Behandelingsprotocol CNI - LMN | Brugge - Oostende - Houtland

Behandelingsprotocol
voor chronische
nierinsufficiëntie in
de 1ste lijn Versie 2013
Dit behandelingsprotocol is een initiatief van het Lokaal
Multidisciplinair Netwerk Brugge – Oostende – Houtland
waarbij de nefrologen van de regionale ziekenhuizen en
de huisartsen van de huisartsenkringen HABO, Middenkust
en Houtland samen tot deze realisatie kwamen.

INHOUDSOPGAVE
1. Screening, diagnose en verwijzing 3
1.1 Screening 3
1.2 Diagnose 3
1.3 Verwijzing 4
2. Behandeling 5
2.1 Niet-medicamenteus 5
2.2 Behandeling van hypertensie en proteïnurie 5
2.3 Behandeling van hypercholesterolemie 7
2.4 Behandeling van de complicaties van het chronisch nierlijden 7
2.4.1 Anemie 7
2.4.2 Vitamine D – deficiëntie 7
2.4.3 Metabole acidose 7
2.4.4 Hyperfosfatemie 7
2.4.5 Hyperkaliëmie 7
2.4.6 Secundaire hyperparathyreoïdie 7
2.5 Aandachtspunten 8
2.6 Frequentie van opvolging 8
3. Vaccinatiebeleid 8
De werkgroep van het LMN Brugge – Oostende – Houtland heeft dit document opgesteld ter ondersteuning
van huisartsen in de zorg voor chronische nierinsufficiëntie – patiënten. Ze baseerden
zich hiervoor op de richtlijn chronische nierinsufficiëntie van Domus Medica. Het doel was om een
beknopt protocol te ontwikkelen gaande van screening, diagnose, verwijzing, follow up tot vaccinatiebeleid
en medicatiebeleid. Het dient als praktisch instrument voor de huisarts in de praktijk.
De ‘standaardzorg’ van de huisarts wordt in dit document via een aantal beslisbomen in kaart gebracht
en is zoveel mogelijk gebaseerd op de laatste wetenschappelijke inzichten. De nefrologen
betrokken bij de zorg in de regio engageren zich om dit behandelingsprotocol aan te passen als uit
wetenschappelijke richtlijnen blijkt dat dit noodzakelijk is en rekening houdend met feedback vanuit
de huisartsengroepen in onze regio.
Deze bundel is een hulpmiddel dat huisartsen op een heldere en juiste manier gidst door de opsporing,
behandeling en follow-up van patiënten met chronische nierinsufficiëntie.
Voor de regelgeving van de zorgtrajecten verwijzen wij door naar de website van het LMN Brugge
– Oostende – Houtland: www.zorgtrajectboh.be . Dit behandelingsprotocol vindt u ook terug op
deze website.
2

1. SCREENING, DIAGNOSE EN VERWIJZING
1.1 Screening
Bij wie screenen naar nierinsufficiëntie:
Screen jaarlijks naar nierinsufficiëntie bij patiënten met:
• Diabetes
• Hypertensie
• Ischemisch hartlijden en/of hartdecompensatie en/of perifeer vaatlijden en/of cerebraal vaatlijden
• Familiale voorgeschiedenis van nierinsufficiëntie stadium 5 of familiale nierziekten
• Nefrotoxische medicatie-inname (bv. NSAID’s, lithium en immunomodulatoren zoals cyclosporine
en tacrolimus)
• Structurele nieraandoeningen, nefrolithiasis of prostaathyperplasieën
• Systeemziekten met potentiële weerslag op de nieren
• Antecedenten van zwangerschapstoxicose.
Deze criteria zijn onafhankelijk van de leeftijd.
Welke labobepalingen aanvragen om te screenen naar nierinsufficiëntie?
• Bepaal jaarlijks de eGFR bij alle risicopatiënten, de gecorrigeerde albuminurie ( = urinaire albumine
/ urinaire creatinine) bij diabetici, en bij risicopatiënten zonder diabetes maximum één
maal per jaar de gecorrigeerde proteïnurie ( = urinaire proteïne / urinaire creatinine) 1 .
1.2 Diagnose
Welke labobepalingen aanvragen om de diagnose van chronische nierinsufficiëntie te stellen?
• Stel de diagnose chronische nierinsufficiëntie als de eGFR gedurende minimaal twee keer in drie
maand tijd < 60 ml / min / 1.73m² is.
• Bepaal het stadium van nierinsufficiëntie aan de hand van de eGFR (zie figuur 1).
• Bepaal de gecorrigeerde albuminurie ( = urinaire albumine / urinaire creatinine) of gecorrigeerde
proteïnurie ( = urinaire proteïne / urinaire creatinine) bij een eGFR < 60 ml / min / 1.73m².
• Denk bij plots gedaalde nierfunctie aan de mogelijkheid van een acute nierinsufficiëntie en
overleg zo nodig met een nefroloog over de verder te nemen stappen.
1 Opmerking: deze ratio wordt gebruikt om de graad van dilutie en concentratie van de urine te corrigeren.
3

Stadia van nierinsufficiëntie
GFR 130 90 60 30 15 0
Ernst van proteïnurie
mg/g 0 15 30 300 3000
g/g 0 0.015 0.03 0.3 3
Figuur 1: bepaling van het stadium en de ernst van de proteïnurie
Vanaf de blauwe streep komt de patiënt in aanmerking voor het zorgtraject (eGFR < 45 ml/min/1.73m²
of een proteïnurie > 1 g per dag, een tweede maal bevestigd na ten minste drie maanden).
1.3 Verwijzing
Wanneer en wie verwijzen?
Verwijs patiënten die zich in de lichtblauwe of blauwe vakjes vakjes bevinden 2 :
Geen proteïnurie referentie
Micro-albuminurie
Macro-proteïnurie
Stadium 1
nierbeschadiging met
normale of goede
nierfunctie
normaal
hoog
normaal
Stadium 2
lichte
nierinsufficiëntie
>60 45-59 30-44 15-29
Het is van belang rekening te houden met leeftijd en comorbiditeit.
CAVEAT:
Verwijs steeds:
• Jonge patiënten met een nierfunctiebeperking ( < 60 ml/min/1.73m²) of proteïnurie en/of patiënten,
ongeacht de leeftijd, met een snelle progressie van de nierfunctiebeperking.
Wat vermelden in de verwijsbrief?
Voeg aan de verwijsbrief volgende zaken toe:
• Voorgeschiedenis
• Chronische medicatie
• Recente en oude bloedresultaten
microalbuminurie
4
Stadium 3
matige
nierinsufficiëntie
macroproteïnurie
Stadium 4
ernstige
nierinsufficiëntie
Stadium 5
eindstadium
nierinsufficiëntie
} }
nefrotische
proteïnurie
2 Hallan, S. I., Orth, S. R. (2010). The KDOQI 2002 classification of chronic kidney disease: for whom the bell tolls. Nephrol Dial Transplant,
25, 2832-2836.

2. BEHANDELING
2.1 Niet-medicamenteus
Volgende zaken dienen opgevolgd te worden:
• Rookstop
• Beweging
• Zoutbeperking
• Cholesterolcontrole
• Vermijd overmatige waterconsumptie bij patiënten die diuretica innemen
2.2 Behandeling van hypertensie en proteïnurie
De medicamenteuze behandeling van chronische nierinsufficiëntie bestaat uit het behandelen van
hypertensie, het starten van een ACE-inhibitor bij micro-albuminurie of proteïnurie én – afhankelijk
van het cardiovasculair risico – het starten van een statine.
Patiënt met CNI,
normotensief
Patiënt met diabetes
Start ACE-inhibitor bij
micro-albuminurie
/ proteïnurie
Patiënt met CNI en BD ≥
140 mmHG systolisch of ≥
90 mmHG diastolisch
Patiënt zonder diabetes
Start een ACE-inhibitor bij
proteïnurie
Keuze antihypertensivum
volgens leeftijd en
comorbiditeit indien geen
proteïnurie
Bloeddrukcontrole (Streefwaarden: 120 à 130 mmHg / 70 à 85 mmHg)
Andere hypertensiva te associëren:
• Diuretica
• GFR

Stroomdiagram voor het instellen van een behandeling met ACE-I/ARB
CAVEAT kaliumspiegels: hou
rekening met vals verhoogde
waarden door in vitro lekkage
in de bloedtube.
> 6.0 mmol/l: zonder
comedicatie of andere
factoren die hyperkaliëmie in
de hand werken corrigeren,
waarna opnieuw controle
> 6.0 mmol/l: STOP ACE-I/
ARB
< 5.0 mmol/l
Geef ACE-I/ARB
Na 1 à 2 weken:
bepaal kaliumserum + GFR
Patiënt met CNI
Bepaal kaliumserum + GFR
Daling GFR < 25% of
stijging plasmacreatinine
< 30%
Geen dosisaanpassing +
herhaal test na 1-2 weken
Ja
Stop de behandeling,
tijdelijke oorzaak behandelen
en opnieuw controleren
6
> 5.0 mmol/l
Andere factoren voor hyperkaliëmie
(kaliumsparende diuretica, acute
nierinsufficiëntie, dehydratatie, ...)?
Zo ja, behandel die.
Zo nee, geef geen ACE-I.
Daling GFR > 25% of
stijging plasmacreatinine
> 30%
Andere oorzaken (volumedepletie,
comedicatie, ...)?
Nee
STOP ACE-I/ARB of verlaag
dosis tot terug
< 25% daling eGFR.

2.3 Behandeling van hypercholesterolemie
Start statines volgens cardiovasculair risico.
2.4 Behandeling van de complicaties van het chronisch nierlijden
2.4.1 Anemie
Epo op te starten door de nefroloog bij hemoglobine < 10 g/dl.
Caveat andere oorzaken:
o Ijzerdeficiëntie
o Vitaminedeficiëntie
o Chronische inflammatie
o Myelodysplasie of andere hematologische aandoeningen
2.4.2 Vitamine D – deficiëntie
Streven naar een waarde > 30 ng/ml en < 60 ng/ml
Toedienen van vitamine D bij waarde van:
o 15-30 ng/ml: om de 14 dagen
o < 15 ng/ml: 8 weken wekelijks, daarna om de 14 dagen
6-maandelijks controleren.
2.4.3 Metabole acidose
Behandeling in overleg met de nefroloog.
2.4.4 Hyperfosfatemie
Behandeling in overleg met de nefroloog.
2.4.5 Hyperkaliëmie
Behandeling in overleg met de nefroloog.
2.4.6 Secundaire hyperparathyreoïdie
Behandeling in overleg met de nefroloog.
7

2.5 Aandachtspunten
• Pas bij antibiotica de dosis aan
• Vermijd inname van bruistabletten (bevatten meer zout)
• Vermijd NSAID’s bij een eGFR < 40 ml / min / 1.73m²
• Aandachtspunten bij diabetes: gebruik metformine en sulfonylurea met de nodige voorzichtigheid
en vermijden bij klaring < 30 ml/min.
• Bepaal de eGFR vóór elk contrastonderzoek en geef de nierfunctie door aan degene die het
onderzoek of de ingreep doet. Overleg bij planning van het onderzoek over de te nemen preventieve
maatregelen.
2.6 Frequentie van opvolging
Aanbevolen basisschema (men dient ook rekening te houden met de graad van nierinsufficiëntie
en de snelheid van deterioratie):
Stadium GFR Test Frequentie
1 en 2 ≥ 60 eGFR jaarlijks
3 A 45 – 59 eGFR 6-maandelijks
3 B 30 – 44 eGFR 6-maandelijks
4 15 – 29 eGFR Min. 3-maandelijks
3. VACCINATIEBELEID
• Griepvaccinatie: jaarlijks
• Pneumokokkenvaccinatie: vijfjaarlijks
• Hepatitis B – vaccinatie (na antistoftiterbepaling): Fendrix 20 μg op tijdstip 0, 1, 2 & 6 maanden
(enkel bij patiënten waarbij niervervangende therapie (transplantatie of dialyse) verwacht
wordt).
• Aanvraag via nefroloog voor terugbetaling
of
• bij inclusie in het zorgtraject chronische nierinsufficiëntie: ZT CNI vermelden op voorschrift
Annabel Vermeire & Michelle Roels
Zorgtrajectpromotoren
Lokaal Multidisciplinair Netwerk
Brugge Oostende Houtland
Prof. Dr. J. Sebrechtsstraat 1
8000 Brugge
M 0488 87 94 85 (Annabel)
M 0485 22 44 77 (Michelle)
annabel@zorgtrajectboh.be
michelle@zorgtrajectboh.be
www.zorgtrajectboh.be
printint.be