9 - Nederlandse Vereniging van bioMedisch ...

nvml.nl

9 - Nederlandse Vereniging van bioMedisch ...

November 2009 • 64ste jaargang Nr: 9

Nieuwe Influenza A (H1N1)

LCI-richtlijn

Cefalosporineacylases Kunstmatige evolutie

HLA-antistoffen Transplantaatverlies

Griepuitbraak In daklozencentrum


Maximise

fl exibility

Fully automated immunohaematology analyser

Magister is a fully automated blood bank system that will automate

all routine testing procedures. The system is designed to utilize

Cellbind cards in combination with reagents from

Sanquin. With one universal Cellbind card all types of

serology testing can be performed: blood group typing,

cross-matching, DAT, antibody screening and identifi cation.

Magister and Cellbind:

the flexible combination

Sanquin Reagents, Plesmanlaan 125, 1066 CX Amsterdam, The Netherlands

T +31 (0)20 - 512 3599, F +31 (0)20 - 512 3570, www.sanquinreagents.com


In dit nummer

264

269

274

282

Detectie en klinische relevantie van HLA-antistoffen

W.A. Allebes, F.H.J. Claas

De aanwezigheid van donorspecifieke antistoffen kan leiden tot

transplantaatverlies. Aangezien er bloedgroepcompatibel wordt

getransplanteerd, zijn met name antistoffen gericht tegen de HLA-antigenen

van de donor klinisch relevant. Indien deze al aanwezig zijn op het moment

van transplantatie, kan dit resulteren in een hyperacute afstoting, waardoor

een kostbaar orgaan verloren gaat. Om een dergelijke afstoting te voorkomen,

wordt voorafgaande aan een transplantatie een kruisproef gedaan met serum

van de ontvanger en lymfocyten van de donor. Tevens wordt elke patiënt

periodiek onderzocht op de vorming van antistoffen tegen HLA om met deze

kennis te voorkomen dat organen met HLA-antigenen waartegen antistoffen

zijn aangetoond ten onrechte worden aangeboden. Dit voorkomt onnodig

tijdverlies bij de orgaantransplantatieprocedure.

Kunstmatige evolutie

Mutanten en homologe genen van cefalosporineacylase

Charles F. Sio

In een eerdere publicatie werd de in dit artikel beschreven techniek als

‘kunstmatige evolutie’ betiteld. Bij deze ‘directed evolution’ (gerichte evolutie)

worden mutaties aangebracht in cefalosporineacylases, een bepaald soort

enzymen, om uiteindelijk betere antibiotica van het type cefalosporine te

ontwikkelen. Deze techniek maakt gebruik van selectiemethoden zoals

resistentievorming van bacteriën of de mogelijkheid te groeien op alternatieve

voedingsbronnen, beide vormen van ‘survival of the fittest’. Een goede

aanleiding om in dit Darwin-jaar aandacht te besteden aan dit onderzoek dat

plaatsvond aan Rijksuniversiteit Groningen.

LCI-richtlijn Nieuwe Influenza A (H1N1)

Landelijke Coördinatie Infectieziektenbestrijding (LCI)

In Nederland is nog geen sprake van een grote uitbraak van Nieuwe Influenza

A (H1N1), waar al enige tijd voor wordt gevreesd. Toch is er de laatste tijd

sprake van een lichte stijging van het aantal ziektegevallen. Ook ontstaat meer

duidelijkheid over specifieke risicogroepen: dat blijken vooral ook kinderen te

zijn. Op korte termijn komt het vaccin beschikbaar en met het naderen van de

winter neemt naar alle waarschijnlijkheid ook het aantal griepgevallen toe. In de

conceptrichtlijn Nieuwe Influenza A (H1N1), die voortdurend wordt bijgewerkt,

staat alles over deze pandemie, ook wel varkens- of Mexicaanse griep genoemd,

op een rijtje.

Influenza in een instelling voor dak- en thuislozen

G. Baaten, A. van Heerwaarden

Op 30 december 2008 ontving de GGD Amsterdam een melding van twintig

gevallen van mogelijke influenza (de gewone seizoensgriep, red.) in een

instelling voor dak- en thuislozen. In de voorgaande weken waren een paar

cliënten met ernstige luchtwegklachten overgeplaatst naar het ziekenhuis. Eén

bewoner was wegens respiratoire insufficiëntie overleden. Dit was voor de arts

van de instelling aanleiding om met de GGD contact op te nemen.

283

284

285

287

288

283

286

290

291

291

Uitgave: Nederlandse Vereniging van bioMedisch Laboratoriummedewerkers.

NVML-leden ontvangen Analyse gratis.

Copyright: Het overnemen van artikelen is alleen toegestaan

na toestemming van de redactiecoördinator.

De NVML aanvaardt geen enkele aansprakelijkheid voor de

gepubliceerde advertenties; evenmin houdt het opnemen

van advertenties en industriële informatie een aanbeveling

van de NVML in.

ISSN 0166-7688

Verenigingsnieuws

Van het bestuur

Mededelingen

Open dag AMC

Anna Wichersprijs uitgereikt

Werkplek

Vaste Rubrieken

Nieuwe leden

Opleidingen

• Centrum voor Natuur & Techniek

• Hogeschool van Arnhem en Nijmegen

• Care Academy

NVML-nascholing

• Flowcytometrie

Agenda

Deadlines en verschijningsdata

Analyse in 2010

Middenkatern

NVML-cursus

• Stagebegeleiding

• Veilig werken

• Timemanagement

NVML-nascholing

• ESBL-producerende

micro-organismen

Analyse november 2009 263


Detectie en klinische relevantie van

HLA-antistoffen

W.A. Allebes 1 en F.H.J. Claas 2

1 UMC St. Radboud, afdeling Bloedtransfusie en Transplantatie Immunologie, Nijmegen

2 Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), afdeling Immunohematologie en Bloedtransfusie, Leiden

Dit artikel is eerder gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde (2009;34:17-22).

De aanwezigheid van donorspecifieke antistoffen kan leiden tot transplantaatverlies. Aangezien

er bloedgroepcompatibel wordt getransplanteerd, zijn met name antistoffen gericht tegen de

HLA-antigenen van de donor klinisch relevant. Indien deze al aanwezig zijn op het moment van

transplantatie, kan dit resulteren in een hyperacute afstoting, waardoor een kostbaar orgaan verloren

gaat. Om een dergelijke afstoting te voorkomen, wordt voorafgaande aan een transplantatie een

kruisproef gedaan met serum van de ontvanger en lymfocyten van de donor. Tevens wordt elke

patiënt periodiek onderzocht op de vorming van antistoffen tegen HLA om met deze kennis te

voorkomen dat organen met HLA-antigenen waartegen antistoffen zijn aangetoond ten onrechte

worden aangeboden. Dit voorkomt onnodig tijdverlies bij de orgaantransplantatieprocedure. Voor

de detectie en identificatie van antistoffen tegen HLA zijn in de loop der tijd een aantal technieken

ontwikkeld. De ‘cell based complement-dependent cytoxicity’ (CDC), waarvan de klinische relevantie

duidelijk is vastgesteld, en de meer gevoelige ‘solid phase’-gebaseerde technieken, waarvan de

Luminex-technologie een veelbelovende techniek is, maar waarvan de klinische relevantie nog niet

duidelijk is. Beide technieken vormen tegenwoordig steeds meer een basis voor het antistofonderzoek

in de Nederlandse weefseltyperingslaboratoria, met name in patiënten met heel veel verschillende

HLA-antistoffen.

In tegenstelling tot de antistoffen gericht tegen de ABObloedgroepen,

zijn antilichamen gericht tegen de HLA-antigenen

niet van nature aanwezig in serum. HLA-antistoffen worden pas

geïnduceerd na confrontatie van het immuunsysteem met cellen

afkomstig van een individu met andere HLA-antigenen. De enige

natuurlijke wijze waarop men in contact komt met vreemde

HLA-antigenen is via de zwangerschap. Ongeveer 30% van de

vrouwen maakt tijdens en vlak na de zwangerschap antistoffen

gericht tegen de HLA-antigenen die het kind van de vader heeft

geërfd. HLA-antistoffen kunnen verder opgewekt worden door

bloedtransfusies en door transplantaties.

Wanneer donorspecifieke HLA-antistoffen aanwezig zijn in

het serum van een patiënt vóór een niertransplantatie, zal

de betreffende transplantatie vaak resulteren in hyperacute

afstoting van het donororgaan (1). Dat is dan ook de reden

waarom er routinematig een serologische kruisproef verricht

wordt, gebruikmakend van het serum van de patiënt en witte

bloedcellen van de toekomstige donor. Indien deze kruisproef

positief is, wordt dat beschouwd als een contra-indicatie

voor transplantatie. Sinds de introductie van een dergelijke

serologische kruisproef treedt er nog maar incidenteel een

hyperacute afstoting op. Men kan ook voorkomen dat dergelijke

positieve kruisproeven gevonden worden door bij voorbaat

sera van alle patiënten, die in aanmerking komen voor een

transplantatie, regelmatig te screenen op de aanwezigheid en

specificiteit van HLA-antistoffen. Op deze wijze kan men de HLAantigenen

in kaart brengen waartegen een patiënt antistoffen

gevormd heeft en kan men voorkomen dat donoren met deze

HLA-antigenen geselecteerd worden voor deze patiënten. Van

deze systematiek wordt routinematig gebruikgemaakt binnen

de orgaanuitwisselingsorganisatie Eurotransplant. Het klinisch

belang van deze HLA-antistoffen was tot voor kort altijd gebaseerd

op een standaard laboratoriumtechniek, de zogenaamde CDCtest

(complement-dependent cytotoxicity). De laatste jaren is er

264

Analyse november 2009

echter een aantal nieuwe testen op de markt gekomen, die veel

gevoeliger zijn dan deze CDC-test, maar de klinische relevantie

van de antistoffen die met deze gevoelige testen gevonden

worden is niet eenduidig (2). Het dogma dat de aanwezigheid

van donorspecifieke HLA-antistoffen een contra-indicatie voor

transplantatie is houdt geen stand meer als de resultaten van

deze nieuwe testen in oogmerk worden genomen (3).

Toch kan er gesteld worden dat de aanwezigheid van HLAantistoffen,

ongeacht de techniek die gebruikt wordt, een

risicofactor is wat betreft de functie en overleving van het

transplantaat. Het is daarom essentieel dat een HLA-laboratorium

naast de standaard CDC-techniek ook een of meer van deze

nieuwere technieken beschikbaar heeft om het volledige

antilichaamprofiel van een patiënt in kaart te brengen.

Identificatie van antistoffen tegen HLA

In de loop der tijd zijn verschillende technieken ontwikkeld

ter detectie en identificatie van antistoffen tegen HLA (4). De

technieken verschillen in sensitiviteit, discriminerend vermogen,

snelheid, gemak, materiaalverbruik en kosten. Uiteindelijk dienen

die antistoffen te worden aangetoond die klinisch relevant zijn

en dus leiden tot schade aan het transplantaat, vaak ten gevolge

van een antistofgemedieerde transplantaatafstoting of rejectie.

De weefseltyperingslaboratoria gebruiken bij de identificatie

van antistoffen in ieder geval altijd dezelfde techniek, die ook

bij een donor-ontvangerkruisproef gebruikt wordt. Dit wordt

geëist door de European Federation for Immunogenetics (EFI)

en door Eurotransplant om als laboratorium geaccrediteerd

te worden voor het verrichten van transplantatiegerelateerde

analyses. De volgende uitleessystemen worden, in varianten, het

meest gebruikt: ‘complement-dependent cytotoxicity’ (CDC),

immuunfluorescentie en ELISA. Men kan gebruikmaken van

‘cell based’ technieken en ‘solid phase based’ technieken. Een


Tabel 1 Antistofdetectie en -identificatietechnieken.

De ‘cell based’ technieken hebben een matig discriminerend vermogen, immers T-lymfocyten brengen alle HLA-klasse-I-kenmerken

A, B en Cw tot expressie en B-lymfocyten daarnaast ook de HLA-klasse-II-kenmerken DP, DQ en DR. De ‘solid phase based’ technieken

hebben een hoog discriminerend vermogen.

HLA-drager Varianten Antigeensamenstelling Uitleessysteem Antistofdetectie

Lymfocyten T-lymfocyten HLA-A+B Cw + niet-HLA 1) CDC Complementbindende antistoffen

(IgG 1,3 , IgM)

2) Immuunfluorescentie Conjugaatafhankelijk

(flowcytometrie) (IgG 1,2,3,4 , IgM)

B-lymfocyten HLA-A+B+Cw+DP+DQ+DR 1) CDC Complementbindende antistoffen

+ niet HLA (IgG 1,3 , IgM)

2) Immuunfluorescentie Conjugaatafhankelijk

(flowcytometrie) (IgG 1,2,3,4 , IgM)

‘Solid phase’ Microtiterplaat HLA-A,-B,-Cw 1) ELISA Conjugaatafhankelijk

HLA-A,B,Cw,DP,DQ,DR (IgG 1,2,3,4 , IgM)

Enkelvoudige antigeendetectie

mogelijk

Partikels, ‘beads’ HLA-A,B,Cw 2) Immuunfluorescentie Conjugaatafhankelijk

HLA-A,B,Cw,DP,DQ,DR (Luminex) (IgG 1,2,3,4 , IgM)

Enkelvoudige antigeendetectie

mogelijk

beknopt overzicht staat weergegeven in tabel 1. In dit artikel zal

ingegaan worden op de oudste techniek (CDC) en één van de

veelbelovende nieuwere technieken, de Luminex-techniek.

Complement-dependent cytotoxicity

De identificatie van antistoffen tegen HLA, via CDC, is een

pure ‘cell based’ techniek en bestaat uit kruisproeven van

een patiëntenserum met een panel van lymfocyten van HLAgetypeerde

individuen. Indien antistoffen HLA-antigenen op

de lymfocyten herkennen binden ze, en na toevoeging van

konijnencomplement kan het complement geactiveerd worden.

Complementactivatie leidt tot vorming van het ‘membrane attack

complex’ (MAC), resulterend in celdood. Celdood kan vervolgens

via specifieke kleuring zichtbaar gemaakt worden en met behulp

van de microscoop worden vastgesteld (figuur 1).

Door gebruik te maken van een panel van HLA-getypeerde

lymfocyten kan vastgesteld worden met welke HLA-antigenen

de antistoffen in het serum van een patiënt reageren en, zeker zo

belangrijk, met welke HLA-antigenen de antistoffen niet reageren

(tabel 2). Het laatste is met name van belang bij het onderzoek

naar acceptabele HLA-antigenen bij hoog-geïmmuniseerde

patiënten. De CDC-techniek heeft een aantal nadelen, zoals

de afhankelijkheid van levende lymfocyten, arbeidsintensieve

kwaliteitscontroles op de reagentia zoals complement, positieve

en negatieve controles en de subjectiviteit van het uitlezen.

Ondanks deze nadelen is de CDC wereldwijd geaccepteerd als

een test met klinische relevantie, i.e. indien de CDC-kruisproef

Tabel 2 Principe van antistofidentificatie middels een HLA-getypeerd celpanel.

Reactie met

Lymfocyt- HLA-specificiteit

kenmerken

A1 A3 A1 A2 A2 A3 A1 A3 A2

antistoffen*

B8 B8 B7 B44 B7B35 B44 B8 B44

Serum 1 + + – – – + B8

Serum 2 + – + – + – A1

Serum 3 – + – + + – A3 (B35?)

Serum 4 + + + – + + A1+ B8 (B44?)

Figuur 1. Principe van complement-dependent cytotoxicity.

Lymfocyten (L) worden geïncubeerd met patiëntenserum (Ab), daarop volgt een

toevoeging van konijnencomplement (C) en wederom een incubatie. Bij binding

vindt complementactivatie plaats en vorming van MAC en celdood kan, na kleuring

met propidiumiodide, onder de microscoop worden vastgesteld (a). Indien geen

binding van antistoffen plaatsvindt, vindt ook geen complementactivatie plaats. Dit

wordt, via een viabiliteitskleuring met carboxyfluorodiacetaat onder de microscoop

zichtbaar (b).

negatief is zal er geen hyperacute afstoting optreden, indien de

CDC-kruisproef positief is en toe te schrijven aan cytotoxische

antistoffen tegen donor-HLA, leidt dit meestal tot afstoting van

het transplantaat (5). Zijn de antistoffen aanwezig op het moment

van transplantatie dan zal dit leiden tot een antistofgemedieerde

hyperacute afstoting. Indien de antistofreactiviteit aangetoond

wordt in historische sera en niet in het serum op moment van

*Antistoffen tegen HLA-kenmerken die niet in het panel zitten kunnen niet worden aangetoond, maar ook niet worden uitgesloten! Door een celpanel te gebruiken van lymfocyten

met verschillende HLA-kenmerken kan de reactiviteit van antistoffen geïdentificeerd worden. Aangezien er een groot aantal verschillende HLA-kenmerken bestaat wordt meestal

gebruik gemaakt van een panel bestaande uit 60 verschillende lymfocytsuspensies, waarbij gelet wordt op de diversiteit van de HLA-kenmerken en het discriminerend vermogen.

vervolg op volgende pagina >

Analyse november 2009 265


transplantatie, dan leidt dat weliswaar niet tot hyperacute

antistofgemedieerde afstoting, maar in minstens 50% van de

gevallen bij niertransplantatie toch tot orgaanverlies binnen een

jaar (6).

Luminex

De vraag om een robuuster testsysteem is er al heel lang.

Met de introductie van het Luminex-systeem ligt dit binnen

handbereik. Het Luminex-systeem heeft het gemak van de ELISA

en de flexibiliteit en de gevoeligheid van de flowcytometrie

(zie figuren 2A-C). In combinatie met de mogelijkheid om via

getransfecteerde cellijnen pure HLA-moleculen van een enkel allel

in handen te krijgen, is dit een techniek met hoog discriminerend

vermogen en sensitiviteit. Met deze ‘Luminex Single Antigen’techniek

(LSA) is in een serum van een patiënt met antistoffen

tegen HLA vast te stellen tegen welke HLA-moleculen, op

allelniveau, de reactiviteit gericht is. Tevens kan door keuze van

het conjugaat vastgesteld worden welk Ig-isotype en/of subklasse

de reactieve antistoffen hebben (7). Een directe correlatie met

de kliniek is niet aangetoond. Inmiddels komen wel gegevens

beschikbaar waaruit blijkt dat de gevoelige Luminex-techniek

reële antistoffen detecteert, maar niet noodzakelijkerwijs

antistoffen die een schadelijk effect zullen hebben indien ze met

een transplantaat reageren. Deze bevindingen roepen heel veel

vragen op. Terugvallen op de zekerheid die de CDC-test geeft,

lijkt vooralsnog het enige zinvolle alternatief.

De casus in tabel 3 is exemplarisch voor de verschillen en valkuilen

die bij een gelijktijdig gebruik van de twee analysesystemen zijn

waar te nemen.

In de CDC-analyse worden alleen cytotoxische antistoffen

gedetecteerd, in dit geval tegen HLA-A2, A68 en A69. In de

Luminex-analyse detecteren we geen antistoffen tegen HLA-A2

maar naast antistoffen tegen HLA-A68 en A69 een groot aantal

antistoffen tegen andere allelen. De antistoffen tegen HLA-

A2 worden wel bij een verdunning van 1:10 aangetoond. Een

simpele verklaring voor deze bevinding is dat de CDC veel minder

gevoelig is in de detectie, waardoor alleen antistoffen tegen HLA-

A2, -A68 en -A69 aantoonbaar zijn. De antistoffen tegen HLA-A2

zijn qua titer zo sterk dat ze onverdund in de Luminex vanwege

een prozone-effect niet worden gedetecteerd, maar bij een

verdunning van 1:10 wel.

De Luminex-detectie is gebaseerd op binding en niet op een

biologisch uitleessysteem als complementactivatie. Tot nu

toe zijn alle geïmmuniseerde patiënten getransplanteerd op

basis van een negatieve CDC-kruisproef. Dit heeft, althans in

Nederland, nooit geleid tot een hyperacute rejectie. Er worden wel

antistofgemedieerde acute rejecties gemeld, welke grotendeels

behandelbaar zijn en een langdurige transplantaatoverleving

266

Analyse november 2009

Figuur 2A. Tweekleurenidentificatie van de Luminex-micropartikels.

De micropartikels worden geïdentificeerd aan de hand van hun specifieke kleurcode

zoals in figuur 2A aangegeven: code kleur 1, concentratie 6 en kleur 2, concentratie

7. Op deze wijze kun je in een partikelsuspensie 100 verschillende items tegelijk

onderzoeken.

Figuur 2B. Identificatie van de antistof-reactieve micropartikels.

Voor de HLA-single-antigenanalyse worden micropartikels beladen met zuivere HLAmoleculen

van een enkel allel (single antigen); het HLA-molecuul wordt gekenmerkt

door de kleurcode.

Figuur 2C. De Luminex-testprocedure.

Vervolgens wordt serum van een patiënt met een partikelsuspensie geïncubeerd

en worden de reactieve antistoffen gedetecteerd met een phycoerythrine-gelabeld

(PE) antihumaan IgG-conjugaat. De kleurcode wordt geïdentificeerd door laser I en

tegelijkertijd wordt met laser II de binding van antistoffen aan de HLA-antigenen

gedetecteerd en gekwantificeerd.

Tabel 3. Vergelijking van CDC- en Luminex-antistofdetectie.

Via de CDC zijn in het serum van de patiënt alleen cytotoxische antistoffen tegen HLA-A2, -A68 en -A69 gedetecteerd. Via de Luminex-analyse zijn IgG-antistoffen gedetecteerd tegen

een groot aantal HLA-kenmerken op het A-locus en op het B-locus. Opmerkelijk is dat in de Luminex-analyse van het onverdunde serum de antistof tegen HLA-A2 volledig wordt

gemist. De antistof wordt wel gedetecteerd in het 1:10 verdunde serum, waarschijnlijk vanwege een prozone-effect bij de antistoffen tegen HLA-A2. Deze waarneming is op twee sera

van verschillende afnames bij herhaling gevonden.

HLA-klasse-I- typering patiënt CDC-antistofdetectie Luminex-antistofdetectie

A32 B38 B61 Cw2

Serum patiënt A2, A68, A69 A3, A11, A23, A24, A29, A30, A31, A33, A34,

onverdund A66, A68, A69, B62, B63, B72, B75, B77,

B35, B49, B50, B51, B52, B53, B56, B57, B58, B78

Serum patiënt A2, A3, A11, A23, A24, A29, A30, A31, A33, A34,

(1:10) A66, A68, A69, B62, B63, B72, B75, B77,

B35, B49, B50, B51, B52, B53, B56, B57, B58, B78


niet in de weg staan; daarnaast treedt er een enkele keer een

transplantaatverlies op. In de recente literatuur, vaak aan de hand

van casuïstiek, wordt de detectie van deze antistoffen in verband

gebracht met transplantaatverlies (8, 9). Een goede inventarisatie

van de incidentie heeft niet plaatsgevonden. Wellicht dat onlangs

gestarte studies, gericht op de nadere definitie van de titer en

antilichaamsubklasse van de niet-complementfixerende HLAantistoffen,

kunnen verduidelijken welke Luminex-detecteerbare

antistoffen wel en welke niet klinisch relevant zijn. De praktijk

leert ons dat we via een CDC-kruisproef hyperacute rejecties

kunnen voorkomen en dat transplantatie in de aanwezigheid

van donorspecifieke antistoffen mogelijk is gezien het frequente

voorkomen van CDC-negatieve Luminex-positieve antistoffen

en het gegeven dat in Nederland de eenjaarsoverleving van

hoog-geïmmuniseerde patiënten gelijk is aan die van niet

geïmmuniseerde patiënten. We kunnen derhalve de vraag stellen

in hoeverre deze nieuwe zeer gevoelige techniek ons helpt in de

praktijk. Voor het aantonen van klinisch relevante antistoffen is de

huidige Luminex-methode wellicht te gevoelig, maar de methode

is daarentegen uitermate geschikt om vast te stellen tegen welke

HLA-antigenen een patiënt geen antistoffen heeft gevormd. Dit

laatste is van groot belang bij het vinden van acceptabele HLAmismatches

bij transplantaatnieren voor hoog-geïmmuniseerde

patiënten.

Transplantatie bij hoog-geïmmuniseerde patiënten

Een speciale categorie van patiënten op de wachtlijst is de

groep patiënten die heel veel antistoffen hebben gemaakt

tegen vreemde HLA-antigenen, de zogenaamde hooggeïmmuniseerde

patiënten. Bij hen geeft een serologische

kruisproef met bijna iedere potentiële donor een positieve

uitslag. Dat betekent dat transplantatie niet kan plaatsvinden. De

aanwezigheid van donorspecifieke antilichamen leidt immers

tot onmiddellijke afstoting. Hoog-geïmmuniseerde patiënten

zullen dus heel lang op een geschikte nier moeten wachten.

Op initiatief van de HLA-laboratoria in Nederland zijn er echter

specifieke maatregelen genomen om de kans op transplantatie

voor deze patiëntengroep te verhogen. Standaard wordt bij

alle patiënten bepaald tegen welke vreemde HLA-antigenen

zij antistoffen hebben gemaakt. Dit om te voorkomen dat er

een donoraanbod komt waarvan al voorspeld kan worden

dat de kruisproef positief zal zijn. Voor hoog-geïmmuniseerde

patiënten is er een speciaal programma ontwikkeld dat een

omgekeerde benadering heeft. Bij deze patiënten wordt door

middel van uitgebreid laboratoriumonderzoek nagegaan tegen

welke vreemde HLA-antigenen zij geen antistoffen hebben

gevormd. Deze informatie wordt opgeslagen in de computer

van Eurotransplant. Wanneer er een donor beschikbaar komt

van wie de HLA-typering overeenkomt met de combinatie van

Figuur 3. Weergave Luminex-single-antigenanalyse.

In de grafiek staat op de X-as het antigeen op allelniveau weergegeven, voor het A-locus en B-locus de meest frequente allelen. Op de Y-as staat de gemiddelde fluorescentieintensiteit

(MFI) voor minimaal 90 partikels/allel weergegeven. De ‘cut-off value’ is arbitrair gesteld op MFI = 2000.

zie vervolg op pagina 273

Analyse november 2009 267


Graag meesturen:

Gediplomeerden bij voorkeur een kopie

van het diploma (je hebt dan stemrecht in de

Algemene Ledenvergadering en kunt zitting

nemen in commissies en bestuur). Studenten

een inschrijfbewijs van hun opleiding voor

(bio)medisch laboratoriummedewerker.

Het aanmeldingsformulier

plus bijlagen kunt u sturen aan:

Ledensecretariaat NVML,

Antwoordnummer 625,

3500 ZJ Utrecht

(postzegel is niet nodig)

NVML Nederlandse Vereniging van

bioMedisch Laboratoriummedewerkers

gediplomeerde leden €79,50

student-leden gratis

leden met reductie** €41,00

Naam:

Voorletters:

Geb.datum:

Adres:

M V

Postcode:

woonplaats:

Tel.nr. thuis:

Bank-/gironr.:

Werkzaam in

E-mail thuis:

te

E-mail werk:

Tel.nr. werk:

Ik wil in aanmerking komen voor reductie op de contributie i.v.m.

Doorlopende machtiging algemeen

Ondergetekende machtigt de Nederlandse Vereniging van bioMedisch Laboratoriummedewerkers

(NVML) om van zijn/haar rekening een bedrag af te schrijven inzake de contributie voor het lidmaatschap van de NVML.

Naam:

Adres:

Ja! Ik word lid

contributie 2009 (per jaar)*

Ik ben:

Ik val onder de:

CAO-Ziekenhuizen

CAO-Academische ziekenhuizen

CAO-GGZ

CAO-Verpleging en Verzorging

Postcode en plaats:

Bank-/gironr.:

Handtekening:

•In het bezit van het diploma:

In opleiding voor:

MBO medische richting

HBO medische richting

WO, medische richting

anders, nl.:

Datum diplomering:

* bij aanmelding worden gedeelten van het jaar pro rato berekend

** gepensioneerden, 2e lid (echt)paar

Afstudeerrichting:

• klinische chemie

• medische microbiologie

• cyto/histopathologie

• alg. medisch

• medische biologie

• biochemie

• immunologie

• anders, nl.:

Plaats/datum:

anders, nl.:

Datum:

Indien niet akkoord met de afschrijving kan binnen 30 kalenderdagen een verzoek tot terugboeking bij bank of giro worden ingediend.

Intrekking van de machtiging dient tijdig schriftelijk, per fax of mail, te worden gericht aan de NVML .


Kunstmatige evolutie

Mutanten en homologe genen van cafalosporineacylase

Charles F. Sio , Farmaceutische Biologie, Rijksuniversiteit Groningen

In een eerdere publicatie werd de in dit artikel beschreven techniek als ‘kunstmatige evolutie’

betiteld. Bij deze ‘directed evolution’ (gerichte evolutie) worden mutaties aangebracht in

cefalosporineacylases, een bepaald soort enzymen, om uiteindelijk betere antibiotica van het

type cefalosporine te ontwikkelen. Deze techniek maakt gebruik van selectiemethoden zoals

resistentievorming van bacteriën of de mogelijkheid te groeien op alternatieve voedingsbronnen,

beide vormen van ‘survival of the fittest’. Een goede aanleiding om in dit Darwin-jaar aandacht te

besteden aan dit onderzoek dat plaatsvond aan Rijksuniversiteit Groningen.

Dit artikel is de samenvatting van het proefschrift waarop de auteur vijf jaar geleden promoveerde.

Het onderzoek maakte destijds deel uit van een project van technologiestichting STW voor twee

aio’s; medeonderzoeker was Linda Otten, tegenwoordig werkzaam bij TU Delft. Auteur Charles

Sio werd voor zijn promotieonderzoek in 2005 voorgedragen voor de titel Simon Stevin Gezel van

datzelfde STW, een onderdeel van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek

(NWO).

Gebruikte afkortingen

K cat : de maximale omzettingssnelheid van een substraat die een

enzym per seconde kan katalyseren: activiteit, in mol substraat

per mol enzym per seconde.

K m : De concentratie van het substraat waarbij de

omzettingssnelheid de helft is van de maximale

omzettingssnelheid (k cat ): affiniteit, in molair.

Antibiotica behoren tot de belangrijkste geneesmiddelen die er

zijn. Zonder antibiotica zouden een groot aantal infectieziekten,

die tegenwoordig alleen maar lastig zijn, nog steeds een groot

probleem zijn. Bloedvergiftigingen en longontstekingen

zouden vrijwel zeker de dood tot gevolg hebben. Tegenwoordig

bestrijden antibiotica de ziekteverwekkende bacteriën,

waardoor de infectie kan genezen. De bekendste antibiotica

zijn de β-lactamantibiotica, die vanaf de tweede wereldoorlog

vele miljoenen levens hebben gered. De twee grootste groepen

β-lactamantibiotica zijn de penicillines en de cefalosporines.

In Nederland bestaat een antibioticumkuurtje meestal uit het

penicilline amoxicilline, soms gecombineerd met clavulaanzuur

om ook een aantal resistente bacteriën te bestrijden.

Cefalosporines daarentegen hebben in Nederland een status

van ‘reserve geneesmiddel’ en worden voornamelijk gebruikt als

andere antibiotica niet werken. Deze geneesmiddelen worden

daarom in Nederland weinig voorgeschreven, en toediening

vindt meestal plaats in het ziekenhuis. In andere landen echter

worden cefalosporines wel gebruikt als antibiotica van eerste

keus, en de wereldwijde omzet van dit geneesmiddel is dan ook

hoog. Dit betekent natuurlijk ook dat de wereldwijde productie

van cefalosporines erg groot is.

De huidige cefalosporines en penicillines zijn afgeleiden van

antibacteriële β-lactamverbindingen, die door fermentatie van

schimmels worden verkregen. Oorspronkelijk werden deze

fermentatieproducten met chemische reacties omgezet tot de

gebruikte antibiotica, maar de kosten en de milieubelasting van

deze reacties zijn erg hoog. Het zou beter zijn deze omzettingen

te laten plaatsvinden door middel van enzymen. Dit zijn

biokatalysatoren die met een ongekende specificiteit reacties

katalyseren en alleen bepaalde verbindingen omzetten tot

een specifiek product. Penicillinederivaten worden gemaakt

uit penicilline G, dat wordt geproduceerd door de schimmel

Penicillium chrysogenum. Penicilline G bestaat uit de reactieve

β-lactamkern met daaraan fenylazijnzuur als zijketen gekoppeld.

Deze zijketen wordt door het enzym penicillineacylase verwijderd

tijdens de deacylatiereactie. Een andere zijketen kan er dan

worden aangezet om een penicillinederivaat te verkrijgen, dat

gebruikt kan worden als antibioticum. Ook deze synthesereactie

kan gekatalyseerd worden door penicillineacylase.

De tweede grote groep β-lactamantibiotica, de cefalosporines,

worden op een gelijke manier gemaakt uit cefalosporine C (CPC),

dat wordt geproduceerd door de schimmel Cephalosporium

acremonium. Ook van CPC moet eerst de zijketen verwijderd

worden, maar deze zijketen is anders dan die van penicilline

Figuur 1. Structuur van cefalosporine C en het celwandpentapeptide. De

β-lactamring van CPC is in vet weergegeven. De structuur lijkt sterk op de twee

D-alanineresiduen van het cross-linked pentapeptide in de bacteriële celwand. Het

bacteriële transpeptidase-enzym verbreekt de amideverbinding tussen de twee

alanines (in vet weergegeven), waardoor een alanine wordt verwijderd.

vervolg op volgende pagina >

Analyse november 2009 269


G, en het enzym penicillineacylase kan hiervoor niet gebruikt

worden. CPC heeft een zijketen van 6 koolstofatomen met

daaraan gekoppeld een zuurgroep en een aminegroep, ook

wel aminoadipyl geheten. Er bestaan wel cefalosporineacylases,

maar deze katalyseren veel beter de hydrolyse van zijketens

bestaande uit vijf koolstofatomen en alleen de zuurgroep, de

glutarylzijketen.

De farmaceutische industrie heeft een tweestaps enzymatisch

proces ontwikkeld waarin eerst de zijketen van CPC wordt

omgezet in een glutarylzijketen, zodat glutaryl-7-ACA ontstaat,

waarvan vervolgens de zijketen wordt verwijderd door

cefalosporineacylase.

Echter, een éénstapsproces zou veel efficiënter zijn. Dan moet

een cefalosporineacylase worden gevonden of ontwikkeld dat

ook CPC goed kan omzetten. Er is recentelijk een alternatief

cefalosporine-fermentatieproces ontwikkeld, waarbij het

product adipyl-7- ADCA wordt gemaakt door een genetisch

gemodificeerde schimmel. Dit nieuwe β-lactam heeft een zijketen

van zes koolstofatomen en een zuurgroep, adipyl genaamd. Ook

de hiervoor benodigde biokatalysator is nog niet in handen.

Inleiding proefschrift

De inleiding van het proefschrift (hoofdstuk 1) beschrijft vier

verschillende strategieën, die kunnen worden gebruikt om

geschikte enzymen te vinden. De eerste is het testen van monsters

uit de natuur, zoals grond- en watermonsters. Alle afzonderlijke

micro-organismen uit een dergelijk monster kunnen worden

geïsoleerd en getest voor het katalyseren van de gewenste

reactie, of de actieve micro-organismen kunnen worden verrijkt

door toepassing van een specifieke groeiselectie. Vervolgens

kan het gen dat het gezochte enzym codeert worden geïsoleerd

uit het organisme. In een nieuwe methode wordt al het DNA uit

het gehele monster geïsoleerd, zodat eventueel gecodeerde

enzymen na expressie in een andere gastheer kunnen worden

geproduceerd en getest.

Een tweede strategie is het willekeurig muteren van het gen dat

een reeds bekend enzym codeert, opdat een mutant enzym

met veranderde eigenschappen wordt aangemaakt. Een

verzameling mutante genen wordt de mutantenbank genoemd.

De grote uitdaging van deze strategie is het creëren van een

Figuur 2. Geselecteerde residuen van cefalosporineacylase die direct of indirect

betrokken zijn bij substraatbinding. Het substraat glutaryl-7-ACA en het katalytisch

actieve residu Ser199 zijn weergegeven in groen.

270

Analyse november 2009

mutantenbank die aan de ene kant groot genoeg is om de

gewenste veranderingen in het enzym te bevatten, maar aan de

andere kant niet te groot is om geanalyseerd te kunnen worden.

Een derde strategie is gerichte mutagenese. Indien de

driedimensionale structuur van het enzym bekend is en er

ook voldoende kennis is van de functies van de verschillende

aminozuren van het enzym, kan getracht worden een

enzym met de gewenste eigenschappen te verkrijgen door

doelgericht andere aminozuren in te bouwen. Meestal worden

computersimulaties gebruikt om te bepalen welke mutaties

gemaakt en getest gaan worden.

De vierde en laatste strategie is het zoeken naar homologe

genen. Van veel organismen is of wordt het hele genoom in

kaart gebracht, zoals ook is gedaan voor de mens. Ook zijn er

veel afzonderlijke genen opgenomen in uitgebreide databases.

Indien een enzym met vergelijkbare eigenschappen bekend is,

kan in deze databases worden gezocht naar homologe genen,

die wellicht wel precies de gezochte enzymen coderen. Deze

worden vervolgens geproduceerd en getest.

Hoofdstuk 1 eindigt met een klein overzicht van het reeds

uitgevoerde onderzoek naar enzymen voor de productie van

cefalosporinederivaten. In natuurlijke monsters zijn weliswaar

een aantal cefalosporineacylases gevonden, maar deze zijn vooral

actief op glutaryl-7-ACA. Adipyl-7-ADCA wordt minder goed

omgezet en CPC vrijwel niet. Door onderzoekers is de activiteit

op CPC van een aantal van deze enzymen wel verhoogd door

mutagenese, maar nog niet zo sterk dat ze industrieel toepasbaar

zijn.

2. Verbeterde β-lactamacylases en hun industriële

toepassingen (1)

Hoofdstuk 2 geeft een overzicht van recente ontwikkelingen op

het gebied van het β-lactamacylaseonderzoek. De speurtocht

naar een goed adipyl of CPC-acylase is één van de belangrijke

onderwerpen. Een tweede onderwerp betreft het koppelen van

nieuwe zijketens aan de penicilline en cefalosporineantibiotica

door middel van nieuwe en verbeterde enzymen. Onderzoek naar

de driedimensionale structuur van twee nieuwe enzymen heeft

veel informatie opgeleverd over het verloop van deze synthese

reactie. De industriële toepasbaarheid van β-lactamacylases is

verbeterd door het verhogen van de stabiliteit van het enzym

teneinde de levensduur van het enzympreparaat te verlengen,

het optimaliseren van reactieomstandigheden en onderzoek

naar nieuwe methoden om het enzym te immobiliseren. Tenslotte

kunnen β-lactamacylases ook gebruikt worden voor het zuiveren

van enantiopure componenten uit racemische mengsels door

middel van stereoselectieve acylering/deacylering. Hoofdstuk

2 geeft aan welk onderzoek nog gedaan kan en moet worden

nadat een goed adipyl of CPC-acylase gevonden is.

3. Van glutarylacylase naar adipylacylase (2)

De daadwerkelijke zoektocht naar betere enzymen begint in

hoofdstuk 3. Startpunt hiervoor is het cefalosporineacylase van

Pseudomonas SY-77, een bacterie waarvan bekend was dat zij

glutaryl-7-ACA kan deacyleren. Het gen dat codeert voor het

enzym is geïsoleerd uit het genoom, en de DNA-sequentie is

bepaald. Het enzym kon geproduceerd worden in een andere

bacterie, Escherichia coli. Sequentieanalyse toonde aan dat

het gen codeert voor een pro-enzym, bestaande uit een

signaalpeptide, de α-subunit, een spacer-peptide en de

β-subunit. Het actieve enzym bestaat alleen uit de α- en

β-subunit, en er vindt dus een vorm van maturatie plaats


waarbij het pro-enzym op meerdere plaatsen geknipt wordt.

De activiteit van het gezuiverde enzym op glutaryl-7-ACA was

hoog, maar de activiteit op adipyl-7-ADCA bleek veel te laag voor

industriële toepassingen. De activiteit op CPC was te laag om te

meten. Daarom werd besloten de activiteit op deze laatste twee

substraten te verbeteren door mutagenese, en wel willekeurige

mutagenese omdat er geen driedimensionale structuur van het

enzym voorhanden was. Echter, volledige randomisatie van het

hele gen zou een veel te grote mutantenbank opleveren. Daarom

werd er gekozen voor een tweestaps strategie.

Allereerst werden puntmutaties aangebracht in de α-subunit,

zodat een mutantenbank werd gecreëerd waarin alle nucleotiden

van dit stuk DNA waren veranderd als enkele mutanten. Deze

mutantenbank werd tot expressie gebracht in E. coli cellen die

niet zelf het aminozuur serine kunnen aanmaken. Tijdens de groei

van de bacteriën werd niet serine aan het medium toegevoegd

maar adipyl-serine. Hierdoor konden bacteriën alleen groeien

als ze een mutant cefalosporineacylase aanmaakten dat een

adipyl-zijketen verwijderde. Van de opgekomen kolonies

werd de sequentie van het gemuteerde DNA bepaald. Bij de

meeste mutanten waren de puntmutaties gelokaliseerd in de

nucleotiden die aminozuren 177, 178 en 179 van het enzym

coderen. Echter, aminozuren worden bepaald door groepjes van

drie DNA-nucleotiden, en mutaties in één van de drie basen zal

het aminozuur slechts kunnen veranderen in een beperkt aantal

andere aminozuren, niet alle 20. Daarom werden vervolgens

alle negen nucleotiden die coderen voor deze drie aminozuren

volledig gerandomiseerd, en deze mutantenbank werd ook

geselecteerd op adipyl-serine. Uit deze selectie kwamen in

totaal zeven verschillende mutanten naar voren, waarvan er drie

werden gezuiverd omdat ze een verbeterde relatieve activiteit

hadden op adipyl-serine in vergelijking met glutaryl-serine.

Van deze drie werd de hydrolyse van adipyl-7-ADCA uitgebreid

gekarakteriseerd. De beste mutant, SY-77 Y178H, had een hogere

kcat op adipyl-7-ADCA, de maximale activiteit van het enzym, en

een hogere katalytische efficiëntie, hetgeen een maat is voor de

algemene geschiktheid van het enzym voor de reactie. Bovendien

had deze mutant ook een lagere K m op adipyl-7-ADCA, hetgeen

een aanduiding is voor een betere affiniteit voor het substraat.

De twee andere mutanten, SY- 77 V179G en SY-77 L177I+Y178W+V179M,

hadden een hogere katalytische efficiëntie en een betere Km,

maar geen hogere kcat.

Dit eerste experiment toonde aan dat de activiteit van

Pseudomonas SY-77 cefalosporine acylase op adipyl-7-ADCA kan

worden verhoogd door mutagenese. Uit de driedimensionale

structuur van het enzym, dat tegen die tijd was gepubliceerd,

bleek dat Tyr178 het enige aminozuur is van de α-subunit dat

interacties kan hebben met de zijketen van β-lactam substraten.

Een histidine op deze plaats creëert extra ruimte voor de langere

zijketen van het adipylsubstraat, en trekt de zijketen dieper de

substraat bindingsplaats van het enzym binnen. Hiermee kon

de veranderde substraatspecificiteit van het enzym worden

verklaard.

4. Verandering van substraatspecifiteit van

cefalosporineacylase door ‘directed evolution’ van de

β-subunit (3)

Na dit succes was de β-subunit van het enzym aan de beurt,

zoals beschreven in hoofdstuk 4. Mutagenese en selectie

geschiedden op dezelfde manier, al werd nu gebruikgemaakt

van een leucinedeficiënte E. coli-stam en adipyl-leucine als

selectiesubstraat.

Sequentieanalyse van het gemuteerde DNA van de geselecteerde

mutanten toonde aan dat aminozuur 266 en aminozuur 375 vaak

waren vervangen door andere aminozuren. Dit zijn klaarblijkelijk

zeer belangrijke posities om de substraatspecificiteit van het

enzym te veranderen. In totaal vijf verschillende mutanten hadden

een verhoogde ratio wat betreft activiteit op adipyl-7-ADCA en

glutaryl-7-ACA, en deze werden gezuiverd en gekarakteriseerd.

Mutant SY-77 N266H was de beste met een achtvoudige verhoging

van de katalytische efficiëntie en een sterke verlaging van de K m ,

en mutant SY-77 F375L had een verhoogde k cat .

In de driedimensionale structuur van het enzym zijn alle

geselecteerde mutaties terug te vinden in de directe omgeving

van de substraatbindingsplaats. Phe375 is een van de

aminozuren die een directe binding vertonen met de zijketen

van het substraat, en Asn266 heeft een indirecte interactie met de

zijketen. Dit laatste aminozuur was nog niet eerder aangemerkt

als een belangrijke positie. Tyr178 uit het vorige hoofdstuk, Asn

266 en Phe375 vormen samen met twee andere aminozuren een

piramideachtige structuur, die gesitueerd is rondom de zuurgroep

aan het uiteinde van de zijketen van het substraat, zodra dit bindt

aan het enzym. Met deze resultaten kon een hypothese worden

opgesteld dat verandering van de substraatspecificiteit van het

enzym het best kan worden bewerkstelligd door mutagenese

van deze vijf aminozuren.

5. Analyse van de substraatbindingsplaats van

cefalosporineacylase (4)

Positie 375 wordt uitgebreid geanalyseerd in hoofdstuk 5.

Mutante enzymen met alle mogelijke aminozuren op positie 375

werden gemaakt, gezuiverd en gekarakteriseerd.

Niet alle enzymen waren correct gematureerd tot de α- en

β-subunit, klaarblijkelijk is deze positie niet alleen belangrijk

voor katalytische activiteit, maar ook voor de maturatie. Vier

mutanten hadden een verhoogde k cat , met SY-77 F375H als beste

met een 2,4-voudige verhoging. Vier mutaties verlaagden de K m ,

waarvan SY-77 F375G het meest met een factor 6. De katalytische

efficiëntie van vijf mutanten was verhoogd, waaronder mutant

SY- 77 F375C die 6 maal beter was dan het WT-enzym. Opvallend

was dat indien het erg grote aminozuur tryptofaan of de geladen

aminozuren arginine, aspartaat en glutamaat op positie 375

werden ingebouwd er nauwelijks activiteit op glutaryl-7-ACA en

adipyl-7-ADCA meer was te meten.

In de driedimensionale structuur van cefalosporineacylase

neemt positie 375 een bijzondere plaats in, op de overgang

tussen een hydrofobe ring die interacties vertoont met de

koolstofatomen van de zijketen, en een hydrofiele ruimte die

waterstofbruggen vormt met de zuurgroep aan het einde van de

zijketen. Een klein hydrofoob aminozuur op positie 375 vergroot

de hydrofobe ring, zodat de adipylzijketen, die langer is dan de

glutarylzijketen, meer ruimte heeft. Een hydrofiel aminozuur op

deze positie kan de zuurgroep en de rest van de langere zijketen

dieper de substraatbindingsplaats intrekken, net zoals mutatie

Tyr178His. Een erg groot aminozuur sluit de hydrofobe ring af,

en een geladen aminozuur belet de zure groep toegang tot de

hydrofiele ruimte. In beide gevallen kan het substraat niet goed

opgenomen worden in de substraatbindingsplaats.

6. Rationele randomisatie van een cefalosporineacylase

(5,6)

De informatie die werd verkregen in hoofdstukken 3, 4 en 5

tezamen maakte een gelokaliseerde willekeurige mutagenese

van het enzym mogelijk, hetgeen beschreven is in hoofdstuk

6. Vijf residuen werden gerandomiseerd; Tyr178, Asn266 en

Phe375 die beschreven zijn in de vorige hoofdstukken, tezamen

met Tyr231 en Arg255. De laatste twee aminozuren vormen

vervolg op volgende pagina >

Analyse november 2009 271


waterstofbruggen met de zuurgroep van de zijketen van het

substraat, en zijn onderdeel van de piramideachtige structuur

beschreven in hoofdstuk 4.

Van drie posities is bekend dat mutaties de adipylactiviteit

verhogen, en van Tyr231 en Asn266 is tevens bekend dat

mutaties de CPC-activiteit kunnen verhogen. Analyse van de

mutantenbank toonde aan dat drie posities, Tyr178, Tyr231 en

Phe375, volledig waren gerandomiseerd. Posities 255 en 266

waren veel minder gemuteerd. Aangezien deze twee posities

ook nog op één en dezelfde mutagene primer aanwezig waren,

en positie 255 een essentieel residu lijkt te zijn voor maturatie

en katalytische activiteit, kunnen over beide posities geen

conclusies getrokken worden. De mutantenbank werd gegroeid

op aminoadipyl-leucineplaten hetgeen activiteit op CPC zou

suggereren. Helaas werden geen goede mutante enzymen

gevonden. Kennelijk zijn meer veranderingen nodig om een

goed CPC-acylase te construeren. Op adipyl-leucine daarentegen

werden drie verschillende mutanten geselecteerd, die zijn

gezuiverd en gekarakteriseerd, SY-77 Y178F+F375H , SY-77 Y178F+F375L en

SY-77 Y178F+F375M . Er werden geen mutanten met een veranderd

aminozuur op positie 231 geselecteerd, hetgeen een indicatie

is dat deze positie niet gebruikt kan worden voor verandering

van de substraatspecificiteit. Positie 178 is in alle drie mutanten

veranderd in een fenylalanine.

Echter, de enkele mutant SY-77 Y178F heeft geen verbeterde k cat op

adipyl-7-ADCA, en was wel gevonden in hoofdstuk 3 maar niet

verder onderzocht omdat de activiteitratio niet verhoogd was.

Deze mutant heeft echter wel een sterk verlaagde K m . De beste

van de drie geselecteerde dubbelmutanten, SY-77 Y178F+F375H, heeft

een hogere katalytische efficiëntie en k cat dan verwacht kon

worden op basis van de waarden van de enkele mutanten. De

verbetering is dus synergistisch. De katalytische efficiëntie is 36

maal hoger dan die van het WT-enzym, door een 6 maal hogere

k cat en een 6 maal lagere K m . Dit is de beste mutant die in het

gehele onderzoek gevonden is, en de activiteit is al bijna hoog

Figuur 3. Fylogenetische boom van acylasehomologen van Pseudomonaceae en acylasehomologen met een bekende functie.

AHL acylase: acyl-homoserinelacton-acylase; ca: cefalosporineacylase; cla: cyclisch lipopeptideacylase; pga: penicilline G-acylase.

272

Analyse november 2009

genoeg voor commerciële toepassing.

Deze resultaten werden vergeleken met de resultaten van een

simpele gerichte mutagenese. Mutanten SY-77 Y178H+F375H en

SY-77 Y178F+F375L waren al eerder gemaakt, deze combineren de

mutatie op positie 178 die de beste k cat heeft (hoofdstuk 3) met

de geselecteerde Phe375-mutant (hoofdstuk 4) en de Phe375mutant

met de hoogste k cat (hoofdstuk 5).

Deze gerichte dubbelmutanten zijn echter slechter dan alle drie

geselecteerde mutanten wat betreft katalytische efficiëntie en

K m , en slechter dan de beste geselecteerde dubbelmutant wat

betreft k cat . Willekeurige mutagenese van specifieke posities

gekoppeld aan een goed selectiesysteem geeft in dit geval

duidelijk betere resultaten.

7. Quorum sensing door N-acylhomoserinelactonacylase

van Pseudomonas aeruginosa PAO1 (7)

Ten slotte wordt in hoofdstuk 7 een andere methode gebruikt

om een goed adipylacylase of CPC-acylase te ontwikkelen: het

onderzoeken van homologe genen. In de opgehelderde DNAsequenties

van micro-organismen (>300) zijn tot dusverre meer

dan 50 genen ontdekt die homoloog zijn aan β-lactamacylases.

Vier werden gevonden in Pseudomonas aeruginosa PAO1,

waarvan er één kon worden geproduceerd in E. coli. De hydrolyse

van een groot aantal β-lactamverbindingen werd getest, maar

er werd geen activiteit gevonden. Wel werden een aantal acylhomoserinelacton-verbindingen

(AHL) gehydrolyseerd. Dit zijn

signaalmoleculen waarmee Pseudomonas-soorten de grootte

van de bacteriepopulatie kunnen schatten, zodat de populatie op

het juiste moment virulent kan worden en ziekte kan veroorzaken

in onder andere patiënten met cystische fibrose en mensen met

ernstige brandwonden. Ook andere soorten bacteriën gebruiken

dit soort quorum sensing-systemen. P. aeruginosa PAO1 gebruikt

AHL-verbindingen die bestaan uit een homoserine ring die

gekoppeld is aan een zijketen van vier of twaalf koolstofatomen,

zonder zuurgroep op het eind. Wel heeft de keten van twaalf nog


een extra zuurstofatoom aan het begin van de keten.

Het enzym dat wordt gecodeerd door het onderzochte gen bleek

in biochemisch opzicht sterk te lijken op de β-lactamacylases.

Alhoewel ook het gezuiverde enzym geen β-lactamverbindingen

kon deacyleren, kon het wel de AHL-verbindingen hydrolyseren

in de erg lage concentraties waarbij quorum sensing plaatsvindt.

Bovendien kon de virulentie van P. aeruginosa PAO1 worden

verhinderd door het enzym toe te voegen aan cultures, en door

het enzym te laten produceren door de bacterie zelf. Op deze

manier wordt de bacterie letterlijk onschadelijk gemaakt. Deze

resultaten bieden nieuwe aanknopingspunten om infecties met

pathogene bacteriën te bestrijden.

Conclusie

Geconcludeerd kan worden dat sterk verbeterde enzymen

voor de deacylatie van adipyl-7-ADCA zijn gevonden, die

gebruikt kunnen worden voor een kosteneffectieve, efficiënte

en milieuvriendelijke productie van cefalosporineantibiotica.

Tevens zijn de interacties tussen het enzym en verschillende

β-lactamsubstraten uitgediept, waardoor de enzymen makkelijk

nog verder verbeterd kunnen worden. Ten slotte is er een nieuwe

manier gevonden om de zwakke punten van een humaan

pathogeen uit te buiten. Hiermee kunnen nieuwe strategieën

worden toegepast om infecties bij mensen met een verzwakt

immuunsysteem te bestrijden.

De auteur

Charles Sio (1974) studeerde farmacie aan de Rijksuniversiteit Groningen. Hier behaalde hij ook zijn apothekersdiploma en promoveerde hij bij de basiseenheid Farmaceutische

Biologie onder prof. Wim Quax. Sinds 2006 is hij werkzaam als senior scientist bij Philips Research te Eindhoven, waar hij werkt aan molecular imaging voor farmaceutische

toepassingen. Het werk beschreven in dit artikel heeft meerdere vervolgen gekregen: één van de nieuwe cefalosporineacylases is getest in een nieuw productieproces (8), en

andere aio’s werken binnen de basiseenheid nog steeds aan de ontdekte acylhomoserinelactonacylases (9).

Literatuur

1 Sio CF, Quax WJ. Improved β-lactamacylases and their use as industrial biocatalysts. Curr Opin Biotechnol. 2004;15(4):349-55.

2 Sio CF, Riemens AM, Laan J-M van der, Verhaert RMD, Quax WJ. Directed evolution of a glutaryl acylase into an adipyl acylase. Eur J Biochem. 2002;269(18):4495-504.

3 Otten LG, Sio CF, Vrielink J, Cool RH, Quax WJ. Altering the substrate specificity of cephalosporin acylase by directed evolution of the β-subunit. J Biol Chem.

2002;277(44):42121-7.

4 Sio CF, Otten LG, Cool RH, Quax WJ. Analysis of a substrate specificity switch residue of cephalosporin acylase. Biochem Biophys Res Commun. 2003;312(3):755-60.

5 Otten LG, Sio CF, Reis CR, Koch G, Cool RH, Quax WJ. A highly active adipyl-cephalosporin acylase obtained via rational randomization. FEBS J. 2007;274(21):5600-10.

6 Otten LG, Sio CF, van der Sloot AM, Cool RH, Quax WJ. Mutational analysis of a key residue in the substrate specificity of a cephalosporin acylase.

ChemBioChem 2004;5(6):820-5.

7 Sio CF, Otten LG, Cool RH, Diggle SP, Braun PG, Bos R, Daykin M, Cámara M, Williams P, Quax WJ. Quorum quenching by an N-acyl-homoserine lactone acylase from

Pseudomonas aeruginosa PAO1. Infect Immun. 2006;74(3):1673-82.

8 Lopez-Gallego F, Betancor L, Sio CF, Reis CR, Jimenez PN, Guisan JM, Quax WJ, Fernandez-Lafuente R. Evaluation of different glutaryl acylase mutants to improve the

hydrolysis of cephalosporin C in the absence of hydrogen peroxide. Adv Synth Catal. 2008;350(2):343-8.

9 Papaioannou E, Wahjudi M, Jimenez PN, Koch G, Setroikromo, Quax WJ. Quorum-quenching acylase reduces the virulence of Pseudomonas aeruginosa in a

Caenorhabditis elegans infection model. Antimicrob Agents Chemother. 2009;53(11):4891-7.

Het volledige proefschrift is op te vragen bij Rijksuniversiteit Groningen of in te zien via: http://dissertations.ub.rug.nl/faculties/science/2004/c.f.sio/?pLanguage=en&pFullItemRe

cord=ON

vervolg van pagina 267 >

de eigen HLA-antigenen van de patiënt en de HLA-antigenen

waartegen deze patiënt geen antistoffen heeft gevormd, zal

een dergelijke donornier met de hoogste prioriteit naar deze

patiënt gaan. De introductie van dit programma heeft het

aantal transplantaties bij hoog-geïmmuniseerde patiënten sterk

verhoogd. In het verleden had een dergelijke patiënt slechts 18%

kans om binnen twee jaar getransplanteerd te worden, maar

nu is die kans opgelopen tot 60% (10). Niet alleen de kans op

transplantatie is enorm verhoogd, maar ook de resultaten van

deze transplantaties zijn uitstekend. Het blijkt dat overleving

van nieren bij deze toch hogere risicogroep identiek is aan

transplantatieresultaten bij niet-geïmmuniseerde patiënten.

Deze van oorsprong Nederlandse benadering wordt nu

geleidelijk overgenomen door andere organisaties wereldwijd.

Met name patiënten met antistoffen die detecteerbaar zijn

in de CDC-test komen in aanmerking voor dit zogenaamde

‘acceptabele mismatch’-programma. Ten eerste omdat van dit

type antistoffen de klinische relevantie duidelijk is aangetoond

en ten tweede omdat het aantal hoog-geïmmuniseerde

patiënten enorm zal toenemen indien de gevoeligere testen ook

in aanmerking worden genomen, waardoor de exclusiviteit van

dit programma voor een kleine groep moeilijk te transplanteren

patiënten zou verdwijnen. Mocht in de toekomst op basis van

analyses gericht op antilichaamsubklasse en -titer duidelijk

worden dat bepaalde antistoffen aantoonbaar in Luminex

eenzelfde klinische relevantie hebben, dus een contra-indicatie

zijn voor transplantatie, dan zullen de inclusiecriteria voor het

acceptabele mismatchprogramma zeker aangepast worden.

Correspondentie

Dr. W.A. Allebes, UMC St. Radboud, afdeling Bloedtransfusie en Transplantatie Immunologie, 469 ABTI, Geert Grooteplein 10, 6525 GA Nijmegen.

E-mail: w.allebes@abti.umcn.nl

Literatuur

1 Patel R, Terasaki PI. Significance of the positive crossmatch in kidney transplantation. N Engl J Med. 1969;280:735-9.

2 Gebel HM, Bray RA, Nickerson P. Pre-transplant assessment of donor reactive, HLA specific antibodies in renal transplantation: contra-indication versus risk.

Am J Transplant. 2003;3:1488-500.

3 Claas FHJ. HLA antibody testing: a tool to facilitate not to prevent organ transplantation. Int J Immunogenet. 2008;35:275-7.

4 Fuggle SV, Martin S. Tools for Human Leukocyte Antigen antibody detection and their application to transplanting sensitized patients. Transplantation. 2008;86:384-90.

5 Chapman JR, Taylor CJ, Ting A, Morris PJ. Immunoglobulin class and specificity of antibodies causing positive T-cel crossmatches. Relationship to renal transplant

outcome. Transplantation. 1986;42:608-13.

6 Hoor GM ten, Coopmans M, Allebes WA. Specificity and Ig class of preformed alloantibodies causing a positive crossmatch in renal transplantation.

The implications for graft survival. Transplantation. 1993;56:298-304.

7 Arnold ML, Dechant M, Doxiadis II, Spriewald BM. Prevalence and specificity of immunoglobulin G and immunoglobulin A non-complement-binding anti

HLA alloantibodies in retransplant candidates. Tissue Antigens. 2008;72:60-6.

8 Muro M, Llorente S, Marin L, Moya-Quiles MR, Gonzalez-Soriano MJ, Prieto A, Gimeno L, Alvarez-Lopez MR. Acute vascular rejection mediated by HLA antibodies

in a cadaveric kidney recipient: discrepancies between FlowPRATM, ELISA and CDC versus luminex screening. Nephrol Dial Transplant. 2005;20:223-6.

9 Zachary AA, Leffell MS. Detecting and monitoring human leukocyte antigen-specific antibodies. Hum Immunol. 2008;69:591-604.

10 Claas FHJ, Witvliet MD, Duquesnoy RJ, Persijn GG, Doxiadis IIN. The acceptable mismatch program as a fast tool for highly sensitized patients awaiting a cadaveric kidney

transplantation: short waiting time and excellent graft outcome. Transplantation. 2004;78:190-3.

Analyse november 2009 273


LCI-richtlijn Nieuwe Influenza A (H1N1)

Synoniem: Mexicaanse griep, varkensgriep, swine flu

Deze richtlijn is een conceptrichtlijn die onder tijdsdruk tot stand is gekomen. Op dit moment

wordt een literatuurstudie uitgevoerd zodat de richtlijn onderbouwd kan worden met gegevens

uit de (inter)nationale literatuur. Tevens vindt beoordeling van de richtlijn plaats door

de LOI-redactieraad. Mocht u bij het lezen van deze richtlijn suggesties voor verbetering hebben,

dan waarderen wij het zeer als u die mailt aan: lci@rivm.nl.

Versie 6.0, 16 oktober 2009

1. Algemeen

Op 21 april 2009 rapporteerden de Verenigde Staten infecties

met een varkensgriepvirus A (H1N1) in Californië (1). Deze

nieuwe virusstam bleek bestanddelen te bevatten van reeds

bekende varkens-, vogel- en menselijke griepvirusstammen. Al

snel werd duidelijk dat deze nieuwe variant inmiddels tot een

uitbraak in Mexico had geleid en vervolgens geëxporteerd was

naar de Verenigde Staten. Toen zich aanhoudende transmissie

op twee continenten voordeed (Amerika en Oceanië), heeft de

Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) op 11 juni 2009 de uitbraak

van Nieuwe Influenza A (H1N1) de status van een pandemie

gegeven. In de vorige eeuw heeft zich driemaal eerder een

pandemie voorgedaan, namelijk in 1918 (Spaanse griep, H1N1),

1957 (Aziatische griep, H2N2) en 1968 (Hong Kong-griep, H3N2).

Incidenten met een reassortment van het vogelgriepvirus, tot nu

toe overigens zonder epidemische verspreiding onder mensen,

doen zich met enige regelmaat voor. De belangrijkste variant

die zich sinds 1997 voornamelijk onder pluimvee verspreidt en

incidenteel mensen infecteert is het hoog pathogene aviaire

influenzavirus A (H5N1).

2. Ziekte

2.1 Pathogenese

De pathogenese van Nieuwe Influenza A (H1N1) is vergelijkbaar

met de normale seizoensinfluenza. De porte d’entrée van

influenzavirussen zijn de luchtwegen. Het virus hecht zich via

speciale receptoren aan de cellen van het respiratoire epitheel

van neus, farynx, larynx, trachea en bronchiën, penetreert deze

en vermenigvuldigt zich hierin. De besmette cellen sterven, wat

leidt tot beschadiging van (delen van) het respiratoir epitheel,

met name het trilhaarepitheel. Aspecifieke lichaamsafweer

treedt onmiddellijk op. Enkele dagen na besmetting komt ook de

specifieke afweer op gang. Er zijn wel (subtiele) verschillen in de

pathogenese/pathogeniciteit aangetoond ten opzichte van de

thans bekende en circulerende humane influenzavirusstammen.

Zo lijkt Nieuwe Influenza A (H1N1) ondanks het feit dat de meeste

mensen milde symptomen hebben, bij sommige patiënten

ernstiger longbeschadiging te veroorzaken, zoals dat ook

voorkomt bij hoogpathogene aviaire influenzavirussen zoals A

(H5N1) (2,3).

2.2 Incubatieperiode

De incubatietijd voor Nieuwe Influenza A (H1N1) is 1 tot 7 dagen.

De mediane incubatietijd wordt geschat op 1,4 dagen op basis

van een uitbraak op een school in New York; deze waarde is

vergelijkbaar met de seizoensgriep (4).

2.3 Ziekteverschijnselen

De ziekteverschijnselen van Nieuwe Influenza A (H1N1)

verschillen weinig van de reguliere seizoensinfluenza. In de

274

Analyse november 2009

meeste gevallen veroorzaakt de Nieuwe Influenza A (H1N1)

griepverschijnselen: koorts (ten minste 38 ºC) en bijvoorbeeld

een droge hoest, een zere keel, een verstopte neus, hoofd- en

spierpijn en malaiseklachten. Gastro-enteritisklachten zijn ook

beschreven. Uit de eerste beschrijvingen blijkt dat 1-2% van de

grieppatiënten een longontsteking krijgt (5). Vanaf 15 augustus

2009 zijn alleen in het ziekenhuis opgenomen en/of overleden

patiënten met Influenza A meldingsplichtig (zie paragraaf 10.1).

2.4 Verhoogde kans op ernstig beloop

Wat betreft de personen die kans hebben op een ernstig

beloop onderscheidt Nieuwe Influenza A (H1N1) zich niet van

seizoensinfluenza. De hoogste morbiditeit en mortaliteit treden

op in de ‘klassieke’ groep hoogrisicopatiënten met onderliggend

lijden: ouderen en personen met een chronisch lijden

(bijvoorbeeld diabetes mellitus, hart- en longaandoeningen) waar

de influenzavirusinfectie een exacerbatie van de onderliggende

aandoening kan veroorzaken (bijvoorbeeld astma-aanval,

cystische fibrose, decompensatio cordis, diabetisch coma en

exacerbatie van COPD). Ook zuigelingen hebben een grotere

kans op een ernstig beloop. Er is beperkte informatie over de

gevolgen van Nieuwe Influenza A (H1N1) voor zwangeren,

behalve casusbeschrijvingen (6). Zwangeren hebben geen

verhoogde kans om besmet te raken, maar de kans dat een

zwangere als gevolg van besmetting ziek wordt is licht verhoogd.

De kans dat er als gevolg van het doormaken van Nieuwe

Influenza A (H1N1) zwangerschapscomplicaties optreden is niet

verhoogd (7). Zwangeren in het laatste trimester met influenza

hebben een verhoogd risico op cardiopulmonaire complicaties.

Het toegenomen risico wordt onder andere veroorzaakt door

hormonale, immunologische en mechanische veranderingen

(hoogstand diafragma). Voor meer informatie over Nieuwe

Influenza A (H1N1) en zwangerschap of borstvoeding, zie de

website van de Teratologie Informatie Service (TIS): http://www.

rivm.nl/preventie/zwangerschap/nieuwe_influenza_a_en_

zwangerschap.jsp

Er moet rekening worden gehouden met ernstige griepgevallen

onder zowel ’klassieke’ hoogrisicopatiënten als voorheen

gezonde personen omdat er onder de bevolking nauwelijks

sprake is van immuniteit, er nog geen vaccin is toegepast en

omdat verwacht wordt dat in Nederland 1 op de 3 tot 5 personen

griepverschijnselen krijgt. Ofschoon er nog grote onzekerheid

bestaat, wordt de sterfte geassocieerd met Nieuwe Influenza

A (H1N1) geschat op 0,25 tot 2,0 sterfgevallen per duizend

grieppatiënten (8-10).

2.5 Immuniteit

Waarschijnlijk levert het doormaken van een infectie met het

Nieuwe Influenza A (H1N1)-virus tijdelijke immuniteit op. Hoe lang

deze immuniteit aanwezig blijft is (nog) onbekend. Daarnaast


kunnen te zijner tijd nieuwe virusvarianten (ontstaan door

antigene drift) ervoor zorgen dat iemand opnieuw een infectie

doormaakt. Op virologische gronden is er weinig bescherming

te verwachten van neutraliserende antilichamen die mensen

eerder hebben verkregen door seizoensinfluenzavaccinatie

of ten gevolge van het doormaken van seizoensinfluenza.

Personen geboren voor 1957, die zijn blootgesteld aan de destijds

circulerende Influenza A (H1N1)-virussen zijn door kruisreactiviteit

mogelijk enigszins beschermd tegen het Nieuwe Influenza A

(H1N1)-virus (10).

3. Microbiologie

3.1 Verwekker

De influenza A- en B-virussen behoren tot de RNA-virusfamilie

der Orthomyxoviridae. Het virus-RNA is aanwezig in de vorm van

acht fragmenten die coderen voor elf eiwitten. Het viruscapside

wordt omsloten door een lipidemembraan met daarop de ‘spike’

proteïnen hemagglutinine (H1-H16) en neuraminidase (N1-

N9). De capside-eiwitten bepalen het type (A of B). Het Nieuwe

Influenza A (H1N1)-virus heeft een gemengd genoom. Zes van

de gensegmenten zijn het meest verwant met virussen uit 1998

die in Noord-Amerika bij varkens circuleerden (waar humane

en aviaire influenzafragmenten in zaten), de twee andere (NA

en M) lijken het meest op virussen die in Europa en Azië zijn

gevonden bij varkens rond 1979. Van de Noord-Amerikaanse

varkensvirussen uit 1998 is bekend dat ze een gemengd genoom

hebben met gensegmenten die eerder uit aviaire influenza- en

uit humane influenzavirussen in de varkenspopulatie terecht zijn

gekomen. De samenstelling van het griepvirus is complex en niet

eerder in deze vorm aangetoond (11).

3.2 Diagnostiek

Diagnostiek van de Nieuwe Influenza A (H1N1) gebeurt

voornamelijk door middel van real-time PCR, namelijk een

generieke PCR ter detectie van het influenzavirus type

A-matrixgen en een specifieke PCR op het H1- en/of N1-gen van

de Nieuwe Influenza A (H1N1).

Vanaf 15 augustus 2009 is het advies om in ieder geval diagnostiek

te verrichten:

• bij alle patiënten die met verdenking op Nieuwe Influenza A

(H1N1) worden opgenomen in het ziekenhuis;

• buiten het ziekenhuis bij bijzondere klinische indicaties zoals:

zwangeren in het derde trimester en bij een zeer ernstig

beloop.

4. Besmetting

4.1 Reservoir

De genen van het Nieuwe Influenza A (H1N1)-virus hebben

verschillende oorsprongen (mens, varken, vogel). Op dit moment

zijn er in Nederland geen aanwijzingen dat er naast de mens nog

een ander reservoir is voor dit virus.

4.2 Besmettingsweg

De besmettingsweg voor Nieuwe Influenza A (H1N1) is niet anders

dan voor de seizoensinfluenza. Influenzavirussen worden van

mens tot mens voornamelijk overgedragen via druppelinfectie:

de geïnfecteerde persoon verspreidt door hoesten of niezen

virushoudende druppeltjes in de omgevende lucht, die door

een potentieel slachtoffer wordt ingeademd. Kleine deeltjes

met een diameter van één tot vijf µm lijken het meest effectief.

De minimale aerogene besmettingsdosis ligt zeer laag,

waarschijnlijk in de orde van één of enkele virusdeeltjes. Indirecte

besmetting via besmette handen of voorwerpen (deurknoppen,

telefoonhoorns, toetsenborden) speelt een kleinere rol dan het

direct aanhoesten. Besmetting vindt meestal plaats in besloten

ruimten; in de open lucht vermindert de concentratie virus snel

door verspreiding door de wind en het neerslaan van aerosolen,

waardoor de kans op besmetting afneemt.

4.3 Besmettelijke periode

Bij Nieuwe Influenza A(H1N1) wisselt de duur van de besmettelijke

periode tussen personen sterk en kan volgens recent onderzoek

zelfs nog geruime tijd voortduren nadat de klachten al verdwenen

zijn. Van de seizoensgriep is bekend dat patiënten vanaf één dag

voorafgaand aan het ontstaan van symptomen tot en met de

zesde ziektedag besmettelijk zijn. Omdat virusuitscheiding zonder

klachten als hoesten, snotteren en koorts beperkt is, wordt tijdens

de pandemie van Nieuwe Influenza als besmettelijke periode

gehanteerd: vanaf het ontstaan van de ziekteverschijnselen tot

en met de zevende ziektedag of tot klinisch herstel. Sommige

besmettingen verlopen subklinisch; ook deze patiënten

kunnen besmettelijk zijn, hoewel de kans op transmissie door

asymptomatische personen aanzienlijk kleiner is.

4.4 Besmettelijkheid

De besmettelijkheid is het hoogst tijdens het begin van de ziekte.

Het basis-reproductiegetal, het te verwachten aantal secondaire

infecties veroorzaakt door een besmettelijk individu in een geheel

vatbare populatie, is iets lager dan 2 voor Nieuwe Influenza A

(H1N1) (12). Dit is vergelijkbaar met schattingen voor de Spaanse

griep van 1918/1919 en lijkt ook consistent met seizoensgriep.

Echter, seizoensgriep verspreidt zich per definitie niet in een

geheel vatbare populatie en daarom is de exacte waarde van het

basis-reproductiegetal niet met zekerheid te zeggen.

5. Desinfectie

Huishoudelijk reinigen (met zeepoplossing) volstaat bij het

schoonmaken van ruimtes waar grieppatiënten verbleven,

of voor oppervlakken en materialen die door aanraking of

hoesten verontreinigd zijn. Er is geen indicatie voor desinfectie.

Ook voor textiel gelden geen bijzondere wasvoorschriften.

Wel is het nuttig om voorwerpen die veel worden aangeraakt

(zoals deurknoppen en speelgoed) vaker schoon te maken, en

daarvoor wegwerpschoonmaakdoekjes met zeepoplossing of

alcoholhoudend schoonmaakmiddel te gebruiken.

Handreiniging of -desinfectie

Handreiniging of -desinfectie wordt beschouwd als een

belangrijke maatregel om het risico van overdracht van Nieuwe

Influenza A (H1N1) van de ene persoon naar de andere of door

zelfbesmetting na aanraken van gecontamineerde voorwerpen

te verminderen. Handreiniging is het wassen met water en

vloeibare zeep en vervolgens goed drogen aan een handdoek

voor eenmalig gebruik. Handdesinfectie is het inwrijven van

de handen met handalcohol en het aansluitend laten drogen

van de handen aan de lucht. In principe kunnen handreiniging

en handdesinfectie als gelijkwaardige methoden beschouwd

worden (13). De keuze voor reiniging of desinfectie zal dan ook

bepaald worden door de praktische uitvoerbaarheid.

Handreiniging of -desinfectie vindt altijd plaats:

• na toiletgang;

• na snuiten van de neus;

• na hoesten en niezen;

• na lichamelijk onderzoek;

• na contact met lichaamsvochten, secreta, excreta,

slijmvliezen of niet-intacte huid;

• na verpleegtechnische handelingen;

• voorafgaand aan een invasieve ingreep;

• voor wondbehandeling of -verzorging.

vervolg op volgende pagina >

Analyse november 2009 275


Bij patiënten/cliënten met een verminderde weerstand vindt

handreiniging of -desinfectie bovendien plaats op de volgende

momenten:

• voor vluchtige contacten zoals hand geven, pols tellen etc.;

• voor lichamelijk onderzoek;

• voor het wassen.

Voor meer informatie over reiniging en desinfectie verwijzen wij u

ook naar:

• Standaardmethode reiniging desinfectie (http://rivm.nl/cib/

infectieziekten-A-Z/standaardmethoden/)

• WIP-richtlijn Reiniging, Desinfectie en Sterilisatie

6. Verspreiding

6.1 Risicogroepen

Iedereen met sociale interactie loopt tijdens een epidemie risico

met het influenzavirus te worden geïnfecteerd. De kans hierop is

het grootst in besloten, drukbezochte ruimten (kantoor, openbaar

vervoer, school, uitgaanscentra, et cetera). Uit de eerste gegevens

blijkt dat vooral personen tussen de 15 en 20 jaar besmet raken

(14). Personen geboren voor 1957 kunnen zijn blootgesteld

aan de destijds circulerende Influenza A (H1N1)-virussen en zijn

mogelijk door kruisreactiviteit enigszins beschermd tegen het

Nieuwe Influenza A (H1N1)-virus (10,15).

Indien een zwangere tijdens het derde trimester van haar

zwangerschap werkzaamheden uitvoert waarbij een groter

risico op blootstelling bestaat, zoals werkzaamheden op een

speciale griepafdeling in een ziekenhuis, kan in overleg met de

bedrijfsarts en werkgever bekeken worden welke vervangende

werkzaamheden kunnen worden uitgevoerd. Dit geldt overigens

ook voor medewerkers met een verhoogde kans op een

gecompliceerd beloop van een infectie met Nieuwe Influenza A

(H1N1).

6.2 Verspreiding in de wereld

Sinds april 2009 is Nieuwe Influenza A (H1N1) over alle continenten

verspreid, en het aantal gevallen neemt snel toe. De meest

recente aantallen bevestigde gevallen zijn te vinden op:

http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Pages/Influenza_A

(H1N1)_Outbreak.aspx of

http://www.who.int/csr/disease/swineflu/en/index.html.

6.3 Voorkomen in Nederland

Op 30 april 2009 werd het eerste geval van Nieuwe Influenza A

(H1N1) in Nederland bekendgemaakt. Het betrof een driejarig

kind dat snel herstelde. Op 8 juni werd de eerste patiënt bekend

die Nieuwe Influenza A (H1N1) in Nederland had opgelopen.

Op 4 augustus is de eerste Nederlandse patiënt overleden aan

de Nieuwe Influenza. Dit betrof een jongeman met ernstig

onderliggend lijden. Per 15 augustus is de meldingsplicht voor

Nieuwe Influenza A (H1N1) in Nederland veranderd. Nu worden

alleen nog patiënten gemeld met Influenza A die in het ziekenhuis

zijn opgenomen op grond van de ernst van hun ziektebeeld en/

of patiënten die aan influenza zijn overleden. De meest actuele

cijfers zijn te vinden op: www.rivm.nl/nieuwe-influenza.

7. Behandeling

Chemotherapie met neuraminidaseremmers

Voor de preventie en behandeling van influenza zijn de

zogenaamde neuraminidaseremmers beschikbaar. Dit zijn

stoffen die specifiek de activiteit van het influenzavirale

membraanenzym neuraminidase remmen waardoor de

verspreiding van nieuwe virusdeeltjes in de luchtwegen wordt

276

Analyse november 2009

geremd. Het Nieuwe Influenza A (H1N1)-virus is gevoelig voor

de neuraminidaseremmers oseltamivir (Tamiflu®) en zanamivir

(Relenza ®), maar resistent tegen de M2-ionkanaalblokkers

amantadine en rimantadine.

Oseltamivir

Eerste keus voor de behandeling van Nieuwe Influenza A (H1N1) is

oseltamivir. Resistente mutanten voor neuraminidaseremmers, die

klinisch van belang zijn, zijn tot op heden beperkt waargenomen.

De behandeling met neuraminidaseremmers richt zich op

patiënten met een (verhoogde kans op) gecompliceerd beloop

van griep. Een dergelijk op risicogroepen gericht gebruik draagt

bij aan het beperken van resistentieontwikkeling en voorkomt

overbehandeling. Aan de volgende patiënten worden antivirale

middelen geadviseerd:

1. patiënten die behoren tot de ‘klassieke’ risicogroepen

(dit zijn patiënten die ook een indicatie hebben voor de

jaarlijkse griepprik);

2. patiënt met een ernstig gestoorde afweer

(onderdeel van groep 1);

3. kinderen jonger dan 2 jaar; deze groep heeft een verhoogde

kans op ziekenhuisopname als gevolg van besmetting met

Nieuwe Influenza A (H1N1);

4. patiënten die een gecompliceerd beloop van de griep

hebben en/of in het ziekenhuis opgenomen worden;

5. zwangeren in het derde trimester van de zwangerschap

(zie verder bijlage 2)

Personen die behoren tot één van deze groepen dienen zo

spoedig mogelijk na het ontstaan van griepverschijnselen (waarbij

koorts als leidend verschijnsel wordt gezien) met de inname van

neuraminidaseremmers te beginnen. De Nederlandse overheid

heeft hiertoe oseltamivir naar de Nederlandse apotheken

gedistribueerd, waar het op recept kosteloos verkrijgbaar is.

Informatie over dosering, en de onderbouwing voor de indicaties

voor neuraminidaseremmers bij een pandemie door Nieuwe

Influenza A (H1N1) zijn te vinden op http://rivm.nl/cib/themas/

nieuwe-influenza/informatie-artsen.jsp (16).

Oseltamivir is een middel voor orale toepassing. Behandeling

van patiënten met een influenza-achtig ziektebeeld dient zo

snel mogelijk te worden gestart, uiterlijk binnen 48 uur na het

begin van de klachten. Hoe eerder de behandeling begint, hoe

groter het waargenomen effect. Inname van oseltamivir binnen

6 uur na de eerste klachten, veelal koorts, reduceert de duur

van de griepverschijnselen met 3 dagen. Door inname 48 uur

na start van griepverschijnselen is de afname van klachten 1 tot

maximaal 2 dagen (17,18). Ook de ernst van symptomen en de

kans op complicaties worden gereduceerd. Daarnaast vermindert

het gebruik van oseltamivir de hoeveelheid viruspartikels die

uitgescheiden wordt, waardoor de patiënt minder besmettelijk

is voor andere personen.

Dosering: tweemaal daags oseltamivir 75 mg (volwassenen)

of tweemaal daags kinddosering gedurende 5 dagen. Recent

onderzoek heeft uitgewezen dat kinderen die behandeld

worden met oseltamivir in een dosering van 2dd 3 mg/kg

lichaamsgewicht relatief hoge spiegels ontwikkelen. Het

doseringsadvies voor oseltamivirbehandeling bij kinderen is

daarom aangepast. Zie voor de bijsluiter van oseltamivir en de

doseringsschema’s http://rivm.nl/cib/themas/nieuwe-influenza/

informatie-artsen.jsp.

Bijwerkingen

Oseltamivir heeft relatief weinig bijwerkingen. Bijwerkingen

die worden gerapporteerd zijn misselijkheid (5-10%), braken,


NVML-cursus Stagebegeleiding

Algemeen

Vanwege de niet-afnemende belangstelling organiseert de NVML in

het voorjaar van 2010 wederom twee cursussen Stagebegeleiding

voor laboratoriummedewerkers die in hun werk betrokken zijn (of in

de toekomst worden) bij de begeleiding van stagiair(e)s. Voorheen

was deze cursus door de PMLF geaccrediteerd, maar door veranderde

regelgeving is deze accreditatie overbodig gebleken.

Leerdoelen en opzet

Naast het opstellen en beoordelen van een stagewerkplan, leert u

tijdens de cursus vaardigheden om een stagiair(e) op een methodische

wijze te begeleiden.

U oefent onder andere in het voeren van een evaluatiegesprek, een

tussentijds beoordelingsgesprek, een eindbeoordelingsgesprek, het

geven van feedback en het leiden van een slechtnieuwsgesprek. Ook

leert u om ‘lastige’ stagiairs te begeleiden. In de cursus wordt gewerkt

aan de hand van voorbeelden die worden ingebracht door cursisten. De

cursus heeft een praktisch karakter. U leert niet alleen wát u kunt doen,

maar vooral hóe u het kunt doen.

Docent

De cursus wordt gegeven door mw. Marjet Woudenberg (trainer en

coach van Bureau Beysterveld).

Datum, tijd en locatie

Cursus A: woensdagen 27 januari, 3 en 10 februari 2010

Cursus B: dinsdagen 16, 23 en 30 maart 2010

Op het aanmeldingsformulier kunt u uw voorkeur aangeven. Wij zullen

bij de samenstelling van de groepen hiermee rekening houden, maar

kunnen niet garanderen dat uw voorkeur wordt gehonoreerd.

Bij de cursus is tevens inbegrepen één terugkomdag twee maanden

na de drie cursusdagen (datum wordt in overleg tussen docent en

Algemeen

Veiligheid in de ziekenhuizen vormt een belangrijk aandachtspunt

voor zowel werkgevers als werknemers. Door de aard van de

werkzaamheden verdienen medische laboratoria daarbij een hoge

prioriteit.

Leerdoelen en opzet

Doel van deze cursus is om drie belangrijke aspecten van het veilig

werken op een laboratorium nader onder de aandacht te brengen:

• De werking van veiligheidswerkbanken, zuurkasten en

puntafzuigingen

• Veiligheidscriteria bij verbouw/nieuwbouw van een laboratorium

• Schoonmaak en desinfectie met de huidige wetgeving en

veranderingen in de nabije toekomst

Aan de hand van proefopstellingen en met audiovisuele middelen

worden alle soorten luchtafzuigvoorzieningen behandeld. De

luchtstromen, de verstoringen ervan en de mogelijke gevaren daarbij

voor de medewerker worden inzichtelijk gemaakt. De veiligheidscriteria

bij de verbouw/nieuwbouw van een laboratorium worden voortdurend

aangescherpt. Uiteengezet zal worden wat nog wel mag/kan en wat

absoluut niet meer. Als laatste onderwerp wordt de wet- en regelgeving

behandeld in relatie tot het schoonhouden/desinfecteren van alle

laboratoriumapparatuur, werktafels, zuurkasten etc. Tevens wordt

ingegaan op de richtlijnen van de Werkgroep Infectie Preventies (WIP).

Docenten

De heer J. Bock, oud-veiligheidsfunctionaris TNO

De heer E. Bock, technisch deskundige

Mevrouw I. Seifert-Bock, HLO-analist met brede ervaring op

verschillende medische laboratoria

Allen van Bock Advies, een onafhankelijk adviesbureau dat voorlichting

cursisten vastgesteld). De cursist wordt hierbij in de gelegenheid gesteld

om praktijkervaringen en eventuele problemen met de docent te

bespreken.

Tijd

Van 10.00 tot 16.30 uur.

Locatie

NVML, Wilhelminapark 52 te Utrecht

Niveau

Post-hbo

UEC

De cursus Stagebegeleiding levert u 36 UEC op.

Kosten: € 810,- (cursusmateriaal, koffie/thee en een lunch tijdens de

vier cursusdagen zijn hierbij inbegrepen).

NVML-leden kunnen persoonlijk via de ‘geld-terug-bon’ achteraf een gedeeltelijke teruggave

claimen.

Aantal deelnemers

Minimaal 8 en maximaal 12 deelnemers.

Aanmelding

Snel inschrijven via www.nvml.nl of via het aanmeldingsformulier.

Na de sluitingsdatum voor aanmelden ontvangt u een bevestiging met nota.

Uiterste inschrijfdata

Voor cursus A: 30 december 2009

Voor cursus B: 8 februari 2010

Bij overboeking gaan leden voor op niet-leden.

NVML-cursus Veilig werken op medische laboratoria

en advies geeft op het gebied van laboratoriumventilatie en veiligheid,

met name op het gebied van micro-organismen, het veilig werken met

cytostatica en andere hoogtoxische stoffen.

Datum, tijdstip en locatie

Donderdag 11 februari 2010

Lestijden van 10.00 tot 16.00 uur

NVML, Wilhelminapark 52 te Utrecht

Niveau

Post-hbo

UEC

9 UEC

Kosten

€ 210,- koffie/thee, lunch en reader zijn daarbij inbegrepen.

(NVML-leden kunnen persoonlijk via de geld-terug-bon € 30,- korting aanvragen.)

Aantal deelnemers

Minimaal 8 en maximaal 18 deelnemers

Aanmelding

Snel inschrijven via www.nvml.nl of via bijgaand aanmeldingsformulier.

Na de sluitingsdatum voor aanmelden ontvangt u een bevestiging met

nota.

Uiterste inschrijfdatum

8 januari 2010

Bij overboeking gaan leden voor op niet-leden, daarna vindt eventueel selectie plaats op

volgorde van datum van aanmelding.


NVML-cursus Timemanagement NIEUW!

Algemeen

De tijd kun je niet managen, wel het gebruik van je tijd. Deze cursus

is vooral bestemd voor leidinggevenden die hun beschikbare tijd

efficiënter en effectiever willen besteden.

Leerdoelen en opzet

Op een laboratorium heeft u altijd te maken met tijd. Enerzijds staat er

tijdsdruk rond de uitslagverwerking, anderzijds vragen alle aspecten

van het runnen van het lab ook uw aandacht. Hoe hard u ook werkt, uw

agenda blijft overvol. U heeft het gevoel dat er te weinig uren in een

dag zitten. U haalt uw planningen niet omdat er te veel onverwachte

zaken tussendoor komen. Te vaak werkt u door in de stille avonduren

of neemt u werk mee naar huis. Uw wens is meer geconcentreerd te

kunnen werken met meer rust. De NVML-cursus Timemanagement

gaat verder dan alleen maar een ‘to do list’, pc opruimen of beter leren

plannen. Waar het om gaat is kiezen en beïnvloeden. Anders dan vele

andere timemanagementcursussen besteden wij ook aandacht aan de

psychologische aspecten van timemanagement.

We benaderen dit vanuit drie verschillende invalshoeken namelijk:

• uzelf en uw werk

• uw werk en de tijd

• uzelf en de tijd

Naast het stellen van doelen, leert u te plannen en heldere prioriteiten

te bepalen. U krijgt inzicht in de blokkades die u hinderen in uw eigen

tijdgebruik. Na afloop van deze training gaat u effectiever en efficiënter

met uw tijd om. Uw inzicht in persoonlijke valkuilen is vergroot.

Behandeld worden:

• persoonlijke doelen

• wat zijn de taken?

• herkaderen, wat is werk?

• oorzaken tijdproblemen

• omgaan met verstoringen

van actiegericht naar resultaatgericht denken

• uitstelgedrag

• persoonlijk tijdsperspectief

• zelforganisatie

De cursus heeft een praktisch en interactief karakter. De deelnemers

werken met voorbeelden uit de eigen praktijksituatie. Om de effectiviteit

van de cursus verder te verhogen wordt u vooraf gevraagd een opdracht

te maken.

Docent

Jacqueline Kempers werkt als coach en trainer aan de persoonlijke

ontwikkeling van de mens in zowel de privésituatie als in een organisatie.

Als microbiologisch analist heeft zij op diverse laboratoria gewerkt

en als accountmanager in de biotechnologie met vele laboratoria

samengewerkt. Meer en meer raakte zij geboeid in psychologie

en na omscholing is zij nu werkzaam in haar praktijk Kempers

Coaching + Ontwikkeling in Leiden. Voor meer informatie: www.

kemperscoachingplus.nl.

Datum, tijdstip en locatie

Tweedaagse cursus op 4 maart en 1 april 2010 met een tussenliggende

praktijkperiode, lestijden van 9.45 uur tot 16.15 uur

NVML, Wilhelminapark 52 te Utrecht

Niveau

Post-hbo

UEC

18 UEC

Kosten

€ 420,- Koffie/thee, de lunch en reader zijn daarbij inbegrepen.

(NVML-leden kunnen persoonlijk via de geld-terug-bon € 30,- korting aanvragen)

Aantal deelnemers

Minimaal 6 en maximaal 12 deelnemers

Aanmelding

Snel inschrijven via www.nvml.nl of via bijgaand aanmeldingsformulier.

Na de sluitingsdatum voor aanmelden ontvangt u een bevestiging met

nota.

Uiterste inschrijfdatum

1 februari 2010.

Bij overboeking gaan leden voor op niet-leden, daarna vindt eventueel selectie plaats op volgorde

van datum van de aanmelding.

Nieuwe labapparatuur aangeschaft?

De NVML-werkgroep HAMLO neemt graag goede apparatuur en materialen over voor

gebruik in ontwikkelingslanden! Kijk op www.nvml.nl pagina HAMLO


Aanmeldingsformulier NVML-cursussen

Naam Voorletters M/V

Geboortedatum Adres

Postcode Woonplaats

Tel. thuis Tel. werk

E-mailadres

Naam werkgever

Adres werkgever

Postcode en plaats Lid NVML*: ja / nee

* (dit dient een persoonlijk lidmaatschap te zijn; het abonnement dat uw instelling heeft op het tijdschrift Analyse geeft geen recht op korting)

schrijft zich in voor de cursus:

Stagebegeleiding

Cursus A start 27 januari 2010

Cursus B start 16 maart 2010

Aanmelding: cursus A vóór 30 december 2009

cursus B vóór 8 februari 2010

Veilig werken op medische laboratoria 11 februari 2010

Aanmelding vóór 8 januari 2010

NIEUW: Timemanagement 4 maart en 1 april 2010

Aanmelding vóór 1 februari 2010

Gedachten en gedrag voor analisten start 14 januari 2010

Informatie in Analyse nr. 8 of op de website (www.nvml.nl)

Aanmelding vóór 15 december 2009

Theorie en kliniek van immunoassays

Informatie in Analyse nr. 8 of op de website (www.nvml.nl)

Blok 1 start 2 februari 2010

Blok 2 start 6 april 2010

Blok 1 en 2

Aanmelding vóór 30 december 2010

Middle-management voor laboratoriummedewerkers start 4 februari 2010

Informatie in Analyse nr. 7 of op de website (www.nvml.nl)

Aanmelding vóór 15 december 2009

Datum Handtekening

Dit formulier opsturen naar: NVML, Wilhelminapark 52, 3581 NM Utrecht of faxen naar 030-254 18 14.


NVML-nascholing ESBL-producerende micro-organismen:

preventie, bestrijding en diagnostiek

Extended-spectrum betalactamase (ESBL) producerende bacteriën vormen een toenemend probleem bij de behandeling van patiënten met een

infectieziekte. Door de verspreiding van ESBL-genen via plasmiden waarop ook andere resistentiegenen meeliften, neemt naast de resistentie tegen

bètalactamantibiotica ook de resistentie tegen andere antibiotica toe. Hierdoor wordt de keuze voor antimicrobiële middelen steeds meer beperkt,

met nadelige gevolgen voor de patiënt en ziekenhuis of verpleeghuis. Actieve infectiepreventie moet verspreiding van ESBL-vormende stammen

beperken: patiënten worden gescreend en zonodig geïsoleerd verpleegd. In het laboratorium moeten ESBL-vormers herkend en bevestigd worden

en (meestal fenotypisch) worden onderscheiden van stammen met andere resistentiemechanismen.

In deze nascholing wordt ingegaan op de achtergrond en historie van ESBL, de gevolgen voor de patiënt rond opname en antibioticabehandeling en

op de verwachtingen voor de toekomst. Daarnaast wordt ruim aandacht besteed aan richtlijnen en methoden voor de laboratoriumdiagnostiek en

worden vragen en problemen die hierbij een rol spelen behandeld.

Data en locatie

11 februari 2010 St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg

16 februari 2010 Isala klinieken, locatie Sophia, Zwolle

18 februari 2010 Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam

Programma

13.30 Ontvangst met koffie/thee

14.00 Opening NVML

14.05 Dr. J. Cohen Stuart, arts-microbioloog, afdeling Medische Microbiologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht

14.55 Is ESBL in de hand te houden?

15.25 Pauze

Mw. S. de Vries-van Rossum, ziekenhuishygiënist, afdeling Hygiëne en Infectiepreventie, Isala klinieken, Zwolle

15.45 Screening, detectie en confirmatie van ESBL’s?

16.55 Afsluiting

17.00 Einde

Dhr. T. Smeets, productmanager HAI, bioMérieux Benelux bv

Inschrijfformulier voor deelname aan NVML-nascholing

ESBL-producerende micro-organismen: preventie, bestrijding en diagnostiek

Snel inschrijven via de website www.nvml.nl óf dit formulier volledig ingevuld en ondertekend opsturen vóór 18 januari 2010 naar het bureau

NVML, Wilhelminapark 52, 3581 NM, Utrecht, of per fax naar 030-254 18 14. De inschrijving is slechts geldig wanneer bijgaande machtiging verstrekt

wordt. Andere betaalwijzen zijn niet mogelijk.

Naam deelnemer: Voorletters: M//V 1)

Adres:

Postcode/woonplaats:

Geboortedatum: Tel. thuis:

Naam instelling:

Tel. werk: NVML 2) -lid: ja/nee 1)

E-mailadres*:

Hierbij machtig ik de NVML om eenmalig het inschrijfgeld à € 58,- af te schrijven van bank/girorekeningnummer

op naam van te

Handtekening:

* Uw e-mailadres is onmisbaar aangezien wij de bevestiging versturen per e-mail!

1) Doorhalen wat niet van toepassing is

2) Dit dient een persoonlijk lidmaatschap te zijn: het abonnement dat uw instelling heeft op het tijdschrift Analyse geeft geen recht op korting. Afschrijving zal plaatsvinden vóór de datum van bijeenkomst. Deze

machtiging is onherroepelijk.


uikpijn (2%) en diarree (18-20). Het is niet uit te sluiten dat, bij

gebruik door grote aantallen personen, nieuwe zeldzame of

ernstige bijwerkingen aan het licht zullen komen.

Nu neuraminidaseremmers op grote schaal gebruikt gaan

worden, is de registratie van bijwerkingen van essentieel belang.

Vermoedelijke bijwerkingen van neuraminidaseremmers dienen

gemeld te worden bij Lareb: www.lareb.nl.

Expiratiedatum Oseltamivir

Bij de productie van oseltamivir was de expiratietermijn nog drie

jaar. Inmiddels is door de European Medicines Agency (EMEA)

aangegeven dat het, met het oog op een mogelijke schaarste in

geval van een grieppandemie, niet wenselijk is oseltamivir met

een verlopen expiratiedatum weg te gooien. Uit onderzoek is

gebleken dat oseltamivir langer houdbaar is. De expiratietermijn

is daarom verlengd tot 7 jaar (ref. EMEA/CHMP/27883P/2009).

Oseltamivir tijdens de zwangerschap, bij pasgeborenen en bij jonge

kinderen

Oseltamivir is geregistreerd voor gebruik bij volwassenen en

kinderen vanaf 1 jaar, en zanamivir voor volwassenen en kinderen

vanaf 5 jaar. Er zijn aanwijzingen dat neuraminidaseremmers

zonder nadelige gevolgen gegeven kunnen worden aan kinderen

onder 1 jaar, zwangeren of tijdens borstvoeding (21-24) De

European Medicine Evaluation Agency (EMEA) en de Amerikaanse

FDA hebben een beoordeling gemaakt over het gebruik van

oseltamivir tijdens de zwangerschap en voor kinderen onder de 1

jaar. Op basis van retrospectieve en niet-gepubliceerde gegevens

over 180 behandelde kinderen

Analyse november 2009 277


free_content/Richtlijnen/ Druppelisolatie.pdf). Deze vorm van

isolatie is voor ziekten die zich verspreiden via druppels over een

afstand tot ongeveer 1,5 meter. Het volledige advies ‘Leidraad

voor infectiepreventie in ziekenhuizen tijdens de pandemie

met Nieuw Influenza A (H1N1)’ is te vinden op: http://rivm.nl/

cib/themas/nieuwe-influenza/informatie-artsen.jsp. Verenso,

de vereniging van specialisten ouderenzorg (voorheen NVVA),

heeft een leidraad opgesteld voor preventie en behandeling

van Nieuwe Influenza A (H1N1) tijdens de pandemie in de

ouderengeneeskunde. De leidraad is beschikbaar via www.

verenso.nl.

• Contacten

Contacten van een patiënt met (verdenking op) een infectie met

het Nieuwe Influenza A (H1N1)-virus hoeven geen maatregelen te

nemen, anders dan de algemene hygiëneadviezen zoals goede

hand- en hoesthygiëne.

• Personen werkzaam in de gezondheidszorg

Medewerkers in de gezondheidszorg die besmet zijn met

Nieuwe Influenza A (H1N1) vormen een potentiële bedreiging

voor de patiënten waar zij voor zorgen, met name patiënten die

bijzonder kwetsbaar zijn. In algemene zin wordt aanbevolen om

bij Nieuwe Influenza A (H1N1) hetzelfde beleid te voeren als bij

de reguliere seizoensgebonden influenza A-virusinfecties. Dit

houdt in dat zorgmedewerkers met koorts en verschijnselen van

bovensteluchtweginfectie naar huis gaan en pas weer mogen

werken als de koorts verdwenen is. In bijlage 1 wordt uitgebreid

uiteengezet op welk moment het werk weer hervat mag worden,

afhankelijk van de werksituatie en gezondheidstoestand van de

medewerker. Zorgverleners die de kamer betreden waar een

patiënt met (of verdacht van) Nieuwe Influenza A (H1N1)verblijft,

dragen (ook bij afname van monsters) handschoenen en een

FFP1-masker. Het afnemen van monsters kan door één persoon

gedaan worden.

Vanuit de Arbo-wet en vanuit ’goed werkgeverschap’ moet

de werkgever ervoor zorgen dat de werknemer geen schade

ondervindt tijdens het uitoefenen van zijn werkzaamheden. Dit

beleid moet dan ook worden beschouwd als minimaal vereist.

Een bedrijfsarts en een werkgever kunnen uiteraard te allen tijde

besluiten meer beschermingsmaatregelen aan te bieden aan de

werknemers.

Medewerkers van laboratoria die met materialen werken die

mogelijk het Nieuwe Influenza A (H1N1)-virus bevatten, dienen

beschermende maatregelen te nemen. Nieuwe Influenza A

(H1N1) behoort tot RNA-virusfamilie Orthomyxoviridae en zou

daarmee risicoclassificatie 2 hebben. Echter, vanwege het nog

niet beschikbaar zijn van het vaccin, het risico op besmetting

van de laboratoriummedewerker en het beleid om verspreiding

van dit virus zo veel mogelijk te beperken, zijn twee lagen in de

risicoclassificering opgenomen:

1. Diagnostiek van het Nieuwe Influenza A (H1N1)-virus, dus ook

virusisolatie, wordt op BSL-2-niveau ingeschaald.

2. BSL-3-niveau wordt, zolang een vaccin nog niet beschikbaar is,

gehandhaafd voor grootschalig opkweken van virus, ondermeer

voor antigeenbereiding, voor werk met hoge virustiter

(bijv. in de HAR) en voor research.

9.3 Profylaxe

Er is geen medische indicatie voor profylactische toediening

van neuraminidaseremmers (16). Profylaxe heeft als nadeel

dat bescherming slechts gedurende de periode van inname

bestaat: na stoppen is de persoon – wegens het ontbreken van

278

Analyse november 2009

immuniteitsopbouw – weer direct vatbaar voor het influenzavirus.

Tijdens een pandemie zou profylaxe gedurende weken, zo niet

maanden, gecontinueerd moeten worden. Voor dergelijk gebruik

is oseltamivir niet geregistreerd en zijn er geen data ten aanzien

van veiligheid en effectiviteit beschikbaar. Daarnaast is het risico

niet uit te sluiten dat patiënten ondanks profylaxe besmet raken

en vervolgens een ‘subklinisch’ verlopende influenza ontwikkelen.

Omdat deze door de lagere dosering bij profylaxe niet adequaat

of suboptimaal wordt behandeld, neemt het risico van

resistentievorming toe, met name bij kinderen en patiënten met

een ernstige afweerstoornis. Inmiddels zijn enkele geïsoleerde

gevallen van oseltamivir-resistent Nieuwe Influenza A (H1N1)virus

vastgesteld, onder andere na profylactische toediening van

oseltamivir aan een kind (www.promedmail.org 20090630. 2359).

Conform de NVVA-richtlijn ‘Influenza preventie in verpleeghuizen

en verzorgingshuizen’ kan bij een uitbraak van Nieuwe Influenza

in een verpleeg- of verzorginghuis oseltamivir-profylaxe worden

ingezet om de uitbraak te couperen.

9.4 Wering van werk, school of kindercentrum

Iemand die griep heeft, wordt aangeraden thuis te blijven en uit

te zieken. Als de klachten (koorts en hoesten) verdwenen zijn en

de persoon zich weer goed voelt, hoeft de persoon niet meer

thuis te blijven (zie ook bijlage 1).

9.5 Bedrijfscontinuïteit

Bedrijven dienen zich voor te bereiden op de situatie waarbij

een deel van de werknemers wegens ziekteverzuim uitvalt.

Verwacht wordt dat 10 tot 30% van de bevolking op enig moment

gedurende het komende griepseizoen ziek zal worden. In de

piek van de epidemie zal tot 10% van de bevolking tegelijkertijd

thuisblijven door ziekte bij zichzelf of bij gezinsleden. Bedrijven

kunnen een pakket van maatregelen instellen om de continuïteit

ten tijde van de pandemie te waarborgen. Te denken valt aan

extra hygiënemaatregelen, adequate voorlichting, het beperken

van activiteiten waarbij veel mensen langere tijd in een ruimte

verblijven, het organiseren van achtervang voor kritische functies

en het verminderen van de afhankelijkheid van derden. Tevens kan

op voorhand bepaald worden welke processen kritieke processen

zijn en welke processen tijdelijk uitgesteld of afgeschaald kunnen

worden als de personele capaciteit beperkt is. Hoewel profylactisch

gebruik van antivirale middelen wordt ontraden kan de werkgever

in het uiterste geval op advies van de bedrijfsarts besluiten om

op eigen kosten antivirale middelen aan te schaffen en in te

zetten als bovenstaande maatregelen onvoldoende effectief

zijn en alternatieven niet voor handen zijn. Werknemers kunnen

uiteraard niet verplicht worden het middel ook in te nemen.

Het gebruik van oseltamivir als profylaxe mag niet langer duren

dan 6 weken achtereen. Informatie over het opstellen van een

bedrijfscontinuïteitsplan en de inzet van antivirale middelen is te

vinden op de website van het ministerie van VWS: www.minvws.nl/

dossiers/grieppandemie/voor-bedrijven-en-organisaties/default.asp

10. Overige activiteiten

10.1 Meldingsplicht

Vanaf 15 augustus 2009 zijn alleen in het ziekenhuis opgenomen

en/of overleden patiënten met Influenza A meldingsplichtig.

Vanaf 15 augustus geldt de volgende meldingsplicht:

Waarschijnlijk geval

De vaststelling van een infectie met een Influenza A-virus in het

laboratorium bij een persoon die op grond van de ernst van dit

ziektebeeld is opgenomen in een ziekenhuis en/of is overleden

binnen of buiten het ziekenhuis.


Bewezen geval

De vaststelling van een infectie met Nieuwe Influenza A (H1N1)virus

in het laboratorium bij een persoon die op grond van de

ernst van dit ziektebeeld is opgenomen in een ziekenhuis en/of is

overleden binnen of buiten het ziekenhuis.

Zowel de behandelend arts als betrokken arts-microbioloog

heeft een meldingsplicht, maar zij kunnen in onderling overleg

de GGD benaderen.

10.2 Inschakelen van andere instanties

10.3 Andere richtlijnen

10.4 Beschikbaar voorlichting- en informatiemateriaal

Meer informatie over Nieuwe Influenza A (H1N1) is te vinden op

de volgende sites:

• Themawebsite Nieuwe Influenza A (H1N1):

http://rivm.nl/cib/themas/nieuwe-influenza/index.jsp

• Toolkit: http://infectieziekten.rivmvoorlichtingscentrum.nl/

toolkit_griep/

• Postbus 51: http://www.grieppandemie.nl/

• SNPG (Stichting Nationaal Programma Grieppreventie):

www.snpg.nl

• WHO (World Health Organization): http://www.who.int/

• ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control):

http://www.ecdc.europa.eu/

• LCR (Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering):

http://www.lcr.nl

• VWS (ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport):

http://www.minvws.nl

• LNV (ministerie van Landbouw, Natuur en Voedingskwaliteit):

http://www.minlnv.nl

• BuZa (ministerie van Buitenlandse Zaken):

http://www.minbuza.nl/

• NHG (Nederlandse Huisartsen Genootschap):

http://nhg.artsennet.nl

• CDC (Centers for Disease Control and Prevention):

http://www.cdc.gov/h1n1flu/

• RIVM, Informatie over Nieuwe Influenza A (H1N1) bij

zwangerschap en lactatie: http://www.rivm.nl/preventie/

zwangerschap/nieuwe_influenza_a_en_zwangerschap.jsp

Literatuur

1 Update: swine influenza A (H1N1) infections--California and Texas, April 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2009;58:435-7.

2 Itoh Y, et al. In vitro and in vivo characterization of new swine-origin H1N1 influenza viruses. Nature. 2009;460:1021-5.

3 Munster VJ, et al. Pathogenesis and transmission of swine-origin 2009 A(H1N1) influenza virus in ferrets. Science. 2009;325:481-3.

4 Lessler J, et al. Incubation periods of acute respiratory viral infections: a systematic review. Lancet Infect Dis. 2009;9:291-300.

5 Hahne S, et al. Epidemiology and control of influenza A(H1N1)v in the Netherlands: the first 115 cases. Euro Surveill. 2009;14.

6 Novel influenza A (H1N1) virus infections in three pregnant women - United States, April-May 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2009;58:497-500.

7 Jamieson DJ, et al. H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA. Lancet. 2009;374:451-8.

8 Fraser C, et al. Pandemic potential of a strain of influenza A (H1N1): early findings. Science. 2009;324:1557-61.

9 Morens DM, Taubenberger JK, Fauci AS. The persistent legacy of the 1918 influenza virus. N Engl J Med. 2009;361:225-9.

10 Serum cross-reactive antibody response to a novel influenza A (H1N1) virus after vaccination with seasonal influenza vaccine.

MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2009;58:521-4.

11 Koopmans M, et al. Bestrijding van de nieuwe Influenza A (H1N1). I. Overzicht van de relevante virologische aspecten. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153.

12 Pourbohloul B, et al. Initial human transmission dynamics of the pandemic (H1N1) 2009 virus in North America. Influenza Other Respi Viruses. 2009;3:215-22.

13 Grayson ML, et al. Efficacy of soap and water and alcohol-based hand-rub preparations against live H1N1 influenza virus on the hands of human volunteers.

Clin Infect Dis. 2009;48:285-91.

14 Kelly HA, Grant KA, Williams S, Fielding J, Smith D. Epidemiological characteristics of pandemic influenza H1N1 2009 and seasonal influenza infection.

Med J Aust. 2009;191:146-9.

15 Chowell G, et al. Severe Respiratory Disease Concurrent with the Circulation of H1N1 Influenza. N Engl J Med. 2009.

16 Dissel JT van, e.a. Neuraminidaseremmers bij pandemie door Nieuwe Influenza A (H1N1). 2009;32.

17 Aoki FY, et al. Early administration of oral oseltamivir increases the benefits of influenza treatment. J Antimicrob Chemother. 2003;51:123-9.

18 Moscona A. Neuraminidase inhibitors for influenza. N Engl J Med. 2005;353:1363-73.

19 McGeer AJ, et al. Adverse effects of amantadine and oseltamivir used during respiratory outbreaks in a center for developmentally disabled adults.

Infect Control Hosp Epidemiol. 2004;25:955-61.

20 Jefferson T, et al. Antivirals for influenza in healthy adults: systematic review. Lancet. 2006;367:303-13.

21 Okamoto S, et al. Experience with oseltamivir for infants younger than 1 year old in Japan. Pediatr Infect Dis J. 2005;24:575-6.

22 Tamura D, Miura T, Kikuchi Y. Oseltamivir phosphate in infants under 1 year of age with influenza infection. Pediatr Int. 2005;47:484.

23 Tanaka T, et al. Safety of neuraminidase inhibitors against novel influenza A (H1N1) in pregnant and breastfeeding women. CMAJ. 2009;181:55-8.

24 Wentges-van Holthe N, Eijkeren M van, Laan JW van der. Oseltamivir and breastfeeding. Int J Infect Dis. 2008;12:451.

Bijlage 1. Advies werkhervatting Nieuwe Influenza A (H1N1)

Annex bij Leidraad voor infectiepreventie in ziekenhuizen tijdens de pandemie met Nieuwe Influenza A (H1N1).

Inleiding

Bij Nieuwe Influenza A (H1N1) wisselt de duur van de besmettelijke periode tussen personen sterk en kan volgens recent onderzoek

zelfs nog geruime tijd voortduren nadat de klachten al verdwenen zijn. Vanwege onvoldoende evidence-based gegevens over de

besmettelijke periode is het moeilijk een termijn te definiëren wanneer zieke medewerkers met een influenza-achtig ziektebeeld

met zekerheid niet meer besmettelijk zijn voor (kwetsbare) mensen in hun omgeving. Het klinisch herstel bij influenza gaat meestal

gepaard met het verdwijnen van koorts; dit laatste is bij de meeste mensen binnen een week na aanvang van de klachten het geval. Op

pragmatische gronden is besloten om het verdwijnen van koorts als criterium te hanteren wanneer het werk weer veilig kan worden

hervat. Dit omdat redelijkerwijs mag worden aangenomen dat op dat moment de virusreplicatie, en daarmee de besmettelijkheid,

sterk afneemt. Omdat uit onderzoeksgegevens blijkt dat na het verdwijnen van koorts nog (geringe) virusuitscheiding mogelijk is,

dient bij werkhervatting wel met nadruk gewezen te worden op het zorgvuldig toepassen van hygiënemaatregelen. Contacten bij

werkzaamheden buiten de zorg zullen minder kwetsbaar zijn. Desondanks wordt uit voorzorg hetzelfde beleid als voor medewerkers

binnen de zorg gehanteerd. De bedrijfsgeneeskunde interpretatie, en met name het verzuim- en herstelbeleid valt buiten het bestek

van dit advies en zal door de bedrijfskundige beroepsgroep separaat worden uitgewerkt.

Het advies is uitgewerkt voor medewerkers werkzaam binnen en buiten de gezondheidszorg, en samengevat in tabel 1.

vervolg op volgende pagina >

Analyse november 2009 279


Beleid voor medewerkers in de gezondheidszorg

Medewerkers in de gezondheidszorg die besmet zijn met Nieuwe Influenza A (H1N1) vormen een potentiële bedreiging voor de

patiënten waar zij voor zorgen. Hierdoor ontstaat een dilemma betreffende inzet van medewerkers in de zorg. Enerzijds zou een langer

ziekteverlof de patiëntveiligheid ten goede komen. Anderzijds leidt dit tot een hoge prevalentie van ziekteverzuim tijdens de top van

de pandemie. Dit kan continuïteitsproblemen geven die eveneens gepaard gaan met nadelige effecten voor de patiënt.

In algemene zin wordt aanbevolen om bij Nieuwe Influenza A (H1N1) hetzelfde beleid te voeren als bij de reguliere seizoensgebonden

influenza A-virusinfecties. Dit houdt in dat medewerkers met koorts en verschijnselen van bovensteluchtweginfectie naar huis gaan en

pas weer mogen werken als de koorts verdwenen is. Dit houdt in dat zij gedurende de eerste dagen na hervatting van het werk nog wel

besmettelijk kunnen zijn. Hierbij is het belangrijk om de algemene maatregelen om besmetting te voorkomen (hoest- en handhygiëne)

goed in acht te nemen. Aanvullende adviezen:

280

• Bij bijzonder kwetsbare patiënten wordt aangeraden om medewerkers die besmet zijn met Nieuwe Influenza A (H1N1)

gedurendeeen periode van 10 dagen na het begin van de klachten niet te laten werken. Als de inzet eerder gewenst is kan de

besmettelijkheid met behulp van een real-time PCR worden uitgesloten. Indien dit tot continuïteitsproblemen leidt, kunnen

medewerkers gedurende de mogelijk nog besmettelijke periode worden ingezet bij bijzonder kwetsbare patiënten als zij bij

contact met de patiënt een (FFP1) mond-neusmasker en handschoenen dragen. Een medewerker met een zieke huisgenoot kan

gewoon werken maar dient de eigen gezondheid extra goed in de gaten te houden.

• Medewerkers die in contact komen met kwetsbare patiënten dienen dagelijks op een vaste tijd hun temperatuur te monitoren

tot 7 dagen (maximale incubatietijd) na afloop van de besmettelijke periode van de huisgenoot. Bij een temperatuur ≥38 ºC worden

de werkzaamheden gestaakt, en wordt in overleg met de behandeld arts post-expositieprofylaxe overwogen voor bijzonder

kwetsbare patiënten waarmee sinds aanvang van de besmettelijke periode contact is geweest.

Ziekenhuizen en overige zorginstellingen moeten de kwetsbaarheid van hun eigen patiëntenpopulatie inschatten en per afdeling het

gewenste beleid bepalen. Daarnaast is het van belang om een goede verzuim- en herstelregistratie te voeren.

Het is tenslotte aan instellingen zelf om voorgesteld beleid te vertalen naar de eigen situatie, waarbij continuïteit van de zorg een factor

kan zijn om hiervan af te wijken.

Zo lang Nieuwe Influenza A (H1N1) nog niet uitgebreid circuleert en de a-priorikans laag is dat een medewerker met een influenzaachtig

ziektebeeld daadwerkelijk Nieuwe Influenza heeft, kan het meerwaarde hebben om middels RT-PCR de diagnose te bevestigen,

c.q. uit te sluiten.

Middels behandeling met oseltamivir kan de duur van de uitscheiding met gemiddeld 2-3 dagen worden verkort, hetgeen in overweging

kan worden genomen bij medewerkers in de zorg op het moment dat de continuïteit van de zorg in het gedrang komt.

Deze adviezen kunnen worden bijgesteld op basis van nieuwe inzichten. Met name de beschikbaarheid en acceptatie van een effectief

vaccin kan het beleid aanzienlijk beïnvloeden.

Medewerkers buiten de gezondheidszorg

Medewerkers met koorts (temperatuur ≥38 °C) en verschijnselen van bovensteluchtweginfectie (zoals hoesten, keelpijn en/of

neusverkoudheid) dienen naar huis te gaan en mogen pas weer werken als de koorts verdwenen is. Zij kunnen de eerste dagen na

hervatting van het werk nog wel besmettelijk zijn. Daarom is het belangrijk om hen de algemene maatregelen om besmetting te

voorkomen (hoest- en handhygiëne) goed in acht te laten nemen (zie ook http://www.grieppandemie.nl).

Tabel 1. Wanneer mag een medewerker met (verdenking op) Nieuwe Influenza A (H1N1) weer werken?

Ziekenhuis Reguliere patiënten: Indien koortsvrij a , met goede hand- en hoesthygiëne

Ziekenhuis kwetsbare patiënten b : 10 dagen na begin klachten, eventueel eerder na controle-RT-PCR c of

met masker en handschoenen

Overige zorg Indien koortsvrij a , met goede hand- en hoesthygiëne

Niet-zorg Indien koortsvrij a , met goede hand- en hoesthygiëne

a: Onder koorts wordt verstaan: een lichaamstemperatuur ≥38 °C.

b: Zoals patiënten op de afdelingen Hematologie, Oncologie, Longziekten, Orgaantransplantatie, Intensive Care, Hemodialyse

en Neonatologie (Leidraad voor infectiepreventie in ziekenhuizen tijdens de pandemie met Nieuwe Influenza A (H1N1).

c: Een virusuitscheidingsniveau van >104 kan als norm gehanteerd worden voor besmettelijkheid.

Analyse november 2009


Bijlage 2. Behandel- en vaccinatiebeleid voor zwangeren voor

Nieuwe Influenza A (H1N1)

Tabel 2. Behandel- en vaccinatiebeleid zwangeren.

Zwangerschapsduur Medische risicogroep 1? Indicatie voor vaccinatie? Therapeutische oseltamivir 4

1ste trimester - Nee 2 Nee

+ Nee 2 Ja

2de trimester - Ja, beschikbaar stellen 3 Nee 5

+ Ja 2 Ja

3de trimester - Ja, beschikbaar stellen 3 Ja

+ Ja 2 Ja

1: Groepen die sowieso al in aanmerking komen voor vaccinatie tegen seizoensinfluenza.

2: Advies Gezondheidsraad, 17 augustus 2009.

3: Advies Gezondheidsraad, 17 september 2009.

4: Advies ‘Neuraminidaseremmers bij pandemie door Nieuwe Influenza A (H1N1)’.

5: Wel in bijzondere situaties waarbij een diafragmahoogstand conform het derde trimester wordt bereikt

(bijv. meerlingenzwangerschap).

“ Blijf leren in je werk”

Het St Jansdal is een ‘lerende’ organisatie. Vanuit ervaringen uit het verleden werken

we aan de toekomst. Het leven ís leren. Je leert met elkaar, van elkaar en door

ervaringen. Informeer eens naar de mogelijkheden bij je werkgever om je te

ontwikkelen. Of om je verder te scholen. Dat zorgt voor een nieuwe uitdaging.

Zwannie van den Brink, Ruth Kortenhoeven en Nel Roos

afdeling Opleidingen

“Wij vinden het vanzelfsprekend dat je voor elkaar zorgt. Vandaar de tip. Wil jij ook werken in een ziekenhuis waar je echt betrokken kunt zijn?

Waar je je kunt inzetten voor de mensen in de regio? Dan ben jij zeker op je plek bij ziekenhuis St Jansdal in Harderwijk.”

Voor het Klinisch Chemisch Laboratorium (KCL) zoeken we per 1 januari 2010 een


Het KCL staat juist voor de aanschaf van een nieuw Laboratorium

Informatie Systeem (LIS). Als applicatiebeheerder bent u verantwoordelijk

voor een goed werkend LIS en andere automatiseringssystemen

binnen het KCL. Daartoe voert u onderhoud uit, beheert

u de applicaties, ontwikkelt u nieuwe applicaties en lost u problemen

en storingen op. Verder begeleidt u (nieuwe) medewerkers van de

afdeling inzake het gebruik van het LIS. U geeft ze aanwijzingen en

stelt instructies en protocollen op. U werkt nauw samen met de

huidige applicatiebeheerder en de automatiseringsanalist.

U heeft een afgeronde HLO-opleiding of werkt en denkt op HBOniveau.

U bezit ruime kennis van een laboratoriuminformatiesysteem

en hebt cursussen gevolgd gericht op programmeren/informatica.

Als persoon bent u oplossingsgericht en creatief denkend. Ook

beschikt u over goede communicatieve en sociale vaardigheden.

Vacaturenummer 2009.286.

Interesse of vragen? Kijk op www.stjansdal.nl/vacatures voor

meer informatie over de vacature en onze organisatie. Is dit niet

mogelijk? Bel dan met de afdeling Personeel & Organisatie, telefoon

0341 - 46 38 84. Neem een gratis abonnement op onze elektronische

vacaturenieuwsbrief. Ga naar www.stjansdal.nl/werkenenleren/vacatures

en meld je aan.

ACQUISITIE N.A.V. DEZE ADVERTENTIE WORDT NIET OP PRIJS GESTELD.

JE ZORGT VOOR ELKAAR

TIP

#

61

Analyse november 2009 281


Influenza in instelling

voor dak- en thuislozen

G. Baaten, A. van Heerwaarden

GGD Amsterdam, afdeling Algemene Infectieziekten

e-mail: gbaaten@ggd.amsterdam.nl

Dit artikel is eerder gepubliceerd in het Infectieziekten Bulletin

(2009;20(8):254-5).

Op 30 december 2008 ontving de GGD Amsterdam

een melding van twintig gevallen van mogelijke

influenza (de gewone seizoensgriep, red.) in

een instelling voor dak- en thuislozen. In de

voorgaande weken waren een paar cliënten met

ernstige luchtwegklachten overgeplaatst naar het

ziekenhuis. Eén bewoner was wegens respiratoire

insufficiëntie overleden. Dit was voor de arts van

de instelling aanleiding om met de GGD contact

op te nemen.

De instelling bestaat uit twee verdiepingen. Op de ene

verdieping wonen dertig mensen permanent. Deze bewoners

hebben in het verleden een zwervend bestaan geleid. Zij zijn

bijna allemaal bekend met onderliggend lijden zoals hiv,

hepatitis C, diabetes mellitus en COPD. De andere verdieping

doet dienst als ziekenboeg en biedt ook plaats aan dertig

mensen. De populatie op deze afdeling is sterk wisselend; per

week worden twee tot zes mensen opgenomen. Ook bij deze

mensen komt vaak onderliggend lijden voor. De leeftijden in

beide groepen variëren. Zowel binnen een afdeling als tussen

de afdelingen hebben de cliënten onderling veel contact.

Op 9 december 2008 meldden zich de eerste vier bewoners

met acute klachten van verkoudheid, koorts, hoesten en/of

spierpijn. In de weken daarna kwamen er nieuwe ziektegevallen

bij. Sommigen waren na een paar dagen weer beter. In totaal

waren ongeveer twintig van de zestig bewoners ziek (geweest),

waarvan zes bewoners opgenomen moesten worden in het

ziekenhuis in verband met toenemende benauwdheid, koorts,

spierpijn en hoesten. Van de zes opgenomen patiënten zijn

er vijf in het ziekenhuis getest op influenza: bij twee van hen

was influenzadiagnostiek positief, bij twee anderen waren

de uitslagen nog niet bekend. Eén bewoner overleed in het

ziekenhuis: influenzadiagnostiek bij hem was negatief. De

zesde in het ziekenhuis opgenomen bewoner werd niet

getest op influenza. Informatie over de eerste ziektedag en

het ziektebeloop was niet gedocumenteerd. Op 30 december

2008 waren nog tien bewoners ziek, waarvan de helft

herstellende was.

In de instelling zijn 25 mensen in dienst. Drie van hen

hadden last van verkoudheid, hoesten en koorts. Twee van

de drie zieke medewerkers hadden ook diarree. De eerste

werknemer werd 24 december 2008 ziek, de tweede meldde

zich 29 december 2008 ziek en de derde werd een dag later

ziek. Inmiddels was de eerste zieke al weer beter en aan het

werk.

Wij vroegen de arts uit de instelling in kaart te brengen

welke bewoners en werknemers het griepvaccin toegediend

hadden gekregen. Van 21 cliënten was informatie over de

vaccinatiestatus te verkrijgen: 3 waren gevaccineerd, 14

waren niet gevaccineerd en 4 bewoners wisten het niet

meer. Het personeel krijgt het vaccin elk jaar aangeboden,

maar het was onbekend hoeveel mensen daarvan gebruik

hadden gemaakt.

282

Analyse november 2009

Advies

Gezien de positieve influenzadiagnostiek bij twee opgenomen

bewoners is het aannemelijk dat het influenzavirus deze

uitbraak (mede) veroorzaakt. Met name het voorkomen van

diarree bij de twee van de drie medewerkers sluit andere

ziekteverwekkers niet uit.

Wij adviseerden het ziektebeloop bij de zieken en nieuwe

ziektegevallen goed in kaart te brengen.

Verder adviseerden wij:

• Zieke bewoners verzorgen/verplegen op een

eenper-soonskamer, of samen met andere zieken

(cohortverpleging).

• Mond-neusmasker laten dragen door iedereen die de

ruimten betreedt waar zieke bewoners verblijven.

• Opnamestop inlassen (dit betreft met name de

ziekenboeg).

• Ziek personeel niet laten werken.

• Ruimten frequent en goed ventileren (omdat het virus

zich via de lucht verspreidt).

• Goede hygiëne adviseren. Dit is met name van belang

omdat er werknemers waren met diarreeklachten.

• Bij verspreiding van het influenzavirus speelt hoest-

en handhygiëne een minder grote rol.

Het inlassen van een opnamestop bleek niet mogelijk.

De arts van de instelling heeft in overleg met ons besloten

niet profylactisch met de neuraminidaseremmer oseltamivir

(Tamiflu®) te starten. Oseltamivir is zinvol gebleken bij

de preventie van influenza na contact met een klinisch

vastgesteld geval. Het middel moet tot zeven dagen na het

laatste ziektegeval geslikt worden. De effectiviteit bij verpleeg-

en verzorgingshuisbewoners (vergelijkbaar met de dak- en

thuislozeninstelling) is echter onvoldoende onderbouwd.

Bovendien leek het weinig zinvol in een onstabiele populatie

(veel verloop in de opnamen) een middel in te zetten om

een griepexplosie te doorbreken. Herintroductie ligt voor

de hand. Ook de therapietrouw onder deze groep zou een

probleem zijn. Het inzetten van oseltamivir als therapie is

ter overweging gegeven. Om de explosie te doorbreken,

leek het ons niet zinvol alle bewoners en personeelsleden

te vaccineren met het influenzavaccin. Het duurt namelijk

gemiddeld twee weken voordat het vaccin maximale

antistofrespons geeft. Bij mensen met onderliggend lijden en

bij ouderen is deze periode mogelijk langer en het effect (de

beschermingsgraad) bovendien matig. Het alsnog vaccineren

van ongevaccineerden die daar normaal gesproken voor in

aanmerking komen, is wel geadviseerd. Influenzadiagnostiek

bij nieuwe ziektegevallen leek ons alleen zinvol als dat het

beleid zou veranderen. Vooralsnog leek dat niet aan de orde

te zijn.

Vervolg

In de eerste week van januari 2009 hebben we nog contact

met de instellingsarts gehad. De adviezen bleken goed

uitvoerbaar en er waren geen nieuwe ziektegevallen

bijgekomen. De mensen die ziek waren, waren allen aan de

beterende hand.

Alleen dak- en thuislozen die tot een van de

risicogroepen behoren die de Gezondheidsraad heeft

opgesteld krijgen een influenzavaccinatie aangeboden.

De vaccinatie wordt over het algemeen gegeven door

een zorgcoördinator die verantwoordelijk is voor de

zorg voor dak- en thuislozen in zijn/haar regio. Dak- en

thuislozen vormen geen afzonderlijke risicogroep.


Van het bestuur

Veranderen

De steeds wisselende seizoenen maken mij blij. Enkele weken

geleden zat ik nog met een glaasje en zomerse kleren op

het terras, stond de schuifdeur open en lagen de katten nog

uitgestrekt op het gazon te zonnen. Vanmorgen fietste ik met

winterjas en handschoenen aan naar mijn werk. Vroeg donker,

verwarming en kaarsjes aan, knus, gezellig en de katten op

schoot. Met de wisseling van de seizoenen verandert ook de

sfeer. Ik hou van veranderingen en graag zou ik met u daarover

van gedachten willen wisselen.

Je hoeft maar even te googlen op het woord ‘veranderen’ of ‘veranderingsproces’ en

pagina’s vol trainingen, tips, cursussen op de hei en boeken komen voorbij. Kennelijk is

er grote behoefte aan informatie over dit onderwerp. Hoe ga je om met kleine en grote

veranderingsprocessen? Iedereen heeft te maken met veranderingen in zijn of haar

omgeving.

Veranderingen in de werkomgeving komen vaak voor en kunnen ingrijpend zijn omdat

je er niet altijd invloed op kunt uitoefenen. Goede begeleiding is dan ook nodig om leed

te voorkomen of te verzachten.

Uit een krantenbericht van 7 oktober jl.: Driekwart van de verandertrajecten in een

organisatie mislukt. De oorzaak is dat de managers wel naar hun organisatie en doel kijken,

maar te weinig zien. Ze hebben te weinig oog voor de ‘onderstroom’, de emoties en associaties

die, hoewel ze niet aan de oppervlakte komen, toch van wezenlijk belang zijn voor het

welslagen van een veranderingsproces.

Als men elkaar vertrouwt, kan een verandering geruisloos plaatsvinden. Vertrouwen

moet je opbouwen en daar is veel aandacht en tijd voor nodig. Als je een goede band

met elkaar hebt kun je veel voor elkaar betekenen, ga je met plezier naar je werk en is er

voldoende ruimte om veranderingen goed te laten verlopen.

Ook binnen de NVML leveren een goede samenwerking en vertrouwen de basis voor

geslaagde verander- en verbeterprocessen. Om hieraan te bouwen zou ik graag de

mensen die vrijwilliger (commissies en werkgroepen) zijn bij deze beroepsvereniging

beter willen leren kennen. De eerste stap is iets te organiseren waarbij we elkaar eens live

kunnen ontmoeten. Het borrelt van ideeën!

Marianne Egbers

bestuurslid NVML

Nieuwe leden

Marsdijk J. van Meander Medisch Centrum Amersfoort

Post S. Medial Medisch Centrum Hoofddorp

Sassen-de Haan D.N. Medisch Centrum Alkmaar Alkmaar

Thus-Liauw J.S.A.M. St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein

Verdonk T.F.J. West Fries Gasthuis Hoorn

NVML

Wilhelminapark 52, 3581 NM Utrecht. Telefoon: 030-2523792.

Telefonisch bereikbaar: maandag tot en met donderdag

van 9:00 tot 14:00. Fax: 030-2541814. E-mail: nvml@nvml.nl.

Website: http://www.nvml.nl

Bereikbaarheid bureaumedewerkers

Ria Blom

(organisatie nascholing): maandag, dinsdag en

donderdag.

Marja Pospiech

(beroepsinhoudelijke belangenbehartiging en

algemene zaken): maandag tot en met donderdag.

Alice Gosselt-Imming

(organisatie nascholing): maandag, dinsdag en

donderdag.

Jenny Schoemaker

(voorlichting en sociale belangenbehartiging):

dinsdag t/m donderdag.

Lidmaatschap

Voor informatie en ledenadministratie kunt u contact

opnemen met het bureau van de NVML.

Contributie

Lees het aanmeldingsformulier op de website: www.

nvml.nl.

Opzegging

Schriftelijk voor 1 november 2009 per post, fax of

e-mail. Omdat niet al het communicatieverkeer

probleemloos verloopt, adviseren wij u om altijd naar

een ontvangstbevestiging te vragen. Bij geen respons

weet u dat uw bericht niet bij de NVML is aangekomen.

Bestuur

Voorzitter

mw. M. Schoorl, Laboratorium voor Klinische Chemie,

Hematologie & Immunologie, Medisch Centrum

Alkmaar

Penningmeester

mw. M.A.M. Verdaasdonk, afdeling Pathologie,

UMC Utrecht

Secretaris

dhr. R. de Nooijer, Middelbaar Laboratorium Onderwijs,

locatie Hogeschool Leiden

Lid

mw. M.J. Egbers, afdeling Medische Microbiologie,

Isala Klinieken Zwolle

Adviseurs

• mw. dr. S.M. van Ham, Amsterdam.

Celluliar immunoloog

• dr. J.A. Kaan, Utrecht.

medisch microbioloog

• dr. E.C.M. Ooms, Den Haag.

patholoog

• prof. dr. C.G.J. Sweep, Nijmegen

klinisch chemicus

NVML-Commissies en werkgroepen

Werkgroep HAMLO

Contactpersoon: mw. Dicky Kasper. De werkgroep is

bereikbaar via het bureau van de NVML op maandag

t/m donderdag tussen 9.00 en 14.00 uur.

E-mail: nvml@nvml.nl.

Commissie Internationale Contacten

Contactpersoon: Marja Pospiech, bureau NVML.

Commissie Kwaliteit

Contactpersoon: Marianne Schoorl.

Commissie Nascholing

Contactpersoon: Alice Gosselt-Imming en Ria Blom,

bureau NVML.

Commissie Onderwijs

Contactpersoon: Marja Pospiech, bureau NVML.

Redactiecommissie

Contactpersoon: Bart Krekels,

bartkrekels@hetnet.nl

Werkgroep Registratie

Contactpersoon: Marja Pospiech, bureau NVML

Commissie Sociale Belangen

Contactpersonen: Marja Pospiech en Jenny Schoemaker,

bureau NVML.

Werkgroep Hoofdanalisten Medische

Microbiologie (WHAMM)

Contactpersoon: Marja Pospiech, bureau NVML


Uitgave

Nederlandse vereniging van

bioMedisch laboratoriummedewerkers

NVML–leden ontvangen Analyse gratis.

Voor vragen over contributie, adreswijzigingen

of andere administratieve zaken rond Analyse

kunt u contact opnemen met het bureau van

de NVML.

Redactiecoördinatie en eindredactie

Bart Krekels Tekst & Redactie

www.bartkrekels.nl

e-mail: redactie@nvml.nl of bartkrekels@hetnet.nl

Redactie

mw. M. de Bie, Pathologie, St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg

mw. R. Blom, afdeling Nascholing NVML

dhr. J.J.M. Heijnen, afd. Pathologie, Reinier de Graafgroep, Delft

mw. I. Linde, Infectieziekten, GGD, Amsterdam

dhr. R. Lindenbergh, Klinisch Chemisch en Hematologisch

Laboratorium, Amphia Ziekenhuis Breda

mw. A. Luidens, afdeling Cytologie/Klinische Pathologie, St.

Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg

mw. P.J.J. Melsen, afd. Medische Microbiologie,

AMC, Amsterdam

mw. F.C. de Ruijter-Heijstek, Ede

mw. dr. W.W.J. van de Sande, Medische Microbiologie en

Infectieziekten, Erasmus MC, Rotterdam

Coverfoto

foto: Istockphoto.com

Vormgeving en opmaak

Celina Koekenbier | www.insight-design.nl

Druk

Verweij Communicasa Groep

Advertentie-exploitatie

mw. F. de Ruijter-Heijstek

telefoon: 0318 - 842 446 | fax: 0847 – 110541

e-mail: f.deruijter@chello.nl

Oplage

3250 exemplaren

Advertenties & kopij

Geldend advertentietarief: Tarievenlijst 2009

Sluitingsdatum advertenties

Voor nr. 10/2009: dinsdag 17 november.

Inleverdata kopij

De redactie ziet korte berichten (bijvoorbeeld over

opleidingen) voor Analyse 10 graag uiterlijk op

16 november 2009 tegemoet.

Analyse 10 verschijnt op donderdag 3 december en

Analyse 1/2010 op donderdag 28 januari.

Mededelingen

Reünie HLO Nijmegen

Op zaterdagmiddag 28 november 2009 organiseert de opleiding HLO/Bio-informatica

van de Hogeschool Arnhem en Nijmegen vanaf 14.30 uur een reünie voor oudstudenten

en oud-personeel op de HAN-campus, Laan van Scheut 2 in Nijmegen. Naast

gelegenheid om de nieuwbouw te bekijken, is er volop ruimte om elkaar te ontmoeten.

Diverse rondleidingen staan op het programma. Nadere informatie staat op www.han.nl/

velian (activiteiten/reünie). Iedereen die aan de HLO Nijmegen/Arnhem of aan de HMLS

te Oss gestudeerd of gewerkt heeft, is welkom om zich in te schrijven op de VELIAN-site.

Contact: hlo@han.nl, tel.: 024-353 19 06.

Lidmaatschap nvml heeft ook in 2010 vele voordelen

Het bestuur van de NVML draagt een klein steentje voor u bij om de gevolgen van de

kredietcrisis te beperken, door het lidmaatschap voor 2010 niet te verhogen. Ook de

korting voor leden bij nascholingen, symposia en cursussen via de geld-terug-bon is

voor 2010 verhoogd naar € 30,- voor al deze activiteiten.

Tarieven lidmaatschap NVML 2010 *

Gediplomeerden € 79,50

Leden met reductie € 41,-

Studentleden 4de-jaarsstudenten MLO/HLO die zich nu aanmelden zijn

gratis lid van 1 januari 2010 tot en met 31 december 2010.

Daarna wordt dit automatisch omgezet in een gewoon

lidmaatschap.

* U kunt uw lidmaatschap nog opzeggen tot 20 november 2009.

Bureau NVML in kerstvakantie gesloten

Het bureau van de NVML is in de kerstvakantie gesloten van 24 december 2009 tot en

met 3 januari 2010.


International Master of

Molecular Life Sciences

For HLO Bachelors or Ingenieurs

1 year full-time / 2 years part-time

The HAN Professional Master degree is an internationally

recognized university-awarded degree:

- Interdisciplinary programme (Modules Infectious

diseases, Carcinogenesis and Biotechnology)

- Special training for the development of

research skills

- Focus on applied research

- Combination of study with research projects for

industry clients at the HAN BioCentre

For more information

T (024) 353 19 78

E info@hanbiocentre.nl

HAN www.hanbiocentre.nl


Open dag AMC

Op zondag 4 oktober werd in het kader

van ‘oktober kennismaand’ een open dag

gehouden in het AMC. Elk jaar is er een bepaald

thema, maar ook buiten het thema om maken

vele afdelingen van het AMC gebruik van

deze open dag om te laten zien wat ze in huis

hebben.

De open dag is een mooie gelegenheid om te

laten zien dat er in het ziekenhuis niet alleen

artsen en verpleegkundigen werken.

Het Laboratorium voor Algemene Klinische Chemie (LAKC) doet

ook elk jaar mee met 10-14 van de 160 medewerkers. Wij, als

opleidingsanalisten, organiseren en coördineren de activiteiten

van het LAKC. Ons programma bestaat uit twee onderdelen:

rondleidingen in het laboratorium en bloedprikken op een

fantoomarm.

Vanaf een uur of één ’s middags is er vier keer een rondleiding

van ongeveer 50 minuten over het laboratorium. Een groep van

25 bezoekers wordt na aankomst op het laboratorium verdeeld

in vier of vijf kleinere groepjes, omdat het met een te grote groep

onmogelijk is om tussen de diverse apparaten en labtafels te

staan. Bovendien wordt er op het lab gewoon gewerkt en moeten

de dienstdoende collega’s wel hun werk kunnen blijven doen. De

groepjes gaan met hun begeleider langs diverse werkplekken,

waar ze uitleg krijgen over de afnamebuizen, de monsterstroom

en de diverse analysetechnieken. We nemen als voorbeeld testen

die iets te maken hebben met ‘bekende’ ziektes zoals allergie of

diabetes mellitus. Van tevoren zijn wat dingen klaargezet die de

uitleg kunnen ondersteunen, zoals een buis afgedraaid bloed

zonder etiket, zodat de scheiding goed te zien is, afwijkende

plasmamonsters (hemolytisch, lipemisch, icterisch), een

bloeduitstrijk van een patiënt met leukemie of eosinofilie onder

de microscoop, (verlopen) zakken rode bloedcellen en plasma,

en posters met uitleg.

De bezoekers zijn altijd onder de indruk van de volautomatische

analysestraten, maar iets simpels als het buizenpoststation vinden

ze ook erg interessant, vooral de kinderen. Als ze zelf een patroon

mogen wegschieten, vinden ze dat geweldig. De onbetwiste

topper is echter elk jaar weer onze ‘vampierkraam’ (zie foto)

op het grote plein van het ziekenhuis. Op de daar uitgestalde

fantoomarmen kunnen bezoekers zelf ‘bloed’ prikken, onder

leiding van ervaren ‘vampiers’. Kinderen krijgen, als ze dat willen,

daarna een prikdiploma.

Als tegen vijf uur ’s middags het plein langzaam leger begint te

raken en alle deelnemende afdelingen hun spullen gaan inpakken,

staan bij ons de mensen nog in de rij! Onder de bezoekers zijn

vaak ook mensen die zelf in het AMC werken, collega’s die hun

kinderen hebben meegenomen maar ook (ex)patiënten. Vooral

deze laatste categorie vindt het leuk om nu zelf eens te mogen

prikken!

Mw. Charlie Boon

opleidingsanalist van het LAKC in het AMC

Behalve de Open dag van de Zorg die jaarlijks in maart

plaatsvindt, worden in sommige ziekenhuizen en laboratoria

ook op andere data speciale kennismakingsdagen voor

het publiek georganiseerd. Zo konden kleuters en jonge

basisschoolkinderen eind september weer met hun knuffel

naar het Berenziekenhuis bij hen in de omgeving en werd een

week later in het AMC een open dag gehouden, waarvan het

verslag op deze pagina staat.

Heeft u zelf ook iets georganiseerd op het lab?

Laat ons dit dan weten en stuur een mailtje t.a.v.

J. Schoemaker aan nvml@nvml.nl.

Analyse november 2009 285


Opleidingen

Wil je bijblijven in je vakgebied? Kijk dan of een van de volgende opleidingen iets voor jou is.

Centrum voor Natuur & Techniek

Hogeschool Utrecht

Centrum voor Natuur & Techniek van Hogeschool Utrecht biedt cursussen met

een efficiënt studieprogramma en een erkend certificaat.

Cursus Moleculaire biologie (theorie)

Startdatum 11 januari 2010

Omvang 12 bijeenkomsten

Kosten € 1095,-

UEC-punten 30

Cursus Antibiotica en resistentie

Startdatum 28 januari 2010

Omvang 3 bijeenkomsten

Kosten € 1.195,-

UEC-punten 27

Cursus Praktische statistiek met Excel

Startdatum 1 februari 2010

Omvang 4 bijeenkomsten

Kosten € 795,-

UEC-punten 14

Zit de gewenste cursus hier niet bij? Kijk dan op onze website voor het volledige cursusaanbod of

kies voor het open onderwijs: modules uit onze hlo-opleidingen, zoals Virologie, Immunologie en

Microbiologie. Ook met een erkend certificaat. Kijk op www.cvnt.nl.

Vraag uitgebreide cursusinformatie en een inschrijfformulier aan bij het secretariaat van Centrum

voor Natuur & Techniek, 030-238 88 88 of info@cvnt.nl

Hogeschool van Arnhem en Nijmegen

Cursussen, post-hbo- en masteropleidingen Life Sciences

Titel Toegepaste bio-informatica

Datum 9 december 2009 (gehele dag)

Kosten € 329,-

Titel Basis moleculair-biologische technieken

1. DNA, PCT, restrictie-enzymanalyse

(4 bijeenkomsten)

2. RNA, reverse-transcriptie Q-PCR

(4 bijeenkomsten)

3. Kloneringstechnieken (5 bijeenkomsten)

Onderdelen zijn onafhankelijk van elkaar te volgen.

Tijd 16.00-21.00 uur

Startdatum Begin 2010

Kosten Nog nader te bepalen

Titel Immuunhematologie

Startdatum 12 januari 2010

Omvang 16 bijeenkomsten (dinsdagavond)

Kosten € 968,-

Titel Klinische cytologie

Startdatum 19 januari 2010

Omvang 10 dagen (dinsdag)

Kosten € 1551,-

Titel Research immunologie

Startdatum 19 januari 2010

Omvang 6 bijeenkomsten (dinsdagavond)

Kosten € 447,-

Titel Workshop Malariaparasieten

Datum 23 juni 2010 (gehele dag)

Kosten € 329,-

Titel Morfologie van het urinesediment

Datum 13 november 2009 of 24 juni 2010 (gehele dag)

Kosten € 329,-

286

Analyse november 2009

Titel Laboratoriumdiagnostiek van malariaparasieten

Startdatum 14 juni 2010

Omvang 3 dagen

Kosten € 998,-

Voor aanmelding en aanvullende informatie over onze opleidingen (tevens e-learning mbo,

post-hbo-cursussen en ‘cursussen op maat’) kunt u terecht op onze website www.hanlifescien-

ces.nl of mailen naar info.lifesciences@han.nl.

Care Academy

Titel De kunst van persoonlijke vaardigheden

(5 afzonderlijk te volgen dagcursussen)

Datum 18 juni, 24 september, 9 oktober en 19 november

Locatie Utrecht

Kosten € 295,-/dag, volgt u ze alle 5 dan is er 1 gratis

Titel Leergang effectief leidinggeven voor teamleiders

en hoofdanalisten

Startdatum 4 juni 2009

Omvang Blok 1: 4 en 5 juni en Blok 2: 24 en 25 juni

Locatie Utrecht

Kosten € 1.395,-

Titel Leergang leidinggeven voor laboratorium-

specialisten i.o.

Startdatum 10 september 2009

Omvang Blok 1: 10 september, Blok 2: 30 september,

Blok 3: 13 en 14 oktober, Blok 4: 4 november,

Blok 5: 24 en 25 november en Blok 6: 17 december

Locatie Utrecht

Kosten € 2.995,-

Vraag uitgebreide informatie en inschrijfformulier aan bij drs. I. van Kruining (076-888 00 50) of

ing. S. Slagter M.Sc. (0577-40 76 00). Zie ook: www.careacademy.info

JIJ BEPAALT

HET BLOED

BIJ TMI ZIT JE GOED

TMI ZOEKT

KLINISCH CHEMISCH ANALISTEN

TMI BIEDT


Anna Wichersprijs uitgereikt

tijdens NVML-Phadia-congres

Op het drukbezochte congres ‘Auto-immuniteit: diagnostiek gaat niet vanzelf’, op 15 oktober in

Amersfoort, is de tweejaarlijkse Anna Wichersprijs weer uitgereikt.

De Anna Wichersprijs is ingesteld bij het NVML-jubileum van 1986 voor het beste artikel geschreven

door een analist in twee jaargangen van vakblad Analyse. Anna Wichers was zo omstreeks 1886

een van de eerste analisten in Nederland; zij was werkzaam bij prof. dr. De Josselin de Jong.

De jury bestond ook deze keer weer uit deskundigen van verschillende vakgebieden, te weten:

mw. E. Gemen (juryvoorzitter), dhr. F. Sweep (tevens NVML-adviseur), mw. T. Hopmans-ten Haaf,

dhr. S. Oudejans en mw. T. Duijnmaijer-Wagemaker.

Dit jaar ging de eerste prijs, een geldbedrag van € 1000,-, naar mw. C.L. de Winter, voor het artikel ‘Minder is meer: RNA-therapie voor de

ziekte van Duchenne’, geplaatst in Analyse nr. 7/2007. De jury vond dit een zeer duidelijk, overzichtelijk en prima geschreven artikel: “In

enkele pagina’s wordt zeer duidelijk uiteengezet wát de ziekte van Duchenne inhoudt, wat de therapeutische mogelijkheden zijn en

wat de laatste nieuwe ontwikkelingen inhouden. Het artikel is makkelijk leesbaar. Lezers met weinig of geen achtergrond in moleculaire

diagnostiek (DNA/RNA) worden stap voor stap bijgespijkerd met zeer duidelijke illustraties en een heldere toelichting en hierna

meegenomen in de materie. Hierdoor is iedereen in staat het verhaal te begrijpen. Concluderend: een helder, compleet, interessant en

vernieuwend artikel over een ziekte die veel mensen kennen, maar waarvan weinig mensen de achterliggende oorzaak kennen.”

De tweede prijs met een geldbedrag van € 350,- was voor mw. M. Diepeveen-de Bruin voor het artikel ‘Lantibiotica’, gepubliceerd in

Analyse nr. 1/2008. Volgens de jury: “Een compleet verhaal, waarin alles omtrent antibiotica(problematiek) heel mooi chronologisch is

neergezet. Het artikel is voor iedere analist, met of zonder microbiologische achtergrond, goed leesbaar. Voor microbiologisch analisten

een mooi nascholingsartikel. Helder van structuur. De illustraties zijn duidelijk en zijn een nuttige aanvulling op de tekst, die lekker

leesbaar is en toch op niveau. Verder is het een zeer actueel verhaal. De toepasbaarheid in de toekomst om bacteriën met hun eigen

wapens te verslaan spreekt aan. Het artikel kan een opening zijn voor een maatschappelijke discussie met betrekking tot antibiotica in

voedsel.”

En ten slotte ging de derde prijs, eveneens een geldbedrag van € 350,-, naar mw. A. van der Horst voor het artikel ‘Reumatoïde artritis en

de rol van het laboratorium bij de diagnose en behandeling’, verschenen in Analyse nr. 1/2007. Hierover oordeelden de juryleden: “Dit

verhaal combineert heel mooi de kliniek en het lab. Goed en duidelijk geïllustreerd. Het artikel heeft een duidelijke structuur en biedt

een totaalplaatje. Het heeft een hoog wetenschappelijk gehalte.

Prima overzicht, in dit artikel wordt duidelijk het belang van laboratoriumonderzoek bij de diagnose en behandeling van RA

onderstreept. Het belang van de controle op de behandeling met TNF-remmende medicijnen is mogelijk geworden door het bepalen

van de biological-spiegels in het bloed en van het eventueel bepalen van antistoftiters tegen deze biologicals waardoor individuele

therapie op maat toegepast kan worden.” De prijzen werden uitgereikt door een vertegenwoordiger van de sponsor van het congres

en de prijs, de heer T. de Poorter van Phadia.

Op de foto, van links naar rechts: mw. Gemen (juryvoorzitter), mw. de Winter, mw. Diepeveen-de Bruin, mw. Hamann (die de prijs in ontvangst nam

voor mw. Van der Horst) en dhr. de Poorter van Phadia. Foto: Marleen Bouwman, Klick-fotografie.

Analyse november 2009 287


Wat doe jij op het lab?

Als kind wist ik het al: later word ik medisch analist!

288

Analyse november 2009

Ik ben Ria Blom, 43 jaar, moeder van twee

zoons. Ik werk niet meer op een lab, maar wel

bij de NVML als medewerker nascholing.

Enkele maanden geleden ben ik toegetreden

als lid van de redactiecommissie van Analyse.

Een leuke aanleiding om eens wat te schrijven

in de rubriek ‘Wat doe jij op het lab?’ aldus onze

redactie. Nou redactie, daar gaat ie dan…

Hoe kwam je tot het besluit analist te worden?

Als kind wist ik het al: later word ik medisch analist! Na een bezoekje

aan een ziekenhuislaboratorium was ik volledig gefascineerd

door alle buisjes met kleurreacties, proefopstellingen, apparaten

en natuurlijk de microscoop waar ik door mocht kijken.

Wat is je opleiding?

Mijn interesse voor biologie en aanleg voor de exacte vakken

waren de ideale basis om mijn kinderdroom waar te maken.

Ik koos dan ook voor het HLO in Amersfoort (1983-1987). Het

was een vrij nieuwe en brede opleiding met een algemeen jaar

(zowel chemisch als medisch). Na dat jaar maakte ik de keuze

voor de richting klinische chemie.

Wat vond je het leukst aan de opleiding?

Tijdens de opleiding genoot ik het meest van de practica;

vooral de bloed- en beenmergmorfologie, maar ook de theorie

had mijn grote belangstelling. De lesuren pathologie waren

buitengewoon boeiend: de docent kon meesterlijk vertellen en

wij hingen aan zijn lippen.

Wat is je werkervaring als analist?

Na mijn stage en afstudeeropdracht in het laboratorium van het St. Elisabeth Ziekenhuis Amersfoort mocht ik daar meteen aan de slag.

Ik was erg leergierig en draaide al snel mee in het hele programma van het Klinisch-chemisch en Hematologisch Laboratorium (KCHL)

en de immunologie.

Daarna werkte ik vijf jaar als researchanalist op een project bij de vakgroep Tumorimmunologie in het Nederlands Kanker Instituut (NKI)

en later in het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). Het project had als doel om uiteindelijk een peptidevaccin te ontwikkelen

tegen virusgeïnduceerde tumoren. In dit geval ging het om het adenovirus dat in muizen tumoren veroorzaakt.

Het werk was gevarieerd en omvatte veel celkweek: targetcellen die in de assays werden gebruikt om de MHC-moleculen (‘major

histocompatibility complex’) te beladen met peptide, adenovirusgetransformeerde cellen, CTL-klonen (cytotoxische T-lymfocyt) en

T-helperklonen (helper-T-lymfocyten). De experimenten waren met name enorme uitgebreide cytotoxiciteitsassays (cytox noemden

we dat), proliferatie-assays maar ook veel flowcytometrie. De cytoxen waren altijd experimenten van de lange adem. Het inzetten van

de assay was bewerkelijk, waarna een incubatietijd volgde van zes uur en er kon dus ’s avonds pas geoogst worden.

Tijdens het project hebben we een fluorometrische cytotoxiciteitsassay opgezet zodat deze de radioactieve chromium51-release-assay

kon vervangen. Dat was een enorme verbetering!

Het project resulteerde in een reeks publicaties alsmede de promotie van de promovendus waarmee ik al die tijd had samengewerkt.

Dat geeft je wel een echte kick.

Hoe kwam je tot de overstap naar de commercie?

Ik kwam opnieuw voor een keuze te staan. Aan een nieuw project beginnen met een nieuwe promovendus was voor mij geen optie.

Als researchanalist heb je veel inbreng en vrijheid, maar uiteindelijk is het de aio (assistent in opleiding) die het onderzoek leidt en er het

meest van profiteert. Ik had het gevoel dat niet nogmaals te kunnen opbrengen.

Hoewel ik zeer gedreven en enthousiast was in het onderzoek achtte ik mijzelf te ongeduldig om een eigen promotieonderzoek aan te

gaan. Al tijdens mijn laatste jaar deed ik daarom een cursus zodat ik voorbereid zou zijn om het bedrijfsleven in te stappen.

Via een wervings- en selectiebureau vond ik een baan in de buitendienst voor de verkoop van endoscopieapparatuur en -instrumentarium

en werkte daar gedurende vijf jaar vol enthousiasme. Intussen was ik moeder geworden en moest ik toch echt de keuze maken tussen

vijf dagen per week werken of een baan zoeken die paste bij het gezinsleven. Dat laatste werd het: ik werkte onder andere parttime op

een lab, bij de trombosedienst en vervolgens op kantoor.


Waar werk je nu?

Precies op het juiste moment las ik de advertentie waarin gezocht werd naar een medewerker nascholing bij de NVML. Ik twijfelde

geen moment en pakte de telefoon. ‘Deze baan is op mijn lijf geschreven’, sprak ik tegen Annelia Govers (voormalig directeur NVML).

Inmiddels werk ik ruim zes jaar bij de NVML.

Waar bestaat je werk vooral uit?

Het NVML-bureau heeft vele nascholingen, congressen, symposia, cursussen en niet te vergeten al twee keer de NVML-vakbeurs

georganiseerd. Om dit alles te realiseren, doorlopen we een traject van onderwerpen bedenken, sprekers benaderen, locaties en

catering reserveren, aankondigingen maken voor Analyse, website en mailing, inschrijvingen verwerken, scripts voorbereiden voor het

Interactive Voting System (IVS), op locatie deelnemers en sprekers ontvangen, opbouwen van de apparatuur en het bedienen van het

IVS. Verder ben ik lid van de commissie Nascholing en zit ik in de redactiecommissie.

Naast deze activiteiten werk ik op dit moment aan een speciale opdracht, waar ik nog niet veel over los wil laten, maar ik hoop dat het

een succesvolle actie wordt en daarvoor is de medewerking van de hele beroepsgroep nodig!

Bevalt het werk je?

Ik zou mijn huidige werkplek willen omschrijven als een leuke baan met veel uitdagingen, afwisseling in werkzaamheden, gratis

bijscholing tijdens nascholingen en niet te vergeten fijne collega’s!

Persoonlijk vind ik het erg belangrijk dat analisten de kans krijgen om door bijscholing bij te blijven over de nieuwe ontwikkelingen op

hun vakgebied en om zich te blijven ontwikkelen en profileren.

Mijn brede belangstelling voor de gezondheidszorg maakt ook dat ik erg enthousiast wordt om ideeën over onderwerpen zo snel

mogelijk in een geschikte nascholing aan te bieden: vakbeurs, congres e.d.

Maar dat niet alleen: er wordt zoveel gepubliceerd dat het ook erg leuk is om de literatuur bij te houden en te snuffelen naar geschikte

onderwerpen voor Analyse!

Zou je Analyse willen veranderen?

Om te beginnen zou ik willen zeggen dat er mijns inziens goede artikelen worden gepubliceerd in Analyse. Het zijn vaak uitgebreide

stukken waar je echt voor moet gaan zitten. Wat dat betreft zie ik wel mogelijkheden om wat kortere stukken aan te bieden die je lekker

even wegleest, bijvoorbeeld een casus, een samenvatting over een nieuwe doorbraak of een promotieonderzoek.

Analyse mag van mij wat dikker dus.

Wil je verder nog iets kwijt?

Dankzij een enthousiaste groep vrijwilligers, het NVML-bestuur en de commissies Nascholing, Onderwijs, Kwaliteit en Sociale Belangen,

komen er steeds weer nieuwe ideeën en wordt er op deze wijze zo veel mogelijk ingespeeld op de wensen van de analist. Deze mensen

zijn onmisbaar want zij zorgen samen met alle NVML-leden dat de NVML kan bestaan en veel kan betekenen voor alle analisten.

Graag tot ziens!

Ria Blom

PS: Als het je leuk lijkt om ook een keer je verhaal te vertellen in ‘Wat doe jij op het lab?’ mail dan naar redactie@nvml.nl. Als je andere ideeën hebt die je

graag met ons wilt delen, stuur dan een berichtje naar nvml@nvml.nl.

Wil jij ook een stukje schrijven

over je werk?

Stuur een mailtje naar nvml@nvml.nl onder vermelding van

“Werkplek in Analyse”,

dan krijg je een vragenlijstje teruggestuurd.

Analyse november 2009 289


NVML-nascholing Flowcytometrie in de

diagnostiek

De afgelopen twintig jaar zijn veel laboratoria gestart met flowcytometrie in de diagnostiek. De belangrijkste toepassingen liggen

op het gebied van de hematologie en dan met name de hemato-oncologie en de immunologie. In de cursus zullen de verschillende

toepassingen worden besproken. De mogelijkheden, maar ook de beperkingen van flowcytometrie zullen met voorbeelden worden

toegelicht. De rol van flowcytometrie in de diagnostiek van leukemieën en maligne lymfomen zal uitgebreid worden besproken. De door

de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) opgestelde classificatie van hematologische maligniteiten is gebaseerd op een combinatie

van morfologie, immunofenotype, genetische kenmerken en klinische bevindingen. Het relatieve belang van de immunofenotypering

varieert afhankelijk van het type leukemie of lymfoom. Het is essentieel bij acute leukemieën en veel lymfoproliferatieve aandoeningen.

Het aantonen van monoklonaliteit bij B-celmaligniteiten (>90% van de lymfoproliferatieve aandoeningen is van B-cel-origine) is belangrijk,

vooral als de diagnose lastig kan worden bevestigd. De toegevoegde waarde van flowcytometrie in geval van een T-celmaligniteit is

minder groot; het resultaat is echter vaak suggestief voor de aanwezigheid van een T-cellymfoproliferatieve aandoening.

Flowcytometrie maakt een snelle acquisitie van een groot aantal cellen mogelijk. Daarnaast is kwantificering van het fluorescentiesignaal

mogelijk en kunnen de resultaten automatisch worden verwerkt en opgeslagen. Het is met flowcytometrie eenvoudig mogelijk om

bij heterogeen samengestelde celpopulaties multiparameteranalyse te verrichten. Hoewel flowcytometrie vaak als een objectieve

methode van celanalyse wordt gepresenteerd, dient te worden opgemerkt dat zowel ‘gate setting’ als ‘marker setting’ op het oog

wordt verricht. Hiervoor is ervaring en kennis vereist betreffende de eigenschappen van normale en abnormale celpopulaties.

In de cursus is aandacht voor de nieuwe toepassingen. Relevante praktische aspecten van de flowcytometrische analyse zullen worden

besproken. Daarnaast is er ruime aandacht voor casuïstiek.

Docenten

Mw. dr. J. Slomp, klinisch chemicus, Medisch Spectrum Twente,

Enschede

Dr. H.J. Adriaansen, klinisch chemicus, Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn

Programma

13.30 Ontvangst met koffie/thee

14.00 Opening NVML

14.05 Interactieve nascholing

15.15 Pauze

15.30 Vervolg interactieve nascholing

17.00 Afsluiting

Data en locatie

De nascholingsmiddag zal worden gehouden op de volgende

data: 19 januari 2010 in het GZG, Groot Ziekengasthuis in

’s-Hertogenbosch, 26 januari 2010 in de Isala-Klinieken, locatie

Sophia in Zwolle

Niveau

Post-hbo

UEC

Voor deze nascholingsmiddag ontvangt u 3 UEC.

Kosten

€ 58,- (NVML-leden kunnen persoonlijk € 30,- via de geld-terugbon

aanvragen)

Inschrijfformulier voor deelname aan NVML-nascholing Flowcytometrie

Snel inschrijven via de website www.nvml.nl óf dit formulier volledig ingevuld en ondertekend opsturen vóór 21 december 2009 naar

het bureau NVML, Wilhelminapark 52, 3581 NM, Utrecht, of per fax naar 030-254 18 14.

De inschrijving is slechts geldig wanneer bijgaande machtiging verstrekt wordt. Andere betaalwijzen zijn niet mogelijk.

Naam deelnemer: Voorletters: M//V 1)

Adres:

Postcode/woonplaats:

Geboortedatum: Tel. thuis:

Naam instelling:

Tel. werk: NVML 2) -lid: ja/nee 1)

E-mailadres*:

Hierbij machtig ik de NVML om eenmalig het inschrijfgeld à € 58,- af te schrijven van bank/girorekeningnummer

op naam van te

Handtekening: * Uw e-mailadres is onmisbaar aangezien wij de bevestiging versturen per e-mail!

1) Doorhalen wat niet van toepassing is

2) Dit dient een persoonlijk lidmaatschap te zijn: het abonnement dat uw instelling heeft op het

tijdschrift Analyse geeft geen recht op korting. Afschrijving zal plaatsvinden vóór de datum van

bijeenkomst. Deze machtiging is onherroepelijk.


Agenda 2009







3 november Start NVML-cursus Stagebegeleiding (B) . In: Utrecht.

3 november Bijeenkomst WHAMM. In: Utrecht.

4 november Start NVML-cursus Stagebegeleiding (C) . In: Utrecht.

5 november NVML-nascholing Kinetiek van enzymreacties en immuno-assays. In: Leusden.

10 november NVML-nascholing Kinetiek van enzymreacties en immuno-assays. In: Rotterdam.

10 november Symposium Microbial typing, tomorrow, to do. www.microtyping.nl/programma. In: Utrecht.

12 november TRIP-symposium (transfusiereacties in patiënten). www.tripnet.nl. In: Amsterdam.

12 nov./17 dec. NVML-cursus Leidinggeven op maat. In: Utrecht.

18 november Workshop Oxoid-EUCAST: Stand van zaken gevoeligheidsbepaling-richtlijnen.

Tel.: 020-410 65 00. In: Utrecht.

19, 26 november NVML-cursus Meewerkend leidinggevende. In: Utrecht.

24 november NVML-cursus Notuleren. In: Utrecht.

24 november NVML-nascholing Diagnostiek van bloedparasieten. In: Rotterdam.

26 november VHL-symposium Hemolyse (NVKC, VHL en NVH). E-mail: laboratorium.wl@isala.nl.

Tel.: 038-424 24 76. In: Zwolle.

28 november Reünie HLO/Bio-informatica HAN. www.han.nl/velian. Tel.: 024-353 19 06. In: Nijmegen.

1 december NVML-nascholing Diagnostiek van bloedparasieten. In: Zwolle.

2, 9 december NVML-cursus Fertiliteit en zwangerschap. In: Utrecht.

3 december NVML-symposium Transfusiegeneeskunde. In: Woerden.

3 december Symposium Maag-, darm- en leverziekten en zwangerschap. Tel.: 0345-57 66 42. In: Ede.

16 december NVML-cursus WHO-classificatie met focus op de beenmergcytologie. In: Utrecht.

Agenda 2010



14 januari NVML-cursus Gedachten en gedrag voor analisten. In: Utrecht.

19 januari NVML-nascholing Flowcytometrie in de diagnostiek. In: Den Bosch.

26 januari NVML-nascholing Flowcytometrie in de diagnostiek. In: Zwolle.

27 januari Start NVML-cursus Stagebegeleiding 1. In: Utrecht.

2 februari Start NVML-cursus Theorie en kliniek van immunoassays, blok 1. In: Utrecht.

4 februari Start NVML-cursus Middle-management voor laboratoriummedewerkers. In: Utrecht.

11 februari NVML-cursus Veilig werken op medische laboratoria. In: Utrecht.

11 februari NVML-nascholing ESBL-producerende micro-organismen. In: Tilburg.

16 februari NVML-nascholing ESBL-producerende micro-organismen. In: Zwolle.

18 februari NVML-nascholing ESBL-producerende micro-organismen. In: Rotterdam.

4 maart/1 april NVML-cursus Timemanagement. In: Utrecht.

12 maart Cursus Advancing transfusion medicine: from myths towards evidence.

www.boerhaavenet.nl/agenda. Tel.: 071-526 85 00. In: Leiden.

16 maart Start NVML-cursus Stagebegeleiding 2. In: Utrecht.

23 maart NVML-congres De juiste zet – Het leveren van kwaliteit in de zorg. In: Amersfoort.

6 april Start NVML-cursus Theorie en kliniek van immunoassays, blok 2. In: Utrecht.

De teksten met stip zijn evenementen die de NVML organiseert. Voor meer informatie over de NVML-nascholingen kunt u terecht bij

het bureau van de NVML, tel: 030-2523792; fax: 030-2541814; e-mail: nvml@nvml.nl.

Deadlines en verschijningsdata Analyse in 2010

Analyse nr. Deadline auteurs Deadline opleidingen Deadline advertenties Verschijningsdatum

1 vr 18 december 2009 ma 11 januari di 12 januari do 28 januari

2 vr 29 januari ma 15 februari di 16 februari do 4 maart

3 vr 26 februari vr 12 maart ma 15 maart wo 31 maart

4 vr 26 maart vr 9 april ma 12 april wo 28 april

5 vr 30 april vr 14 mei ma 17 mei do 3 juni

6 vr 28 mei ma 14 juni di 15 juni do 1 juli

7 vr 30 juli ma 16 augustus di 17 augustus do 2 september

8 vr 27 augustus ma 13 september di 14 september do 30 september

9 vr 24 september ma 18 oktober di 19 oktober do 4 november

10 vr 29 oktober ma 15 november di 16 november do 2 december

Analyse november 2009 291


Cursussen voor analisten:

om bij te blijven en door te kunnen groeien in uw loopbaan.

Antibiotica en resistentie Analyse van DNA-sequenties:

Gedragsfarmacologie introductie bio-informatica

Klinische chemie én Hematologie DNA-diagnostiek, theorie en

Medisch parasitologische diagnostiek praktische toepassingen

Morfologie van bloedcellen Introductie tot Real time PCR

Moleculaire biologie (theorie)

Kwaliteitszorg voor laboratoriummedewerkers Praktische statistiek met Excel

Management I: voor leidinggevende analisten Schriftelijk rapporteren: (g)een probleem

Management II: succesvol leidinggeven in de praktijk GMP, GLP en GMR

Microbiologie in de GMP-omgeving

Op post-hbo-niveau bieden wij cursussen op het gebied van kwaliteits-, project- en verandermanagement.

Naast bovenstaande cursussen bieden wij hbo-, post-hbo- en masteropleidingen en open onderwijsmodules.

Het gehele aanbod kan ook in-company verzorgd worden. Bel voor meer informatie (030) 238 88 88, mail naar

info@cvnt.nl of kijk op www.cvnt.nl

ER VALT NOG GENOEG TE LEREN

More magazines by this user
Similar magazines