Richtlijnen SOA Polikliniek 2011-2012

De adviezen in deze richtlijn zijn afgestemd op de situatie binnen de SOA polikliniek van de GGD Amsterdam. 

Verantwoording 

De adviezen in deze richtlijn zijn primair bedoeld voor de medewerkers van de SOA 

polikliniek van de GGD Amsterdam en zijn gebaseerd op: 

Richtlijnen Seksueel Overdraagbare Aandoeningen 2011 van de SOA 

Commissie/SOA Kernwerkgroep van de Nederlandse Vereniging voor 

Dermatologie en Venereologie (NVDV) 

Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2010 van Centers for Disease 

Control and Prevention (CDC), U.S. Department of Health and human Services 

Landelijke coördinatiestructuur infectieziektenbestrijding (LCI) 

Buiten de medewerkers van de SOA polikliniek van de GGD Amsterdam is een 

ieder vrij om (delen van) deze richtlijn met bronvermelding over te nemen. Er 

kunnen geen rechten worden ontleend aan dit document. 

Bronvermelding: van Oosten HE, van Leent EJM, de Vries HJC: Richtlijnen SOA 

Polikliniek 2011-2012. GGD Amsterdam 2011 

drs Hannah E. van Oosten, arts, 

dr Edwin J.M. van Leent, dermatoloog, 

prof dr Henry J.C. de Vries, dermatoloog. 

SOA Polikliniek GGD Amsterdam 

september 2011 

richtlijnen SOA polikliniek GGD Amsterdam, 2011 

2


Inhoudsopgave 

VERANTWOORDING 2 

INHOUDSOPGAVE 3 

ANTIBIOTICA, ALLERGIE EN ANTICONCEPTIE 5 

ALLERGIE EN ANTIBIOTICA 5 

ANTICONCEPTIE EN ANTIBIOTICA 5 

ZWANGERSCHAP EN ANTIBIOTICA 6 

SYNDROMEN 10 

ULCERATIEVE KLACHTEN 10 

URETHRITIS KLACHTEN 11 

VAGINITIS, VULVITIS EN FLUOR KLACHTEN 12 

PROCTITIS KLACHTEN 12 

BALANOPOSTHITIS KLACHTEN 13 

WRATTEN EN PUKKELS 14 

JEUKENDE KLACHTEN 14 

GEELZUCHT KLACHTEN 15 

BUIKPIJN BIJ DE VROUW 15 

PIJNLIJK SCROTUM 16 

BACTERIËLE VAGINOSE 17 

BALANOPOSTHITIS 18 

EPIDIDYMITIS 19 

PELVIC INFLAMMATORY DISEASE (PID) 21 

NIET SPECIFIEKE PROCTITIS (NSP) 22 

NIET SPECIFIEKE URETHRITIS (NSU) 24 

CANDIDIASIS 25 

CHANCROÏD 26 

CHLAMYDIASIS 28 

CONDYLOMA ACUMINATUM 31 

GONORROE 32 

GRANULOMA INGUINALE / DONOVANOSIS 36 

HEPATITIS A 38 

HEPATITIS B 40 

HEPATITIS C 44 

HERPES GENITALIS 47 

HUMAAN IMMUUNDEFICIËNTIE VIRUS (HIV) 49 


3


LYMFOGRANULOMA VENEREUM (LGV) 52 

MOLLUSCUM CONTAGIOSUM 54 

PEDICULOSIS PUBIS 55 

SCABIËS 56 

SYFILIS 60 

AANVULLENDE ANAMNESE BIJ VERDENKING NEUROSYFILIS 61 

AANVULLEND LICHAMELIJK ONDERZOEK BIJ VERDENKING NEUROSYFILIS 61 

SYFILIS EN HIV CO-INFECTIE 62 

SYFILISSEROLOGIE 64 

INTERPRETATIE SYFILISSEROLOGIE BIJ LATENTE STADIA 66 

SYFILIS BIJ ZWANGEREN 67 

HET SEROLOGISCHE SYFILIS NACONTROLESCHEMA 68 

SEROLOGISCH FALEN 68 

TRICHOMONIASIS 71 

RICHTLIJN SEKSACCIDENTEN 72 

POST-EXPOSURE PROPHYLAXE (PEP) VOOR HIV: 72 

INDICATIES VOOR PEP 73 

POST-EXPOSURE PROFYLAXE VOOR HEPATITIS B 76 

POSTCOÏTALE ANTICONCEPTIE 79 

Figuren en tabellen 

Figuur 1. Typen allergische reacties volgens Gell en Coombs 6 

Fguur 2. Antibiotica en allergische kruisreacties 7 

Figuur 3. Typen allergische reacties volgens Gell en Coombs 8 

Figuur 4. “7 dagen regel” voor de betrouwbaarheid van de pil 9 

Figuur 5. Giemsa kleuring H. ducreyi (Rail road tracks) 28 

Figuur 6. Grootte van veel voorkomende SOA verwekkers 30 

Figuur 7. Donovan Bodies bij granuloma inguinale 37 

Figuur 8. Serologisch beloop van acute hepatitis A infectie 39 

Figuur 9. Serologisch beloop HBV infectie met hierna adequate immuniteit 42 

Figuur 10. Serologisch beloop chronische HBV infectie 43 

Figuur 11. Betekenis serologiewaarden hepatitis B 44 

Figuur 12. Serologisch beloop HCV infectie. 46 

Figuur 13. Porferia cutanea tarda 46 

Figuur 14. Serologisch beloop van HIV infectie 51 

Figuur 15. Natuurlijk verloop HIV, opportunistische infecties afgezet tegen CD4 getal51 

Figuur 16. Voorkeurslocalisaties Scabies 60 

Figuur 17. Geografische verspreiding van treponematosen n.n.o. 69 

Figuur 18. Classificatie van de orde van Spirochaetales 69 

Figuur 19. Natuurlijk beloop van een syfilis infectie bij immuuncompetente patiënten.70 

Figuur 20. Serologisch verloop van syfilisinfectie met bijbehorende kliniek 70 

Tabel 1: Transmissierisico HIV 73 

Tabel 2: Risicogroepen HIV/ HBV 75 

Tabel 3: Indicaties voor PEP 75 

Tabel 4. hepatitis B infectie risico van de bron 78 

Tabel 5 Diagram voor het indiceren van de morningafterpil 79 


4


Antibiotica, Allergie en Anticonceptie 

Allergie en Antibiotica 

Allergische reacties tegen antibiotica komen voornamelijk voor bij mensen met een 

allergische aanleg. Dit zijn onder anderen patiënten met in de voorgeschiedenis; 

hooikoorts, astma of eczeem. Daarnaast is de kans op een allergische reactie groter 

als men al andere allergieën heeft. Niet elke reactie na het innemen van een 

antibioticum berust op een allergie. 

Allergische reacties zijn onder te verdelen in vier verschillende typen (figuur 1). 

Type 1 reacties (IgE gemediëerd) zijn gevaarlijk omdat bij re-expositie aan het 

antibioticum er anafylaxie op kan treden. Zo nodig overleggen met de arts of de 

genoemde symptomen passen bij een allergische reactie. 

Antibiotica die tot de zelfde groep behoren kunnen allergische kruisreacties 

veroorzaken. Allergie voor één antibioticum geeft een verhoogde kans op allergie 

voor alle middelen uit de zelfde groep en geen van deze antibiotica mag dan 

worden gegeven. 1 

Aan de hand van onderstaande tabel (figuur 2) zijn antibiotica gegroepeerd binnen 

kaders die al dan niet kunnen kruisreageren. Middelen die schuingedrukt staan 

worden veelvuldig gebruikt binnen de soa bestrijding. 

Symptomen van anafylaxie (type 1 allergische reacties) ontstaan binnen 20 minuten 

(Maar kunnen ook tot enkele uren later ontstaan bij orale toediening) en bestaan 

uit: 

Paniekerige reacties, verstikkinggevoel 

Kortademigheid, versnelde hartslag en zwakke pols 

Zwelling van mondslijmvlies en keel (glottis oedeem) 

Galbulten (urticaria) 

Bleek wegtrekken, duizeligheid, misselijkheid, bewustzijnverlies 

Voor de behandeling van anafylactische shock zie figuur 3 

Anticonceptie en Antibiotica 

Sommige geneesmiddelen kunnen de betrouwbaarheid van hormonale 

anticonceptie (zoals “de pil”, de EVRA pleister, implanon etc.) beïnvloeden. Als 

men doxycycline voorschrijft aan patiëntes die hormonale anticonceptie gebruiken, 

is het advies moeten geven om aanvullende anticonceptie te gebruiken middels de 

“7 dagen regel” (figuur 4). 

Dit betekent dat patiëntes tijdens en ná het gebruik van doxycycline aanvullende 

anticonceptie moeten gebruiken, totdat zij 7 dagen ononderbroken (en zónder 

doxycycline) hun anticonceptie hebben gebruikt. 

1 

Een uitzondering hierop zijn de derde generatie cefalosporines, zoals Ceftriaxon, deze middelen 

geven geen kruisreactie met penicilline. 


5


Zwangerschap en Antibiotica 

Vrouwen voor de menopauze zonder adequate anticonceptie kunnen in theorie 

zwanger zijn en mogen geen antibiotica krijgen die in deze richtlijnen in rood zijn 

weergegeven en onderstreept (bijvoorbeeld doxycycline) in verband met de 

mogelijke schade aan de ongeboren vrucht. 

Indien er anticonceptie is ingesteld in de vorm van orale anticonceptie (OAC), een 

IUD, de prikpil, een NUVA-ring, of na een sterilisatie ingreep, of wanneer 

zwangerschap is uitgesloten door middel van een zwangerschapstest, kunnen deze 

antibiotica wel worden gegeven. 

Een uitzonderingsgeval betreft azitromycine. In overeenkomst met de richtlijnen van 

de NVDV 2 en CDC 3 is besloten azitromycine ook voor te schrijven aan patiënten die 

mogelijk zwanger zouden kunnen zijn. Alhoewel azitromycine niet is getest op 

zwangere vrouwen, is er inmiddels voldoende bewijs dat azitromycine als eenmalige 

dosering, zoals gegeven bij urogenitale chlamydia, geen bijzondere risico’s met zich 

meebrengt voor het ongeboren kind. 

Naast het meegeven van de bijsluiter dienen patiëntes, die geen adequate 

anticonceptie gebruiken, ook mondeling te worden ingelicht over het feit dat er 

niet getest is op de gevolgen van azitromycine tijdens de zwangerschap. Patiëntes 

kunnen dan evt. voor de tweede keus behandeling kiezen (amoxicilline), welke 

minder effectief is maar wel is onderzocht in de zwangerschap. 

Figuur 1. Typen allergische reacties volgens Gell en Coombs 

(Bron: Ned Tijdschr Allergie Huisartseneditie 2008) 

2 http://www.soaaids-professionals.nl/medische_richtlijnen/nvdv 

3 http://www.cdc.gov/std/treatment/ 


6


Figuur 2. Antibiotica en allergische kruisreacties 

Groepen die bekend zijn om kruisreacties Groepen die 

weinig 

Penicillines 

benzathinebenzylpenicillin 

(Penidural) 

benzylpenicilline 

cloxacilline 

fenoxymethylpenicilline 

feneticiline 

flucloxacilline 

procainebenzathinpenicillin 

procainebenzylpenicilline 

amoxicilline (Clamoxyl) 

ampicilline 

piperacilline 

ticarcilline 

Cefalosporines 

ceftriaxon 

cefalexine 

cefalothine 

cefamandol 

cefazoline 

cefepim 

cefixim 

cefoxitine 

cefpirom 

cefpodoxim 

cefradine 

(Maxisporin) 

ceftazidim 

ceftibuten 

ceftizoxim 

cefuroxim 

(Zinacef 

cefuroximaxetil 

loracarbef 

Overige 

betalactam 

antibiotica 

imipenem & 

cilastatine 

meropenem 

aztreonam 


Aminoglycosiden 

gentamycine 

tobramycine 

amikacine 

netilmicine 

neomycine 

framycetine 

Chinolonen 

ciprofloxacin 

ofloxacin 

norfloxacin 

Tetracyclinen 

tetracycline 

chloortetracycline 

oxytetracycline 

minocycline 

doxycyline 

kruisreageren 

Macroliden 

(weinig allergieën 

kruisreageren soms) 

erythromycine 

clarithromycine 

azithromycine 

clindamycine 

lincomycine 

roxitromycine 

spiramycine 

dirithromycine 

Sulfonamiden 

(niet 

kruisreagerend) 

trimetoprimsulfometoxasol 

(co-trimoxazol) 

Trimethoprim 

Overige 

medicatie 

(niet kruisreagerend) 

fucidinezuur 

metronidazol 

(Flagyl) 

chlooramphenicol 

(val)aciclovir 

clotrimazol 

miconazol 

podofilox 

imiquimod 

lindaan 

permetrine 

* Schuingedrukte middelen worden veelvuldig in de soa bestrijding voorgeschreven 

* Rood gedrukte middelen worden in het algemeen niet tijdens de zwangerschap 

gebruikt 

7


Figuur 3. Typen allergische reacties volgens Gell en Coombs 

BIJ ANAFYLACTISCHE REACTIES 

Arts waarschuwen, noodkoffer mee 

Patiënt plat leggen of in Trendelenburg (benen omhoog) 

Bij echte anafylactische shock (dyspnoe, cyanose, hypotensie, 

collaps, hartritmestoornissen) direct 112 bellen. 

Bloeddruk en pols meten (elke 5 minuten) 

Adrenaline 0,3-0,5 mg intramusculair in bovenbeen 

(Epipen = 0,3 mg / ampul 5 ml = 5 mg; d.w.z. 0,5-1 ml van 

1 ml ampul) 

Indien na 2-3 x geen effect, overgaan op i.v.-toediening 

Clemastine (Tavegil ® ) 2 mg intramusculair (1 ampul 2ml = 2 

mg) (eventueel langzaam intraveneus) 

Infuus met 0.9% NaCl aanbrengen, maximaal openzetten 

Prednisolon 25 mg intraveneus eventueel intramusculair 

(1 ampul = 25 mg, oplossen met 1ml water voor injectie) 

Bij bronchospasme Ventolin® (salbutamol, 4 inhalaties à 

100g) eventueel met gebruik van voorzetkamer 

(Volumatic®) 

bron: G. van Wijk. Anafylaxie. Ned Tijdschrift Dermatol Venerol, okt 2006 p329-332 


8


Figuur 4. “7 dagen regel” voor de betrouwbaarheid van de pil 

“7 dagen regel” 

Voor het betrouwbaar gebruiken van de pil is begrip van de ‘regel van zeven' 

nodig. Deze regel is als volgt geformuleerd: actieve tabletten moeten 7 dagen 

zonder onderbreking worden ingenomen om de hypofyse-ovarium-as voldoende 

te onderdrukken en het innemen van actieve tabletten mag nooit langer dan 7 

achtereenvolgende dagen worden onderbroken. Als voor het eerst de pil wordt 

gebruikt (of opnieuw wordt gestart na een periode waarin geen pil werd 

gebruikt), dan is de pil direct betrouwbaar indien wordt gestart op de eerste 

menstruatiedag. Wordt later begonnen dan is de pil pas veilig na 7 dagen slikken. 

Tot die tijd moet zo nodig aanvullende anticonceptie worden gebruikt. De pil 

wordt 3 weken geslikt waarna een stopweek van maximaal 7 dagen volgt. Wordt 

later begonnen dan moet opnieuw een periode van 7 dagen slikken volgen 

voordat de pil weer betrouwbaar is. 


9


Syndromen 

Ondanks het veelvuldig voorkomen van asymptomatische infecties, is het van belang de 

verschillende klachtensyndromen waarmee soa zich kunnen presenteren te herkennen. Zo 

zijn Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae en Trichomonas vaginalis drie 

verwekkers die dysurie en fluorklachten kunnen veroorzaken. Hieronder volgt een overzicht 

van de meest voorkomende syndromen geassocieerd met soa. Bij elk syndroom geldt dat 

overige SOA dienen te worden uitgesloten. 

Ulceratieve klachten 

Mogelijke oorzaken : 

primaire syfilis 

herpes genitalis 

chancroïd 

lymfogranuloma venereum 

granuloma inguinale 

Niet venerische oorzaken: aphtose, erosieve balanitis, traumata, 

furunculosen, herpes zoster, carcinoom, fixed drug eruption, M. Behçet, Stevens 

Johnson syndroom, tuberculose, amoebe ulceraties 

Uiteindelijk is 25% van de genitale ulcera niet classificeerbaar 

Anamnese 

Eerder ulcera 

Pijnlijk 

Prodromale verschijnselen 

Lichamelijk onderoek: 

Defecten, erosies en/of rhagaden in de huid en slijmvliezen rond en in de 

genitalia, de anus en de mond. 

Inspectie van het ulcus en palpatie van de regionale lymfklier stations 

Standaard onderzoek: 

Ulcus schoonmaken met fysiologische zoutoplossing. 4 

Nucleic Acid Amplification Test (NAAT) voor Treponema 

pallidum/Haemophilus ducreyi/HSV/VZV 

Donkerveld microscopie (zonodig eerst het ulcus laten weken met 

fysiologische zoutgazen) 

Bij sterke verdenking op syfilis en wanneer NAAT op T. Pallidum niet 

voorhanden is: Serologische controle van TPHA (en VDRL of RPR) op 3, 6 en 

12 weken, gerekend vanaf het moment van ontstaan van het ulcus 

4 Goede diagnostiek staat of valt met een schoon ulcus. Van belang is dat de wond vrij is van 

necrotisch materiaal en bloedresten aangezien deze het donkerveld onderzoek waardeloos maken 

en bij NAAT onderzoek inhibitie veroorzaken. 


10


Aanvullend onderzoek / verwijzing: 

Giemsa preparaat 5 

Directe RPR-card test 

Wondcontrole na 1 dag (laten weken met fysiologische zoutgazen voor 

herhalen donkerveld) 

Punctaat lymfklier (donkerveld, chlamydia NAAT) 

Chlamydia NAAT ulcus 

Banale kweek 

HIV test 

Valkuilen: 

Tijdens een ulceratieve episode kunnen verschillende SOA verwekkers 

aanwezig zijn . 

De vroege fase van syfilis is vaak serologisch nog niet aantoonbaar en kan 

zodoende gemist worden als follow up achterwege blijft. 6 

Antibiotica kunnen een syfilisinfectie serologisch maskeren, waardoor bij een 

vroeg incuberende syfilis de serologie negatief blijft (i.e. syfilis decapité). 

Sulfonamiden en de chinolonen maskeren de sylifisserologie niet. 

Urethritis klachten 

Mogelijke oorzaken: 

Chlamydia trachomatis 

Neisseria gonorrhoeae 

Niet specifieke urethritis 

Anmnese: 

Pijn en branderigheid bij het plassen 

Jeuk ter hoogte van de plasbuis 

Afscheiding uit de plasbuis of in de onderbroek 

Bij de vrouw weinig klachten tenzij de infectie opstijgt 

Lichamelijk onderzoek: 

Écoulement (muceus, purulent) 

Palpatie van de regionale lymfeklieren 

Inspectie glans (aanwijzingen balanitis) 


Bij de man: gram-preparaat en/of sediment 

Man / vrouw: afnemen NAAT chlamydia en gonorroe uit de urine 

5 

Het Giemsa preparaat is laag sensitieve sneltest voor het aantonen van herpes genitalis. 

6 

Bij twijfel of patiënt op controle zal verschijnen en een sterk vermoeden op syfilis kan 

zekerheidbehandeling worden overwogen. 


11



Bij purulent écoulement: gram-preparaat op gramnegatieve diplococcen (N. 

gonorrhoeae) en eventueel kweek uit urethra op N. gonorrhoeae 

Vaginitis, vulvitis en fluor klachten 


Trichomonas vaginalis 

Candidiasis 

Bacteriële vaginose 

Vreemd lichaam zoals een vergeten tampon of sponsje 

Anatomische afwijkingen (prolaps, fistels) 

Anamnese: 

Verandering van fluor (t.o.v wat gebruikelijk is voor patiënte) wat betreft 

hoeveelheid, samenstelling, kleur, geur. 

Jeuk of irritatie in en rond de vagina. 


Erytheem? Erosies? Rhagaden? 

Consistentie fluor (Brokkelig, glad, schuimend?) 


Gram preparaat van de cervix op aanwezigheid van Clue cells. 

Fysiologisch zout preparaat van de cervix op aanwezigheid van Candida. 


Verwijzing gynaecoloog bij persistentie voor uitsluiten anatomische 

afwijkingen. 

Proctitis klachten 


Chlamydia trachomatis 

Lymfogranuloma Venereum (LGV) 

Neisseria gonorrhoeae 

Niet specifieke proctitis 

Herpes proctitis 

Syfilitische proctitis 

Chronische darmziekten (Colitis Ulcera, M. Crohn) 


12


Anamnese: 

Jeuk of irritatie in en rond de anus 

Anale afscheiding 

Anale pijn 

Anale krampen / flatulentie 

Loze aandrang 

Lichamelijk onderzoek (bij mannen en vrouwen): 

Proctoscopisch onderzoek 


Grampreparaat proctum 

NAAT op N. gonorrhoeae en C. trachomatis. 


Bij erosies, ulceraties: NAAT op HSV en syfilis 

Balanoposthitis klachten 


Candida albicans, Candida glabrata, en overige Candida species, 

anaërobe of aërobe bacteriën, 

Trichomonas vaginalis, 

Chlamydia trachomatis, 

HPV 

Anamnese: 

Jeuk, Roodheid, erosies, rhagaden, afscheiding, zwelling, stank van eikel en 

voorhuid. 


Eryhteem, erosies, rhagaden, afscheiding, foetor glans (balanitis) en/of 

preputium (posthitis) 


Niet geïndiceerd 


Eventueel KOH preparaat op aanwezigheid gisten/schimmels 

Eventueel banale kweek bij verdenking aerobe/anaerobe balanitis 


13


Wratten en pukkels 


Condyloma acuminatum 

Mollusca contagiosa 

Condyloma lata 

Anamnese: 

Huidafwijkingen boven het niveau van de omliggende huid in en rond de 

genitaliën, de anus of de mond. 


aspect (verruceus oppervlak), consistentie (hard) 




Bij onzekere diagnose eventueel biopt via dermatoloog 

Jeukende klachten 


Schurft 

Schaamluis 

Anamnese: 

Huidafwijkingen die jeuken 


Distributie huidafwijkingen /jeuk 

Aanwezigheid van gangetjes 

Excoriaties? 




KOH of zoete olie preparaat op aanwezigheid scabiës mijt 

Preparaat Pthirus pubis 


14


Geelzucht klachten 


Hepatitis A 

Hepatitis B 

Hepatitis C 

Anamnese: 

Gele huid, geel oogwit, vermoeidheid, misselijkheid, ontkleurde ontlasting, 

donkere urine, pijn in de bovenbuik. 


Icterus? (sclerae, huid) 

Palpatie lever (vergroot? Pijnlijk?) 


Serologie voor HBV, HAV en eventueel HCV 

Leverfunctie 


Virale load 

Echo bovenbuik eventueel biopt (iom internist) 

NB: Bij een actieve hepatitis infectie altijd verwijzen naar de afdeling 

Infectieziekten van GGD! 

Buikpijn bij de vrouw 


Pelvic Inflammatory Disease (PID) 

Extra-uteriene graviditeit 

Torsio tubae 

Diverticulitis (vaak hogere leeftijd) 

Anamnese 

Pijn in de onderbuik (m.n. bij lopen en stoten), 

Malaise en/of koorts 

Fluorklachten 


Koorts? 

Drukpijn/loslaatpijn midden onderbuik 

Vaginaal toucher: opstoot- en/of slingerpijn 

Purulente afscheiding 


15



Zwangerschapstest 

Gram cervix 


Zonodig verwijzing gynaecoloog bij ernstige klachten / persistentie ondanks 

therapie 

Pijnlijk scrotum 


Epididymitis 

Tortio testis 

Tumor 

Hydro-, varico- spermatococele 

Anamnese 

Pijn in de testikels 



Inspectie scrotum: gezwollen, erytheem? 

Palpatie: pijnlijk? Consistentie testes? 

Evt. transilluminatie / diaphanie (beschijn de testes met een lamp, voor het 

aantonen van vocht zoals bij hydrocele/spermatocele). 

Standaard onderzoek 

Gram urethra 

Sediment 


Zonodig verwijzing uroloog bij ernstige klachten / persistentie ondanks 

therapie 


16


Bacteriële Vaginose 

Geen soa, wel geassocieerd met meerdere seksuele partners en vaginale 

douches 

Verwekkers: Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Prevotell- en 

Mobiluncus species 

Kan vatbaarheid voor andere soa en hiv verhogen 

Kan bij zwangere vrouwen met klachten de kans op perinatale complicaties 

verhogen 7 . 

Alleen bij klachten van onwelriekende afscheiding wordt extra intern 

laboratorium diagnostiek ingezet. 

Anamnese: 

Onwelriekende afscheiding 


Amine geur 

Gladde fluor 

Laboratorium onderzoek: 

KOH-preparaat maken (vaginale fluor op een glaasje met een druppel KOH) 

en hieraan ruiken. Indien men aminelucht ruikt is de amine test positief. 

Diagnose en behandeling: 

Diagnose Definitie Behandeling 

Bacteriële vaginose Bij anamnese en lichamelijk onderzoek 

amine geur (of positieve amine test) 8 1. Recept metronidazol 2dd 500 mg, 7 

en dgn. 

clue cells in Gram of fysiologisch zout 

preparaat. 

1,9 

2. Recept clindamycine 2dd 300 mg, 7 

dgn 

Counseling: 

Bacteriële vaginose is geen soa 

Indien geen risicovol gedrag op soa patiënt bij recidieven naar de huisarts 

verwijzen 

Behandeling en bijwerkingen 

Partnerwaarschuwing: 

Niet vereist 

Nacontrole: 

Niet vereist 

7 

Bij zwangeren kan behandeling voor bacteriële vaginose plaatsvinden na het eerste trimester (14 

weken) 

8 

Sommige personen kunnen amine geur niet ruiken. 

9 

Metronidazol niet met alcohol combineren. 


17


Balanoposthitis 

Verwekkers: Candida albicans, Candida glabrata, overige Candida species, 

anaeroben, aeroben, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, HPV 

Inflammatie van glans (balanitis) en praeputium (posthitis) 

Ook wel veroorzaakt door mechanisch trauma (masturbatie) 

Niet altijd soa gerelateerd (uitgezonderd Trichomonas vaginalis, Chlamydia 

trachomatis, HPV) 

Anamnese: 

Jeuk, branderigheid, pijn, dysurie 

Medicijn gebruik (ook pijnstillers, smeerseltjes, huismiddeltjes) 

Wasgewoonten, andere traumata 

Overige klachten (oogklachten, gewrichtsklachten) 


Roodheid, erosies, rhagaden, exsudaat, zwelling, excoriaties, foetor 

Differentiaal diagnosen: 

Lichen sclerosus 

Lichen ruber planus 

Psoriasis vulgaris 

Balanitis plasmocellularis i.e. balanitis van Zoon 

Erythroplasie van Queyrat 

Fixed drug eruption 

Orthoërgisch eczeem 

Contact allergisch eczeem 

Dermatitis artefacta 


KOH-preparaat van huidschilfers 

Eventueel een banale kweek afnemen van huidschilfers (wattenstok nat 

maken) 


18




Balanitis/candida Hyfen of sporen in KOH preparaat 1. Recept miconazolnitraat cr. 2dd 

Balanitis/anaeroob 

i.e. Plaut Vincent balanitis 


Foetor en erosieve balanitis 

Spirocheten bij donkerveld 

microscopie en fusiforme bacteriën en 

mengbeeld in Grampreparaat. 

Balanitis/aëroob Op het klinische beeld (gele crustae) 

en 

streptokokken of stafylokokken in 

banale kweek. 

Balanitis/circinata Chlamydia NAAT+ uit urethra-, 

proctum-, of cervix uitstrijk. 

Symptomen van Sexually Aquired 

Reactive Arthritis (SARA): 

conjunctivitis, artritis, keratitis 

blenorrhagica 

2. Recept bifonazol cr. 1% 1dd 

1. Recept metronidazol 2dd 500 mg, 

7dgn. 

2. Recept clindamycine lotion 2dd tot 

resolutie. 

1. Recept erytromycine crème 2dd of 

1. Recept fusidine creme 3dd 

2. Orale antibiotica op geleide van de 

kweek 

1. azitromycine 1000 mg eenmalig 

2. doxycycline 2dd 100 mg 7 dgn 

Balanitis/ n.n.o. Overige differentiaal diagnosen verwijzing dermatoloog 

Counseling: 

Indien er een soa verwekker wordt gevonden volgt overeenkomstige 

counseling. 

Indien geen risicovol gedrag op soa patiënt bij recidive naar de huisarts 

verwijzen. 


Indien er een soa verwekker wordt gevonden volgt overeenkomstige bron- 

en contact opsporing. 

Controle: 

Indien er een soa verwekker wordt gevonden volgt overeenkomstige 

controle. 

Epididymitis 

Verwekkers: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Escherichia coli, 

darmflora (bij inbrengend anaal contact), andere Gram negatieve staven 

(vaker >35 jaar, bij urologische afwijkingen, en na urologische ingrepen). 

De diagnose epididymitis wordt gesteld op klinische- en intern laboratorium 

bevindingen. 

Uiteindelijk kan epididymitis leiden tot infertiliteit. 

Vanwege de ernstige consequenties wordt de diagnose epididymitis liberaal 

gesteld. 

Pas op voor andere oorzaken van scrotale pijn zoals: torsio testis 10 , testis 

infarcering (als gevolg van tortio testis), testis abces (spermatocele 11 ) en een 

liesbreuk 12 . 

10 Risicofactoren voor torsio testis zijn: adolescente leeftijd, afwezigheid van inflammatie / infectie 

(zowel bij lichamelijk onderzoek als bij lab), acuut begin, misselijkheid en braken. Kan ontstaan in 

19


Anamnese: 

Pijn in de testikel(s), malaise en/of koorts 


Roodheid, zwelling, warmte en drukpijn van het scrotum 

M. cremaster reflex (afwezig bij torsio testis) 


Gram-preparaat urethra en sediment. 

NAAT C.trachomatis, NAAT/kweek N.gonorrhoeae. 

Diagnose en behandeling 


O.b.v. anamnestische en klinische 

1. ceftriaxon 500mg eenmalig plus 

bevindingen en, 

2dd doxycycline 100mg, 14 dgn 

> 10 leukocyten in sediment, gram- of natief Bij inbrengend anaal contact en/of 

preparaat 

>35 jaar 13 

1. ceftriaxon 500mg eenmalig plus 

ofloxacine 14 Epididymitis 

2dd 400mg, 14 dgn 

N.B. bedrust, analgetica, suspensoir 

N.B. controle na 3 dagen 

Indien hoge koorts, ernstig ziek, verdenking 

torsio testis of bij controle geen verbetering 

v/d klachten. 

Directe verwijzing naar de uroloog 

Counseling: 

Symptomen en complicaties van epididymitis 


Bedrust, eventueel suspensoir en na 3 dagen retour polikliniek 

Geen seksueel contact tot 1 week na het afronden van de behandeling en 

verdwijnen klachten en na zonodige behandeling van partners. 

Partnerwaarschuwing 

Risico partners zijn: 

Alle contacten binnen 60 dagen voorafgaand aan het begin van de klachten. 

Het laatste contact indien langer dan 60 dagen geleden. 

rust, bijvoorbeeld ’s nachts, maar ook tijdens lichamelijke inspanning. Het scrotum is rood en 

gezwollen, elevatie verlicht de pijn niet en de m.cremaster reflex is afwezig. Bij twijfel direct (binnen 

6 uur) verwijzen naar uroloog ivm mogelijk verlies van de testis (na 16 uur is de kans op behoud van 

testis, ondanks chirurgisch ingrijpen, gedaald naar 25%) 

11 Bij een spermatocele is er sprake van een met vocht gevulde, meestal vrij kleine holte in de bijbal. 

Meestal geeft een spermatocele geen klachten, tenzij de zwelling erg groot wordt en 'in de weg 

gaat zitten'. In andere gevallen zijn en blijven ze klein en geven nooit klachten, en, aangezien een 

spermatocele doorgaans geen verdere gevolgen heeft, is een behandeling niet nodig. 

12 Een liesbreuk kan eveneens prikkeling van de zenuwen langs de zaadleider geven. Dit 'gaatje' in 

de buikwand kan door de jaren heen groter worden, waardoor een breuk ontstaat: de binnnekant 

van de buikwand puilt als een bijna kapotte fietsband door het gaatje naar buiten. Dit kan weer druk 

op en irritatie van de zenuwen langs de zaadleider geven, en aldus weer pijn die gelocaliseerd lijkt in 

de testikel. 

13 Vanwege grote kans op Gram negatieve darm flora als verwekker geldt andere therapiekeuze. 

14 Ofloxacine is ook effectief tegen een mogelijke Chlamydia trachomatis infectie 


20


Alle risico partners krijgen: 

een regulier soa onderzoek. 

behandeling starten als een soa is gediagnosticeerd 

Controle 

● Na 3 dagen, indien klachten niet verminderd zijn direct doorverwijzen naar 

uroloog. 

Pelvic Inflammatory Disease (PID) 

Verwekker: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Gardnarella 

vaginalis, Haemophilus influenzae, Streptococcus agalactiae, Mycoplasma 

hominis, Ureaplasma urealyticum, anaërobe, darm flora, CMV 15 

PID is een syndroom diagnose die als zodanig behandeld wordt op 

epidemiologische criteria. 16 

PID kan zeer mild verlopen en subtiele symptomen geven 

PID vergroot de kans op extra-uteriene graviditiet (EUG). 17 

PID kan leiden tot infertiliteit. 18 

Vanwege de ernstige consequenties wordt de diagnose PID liberaal gesteld. 

Laparoscopie is de gouden standaard, andere bevindingen zijn op zich niet 

bewijzend voor de aanwezigheid of afwezigheid van PID. 19 

Pas op voor andere oorzaken van acute buik (appendicitis, extrauteriene 

graviditeit, ileus) hiervoor direct verwijzen naar chirurg of gynaecoloog 

Anamnese 

Pijn in de onderbuik (m.n. bij lopen en stoten) 


Fluorklachten 

Lichamelijk onderzoek 

Bij vaginaal toucher en uitwendige palpatie: pijnlijke uterus/adnexen of 

opdruk-/ slingerpijn. 

Drukpijn in de onderbuik of rechter bovenbuik. 20 

Koorts > 38 °C 

Cervicitis beeld (>10leuco’s/veld in gram cervix) 21 

15 Verwekkers van PID: C. trachomatis in 30-75%, N. Gonorrhoea 14% en bacteriele vaginose 80%. 

Ref: Sexually transmitted Infections and HIv by D. Clutterbuck, blz 46. 

16 De gouden standaard voor de diagnose PID zijn laparoscopische bevindingen, hoewel een 

endometritis kan worden gemist. De positief voorspellende waarde van een klinische diagnose is 65- 

90% vergeleken met een laparoscopische diagnose. 

17 De kans op een EUG na een episode van PID is 9% t.o.v. 1% bij vrouwen zonder PID in de 

voorgeschiedenis. 

18 Na een PID wordt de kans op infertiliteit 13-20% geschat t.o.v. 3% bij vrouwen zonder PID in de 

voorgechiedenis. 

19 Ref: Risser JMH and Riser WL. Purulent vaginal and cervical discharge in the diagnosis of pelvic 

inflammatory disease. Int. Journal of STD& AIDS 2009; 20 73-76. 

20 In 5%-10% van de gevallen treden symptomen van een peri-hepatitis op met pijn in de rechter 

bovenbuik; het syndroom van Fitz-Hugh-Curtis. 


21




O.b.v. anamnestische en klinische bevindingen 1. ceftriaxon 500mg eenmalig 

N.B. Altijd zwangerschap d.m.v. urinetest plus doxycycline 2dd 100mg, 14 

uitsluiten 

dgn plus metronidazol 2dd 500 

mg, 14 dgn 22 

Pelvic Inflammatory 

Disease/PID 

N.B. bedrust en controle na 3 

dagen 

Indien tevens zwanger, hoge koorts, ernstig Directe verwijzing naar de 

ziek, of bij controle geen verbetering v/d 

klachten. Uitsluiten EUG 

gynaecoloog 

Counseling: 

Symptomen en complicaties van PID 


Bedrust en na 3 dagen retour polikliniek 


verdwijnen klachten en na zonodige behandeling van partners. 

Verhoogd risico van infertiliteit bespreken 





- een regulier soa onderzoek. 

- behandeling starten op basis van de gevonden soa. 

Controle: 

Na 3 dagen, indien klachten niet verminderd zijn direct doorverwijzen naar 

gynaecoloog. 

Niet Specifieke Proctitis (NSP) 

Mogelijke verwekkers: Chlamydia trachomatis (o.a. LGV genotypen), 

Neisseria gonorrhoeae, hsv, Treponema pallidum 23 

Als voorlopige diagnose o.b.v. lichtmicroscopische bevindingen. 

Als definitieve diagnose na uitsluiten C. trachomatis en N. Gonorroe 

Bij passief anaal contact 

21 

Indien er geen cervicitis beeld is wordt de diagnose PID twijfelachtig en worden andere oorzaken 

(EUG) waarschijnlijker. 

22 

Metronidazol 6 uur na Ceftriaxon gift starten (deze antibiotica zijn resp. bactericide en 

bacteriostatisch en interfereren zodoende bij gelijktijdige toedieningen). 

23 

Daarnaast mogelijk niet-SOA verwekers: Giardia Lamblia, Shigella spp, Entameoba histolitica. Als 

opportunistische infecties bij HIV: CMV, Mycobaterium avium, Cryprosporidium, Microsporidium. 


22


Anamnese: 

Ontvangend anaal contact 

Pijn, tenismus ani (anale krampen), veranderd ontlastingpatroon, 

winderigheid en afscheiding, jeuk 


Rood en makkelijk bloedend rectum slijmvlies (distale 10-12 cm) 24 

(muco)purulente afscheiding 

Zwelling 

Ulceraties (vooral bij hsv en syfilitische proctitis) 

Laboratorium onderzoek 

Gram-preparaat proctum slijmvlies 

NAAT C.trachomatis, kweek / NAAT N.Gonorrhoeae. 

Bij pijnlijke proctitis, en/of ulceraties ook NAAT op T.pallidum, en hsv 

afnemen 



NSP/NSP 

Bevindingen bij anamnese of lichamelijk 1. doxycycline 2dd 100mg 14 dagen, 

(Niet Specifieke onderzoek en 

kan gestopt worden na minimaal 7 

Proctitis) 

Gram preparaat >10 leukocyten zonder dagen wanneer LGV is uitgesloten. 

gram negatieve intracellulaire 

2. azithromycine 1000mg éénmalig 

diplococcen 

3. amoxicilline 3dd 500mg 7dgn 

4. Indien bloedschema noodzakelijk is 

i.v.m. verdenking syfilis: co-trimoxazol 25 

2dd 1920 mg (2 tabletten) 3dgn, hierna 

2dd 960 mg (1 tablet) 4dgn 

Bij verdenking HSV- of gonorroïsche 

proctitis, overeenkomstig behandelen 

(zie onder specifieke verwekker) 

NSP/contact Contact van patiënt met NSP 1. azitromycine 1000 mg éénmalig 

NSP/persisterend Een week na behandeling aanhoudend 

klachten en Gram preparaat >10 

leukocyten zonder gram negatieve 

intracellulaire diplococcen. NAAT op 

HSV afnemen. 




2. erytromycine 4dd 500mg 7 dgn 

Counseling 

Symptomen en complicaties van NSP 


Geen seksueel contact tot 1 week na afronden van de behandeling en na 

zonodige behandeling van partners. 

24 Meer proximaal spreekt men van proctocolitis en enteritis. 

25 Co-trimoxazol maskeert de syfilisserologie niet, dit is alleen nodig als er een bloed controleschema 

met patiënt wordt afgesproken, bijvoorbeeld als er geen NAAT op syfilis wordt afgenomen (geen 

wond). 

23



Alle vaste partners 26 krijgen een zekerheidbehandeling met azitromycine 

1000 mg eenmalig. Er is geen sprake van actieve partnerwaarschuwing. 

In geval dat de NSP blijkt te berusten op een chlamydia proctitis of 

gonorroïsche proctitis wordt er wel partnerwaarschuwing uitgevoerd, zie 

aldaar. In geval van hsv proctitis is bron- en contact opsporing niet vereist. 

Nacontrole 

Bij persisteren van de klachten: 

- Re-infectie uitsluiten 

- Therapie trouw vaststellen 

- NAAT op HSV afnemen 

- Gram preparaat herhalen, indien afwijkend behandelen volgens schema 

Niet Specifieke Urethritis (NSU) 

Wordt alleen bij de man gesteld. 

Als voorlopige diagnose o.b.v. lichtmicroscopische bevindingen. 

Als definitieve diagnose na uitsluiten C. Trachomatis en N. Gonorrhoea 

Mogelijke verwekkers: Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, 

Trichomonas vaginalis, hsv, Haemophilus species, Streptococcus species, 

Gardnerella vaginalis en darmflora 

Anamnese 

Doorgaans geen klachten 

Afscheiding (ecoulement), jeuk, branderigheid (dysurie) 


Ecoulement (muceus, mucopurulent, purulent), rode urethramond 

Epididymitis uitsluiten 

Uitsluiten Sexually Acquired Reactive Arthritis (SARA, o.b.v. conjunctivitis, 

arthritis, balanitis circinata,) 


Gram preparaat urethra en sediment 

NAAT of kweek op gonorroe en /NAAT op chlamydia 



Niet specifieke Sediment en/of grampreparaat >10 

1. azitromycine 1000 mg 

Urethritis (voorlopige leukocyten/veld en geen gram negatieve eenmalig 

diagnose) 

diplococcen intracellulair 

2. doxycycline 2dd 100 mg 7 

26 De traceerbare partners kunnen worden meebehandeld totdat de definitieve uitslagen bekend 

zijn. (Als deze negatief zijn, is er geen meebehandeling meer nodig.) 


24


Niet specifieke 

Urethritis (definitieve 

diagnose) 

Persisterende Niet 

specifieke Urethritis 

Sediment en/of grampreparaat >10 

leukocyten/veld en geen gram negatieve 

diplococcen intracellulair 

EN chlamydia en gonorroe zijn uitgesloten 

Als NSU na behandeling en partner is behandeld 

en geen nieuwe seksuele partners 28 

NAAT of kweek op trichomonas inzetten 

Counseling 

Symptomen en complicaties van NSU 


Geen seksueel contact (of masturbatie) tot 1 week na start van de 

behandeling en na zo nodige behandeling van partners. 

Niet melken (masseren van de plasbuis). 

Er is geen sprake van actieve partnerwaarschuwing. 

Controle 



- Therapie trouw vaststellen 

- Kweek (urine) op Trichomonas aanvragen 

- Gram-preparaat / sediment; behandeling: zie persisterende NSU 

Candidiasis 


dgn 

3. Indien bloedschema 

noodzakelijk is i.v.m. verdenking 

syfilis: co-trimoxazol 27 2dd 1920 

mg (2 tabletten) 3dgn, hierna 

2dd 960 mg (1 tablet) 4dgn 

1. metronidazol 2g eenmalig 

plus amoxicilline 3dd 500mg 7 

dagen 29 

Verwekkers: Candida albicans, Candida glabrata, overige Candida species 

Geen soa, wel geassocieerd met diabetes mellitus, hiv en antibiotica gebruik. 

Alleen bij ernstige klachten zichtbaar bij lichamelijk onderzoek en op deze 

indicatie wordt diagnostiek ingezet. 

Anamnese: 

Jeuk, branderigheid, pijn, brokkelige afscheiding 

Bij recidief klachten: 

Hiv status (CD4, ART) 

Diabetes gerelateerde klachten 

Overige imuunstoornissen 


Roodheid, erosies en rhagaden, brokkelige fluor 

27 

Co-trimoxazol maskeert de syfilisserologie niet, dit is alleen nodig als er een bloed controleschema 


wond). 

28 

Bij veelvuldig recidieven zonder risicogedrag volgt verwijzing uroloog (via de huisarts) om 

anatomische afwijkingen uit te sluiten. 

29 

Hiermee worden o.a. Trichomonas en Ureaplasma urealyticum infecties behandeld 

25



Gram-preparaat en/of KOH-preparaat van vaginale fluor. 

Kweek op T.vaginalis, C.albicans van vaginale fluor. 



Candida vulvovaginalis Klachten en afwijkend lichamelijk 1. Recept clotrimazol vaginale 

onderzoek en hyfen of sporen in KOH- tabletten 

of gram preparaat. 

30 1dd 200 mg, 3 dgn plus 

miconazolnitraat cr. 2dd 31 Nog enkele 

dagen blijven smeren nadat de klachten 

verdwenen zijn 

2. Recept fluconazol 150 mg oraal 

eenmalig 

Candida balanoposthitis Hyfen of sporen in KOH preparaat 1. Recept miconazolnitraat cr. 2dd tot 

klachten verdwenen zijn 

2. Recept bifonazol cr. 1% 1dd tot 

klachten verdwenen zijn 

Counseling: 

Candidiasis is geen soa 

Indien geen risicovol gedrag op soa patiënt bij recidieven naar de huisarts 

verwijzen 



Niet vereist 

Controle: 

Niet vereist 

Chancroïd 

Verwekker: Haemophilus ducreyi 

Ook bekend als: ulcus molle, zachte sjanker 

Wordt in Nederland gezien als import soa. 

Endemisch m.n. Afrika, Azië en Latijns Amerika en de Verenigde Staten (m.n. 

de zuidelijke staten). 

Vaak gesteld als waarschijnlijkheidsdiagnose op het klinische beeld. 

Anamnese: 

Patiënt of contact recent in chancroïd endemisch gebied geweest. 

hiv-status (CD4 getal? viral load? ART?) 

30 

Vaginale tabletten bevatten minerale oliën die de barrièrefunctie van latex condooms kunnen 

verzwakken 

31 

Miconazolnitraat alleen voorschrijven bij vulvaire klachten en vulvaire afwijkingen bij het lichamelijk 

onderzoek. 


26



Pijnlijke ulcera 

Asymmetrische rafelige ondermijnde rand 

Regionale (pijnlijke, suppuratieve) lymfadenopathie (bubo’s) 

Paraphymosis 

Bij hiv kunnen ulcera groot worden en persisteren 

Laboratoriumonderzoek: 

Gram preparaat van het ulcus of van de ulcera (hierop zijn in colonne 

(bekend als railroad tracks) staafvormige Gram negatieve organismen te zien 

(figuur 5). 

Aparte NAAT op Haemophilus ducreyi afnemen, naast routine NAAT op 

Treponema pallidum, , Herpes Simplex Virus en op Chlamydia trachomatis 



Chancroïd NAAT positief (materiaal apart afnemen en NAAT 

apart aanvragen) of 

Railroad tracks in Gram preparaat 32 1. azitromycine 1000 mg 

eenmalig 

of 

2. ciprofloxacine 500 mg 2dd, 3 

Klinisch beeld (pijnlijke ulcera, asymmetrische dgn 

rafelige ondermijnde rand, regionale 

3. ceftriaxon 500 mg i.m. 

lymfadenopathie, contact uit endemisch gebied, 

T. pallidum, C.trachomatis, LGV, en HSV 

uitgesloten) 

eenmalig 

Counseling: 

Symptomen en complicaties van chancroïd 



genezen van het ulcus en na zonodige behandeling van partners. 

Verhoogd risico van hiv co-infectie bespreken 

hiv test actief aanbieden . 

Veilig vrijen (condoom demonstratie) 


Risico partners zijn alle partners die binnen 10 dagen voorafgaand aan het 

begin van de klachten seks hebben gehad met de cliënt. 

Alle risico partners krijgen een zekerheidbehandeling gericht tegen H. 

ducreyi. 

Alle risico partners krijgen een regulier soa onderzoek. 

Nacontrole: 

Ulcus herbeoordelen na 1 week en zonodig elke week tot genezing (mannen 

die niet besneden zijn, en hiv-positieve patiënten reageren vaak minder goed 

op therapie). 

Bij persisteren van de ulceraties zo nodig langduriger behandelen. 

32 Met een wattenstok wondvocht van de ondermijnde rand op objectglas afrollen (niet vegen!) en 

volgens Giemsa of Gram kleuren. H. ducreyi zichtbaar als “railroad tracks”bij 400 x vergroting (zie 

Atlas of STD and AIDS 4nd ed. Morse et al p.152) 


27


Syfilis- en hiv-serologie herhalen na 3 maanden. 

Figuur 5. Giemsa kleuring H. ducreyi (Rail road tracks) 

Bron: SOA polikliniek GGD Amsterdam 

Chlamydiasis 

Verwekker: Chlamydia trachomatis serovars A-K 

Meest geregistreerde bacteriële soa in Nederland 

Hoge prevalentie onder adolescenten, jong volwassenen, bewoners van de 

grote stad, personen met een lage opleiding, Surinamers en Antillianen 

Infertiliteit (als late complicatie na recidiverende PID, EUG of epididymitis) 

Verwekker is 0,2 micrometer en daardoor licht microscopisch niet 

waarneembaar (figuur 6) 

Incubatietijd is niet goed te berekenen i.v.m. het subklinische beloop (in 70% 

van de vrouwelijke en 50% van de mannelijke geïnfecteerden hebben geen 

verschijnselen. 

Anamnese 

Veelal asymptomatisch of niet specifiek 

Bij vrouwen: contactbloeding, fluor, pijn bij het vrijen, buikklachten, 

menstruatiestoornissen 

Bij mannen: afscheiding (ecoulement), jeuk, branderigheid (dysurie) 


Vaak geen afwijkingen 

Bij mannen: ecoulement (muceus, mucopurulent, purulent),rode urethramond 

Bij vrouwen: contactbloeding 


28


Complicaties: 

Pelvic Inflammatory Disease (PID), met kans op infertiliteit of 

buitenbaarmoederlijke zwangerschap, in het bijzonder na recidiverende PID. 

Epididymitis, met kans op infertiliteit 

Sexually Aquired Reactive Arthritis (SARA), een reactief beeld met 

conjunctivitis, artritis, balanitis circinata, reactieve conjunctivitis. 


NAAT C. trachomatis 



Chlamydia/urogenitaal NAAT+ uit urine, 1. azitromycine 1000 mg eenmalig 

urethra-, vagina- of 

cervix uitstrijk voor C. 

trachomatis 

33 


3. amoxicilline 3dd 500mg 7 dgn (nacontrole drie weken na 

laatste antibiotica tablet) 

4. erythromycine 2dd 500mg 14 dgn 34 

Chlamydia/proctum NAAT+ voor C. 1. doxycycline 2dd 100 mg 7 dgn (en LGV serovarsbepaling 

trachomatis uit proctum afwachten) 

of anus uitstrijk (non- 2. azitromycine 1000 mg eenmalig (nacontrole na 3 weken 

LGV genovar) 

na laatste antibiotica tablet) 

3. amoxicilline 3dd 500mg 7 dgn (nacontrole na 3 weken 

na laatste antibiotica tablet 

Chlamydia 

conjunctivitis 

NAAT+ voor C. 

trachomatis uit 

conjunctiva uitstrijk 



Counseling: 

Symptomen en complicaties van chlamydia 



behandeling en na zonodige behandeling van partner(s) 

Adviseren over controle (zie therapie) 

Niet melken (masseren van de plasbuis). 

Veilig vrijen (condoom demonstratie) 

Folder Chlamydia (Soa Aids Nederland) in Nederlands of Engels 

Bijsluiter uitgereikte medicatie en waarschuwing bij doxycycline t.a.v. 

betrouwbaarheid hormonale anticonceptie. 



- Alle contacten binnen 6 maanden voorafgaand aan het begin van de 

klachten of het stellen van de diagnose. 

- Het laatste contact indien langer dan 6 maanden geleden. 

Alle risico partners krijgen een regulier soa onderzoek. 

Alle risico partners krijgen een zekerheidbehandeling (doorgaans 

azitromycine 1000 mg éénmalig). 

33 Genezen na eenmalig 1000mg azitromycine: 97-98% (CDC Guidelines 2010, p.46) 

34 Minder effectief dan azithromycine door noncompliantie bij vaak optredende misselijkheid 


29


Controle: 

Advies herhalen chlamydia test na 4 weken i.v.m. mogelijk therapie falen bij: 

- indien niet met azitromycine of doxycycline behandeld. 

- twijfel over therapie trouw 

- zwangeren (ook her-testen na 12 weken) 35 

- aanhoudende klachten 

Advies: 

Advies herhalen chlamydia test bij de huisarts na 3-6 maanden i.v.m. 

mogelijke re-infectie 

-Alle vrouwen met diagnose chlamydia (ongeacht therapie keuze). 

Dit is extra belangrijk voor: 

-Vrouwen



Verwekker: Humane Papilloma Virussen (HPV), meestal typen 6 en 11 

HPV is zeer besmettelijk en 60 tot 80% van de seksuele partners van 

patiënten met een condyloma is ook besmet. De berekende transmissiekans 

tijdens één seksueel contact wordt geschat op 60% 36 . 

In de meeste gevallen leidt een besmetting niet tot symptomen en wordt de 

infectie spontaan in het verloop van enkele maanden geklaard. 

De diagnose condyloma acuminatum wordt op het klinisch beeld gesteld. 

Goedaardig verloop, alleen behandeling bij klachten (b.v. obstructie in de 

plasbuis, in dit geval door de uroloog). 

Bij immuunsuppressie (b.v. hiv) kunnen de condylomen zeer hardnekkig en 

therapie resistent zijn. 

Behandeling heeft geen invloed op de infectiviteit. 

Oncogene typen HPV (typen 16, 18, 31, 33, 35) zijn niet geassocieerd met 

condylomata acuminata, echter wel met wisselende sekspartners (pas op 

anus carcinoom bij hiv positieve homoseksuele mannen en cervix carcinoom 

bij hiv positieve vrouwen) 

Condylomata acuminata vormen geen reden om af te wijken van de criteria 

zoals geadviseerd door het landelijke screeningonderzoek op 

baarmoederhalskanker 

Anamnese 

Cosmetisch storende afwijkingen 

Behalve psychologische stress, weinig klachten 

Milde jeuk 


Verruceuze papels (d.d. pearly penile papules, vaginale papillomatose, 

mollusca contagiosa. condyloma lata) 

Azijnzuur 3% applicatie kan m.n. op de niet verhoornende slijmvliezen 

typische krijtwitte verkleuring geven, echter niet altijd. 


Doorgaans geen lab onderzoek noodzakelijk. Bij twijfel over diagnose kan 

verwezen worden naar dermatoloog voor nader onderzoek (biopt). 


Diagnose Definitie Behandeling zonodig 

Condyloma acuminatum Anamnese en klinisch 1. Geen therapie (expectatief beleid) 

36 Bron: Holmes et al. Sexually transmitted diseases.4rd edition McGraw-Hill 2010 


31



recidief 

beeld 2. Recept podofilotoxine tinctuur 0,5% of crème 

0,15% 2dd voor 3dgn, gevolgd door 4 dgn stop, tot 5 

weken. 

3. Recept imiquimod 5% crème ma/wo/vr 1dd tot 16 

weken 

Bij mogelijke zwangerschap, inwendige condylomata 

of recidieven verwijzing dermatoloog voor ablatieve 

therapie 

Verwijzen 

Bij zwangerschap altijd verwijzen gezien kans op juveniele laryngeale 

papillomatose 37 . 

Voor condylomen t.p.v. meatus/urethra zonodig verwijzen naar uroloog 

Indien behandeling met fluorouracil crème (Efudix ® ) nodig is, verwijzen naar 

dermatoloog i.v.m. controles. 

Counseling 

Symptomen van condylomen 


Ondanks behandeling kunnen de condylomen recidiveren 

Geen aanvullende maatregelen voor de vaste partner 

Hiv test aanbieden indien nog niet bekend/nog niet verricht 

Folder Genitale wratten (Soa.Aids Nederland) 

Condoom gebruik bij seks met vast partner niet zinvol, daar transmissie zeer 

waarschijnlijk al heeft plaatsgevonden. Bij nieuwe seksuele contacten wel 

condoomgebruik adviseren. 


Geen actieve contactopsporing. 

Controle 

Via de huisarts 

Gonorroe 

Ook bekend als: druiper, clap, pisse-chaude 

Verwekker: Neisseria gonorrhoeae (gram negatieve diploccoc). 

Toenemende resistentie voor een aantal antibiotica (penicilline, chinolonen). 

Angst voor resistentie ontwikkeling voor cephalosporinen (huidige 1 e keuze 

preparaten) 38 

Anamnese: 

37 Verwijzen naar dermatoloog of gynaecoloog. 

38 de Vries HJ, van der Helm JJ, Schim van der Loeff MF, van Dam AP. Multidrug-resistant Neisseria 

gonorrhoeae with reduced cefotaxime susceptibility is increasingly common in men who have sex 

with men, Amsterdam, the Netherlands. Euro Surveill. 2009 Sep 17;14(37). pii: 19330. 


32


Bij vrouwen vaak asymptomatisch of niet specifiek (30% tot 60% van de 

infecties). Verder: Contactbloeding, fluor, dyspareunie, 

buikklachten, menstruatiestoornissen 

Bij mannen: Afscheiding (écoulement), jeuk, branderigheid (dysurie) 


Overvloedig écoulement (mucopurulent, purulent), rode urethramond 

Pharyngitis 

Proctitis 

Conjunctivitis 


33


Complicaties: 

Pelvic Inflammatory Disease (PID), Epididymitis, infertiliteit. 

Gedissemineerde gonococcen infectie (artritis, niet folliculair gebonden 

pustels, endocarditis, meningitis) 



Gonorroe/urogenitaal Kweek of NAAT positief 

1. ceftriaxon 500 mg i.m. eenmalig 39 

2. cefotaxim 1000 mg éénmalig i.m. 

3. cefuroximaxetil 1000 mg oraal 

eenmalig 40 

Een voorlopige diagnose is te stellen 

o.b.v. lichtmicroscopisch aangetoonde 

gram negatieve diplococen 

intracellulair 

Gonorroe/conjunctivitis Kweek of NAAT positief 





Gonorroe/pharynx Kweek of NAAT positief 42 

Gonorroe/proctum Kweek of NAAT positief 






Gonorroe/gedissemineerd Kweek of NAAT bewezen gonococcen 

infectie buiten voornoemde locaties 

Als chlamydia niet is uitgesloten 

tevens: 




i.v.m. verdenking syfilis: cotrimoxazol 

41 2dd 1920 mg (2 tabletten) 

3dgn, hierna 2dd 960 mg (1 tablet) 

4dgn 

Deze tabletten kunnen worden 

gestart 

6 uur na de intramusculaire 

behandeling met antibiotica 

1. ceftriaxon 500 mg i.m eenmalig 

2. cefotaxim 1000 mg i.m. 

3. cefuroximaxetil 1000 mg en na 6 

uur nogmaals 1000mg per os. 

Als chlamydia niet is uitgesloten 

tevens: 


2. amoxicilline 3dd 500 mg 7 dgn 


i.v.m. verdenking syfilis 43 cotrimoxazol 

2dd 1920 mg (2 tabletten) 

3dgn, hierna 2dd 960 mg (1 tablet) 

4dgn 

Deze tabletten kunnen worden 

gestart 

6 uur na de intramusculaire 

behandeling 

met antibiotica 

Klinische opname 44 

39 Alternatieve behandelingen, evt. op geleide kweek: ofloxacine 2dd 200mg 7dg, ofloloxacine 1dd 

400mg 7 dg, co-trimoxazol 1dd 960mg 14 dg, rifampicine 1dd 600mg 6dg. ref. Pattman et al Oxford 

handbook of genitourinary medicine, hiv, and aids 2005 

40 Effectiviteit van cefuroximaxetil moet altijd worden gecontroleerd, bij proctum GO dosering na 6 

uur herhalen 

41 Co-trimoxazol maskeert de syfilisserologie niet, dit is alleen nodig als er een bloed controleschema 


wond). 

42 Gram preparaat van de pharynx is niet specifiek en niet sensitief voor de diagnose gonorroe. 

43 Zie 5 

44 Behandeling bestaat uit Ceftriaxon 1000mg/24 uur IV of IM tot minimaal 24-48 uur na verbetering 

van de klachten. 

34



35


Counseling: 

Symptomen en complicaties van gonorroe 



behandeling en na behandeling van partner(s) 

Adviseren over controle (zie verder) 

Niet melken (masseren van de plasbuis) 

Folder Gonorroe (Soa Aids Nederland) 






een zekerheidbehandeling met ceftriaxon 500 mg i.m. eenmalig. 


Controle: 

Na behandeling met orale medicatie 


- Therapietrouw vaststellen 


- Resistentie uitsluiten: Kweek en NAAT diagnostiek herhalen 

Granuloma Inguinale / Donovanosis 

Verwekker: Klebsiella granulomatis (voorheen bekend als 

Calymmatobacterium granulomatis) 

Wordt in Nederland gezien als import soa. 

Endemisch in tropische gebieden m.n. Brazilië, Caribisch gebied, India, 

Nieuw Guinea, Australië en zuidelijk Afrika. 

Niet obligaat seksueel overdraagbaar. 

Granuloma inguinale is een klinische diagnose en wordt als zodanig op 

epidemiologische gronden behandeld. 

Anamnese: 

Patiënt of contact recent in granuloma inguinale endemisch gebied geweest. 


Papel of nodus 

Vervolgens een scherpbegrensd, asymmetrisch, granulerend (‘beefy’), niet 

pijnlijk ulcus 

Meestal geen lymfadenopathie (tenzij secundair geïmpetiginiseerd) 

Kan zeer destructief zijn (d.d. carcinoom) 


36



Donovan bodies zichtbaar in een Crush-preparaat (stukje weefsel uit 

onderrand van ulcus op objectglas plaatsen en fijndrukken met ander 

objectglas; kleuren volgens Giemsa, figuur 7). 

Verwijzing voor biopsie 

NAAT op H. ducreyi, naast routine NAAT op T.pallidum, C.trachomatis,en 

HSV 



Granuloma inguinale Donovan bodies in mononucleaire cellen in crush- 1. co-trimoxazol 2dd 960 

preparaat. 

mg min. 3wkn tot ulcus is 

T. pallidum, C.trachomatis, H. ducreyi, en HSV zijn genezen 

uitgesloten 

2. doxycycline 2dd 100 mg 

min. 3 wkn. tot ulcus is 

genezen 

3. azitromycine 1dd 1000 

mg min. 3 wkn. tot ulcus is 

genezen 

4. erytromycine 4dd 500 mg 

min. 3 wkn. tot ulcus is 

genezen 

Counseling: 

Symptomen en complicaties van granuloma inguinale 




Verhoogd risico van hiv co-infectie bespreken 

Hiv test actief aanbieden 


Risico partners zijn allen binnen de periode van 60 dagen voorafgaand aan 

het begin van de klachten. 

Alle risico partners krijgen een regulier soa onderzoek 

Alle risico partners krijgen een zekerheidbehandeling met co-trimoxazol. 

Nacontrole: 

Ulcus herbeoordelen tot volledige genezing. 

Figuur 7. Donovan Bodies bij granuloma inguinale 


37


Bron: O’Farrell N Sex Transm Infect 2002;78:452-457 

Hepatitis A 

Verwekker: Hepatitis A Virus (HAV) is een picorna virus en bestaat uit 

enkelstrengs RNA. 

Oro-faecale transmissie. Incubatie periode ongeveer 4 weken (kan 15 tot 50 

dagen), patiënten zijn kortdurend besmettelijk, zie figuur 8. 

Goedaardig verloop, self limiting (sterftekans is 0,3%). 

Kans op fulminant beloop is toegenomen bij onderliggende leveraandoening 

(bv chronische HCV infectie 45 ) 

Mannen die seks hebben met mannen en druggebruikers lopen meer risico 

op HAV 

Geen gerichte behandeling 

Actieve vaccinatie (o.a. Havrix, Twinrix) is zeer effectief, aanbieden aan: 

-mannen die seks hebben met mannen met wisselende contacten 

-druggebruikers 

-patiënten met een chronische leveraandoening (zoals HBV, HCV) 

Passieve vaccinatie (biedt directe, maar tijdelijke bescherming) overwegen bij 

ongevaccineerde patiënten die de afgelopen 2 weken in contact zijn 

gekomen met HAV: -via huisbewoners 

-via seksuele contacten 

Anamnese: 

Geelzucht, misselijkheid, vermoeidheid, malaise, ontkleurde ontlasting, donkere 

urine, jeuk 


Geelzucht, hepatomegalie, donkere urine 


45 

Fulminant hepatitis associated with hepatitis A virus superinfection in patients with chronic 

hepatitis C. 

Vento S, Garofano T, Renzini C, Cainelli F, Casali F, Ghironzi G, Ferraro T, Concia E. N Engl J Med. 

1998;338(5):286-90. 


38


Serologie : antistoffen tegen HAV 

Diagnose en preventie: 

Diagnose Definitie (zie ook figuur 8) Preventie 

Hepatitis/A 

IgM anti HAV positief Melden bij afd infectieziekten 

(acuut) 

GGD 

Hepatitis/A 

IgG anti HAV positief, IgM anti HAV Geen 

(doorgemaakt) 

negatief 

Geen Hepatitis A 

IgG en IgM Anti HAV negatief Actieve immunisatie, dag 0 en 

doorgemaakt 

na 6 maanden (Twinrix / 

Havrix) 46 

Counseling: 

Bij een actieve HAV infectie via de afdeling Infectieziekten van regionale 


Bij een actieve HAV infectie brief aan huisarts 

Folder hepatitis A van Nationaal hepatitis centrum, zie www.hepatitis.nl 




HAV infectie is een meldingsplichtige groep B ziekte 

Controle: 



Figuur 8. Serologisch beloop van acute hepatitis A infectie 

(Bron: CLB vademecum 2003) 

46 Immunisatie geschiedt in 2 giften, op dag 0 en 6-12 maanden later. Dit geeft voor ongeveer 20 

jaar bescherming. Eerste gift geeft reeds 95% tot 100% immuniteit. 


39


Hepatitis B 

Verwekker: Hepatitis B virus (HBV) is een DNA virus behorend tot de familie 

van hepadna-viridae 

Incubatie periode ongeveer 8 tot 12 weken (kan 1 tot 6 maanden), zie figuur 

9 en 10. 

De acute HBV infectie kent 1% mortaliteit. 

De chronische HBV infectie kent onbehandeld 15 tot 25% mortaliteit (t.g.v. 

levercirrose en hepatocellulair carcinoom). 

Transmissie meestal als soa via bloed en sperma contact met een HbsAg 

positieve drager. 

Op de SOA polikliniek komen twee grote risicogroepen voor: 

- MSM en prostituees : zij krijgen gratis vaccinatie aangeboden (zie 

ook: vaccinatiebeleid) 

- patiënten uit endemische gebieden: Alle patiënten worden 

gescreend en contacten van geïnfecteerde patiënten worden door de 

afdeling infectieziekten gevaccineerd. (zie ook: vaccinatiebeleid) 

Infectieuze Hepatitis B is een meldingsplichtige groep B ziekte en dient 

gemeld te worden bij de afdeling Infectieziekten van de regionale GGD. 

Alle infectieuze patiënten (dragers en acute infecties) worden door ons 

doorverwezen naar de afdeling Infectieziekten van de regionale GGD. Ook 

sturen wij een brief naar de huisarts. 

Anamnese 

Icterus, misselijkheid, vermoeidheid, malaise, ontkleurde ontlasting, donkere 

urine, jeuk 


Icterus, hepatomegalie, donkere urine 


Serologie: antistoffen tegen HBV 47 , zie ook figuur 11. 

Diagnose, behandeling en preventie 

Diagnose Definitie (zie ook figuren 9-11) Behandeling en Preventie 

Hepatitis/B negatief antiHBc negatief Actieve immunisatie (Energix-B / Twinrix), 

(Geen Hepatitis B 

doorgemaakt) 

dag 0 en na 1 en 6 maanden 48 

Zie ook: LCI richtlijn Hepatitis B 

47 Diagnostiek vindt plaats o.b.v serologische bevindingen. Twee virale eiwitten zijn detecteerbaar; 

surface antigeen (HBsAg) en envelope Antigeen (HBeAg). Het core Antigeen (HBcAg) is alleen in de 

lever aantoonbaar. Daarnaast wordt gekeken naar de drie bijbehorende antistoffen (resp. antiHBs, 

antiHBc en antiHBe). 

48 Na een volledige actieve immunisatie is de immuniteit ten minste vijftien jaar en waarschijnlijk 

levenslang (90% bij volwassenen onder de 40 jaar indien anti-HBs minimaal 10 IE/l). Bij HIV coinfectie 

blijft immuniteit vaker uit. Via de huisarts kan antiHBs bepaling worden verricht. Het 


40


Hepatitis/B immuun antiHBc positief, HBsAg negatief Geen 49 

Hepatitis/B infectieus antiHBc positief en HBsAg positief Verwijzing afdeling infectieziekten voor 

melding en contactopsporing. Verwijzing 

naar huisarts voor controle en zo nodig 

verwijzing naar specialist 50 . 

Counseling 

Alleen bij een infectieuze HBV infectie (acute infectie en bij dragerschap) via 

de afdeling Infectieziekten van de regionale GGD 

SAN folder Hepatitis B 


Alleen bij een infectieuze HBV infectie via de afdeling Infectieziekten van de 

regionale GGD 

HBV infectie is een melding plichtige groep B ziekte en dient gemeld te 

worden bij de afdeling Infectieziekten van de regionale GGD. 

Controle 

Bij een actieve HBV infectie in overleg met de afdeling Infectieziekten van 

de regionale GGD. 

Vaccinatie beleid: 

Actieve vaccinatie met recombinant HBV antigeen (Engerix B/ Twinrix) is 

zeer effectief, adviseren aan: 

- Seksueel actieve homoseksuele mannen (HBV evt. ook HAV 

vaccinatie) 

- Prostituees (alleen HBV vaccinatie) 

- Slachtoffers van seksueel geweld; via de afdeling Infectieziekten 

- Seksuele partners en contacten binnen het gezin of de 

woongemeenschap met HBV dragers; via de afdeling 

Infectieziekten 

- Druggebruikers; via MGGZ/ drugshulpverlening 

- Partners van IV druggebruikers via afdeling Infectieziekten 

- Patiënten met een chronische leveraandoening (zoals HCV), via 

behandelend arts/hepatoloog 

- Personen die via hun beroep bloot worden gesteld aan 

bloed(producten), via eigen bedrijfsarts. 

Passieve vaccinatie met immuunglobuline biedt directe maar tijdelijke 

bescherming. 

Passieve vaccinatie van ongevaccineerde patiënten overwegen bij seksuele 

contacten met een HbsAg positieve drager of na prikaccidenten, binnen 24 

uur na expositie. 

antigeen wordt vermeerderd in gistculturen. Hierdoor is een allergie voor gisten een contraindicatie. 

49 

Indien na een HBV infectie seroconversie optreedt (vorming van anti-HBs en verdwijnen van 

HbsAg): levenslange immuniteit. 

50 e 

Doorverwijzing naar 2 lijn voor antivirale behandeling bij ALAT stijging en HBeAg positiviteit. Ref. 

NTVG 2008 1426-1430 Veldhuijzen et al. 


41


De indicatiestelling voor passieve vaccinatie van ongevaccineerde seksuele 

contacten van HBV-dragers is beperkt. 

Hepatitis B titerbepaling 51 

doel: 

controleren of er na een complete hepatitis B vaccinatie voldoende bescherming 

tegen hepatitis B is gevormd. Voor dit onderzoek patiënt naar de huisarts verwijzen 

indicatie: 

in bijzondere omstandigheden kan het verstandig zijn om de effectiviteit van de 

vaccinatie te controleren, dit betreft: 

● een zeer afwijkend vaccinatie schema (grove afwijkingen van het 

gebruikelijke schema van 0-1-6 maanden) 

● HIV seropositieve patiënten 

● patiënten boven de 40 jaar 

● gezondheidszorgmedewerkers 

● veelvuldige blootstelling aan HBV (bijv. partners van dragers) 

Uitvoering: 

De meting kan betrouwbaar worden uitgevoerd 4 tot 6 weken na de laatste 

vaccinatie. Dit onderzoek is bij patiënten met een slechte afweer niet altijd 

betrouwbaar. Indien patiënt deze controle wil dan kan patiënt terecht bij: 

de eigen huisarts of de afdeling Infectieziekten van de regionale GGD. 

Figuur 9. Serologisch beloop HBV infectie met hierna adequate immuniteit 


51 

(Bron: Pattman R, et al. Oxford handbook of genitourinary medicine, hiv, and aids. Oxford 

University Press 2005, p272 ) 


42


Figuur 10. Serologisch beloop chronische HBV infectie 

(Bron: Holmes KK, ed. 3rd edition, McGrawHill) 


43


Figuur 11. Betekenis serologiewaarden hepatitis B 

Hepatitis C 

Verwekker: Hepatitis C Virus (HCV) is een enkelstrengs RNA virus uit de 

Flaviviridae familie 

Incubatie periode: vaak niet te bepalen daar er slechts in 20% van de 

gevallen symptomen zijn. Symptomen zijn zelfde als bij hepatitis A of B 

infectie. Gemiddelde incubatie periode ongeveer 8-9 weken (met uitschieters 

van 4 tot 20 weken), zie figuur 12. 

Windowfase: het ontwikkelen van antistoffen in het bloed duurt zo’n 60-70 

dagen in niet immuun gecompromiteerden, RNA daarentegen is veel eerder 

in het bloed aanwezig (binnen 10 dagen). 

Van de HCV geïnfecteerden zonder HIV ontwikkelt 50-80% een chronische 

HCV infectie. 52 

Transmissie via bloedcontact (m.n. via herhaalde percutane expositie zoals IV 

druggebruik, en orgaan transplantaties, bloed en bloedproduct transfusies 

vóór 1992). 

Transmissie ook via seksueel contact overdraagbaar, voornamelijk bij MSM 

met HIV 53 

52 In het enveloppe gen van het HCV genoom komt een hypervariabel gedeelte voor. Het virus 

produceert hierdoor voortdurend afwijkende enveloppe-eiwitten. Dit is een mogelijke verklaring 

voor het feit dat de immuunrespons tegen HCV in de meeste gevallen niet tot immuniteit leidt. 

53 Er is een relatie tussen HCV infectie en een geïnfecteerde sekspartner, wisselende contacten, 

unsafe seks, SOA in de voorgeschiedenis, en seks waarbij bloed vrijkomt. Echter, bij HCV 


44


Bij LGV patiënten en bij HIV patiënten komen vaker HCV infecties voor. 

Vroege en gerichte behandeling is belangrijk en bestaat uit anti-virale 

middelen en peginterferon via de maag-darm-leverarts of internistinfectioloog 

Actieve vaccinatie is nog niet ontwikkeld, passieve vaccinatie met 

immuunglobuline biedt geen bescherming. 

Anamnese 

Meestal (90%) subklinisch, dus geen klachten 

Vermoeidheidsklachten 

Zelden: gewrichtspijnen, huidafwijkingen, geelzucht 


Meestal geen afwijkingen. 

Huidafwijkingen kunnen zijn: porfyria cutanea tarda (figuur 13), vasculitis, 

lichen planus, andere lichenoïde huidafwijkingen. 


Serologie: antistoffen HCV (en op indicatie: HCV RNA bepaling) 

Bij risicogroepen: 

- Alle HIV positieve MSM of MSM met onbekende HIV status. 

- Bij LGV infectie 

- Partners van HCV positieve patiënten 

In alle overige gevallen verwijzen naar huisarts of www.heptest.nl 


Diagnose Definitie (zie ook figuur 12) Behandeling en Preventie 

Hepatitis C/nieuw anti-HCV positief en/of HCV RNA Doorverwijzing naar de infectioloog/MDL 

positief 

positief EN anamnestisch niet bekend 

met HCV infectie 

arts (via de huisarts) 

Hepatitis C/bekend anti-HCV positief en/of HCV RNA Zonodig doorverwijzing naar de 

positief 

positief EN anamnestisch bekend met 

HCV infectie 

infectioloog/MDL arts (via de huisarts) 

Hepatitis C/ negatief anti-HCV negatief of 

anti-HCV dubieus EN HCV RNA 

negatief 

Nihil 

Counseling: 

Het gemeenschappelijk delen van scheermesjes en tandenborstels vermijden 

(i.v.m mogelijke besmetting via bloed resten) 

Geen onbeschermde anale seks en ander seksueel risicogedrag (bij wondjes 

of mogelijk bloed contact) 

Vaccinatie HAV en HBV adviseren 

(fors) alcohol gebruik ontraden. 

Naam en adres van huisarts/internist vragen voor brief. Als patiënt dit niet wil 

dan duidelijk in status aangeven. 

serodiscordante koppels in een langdurige monogame heteroseksuele relatie is de HCV prevalentie 

bij de partner van de HCV drager laag (gemiddeld 1,5%). HIV co-infectie verhoogd wel het risico op 

seksuele HCV transmissie. 


45


Verwijzen naar maag-darm-leverarts of internist-infectioloog voor nader 

(bloed) onderzoek en zo nodig behandeling. 

Recente HCV infectie (seroconversie < 1 jaar, of bij icterus klachten) is een 

meldingsplichtige groep B ziekte. Melden aan de afdeling Infectieziekten van 

de regionale GGD. 

Folders: 

- Hepatitis C folder van Mantotman/Schorer 

- Hepatitis C van hepatitiscentrum, in 5 talen via: www.hepatitis.nl onder 

brochures/patiënten 

Voor meer informatie over hepatitis C zie verder: 

- www.rivm.nl/cib 

- www.hepatitis.nl 

- www.heptest.nl 


Alle (vaste) partners uit het leven (voor zover mogelijk) of alle (vaste) partners 

vanaf de laatste bekende negatieve HCV-serologie. 

Controle: 

Via de infectioloog/hepatoloog 

Figuur 12. Serologisch beloop HCV infectie. 


Figuur 13. Porferia cutanea tarda 


46


(Bron: AIDSread. C.J. Hoffmann, MD) 

Herpes genitalis 

Herpes Simplex Virus (HSV) type 2 en 1 

Kan recidiveren in het gebied waar de primaire infectie plaatsvond 54 

Pas op co-infectie met syfilis, hiv 

Kan als acute infectie systemische complicaties veroorzaken (virale 

meningitis, -encefalitis, hepatitis, pneumonitis) 

Herpes labialis komt ubiquitair (bij bijna iedereen) voor en is meestal geen 

soa. 

De diagnose herpes genitalis wordt bevestigd door middel van NAAT. 

Wanneer dit bij een cliënt eenmaal is verricht dan hoeft deze test bij 

recidieven niet te worden herhaald (wel telkens opnieuw onderzoek naar 

syfilis). 

Anamnese 

Bij verdenking acute infectie 55 ; systemische verschijnselen (malaise, koorts, 

hoofdpijn, meningeale prikkeling), urine retentie 

Bij verdenking recidief infectie; prodromale verschijnselen (tintelingen, jeuk), 

eerder wondjes gehad (hoe vaak, hoe lang). 


Typisch herpes ulcus is meervoudig, “en bouquet” gegroepeerd, polymorf, 

oppervlakkig, niet geïndureerd, pijnlijk, vaak begeleid door lymfadenopathie 

Bij verdenking op een acute infectie: 

Meningeale prikkeling uitsluiten (en z.n. verwijzen neuroloog). 

Pneumonitis en hepatitis uitsluiten (en z.n. verwijzen internist). 

54 HSV-1 en -2 Zijn neurotrope virussen die retrograad via neuronen worden versleept naar de basale 

ganglia naast het ruggemerg, alwaar het als latent virus wordt ingebouwd in het DNA. Bij tijdelijke 

immuunsuppressie (bv t.g.v. UV-licht, griep of stress) vindt reactivatie plaats waarbij viruspartikels 

worden geproduceerd die via neuronen terug worden versleept naar het desbetreffende 

huidgebied. Ook zonder klinische verschijnselen kan een geïnfecteerd persoon vervolgens virus 

uitscheiden en besmettelijk zijn. 

55 Differentiatie tussen acute infectie (i.e. primaire of exogene infectie) en recidief infectie (i.e. 

secundaire of endogene infectie) is alleen serologisch hard te maken. Bij een acute infectie is er 

sprake van HSV seroconversie of een viervoudige titerstijging van anti-HSV IgM. 


47



Sneldiagnostiek (Giemsa) 

Labdiagnostiek (NAAT) 



Herpes genitalis, Ulcus genitalis 

Bij verdenking acute infectie 

HSV1 

NAAT+ HSV-1 

voordat NAAT bekend is: 

Herpes genitalis, HSV Ulcus genitalis 

-recept valaciclovir 

2 

NAAT+ HSV-2 

Klinisch herpes Ulcus genitalis recidief en eerder NAAT bewezen 

genitalis recidief HSV infectie t.p.v ulcus locatie 

Herpes proctitis, Proctitis beeld 

HSV1 

NAAT+ HSV-1 

Herpes proctitis, Proctitis beeld 

HSV2 

NAAT+ HSV-2 

Klinisch herpes Proctitis beeld recidief 

proctitis recidief Eerder NAAT/kweek bewezen HSV infectie t.h.v 

ulcus locatie 

Herpes labialis, HSV1 Ulcus rond de mond 

NAAT+ HSV-1 

Herpes labialis, HSV2 Ulcus rond de mond 

NAAT+ HSV-2 

Klinisch herpes labialis Ulcus recidief rond de mond 

recidief 

Eerder NAAT/kweek bewezen HSV infectie t.h.v 

ulcus locatie 

56 1000 mg 

2dd, 

7-10 dgn 

Bij verdenking recidief 

infectie: 

-Recept valaciclovir 500 mg 

2dd, 3-5 dgn. 

-Starten 50 ml/min 

is het dosisadvies voor valaciclovir bij herpes zoster 1000 mg 3 dd, bij een klaring van 30-50 ml/min 

1000 mg 2 dd, bij een klaring van 10-30 ml/min 1 dd 1000 mg en bij een klaring


Zin en onzin bij serodiscordante koppels 58 

Zin en onzin van serologische HSV bepalingen 59 

Folder Genitale herpes van Soa Aids Nederland (achtergrond informatie) 


Niet vereist 

Voorlichting van vaste partners is vaak wel gewenst. 

Nacontrole 

Syfilis serologie herhalen na 3 maanden 

Humaan Immuundeficiëntie Virus (HIV) 

Verwekker: Het Humaan Immuundeficiëntie Virus (HIV) is een retrovirus. 

Incubatie periode primaire infectie 2 tot 4 weken, zie figuur 14. 

Seroconversie na 4 tot 6 weken 

Bij 84-94% van de patiënten verloopt de primaire HIV infectie symptomatisch 

(licht tot ernstig griep-achtig beeld, soms met huiduitslag en slijmvlies 

afwijkingen), waarbij meer dan 60% hulp zoekt, echter bij


Daarnaast wordt profylactisch antibiotica gegeven tegen opportunistische 

infecties bij verlaagde weerstand. Behandeling wordt ingesteld door de hiv 

behandelaar. 

Actieve vaccinatie is nog niet ontwikkeld. 

Anamnese 

Primaire infectie uit zich als een acuut ziektebeeld met één of meer van de 

volgende symptomen: koorts, moeheid, algemene malaise, spierpijn, 

hoofdpijn, pijn achter de ogen, lichtschuwheid, zere keel, lymfadenopathie, 

perifere neuropathie, huidafwijkingen (exantheem op romp / borst). De 

klachten zijn gewoonlijk mild en self-limiting. 


Gegeneraliseerde lymfadenopathie 

Soms een maculo-papulomateuze rash (inclusief handpalmen en voetzolen, 

dd syfilis stadium2!) Vraag hierbij een HIV-combo (Ag/Ab) test aan om een 

acute HIV infectie uit te sluiten. 

Soms orale en genitale ulcera 

Bij voortschrijden van HIV infectie treden opportunistische infecties op (zie 

figuur 15) 


hiv-antistoffen (evt. middels sneltest) 

hiv- antigeen test (bijv. combo test) 

western blot 


Diagnose Definitie Behandeling en Preventie 

HIV/positief 

HIV sneltest (dient nog te Definitieve diagnose afwachten 

(voorlopige diagnose) worden geconfirmeerd) 

HIV/positief 

HIV screening en HIV 

Doorverwijzing naar de internist (via de huisarts) 

(definitieve diagnose) confirmatie test (Western blot) 

positief 

HIV/negatief HIV screening negatief Nihil 

HIV/dubieus HIV screening dubieus of HIV screening en confirmatie herhalen na 3 

positief en HIV confirmatie test 

(Western blot) dubieus 

weken 

Counseling 

Bij voorlopige diagnose: folder Alles over HIV en AIDS, folder Marieke 

Beverlandenhuis 

Bij definitieve diagnose: folder Leven met HIV (in diverse talen beschikbaar), 

verwijzen 

Voor meer informatie over HIV: http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A- 

Z/infectieziekten/ 


alle (vaste) partners uit het leven of, 

alle (vaste) partners vanaf de laatste bekende negatieve HIVserologie. 


50


Controle 

Via de internist of huisarts 

Figuur 14. Serologisch beloop van HIV infectie 


Figuur 15. Natuurlijk verloop HIV, opportunistische infecties afgezet tegen CD4 getal 


51


Lymfogranuloma Venereum (LGV) 

Verwekker: Chlamydia trachomatis serovars L1, L2 en L3 

Het klassieke inguinaal syndroom wordt gekenmerkt door acute lymfadenitis 

met vaak eenzijdige, pijnlijke klierzwelling (bubo), koorts en malaise. 

Het ano-rectaal syndroom dat nu bij MSM wordt gezien gaat gepaard met 

proctitis, proctocolitis. Bij voortbestaan van de infectie kunnen abcessen, 

fistels, vernauwingen en stricturen in de darm optreden, die kunnen leiden 

tot vernauwing van de darm. Hepatitis C virus (HCV) infecties komen 

verhoogd voor bij patiënten met LGV. 

Anamnese 

Lymfeklier zwellingen, genitale ulceraties 

Bloederige anale afscheiding, anale krampen, obstipatie, flatulentie, koorts, 

malaise 


Inguinaal syndroom: 

Snel genezend primair affect (vaak binnen 7 dagen) bestaand uit 

papel,vesikel, of ulcus. Vervolgens forse lymfadenopathie (bubo), gevolgd 

door suppuratie en fisteling van lymfeklieren. ‘Groove sign’ ter hoogte van 

het ligamentum inguinale. 

Ano-rectaal syndroom: 

Anale bloederige en/of purulente afscheiding 

Peri-anale en peri-rectale fistels en stricturen. 


NAAT C. trachomatis van ulcus of proctum. 


52


Wanneer NAAT C. trachomatis positief: serovartypering chlamydia op NAAT 

materiaal 



Lymfogranuloma NAAT C. Trachomatis serovar L positief 

1. doxycycline 2dd 100 mg, 

venereum/LGV (uit: proctum, ulcus of lymfeklier punctaat.) 

21 dgn 

2. erytromycine 4dd 500 mg, 

21 dgn 

3. azitromycine 1000 mg dag 

1, 8 en 15 

Chlamydia proctitis NAAT C. Trachomatis serovar L: negatief 1. doxycycline 2dd 100 mg, 7 

dgn 

2. azitromycine 1000 mg, 

eenmalig. Nacontrole 3 

weken na behandeling. 

3. Amoxicilline 3 dd 500 mg 

ged. 7 dagen. Nacontrole 3 

weken na laatste tablet. 

Counseling 

Symptomen en complicaties van LGV 


hiv test en HCV test actief aanbieden (tevens aan het einde van de window 

fase HIV en HCV test herhalen) 




Risico partners zijn allen binnen de periode van een half jaar voorafgaand aan 

het begin van de klachten. 

Om meer inzicht te krijgen in de transmissie van LGV dient de partner 

waarschuwing zoveel mogelijk met naam van de index patiënt te verlopen. 

Alle risico partners krijgen een zekerheidbehandeling met azitromycine 1000 

mg eenmalig p.o. of (bij aanwijzingen voor proctitis) doxycycline 2 dd 100mg 

voor 7 dagen. 

Alle risico partners krijgen een regulier soa onderzoek 

Controle: 

Niet vereist, alleen bij persisterende klachten: 

- Proctoscopie voor herhalen NAAT C. Trachomatis, voor gram 

preparaat van het proctum en tevens inspectie van het 

proctumslijmvlies. 

- Bij gecompliceerd proctitisbeeld (abcessen, fistels) direkt 

doorverwijzen naar gastro-enteroloog. 


53


Molluscum contagiosum 

Verwekker: Molluscum Contagiosum Virus (MCV). 

Ook bekend als waterwratjes. 

De diagnose mollusca contagiosa wordt op het klinische beeld gesteld. 

Openbaart zich meestal op de kinderleeftijd (geen soa) 

Kan bij volwassenen als soa voorkomen in het genitaal gebied. 

Goedaardig verloop, self limiting, alleen behandeling bij klachten. 

Behandeling heeft geen invloed op de infectiositeit. 

Anamnese 

Cosmetisch storend 


Papels met centrale delle op de verhoornende huid. 

Molluscen kunnen een symptoom zijn van immuunsuppressie (o.a. HIV). 

Aanwijzingen hiervoor zijn het aantal, atypische presentaties (groter, 

samenvloeiend) en atypische locaties (b.v. het gelaat). 


Geen 



Molluscum contagiosum Klinisch beeld 1. Expectatief 

2. Verwijzing huisarts voor ablatieve therapie 

3. podofilox 0,5% tinctuur of crème 0,15% 2dd voor 

3dgn, gevolgd door 4dgn stop, tot 5 weken. 

4. tretinoïne crème/oplossing FNA 0,02% 3dd 

Counselling 

Ondanks behandeling kunnen de mollusca recidiveren 

Geen aanvullende maatregelen voor de vaste partner 

Hiv test nogmaals aanbieden indien nog niet getest 


geen 

Nacontrole 

Indien uitbreiding of bij persisteren: via de huisarts 


54


Pediculosis Pubis 

Verwekker: Phthirus pubis , ook bekend als platjes 

Pediculosis pubis is een klinisch gestelde diagnose 61 

Pediculosis pubis is meestal een soa (overdracht 95% na één contact), maar 

kan ook worden opgelopen door in een bed te slapen waar een geïnfecteerd 

persoon in heeft geslapen (b.v. een hotelbed, jeugdherberg, of slaapzak) of 

door gebruik van besmette kleding of handdoek. 

Incubatietijd voor klachten als jeuk of roodheid (indien niet eerder besmet 

geweest) is minimaal 2 weken. Mijten kunnen wel al eerder zichtbaar zijn. 

Anamnese 

Jeuk (76%) en roodheid (40%). 

Beestjes, neten 

Zwarte vlekjes in ondergoed 

Personen in de omgeving met jeuk en beestjes 


Luizen en neten à vue (Grootte luis 1-3mm) 

Soms zijn kleine blauwe vlekjes (2-3mm) op de huid zichtbaar door beet 

Aanvullend onderzoek 

Vergrootglas of dermatoscoop 

Eventueel (KOH-)preparaat van verdachte laesies bij kleine vergroting 



Pediculosis pubis Op klinische gronden 1. permetrine lotion 1% alle 

lichaamsbeharing 10 minuten eenmalig, 

hierna afspoelen. Zo nodig na 7 dagen 

herhalen. 

2. malathion lotion alle 

lichaamsbeharing 8-12 uur laten zitten, 

daarna afspoelen. Koop bij drogist of 

apotheek (Prioderm lotion, Noury 

hoofdlotion) zo nodig na 7 dagen 

herhalen 

3. Ivermectine 0,2mg/kg herhalen na 2 

weken 

4. wimpers: paraffine-vaseline aa 2dd 

10dagen 

5. scheren 

N.B. Kleding en beddengoed heet (50 

graden) wassen of 72 uur in afgesloten 

plastic zak of chemisch reinigen. 

Counseling 

Symptomen Pediculosis pubis (folder) 

61 Ref: Ko CJ, Elston DM. Pediculosis. J.Am.Acad.Dermatol 2004; 50: 1-12 


55


Behandeling en bijwerkingen: Neten kunnen na behandeling nog weken 

blijven zitten, zijn te verwijderen met fijne kam (luizenkam), zo nodig kan 

behandeling na 1 of 2 weken worden herhaald bij persisteren van neten. 

Geen seksueel contact tot na start van de behandeling en na behandeling 

van partners. 

Het gebruik van een condoom voorkomt de overdracht van Phthirus pubis 

niet. 





Alle risico partners krijgen een zekerheidbehandeling tegen Pediculosis en 


Controle 

Bij persisteren van de klachten, 1 week of langer na behandeling: 

Is partner meebehandeld? 

Therapietrouw vaststellen 

Alleen opnieuw behandelen als er nog luizen of neten zijn. 

Scabiës 

Ook bekend als Schurft. Verwekker: Sarcoptes scabiei 

Klachten ontstaan door een type IV allergische reactie op antigenen van de 

verwekker. Dit duurt bij een eerste infestatie enkele weken. Bij hernieuwde 

infestaties enkele dagen. 

De jeuk kan na succesvolle behandeling nog enkele weken aanhouden (post 

scabiës jeuk). 62 

Scabiës is bij volwassenen meestal een soa, bij kinderen meestal niet. 

Crusted scabiës (of scabiës norvegica, -groenlandica) is een zeer agressieve, 

besmettelijke en, therapie resistente scabiës variant. Deze vorm ziet men bij 

immuunstoornissen (o.a. AIDS), ondervoeding en bij mensen zonder 

krabreflex (zoals geestelijk gehandicapten en tetraplegische patiënten). 63 

Anamnese 

Jeuk 

Personen in de omgeving met jeuk 


Gangetjes en excoriaties op voorkeur lokalisaties. (figuur 16) 

Bij crusted scabiës is uitgebreide schilfering aanwezig op de 

voorkeurlokalisaties 

62 

Mogelijk speelt bij persisterende post scabiës jeuk een kruisreactie met antigenen van de 

huisstofmijt een rol. 

63 

Vaak gaat het om patiënten in verpleeginrichtingen waarbij de gehele omgeving gecontroleerd en 

meebehandeld moet worden. Behandeling vindt plaats via de afdeling Infectieziekten. 


56



KOH of zoete olie preparaat van verdachte huidlaesies. Niet opengekrabde 

gangetjes bieden de grootste vind kans. 


57




Scabiës Op klinische gronden 1. permetrine creme 5% eenmalig overnacht gehele 

Zonodig ondersteund lichaam tot de kaakrand, in de ochtend afspoelen 

door KOH preparaat met 2. ivermectine 200 μg/kg lichaamgewicht eenmalig en 

(delen van) mijten of na 2 weken herhalen 

eieren. 

64 

3. 250ml benzylbenzoaat smeersel 25% FNA. Het 

lichaam goed wassen met zeep, daarna het gehele 

lichaam tot aan de kaakrand zorgvuldig inwrijven met 

het smeersel, totdat dit geheel door de huid is 

opgenomen. Zorgen dat de vloeistof ook onder de 

nagels en in alle huidplooien doordringt. 24 uur daarna 

het gehele lichaam met warm water en zeep wassen. Zo 

nodig de behandeling na 1 week herhalen. 

4. Voor scabies norvegica permetrine en ivermectine 

combineren 


N.B. Kleding en beddengoed heet wassen of 72 uur in 

afgesloten plastic zak. 

Counseling 

Symptomen scabiës 


Geen seksueel contact tot na start van de behandeling en na behandeling 

van partners. 

Bron- en contactopsporing (zie verder) 

Schriftelijke instructies (folder Soa Aids Nederland) 

Uitleg/behandeling post-scabiës jeuk 


Risico partners zijn alle contacten (ook de niet seksuele contacten zoals 

huisgenoten) binnen 30 dagen voorafgaand aan het begin van de klachten. 

Alle risico partners krijgen een zekerheidbehandeling (en seks partners een 

soa onderzoek). 

Wanneer zich in een instelling (b.v. verpleegtehuis) één of meerdere gevallen 

van scabiës vermoed worden, is er sprake van een meldingsplicht op basis 

van Artikel 7 van de infectieziektenwet) 

Controle 

Bij persisteren van de klachten is er meestal sprake van post scabiës jeuk en 

volstaat geruststelling en zonodig symptomatische behandeling van de jeuk 

met bijvoorbeeld triamcinolonacetonide crème FNA 1dd. 

Zijn er nog duidelijke symptomen van scabiës infestatie dan: 

- Is partner tegelijkertijd meebehandeld? Of in ieder geval voordat 

lichamelijk contact met partner plaatsvond? Cave ping-pong effect. 

- Therapie trouw vaststellen Op juiste manier behandeling toegepast? 

Handen per ongeluk gewassen? 

64 Wordt alleen met artsenverklaring verstrekt. 

58


- Zonodig opnieuw behandelen met een alternatief middel. Cave 

orthoërgisch eczeem door herhaaldelijk toepassen scabiës 

behandeling. 


59


Figuur 16. Voorkeurslocalisaties Scabies 

Bron: Atlas of STD and AIDS, 4 th ed. Morse et al. 

Syfilis 

Verwekker: Treponema pallidum 

Ook bekend als: Franse ziekte, harde sjanker, lues, Spaanse ziekte, pox, ulcus 

durum. 

Anamnese 

Voorgeschiedenis: huidafwijkingen passend bij de verschillende syfilis 

stadia? 65 

Ooit behandeld voor syfilis? Zo ja, hoe, waar en met wat? 

Zo ja, hierna gecontroleerd (serologisch, lumbaal punctie)? 

Ooit bloedcontrole op syfilis (eerder soa onderzoek, zwangerschapcontrole, 

bloeddonor)? 


ulcus durum, anale fissuur 

lymfadenopathie 66 

rash en roseolen (m.n. palmo-plantair) 

“moth-eaten” alopecia (haaruitval) 

65 Denk aan : Wondjes, roseolen, klierzwelling, slijmvlieszwellingen, haaruitval, koorts, malaise, en hoofdpijn. 

66 Denk differentiaal diagnostisch ook aan een acute HIV infectie. 


60


slijmvliesafwijkingen (condyloma lata, plaque lisse en –mucueuse) 

Aanwijzingen voor uveitis /iritis /neuroretinitis 67 


Donkervelden (plus Giemsa preparaat) bij de aanwezigheid van ulcera 

(donkerveld niet zinvol bij ulcera in de mondholte i.v.m. spirocheten als 

commensaal) 

RPR card test bij de aanwezigheid van huiduitslag of andere afwijkingen 

(slijmvliesafwijkingen, haaruitval) die zou kunnen passen bij syfilis stadium 2 

Syfilissneltest (Biorapid) bij klinische verdenking syfilis en géén syfilis in de 

voorgeschiedenis. 

NAAT’s voor T. Pallidum (en HSV, VZV en C. trachomatis) 

Serologie (TPPA, indien positief volgt automatisch VDRL en 

bevestigingstesten) 

Aanvullende anamnese bij verdenking neurosyfilis 

Gehoorklachten (oorsuizen gehoorsverlies, afwijkende vinger-frictie test) 68 

Visus klachten (wazig zien, fotofobie) 69 

Hoofdpijn, schietende pijnen 

Geheugenverlies, concentratieverlies 

Slapeloosheid 

Nekstijfheid 

Paranoia, wanen, insulten, emotionele labiliteit, desoriëntatie (late 

verschijnselen) 

Neurologisch onderzoek bij : 

HIV co-infectie: bij alle stadia 

(Verdenking) latente syfilis van onbepaalde duur / laat latente syfilis 

Syfilis stadium 3 

Andere stadia op indicatie (klachten). 

Aanvullend lichamelijk onderzoek bij verdenking 

neurosyfilis 

Ataxie (Romberg, top-neus proef, koorddansersgang) 

Pupil afwijkingen: Argyll Robertson pupillen (lichtstijf, klein, wel reagerend op 

convergentie). 

Peesreflex afwijkingen (m.n. enkel- en kniepees reflexen verlaagd of afwezig) 

Moeizame spraak 

Expressieloos gezicht 

Tremoren (tong, gezicht, handen) 

Verminderde vibratiezin 

Parestesieën 

67 Overweeg verwijzing oogarts 

68 Overweeg verwijzing KNO arts 

69 Overweeg verwijzing oogarts 


61


Indicaties voor consult neuroloog / lumbaalpunctie 

Directe doorverwijzing alvorens te behandelen 

Afwijkend neurologisch onderzoek (bijvoorbeeld oogafwijkingen passend bij 

syfilis) 

Neurologische klachten 

Uitsluiten van neurosyfilis (nodig bij stellen van diagnose therapie falen 70 .) 

Als controle na een behandelde neurosyfilis 71 

Syfilis stadium 3 

Syfilis en hiv co-infectie 

Inmiddels wijkt de behandeling van HIV positieve patiënten met syfilis niet meer af 

van die van HIV negatieve patiënten. Wanneer bijvoorbeeld een HIV positieve 

patiënt allergisch is voor penicilline, hoeft hij (i.t.t. tot oudere richtlijnen) niet 

gedesensibiliseerd te worden, maar kan hij gewoon behandeld worden met 

doxycycline. 

Bovendien is het zo dat hoewel er in studies aanwijzingen zijn dat er bij een CD4 

getal onder de 350 en een VDRL van 1:32 of hoger een hoger risico bestaat op het 

hebben van neurosyfilis, het CDC ook in die gevallen geen indicatie ziet voor een 

lumbaal punctie. 72 

Dit betekent dat, net zoals bij HIV negatieve patiënten, alleen een afwijkend 

neurologisch onderzoek en/of neurologische klachten een indicatie zijn voor het 

doen van een lumbaal punctie. 

Wel wijkt de follow-up van HIV positieve patiënten af van die van HIV negatieve 

patiënten. (zie onder follow-up). 

70 

Therapiefalen wordt gedefinieerd als symptomen die aanhouden of recidiveren na behandeling, of het 

uitblijven van een viervoudige titerdaling ten opzichte van de titer ten tijde van behandeling. Zonder dat er 

aanwijzingen zijn voor re-infectie of neurosyfilis. Therapiefalen komt vaker voor bij hiv positieve patiënten . 

Zie ook : Serologisch falen. 

71 

Nacontrole na neurosyfilis: elke 6 maanden totdat er geen celreactie aantoonbaar is in de liquor. 

72 

Zie CDC richtlijn 2010 blz 33 


62


Diagnosen en behandeling (zie ook figuur 19) 

Diagnose Definitie Behandeling 73 Behandel adviezen 

Syfilis stadium 1 Ulcus 

(infectieus) Met Donkerveld + en/of 

NAAT+ 

Mogelijk serologie + 74 

Syfilis stadium 2 Huid/slijmvlies afwijkingen 

(infectieus) Met/zonder 

gegeneraliseerde 

lymfadenopathie 

Met Serologie + 75 

Mogelijk donkerveld + en/of 

NAAT + 76 

Recente latente Geen symptomen 

syfilis (infectieus) VDRL > 1:16 en TPPA+ 

zonder syfilis 

voorgeschiedenis of, 

VDRL 4-voudige 

titerstijging 77 met syfilis 

voorgeschiedenis 

Besmettingmoment 1 jaar 

(zie noot 9 hieronder) 

79 

2. doxycycline 2dd 100 mg, 

28 dgn 

2. tetracycline 4dd 500 mg, 

28 dgn 

Neurosyfilis Lumbaalpunctie (LP) + 

asymptomatisch 

80 

Klinische opname 

Zonder neurologische 

afwijkingen. 

81 

Bij zwangeren met een 

penicilline allergie verwijzen naar 

polikliniek allergie voor evaluatie 

en zo nodig desensibilisatie. 

NB bij zwangeren dien t 

behandeling voor de 16 

Neurosyfilis 

symptomatisch 

Lumbaalpunctie + 

Met neurologische 

afwijkingen. 

Klinische opname (zie eindnoot 

hierboven) 

e week 

zwangerschap plaats te vinden. 

Bij therapie falen (zie onder 

nacontrole) volgt behandeling 

met Penidural 2,4 milj. IE i.m. 

dag 1,8 en 15. 

Bij verdenking neurosyfilis (obv 

de anamnese, klachten en/of 

afwijkingen bij neurologisch 

onderzoek) eerst evaluatie door 

neuroloog en lumbaal punctie 

alvorens te behandelen. 

VERVOLG TABEL 

ZIE OMMEZIJDE ! 

73 Bij hiv positieve patiënten worden betere behandelingsresultaten verkregen als zij tevens worden 

behandeld met anti-retrovirale therapie/haart (CDC guidelines 2010 p.33) 

74 Bij syfilis stadium I is de serologie vaak nog negatief, zie verder onder syfilisserologie. 

75 Bij syfilis stadium 2 zijn RPR en VDRL vaak sterk positief, zie verder onder syfilisserologie 

76 Bij syfilis stadium 2 zijn donkerveld en/of NAAT van slijmvliesafwijkingen en condylomata lata 

sensitief. 

77 Een 4-voudige titer verandering staat gelijk aan een verandering van 2 verdunningsstappen (b.v. 

van 1:8 naar 1: 32). 

78 Besmettingsmoment kan soms worden bepaald o.b.v. : Bewezen contact met partner met 

infectieuze syfilis, data van seroconversie en serologische stijgingen, syfilissymptomen in anamnese, 

eerste of laatste seksueel contact. 

79 Maximale tussenpoos tussen twee penicilline behandelingen in wekelijks schema gedurende drie 

weken is 14 dagen. Indien tussen twee behandelingen langer zit dat 14 dagen dan moet de 

behandeling opnieuw worden gestart. Zwangere vrouwen moeten echter strikt om de 7 dagen 

behandeld worden om ook de neonaat te behandelen. Bron: Klausner et al. Sexual transmitted 

diseases 2007 

80 Criteria voor neurolues volgens richtlijn SOA en Herpes Neonatorum 2002 NVDV p.126 

- TPPA liquor en/of FTA-abs liquor positief en 

- óf VDRL in liquor positief óf IgG index > 70 en/of IgM-index >0,1 en mononucleaire cellen 

liquor >10/mm³. 

81 Eerste keus is waterige penicilline G 18-24 milj. EH d.d.i.v. gedurende 10-14 dagen. 


63


Congenitale syfilis Zie CDC STD treatment Zie CDC treatment guidelines 

guidelines 2010, pp 36-39 2010 

Syfilis typering Syfilis niet vallend binnen I.o.m. dermatoloog 

onmogelijk bovenvermelde definities 

(altijd i.o.m. medisch hoofd) 

Syfilis stadium 3 Cutane gummata of, LP voor therapie 

Cardiovasculaire afwijkingen I.o.m. infectioloog i.v.m. ernstige 

passend bij stadium 3 of, 

Parenchymale neurosyfilis 

Jarisch-Herxheimer reacties 

Treponematose Anamnestisch geen risico op 

n.n.o. 

syfilis 82 

Afkomstig uit endemisch 

gebied (figuur 17) 83 

Zekerheidbehandeling met 

Penidural 2,4 milj. IE i.m. dag 1,8 

en 15 

TPPA+, FTAabs+, IgG blot 

+, VDRL 1:4 (bij herhaling) 

Partner TPPA- 

Geen nacontrole of LP nodig 

Biologisch Geen syfilis 

Nihil 

foutpositieve Positieve TPPA welke niet 

syfilisserologie wordt bevestigd door 

bevestigingstesten (FTA-abs 

en/of IgG blot TP) 

Syfilisserologie 

Zie ook figuur 20 

TPPA (voorheen TPHA) 

Als screeningtest wordt de TPPA (Treponema Pallidum Particle Agglutination test) 

gebruikt 84 . Dit is een treponemale antilichaamtest gericht tegen treponemale 

antigenen. De TPPA is sensitief, maar bij een vroeg incuberende syfilis en bij een 

HIV-coïnfectie kan de test vals-negatief uitvallen. Vals-positieve TPPA uitslagen 

komen voor bij endemische treponematosen, malaria en lepra. 

FTA-abs 

De FTA-abs (Fluorescent Treponemal Antibody absorption test) is een treponemale 

antilichaam test 85 . Deze wordt als 1e confirmatie test gebruikt bij alle positieve 

TPPA’s zonder eerdere positieve FTA-abs tests, bijvoorbeeld bij verdenking van een 

latente syfilis, een treponematose n.n.o., of een biologisch foutpositieve reactie. 

VDRL (ook wel RPR) 

Als 2e test wordt de VDRL (Venereal Disease Research Laboratory test) gebruikt. Dit 

is een niet-treponemale antilichaamtest gericht tegen humane cardiolipinen. De 

VDRL is 78-86% sensitief bij syfilis 1, bijna 100% sensitief bij syfilis 2, en 95-98% 

82 Gebieden met endemische treponematosen: Afrika, Zuidoost Azië, Midden- en Zuid Amerika 

83 De TPPA wordt uitgevoerd met latex partikels, gecoat met antigeen. Het serum wordt 

uitgetitreerd. Indien de titer 1:80 is de testuitslag positief . Tussen 0 en 1:80 is de testuitslag 

dubieus en bij 0 negatief. De testuitslag is aspecifiek als de ongecoate partikels ook met het serum 

reageren. 

84 De TPPA wordt uitgevoerd met latex partikels, gecoat met antigeen. Het serum wordt 

uitgetriteerd. Indien de titer ≥1:80 is de testuitslag dubieus en bij 0 negatief. 

85 De FTA-abs maakt gebruik van met antigeen gecoate glaasjes en een IgG/IgM conjugaat. Het 

patiëntenserum wordt met diluent 1:8 verdund. De testuitslag is kwalitatief en wordt door 2 

personen afgelezen. M.n. bij vroeg incuberende syfilis kan de uitslag als dubieus of zwak positief 

worden af gegeven. 


64


sensitief bij latente syfilis. Niet-treponemale testen zijn minder specifiek dan 

treponemale testen en m.n. vals-positief bij: auto-immuun ziekten, intraveneus 

druggebruik, TBC, vaccinaties, zwangerschap, mononucleosis infectiosa, HIV, 

bacteriële endocarditis, rickettsiosen, borreliosen en endemische treponematosen. 

In deze gevallen is de titer in 90% van de gevallen lager dan 1:8. 


65


IgG immunoblot op Treponema pallidum 

Deze test wordt gebruikt als extra confirmatie test, wanneer de FTA-abs dubieus of 

laag-positief is, en is nog specifieker dan de FTA-abs 86 . 

RPR-card test 

De RPR (Rapid Plasma Reagin test) is een niet-treponemale test waarbij gebruik 

wordt gemaakt van een macroscopisch zichtbare uitvlokkingreactie bij 

aanwezigheid van anticardiolipine antilichamen. Deze test wordt alleen verricht op 

indicatie. De arts zal deze test aanvragen bij een sterke verdenking op syfilis 

stadium 2: bijvoorbeeld bij huiduitslag of slijmvliesafwijkingen passend bij syfilis 

stadium 2. Vanwege de lagere sensitiviteit is een positieve RPR alléén, zonder syfilis 

symptomen, besmettelijke partner of zonder bekende TPPA of FTA-abs 

onvoldoende aanleiding voor behandeling. 

EIA (Anti-Treponema Pallidium) 

De EIA (Enzyme Imunnoassay) is een treponemale test en wordt in sommige 

laboratoria (ATAL) gebruikt als screeningstest voor het aantonen van antistoffen 

tegen syphilis. Een positieve EIA dient verder onderzocht en bevestigd te worden 

met een TPPA, VDRL, FTA-abs of IgGblot. 

Interpretatie syfilisserologie bij latente stadia 

Bij latente syfilis kan er voor de diagnose alleen gevaren worden op de serologische 

uitslagen. Dit gebeurt o.b.v. minimaal 2 serummonsters met een minimale 

tussenpose van 7 dagen. De serummonsters worden bij voorkeur gepaard (i.e. 

tegelijkertijd) bepaald. Bij conflicterende uitslagen geldt het resultaat van het laatst 

afgenomen serum monster, bijvoorbeeld 

● 1e monster positief, 2e monster negatief uiteindelijke resultaat is negatief 

(vragen aan het streeklaboratorium om de twee monsters gepaard te herhalen) 

● 1e monster dubieus, 2e monster positief uiteindelijke resultaat is positief 

● 1e monster dubieus, 2e monster negatief uiteindelijke resultaat is negatief 

De volgende combinaties met mogelijke diagnosen komen het meest voor (tabel): 

TPPA Fta-abs IgG-Tp-blot VDRL Serologische diagnose 

Negatief nvt nvt nvt Geen syfilis 

Positief Negatief/ 

Dubieus of 

Aspecifiek 

Negatief/ 

Dubieus of 

Aspecifiek 

Positief Positief Positief / 

Niet verricht 

Positief Positief Positief / 

Niet verricht 


Negatief Biologisch foutpositieve syfilis serologie 

≤ 1:4 1. Status na adequaat behandelde syfilis 

2. Vroeg incuberende syfilis (geeft stijgende 

VDRL-titer in 2e bepaling) 

3. Latente syfilis 

4. Treponematose n.n.o. 

5. Infectie met overige Spirocheatales (b.v. 

leptospirose, borreliose (figuur 18) 

> 1: 4 1. Status na behandelde syfilis 

2. Vroeg incuberende syfilis (geeft stijgende 

VDRL-titer in 2e bepaling) 

3. Latente syfilis 

86 Deze test maakt gebruik van recombinante antigenen van T. Pallidum welke specifiek IgG binden. 

66


Syfilis bij zwangeren 

Bij een zwangere vrouw met de diagnose syfilis loopt het ongeboren kind risico op 

doodgeboorte, fœtale- en congenitale syfilis. Behandeling van zwangere vrouwen 

met syfilis dient te geschieden met penicilline aangezien dit het enige middel is dat 

aangetoond effectief voor het voorkomen van transmissie van moeder op kind en 

de fœtus kan genezen. De behandeling vindt plaats overeenkomstig het syfilis 

stadium. Behandeling dient plaats te vinden in het eerste trimester van de 

zwangerschap (eerste 16 weken van de zwangerschap). Indien de moeder niet voor 

de 16 e week is behandeld dan dient de verdere zwangerschap plaats te vinden 

onder gynaecologische begeleiding. Bij de bevalling dient een kinderarts paraat te 

zijn ter evaluatie van de neonaat. Daarnaast wordt dan niet-navelstreng bloed 

opgestuurd naar het RIVM voor aanvullende syfilis diagnostiek(19S-IgM-FTA-abs 

test) in het kader van congenitale syfilis. 


Risico partners via seksueel contact: 

Syfilis stadium 1: 

alle partners binnen de periode van 3 maanden voorafgaand aan het begin 


Syfilis stadium 2: 



Recente latente syfilis: 



Latente syfilis van onbepaalde duur met een VDRL titer ≥ 1:32: 



Laat latente syfilis en latente syfilis van onbepaalde duur met een VDRL titer < 1:32: 

alle (vaste) partners uit het leven of alle (vaste) partners vanaf de laatste 

bekende negatieve syfilisserologie 

NB Verticale transmissie (van moeder op kind): vindt in alle syfilisstadia plaats vanaf 

het begin van de zwangerschap! 

Onderzoek, behandeling en follow-up van risico partners 

soa onderzoek inclusief lichamelijk onderzoek door arts (z.n.RPR-card test) en 

herhalen serologie na 3 mnd: 

Directe behandeling: 

- Contact met een index patiënt met besmettelijke syfilis (zie onder 

besmettelijke stadia) binnen de periode van 3 maanden, gerekend vanaf het 

moment van klachten. 

- Indien het onzeker is dat de risico partner van een index patiënt met 

besmettelijke syfilis voor follow up zal verschijnen. 


67


- Positieve RPR-card test 

Afwachten syfilis serologie uitslag: 

- Contact met een index patiënt zonder besmettelijke syfilis (zie onder 

besmettelijke stadia) 

- Contact met een index patiënt met besmettelijke syfilis langer dan 3 

maanden geleden, gerekend vanaf het moment van klachten. 

Het serologische syfilis nacontroleschema 

Bij HIV negatieve patiënten met een recente infectie wordt de titer herhaald 

op 6 en 12 maanden. 

Bij HIV negatieve patiënten met een late infectie wordt de titer herhaald op 

6,12, 18 en 24 maanden 

Bij HIV positieve patiënten met een recente of een late infectie wordt de titer 

vervolgd op 3, 6, 9, 12, 18 en 24 maanden. 

Bij adequate therapie dient er een minimaal viervoudige daling van de VDRL 

titer op te treden 87 : 

- In het geval van syfilis stadium 1 en 2 en vroege latente syfilis: binnen 6 tot 

12 maanden. 

- In het geval van laat latente syfilis en latente syfilis van onbepaalde duur: 

binnen 12 tot 24 maanden. 

Serologisch falen 

Blijft de gewenste titerdaling uit, of is er zelfs sprake van een viervoudige stijging 

van de VDRL (t.o.v. VDRL ten tijde van behandeling) dan dienen de volgende 

stappen te worden doorlopen. 

1. Re-infectie: 

Valt de 4-voudige titerstijging buiten de periode van het serologische 

controle schema (zie hierboven) dan is er hoogst waarschijnlijk sprake van 

een re-infectie. 

Valt de 4-voudige titerstijging binnen de periode van de serologische 

controle schema, dan is er waarschijnlijk sprake van een re-infectie als er 

sprake is van een: 

bewezen primair affect (donkerveld en/of NAAT positief). 

bewezen seksuele partner met besmettelijke syfilis. 

2. HIV-test: Overweeg opnieuw HIV test indien deze eerder negatief was. 

3. neurosyfilis: Is een re-infectie onwaarschijnlijk (zie onder 1), dan volgt 

neurologisch onderzoek en een verwijzing naar de neuroloog (i.v.m. lumbaal 

punctie) alvorens te behandelen. 

4. Therapiefalen: Als neurosyfilis en re-infectie beide zijn uitgesloten dan is 

er waarschijnlijk sprake van therapie falen en volgt behandeling met 

Penidural 2,4 milj. IE i.m. dag 1,8 en 15 en worden de serologische controles 

gecontinueerd. 

87 Viervoudige titer verandering is een verandering van 2 verdunningstappen (b.v. van 1:16 naar 1:4 

of van 1:8 naar 1:32) 


68


Figuur 17. Geografische verspreiding van treponematosen n.n.o. 

Figuur 2: Natuurlijk beloop van een syfilis infectie bij immuuncompetente patiënten. 

(bron M.R. Golden et al. JAMA 2003 290, 1512) 

(bron: WHO) 

Figuur 18. Classificatie van de orde van Spirochaetales 

pallidum 

subspecies 

Venerische 

syfilis 

Borrelia 

Serpulinaceae 

pallidum 

species 

pertenue 

subspecies 

Yaws 

Spirochaetales 

orde 

Treponema 

genus 


Spirochaetaceae 

famillie 

carateum 

species 

Pinta 

endemicum 

subspecies 

Endemische 

syfilis (bejel) 

Leptospiraceae 

Spirochaeta Cristispira 

69


Figuur 19. Natuurlijk beloop van een syfilis infectie bij immuuncompetente patiënten. 

(bron M.R. Golden et al. JAMA 2003 290, 1512) 

Figuur 20. Serologisch verloop van syfilisinfectie met bijbehorende kliniek 

(bron Sexually transmitted diseases, Holmes KK ed., 3rd edition, Mc Graw Hill) 


70


Trichomoniasis 

Verwekker: Trichomonas vaginalis. 

Trichomoniasis is een soa. 

Kan bij zwangere vrouwen met klachten de kans op perinatale complicaties 

verhogen. 

Alleen bij klachten (zie anamnese) wordt extra intern laboratorium 

diagnostiek ingezet. 

Mannen zijn vaak asymptomatisch drager of hebben urethritis en/of balanitis 

klachten. 

Anamnese: 

Onwelriekende en veranderde afscheiding. 

Vaginale irritatie 


Geelgroene, licht schuimende fluor 

Colpitis macularis (hemorragieën en ulcera op de cervix, “aardbeien aspect”) 



Trichomonas vaginitis Flagellaten in gram preparaat, fysiologisch zout 1. metronidazol 2000 

Trichomonas urethritis preparaat of sediment of NAAT of Kweek positief mg eenmalig 88 

2. metronidazol 500 

mg 2dd1 voor 7 dgn. 

Counseling 

Symptomen van trichomoniasis 


Geen seksueel contact tot 1 week na het afronden van de behandeling en na 

zo nodige behandeling van partners. 

Schriftelijke informatie (beschikbaar in verschillende talen) 


De vaste partner(s) krijgt/krijgen een regulier soa onderzoek en vrouwen 

tevens een kweek op T. vaginalis. 

De vaste partner(s) krijgt/krijgen een zekerheidbehandeling met 

metronidazol 2000 mg eenmalig. Geef een contactstrook mee. 

Controle 


88 Metronidazol is het enige bewezen effectieve medicament bij trichomoniasis: 

Bij mogelijke zwangerschap / geen anticonceptie: Metronidazol bij eerst volgende menstruatie 

innemen. 

Bij zwangerschap: metronidazol na het eerste trimester innemen. In zeer grote studies konden geen 

mutagene of teratogene effecten van metronidazol worden aangetoond tijdens de zwangerschap. In 

de NVDV richtlijnen wordt geadviseerd metronidazol niet in het eerste trimester te geven. De CDC 

richtlijnen stellen dat eenmalige dosering met 2 gram tijdens de zwangerschap verantwoord is. 

Vrouwen die borstvoeding geven worden geadviseerd de borstvoeding te staken tot 12-24 uur na 

het stoppen van de kuur. Metronidazol niet met alcohol combineren. 


71


Re-infectie uitsluiten 

Therapie trouw vaststellen 

Zo nodig kweek herhalen en behandelen met metronidazol 500 mg 2 dd 1 

voor 7 dgn. 

Richtlijn Seksaccidenten 

Wanneer een patiënt komt met de vraag om PEP in het kader van een seksaccident 

moet er naast de mogelijk transmissie van HIV ook rekening gehouden worden met 

het risico op transmissie van HBV. Tevens dient met vrouwelijke patiënten zonder 

adequate anticonceptie het risico op zwangerschap besproken te worden. 

Deze 3 items worden hieronder besproken. 

Post-Exposure Prophylaxe (PEP) voor HIV: 

Post–Exposure Profylaxe wordt gegeven aan patiënten die (mogelijk) in aanraking 

zijn gekomen met HIV. Er is slechts zwak bewijs voor het de werkzaamheid van PEP 

na een seksueel accident. Er bestaat veelal indirect bewijs met als belangrijkste 

studies uit dierproeven en bij zwangere vrouwen. 89 .Wanneer het lichaam in 

aanraking komt met HIV verplaatst het HIV-virus zich in de eerst 24-48 uur na 

infectie vanaf de plaats van inoculatie via de dendritsche cellen naar de regionale 

lymfeklieren. Door middel van PEP zou deze migratie voorkomen worden en zou 

een systemische infectie met het virus voorkomen kunnen worden. 90 . Voor het 

voorschrijven van PEP geldt over het algemeen dat een risico van meer dan 0,3% 

op transmissie als indicatie wordt gezien voor PEP. PEP dient gestart te worden 

binnen 72 uur nadat het mogelijke contact heeft plaatsgevonden. Later starten is (in 

dierenstudies) onzinvol gebleken. 91 

Anamnese 

Wanneer heeft contact plaatsgehad (> 72 uur geleden: geen PEP) 

Welke seksuele techniek (anaal, oraal, vaginaal, actief /passief?) 

Andere risico verhogende aspecten: ulcera, wondjes, menstruatie, 

afkomst van bron (Sub-sahara / West-afrika kent een hogere prevalentie 

van HIV) 

Huidig medicatie gebruik (ivm mogelijke interacties met PEP) 

Medische voorgeschiedenis (nier- /leverziekten) (ivm contra-indicaties 

PEP) 

Zwangerschap: Bij zwangerschap kan geen standaard PEP worden 

voorgeschreven omdat die mogelijk teratogeen is voor de vrucht. De arts 

89 Ref: richtlijn antiretrovirale behandeling 2007 

90 Ref. Spira AI, Marx PA, Patterson BK, et al. Cellular targets of infection and route of viral 

dissemination after an intravaginal inoculation of simian immunodeficiency virus into rhesus 

macuaques J. Exp Med, 1996; 183:215-25 

91 Referentie: Tsai, CC, Emau P, Follis KE, Beck TW, Benveniste RE, Bischofberger N, Lifson JD, 

Morton WR. Effectiveness of postinoculation (R)-9-(2-phophonylmethoxypropyl) adenine treatment 

for prevention of persistent simian immunodeficiency virus SIV infection depends critically on timing 

of initiation and duration of treatment. J. Virol. 1998 May; 72(5):4265-73 


72


overlegt evt. met de internist. Bovendien dient bij mogelijke 

zwangerschap gewezen te worden op de morning-after pil. 

Lichamelijk Onderzoek 

Alle patiënten die zich melden voor behandeling met PEP krijgen een 

volledig soa-onderzoek op de dag van melding. Dit omdat er vanuit gegaan 

wordt dat patiënten die zich melden voor PEP reeds risicogedrag hebben 

gehad in de maanden voorafgaand aan het risico-contact voor PEP. 

Bovendien dient lichamelijk onderzoek ook om de aanwezigheid van 

concomitante soa aan te tonen, welke het risico op HIV transmissie verhogen. 

Laboratorium Onderzoek: 

Dag 0 - HIV sneltest 

- HIV combo, Hepatitis B bepaling , TPHA (streeklab) 

- ALAT 

- NAAT/ Kweken op C. Trachomatis, N. Gonorrhoea en evt Trichomonas. 

Indicaties voor PEP 

Bij het stellen van de indicatie voor PEP dient een stappenplan te worden 

doorlopen. Dit kan gedaan worden a.h.v. van onderstaande tabellen. 

1. Beoordeel het kans op transmissie; kijk hiervoor in tabel 1. 

Tabel 1: Transmissierisico HIV 

Kans op 

transmissie 92 

Hoge kans 

Lage kans 

Verwaarloosbare 

kans 

Aard seksueel contact Risico per 

exposure 93 

- onbeschermd receptief anaal contact 

- onbeschermd receptief vaginaal 

contact met risicoverhogende 

omstandigheden 94 

- onbeschermd receptief vaginaal 

contact zonder risicoverhogende 

omstandigheden 

- onbeschermd insertief anaal/vaginaal 

contact 

- onbeschermd receptief oraal contact 

met risicoverhogende omstandigheden 


(Bij bekende HIV + bron) 

0.8% – 3.2% 

onbekend 

0.01 % tot 0.15 % 

0.03 % -0.09 % 

onbekend 

- onbeschermd insertief oraal contact onbekend 

- onbeschermd receptief oraal contact 0 tot 0.04 % 

Geen kans - overig, zoals schone hulpmiddelen, onbekend 

92 Bron: Draaiboek seksaccidenten, LCIb, sep 2008 

93 Bron: Richtlijn antiretrovirale behandeling 2007 en Eurosurvaillance 2004 Iss. 6 Vol. 6 

94 Risico verhogende omstandigheden zijn: Verkrachting, Genitale ulcera / infecties, Hoge Plasma 

RNA load bron, macroscopisch bloed (incl. menses), Cervicale ectopie, geen circumcisie. 

73


masturbatie, zoenen 

2. Hierna wordt gekeken naar de HIV status bron; Is de bron bekend HIV+ of is 

er sprake van een onbekende HIV status van de bron? N.B. over het 

algemeen wordt aangenomen dat wanneer de bron HIV positief is maar een 

undetectable viral load heeft, het risico op transmissie zeer laag is, ongeacht 

de aard van het seksueel contact. 

3. Indien de HIV status van de bron onbekend is : Schat het risico in op HIV 

positiviteit van de bron. Behoort de bron tot een risicogroep voor HIV 

positiviteit? (zie tabel 2) 

4. Nu kan gekeken worden in tabel 3 voor indicatie stelling PEP. 


74


Tabel 2: Risicogroepen HIV/ HBV 

HIV HBV HCV 

MSM + + + 

IV-druggebruikers + + + 

Prostituees m /v 95 + + 

Personen uit sub-Sahara / West 

Afrika 

+ + 

Personen uit Caribisch gebied + + 

Personen uit Zuid-Oost Azië + 

Personen uit Oost Europa/ GOS + 

Personen uit niet-Westerse landen + 

Tabel 3: Indicaties voor PEP 

HIV-status 

Bron 

Transmissie 

kans 96 

Hoog Start PEP 

Serologie na 

3 en 6 

maanden 

Laag Geen PEP 

Wanneer na zorgvuldige anamnese en risico-inventarisatie blijkt dat patiënt in 

aanmerking komt voor PEP (dit is eigenlijk altijd het geval na onbeschermd 

receptief anale seks), dan wordt dit advies besproken met de patiënt. Een patiënt 

mag altijd kiezen om niet te starten met PEP. Bij deze patiënten wordt de diagnose: 

PEP / positief advies gesteld. Als een negatief advies voor PEP wordt gegeven, 

dient dit zorgvuldig te worden besproken met de patiënt. 

Voorlopige Diagnose: Definitie (zie tabel 3) Voorlopige Therapie: 

PEP / pos. advies 

positief Bron in 

risicogroep 


Start PEP 

Serologie na 3 

en 6 maanden 

Geen PEP 

HIV sneltest negatief (HIV 

combo volgt) en hoge kans 

op HIV transmissie. 

Bron geen 

risicogroep 

EN 

Onbekende 

bron 

Geen PEP 

Serologie na 3 

maanden 

Geen PEP 

1. Combivir / Reyataz ged. 28 

dagen 

N.B. Bij comorbiditeit / 

zwangerschap/ jonge leeftijd/ 

bekende resistente HIV bron 

95 

HIV komt m.n. voor bij druggebruikende prostituees en transgender prostituees 

96 

Zie tabel 1 

negatief 

Geen actie 

Geen actie 

Serologie na Serologie na 3 Serologie na 3 

3 maanden maanden maanden 

Verwaarloosbaar Serologie na Serologie na 3 Serologie na 3 Geen actie 

3 maanden maanden maanden 

Geen 

Geen actie Geen actie Geen actie Geen actie 

75


PEP / negatief advies HIV sneltest negatief en 

lage kans op HIV 

transmissie. 


wordt overlegd met de internist of 

kinderarts. 

n.v.t. 

Voordat PEP wordt voorgeschreven dient het volgende gecontroleerd/ gedaan te 

zijn: 

- Zwangerschap; bij vrouwelijk patiënten zonder anticonceptie dient altijd 

een zwangerschapstest gedaan te worden. Indien positief; dan volgt 

overleg met de internist. 

- Leeftijd: Bij kinderen onder de 16 jaar volgt overleg met de kinderarts 

- Leverfunctie; ALAT bepaling dient afgenomen te worden. 

- Naast de HIV sneltest word nu ook een HIV combotest te worden verricht. 

- HIV sneltest bij patiënt; deze moet negatief zijn. 

Patiënten krijgen een recept mee voor Combivir ® (AZT 300 mg en Lamivudine 150 

mg) 2 dd 1 tablet gedurende 28 dagen en Reyataz ® (atazanavir 200 mg) 1 dd 2 

gedurende 28 dagen. 

’s Ochtends worden dus drie tabletten ingenomen, ’s avonds 1. 

Er moet 12 uur tussen beide innamen zitten. Eventueel kan per dag de medicatie 

inname 1 uur verschoven worden. 

Reyataz moet met eten (dus niet alleen drinken) worden ingenomen. 

Post-Exposure Profylaxe voor Hepatitis B 

Wanneer een patiënt komt voor PEP dient er naast de mogelijkheid van HIV 

transmissie ook rekening te worden gehouden met transmissie van HBV. 

Ook hier geldt weer dat de indicatie voor vaccinatie voor HBV afhangt van de een 

combinatie van de aard van het sexaccident en de HBV status van de bron. 

1. Beoordeel de HBV status van de blootgestelde. 

Beschermd zijn : 

1. Patiënten die volledig (dus 3 vaccinaties) gevaccineerd zijn (zie ook site 

van de landelijk HBV campagne) 

2. Patiënten die ooit hepatitis B hebben doorgemaakt (anti-Hbc positief, 

anti-HbsAg negatief) 

3. Dragers van HBV (anti-HbsAg positief). 97 

2. Bepaal het HBV risico van de bron. 

En kijk in onderstaande tabel (tabel 4) 

In de praktijk zullen veel van de patiënten die zich melden voor PEP behoren tot 

een risicogroep voor HBV (MSM). Deze patiënten dienen, ook wanneer er geen 

hoog risico op HBV transmissie is geweest, altijd het advies te krijgen te starten met 

HBV vaccinatie. 

97 NB als blootgestelde drager is van HBV bestaat er risico op HBV besmetting bij de bron. 

Contactopsporing dient wanneer mogelijk verricht te worden. 

76


In principe komen alle MSM in aanmerking voor vaccinatie tegen Hepatitis A en B 

(Twinrix); tenzij zij reeds gevaccineerd zijn tegen hepatitis A of hepatitis A hebben 

doorgemaakt. 

Alle overige patiënten krijgen enkel vaccinatie tegen Hepatitis B (Engerix). 


77


Tabel 4. hepatitis B infectie risico van de bron 

HBV-status 

Bron 

Aard 

Accident 

MSM contact Anti-HBc, 

Vaccineren 

0,1,6 mnd 

Vrijwillig 

Anti-HBc, 

heteroseksueel Vaccineren 

contact 

0,1,6 mnd 

(Blootgestelde in 

risicogroep) 98 

Vrijwillig 

heteroseksueel 

contact 

(blootgestelde 

niet in risicogroep) 

Bron positief Bron in 

risicogroep 

(zie tabel 2) 

Anti-HBc, 

Vaccineren 

0,1,6 mnd 

Zedendelict Anti-HBc, 

Vaccineren 

0,1,6 mnd 


Anti-HBc, 

Vaccineren 

0,1,6 mnd 

Bron geen 

risicogroep 

of 

onbekende 

bron 

Anti-HBc, 

Vaccineren 

0,1,6 mnd 

Bron negatief 

/ 

blootgestelde 

is beschermd. 

Geen actie 

Geen actie Geen actie Geen actie 

Geen actie Geen actie Geen actie 

Anti-HBc, 

Vaccineren 

0,1,6 mnd 

Anti-HBc, 

Vaccineren 

0,1,6 mnd 

Voorlopige Diagnose: Definitie (zie tabel 4) Voorlopige Therapie: 

HBV risico, start vaccinatie HBV onbeschermd en risico 

op HBV transmissie aanwezig. 

HBV risico , reeds beschermd HBV beschermd en risico op 

HBV transmissie aanwezig. 

Geen actie 

1. Vaccineren 0,1,6 mnd 

(MSM: Twinrix, overige: Engerix) 

Geen actie 

NB Wanneer de bron bekend non-responder is of on(volledig) gevaccineerd is, 

zijn verder maatregelen tegen HBV noodzakelijk! 

NB Bij alle zedendelicten dient z.s.m. gestart te worden met vaccinatie op 0,1 en 6 

maanden. 

NB. Passieve immunisatie dmv hepatitis B immunoglobuline (HBIG) wordt alleen in 

zeer uitzonderlijke situaties toegediend na een sexaccident. 99 

98 Zie tabel 2 

99 In bijzondere gevallen kan wel overwogen worden HBIG te geven. Bijvoorbeeld wanneer de 

blootgestelde een bekende non-responder is en de bron bewezen HbsAg positief is. 

78


Postcoïtale Anticonceptie 

Bij onveilig vaginaal seksueel contact bestaat er een kans op ongewenst 

zangerschap. Dit dient met patiënte besproken te worden. Bij het advies om te 

starten met de morning-after anticonceptie kan het volgende schema (tabel 5) 

gebruikt worden: 

Tabel 5 Diagram voor het indiceren van de morningafterpil 100 

Anticonceptie Indicatie 

Morning after 

anti- 

Geen anticonceptie 


conceptie. 

Positieve 

indicatie 

Pilgebruik Consequent gebruik Geen indicatie 

1 pil vergeten 

(> 12 uur) 

Pil alsnog innemen Geen indicatie 

2 of meer pillen Week 1 Laatst vergeten pil alsnog innemen, strip Positieve 

vergeten 

afmaken 

indicatie 

Week 2 2 of 3 pillen vergeten: Laatste pil alsnog 

innemen, strip afmaken. 

Geen indicatie 

4 of meer pillen vergeten: Laatste pil 

alsnog innemen, strip afmaken. Aansluiten 

aanvullende anticonceptie totdat pil 7 

dagen ingenomen is. 

Geen indicatie 

Week 3 Laatst vergeten pil alsnog innemen, strip 

afmaken, meteen doorgaan volgende 

strip. OF pauze van 7 dagen te beginnen 

bij vergeten pil. 

Inconsequent 

Positieve 

gebruik 

indicatie 

IUD Geen indicatie 

Nuva ring Geen indcatie 

De keuze voor welke morning after anticonceptie dient besproken te worden met 

patiënt. In het algemeen geldt dat wanneer het sex-accident < 72 uur heeft 

plaatsgevonden gekozen kan worden voor de morning after pill (Norlevo). Deze kan 

zonder recept verkregen worden. 

Wanneer het incident langer geelden is kan gekozen worden voor een morning 

after spiraal, dit kan tot 5 x 24 uur na het incident geplaatst worden bij een huisarts 

of gynaecoloog / abortuskliniek. 

100 Bron: LCI Richtlijn Sexaccidenten RIVM, september 2008 

79

Richtlijnen SOA Polikliniek 2011-2012 - GGD Amsterdam

Transform your PDFs into Flipbooks and boost your revenue!

Richtlijnen SOA Polikliniek 2011-2012 - GGD Amsterdam

Transform your PDFs into Flipbooks and boost your revenue!

Delete template?

Save as template ?