Brochure Zorgleefplan - LOC

Brochure Zorgleefplan
1

Inhoud
Inhoud............................................................................................................................... 2
Voor wie is deze informatie geschreven........................................................................... 3
Inleiding............................................................................................................................ 4
Wat wordt verstaan onder een zorg/behandelplan............................................................ 5
Wat wordt verstaan onder een Zorgleefplan..................................................................... 6
Variant 1: Zorgleefplan verantwoorde zorg ..................................................................... 7
Variant 2: Leefplan........................................................................................................... 9
Variant 3: Het belevingsgerichte ZorgLeefplan ............................................................. 10
Samenhang zorgleefplan met zorgzwaartepakket en Kwaliteitskader ........................... 12
Deze brochure is een uitgave van LOC-LPR. Te downloaden op: www.loc-lpr.nl.
2 LOC-LPR 2008

Voor wie is deze informatie geschreven
Deze brochure is geschreven voor cliëntenraden om te helpen bij het advieswerk.
De cliëntenraad heeft verzwaard adviesrecht als het gaat om het invoeren of
wijzigen van een zorgleefplan. Het zorgleefplan kan gezien worden als ‘een voor
cliënten geldende regeling (WMCZ, artikel 3 lid 1l)’.
In de brochure staat beschreven wat de verschillen zijn en welke drie varianten op
dit moment worden gebruikt. Het is belangrijk om te weten welke modellen er zijn
om te kijken welk model goed past binnen de organisatie. Het zorgleefplan is een
middel om uitvoering te geven aan vraaggestuurde zorg.
Naast deze brochure is er ook de advieswijzer ‘Zorgleefplan, wat kun je ermee?’
voor cliëntenraden. Hiermee krijgen cliëntenraden uitleg over de wijze waarop zij tot
een advies kunnen komen en hoe ze daarover in contact kunnen zijn met de
zorgaanbieder.
Naast deze brochure en de advieswijzer is er een set kaarten beschikbaar als
uitbreiding op “Scoren op kwaliteit”.
3

Inleiding
Door de invoering van de zorgzwaartepakketten wordt het voor cliënten nog
belangrijker dat zij, samen met de zorgaanbieder van hun keuze, hun wensen en
behoeften vastgelegd zien in het zorg/behandel of zorgleefplan. Immers, de
afspraken in het zorg/behandel of zorgleefplan zijn een vertaling in doelen en
activiteiten vanuit het zorgzwaartepakket waarvoor een cliënt geïndiceerd is. In het
zorgzwaartepakket staat omschreven welke zorg iemand krijgt en het aantal uren
zorg waar iemand recht op heeft. Dit aantal uren is een gemiddelde. Afhankelijk van
iemands persoonlijke situatie kan het zijn dat hij de ene week meer zorg nodig heeft
dan de andere.
Het zorgleefplan als middel om de kwaliteit van leven in de zorg te waarborgen
wordt inmiddels breed gedragen. Steeds meer zorginstellingen schakelen erop
over. Het ligt in de verwachting dat gebruik van het zorgleefplan binnen niet al te
lange tijd wettelijk verplicht gaat worden.
Om dat wat er in de praktijk gebeurt in kaart te brengen, de kwaliteit te verbeteren
en verantwoording af te leggen over de geleverde kwaliteit van zorg is het
Kwaliteitskader Verantwoorde Zorg opgesteld. Er is vastgelegd hoe de kwaliteit
wordt getoetst en op welke punten. Ook is vastgelegd welke rollen management,
medewerkers, cliëntenraad, Inspectie en zorgkantoren hierbij vervullen. Verder zijn
afspraken gemaakt over hoe verantwoording wordt afgelegd over de resultaten van
de toetsingen.
Bij de keuze van een model zorg/behandel of zorgleefplan door de zorgorganisatie
wordt ook de cliëntenraad betrokken. Evenals bij de wijze waarop er met het
zorg/behandel of zorgleefplan gewerkt wordt. De cliëntenraad heeft op deze
onderwerpen verzwaard adviesrecht (WMCZ artikel 3 lid 1l).
Hierna vindt u uitleg over het zorg/behandel of zorgleefplan. Ook zullen de
verschillende modellen van het zorgleefplan worden beschreven.
4 LOC-LPR 2008

Wat wordt verstaan onder een zorg/behandelplan
Na de indicatiestelling wordt een zorg/behandelplan opgesteld. De hulpverlener
heeft de cliënt verteld wat er aan de hand is, welke behandeling/zorg hij voorstelt,
welk doel hij daarmee denkt te bereiken en wat andere mogelijkheden zijn. Op
basis van die informatie kiest de cliënt voor een bepaalde behandeling.
Er wordt een overeenkomst gesloten in de vorm van een zorg/behandelplan. Dit is
zoals de Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst(WGBO) het voorstelt.
De patiënt kiest op grond van de gegeven informatie, het zogenoemde informed
consent.
Een zorg/behandelplan is een hulpmiddel bij het bieden van individuele hulp. In een
zorg/behandelplan staat informatie over de zorgvraag, doelstellingen, afspraken
over acties en voortgang. Het zorg/behandelplan is een contract tussen de cliënt en
de zorgaanbieder over de zorg en hoe die zorg precies gaat worden verleend. De
cliënt en zorgaanbieder maken daarover afspraken in combinatie met de wensen
die de cliënt heeft.
Het zorg/behandelplan bevat gegevens over:
• De gezondheidssituatie;
• De verzorging en behandeling die nodig zijn en het doel daarvan;
• De activiteiten die nodig zijn om dat te bereiken;
• De personen die hiervoor verantwoordelijk zijn.
In een zorg/behandelplan wordt gekeken naar welke zorg de cliënt nodig heeft.
5

Wat wordt verstaan onder een Zorgleefplan
Een zorg/behandelplan gaat meestal alleen over de wensen en behoeften aan zorg.
Een zorgleefplan geeft weer hoe de cliënt wil leven. Een leefplan is dus veel breder
van opzet. Het brengt in kaart welke behoeften en wensen een cliënt heeft als het
bijvoorbeeld gaat om de persoonlijke leefstijl of belangrijke contacten, hobby’s en
interesses. Het gaat ook over behoeften als het gaat om de inrichting van de eigen
leefomgeving en het huis. En wat de wensen zijn met betrekking tot de persoonlijke
verzorging.
Een leefplan is een goed instrument om écht vraaggericht te werken.
Er zijn verschillende manieren om te werken aan en met het zorgleefplan. Hierna
vindt u drie varianten die momenteel in instellingen worden gebruikt.
6 LOC-LPR 2008

Variant 1: Zorgleefplan verantwoorde zorg
Doelgroep
Zorgvragers en mantelzorgers
Methodiek
De methodiek gaat uit van de vier levensdomeinen van verantwoorde zorg,
namelijk:
• lichamelijk welbevinden
• wonen en leven
• mentaal welbevinden
• participatie.
Per domein is een uitwerking gemaakt van ‘de norm’ naar ‘het gewone leven’. Ook
bevat elk domein de mogelijkheid om gezondheidsrisico’s te signaleren.
Voor wie
Het model Zorgleefplan Verantwoorde zorg is bestemd voor de medewerkers die
rechtstreeks betrokken zijn bij de cliëntenzorg. Het is een instrument waarmee zij
verantwoorde zorg in de dagelijkse praktijk kunnen verankeren.
Afhankelijk van hoe de zorg precies is georganiseerd, zullen verschillende
medewerkers het instrument gebruiken. Dat zal in ieder geval de
zorgcoördinator/eerst verantwoordelijk verzorgende zijn. Afhankelijk van de
complexiteit van de zorg zijn naast de eerst verantwoordelijk verzorgende ook
bijvoorbeeld een arts en fysiotherapeut betrokken bij de intake en de zorg. Ook
voor hen is het instrument belangrijk omdat ze daarmee een betere onderlinge
afstemming kunnen bereiken.
Zorg en dienstverlening moeten de kwaliteit van leven ondersteunen. Wat daarbij
belangrijk is kan alleen de cliënt zelf bepalen. Kort gezegd moet dit instrument ertoe
leiden:
• dat zo veel mogelijk informatie wordt verzameld over wat kwaliteit van
leven voor de cliënt betekent;
• dat gezondheidsrisico’s gesignaleerd worden;
• dat de gesprekken en het overleg met de cliënt zorgvuldig worden
gevoerd;
• dat op basis daarvan goede afspraken met de cliënt worden gemaakt;
• dat de gemaakte afspraken goed worden vastgelegd;
7

8 LOC-LPR 2008
• dat zorg en diensten worden verleend zoals is afgesproken;
• dat de afspraken regelmatig worden geëvalueerd en zo nodig bijgesteld.
Resultaat
Het resultaat is een persoonlijk zorgleefplan voor elke cliënt. Daarin staat voor de
cliënt - en zijn familie - hoe hij zijn leven kan voortzetten zoals hij dat gewend was
en graag wil.
Zorgafspraken worden meestal na een (multi)disciplinaire bespreking en in overleg
met de cliënt definitief gemaakt. Een onderdeel van deze afspraken is ook hoe en
door wie er bewaakt en gesignaleerd wordt. En hoe en door wie andere disciplines
ingeschakeld worden. Vaak wordt ook in de (multi)disciplinaire bespreking bepaald
wat specifieke aandachtspunten zijn op grond waarvan bij ‘deze’ cliënt de
arts/andere disciplines ingeschakeld worden. Naast het professionele inzicht spelen
hierbij afspraken en protocollen een rol.
Van wie
Actiz-organisatie van zorgondernemers.
www.actiz.nl.

Variant 2: Leefplan
Doelgroep
Zorgvragers en mantelzorgers
Methodiek
Artemea heeft een methodiek ontwikkeld voor een leefplan met vijf leefgebieden: de
'schijf van vijf'. De methodiek gaat uit van vijf levensdomeinen, namelijk:
1. Persoonlijke leefstijl: individuele levensgewoonten en levenspatronen.
2. Belangrijke contacten met partner, gezin, familie, vrienden en anderen.
3. Belangrijke bezigheden: (vrijwilligers)werk, hobby’s, interesses.
4. Omgeving: in eigen kamer, eigen huis, buitenshuis, buurt.
5. Gezondheid en de zorg die in dit verband belangrijk is.
Het leefplan is voorzien van allerlei werkvormen, zoals een wensboom, vragenlijst
en schilderijmethode. Deze werkvormen zijn bedoeld als ondersteuning, om het
eenvoudiger te maken om leefplannen op te stellen die passen bij de situatie van
de cliënt.
Voor wie?
Het leefplan is bedoeld voor een brede groep mensen. Voor ouderen die wonen in
een woonzorgcentrum of een verpleeghuis, maar ook voor mensen met een
lichamelijke handicap die thuis wonen. De methodiek kan door ondernemende
cliënten zelf worden gehanteerd. Daarnaast is de methodiek met ondersteuning via
zorgverleners toe te passen. Belangrijk is dat de methodiek past bij degene bij wie
hij wordt toegepast. Iemand die verbaal sterk is, kan goed vertellen wat hij wil, maar
heeft misschien meer moeite met het opschrijven ervan. Sommige cliënten blijken
vooral met visuele middelen tot een eigen leefplan te komen. Kortom: een leefplan
opstellen is maatwerk.
Resultaat
Een persoonlijk leefplan dat samen met de cliënt en diens vertegenwoordiger tot
stand is gekomen. Medewerkers werken vanuit een vraaggestuurde visie en
gebruiken het leefplan om hier vorm aan te geven.
Van wie:
Artemea is een onafhankelijk bureau gespecialiseerd in vraagsturing en innovatie in
de zorgsector.
www.artemea.nl.
9

Variant 3: Het belevingsgerichte ZorgLeefplan
Doelgroep
Psychogeriatrische cliënten
Methodiek
De belevingsgerichte bewonerbespreking is kern van de IMOZ-methodiek. Tijdens
deze bespreking praten verzorgenden met elkaar over de omgang met en de zorg
voor bewoners op basis van de situaties waarin zij contact hebben ervaren. Ze
wisselen de momenten uit waarop de bewoner tevreden reageerde op de verleende
zorg en vertellen elkaar hoe zij tot die indruk zijn gekomen. De uitwisseling van
waarnemingen en contactmomenten mondt uit in een ‘karakteristiek’ (typering van
de bewoner), een omgangsadvies en een op de bewoner toegesneden
ZorgLeefplan. De direct leidinggevende speelt een belangrijke rol bij de
totstandkoming van de hierboven beschreven communicatie. Hij of zij is degene die
in het team de verzorgenden met elkaar over hun ervaringen en waarnemingen laat
praten. De leidinggevende creëert veiligheid in het team en zorgt ervoor dat er
tijdens de bewonerbespreking een omgangsadvies en Zorgleefplan wordt opgesteld
waarin zo veel mogelijk positieve ervaringen van de verzorgenden zijn verwerkt.
Voor wie?
IMOZ ontwikkelde een ZorgLeefplan, dat dient als werkdocument voor de
medewerkers. In het ZorgLeefplan beschrijven zij de zorg voor de bewoners aan de
hand van de vier domeinen van verantwoorde zorg: persoonlijkheid en contact,
lichamelijk welbevinden, woonleefsituatie, participatie. Het ZorgLeefplan staat niet
op zichzelf maar heeft een plaats in een systematisch en procesmatig verloop van
de communicatie over de zorg voor een bewoner.
Resultaat
In het ZorgLeefplan heeft de onderlinge communicatie van verzorgende
medewerkers een belangrijke plaats. In een groot aantal implementatieprocessen
hebben we geconstateerd dat de borging en de continuering van belevingsgerichte
zorg voor een belangrijk deel afhangt van de onderlinge communicatie van de
verzorgende medewerkers. De invoering slaagt alleen dan, als verzorgenden in de
gelegenheid zijn om met elkaar te reflecteren over de zorg. Voorwaarde daarbij is
ook, dat zij daarbij de behoeften van de bewoner en diens beleving van de situatie
als uitgangspunt nemen. Dat wil zeggen dat verzorgenden gestructureerd met
elkaar praten over de manier waarop zij elk individueel ingaan op de behoeften en
de beleving van bewoners. Deze gestructureerde en regelmatig weerkerende
communicatie leidt tot een leerproces van het gehele team, en maakt dat
10 LOC-LPR 2008

verzorgenden individueel en als team meer dan voorheen belevingsgericht omgaan
met bewoners.
Van wie
Imoz, Instituut voor zingevende zorg.
www.imoz.nl.
11

Samenhang zorgleefplan met zorgzwaartepakket
en Kwaliteitskader
12 LOC-LPR 2008