Muismodellen - Nederlandse Vereniging van bioMedisch ...

nvml.nl

Muismodellen - Nederlandse Vereniging van bioMedisch ...

Mei 2009 • 64ste jaargang Nr: 4

Muismodellen

Cruciaal voor biomedisch onderzoek

Brandwondinfecties

Referentiewaarden

De rol van de neus

Hoe representatief zijn ze?


De stichting Raad voor Accreditatie (RvA) is de onafhankelijke en deskundige toezichthouder

op het gebied van kwaliteitsborging in Nederland. De RvA toetst de deskundigheid en onafhankelijkheid

van inspectie- en certifi catie-instellingen en test-, medische en kalibratielaboratoria.

De RvA begeeft zich op bijna ieder denkbaar werkterrein; van bouw en milieu, handel en industrie,

landbouw en voedselveiligheid tot aan de gezondheidszorg. Daarmee weet je als consument dat je kunt

vertrouwen op de kwaliteit van geleverde producten en diensten.

CCKL in Putten maakt sinds 2008 deel uit van de RvA. CCKL accrediteert Nederlandse medische

laboratoria in de humane gezondheidszorg. Steeds vaker kloppen medische laboratoria aan bij CCKL.

Het aantal aanvragen voor accreditatie blijft groeien.

Bij de RvA werken ruim 75 medewerkers, daarnaast werken we op projectbasis samen met vele

honderden externe vakdeskundigen. Op de vestigingen in Utrecht en Putten worden de accreditatieonderzoeken

gepland en georganiseerd. Vestiging Putten verhuist per 2010 naar Utrecht.

PROJECTMANAGER ACCREDITATIES (32-38 uur)

Voor meer informatie over de

functie kun je contact opnemen

met drs. M.A.M. Willems,

clustermanager CCKL te Putten,

0341-359090. Algemene informatie

over de RvA en CCKL vind je op

www.rva.nl en www.cckl.nl.

Je reactie met uitgebreide

motivatie en curriculum vitae

kun je tot 17 mei 2009 richten aan:

Raad voor Accreditatie, afdeling P&O,

t.a.v. mevr. drs. M.S. van de Putte,

Postbus 2768, 3500 GT Utrecht.

Ook kun je per e-mail reageren:

personeel@rva.nl.

RAAD VOOR ACCREDITATIE

Voor CCKL (met 12 medewerkers) zoeken we een enthousiaste en betrokken

De functie:

Een opgewekte, collegiale, pro-actieve en zelfstandige collega, die zorg draagt

voor een effi ciënt verloop van de dagelijkse gang van zaken op het bureau.

Als projectmanager ben je in staat klanten aan je te binden en goed contact te

onderhouden met de auditoren die voor het bureau freelance werken. Daarbij

neem je zelfstandig initiatief om hen actief te ondersteunen.

Als spin in het web ben je een teamspeler, die extern nauw contacten onderhoudt

met ruim 400 klanten en auditoren in het medische veld.

Je profiel:

Je hebt een afgeronde opleiding op HBO-niveau, daarnaast heb je aanvullende

opleidingen gevolgd op kwaliteitsgebied. Je hebt kennis van en inzicht in kwaliteitsrichtlijnen

binnen de medische disciplines (zoals CCKL, ISO15189, JACIE, TAB).

Je bent goed in organiseren en samenwerken, werkt gestructureerd en resultaatgericht.

Je communicatieve vaardigheden zijn uitstekend en je bent vaardig in de

Nederlandse en Engelse taal.

Verder verwachten we dat je handig bent met Microsoft Offi ce en een uitstekend

analytisch vermogen hebt. Gezien de aard van de organisatie en van de relaties is

het van belang dat je een hands-on mentaliteit hebt en kunt overtuigen op basis

van argumenten.

De RvA biedt een dienstverband voor de duur van een jaar in een uitdagende werkomgeving

en een organisatie waarin veel ruimte wordt geboden voor nieuwe

initiatieven.

704079 WWW.DEVRIESCOM.NL


In dit nummer

104

109

114

DNA-technologie in vivo: genetische modificatie bij de

muis

J.A.A. Spijkers en M.A. van Roon

Een genetisch gemodificeerde muis is een muis die op een (specifieke) plaats in zijn genoom een,

door de mens aangebrachte, verandering heeft ondergaan. Muizenmodellen waarin een gen een

verandering heeft ondergaan die in het overeenkomstige humane gen is gerelateerd aan een

aandoening, kunnen vaak dienen als diermodel voor het humane ziektebeeld. In deze modellen

kan het mechanisme dat ten grondslag ligt aan de ziekte worden bestudeerd, wat kan bijdragen

aan de ontwikkeling van nieuwe inzichten en therapieën. Hierdoor zijn genetisch gemodificeerde

muizenmodellen van cruciaal belang geworden voor biomedisch onderzoek. Dit artikel beschrijft

het genereren en de toepassing van genetisch gemodificeerde muizen en de wet- en regelgeving die

daarbij komt kijken.

De rol van Staphylococcus aureus-neusdragerschap in de

besmetting van brandwonden

A.M.D. Kooistra-Smid, M.K. Nieuwenhuis, A. van Belkum en H.A. Verbrugh

Patiënten met brandwonden die opgenomen zijn in brandwondencentra zijn vatbaar voor bacteriële

kolonisatie en infectie. Het risico op kolonisatie en infectie van de brandwond wordt beïnvloed door

factoren die gerelateerd zijn aan de patiënt zelf (bijvoorbeeld de leeftijd, het percentage verbrand

lichaamsoppervlak en onderliggende ziektes), aan de omgeving (bijvoorbeeld medepatiënten,

ziekenhuismedewerkers, invasieve instrumenten en de kwaliteit van de geleverde brandwondenzorg)

en aan het infecterende micro-organisme (bijvoorbeeld species en antimicrobiële virulentie- en

resistentieprofielen).

Onderzoek naar referentiewaarden van laboratoriumonderzoek

in een algemeen ziekenhuis: resultaten en

bevindingen

G. Steen, L.Th. Vlasveld, C.C. Poot, A.J. van der Slot-Verhoeven en A. Castel

Het doel van ons onderzoek was het vaststellen van referentiewaarden voor een aantal nieuwe

bepalingen en het evalueren van de tot nu toe gehanteerde referentiewaarden voor een groot aantal

reeds langer uitgevoerde bepalingen. Van 275 vrijwillige deelnemers aan het onderzoek werden

bloedmonsters verkregen. Deze deelnemers bestonden uit medewerkers uit het ziekenhuis, uit

poliklinische huisartspatiënten en uit bewoners van twee verzorgingshuizen in de regio. Er werden

67 verschillende bepalingen verricht en de resultaten werden met behulp van computersoftware

verwerkt. Hierbij is ook een uitbijterprocedure toegepast. De meeste resulterende referentiewaarden

verschilden significant van de huidige referentiewaarden. Een groot aantal referentiewaarden is

daarom aangepast. Voor alle referentiewaarden is nu een meer solide basis beschikbaar. Wij bevelen

aan om voor zoveel mogelijk bepalingen de referentiewaarden te bepalen in het eigen laboratorium.

Alle verkregen resultaten zijn beschikbaar op de website van Ziekenhuis Bronovo (www.bronovo.nl).

127

130

130

130

123

124

125

126

128

Uitgave: Nederlandse Vereniging van bioMedisch Laboratoriummedewerkers

NVML-leden ontvangen Analyse gratis.

Copyright: Het overnemen van artikelen is alleen toegestaan

na toestemming van de redactiecoördinator.

De NVML aanvaardt geen enkele aansprakelijkheid voor de

gepubliceerde advertenties; evenmin houdt het opnemen

van advertenties en industriële informatie een aanbeveling

van de NVML in.

ISSN 0166-7688

Vaste Rubrieken

NVML-nascholing

Opleidingen

• Life sciences, Hogeschool Utrecht

• HAN Biocentre

• Avans+

Agenda

Nieuwe leden

Verenigingsnieuws

Van achter de bestuurstafel....

NVML Vertegenwoordigersnetwerk

Impressie Vakbeurs

Zilveren Vlam

Werkplek

Middenkatern

NVML-nascholingen

Analyse mei 2009 103


DNA-technologie in vivo: genetische modificatie

bij de muis

J.A.A. Spijkers en M.A. van Roon

Faciliteit voor Genetisch Gemodificeerde Muizen, Animal Research Institute AMC, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Een genetisch gemodificeerde muis is een muis die op een (specifieke) plaats in zijn genoom een,

door de mens aangebrachte, verandering heeft ondergaan. Muizenmodellen waarin een gen een

verandering heeft ondergaan die in het overeenkomstige humane gen is gerelateerd aan een

aandoening, kunnen vaak dienen als diermodel voor het humane ziektebeeld. In deze modellen

kan het mechanisme dat ten grondslag ligt aan de ziekte worden bestudeerd, wat kan bijdragen

aan de ontwikkeling van nieuwe inzichten en therapieën. Hierdoor zijn genetisch gemodificeerde

muizenmodellen van cruciaal belang geworden voor biomedisch onderzoek. Dit artikel beschrijft

het genereren en de toepassing van genetisch gemodificeerde muizen en de wet- en regelgeving

die daarbij komt kijken.

De meeste van onze eigenschappen als individu, zowel qua

uiterlijk als fysiologisch functioneren, liggen vast in onze genen en

worden bepaald door de volgorde van de basenparen in het DNA.

Een verandering in het DNA (mutatie) leidt veelal tot verandering

van een eigenschap en kan zelfs resulteren in een ziektebeeld.

Daarom willen onderzoekers de koppeling tussen (gemuteerd)

DNA en eigenschap graag helder maken. Aanvankelijk was het

alleen mogelijk om die koppeling te bestuderen door gebruik te

maken van natuurlijke variatie binnen een populatie. Natuurlijke

variatie ontstaat door toevallige mutaties in het DNA waardoor

een verandering in verschijningsvorm (fenotype) optreedt.

Deze vorm van genetica wordt ‘forward genetics’ genoemd: je

constateert een verandering in het fenotype en gaat op zoek

naar de verantwoordelijke verandering in het DNA. Met de komst

van recombinant-DNA-technieken werd het mogelijk om deze

zoektocht ook in omgekeerde volgorde uit te voeren: ‘reverse

genetics’. Hierbij wordt een specifieke verandering aangebracht

in het DNA (genetische modificatie) waarna wordt bekeken of dit

leidt tot een verandering van het fenotype op het gebied van

bijvoorbeeld fysiologie of gedrag. Door ‘reverse genetics’ toe te

passen op het DNA van zoogdieren hebben we de mogelijkheid

om de effecten van een verandering in het DNA te bestuderen

in een compleet, intact organisme met alle interacties tussen

de verschillende weefsels die daarbij horen. Afhankelijk van de

gebruikte methode voor verandering wordt er een gen aan het

genoom toegevoegd (transgeen) of wordt een specifiek deel

van een reeds aanwezig gen in het genoom vervangen door

een ander stukje DNA. Deze laatste modificatie is gebaseerd

op homologe recombinatie en kan leiden tot het volledig

uitschakelen van een gen (‘knock-out’) of tot het tot expressie

brengen van een gemuteerde versie van een gen.

Via ‘reverse genetics’ is het mogelijk om:

• de functie van een genproduct te bepalen;

• de sequenties te analyseren die verantwoordelijk zijn voor

locatie- of ontwikkelingsstadiumspecifieke expressie van een

gen;

• een proefdiermodel te creëren met specifieke mutaties die ten

grondslag liggen aan een humaan ziektebeeld.

Het meest gekozen dier voor het aanbrengen van genetische

modificaties is de muis. De muis is een zoogdiermodel met

orgaansystemen, weefsels en fysiologie die in de meeste

gevallen zeer goed vergelijkbaar zijn met de mens. Bovendien

komen vrijwel alle genen goed overeen tussen mens en muis

(genconservatie). Informatie over een gen en zijn functie

verkregen in de muis geeft zeer waarschijnlijk een goede

indicatie over wat er bij de mens aan de hand is met het

overeenkomstige gen. Muizen hebben verder als voordelen dat

ze gemakkelijk te fokken zijn met een korte generatietijd, dat ze

door hun formaat redelijk gemakkelijk te huisvesten zijn en dat

er genetisch identieke (homogene) inteeltstammen beschikbaar

zijn. Dit laatste brengt met zich mee dat een aangebrachte

verandering in het DNA in elk individu van zo’n stam in dezelfde

setting verkeert en dus hetzelfde effect zal hebben. En ‘last but

not least’ zijn er van muizen embryonale stamcellen beschikbaar

waardoor genetische modificatie van de muis, en doorgifte

van die modificatie aan het nageslacht, redelijk eenvoudig en

zeer specifiek te bewerkstelligen is. Veruit de meeste genetisch

gemodificeerde muizenmodellen worden gegenereerd om een

bepaald gen tot overexpressie te brengen (hoger dan normaal),

ectopisch tot expressie te brengen (elders dan normaal) of om de

endogene (‘muis-eigen’) versie te veranderen in een gemuteerde

of geïnactiveerde versie. Dit jaar zijn onderzoekers erin geslaagd

om ook van ratten embryonale stamcellen te kweken waardoor

naar verwachting de genetische modificatie van ratten in de

toekomst een hoge vlucht zal nemen.

Vandaag de dag is er een drietal basistechnieken beschikbaar

om het DNA van de muis genetisch te modificeren op een

wijze waarbij de modificatie ook wordt doorgegeven aan de

nakomelingen (kiembaantransmissie).

Dit zijn:

• micro-injectie van het DNA in één van de twee pronuclei van

een bevruchte eicel;

• genetische modificatie van embryonale stamcellen gevolgd

door micro-injectie van deze cellen in een muizenembryo dat

zich heeft ontwikkeld tot blastocyste;

• virale infectie van vroegembryonale stadia met gemodificeerde

(lenti)virale vectoren.

Binnen de faciliteit voor Genetisch Gemodificeerde Muizen

(GGM) die deel uitmaakt van het Animal Research Institute AMC

(ARIA) worden de eerste twee technieken op uitgebreide schaal

en de laatste techniek op zeer beperkte schaal toegepast. In

het navolgende bespreken we de twee meest voorkomende

basistechnieken om genetisch gemodificeerde muizen te

genereren, elk met een voorbeeld uit de praktijk van het AMC.


Voor de geïnteresseerde lezer is er aanvullende informatie te

vinden in Nagy e.a. (1) en in Voncken en Hofker (2).

Genetische modificatie via DNA-injectie in de

bevruchte eicel

De meest gebruikte methode voor genetische modificatie in

de muis is die waarbij genetische informatie, in de vorm van

lineair dubbelstrengs DNA, via micro-injectie wordt ingebracht

in één van de twee pronuclei van een bevruchte eicel. Deze

techniek, die aanvankelijk transgenese werd genoemd, is voor

het eerst beschreven in 1981 door J. Gordon en F. Ruddle en kort

daarna in 1982 door R. Brinster e.a. De eerste transgene muis

met een zichtbaar fenotype (reuzengroei doordat het gen voor

groeihormoon van de rat was ingebracht) werd beschreven

in 1982 door R. Palmiter e.a. Kort na injectie van het DNA en

voordat het embryo het tweecellig stadium bereikt is er stabiele

integratie van het ingebrachte DNA op één willekeurige plaats in

het genoom. Hierbij ontstaat een ‘gain of function’-mutant. Het

aantal DNA-moleculen dat integreert kan hierbij beperkt zijn tot

één, maar meestal integreren er meerdere tot enkele honderden

kopieën in een kop-staartrangschikking. Doordat het gen wordt

ingebracht bij een embryo in het eencellig stadium zal het

transgen in de uiteindelijke muis in elke cel vertegenwoordigd

zijn. Dit betekent dat er per definitie sprake zal zijn van

kiembaantransmissie, wat wil zeggen dat het ingebrachte gen via

de geslachtscellen wordt doorgegeven aan volgende generaties.

De eerste muizen die uit geïnjecteerde eicellen worden geboren

met het transgen en die kiembaantransmissie vertonen, worden

founders genoemd. Gemiddeld is 10% van het aantal geboren

pups een founder. Deze worden geïdentificeerd door een PCRanalyse

(‘polymerase chain reaction’) te doen op genomisch DNA

uit een zeer klein weefselbiopt. Het aantal geïntegreerde kopieën

wordt doorgaans vastgesteld via Southern blotting. Karakteristiek

voor deze aanpak van transgenese is dat verschillende founders

verschillende patronen en/of verschillende gradaties van

transgen-expressie kunnen vertonen. Doordat integratie van

het gen gebeurt in meer of minder kopieën zal de mate van

expressie variëren tussen verschillende founders. De willekeurige

plaats van integratie brengt met zich mee dat er in een ongunstig

geval verkeerde informatie wordt verkregen. Het ingebrachte

gen kan integreren in een functioneel gen dat daardoor inactief

wordt. Het waargenomen fenotype kan dan worden veroorzaakt

door het wegvallen van een genfunctie in plaats van door het

toevoegen van een genfunctie. Een andere mogelijkheid is dat

er integratie optreedt in een deel van het genoom waar genen

niet worden afgelezen (heterochromatine-domein). Dit leidt

tot de verkeerde conclusie dat het transgen geen effect heeft

in de muis. Ook kan er integratie optreden in een gebied dat de

expressie van nabijgelegen genen regelt. Als het ingebrachte

DNA juist is bedoeld om mechanismen te ontrafelen die de

expressie van een gen reguleren (en dus zelf regulerende

sequenties bevat), heeft dat een wisselwerking op elkaar die

leidt tot verkeerde interpretaties. Hoewel deze voorbeelden

slechts zelden voorkomen, is het wel zaak deze te herkennen.

Het onderscheid tussen juiste en onjuiste conclusies kan worden

gemaakt door ten minste drie onafhankelijke founders te

screenen op fenotype: bij hetzelfde fenotype is het ingebrachte

gen verantwoordelijk terwijl bij het afwijkende fenotype de

plaats van integratie verantwoordelijk is. Binnen het AMC

wordt intensief gebruikgemaakt van genetisch gemodificeerde

muizen bij de bestudering van de normale ontwikkeling van

het (embryonale) hart op moleculair niveau. Uit één van de

kandidaatgenen die mogelijk een cruciale rol zouden kunnen

spelen werd een homeobox-transcriptiefactor geselecteerd.

Door eicellen te injecteren met een DNA-construct bestaande

uit de promotor en ‘upstream’ regulerende sequenties van deze

transcriptiefactor gekoppeld aan een reportergen, en vervolgens

het expressiepatroon in de intacte muis te analyseren, werden

sterke aanwijzingen verkregen over de betrokkenheid van de

regulerende sequenties en de transcriptiefactor bij het ontstaan

van specifieke (embryonale) hartstructuren. Inactivatie van het

gen voor deze transcriptiefactor (‘knock-out’-muis; zie hierna)

leidde ertoe dat er hartstructuren ontstonden met morfologische

en functionele afwijkingen ten opzichte van de normale

hartontwikkeling. Hoewel er dus uitstekende resultaten kunnen

worden bereikt met muizenmodellen gegenereerd middels

eicelinjectie blijft de willekeurige plaats van integratie van het

ingebrachte DNA het grote nadeel van deze techniek. Nieuwe

mogelijkheden ontstonden met de ontwikkeling van het muisembryonale

stamcelsysteem (ES-systeem) en de ontdekking

van homologe recombinatie. Hiermee werd het mogelijk om

een specifiek locus in ES-cellen in vitro te modificeren: gentargeting.

Gen-targeting via homologe recombinatie in

embryonale stamcellen

Bij gen-targeting wordt een specifiek stukje van een endogeen

(‘muis-eigen’) gen op één allel uitgewisseld tegen een stukje

gemodificeerd DNA met behulp van een targeting vector. Deze

specifieke uitwisseling berust op homologie (overeenkomst)

tussen het DNA in het genoom en het DNA in de vector en wordt

homologe recombinatie genoemd (figuur 1). Door de lage

frequentie waarmee ES-cellen DNA opnemen gecombineerd met

de lage efficiëntie waarmee vervolgens homologe recombinatie

optreedt (1000 maal minder efficiënt dan willekeurige insertie),

vindt gen-targeting slechts plaats in 1 op de 105 à 106 ES-cellen

en kan daarom alleen in vitro worden uitgevoerd. ES-cellen

zijn afkomstig van de ‘inner cell mass’ van een blastocyste, een

vroeg embryonaal stadium op dag 3,5 van ontwikkeling. Een

karakteristieke eigenschap van ES-cellen is dat deze pluripotent

zijn, wat wil zeggen dat ze een ongelimiteerde capaciteit hebben

tot differentiatie. De uiteindelijke muis ontstaat volledig uit de EScellen

van de ‘inner cell mass’. In 2007 is aan drie wetenschappers

(M. Capecchi, M. Evans en O. Smithies) die verantwoordelijk zijn

voor de ontdekking van homologe recombinatie in eukaryote

cellen en de ontwikkeling van het ES-celsysteem de Nobelprijs

voor Fysiologie of Geneeskunde toegekend. In de meeste

gevallen is de modificatie van de ES-cel zo ontworpen dat deze

leidt tot inactivatie van het gen van interesse. De resulterende

muizenmodellen zijn dan ook algemeen bekend als ‘knockouts’

ofwel ‘loss of function’-modellen. Een verfijning van dit

model is de conditionele ‘knock-out’ (figuur 2) waarin de plaats

en/of het moment van geninactivatie kan worden vastgelegd.

Nadat de modificatie van het targetgen in de ES-cel succesvol

is verlopen, worden de gemodificeerde ES-cellen geïnjecteerd

in muizenembryo’s die zich hebben ontwikkeld tot blastocyste.

Een aantal van deze cellen zal zich nestelen in de aanwezige

‘inner cell mass’ en zodoende bijdragen aan de muis in wording.

In de regel wordt de combinatie van ES-cel en blastocyste

zodanig gekozen dat de overeenkomstige stammen verschillen

in vachtkleur. Dus een ‘zwarte’ ES-cel wordt geïnjecteerd in

een ‘witte’ blastocyste of omgekeerd. De eerste muizen die

worden geboren zullen bestaan uit ‘wildtype’ cellen van de

gastheerblastocyste en gemodificeerde cellen afkomstig van de

geïnjecteerde ES-cellen. Ze worden chimere muizen genoemd en

zijn gemakkelijk herkenbaar aan de kleur van de vacht. Wanneer

de modificatie ook vertegenwoordigd is in de geslachtscellen

kunnen de chimeren deze doorgeven aan het nageslacht. Als

dat gebeurt, is er sprake van kiembaantransmissie. De volgende

stap is dan ook om de chimeren te kruisen met wildtype muizen

Analyse mei 2009 105

vervolg op volgende pagina >


Figuur 1 Het principe van homologe recombinatie versus willekeurige integratie bij gen-targeting.

De bovenste regel toont de targeting-vector, het middendeel de interactie met het genoom en de onderste regel het gemodificeerde gen. Door middel van elektroporatie

wordt een gelineariseerde targeting-vector in ES-cellen gebracht. Dit DNA-construct bevat een groot deel van het te modificeren gen onderbroken door een positieve

selectiemarker (neor, resistentie tegen het antibioticum neomycine). Buiten het homologe gebied ligt een negatieve selectiemarker: het herpes simplex-virusthymidinekinase-gen

(HSV-tk). Thymidinekinase zet de onschadelijke stof ganciclovir om in een cytotoxische stof. Door de homologie (overeenkomst) tussen DNAconstruct

en genoom van de ES-cel vindt er uitwisseling van DNA plaats (homologe recombinatie) waarbij de homologe delen en het tussenliggende neoresistentie

gen (maar niet het tk-gen) worden ingebracht in een essentieel exon van het target-gen op één allel (rechts). Door verstoring van het leesraam (‘open reading frame’)

van het gen, en de aanwezigheid van een polyadenylerings-sequentie direct achter neor, zal het gen niet meer worden vertaald in een functioneel enzym en is er dus

sprake van inactivatie ofwel ‘knock-out’. In gevallen van willekeurige integratie wordt ook het tk-gen in het genoom opgenomen (links). Na transfectie worden de correct

gemodificeerde ES-cellen geïdentificeerd door te kweken onder selectie van G418 (toxisch voor cellen die het neoresistentie-gen missen) en ganciclovir (toxisch voor cellen

die het tk-gen bezitten). Vervolgens kunnen de overlevende ES-cellen worden gebruikt voor de generatie van een genetisch gemodificeerde muis (‘knock-out’-muis). (Bron:

The Nobel Committee for Physiology or Medicine; Annika Röhl. http://nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/2007/adv.html).

Figuur 2 De conditionele ‘knock-out’: het Cre-lox-systeem.

Het Cre-lox-systeem is ontdekt in P1-bacteriofagen die het gebruiken voor replicatie van hun DNA. Het is gebaseerd op twee componenten. Ten eerste zijn dat loxP-sites:

specifieke DNA-sequenties van 34 basenparen. Ten tweede is dat het Cre-gen dat codeert voor een sequentiespecifiek DNA-recombinase (Cre). Wanneer een cel zowel

het Cre-enzym als loxP-sites bevat wordt het genomisch DNA door Cre eerst op twee loxP-sites geknipt en vervolgens weer aaneengeplakt waarbij het gebied tussen de

loxP-sites wordt verwijderd. Voor een conditionele gen-deletie zijn twee aparte gemodificeerde muizenlijnen nodig. De eerste lijn bevat het Cre-gen dat onder controle

staat van een promotor die alleen in een bepaald weefsel of in een bepaald ontwikkelingsstadium actief is. De tweede lijn bevat het target-gen waarbij aan weerszijden

een loxP-sequentie is aangebracht: het gen is ‘floxed’ (bovenste paneel). Door beide lijnen met elkaar te kruisen wordt de conditionele ‘knock-out’ verkregen, die zowel

het Cre-gen als het ‘floxed’ gen bevat. In weefsels c.q. stadia waarin geen Cre wordt gemaakt, wordt het target-gen niet verwijderd en functioneert het normaal. In

andere weefels en stadia is er sprake van een onomkeerbare deletie van het target-gen (onderste paneel). Het Cre-lox-systeem wordt gebruikt om de uitschakeling van

een gen te beperken tot een bepaald weefsel of pas in te laten gaan vanaf een bepaald (embryonaal) ontwikkelingsstadium (conditionele ‘knock-out’). Dit is nuttig als de

conventionele ‘knock-out’, die een gen altijd en overal mist (figuur 1), een embryonaal lethaal fenotype vertoont. Daarnaast kan de functie van een genproduct specifiek

worden vastgesteld voor een bepaald weefsel of zelfs celtype.

106

Analyse mei 2009


Figuur 3 Conventionele ES-celinjectie versus laser-assisted ES-celinjectie.

Recentelijk is een verfijning ontwikkeld in de generatie van genetisch gemodificeerde muizen via ES-celtechnologie. Bij de conventionele aanpak worden gemodificeerde

ES-cellen geïnjecteerd in een blastocyste (a). Dit levert een chimere muis op die na drie maanden (geslachtsrijpe leeftijd) kan worden getest op kiembaantransmissie.

Weer drie maanden later zijn geslachtsrijpe heterozygote muizen beschikbaar. De verfijning berust erop dat de ES-cellen in een eerder embryonaal stadium worden

teruggeplaatst: het achtcellig stadium (b). Om het embryo niet te beschadigen bij injectie wordt hiervoor een gaatje gebrand in de zona pellucida met behulp van een

laser. Het resultaat van deze aanpak is dat er direct heterozygote muizen kunnen ontstaan en dat het chimere stadium wordt overgeslagen. De ratio hierachter is dat de

gemodificeerde ES-cellen, oorspronkelijk afkomstig uit een blastocyste, een voorsprong hebben in hun ontwikkeling vergeleken met de cellen van het achtcellig embryo.

Bij de vorming van de ‘inner cell mass’ waaruit de uiteindelijke muis ontstaat, zullen de geїnjecteerde ES-cellen dankzij deze voorsprong de aanwezige ‘wildtype’ cellen

buitenspel zetten. Dit levert een tijdwinst van drie maanden op en bovendien worden er zo minder ongeschikte dieren gegenereerd. In sommige gevallen kan er toch

een chimere muis ontstaan. Deze bevat dan echter zo’n grote ES-celcomponent dat de kans op kiembaantransmisie 96% is tegenover 66% voor chimeren geboren uit

blastocysten. (Bron: Poueymirou WT, e.a. Nat Biotechnol. 2007;25:91-9.)

om zodoende, in geval van kiembaantransmissie, heterozygote

nakomelingen te verkrijgen waarin de aangebrachte modificatie

aanwezig is in elke cel op één van de twee allelen. Recentelijk

is er een verfijning van deze methode ontwikkeld waarbij EScellen

niet worden geïnjecteerd in een blastocyste maar in een

eerder achtcellig stadium. Deze verfijning wordt sinds het begin

van 2009 ook toegepast door ons in het AMC. Het voordeel van

deze aanpassing is dat er direct heterozygote nakomelingen

kunnen worden geboren en dat het chimere stadium wordt

overgeslagen (figuur 3).

Een voorbeeld van deze biotechnologische technieken binnen het

AMC vinden we bij muizen die genetisch zijn gemodificeerd met

behulp van ES-celtechnologie en zijn ingezet om de functie van

glutaminesynthetase (GS) in het intacte organisme te bestuderen.

Glutaminesynthetase is van belang voor de productie van het

aminozuur glutamine en voor de verwijdering van toxische

eiwitafbraakproducten zoals ammoniak. Inactivering van GS in

alle cellen (conventionele ‘knock-out’) leidt ertoe dat het embryo

al voor innesteling in de baarmoederwand doodgaat. Daarom is

gekozen voor een conditionele ‘knock-out’ (figuur 2). Hiertoe is

een muis met een ‘floxed’ GS-gen gemaakt en deze is gekruist

met muizenlijnen die het Cre-gen onder regulatie hebben van

een specifieke promotor voor lever, hersenen of spieren. Analyse

van de ontstane conditionele ‘knock-outs’ leidde tot de conclusie

dat GS geen vitale functie in de lever vervult en dat de spieren

een substantiële capaciteit hebben om toxisch ammoniak te

verwijderen in afwezigheid van GS. In de hersenen echter is er

een essentiële behoefte aan functioneel GS, wat blijkt uit de

bevinding dat dieren die GS in de hersenen missen enkele dagen

na de geboorte overlijden. Dit is een mooi voorbeeld van hoe een

embryonaal lethale geninactivatie kan worden omzeild en hoe

de functie van datzelfde gen toch op weefselspecifiek niveau kan

worden bestudeerd. Op velerlei onderzoeksgebieden binnen

het AMC heeft toepassing van de biotechnologie en in het

bijzonder van genetisch gemodificeerde dieren een wezenlijke

en onvervangbare bijdrage geleverd aan het begrip van

ziekteprocessen en de ontwikkeling van mogelijke therapieën.

Hierbij valt te denken aan cardiovasculair onderzoek, maag-,

darm- en leveronderzoek, immunologisch en reumatologisch

onderzoek, neurologie en neurogenetica, metabole ziekten

en kanker. In al deze gebieden zijn er dankzij genetisch

gemodificeerde diermodellen unieke inzichten verkregen die op

geen enkele andere manier bereikt hadden kunnen worden.

Wet- en regelgeving

In Nederland bestaat er uitgebreide wet- en regelgeving voor het

doen van dierproeven en zijn er aanvullende bepalingen voor het

genereren en gebruiken van genetisch gemodificeerde dieren.

Bij het uitvoeren van experimenten waarbij dieren zijn

betrokken, moet gehandeld worden volgens de Wet op

de dierproeven (Wod). Dat houdt in dat elke dierproef

van tevoren getoetst en goedgekeurd moet worden door

een Dierexperimentencommissie (DEC). De DEC is geen

landelijke commissie maar verbonden aan een instelling die

een vergunning heeft voor het doen van dierexperimenteel

onderzoek. Het AMC is zo’n instelling en heeft een eigen DEC,


de DEC-AMC/UvA. Zij bestaat uit deskundigen op het gebied van

dierproeven, alternatieven voor dierproeven, proefdieren en hun

bescherming en ethische toetsing. De voorzitter en ten minste

twee van de andere leden zijn niet in dienst van het AMC/UvA.

De DEC beoordeelt het onderzoeksplan en gaat na of het belang

van een dierproef opweegt tegen het ongerief dat de betrokken

proefdieren ondervinden. Pas als de DEC een positief oordeel

heeft gegeven over de voorgenomen dierproeven, of het nu

voor onderzoek is of voor onderwijs met proefdieren, mogen

deze worden uitgevoerd. In de praktijk komt die toestemming er

vrijwel altijd, maar daar kunnen wel een aantal vraag-, advies- en

aanpassingsrondjes aan voorafgaan. Na afloop van een dierproef

vindt er een verplichte evaluatie plaats waarin het daadwerkelijk

ondergane ongerief wordt vastgelegd en die meespeelt in

eventuele volgende aanvragen.

Tijdens het experiment wordt van elk dier afzonderlijk een

welzijnsdagboek bijgehouden. Hierin wordt dagelijks vermeld

of een dier ongerief ondervindt, wat wordt afgelezen aan

gewichtsverlies, apathische houding, conditie van de vacht of

afwijkend gedrag. In praktijk is het ARIA/AMC dus te vergelijken

met een ziekenhuis met zo’n 12.000 tot 13.000 bedden en

evenzoveel dierdossiers. Naast toetsing heeft de DEC ook tot

taak de herkomst, huisvesting en verzorging van de dieren te

controleren evenals de bevoegdheid en de bekwaamheid van

de verzorgers, biotechnici en onderzoekers. In al deze aspecten

speelt de naleving en implementatie van de drie V’s (vervanging,

vermindering en verfijning) een grote rol. De DEC wordt hierbij

geassisteerd door de proefdierdeskundige, de zogenaamde

artikel-14-functionaris. Wanneer je werkt met dieren die genetisch

gemodificeerd zijn, krijg je ook te maken met de Commissie

Genetische Modificatie (COGEM). Deze commissie opereert

landelijk en richt zich vooral op de veiligheidsaspecten voor

mens en milieu bij het werken met genetisch gemodificeerde

organismen, waartoe niet alleen dieren worden gerekend

maar ook plasmiden, virussen enzovoorts. De taakstelling van

de COGEM is vastgelegd in de Wet Milieubeheer (art. 2.27) en

wordt binnen ons instituut uitgevoerd door de biologische

veiligheidsfunctionaris (BVF).

In Nederland bestaat voor het maken van genetisch

gemodificeerde dieren een ‘nee, tenzij’-beleid: je mag geen

genetisch gemodificeerde dieren genereren tenzij je daarvoor

een vergunning hebt. Om die reden kent ons land naast de

twee genoemde regelgevingen nog een derde die uniek is voor

Nederland. Wanneer er genetisch gemodificeerde dieren nieuw

gegenereerd worden, krijg je ook te maken met het Besluit

Biotechnologie bij Dieren (BBD) waarin de oprichting van de

Commissie Biotechnologie bij Dieren (CBD) wordt vastgelegd.

De CBD is een bij wet ingestelde, landelijke, multidisciplinaire

commissie van deskundigen die tot taak heeft de minister van

LNV (Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit) van advies te

108

Analyse mei 2009

dienen bij het al dan niet verlenen van vergunningen voor het

verrichten van biotechnologische handelingen bij dieren. De

vergunning wordt alleen verleend als de biotechnologische

handelingen (waaronder het maken van transgene dieren valt)

geen onaanvaardbare gevolgen voor gezondheid, welzijn

en intrinsieke waarde van de betreffende dieren met zich

meebrengen en er geen (andere) ethische bezwaren zijn.

Onderzoekers in Nederland die genetisch gemodificeerde

dieren willen genereren voor hun experimentele vraagstelling

moeten dus een verzoek indienen bij de minister van LNV met

een uitgebreide onderbouwing: wetenschappelijk, klinisch en

maatschappelijk belang van de handelingen, geen beschikbare

alternatieven, beperkte aantasting van de intrinsieke waarde

van het dier, aantallen dieren enzovoorts. De minister legt dat

verzoek ter toetsing en advies voor aan de CBD. De CBD komt dan

binnen twee maanden met een conceptadvies naar de minister,

waarop de minister een conceptbesluit neemt dat gedurende zes

weken ter inzage ligt voor het ‘publiek’. Ieder die dat wil kan dan

kennisnemen van het besluit en daar ook bezwaar tegen maken.

Bij voldoende bezwaar wordt er een hoorzitting georganiseerd

waarin de CBD voorstanders (meestal de onderzoekers) en

tegenstanders (meestal organisaties als de Dierenbescherming,

Proefdiervrij maar soms ook individuen) aan het woord laat.

Hierna weegt de CBD de argumenten, geeft bedenkingen door

aan de minister, doet aanpassingen aan het advies en formuleert

ten slotte een definitief advies. Daarop neemt de minister een

definitief besluit, waartegen in beroep gegaan kan worden. Dit

proces is een tijdrovende (minimaal zes maanden durende) en

administratief zware aangelegenheid die na verloop van de jaren

geen nieuwe inzichten of argumenten meer oplevert. Er blijft

gewoonweg een fundamenteel verschil van mening bestaan

tussen de voor- en tegenstanders van genetische modificatie.

Opmerkelijk genoeg zijn er geen beperkende maatregelen

voor de import van genetisch gemodificeerde dieren en

onderzoekers kiezen daarom vaak voor het laten genereren

van hun genetisch gemodificeerde dieren in een land zonder

beperkende en tijdrovende wet- en regelgeving waarna het

importeren zonder beperkende maatregelen vrijelijk kan

plaatsvinden. Het verdwijnen van kennis en vaardigheid in

biotechnologische technieken uit Nederland is daarvan een

gevolg. Beide argumenten, het uitblijven van nieuwe inzichten

en de wegvloeiing van kennis, hebben ertoe geleid dat er op

dit moment overwogen wordt om het BBD en de CBD op te

heffen en toetsing van de biotechnologische handelingen

onder te brengen bij de DEC’s. Voorwaarde daarvoor is wel dat

de DEC uitgebreid wordt met deskundigen op het gebied van

biotechnologie. Gezien de zelfregulering en attitudeverandering

die het onderzoeksveld het afgelopen decennium heeft

gedemonstreerd zou een vereenvoudigde, doch niet

versoepelde, wet- en regelgeving zeker op zijn plaats zijn.

Literatuur

1 Nagy A, Gertsenstein M, Vintersten K, Behringer R. Manipulating the mouse embryo: A laboratory manual (third edition). Plainview, NY: Cold Spring

Harbor Laboratory Press, 2003.

2 Voncken JW, Hofker M. Wiley. Transgenic mice in biomedical research. In: Encyclopedia of molecular cell biology and molecular medicine, 2nd

edition, vol. 14. Weinheim: VCH verlag, 2005.

De auteurs

J.A.A. Spijkers heeft de Nieuwe Lerarenopleiding afgerond in de richtingen biologie en scheikunde en studeerde vervolgens af als moleculair bioloog

aan de Universiteit Nijmegen. Sinds 2005 is hij als zoölogisch analist werkzaam bij de faciliteit voor Genetisch Gemodificeerde Muizen van het ARIA/

AMC.

M.A. van Roon heeft scheikunde gestudeerd, is gepromoveerd bij de afdeling Anatomie en Embryologie van het AMC Amsterdam en heeft de

technieken en toepassingen van genetische modificatie geleerd tijdens haar eerste postdocperiode op het NKI/AvL in de groep van prof. dr. Anton

Berns. Sinds 1995 is zij hoofd van de faciliteit voor Genetisch Gemodificeerde Muizen van het ARIA/AMC.

Tezamen met analiste N. van Eeken, die sinds 2004 werkzaam is bij de faciliteit, zijn zij verantwoordelijk voor het genereren, saneren en cryopreserveren

van genetisch gemodificeerde knaagdieren voor onderzoekers binnen het AMC.


De rol van Staphylococcus aureus-neusdragerschap

in de besmetting van brandwonden

A.M.D. Kooistra-Smid 1 , M.K. Nieuwenhuis 2 , A. van Belkum 3 en H.A. Verbrugh 3

1 Laboratorium voor Infectieziekten, Groningen

2 Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland, Groningen

3 Afdeling Medische Microbiologie en Infectieziekten, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam

Patiënten met brandwonden die opgenomen zijn in brandwondencentra zijn vatbaar voor

bacteriële kolonisatie en infectie. Het risico op kolonisatie en infectie van de brandwond wordt

beïnvloed door factoren die gerelateerd zijn aan de patiënt zelf (bijvoorbeeld de leeftijd,

het percentage verbrand lichaamsoppervlak en onderliggende ziektes), aan de omgeving

(bijvoorbeeld medepatiënten, ziekenhuismedewerkers, invasieve instrumenten en de kwaliteit

van de geleverde brandwondenzorg) en aan het infecterende micro-organisme (bijvoorbeeld

species en antimicrobiële virulentie- en resistentieprofielen).

Infectie van brandwonden kan resulteren in een verlenging

van de opnameduur van patiënten en in een toename van

noodzakelijke chirurgische ingrepen. Bovendien kunnen

kolonisatie en infectie van de brandwond het risico op

hypertrofische littekenvorming verhogen (1). Ondanks een

grote verbetering in de brandwondenzorg, blijft infectie een

belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij patiënten

met brandwonden.

Een van de meest voorkomende pathogene micro-organismen

in brandwonden is Staphylococcus aureus. De binnenkant van

de punt van de neus is het primaire ecologische reservoir van

S. aureus bij mensen (2). In verschillende studies is aangetoond

dat ongeveer 10-35% van de mensen continu drager is, dat

ongeveer 20-75% van de mensen soms drager is en dat ongeveer

5-50% nooit drager is van dit micro-organisme (3). S. aureusdragerschap

blijkt een risicofactor te zijn voor het ontstaan

van infecties in bepaalde patiëntengroepen. Het percentage

brandwonden dat gekoloniseerd raakt met S. aureus varieert

aanzienlijk en is geassocieerd met het percentage totaal verbrand

lichaamsoppervlak, de leeftijd van de patiënt en S. aureusdragerschap

onder patiënten en ziekenhuismedewerkers.

In brandwondencentra is dragerschap onder patiënten en

medewerkers een belangrijke S. aureus-bron. Als voornaamste

transmissieroute van patiënt naar patiënt worden de tijdelijke

gekoloniseerde handen van ziekenhuismedewerkers gezien.

Ziekenhuismedewerkers kunnen S. aureus verwerven na

direct contact met een patiënt of met gecontamineerde

objecten. Bovendien kunnen oppervlakten in de omgeving

gecontamineerd worden met S. aureus, een bacteriesoort

die in staat is om hierop weken tot maanden te overleven.

Patiënten en ziekenhuismedewerkers kunnen continu

nieuwe stafylokokkenklonen introduceren op een

brandwondencentrum. Echter, het is niet bekend of elk

van deze klonen over een identieke capaciteit beschikt om

brandwonden te koloniseren en zich te verspreiden over een

brandwondencentrum.

De huid

De huid is het grootste lichaamsorgaan, weegt ongeveer een

zesde van het totale lichaamsgewicht en krijgt een derde van

het circulerende bloedvolume. De huid bedekt het gehele

lichaamsoppervlak en beschermt inwendige weefsels tegen

verwonding, UV-straling, extreme temperaturen, gevaarlijke

chemicaliën, gifstoffen en, heel belangrijk, tegen microorganismen.

Andere belangrijke functies van de huid zijn

immunologische surveillance, temperatuurregulatie en controle

over vochtverlies.

De normale huidflora bevat residente en transiënte microorganismen.

Residente bacteriën zitten normaal altijd op de

huid van iemand. Uit een studie naar het vóórkomen van

micro-organismen op de huid van de binnenkant van de

elleboog van gezonde proefpersonen bleken onder andere

Pseudomonas en Janthino bacterium voor te komen. Op meer

vochtige huidoppervlakken kunnen andere soorten voorkomen.

Transiënte bacteriën komen op de huid door contact met

besmette oppervlakken, of andere mensen, en kunnen daar

weer afgewassen worden.

Verbranding van de huid en daarmee samengaande

verlaging van de lokale en systemische cellulaire en humorale

immuunrespons spelen een belangrijke rol in kolonisatie en

infectie van de brandwond. Micro-organismen die brandwonden

koloniseren kunnen afkomstig zijn van de patiënt zelf, uit de

flora van zijn ademhalings- en maagdarmkanaal. Maar het is ook

mogelijk dat ze op de huid van de patiënt terechtkomen door

contact met gecontamineerde oppervlakken, van handen van

ziekenhuismedewerkers, of via de lucht.

Brandwonden

Brandwonden kunnen resulteren in infectie, vochtverlies,

onderkoeling, verlittekening en ‘compromised immunity’ (4). Bij

verbranding probeert het lichaam homeostase te bewaren. Drie

afgebakende zones van een brandwond zijn beschreven door

Jackson in 1953. De zone van stolling omvat dood (necrotisch)

weefsel dat in het midden van de brandwond zit. De zone van

stasis omvat weefsel naast de necrose en is nog levensvatbaar,

maar loopt risico door verminderde doorbloeding. De zone van

hyperemia ten slotte bevat normale huid met minimale celschade

en voornamelijk vaatverwijding en toegenomen bloedstroom

als gevolg van de verwonding. Tweedegraads en derdegraads

brandwonden raken eerder geïnfecteerd dan oppervlakkige

brandwonden.

Het brandwondoppervlak is een eiwitrijke omgeving van

niet-doorbloed necrotisch weefsel dat een goede plek is voor

microbiële kolonisatie en proliferatie. Vanwege de slechte

doorbloeding is er zeer beperkte migratie van gastheerimmuuncellen

of van niet-lokaal toegediende antimicrobiële

middelen. Daarom is lokale wondbehandeling essentieel; de

gouden standaard is zilversulfadiazine, een antibacterieel middel

met een breed spectrum.

Hoewel brandwonden in eerste instantie steriel zijn, worden

ze snel gekoloniseerd door verschillende micro-organismen.

Deze komen van de patiënt zelf, van zijn huid, of uit zijn neus

of maag-darmsysteem. Maar ze kunnen ook van handen van

vervolg op volgende pagina >

Analyse mei 2009 109


anderen komen, of van besmette oppervlakken of zelfs uit de

lucht. Species die de brandwond vaak als eerste koloniseren

zijn S. aureus, ‘coagulase-negative staphylococci’, Enterococcus

spp., waarna ook Gram-negatieve bacteriën als Pseudomonas

aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Serratia

marcescens, Enterobacter ssp. de wond kunnen koloniseren. Gisten

en schimmels kunnen op een later moment de wond koloniseren.

Een van de meest voorkomende brandwondpathogenen is

Staphylococcus aureus (S. aureus). Wanneer een brandwond

geïnfecteerd raakt is de kans op een hypertrofisch litteken

groter.

Staphylococcus aureus

S. aureus kan milde tot levensbedreigende infecties veroorzaken,

maar ook in bijvoorbeeld de neus of op de huid voorkomen

zonder symptomen te geven (figuur 1). De neusvleugels zijn

de voornaamste plaats waar S. aureus zich in de neus bevindt.

Andere plaatsen op het lichaam zijn het perineum, het maag-

Figuur 1

Plaatsen waar S. aureus voorkomt op het menselijk lichaam, in percentages.

110

Patiënt

neus

huid

wond

Analyse mei 2009

lucht

instrumenten

Medewerker

Medewerker

neus

neus

hhanden d

hhanden d

kleding

beddengoed

stof

darmkanaal en de slokdarm. Waarom S. aureus zich in de neus

van de één en niet in die van de ander nestelt, hangt af van zowel

gastheer als bacteriële factoren. Uit een studie waarbij vrijwilligers

(S. aureus-dragers en niet-dragers) werden geïnoculeerd met een

mix van verschillende S. aureus-stammen bleek dat niet-dragers

snel de nieuw aangebrachte S. aureus-stammen uitschakelden,

terwijl dragers de stam die ze al bij zich droegen selecteerden.

Hieruit blijkt dat gastheerfactoren een belangrijke rol spelen

in de status van het S. aureus-dragerschap. Deze status wordt

verder beïnvloed door ras, leeftijd, geslacht en al dan niet roken.

Niet-dragerschap kan mogelijk deels verklaard worden door de

aanwezigheid van andere bacteriën, waardoor S. aureus geen

kans krijgt.

Risico S. aureus-neusdragerschap

voor brandwondpatiënten

Typering van S. aureus-isolaten laat zien dat er vaak een klonale

relatie is tussen neusstammen en infectieuze stammen. Ook

lopen dragers een groter risico op wondinfecties. Dit toont

aan dat S. aureus-dragerschap een risicofactor is voor het

ontwikkelen van infecties. Kolonisatie van brandwonden hangt

van een aantal factoren af, waaronder S. aureus-dragerschap van

zowel de patiënt als de verpleegkundigen/artsen met wie ze te

maken hadden. In figuur 2 staan verschillende transmissieroutes

schematisch weergegeven.

Preventie van kolonisatie en infectie

Maatregelen om infecties te voorkomen en te behandelen zijn

essentieel voor het overleven van patiënten met uitgebreide

brandwonden. Bij patiënten met minder ernstige brandwonden

kunnen infecties het risico op ziekte, duur van ziekenhuisverblijf

en risico op littekenvorming vergroten.

Hygiënemaatregelen

Een aantal voorzorgsmaatregelen kan de verspreiding van

S. aureus binnen een brandwondencentrum beperken,

waaronder gebruik van mondlappen, beschermende kleding

en handschoenen door iedereen die met de patiënt in contact

komt, cohortverpleging en uiteraard een goede handhygiëne

van alle ziekenhuismedewerkers.

Patiënt

neus

wond

Figuur 2

Schematische weergave van de verschillende routes tot het verkrijgen van S. aureus-kolonisatie. Uit: Wertheim et al. Lancet Infect Dis. 2005;5(12):751-62.


not colonized

carriers

19

36

non carriers

not colonized

Dekolonisatiestrategieën

Om infecties tegen te gaan en onder controle te houden, is de

gouden standaard bij lokale behandeling van brandwonden

zilversulfadiazine, een antibacterieel middel met breed

spectrum. Het zilverion is zeer reactief en bindt gemakkelijk aan

onder andere negatief geladen eiwitten, RNA en DNA. Op het

brandwondencentrum waar de studies zijn uitgevoerd, wordt

zilversulfadiazine in combinatie met cerium gebruikt.

Selectieve decontaminatie van het maag-darmkanaal (SDD)

SDD is een profylactische strategie om infecties van

brandwonden door micro-organismen uit het maag-darmkanaal

te voorkomen.

Verwijdering van S. aureus uit de neus

Mupirocine is een lokaal werkend antibioticum dat geproduceerd

wordt door Pseudomonas fluorescens. Het heeft een

sterke activiteit tegen de meeste Gram-positieve bacteriën:

het remt bacteriële eiwitsynthese door reversibele binding

aan bacterieel isoleucyl-tRNA-synthetase. Mupirocine wordt

voornamelijk gebruikt tegen huidinfecties en is effectief gebleken

in de eradicatie van S. aureus uit de neus.

Interventiestudies op het brandwondencentrum

We bestudeerden het effect van eradicatie van nasale S.

aureus met mupirocine op S. aureus-brandwondkolonisaties,

door het verrichten van een interventiestudie op het

brandwondencentrum te Groningen. Bij de eerste interventie

behandelden we alle patiënten direct na het moment van

opname met mupirocine-neuszalf. Onze bevindingen

bevestigden het positieve effect van nasale applicatie van

mupirocine op de eradicatie van S. aureus-neusdragerschap.

Tevens werd waargenomen dat de frequentie van kolonisatie

van brandwonden met S. aureus tijdens de studieperiode

gereduceerd was en dat S. aureus-dragerschap het risico op S.

aureus-kolonisatie van de brandwond significant verhoogde.

De laatstgenoemde bevinding ondersteunt het belang van

de endogene transmissieroute. Na een periode van twee jaar

werd een tweede interventie verricht onder medewerkers van

het brandwondencentrum. Een interessante bevinding hierbij

was dat moleculaire analyse van alle S. aureus-isolaten een

significante verschuiving liet zien in het genotype en de bron

van S. aureus-stammen die de brandwonden koloniseerden. Dit

suggereert dat medewerkers van het brandwondencentrum

1

18

13 23

colonized

12

type

carried

colonized

17

circulating 17

PFGE nott done d

1

3

2

new type

carried/

circulating

new type

Figuur 3

S. aureus-brandwondkolonisatie van dragers en niet-dragers van S. aureus gedurende hun verblijf in het brandwondencentrum. Weergegeven zijn het aantal patiënten dat

in de brandwond hetzelfde S. aureus-type verwierf als waar de patiënt op het moment van opname zelf drager van was (‘type carried’), het aantal patiënten dat kolonisatie

van de brandwond verwierf met S. aureus-types die circuleerden onder patiënten en medewerkers (‘circulating’) of met types die nog niet onder de medewerkers en

patiënten werden aangetoond (‘new type’).

6

een significante rol spelen in de transmissiedynamiek van S.

aureus – niet alleen als vector, maar ook als bron. S. aureusdragerschap

blijkt bovendien voorspellend te zijn ten aanzien

van de daaropvolgende kolonisatie van brandwonden met S.

aureus gedurende het verblijf op het brandwondencentrum.

Dit is in overeenstemming met bevindingen uit voorgaande

studies.

Het blokkeren van één transmissieroute van het epidemiologische

netwerk van S. aureus hoeft niet noodzakelijk te leiden

tot een significante reductie van de overall incidentie van

verworven S. aureus-kolonisatie van de brandwond. Andere

bronnen en routes van S. aureus zouden de door een

interventie geblokkeerde route kunnen invullen of vervangen.

Bovendien is mupirocine niet effectief in het dekoloniseren van

lichaamsoppervlakken anders dan de neus, wat recentelijk ook

aangetoond is door Wertheim et al. (5). Deze lichaamsoppervlakken

kunnen van additioneel belang zijn en even belangrijke

bronnen vormen van S. aureus-brandwondkolonisatie. Rectaal

S. aureus-dragerschap is als bron van infectie beschreven. Ten

tweede kunnen gecontamineerde oppervlakken in de omgeving

de prevalentie van S. aureus-brandwondkolonisatie beïnvloeden.

Ten slotte kunnen bezoekers ook S. aureus-stammen

introduceren op het brandwondencentrum.

Genetische karakterisatie van S. aureus-isolaten

Kolonisatie van de brandwond met S. aureus kan verworven

worden langs de exogene route (kruisinfectie) en langs de

endogene route, wanneer de patiënt van nature drager is

van S. aureus (auto-infectie) (6). Voor het identificeren van

overeenkomsten tussen stammen onderling en voor het

structureren van de populatie van S. aureus-isolaten kan gebruik

worden gemaakt van DNA-fingerprints (‘streepjescode’). Voor

genotypering van S. aureus-isolaten werd gebruikgemaakt van

‘pulsed field’ gel-elektroforese (PFGE).

De eerste uitgebreide bacteriële genotyperingsstudie die verricht

werd op het brandwondencentrum in Groningen wees uit dat

onder de meerderheid van patiënten die bij opname S. aureusdrager

waren en tijdens het verblijf kolonisatie van brandwonden

verwierven, de koloniserende stam identiek was aan de stam die

door de patiënt bij opname gedragen werd (figuur 3). Echter, in

een fors gedeelte van de nosocomiaal verworven kolonisaties

was de stam afkomstig van andere bronnen. Dus, zowel endogene

vervolg op volgende pagina >

Analyse mei 2009 111


Mupirocin

12 12 12 Jul Jul Jul Ju Ju Ju 04 04 04

19 19 19 Jul Jul Jul Ju Ju Ju 04 04 04

al exogene bronnen zijn belangrijk. Een interessante bevinding

was dat de genotypering van S. aureus-stammen geïsoleerd uit

brandwonden van patiënten die bij opname geen drager waren,

drie dominante PFGE-types (A, B, C) opleverde. Bovendien

vertegenwoordigden deze drie types ook de meerderheid van

de S. aureus-stammen die geïsoleerd werden bij medewerkers.

Genetische diversiteit binnen brandwondencentrum

De populatiestructuur van S. aureus-stammen die op een

systematische manier geïsoleerd waren bij patiënten en

medewerkers van Brandwondencentrum Groningen over een

periode van vijf jaren werd onderzocht.

Drie groepen S. aureus-stammen werden onderzocht. Groep

1 bestond uit alle stammen die met een swab uit de neus

en keel van ziekenhuismedewerkers werden geïsoleerd. De

tweede groep bevatte de stammen afkomstig van nosocomiaal

gekoloniseerde brandwonden (meer dan 48 uur na opname)

en de derde groep bestond uit de stammen die binnen 48 uur

na opname verzameld waren met neus- of keelswab of van

de brandwond zelf. S. aureus-isolaten werden getypeerd met

PFGE, waarna de clustering van de PFGE-patronen werd verricht

met het softwarepakket BioNumerics. Voor elke groep werd

de ‘diversity’-index berekend. De karakteristieken voor de drie

groepen staan vermeld in tabel 1.

De belangrijkste conclusies waren dat: (i) dit brandwondencentrum

een specifieke ecologische niche vertegenwoordigt

waarin enkele klonen (A, B, C) zich genesteld hebben, die ‘welladapted’

(goed uitgerust) zijn en zich endemisch gedragen;

(ii) een significant aantal van de nosocomiaal verworven

brandwondkolonisaties veroorzaakt worden door een S. aureusstam

die afkomstig is van andere bronnen dan de patiënt zelf;

en (iii) persistent gekoloniseerde medewerkers een belangrijke

rol vervullen bij het in stand houden van het epidemiologische

netwerk van S. aureus.

Effect van eradicatie op genetische diversiteit

Een studie werd opgezet waarin alle brandwondencentrummedewerkers

die in contact kwamen met patiënten

behandeld werden met mupirocine-neuszalf om S. aureus tijdelijk

te verwijderen (figuur 4). Data uit deze studie werden vergeleken

met data die een jaar voorafgaand aan en een jaar volgend op

deze behandeling werden verkregen om het effect van deze

interventie op de S. aureus-populatiestructuur te onderzoeken.

% % % nasal carri age

Aug Aug Augg g g 0 0 0 00

044

4

70

60

50

40

30

20

10

112

0

Sep Sep Sepp pp 00

004

04 04

Mupirocin

Oct Oct Octt

tt 04 04 04

12 12 12 Jul Jul Jul Ju Ju Ju 04 04 04Nov

Nov Novv v v 0 0 0 00

044

4

19 19 19 Jul Jul Jul Ju Ju Ju 04 04 04Dec

Dec Decc cc 00

004

04 04

Aug Aug Augg g g 0 0 0 00

044

4 Jan Jan Jann n n 00

00

0 0 55

5

Sep Sep Sepp pp 00

004

04 04

Apr Apr Apr pr pr pr 05 05 05

Oct Oct Octt

tt 04 04 04 Jul Jul Jul ul ul ul 05 05 05

Nov Nov Novv v v 0 0 0 00

044

4

Analyse mei 2009

Dec Dec Decc cc 00

004

04 04

carriage rate

(….CI 95 ) before

mupirocin i i

Jan Jan Jann n n 00

00

0 0 55

5

Apr Apr Apr pr pr pr 05 05 05

Figuur 1

Effect van mupirocine-neuszalf op eradicatie van S. aureus in de neus van

medewerkers van het Brandwondencentrum Groningen.

Jul Jul Jul ul ul ul 05 05 05

Het bleek dat tijdelijke eradicatie van S. aureus-dragerschap bij

alle medewerkers resulteerde in een significante verschuiving in

genotypes en bronnen van S. aureus-stammen die brandwonden

koloniseerden. De verschuiving ging van medewerkers richting

patiënten en andere (niet geïdentificeerde) bronnen.

Het blijkt dat: (i) ondanks cohortverpleging van patiënten

en strikte hygiënische maatregelen een paar ‘well-adapted’

klonen zich kunnen handhaven, opkomen en verspreiden op

het brandwondencentrum; (ii) medewerkers niet alleen als

een vector maar ook als een belangrijke bron gezien mogen

worden in de transmissiedynamiek van S. aureus; en (iii) S. aureusdragerschap

op het moment van opname voorspellend is ten

aanzien van het verwerven van daaropvolgende kolonisatie van

brandwonden. De verspreiding en de continue aanwezigheid

van een aantal klonen gedurende een lange tijdsperiode zou

door persisterende dragers onder medewerkers in stand kunnen

worden gehouden, doordat deze medewerkers continu hun

specifieke S. aureus-stammen verspreiden in de omgeving. Deze

stammen kunnen opgepikt worden door medewerkers die nietdrager

zijn, waardoor deze medewerkers het risico lopen om

intermitterend drager te worden. Ook kunnen oppervlakken

in de omgeving herhaaldelijk gecontamineerd worden door

dezelfde endemische stammen die door persisterende dragers

onder medewerkers en patiënten verspreid kunnen worden.

Karakterisatie van S. aureus-stammen liet zien dat drie PFGEtypes

(A, B, C) meer dan andere PFGE-types in staat waren om

brandwonden te koloniseren en dat deze drie types endemisch

gedrag vertoonden op het brandwondencentrum. Om

verschillen te onderzoeken tussen deze en andere PFGE-types

werden vergelijkende genenanalyses verricht op een kleine

set van endemische en niet-endemische stammen. Hieruit

bleek dat, vergeleken met de MRSA252-stam van S. aureus,

afwezigheid van genen vaker voorkwam bij niet-endemische

stammen dan bij endemische stammen. Een interessante

bevinding is dat de discriminerende genen deel uitmaakten

van een geïntegreerd plasmide dat codeert voor meervoudige

zwaremetalenresistentie. Een mogelijke verklaring voor deze

observatie zou het routinematige gebruik van zilversulfadiazine

en cerium kunnen zijn bij de behandeling van brandwonden.

Dit zou bacteriën kunnen selecteren die resistent zijn voor dit

middel. Zilverresistente stammen zijn eerder aangetoond in

andere brandwondencentra.

Conclusies en toekomst

Om het risico op S. aureus-brandwondkolonisatie op een

brandwondencentrum te verlagen, zouden verschillende

maatregelen genomen kunnen worden. Om dergelijke

interventies te sturen is het van belang om een goed beeld te

hebben carriage rate van de primaire en secondaire bronnen van S. aureus

(….CI 95 ) before

alsook mupirocin i i van de mogelijke transmissieroutes.

Aanbevelingen voor nader onderzoek zijn:

Meer vergelijkende genenanalyses zullen verricht moeten

worden om te onderzoeken welke genen endemische stammen

van niet-endemische stammen kunnen onderscheiden. Ook is

het noodzakelijk om het mogelijke verband tussen aanwezigheid

van genen en het endemisch gedrag van enkele klonen te

onderzoeken. Omdat zilversulfadiazine gebruikt wordt als een

routinematige interventie in brandwondencentra en omdat

het voorkomen van zilverresistentie beschreven is in deze

settings, zullen toekomstige studies gericht moeten worden

op het ontwikkelen van gevoeligheidstesten voor zilver. Het is

aannemelijk dat een toename in gebruik van mupirocine kan


leiden tot een ‘low’- en ‘high-level’ resistentie voor dit middel. Van

S. aureus-stammen, geïsoleerd op een brandwondencentrum,

zal de gevoeligheid voor mupirocine dan ook nauwkeurig

gemonitord dienen te worden.

Lokale en systemische alternatieve middelen ter eradicatie

van S. aureus dienen getest te worden bij zowel patiënten met

brandwonden als bij medewerkers.

De S. aureus-populatiestructuur van het brandwondencentrum

in Groningen over een periode van vijf jaar is geanalyseerd. Om

de bacteriële dynamiek in Nederlandse brandwondencentra

te onderzoeken, zal het zinvol zijn om klinische isolaten van de

twee andere brandwondencentra in Rotterdam en Beverwijk

te analyseren. Daarnaast kunnen ook niet-klinische isolaten

geïncludeerd worden uit geografisch verschillende gebieden in

Nederland, om in detail de populatie van klinische versus nietklinische

S. aureus-stammen te onderzoeken. Internationale

extrapolatie van zulke studies verdient aanbeveling. Daarnaast

zal het zinvol zijn om te onderzoeken wat de invloed van de layout

van een brandwondencentrum en de toegepaste protocollen

zijn op de bacteriële dynamiek.

Tabel 1 Karakteristieken van de drie groepen van S. aureus-stammen die geïsoleerd zijn bij gezondheidsmedewerkers en patiënten.

Groep I II III

Werkers Patiënten Patiënten

gezondheidszorg verworven stammen stammen aanwezig

in brandwonden bij opname

Kweken, n 1628 2518 1604

Individuen, n 130 250 311

S. aureus-positieve kweken, n (%) 375 (23,0) 586 (23,3) 202 (12,6)

S. aureus-isolaten gegenotypeerd n (%) 336 (89,6) 481 (82,1) 168 (83,2)

PFGE-typen, n 29 41 33

Simple diversity index 8,6 8,5 19,6

(95% CI) (5,0 - 12,2) 6,2 - 11,4) (13,9 - 26,5)

De auteurs

Dr. Mirjam Kooistra-Smid, moleculair bioloog, Laboratorium voor Infectieziekten, Groningen

Dr. Marianne Nieuwenhuis, programmaleider klinisch onderzoek, Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland, Groningen

Prof. dr. Alex van Belkum, hoogleraar moleculaire microbiologie, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam

Prof. dr. Henri Verbrugh, hoogleraar medische microbiologie, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam

Literatuur

1 Baker RH, Townley WA, McKeon S, Linge C, Vijh V. Retrospective study of the association between hypertrophic burn scarring and bacterial

colonization. J Burn Care Res. 2007;28(1):152-6.

2 Kluytmans J, Belkum A van, Verbrugh H. Nasal carriage of Staphylococcus aureus: epidemiology, underlying mechanisms, and associated risks. Clin

Microbiol Rev. 1997;10(3):505-20.

3 Riewerts Eriksen NH, Espersen F, Rosdahl VT, Jensen K. Carriage of Staphylococcus aureus among 104 healthy persons during a 19-month period.

Epidemiol Infect. 1995;115(1):51-60.

4 Wysocki AB. Evaluating and managing open skin wounds: colonization versus infection. AACN Clin Issues. 2002;13(3):382-97.

5 Wertheim HF, Verveer J, Boelens HA, Belkum A van, Verbrugh HA, Vos MC. Effect of mupirocin treatment on nasal, pharyngeal, and perineal arriage

of Staphylococcus aureus in healthy adults. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49(4):1465-7.

6 Manson WL, Pernot PCJ, Fidler V, Sauer EW, Klasen HJ. Colonization burns and the duration of hospital stay of severely burned patients. J Hosp Infect.

1992;22:55-63.

Analyse mei 2009 113


Onderzoek naar referentiewaarden van

laboratoriumonderzoek in een algemeen

ziekenhuis: resultaten en bevindingen

G. Steen 1 , L.Th. Vlasveld 2 , C.C. Poot 1 , A.J. van der Slot-Verhoeven 1 en A. Castel 1

1 Klinisch Chemisch en Hematologisch Laboratorium, Ziekenhuis Bronovo, Den Haag

2 Afdeling Inwendige Geneeskunde, Ziekenhuis Bronovo, Den Haag

Dit artikel is met toestemming overgenomen uit het Nederlands Tijdschrift voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde (Ned Tijdschr Klin

Chem Labgeneesk 2009;34:35-43).

Het doel van ons onderzoek was het vaststellen van referentiewaarden voor een aantal nieuwe

bepalingen en het evalueren van de tot nu toe gehanteerde referentiewaarden voor een groot

aantal reeds langer uitgevoerde bepalingen. Van 275 vrijwillige deelnemers aan het onderzoek

werden bloedmonsters verkregen. Deze deelnemers bestonden uit medewerkers uit het

ziekenhuis, uit poliklinische huisartspatiënten en uit bewoners van twee verzorgingshuizen in

de regio. Er werden 67 verschillende bepalingen verricht en de resultaten werden met behulp

van computersoftware verwerkt. Hierbij is ook een uitbijterprocedure toegepast. De meeste

resulterende referentiewaarden verschilden significant van de huidige referentiewaarden. Een

groot aantal referentiewaarden is daarom aangepast. Voor alle referentiewaarden is nu een meer

solide basis beschikbaar. Wij bevelen aan om voor zoveel mogelijk bepalingen de referentiewaarden

te bepalen in het eigen laboratorium. Alle verkregen resultaten zijn beschikbaar op de website

van Ziekenhuis Bronovo (www.bronovo.nl).

De interpretatie van een laboratoriumuitslag wordt door 10%

afwijkende referentiewaarden (RW) in gelijke mate beïnvloed

als door een 10% afwijkende kalibratie. In klinisch-chemische

laboratoria wordt echter veel meer aandacht besteed aan het

tweede aspect dan aan het eerste. In veel klinisch-chemische

laboratoria worden RW gehanteerd afkomstig uit de klinischchemische

handboeken zoals Tietz (1), of uit bijsluiters van

de leveranciers van instrumenten en reagentia. De herkomst

van deze RW is vaak moeilijk te achterhalen en het is voor een

aantal bepalingen de vraag of de RW representatief zijn voor de

populatie in het verzorgingsgebied van het laboratorium. Het

in vele bijsluiters opgenomen advies om de RW vast te stellen

in het eigen laboratorium wordt vaak niet of slechts ten dele

opgevolgd, waarschijnlijk omdat het niet eenvoudig is om dit op

een verantwoorde manier te doen. Indien de RW wel in het eigen

laboratorium worden vastgesteld, betreft het vaak onderzoek

bij een beperkt aantal hiervoor gevraagde personen, meestal

medewerkers van het laboratorium. Een andere praktische

benadering is het toepassen van een statistische procedure op

de uitslagen van een groot aantal, bij voorkeur poliklinische,

patiënten (2). Als gevolg van de ingebruikname van een nieuw

instrument voor stollingsbepalingen ontstond de behoefte om

de RW voor deze bepalingen in het eigen laboratorium vast te

stellen. Om de gehanteerde RW voor een aantal andere frequent

in ons laboratorium uitgevoerde bepalingen te toetsen, werd

besloten een grootschalig onderzoek op te zetten om de RW

van 67 bepalingen vast te stellen. Het betrof diverse klinischchemische

bepalingen, hemocytometrie, stollingsparameters

en een aantal resultaten waaraan een berekening ten grondslag

ligt, zoals de creatinineklaring volgens Cockcroft, de cholesterol/

HDL-cholesterolratio en het ijzerverzadigingspercentage.

De verkregen resultaten zijn gebaseerd op meer dan 18.000

uitslagen. De meeste bloedmonsters werden afgenomen bij

medewerkers van het ziekenhuis en bij poliklinische patiënten

114

Analyse mei 2009

van huisartsen. Om ook RW vast te kunnen stellen voor oudere

personen, werd medewerking gevraagd aan bewoners van

twee verzorgingshuizen. Er is gekozen om het onderzoek nietgeanonimiseerd

uit te voeren, omdat veel deelnemers alleen

wilden meewerken indien men inzage kon krijgen in de eigen

resultaten. De consequenties van de door ons gekozen procedure

worden elders besproken (3).

Materialen en methoden

Deelnemers

Bloedmonsters zijn verkregen van minimaal 20 mannen en

minimaal 20 vrouwen in de volgende 6 leeftijdsklassen: 21 t/m

30 jaar, 31 t/m 40 jaar, 41 t/m 50 jaar, 51 t/m 60 jaar, 61 t/m 70 jaar

en ouder dan 70 jaar. In totaal hebben 160 medewerkers van het

ziekenhuis (58%), 41 ‘gezonde’ bewoners van verzorgingshuizen

(15%) en 74 poliklinische patiënten van huisartsen (27%) aan

het onderzoek meegewerkt. Alle 275 deelnemers hebben een

formulier aangeboden gekregen waarin hun medewerking

werd gevraagd. Hierin werden de volgende uitsluitcriteria

vermeld: zwangerschap, het gebruik van orale anticonceptie,

diabetes mellitus, het gebruik van vitamine- en ijzerpreparaten

en orale anticoagulantia. Alle deelnemers hebben het

toestemmingsformulier ingevuld en ondertekend (‘informed

consent’). Voorafgaand aan de bloedafname werd geïnformeerd

of de patiënt wel of niet nuchter was in verband met de

bepalingen glucose, triglyceriden en insuline. Dit was alleen het

geval bij afnames tussen 8 en circa 10 uur ’s ochtends.

Afgenomen patiëntmateriaal

Bij alle personen is in zittende houding veneus bloed afgenomen

in glazen buizen (Vacutainer, Becton Dickinson): 1 citraatbuis (9NC

0,105 M), 2 EDTA-buizen (K3-EDTA 7,5%), 1 lithiumheparinebuis

(LH 119 IU) en 1 stolbuis (SST met gel). De monsters voor

hemocytometrie, stolling, algemene klinische chemie en een


aantal routinematig geanalyseerde bepalingen op de Immulite

2500 werden direct geanalyseerd. De Li-heparine-bloedmonsters

voor de vitamines B1 en B6 werden onmiddellijk ingevroren bij -

40 °C voor latere batchgewijze analyse. De bloedmonsters voor

homocysteïne, NT-proBNP, insuline, androsteendion en SHBG

werden direct afgedraaid. Het EDTA-plasma voor homocysteïne,

het Li-heparineplasma voor NT-proBNP en de serummonsters

voor insuline, androsteendion en SHBG werden direct ingevroren

bij -40 °C voor latere batchgewijze analyse.

Bepalingen

Uitgevoerde bepalingen:

- APTT, PTT en fibrinogeen (STA-rack Evolution, Roche Diagnostics,

Mannheim, Duitsland).

- Hemocytometrische bepalingen (LH750, Beckman Coulter Brea,

CA, USA), inclusief reticulocyten en instrumentele differentiatie

van leukocyten, zowel als percentage als absoluut.

- Algemene klinisch-chemische bepalingen (Synchron LX-20,

Beckman Coulter) inclusief hemolyse-index (0-10), icterusindex

(1-20) en lipemie-index (0-10) (4).

- Speciale klinisch-chemische bepalingen (Immulite 2500,

Siemens Medical Solutions Diagnostics, Los Angeles, CA, USA).

- Vitamine B1 (thiaminedifosfaat), vitamine B6 (pyridoxaal-

5-fosfaat) en homocysteïne (HPLC, Chromsystems GmbH,

München, Duitsland).

Resultaten waaraan een berekening ten grondslag ligt:

- Het ijzerverzadigingspercentage (%) is berekend als 4 x ijzer

(μmol/l) / transferrine (g/l).

- De cholesterol/HDL-cholesterolratio (5).

- LDL-cholesterol (mmol/l) m.b.v. de Friedewald-formule: LDL-

Chol = Chol - HDL-Chol - Trig x 0,46. Deze formule kon bij 7

deelnemers met een triglyceridenconcentratie hoger dan 4,5

mmol/l niet worden toegepast (6).

- De creatinineklaring volgens Cockcroft en Gault (ml/min/1,73

m2): (i.g.v. vrouw: 0,85 x) 1,23 x (140 - leeftijd) x gewicht /

serumcreatinine (7).

- De ‘free androgen index’ (FAI, %): testosteron (nmol/l) x 100% /

SHBG (nmol/l).

Alle instrumenten zijn op de gebruikelijke wijze gekalibreerd.

De kwaliteitscontrole werd in de betreffende periode op de

gebruikelijke wijze uitgevoerd en heeft geen afwijkingen

opgeleverd. Alle bepalingen zijn uitgevoerd conform de

instructies van de producenten van de gebruikte analysers,

reagentia en kalibratoren. Hun adviezen omtrent afnamecondities

en afnamebuizen zijn opgevolgd.

Verwijdering van een aantal resultaten

Enkele personen, die na bloedafname aan de doktersassistente

meldden dat ze toch vitaminepreparaten of ijzer hadden

gebruikt, zijn wel geïncludeerd maar de uitslagen van de

gerelateerde bepalingen, zoals vitaminebepalingen (vitamine

B1, B6, B12, foliumzuur en homocysteïne), ijzerbepalingen (ijzer,

transferrine, ijzerverzadiging en ferritine) en hemocytometrie

zijn verwijderd. Bij vier deelnemers met een glucose boven

de arbitraire concentratie van 10 mmol/l zijn de uitslagen van

glucose, natrium en insuline verwijderd. Bij een deelnemer met

een Hb van 5,9 mmol/l zijn de uitslagen van Hb, Ht, erytrocyten

en de hematologische indices verwijderd. Bij elf deelnemers

met een leukocytenconcentratie boven een arbitraire grens van

11,0 /nl zijn de uitslagen van de leukocyten en de differentiatie

verwijderd. Een aantal uitslagen is verwijderd op basis van

informatie van de patiënt. Bij een persoon die eerder bekend

was met een hyperthyreoïdie, zijn de uitslagen van FT4 en

TSH verwijderd. Bij een andere deelnemer, die vertelde recent

vitamine-B12-injecties te hebben gehad, zijn de uitslagen van

vitamine B12, Hb, Ht, erytrocyten en de hematologische indices

verwijderd. Een LD-uitslag is verwijderd op basis van een

hemolyse-index van 2 en twee urinezuuruitslagen zijn verwijderd

op basis van een lipemie-index van 2 (4).

Figuur 1

De ‘Box-and-Whisker plots’ voor kalium met als uitbijters de waarden 3,3 en

5,4 mmol/l en voor CK bij vrouwen met 12 hoge uitbijters. De plots tonen het

gemiddelde, het 95%-RW-gebied en eventuele uitbijters. Een + staat voor een

‘near outlier’ en een o voor een ‘far outlier’.

Gebruik van Glims, Excel en Analyse-it

Alle resultaten zijn vanuit het laboratoriuminformatiesysteem

Glims (MIPS, Gent, België) geëxporteerd naar Excel (Microsoft).

Het Excel add-in-programma ‘Analyse-it’ (Analyse-it software,

Ltd., www.analyse-it.com) werd gebruikt voor het eenmalig

verwijderen van uitbijters en het berekenen van de RW. Hierbij

dient men zich te realiseren dat bijvoorbeeld het verwijderen

van hoge uitslagen, gekenmerkt als uitbijter, niet alleen leidt

tot een lagere bovengrens van de RW, maar ook tot een

hogere ondergrens. Het aantal uitslagen dat als uitbijter werd

gekenmerkt varieerde sterk per bepaling. Bij enkele bepalingen

met een normale verdeling werden zeer weinig uitslagen als

uitbijter gekenmerkt, zoals slechts twee bij kalium (figuur 1).

Van alle enzymen is bij CK het hoogste aantal resultaten, twaalf,

als uitbijter gekenmerkt (figuur 1). Dit is mogelijk het gevolg

van fysieke inspanning, zoals fietsen direct voorafgaand aan de

bloedafname (8).

Bij een symmetrische verdeling van de resultaten zijn de RW

parametrisch berekend, op basis van het gemiddelde ± 2x

standaarddeviatie. Bij een deel van de bepalingen zijn, indien de

vorm van het frequentiehistogram afweek van een Gaussische

verdeling, de RW op non-parametrische wijze tot stand gekomen

na verwijdering van de laagste en hoogste 2,5% van de uitslagen

(9). Met behulp van Excel is bij elke bepaling onderzocht of er

sprake was van geslachts- en/of leeftijdsafhankelijkheid. Indien

dit niet het geval was werd bij elke bepaling een frequentiehistogram

vervaardigd.

Om te beoordelen of de resulterende RW significant verschilden

van de huidige RW zijn zowel de ondergrenzen als de bovengrenzen

met elkaar vergeleken. Indien de huidige ondergrens

vervolg op volgende pagina >

Analyse mei 2009 115


uiten het door Analyse-it berekende 95% confidentie-interval

van de resulterende ondergrens lag, is geconcludeerd dat de RW

significant verschillend zijn. Dezelfde aanpak is gehanteerd met

betrekking tot de huidige bovengrens.

Beschikbaarheid van de resultaten

Voor elk van de 67 bepalingen is een Excel-document

samengesteld met de volgende tabbladen. 1. Alle uitslagen

met frequentie-intervallen. 2. Box-and-Whisker-plot met

uitbijters. 3. Box-and-Whisker-plot na verwijderen van uitbijters.

4. Frequentiehistogram. 5. Uitslagen per geslacht en per

leeftijdsdecade (tabel en grafiek). 6. RW parametrisch berekend

en 7. RW non-parametrisch berekend. Indien er een geslacht-

en/of leeftijdsafhankelijkheid bestond, werden de resultaten

per groep geanalyseerd. Deze documenten zijn beschikbaar

op de website van Ziekenhuis Bronovo: www.bronovo.nl; kies

‘Ziekenhuis Bronovo’, ‘Verwijzers’, ‘Publicaties’, ‘Onderzoek naar

klinisch-chemische referentiewaarden’.

Resultaten

In totaal namen 275 volwassen deelnemers aan deze studie deel.

In ‘Materialen en methoden’ is beschreven dat na het verwijderen

van een aantal evident pathologische uitslagen en het toepassen

van de uitbijterprocedure de RW zijn berekend.

Tabel 1 toont voor alle onderzochte bepalingen de resultaten.

Onder ‘Aantal resultaten’ staat per bepaling het aantal deelnemers

vermeld op basis waarvan de RW zijn berekend. Het verschil tussen

275 en dit aantal betreft dus het aantal verwijderde uitslagen. Bij

bepalingen waarvan de RW parametrisch berekend zijn staat een

Figuur 2A

Het frequentiehistogram van de Hb-uitslagen (mmol/l) bij vrouwen (n=140) toont

een normale verdeling, zodat de referentiewaarden op parametrische wijze

berekend zijn.

Figuur 3 De uitslagen van de creatinineklaring volgens Cockcroft en Gault

(gemiddelde in ml/min ± 1SD) per geslacht en per leeftijdsdecade.

116

Analyse mei 2009

‘P’ en bij de bepalingen waarbij dit op non-parametrische wijze

is gedaan een ‘N’. Bij hemoglobine bij vrouwen bijvoorbeeld zijn

de RW parametrisch berekend (figuur 2A) en bij ferritine bij

mannen bijvoorbeeld zijn de RW non-parametrisch berekend

(figuur 2B).

Bij het onderzoek naar de RW van 67 bepalingen zijn er als gevolg

van leeftijds- en/of geslachtsafhankelijkheid 91 RW bepaald.

Op basis van de aanpak beschreven onder ‘Materialen en

methoden’ blijken hiervan 58 significant verschillend (in tabel 1

aangegeven met een ‘S’) en 20 niet-significant verschillend (‘N’). In

13 gevallen kon Analyse-it geen confidentie-interval uitrekenen

en kon er dus geen uitspraak worden gedaan over de significantie

van het verschil (‘-’). In een aantal gevallen waarbij alleen de

klinisch niet-interessante grens significant verschilde, zoals de

ondergrens voor urinezuur bij vrouwen en voor ASAT, zijn de RW

beoordeeld als niet-significant verschillend. Bij de hematologische

parameters leukocyten en differentiatie van leukocyten en de

biochemische parameters natrium, kalium, chloride, calcium,

fosfaat, totaal eiwit, albumine, creatinine, ureum, urinezuur,

bilirubine, amylase, ASAT, ALAT, alkalische fosfatase, y-GT en LD,

wijken de nieuwe RW niet sterk af van de oude (alhoewel er in

circa de helft van de gevallen wel een significant verschil is). Er

zijn echter ook enkele opvallende verschillen gevonden, die

hebben geleid tot aanpassing van de RW. Dit was, zoals verwacht,

het geval bij de stollingsbepalingen APTT, PTT en fibrinogeen,

wegens de ingebruikname van een nieuw instrument met

nieuwe reagentia. Ook bij de hemocytometrische bepalingen zijn

een aantal wijzigingen doorgevoerd (erytrocyten, hemoglobine,

Figuur 2B

Het frequentiehistogram van de ferritine-uitslagen (μg/l) bij mannen (n=127) toont

een niet-normale verdeling, zodat de referentiewaarden op non-parametrische

wijze berekend zijn.

hematocriet en MCV), waarvan de neerwaartse bijstelling van de

RW voor hemoglobine, zowel voor mannen als voor vrouwen,

het meeste opvalt. De mediane Hb-concentratie is bij mannen

1,0 mmol/l hoger dan bij vrouwen. Dit geldt met name in de

vruchtbare leeftijd tussen 21 en 50 jaar waarbij het mediane Hb

bij vrouwen 1,1 mmol/l lager is dan bij mannen (tabel 2). Voor

zowel ijzer als de ijzerverzadiging wordt op grond van onze

resultaten geen onderscheid meer gemaakt tussen de RW voor

mannen en vrouwen.

Ten slotte werden ook de RW voor testosteron, de vitamines

B1, B6 en B12, foliumzuur en FT4 enigszins bijgesteld. In de zes

leeftijdcohorten met elk minstens twintig mannen en twintig

vrouwen (tabel 3) is er slechts een geringe daling zichtbaar in

de mediane serumtestosteronconcentratie bij mannen (van

17,3 nmol/l tussen 21 en 30 jaar tot gemiddeld 14,4 nmol/l


Tabel 1 Overzicht van de huidige en de resulterende referentiewaarden.

Bepaling Eenheid Huidige Aantal P/N Resulterende S/N/-

referentie- resultaten referentiewaarden

waarden

Stolling

1 APTT sec ≤ 35 263 P 25 – 32 S

2 Fibrinogeen g/l 2,0 – 4,0 257 P 2,0 – 4,7 S

3 PTT sec < 11,2 265 P 12,2 – 14,6 S

Differentiatie relatief

4 Basofielen % 0 – 2 252 P 0,1 – 0,8 S

5 Eosinofielen % 1 – 4 249 N 0,4 – 5,2 S

6 Granulocyten % 45 – 70 257 N 44 – 76 S

7 Lymfocyten % 20 – 40 259 P 16 – 45 S

8 Monocyten % 2 – 10 253 P 4,2 – 11,8 S

Differentiatie absoluut

9 Basofielen /nl 0,0 – 0,2 259 P ≤ 0,06 S

10 Eosinofielen /nl 0,0 – 0,5 252 N ≤ 0,40 S

11 Granulocyten /nl 1,5 – 7,0 254 N 2,1 – 6,4 S

12 Lymfocyten /nl 1,0 – 4,0 251 P 0,9 – 3,0 S

13 Monocyten /nl 0,2 – 0,8 256 P 0,24 – 0,85 N

Hemocytometrie

14 Erytrocyten man /pl 4,5 – 6,5 124 P 4,2 – 5,5 S

Erytrocyten vrouw /pl 3,9 – 5,6 137 P 3,9 – 5,0 S

15 Hemoglobine man mmol/l 8,4 – 10,9 123 P 8,1 – 10,3 S

Hemoglobine vrouw mmol/l 7,4 – 10,2 140 P 7,2 – 9,3 S

16 Hematocriet man l/l 0,40 – 0,54 123 P 0,40 – 0,49 S

Hematocriet vrouw l/l 0,36 – 0,47 137 P 0,35 – 0,45 S

17 Leukocyten /nl 4,0 – 10,0 261 P 3,9 – 9,8 N

18 MCH fmol 1,62 – 2,07 252 P 1,74 – 2,05 S

19 MCHC mmol/l 19,9 – 22,4 264 P 19,9 – 21,3 S

20 MCV fl 80 – 100 262 P 84 – 99 S

21 MPV fl 8,0 – 10,0 258 P 6,4 – 9,4 S

22 RDW % 11,5 – 14,5 266 P 12,0 – 14,7 N

23 Reticulocyten ‰ 5 – 20 264 N 3,3 – 18,8 S

24 Trombocyten /nl 150 – 400 264 P 161 – 351 S

Klinische chemie

25 Alkalische fosfatase U/l 40 – 120 264 N 42 – 120 N

26 ALAT U/l 5 – 45 254 N 11 – 49 N

27 Albumine g/l 35 – 50 266 P 36 – 47 S

28 Amylase U/l 50 – 220 266 N 52 – 222 N

29 ASAT U/l 5 – 40 265 N 10 – 42 N

30 Bilirubine totaal μmol/l 3,0 – 15,0 258 N 4,5 – 18,5 N

31 Calcium mmol/l 2,15 – 2,55 264 P 2,24 – 2,60 S

32 Chloride mmol/l 98 – 107 267 P 100 – 109 S

33 Cholesterol mmol/l 4,0 – 7,0 268 P 3,4 – 7,3 S

34 Chol/HDL-chol man Geen 127 N 2,7 – 7,3 -

Chol/HDL-chol vrouw Geen 139 N 2,1 – 6,0 -

35 CK man U/l 25 – 200 115 P 20 – 206 N

CK vrouw U/l 25 – 170 129 P 27 – 125 S

36 Creatinine man μmol/l 70 – 120 121 P 73 – 115 N

Creatinine vrouw μmol/l 50 – 100 137 P 56 – 94 N

37 Fosfaat mmol/l 0,87 – 1,45 265 P 0,86 – 1,52 N

Analyse mei 2009 117

vervolg op volgende pagina >


Vervolg tabel 1

Bepaling Eenheid Huidige Aantal P/N Resulterende S/N/referentie-

resultaten referentiewaarden

waarden

38 γ-GT man U/l 5 – 50 116 N 13 – 60 S

γ-GT vrouw U/l 5 – 35 131 N 8 – 36 N

39 Glucose nuchter mmol/l 3,9 – 5,8 35 P 4,1 – 6,8 -

40 HDL-chol. man mmol/l 0,90 – 2,50 125 P 0,63 – 1,72 S

HDL-chol. vrouw mmol/l 1,10 – 2,50 140 P 0,83 – 2,23 S

41 Kalium (serum) mmol/l 3,3 – 5,0 267 P 3,6 – 5,0 S

42 LD U/l 200 – 450 263 P 226 – 425 S

43 LDL-cholesterol mmol/l 2,0 – 5,0 262 P 1,6 – 5,1 N

44 Magnesium mmol/l 0,70 – 1,15 260 P 0,77 – 0,99 S

45 Natrium mmol/l 135 – 145 260 P 135,8 – 143,5 S

46 Totaal eiwit (serum) g/l 60 – 80 268 P 64 – 80 S

47 Transferrine g/l 1,9 – 3,6 245 P 1,8 – 3,1 S

48 Triglyceriden nuchter mmol/l 0,5 – 2,2 42 N 0,2 – 2,3 -

49 Ureum mmol/l 2,5 – 7,0 257 P 3,6 – 8,3 S

50 Urinezuur man mmol/l 0,20 – 0,42 123 P 0,23 – 0,44 N

Urinezuur vrouw mmol/l 0,10 – 0,35 132 P 0,16 – 0,36 N

51 IJzer man μmol/l 10 – 30 116 P 7 – 28 N

IJzer vrouw μmol/l 8 – 28 131 P 4 – 27 S

52 IJzerverzadiging man % 20 – 50 114 P 12 – 43 S

IJzerverzadiging vrouw % 15 – 45 128 P 6 – 43 S

Spec. klinische chemie

53 Androsteendion man nmol/l 2,1 – 10,8 122 P 2,6 – 10,4 N

Androsteendion vrouw nmol/l 1,0 – 11,5 130 P 1,8 – 8,9 S

54 Ferritine man μg/l 30 – 300 127 N 26 – 420 -

Ferritine vrouw < 50 jr μg/l 10 – 100 65 N 4 – 91 -

Ferritine vrouw ≥ 50 jr μg/l 20 – 200 69 N 12 – 232 -

55 Foliumzuur nmol/l 6,0 – 39,0 236 N 6,8 – 28,3 S

56 Vitamine B12 pmol/l 130 – 700 236 N 110 – 444 S

57 FT4 pmol/l 10,3 – 24,5 263 P 12,8 – 21,7 S

58 Insuline nuchter pmol/l < 210 38 P ≤ 158 S

59 NT-proBNP < 75 jr ng/l < 110 ?? -

NT-proBNP ≥ 75 jr ng/l < 589 ?? -

60 PSA man < 40 jr μg/l ≤ 2,4 40 N ≤ 1,4 S

PSA man < 50 jr μg/l ≤ 2,9 22 N ≤ 1,5 S

PSA man < 60 jr μg/l ≤ 3,4 22 N ≤ 2,4 S

PSA man < 70 jr μg/l ≤ 4,4 13 N ≤ 2,8 S

PSA man ≥ 70 jr μg/l ≤ 6,4 17 N ≤ 4,9 S

61 SHBG man nmol/l 13 – 71 122 P 9 – 52 S

SHBG vrouw (niet zwanger) nmol/l 18 – 114 134 P 11 – 92 S

62 Testosteron man 20-50 jr nmol/l 9,4 – 60,0 64 P 9,2 – 23,6 S

Testosteron man > 50 jr nmol/l 7,4 – 26,2 58 P 6,9 – 21,7 N

Testosteron vrouw nmol/l 0,2 – 2,9 139 P 0,35 – 2,60 N

63 FAI man % 14,8 – 95 115 N 25 – 100 -

FAI vrouw % 0,8 – 10 125 N 0,8 – 7,0 -

64 TSH mU/l 0,4 – 4,0 260 N 0,3 – 3,4 S

HPLC

65 Homocysteïne man μmol/l 0 – 16 120 N 8 – 25 -

Homocysteïne vrouw μmol/l 0 – 14 133 N 7 – 23 -

66 Vitamine B1 nmol/l 60 – 120 247 P 78 – 143 S

67 Vitamine B6 nmol/l 35 – 110 246 N 51 – 183 S

P: parametrisch; N: non-parametrisch; S: significant; N: niet-significant; -: significantie niet vast te stellen.

118

Analyse mei 2009


Tabel 2 Mediane concentraties van negen hematologische parameters per geslacht en per leeftijdsdecade.

Bepaling Hb Ery’s MCV RDW MCHC Reti’s Ferritine IJzer Tf

Leeftijd (n) mmol/l /pl fmol % mmol/l ‰ μg/l μmol/l g/l

Mannen

21 – 30 (20) 9,4 5,0 89 12,9 20,7 11 142 20 2,6

31 – 40 (21) 9,2 5,0 90 13,2 20,7 13 125 18 2,5

41 – 50 (23) 9,3 5,0 91 13,1 20,5 13 103 17 2,5

51 – 60 (24) 9,3 4,9 92 12,9 20,8 9 242 18 2,5

61 – 70 (18) 9,2 4,6 93 13,4 20,4 9 165 17 2,5

> 70 jaar (17) 8,9 4,6 93 14,2 20,4 8 116 14 2,2

Vrouwen

21 – 30 (24) 8,1 4,3 90 12,8 20,6 7 34 16 2,5

31 – 40 (22) 8,3 4,4 90 13,2 20,7 10 32 15 2,5

41 – 50 (24) 8,0 4,2 93 13,2 20,9 10 31 14 2,5

51 – 60 (29) 8,3 4,4 94 13,3 20,6 12 52 17 2,5

61 – 70 (22) 8,5 4,5 93 13,3 20,5 11 104 17 2,4

> 70 jaar (22) 8,1 4,4 90 14,0 2 0,2 9 107 13 2,3

Tabel 3 Mediane concentraties van testosteron, androsteendion

en SHBG per geslacht en per leeftijdsdecade.

Leeftijd (n) Testosteron Androsteendion SHBG

nmol/l

Mannen

nmol/l nmol/l

21 – 30 (20) 17,3 7,1 26

31 – 40 (21) 15,9 7,2 26

41 – 50 (23) 15,9 8,2 30

51 – 60 (24) 14,2 6,0 27

61 – 70 (17) 14,6 7,8 35

>70 jaar (20) 14,2 5,0 43

Vrouwen

21 – 30 (24) 1,6 6,9 44

31 – 40 (21) 1,7 6,0 56

41 – 50 (24) 1,5 5,3 54

51 – 60 (27) 1,5 4,8 51

61 – 70 (22) 1,4 5,0 44

>70 jaar (24) 1,1 4,6 61

Tabel 4

Mediane concentraties van foliumzuur, vitamine B12, vitamine B6

en homocysteïne per geslacht en per leeftijdsdecade.

Leeftijd

(n)

Foliumzuur

Vitamine

B12

Vitamine

B6

Homocysteïne

Mannen

nmol/l pmol/l nmol/l μmol/l

21 – 30 (19) 14,3 206 138 12

31 – 40 (21) 14,9 257 112 12

41 – 50 (22) 12,6 188 111 14

51 – 60 (19) 13,0 213 98 13

61 – 70 (15) 14,0 254 105 15

> 70 jaar (18) 9,6 246 79 16

Vrouwen

21 – 30 (22) 16,8 259 113 11

31 – 40 (21) 16,6 209 101 11

41 – 50 (22) 14,6 212 99 12

51 – 60 (25) 15,5 254 100 12

61 – 70 (17) 15,6 281 85 14

> 70 jaar (18) 13,2 164 84 17

tussen 51 en 70 jaar en daarboven), terwijl bij vrouwen de

serumtestosteronconcentratie in de loop van het leven constant

blijft met een concentratie rond 1,5 nmol/l.

Ten opzichte van de huidige gehanteerde RW (6-39 nmol/

l) werden in deze studie (tabel 4) duidelijk lagere RW voor

foliumzuur gevonden. In het huidige onderzoek is de gevonden

bovengrens van de RW voor homocysteïne duidelijk hoger dan

in de meeste Nederlandse laboratoria wordt gehanteerd, waarbij

de bovengrenzen van foliumzuur en vitamine B12 evident lager

uitvallen.

In deze studie vinden wij een sterke daling van de

creatinineklaring volgens Cockcroft met de leeftijd (figuur 3).

Tussen de decades 21-30 jaar en ouder dan 70 jaar vindt zowel

bij mannen als vrouwen een afname van de klaring plaats van

circa 50 %. Omdat in deze studie in alle zes leeftijdsklassen

minimaal 20 mannen en 20 vrouwen waren vertegenwoordigd,

is er voor alle bepalingen inzicht verkregen in de leeftijds- en

geslachtsafhankelijkheid. Deze afhankelijkheid bestaat met

name bij cholesterol, ferritine, Hb, klaring volgens Cockcroft en

PSA (tabel 5). In onze regio (Leiden, Den Haag, Zoetermeer) zijn

voor een groot aantal algemeen klinisch-chemische bepalingen

de RW geharmoniseerd (8). De uitkomsten van dit onderzoek

vormden een goede ondersteuning van de gekozen RW en

leverden in geen enkel geval de noodzaak tot herziening van de

geharmoniseerde RW op.Vanwege de enorme spreiding in de

gevonden concentraties NT-proBNP konden met de gebruikte

statistische programma’s geen RW konden worden berekend.

In de literatuur (10, 11) wordt ook aanbevolen om afkapgrenzen

te hanteren, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen acute

en chronische hartinsufficiëntie. Voor chronisch hartfalen

bijvoorbeeld worden de afkapgrenzen 15 pmol/l (≤ 75 jaar) en

53 pmol/l (> 75 jaar) aanbevolen. Bij de bepalingen magnesium,

FT4 en TSH valt op dat de breedte van het in onze populatie

gevonden RW-interval kleiner is dan veelal wordt gehanteerd.

Van de 275 deelnemers waren 45 personen nuchter bij de

bloedafname. De invloed hiervan op glucose, insuline en de

lipidenbepalingen is onderzocht met behulp van de Mann-

Whitney-test. De p-waarden in tabel 6 tonen dat de invloed

van nuchter zijn alleen een significante invloed heeft op insuline

en HDL-cholesterol (p < 0,05). Het mediane verschil tussen

triglyceriden nuchter (0,99 mmol/l) en niet-nuchter (1,30 mmol/l)

is net niet significant.

Analyse mei 2009 119

vervolg op volgende pagina >


Tabel 5 Overzicht van de verkregen RW bij bepalingen waarbij per geslacht een duidelijke leeftijdafhankelijkheid is gevonden.

Leeftijd

jaar

Cholesterol

mmol/l

Ferritine

μg/l

Hb

mmol/l

Klaring volgens

Cockcroft ml/min

PSA

μg/l

Mannen < 30 2,9 - 6,1 15 - 179 8,4 - 10,3 91 - 150 ≤ 1,0

31 - 40 3,9 - 7,0 25 - 221 8,4 - 10,0 78 - 155 ≤ 1,4

41 - 50 3,6 - 6,7 38 - 188 8,4 - 10,4 70 - 143 ≤ 1,5

51 - 60 3,8 - 7,7 48 - 303 8,2 - 10,3 65 - 126 ≤ 2,4

61 - 70 4,1 - 6,6 34 - 233 7,7 - 10,6 56 - 108 ≤ 2,8

> 70 2,8 - 7,9 32 - 175 7,8 - 9,8 23 - 87 ≤ 4,9

Vrouwen < 30 3,3 - 5,4 8 - 90 7,2 - 8,9 73 - 136 –

31 - 40 3,3 - 6,5 8 - 87 7,1 - 9,4 59 - 130 –

41 - 50 4,0 - 7,3 10 - 51 7,2 - 9,0 59 - 116 –

51 - 60 4,7 - 7,2 22 - 123 7,4 - 9,4 59 - 108 –

61 - 70 3,9 - 8,2 23 - 191 7,7 - 9,5 50 - 94 –

> 70 4,1 - 7,2 24 - 151 6,9 - 9,5 21 - 79 –

Tabel 6 Resultaten van de Mann-Whitney-test betreffende de invloed van nuchter zijn op glucose-, insuline- en lipidenbepalingen.

Bepaling Eenheid Mediaan Mediaan p-waarde

nuchter niet-nuchter

(n = 41) (n = 219)

Glucose mmol/l 5,4 5,4 0,740

Insuline pmol/l 65 123 0,0001

Cholesterol mmol/l 5,38 5,32 0,252

Triglyceriden mmol/l 0,99 1,30 0,058

HDL-cholesterol mmol/l 1,43 1,31 0,032

LDL-cholesterol mmol/l 3,44 3,31 0,259

Chol/HDL-cholesterolratio - 3,90 4,00 0,196

Discussie

Het behoeft geen betoog dat een juiste interpretatie van de

uitslagen van laboratoriumonderzoek van groot belang is bij

het stellen van een diagnose of het volgen van een ingestelde

therapie. Bij deze interpretatie spelen meerdere factoren

een rol, zoals leeftijd en geslacht van de patiënt, lengte en

gewicht, de klachten, de eventuele afwijkingen bij lichamelijk

onderzoek, de ingezette behandeling en een eventuele

zwangerschap. Daarnaast zijn ook de gebruikte analysemethode

en de preanalytische variabelen, zoals de wijze waarop en

de omstandigheden waaronder het onderzoeksmateriaal

verkregen is, bepalend voor het verkregen resultaat. Bovendien

wordt de diagnostische waarde van een laboratoriumuitslag

bepaald door de sensitiviteit en de specificiteit van de bepaling

en de a-priorikans op het bestaan van een bepaalde aandoening.

Onverlet deze factoren, zal de behandelend arts de uitslagen van

laboratoriumonderzoek beoordelen ten opzichte van de door

het laboratorium opgegeven RW. Om een laboratoriumuitslag

te kunnen hanteren als betrouwbaar diagnosticum is het dus

essentieel te kunnen beschikken over de juiste RW.

RW worden veelal gedefinieerd als de grenzen, waarbinnen 95%

van de analyseresultaten vallen, verkregen bij onderzoek van

de geselecteerde, gezonde bevolkingsgroep, meestal (jonge)

volwassenen. Dat wil zeggen, dat 2,5% van de gezonde personen

(1 op 40) een lagere, en 2,5% van de personen (ook 1 op 40) een

hogere uitslag heeft, zonder dat dit duidt op een afwijking. De

vraag doet zich dus voor hoe gezond de door ons onderzochte

populatie was. Aan het onderzoek hebben zowel medewerkers

van het ziekenhuis en bewoners van verzorgingshuizen als

120

Analyse mei 2009

een aantal poliklinische patiënten van huisartsen meegewerkt.

Het vaststellen en moeten verwijderen van een aantal evident

pathologische uitslagen, dan wel ‘uitbijters’, maakt duidelijk

dat ‘gezond’ in dit perspectief een relatief begrip is (3). Niet

uitgesloten kan worden, dat sommige vrijwillige deelnemers

aan het onderzoek bevestiging resp. uitsluiting hebben gezocht

van een bij henzelf veronderstelde afwijking of aandoening.

Anderzijds kan men stellen, dat de onderzochte, (nog) niet

manifest zieke populatie juist representatief is voor de adherentie

van het laboratorium.

Bij het implementeren van de resultaten van ons onderzoek

deed zich de vraag voor óf en zo ja hóe de huidige RW dienden

te worden aangepast. Veel van de tot nu toe gehanteerde RW

zijn gebaseerd op klinisch-chemische handboeken (1) en op

gegevens in bijsluiters van de gebruikte reagentia of apparatuur.

Dit kan een goede verklaring vormen voor het grote aantal, veelal

geringe, verschillen. Externe kwaliteitscontrole en regionale

afstemming van RW zouden sterk afwijkende RW immers al in

een eerder stadium aan het licht hebben gebracht.

Zoals verwacht leidden de ingebruikname van nieuwe

apparatuur en andere reagentia tot bijstelling van de RW voor

stollingsonderzoek. Bij de definitieve vaststelling van de nieuwe

grenzen is hierbij gekozen voor afronding op 0,0 resp. 0,5 en niet

op 0,1. Wij zijn ons bewust van het arbitraire karakter van deze

keuze, die vooral door pragmatisme is ingegeven, waarbij de

geringe afwijking van de werkelijk gevonden grenzen in het licht

van bovenstaande discussie als niet-relevant werd beschouwd.


Ook bij het vaststellen van de nieuwe RW voor de overige

onderzochte parameters is deze handelwijze toegepast voor

zover de waarden eindigen op 0,0, 0,5, 0 of 5.

De gevonden RW bevestigden de juistheid van een

recent in ons laboratorium uitgevoerde Bhattacharyaanalyse

voor hemocytometrische bepalingen inclusief de

leukocytendifferentiatie. De uitkomsten van 18 algemene klinisch

chemische bepalingen werden vergeleken met de bestaande RW,

die zijn gebaseerd op een enkele jaren geleden doorgevoerde

regionale harmonisatie. In alle gevallen werden de gehanteerde

RW bevestigd en gaven de gevonden verschillen onvoldoende

noodzaak tot bijstelling.

Daarnaast geldt dat de wijze van interpreteren van een

laboratoriumuitslag niet eensluidend is. Voor een groot aantal

bepalingen geldt dat de uitslag de arts helpt bij het oplossen van

een differentiaaldiagnostisch klinisch probleem (een voorbeeld

is het vaststellen van een hypercalciëmie bij iemand die suf

en verward is). Bij een dergelijke bepaling is de spreiding van

de concentratie binnen een gezonde populatie van belang.

Anderzijds is bij een aantal bepalingen het belang gelegen in

het uitsluiten (bijvoorbeeld een D-dimeeruitslag onder een

bepaalde grenswaarde bij verdenking trombo-embolie) of

juist het vaststellen van een bepaalde diagnose. Een belangrijk

voorbeeld is de bepaling van de nuchtere en 2-uursbepaling

postprandiaal van glucose voor het stellen van de diagnose

diabetes mellitus volgens de WHO-criteria. Een ander voorbeeld is

de cholesterolconcentratie als risico voor primaire en secundaire

cardiovasculaire ziekte. Hierbij is de betrouwbaarheid, resp. de

juistheid van de bepaling van groter belang dan het vaststellen

van de RW.

Voor een aantal bepalingen wordt in de praktijk meer gebruik

gemaakt van streefwaarden dan van RW. Een goed voorbeeld

is homocysteïne. In ons onderzoek vonden we RW van 7-23

μmol/l, terwijl zowel het referentielaboratorium van Sanquin als

het ‘Diagnostisch kompas’ RW lager dan 16,5 μmol/l hanteren.

Deze laatste waarde refereert meer aan een streefwaarde dan

aan werkelijke RW. Bovendien hebben de door ons gevonden

RW voor homocysteïne ons nog eens duidelijk gemaakt dat een

dergelijke uitslag door een groot aantal andere variabelen kan

worden beïnvloed. Homocysteïneconcentraties worden sterk

beïnvloed door zowel genetische factoren als door het dieet

en de concentraties van de bij het homocysteïnemetabolisme

betrokken vitamines. Hoewel de homocysteïneconcentratie in

de groep met een lage foliumzuurconcentratie hoger is dan bij

personen met een hogere foliumzuurconcentratie, is het de vraag

of in onze studie de relatief lage foliumzuurconcentratie de enige

oorzaak is voor de opvallend hoge homocysteïneconcentraties.

Bekend is, dat de homocysteïneconcentratie stijgt met de leeftijd

(zie tabel 4). Ook roken en het gebruik van grotere hoeveelheden

alcohol en cafeïne verhogen de homocysteïneconcentratie,

evenals het gebruik van sommige geneesmiddelen. Een

verminderde nierfunctie leidt eveneens tot een hogere

homocysteïneconcentratie. Ten slotte worden in niet-nuchtere

bloedmonsters hogere homocysteïneconcentraties gevonden

dan in nuchter afgenomen monsters.

Omdat in dit onderzoek gelijke aantallen mannen en vrouwen

per leeftijdsdecade werden onderzocht, kon worden vastgesteld

dat er voor de meeste biologische parameters geen belangrijke

verschillen bestaan tussen mannen en vrouwen en dat de

meeste RW leeftijdsonafhankelijk zijn. Dit blijkt uit de voor alle 67

bepalingen verkregen grafieken waaruit een eventuele leeftijds-

en geslachtsafhankelijkheid duidelijk naar voren komt (tabellen

2-5). Op grond van deze resultaten zijn de tot nu toe gehanteerde

verschillende RW voor mannen en vrouwen bij de bepalingen

van ijzer en de ijzerverzadiging afgeschaft. Leeftijdsafhankelijke

RW worden in onze praktijk alleen gehanteerd bij ferritine, de

klaring volgens Cockcroft en PSA.

Een opvallende bevinding in ons onderzoek is dat het verschil in

Hb-concentraties tussen mannen en vrouwen niet simpelweg

is te verklaren door ijzergebrek als gevolg van menstrueel

bloedverlies. De oorzaak hiervoor lijkt te moeten worden

gezocht in een achterblijvende erytropoïese bij vrouwen in deze

periode, mogelijk als gevolg van een verminderde gevoeligheid

voor endogeen erytropoïetine (Van der Slot-Verhoeven et al. in

voorbereiding).

De gevonden sterke afname van de Cockcroft-klaring bij

toenemende leeftijd, is bij artsen niet algemeen bekend. In de

literatuur worden verschillende waarden voor de daling van de

GFR per leeftijdsdecade gepresenteerd, variërend tussen 4 en

10 ml/min, met een gemiddelde van circa 6 ml/min (12-14). Deze

informatie wordt in de praktijk echter niet vertaald naar concrete

leeftijdsafhankelijke RW. In de meeste laboratoria is het nog geen

algemeen gebruik om bij de rapportage van de creatinineklaring

(conventioneel, Cockcroft, dan wel MDRD) leeftijdsafhankelijke

RW te hanteren. De daling van de creatinineklaring met de

leeftijd moet worden gezien als gevolg van de afname van het

aantal nefronen en niet als teken van ziekte. In de literatuur wordt

de aanbeveling gedaan om leeftijdsafhankelijke RW te hanteren

(15).

Alle bovengenoemde overwegingen hebben een rol gespeeld

bij het aanpassen van de in ons ziekenhuis gehanteerde

RW. De RW voor de stollingsparameters zijn naar aanleiding

van de ingebruikname van een nieuwe bepalingsmethode

volgens de gevonden RW aangepast, met name voor het veilig

kunnen verrichten van invasief onderzoek. Bij een groot aantal

gebruikelijke bepalingen hebben we geen aanpassing toegepast

wegens de relatief kleine verschillen met de huidig gehanteerde

RW en het ontbreken van klinische relevantie. Voor een klein

aantal bepalingen zoals glucose en de lipiden wordt verwezen

naar de nationale en internationale diagnostische criteria (5).

Voor een aantal bepalingen zoals vitamines en homocysteïne

is de voorkeur gegeven aan de door de Gezondheidsraad

geadviseerde streefwaarden (16). In veel gevallen verschillen de

door ons gevonden RW van de door de betreffende firma in de

bijsluiter aangegeven RW. Deze laatste zijn vaak gebaseerd op

onderzoek bij een kleine, slecht gedefinieerde groep personen.

Het dikwijls door de fabrikant gegeven advies om in het eigen

laboratorium betrouwbare RW vast te stellen verdient derhalve

opvolging. Enkele firma’s hebben belangstelling getoond om bij

hun productinformatie te verwijzen naar de resultaten van het

huidige onderzoek.

Samenvattend heeft ons onderzoek geleid tot relatief veel,

maar in het algemeen geringe aanpassingen van de door

ons gehanteerde RW. Wel is hiervoor nu een veel betere basis

aanwezig.

Dankwoord

Wij danken alle personen die bloed hebben afgestaan en de

medewerkers van het laboratorium die zich voor dit onderzoek

bijzonder hebben ingespannen. Wij danken de firma’s Siemens

en Chromsystems voor hun bijdrage in de vorm van reagentia.

Analyse mei 2009 121

vervolg op volgende pagina >


Literatuur

1 Wu AHB. Tietz Clinical Guide to Laboratory Tests. 4th ed. Saunders-Elsevier 2006.

2 Naus AJM. De berekening van referentiewaarden in de klinische chemie uit analyseresultaten van een patiëntenpopulatie. Dissertatie 1982.

3 Vlasveld LTh, Castel A, Custers AJM, Steen G. Onderzoek naar referentiewaarden van laboratoriumonderzoek in een algemeen ziekenhuis:

kanttekeningen en aanbevelingen. Ned Tijdschr Klin Chem Lab Geneesk 2009; 34: 44-48.

4 Steen G, Vermeer HJ, Naus AJM, Goevaerts B, Agricola PT, Schoenmakers CHH. Multi-center evaluation of the interference of hemoglobin, bilirubin

and lipids on Synchron LX-20 assays. J Clin Chem Lab Med 2006; 44(4): 413-419.

5 Multidisciplinaire Richtlijn Cardiovasculair risicomanagement, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, april 2006.

6 Friedewald WT, Levy RI, Fredrickson DS. Estimation of the concentration of low-density lipoprotein cholesterol in plasma without use of the

preparative ultracentrifuge. Clin Chem 1972; 18: 499.

7 Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976; 16: 31-41.

8 Franck PFH, Steen G, Lombarts AJPF, Souverijn JHM, Wermeskerken RKA van. Multicenter harmonization of common enzyme results by fresh patientpool

sera. Clin Chem 1998; 44(3): 614-621.

9 Solberg HE. Approved recommendation on the theory of reference values. Part 5. Statistical treatment of collected reference values. Determination

of reference limits. J Clin Chem Clin Biochem 1987; 25: 645-656.

10 Rule AD, Gussak HM, Pond GR, et al. Measured and estimated GFR in healthy potential kidney donors. Am J Kidney Dis 2004; 43(1): 112-119.

11 Verhage JC, Fesler P, Ribstein J, Cailar G du, Mimran A. Estimation of renal function in subjects with normal serum creatinine levels: influence of age

and body mass index. Am J Kidney Dis 2005; 46(2): 233-241.

12 Rodríguez-Puyol D. The aging kidney. Kidney Int 1998; 54: 2247-2265.

13 Bilo HJG, Logtenberg SJJ, Dikkeschei LD, Kleeftstra N, Wolffenbuttel BHR. Bepaling van de nierfunctie volgens de NHG-standaard ‘Diabetes mellitus

type 2’: kans op overschatting van het aantal diabetespatiënten met nierfunctieproblemen. Ned Tijdschr Geneesk 2007; 151(18): 1024-1028.

14 Januzzi JL, Kimmenade R van, Lainchbury J, Bayes-Genis A, Ordonez-Llanos J, Santalo-Bel M, et al. NT-proBNP testing for diagnosis and short-term

prognosis in acute destabilized heart failure: an international pooled analysis of 1256 patients. The International Collaborative of NT-proBNP Study.

Eur Heart J 2006; 27: 330-337.

15 Svedberg K, Cleland J, Dargie H, Drexler H, Follath F, Komajda M, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive

summary (update 2005). The task force for the diagnosis and treatment of chronic heart failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J

2005; 26: 1115-1140.

16 Gezondheidsraad. Voedingsnormen: vitamine B6, foliumzuur en vitamine B12: Den Haag: Gezondheidsraad, 2003; publicatienr. 2003/04. ISBN-10:

90-5549-470-4.

122

Toonaangevend in diagnostiek

Zenit

sedi Max

IFA-automaat met een vol-automatisch sediment-

volledig autoimmuun-pakket lezer met ingebouwde

aan IFA en ELISA reagentia. barcode reader.

A.Menarini Diagnostics Benelux N.V.

Analyse mei 2009

Aution Max

volautomatische urinestriplezer

met ingebouwde

barcodereader (PMI) en

refractometer.

Bezoek onze website www.menarinidiagnostics.nl

ADAMS HA8160

Diabetes Monitoring Mode:

HbA1c, HbA1, HbF en

Hb variant detectie

Diabetes Monitoring &

Thalassemie sreening Mode:

HbA1c, HbA1, HbF, HbA2 en

Hb variant detectie

GEAVANCEERDE TECHNOLOGIE EN ERGONOMIE

Ves-Matic Cube 200

snelle bezinkingsautomaat

die de buizen gesloten laat.

A.Menarini Diagnostics ontwikkelt en levert producten op gebied van de humane en veterinairediagnostiek. Naast een

pakket voor diabeteszorg heeft Menarini een zeer gevarieerd scala aan apparatuur en reagentia voor urine-diagnostiek.

Centraal staan geavanceerde technologie energonomie voor een doelmatige en efficiënte patiëntenzorg.

Diagnostiek.02-09.167x124


Verenigingsnieuws

Van achter de bestuurstafel….

Zes jaar klinkt lang, maar toch is die tijd voor mij als bestuurslid

van de NVML omgevlogen. In het begin waren er vele nieuwe

zaken waar ik als lid niet vaak mee te maken had. Maar

gaandeweg kreeg ik toch meer grip op het geheel. En voor je

het dan beseft, zit je tijd erop.

Als lid van de redactie heb ik geprobeerd om mijn eigen vakgebied wat meer in de

Analyse te krijgen en dat is aardig gelukt, al zeg ik het zelf. In deze zes jaar heb ik heel

wat veranderingen meegemaakt: bestuursleden die stopten, nieuwe bestuursleden die

kwamen en het 60-jarig bestaan van de NVML, wat groots gevierd is in de Beurs van

Berlage. In 2007 is voor de eerste keer de Vakbeurs georganiseerd in het PSV-stadion.

Afgelopen maart vond de tweede editie plaats in de Jaarbeurs te Utrecht. Ook deze

Vakbeurs was een groot succes.

Vorig jaar hebben we afscheid genomen van Annelia Govers die jarenlang het gezicht

van de NVML was als directeur. Sinds september is deze functie overgenomen door

Marja Pospiech. Ook zij heeft inmiddels haar draai bij de NVML gevonden.

Ook in de redactie hebben in de afgelopen zes jaar een aantal veranderingen

plaatsgevonden. Sinds kort heeft Analyse een nieuwe eindredacteur: Bart Krekels. Hij

neemt het roer over van Margo Kusters die deze functie ruim tien jaar heeft vervuld.

Daarnaast neemt Analyse binnenkort afscheid van de twee redactieleden Wim en

Miriam, die vele jaren hun best hebben gedaan om Analyse te vullen met interessante

artikelen. Verder heb ik vorig jaar ook zitting genomen in de Commissie Kwaliteit.

Dus: ook al zit mijn tijd er als bestuurslid van de NVML op, ik blijf actief bezig in de

commissies van de NVML.

Petra Melsen, vertrekkend secretaris NVML


International Master of

Molecular Life Sciences

For HLO Bachelors or Ingenieurs

1 year full-time / 2 years part-time

The HAN Professional Master degree is an internationally

recognized university-awarded degree:

- Interdisciplinary programme (Modules Infectious

diseases, Carcinogenesis and Biotechnology)

- Special training for the development of

research skills

- Focus on applied research

- Combination of study with research projects for

industry clients at the HAN BioCentre

For more information

T (024) 353 19 78

E info@hanbiocentre.nl

HAN www.hanbiocentre.nl

NVML

Wilhelminapark 52, 3581 NM Utrecht. Telefoon: 030-2523792.

Telefonisch bereikbaar: maandag tot en met donderdag

van 9:00 tot 14:00. Fax: 030-2541814. E-mail: nvml@nvml.nl.

Website: http://www.nvml.nl

Bereikbaarheid bureaumedewerkers

Ria Blom

(organisatie nascholing): maandag, dinsdag en

donderdag.

Marja Pospiech

(beroepsinhoudelijke belangenbehartiging en

algemene zaken): maandag tot en met donderdag.

Alice Gosselt-Imming

(organisatie nascholing): maandag, dinsdag en

donderdag.

Jenny Schoemaker

(voorlichting en sociale belangenbehartiging):

dinsdag t/m donderdag.

Lidmaatschap

Voor informatie en ledenadministratie kunt u contact

opnemen met het bureau van de NVML.

Contributie

Lees het aanmeldingsformulier op de website: www.

nvml.nl.

Opzegging

Schriftelijk voor 1 november 2009 per post, fax of

e-mail. Omdat niet al het communicatieverkeer

probleemloos verloopt, adviseren wij u om altijd naar

een ontvangstbevestiging te vragen. Bij geen respons

weet u dat uw bericht niet bij de NVML is aangekomen.

Bestuur

Voorzitter:

• mw. M. Schoorl, Laboratorium voor Klinische

Chemie,

Hematologie & Immunologie, Medisch Centrum

Alkmaar

Secretaris:

• mw. P.J.J. Melsen, Afd. Medische Microbiologie,

Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Leden:

• dhr. R. de Nooijer, Middelbaar

LaboratoriumOnderwijs, Locatie Hogeschool Leiden

• Mw. M.A.M. Verdaasdonk, afdeling Pathologie,

UMC Utrecht

Adviseurs

• mw. dr. S.M. van Ham, Amsterdam.

Celluliar immunoloog

• dr. J.A. Kaan, Utrecht.

medisch microbioloog

• dr. E.C.M. Ooms, Den Haag.

patholoog

• prof. dr. C.G.J. Sweep, Nijmegen

klinisch chemicus

NVML-Commissies en werkgroepen

Werkgroep HAMLO

Contactpersoon: mw. Dicky Kasper. De werkgroep is

bereikbaar via het bureau van de NVML op maandag

t/m donderdag tussen 9.00 en 14.00 uur. E-mail: nvml@

nvml.nl.

Commissie Internationale Contacten

Contactpersoon: Marja Pospiech, bureau NVML.

Commissie Kwaliteit

Contactpersoon: Marianne Schoorl.

Commissie Nascholing

Contactpersoon: Alice Gosselt-Imming en Ria Blom,

bureau NVML.

Commissie Onderwijs

Contactpersoon: Marja Pospiech, bureau NVML.

Redactiecommissie

Contactpersoon: Margo Kusters-van Someren,

Communicatiebureau Exact.

Werkgroep Registratie

Contactpersoon: Marja Pospiech, bureau NVML

Commissie Sociale Belangen

Contactpersonen: Marja Pospiech en Jenny Schoemaker,

bureau NVML.

Werkgroep Hoofdanalisten Medische

Microbiologie (WHAMM)

Contactpersoon: Marja Pospiech, bureau NVML


uitgave:

Nederlandse vereniging van

bioMedisch laboratoriummedewerkers

NVML–leden ontvangen Analyse gratis.

Voor vragen over contributie, adreswijzigingen

of andere administratieve zaken rond Analyse

kunt u contact opnemen met het bureau van

de NVML.

redactiecoördinatie en eindredactie:

Bart Krekels Tekst & Redactie

www.bartkrekels.nl

e-mail: redactie@nvml.nl of bartkrekels@hetnet.nl

redactie:

Mw. M. de Bie, Pathologie, St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg

dhr. Heijnen, afd. Pathologie,

Reinier de Graafgroep, Delft

mw. I. Linde, Infectieziekten, GGD, Amsterdam

dhr. R. Lindenbergh, Klinisch Chemisch en Hematologisch

Laboratorium, Amphia Ziekenhuis Breda

mw. P.J.J. Melsen, afd. Medische Microbiologie,

AMC, Amsterdam

mw. F.C. de Ruijter-Heijstek, Ede

mw. dr. W.W.J. van de Sande, Medische Microbiologie en

Infectieziekten, Erasmus MC, Rotterdam

cover-foto:

foto: www.istockphoto.com

vormgeving en opmaak:

Celina Koekenbier | www.insight-design.nl

druk:

Verweij Communicasa Groep

advertentie-exploitatie:

mw. F. de Ruijter-Heijstek

telefoon: 0318 - 842 446 | fax: 0847 – 110541

e-mail: f.deruijter@chello.nl

oplage:

3250 exemplaren

Advertenties & kopij

Geldend advertentietarief: Tarievenlijst 2008

Sluitingsdatum advertenties:

Voor het 5e nr. (2009): dinsdag 19 mei.

Inleverdata kopij

De redactie ziet korte berichten (bijvoorbeeld over

opleidingen) voor Analyse 5 graag uiterlijk op 15 mei

2009 tegemoet.

Analyse 5 verschijnt op donderdag 4 juni en Analyse

6 op donderdag 2 juli

124

Analyse mei 2009

Vertegenwoordigersnetwerk

NVML online!

Het afgelopen halfjaar is er hard gewerkt om het idee van

bestuurslid Roel de Nooijer te realiseren: een lijst van NVMLcontactpersonen

(door ons ‘vertegenwoordigers’ genoemd)

voor op de NVML-website.

Natuurlijk kun je pas persoonsgegevens van iemand op een website zetten wanneer

de betreffende persoon daar ook toestemming voor gegeven heeft. En daar waren

heel wat e-mails voor nodig. Inmiddels hebben een kleine 90 (van de ruim 200)

vertegenwoordigers toegestemd om hun gegevens op de website te zetten.

Vanaf nu kan ieder NVML-lid zien wie voor de vereniging actief is in zijn of haar

werkomgeving. Per provincie en per instelling zijn een aantal namen en e-mailadressen

opgenomen. U kunt deze adressen gebruiken om contacten te leggen of een vraag

te stellen. Of gewoon om te kijken wie er in uw instelling of in uw werkomgeving nog

meer actief is voor de NVML. We hopen dat deze nieuwe voorziening in een behoefte

voorziet!

Hoe vindt u de lijst?

Een voorwaarde is dat u eerst op www.nvml.nl inlogt met uw lidnummer (te vinden op

het adresetiket van Analyse of op te vragen via nvml@nvml.nl). Vervolgens kiest u in de

linkerbalk ’Leden’. U komt dan op de pagina’s die alleen voor NVML-leden toegankelijk

zijn. Als u daar de onderste knop ‘Vertegenwoordigers’ kiest, dan bent u op de juiste

plek.

De NVML-vertegenwoordigers

De NVML heeft in veel instellingen één of twee vertegenwoordigers. Niet alle

vertegenwoordigers staan op deze lijst. Staat uw instelling of uw afdeling er niet bij? Neemt

u dan even contact op per e-mail (nvml@nvml.nl) met ondergetekende. Dan kunnen we

u zo vertellen of er in uw instelling nog behoefte is aan een NVML-vertegenwoordiger.

De NVML stelt het zeer op prijs als leden vertegenwoordiger willen worden. Zij krijgen

enkele malen per jaar alle nascholingsinformatie per post toegestuurd, die ze in de

instelling of op de afdeling verspreiden. Verder krijgen zij tweemaal per jaar een e-mailnieuwsbrief

en worden zij regelmatig geraadpleegd over bijvoorbeeld cao-zaken.

Jenny Schoemaker

NVML-medewerker PR, Communicatie en Sociale Belangen


Impressie Vakbeurs Techniek en Diagnostiek

Dinsdagochtend, 24 maart 2009. Een aantal mensen staat vroeger op dan ze op een normale

werkdag gewend zijn. De één verwachtend, de ander een beetje onzeker, een derde op weg

naar een routineklus. Het zijn deelnemers, vrijwilligers of medewerkers en standhouders,

met verschillende opdrachten op weg naar hetzelfde doel: de NVML-Vakbeurs Techniek &

Diagnostiek.

De poging om in vier zalen zo veel mogelijk onderwerpen de revue

te laten passeren, is prima gelukt. De klacht dat men te weinig tijd

had om van de ene interessante lezing naar de andere te komen is

eigenlijk een compliment. Er was te veel om alles te kunnen bijwonen;

keuzes moesten worden gemaakt. Kwaliteit met Point of care-testen,

validatie, accreditatie en controle. Voor een aantal van u is Six-sigma

nu een begrip. De toekomst belicht vanuit de FWG, outsourcing

en de prangende vraag: bestaan analisten na 2010 nog of zijn zij

uitstervend? Klinisch-chemisch analisten werden getrakteerd

op interessante lezingen met betrekking tot bloed, met name

de bloedplaatjes, dyslipidemie, vetstofwisseling en de werking

van de schildklier. De microbiologen onder ons zaten in een

drukbezochte zaal te genieten van de toekomst van de microbiologische

laboratoria, infecties aan de luchtwegen vanuit verschillende

gezichtspunten en de strijd tegen de multiresistentie. Maar ook de

kleinere disciplines kregen hun deel met de onderwerpen fertiliteit

en mammacarcinomen. Dit alles werd omlijst door een prima catering

en interessante stands. Alleen het knusse van een kleinere ruimte werd

gemist.

Het was een leuke interessante dag, alles is goed gegaan en de routineklus

was best gezellig. Reden genoeg om in 2011 weer een vakbeurs te

organiseren en bij te wonen.

Marja Pospiech-Greijn, bureaudirecteur NVML

Foto’s: M. Bouwman

Analyse mei 2009 125


Prijswinnaars Zilveren Vlam 2007/2008

Tijdens de tweede Vakbeurs Techniek en Diagnostiek op 24 maart 2009 in de Jaarbeurs te Utrecht

zijn de prijzen voor de Zilveren Vlam 2007/2008 uitgereikt. Deze prijs wordt toegekend aan de

beste eindexamenkandidaat van zowel MLO als HLO over het afgelopen studiejaar.

Door het MLO werd de prijs uitgereikt aan Minoushka Oduber, met lof afgestudeerd aan het ROC Zadkine Rotterdam. Haar stage

verrichtte zij op het laboratorium Kindergeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam. Haar verslag met als titel ‘Karakterisatie van 23

Mycoplasma pneumoniae-stammen d.m.v. DNA-sequentieanalyse van het P1-gen’ was duidelijk en volledig geschreven en was ook

voor niet-ingewijden goed te volgen. De juryleden beoordeelden de scriptie als excellent en van een zeer hoog niveau. Mevrouw

Schröder, stagecoördinator van ROC Rotterdam, roemde Minoushka’s kwaliteiten en vindt het ook niet verwonderlijk dat zij inmiddels

gestart is met een HLO-studie. Kortom iemand waarvan in de toekomst veel wordt verwacht.

Bij het HLO werden negen uitstekende afstudeerscripties ingezonden en de jury had de moeilijke taak om hieruit de allerbeste te kiezen.

Toch kwam de jury unaniem tot een duidelijke winnaar, Ralph Stadhouders, voorgedragen door de Avans Hogeschool in Breda. Ralph

verrichtte zijn afstudeeropdracht op de afdeling Virologie, unit diagnostiek, Erasmus MC, Rotterdam. Zijn scriptie, getiteld ’Het effect

van primer-template mismatches op de detectie en kwantificering van nucleïnezuren met real-time Taqman PCR’ was in duidelijke taal

geschreven, was theoretisch goed onderbouwd met een duidelijke vraagstelling en werd praktisch uitstekend uitgevoerd. De heer

Biemans, eerste begeleidende docent van Avans Hogeschool Breda, sprak zijn waardering uit voor Ralph en roemde zijn zelfstandigheid

evenals zijn praktische en schriftelijke vaardigheden.

Beide winnaars ontvingen van de juryvoorzitster, mevrouw Geurts een oorkonde en een boeket bloemen. Door de heer Blaauw van

de firma Leica, sponsor van de Zilveren Vlam-prijs, werden de geldprijzen uitgereikt. Onder luid applaus van de ruim 100 aanwezigen

werden de verdere felicitaties in ontvangst genomen.

De winnaars van de Zilveren Vlam 2007/2008:

Ralph Stadhouder (HLO) en Minoushka Oduber (MLO).

Foto linksboven: mw. Oduber

Overige foto:’s: M. Bouwman

126

Analyse mei 2009

De heer Blaauw van Leica Microsystems, sponsor

van de Zilveren Vlam, feliciteert de winnares van

het MLO, Minouschka Oduber.

Juryvoorzitter mevrouw Geurts

motiveert de keuze van de jury.


NVML-nascholing D-dimeren

Diepveneuze trombose en longembolie zijn levensbedreigende ziekten die onmiddellijke behandeling behoeven. Het is van groot

belang dat de diagnose snel en eenvoudig gesteld wordt. Het aantonen van de d-dimeren duidt op de aanwezigheid van een actief

stollingsproces en kán wijzen op diepveneuze trombose of longembolie.

Diepveneuze trombose wordt immers veroorzaakt door de intravasculaire vorming van een bloedstolsel waarbij de vorming van een

fibrinestolsel een cruciale rol speelt. Bij de fibrinolytische afbraak van het fibrinestolsel komen fibrine-afbraakproducten vrij, waaronder

het d-dimeermolecuul.

Volgens de recentelijk verschenen ‘evidence-based’ richtlijn is er een belangrijke rol weggelegd voor de bepaling van d-dimeren als

eerste stap in het diagnostische traject van diepveneuze trombose en longembolie. In deze nascholing wordt de richtlijn toegelicht

waarin het gebruik van d-dimeren in de klinische praktijk mede aan de hand van casuïstiek volop aan bod komt.

Docenten

Dr. G.A.E. Ponjee, klinisch chemicus, MC Haaglanden, Den Haag

Dr. S. Middeldorp, internist, LUMC, Leiden

Data en locatie

2 juni, Medisch Centrum Haaglanden, locatie Westeinde,

Den Haag

9 juni, Streekziekenhuis Midden-Twente, Hengelo

Programma

13.30 Ontvangst met koffie/thee

14.00 Opening NVML

14.05 Interactieve nascholing

15.15 Pauze

15.30 Vervolg interactieve nascholing

16.55 Afsluiting

Niveau

Post-hbo

UEC

Voor deze nascholingsmiddag ontvangt u 3 UEC

Kosten

€ 58- (NVML-leden kunnen persoonlijk € 29,- korting via de geldterug-bon

aanvragen)

Aanmelding

Snel inschrijven via de website www.nvml.nl of door bijgaand

inschrijfformulier vóór 18 mei 2009 op te sturen naar NVML,

Wilhelminapark 52, 3581 NM Utrecht. Vergeet niet te vermelden

in welke plaats u de middag wilt bijwonen. Onvolledig ingevulde

aanmeldingsformulieren kunnen wij helaas niet in behandeling

nemen. De selectie vindt plaats op volgorde van binnenkomst

van aanmelding. Leden van de NVML gaan voor op niet-leden.

Inschrijfformulier voor deelname aan NVML-nascholing D-dimeren

Snel inschrijven via de website www.nvml.nl óf dit formulier volledig ingevuld en ondertekend opsturen vóór 18 mei 2009 naar het

bureau NVML, Wilhelminapark 52, 3581 NM, Utrecht, of fax 030-2541814. De inschrijving is slechts geldig wanneer bijgaande machtiging

verstrekt wordt. Andere betaalwijzen zijn niet mogelijk.

naam deelnemer:

voorletters: M/V 1)

adres:

postcode/woonplaats:

geboortedatum: tel. thuis:

naam instelling:

tel. werk:

NVML2)-lid: ja/nee 1)

e-mailadres*:

O 2 juni, Den Haag O 9 juni, Hengelo

Hierbij machtig ik de NVML om éénmalig het inschrijfgeld à € 58,- af te schrijven

van bank/girorekeningnummer:

op naam van: te:

Handtekening: * Uw e-mailadres is onmisbaar aangezien wij de bevestiging

versturen per e-mail!

1) Doorhalen wat niet van toepassing is

2) Dit dient een persoonlijk lidmaatschap te zijn: het

abonnement dat uw instelling heeft op het tijdschrift Analyse

geeft geen recht op korting.

Afschrijving zal plaatsvinden vóór de datum van bijeenkomst.

Deze machtiging is onherroepelijk.


Wat doe jij op het lab

Diagnostiek, medezeggenschap en Fuwavaz

Ik ben Liesbeth Wintjes en ik werk op de afdeling Laboratoriumgeneeskunde van het UMC

St. Radboud in Nijmegen. Daarnaast ben ik actief op het gebied van medezeggenschap binnen

het UMC en maak ik me sterk voor verbetering van de positie van de analist op het lab. Vandaar

dat ik ook deel uitmaak van de commissie Sociale Belangen van de NVML.

Je opleiding?

Na het vwo dat ik in 1981 heb afgerond, behaalde ik in 1985 mijn diploma HLO Biochemie op de HMLS in Oss.

Wat vond je het leukst aan je opleiding?

Vooral biochemie, ofwel het hele proces van levende cellen. Vakken zoals analytische en organische chemie spraken mij het minste

aan. Ook het biochemiepracticum vond ik altijd het leukste. Mijn stageplaats heb ik dan ook bij de vakgroep Biochemie aan de

Landbouwuniversiteit in Wageningen gedaan.

Wist je na je afstuderen wat voor soort baan je wilde?

Toen ik afstudeerde lagen de banen niet voor het oprapen. Mijn voorkeur ging uit naar een researchlab, dus dat kon zowel in het

ziekenhuis of de universiteit als in het bedrijfsleven zijn. Na een hele zomer solliciteren vond ik in november eindelijk een baan.

Werkervaring als analist?

En zo belandde ik op de Universiteit van Utrecht bij een kleine afdeling: Populatie en Evolutiebiologie. Dat is een echte fundamentele

onderzoeksgroep, waarbij ik ook veldwerk (het verzamelen van bloemblaadjes om een bepaald flavonoïd uit te isoleren) moest

doen. Een leuke jonge groep, waarbij ik vrij zelfstandig mijn werk kon doen, maar na vier jaar wilde ik wel eens een ander lab zien

en aan iets anders gaan werken. Dat werd bij Biochemie aan de Universiteit van Nijmegen. Samen met een postdoc deed ik daar

onderzoek aan ooglenseiwitten, heel wat anders dan de bloemetjes in Utrecht. Dit was meer de echte biochemie met grote kolommen,

immunoblotting en later ook weefselkweek en verschillende DNA-technieken. Toen het project na drie jaar op zijn einde liep, kwam er

een mogelijkheid om in Florida, Amerika te gaan werken. Dat leek me helemaal geweldig en ik heb die mogelijkheid dan ook met beide

handen aangegrepen. Ik ging op de University of Florida in Gainesville werken, waar ik bij de afdeling Oogheelkunde onderzoek ging

doen naar de foetale ontwikkeling van rhodopsine in het netvlies. Dus weer iets met ogen, maar wel met hele andere technieken; veel

DNA- en RNA-werk. Daar heb ik twee jaar gewerkt, van 1993 tot 1995. Toen vond ik het tijd worden om weer richting Nederland te gaan.

Ik kon eerst bij Biochemie in Nijmegen een collega met zwangerschapsverlof vervangen en van daaruit ben ik flink gaan solliciteren en

kwam ik in mijn huidige baan terecht.

128

Analyse mei 2009

Waar werk je nu?

Bij de net nieuw gevormde afdeling Laboratoriumgeneeskunde

(maart 2009) van het UMC St. Radboud in Nijmegen. Deze afdeling

bestaat uit vier deellaboratoria. Ik werk bij het deellab Genetisch-

Endocrien-Metabool (voorheen Laboratorium Kindergeneeskunde

& Neurologie en afdeling Chemische Endocrinologie). Een groot

deel van de diagnostiek betreft de metabole stofwisselingsziekten.

Ik ben werkzaam bij het onderdeel mitochondriële ziekten, waarbij

we bij patiënten met stoornissen in de energievoorziening in

verschillende weefsels (spier, huid, lever) proberen te achterhalen

wat de oorzaak is. Ons lab heeft zich daarin dusdanig gespecialiseerd

dat wij monsters uit heel Nederland en zelfs vanuit de hele wereld

ontvangen.

Bevalt het?

Deze afdeling doet voornamelijk diagnostiek en daar heb ik in het

begin erg aan moeten wennen. De werkzaamheden worden toch

anders gepland dan op een researchlab. Daar werk je vaak alleen

aan een onderwerp, terwijl je op een diagnostieklab in een team

moet werken. De procedures liggen wat vaster en het werk is nooit

‘klaar’. Daartegenover staat de duidelijke klinische vraagstelling

en in combinatie met onze complexe specialistische diagnostiek

vond ik dat steeds interessanter worden. We hebben regelmatig

patiëntbesprekingen waarbij ook kinderartsen en pathologen

aan tafel zitten om samen tot een goede diagnose te komen.

Momenteel ben ik veel met de ontwikkeling van nieuwe technieken

bezig en binnen onze afdeling wordt er door aio’s en postdocs veel


onderzoek gedaan, waarbij ook regelmatig onze hulp wordt ingeroepen. Deze combinatie van werkzaamheden zorgt ervoor dat er

nog steeds genoeg uitdaging in mijn werk zit en ik nog steeds met veel plezier naar mijn werk ga.

Waar bestaat je werk vooral uit?

Naast de werkzaamheden in de diagnostiek, zijn we op het lab ook voortdurend bezig onze assays te verbeteren en nieuwe te

ontwikkelen. Zoals ik al zei, bestaan mijn werkzaamheden momenteel voornamelijk uit dit soort ontwikkelingswerk. Hierbij komt

natuurlijk ook een stuk kwaliteit kijken, zoals nieuwe SOPS schrijven en de nieuwe assays valideren. Ook ben ik interne auditor waarbij

ik gemiddeld drie keer per jaar een onderdeel van ons lab audit. Wat ik daar vooral leuk aan vind is dat je buiten je eigen keuken een

kijkje mag nemen en zo ook andere onderdelen van het lab beter leert kennen. Naast het ‘echte’ labwerk ben ik sinds een aantal

jaren steeds meer betrokken geraakt bij de medezeggenschap binnen het UMC. Vanwege de reorganisatie worden er in mei nieuwe

onderdeelcommissies (OC) gevormd, waarvoor ik me verkiesbaar heb gesteld .

Ken je Analyse en zo ja, wat vind je ervan?

Ik ken zeker de Analyse! Een aantal jaren geleden ben ik namelijk begonnen bij de commissie Sociale Belangen van de NVML. Ik

werd geïntroduceerd door een collega, nadat ik rond 2000 in Nijmegen betrokken raakte bij een werkgroep die zich inzette voor

functiebeschrijvingen, salariëring en loopbaanmogelijkheden voor de analist. We verzamelden hiervoor onder andere handtekeningen

en probeerden in gesprek te komen met de Raad van Bestuur. Met de invoering van Fuwavaz in 2003 hoopten we dat hierdoor eindelijk

de analisten beter beloond zouden worden, maar dat is erg tegengevallen. Dus via de NVML hoop ik iets meer te kunnen bereiken en

tijdens de laatste Fuwavaz-evaluatieronde hebben we een succesje kunnen boeken! Door als NVML flink te lobbyen is de omschrijving

voor analist 8 zo aangepast dat nu ook vakspecialisten zonder organisatorische of andere specifieke taken ingedeeld kunnen worden

in functieschaal 8. Dit wil niet zeggen dat we nu achterover kunnen leunen, want er is nog steeds veel te verbeteren aan de positie van

de analist op het lab. Ook binnen de Radboud blijven we via de OR hiervoor aandacht vragen.

Waarover zou je graag lezen in Analyse?

Artikelen waarbij een combinatie wordt gemaakt van klinische casussen met de daarbij behorende onderzoeken op het lab en hoe uit

deze puzzel een diagnose voortkomt. Daarnaast zou het leuk zijn de aspecten van de verschillende soorten laboratoria in Nederland

(van bijvoorbeeld waterzuivering tot grootschalige medicijnproductie) in een serie artikelen uit te diepen.

Wil jij ook een stukje schijven

over je werk?

Stuur een mailtje naar nvml@nvml.nl onder vermelding van

“Werkplek in Analyse”,

dan krijg je een vragenlijstje teruggestuurd.
















BEMIDDELING EN ASSESSMENT VOOR

VERKOOP-, MARKETING-, INKOOP- EN DIRECTIEPOSITIES

VUGHT | ZALTBOMMEL | ANTWERPEN | DÜSSELDORF

























Analyse mei 2009 129


Opleidingen

Wil je bijblijven in je vakgebied? Kijk dan of een van de volgende opleidingen iets voor jou is.

Centrum voor Natuur & Techniek, Life Sciences

& Chemistry, Hogeschool Utrecht

Cursus Management II: leidinggeven in de praktijk

Startdatum 3 juni 2009

Omvang 3 bijeenkomsten

Kosten € 1.335,-

Cursus Klinische chemie

Startdatum 15 september 2009

Omvang 11 bijeenkomsten

Kosten € 1.410,-

Vraag uitgebreide cursusinformatie en een inschrijfformulier aan bij het secretariaat

van Centrum voor Natuur & Techniek, tel.: 030-238 88 88 of info@cvnt.nl.

Care Academy

Titel De kunst van persoonlijke vaardigheden

(5 afzonderlijk te volgen dagcursussen)

Datum 18 juni, 24 september, 9 oktober en 19 november

Locatie Utrecht

Kosten € 295,-/dag, volgt u ze alle 5 dan is er 1 gratis

Titel Leergang effectief leidinggeven voor teamleiders

en hoofdanalisten

Startdatum 4 juni 2009

Omvang Blok 1: 4 en 5 juni en Blok 2: 24 en 25 juni

Locatie Utrecht

Kosten € 1.395,-

Titel Leergang leidinggeven voor laboratoriumspecialisten

i.o.

Startdatum 10 september 2009

Omvang Blok 1: 10 september, Blok 2: 30 september, Blok 3:

13 en 14 oktober, Blok 4: 4 november, Blok 5: 24 en

25 november en Blok 6: 17 december

Locatie Utrecht

Kosten € 2.995,-

Vraag uitgebreide informatie en inschrijfformulier aan bij drs. I. van Kruining (076-

888 00 50) of ing. S. Slagter M.Sc. (0577-40 76 00). Zie ook: www.careacademy.info.

Agenda 2009


•••••


130

Analyse mei 2009

HAN BioCentre, Hogeschool van Arnhem en

Nijmegen, locatie Nijmegen

Titel Master of Molecular Life Sciences (MMLS)

Startdatum 28 september 2009

Omvang Fulltime 12 maanden, Parttime 24 maanden

Kosten € 8.660,- (FT) / € 10.080,- (PT)

Titel Laboratoriumdiagnostiek van malariaparasieten

(LAMA)

Startdatum 15 juni 2009

Omvang 3 dagen (15, 17 en 19 juni)

Kosten € 970,-

Titel Workshop Malariaparasieten (WEMA)

Datum 24 juni 2009

Kosten € 318,-

Titel Workshop Morfologie van het urinesediment

(WUMF)

Datum 25 juni 2009

Kosten € 318,-

Titel Bloedbankkunde

Startdatum 1 september 2009

Omvang 14 bijeenkomsten (dinsdagavond)

Kosten € 889,-

Voor aanmelding en aanvullende informatie over onze opleidingen (tevens E-learning

MBO, Post-HBO-cursussen en ‘cursussen op maat’) kunt u terecht op onze

website www.hanbiocentre.nl of mailen naar info@hanbiocentre.nl.

12, 19 mei NVML-cursus Meewerkend leidinggevende. In: Utrecht.

14 mei NVML-cursus Leidinggeven door positieve zelfmotivatie. In: Utrecht.

28 mei VCCN Cleanroom Symposium en 12de vakbeurs Contamination Control. In: Congrescentrum Travium,

Nijmegen.

2 juni NVML-nascholing D-dimeren. In: Den Haag.

9 juni NVML-nascholing D-dimeren. In: Hengelo.

18, 25 juni NVML-cursus Meewerkend leidinggevende. In: Utrecht.

16 juni NVML-cursus Veilig werken op medische laboratoria. In: Utrecht.

1 september Start NVML-cursus Stagebegeleiding (A). In: Utrecht.

6, 13 oktober NVML-cursus Meewerkend leidinggevende. In: Utrecht.

7, 14 oktober NVML-cursus Stollingsdiagnostiek. In: Utrecht.

8 oktober NVML-cursus Bloedcelmorfologie. In: Utrecht.

15 oktober NVML-congres Auto-immuniteit: diagnostiek gaat niet vanzelf, i.s.m. Phadia. In: Amersfoort.

3 november Start NVML-cursus Stagebegeleiding (B). In: Utrecht.

4 november Start NVML-cursus Stagebegeleiding (C). In: Utrecht.

19, 26 november NVML-cursus Meewerkend leidinggevende. In: Utrecht.

24 november NVML-cursus Notuleren. In: Utrecht.

De teksten met stip zijn evenementen die de NVML organiseert.

Voor meer informatie over de NVML-nascholingen kunt u terecht bij het bureau van de NVML,

tel: 030-2523792; fax: 030-2541814; e-mail: nvml@nvml.nl.

Nieuwe leden

Bettman, M. Saxion Hogeschool Enschede Enschede

Koers, A.L. Noordelijke Hogeschool Leeuwarden

Klein Brink B. Ph. Stichting PAMM Eindhoven


“ Kwaliteit bereik je samen”

Kwaliteit kun je niet ‘bereiken’. Het is geen doel op zich. Kwaliteit is de manier waarop je naar

dat doel onderweg bent. Kortom: de weg erheen is net zo belangrijk als de bestemming zelf.

Wie met een patiënt onderweg is, of met een collega, moet dat zeker voor ogen houden.

Daarbij is het de vraag of je een gestelde kwaliteitsnorm haalt, als je die weg in je eentje afl egt.

Ga je samen op een doel af, dan is die kans aanzienlijk groter.

Huib van der Burg, geestelijk verzorger


U zorgt ervoor dat alle processen binnen het Klinisch Chemisch

Laboratorium verlopen volgens de gestelde normen en u

houdt de ontwikkelingen rondom deze normen bij. U adviseert

over nieuwe ontwikkelingen en verbeterpunten. Om de

kwaliteit te bewaken speelt u een centrale rol in de initiëring

en uitvoering van interne audits. U beheert en onderhoudt het

kwaliteitssysteem in de breedte. Verder bent u verantwoordelijk

voor de interne en externe kwaliteits bewaking en adviseert u

over te ondernemen acties. U heeft er geen moeite mee om

collega’s op afspraken en verantwoordelijkheden te wijzen.

U heeft een relevante hbo-opleiding en een kwaliteitszorg-

Microbiology laboratories worldwide rely on Oxoid Prepared

Media to save time and resources in their laboratory. With 7

prepared media manufacturing sites on 4 continents, we make

microbiology easier every day.

DEDICATED TO MICROBIOLOGY

JE ZORGT VOOR ELKAAR

Voor meer informatie neem

contact op met:

Oxoid B.V.- Prins Mauritslaan 25 - 27

1171 LP Badhoevedorp

opleiding afgerond. U kent het laboratorium uit de praktijk.

U heeft affi niteit met kwaliteitszaken, hebt een analytisch denkvermogen

en beschikt over goede sociale en communicatieve

vaardigheden. Vacaturenummer 2008.291.

Interesse? Kijk dan op www.stjansdal.nl/vacatures voor meer

informatie over de vacatures en onze organisatie. Of bel onze

afdeling Personeel & Organisatie, telefoon 0341 - 46 38 84. Neem

een gratis abonnement op onze elektronische vacaturenieuwsbrief.

Ga naar www.stjansdal.nl/werkenenleren/vacatures en meld je aan.

ACQUISITIE N.A.V. DEZE ADVERTENTIE WORDT NIET OP PRIJS GESTELD.

Oxoid Prepared

Media Service

Ready when you are!

Tel: 020 - 410 65 00

E-mail: oxoid@tiscali.nl

www.oxoid.com

TIP

#

27

“Wij vinden het vanzelfsprekend dat je voor elkaar zorgt. Vandaar de tip. Wil jij ook werken in een ziekenhuis waar je echt betrokken kunt

zijn? Waar je je kunt inzetten voor de mensen in de regio? Dan ben jij zeker op je plek bij ziekenhuis St Jansdal in Harderwijk.”

Analyse mei 2009 131


Cursussen voor analisten:

om bij te blijven en door te kunnen groeien in uw loopbaan.

Antibiotica en resistentie Analyse van DNA-sequenties:

Gedragsfarmacologie introductie bio-informatica

Klinische chemie én Hematologie DNA-diagnostiek, theorie en

Medisch parasitologische diagnostiek praktische toepassingen

Morfologie van bloedcellen Introductie tot Real time PCR

Moleculaire biologie (theorie)

Kwaliteitszorg voor laboratoriummedewerkers Praktische statistiek met Excel

Management I: voor leidinggevende analisten Schriftelijk rapporteren: (g)een probleem

Management II: succesvol leidinggeven in de praktijk GMP, GLP en GMR

Microbiologie in de GMP-omgeving

Op post-hbo-niveau bieden wij cursussen op het gebied van kwaliteits-, project- en verandermanagement.

Naast bovenstaande cursussen bieden wij hbo-, post-hbo- en masteropleidingen en open onderwijsmodules.

Het gehele aanbod kan ook in-company verzorgd worden. Bel voor meer informatie (030) 238 88 88, mail naar

info@cvnt.nl of kijk op www.cvnt.nl

ER VALT NOG GENOEG TE LEREN

More magazines by this user
Similar magazines