3030 - UZ Leuven

LABORATORIUMGENEESKUNDE
AANVRAAGFORMULIER
MICROBIOLOGIE
11-02-2014
Nr. 3030
Volwassenen
bloed cultuur
1750 ❑ Vermoeden bacteriëmie/fungemie 1751 ❑
1748 ❑ Vermoeden kathetersepsis 1749 ❑
1752 ❑ Vermoeden endocarditis: 1753 ❑
........u, ........u en ........u
Cultuur ⇓
1754 ❑ Sputum 45 ❑
1755 ❑ Bronchus- of endotrach. aspiraat 46 ❑
1756 ❑ Bronchuslavage/BAL 47 ❑
1759 ❑ Monster van mucoviscidosepatiënt 49 ❑
Cultuur ⇓
respiratoir specimen
1763 ❑ Keel / mondholte 2763 ❑
1764 ❑ Neus/nasofaryngeaal aspiraat 2764 ❑
1765 ❑ Oor 2765 ❑
1766 ❑ Sinus 2766 ❑
1767 ❑ Oog 2767 ❑
Cultuur ⇓
nko - oftalmologie
Zie standaardformulier nr. 3012
Cultuur ⇓
urine
prostaatvocht
Pediatrie
Fungi ⇓
Fungi ⇓
1777 ❑ Etter na prostaatmassage 2777 ❑
Mycobacteriën (BK)
1830 ❑ Sputum
2835 ❑ Bronchusaspiraat
1836 ❑ Bronchuslavage/BAL
1831 ❑ Maagvocht
1832 ❑ Urine
1833 ❑ Lumbaalvocht
Cultuur ⇓ genitale monsters Fungi ⇓
1780 ❑ Vagina 2780 ❑
1784 ■ Screening voor S.agalactiae
op vagino-rectale wisser
1781 ❑ Cervix 2781 ❑
1782 ❑ Urethra
1783 ❑ Sperma
Cultuur ⇓
Cultuur ⇓ punctievochten Fungi ⇓
1805 ❑ Lumbaalvocht 66 ❑
1806 ❑ Ventrikelvocht 67 ❑
1807 ❑ Pleuravocht 2807 ❑
1808 ❑ Pericardvocht 2808 ❑
1811 ❑ Ascites/peritoneaalvocht 2811 ❑
1809 ❑ Gewrichtsvocht: 2809 ❑
______________________
1810 ❑ Ander punctievocht: 2810 ❑
______________________
Cultuur ⇓
faeces
1820 ❑ Coprocultuur
weefsel/biopten uit:
Fungi ⇓
1790 ❑ 1: ______________________ 2790 ❑
1790 ❑ 2: ______________________ 2790 ❑
1730 ❑ maag: opzoeken van Helicobacter pylori
Cultuur ⇓
1800 ❑ 1: ______________________ 2800 ❑
1800 ❑ 2: ______________________ 2800 ❑
1800 ❑ 3: ______________________ 2800 ❑
1797 ❑ Redonvocht
Cultuur ⇓
CULTUREN / OPSPOREN VAN SPECIALE MICROÖRGANISMEN
Myobacteriën (BK)
1834 ❑ Faeces
1835 ❑ Andere monsters:
___________________
Legionella
1757 ❑ BAL
2825 ❑ Urine: Legionella antigeen
BEPALING VAN ANTIBIOTICA EN ANTIMYCOTICA
Gentamicine
Tobramycine
Amikacine
Mucoviscidose Tobramycine
1000 ■
1004 ■
1008 ■
1012 ■
1001 ■
1005 ■
1009 ■
1013 ■
1002 ■
1006 ■
1010 ■
DOSIS EN FREQUENTIE : ……………….MG OM DE ………. UUR
BACTERIEN, FUNGI (GISTEN/SCHIMMELS)
Vancomycine
1016 ■
1018 ■ 1019 ■
DOSIS EN FREQUENTIE : ……………….MG OM DE ………. UUR
Voriconazol
1027 ❑
DOSIS EN TOEDIENINGSWIJZE: ……….MG VIA ………………………………
ZIV - Diagnoseregel
DALWAARDE
Vóór toediening
Fungi ⇓
PIEKWAARDE
Na toediening
niet door ZIV terugbetaald
WAARDE
Vóór dialyse
Clostridium difficile
1736 ■ Faeces
Dermatofyten
112 ❑ Huid
113 ❑ Haar
114 ❑ Nagel
115 ❑ Andere: ______________
WAARDE
Na dialyse
1003 ■
1007 ■
1011 ■
SAM
1838 ❑ Keel/mond
1839 ❑ Maagvocht
1840 ❑ Faeces/lies/
perineum
1842 ❑ Neus
drainage/wondvocht
etters uit:
lichaamsvreemd materiaal
1785 ❑ Redon/draintip
1786 ❑ Tip van catheter in de bloedbaan:
________________________
1787 ❑ Blaassondetip 2787 ❑
1788 ❑ Ander lichaamsvreemd materiaal :
Cultuur ⇓
________________________
overige monsters
Fungi ⇓
Fungi ⇓
1824 ❑ _______________________ 2824 ❑
Parasieten opsporen
1845 ❑ Faeces (voor aanvraag
Cryptosporidium: zie labogids)
1846 ❑ Gal/duodenumvocht
1847 ❑ Andere monsters:________
1848 ❑ Bloed: malaria: dikke druppel
36 ❑ Oog: Acanthamoeba
BEPERKT tot bepaalde DIENSTEN
Opzoeken van: MRSA
40 ❑ Neus (keel) / perineum
Fungi ⇓
VRE (Vancomycine resistente enterokokken)
41 ❑ Rectale wisser
CPE (Carbapenemase producerende Enterobacteriaceae)
43 ❑ Rectale wisser
Bloed cultuur afdeling Hematologie
1746 ❑ Vermoeden kathetersepsis (tripel lumen)
1747 ❑ Bij patiënt onder immuunsuppressie
Opzoeken van Pseudomonas aeruginosa
44 ❑ Stuit
Bepaling van antibiotica in het serum
1024 ■ Vancomycine (continu infuus)
1025 ■ Tobramycine (toedening per os)
AANVRAAGDATUM: UUR u
AANVRAGER Dr.:
I.D. nr.:
Klinische inlichtingen:
R.I.Z.I.V.nr.:
verklaart dat, voor de aangevraagde tests in de
rode kleur, aan de diagnoseregel is voldaan.
Handtekening
AFNAME DATUM: UUR u
Art. 613030
EENHEID: KAMER/BED: /
PATIENT IDENTIFICATIE
Naam:
Adres:
Geboortedatum:
d d m m j j
EAD-/HOS-nr.
Voornaam:
Geslacht:
VERZEKERINGSINSTELLING KG1/KG2: /
Nr. verzekering
Verwantschap
Stamnr.
ADRESSOGRAM
Indien patiënt elders gehospit. is; Naam inrichting
Identificatienr.:
Dienst:

11-02-2011
Bloed
2282 ❑ Bofvirus IgG
2284 ❑ Bofvirus IgM
2242 ❑ Coxsackievirus B1 ❖
2245 ❑ Coxsackievirus B2 ❖
2248 ❑ Coxsackievirus B3 ❖
2251 ❑ Coxsackievirus B4 ❖
2254 ❑ Coxsackievirus B5 ❖
2257 ❑ Coxsackievirus B6 ❖
2082 ❑ Cytomegalovirus IgG
2084 ❑ Cytomegalovirus IgM
2085 ❑ Cytomegalovirus IgG aviditeit
2312 ❑ Dengue virus IgG
2313 ❑ Dengue virus IgM
MICROBIELE SEROLOGIE
VIRALE SEROLOGIE (terugbetaling beperkt tot 8 tests per voorschrift)
Bloed
Epstein-Barrvirus (EBV)
- Immuuncompetent
2300 ❑ EBV EBNA-1 IgG
of
(zo negatief ook EBV IgG/IgM)
- Immuungecompromitteerd
EBV PCR zie infra bij detectie van
infectieuze agentia
2002 ❑ Hepatitis A virus IgG
2003 ❑ Hepatitis A virus IgM
Bloed
Hepatitis B virus
2006 ❑ surface antigeen
2008 ❑ surface antistoffen
2009 ❑ core antistoffen
Hepatitis B virus geassocieerd
2010 ❑ e antigeen
2011 ❑ e antistoffen
2016 ❑ Hepatitis D (delta agens)
2017 ❑ Hepatitis C virus
2373 ❑ Hantavirus IgG
2374 ❑ Hantavirus IgM
2285 ■ Herpes simplex virus IgG
2287 ■ Herpes simplex virus IgM
2025 ❑ HIV Ag/Ab
Bloed
2288 ❑ Mazelenvirus IgG
2290 ❑ Mazelenvirus IgM
2303 ❑ Parvovirus B19 IgG
2304 ❑ Parvovirus B19 IgM
2260 ❑ Poliomyelitisvirus type 1
2263 ❑ Poliomyelitisvirus type 2
2266 ❑ Poliomyelitisvirus type 3
2095 ❑ Rubellavirus IgG
2291 ❑ Varicella-zostervirus IgG
2293 ❑ Varicella-zostervirus IgM
Cerebrospinaal vocht ✼
2378 ❑ HTLV - I & II
Bloed
1638 ❑ Aspergillus antigeen
2315 ■ Borrelia
2222 ■ Chlamydia trachomatis IgG
(fertiliteitsonderzoek)
Bloed
Bloed
1731 ❑ Cryptococcus antigeen
2226 ❑ Mycoplasma pneumoniae IgG
2227 ❑ Mycoplasma pneumoniae IgM
2224 ❑ Pseudomonas IgG
Bloed
2087 ❑ Toxoplasma IgG
2089 ❑ Toxoplasma IgM
2105 ❑ Toxoplasma IgG aviditeit
2450 ❑ Treponema pallidum (syfilis)
DETECTIE VAN INFECTIEUZE AGENTIA: viruskweek, antigeendetectie of PCR
2461 ■ Cytomegalovirus bij
immuungecompromitteerden
2462 ❑ Epstein-Barrvirus bij
immuungecompromitteerden
Hepatitis B PCR kwantitatief bij HBsAg
positieve patiënt
2024 ❑ vóór start behandeling
2012 ❑ in opvolging behandeling
2039 ❑ bij heropflakkering hepatitis
Hepatitis C PCR kwalitatief bij
2040 ❑ kind van HCV positieve moeder
2041 ❑ HCV As positieve patiënt
2042 ❑ immuungecompromitteerden
2043 ❑ prikaccident met
HCV positieve persoon
2023 ❑ andere
Hepatitis C PCR kwantitatief
2046 ❑ in opvolging behandeling
2030 ❑ Hepatitis C virus genotype bij
start therapie
2452 ❑ Herpes simplex
(alleen voor neonati)
2465 ❑ Polyomavirus JC/BK
Toxoplasma bij immuungecompromitteerden
2460 ❑ screening post transplant
2493 ❑ cerebrale toxoplasmose
Serologie bloed
2223 ❑ Coxiella burnetii (Q-koorts)
2399 ❑ Hepatitis B virus core IgM
2022 ❑ Hepatitis E virus
2026 ❑ HTLV - I & II
2098 ❑ Rubellavirus IgM
2099 ❑ Rubellavirus IgM confirmatie
(1ste trimester zwangerschap)
Amniosvocht
2630 ❑ Rubellavirus PCR
ZIV - Diagnoseregel
niet door ZIV terugbetaald
Speciale terugbetalingsvoorwaarden; consulteer labogids
NIET VIRALE SEROLOGIE
Cerebrospinaal vocht
5592 ❑ Bofvirus
2496 ❑ Cytomegalovirus
2504 ❑ Enterovirus
2497 ❑ Epstein-Barrvirus
2498 ❑ Herpes simplex virus
2490 ❑ Lymfoc. choriomeningitisvirus
2501 ❑ Polyomavirus JC/BK
2499 ❑ Varicella-zostervirus
Toxoplasma bij
2495 ❑ foetaal lijden
2489 ❑ immuungecompromitteerden
Amniosvocht
2635 ❑ Cytomegalovirus
2637 ❑ Parvovirus B19
Toxoplasma bij
2636 ❑bewezen seroconversie
2494 ❑ positieve serologie
Oog: vitreum/voorkamervocht
2660 ❑ Cytomegalovirus
2661 ❑ Herpes simplex virus
2662 ❑ Toxoplasma
2663 ❑ Varicella-zostervirus
Wisser oog (in transportmedium !)
5661 ❑ Adenovirus
5669 ■ Chlamydia trachomatis
2533 ❑ Cytomegalovirus
5662 ❑ Enterovirus
2531 ❑ Herpes simplex virus
2532 ❑ Toxoplasma
5664 ❑ Varicella-zostervirus
Bloed
2463 ❑ HIV-1 PCR (kwalitatief)
2238 ❑ Humaan herpesvirus type 6 PCR
Cerebrospinaal vocht
2505 ❑ Borrelia PCR
2502 ❑ HIV-1 viral load
2503 ❑ HTLV PCR
Beenmerg
2470 ❑ Humaan herpesvirus type 6 PCR
2472 ❑ Parvovirus B19 PCR
Bronchus- of endotracheaal aspiraat
2521 ❑ Cytomegalovirus
Bronchoalveolaire lavage (BAL)
5672 ❑ Cytomegalovirus PCR
Cerebrospinaal vocht ✼
2434 ❑ Borrelia
1717 ❑ Cryptococcus antigeen
2440 ❑ Treponema pallidum (syfilis)
Respiratoire specimen: BAL B,T-Asp BLW
Adenovirus ❑ 5671 ❑ 2520 ❑ 5691
Bofvirus ❑ 5713
Cytomegalovirus ❑ 5692
Enterovirus ❑ 5673 ❑ 2522 ❑ 5698
Herpes simplex virus (HSV) ❑ 2523 ❑ 5699
HSV bij immuungecompromitteerden ❑ 5674
Influenzavirus ❑ 5675 ❑ 2524 ❑ 5695
Legionella pneumophila ❑ 1524 ❑ 1516
Mycoplasma pneumoniae ❑ 1517 ❑ 1518 ❑ 2562
Parainfluenzavirus ❑ 5676 ❑ 2525 ❑ 5696
Pneumocystis jiroveci ❑ 1758 ❑ 1513
Respiratoir syncytieel virus/
Humaan metapneumovirus ❑ 5677 ❑ 2526 ❑ 5697
Toxoplasma ❑ 5680
Varicella-zostervirus ❑ 5678 ❑ 2560
Urine
5631 ❑ Cytomegalovirus
5636 ■ Chlamydia trachomatis
5637 ❑Neisseria gonorrhoeae
2480 ❑ Polyomavirus JC/BK
Wisser genitaal (in transportmedium !)
5656 ■ Chlamydia trachomatis
5651 ❑ Herpes simplex virus
5652 ❑Neisseria gonorrhoeae
Wisser huidletsel (in transportmedium !)
5723 ❑ Enterovirus
5721 ❑ Herpes simplex virus
5722 ❑ Varicella-zostervirus
Bepalingen die afspraak met het lab vereisen: ☎ 47942
BAL: Bronchoalveolaire lavage
B,T-Asp: Bronchus- of endotracheaal aspiraat
BLW: Bovenste luchtwegen: liefst aspiraat zoniet
wisser in transportmedium !
Faeces (diarree bij kind