Download hier het Protocol Diabeteszorg VPR versie 5.0 - Cohaesie

Protocol Diabeteszorg VPR
> Protocol
Diabeteszorg
VPR
versie 5.0
1

lnhoudsopgave
Voorwoord
2 Doelstelling
3 Doelgroep
4 Opzet van het protocol
5 Medisch behandelprotocol
5A Vroegtijdige diagnosestelling
5B Goede glucoseregeling
5C Corrigeren cardiovasculair risico profiel
5D Tijdig herkennen chronische complicaties
5E Behandelprotocol
5F Richtlijn zelfstandig aanpassen van insulinedoseringen
6 Multidisciplinaire werkafspraken
6A Behandeltraject
6B Inhoud van de controles
6C Extra consulten door diabetesverpleegkundigen
6D Consulten diëtisten
6E Consulten internist
6F Verwijsprotocol
6G Samenvatting
7 Communicatieprotocol
7A Foldermateriaal
7B Communicatiemiddelen
7C Overlegstructuren
8 Evaluatieprotocol
9 Implementatie protocol
9A Kennisniveau
9B Opzetten van het diabetesspreekuur in de huisartsenpraktijk
10 Belangrijke adressen en telefoonnummers
> Protocol Diabeteszorg VPR
2

Voorwoord
> Protocol Diabeteszorg VPR
In de afgelopen 10 jaar zijn er op het gebied van de diabetes type II vele ontwikkelingen geweest. Zowel
op landelijk els regionaal niveau streeft men ernaar de kwaliteit van zorg voor deze groep patiënten te
optimaliseren.
In nauwe samenwerking tussen verschillende partijen (huisartsen, Careijn, Ruwaard van
Puttenziekenhuis), is een bewerkte versie van het protocol “Transmurale diabeteszorg Goeree
Overflakkee” gebaseerd op de NHG-standaard Diabetes mellitus type 2, de NHG standaard
cardiovasculair risicomanagement M84, de NDF zorgstandaard , protocollaire diabeteszorg van de
Stichting Langerhans editie 2006/2007 en insulinetherapie in de eerste lijn van Stichting Langerhans als
regionaal protocol ontwikkeld.
Nu het ministerie van VWS verwacht dat huisartsen de zorg voor chronisch zieken in groter varband gaan
uitvoeren, zijn deze protocollen van groot belang.
Cohaesie UA met als uitvoerende instantie Cohaesie Zorg BV, wil graag en dankbaar gebruikmaken van
onderstaand protocol.
Inmiddels zijn enkele van de medewerkers met stichting KOEL bezig het protocol te verbeteren. Tot die tijd
zal Cohaesie van dit protocol gebruik maken.
2. Doelstelling
Het zo optimaal mogelijk verzorgen van diagnostiek en behandeling van diabetes mellitus volgens
protocol door middel van een multidisciplinaire benadering binnen de 1 e lijn, met ondersteuning vanuit de
2 e lijn.
Onder een optimale behandeling wordt verstaan het zoveel mogelijk normaliseren van de
glucosestofwisseling door middel van dieet, orale bloedglucose verlagende middelen of insuline volgens
protocollaire richtlijnen. Tevens dienen de andere cardiovasculaire risicofactoren behandeld te worden.
Dit met als uiteindelijk doel het zo lang mogelijk uitstellen van microvasculaire, macrovasculaire en
neurologische complicaties, met te allen tijde een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven voor de mens
met diabetes mellitus.
3. Doelgroep
Alle patiënten met diabetes mellitus type 2 (al dan niet in combinatie met andere aandoeningen, zoals
hypertensie, hypercholesterolemie, overgewicht).
4. Opzet van het protocol
Het protocol bevat de volgende onderdelen:
• Medisch behandelprotocol: afspraken over de richtlijnen en uitgangspunten in de behandeling.
• Multidisciplinaire werkafspraken en verwijscriteria uitgaande van de verschillende behandelfasen van
de patiënt.
• Communicatieprotocol: afspraken over wie welke voorlichting geeft, welke communicatiemiddelen
tussen zorgverleners gebruikt worden en op welke wijze continuïteit in de kwaliteit van de zorg
gewaarborgd blijft.
3

• Evaluatieprotocol: richtlijnen voor het jaarlijkse evalueren van de doelstellingen.
• Implementatieprotocol: algemene richtlijnen ter ondersteuning van het opzetten van het
diabetesspreekuur in de eerste lijn.
5. Medisch Behandelprotocol
> Protocol Diabeteszorg VPR
De behandeling dient geoptimaliseerd te worden door middel van:
• Vroegtijdige diagnosestelling
• Corrigeren van cardiovasculair risicoprofiel (= behandeling van hypertensie, dyslipidaemie,
overgewicht en goede glucoseregeling)
• Bescherming nierfunctie
• Oogheelkundige controles
• Tijdige herkenning chronische complicaties
In dit medische behandelprotocol wordt verder beschreven hoe deze doelstellingen bereikt kunnen
worden. Verder zijn de richtlijnen voor het instellen op insuline door de huisarts en de richtlijnen voor
het aanpassen van de insulinedosering door de diabetesverpleegkundige en praktijkondersteuner in dit
gedeelte opgenomen.
5A. Vroegtijdige diagnose stelling
Opsporing
De huisarts spoort actief op onder mensen met een verhoogd risicoprofiel door middel van een
glucosebepaling.
Aanbevolen wordt het bloedglucosegehalte te bepalen bij mensen met klachten en aandoeningen die het
gevolg kunnen zijn van diabetes mellitus zoals:
• Dorst
• Polyurie
• Jeuk
• Onverklaarbare vermoeidheid
• Recidiverende urineweginfecties
• Wisselende visusklachten
• Vermagering
• Pruritus vulvae, balanitis op oudere leeftijd
• Mono-neuropathie
• Neurogene pijnen
• Sensibiliteitsstoornissen
Verder wordt geadviseerd om driejaarlijks het bloedglucosegehalte te bepalen bij personen ouder dan
45 jaar en een van de volgende punten:
• Familie-anamnese (type 2 diabetes bij ouders, broers/zusters)
• Hypertensie
• Etnische belasting (Turks/Marokaans of Surinaams) Bij Hindoestaanse afkomst wordt de grens van
35 jaar gesteld
• Overgewicht (Quetelet index > 25)
• Zwangerschapsdiabetes in het verleden of vrouwen waarvan de kinderen een geboortegewicht hadden
van meer dan 4000 gram
• Volgens het cardiovasculair risicomanagement ook bij MI bij ouders/broers/zusters elke 3 jaar laten
bepalen
4

Protocol Diabeteszorg VPR
Diagnose
De diagnose DM wordt gesteld op basis van de in de NHG-standaard vermelde criteria en aan de hand
van glucosebepalingen, de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Vervolgens wordt de (nieuwe)
diabetespatiënt in kaart gebracht.
In de volgende tabel zijn voor de verschillende situaties de streefwaarden voor glucose (in mmol/l) voor
het stellen van de diagnose diabetes mellitus weergegeven. De streefwaarden zijn gebaseerd op de NHGstandaard.
Diagnostiek
Referentiewaarden glucose (mmol/l) voor
het stellen van de diagnose DM
Normaal - nuchter glucose
- niet nuchter
Gestoorde glucose
stofwisseling
- nuchter glucose
- niet nuchter
Diabetes mellitus - nuchter glucose
- niet nuchter
De diagnose Diabetes Mellitus berust op het aantreffen van verhoogde bloed-of plasmaglucosewaarden.
Nuchtere waarden hebben de voorkeur. De diagnose diabetes mellitus mag worden gesteld als men op
twee verschillende dagen twee glucosewaarden boven de afkapwaarden voor diabetes mellitus vindt of
een willekeurige glucosewaarde > 11.0 mmol/l in combinatie met klachten die passen bij hyperglycaemie.
Glucosewaarden kunnen worden bepaald in capillair volbloed of in veneus plasma. Plasma waarden zijn
hoger dan volbloedwaarden als gevolg van het hematocriet effect. Draagbare meters kunnen zelfs als zij
regelmatig geijkt te worden, een meetfout hebben van 10 tot 15%. Bij marginaal afwijkende waarden dient
alsnog een bepaling door het laboratorium gedaan te worden.
Een gestoord nuchtere glucose wijst op een grotere kans op de ontwikkeling van diabetes mellitus en een
verhoogd cardiovasculair risico. De bepaling dient na drie maanden herhaald te worden. Als ook dan de
diagnose niet gesteld kan worden moet de patiënt jaarlijks gecontroleerd worden.
Overzicht bloedglucosemeters
Fabrikant: meet in:
Lifescan plasma
Medisense plasma (was eerst volbloed)
Menarini plasma
Freestyle volbloed
Roche volbloed
Bayer volbloed
Capillair bloed Veneus plasma
< 5,6
< 7,8
> 5,6 en < 6,0
> 7,8 en < 11,0
> 6,0
> 11,0
< 6,1
< 7,8
> 6,1 en < 6,9
> 7,8 en < 11,0
> 6,9
> 11,0
5

Protocol Diabeteszorg VPR
Het in kaart brengen van de patiënt met Diabetes Mellitus
Als de diagnose is gesteld, bepaalt de huisarts het risicoprofiel van de patiënt. Hierbij wordt gekeken
naar: microvasculaire complicaties, risico op hart- en vaatziekten en worden de volgende stappen gezet:
1. Inventariseren medisch dossier cardiovasculaire pathologie: myocardinfarct, angina pectoris,
hartfalen, CVA, TIA en claudicatio intermittens.
2. Informeren naar hart- en vaatziekten ouders, broers of zussen voor 60e levensjaar, en naar
leefstijl: roken, lichamelijke activiteiten, alcoholgebruik.
3. BMI bepalen, RR bepalen.
4. Laboratorium onderzoek: Hbalc, totaal cholesterol, HDL- cholesterol, LDL cholesterol, triglyceriden
(nuchter), creatinine, bepaling van de albumine/creatinine ratio of de albumineconcentratie in de
ochtendurine.
5. Creatinineklaring berekenen.

Het vaststellen en corrigeren van de behandeling gebeurt aan de hand van het volgende
streefwaardenschema:
Streefwaardenschema:
Streefwaarden
5D. Tijdig herkennen chronische complicaties
> Protocol Diabeteszorg VPR
0lucose nuchter (capillair vol8loed) 4-7 mmol/l
0lucose nuchter (veneus plasma) 4,5-8 mmol/l
0lucose postprandiaal < 9 mmol/l
H8A1c < 7%
RR systolisch 60 ml/min
totaal cholesterol < 4,5 mmol/l
LDL-cholesterol < 2,5 mmol/l
middelomtrek man Normaal < 94 cm
Over0ewicht 94-102 cm
O8esitas > 102 cm
middelomtrek vrouw Normaal < 80 cm
Over0ewicht 80-88 cm
O8esitas > 88 cm
Bij patiënten met diabetes vindt jaarlijks een inventarisatie plaats van het risicoprofiel met als doel het
ontstaan van chronische complicaties tijdig te herkennen. De huisarts controleert op:
• Aanwezig zijn van hart- en vaatziekten
• Diabetische retinopathie
• Diabetische nefropathie
• Diabetische voet
• Psychisch welbevinden
7

5E. Behandelprotocol
Het vaststellen en corrigeren van de behandeling gebeurt aan de hand van het volgende
streefwaardenschema:
Streefwaardenschema:
Behandeling diabetes
Stap 0 Life style interventies: dieetadvies op maat en lichaamsbeweging
Stap 1 Life style interventies en metformine
Stap 2
Stap3
Life style interventies en combinatie therapie
• BMI < 25 Voeg een SU-derivaat toe aan metformine
• BMI > 25
Stap 0 Lifestyle interventies: dieetadvies op maat en lichaamsbeweging
> Protocol Diabeteszorg VPR
• Overweeg bij patiënten zonder HVZ of met aanwijzingen voor
hartfalen het toevoegen van een SU-derivaat
• Overweeg bij patiënten met een bestaande HVZ, maar zonder
aanwijzingen voor of een verhoogd risico op hartfalen, het toevoegen
van pioglitazon aan de metformine. Overigens is het nog discutabel
of pioglitazon een voordeel heeft bij HVZ.
Eenmaal daags insuline: voeg éénmaal daags insuline toe aan de
bloedglucoseverlagende middelen
Stap 4a Tweemaal daags NPH-insuline of mix-insuline
Stap 4b Het basaalbolusschema: viermaal daags insuline
Streefwaarden Body Mass Index (BMI)
Patiënten met een BMI > 25 worden geadviseerd af te vallen. In eerste instantie wordt gestreefd naar een
gewichtsreductie van 5-10 % middels life style interventie. Patiënten worden naar een diëtist verwezen.
Minimaal wordt gestreefd naar gewichtsstabilisatie.
8

Protocol Diabeteszorg VPR
Het diabetesdieet is in feite een gezonde voeding. De algemene adviezen die de huisarts kan geven aan
een diabetespatiënt:
• Sla geen maaltijd over en verdeel de maaltijden goed over de dag, eet minimaal 3 maaltijden per dag.
Voorkomen van sterke schommelingen van bloedglucose waarden.
• Wees matig met vet. Met name verzadigd vet verhoogt de kans op stoornissen in de bloedsomloop.
• Gebruik suiker met mate. Suiker is een koolhydraat en moet dus ingepast worden in het dieetadvies.
• Zorg voor een goed lichaamsgewicht. Bij iemand met overgewicht werkt insuline minder goed.
• Gebruik bij voorkeur producten met veel voedingsvezels. Bij een vezelrijke voeding stijgt het bloedglucosegehalte
minder snel.
Gebruik koolhydraatrijke dranken met mate: vruchtensap, limonade, melk of karnemelk.
Koolhydraatrijke dranken kunnen sterke schommelingen in de bloedsuiker veroorzaken.
• Roken: Stoppen met roken
• Alcohol: maximaal 2 EH per dag
• Lichaamsbeweging: streven naar 5 dagen per week minimaal 30 minuten matig lichamelijke inspanning
(wandelen, stofzuigen, grasmaaien, fietsen etc.) per dag.
Zie ook de NHG-Patiëntenbrief: Voedingsadvies bij Diabetes Mellitus.
9

Protocol Diabeteszorg VPR
Ga over naar Stap 1 als na 3 maanden life style interventies het niet lukt om de streefwaarden voor de
bloedglucosewaarden te bereiken: glucose nuchter < 7 mmol/l.
Stap 1 Life style interventies + metformine
De lifestyle interventies zoals beschreven bij Stap 0 blijven van kracht.
• start met een lage dosering metformine, zie overzicht medicatie
• verhoog de dosering elke twee tot vier weken totdat glucose nuchter 7 is.
Contraindicaties metformine o.a.
• hartfalen
• relatief bij creatinineklaring < 60 ml/min
• absoluut bij creatinineklaring 25 zonder HVZ of
met aanwijzingen voor hartfalen:
overweeg een sulfonylureumderivaat toe te voegen aan metformine.
BMI > 25 met HVZ maar zonder tekenen van hartfalen: overweeg pioglitazon toe te voegen aan
metformine. Het is overigens discutabel of pioglitazon een voordeel heeft bij HVZ.
Voor informatie over bovengenoemde medicatie zie overzicht medicatie.
• Verhoog de dosering elke twee tot vier weken en bij pioglitazon elke vier tot zes weken totdat een
nuchtere bloedsuiker < 7 mmol/l is bereikt.
• Bepaal na minimaal drie maanden het HbAlc. Indien streefwaarde HbAlc niet is bereikt: verhoog de
dosering.
• Is een verdere ophoging door bijwerkingen of het bereiken van de maximale dosering niet meer
mogelijk, bepaal dan het HbA1c. Streefwaarde HbA1c: < 70 jaar < 7,0% 70-80 jaar < 7,5% > 80 jaar < 8,0 %
Dan overwegen in te stellen op insulinetherapie: Stap 3
10

Stap 3 Eénmaal daags insuline
> Protocol Diabeteszorg VPR
• dit is het startschema. Alleen bij een hoog HbAlc ( > 8,5%) of oplopende glucosewaarden tijdens de dag
kan er direct gestart worden met stap 4.
• continueer de orale medicatie, met uitzondering van de TZD’s.
• start met 10E NPH-insuline rond bedtijd of eventueel een langwerkend analoog.
• pas de dosering insuline aan op basis van verhoogd nuchtere glucose, tot een waarde van 4-7 mmol/l is
bereikt.
• pas maximaal twee keer per week de dosering aan:
- bij een glucose nuchter > 10 verhoog met 4 E insuline.
- bij een glucose nuchter 7-10 verhoog met 2 E insuline.
• er is geen maximum aan het aantal eenheden insuline wat gegeven kan worden, maar boven de 40-50 E
moet er gekeken worden of een tweemaal daags schema geen betere waarden oplevert.
• als de streefwaarden bereikt zijn wordt na 6 weken de HbA1c bepaald.
• is de streefwaarde van de HbA1c bereikt laat dan de patiënt één tot twee keer per maand een curve
maken.
• is de streefwaarde van de HbA1c niet bereikt laat dan de patiënt een vier of zevenpuntscurve maken;
vallen de glucosewaarden niet binnen de streefwaarde overweeg dan een tweemaal daags schema.
hypoglykemieën ‘s nachts of ‘s morgens kunnen worden vermeden als de glucose voor de nacht tussen
de 7,0 en 8 mmol/l blijft. Blijven er ondanks de interventie toch nachtelijke hypo’s, overweeg dan een
langwerkend analoog. Denk ook aan gewijzigd eet-of bewegingspatroon, te diep spuiten, lipodystrofie
bij de injectieplaatsen, doseringsfouten, overmatig alcohol gebruik.
• langwerkende analogen kunnen ook overdag gegeven worden en dit kan een praktische overweging
zijn om hierop over te schakelen.
• een afbouw van SU-derivaten valt te overwegen.
• bij vergeten van de avonddosis: volgende ochtend halve dosis geven, extra drinken, wandelen.
Algemene informatie over insuline vindt u onder het kopje: insulinetherapie
11

Stap 4a twee maal daags insuline
• wordt gebruikt als een éénmaal daags schema geen goede regeling meer geeft.
• continueer metformine
• verdeel 80% van de totale dagdosis ( TDI) van het éénmaaldaagsschema in 2 delen:
- geef 60% van de TDI als mixinsuline of middellangwerkend NPH voor het ontbijt
- geef 40% van de TDI als mixinsuline of middellangwerkend NPH voor het avondeten.
• Pas de avonddosering aan om de nuchtere glucose < 7 mmol/lte krijgen
- bij een glucose nuchter > 10 mmol/l: verhoog met 4 E
- bij een glucose 7-10 mmol/l; verhoog met 2 E.
• Pas de ochtenddosering:
- Bij postprandiale glucose > 9 mmol/l (of preprandiaal > 7 mmol/l) :verhoog met 2-4 E
• Nooit meer dan tweemaal per week een aanpassing.
Algemene informatie over insuline vindt u onder het kopje: insulinetherapie
Stap 4b het basaalbolusschema
> Protocol Diabeteszorg VPR
• wordt gebruikt bij diabetes patiënten die een flexibele levensstijl wensen; maar ook als een tweemaal
daags of zelfs een éénmaal daags schema geen goede regeling meer geeft.
• dit schema alleen gebruiken bij voldoende ervaring met insulinetherapie.
• continueer metformine
• verdeel 80 % van de totale dagdosis ( TDI) van het tweemaaldaags of éénmaaldaagsschema in 4 delen:
- geef 20% van de TDI als snel/kortwerkende insuline voor iedere hoofdmaaltijd
- geef 40% van de TDI als (middel)langwerkende insuline voor het slapen.
• pas de avonddosering aan:
- bij een glucose nuchter > 10 mmol/l; verhoog met 2-4 E
- bij een glucose 7-10 mmol/l; verhoog met 2 E.
• pas de snel/kortwerkende insuline voor de maaltijden aan:
- preprandiaal > 7 mmol/l ;verhoog dosering kortwerkende insuline bij voorgaande maaltijd met 2-4 E
• Nooit meer dan tweemaal per week een aanpassing.
Algemene informatie over insuline vindt u onder het kopje: insulinetherapie
12

Insuline therapie
1. Voorwaarden voor insuline therapie
2. Voorbereidingsfase
3. Instelfase
4. Stabiele/controle fase
5. Soorten insuline
6. Bijzondere aspecten
1. Voorwaarden
> Protocol Diabeteszorg VPR
Diabeteszorg en in het bijzonder insuline therapie kan verantwoord door de huisarts toegepast worden
als er aan de volgende voorwaarden is voldaan:
• protocollaire opzet van de zorg;
• sluitend registratie-, afspraak, - en oproepsysteem;
• structurele samenwerking met praktijkondersteuner, diabetesverpleegkundige, diëtist en internist;
• afstemming van de zorg met andere hulpverleners, zoals podotherapeut en internist-nefroloog;
• insulinetherapie vereist specifieke deskundigheid van de deelnemers; er moeten goede afspraken
gemaakt zijn over de taakverdeling en de samenwerking:
- de huisarts stelt de indicatie voor insuline therapie, bepaalt samen met de
diabetesverpleegkundige met welk schema en insuline er gestart gaat worden, delegeert en
superviseert, ziet de patiënt in ieder geval één keer per jaar, is algeheel eindverantwoorderlijk.
- de diabetesverpleegkundige of de daarvoor opgeleide praktijkondersteuner bepaalt in
samenspraak en met akkoordverklaring van de huisarts welk startschema en insulinekeuze voor
de patiënt gewenst is, geeft educatie, instructie zelfmeting, gebruik insulinepen en zelfaanpassing
insulinedosering, past volgens protocol de insulinedosering aan, doet periodieke controles.
- de diëtist geeft dieet- en leefstijlvoorlichting passend bij insulinegebruik.
- de internist is beschikbaar voor (telefonische) consultatie en verwijzing en verwijst direct terug
zodra een antwoord op de door de huisarts gestelde vraag is gegeven waardoor de huisarts de
ingestelde behandeling en controles kan voortzetten.
2. Voorbereidingsfase
In deze fase worden de volgende onderwerpen besproken:
• Uitleg over het stappenplan.
• Uitleg over de indicatie voor insulinetherapie.
• Verwachtingen van patiënt: angst om te prikken, angst voor hypo’s etc.
• Verwijzing naar diëtist.
• Verwijzing naar oogarts.
• Zelfcontrole instructies. Er zijn veel verschillende bloedsuikermeters in omloop, beperk uw keuze tot
één of twee meters. IJk de meter één keer per jaar door de patiënt op hetzelfde tijdstip in een extern
laboratorium en met zijn eigen meter te laten prikken. Er is een foutenmarge van ca. 6-7%. Leg het
verschil uit tussen een meting in capillair volbloed en in veneus plasma (deze meting is 11% hoger).
• Schrijf een machtiging uit voor een glucosemeter en strips.
• Leer de patiënt wat normale glucosewaarden zijn.
13

Protocol Diabeteszorg VPR
• Welke dagcurves zijn er en hoe moeten deze gemaakt worden:
- 4 punts preprandiale dagcurve: voor alle maaltijden en voor het slapen.
- 5 punts postprandiale dagcurve: nuchter , 1,5-2 uur na de maaltijden en voor het slapen
- 7 punts dagcurve: voor alle maaltijden , 1,5-2 uur na alle maaltijden, voor het slapen gaan.
• Begin met twee 4 punts curves; bij oplopende waarden in de loop van de dag is een 7 punts curve
geïndiceerd.
• Aan wie en op welk tijdstip worden de dagcurves doorgegeven?
• Incidentele bepalingen zijn nuttig in geval van ziekte, sport , reizen, afwijkend voedingspatroon,
alcohol gebruik, bepaalde medicijnen. Bespreek de invloed van deze factoren op de glucosespiegel.
• Bespreek wat de patiënt moet doen in geval van afwijkende glucosewaarden. Adviseer bij een hypo
( 1 uur) extra koolhydraten in de vorm van bijvoorbeeld
een snee brood, een portie fruit of een beker melk. Na 20 minuten moet altijd gekeken worden of de
bloedglucose voldoende is gestegen. Is hij nog laag (beneden de 4,5 millimol per liter), adviseer dan
nogmaals 20 gram glucose. Aan een bewusteloze patiënt mag nooit iets te drinken gegeven worden:
geef dan Glucagon i.m. Hyperglycemiën worden behandeld volgens de 2-4-6 regel.
• Leer de patiënt omgaan met de insulinepen. Hoe wordt de pen gereed gemaakt, welke naald wordt er
gebruikt, waar wordt er gespoten, wat is het verschil in opnamesnelheid in buik-benen-billen? (snel--
>langzaam). Wat is de juiste injectietechniek: naald volledig in de huid, niet doordrukken. Kennis over
spuitplaatsen, belang van roteren. Tijdstip injectie in relatie tot maaltijd.
• Kennis over insuline: waar te bewaren (aangebroken op kamertemperatuur, 6 weken houdbaar);
voorraad in koelkast, nooit laten bevriezen.
• Langwerkende insuline op vast tijdstip spuiten, bij voorkeur ‘s avonds, in de benen. Langwerkende
analoge insulines mogen ook ‘s morgens op een vast tijdstip.
• Bij 2x daags Mix insuline: spuittijden en maaltijden op vaste tijden. Spuitplaats: voor ontbijt in de buik,
voor avondeten in de benen. Mix insuline met kortwerkende component: 30 minuten voor maaltijd. Mix
insuline met ultrakorte component: voor, tijdens of direct na de maaltijd.
3. Instelfase
De fase waarin de patiënt daadwerkelijk start met de insulinebehandeling. Toetsing van de educatie uit
de voorbereidingsfase.
• de patiënt maakt twee 4-puntsdagcurves, bij oplopende waarden in de loop van de dag ook een 7puntscurve.
- Start aan het begin van de week en spreek af aan wie en wanneer de curves doorgegeven worden
en wanneer de patiënt teruggebeld zal worden.
- Vraag bij het bespreken van de curves naar: tijdstip metingen, plaats van de bloedafname,
spuitplaatsen, spuittijden, hypo/hyper, wanneer laatste aanpassing, stress/ziekte, zware
lichamelijke activiteit, voeding, medicijnen.
14

4. Stabiele/controlefase
> Protocol Diabeteszorg VPR
In deze fase wordt er gestreefd naar een blijvende normoglycaemie met vaste controle momenten.
• Bij de driemaandelijkse controle 1 keer per 14 dagen een 4-puntscurve,
controleer en interpreteer deze uitslagen.
• Controle spuitplaatsen. Infiltraten? Blauwe plekjes? Kijk, voel en vraag naar bulten, kuilen, blauwe
plekken.
• Rotatie van spuitplaatsen?
5. Soorten insulines en insulineprofielen
Soort insuline Merknaam
Snelwerkend insuline-analoog
(piekwerking 1-1,5 uur na injectie)
Kortwerkend humane insuline
(piekwerking 1 -4 uur na injectie)
Middellangwerkend humane NPH insuline
(piekwerking 2-12 uur na injectie)
NovoRapid (aspart) Humalog (lispro)
Apidra (glulisine)
Actrapid
Humuline Regular
Insuman Rapid
Insulatard
Humuline NPH
Insuman Basal
Langwerkend insuline-analoog Lantus (Glargine)
Levemir (Detemir)
Humane mixinsuline
(kortwerkend insuline gecombineerd met
middellangwerkende insuline)
Analoge mixinsuline
(ultrakortwerkend insuline gecombineerd
met middellangwerkend insuline)
Mixtard 30, 40, 50
Humuline 30/70
Insuman Comb 25, 50
Humalog Mix 25/75
NovoMix 30
In nabije toekomst zullen er inhalatieinsulinen op de markt komen te gebruiken als ultra kortwerkende
insuline.
15

Overzicht van de werking van de verschillende insulinesoorten
1dd insulineregime met een middellangwerkend
NPH insuline
1dd insulineregime met een langwerkend
insuline-analoog
2dd insulineregime met een humane mixinsuline
2dd insulineregime met een analoge mixinsuline
4dd insulineregime met 3 maal kortwerkend
en 1 maal middellangwerkend NPH-insuline
4dd insulineregime met 3 maal snelwerkend
en 1 maal middellangwerkend NPH-insuline
4dd insulineregime met 3 maal kortwerkend
en 1 maal een langwerkend insuline-analoog
4dd insulineregime met 3 maal snelwerkend
en 1 maal een langwerkend insuline-analoog
Schematische weergave van de meest gebruikte insulineregimes
O = ontbijt, M = middagmaaltijd, A = avondmaaltijd, VS = voor het slapen
> Protocol Diabeteszorg VPR
O M A VS
O M A VS
O M A VS
O M A VS
O M A VS
O M A VS
O M A VS
O M A VS
16

6. Bijzondere aspecten
> Protocol Diabeteszorg VPR
Ontregelingen: maak onderscheid tussen situaties waarbij er op opeenvolgende dagen op hetzelfde
moment een verhoogde glucosewaarde is (hierbij structurele aanpassing van de insulinedosis) en
incidentele verhogingen.
Het volgende schema (naar Houweling et al.) kan gebruikt worden bij incidentele ontregelingen:
Bloedglucose
Bloedglucose Insuline regime Beleid
< 15 mmol/l 1dd, 2dd of 4 dd Geen maatregelen
15-25 mmol/l 1-2 dd regime en geen klachten - voldoende drinken
- frequente controle glucose bij
oplopen 2-4-6 regel
15-25 mmol/l 4dd en /of polyurie/
hyperglycemische klachten bij 1 dd
of 2 dd regime
De 2-4-6 regel behelst het volgende:
- voldoende drinken
- bijspuiten met snel/kortwerkende
insuline volgens 2-4-6 regel
>25 mmol/l 1dd, 2dd of 4 dd - overleg met internist-event.
na overleg bijspuiten volgens de
2-4-6 regel
• bij een glucose > 15 mmol/l: 4 E snel/kortwerkende insuline bijspuiten
bij een glucose > 20 mmol/l: 6 E snel/kortwerkende insuline bijspuiten
• glucosecontrole en bijspuiten herhalen iedere 2 uur tot een glucose

Protocol Diabeteszorg VPR
Lichamelijke inspanning bij sporten verhoogt het risico op een hypo. De glucosespiegel dient regelmatig
bepaald te worden; de insulinedosering kan eventueel verlaagd worden en met snel-/kortwerkende
insulines kan de glucosespiegel bijgesteld worden.
Door insulinetherapie wordt het risico op hypo’s verhoogd. De bekende symptomen, zoals transpireren,
tremoren en onrust ontstaan bij glucosewaarden < 3-4 mmol/l. Maar bij oudere patiënten, bij lang
bestaande diabetes, bij gebruik van beta-blokkers of langdurig scherpe instelling worden deze
symptomen niet altijd opgemerkt waardoor er een diepere hypoglykemie ontstaat. Iedere diabetes
patiënt moet altijd snel resorbeerbare koolhydraten bij zich hebben.
Bij een ernstige hypo is behandeling met glucagon geïndiceerd. De patiënt dient thuis over glucagon te
beschikken, zodat de injectie eventueel door de partner gegeven kan worden. Bij cachexie, alcoholisten
werkt glucagon vaak niet goed. Glucagon is in de dokterstas 18 maanden houdbaar. Het snelst werkt 40
ml glucose 50% oplossing i.v.; cave extravasatie veroorzaakt pijnlijke ulcera.
Microalbuminurie
Wanneer er sprake is van microalbuminurie en een levensverwachting van minimaal tien jaar wordt
(zowel met als zonder hypertensie) de behandeling gestart met een ACE remmer of een AII antagonist (zie
overzicht medicatie).
Bij hypertensie wordt behandeld tot de streefwaarden zijn bereikt. Bij aanhoudende microalbuminurie
wordt de ACE remmer of AII antagonist opgehoogd tot maximale dosering.
Streefwaarden microalbuminurie
Man Albumine/creatinine ratio

Diabetische dyslipidemie
Bij vrijwel ieder patiënt met diabetes mellitus type 2 is een statine geïndiceerd.
Evt. geen statine
• vrouw , niet rokend, < 60 jaar
• man, niet rokend, < 50 jaar
Met
• diabetes < 10 jr
• goede glycaemische instelling (HbA1c < 7%)
• geen albuminurie
Behandeling
• Stap 0: Lifestyle adviezen
• Medicamenteuze therapie
• simvastatine of pravastatine 1 dd 40 mg
• als streefwaarden niet gehaald worden: atorvastatine (40 mg) of rosuvastatine
(10-20 mg) of cholesterolresorptieremmer (ezetrol 10 mg) toevoegen.
• bij triglyceriden > 4,0: verwijzen naar internist.
> Protocol Diabeteszorg VPR
Controle
• Bij start van de behandeling na max. drie maanden controle van nuchter lipidenspectrum:
Cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, triglyceriden, ALAT en CPK.
• Jaarlijks wordt een nuchter lipidenspectrum bepaald ter info therapietrouw en bereikt resultaat.
Bij de instelling is de LDL-cholesterol waarde de belangrijkste parameter.
Streefwaarden
• LDL-cholesterol < 2,5 mmol/l
• Tot. cholesterol < 4,5 mmol/l
• Triglyceriden > 2,0 mmol/l
• HDL-cholesterol > 0,9 mmol/l
Behandeling hypertensie
De bloeddruk wordt gemeten zoals vermeld in de NHG-Standaard Cardiovasculair Risicomanagement
(blz 4). De streefwaarde is: SBD < 140 mg Hg.
Niet medicamenteuze therapie
• beperken natriumgebruik
• verbeteren van de voeding
• reductie lichaamsgewicht
• verhogen lichamelijke activiteit
• stoppen met roken
19

Medicamenteuze therapie
> Protocol Diabeteszorg VPR
• Bij de medicamenteuze therapie van hypertensie bepaalt men of er sprake is van albuminurie aan de
hand van de albumine/creatinine ratio in de ochtendurine.
• Stap 1
start met een ACE-remmer of als deze niet verdragen wordt met een AII antagonist. Verhoog deze tot de
streefwaarde bereikt is of de maximale dosering bereikt is.
• Stap 2
voeg, (indien het serumkalium >3,5 mmol/l) een thiazide diureticum toe.
• Stap 3
voeg een calciumantagonist of een selectieve betablokker toe.
Voor informatie over bovengenoemde medicatie zie overzicht medicatie.
Er wordt afgeraden meer dan drie soorten antihypertensiva tegelijkertijd voor te schrijven, ook al wordt
de streefwaarde niet geheel bereikt. Tijdens de instelling van de antihypertensieve behandeling wordt de
bloeddruk twee-tot vierwekelijks gecontroleerd. Voor-en twee weken na starten van een ACE-remmer of
AII-antagonist wordt de nierfunctie bepaald.
Noot: 24 -uurs bloeddrukmeting of thuismetingen Bij een ambulante bloeddrukmeting meet men gedurende 24 uur enkele
malen per uur de bloeddruk met een automaat en verkrijgt men inzicht over het verloop van de bloeddruk in het etmaal, de
aanwezigheid en frequentie van hypertensieve episodes en de gemiddelde bloeddruk. Bij een thuismeting verkrijgt men
gegevens van de door de patiënt zelf gemeten bloeddruk in een week. Beide metingen sluiten het z.g. “witte jassen effect”
uit, maar kunnen geen eenduidige voorspelling geven over de kans op hartvaataccidenten en overlijden op de langere
termijn, omdat hierover nog niet voldoende gegevens bekend zijn. De interpretatie van deze metingen is dus lastig, maar op
geven wel een goede indicatie van de ernst van de hypertensie, zeker bij twijfel.
20

Medicatieoverzicht
Geneesmiddelengroep
Biguaniden
Metformine
Sulfonylureumderivaten
Minmax.
dosering per
dag
Bijwerkingen/
opmerkingen
500-3000 mg bij 25% gastrointestinale
klachten;
melkzuuracidose
controleer creatinine in
het bloed en Cockcroft
hypoglykemie;
gewichtstoename
controleer leukocyten,
trombocyten, ALAT
> Protocol Diabeteszorg VPR
Contra-indicaties
creatinineklaring
< 60 ml/min; leverfuntiestoornis;
hypoxie; fors
alcoholgebruik, slechte
voedingstoestand.
creatinineklaring

Geneesmiddelengroep
Minmax.
dosering per
dag
Fosinopril 10-40 mg
Lisinopril 10-40 mg
Perindopril 2-8 mg
Ramipril 2,5-10 mg
Trandolapril 1-4 mg
Quinapril 5-40 mg
Zofenopril 15-60 mg
Bijwerkingen/
opmerkingen
AII antagonist Angio-oedeem Controleer
creatinine en kaliumgehalte
in het bloed
Losartan 50-100 mg
Candesartan cilexetil 4-32 mg
Eprosartan 600-800 mg
Irbesartan 75-300 mg
Olmesartan 10-40 mg >75 jaar max 1 dd 20 mg
Telmisartan 20-80 mg
Valsartan 80-160 mg
Thiazide diuretica voor aanvang kalium,
creatinine in bloed
bepalen Cockroft
Hydrochloorthiazide 12,5 mg
Chloortalidon 12,5 mg
Chloortiazide 250 mg
Indapamide 2,5 mg
Calciumantagonisten enkeloedeem,hoofdpijn
Amlodipine 5-10 mg
Nitrendipine 10-40 mg
Felodipine 5-20 mg
Isradipine SRO
Lomir
Adalat
5-10 mg
60-120 mg
> Protocol Diabeteszorg VPR
Contra-indicaties
ernstige
nierfunctiestoornis
22

Geneesmiddelengroep
Selectieve
betablokker
Minmax.
dosering per
dag
Metropolol 50-200 mg
Metoprolol Retard 47,5-190 mg
Bijwerkingen/
opmerkingen
koude extremiteiten,
moeheid,
slaapstoornissen,
erectiestoornissen
meten; polsfrequentie
Atenolol 25-100 mg >75 jaar maximale
dosering; 1dd 50 mg
Betaxolol 10-40 mg
Bisoprolol 5-20 mg
Celiprolol 200-400 mg
Nebivolol 2,5-5 mg
Statines voorzichtig bij
ouderen, kleine en/
of magere mensen,
creatinineklaring
Protocol Diabeteszorg VPR
Contra-indicaties
onbehandeld hartfalen,
astma, AV block
actieve leverziekte
Voor een volledig overzicht van alle bijwerkingen en contra-indicaties zie Farmacotherapeutisch Kompas.
23

5F. Richtlijn zelfstandig aanpassen van insulinedoseringen door
diabetesverpleegkundige en POH
> Protocol Diabeteszorg VPR
Richtlijnen voor zelfstandig aanpassen van de insulinedosering door de diabetesverpleegkundige die
voldoet aan de wettelijke voorwaarden van de wet BIG en registratie EADV.
Bij herhaaldelijke afwijkingen in de bloedglucosewaarden is het noodzakelijk de insulinedosering aan te
passen, per dosisaanpassing niet meer dan 4 E, totaal over de dag max. 8 E.
Kortwerkende insuline
• Bloedglucose verhoogd na ontbijt/voor de lunch: ontbijtdosering ophogen met max. 4 E
• Bloedglucose verhoogd na lunch/voor het avondeten: lunchdosering ophogen met max. 4 E
• Bloedglucose verhoogd na avondeten/voor het slapen: avonddosering ophogen met max. 4 E o
Bloedglucose verlaagd voor of na de maaltijden of hypo tussendoor: dosering bij de voorafgaande
maaltijd verlagen met max. 4 E. Totaal per dag niet meer dan 8 E.
Analoge/ ultrakortwerkende insuline
Insulinedosering aanpassen op geleide van de postprandiale bloedglucose (na ± 90-120 minuten).
Insulinedosering ophogen of verminderen met max. 4 E. Totaal per dag niet meer dan 10 E. Insuline direct
vóór de maaltijd spuiten.
Bloedglucosedagcurven:
Nuchter, half uur voor middagmaaltijd, anderhalf uur tot twee uur na de maaltijden en voor het slapen
gaan. ( 5-punts dagcurve); 2 a 3 maal per week
Bij normale waarden: 1 maal per week of 14 dagen.
Leidraad voor de patiënt om kortwerkende of ultrakortwerkende insuline aan te passen: Indien de
patiënt zelf de bloedglucose reguleert, of educatie hiertoe ontvangt kan een leidraad makkelijk zijn. Door
deze leidraad zelf toe te passen krijgt de patiënt meer inzicht in de werking van insuline en zijn eigen
functioneren.
Nuchter en postprandiaal zie richtlijn instellen op insuline.
Preprandiaal:
Bloedglucose < 4 mmol/l 2 IE verminderen
Bloedglucose > 5 - 10 mmol/l 2 IE ophogen
Bloedglucose > 15 mmol/l 4 IE ophogen
Bloedglucose > 20 mmol/l 6 IE ophogen
Het effect van deze leidraad moet door herhaaldelijke bloedglucose metingen gecontroleerd worden en
de leidraad moet zo nodig voor de individuele patiënt worden aangepast. Bij herhaaldelijk te hoge of
te lage bloedglucosewaarden en bij braken, de behandelde arts, internist of diabetesverpleegkundige
raadplegen.
24

Overleg met huisarts:
• elke doseringsaanpassing, wanneer richtlijn niet gehanteerd wordt
• medicatiewijziging
• werkafspraken op praktijkniveau
• als aanpassing volgens de richtlijnen niet het gewenste resultaat geeft
• als de bloedglucosewaarden vaak < 3 of > 20 mmol/l zijn
• als verandering van insulineregime of insulinesoort gewenst is
• als de orale bloedglucoseverlagende medicatie moet worden gewijzigd
> Protocol Diabeteszorg VPR
Alert zijn op:
- Functioneert de bloedglucosemeter naar behoren en geeft die de juiste eenheid weer.
- Bij haperingen of onzekerheden een nieuwe meter verstrekken.
- Infiltraten, lipodystrofieën ten gevolge van het insuline spuiten. Indien deze geconstateerd worden
eerst het effect afwachten van de verandering van spuittechniek. Daarna op geleide van de richtlijn
insulinedosering aanpassen.
- Rekening houden met te verwachten inspanning.
- Rekening houden met dieetveranderingen.
- Beleid bij intercurrente ziekten, koorts, braken of diarree: extra vochtinname, tijdelijke verhoging van
de insuline op geleide van de bloedglucosewaarden. Insuline nooit staken, ook niet bij minder eten.
- Dawn fenomeen, een verhoogde nuchtere bloedglucosewaarde niet voorafgegaan door een
hypoglycaemie.
- Somogi effect, een verhoogde nuchtere bloedglucosewaarde wel voorafgegaan door een
hypoglycaemie.
25

6. Multidisciplinaire werkafspraken
6A. Behandeltraject
> Protocol Diabeteszorg VPR
In het gehele behandeltraject worden een aantal fasen onderscheiden. Belangrijk hierbij om te
realiseren is dat niet alle fasen door alle patiënten doorlopen zullen worden. Ongeacht de fase in het
behandeltraject komt de patiënt na het bereiken van een goede instelling in ieder geval in een stabiele
fase en blijft daarin totdat er sprake is van (dreigende) ontregeling. In dat geval komt de patiënt opnieuw
in de instelfase, totdat wederom een goede instelling is bereikt met één van de mogelijke therapieën
(dieet, tabletten, insuline).
De volgende fasen worden onderscheiden:
1. Diagnosesfase
opsporen (actief of passief) op nog niet gediagnosticeerde patiënten en stellen diagnose door de huisarts
volgens criteria NHG-standaard april 2006
2. Instelfase
zo optimaal mogelijk instellen van de patiënt op dieet, tabletten en/of insuline bij een nieuwe
gediagnosticeerde patiënt, bij overstap naar een andere behandelfase en bij (dreigende) ontregelingen;
3. Stabiele fase
de patiënt is goed ingesteld en wordt periodiek gecontroleerd.
In de tekst wordt meerdere keren gesproken over de functie praktijkondersteuner. Met
praktijkondersteuner wordt een gekwalificeerde praktijkondersteuner bedoeld, die de hogeschool
opleiding succesvol heeft afgerond en opgeleid is tot het zelfstandig uitvoeren van de controles van de
diabetespatiënt.
Ad. 1 Diagnosefase
In deze fase zijn de zorgverleners in de huisartsenpraktijk (praktijkassistente, praktijkondersteuner
en huisarts) alert op de tekenen die het gevolg kunnen zijn van Diabetes Mellitus. Daarnaast wordt
aanbevolen om volgens NHG-standaard het bloedglucosegehalte te bepalen bij mensen met klachten en
aandoeningen die het gevolg kunnen zijn van Diabetes Mellitus.
Zie hiervoor hoofdstuk 5A van dit protocol en/of tab 6 “richtlijnen diagnostiek” in de praktijkmap
Diabetes Implementatie Traject. Hierin zijn richtlijnen opgenomen voor het vaststellen van de diagnose
diabetes mellitus.
Indien de diagnose volgens NHG-standaard bij de patiënt is gesteld zijn er één of meerdere consulten
nodig. Deze consulten zijn gericht op het verder in kaart brengen van de patiënt met betrekking tot het
risicoprofiel en de complicaties, educatie geven over het ziektebeeld en uitleg geven over het belang en
de structuur van het controlesysteem.
In de tabel op de volgende bladzijde is een overzicht gegeven van alle taken tijdens de diagnosefase.
De uitvoering van de taken dienen onderling afgestemd te worden binnen de verschillende disciplines in
de huisartsenpraktijk, met de afspraken in het protocol “Diabetesprotocol VPR” als uitgangspunt.
26

Protocol Diabeteszorg VPR
Inventarisatie tekenen van: Diagnose HA PA / POH Db. Verpl.
Angina pectoris X X
Claudicatie intermittens X X
Hartfalen X X
Neuropathie X X
Retinopathie X X
Nefropathie X X
Depressieve klachten X X
Seksuele problemen X X
Voorgeschiedenis
Hypertensie X X
Dyslipidemie X X
CVA / TIA X X
Hartinfarct X X
Hartfalen X X
Perifeer arterieel vaatlijden X X
Levensstijl
Voedingsgewoonten X X X
Gewichtsverloop X X X
Roken X X X
Alcoholgebruik X X X
Lichaamsbeweging X X X
Familie
Diabetes mellitus in familie X X
HVZ ouders/broer/zus < 60 jr X X
Familiaire dyslipidemie X X
Lichamelijk onderzoek
Voetonderzoek (1 ) X X X X
Oogonderzoek (fundusopie of
fundusfotografie) (Z)
X X
27

Protocol Diabeteszorg VPR
Inventarisatie tekenen van: Diagnose HA PA / POH Db. Verpl.
Biometrie
Lengte X X X
Quetelet-index X X X
Gewicht X X X
Bloeddruk X X X
Omtrek middel X X X
Omtrek heupen X X X
Laboratorium
Nuchter bloedglucose X X
Hba1c/GlyHb X X
Totaal cholesterol X X
HDL-cholesterol X X
TC/HDL-ratio X X
LDL-cholesterol X X
Triglyceriden X X
Creatinine en creatinineklaring X X
Micro-albuminurie X X
Overige acties
Bespreken diagnose DM X X
Uitleg van het belang van
gestructureerde zorg
X X X X
Educatie mbt lange termijn risico’s X X X X
Uitleg van het controlesysteem
in de huisartsenpraktijk
Bepalen en starten van therapie
(dieet, tabletten, insuline)
X X X X
X X
Ruiteren patiënt / ICPC code X X
Verwijzen naar diëtist X X
Verwijzen naar
diabetesverpleegkundige
X X
Verwijzen naar oogarts X X
Meegeven foldermateriaal X X X
Volledigheid gegevens in het
huisartsensysteem checken
X X X
28

Protocol Diabeteszorg VPR
(1) Inhoud van het voetonderzoek afstemmen in de huisartsenpraktijk. Uitgebreid voetprotocol is te vinden onder tab 5 in de
praktijkmap Diabetes Implementatie Traject. Voetonderzoek houdt in:
• Onderzoek van de huid: tekenen van infectie, ulcus, mycose, eeltvorming en drukplaatsen
• Onderzoek callus en stand
• Onderzoek van de vaten in de voeten: pulsaties, oedeem
• Onderzoek op neuropathie: sensibiliteit, vibratiezin, monofilament
• Onderzoek van schoenen en sokken
(2) Verwijs naar oogarts.
(3) Volgens NHG -standaard: albumineconcentratie of albumine/kreatinine-ratio in eerste ochtendurine. Kreatinine klaring
(Cockroft-formule) bepalen bij een kreatinine van >130 micromoll/l.
Ad. 2 Instelfase
In deze fase wordt de patiënt zo optimaal mogelijk ingesteld volgens stappenplan NHG . Ook bij een
(dreigende) ontregeling wordt de frequentie van de consulten opgevoerd totdat de patiënt volgens
streefwaarden is ingesteld. Vanaf dat moment gaat de patiënt de stabiele fase in.
Taken zorgverleners in instelfase
Nieuw gediagnosticeerde patiënt of overstap naar andere behandeltherapie
• Instelling op dieet of tabletten: huisarts eindverantwoordelijk, standaard verwijzing naar diëtist en
praktijkondersteuner/diabetesverpleegkundige voor educatie.
• Instelling op insuline : huisarts eindverantwoordelijk, standaard verwijzing naar diëtist en
diabetesverpleegkundige.
(Dreigende) ontregeling
• bij behandeling met tabletten: huisarts: aanpassen OAD. Indien maximaal haalbare dosering bereikt is
en patiënt nog steeds onvoldoende ingesteld is over naar insulinetherapie.
• bij behandeling met insuline: huisarts en diabetesverpleegkundige: aanpassen dosering en/of
insulineschema.
Instellen op dieet
Door verandering van het voedingspatroon en stimulering van de beweging wordt getracht de
bloedglucose te normaliseren en wanneer sprake is van overgewicht dit te verminderen door middel van
een dieet. De patiënt wordt door de huisarts gewezen op het belang van goede voeding. In deze fase
wordt de patiënt standaard verwezen naar de diëtist voor dieetbehandeling én wordt standaard verwezen
naar de diabetesverpleegkundige of gekwalificeerde praktijkondersteuner voor verdere voorlichting
over diabetes mellitus als aandoening. Indien de patiënt volgens streefwaarden is ingesteld kunnen de
richtlijnen voor het uitvoeren van de controles zoals omschreven in de stabiele fase gevolgd worden.
29

Protocol Diabeteszorg VPR
Ad. 3 Stabiele fase
In deze fase komen alle patiënten die een bloedglucosewaarde volgens streefwaarden hebben bereikt,
ongeacht de therapie die daarvoor toegepast is/wordt (dieet, tabletten, insuline of combinaties daarvan).
Om te controleren of de patiënt nog steeds goed is ingesteld en om mogelijk optredende complicaties
zo vroeg mogelijk op te sporen zullen deze patiënten volgens protocol gecontroleerd worden door de
huisarts, de praktijkassistente/ praktijkondersteuner, de diëtist en diabetesverpleegkundige.
Per jaar worden er 4 controles uitgevoerd volgens protocol, 1 jaarcontrole en 3 driemaandelijkse
controles. De jaarcontrole wordt gepland in de geboortemaand van de patiënt. Als leidraad om de
verdeling te maken en vast te leggen kan in de huisartsenpraktijk de controlekaart gebruikt worden (
voorbeeld zie hieronder). Uitgebreide uitleg over het gebruik van de controlekaart is te vinden onder tab 7
in de praktijkmap Diabetes Implementatie Traject.
De huisarts is eindverantwoordelijk en hoofdbehandelaar; de huisarts dient de patiënt daarom minimaal
1 keer per jaar te zien. Afspraken hierover dienen op praktijkniveau te worden vastgesteld. Dit biedt de
huisarts de gelegenheid om elk jaar samen met de patiënt aan de hand van het CVRP het behandeldoel
voor het komende jaar af te spreken.
Voorbeeld controlekaart voor behandeling met dieet of tabletten
DB.VERPL Jan febr mrt april mei** juni juli aug sept okt nov dec
** voorbeeld van de controlemaanden voor een patiënt met geboortemaand mei
Voorbeeld controle schema
1) in de geboortemaand mei jaarcontrole bij DIABETESVERPLEEGKUNDIGE kleurcodering op originele kaart: geel
2) 1e driemaandelijkse controle in de maand augustus bij HUISARTS kleurcodering op originele kaart: groen
3) 2e en 3e driemaandelijkse controle in de maand november en in de maand februari bij PRAKTIJKASSISTENTE OF
PRAKTIJKONDERSTEUNER
febr mrt april Mei Juni juli aug sept okt nov dec jan
mrt April mei juni Juli aug sept okt nov dec jan feb
HUISARTS April mei juni Juli aug** sept okt nov dec jan feb mrt
mei juni juli aug Sept okt nov dec jan feb mrt april
juni Juli aug sept Okt nov dec jan feb mrt april mei
PA/POH juli aug sept okt nov** dec jan feb mrt april mei juni
Aug sept okt nov Dec jan feb mrt april mei juni juli
sept okt nov dec Jan feb mrt april mei juni juli aug
PA/POH Okt nov dec Jan feb** mrt apri l mei juni juli aug sept
nov dec jan feb mrt apri l mei juni juli aug sept okt
dec Jan feb mrt april mei juni juli aug sept okt nov
kleurcodering op originele kaart: blauw Noot: Diabetes Implementatie Traject is ontwikkeld door Novo Nordisk Farma B.V. en
Marjolein van der Leeden Consultancy en is ter ondersteuning van de huisartsenpraktijken om het protocol te implementeren
en de praktijkorganisatie te verbeteren.
30

6B. Inhoud controles
> Protocol Diabeteszorg VPR
Bepaal de tijdsduur van de driemaandelijkse controles zoals uitgevoerd door de huisarts,
praktijkondersteuner of praktijkassistente. Voor een jaarcontrole wordt geadviseerd 30 minuten in te
plannen.
Bepaal wie welke taken uitvoert. Zie hiervoor ook tab 6 “protocollen” in de praktijkmap van het Diabetes
Implementatie Traject
In onderstaande tabel is een overzicht gegeven welke onderdelen de zorgverlener bespreekt met de
patiënt tijdens één van de aangegeven controles.
CONTROLES Jaarcontrole Jaarcontrole
FASEN
Dieetfase
Tablettenfase
Insulinefase
1 ste 3 mnd
controle (4)
Alle fasen (4)
2 e en 3 de
3 mnd
controle
Dieetfase
Tablettenfase
2 e en 3 de
3 mnd
controle
Insulinefase
Tijdsduur consult: 30 minuten 30 minuten ....minuten .... minuten 30 minuten
Uitvoering kan gedaan
worden door:
Huidige klachten (5)
Diëtist/
Diabv k /
POH
/Huisarts
Diëtist/Di
abvk.
Huisarts (4) PA / POH Diabvk
Klachten (spontaan gemeld) X X X X X
Welbevinden X X X X X
Visusklachten X X X
Angina pectoris X X X
Claudicatio intermittens X X X
Klachten van hartfalen X X X
Pijn/tintelen benen X X X
Sensibiliteitsverlies benen X X X
Voetklachten X X X
Jeuk genitaal X X X
Seksuele problemen X X X
Tekenen van autonome
neuropathie
(maagontl.en/of diarree)
Instelling
X X X
Volgens streefwaarden X X X X X
CV-risicoprofiel X X X
31

Levensstijl
> Protocol Diabeteszorg VPR
Voedingsgewoonten X X (X) (X) (X)
Gewichtsverloop X X X X X
Roken X X (X) (X) (X)
Alcoholgebruik X X (X) (X) (X)
Lichaamsbeweging X X (X) X X
Overig
Hypoglycemie X X X X X
Problemen met dieet X X X X X
Problemen met medicatie X X X X X
Vragen en wensen van patiënt X X X X X
Kennis patiënt van educatie X X
Controletrouw X X X X X
Therapietrouw X X X X X
Laboratiumgegevens X X X X X
In onderstaande vervolgtabel is een overzicht gegeven welke gegevens de zorgverlener verzamelt en
uitvoert tijdens de aangegeven controles van de patiënt.
CONTROLES Voetonderzoek,
bestaande uit: (6) =>
Anamnese => Inspectie
FASEN voet op
Uitvoering kan gedaan
worden door:
Jaarcontrole Jaarcontrole
Dieetfase
Tablettenfase
Diëtist/
Diabv k /
POH
/Huisarts
Insulinefase
Diëtist/Di
abvk.
1 ste 3 mnd
controle (4)
Alle fasen
2 e en 3 de
3 mnd
controle
Dieetfase
Tablettenfase
2 e en 3 de
3 mnd
controle
Insulinefase
Huisarts (4) PA / POH Diabvk
Lichamelijk onderzoek X X X X X
Voetinspectie defecten, eelt,
ontsteking, vormafwijking,
drukplekken, kleur =>
Inspectie schoenen en
sokken => Palpatie => Testen
op sensibele neuropathie met
monofilament => Testen
diepere gevoel met
stemvork => Testen LJM
Fundoscopie (7) X X
X X (X) (X) (X)
Inspectie spuitplaatsen X X
32

Biometrie
> Protocol Diabeteszorg VPR
Gewicht X X X X X
Quetelet Index X X
Omtrek middel X X X X X
Bloeddruk X X X X X
Laboratorium
Nuchter bloedglucose X X X X X
4 of 5-puntsdagcurve (X) X X (X) X
Kalium X X
HbalcIGlyhb X X X X X
Totaal cholesterol X X
HDL-cholesterol X X
TCIHDL-ratio X X
LDL-cholesterol X X
Triglyceriden X X
Kreatinine X X
Kreatinine-klaring (9) X X
Micro-albuminurie (9) X X
Overig
EnkelIarmindex (Doppler) (10) (X)
Controle bloedglucosemeter (X) X
Na afloop controle
Zorgen voor:
Eventueel verwijsbrief naar
diëtist, db.verpl., oogarts
X X X X X
Recept medicatie X X X X X
Recept I machtiging eventuele
hulpmiddelen
Laboratoriumbrief volgende
controle
X X X X X
X X X X X
Foldermateriaal X X X X X
Afspraak volgende controle X X X X X
Eventueel afspraak voor
nametingen
Nabespreking huisarts (11) X X X X
(X) op indicatie
33

Protocol Diabeteszorg VPR
(4) Het gaat hier uitsluitend om de eerste driemaandelijkse controle die door de huisarts wordt uitgevoerd na de jaarcontrole
in de geboortemaand van de patiënt, indien deze is uitgevoerd door de diabetesverpleegkundige. In deze eerste
driemaandelijkse controle worden dezelfde taken uitgevoerd als een standaard driemaandelijkse controle plus het
bespreken van de co-morbiditeit en complicaties n.a.v. de jaarcontrole. Indien de jaarcontrole door de huisarts is uitgevoerd,
wordt de eerste driemaandelijkse controle uitgevoerd zoals de overige driemaandelijkse controles door de praktijkassistente
of de praktijkondersteuner.
(5) Bij klachten letten op:
• Dorst
• Jeuk
• Hypo’s
• Slecht zien
• Urineweginfectie
• Pijn op de borst
• Tintelingen
• Pijn in de benen
• Vaatklachten
• Impotentie
(6) Inhoud van de voetinspectie afstemmen in de huisartsenpraktijk. Het voetonderzoek zelf wordt standaard 1 keer per jaar
uitgevoerd. Indien het een risicovoet betreft dan vaker, b.v. elke driemaandelijkse controle. Uitgebreid voetprotocol is te
vinden onder tab 5 in de praktijkmap Diabetes Implementatie Traject.
(7) Verwijzen naar oogarts (of huisarts die fundoscopie kan).
(8) Geldt voor alle patiënten die aan zelfcontrole doen. Indien de controle uitgevoerd wordt door een praktijkassistente of
praktijkondersteuner: curven bekijken en nabespreken met huisarts of diabetesverpleegkundige. Indien de controle
uitgevoerd wordt door een diabetesverpleegkundige: curven interpreteren en bespreken met patiënt
(9) Volgens NHG-standaard: < 50 jaar: albumineconcentratie of albumine/kreatinine-ratio in eerste ochtendurine. Kreatine
klaring bij een kreatinine van >130 micromol/l. Jaarlijks cockcroft.
(10) Bij patiënten met claudicatioklachten of afwezige pulsaties, uit te voeren door huisarts.
(11) Klachten, aandachtspunten en bijzonderheden noteren en doorgeven aan huisarts tijdens nabespreking.
6C. Extra consulten door de diabetesverpleegkundige
De diabetesverpleegkundige kan voor extra consulten ingeschakeld worden bij:
• een nieuw gediagnosticeerde patiënt voor educatie/voorlichting
• aanleren zelfcontrole bij patiënt op maximale haalbare dosering orale medicatie, ontregeling of op
indicatie
• educatie en voorlichting bij patiënt die van orale medicatie overgezet wordt op insulinetherapie
• extra educatie of voorlichting bij ontregelingen
• extra educatie of voorlichting bij bijzondere omstandigheden
34

Protocol Diabeteszorg VPR
1. Nieuwe patiënt
• Consulttijd 60 minuten per bezoek
• Aantal vervolgconsulten is per patiënt verschillend en is afhankelijk van: situatie, doelstellingen,
ziekte-inzicht, leeftijd, enz.
2. Extra educatie (bijvoorbeeld vakantieadviezen, van 1 dd naar 2dd)
• Consulttijd 30 minuten
3. Begeleiding bij ontregeling
• Consulttijd 30 minuten
• Het aantal vervolgconsulten is per patiënt afhankelijk van de rede en mate van ontregeling
4. Van tabletten naar insuline
• Het aantal consulten is sterk patiënt en situatie afhankelijk
• Tot op heden waren het gemiddeld 5 consulten per patiënten, zie volgend overzicht:
1e consult: eerste opvang, anamnese, afspraken, instructie zelfcontrole 60 min
2e consult: evaluatie / educatie / instructie insulinepen 30 min
3e consult: evaluatie / educatie / 1e spuitinstructie 30 min
4e consult: evaluatie / educatie / 2e spuitinstructie 30 min
5e consult: evaluatie instelling 30 min
Telefonische vervolgconsulten (±5 x 6 minuten) 30 min
Tijd voor administratie, overleg met huisarts en/of diëtist 30 min
• Totaal consulttijd productgroep: 240 minuten = 4 uur
5. Van 2 x dd naar 4 x dd insulinetherapie
1e consult: educatie 30 min
2e consult: evaluatie 30 min
Telefonische vervolgconsulten (±5 x 6 minuten) 30 min
Tijd voor administratie, overleg met huisarts, diëtist en/of internist 30 min
• Totaal consulttijd productgroep: 120 minuten = 2 uur
6. Instructie zelfcontrole
1e consult: instructie zelfcontrole 30 min
2e consult: educatie en evaluatie 30 min
• Totaal consulttijd productgroep: 60 minuten
7. Instructie insulinepen/spuitinstructie
1e consult: instructie pen 30 min
2e consult: evaluatie en spuitinstructie 30 min
• Totaal consulttijd productgroep: 60 minuten
35

6D. Consulten diëtist
> Protocol Diabeteszorg VPR
De diëtist kan voor consulten ingeschakeld worden bij:
• nieuwe gediagnosticeerde patiënt voor dieetbehandeling
• educatie, voorlichting en begeleiding bij patiënt die van orale medicatie overgezet wordt op
insulinetherapie
• extra educatie, voorlichting en begeleiding bij ontregelingen (nagaan of er sprake is van een rol van
voeding bij ontregeling)
• extra educatie, voorlichting en begeleiding bij bijzondere omstandigheden
• indien er sprake is van hypertensie en /of hypercholesterolemie
• indien er sprake is van nierfalen en een eiwitbeperking noodzakelijk is
• interactie voeding en medicatie
• jaarlijks 1 consult om informatie up-to-date te houden
• bij een zwangerschapswens
De duur van de behandeling en de frequentie van de consulten is afhankelijk van diverse factoren:
hulpvraag cliënt, medische en diëtistische diagnose (aanwezigheid overgewicht/ eetproblemen),
verkeerde kennis en bestaande barrières. Voor begeleiding op het spreekuur is een verwijsbrief
met handtekening van de behandelend arts noodzakelijk. Dit in verband met de vergoeding door de
zorgverzekeraar.
Indicatie:
Vanaf 6 consulten per kalenderjaar
Dieetkenmerken:
• doelmatige verdeling koolhydraten over de dag
• beperken van de hoeveelheid verzadigd vet en verhogen van de hoeveelheid onverzadigd vet
• gebruik van voldoende voedingsvezels
• gebruik van voldoende anti-oxidanten
• matig met eiwit en natrium
• matig gebruik van alcohol
• indien nodig begeleiding bij gewichtsverlies en/ of energiebalans
• behoud van een goed lichaamsgewicht
Onderwerpen die tijdens de begeleiding aan bod (kunnen) komen zijn:
• Maatregelen bij hyper- en hypoglycaemie
• Variëren binnen het dieet/ leren rekenen met koolhydraten
• Praktische tips voor het toepassen van het dieet in de praktijk
• Productinformatie
• Etiketinformatie
• Aanpassen van het dieet aan veranderde omstandigheden:
- weekeinde
- sport/ beweging
- ziekte
- stress
- vakantie
- zwangerschap
- feestjes en bijzondere gelegenheden
- zoetstoffen/ suikervrij en geen suiker toegevoegd
36

Protocol Diabeteszorg VPR
De diëtist dient op de hoogte te zijn van het soort, de frequentie en de hoeveelheid insuline of orale
medicatie om een optimale afstemming van insuline en koolhydraten te verkrijgen. Tevens dient de diëtist
op te hoogte zijn van andere relevante medicatie en bloeduitslagen.
Algemene opbouw van de behandeling bij een nieuwe patiënt
Eerste consult (45 minuten):
• de anamnese
• de diëtistische diagnose
• afstemmen verwachtingen en hulpvraag
• doel en behandelplan met cliënt vaststellen
• een eerste uitleg over ziektebeeld en de relatie met het dieet, dieetrichtlijnen en koolhydraten
• bij insulinegebruik is de afstemming voeding, insuline en beweging de eerste actie, later is er meer
aandacht voor de nodige dieetmaatregelen zoals beperking verzadigd vet
• afnemen voedingsanamnese en beoordelen welke aanpassingen mogelijk zijn
• eventueel: instructie (eet-)dagboek
• schriftelijke rapportage in het diabetesjournaal
• schriftelijke informatie meegeven of binnen een week opsturen (zie hoofdstuk 7D)
Vervolgconsulten (15 minuten):
• eventueel vervolg diagnosestelling in eerste vervolgconsult
• dieettoepassing daarbij bespreken
• aandacht voor vet, verzadigd vet en onverzadigd vet
• volgen van het effect van het dieet
• bereiken van een gedragsverandering
• ondersteuning bij het wegnemen van barrières
• motiveren
Het is niet eenduidig aan te geven wat er tijdens welk vervolgconsult besproken wordt. Dit wordt in
overleg bepaalt met de cliënt. Met de cliënt wordt bekeken welke knelpunten en/ of problemen er zijn
geweest en waar over meer informatie gewenst / noodzakelijk is. Tijdens de begeleiding wordt er naar
gestreefd om alle informatie besproken te hebben.
Laatste consult (15 minuten):
Evaluatie en advisering voor de langere termijn.
Algemene opbouw van de behandeling bij overgang van tabletten naar insuline
- consulttijd 45 minuten
- nagaan of kennis nog voldoende is
- uitleg relatie voeding (koolhydraten) en insuline
- leren rekenen met koolhydraten
Indien nodig met uitloop naar vervolgconsulten.
Algemene opbouw van de behandeling bij ontregeling
- nagaan of er mogelijk in de voeding een oorzaak is die de ontregeling tot gevolg heeft
37

6E. Consulten internist/specialist
> Protocol Diabeteszorg VPR
Op concrete vraag van huisarts telefonisch en of door doorverwijzing van patiënt geeft specialist advies.
De patiënt wordt direct na antwoord terugverwezen naar huisarts waardoor de ingestelde behandeling en
controles in de praktijk kunnen worden voortgezet.
6F. Verwijsprotocol
In het volgende schema zijn de criteria voor verwijzen en consultatie van patiënten door de huisarts naar
één van de andere zorgverleners in het multidisciplinaire behandeltraject weergegeven.
De specialist overweegt steeds of maximale behandeling is bereikt en/of verdere controle in de eerste lijn
kan plaatsvinden, waarna terugverwijzen zo snel mogelijk volgt.
38

Tabel: verwijzing van huisarts naar zorgverlener
Dieetbehandeling Diëtist Bij nieuw
gediagnosticeerde patiënt
Bij instellen op insuline
Bij slecht ingestelde
diabetes
Bij bijzondere
omstandigheden
Bij hypertensie en/of
hypercholesterolemie
Bij nierfalen en
eiwitbeperking
Bij interactie voeding/
medicatie
Bij zwangerschapswens
Bij jaarcontrole
Educatie,
voorlichting
Aanleren
zelfcontrole
Instructie
injecteren
Slecht ingesteld,
ondanks maximaal
haalbare orale therapie
Macrovasculaire
complicaties
Microvasculaire
complicaties
Diabetesverpleegkundige Bij nieuw
gediagnosticeerde patiënt
Bij instellen op insuline
Bij slecht ingestelde
diabetes
Bij max. orale therapie
Bij bijzondere
omstandigheden
Bij zwangerschapswens
Diëtist
Diabetesverpleegkundige
Specialist Overweeg verwijzing
afhankelijk van ernst en
eigen mogelijkheden.
Nierfunctieverlies Specialist Klaring < 60 ml/min
Diabetische voet Specialist Voet met infect / defect
Zwangerschap of
zwangerschapswens
Podotherapeut Drukplekken /
standsafwijkingen
Pedicure met diabetes
aantekening
Specialist
Eeltvorming/ingegroeide
nagels
Hypertensie Specialist RR > 160/90 ondanks
gebruik van 3 of meer
antihypertensiva
Voorkomen retinopathie Oogarts Iedere nieuw
gediagnostiseerde patiënt,
daarna 1x per jaar
> Protocol Diabeteszorg VPR
Door middel van
verwijsbrief met lab
waarden NAW gegevens,
reden verwijzing,
handtekening en eventueel
indicatie huisbezoek. Vanaf
1 juni 2010 kan verwijzing
plaatsvinden via PORTAVITA
Uitvoeringsverzoek
met lab waarden,
NAW gegevens,
handtekening, reden
verwijzing kan ook via
Portavita
Verwijsbrief en
uitvoeringsverzoek.
Via brief of Portavita
39

6G.Samenvatting
In dit regionaal protocol zijn de volgende afspraken gemaakt over de taakverdeling:
Huisarts
- opsporen en stellen van diagnose
- eindverantwoordelijk voor patiënten in de eerste lijn
- behandelen en controleren volgens protocol
- uitvoeren nabespreking jaarcontrole
Praktijkassistente / Praktijkondersteuner
- oproepen patiënten voor diabetesspreekuur in de huisartsenpraktijk
- uitvoeren van 3-maandelijkse controle bij dieet / orale medicatie patiënten
- maken en controleren van vervolgafspraken bij diverse zorgverleners
- registratie van de gegevens
- overige taken afhankelijk van situatie huisartsenpraktijk
Praktijkondersteuner met aandachtsveld diabetes
- advies / instructie / voorlichting nieuwe gediagnosticeerde patiënten
- uitvoeren van de jaarcontrole bij dieet / orale medicatie patiënten
Diabetesverpleegkundige
- ondersteuning huisarts, internist
- advies / instructie / voorlichting nieuw gediagnosticeerde patiënten
- advies / instructie / voorlichting bij instellen op insuline
- uitvoeren van de 3-maandelijkse controles
- uitvoeren van de jaarcontrole
- consultfunctie bijzondere omstandigheden (reizen / ziekte)
- consultfunctie praktijkassistente/praktijkondersteuner
> Protocol Diabeteszorg VPR
Specialist/Internist
- consultfunctie
- behandeling complicaties en co-morbiditeit op vraag Diëtist
- consultfunctie huisarts, internist, praktijkondersteuner, assistente en diabetesverpleegkundige
- dieetbehandeling nieuwe diabetespatiënten
- dieetbehandeling bij instellen op insuline
- educatie en begeleiding bij bijzondere omstandigheden / ontregelingen/problemen
- interactie voeding en medicatie
- dieetbehandeling hypertensie en/of hypercholesterolemie en/of nierfalen
- uitvoeren jaarlijkse up date
Apotheek
- voorlichting medicatie: hoe te gebruiken / bijwerkingen
- signaleren van therapieontrouw en problemen bij gebruik
- alert op polypharmacie
Oogarts
- (twee)jaarlijkse controles
Podotherapeut
- advisering en behandeling bij voetproblemen
40

7 Communicatieprotocol
7A Foldermateriaal
Folders Huisarts
Diagnosefase
Diabetes-
Verpleegkundige
> Protocol Diabeteszorg VPR
Praktijkondersteuner /
praktijkassistente
Wat is diabetes? X X X
Lichaamsbew/ sport X X X
Dieet bij diabetes
(Voedingscentrum)
Digitaal dieet
cholesterol (event.)
Dieettabel (event.)
(Voedingscentrum)
Dieetfase en
tablettenfase
Voorlichting tabletten X X
Voeten preventie
verzorging BD
Hypo/ hyper kaartje X X X
Insulinefase
Voorlichting insuline X
Hypo/ hyper kaartje X X
7B. Communicatiemiddelen
X
Diëtist
Gezien de eigen verantwoordelijkheid van de diverse hulpverleners is het niet te vermijden dat
dubbelregistratie plaatsvindt. Deelnemende artsen bepalen zelf welke registratie binnen hun praktijk
wordt gebruikt (bijvoorbeeld de gele kaart van het Diabetes Implementatie Traject).
Daarnaast wordt geadviseerd gebruik te maken van het diabetesdagboekje of van een diabetespas, die
de patiënt zelf in bezit krijgt en meeneemt naar elke controle. Het doel is om zelfmanagement van de
patiënt te stimuleren en een middel te hebben om de communicatie tussen zorgverleners te faciliteren.
De volgende gegevens dienen minimaal in een dergelijk journaal geregistreerd te worden:
• medicatiedoseringen (oraal en/of insuline)
• aanpassingen aan de medicatie (oraal en/of insuline)
• HbA1c waarden
• Nuchtere glucose waarden
• Optioneel: dagcurves
• Overige waarden: gewicht, tensie, cholesterol.
X
X
X
41

7C. Overlegstructuren
> Protocol Diabeteszorg VPR
Naast schriftelijke en elektronische overdracht van gegevens van de patiënt blijft mondeling overleg
en communicatie van groot belang om de diabeteszorg optimaal te blijven uitvoeren. Het doel is om
op de hoogte te blijven van de instelling van de patiënt, de samenwerking te stimuleren en elkaars
deskundigheid te bevorderen.
De volgende overlegstructuren worden voorgesteld:
1. Na ieder diabetesspreekuur overleg tussen huisarts en diabetesverpleegkundige en/of
praktijkassistente en/of de praktijkondersteuner;
Tijdsduur
10 minuten, afhankelijk van het aantal patiënten te bespreken en afhankelijk of het laag complexe
patiënten betreft.
Doel
de huisarts als hoofdbehandelaar en eindverantwoordelijke op de hoogte brengen en het
behandeldoel voor de komende 3 maanden/jaar laten bepalen.
Vaste onderwerpen
- klachten, aandachtspunten en bijzonderheden van patiënt.
- eventuele veranderingen in medicatie en beleid
- behandeldoel
2. Na ieder gecombineerd diabetesspreekuur overleg tussen diabetesverpleegkundige en/of
praktijkondersteuner en diëtist;
Tijdsduur
10 minuten, afhankelijk van het aantal patiënten te bespreken en afhankelijk of het laag complexe
patiënten betreft.
Doel
elkaar op de hoogte brengen en het behandeldoel voor de komende 3 maanden/jaar laten bepalen.
Vaste onderwerpen
- klachten, aandachtspunten en bijzonderheden van patiënt.
- eventuele veranderingen in medicatie en beleid
- behandeldoel
3. Iedere 3 maanden overleg tussen arts, diabetesverpleegkundige en diëtist;
Tijdsduur
1 uur, afhankelijk van het aantal patiënten te bespreken en de complexiteit.
Doel
de huisarts als hoofdbehandelaar en eindverantwoordelijke op de hoogte brengen en het
behandeldoel voor de komende 3 maanden/jaar laten bepalen.
42

Vaste onderwerpen
- klachten, aandachtspunten en bijzonderheden van patiënt.
- eventuele veranderingen in medicatie en beleid
- behandeldoel
> Protocol Diabeteszorg VPR
4. Eén keer per jaar mini-symposium alle betrokken hulpverleners, de huisartsen, de
praktijkassistenten, de praktijkondersteuners, de diabetesverpleegkundigen, de diëtisten,
specialisten en overigen zoals verpleegkundigen, podotherapeuten;
Tijdsduur
2 uur
Doel
Continuïteit in de samenwerking tussen alle betrokken hulpverleners.
Actiepunt
alle betrokken hulpverleners informeren over datum en verzoek doen tot indienen van te bespreken
aandachtspunten of knelpunten.
Vaste onderwerpen
- bespreken aandachtspunten, knelpunten, actiepunten formuleren
- bewaking en naleving protocol
- nieuwe ontwikkelingen toevoegen aan het protocol
- kwaliteitscontrole
8. Evaluatieprotocol
Om het jaar wordt de transmurale diabeteszorg geëvalueerd op de volgende punten:
1. Tevredenheid van de zorgverleners met de huidige werkafspraken;
2. Tevredenheid van de patiënten over de geboden diabeteszorg;
3. Grootte van de doelgroep waarvoor de zorgafspraken gelden: aantal bekende diabetespatiënten,
aantal nieuwe patiënten, bij welke zorgverlener in zorg, etc.;
4. Ontwikkeling in medische parameters, zoals HbAlc en de lipiden.
Ad.1 wordt uitgevoerd door middel van een enquête, ingevuld door alle betrokken zorgverleners
(huisarts, internist, diabetesverpleegkundigen, diëtisten, praktijkassistenten met aandachtsgebied
diabetes, praktijkondersteuners).
Ad.2 wordt uitgevoerd door middel van een enquête, 50 patiënten per jaar, verdeeld over de
deelnemende huisartsen
Ad.3 wordt uitgevoerd door iedere deelnemende huisartsenpraktijk
Ad.4 wordt uitgevoerd met behulp van het laboratorium
Vanaf juni 2010 gebruikt Cohaesie het Portavita KIS. Dit systeem is naast registratie van de
patiëntgegevens bedoeld om ieder jaar een benchmark mee uit te voeren om antwoord te geven op punt
3 en punt 4 van de jaarlijkse evaluatie.
43

9. Implementatie protocol
> Protocol Diabeteszorg VPR
Om het protocol succesvol te kunnen implementeren in de huisartsenpraktijk is het van belang om een
aantal belangrijke stappen te nemen.
Ten eerste is het van belang het diabetesspreekuur te organiseren, wat wil zeggen dat er voldoende
ruimte en middelen voorhanden zijn voor alle zorgverleners die de controles uitvoeren. Er moet een goed
oproep- en controle systeem zijn.
Daarnaast is het essentieel de taken in de huisartsenpraktijk goed te delegeren en af te spreken. Hiervoor
kunnen de werkbladen uit de sectie “delegeren” van de praktijkmap van het Diabetes Implementatie
Traject van dienst zijn.
Het DIT is een interventie die de zorg rondom de mens met DM-type 2 beoogt te verbeteren. De
interventie bestaat uit het ondersteunen en adviseren bij het verbeteren van de organisatie en het
kennisniveau binnen de huisartsenpraktijk. Binnen het traject wordt de gehele huisartsenpraktijk
ondersteund bij het verbeteren van zowel de kennis over diabetes als organisatie van de praktijk.
Gekozen is hierbij voor een aanpak waarbij een consulent ondersteuning op maat biedt aan een regio/
individuele praktijk. Op maat betekent dan: op een manier die de eigen zorgverleners zo goed mogelijk
inzet bij deze processen en tevens de eigen financiële middelen van een regio goed benut.
Doelstelling
De doelstelling van het DIT is het bereiken van een meetbare verbetering van de diabeteszorg in de eerste
lijn door verbetering van de organisatie- en kennisgraad in de huisartsenpraktijk.
Structuur
Het DIT kent de volgende fasen:
Invenarisatiefase
In deze fase wordt de praktijk eenmalig bezocht door de consulent om de stand van zaken met betrekking
tot de organisatie van de diabeteszorg te inventariseren.
Plan van aanpak
In deze fase worden de acties tot verbetering en ontwikkeling in een plan van aanpak gezet en besproken
met de betreffende huisartsenpraktijk. De bedoeling is tot overeenstemming te komen over de uit te
voeren acties en de te bereiken doelen.
Organisatie- en implementatiefase
In deze fase wordt het plan van aanpak uitgevoerd in de praktijk. De tijdsbesteding is afhankelijk van de
organisatiegraad bij de start van het traject. Gemiddeld duurt het DIT drie maanden.
Evaluatie, afronding en waarborgen continuïteit
Evalueren van de effecten van het traject: zijn de doelen bereikt? Tevens is het zaak om ervoor te zorgen
dat onder veranderende omstandigheden de continuïteit van de verbeteringen kan worden gewaarborgd.
Voorwaarde is dat het kennisniveau van alle zorgverleners op het gebied van diabetes en het uitvoeren
van diabetesspreekuren op peil is. In hoofdstuk 9A wordt een minimumpakket omschreven.
44

9A. Kennisniveau
Huisartsen, praktijkondersteuners (met aandachtsveld diabetes),
internist en diabetesverpleegkundigen en diëtisten
1. Kennis
- NHG standaard
- inhoud protocol van het project
2. Vaardigheden en attitude
- diabetische voet
- educatie
- werken met protocol/organisatie van diabeteszorg in de transmurale setting
- registratie in het EMD
- organisatie van het EMD (huisartsen)
- signaleren van knelpunten
- evaluatie en bijstelling
- verbeterplan maken
- samenwerking andere disciplines
Praktijkassistenten
1. Kennis
- diabetes mellitus type 2
- protocol diabetesspreekuur
- kennis foldermateriaal
- theorie voetonderzoek
- kennis voorlichtingsmaterialen gebruikt in protocol inclusief patiëntenbrieven
2. Vaardigheden en attitude
- voorlichting geven
- signalering voetproblemen
- registratie (EMD, diabetesjournaal)
- uitvoering van protocoltaken
- oproep
- en controlesysteem patiënten
- signalering en bespreken knelpunten
- evaluatie en bijstelling.
> Protocol Diabeteszorg VPR
Om deze algemene doelen te bereiken, wordt deskundigheidsbevordering voor alle groepen tenminste
twee maal per jaar georganiseerd, hetzij in gecombineerde groepen, hetzij in subgroepen.
Deze activiteiten zullen worden gecoördineerd met de regionaal georganiseerde
deskundigheidsbevordering.
45

9B. Opzetten van het diabetesspreekuur in de huisartsenpraktijk
> Protocol Diabeteszorg VPR
Het opzetten van het diabetesspreekuur wordt begeleid door de diabetesconsulent aan de hand van het
Diabetes Implementatie Traject.
1. Selecteren
Doel: een volledig overzicht krijgen van de patiënten met DM.
2. Registreren
Doel: het dossier van de geselecteerde patiënt up to date te krijgen door middel van ruiters, ICPC-codes,
problemenlijst, medicatie enz.
3. Controleren
Doel: kijken of de geselecteerde patiëntenlijst actueel is, zowel in de 1e als de 2e lijn.
4. Opsporen/oproepen
Doel: de geselecteerde patiëntenpopulatie opsporen en/of oproepen.
5. Organiseren
Doel: overleggen en afspraken maken over: wie doet wat, wanneer spreekuur, welke ruimte, welke
materialen gebruiken we, is er voldoende kennis en vaardigheid aanwezig?
6. Informeren
Doel: patiënten zijn geïnformeerd over de nieuwe gang van zaken.
7. Uitvoeren
Doel: het spreekuur kan starten.
8. Administreren
Doel: verzamelde gegevens worden geordend geregistreerd. Zie hiervoor hoofdstuk 7:
Communicatieprotocol.
9. Herhalen
Doel: een sluitend afsprakensysteem hanteren.
10. Bijhouden
Doel: bevindingen bij anamnese of lichamelijk onderzoek, laboratoriumuitslagen en relevante gegevens
uit specialistenbrieven moeten worden bijgehouden, maar ook het register van de diabetespatiënten.
46

10. Belangrijke adressen en telefoonnummers en websites
Ruwaard van Puttenziekenhuis
Postbus 777
3200 GA Spijkenisse
0181-658888
www.rpz.nl
Careyn (voorheen Zorg en Welzijn Groep)
Postbus 65
3200 AB Spijkenisse
0181-626226
www.careyn.nl
Stichting Koel
IJsselmeer 34
3332 EX Zwijndrecht
078-6193068
www.stichtingkoel.nl
Cohaesie UA
Ruwaard v Puttenweg 500
3201 GZ Spijkenisse
0181-601236
www.cohaesie.nl
Patiëntenorganisatie voor mensen met diabetes. Diabetesvereniging Nederland.
Afdeling Hoekse Waard, Voorne Putten en Rozenburg.
> Protocol Diabeteszorg VPR
De Diabetesvereniging Nederland behartigt de belangen van ongeveer 60.000 mensen. Deze
belangenbehartiging wordt vertaald naar nationale en internationale aandacht voor diabetes in het
algemeen. De DVN spreekt met grote ziektekostenverzekeraars over de vergoeding van medicatie
en hulpmiddelen en bedingt hierin bijvoorbeeld kortingen. Verder heeft de DVN ook zijn invloed in
de landelijke politiek waardoor het ministerie op de hoogte gehouden kan worden van de laatste
ontwikkelingen in diabetesland . Dat vertaalt zich weer naar het opnemen van diverse medicatie en
hulpmiddelen in de standaard zorgpakketten.
De afdeling HVPR van de DVN telt ongeveer 1000 leden en heeft als afgeleide doelstellingen:
Verstrekken van informatie d.m.v. website, nieuwsbrief, foldermateriaal en themabijeenkomsten, waarbij
gerenommeerde zorgverleners als gastspreker uitgenodigd worden.
Het verzorgen van (basis en vervolg) cursussen aan mensen met diabetes en hun partners welke gegeven
worden door gecertificeerde cursusleiders.
47

Protocol Diabeteszorg VPR
Het organiseren van lotgenoten contactavonden waarbij mensen met diabetes bij elkaar komen en
worden voorgelicht en geïnformeerd over de nieuwe ontwikkelingen in diabetesland. Verder worden er
ervaringen uitgewisseld en helpen de deelnemers elkaar met raad en daad.
Informatie over de afdeling kunt u krijgen via het secretariaat. Ook kunt u via de website of via e-mail aan
informatie komen.
DVN afdeling HVPR
p/a Dhr. W. Poel
Marshalllaan 1
3223 TJ Hellevoetsluis
Tel.: (0181) 412523
E-mail: vpr@dvn.nl
Website: www.vpr.dvn.nl
48