Resilience The next step…?!
Resilience The next step…?!
Resilience The next step…?!
Transform your PDFs into Flipbooks and boost your revenue!
Leverage SEO-optimized Flipbooks, powerful backlinks, and multimedia content to professionally showcase your products and significantly increase your reach.
<strong>Resilience</strong><br />
<strong>The</strong> <strong>next</strong> <strong>step…</strong> ?!<br />
Ook voor ziekenhuizen?<br />
ViZ/NVvA Raphaël Gallis
<strong>Resilience</strong><br />
•Wat is het?<br />
•Waarom is het nodig?<br />
•Waarom willen we er iets mee?<br />
•Wat gaat het opleveren?<br />
•Hoe kom ik meer te weten?<br />
ViZ/NVvA Raphaël Gallis<br />
TNO Kwaliteit van Leven, 21 september 2010
<strong>Resilience</strong>, wat is het?<br />
•Letterlijk: veerkracht<br />
•Definitie: ”<strong>Resilience</strong> is the intrinsic ability of a system<br />
to adjust its functioning prior to, during, or following<br />
changes an disturbances, so that it can sustain<br />
required operations even after a major mishap or in<br />
the presence of continuous stress”.<br />
•Taal afhankelijk van domein (ecologie, logistiek,<br />
biologie, veiligheid, command & control)<br />
•Wél gemeenschappelijke begrippen<br />
ViZ/NVvA Raphaël Gallis<br />
TNO Kwaliteit van Leven, 21 september 2010
Waarom komt het nu op?<br />
•vroeguh… ..<br />
•nu/straks<br />
ViZ/NVvA Raphaël Gallis<br />
TNO Kwaliteit van Leven, 21 september 2010
Waarom is het nodig?<br />
•Complexe relaties<br />
•Complex ≠<br />
ingewikkeld<br />
ViZ/NVvA Raphaël Gallis<br />
•Niet lineare oorzaak –<br />
gevolg relaties<br />
(butterfly effect)<br />
Dus: andere,<br />
nieuwe oplossingen<br />
nodig!<br />
TNO Kwaliteit van Leven, 21 september 2010
<strong>Resilience</strong> Risk Management: waarom, hoe en wat<br />
• Veiligheid is vooral gebaseerd op een technologische traditie en redeneert in<br />
termen van oorzaak- en gevolgrelaties waarbij oorzaken hun oorsprong hebben in<br />
onbetrouwbare systeemelementen: mens of techniek: deze manier van kijken is<br />
onvoldoende om in de toekomst ongevallen te begrijpen en te voorkomen<br />
• Variatie is onvermijdelijk en nodig! Veiligheid moet steeds meer geborgd worden<br />
door het beheersen van de prestatie en meer rekening houden met<br />
veranderingen en variabiliteit is het functioneren van bedrijfsprocessen. Een<br />
resilient systeem kan haar functioneren voorafgaand of volgend op veranderingen<br />
of verstoringen zodanig aanpassen dat het blijft werken na een grote verstoring of<br />
onder continue druk<br />
• Een RRM heeft 3 kwaliteiten: het kan reageren op regelmatige en onregelmatige<br />
bedreigingen op een robuuste maar flexibele wijze. Het kan op flexibele wijze<br />
monitoren wat er gaande is, inclusief de prestaties. Ook kan het anticiperen op<br />
verstoringen, druk en de gevolgen daarvan.<br />
ViZ/NVvA Raphaël Gallis<br />
TNO Kwaliteit van Leven, 21 september 2010
Kenmerken<br />
•Gaat over veerkracht, terugkaatsen afwijkingen<br />
en verstoringen en herstelvermogen<br />
•Houdt rekening met normale variabiliteit in<br />
componenten, handelen en processen<br />
•Kijkt naar functionele relaties en “resonantie” in<br />
die relatie<br />
•Gaat over organisaties, systemen én personen<br />
(teams)<br />
ViZ/NVvA Raphaël Gallis<br />
TNO Kwaliteit van Leven, 21 september 2010
Kenmerken<br />
•Gaat uit van positieve doelen: wat kunnen en moeten<br />
bereiken en hoe (criteria voor acceptabel<br />
functioneren)?<br />
•Preventie richt zich op: hoe kunnen functionele<br />
relaties betrouwbaarder worden en resonanties<br />
(ongewilde samenloop… ) worden gedempt?<br />
•Oplossingen worden gezocht in het vergroten van de<br />
flexibiliteit en aanpassingsvermogen (winst: hogere<br />
productiviteit)<br />
ViZ/NVvA Raphaël Gallis<br />
TNO Kwaliteit van Leven, 21 september 2010
Kernbegrippen<br />
ViZ/NVvA Raphaël Gallis<br />
TNO Kwaliteit van Leven, 21 september 2010
Bron: Hollnagel<br />
ViZ/NVvA Raphaël Gallis<br />
TNO Kwaliteit van Leven, 21 september 2010
Waarom willen wij er iets mee?<br />
•‘Oude oplossingen’ helpen onvoldoende<br />
•Nieuwe zijn er nog onvoldoende maar wel nodig<br />
•Bedrijven hebben er behoefte aan<br />
•Het is leuk!<br />
ViZ/NVvA Raphaël Gallis<br />
Ontwikkeling<br />
TNO Kwaliteit van Leven, 21 september 2010
ViZ/NVvA Raphaël Gallis<br />
Wishful thinking?<br />
TNO Kwaliteit van Leven, 21 september 2010
Hoe ontwikkel je een Resilient organisatie?<br />
•Learning culture: Leren van kleine incidenten en ongevallen.<br />
(Learning organisations, Koornneef 2000)<br />
•Knowledge management, hoe organiseer je kennisbehoud en<br />
ontwikkeling in de organisatie.<br />
(How to manage experience sharing Andriessen, 2004)<br />
•Investering in socio-technische systeem: zorg dat je mensen en<br />
teams kennis en middelen hebben veranderingen en afwijkingen<br />
te kunnen herkennen en hierop adequaat kunnen reageren<br />
•(Socio technical model of safety culture, Grote 2005, 2006)<br />
•Proactiveness. Anticiperen op veranderingen, zoeken naar<br />
signalen in je systemen en processen (Körvers, 2004)<br />
ViZ/NVvA Raphaël Gallis<br />
TNO Kwaliteit van Leven, 21 september 2010
HRO’s<br />
•HRO’ s hebben 5 eigenschappen:<br />
•Preoccupation with failure (incl team awareness)<br />
•Reluctance to simplify (team performance)<br />
•Sensitivity to operations (teams de sleutel)<br />
•Commitment to resilience (incl teams)<br />
•Deference to expertise (incl teams)<br />
ViZ/NVvA Raphaël Gallis<br />
TNO Kwaliteit van Leven, 21 september 2010
3 niveaus van resilience<br />
ViZ/NVvA Raphaël Gallis<br />
Performance<br />
Signals<br />
Time<br />
Resilient Risk Management<br />
Operational<br />
(Multiteams)<br />
Monitoring<br />
Anticipating<br />
Prevention<br />
Disrupting event<br />
Tactical<br />
Strategical<br />
Recognising &<br />
responding Recovering<br />
Learning<br />
TNO Kwaliteit van Leven, 21 september 2010
Literatuur onderzoek<br />
Volgende punten zijn essentieel:<br />
•Management verantwoordelijkheden<br />
•Organisatie leren<br />
•Gemeenschappelijk werk en resilience<br />
•gedeeld “transformational” leiderschap<br />
•gedeelde situational awareness<br />
ViZ/NVvA Raphaël Gallis<br />
TNO Kwaliteit van Leven, 21 september 2010
Literatuur 2<br />
Management responsibilities:<br />
•Climate for openness, mutual respect<br />
•Encourage people with less status to check and suggest<br />
•Consider the organizational workload<br />
•Resource preparedness<br />
Organizational learning:<br />
•<strong>The</strong> ability to anticipate vulnerabilities to failure<br />
•train involving scenarios with complex coordination challenges<br />
that test the limits of how teams use strategies and tactics<br />
Collective work and resilience:<br />
•Implicit control modes in problem solving situations<br />
•Task take over, redundancy, cognition sharing<br />
•<strong>The</strong> informal regulatory network allows detection and recovery of<br />
system errors and reduction of team malfunction<br />
ViZ/NVvA Raphaël Gallis<br />
TNO Kwaliteit van Leven, 21 september 2010
Literatuur 3<br />
Shared transformational leadership:<br />
•Increased level of team resilience<br />
Shared situational awareness:<br />
•Build and maintain awareness of the location and<br />
activities and intentions of others<br />
•Listen in on shared communication channels for<br />
supporting anticipation, catching and recovering from<br />
error<br />
ViZ/NVvA Raphaël Gallis<br />
TNO Kwaliteit van Leven, 21 september 2010
Discussie (1)<br />
<strong>The</strong> unique qualities of people enable them to anticipate and<br />
handle unforeseen situations. Increasing these capabilities is<br />
necessary. This can be done by:<br />
•Decentralized, self governing teams<br />
•reinforced coordination between teams<br />
•reaction to errors<br />
•<strong>The</strong> use of multi-disciplinary teams<br />
And by using:<br />
•Implicit, informal control modes<br />
•Informal communication & coordination strategies<br />
•Listen in on shared communication channels<br />
•Naturalistic rather than normative decision making strategies<br />
ViZ/NVvA Raphaël Gallis<br />
TNO Kwaliteit van Leven, 21 september 2010
Discussie (2)<br />
To achieve (team) resilience we need:<br />
People<br />
•Mutually shared cognition using specific mechanisms<br />
•Multiple and redundant information sources<br />
•Task takeover actions<br />
•Workplace exchanges<br />
•Transformational, not transactional leadership behaviour<br />
Organization<br />
•A top level commitment to safety<br />
Technology<br />
•An ergonomic work room design that enhances team<br />
performance<br />
ViZ/NVvA Raphaël Gallis<br />
TNO Kwaliteit van Leven, 21 september 2010
Veiligheid is nooit genoeg, het moet/zal u bezig blijven houden:<br />
Kunnen we reageren: op welke gebeurtenissen bent u voorbereid?<br />
Zijn we in staat te monitoren: welke indicatoren gebruiken we, wie<br />
let er eigenlijk op, hoe adaptief is uw organisatie?<br />
Hebben we het vermogen te anticiperen: welk model hebben we<br />
van de toekomst, welke risico’s zijn we uiteindelijk bereid te nemen<br />
(te bestrijden), wie gelooft daarin en waarom?<br />
What else can you think about…<br />
ViZ/NVvA Raphaël Gallis<br />
TNO Kwaliteit van Leven, 21 september 2010
Wat gaat het opleveren?<br />
•Nieuwe modellen<br />
•Nieuwe beschrijvingen van systemen, gedrag<br />
•Nieuwe instrumenten<br />
•Ongevals analyse, audits, ‘gezondheidsmeting’<br />
•Bestendiger bedrijfsvoering (safe & efficient production)<br />
•Beter om kunnen gaan met nieuwe werkelijkheden<br />
ViZ/NVvA Raphaël Gallis<br />
TNO Kwaliteit van Leven, 21 september 2010
En nu concreet?<br />
•Incident analyse: FRAM<br />
•Organisatie audit: <strong>Resilience</strong> Analysis Grid<br />
•Team resilience<br />
ViZ/NVvA Raphaël Gallis<br />
TNO Kwaliteit van Leven, 21 september 2010
<strong>Resilience</strong> Innovation Lab (RIL)<br />
•Leer- werk omgeving, deels digitaal<br />
•Open innovatie<br />
•Partnership: TNO, Paris Minestech, TUDelft, Kidundos<br />
•Avantabank, Siemens USA, Statoil-Hydro, Universiteit van Rio de<br />
Janairo, Eurocontrol… .<br />
•Wetenschappelijke stuurgroep (resilience engineering core<br />
group)<br />
•Modellen bouwen<br />
•Instrumenten maken, verbeteren<br />
•Discussieren, leren, kennis delen<br />
•Benchmarks ontwikkelen<br />
ViZ/NVvA Raphaël Gallis<br />
TNO Kwaliteit van Leven, 21 september 2010
Tot slot<br />
Interessant zeg, hoe kom ik hier meer van te weten?<br />
www.resilience-engineering.org<br />
www.resilience-innovationlab.org<br />
ViZ/NVvA Raphaël Gallis<br />
TNO Kwaliteit van Leven, 21 september 2010