acute intoxicaties onmiddellijk te nemen maatregelen: A-B-C-D-E ...
acute intoxicaties onmiddellijk te nemen maatregelen: A-B-C-D-E ...
acute intoxicaties onmiddellijk te nemen maatregelen: A-B-C-D-E ...
Transform your PDFs into Flipbooks and boost your revenue!
Leverage SEO-optimized Flipbooks, powerful backlinks, and multimedia content to professionally showcase your products and significantly increase your reach.
<strong>acu<strong>te</strong></strong> <strong>intoxicaties</strong><br />
dr. lieven wostyn<br />
1. Inleiding<br />
2. Initiële evaluatie en stabilisatie<br />
3. Gastro-in<strong>te</strong>stinale decontaminatie<br />
4. Antidota<br />
5. Enkele specifieke <strong>intoxicaties</strong><br />
6. Drugs<br />
<strong>onmiddellijk</strong> <strong>te</strong> <strong>nemen</strong> <strong>maatregelen</strong>:<br />
A-B-C-D-E<br />
examine<br />
Airway<br />
Breathing<br />
Circulation<br />
Document<br />
Examine<br />
• hyperactief, tremor<br />
• druk pra<strong>te</strong>n<br />
• tachycardie, aritmie<br />
• hyperreflexie<br />
• hyper<strong>te</strong>nsie<br />
• hyperthermie<br />
• stimulantia ?<br />
• cocaïne ?<br />
• amfetamines ?<br />
The management of <strong>acu<strong>te</strong></strong><br />
poisoning, Colle and Hanson,<br />
BJA, 1993; 70:562-573<br />
examine<br />
examine<br />
• gefixeerde gedila<strong>te</strong>erde<br />
pupillen<br />
• blozend<br />
• droge mond<br />
• tachycardie, verbreed<br />
QRS<br />
• hyperreflexie, koorts<br />
• tricyclische ?<br />
• anticholinergica ?<br />
• miotische pupillen<br />
• respiratoire depressie<br />
• verlaagd bewustzijn<br />
• longoedeem<br />
• morfinomimetica ?<br />
1
examine: SLUD of DUMBELS<br />
examine<br />
• s<strong>te</strong>rke miosis<br />
• cerebellaire ataxie<br />
• zwe<strong>te</strong>n, speekselvloed<br />
• zware cyanose<br />
• bronchiale hypersecretie<br />
• spierfasciculaties<br />
• pesticiden ?<br />
• dysartrie, nystagmys<br />
• beneveld bewustzijn<br />
• hyporeflexie<br />
• hypo<strong>te</strong>nsie<br />
• sedativa<br />
• hypnotica ?<br />
• alcohol ?<br />
• coma<br />
• bradycardie<br />
gastro-in<strong>te</strong>stinale decontaminatie<br />
gastro-in<strong>te</strong>stinale decontaminatie<br />
1. braken<br />
1. ipecasiroop<br />
2. apomorfine<br />
2. maagspoeling<br />
3. actieve kool<br />
1. braken<br />
1. ipecasiroop<br />
2. apomorfine<br />
2. maagspoeling<br />
3. actieve kool<br />
ipeca<br />
ipecasiroop: contra-indicaties<br />
• cephaelis ipecuanha en cephaelis acuminata<br />
• emetine en cephaline<br />
• direct-indirect<br />
• trage la<strong>te</strong>ntietijd (15-60 minu<strong>te</strong>n)<br />
• enkel geïndiceerd bij bewus<strong>te</strong> patiën<strong>te</strong>n<br />
• Mallory-Weiss<br />
• inslikken van etsende stoffen<br />
• bewustzijnsstoornissen<br />
• inslikken van petroleumderiva<strong>te</strong>n<br />
• convulsies<br />
• inslikken van schuimvormende produc<strong>te</strong>n<br />
• pathologie waarbij braken <strong>te</strong>genaangewezen is<br />
• cardioactieve stoffen<br />
2
gastro-in<strong>te</strong>stinale decontaminatie<br />
apomorfine<br />
1. braken<br />
1. ipecasiroop<br />
2. apomorfine<br />
2. maagspoeling<br />
3. actieve kool<br />
• subcutaan<br />
– 0,1 mg/kg volwassenen<br />
– 0,066 mg/kg kinderen<br />
• ademhalingsdepressie<br />
• verlengd braken<br />
• naloxone<br />
gastro-in<strong>te</strong>stinale decontaminatie<br />
1. braken<br />
1. ipecasiroop<br />
2. apomorfine<br />
2. maagspoeling<br />
3. actieve kool<br />
• PHYSICK in 1812<br />
maagspoeling<br />
• Gastric Lavage for Liquid Poisons<br />
– Conclusion: “ In this experimental model for the<br />
ingestion of liquids, gastric lavage at 1 hour resul<strong>te</strong>d<br />
in a significant decrease in the mean serum<br />
bioavailability of acetaminophen. Nonetheless, this<br />
treatment effect is unlikely to be of clinical value<br />
because of its modest ex<strong>te</strong>nt, unreliable<br />
performance and the availability of a more effective,<br />
less risky al<strong>te</strong>rnative, activa<strong>te</strong>d charcoal.”<br />
GRIERSON et al., Ann of Emerg<br />
Med 35;5: 435-439 (2000)<br />
maagspoeling<br />
• American Academy of Clinical Toxicology<br />
(AACT)<br />
• European Association of Poisons Cen<strong>te</strong>rs<br />
and Clinical Toxicologists (EAPCCT)<br />
– 1997: joint position sta<strong>te</strong>ment<br />
– niet aanbevolen als routine<br />
‘no certain evidence that it improves clinical<br />
outcome ….clinical benefit (from gastric<br />
lavage) has not been confirmed in controlled<br />
studies’<br />
J Clin Toxicology 35: 711-719<br />
(1997)<br />
3
gastro-in<strong>te</strong>stinale decontaminatie<br />
actieve kool<br />
1. braken<br />
1. ipecasiroop<br />
2. apomorfine<br />
2. maagspoeling<br />
3. actieve kool<br />
• TOUERY in 1830<br />
• HORT in 1834<br />
actieve kool<br />
antidota<br />
• 1 g/kg<br />
• actieve kool:toxine ratio 10:1<br />
1. naloxone<br />
2. flumazenil<br />
3. atropine en cholines<strong>te</strong>rase-reactivoren<br />
4. calcium<br />
5. N-acetylcys<strong>te</strong>ïne<br />
naloxone<br />
• NARCAN 0,4 mg/ml (= 1 amp)<br />
– snelwerkend (minder dan 2 minu<strong>te</strong>n)<br />
– startdosis : 0,4-2 mg (aanlengen !)<br />
– startdosis eventueel gevolgd door infuus<br />
– herhaalde dosissen van 2 mg iedere 2 à 3 minu<strong>te</strong>n<br />
– mag endotracheaal toegediend worden bij<br />
druggebruikers zonder IV toegangsweg<br />
– onvoorspelbare absorptie en werking IM, SL en SC<br />
– competitief: dwz dosis in functie van de ernst van de<br />
intoxicatie<br />
– vooral µ<br />
naloxone<br />
specifieke antagonist van de therapeutische<br />
werking<br />
– antagoniseert bij zelfvergiftiging en heroïne overdosis<br />
– antagoniseert niet de niet-specifieke effec<strong>te</strong>n van de<br />
narcotica<br />
• niet-cardiaal longoedeem (heroïne)<br />
• myocardiale depressie (propoxyfeen)<br />
– antagoniseert traag en onvolledig de sedatie en<br />
respiratoire depressie bij de gemengde agonistantagonis<strong>te</strong>n<br />
(pentazocine, buprenorphine, codeïne,<br />
methadone en propoxyfeen)<br />
– zuiver: geeft op zichzelf geen depressie<br />
4
naloxone<br />
flumazenil<br />
• Indicaties<strong>te</strong>lling<br />
– Diagnostisch bij elk verlaagd bewustzijn ?<br />
• Laag rendement (3 % effectief)<br />
• Klinische diagnose even betrouwbaar<br />
– Bij coma en/of respiratoire depressie door opia<strong>te</strong>n<br />
• Bijwerkingen<br />
– Relatief zeldzaam indien getitreerd toegediend<br />
– Po<strong>te</strong>ntieel ernstig: withdrawal of deprivatiereactie bij<br />
opiaataddic<strong>te</strong>n, acuut longoedeem, hyper<strong>te</strong>nsie,<br />
ventrikelfibrillatie, atriale tachycardie<br />
• specifieke en pure antagonist van het centraal type van<br />
benzodiazepine-receptoren<br />
• snel ( 2 tot 5 minu<strong>te</strong>n)<br />
• dosis: 0.3 mg en 0.1 mg/min<br />
• zo geen effect na 1 tot 2 mg : benzodiazepines ?<br />
• ethanol ?<br />
• resedatie (halfleven 1 tot 2 uur)<br />
• braken, zwe<strong>te</strong>n, shivering,convulsies, hypo<strong>te</strong>nsie<br />
flumazenil<br />
• CONTRA:<br />
• benzo’s leiden zelden tot morbidi-mortali<strong>te</strong>it<br />
• aspiratiepneumonie reeds vóór opname ?<br />
• mogelijke verwikkelingen (convulsies)<br />
•mengintoxicatie (TCAD)<br />
•<strong>acu<strong>te</strong></strong> withdrawal<br />
• PRO:<br />
• geen noodzaak verdere diagnostiek<br />
• geen noodzaak endotracheale intubatie en<br />
ventilatie<br />
flumazenil<br />
• INDICATIES:<br />
• Coma<br />
• Bewezen benzodiazepines of aanverwan<strong>te</strong>n<br />
• Geen geassocieerde tricyclische<br />
antidepressiva<br />
• Geen epilepsie, zwangerschap<br />
calcium<br />
• intoxicatie met fluorwa<strong>te</strong>rstofzuur/fluoriden<br />
• brandwonden<br />
– lokale gel 2,5 % (Ca gluconaat)<br />
– intra-ar<strong>te</strong>rieel (1 gram Ca gluconaat in 50 ml gluc 5<br />
% over 4 uur)<br />
– subcutane injectie (Ca gluconaat, nooit chloride)<br />
5
N-acetylcys<strong>te</strong>ïne<br />
N-acetylcys<strong>te</strong>ïne<br />
• nomogram: enkel voor <strong>acu<strong>te</strong></strong> ingestie<br />
• “pitfalls”<br />
– geprotraheerde inname<br />
– <strong>te</strong> vroege meting<br />
– niet juist gekend tijdstip<br />
– niet absoluut<br />
– cytochroom P450 enzyminducerende farmaca<br />
• anti-epiletica…<br />
– chronisch ethylisme<br />
• Glutationdeficiëntie, drempel lager leggen<br />
• tijdstip:<br />
– meest efficiënt < 8 u na inname<br />
– wel nog zinvol als > 15 na inname<br />
• toedieningsweg<br />
– IV (20 uur)<br />
– PO (72 uur) zelfde efficiëntie<br />
• ongewens<strong>te</strong> effec<strong>te</strong>n<br />
– “anafylactische reacties” bij IV-toediening<br />
– zwangeren: geen contra-indicatie<br />
N-ace<strong>te</strong>ylcys<strong>te</strong>ïne<br />
• IV-toediening (20 uren)<br />
– totale dosis 300 mg/kg<br />
– 150 mg/kg in 200 ml gluc 5 % over 15 min- 60 min<br />
– 50 mg/kg in 500 ml gluc 5 % over 4 uren<br />
– 100 mg/kg in 1000 ml gluc 5 % over 16 uur<br />
organofosfaat<strong>intoxicaties</strong><br />
organofosfaat<strong>intoxicaties</strong><br />
MUSCARINE<br />
NICOTINE<br />
MUSCARINE<br />
NICOTINE<br />
DUMBELS<br />
fasciculaties<br />
SLUD<br />
spierzwak<strong>te</strong><br />
ademhalingsinsufficiëntie<br />
CZS-verschijnselen<br />
6
organofosfaat<strong>intoxicaties</strong><br />
organofosfaat<strong>intoxicaties</strong><br />
1. supportieve therapie<br />
1. zuurstof<br />
2. ventilatie<br />
3. diazepam<br />
2. atropinisatie<br />
1. correctie van de muscarine-verschijnselen<br />
“opdrogen”, mydriase, pols boven de 80/min<br />
2. 2 tot 5 mg om de 5 à 10 minu<strong>te</strong>n<br />
3. tot 24 uur na het verdwijnen van de muscarine <strong>te</strong>kens<br />
3. cholines<strong>te</strong>rase-inhibitor<br />
1. supportieve therapie<br />
2. atropinisatie<br />
3. cholines<strong>te</strong>rase-inhibitor:<br />
bevrijdt het acetylcholines<strong>te</strong>rase van het organofosfaat<br />
werkt vooral op de nicotinereceptoren<br />
s<strong>te</strong>eds samen met atropine gebruiken<br />
dagenlang !!!! (vrijzetting uit de vetreserves)<br />
1. pralidoxime (Contrathion) (verschillende schema’s)<br />
1. lading: 4,42 mg/kg<br />
2. onderhoud: 2,14 mg/kg<br />
2. obidoxime<br />
drugs<br />
7
XTC<br />
XTC<br />
methyleendioxyamfetamine<br />
methyleendioxymethylamfetamine<br />
(Adam)<br />
methyleendioxyethylamfetamine<br />
(Eva)<br />
methoxymethyleendioxyamfetamine<br />
paramethoxymethamfetamine<br />
paramethoxyamfetamine<br />
MDA<br />
MDMA<br />
MDEA<br />
MMDA<br />
PMMA<br />
PMA<br />
• “recreatief” gebruik, “dance drug”<br />
• entactogeen, “mood enhancer”,empathogeen<br />
• energie-gevend, stimulerend<br />
• euforiserend<br />
• verhoogd zelfbesef<br />
• DEA Shedule I compound<br />
– “high po<strong>te</strong>ntial for abuse”<br />
– “without any currently accep<strong>te</strong>d medical use”<br />
XTC<br />
XTC<br />
• symptomen:<br />
– verhoogde polsfrequentie<br />
– verhoogde bloeddruk<br />
– wijde pupillen<br />
– tandenknarsen<br />
– profuus zwe<strong>te</strong>n<br />
– eetlustverlies<br />
• Acu<strong>te</strong> bijwerkingen:<br />
– ritmestoornissen<br />
– VF (plotse dood)<br />
– myocardinfarct<br />
– hyperthermie<br />
– dehydratatie<br />
– rhabdomyolyse, acuut<br />
nierfalen<br />
– psychische uitputting<br />
– hallucinaties, “flash back”<br />
– (sub)acuut leverfalen<br />
– <strong>acu<strong>te</strong></strong> dystonische reacties<br />
• trismus<br />
• opisthotonus<br />
– DIC<br />
– cerebrale bloeding<br />
Annals of Emergency Medecine<br />
2003; volume 42; 6<br />
XTC : MPA<br />
XTC<br />
CASUS:<br />
MUG<br />
25-jarige persoon<br />
hyperthermie 41,6 °C, status epilepticus, hyper<strong>te</strong>nsie<br />
inname van “bruine vloeibare drugs” (geen GHB!)<br />
PMA : effec<strong>te</strong>n niet me<strong>te</strong>en voelbaar (pas na 1 uur), dus<br />
meerdere inname’s<br />
• behandeling.<br />
– (eliminatie???)<br />
– agitatie<br />
– hyperthermie-rhabdomyolyse<br />
– tachycardie en hyper<strong>te</strong>nsie<br />
– paranoïde psychose of hallucinaties<br />
8
GHB: vloeibare XTC<br />
• gamma-hydroxy-butyraat (gamma-OH)<br />
• stofwisselingsproduct van GABA (CZS)<br />
• liquid X(TC), easy lay en da<strong>te</strong> rape drug<br />
– in combinatie met flunitrazepam<br />
• kleurloos, geurloze vloeistof<br />
• meestal verkocht in plastic flesjes (‘ho<strong>te</strong>l shampoo bottles’)<br />
• neurotransmit<strong>te</strong>r<br />
• CZS: basale ganglia<br />
• regulator van het energie metabolisme<br />
GHB: vloeibare XTC<br />
GHB: vloeibare XTC<br />
• verouderd anesthesieproduct (1960: Laborit)<br />
– langzaam inwerkend anesthetisch effect<br />
– ongeveer 5 à 6 minu<strong>te</strong>n na IV-toediening 50 mg/kg<br />
– maximaal effect na 15 minu<strong>te</strong>n<br />
– euforisch<br />
– stimulerend<br />
– s<strong>te</strong>mming verhogend (‘high’)<br />
– sensueel, gro<strong>te</strong>re erectie, in<strong>te</strong>nser orgasme<br />
– door stimulatie GH:<br />
• vetafbrekend<br />
• spieropbouwend effect<br />
– bodybuilders<br />
GHB: vloeibare XTC<br />
• zeer moeilijk op <strong>te</strong> sporen in het lichaam<br />
– metaboliseert in (uitgeademd) CO2 en H2O<br />
– geen toxische metabolie<strong>te</strong>n<br />
– na injectie: slechts gedurende 4 à 5 uur<br />
de<strong>te</strong>c<strong>te</strong>erbaar in de urine<br />
– perorale inname: de<strong>te</strong>c<strong>te</strong>erbaar gedurende 10 à 20<br />
uren<br />
• alleen met specifieke <strong>te</strong>sts (24 uur !!!!)<br />
GHB: overdosis > 3 g<br />
• myoclonieën in het gezicht en de extremi<strong>te</strong>i<strong>te</strong>n<br />
• amnesie, hypotonie, slaperigheid, slaap<br />
• coma gedurende 3 à 4 uur (GCS van 3)<br />
– UNIEK: sporadische violen<strong>te</strong> agitatie (intubatie)<br />
• ademhalingsdepressie en aspiratie<br />
• bradycardie en milde hypo<strong>te</strong>nsie<br />
• nausea en/of braken<br />
• milde hypothermie<br />
9
GHB: diagnose ?<br />
GHB<br />
• hypokaliëmie<br />
• milde respiratoire acidose<br />
• cardiovasculair:<br />
– bradycardie<br />
– milde hypo<strong>te</strong>nsie<br />
– transiënt eers<strong>te</strong> graads AV blok, VKF, RBTB,<br />
VES<br />
– U-waves<br />
• BEHANDELING: SUPPORTIEF<br />
– luchtwegbeveiliging<br />
• (cave aspiratie!)<br />
• rapid sequence intubation<br />
– monitoring<br />
– atropine<br />
– physostigmine?<br />
GHB: vloeibare XTC<br />
• BEHANDELING: da<strong>te</strong> rape victims<br />
– forensisch onderzoek<br />
– STD profylaxis<br />
– zwangerschapsbegeleiding<br />
– slachtofferhulp<br />
• NOOT:<br />
– flunitrazepam: da<strong>te</strong> rape drug- “black –out”<br />
– opgelost in drank<br />
cocaïne<br />
cocaïne<br />
• 500 Peru-indianen (Inca)<br />
• 1884 Sigmund FREUD<br />
• 1885 Robert L. STEVENSON Dr. Jekyll and<br />
Mr. HYDE (3 dagen)<br />
• 1886 John Styth PEMBERTON elixir Coca-<br />
Cola<br />
• 1887 Sir Conan DOYLE Sherlock HOLMES<br />
• HALSTED locoregionale anesthesie<br />
• eigenschappen.<br />
– zeer s<strong>te</strong>rk locaal anaestheticum<br />
– vermindert de presynaptische reuptake van<br />
noradrenaline en dopamine<br />
– algemeen stimulerend effect<br />
– euforie (1/2u tot 1 u)<br />
– na de euforie: de <strong>te</strong>leurs<strong>te</strong>lling<br />
10
model van cocaïne toxici<strong>te</strong>it<br />
cocaïne<br />
Centraal zenuws<strong>te</strong>lsel agitatie<br />
Toegenomen neuronale activi<strong>te</strong>it<br />
Re-uptake blokkade<br />
Overdreven sympatische respons<br />
Convulsies<br />
Hyperthermie<br />
Cardio-<br />
vasculaire<br />
complicaties<br />
• cardiovasculaire complicaties<br />
– thoracale pijn op de spoedopname in de USA:<br />
• 1/5 <strong>te</strong> wij<strong>te</strong>n aan cocaïne<br />
• 8% AMI<br />
• 48% tussen 30-40j (gemiddelde leeftijd 34j)<br />
• geen verschil tussen ‘first-time users’ en habituele<br />
gebruikers.<br />
• niet dosis gebonden<br />
• niet afhankelijk van de rou<strong>te</strong> van opname<br />
cocaïne<br />
cocaïne<br />
• behandeling van cocaïne geassocieerde<br />
myocardischemie<br />
• GEEN β-blokkers<br />
• Po<strong>te</strong>ntiation of cocaine induced coronary vasoconstriction<br />
by β adrenergic blockade. Lange et al., Ann Int Med<br />
1990;112:897-903.<br />
• benzoylecgonine in de urine:<br />
– inert metaboliet van cocaïne<br />
– niet noodzakelijk een <strong>acu<strong>te</strong></strong> intoxicatie<br />
– cocaïne kan reeds enkele dagen voordien<br />
gebruikt zijn.<br />
The cocaine nun<br />
The cocaine nun<br />
• MUG: syncope tijdens morgengebed<br />
• HA: “suïcidaal”<br />
• psychotisch beeld<br />
• an<strong>te</strong>ced.: AHT, depressie<br />
• CT-scan hersenen: negatief<br />
• toxico screening urine: negatief<br />
uitgezonderd: cocaïne….<br />
• neuro: negatief<br />
• buurtwerks<strong>te</strong>r vierde wereld<br />
• psychiatrie: depressie, psychose<br />
11
The cocaine nun<br />
drie dagen geleden:<br />
consult ORL wegens neusbloeding:<br />
tamponnade met cocaïne<br />
12
Change language