prof.dr. Agnes van Minnen - NtVP

Freeze-reacties bij trauma en
conversie
Agnes van Minnen
NtVP 2008

Reacties op een schokkende
gebeurtenis….
Ik stond stijf van angst, was verstijfd van schrik,
was bevroren van angst, ik stond te trillen op
mijn benen, ik kon geen woord meer
uitbrengen, ik was verlamd van schrik, ik was
aan de grond genageld, ik sluit mijn ogen
ervoor, ik schrok me dood…..

Reacties op angst
• Fight or flight (Cannon, 1927, 1929)
• Alternatief hiërarchisch model Bracha:
–Freeze
– Flight
– Fight
– Fright ---- Tonic immobility
–(Faint)

The defense cascade
Marx et al., 2008

• Tonic Immobility is dus een extreme reactie
op een levensbedreigende angstige situatie,
als alle andere reacties mislukt zijn
• Quando omni flunkus moritati:
When all else fails, play dead

Theorie
• Fear hypothese (Gallup, 1977) :
– Fear
– Restraint
• Krijgt meeste ondersteuning van uit
onderzoek (bv. Uit neurobiologisch en
fysiologisch en gedragsmatig (habituatie)
onderzoek)

Symptomen van TI
• Motor inhibition/paralysis/catatonia like/immobile
• Suppressed vocal behavior
• (Relative) Lack of responsiveness to external stimuli
• Insensitivity to pain
• Parkinson-like tremors/shaking
• Eye closure
• Hypertone muscles/spasms
• Low fysiology, lower body temperature, slow wave EEG
patterns
• Central processing (learning, memory) intact

Tonic immobility
• Automatische reactie/niet geconditioneerd
• Geen learned helplessness (geen geleerde
respons)
• Freeze is niet juiste term
• Treedt plotseling op, kan ook plotseling
verdwijnen

TI bij dieren
• Komt voor bij veel soorten: schaaldieren,
insecten, vis, amfibieën, reptielen, vogels,
knaagdieren, kippen, ratten, schapen, geiten,
honden, varkens, koe, apen…….

TI bij mensen
• Seksueel geweld: Rape paralysis
• Vliegtuigrampen (passagiers die in TI uit
hun stoel bevrijd werden)
• Veteranen
• Maar in experimenten ook bij mildere
angsten

Rape induced paralysis
• Bij seksueel geweld
• Niet kunnen bewegen
• Niet kunnen praten/roepen om hulp
• Je verzwakt voelen, zonder kracht, verlamd
• Trillen
• Koud
• Stijfheid van lichaam

Rape induced paralysis
• Net als bij dieren een automatische reactie in een
situatie waarin je niet kunt vechten of vluchten
• Primitieve adaptieve manier van reageren
• Dieren verliezen bij TI vaak interesses in hun
prooi
• Verkrachters ook: ze eisen soms van hun
slachtoffers dat ze zich verzetten (Burgess &
Holmstrom, 1976)

Rape induced paralysis
• Classificatie van verkrachters in reactie op verzet
van slachtoffer:
• 1. verzet maakt ze boos en daardoor geweld
• 2. andere daders vluchten als reactie
• TI kan dus soms juist heel adaptief zijn, ter
voorkoming van geweld en verkrachting
• Maar het is geen adaptieve coping, het is een
onvrijwillige automatische respons als eerdere
reacties niet lukken

• Dieren
• Immobiliteit
• Tremoren
• Geen geluid
voortbrengen
• Geen pijn voelen
• Verlaagde
lichaamstemperatuur
Dieren/Mensen
Overeenkomsten
• Mensen
• Gevoel verlamd te zijn
• Trillen/beven
• Niet meer kunnen
spreken
• Verdoofd voelen
• Koud

• Dieren
• Wat gevaar is, en waar ze
bang voor zijn is meer
unidimensioneel
Dieren/Mensen
Verschillen
• Mensen
• Hebben reflectie, cognities
en daardoor is
angstbeleving complexer;
elk mens reageert in een
bepaalde context anders,
afhankelijk van
leergeschiedenis, context
en betekenisgeving

• Dieren
• Restraint is meer
fysiek, echt in een
hoek geduwd of in een
val, of fysiek
overweldigd
Dieren/Mensen
Verschillen
• Mensen
• Restraint kan ook
overdrachtelijk zijn, je
gevangen voelen in
een relatie, het zien
van iets wat lijkt op
een pistool..

• Galliano et al. (1993).
Onderzoek
• N=35 slachtoffers van verkrachting
• 37% rapporteerde complete immobiliteit tijdens
seksueel geweld
• Zij hadden meer symptomen van TI, zoals trillen,
koud, toegenomen ademhaling, eye closure.
• Zij hadden ook meer zelfverwijt en zochten
minder vaak hulp (schaamte?)

Onderzoek
• Heidt et al., 2005
• N = 80 slachtoffers van seksueel geweld in kindertijd
• 52,5% rapporteerde TI tijdens seksueel geweld
• Meer TI naarmate het geweld ernstiger was (bij penetratie
bv; meer restraint dus)
• Hoe meer leeftijdsverschil tussen dader en slachtoffer, hoe
meer TI (grotere dreiging, minder escape mogelijk?)
• TI tijdens trauma was gerelateerd aan huidige symptomen
(PTSS, depressie, angst en peritraumatische dissociatie).
Meer zelfverwijt? Minder aan anderen vertellen daardoor?
Minder sociale steun daardoor? Minder hulpverlening?

Onderzoek
• Fusé et al (2007)
• Groep 1: vrouwen seksueel geweld N=88
• 41.5% TI
• 12.5% extreme TI
• Groep 2: vrouwen seksueel geweld N=191
• 41.7% TI
• 10.4% extreme TI
• Twee cognitieve ervaringen waren gerelateerd aan TI,
namelijk
– 1. Ervaren van levensbedreiging (heftige angst dus)
– 2. Depersonalisatie (geen derealisatie) (is misschien onderdeel van
TI?)

• Fiszman et al., 2008.
Onderzoek
• N = 23 Slachtoffers van fysiek geweld op
straat, niet seksueel, ook mannen
• 43% rapporteerde TI tijdens trauma

Samenvatting TI
• Komt relatief veel voor bij seksueel geweld, maar
ook bij ander geweld; ongeveer 40% rapporteert
symptomen, rond 10% ernstig
• Hoe bedreigender de situatie, hoe meer TI
• Meer gevoel van bedreiging, bv.
• Geweld door onbekende
• Geweld in onbekende omgeving
• Gevoeligheid voor angst
• Dader is fysiek en in leeftijd bedreigend
• Alcohol: minder TI (angstdempend?)
• Mensen schamen zich voor de TI, veel zelfverwijt

TI, zelfverwijt, verwijten van
anderen
• Onderzoek met 9 rape scenarios (Mc Caul, 1990)
• Hoe meer het slachtoffer terug vecht, hoe meer
schuld naar de verkrachter ging
• Hoe minder het slachtoffer verzette, hoe meer
schuld het slachtoffer zelf kreeg en verwijten:
(waarom heb je niets gedaan?)-- minder social
support, minder hulp zoeken, meer
psychopathologie?

Is TI predictor van PTSS?
• Peritraumatische dissociatie wordt vaak gevonden als predictor.
• Hoewel, betere designs vinden dat niet
• Dissociatie vergaarbak van begrippen
• Maar TI wel?
• Onderscheid dissociatie, TI, paniek tijdens trauma: TI is enige
predictor, wanneer gecontroleerd werd voor negatief affect, sex, tijd
sinds trauma (Rocha-Rego, 2008; mixed trauma, n=32, retrospectief)
• Heidt et al., 2005 vonden relatie tussen TI en huidige symptomen
• Rizvi et al., 2008: freeze was gerelateerd aan ontstaan van PTSS
• Zelfverwijt en schuldgevoelens zijn verbonden met minder herstel van
trauma (zie bv. Frazier et al., 1990; Ullman, 1997).
• Bovin et al., 2008: fear and restraint zijn gerelateerd aan PTSS, maar
die relatie wordt gemedieerd door TI

Kritiek
• Bijna allemaal retrospectief onderzoek, weinig
experimenteel werk
• Openstaande vragen zijn bijvoorbeeld:
• 1. Is TI een alles of niets reactie die alleen optreedt
bij heftige angst, of is het een dimensioneel
concept? Onderzoek Smidt et al., 2007; De Kleine
et al, in voorbereiding
• 2. Wat is de relatie met (peritraumatische)
dissociatie? Onderzoek Hagenaars et al., 2008

Experiment Schmidt et al. 2007
Immobility bij angst/stress
• TI neemt significant toe bij
stress (Co2 challenge bij nietklinische
populatie)
• Vluchtreacties kwamen vaker
voor dan TI (*) (klopt met
volgorde)
• Algemene angst was sign.
gecorreleerd met TI
• TI is dus niet een biologische
respons bij extreme stress, maar
treedt al op bij milde stress en
zou best dimensioneel kunnen
zijn
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Immobility
Vlucht
Voor
Na

De Kleine, van Minnen, Hoogduin et
al., in voorbereiding
• Onderzoek naar TI symptomen tijdens
(angstige) dromen bij angstpatiënten,
conversiepatiënten en normalen

Hagenaars, van Minnen, Hoogduin
et al., 2008
• Is TI predictief voor intrusies? Zo ja, is het effect te
verklaren door de immobility of door de dissociatie?
• N=79 normalen keken een traumatische film van 10
minuten en hun intrusies werden gedurende de hele
week erna gemeten
• 3 condities:
– Immobility + dissociatie- katalepsie inductie
– Immobility
– Mobility

40
30
20
10
0
Results: Dissociation
Control
CQ* SDQ* increase DSS
No Move
Catalepsy

2
1,5
1
0,5
0
Results: Intrusions
thoughts* images*
control
no move
catalepsy

Discussion & suggestions
• Immobility en niet dissociatie (en ook niet
aandacht) was gerelateerd aan het ontstaan
van intrusies.
• Peritraumatische TI voorspelt PTSS, niet
peritraumatische dissociatie

Klinische implicaties
• TI komt veel voor, zeker bij seksueel geweld, maar ook bij andere trauma’s
• Geef hierover actief voorlichting, en vraag naar de ervaringen
• Benadruk het onvrijwillige en adaptieve karakter van deze reactie;er zijn geen
helden en geen loosers
• Besef dat juist deze reactie mogelijk (mede) tot de PTSS heeft geleid, dat het
een verhoogd gevoel van zelfverwijt en schuld heeft.
• In (exposure)behandeling is het belangrijk dat fysiologische arousal verhoogd
wordt, niet dat er weer een TI optreedt tijdens de herbeleving. Let hierop.
Sommigen menen dat psychomotore therapie hierbij van belang kan zijn, maar
dit is nog niet (goed) onderzocht
• Fiszman et al., 2008 vonden dat TI tijdens trauma negatief gerelateerd was aan
treatment outcome (psychofarmaca, gecontroleerd voor baseline PTSS
symptomen en duur behandeling en tijd sinds trauma).
• Ook bij paniekstyoornis: immobility tijdens paniekaanval was gerelateerd aan
slechtere prognose (ontstaan paniek?; Cortese & Uhde, 2006)

TI Conversion Disorder
Immobility Paralysis
Mutism Mutisme, Afonie
Catalepsy Catalepsy, spasms
Excitement Pseudo-epilepsy, uncontrolled
movements
Analgesia Numbness
Eye closure Blindness, eye closure
Tremors Tremors

Classificatie DSM-IV
Conversiestoornis
• Lichamelijk symptoom of uitvalsverschijnsel in
het willekeurige zenuwstelsel
• Psychische factoren spelen een rol
• Geen aanwijsbare neurologische verklaring
• Significant lijden
• Niet beperkt tot pijn of seksuele dysfunctie, niet
uitsluitend in het beloop van een
somatisatiestoornis en niet eerder toe te schrijven
aan een andere psychische stoornis

Rationale behandeling
• Automatische (impliciete) processen zijn geïnhibeerd geraakt door het
langdurig aanspreken van het systeem via expliciete wegen. Oorzaken
hiervan kunnen zijn overbelasting van het systeem door ernstige stress,
uitputting of emotie (angst & restraint?)
• Vergelijk op een woord komen
• De informatie is beschikbaar (impliciet), maar niet (expliciet)
toegankelijk
• De patiënt wordt de behandeling uit handen genomen. Anders wordt
alleen de inhibitie geactiveerd. Geen expliciete sturing. Impliciete
systeem wordt gebruikt.
• Neurologisch onderzoek afgerond.
• Omdat het een reactie is op heftige angst of stress worden elementen
uit de angstbehandeling (ontspanning, interoceptieve exposure)
toegepast en stressmanagement (registreren van stress en vroegtijdig
ingrijpen)

Conclusies
• Freeze, of beter gezegd TI komt relatief vaak voor
tijdens of na een trauma, of na een
angstige/stressvolle situatie. Niet alleen maar
vluchten of vechten benadrukken…maar juist TI.
Mensen schamen zich ervoor, en anderen
veroordelen het.
• Het voorspelt PTSS en heeft een negatieve invloed
op het behandelverloop, en zou ook meer aandacht
verdienen tijdens eerste opvang en behandeling

Conclusies
• TI heeft vele overeenkomsten met
conversiestoornis, de ultieme angststoornis?
• Behandeling kent elementen uit de
angstbehandelingen, en werkt verder via het
impliciete informatieverwerkingssysteem,
wat weer onderstreept dat het autonome
reacties zijn.