Bijwerkingen en epilepsie - Carpay
Bijwerkingen en epilepsie - Carpay
Bijwerkingen en epilepsie - Carpay
Transform your PDFs into Flipbooks and boost your revenue!
Leverage SEO-optimized Flipbooks, powerful backlinks, and multimedia content to professionally showcase your products and significantly increase your reach.
<strong>Bijwerking<strong>en</strong></strong> van antiepileptica<br />
Is er iemand die er op let?<br />
Hans <strong>Carpay</strong>, neuroloog<br />
Tergooiziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong><br />
Blaricum
Inleiding<br />
Richtlijn<strong>en</strong> toe aan revisie<br />
Nieuwe inzicht<strong>en</strong> mbt bijwerking<strong>en</strong> AEDs<br />
Veel ter discussie: stelling<strong>en</strong>
Algeme<strong>en</strong><br />
Voorschrijv<strong>en</strong>=verantwoordelijkheid nem<strong>en</strong><br />
voor bijwerking<strong>en</strong><br />
2.4% opnames door bijwerking<strong>en</strong><br />
50% vermijdbaar= 41.000 opnames in NL vgl<br />
LAREB<br />
Epilepsie:<br />
80% ‘aanvalsvrij’<br />
80% bijwerking<strong>en</strong>
Clin Pharmacol Ther. 2009;85:283-8.
<strong>Bijwerking<strong>en</strong></strong>: <strong>epilepsie</strong> toleranter dan<br />
Figuur=Topiramaat 50 mg<br />
Migraine drop out<br />
NNH 6 (17%)<br />
Epilepsie drop out<br />
NNH 15 (7%)<br />
migraine
Hoe weet ik dat het e<strong>en</strong> bijwerking is?<br />
Bek<strong>en</strong>de bijwerking?<br />
Logische tijdrelatie?<br />
Mechanisme bek<strong>en</strong>d?<br />
Weg na stak<strong>en</strong>?<br />
Overige aanwijzing<strong>en</strong> (interacties)?<br />
Algoritme van Naranjo<br />
Schaal score~waarschijnlijkheid bijwerking
Waarschuw<strong>en</strong> is veilig<br />
“ Informing pati<strong>en</strong>ts of pot<strong>en</strong>tial side effects<br />
prior to starting a new medication does not<br />
lead to an increased incid<strong>en</strong>ce of those side<br />
effects” .<br />
Lamb GC et al; Arch Int Med 1994
<strong>Bijwerking<strong>en</strong></strong> AEDs<br />
Type A: Initiële reacties=versterkte werking<br />
Type B: Idiosyncratische <strong>en</strong> allergische reacties<br />
Paradoxale reacties<br />
Type C: Chronische reacties<br />
(Type D: Teratog<strong>en</strong>e/carcinog<strong>en</strong>e effect<strong>en</strong>)<br />
(Type E: Interacties)<br />
Objectief medisch vs Subjectief<br />
Reversibel vs Irreversibel<br />
Acceptabel vs Inacceptabel
Type A-Initiële reacties<br />
Versterkte vorm van normale werking<br />
Hang<strong>en</strong> sam<strong>en</strong> met dosering <strong>en</strong> snelheid van<br />
insluip<strong>en</strong><br />
Varieert per type AED, veel subjectieve klacht<strong>en</strong><br />
Goede voorspelbaarheid = kans optimale<br />
voorlichting<br />
Vaak tolerantie op termijn goed<br />
Ge<strong>en</strong> nut van spiegels
Stelling mbt start<strong>en</strong> 1e AED<br />
De Richtlijn<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> adviser<strong>en</strong> AEDs in 4<br />
wek<strong>en</strong> naar e<strong>en</strong> lage richtdosis op te bouw<strong>en</strong><br />
T<strong>en</strong>zij spoed<br />
Oplad<strong>en</strong> is onzin bij de 1e keus AEDs<br />
Meestal blijkt lage richtdosis effectief<br />
Reactief ipv pro-actief<br />
Bij gewone <strong>epilepsie</strong>: ge<strong>en</strong> ‘push to toxicity’
Wie herk<strong>en</strong>t deze bijwerking?
Type B-Idiosyncratische reacties<br />
Meestal binn<strong>en</strong> 6 wek<strong>en</strong>, zeldzaam<br />
Niet te ‘voorkom<strong>en</strong>’ (routine lab zinloos)<br />
Niet te verklar<strong>en</strong> uit werking AED, individuele<br />
kwetsbaarheid of allergie<br />
Voorbeeld<strong>en</strong><br />
Rash<br />
Gezichtsveld beperking: VGB<br />
Taalprobleem: TPM<br />
AV blokkade: PHT, CBZ<br />
Instructies: meestal stopp<strong>en</strong><br />
Ge<strong>en</strong> nut van spiegels
Skin rash (mostly allergic)<br />
Lamotrigine & Carbamazepine (up to 5%)
Gezichtveldsbeperking ~ VGB<br />
Perc<strong>en</strong>tage loss (%)<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
0 2000 4000 6000 8000<br />
amount of vigabatrin used (gr)<br />
male<br />
female<br />
Linear (male)<br />
Linear (female)<br />
Hardus P, Verduin WM, Engelsman M, Edelbroek PM, Segers JP, Ber<strong>en</strong>dschot TT, Stilma JS.<br />
Visual field loss associated with vigabatrin: quantification and relation to dosage.<br />
Epilepsia. 2001;42:262-7.
Paradoxale reacties<br />
Mn bij IGE kunn<strong>en</strong> f<strong>en</strong>ytoine, CBZ etc<br />
averechts werk<strong>en</strong><br />
Verder veel discussie, weinig evid<strong>en</strong>ce<br />
Cave natuurlijke fluctuaties AF
Stelling<br />
Pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> expliciet gewaarschuwd<br />
word<strong>en</strong> voor de milder zeldzame type B<br />
reacties<br />
Rash bij LTG, CBZ, PHT<br />
Taalproblem<strong>en</strong> bij TPM
Type C-Chronische bijwerking<strong>en</strong><br />
Vaak sluip<strong>en</strong>d <strong>en</strong> subjectief<br />
Gewichtsto<strong>en</strong>ame / afname<br />
Cosmetische effect<strong>en</strong>, haaruitval<br />
Cognitieve stoorniss<strong>en</strong>, traag, moe<br />
Stemmingsstoorniss<strong>en</strong><br />
Polyneuropathie, cerebellaire atrofie<br />
Metabole effect<strong>en</strong>, hyponatriemie, osteoporose<br />
Hormonale effect<strong>en</strong>
%<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
LTG effect op stemming<br />
activation sedation<br />
lamotrigine<br />
valproate<br />
Ald<strong>en</strong>kamp et al., Epilepsia, 2002, 43, 19-26 Lamictal<br />
Volunteer Study
Zichtbare bijwerking<strong>en</strong>:<br />
verandering<strong>en</strong> gelaat<br />
Wh<strong>en</strong> the face tells the tale. Postgrad Med. 1998;103:49-50.
Subjectieve bijwerking<strong>en</strong>
Subjectieve bijwerking<strong>en</strong> <strong>en</strong> AEDs<br />
Meerderheid klacht<strong>en</strong> (moe, duizelig)
<strong>Bijwerking<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> AEDs<br />
Wij kijk<strong>en</strong> er over he<strong>en</strong><br />
Je ziet ze niet als je niet meet <strong>en</strong> vraagt
Subjectieve bijwerking<strong>en</strong><br />
Nog al wat (60%) patiënt<strong>en</strong> op AED klag<strong>en</strong><br />
over bijwerking<strong>en</strong> als je daar naar vraagt<br />
Maar meld<strong>en</strong> die niet spontaan<br />
ADVIES: vraag systematisch naar<br />
bijwerking<strong>en</strong>, ev<strong>en</strong>tueel met SIDAED lijst<br />
Aandacht ervoor verbetert QoL<br />
Lastig los te zi<strong>en</strong> van “achtergrondruis”<br />
Gilliam, Neurology<br />
Uyl/SITE-groep, Eur J Neur 2009
Subjectieve bijwerking<strong>en</strong>=<br />
Slap<strong>en</strong>de hond<strong>en</strong>?
Stelling<br />
Het verdi<strong>en</strong>t aanbeveling om bij iedere<br />
og<strong>en</strong>schijnlijk tevred<strong>en</strong> pati<strong>en</strong>t actief naar<br />
bijwerking<strong>en</strong> te vrag<strong>en</strong>, liefst mbv e<strong>en</strong><br />
gevalideerd instrum<strong>en</strong>t
Routine labwerk<br />
Hoewel bij de diverse anti-epileptica controle van<br />
bloedbeeld <strong>en</strong> / of leverfuncties wordt aanbevol<strong>en</strong>, is<br />
het nut hiervan om hepatotoxiciteit of ernstige<br />
hematologische bijwerking<strong>en</strong> tijdig te onderk<strong>en</strong>n<strong>en</strong>,<br />
niet aangetoond. De kans op e<strong>en</strong> dergelijke reactie<br />
is voor de meeste middel<strong>en</strong> kleiner dan 1:100.000.<br />
De patiënt<strong>en</strong> di<strong>en</strong><strong>en</strong> wel geïnformeerd te word<strong>en</strong><br />
over de vroege symptom<strong>en</strong> van dergelijke reacties.<br />
Richtlijn<strong>en</strong> 2006
Controle algeme<strong>en</strong> lab: wanneer<br />
Klinische aanwijzing<strong>en</strong> voor symptomatische<br />
stoornis<br />
Lever (valproaat)<br />
Be<strong>en</strong>merg (alle AEDs, mn felbamaat)<br />
Natrium (bij oxcarbazepine, carbamazepine)<br />
Pancreas (Valproaat)
Stelling<br />
Bij het start<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> AED moet<strong>en</strong> pati<strong>en</strong>t <strong>en</strong><br />
huisarts expliciet geinformeerd word<strong>en</strong> over<br />
lab verandering<strong>en</strong>/metabole effect<strong>en</strong><br />
Lever<strong>en</strong>zymstijging=niet van de drank<br />
Ge<strong>en</strong> Na-diuretica bij CBZ <strong>en</strong> OXCB<br />
Pseudo laag TSH bij CBZ
Osteoporose<br />
Epilepsie 2-6 x hoger fractuur risico<br />
AEDs geassocieerd met osteop<strong>en</strong>ie/porose<br />
Div risicofactor<strong>en</strong><br />
Gebrek aan zon, beweging, mager,<br />
postm<strong>en</strong>opausale vrouw
Osteoporose<br />
Richtlijn<strong>en</strong>: welke pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> met AEDs di<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
op osteoporose gescre<strong>en</strong>d te word<strong>en</strong><br />
Indicatie voor scre<strong>en</strong>ing (dexascan)<br />
Alle pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> of alle<strong>en</strong> indi<strong>en</strong> ook andere<br />
risicofactor<strong>en</strong>?<br />
Alle AEDs?<br />
Door wie (HA, internist, neuroloog)<br />
Met welke gevolg<strong>en</strong> (vit D, calcium, antiresorptieve<br />
medicatie)
Gewicht <strong>en</strong> PCOS<br />
- “ ge<strong>en</strong> red<strong>en</strong> om bij vrouw<strong>en</strong> zonder<br />
risicofactor<strong>en</strong> voor PCOS –zoals overgewichtniet<br />
met valproaat te start<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> to<strong>en</strong>ame<br />
van het lichaamsgewicht is met de kans op dit<br />
syndroom geassocieerd. Bij e<strong>en</strong> duidelijke<br />
to<strong>en</strong>ame van het lichaamsgewicht di<strong>en</strong>t<br />
wissel<strong>en</strong> van de medicatie of nader<br />
gynaecologisch onderzoek te word<strong>en</strong><br />
overwog<strong>en</strong>”.<br />
Richtlijn<strong>en</strong> 2006
PCOS<br />
“ Bij vrouw<strong>en</strong> met overgewicht of andere<br />
risicofactor<strong>en</strong> op polycysteus<br />
ovariumsyndroom verdi<strong>en</strong>t lamotrigine als<br />
eerste keus AED de voorkeur bov<strong>en</strong><br />
valproaat t<strong>en</strong>zij er sprake is van Juv<strong>en</strong>iele<br />
Myoclonische Epilepsie (Klasse III ).”<br />
Nog actueel?<br />
Richtlijn<strong>en</strong> 2006
Stelling<br />
In het dossier di<strong>en</strong>t bij iedere visite het<br />
gewicht/BMI te word<strong>en</strong> g<strong>en</strong>oteerd.<br />
Mn bij PGB, GBP, VPA, (TPM)<br />
Bij gewichtsto<strong>en</strong>ame ander AED (ge<strong>en</strong> dieet etc)
Stelling mbt1e keus AEDs<br />
De Richtlijn<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> duidelijker stell<strong>en</strong> dat<br />
1e keus AEDs dat voor bepaalde groep<strong>en</strong> niet<br />
zijn<br />
Ge<strong>en</strong> VPA aan jonge vrouw<strong>en</strong><br />
Ge<strong>en</strong> <strong>en</strong>zyminducers bij co-medicatie/verhoogde<br />
kans op osteoporose<br />
Ge<strong>en</strong> VPA, (PGB, GBP) aan erg dikke m<strong>en</strong>s<strong>en</strong><br />
(Ge<strong>en</strong> TPM aan erg magere m<strong>en</strong>s<strong>en</strong>)
Change language