30.07.2013 Views

Resilience The next step…?!

Resilience The next step…?!

Resilience The next step…?!

SHOW MORE
SHOW LESS

Transform your PDFs into Flipbooks and boost your revenue!

Leverage SEO-optimized Flipbooks, powerful backlinks, and multimedia content to professionally showcase your products and significantly increase your reach.

<strong>Resilience</strong><br />

<strong>The</strong> <strong>next</strong> <strong>step…</strong> ?!<br />

Ook voor ziekenhuizen?<br />

ViZ/NVvA Raphaël Gallis


<strong>Resilience</strong><br />

•Wat is het?<br />

•Waarom is het nodig?<br />

•Waarom willen we er iets mee?<br />

•Wat gaat het opleveren?<br />

•Hoe kom ik meer te weten?<br />

ViZ/NVvA Raphaël Gallis<br />

TNO Kwaliteit van Leven, 21 september 2010


<strong>Resilience</strong>, wat is het?<br />

•Letterlijk: veerkracht<br />

•Definitie: ”<strong>Resilience</strong> is the intrinsic ability of a system<br />

to adjust its functioning prior to, during, or following<br />

changes an disturbances, so that it can sustain<br />

required operations even after a major mishap or in<br />

the presence of continuous stress”.<br />

•Taal afhankelijk van domein (ecologie, logistiek,<br />

biologie, veiligheid, command & control)<br />

•Wél gemeenschappelijke begrippen<br />

ViZ/NVvA Raphaël Gallis<br />

TNO Kwaliteit van Leven, 21 september 2010


Waarom komt het nu op?<br />

•vroeguh… ..<br />

•nu/straks<br />

ViZ/NVvA Raphaël Gallis<br />

TNO Kwaliteit van Leven, 21 september 2010


Waarom is het nodig?<br />

•Complexe relaties<br />

•Complex ≠<br />

ingewikkeld<br />

ViZ/NVvA Raphaël Gallis<br />

•Niet lineare oorzaak –<br />

gevolg relaties<br />

(butterfly effect)<br />

Dus: andere,<br />

nieuwe oplossingen<br />

nodig!<br />

TNO Kwaliteit van Leven, 21 september 2010


<strong>Resilience</strong> Risk Management: waarom, hoe en wat<br />

• Veiligheid is vooral gebaseerd op een technologische traditie en redeneert in<br />

termen van oorzaak- en gevolgrelaties waarbij oorzaken hun oorsprong hebben in<br />

onbetrouwbare systeemelementen: mens of techniek: deze manier van kijken is<br />

onvoldoende om in de toekomst ongevallen te begrijpen en te voorkomen<br />

• Variatie is onvermijdelijk en nodig! Veiligheid moet steeds meer geborgd worden<br />

door het beheersen van de prestatie en meer rekening houden met<br />

veranderingen en variabiliteit is het functioneren van bedrijfsprocessen. Een<br />

resilient systeem kan haar functioneren voorafgaand of volgend op veranderingen<br />

of verstoringen zodanig aanpassen dat het blijft werken na een grote verstoring of<br />

onder continue druk<br />

• Een RRM heeft 3 kwaliteiten: het kan reageren op regelmatige en onregelmatige<br />

bedreigingen op een robuuste maar flexibele wijze. Het kan op flexibele wijze<br />

monitoren wat er gaande is, inclusief de prestaties. Ook kan het anticiperen op<br />

verstoringen, druk en de gevolgen daarvan.<br />

ViZ/NVvA Raphaël Gallis<br />

TNO Kwaliteit van Leven, 21 september 2010


Kenmerken<br />

•Gaat over veerkracht, terugkaatsen afwijkingen<br />

en verstoringen en herstelvermogen<br />

•Houdt rekening met normale variabiliteit in<br />

componenten, handelen en processen<br />

•Kijkt naar functionele relaties en “resonantie” in<br />

die relatie<br />

•Gaat over organisaties, systemen én personen<br />

(teams)<br />

ViZ/NVvA Raphaël Gallis<br />

TNO Kwaliteit van Leven, 21 september 2010


Kenmerken<br />

•Gaat uit van positieve doelen: wat kunnen en moeten<br />

bereiken en hoe (criteria voor acceptabel<br />

functioneren)?<br />

•Preventie richt zich op: hoe kunnen functionele<br />

relaties betrouwbaarder worden en resonanties<br />

(ongewilde samenloop… ) worden gedempt?<br />

•Oplossingen worden gezocht in het vergroten van de<br />

flexibiliteit en aanpassingsvermogen (winst: hogere<br />

productiviteit)<br />

ViZ/NVvA Raphaël Gallis<br />

TNO Kwaliteit van Leven, 21 september 2010


Kernbegrippen<br />

ViZ/NVvA Raphaël Gallis<br />

TNO Kwaliteit van Leven, 21 september 2010


Bron: Hollnagel<br />

ViZ/NVvA Raphaël Gallis<br />

TNO Kwaliteit van Leven, 21 september 2010


Waarom willen wij er iets mee?<br />

•‘Oude oplossingen’ helpen onvoldoende<br />

•Nieuwe zijn er nog onvoldoende maar wel nodig<br />

•Bedrijven hebben er behoefte aan<br />

•Het is leuk!<br />

ViZ/NVvA Raphaël Gallis<br />

Ontwikkeling<br />

TNO Kwaliteit van Leven, 21 september 2010


ViZ/NVvA Raphaël Gallis<br />

Wishful thinking?<br />

TNO Kwaliteit van Leven, 21 september 2010


Hoe ontwikkel je een Resilient organisatie?<br />

•Learning culture: Leren van kleine incidenten en ongevallen.<br />

(Learning organisations, Koornneef 2000)<br />

•Knowledge management, hoe organiseer je kennisbehoud en<br />

ontwikkeling in de organisatie.<br />

(How to manage experience sharing Andriessen, 2004)<br />

•Investering in socio-technische systeem: zorg dat je mensen en<br />

teams kennis en middelen hebben veranderingen en afwijkingen<br />

te kunnen herkennen en hierop adequaat kunnen reageren<br />

•(Socio technical model of safety culture, Grote 2005, 2006)<br />

•Proactiveness. Anticiperen op veranderingen, zoeken naar<br />

signalen in je systemen en processen (Körvers, 2004)<br />

ViZ/NVvA Raphaël Gallis<br />

TNO Kwaliteit van Leven, 21 september 2010


HRO’s<br />

•HRO’ s hebben 5 eigenschappen:<br />

•Preoccupation with failure (incl team awareness)<br />

•Reluctance to simplify (team performance)<br />

•Sensitivity to operations (teams de sleutel)<br />

•Commitment to resilience (incl teams)<br />

•Deference to expertise (incl teams)<br />

ViZ/NVvA Raphaël Gallis<br />

TNO Kwaliteit van Leven, 21 september 2010


3 niveaus van resilience<br />

ViZ/NVvA Raphaël Gallis<br />

Performance<br />

Signals<br />

Time<br />

Resilient Risk Management<br />

Operational<br />

(Multiteams)<br />

Monitoring<br />

Anticipating<br />

Prevention<br />

Disrupting event<br />

Tactical<br />

Strategical<br />

Recognising &<br />

responding Recovering<br />

Learning<br />

TNO Kwaliteit van Leven, 21 september 2010


Literatuur onderzoek<br />

Volgende punten zijn essentieel:<br />

•Management verantwoordelijkheden<br />

•Organisatie leren<br />

•Gemeenschappelijk werk en resilience<br />

•gedeeld “transformational” leiderschap<br />

•gedeelde situational awareness<br />

ViZ/NVvA Raphaël Gallis<br />

TNO Kwaliteit van Leven, 21 september 2010


Literatuur 2<br />

Management responsibilities:<br />

•Climate for openness, mutual respect<br />

•Encourage people with less status to check and suggest<br />

•Consider the organizational workload<br />

•Resource preparedness<br />

Organizational learning:<br />

•<strong>The</strong> ability to anticipate vulnerabilities to failure<br />

•train involving scenarios with complex coordination challenges<br />

that test the limits of how teams use strategies and tactics<br />

Collective work and resilience:<br />

•Implicit control modes in problem solving situations<br />

•Task take over, redundancy, cognition sharing<br />

•<strong>The</strong> informal regulatory network allows detection and recovery of<br />

system errors and reduction of team malfunction<br />

ViZ/NVvA Raphaël Gallis<br />

TNO Kwaliteit van Leven, 21 september 2010


Literatuur 3<br />

Shared transformational leadership:<br />

•Increased level of team resilience<br />

Shared situational awareness:<br />

•Build and maintain awareness of the location and<br />

activities and intentions of others<br />

•Listen in on shared communication channels for<br />

supporting anticipation, catching and recovering from<br />

error<br />

ViZ/NVvA Raphaël Gallis<br />

TNO Kwaliteit van Leven, 21 september 2010


Discussie (1)<br />

<strong>The</strong> unique qualities of people enable them to anticipate and<br />

handle unforeseen situations. Increasing these capabilities is<br />

necessary. This can be done by:<br />

•Decentralized, self governing teams<br />

•reinforced coordination between teams<br />

•reaction to errors<br />

•<strong>The</strong> use of multi-disciplinary teams<br />

And by using:<br />

•Implicit, informal control modes<br />

•Informal communication & coordination strategies<br />

•Listen in on shared communication channels<br />

•Naturalistic rather than normative decision making strategies<br />

ViZ/NVvA Raphaël Gallis<br />

TNO Kwaliteit van Leven, 21 september 2010


Discussie (2)<br />

To achieve (team) resilience we need:<br />

People<br />

•Mutually shared cognition using specific mechanisms<br />

•Multiple and redundant information sources<br />

•Task takeover actions<br />

•Workplace exchanges<br />

•Transformational, not transactional leadership behaviour<br />

Organization<br />

•A top level commitment to safety<br />

Technology<br />

•An ergonomic work room design that enhances team<br />

performance<br />

ViZ/NVvA Raphaël Gallis<br />

TNO Kwaliteit van Leven, 21 september 2010


Veiligheid is nooit genoeg, het moet/zal u bezig blijven houden:<br />

Kunnen we reageren: op welke gebeurtenissen bent u voorbereid?<br />

Zijn we in staat te monitoren: welke indicatoren gebruiken we, wie<br />

let er eigenlijk op, hoe adaptief is uw organisatie?<br />

Hebben we het vermogen te anticiperen: welk model hebben we<br />

van de toekomst, welke risico’s zijn we uiteindelijk bereid te nemen<br />

(te bestrijden), wie gelooft daarin en waarom?<br />

What else can you think about…<br />

ViZ/NVvA Raphaël Gallis<br />

TNO Kwaliteit van Leven, 21 september 2010


Wat gaat het opleveren?<br />

•Nieuwe modellen<br />

•Nieuwe beschrijvingen van systemen, gedrag<br />

•Nieuwe instrumenten<br />

•Ongevals analyse, audits, ‘gezondheidsmeting’<br />

•Bestendiger bedrijfsvoering (safe & efficient production)<br />

•Beter om kunnen gaan met nieuwe werkelijkheden<br />

ViZ/NVvA Raphaël Gallis<br />

TNO Kwaliteit van Leven, 21 september 2010


En nu concreet?<br />

•Incident analyse: FRAM<br />

•Organisatie audit: <strong>Resilience</strong> Analysis Grid<br />

•Team resilience<br />

ViZ/NVvA Raphaël Gallis<br />

TNO Kwaliteit van Leven, 21 september 2010


<strong>Resilience</strong> Innovation Lab (RIL)<br />

•Leer- werk omgeving, deels digitaal<br />

•Open innovatie<br />

•Partnership: TNO, Paris Minestech, TUDelft, Kidundos<br />

•Avantabank, Siemens USA, Statoil-Hydro, Universiteit van Rio de<br />

Janairo, Eurocontrol… .<br />

•Wetenschappelijke stuurgroep (resilience engineering core<br />

group)<br />

•Modellen bouwen<br />

•Instrumenten maken, verbeteren<br />

•Discussieren, leren, kennis delen<br />

•Benchmarks ontwikkelen<br />

ViZ/NVvA Raphaël Gallis<br />

TNO Kwaliteit van Leven, 21 september 2010


Tot slot<br />

Interessant zeg, hoe kom ik hier meer van te weten?<br />

www.resilience-engineering.org<br />

www.resilience-innovationlab.org<br />

ViZ/NVvA Raphaël Gallis<br />

TNO Kwaliteit van Leven, 21 september 2010

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!