WoonZorgCentrum - ocmw-merchtem
WoonZorgCentrum - ocmw-merchtem
WoonZorgCentrum - ocmw-merchtem
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Mogen wij u vragen om het OCMW - Merchtem volmacht te verstrekken om uw<br />
financiële toestand na te vragen bij de bankinstellingen.<br />
VOLMACHT<br />
* Ik ondergetekende (naam en voornaam van de aanvrager)<br />
………………………………………………………………………..<br />
*Ik ondergetekende …………………………………………., (naam en voornaam)<br />
vertrouwenspersoon van ………………..…………………………………………….<br />
……………………………………………………(naam en voornaam van de aanvrager)<br />
geboren te …………………….<br />
woonachtig te………………………<br />
op ………………………………..<br />
straat + nr. ………………………..<br />
geef volmacht aan het OCMW - Merchtem om informatie over de financiële toestand<br />
van (naam en voornaam van de aanvrager)<br />
…………………………………………………………………………………. in te winnen<br />
bij de nodige bankinstellingen.<br />
Gedaan te<br />
Gasthuisstraat 17<br />
1785 Merchtem<br />
T: 052 38 18 00<br />
F: 052 37 27 23<br />
www.<strong>ocmw</strong>-<strong>merchtem</strong>.be<br />
Handtekening + naam<br />
* Schrap wat niet past.<br />
op<br />
Gasthuisstraat 19<br />
1785 Merchtem<br />
T: 052 46 93 30<br />
F: 052 46 93 79<br />
RIZIV- nummer: 76077001-210 Erkenningsnummer ROB: CE 770<br />
Erkenningsnummer RVT: VZB 2120 Erkenningsnummer KVB: KCE 770
Change language