Herman Veerbeek Gz-psycholoog, cognitief ... - Efcap-nl
Herman Veerbeek Gz-psycholoog, cognitief ... - Efcap-nl
Herman Veerbeek Gz-psycholoog, cognitief ... - Efcap-nl
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Herman</strong> <strong>Veerbeek</strong><br />
<strong>Gz</strong>-<strong>psycholoog</strong>, <strong>cognitief</strong> gedragstherapeut VGCT, EMDR practitionar<br />
Forensische psychiatrische polikliniek De Waag<br />
hveerbeek@dewaag-nederland.<strong>nl</strong>
• Casus<br />
Onderwerpen:<br />
• Effect beschadigende ervaringen bij jongeren<br />
• Valkuilen in behandeling vanuit beperkt zicht<br />
• Cognitie, emotie en lichaam: controle en hiërarchie<br />
• De rugzak<br />
• Timing interventies rugzak - delict<br />
• De veilige plek<br />
• EMDR / Traumabehandeling<br />
• Wraakbehandeling<br />
• Delictdoorwerking<br />
• Tot slot
Casus 18 jarige I<br />
• Aanmelding: bedreiging van ex-vriendin verbaal en<br />
met mes<br />
• Zwakbegaafd, begeleiding door poli VSO<br />
• Alcoholprobleem, deels in remissie<br />
• V.a. 6 jaar leer- en gedragsproblemen<br />
• Ontwikkelingsachterstand, weinig eigen structuur<br />
• ADHD, Impulscontroleprobleem, kort lontje, slaat<br />
soms met hand tegen muur<br />
• Symbiotische relatie met moeder<br />
• Vader in 2004 overleden t.g.v. alcohol, ouders<br />
waren gescheiden, vader verwaarlozend<br />
• Geschorst op VSO-ZMOK, geen dagbesteding
Casus 18 jarige II<br />
Eerste behandelplan:<br />
• Groepsbehandeling equip (agressie/sociale<br />
vaardigheden/morele keuzes)<br />
• Systeemgesprekken<br />
• Verslavingsbegeleiding door Parnassia<br />
• Medicamenteuze ondersteuning door psychiater<br />
Verloop:<br />
Doet goed mee met groep, maar eist alle aandacht<br />
op, impulsief. Wordt agressief als hij zich machteloos<br />
voelt en wanneer hij het gevoel heeft aan de kant te<br />
worden gezet. Onderliggende depressie wordt pas<br />
later zichtbaar -> individuele therapie
Casus 18 jarige III<br />
Inventarisatie beschadigende ervaringen:<br />
• Vader vaak afwezig (zeeman), onberekenbaar, niet<br />
beschikbaar, verwaarloosde cliënt<br />
• Vader in doodskist zien (10)<br />
• Vader die hem zegt dat hij gaat sterven komende reis<br />
(9)<br />
• Pestervaring: 6 jongens om hem heen (7)<br />
• Pestervaring: uitgescholden worden (6,5)<br />
• Pestervaring: ingesmeerd worden met poep (6)<br />
Thema’s: schuld, negatief zelfbeeld en machteloosheid<br />
Behandelvorm: EMDR en ritueel rond rouw<br />
Resultaat: aanzie<strong>nl</strong>ijk minder agressief en geladen<br />
Moeder rapporteert: beter bereikbaar
Gevolgen PTSS bij jongeren<br />
(Beer en de Roos, 2008)<br />
• Schaamte- en schuldgevoelens<br />
• Angst om anders / abnormaal gevonden te worden<br />
• Fantasieën over wraak en boete<br />
• Radicale veranderingen in opvatting over de wereld<br />
• en andere mensen<br />
• Risicovolgedrag: gevaarlijke situaties, seks<br />
• Conflicten met ouders<br />
• Isolement<br />
• Misbruik middelen<br />
• Beperkt toekomstperspectief
Gevolgen langdurig, herhaald trauma bij<br />
jongeren (Wolters, 2007)<br />
• Nauwelijks PTSS-symptomen zichtbaar<br />
• Gebrek basisvertrouwen, - basisveiligheid -><br />
stagnatie<br />
• Hechtingsproblemen<br />
• Depressieve reacties<br />
• Deelaspecten voelen, ervaren, wensen afgesplitst<br />
(dissociatie)<br />
• Risicozoekend, antisociaal en impulsief gedrag<br />
• Overcompensatie: imponeer- en agressief gedrag<br />
• Herhaling traumatisering<br />
• Ontwikkeling persoo<strong>nl</strong>ijkheidstoornissen<br />
Ergo: symptomen worden aanmeldingsklacht
Behandeldoelen in de praktijk<br />
Veiligheid / Controle krijgen<br />
Terugvalpreventie: dealen met risicosituaties<br />
Systeem betrekken in terugvalpreventie<br />
Coping versterken / sociale vaardigheden versterken<br />
Afweer / goedpraters / denkfouten doorprikken<br />
Morele verantwoording laten nemen<br />
Waarom dan traumabehandeling????
Fasen behandeling:<br />
Waar worden beschadigende ervaringen<br />
In kaart gebracht?<br />
Intake: vaak met systeem / verwijzer<br />
Risicotaxatiefase: vooral gericht actualiteit, overt behavior<br />
Behandeling: gebrek aan holistische visie / casusconceptualisatie<br />
automatisme van de groep<br />
automatisme van therapeutenwissel (PO)<br />
aarzeling individuele therapie bij systeemkijk
Recepten om trauma’s te missen<br />
In diagnostiek en/of behandeling<br />
• Geen standaard, focus op het nu<br />
• Geen holistische visie / casusconceptualisatie<br />
• Groepen moeten vol, past niet in protocol<br />
• Eigen drempel om trauma’s / opvoeding te bespreken<br />
• Rol van ouder of reclasseerder<br />
• Rol van rechercheur<br />
• Rol van officier van justitie<br />
• Duw- en trektherapie: geen gezame<strong>nl</strong>ijke doelen<br />
• Machteloosheid en irritatie bij therapeut
Cognitie, emotie en lichaam:<br />
Controle en hiërarchie
Controle bij agressie<br />
Controle<br />
CGT<br />
verstand<br />
Controle<br />
cgt<br />
spanning<br />
(emotie en lichaam)
Accu 2<br />
Accu 1<br />
Vroeger Nu<br />
1000 watt<br />
Lading: 60 watt<br />
Lichamelijke reacties<br />
Hoe vat Jan het op?<br />
Gebeurtenis
Hiërarchie niveaus informatieverwerking (Ogden et al, 2006)<br />
Top-down<br />
Bij trauma:<br />
1. Interactie en integratie niveaus gestoord<br />
2. Cognitie is regie kwijt<br />
3. Bij geen effect vechten/vluchten -> verdoving<br />
Bottom-up<br />
Cognitie: observeren, redeneren,<br />
betekenis verlenen, besluiten<br />
=> cortex<br />
X<br />
X<br />
Emotie: motief voor aandacht, roep<br />
om actie, alarm<br />
=> amygdala<br />
X<br />
Lichaam: signalen vanuit lichaam,<br />
signalen van buiten en motoractiviteit<br />
=> autonome zenuwstelsel
Window of tolerance (Siegel, 1999)<br />
Hpyerarousal: vechten, vluchten, bevriezen,<br />
Cognitie is regie kwijt, emotiedysregulatie,<br />
Sensomotirische dysregulatie => herbelevingen<br />
Gebied met optimaal spanningsniveau:<br />
Cognitie, emotie en lichaam geïntegreerd:<br />
top down<br />
Emotionele verdoving: niets meer voelen, dissociatie
Behandelimplicaties:<br />
1. Hoe meer traumagerelateerde klachten, hoe<br />
beperkter de regiefunctie van cognitie<br />
2. Sensomotorische signalen hebben bij trauma<br />
grotere invloed op emotie en cognitie dan visa<br />
versa<br />
3. Meer controle en integratie door beinvloeding<br />
sensomotoriek (Ogden et al, 2006):<br />
• Gewaarwording lichaamssensaties<br />
• Omlaag halen lichaamsspanning<br />
4. CGT alleen volstaat niet
Aanmelding agressietraining…<br />
Agressietraining EMDR?<br />
Nu<br />
Aanmelding na fysieke<br />
agressie en bedreiging tegen<br />
leraren, aangifte gedaan<br />
Vroeger<br />
Recent overvallen<br />
Stiefvader intimideert<br />
Na scheiding ouders stiefvader<br />
met alcoholprobleem in huis<br />
Op basisschool veel gepest<br />
Vader slaat moeder regelmatig,<br />
soms ook client
Stap 1: therapeutische relatie<br />
Veiligheid<br />
Verbondenheid<br />
Zelfwaardering<br />
Autonomie / zelfexpressie<br />
Realistische grenzen<br />
(Young, 2005)
Stap 2: welke rugzak voor delict?<br />
Opvoeding vroeger en nu:<br />
=> kijk op zichzelf, de wereld, de toekomst of:<br />
=> schema’s en modi (hoe hou ik me staande?)<br />
Vernederende / beschadigende ervaringen in kindertijd of jeugd)?<br />
De bril van de cliënt samengevat:<br />
Vanuit welk temperament en welke opvoeding:<br />
Welke persoo<strong>nl</strong>ijkheidseigenschappen / schema’s<br />
Welke coping (bescherming) / leefregels / assumpties<br />
Welke rode knoppen – in hoeverre gelinkt aan gebeurtenissen?<br />
Hypothesen over samenhang rugzak - delictgedrag
Tijdbalk beschadigende ervaringen<br />
Vader slaat moeder<br />
SUD<br />
9<br />
Gepest op schoo<br />
SUD<br />
8<br />
Stiefvader dronken<br />
SUD<br />
5<br />
SUD<br />
0 6 12 nu<br />
9<br />
SUD<br />
10<br />
Klachtgedrag:<br />
Agressie<br />
Wraakdrang<br />
Angst<br />
Machteloosheid<br />
Vernedering<br />
Door stiefvader in elkaar geslagen<br />
Overvallen
Stap 3: timing interventies rugzak - delict<br />
Welke interventies nodig om het nu veilig te laten zijn?<br />
Na veiligheid eerst rugzak, dan delict bij:<br />
ernstige PTSS-symptomen<br />
evidente relatie rugzak – delict<br />
geen sprake van PTSS maar wel van referentiële lading die<br />
bereikbaarheid en ontvankelijkheid voor cognitieve interventies te<br />
zeer beperkt<br />
Overige situaties: eerst treatment as usual<br />
Draagkracht en motivatie meewegen: samen bespreken!
Stap 4: Bilaterale stimulatie als<br />
ontlader: veilige plek<br />
• Als middel om buiten de therapie controle te leren<br />
krijgen over emoties en lichaamssensaties<br />
• Tijdens EMDR om bij dreigend controleverlies de<br />
spanning omlaag te kunnen brengen (Window of<br />
tolerance)<br />
• Aan eind heftige sessie om meer ontspannen de<br />
therapie uit te gaan
Video casus (1:55 min):<br />
Veilige plek testen bij oplopende spanning<br />
• Man die vanaf vroegste jeugd vernederende ervaringen<br />
heeft gehad<br />
• zeer laag zelfbeeld<br />
• overgevoeligheid voor vernedering<br />
• zeer agressieve reactiestijl<br />
Woede omhoog: effect van veilige plek
Procedure veilige plek<br />
• Uitleg: psychische conditie geeft snel herstel na<br />
heftige woede. Veilige plek helpt die conditie op te<br />
bouwen en dus weer controle te krijgen<br />
• Ga naar een plek die voor jou veilig, helemaal<br />
zonder spanning is; neem de tijd er te komen en<br />
zeg het maar als je er bent<br />
• Neem in je op wat je ziet, wat je ruikt, wat je hoort<br />
en doe wat voor jou prettig is……<br />
• (zonodig) haal diep en rustig adem, maak je<br />
spieren zwaar en loom…….<br />
• Check: Hoe is de spanning in je lijf?<br />
• Geef de plek een naam en koppel het aan<br />
duim/wijsvinger
Intermezzo: iets over EMDR<br />
• Eye Movement Desentisitization and Reprocessing<br />
• Bij toeval ontdekt door Shapiro<br />
• Relatie tussen oogbewegingen en desensitisatie van emotioneel<br />
beladen geheugenrepresentaties<br />
• Initieert natuurlijk aanwezig verwerkingsmechanisme<br />
• Rol therapeut: facilitator, ruimte gevend aan het volgen van<br />
associatieketens<br />
• Snel en grotendeels non-verbaal<br />
• Desensitiserend: vermindert emotionele lading oorspronkelijk<br />
herinneringsbeeld<br />
• Explorerend: nieuwe beelden komen boven<br />
• Cognitief: inzichtgevend effect<br />
Bron: Praktijkboek EMDR, E. Ten Broeke, A. De Jongh & H.<br />
Oppenheim, 2008)
Stap 5: Traumabehandeling<br />
• Uitleg window of tolerance, zonodig drie testen<br />
• Veilige plek en zonodig oriëntatieoefening<br />
• Behandeling traumata (ook pestervaringen!!!)<br />
protocollair<br />
• Respecteer grenzen, steun en complimenteer<br />
• speciale aandacht tijdens sessies voor<br />
spanningsniveau binnen Window of tolerance!
Videocasus trauma (1)<br />
• 27 jaar, Opgevoed door agressieve vader die vaak met<br />
cliënt vocht<br />
• Jaren detentie door vermogens- en geweldsdelicten<br />
• Net uit gevang in behandeling in Rotterdam<br />
• Opgenomen in instelling voor zwakbegaafden<br />
• Heftige agressieve delicten<br />
• Recent zelf beroofd, met pistool op zijn hoofd gericht<br />
• Hierdoor nachtmerries, herbelevingen, niet kunnen<br />
slapen, zeer geagiteerd, staat op ontploffen
Videocasus trauma (2)<br />
• Bij collega al tijdje in behandeling<br />
• Door overval grote kans op spoedig uitageren, loopt als<br />
een bom rond, collega vreest escalatie<br />
• Heb 1 gesprek gehad waarin uitleg EMDR<br />
• Video toont fragmenten uit de 3 EMDR-zittingen<br />
• Begint als hij in eigen woorden vertelt hoe hij het zich nu<br />
herinnert…<br />
• Zo vol van gebeurtenis, geen veilige plek van te voren
Stap 6: EMDR bij wraak<br />
• Turning passive into active<br />
• Machteloze woede: actie<br />
• Probeer wraakgevoelens niet weg te poetsen of<br />
met cgt te bewerken<br />
• Rescripting: net zolang wraak nemen tot de woede<br />
en wraakdrang weg is
Videocasus (1)<br />
• – 3 jaar door overburen in elkaar geslagen<br />
• Sindsdien is hij dagelijks 3 tot 5 uur bezig met<br />
observatie en het zoeken op internet naar<br />
wraakmiddelen..<br />
• Hij is getrouwd, vader van een drie kinderen<br />
• Werk als beveiliger<br />
• Bij een training als beveiliger, eind vorig jaar,<br />
• vloog hij de collega’s aan en was hij volledig buiten<br />
zinnen.<br />
• Slaapt sindsdien nauwelijks en wraakdrang is gevaarlijk<br />
groot geworden.<br />
• Boos over advies om te verhuizen
Videocasus (2)<br />
• rugzak besproken (bestraffend en koud<br />
opgevoed<br />
• veilige plek geoefend<br />
3 keer reguliere EMDR, SUD nam nauwelijks af<br />
• dit is tweede “wraaksessie” en nagesprek
Stap 7: delictdoorwerking met EMDR<br />
• Als delictgedrag egodystoon is<br />
• Lading en/of geheugen reconstructie belemmert<br />
• Schaamte en schuld het bespreken moeilijk maken<br />
• Boosheid en goedpraters hardnekkig blijven
Casus delictdoorwerking<br />
• 19-jarige op JOVO afdeling<br />
• Medeplichtig aan aanranding en mishandeling,<br />
mededaders twee meisjes, slachtoffer was nichtje<br />
• Verontwaardigd over vonnis<br />
• Equipbehandeling in detentie<br />
• Individuele behandeling na detentie: verontwaardiging<br />
en boosheid naar meisjes bleef, verantwoording nemen<br />
bleef uit.<br />
• Delictdoowerking met EMDR:<br />
• Boosheid en angst voor mededader verwerkt<br />
• Eigen aandeel, schuld en schaamte doorgewerkt
Casus Internetbericht:<br />
DEN HAAG - De rechtbank in Den Haag heeft Khalid A. vrijdag<br />
tot een celstraf van zeven jaar veroordeeld. X. kreeg drie jaar<br />
en tbs opgelegd. Het tweetal doodde in oktober 2003 hun<br />
pasgeboren baby en gooide deze daarna in het water langs de<br />
Bierkade in Den Haag. Een halfjaar later werd het lijkje pas<br />
gevonden.<br />
De 20-jarige K. en de 19-jarige X. zeiden twee weken geleden<br />
voor de rechtbank dat zij na de geboorte van de baby in paniek<br />
raakten. In eerste instantie probeerden ze het kind 'de mond te<br />
snoeren' door doeken tegen haar gezichtje te houden.<br />
Vervolgens probeerde K. het nekje om te draaien. Toen dat niet<br />
lukte, stak ze de baby twee keer in de keel. A. gaf daarbij het<br />
mes aan.
Videocasus (2)<br />
• Behandeling gestart in PI Zoetermeer: aanmeldingsklacht<br />
ernstige PTSS-verschijnselen<br />
• 4 jaar vastgezeten<br />
• Verdraagt het niet te praten over delict<br />
• In open kamp wordt EMDR-behandeling opgestart<br />
• Toont fors depressief, bij blootstelling paniekklachten<br />
(gevoel te stikken)<br />
• Na enkele weken voortvluchtig na ruzie in open kamp<br />
• Via familie houd ik contact<br />
• Na driekwart jaar telefonisch contact: wil zich melden en op<br />
therapieafdeling Scheveningen van mij EMDR<br />
• Meer dan tien sessies zijn nodig om grootste stuk van delict<br />
bewerkt te krijgen<br />
• Eenmaal weer buiten zet therapie zich voort, zie fragment
Kern behandeling samengevat:<br />
• Let op therapeutische relatie en rol-valkuilen<br />
• Altijd beschadigende ervaringen in beeld brengen<br />
• Casusconceptualisatie<br />
• Timing rugzak en delict: samen met cliënt<br />
• Veilige plek als ontlader, ook altijd na EMDR<br />
• Eerdere trauma’s verwerken: let op grenzen van cliënt<br />
• Bij wraak: accent op rescripting<br />
• Delictdoorwerking: EMDR
Tot slot:<br />
• Met veel dank aan de moedige clienten<br />
• Hou rekening met hun privacy<br />
• Voorlopige gedachten en tips<br />
• Zonder veel wetenschappelijk bewijs<br />
• Met positieve evaluatie door cliënten<br />
• Behoefte aan feedback (schroom niet!)<br />
• Behoefte aan verdere ontwikkeling<br />
• Integratie in agressie-protocol en zedenprotocol!!<br />
• Artikel in voorbereiding (al weer een tijdje ;--))<br />
• Linkedin: EMDR Forensisch: geef je op!<br />
Veel dank!<br />
Email: hveerbeek@dewaag-nederland.<strong>nl</strong>
Change language