U kunt hier uw eigen wilsbeschikking downloaden. - Roeland Uitvaart
U kunt hier uw eigen wilsbeschikking downloaden. - Roeland Uitvaart
U kunt hier uw eigen wilsbeschikking downloaden. - Roeland Uitvaart
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Persoonlijke wensen voor mijn uitvaart<br />
Naam :_______________________________________________<br />
Voornamen :_______________________________________________<br />
Geboren te :_______________________________________________<br />
Geboren op :_______________________________________________<br />
Adres :_______________________________________________<br />
Postcode/Woonplaats :_______________________________________________<br />
Telefoon :_______________________________________________<br />
E-mailadres :_______________________________________________<br />
Bsnr :_______________________________________________<br />
Verklaart dat bij overlijden direct contact wordt opgenomen met:<br />
Naam : <strong>Roeland</strong> <strong>Uitvaart</strong>Zorg<br />
Adres : Anthony Edenlaan 21<br />
Plaats : 4463 JD Goes<br />
Telefoon : 0113-231 577 of 06-512 774 73<br />
A. Ro<strong>uw</strong>brieven geen/wel verzending gewenst<br />
geen/wel adreslijst <strong>hier</strong>bij gevoegd<br />
geen/wel overlijdensbericht in de krant(en)<br />
Onderstaand gedicht of tekst wil ik op de ro<strong>uw</strong>brief / advertentie<br />
_________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________<br />
( eventueel op apart blad <strong>hier</strong> bijgevoegd )<br />
B. Ik heb gekozen voor O begrafenis O crematie<br />
C. Mijn uitvaart wordt begeleid door O geestelijke O relatie<br />
Naam:__________________________________________________________<br />
D. Ik wens begraven/gecremeerd te worden in O kist _______________________<br />
O keuze familie ________________<br />
E. Ik wens de uitvaart vanuit O het woonhuis<br />
O uitvaartcentrum<br />
O andere gelegenheid nl:<br />
__________________________<br />
F. Mijn lichaam moet opgebaard worden O thuis op bed of in kist<br />
O mortuarium<br />
O niet opbaren<br />
O andere gelegenheid nl:<br />
___________________________
G. Ik wens dat er na mijn overlijden wel / geen afscheidsbezoek is.<br />
H. Kerkdienst wel / geen O naam kerk ___________________<br />
O afscheidsdienst elders __________<br />
I. Ik ben wel/geen lid van de kerk/genootschap O naam _______________________<br />
J. Ik wens de uitvaart O in stilte<br />
O in tegenwoordigheid van alleen de naaste familie<br />
O in tegenwoordigheid van familie, vrienden en<br />
belangstellenden<br />
K. Ik wens tijdens mijn uitvaart wel / geen toespraken<br />
L. Ik wens tijdens mijn uitvaart wel / geen muziek<br />
O keuze: 1. _____________________<br />
2. _____________________<br />
3. _____________________<br />
O muziek naar keuze van de familie<br />
M. Na de uitvaartplechtigheid O koffietafel<br />
O koffie met cake/broodje<br />
O geen samenkomst<br />
BEGRAFENIS<br />
N. Ik wens te worden begraven in ___________________________________________ (plaats)<br />
O in een algemeen graf<br />
O <strong>eigen</strong> graf<br />
O op begraafplaats ____________________<br />
O. Ik wil wel / geen gedenksteen op mijn graf<br />
De tekst op de gedenksteen O wordt door de familie samengesteld<br />
O moet luiden __________________( zie bijlage )<br />
CREMATIE<br />
P. Ik wens dat mijn as wordt O verstrooid<br />
O bijgezet<br />
Q. Verstrooiing O verstooiingsveld crematorium<br />
O per schip / vliegtuig op de Noordzee<br />
O andere bestemming<br />
R. In aanwezigheid van familie ja / neen<br />
S. Urn-bestemming O bijzetting in urnengalerij/urnenkeldertje<br />
O bijzetting op een begraafplaats<br />
T. Ik wens op de urn wel / geen gedenkplaatje
OVERIGE PERSOONLIJKE AANWIJZINGEN<br />
U. Ik heb mijn_____________________________( organen, weefsels vermelden ) wel / niet beschikbaar<br />
gesteld voor transplantaties. De papieren draag ik bij mij. Onmiddellijk na mijn overlijden dienen de daarin<br />
genoemde instanties te worden gebeld.<br />
V. Ik heb mijn lichaam niet / wel ter beschikking gesteld van de wetenschap.<br />
O ziekenhuis_______________________________<br />
W. Mijn bank of gironummer is: O bank ___________________________________<br />
O giro ___________________________________<br />
Om over deze rekeningen te beschikken is bevoegd:<br />
______________________________________________________________________________<br />
X. Ik heb verzekering(en) gesloten bij:<br />
______________________________________________________________________________<br />
Y. Testament O wel / niet gemaakt<br />
O notaris _________________________________<br />
Z. ANDERE PERSOONLIJKE WENSEN<br />
______________________________________________________________________________<br />
______________________________________________________________________________<br />
______________________________________________________________________________<br />
______________________________________________________________________________<br />
______________________________________________________________________________
Change language