Van Instituten naar Ondernemingen in de GGZ - Boer & Croon
Van Instituten naar Ondernemingen in de GGZ - Boer & Croon
Van Instituten naar Ondernemingen in de GGZ - Boer & Croon
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Consult<strong>in</strong>gCorporate F<strong>in</strong>ance Management<br />
<strong>Van</strong> <strong>Instituten</strong> <strong>naar</strong><br />
<strong>On<strong>de</strong>rnem<strong>in</strong>gen</strong> <strong>in</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>GGZ</strong><br />
Een bedrijfseconomische studie <strong>naar</strong><br />
<strong>de</strong> toekomstige structuur
<strong>Van</strong> <strong>Instituten</strong> Naar <strong>On<strong>de</strong>rnem<strong>in</strong>gen</strong><br />
<strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>GGZ</strong><br />
1. Inleid<strong>in</strong>g . . . . . . . . . 4<br />
2. Wat komt ter sprake <strong>in</strong> dit rapport? . . . . . . 6<br />
3. De <strong>GGZ</strong>: een sector <strong>in</strong> beweg<strong>in</strong>g . . . . . . 8<br />
4. Impact van <strong>de</strong>reguler<strong>in</strong>g . . . . . . . 11<br />
5. Dé <strong>GGZ</strong>? . . . . . . . . . 16<br />
6. Bedrijfseconomische pr<strong>in</strong>cipes als leidraad voor marktor<strong>de</strong>n<strong>in</strong>g . . . 21<br />
7. De huidige <strong>GGZ</strong>-<strong>in</strong>stituten: l<strong>in</strong>ks en rechts <strong>in</strong>gehaald? . . . . 24<br />
8. Conclusies: <strong>Van</strong> <strong>Instituten</strong> Naar <strong>On<strong>de</strong>rnem<strong>in</strong>gen</strong> . . . . . 27<br />
3
1. Inleid<strong>in</strong>g<br />
De <strong>GGZ</strong> is <strong>in</strong> beweg<strong>in</strong>g. De vraag is waar <strong>de</strong>ze beweg<strong>in</strong>g toe zal lei<strong>de</strong>n. Is <strong>de</strong> markt nu “af”? Komen <strong>de</strong> (kle<strong>in</strong>ere)<br />
nieuwe “on<strong>de</strong>rnem<strong>in</strong>gen” aan <strong>de</strong> macht? Zullen <strong>de</strong> “traditionele <strong>in</strong>stituten” op termijn verdwijnen? De toekomst<br />
van <strong>de</strong> marktor<strong>de</strong>n<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>GGZ</strong> is het on<strong>de</strong>rwerp van <strong>de</strong>ze studie. Samen met een aantal bestuur<strong>de</strong>rs <strong>in</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>GGZ</strong> hebben wij gekeken <strong>naar</strong> wat <strong>de</strong> marktontwikkel<strong>in</strong>gen op termijn kunnen gaan opleveren.<br />
In <strong>de</strong> afgelopen tien jaar is een veelheid aan veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>gen doorgevoerd <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>GGZ</strong>-sector, <strong>de</strong>els zelf <strong>in</strong> gang ge-<br />
zet, <strong>de</strong>els opgelegd door <strong>de</strong> overheid. Zo is een groot <strong>de</strong>el van <strong>de</strong> sector on<strong>de</strong>r een an<strong>de</strong>r bekostig<strong>in</strong>gsregime<br />
gekomen, van <strong>de</strong> AWBZ <strong>naar</strong> <strong>de</strong> Zorgverzeker<strong>in</strong>gswet. Ook <strong>de</strong> eenheid van <strong>de</strong>clareren is veran<strong>de</strong>rd, van bed en<br />
zitt<strong>in</strong>g <strong>naar</strong> DBC. De regel<strong>in</strong>g voor <strong>de</strong> vaste kosten is gewijzigd, met on<strong>de</strong>r meer als gevolg dat het risicoprofiel<br />
van <strong>GGZ</strong>-organisaties is verschoven.<br />
De sector heeft sterk gereageerd op <strong>de</strong>ze veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>gen. Na een kle<strong>in</strong>e fusiegolf <strong>in</strong> het vorige <strong>de</strong>cennium zijn<br />
bijna alle organisaties nu druk bezig met verbeter<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> transparantie, afbouw van <strong>in</strong>tramurale voorzien<strong>in</strong>-<br />
gen en het <strong>in</strong>voeren van protocollen en richtlijnen. Ook het concurrentieveld is gewijzigd. Waar het aanbod tien<br />
jaar gele<strong>de</strong>n bestond uit <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen die georganiseerd waren <strong>naar</strong> aandoen<strong>in</strong>g en doelgroepen (circuits), is er<br />
nu een breed spectrum van aanbie<strong>de</strong>rs waar<strong>in</strong> aandoen<strong>in</strong>gen, expertise en doelgroepen door elkaar lopen. In<br />
<strong>de</strong> afgelopen jaren is er sprake van aanzienlijke groei van commerciële partijen, waarbij ook sprake is van parti-<br />
cipatie door private <strong>in</strong>vesteer<strong>de</strong>rs. Kortom: aan beweg<strong>in</strong>g geen gebrek.<br />
Hoe dit zich ver<strong>de</strong>r zal ontwikkelen is ongewis, maar wel erg relevant voor een ie<strong>de</strong>r die nu beleid maakt. <strong>Boer</strong><br />
& <strong>Croon</strong> beschikt niet over een glazen bol, waar<strong>in</strong> <strong>de</strong> toekomst van <strong>de</strong> sector is af te lezen. Maar veel sectoren<br />
zijn <strong>de</strong> <strong>GGZ</strong> wel voorgegaan voor wat betreft het vrijgeven van vestig<strong>in</strong>gsvergunn<strong>in</strong>gen, tarieven en maximale<br />
productievolumes. Die markten en <strong>de</strong> ontwikkel<strong>in</strong>gen daar<strong>in</strong> laten zien dat er sprake is van bepaal<strong>de</strong> “wetmatig-<br />
he<strong>de</strong>n”. Dat biedt geen wetenschappelijk bewijs, maar wel aanknop<strong>in</strong>gspunten voor <strong>de</strong> richt<strong>in</strong>g waar<strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>GGZ</strong>-<br />
markt zich beweegt. Wij zijn daarom <strong>in</strong> <strong>de</strong>ze studie op zoek gegaan <strong>naar</strong> iets dat een “verstandig vermoe<strong>de</strong>n”<br />
kan wor<strong>de</strong>n genoemd. Daarbij hebben we vooral <strong>de</strong> bril opgezet van <strong>de</strong> “bedrijfseconoom met enig verstand<br />
van zaken”. De zuivere medisch/<strong>in</strong>hou<strong>de</strong>lijke kant is daarbij <strong>in</strong> <strong>de</strong>ze studie on<strong>de</strong>rbelicht gelaten. Mogelijk een<br />
omissie, maar misschien voor één keer ook eens goed. Wie zal het zeggen?<br />
4 5
2. Wat komt ter sprake <strong>in</strong> dit rapport?<br />
In on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el 1 schetsen we een beeld van <strong>de</strong> bedrijfseconomische stand van zaken van <strong>de</strong> sector. Daarbij komt<br />
ook <strong>de</strong> structuur van het huidige aanbod aan bod.<br />
In on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el 2 bespreken we een aantal voorbeel<strong>de</strong>n van an<strong>de</strong>re sectoren die <strong>in</strong> het verle<strong>de</strong>n grote veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>-<br />
gen hebben doorgemaakt als het gaat om <strong>de</strong>reguler<strong>in</strong>g. In onze studie zijn er vele <strong>de</strong> revue gepasseerd, maar<br />
we hebben besloten hier vooral <strong>de</strong> telecom- en <strong>de</strong> luchtvaartsector als illustraties te gebruiken.<br />
On<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el 3 gaat over <strong>de</strong> randvoorwaar<strong>de</strong>n voor <strong>de</strong> conclusies. Om tot een resultaat te kunnen komen hebben<br />
we <strong>de</strong> <strong>GGZ</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong>len moeten opsplitsen. Dé <strong>GGZ</strong> bestaat namelijk niet, dat werd al vrij snel dui<strong>de</strong>lijk. De <strong>GGZ</strong><br />
is een bonte verzamel<strong>in</strong>g van uiteenlopen<strong>de</strong> soorten zorg, met elk een eigen bedrijfeconomische realiteit. De<br />
vraag was vooral: <strong>in</strong> welke <strong>de</strong>elsegmenten is <strong>de</strong> <strong>GGZ</strong> <strong>in</strong> te <strong>de</strong>len op basis van <strong>de</strong> bedrijfseconomische realiteit?<br />
<strong>Van</strong> daaruit is doorgere<strong>de</strong>neerd <strong>naar</strong> een waarschijnlijke toekomst.<br />
In <strong>de</strong> on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>len 4 en 5 gaan we <strong>in</strong> op <strong>de</strong> slotvragen. De eerste is hoe het aanbod van <strong>de</strong> sector zich zou kun-<br />
nen ontwikkelen, uitgaan<strong>de</strong> van <strong>de</strong> premisse dat er een vrije markt is en dat ervar<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> het verle<strong>de</strong>n een les<br />
zijn voor <strong>de</strong> toekomst. De onmiskenbare discussie die hieruit voortkomt, gaan wij graag met u aan. De twee<strong>de</strong><br />
vraag betreft hoe bestaan<strong>de</strong> concerns b<strong>in</strong>nen <strong>de</strong> nieuwe marktcontouren hun toekomst kunnen vormgeven.<br />
Daarvoor hebben we een aantal basismo<strong>de</strong>llen ontwikkeld die we kort bespreken.<br />
Dit document is gebaseerd op een studie uitgevoerd door <strong>Boer</strong> & <strong>Croon</strong>. Het volledige rapport van <strong>de</strong>ze studie<br />
is opvraagbaar via www.boercroon.nl/publicaties.<br />
6 7
3. De <strong>GGZ</strong>: een sector <strong>in</strong> beweg<strong>in</strong>g<br />
De <strong>GGZ</strong> heeft een grote impact op het leven van velen. In een groot aantal on<strong>de</strong>rzoeken is dat on<strong>de</strong>rstreept.<br />
Door <strong>de</strong> recente bezu<strong>in</strong>ig<strong>in</strong>gen op <strong>de</strong> <strong>GGZ</strong> is het we<strong>de</strong>rom nodig geweest om <strong>de</strong>ze on<strong>de</strong>rzoeken van stal te<br />
halen. Het RIVM becijfer<strong>de</strong> <strong>in</strong> 2006 dat <strong>de</strong> totale scha<strong>de</strong> <strong>in</strong> Ne<strong>de</strong>rland ten gevolge van psychische aandoen<strong>in</strong>gen<br />
€12,7 miljard bedraagt. In <strong>de</strong> top-10 van ziekten met <strong>de</strong> grootste ziektelast staan alcohol, angst en <strong>de</strong>pressie.<br />
Deze gegevens zijn <strong>in</strong> <strong>de</strong> afgelopen jaren geensz<strong>in</strong>s aan <strong>de</strong> maatschappelijke aandacht ontsnapt. De groeicijfers<br />
van <strong>de</strong> afgelopen jaren laten zien dat <strong>de</strong> sector sterk doorgroeit: er is sprake van bijna 9% groei per jaar (zie<br />
figuur 1). Dit komt voornamelijk doordat steeds meer mensen <strong>de</strong> weg <strong>naar</strong> psychische zorg weten te v<strong>in</strong><strong>de</strong>n.<br />
Het aantal onbehan<strong>de</strong>l<strong>de</strong> patiënten neemt dus af en dat is goed nieuws voor Ne<strong>de</strong>rland.<br />
Partijen actief <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>GGZ</strong> zijn <strong>in</strong> <strong>de</strong> afgelopen tien jaar sterk <strong>in</strong> beweg<strong>in</strong>g. In het eerste <strong>de</strong>cennium van <strong>de</strong>ze<br />
eeuw was sprake van een kle<strong>in</strong>e fusiegolf. Deze was vooral <strong>in</strong>gegeven door <strong>de</strong> wens om tegenover <strong>de</strong> zorg<strong>in</strong>ko-<br />
pen<strong>de</strong> zorgverzekeraar meer on<strong>de</strong>rhan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gskracht te hebben én om meer schaal te creëren voor kostenda-<br />
l<strong>in</strong>g, specialisatie en <strong>in</strong>hou<strong>de</strong>lijke verdiep<strong>in</strong>g. De markt bestaat op dit moment vooralsnog uit een verzamel<strong>in</strong>g<br />
van regionale markten, waar<strong>in</strong> een beperkt aantal spelers actief is. Doorgaans zijn per regionale markt hooguit<br />
twee grotere spelers, een groot aantal zelfstandige professionals en soms een aantal gespecialiseer<strong>de</strong> organisa-<br />
ties actief. Deze laatste groep is <strong>in</strong> opkomst. Meestal groeien <strong>de</strong>ze organisaties veel sneller en hebben grotere<br />
w<strong>in</strong>stmarges dan <strong>de</strong> bestaan<strong>de</strong> <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen. Mogelijke verklar<strong>in</strong>gen hiervoor zijn dat ze vooralsnog niet beperkt<br />
wor<strong>de</strong>n door <strong>de</strong> zorgverzekeraars of dat ze zich vooral richten op <strong>de</strong> krenten <strong>in</strong> <strong>de</strong> pap. Of zijn ze gewoon vlotter<br />
en fitter? Wie zal het zeggen. Tenslotte nemen wij waar dat er <strong>in</strong> <strong>de</strong> afgelopen jaren steeds meer sprake is van<br />
lan<strong>de</strong>lijke <strong>in</strong>itiatieven, waarbij opvalt dat dit vooral nieuwe spelers zijn. In ie<strong>de</strong>r geval lijkt het zo dat <strong>de</strong> traditi-<br />
onele <strong>GGZ</strong>-concerns marktaan<strong>de</strong>el verliezen. Onze <strong>in</strong>druk is dat geen van <strong>de</strong> grote traditionele aanbie<strong>de</strong>rs <strong>de</strong><br />
groei <strong>in</strong> <strong>de</strong> markt <strong>in</strong> <strong>de</strong> afgelopen tien jaar heeft kunnen bijbenen.<br />
Bedrijfseconomisch bekeken spr<strong>in</strong>gt <strong>de</strong> <strong>de</strong>reguler<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> sector het meest <strong>in</strong> het oog. Inmid<strong>de</strong>ls zijn er voor<br />
<strong>de</strong> <strong>GGZ</strong> nauwelijks formele of <strong>in</strong>formele toegangsbarrières meer: ie<strong>de</strong>reen met <strong>de</strong> juiste papieren kan een <strong>GGZ</strong>-<br />
organisatie starten en zorgverzekeraars leggen nieuwe on<strong>de</strong>rnemers nauwelijks beperk<strong>in</strong>gen op. De wetgever<br />
stelt ook steeds m<strong>in</strong><strong>de</strong>r eisen, on<strong>de</strong>r meer ten aanzien van <strong>de</strong> w<strong>in</strong>stbestemm<strong>in</strong>g. Daarnaast is er sprake van<br />
een goed functioneren<strong>de</strong> arbeidsmarkt, vooral <strong>in</strong> het westen van het land. Tenslotte vergt het starten van een<br />
<strong>GGZ</strong>-<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g, an<strong>de</strong>rs dan <strong>in</strong> <strong>de</strong> curatieve zorg, nauwelijks grote <strong>in</strong>vester<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> gebouwen of medische ap-<br />
paratuur. Alleen <strong>de</strong> tarieven zijn nog gereguleerd en bovendien is er nog wel sprake van een vorm van budget-<br />
bekostig<strong>in</strong>g, hetgeen vooral bij <strong>de</strong> grotere concerns wordt opgelegd. De verwacht<strong>in</strong>g is dat ook <strong>de</strong>ze zaken <strong>de</strong><br />
komen<strong>de</strong> jaren gaan verdwijnen.<br />
Voor onze studie is <strong>de</strong> <strong>de</strong>reguler<strong>in</strong>g een belangrijk aspect. Hoe m<strong>in</strong><strong>de</strong>r regels, hoe meer <strong>de</strong> sector zich zal ge-<br />
dragen als een normale markt, waarbij uite<strong>in</strong><strong>de</strong>lijk <strong>de</strong> partijen die (<strong>in</strong> <strong>de</strong> ogen van <strong>de</strong> klant) <strong>de</strong> beste prijs-<br />
kwaliteitverhoud<strong>in</strong>g hebben én zich het beste on<strong>de</strong>rschei<strong>de</strong>n <strong>de</strong> w<strong>in</strong><strong>naar</strong>s zijn. Eén belangrijke <strong>in</strong>hou<strong>de</strong>lijke<br />
ontwikkel<strong>in</strong>g draagt daaraan bij: <strong>de</strong> toenemen<strong>de</strong> transparantie van <strong>de</strong> sector. Naarmate <strong>de</strong> transparantie van<br />
het aanbod toeneemt, wordt vergelijken gemakkelijker. Naast het feit dat dit maatschappelijk en <strong>in</strong>hou<strong>de</strong>lijk<br />
bezien wenselijk is, is transparantie uite<strong>in</strong><strong>de</strong>lijk ook <strong>de</strong> motor voor het vergelijken van aanbie<strong>de</strong>rs door zorg-<br />
verzekeraars, verwijzers en klanten. In comb<strong>in</strong>atie met vrije prijzen, lage toetred<strong>in</strong>gsdrempels, ontbreken van<br />
budgetsystemen en een goed functioneren<strong>de</strong> arbeidsmarkt zal dit <strong>de</strong> ontwikkel<strong>in</strong>g <strong>naar</strong> een normale marktor-<br />
<strong>de</strong>n<strong>in</strong>g versterken.<br />
Figuur 1: Ne<strong>de</strong>rlandse uitgaven <strong>GGZ</strong> (<strong>in</strong> € mrd)<br />
8 9<br />
mrd (€)<br />
6,0<br />
4,5<br />
3,0<br />
1,5<br />
0,0<br />
2,6<br />
‘00<br />
2,8<br />
‘01<br />
3,2<br />
‘02<br />
3,5<br />
‘03<br />
3,7<br />
‘04<br />
jaren<br />
CAGR: 8,8%<br />
4,0<br />
‘05<br />
4,2<br />
‘06<br />
4,6<br />
‘07<br />
4,9<br />
‘08 (4)<br />
5,5<br />
‘09 (4)
4. Impact van <strong>de</strong>reguler<strong>in</strong>g<br />
In het vorige hoofdstuk is het on<strong>de</strong>rwerp <strong>de</strong>reguler<strong>in</strong>g nadrukkelijk aan <strong>de</strong> or<strong>de</strong> geweest. Opvallend is dat <strong>in</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>GGZ</strong> het on<strong>de</strong>rwerp <strong>de</strong>reguler<strong>in</strong>g niet of nauwelijks ter discussie staat. Ie<strong>de</strong>reen is het er over eens dat het<br />
een goe<strong>de</strong> ontwikkel<strong>in</strong>g is. Het blijvend beschermen van bestaan<strong>de</strong> marktposities is ook <strong>de</strong> gezondheidszorg<br />
<strong>in</strong> het huidige politieke klimaat niet gegeven. De maatschappelijke teneur is steeds dat het beter kan <strong>in</strong> <strong>de</strong> zorg<br />
en “dat daar nu maar eens stevig aan gewerkt moet wor<strong>de</strong>n”. De politiek maakt daarom haast met <strong>de</strong>reguleren.<br />
Maar wat voor marktor<strong>de</strong>n<strong>in</strong>g levert <strong>de</strong> <strong>de</strong>reguler<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>GGZ</strong>-sector op? Om hier een uitspraak over te kun-<br />
nen doen hebben wij een drietal an<strong>de</strong>re sectoren bestu<strong>de</strong>erd die <strong>de</strong>ze transformatie heeft doorgemaakt of nog<br />
aan het doormaken is.<br />
Een eerste voorbeeld, dichtbij huis, betreft <strong>de</strong> markt van <strong>de</strong> curatieve zorg, met als traditionele hoofdrolspelers<br />
<strong>de</strong> ziekenhuizen. Na een fusiegolf <strong>in</strong> <strong>de</strong> jaren ‘80 en ‘90 is het een tijd stil geweest rondom <strong>de</strong> ziekenhuizen. Door<br />
stelselmatige wijzig<strong>in</strong>gen die <strong>in</strong> <strong>de</strong> reguler<strong>in</strong>gsmechanismen van <strong>de</strong>ze markt wor<strong>de</strong>n doorgevoerd, neemt <strong>in</strong> <strong>de</strong><br />
afgelopen jaren het tempo van veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g weer aanzienlijk toe. Rondom <strong>de</strong> ziekenhuizen groeien <strong>de</strong> ZBC’s als<br />
kool – vele malen har<strong>de</strong>r dan <strong>de</strong> ziekenhuizen zelf. De vrije prijsvorm<strong>in</strong>g wordt <strong>in</strong> <strong>de</strong> komen<strong>de</strong> jaren opgevoerd<br />
<strong>naar</strong> ruim 70% en - last but not least – zorgverzekeraars maken nu <strong>de</strong> eerste stappen met het mogelijk uitsluiten<br />
van partijen bij het contracteren. Niet hele ziekenhuizen, maar alleen die behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen of specialisaties die<br />
kwalitatief on<strong>de</strong>r <strong>de</strong> maat blijken wor<strong>de</strong>n uitgesloten. Het effect daarvan is overweldigend. Twee jaar gele<strong>de</strong>n<br />
was nog sprake van conceptstudies en voorzichtige stappen <strong>in</strong> die richt<strong>in</strong>g. Nu is sprake van een convenant<br />
waar<strong>in</strong> specialisten, ziekenhuizen, zorgverzekeraars en het m<strong>in</strong>isterie van VWS afspraken hebben gemaakt over<br />
verregaan<strong>de</strong> herverkavel<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> medisch specialistische zorg <strong>in</strong> <strong>de</strong> komen<strong>de</strong> jaren. In september 2010 heeft<br />
<strong>Boer</strong> & <strong>Croon</strong> een studie uitgebracht – <strong>Van</strong> <strong>Instituten</strong> Naar Netwerken – waar<strong>in</strong> we conclu<strong>de</strong>er<strong>de</strong>n dat het In-<br />
stituut ziekenhuis als zodanig mogelijk op termijn zijn langste tijd heeft gehad. De gedachte toen was dat het<br />
misschien wel 15 tot 20 jaar zou duren. Nu, medio 2011, lijkt die termijn mogelijk zelfs on<strong>de</strong>rschat.<br />
10 11
Monodiscipl<strong>in</strong>aire <strong>in</strong>terventies<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Figuur 2: Op<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> ziekenhuiszorg beschreven <strong>in</strong> <strong>Van</strong> <strong>Instituten</strong> Naar Netwerken<br />
Maar dit betreft een markt die nog volop <strong>in</strong> beweg<strong>in</strong>g is en levert dus niet meer dan een <strong>in</strong>dicatie voor wat<br />
er op <strong>de</strong> <strong>GGZ</strong> afkomt. Om toch een wat zeker<strong>de</strong>r <strong>in</strong>druk te krijgen van waar <strong>de</strong>reguler<strong>in</strong>g op termijn toe leidt,<br />
hebben we gekeken <strong>naar</strong> markten die <strong>in</strong> <strong>de</strong> jaren ‘80 nog strak gereguleerd waren, maar kort daarna zijn ge<strong>de</strong>-<br />
reguleerd en <strong>in</strong>mid<strong>de</strong>ls tot nieuwe verhoud<strong>in</strong>gen zijn gekomen. Twee daarvan von<strong>de</strong>n we exemplarisch: <strong>de</strong><br />
telecom- en <strong>de</strong> luchtvaartsector.<br />
Primaire zorg<br />
<br />
1 <br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Geconcentreer<strong>de</strong> zorg<br />
Huidige<br />
ziekenhuiszorg,<br />
met breed aanbod<br />
per locatie<br />
Zorg dichtbij<br />
Thema zorg<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Acute zorg<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Het is bijna niet meer voor te stellen, maar <strong>in</strong> 1980 bestond <strong>de</strong> PTT nog. Post, telefonie en telegrafie waren<br />
daar<strong>in</strong> samengebracht. In Ne<strong>de</strong>rland bestond één aanbie<strong>de</strong>r voor <strong>de</strong>ze diensten en dat was ook <strong>in</strong> <strong>de</strong> wet als<br />
zodanig vastgelegd. In vele kle<strong>in</strong>e stappen is <strong>de</strong>ze monopolie afgebouwd. Het bedrijf PTT bestaat niet meer,<br />
maar bestaat nu uit twee organisaties die ie<strong>de</strong>r, on<strong>de</strong>r druk van <strong>de</strong> marktontwikkel<strong>in</strong>gen, een eigen i<strong>de</strong>ntiteit<br />
hebben geschapen en zich een nieuwe plaats op <strong>de</strong> markt hebben verworven. Zo is KPN wat betreft telefonie<br />
een grote speler, maar zeker geen marktlei<strong>de</strong>r. Post staat zeer on<strong>de</strong>r druk, overigens niet alleen door <strong>de</strong> concur-<br />
rentie. Postkantoren bestaan niet meer. Als je kijkt <strong>naar</strong> wat <strong>de</strong> stappen waren die <strong>de</strong> overheid heeft gezet, dan<br />
zijn dat er eigenlijk maar een paar. Vooral het stapsgewijs afschaffen en versoepelen van het vergunn<strong>in</strong>gensys-<br />
teem voor nieuwe aanbie<strong>de</strong>rs en het loslaten van <strong>de</strong> prijzen heeft aardverschuiv<strong>in</strong>gen veroorzaakt. De discussie<br />
over <strong>de</strong> eigendom van <strong>de</strong> <strong>in</strong>frastructuur en <strong>de</strong> pric<strong>in</strong>g daarvan was eigenlijk nog <strong>de</strong> meest complexe daar<strong>in</strong>.<br />
De Ne<strong>de</strong>rlandse telecommarkt is <strong>in</strong>mid<strong>de</strong>ls een markt waar<strong>in</strong> er vele kle<strong>in</strong>ere aanbie<strong>de</strong>rs zijn, met een paar do-<br />
m<strong>in</strong>ante <strong>in</strong>ternationale spelers. Nieuwe functionaliteiten als skype, chat, twitter etc. wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong> <strong>de</strong> concurrentie-<br />
strijd <strong>in</strong> razend tempo ontwikkeld. De meest recente term is quadruple play (vast en mobiele telefonie, <strong>in</strong>ternet<br />
en televisie). In tien jaar tijd gaat elke marktpartij van een eenduidig productaanbod <strong>naar</strong> een vierdimensionaal<br />
aanbod. De w<strong>in</strong><strong>naar</strong>s zou<strong>de</strong>n wel eens partijen kunnen zijn die nog geen tien jaar bestaan.<br />
Figuur 3: Post- en telecomaanbie<strong>de</strong>rs vanaf <strong>de</strong> start van <strong>de</strong> <strong>de</strong>reguler<strong>in</strong>g<br />
De Europese luchtvaart heeft een soortgelijke ontwikkel<strong>in</strong>g doorgemaakt. “Open Skies” was het thema. Op <strong>de</strong><br />
achtergrond heeft nog lange tijd <strong>de</strong> nationale trots meegespeeld: immers, ie<strong>de</strong>r zichzelf respecterend land heeft<br />
toch zijn eigen luchtvaartmaatschappij? De manier waarop <strong>de</strong> markt gereguleerd werd, was relatief eenvoudig.<br />
De overheid verleen<strong>de</strong> op routes vergunn<strong>in</strong>gen en door een <strong>in</strong>gewikkeld stelsel van on<strong>de</strong>rhan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen tussen<br />
lan<strong>de</strong>n was <strong>de</strong> uitkomst dat er steeds twee aanbie<strong>de</strong>rs waren tussen twee ste<strong>de</strong>n: <strong>de</strong> eigen luchtvaartmaat-<br />
schappij en die van het an<strong>de</strong>re land. In Europees verband is dit stapsgewijs afgeschaft, met daarbij versoepel<strong>in</strong>g<br />
12 13<br />
1799<br />
opricht<strong>in</strong>g<br />
1989<br />
verzelfstandig<strong>in</strong>g<br />
<strong>Van</strong>af 2002<br />
naamswijzig<strong>in</strong>gen<br />
Tijdslijn ontwikkel<strong>in</strong>g marktor<strong>de</strong>n<strong>in</strong>g Ne<strong>de</strong>rlandse Post- en Telecommarkt<br />
2009<br />
liberaliser<strong>in</strong>g postmarkt
van regelgev<strong>in</strong>g voor nieuwe aanbie<strong>de</strong>rs. Gecomb<strong>in</strong>eerd met <strong>de</strong> Europese regels over welke staatssteun nog<br />
acceptabel is, heeft het <strong>de</strong> marktor<strong>de</strong>n<strong>in</strong>g gemaakt die er nu is. De KLM is gefuseerd met Air France. Daarnaast<br />
heeft <strong>de</strong> <strong>de</strong>reguler<strong>in</strong>g <strong>de</strong> opkomst van <strong>de</strong> low cost carriers mogelijk gemaakt, die overigens <strong>in</strong> functionaliteit<br />
niets on<strong>de</strong>r doen voor an<strong>de</strong>re carriers. De opkomst van <strong>in</strong>ternet heeft daarnaast het traditionele bemid<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gs-<br />
kanaal – het reisbureau <strong>in</strong> <strong>de</strong> w<strong>in</strong>kelstraat – ge<strong>de</strong>cimeerd en heeft gezorgd voor een groep van totaal nieuwe<br />
aanbie<strong>de</strong>rs.<br />
NL<br />
DE<br />
Tijdslijn ontwikkel<strong>in</strong>g marktor<strong>de</strong>n<strong>in</strong>g Ne<strong>de</strong>rlandse en Duitse luchtvaartmarkt<br />
Figuur 4: Illustratie van aanbie<strong>de</strong>rs <strong>in</strong> <strong>de</strong> Ne<strong>de</strong>rlandse luchtvaartmarkt<br />
Deze casussen illustreren <strong>naar</strong> onze men<strong>in</strong>g <strong>de</strong> ontwikkel<strong>in</strong>g waar een normale markt, na <strong>de</strong>reguler<strong>in</strong>g, <strong>naar</strong>toe<br />
ten<strong>de</strong>ert, zoiets als een sl<strong>in</strong>ger die uite<strong>in</strong><strong>de</strong>lijk ergens tot rust komt. Een aantal zaken spr<strong>in</strong>gt daarbij <strong>in</strong> het oog,<br />
maar het meest opvallen<strong>de</strong> is wel <strong>de</strong> constater<strong>in</strong>g dat grote partijen het niet altijd van <strong>de</strong> kle<strong>in</strong>tjes w<strong>in</strong>nen, dat<br />
nieuwe partijen meer kansen lijken te hebben en dat overleven als grote partij aanzienlijke veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>gen ver-<br />
eist. Voordat we daar ver<strong>de</strong>r op <strong>in</strong>gaan, eerst terug <strong>naar</strong> <strong>de</strong> <strong>GGZ</strong> en <strong>de</strong> vraag wat <strong>GGZ</strong> nu eigenlijk is.<br />
14 15
5. Dé <strong>GGZ</strong>?<br />
Tot nu toe hebben we het steeds gehad over dé <strong>GGZ</strong>, als een aanduid<strong>in</strong>g waarbij <strong>de</strong> lezer moeiteloos begrijpt<br />
waar we het over hebben. Pratend <strong>in</strong> algemeenhe<strong>de</strong>n is dat geen bezwaar, maar als we het hebben over <strong>de</strong><br />
toekomst van <strong>de</strong> <strong>GGZ</strong> of <strong>de</strong> structuur van het aanbod <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>GGZ</strong>, dan wordt het lastig. Ie<strong>de</strong>reen weet dat dé<br />
<strong>GGZ</strong> eigenlijk niet bestaat. De <strong>GGZ</strong> is een bonte verzamel<strong>in</strong>g van partijen, die elk zeer uiteenlopen<strong>de</strong> diensten<br />
verlenen. <strong>Van</strong> het bezoek aan een website met <strong>in</strong>formatie over stress op het werk tot een langdurige <strong>in</strong>tramurale<br />
opname voor zwaar gestoor<strong>de</strong> patiënten met meervoudige problematiek.<br />
Na vele discussies en <strong>de</strong> bestu<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g van verschillen<strong>de</strong> facetten van geestelijke zorg zoals aard van het zorgver-<br />
len<strong>in</strong>gsproces, frequentie, omgev<strong>in</strong>g en benodig<strong>de</strong> voorzien<strong>in</strong>gen van behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen en <strong>de</strong> vereiste fysieke<br />
nabijheid zijn wij uite<strong>in</strong><strong>de</strong>lijk gekomen tot een vier<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>GGZ</strong>-sector, waarbij we ons vooral hebben laten<br />
lei<strong>de</strong>n door bedrijfseconomische pr<strong>in</strong>cipes, zie figuur 5. We hebben die on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>len van <strong>de</strong> <strong>GGZ</strong> die op basis van<br />
<strong>de</strong> zorgactiviteiten een soortgelijk bedrijfsmo<strong>de</strong>l vereisen gegroepeerd en komen tot <strong>de</strong> volgen<strong>de</strong> vier catego-<br />
rieën: zorg dichtbij, standaardiseerbare zorg, gespecialiseer<strong>de</strong> zorg en langer duren<strong>de</strong> zorg.<br />
Zorg dichtbij is (fysiek) zeer toegankelijk en dichtbij georganiseerd, laagdrempelig en <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen zijn<br />
doorgaans kortdurend. De zorg wordt verleend door breed opgelei<strong>de</strong> professionals, waarbij <strong>de</strong> zorg vaak is<br />
geïntegreerd <strong>in</strong> <strong>de</strong> eerste lijn. Dit type zorg kenmerkt zich door we<strong>in</strong>ig overhead. Vaak zijn <strong>de</strong> aanbie<strong>de</strong>rs één- of<br />
tweepitters. De zorgdiensten lenen zich naast een zelfstandige praktijk doorgaans goed voor E-Mental Health-<br />
toepass<strong>in</strong>gen. Bestaan<strong>de</strong> voorbeel<strong>de</strong>n hiervan zijn <strong>de</strong> eerstelijnspsychologen. Er bestaat nu echter ook een aan-<br />
tal m<strong>in</strong> of meer lan<strong>de</strong>lijke concepten, zoals Indigo en Vic<strong>in</strong>o.<br />
Standaardiseerbaar is zorg die <strong>in</strong> essentie standaardiseerbaar en protocolleerbaar is en die zich hoofdzakelijk <strong>in</strong><br />
<strong>de</strong> twee<strong>de</strong> lijn bev<strong>in</strong>dt. Daarbij is <strong>de</strong> aanname dat het mogelijk is <strong>de</strong> wijze van zorgverlen<strong>in</strong>g eenmalig goed te<br />
beschrijven om <strong>de</strong>ze vervolgens veelvuldig uit te voeren door specifiek opgelei<strong>de</strong> professionals. Bedrijfsecono-<br />
mische pr<strong>in</strong>cipes spelen een grote rol. Kernwoor<strong>de</strong>n <strong>in</strong> <strong>de</strong> uitvoer<strong>in</strong>g zijn procesoptimalisatie, operational excel-<br />
lence, sturen op grootste gemene <strong>de</strong>ler, en meten op cijfers en productiviteit. Een kle<strong>in</strong>e kern van het bedrijf is<br />
ervaren en zeer hoog opgeleid, maar <strong>de</strong> meeste uitvoeren<strong>de</strong> professionals zijn gemid<strong>de</strong>ld goed opgeleid en<br />
staan vaak aan het beg<strong>in</strong> van hun carrière. Veel aandoen<strong>in</strong>gen lenen zich mogelijk <strong>in</strong>hou<strong>de</strong>lijk voor standaardi-<br />
ser<strong>in</strong>g, maar voor niet alle aandoen<strong>in</strong>gen is het bedrijfseconomisch haalbaar – er is immers ook een bepaal<strong>de</strong><br />
schaal nodig. Voorbeel<strong>de</strong>n van organisaties die zich richten op dit type bedrijfsmo<strong>de</strong>l zijn PsyQ en HSK.<br />
Gespecialiseerd is typisch een <strong>de</strong>r<strong>de</strong> lijnsfunctie. Deze is casus- of aandoen<strong>in</strong>ggedreven en kan kl<strong>in</strong>isch of polikli-<br />
nisch zijn. Dit type organisatie herbergt <strong>de</strong> professionals die zich gespecialiseerd hebben <strong>in</strong> een specifiek on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el,<br />
aandoen<strong>in</strong>g of een doelgroep, maar waarbij het behan<strong>de</strong>len niet mogelijk is met een gestandaardiseer<strong>de</strong> aan-<br />
pak. Het zijn <strong>de</strong> uitzon<strong>de</strong>r<strong>in</strong>gen die hier terecht komen en <strong>de</strong> kle<strong>in</strong>e doelgroepen. Dit type organisatie heeft vaak<br />
ban<strong>de</strong>n met aca<strong>de</strong>mische centra, veelal ook <strong>in</strong>ternationaal en doet naast behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen vaak ook on<strong>de</strong>rzoek. In<br />
Ne<strong>de</strong>rland zijn hier <strong>in</strong>mid<strong>de</strong>ls vele voorbeel<strong>de</strong>n van, waarvan er enkele ook <strong>in</strong> <strong>de</strong> markt geprofileerd zijn.<br />
Langer durend betreft <strong>de</strong> zorg voor personen die om wat voor re<strong>de</strong>n ook een langere perio<strong>de</strong> m<strong>in</strong> of meer<br />
structureel op psychische zorg zijn aangewezen. Dit kan <strong>in</strong>tramuraal, polikl<strong>in</strong>isch of ambulant zijn. Het zijn vaak<br />
ook comb<strong>in</strong>aties of afwissel<strong>in</strong>gen daarvan. Daarbij is <strong>de</strong> fysieke beschikbaarheid van <strong>de</strong>ze zorg en van <strong>de</strong> voor-<br />
zien<strong>in</strong>gen belangrijk. De effectiviteit van <strong>de</strong> zorg is me<strong>de</strong> afhankelijk van <strong>de</strong> <strong>in</strong>tegratie daarvan met an<strong>de</strong>re as-<br />
pecten van het leven, zoals wonen, werken en <strong>in</strong>komen. De zorg is niet alleen gericht op genezen, maar meestal<br />
ook op <strong>de</strong> veiligheid (van <strong>de</strong> patiënt) en soms heeft het ook aspecten van openbare or<strong>de</strong> <strong>in</strong> zich. De zorg is<br />
ver<strong>de</strong>r niet of nauwelijks standaardiseerbaar, omdat <strong>de</strong> <strong>in</strong>teractie met en <strong>de</strong> reactie van <strong>de</strong> patiënt zeer bepa-<br />
lend zijn. Het aanbie<strong>de</strong>n van <strong>de</strong>ze zorg brengt hoge kosten met zich mee, on<strong>de</strong>r meer voor het beschikbaar<br />
hou<strong>de</strong>n van <strong>de</strong> <strong>in</strong>frastructuur. Voorbeel<strong>de</strong>n van dit type zorg zijn O<strong>GGZ</strong>, FACT, ACT, opvang van schizofrenen<br />
en psychotici.<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Figuur 5: Vier typen <strong>GGZ</strong> zorg<br />
16 17
6. Bedrijfseconomische pr<strong>in</strong>cipes als<br />
leidraad voor marktor<strong>de</strong>n<strong>in</strong>g<br />
Hoe gaat <strong>de</strong> <strong>GGZ</strong>-sector zich <strong>in</strong> <strong>de</strong> toekomst ver<strong>de</strong>r ontwikkelen gesteld dat <strong>de</strong> markt ver<strong>de</strong>r wordt ge<strong>de</strong>regu-<br />
leerd, dat <strong>de</strong> vraag <strong>in</strong> <strong>de</strong> markt ver<strong>de</strong>r toeneemt en dat het aanbod <strong>in</strong> <strong>de</strong> komen<strong>de</strong> jaren steeds transparanter<br />
wordt? Het mag dui<strong>de</strong>lijk zijn dat dit voor ie<strong>de</strong>r van <strong>de</strong> segmenten an<strong>de</strong>rs is.<br />
Voor zorg dichtbij is het logisch te veron<strong>de</strong>rstellen dat <strong>de</strong>ze zich vooral geïntegreerd <strong>in</strong> <strong>de</strong> eerstelijn en op<br />
lokaal niveau zal ontwikkelen. Immers, lage kosten, lage overhead en goe<strong>de</strong> toegankelijkheid zijn essentieel. De<br />
aanbie<strong>de</strong>rs zullen <strong>naar</strong> onze men<strong>in</strong>g vooral zelfstandige professionals blijven, al dan niet verbon<strong>de</strong>n aan centra.<br />
Een aantal professionals zal zich aan elkaar verb<strong>in</strong><strong>de</strong>n en met elkaar samenwerken, om uiteenlopen<strong>de</strong> re<strong>de</strong>nen.<br />
Dit kan mogelijk zijn om echt een geïntegreer<strong>de</strong> on<strong>de</strong>rnem<strong>in</strong>g met elkaar te vormen, bijvoorbeeld lokaal, <strong>in</strong> een<br />
bepaal<strong>de</strong> regio. Bovenregionale of lan<strong>de</strong>lijke samenwerk<strong>in</strong>g is ook logisch, maar <strong>de</strong>ze verban<strong>de</strong>n zijn dan <strong>naar</strong><br />
onze men<strong>in</strong>g losser. Deze gaan dan om het <strong>de</strong>len van kennis, het versterken van professionaliteit of het <strong>de</strong>len<br />
van back office voorzien<strong>in</strong>gen, zoals IT, adm<strong>in</strong>istratie of afhan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van contracten met verzekeraars. In <strong>de</strong>ze<br />
markt voorzien wij vooral (90%) veel een- en tweepitters, enkele lokale verban<strong>de</strong>n en een enkele regionale of<br />
nationale keten.<br />
Voor <strong>de</strong> standaardiseerbare <strong>GGZ</strong> verwachten wij dat <strong>de</strong>ze vooral regionaal en lan<strong>de</strong>lijk georganiseerd wordt.<br />
De kosten voor het ontwikkelen van standaar<strong>de</strong>n en <strong>de</strong> bedrijfseconomische processen daarachter zijn relatief<br />
hoog. Schaal is dus nodig om dit terug te verdienen, dit impliceert een groter werkgebied. Wij voorzien dat er<br />
ook lokale aanbie<strong>de</strong>rs blijven bestaan, mogelijk zelfs éénpitters met een uitsteken<strong>de</strong> reputatie, maar <strong>de</strong> echte<br />
groei zit <strong>naar</strong> onze men<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> ketens. In <strong>de</strong> huidige marktomvang is <strong>de</strong> verwacht<strong>in</strong>g dat er circa 20 grotere<br />
aanbie<strong>de</strong>rs zullen ontstaan, waarvan een <strong>de</strong>r<strong>de</strong> lan<strong>de</strong>lijk of bovenregionaal werkt.<br />
In <strong>de</strong> gespecialiseer<strong>de</strong> <strong>GGZ</strong> verwachten wij een ver<strong>de</strong>re opschal<strong>in</strong>g ten opzichte van het huidige aanbod. Het<br />
is logisch te veron<strong>de</strong>rstellen dat het voor specifieke doelgroepen en/of ziektebeel<strong>de</strong>n voldoen<strong>de</strong> is om enkele<br />
centra <strong>in</strong> Ne<strong>de</strong>rland te hebben. Dit biedt <strong>de</strong> goe<strong>de</strong> schaal en een goe<strong>de</strong> basis voor cont<strong>in</strong>uïteit, wetenschap en<br />
professionaliteit. Het is daarbij dan ook vanzelfsprekend dat het meren<strong>de</strong>el opgaat <strong>in</strong> gespecialiseer<strong>de</strong> centra<br />
waar<strong>in</strong> meer<strong>de</strong>re aandoen<strong>in</strong>gen hun thuis v<strong>in</strong><strong>de</strong>n – zo kunnen <strong>de</strong> <strong>in</strong>frastructuur en <strong>de</strong> professionele cultuur met<br />
elkaar ge<strong>de</strong>eld wor<strong>de</strong>n. In totaal verwachten wij dat er ongeveer 25 tot 50 gespecialiseer<strong>de</strong> aanbie<strong>de</strong>rs en een<br />
tiental gespecialiseer<strong>de</strong> “shops” ontstaan.<br />
18 19
Langer duren<strong>de</strong> zorg is lokaal gebon<strong>de</strong>n zorg, maar wel met een m<strong>in</strong>imale schaal, omdat an<strong>de</strong>rs <strong>de</strong> voorzie-<br />
n<strong>in</strong>gen niet betaalbaar zijn. In essentie is het “beschikbaarheidsbus<strong>in</strong>ess”. Onze <strong>in</strong>schatt<strong>in</strong>g is dat een een regio<br />
van 250.000 <strong>in</strong>woners <strong>de</strong> m<strong>in</strong>imum omvang van het verzorg<strong>in</strong>gsgebied is. Een veilige bedrijfseconomische<br />
schaal is dan wel groter, maar het lijkt logisch dat regio’s dan aaneensluitend zijn. Het lijkt ook aannemelijk om te<br />
veron<strong>de</strong>rstellen dat <strong>de</strong> aanbie<strong>de</strong>rs van dit type zorg voor <strong>de</strong> betreffen<strong>de</strong> regio een vorm van exclusiviteit of een<br />
monopolie bed<strong>in</strong>gen bij zorgverzekeraars, al is het maar voor een bepaal<strong>de</strong> termijn. In totaal zijn er <strong>in</strong> Ne<strong>de</strong>rland<br />
dan 20 tot 30 partijen die zich op dit type <strong>GGZ</strong> richten.<br />
In het <strong>GGZ</strong>-landschap van <strong>de</strong> toekomst zijn onzes <strong>in</strong>ziens vele succesvolle bedrijfsconcepten, afhankelijk van<br />
het type <strong>GGZ</strong>-activiteit en <strong>de</strong> discipl<strong>in</strong>e die men weet op te brengen om zich bij <strong>de</strong> “leest” te hou<strong>de</strong>n. In <strong>de</strong> zorg<br />
dichtbij lijken <strong>de</strong> successen weggelegd voor <strong>de</strong> zelfstandig gevestig<strong>de</strong> committed professionals, voor orga-<br />
nisaties die <strong>de</strong>ze professionals on<strong>de</strong>rsteunen (IT, adm<strong>in</strong>istratie en professionaliser<strong>in</strong>g) en mogelijk voor kle<strong>in</strong>e<br />
on<strong>de</strong>rnemen<strong>de</strong> lokale ketens die goe<strong>de</strong> professionals een vast <strong>in</strong>komen kunnen bie<strong>de</strong>n en goe<strong>de</strong> relaties met<br />
<strong>de</strong> huisartsen weten te on<strong>de</strong>rhou<strong>de</strong>n. In <strong>de</strong> standaardiseerbare <strong>GGZ</strong> is het succes <strong>naar</strong> onze men<strong>in</strong>g vooral weg-<br />
gelegd voor partijen die kwaliteit én lan<strong>de</strong>lijke schaal weten te comb<strong>in</strong>eren, eventueel <strong>in</strong> franchiseconcepten. In<br />
Gespecialiseerd gaat het om <strong>de</strong> partijen die zich <strong>in</strong> termen van kwaliteit en uitstral<strong>in</strong>g weten te positioneren als<br />
lan<strong>de</strong>lijk kenniscentrum voor een beperkt aantal aandoen<strong>in</strong>gen of doelgroepen. Bij Langer durend gaat het om<br />
het w<strong>in</strong>nen van een beperkt aantal aaneengesloten concessies voor een langere perio<strong>de</strong>.<br />
<strong>GGZ</strong> Dichtbij<br />
Standaardiseerbare <strong>GGZ</strong><br />
Gespecialiseer<strong>de</strong> <strong>GGZ</strong> Een vestig<strong>in</strong>g<br />
Langer duren<strong>de</strong> <strong>GGZ</strong> Een concessie<br />
20 21<br />
Lokaal,<br />
één vestig<strong>in</strong>g<br />
Lokaal,<br />
één vestig<strong>in</strong>g<br />
Legenda<br />
Figuur 6: Optimale schaalgrootte per type <strong>GGZ</strong><br />
Centrale voorzien<strong>in</strong>g voor Langer duren<strong>de</strong><br />
zorg voor <strong>de</strong> gehele regio<br />
Veel aanbie<strong>de</strong>rs van <strong>GGZ</strong>-eerstelijnzorg<br />
Een beperkt aantal aanbie<strong>de</strong>rs van<br />
standaardiseerbare <strong>GGZ</strong><br />
Een aantal gespecialiseer<strong>de</strong> voorzien<strong>in</strong>gen,<br />
mogelijk meer op afstand<br />
Figuur 7: Een typisch <strong>GGZ</strong>-landschap <strong>in</strong> <strong>de</strong> toekomst<br />
Lokaal, twee tot vijf<br />
vestig<strong>in</strong>gen<br />
Lokaal, twee tot vijf<br />
vestig<strong>in</strong>gen<br />
Twee tot vijf<br />
vestig<strong>in</strong>gen<br />
Twee tot vijf<br />
vestig<strong>in</strong>gen<br />
Regionale ketens Lan<strong>de</strong>lijke ketens<br />
Regionale ketens Lan<strong>de</strong>lijke ketens<br />
Regionale ketens Lan<strong>de</strong>lijke ketens<br />
Regionale ketens Lan<strong>de</strong>lijke ketens<br />
>75% 50% - 75% 25% - 50% < 25%<br />
Utrecht
7. De huidige <strong>GGZ</strong>-<strong>in</strong>stituten:<br />
l<strong>in</strong>ks en rechts <strong>in</strong>gehaald?<br />
Opvallend is dat <strong>de</strong> aantallen die <strong>in</strong> het vorige hoofdstuk genoemd wor<strong>de</strong>n re<strong>de</strong>lijk overeenkomen met het<br />
aantal partijen dat nu actief is <strong>in</strong> <strong>de</strong> markt. Er zijn ongeveer 30 partijen die langer duren<strong>de</strong> zorg aanbie<strong>de</strong>n op dit<br />
moment. Er zijn ook circa 25 partijen die gespecialiseer<strong>de</strong> <strong>GGZ</strong> aanbie<strong>de</strong>n. Deze aanbie<strong>de</strong>rs zijn <strong>de</strong> bestaan<strong>de</strong><br />
concerns, waarvan <strong>de</strong> meeste nog alle soorten zorg aanbie<strong>de</strong>n. Het is echter wel <strong>de</strong> vraag of het on<strong>de</strong>rhou<strong>de</strong>n<br />
van een concern met álle <strong>GGZ</strong>-activiteiten daarb<strong>in</strong>nen op termijn haalbaar is. Onze <strong>in</strong>schatt<strong>in</strong>g is dat een <strong>de</strong>rge-<br />
lijk concern te veel verschillen<strong>de</strong> bus<strong>in</strong>ess-mo<strong>de</strong>llen en variatie <strong>in</strong> zich herbergt. Het zal dan door <strong>de</strong> concurren-<br />
tie l<strong>in</strong>ks en rechts wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong>gehaald, waarbij er steeds m<strong>in</strong><strong>de</strong>r rendabele bus<strong>in</strong>ess overblijft. De ontwikkel<strong>in</strong>gen<br />
vóór blijven is dus <strong>de</strong> eerste prioriteit voor <strong>GGZ</strong>-<strong>in</strong>stituten. In onze visie zijn er vier ontwikkel<strong>in</strong>gsricht<strong>in</strong>gen voor<br />
<strong>de</strong>ze <strong>GGZ</strong>-<strong>in</strong>stituten.<br />
De eerste strategie is er één van netwerk- en alliantievorm<strong>in</strong>g. De eerste stap is het concern <strong>in</strong> te <strong>de</strong>len <strong>naar</strong><br />
<strong>in</strong>hou<strong>de</strong>lijke en bedrijfseconomische logische divisies. Ie<strong>de</strong>r van <strong>de</strong> divisies zal met externe partners moeten<br />
werken aan <strong>de</strong> juiste schaal en <strong>de</strong> juiste externe positioner<strong>in</strong>g. Dit kan gepaard gaan met kle<strong>in</strong>e overnames,<br />
maar ook met het formeren van jo<strong>in</strong>t ventures met partners, waarmee <strong>de</strong> schaal toeneemt en <strong>de</strong> on<strong>de</strong>rne-<br />
m<strong>in</strong>gsrisico’s afnemen. Dit is <strong>de</strong> meest overwogen strategie en doorgaans <strong>in</strong>tern zeer populair, omdat het een<br />
flexibel mo<strong>de</strong>l is, en <strong>de</strong> <strong>in</strong>vull<strong>in</strong>g ervan aansluit bij zaken als on<strong>de</strong>rnemerschap en professioneel zelfbestuur.<br />
Deze strategie is echter wel complex <strong>in</strong> <strong>de</strong> uitvoer<strong>in</strong>g.<br />
De twee<strong>de</strong> strategie betreft het versterken van het regionaal primaat. De maatschappelijke basis is hier <strong>de</strong> zorg<br />
voor <strong>de</strong> kwetsbaren, met langer duren<strong>de</strong> <strong>GGZ</strong>. Daarnaast biedt men met <strong>de</strong> éénpitters <strong>in</strong> <strong>de</strong> eerste lijn profes-<br />
sionele diensten aan, waarmee men zich ook garan<strong>de</strong>ert van <strong>in</strong>stroom en doorverwijz<strong>in</strong>gen. De standaardiseer-<br />
bare zorg wordt opgeschaald, mogelijk samen met an<strong>de</strong>ren of door het nemen van een franchise. Op termijn<br />
stoot men <strong>de</strong> gespecialiseer<strong>de</strong> <strong>de</strong>r<strong>de</strong>lijnsfuncties af. Deze strategie is aansprekend omdat het recht doet aan <strong>de</strong><br />
maatschappelijke positie. Niettem<strong>in</strong> is het op dit moment nog riskant, omdat zorgverzekeraars slechts spaar-<br />
zaam meerjarencontracten afgeven.<br />
De vlucht vooruit is <strong>de</strong> <strong>de</strong>r<strong>de</strong> strategie. Hoewel fusie uit is, gaat men tegen <strong>de</strong> stroom <strong>in</strong> <strong>de</strong> schaal vergroten,<br />
waarbij <strong>de</strong> functies <strong>in</strong> <strong>de</strong> eerste lijn wor<strong>de</strong>n afgestoten. Doel is daarbij het versterken van <strong>de</strong> divisies, vooral voor<br />
Standaardiseerbaar, Gespecialiseerd en Langer durend. De hold<strong>in</strong>g raakt op termijn steeds meer op <strong>de</strong> achter-<br />
22 23
grond en wordt steeds meer een f<strong>in</strong>anciële hold<strong>in</strong>g. Deze strategie is zoals gezegd nu niet populair, maar het is<br />
wel een effectieve manier om snel het doel te bereiken. Het managen van <strong>de</strong> tussenfase, waar<strong>in</strong> <strong>de</strong> organisatie<br />
een overmatig grote kolos lijkt, is wel cruciaal. Uite<strong>in</strong><strong>de</strong>lijk is het <strong>de</strong> verwacht<strong>in</strong>g dat het concern alsnog uit el-<br />
kaar valt. Immers, an<strong>de</strong>re patijen die wel een focus aanbrengen <strong>in</strong> hun activiteiten zullen op termijn zaken beter<br />
en efficiënter kunnen aanpakken dan een groot concern.<br />
De laatste strategie is <strong>de</strong> weg <strong>naar</strong> specialisatie. Daarbij is er sprake van een aanzienlijke ombouw, waarbij gaan-<br />
<strong>de</strong>weg veel on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>len afgestoten, overgeheveld en ook verkocht wor<strong>de</strong>n. Door dit goed te timen kunnen<br />
zaken verkocht wor<strong>de</strong>n aan an<strong>de</strong>re partijen, waarbij <strong>de</strong> opbrengsten besteed kunnen wor<strong>de</strong>n aan verbeter<strong>in</strong>g<br />
van <strong>de</strong> eigen kwaliteit. Deze strategie is bedrijfseconomisch mogelijk logisch, maar betekent niettem<strong>in</strong> veel<br />
veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>gen, krimp en afstoten van werkgelegenheid.<br />
Welke strategie er ook gekozen wordt, het blijft belangrijk om <strong>de</strong> toekomst <strong>in</strong> <strong>de</strong> eigen hand te hou<strong>de</strong>n. De ver-<br />
gelijk<strong>in</strong>g met an<strong>de</strong>re branches laat zien dat ontwikkel<strong>in</strong>gen erg snel gaan en dat het risico van <strong>de</strong> “kikker <strong>in</strong> het<br />
langzaam koken<strong>de</strong> water” erg groot is. De vergelijk<strong>in</strong>gen leren ook dat wie het eerste kiest het beste af is. Voor <strong>de</strong><br />
huidige aanbie<strong>de</strong>rs is het daarbij belangrijk om bereid te zijn <strong>de</strong> huidige waar<strong>de</strong>n te heroverwegen. Omvang is<br />
mogelijk een <strong>in</strong>teressante waar<strong>de</strong> voor <strong>de</strong> bestuurskamer, maar <strong>in</strong> <strong>de</strong> toekomstige markt lijkt ze m<strong>in</strong><strong>de</strong>r relevant.<br />
Ook <strong>de</strong> bre<strong>de</strong> maatschappelijke missie van veel <strong>GGZ</strong>-<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen vraagt op termijn bijstell<strong>in</strong>g.<br />
De veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>gen vragen tenslotte ook van het m<strong>in</strong>isterie van VWS en <strong>de</strong> zorgverzekeraars een aanpass<strong>in</strong>g van<br />
werken. Ook daar dient door te dr<strong>in</strong>gen dat dé <strong>GGZ</strong> niet bestaat. In <strong>de</strong> standaardiseerbare <strong>GGZ</strong> is het goed <strong>de</strong>nk-<br />
baar dat <strong>de</strong> prijzen wor<strong>de</strong>n vrijgegeven. Voor <strong>de</strong> langer duren<strong>de</strong> <strong>GGZ</strong> is dit m<strong>in</strong><strong>de</strong>r goed <strong>de</strong>nkbaar. Daar zou<br />
eer<strong>de</strong>r gedacht moeten wor<strong>de</strong>n aan concessiesystemen, die vervolgens om <strong>de</strong> paar jaar aanbesteed wor<strong>de</strong>n.<br />
Bij zorg dichtbij is <strong>de</strong> prijsvorm<strong>in</strong>g meer een aspect van het formuleren van een re<strong>de</strong>lijk <strong>in</strong>komen voor <strong>de</strong> profes-<br />
sionals die daar werken, analoog aan <strong>de</strong> prijsstell<strong>in</strong>g voor huisartsen. Het formuleren van <strong>de</strong>rgelijke nuances is<br />
noodzakelijk om van <strong>de</strong> ver<strong>de</strong>re <strong>de</strong>reguler<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> komen<strong>de</strong> jaren een succes te maken.<br />
1 Netwerk- en alliantievorm<strong>in</strong>g<br />
2 Regionaal primaat<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
3 De vlucht vooruit<br />
4 Specialisatie<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Figuur 8: Vier mogelijke strategieën voor <strong>GGZ</strong> concerns<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
24 25
8. Conclusies: <strong>Van</strong> <strong>Instituten</strong> Naar<br />
<strong>On<strong>de</strong>rnem<strong>in</strong>gen</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>GGZ</strong><br />
In <strong>de</strong>ze studie hebben we met een bedrijfseconomische bril gekeken <strong>naar</strong> <strong>de</strong> <strong>GGZ</strong>. De voornaamste conclusie<br />
is dat <strong>de</strong> groei van <strong>de</strong> markt, <strong>de</strong>reguler<strong>in</strong>g en transparantie hun effect op <strong>de</strong> sector niet zullen missen. Vergelij-<br />
k<strong>in</strong>gen met an<strong>de</strong>re sectoren laten zien dat <strong>de</strong>ze ontwikkel<strong>in</strong>gen <strong>in</strong>grijpend kunnen zijn én zich erg snel kunnen<br />
26 27<br />
afspelen.<br />
Onze verwacht<strong>in</strong>g is dat <strong>de</strong> <strong>GGZ</strong> is op te <strong>de</strong>len <strong>in</strong> vier verschillen<strong>de</strong> <strong>de</strong>elsectoren, ie<strong>de</strong>r met zijn eigen bedrijfs-<br />
economische realiteit. In ie<strong>de</strong>r van <strong>de</strong>ze <strong>de</strong>elsectoren liggen kansen voor nieuwe aanbie<strong>de</strong>rs. Wie <strong>in</strong> staat is om<br />
snel <strong>de</strong> juiste schaal en organisatievorm <strong>in</strong> een specifiek <strong>de</strong>elsegment neer te zetten kan voorlopig nog profite-<br />
ren van een groei van <strong>de</strong> markt en verlies van marktaan<strong>de</strong>el van <strong>de</strong> traditionele aanbie<strong>de</strong>rs.<br />
Voor <strong>de</strong> traditionele grotere <strong>GGZ</strong>-aanbie<strong>de</strong>rs zijn er uitdag<strong>in</strong>gen. Op dit moment verliest men marktaan<strong>de</strong>el, niet<br />
<strong>in</strong> <strong>de</strong> laatste plaats omdat <strong>de</strong> zorgverzekeraars geen groei toestaan. Stilstaan is ook geen optie, omdat dit leidt<br />
tot uitholl<strong>in</strong>g van het concern door <strong>de</strong> opkomen<strong>de</strong> concurrentie. Men moet vooruit, en daarbij moeten ou<strong>de</strong><br />
normen en waar<strong>de</strong>n ter discussie wor<strong>de</strong>n gesteld. Het motto van <strong>de</strong>ze studie is vooral op hen van toepass<strong>in</strong>g:<br />
<strong>Van</strong> <strong>Instituten</strong> Naar <strong>On<strong>de</strong>rnem<strong>in</strong>gen</strong>.<br />
Tenslotte hebben we opgemerkt dat niet alleen <strong>de</strong> zorgaanbie<strong>de</strong>rs moeten bewegen. Ook an<strong>de</strong>re spelers <strong>in</strong> het<br />
krachtenveld moeten zich roeren. Zorgverzekeraars moeten <strong>de</strong> stappen voor <strong>de</strong> bestaan<strong>de</strong> concerns faciliteren,<br />
vooral met meerjarencontracten voor <strong>de</strong> langerduren<strong>de</strong> zorg. Het m<strong>in</strong>isterie van VWS doet er goed aan haar<br />
beleid meer toe te spitsen op specifieke <strong>de</strong>len van <strong>de</strong> <strong>GGZ</strong>. Zo is een eigen bijdrage <strong>in</strong> <strong>de</strong> langerduren<strong>de</strong> zorg<br />
natuurlijk onz<strong>in</strong>, terwijl dit bij an<strong>de</strong>re segmenten veel aanvaardbaar<strong>de</strong>r is.<br />
Als laatste willen wij nog een aantal aspecten van <strong>de</strong> <strong>in</strong>leid<strong>in</strong>g herhalen. <strong>Boer</strong> & <strong>Croon</strong> beschikt niet over een gla-<br />
zen bol, dat is reeds opgemerkt. Deze studie is ook niet bedoeld als wetenschappelijk document. Dit document<br />
is een samenvatt<strong>in</strong>g van ons <strong>de</strong>nken over strategie en marktor<strong>de</strong>n<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>GGZ</strong>. Met <strong>de</strong> zes bestuur<strong>de</strong>rs, die aan<br />
het on<strong>de</strong>rzoek hebben bijgedragen zijn wij reeds een <strong>in</strong>spireren<strong>de</strong> discussie gestart. Wij zijn hen zeer dankbaar<br />
voor hun bijdrage. Graag zetten wij met u <strong>de</strong> discussie voort!<br />
Dit document is gebaseerd op een studie uitgevoerd door <strong>Boer</strong> & <strong>Croon</strong>. Het volledige rapport van <strong>de</strong>ze studie<br />
is opvraagbaar via www.boercroon.nl/publicaties.
Onze gesprekspartners bij<br />
<strong>de</strong>ze studie<br />
Ron Akkerman<br />
“Ik <strong>de</strong>nk dat <strong>de</strong>ze studie zal bijdragen aan het vergroten van <strong>de</strong> waar<strong>de</strong> die per<br />
euro wordt toegevoegd aan <strong>de</strong> <strong>GGZ</strong>, op niveau van on<strong>de</strong>rnem<strong>in</strong>gen, maar ook op<br />
maatschappelijk niveau.<br />
Marktmechanismes zullen hier<strong>in</strong> een grote rol gaan spelen met name <strong>in</strong> <strong>de</strong> seg-<br />
menten Dichtbij, Standaardiseerbaar en Gespecialiseerd, daar ben ik van overtuigd.”<br />
Roel Verheul<br />
“Deze studie past helemaal <strong>in</strong> het <strong>de</strong>bat over concentratie en specialisatie b<strong>in</strong>nen<br />
<strong>de</strong> <strong>GGZ</strong>. Marktmechanismes zullen hier<strong>in</strong> een grote rol gaan spelen. De cruciale<br />
vraag is: wat kunnen we aan <strong>de</strong> markt overlaten. Maatschappelijke partijen zoals<br />
patiëntenverenig<strong>in</strong>gen, verzekeraars en wetenschappelijke verenig<strong>in</strong>gen zullen<br />
zich <strong>in</strong> <strong>de</strong>ze discussie moeten mengen. We hebben met z’n allen iets te verliezen,<br />
maar vooral ook te w<strong>in</strong>nen.”<br />
Petra van Dam<br />
“Het gedachtegoed van <strong>de</strong>ze studie spreekt me erg aan. De toegevoeg<strong>de</strong> waar<strong>de</strong><br />
zit hem mijns <strong>in</strong>ziens vooral <strong>in</strong> het kijken vanuit het primaire zorg-<br />
proces <strong>naar</strong> passen<strong>de</strong> bedrijfsmo<strong>de</strong>llen. Ik ben benieuwd hoe dit <strong>in</strong> <strong>de</strong><br />
verschillen<strong>de</strong> regionale contexten gaat uitpakken en het is ook spannend<br />
hoe het lei<strong>de</strong>rschap <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>GGZ</strong> dit gaat oppakken.”<br />
Adriaan Jansen<br />
“Het is echt een positioner<strong>in</strong>gsstudie die vanuit een bre<strong>de</strong>re context <strong>de</strong> <strong>GGZ</strong><br />
over zichzelf probeert heen te tillen en daarmee <strong>de</strong> aanknop<strong>in</strong>gspunten biedt<br />
om <strong>de</strong> sector een stap ver<strong>de</strong>r te helpen <strong>in</strong> <strong>de</strong> toekomst. De sector moet over<br />
haar schaduw spr<strong>in</strong>gen en dit rapport kan daarbij helpen. Na <strong>de</strong> studie van Joost<br />
Vijselaar <strong>in</strong> 2009 is dit s<strong>in</strong>ds een tijd weer een echte bijdrage aan <strong>de</strong> ontwikkel<strong>in</strong>g<br />
28 29<br />
van <strong>de</strong> <strong>GGZ</strong>.”<br />
Frits Verschoor<br />
“Wat mij betreft is een belangrijke bijdrage van <strong>de</strong>ze studie het vergelijk met<br />
<strong>de</strong>reguler<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> an<strong>de</strong>re sectoren. De kab<strong>in</strong>etsbezu<strong>in</strong>ig<strong>in</strong>gen waren te verwach-<br />
ten. We geven namelijk ook <strong>in</strong> Ne<strong>de</strong>rland al jaren meer uit dan dat er b<strong>in</strong>nenkomt,<br />
maar dat moet niet lei<strong>de</strong>nd zijn <strong>in</strong> <strong>de</strong> discussie over <strong>de</strong> toekomst van <strong>de</strong> <strong>GGZ</strong>.<br />
Leren van <strong>de</strong> effecten van <strong>de</strong>reguler<strong>in</strong>g <strong>in</strong> an<strong>de</strong>re sectoren zoals <strong>de</strong> telecom en <strong>de</strong><br />
luchtvaart levert <strong>de</strong> baan-breken<strong>de</strong> <strong>in</strong>zichten waar <strong>de</strong> <strong>GGZ</strong> nu behoefte aan heeft.”<br />
Wouter van Ewijk<br />
“Dit werk biedt zeker aanknop<strong>in</strong>gspunten als het gaat over <strong>de</strong> toekomstige mark-<br />
tor<strong>de</strong>n<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> <strong>GGZ</strong>. Wel zie ik grote maatschappelijke en ethische dilemma’s<br />
als het gaat om <strong>de</strong> hoogcomplexe gevallen of patiënten met multimorbiditeiten.<br />
On<strong>de</strong>r an<strong>de</strong>re <strong>de</strong> toekomstige bekostig<strong>in</strong>g van <strong>de</strong>ze zorg is zeer uitdagend.”
30<br />
Auteurs van dit rapport<br />
<strong>Boer</strong> & <strong>Croon</strong> heeft dit on<strong>de</strong>rzoek – zoals reeds gezegd – niet alleen uitgevoerd. De concepten van <strong>de</strong> studie<br />
zijn besproken met zes bestuur<strong>de</strong>rs van <strong>GGZ</strong>-<strong>in</strong>stell<strong>in</strong>gen. Wij zijn hen dankbaar voor hun vele commentaar<br />
en suggesties. Daarnaast danken wij Marijke van Putten van <strong>GGZ</strong> Noord Holland Noord voor het <strong>in</strong>zichtelijk en<br />
transparant maken van het veld van <strong>de</strong> psychiatrie. De uitkomst van <strong>de</strong>ze studie is geheel voor onze reken<strong>in</strong>g.<br />
Ons doel is om partijen <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>GGZ</strong> en daaromheen te <strong>in</strong>spireren tot een strategisch <strong>de</strong>bat over <strong>de</strong> toekomst van<br />
<strong>de</strong>ze sector.<br />
Brian Esselaar b.esselaar@boercroon.nl<br />
Dagmar Enklaar d.enklaar@boercroon.nl<br />
Gerhard Wull<strong>in</strong>k g.wull<strong>in</strong>k@boercroon.nl<br />
Ro<strong>de</strong>rik Verkaik r.verkaik@boercroon.nl
aanpass<strong>in</strong>gen:<br />
p. 3: Inhoudopgave > Inhoud<br />
Samenvatt<strong>in</strong>g eerst of <strong>in</strong>houd eerst? Samenvatt<strong>in</strong>g = <strong>in</strong>leid<strong>in</strong>g?<br />
p. 6: Titel opgesplitst <strong>in</strong> titel en <strong>in</strong>tro-tekst<br />
p 9. <strong>in</strong>trotekst aanpassen (RJ)<br />
p. 10: hoofdstuk 4 on<strong>de</strong>rver<strong>de</strong>eld <strong>in</strong> 4.1, 4.2 etc...<br />
titels boven 4.1 ed nu zelf bedacht, an<strong>de</strong>rs?<br />
p. 12: ‘Op <strong>de</strong> volgen<strong>de</strong> pag<strong>in</strong>a’s’ > ‘hieron<strong>de</strong>r’?<br />
<strong>Boer</strong> & <strong>Croon</strong><br />
Postbus 75784<br />
1070 AT Amsterdam<br />
Amstelveenseweg 760<br />
1081 JK Amsterdam<br />
Tel.: +31 (0)20 301 40 00<br />
Fax.: +31 (0)20 301 40 09<br />
<strong>in</strong>fo@boercroon.nl<br />
www.boercroon.nl<br />
<strong>Boer</strong> & <strong>Croon</strong> staat voor hoogwaardige dienstverlen<strong>in</strong>g op het gebied van<br />
consult<strong>in</strong>g, corporate f<strong>in</strong>ance en management. De unieke comb<strong>in</strong>atie van<br />
<strong>de</strong>ze activiteiten stelt ons <strong>in</strong> staat strategische vraagstukken van onze klanten<br />
te doorgron<strong>de</strong>n en daadwerkelijk op te lossen.<br />
<strong>Van</strong> ‘<strong>in</strong>spiratie tot en met realisatie’.<br />
<strong>Boer</strong> & <strong>Croon</strong> comb<strong>in</strong>eert als geen an<strong>de</strong>r toonaangeven<strong>de</strong> <strong>de</strong>nk-, durf- en<br />
daadkracht. Een ijzersterke mix waarmee we snel een vernieuwen<strong>de</strong> weg<br />
kunnen <strong>in</strong>slaan <strong>naar</strong> duurzame prestaties. De groep telt ongeveer 450 ervaren<br />
consultants, managers en stafme<strong>de</strong>werkers.