interne GENEESKUNDE - NIV

interne
Nummer 1
JaargaNg 1
November 2010
geneeskunde
Magazine voor de internist
Thema
Samen Sterker
Meer structurele
samenwerking met NIV
Piet ter Wee
Voorzitter NfN
Samenwerking van
essentieel belang
Bas Oude Elberink
Directeur NIV
E-mail uit het
buitenland
Arjen Dondorp
JNIV Summerschool
Verslag uit Brighton
Nederlandse Internisten Vereniging Kracht in diversiteit.

Hijmans van den Bergh-penning 9
De NIV reikt om de vijf jaar een
gouden legpenning uit. Deze
penning, genaamd de Prof.dr.
A.A. Hijmans van den Berghpenning,
wordt toegekend aan
een Nederlandse internist(e) of
onderzoek(st)er wegens zijn (haar)
verdienste op het gebied van de
Interne Geneeskunde.
Als iets goed
looPt, waarom
zou je Het dan
veranderen?
Lees het hele interview 4
CellosPelende
internisten
gezocHt
Lees de oproep 24
Summerschool in Brighton 11
Europese inmenging in Nederland
wordt door sommigen als bedreiging
gezien, anderen zien juist
voordelen van Europese integratie.
De Nederlandse juniorleden doen
verslag van de 13 e European School
of Internal Medicine (ESIM) in
Brighton (UK).
rubrieken
Quiz 21
Bent u internist?
Kwaliteit 22
Diabetes Mellitus Kerngroep is
vernieuwd
Opleiding 26
Interview met Jacqueline de Graaf
en Patrick Netten over ‘het nieuwe
opleiden’.
interview 4
Piet ter Wee
De NIV wil de krachten van alle
internisten – in al hun verscheidenheid
– bundelen. Onder het motto
‘Kracht in Diversiteit’ streeft het
bestuur naar een meer structurele
samenwerking met de deelspecialistische
verenigingen. Hoe staan
deze verenigingen tegenover dit
streven? Een gesprek met prof. Piet
ter Wee, hoogleraar nefrologie
aan het Medisch Centrum van de
Vrije Universiteit en voorzitter van
de Nederlandse Federatie voor
Nefrologie.
9 e JNIV-conferentie 14
Op vrijdag 28 januari 2011 vindt
voor de negende keer de JNIVconferentie
plaats, met dit keer als
thema ‘CSI: Interne; tussen wet en
bed’. Een praktische handleiding
voor de AIOS Interne Geneeskunde.
Beroepsbelangen 28
In dit artikel worden de ontwikkelingen
omtrent het huidige
honoreringssysteem uiteengezet.
Boekbespreking 32
How Doctors Think, een bundeling
van korte verhalen, gebaseerd op
persoonlijke belevenissen uit de
rijke carrière van Jerome Groopman.
InHoud
Interne geneeskunde 1 · 2010 1

Vernieuwing
colofon
Interne Geneeskunde,
magazine voor de internist
1e jaargang, nummer 1,
november 2010
Redactie:
Johanneke Portielje, Natasja
Brugman-Oudenaarden
Geachte collega’s,
Voor u ligt de eerste uitgave van ons nieuwe tijdschrift ‘Interne Geneeskunde’.
Het spreekt voor zich dat iedere vernieuwing ingezet wordt wegens onvrede
met de bestaande situatie. Maar het is natuurlijk niet zo dat iedere vernieuwing
ook een verbetering inhoudt.
We zijn dit magazine gestart in het kader van ons nieuwe communicatieplatform:
Kracht in Diversiteit. Zoals eerder betoogd, willen we hiermee de
Nederlandse Internisten Vereniging versterken door te benadrukken dat we
vanuit één gemeenschappelijke visie heel verschillend werk doen. Hierdoor zijn
we te onderscheiden als een sterke vereniging waarin velen zich thuisvoelen.
Het tijdschrift wil deze gemeenschappelijkheid beter zichtbaar maken door juist
ook aandacht te geven aan die punten waarin we verschillen.
In de afgelopen tijd is het bestuur een reeks van gesprekken gestart met voorzitters
van secties en bestuursleden van deelspecialistische verenigingen.
Het is enorm bemoedigend om te horen dat het initiatief Kracht in Diversiteit
wordt omarmd en dat velen bereid zijn hieraan deel te nemen. In het tijdschrift
zal ruimte aan de secties en deelspecialistische verenigingen geboden worden
om relevante ontwikkelingen in hun vakgebied te beschrijven en te becommentariëren.
In 2011 zal de NIV 80 jaar bestaan en het bestuur is voornemens om dit feest op
grootse wijze te vieren. De Commissie Internistendagen is al hard aan de gang
om de succesvolle formule van de Internistendagen verder uit te bouwen.
Kortom, in deze tijden waarin er op veel gebieden spannende dingen gebeuren,
zijn er ook veel activiteiten om naar uit te kijken. Ik wens u veel leesplezier.
Omdat niet iedere vernieuwing een verbetering is, zijn we heel benieuwd naar
uw mening. U kunt reageren naar secr@niv.knmg.nl.
Frank Bosch, voorzitter
www.fhbosch.nl
fhbosch@alysis.nl
Redactie-adres:
Bureau NIV
‘Domus Medica’
Mercatorlaan 1200, 3528 BL Utrecht
Telefoon: (030) 2823229
Telefax: (030) 2823225
E-mail: secr@niv.knmg.nl
Website NIV: www.internisten.nl
© NIV
Vormgeving en DTP:
HGPdesign,
Alphen aan den Rijn
Uitgever:
Van Zuiden Communications B.V.
Postbus 2122
2400 CC Alphen aan den Rijn
ISSN 2211-100X
van de voorzItter
Interne geneeskunde 1 · 2010 3

4
IntervIew
TeksT: H.W.J. Hellema - FoTograFie: T DiJksTra
“Meer structurele samenwerking
met nIv kan vruchtbaar zijn”
De NIV wil de krachten van alle internisten
– in al hun verscheidenheid –
bundelen. Onder het motto Kracht
in diversiteit streeft het bestuur naar
een meer structurele samenwerking
met de deelspecialistische verenigingen.
Hoe staan deze verenigingen
tegenover dit streven? Een gesprek
met professor Piet ter Wee, hoogleraar
nefrologie aan het VU medisch
centrum van de Vrije Universiteit
van Amsterdam, en voorzitter van
de Nederlandse federatie voor
Nefrologie (NfN).
In 2000 werd Ter Wee aan het VUmc
in Amsterdam de eerste hoogleraar
nefrologie. Hij bekleedde tal van
functies binnen de NfN, waarvan hij
nu bestuursvoorzitter is. Hij is tevens
lid van de Sectie Nefrologie van
de NIV. Ook in Europa laat hij zijn
bestuurlijke sporen op het gebied van
de nefrologie na. Voelt Ter Wee zich
nog wel internist?
Over dat antwoord laat hij geen twijfel
bestaan: ja. “Nierpatiënten hebben
zelden alleen problemen met hun
nieren. Ze kunnen aan verschillende
hormonale stoornissen lijden, hebben
vaak last van infecties en lopen een
verhoogd risico op hart- en vaatziekten.
Het kan toch niet zo zijn dat
patiënten voor al die kwalen verschillende
specialisten zouden moeten
consulteren?” Ook in de opleiding tot
internist zijn blijvende sporen van
het werk van de nefroloog aanwezig,
meent hij. “Je hebt toch een gemeenschappelijke
achtergrond, een zelfde
manier van denken en handelen.”
Interne geneeskunde 1 · 2010
Toch is hij in de allereerste plaats
nefroloog, een internist die de diepte
van water, zout en nierfunctie is
ingedoken en die in de engere zin
van het Raamplan interne geneeskunde
wellicht geen algemeen internist meer
is. “Een aantal onderdelen van het
vak is daarvoor te veel weggezakt.”
Hij vindt de onderverdeling van het
vakgebied in deelspecialistische richtingen,
de diversiteit, een logisch
gevolg van de enorme toename van
de kennis op tal van internistische
deelterreinen en ziet daarvan ook de
voordelen. “We kunnen niet meer
met z’n allen terug naar de algemene
interne geneeskunde. Onmogelijk.”
Groningen
Ter Wee studeerde geneeskunde in
Groningen waar hij als vierdejaarsstudent
als vakantie-assistent op de
afdeling interne geneeskunde als
zaalarts werkte. Hij vond het een mooi
vak, hij maakte indruk en kreeg, door
Niet alleen kan de
NIV meer betekenen
voor de NfN, ook
andersom kan dat
het geval zijn
het uitvallen van een eerder aangenomen
assistent, een opleidingsplaats
aangeboden. Maar daarvoor was het
nog wat te vroeg. “Ik was nog geen
arts, moest nog coschappen lopen
en ook nog in militaire dienst.” De
kazerne heeft Ter Wee van binnen
niet gezien, want hij werd afgekeurd.
In 1985 begon hij zijn opleiding
interne geneeskunde.
Omdat hij werd vrijgesteld voor
militaire dienst bleef er nog tijd
over voor hij aan zijn opleiding kon
beginnen. Deze vulde hij met een
AGNIO-schap op de afdeling Intensive
Care van het Academisch Ziekenhuis
Groningen waar hij dr. Ab Donker
leerde kennen, een internist met
brede nefrologische belangstelling.
De kennismaking met de nefrologie
beviel Ter Wee zeer. Maar er was meer
dat hem naar de nefrologie toetrok.
Zijn toenmalige vriendin, nu echtgenote,
die aanvankelijk Nederlands
studeerde, begon een opleiding tot
dialyseverpleegkundige. Ook via die
weg werd hij met de problematiek
van nierpatiënten geconfronteerd.
Boeiend vond hij het. Hij deed in
Groningen promotieonderzoek naar
de reservecapaciteit van de nierfunctie.
In 1987 promoveerde hij bij
professor Gjalt van der Helm en dr.
Donker.
Zijn opleiding tot internist maakte
hij niet in Groningen af. Met Donker,
die aan de VU tot hoogleraar interne
geneeskunde was benoemd, verhuisde
hij naar Amsterdam waar hij zijn
opleiding vervolgde. In 1990 was hij
internist. In 1992 voltooide hij zijn

Interne geneeskunde 1 · 2010
5

6
opleiding tot nefroloog. In de jaren
1992-1993 werkte hij op het laboratorium
van de befaamde nefroloog en
hypertensiespecialist prof. M. Epstein
in het Veterans Administration Hospital
in Miami, waar hij fundamenteel
onderzoek deed naar de reactiviteit van
niervaten. In 2000 werd hij hoogleraar
nefrologie, de eerste aan het VUmc.
Eigen geluid
Sinds 1997 is Ter Wee actief binnen de
Nederlandse federatie voor Nefrologie,
een fusie van de Dialyse Groep
Nederland (DGN) en de Nederlandse
Vereniging voor Nefrologie (NVN),
vanaf 2007 als voorzitter. De meer
praktijk- en beroepsgerichte aanpak
van de DGN ging samen met de wetenschappelijke
inbreng van de NVN. Dat
de nefrologen een eigen deelspecialistische
vereniging hebben, is niet meer
dan logisch, vindt Ter Wee. “Er spelen
binnen het deelspecialisme zoveel
specifieke zaken en belangen die een
aparte expertise vragen, dat een eigen
vereniging zeer nuttig is.”
De NfN kent diverse secties en commissies
die zich bezighouden met
de opleiding, het kwaliteitsbeleid,
samen kun
je Inderdaad
sterker stAAn
Interne geneeskunde 1 · 2010
de capacIteIt van de
HemodIalyse Is sterk
toegenoMen
de nefrologische bedrijfsvoering, de
registraties en de klinische onderzoeken.
De Commissie Wetenschap
organiseert de najaarsvergadering en
is betrokken bij de organisatie van de
nefrologiedagen.
Binnen de NIV zijn de internistennefrologen
verenigd in de Sectie
Nefrologie die zich vooral bezighoudt
met bestuurlijke zaken aangaande de
opleiding en de registratie van internisten-nefrologen.
Vanuit deze sectie
is het profiel nefrologie voor de laatste
twee jaar van de opleiding opgesteld.
“De NfN en de NIV-Sectie Nefrologie
vullen elkaar aan”, aldus Ter Wee.
“Activiteiten van beide lopen soms
in elkaar over. Zo is afgesproken dat
minimaal de helft van de leden van de
NIV-Sectie Nefrologie in de opleidingscommissie
van de NfN zitten. Zij zijn
betrokken bij het geven van onderwijs
aan de nefrologen in opleiding op de
voor de opleiding verplicht gestelde
negen opleidingsdagen.” Er is ooit wel
eens overwogen die nefrologiedagen
onder de verantwoordelijkheid van
de NIV-Sectie Nefrologie te brengen,
maar dat werd toen als te kunstmatig
ervaren, aldus de Amsterdamse hoogleraar.
“Als iets goed loopt, waarom
zou je het dan veranderen? De histo-
curriculum vitae
Naam: Pieter Marten ter Wee
Leeftijd: 53 jaar
Functie: internist VUmc, afdeling Nefrologie,
Amsterdam
Opleidingen:
- 1975-1982: geneeskunde
- 1990: registratie als internist
- 1992: aandachtsgebied nefrologie
Promotie: VU Amsterdam (1987)
Proefschrift: Renal reserve filtration capacity in man
Loopbaan:
- 1998-2007: voorzitter kwaliteitscommissie
Dialyse Groep Nederland
- 2000: hoogleraar nefrologie, afdelingshoofd en
opleider aandachtsgebied nefrologie VUmc
- 2003-2007: voorzitter commissie Centrale
Opleiding Nefrologie
- 2007-heden: voorzitter Nederlandse Federatie
voor Nefrologie
rische ontwikkeling bepaalt nog vaak
de gang van zaken.”
Bundeling van krachten
Met ‘Kracht in diversiteit’ benadrukt
de NIV enerzijds het veelzijdige
palet van de interne geneeskunde,
maar probeert ze anderzijds ook de
gemeenschappelijke noemer van
het medisch-specialisme tot uitdrukking
te laten komen. Ter Wee is
zonder meer voorstander van een
meer structurele samenwerking met
de NIV en erkent dat bundeling van
krachten op bepaalde terreinen verstandig
kan zijn om meer voor elkaar
te krijgen. “Samen kun je inderdaad
sterker staan. Dat moet dan echter
wel met een duidelijk doel voor ogen
gebeuren.”
Normtijden
Hij kan zich nog goed herinneren dat
er twee jaar geleden een conflict met
de NIV ontstond over normtijden bij
de behandeling van dialysepatiënten.
“Na uitvoerig onderzoek en overleg
was binnen de NfN een dialysebeleid
vastgesteld, met daaraan gekoppeld
de normtijden. Onder dwang van de
overheid heeft de NIV die normtijden
aangepast, waarbij voorafgaand onvoldoende
met de NfN werd overlegd.
Dat heeft de relatie geen goed gedaan.
Met beter overleg had dat kunnen
worden voorkomen.” Ter Wee erkent
dat de overheid artsenorganisaties
nogal eens onder een hoge tijdsdruk
zet. “Het is daarom verstandig het
overleg in gestructureerde banen
te leiden. Dan was er waarschijnlijk
geen conflict ontstaan.” Hij steunt in
deze het pro-actieve beleid dat het
NIV-bestuur sinds het aantreden van
zijn nieuwe voorzitter Frank Bosch in
sterkere mate wil voeren.
Kwaliteit
Niet alleen kan de NIV meer
betekenen voor de NfN, ook andersom
kan dat het geval zijn, meent Ter Wee.

Hemodialyse
Bij hemodialyse maakt men gebruik van een kunstnier. De kunstnier is een circa
dertig centimeter lange koker, waarin vele duizenden dunne kunstbloedvaatjes
(capillairen) zitten. In deze capillairen worden de afvalstoffen uit het bloed
gefilterd. De kunstnier zit aan de buitenkant van het hemodialyseapparaat
geklemd. Het bloed gaat richting de machine, wordt daar gefilterd en keert
weer terug naar de patiënt.
“Na veel voorwerk hebben we nu een
systeem van certificering, zeg maar
een ISO-achtig keurmerk waar het de
kwaliteitsbewaking van dialyse centra
betreft. Met dat kwaliteitsbeleid lopen
we voorop. Op basis van een handleiding
voor kwaliteitsbewaking is
vervolgens samen met de stichting
Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling
in de Zorgsector (HKZ) een procedureel
en inhoudelijk toetsingssysteem
opgezet, dat door de onafhankelijke
certificeerder Lloyds wordt beoordeeld.
De NIV, maar ook andere deelspecialistische
verenigingen zouden van dit
kwaliteitsbeleid het nodige kunnen
opsteken.”
Onderzoek
Traditioneel gezien is aan het VUmc
altijd veel onderzoek gedaan naar
de peritoneaaldialyse. Niet alleen
klinisch maar ook fundamenteel
via een proefdiermodel. De laatste
jaren is de aandacht voor peritoneaaldialyse
echter wat op de achtergrond
geraakt. “De omvang van het
aantal nierpatiënten dat deze vorm
van dialyse praktiseert, is de laatste
jaren minder geworden. Dat aantal is
gedaald tot ongeveer 20 procent. De
techniek werd vooral als praktisch
gezien voor relatief jonge mensen die
nog aan het arbeidsleven deelnamen.
Voor de behandeling hoefde je niet
naar het ziekenhuis, het dialyseren
gebeurde thuis. Veel van die patiënten
krijgen tegenwoordig een nier van
een levende donor. Daarnaast is ook
de capaciteit van de hemodialyse sterk
toegenomen. We doen nog steeds
onderzoek op dit gebied,” aldus Ter
Wee. “We bestuderen factoren die een
rol spelen bij de achteruitgang van de
filtratiefunctie van het buikvlies als
gevolg van het dialyseren.”
Het onderzoek aan het VUmc richt
zich de laatste jaren meer op de
cardiovasculaire complicaties bij
patiënten met chronische nieraandoeningen.
“Deze patiënten hebben
een sterk verhoogd risico op hart- en
vaatziekten. Dat verhoogde risico is
deels te verklaren uit al lang bekende
risicofactoren als leeftijd, mannelijk
geslacht, roken, hypertensie en hypercholesterolemie,
maar ook uit minder
bekende, meer specifieke risicofactoren.
Daaronder vallen onder
meer verstoringen in het calciumfosfaatmetabolisme,
die kunnen leiden
tot vaatcalcificaties. Momenteel bestuderen
we daarbij de rol van de fibroblast
growth factor-23(FGF-23).”
CONTRAST-onderzoek
Daarnaast heeft Ter Wee sinds 2004,
samen met de Utrechtse nefroloog
Peter Blankestijn, de leiding over het
CONTRAST-onderzoek, een groot
multicentrumonderzoek naar de
rol van uremische toxinen bij het
verhoogde risico op cardiovasculaire
complicaties bij dialysepatiënten. “Bij
dit onderzoek zijn 26 Nederlandse
centra, twee centra uit Canada en
één uit Noorwegen betrokken. We
willen weten of een betere klaring
van uremische toxinen via hemodiafiltratie
tot minder hart- en vaatziekten
leidt dan de gebruikelijke
hemodialyse. Eind dit jaar of begin
volgend jaar hopen we dit onderzoek
te kunnen afronden.”
“Ten slotte hopen we het onderzoek
op cardiovasculair gebied verder te
kunnen versterken door de aanstelling
van een bijzonder hoogleraar,” aldus
Ter Wee. “Deze zal onderzoek verrichten
op het gebied van de cardiorenale
problematiek en de cardio metabole
veranderingen als gevolg van chronische
nierschade en nierfunctievervangende
behandeling, waaronder
die door een tekort aan erythropoetine
(EPO). Het onderzoek in het
VUmc biedt zo voor de komende jaren
voldoende perspectief.”
interVieW
piet ter wee
Interne geneeskunde 1 · 2010 7

Hijmans van den
Bergh-penning
In 2006 ontving prof. dr. S.W.J. Lamberts
(l.) de Hijmans van den Berg-penning,
uit handen van prof. M.H.H. Kramer (r.),
toenmalig voorzitter van de NIV.
De Nederlandse Internisten Vereniging reikt om de vijf jaar een gouden legpenning
uit. Deze penning, bekend als de Prof. dr. A.A. Hijmans van den Berghpenning,
wordt toegekend aan een Nederlandse internist(e) of onderzoek(st)er
wegens zijn of haar verdienste op het gebied van de Interne Geneeskunde.
De onderscheiding is tot nu toe toegekend aan:
Prof. dr. J.G.G. Borst (1960)
Prof. dr. J. Mulder (posthuum verleend in 1965)
Dr. L. Schalm (1970)
Prof. dr. J. Querido (1975)
Prof. dr. J.J. Groen (1981)
Prof. dr. E. Mandema (1986)
Prof. dr. W.H. Birkenhäger (1991)
Prof. dr. C. Haanen (1996)
Prof. dr. M.A.D.H. Schalekamp (2001)
Prof. dr. S.W.J. Lamberts (2006)
Uitreiking
Tijdens de Internistendagen op 13 tot en met 15 april 2011 in Maastricht zal
de 11 e uitreiking van de penning plaatsvinden. Het NIV-bestuur heeft een
beoordelingscommissie benoemd, die zal beoordelen welke kandidaat voor de
toekenning van de Prof. dr. A.A. Hijmans van den Bergh-penning in aanmerking
komt. De beoordelingscommissie bestaat uit:
Prof. dr. M.H.H. Kramer, voorzitter
Prof. dr. J.W.A. Smit
Prof. dr. P.A.B.M. Smits
Kandidaatstelling
Het NIV-bestuur nodigt u uit een kandidaat voor deze eervolle onderscheiding
voor te dragen bij de beoordelingscommissie. De voordracht moet vergezeld
gaan van een beargumenteerde motivatie waarom de genoemde kandidaat
hiervoor in aanmerking komt. De kandidaat dient een in Nederland algemeen
bekende internist te zijn met grote verdiensten voor de algemene interne
geneeskunde. De verdere beoordelingscriteria kunt u vinden op de website
van de NIV. Namen van kandidaten dienen vóór 15 december 2010 in het bezit
te zijn van de beoordelingscommissie. U kunt uw voordracht sturen naar het
bureau van de NIV, t.a.v. mevr. D. Karssen.
Interne geneeskunde 1 · 2010 9

jnIv
TeksT: micHiel erkamp (Tergooi ZiekenHuiZen), José HooiJer (lumc), Hans WesTgeesT (Vumc)
10 Interne geneeskunde 1 · 2010

summerschool in
Brighton
Europese inmenging in Nederland wordt door sommigen als bedreiging
gezien, anderen zien juist voordelen van Europese integratie. Ondergetekenden
hebben van 4 tot en met 10 juli 2010 tijdens de 13 e European
School of Internal Medicine (ESIM) in Brighton (UK) ervaren hoe fantastisch
én belangrijk Europese integratie onder internisten in opleiding is.
De Summerschool wordt jaarlijks georganiseerd door de European Federation
of Internal Medicine (EFIM) en heeft als doel, naast educatie, het contact
tussen internisten in opleiding in Europa te bevorderen. Dit jaar waren er
55 deelnemers uit 24 landen waaronder speciale gasten uit Canada, Marokko
en Mozambique. Net als in Nederland is het merendeel van deelnemers
vrouw. De dagen kenden een vol programma waarbij lezingen over allerlei
actuele onderwerpen in de interne geneeskunde, verzorgd door sprekers uit
heel Europa, werden afgewisseld door case reports en interessante workshops.
Tijdens de workshops en discussies bleken de verschillen tussen de diverse
landen groter dan gedacht. In sommige landen zijn de neurologie (een
internist in Canada behandelt zelf CVA’s) en cardiologie (een internist in
Portugal beoefent zelf echocardiografie) nog onderdeel van de interne
geneeskunde, terwijl bijvoorbeeld in Denemarken de algemene interne
geneeskunde geheel is opgeheven en er alleen maar subspecialisaties
bestaan. In Zwitserland is na enkele jaren zonder interne geneeskunde het
vak in ere hersteld, omdat de algemeen internist onmisbaar bleek. Daarom
werd er in het bijzonder gediscussieerd over de toekomst van de interne
geneeskunde in Europa.
Er werd ook gesproken over de balans tussen werk en vrije tijd en er bleken
grote verschillen in de duur van de opleiding, het hebben van een opleidingsplan
en het afleggen van examens. Nederig werden wij toen we hoorden
wat een collega in Roemenië (250 euro per maand) of Estland (500 euro per
maand) verdient.
Naast het educatieve programma was het sociale programma een belangrijk
onderdeel van de scholingsweek. Dankzij het prachtige zomerweer werden
de avonden gemeenschappelijk op terras of het strand van Brighton doorgebracht.
Het WK-voetbal zorgde voor gezonde animositeit tussen enkele deelnemende
landen en de halve finale tegen Uruguay was een klein hoogtepunt
in de week.
Op de vrije woensdagmiddag werd een bezoek gebracht aan het excentrieke
Royal Pavillion in Brighton. De laatste dag werd doorgebracht in het fameuze
Royal College of Physicians in London. Na een aantal zeer goede lezingen
werd de week afgesloten met een zeer geslaagd diner, dat behalve als erg
gezellig ook als zeer studentikoos kon worden geclassificeerd (details op
aanvraag bij onder getekenden…).
meer weten?
Wie meer wil weten over de ESIM, de EFIM of de Young Internists
(elk NIV- of JNIV-lid is automatisch lid!), kan terecht op onderstaande websites.
www.esim2010.org
www.efim.org
www.younginternists.efim.org
Vanwege gebleken succes zal de komende winter een ESIM-wintereditie
worden gehouden in Saas-Fee, Zwitserland.
Het excentrieke Royal Pavillion in Brighton
De Nederlandse afvaardiging op de ESIM.
V.l.n.r.: Michiel Erkamp, José Hooijer, Hans Westgeest,
Mark Kramer (opleider)
De befaamde pier in Brighton
Interne geneeskunde 1 · 2010
11

de jnIv-beachvolleybalcup
een traditie geboren
3 juli 2010 was het zover: het allereerste JNIV-beachvolleybaltoernooi
op het Scheveningse strand. Vanuit alle delen van het land hadden
AIOS Interne zich georganiseerd om zich in vol ornaat naar beachclub
Copacabana te begeven en de eer van hun medisch centrum te verdedigen.
Herkenbaar door de prachtige teamshirts maakten de centra
zich klaar voor de uitdaging.
De sfeer op het strand was top! Enthousiast, competitief, fanatiek en
buitengewoon strategisch werden de wedstrijden in zon en regen
uitgespeeld. De beste teams selecteerden zich voor de halve finale…
Na de bloedstollende een-na-laatste wedstrijden speelden uiteindelijk
het OLVG en het VU (Vuvuzela) het laatste toernooi… Hard tegen
hard, gesteund of getergd door de doordringende klanken van de
Vuvu-mascotte op zijn machtige vuvuzela… Uiteindelijk nam het
OLVG met ere en trots de felbegeerde JNIV-wisselbeker 2010 mee
naar huis.
De sportieve zaterdag werd afgesloten met een gezellige en
vebroederende borrel en een heerlijke BBQ met een spetterend
dessertbuffet.
Voldaan nam iedereen afscheid. Wie gaat de cup in 2011 winnen?
Tot volgend jaar!
JNIV-Bestuur, organisatie JNIV-beachvolleybalcup 2010,
Wendela Greven, Hinke van Netten en Claire van Nispen tot
Pannerden
P.S. Opgeven kan ook volgend jaar weer via www.jniv.nl
Interne geneeskunde 1 · 2010
13

aankondIgIng
14
9 e JniV-conferentie
vrijdag 28 januari 2011
Thema:
CSI: Interne; ‘tussen wet en bed’
Een praktische handleiding voor de AIOS Interne Geneeskunde
Locatie: Hotel Theater Figi te Zeist
Inschrijven: via antwoordkaart of de uitnodiging die digitaal is ontvangen
Programma: volgt in december
Meer informatie: mail naar jniv@niv.knmg.nl
antwoordkaart 9 e Jniv-conferentie op 28 Januari 2011
JA, ik wil deelnemen aan de 9 e JNIV-conferentie
Naam + roepnaam:
Werkzaam in ziekenhuis:
Opleidingsregio:
E-mailadres:
Evt. dieetwensen:
Er is sponsoring van Pfizer B.V. Een eigen bijdrage van
3 60,– is verplicht (Reclamebesluit), de kosten zijn fiscaal
aftrekbaar. Wij verzoeken u hiervoor de onderstaande
machtiging in te vullen.
Hotelovernachtingen kunt u zelf boeken bij Hotel Theater
Figi (tel. 030-6927300). De kosten zijn 3 125,– per nacht.
Interne geneeskunde 1 · 2010
Eenmalige machtiging:
De NIV kan mijn bijdrage van 3 60,– eenmalig afschrijven van
Giro/bankrekeningnummer*:
Naam rekeninghouder:
Privé-adres:
Woonplaats :
Handtekening:
Datum:
Vooraankondiging voor
internisten in opleiding
Dit bedrag zal in de week na de JNIV-conferentie van de opgegeven
giro/bankrekening* worden afgeschreven. Restitutie is niet mogelijk.
Uw aanmelding kunt u sturen aan het bureau van
de NIV, t.a.v. Bureau NIV, Antwoordnummer 9950,
3500 WB UTRECHT (postzegel niet nodig) of faxen aan
faxnummer 030-2823225.

column Hein Visser
‘le monde’
Op 8 september 2001 kocht ik ’s morgens aan het meer van
Lugano ‘Le Monde’. Ik was onderweg naar een feest in Milaan en
wilde mijn globetrottergevoel nog wat versterken door een korte
stop te maken op deze betoverende plek.
Een oudere man stond met zijn kleinzoon bij de kiosk en begon
tegen mij te praten: “Zo, u leest ‘Le Monde’, hoe vindt u dat het
gaat met ‘le monde’”. Het was overduidelijk dat hij niet zo optimistisch
was over de wereld en dat hij daarover met mij wilde
praten, maar deze discussie paste niet in mijn programma. Na het
debiteren van enkele platitudes heb ik mij uit de voeten gemaakt,
een cappuccino besteld en mijn krant gelezen.
Drie dagen later vlogen er twee vliegtuigen in de Twin Towers.
Inmiddels zijn we ruim negen jaar verder en is mijn leeftijd iets
meer in de buurt gekomen van die van deze wijze man in 2001.
Als u vandaag de krant openslaat, krijgt u beslist ook geen
zwitserlevengevoel: Wilders in de Nederlandse regering, steeds
verdergaande polarisatie van bevolkingsgroepen en natuurlijk de
zorgbetutteling, allemaal niet zo fijn in de aanloop naar de donkere
dagen voor kerst.
Zijn er lichtpunten? Altijd: slow medicine wint terrein, internisten
zijn door hun brede kijk op zaken meer nodig dan ooit, in
Alkmaar zegt bijna niemand meer brein in plaats van hersenen.
Geen citaat? ‘Puede el baile continuar’ (vrij vertaald: laat de dans
doorgaan) (José Picón, pan y toros).
Interne geneeskunde 1 · 2010
column
15

16
jnIv
TeksT: liseloT Valkenburg-Van iersel
de jnIv-opleidingsprijs
van elkaar kunnen we leren!
De laatste jaren is er veel veranderd aan de opleiding tot internist. De AIOS wordt
voortdurend geconfronteerd met veranderende eisen aan zijn of haar vaardigheden.
Een inspirerend en veilig opleidingsklimaat draagt op een positieve
manier bij aan de ontwikkeling van de AIOS. Door het inventariseren en belonen
van de beste initiatieven op opleidingsgebied wil de JNIV-Opleidingsprijs een
positieve bijdrage leveren aan de opleiding. Hieronder volgt een snelle introductie.
Waarom
De JNIV-Opleidingsprijs is in het leven
geroepen om AIOS te stimuleren
kritisch en op een positieve manier
hun eigen opleiding te beoordelen.
Voor opleiders levert dit een positieve
feedback van eigen AIOS op. De
prijs is niet bedoeld om de opleiding
als geheel te beoordelen, maar
juist goede initiatieven binnen een
opleiding of deel specialisme. De nominaties,
een verzameling onderscheidende
initiatieven die de kwaliteit van
de opleiding hebben verbeterd, zullen
worden gepubliceerd zodat andere
klinieken deze kunnen gebruiken om
hun eigen opleiding te verbeteren.
Hoe
Nominaties kunnen worden ingediend
door de AIOS. Per kliniek kan één
nominatie voor de algemene interne
en één nominatie per deelspecialisme
worden ingediend. De nominaties
bestaan uit een ingevulde datasheet,
te downloaden van de NIV-website,
aangevuld met een motivatiebrief van
maximaal één A4´tje. De nominaties
worden beoordeeld op originaliteit,
toepasbaarheid, relevantie voor de
AIOS en kosteneffectiviteit. De jury zal
de drie beste nominaties selecteren, die
vervolgens hun initiatief in een korte
videoboodschap mogen toelichten. De
productie van deze video boodschap
kan plaatsvinden met audiovisuele
ondersteuning vanuit de JNIV.
Wanneer
De nominaties kunnen worden
ingediend tot 1 december 2010. De
jury zal drie nominaties selecteren,
die zich presenteren tijdens de JNIVconferentie
in januari 2011. De uitreiking
van de prijs vindt plaats
tijdens de Internistendagen 2011.
lAAt Jullie krACHt in
diVersiteit zien!
er valt zeker wat te wInnen!
Interne geneeskunde 1 · 2010
Jury
De jury van de JNIV-Opleidingsprijs
bestaat, behalve uit twee AIOS uit
het JNIV-bestuur, uit een Comité
van Aanbeveling met drie ervaren
experts op het gebied van opleiden:
Dr. H. Kreeftenberg, heeft zich
voor zijn pensionering al onderscheiden
door zijn inzet om de
opleiding te verbeteren en houdt
zich nu nog altijd bezig met het
onderwijs in Groningen.
Prof. J. van de Meer, voormalig
hoofdopleider van de regio
Amsterdam II (VUmc) en actief
binnen de NIV.
Prof. F. Scheele, gynaecoloog in het
St. Lucas Andreas Ziekenhuis en
teaching professor op het gebied
van onderwijskunde.
Wat
De prijs bestaat uit 5.000 euro vrij
te besteden en een fotosessie van de
winnende AIOS-groep en opleider. Er
valt dus zeker wat te winnen!
Ten slotte
Het doel is om zoveel mogelijk goede
opleidingsinitiatieven openbaar te
maken. Daarom nodigen we iedere
opleidingskliniek uit om minimaal
één positief facet uit de opleiding
te nomineren. Dus als je opleider
geweldige dinertjes organiseert, of
jullie gebruikmaken van een ingenieus
parttime-rooster of wordt er in jullie
ziekenhuis een fantastische cursus
carrière management aan geboden,
meld het aan en maak kans op de
JNIV-Opleidingsprijs van dit jaar!

18
curriculum vitae
Naam: Bas Oude Elberink
Leeftijd: 44 jaar
Opleidingen:
- Geneeskunde te Utrecht
(niet afgerond)
- Beleid en Beheer van de
Gezondheidszorg te Maastricht
Loopbaan:
- 1994-2000: beleidsmedewerker
bij VWS
- 2000-2007: beleidsmedewerker
bij en NVZ
Huidige functie:
directeur NIV-bureau te Utrecht
Interne geneeskunde 1 · 2010

‘diversiteit accepteren, want daar
zit onze kracht’
Binnen het vakgebied interne
geneeskunde is steeds meer sprake
van fragmentatie. En juist nú wil de
NIV de krachten van alle internisten
bundelen. Directeur Bas Oude
Elberink legt uit waarom.
‘Binnen de interne geneeskunde is
sprake van ontwikkeling tot deelspecialismen,
en daarmee even zoveel
deelspecialistische verenigingen’,
aldus Bas Oude Elberink. Hij is
sinds begin 2007 directeur van de
Nederlandse Internisten Vereniging
(NIV). Deze fragmentatie is niet nieuw.
Het is de NIV zelf die de opleiding in
de twaalf aandachtsgebieden voor de
internisten aanbiedt. De deelspecialistische
verenigingen passen bovendien
in de huidige maatschappij met haar
individualisering en erkenning.
‘Na vier jaar opleiding in de interne
geneeskunde kies je als internist-inopleiding
een specialistische richting,
een profiel. De profielen zijn verdeeld
in stages van acht of 24 maanden.
Na 24 maanden endocrinologie mag
je jezelf internist-endocrinoloog
noemen. Dan ben je een internist met
een enkelvoudig profiel. Na drie verschillende
stages van acht maanden,
bijvoorbeeld vasculaire geneeskunde,
infectieziekten en endocrinologie,
ben je geen – zoals men dat vroeger
noemde – algemeen internist, maar
een internist met een samengesteld
profiel’
Toekomstplannen
In elke maatschap zullen internisten
nodig zijn met een enkelvoudig
profiel, maar ook internisten met een
samengesteld profiel zijn onmisbaar.
Internisten hebben elkaar nodig.
Samenwerking tussen
de deel specialistische
verenigingen en de
NIV – het bundelen
van krachten – is nu
noodzakelijk.
Maar hoe ziet de maatschap van de
toekomst er überhaupt uit? Hebben
alle maatschappen interne geneeskunde
in elk ziekenhuis alle profielen
nodig? Of komen er meer gespecialiseerde
centra? ‘Ook moeten we overdenken:
is vooral behoefte aan internisten
met een enkelvoudig profiel of
aan internisten met een samengesteld
profiel? Dat zijn lastige keuzes, waarbij
rekening moet worden gehouden met
de vergrijzing met alle gevolgen van
dien, zoals polymorbiditeit. En blijven
we bijvoorbeeld jaarlijks een bepaalde
hoeveelheid internisten met een
specifiek profiel opleiden? Waarom
wel of waarom juist niet? Over
dat soort vragen moeten we meer
nadenken, niet alleen binnen de NIV
maar juist samen met de deelspecialistische
verenigingen.’
Samen sterk
Bundeling van krachten is niet
alleen een vereiste bij de opleiding
tot internist, maar ook binnen de
pijlers beroepsbelangen en kwaliteit.
Om sterker te staan naar buiten. ‘De
huidige ontwikkelingen dwingen
IntervIew
TeksT: mirJam beDaF - FoTograFie: niV
Interne geneeskunde 1 · 2010 19

20
Alle internisten
zijn samen
verantwoordelijk
voor het
vakgebied interne
geneeskunde
ons tot samenwerking’, aldus Oude
Elberink. ‘Denk alleen maar aan
de inkomensproblematiek rond de
medisch specialisten. Dan is het goed
om met één gezicht krachtig naar
buiten te treden.’ Hij noemt nog
een voorbeeld: in het programma
Zichtbare Zorg Ziekenhuizen worden
in opdracht van het ministerie van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport
(VWS) voor zo’n tachtig aandoeningen
indicatoren ontwikkeld, waarmee
de kwaliteit van zorg per aandoening
per ziekenhuis gemeten en vergeleken
gaat worden. De interne geneeskunde
is een breed vakgebied en heeft met
relatief veel indicatoren te maken. Oude
Elberink schat ruim 20 indicatoren.
Op dit moment werkt een beleidsmedewerker
van de NIV, die wordt
aangestuurd door de commissie
Kwaliteit, aan de indicatoren. ‘Alleen
in nauwe samenwerking met de deelspecialistische
verenigingen kunnen
goede indicatoren ontwikkeld worden.
Voor de ontwikkeling van oncologische
indicatoren is er bijvoorbeeld
nauwe samenwerking nodig met
de Nederlandse Vereniging voor
Medische Oncologie (NVMO). Beide
verenigingen moeten uiteindelijk
achter de indicatoren staan.’
Ideaalbeeld
In het verleden was er amper sprake
van samenwerking tussen de deelspecialistische
verenigingen en de
NIV, maar volgens Oude Elberink is het
bundelen van de krachten nu nood-
alle drIeduIzend
InternIsten dIe aangesloten
zIjn BIj de nIv moeten
zIcH oP de eerste PlAAts
internist Voelen
Interne geneeskunde 1 · 2010
zakelijk. Hij ziet een samen werking
als een win-winsituatie. De deelspecialistische
verenigingen creëren
meer draagvlak onder hun leden en
de NIV kan gemakkelijker schakelen
naar overheid, Orde van Medisch
Specialisten, zorgverzekeraars en
zieken huizen. ‘Als we elkaar tenminste
goed informeren. Dat is een voorwaarde.
De communicatielijnen moeten
daarom verder worden versterkt.’
‘In een ideale situatie zouden we steeds
als één grote club internisten op de
voorgrond treden, met – in het kader
van transparantie – onze cijfers open
en bloot voor iedereen. We hebben
dan onze managementinformatie op
een rij, bijvoorbeeld in de vorm van
informatie over de tien meest voorkomende
aandoeningen binnen de
interne geneeskunde. Samen met de
betreffende deelspecialistische verenigingen
hebben we deze dan uitgewerkt
in indicatoren’, peinst Oude
Elberink. ‘Maar dat kan de NIV niet
alleen.’
Geen illusie
Om dat te kunnen bereiken moeten
de internisten elkaar versterken, vindt
Oude Elberink. ‘Alle drieduizend
internisten die aangesloten zijn bij de
NIV moeten zich op de eerste plaats
internist voelen. Alle internisten zijn
namelijk sámen verantwoordelijk voor
het vakgebied interne geneeskunde.
We moeten onze diversiteit accepteren,
want juist daarin schuilt onze kracht.
De NIV laat iedereen in zijn waarde en
behartigt als één partij de belangen
van alle internisten. Samen zijn we
sterk.’ De NIV probeert dat te bereiken
door de vernieuwde website, het
nieuwe magazine, aanwezigheid op de
Internistendagen, en gesprekken met
leden en deelspecialistische verenigingen.
Oude Elberink ziet in de toekomst
ook een bepaalde vorm van samenwerking
tussen andere medischwetenschappelijke
verenigingen,
zoals met de Nederlandse Vereniging
voor Heelkunde, waar hij momenteel
interim-directeur van is. ‘Dat is een
volgende stap. Ik zie in dat dit alles
veel tijd gaat kosten, maar ik denk
echt dat we dat binnen twee jaar
kunnen bereiken. We gaan vooruit.’

Bent u internist?
test uw kennis aan de hand van onderstaande vragen en ontdek
of u een ecHte internist bent!
1
De keuze voor een optimale en
onmiddellijke behandeling van
insecten steken hangt af van het type
reactie. Cardiopulmonale reacties
zoals moeilijkheden met ademen,
bronchospasmen, hypotensie en
aritmie vormen het grootste risico.
Aanvankelijk subjectieve symptomen
kunnen in seconden tot minuten
overgaan in een levensbedreigend
cardiopulmonaal falen.
Welk geneesmiddel dient als eerste
te worden toegediend bij een anafylactische
reactie als gevolg van bijvoorbeeld
een wespensteek?
a. een antihistaminicum
b. een beta-agonist
c. een corticosteroïd
d. epinephrine
2
Een man van 36 jaar wordt op
de afdeling Spoedeisende Hulp
binnen gebracht nadat hij is gecollabeerd
(kortdurend buiten kennis
geweest) tijdens deelname aan de
Zevenheuvelenloop. Hij heeft géén
pijn op de borst gehad. Bij onderzoek
wordt er een systolisch geruis
gehoord in de tweede ICR rechts.
Een ecg toont geen afwijkingen en
de patiënt voelt zich inmiddels weer
kiplekker.
Het beste beleid is in dit geval:
a. nadere cardiologische analyse is
geïndiceerd
b. nadere neurologische analyse is
geïndiceerd
c. zoutsuppletie en naar huis laten
gaan
3
Dhr. C. (56 jaar) heeft een moeilijk
behandelbare hypertensie sinds vijf
jaar. Lichamelijk onderzoek: rood
gelaat. Spieratrofie aan armen en
benen. Dunne broze huid. Buffalo
hump. U vermoedt een syndroom/
ziekte van Cushing.
De juiste volgende stap is:
a. nuchter ACTH
b. nuchter cortisol
c. nuchter cortisol na 1 mg dexametason
om 22.00 uur
d. tweemaal 24-ursurine op cortisol
en creatinine-excretie
QuIz
De antwoorden kunt u vinden op pagina 33
Interne geneeskunde 1 · 2010 21

kwalIteIt
22
TeksT: alex arnTZenius (VoorZiTTer Dm kerngroep) en lioe-Ting DiJkHorsT-oei (secreTaris)
diabetes mellitus kerngroep is
vernieuwd
Diabetes mellitus (DM) is voor internisten een majeur thema. Nederland kent
veel prominente internisten die hun bijdrage leveren aan de hoge kwaliteit van
DM-zorg in ons land. In vrijwel alle commissies van de NIV speelt diabetes mellitus
een rol. Een goede afstemming op basis van een gemeenschappelijke visie is
gewenst. Het doel van de Diabetes Mellitus Kerngroep is de bijdrage van de NIVleden
aan de kwaliteit van medische zorg voor mensen met DM te optimaliseren.
De kerngroep heeft haar takenpakket,
samenstelling en werkwijze recent
herzien. Zij adviseert het bestuur en
de commissies van de NIV en neemt
eigen initiatieven. De groep bestaat
uit 20 leden, die deels academisch,
deels perifeer werkzaam zijn. De
kern groep bestaat enerzijds uit leden
met bijzondere expertise, anderzijds
uit leden die de NIV vertegenwoordigen
in landelijke commissies en
werkgroepen die zich bezighouden
met DM-richtlijnen, zorg standaarden,
indica toren, EPD-ontwikkeling, educatie,
zorgvernieuwing, etc.
De organisatie van DM-zorg in
Nederland is flink in beweging.
Welke rol wil de kerngroep daarin
spelen?
In de eerste plaats is er behoefte aan
gestandaardiseerde vastlegging van
zorggegevens. Goede diabeteszorg
vereist een samenwerking tussen
diverse disciplines en dus verslaglegging
op een uitwisselbare wijze.
Gegevensuitwisseling tussen verpleegkundige,
diëtiste, patiënt, huisarts,
lab, specialist en apotheker zou er
morgen al kunnen zijn, ware het
niet dat sommige partijen deze data
tevens willen bundelen voor veiligheid,
kwaliteit en marktwerking.
Voordat uit geaggregeerde praktijkgegevens
zinvolle conclusies kunnen
worden getrokken is echter een zorgvuldig
traject nodig. De NIV heeft
actief meegewerkt aan de eerste
bruikbare en zinvolle indicatorenset
(‘DM in de etalage’) en werkt met de
Nederlandse Diabetes Federatie mee
aan verdere uitbreiding daarvan. De
DM Kerngroep adviseert niet mee te
werken aan verzoeken tot aanlevering
van andere datasets, die zonder
expertise van NIV of NDF tot stand
zijn gekomen. Intussen werken
enkele NIV-leden samen met de NDF
en de NICTIZ aan een gedifferentieerde
dataset voor zowel de praktische
zorg (EPD) als voor interne
en externe benchmarking. Helaas
lopen de zieken huizen ver achter in
de implementatie van (voor DM-zorg)
bruikbaar EPD’s. De Kerngroep roept
de ziekenhuizen op veel actiever en
professioneler om te gaan met de ICTvereisten
voor goede DM-zorg.
Een tweede aandachtspunt voor de
NIV is de nieuwe financiering van
de (eerste lijns)zorg voor chronische
de organIsatIe van
dm-zorg In nederland
is flink in BeWeging
Interne geneeskunde 1 · 2010
ziekten zoals DM: de functionele
bekostiging. Deze is vooral gericht
op verbetering van de DM-zorg in
de eerste lijn. Maar goede samenwerking
tussen huisartsen en
specialisten wordt door de ‘ketenfinanciering’
tot op vandaag bijna
nergens gehonoreerd. De huis artsen
hebben momenteel hun handen
vol aan de vereiste reorganisatie.
Gelukkig beginnen zorgverzekeraars
en overheid onze specifieke bijdrage
te erkennen. Met name daar waar,
ondanks zorgvuldige naleving van
de NHG-standaard, het gewenste
resultaat niet wordt bereikt. De leden
van onze DM-teams willen en kunnen
een rol spelen bij de kwaliteit van
de ketenprojecten, wellicht door als
liaison op te treden. In sommige
regio’s zijn er afspraken over verwijzing
met een ‘retour-tenzij’-clausule.
Misschien moet de NIV een tijdsgelimiteerd
DM -consult als optie
aanbieden. Dit jaar gaat een LTA-
(Landelijke Transmurale Afspraken)
werkgroep DM van start waarin de
kerngroep deze zaken met de huisartsen
hoopt uit te werken. De keten
is pas compleet als iedere schakel is
aangesloten.
De NIV streeft naar een goede aansluiting
bij de eerstelijns DM-zorg. Dit
vereist onder meer een duidelijker
omschrijving van de specifieke
bijdrage van de internist dan ‘het
oplossen van buiten de NHG-richtlijn
vallende DM-problemen’. Het vatten
van deze expertise in richt lijnen,
zorgstandaard, DBC-prestaties en
kwaliteits indicatoren wordt een
paradoxale of op zijn minst lastige
opdracht. Toch is de DM Kerngroep
voornemens om hierin voor de NIV de
juiste weg te banen.

de kerngroepleden
De kerngroep bestaat uit
Alex Arntzenius
Henk Bilo
Teri Brouwer
Michaela Diamant
Lioe-Ting Dijkhorst-Oei
Jan Willem Elte
Lammy Elving
Nel Geelhoed-Duijvestijn
Harm Haak
Roel Hoogma
Hessel van Houten
Nannette Huizenga
Ingrid Jazet
Karin Kaasjager
Bob Michels
Bert Jan Potter van Loon
Nicolaas Schaper
Jeroen de Sonnaville
Fred Storms
Cees Tack
de kerngroeP
roePt oP actIever en
professIoneler om te
gaan met Ict-vereIsten
Interne geneeskunde 1 · 2010
23

oproep
24 Interne geneeskunde 1 · 2010

Cello-uitvoering
Internistendagen
Naast het motto ‘Kracht in Diversiteit’ voor het
NIV-lustrumjaar 2011 wil Jet Gisolf namens de
commissie Internistendagen graag het volgende
bewerkstelligen:
een gezamenlijk optreden van alle cellospelende
internisten tijdens de Internistendagen
op woensdagmiddag 13 april 2011
De bedoeling is om twee of eventueel drie stukken te repeteren
onder leiding van Berna van der Hulst, de oud-cellolerares van
Jet Gisolf, die vele cello-ensembles heeft geleid. Het zal gaan
om één ‘cello-achtig’ muziekstuk, bijvoorbeeld een kwartet van
Golterman, en één ‘niet-cello-achtig’ muziekstuk, bijvoorbeeld
een bewerking voor cellokwartet van Metallica.
Het zou leuk zijn als iedereen die cello speelt meedoet, of je nu
beginner bent of een gevorderde speler.
Er wordt gezorgd voor afsluitbare ruimtes waar de cello’s kunnen
worden achtergelaten.
Repetities
• Eerste repetitie (indien mogelijk): dinsdagavond 12 april 2011
in MECC Maastricht.
• Tweede repetitie (in ieder geval): woensdagochtend 13 april
2011 vanaf 10.30 uur in MECC Maastricht.
Inschrijven
Geef u op door een e-mail te sturen aan Jet Gisolf (cellospelend
internist te Arnhem): jgisolf@alysis.nl.
Geef daarbij aan of u
• wel of niet in alle posities wilt spelen (bijvoorbeeld wel of
geen duimpositie of alleen 1 e /4 e positie);
• dinsdagavond al kan komen repeteren in Maastricht
(met aansluitend een cello-borrel in de stad).
Met vriendelijke groet,
namens de Commissie Internistendagen,
Karin Kaasjager, voorzitter
Interne geneeskunde 1 · 2010
25

IntervIew
26
TeksT: Jan Hein Van DierenDonck
‘eén regionaal team, één taak’
opleidingplan interne geneeskunde vertaald naar dagelijkse praktijk
Op basis van het Opleidingsplan 2009 Interne Geneeskunde hebben opleiders
in de regio Nijmegen onlangs het initiatief genomen hun opleiding lokaal en
regionaal te moderniseren. Daarbij gaat het naast medisch inhoudelijke kennis
en vaardigheden ook om competenties als communiceren, samenwerken, organiseren,
wetenschappelijk denken en maatschappelijk handelen. ‘Het is de
kunst om van alledaagse werkzaamheden van de AIOS een concreet leermoment
te maken. Eerlijke en praktische feedback is hierbij een voorwaarde en
onze aanpak biedt hiervoor geschikte handvaten.’
curriculum vitae
Naam: Paetrick Netten
Leeftijd: 53 jaar
Huidige functie: internist, Jeroen
Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch
Opleidingen:
- 1983: artsdiploma Radboud
Universiteit Nijmegen
- 1982-1985: internist i.o. Groot
Ziekengasthuis, ‘s-Hertogenbosch
- 1985-1987: internist i.o. UMC
St Radboud Nijmegen
Promotie: Nijmegen (1995)
Proefschrift: The influence of
sympathetic failure on the skin
microcirculation of the diabetic
neuropathic foot
Loopbaan:
- 1987-1993: internist UMC
St Radboud Nijmegen
- Vertegenwoordiger NIV in de
MSRC
Interne geneeskunde 1 · 2010
Per 1 januari 2011 zal het nieuwe
Kaderbesluit en het Besluit Interne
Geneeskunde in werking treden.
Dat betekent dat de AIOS moeten
worden opgeleid volgens het
nieuwe Opleidingsplan 2009 Interne
Geneeskunde. Dit opleidingsplan is
door drie verschillende commissies
ontwikkeld volgens de regelgeving
van het Centraal College Medische
Specialismen en beschrijft de opbouw
van een zesjarige opleiding tot
internist en de leerdoelen die alle
internisten aan het eind van die
opleiding moeten hebben bereikt.
Daarbij gaat het, naast leerdoelen op
het gebied van medische kennis en
vaardigheden, om leerdoelen betreffende
competenties die zijn geïnspireerd
op het in 1996 door het Royal
College of Physicians and Surgeons of
Canada geformuleerde raamwerk voor
medische educatie (CanMEDS). Binnen
de regio Nijmegen is men al ver
gevorderd met een vertaalslag van het
opleidingsplan naar een regionaal plan
en de dagelijkse praktijk in de locale
ziekenhuizen.
Paetrick Netten
Dr. Paetrick Netten is opleider interne
geneeskunde in het regionale
opleidings ziekenhuis Jeroen Bosch.
Binnen de Medisch Specialisten
Registratie Commissie (MSRC) is hij
lid van een werkgroep die onderzoekt
hoe moet worden getoetst
of een opleiding na 1 januari 2011
voldoet aan de nieuwe opleidingseisen.
‘Toen op 8 juli jl. ons ziekenhuis
door de MSRC werd gevisiteerd, is me
gevraagd of ik wilde meewerken aan
een pilot om te onderzoeken hoe je
de tamelijk abstracte theorie van het
opleidingsplan concrete invulling
zou kunnen geven. Eigenlijk was ik
daar al een tijdje mee bezig vanuit
de gedachte dat we daar vroeg of laat
toch aan zouden moeten geloven.
Vervolgens heb ik met onze onderwijsdeskundige
Corry den Rooyen, die
tevens werkt voor de KNMG en
graag wil meekijken in de dagelijkse
praktijk, een lokaal opleidingsplan
ontwikkeld waarin de leer doelen
steeds terugkeren. Nu verblijven AIOS
gemiddeld drie jaar bij ons, om dan
nog drie jaar naar het academische
ziekenhuis in Nijmegen te gaan.
Daarom is het van het grootste belang
dat de opleiding qua inhoud en vormgeving
in de regionale klinieken en de
academie volledig op elkaar worden
afgestemd. In het UMC St Radboud
was hoofd opleider Jacqueline de Graaf
ook reeds met het nieuwe opleidingsplan
aan de slag gegaan. Hoewel De
Graaf en ik het hier vaker over hadden
gehad, was het toch frappant dat
haar eerste uitwerking van het opleidingsplan
naar de dagelijkse praktijk
vrijwel identiek bleek aan het onze:
de leerdoelen van alle competenties
toebedelen aan de verplichte stages
tijdens de opleiding tot internist. We
hebben toen besloten bijeenkomsten
te beleggen met alle opleiders in onze
regio. Gezamenlijk zijn wij gekomen
tot een verdeling van alle leerdoelen
over de verplichte stages. Het
maakt nu dus niet uit in welke kliniek
een AIOS een verplichte stage volgt,
overal gelden dezelfde leerdoelen.
In de keuzestages en profielen volgt
verdere uitbreiding en verdieping van
de competenties. Het behalen van de
leerdoelen wordt geëvalueerd middels
voortgangs gesprekken en KPB’s
waarvoor nieuwe formulieren zijn
ontwikkeld. Ook zijn er bijeen komsten
geweest van de lande lijke NIV
Werk groep ‘Imple mentatie Nieuwe
Opleidingsplan’, onder voorzitterschap
van prof. Peter Speelman (AMC) en dr.
Ivo Smulders (VUmc). De volgende stap
is dat zij een soort sjabloon maken van
ons plan, dat door alle regio’s verder

kan worden uitgewerkt. De hoofdlijnen
blijven hetzelfde en iedereen kan
het dan aanpassen aan de ’couleur
locale.’
Jacqueline de Graaf
De Graaf is als voorzitter van de
Commissie Opleidingsprofielen van
de NIV nauw betrokken geweest bij
het tot stand komen van de zogeheten
samengestelde profielen, waarbij de
AIOS zich in de laatste twee jaar van
de opleiding gedurende driemaal acht
maanden verdiept in drie verschillende
deelgebieden.‘Het is prachtig
dat de samengestelde profielen kracht
van wet krijgen. Ook voor de enkelvoudige
en samengestelde profielen
zijn de leerdoelen van alle competenties
inclusief opleidingsactiviteiten
en toetsen helder omschreven’. Ik
vraag haar waarin het Opleidingsplan
voor IG nu verschilt van vergelijkbare
plannen voor andere specialismen.
‘Wat wij anders doen is dat we
medisch handelen beschrijven in de
vorm van 43 klinische presentaties,
waarin een groot aantal ziektebeelden
aan bod komt. Daarnaast hebben wij
de overige competenties vertaald in
leerdoelen die heel herkenbaar zijn in
de klinische praktijk. De kunst is nu
om niet te verzanden in het afvinken
van leerdoelen. Het vinken moet
leiden tot vonken! Daarvoor hebben
wij KPB’s ontwikkeld die de competenties
toetsen – wat gaat er goed en wat
kan er beter. De specifieke leerdoelen
zijn daarbij als geheugensteun in
het formulier opgenomen. Overigens
zal het lastig worden alle klinische
presentaties tijdens je opleiding tegen
te komen - soms is er voor bepaalde
ziektebeelden gewoon een gebrek aan
patiëntenaanbod. Daarom komen alle
klinische presentaties ook aan bod
in het regionale en locale onderwijsprogramma.
Verder is het uniek dat in ons opleidingsplan
de competentie reflectie is
opgenomen, een essentiële compe-
tentie voor de medisch specialist.
Ook déze competentie hebben wij
vertaald in praktische leerdoelen en
deze worden beoordeeld in de KPB’s.
Het gaat dan niet zozeer om het geven
van cijfers, maar om mondelinge,
concrete feedback – wat gaat er goed,
wat kan er beter –, waarbij gestructureerd
aandacht wordt gegeven
aan de verschillende leerdoelen.
Goede feedback geven is niet altijd
eenvoudig, maar kan getraind worden
en geeft uiteinde lijk heel veel plezier
in het opleiden!’
‘Eén team, één taak!
Het was aldus De Graaf niet moeilijk
alle regionale ziekenhuizen op één lijn
te krijgen onder het motto: ‘één team,
één taak!’ Zowel Netten als De Graaf
concluderen dat heldere beschrijvingen
van verplichte stages essentieel
zijn: de leerdoelen, opleidingsmomenten
en toetsen in de stages moeten
helder op papier staan en in een
introductiegesprek worden besproken,
zodat AIO en supervisor weten wat ze
van elkaar mogen verwachten. KPB’s
en tussen- en eindgesprekken moeten
ophelderen in hoeverre de leerdoelen
zijn bereikt. De Graaf: ‘Als een AIOS
een grote visite loopt, een overdracht
doet of een referaat houdt, beoordeel
hem of haar dan meteen: vul een KPB
in en geef mondelinge feedback. Geef
complimenten, geef aan hoe iets beter
kan, maak van elk geschikt moment
een leermoment.’ ‘Van de ochtendoverdracht
kun je een leermoment
maken door één of twee patiënten
uitvoeriger te bespreken’, vult Netten
aan. ‘Vraag AIOS wat ze in het betreffende
geval zouden doen.’ Ook is hij
erg enthousiast over de mogelijkheden
van Critical Appraisal of a Topic
(CAT), een manier gebaseerd op
evidence-based medicine, waarmee men
de meest recente wetenschappelijk
literatuur boven water krijgt om een
antwoord te krijgen op een prangende
vraag – of om er achter te komen dat
de kunst Is nu om nIet te
verzanden In Het afvInken
van leerdoelen. Het Vinken
Moet leiden tot Vonken!
curriculum vitae
Naam: Jacqueline de Graaf
Leeftijd: 48 jaar
Functie: internist UMC St Radboud
te Nijmegen
Opleidingen: opleiding tot internist
Promotie: UMC St Radboud (1993)
Proefschrift: The influence of
metabolic and genetic factors
on the low density lipoprotein
subfraction profile
Loopbaan (in UMC St Radboud):
- 1997: internist
- 2002: waarnemend opleider
interne geneeskunde, sinds 2007
hoofdopleider
- 2004: vasculair geneeskundige
- 2006: universitair hoofddocent
- 2009: principal lecturer
er nog geen antwoord is. ‘Er is ook
meer wisselwerking. We vragen aan
AIOS ook wat ze van óns vinden. De
visitatiecommissie gaat straks kijken
of we voldoen aan de minimale eisen,
maar óók of we een verbetercyclus
hebben opgezet waarmee we onszelf
kunnen evalueren. Dat moet allemaal
nog vorm krijgen.’
Gaat dit alles ook echt betere dokters
opleveren? Volgens De Graaf is daar
vooralsnog geen harde evidence voor.
‘De vraag is ook hoe en waaraan men
dit meet. Ik ben er van overtuigd dat
we ook nú goede internisten opleiden,
maar dat zij dankzij het regionale en
meer individuele opleidingsplan nóg
beter zullen worden!’
Interne geneeskunde 1 · 2010 27

BeroepsBelangen
28
TeksT: marJoliJn VersTegen (beleiDsaDViseur beroepsbelangen) en Jan Derksen (VoorZiTTer beroepsbelangen commissie)
De zorguitgaven blijven de komende
jaren fors groeien. Het ministerie
van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport (VWS) maakt ieder jaar een
begroting om te trachten deze
kosten te beheersen. Dit wordt
ook wel het Budgettair Kader Zorg
(BKZ) genoemd. Overschrijdingen op
dit budgettair kader worden door
beheersmaatregelen omgebogen.
Overschrijdingen
In 2008 is de lumpsum losgelaten en
prestatiebekostiging in de medisch
specialistische zorg ingevoerd. Het
ministerie van VWS stelt nu dat door
de huidige bekostigingssystematiek,
het budgettair kader medisch specialisten
is overschreden. Op dit moment
zijn er tariefmaatregelen getroffen
om de overschrijdingen op het budget
van 2008 terug te halen. De minister
heeft al aangekondigd dat ook in 2009
het budgettair kader overschreden
is en dat deze overschrijdingen ook
via kortingen op de tarieven worden
teruggehaald. De opdracht voor het
uitvoeren van deze tariefmaatregelen
wordt gegeven aan de Nederlandse
beelD: sTuDioHaJo
ontwikkelingen rond het huidige
honoreringssysteem
Interne geneeskunde 1 · 2010
Zorgautoriteit (NZa). De NZa is een
zelfstandig bestuursorgaan en houdt
toezicht op de zorgmarkt en stelt
daar waar geen sprake is van marktwerking,
de tarieven vast.
Wetsvoorstellen
VWS wenst echter vanaf 2011 de
kosten te beheersen door het invoeren
van een nieuw honoreringssysteem.
Om een nieuw honoreringssysteem
te kunnen invoeren heeft de minister
de Wet aanpassing instrumenten
bekostiging WMG bij de Tweede
Kamer ingediend. Deze wet maakt het
mogelijk dat de NZa op aanwijzing
van de minister per instelling een
honorariumbudget vaststelt, dat wordt
toegewezen aan de Raad van Bestuur.
Daarnaast kan door invoering van
deze wet een einde worden gemaakt
aan het zelfstandig declaratierecht
van de vrijgevestigde medisch specialist.
Dit zou waarschijnlijk ook het
einde van het vrije beroep betekenen.
Voor de positie van de medisch specialist
binnen het ziekenhuis is ook de
Wet Cliëntenrechten Zorg van belang.
Op grond van dit wetsvoorstel wordt
het ziekenhuis aangewezen als verantwoordelijke
partij jegens de patiënt. Het
ziekenhuis dient vervolgens afspraken
te maken met de medisch specialist.
Bij invoering van deze twee wetsvoorstellen
wordt de macht steeds meer bij
de medisch specialist weggehaald en
bij het ziekenhuis neergelegd.
Deze ontwikkelingen zullen door de
BBC nauwlettend worden gevolgd.
Samen met de Orde van Medisch
Specialisten zal worden getracht een
goed en stabiel honoreringssysteem
neer te zetten.
Voor meer informatie over de huidige
ontwikkelingen kunt u terecht op de
website van de NIV.

e-maIl uIt Het BuItenland
30 Interne geneeskunde 1 · 2010
standplaats
B
a
n
g
k
o
k

Van: Arjen Dondorp, internist-infectioloog/intensivist
Standplaats: Mahidol-Oxford Tropical Medicine Research Unit in Bangkok, Thailand
Datum: 31 augustus 2010
Aan: redactie@internegeneeskunde.nl
Waarom hebt u de keuze gemaakt om in het buitenland te wonen en te werken?
“Tijdens mijn opleiding tot internist heb in onder leiding van Prof. Piet Kager promotieonderzoek
gedaan op het gebied van de pathofysiologie van ernstige malaria. Een
onderdeel hiervan was klinisch onderzoek in Kenia en Thailand. Een van mijn begeleiders
was Nick White, hoogleraar infectieziekten in Oxford en een bijzonder inspirerende
persoonlijk heid. Nadat ik in Amsterdam het aandachtsgebied Infectieziekten en intensive
care geneeskunde had afgerond, werd ik door Nick uitgenodigd om in de Mahidol-Oxford
Tropical Medicine Research Unit in Bangkok, Thailand het malariaonderzoek voort te
zetten. Dit aanbod heb ik toen vrij intuïtief aangenomen, maar tot op de dag van vandaag
niet betreurd. Ik ben nu alweer negen jaar weg uit Nederland en inmiddels vice-director
van onze onderzoeksunit. Ik doe veel projecten samen met het AMC in Amsterdam, maar
heb nog geen plannen om terug te keren. Onze onderzoeksunit wordt voornamelijk gefinancierd
door de Wellcome Trust of Great Britain en de sponsoring is zojuist weer geprolongeerd
voor een periode van vijf jaar.”
Komen uw verwachtingen wat betreft wonen en werken in het buitenland uit?
“Wonen en werken in de tropen is volkomen anders. In Nederland waren we een
typisch gezin met twee jonge kinderen en twee werkende ouders, alijd druk om de
taken van werk, ouderschap en huishouden binnen het etmaal weer rond te krijgen. De
huishoudelijke hulp die we nu hebben veraangenaamt het leven aanzienlijk. De internationale
scholen in Bangkok zijn van hoog niveau en onze kinderen groeien hier op in een internationale
sfeer. Het warme klimaat vinden we heerlijk.
Mijn baan is in de loop der jaren enorm uitgegroeid, parallel met de groei van onze unit en de toegenomen
belangstelling voor en financiering van internationale gezondheidszorg. Aanvankelijk
concentreerden onze activiteiten zich in Thailand, maar inmiddels hebben we ook onderzoeksprojecten
in Cambodja, Bangladesh, India en verscheidene Afrikaanse landen. In Bangkok hebben
we state-of-the-art-laboratoria tot onze beschikking. Nee, dat had ik negen jaar geleden niet allemaal
voorzien.”
In welk opzicht is ‘internist zijn’ in het buitenland anders dan in Nederland?
“De verschillen tussen de landen waar ik werk zijn aanzienlijk, qua gezondheidszorgsystemen,
organisatie van ziekenhuizen en het niveau van specialistische zorg. Omdat in Thailand ziektekostenverzekeringen
meestal ontbreken, is goede zorg nauwelijks te betalen voor de brede arme
bevolkingslaag. Potentieel levensreddende interventies als nierdialyse kunnen daarom vaak niet
worden verstrekt. De behandelende doktoren, bijvoorbeeld de Bangladeshi internistengroep
waarmee we samenwerken, hebben hiervoor op eigen initiatief fondsen opgericht. Maar ook als
dit geld er is, is het onderhoud van apparatuur en een constante aanvoer van materialen in veel
van de overheidsziekenhuizen niet gegarandeerd. Ik heb de fundamentele verschillen in kwaliteit
van zorg voor de verschillende sociale lagen het afgelopen decennium maar in geringe mate zien
verbeteren. In sommige landen zijn ze zelfs alleen maar prominenter geworden door de opkomst
van privé-ziekenhuizen gericht op de groeiende middenklasse. In Nederland zijn dit soort verschillen
gelukkig ondenkbaar.
De tekstboekkennis van internisten in India en Bangladesh is vaak fenomenaal. In Bangkok in
Thailand is specialistische zorg van hoge kwaliteit, en is de administratieve en logistieke ondersteuning
van de dokter geweldig. De Nederlandse internist, vooral die in de academie, zou hier
jaloers op kunnen worden. Wetenschappelijk medisch onderzoek daarentegen is in veel van de
landen waar we werken nog in een vroeg stadium van ontwikkeling. We proberen dit actief en
in nauwe samenwerking met onze locale partners verder uit te bouwen. Ik werk in verscheidene
zieken huizen in verschillende landen, en ontmoet eigenlijk overal veel collegialiteit en hartelijkheid.
Ongeveinsd wederzijds respect is de kern van een goede samenwerking.”
Hoe ziet u uw eigen toekomst voor de komende drie tot vijf jaar?
“De komende vijf jaar hoop ik samen met onze onderzoeksgroep weer veel relevant onderzoek
te doen op het gebied van malaria en andere infectieziekten. Ik verwacht veel te blijven samenwerken
met mijn oude collega’s uit het AMC in Amsterdam. Zo hebben we recent gezamenlijk een
trainingsprogramma opgezet voor opkomende intensivecare-units in Zuid-Azië. Over drie jaar zijn
allebei mijn kinderen het huis uit, hetgeen ook weer een volgende levensfase zal inluiden.”
Arjen Dondorp -
Bangkok
Interne geneeskunde 1 · 2010 31

BoekBesprekIng & proefscHrIften
32
TeksT: proF. Dr. Joris slaeTs en claire Van nispen ToT pannerDen
voor u gelezen
In elke uitgave van Interne Geneeskunde treft u voortaan een boekbespreking
door collega’s aan. Op verzoek van de redactie hebben prof. dr. Joris Slaets
(UMC Groningen) en Claire van Nispen tot Pannerden (Erasmus MC Rotterdam)
de uitgave How Doctors Think, van Jerome Groopman gelezen. In deze nieuwe
rubriek leest u hun bevindingen.
How doctors think
jerome groopman
PROF DR. JORIS SLAETS:‘How Doctors
Think’ is een bundeling van korte
verhalen, gebaseerd op persoonlijke
belevenissen uit de rijke carrière
van Jerome Groopman. Zijn beschrijving
over zijn eerste dag als AIOS
in Massachusetts General Hospital
is even geestig als herkenbaar. Dan
worden diverse casus ten tonele
gevoerd waar van alles mee misging.
Die analyses zijn leuk en leerrijk
om te lezen maar na de eerste
helft van het boek ging het mij toch
wat vervelen. Meer van hetzelfde
en een vleugje te veel narcisme. Het
is wel een mooie illustratie van de
stelling dat je moet kunnen reflecteren
om iets te leren uit ervaringen.
Zolang er over dingen die fout gaan
niet wordt gereflecteerd verandert
er op dat gebied niets in de geneeskunde.
Wat dat betreft verschilt
Jerome Groopman niet van Kenneth
Lundmerer die in Time to Heal 100
jaar terugkijkt. Dit besef heeft een
duidelijke plaats gekregen in het
opleidingsplan ‘Eén team, één taak’
met als doel het moderniseren en
vooral verbeteren van onze opleiding:
behouden wat goed is en verbeteren
wat beter kan maar wel weerbarstig
blijkt te zijn. Daarmee is het boek toch
een aanrader, alle beetjes helpen.
Interne geneeskunde 1 · 2010
CLAIRE VAN NISPEN TOT
PANNERDEN: Jerome Groopman
beschrijft in zijn boek het gedachtenproces
van de clinicus in de beoordeling
van zijn patiënt.
Tijdens een van zijn visites met zijn
assistenten realiseert hij zich dat
er iets niet klopt in de manier van
denken en problemen benaderen. Hij
betrapt zichzelf op zijn gebreken als
onderwijzer… Hij besluit deze waarneming
verder te onderzoeken, duikt
de literatuur in en gaat op zoek in
zijn omgeving. De manier van denken
lijkt gereduceerd tot algoritmes en
stroomschema’s, waarbij de patiënt
en zijn klachten beoordeeld wordt
in een duidelijk afgebakend (lees:
beperkt) kader. Volgens Groopman
maken clinici voortdurend gebruik
van patroon herkenning en bepalen
beleid vaak op persoonlijke herkenning.
Groopman beschrijft in dit boek zijn
persoonlijke verhalen, of die van
mensen om hem heen, waarbij verkeerde
inschattingen zijn gemaakt en
probeert deze verkeerde inschattingen
uit te zoeken. Hierbij vraagt hij zich
af hoe wij, clinici, tot een diagnose
komen en uiteindelijk tot een beleid.
Hij beschrijft hierbij bepaalde pati-
enten die we allemaal zullen herkennen
door hun manier van doen
en beschrijft hoe snel zij soms door
medici in een bepaalde categorie
(lees: stereotiep) worden geplaatst.
Deze ‘categorie’ beïnvloedt het uiteindelijke
diagnostische proces en het
gevoerde beleid.
Door druk van buitenaf, door onze
opleiding en door het eeuwige
conflict tussen persoonlijke (lees:
emotionele) beoordelingen en
geobjecti veerde afwijkingen komen
wij tot beslissingen die van grote
invloed zijn op de individuele patiënt
die voor ons zit. In dit beslissingsproces
maken we onder andere cognitieve
fouten en attributiefouten
en varen we op patroonherkenning.
Van het fout ingeslagen pad afwenden
blijkt dan moeilijk. Hierbij treden
vaak (onbewuste) ‘egoconflicten’ op
en houden we vast aan de verkeerde
conclusie.
De beschreven verhalen vermaken
de lezer, omdat ze herkenbaar zijn.
Het zijn er slechts enkele, terwijl we
weten dat dit slechts het topje van
de ijsberg moet zijn. Deze verhalen
zijn naar mijn idee niet eens het
meest interessant van het boek. De
introductie en het nawoord beschrij-

ven zijn motivatie om dit boek te
schrijven en de uiteindelijke reactie
van mensen op het boek. Collega’s,
bestuurlijk verantwoordelijken, patienten...,
iedereen betrokken in de
patiënt gebonden gezondheidszorg
lijkt zich aangesproken te voelen en
heeft een verhaal om te delen. Van
verschillende kanten zijn er reacties
op het boek gekomen en op het
proces van ‘hoe medici denken’ en
hoe we dit met elkaar (behandelaar,
patiënt en organisatie) kunnen verbeteren.
J. Groopman pleit in zijn
boek voor andere manier van werken
en voor een meer open sfeer om
over deze denkfouten te spreken.
Daarnaast pleit hij ervoor samen te
werken met de patiënt, hier samen
over te praten om samen verder
te zoeken naar een diagnose en
mogelijke oplossing. In zijn boek
geeft Groopman patiënten ook een
aantal tips over hoe een vastgelopen
medisch proces opnieuw te bekijken.
Ondanks het feit dat ik zelf sceptisch
begon aan het boek, zou ik het
medici maar zeker ook patiënten aanraden
om te lezen. Geneeskunde is
veranderend, de rol van de medicus is
veranderend en de rol van de patiënt
in zijn eigen ziekte en gezondheid
ook. Communicatie in de hulpverlening
is zo belangrijk dat alle beetjes
helpen om elkaar beter te begrijpen,
maar vooral om elkaar te helpen in
het oplossen van een probleem. Het
boek zou in ieder geval in alle wachtkamers
moeten liggen.
proefscHrift
lactate Monitoring in
Critically ill Patients
dr. t.c. jansen
Lactaat werd voor het eerst in
humaan bloed aangetoond in 1843
door de Duitse klinisch-chemicus
Johann Joseph Scherer. Sinds die
tijd zijn meer dan 150 jaar voorbijgegaan
en nog steeds zijn er belangrijke
onbeantwoorde vragen omtrent
de anaerobe en aerobe etiologie van
hyperlactatemie en met name de
klinische waarde van het meten van
lactaat in de dagelijkse praktijk. Dit
proefschrift beschrijf deze aspecten
van lactaat monitoring bij ernstig
zieke patiënten door middel van een
systematische Health Technology
Assessment. Daarnaast blijkt in
een prospectieve observationele
studie dat het pre-hospitale lactaat
gehalte, gemeten door ambulance
verpleegkundigen, geassocieerd is
met zieken huissterfte, onafhankelijk
van hart frequentie en de systolische
bloeddruk. Een andere uitgevoerde
studie bevestigt dat hyperlactatemie
geassocieerd is met multi orgaanfalen.
De belangrijkste bevinding van
dit proefschrift is dat deze slechte
prognose verbetert kan worden door
haemodynamische therapie te richten
op het verlagen van lactaat. In een
multi-centrische, gerandomiseerd
gecontroleerde studie werden 348
Antwoorden ‘Bent u internist?’
1. d. Bron: Freeman TM. Hypersensitivity to hymenoptera stings. 2004, NEJM. 1978.
2. a. Bron: Guidelines on management of syncope. Europ Heart J. 2001; 22:1256-1306.
3. c. Bron: Greenspan FS, Strewler GJ. Basic and clinical endocrinology. 5th Ed, p. 343.
Zie voor de vragen pagina 21
patiënten wille keurig behandeld
met behulp van lactaat-gerichte
hemodynamische monitoring of met
haemo dynamische monitoring zonder
lactaat meting, gedurende de eerste
acht uur van verblijf op de intensive
care. Dit resulteerde in een absolute
mortaliteitsreductie van 10%
(p=0.067), met een significante daling
in de vooraf gedefinieerde multi-
variabele analyse (p=0.006). Tenslotte
worden in dit proefschrift enkele
studies beschreven over de ethische
aspecten van toestemmingsprocedures
bij spoed eisend onderzoek bij
ernstig zieke beslissings onbekwame
patiënten.
Interne geneeskunde 1 · 2010 33

nascHolIng
36
Accreditatie
Individuele accreditatie aanvragen
Het komt regelmatig voor dat leden een congres
willen bijwonen in het buitenland dat niet geaccrediteerd
is. Wanneer u voor uw herregistratie de
accreditatiepunten nodig heeft om uw ‘target’ te
halen, dan kunt u – voorafgaand aan het congres –
een individuele accreditatieaanvraag indienen.
Deze aanvragen zijn aan regels gebonden. U dient
alle gevraagde informatie puntsgewijs aan te leveren.
Uitgebreide informatie hierover vindt u op de website
van de NIV: http://www.internisten.nl/home/
nascholing2/persoonlijk-dossier. Nascholing van
Nederlandse aanbieders komt hiervoor niet in
aanmerking.
Buitenlandse online nascholing
De volgende online-nascholingen zijn op voorhand
geaccrediteerd:
• American Society Clinical Oncology (ASCO)
• American Society of Haematology (ASH)
• Annals of Internal Medicine (AIM)
• British Medical Journal (BMJ)
• MKSAP (American College of Physicians)
• NephSAP (American Society of Nephrology)
• New England Journal of Medicine (NEJM)
• The Oncologist
Hoe u deze nascholingen toevoegt aan uw persoonlijk
dossier kunt u vinden op de website van de NIV:
http://www.internisten.nl/home/nascholing2/
persoonlijk-dossier
Nascholing Reumatologie/Klinische
geriatrie/MDL
De NIV erkent de nascholingspunten van de
volgende verenigingen:
• Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVR)
• Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
(NVKG)
• Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
(NVMDL)
Wanneer een Nederlandse aanbieder deze
nascholing ook bij de NIV heeft aangevraagd, dan
krijgt u automatisch de punten in uw dossier.
Interne geneeskunde 1 · 2010
Is het niet bij de NIV aangevraagd maar wel NVR,
NVKG en/of NVMDL dan kunt u dit congres zelf aan
uw dossier toevoegen. Werkwijze is te vinden op
de website van de NIV. http://www.internisten.nl/
home/nascholing2/persoonlijk-dossier
Congressen/symposia
Op de website van de NIV (www.internisten.nl) kunt
u de complete congresagenda bekijken, inclusief
de toegekende punten, het programma, tijden,
adresgegevens organisatie, inschrijfgeld, etc.
of
E-learning
Bepaalde e-learning is door de NIV geaccrediteerd.
Voor meer informatie verwijzen wij u naar de website:
www.internisten.nl, kies ‘congresagenda’, klik
op de link ‘Aantal e-learning/individuele nascholing’.
Niet geaccrediteerd?
Komt een door u bijgewoond buitenlands congres
niet voor in de lijst met geaccrediteerde nascholing,
dan kunnen leden hiervoor kosteloos een ‘individuele
aanvraag’ indienen. U stuurt de informatie
(zie www.internisten.nl onder het kopje Opleiding/
nascholing > Nascholing > Persoonlijk dossier voor
de voorwaarden en de werkwijze) aan Dorenda
Karssen-van Waterschoot, secretaresse van de
Accreditatiecommissie, karssen@niv.knmg.nl