In theorie lijkt het zo simpel: iemand is óf man, óf vrouw. Maar i - Umcg
In theorie lijkt het zo simpel: iemand is óf man, óf vrouw. Maar i - Umcg
In theorie lijkt het zo simpel: iemand is óf man, óf vrouw. Maar i - Umcg
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Nummer 6, 15 december 2006<br />
M/V*<br />
Is <strong>het</strong> een jongen of een me<strong>is</strong>je?<br />
<strong>In</strong> <strong>theorie</strong> <strong>lijkt</strong> <strong>het</strong> <strong>zo</strong> <strong>simpel</strong>: <strong>ie<strong>man</strong>d</strong> <strong>is</strong> óf <strong>man</strong>, óf <strong>vrouw</strong>. <strong>Maar</strong> in de med<strong>is</strong>che praktijk liggen die<br />
scheidslijnen niet altijd <strong>zo</strong> duidelijk. <strong>In</strong> Nederland worden jaarlijks tientallen kinderen geboren waarvan<br />
niet direct duidelijk <strong>is</strong> wat <strong>het</strong> geslacht <strong>is</strong>. Een multid<strong>is</strong>ciplinair team van <strong>het</strong> UMCG probeert de<br />
ontwikkeling dan in de richting van een jongen of me<strong>is</strong>je te sturen. <strong>Maar</strong> de opvattingen over de<br />
maakbaarheid van sekse en gender zijn genuanceerder geworden.<br />
Het <strong>is</strong> altijd de eerste vraag die na de bevalling wordt gesteld: <strong>is</strong> <strong>het</strong> een me<strong>is</strong>je of een jongen? Meestal <strong>is</strong> dat direct<br />
duidelijk. En als de prille ouders <strong>het</strong> zelf al niet hebben gezien, dan zal de verloskundige of gynaecoloog <strong>het</strong> wel als<br />
eerste melden. Dan komt alles in beweging. De roze dan wel blauwe mu<strong>is</strong>jes worden op de beschuiten gestrooid, de<br />
drukker krijgt de opdracht om dat ene kaartje en niet die andere te drukken, en <strong>het</strong> kind, dat nu een naam heeft,<br />
wordt daags na de geboorte aangegeven bij de gemeente.<br />
Soms, echter, valt er na de vraag een stilte. Dan <strong>is</strong> er twijfel over <strong>het</strong> geslacht van <strong>het</strong> kind. Het gebeurt tientallen keer<br />
per jaar dat bij de geboorte niet duidelijk <strong>is</strong> of de baby een me<strong>is</strong>je of een jongen <strong>is</strong>. “Die stilte alleen al <strong>is</strong> voor ouders<br />
verwarrend”, zeggen Catrienus Rouwé en Gianni Bocca, kinderendocrinologen aan <strong>het</strong> UMCG. “Het hoort immers<br />
duidelijk te zijn. Het <strong>is</strong> voor ouders enorm belastend om niet te weten of ze een <strong>zo</strong>on of dochter hebben. De kaartjes<br />
moeten weg. En ze worden gebeld, maar kunnen niets zeggen. De meeste ouders draaien er omheen. Daarom<br />
proberen we altijd binnen een paar dagen een uitspraak te doen.”<br />
Het kan nog anders. Soms b<strong>lijkt</strong> pas na maanden, in een aantal gevallen zelfs pas tijdens de puberteit, dat <strong>het</strong> geslacht<br />
niet klopt. Dan b<strong>lijkt</strong> een kind dat altijd als me<strong>is</strong>je <strong>is</strong> opgevoed, en zichzelf ook me<strong>is</strong>je voelt, opeens een jongen te<br />
zijn. Of andersom.<br />
Bijklank<br />
Bocca en Rouwé zijn beiden lid van de werkgroep Geslachtsdifferentiatiestoorn<strong>is</strong>sen van <strong>het</strong> UMCG, een<br />
multid<strong>is</strong>ciplinair team dat zich bezighoudt met de behandeling en begeleiding van deze <strong>zo</strong>ge<strong>het</strong>en ‘interseks<br />
kinderen’. Naast een kinderarts, maken een uroloog, een kinderpsychiater, een gynaecoloog, een med<strong>is</strong>ch geneticus<br />
en een plast<strong>is</strong>ch chirurg deel uit van de werkgroep. “Overigens gebruiken we de term interseks nauwelijks meer”,<br />
zegt Bocca. “Het heeft een negatieve bijklank. Ouders willen immers een jongen of een me<strong>is</strong>je, niet iets er tussenin.”<br />
Bij deze kinderen <strong>is</strong> sprake van een stoorn<strong>is</strong> in de ontwikkeling van de geslachtsorganen. Daardoor <strong>is</strong> de sekse van<br />
<strong>het</strong> kind onduidelijk. Vaak <strong>is</strong> dat bij de geboorte al zichtbaar. <strong>Maar</strong> <strong>het</strong> gebeurt ook dat er kinderen die er aan de<br />
buitenkant als een volkomen normaal me<strong>is</strong>je uitzien, in hun buik geen eierstokken hebben maar zaadballen.<br />
Dat maakt de diagnostiek vaak lastig, weet Rouwé. “De ontwikkeling tot een jongen of me<strong>is</strong>je <strong>is</strong> een ingewikkeld,<br />
stapsgewijs proces. Op allerlei plaatsen in die cascade kan iets m<strong>is</strong> gaan. We ontdekken steeds nieuwe afwijkingen,<br />
maar weten nog lang niet alles. Ik schat dat we op dit moment maar bij een kwart tot de helft van deze kinderen tot<br />
een omschreven classificatie van de oorzaak komen. Bij de anderen weten we gewoon niet wat er aan de hand <strong>is</strong>.”<br />
Het aantal interseks kinderen neemt overigens toe, vermoedelijk omdat ze steeds beter herkend worden.<br />
Super <strong>vrouw</strong>elijk<br />
Chromosomale afwijkingen zijn m<strong>is</strong>schien nog wel <strong>het</strong> gemakkelijkst op te sporen. Soms ontbreekt één van de<br />
geslachtschromosomen, of komt <strong>het</strong> X of Y chromosoom ju<strong>is</strong>t in afwijkende aantallen voor. Me<strong>is</strong>jes met <strong>het</strong><br />
Syndroom van Turner, bijvoorbeeld, hebben één X-chromosoom; een tweede geslachtchromosoom ontbreekt. Het<br />
zijn echter nog steeds me<strong>is</strong>jes (zie kader). Soms hebben deze kinderen in één deel van hun lichaam één X-<br />
chromosoom, in andere delen een X én een Y-chromosoom. Dan <strong>is</strong> <strong>het</strong> geslacht wel ambigu.
Turner Poli<br />
Het UMCG heeft sinds september 2006 een polikliniek voor <strong>vrouw</strong>en met <strong>het</strong> Turner syndroom. Bij deze<br />
aangeboren aandoening, die alleen bij me<strong>is</strong>jes voorkomt, ontbreekt één van de X-chromosomen. Het syndroom<br />
komt voor bij ongeveer één op de 2500 pasgeboren me<strong>is</strong>jes.<br />
Kenmerkend voor me<strong>is</strong>je met Turner <strong>is</strong> de achterblijvende groei. Ook hebben ze kleine of niet tot ontwikkeling<br />
gekomen eierstokken waardoor ze niet in de puberteit komen: de menstruatie blijft uit, evenals de<br />
borstontwikkeling. Dat komt doordat de ovaria <strong>het</strong> <strong>vrouw</strong>elijke geslachtshormoon oestrogeen niet kunnen<br />
aanmaken. De behandeling bestaat derhalve vaak uit <strong>het</strong> toedienen van oestrogeen. Met groeihormonen<br />
kunnen Turner <strong>vrouw</strong>en bovendien veel lengtewinst boeken.<br />
De nieuwe Turner poli <strong>is</strong> met name bedoeld voor de ge<strong>zo</strong>ndheids- en vruchtbaarheidproblemen die deze<br />
<strong>vrouw</strong>en hebben. Ze worden daarom gezamenlijk gezien door een intern<strong>is</strong>t en een gynaecoloog, en<br />
desgewenst ook door een cardioloog, nefroloog of KNO-arts. Coördinator van de poli <strong>is</strong> endocrinoloog dr.<br />
Michiel Kerstens.<br />
De meeste aandoeningen zijn echter <strong>het</strong> gevolg van een stoorn<strong>is</strong> in de productie of werking van de<br />
geslachtshormonen. En daar kunnen weer allerlei genet<strong>is</strong>ch bepaalde enzymdefecten aan ten grondslag liggen. Dat <strong>is</strong><br />
bijvoorbeeld <strong>het</strong> geval bij <strong>het</strong> Adrenogenitaal Syndroom (AGS). Dat <strong>is</strong> een aandoening van de bijnier, waardoor <strong>het</strong><br />
lichaam teveel <strong>man</strong>nelijk hormoon aanmaakt. “Het gaat hier om me<strong>is</strong>jes die door de inwerking van testosteron in<br />
meer of mindere mate zijn geviril<strong>is</strong>eerd”, vertelt Rouwé. “Testosteron <strong>zo</strong>rgt ervoor dat de uitwendige<br />
geslachtsorganen ver<strong>man</strong>nelijken. De clitor<strong>is</strong> kan bijvoorbeeld <strong>zo</strong> sterk vergroot zijn dat zij op een pen<strong>is</strong> gaat lijken,<br />
terwijl de schaamlippen door verkleving een soort balzakje vormen. Deze me<strong>is</strong>jes worden regelmatig aangezien voor<br />
jongens.”<br />
Bij <strong>het</strong> Androgeen Ongevoeligheidsyndroom (AOS) wordt testosteron wel<strong>is</strong>waar normaal aangemaakt, maar <strong>is</strong> <strong>het</strong><br />
lichaam gedeeltelijk of geheel ongevoelig voor dit hormoon. “Bij complete ongevoeligheid bestaat er eigenlijk geen<br />
twijfel over hun geslacht: <strong>het</strong> zijn me<strong>is</strong>jes”, aldus Bocca. “Hoewel ze een <strong>man</strong>nelijk chromosoompatroon hebben,<br />
zien ze er aan de buitenkant uit als een volstrekt normaal me<strong>is</strong>je. Ze zijn zelfs super <strong>vrouw</strong>elijk, omdat ze geen<br />
enkele vorm van lichaamsbeharing hebben. Vaak wordt in de puberteit, als de menstruatie uitblijft, pas ontdekt dat<br />
ze geen baarmoeder en eierstokken hebben. Ze hebben wel zaadballen, maar dit zitten verborgen in de buik.” Bij<br />
een gedeeltelijke ongevoeligheid voor testosteron <strong>is</strong> <strong>het</strong> geslacht minder duidelijk. Afhankelijk van de mate van<br />
viril<strong>is</strong>atie gaan deze kinderen later soms als <strong>man</strong>, soms als <strong>vrouw</strong> door <strong>het</strong> leven.<br />
Een diagnose brengt ouders nauwelijks geruststelling, constateert Rouwé. “Je kunt ze wel vertellen dat hun me<strong>is</strong>je<br />
een X en een Y chromosoom heeft, maar daarmee beginnen de vragen pas. Wat zijn de consequenties voor hun<br />
latere seksuele leven, hoe gaan ze zich voelen, tot wie zullen ze zich aangetrokken voelen? En, m<strong>is</strong>schien wel de<br />
belangrijkste vraag, hoe vertel ik <strong>het</strong> mijn kind en wanneer? Daarop kun je bij de geboorte geen pasklaar antwoord<br />
geven.”<br />
Maakbaarheid<br />
Als behandeling mogelijk en gewenst <strong>is</strong>, dan bestaat die vaak uit een combinatie van chirurgie en hormoontherapie.<br />
Zo wordt bij ernstig ‘ver<strong>man</strong>ne<strong>lijkt</strong>e’ me<strong>is</strong>jes de clitor<strong>is</strong> kleiner gemaakt, de schaamlippen van elkaar gehaald en de<br />
vagina wat dieper gemaakt. Daarna zal haar ontwikkeling met behulp van hormonen verder in de ju<strong>is</strong>te richting<br />
bijgestuurd moeten worden. Vaak levenslang.<br />
De opvattingen over de maakbaarheid van sekse en gender zijn de laatste tien jaar sterk veranderd. Tot 1995 werden<br />
alle kinderen met een onduidelijk genitaal nog als me<strong>is</strong>je opgevoed. Dat was deels ingegeven uit prakt<strong>is</strong>che<br />
overwegingen: een vagina <strong>is</strong> nu eenmaal gemakkelijker te reconstrueren dan een pen<strong>is</strong>. De impliciete aanname ging<br />
echter veel verder. (Amerikaanse) endocrinologen en psychologen gingen ervan uit dat een kind min of meer<br />
neutraal wordt geboren, en zich pas na de geboorte tot jongen of me<strong>is</strong>je ontwikkelt. <strong>In</strong> de praktijk betekende dit dat<br />
interseks kinderen <strong>zo</strong> kort mogelijk na de geboorte een geslacht toegewezen kregen, en dat men de<br />
geslachtsorganen <strong>het</strong> liefst direct daarna hierop aanpaste. Een consequente opvoeding en dito psychosociale<br />
begeleiding van de ouders <strong>zo</strong>u de rest doen.<br />
“Zo <strong>simpel</strong> ligt <strong>het</strong> natuurlijk niet”, zegt Rouwé. “We weten nu dat hormonen al voor de geboorte van invloed zijn<br />
op de ontwikkeling van gendergedrag en -identiteit. Het <strong>is</strong> dus niet <strong>zo</strong> dat als je bij de geboorte besluit om <strong>het</strong> kind<br />
zich in de richting van een me<strong>is</strong>je te laten ontwikkelen, dat zij zich later ook <strong>zo</strong> gaat voelen.” Dat b<strong>lijkt</strong> ook uit de<br />
ervaringen van volwassen geworden kinderen. Ruim 10 procent van hen voelt zich niet thu<strong>is</strong> in <strong>het</strong> geslacht dat ze<br />
ooit toegewezen kregen.
<strong>In</strong> Amerika propageren patiëntenverenigingen om de toewijzing van <strong>het</strong> geslacht uit te stellen tot de persoon daar<br />
zelf over kan meebesl<strong>is</strong>sen. “Dat <strong>zo</strong>u betekenen dat je kinderen heel lang met een onduidelijk geslacht laat leven”,<br />
aldus Bocca. “Je gaat bijvoorbeeld de puberteit in <strong>zo</strong>nder te weten wat je bent. Dat vind ik nogal wat”,<br />
Het <strong>man</strong>/<strong>vrouw</strong> continuüm<br />
“Het verschil tussen <strong>man</strong>nen en <strong>vrouw</strong>en <strong>is</strong> niet absoluut; de beide seksen zijn twee uitersten op een<br />
continuüm. Iedere <strong>vrouw</strong> heeft namelijk <strong>man</strong>nelijke en iedere <strong>man</strong> <strong>vrouw</strong>elijke hormonen. De verhouding<br />
daartussen verschilt per individu. <strong>In</strong>terseks kinderen zijn daarvan voorbeelden bij uitstek.” Dat zegt prof.dr.<br />
Willibrord Weijmar Schultz, seksuoloog en hoogleraar psychosomat<strong>is</strong>che gynaecologie.<br />
Weijmar Schultz <strong>is</strong> coördinator van <strong>het</strong> Groninger Genderteam. Dit multid<strong>is</strong>ciplinaire team begeleidt<br />
ondermeer transseksuelen: mensen die anatom<strong>is</strong>ch noch biolog<strong>is</strong>ch iets <strong>man</strong>keren, maar die zich toch niet thu<strong>is</strong><br />
voelen in hun lichaam. Sommige van hen verruilen hun <strong>vrouw</strong> zijn voor <strong>het</strong> <strong>man</strong> zijn, of omgekeerd.<br />
“Transseksuelen zijn in <strong>zo</strong>verre conservatief, dat ze onomwonden kiezen voor één sekse. Ze gedragen zich na<br />
hun aanpassing vaak <strong>man</strong>nelijker dan <strong>man</strong>nen, <strong>vrouw</strong>elijker dan <strong>vrouw</strong>en.”<br />
Dat geldt niet voor de <strong>zo</strong>ge<strong>het</strong>en transgender<strong>is</strong>ten, mensen die de tweedeling in <strong>man</strong>nen en <strong>vrouw</strong>en ju<strong>is</strong>t als<br />
knellend ervaren. Zij ervaren zichzelf als tussen de seksen instaand, als half <strong>man</strong>/<strong>vrouw</strong>, of als een persoon<br />
waarop deze categorieën helemaal niet van toepassing zijn. “Transgender<strong>is</strong>ten worstelen vaak met hun<br />
genderidentiteit. Rolmodellen zijn er immers niet, en de acceptatie <strong>is</strong> nog gering”, aldus Weijmar Schultz. Sinds<br />
de jaren negentig begeleidt en behandelt <strong>het</strong> Genderteam ook deze mensen, in zeer incidentele gevallen óók<br />
als ze lichamelijk uiting willen geven aan hun nieuwe sekse.<br />
Schaamte<br />
Deze veranderende opvattingen zijn ook in Groningen merkbaar. Niet alleen krijgen interseks kinderen<br />
tegenwoordig vaker <strong>het</strong> <strong>man</strong>nelijke geslacht toegewezen, ook grijpt men minder snel naar de pil en <strong>het</strong> operatiemes.<br />
Rouwé: “Vroeger werd de clitor<strong>is</strong> van me<strong>is</strong>jes met <strong>het</strong> adrenogenitaal syndroom standaard verkleind. De laatste jaren<br />
wachten we liever af hoe <strong>het</strong> zich ontwikkelt, en of ze er last van krijgt. M<strong>is</strong>schien kan ze uiteindelijk zelf een<br />
besl<strong>is</strong>sing nemen. Soms heb je die keus niet, als de me<strong>is</strong>jes zeer ernstig geviril<strong>is</strong>eerd zijn.”<br />
Hoe <strong>het</strong> de kinderen in hun latere leven vergaat, onttrekt zich vaak aan de waarneming van de kinderarts. “Er <strong>is</strong> veel<br />
schaamte”, zegt Rouwé. “Moeders vinden <strong>het</strong> bijvoorbeeld al moeilijk om met geviril<strong>is</strong>eerd me<strong>is</strong>je naar<br />
consultatiebureau te gaan. Dat voelt niet prettig. Ze krijgen er opmerkingen over. Ook voor ons <strong>is</strong> <strong>het</strong> heel moeilijk<br />
om deze kinderen vast te houden. De neiging om niet op controle te komen <strong>is</strong> heel groot, zeker als de kinderen in de<br />
puberteit komen.”<br />
Eddy Brand