3. Hoofdstuk 5 Glenohumerale instabiliteit - NSA

Glenohumerale instabiliteit
Auteur:
Dr. J.D. Stenvers
Onderwijscentrum NSA
Groningen
1
5

Relevante anatomie .............................................................................................................................. 4
Caput humeri .................................................................................................................................. 4
Cavitas glenoïdalis .......................................................................................................................... 5
Glenohumerale gewrichtskapsel ..................................................................................................... 5
Glenohumerale ligamenten ............................................................................................................. 6
De rotatorenmanchet ....................................................................................................................... 6
Verschijningsvormen en richtingen van glenohumerale instabiliteit ................................................... 7
Luxatio humeri ............................................................................................................................... 7
Recidief luxatie ............................................................................................................................... 7
Richtingen van de luxaties ................................................................................................................... 8
Subluxatio humeri ........................................................................................................................... 8
Glenohumerale translaties .............................................................................................................. 9
Habituele luxatie ............................................................................................................................. 9
Vrijwillige luxaties ......................................................................................................................... 9
Permanente luxatie ....................................................................................................................... 11
Complicaties ...................................................................................................................................... 11
Letsels van het labrum glenoïdalis en het glenohumerale gewrichtskapsel.................................. 12
Fracturen van caput humeri .......................................................................................................... 14
Fracturen van de cavitas glenoïdalis ............................................................................................. 14
Fracturen van het tuberculum massief .......................................................................................... 15
Rupturen van het caput longum van de m. biceps brachii ............................................................ 16
Neurogene letsels .......................................................................................................................... 17
Vasculaire stoornissen .................................................................................................................. 17
Glenohumerale instabiliteit en painful arc .................................................................................... 17
Oorzakelijke factoren voor een recidiverende glenohumerale luxatie ......................................... 18
Gegevens eigen onderzoek ................................................................................................................ 23
Fysiotherapeutisch behandeling van glenohumerale instabiliteit ...................................................... 24
Immobiliseringsfase ...................................................................................................................... 24
Reactiveringsfase .......................................................................................................................... 25
Overzicht verschillende tapes bij instabiliteit ............................................................................... 26
Mobiliseringsfase. ......................................................................................................................... 27
Trainingsfase ..................................................................................................................................... 27
Uitvoering actieve oefentherapie .................................................................................................. 28
Resultaten van het eigen patiëntenmateriaal ...................................................................................... 28
Therapie bij vrijwillige luxaties ......................................................................................................... 28
Therapie ............................................................................................................................................. 29
Samenvatting ......................................................................................................................................... 30
Literatuur ........................................................................................................................................... 31
3
5

Instabiliteit van de schouder
Instabiliteit van de schouder kan zowel voorkomen in het glenohumerale gewricht,
het acromioclaviculaire gewricht, als in het sternoclaviculaire gewricht.
Men spreekt van instabiliteit van een gewricht op het moment dat er sprake is van een vergrote
beweeglijkheid van de deelnemende botstukken ten opzichte van elkaar.
De meest uitgesproken vorm van instabiliteit is de luxatie, terwijl de translaties tijdens
bewegen minder opvallend zijn. Toch kunnen beide vormen voor een uitgebreid
klachtenpatroon zorgen.
In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de glenohumerale instabiliteit, waarbij de volgende
onderwerpen aan de orde komen.:
1. de relevante anatomie
2. de verschijningsvormen
3. de oorzaken
4. de richtingen van de instabiliteit
5. het mechanische van de luxatie, waaronder de relatie van het caput humeri ten opzichte
van de cavitas glenoïdalis tijdens bewegen
6. de complicaties
7. resultaten van eigen onderzoek
8. de behandeling
Relevante anatomie
De volgende onderdelen van de schouder zijn belangrijk voor de begripsvorming bij de
instabiliteit van de schouder:
1. caput humeri en de cavitas glenoïdalis
2. het glenohumerale gewrichtskapsel
3. de rotatorenmanchet
Caput humeri
Het caput humeri is te verdelen in een articulerend deel (fig 1,pijl 1) en een deel dat dienst
doet als insertie voor de rotatorenmanchet. (fig.1,pijl 2)
3
2
Figuur 1
1
Lateraal op het caput humeri vormt een insnoering, het collum anatomicum, de overgang
tussen het articulerende deel van de schouder en de insertie van de rotatorenmanchet (fig
1,pijl 3).
In het centrum van dit articulerende oppervlak is het hyalien kraakbeen iets dikker om naar
de randen dun uit te lopen. (fig 2,pijl 1).
4

Cavitas glenoïdalis
De mediale zijde van het caput humeri articuleert met de cavitas glenoïdalis. Dit is het
meest laterale deel van het collum scapulae. De gewrichtsoppervlakken van de cavitas
glenoïdalis en de humerus verhouden zich als 1:4
De cavitas glenoïdalis is licht concaaf en van craniaal naar caudaal gezien eivormig. (fig.
2b, pijl 1). De concaviteit van de cavitas glenoïdalis wordt versterkt door een vezelige
kraakbeenring, het labrum glenoïdale. (fig. 2b, pijl 2).
.
2a
1
2
3
Figuur 2a
Cryotoom. Transversale doorsnede. De verhouding tussen het caput humeri en cavitas glenoïdalis
zijn goed zichtbaar. Op deze opname is het labrum glenoïdalis aangegeven met pijl 3.
Figuur 2b
Lateraal overzicht scapula. Het eivormige gewrichtsvlak van de cavitas glenoïdalis is goed zichtbaar.
Het labrum glenoïdalis wordt door middel van de pijl 1 aangegeven. Het tuberculum
supraglenoïdalis door middel van pijl 2 en het tuberculum infraglenoïdalis met pijl 3
Evenals het caput humeri is ook de cavitas glenoïdalis bekleed met een laag hyalien kraakbeen. In
tegenstelling tot het caput humeri is de laag hyalien kraakbeen in het centrum van de cavitas
glenoïdalis dun om naar de randen toe dik uit te lopen. (fig. 2a, pijl 2). Op deze wijze wordt een mooi
gewrichtsoppervlak voor de humerus gevormd. De verhouding tussen de met kraakbeen beklede
oppervlakken verhoudt zich als 1:3
Glenohumerale gewrichtskapsel
De oorsprong van het glenohumerale gewrichtskapsel wordt gevormd wordt door de rand
van het labrum glenoïdale en de cavitas glenoïdale wel zo, dat het tuberculum
supraglenoïdale intracapsulair (fig.2b pijl 4) ligt en het tuberculum infraglenoïdalis (fig.2b
pijl 3) extra-capsulair. Het glenohumerale gewrichtskapsel hecht aan ter hoogte van het
collum anatomicum en waaiert verder uit rond het gehele caput humeri. Indien de arm langs
het lichaam hangt is het kapsel ruim en geplooid, met name aan de onderzijde waar de
recessus axillaris gevormd wordt. Deze axillaire plooi verstrijkt als de arm geheven wordt.
5
1
4
2b
Figuur 3
Arthrogram rechter schouder. De recessus
axillaris is met cijfer 4 gemarkeerd en de
recessus subcoracoïdea met 2
3
2
5

3
Glenohumerale ligamenten
Het glenohumerale gewrichtskapsel wordt versterkt door de volgende ligamenten:
- aan de bovenzijde door het ligamentum coracohumerale. (fig. 4,1)
Dit ligament komt van de onderkant van de basis van de processus coracoïdeus
en loopt naar het tuberculum majus.
- aan de voorzijde liggen van boven naar beneden gezien de ligamenten glenohumerale
superior, medius en inferior .
De rotatorenmanchet
Het glenohumerale gewrichtskapsel wordt niet alleen ligamentair verstevigd, echter ook
musculair (Fig. 5). De voorzijde van het gewrichtskapsel wordt verstevigd door de pees van
de M. subscapularis, aan de bovenzijde door de pees van de M. supraspinatus, aan de
achterzijde door de pezen van de M. infraspinatus en de M. teres minor en aan de onderzijde
door het caput longum van de M. triceps brachii.
4
4
2
Figuur 4
1.lig coracohumerale
2.lig. glenohumerale superior
3 lig. glenohumerale medius
4. lig. glenohumerale inferior
1
Saha beschrijft de stabiliteit van het glenohumeraal gewricht als een dynamische [16]. De
relatie tussen de positie van humerus en scapula en de mate van stabiliserend vermogen
door de bovengenoemde structuren varieert. Dit wordt bevestigd door elektromyografische
onderzoekingen van o.a. Inman et al.[11] en Basmajian [4]. Zij beschrijven dat de spieren
van de rotatorenmanchet hierbij de rol van kapselspanners hebben, waarbij zij het caput
humeri op de cavitas glenoïdalis richten. Naast bovengenoemde structuren blijkt ook de
atmosferische in het gewricht van belang [6].
6
Figuur 5
Overzicht van de rotatorenmanchet
1. M. subscapularis
2. M. supraspinatus
3. M. infraspinatus
4. M. teres minor

Verschijningsvormen en richtingen van glenohumerale instabiliteit
Men maakt onderscheid tussen de volgende vormen van luxatie:
1. Luxatio humer
2. Recidief luxatio humeri
3. Subluxatie humeri
4. Translatiebewegingen
5. Habituele luxatio humeri
6. Vrijwillige luxatio humeri
7. Permanente luxatio humeri met pseudogewrichtsvorming
Luxatio humeri
Post beschrijft studies van Rowe waarbij, bij 500 luxaties, 96% van de glenohumerale
luxaties van traumatische origine zijn en 4% niet-traumatisch.
Een glenohumerale luxatie kan voorkomen in de vorm van een volledige luxatie en een
subluxatie. Bij een volledige luxatie heeft het gewrichtsoppervlak van het caput humeri geen
contact meer met het gewrichtsoppervlak van de cavitas glenoïdalis. (Fig. 6a en b), terwijl
bij een subluxatie nog wel contact betstaat tussen de gewrichtsoppervlakken.
7
Figuur 6a:
X-foto luxatio humeri.
Voor-achterwaartse opname
Figuur 6b:
X-foto luxatio humeri
laterale opname.
De humeruskop blijkt zich aan de
voorzijde van de scapula te
bevinden
Recidief luxatie
Het opnieuw luxeren van het caput humeri komt veelvuldig voor. Rowe meldt een
percentage van 47 % recidieven, Kazan van 27%. Uit eigen onderzoek (de Valk en
Stenvers) bleek, bij het eerste onderzoek van 106 patiënten met klachten na een
glenohumerale luxatie, dat er in 72% sprake was van een recidief luxatie. In de literatuur is
men het erover eens dat het overgrote deel van de luxaties optreedt bij mannen tussen de 15
en 30 jaar [15,20].
Eensluidend zijn de auteurs in hun mening dat de kans op recidiveren afneemt naarmate de
eerste luxatie op latere leeftijd plaatsvindt [5,15,20].
Naast het trauma, vaak gepaard gaande met letsels van skelet en weke delen, geeft de
literatuur nog en aantal andere oorzaken voor recidiverende instabiliteit: [12]
- dysplasie of abnormale positie van de cavitas glenoïdalis
- een ruim en elastisch kapsel
- geen goede balans in spierkracht [spastische parese cq paralyse]
Veelal wordt er bij de beoordeling en behandeling van glenohumerale instabiliteit geen
onderscheid gemaakt tussen de eerste en de recidief luxatie. Zo wordt er bij een recidief
luxatie meestal vanuit gegaan dat de wijze waarop de schouderkop luxeert identiek is aan de
eerste luxatie. In de praktijk houdt dit in dat in 92% van de gevallen er vanuit gegaan wordt
dat de humeruskop de kom aan de voorzijde verlaat.
5

Zowel voor de fysiotherapie, als voor de chirurgische interventies heeft dit tot gevolg dat
getracht zal worden dat de structuren aan de voorzijde van het glenohumerale gewricht te
verstevigen.
Door ons verricht onderzoek demonstreert echter dat in het geval van een recidief luxatie de
humeruskop in vele gevallen niet in ventrale maar in caudale richting de kom verlaat. Ook
blijkt in 65% van de gevallen dat een bewegingsbeperking van de scapula een bepalende rol
speelt op het luxatiemechanisme. Op dit mechanisme en de consequenties hiervan voor de
therapie wordt verder in dit hoofdstuk nader ingegaan.
Richtingen van de luxaties
Een van de belangrijkste varianten bij een luxatio humeri is de richting waarin de
humeruskop de kom verlaat. Men onderscheidt de anterior-, posterior-, superior- en inferior
luxatie. In een aantal gevallen kan de humeruskop in meerdere richtingen luxeren hetgeen
de multidirectionele instabiliteit wordt genoemd.
Post beschrijft dat ongeveer 92 % van alle luxaties naar voren luxeren, 5% naar achteren en
3% naar beneden. Zeldzaam zijn de intrathoracale luxaties en de luxaties naar boven. De
verschillende richtingen van luxatie wordt in de onderstaande figuren weergegeven:
Figuur 7 a,b,c
Anterior luxaties. a en b: type subcoracoïdeus c: type subglenoïdeus
Figuur 7 d,e,f
d: posterior luxatie e: superior luxatie e: luxatio erecta
Subluxatio humeri
Bij een glenohumerale subluxatie is er sprake van een abnormale positie van het caput humeri binnen
de grenzen van de kraakbenige begrenzing van de cavitas glenoïdalis. (Fig. 8b)
a
b
8
Figuur 8a:
X-foto maximale anteflexie normale schouder
Figuur 8b:
X-foto maximale anteflexie bij een subluxatio
humeri. Het caput humeri staat niet meer
gecentreerd ten opzichte van de cavitas
glenoïdalis

Glenohumerale translaties
Men spreekt van translaties op het moment dat er glijbewegingen van het caput humeri ten
a opzichte van de cavitas glenoïdalis optreden, zonder dat dit een subluxatie tot gevolg heeft.
Deze glijbewegingen zijn vaak moeilijk te objectiveren tijdens lichamelijk onderzoek en
laten zich vaak ook moeilijk vastleggen op de röntgenfoto. Eigenlijk is dit alleen goed
zichtbaar te maken tijdens röntgencinematografie. Wij zijn van mening dat glijbewegingen
van het caput humeri tijdens normaal actief bewegen als pathologisch moeten worden
beschouwd.
Over het algemeen hoeft men tijdens normaal gebruik van de arm weinig last van dergelijke
translaties te hebben. Anders is het bijvoorbeeld bij schouderbelastende arbeid en met
name activiteiten als werpbewegingen. Deze bewegingen gaan vaak gepaard met een
combinatie van veel kracht en acceleratie. De krachten die hierbij in de schouder verwerkt
moeten worden kunnen zo groot zijn dat een eenmaal op gang gebrachte glijbeweging niet
meer afgeremd kan worden en een luxatie cq subluxatie tot gevolg kunnen hebben.
Habituele luxatie
Treedt de (sub)luxatie spontaan op, bij normale functie van de arm, dan spreekt men van een
habituele luxatie. Dit kan zowel optreden in rust, waarbij het caput humeri, onder invloed
van het gewicht van de arm, telkens uit de kom zakt, als alleen bij specifieke bewegingen,
zoals een gecombineerde abductie en exorotatie.
Vrijwillige luxaties
Ook kan de luxatie vrijwillig of volontair optreden. Dit ziet men vaak als gevolg van
actieve, vaak dwangmatig uitgevoerde bewegingen van het caput humeri ten opzichte van
de cavitas glenoïdalis. Dit kan vaak in meerdere richtingen worden uitgevoerd. Door
aanspanning van de musculatuur, bijvoorbeeld aan de voorzijde van het gewricht en
ontspanning aan de achterzijde, kan de kop op eigen kracht verplaatst worden richting
achterzijde van de cavitas glenoïdalis.
Ook kan als gevolg van het aanspannen van de M. deltoïdeus de humeruskop naar caudaal
laten luxeren. Vaak zijn het echter gecombineerde bewegingen, waarbij naast het
aanspannen en ontspannen van de schoudermusculatuur ook een sterke mediorotatie van de
scapula gemaakt wordtwordt.
a b
Figuur 9 a,b,c,d
Opnames uit videofilm van patiënte met een vrijwillige luxatie. De humeruskop luxeert naar
caudaal. De mediorotatie van de scapula is goed zichtbaar aan de standsverandering van de spina
scapula. (zie pijlen op fig 9a en 9c)
9
c d
5

Hierbij kan de indruk gewekt worden van een bewegingspatroon zoals gezien wordt bij een
parese van de M. trapezius. Mummenthaler en Schliack spreken dan van een
“schaukelstellung”
Figuur 10a en b
Patiënte met schouderklachten rechts, die reeds meerdere keren geopereerd was in verband met
recidiverende glenohumerale instabiliteit. Na videoanalyse bleek het te gaan om een vrijwillige
luxatie.
Fig 10a ruststand.
Fig 10b Terwijl getracht wordt de arm naar voren te bewegen wordt enerzijds een afvlakking van de
m. deltoïdeus rechts gezien, anderzijds verschijnt er “bobbel” ter hoogte van de m. trapezius, als
uiting van een mediorotatie van de scapula. De “bobbel” is de angulus superior die bij het
medioroteren van de scapula omhoog bewogen wordt.
Aanvankelijk uit het zich vaak als het beheersen van een trucje, als iets exceptioneels wat
getoond wordt aan vriendjes en vriendinnetjes of als onderdeel van de act op het toneel
tijdens schoolfeestjes.
Naast beschadigingen van het labrum glenoïdalis heeft het vaak ook een enorme invloed op
de lengte en laxiteit van het glenohumerale gewrichtskapsel. Hierbij kan hyperlaxiteit
ontstaan.
Nadat dit “getructe” luxeren enige tijd is volgehouden ontstaat een soort chronische fase.
Het gewricht en de omliggende structuren raken geïrriteerd en wordt het door de patiënt als
prettig ervaren een “normale” tegendruk in het gewricht aan te brengen. Het meest
eenvoudige daarvoor is het eerder beproefde mechanisme van vrijwillig luxeren. In deze
fase wordt de beweging steeds vaker onbewust uitgevoerd, waardoor er een vicieuze cirkel
gaat ontstaan. Dat deze beweging met grote krachten gepaard gaat kan men na operatie zien.
Bij operaties, waarbij het gewrichtskapsel is ingekort kan, door het hernieuwd vrijwillig
luxeren van de humeruskop, na enige weken het beoogde effect van de operatie weer
volledig ongedaan gemaakt zijn.
Ook heb ik gezien dat pogingen tot een arthrodese mislukten, doordat de patiënt net zolang
met de kop heen en weer zat te wrikken, dat de “dese” weer ongedaan gemaakt werd.
10

Permanente luxatie
Een permanente ontwrichting wordt regelmatig gezien bij patiënten met een
cerebrovasculair accident. Onder anderen als gevolg van het gemis aan musculaire activiteit
kan de humeruskop gaan “uitzakken”. Over het algemeen wordt getracht de positie van de
humeruskop enigszins te normaliseren door gebruik te maken van een sling.
Een zeldzamer vorm van permanente luxatie is die waarbij ook een pseudogewrichts-
vorming optreedt. Vaak ligt de humeruskop onder de processus coracoïdeus, waarbij de
tekenen van een nieuwe kom, goed zichtbaar kunnen zijn.
1
Figuur 11
Twee opnames uit een röntgenfilm van een patiënt met een permanente luxatio humeri van
haar rechter schouder. Er bestaat een schilvormige verkalking van het verlengde van de
processus coracoïdeus en parallel aan de humeruskop. (pijl) Bij bewegen blijft deze relatie
bestaan. Hierdoor wordt het aannemelijk dat er een soort neo-gewricht aan het ontstaan is.
Figuur 12
Twee opnames uit een röntgenfilm van een patiënt met een permanente luxatie humeri van de
linker schouder. Bij deze patiënt ligt de humeruskop zelf mediaal van de processus coracoïdeus (pijl 1).
Ondanks de abnormale stand, waarbij de humeruskop vrijwel tegen de thorax ligt is er nog een relatief
grote abductie mogelijk.
11
5

Complicaties
De traumatische (sub)luxatie van de schouder moet beschouwd worden als een groot trauma
waarbij de humeruskop op zijn weg naar buiten achtereenvolgens verschillende structuren
kan beschadigen.
Bij 46 van de 106 door ons onderzochte patiënten (43,4%) was een complicatie te
achterhalen. Het betrof hier zowel letsels van het labrum glenoïdalis, scheuren van het
gewrichtskapsel, afscheuringen van het caput longum van de bicepspees, rupturen van de
rotatorenmanchet, fracturen van humeruskop en cavitas glenoïdalis als neurogene laesies.
De volgende complicaties worden na een luxaties beschreven
1. Letsels van het glenohumerale gewrichtskapsel en labrum glenoïdalis
2. Fracturen van caput humeri en cavitas glenoïdalis
3. Rupturen van de rotatorenmanchet
4. Rupturen van het caput longum van de M. bicepspees
5. Painful arc bij glenohumerale instabiliteit
6. Vasculaire stoornissen
7. Neurogene letsels
Letsels van het labrum glenoïdalis en het glenohumerale gewrichtskapsel
Bij het luxeren van de humeruskop komt deze als eerste obstakel het labrum glenoïdalis
tegen. Deze opstaande kraakbeenrand kan zowel losscheuren van de cavitas glenoïdalis als
gevolg van de uitgeoefende druk door de passerende humeruskop (fig. 13), of als gevolg
van de tractie die geleverd wordt door het op spanning gebrachte glenohumerale
gewrichtskapsel.
Indien het labrum glenoïdalis als klok voorstelt en de aangebrachte pijlen als wijzer richting
12, 3, 6 en 9 uur wijzen, worden de meeste letsels van het labrum bij operatie gevonden
tussen 3 en 6 uur (fig 14)
.
Figuur 13
MRI arthrografie met gadolinium van rechter
schouder.
T1 gewogen opname, Transversale snede
Witte pijl laat afscheuring labrum glenoïdalis zien
12
3
Figuur 14

Als gevolg van de verplaatsing van het caput humeri buiten de cavitas glenoïdalis is
overrekking en het optreden van scheuren in het glenohumerale gewrichtskapsel goed
voorstelbaar
Figuur 15a en b
Arthrogram met dubbelcontrast (zowel lucht als contrastmiddel) van het glenohumeraal gewricht de
rechter schouder.
Fig.15a Normale positie van de humeruskop ten opzichte van de cavitas glenoïdalis. Er is een ruime
recessus axillaris zichtbaar. (pijl 1)
Fig 15b.Caudale verplaatsing van de humeruskop ten opzichte van de cavitas glenoïdalis. De
recessus axillaris is als gevolg van de verplaatsing van de humeruskop duidelijk afgevlakt. (pijl 2)
Hierbij treden ook vaak intra-articulaire bloedingen op. Enerzijds wordt de omvang van
deze bloedingen worden vaak onderschat, anderzijds de gevolgen ervan; Intra-articulair
vocht heeft een sterk beperkende invloed op de beweeglijkheid van het gewricht.
Onderstaande MRI beelden zijn vervaardigd van een jongeman die daags voor zijn geplande
MRI nogmaals een luxatio humeri kreeg. Er is een massale hoeveelheid bloed zichtbaar.
(fig.16a en b). Als onderdeel van het gewrichtskapsel kan hierbij ook het ligamentum
glenohumerale inferior ruptureren.
A B
1
1
Figuur 16a en b
A: Sagittale snede rechter schouder. B: Coronale snede rechter schouder. T2W opname.
Pijl 1 en 2 geven bloed in de recessus axillaris aan. Pijl 3: geruptureerd lig. glenohumerale
inferior.
13
2
3
2
5

Fracturen van caput humeri
De meest voorkomende fracturen na een luxatio humeri zijn de Hill Sachs laesie en de
avulsiefractuur van het tuberculummassief. De Hill Sachs laesie is een impressiefractuur
van de achterzijde van de humeruskop, die ontstaat doordat, tijdens het luxeren, de
achterzijde van de humeruskop tegen te voorzijde van de cavitas glenoïdalis komt te liggen.
Figuur 17 a, b, c
Fig. 17a laat een voor-achterwaartse opname zien van een linker schouder. De arm is
geëndoroteerd. Hierdoor is het mogelijk de achterzijde van de humeruskop te beoordelen. Het Hill
Sachs defect is duidelijk zichtbaar. (pijl 1)
Fig. 11 b laat een uitgebreid Hill Sachs defect, ook wel notchdefect genoemd, op een preparaat zien.
Fig. 11 c is een afbeelding van een transversale MRI snede. T1 gewogen opname. Naast de Hill
Sachs laesie (pijl 1) is een uitgebreide zwarting te zien, wijzend op een contusie van het beenmerg.
Een dergelijk beeld wordt ook gezien bij een kneuzing (brewse) van het bot.
Het defect aan de achterzijde van de humeruskop wordt in de literatuur veelal aangegeven
als de oorzaak van een recidief luxatie. Door de arm te exoroteren draait het defect richting
voorzijde van de cavitas glenoïdalis, waar het kan leiden tot een verhaking. In een aantal
gevallen zal dit zo zijn, anderzijds hebben wij ook waargenomen bij MRI onderzoek dat het
glenohumerale gewrichtskapsel gaat verkleven in het ontstane defect.
Dit zou een verklaring kunnen zijn waarom in veel gevallen enige tijd na de luxatie een
exorotatiebeperking wordt gezien.
Als gevolg van Hill Sachs defect blijft de achterzijde van de humeruskop vaak lange tijd
gevoelig en is belasten van de M. infraspinatus ook vaak lange tijd niet goed mogelijk.
Fracturen van de cavitas glenoïdalis
1
a b c
Een luxatie kan ook optreden als gevolg van een te grote druk van de humeruskop in lateromediale
richting. De humeruskop wordt als het ware op de cavitas glenoïdalis gedrukt,
waarbij een deel van de cavitas afbreekt, waarna de luxatie doorzet.
Een dergelijke fractuur, waarbij meestal een deel van de voorrand van de cavitas wordt
afgeslagen, noemt men ook wel een Bankart laesie. Hierbij ontstaat tevens een uitgebreid
kraakbeenletsel. In een aantal gevallen zal operatief ingrijpen noodzakelijk zijn om de
ontstane vormverandering van het gewrichtsvlak te herstellen.
14

a
Figuur 18 a,b en c.
Fig 18 a X-foto linker schouder de Bankart laesie wordt met zwarte pijlen weergegeven
Fig 18 b CT reconstructiebeeld van dezelfde patiënte. Transversale snede. Het losgeslagen fragment
(witte pijl) is duidelijk zichtbaar.
Fig 18 c Status na Bankart laesie. Fixatie door middel van schroeven
Fracturen van het tuberculum massief
Veelvuldig worden, na luxaties, fracturen van het tuberculum massief gevonden. Zowel van
het tuberculum majus als van het tuberculum minus. Dit kan zowel een gevolg zijn van een
direct inwerkend trauma, als het gevolg van tractie door de rotatorenmanchet
(avulsiefractuur)
Deze fracturen kunnen onopgemerkt blijven als men niet in staat is om in 2 richtingen een
X-foto te maken. In veel gevallen is de patiënt niet in staat de arm zover te exoroteren of te
abduceren, dat een betrouwbare opname in de 2 e richting mogelijk is.
Het is dan ook wenselijk, zeker als men bij passief onderzoek in een later stadium een
bewegingsbeperking in abductie waarneemt, om deze X-foto alsnog te maken.
Kohldal et al. en Hovelius et al., melden respectievelijk een percentage van fracturen van
het tuberculum majus van 44 en 43 procent[10,14}. De volgende afbeeldingen laten het
verschil zien tussen een X-foto gemaakt in endorotatie en exorotatie.
a b
Figuur 19 a en b
Fig. 19a. X-foto. Voorachterwaartse opname. Arm in endorotatie. Er is een onregelmatigheid
te zien ter hoogte van het tuberculum majus. (witte pijl)
Fig. 19b. X-foto van dezelfde patiënt. Voorachterwaartse opname. Arm in exorotatie.
Er is een fragment met dislocatie zichtbaar boven het tuberculum majus. (zwarte pijl)
15
b
c
5

In eerste instantie zal het gedisloceerde fragment langdurig aanleiding zijn voor obstructie
bij het abduceren. Het is arbitrair wanneer dit fragment verwijderd moet worden. De ene
operateur laat het afhankelijk zijn van de grootte van het fragment, de ander van de mate
van verplaatsing. Veelal wordt als criterium voor operatie een verplaatsing van het fragment
van meer dan 2 cm aangehouden. Zonder me te willen mengen in de discussie of het om
chirurgische redenen al dan niet juist is, moet bij een avulsiefractuur met dislocatie rekening
gehouden worden met zeer langdurig functieverlies, waarbij het aanzetten tot oefenen veel
pijn oplevert zonder functioneel effect. Na vele röntgencinematografische beoordelingen
hebben wij de indruk, dat naast de grootte van het fragment, met name de plaats van het
fragment de belangrijke factor is voor blijvende subacromiale obstructie. Ook een fractuur
van het tuberculum minus kan eenvoudig gemist worden indien de arm niet ver genoeg
geëndoroteerd kan worden. Na een dergelijke fractuur zijn vaak 2 symptomen opmerkelijk:
1. Doordat het fractuurfragment naar mediaal verplaatst is kan een endorotatiebeperking
optreden, terwijl de andere bewegingen ongestoord kunnen zijn.
2. De abductie kan actief verminderd zijn, als gevolg van een letsel van de N. axillaris.
Rupturen van het caput longum van de m. biceps brachii
Door de grote afstand die de humerus vaak naar caudaal verplaatst is het goed denkbaar dat
hierbij ook het caput longum van de m. biceps brachii gerekt wordt of zelfs afscheurt.(fig.
20b)
Op het moment van afscheuren is het goed mogelijk dat ook het bovenste deel van het
labrum van de cavitas glenoïdalis afscheurt. Men spreekt dan van een SLAP-laesion.
(Superior Labrum, Anterior and Posterior). Op het onderstaande preparaat wordt de
aanhechting van de pees goed zichtbaar gemaakt. (Fig. 20b pijl 3)
20a
5
4
Figuur 20a en b
Fig.20a.
Preparaat van het glenohumeraal gewricht rechts. A = humeruskop B = cavitas glenoïdalis 3 =
aanhecht caput longum van de m. biceps brachii aan het tuberculum supraglenoïdale . 4 = M.
supraspinatus, 5 = bursa subdeltoïdea
Fig 20b
Arthrogram met dubbelcontrast (zowel lucht als contrastmiddel) van het glenohumerale gewricht
rechts.
Het verloop van het capult longum van de M. biceps brachii boven de humeruskop is goed zichtbaar.
(zie witte pijl 1) Ook de aanhechting ter hoogte van het tuberculum supraglenoïdale is fraai
afgebeeld.( zwarte pijl)
16
3
A B
20b
1

Neurogene letsels
Het meest beruchte neurogene letsel is die van de hierboven genoemde N. axillaris.
Komend uit het middelste deel van de plexus brachialis loopt deze zenuw, vlak onder de
humeruskop, rond de humerus om de M. deltoïdeus te innerveren.
Overrekkingen en afscheuringen van de N. axillaris kunnen naast een motorische uitval van
de M. deltoïdeus ook sensibele storingen in een vrij groot gebied op de laterale zijde van de
bovenarm tot gevolg hebben. Een groter gebied kan hypaesthetisch zijn, een kleiner rond
gebied in het midden kan anaesthetisch zijn.
21a 21b
Fig. 21 a.
Schematische voorstelling van het verloop van de N. axillaris en de N. cutaneus brachii lateralis.
Fig. 21 b.
Het gearceerde gebied op de bovenarm geeft de hypaesthetische zone aan, het donkere gebied de
anaesthetische zone
Vasculaire stoornissen
Ook afscheuringen van arteriën en venen is mogelijk. Hierbij worden pijn, zwelling in de
oksel en van de gehele arm en cyanose van de arm beschreven. Deze, toch weinig
voorkomende complicatie, zal in vele gevallen voor zich spreken en aanleiding zijn voor
onmiddellijke verwijzing naar de specialist.
Glenohumerale instabiliteit en painful arc
In het geval van een pijnlijk traject tijdens bewegen en met name bij die bewegingen
waarbij de arm vanuit een geheven positie weer daalt, moet altijd met glenohumerale
instabiliteit rekening gehouden worden. De painful arc wordt veelal geweten aan obstructie
in de subacromiale ruimte, waarbij bij het heffen van de arm de obstructie, bijvoorbeeld een
kalkdepot, niet onder het schouderdak kan passeren. Het moment van obstructie is vaak
gevoelig. Door een exoroterende beweging te maken krijgt de obstructie aan de achterzijde
van het acromion meer ruimte, waardoor de arm verder geheven kan worden. Hierna
bevindt de obstructie zich mediaal van het acromion.
Op het moment dat de arm weer terug bewogen wordt, maakt de scapula een extreme
mediorotatie, waarna het meestal voor de obstructie mogelijk is het schouderdak te
passeren.
Figuur 22 a en b
Beelden omen uit een röntgenfilm. Bij het dalen van de arm wordt een extreme rotatie van de
scapula waargenomen
17
5

Meerder male hebben wij onder doorlichting tijdens bewegen waargenomen dat de klinisch
waargenomen painful arc niet door het boven beschreven mechanisme ontstaat, maar door
een repositie van een geluxeerde of gesubluxeerde humeruskop. In veel gevallen staat de
humeruskop daarbij op de achterrand of onderrand van de cavitas glenoïdalis. (Zie figuur
23)
a b
Figuur 23 a,b,c,d
Frames overgenomen uit een röntgenvideo. Beeld van glenohumerale instabiliteit waarbij de humeruskop in
caudale richting luxeert (fig 23a). Tijdens het dalen van de arm treedt een repositie van de humeruskop op via
de onderzijde van de cavitas glenoïdalis. (zie pijl fig 23a en 23b). Tijdens het onderzoek imponeerde het als een
dalende painful arc.
Oorzakelijke factoren voor een recidiverende glenohumerale luxatie
In de literatuur wordt er een aantal oorzaken aangegeven voor een recidief luxatie:
1. Een verhaking van het Hill Sachs defect aan de voorzijde van de cavitas glenoïdalis
2. Rupturen of laxiteit van het glenohumerale gewrichtskapsel en met name van het
ligamentum glenohumerale inferior.
3. Spierkrachtverlies van de omgevende musculatuur, zoals de rotatorenmanchet
Zoals reeds eerder is vermeld is het recidiefpercentage voor een glenohumerale luxatie
hoog, variërend per auteur van 27 % tot 43 %. Op zich is het niet zo gek als men zich
bedenkt dat de glenohumerale luxatie, zoals bovenbeschreven, een groot trauma is en vaak
gepaard gaat met beschadigingen van zowel de benige structuren van het gewricht als de
periarticulaire structuren. Toch levert herstel van de beschadigde delen van de schouder niet
het gewenste resultaat in de vorm van afname van recidieven.
Ook bij glenohumerale instabiliteit hebben wij (Stenvers en van Woerden) bij de analyse
gebruik gemaakt van het röntgencinematografisch onderzoek. Wij hadden het idee dat
mogelijk ook een gestoorde relatie tussen humerus en scapula een rol speelde bij het
recidiverend luxeren van de schouder. Dit idee werd gevoed door gegevens uit het
lichamelijk onderzoek waarbij gezien werd dat patiënten met recidiverende instabiliteit in
60% van de gevallen een beperkte anteflexie hadden, gepaard gaande met een
scapulothoracale bewegingsbeperking.
Toch is het belangrijk bij het zoeken van oorzaken voor instabiliteit ook eens stil te staan bij
de factoren die de stabiliteit bepalen. Over het algemeen worden de rotatorenmanchet en de
ligamentaire verstevigingen van het glenohumerale gewrichtskapsel bepalend geacht voor
de stabiliteit.
Bij röntgencinematografisch onderzoek van de schouder blijken ook de benige structuren
van de schouder hierbij een belangrijke rol te spelen. Bij dit onderzoek, waarbij zowel de
humerus als de scapula en de clavicula in beeld worden gebracht is het interessant eens te
letten op de positie van de cavitas glenoïdalis tijdens een beweging.
18
c d

a b
c
e
Figuur 24
4 afbeeldingen uit een röntgenfilm van een anteflexie van een normaal beweeglijke schouder.
De stand van de cavitas glenoidalis is te volgen aan de hand van de witte lijn.
Fig. 24 a. ruststand Fig. 24 b. 90º anteflexie Fig. 24 c. 150º anteflexie Fig. 24 d. Eindstand anteflexie
Ten eerste dient te worden opgemerkt dat de relatie tussen humerus, scapula en clavicula
tijdens de verschillende bewegingen onder normale omstandigheden, zowel bij actief als bij
passief uitgevoerd onderzoek, een constante is. Deze onderzoekingen bevestigen eerder
gedane studies van Freedman en Munro [8] die aantonen dat er een reproduceerbare relatie
bestaat tussen de stand van de humerus en die van de scapula [19].
Bekijkt men de cavitas glenoïdalis in de eindstand van de anteflexie (fig 22d), dan lijkt het
alsof de humerus een mooi stabiel oppervlak krijgt aangeboden. Deze positie van de cavitas
glenoïdalis lijkt er voor te zorgen dat de humeruskop niet zal afglijden.
Volgt men het acromion tijdens de beweging dan lijkt het alsof dit deel van de scapula in de
eindstand achter de humeruskop ligt.
Hierop baseerden wij de gedachte dat de cavitas glenoïdalis en het acromion een belangrijke
rol spelen bij de stabiliteit van het glenohumerale gewricht. In de eindstand van de
anteflexie functioneert de cavitas glenoïdalis als een stabiele basis voor de humeruskop,
terwijl het acromion de kop aan de achterzijde beschermd. Het is te vergelijken met een
stoel: de cavitas glenoïdalis functioneert als zitting en het acromion als rugleuning.
Er zijn toch andere technieken voor nodig geweest om dit vermoeden te bevestigen.
Door gebruik te maken van geometrische modellen die zijn ontwikkeld door ing.
M.L.A. Pluim, in samenwerking met de “ schoudergroep” van de Technische Universiteit
Delft onder leiding Prof dr. ir. F.C.T. van der Helm, werd het mogelijk de schouder in
verschillende posities van verschillende kanten te bestuderen. De geometrische modellen
zijn ontwikkeld op basis van CT data verkregen van een preparaat van een schouder
gecombineerd met data die geleverd zijn door de “palpator methode” die is ontwikkeld op
de technische Universiteit Delft.
19
5

In dit kader worden 3 frames uit een video gedemonstreerd waarbij bovenstaand idee
bevestigd wordt.
1
a b
Figuur 25a,b,c
In fig 25a en b is zichtbaar dat de cavitas glenoïdalis horizontaal staat en daarmee een mooi stabiel
oppervlak vormt voor de humeruskop. In fig 25b is ook de verticale positie van het acromion te zien
die zoals in fig. 25c zichtbaar is de humeruskop fraai aan de achterzijde beschermd.
Bovengenoemde gegevens worden nog eens bevestigd door gegevens die verkregen zijn
door middel van 3DMRI. Dit model is vervaardigd op het Martini Ziekenhuis te Groningen
in samenwerking met O. Dijkstra, destijds werkzaam op afdeling de nucleaire geneeskunde.
a b c
Zoals op basis van zowel de röntgencinematografische beelden, als de geometrische
modellen, als de 3DMRI beelden hebben wij geconcludeerd dat de positie van de scapula en
clavicula een belangrijke rol spelen bij de stabiliteit van de schouder.
De vraag bleef bestaan, welke structuren in staat zijn de glenohumerale stabiliteit, bij een
geheven arm, aan de voorzijde (zie pijl fig26b) te verzorgen.
Bij nader onderzoek met de 3DMRI werd het vermoeden bevestigd dat het glenohumerale
gewrichtskapsel hiervoor verantwoordelijk te zijn. (zie fig. 27)
20
2
Figuur 26 a,b,c
3D model met arm in maximale anteflexie gescanned.
Fig. 26a Vooraanzicht
Fig. 26b Zijaanzicht. De vrijwel horizontale positie van de cavitas glenoïdalis en de verticale positie zijn
overeenkomstig de gegevens van de geometrische modellen.
Fig. 26c Hier is het opvallend dat ook de clavicula voor de humeruskop tegen instabiliteit beschermd.
c

1
a b
Figuur 27a en b
Op beide figuren is het glenohumerale gewrichtskapsel goed zichtbaar. (zie pijl). Het is goed
voorstelbaar dat bij het verder anteflecteren van de humerus het glenohumerale
gewrichtskapsel verder op spanning gebracht wordt. (Pijl fig 27b)
Door ons uitgevoerd onderzoek bij 106 patiënten met recidiverende instabiliteit bleek dat in
65% van de gevallen er sprake was van een bewegingsbeperking van de scapulothoracale
beweeglijkheid.
Tijdens röntgencinematografisch onderzoek wordt voornamelijk bij een licht beperkte
schouder een veranderde beweeglijkheid van de scapula en clavicula gezien.De scapula
beweegt niet zover over de thorax als normaal en aan de clavicula ziet men dat het roteren in
de laatste fase van de beweging ontbreekt.
a
a b
Figuur 28 a en b
Fig. 28a. Eindstand anteflexie normaal beweeglijke schouder. De stand van de cavitas glenoïdalis is
aangegeven met lijn a.
Fig. 28 b. Eindstand anteflexie bij lichtbeperkte schouder. De cavitas glenoïdalis staat beduidend
schuiner. (lijn b). De ondersteunende van functie het gewrichtsoppervlak staat is
afgenomen en de humeruskop heeft de neiging af te glijden.
Indien de scapula minder ver over de thorax beweegt was onze gedachte dat dit ook
consequenties zou hebben voor de positie van het acromion. Deze zou nog enigszins naar
voren gekanteld moeten staan.
MRI onderzoek, gedaan van zowel een normale proefpersoon als van een patiënt met een
licht beperkte schouder, toonde inderdaad aan dat de stand van het acromion verschilde..
21
b
5

a b
Figuur 29a en b
Fig. 29a. De witte lijn geeft de stand van het acromion weer bij een normaal beweeglijke schouder.
Fig. 29b. De zwarte lijn geeft de stand van het acromion weer bij een licht beperkte anteflexie.
Tevens is zichtbaar dat de top van het acromion en de humerus vrijwel tegen elkaar
aanliggen.
Op basis van deze gegevens ontstond de gedachte dat de combinatie van de schuine stand
van de cavitas glenoïdalis en de het acromion het mechanisme van een hefboom konden
ontwikkelen, waarbij in de eindstand de humerus uit het gewricht geheveld wordt.
Dit mechanisme is met grote regelmaat waargenomen bij röntgencinematografie. Er moet
bij vermeld worden dat het luxeren van het glenohumeraal gewricht eigenlijk alleen wordt
waargenomen bij een combinatie van een scapulothoracale bewegingsbeperking en laxiteit
van het glenohumerale gewrichtskapsel.
a b c
Figuur 30 a,b,c
Fig 30a
Hefboommechanisme bij recidiverende glenohumerale instabiliteit.
Figuur 30b: Fragment uit röntgenvideo. Positie arm ongeveer 150º anteflexie. Op zich is de positie
van de scapula voor deze positie niet afwijkend. Wordt de arm verder bewogen, dan zou de scapula
verder moeten bewegen. In fig 30c wordt duidelijk dat de scapula niet verder beweegt en de
humeruskop uit de kom geheveld wordt.
22

In figuur 31 wordt nog een patiënt gedemonstreerd waarbij de beweeglijkheid van de
scapula een rol speelt bij het onderhouden van het luxatiemechanisme.
Figuur 31
Ook bij deze patiënt blijkt de scapulothoracale beweeglijkheid beperkt. De humeruskop glijdt vaan de
cavitas glenoïdalis af Hierdoor is het goed te verklaren dat de meeste van de door ons onderzochte
glenohumerale instabiliteit luxeerden in caudale richting. In de literatuur wordt aangegeven dat in
veel gevallen van glenohumerale instabiliteit een verlenging van het ligamentum glenohumerale
inferior gezien wordt. Ook dit is gezien het bovenstaande goed voorstelbaar.
Wat de therapie betreft is het naar onze mening duidelijk:
Op het moment dat er een situatie bestaat zoals weergegeven in figuur 31, zal in eerste
instantie gezorgd moeten worden voor een herstel van de scapulothoracale mobiliteit.
Hierdoor komt de cavitas glenoïdalis in een betere eindstand te staan, waardoor de
humeruskop weer een beter gewrichtsoppervlak aangeboden krijgt. Nadien moet
functietraining ervoor zorgen dat de coördinatie en de spierkracht zich hersteld, waardoor
weer een stabiele situatie ontstaat.
Gegevens eigen onderzoek
In de praktijk voor nek-, schouder- en armklachten te Groningen werden 106 patiënten met
recidiverende instabiliteit onderzocht. Bij 43 patiënten werd een bewegingsanalyse met
behulp van röntgencinematografie uitgevoerd.
10 Patiënten (23,3%) hadden een ongestoorde mobiliteit. Van de overige 33 hadden 5
patiënten (11,6%) een glenohumerale bewegingsbeperking, 18 patiënten (41,9%) hadden
een beperking van het scapulothoracale glijvlak en 10 patiënten (23,3%) hadden zowel een
bewegingsbeperking van het glenohumerale gewricht als van het scapulothoracale glijvlak.
In totaal hadden 28 patiënten (65,2%) een bewegingsbeperking van het scapulothoracale
glijvlak.
Van de 15 patiënten (34,9%) met een glenohumerale beperking hadden 8 patiënten (53,3%)
een fractuur van humerus of scapula, waardoor de beperking werd veroorzaakt.
Het grote aantal patiënten met een scapulothoracale bewegingsbeperking was opvallend.
Bij röntgencinematografisch onderzoek werd in veel gevallen, daar waar de luxatie was
benoemd als een anteriorluxatie, in eerste instantie een caudaalwaarts afglijden van het
caput humeri waargenomen. Na het dalen van de arm werd een verplaatsing van het caput
humeri naar de voorzijde van de cavitas glenoïdalis gezien. In eerste instantie treedt er dus
een inferiorluxatie op en in tweede instantie ontstaat een anteriorpositie van de humeruskop
ten opzichte van de cavitas glenoïdalis.
23
5

Fysiotherapeutisch behandeling van glenohumerale instabiliteit
In dit artikel wordt onderscheid gemaakt tussen de conservatieve behandeling van de luxatio
humeri en de conservatieve behandeling van de chronische instabiliteitsklachten.
Bij de ontwikkeling van het behandelprogramma, van deze vormen van instabiliteit, is
gebruik gemaakt van gegevens die gevonden zijn bij röntgencinematografisch onderzoek.
De behandeling na een luxatio humeri wordt onderverdeeld in vier fasen:
1. immobiliseringsfase
2. reactiveringsfase
3. mobiliseringsfase
4. trainingsfase
Immobiliseringsfase
Afhankelijk van de ernst van het trauma en van de leeftijd van de patiënt wordt de schouder
geïmmobiliseerd. Over de duur van de periode van immobilisering lopen de meningen
uiteen. Vogel deed onderzoek naar de relatie tussen de duur van immobiliseren en het
optreden van recidief luxaties. Hij vond, bij een gemiddelde duur van de immobiliteit van
10 dagen, bij 9 van de 42 patiënten recidief luxaties (21,4%). Hiervan ontwikkelden 6 zich
tot habituele luxaties (14,3%) [20]. De meningen lopen uiteen van een recidief percentage
van meer dan 70 procent [15] tot minder dan 25 procent [1,3]. Dit laatste na een adequaat
oefenprogramma. Recente artikelen over dit onderwerp zeggen dat er geen verband bestaat
tussen de duur van immobiliseren en de kans op een recidief luxatie. De auteurs beschrijven
een korte immobiliseringsfase, variërend van vier tot tien dagen, gevolgd door een strak
oefenprogramma [14,20,21]. Dit alles bij een ongecompliceerde luxatie.
Bij onze patiënten is gekozen voor een immobilisatiefase in een mitella gedurende de tijd
dat de schouder in rust gezwollen en pijnlijk is. Afhankelijk van de ernst van het trauma kan
de duur van immobilisatie derhalve variëren.
Bij onderzoek wordt de mate van zwelling, mobiliteit, spierkracht en functie van de arm
vastgelegd. Nadien wordt de schouder getaped. Alle gebruikelijke voorzorgsmaatregelen
dienen in acht genomen te worden. De huid dient over het gehele traject waar getaped wordt
geschoren te worden, aangezien de tape een week lang blijft zitten. Het is raadzaam een
onderlaag aan te brengen, om beschadiging van de huid te minimaliseren. Deze onderlaag
wordt door meerdere firma’s geleverd. De tape dient zo te worden aangelegd, dat zowel
weerstand wordt geboden aan uitzakken van de humerus als aan bewegingen in anteflexie,
retroflexie, abductie en exorotatie.
Procedure bij het tapen:
• Huid scheren en huid reinigen
• Anker aanleggen om bovenarm. Circulair, maar niet geheel gesloten, in verband met
eventuele afknelling van vaten en zenuwen.
• Aan de voorzijde, laterale zijde en achterzijde wordt de tape aangebracht vanaf het anker
naar craniaal over de schouder heen, om het uitzakken van de arm tegen te gaan.
• Twee dwarse tapes worden aangelegd onder het draaipunt van de schouder, om de
abductie tegen te gaan.
• Een kurketrekkertape wordt aangelegd. Beginnend aan de mediale zijde, wordt de tape
via de achterzijde van de bovenarm, richting voorzijde van de arm, naar de voorzijde van
de schouder geleid.
24

Reactiveringsfase
Aandachtspunten na het aanleggen van de tape:
• De tape dient als reminder en niet als immobilisator. Met nadruk moet gezegd worden,
dat de tape niet dient om de schouder te immobiliseren, maar om het gewricht in een
neutrale stand te houden. Het moet caudaalwaarts afglijden van de humeruskop
voorkomen en als een "reminder" optreden bij te grote bewegingsuitslagen en
onverwachte bewegingen. Het toenemen van tractie aan de huid dient voor de patiënt een
signaal te zijn niet verder te bewegen.
• Zwelling van de arm of hand, prikkelingsverschijnselen van de had en toename van pijn
zijn een reden de tape direct aan te passen.
• Douchen is met de meeste tapes mogelijk. In verband met het hechten van de tape zou ik
adviseren dit pas een dag na het aanleggen te doen.
De patiënt wordt geadviseerd de arm in abductie - en anteflexie niet verder te bewegen dan
ongeveer 20-30 graden. Retroflexie en exorotatie wordt ontraden.
Tijdens dezelfde zitting wordt de patiënt, met ingetapte schouder, geïnstrueerd om de
scapula - en bovenarmsmusculatuur zo goed mogelijke in conditie te houden c.q. te brengen.
Met de arm in de rustpositie, de elleboog 90 graden geflecteerd, wordt in alle
bewegingsrichtingen isometrisch geoefend. De patiënt geeft hierbij zelf weerstand aan de
beweging. Bij deze oefentherapie mag geen pijn optreden in de schouder. Per oefensessie
wordt in alle bewegingsrichtingen 3 keer maximaal, tot aan de pijngrens, aangespannen.
Deze sessie wordt 8 keer per dag, gedurende 1 week, herhaald.
Na een week wordt de tape verwijderd. Vervolgens wordt hetzelfde oefenprogramma
gedurende nog een week gecontinueerd.
25
5

Overzicht verschillende tapes bij instabiliteit
26

Mobiliseringsfase.
Zoals uit het röntgencinematografisch onderzoek bleek speelt een verminderde
beweeglijkheid van de scapula een belangrijke rol bij het recidiverend luxeren van de
humeruskop. Bij het herstel van de functie moet dan ook in eerste instantie gestreefd worden
naar het herstel van deze beweeglijkheid.
Hiertoe wordt de patiënt in zijligging gelegd, waarna de scapula gemobiliseerd wordt ten
opzichte van de thorax. Hierbij dient het glenohumerale gewricht goed ondersteund te
worden, met name vanwege het feit dat de patiënt op basis van angst de schouder niet goed
los durft te laten, hetgeen het mobiliseren zal bemoeilijken.
Het mobiliseren van de scapula dient gevolgd te worden door coördinatietraining van de
musculatuur die de scapula bestuurd. Het is een ervaringsfeit dat met name bij instabiliteitsproblemen
de coördinatie ernstig gestoord kan zijn. Indien de patiënt weer in staat is de
musculatuur gecoördineerd aan te spannen en te ontspannen wordt overgegaan tot
spierversterking van dezelfde musculatuur. Bij voldoende kracht gaat men over tot het
isometrisch versterken van de rotatorenmanchet.
Alle arbeid die hierboven beschreven is wordt uitgevoerd beneden de 90º abductie en
anteflectie.
Vervolgens wordt, ook nog in zijligging, de arm boven de 90º graden gebracht, waarbij
naast stabiliteitstraining ook rekkingsoefeningen worden uitgevoerd. Bij deze oefeningen is
het van groot belang dat het glenohumeraal gewricht stevig worden omvat om een eventuele
luxatie te voorkomen. Als deze oefeningen gecontroleerd kunnen worden uitgevoerd, legt
men de patiënt in rugligging met de arm omhoog. Ook in deze positie moet het gewricht
stevig worden omvat. In deze houding worden de adductoren van de schouder getraind met
speciale aandacht voor de teres musculatuur. Op deze wijze ontstaat er ook musculaire
stabiliteit aan de onderzijde van het gewricht, hetgeen en recidief inferior luxatie moet
voorkomen.
Trainingsfase
De weken erna wordt het accent van de oefentherapie specifiek gericht op versterking van
de rotatorenmanchet. Gezien het belang van de rotatorenmanchet zijn de volgende gegevens
van Basmajian van belang:
Basmajian deed onderzoek naar de activiteit van de schoudermusculatuur in rust [4]. Hij
vindt, in stand met afhangende arm, een verhoogde activiteit van de
M. supraspinatus en, in geringe mate, van de achterste vezels van de M. deltoïdeus.
Basmajian concludeert, dat in rust de stand van het gewrichtsvlak in combinatie met een
dwars gerichte kracht geleverd door de M. supraspinatus, het gewricht behoedt voor een
subluxatie.
Tijdens actieve exorotatie zorgt de M. infraspinatus voor een naar voren gerichte kracht op
de humeruskop. Het ventrale deel van het kapsel komt hierdoor onder spanning. Bij
maximale spanning zorgt het kapsel eveneens voor een naar achteren gerichte kracht op de
humeruskop [20]. De afstand tot het labrum glenoïdale wordt hierdoor groter aan de
voorzijde. Op deze wijze wordt een anteriorluxatie tegengegaan. Eenzelfde effect wordt
gezien bij endorotatie wanneer door het aanspannen van de M. subscapularis een kracht naar
achteren gericht optreedt.
Bij de abductie ontvouwt zich de recessus axillaris. Deze wordt aangespannen, waardoor de
neerwaartse beweging van het caput humeri wordt tegengegaan.
De M. subscapularis functioneert tijdens abductie eveneens als kapselspanner en voorkomt
het naar voren luxeren van de kop. Bij verder bewegen in abductie neemt het stabiliserende
effect van de M. subscapularis af.
Electromyografische onderzoekingen hebben aangetoond dat in de fase van de 130 tot 150
graden abductie, de actiepotentialen van de M. infraspinatus en de M. teres minor sterk
toenemen.
27
5

Op hun beurt verhinderen deze spieren een voorwaartse beweging van het caput humeri
[5,11]. De laatste 30 tot 40 graden is het voorste-onderste deel van het gewrichtskapsel de
enige structuur die een luxatie in ventrocaudale richting kan verhinderen.
Ruimtelijk gezien luxeert de humerus in ventrale richting. Ten opzichte van de cavitas is het
echter beter te spreken van een luxeren in caudaalwaartse richting.
Uitvoering actieve oefentherapie
In de beginfase wordt deze musculatuur, in zit, weer isometrisch getraind met de arm
beneden de 90 graden abductie. In deze uitgangshouding is het goed mogelijk het
glenohumeraal gewricht manueel te beschermen tijdens de training. De nadruk bij de
spierversterking moet daar komen waar deze het meest noodzakelijk is. Bijvoorbeeld bij een
anterior-inferior luxatie zal veel aandacht moeten worden besteed aan de kracht van de M.
subscapularis.
Naast versterking van de musculatuur speelt ook het verbeteren van de coördinatie in deze
fase een belangrijke rol.
In deze laatste fase van de behandeling wordt aandacht besteed aan het integreren van de
schouderfunctie in de A.D.L. en in de sport. Door middel van een gedoseerde training
worden de sportspecifieke activiteiten weer opgebouwd. Ook hier weer eerst beneden de 90º
met gecontroleerde arbeid en later boven de 90º, waarna de snelheid van bewegen weer
wordt opgevoerd. Adviezen ten aanzien van werk en sport zijn vaak nodig.
De patiënt krijgt een basis oefenschema mee naar huis met het uitdrukkelijke advies om nog
gedurende enige maanden frequent, dat wil zeggen dagelijks, te blijven oefenen.
Bij het doen van sport is het noodzakelijk tijdens de "warming-up" extra aandacht te
besteden aan de musculatuur van de rotatorenmanchet.
De duur van de behandeling van de ongecompliceerde luxatie bedraagt gemiddeld zes
weken.
Resultaten van het eigen patiëntenmateriaal
Van de 78 patiënten werden 64 patiënten in behandeling genomen, terwijl de overige
14 patiënten in consult gezien werden.
44 Patiënten (68,8%) hadden na afloop van de behandeling een goede functie en kracht .
De kracht was goed en zij waren klachtenvrij.
Bij 6 patiënten (9,4%) werd een matig resultaat gemeld, terwijl bij 14 patiënten (21,9%) het
resultaat slecht was. Van deze 14 patiënten werden 9 patiënten geopereerd, meestal volgens
de Putti-Platt procedure. Deze patiënten zijn door ons nabehandeld, waarvan 8 patiënten met
goed resultaat en 1 patiënt met matig resultaat.
Therapie bij vrijwillige luxaties
De willekeurige luxatie verdient nog enige toelichting. Wij vonden deze vorm van luxatie
bij 11 patiënten (10,0%) In de meeste gevallen was er sprake van een actief uitgevoerde
dwangmatige tic-achtige beweging, waardoor de humeruskop regelmatig een
traumatiserende invloed uitoefende op het kapsel, de banden en soms op de plexus
brachialis.
Het resultaat van zowel de conservatieve als operatieve therapie is bij deze vorm van
instabiliteit matig.
Ook Scott Beall et al. melden dat een psychogene component bij deze vorm van instabiliteit
een rol kan spelen [17].
Hoewel het eenvoudig lijkt is het nalaten van de klachtenprovocerende beweging voor deze
groep patiënten een bijna onmogelijke opdracht. [17]
28

Therapie
Glenohumerale instabiliteit, in een minder ernstige vorm, is bij actieve bevolkingsgroepen
vaak aanleiding tot schouderklachten. Naarmate het beoefenen van sport aan populariteit
wint, neemt het bestaan van deze klacht toe. Termen als "werpers-schouder", "smashersschouder"
of "zwemmersschouder" zijn al jaren in gebruik.
Bij deze overbelastingsbeelden is de onderliggende problematiek vaak de instabiliteit van
het schoudergewricht. Afhankelijk van de richting wordt ook hier onderscheid gemaakt
tussen een instabiliteit naar voren, naar achteren of in meerdere richtingen.
Het meest voorkomend is de anterior instabiliteit. De klachten, hierbij behorend, zijn pijn
aan de voorzijde van de schouder bij o.a. werpen, smashen en serveren, op het moment dat
de achterwaarts gerichte beweging van de arm wordt omgezet in de voorwaarts gerichte
beweging. De anterior instabiliteit kenmerkt zich door een positieve "apprehension test".
Hierbij worden de weke delen aan de voorzijde van het gewricht onder spanning gebracht
door de arm, met 90 graden gebogen elleboog, in abductie -, extensie - en exorotatiestand te
brengen. De test is positief als hierbij pijn wordt aangegeven aan de voorzijde van de
schouder [9].
De posterior instabiliteit komt tot uiting door pijn aan de achterzijde van de schouder. Het
treedt vooral op tijdens de "follow through" fase bij werpen of racket sporten en de "pull
through" fase bij zwemmen, m.n. bij borstcrawl en vlinderslag [7].
Het juist diagnostiseren van deze beelden is moeilijk. Overbelastingsbeelden zoals
tendinitiden van de rotatorenmanchet en de M. biceps, bursitiden, impingement syndromen,
neurovasculaire compressie klachten etc. kunnen het beeld vertroebelen [9].
Aanvullend röntgenonderzoek wordt noodzakelijk geacht. Dit wordt geïllustreerd door
Garth et al. Zij vonden Hill Sachs laesies bij 23 van de 28 patiënten met een voorste
instabiliteit. Van de overige 5 patiënten werden er bij 2 afwijkingen gevonden die duidden
op een Bankart letsel. Bij 11 patiënten, van deze groep, werd een arthroscopie verricht. Het
hierboven geschetste beeld ten aanzien van de benige defecten werd nogmaals bevestigd en
aangevuld met labrumscheuren aan voor- en onderzijde en kraakbeen defecten [9].
Bij ons onderzoek kon bij 11 patiënten (10,0%) een Hill Sachs laesie worden aangetoond,
bij 6 patiënten fracturen van de cavitas glenoïdalis en bij 5 patiënten een letsels van het
labrum glenoïdalis. Met het toenemend gebruik van de arthroscoop is de verwachting dat
ook de frequentie van het vinden van letsels van het labrum glenoïdalis zal toenemen.
De therapie die gevolgd wordt bij de recidiverende luxaties is, in eerste instantie gelijk aan
die van de primaire luxatie. Ook nu wordt een schoudertape aangelegd om tijdens de eerste
periode van intensieve isometrische oefentherapie de kans op een recidief zo gering
mogelijk te maken. Tevens geeft de patiënt vaak aan dat een tape een "vertrouwder" gevoel
in de schouder geeft.
Ook hierna volgt een periode van mobiliseren van het scapulothoracale glijvlak. Het
mobiliseren van het scapulothoracale glijvlak gebeurt in zijligging op de niet aangedane
zijde. De aangedane arm wordt ondersteund door de behandelaar [19]. Dit mobiliseren van
het scapulothoracale glijvlak wordt gevolgd door isometrische training van de
rotatorenmanchet.
Indien er een glenohumerale bewegingsbeperking bestaat wordt deze ook behandeld.
Meestal betreft het een secundaire frozen shoulder die dienovereenkomstig behandeld dient
te worden.
Uiteraard dient de patiënt zelf de pijnprovocerende bewegingen te vermijden. Dit houdt in:
tijdelijk stoppen met sporten en/of schouderbelastende arbeid.
Op het moment dat isometrisch aanspannen van de musculatuur niet meer pijnlijk is, kan
begonnen worden met de actieve oefentherapie ter versterking van de rotatorenmanchet.
Voor de posterior instabiliteit zijn dit vooral de M. supraspinatus, m infraspinatus en de M.
teres minor. Voor de anterieure instabiliteit is dit de M. subscapularis.
29
5

Om goed accenten te kunnen leggen bij de oefentherapie is het verstandig gebruik te maken
van oefenvormen waarbij manuele begeleiding noodzakelijk is (statische en dynamische
oefenvormen tegen manuele weerstand, P.N.F.) [1,2,7,13]. De therapeut dient goed in de
gaten te houden dat instabiele situaties en pijn, bijv. door subacromiaal impingement van de
M. supraspinatus, worden vermeden. Bij persisteren van de klachten, zoals bij
glenohumerale bewegingsbeperkingen en blijvende instabiliteit is het, na een vijftal
behandelingen, zinvol aanvullende diagnostiek te doen. De kans op letsel van aan de
gewrichtsoppervlakken en weke delen is immers groot. Dit heeft, afgezien van eventuele
chirurgische consequenties, voor de therapeut belangrijke gevolgen. Hij moet immers
kunnen inschatten wat als optimaal eindresultaat mag worden beschouwd.
Met behulp van de röntgencinematografie is het luxerende c.q. instabiele moment duidelijk
in kaart te brengen. Voor een belangrijk deel van onze patiënten (62, 58,5%) heeft dit
diagnosticum een duidelijke meerwaarde gehad ten aanzien van de te volgen strategie voor
de eventueel in te stellen oefentherapie.
Samenvatting
- De instabiliteit van de schouder is mechanisch gezien een zeer complex
probleem.
- Een luxatie gaat meestal gepaard met complicaties aan skelet en weke delen.
- Indien er geen obstruerende fracturen aanwezig zijn in de subacromiale regio
en / of letsels van de cavitas glenoïdalis is in eerste instantie conservatief
behandelen geïndiceerd.
- Bij bewegingsbeperkingen van de schouder, dient naast onderzoek van het
glenohumerale gewricht tevens de mobiliteit van het scapulothoracale glijvlak
te worden onderzocht.
- Zowel de beelden die gepaard gaan met een acute luxatie als het chronische
instabiliteitsbeeld zijn gebaat bij een optimale kracht van de rotatorenmanchet.
- Bij de luxatie moet de training, indien het letsel van de weke delen dit toestaat,
zo snel mogelijk beginnen.
- Door gebruik te maken van de röntgencinematografie kan een duidelijker beeld
van het luxerende c.q. instabiele moment worden verkregen.
*) Het röntgencinematografisch onderzoek heeft plaatsgevonden op de afdeling
Beeldvormende technieken van het Martini ziekenhuis te Groningen, onder leiding
van H.H. van Woerden, neuroradioloog en J.D.J. Steinberg, radioloog
30

Literatuur
1. Aronen JG, Regan K. Decreasing the incidence of recurrence of first time anterior
shoulder dislocations with rehabilitation. Am J Sports Med 1984.; 12:283-91.
2. Aronen J.G.: Shoulder rehabilitation. Clin. Sports Med., Vol.: 4(3), blz.: 477-493, Jul.1985.
3. Aronen J.G.: Anterior shoulder dislocation in sports. Sports Med., Vol.: 3(3),
blz.: 224-234, May-Jun. 1986.
4. Basmajian J.V.: Muscles Alive, blz.: 196-201. Baltimore: Williams & Wilkins Comp.,
1978.
5. Cyprien J.M., Kritsikis N., Taillard W., Courvoisier E.: Die rezidivierende vordere
Schulterluxation. Orthopaedie 7: blz.: 136-144, 1978.
6. Drukker J.,Jansen J.C.: Compendium Anatomie, blz.: 162-176. Lochem: de Tijdstroom,
1968.
7. Engle R.P., Canner G.C.: Posterior Shoulder Instability: Approach to Rehabilitation.
J. Orth. and Sports Phys. Ther.: blz.: 488-494, june 1989.
8. Freedman L., Munro R.R.: Abduction of the Arm in the Scapular Plane: Scapular and
Glenohumeral Movements. A Roentgenographic Study. J. Bone Joint Surg., Vol.: 48-
A(8), blz.: 1503-1510, Dec. 1966
9. Garth W.P.jr., Allman F.L.jr., Armstrong W.S.: Occult anterior subluxations of the
shoulder in noncontact sports. Am. J. Sports Med., Vol. 15(6) blz.: 579-585, 1987.
10. Hovelius L., Eriksson K., Fredin H., Hagberg G., Hussenius A., Lind B., Thorling J.,
Weckstrom J.: Recurrences after initial dislocation of the shoulder. Results of a prospective study
of treatment. J. Bone Joint Surg., Vol.: 65A(3), blz.: 343-349, Mar. 1983.
11. Inman V.T., Saunders M., Abbot L.C.: Observations on the Function of the Shoulder
Joint. J. Bone and Joint Surg., Vol. 26(1), blz.: 1-30, jan. 1944.
12. Kaiser A.J.: Die rezidivierende hintere Schulterluxation. Orthopaedie 7: blz.: 181-184,
1978.
13. Knott M., Voss D.E.: Proprioceptif Neuromuscular Facilitation. New York: Harper and
Row, 1968.
14. Kohfahl J., Stegmann T., Muhr G., Tscherne H.: Die traumatische Schulterluxation.
Functionelle Spatergebnisse unter Berhcksichtigung der Reluxationshaufigkeit.
Akt. Traumat., Vol.: 14(4), blz.: 164-168, Aug. 1984.
15. Post M.: the shoulder, surgical and nonsurgical management. blz.: 429-445.
Philadelphia: Lea & Febiger, 1978.
16. Saha A.K.: Dynamic stability of the glenohumeral joint. Acta Orth. Scan. 38, blz.:491-
505, 1971.
17. Scott Beall jr. M., Diefenbach G., Allen A.: Electromyografic biofeedback in the treatment of
voluntary posterior instability of the shoulder. Am. J. Sports Med., Vol.: 15(2), blz.: 175-178,
1987.
18. Smith R. L., Brunolli J.: Shoulder kinesthesia after anterior glenohumeral joint dislocation. Phys.
Ther., Vol.: 69(2), blz.: 106-112, 1989.
19. Stenvers J.D., Overbeek W.: Het Kissing Coracoid, Lochem: de Tijdstroom, 1981.
20. Vogel A.: Nachuntersuchung und Behandlung und Alter des Patienten bei der ersten
Schulterluxation im Zusammenhang mit der Entstehung einer rezidivierenden Luxation.
Orthopaede 7: blz.:145-146, 1978.
31
5

Aantekeningen:
32

Aantekeningen:
33
5

Aantekeningen:
34

Aantekeningen:
35
5