Les 4: asfyxie en de plotse onverwachte dood

Les 4: asfyxie en de plotse onverwachte dood
Plotse onverwachte dood
Het eerste symptoom en de dood treden op in minder dan 24 uur. In de praktijk
kan dit echter nog veel minder zijn, enkele seconden of minuten…
Er zijn twee begrippen te onderscheiden:
1) de verwijderde doodsoorzaak: bvb: sclerose van de hartslagader
2) de naaste doodsoorzaak: bvb: de fysieke inspanning door ontsnappen aan
doder
De verwijderde doodsoorzaak
Er is een zware sclerose van de hartslagadres, er komt minder bloed naar het hart,
en bij een plotse fysische inspanning of een zware emotie doet met een
stressreactie. Deze maakt catacholamines aan en het hart in rust versnelt van 70
tot 120 slagen per minuut. Het sneller slaan, doet ook beter samentrekken. Er is
een hogere bloeddruk en er is meer zuurstof nodig, dit is hier door de vernauwing
niet mogelijk. De cellen worden elektrisch onstabiel en de hartspier is
oncontroleerbaar. Er ontstaat dilatatie en fibrillatie, men gaat in coma!
Belangrijkste oorzaken van plots overlijden:
1) cardiovasculair (bij ons grootste deel!)
2) CZS
3) Respiratoire stoornis
4) Gastro-intestinale stoornis
Bij vijf à tien procent, vooral bij jongeren, vindt men geen beduidende oorzaak!
Artherosclerose (eerste oorzaak)
Er ontstaat coronaire sclerose in de slagader. Deze bestaat uit een aantal
concentrische lagen:
De adventitia: bindweefsel en lymfe
De media: gladde spiercellen
De intima: dunne laag
Er ontstaat sclerose: laag bindweefsel door roken en vet waardor er minder bloed
door kan (rode gedeelte), dit kan in een aantal gevallen ook door een aangeboren
afwijking zijn. De holte van de slagader komt nauwer, er is minder bloed, dus
minder zuurstof!
Een vernauwing van 70 procent is voldoende voor de dood als er een zware
emotionele of fysieke inspanning volgt. De elektrische stabiliteit komt in het
gedrang en men gaat in coma. Daarom gaat men defibrilleren: men een
elektrische schok de cyclus weer op hang trekken en zorgen dat alles gelijktijdig
wordt geactiveerd en alles weer goed samenwerkt.
1

Als de hypoxie aanhoudt, dan is er een chronisch gebrek aan zuurstof en dan zal de
hartspier gedeeltelijk afsterven en dan krijg je een infarct: soms dodelijk, soms
niet. De hartspiercellen zijn gespecialiseerde cellen, net zoals neuronen in de
hersenen, en alle gespecialiseerde cellen in ons lichaam die afsterven komen niet
meer terug, ipv hartspierweefsel is er een lidteken.
Een sterke emotionele of lichamelijke prikkel kan zijn:
- joggen, vooral bij jongere mannen, kwam vaak voor tijdens verplichte
militaire dienst
- coïtus
- twisten en conflicten met partner
- op reis vertrekken
- …
Tijdens de systole van het hart, wordt het hart zelf niet bevloeid, het krijgt zelf
geen zuurstof toegediend. Het hart dilateert tijdens de diastole, het wordt
bevloeid en krijgt zuurstof. Sclerose ontstaat in de aders vanaf 15/16 jaar, vanaf
40 jaar wordt het uitgesproken. Op adolescente leeftijd is sclerose door roken
etc… nog reversibel!
De plaque groeit aan en kan verzweren, dan krijg je stolsels, gevaar voor embolie
of trombose. Hartpijn kan uitspelen naar de kaak of de linker arm, zoals normaal,
maar er zijn ook atypische tekenen: stoelgang,… deze tekenen lijken eerder op
vergiftiging en kunnen op een verkeerd spoor zetten!
Kransslagadres kun je visualiseren door contrastvloeistof in te spuiten. Tijdens de
autopsie kun je kijken naar de vernauwingen en aneurysmas (zakjes / uitpuilingen
van de aders). Tijdens de dissectie kun je de verkalkte adres zien. Ook na
ontbinding, opeten door maden, zijn ze zichtbaar, omdat maden deze verharde
gedeeltes niet opeten.
Sclerose veroorzaakt:
- een verstoorde elektrische instabiliteit
- infarct, afsterving van de hartspier (gedeeltelijk)
Wanneer een deel van de adreswand broos wordt, zijn dit plekken die vlug kunnen
scheuren, dan komt er bloed in het achterzakje van het hart terecht en ontstaat
harttamponade. De diastole kan niet meer doorgaan en men is dood binnen de vijf
minuten. Tijdens de autopsie zie je bloed in het hartzakje. Sclerose is de
belangrijkste doodsoorzaak boven de vijftig jaar, in onze streken.
Hypertentiële aandoeningen (tweede oorzaak)
Wanneer de kleine slagadres in de periferie (armen en benen) door een bepaalde
oorzaak vernauwen bvb.: een teveel aan zout, dan is er via deze periferie meer
weerstand op de bloedstroom en moet het hart meer pompen. De hartspiercellen
worden dikker en er ontstaat hypertrofie van het hart, het gewicht van het hart
stijgt van 250/300 gr nar 600 gr. De kleine kransslagadertjes blijven echter gelijk
en verdubbelen niet zoals de spier, er is te veel spier voor de bevloeiing vanuit de
kransslagadertjes. Er is een bevloeiingsstoornis en er kan defibrilatie ontstaan.
2

Kleplijden en aneurysmas (derde oorzaak)
Aan de ingang van de linker voorkamer heb je de aortaklep, deze bestaat uit drie
zwaluwnestjes. Wanneer deze kleppen ontsteken door oa. virussen zoals
streptococcen of faryngitis, dan is er tijdens de systole weerstand, waardoor het
hart meer moet werken en dus hypertrofieert. De linkerventrikel zal in gewicht
stijgen.
Myocarditis is een virale ontsteking van de spierwand van het hart en is een
erfelijke aandoening, die reeds tot de dood kan leiden op leeftijd van
adolescentie. Onder invloed van een kleine stressfactor kan het hart begeven:
fietstochtje, ruzie,… het is van belang dat je dit in autopsie goed onderzoekt, want
dit kan gevolgen hebben voor nakomelingen, andere familie (zie erfelijkheid). Mits
tijdelijk ingrijpen met medicatie kan de dood vermeden worden.
Afwijkingen aan de aorta die van buik naar borst loopt. Wanneer er
artherosclerose is, dan stijgt de bloedrruk, de want zet uit in zakvorming: een
aneurysma. Indien er een piek komt en de hypertensie nog stijgt, dan begeeft de
zwakke wand en loopt de buik of borst volledig onder het bloed. Dit gebeurt in een
aantal seconden: zowat twee liter bloed (van de totale vier liter)!
Scheuren in de aorta kunnen voorkomen doordat men natuurlijk een zwakke wand
heeft: genetisch, ongezond eten,… maar ook door een verkeersongeval! Een
sacculair aneurysma is een typisch kenmerk van syffilis, de bacterie nestelt zich in
de aorta waardoor deze wand week wordt. Achter de aorta loopt de slokdarm,
door de druk die ontstaat tijdens de breuk in de aorta, komt er bloed in slokdarm,
vandaar dat soms uitwendig overal bloed kan liggen.
(de verwijderde doodsoorzaak kan dus syffilis zijn, waardoor aneurysma ontstaat
en dan leidt tot breuk, een inspanning/ongeval kan de nauwe oorzaak zijn). Soms
is er helemaal geen nauwe oorzaak: de tijd van de dag kan ook aanleiding geven
tot verhoogde druk, vanaf vier uur in de ochtend wordt cortisol aangemaakt, men
loopt meer risico in de ochtend. Een droom kan ook leiden tot stress!
Naar de hersenen loopt het meeste bloed (in vgl met de grootte van het orgaan) en
er kunnen daar congenitale zwarte plaatsen in zitten: aneurysmas op slagadres die
weke plaatsen vormen in de hersenen. Ze zullen niet noodzakelijk ooit springen,
wel bvb. oiv van stress, emotionele inspanning, fysieke inspanning. Indien deze
springt, vloeit bloed in de schedel, hierdoor ontstaat overdruk, er worden delen
van de hersenen gecomprimeerd en de bloeding drukt meestal op de hersenbasis en
deze op de hersenstam, waarin neuronen voor ademhaling zitten. Men stopt met
ademen! Aneurysma bij autopsie na verkeerdsongeval, drie mogelijkheden:
- verkeersongeval is ontstaan door bloeding in hersenen
- er was perforatie door het verkeersongeval
- er was perforatie na het ongeva
Het is niet noodzakelijk zo dat er een uitlokkende factor is, meestal wel! Soms is
het een coïtus of een moeilijke stoelgang (persen bij obstipatie doet aneurysma
springen).l
Een derde groep van slagadres is deze van de kleine cyclus: van de longen. Een
longembolie kan ontstaan als gevolg van platte rust na ongeval (zie eerste les).
Dan schiet een embool naar de longslagader en blijft vastzitten in de vertakking,
3

waardoor de kleine bloedcirculatie wordt afgesloten en de circulatie plat valt want
het hart krijgt geen zuurstof meer!
Opmerking
Dood bij jonge vrouwen is vaak door:
- longembolie
- buitenbaarmoederlijke zwangerschap, bvb.: onder invloed van TBC,
vernauwt de eileider, waardoor het eitje vaak niet meer passeert naar
baarmoeder en blijft steken, het kan daar dus ook bevrucht worden en
nestelen, ook de placenta wil zich daar gaan aanhechten, er ontstaat
hierdoor een bloeding door het raken van de slagader, dan bloed men dood,
maar meestal krijgt men verwittigingsbloedingetjes van kleine adertjes.
Via een ingreep is rechtzetting mogelijk!
- barsten van sacculair aneurysma
Bij mannen embolie en aneurysma ook vaak voorkomend!
Dood door alcohol: dit heeft een deprimerend effect op de hersenen en het hart,
ook op de trilharen, waardoor er minder virussen worden tegengehouden, het
immuunsysteem is verminderd. Er ontstaat een fatale longontsteking (enkel bij
zware alcoholici!).
Vierde oorzaak: gastro-intestinaal
Een maagzweer kan pijnlijk zijn, door melk daalt de pijn, wanneer men blijft lopen
met zweer dan zet de verzwering verder tot op de slagadres en kan dit leiden tot
een bloeding, bloed braken en dood bloeden. Ook het buikvlies kan onsteken.
De apendix is een heel bekend deel van het darmstelsel die vaak geperforeerd
wordt, niet enkel bij kinderen ook bij ouderen is dit mogelijk.
Soms worden studenten plots blauw en hoesten ze, en vallen ze dood. De lever na
autopsie is heel sterk uitgezet en vertoont te veel levervetten. Dit kan, door
genetische afwijking. Ook onder invloed van chronisch alcoholisme!
Zonder pathologisch substraat
1) epilepsie
2) kaliumtekort
3) psychogenische dood
Epilepsie
Tonisch-clonisch, meestal tongbeet en urine/stoelgangverlies. Niet altijd! Gaat
meestal over. Tijdens autopsie, indien toch verkeerd afgelopen, zullen hersenen
niets aantonen. De aanleiding zat namelijk in de elektriciteit van de hersenen en
niet in de hersenen zelf, en na de dood is deze sowieso niet meer aanwezig!
Kalium
Onder invloed van bvb.: chronisch gebruik van laxativa of een metabole afwijking,
kan er kaliumtekort zijn. Dardoor kan men sterven. Na de dood is er echter bij
iedere dode een verhoogd kaliumgehalte, omdat alle cellen in bloedbaan hun
kalium verliezen!
4

Psychogenische ood
Meestal zijn er wel getuigen die kunnen zeggen dat er plots iemand doodviel.
Bvb.: 18-jarige vrouw wordt stelend gesnapt in warenhuis, ze valt dood in armen
van security. De stress/adrenaline was haar te veel (extra stress door gesnapt
zijn!). Bij een stresserende omstandigheid kan met doodvallen zonder afwijkingen
of aanwijzingen.
↓
Indien deze drie niet kunnen worden aangetoond, dan is er een SUDS, een sudden
unexplained death syndrome. Naar analogie met SIDS bij baby’s.
Asfyxie -verstikking
Er is een belemmering van zuurstoftransport van de buitenwereld naar de
hersenen. Men kan iets verkeerd inzwelgen: komt in luchtpijp terecht. De
luchtwegen kunnen worden gecomprimeerd door: ophanging, verstikking,
wurging,… Men spreekt van mechanische asfyxie. Dit kan ook door snoepje, plastic
zak, touw, prop in mond (smoring: diepe smoring, prop gaat tot in keel), druk op
borstkas (klemming, longen kunnen niet uitzetten om te ademen),…
Naast mechanische is er ook toxische asfyxie die het zuurstoftransport belemmerd,
zoals een CO2 intoxicatie.
Bij ophanging kunnen de symptomen heel erg uitgesproken zijn:
- Halsaders gesprongen/gezwollen (caroti)
- Filevorming van rode bloedcellen aan de hals
- Cyanose: blauwverkleuring van het gelaat boven de obstructie, eronder
bleek
- Alle aders zetten uit door druk, bloed kan niet meer weg, ogen zijn rood
doorlopen en er ontstaat vasularisatie in het gezicht.
- Weke weefsels: opstapeling van plasma, hoofd zwelt op: oedeem.
- Overdruk in adertjes, kleine bloedingen. rode vlekjes of petechieën (kleine
adertjes die springen – vlekken van Tardieu). Dit is specifiek voor het stijgen
van de druk maar niet specifiek voor alleen asfyxie, kan ook door hevig
hoesten of hard huilen,…
Uitzondering op dit alles:
Bij heel gevoelige caroti zal de druk op de caroti invloed hebben op de
baroreceptoren, die hiering zitten. Deze zorgen voor een hartritmevertraging als
er een stressreactie is, omdat de bloeddruk dan weer kan dalen: homeomstase! Als
deze baroreceptoren geraakt worden dan ga je door dan een reflectoire
hartstilstand en zie je geen tekenen van verstikking omdat de persoon al dood is,
moment dat deze zouden moeten optreden!
De ophanging
- vasculaire dood
OF
- respiratoire dood (indien druk van minstens 25 kg op luchtpijp)
MEESTAL combinatie van de twee!!!
5

Het duurt 15 seconden eer je buiten bewustzijn bent. Indien de druk heel groot
door de hoogte of gewicht kan er een cardiale dood zijn door de reflectoire druk op
de baroreceptoren in de caroti. Dan krijg je geen typische tekenen!
- Typische ophanging: de knoop hangt in de nek
- Atypische ophaning: de knoop hangt achter de kaak, onder het oor
↓
Meeste ophangingen zijn atypisch!
- volledige ophanging: met voeten van de grond
- onvolledige ophanging: steun met voeten
Probleem met ophanging: er is geen verschil met strangle voor en na de dood.
Er kunnen dus criminelen zijn die zelfmoorden in scène zetten, we moeten dit heel
goed onderzoeken! In 95 procent is het wel zelfmoord! Het enige verschil met
vitale en postmortale ophanging:
1) Uiterlijk, indien het touw meerdere malen gewikkeld rond nek, dan zit er vel
tussen het touw en er zullen enkel bloedingen zijn in dit vel als de persoon
levend verhangen werd (schwichenkammbeflüssung).
2) Speekselvloed kan aanwijzing zijn op vitale verhanging, maar er is niet altijd
speeksel bij een levende verhanging.
3) Keelskelet bestaat uit tongbeen en schildkraakbeen die allebei vastzitten
met lange uitsteeksels aan het bot. Indien men levend verhangen wordt zal
het breken (breekt ook bij dode ophanging) maar zal het ook bloeden,
terwijl bij dode ophanging er geen bloed is.
4) Nekwervels kunnen ook gebroken worden, dan is men meteen dood voor
verstikking, dit is zo bij gerechtelijke ophanging (ter dood veroordeling).
Het centraal zenuwstelsel wordt aangetast.
Bekijk de scène:
Laat je niet misleiden door het feit dat het bijna altijd zelfmoord is, het kan
crimineel zijn!
- Hoe is de persoon in de lucht geraak.
- Meestal staat stoel er, die is omvergeworpen, door persoon zelf in leven, of
door stuiptrekkingen/convulsies van terminaal lichaam.
- Hoe gebeurde de ophanging? Met welke knoop: ingewikkelde, scoutsknoop,
zeemansknoop, vergelijk dit met milieu waaruit persoon komt.
- Zijn voeten en handen vastgebonden: dit gebeurt vaker door een
zelfmoordenaar, om te beletten dat hij zichzelf nog bevrijdt. Het kan ook
criminieel zijn: onderscheid maak je door te kijken of de knoop zelf kan
worden aangebracht of niet.
- Vaak wordt zelfmoord gecombineerd met kogel, elektrocutie of
verbranding,… om zeker dood te zijn.
- Kijk naar la signature de lien, het touw laat een handtekening na: een
typisch ouderwets gevlochten touw laat dit na, een kabel van elektriciteit
niet!
Onderscheid met accidentele ophanging bij:
- Kinderen (spelletjes)
- Vallen in draden, netten,… (kind of volwassene)
6

- Auto-erotisme / massochisme / wurgseks, hierbij zullen heel typisch de
geslachtsorganen ook ingebonden zijn en zal er een doek gebruikt worden
om eventuele verstikkingssporen van het touw niet te hebben op de nek, het
is niet de bedoeling dood te zijn, alleen is men te vroeg buiten bewustzijn
gegaan en zo per ongeluk gestikt. Meestal zijn er sporen van masturbatie.
Men is vaak alleen, voor een spiegel met porno in de omgeving. Soms gaat
het gepaard met transseksualiteit. Naast het ene touw zijn er vaak nog veel
andere touwen en lintjes rond armen en benen: voor extra spanning!
Sommige werken met ophangingssystemen via katrollen (hier kan het ook
nog mislopen!). Dit komt niet voor bij vrouwen, indien een vrouw zo wordt
aangetroffen moet men dit heel sceptisch bekijken!
7