Randomised controlled trials (RCT's) door dr. Ann ... - Flanders' Care

flanderscare.be

Randomised controlled trials (RCT's) door dr. Ann ... - Flanders' Care

Welk studiedesign past bij uw

zorginnovatie en zijn

gebruiker?

20 februari 2013

Verschillende designs

me‐ta.eu

• Keuze van design hangt af van:

Onderzoeksvraag

Al verzamelde gegevens

Tijd en middelen

me‐ta.eu

Descriptief

Survey Kwalitatief

Verschillende designs

Alle studies

Gerandomiseerd

parallel

Gerandomiseerd

crossover

Experimenteel

Analytisch

Cross‐sectioneel

Cohort studie

Case‐control

me‐ta.eu

me‐ta.eu

Observationeel

analytisch

19/02/2013

1


• Effect

Verschillende vragen

– RCT

• Diagnostische accuratesse

– Cross‐sectioneel

• Prevalentie, incidentie

– Cohort

• Risicofactoren, prognose

– Cohort, case‐control

me‐ta.eu

Randomised controlled trials

me‐ta.eu

Randomised controlled trials

• Experiment

• Vergelijkend

• Effect van een interventie

–Geneesmiddel

–Nieuwe technologie

–Communicatiestrategie

–….

me‐ta.eu

me‐ta.eu

19/02/2013

2


me‐ta.eu me‐ta.eu

Random

me‐ta.eu me‐ta.eu

19/02/2013

3


Waarom randomiseren?

Baseline prognose!

Confounding by indication

me‐ta.eu

“Controlled trials are … beyond the probability of distortion by the desires or expectations of

either investigators or subjects”

Geoffrey Rose. Bias. Br J Pharmac 1982; 13: 157‐62.

me‐ta.eu

Telemonitoring vs normale

opvolging (ex)‐first ladies

Vergelijkbaarheid groepen

me‐ta.eu

• Deelnemers in beide groepen zelfde

prognose

– Ook voor karakteristieken waarvan we niet

weten dat ze prognose beinvloeden

me‐ta.eu

19/02/2013

4


• Simpel

Randomisatie procedure

– Munt opgooien, dobbelsteen, lijst met nummers

– Niet gebruiken bij kleine studies

(


2. Verborgen toewijzing

• Toewijzing aan interventie of

controle

–Verborgen kan niet gemanipuleerd

worden

me‐ta.eu

3. Verschillen tussen groepen

• Randomisatie OK?

• Voldoende aantal

deelnemers

• Toevalkantochzorgen

voor ongelijkheid:

controleren!

me‐ta.eu

2. Verborgen toewijzing

• Centrale randomisatie

– Telefoon centrale

• Opeenvolgend

genummerde

ondoorzichtige

enveloppen

• Identieke containers

met identiek uitziende

medicatie

4. Blindering

Dubbel blind = ???

me‐ta.eu

me‐ta.eu

19/02/2013

6


• Patient/deelnemer

• Behandelaar

• Uitkomst

beoordelaar

• Analyst

4. Blindering

• Belangrijker voor

‘subjectieve’

uitkomsten

• Co‐interventies

6. Contaminatie

me‐ta.eu

• Controlegroep krijgt toch interventie

• Bv ERSPC: 30% contaminatie in

controlegroep

Het kan soms te laat zijn voor een

RCT

me‐ta.eu

5. Co‐interventies

• Bijkomende behandeling buiten

protocol

• Blindering!

• Loss to follow‐up

7. Uitval

me‐ta.eu

–Resultaat minder precies

–Uitval verschillend tussen 2 groepen

• Door de interventie?

–Aantal en redenen voor uitval

me‐ta.eu

19/02/2013

7


Intention to treat analyse

• Elke deelnemer wordt

geanalyseerd in de

groep waaraan hij werd

toegewezen

– Randomisatie blijft

behouden

– Non‐compliance en

afwijkingen van protocol

zoals in echte leven

Montori V M , Guyatt G H CMAJ 2001;165:1339-1341

©2001 by Canadian Medical Association

Intention to treat analysis

me‐ta.eu

me‐ta.eu

Montori V M , Guyatt G H CMAJ 2001;165:1339-1341

©2001 by Canadian Medical Association

Intention to treat analysis

Architectuur van een RCT

me‐ta.eu

me‐ta.eu

19/02/2013

8


33

• Cross‐over design

• Factorial design

RCT types

• Factorial design

me‐ta.eu

• Spill‐over

• Per zorgverlener

• Groep interventies

34

36

Cluster RCTs

Cluster RCTs

me‐ta.eu

• Randomisatie op groepsniveau: blindering???

• Uitkomsten:

– Beoordeling op individueel niveau

– Vergelijking op groepsniveau

• Informed consent

– Nadien: post‐randomisatie selectie bias

– Niet: ethisch?

me‐ta.eu me‐ta.eu

19/02/2013

9


Split‐body design

• Verschillende delen van het lichaam

van 1 deelnemer

–Bv linker oog vs rechter oog

Basiskader

• Declaratie van Helsinki

• Doelstellingen Flanders’ Care

Eerdere

studies

Huidige

studie

Toekomstige

studies

me‐ta.eu

me‐ta.eu

Randvoorwaarden voor een RCT

• Informed consent

• Equipoise

• Voldoende aantallen deelnemers

• Eerder verzamelde informatie

Informed consent

• Elke deelnemer

• Informatie in begrijpelijke taal

• Toestemming na bedenktijd

• Kan op elk moment weer

ingetrokken worden

me‐ta.eu

me‐ta.eu

19/02/2013

10


Equipoise

Benjamin Freedman (1987)

• Innovatie

“Clinical equipoise exists

when there is genuine

uncertainty within the

professional community

as to which of the two

treatment arms is

superior.”

Equipoise

–Verbetert huidige toestand?

–Mogelijke schade?

–Pilootstudies!

me‐ta.eu

me‐ta.eu

Equipoise

Richard Peto (1976)

“Physicians who are convinced

that one treatment is better

than another for a particular

patients of theirs cannot

ethically choose at random

which treatment to give: they

must do what they think best for

the particular patient.

For this reason, physicians who

feel they already know the

answer cannot enter their

patients into a trial.”

Steekproefgrootte

• Juist groot genoeg

–Echt effect wordt ook gevonden

–Deelnemers teveel = onethisch

• Hoe berekenen?

–Geschat effect primaire uitkomst

–Piloot studies!

me‐ta.eu

me‐ta.eu

19/02/2013

11


Eerder verzamelde informatie

• Primaire uitkomst

– Instrument om deze te meten

– Te verwachten resultaat

interventie/controlegroep

• Recrutering

– Hoeveel patienten mogelijk in aanmerking

me‐ta.eu

Conclusie

• RCT = experimentele studie

• 2 vergelijkbare groepen

• Verschillende valkuilen

• Randvoorwaarden

me‐ta.eu

19/02/2013

12

More magazines by this user
Similar magazines