Presentatie - delier
Presentatie - delier
Presentatie - delier
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Dementie<br />
Delier<br />
Depressie<br />
27 mei 2013 M.W. Lammers
Indeling<br />
• Dementieën en behandeling<br />
• Gedragsproblemen en behandeling<br />
• Delier en behandeling<br />
• Depressie behandeling<br />
27 mei 2013 M.W. Lammers
• DSM IV-TR:<br />
Dementie<br />
• Stoornissen in het geheugen<br />
• Minstens 1 andere cognitieve stoornis<br />
(apraxie, agnosie, afasie, executieve functies)<br />
• Verstoring van het dagelijks leven<br />
• Niet ten gevolge van een <strong>delier</strong> of<br />
psychiatrische ziekte<br />
27 mei 2013 M.W. Lammers
Nieuwe criteria 2011:<br />
Dementie<br />
1. Stoornis op 2 van de volgende domeinen:<br />
– Geheugen<br />
– Executieve functies<br />
– Visuospatiële functies<br />
– Taal<br />
– Gedrag<br />
27 mei 2013 M.W. Lammers
Nieuwe criteria 2011:<br />
Dementie<br />
2. Vermindering van functioneren t.o.v. vroeger<br />
3. Verstoring van het dagelijks leven<br />
4. Niet ten gevolge van een <strong>delier</strong> of<br />
psychiatrische ziekte<br />
27 mei 2013 M.W. Lammers
Criteria Alzheimerdementie<br />
• Algemene symptomen dementie<br />
• Geleidelijk ontstaan over maanden tot jaren, niet uren tot dagen.<br />
• Duidelijke verslechtering van cognitie anamnestisch of door observatie<br />
• Begin en meest aanwezige cognitieve stoornissen anamnestisch en bij<br />
onderzoek zijn:<br />
Amnestisch:<br />
- Verminderd vermogen tot inprenten, opdiepen en herkennen van informatie<br />
samen met andere bovenbeschreven domeinen.<br />
27 mei 2013 M.W. Lammers
Criteria Alzheimer<br />
Niet-amnestisch:<br />
– Taalstoornissen.<br />
– Visuospatiëlestoornissen.<br />
– Executieve stoornissen.<br />
De diagnose AD mag niet gegeven worden bij<br />
evidente bijkomende CVA, LBD, FTD of andere<br />
neurologische ziekte, niet-neurologische<br />
somatische ziekte of medicatie die de oorzaak<br />
van de cognitieve stoornissen kunnen zijn<br />
27 mei 2013 M.W. Lammers
Criteria Alzheimer<br />
bewijs van pathofysiologisch proces:<br />
• Β-Amyloïd 42 verlaagd in liquor en verhoogd tau en p-tau in<br />
liquor<br />
• Afwijkingen in beeldvorming (MRI, PET, SPECT)<br />
NB: Aanvullend onderzoek wordt niet geadviseerd voor de<br />
dagelijkse praktijk. AD blijft een klinische diagnose. Ook is er<br />
grote variatie tussen onderzoekcentra over uitkomst,<br />
verminderde beschikbaarheid, nog geen standaard richtlijn.<br />
27 mei 2013 M.W. Lammers
PiB PET scan positief voor amyloïd<br />
27 mei 2013 M.W. Lammers
Hippocampusatrofie op MRI<br />
27 mei 2013 M.W. Lammers
Behandeling Alzheimerdementie<br />
• Cholinesteraseremmers: Exelon, Reminyl<br />
• NMDA-antagonist: Ebixa<br />
• Souvenaid?<br />
• Nog in onderzoek: immunisatie, statines, antioxidanten,<br />
hormonen<br />
27 mei 2013 M.W. Lammers
Criteria NINDS-AIREN:<br />
Vasculaire dementie<br />
• 1. Diagnose dementie<br />
Cognitieve achteruitgang<br />
Gestoorde IADL functie<br />
• 2. Aanwezigheid cerebrovasculaire ziekte (CVD)<br />
Focale neurologische afwijkingen<br />
CVD op CT of MRI<br />
• 3. Relatie tussen dementie en CVD<br />
Relatie in tijd<br />
Plotselinge stapsgewijze achteruitgang<br />
27 mei 2013 M.W. Lammers
Oorzaken:<br />
Vasculaire dementie<br />
• Large vessel disease: grote corticale en<br />
subcorticale infarcten<br />
• Small vessel disease: kleine subcorticale<br />
infarcten, diffuse witte stof afwijkingen.<br />
27 mei 2013 M.W. Lammers
Vasculaire dementie<br />
Multi-infarct dementie<br />
27 mei 2013 M.W. Lammers
Vasculaire dementie<br />
Wittestofafwijkingen<br />
27 mei 2013 M.W. Lammers
Vasculaire dementie<br />
Primaire preventie:<br />
Behandeling van risicofactoren:<br />
Hypertensie<br />
Cardiale afwijkingen<br />
Verhoogd cholesterol<br />
Diabetes Mellitus<br />
Secundaire preventie:<br />
Behandeling van het brein:<br />
Behandeling acute beroerte<br />
Preventie van recidief beroerte<br />
27 mei 2013 M.W. Lammers
Lewy Body Dementie (LBD)<br />
Klinische verschijnselen:<br />
Stoornis in aandacht, visuocontructieve en executieve<br />
functies<br />
Geheugenstoornissen treden meestal iets later op dan<br />
eerste symptomen<br />
Parkinsonisme (dementie < 1 jaar na ontstaan<br />
Parkinsonisme wijst op LBD)<br />
Hallucinaties, REM-slaapstoornissen (levendige dromen<br />
met eenvoudige of complexe motorische handelingen,<br />
roepen)<br />
Ernstige bijwerkingen op neuroleptica in 50%<br />
Lage dopamine opname in basale kernen<br />
27 mei 2013 M.W. Lammers
Lewy Body Dementie<br />
DAT-scan<br />
27 mei 2013 M.W. Lammers
Behandeling:<br />
Lewy Body Dementie<br />
Parkinsonisme: L-dopa bij ernstige motorische<br />
klachten. Laag beginnen, langzaam ophogen.<br />
Neuropsychiatrische symptomen zoals visuele<br />
hallucinaties, wanen: Cholinesteraseremmer<br />
(Exelon), atypische neuroleptica (quietiapine,<br />
clozapine, aripiprazol). Depressie met SSRI of<br />
SNRI, geen tricyclische antidepressiva i.v.m.<br />
anticholinergische effect<br />
27 mei 2013 M.W. Lammers
Parkinson Dementie (PDD)<br />
• PDD overeenkomstige symptomen als LBD,<br />
maar vaak al jarenlang PD, waarbij de<br />
cognitieve problemen vaak later optreden.<br />
• Hallucinaties bij PD en PDD vaak t.g.v.<br />
Dopamineagonist en niet L-dopa<br />
27 mei 2013 M.W. Lammers
Frontotemporale dementie (FTD)<br />
2 relevante klinische beelden:<br />
Behaviour variant FTD<br />
Variant met fatische stoornissen<br />
NB: bij beide geheugen en visuospatiële<br />
vaardigheden lang intact<br />
27 mei 2013 M.W. Lammers
Frontotemporale dementie<br />
Behaviour variant FTD<br />
Verandering in aandrift (ontremming,<br />
perseveratie, compulsie, verminderd initiatief)<br />
Onaangepast/onwenselijk gedrag (onaangepast<br />
seksueel gedrag, ontremd eetgedrag)<br />
Verandering in persoonlijkheid (emotionele<br />
vervlakking, grof gedrag)<br />
27 mei 2013 M.W. Lammers
Frontotemporale dementie<br />
Variant met fatische stoornissen<br />
Progressieve afasie = niet-vloeiende afasie:<br />
woordvindproblemen, grammaticaproblemen, woord<br />
herhalen gestoord, alexie, agrafie<br />
Semantisch afasie = vloeiende afasie: woordbetekenis<br />
gestoord, woordbegrip gestoord<br />
Logopenische afasie = niet vloeiend, begrip en<br />
woordvindstoornis (AD of FTD?)<br />
27 mei 2013 M.W. Lammers
Frontotemporale dementie<br />
• Onderzoek: NPO m.n. executieve functies en<br />
taalonderzoeken<br />
• Beeldvorming:<br />
MRI kan niet-afwijkend zijn in het begin van<br />
de ziekte<br />
Spect toont veranderd metabolisme<br />
frontotemporaal<br />
27 mei 2013 M.W. Lammers
Frontotemporale dementie<br />
MRI<br />
27 mei 2013 M.W. Lammers
Frontotemporale dementie<br />
SPECT<br />
27 mei 2013 M.W. Lammers
Alzheimer LBD PDD FTD Vasculair<br />
Geheugen ↓--> laat laat in beloop ↓/<br />
Beloop Geleidelijk Fluctuerend Fluctuerend Geleidelijk Fluctuerend<br />
Gedragsst. + ++/hallucinatie<br />
s/<br />
REM-slaapst.<br />
Hallucinaties/R<br />
EM-slaapst.<br />
++/v.a. begin wisselend<br />
Aandachtst. - ++ + - -/+<br />
Traagheid - ++ ++ -/ontremd +<br />
Praxis = =/<br />
Planning ↓ -/<br />
Gnosis = =/<br />
Taal =/ = = ↓/cave PPA<br />
SD<br />
=/<br />
Liquorafw. + - - - -<br />
Beeldvorming MTA/Amyloïd Basale kernen Basale kernen Fronto-temp. CVA<br />
Medische VG NVB NVB Parkinson NVB Cardiovasc.<br />
LO GB EPS EPS cave haldol GB -/Parese<br />
Therapie Med/voeding? Med Med - Vasculair<br />
27 mei 2013 M.W. Lammers
Probleemgedrag bij dementie<br />
Meest voorkomend:<br />
• Agressie/agitatie<br />
• Wanen/hallucinaties<br />
• Apathie<br />
• Depressie<br />
• Emotionele Labiliteit<br />
• Prikkelbaarheid<br />
• Angst<br />
• Dwangmatigheid<br />
• Slaapstoornissen/nachtelijke onrust<br />
• (Seksuele) ontremming<br />
27 mei 2013 M.W. Lammers
Probleemgedrag bij dementie<br />
Analyse:<br />
• Type dementie<br />
• Welk gedrag wordt waargenomen, observatie<br />
• Lichamelijke factoren, RR, pols, temperatuur,<br />
aanwijzing infectie, cardiale problemen, knik in<br />
beloop<br />
• Luxerende factoren (medicatie, sensore<br />
deprivatie, alcohol), verminderende factoren<br />
• Draagkracht van het systeem<br />
27 mei 2013 M.W. Lammers
Probleemgedrag bij dementie<br />
Behandeling:<br />
1. Allereerst: Behandel somatische oorzaak<br />
indien aanwezig/bijwerking medicatie<br />
2. Psychosociale interventie<br />
3. Medicamenteuze interventies per<br />
gedragsuiting<br />
27 mei 2013 M.W. Lammers
Probleemgedrag bij dementie<br />
Agressie/agitatie:<br />
• Medicatie afhankelijk van de oorzaak:<br />
• Ongeëmotioneerd: Haldol 2 dd 0,5-1 mg<br />
• Geëmotioneerd: Risperdal 2 dd 0,25-1 mg<br />
• (Bij LBD:) Exelon 2 dd 1,5-3 mg of Clozapine 2-4 dd 6,25 mg,<br />
Quetiapine 2-4 dd 12,5-25 mg<br />
• Bijwerkingen antipsychotica: EPS, CVA antipsychotica<br />
27 mei 2013 M.W. Lammers
Probleemgedrag bij dementie<br />
Wanen/Hallucinaties:<br />
• Oorzaken: <strong>delier</strong>, LBD, Charles Bonnet, sensorische deprivatie:<br />
• Haldol 2 dd 0,5-1 mg<br />
• Risperdal 2 dd 0,25-1 mg<br />
• Exelon 2dd 1,5-6 mg<br />
• Citalopram 1 dd 10-20 mg m.n. langdurig gebruik agitatie en<br />
psychose<br />
27 mei 2013 M.W. Lammers
Probleemgedrag bij dementie<br />
Apathie:<br />
• Cholinesteraseremmer: Exelon 2dd 1,5-6 mg of 1dd pleister<br />
4,6-9,5 mg, Reminyl 1dd 8-32 mg<br />
• SNRI: Venlafaxine 1dd 37,5-150 mg<br />
• Modafenil 1dd 100-400mg, Methylfenidaat 2-3 dd 5-10 mg<br />
27 mei 2013 M.W. Lammers
Probleemgedrag bij dementie<br />
Depressie:<br />
• SSRI: Citalopram 1 dd 10-20 mg, Escitalopram 1 dd 5-10 mg<br />
• Mirtazapine 1dd 7,5-30 mg, m.n. ook bij slaapproblemen<br />
• SNRI: Venlafaxine 1dd 37,5-150 mg<br />
• TCA: niet i.v.m. anticholinergische bijwerkingen<br />
27 mei 2013 M.W. Lammers
Probleemgedrag bij dementie<br />
Emotionele labiliteit:<br />
• SSRI: Citalopram 1 dd 10-20 mg, Escitalopram 1 dd 5-10 mg<br />
• Exelon 2dd 1,5-6 mg of 1dd pleister 4,6-9,5 mg, Reminyl 1dd<br />
8-32 mg<br />
27 mei 2013 M.W. Lammers
Probleemgedrag bij dementie<br />
Prikkelbaarheid:<br />
• SSRI: Citalopram 1 dd 10-20 mg, Escitalopram 1 dd 5-10 mg<br />
• M.n. bij FTD: Trazodon 2-3 dd 50-100 mg of Risperdal 2dd<br />
0,25-1 mg<br />
27 mei 2013 M.W. Lammers
Angst:<br />
Probleemgedrag bij dementie<br />
• Lorazepam 2dd 0,5-1 mg , Oxazepam 2-3 dd 5-10 mg (Cave<br />
vallen)<br />
• SSRI: Citalopram 1 dd 10-20 mg, Escitalopram 1 dd 5-10 mg<br />
• Mirtazapine 1dd 7,5-30 mg, m.n. ook bij slaapproblemen<br />
• Quetiapine 2-3 dd 12,5 mg<br />
• Risperdal 2dd 0,25-1 mg<br />
27 mei 2013 M.W. Lammers
Probleemgedrag bij dementie<br />
Dwangmatigheid<br />
• SSRI: Citalopram 1 dd 10-20 mg, Escitalopram 1 dd 5-10 mg<br />
27 mei 2013 M.W. Lammers
Probleemgedrag bij dementie<br />
Slaapstoornissen/nachtelijke onrust:<br />
• Mirtazapine 1dd 7,5-15 mg a.n.<br />
• Trazodon 1 dd 50 mg a.n., m.n. bij combinatie met agitatie<br />
• Melatonine 1 dd 2 mg 1-2 uur voor slapen<br />
• Quetiapine XR 1 dd 50-100 mg 18 uur<br />
27 mei 2013 M.W. Lammers
Probleemgedrag bij dementie<br />
Seksuele ontremming:<br />
• SSRI: Citalopram 1 dd 10-20 mg<br />
• Cimetidine 1-2 dd 400 mg, nadeel veel interacties<br />
• Cyproteronacetaat 2 dd 25-50 mg<br />
• Finasteride 1 dd 5 mg<br />
27 mei 2013 M.W. Lammers
Symptomen:<br />
Delier<br />
• In korte tijd optredende stoornis van het bewustzijn<br />
• Fluctuerende symptomen per 24 uur<br />
• Globale verandering cognitieve functies<br />
• Veranderd slaappatroon<br />
• Verandering stemming: angstig, geprikkeld, vijandig<br />
• Verandering psychomotore activiteit<br />
• Lichamelijke verschijnselen<br />
• Tijdbeloop: uren tot dagen<br />
27 mei 2013 M.W. Lammers
Vormen:<br />
Delier<br />
• Hyperactief/hyperalert (geagiteerd)<br />
• Hypoactief/hypoalert (stil <strong>delier</strong>)<br />
• Gemengde type<br />
27 mei 2013 M.W. Lammers
Oorzaken:<br />
• Medicatie<br />
• Infecties (LWI, UWI)<br />
• Elektrolytenstoornis<br />
Delier<br />
• Cardiovasculaire aandoening<br />
• Cerebrovasculaire aandoeningen<br />
• Metabole stoornissen<br />
• Urineretentie en fecale impactie<br />
27 mei 2013 M.W. Lammers
Delier Dementie Depressie<br />
Begin Acuut Sluipend Enkele weken<br />
Beloop Wisselend gedurende Stabiel over de dag s Ochteds erger da<br />
de dag<br />
s aods<br />
Duur Dagen/weken Maanden/jaren Weken/maanden<br />
Bewustzijn Gestoord Helder Helder<br />
Aandacht/concentratie Gestoord Ongestoord Verminderd<br />
Oriëntatie Gestoord m.n. tijd Gestoord Ongestoord<br />
Geheugenstoornissen Recente verleden Recente verleden Recente en verdere<br />
verleden in gelijke<br />
mate<br />
Gedachtengang/inhou<br />
d<br />
Gedesorganiseerd Verarmd Traag<br />
eet iet<br />
antwoorden<br />
Afwezig Zelden Frequent<br />
Verlies van sociale<br />
vaardigheid<br />
Abrupt Laat Vroeg<br />
Stemming Labiel Wisselend Somber<br />
27 mei 2013 M.W. Lammers
Behandeling:<br />
1. Behandel onderliggende oorzaak<br />
2. Zorg voor veiligheid voor patiënt<br />
Delier<br />
3. Psychosociaal :<br />
– Oriënteren<br />
– Vertroude eigedoe: fotos, uziek<br />
– Gehoorapparaat in<br />
– Bril op<br />
– Licht: dag-nacht ritme<br />
– Geluid: idem<br />
– Instructie/benadruk rol partner/familie<br />
27 mei 2013 M.W. Lammers
4. Medicamenteus:<br />
Delier<br />
• Haloperidol 0,5 -1 mg 2dd, z.n. naar 3-4dd<br />
• Clozapine 6,25-12,5 mg 1dd (Cave RR-daling bij Lorazepam en niet<br />
samen met Mirtazapine i.v.m. hypertensie)<br />
• Risperdal 0,5 mg 2dd<br />
• Lorazepam 0,5-1 mg 1-2dd<br />
• Exelon 1,5 mg 2dd1 bij LBD<br />
27 mei 2013 M.W. Lammers
Depressie behandeling<br />
Niet medicamenteus:<br />
• Activeren<br />
• Gestructureerd dagprogramma<br />
• Psychotherapie<br />
27 mei 2013 M.W. Lammers
Depressie behandeling<br />
Medicamenteus:<br />
Ook afhankelijk van uitingsvorm<br />
• Begin behandeling tijdelijk ondersteunen met Lorazepam 3 dd<br />
0,5 mg of Oxazepam 3 dd 5 mg. Kans op toename symptomen<br />
in het begin behandeling<br />
• SSRI: Citalopram 1 dd 10-40 mg, Escitalopram 1 dd 5-20 mg<br />
• SNRI: Venlafaxine XR 1 dd 37,5-150 mg, meer activerend<br />
• Mirtazapine 1 dd 15-45 mg, Trazodon 2 dd 50-200mg, m.n. bij<br />
angst<br />
• TCA: Nortriptyline 2-3 dd 10 mg, melancholie<br />
• Denk aan ECT, verwijzen GGZ<br />
27 mei 2013 M.W. Lammers