADPKD en
glycerol?
85% van de mutaties in ADPKD op
chromosoom 16 (PKD1 gen). Dit gen
synthetiseert het eiwit polycystine-1 (PC-1).
15% van de mutaties op chromosoom 4
(PKD2 gen). Dit gen synthetiseert het eiwit
polycystine-2 (PC-2).
GEEN link met glyceroltransport
gekend!
30

Gemeten glycerol kinase activiteit
Methods of ‘enzymatic analysis’ van Bergmeyer:
31
GK
Glycerol + ATP Glycerol-3-P + ADP
GDH
Glycerol-3-P +NAD + DAP + NADH + H +
Vorming van NADH spectrofotometrisch gemeten bij 340nm
Resultaat: gedaalde GK enzymactiviteit in serum patiënt (25
U/L) tov gezonde controlepersonen (152 U/L)
Oorzaak? Multifactorieel: Vermoedelijk combinatie van ↑
inname, ethylisme, leverischemie.
Besluit
32
Plotse, onverwacht hoge serum triglyceride
waarde met een lage L-index: vermoeden van
pseudohypertriglyceridemie met
glycerolinterferentie.
Andere oorzaken van hypertriglyceridemie
moeten worden uitgesloten.
Zoek naar eventuele bronnen van glycerol.

Dank voor jullie aandacht!
Vragen?
33
34

Verloop van de avond
35
36

Alcoholisme &
Laboratoriumdiagnostiek
37
Apr. Klin. Biol. i.o. Thomas Maenhout
Inhoud
Inleiding
Alcohol merkers: een overzicht
Toepassingen & Interpretatie
Conclusie
38

39
Inleiding
Alcoholgebruik wereldwijd
Inleiding
Hoeveel alcohol is te veel?
40
Bron: WHO Global report on alcohol 2011

41
Inleiding
Gevolgen van
alcoholmisbruik
Inleiding
Hoe weet ik of mijn patiënt te veel drinkt?
Anamnese
Klinisch onderzoek
Vragenlijsten
Laboratoriumonderzoek
42

43
Alcohol merkers
Alcohol merkers
44

Directe alcohol
merkers
45
Alcohol merkers
46
Bron: Maenhout et al. Clin Chim Acta 2013

47
Alcohol merkers
Indirecte alcohol merkers:
Leverenzymen
48

Indirecte alcohol merkers:
Mean corpuscular volume (MCV)
Indirecte alcohol merkers:
Carbohydraat deficiënt transferrine
49
50

Indirecte alcohol merkers:
Carbohydraat deficiënt transferrine
Indirecte alcohol merkers:
Carbohydraat deficiënt transferrine
51
52
2 glycosylatiesites
CDT

Toepassingen
Algemene consultatie
Consultatie binnen legaal kader (BIVV
herstelonderzoeken, arbeidsgeneeskunde…)
53
Toepassingen:
Algemene consultatie
Laboratoriumonderzoek gelimiteerd door
terugbetalingsmodaliteiten:
54

Directe ethanolbepaling:
Nut voor opsporen alcoholisme?
55
Vooral voor opsporen intoxicatie
> 1,5 ‰ zonder tekenen van intoxicatie of
> 3,0 ‰ op willekeurig moment
Wijst op tolerantie
Eigenschap van alcoholmisbruiker
Gebruik sterk gelimiteerd door korte detectietijd
Meeste patiënten zullen zich onthouden 24u voor
huisartsenbezoek
Indirecte alcoholmerkers:
Nut voor opsporen alcoholisme?
GGT:
56
Geïsoleerde GGT stijging is verdacht
(let op voor medicatiegebruik!)
Slechts 30 -40% van alcoholici hebben verhoogde waarde
Beste voor opvolgen van alcoholmisbruik (let op voor blijvende schade)
Transaminasen (AST & ALT)
Minder gevoelig dan GGT
ALT is leverspecifiek en kan wijzen op leverschade
(niet-specifiek voor alcoholgebruik!)
Simultane stijging van AST kan wijzen in richting van weefselschade ≠
lever (bv. Skeletspier, hartspier)
MCV
Weinig waarde als solitaire merker (lage
gevoeligheid)
Wel zou het specifieker voor alcoholisme zijn
dan GGT

Toepassingen
Algemene consultatie
Consultatie binnen legaal kader (BIVV
herstelonderzoeken, arbeidsgeneeskunde…)
Toepassingen:
Legaal
BIVV herstelonderzoek:
57
Rijbewijs van bestuurder
wordt ingetrokken
Bestuurder neemt deel aan
herstelonderzoek voor terug verkrijgen
rijbewijs
Medische en psychologische testen met
o.a. bloedonderzoek
58

59
Toepassingen:
BIVV herstelonderzoek
Geen beperking door terugbetaling.
Patiënt zelf verantwoordelijk
BIVV herstelonderzoek:
CDT
Heeft een zeer grote impact op de
uiteindelijke beslissing
Patiënt dient te bewijzen dat hij zijn
alcoholgebruik onder controle heeft
Hoge specificiteit nodig (zo weinig mogelijk
vals pos)
60

61
BIVV herstelonderzoek:
CDT
Juiste keuze cut-off in functie van toepassing:
CDT = 1,3% Klinische cut-off
CDT = 2,4% Forensische cut-off
BIVV herstelonderzoek:
CDT
62
Bron: Maenhout et al Alc Alc 2012
Belangrijk om weten:
Kans op vals-positief resultaat is heel erg miniem!
Sensitiviteit < 50%! ½ van chronisch
alcoholgebruikers is negatief
Minder gevoelig bij jongeren (< 30 j)
Binge drinken chronisch drinken
Belangrijk om niet alleen op basis van CDTresultaat
te beslissen

BIVV herstelonderzoek:
Nut van klassieke labo-parameters
In hoeverre kunnen levertesten en MCV
de beslissing verbeteren?
PROBLEEM: weinig specifieke parameters
63
Grotere kans op vals-positieven
Hoe meer testen je uitvoert, hoe groter de
kans dat er een zal positief zijn
BIVV herstelonderzoek:
Nut van klassieke labo-parameters
R.O.A.D. Study (Recidivism Of Alcohol misuse in Drivers)
648 bestuurders namen deel aan de studie
Eerste bloedafname in 2009
Gedurende 3 jaar opgevolgd
Er werd gekeken wie er hervalt
Nagaan welke parameters het meest
voorspellend zijn voor een herval
64

BIVV herstelonderzoek:
Nut van klassieke labo-parameters
65
R.O.A.D. Study (Recidivism Of Alcohol misuse in Drivers)
CDT stijging O.R. = 5,0
Geïsoleerde GGT stijging O.R. = 1,8
Personen met verhoogde CDT & GGT zijn High-
Risk voor herval
Andere parameters kunnen helpen voor
aanduiden niet-specifieke GGT stijging
Discussie & Conclusie
Algemene consultaties:
Het labo kan een klinisch vermoeden van
alcoholisme ondersteunen
Beslissing niet louter op laboratoriumwaarden
nemen, want vaak aspecifieke merkers
Herstelonderzoeken:
Men moet zich bewust zijn van sterktes en zwaktes
van alcohol merkers:
CDT is meest specifiek, maar niet zeer gevoelig
Overige merkers aspecifiek opletten!
66