18.10.2014 Views

Scan 6, december 2002.pdf - UMC Utrecht

Scan 6, december 2002.pdf - UMC Utrecht

Scan 6, december 2002.pdf - UMC Utrecht

SHOW MORE
SHOW LESS

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

6/02<br />

<strong>december</strong><br />

ALLERGIE<br />

Verborgen ziekmakers<br />

>> Geprikkeld door voedsel<br />

NEUROCHIRURGIE<br />

Een vluchtroute voor het brein<br />

>> Schedellichten bij een groot herseninfarct<br />

FARMACIE<br />

Chemotherapie uit het glas<br />

>> Assistent voor chemodrankjes


cover<br />

Kletsen tegen scanner<br />

Functionele MRI<br />

laat taalgebieden spreken.<br />

pagina 4<br />

In dit nummer<br />

Voor meer informatie over de onderwerpen in dit nummer kunt u contact opnemen met<br />

de stafgroep In- en Externe Communicatie van het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>, telefoon (030) 250 74 83<br />

<strong>Scan</strong> is een uitgave van het Universitair<br />

Medisch Centrum <strong>Utrecht</strong>, dat bestaat uit het<br />

3<br />

4<br />

kort nieuws<br />

neurochirurgie<br />

Kletsen tegen de scanner<br />

Academisch Ziekenhuis <strong>Utrecht</strong>, de Medische<br />

Faculteit <strong>Utrecht</strong> en het Wilhelmina<br />

Kinderziekenhuis. <strong>Scan</strong> verschijnt 6 keer per<br />

jaar in een oplage van 13.500 exemplaren.<br />

6<br />

Verborgen ziekmakers<br />

Lang niet alle ingrediënten van prefab-voedsel staan op de verpakking. Iemand met<br />

een voedselallergie grijpt daardoor makkelijk mis. Met soms fatale gevolgen.<br />

Redactie<br />

Hoofdredacteur: Pieter Lomans<br />

Eindredacteur: Joost van der Gevel<br />

Redactieadres<br />

Redactie <strong>Scan</strong><br />

<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong><br />

Huispostnummer D01.343<br />

Postbus 85500<br />

8<br />

9<br />

10<br />

promoties<br />

commentaar<br />

Chelatietherapie is gevaarlijk<br />

antipsychotica<br />

Trillen door pillen<br />

3508 GA <strong>Utrecht</strong><br />

Telefoon (030) 250 87 68<br />

Fax (030) 250 54 10<br />

E-mail <strong>Scan</strong>@azu.nl<br />

Aan dit nummer werkten verder mee<br />

1 12 Een vluchtroute voor het brein<br />

Een groot herseninfarct veroorzaakt soms een sterke zwelling van de hersenen,<br />

waardoor de schade alleen maar toeneemt. Het tijdelijk verwijderen van een<br />

stuk schedel schept ruimte en lijkt erger te voorkomen.<br />

Tekst: Rob Buiter, Riëtte Duynstee<br />

en Manou van de Zande<br />

Fotografie: Chris Timmers<br />

Digitale beeldbewerking: Wim Verrijp<br />

Coverfoto<br />

Chris Timmers<br />

15<br />

16<br />

opinie<br />

Placebogecontroleerde pret<br />

astma<br />

Bierfilter geeft astmapatiënt lucht<br />

Ontwerp en layout<br />

x-hoogte, Tilburg<br />

Druk<br />

Hoonte Bosch & Keuning, <strong>Utrecht</strong><br />

1 18 Chemotherapie uit het glas<br />

Eiwitten in de darmwand weren gifstoffen. Ook veel medicijnen worden op die<br />

manier buiten de deur gehouden en kunnen daardoor niet oraal worden toegediend.<br />

Tenzij de poortwachters van de darmen tijdelijk worden lamgelegd.<br />

ISSN<br />

1385-2167<br />

De artikelen in <strong>Scan</strong> vallen onder verantwoordelijkheid<br />

van de redactie. Zij weerspiegelen<br />

niet noodzakelijkerwijs het formele bestuurlijke<br />

standpunt van het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>.<br />

Het overnemen van artikelen uit <strong>Scan</strong> is<br />

geoorloofd met bronvermelding en na overleg<br />

met de redactie.<br />

20<br />

21<br />

22<br />

24<br />

traumachirurgie<br />

Beter af zonder been<br />

terzijde<br />

Mentale prothese<br />

tissue engineering<br />

Kunsttand in kunstkaak<br />

stelling<br />

Borstkankerscreening twijfelachtig succes<br />

l nr 6 <strong>december</strong> 2002 l 2


mix<br />

kort nieuws<br />

Veel onnodige behandeling luchtwegklachten bij kinderen<br />

Veertig procent van de kinderen onder de vijf jaar<br />

kampt met op astma lijkende klachten. De meesten<br />

groeien er overheen en krijgen géén astma.<br />

Maar de kinderen die er níet overheen groeien,<br />

moeten zo snel mogelijk worden behandeld. Het<br />

liefst voordat in de luchtwegen littekens ontstaan<br />

door ontstekingen. Kinderlongarts Bert Arets:<br />

“Omdat we niet weten welke kinderen werkelijk<br />

astma krijgen, behandelen we vaak de hele groep<br />

met ontstekingsremmende corticosteroïden.”<br />

Arets constateerde dat astmamedicijnen over<br />

de hele groep genomen niet effectief zijn, al<br />

reageert een aantal kinderen er wel goed op.<br />

Helaas zeggen de kenmerken die astma op latere<br />

leeftijd voorspellen, zoals allergieën, hooikoorts,<br />

eczeem of ouders met astma, absoluut niets over<br />

de effectiviteit van de geneesmiddelen. Doordat<br />

de diagnose op kinderleeftijd dus niet goed<br />

gesteld kan worden, blijft onduidelijk wie behandeld<br />

moet worden en wie niet.<br />

Arets: “Wat wij in de praktijk doen en gangbaar<br />

is in de hele wereld, helpt dus vaak niet. We<br />

moeten daarom terughoudender zijn met behandelen,<br />

want corticosteroïden hebben bijwerkingen.<br />

Hoe gering die ook zijn, we mogen<br />

geen medicijn geven als we niet zeker zijn van<br />

het effect.”<br />

Fysiotherapeut wordt wetenschapper<br />

De eerste universitaire studie fysiotherapiewetenschap is een feit.<br />

Sinds september is het mogelijk aan de Universiteit <strong>Utrecht</strong> fysiotherapiewetenschap<br />

te studeren binnen de opleiding algemene gezondheidswetenschappen.<br />

Fysiotherapeuten kunnen er in vier jaar deeltijdstudie<br />

de titel doctorandus of master of science halen. De studie benadert de<br />

fysiotherapie vanuit invalshoeken als de klinische epidemiologie, het<br />

evidence based handelen, de filosofie, de theorie van de fysiotherapie<br />

en het wetenschappelijk onderzoek van het dagelijks bewegen.<br />

Fysiotherapeut en studierichtingcoördinator Nico van Meeteren:<br />

“De ervaringskennis en deskundigheid van veel fysiotherapeuten<br />

kwam tot nu toe onvoldoende onder de microscoop van de wetenschap.<br />

Veel onderzoek werd gedaan door medici, gezondheids- en<br />

bewegingswetenschappers. Wij willen nu wetenschap bedrijven vanuit<br />

de beroepsgroep met de bijbehorende methodologie. We leiden fysiotherapeuten<br />

op tot onderzoeker om de fysiotherapie te innoveren en<br />

wetenschappelijk te onderbouwen.”<br />

In september zijn de eerste veertig toekomstige fysiotherapiewetenschappers<br />

met de studie begonnen.<br />

foto: Chris Timmers<br />

Onderschatting tetanus levensgevaarlijk<br />

Een vierjarig meisje viel tijdens het rolschaatsen<br />

op haar knie. Met een grote open wond kwam ze<br />

bij de huisarts, die de wond hechtte. Toen de<br />

huisarts merkte dat het meisje niet was gevaccineerd,<br />

wilde hij haar antistoffen tegen tetanus<br />

geven. Maar om principiële redenen weigerden<br />

de ouders dit. Na een week kwam het meisje<br />

opnieuw bij de huisarts. Ze slikte moeilijk, had<br />

stijve spieren en haar kaak was tot een grimas<br />

bevroren. De huisarts vermoedde tetanus en<br />

stuurde haar door naar het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>, waar ze<br />

op de intensive care ruim twee weken moest<br />

worden beademd. Ze kreeg antibiotica, en morfine<br />

tegen de pijn. Na een behandeling van vier weken<br />

kon ze weer naar huis.<br />

Door het Rijksvaccinatieprogramma komt tetanus<br />

praktisch niet meer voor, maar verdwenen is de<br />

ziekte niet. Via straatvuil in een wond komt de<br />

bacterie Clostridium tetani het lichaam binnen.<br />

De bacterie produceert de gifstof tetanospasmine,<br />

die zich richt op de motorische zenuwen. De ziekte<br />

openbaart zich in aanhoudende of herhaald<br />

terugkerende spierkrampen, die gepaard gaan<br />

met veel pijn. Als ook de ademhalingsspieren en<br />

spieren in de keel verkrampen, kan dit leiden tot<br />

de dood. Hoogleraar acute kindergeneeskunde<br />

Hans van Vught: “Een patiënt kan volledig genezen<br />

van tetanus, maar zonder goede behandeling<br />

heeft de ziekte niet zelden een fatale afloop.<br />

Preventie blijft daarom heel belangrijk.”<br />

l nr 6 <strong>december</strong> 2002 l 3


Kletsen<br />

tekst > Rob Buiter<br />

foto’s > Chris Timmers<br />

tegen<br />

Functionele MRI laat taalgebieden spreken<br />

Tijdens een hersenoperatie mag geen schade ontstaan in gebieden met essentiële functies. Dat lukt alleen als de chirurg<br />

precies weet waar die onmisbare gebieden liggen. Geert-Jan Rutten onderzocht of hersengebieden die verantwoordelijk zijn<br />

voor de taal al vóór de operatie in beeld zijn te brengen met behulp van functionele MRI. Dat gaat goed. Eigenlijk té goed.<br />

De homunculus is een mensje met joekels van<br />

handen, een enorme mond en een klein rompje.<br />

Zo’n homunculusfiguurtje ontstaat als je op de<br />

verschillende hersengebieden de bijbehorende<br />

motorische of sensorische functies projecteert.<br />

Hoe groter het hersengebied is dat zich met een<br />

bepaalde functie bezighoudt, hoe groter die<br />

functie wordt afgebeeld. De mond en handen<br />

‘vreten’ hersenruimte en zijn dus enorm groot.<br />

De homunculusromp is juist heel klein, omdat<br />

maar een beperkt hersengebied zich met de besturing<br />

bezighoudt.<br />

“Als afspiegeling van de hersenen is de homunculus<br />

een veranderlijk, dynamisch type”, zegt<br />

neurochirurg-in-opleiding Geert-Jan Rutten.<br />

“Een bepaalde hersenfunctie ligt niet bij ieder<br />

mens op precies dezelfde plaats. Dat betekent,<br />

dat ieder mens een eigen, unieke homunculus<br />

heeft. Er is geen homunculus of hersenkaart, die<br />

voor alle mensen te gebruiken is. Dat is jammer,<br />

want als alle hersenfuncties bij iedereen op dezelfde,<br />

vastomlijnde plaats zouden zitten, dan<br />

werd neurochirurgie meteen een stuk makkelijker.”<br />

Variatie is standaard<br />

Ter illustratie laat Rutten zien op welke plaatsen<br />

in de hersenen de spraak wordt gestuurd bij een<br />

groep proefpersonen. De hersenkaarten met de<br />

gekleurde spraakgebieden zijn gemaakt met<br />

functioneel MRI-onderzoek (fMRI). De kaarten<br />

tonen twee vlekkenconcentraties rond de zogeheten<br />

klassieke taalgebieden, de gebieden waar<br />

van oudsher de taal wordt gelokaliseerd.<br />

Daarnaast barst het van de kleine gekleurde<br />

vlekken, verspreid over een groot deel van de<br />

hersenen. “Bij één persoon zie je vaak maar<br />

enkele van deze plaatsen oplichten”, zegt Rutten,<br />

“maar binnen een groep is de spreiding groot.<br />

Bij patiënten met een hersenkwaal, zoals een<br />

tumor of epilepsie, is deze variatie in de ligging<br />

van taalgebieden nog groter. Beschadigt een<br />

neurochirurg tijdens het verwijderen van een<br />

tumor één van deze taalgebieden, dan kan<br />

een gestoorde spraak het gevolg zijn.”<br />

Rutten promoveerde onlangs op onderzoek naar<br />

de mogelijkheden om die kritische taalgebieden<br />

te identificeren, nog voor het mes in de hersenen<br />

wordt gezet. Hij onderzocht met name of functionele<br />

MRI-scans daarvoor geschikt zijn.<br />

Patiënten en gezonde proefpersonen kregen de<br />

opdracht om, liggend in de MRI-scanner, bepaalde<br />

taalopdrachten uit te voeren. Ze moesten<br />

bijvoorbeeld plaatjes benoemen die zij op een<br />

scherm vanuit de scanner konden zien, of een<br />

passend werkwoord zoeken bij een geprojecteerd<br />

woord. Bij boom past bijvoorbeeld zagen, bij bal<br />

past schieten of schoppen. Tijdens de uitvoering<br />

l nr 6 <strong>december</strong> 2002 l 4


de scanner<br />

van deze opdrachten meet de scanner de bloedtoevoer<br />

naar de verschillende hersengebieden.<br />

Verdoofde hersenhelft<br />

Rutten: “Je praat over hele subtiele verschillen in<br />

de gemeten signalen, zodat de opdrachten telkens<br />

een minuut of tien moeten worden volgehouden.<br />

Naderhand rekent de computer uit welke hersengebieden<br />

betrokken zijn bij de uitvoering van<br />

de taalopdrachten. Wat al deze verschillende<br />

gebieden precíes doen, weet je dan nog niet.<br />

Stuurt dit gebiedje de tong, de mond misschien?<br />

Of verzorgt het de associaties bij het waargenomen<br />

plaatje? Door hersenkaarten van verschillende<br />

taalopdrachten van dezelfde persoon te<br />

combineren, kunnen we de gebieden die onmisbaar<br />

zijn voor taal goed selecteren. Die gebieden<br />

Functioneel MRI-onderzoek naar taalgebieden (in rood).<br />

Meer dan negentig procent bevindt zich in de linkerhelft<br />

en slechts enkele gebieden rechts. Computerbeelden:<br />

Herke-Jan Noordmans<br />

moeten dus gespaard worden tijdens de operatie.”<br />

Tot nu toe worden in de kliniek twee verschillende<br />

technieken gebruikt om de taalcentra in de<br />

hersenen te zoeken. Een ervan is de zogenoemde<br />

Wada-test. Hierbij wordt één van beide hersenhelften<br />

met behulp van een verdoving tijdelijk<br />

uitgeschakeld. Zo kun je uitzoeken of taal links,<br />

rechts, of in beide hersenhelften zetelt. Rutten:<br />

“Vroeger dacht men dat taal alleen links zat.<br />

Later bleek dat taal ook rechts en zelfs in beide<br />

hersenhelften kan zitten. De Wada-test is<br />

nog steeds de gouden standaard voor het bepalen<br />

je aan dat op die plek een essentieel taalgebied<br />

ligt waar je dus vanaf moet blijven. Deze techniek<br />

is de gouden klinische standaard voor het<br />

lokaliseren van taalfuncties, maar ook hier zitten<br />

nog wel wat procedurele nadelen aan.”<br />

Rutten vergeleek het gebruik van de niet-invasieve<br />

functionele MRI (fMRI) met de huidige twee<br />

invasieve methoden. Hij bekeek bijvoorbeeld of<br />

de plaatsen van taalactiviteit die hij op de fMRIscans<br />

zag, zich in dezelfde hersenhelft bevinden<br />

als werd aangegeven door de Wada-test. Rutten:<br />

van de taal-<br />

dominantie, maar hij<br />

is niet prettig voor de<br />

>> Ieder mens heeft een unieke hersenkaart<br />

patiënt, mag niet te lang duren en brengt altijd<br />

enig risico met zich mee. Daarom is er behoefte<br />

aan andere taaltesten.”<br />

“Beide methoden kwamen in grote lijnen overeen.<br />

Bij de patiënten die volgens de Wada-test<br />

een taaldominante linker hersenhelft hadden,<br />

vonden wij links ook duidelijk meer actieve<br />

Subtiel stroompje<br />

De tweede techniek is de zogenoemde elektrocorticale<br />

stimulatie, het direct stimuleren van de<br />

hersenschors met een elektrisch stroompje.<br />

Rutten: “In de wandelgangen heet dit de Penfieldtechniek,<br />

genoemd naar de neurochirurg<br />

die deze techniek in de jaren dertig van de vorige<br />

gebieden. Bij de dubbelzijdige patiënten vonden<br />

we links ongeveer evenveel activiteit als rechts.<br />

En bij patiënten met een taaldominante rechterhelft<br />

vonden wij een redelijke overeenkomst.<br />

Voor de bepaling van de dominante taalhelft<br />

kan fMRI de Wada-test al gedeeltelijk vervangen.”<br />

eeuw heeft ontwikkeld. Bij elektrocorticale<br />

stimulatie kijk je of je bepaalde taalfuncties kunt<br />

storen door een subtiel stroompje op de ontblote<br />

hersenen los te laten. Voordat je bijvoorbeeld<br />

een tumor verwijdert, maak je de patiënt ‘wakker’<br />

en moet hij taalopdrachten uitvoeren terwijl de<br />

neurochirurg verschillende plaatsen op het hersenoppervlak<br />

stimuleert. Treden gedurende het<br />

stroompje fouten of haperingen op, dan neem<br />

Heel gevoelig<br />

Verder bepaalde Rutten met fMRI waar bij epilepsiepatiënten<br />

bepaalde essentiële taalgebieden<br />

moesten liggen. Dat gebeurde vóór de operatie.<br />

Onderging de betreffende patiënt later een<br />

epilepsieoperatie, dan gaf de onderzoeker deze<br />

hersengebieden aan met kleine genummerde<br />

kaartjes in het operatiegebied. Vervolgens testte<br />

de neurochirurg die gebieden met de Penfieldtechniek<br />

om te kijken of ze daadwerkelijk een<br />

meetbare taalfunctie vervulden. Rutten: “Alle<br />

gebieden die volgens de Penfieldtechniek met<br />

taal samenhangen bleken we ook via fMRI te<br />

vinden. Maar met fMRI vonden we ook nog<br />

gebieden die bij de elektrocorticale stimulatie níet<br />

met taal leken samen te hangen. De gevoeligheid<br />

was dus hoog, maar niet specifiek genoeg.”<br />

Rutten haalt een voorbeeld aan om de praktische<br />

betekenis van de fMRI voor de neurochirurgische<br />

praktijk toe te lichten. “Wij zagen een patiëntje<br />

van veertien met een hersentumor in een gebied<br />

waar volgens de klassieke modellen taal zou<br />

moeten zitten. Toch had het meisje geen taalproblemen.<br />

In zo’n geval zijn chirurgen er niet<br />

happig op om ‘zomaar’ te gaan opereren. Ze<br />

willen weten waar het taalgebied dan wél ligt.<br />

Met fMRI vonden we dieper in de hersenen, net<br />

achter de tumor, een gebied dat betrokken was<br />

bij verschillende taalopdrachten. Dat werd bevestigd<br />

met elektrische stimulatie nadat de tumor<br />

was verwijderd. Met fMRI zijn dus ook dieper<br />

gelegen taalgebieden op te sporen, iets wat met<br />

de Penfieldtechniek normaal gesproken niet kan<br />

zonder eerst te snijden.”<br />

Minder verboden<br />

De fMRI-scans kunnen in individuele gevallen<br />

waardevolle aanvullende informatie leveren,<br />

bovenop de huidige klinische methoden. Maar<br />

voor standaard gebruik is de techniek nog te<br />

weinig specifiek, weet Rutten. “Als teveel gebieden<br />

onterecht als verboden locaties worden<br />

aangemerkt, kan een neurochirurg niet goed<br />

werken. We moeten dus uitzoeken wat dat voor<br />

gebieden zijn die door fMRI wél, maar door de<br />

gouden standaarden níet als ‘taalkritisch’ worden<br />

aangemerkt. Pas dan kan fMRI aan de bestaande<br />

technieken worden toegevoegd. Maar dat kan al<br />

best binnen enkele jaren het geval zijn.”<br />

>><br />

Geert-Jan Rutten kreeg voor dit<br />

onderzoek half november de<br />

Rudolf Magnus onderzoeksprijs<br />

2002. Deze geldprijs wordt jaarlijks<br />

toegekend aan een onderzoek<br />

binnen het Rudolf Magnus<br />

Instituut, een onderdeel van het<br />

<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>.<br />

l nr 6 <strong>december</strong> 2002 l 5


Verborgen<br />

tekst > Manou van de Zande<br />

foto’s > Chris Timmers<br />

ziekmakers<br />

l nr 6 <strong>december</strong> 2002 l 6


Allergenen in prefab-voedsel<br />

Eten wordt steeds simpeler. Voorgevormd, voorgekookt en voorverpakt:<br />

even in de pan of magnetron en hup, eten. Maar de samenstelling van al dat<br />

prefab-voedsel is juist verre van simpel. De consument kan lang niet alle<br />

afzonderlijke ingrediënten traceren. Iemand met een voedselallergie grijpt<br />

daardoor makkelijk mis.<br />

Appels of aardbeien, peren of pinda’s, mango’s oren, uitslag in haar gezicht en buikpijn. Ze<br />

of makreel: het smakelijke rijtje van voedselallergieveroorzakers<br />

is net zo uitgebreid als de gisch gereageerd op wat voor vissoort dan ook.<br />

begrijpt er niets van: nooit eerder heeft ze aller-<br />

schijf van vijf en het aantal mensen met een Op de afdeling dermatologie/allergologie in<br />

voedselallergie neemt toe. Er zijn geen exacte het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> vonden ze de boosdoener: het<br />

Nederlandse gegevens bekend, maar in de VS melkeiwit caseïne. Sinds enkele jaren wordt<br />

treden per jaar zo’n dertigduizend allergische caseïne als een soort lijm gebruikt in de voedselindustrie;<br />

vis- en vleesweefsels worden zo aan<br />

reacties op door vooral contaminatie van voeding.<br />

Tweeduizend mensen worden daarvoor opgenomen,<br />

voor tweehonderd is de reactie fataal. In voorverpakte plakjes zalm kan het wel zitten.<br />

elkaar geplakt. In verse zalm zit het dus niet.<br />

Een allergische reactie is de botsing van bepaalde Het caseïnegehalte is dan ongeveer 0,1 procent.<br />

antistoffen met allergenen in voedsel. De reacties In een half onsje zalm zit dus zo’n vijftig milligram<br />

caseïne, genoeg om iemand met een melk-<br />

op die confrontatie variëren van vrij onschuldig<br />

– een jeukende mond of een dikke lip na een allergie goed ziek te maken.<br />

appeltje – tot levensgevaarlijk – ademhalingsmoeilijkheden<br />

of doodgaan aan een kelderende Pindaflinter<br />

bloeddruk na een flintertje hazelnoot.<br />

Een van de onderzoekers op de afdeling dermatologie/allergologie<br />

is Marjolein Wensing.<br />

Een voedselallergie vaststellen is niet eenvoudig.<br />

En áls eenmaal duidelijk is waar de onfortuinlijke In haar proefschrift over plantaardige voedselallergie<br />

focust zij op de hazelnoot en de pinda.<br />

eter niet tegen kan, dan is het ontlopen van dat<br />

bestanddeel nog lastiger. Het lijkt simpel: allergisch<br />

voor pinda’s? Dan nooit meer pindakaas of kunnen heel ernstig zijn, soms zelfs fataal.” In<br />

“Want allergische reacties op pinda’s of noten<br />

een pindareep; neem maar een reep chocola. samenwerking met TNO-Voeding in Zeist, wilde<br />

Maar contaminatie komt in de voedselindustrie ze onder meer vaststellen wat de drempelwaarden<br />

zijn voor een allergische reactie. Oftewel, bij<br />

vaak voor. Doordat beide repen in dezelfde<br />

fabriek worden gemaakt, kan het best zijn dat welke blootstelling krijgt een mens reacties?<br />

er pinda-eiwitten uit de ene in de andere<br />

“De een al bij een vijftienhonderdste pinda,<br />

terechtkomen. Afhankelijk van hoeveel pinda de de ander pas bij een halve. Die drempel wisselt<br />

eter ‘nodig’ heeft voor een allergische reactie, enorm. We hebben ook een verband aangetoond<br />

kan het eten van een reep chocola dus heel<br />

tussen een lage drempelwaarde en heviger<br />

vervelend uitpakken, zonder dat de eter weet reacties enerzijds en een hogere drempelwaarde<br />

wat hij fout heeft gedaan. Pinda’s worden<br />

en minder zware klachten anderzijds. Dus iemand<br />

sowieso in veel producten verwerkt, terwijl dat die al reageert op een microscopisch klein stukje<br />

niet altijd op de verpakking staat.<br />

pinda kan veel zieker worden dan iemand die<br />

Nog een voorbeeld van de stiekeme aanwezig-<br />

pas na een halve pinda wat merkt.”<br />

heid van allergenen. Een vrouw<br />

met een lange allergische historie<br />

>> Allergische reacties op pinda’s of noten zijn soms fataal<br />

– van astma en<br />

hooikoorts<br />

tot koemelk- en kippeneiallergie – wordt ziek Voor de toename van mensen met voedselallergieën<br />

van een broodje zalm. Binnen een uur na consumptie<br />

zijn verschillende verklaringen.<br />

wordt ze misselijk en krijgt ze jeukende Bijvoorbeeld dat westerlingen té schoon en<br />

˘˘<br />

>> Driemaal diagnose:<br />

blinddoek, huid en bloed<br />

Er zijn drie manieren om voedselallergieën vast te<br />

stellen. De meest betrouwbare, de ‘gouden standaard’,<br />

is de dubbelblinde placebogecontroleerde<br />

voedselprovocatie. Deze methode kost veel tijd<br />

en moeite en wordt daarom vrijwel alleen bij<br />

onderzoek toegepast. Zowel de onderzoeker als<br />

de proefpersonen zijn ‘blind’: dat wil zeggen dat<br />

ze niet weten in welke porties pinda, hazelnoot<br />

óf placebo is verwerkt. In het onderzoek van<br />

Marjolein Wensing kregen haar zevenenvijftig<br />

proefpersonen ook een neusklem op.<br />

De tweede manier wordt het meest toegepast:<br />

de huidtest. Die is redelijk betrouwbaar, zeker bij<br />

mensen met duidelijke klachten, en geeft binnen<br />

een halfuur resultaat. De huid – meestal de<br />

binnenkant van de arm – wordt blootgesteld aan<br />

een bepaald voedingsmiddel door er een druppel<br />

van een vloeibaar testextract op te leggen. Daar<br />

doorheen wordt in de huid geprikt. Zwelt de huid<br />

op en wordt hij rood, dan is het raak. De moeilijkheid<br />

bij huidtesten is het verkrijgen van goede<br />

testextracten uit voedsel. In appels, perziken en<br />

noten zitten bijvoorbeeld labiele allergenen.<br />

Deze gaan bij de minste verhitting of bewerking<br />

kapot. Bij sommige producten is dat te omzeilen<br />

door simpelweg ‘vers’ te testen: prik in een appel,<br />

prik in de huid; prik in een tomaat, prik in de<br />

huid.<br />

Een ander nadeel van testextracten is het ontbreken<br />

van standaardisering. Bij de ene firma is<br />

het eiwitgehalte van het extract heel hoog, bij<br />

de ander veel lager – zonder dat dit duidelijk is<br />

vermeld. Zo kun je mensen missen, zegt Wensing.<br />

Een alternatief is het gebruik van gezuiverde<br />

allergenen: uit de allergenen worden een of twee<br />

eiwitten gehaald die de daadwerkelijke veroorzakers<br />

van de allergische reacties zijn.<br />

De derde manier om een allergie te duiden is een<br />

bloedonderzoek. Ook vrij precies, alleen soms té<br />

precies. Er komen soms antistoffen aan het licht<br />

die eigenlijk niets betekenen, omdat de patiënt<br />

daar geen allergische reacties op heeft.<br />

l nr 6 <strong>december</strong> 2002 l 7


˘˘<br />

gaan; in onze poli zien we vooral jongvolwassenen.<br />

Een pinda-allergie ontwikkelt zich meestal<br />

op de kinderleeftijd en daar zit een mens dikwijls<br />

zijn hele leven aan vast. Dat is niet zo bij koemelkallergie,<br />

wat nogal eens bij baby’s voorkomt.<br />

De meesten zijn daar na hun derde levensjaar<br />

weer vanaf.”<br />

Voor de tot levenslang veroordeelden met een<br />

lage drempelwaarde is het van groot belang dat<br />

ze weten wat ze eten. Boodschappen doen is<br />

voor hen vaak een ramp. In de winkelschappen<br />

staan voornamelijk producten die uit veel méér<br />

producten bestaan dan het etiket zegt. En volgens<br />

de wet zijn fabrikanten niet verplicht alle ingrediënten<br />

op het etiket te vermelden – neem het<br />

voorbeeld van caseïne in voorverpakte zalm.<br />

Maar de wet gaat veranderen. De acht belangrijkste<br />

allergene voedingsmiddelen moeten in<br />

ieder geval op het label staan: koemelk, kippenei,<br />

noten , pinda’s, vis, soja, tarwe en schaaldieren.<br />

Met vollediger vermelding op verpakkingen zijn<br />

klanten met een voedselallergie al een eind op<br />

weg. “Maar voedselcontaminatie voorkomen,<br />

zoals bij het pinda-/chocoladereep voorbeeld,<br />

vraagt om rigoureuzere maatregelen”, zegt<br />

Wensing. “Hygiënischer werken, aparte fabrieken,<br />

strenge controle van bijvoorbeeld pindaboeren<br />

in Amerika... Zover reikt de arm van onze onderzoeksgroep<br />

natuurlijk niet.” Om in te schatten<br />

hoe groot de kans op allergische reacties precies<br />

is door dit contaminatieprobleem, is informatie<br />

nodig over de drempelwaarden. Wensing: “Aan<br />

ons dus de taak om uit te zoeken wat de laagste<br />

drempelwaarden zijn: als die overschreden worden,<br />

moet het bestanddeel op het etiket.<br />

Uiteindelijk willen we van alle acht voedingsmiddelen<br />

drempelwaarden en allergische<br />

reacties in kaart brengen. Bovendien wordt de<br />

onderzoeksgroep van dit onderzoek over een<br />

jaar weer getest – drempelwaarden en reacties<br />

kunnen met de tijd veranderen.”<br />

Promoties<br />

PREDNISON ALS REUMAREMMER<br />

Patiënten met reumatoïde artritis worden al meer dan vijftig<br />

jaar behandeld met glucocorticoïden, zoals prednison.<br />

Prednison wordt vooral voorgeschreven vanwege het snelle<br />

effect op klachten zoals pijn en stijfheid. Arts-onderzoeker<br />

Maal van Everdingen stelde vast dat een dagelijkse dosis van<br />

10 milligram prednison niet alleen de klachten vermindert,<br />

maar ook remmend werkt op de toenemende gewrichtschade.<br />

Dat effect wordt nog vergroot als naast prednison ook<br />

anti-reumamedicijnen, zoals sulfasalazine en methotrexaat,<br />

worden gegeven.<br />

De belangrijkste bijwerkingen van de behandeling met<br />

prednison die Van Everdingen vond in haar onderzoek zijn<br />

botontkalking en fracturen, vooral in de wervelkolom.<br />

Deze zijn tegenwoordig echter goed op te vangen met<br />

medicijnen tegen botontkalking.<br />

Een snelle en agressieve aanpak van reumatoïde artritis<br />

kan gewrichtschade en invaliditeit ook voor langere tijd<br />

beperken. Er moet nog onderzocht worden wat de laagste<br />

effectieve dosis prednison is, in combinatie met de antireumamedicijnen.<br />

Maal van Everdingen - Glucocorticoïden bij vroege reumatoïde<br />

artritis<br />

WANDELEN TEGEN VERSTOPPING<br />

Verstopping en prikkelbare darmsyndroom kunnen het<br />

gevolg zijn van een verstoorde motoriek van de dikke darm.<br />

Gastro-enteroloog-in-opleiding Anneke De Schryver testte<br />

een aantal technieken om die motoriek te onderzoeken.<br />

Met een flexibele katheter die via de anus in de dikke darm<br />

wordt gebracht, kon de druk in een groot deel van de dikke<br />

darm worden bepaald. Ze werkte ook mee aan de ontwikkeling<br />

van een computerprogramma dat deze metingen interpreteert<br />

en vergelijkbaar maakt. Met dit programma kon ze<br />

de motoriek van patiënten met verstopping en gezonde vrijwilligers<br />

vergelijken en het effect testen van prucalopride,<br />

een nieuw middel dat de stoelgang bevordert. Prucalopride<br />

gaf een hogere ontlastingsfrequentie, een minder vaste<br />

ontlasting en patiënten persten daardoor minder.<br />

De Schryver onderzocht ook het effect van lichamelijke<br />

activiteit op verstopping. Inactieve mensen van middelbare<br />

en hogere leeftijd met verstopping raadt zij aan lichamelijk<br />

actief te zijn. Door een dagelijkse stevige wandeling van<br />

een half uur en elf minuten oefeningen thuis, verbetert<br />

zowel het ontlastingspatroon als de passagetijd door de<br />

dikke darm.<br />

Anneke De Schryver – Colon motoriek in de mens:<br />

(Patho)fysiologische en therapeutische aspecten<br />

AUTISTEN FILTEREN MINDER<br />

Autisme is een ernstige ontwikkelingsstoornis, die wordt<br />

gekenmerkt door afwijkingen in de taalontwikkeling, communicatie<br />

en sociale interacties. Psycholoog Marco Hoeksma<br />

onderzocht autistische en controlekinderen in de basisschoolleeftijd<br />

en adolescenten. Hij vergeleek de sterkte van<br />

elektrische stroompjes in hun hersenen om te onderzoeken<br />

of de informatieverwerking afwijkt, en wanneer. Met geavanceerde<br />

lokalisatiemethoden stelde hij bovendien vast,<br />

waar die afwijkingen in de hersenen optreden.<br />

Hoeksma richtte zich vooral op de P3, een elektrisch signaal<br />

dat ongeveer driehonderd milliseconden na een prikkel ontstaat.<br />

Autistische volwassenen, adolescenten en kinderen<br />

hebben een kleinere P3-uitslag, vooral na visuele en auditieve<br />

prikkels. Hoeksma ontdekte dat de P3 alleen kleiner is bij<br />

autistische kinderen, niet bij adolescenten. Het normaliseren<br />

van de P3 met het toenemen van de leeftijd, lijkt echter<br />

gepaard te gaan met afwijkingen in de selectieve aandacht.<br />

Aandacht werkt als een filter, dat de hersenen beschermt<br />

tegen overbelasting door belangrijke informatiestromen een<br />

hogere prioriteit te geven dan andere. Autistische personen<br />

lijken die schifting niet te maken, alle inkomende informatie<br />

krijgt gelijke prioriteit. Bovendien gebruiken autistische<br />

kinderen bij gemakkelijke taken hun verwerkingscapaciteit<br />

niet volledig.<br />

De bevindingen van Hoeksma geven meer richting aan vervolgonderzoek.<br />

Hoe nauwkeuriger de autistische aspecten in<br />

beeld zijn gebracht, hoe gerichter bijvoorbeeld potentiële<br />

medicijnen kunnen worden ontwikkeld.<br />

Marco Hoeksma – Psychofysiologische aspecten van autisme<br />

Een volledig overzicht van de promoties is te vinden op<br />

internet: www.uu.nl onder nieuws en agenda.<br />

hygiënisch leven; we zijn niets meer gewend en<br />

ons lichaam slaat bij het minste of geringste aan<br />

het afweren. Of simpelweg omdat er steeds meer<br />

over bekend is, zodat een voedselallergie eerder<br />

wordt herkend. Wensing concentreert zich op de<br />

derde verklaring: kruisreacties. “Nederland telt<br />

steeds meer mensen met inhalatie-allergieën.<br />

Bepaalde antistoffen in je lichaam die reageren<br />

op berkenpollen kunnen ook reageren op de<br />

– sterk op berkenpol lijkende – allergenen in<br />

verschillende voedingsmiddelen zoals appels en<br />

noten. Dat is de kruisreactie-theorie: eerst ontwikkelt<br />

zich bijvoorbeeld een pollenallergie, en<br />

in de pubertijd kan daar door de kruisreactie een<br />

voedselallergie bijkomen.” Soorten kruisreacties<br />

kunnen per regio variëren. In mediterrane landen<br />

groeien bijvoorbeeld geen berkenbomen,<br />

dus daar zien kruisreacties er anders uit dan hier.<br />

Jeukende mond<br />

Wensing zelf heeft een milde vorm van appelallergie.<br />

“Ik krijg jeuk in mijn mond, het eerste<br />

symptoom van een allergische reactie. Maar dat<br />

ongemak weegt niet op tegen de lekkere smaak;<br />

ik laat appels er niet voor liggen.” Het is onduidelijk<br />

of je over een allergie ‘heen kunt groeien’.<br />

“In ieder geval leren mensen er beter mee oml<br />

nr 6 <strong>december</strong> 2002 l 8


De Amerikaanse National Institutes of<br />

Health (NIH) steken dertig miljoen<br />

dollar in een groot onderzoek naar<br />

chelatietherapie, een omstreden<br />

therapie tegen hart- en vaatziekten.<br />

Hoogleraar interne geneeskunde<br />

tekst > Joost van der Gevel, foto > Chris Timmers<br />

Jo Marx wijst op de gevaren van deze<br />

therapie.<br />

>> Een te hoog ijzergehalte is een groot risico, net als een te hoog cholesterol<br />

“<br />

Chelatietherapie werkt niet tegen aderverkalking.<br />

Toch worden in de Verenigde Staten<br />

per jaar wel achthonderdduizend van deze<br />

behandelingen uitgevoerd. Patiënten krijgen<br />

dus een zinloze behandeling, waardoor hen<br />

vaak een zinvolle therapie wordt onthouden.<br />

Chelatietherapie is gevaarlijk<br />

Bovendien kan die chelatietherapie schadelijk<br />

zijn. Het is daarom de moeite waard dat grondig<br />

te onderzoeken, ook al kun je voor die dertig<br />

miljoen dollar een hoop andere onderzoeken<br />

doen. Stel dat mensen tien keer per jaar zo’n<br />

behandeling krijgen, dan lopen toch ieder jaar<br />

tachtigduizend Amerikanen gevaar.<br />

Bij chelatietherapie krijgen patiënten een infuus<br />

met het synthetische aminozuur ethyleendiaminotetra-acetaat<br />

(EDTA). EDTA is een chelator,<br />

een binder. Het is een molecuul met pootjes.<br />

Atomen hebben ook van die pootjes en chelatoren<br />

binden aan meerdere van die pootjes<br />

tegelijk. Dat kunnen er twee zijn, maar ook zes.<br />

EDTA bindt calcium. Het wordt veel gebruikt<br />

om bloed te ontstollen. Calcium activeert het<br />

stollingsproces. Vang je dat calcium weg dan<br />

voorkom je stolling.<br />

Achter chelatietherapie voor hart- en vaatziekten<br />

zit de primitieve gedachte dat EDTA kalk weghaalt<br />

uit de plaques in verkalkte vaten. Immers,<br />

kalk is calcium. Bewijs voor die werking is er<br />

echter niet. Het is ook helemaal niet gezegd dat<br />

EDTA bij die plaques komt en of het weghalen<br />

vaarlijk zijn de hoeveelheid calcium in het bloed<br />

te verminderen. Je verstoort dan de balans in<br />

het bloedplasma. Bovendien bindt EDTA ook aan<br />

andere metalen, zoals ijzer en lood. Je kunt er bijvoorbeeld<br />

een loodvergiftiging mee behandelen.<br />

EDTA bindt het lood, dat daarna via de nieren<br />

wordt uitgescheiden.<br />

Voorstanders van chelatietherapie denken dat<br />

EDTA de vorming van zuurstofradicalen tegengaat.<br />

Zuurstofradicalen hebben een vrij elektron<br />

en kunnen daardoor reageren met eiwitten en<br />

vetten, en zo cellen beschadigen. Meestal bindt<br />

ijzer in het bloedplasma op een veilige manier<br />

aan transferrine. Transferrine is een transporteiwit<br />

voor ijzer. Maar EDTA bindt ijzer op een<br />

onveilige manier, omdat de binding niet compleet<br />

is. Er blijft een pootje vrij waardoor het ijzer juist<br />

zuurstofradicalen gaat maken.<br />

Voor het ontstaan van aderverkalking kan te<br />

veel ijzer net zo’n belangrijke risicofactor zijn als<br />

een te hoog cholesterol. Er zijn nogal wat aandoeningen<br />

waarbij zoveel ijzer in het bloedplasma<br />

komt, dat transferrine het niet allemaal kan<br />

binden. Het resterende, vrije ijzer kan zuurstofradicalen<br />

Dat is bijvoorbeeld het geval bij de ziekte hemochromatose,<br />

een erfelijke vorm van ijzerstapeling.<br />

Een op de twee- tot vierhonderd mensen in<br />

Europa krijgt deze ziekte, die zich uit in gewrichtsklachten,<br />

leveraandoeningen, diabetes, of hartafwijkingen.<br />

Een op de tien mensen heeft er<br />

– zonder dat te weten – de erfelijke aanleg voor.<br />

Ook bij hen kunnen we het onveilige ijzer aantonen<br />

in het bloedplasma. En er lijkt inderdaad<br />

een samenhang te zijn met een oversterfte aan<br />

hart- en vaatziekten. Zonder de ziekte, maar<br />

met de aanleg loop je dus al risico.<br />

Als je uitsluitend de mutatie hebt, gebeurt er<br />

niet zoveel. Wel als je er andere risicofactoren<br />

bij krijgt. Heb je uitsluitend hoge bloeddruk of is<br />

rookgedrag je enige risicofactor, dan valt het<br />

nog wel mee. Maar combineer je de aanleg voor<br />

hemochromatose met beide risicofactoren, dan<br />

heb je vierentwintig keer zoveel kans om te<br />

sterven aan een beroerte.<br />

Chelatietherapie is weliswaar tijdelijk, terwijl<br />

factoren die leiden tot aderverkalking dag in<br />

dag uit actief zijn. Maar EDTA blijft gevaarlijk en<br />

desondanks wordt het wereldwijd gebruikt voor<br />

vormen en de vaatwand beschadigen. mensen met hart- en vaatziekten.<br />

van die kalk nuttig is of niet. Het kan zelfs ge-<br />

”<br />

l nr 6 <strong>december</strong> 2002 l 9<br />

commentaar opinie terzijde


Trillen<br />

tekst > Rob Buiter<br />

foto’s > Chris Timmers<br />

door pillen<br />

Antipsychotica veroorzaken bewegingsstoornissen<br />

Bewegingsstoornissen vormen een<br />

bekende bijwerking van antipsychotica.<br />

Epidemioloog Igor Schillevoort onderzocht<br />

of de nieuwe antipsychotica tot<br />

minder bewegingsstoornissen leiden<br />

dan de oude. Ook het genetisch profiel<br />

van de patiënt zelf speelt een belangrijke<br />

rol. Tijd voor een antipsychoticum<br />

op maat?<br />

Het is de vraag of de moderne, atypische antipsychotica,<br />

zoals risperidon, tot minder bijwerkingen<br />

in het bewegingsapparaat leiden dan de<br />

oude, klassieke antipsychotica, stelt epidemioloog<br />

Igor Schillevoort. Voor zijn promotie onderzocht<br />

Schillevoort het optreden van het extrapiramidaal<br />

syndroom na medicijngebruik. Het extrapiramidaal<br />

syndroom, EPS, is genoemd naar de zenuwbanen<br />

die bij deze bewegingsstoornis betrokken zijn.<br />

Het syndroom treedt vooral op na gebruik van<br />

antipsychotica en in mindere mate na het gebruik<br />

van sommige antidepressiva (SSRI’s) en<br />

middelen tegen evenwichtsstoornissen.<br />

De conclusie van Schillevoort over antipsychotica<br />

is opmerkelijk. De aanduiding ‘atypisch’ voor de<br />

moderne middelen is gedeeltelijk gestoeld op<br />

het lagere risico op bijwerkingen. Dat zou in<br />

ieder geval veel minder zijn dan bij de oude,<br />

klassieke antipsychotica. Uit een overzicht in<br />

Archives of General Psychiatry uit 1995 blijkt<br />

bijvoorbeeld, dat na één jaar al meer dan een<br />

kwart van de gebruikers van de klassieke antipsychotica<br />

klachten over het bewegingsapparaat<br />

krijgt. Dat gaat om parkinsonisme (op parkinson<br />

lijkende symptomen als trillen of stijfheid), korte<br />

verkramping van spieren (dystonie), rusteloosheid<br />

bijvoorbeeld in de benen (akathisie) of herhaalde<br />

onvrijwillige grimassen (tardieve dyskinesie).<br />

Na twee jaar slikken heeft al de helft problemen<br />

en bij langdurig gebruik kan zelfs driekwart van<br />

de gebruikers EPS ontwikkelen.<br />

Een vergelijking van de klassieke met de moderne,<br />

atypische antipsychotica wijst op minder bijwerkingen<br />

bij de moderne middelen. Volgens<br />

Schillevoort moeten die studies echter met de<br />

nodige scepsis worden bekeken. “Recent heeft<br />

nog zo’n studie in het New England Journal of<br />

Medicine gestaan. De commentatoren van het<br />

blad wezen toen op de oneerlijke vergelijking.<br />

De oude middelen werden in een veel hogere<br />

dosering getoetst dan in de praktijk gebruikelijk<br />

is. Terwijl de bijwerkingen dosisafhankelijk zijn!<br />

Deze kritiek hoor je vaker op dergelijke<br />

vergelijkende studies”, weet Schillevoort.<br />

Appels en peren<br />

Schillevoort probeerde de kwestie te verhelderen<br />

met een uitgebreide studie van medische<br />

databanken. Zo onderzocht hij hoe vaak een<br />

antiparkinsonmedicijn werd verstrekt ná een<br />

antipsychoticum. In de richtlijnen van de Wereld<br />

Gezondheidsorganisatie is zo’n antiparkinsonmedicijn<br />

een uiterste redmiddel, zegt Schillevoort.<br />

“Bij bijwerkingen wordt eerst de dosis aangepast.<br />

Werkt dat niet, dan kan van middel worden<br />

gewisseld. En pas daarna wordt geadviseerd om<br />

de bijwerkingen met medicijnen tegen te gaan.<br />

Deze manier van onderzoek kent daardoor een<br />

hoge voorspellende waarde. Uit eerder onderzoek<br />

bleek namelijk dat negentig procent van<br />

de gebruikers van antipsychotica die ook antiparkinson<br />

middelen slikken, dit doen vanwege<br />

EPS. Heb je een gebruiker, dan heb je een patiënt.<br />

Tegelijk is de gevoeligheid van het onderzoek<br />

laag. Want lang niet iedereen die EPS ontwikkelt<br />

gaat ook antiparkinson middelen slikken. Met<br />

andere woorden: via de medicijnen vang je lang<br />

niet alle patiënten.”<br />

Een probleem bij dergelijke studies is dat ook<br />

l nr 6 <strong>december</strong> 2002 l 10


Geneesmiddelen voorschrijven op basis van het genetisch paspoort<br />

hier de vergelijking tussen klassieke en atypische<br />

middelen nooit helemaal eerlijk kan zijn.<br />

Schillevoort constateerde bijvoorbeeld dat de<br />

nieuwe middelen, waarschijnlijk op basis van<br />

claims van de fabrikanten, vaker worden voorgeschreven<br />

aan mensen die al eens EPS hebben<br />

doorgemaakt. Zij hebben daarmee een hogere<br />

kans om weer EPS te ontwikkelen<br />

Oud en nieuw<br />

Om een mogelijke vertekening van de resultaten<br />

uit te sluiten onderzocht Schillevoort dan ook de<br />

mensen die voor het eerst met een antipsychoticum<br />

werden behandeld. Uit die vergelijking<br />

kwam het atypische risperidon er beter uit dan<br />

de zogenoemde hoog-potente oudere middelen<br />

als haloperidol. Er was echter geen verschil met<br />

perfenazine of het laag-potente thioridazine.<br />

Met andere woorden: er zijn klassieke antipsychotica<br />

voorhanden die een vergelijkbaar<br />

risico lijken te geven op bewegingsstoornissen<br />

als de nieuwe middelen, maar die wel een stuk<br />

goedkoper zijn.<br />

Daarnaast heeft Schillevoort de mensen die al<br />

eens EPS hebben doorgemaakt apart onderzocht.<br />

In deze groep geeft het nieuwere middel<br />

risperidon geen lager risico op EPS dan het<br />

klassieke middel haloperidol. Dat is opvallend,<br />

omdat de nieuwere antipsychotica juist voor dit<br />

type patiënten worden aanbevolen.<br />

Persoonlijk profiel<br />

De bijwerkingen van antipsychotica lijken sterk<br />

samen te hangen met de gebruikte dosis.<br />

Daarom onderzocht Schillevoort het verband<br />

met cytochroom P450, een enzym dat een aantal<br />

van de antipsychotica in de bloedbaan afbreekt.<br />

Het is bekend dat niet iedereen hetzelfde P450<br />

heeft. Een deel van de mensen heeft een gemuteerd<br />

cytochroom-gen, dat zorgt voor een langzame<br />

activiteit van het enzym. Een ander deel<br />

heeft de ‘gewone’ variant die de antipsychotica<br />

sneller afbreekt. Vergeleek Schillevoort de snelle<br />

en langzame afbrekers die beide een antipsychoticum<br />

gebruikten dat door het cytochroom P450<br />

wordt afgebroken, dan hadden de langzame<br />

afbrekers een vier keer zo grote kans op EPS als<br />

de snelle afbrekers.<br />

Of dit verband moet leiden tot een bloedtest,<br />

voordat er antipsychotica worden voorgeschreven,<br />

durft Schillevoort nog niet te beweren.<br />

Technisch is het geen probleem: ‘even’ het cytochroom-genotype<br />

laten bepalen en na een paar<br />

dagen weet je welk antipsychoticum je beter wel<br />

of niet kunt slikken. Schillevoort: “Maar eerst zul<br />

je een uitgebreide farmaco-economische studie<br />

moeten uitvoeren om te zien of de kosten van<br />

de test opwegen tegen de baten. En zo’n studie<br />

is erg moeilijk, want hoe waardeer je het ongemak<br />

dat mensen met EPS ervaren? Hoe becijfer<br />

je de schade van de verminderde therapietrouw<br />

die als gevolg van EPS optreedt?”<br />

Toch lijkt het cytochroom P450 een uitgelezen<br />

kans om de zo veelbesproken farmaco-genetica<br />

in praktijk te brengen: geneesmiddelen voorschrijven<br />

op basis van het genetisch profiel van<br />

de gebruiker. Ook andere geneesmiddelen, zoals<br />

fenytoïne, een middel tegen epilepsie, worden<br />

in verschillende mate afgebroken, afhankelijk<br />

van het cytochroom-type van de patiënt.<br />

>> Antidepressiva en EPS<br />

Het verband tussen antipsychotica en<br />

parkinsonachtige problemen is vanuit<br />

de fysiologie niet moeilijk te verklaren:<br />

bij beide aandoeningen speelt de neurotransmitter<br />

dopamine een belangrijke<br />

rol. Voor nummer twee op de lijst van<br />

EPS-veroorzakers, de antidepressiva van<br />

het type SSRI, is dat verband minder<br />

duidelijk. Toch hebben gebruikers van<br />

SSRI’s een zes maal zo hoge kans om<br />

antiparkinson medicatie voorgeschreven<br />

te krijgen, als mensen die geen SSRI’s<br />

gebruiken.<br />

l nr 6 <strong>december</strong> 2002 l 11


tekst > Pieter Lomans<br />

foto’s > Chris Timmers en Bart van der Worp<br />

Schedellichten<br />

l nr 6 <strong>december</strong> 2002 l 12


Een vluchtroute voor het brein<br />

bij een groot herseninfarct<br />

Een groot herseninfarct veroorzaakt soms een sterke zwelling van de hersenen, waardoor de schade alleen<br />

maar toeneemt. Het tijdelijk verwijderen van een stuk schedel schept ruimte en lijkt erger te voorkomen.<br />

Elk jaar ontstaat in meer dan twintigduizend<br />

Nederlandse hoofden een file. Door de verstopping<br />

van een bloedvat wordt de achterliggende<br />

hersendelta afgesneden van de noodzakelijke<br />

zuurstof en ontstaat er een herseninfarct.<br />

Mensen kunnen daardoor ernstig gehandicapt<br />

raken. Of er zelfs aan overlijden. Maar het komt<br />

ook voor dat ze voorspoedig en zonder noemenswaardige<br />

restverschijnselen herstellen.<br />

Bij een kleine groep, de schattingen lopen uiteen<br />

van één tot vijf procent, veroorzaakt de<br />

bloedblokkade een heel groot infarct. Het hersenweefsel<br />

achter de blokkade krijgt geen zuurstof<br />

meer, raakt zwaar beschadigd en begint te<br />

zwellen. Dat proces is te vergelijken met de<br />

zwelling die optreedt na een verstuikte enkel.<br />

Los in de kom<br />

“Enkels kunnen ongehinderd uitdijen, maar de<br />

hersenen niet”, zegt neuroloog Bart van der Worp.<br />

“Opzwellende hersenen zitten gevangen in de<br />

schedel. Die bepaalt de maximale speelruimte.<br />

Bij de grote infarcten met sterk zwellende hersenen<br />

neemt de druk in de hersenen toe, waardoor<br />

er nog minder bloed naartoe kan. Bovendien<br />

drukt het opzwellende hersenweefsel het<br />

overige, gezonde weefsel in de hoek. Die combinatie<br />

van hoge druk en verplaatsing van hersenweefsel,<br />

leidt in bijna alle gevallen tot het overlijden<br />

of een blijvende, zware invaliditeit.”<br />

Het overgrote deel van de herseninfarcten ontstaat<br />

bij zestigplussers. Vreemd genoeg veroorzaken<br />

de grote infarcten juist bij jongere<br />

mensen vaker ernstige problemen. Van der Worp:<br />

“Dat gaat in tegen de intuïtie. Je verwacht dat<br />

jongere mensen sneller zullen herstellen.<br />

Misschien heeft de beschikbare schedelruimte er<br />

iets mee te maken. In de loop van het leven<br />

krimpt het brein een beetje. Bij oudere mensen<br />

liggen de hersenen daardoor wat losser in de<br />

kom. Ze hebben iets meer ruimte om de zwelling<br />

op te vangen, zodat de gezonde hersendelen<br />

wat minder snel onder druk komen te staan.<br />

Zeker weten we dat niet, maar het is voorlopig<br />

de beste verklaring.”<br />

Drainage mislukt<br />

Lang werd gedacht dat je aan een herseninfarct<br />

niet veel kon doen, maar sinds enkele jaren<br />

wordt een sterk bloedverdunnend middel toegediend<br />

in een poging de bloedprop snel op te<br />

lossen en de doorstroming weer op gang te<br />

krijgen. Dat middel moet binnen drie uur na het<br />

ontstaan van het infarct worden toegediend.<br />

Van der Worp: “Na die drie uur is het hersenweefsel<br />

extra kwetsbaar voor een hersenbloeding.<br />

Spuit je dan toch een bloedverdunnend<br />

middel in, dan ontstaat bij het knappen van een<br />

hersenvaatje een enorme bloeding en loopt het<br />

bijna altijd slecht af.”<br />

Wanneer de hersenen beginnen uit te dijen proberen<br />

artsen de zwelling soms met vochtafdrijvende<br />

middelen binnen de perken te houden.<br />

Van der Worp: “De werking daarvan is twijfelachtig.<br />

Het is bijvoorbeeld de vraag of deze middelen,<br />

die via het bloed worden aangevoerd,<br />

wel op de plaats van bestemming aankomen.<br />

Juist door de afsluiting van het bloedvat kunnen<br />

ze hooguit de randen van het infarct bereiken.<br />

Als ze daar al iets doen, dan is de ontwatering in<br />

de meeste gevallen onvoldoende. Er is namelijk<br />

nooit een duidelijk verschil in herstel aangetoond<br />

tussen een behandeling met of zonder die<br />

middelen.”<br />

Schedellichten<br />

Als je de uitdijing van het brein niet kunt tegengaan,<br />

blijft er feitelijk nog één alternatief over:<br />

de schedel openen. Van der Worp: “In het verleden<br />

gebeurde dat af en toe, maar pas in de<br />

afgelopen jaren hebben onderzoekers uit<br />

Heidelberg voor het eerst gegevens over wat<br />

grotere patiëntengroepen gepubliceerd. Zij vonden<br />

dat – ondanks een optimale behandeling op<br />

de intensive care, vochtafdrijvende middelen,<br />

enzovoort – ongeveer tachtig procent van de<br />

patiënten aan het herseninfarct met zwelling<br />

overleed. Haalden ze tijdelijk een deel van de<br />

schedel weg, zodat er een ontsnappingsroute<br />

ontstond voor de zwellende hersenen, dan overleefde<br />

ongeveer driekwart van de patiënten.<br />

Bovendien herstelden die patiënten beter dan<br />

degenen zonder operatie.”<br />

Het beperkte Heidelbergse onderzoek geeft een<br />

eerste aanwijzing dat er met een tijdelijke schedellichting<br />

misschien goede resultaten te behalen<br />

zijn. Maar voordat je daarover een duidelijke<br />

uitspraak kunt doen, is meer onderzoek nodig.<br />

Enkele maanden geleden zijn neurologen en<br />

Hersenscan van een behandelde patiënt (zie ook volgende pagina).<br />

˘˘<br />

l nr 6 <strong>december</strong> 2002 l 13


˘˘<br />

neurochirurgen van het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> met zo’n<br />

onderzoek begonnen. Van der Worp: “We willen<br />

bekijken of die operatie echt zinnig is, of die<br />

werkelijk zo’n gunstig effect heeft. Daarvoor gaan<br />

we minimaal zesenvijftig patiënten opereren.<br />

Eenzelfde aantal krijgt de gebruikelijke behandeling<br />

zonder operatie. Dat doen we in samenwerking<br />

met enkele andere neurochirurgische<br />

centra in Nederland en het buitenland.”<br />

genomen schedelkapje teruggeplaatst, zodat het<br />

weer kan vastgroeien aan de schedel.”<br />

Het onderzoek moet niet alleen uitwijzen of de<br />

operatie inderdaad de sterftekans vermindert.<br />

Van der Worp: “We vinden het zeker zo belangrijk<br />

dat de patiënten het daarna ook beter gaan<br />

doen. Na een groot herseninfarct blijven mensen<br />

meestal ernstig gehandicapt. Ze blijven halfzijdig<br />

verlamd, hebben problemen met bewegen, eten,<br />

slikken, spreken, enzovoort. Wij willen weten of<br />

Champignonhoedje<br />

Niet iedere patiënt met een herseninfarct komt<br />

voor deze behandeling in aanmerking. Van der<br />

Worp: “Er moet sprake zijn van een ernstige verlamming<br />

en een duidelijke daling van het<br />

bewustzijn, die meestal optreedt binnen twee<br />

dagen na het infarct. We richten ons op patiënten<br />

die jonger zijn dan zestig, omdat ze een<br />

betere kans op herstel hebben. In essentie gaat<br />

dat door deze operatie iets minder wordt, of de<br />

patiënten beter herstellen. Kunnen ze na het<br />

herstel weer onafhankelijk en enigszins zelfredzaam<br />

functioneren? We willen voorkomen<br />

dat mensen door de operatie in leven blijven,<br />

maar daarna toch zo ernstig gehandicapt zijn<br />

dat ze totaal afhankelijk in het verpleeghuis<br />

verdwijnen. Overleven is geen doel op zich.<br />

Voorkomen we dat mensen sterven, maar moeten<br />

het om een eenvoudige ingreep. Aan de<br />

kant van de zwelling verwijdert de neurochirurg<br />

bijna de helft van de schedel. Dat is<br />

>> Overleven is geen doel op zich<br />

niet voldoende omdat ook het harde hersenvlies,<br />

dat als een verpakking om de hersenen heen zit,<br />

heel weinig meegeeft. Daarom wordt in het<br />

ze daarna op een mensonwaardige manier<br />

verder leven, dan is het zeer de vraag of we<br />

deze ingreep moeten doen.”<br />

harde hersenvlies een extra lapje gelegd, zodat<br />

de hersenen toch voldoende ruimte hebben om<br />

uit te zetten. Daarna wordt de hoofdhuid weer<br />

dichtgemaakt. In de dagen daarna zie je de hersenen<br />

als een champignonhoedje uit de schedel<br />

bollen. Die zwelling is na ongeveer twee weken<br />

weer verdwenen. Vier weken later wordt het uit-<br />

Tevreden?<br />

Naast de kans om te overleven wordt daarom ook<br />

de kwaliteit van leven van de patiënten onderzocht.<br />

Zowel van de geopereerde als de niet<br />

geopereerde groep wordt na een jaar bekeken<br />

hoeveel mensen in een verpleeghuis terecht zijn<br />

gekomen en hoeveel mensen weer zelfstandig<br />

wonen. Of er duidelijke verschillen zijn en waar<br />

dat aan ligt. Van der Worp: “Ook de mensen zelf<br />

willen we ondervragen. Ze hebben een groot<br />

infarct overleefd, maar zijn ze daar tevreden<br />

over? Vaak gaat het om gezonde mensen die in<br />

één klap heel veel verliezen en zichzelf terugvinden<br />

als ernstig gehandicapte. Aan de andere<br />

kant kunnen patiënten zozeer aan het leven<br />

hangen, dat ze er ondanks alles tevreden mee<br />

zijn. Terwijl wij er vanuit medisch oogpunt<br />

misschien heel anders tegenaan kijken. Al die<br />

aspecten willen we in beeld brengen.”<br />

In het ideale geval vermindert de operatie het<br />

aantal doden, zijn de overlevenden minder<br />

gehandicapt en ervaren ze een betere kwaliteit<br />

van leven. Maar er is nog een andere reden<br />

waarom het onderzoek van belang is. Van der<br />

Worp: “Doe je niks, dan is de kans erg groot dat<br />

het slecht afloopt met de patiënt. Het recente<br />

Duitse onderzoek geeft aan, dat een schedeloperatie<br />

misschien een belangrijke vooruitgang<br />

is. In zo’n situatie dreigt altijd het gevaar dat die<br />

operatie op veel plaatsen een beetje hapsnap<br />

wordt ingevoerd. Zonder dat je werkelijk weet<br />

of de ingreep zinvol is, welke patiënten ervoor<br />

in aanmerking komen, enzovoort. De geneeskunde<br />

kent veel therapieën die hals over kop<br />

werden ingevoerd omdat ze zo goed leken te<br />

werken, maar die achteraf gezien vooral schade<br />

hebben veroorzaakt. Dat willen we voorkomen.<br />

Met degelijk onderzoek.”<br />

l nr 6 <strong>december</strong> 2002 l 14


We leven in een bijzonder gezellig land en het<br />

wordt steeds leuker. Sla het zojuist verschenen<br />

boek Pret! van Tracy Metz open en je ziet hoezeer<br />

het aangezicht van ons land de afgelopen<br />

tijd is veranderd. Het gegroefde werkmansgelaat<br />

van na de oorlog is afgeworpen en ingeruild voor<br />

een clownesk gezicht dat vermaakt wil worden.<br />

Nederland eist amusement in plaats van arbeid.<br />

We willen leven in een pretpark.<br />

Voor het creëren van voldoende pretplekken en<br />

funlocaties hebben we het polderlandschap stevig<br />

omgespit. Het design van onze binnensteden is<br />

afgestemd op koopzondagen, openluchtconcerten<br />

en andere festiviteiten. De natuur is herverkaveld<br />

tot een decorstuk voor mega-danceparty’s en andere<br />

giga-events. In loodsen op industrieterreinen zijn<br />

overdekte skipistes en klimkolossen aangelegd,<br />

zodat we in eigen land kunnen plankglijden en<br />

klauteren. Da’s leuk! Ondertussen vermaken de<br />

gedropte kids zich in tot kinderspeelpaleizen<br />

verbouwde fabriekshallen.<br />

Ook het platteland verprettert. Duizenden weggesaneerde<br />

boeren scholen zich om tot agrotoeristische<br />

dienstverleners met een breed vermaakpakket,<br />

dat uitwaaiert van relaxerette tot<br />

Placebogecontroleerde pret<br />

kampeerboerderij, van agroshop tot museumstolp,<br />

van struisvogelfarm tot kinderboerderij.<br />

Geinig! En in scholen moeten onderwijzers de<br />

kiddo’s entertainen om ze bij de les te kunnen<br />

houden. Elke menselijke activiteit is inmiddels<br />

geïnfecteerd door de pretindustrie en vermaakeconomie.<br />

In een cultuur, die Olijk & Vrolijk hoog in het<br />

vaandel draagt, zie je de clown steeds vaker opduiken.<br />

Niet alleen op feestjes en partijen, maar<br />

zelfs voor begrafenissen kun je tegenwoordig al<br />

een of meer clowns inhuren. Ook een spuitje<br />

tegen meningokokken C lijkt onmogelijk zonder<br />

de bemoeienissen van de amusementsindustrie.<br />

In aula’s, gymzalen en wijkgebouwen werd de<br />

afgelopen maanden veel clownesk bekkentrekwerk<br />

verricht om de pijn van de injectie met<br />

humor te verlichten. Zo groeit de jeugd op met<br />

het idee dat tegenover elk spuitje een theaterstukje<br />

staat. Zelfs leed moet leuk zijn. Elk nadeel<br />

heeft zijn voordeel.<br />

Dat is geen ongevaarlijke ontwikkeling. Want<br />

wat gebeurt er in het hoofd van jonge kinderen<br />

wanneer vermaak en pijn naadloos aan elkaar<br />

worden gelast? Zodra kinderen naar de dokter<br />

of het ziekenhuis gaan, zullen ze een rode grapneus<br />

verwachten. Tegelijkertijd neemt de kans<br />

toe dat ze niet meer kunnen genieten van een<br />

normale clownsact, omdat een rode neus onmiddellijk<br />

associaties oproept met pijnlijke spuiten,<br />

vieze pilletjes en operaties in het ziekenhuis.<br />

Niet alleen de binnensteden, industrieterreinen<br />

en boerderijen worden opgeleukt, ook het<br />

ziekenhuis kent het verschijnsel. De lach, die<br />

kennelijk uit het ziekenhuis is verdwenen, wordt<br />

steeds vaker verzorgd door CliniClowns.<br />

‘Stichting CliniClowns Nederland’, zo meldt de<br />

website, ‘wil met haar Clowns ontspanning<br />

bieden aan (in eerste instantie) kinderen die in<br />

moeilijke situaties verkeren (ziekte, handicap,<br />

trauma, en dergelijke) om daarmee de kwaliteit<br />

van leven te verbeteren.’<br />

De CliniClowns willen dus niet alleen entertainen,<br />

maar proberen ook de kwaliteit van leven te<br />

verbeteren. Volgens Silvia Cardoso, lachwetenschapper<br />

aan de Universiteit van Campinas in<br />

Brazilië, is dat laatste zo gek nog niet. De lach is<br />

een sociaal smeermiddel, een uitlaatklep voor<br />

angsten en bovendien erg gezond voor het<br />

lichaam. De lach lucht de longen, kneedt de borsten<br />

buikspieren en zet het hart- en vaatsysteem aan<br />

het werk. Lachen is een emotionele, motorische<br />

en intelligente bezigheid, die zelfs pijnstillende<br />

endorfinen produceert. Grappige pijnstillers?!<br />

Vooral vanwege de claim de kwaliteit van leven te<br />

verbeteren, is het vreemd dat CliniClowns zonder<br />

slag of stoot worden toegelaten tot het ziekenhuis.<br />

Juist in een tijd dat elk geneesmiddel moet<br />

bewijzen wat het kan – Evidence Based Medicine! –<br />

mag het lachmedicijn in de vorm van duoclowns<br />

zomaar het ziekenhuis binnenfietsen. Dat kan<br />

toch niet! Ook geneeskundige gein moet worden<br />

getoetst. Dubbelblind placebogecontroleerd<br />

onderzoek naar het effect van CliniClownmimiek<br />

ten opzichte van een empathische oogopslag van<br />

artsen en verpleegkundigen is dringend gewenst.<br />

Ook de lach kent zijn grenzen.<br />

Pieter Lomans<br />

foto > Chris Timmers<br />

commentaar opinie terzijde<br />

Reageren? E-mail: scan@azu.nl of <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> • Redactie scan / D 01.343 • Postbus 88550 • 3508 GA <strong>Utrecht</strong><br />

l nr 6 <strong>december</strong> 2002 l 15


tekst > Joost van der Gevel<br />

foto’s > Chris Timmers<br />

Bierfilter geeft astmapatiënt<br />

Effectieve medicijnverstuiver<br />

Astmapatiënten inhaleren hun medicijnen. Meer dan tachtig procent van die medicijnen gaat<br />

daarbij verloren. Die verkwisting bezorgt patiënten bovendien meer bijwerkingen dan nodig.<br />

Longfysioloog Pieter Zanen ontwikkelde een nieuwe verneveltechniek, die beide nadelen ondervangt.<br />

Longen zijn filters. Het filteren begint al in de<br />

keel, de luchtpijp en de vertakkingen naar de<br />

longen. Tijdens het inademen vliegen de grootste<br />

stofdeeltjes bij de eerste vertakking al uit de<br />

bocht. Daar belanden ze op het slijmvlies, dat<br />

onmiddellijk begint ze het lichaam uit te werken.<br />

Komen onoplosbare stofdeeltjes voorbij dat<br />

filter dan blijven ze heel lang in de longblaasjes<br />

zitten. Zoals stof bij mijnwerkers met stoflongen,<br />

of asbest.<br />

Vernevelde medicijnen vergaat het net als stof.<br />

Maar als medicijnen tegen astma bovenin de luchtpijp<br />

blijven hangen, kunnen ze geen luchtwegen<br />

verwijden of ontstekingen remmen. Ze moeten<br />

neerslaan in de kleine luchtwegen en daarvoor<br />

moeten ze de eerste vertakkingen voorbij.<br />

Longfysioloog Pieter Zanen: “Wil je dus medicijnen<br />

voorbij het filtermechanisme brengen, dan<br />

mogen de deeltjes niet te groot zijn. Hoe groter<br />

en zwaarder een deeltje is, hoe sneller het uit de<br />

bocht vliegt. Hoe kleiner het deeltje, hoe dieper<br />

het in de long doordringt.”<br />

Schot hagel<br />

Bij de gangbare inhalers zitten in het aërosol, de<br />

wolk van drijfgas met medicijn, heel veel verschillende<br />

deeltjes, grote en kleine. Daarvan bereikt<br />

uiteindelijk maar een fractie de kleine luchtwegen.<br />

Zo’n tachtig tot negentig procent wordt<br />

al eerder onderschept. Zanen: “De gebruikelijke<br />

inhalers zijn heel inefficiënt. De werking is te vergelijken<br />

met een schot hagel. Je schiet heel veel<br />

kogeltjes af, waarvan slechts een klein deel zijn<br />

doel bereikt. Bij medicijnen kun je die overdosis<br />

beter weglaten, want die geeft juist de bijwerkingen.<br />

De grote deeltjes doen niet zoveel, maar<br />

de hele kleine zijn eigenlijk té klein en worden<br />

onmiddellijk door de longblaasjes opgenomen.<br />

Ze komen direct in het bloed. Dat leidt tot een<br />

sterke daling van het kaliumgehalte en daar kun<br />

je hartritmestoornissen van krijgen.”<br />

Hoe gevaarlijk dit is, wordt geïllustreerd door de<br />

zogenoemde astmadoden van een jaar of vijftien<br />

geleden in Australië. Net na de introductie van<br />

een nieuw preparaat dat een sterkere kaliumdaling<br />

gaf, werden astmapatiënten dood in bed<br />

gevonden. Met de inhaler nog in hun hand.<br />

van de tol worden druppeltjes weggeslingerd die<br />

allemaal precies even groot zijn. Door de omwentelingssnelheid<br />

te variëren, kun je druppels<br />

maken van elk gewenst formaat. Met dit apparaat<br />

ging Zanen op zoek naar de optimale deeltjesgrootte.<br />

Dobberende tol<br />

Zanen ging op zoek naar de optimale deeltjesgrootte<br />

voor het aërosol. “De deeltjes moeten<br />

zo klein en licht zijn, dat ze niet uit de bocht<br />

vliegen. Maar zijn ze té licht, dan adem je ze<br />

weer uit of dringen ze te diep door. Je zoekt dus<br />

naar de balans tussen diep doordringen en uitgeademd<br />

worden. Je zoekt naar een optimum.”<br />

Die optimale deeltjes moeten dus ook allemaal<br />

even groot zijn. Zanen: “Juist dat is technisch<br />

heel lastig. Daarvoor moet je een heel stabiel,<br />

Druppels onder hoogspanning<br />

Patiënten kregen eenzelfde dosering van een<br />

luchtwegverwijder, waarna hun longfunctie werd<br />

gemeten. Door alleen de grootte van de deeltjes<br />

te variëren, stelde Zanen vast dat drie micrometer<br />

de optimale afmeting is. “Bij deze deeltjesgrootte<br />

kan de dosering met tachtig procent<br />

verminderen, terwijl de werking gelijk blijft. En,<br />

de kaliumdalingen zijn vrijwel verleden tijd.”<br />

De tol op perslucht is echter nogal omvangrijk.<br />

dun straaltje maken<br />

dat opbreekt in allemaal<br />

even grote druppeltjes.<br />

>> Hoe kleiner het deeltje, hoe dieper het in de long<br />

Pas als je dat proces onder de knie hebt,<br />

kun je met de grootte experimenteren.”<br />

Met een apparaat dat in 1914 is ontworpen om<br />

gasmaskers te testen, lukte het Zanen deeltjes<br />

van gelijke grootte te maken. In dat apparaat<br />

dobbert een afgeplatte tol op perslucht in een<br />

kooi. Hij draait rond met een snelheid van tweeduizend<br />

omwentelingen per seconde. Van de rand<br />

Zanen: “Buiten het lab kun je niets met dat<br />

apparaat beginnen. Het gebruikt honderdvijftig<br />

liter perslucht per minuut. Daar kan een patiënt<br />

thuis niet mee uit de voeten.”<br />

Zanen ging te rade in Delft, waar ingenieurs van<br />

de Technische Universiteit een vernevelaar ontwierpen<br />

die allemaal even grote druppeltjes<br />

maakt in een elektrisch veld. Dat veld vervormt<br />

de vloeistof aan het eind van een dun buisje tot<br />

een kegeltje dat vervliegt in gelijke druppeltjes.<br />

Maar ook deze vernevelaar is meer dan een<br />

meter lang. Dat is nog steeds geen handzaam<br />

apparaat voor in de broekzak van een patiënt.<br />

En, nog een nadeel van de Delftse techniek: “Er<br />

gaat nauwelijks vermogen door, maar dat elektrische<br />

veld werkt wel met hoogspanning. Daarom<br />

moeten de vloeistoffen halfgeleidend zijn, zoals<br />

alcohol, terwijl veel astmamedicijnen alleen oplosbaar<br />

zijn in water. En water geleidt te veel.”<br />

Een proefpersoon inhaleert het aërosol uit een testopstelling<br />

van de Delftse techniek.<br />

l nr 6 <strong>december</strong> 2002 l 16


lucht<br />

>> Verneveld in gelijke deeltjes<br />

doordringt<br />

Bierzeef<br />

Inmiddels is Zanen in samenwerking met de TU<br />

Twente bezig met een filtertechniek die wordt<br />

gebruikt in de bierbrouwerij. Door een siliciumplaatje<br />

met duizenden even kleine gaatjes,<br />

wordt vloeistof geperst tot deeltjes van drie<br />

micrometer. De siliciumfilters worden gemaakt<br />

met een etstechniek uit de microprocessorindustrie.<br />

In plaats van transistors en verbindingen<br />

etsen de machines microscopisch kleine gaatjes<br />

in de siliciumchips. De filterchips zijn klein en te<br />

combineren met allerlei handige snufjes. Wat te<br />

denken van een sensor die reageert op de snelheid<br />

van de inademingslucht, waardoor de verstuiver<br />

op het juiste moment gaat spuiten.<br />

“Onderzoek in Engeland bevestigt dat de basistechniek<br />

werkt”, zegt Zanen tevreden. “Ingenieurs<br />

maken er nu een betrouwbare inhaler van, die<br />

een constante dosis afgeeft en eenvoudig te<br />

bedienen is. Verloopt het volgens plan, dan komt<br />

de nieuwe vernevelaar over een paar jaar op de<br />

markt.”<br />

l nr 6 <strong>december</strong> 2002 l 17


tekst > Riëtte Duynstee<br />

foto > Chris Timmers<br />

>> Slikken van chemotherapeutica werkt even goed als infuus<br />

l nr 6 <strong>december</strong> 2002 l 18


Chemotherapie uit het glas<br />

Eiwitten in de darmwand weren gifstoffen. Ook veel<br />

Assistentie voor chemodrankjes<br />

medicijnen worden op die manier buiten de deur<br />

gehouden en kunnen daardoor niet oraal worden<br />

toegediend. Tenzij de poortwachters van de darmen<br />

tijdelijk worden lamgelegd.<br />

Chemotherapie kan<br />

kanker niet altijd<br />

genezen, maar biedt<br />

patiënten vaak wél<br />

een aantal extra<br />

levensmaanden of<br />

-jaren. De medicatie<br />

die tumorcellen<br />

doodt of de groei<br />

ervan remt, wordt meestal per infuus toegediend<br />

in het ziekenhuis. Zo’n kuur kan vervelende<br />

neveneffecten hebben. Veel mensen worden er<br />

misselijk van en hebben last van haaruitval. Bij<br />

hoge doseringen bestaat de kans dat gezonde<br />

organen, zoals de nieren, het hart en het beenmerg,<br />

tijdelijk of blijvend worden beschadigd.<br />

Door het vele prikken worden de aders gevoeliger,<br />

stugger en broos, wat ze op den duur ook<br />

minder geschikt maakt voor een infuus.<br />

Drinkbaar remmen<br />

Voor een klein aantal chemotherapeutica<br />

bestaat inmiddels een orale variant die thuis kan<br />

worden ingenomen. Dat biedt grote voordelen.<br />

De patiënt hoeft er niet voor naar het ziekenhuis,<br />

de aders blijven ongeschonden, en de dosis<br />

kan veel geleidelijker worden toegediend.<br />

Nadeel is dat van de werkzame stof nu eens vijftig<br />

en dan weer zeventig procent in de bloedbaan<br />

terechtkomt.<br />

Het merendeel van de chemotherapeutica blijft<br />

echter uitsluitend toe te dienen per infuus.<br />

“Terwijl je juist ook een orale variant wilt van<br />

een middel waar véél patiënten baat bij hebben”,<br />

zegt internist en onderzoekster Mariëlle<br />

Kruijtzer. “Een orale variant van paclitaxel bijvoorbeeld,<br />

of van docetaxel. Beide middelen<br />

hebben een uitermate krachtige werking en<br />

remmen zeer uiteenlopende vormen van kanker,<br />

zoals uitgezaaide long-, borst-, of maagkanker.<br />

Maar bij orale toediening vind je niet de gebrui-<br />

kelijke vijftig tot zeventig procent van de dosering<br />

terug in de bloedbaan, maar minder dan<br />

tien procent. Dan kunnen patiënten slikken wat<br />

ze willen, maar heeft het nauwelijks effect.”<br />

Lamleggen<br />

De verklaring voor dat lage percentage is een<br />

eiwit in de darmwand, P glycoproteïne (P-gp).<br />

P-gp is een zogenoemde ‘effluxpomp’: het eiwit<br />

pompt allerlei stoffen die het als giftig herkent<br />

meteen terug de darmen in. In de darmwand<br />

zitten veel verschillende effluxpompen. Samen<br />

bieden ze niet alleen bescherming tegen een<br />

kleurrijk palet venijn uit de natuur, maar ze<br />

pompen soms ook geneesmiddelen terug.<br />

De effluxpomp P-gp kan echter tijdelijk het<br />

zwijgen worden opgelegd. Geef iemand cyclosporine<br />

A (CsA) en een half uur later ligt het<br />

P-gp lam. CsA wordt al sinds jaar en dag gebruikt<br />

door patiënten met een donororgaan. Het middel<br />

onderdrukt het immuunsysteem en voorkomt zo<br />

afstoting. Maar het remt dus ook het P-gp. En het<br />

doet nóg iets. CsA remt ook het geneesmiddelmetabolisme,<br />

vooral in de lever. Gewoonlijk<br />

worden daar geneesmiddelen afgebroken en onschadelijk<br />

gemaakt. Omdat CsA de afbraak remt,<br />

blijven de medicijnen langer in de bloedbaan.<br />

Lagere dosering<br />

Het onderzoek van Mariëlle Kruijtzer wijst uit<br />

dat de chemotherapeutica paclitaxel en docetaxel<br />

in combinatie met CsA wel degelijk een<br />

remmend effect hebben op tumorweefsel als ze<br />

oraal worden toegediend. In het Antoni van<br />

Leeuwenhoek ziekenhuis in Amsterdam kregen<br />

patiënten CsA, een half uur later gevolgd door<br />

een half glas chemotherapeutische infuusvloeistof.<br />

Kruijtzer onderzocht in welke mate de<br />

chemotherapeutica werden opgenomen in<br />

het bloed. “Oraal toegediend, lijken de chemotherapeutica<br />

even goed werkzaam te zijn<br />

als via het infuus”, stelt de onderzoekster.<br />

Het brengt zelfs voordelen met zich mee.<br />

“Als patiënten elke week een lage dosering te<br />

drinken krijgen in plaats van elke drie weken<br />

een hogere dosering per infuus, lijkt het nadelige<br />

effect op het beenmerg minder groot te<br />

zijn. Bovendien is een orale kuur veel minder<br />

belastend omdat patiënten niet geprikt hoeven<br />

te worden in het ziekenhuis.” Ook ontdekte<br />

Kruijtzer dat de spreiding in opname van de<br />

chemotherapeutica beperkt bleef. In combinatie<br />

met CsA werden paclitaxel en docetaxel voor<br />

respectievelijk zevenenveertig en negentig<br />

procent opgenomen in de bloedbaan.<br />

Bitter in de mond…<br />

Kruijtzer, gepromoveerd bij de faculteit<br />

Farmacie, onderzocht ook het effect van de<br />

orale toediening van topotecan, dat de groei<br />

van ovariumtumoren en verschillende vormen<br />

van longtumoren remt. Dit middel wordt niet<br />

herkend door P-gp maar door BCRP, een ander<br />

eiwit in de darmwand met effluxpompwerking.<br />

BCRP laat zich niet lamleggen door cyclosporine<br />

A, maar wél door de stof elacridar. Kruijtzer gaf<br />

patiënten een uur van tevoren elacridar en vond<br />

gemiddeld maar liefst zevenennegentig procent<br />

topotecan terug in het bloed.<br />

“Vervolgonderzoek moet uitwijzen of mijn resultaten<br />

ook op grote schaal worden behaald”,<br />

zegt ze. “Pas als bij honderden patiënten is<br />

gebleken dat het werkt, kun je de chemotherapeutica<br />

als drankje of capsule op de markt<br />

brengen. Het zal nog wel enkele jaren duren<br />

voor het zover is, maar de resultaten uit het<br />

onderzoek zijn veelbelovend.” Met de eventuele<br />

nadelen van orale toediening is Kruijtzer snel<br />

klaar: de smaak. “Het smaakt bitter en wrang.<br />

De meeste patiënten knepen even de neus dicht,<br />

ook al was het middel gemengd met een flinke<br />

scheut sinaasappelsap.”<br />

l nr 6 <strong>december</strong> 2002 l 19


tekst > Joost van der Gevel<br />

foto > Chris van der Werken<br />

Beter af zonder been<br />

Bij gecompliceerde onderbeenbreuken met zwaarbeschadigde spieren en bloedvaten,<br />

proberen chirurgen zoveel mogelijk het onderbeen te redden. Toch is direct<br />

amputeren soms beter.<br />

Chirurgen amputeren een been pas als zij het niet<br />

meer kunnen redden. De patiënt heeft vaak een<br />

zwaar auto- of motorongeluk gehad en het<br />

onderbeen is verbrijzeld met daarbij grote wonden.<br />

Vroeger werd zo’n been direct geamputeerd,<br />

maar de laatste decennia is door de voortschrijdende<br />

techniek behoud steeds vaker mogelijk.<br />

Hoe ziet zo’n reddingspoging eruit? Allereerst<br />

verwijderen chirurgen steeds opnieuw al het verontreinigde,<br />

dode en slecht doorbloede weefsel.<br />

Met een pen, plaat of frame stabiliseren ze de<br />

gebroken botdelen. Daarnaast maken ze een<br />

begin met het reconstrueren van spieren, bloedvaten<br />

en de huid.<br />

Maar hoe vakkundig die pogingen ook zijn,<br />

behoud is volgens arts-assistent heelkunde<br />

Jochem Hoogendoorn niet altijd de beste optie.<br />

Er moet altijd worden bekeken of dat behoud<br />

verstandig en zinvol is, want af en toe is een<br />

patiënt beter af met een amputatie. “Soms<br />

moeten we na drie jaar alsnog amputeren. Met<br />

een directe amputatie waren de patiënt in zo’n<br />

geval veel opnames, operaties en pijn bespaard<br />

gebleven.”<br />

Weegschaal<br />

Naar welke kant de weegschaal doorslaat in de<br />

discussie tussen behoud en amputatie, is afhankelijk<br />

van veel factoren. Hoe is de algemene toestand<br />

van de patiënt en wat voor ongeluk heeft<br />

hij gehad? Hoe oud is hij, rookt hij, heeft hij nog<br />

>> Soms is de patiënt makkelijker te overtuigen dan de chirurg<br />

andere aandoeningen? Om wat voor type fractuur<br />

gaat het, is de wond vervuild en hoe ernstig<br />

zijn de weke delen, vaten en zenuwen beschadigd?<br />

Heeft de patiënt nog andere ernstige verwondingen,<br />

is hij onderkoeld geraakt of in shock?<br />

Op basis van deze factoren zijn verschillende<br />

scoresystemen ontwikkeld die de chirurg kunnen<br />

helpen bij zijn beslissing wel of niet te amputeren.<br />

Want hoe eerder de beste behandeling duidelijk<br />

is, hoe minder er later geamputeerd hoeft te<br />

worden. Hoogendoorn: “In ongeveer tachtig<br />

procent van de gevallen voorspellen die scoresystemen<br />

het eindresultaat correct. Dat lijkt veel,<br />

maar dat betekent ook dat bij één op de vijf patiënten<br />

een verkeerde voorspelling wordt gedaan.<br />

Bij die patiënten zou het been ten onrechte<br />

geamputeerd zijn, of een zinloze reddingspoging<br />

zijn ondernomen.”<br />

Vals gewricht<br />

Zo’n zinloze poging tot behoud van het onderbeen<br />

kan tot ernstige complicaties leiden.<br />

Bijvoorbeeld als de gebroken botdelen niet goed<br />

aan elkaar groeien, waardoor een zogenoemd<br />

vals gewricht ontstaat. Zo’n vals gewricht kan<br />

geïnfecteerd raken, waardoor de patiënt vaak<br />

geopereerd moet worden om de infectie te<br />

genezen, het valse gewricht te verwijderen, de<br />

botdelen opnieuw te fixeren en het bot goed te<br />

bedekken met spier- en huidweefsel. En in een<br />

aantal gevallen zit er na al die ingrepen uiteindelijk<br />

niets anders op dan het onderbeen alsnog<br />

te amputeren.<br />

“Soms is het makkelijker de patiënt te overtuigen<br />

dan de chirurg”, zegt Hoogendoorn, die onlangs<br />

op dit onderwerp promoveerde. “Een normaal<br />

functionerend been zit er vaak niet meer in en<br />

zowel behoud als amputatie leidt niet tot een<br />

normaal, pijnvrij bestaan. En natuurlijk, als het je<br />

eigen been is, wil je het ook graag behouden.<br />

Maar een patiënt die continu erg veel pijn heeft<br />

en slecht blijft lopen, is dat onderbeen liever<br />

kwijt.”<br />

De laatste jaren rijst daarom nadrukkelijk de<br />

vraag, waar de patiënt het meest bij is gebaat.<br />

Sparen blijkt dan niet altijd beter dan amputeren.<br />

Zo heeft Hoogendoorn patiënten met een<br />

behouden onderbeen en patiënten met een<br />

geamputeerd onderbeen gevraagd naar de<br />

beperkingen die ze ervaren. Hoogendoorn:<br />

“Verrassend genoeg ervaren patiënten met een<br />

amputatie dezelfde beperkingen als patiënten<br />

met een behouden onderbeen.”<br />

l nr 6 <strong>december</strong> 2002 l 20


Mentale<br />

foto > Chris Timmers<br />

In Chicago liep ik Luc voor het eerst tegen het lijf. Hij lummelde wat rond in<br />

de wezenloos grote gebouwen waar de American Psychiatric Association haar<br />

jaarlijkse conferentie hield. Ik had me zojuist laten fotograferen door een<br />

farmaceut, zodat die mijn e-mailtje mét portret zou versturen. Aardigheidje.<br />

Een beetje afwezig slenterde ik de congreshal met posterpresentaties binnen,<br />

waar een geanimeerde discussie mijn aandacht trok. Of het effect op de<br />

langere termijn bekend was, vroeg een jongeman, die Luc bleek te heten.<br />

De posterpresentatrice schudde van nee. Bij parkinson wordt Deep Brain<br />

Stimulation nog niet zo lang toegepast en voor dwanggedachten en dwanghandelingen<br />

is die aanpak nog fonkelnieuw. Over de effecten op de lange<br />

termijn viel dus weinig te zeggen.<br />

prothese<br />

Luc en ik raakten aan de praat. Over de onvermoede mogelijkheden van de<br />

medische wetenschap. En de gevaren. Maar Luc ging verder, werd persoonlijk.<br />

Hij vertelde van zijn depressies, van de stoornis in zijn hoofd die zich met geen<br />

pil, poeder of praatje liet verdrijven.<br />

Dat verklaarde zijn belangstelling voor DBS, voor Deep Brain Stimulation.<br />

Met het implanteren van een elektrode diep in het brein kon je bij parkinsonpatiënten<br />

het ongecontroleerde trillen tegengaan. Dat was niet zonder risico,<br />

maar veel beter dan de gebruikelijke operatie waarbij dat trillen wordt<br />

gestopt door een stukje hersenweefsel te beschadigen. Elektroden kun je weer<br />

verwijderen, een beschadiging blijft. Zou DBS zijn depressie kunnen verjagen?<br />

Na Chicago belden we elkaar regelmatig om de laatste DBS-nieuwtjes te<br />

bespreken. ‘Heb je de breinbekabelde kakkerlak al gezien, die je met afstandbediening<br />

kunt besturen zoals een speelgoedautootje?’ ‘Heb je gehoord dat<br />

ze hetzelfde trucje nu ook al met een rat uitvoeren? Ze sturen hem elke<br />

gewenste richting op, door het tastgevoel van zijn snorharen direct in het<br />

brein te manipuleren.’ Weinig ontging ons.<br />

Luc zat in zijn goede periodes dichter op het nieuws dan ik. Omdat het hem<br />

persoonlijk raakte. Hij vroeg zich voortdurend af, of een goed geplaatste<br />

elektrode hem kon helpen. En of hij het zou doen, als zo’n behandeling er<br />

kwam. Hij twijfelde. Het dempen van de parkinsontrilling of het besturen van<br />

een kakkerlak, dat kon wel. Dat waren stroomstootjes die zich bemoeiden<br />

met de spieren en het lichaam. Maar met het prikkelen van het gevoel van<br />

de rat en het beïnvloeden van de menselijke gedachten had Luc meer moeite.<br />

Dan peutert de stroom aan de geest.<br />

Steeds vaker gingen onze gesprekken over het verschil tussen lichaam en<br />

geest. Ik beweerde dat er geen verschil was. Dat een hersencel zich net zo<br />

gemakkelijk bezighoudt met het besturen van het lichaam als het leiden van<br />

de geest. Twee handen op één buik. In de laatste telefoongesprekken wees<br />

Luc dat idee steeds duidelijker af. ‘Er zit een duidelijk verschil tussen grijpen<br />

en aangrijpen, tussen verroeren en ontroeren, tussen bewegen en beweegreden’,<br />

zei hij somber.<br />

Vorige maand dacht ik de discussie weer los te kunnen trekken.<br />

Een Frans team dat elektroden bij parkinsonpatiënten implanteert, heeft<br />

ontdekt dat de behandeling ook lijkt te werken tegen dwanggedachten.<br />

Twee parkinsonpatiënten met dwanggedachten zijn na de behandeling hun<br />

dwanggedachten helemaal kwijtgeraakt. ‘Lichaam en geest zijn één, Luc!’,<br />

wil ik hem door de telefoon toeschreeuwen.<br />

Mijn euforie heeft inmiddels plaatsgemaakt voor ongerustheid.<br />

Luc neemt zijn telefoon niet meer op.<br />

commentaar opinie terzijde<br />

Pieter Lomans<br />

l nr 6 <strong>december</strong> 2002 l 21


tekst > Joost van der Gevel<br />

foto’s > Chris Timmers en Gert Meijer<br />

Kunsttand in kunstkaak<br />

Bijten met gekweekt bot<br />

Gekweekt bot kan geslonken bot vervangen, waarna kunsttanden en -kiezen<br />

weer muurvast in een kaak kunnen worden gezet. De kaakchirurgische praktijk<br />

als biotechnologische proeftuin.<br />

Het is tweede paasdag 1990. Tijdens het voetballen<br />

krijgt Paul van Werkhoven een elleboog in<br />

zijn gezicht. Een van zijn voortanden breekt met<br />

wortel en al uit zijn bovenkaak. Van een andere<br />

springt een stuk af. De dienstdoende tandarts in<br />

Zeist maakt een noodkroon en plaatst een paar<br />

weken later het definitieve porselein. In 2000<br />

krijgt Van Werkhoven een voetbal op zijn tanden,<br />

waardoor het bot onder de kroon scheurt en<br />

hij opnieuw moet worden behandeld. Na een<br />

vergeefse zoektocht langs verschillende ziekenhuizen<br />

belandt hij op de afdeling Mondziekten<br />

en Kaakchirurgie in het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>, waar<br />

kaakchirurg Gert Meijer een behandeling met<br />

kunstbot voorstelt.<br />

Na het trekken van tanden of kiezen slinkt het<br />

kaakbot. Dat kan heel snel gaan, binnen een<br />

paar maanden is een bovenkaak soms nog maar<br />

half zo dik. Dat slinken gaat dan ook van twee<br />

kanten. De tandkas trekt terug naar boven en<br />

de kaakholte zakt uit naar beneden, waardoor<br />

uiteindelijk te weinig bot overblijft voor een<br />

kunstwortel. Vroeger was dat geen probleem.<br />

Tanden en kiezen waren na veertig dienstjaren<br />

afgeschreven en werden zonder scrupules allemaal<br />

tegelijk vervangen door een kunstgebit.<br />

Het bot slonk doordat het niet normaal werd<br />

belast en het kunstgebit ging steeds slechter<br />

zitten, wat de patiënt gelaten aanvaardde.<br />

Tegenwoordig willen mensen echter tachtig wor-<br />

den met hun eigen tanden. Kaakchirurgen vervangen<br />

getrokken tanden en kiezen daarom<br />

door kronen op titanium kunstwortels. Maar<br />

heeft een patiënt te weinig bot om zo’n kunstwortel<br />

in te schroeven, dan moet dat geslonken<br />

kaakbot eerst worden opgekrikt. Bijvoorbeeld<br />

met een bottransplantaat.<br />

Botspons<br />

Bot voor zo’n transplantaat komt gewoonlijk uit de<br />

kin of heup van een patiënt. Aan de bijbehorende<br />

operatie kleeft altijd het risico van schade en<br />

complicaties. Het oogsten van een suikerklontje<br />

bot uit de kin, kan bijvoorbeeld uitmonden in<br />

een maandenlang gevoelloze kin of beschadigde<br />

l nr 6 <strong>december</strong> 2002 l 22


◊ Op een drager van calciumfosfaat gekweekt bot. >><br />

Botten zaaien<br />

ondertanden. Grotere transplantaten uit de heup<br />

laten ook een gat achter, met het bijbehorend<br />

ongemak voor de patiënt. Bovendien moet die<br />

patiënt een paar dagen worden opgenomen in<br />

het ziekenhuis.<br />

Om deze problemen te omzeilen, experimenteert<br />

kaakchirurg Gert Meijer met kunstbot. Patiënten<br />

die door een ongeval één of meer tanden hebben<br />

Meijer start binnenkort een studie naar het<br />

gebruik van kunstbot bij defecten van meer dan<br />

drie tanden of kiezen, en volgend jaar begint<br />

een Europees onderzoek naar de toepassing van<br />

kunstbot in de kaak. De ervaringen die Meijer<br />

opdoet in de mond zijn bovendien te gebruiken<br />

in disciplines als orthopedie en chirurgie.<br />

“Binnen de kaakchirurgie verrichten we veel<br />

verloren, krijgen een<br />

implantaat van kunstbot<br />

met lichaamseigen<br />

>> Kunstbot slinkt veel minder dan natuurlijk bot<br />

cellen. Meijer klapt onder lokale verdoving het<br />

slijmvlies terug en plaatst brokjes kunstbot in de<br />

kaakholte en de tandkas. Na vijf maanden is er<br />

voldoende botgroei en is het geïmplanteerde<br />

bot zo stevig, dat hij er een kunstwortel in kan<br />

schroeven. Een half jaar na die ingreep zit de<br />

wortel al zo vast dat de kroon erop kan.<br />

botonderzoek”, verklaart hij. “We moeten altijd<br />

al wat bot wegnemen voor we een kunstwortel<br />

plaatsen, waardoor het voor ons heel eenvoudig<br />

is een biopt te nemen. Aan dat biopt kunnen wij<br />

precies zien of het kunstbot aanslaat en hoe het<br />

zich heeft ontwikkeld. Als dat goed gaat in de<br />

mond, dan werkt het elders in het lichaam ook.”<br />

Het kunstbot dat Meijer gebruikt, groeit in een<br />

sponsachtig stuk calciumfosfaat. Dit heeft<br />

dezelfde samenstelling als het calciumfosfaat in<br />

natuurlijk bot. Hierop worden stamcellen<br />

gezaaid die bot aanmaken. Dat zijn lichaamseigen<br />

cellen uit het beenmerg van de patiënt.<br />

Ze worden een paar weken voor de operatie<br />

Paul van Werkhoven voetbalt nog steeds en is<br />

zeer tevreden met zijn nieuwe tanden. Op de<br />

afgebroken tand heeft hij een kroon en ook op<br />

de kunstwortel. “Het ziet er perfect uit. Ze zijn<br />

niet van echt te onderscheiden en ze zitten zo<br />

vast als een huis. Een kunststukje.”<br />

afgenomen uit het heupbot en gaan naar het<br />

biotechnologiebedrijf IsoTis in Bilthoven. IsoTis<br />

isoleert de stamcellen die bot maken en brengt<br />

ze aan op het sponsachtige dragermateriaal,<br />

waarna de cellen enige tijd in een kiemvrij en<br />

groeibevorderend milieu een laagje eigen bot<br />

aanmaken. Zit er op de drager zo’n laagje eigen<br />

bot, dan kan het kunstbot worden geïmplanteerd.<br />

Inmiddels heeft Gert Meijer er tien patiënten mee<br />

behandeld.<br />

Kunstbot is een drager van calciumfosfaat<br />

met botcellen en groei-eiwitten. Het calciumfosfaat<br />

maakt door zijn samenstelling goed<br />

contact met het bot en roept geen immuunreactie<br />

op. Op de drager worden eigen botcellen<br />

van de patiënt gezaaid, waarna de<br />

drager met de cellen in de patiënt wordt<br />

teruggeplaatst. Er zijn verschillende varianten.<br />

Zo is er kunstbot waarbij op de drager<br />

alleen groei-eiwitten worden aangebracht.<br />

Want niet alleen cellen zijn belangrijk om<br />

bot te vormen, ook groei-eiwitten dragen<br />

hun steentje bij. Deze methode heeft echter<br />

het nadeel dat voor botvorming zeer hoge<br />

concentraties van deze eiwitten nodig zijn,<br />

waardoor elders in het lichaam ook ongewenste<br />

botgroei kan ontstaan. Bij de<br />

techniek die het Bilthovense biotechnologiebedrijf<br />

IsoTis toepast, is dit risico ondervangen.<br />

IsoTis laat vóór de implantatie de<br />

gekweekte cellen op de drager eerst een<br />

laagje bot aanmaken. In dat laagje bot zijn<br />

ook volop groei-eiwitten aanwezig. Op deze<br />

manier is binnen één maand een stuk kunstbot<br />

te kweken zo groot als een ei, en dat is<br />

nog steeds patiënteigen materiaal.<br />

Titanium wortel<br />

“Uiteindelijk wil je een patiënt effectiever en<br />

sneller helpen”, vertelt Meijer. “Twintig jaar<br />

geleden was het al uniek dat er iets van metaal<br />

in een kaak geschroefd kon worden. Het wemelt<br />

in de mond van de bacteriën, waardoor rond de<br />

eerste kunstwortels regelmatig ontstekingen<br />

optraden. We weten inmiddels dat als je zo’n<br />

kunstwortel een tijd niet belast, het bot er stevig<br />

omheen groeit. Kunstwortels hebben tegenwoordig<br />

ook geen glad oppervlak meer en ook<br />

de schroeftechnieken zijn sterk verbeterd. Na de<br />

wortels proberen we nu de kaak te verbeteren.<br />

Kunstbot slinkt bijvoorbeeld veel minder dan<br />

natuurlijk bot.”<br />

l nr 6 <strong>december</strong> 2002 l 23


S T E L L I N G<br />

Borstkankerscreening<br />

twijfelachtig succes<br />

tekst > Joost van der Gevel | foto > Chris Timmers<br />

Het is nog maar<br />

de vraag of<br />

de levensverwachting<br />

van vrouwen door<br />

het bevolkingsonderzoek<br />

naar borstkanker<br />

werkelijk<br />

wordt verbeterd.<br />

Promovendi leveren bij hun proefschriften<br />

vaak een aantal stellingen.<br />

Chirurg in opleiding Miranda Ernst<br />

licht een van haar stellingen toe.<br />

“<br />

Zweden introduceerde in 1985 het bevolkingsonderzoek<br />

naar borstkanker. Al snel stierven<br />

negenentwintig procent minder vrouwen aan<br />

borstkanker. Andere landen raakten daardoor<br />

enthousiast en in 1989 begon Nederland met de<br />

screening. De afname in de sterfte zou in 2010<br />

zo’n dertig procent zijn. Buitenlands onderzoek<br />

heeft inmiddels laten zien dat er van die getallen<br />

weinig klopt.<br />

Die voorspelde daling berust op de verwachting<br />

dat we tumoren in een vroeger stadium ontdekken,<br />

voor ze zijn uitgezaaid. Daardoor kunnen<br />

we meer borstsparend behandelen en zullen vrouwen<br />

langer leven. Maar leeft een vrouw daardoor<br />

werkelijk langer, of krijgt ze alleen enkele jaren<br />

eerder te horen dat ze borstkanker heeft en gaat<br />

ze uiteindelijk toch op hetzelfde tijdstip dood?<br />

Nog steeds wordt borstkanker in de helft van<br />

de gevallen niet tijdens de screening ontdekt,<br />

maar door de vrouw zelf. Misschien vinden we met<br />

de screening wel vooral langzaam groeiende<br />

tumoren, terwijl we agressieve, snel groeiende<br />

tumoren missen. Die kunnen zich heel goed ontwikkelen<br />

tussen twee screeningsrondes in.<br />

Bovendien vinden we niet alleen borstkanker,<br />

maar ook een voorstadium daarvan: carcinoma in<br />

situ. Vrouwen met carcinoma in situ krijgen vaak<br />

helemaal geen borstkanker, maar ze worden wel<br />

meegeteld in het onderzoek. Daardoor lijkt de<br />

screening meer op te leveren dan in werkelijkheid.<br />

Het is bovendien heel lastig om uit te zoeken<br />

wie uiteindelijk is overleden aan de uitzaaiingen<br />

van borstkanker en wat daardoor verandert aan<br />

de algemene sterfte. Een vrouw kan naast borstkanker<br />

ook darmkanker hebben of overlijden aan<br />

een hartinfarct. In Edinburgh en New York hebben<br />

onderzoekers een groep gescreende en een groep<br />

niet gescreende vrouwen gevolgd, en precies<br />

geregistreerd waaraan de vrouwen overlijden.<br />

De onderzoekers constateerden een afname in<br />

sterfte door borstkanker. Maar vergeleken met<br />

de totale sterfte in die groep, was die afname maar<br />

twee procent. Blijkbaar zijn er minder vrouwen<br />

overleden aan borstkanker, maar overleden er<br />

uiteindelijk bijna net zoveel aan andere ziektes.<br />

Komt dit doordat vrouwen sowieso ouder<br />

worden of door extra diagnostiek en aanvullende<br />

behandelingen die voortvloeien uit de screening?<br />

Chemotherapie, bestraling, hormonale behandeling,<br />

extra operaties en extra diagnostiek kunnen<br />

ook tot ziekte en misschien zelfs sterfte leiden.<br />

Daar staat weer tegenover dat we nu ook borstkanker<br />

vinden bij vrouwen die vijfenzeventig zijn.<br />

De kans dat deze vrouwen overlijden rond hun<br />

tachtigste is natuurlijk goed denkbaar.<br />

De vraag blijft dus of je het effect van de<br />

screening betrouwbaar kunt registreren. Er zijn<br />

teveel variabelen, zoals leeftijd, de verschillende<br />

soorten sterfte, de verbetering van operatietechnieken,<br />

de bestraling, de chemotherapie, de<br />

hormonale behandelingen, enzovoort. Alle onderzoeken<br />

laten wel iets liggen of hebben ergens<br />

overheen gekeken. Dan kom je al snel tot de<br />

conclusie dat je winst haalt.<br />

Voor dat beetje winst stellen we heel veel<br />

vrouwen bloot aan röntgenstraling en worden<br />

veel vrouwen naar het ziekenhuis verwezen die<br />

uiteindelijk helemaal geen kanker hebben. Zij zijn<br />

wel een traject ingestuurd van doktersbezoeken<br />

en extra foto’s. Misschien is er wel geprikt in die<br />

borst, of zijn ze zelfs geopereerd omdat de dokters<br />

er niet uitkwamen. En uiteindelijk krijgen veel<br />

van hen te horen dat er niets aan de hand is. Maar<br />

deze vrouwen zijn wel heel angstig geworden en<br />

blijven onzeker.<br />

De screening richt zoveel schade aan, dat ik<br />

me afvraag of we wel op de goede weg zijn.<br />

Oorspronkelijk screenden we vrouwen tussen de<br />

vijftig en negenenzestig jaar, in 1998 is dat uitgebreid<br />

naar vijfenzeventig jaar. Nu gaan er al<br />

stemmen op om vrouwen ouder dan vijfenzeventig<br />

en onder de vijftig te screenen. Laten we eerst maar<br />

eens aantonen dat we vrouwen er alleen maar een<br />

plezier mee doen. Als dokter moet je je voorhouden,<br />

berokken je patiënt geen schade. Ik zou zeggen,<br />

berokken je patiënt niet nog meer schade.<br />

We moeten beter letten op de kwaliteit van leven<br />

voordat we nog meer vrouwen gaan screenen.<br />

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!