Interview Anne Leendertse - UMC Utrecht

Interview met Anne Leendertse naar aanleiding van haar proefschrift
‘Hospital Admissions Related to Medication:
Prevalence, Provocation and Prevention’.
Tekst: Vivian de Gier
Ze begon als openbaar apotheker, gewoon, in een apotheek op de hoek van de straat. Maar
de ambities van Anne Leendertse (1971), die in 1999 was afgestudeerd als apotheker,
reikten verder en na drie jaar vertrok ze naar Schotland om zich daar te specialiseren als
clinical pharmacist. Ze leerde onder meer te bepalen welke medicijnen een patiënt moet
krijgen. Anders dan in Nederland, waar de verantwoordelijkheid voor de medicatie en
de behandeling volledig bij de arts ligt en de apotheker een controlerende taak achteraf
heeft, zijn in het Britse systeem apothekers namelijk degenen die verantwoordelijk zijn
voor het voorschrijven van geneesmiddelen.
Die kennis en kunde kwamen goed van pas toen ze, terug in Nederland, in 2005 de kans
kreeg onderzoek te doen. Een jaartje, en dan zou ze Master of Science zijn. Het werden
er uiteindelijk vijf. “Het was een heel groot project en het lukte eigenlijk ook heel goed,”
vertelt Anne met een grote lach. “Ik was helemaal niet van plan om te promoveren,
maar omdat het zo’n succes was, kwam er meer geld voor vervolgonderzoek en dat
mocht ik ook gaan doen. Zo werd het uiteindelijk een promotieonderzoek.” En zo werd
Anne niet alleen Master of Science, maar mag ze nu eindelijk binnenkort dat -sje van
haar andere titel halen: voortaan staat er dr. in plaats van drs. voor haar naam.
Waar uit bestond je oorspronkelijke onderzoek?
“Mijn oorspronkelijke project heette het HARM-onderzoek: Hospital Admissions Related
to Medication. We gingen bij ruim twintig ziekenhuizen bekijken hoe veel mensen
daar dagelijks werden opgenomen als gevolg van het gebruik van geneesmiddelen. We
brachten in elk ziekenhuis in kaart wie er de vorige dag was opgenomen – dan ging het
om de niet-geplande opnamen, op alle afdelingen samen – en waarvoor deze mensen
waren opgenomen.”

Is bij opname al direct duidelijk dat de k lachten
worden veroorzaakt door medicatie?
“Nee vaak niet, maar er is wel altijd een reden waarom iemand
wordt opgenomen of ingestuurd door zijn huisarts. Stel dat iemand
de hele tijd omvalt. Dan wordt de huisarts erbij geroepen, die stelt
een lage bloeddruk vast en stuurt de patiënt vervolgens naar het
ziekenhuis. Wij gingen dan kijken welke geneesmiddelen iemand
gebruikte in de thuissituatie, en of de opname mogelijk daardoor
kon zijn veroorzaakt. Als iemand een heel lage bloeddruk heeft en omvalt, en die
persoon slikt bloeddrukverlagende medicijnen, kan dat verband houden met elkaar. In
alle verschillende ziekenhuizen was er een onderzoeker – het team bestond in totaal uit
dertig mensen – die twee maanden lang alle opnames dagelijks op deze manier bekeek.
Als er een mogelijke relatie was met de gebruikte geneesmiddelen, dan volgde een
gesprek met de behandelend arts. En elke onderzoeker werd daarnaast begeleid door de
ziekenhuisapotheker. Er waren dus heel wat mensen bij betrokken. Ik coördineerde het
geheel en heb samen met de ziekenhuisapotheker van het Diakonessenhuis in Utrecht
het onderzoek opgezet.”
Der tig onderzoekers, twintig ziekenhuizen, twee maanden lang. Om
hoeveel patiënten of opnames ging het in totaal?
“We hebben zo’n dertigduizend patiënten gescreend, waarbij het in 13.000 gevallen om
acute opnames ging, dus opnames die niet van tevoren waren gepland. In 5,6 procent
daarvan was medicijngebruik de oorzaak. Als je op de eerste hulp gaat zitten, komt dus
één op de achttien gevallen binnen door gebruik van een geneesmiddel. Ik vind dat
veel.”
Aan wat voor k lachten moet je dan denken?
“We zagen vooral heel veel bloedingen. Maag- en darmbloedingen waren de meest
voorkomende klacht. Meestal kregen die patiënten bloedverdunners of laaggedoseerde
aspirine. Bloedingen zijn een bekende bijwerking van dergelijke geneesmiddelen, dus
dat is niet altijd te voorkomen, maar in ongeveer de helft van de gevallen was er wel
sprake van verkeerd gebruik.
Mensen krijgen heel vaak een geneesmiddel zonder dat er een reden is waarom ze dat
krijgen. Dat was in een kwart van de gevallen zo. Vanwege dat risico op bloedingen
moet je die laaggedoseerde aspirine niet aan iedereen voorschrijven. Mensen die kans
hebben om bijvoorbeeld een hartaanval te krijgen, moeten dat middel gebruiken. Is die
kans er niet, dan moet je het niet geven.”

Hoe komt een patiënt dan aan zulke medicijnen?
“Die waren wel voorgeschreven, maar wij konden in het dossier in het ziekenhuis of
bij de huisarts de reden niet terugvinden. Wat we ook veel zagen, was dat mensen
medicijnen anders innamen dan de bedoeling was, bijvoorbeeld doordat ze doseringen
van medicijnen door elkaar haalden. Als je bloedverdunners dan eens wel en dan weer
niet inneemt, wordt het bloed niet zo dun. De trombosedienst denkt dan: er moet een
pilletje bij.”
Volgen patiënten de instr ucties van de dokter niet goed op of lezen
ze de bijsluiter niet goed genoeg?
“We hebben geconstateerd dat er iets mis ging in het gebruik, maar verder niet
onderzocht wat daar de oorzaak van was. Als je dat goed wilt uitzoeken, moet je daar
een heel goede analyse op loslaten en dat is een enorme hoeveelheid werk. Daar hadden
we de middelen niet voor. Dit was echt een grotelijnenonderzoek.”
Wat zijn de belangrijkste conclusies?
“Opname door verkeerd geneesmiddelgebruik komt veel voor, bijna de helft van de
gevallen is vermijdbaar, en dus moet er iets aan worden gedaan om dat te voorkomen.
Onze belangrijkste aanbeveling is om de medicatiebeoordeling (medication review) en
de medicatiebewaking te verbeteren. Door de ICT slimmer te gebruiken, kunnen meer
gegevens van de patiënt worden gecombineerd, waardoor de computer betere signalen
geeft bij de combinatie van geneesmiddelen in samenhang met de leeftijd, aandoeningen
en vooral ook de nierfunctie van een patiënt.
Belangrijk is ook dat we hebben gekeken naar welke patiënten een verhoogd risico
hebben, zodat je weet bij wie je extra alert moet zijn. De resultaten daarvan zijn niet
verrassend, maar je moet ze wel even op papier hebben: oudere patiënten, dat wil
zeggen 65+; mensen die veel geneesmiddelen gebruiken; mensen met een verminderde
nierfunctie; mensen die hun geneesmiddelen niet innemen zoals voorgeschreven door
hun arts; mensen die meerdere aandoeningen hebben; mensen met een verminderde
cognitie; en mensen die niet zelfstandig wonen, dus in een verpleeg- of verzorgingshuis
wonen. Die laatste groep vond ik wel frappant, want ik dacht juist: daar zijn verzorgenden
die deze mensen hun pillen geven en wordt er beter gelet op bijwerkingen. Dat blijkt
dus niet het geval te zijn.”
Wat houdt medication re view precies in?
“Dat is de beoordeling of de medicatie nog wel geschikt is. Op het moment van
voorschrijven is de situatie vaak anders dan een paar jaar later. Het gebeurt nog niet heel
vaak dat dingen na een tijdje nog eens tegen het licht worden gehouden, als een soort
van controle. Mensen met chronische aandoeningen – hoge bloeddruk, suikerziekte,

hartritmestoornis, die een maagbloeding hebben gehad – zitten vaak de rest van hun
leven aan de medicijnen. Dat zijn vooral de mensen die in het ziekenhuis terecht komen.
Naast bloedverdunners slikten veel patiënten pijnstillers, vooral ontstekingsremmende
zoals ibuprofen, of geneesmiddelen die een onderdrukkende werking hebben op het
hart- en vaatstelsel, zoals bètablokkers. Medication review is dus pro-actief het hele
plaatje bekijken; medicatiebewaking is een taak van zowel arts als apotheker en gebeurt
meer ad hoc, bijvoorbeeld: past dit geneesmiddel bij iemands nierfunctie?”
Hoe komt het dat dit nu zo weinig gebeur t?
“Binnen de apotheek is er een groot gebrek aan informatie. Iemand komt met een recept
voor bloedverdunnende medicijnen, maar de apotheker weet niet waarom dat middel
is voorgeschreven en ook niet hoe iemands nieren functioneren. Hij kan dus niet
controleren of de voorgeschreven dosering wel goed is. Er zijn geneesmiddelen die door
de nieren worden geklaard en afgevoerd, maar als iemands nieren minder goed werken,
kunnen ze dat geneesmiddel niet goed afbreken. Die nierfunctie wordt nu meestal niet
onderzocht voordat een middel wordt voorgeschreven, en is al helemaal niet bekend bij
de apotheker. Naar aanleiding van ons onderzoek zijn er projecten gestart om dat in de
apotheek van patiënten in kaart te brengen, maar op dit moment is het nog geen vast
onderdeel van de medicatiebewaking. We hopen dat het dat wel gaat worden.”
De ar ts moet gege vens dus meer in samenhang bekijken en de
apotheek moet beter kunnen controleren wat de ar ts heeft gedaan.
“Precies. Ook de communicatie tussen specialisten kan beter, want juist chronische
patiënten hebben vaak meerdere behandelaren en die weten van elkaar vaak niet
goed wat ze doen. In ons vervolgonderzoek zagen we dat er veel tijd in ging zitten om
precies helder te krijgen wat er nu met iemand aan de hand was. Ik kwam bijvoorbeeld
een vrouw tegen die al twintig jaar digoxine slikte, een middel dat is gebaseerd op de
digitalis, vingerhoedskruid. Het werkt op het hart. Die dosering luistert nogal nauw,
vooral bij oudere mensen; als de nieren achteruit gaan, moet de dosering worden
verlaagd. Bij deze vrouw was het recept al twintig jaar herhaald en zij had hierdoor een
veel te hoge dosering. De huisarts herhaalde het recept gewoon, omdat het immers ooit
door de cardioloog was voorgeschreven. Maar toen we wilden weten waarom ze dat
middel precies kreeg, bleek dat de cardioloog die haar ooit had behandeld allang was
overleden. Gelukkig vergat deze mevrouw nogal eens haar pilletjes.”

Dat is toch heel zorgelijk: dat je als patiënt twintig jaar lang een
middel kunt slikken zonder dat eigenlijk nog iemand weet waarom?
“Ja. We kwamen dat in het vervolgonderzoek vaak tegen: dat we niet meer konden
achterhalen waarom mensen bepaalde geneesmiddelen kregen. Of ze zagen dat er wel
een reden was geweest, maar dat die er jaren later eigenlijk helemaal niet meer was. Ik
had gedacht dat dit alleen maar excessen waren, maar het was eigenlijk wel een hoop
ellende.”
Dat vervolgonderzoek, het zogeheten PHARM-onderzoek (Preventing Hospital
Admissions by Reviewing Medication), was erop gericht patiënten met een
verhoogd risico beter te begeleiden en te onderzoeken of hierdoor het aantal
geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames inderdaad kon worden teruggedrongen.
De interventie bestond uit drie stappen. Eerst ging de apotheker praten met de patiënt.
Vervolgens bespraken apotheker en huisarts samen wat er aan de hand was en stelden
ze een behandelplan op. Daarna werd met de patiënt besproken wat er zou worden
gedaan en door wie; hierbij speelde soms ook de praktijkondersteuner een rol. Het
effect van deze extra begeleiding werd afgezet tegen een controlegroep van patiënten
die de gebruikelijke zorg kregen.
De patiënten in het onderzoek moesten voldoen aan vier criteria: ze moesten ouder zijn
dan 65, vijf of meer geneesmiddelen gebruiken, dat dienden geneesmiddelen te zijn die
op het bloed of op het metabolisme werken, en de patiënten moesten meer of minder
medicijnen verbruiken dan door hun arts was voorgeschreven. In een gemiddelde
apotheek voldoet 6,5 procent van de cliënten aan deze vier criteria – een behoorlijk
grote groep dus.
Hoewel er binnen en buiten de medische sector veel aandacht is voor het eerste
onderzoek en collega’s enthousiast reageerden, bleek de animo om mee te werken aan
het vervolgonderzoek uiteindelijk veel minder groot dan gedacht. Van de 200 apotheken
die zouden meedoen, bleven er slechts 42 apotheken over, met in totaal bijna 700
patiënten die meewerkten. Een forse tegenvaller voor Anne, die ruim 14.000 patiënten
had willen betrekken in het onderzoek.
Ze heeft er wel een paar verklaringen voor. “De eerste reden die
men noemde, was: geen tijd. Huisartsen en apothekers hebben
een heel drukke baan en zoiets moet er dan wel even bij. Zeker
in de eerstelijnszorg zijn we bovendien niet gewend dingen proactief
te doen; het past niet in het werkproces. Men gaat wat
doen als de patiënt met een probleem of een recept komt. Om
dan naast die drukte vooraf al te gaan bekijken wat er nou met
een patiënt aan de hand is en dat dossier compleet te krijgen, is
een flinke extra investering, zeker als je niet gewend bent op die

manier te denken. Als apotheker ben ik heel erg chemisch opgeleid; ik heb geleerd om
te kunnen titreren in de woestijn, om onder allerlei omstandigheden te kunnen bepalen
wat er in een product zit. Maar ik heb vrijwel niets over patiënten geleerd.”
Een tweede moeilijkheid was dat huisartsenpraktijk en apotheek twee gescheiden
organisaties zijn, die een gezamenlijk proces moesten uitvoeren. Dit zou in de toekomst
meer ondersteuning behoeven.
Daarnaast merkte ze ook dat het verschil in benadering en werkwijze tussen huisartsen
en apothekers heel groot is. ‘Ze redeneren op een andere manier, hebben een andere
manier van denken, een andere belevingswereld. Een apotheker is heel wetenschappelijk
opgeleid. Analytisch, rechtlijnig. Die denkt in cijfers en producten en heeft moeite met
onzekerheden. Een arts denkt in patiënten, herkent patronen en heeft minder moeite
met onzekerheden. Als er een heel ander denkniveau en kennisniveau is, is het moeilijk
om samen een behandelplan op te stellen. Voor veel apothekers was het echt een eyeopener
om bij mensen thuis te zitten en drie kwartier te praten over hun pillen. Dat
waren ze helemaal niet gewend. Maar degenen die het volbracht hebben, zijn allemaal
heel enthousiast en vonden het heel erg leuk en zinvol om te doen.’
Kun je een concreet voorbeeld ge ven van wat je zoal tegenkwam?
“Ik zal een simpele casus beschrijven. Ik had een patiënt, een mevrouw van ver in de
tachtig en daar waren verschillende dingen mee aan de hand. Ze had bijvoorbeeld heel
veel pijn door artrose en kreeg daarvoor door de huisarts paracetamol in combinatie
met codeïne voorgeschreven. Dat vond ze eigenlijk te eng om te gebruiken, want er zat
zo’n gele waarschuwingssticker op het doosje. Ze gebruikte dus veel te weinig van die
middelen en had enorm veel pijn, maar kocht ondertussen wel ibuprofen bij de drogist
om toch maar iets te doen tegen die pijn. Dat was in haar situatie heel onwenselijk,
want daar kon ze gemakkelijk een maagbloeding van krijgen. Ze bleek bovendien last te
hebben van hartfalen. Door een middel als ibuprofen kun je vocht gaan vasthouden en
moet het hart nog harder pompen, terwijl het daar juist moeite mee heeft en daardoor
nog meer gaat falen. Dit resulteert in kortademigheid en niet meer kunnen inspannen.
Het was dus heel gevaarlijk voor haar om ibuprofen te gebruiken.
We hebben haar overgezet op een goede dosering paracetamol, zónder codeïne, want
daar wordt je wat suffig van. Daar was ze bang voor, omdat ze tevens een lage bloeddruk
had en regelmatig viel. Dat is voor oudere mensen natuurlijk helemaal niet goed. Het
vallen bleek te komen doordat ze te veel bloeddrukverlagers gebruikte die niet zo
geschikt voor haar waren, dus toen hebben we haar andere medicatie voor hartfalen
gegeven. Door dit alles voelde ze zich fitter en had ze ook nog eens minder plastabletten
nodig, waardoor ze niet meer elke ochtend op de wc hoefde te zitten – dat ging ook nog
wel eens mis.

Verder gebruikte ze oogdruppels voor
verhoogde oogboldruk, maar daar had ze
helemaal geen last meer van. Dat was blijkbaar
ooit door een oogarts voorgeschreven,
maar haar oogboldruk was goed, zonder de
oogdruppels, dus dat middel hoefde ze ook
niet meer te gebruiken.”
En dit is een simpele casus? Het is nogal schrikbarend wat één
iemand allemaal aan verkeerde medicijnen krijgt.
“Ja, dat klopt. We hadden ook nog eens te maken met oudere mensen en dan kun je
niet te veel in één keer veranderen; dat hebben we gedurende een periode van twaalf
maanden gedaan.”
Jullie hebben een vrij k leine groep apothekers bereid ge vonden de
wisselwerking met de huisar ts en patiënt aan te gaan. Wat betekende
dat voor jullie onderzoek?
“Je kunt dingen natuurlijk minder zeker aantonen dan bij een grote groep. We zagen
verschil in de opnames, maar we wilden ook graag kijken naar de effecten op overleven
en kwaliteit van leven, en dat is er niet uitgekomen.”
Wat is het effect op de ziekenhuisopnames?
“Hoe meer aandoeningen iemand had, hoe effectiever de extra begeleiding was, en dat
verschil is echt significant. Het effect is zodanig positief dat het echt aan te bevelen is
om deze werkwijze in te voeren in de eerstelijnszorg. Maar daar moeten dan uiteraard
wel middelen voor zijn, zodat het geen hobbyisme van de apotheker en huisarts is, maar
echt tot het takenpakket behoort en er ook een vergoeding tegenover staat.
Maar dat is niet alles; we moeten het ook zoeken in het onderwijs, met name in dat van
apothekers zie ik veel kansen. Ik denk dat zij meer inzicht moeten krijgen in hoe het er
in de praktijk aan toegaat. In het Britse systeem heb je apothekers die bij de dokter en
de verpleegkundige zitten en daar apart voor betaald worden. Ik denk dat het goed is als
dit een aparte taak van de apotheker wordt, los van de distributietaak, zodat sommige
apothekers alleen maar daar mee bezig kunnen zijn. Want het vraagt veel routine en
inzicht.”
Hebben jullie ook aanbevelingen voor patiënten zelf?
“Ja, zij moeten vooral hun ervaringen delen met hun arts en de apotheker, vertellen wat
ze meemaken en voelen, al hun klachten aangeven, praten over bijwerkingen of hun
angst daarvoor. Met name de oudere generaties zijn minder geneigd dat te doen; ze zijn

heel trouw aan wat de dokter zegt en willen die niet snel lastigvallen met hun kwaaltjes
en problemen.”
Z ou er bij het verstrek ken van de medicijnen niet ook meer uitleg
gege ven moeten worden?
“Ja, dat denk ik ook. En bij de tweede keer dat iemand een doosje komt halen, is het ook
goed als er vanuit de apotheek gevraagd wordt hoe het gaat, of het geneesmiddel bevalt,
hoe het voelt.”
Wat denk je dat dit onderzoek bijdraagt aan het vak en aan de
manier waarop er met geneesmiddelen wordt omgegaan?
“Ik denk dat duidelijk is geworden dat er toch wel heel veel mensen in het ziekenhuis
komen door geneesmiddelengebruik, en welke groepen kwetsbaar zijn. Het levert nu al
veel projecten op om er iets aan te doen en ook vanuit het ministerie van VWS worden
concrete aanbevelingen gedaan om de grote problemen snel op te kunnen lossen.
Er wordt onder meer gewerkt aan een multidisciplinaire richtlijn voor ouderen die
meerdere geneesmiddelen gebruiken, hoe de verschillende beroepsgroepen daarmee
willen omgaan en wanneer iets wel of niet moet worden voorgeschreven.”
En dan hebben we het nog niet gehad over de schadepost van deze
opnames voor de samenleving.
“Dat klopt. Op jaarbasis zouden ongeveer 16.000 opnames kunnen worden voorkomen.
Elke opname kost ongeveer 6000 euro aan medische kosten en productieverlies van de
patiënt. De totale schadepost bedraagt ongeveer 94 miljoen euro per jaar.”
Jullie onderzoek zou de samenleving dus theoretisch 94 miljoen
euro per jaar kunnen schelen?
“Ja, er gaat wel wat geld in om! Maar als je die betere werkwijze wilt invoeren, kost dat
natuurlijk ook heel veel tijd en geld – misschien nog wel meer dan 94 miljoen. Het
gaat natuurlijk ook niet alleen om kostenbesparing, maar ook om de menselijke ellende
die voorkomen kan worden. Wat hebben we daarvoor
over, wat willen we als samenleving daarvoor betalen?
Ik hoop echt dat het algemeen goed wordt. Ik zou graag
willen dat mijn ouders deze zorg ook krijgen.”