interne notitie - Nova

Humane besmettingen Q-koorts alleen door melkgeiten?
Aantal meldingen Q-koorts regio GGD Brabant-Zuidoost
In 2009 (stand van zaken t/m 10 december 2009) kreeg de GGD Brabant-Zuidoost meer dan 400
meldingen van Q-koorts. Op basis van aanvullend laboratorium onderzoek en/of de informatie uit
de vragenlijsten gaat het op dit moment om 347 bevestigde gevallen en 37 waarschijnlijke
gevallen 1 . Eerder, in 2008, betrof het 96 meldingen, waarvan 78 uit Helmond. Een naburig
melkgeitenbedrijf dat positief was voor Q-koorts bleek de meest waarschijnlijke verklaring voor het
grote aantal patiënten in Helmond 2 . Ook in 2009 blijken veel van de gemelde Q-koorts patiënten
woonachtig in Helmond (223), waarbij een relatie met bovengenoemd bedrijf voor de hand ligt. Uit
de vragenlijst die door veel patiënten werd ingevuld kwam echter een andere locatie specifiek naar
voren. Op de vraag waar men in de weken voorafgaande aan de eerste klachten was geweest werd
door 46 patiënten een schapenhouderij in de gemeente XXXXX genoemd. Deze informatie werd
doorgegeven aan de Voedsel en Waren Autoriteit. Uit een door de VWA uitgevoerd onderzoek
kwam naar voren dat het bedrijf een normaal lammerseizoen achter de rug had, zonder
noemenswaardige verwerpingsproblematiek, maar dat 19 van de 20 schapen wel positief waren
voor Q-koorts.
Drachtige melkgeiten en melkschapen op tankmelk positieve bedrijven worden geruimd
Op 9 december 2009 hebben de ministeries van LNV en VWS bekend gemaakt dat op melkgeiten-
en melkschapenbedrijven drachtige geiten geruimd gaan worden, waarbij op bedrijven waar de
vaccinatieplicht al in 2009 van kracht was, alleen de drachtige geiten die Q-koorts positief zijn
geruimd zullen worden. Op de informatiebijeenkomst in het provinciehuis in Den Bosch werd naar
aanleiding van een vraag van een (vlees)schapenhouder gesteld dat de huidige uitbraak van Qkoorts
voornamelijk veroorzaakt wordt door Q-koorts positieve melkgeiten- en
melkschapenbedrijven en dat testen van overige (vlees)schapen niet zinvol is.
De huidige bestrijding richt zich dus volledig op de melkgeiten- en melkschapen bedrijven.
Alhoewel de meeste humane besmetting waarschijnlijk in relatie staan tot de melkgevende geiten
en schapen, is het de vraag of in specifieke situaties niet ook andere vormen van dierhouderij voor
bestrijdingsmaatregelen in aanmerking zouden moeten komen. Het is de vraag of het verantwoord
is bezoekers toe te laten op een Q-koorts positief (vlees)schapenbedrijf waar in 2009 Q-koorts
werd vastgesteld en 46 Q-koorts patiënten aangaven dit bedrijf bezocht te hebben. Deskundigen
hebben het afgelopen jaar aangegeven dat het desbetreffende bedrijf door zoveel personen
bezocht is, dat het feit dat er 46 Q-koorts patiënten aangeven hier op bezoek te zijn geweest, geen
bewijs is dat de besmetting ook op dit bedrijf heeft plaatsgevonden. Een case-control studie zou
dan uitsluitsel moeten geven.
Meldingen Q-koorts regio GGD Brabant-Zuidoost nader bekeken
Nadere bestudering van de Q-koorts patiënten in de regio van GGD Brabant-Zuidoost in het jaar
2009 geeft echter voldoende argumenten om aan te nemen dat een groot deel van de Q-koorts
patiënten die deze schapenboerderij hebben bezocht hier ook daadwerkelijk hun besmetting
hebben opgelopen. In onderstaande hiervoor de argumentatie. (Gemakshalve wordt steeds
gesproken over “wel of niet bezocht”)
Schapenhouderij te XXXXXX
Het desbetreffende schapenbedrijf heeft ruim 1500 schapen die van december tot april op de
boerderij verblijven om daar te lammeren. De rest van het jaar verblijven de schapen op
verschillende begrazingsprojecten. In de maanden februari en maart worden er op de zaterdag
“lammetjes kijkdagen” georganiseerd. Het publiek kan dan de stallen bezoeken om de schapen met
hun pasgeboren lammetjes te bewonderen, te aaien en soms de fles te geven. Ongeveer 12.000
mensen bezoeken in deze periode het schapenbedrijf.
Eerste ziektedag
Van 319 bevestigde gevallen Q-koorts is een eerste ziektedag bekend. Hiervan hebben 43
patiënten de schapenhouderij bezocht. In onderstaande tabel is weergegeven het aantal Qkoortspatiënten
naar eerste ziektedag per week verdeeld naar of men wel of niet de
schapenhouderij heeft bezocht.
1 Volgens meldingscriteria Osiris
2 An outbreak of Q fever in an urban area in the Netherlands (nog niet gepubliceerd).
versie 1 14-12-2009/RS 1 / 4

aantal Q-koorts patiënten
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Aantal Q-koorts patiënten per week
3 7 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 32 33 34 35 37
weeknummer
versie 1 14-12-2009/RS 2 / 4
schapenhouderij: niet geweest
schapenhouderij bezocht
In dit overzicht valt op dat de bezoekers van de schapenhouderij hun eerste ziekte dag bijna
allemaal hebben in de maand april. Ook bij de overige patiënten ligt de piek in de maand april,
maar ook in de maanden mei en juni zijn er nog veel meldingen. Van de patiënten met een eerste
ziektedag in week 15 heeft 28% de schapenhouderij bezocht (13/46) in week 16 is dit 48%
(20/42). De eerste ziektedagen van bezoekers aan de schapenhouderij passen dus bij het gegeven
dat de lammetjeskijkdagen alleen in februari en maart plaatsvonden.
Bezoekdag schapenhouderij en geschatte incubatietijd
Een deel van de patiënten die aangeeft de schapenhouderij bezocht te hebben, weet ook wanneer
dit was. Hierdoor is het mogelijk de eerste ziektedag te vergelijken met de bezoekdag.
Bezoekweek aantal
onbekend 11
maart (niet gespecificeerd) 5
weekend 14/3 2
weekend 21/3 8
tussen weekend 21/3 en 28/3 2
weekend 28/3 15
Totaal 43
Wat opvalt is dat er niemand aangeeft in februari op bezoek te zijn geweest, allen geven de maand
maart aan, waarbij de tweede helft van maart het meest wordt genoemd. Van 26 Qkoortspatiënten
die de schapenhouderij hebben bezocht is zowel de eerste ziektedag als de
bezoekdag bekend. Gemiddeld bedraagt de periode tussen bezoek en eerste ziektedag 20,7 dagen
(minimaal 9, maximaal 43).
Aantal dagen tussen bezoek
en 1 ste Aantal per
ziektedag
periode
< 14 dagen 3
14 – 17 dagen 3
18 – 21 dagen 13
22 - 25 dagen 4
26 – 29 dagen 1
> 29 dagen 2
Totaal 26
Gesteld kan worden dat de tijd tussen bezoek en eerste ziektedag bij de meeste patiënten goed
overeenkomt met de gemiddelde incubatieperiode voor Q-koorts van 3 weken.
Bezoek aan overige diergerelateerde publiekstrekkers in de regio
Uiteraard is het mogelijk dat Q-koorts patiënten die aangeven bij de schapenhouderij te zijn
geweest elders zijn blootgesteld aan de Q-koorts bacterie. Het bezoek aan de schapenhouderij is

dan “toevallig”. Met name omdat bekend is dat ongeveer 12.000 mensen deze schapenhouderij
bezoeken dient hiermee rekening gehouden te worden. Wat echter opvalt in het totale bestand van
Q-koorts patiënten uit onze regio dat andere “publiekstrekkers” die veel worden bezocht in de
vragenlijst maar betrekkelijk weinig worden genoemd. Als voorbeeld zijn te noemen “Dierenrijk”
en de geitenboerderij in Oerle “Het Geitenboerke”.
Dierenrijk wordt door 3 Q-koortspatiënten genoemd (aantal bezoekers Dierenrijk onbekend, maar
in ieder geval vele duizenden). Het Geitenboerke wordt jaarlijks door 12.000 bezoekers bezocht,
maar slechts 2 Q-koorts patiënten melden een bezoek aan deze geitenboerderij.
Leeftijd, man/vrouw verhouding en woonplaats
Wanneer we de man/vrouw verdeling en de leeftijdsverdeling bekijken tussen patiënten die de
schapenhouderij wel of niet hebben bezocht valt op dat de man/vrouw verhouding bij wel bezocht
55/45 bedraagt en bij niet bezocht 63/37. De leeftijd van de patiënten die de schapenhouderij
bezocht hebben vertoont twee pieken (35-39 jaar en 55-70 jaar), terwijl dit bij niet bezoekers één
piek vertoont met top in de leeftijdscategorie 45-49 jaar. Zouden vooral ouders met jonge kinderen
en de opa’s en oma’s tijdens bezoek van de schapenhouderij besmet zijn geraakt?
leeftijd
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
0-4 5-9 10-
14
Aantal Q-koorts patiënten per leefijdscategorie
15-
19
20-
24
25-
29
30-
34
35-
39
40-
44
45-
49
aantal
50-
54
55-
59
60-
64
versie 1 14-12-2009/RS 3 / 4
65-
69
70-
74
75-
79
80-
84
85-
89
bezocht
niet-bezocht
In de onderstaande twee plaatjes is de woonplaats van Q-koorts patiënten die wel of niet de
schapenhouderij hebben bezocht geplot op de kaart. Het bekende plaatje van het totaal aantal Qkoorts
patiënten uit onze regio, waarbij er een sterke oververtegenwoordiging is van bewoners uit
Helmond is zeker niet van toepassing op de patiënten die aangeven de schapenhouderij in XXXX te
hebben bezocht. Dit plaatje past beter bij mensen die op “bezoekafstand”van het betreffende
bedrijf wonen en om die reden een bezoekje hebben gebracht.

Woonplaats Q-koorts patiënten die schapenhouderij hebben bezocht
Woonplaats Q-koorts patiënten die schapenhouderij niet hebben bezocht
Conclusie en vervolg
Alle bovenstaande bevindingen passen bij de conclusie dat een belangrijk deel van de bezoekers
van de schapenhouderij ook daadwerkelijk tijdens dit bezoek een Q-koorts besmetting heeft
opgelopen.
De GGD is daarom van mening dat voor het vroege voorjaar 2010 een bezoek aan deze
schapenhouderij zonder nadere informatie over het voorkomen van Q-koorts onder de schapen
onverantwoord is.
Op korte termijn dient te worden nagegaan of er onder de schapen van deze schapenhouderij nog
steeds sprake is van Q-koorts. Bij voorkeur zou dit via de gebruikelijke route, namelijk een verzoek
hiertoe aan de Voedsel en Waren Autoriteit, dienen te geschieden. Indien dit niet mogelijk blijkt,
zou de burgemeester van de gemeente Nuenen hiertoe alsnog kunnen besluiten.
Wanneer er bij dit vervolgonderzoek Q-koorts bij de schapen wordt vastgesteld zou een
bezoekverbod voor 2010 serieus overwogen moeten worden. De vraag of het percentage besmette
schapen en eventueel eerder al uitgevoerde vaccinatie onder de schapen hierbij meegenomen moet
worden kan bij de besluitvorming worden betrokken.
14 december 2009
Ronald ter Schegget
versie 1 14-12-2009/RS 4 / 4