Scan 6, december 2002.pdf - UMC Utrecht
Scan 6, december 2002.pdf - UMC Utrecht
Scan 6, december 2002.pdf - UMC Utrecht
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
6/02<br />
<strong>december</strong><br />
ALLERGIE<br />
Verborgen ziekmakers<br />
>> Geprikkeld door voedsel<br />
NEUROCHIRURGIE<br />
Een vluchtroute voor het brein<br />
>> Schedellichten bij een groot herseninfarct<br />
FARMACIE<br />
Chemotherapie uit het glas<br />
>> Assistent voor chemodrankjes
cover<br />
Kletsen tegen scanner<br />
Functionele MRI<br />
laat taalgebieden spreken.<br />
pagina 4<br />
In dit nummer<br />
Voor meer informatie over de onderwerpen in dit nummer kunt u contact opnemen met<br />
de stafgroep In- en Externe Communicatie van het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>, telefoon (030) 250 74 83<br />
<strong>Scan</strong> is een uitgave van het Universitair<br />
Medisch Centrum <strong>Utrecht</strong>, dat bestaat uit het<br />
3<br />
4<br />
kort nieuws<br />
neurochirurgie<br />
Kletsen tegen de scanner<br />
Academisch Ziekenhuis <strong>Utrecht</strong>, de Medische<br />
Faculteit <strong>Utrecht</strong> en het Wilhelmina<br />
Kinderziekenhuis. <strong>Scan</strong> verschijnt 6 keer per<br />
jaar in een oplage van 13.500 exemplaren.<br />
6<br />
Verborgen ziekmakers<br />
Lang niet alle ingrediënten van prefab-voedsel staan op de verpakking. Iemand met<br />
een voedselallergie grijpt daardoor makkelijk mis. Met soms fatale gevolgen.<br />
Redactie<br />
Hoofdredacteur: Pieter Lomans<br />
Eindredacteur: Joost van der Gevel<br />
Redactieadres<br />
Redactie <strong>Scan</strong><br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong><br />
Huispostnummer D01.343<br />
Postbus 85500<br />
8<br />
9<br />
10<br />
promoties<br />
commentaar<br />
Chelatietherapie is gevaarlijk<br />
antipsychotica<br />
Trillen door pillen<br />
3508 GA <strong>Utrecht</strong><br />
Telefoon (030) 250 87 68<br />
Fax (030) 250 54 10<br />
E-mail <strong>Scan</strong>@azu.nl<br />
Aan dit nummer werkten verder mee<br />
1 12 Een vluchtroute voor het brein<br />
Een groot herseninfarct veroorzaakt soms een sterke zwelling van de hersenen,<br />
waardoor de schade alleen maar toeneemt. Het tijdelijk verwijderen van een<br />
stuk schedel schept ruimte en lijkt erger te voorkomen.<br />
Tekst: Rob Buiter, Riëtte Duynstee<br />
en Manou van de Zande<br />
Fotografie: Chris Timmers<br />
Digitale beeldbewerking: Wim Verrijp<br />
Coverfoto<br />
Chris Timmers<br />
15<br />
16<br />
opinie<br />
Placebogecontroleerde pret<br />
astma<br />
Bierfilter geeft astmapatiënt lucht<br />
Ontwerp en layout<br />
x-hoogte, Tilburg<br />
Druk<br />
Hoonte Bosch & Keuning, <strong>Utrecht</strong><br />
1 18 Chemotherapie uit het glas<br />
Eiwitten in de darmwand weren gifstoffen. Ook veel medicijnen worden op die<br />
manier buiten de deur gehouden en kunnen daardoor niet oraal worden toegediend.<br />
Tenzij de poortwachters van de darmen tijdelijk worden lamgelegd.<br />
ISSN<br />
1385-2167<br />
De artikelen in <strong>Scan</strong> vallen onder verantwoordelijkheid<br />
van de redactie. Zij weerspiegelen<br />
niet noodzakelijkerwijs het formele bestuurlijke<br />
standpunt van het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>.<br />
Het overnemen van artikelen uit <strong>Scan</strong> is<br />
geoorloofd met bronvermelding en na overleg<br />
met de redactie.<br />
20<br />
21<br />
22<br />
24<br />
traumachirurgie<br />
Beter af zonder been<br />
terzijde<br />
Mentale prothese<br />
tissue engineering<br />
Kunsttand in kunstkaak<br />
stelling<br />
Borstkankerscreening twijfelachtig succes<br />
l nr 6 <strong>december</strong> 2002 l 2
mix<br />
kort nieuws<br />
Veel onnodige behandeling luchtwegklachten bij kinderen<br />
Veertig procent van de kinderen onder de vijf jaar<br />
kampt met op astma lijkende klachten. De meesten<br />
groeien er overheen en krijgen géén astma.<br />
Maar de kinderen die er níet overheen groeien,<br />
moeten zo snel mogelijk worden behandeld. Het<br />
liefst voordat in de luchtwegen littekens ontstaan<br />
door ontstekingen. Kinderlongarts Bert Arets:<br />
“Omdat we niet weten welke kinderen werkelijk<br />
astma krijgen, behandelen we vaak de hele groep<br />
met ontstekingsremmende corticosteroïden.”<br />
Arets constateerde dat astmamedicijnen over<br />
de hele groep genomen niet effectief zijn, al<br />
reageert een aantal kinderen er wel goed op.<br />
Helaas zeggen de kenmerken die astma op latere<br />
leeftijd voorspellen, zoals allergieën, hooikoorts,<br />
eczeem of ouders met astma, absoluut niets over<br />
de effectiviteit van de geneesmiddelen. Doordat<br />
de diagnose op kinderleeftijd dus niet goed<br />
gesteld kan worden, blijft onduidelijk wie behandeld<br />
moet worden en wie niet.<br />
Arets: “Wat wij in de praktijk doen en gangbaar<br />
is in de hele wereld, helpt dus vaak niet. We<br />
moeten daarom terughoudender zijn met behandelen,<br />
want corticosteroïden hebben bijwerkingen.<br />
Hoe gering die ook zijn, we mogen<br />
geen medicijn geven als we niet zeker zijn van<br />
het effect.”<br />
Fysiotherapeut wordt wetenschapper<br />
De eerste universitaire studie fysiotherapiewetenschap is een feit.<br />
Sinds september is het mogelijk aan de Universiteit <strong>Utrecht</strong> fysiotherapiewetenschap<br />
te studeren binnen de opleiding algemene gezondheidswetenschappen.<br />
Fysiotherapeuten kunnen er in vier jaar deeltijdstudie<br />
de titel doctorandus of master of science halen. De studie benadert de<br />
fysiotherapie vanuit invalshoeken als de klinische epidemiologie, het<br />
evidence based handelen, de filosofie, de theorie van de fysiotherapie<br />
en het wetenschappelijk onderzoek van het dagelijks bewegen.<br />
Fysiotherapeut en studierichtingcoördinator Nico van Meeteren:<br />
“De ervaringskennis en deskundigheid van veel fysiotherapeuten<br />
kwam tot nu toe onvoldoende onder de microscoop van de wetenschap.<br />
Veel onderzoek werd gedaan door medici, gezondheids- en<br />
bewegingswetenschappers. Wij willen nu wetenschap bedrijven vanuit<br />
de beroepsgroep met de bijbehorende methodologie. We leiden fysiotherapeuten<br />
op tot onderzoeker om de fysiotherapie te innoveren en<br />
wetenschappelijk te onderbouwen.”<br />
In september zijn de eerste veertig toekomstige fysiotherapiewetenschappers<br />
met de studie begonnen.<br />
foto: Chris Timmers<br />
Onderschatting tetanus levensgevaarlijk<br />
Een vierjarig meisje viel tijdens het rolschaatsen<br />
op haar knie. Met een grote open wond kwam ze<br />
bij de huisarts, die de wond hechtte. Toen de<br />
huisarts merkte dat het meisje niet was gevaccineerd,<br />
wilde hij haar antistoffen tegen tetanus<br />
geven. Maar om principiële redenen weigerden<br />
de ouders dit. Na een week kwam het meisje<br />
opnieuw bij de huisarts. Ze slikte moeilijk, had<br />
stijve spieren en haar kaak was tot een grimas<br />
bevroren. De huisarts vermoedde tetanus en<br />
stuurde haar door naar het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>, waar ze<br />
op de intensive care ruim twee weken moest<br />
worden beademd. Ze kreeg antibiotica, en morfine<br />
tegen de pijn. Na een behandeling van vier weken<br />
kon ze weer naar huis.<br />
Door het Rijksvaccinatieprogramma komt tetanus<br />
praktisch niet meer voor, maar verdwenen is de<br />
ziekte niet. Via straatvuil in een wond komt de<br />
bacterie Clostridium tetani het lichaam binnen.<br />
De bacterie produceert de gifstof tetanospasmine,<br />
die zich richt op de motorische zenuwen. De ziekte<br />
openbaart zich in aanhoudende of herhaald<br />
terugkerende spierkrampen, die gepaard gaan<br />
met veel pijn. Als ook de ademhalingsspieren en<br />
spieren in de keel verkrampen, kan dit leiden tot<br />
de dood. Hoogleraar acute kindergeneeskunde<br />
Hans van Vught: “Een patiënt kan volledig genezen<br />
van tetanus, maar zonder goede behandeling<br />
heeft de ziekte niet zelden een fatale afloop.<br />
Preventie blijft daarom heel belangrijk.”<br />
l nr 6 <strong>december</strong> 2002 l 3
Kletsen<br />
tekst > Rob Buiter<br />
foto’s > Chris Timmers<br />
tegen<br />
Functionele MRI laat taalgebieden spreken<br />
Tijdens een hersenoperatie mag geen schade ontstaan in gebieden met essentiële functies. Dat lukt alleen als de chirurg<br />
precies weet waar die onmisbare gebieden liggen. Geert-Jan Rutten onderzocht of hersengebieden die verantwoordelijk zijn<br />
voor de taal al vóór de operatie in beeld zijn te brengen met behulp van functionele MRI. Dat gaat goed. Eigenlijk té goed.<br />
De homunculus is een mensje met joekels van<br />
handen, een enorme mond en een klein rompje.<br />
Zo’n homunculusfiguurtje ontstaat als je op de<br />
verschillende hersengebieden de bijbehorende<br />
motorische of sensorische functies projecteert.<br />
Hoe groter het hersengebied is dat zich met een<br />
bepaalde functie bezighoudt, hoe groter die<br />
functie wordt afgebeeld. De mond en handen<br />
‘vreten’ hersenruimte en zijn dus enorm groot.<br />
De homunculusromp is juist heel klein, omdat<br />
maar een beperkt hersengebied zich met de besturing<br />
bezighoudt.<br />
“Als afspiegeling van de hersenen is de homunculus<br />
een veranderlijk, dynamisch type”, zegt<br />
neurochirurg-in-opleiding Geert-Jan Rutten.<br />
“Een bepaalde hersenfunctie ligt niet bij ieder<br />
mens op precies dezelfde plaats. Dat betekent,<br />
dat ieder mens een eigen, unieke homunculus<br />
heeft. Er is geen homunculus of hersenkaart, die<br />
voor alle mensen te gebruiken is. Dat is jammer,<br />
want als alle hersenfuncties bij iedereen op dezelfde,<br />
vastomlijnde plaats zouden zitten, dan<br />
werd neurochirurgie meteen een stuk makkelijker.”<br />
Variatie is standaard<br />
Ter illustratie laat Rutten zien op welke plaatsen<br />
in de hersenen de spraak wordt gestuurd bij een<br />
groep proefpersonen. De hersenkaarten met de<br />
gekleurde spraakgebieden zijn gemaakt met<br />
functioneel MRI-onderzoek (fMRI). De kaarten<br />
tonen twee vlekkenconcentraties rond de zogeheten<br />
klassieke taalgebieden, de gebieden waar<br />
van oudsher de taal wordt gelokaliseerd.<br />
Daarnaast barst het van de kleine gekleurde<br />
vlekken, verspreid over een groot deel van de<br />
hersenen. “Bij één persoon zie je vaak maar<br />
enkele van deze plaatsen oplichten”, zegt Rutten,<br />
“maar binnen een groep is de spreiding groot.<br />
Bij patiënten met een hersenkwaal, zoals een<br />
tumor of epilepsie, is deze variatie in de ligging<br />
van taalgebieden nog groter. Beschadigt een<br />
neurochirurg tijdens het verwijderen van een<br />
tumor één van deze taalgebieden, dan kan<br />
een gestoorde spraak het gevolg zijn.”<br />
Rutten promoveerde onlangs op onderzoek naar<br />
de mogelijkheden om die kritische taalgebieden<br />
te identificeren, nog voor het mes in de hersenen<br />
wordt gezet. Hij onderzocht met name of functionele<br />
MRI-scans daarvoor geschikt zijn.<br />
Patiënten en gezonde proefpersonen kregen de<br />
opdracht om, liggend in de MRI-scanner, bepaalde<br />
taalopdrachten uit te voeren. Ze moesten<br />
bijvoorbeeld plaatjes benoemen die zij op een<br />
scherm vanuit de scanner konden zien, of een<br />
passend werkwoord zoeken bij een geprojecteerd<br />
woord. Bij boom past bijvoorbeeld zagen, bij bal<br />
past schieten of schoppen. Tijdens de uitvoering<br />
l nr 6 <strong>december</strong> 2002 l 4
de scanner<br />
van deze opdrachten meet de scanner de bloedtoevoer<br />
naar de verschillende hersengebieden.<br />
Verdoofde hersenhelft<br />
Rutten: “Je praat over hele subtiele verschillen in<br />
de gemeten signalen, zodat de opdrachten telkens<br />
een minuut of tien moeten worden volgehouden.<br />
Naderhand rekent de computer uit welke hersengebieden<br />
betrokken zijn bij de uitvoering van<br />
de taalopdrachten. Wat al deze verschillende<br />
gebieden precíes doen, weet je dan nog niet.<br />
Stuurt dit gebiedje de tong, de mond misschien?<br />
Of verzorgt het de associaties bij het waargenomen<br />
plaatje? Door hersenkaarten van verschillende<br />
taalopdrachten van dezelfde persoon te<br />
combineren, kunnen we de gebieden die onmisbaar<br />
zijn voor taal goed selecteren. Die gebieden<br />
Functioneel MRI-onderzoek naar taalgebieden (in rood).<br />
Meer dan negentig procent bevindt zich in de linkerhelft<br />
en slechts enkele gebieden rechts. Computerbeelden:<br />
Herke-Jan Noordmans<br />
moeten dus gespaard worden tijdens de operatie.”<br />
Tot nu toe worden in de kliniek twee verschillende<br />
technieken gebruikt om de taalcentra in de<br />
hersenen te zoeken. Een ervan is de zogenoemde<br />
Wada-test. Hierbij wordt één van beide hersenhelften<br />
met behulp van een verdoving tijdelijk<br />
uitgeschakeld. Zo kun je uitzoeken of taal links,<br />
rechts, of in beide hersenhelften zetelt. Rutten:<br />
“Vroeger dacht men dat taal alleen links zat.<br />
Later bleek dat taal ook rechts en zelfs in beide<br />
hersenhelften kan zitten. De Wada-test is<br />
nog steeds de gouden standaard voor het bepalen<br />
je aan dat op die plek een essentieel taalgebied<br />
ligt waar je dus vanaf moet blijven. Deze techniek<br />
is de gouden klinische standaard voor het<br />
lokaliseren van taalfuncties, maar ook hier zitten<br />
nog wel wat procedurele nadelen aan.”<br />
Rutten vergeleek het gebruik van de niet-invasieve<br />
functionele MRI (fMRI) met de huidige twee<br />
invasieve methoden. Hij bekeek bijvoorbeeld of<br />
de plaatsen van taalactiviteit die hij op de fMRIscans<br />
zag, zich in dezelfde hersenhelft bevinden<br />
als werd aangegeven door de Wada-test. Rutten:<br />
van de taal-<br />
dominantie, maar hij<br />
is niet prettig voor de<br />
>> Ieder mens heeft een unieke hersenkaart<br />
patiënt, mag niet te lang duren en brengt altijd<br />
enig risico met zich mee. Daarom is er behoefte<br />
aan andere taaltesten.”<br />
“Beide methoden kwamen in grote lijnen overeen.<br />
Bij de patiënten die volgens de Wada-test<br />
een taaldominante linker hersenhelft hadden,<br />
vonden wij links ook duidelijk meer actieve<br />
Subtiel stroompje<br />
De tweede techniek is de zogenoemde elektrocorticale<br />
stimulatie, het direct stimuleren van de<br />
hersenschors met een elektrisch stroompje.<br />
Rutten: “In de wandelgangen heet dit de Penfieldtechniek,<br />
genoemd naar de neurochirurg<br />
die deze techniek in de jaren dertig van de vorige<br />
gebieden. Bij de dubbelzijdige patiënten vonden<br />
we links ongeveer evenveel activiteit als rechts.<br />
En bij patiënten met een taaldominante rechterhelft<br />
vonden wij een redelijke overeenkomst.<br />
Voor de bepaling van de dominante taalhelft<br />
kan fMRI de Wada-test al gedeeltelijk vervangen.”<br />
eeuw heeft ontwikkeld. Bij elektrocorticale<br />
stimulatie kijk je of je bepaalde taalfuncties kunt<br />
storen door een subtiel stroompje op de ontblote<br />
hersenen los te laten. Voordat je bijvoorbeeld<br />
een tumor verwijdert, maak je de patiënt ‘wakker’<br />
en moet hij taalopdrachten uitvoeren terwijl de<br />
neurochirurg verschillende plaatsen op het hersenoppervlak<br />
stimuleert. Treden gedurende het<br />
stroompje fouten of haperingen op, dan neem<br />
Heel gevoelig<br />
Verder bepaalde Rutten met fMRI waar bij epilepsiepatiënten<br />
bepaalde essentiële taalgebieden<br />
moesten liggen. Dat gebeurde vóór de operatie.<br />
Onderging de betreffende patiënt later een<br />
epilepsieoperatie, dan gaf de onderzoeker deze<br />
hersengebieden aan met kleine genummerde<br />
kaartjes in het operatiegebied. Vervolgens testte<br />
de neurochirurg die gebieden met de Penfieldtechniek<br />
om te kijken of ze daadwerkelijk een<br />
meetbare taalfunctie vervulden. Rutten: “Alle<br />
gebieden die volgens de Penfieldtechniek met<br />
taal samenhangen bleken we ook via fMRI te<br />
vinden. Maar met fMRI vonden we ook nog<br />
gebieden die bij de elektrocorticale stimulatie níet<br />
met taal leken samen te hangen. De gevoeligheid<br />
was dus hoog, maar niet specifiek genoeg.”<br />
Rutten haalt een voorbeeld aan om de praktische<br />
betekenis van de fMRI voor de neurochirurgische<br />
praktijk toe te lichten. “Wij zagen een patiëntje<br />
van veertien met een hersentumor in een gebied<br />
waar volgens de klassieke modellen taal zou<br />
moeten zitten. Toch had het meisje geen taalproblemen.<br />
In zo’n geval zijn chirurgen er niet<br />
happig op om ‘zomaar’ te gaan opereren. Ze<br />
willen weten waar het taalgebied dan wél ligt.<br />
Met fMRI vonden we dieper in de hersenen, net<br />
achter de tumor, een gebied dat betrokken was<br />
bij verschillende taalopdrachten. Dat werd bevestigd<br />
met elektrische stimulatie nadat de tumor<br />
was verwijderd. Met fMRI zijn dus ook dieper<br />
gelegen taalgebieden op te sporen, iets wat met<br />
de Penfieldtechniek normaal gesproken niet kan<br />
zonder eerst te snijden.”<br />
Minder verboden<br />
De fMRI-scans kunnen in individuele gevallen<br />
waardevolle aanvullende informatie leveren,<br />
bovenop de huidige klinische methoden. Maar<br />
voor standaard gebruik is de techniek nog te<br />
weinig specifiek, weet Rutten. “Als teveel gebieden<br />
onterecht als verboden locaties worden<br />
aangemerkt, kan een neurochirurg niet goed<br />
werken. We moeten dus uitzoeken wat dat voor<br />
gebieden zijn die door fMRI wél, maar door de<br />
gouden standaarden níet als ‘taalkritisch’ worden<br />
aangemerkt. Pas dan kan fMRI aan de bestaande<br />
technieken worden toegevoegd. Maar dat kan al<br />
best binnen enkele jaren het geval zijn.”<br />
>><br />
Geert-Jan Rutten kreeg voor dit<br />
onderzoek half november de<br />
Rudolf Magnus onderzoeksprijs<br />
2002. Deze geldprijs wordt jaarlijks<br />
toegekend aan een onderzoek<br />
binnen het Rudolf Magnus<br />
Instituut, een onderdeel van het<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>.<br />
l nr 6 <strong>december</strong> 2002 l 5
Verborgen<br />
tekst > Manou van de Zande<br />
foto’s > Chris Timmers<br />
ziekmakers<br />
l nr 6 <strong>december</strong> 2002 l 6
Allergenen in prefab-voedsel<br />
Eten wordt steeds simpeler. Voorgevormd, voorgekookt en voorverpakt:<br />
even in de pan of magnetron en hup, eten. Maar de samenstelling van al dat<br />
prefab-voedsel is juist verre van simpel. De consument kan lang niet alle<br />
afzonderlijke ingrediënten traceren. Iemand met een voedselallergie grijpt<br />
daardoor makkelijk mis.<br />
Appels of aardbeien, peren of pinda’s, mango’s oren, uitslag in haar gezicht en buikpijn. Ze<br />
of makreel: het smakelijke rijtje van voedselallergieveroorzakers<br />
is net zo uitgebreid als de gisch gereageerd op wat voor vissoort dan ook.<br />
begrijpt er niets van: nooit eerder heeft ze aller-<br />
schijf van vijf en het aantal mensen met een Op de afdeling dermatologie/allergologie in<br />
voedselallergie neemt toe. Er zijn geen exacte het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> vonden ze de boosdoener: het<br />
Nederlandse gegevens bekend, maar in de VS melkeiwit caseïne. Sinds enkele jaren wordt<br />
treden per jaar zo’n dertigduizend allergische caseïne als een soort lijm gebruikt in de voedselindustrie;<br />
vis- en vleesweefsels worden zo aan<br />
reacties op door vooral contaminatie van voeding.<br />
Tweeduizend mensen worden daarvoor opgenomen,<br />
voor tweehonderd is de reactie fataal. In voorverpakte plakjes zalm kan het wel zitten.<br />
elkaar geplakt. In verse zalm zit het dus niet.<br />
Een allergische reactie is de botsing van bepaalde Het caseïnegehalte is dan ongeveer 0,1 procent.<br />
antistoffen met allergenen in voedsel. De reacties In een half onsje zalm zit dus zo’n vijftig milligram<br />
caseïne, genoeg om iemand met een melk-<br />
op die confrontatie variëren van vrij onschuldig<br />
– een jeukende mond of een dikke lip na een allergie goed ziek te maken.<br />
appeltje – tot levensgevaarlijk – ademhalingsmoeilijkheden<br />
of doodgaan aan een kelderende Pindaflinter<br />
bloeddruk na een flintertje hazelnoot.<br />
Een van de onderzoekers op de afdeling dermatologie/allergologie<br />
is Marjolein Wensing.<br />
Een voedselallergie vaststellen is niet eenvoudig.<br />
En áls eenmaal duidelijk is waar de onfortuinlijke In haar proefschrift over plantaardige voedselallergie<br />
focust zij op de hazelnoot en de pinda.<br />
eter niet tegen kan, dan is het ontlopen van dat<br />
bestanddeel nog lastiger. Het lijkt simpel: allergisch<br />
voor pinda’s? Dan nooit meer pindakaas of kunnen heel ernstig zijn, soms zelfs fataal.” In<br />
“Want allergische reacties op pinda’s of noten<br />
een pindareep; neem maar een reep chocola. samenwerking met TNO-Voeding in Zeist, wilde<br />
Maar contaminatie komt in de voedselindustrie ze onder meer vaststellen wat de drempelwaarden<br />
zijn voor een allergische reactie. Oftewel, bij<br />
vaak voor. Doordat beide repen in dezelfde<br />
fabriek worden gemaakt, kan het best zijn dat welke blootstelling krijgt een mens reacties?<br />
er pinda-eiwitten uit de ene in de andere<br />
“De een al bij een vijftienhonderdste pinda,<br />
terechtkomen. Afhankelijk van hoeveel pinda de de ander pas bij een halve. Die drempel wisselt<br />
eter ‘nodig’ heeft voor een allergische reactie, enorm. We hebben ook een verband aangetoond<br />
kan het eten van een reep chocola dus heel<br />
tussen een lage drempelwaarde en heviger<br />
vervelend uitpakken, zonder dat de eter weet reacties enerzijds en een hogere drempelwaarde<br />
wat hij fout heeft gedaan. Pinda’s worden<br />
en minder zware klachten anderzijds. Dus iemand<br />
sowieso in veel producten verwerkt, terwijl dat die al reageert op een microscopisch klein stukje<br />
niet altijd op de verpakking staat.<br />
pinda kan veel zieker worden dan iemand die<br />
Nog een voorbeeld van de stiekeme aanwezig-<br />
pas na een halve pinda wat merkt.”<br />
heid van allergenen. Een vrouw<br />
met een lange allergische historie<br />
>> Allergische reacties op pinda’s of noten zijn soms fataal<br />
– van astma en<br />
hooikoorts<br />
tot koemelk- en kippeneiallergie – wordt ziek Voor de toename van mensen met voedselallergieën<br />
van een broodje zalm. Binnen een uur na consumptie<br />
zijn verschillende verklaringen.<br />
wordt ze misselijk en krijgt ze jeukende Bijvoorbeeld dat westerlingen té schoon en<br />
˘˘<br />
>> Driemaal diagnose:<br />
blinddoek, huid en bloed<br />
Er zijn drie manieren om voedselallergieën vast te<br />
stellen. De meest betrouwbare, de ‘gouden standaard’,<br />
is de dubbelblinde placebogecontroleerde<br />
voedselprovocatie. Deze methode kost veel tijd<br />
en moeite en wordt daarom vrijwel alleen bij<br />
onderzoek toegepast. Zowel de onderzoeker als<br />
de proefpersonen zijn ‘blind’: dat wil zeggen dat<br />
ze niet weten in welke porties pinda, hazelnoot<br />
óf placebo is verwerkt. In het onderzoek van<br />
Marjolein Wensing kregen haar zevenenvijftig<br />
proefpersonen ook een neusklem op.<br />
De tweede manier wordt het meest toegepast:<br />
de huidtest. Die is redelijk betrouwbaar, zeker bij<br />
mensen met duidelijke klachten, en geeft binnen<br />
een halfuur resultaat. De huid – meestal de<br />
binnenkant van de arm – wordt blootgesteld aan<br />
een bepaald voedingsmiddel door er een druppel<br />
van een vloeibaar testextract op te leggen. Daar<br />
doorheen wordt in de huid geprikt. Zwelt de huid<br />
op en wordt hij rood, dan is het raak. De moeilijkheid<br />
bij huidtesten is het verkrijgen van goede<br />
testextracten uit voedsel. In appels, perziken en<br />
noten zitten bijvoorbeeld labiele allergenen.<br />
Deze gaan bij de minste verhitting of bewerking<br />
kapot. Bij sommige producten is dat te omzeilen<br />
door simpelweg ‘vers’ te testen: prik in een appel,<br />
prik in de huid; prik in een tomaat, prik in de<br />
huid.<br />
Een ander nadeel van testextracten is het ontbreken<br />
van standaardisering. Bij de ene firma is<br />
het eiwitgehalte van het extract heel hoog, bij<br />
de ander veel lager – zonder dat dit duidelijk is<br />
vermeld. Zo kun je mensen missen, zegt Wensing.<br />
Een alternatief is het gebruik van gezuiverde<br />
allergenen: uit de allergenen worden een of twee<br />
eiwitten gehaald die de daadwerkelijke veroorzakers<br />
van de allergische reacties zijn.<br />
De derde manier om een allergie te duiden is een<br />
bloedonderzoek. Ook vrij precies, alleen soms té<br />
precies. Er komen soms antistoffen aan het licht<br />
die eigenlijk niets betekenen, omdat de patiënt<br />
daar geen allergische reacties op heeft.<br />
l nr 6 <strong>december</strong> 2002 l 7
˘˘<br />
gaan; in onze poli zien we vooral jongvolwassenen.<br />
Een pinda-allergie ontwikkelt zich meestal<br />
op de kinderleeftijd en daar zit een mens dikwijls<br />
zijn hele leven aan vast. Dat is niet zo bij koemelkallergie,<br />
wat nogal eens bij baby’s voorkomt.<br />
De meesten zijn daar na hun derde levensjaar<br />
weer vanaf.”<br />
Voor de tot levenslang veroordeelden met een<br />
lage drempelwaarde is het van groot belang dat<br />
ze weten wat ze eten. Boodschappen doen is<br />
voor hen vaak een ramp. In de winkelschappen<br />
staan voornamelijk producten die uit veel méér<br />
producten bestaan dan het etiket zegt. En volgens<br />
de wet zijn fabrikanten niet verplicht alle ingrediënten<br />
op het etiket te vermelden – neem het<br />
voorbeeld van caseïne in voorverpakte zalm.<br />
Maar de wet gaat veranderen. De acht belangrijkste<br />
allergene voedingsmiddelen moeten in<br />
ieder geval op het label staan: koemelk, kippenei,<br />
noten , pinda’s, vis, soja, tarwe en schaaldieren.<br />
Met vollediger vermelding op verpakkingen zijn<br />
klanten met een voedselallergie al een eind op<br />
weg. “Maar voedselcontaminatie voorkomen,<br />
zoals bij het pinda-/chocoladereep voorbeeld,<br />
vraagt om rigoureuzere maatregelen”, zegt<br />
Wensing. “Hygiënischer werken, aparte fabrieken,<br />
strenge controle van bijvoorbeeld pindaboeren<br />
in Amerika... Zover reikt de arm van onze onderzoeksgroep<br />
natuurlijk niet.” Om in te schatten<br />
hoe groot de kans op allergische reacties precies<br />
is door dit contaminatieprobleem, is informatie<br />
nodig over de drempelwaarden. Wensing: “Aan<br />
ons dus de taak om uit te zoeken wat de laagste<br />
drempelwaarden zijn: als die overschreden worden,<br />
moet het bestanddeel op het etiket.<br />
Uiteindelijk willen we van alle acht voedingsmiddelen<br />
drempelwaarden en allergische<br />
reacties in kaart brengen. Bovendien wordt de<br />
onderzoeksgroep van dit onderzoek over een<br />
jaar weer getest – drempelwaarden en reacties<br />
kunnen met de tijd veranderen.”<br />
Promoties<br />
PREDNISON ALS REUMAREMMER<br />
Patiënten met reumatoïde artritis worden al meer dan vijftig<br />
jaar behandeld met glucocorticoïden, zoals prednison.<br />
Prednison wordt vooral voorgeschreven vanwege het snelle<br />
effect op klachten zoals pijn en stijfheid. Arts-onderzoeker<br />
Maal van Everdingen stelde vast dat een dagelijkse dosis van<br />
10 milligram prednison niet alleen de klachten vermindert,<br />
maar ook remmend werkt op de toenemende gewrichtschade.<br />
Dat effect wordt nog vergroot als naast prednison ook<br />
anti-reumamedicijnen, zoals sulfasalazine en methotrexaat,<br />
worden gegeven.<br />
De belangrijkste bijwerkingen van de behandeling met<br />
prednison die Van Everdingen vond in haar onderzoek zijn<br />
botontkalking en fracturen, vooral in de wervelkolom.<br />
Deze zijn tegenwoordig echter goed op te vangen met<br />
medicijnen tegen botontkalking.<br />
Een snelle en agressieve aanpak van reumatoïde artritis<br />
kan gewrichtschade en invaliditeit ook voor langere tijd<br />
beperken. Er moet nog onderzocht worden wat de laagste<br />
effectieve dosis prednison is, in combinatie met de antireumamedicijnen.<br />
Maal van Everdingen - Glucocorticoïden bij vroege reumatoïde<br />
artritis<br />
WANDELEN TEGEN VERSTOPPING<br />
Verstopping en prikkelbare darmsyndroom kunnen het<br />
gevolg zijn van een verstoorde motoriek van de dikke darm.<br />
Gastro-enteroloog-in-opleiding Anneke De Schryver testte<br />
een aantal technieken om die motoriek te onderzoeken.<br />
Met een flexibele katheter die via de anus in de dikke darm<br />
wordt gebracht, kon de druk in een groot deel van de dikke<br />
darm worden bepaald. Ze werkte ook mee aan de ontwikkeling<br />
van een computerprogramma dat deze metingen interpreteert<br />
en vergelijkbaar maakt. Met dit programma kon ze<br />
de motoriek van patiënten met verstopping en gezonde vrijwilligers<br />
vergelijken en het effect testen van prucalopride,<br />
een nieuw middel dat de stoelgang bevordert. Prucalopride<br />
gaf een hogere ontlastingsfrequentie, een minder vaste<br />
ontlasting en patiënten persten daardoor minder.<br />
De Schryver onderzocht ook het effect van lichamelijke<br />
activiteit op verstopping. Inactieve mensen van middelbare<br />
en hogere leeftijd met verstopping raadt zij aan lichamelijk<br />
actief te zijn. Door een dagelijkse stevige wandeling van<br />
een half uur en elf minuten oefeningen thuis, verbetert<br />
zowel het ontlastingspatroon als de passagetijd door de<br />
dikke darm.<br />
Anneke De Schryver – Colon motoriek in de mens:<br />
(Patho)fysiologische en therapeutische aspecten<br />
AUTISTEN FILTEREN MINDER<br />
Autisme is een ernstige ontwikkelingsstoornis, die wordt<br />
gekenmerkt door afwijkingen in de taalontwikkeling, communicatie<br />
en sociale interacties. Psycholoog Marco Hoeksma<br />
onderzocht autistische en controlekinderen in de basisschoolleeftijd<br />
en adolescenten. Hij vergeleek de sterkte van<br />
elektrische stroompjes in hun hersenen om te onderzoeken<br />
of de informatieverwerking afwijkt, en wanneer. Met geavanceerde<br />
lokalisatiemethoden stelde hij bovendien vast,<br />
waar die afwijkingen in de hersenen optreden.<br />
Hoeksma richtte zich vooral op de P3, een elektrisch signaal<br />
dat ongeveer driehonderd milliseconden na een prikkel ontstaat.<br />
Autistische volwassenen, adolescenten en kinderen<br />
hebben een kleinere P3-uitslag, vooral na visuele en auditieve<br />
prikkels. Hoeksma ontdekte dat de P3 alleen kleiner is bij<br />
autistische kinderen, niet bij adolescenten. Het normaliseren<br />
van de P3 met het toenemen van de leeftijd, lijkt echter<br />
gepaard te gaan met afwijkingen in de selectieve aandacht.<br />
Aandacht werkt als een filter, dat de hersenen beschermt<br />
tegen overbelasting door belangrijke informatiestromen een<br />
hogere prioriteit te geven dan andere. Autistische personen<br />
lijken die schifting niet te maken, alle inkomende informatie<br />
krijgt gelijke prioriteit. Bovendien gebruiken autistische<br />
kinderen bij gemakkelijke taken hun verwerkingscapaciteit<br />
niet volledig.<br />
De bevindingen van Hoeksma geven meer richting aan vervolgonderzoek.<br />
Hoe nauwkeuriger de autistische aspecten in<br />
beeld zijn gebracht, hoe gerichter bijvoorbeeld potentiële<br />
medicijnen kunnen worden ontwikkeld.<br />
Marco Hoeksma – Psychofysiologische aspecten van autisme<br />
Een volledig overzicht van de promoties is te vinden op<br />
internet: www.uu.nl onder nieuws en agenda.<br />
hygiënisch leven; we zijn niets meer gewend en<br />
ons lichaam slaat bij het minste of geringste aan<br />
het afweren. Of simpelweg omdat er steeds meer<br />
over bekend is, zodat een voedselallergie eerder<br />
wordt herkend. Wensing concentreert zich op de<br />
derde verklaring: kruisreacties. “Nederland telt<br />
steeds meer mensen met inhalatie-allergieën.<br />
Bepaalde antistoffen in je lichaam die reageren<br />
op berkenpollen kunnen ook reageren op de<br />
– sterk op berkenpol lijkende – allergenen in<br />
verschillende voedingsmiddelen zoals appels en<br />
noten. Dat is de kruisreactie-theorie: eerst ontwikkelt<br />
zich bijvoorbeeld een pollenallergie, en<br />
in de pubertijd kan daar door de kruisreactie een<br />
voedselallergie bijkomen.” Soorten kruisreacties<br />
kunnen per regio variëren. In mediterrane landen<br />
groeien bijvoorbeeld geen berkenbomen,<br />
dus daar zien kruisreacties er anders uit dan hier.<br />
Jeukende mond<br />
Wensing zelf heeft een milde vorm van appelallergie.<br />
“Ik krijg jeuk in mijn mond, het eerste<br />
symptoom van een allergische reactie. Maar dat<br />
ongemak weegt niet op tegen de lekkere smaak;<br />
ik laat appels er niet voor liggen.” Het is onduidelijk<br />
of je over een allergie ‘heen kunt groeien’.<br />
“In ieder geval leren mensen er beter mee oml<br />
nr 6 <strong>december</strong> 2002 l 8
De Amerikaanse National Institutes of<br />
Health (NIH) steken dertig miljoen<br />
dollar in een groot onderzoek naar<br />
chelatietherapie, een omstreden<br />
therapie tegen hart- en vaatziekten.<br />
Hoogleraar interne geneeskunde<br />
tekst > Joost van der Gevel, foto > Chris Timmers<br />
Jo Marx wijst op de gevaren van deze<br />
therapie.<br />
>> Een te hoog ijzergehalte is een groot risico, net als een te hoog cholesterol<br />
“<br />
Chelatietherapie werkt niet tegen aderverkalking.<br />
Toch worden in de Verenigde Staten<br />
per jaar wel achthonderdduizend van deze<br />
behandelingen uitgevoerd. Patiënten krijgen<br />
dus een zinloze behandeling, waardoor hen<br />
vaak een zinvolle therapie wordt onthouden.<br />
Chelatietherapie is gevaarlijk<br />
Bovendien kan die chelatietherapie schadelijk<br />
zijn. Het is daarom de moeite waard dat grondig<br />
te onderzoeken, ook al kun je voor die dertig<br />
miljoen dollar een hoop andere onderzoeken<br />
doen. Stel dat mensen tien keer per jaar zo’n<br />
behandeling krijgen, dan lopen toch ieder jaar<br />
tachtigduizend Amerikanen gevaar.<br />
Bij chelatietherapie krijgen patiënten een infuus<br />
met het synthetische aminozuur ethyleendiaminotetra-acetaat<br />
(EDTA). EDTA is een chelator,<br />
een binder. Het is een molecuul met pootjes.<br />
Atomen hebben ook van die pootjes en chelatoren<br />
binden aan meerdere van die pootjes<br />
tegelijk. Dat kunnen er twee zijn, maar ook zes.<br />
EDTA bindt calcium. Het wordt veel gebruikt<br />
om bloed te ontstollen. Calcium activeert het<br />
stollingsproces. Vang je dat calcium weg dan<br />
voorkom je stolling.<br />
Achter chelatietherapie voor hart- en vaatziekten<br />
zit de primitieve gedachte dat EDTA kalk weghaalt<br />
uit de plaques in verkalkte vaten. Immers,<br />
kalk is calcium. Bewijs voor die werking is er<br />
echter niet. Het is ook helemaal niet gezegd dat<br />
EDTA bij die plaques komt en of het weghalen<br />
vaarlijk zijn de hoeveelheid calcium in het bloed<br />
te verminderen. Je verstoort dan de balans in<br />
het bloedplasma. Bovendien bindt EDTA ook aan<br />
andere metalen, zoals ijzer en lood. Je kunt er bijvoorbeeld<br />
een loodvergiftiging mee behandelen.<br />
EDTA bindt het lood, dat daarna via de nieren<br />
wordt uitgescheiden.<br />
Voorstanders van chelatietherapie denken dat<br />
EDTA de vorming van zuurstofradicalen tegengaat.<br />
Zuurstofradicalen hebben een vrij elektron<br />
en kunnen daardoor reageren met eiwitten en<br />
vetten, en zo cellen beschadigen. Meestal bindt<br />
ijzer in het bloedplasma op een veilige manier<br />
aan transferrine. Transferrine is een transporteiwit<br />
voor ijzer. Maar EDTA bindt ijzer op een<br />
onveilige manier, omdat de binding niet compleet<br />
is. Er blijft een pootje vrij waardoor het ijzer juist<br />
zuurstofradicalen gaat maken.<br />
Voor het ontstaan van aderverkalking kan te<br />
veel ijzer net zo’n belangrijke risicofactor zijn als<br />
een te hoog cholesterol. Er zijn nogal wat aandoeningen<br />
waarbij zoveel ijzer in het bloedplasma<br />
komt, dat transferrine het niet allemaal kan<br />
binden. Het resterende, vrije ijzer kan zuurstofradicalen<br />
Dat is bijvoorbeeld het geval bij de ziekte hemochromatose,<br />
een erfelijke vorm van ijzerstapeling.<br />
Een op de twee- tot vierhonderd mensen in<br />
Europa krijgt deze ziekte, die zich uit in gewrichtsklachten,<br />
leveraandoeningen, diabetes, of hartafwijkingen.<br />
Een op de tien mensen heeft er<br />
– zonder dat te weten – de erfelijke aanleg voor.<br />
Ook bij hen kunnen we het onveilige ijzer aantonen<br />
in het bloedplasma. En er lijkt inderdaad<br />
een samenhang te zijn met een oversterfte aan<br />
hart- en vaatziekten. Zonder de ziekte, maar<br />
met de aanleg loop je dus al risico.<br />
Als je uitsluitend de mutatie hebt, gebeurt er<br />
niet zoveel. Wel als je er andere risicofactoren<br />
bij krijgt. Heb je uitsluitend hoge bloeddruk of is<br />
rookgedrag je enige risicofactor, dan valt het<br />
nog wel mee. Maar combineer je de aanleg voor<br />
hemochromatose met beide risicofactoren, dan<br />
heb je vierentwintig keer zoveel kans om te<br />
sterven aan een beroerte.<br />
Chelatietherapie is weliswaar tijdelijk, terwijl<br />
factoren die leiden tot aderverkalking dag in<br />
dag uit actief zijn. Maar EDTA blijft gevaarlijk en<br />
desondanks wordt het wereldwijd gebruikt voor<br />
vormen en de vaatwand beschadigen. mensen met hart- en vaatziekten.<br />
van die kalk nuttig is of niet. Het kan zelfs ge-<br />
”<br />
l nr 6 <strong>december</strong> 2002 l 9<br />
commentaar opinie terzijde
Trillen<br />
tekst > Rob Buiter<br />
foto’s > Chris Timmers<br />
door pillen<br />
Antipsychotica veroorzaken bewegingsstoornissen<br />
Bewegingsstoornissen vormen een<br />
bekende bijwerking van antipsychotica.<br />
Epidemioloog Igor Schillevoort onderzocht<br />
of de nieuwe antipsychotica tot<br />
minder bewegingsstoornissen leiden<br />
dan de oude. Ook het genetisch profiel<br />
van de patiënt zelf speelt een belangrijke<br />
rol. Tijd voor een antipsychoticum<br />
op maat?<br />
Het is de vraag of de moderne, atypische antipsychotica,<br />
zoals risperidon, tot minder bijwerkingen<br />
in het bewegingsapparaat leiden dan de<br />
oude, klassieke antipsychotica, stelt epidemioloog<br />
Igor Schillevoort. Voor zijn promotie onderzocht<br />
Schillevoort het optreden van het extrapiramidaal<br />
syndroom na medicijngebruik. Het extrapiramidaal<br />
syndroom, EPS, is genoemd naar de zenuwbanen<br />
die bij deze bewegingsstoornis betrokken zijn.<br />
Het syndroom treedt vooral op na gebruik van<br />
antipsychotica en in mindere mate na het gebruik<br />
van sommige antidepressiva (SSRI’s) en<br />
middelen tegen evenwichtsstoornissen.<br />
De conclusie van Schillevoort over antipsychotica<br />
is opmerkelijk. De aanduiding ‘atypisch’ voor de<br />
moderne middelen is gedeeltelijk gestoeld op<br />
het lagere risico op bijwerkingen. Dat zou in<br />
ieder geval veel minder zijn dan bij de oude,<br />
klassieke antipsychotica. Uit een overzicht in<br />
Archives of General Psychiatry uit 1995 blijkt<br />
bijvoorbeeld, dat na één jaar al meer dan een<br />
kwart van de gebruikers van de klassieke antipsychotica<br />
klachten over het bewegingsapparaat<br />
krijgt. Dat gaat om parkinsonisme (op parkinson<br />
lijkende symptomen als trillen of stijfheid), korte<br />
verkramping van spieren (dystonie), rusteloosheid<br />
bijvoorbeeld in de benen (akathisie) of herhaalde<br />
onvrijwillige grimassen (tardieve dyskinesie).<br />
Na twee jaar slikken heeft al de helft problemen<br />
en bij langdurig gebruik kan zelfs driekwart van<br />
de gebruikers EPS ontwikkelen.<br />
Een vergelijking van de klassieke met de moderne,<br />
atypische antipsychotica wijst op minder bijwerkingen<br />
bij de moderne middelen. Volgens<br />
Schillevoort moeten die studies echter met de<br />
nodige scepsis worden bekeken. “Recent heeft<br />
nog zo’n studie in het New England Journal of<br />
Medicine gestaan. De commentatoren van het<br />
blad wezen toen op de oneerlijke vergelijking.<br />
De oude middelen werden in een veel hogere<br />
dosering getoetst dan in de praktijk gebruikelijk<br />
is. Terwijl de bijwerkingen dosisafhankelijk zijn!<br />
Deze kritiek hoor je vaker op dergelijke<br />
vergelijkende studies”, weet Schillevoort.<br />
Appels en peren<br />
Schillevoort probeerde de kwestie te verhelderen<br />
met een uitgebreide studie van medische<br />
databanken. Zo onderzocht hij hoe vaak een<br />
antiparkinsonmedicijn werd verstrekt ná een<br />
antipsychoticum. In de richtlijnen van de Wereld<br />
Gezondheidsorganisatie is zo’n antiparkinsonmedicijn<br />
een uiterste redmiddel, zegt Schillevoort.<br />
“Bij bijwerkingen wordt eerst de dosis aangepast.<br />
Werkt dat niet, dan kan van middel worden<br />
gewisseld. En pas daarna wordt geadviseerd om<br />
de bijwerkingen met medicijnen tegen te gaan.<br />
Deze manier van onderzoek kent daardoor een<br />
hoge voorspellende waarde. Uit eerder onderzoek<br />
bleek namelijk dat negentig procent van<br />
de gebruikers van antipsychotica die ook antiparkinson<br />
middelen slikken, dit doen vanwege<br />
EPS. Heb je een gebruiker, dan heb je een patiënt.<br />
Tegelijk is de gevoeligheid van het onderzoek<br />
laag. Want lang niet iedereen die EPS ontwikkelt<br />
gaat ook antiparkinson middelen slikken. Met<br />
andere woorden: via de medicijnen vang je lang<br />
niet alle patiënten.”<br />
Een probleem bij dergelijke studies is dat ook<br />
l nr 6 <strong>december</strong> 2002 l 10
Geneesmiddelen voorschrijven op basis van het genetisch paspoort<br />
hier de vergelijking tussen klassieke en atypische<br />
middelen nooit helemaal eerlijk kan zijn.<br />
Schillevoort constateerde bijvoorbeeld dat de<br />
nieuwe middelen, waarschijnlijk op basis van<br />
claims van de fabrikanten, vaker worden voorgeschreven<br />
aan mensen die al eens EPS hebben<br />
doorgemaakt. Zij hebben daarmee een hogere<br />
kans om weer EPS te ontwikkelen<br />
Oud en nieuw<br />
Om een mogelijke vertekening van de resultaten<br />
uit te sluiten onderzocht Schillevoort dan ook de<br />
mensen die voor het eerst met een antipsychoticum<br />
werden behandeld. Uit die vergelijking<br />
kwam het atypische risperidon er beter uit dan<br />
de zogenoemde hoog-potente oudere middelen<br />
als haloperidol. Er was echter geen verschil met<br />
perfenazine of het laag-potente thioridazine.<br />
Met andere woorden: er zijn klassieke antipsychotica<br />
voorhanden die een vergelijkbaar<br />
risico lijken te geven op bewegingsstoornissen<br />
als de nieuwe middelen, maar die wel een stuk<br />
goedkoper zijn.<br />
Daarnaast heeft Schillevoort de mensen die al<br />
eens EPS hebben doorgemaakt apart onderzocht.<br />
In deze groep geeft het nieuwere middel<br />
risperidon geen lager risico op EPS dan het<br />
klassieke middel haloperidol. Dat is opvallend,<br />
omdat de nieuwere antipsychotica juist voor dit<br />
type patiënten worden aanbevolen.<br />
Persoonlijk profiel<br />
De bijwerkingen van antipsychotica lijken sterk<br />
samen te hangen met de gebruikte dosis.<br />
Daarom onderzocht Schillevoort het verband<br />
met cytochroom P450, een enzym dat een aantal<br />
van de antipsychotica in de bloedbaan afbreekt.<br />
Het is bekend dat niet iedereen hetzelfde P450<br />
heeft. Een deel van de mensen heeft een gemuteerd<br />
cytochroom-gen, dat zorgt voor een langzame<br />
activiteit van het enzym. Een ander deel<br />
heeft de ‘gewone’ variant die de antipsychotica<br />
sneller afbreekt. Vergeleek Schillevoort de snelle<br />
en langzame afbrekers die beide een antipsychoticum<br />
gebruikten dat door het cytochroom P450<br />
wordt afgebroken, dan hadden de langzame<br />
afbrekers een vier keer zo grote kans op EPS als<br />
de snelle afbrekers.<br />
Of dit verband moet leiden tot een bloedtest,<br />
voordat er antipsychotica worden voorgeschreven,<br />
durft Schillevoort nog niet te beweren.<br />
Technisch is het geen probleem: ‘even’ het cytochroom-genotype<br />
laten bepalen en na een paar<br />
dagen weet je welk antipsychoticum je beter wel<br />
of niet kunt slikken. Schillevoort: “Maar eerst zul<br />
je een uitgebreide farmaco-economische studie<br />
moeten uitvoeren om te zien of de kosten van<br />
de test opwegen tegen de baten. En zo’n studie<br />
is erg moeilijk, want hoe waardeer je het ongemak<br />
dat mensen met EPS ervaren? Hoe becijfer<br />
je de schade van de verminderde therapietrouw<br />
die als gevolg van EPS optreedt?”<br />
Toch lijkt het cytochroom P450 een uitgelezen<br />
kans om de zo veelbesproken farmaco-genetica<br />
in praktijk te brengen: geneesmiddelen voorschrijven<br />
op basis van het genetisch profiel van<br />
de gebruiker. Ook andere geneesmiddelen, zoals<br />
fenytoïne, een middel tegen epilepsie, worden<br />
in verschillende mate afgebroken, afhankelijk<br />
van het cytochroom-type van de patiënt.<br />
>> Antidepressiva en EPS<br />
Het verband tussen antipsychotica en<br />
parkinsonachtige problemen is vanuit<br />
de fysiologie niet moeilijk te verklaren:<br />
bij beide aandoeningen speelt de neurotransmitter<br />
dopamine een belangrijke<br />
rol. Voor nummer twee op de lijst van<br />
EPS-veroorzakers, de antidepressiva van<br />
het type SSRI, is dat verband minder<br />
duidelijk. Toch hebben gebruikers van<br />
SSRI’s een zes maal zo hoge kans om<br />
antiparkinson medicatie voorgeschreven<br />
te krijgen, als mensen die geen SSRI’s<br />
gebruiken.<br />
l nr 6 <strong>december</strong> 2002 l 11
tekst > Pieter Lomans<br />
foto’s > Chris Timmers en Bart van der Worp<br />
Schedellichten<br />
l nr 6 <strong>december</strong> 2002 l 12
Een vluchtroute voor het brein<br />
bij een groot herseninfarct<br />
Een groot herseninfarct veroorzaakt soms een sterke zwelling van de hersenen, waardoor de schade alleen<br />
maar toeneemt. Het tijdelijk verwijderen van een stuk schedel schept ruimte en lijkt erger te voorkomen.<br />
Elk jaar ontstaat in meer dan twintigduizend<br />
Nederlandse hoofden een file. Door de verstopping<br />
van een bloedvat wordt de achterliggende<br />
hersendelta afgesneden van de noodzakelijke<br />
zuurstof en ontstaat er een herseninfarct.<br />
Mensen kunnen daardoor ernstig gehandicapt<br />
raken. Of er zelfs aan overlijden. Maar het komt<br />
ook voor dat ze voorspoedig en zonder noemenswaardige<br />
restverschijnselen herstellen.<br />
Bij een kleine groep, de schattingen lopen uiteen<br />
van één tot vijf procent, veroorzaakt de<br />
bloedblokkade een heel groot infarct. Het hersenweefsel<br />
achter de blokkade krijgt geen zuurstof<br />
meer, raakt zwaar beschadigd en begint te<br />
zwellen. Dat proces is te vergelijken met de<br />
zwelling die optreedt na een verstuikte enkel.<br />
Los in de kom<br />
“Enkels kunnen ongehinderd uitdijen, maar de<br />
hersenen niet”, zegt neuroloog Bart van der Worp.<br />
“Opzwellende hersenen zitten gevangen in de<br />
schedel. Die bepaalt de maximale speelruimte.<br />
Bij de grote infarcten met sterk zwellende hersenen<br />
neemt de druk in de hersenen toe, waardoor<br />
er nog minder bloed naartoe kan. Bovendien<br />
drukt het opzwellende hersenweefsel het<br />
overige, gezonde weefsel in de hoek. Die combinatie<br />
van hoge druk en verplaatsing van hersenweefsel,<br />
leidt in bijna alle gevallen tot het overlijden<br />
of een blijvende, zware invaliditeit.”<br />
Het overgrote deel van de herseninfarcten ontstaat<br />
bij zestigplussers. Vreemd genoeg veroorzaken<br />
de grote infarcten juist bij jongere<br />
mensen vaker ernstige problemen. Van der Worp:<br />
“Dat gaat in tegen de intuïtie. Je verwacht dat<br />
jongere mensen sneller zullen herstellen.<br />
Misschien heeft de beschikbare schedelruimte er<br />
iets mee te maken. In de loop van het leven<br />
krimpt het brein een beetje. Bij oudere mensen<br />
liggen de hersenen daardoor wat losser in de<br />
kom. Ze hebben iets meer ruimte om de zwelling<br />
op te vangen, zodat de gezonde hersendelen<br />
wat minder snel onder druk komen te staan.<br />
Zeker weten we dat niet, maar het is voorlopig<br />
de beste verklaring.”<br />
Drainage mislukt<br />
Lang werd gedacht dat je aan een herseninfarct<br />
niet veel kon doen, maar sinds enkele jaren<br />
wordt een sterk bloedverdunnend middel toegediend<br />
in een poging de bloedprop snel op te<br />
lossen en de doorstroming weer op gang te<br />
krijgen. Dat middel moet binnen drie uur na het<br />
ontstaan van het infarct worden toegediend.<br />
Van der Worp: “Na die drie uur is het hersenweefsel<br />
extra kwetsbaar voor een hersenbloeding.<br />
Spuit je dan toch een bloedverdunnend<br />
middel in, dan ontstaat bij het knappen van een<br />
hersenvaatje een enorme bloeding en loopt het<br />
bijna altijd slecht af.”<br />
Wanneer de hersenen beginnen uit te dijen proberen<br />
artsen de zwelling soms met vochtafdrijvende<br />
middelen binnen de perken te houden.<br />
Van der Worp: “De werking daarvan is twijfelachtig.<br />
Het is bijvoorbeeld de vraag of deze middelen,<br />
die via het bloed worden aangevoerd,<br />
wel op de plaats van bestemming aankomen.<br />
Juist door de afsluiting van het bloedvat kunnen<br />
ze hooguit de randen van het infarct bereiken.<br />
Als ze daar al iets doen, dan is de ontwatering in<br />
de meeste gevallen onvoldoende. Er is namelijk<br />
nooit een duidelijk verschil in herstel aangetoond<br />
tussen een behandeling met of zonder die<br />
middelen.”<br />
Schedellichten<br />
Als je de uitdijing van het brein niet kunt tegengaan,<br />
blijft er feitelijk nog één alternatief over:<br />
de schedel openen. Van der Worp: “In het verleden<br />
gebeurde dat af en toe, maar pas in de<br />
afgelopen jaren hebben onderzoekers uit<br />
Heidelberg voor het eerst gegevens over wat<br />
grotere patiëntengroepen gepubliceerd. Zij vonden<br />
dat – ondanks een optimale behandeling op<br />
de intensive care, vochtafdrijvende middelen,<br />
enzovoort – ongeveer tachtig procent van de<br />
patiënten aan het herseninfarct met zwelling<br />
overleed. Haalden ze tijdelijk een deel van de<br />
schedel weg, zodat er een ontsnappingsroute<br />
ontstond voor de zwellende hersenen, dan overleefde<br />
ongeveer driekwart van de patiënten.<br />
Bovendien herstelden die patiënten beter dan<br />
degenen zonder operatie.”<br />
Het beperkte Heidelbergse onderzoek geeft een<br />
eerste aanwijzing dat er met een tijdelijke schedellichting<br />
misschien goede resultaten te behalen<br />
zijn. Maar voordat je daarover een duidelijke<br />
uitspraak kunt doen, is meer onderzoek nodig.<br />
Enkele maanden geleden zijn neurologen en<br />
Hersenscan van een behandelde patiënt (zie ook volgende pagina).<br />
˘˘<br />
l nr 6 <strong>december</strong> 2002 l 13
˘˘<br />
neurochirurgen van het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> met zo’n<br />
onderzoek begonnen. Van der Worp: “We willen<br />
bekijken of die operatie echt zinnig is, of die<br />
werkelijk zo’n gunstig effect heeft. Daarvoor gaan<br />
we minimaal zesenvijftig patiënten opereren.<br />
Eenzelfde aantal krijgt de gebruikelijke behandeling<br />
zonder operatie. Dat doen we in samenwerking<br />
met enkele andere neurochirurgische<br />
centra in Nederland en het buitenland.”<br />
genomen schedelkapje teruggeplaatst, zodat het<br />
weer kan vastgroeien aan de schedel.”<br />
Het onderzoek moet niet alleen uitwijzen of de<br />
operatie inderdaad de sterftekans vermindert.<br />
Van der Worp: “We vinden het zeker zo belangrijk<br />
dat de patiënten het daarna ook beter gaan<br />
doen. Na een groot herseninfarct blijven mensen<br />
meestal ernstig gehandicapt. Ze blijven halfzijdig<br />
verlamd, hebben problemen met bewegen, eten,<br />
slikken, spreken, enzovoort. Wij willen weten of<br />
Champignonhoedje<br />
Niet iedere patiënt met een herseninfarct komt<br />
voor deze behandeling in aanmerking. Van der<br />
Worp: “Er moet sprake zijn van een ernstige verlamming<br />
en een duidelijke daling van het<br />
bewustzijn, die meestal optreedt binnen twee<br />
dagen na het infarct. We richten ons op patiënten<br />
die jonger zijn dan zestig, omdat ze een<br />
betere kans op herstel hebben. In essentie gaat<br />
dat door deze operatie iets minder wordt, of de<br />
patiënten beter herstellen. Kunnen ze na het<br />
herstel weer onafhankelijk en enigszins zelfredzaam<br />
functioneren? We willen voorkomen<br />
dat mensen door de operatie in leven blijven,<br />
maar daarna toch zo ernstig gehandicapt zijn<br />
dat ze totaal afhankelijk in het verpleeghuis<br />
verdwijnen. Overleven is geen doel op zich.<br />
Voorkomen we dat mensen sterven, maar moeten<br />
het om een eenvoudige ingreep. Aan de<br />
kant van de zwelling verwijdert de neurochirurg<br />
bijna de helft van de schedel. Dat is<br />
>> Overleven is geen doel op zich<br />
niet voldoende omdat ook het harde hersenvlies,<br />
dat als een verpakking om de hersenen heen zit,<br />
heel weinig meegeeft. Daarom wordt in het<br />
ze daarna op een mensonwaardige manier<br />
verder leven, dan is het zeer de vraag of we<br />
deze ingreep moeten doen.”<br />
harde hersenvlies een extra lapje gelegd, zodat<br />
de hersenen toch voldoende ruimte hebben om<br />
uit te zetten. Daarna wordt de hoofdhuid weer<br />
dichtgemaakt. In de dagen daarna zie je de hersenen<br />
als een champignonhoedje uit de schedel<br />
bollen. Die zwelling is na ongeveer twee weken<br />
weer verdwenen. Vier weken later wordt het uit-<br />
Tevreden?<br />
Naast de kans om te overleven wordt daarom ook<br />
de kwaliteit van leven van de patiënten onderzocht.<br />
Zowel van de geopereerde als de niet<br />
geopereerde groep wordt na een jaar bekeken<br />
hoeveel mensen in een verpleeghuis terecht zijn<br />
gekomen en hoeveel mensen weer zelfstandig<br />
wonen. Of er duidelijke verschillen zijn en waar<br />
dat aan ligt. Van der Worp: “Ook de mensen zelf<br />
willen we ondervragen. Ze hebben een groot<br />
infarct overleefd, maar zijn ze daar tevreden<br />
over? Vaak gaat het om gezonde mensen die in<br />
één klap heel veel verliezen en zichzelf terugvinden<br />
als ernstig gehandicapte. Aan de andere<br />
kant kunnen patiënten zozeer aan het leven<br />
hangen, dat ze er ondanks alles tevreden mee<br />
zijn. Terwijl wij er vanuit medisch oogpunt<br />
misschien heel anders tegenaan kijken. Al die<br />
aspecten willen we in beeld brengen.”<br />
In het ideale geval vermindert de operatie het<br />
aantal doden, zijn de overlevenden minder<br />
gehandicapt en ervaren ze een betere kwaliteit<br />
van leven. Maar er is nog een andere reden<br />
waarom het onderzoek van belang is. Van der<br />
Worp: “Doe je niks, dan is de kans erg groot dat<br />
het slecht afloopt met de patiënt. Het recente<br />
Duitse onderzoek geeft aan, dat een schedeloperatie<br />
misschien een belangrijke vooruitgang<br />
is. In zo’n situatie dreigt altijd het gevaar dat die<br />
operatie op veel plaatsen een beetje hapsnap<br />
wordt ingevoerd. Zonder dat je werkelijk weet<br />
of de ingreep zinvol is, welke patiënten ervoor<br />
in aanmerking komen, enzovoort. De geneeskunde<br />
kent veel therapieën die hals over kop<br />
werden ingevoerd omdat ze zo goed leken te<br />
werken, maar die achteraf gezien vooral schade<br />
hebben veroorzaakt. Dat willen we voorkomen.<br />
Met degelijk onderzoek.”<br />
l nr 6 <strong>december</strong> 2002 l 14
We leven in een bijzonder gezellig land en het<br />
wordt steeds leuker. Sla het zojuist verschenen<br />
boek Pret! van Tracy Metz open en je ziet hoezeer<br />
het aangezicht van ons land de afgelopen<br />
tijd is veranderd. Het gegroefde werkmansgelaat<br />
van na de oorlog is afgeworpen en ingeruild voor<br />
een clownesk gezicht dat vermaakt wil worden.<br />
Nederland eist amusement in plaats van arbeid.<br />
We willen leven in een pretpark.<br />
Voor het creëren van voldoende pretplekken en<br />
funlocaties hebben we het polderlandschap stevig<br />
omgespit. Het design van onze binnensteden is<br />
afgestemd op koopzondagen, openluchtconcerten<br />
en andere festiviteiten. De natuur is herverkaveld<br />
tot een decorstuk voor mega-danceparty’s en andere<br />
giga-events. In loodsen op industrieterreinen zijn<br />
overdekte skipistes en klimkolossen aangelegd,<br />
zodat we in eigen land kunnen plankglijden en<br />
klauteren. Da’s leuk! Ondertussen vermaken de<br />
gedropte kids zich in tot kinderspeelpaleizen<br />
verbouwde fabriekshallen.<br />
Ook het platteland verprettert. Duizenden weggesaneerde<br />
boeren scholen zich om tot agrotoeristische<br />
dienstverleners met een breed vermaakpakket,<br />
dat uitwaaiert van relaxerette tot<br />
Placebogecontroleerde pret<br />
kampeerboerderij, van agroshop tot museumstolp,<br />
van struisvogelfarm tot kinderboerderij.<br />
Geinig! En in scholen moeten onderwijzers de<br />
kiddo’s entertainen om ze bij de les te kunnen<br />
houden. Elke menselijke activiteit is inmiddels<br />
geïnfecteerd door de pretindustrie en vermaakeconomie.<br />
In een cultuur, die Olijk & Vrolijk hoog in het<br />
vaandel draagt, zie je de clown steeds vaker opduiken.<br />
Niet alleen op feestjes en partijen, maar<br />
zelfs voor begrafenissen kun je tegenwoordig al<br />
een of meer clowns inhuren. Ook een spuitje<br />
tegen meningokokken C lijkt onmogelijk zonder<br />
de bemoeienissen van de amusementsindustrie.<br />
In aula’s, gymzalen en wijkgebouwen werd de<br />
afgelopen maanden veel clownesk bekkentrekwerk<br />
verricht om de pijn van de injectie met<br />
humor te verlichten. Zo groeit de jeugd op met<br />
het idee dat tegenover elk spuitje een theaterstukje<br />
staat. Zelfs leed moet leuk zijn. Elk nadeel<br />
heeft zijn voordeel.<br />
Dat is geen ongevaarlijke ontwikkeling. Want<br />
wat gebeurt er in het hoofd van jonge kinderen<br />
wanneer vermaak en pijn naadloos aan elkaar<br />
worden gelast? Zodra kinderen naar de dokter<br />
of het ziekenhuis gaan, zullen ze een rode grapneus<br />
verwachten. Tegelijkertijd neemt de kans<br />
toe dat ze niet meer kunnen genieten van een<br />
normale clownsact, omdat een rode neus onmiddellijk<br />
associaties oproept met pijnlijke spuiten,<br />
vieze pilletjes en operaties in het ziekenhuis.<br />
Niet alleen de binnensteden, industrieterreinen<br />
en boerderijen worden opgeleukt, ook het<br />
ziekenhuis kent het verschijnsel. De lach, die<br />
kennelijk uit het ziekenhuis is verdwenen, wordt<br />
steeds vaker verzorgd door CliniClowns.<br />
‘Stichting CliniClowns Nederland’, zo meldt de<br />
website, ‘wil met haar Clowns ontspanning<br />
bieden aan (in eerste instantie) kinderen die in<br />
moeilijke situaties verkeren (ziekte, handicap,<br />
trauma, en dergelijke) om daarmee de kwaliteit<br />
van leven te verbeteren.’<br />
De CliniClowns willen dus niet alleen entertainen,<br />
maar proberen ook de kwaliteit van leven te<br />
verbeteren. Volgens Silvia Cardoso, lachwetenschapper<br />
aan de Universiteit van Campinas in<br />
Brazilië, is dat laatste zo gek nog niet. De lach is<br />
een sociaal smeermiddel, een uitlaatklep voor<br />
angsten en bovendien erg gezond voor het<br />
lichaam. De lach lucht de longen, kneedt de borsten<br />
buikspieren en zet het hart- en vaatsysteem aan<br />
het werk. Lachen is een emotionele, motorische<br />
en intelligente bezigheid, die zelfs pijnstillende<br />
endorfinen produceert. Grappige pijnstillers?!<br />
Vooral vanwege de claim de kwaliteit van leven te<br />
verbeteren, is het vreemd dat CliniClowns zonder<br />
slag of stoot worden toegelaten tot het ziekenhuis.<br />
Juist in een tijd dat elk geneesmiddel moet<br />
bewijzen wat het kan – Evidence Based Medicine! –<br />
mag het lachmedicijn in de vorm van duoclowns<br />
zomaar het ziekenhuis binnenfietsen. Dat kan<br />
toch niet! Ook geneeskundige gein moet worden<br />
getoetst. Dubbelblind placebogecontroleerd<br />
onderzoek naar het effect van CliniClownmimiek<br />
ten opzichte van een empathische oogopslag van<br />
artsen en verpleegkundigen is dringend gewenst.<br />
Ook de lach kent zijn grenzen.<br />
Pieter Lomans<br />
foto > Chris Timmers<br />
commentaar opinie terzijde<br />
Reageren? E-mail: scan@azu.nl of <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> • Redactie scan / D 01.343 • Postbus 88550 • 3508 GA <strong>Utrecht</strong><br />
l nr 6 <strong>december</strong> 2002 l 15
tekst > Joost van der Gevel<br />
foto’s > Chris Timmers<br />
Bierfilter geeft astmapatiënt<br />
Effectieve medicijnverstuiver<br />
Astmapatiënten inhaleren hun medicijnen. Meer dan tachtig procent van die medicijnen gaat<br />
daarbij verloren. Die verkwisting bezorgt patiënten bovendien meer bijwerkingen dan nodig.<br />
Longfysioloog Pieter Zanen ontwikkelde een nieuwe verneveltechniek, die beide nadelen ondervangt.<br />
Longen zijn filters. Het filteren begint al in de<br />
keel, de luchtpijp en de vertakkingen naar de<br />
longen. Tijdens het inademen vliegen de grootste<br />
stofdeeltjes bij de eerste vertakking al uit de<br />
bocht. Daar belanden ze op het slijmvlies, dat<br />
onmiddellijk begint ze het lichaam uit te werken.<br />
Komen onoplosbare stofdeeltjes voorbij dat<br />
filter dan blijven ze heel lang in de longblaasjes<br />
zitten. Zoals stof bij mijnwerkers met stoflongen,<br />
of asbest.<br />
Vernevelde medicijnen vergaat het net als stof.<br />
Maar als medicijnen tegen astma bovenin de luchtpijp<br />
blijven hangen, kunnen ze geen luchtwegen<br />
verwijden of ontstekingen remmen. Ze moeten<br />
neerslaan in de kleine luchtwegen en daarvoor<br />
moeten ze de eerste vertakkingen voorbij.<br />
Longfysioloog Pieter Zanen: “Wil je dus medicijnen<br />
voorbij het filtermechanisme brengen, dan<br />
mogen de deeltjes niet te groot zijn. Hoe groter<br />
en zwaarder een deeltje is, hoe sneller het uit de<br />
bocht vliegt. Hoe kleiner het deeltje, hoe dieper<br />
het in de long doordringt.”<br />
Schot hagel<br />
Bij de gangbare inhalers zitten in het aërosol, de<br />
wolk van drijfgas met medicijn, heel veel verschillende<br />
deeltjes, grote en kleine. Daarvan bereikt<br />
uiteindelijk maar een fractie de kleine luchtwegen.<br />
Zo’n tachtig tot negentig procent wordt<br />
al eerder onderschept. Zanen: “De gebruikelijke<br />
inhalers zijn heel inefficiënt. De werking is te vergelijken<br />
met een schot hagel. Je schiet heel veel<br />
kogeltjes af, waarvan slechts een klein deel zijn<br />
doel bereikt. Bij medicijnen kun je die overdosis<br />
beter weglaten, want die geeft juist de bijwerkingen.<br />
De grote deeltjes doen niet zoveel, maar<br />
de hele kleine zijn eigenlijk té klein en worden<br />
onmiddellijk door de longblaasjes opgenomen.<br />
Ze komen direct in het bloed. Dat leidt tot een<br />
sterke daling van het kaliumgehalte en daar kun<br />
je hartritmestoornissen van krijgen.”<br />
Hoe gevaarlijk dit is, wordt geïllustreerd door de<br />
zogenoemde astmadoden van een jaar of vijftien<br />
geleden in Australië. Net na de introductie van<br />
een nieuw preparaat dat een sterkere kaliumdaling<br />
gaf, werden astmapatiënten dood in bed<br />
gevonden. Met de inhaler nog in hun hand.<br />
van de tol worden druppeltjes weggeslingerd die<br />
allemaal precies even groot zijn. Door de omwentelingssnelheid<br />
te variëren, kun je druppels<br />
maken van elk gewenst formaat. Met dit apparaat<br />
ging Zanen op zoek naar de optimale deeltjesgrootte.<br />
Dobberende tol<br />
Zanen ging op zoek naar de optimale deeltjesgrootte<br />
voor het aërosol. “De deeltjes moeten<br />
zo klein en licht zijn, dat ze niet uit de bocht<br />
vliegen. Maar zijn ze té licht, dan adem je ze<br />
weer uit of dringen ze te diep door. Je zoekt dus<br />
naar de balans tussen diep doordringen en uitgeademd<br />
worden. Je zoekt naar een optimum.”<br />
Die optimale deeltjes moeten dus ook allemaal<br />
even groot zijn. Zanen: “Juist dat is technisch<br />
heel lastig. Daarvoor moet je een heel stabiel,<br />
Druppels onder hoogspanning<br />
Patiënten kregen eenzelfde dosering van een<br />
luchtwegverwijder, waarna hun longfunctie werd<br />
gemeten. Door alleen de grootte van de deeltjes<br />
te variëren, stelde Zanen vast dat drie micrometer<br />
de optimale afmeting is. “Bij deze deeltjesgrootte<br />
kan de dosering met tachtig procent<br />
verminderen, terwijl de werking gelijk blijft. En,<br />
de kaliumdalingen zijn vrijwel verleden tijd.”<br />
De tol op perslucht is echter nogal omvangrijk.<br />
dun straaltje maken<br />
dat opbreekt in allemaal<br />
even grote druppeltjes.<br />
>> Hoe kleiner het deeltje, hoe dieper het in de long<br />
Pas als je dat proces onder de knie hebt,<br />
kun je met de grootte experimenteren.”<br />
Met een apparaat dat in 1914 is ontworpen om<br />
gasmaskers te testen, lukte het Zanen deeltjes<br />
van gelijke grootte te maken. In dat apparaat<br />
dobbert een afgeplatte tol op perslucht in een<br />
kooi. Hij draait rond met een snelheid van tweeduizend<br />
omwentelingen per seconde. Van de rand<br />
Zanen: “Buiten het lab kun je niets met dat<br />
apparaat beginnen. Het gebruikt honderdvijftig<br />
liter perslucht per minuut. Daar kan een patiënt<br />
thuis niet mee uit de voeten.”<br />
Zanen ging te rade in Delft, waar ingenieurs van<br />
de Technische Universiteit een vernevelaar ontwierpen<br />
die allemaal even grote druppeltjes<br />
maakt in een elektrisch veld. Dat veld vervormt<br />
de vloeistof aan het eind van een dun buisje tot<br />
een kegeltje dat vervliegt in gelijke druppeltjes.<br />
Maar ook deze vernevelaar is meer dan een<br />
meter lang. Dat is nog steeds geen handzaam<br />
apparaat voor in de broekzak van een patiënt.<br />
En, nog een nadeel van de Delftse techniek: “Er<br />
gaat nauwelijks vermogen door, maar dat elektrische<br />
veld werkt wel met hoogspanning. Daarom<br />
moeten de vloeistoffen halfgeleidend zijn, zoals<br />
alcohol, terwijl veel astmamedicijnen alleen oplosbaar<br />
zijn in water. En water geleidt te veel.”<br />
Een proefpersoon inhaleert het aërosol uit een testopstelling<br />
van de Delftse techniek.<br />
l nr 6 <strong>december</strong> 2002 l 16
lucht<br />
>> Verneveld in gelijke deeltjes<br />
doordringt<br />
Bierzeef<br />
Inmiddels is Zanen in samenwerking met de TU<br />
Twente bezig met een filtertechniek die wordt<br />
gebruikt in de bierbrouwerij. Door een siliciumplaatje<br />
met duizenden even kleine gaatjes,<br />
wordt vloeistof geperst tot deeltjes van drie<br />
micrometer. De siliciumfilters worden gemaakt<br />
met een etstechniek uit de microprocessorindustrie.<br />
In plaats van transistors en verbindingen<br />
etsen de machines microscopisch kleine gaatjes<br />
in de siliciumchips. De filterchips zijn klein en te<br />
combineren met allerlei handige snufjes. Wat te<br />
denken van een sensor die reageert op de snelheid<br />
van de inademingslucht, waardoor de verstuiver<br />
op het juiste moment gaat spuiten.<br />
“Onderzoek in Engeland bevestigt dat de basistechniek<br />
werkt”, zegt Zanen tevreden. “Ingenieurs<br />
maken er nu een betrouwbare inhaler van, die<br />
een constante dosis afgeeft en eenvoudig te<br />
bedienen is. Verloopt het volgens plan, dan komt<br />
de nieuwe vernevelaar over een paar jaar op de<br />
markt.”<br />
l nr 6 <strong>december</strong> 2002 l 17
tekst > Riëtte Duynstee<br />
foto > Chris Timmers<br />
>> Slikken van chemotherapeutica werkt even goed als infuus<br />
l nr 6 <strong>december</strong> 2002 l 18
Chemotherapie uit het glas<br />
Eiwitten in de darmwand weren gifstoffen. Ook veel<br />
Assistentie voor chemodrankjes<br />
medicijnen worden op die manier buiten de deur<br />
gehouden en kunnen daardoor niet oraal worden<br />
toegediend. Tenzij de poortwachters van de darmen<br />
tijdelijk worden lamgelegd.<br />
Chemotherapie kan<br />
kanker niet altijd<br />
genezen, maar biedt<br />
patiënten vaak wél<br />
een aantal extra<br />
levensmaanden of<br />
-jaren. De medicatie<br />
die tumorcellen<br />
doodt of de groei<br />
ervan remt, wordt meestal per infuus toegediend<br />
in het ziekenhuis. Zo’n kuur kan vervelende<br />
neveneffecten hebben. Veel mensen worden er<br />
misselijk van en hebben last van haaruitval. Bij<br />
hoge doseringen bestaat de kans dat gezonde<br />
organen, zoals de nieren, het hart en het beenmerg,<br />
tijdelijk of blijvend worden beschadigd.<br />
Door het vele prikken worden de aders gevoeliger,<br />
stugger en broos, wat ze op den duur ook<br />
minder geschikt maakt voor een infuus.<br />
Drinkbaar remmen<br />
Voor een klein aantal chemotherapeutica<br />
bestaat inmiddels een orale variant die thuis kan<br />
worden ingenomen. Dat biedt grote voordelen.<br />
De patiënt hoeft er niet voor naar het ziekenhuis,<br />
de aders blijven ongeschonden, en de dosis<br />
kan veel geleidelijker worden toegediend.<br />
Nadeel is dat van de werkzame stof nu eens vijftig<br />
en dan weer zeventig procent in de bloedbaan<br />
terechtkomt.<br />
Het merendeel van de chemotherapeutica blijft<br />
echter uitsluitend toe te dienen per infuus.<br />
“Terwijl je juist ook een orale variant wilt van<br />
een middel waar véél patiënten baat bij hebben”,<br />
zegt internist en onderzoekster Mariëlle<br />
Kruijtzer. “Een orale variant van paclitaxel bijvoorbeeld,<br />
of van docetaxel. Beide middelen<br />
hebben een uitermate krachtige werking en<br />
remmen zeer uiteenlopende vormen van kanker,<br />
zoals uitgezaaide long-, borst-, of maagkanker.<br />
Maar bij orale toediening vind je niet de gebrui-<br />
kelijke vijftig tot zeventig procent van de dosering<br />
terug in de bloedbaan, maar minder dan<br />
tien procent. Dan kunnen patiënten slikken wat<br />
ze willen, maar heeft het nauwelijks effect.”<br />
Lamleggen<br />
De verklaring voor dat lage percentage is een<br />
eiwit in de darmwand, P glycoproteïne (P-gp).<br />
P-gp is een zogenoemde ‘effluxpomp’: het eiwit<br />
pompt allerlei stoffen die het als giftig herkent<br />
meteen terug de darmen in. In de darmwand<br />
zitten veel verschillende effluxpompen. Samen<br />
bieden ze niet alleen bescherming tegen een<br />
kleurrijk palet venijn uit de natuur, maar ze<br />
pompen soms ook geneesmiddelen terug.<br />
De effluxpomp P-gp kan echter tijdelijk het<br />
zwijgen worden opgelegd. Geef iemand cyclosporine<br />
A (CsA) en een half uur later ligt het<br />
P-gp lam. CsA wordt al sinds jaar en dag gebruikt<br />
door patiënten met een donororgaan. Het middel<br />
onderdrukt het immuunsysteem en voorkomt zo<br />
afstoting. Maar het remt dus ook het P-gp. En het<br />
doet nóg iets. CsA remt ook het geneesmiddelmetabolisme,<br />
vooral in de lever. Gewoonlijk<br />
worden daar geneesmiddelen afgebroken en onschadelijk<br />
gemaakt. Omdat CsA de afbraak remt,<br />
blijven de medicijnen langer in de bloedbaan.<br />
Lagere dosering<br />
Het onderzoek van Mariëlle Kruijtzer wijst uit<br />
dat de chemotherapeutica paclitaxel en docetaxel<br />
in combinatie met CsA wel degelijk een<br />
remmend effect hebben op tumorweefsel als ze<br />
oraal worden toegediend. In het Antoni van<br />
Leeuwenhoek ziekenhuis in Amsterdam kregen<br />
patiënten CsA, een half uur later gevolgd door<br />
een half glas chemotherapeutische infuusvloeistof.<br />
Kruijtzer onderzocht in welke mate de<br />
chemotherapeutica werden opgenomen in<br />
het bloed. “Oraal toegediend, lijken de chemotherapeutica<br />
even goed werkzaam te zijn<br />
als via het infuus”, stelt de onderzoekster.<br />
Het brengt zelfs voordelen met zich mee.<br />
“Als patiënten elke week een lage dosering te<br />
drinken krijgen in plaats van elke drie weken<br />
een hogere dosering per infuus, lijkt het nadelige<br />
effect op het beenmerg minder groot te<br />
zijn. Bovendien is een orale kuur veel minder<br />
belastend omdat patiënten niet geprikt hoeven<br />
te worden in het ziekenhuis.” Ook ontdekte<br />
Kruijtzer dat de spreiding in opname van de<br />
chemotherapeutica beperkt bleef. In combinatie<br />
met CsA werden paclitaxel en docetaxel voor<br />
respectievelijk zevenenveertig en negentig<br />
procent opgenomen in de bloedbaan.<br />
Bitter in de mond…<br />
Kruijtzer, gepromoveerd bij de faculteit<br />
Farmacie, onderzocht ook het effect van de<br />
orale toediening van topotecan, dat de groei<br />
van ovariumtumoren en verschillende vormen<br />
van longtumoren remt. Dit middel wordt niet<br />
herkend door P-gp maar door BCRP, een ander<br />
eiwit in de darmwand met effluxpompwerking.<br />
BCRP laat zich niet lamleggen door cyclosporine<br />
A, maar wél door de stof elacridar. Kruijtzer gaf<br />
patiënten een uur van tevoren elacridar en vond<br />
gemiddeld maar liefst zevenennegentig procent<br />
topotecan terug in het bloed.<br />
“Vervolgonderzoek moet uitwijzen of mijn resultaten<br />
ook op grote schaal worden behaald”,<br />
zegt ze. “Pas als bij honderden patiënten is<br />
gebleken dat het werkt, kun je de chemotherapeutica<br />
als drankje of capsule op de markt<br />
brengen. Het zal nog wel enkele jaren duren<br />
voor het zover is, maar de resultaten uit het<br />
onderzoek zijn veelbelovend.” Met de eventuele<br />
nadelen van orale toediening is Kruijtzer snel<br />
klaar: de smaak. “Het smaakt bitter en wrang.<br />
De meeste patiënten knepen even de neus dicht,<br />
ook al was het middel gemengd met een flinke<br />
scheut sinaasappelsap.”<br />
l nr 6 <strong>december</strong> 2002 l 19
tekst > Joost van der Gevel<br />
foto > Chris van der Werken<br />
Beter af zonder been<br />
Bij gecompliceerde onderbeenbreuken met zwaarbeschadigde spieren en bloedvaten,<br />
proberen chirurgen zoveel mogelijk het onderbeen te redden. Toch is direct<br />
amputeren soms beter.<br />
Chirurgen amputeren een been pas als zij het niet<br />
meer kunnen redden. De patiënt heeft vaak een<br />
zwaar auto- of motorongeluk gehad en het<br />
onderbeen is verbrijzeld met daarbij grote wonden.<br />
Vroeger werd zo’n been direct geamputeerd,<br />
maar de laatste decennia is door de voortschrijdende<br />
techniek behoud steeds vaker mogelijk.<br />
Hoe ziet zo’n reddingspoging eruit? Allereerst<br />
verwijderen chirurgen steeds opnieuw al het verontreinigde,<br />
dode en slecht doorbloede weefsel.<br />
Met een pen, plaat of frame stabiliseren ze de<br />
gebroken botdelen. Daarnaast maken ze een<br />
begin met het reconstrueren van spieren, bloedvaten<br />
en de huid.<br />
Maar hoe vakkundig die pogingen ook zijn,<br />
behoud is volgens arts-assistent heelkunde<br />
Jochem Hoogendoorn niet altijd de beste optie.<br />
Er moet altijd worden bekeken of dat behoud<br />
verstandig en zinvol is, want af en toe is een<br />
patiënt beter af met een amputatie. “Soms<br />
moeten we na drie jaar alsnog amputeren. Met<br />
een directe amputatie waren de patiënt in zo’n<br />
geval veel opnames, operaties en pijn bespaard<br />
gebleven.”<br />
Weegschaal<br />
Naar welke kant de weegschaal doorslaat in de<br />
discussie tussen behoud en amputatie, is afhankelijk<br />
van veel factoren. Hoe is de algemene toestand<br />
van de patiënt en wat voor ongeluk heeft<br />
hij gehad? Hoe oud is hij, rookt hij, heeft hij nog<br />
>> Soms is de patiënt makkelijker te overtuigen dan de chirurg<br />
andere aandoeningen? Om wat voor type fractuur<br />
gaat het, is de wond vervuild en hoe ernstig<br />
zijn de weke delen, vaten en zenuwen beschadigd?<br />
Heeft de patiënt nog andere ernstige verwondingen,<br />
is hij onderkoeld geraakt of in shock?<br />
Op basis van deze factoren zijn verschillende<br />
scoresystemen ontwikkeld die de chirurg kunnen<br />
helpen bij zijn beslissing wel of niet te amputeren.<br />
Want hoe eerder de beste behandeling duidelijk<br />
is, hoe minder er later geamputeerd hoeft te<br />
worden. Hoogendoorn: “In ongeveer tachtig<br />
procent van de gevallen voorspellen die scoresystemen<br />
het eindresultaat correct. Dat lijkt veel,<br />
maar dat betekent ook dat bij één op de vijf patiënten<br />
een verkeerde voorspelling wordt gedaan.<br />
Bij die patiënten zou het been ten onrechte<br />
geamputeerd zijn, of een zinloze reddingspoging<br />
zijn ondernomen.”<br />
Vals gewricht<br />
Zo’n zinloze poging tot behoud van het onderbeen<br />
kan tot ernstige complicaties leiden.<br />
Bijvoorbeeld als de gebroken botdelen niet goed<br />
aan elkaar groeien, waardoor een zogenoemd<br />
vals gewricht ontstaat. Zo’n vals gewricht kan<br />
geïnfecteerd raken, waardoor de patiënt vaak<br />
geopereerd moet worden om de infectie te<br />
genezen, het valse gewricht te verwijderen, de<br />
botdelen opnieuw te fixeren en het bot goed te<br />
bedekken met spier- en huidweefsel. En in een<br />
aantal gevallen zit er na al die ingrepen uiteindelijk<br />
niets anders op dan het onderbeen alsnog<br />
te amputeren.<br />
“Soms is het makkelijker de patiënt te overtuigen<br />
dan de chirurg”, zegt Hoogendoorn, die onlangs<br />
op dit onderwerp promoveerde. “Een normaal<br />
functionerend been zit er vaak niet meer in en<br />
zowel behoud als amputatie leidt niet tot een<br />
normaal, pijnvrij bestaan. En natuurlijk, als het je<br />
eigen been is, wil je het ook graag behouden.<br />
Maar een patiënt die continu erg veel pijn heeft<br />
en slecht blijft lopen, is dat onderbeen liever<br />
kwijt.”<br />
De laatste jaren rijst daarom nadrukkelijk de<br />
vraag, waar de patiënt het meest bij is gebaat.<br />
Sparen blijkt dan niet altijd beter dan amputeren.<br />
Zo heeft Hoogendoorn patiënten met een<br />
behouden onderbeen en patiënten met een<br />
geamputeerd onderbeen gevraagd naar de<br />
beperkingen die ze ervaren. Hoogendoorn:<br />
“Verrassend genoeg ervaren patiënten met een<br />
amputatie dezelfde beperkingen als patiënten<br />
met een behouden onderbeen.”<br />
l nr 6 <strong>december</strong> 2002 l 20
Mentale<br />
foto > Chris Timmers<br />
In Chicago liep ik Luc voor het eerst tegen het lijf. Hij lummelde wat rond in<br />
de wezenloos grote gebouwen waar de American Psychiatric Association haar<br />
jaarlijkse conferentie hield. Ik had me zojuist laten fotograferen door een<br />
farmaceut, zodat die mijn e-mailtje mét portret zou versturen. Aardigheidje.<br />
Een beetje afwezig slenterde ik de congreshal met posterpresentaties binnen,<br />
waar een geanimeerde discussie mijn aandacht trok. Of het effect op de<br />
langere termijn bekend was, vroeg een jongeman, die Luc bleek te heten.<br />
De posterpresentatrice schudde van nee. Bij parkinson wordt Deep Brain<br />
Stimulation nog niet zo lang toegepast en voor dwanggedachten en dwanghandelingen<br />
is die aanpak nog fonkelnieuw. Over de effecten op de lange<br />
termijn viel dus weinig te zeggen.<br />
prothese<br />
Luc en ik raakten aan de praat. Over de onvermoede mogelijkheden van de<br />
medische wetenschap. En de gevaren. Maar Luc ging verder, werd persoonlijk.<br />
Hij vertelde van zijn depressies, van de stoornis in zijn hoofd die zich met geen<br />
pil, poeder of praatje liet verdrijven.<br />
Dat verklaarde zijn belangstelling voor DBS, voor Deep Brain Stimulation.<br />
Met het implanteren van een elektrode diep in het brein kon je bij parkinsonpatiënten<br />
het ongecontroleerde trillen tegengaan. Dat was niet zonder risico,<br />
maar veel beter dan de gebruikelijke operatie waarbij dat trillen wordt<br />
gestopt door een stukje hersenweefsel te beschadigen. Elektroden kun je weer<br />
verwijderen, een beschadiging blijft. Zou DBS zijn depressie kunnen verjagen?<br />
Na Chicago belden we elkaar regelmatig om de laatste DBS-nieuwtjes te<br />
bespreken. ‘Heb je de breinbekabelde kakkerlak al gezien, die je met afstandbediening<br />
kunt besturen zoals een speelgoedautootje?’ ‘Heb je gehoord dat<br />
ze hetzelfde trucje nu ook al met een rat uitvoeren? Ze sturen hem elke<br />
gewenste richting op, door het tastgevoel van zijn snorharen direct in het<br />
brein te manipuleren.’ Weinig ontging ons.<br />
Luc zat in zijn goede periodes dichter op het nieuws dan ik. Omdat het hem<br />
persoonlijk raakte. Hij vroeg zich voortdurend af, of een goed geplaatste<br />
elektrode hem kon helpen. En of hij het zou doen, als zo’n behandeling er<br />
kwam. Hij twijfelde. Het dempen van de parkinsontrilling of het besturen van<br />
een kakkerlak, dat kon wel. Dat waren stroomstootjes die zich bemoeiden<br />
met de spieren en het lichaam. Maar met het prikkelen van het gevoel van<br />
de rat en het beïnvloeden van de menselijke gedachten had Luc meer moeite.<br />
Dan peutert de stroom aan de geest.<br />
Steeds vaker gingen onze gesprekken over het verschil tussen lichaam en<br />
geest. Ik beweerde dat er geen verschil was. Dat een hersencel zich net zo<br />
gemakkelijk bezighoudt met het besturen van het lichaam als het leiden van<br />
de geest. Twee handen op één buik. In de laatste telefoongesprekken wees<br />
Luc dat idee steeds duidelijker af. ‘Er zit een duidelijk verschil tussen grijpen<br />
en aangrijpen, tussen verroeren en ontroeren, tussen bewegen en beweegreden’,<br />
zei hij somber.<br />
Vorige maand dacht ik de discussie weer los te kunnen trekken.<br />
Een Frans team dat elektroden bij parkinsonpatiënten implanteert, heeft<br />
ontdekt dat de behandeling ook lijkt te werken tegen dwanggedachten.<br />
Twee parkinsonpatiënten met dwanggedachten zijn na de behandeling hun<br />
dwanggedachten helemaal kwijtgeraakt. ‘Lichaam en geest zijn één, Luc!’,<br />
wil ik hem door de telefoon toeschreeuwen.<br />
Mijn euforie heeft inmiddels plaatsgemaakt voor ongerustheid.<br />
Luc neemt zijn telefoon niet meer op.<br />
commentaar opinie terzijde<br />
Pieter Lomans<br />
l nr 6 <strong>december</strong> 2002 l 21
tekst > Joost van der Gevel<br />
foto’s > Chris Timmers en Gert Meijer<br />
Kunsttand in kunstkaak<br />
Bijten met gekweekt bot<br />
Gekweekt bot kan geslonken bot vervangen, waarna kunsttanden en -kiezen<br />
weer muurvast in een kaak kunnen worden gezet. De kaakchirurgische praktijk<br />
als biotechnologische proeftuin.<br />
Het is tweede paasdag 1990. Tijdens het voetballen<br />
krijgt Paul van Werkhoven een elleboog in<br />
zijn gezicht. Een van zijn voortanden breekt met<br />
wortel en al uit zijn bovenkaak. Van een andere<br />
springt een stuk af. De dienstdoende tandarts in<br />
Zeist maakt een noodkroon en plaatst een paar<br />
weken later het definitieve porselein. In 2000<br />
krijgt Van Werkhoven een voetbal op zijn tanden,<br />
waardoor het bot onder de kroon scheurt en<br />
hij opnieuw moet worden behandeld. Na een<br />
vergeefse zoektocht langs verschillende ziekenhuizen<br />
belandt hij op de afdeling Mondziekten<br />
en Kaakchirurgie in het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>, waar<br />
kaakchirurg Gert Meijer een behandeling met<br />
kunstbot voorstelt.<br />
Na het trekken van tanden of kiezen slinkt het<br />
kaakbot. Dat kan heel snel gaan, binnen een<br />
paar maanden is een bovenkaak soms nog maar<br />
half zo dik. Dat slinken gaat dan ook van twee<br />
kanten. De tandkas trekt terug naar boven en<br />
de kaakholte zakt uit naar beneden, waardoor<br />
uiteindelijk te weinig bot overblijft voor een<br />
kunstwortel. Vroeger was dat geen probleem.<br />
Tanden en kiezen waren na veertig dienstjaren<br />
afgeschreven en werden zonder scrupules allemaal<br />
tegelijk vervangen door een kunstgebit.<br />
Het bot slonk doordat het niet normaal werd<br />
belast en het kunstgebit ging steeds slechter<br />
zitten, wat de patiënt gelaten aanvaardde.<br />
Tegenwoordig willen mensen echter tachtig wor-<br />
den met hun eigen tanden. Kaakchirurgen vervangen<br />
getrokken tanden en kiezen daarom<br />
door kronen op titanium kunstwortels. Maar<br />
heeft een patiënt te weinig bot om zo’n kunstwortel<br />
in te schroeven, dan moet dat geslonken<br />
kaakbot eerst worden opgekrikt. Bijvoorbeeld<br />
met een bottransplantaat.<br />
Botspons<br />
Bot voor zo’n transplantaat komt gewoonlijk uit de<br />
kin of heup van een patiënt. Aan de bijbehorende<br />
operatie kleeft altijd het risico van schade en<br />
complicaties. Het oogsten van een suikerklontje<br />
bot uit de kin, kan bijvoorbeeld uitmonden in<br />
een maandenlang gevoelloze kin of beschadigde<br />
l nr 6 <strong>december</strong> 2002 l 22
◊ Op een drager van calciumfosfaat gekweekt bot. >><br />
Botten zaaien<br />
ondertanden. Grotere transplantaten uit de heup<br />
laten ook een gat achter, met het bijbehorend<br />
ongemak voor de patiënt. Bovendien moet die<br />
patiënt een paar dagen worden opgenomen in<br />
het ziekenhuis.<br />
Om deze problemen te omzeilen, experimenteert<br />
kaakchirurg Gert Meijer met kunstbot. Patiënten<br />
die door een ongeval één of meer tanden hebben<br />
Meijer start binnenkort een studie naar het<br />
gebruik van kunstbot bij defecten van meer dan<br />
drie tanden of kiezen, en volgend jaar begint<br />
een Europees onderzoek naar de toepassing van<br />
kunstbot in de kaak. De ervaringen die Meijer<br />
opdoet in de mond zijn bovendien te gebruiken<br />
in disciplines als orthopedie en chirurgie.<br />
“Binnen de kaakchirurgie verrichten we veel<br />
verloren, krijgen een<br />
implantaat van kunstbot<br />
met lichaamseigen<br />
>> Kunstbot slinkt veel minder dan natuurlijk bot<br />
cellen. Meijer klapt onder lokale verdoving het<br />
slijmvlies terug en plaatst brokjes kunstbot in de<br />
kaakholte en de tandkas. Na vijf maanden is er<br />
voldoende botgroei en is het geïmplanteerde<br />
bot zo stevig, dat hij er een kunstwortel in kan<br />
schroeven. Een half jaar na die ingreep zit de<br />
wortel al zo vast dat de kroon erop kan.<br />
botonderzoek”, verklaart hij. “We moeten altijd<br />
al wat bot wegnemen voor we een kunstwortel<br />
plaatsen, waardoor het voor ons heel eenvoudig<br />
is een biopt te nemen. Aan dat biopt kunnen wij<br />
precies zien of het kunstbot aanslaat en hoe het<br />
zich heeft ontwikkeld. Als dat goed gaat in de<br />
mond, dan werkt het elders in het lichaam ook.”<br />
Het kunstbot dat Meijer gebruikt, groeit in een<br />
sponsachtig stuk calciumfosfaat. Dit heeft<br />
dezelfde samenstelling als het calciumfosfaat in<br />
natuurlijk bot. Hierop worden stamcellen<br />
gezaaid die bot aanmaken. Dat zijn lichaamseigen<br />
cellen uit het beenmerg van de patiënt.<br />
Ze worden een paar weken voor de operatie<br />
Paul van Werkhoven voetbalt nog steeds en is<br />
zeer tevreden met zijn nieuwe tanden. Op de<br />
afgebroken tand heeft hij een kroon en ook op<br />
de kunstwortel. “Het ziet er perfect uit. Ze zijn<br />
niet van echt te onderscheiden en ze zitten zo<br />
vast als een huis. Een kunststukje.”<br />
afgenomen uit het heupbot en gaan naar het<br />
biotechnologiebedrijf IsoTis in Bilthoven. IsoTis<br />
isoleert de stamcellen die bot maken en brengt<br />
ze aan op het sponsachtige dragermateriaal,<br />
waarna de cellen enige tijd in een kiemvrij en<br />
groeibevorderend milieu een laagje eigen bot<br />
aanmaken. Zit er op de drager zo’n laagje eigen<br />
bot, dan kan het kunstbot worden geïmplanteerd.<br />
Inmiddels heeft Gert Meijer er tien patiënten mee<br />
behandeld.<br />
Kunstbot is een drager van calciumfosfaat<br />
met botcellen en groei-eiwitten. Het calciumfosfaat<br />
maakt door zijn samenstelling goed<br />
contact met het bot en roept geen immuunreactie<br />
op. Op de drager worden eigen botcellen<br />
van de patiënt gezaaid, waarna de<br />
drager met de cellen in de patiënt wordt<br />
teruggeplaatst. Er zijn verschillende varianten.<br />
Zo is er kunstbot waarbij op de drager<br />
alleen groei-eiwitten worden aangebracht.<br />
Want niet alleen cellen zijn belangrijk om<br />
bot te vormen, ook groei-eiwitten dragen<br />
hun steentje bij. Deze methode heeft echter<br />
het nadeel dat voor botvorming zeer hoge<br />
concentraties van deze eiwitten nodig zijn,<br />
waardoor elders in het lichaam ook ongewenste<br />
botgroei kan ontstaan. Bij de<br />
techniek die het Bilthovense biotechnologiebedrijf<br />
IsoTis toepast, is dit risico ondervangen.<br />
IsoTis laat vóór de implantatie de<br />
gekweekte cellen op de drager eerst een<br />
laagje bot aanmaken. In dat laagje bot zijn<br />
ook volop groei-eiwitten aanwezig. Op deze<br />
manier is binnen één maand een stuk kunstbot<br />
te kweken zo groot als een ei, en dat is<br />
nog steeds patiënteigen materiaal.<br />
Titanium wortel<br />
“Uiteindelijk wil je een patiënt effectiever en<br />
sneller helpen”, vertelt Meijer. “Twintig jaar<br />
geleden was het al uniek dat er iets van metaal<br />
in een kaak geschroefd kon worden. Het wemelt<br />
in de mond van de bacteriën, waardoor rond de<br />
eerste kunstwortels regelmatig ontstekingen<br />
optraden. We weten inmiddels dat als je zo’n<br />
kunstwortel een tijd niet belast, het bot er stevig<br />
omheen groeit. Kunstwortels hebben tegenwoordig<br />
ook geen glad oppervlak meer en ook<br />
de schroeftechnieken zijn sterk verbeterd. Na de<br />
wortels proberen we nu de kaak te verbeteren.<br />
Kunstbot slinkt bijvoorbeeld veel minder dan<br />
natuurlijk bot.”<br />
l nr 6 <strong>december</strong> 2002 l 23
S T E L L I N G<br />
Borstkankerscreening<br />
twijfelachtig succes<br />
tekst > Joost van der Gevel | foto > Chris Timmers<br />
Het is nog maar<br />
de vraag of<br />
de levensverwachting<br />
van vrouwen door<br />
het bevolkingsonderzoek<br />
naar borstkanker<br />
werkelijk<br />
wordt verbeterd.<br />
Promovendi leveren bij hun proefschriften<br />
vaak een aantal stellingen.<br />
Chirurg in opleiding Miranda Ernst<br />
licht een van haar stellingen toe.<br />
“<br />
Zweden introduceerde in 1985 het bevolkingsonderzoek<br />
naar borstkanker. Al snel stierven<br />
negenentwintig procent minder vrouwen aan<br />
borstkanker. Andere landen raakten daardoor<br />
enthousiast en in 1989 begon Nederland met de<br />
screening. De afname in de sterfte zou in 2010<br />
zo’n dertig procent zijn. Buitenlands onderzoek<br />
heeft inmiddels laten zien dat er van die getallen<br />
weinig klopt.<br />
Die voorspelde daling berust op de verwachting<br />
dat we tumoren in een vroeger stadium ontdekken,<br />
voor ze zijn uitgezaaid. Daardoor kunnen<br />
we meer borstsparend behandelen en zullen vrouwen<br />
langer leven. Maar leeft een vrouw daardoor<br />
werkelijk langer, of krijgt ze alleen enkele jaren<br />
eerder te horen dat ze borstkanker heeft en gaat<br />
ze uiteindelijk toch op hetzelfde tijdstip dood?<br />
Nog steeds wordt borstkanker in de helft van<br />
de gevallen niet tijdens de screening ontdekt,<br />
maar door de vrouw zelf. Misschien vinden we met<br />
de screening wel vooral langzaam groeiende<br />
tumoren, terwijl we agressieve, snel groeiende<br />
tumoren missen. Die kunnen zich heel goed ontwikkelen<br />
tussen twee screeningsrondes in.<br />
Bovendien vinden we niet alleen borstkanker,<br />
maar ook een voorstadium daarvan: carcinoma in<br />
situ. Vrouwen met carcinoma in situ krijgen vaak<br />
helemaal geen borstkanker, maar ze worden wel<br />
meegeteld in het onderzoek. Daardoor lijkt de<br />
screening meer op te leveren dan in werkelijkheid.<br />
Het is bovendien heel lastig om uit te zoeken<br />
wie uiteindelijk is overleden aan de uitzaaiingen<br />
van borstkanker en wat daardoor verandert aan<br />
de algemene sterfte. Een vrouw kan naast borstkanker<br />
ook darmkanker hebben of overlijden aan<br />
een hartinfarct. In Edinburgh en New York hebben<br />
onderzoekers een groep gescreende en een groep<br />
niet gescreende vrouwen gevolgd, en precies<br />
geregistreerd waaraan de vrouwen overlijden.<br />
De onderzoekers constateerden een afname in<br />
sterfte door borstkanker. Maar vergeleken met<br />
de totale sterfte in die groep, was die afname maar<br />
twee procent. Blijkbaar zijn er minder vrouwen<br />
overleden aan borstkanker, maar overleden er<br />
uiteindelijk bijna net zoveel aan andere ziektes.<br />
Komt dit doordat vrouwen sowieso ouder<br />
worden of door extra diagnostiek en aanvullende<br />
behandelingen die voortvloeien uit de screening?<br />
Chemotherapie, bestraling, hormonale behandeling,<br />
extra operaties en extra diagnostiek kunnen<br />
ook tot ziekte en misschien zelfs sterfte leiden.<br />
Daar staat weer tegenover dat we nu ook borstkanker<br />
vinden bij vrouwen die vijfenzeventig zijn.<br />
De kans dat deze vrouwen overlijden rond hun<br />
tachtigste is natuurlijk goed denkbaar.<br />
De vraag blijft dus of je het effect van de<br />
screening betrouwbaar kunt registreren. Er zijn<br />
teveel variabelen, zoals leeftijd, de verschillende<br />
soorten sterfte, de verbetering van operatietechnieken,<br />
de bestraling, de chemotherapie, de<br />
hormonale behandelingen, enzovoort. Alle onderzoeken<br />
laten wel iets liggen of hebben ergens<br />
overheen gekeken. Dan kom je al snel tot de<br />
conclusie dat je winst haalt.<br />
Voor dat beetje winst stellen we heel veel<br />
vrouwen bloot aan röntgenstraling en worden<br />
veel vrouwen naar het ziekenhuis verwezen die<br />
uiteindelijk helemaal geen kanker hebben. Zij zijn<br />
wel een traject ingestuurd van doktersbezoeken<br />
en extra foto’s. Misschien is er wel geprikt in die<br />
borst, of zijn ze zelfs geopereerd omdat de dokters<br />
er niet uitkwamen. En uiteindelijk krijgen veel<br />
van hen te horen dat er niets aan de hand is. Maar<br />
deze vrouwen zijn wel heel angstig geworden en<br />
blijven onzeker.<br />
De screening richt zoveel schade aan, dat ik<br />
me afvraag of we wel op de goede weg zijn.<br />
Oorspronkelijk screenden we vrouwen tussen de<br />
vijftig en negenenzestig jaar, in 1998 is dat uitgebreid<br />
naar vijfenzeventig jaar. Nu gaan er al<br />
stemmen op om vrouwen ouder dan vijfenzeventig<br />
en onder de vijftig te screenen. Laten we eerst maar<br />
eens aantonen dat we vrouwen er alleen maar een<br />
plezier mee doen. Als dokter moet je je voorhouden,<br />
berokken je patiënt geen schade. Ik zou zeggen,<br />
berokken je patiënt niet nog meer schade.<br />
We moeten beter letten op de kwaliteit van leven<br />
voordat we nog meer vrouwen gaan screenen.<br />
”