ADHD en slaap - PsyQ

Slaapproblemen bij ADHD komen veel voor. In de
kindertijd zijn de problemen met laat naar bed
gaan en niet goed kunnen opstaan berucht, in de
volwassenheid zetten de problemen zich vaak
voort. In een populatie volwassenen met ADHD
had 68% slaapproblemen vanaf de kindertijd 1) .
Een klinisch veel voorkomend patroon van slaapproblemen
bij volwassenen is: ’s avonds overactief
zijn, te laat naar bed gaan, onrustig of
beweeglijk slapen en ’s ochtends niet goed
kunnen opstaan.
De vraag bij ADHD is of de slaapproblemen
oorzaak of gevolg van de stoornis zijn. Met
andere woorden: iemand die erg onrustig is
overdag kan daardoor wellicht ’s nachts niet
slapen; anderzijds zou het optreden van ADHDsymptomen
kunnen worden veroorzaakt door
een gebrek aan slaap.
Door Sandra Kooij
Het meeste onderzoek naar de relatie
tussen slaap en ADHD is subjectief
onderzoek bij kinderen; dit is onderzoek
met behulp van vragenlijsten, slaapdagboeken
en interviews met de ouders. Objectief
onderzoek met behulp van beweeglijkheidsmeters
(actometers), slaapregistratie (polysomnografie)
of videoregistratie is schaarser.
Onderzoek bij kinderen
Subjectief onderzoek heeft aangetoond dat kinderen
met ADHD vijf maal zoveel slaapproblemen
hebben als normaal. Het gaat dan om meer
inslaapproblemen, moeheid bij opstaan, vaker
wakker worden en korte dutjes doen overdag.
De totale duur van de slaap bleek (bij subjectief
onderzoek) niet af te wijken van die bij kinderen
zonder ADHD.
Met behulp van objectief onderzoek werden
wisselende resultaten gevonden. Ook bij deze
vorm van onderzoek bleek de slaapduur gelijk
12
– onderzoek –
ADHD en slaap
Onderzoek en adviezen
aan normaal. De enige consistente bevindingen
die vaker voorkwamen bij kinderen met ADHD
waren:
- een grotere beweeglijkheid tijdens de slaap en
- bij gebruik van methylfenidaat (Ritalin):
later inslapen en een later intreden van de
eerste fase van diepe slaap (REM-slaap).
Dit effect van Ritalin op de slaap was echter niet
ernstig 2) . Recent is meer vragenlijstonderzoek
gedaan waarbij ook werd gekeken naar de invloed
van bijkomende stoornissen (comorbiditeit)
en gebruik van methylfenidaat (Ritalin) op
de slaap. Met name de tijdens de slaap optredende
onwillekeurige bewegingen leken toe
te schrijven aan ADHD, hoewel het optreden van
deze bewegingen ook past bij een bepaalde
vorm van angst 3) .
Onderzoek bij volwassenen
Het, voorzover bekend, enige vragenlijstonderzoek
bij volwassenen vergeleek het vóórkomen
van slaapproblemen bij ADHD vóór en
na gebruik van Ritalin. Aan dit onderzoek namen
219 volwassenen met ADHD deel. Een samenvatting
van de resultaten:
- 72% had inslaapproblemen (gemiddeld sliep
men pas na 104 minuten)
- na gebruik van Ritalin (viermaal daags) daalde
de inslaaptijd tot gemiddeld 26 minuten
- 83% sliep onrustig, dit nam ook af na gebruik
van Ritalin overdag
- 70% had moeite met opstaan, dit ging over
na inname van de eerste dosering Ritalin
’s ochtends
In dit onderzoek werd niet gekeken naar de
invloed van eventuele bijkomende stoornissen
op de slaap. De vraag dringt zich op of het gevonden
slaappatroon te maken kan hebben met
een slaapfasestoornis 4) .
Bij een slaapfasestoornis kan de slaapperiode
naar voren of naar achteren verschoven zijn, een
vervroegde of verlate slaapfase. In het geval van
ADHD gaat het mogelijk om een verlate slaapfase.
impulsief oktober 2002

Bij het Delftse onderzoek werd o.a. gebruikgemaakt van actometers Foto: Balans Publicaties
Onderzoek van de slaap bij ADHD in Delft
In eigen onderzoek werden acht volwassen
patiënten met ADHD (van wie er drie een bijkomende
stoornis hadden) vergeleken met acht
personen zonder psychiatrische stoornissen
(normale controles), wat betreft de beweeglijkheid
overdag en ’s nachts. Dit gebeurde met
behulp van actometers gedurende zeven
etmalen. Actometers zijn kleine chips die om de
pols worden gedragen en die elke beweging
continu registreren. Bij de ADHD-patiënten werd
in twee periodes gemeten. Eerst voorafgaand aan
het gebruik van Ritalin of dextro-amfetamine, en
na drie weken medicatie nog eens. Verder hielden
alle deelnemers een slaapdagboek bij.
Zeven van de acht deelnemende patiënten gebruikten
gemiddeld 51 mg (spreiding 15-90 mg)
Ritalin per dag, in drie doses (om 8.00, 12.00 en
16.00 uur). Eén patiënt werd behandeld met 30
mg dextro-amfetamine per dag. Alle patiënten
reageerden positief op de medicatie.
Voorafgaand aan het medicatiegebruik waren er
geen verschillen gevonden in totale tijd in bed,
in duur van het inslapen en in aantal keren
wakker worden tussen beide groepen. ADHDpatiënten
sliepen wel slechter (zoals gemeten
met het slaapdagboek), maar dit kon ook worden
verklaard door de bijkomende stoornissen.
Met de actometer bleek echter dat de ADHDpatiënten
’s nachts beweeglijker waren dan normaal,
en dat dit onafhankelijk was van de bijkomende
stoornissen. Na drie weken gebruik
van de medicatie verbeterde de slaapkwaliteit
en nam de nachtelijke beweeglijkheid af. Dit was
onafhankelijk van bijkomende stoornissen of
gebruikte dosering. Er was geen verschil tussen
totale tijd in bed, duur van inslapen of aantal
keren wakker worden vóór de medicatie en na
drie weken gebruik.
Uit deze kleine studie zonder placebogebruik
kunnen natuurlijk slechts beperkt conclusies
worden getrokken. De bevindingen passen
echter wel bij de eerdere onderzoeksresultaten
bij kinderen, waarin met name de nachtelijke
onrust was opgevallen bij ADHD. Ritalin en
dextro-amfetamine blijken in dit onderzoek de
slaapkwaliteit en nachtelijke onrust te verbeteren,
al is niet duidelijk op welk mechanisme dit berust.
Is het zo dat méér rust overdag leidt tot
beter en minder beweeglijk slapen, of hebben
stimulantia ook nadat ze zijn uitgewerkt nog
effect op de biologische klok in het brein?
Deze vragen kunnen alleen worden beantwoord
in toekomstig onderzoek, waarbij een grotere
patiëntengroep, objectieve meetmethoden (zoals
slaapregistratie), placebogebruik en verschillende
doseringsniveaus betrokken moeten
worden 5) .
Wat betekent dit nu voor de praktijk?
Omdat de bijkomende stoornissen bij ADHD
(depressie, angst, verslaving) ook voor slaapproblemen
kunnen zorgen, lijkt het aangewezen
deze eerst te behandelen en de slaap daarna te
evalueren. Dan kan met Ritalin voor de ADHD
impulsief oktober 2002 13

worden gestart (4 - 5 maal daags, om de 2 - 4
uur innemen, met timer) en kan de slaap opnieuw
worden geëvalueerd. Blijkt de slaap niet
te verbeteren met toevoeging van Ritalin, dan
moet het tijdstip van uitwerken (rebound)
worden betrokken bij de evaluatie van de slaap.
Vaak slaapt men slechter door uitwerken van de
Ritalin (rebound) tegen bedtijd. Dan kan 0,5 - 1
tablet Ritalin om bijvoorbeeld 23.30 uur helpen.
Soms moet de laatste dosis van 20.00 uur worden
weggelaten. Benzodiazepines zoals diazepam
(valium) en oxazepam (seresta) worden
vanwege verslavingsgevaar ontraden.
Melatonine
Blijken alle eerdergenoemde maatregelen onvoldoende
te helpen, dan kan melatonine worden
geprobeerd. Dit wordt door de apotheek
bereid in capsules van 1-5 mg. Melatonine is
een lichaamseigen hormoon dat betrokken is bij
de biologische klok. Het wordt wel een ‘Zeitgeber’
genoemd, een middel dat de klok regelt.
14
Laat behalve de ADHD ook aard en ernst
van de slaapproblemen vaststellen
Mogelijke stappen bij
slaapproblemen en ADHD
- laat behalve de ADHD ook de aard en ernst
van de slaapproblemen vaststellen
- laat een eventueel bijkomende depressie,
angst of verslaving onderzoeken; deze stoornissen
moeten eerst worden behandeld
- evalueer daarna de slaapproblemen
- start dan met Ritalin voor de ADHD, en zorg
dat je het middel 4 - 5 maal daags op tijd
inneemt (gebruik een timer om dat niet te
vergeten)
- evalueer behalve het effect op de ADHDsymptomen
ook de slaapproblemen
- evalueer eventuele rebound (toename van
onrust na uitwerken Ritalin) na de laatste
dosis ’s avonds, waardoor slaapproblemen
kunnen ontstaan of toenemen
- probeer in dat geval 0,5 - 1 tablet Ritalin
voor de nacht, óf laat de laatste dosis weg
Melatonine wordt sinds enkele jaren met veel
succes toegepast in de klinische praktijk bij kinderen
en volwassenen met ADHD en slaapproblemen,
overigens zonder dat er nog veel
onderzoek naar is verricht. Met melatonine kan
de slaapfase worden vervroegd door het middel
1 - 3 uur tevoren in te nemen. Bij veel mensen
met ADHD blijkt dit inderdaad goed te werken.
Er is weinig bekend over wat de optimale dosis
en toedieningstijd is. Bijwerkingen zijn tot op
heden niet bekend, behalve dat melatonine bij
mensen met winterdepressie een depressieve
episode kan uitlokken. Hogere doses hebben
een directer slaapverwekkend effect, lagere
beïnvloeden waarschijnlijk alleen de biologische
klok. Het tijdstip van inname is dus ook van
belang, maar exacte adviezen zijn hierover nog
niet te geven. Van der Heijden, Gunning en
Smits doen op dit moment, in samen werking
met het AMC te Amsterdam, onderzoek naar het
effect van melatonine bij kinderen met ADHD en
slaapproblemen 6) . ■■
Sandra Kooij is psychiater bij psycho-medisch
centrum Parnassia te Den Haag.
Een eerdere versie van dit artikel verscheen in
Nieuwsbrief 6, jaargang 4, februari 2002, “Netwerk
ADHD bij volwassenen”
(zie ook: www.adhd-ggzdelfland.nl).
1) Kooij e.a., Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2001,
145:1498-1501.
2) Corkum e.a., 1998, Journal of the American Academy of
Child and Adolescent Psychiatry, 37:637-646.
3) Corkum e.a.,1999, Journal of the American Academy of
Child and Adolescent Psychiatry, 38:1285-1293.
4) WW Dodsen e.a., presentatie American Psychiatric
Association, 1999.
5) Voor verdere informatie over het Delftse onderzoek:
Kooij e.a., 2001, Journal of Clinical Psychiatry, 62:952-956.
6) Verdere informatie over melatonine en de biologische klok
is te vinden in: Smits e.a., 1996, Nederlands Tijdschrift voor
Geneeskunde, 140(28):1429-1431.
impulsief oktober 2002