Logopedie bij kinderen met een tracheacanule (PDF)

Leeftijd kinderen: 0 - 14 jaar
Reden canule
- Lymfatische malformatie
- Stembandparese
- Chronische longproblemen/
Respiratoire insufficiëntie
- Tracheamalacie
- Bilaterale schisis + micrognatie
- Larynxmalformatie/
Subglottische stenose
- Tumor tongbasis
Medische diagnose
- (Congenitale) aandoening Hoofd/Hals
- Oncologie
- Spina Bifida/Arnold Chiari
- Trauma
- Hernia diafragmatica
- Omphalocele + meerdere congenitale
afwijkingen
- Myopathie
- Syndromaal
- Broncho Pulmonale Dysplasie
- SMA
Communicatie
- Spraakklep
- Stem langs canule
- Gebaren
- Ondersteunde communicatie
Gedecanuleerd
Logopedie bij kinderen met een
tracheacanule
Gevolgen voor slikken, communicatie en spraak
Marjo van Gerven, Maud Verbeek
Inleiding
Een tracheacanule wordt geplaatst bij kinderen die langdurig
ademondersteuning nodig hebben om uiteenlopende redenen
(zie overzicht). De tracheacanule creëert een directe ademweg
UMC St Radboud
20 kinderen
308 Logopedie en foniatrie nummer 10 2011
3
5
5
1
5
1
8
3
2
2
1
1
1
1
1
9
4
4
2
9
MUMC+
Maastricht
11 kinderen
Figuur 1. Overzicht van kinderen met een tracheacanule 2002-2010.
4
1
1
5
7
3
1
4
4
4
1
10
van trachea via de hals naar buiten. Hierdoor stroomt de ademlucht
niet of beperkt langs stemplooien en mondgebied. Stemgeven
en communicatie worden problematisch. Eten en drinken
kunnen negatief beïnvloed worden. In vrijwel alle gevallen zal
dan ook de interventie van een logopedist gewenst zijn. Bij de
zorg rondom kinderen met een tracheacanule is vaak een intensieve
multidisciplinaire samenwerking nodig. Zo wordt er regelmatig
in canuleteams gewerkt, bestaande uit professionals
als de KNO-arts, de kinderintensivist, de longarts, de verpleegkundig
specialist en de logopedist.
Bij dit alles staat samenwerking met en begeleiding van ouders/verzorgers
en kind op de voorgrond. In de meeste ziekenhuizen
verblijven kinderen met een tracheacanule op de intensive
care-afdeling in verband met de gespecialiseerde zorg die ze
nodig hebben. Er is dan vaak veelvuldig contact tussen ouders/verzorgers
en hulpverleners. Na ontslag uit het ziekenhuis
zal er voldoende ondersteuning en aanpassing moeten zijn in
de dagelijkse situatie. Hiervoor is goede overdracht en het onderhouden
van contacten met hulpverleners in de eerste lijn van
belang.
Gevolgen voor eten, drinken en slikken bij
kinderen met een tracheacanule
Regelmatig zien we eet- en drinkproblemen bij kinderen met
een tracheacanule. De oorzaken hiervan, het verband tussen een
tracheacanule en eten en drinken, zal nader uitgelegd worden.
Er zijn echter ook kinderen die weinig hinder ondervinden van de
tracheacanule bij eten en drinken.
De onderliggende aandoening als oorzaak voor de eet- en drinkproblemen
In de klinische praktijk blijkt vaak dat bij kinderen die in aanmerking
komen voor de plaatsing van een canule, frequent al
eet- en drinkproblemen spelen door onderliggend lijden in de
vorm van neurologische, anatomische, respiratoire en/of conditionele
problemen. Bij zuigelingen met conditionele problemen
is de coördinatie van ademing met zuigen en slikken
meestal een probleem. Slikken betekent altijd een onderbreking
van de ademing en ook zal de ademfrequentie afgestemd
moeten worden op de zuig- en slikfrequentie, hetgeen doorgaans
een vertraging van de natuurlijke ademfrequentie nodig
maakt.

Voordat de canule geplaatst wordt, hebben deze kinderen vaak
al een hele periode van ziekte en benauwdheid achter de rug.
Het kind is mogelijk langere tijd beademd geweest en heeft gedurende
deze periode waarschijnlijk sondevoeding gekregen.
Hierdoor kan het kind een ervaringstekort wat betreft orale voeding
hebben opgelopen. Daarnaast is er, als gevolg van de vervelende
handelingen die het kind heeft moeten ondergaan (zoals
het inbrengen van een neus-maagsonde, het uitzuigen en
het plakken van pleisters) mogelijk een afweer tegen prikkels in
het mondgebied ontstaan (Driver, 2000). Ook problemen als
gastro-intestinale reflux en een historie van aspiratie kunnen
het voedingsgebeuren negatief beïnvloeden (Norman et al.,
2007). Nadat de canule geplaatst is, waardoor de voorwaarden
tot eten en drinken in theorie ook verbeterd zijn, blijkt frequent
dat de eet- en drinkproblematiek blijft persisteren.
De canule als oorzaak van de eet- en drinkproblemen
Ook kan de canule zelf het eten en drinken negatief beïnvloeden.
Zowel neurofysiologische als mechanische problemen kunnen
hierbij een rol spelen (Driver, 2000). Bij jonge kinderen zien
de problemen er op een aantal punten anders uit en hangen
deze met andere aspecten samen dan bij oudere kinderen:
Zuigelingen en jonge kinderen met eet- en drinkproblemen ten
gevolge van de tracheacanule
Bij het jonge kind hangen de sensomotorische ontwikkeling van
de mondmotoriek, en eten en drinken nauw samen (Rommel et
al., 2003). Jonge zuigelingen zijn nog in de reflexfase van zoeken,
zuigen en slikken. Daarna gaan kinderen de willekeurige
bewegingen, nodig voor eten en drinken, ervaren en ontdekken.
Ze leren hun mondmotorische bewegingen af te stemmen op
de sensorische prikkels van eten, drinken en de materialen waarmee
dit wordt aangeboden.
Problemen die kunnen voorkomen bij jonge kinderen/zuigelingen:
- Oraal-sensorische problemen: Als kinderen veel negatieve ervaringen
opdoen in het mondgebied, ontstaat er vaak afweer
van allerlei prikkels om en in de mond. Bij bijvoorbeeld de verzorging
van de canule of het inbrengen van de neus-maagsonde
leren ze dat aanraking in het mondgebied onprettig is. Vaak weren
kinderen dan ook spenen, lepels en voedingsmiddelen af.
Zeker als er daarbij gevoelens van ziek zijn en benauwdheid een
rol spelen.
Oraal-sensorische problemen zijn significant geassocieerd met
een historie van aspiratie en/of beademing (Rommel et al., 2003).
- Problemen ten aanzien van de coördinatie van zuigen, slikken
en ademen: De canule kan een goede coördinatie tussen zuigen,
slikken en ademen in de weg staan. Dit is een mechanisme
dat zeer fijn op elkaar afgestemd functioneert. Als de ademweg
verandert door canulatie of door decanulatie, kan dit patroon
verstoord worden (Driver, 2000).
- Oraal-motorische problemen: De mondmotorische vaardigheden
en de spierkracht ontwikkelen zich te weinig. Als kinderen
een langere periode niet kunnen eten of drinken, kan door ge-
brek aan ervaring een mondmotorische ontwikkelingsachterstand
ontstaan. Zuigen, afhappen, kauwen worden onvoldoende
geoefend. Kracht en variatie in mondmotorische bewegingen
(lippen, tong, velum), maar ook de bewegingen van de stemplooien
kunnen te beperkt blijven.
Oudere kinderen met eet- en drinkproblemen ten gevolge van de
tracheacanule.
Bij kinderen die op latere leeftijd een canule krijgen treden andere
problemen op de voorgrond, waarbij er meer overeenkomsten
zijn met die van de volwassen patiënten met een tracheacanule.
Vaak zijn eet- en drinkvaardigheden al ontwikkeld, er
worden andere canules gebruikt en de anatomie en functie van
het slikmechanisme is anders dan bij jongere kinderen.
Problemen die bij oudere kinderen kunnen voorkomen:
- Het slikken wordt moeilijker ten gevolge van de canule: De canule
is een fixatiepunt, waardoor de normale slik minder soepel
verloopt. De laryngeale elevatie, die plaatsvindt bij de slikact,
wordt tegengehouden en de luchtweg wordt hierdoor minder
beschermd. Hierdoor vindt er eerder aspiratie plaats. Ook
kan het slikken door deze fixatie meer kracht en moeite kosten.
Dit wordt vaker bij oudere kinderen waargenomen omdat de larynxelevatie
toeneemt met de groei.
- Ontbreken van expiratielucht heeft consequentie voor de sensitiviteit
en het schonen van de farynx (clearance). Er is meer
kans op faryngeaal residu. Dit is bij jonge kinderen minder het
geval (Abraham & Wolf, 2002).
- Slikken met een gecuffte canule: Bij oudere kinderen (> tien
jaar) wordt er vaak een cuff 1 gebruikt om de canule op de plaats te
houden, bij krachtige beademing of bij veel risico op aspiratie.
(Jonge kinderen hebben een ongecuffte canule omdat de wand
van de trachea nog te teer en gevoelig is voor enige druk en er
hierdoor bij jonge kinderen te snel beschadiging kan optreden ten
gevolge van de cuff. (Driver, 2000)) De opgeblazen cuff versterkt
de fixatie. Dit kan soepel slikken in de weg staan. Laryngeale
heffing wordt gereduceerd. Een te sterk opgeblazen cuff kan bovendien
leiden tot oesofageale compressie.
- Laryngeale aspiratie bij slikken met een opgeblazen cuff (verborgen
aspiratie): Bij een inadequate slikact blijft er, ook bij een
opgeblazen cuff, een risico op laryngeale aspiratie. Deze gaat,
bij het leeglaten van de cuff op een later tijdstip, alsnog over in
tracheale aspiratie. Zie richtlijn cuff.(Kalf, 2002).
Bij alle kinderen moet rekening gehouden worden met problemen
als:
- Hyposensibiliteit in het mondgebied: Zoals aangegeven kunnen
kinderen hypersensibel worden voor aanraking. Door ontbreken
van de luchtstroom kan echter ook een hyposensibiliteit
ontstaan. Als gevolg van de desensitisatie van de larynx kunnen
ook de beschermende reflexen als hoesten en stembandsluiting
afnemen, waardoor een toenemende kans op laryngeale penetratie
en aspiratie ontstaat (Kalf, 2002) (Abraham & Wolf, 2002).
- Kortere, minder krachtige en vertraagde stemplooisluiting (ad-
Logopedie en foniatrie nummer 10 2011
309

ductieproblemen) en het ontbreken van voldoende subglottische
druk waardoor veiligheid en efficiëntie van de slik afneemt.
- Onvoldoende inhalatie van vochtige lucht.
- Veranderende coördinatie met mogelijk een te trage slik als gevolg
(timingsprobleem).
- Door een verminderde geur- en reukperceptie is eten vaak minder
interessant.
Taken logopedist
Onderzoek
Er zal onderzoek plaatsvinden naar de sensorische en motorische
ontwikkeling en de mogelijkheden van het kind op het gebied
van de mondmotorische vaardigheden. Hierbij wordt er gekeken
naar de orale reflexen, zuigen, happen van de lepel, bijten,
kauwen, drinken en slikken. Er wordt rekening gehouden met
leeftijd, ervaring en medische gegevens van het kind (Rogers &
Arvedson, 2005).
Het slikken wordt klinisch beoordeeld en indien nodig vindt er
aanvullend technisch onderzoek plaats om het slikken meer objectief
te beoordelen (Arvedson & Brodsky, 2002). De volgende
slikonderzoeken kunnen verricht worden:
- Cervicale auscultatie (Zenner et al., 1995): Met de stethoscoop
ter hoogte van overgang mondbodem/hals wordt de slik beluisterd:
zo kunnen slikgeluid, timing van de slik en ademgeluiden
voor en na de slik gehoord worden. Nadeel is dat faryngeale stase
en ‘natte’ ademgeluiden moeilijk te horen zijn bij een nauw sluitende
canule. Ook geeft de ademing via de canule veel bijgeluid.
- Test met methyleenblauw: Aan een voedingssubstantie wordt
blauwe kleurstof toegevoegd en na de slik wordt gecontroleerd
of de blauwe kleur al of niet in de trachea terecht is gekomen,
door via de canule uit te zuigen. Negatief betekent niet dat er zeker
niet geaspireerd wordt. Als de aspiratie 10 procent of minder
van de geslikte hoeveelheid bedraagt, is dit niet altijd te zien.
Uitzuigen wordt gedaan direct na de slik en gedurende een
kwartier om de vijf minuten na de slik. Aspiratie hoeft namelijk
niet meteen te zien te zijn. Er kan een vertraging optreden
(Thorpe & Nash, 2007).
- Slikvideo (Video Fluorscopic Swallow Study, VFSS): De slikvideo is
een onderzoek waarbij er met behulp van röntgenopnamen en
voeding met contrastmiddel een beeld verkregen kan worden
van de bewegingen in het orofaryngeale gebied en van het bovenste
gedeelte van de oesofagus gedurende het slikken (van
Gerven en & Engel-Hoek, 2002). Bij een kind met een canule
moeten tijdens dit onderzoek uitzuigapparatuur en zuurstof direct
beschikbaar zijn, evenals een verpleegkundige die bekend
is met de problematiek.
- Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES): Door de
KNO-arts wordt via een endoscoop de faryngeale fase van het
slikken bekeken. Dit onderzoek wordt meer bij volwassenen dan
bij kinderen gebruikt omdat het voor kinderen vaak moeilijk is
mee te werken aan dit vrij invasieve onderzoek.
Het heeft wel een aantal voordelen:
- FEES kan aan bed verricht worden.
- De voedingsmiddelen van het kind kunnen gebruikt worden
310 Logopedie en foniatrie nummer 10 2011
zonder toevoeging van een contrastmiddel.
- Beademing vormt geen contra-indicatie, om het onderzoek te
kunnen uitvoeren.
Beoordelen van de voorwaarden om met orale voeding te kunnen
starten
Voordat met orale voeding begonnen kan worden, is het nodig
dat er aan een aantal voorwaarden voldaan is:
- De slikfunctie moet als voldoende beoordeeld zijn zodat er uitgegaan
kan worden van veilig slikken.
- Het kind moet kunnen hoesten.
- De conditie moet voldoende zijn. Fysiologische waarden als saturatie,
ademhalingsritme en hartfrequentie moeten stabiel zijn. Daarnaast
is de algehele conditie natuurlijk van belang. Het kind moet
zich fit genoeg voelen om te kunnen oefenen. Hierbij wordt er ook
op gelet of het kind in een goede staat is en voldoende alert is.
- Als er nog sprake is van (gedeeltelijke) beademing, dan is het
aan te raden niet te oefenen tijdens het weanen 2. Op zulke momenten
is het kind namelijk belast met zelf leren ademen en
heeft het mogelijk te weinig energie voor het innemen van de
orale voeding.
- De sondevoeding moet in porties gegeven kunnen worden. Bij
continue sondevoeding is er meestal te weinig hongergevoel en
animo om met orale voeding te starten of die op te bouwen. Bovendien
moet de maag bolusvoeding kunnen verdragen.
- Tijdens de voeding moet de canule ontcufft zijn. Als het kind
alleen kan slikken zonder aspireren met een opgeblazen cuff,
dan is het nog niet toe aan orale voeding.
Therapie
Op grond van anamnestische gegevens, logopedisch onderzoek,
informatie van ouders, artsen en verpleegkundigen kan een
beeld gevormd worden van de uitgangssituatie van het kind. In
de therapie zal getracht worden direct aan te sluiten op deze informatie
en op de mogelijkheden van het kind.
Bij het bepalen van het tijdstip van de voeding wordt telkens
opnieuw gekeken naar de omstandigheden: Is het kind fit genoeg?
Interfereert de logopedische therapie niet met andere
(para)medische handelingen? Is er voldoende pauze na de vorige
sondevoeding?
Er wordt zoveel mogelijk samengewerkt met ouders/verzorgers
en verpleegkundigen en hiertoe worden afspraken in overleg gepland.
Zeker in het begin van de therapie is verpleegkundige ondersteuning
noodzakelijk omdat de prelogopedische handelingen
vaak samengaan met verpleegkundige handelingen als onder
meer uitzuigen, cuff leeg laten of het onder controle houden
van de conditie van het kind.
Orale stimulatie
Als orale voeding nog niet mogelijk is, kan het toch zijn dat logopedische
begeleiding nodig is om adviezen te geven over het
onderhouden van de sensomotorische ontwikkeling van het
mondgebied. Zeker bij jonge kinderen, die nog in de mondmotorische
ontwikkelingsfase zijn, kan deze stimulatie zinvol zijn.

Het kind krijgt dan toch positieve ervaringen aangeboden als
zuigen, sabbelen en bijten op speelgoed of indien mogelijk het
proeven van enkele druppels water of likjes voeding van verschillende
smaken.
Eet- en drinktherapie
Bij de eet- en drinktherapie wordt ernaar gestreefd de normale
voedingssituatie zoveel mogelijk te benaderen. Als het kan
wordt het kind tijdens het oefenen uit bed gehaald, op schoot
genomen of in de kinderstoel gezet. De logopedist zoekt uit
welke materialen (als fles, lepel of beker) en welke soorten voeding
het meest geschikt zijn voor dit kind. De keuze van voedingsproducten
wordt aangepast aan de mogelijkheden van het
kind en er zal rekening gehouden worden met mondmotorische
vaardigheden, smaakvoorkeur, reacties op voeding en ervaring.
Zonodig kan begonnen worden met het wegslikken van speeksel
of steriel water. Soms moet het slikken gestimuleerd worden
met ijs of moeten er juist zeer neutrale smaken en temperaturen
gebruikt worden. De logopedist kan steeds opnieuw beoordelen
welke stappen er genomen kunnen worden in de opbouw
van smaken en consistenties van voeding en in het te gebruiken
materiaal. Voor de overdracht van het aanbieden van
orale voeding door ouders en verpleegkundigen is intensieve samenwerking
geboden.
Richtlijn cuff
Bij eten en drinken is de cuff leeg. Voor en na het leeglaten van
de cuff wordt de canule/trachea uitgezogen door de verpleegkundige.
Daarna kan er gestart worden met de orale voeding.
Na de voeding wordt er zonodig nogmaals uitgezogen, waarna
de cuff weer wordt opgeblazen.
Volledig zelf eten en drinken kan lange tijd niet haalbaar zijn,
bijvoorbeeld bij een te kwetsbare conditie, een onveilige slik of
een forse afkeer van voedsel. Dan zijn kinderen dus langdurig
afhankelijk van sondevoeding en kan een gastrostomie worden
aangelegd. Het voordeel van een gastrostomie boven een neusmaagsonde
is dat het kind geen negatieve prikkels in het mondgebied
ervaart en stimulatie van de mondmotoriek en normalisering
van de sensibiliteit beter mogelijk zijn.
Een wezenlijk onderdeel van de begeleiding van kind, ouders en
omgeving is het telkens opnieuw zoeken naar het aanbieden
van positieve ervaringen rondom eten en drinken. Er zal steeds
rekening gehouden moeten worden met de grens die het kind en
zijn conditie aangeeft. Alleen op die manier kan voorkomen worden
dat de eet- en drinkproblemen blijven voortduren, terwijl
het geven van voeding per sonde niet langer nodig is op puur
medische gronden.
Gevolgen voor communicatie, spraak, taal en
stem bij kinderen met een tracheacanule
Zoals in de inleiding al aangegeven wordt, is stemgeven en spraak
moeilijk of onmogelijk bij kinderen met een tracheacanule door-
dat de uitademingslucht via de canule naar buiten gaat. Stemplooien
worden niet in trilling gebracht. Alleen als de canule niet
de gehele trachea afsluit en er ruimte blijft voor het stromen van
lucht langs de canule, is stemgeving en daarmee het spreken wél
mogelijk. Een canule met grotere diameter geeft betere ademing
maar minder stem. Een canule met kleinere diameter geeft minder
gemakkelijke ademing maar een betere stem.
Na decanulatie zijn de verwachtingen ten aanzien van verbale
communicatie vaak hoog gespannen. Regelmatig komt deze
echter niet vanzelf op gang. De opbouw hiervan hangt met een
aantal aspecten samen.
Spraak- en taalproblemen bij kinderen met een tracheacanule
Bij kinderen met een tracheacanule kan de spraak- en taalontwikkeling
primair al moeizamer verlopen door het basislijden.
Een aantal voorwaarden op het gebied van gehoor, anatomie,
neurologie, cognitie en interactie met de omgeving is nodig voor
een goede spraak- en taalontwikkeling. Deze voorwaarden kunnen
onvoldoende aanwezig zijn door de onderliggende aandoening
van het kind. Het effect van de canule zelf op de spraaken
taalontwikkeling is variabel.
In beperkte mate is er onderzoek gedaan naar de effecten van
een tijdelijke tracheacanule-plaatsing bij kinderen op de latere
spraak- en taalontwikkeling (Simon & Handler, 1981)
Het maakt verschil op welk tijdstip de canule geplaatst is, hoe
lang de canule aanwezig blijft en wanneer de decanulatie plaatsvindt
(Jiang & Morrison, 2003).
- Tot circa vijftien maanden bevinden kinderen zich in de preof
vroeglinguïstische fase. Als de canule in deze periode weer
verwijderd wordt, is de kans groot dat de spraak- en taalontwikkeling
conform de cognitieve mogelijkheden verloopt.
- Wordt de canule geplaatst net voor of tijdens de linguïstische
fase van 16-36 maanden en blijft deze over een periode van meer
dan circa zes maanden aanwezig, dan is er veel kans op een vertraging
in de spraak- en taalontwikkeling.
- Wordt de canule geplaatst na afronding van de linguïstische fase,
dan ontstaan er meestal geen spraak- en taalproblemen, ook als
de periode van canule-plaatsing langer duurt dan zes maanden.
Als kinderen in de linguïstische fase een canule hebben, hindert
dit de normale spraak- en taalontwikkeling. Kinderen bouwen
wel passieve taalontwikkeling op. Er is echter geen ervaring
met auditieve en kinesthetische feedback van de eigen
spraak. Als kinderen door de canule alleen de brabbelfase overslaan
heeft dit geen negatieve gevolgen. Het missen van de productie
van spraakklanken in eerste woorden in de linguïstische
fase, heeft vaak wel gevolgen voor de spraak- en taalontwikkeling.
Zowel fonetische als fonologische articulatieproblemen
komen regelmatig voor bij kinderen met een tracheacanule.
Problemen met de productie van de juiste consonanten treden
het meest frequent op, maar ook vocalen kunnen anders
klinken als door een langdurige canuleplaatsing de anatomie
van het aanzetstuk verandert. Spraak- en taaltherapie heeft
bij de meeste kinderen een goed resultaat. Na decanulatie is
Logopedie en foniatrie nummer 10 2011
311

het mogelijk dat de spraakontwikkeling versneld op gang komt
(Kraemer et al., 2005) .
Stemproblemen bij kinderen met een tracheacanule
Nadat de canule verwijderd is kunnen er naast de spraak- en
taalproblemen ook stemproblemen naar voren komen. Dit zien
we vaak als kinderen geïntubeerd zijn geweest, bij larynxmalasieën
en ook als de stembanden te weinig gebruikt zijn geweest.
Deze stemproblemen kunnen blijvend, voorbijgaand of gedeeltelijk
voorbijgaand zijn, afhankelijk van de oorzaak.
Kinderen proberen soms, ondanks het ontbreken van mogelijkheid
tot stemgeven, toch geluid te produceren. Dit gebeurt
dan door de lucht in de farynx of wangen in trilling te brengen
(faryngeale of buccale spraak). Soms maken kinderen ook klikgeluiden
ergens in het orale gebied om via een geluid aandacht
te kunnen trekken. Al deze manieren en geluiden zijn niet bevorderlijk
voor de latere spraakontwikkeling of het latere stemgebruik.
Het kunnen verkeerde gewoonten worden, die de latere
normale ontwikkeling in de weg kunnen staan. Er wordt
getracht zo snel mogelijk het gebruik van de stem mogelijk te
maken via bijvoorbeeld een spraakklep 3 of anders alternatieve
manieren van communicatie aan te bieden (Thorpe & Nash,
2007).
Communicatieproblemen bij kinderen met een tracheacanule
Er is een groot verschil tussen wat kinderen met een canule kunnen
begrijpen en wat ze kunnen uiten. Ze zijn dus meestal heel
stil. Het gevolg hiervan kan zijn dat er passiviteit ontstaat in de
communicatie tussen kind en omgeving. Het overkomt veel
mensen, dat ze stil vallen als een ander niet praat. Blijven communiceren
met deze kinderen gaat niet vanzelf, maar is vaak
iets wat bewust ondernomen moet worden. Er zal voortdurend
moeite gedaan moeten worden om te ontdekken, wat een kind
duidelijk wil maken, ook al gebeurt dit niet via de verbale weg.
En het kind leert veel van de taal die het aangeboden krijgt vanuit
zijn omgeving. Het hebben van een normaal taalbegrip in
combinatie met niet of nauwelijks kunnen spreken, kan gedragsproblemen
met zich meebrengen. Het is frustrerend niet of
onvoldoende begrepen te worden, je te willen uiten, maar hiertoe
de middelen niet ter beschikking te hebben. Het zoeken en
aanbieden van geschikte ondersteunende communicatiemiddelen
is dus noodzakelijk.
Taken logopedist
Onderzoek
De logopedist analyseert het spraak- en taalniveau van het kind.
Ook worden de verbale en nonverbale communicatieve mogelijkheden
in kaart gebracht.
Therapie
Op grond van deze onderzoeksgegevens worden ouders en andere
direct betrokkenen geadviseerd over de manier waarop ze
het beste met het kind kunnen communiceren. Verder worden
312 Logopedie en foniatrie nummer 10 2011
mondmotoriek, spraak en taal getraind en wordt het kind begeleid
bij de opbouw en het toepassen van communicatieve mogelijkheden.
Mogelijkheden tot communicatie
- Spreken via stemplooien: In het gunstigste geval is stemgeving
mogelijk doordat er lucht langs de canule lekt. De lucht kan
nog beter langs de stemplooien gestuurd worden door deze telkens
even af te sluiten tijdens de fonatie. Dit kan handmatig of
via een spraakklep. Het nadeel van handmatig afsluiten is hygiëne
en het praktische probleem van telkens een hand vrij moeten
hebben. De spraakklep is alleen mogelijk als de trachea niet
geheel wordt afgesloten door de canule. Bij oudere kinderen kan
een gevensterde canule gebruikt worden.
- Mouthing: Dit is het articuleren zonder stem. Dit lukt vrijwel alleen
bij kinderen die al goed konden spreken vóór de canuleplaatsing.
Het vergt veel aandacht en concentratie van de luisteraar.
- Gebaren: Al op de ontwikkelingsleeftijd van negen maanden
is het mogelijk gebaren te introduceren. Er wordt dan begonnen
met de meest natuurlijke gebaren, die we in ons dagelijks leven
al vaak gebruiken. De omgeving gebruikt deze gebaren bij haar
eigen spraak zodat het kind de gebaren gaat overnemen en gebruiken.
Er wordt meestal gebruikgemaakt van Nederlands met
Gebaren. Deze gebaren maken uitgebreide communicatie mogelijk,
tot abstractie toe. Er is geen gevaar voor vertragen van de
verbale spraak- en taalontwikkeling. Ondersteunende gebaren
zouden zelfs faciliterend werken bij het ontwikkelen van de verbale
taal. De ervaring wijst uit dat kinderen, zodra het mogelijk
is, overschakelen op verbale communicatie.
- Ondersteunende communicatiemiddelen:
- aanwijssystemen met foto’s, plaatjes, picto’s, letters, spraakcomputer.
- schrijven via laptop of gewoon schrift, mini-white-board, et cetera.
- Oesofageale spraak: Oudere kinderen lukt het soms om via
therapie te leren hoe ze lucht in de slokdarm kunnen brengen,
om deze vervolgens te gebruiken om een geluid te produceren,
wat ingezet kan worden ten behoeve van de articulatie.
- Electrolarynx: Dit is een kunstmatig geproduceerd stemgeluid
dat via een apparaat (de zogenoemde Servox) op gang komt. De
electrolarynx wordt tegen de mondbodem gehouden en het geluid
dat hierbij ontstaat, kan de articulatie ondersteunen. Dit is
alleen geschikt voor oudere kinderen, die het geluid echter vaak
te kunstmatig vinden.
- Spraakversterker: Als er wel stemgeving mogelijk is, maar het
volume is te laag, dan kan een microfoontje met versterker ondersteuning
bieden bij het vergroten van het volume om de verstaanbaarheid
te bevorderen. Dit wordt soms gebruikt bij spreken
in grotere groepen.
Voordelen spraakklep:
- Een spraakklep is meer dan een goed hulpmiddel om de stemgeving
te verbeteren. Er kan namelijk meer kracht en druk opgebouwd
worden. De ademhaling wordt krachtiger, er kan beter

geslikt worden en met meer kracht gehoest worden met als gevolg
minder kans op aspiratie (Thorpe & Nash, 2007).
- Als stemgeving mogelijk is langs de canule is deze krachtiger
mét dan zonder spraakklep.
- Het afsluiten van de canule via een spraakklep is hygiënischer,
veiliger en handiger dan het afsluiten met een vinger. Ook wordt
er wel eens een afsluiting gecreëerd door de kin naar de borst te
bewegen. Dit is een onhandige houding en bovendien niet bevorderlijk
voor het onderhouden van oogcontact tijdens de communicatie.
- De spraakklep kan onderdeel zijn van de weg naar decanulatie,
omdat de normale ademweg geleidelijk weer gebruikt gaat worden.
Contra-indicaties voor een spraakklep:
- Laryngeale papillomatose (agressieve vorm)
- Ernstige subglottische stenose
- Ernstige tracheamalacie
- Excessief/terugkerend granuloom weefsel
- Laryngeaal/tracheaal oedeem
- Medische instabiliteit
- Ernstig gereduceerde longcapaciteit
- Dik, taai slijm
- Met ‘foam’ gevulde gecuffte canule (deflatie is hierbij onvoldoende
mogelijk)
- Als een kind beademd wordt of aspireert, is het nodig dat de
canule geen ruimte overlaat. Dan is een spraakklep niet mogelijk
(Driver, 2000).
- Bij heel jonge kinderen is het niet mogelijk voldoende ruimte
te creëren. Soms moet de ontwikkeling van de primaire medische
problematiek afgewacht worden, waarna eventueel herevaluatie
kan plaatsvinden.
Richtlijnen voor het gebruik van een spraakklep (Joosten & Rebers
et al., 2007):
- Een spraakklep is pas mogelijk na de leeftijd van zes maanden.
Voor die tijd is de diameter van de luchtweg te klein. Ook moet
een kind voldoende longcapaciteit hebben en subglottische
druk kunnen opbouwen.
- Indien mogelijk is de leeftijd van zes maanden een mooi tijdstip
om te beginnen omdat een kind dan in de meer gevarieerde
brabbelfase komt.
- Met name in het begin kan het zijn dat het kind benauwd
wordt, de luchtstroom onvoldoende kan sturen en daardoor de
spraakklep moeilijk verdraagt. Een geleidelijke opbouw is dan
nodig.
- Gebruik de spraakklep pas buiten het ziekenhuis als deze minimaal
tien minuten, maar liefst een half uur verdragen wordt.
- Gebruik ’s nachts geen spraakklep.
- Tijdens het gebruik van de spraakklep moet de cuff altijd leeg
zijn.
Taken logopedist bij het gebruik van een spraakklep:
Voordat een spraakklep aangeboden wordt, kan de canule even
afgesloten worden met een vinger om een indicatie te krijgen
van het effect hiervan op adem en stem.
Er zijn kinderen die onmiddellijk gemakkelijk kunnen spreken
als de spraakklep op de canule geplaatst wordt. Soms heeft het
kind tijd nodig om te wennen en lukt het gebruik van de spraakklep
alleen via de geleidelijke weg. Factoren als ervaring met
spraak, conditie van de luchtweg, ruimte rondom de canule,
leeftijd en aandoening van het kind spelen hierbij een rol.
De spraakklep wordt aanvankelijk vaak in nauwe samenwerking
tussen logopedist en verpleegkundige uitgeprobeerd. Bij de opbouw
spelen de volgende aandachtspunten:
- Duidelijke uitleg aan kind en ouder/verzorger.
- Spelenderwijs oefenen (met bijvoorbeeld een knuffel met canule)
(foto).
- Eerst uitzuigen.
- Eventuele cuff leeg (daarna weer uitzuigen).
- Bij een gevensterde canule moet eerst de binnencanule verwijderd
worden.
- Eerst oefenen van ademen en stemgeven via even afsluiten van
de canule met een vinger.
- Letten op ademhalingsritme, saturatie, hartslag.
- Bewust zijn van tekenen van spanning, vermoeidheid.
- Aandacht voor hoesten, frequentie van uitzuigen.
- Beoordelen en oefenen van de fonatie, de luchtstroom (nasaal,
oraal).
Decanulatie
Een canule is meestal tijdelijk. De meeste kinderen worden gedecanuleerd
rond de leeftijd van vier jaar.
Voorwaarden voor decanulatie:
- Het kind heeft geen extra zuurstof meer nodig.
- Frequentie van uitzuigen moet sterk verminderd zijn.
- Het slikken verloopt veilig en goed.
Logopedie en foniatrie nummer 10 2011
313

De decanulatie vindt geleidelijk plaats. Eerst zal geoefend
worden met het tijdelijk afdoppen van de canule. Als een kind
24 uur via de normale ademweg kan ademen, kan overgegaan
worden tot decanulatie. Vervolgens wordt vaak nog 48 uur de
tijd genomen om tijdens de ziekenhuisopname te observeren
hoe het gaat. Daarna kan het kind naar huis (als het verder
voldoende gezond is). Doorgaans sluit het stoma zich spontaan.
In een enkel geval is het nodig dit operatief te sluiten.
Tot slot
De groep kinderen met een tracheacanule is niet groot. In onze
ziekenhuizen wordt er per jaar bij minder dan vijf kinderen een
tracheacanule geplaatst. Het gevolg daarvan is dat er niet veel
over beschreven staat en er relatief weinig hulpverleners, waaronder
logopedisten, bemoeienis hebben met deze kinderen. Omdat
er hierbij wel sprake is van complexe problematiek en zorg,
is voldoende aandacht, deskundigheid en onderzoek noodzakelijk.
Dit artikel is een overzicht van de logopedische aspecten bij
kinderen met een tracheacanule en een samenvatting van kennis
uit klinische ervaring, literatuurstudie, cursussen en symposia.
Hiermee hopen we een bijdrage te leveren aan de deskundigheidsbevordering
en goede zorg rondom deze kinderen. Samenwerking
tussen de verschillende disciplines, die betrokken
zijn bij deze kinderen, is een noodzaak om kinderen en ouders/verzorgers
goed te kunnen begeleiden. Maar ook het contact
tussen de verschillende centra waar kinderen met tracheacanules
onder behandeling zijn, draagt bij in verruiming van kennis
en vaardigheden.
Summary
Children with tracheostomies tend to experience difficulties in
swallowing, communication and speaking. These problems are
associated with the diverted airway bypassing the upper airway.
The underlying medical problems are usually complex and require
much attention. In almost all cases the help of a speech
language therapist is needed. The task of a speech language therapist
includes assessment of swallowing, eating an drinking
skills, investigation of the possibilities for communication, oral
motor therapy, speech and language therapy and supervising the
use of speaking valves. Collaboration with the parents/caregivers,
the children and the disciplines involved, is an essential factor.
Noten
1. Een cuff is een ballon om de tracheacanule en deze sluit in gevulde
toestand de luchtweg af.
2. Weanen is ontwennen van de beademing via het langzaam en
gecontroleerd afbouwen van de ondersteuning van de beademingsmachine.
3. Een spraakklep is een dop met een membraan die op de canule
wordt geplaatst. Het membraan gaat open bij de inademing
en sluit bij de uitademing. Hierdoor zoekt de lucht bij de uitademing
de weg naar boven via de stembanden naar de mondholte.
Er kan dan stemgeluid gemaakt en dus gesproken worden.
Bij gebruik van de spraakklep is het nodig dat de lucht langs de
314 Logopedie en foniatrie nummer 10 2011
canule omhoog kan. Hiertoe moet een eventuele cuff leeg zijn en
de diameter van de canule moet een maat kleiner zijn dan past
bij de diameter van de trachea van het kind. Bij oudere kinderen
wordt soms een gevensterde canule gebruikt. Er is dan een opening
in de bocht van de canule, waardoor de lucht zijn weg naar
boven vindt. Bij jonge kinderen wordt deze canule niet gebruikt
omdat het venster de wand van de nog tere luchtweg kan beschadigen.
Bovendien hebben gevensterde canules een diameter
van minstens 4 millimeter en zijn ook daardoor niet geschikt
voor jongere kinderen.
Auteurs
Marjo van Gerven werkt als logopedist op de afdeling Revalidatie,
Kinderlogopedie van het UMC St Radboud in Nijmegen.
Maud Verbeek werkt als logopedist op de afdeling Logopedie van
het MUMC+ in Maastricht.
Correspondentie
Marjo van Gerven, Afdeling Logopedie, huispost 818, UMC St
Radboud, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.
m.vangerven@reval.umcn.nl
Literatuur
- Abraham,S.S. & Wolf, E.L. (2002). Swallowing Physiology of Toddlers
with Long-Term Tracheostomies: A Preliminary Study. Dysphagia
15 206-212.
- Arvedson, J.C. & Brodsky, L.(2002). Chapter 4, The airway and
swallowing. Pediatric Swallowing and Feeding. (153-187). New York:
Singular Publishing Group
- Driver, L.E. (2000). Chapter 7: Pediatric considerations. Tracheostomy
and Ventilator Dependency.
- Tippett, 193-236 D.C. (red.).New York: Thieme.
- Gerven, M.van & Engel-Hoek, L. van den (2002): Logopedische
diagnostiek van zuigen en slikken bij jonge kinderen. Logopedie
en Foniatrie 74 (3) 71-75.
- Jiang, D. & Morrison, G.A.J. (2003). The influence of long-term
tracheostomy on speech and language development in children.
International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 67 (1).217-
220.
- Joosten, K.F.M. & Rebers, B.L., et al. (2007). Richtlijn: Zorg voor
een kind met een tracheacanule. Landelijke Werkgroep Tracheacanule
bij kinderen.
- Kalf, J.G. (2002). Slikstoornissen na langdurige beademing. Intensive
Care, Capita Selecta. Bakker, J., Lange De, B. & Rommes,
J.H. (red.), (p.101-112). Utrecht: Stichting Venticare.
- Kraemer, R., Plante, E. & Greene, G.E. (2005). Changes in speech
and language development of a young child after decannulation.
Journal of Communication Disorders. 38 (5) 349-358.
- Simon, B. & Handler, S.D. (1981): The speech pathologist and management
of children with tracheostomies. The Journal of otolaryngology.
10 (6) 440-448.
- Thorpe, V. & Nash, L. (2007). Paediatric Tracheostomy for the
Speech and Language Therapist, course Great Ormond Street Hospital
for Children, London.

- Norman, V., Louw, B. & Kritzinger, A. (2007). Incidence and description
of dysphagia in infants and toddlers with tracheostomies.
International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 71 (7)
1087-1092
- Rogers, B. & Arvedson, J. (2005). Assessment if Infant Oral Sensorimotor
and Swallowing Function. Mental retardation and Development
Disabilities 11 74-82
- Rommel, N., Meyer, A. de, Feenstra, L. & Veereman-Wauters, G.
(2003). The complexity of feeding problems in 700 infants and
young children presenting to a tertiary care institution. Journal
of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 37 (1) 75-84.
- Zenner, P.M., Losinski, D.S., Russel, H. & Mills, PhD. (1995). Using
Cervical Auscultation in the Clinical Dysphagia Examination in
Long-Term Care. Dysphagia 10 27-31.
Logopedie en foniatrie nummer 10 2011
315