Dit uitvaartplan wordt u aangeboden door Alfine Uitvaarten. In dit ...

Dit uitvaartplan wordt u aangeboden door Alfine Uitvaarten.
In dit plan kunt u aangeven hoe u de zaken met betrekking tot uw uitvaart geregeld wilt hebben. Als u
vragen heeft, meer informatie wenst of over uw uitvaartplan een gesprek wilt dan kunt u ons bellen of
mailen.
U kunt dit formulier zelf bewaren, zodat u op elk moment veranderingen kunt aanbrengen.
Dit document is rechtsgeldig als u uw handtekening plaatst en de plaatsnaam en datum invult.
Bewaar uw uitvaartplan op een vaste plaats en geef deze plaats door aan de degenen die uw uitvaart zullen
regelen. U kunt een kopie bij ons in bewaring geven
Uitvaartplan van:
Naam:
Voornamen:
Geboorteplaats en datum:
Adres:
Telefoon:
Email:
Burgerlijke staat:
De volgende persoon of personen zijn van het bestaan van mijn uitvaartplan op de hoogte:
Naam:
Adres:
Telefoon:
Naam:
Adres:
Telefoon:
De volgende persoon of personen heb ik gevraagd om de zorg van mijn uitvaart op zich te nemen:
Naam:
Adres:
Telefoon:
Naam:
Adres:
Telefoonnummer:
Ik wil dat mijn uitvaart wordt verzorgd door Alfine Uitvaarten, Drift 96, 3941 DD Doorn. Tel. 0343 516213/06
53270938
Opgemaakt te:
Datum:
Handtekening:
Mijn bedoeling met dit uitvaartplan wil ik als volgt omschrijven:

0 Ik wil dat de in dit formulier omschreven wensen strikt worden uitgevoerd.
0 De in dit plan omschreven wensen zijn bedoeld als leidraad voor mijn naasten.
0 Ik laat hen ruimte voor eigen invulling, met uitzondering van de volgende punten:
Na mijn overlijden kies ik voor een
0 Begrafenis
0 Crematie
0 Terbeschikkingstelling aan de wetenschap. Ik heb dit geregeld bij het volgende ziekenhuis:
0 Dit laat ik aan mijn nabestaanden over
Opbaren
0 Ik wil worden opgebaard
0 thuis
0 in een rouwcentrum
0 laat ik aan mijn nabestaanden over
− in een kist/op een baar/in bed/laat ik aan mijn nabestaanden over.
0 Ik wil niet worden opgebaard
0 Ik laat dit aan mijn nabestaanden over
En ik wil graag opgebaard worden door:
0 Uitvaartverzorger
0 Uitvaartverzorger samen met……………………………….
0 Iemand anders , te weten………………………..
0 Ik laat dit aan mijn nabestaanden over
Omschrijving van kleding waarin ik wil worden opgebaard/sieraden die ik wil dragen:
Ik laat dit mijn nabestaanden bepalen
Men kan afscheid van mijn lichaam nemen:
0 De avond vóór de afscheidsbijeenkomst
0 Voor aanvang van de afscheidsbijeenkomst
0 Na afloop van de afscheidsbijeenkomst
0 Geen condoleance bezoek
0 Ik laat dit mijn nabestaanden bepalen
Het versturen van rouwkaarten
0 Vóór de uitvaart
0 Na de uitvaart
0 Geen rouwkaarten
0 ik laat dit mijn nabestaanden bepalen
Ik wil een bericht van overlijden laten plaatsen in de volgende krant(en
0 geen overlijdensadvertenties

Soort rouwkaart
0 Standaardkaart
0 Eigen ontwerp (eventuele ideeën. ontwerpen of te gebruiken foto's kunt u bijvoegen)
0 Ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
Tekst op de rouwkaart
Ik wil de volgende tekst en /of de volgende spreuk op de rouwkaart
Uitvoering van mijn kist / omhulling
0 Uitstraling: sober/ luxe
0 Massief hout / spaanplaat met fineer
0 Houtsoort: grenen / vuren / populieren/ eiken / elzen /
0 Kleur
0 Bekleding
0 Wade
0 Ik laat dit door nabestaanden bepalen
eventuele aanvullende wensen:
Plaats van de afscheidsbijeenkomst
0 Een kerkdienst in kerk:………………………………………………………plaats
0 Voorkeur voorganger:
0 Avondwake: Ja / Nee
0 In uitvaartcentrum:…………………………………..
0 In de aula van het crematorium of de begraafplaats
0 Elders, nl………………………………….
0 Ik laat dit mijn nabestaanden bepalen
Toespraken tijdens de afscheidsbijeenkomst
Ja / Nee
0 door:
0 Ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
Muziek tijdens de afscheidsbijeenkomst:
eventuele aanvullende wensen ten aanzien van de afscheidsbijeenkomst: (bijvoorbeeld live-muziek, een
bepaald ritueel, het voorlezen van een bepaalde tekst, een collecte met een door u aangegeven
bestemming
In het geval van cremeren:
Aan het einde van de crematieplechtigheid wil ik dat de kist
0 blijft staan
0 wordt begeleid naar de oven
0 ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
Bestemming bloemen:
0 op het bloemenveld van het crematorium
0 anders, nl…………………………………..
0 laat ik aan mijn nabestaanden over
Asbestemming
Ik wil dat mijn as wordt bewaard

0 In een urn
0 In iets anders, nl.
0 In urnenmuur van een begraafplaats of crematorium.
0 laat ik aan mijn nabestaanden over
0 Urn bijzetten in het graf van ( naam, grafnummer, begraafplaats:
0 In een sieraad verwerkt
0 Urn mee naar huis door de volgende persoon:
0 Ik laat dit mijn nabestaanden bepalen
Ik wil dat mijn as wordt verstrooid
0 Op strooiveld van het crematorium
0 Op zee, per schip
0 op zee, per vliegtuig
0 Elders:
0 Ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
In het geval van begraven:
Na mijn overlijden wil ik worden begraven op
0 Begraafplaats:………………………….te…………………..
0 In een algemeen graf
0 In een huur- of koopgraf
0 Bijzetting grafnummer:
0 Enkel / Dubbelgraf
0 Ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
Aan het eind van de bijeenkomst wil ik dat de kist
0 In het graf zakt
0 Boven op het graf blijft staan
0 Tot aan maaiveld zakt
0 Ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
Gedenkteken op mijn graf
0 Ik wil een gedenkteken op mijn graf
0 Anders
0 Omschrijving materiaal
0 Omschrijving van de vorm
0 Indicatie van de afmeting
0 Tekst op het graf
0 Geen gedenkteken
0 Ik laat dit mijn nabestaanden bepalen
Genodigden voor de afscheidsbijeenkomst
0 Familie
0 Vrienden, collega’s, kennissen
0 Iedereen die dit wenst
0 In besloten kring
0 Ik laat dit mijn nabestaanden bepalen

Bloemen bij mijn uitvaart
0 Mijn lievelingsbloemen zijn:……………………………….
0 Geen bloemen
0 Ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
Vervoer naar de begraafplaats of het crematorium
0 In een rouwauto
merk:
Kleur:
0 Volgauto’s
0 Uitvaartbus
0 Uitvaartfiets
0 Anders, namelijk
0 Ik laat dit mijn nabestaanden bepalen
Begeleiden van de baar/kist
0 Door dragers
0 door naasten, te weten:
Ik wil graag dat:
0 de kist met de hand wordt gedragen
0 op de schouders wordt gedragen.
0 Dat de kist op een rijdende baar wordt geplaatst
Beeld- en geluidsopnames van de uitvaart
0 Fotografie 0 video 0 geluid
0 Geen opnames
0 Ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
Bijeenkomst na de uitvaartbijeenkomst
0 In de aula van het crematorium of de begraafplaats
0 Elders
0 Iets anders:
0 Geen bijeenkomst
0 Ik laat dit mijn nabestaanden bepalen
Catering tijdens de condoleance- bijeenkomst
Hier graag aangeven wat de genodigden aangeboden krijgen: (bijvoorbeeld koffie, thee, wijn, hapjes,
broodjes, koek etcetera)
Dankbetuigingen
0 dankbetuigingen versturen
0 dankbetuigingen uitreiken tijdens/na de afscheidsbijeenkomst
0 een dankbetuigingsadvertentie plaatsen in de volgende krant(en)
0 geen dankbetuigingen
0 ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
Zakelijke gegevens
Ik beschik over de volgende documenten
0 Testament bij notaris

0 Donorcodicil (graag bijvoegen)
Verzekering voor de kosten van de uitvaart
0 Ik heb een uitvaartverzekering bij
Polisnummer:
Telefoonnummer:
0 Ik ben niet voor uitvaartkosten verzekerd
Het is handig als er een lijst met adressen beschikbaar is voor het verzenden van de rouwkaarten.
Ook is het voor uw nabestaanden prettig als eventuele polissen van de begrafenisverzekering en
andere gegevens (bijvoorbeeld met betrekking tot een eigen graf) bijgevoegd zijn.
Notities/ Bijzonderheden/aanvullingen